Ciąża z niedokrwistością aplastyczną z klonem PNG. Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH)

Związany z zaburzeniami hematopoezy- charakteryzuje się obecnością ostry przebieg i szybkie pogorszenie ogólnego samopoczucia pacjenta. Powodem jest niewydolność układu krwiotwórczego, która rozwija się w wyniku przebytych i powikłanych chorób z użyciem silnych leków.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest ciężką nabytą patologią z grupy niedokrwistości hemolitycznej. Choroba Markiafavy-Mikeli lub choroba Strübinga-Marchiafawy, inne nazwy tej patologii, powoduje zniszczenie krwinek czerwonych. Choroba jest bardzo rzadka, na 500 tysięcy populacji 1 osoba może spotkać się z tą patologią.

Aby nie martwić się o rozwój możliwe komplikacje i konsekwencje patologii, powinieneś wiedzieć, co oznacza rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii, objawy i leczenie patologii.

Przyczyny hemoglobinurii

Jak wspomniano powyżej, napadowa nocna hemoglobinuria jest bardzo rzadką chorobą, ponadto patologia występuje najczęściej u osób w wieku od 20 do 40 lat. Znane są również przypadki rozwoju choroby u osób starszych lub u dzieci praktyka lekarska, ale stanowią one znikomy odsetek.

Za przyczynę napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) uważa się reakcję mutacyjną genu komórek macierzystych (PIG-A), który jest składnikiem chromosomu X w szpiku kostnym, w odpowiedzi na ekspozycję na nieokreślone czynniki wpływające. Niektóre źródła twierdzą, że przyczyny, które powodują mutację genu, są nieznane.

Inni twierdzą, że hemoglobinuria może rozwinąć się na tle chorób zakaźnych, zapalenia płuc, urazów, zatrucia, hipotermii i oparzeń, a nawet ciężkiego wysiłku fizycznego.

Ale jednomyślna opinia na temat etiologii patologii nie została jeszcze ustalona.

Ujawniono wyraźny związek między rozwojem rozpoznania napadowej nocnej hemoglobinurii jako objawu współistniejących patologii. Badania medyczne wykazały, że PNH rozwija się w następstwie niedokrwistości aplastycznej i innych patologii układu naczyniowego w 30% przypadków.

Dobrze znanym argumentem jest to, że nawet pojedyncza zmutowana komórka może prowadzić do rozwoju ciężkiej postaci. stan patologiczny. Podczas tworzenia czerwonych krwinek, które odbywa się w szpiku kostnym, komórki macierzyste dzielą się, dojrzewają i są uwalniane do krwioobiegu. Jeden zmodyfikowany gen dzieli się na parę, te na parę itd. Oznacza to, że jedna komórka się rozmnaża, stopniowo wypełniając krew uszkodzonymi czerwonymi krwinkami.

Istota uszkodzenia erytrocytów polega na niekompletnej lub brakującej błonie białkowej, która służy do ochrony komórek przed układem odpornościowym. Przy najmniejszym uszkodzeniu komórki odporność organizmu ją niszczy, w wyniku czego rozwija się taka diagnoza, jak wewnątrznaczyniowe zniszczenie erytrocytów, które charakteryzuje się uwalnianiem czystej hemoglobiny do krwi.

Ten sam proces zachodzi w przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, więc napadowa nocna hemoglobinuria jest jej analogiem lub, jak często mówią praktycy, jej ostrą nabytą postacią. Główną i jedyną różnicą między tymi patologiami jest zasada ich rozwoju.

Anemia hemolityczna jest wrodzona patologia, hemoglobinuria - nabyta. Wadliwość erytrocytów może rozciągać się także na inne elementy stałe płynu naczyniowego: leukocyty i płytki krwi.

Objawy nocnej hemoglobinurii

Objawy choroby Markjafava-Micheli zależą od przyczynowej klasyfikacji patologii. Jak stwierdzono, choroba może być samodzielna, w związku z tym wyróżnia się postać idiopatyczną PNH. Ze względu na rozwój patologii na tle niedokrwistości aplastycznej napadowa nocna hemoglobinuria przybiera postać zespołu. Najrzadsza jest postać idiomatyczna PNH, która występuje na tle hipoplazji układu krwiotwórczego.

Niemożliwe jest wyodrębnienie wyraźnych objawów dla którejkolwiek z postaci choroby, ponieważ jest ona bardzo zmienna. Przebieg choroby może być na zewnątrz bezobjawowy, w takim przypadku patologię można wykryć tylko przy diagnostyce laboratoryjnej. Inni pacjenci mają ciężki zespół anemiczny.

Ogólnie rzecz biorąc, możliwe jest określenie małego uogólnienia wszystkich możliwych objawów nocnej hemogloburii, podkreślając w ten sposób główny obraz objawowy.

• Proces hemolizy (zniszczenie czerwonych krwinek i hemoglobiny) zachodzi głównie w nocy (nocna hemoglobinuria), dlatego podczas porannego oddawania moczu kolor moczu nabierze ciemnobrązowego odcienia. w ciągu dnia i porą wieczorową nie obserwuje się takiego znaku.
• Ze względu na ilościowy spadek krwi erytrocytów obserwuje się zespół anemiczny. Jego przejawy są bezpośrednio związane z głód tlenu narządów i tkanek. W związku z tym pacjent może odczuwać bóle głowy, zawroty głowy, migające czarne kropki przed oczami, ogólna słabość, zmęczenie, ataki dusznicy bolesnej i.

• W przypadku współistniejących chorób zakaźnych, krwawień, aktywności fizycznej itp. może rozwinąć się kryzys hemolityczny, który objawia się skok może wystąpić zwiększenie stężenia hemoglobiny w płynie naczyniowym, a także silne złe samopoczucie, gorączka, ból kości, zażółcenie skóry i umiarkowane powiększenie śledziony (powiększenie śledziony).
• Hemoglobinurii towarzyszy naruszenie stężenia tlenku azotu w osoczu, co powoduje zarówno na tle kryzysów, jak i ciężkiej patologii zaburzenie erekcji u mężczyzn.
• Z powodu defektu płytek krwi ( krwinki odpowiedzialne za krzepnięcie krwi), mogą wystąpić zakrzepy, które najczęściej obserwuje się w żyłach. Ten sam proces może wywołać substancję uwalnianą podczas niszczenia stałych komórek krwi. To wzywa zwiększone krzepnięcie płyn naczyniowy, od którego zależy skłonność do zakrzepicy. Takie naruszenia mogą prowadzić do śmiertelny wynik.

Najbardziej wyraźne objawy napadowej nocnej hemoglobinurii można uzyskać po diagnostyce laboratoryjnej. Badania wykażą poziom hemoglobiny we krwi, stan komórek, obecność małopłytkowości, poziom żelaza i innych pierwiastków śladowych itp. Pełne i dokładne zdiagnozowanie hemoglobinurii zajmuje dużo czasu, ponieważ ta choroba może być starannie ukryte pod pozorem innych patologii.

Dlatego najbardziej w racjonalny sposób terminowe wykrywanie choroby Markyafavy-Micheli, będzie regularne badanie profilaktyczne.

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii

Okres wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii określa konieczność metody medyczne i ustala prognozę wyniku patologii, która w większości przypadków jest niekorzystna. Wynika to z braku określonej przyczyny rozwoju i niemożności jej wyeliminowania. Dlatego nie ma swoistego leczenia PNH.

Wszystkie środki terapeutyczne mają na celu wyeliminowanie objawów objawowych. jedyny w efektywny sposób całkowite wyzwolenie ze zmutowanych komórek jest przeszczep czerwonego szpiku kostnego (miejsca powstawania krwinek).

