Nakupljanje tekućine u prsnoj šupljini. Što je hidrotoraks i kako se liječi? Hidrotoraks pluća: liječenje

Hidrotoraks pluća je patologija povezana s prekomjernom akumulacijom transudata između visceralne i parijetalne pleure. Nastaje kao posljedica niza bolesti kod kojih dolazi do zastoja krvi, a kapilarni hidrostatski tlak prevladava nad koloidno-osmotskim tlakom. Normalno, količina tekućine je nekoliko mililitara. Uz hidrotoraks, ponekad se povećava na litru.

Klasifikacija

Postoje 3 vrste bolesti:

• Lijevo, kada se nakupljanje tekućine formira s lijeve strane.
• Desnostrano (zahvaćeno desno plućno krilo).
• Bilateralni.

Posljednji oblik ove klasifikacije je najčešći. Dvostrani oblik povoljni uvjeti može formirati i desni i lijevi hidrotoraks.

Drugi tip hidrotoraksa je encistirani. Predstavlja patološko stanje kada akutni proces prelazi u kronični stadij. Javlja se u vezi s encistiranim pleuritisom uzrokovanim Kochovim štapićem.

Uzroci i mehanizam razvoja bolesti

Posebnost hidrotoraksa je u tome što se ne smatra samostalnom bolešću, već se smatra samo komplikacijom koja se javlja u pozadini drugih patologija, a ne nužno plućnih.

Razlozi za to uključuju:

• Kardiovaskularna insuficijencija. Dovodi do stagnacije krvi, uzrokujući. Perikarditis, prag srca popraćeni su povećanjem takvog pokazatelja kao što je hidrostatski tlak, pridonoseći nakupljanju tekućine u pleuralnoj šupljini.
• nedovoljna funkcija Štitnjača inhibira metabolizam proteina, usporava njihovu apsorpciju, što uzrokuje distrofiju. Kršenje biokemijski procesi doprinosi stvaranju manjka proteina u krvnoj plazmi.
• Patologija bubrega. teški oblici bolesti povezane s nefrotskim sindromom, zatajenjem bubrega, karakterizirane su značajnim gubitkom proteina. Kao rezultat toga, plazma ulazi u pleuralnu šupljinu. Obično, bolest bubrega dovodi do razvoja bilateralnog hidrotoraksa..
• Ciroza jetre s ascitesom. Tekućina, koja prodire u pleuralnu šupljinu, koja se nalazi s desne strane, formira desni hidrotoraks. Tip jetre dijagnosticira se tek kada volumen tekućine prelazi 0,5 litara, a nema abnormalnosti u radu srca i pluća.

Neoplazme mogu biti još jedan uzrok hidrotoraksa, međutim, izuzetno su rijetke u medijastinalnoj regiji.

Simptomi hidrotoraksa

Znakovi ove bolesti su minimalni sve dok volumen tekućine ne prijeđe 150 ml. To obično ne utječe na osnovnu bolest. Hydrothorax - što je to, lako je odrediti ako postoje neovisni znakovi. Javljaju se kada se u plućima nakupi previše tekućine. Za teške patologije kardio-vaskularnog sustava višak tekućine može ispuniti pleuralnu šupljinu, kao i perikardijalnu i trbušnu. Simptomi se postupno razvijaju kako se eksudat nakuplja.

Glavne tegobe s kojima se pacijenti s hidrotoraksom najčešće obraćaju su:

• dispneja. Njegov intenzitet ovisi o tome koliko je izražen početni proces. Prvo se javlja tijekom tjelesna aktivnost, tada se također nalazi u mirovanju. Ozbiljan nedostatak zraka ukazuje.
• Težina ispod prsna šupljina.
• Otežano disanje. Nedostaje zraka. Kako bi se otvorio zdrav dio pluća, pacijent s desnim ili lijevim hidrotoraksom mora ležati na jednoj strani.
• Cijanoza. Plavičasta boja kože još je jedan pokazatelj zatajenja disanja. Kod umjerenog hidrotoraksa uočava se akrocijanoza - blago plavo obojenje subungualnih područja, usana i vrha nosa. Tamo su teške situacije kada postoji akutno zatajenje srca, plavičasta boja se širi cijelim tijelom.

Odsutnost upalni proces, kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini, objašnjava činjenicu da nema sindroma boli s hidrotoraksom.

Prilikom pregleda nema šuma u području nakupljanja eksudata. U procesu koji uključuje samo pravo ili lijeva polovica prsa, primjetno je zaostajanje njegovog zahvaćenog dijela tijekom disanja. Tekućina u pleuralnoj šupljini može se otkriti fizičkim pregledom bolesnika. Prsa se palpiraju prstima, tapkaju.

Hidrotoraks povezan s cirozom jetre zatajenje disanja karakterističan čak i kada je mali.

Metode ispitivanja

Nakon prvog pregleda od strane dežurnog liječnika, razne metode dijagnostika.

Kada je količina tekućine veća od 100 ml, objektivna procjena stanje bolesnika daje rentgenski pregled. Tekućina na slici predstavljena je u obliku jednoličnog zatamnjenja, koje se slobodno kreće pri promjeni položaja tijela.

Dijagnoza pomoću ultrazvuka prepoznaje hidrotoraks u plućima čak i uz nakupljanje 15 ml tekućine. Metoda vam omogućuje da točno odredite volumen eksudata, identificirati najbolje mjesto za punkciju. Ovaj postupak potreban za izvlačenje tekućine pleuralna šupljina u svrhu istraživanja.

Prije liječenja bolesti potrebno je uspostaviti točniju sliku bolesti.

Da biste to učinili, pacijent se poziva da prođe sljedeće vrste testova:

• Opća analiza krvi. Pomaže u prepoznavanju izvora bolesti povezane s patologijom bubrega. Priča o tome povišen ESR prisutnost anemije.
• Biokemijski test krvi. Otkriven s njim smanjena razina protein plazme, veliki broj dušične troske ukazuje na kršenje aktivnosti bubrega. Povećanje količine bilirubina (izravnog i neizravnog), hipoproteinemija glavni su pokazatelji postojeće patologije jetre.
• Analiza urina. Pomaže u utvrđivanju postojećih bolesti bubrega na temelju pokazatelja kao što su gustoća urina, broj leukocita, crvenih krvnih zrnaca.
• Rivoltov test je studija tekućine iz pleuralne šupljine. Metoda pomaže razlikovati eksudat od transudata. Tekućina se dobiva punkcijom. Stavite 2 kapi u kiselu sredinu, gdje protein denaturira i stvara mutni talog, koji se koristi za određivanje eksudata.
• Citološka studija. Za analizu se uzima tekućina iz pleuralne regije. Centrifugira se, uzima sediment iz kojeg se pripremaju posebni razmazi, bojeći ih metodom Romanovsky-Giemsa. Kod hidrotoraksa nema tumorskih stanica.

