Razgovarajmo o perforaciji maternice kao ozbiljnoj komplikaciji intrauterine manipulacije. Klinika, glavni uzroci i liječenje perforacije maternice

Tijekom umjetnog pobačaja, prilikom kiretaže trudne maternice, došlo je do perforacije njezine stijenke s prolapsom omentuma. Što da napravim? Konzervativno liječenje može se primijeniti za perforacije maternice ako je perforacija mala, nema unutarnjeg krvarenja i nema znakova infekcije ili oštećenja unutarnji organi ili njihov gubitak kroz perforacijski otvor. To se obično opaža kada perforacija maternice sondom, ekspanderom i, ponekad, malom kiretom, a također pod uvjetom da su nakon perforacije sve manipulacije odmah zaustavljene (slika 79). Povoljna okolnost je potpuno pražnjenje uterus prije perforacije. Zadržavanje u maternici dijelova jajašce dovodi do krvarenja, ometa kontrakciju maternice i zatvaranje perforacije.

Riža. 79. Perforacija maternice u fundusu tijekom kiretaže (a); perforacija stražnji zid uterus oštrom kiretom (b).

Ako se sumnja na perforaciju maternice, operacija se odmah prekida, instrumenti se pažljivo uklanjaju i pacijentica se postavlja u Fowlerov položaj. Propisuje joj se potpuno mirovanje, hladnoća na donji dio trbuha, penicilin i kontrakcije maternice (pituitrin, ergotin i dr.). Bolesnik se strogo nadzire kako se ne bi primijetio početak krvarenja ili simptomi peritonitisa koji zahtijevaju kirurški zahvat. U nedostatku ubrzanog otkucaja srca, povišene temperature i negativnog znaka Shchetkin-Blumberg u hipogastričnoj regiji, možete nastaviti konzervativno liječenje.

Prognoza u tim slučajevima je obično povoljna. Nastala rana maternice je male veličine, krvarenje je beznačajno. Ako se u Dutlasovom džepu stvori mala nakupina krvi u obliku krvnog tumora maternice, on se brzo riješi. Snažne kontrakcije mišića maternice pomažu zatvoriti perforaciju, što sprječava ulazak infekcije u trbušnu šupljinu iz maternice. Ako je omentum uklješten u kanalu perforacije, to je popraćeno stvaranjem priraslica.

Ako postoji perforacija uterusa Hegar dilatatorom tijekom ekspanzije cervikalnog kanala (slika 80, a), osobito ne prodirući, može se ograničiti na konzervativne mjere. DO kirurška intervencija mora se pribjeći u iznimnim slučajevima, ako su grane oštećene kao posljedica ozljede vrata maternice uterinska arterija i opaža se krvarenje ili stvaranje hematoma (slika 80, b). Teže je riješiti problem ako je kiretaža započeta kada je grlić maternice bio nepotpuno probušen. U takvim slučajevima, krvarenje iz maternice u prisutnosti dijelova fetalnog jajašca u potonjem može prisiliti odluku o nastavku kiretaže, što u takvim slučajevima treba učiniti vrlo pažljivo. Prilikom umetanja kirete, s obzirom na mjesto rupe za perforaciju u vratu, to treba izbjegavati opasno mjesto.

Riža. 80. Perforacija cerviksa Hegar dilatatorom (a); perforacija cerviksa. Hematom širokog ligamenta (b).

Ako operater nije uhvatio trenutak u kojem je maternica probušena i nastavio s kiretažom ili uveo pincetu za pobačaj, pincetu ili veliku kiretu u maternicu (slika 81), tada bi instrument kroz perforaciju mogao ući u trbušnu šupljinu, uzrokujući oštećenje unutarnjih organa.U ovom slučaju konzervativna metoda liječenje je izuzetno rizično i ne smije se koristiti. Velika perforacija obično je popraćena krvarenjem, nakon cijeljenja nastaje široki ožiljak, koji tijekom sljedeće trudnoće nosi prijetnju rupture maternice.Infekcija u trbušnoj šupljini ili oštećenje unutarnjih organa (crijeva) može uzrokovati opći peritonitis, čiji se razvoj sprječava operacijom nakon perforacije maternice. Stoga je u takvim slučajevima, a osobito kod prolapsa kroz perforaciju crijeva ili omentuma, indicirana trenutna transekcija.