Wraz z rozwojem kryzysu hemolitycznego, ostrej postaci hemolizy, pacjentowi przepisuje się wielokrotne transfuzje krwinek czerwonych. Takich transfuzji może być 5 lub więcej. Liczbę procedur i ich częstotliwość określa się na podstawie powtarzanych analiz i przeprowadza się przy następnej reprodukcji wadliwych erytrocytów.

W rzadkie przypadkiśledziona jest usunięta. Oznaki prowadzące do splenektomii to gwałtowny wzrost narządu i przejaw rozwoju zawału serca.

Reszta działań terapeutycznych polega na przyjmowaniu leków z różnych grup, które łagodzą przebieg patologii. Głównymi narkotykami są leki grupowe hormony steroidowe, cytostatyków oraz preparatów żelaza i kwasu foliowego.

Nerobol

Najczęściej w powołaniu lekarzy do walki objaw objawowy napadowa nocna hemoglobinuria to lek Nerobol. to lek hormonalny grupy sterydy anaboliczne. Działanie leku jest skierowane:

• stymulować syntezę białek w organizmie pacjenta, co nie wystarcza w wadliwej błonie erytrocytów;
• korzystnie wpływa na metabolizm azotu;
• opóźnia wycofanie potasu, siarki i fosforu, które są niezbędne do prawidłowej syntezy białek;
• powoduje zwiększone wiązanie wapnia w kościach.

Po zażyciu tego produkt leczniczy pacjent odczuwa wzrost apetytu, intensywny wzrost masa mięśniowa, przyspieszenie zwapnienia kości, a także znacznie lepszą ogólną kondycję organizmu.

Stosowanie leku rozpoczyna się od 10 g, stopniowo zwiększając do 30 g, 1-2 dawki dziennie. W przypadku dzieci dawka leku wynosi 1 tabletkę co drugi dzień, w ciężkiej postaci codziennie. Przebieg terapii Nerobolem trwa od 2 do 3 miesięcy.

Po zakończeniu leku u wielu pacjentów następuje wzrost hemolizy.

Stosowanie Nerobolu może odbywać się ściśle według zaleceń lekarza prowadzącego.

Heparyna

Heparyna jest bezpośrednim antykoagulantem - środkiem hamującym krzepnięcie krwi. W przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii zaleca się zapobieganie zakrzepicy, która komplikuje przebieg choroby.

Dawkowanie i częstotliwość podawania jest całkowicie zindywidualizowane, w zależności od złożoności patologii i ryzyka powstawania zakrzepów w naczyniach.

Pod koniec kursu heparyny lekarz przepisuje leki przeciwzakrzepowe działanie pośrednie w celu utrzymania prawidłowego poziomu krzepnięcia.

Ekulizumab to lek składający się z humanizowanych przeciwciał jednokanałowych. Zasada działania leku polega na zatrzymaniu hemolizy wewnątrznaczyniowej i bezpośrednim oporze na dopełniacz krwi. W rezultacie zatrzymuje się naturalne niszczenie uszkodzonych krwinek czerwonych przez układ odpornościowy organizmu.

Ten lek jest najdroższym lekiem na świecie. Jego mechanizm działania i rozwoju możliwe konsekwencje aplikacje nie są dobrze rozumiane.

Preparaty żelaza i kwasu foliowego

Przy naruszeniach w pracy czerwonego szpiku kostnego występuje niedobór żelaza i kwasu foliowego, które są niezbędne do prawidłowej hematopoezy. Terapia lecznicza PNH obejmuje przyjmowanie preparatów tych mikroelementów w celu wyrównania patologicznych ubytków.

Dawkowanie i sposób przyjmowania leku określa lekarz prowadzący. Najczęściej przepisywane są Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls itp. Leki te obejmują kompleks mikroelementów niezbędnych do normalnego tworzenia stałych cząstek krwi w czerwonym szpiku kostnym.

Wsparcie wątroby

Wzmocniona terapia w walce z napadową nocną hemoglobinurią silnie oddziałuje na wątrobę. W przypadku braku leczenia wspomagającego wątrobę może po prostu odmówić. Dlatego ważne jest przyjmowanie leków chroniących wątrobę. Mogą to być takie leki:

• Maksar;
• Heptral;
• Karsil.

Co więcej, istnieje cała linia produkty promujące odbudowę komórek wątroby. Należą do nich dynia, suszone morele, wodorosty, oliwa z oliwek, produkty mleczne i wiele innych. Najważniejsze, aby nie pogarszać go fast foodami w chwilach osłabienia wątroby.

Po zidentyfikowaniu choroby lekarze podają niedokładne prognozy. Statystyki mówią, że po postawieniu diagnozy pacjent może żyć na terapii podtrzymującej przez około 5 lat.

Ze względu na nieznane pochodzenie choroby i nieścisłości co do przyczyn jej rozwoju, napadowej nocnej hemoglobinurii nie można zapobiec.

wnioski

Choroba Markjafavy-Micheli lub napadowa nocna hemoglobinuria to poważna choroba, z którą nawet się nie da intensywna opieka prowadzi do śmierci. Jedynym możliwym wyzdrowieniem jest przeszczep szpiku kostnego czerwonego, w którym powstają krwinki. Ponadto patologia pociąga za sobą rozwój współistniejących chorób, które są nie mniej niebezpieczne dla stanu pacjenta.

Dlatego lekarze zgodnie deklarują, że najlepszym sposobem zapobiegania wszelkim patologiom jest regularne poddawanie się pełnemu badaniu lekarskiemu. Być może, jeśli choroba jest dopiero na etapie powstawania, można ją trwale usunąć. z takim poważna choroba głównym problemem jest czas. Warto dbać o siebie i swoje ciało.

W tej grupie chorych nie stwierdza się rodzinnej skłonności do anemii, towarzyszących wad wrodzonych ani nieprawidłowości w okresie noworodkowym. Niedokrwistość aplastyczna może wystąpić w każdym wieku u dzieci i dorosłych, a czasami może być z nią związana specyficzne zatrucie lub infekcja, ale często takiego związku nie ma i wówczas anemię uznaje się za „idiopatyczną”.

Niektóre leki, takie jak 6-merkaptopuryna, metotreksat, cyklofosfamina i busulfan, mają specyficzną, przewidywalną, zależną od dawki zdolność do hamowania szpiku kostnego. Jeśli to zahamowanie będzie się utrzymywać, doprowadzi to do aplazji szpiku kostnego, która zwykle szybko ustępuje po odstawieniu leku. Leki te uszkadzają normalne komórki szpiku kostnego poprzez ten sam mechanizm, co wtedy, gdy hamują wzrost komórek białaczkowych. Zasady biochemiczne ich działania są dość dobrze zbadane. Ta kategoria obejmuje również uszkodzenia radiacyjne szpik kostny.

Inne leki, takie jak chinakryna, chloramfenikol, fenylobutazon i leki przeciwdrgawkowe, stosowane w normalnych dawkach terapeutycznych, mogą powodować głęboką aplazję szpiku kostnego u bardzo małej liczby osób, a tej aplazji nie można z góry przewidzieć. Często jest nieodwracalny i około połowa pacjentów umiera. Ta kategoria obejmuje również zatrucia insektycydami, takimi jak DDT i niektóre rozpuszczalniki organiczne. Często nie jest jasne, czy anemię można powiązać z konkretnym lekiem. Warunkiem koniecznym takiego połączenia jest przyjmowanie leków w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Najbardziej znanym i przebadanym z nich jest chloramfenikol. Lek ten znajduje się na szczycie listy znanych czynników etiologicznych w grupie pacjentów z nabytą niedokrwistością aplastyczną opisaną przez Scotta i wsp. oraz w tej samej grupie chorych dzieci w Shahidi. Gurman obserwował w Sydney przez 8 lat 16 przypadków, w których choroba była związana, zgodnie z oczekiwaniami, z przyjmowaniem chloramfenikolu. Bezwzględna częstość występowania śmiertelnej nabytej niedokrwistości aplastycznej w populacjach bez znanego narażenia na jakikolwiek niebezpieczny lek i znanego narażenia na różne leki, w tym chloramfenikol.