Da bi se isključila dijagnoza tuberkuloznog pleuritisa, bakteriološki pregled dobivena punkcijom tekućine. Sadi se i ocjenjuju se rezultati.

Video

Video - Simptomi i liječenje hidrotoraksa pluća

Medicinska taktika

S nedovoljno izraženim hidrotoraksom, liječenje uključuje različite terapijske mjere usmjerene prvenstveno na uklanjanje glavne bolesti.

Kod zatajenja srca preporuča se optimizirati način rada i odmora, izbjegavati stres, dovoljno spavati. Potrebno je pridržavati se određenih dijete pod brojem 10 ili 10 A. Ona pretpostavlja frakcijska prehrana pri čemu bi broj obroka dnevno trebao biti najmanje pet. Pritom je ograničena uporaba vode i jestive soli.

Iz lijekovi imenovan:

• Sredstva koja smanjuju kontraktilnost miokarda.
• Diuretici koji štede kalij, drugi lijekovi koji imaju diuretičku funkciju, pomažu u uklanjanju viška tekućine iz tijela.
• Vazodilatatori koji rasterećuju lijevu klijetku.

Razvoj hidrotoraksa uzrokovan patologijom bubrega zahtijeva drugačiji tretman. Bolesniku se savjetuje da ostane u krevetu. Propisana je dijeta broj 7, čija je značajka ograničenje potrošnje stolna sol ili potpuni neuspjeh od njega, ako je natečenost jako izražena. Obavezno kontrolirajte količinu popijene tekućine. Ne smije premašiti količinu izlučenog urina za više od 300 ml. Za normalno održavanje metabolizam proteina, morate se pridržavati određene prehrane. Od lijekova se propisuju lijekovi koji vam omogućuju zadržavanje proteina, sprječavajući njegovo ispiranje urinom.

U liječenju hidrotoraksa povezanog s cirozom jetre potrebno je promatrati režim pijenja piti ne više od 1,5 litara tekućine dnevno. Potrebno je slijediti dijetu broj 7 koja ograničava unos soli. Bjelančevine treba unijeti u tijelo u dovoljnim količinama - najmanje 70 g dnevno.

Tekućina se nakuplja u pleuri i pritišće pluća, što otežava disanje.. Zatim se zakazuje punkcija. Njegova je svrha ukloniti tekućinu. Zatim se ispituje kako bi se osiguralo ispravna dijagnoza bolesti. Nakon postupka čišćenja pleuralne šupljine od nakupljene tekućine, cirkulacija krvi pacijenta se obnavlja, respiratorni procesi, neugodni simptomi nestaju.

Tradicionalna medicina također pomaže u borbi protiv hidrotoraksa. Bolest je već dugo poznata ljudima. Naše bake su znale što je to. Stoga se danas koristi tretman narodni lijekovi.

Pomaže ubrzati oporavak sok od luka, tinktura peršina. Bilo koja vrsta hidrotoraksa može se izliječiti dopunom tijeka terapije receptima tradicionalna medicina. Treba ih koristiti samo nakon savjetovanja s liječnikom.

Ako pronađete grešku, označite dio teksta i kliknite Ctrl+Enter. Ispravit ćemo grešku, a vi ćete dobiti + na karmu 🙂

Hidrotoraks nije specifična bolest, već patološko stanje koje se javlja na pozadini niza bolesti. Karakterizira ga nakupljanje tekućine (transudat) različita količina u pleuralnoj šupljini pluća. Takva patologija je opasna za ljudsko zdravlje, jer je zbog razvoja hidrotoraksa poremećen proces izmjene plinova i pojavljuje se gušenje.
Koje su bolesti popraćene patološkim nakupljanjem izljeva u pleuralnoj šupljini, kako se stanje manifestira i kakva je pomoć pacijentu, raspravlja se u članku.

Glavni razlog nakupljanja tekućine je zatajenje srca i krvnih žila, koje prati zagušenja. Riječ je o o sljedećim bolestima:

• dekompenzirane srčane mane;
• upala srčane vrećice neupalne prirode.

Ova patološka stanja karakteriziraju ne samo povećanje hidrostatskog tlaka, već i smanjenje koloidno-osmotskog tlaka krvne plazme.
Sljedeći razlozi za razvoj hidrotoraksa su bolesti mokraćnog sustava. Ovo je teški oblik glomerulonefritisa, zatajenja bubrega, amiloidoza. Nakupljanje tekućine u pleuralnim šupljinama nastaje kao posljedica povećanja količine bjelančevina u krvi (hiperproteinemija). U većini slučajeva oštećenje bubrega dovodi do bilateralnog hidrotoraksa.
U pozadini ascitesa (abnormalnog nakupljanja tekućine u trbušne šupljine) i degenerativno-destruktivne bolesti jetre u obliku ciroze, svaki deseti bolesnik razvije desni hidrotoraks. Ascites izaziva razvoj patologije zbog kršenja anatomske značajke kupole dijafragme.


Tumorski procesi - mogući razlog klasteri pleuralna tekućina. To su sljedeća stanja:

• primarni karcinom dojke (BC);
• primarni tumor medijastinuma;
• rak dojke (BC) ili karcinom medijastinuma, koji se pojavio metastazom tumora drugog organa.

Klasifikacija

Postoji nekoliko podjela hidrotoraksa: prema prirodi patološke tekućine, prema njegovoj količini, ovisno o tome koja je polovica prsnog koša zahvaćena.
Po prirodi patološke tekućine:

• nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks;
• nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini - hilotoraks;
• nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini - piotoraks;
• nakupljanje transudata (neupalna tekućina s malom količinom proteina) u pleuralnoj šupljini - hidrotoraks.