Riža. 81. Perforacija maternice s alatom za pobačaj, koji hvata petlju crijeva.

Moraju se operirati i bolesnice s perforacijama maternice uzrokovanim tuđom rukom. Ovo će pomoći uštedjeti od teške komplikacije pa čak i smrti više od jednog pacijenta iu potpunosti opravdava našu intervenciju, čak i ako ponekad postoji samo mali perforacijski otvor bez drugih komplikacija.

Prepoznavanje nekompliciranih perforacija maternice u nekim slučajevima predstavlja značajne poteškoće.

Na perforaciju maternice obično ukazuje činjenica da instrument iznenada "propada", ulazi u šupljinu maternice dublje od svoje duljine i ne nailazi na otpor zidova maternice. U u rijetkim slučajevima duboko, prodiranje instrumenta opaža se bez perforacije s iznenadnim atonskim stanjem maternice i oštrim povećanjem njezine šupljine, što se prepoznaje palpacijom maternice.

I. L. Braude (1959) ističe da se sumnja na perforaciju maternice javlja ako tijekom kiretaže kireta prestane uklanjati dijelove fetalnog jajašca, a krvarenje se nastavi ili pojača. Vrlo je sumnjiva ova situacija na početku operacije, kada je oplođeno jajašce još u maternici. Ako se krvarenje nastavi na kraju operacije, a dijelovi fetalnog jajašca nisu uklonjeni kiretom, krvarenje se nastavlja, tada ili nije dovršeno pražnjenje maternice ili se kireta pomakne u trbušne šupljine ili u tkivu zdjelice, što je popraćeno akutna bol, simptome šoka i potvrđuje dijagnozu perforacije.

Simptom koji je dao I.B. Braude treba uzeti u obzir s oprezom, jer na početku kiretaže neiskusni liječnik možda neće odmah pronaći mjesto vezivanja oplođenog jajašca, a krvarenje koje počinje izazivat će mu nerazumnu zabrinutost.

Na kraju operacije, krvarenje može ovisiti o atoničnom stanju maternice kada je potpuno ispražnjena od oplođenog jajašca. Samo u kombinaciji s drugim znakovima simptomi koje opisuje I. L. Braude pomažu u postavljanju dijagnoze perforacije maternice.

Ako postoji sumnja na perforaciju maternice, ako je isključena mogućnost infekcije, koristi se test sondiranje, koje, međutim, ako je perforacija malena, možda neće otkriti. Mogućnost nove perforacije maternice ne može se isključiti ako postoji ustrajna želja da se pronađe sumnja na perforaciju. Probno sondiranje je kontraindicirano u slučaju infekcije šupljine maternice.

Na temelju navedenog vrijednost probnog sondiranja nije velika. Kod perforacije sondom, dilatatorom ili malom kiretom rupa je mala, komplikacija uglavnom nema, a kako se većina ovih pacijenata liječi konzervativno, probno sondiranje može samo pogoršati situaciju. Kod kompliciranih perforacija dijagnoza najčešće ne izaziva posebne poteškoće, a budući da se u tim slučajevima koristi transekcija, preliminarno sondiranje je besmisleno.

I. L. Braude (1959) u slučajevima kada postoji sumnja na perforaciju maternice, a konzervativno liječenje je opasno, preporučuje izvođenje stražnje kolpotomije umjesto probne transekcije, čime se rješava problem perforacije i šivanje perforacije.

Bez sumnje, stražnja kolpotomija ima prednosti u odnosu na transekciju, osobito u inficiranim slučajevima. No, u porodničko-ginekološkoj praksi češće se koristi abdominalna disekcija čija je tehnika poznatija široj javnosti. Osim toga, kod transekcije je lakši i bolji pregled maternice i drugih trbušnih organa te zahvati na njima u slučaju oštećenja nego kod kolpotomije.