Leczenie chloramfenikolem zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwistości aplastycznej 13-krotnie, ale jasne jest również, że wzrost ten jest niewielki. W przypadku innych leków ryzyko jest jeszcze mniejsze. Jednak Brytyjski Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków zaleca ogólnoustrojowe stosowanie chloramfenikolu w przypadku wszystkich chorób z wyjątkiem duru brzusznego i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez Haemophilus influenzae, tylko po dokładnym badaniu klinicznym i zwykle laboratoryjnym wskazującym, że inny antybiotyk nie będzie wystarczający. Nigdy nie należy go stosować ogólnoustrojowo przy banalnej infekcji.

Mechanizm rozwoju niedokrwistości aplastycznej pod wpływem chloramfenikolu jest niejasny. Występowanie niedokrwistości aplastycznej nie jest związane z dawką i czasem trwania leczenia, ani nie można jej wytłumaczyć niedostatecznym wydalaniem u osób podatnych. Można wykazać hamowanie in vitro syntezy kwasu nukleinowego w normalnych komórkach szpiku kostnego, ale tylko przy stężeniu leku przekraczającym stężenie stosowane in vivo. Spekuluje się, że niewielkie ilości chloramfenikolu mogą być spożywane w mleku krów leczonych z powodu mastitis i że te niewielkie ilości mogą uwrażliwiać szpik kostny na później stosowane dawki terapeutyczne. Sugerowano również, że istnieje jeszcze nieodkryty synergizm z innymi lekami, które są prawdopodobnie nieszkodliwe, gdy są stosowane samodzielnie. Omawiając etiologię letalnej aplazji pancytopenii wywołanej chloramfenikolem należy zauważyć, że znaczny odsetek pacjentów otrzymujących ten lek ma zupełnie inną, odwracalną i zależną od dawki supresję szpiku kostnego. U 10 z 22 pacjentów leczonych chloramfenikolem we wczesnych erytroblastach szpiku kostnego stwierdzono liczne duże wakuole, czemu często towarzyszył spadek liczby erytrocytów i retikulocytów. Zmiany te znikają tydzień po odstawieniu leku. Ich rozwój najwyraźniej ułatwiają zwiększone dawki, opóźniony klirens z osocza i przyspieszona erytropoeza. Te same wakuole można zobaczyć przy niedoborze fenyloalaniny lub ryboflawiny.

Jeśli chodzi o etiologię innych aplazji polekowych, zawsze kusiło przypuszczenie działania mechanizmów immunologicznych, być może typu lek-hapten. Jednak nigdy nie wykazano tych mechanizmów. Tylko w jednym sytuacja kliniczna, a mianowicie w chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi u immunologicznie niewydolnych niemowlęta którzy otrzymywali transfuzje, ustalono immunologiczne pochodzenie niedokrwistości aplastycznej. Rozwój wyraźnej reakcji anafilaktoidalnej po przypadkowej ponownej ekspozycji na DDT u wrażliwego pacjenta również sugeruje mechanizm immunologiczny. Neuwig przedstawił trzy wyjaśnienia aplazji polekowej: a) bezpośrednia i efekt toksyczny na komórki szpiku kostnego, na przykład po przewlekłym przemysłowym kontakcie z benzenem; b) prawdziwa alergia, których objawy pojawiają się szybko po kontakcie z małą dawką; c) długotrwały kontakt z duże dawki, tj. „alergia na wysokie dawki”. Jest to najczęstsza forma. Autor tłumaczy to przede wszystkim uszkodzeniem błon komórkowych. Sugerować można również predyspozycję genetyczną, na co wskazuje przypadek dyskrazji krwi po kontakcie z chloramfenikolem u bliźniąt jednojajowych. Ostatnio opublikowane artykuły przeglądowe na temat anemii aplastycznej wywołanej lekami przez Neuwiga w Lancet.

Podobne problemy pojawiają się w związku z infekcją wirusową poprzedzającą rozwój niedokrwistości aplastycznej. Zjawisko to zostało dobrze zbadane w zakaźnym zapaleniu wątroby. Niedokrwistość aplastyczna u 5 pacjentów w wieku od 4 do 19 lat rozwinęła się 1-7 tygodni po wystąpieniu zapalenia wątroby. Opisano kilka podobnych przypadków, w tym 3 przypadki Schwartza i in. Autorzy ci zauważyli, że w zakaźnym zapaleniu wątroby często dochodzi do przejściowego spadku liczby granulocytów, płytek krwi i hemoglobiny, a postępujące zmiany prowadzące do aplazji szpiku kostnego u bardzo małej liczby pacjentów mogą stanowić kontynuację całego procesu, prawdopodobnie w zależności od predyspozycje genetyczne. Tutaj możesz zobaczyć analogię z zatruciem chloramfenikolem. Pancytopenia z przejściową hipoplazją szpiku kostnego została również opisana w związku z wieloma infekcjami wywołanymi przez wirusy RNA, w tym mikrowirusy różyczki i grypy, wirusy paragrypy, wirusy świnki i odry. Dwie eksperymentalne infekcje wirusowe u myszy, tj. MVH-3 i trynidadzki szczep wenezuelskiego końskiego zapalenia mózgu, powodują pancytopenię i hipoplazję szpiku kostnego, a wirus można wyizolować ze szpiku kostnego. Podobnie jak w przypadku innych przyczyn niedokrwistości aplastycznej, podejrzewa się proces autoimmunologiczny.

W około połowie przypadków nabytej niedokrwistości aplastycznej nie można wykryć wcześniejszej poważnej infekcji ani narażenia na czynniki toksyczne. Wolf opublikował obszerny materiał, obejmujący 334 przypadki pancytopenii nabytej, a w 191 przypadkach, tj. 57,2%, anemię uznano za idiopatyczną.

W materiale Gurmana względna liczba pacjentów z niedokrwistością idiopatyczną była mniejsza, tj. 28 na 104 cierpiących na nabytą aplazję. W 5 z 17 przypadków według materiału Shahidiego iw 5 z 9 przypadków według materiału Desposito niedokrwistość była idiopatyczna. Nie jest jeszcze jasne, czy choroby w tych przypadkach są spowodowane zakażeniem niezidentyfikowanym wirusem. Wydaje się, że przynajmniej niektóre przypadki idiopatyczne specjalna grupa, którą można by nazwać pre-białaczką lub białaczką w fazie aplastycznej.

Mehlhorn i wsp. opisali 6 dzieci, u których zdiagnozowano niedokrwistość aplastyczną w wieku od 1 roku 11 miesięcy do 6 lat na podstawie mocnych, niezaprzeczalnych dowodów, ale u wszystkich tych dzieci później rozwinęła się ostra białaczka limfoblastyczna od 9 tygodni do 20 miesięcy później. Tych 6 pacjentów miało jeden wspólna cecha- szybciej niż zwykle efekt terapeutyczny w porównaniu z anemią aplastyczną wstępna terapia kortykosteroidy. To samo zauważył Gurman i również zaobserwowaliśmy ten efekt w jednym przypadku, u którego po 3 miesiącach rozwinęła się ostra białaczka limfoblastyczna. Ta szybka reakcja pancytopenii na leczenie samymi kortykosteroidami znacznie różni się od zwykłego braku odpowiedzi w innych przypadkach niedokrwistości aplastycznej. Należy zauważyć, że opisano podobną transformację białaczkową niedokrwistości aplastycznej indukowanej benzenem i chloramfenikolem.