Prema količini patološke tekućine:

• hidrotoraks minimalnog tipa (do 0,1 l tekućine) - određuje se isključivo tijekom CT skeniranja prsnog koša, možda nema simptoma patologije;
• hidrotoraks malog tipa (do 0,5 l tekućine) - određuje se pomoću rendgenske snimke prsnog koša;
• hidrotoraks srednjeg tipa (0,5-1,5 l tekućine) - praćen kompresijom pluća i poremećenom respiratornom funkcijom;
• hidrotoraks izraženog tipa (više od 1,5 litara tekućine) - oštro oštećen respiratorna funkcija do gušenja.

Ovisno o tome koja je polovica prsnog koša zahvaćena, što dovodi do razvoja hidrotoraksa, postoji desna i lijeva patologija. Poraz obje polovice prsnog koša naziva se bilateralni (ukupni) proces.
Postoji još jedna varijanta patološkog stanja - encisted hidrotoraks. Pojam "inkapsulacija" označava prijelaz akutnog procesa u kroničnu bolest. Ova vrsta nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini javlja se u pozadini encistiranog pleuritisa, bolesti uzrokovane Kochovim štapićem.


Patologija se razvija, u pravilu, iza, iznad dijafragme ili u bočnom dijelu pleure. U većini slučajeva, tekućina koja se nakuplja u plućima je gnoj.

ICD-10 kod

Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) daje hidrotoraksu zasebnu šifru - J94.8. Naziv mu je "druga specificirana pleuralna stanja".

Simptomi i znakovi hidrotoraksa

Usporedno se očituje razvoj hidrotoraksa klinički znakovi, čija težina ovisi o količini pleuralne tekućine. Specifični simptomi su:

1. Kratkoća daha različitog intenziteta, koja može napredovati. Prvo se javlja tijekom tjelesne aktivnosti, kasnije i tijekom odmora.
2. Cijanoza koža. U pozadini insuficijencije srčanog mišića, akrocijanoza je jasno vidljiva tijekom pregleda (cijanoza vrhova prstiju, nosa, usana, nokta). S povećanjem respiratornog zatajenja, cijanoza se pojavljuje u cijelom tijelu.
3. Unilateralni hidrotoraks (desno ili lijevo) dovodi do činjenice da je moguće vizualno odrediti zaostajanje jedne polovice prsnog koša u činu disanja od druge. Bilateralni proces nije karakteriziran izraženim vizualnim promjenama.
4. Zahvaćena polovica prsnog koša povećava se u veličini, vidljivo je oticanje prostora između rebara.
5. Pacijent zauzima prisilni položaj kako bi kompenzirao zatajenje disanja.

Važno! Pojava kratkoće daha, kašalj bez proizvodnje sputuma simptomi su razvoja hidrotoraksa, koji potvrđuju progresiju akutnog respiratornog zatajenja.

Sindrom boli nije tipičan za nakupljanje pleuralne tekućine u hidrotoraksu. Bol se može pojaviti ili na početku procesa ili u vrijeme oporavka bolesnika (nastaje kao posljedica trljanja pleuralnih listova jedan o drugi).
Kvalificirani stručnjak može odrediti prisutnost natečenosti donjih ekstremiteta na pregledu čak i totalni edem tipa anasarke. U srčanoj vrećici također se određuje nakupljanje patološke tekućine (transudat).

Testovi za hidrotoraks

Razvoj hidrotoraksa mora se potvrditi nizom studija kako bi se pravilno razlikovala patologija.
Podaci udaraljki i auskultacije
Metoda istraživanja u kojoj liječnici dodiruju prsa prstima. Promjena u zvuku koja je posljedica perkusije ukazuje na prisutnost patološki proces. Kucanjem se utvrđuje prisutnost tupog zvuka, čija granica izgleda kao zakrivljena linija.


Studija vam omogućuje da razjasnite prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini, čak iu maloj količini. Ako pacijent promijeni položaj tijela u prostoru, mijenja se i razina transudata, što potvrđuje prisutnost patologije.
Slušanjem pluća fonendoskopom utvrđuje se slabljenje respiratornih zvukova, u nekim slučajevima potpuna odsutnost(s nakupljanjem velike količine tekućine), slabljenje ili odsutnost drhtanja glasa na strani lezije.

radiografija

Jedna od dijagnostičkih metoda je rentgen. Dijagnostika se provodi u stojećem položaju. Slika dobivene slike može biti drugačija, ovisno o količini transudata u pleuralnoj šupljini.
U pravilu, u projekciji zahvaćenog pluća, moguće je utvrditi prisutnost zamračenja s određenim granicama. Gornja granica je blago nakošena, proizlazi iz razlike između atmosferski pritisak i pritisak u pleuralnoj šupljini.

Važno! Ako pacijent nema hidrotoraks, već pneumotoraks, Gornja granica postaje horizontalna. Ovaj znak omogućuje diferencijalnu dijagnozu.

Količina akumulirane tekućine sa rendgenski pregled nemoguće odrediti. Pogreška u izračunima doseže 0,5 litara. U ovom slučaju, CT će pomoći. Osim toga, na slici studije možete odrediti pomak unutarnji organi na zdravu stranu.
Korištenje ultrazvuka također vam omogućuje da odredite količinu neupalne tekućine koja sadrži malu količinu proteina, gnoja, krvi u plućima. Uz pomoć ultrazvuka može se odrediti čak 10-20 ml pleuralne tekućine. Ista se metoda koristi za kontrolu tijekom pleuralne punkcije.

Pleuralna punkcija

S hidrotoraksom se izvodi pleuralna punkcija i u svrhu liječenja i u svrhu dijagnoze (nastali transudat se ispituje za potvrdu dijagnoze). U većini slučajeva zahvat se izvodi hitno, nema vremena za pripremu pacijenta.
Pacijent zauzima sjedeći položaj, nagnut prema naprijed, oslanjajući se rukama na stol. Mjesto uboda nije odabrano slučajno. Liječnik ga određuje uz pomoć udaraljki i ultrazvuka. Češće birajte 7-8 ili 8-9 interkostalni prostor od skapularne do stražnje aksilarne linije.