Riža. 82. Višestruke perforacije maternice tijekom kiretaže.

Za komplicirane perforacije maternice(Sl. 82), koji su popraćeni prolapsom unutarnjih organa (omentum, crijeva (Sl. 83) itd.), jako krvarenje ili šok, dijagnoza nije teška. Uz jako krvarenje, može se otkriti slobodna tekućina u trbušnoj šupljini ili brzo rastući hematom u širokom ligamentu.

Riža. 83. Perforacija maternice s odvajanjem tanko crijevo iz mezenterija.

Simptomi šoka - bljedilo koža, hladan znoj, pad pulsa i krvnog tlaka - pojavljuju se nakon perforacije i pipanja jaka bol obično povezana s iritacijom peritoneum zdjelice s oštećenjem uzrokovanim instrumentima ili s napetošću u crijevnom mezenteriju prilikom uklanjanja petlje crijeva. Fenomeni šoka, ako se prestane rukovati instrumentima u trbušnoj šupljini, smanjuju se i, budući da su blagi, mogu proći nezapaženo ili se mogu objasniti bolnim nadražajima tijekom pobačaja i gubitkom krvi.

Nekomplicirana perforacija maternice može proći nezapaženo za pacijenta - to se ne može zanemariti. Dovršena perforacija može biti naznačena uklanjanjem dijelova masnog tkiva iz maternice, što ukazuje na oštećenje omentuma, mezenterija ili masnih dodataka debelog crijeva.

Može biti teško dijagnosticirati perforaciju maternice ako se već razvila upala potrbušnice, a anamneza ne daje jasne naznake o mogućnosti perforacije. Na u teškom stanju bolesnika i peritonitisa uzrokovanog perforacijom maternice ili drugim procesom, u svrhu liječenja indicirana je transsekcija, u kojoj se razjašnjava dijagnoza.

U slučajevima kada upala ne zahvaća cijeli peritoneum, ispravna dijagnoza igra vrlo važna uloga. Kod normalnog upalnog procesa u zdjelici najrazumnije je konzervativno liječenje, a operaciji se pribjegava tek kada se formira eksudat, ali i tada ne kod svih bolesnika.

Kod upale uzrokovane perforacijom maternice postižu se najbolji rezultati kirurško liječenje.

Na diferencijalna dijagnoza Anamneza pomaže. Ako prije kiretaže maternice nije bilo upalnog procesa, odmah nakon kiretaže pojavili su se peritonealni fenomeni koji su se brzo razvijali, onda to ukazuje na perforaciju. Međutim, takav razvoj bolesti nije uvijek opažen s perforacijom; fenomeni se mogu polako povećavati ili dolazi do brzog razvoja nakon kiretaže, tijekom koje je došlo do prodora piosalpinksa u trbušnu šupljinu.

Ako postoji nesigurnost u dijagnozi (upala ili perforacija maternice, koja uzrokuje pernonealne fenomene), kada stanje pacijentice ne izaziva ozbiljnu zabrinutost i perforacija je dvojbena, potrebno je pristupiti čekanju. U tom slučaju koristi se konzervativno liječenje (mirovanje, hladnoća na trbuhu, antibiotici itd.) i strogo promatranje u uvjetima koji dopuštaju operaciju kada se peritonealni fenomeni pojačaju.

Sa sličnom situacijom morali smo se više puta susresti tijekom pobačaja uzrokovanih umetanjem u maternicu razne tekućine(otopina sapuna, itd.). Takvi su bolesnici primljeni s početkom ili nepotpuni pobačaj i peritonealni fenomeni, koji su se konzervativnim liječenjem smanjili ili nestali unutar 6-12 sati.