Objawy nabytej niedokrwistości aplastycznej

Newman i współautorzy opisali 14 dzieci z idiopatyczną pancytopenią i zauważyli, że oprócz trzech głównych objawów – niedokrwistości, gorączki i plamicy, istnieją ważne negatywne znaki tj. brak hepatosplenomegalii, limfadenopatii, owrzodzeń jamy ustnej i żółtaczki. Można jednak zaobserwować plamicę błony śluzowej jamy ustnej i krwawienie z dziąseł. Czasami może wystąpić zapalna limfadenopatia związana z miejscową posocznicą.

Jeśli dziecko ma czerwony mocz, należy założyć rozwój napadowej nocnej hemoglobinurii.

Diagnostyka laboratoryjna

Aminaciduria, obserwowana u około połowy pacjentów z postacią konstytucyjną, jest nieobecna i nie ma opóźnienia w wieku kostnym.

Ponad połowa dorosłych pacjentów z tą chorobą ma limfopenię i hipogammaglobulinemię z niższymi poziomami IgG.

Powiązana hemoliza, w tym napadowa nocna hemoglobinuria. U niektórych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną skraca się żywotność erytrocytów. Sugeruje to, że defekt erytrocytów ma czasem nie tylko charakter ilościowy, ale także jakościowy. Jednocześnie obserwuje się zwiększoną sekwestrację w śledzionie. Retikulocytoza, która w tym przypadku powinna być, jest zwykle wykluczona z powodu aplazji szpiku kostnego. W niektórych przypadkach zawartość haptoglobiny jest zmniejszona. Jedną z przyczyn hemolizy w tej chorobie jest niezwykły syndrom połączenie napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) i niedokrwistości aplastycznej. Zespół ten należy założyć, gdy pacjent z niedokrwistością aplastyczną ma podwyższone stężenie bilirubiny lub samoistną retikulocytozę. Diagnozę potwierdza test hemolizy kwaśnej surowicy (SHA) w kierunku PNH, a także testy w kierunku hemosyderynurii. W niektórych przypadkach PNH można wykryć tylko badając najbardziej czułą populację erytrocytów, tj. retikulocyty i młode erytrocyty, otrzymane przez ostrożne pipetowanie warstwy poniżej skrzepu leukocytarno-płytkowego po odwirowaniu 20-35 ml krwi przy 500 G.

Zwykle w tym zespole PNH wykrywa się na tle niedokrwistości aplastycznej, często po pewnym stopniu przywrócenia erytropoezy. W kilku przypadkach zaobserwowano odwrotną sekwencję, tj. na tle PNH rozwinęła się ciężka lub śmiertelna niewydolność szpiku kostnego. Lewis i Days systematycznie badali wszystkich swoich pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i stwierdzili, że 7 z 46 (15%) miało laboratoryjne kryteria PNH. Dwóch z nich rozwinęło następnie typowy obraz PNH. Podchodząc do tego zagadnienia z innego punktu widzenia, autorzy stwierdzili, że co najmniej 15 z 60 pacjentów z PNH początkowo miało objawy aplazji. PNH jest zwykle chorobą dorosłych mężczyzn. Wydaje się jednak, że forma, która występuje w przypadku aplazji, występuje częściej młody wiek i może wpływać na dzieci. Gardner obserwował 11 takich pacjentów, w tym w wieku od 6 do 25 lat, 2 pacjentów miało 7 i 9 lat. Ci dwaj byli chłopcami. Mieli niedokrwistość aplastyczną, zanim rozpoznanie PNH trwało 2 lata i 5 lat.

Ciekawą cechą tego złożonego zespołu jest to, że niedokrwistość aplastyczna może być typu Fanconiego, może być nabyta po kontakcie z chloramfenikolem, środkami uspokajającymi, insektycydami, herbicydami i innymi substancjami oraz może być idiopatyczna. Lewis i Days uważają, że główny związek istnieje między aplazją szpiku kostnego a PNH, a nie między czynniki etiologiczne które spowodowało uszkodzenie szpiku kostnego i PNH. Obaj ci autorzy, jak również Gardner i Bloom, sugerują, że w okresie aplazji dochodzi do mutacji somatycznej komórek macierzystych szpiku kostnego, co prowadzi do pojawienia się wtórnego klonu patologiczne erytrocyty nieodłącznie związane z PNH, które zaczynają być wytwarzane podczas późniejszej regeneracji szpiku kostnego. Należy dodać, że chociaż charakterystyczny defekt PNH koncentruje się w erytrocytach, zmienione są również granulocyty. Metoda „okna skórnego” wykazuje spadek ich aktywności i aktywności fagocytarnej fosfatazy alkalicznej. Natomiast w niepowikłanej niedokrwistości aplastycznej aktywność fosfatazy alkalicznej w granulocytach jest zwykle podwyższona.

Leczenie

Środki wspomagające obejmują również transfuzje krwi, gdy anemia jest na tyle ciężka, że ​​powoduje objawy, zwykle przy poziomie hemoglobiny 4-6 g%. Masę erytrocytów stosuje się nie tylko w leczeniu oczywistych krwawień i należy dążyć do zwiększenia jej poziomu do 8-9 g%. Więcej wysoki poziom hemoglobina prowadzi do ostrzejszego hamowania erytropoezy. Krwawienia małopłytkowe leczy się szybkimi wlewami osocza bogatopłytkowego lub koncentratów płytek krwi (4 jednostki/m2). Zastrzyki domięśniowe należy unikać. Wszystkie procedury wymagają ścisłej aseptyki i energicznego leczenia infekcji antybiotykami bakteriobójczymi. Ponieważ neutropenia jest zwykle szczególnie głęboka w nabytych postaciach niedokrwistości aplastycznej, w fazie neutropenii można zastosować specjalny schemat neutropenii: płukanie jamy ustnej 0,1% roztworem gibitanu 4 razy dziennie po posiłkach (wykonanych z czystego środka antyseptycznego bez detergentów i barwniki); smarowanie nozdrzy maścią naseptynową 3 razy dziennie; kąpać się codziennie. Smarowanie dziąseł 1% żelem do zębów Gibitan 2 razy dziennie (zamiast szczotkowania zębów). Kiedy pacjenci przebywają w szpitalu, potrzebna jest izolacja z odwracalną barierą, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia mikroflorą szpitalną. Należy bezwzględnie odrzucić profilaktyczną antybiotykoterapię ogólnoustrojową, ponieważ zwiększa ona podatność na zakażenia grzybicze i zakażenia oporne na antybiotyki. Początkowa infekcja może objawiać się zwiększoną skłonnością do krwawień. Wraz z infekcją zmniejsza się nie tylko liczba płytek krwi, ale także zwiększa się skłonność do krwotoków podany numer płytki krwi.

Androgeny. Terapia specyficzna androgeny + kortykosteroidy przeprowadza się tak samo jak w przypadku form konstytucyjnych, tj. oksymetalon w środku - 4-5 mg/kg dziennie + prednizolon 5 mg 2 razy dziennie u dzieci o wadze do 20 kg, 5 mg 3 razy dziennie dziennie przy masie ciała od 20 do 40 kg i 4 razy dziennie przy masie ciała powyżej 40 kg. Różnica polega na tym, że przy nabytych postaciach niedokrwistości efekt uzyskuje się u mniejszego odsetka pacjentów, odpowiedź na leczenie jest wolniejsza, ale remisja u pacjentów, których można leczyć, utrzymuje się po odstawieniu androgenu i kortykosteroidów. W niedokrwistości Fanconiego niewydolność szpiku kostnego nawraca szybko po odstawieniu tej terapii. Wskazano nawet, że okoliczność ta może być wykorzystana w trudnych przypadkach przy różnicowaniu formy nabytej z konstytucyjną.