Tehnika pleuralne punkcije s hidrotoraksom:

1. Koža se tretira antiseptičkim otopinama.
2. Za smanjenje boli primjenjuje se lokalna anestezija.
3. Liječnik vrši punkciju, pomičući instrument duž gornjeg ruba rebra u odabranom interkostalnom prostoru.
4. Kako bi spriječio probijanje pluća, liječnik fiksira kretanje instrumenta prstima.
5. Šprica se mijenja u poseban sustav za pleuralnu punkciju. Eksudat se uklanja, međutim, ne više od 1000 ml po manipulaciji. Evakuacija više može dovesti do oštri pad krvni tlak i kardiopulmonalna insuficijencija.
6. Specijalist uklanja iglu, mjesto uboda zalijepi flasterom.
7. 30 minuta nakon pleuralne punkcije procjenjuje se stanje bolesnika, provodi se rendgenski pregled.

Laboratorijska studija izljeva

Nakon evakuacije materijal treba dati na analizu kako bi se procijenila njegova priroda. Ovisno o razini proteina, potvrđuje se prisutnost hidrotoraksa u pacijenta. Ako se transudat nakuplja u pleuralnoj šupljini, izljev će imati sljedeće karakteristike:

• razina proteina manja od 30 g/l;
• žuta boja;
• nedostatak mirisa;
• nema taloga tijekom taloženja;
• niska specifična težina;
• razina glukoze je iznad 3,3 mmol/l.

Dodatna istraživanja

Ove dijagnostičke metode omogućuju razlikovanje uzroka temeljne bolesti koja je uzrokovala razvoj hidrotoraksa. To uključuje elektrokardiogram i ultrazvučna dijagnostika srca i unutarnjih organa.
Laboratorijske metode se sastoje od

• biokemijski test krvi;
• pojašnjenje pokazatelja hormona štitnjače;
• analiza urina;
• opći test krvi.

Liječenje hidrotoraksa

Pomoć pacijentu s hidrotoraksom pruža se ovisno o bolesti koja je izazvala nakupljanje izljeva u pleuralnoj šupljini.
Ako je uzrok zatajenje srca, pacijentu se savjetuje da ograniči unos tekućine i soli u tijelo, ispravi prehranu i bilježi količinu izlučenog urina. Glavni tretman su srčani glikozidi (Digoxin) i diuretici (Veroshpiron).
Osim toga, liječnik može propisati nitroglicerin, kaptopril, koji smanjuju opterećenje na lijevim dijelovima srčanog mišića. Obavezno stalno praćenje tlaka, razine proteina u krvi i urinu.
Hidrotoraks bubrežnog podrijetla zahtijeva svakodnevno praćenje količine izlučenog urina, zabranu unosa soli. Otopina albumina ubrizgava se u venu. Dodijelite diuretike, lijekove koji čuvaju proteine ​​u tijelu (Ramipril).
Liječenje hidrotoraksa kod bolesti jetre uključuje:

• terapijska torakocenteza;
• diuretici;
• antibiotici (cefalosporini, fluorokinoloni);
• kirurško liječenje (postavljanje šanta, transplantacija organa).

Prognoza

Pravovremeno liječenje osnovne bolesti i evakuacija izljeva iz pleuralne šupljine osigurava povoljan ishod patologija. Najteže varijante hidrotoraksa karakteristične su za progresivno zatajenje srca u fazi dekompenzacije. Osim toga, u pozadini teške patologije unutarnjih organa (osobito jetre), transplantacija može biti jedina opcija za uspješno liječenje.

• 
  Potpuna svijest osobe manifestira se budnošću i apsolutnom spoznajom ...
• 
  Metroragija (ICD-10 kod - N92.1) naziva se maternica ...

Bolesti bubrega, kardiovaskularnog sustava, maligni tumori, hormonalni poremećaji i drugi sustavni problemi tijela mogu izazvati pojavu posebna bolest– . Neupalna tekućina nakuplja se u prsima, ometajući normalno funkcioniranje dišni organ. Postoji kratkoća daha, opća slabost, gubitak snage. U teškim slučajevima i u odsutnosti potrebnu pomoćčak je i smrt moguća.

Što je patologija?

Što je plućni hidrotoraks? Ovo je stanje u kojem se neupalna tekućina (transudat) nakuplja u plućima. Nalazi se između dvije pleure: pokriva dišni organ izvana i nalazi se s iznutra prsa.

Mala količina transudata je prisutna i apsolutno zdrava osoba. Potrebno je osigurati bolje klizanje pleure. Kada se pojavi patologija, volumen transudata se povećava. Može se kretati od 10 ml ili manje do nekoliko litara.

Bolest se razvija kao posljedica drugih bolesti u nedostatku ili nedovoljnom liječenju.. Može zahvatiti obje polovice pluća, tj. biti obostrani, ili se koncentrirati u jednom dijelu dišnog organa - desni ili lijevi hidrotoraks.

Posebna vrsta patologije je encistirana, t.j. relapsing, relapsing kronično stanje. Uzrok je encistirani pleuritis, bolest koja nastaje pod djelovanjem uzročnika - Kochovog bacila, koji se teško liječi.

Važno! Patologija se može razviti ne samo kod odrasle osobe. Postoji posebna dijagnoza - hidrotoraks u fetusu, koji se temelji na rezultatima ultrazvuka, dopplerografije. Mjere terapeutski učinak određuje prema težini slučaja.

Koji su uzroci hidrotoraksa pluća?

Uzrok hidrotoraksa je ulazak tekuće komponente krvi u jaz između plućnih pleura. Ova situacija može biti uzrokovana dvama čimbenicima: povećanjem hidrostatskog tlaka ili smanjenjem onkotskog tlaka.

Razvoj bolesti često je povezan sa sljedećim bolestima:

• Zatajenje srca - krv stagnira, stvara se povišen hidrostatski tlak, transudat se nakuplja između dviju pleura.
• Bolesti bubrega - proteinurija, otok dovodi do smanjenja količine proteina, što snižava onkotski tlak.

• Ascites - tekućina se nakuplja u trbušnoj šupljini, odakle difuzna metoda ulazi u pluća.
• Maligni tumori u plućima - s onkologijom, normalno kretanje krvi, limfe, što dovodi do povećanja tlaka.

• Nedostatak proteina povezan s metaboličkim poremećajima, nedostatkom hormona štitnjače ili pogrešna prehrana prehrana. Osmotski tlak pada, tekući dio krvi odlazi u šupljinu pluća.
• Ciroza jetre - dovodi do hidrotoraksa zbog činjenice da se u pozadini smanjuje količina proteina u krvi, razvija se ascites.

Najčešće hidrotoraks pluća dovodi do kasnog ili nedovoljnog liječenja osnovnih bolesti, nepoštivanja preporuka liječnika ili strasti prema neprovjerenim narodnim metodama.

Posebna opasnost je hidrotoraks pluća tijekom trudnoće.. Može se pojaviti u pozadini sistemskih bolesti (kardiovaskularne bolesti, problemi s bubrezima, itd.), Nedostatak vitamina A, B i drugih čimbenika. Kada se pojave prvi simptomi patologije trudnica morate hitno k liječniku.

Tipični simptomi hidrotoraksa pluća

Znakovi hidrotoraksa ovise o volumenu transudata u pleuralnoj šupljini i zahvaćenom području. Najčešće se kombiniraju sa simptomima osnovne bolesti koja je uzrokovala problem, na primjer, s manifestacijama bolesti srca.

Dodijeliti sljedeće simptome ukazuje na razvoj patologije:

• Kratkoća daha - može biti teška ili jedva primjetna (ovisno o stupnju razvoja hidrotoraksa).
• Isprva uznemirava bolesnika samo pri kretanju, zatim se javlja u mirovanju.

• Cijanoza kože - očituje se promjenom boje nazolabijalnog trokuta i kože ispod noktiju. U teškim slučajevima, ton kože se mijenja u cijelom tijelu. Ovaj značajka hidrotoraks povezan sa zatajenjem srca.
• Primjetno zaostajanje u disanju zahvaćenog pluća od zdravog jasan je simptom jednostranog procesa.
• Promjena oblika prsnog koša - s nakupljanjem velike količine tekućine, bolesna polovica pluća strši naprijed.
• Prisilni položaj na boku - kada bolesnik leži na oboljelom dijelu, bolje se otvara, a poteškoće s disanjem nestaju.
• Suhi kašalj je posljedica kompresije pluća i gubitka njegove sposobnosti disanja.
• Oticanje nogu, osjećaj opća slabost, nedostatak snage za obavljanje jednostavnih kućanskih poslova.
• Bolovi u prsima s hidrotoraksom su rijetki. Može se dogoditi samo na početku patološkog procesa ili na njegovom završetku, kada se nastala tekućina apsorbira i pleuralni listovi trljaju jedni o druge.

Metode dijagnosticiranja bolesnika s hidrotoraksom

koristi se za otkrivanje patologije sljedeće metode laboratorijska dijagnostika:

1. Radiografija
   Ova metoda je učinkovita ako količina akumuliranog transudata prelazi 100-150 ml. Na rendgenskoj snimci izgleda kao jednolično zatamnjenje, zakrivljeno udesno ili ulijevo. Ako je patologija dosegla značajne količine, ona je jednostrana, zahvaćena polovica pluća na slici izgleda tamno, organi su primjetno pomaknuti na zdravu stranu.
2. Laterografija
   Za studiju pacijent leži na boku. Nakupljena tekućina izgleda kao jednolika tamna traka.
3. Ultrazvuk
   Gotovo je točna metoda nego rentgen jer pokazuje patologiju ako je volumen tekućine veći od 10 ml. Studija pomaže odrediti s kojeg je mjesta bolje uzeti punkciju.
4. Uzimanje punkcije
   U medicini hidrotoraks je svaka nakupina tekućine čija priroda nije utvrđena. Da bi se odredila struktura materijala, pacijentu se uzima punkcija, probijajući tkivo prsnog koša posebnom iglom. Daljnji pregled transudata omogućuje nam da shvatimo je li patologija upalne ili neupalne prirode. Za to se koristi Rivolta test.

Patologija se pojavljuje u bolestima kardiovaskularnog sustava, stoga, kako bi se identificirali uzroci njezina razvoja, imenovanje pravilno liječenječesto potrebno dodatna istraživanja: EKG, ultrazvuk srca ili bubrega, opći, biokemijske analize krvi itd. Hidrotoraks pluća u onkologiji zahtijeva dodatnu histološki pregled biomaterijal.

Video

Video - Dijagnoza hidrotoraksa. Perkusija pluća

Kako liječiti patologiju?

Liječenje hidrotoraksa ovisi o uzroku koji ga je izazvao. Terapijski napori trebaju biti usmjereni na uklanjanje osnovne bolesti. Pacijentu je potrebna hospitalizacija: ova mjera će omogućiti kontrolu njegovog stanja, kako bi se spriječilo da se situacija razvije u kritičnu.

Kako bi se uklonio hidrotoraks kod zatajenja srca, pacijent mora optimizirati dnevni režim, potpuno se opustiti, dovoljno spavati, izbjegavati stresne situacije. Potrebno je slijediti dijetu broj 10: smanjiti količinu potrošene tekućine, natrijev klorid. Trebali biste jesti 5-6 puta dnevno u malim obrocima.

Kako bi se uklonila osnovna bolest, pacijentu se propisuju lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda, diuretike, vazodilatatore itd. Samoliječenje je neprihvatljivo, sve radnje moraju biti usklađene s liječnikom.

Za borbu protiv hidrotoraksa pluća kod bolesti bubrega, pacijenti su propisani mirovanje koji potiče stvaranje urina. Preporuča se dijeta 7, koja uključuje ograničenje unosa soli (ponekad na 0), kontrolu količine tekućine koju pijete. Medicinska terapija uključuje uzimanje diuretika i lijekova koji smanjuju ili nadoknađuju gubitke proteina.

Ako je hidrotoraks pluća bio posljedica ciroze jetre, pacijentu se propisuje sedma dijeta s ograničenjem dnevna potrošnja tekućine u 1,5 litara. Dijeta je dizajnirana na takav način da se poveća sadržaj proteinskih proizvoda. U nekim slučajevima su potrebni diuretici.

Ako je trudnoća bila čimbenik u razvoju hidrotoraksa, trudnici se, uz terapiju lijekovima, propisuje dijeta bez soli, ograničavajući količinu tekućine. Žena se mora više odmarati, hodati dalje svježi zrak izbjegavajte tjeskobu i stres. Stanje treba pratiti iskusan liječnik.

Važno! Liječenje hidrotoraksa mora provoditi liječnik. Narodne metode, samoterapija ne samo neučinkovito, već i vrlo opasno.

U težim slučajevima liječenje nije dovoljno, pa je potrebna punkcija kako bi se ispumpala nakupljena tekućina. Provodi se tijekom razvoja, zbog činjenice da su pluća komprimirana transudatom.