Pierwsze efekty kuracji androgenami i sterydami były bardzo imponujące. Spośród 17 dzieci z nabytą niedokrwistością aplastyczną (12 toksyczna, 5 idiopatyczna), 10 miało przetrwałą retikulocytozę, która osiągnęła najwyższy poziom 5-15% po 1-7 miesiącach leczenia skojarzonego androgenami i kortykosteroidami. Z tych dzieci przeżyło 9, a następnie zawartość hemoglobiny w nich wzrosła. U 3 dzieci stwierdzono przejściową retikulocytozę bez innych reakcji. Rozbieżność między czasem pojawienia się retikulocytozy a wzrostem stężenia hemoglobiny u tych pacjentów została wyjaśniona przez hemolizę. Ponadto erytrocyty, które powstają w wczesny etap regeneracja szpiku kostnego, hypochromic z normalny poziomżelaza w surowicy i podwyższona zawartość wolnej protoporfiryny w erytrocytach, co wskazuje na komórkową blokadę syntezy hemoglobiny. Maksymalny wzrost stężenia hemoglobiny obserwowano po 2-15 miesiącach od rozpoczęcia leczenia androgenami. W badaniach dynamiki szpiku kostnego we wczesnym etapie leczenia stwierdzono występowanie grup komórki siatkowate, które dojrzewają i przekształcają się w ogniska erytroidalne u tych pacjentów, u których następnie rozwija się odpowiedź na leczenie. U wszystkich pacjentów ze wzrostem stężenia hemoglobiny obserwowano również wzrost liczby segmentowanych komórek do ponad 1500 w 1 μl, jednak reakcja płytek była mniej wyraźna i wynosiła zaledwie 25 000-90 000 w 1 μl. Zwykle liczba segmentowanych neutrofili wzrastała wolniej niż poziom hemoglobiny, liczba płytek wzrastała jeszcze wolniej. Całkowity czas leczenia androgenami u tych pacjentów wynosił od 2 do 15 miesięcy, po zaprzestaniu leczenia pozostawali oni w remisji przez czas nieokreślony. U 2 pacjentów z pozytywną odpowiedzią na leczenie wystąpiła aplazja idiopatyczna, u 8 aplazja toksyczna. Wśród pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie, 3 miało idiopatyczną, a 4 toksyczną postać aplazji. Autorzy postawili taką hipotezę długotrwałe leczenie duże dawki kortykosteroidów mogą upośledzać czynność szpiku kostnego z powodu wzrostu ilości tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym.

Podobne wyniki uzyskali Desposito i wsp. stosując androgeny + steroidy. U 5 z 9 dzieci z nabytą niedokrwistością aplastyczną wystąpiła wyraźna poprawa hematologiczna, która okazała się stabilna. 2 dzieci miało postać idiopatyczną, a 3 miało postać toksyczną. (Spośród pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie, 3 miało niedokrwistość idiopatyczną i 1 toksyczną.) Zaobserwowano podobne proporcje czasowe. Liczba płytek krwi znacząco wzrosła już po 9-17 miesiącach od rozpoczęcia leczenia i nawet wtedy osiągnęła tylko 50 000 u jednego pacjenta i 100 000 w 1 μl u 2 pacjentów, podczas gdy hemoglobina i segmentowane komórki były prawidłowe. Leczenie przerwano po 7-11 miesiącach; u 4 z 5 pacjentów poziom hemoglobiny chwilowo spadł na 1-3 miesiące. Pacjentów obserwowano od 1 roku do 3 lat. W tym czasie nie mieli nawrotów.

Według tych dwóch raportów nieco ponad połowa dzieci zareagowała pozytywnie, a leczenie było skuteczne zarówno w idiopatycznej, jak i toksycznej postaci niedokrwistości aplastycznej. Wśród pacjentów z formy toksyczne częstotliwość reakcji była być może nieco wyższa.

Do czasu ukazania się ostatniego z tych artykułów wydawało się, że bez leczenia androgenami pacjenci rzadko przeżywają. Zwiększone przeżycie odnotowane w dwóch ostatnich raportach przypisuje się sukcesowi leczenie objawowe w tym antybiotyki i transfuzje płytek krwi. W szczególności materiał Heina i wsp. rzuca Nowy Świat na naturalny przepływ i wydaje się wypełniać lukę między pacjentami leczonymi androgenami a pacjentami bez androgenów (u 30 z 33 pacjentów etiologia niedokrwistości była raczej toksyczna niż idiopatyczna, co może wyjaśniać korzystniejsze rokowanie). Gurman, w przeglądzie 104 chorych dzieci z nabytą anemią aplastyczną z Bostonu i Sydney, wskazuje, że całkowite przeżycie wyniosło 34% z leczenie skojarzone androgeny i kortykosteroidy, a 19% z samymi kortykosteroidami lub leczeniem podtrzymującym.

W nowszych raportach, w tym wyników z tego samego Szpitala Dziecięcego w Bostonie, dane są mniej zadowalające. Śmiertelność wynosiła 70-80% pomimo stosowania androgenów, kortykosteroidów i leczenia podtrzymującego. Krzywa przeżycia jest dwufazowa. Wielu pacjentów umiera przedwcześnie z powodu infekcji i krwawień w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Obecnie kwestionuje się skuteczność androgenów u pacjentów z ciężką nabytą aplazją.

Znaki prognostyczne. Według pracy Gurmana, rokowanie wydaje się być gorsze, zwłaszcza w przypadku anemii aplastycznej po infekcjach zakaźne zapalenie wątroby lub po jednym krótkim kursie chloramfenikolu. Rokowanie jest lepsze w przypadkach idiopatycznych, a także u pacjentów z niedokrwistością, którą można wytłumaczyć przyjmowaniem leków przeciwdrgawkowych lub powtarzanymi kursami chloramfenikolu. Sugerowano, że szpik kostny dziecka, u którego po jednym krótkim kursie rozwija się niedokrwistość aplastyczna, jest często bardziej przygnębiony niż u dziecka, u którego pancytopenia jest spowodowana jedynie wielokrotnymi cyklami leczenia. Wiadomo, że u dzieci z ciężką hipokomórkowością szpiku kostnego na szczególnie ciężkie rokowanie wskazuje liczba limfocytów powyżej 85% w szpiku kostnym, liczba neutrofilów poniżej 200 na 1 μl lub liczba płytek krwi poniżej 20 000 na 1 μl. 1 ul. Na podstawie tych danych Hamitt i wsp. zasugerowali, że ciężką aplazję po zapaleniu wątroby należy uznać za wskazanie do wczesnego przeszczepu szpiku kostnego, biorąc pod uwagę, że tylko około 10% pacjentów z tego rodzaju przeżywa przy leczeniu podtrzymującym + androgeny i steroidy.