Punkcija se radi u lokalnoj anesteziji, nisu potrebne nikakve prethodne mjere. U jednom postupku možete ukloniti do 1 litre tekućine. Ako je patologija velika, može biti potrebno nekoliko uzastopnih sesija.

U liječenju metodom punkcije, prognoza je povoljna. Komplikacije ove metode su izuzetno rijetke, kako biste ih izbjegli, morate pažljivo razmotriti izbor liječnika. Rekurentni hidrotoraks može zahtijevati drugi postupak.

Ako pronađete grešku, označite dio teksta i kliknite Ctrl+Enter. Ispravit ćemo grešku, a vi ćete dobiti + na karmu 🙂

Hidrotoraks pluća je patologija koju karakterizira nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini. U vezi s ovom značajkom, ljudi ovo stanje nazivaju torakalna vodena bolest. neovisna bolest hidrotoraks se ne može nazvati, već se može okarakterizirati kao popratno stanje koje se javlja s drugim bolestima. U tom smislu postoje određena pravila i načela liječenja. Neće biti moguće unaprijed predvidjeti tijek terapije i njegove posljedice, jer se liječenje propisuje pojedinačno u svakom slučaju.

Suština patologije

Kada se razmatra hidrotoraks pluća, ne može se ne obratiti pozornost na proučavanje same suštine ovog stanja. U ljudskim prsima postoje tri posebne serozne vrećice, koje su dizajnirane za svako pluće pojedinačno i za srce. Plućna membrana sastoji se od dva sloja odjednom i naziva se pleura. Dva odvojena sloja su visceralna i parijetalna pleura. Mali prorez između njih naziva se pleuralna šupljina. U zdrave osobe ovaj je razmak izuzetno mali i sadrži 1-2 ml pleuralne tekućine.

Pod određenim čimbenicima, količina tekućine u pleuralnoj šupljini dramatično se povećava i može doseći 1-2 litre. To je stanje koje se naziva hidrotoraks pluća. Međutim, moguće je i prodiranje drugih tekućina, s tim u vezi mijenjaju se i nazivi: s nakupljanjem krvi - hemotoraks, limfe - hilotoraks, zraka - pneumotoraks.

Karakteristična značajka ovog procesa je odsutnost upalne prirode.

Značajke pojave tekućine u pleuralnoj šupljini

Do nakupljanja tekućine (transudata) u pleuralnoj šupljini dolazi ako se tlak unutar pleuralnih kapilara poveća do te mjere da premaši koloidno-osmotski tlak plazme. Takvi uvjeti uzrokuju istjecanje velikih količina plazme kroz stijenke kapilara. Akumulira se u pleuralnoj šupljini. Šifra hidrotoraksa pluća prema ICD je J94.

Povećanje volumena tekućine nastaje zbog smanjenja volumena pluća, zbog čega se smanjuje volumen uključen u disanje i razvija se pomicanje unutarnjih organa.

Lokalizacija

Ovaj patološki proces može imati nekoliko oblika, obilježje dok je njegova lokalizacija:

• desna ruka;
• lijevostrani hidrotoraks pluća;
• bilateralni.

Najčešći je bilateralni hidrotoraks. Ovaj fenomen se može objasniti sljedeća činjenica. Prisutnost temeljne bolesti uzrokuje nakupljanje pleuralne tekućine prvo u jednom plućnom krilu (desnom ili lijevom). Odsutnost je svijetla teški simptomi najčešće znači izostanak pravilnog liječenja, što znači da se s vremenom sličan proces razvija u drugom plućnom krilu.

Koje bolesti uzrokuju hidrotoraks

U medicini se opisuje nekoliko bolesti odjednom, što može biti popraćeno nakupljanjem pleuralne tekućine u plućima. U ovom slučaju, glavni razlog je nagli porast krvni tlak.

• Ciroza jetre. Prema medicinska statistika, u 80% takvih slučajeva razvija se desni hidrotoraks pluća.
• Tumori koji se nalaze u organima i tkivima prsnog koša.
• kronična bolest kardiovaskularni sustav ili urođene mane srca. Popis takvih patologija uključuje kronično zatajenje srca (poznato pod skraćenicom CHF). S takvim pokazateljima u različitim područjima tijela, dolazi do zastoja krvi, izazivajući hidrostatski tlak. Rezultat takvih promjena u tijelu često je prijelaz tekućine u pleuralnu regiju.
• bolest bubrega kronična priroda (rizik je posebno visok za one ljude koji pate od kašnjenja u uklanjanju tekućine iz tijela). Akumulacija tekućine u ovom slučaju objašnjava se smanjenom razinom onkotskog tlaka.
• Razni mehanička oštećenja, ozljeda prsnog koša.
• Sindrom malapsorpcije.
• miksedem.
• Upala pluća.
• Anemija.
• Amiloidoza.
• Fibroidi jajnika.

Vrste hidrotoraksa

Osim lokalizacije, slučajevi hidrotoraksa mogu se razlikovati u količini transudata. Postoji nekoliko opcija:

• mala - ovu patologiju karakterizira mali volumen tekućine (do 150 ml);
• ukupno – različito odličan sadržaj akumulirana tekućina;
• u vrećama.

Ovisno o karakteristikama patologije, ona će se razlikovati i klinička slika. Općenito, simptomi za sve vrste hidrotoraksa prilično su slični, ali će njihov intenzitet varirati.

Prvi simptomi

Akumulacija tekućine u pleuralnoj šupljini javlja se postupno. To objašnjava rastuću prirodu simptoma. Proces može trajati nekoliko dana ili 2-3 tjedna. Na početno stanje osoba ne osjeća bol i nelagodu, pa se odlazak u bolnicu obično odgađa.

• Jedan od prvih simptoma je osjećaj težine u prsima. Stojeći i sjedeći neugodan osjećaj pojačava se. Stanje bolesnika može se donekle olakšati ležećim položajem i to upravo na strani gdje se nalazi hidrotoraks pluća.
• Često plitko disanje. Ovaj simptom se objašnjava smanjenjem radnog volumena pluća.
• Osjećaj nedostatka zraka. Čini se da pacijent ne može disati.
• Plava nijansa kože. Ovaj simptom je rezultat dugog gladovanje kisikom.
• Tjelesna temperatura ostaje na uobičajenoj razini ili se čak lagano smanjuje. To se može objasniti neupalnom prirodom hidrotoraksa.