Przeszczep szpiku kostnego. W związku z niepowodzeniem leczenia androgenami w ciężkich nabytych niedokrwistościach aplastycznych, badacze zwrócili się ku możliwościom, jakie niesie za sobą perspektywa przeszczepu szpiku kostnego. Po dożylnym wlewie szpiku kostnego od bliźniąt jednojajowych w 5 na 10 przypadków Szybki powrót do zdrowia funkcje szpiku kostnego. Jeśli identyczni bliźniacy nie są dostępni, wówczas poważną przeszkodą jest możliwe odrzucenie przeszczepu lub, jeśli się zakorzeni, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi. Jednak wśród normalnego rodzeństwa istnieje jedna szansa na 4, że zostanie znaleziony dawca zgodny tkankowo, dopasowany przez typowanie HL-A i mieszaną hodowlę limfocytarną w celu ujawnienia pozostałych loci zgodności tkankowej. Te środki ostrożności zmniejszają problem niezgodności przeszczepów, ale nie rozwiązują go całkowicie. W celu zmniejszenia lub wyeliminowania możliwości odrzutu konieczne jest dodatkowe leczenie immunosupresyjne, takie jak duże dawki cyklofosfamidu przed przeszczepieniem szpiku kostnego i kurs metotreksatu po przeszczepie. Przed podjęciem tej próby środek medyczny konieczne jest prowadzenie masowej terapii podtrzymującej, obejmującej pielęgnację chorego w sterylnym środowisku, transfuzje leukocytów i płytek krwi w krytycznych pierwszych dniach, a także obecność zespołu medycznego z dużym doświadczeniem. Thomas i wsp. opisują techniki pobierania, przetwarzania i podawania szpiku kostnego. 24 pacjentów (w tym 8 poniżej 14 lat) z ciężką niedokrwistością aplastyczną (14 przypadków niedokrwistość idiopatyczna, 4 przypadki niedokrwistości po zapaleniu wątroby, 4 - polekowe, 1 - PNH, 1 - niedokrwistość Fanconiego), które nie reagowały na konwencjonalne leczenie, otrzymały przeszczepy od rodzeństwa identycznego w HL-A. U 21 pacjentów zaobserwowano szybką regenerację szpiku kostnego, co w większości przypadków, jak ustalono za pomocą markery genetyczne, było spowodowane komórkami dawcy. U 4 pacjentów przeszczep został odrzucony i zmarli. Czterech pacjentów zmarło z powodu choroby wtórnej, 11 osób żyje z funkcjonującymi przeszczepami. Okres obserwacji wynosił od 141 do 823 dni. Dziesięciu pacjentów wróciło do normy aktywny obrazżycie. Wyniki te, uzyskane przez grupę badaczy z Seattle, zachęciły innych do stosowania tej metody. na ryc. 25 pokazuje wynik przeszczepu w pierwszym przypadku w Wielkiej Brytanii przez zespół przeszczepu szpiku kostnego w Royal Marsden Hospital. Może tak to się potoczy dalsze leczenie indywidualnych pacjentów ze złymi objawami rokowniczymi na pierwszej wizycie o pomoc.

Różne rodzaje leczenia. U pacjentów niekwalifikujących się do innego leczenia ze szpikiem komórkowym wskazana jest splenektomia. W analizie nie potwierdzono jednak oczekiwanego efektu tej operacji duża grupa przypadkach, a ponieważ splenektomia jest dość niebezpieczna u tych pacjentów z trombocytopenią, generalnie nie jest zalecana. Możliwym wyjątkiem są pacjenci z elementem hemolizy i stwierdzoną sekwestracją erytrocytów w śledzionie. Wykazano, że splenektomia zwiększa przeżywalność płytek krwi u pacjentów z aplazją, u których transfuzja płytek nie jest już pomocna.

W niedokrwistości aplastycznej sugerowano dożylną fitohemaglutyninę, ale zebrane do tej pory dane nie potwierdzają sugestii, że ta metoda jest użyteczna. Leczenie żelazem jest przeciwwskazane, podobnie jak leczenie kobaltem, który powoduje nudności, wymioty i powiększenie tarczycy. Kwas foliowy i witamina B12 są nieskuteczne nawet u pacjentów ze zmianami megaloblastycznymi.

Magazyn dla kobiet www.

Choroba Marchiafavy-Micheli jest stosunkowo rzadką postacią nabytej niedokrwistości hemolitycznej.

Etiologia. Choroba klonalna spowodowana mutacją w genie PIG znajdującym się na chromosomie X. W wyniku mutacji pacjenci tracą zdolność do wytwarzania kotwicy glikozylofosfatydyloinozytolu na błonie komórkowej i zmniejszają ekspresję związanych z GPI białek inaktywujących dopełniacz, co skutkuje zwiększoną wrażliwością komórek na działanie dopełniacza. Cechą charakterystyczną takich erytrocytów jest zwiększona wrażliwość na zmiany pH pożywki na stronę kwasową, prokoagulanty, properdynę i dopełniacz. Cechy te są oczywiście spowodowane naruszeniem struktury błony erytrocytów. Proces hemolizy nabiera charakteru trwałego, ale jest szczególnie aktywowany w nocy, co charakteryzuje się zarówno aktywacją prokoagulantów, jak i przesunięciem pH na stronę kwasową. To wyjaśnia nocną hemoglobinurię. Badania wykazały, że defekt w budowie błony występuje nie tylko w erytrocytach, ale także w leukocytach i płytkach krwi, co powoduje spadek ich liczby. Pomimo zmniejszonej liczby płytek krwi przebieg choroby może być powikłany zakrzepicą. Stan nadkrzepliwości określa tromboplastyna erytrocytów, która dostaje się do krwioobiegu podczas masowego niszczenia erytrocytów. Hemoliza dotyczy głównie retikulocytów bogatych w prokoagulanty.

obraz kliniczny. Choroba zaczyna się stopniowo, pojawiają się osłabienie, zawroty głowy, duszności podczas wysiłku, bóle głowy. Te dolegliwości odzwierciedlają obecność niedokrwistości. Dolegliwościom anemicznym towarzyszy pojawienie się żółtaczki. Przebieg choroby jest przewlekły. Bardziej demonstracyjne są kryzysy hemolityczne. Podczas kryzysu stan ogólny pogarsza się, głównie z powodu wzrostu anemii. Poziom hemoglobiny może spaść o 30-50 g/l. Niedokrwistość jest normochromiczna. Kryzysowi mogą towarzyszyć bóle brzucha, nudności i wymioty. Wydaje się, że ból brzucha jest spowodowany zakrzepicą małych naczyń krezkowych. Charakteryzuje się również wzrostem temperatury ciała, wydzielaniem ciemnego moczu, zwłaszcza rano. W moczu oznacza się hemosyderynę i wolną hemoglobinę. W szczytowym momencie wykrywa się białkomocz, dodatni wynik testu Gregersena i detrytus krwi. Białkomocz jest spowodowany hemoglobinurią. Może wystąpić ból pleców z powodu zablokowania kanalików nerkowych. Przy łagodnej hemolizie hemoglobinuria nie rozwija się. Zmniejsza się liczba leukocytów i płytek krwi. Podczas badania szpiku kostnego na uwagę zasługuje podrażnienie zarodka erytroidalnego. Nie obserwuje się istotnego wzrostu liczby retikulocytów.

Kryzysy hemoglobinuryczne są zastępowane przez stosunkowo spokojny stan, w którym zmniejsza się stopień hemolizy. Jednak całkowite przywrócenie obrazu krwi obwodowej z reguły nie występuje. Stężenie hemoglobiny u takich pacjentów, nawet w okresie remisji, rzadko przekracza 100 g/l. Niska zawartość hemoglobiny iw połączeniu z hiperbilirubinemią spowodowaną wolną bilirubiną potwierdza trwały charakter destrukcji patologicznego klonu erytrocytów. Z czasem wątroba i śledziona powiększają się. Możliwe powikłania w postaci kamicy żółciowej i owrzodzeń troficznych podudzia.