Kasniji simptomi

Ako je uključeno početno stanje patologija procesa neće biti otkrivena, količina transudata u pleuralnoj šupljini će se povećati, a to će povećati simptome. Pojavljuje se:

• Brzi umor tijekom dana, čak i uz puni noćni san.
• Povećanje dispneje. Promatra se čak iu mirovanju.
• Osjećaj punoće i pritiska u abdomenu i prsnoj kosti.
• Česti napadaji mučnine, često završavaju povraćanjem.

Tijekom pregleda bolesnika u ovoj fazi hidrotoraksa liječnik za pluća može primijetiti sljedeće znakove:

• praznine između rebara postaju glađe ili čak izbočene;
• pri disanju, jedna strana prsnog koša zaostaje u pokretu (to se događa ako se hidrotoraks razvije samo na jednoj strani);
• izbočenje peritoneuma u pupku, promjena oblika i oticanje trbušne stijenke.

Da bi se dobila točnija slika bolesti, liječnik tijekom pregleda može zatražiti od pacijenta da zauzme različite položaje tijela. Dakle, kada sjedi, peritoneum visi, a ako pacijent leži na leđima, trbuh se raširi i postane ravan. Osobito često ovo stanje uzrokuje bilateralni hidrotoraks pluća.

Prisutnost takvih simptoma uvelike komplicira život osobe, stoga, uz sve gore navedeno, pacijenti sa sličnom dijagnozom su razdražljivi, pate od poremećaja spavanja i apetita.

Dijagnostika

Nakon kontaktiranja klinike i početnog pregleda pacijenta, liječnik propisuje niz hardverskih studija i laboratorijske pretrage. Prilično je teško odrediti vodenu bolest pluća samo vizualnim pregledom. Razlog tome su simptomi koji su karakteristični za mnoge bolesti. Da otkrije sve povezane komplikacije treba ispitati.

Analiza urina i krvi. U laboratorijskim pretragama krvi nalazi se povećan sadržaj ugljični dioksid (ova se značajka javlja zbog nedostatka kisika u tijelu).

X-zraka. Za sumnju na bolest pluća X-zraka- jedna od najučinkovitijih i najpouzdanijih dijagnostičkih metoda. Na slici će šupljine s tekućinom biti obojene tamnijim nijansama.

ultrazvuk. Ultrazvučni pregled neophodan je ne samo za otkrivanje vodene bolesti pluća, već i za određivanje njenog položaja i veličine.

CT. Pomoću računalne tomografije moguće je utvrditi uzrok pojave patologije.

Puknuti. Ovaj postupak je uklanjanje male količine tekućine iz pluća za kasniju analizu u laboratoriju. Pomoću ove studije liječnici mogu identificirati kemijski sastav tvari i moguću prisutnost atipičnih stanica u njemu. Ova analiza se provodi u slučaju sumnje na hidrotoraks pluća u onkologiji.

Osnovni principi liječenja

Glavni zadatak liječnika nije riješiti se transudata, već ukloniti uzrok njegovog izgleda, jer je hidrotoraks samo posljedica patološkog stanja tijela.

Ispumpavanje tekućine iz pleuralne šupljine kad god se pojavi nije samo beskorisna, već i opasna odluka. Svako sljedeće pumpanje dramatično smanjuje količinu proteina u tijelu. Ako koncentracija nema vremena za oporavak, tada pacijent ima ozbiljne komplikacije.

Načelo liječenja temelji se na karakteristikama osnovne bolesti. Za ispumpavanje transudata koriste se sljedeće metode:

• torakocenteza (torakocenteza) - operacija tijekom koje se izvodi punkcija prsne šupljine kako bi se dobio pristup pleuralnoj šupljini kako bi se ispumpao transudat;
• punkcija s aspiracijom;
• drenaža po Bulau (postupak dreniranja pleuralne šupljine).

Liječiti hidrotoraks laki narodnjaci sredstvo je strogo zabranjeno. Netočan izbor liječenje može dovesti do ozbiljnih komplikacija za pacijenta.

Komplikacije s hidrotoraksom

Najviše česta komplikacija s vodenom bolešću pluća dolazi do akutnog respiratornog zatajenja. Razvija se zbog jake kompresije pluća i prati ga izražena bol u prsnoj kosti i nedostatak zraka čak iu mirovanju.

U nekim slučajevima patološkom stanju se dodaje infekcija, što dovodi do oštećenja pleuralnih listova (plućne membrane). Ovo stanje se naziva empijem pleure.

Kako liječiti hidrotoraks pluća lijekovima

Možda liječenje lijekovima, međutim, prikazano je samo u slučajevima kada je vodena bolest mala.

Ako je patologija povezana sa zatajenjem srca, tada se pacijentima često propisuju diuretici za prirodno uklanjanje transudata iz tijela. Među najčešćim lijekovima su Indapamid, Diuretin, Diacarb, Mercuzal, Veroshpiron.

Da bi se smanjio gubitak proteina u urinu, povezana je intravenska infuzija proteinskih pripravaka.

Ako se otkrije infekcija, tijek liječenja hidrotoraksa pluća mora uključivati ​​antibiotike. širok raspon akcije.

Važni aspekti liječenja

U liječenju hidrotoraksa pluća moraju se pridržavati svih propisa liječnika. Dakle, nekoliko aspekata utječe na brzinu oporavka odjednom.

Kontrola prehrane. Prehrana u takvoj patologiji igra važnu ulogu. Pacijent mora odbiti sljedeće proizvode:

• slana hrana;
• pržena, masna i dimljena jela;
• alkoholnih proizvoda;
• kava;
• veliku količinu tekućine.

Uz komplikacije, izuzetno je važno promatrati odmor u krevetu. U tom će se slučaju opterećenje tijela značajno smanjiti, a oporavak će teći brzim tempom.

Iz istog razloga potrebno je postići stabilan emocionalna pozadina. Treba izbjegavati stresne situacije i prenaprezanje.

Prognoza

Općenito, vodena bolest prsnog koša dobro reagira na liječenje, a liječnici daju optimistične prognoze. Hidrotoraks pluća u onkologiji je složeniji slučaj, važno je uzeti u obzir stupanj širenja kancerogenog tumora, prisutnost ili odsutnost metastaza, dob pacijenta i njegovo opće stanje.