Rozpoznanie choroby Marchiafava-Micheli opiera się na obecności charakterystycznego obrazu klinicznego choroby oraz wynikach badań na zwiększoną wrażliwość erytrocytów na dopełniacz w warunkach optymalnych dla jego aktywacji. Jest to test Hema (surowica dawcy jako źródło dopełniacza + erytrocyty pacjenta o pH 6,4), test sacharozowy (z dodatkiem sacharozy). Dokładniejszą analizą jest badanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko białkom kotwiczącym GPI na powierzchni komórek krwi.

Leczenie. Nie ma patogenetycznego leczenia PNH. Gotowanie opiera się na infuzji przemytych krwinek czerwonych. Wlew świeżej krwi lub skoncentrowanych erytrocytów może wywołać kryzys hemolityczny, którego przyczyną jest wysoka wrażliwość erytrocytów pacjenta na białko properdyny. Infuzja zawiesiny erytrocytów przechowywanych dłużej niż 7 dni, tj. ze zniszczoną properdyną, ma gorszą skuteczność niż użycie przemytych erytrocytów. Pośrednie antykoagulanty są stosowane w celu zapobiegania zakrzepicy. Stosowanie sterydów nie wpływa na przebieg choroby.

Hemoglobinuria to termin łączący w sobie kilka odmian objawowego stanu moczu, w którym występuje w nim wolna hemoglobina (Hb). Zmienia strukturę płynu i barwi go na kolory od różowawego do prawie czarnego.

Podczas osiadania mocz jest wyraźnie podzielony na 2 warstwy: Górna warstwa nie traci koloru, ale staje się przezroczysty, podczas gdy dolny pozostaje mętny, zwiększa stężenie zanieczyszczeń, a osad z detrytusu wytrąca się na dnie.

W przypadku hemoglobinurii oprócz Hb mocz może zawierać: methemoglobinę, hemoglobinę amorficzną, hematynę, białko, wałeczki (szkliste, ziarniste), a także bilirubinę i jej pochodne.

Masywna hemoglobinuria, powodująca blokadę kanalików nerkowych, może prowadzić do ostrej niewydolność nerek. Przy przewlekłym zwiększonym rozpadzie czerwonych krwinek mogą tworzyć się zakrzepy krwi, częściej w nerkach i wątrobie.

Powoduje

Normalnie wolna hemoglobina u zdrowej osoby nie krąży we krwi, a tym bardziej w moczu. Normalny wskaźnik brane jest pod uwagę wykrywanie śladowych ilości Hb tylko w osoczu krwi.

Pojawienie się tego białka oddechowego w płynie krwi - hemoglobinemii, obserwuje się po hemolizie (zniszczeniu czerwonych krwinek) spowodowanej szeregiem chorób i czynnikami zewnętrznymi:

• powikłania transfuzji krwi;
• spożycie trucizn hemolitycznych;
• niedokrwistość;
• ciąża
• rozległe oparzenia;
• choroba zakaźna;
• napadowa hemoglobinuria;
• masywne krwotoki;
• hipotermia;
• urazy.

Powyższe choroby, stany i czynniki, powodując pojawienie się hemoglobiny w osoczu może prowadzić do jej pojawienia się w moczu. Ale stan hemoglobinurii występuje dopiero po osiągnięciu określonego stężenia. Dopóki ten próg (125-135 mg%) nie zostanie osiągnięty, Hb nie może przekroczyć bariery nerkowej i przedostać się do moczu.

Jednak pojawienie się hemoglobiny w moczu może być spowodowane nie tylko hemoglobinemią, ale także może wystąpić w wyniku rozpuszczania się w niej erytrocytów, które pojawiły się w wyniku krwiomoczu. Ten typ hemoglobinurii nazywany jest fałszywym lub pośrednim.

Objawy i diagnoza

Objawy hemoglobinurii rozwijają się szybko – po zmianie koloru moczu, skóra blady, niebieskawy lub żółtawy. Pojawiają się bóle stawów – bóle i „latające” bóle stawów, którym nie towarzyszy obrzęk, zaczerwienienie czy ograniczenie funkcji.

Stan gorączkowy, na wpół majaczący, któremu towarzyszy nagły wzrost temperatury ciała, może być zaostrzony przez napady nudności i wymiotów. Wątroba i śledziona są powiększone, możliwy jest ból nerek i / lub dolnej części pleców.

Podczas diagnozowania konieczne jest wykluczenie innych stanów - krwiomoczu, alkaptonurii, melaninurii, porfirii, mioglobinurii. Aby potwierdzić stan hemoglobinurii, przeprowadza się przede wszystkim testy, które ustalają, które cząsteczki zabarwiły mocz na czerwono - barwniki spożywcze, erytrocyty lub hemoglobina.

W zależności od nasilenia objawów i ogólne warunki pacjenta, wybiera lekarz prowadzący niezbędne badania oraz ich kolejność z następujących badań laboratoryjnych i metod diagnostyki funkcjonalnej:

• ogólne analizy kliniczne (hemogram) moczu i krwi;
• analiza biochemiczna moczu;
• test siarczanu amonu;
• analiza zawartości hemosedryny i detrytusu w osadzie;
• „test papierowy” - elektroforeza moczu i immunoelektroforeza;
• bakteriuria - analiza bakterioskopowa osadu moczu;
• koagulogram (hemostasiogram) - badanie krzepnięcia;
• test Coombasa;
• mielogram (nakłucie szpiku kostnego z mostka lub kości biodrowej);
• USG układu moczowo-płciowego;
• radiogram nerek.

Różnicowanie odmian hemoglobinurii opiera się na różnicy przyczynowo-istotnych czynników.

Choroba Marchiafavy-Micheli

W przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii połykanie jest trudne i bolesne.

Choroba Marchiafavy-Micheli lub innymi słowy napadowa nocna hemoglobinuria jest nabytą niedokrwistością hemolityczną spowodowaną zniszczeniem uszkodzonych krwinek czerwonych wewnątrz naczyń. Jest to rzadka postać niedokrwistości hemolitycznej (1:500 000), diagnozowana po raz pierwszy między 20 a 40 rokiem życia.

Choroba Marchiafavy-Micheli jest spowodowana somatyczną mutacją genu na chromosomie X w jednej z komórek macierzystych odpowiedzialnej za normalny rozwój błony erytrocytów, płytek krwi i leukocytów.

Napadowa nocna hemoglobinuria wyróżnia się szczególnym, charakterystycznym tylko dla niej, charakterystyczne cechy, które obejmują wzrost krzepliwości krwi, także w przypadku jej klasycznego przebiegu, należy zwrócić uwagę:

• zniszczenie czerwonych krwinek (Hb) następuje podczas snu;
• spontaniczna hemoliza;
• zażółcenie lub brązowe zabarwienie skóry;
• trudności i ból podczas połykania;
• poziom hemoglobiny A - mniej niż 60 g / l;
• leukopenia i małopłytkowość;
• wzrost liczby niedojrzałych form erytrocytów;
• ujemny wynik testu antyglobulinowego;
• możliwe bóle brzucha.

Napadowa nocna hemoglobinuria może często prowadzić do upośledzenia percepcji i funkcji mózgu. W przypadku zignorowania objawów i braku odpowiedniego leczenia dochodzi do zakrzepicy, która w 40% przypadków staje się przyczyną śmierci.

Aby wyjaśnić diagnozę choroby Marchiafava-Micheli, stosuje się dodatkowe testy - cytometrię przepływową, test Hema (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy). Służą do ustalenia nadwrażliwość Czerwone krwinki z defektem PNH, które są charakterystyczne tylko dla tego typu hemoglobinurii.

W leczeniu choroby z reguły stosuje się następujące metody:

1. Przeprowadzenie transfuzji przemytych 5-krotnie lub rozmrożonych erytrocytów - objętość i częstotliwość transfuzji są ściśle indywidualne i dodatkowo zależą od aktualnego stanu.
2. Dożylne podawanie immunoglobuliny antytymocytowej - 150 mg / kg dziennie, kurs od 4 do 10 dni.
3. Przyjmowanie tokoferolu, androgenów, kortykosteroidów i hormonów anabolicznych. Na przykład nerabol - 30-50 mg dziennie przez okres od 2 do 3 miesięcy. Uzupełnienie niedoboru żelaza - przyjmowanie leków tylko doustnie iw małych dawkach.
4. Terapia przeciwzakrzepowa - po interwencjach chirurgicznych.

W skrajne przypadki wykonywany jest powiązany przeszczep szpiku kostnego.

Choroba hrabiego

Toksyczna dla pokarmu napadowa mioglobinuria (choroba hrabiego, Yukova, Sartlana) powoduje prawie wszystkie objawy hemoglobinurii. Oprócz ludzi, zwierząt gospodarskich, zwierząt domowych choruje pięć gatunków ryb. Charakteryzuje się uszkodzeniem mięśni szkieletowych, układu nerwowego i nerek. ciężkie formy choroby prowadzą do zniszczenia tkanki mięśniowej.

Główną przyczyną chorób u ludzi i ssaków jest zatrucie toksyczne dotknięty ryba rzeczna, zwłaszcza jej tłuszcz i wnętrzności.

Ważny! Frakcja toksyczna jest szczególnie agresywna i odporna na ciepło – obróbka cieplna, w tym gotowanie przez godzinę w temperaturze 150°C i/lub długotrwałe głębokie zamrażanie nie neutralizuje tej toksyny. Zapada się dopiero po specjalnym odtłuszczeniu.

U chorego leczenie ma na celu ogólne zatrucie, oczyszczenie krwi i zwiększenie poziomu hemoglobiny A.

Napadowa hemoglobinuria - choroba Harleya

Pod tą nazwą kryje się cała grupa, łącząca niemal identyczne, ostro ciężkie objawy, i który dodatkowo dzieli się na podgatunki w zależności od przyczyn, które je spowodowały.

Napadowa zimna hemoglobinuria - zespół Donatha-Laidsteinera

Odmiana ta powoduje przedłużone wychłodzenie lub ostrą hipotermię organizmu spowodowaną przebywaniem w zimnej wodzie (rzadziej mroźne powietrze). Różni się zespołem Donotana-Laidsteinera – pojawieniem się w osoczu dwufazowych hemolizyn, które wyzwalają układ aktywacji dopełniacza i powodują hemolizę wewnątrz naczyń.

Aktywacja układu dopełniacza jest głównym mechanizmem efektorowym stanu zapalnego i dysfunkcji immunologicznej, który zaczyna się od betaglobuliny (składnik C3) i w rosnącej kaskadzie wpływa na inne istotne immunoglobuliny.

Zimna odmiana spowodowana hipotermią przebiega napadowo. Opis typowy atak, które mogą wystąpić nawet po lekkim ochłodzeniu (już przy temp<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• nagłe i silne dreszcze - do jednej godziny;
• skok t ciała –> 39°C;
• ciemnoczerwony mocz jest wydalany w ciągu dnia;
• zawsze - silny ból w okolicy nerek;
• skurcz małych naczyń;
• możliwe - wymioty, zażółcenie skóry, gwałtowny wzrost wątroby i śledziony;

Atak kończy się upadkiem ciała i uwolnieniem obfitego potu. Ataki mogą być silne i częste (zimą nawet kilka razy w tygodniu).

Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci mają napady padaczkowe z „powolnymi” objawami wszystkich objawów, ciągnącymi tępymi bólami kończyn i niewielkimi śladami wolnej hemoglobiny w moczu.

Rozpoznanie ustala laboratoryjny test Donotana-Laidsteinera – stwierdza się obecność hemolizyny, której amboceptor wiąże się z erytrocytami tylko wtedy, gdy niskie temperatury oraz obecność przeciwciał DL specyficznych dla antygenu grupy krwi P.

Szczególnie cenna może być próba Rosenbacha – podczas zanurzania rąk (na obu barkach wzdłuż opaski uciskowej) w Lodowata woda w przypadku dodatnim po 10 minutach pojawia się w surowicy Hb (> 50%) i możliwe krótki atak hemoglobinuria.

Leczenie polega na ścisłym wykluczeniu ekspozycji na zimno. Terapia immunosupresyjna jest prowadzona wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Przeciwieństwem zimnych odmian są niedokrwistości autoimmunologiczne hemolityczne spowodowane przez hemolizyny termiczne.

Zakaźny napadowy zimna hemoglobinuria może być spowodowane przez choroby zakaźne, takie jak grypa

Objaw występujący na tle wielu chorób zakaźnych:

• grypa;
• monokuloza;
• odra;
• świnka;
• malaria;
• posocznica.

Obejmuje to również oddzielnie izolowaną Hemoglobinurię syfilityczną (Haemoglobinuria syphilitica). Każdy rodzaj infekcji ma swoją specyfikę, na przykład obecność hemoglobiny w moczu spowodowana ochłodzeniem przez kiłę trzeciorzędową, w przeciwieństwie do zwykłego „zimnego wariantu”, nie towarzyszy obecności „zimnych” aglutyn we krwi osocze.

W związku z tendencjami globalizacyjnymi gorączka hemoglobinuriczna zyskuje na aktualności.

Leczenie przeprowadza się zgodnie z chorobą podstawową. Wyjaśnienie diagnozy przeprowadza się w celu wykluczenia innych patologii.

Należy zauważyć, że w przypadku choroby Harleya w anamnezie wszystkich pacjentów prawie zawsze występują oznaki lues i dodatnia reakcja RW, aw przypadku zimnej hemoglobinurii opisano przypadki dziedzicznego przenoszenia objawów w luetyce.

Maszerująca hemoglobinuria

Paradoks, który nie jest w pełni zrozumiały. Uważa się, że opiera się na zwiększonym obciążeniu stóp, które przy obowiązkowej obecności lordozy kręgosłupa powodują naruszenie krążenia nerkowego. Maszerująca hemoglobinuria może wystąpić z następujących powodów:

• po bieganiu maratonów;
• wędrówki lub inny długi i ciężki wysiłek fizyczny (z naciskiem na nogi);
• jazda konna;
• lekcje wioślarstwa;
• podczas ciąży.

W objawach, oprócz lordozy lędźwiowej, zawsze występuje brak stanu gorączkowego iz badania laboratoryjne wykryto dodatnią reakcję benzydynową i brak erytrocytów w moczu.

Maszerująca hemoglobinuria nie powoduje powikłań i ustępuje samoistnie. Zaleca się przerwę od zajęć sportowych (innych).

Traumatyczna i przejściowa hemoglobinuria

Aby ustalić taką diagnozę, decydująca staje się obecność we krwi zniszczonych fragmentów krwinek czerwonych o nietypowym kształcie. Podczas wyjaśniania diagnozy ważne jest, aby dowiedzieć się, z jakiego powodu, jakie są przyczyny iw jakim miejscu doszło do zniszczenia czerwonych krwinek:

• zespół zderzenia - przedłużone ściskanie;
• marszowa hemoglobinuria;
• zwężenie zastawki aortalnej serca;
• sztuczne wady zastawek serca;
• złośliwe nadciśnienie tętnicze;
• mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych.

U pacjentów przyjmujących występuje przejściowa hemoglobinuria preparaty zawierające żelazo. W przypadku wykrycia konieczna jest konsultacja w celu dostosowania dawek i schematu leczenia do choroby podstawowej.

Jeśli znajdziesz w sobie główny objaw hemoglobinurii - czerwony mocz, musisz skontaktować się z terapeutą lub hematologiem.