Međutim, takvi pokazatelji mogući su samo ako je patologija otkrivena na vrijeme, a liječnici su propisali ispravan tretman.

Liječnici upozoravaju: kako bi se postigao trajan učinak i spriječilo ponovno nakupljanje transudata, liječenje se ne smije prekidati odmah nakon nestanka simptoma. Tijek terapije mora biti završen. Istodobno, samo liječnik kontrolira trajanje liječenja i dozu svih lijekova. Inače, hidrotoraks desnog pluća (ili lijevog) dovodi do povećanja veličine patološkog procesa i izaziva upalne bolesti.

S obzirom na sve gore navedeno, možemo zaključiti da ova patologija nije toliko opasna koliko se može činiti pacijentima sa sličnom dijagnozom. Liječenjem osnovne bolesti možete vrlo brzo i učinkovito ukloniti vodenu bolest u prsima. Jedina iznimka su oni slučajevi gdje dato stanje uzrokovano onkoloških procesa. U ovom slučaju, predstoji dugo i teško liječenje.

U teškom obliku, druge bolesti mogu biti komplicirane hidrotoraksom. U narodu je ovo patološko stanje poznato kao vodena bolest prsa.

Što je plućni hidrotoraks?

Hidrotoraks pluća je bolest u kojoj se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini. Najčešće je eksudat neupalne prirode. Patologija nije neovisna, uglavnom pogoršava tijek osnovne bolesti. Hidrotoraks je u stanju postati pratilac bolesti, koje karakteriziraju zastoj krvi uočen u plućnoj cirkulaciji, visoki krvni tlak.

Bolest se može javiti u tri oblika:

lijevostrani (najrjeđi);

desno (rijetko);

bilateralni (najpopularniji).

Osoba može prvo imati desni (lijevostrani) hidrotoraks, a zatim se transformirati u bilateralni oblik.

Također, hidrotoraks se tradicionalno dijeli na sljedeće grupe:

jednostavan hidrotoraks;

chylothorax (limfa je koncentrirana u pleuralnoj šupljini);

crvenilo kože;

podbulost;

oticanje prstiju;

blagi porast temperature;

poteškoće s uspavljivanjem.

Osim toga, s hidrotoraksom, pacijent može doživjeti povećanje veličine limfnih čvorova, pojavu bol u mišićima, ukočenost pokreta. I, konačno, ako se skupi velika količina tekućine, dolazi do deformacije zahvaćene polovice prsnog koša. Interkostalni prostori su zaglađeni, prsa su izbočena. Bolesniku je lakše ležati na oboljeloj strani jer se u tom položaju može izbjeći pritisak odozgo.

Ako pacijent ima hidrotoraks, srednjeg volumena, borba protiv bolesti protiv koje se razvio dolazi u prvi plan. Ovisno o indikacijama, proteini, diuretici, lijekovi za liječenje zatajenja srca.

Punkcija s aspiracijom

Ako se u pleuralnoj šupljini skupi veliki volumen tekućine, pacijent razvija respiratorno zatajenje, pluća su komprimirana, propisana mu je punkcija. Glavni cilj manipulacije je polagano uklanjanje transudata iz šupljine. Usisavanje se vrši posebnom debelom i dugom iglom. Postupak se također može provesti kako bi se razjasnila dijagnoza. Tekućina se analizira, što omogućuje provjeru ispravnosti presude "hidrotoraks", bez brkanja s hemotoraksom ili eksudativnim pleuritisom.

Za postupak, pacijent uzima sjedeći položaj. Koristi se za ublažavanje bolova lokalna anestezija, ubrizgava se u najnižu točku pleure. Za jedan postupak se "isisava" najviše 1,5 litara tekućine. Ako se ta količina prekorači, postoji opasnost od pomaka medijastinalnih organa. Također se može smanjiti arterijski tlak. Nakon punkcije mjesto uboda se prekriva sterilnim zavojem.

Pročišćavanje pleuralne šupljine od patološke tekućine omogućuje vam vraćanje cirkulacije krvi, "pokretanje" respiratornih procesa. Ovaj jednostavan postupak ne trebate se pripremati za to. Ako je problem ponavljani hidrotoraks, ponovno se punktira pleuralna šupljina, u teški slučajevi- više puta.

Liječenje glavnih bolesti

Unatoč jednostavnosti punkcije, liječnici se pokušavaju ograničiti konzervativno liječenje bolest. Često ponavljanje aspiracije tekućine dovodi do ozbiljnog gubitka proteina, što može pogoršati ginoproteinemiju.

Ako se hidrotoraks pojavi u bolesnika na pozadini ciroze jetre, propisuje mu se dijeta koja smanjuje unos soli i tekućine koja sadrži dovoljno vjeverica. Diuretici su također uključeni, ako je indicirano.

Ako je bolest povezana s bubrežnim bolestima, pojavom nefrotskog sindroma, pacijentu se prikazuje odmor u krevetu kako bi se poboljšala proizvodnja urina. Također je propisana dijeta koja smanjuje dopuštenu količinu soli (ili potpuno isključuje ovaj proizvod ako pacijent ima natečenost), prati se tekućina koja se pije. Također je povezana terapija lijekovima (ovisno o specifičnoj bolesti).

Kod zatajenja srca, pacijentu se propisuju frakcijski obroci, posebni program prehrane, Dobar san izbjegavanje stresnih situacija. Također se koristi medicinska terapija. Za poboljšanje su propisani srčani glukozidi, inhibitori fosfodiesteraze kontraktilna funkcija miokarda. Uz pomoć diuretika tijelo se rješava višak tekućine. Također se uzimaju lijekovi koji smanjuju opterećenje koje pada na lijevu klijetku srca.

Najbolja prevencija hidrotoraks - pravodobno i adekvatno liječenje bolesti koje mogu stvoriti uvjete za njegov razvoj. Također se preporučuje izbjegavanje bilo kakvih ozljeda prsa.

Stručni urednik: Močalov Pavel Aleksandrovič| DOKTOR MEDICINE liječnik opće prakse

Obrazovanje: Moskva medicinski institut ih. I. M. Sechenov, specijalnost - "Medicina" 1991. godine, 1993. godine " Profesionalne bolesti“, 1996. godine “Terapija”.