Perforacija, maternica tijekom pobačaja u bolničkom okruženju javlja tijekom intrauterine uporabe instrumenata. Perforacija maternice može se učiniti bilo kojim instrumentom, čak i samo prstom. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) i drugi ukazuju da je najčešće oštećenje maternice tijekom pobačaja uzrokovano kiretom, rjeđe pincetom za pobačaj i najmanji broj perforacije se izvode ekspanderima. Osobito je opasna uporaba dilatatora s oštrim krajevima, malih kireta i pinceta, kojima se ni pod kojim uvjetima ne smiju vaditi dijelovi oplođenog jajašca iz maternice. Klešta za pobačaj treba koristiti samo za uklanjanje dijelova oplođenog jajašca koji su već zgnječeni i odvojeni od stijenke maternice. U trudnoći do 10 tjedana obično nije potrebno umetati alat za pobačaj u šupljinu maternice, već njime treba ukloniti dijelove oplođenog jajašca koji su kiretom spušteni u cervikalni kanal. Od raznih modifikacija pinceta za pobačaj, najbolje su pincete R.V. Kiparskog i Zengera s okruglim tupim krajevima.

Male kirete treba koristiti tek nakon što je uklonjen veći dio fetalnog jajašca, maternica se kontrahirala i njezine stijenke su postale guste, a prije toga velike kirete s tupim krajevima, kojima se uništava i odvaja oplođeno jajašce. od stijenki maternice.

Perforacija maternice je vjerojatnija u trudnoći od 12 ili više tjedana, kada je stijenka maternice jako rastegnuta i stanjena, a njezina šupljina velika i teško se može kretati tijekom kiretaže. Promjene u zidu maternice koje se javljaju kod infantilizma, razvojnih nedostataka, upalnih bolesti i neoplazmi dovode do prekomjerne krhkosti, mlohavosti i stanjivanja. U tim uvjetima posebno lako dolazi do perforacije maternice. Uvođenje pincete s oštrim krajem u šupljinu maternice, korištenje male oštre kirete na početku kiretaže kada se maternica ne kontrahira, kao i nepoznavanje položaja maternice u pojedine trudnice i nepravilan kirurška tehnika kao rezultat neiskustva ili žurbe (ishitrenosti) operatera - to su razlozi koji pridonose pojavi perforacije maternice.

Hitna pomoć u porodništvu i ginekologiji, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Opis:

Perforacija maternice - najviše uobičajena komplikacija kako tijekom dijagnostičke tako i operativne histeroskopije. Tijekom ekspanzije može doći do perforacije cervikalni kanal ili izvođenje bilo kakvih kirurških zahvata u šupljini maternice.

Uzrok perforacije maternice:

Razlozi mogu biti:
1. Izražena retroverzija maternice.
2. Umetanje histeroskopa bez dobre vidljivosti.
3. Uobičajeni karcinom endometrija.
4. Starija dob bolestan, uvjetovanje promjene vezane uz dob tkiva (cervikalna atrofija, gubitak elastičnosti tkiva).

Endoskopist treba odmah identificirati perforaciju maternice do koje je došlo.

Simptomi perforacije maternice:

Znakovi perforacije maternice tijekom histeroskopije:
1. Dilatator ulazi do dubine veće od očekivane duljine šupljine maternice.
2. Nema otjecanja ubrizgane tekućine ili nije moguće održati pritisak u šupljini maternice.
3. Mogu biti vidljive petlje crijeva ili peritoneum zdjelice.
4. Ako je histeroskop u parametriju (neprodorna perforacija listova širokih ligamenata maternice), endoskopist vidi vrlo zanimljivu sliku: tanke niti, slične nježnom velu.
5. Kod nepenetrirajuće perforacije stijenke maternice vidljivu sliku teško je ispravno protumačiti.

Ako postoji perforacija maternice (ili sumnja na perforaciju), operacija se odmah prekida. Taktika liječenja bolesnika s perforacijom maternice ovisi o veličini perforacijske rupe, njezinom položaju, mehanizmu perforacije i vjerojatnosti oštećenja trbušnih organa.

Liječenje perforacije maternice:

Konzervativno liječenje perforacije maternice je indicirano kada je veličina perforacijske rupe mala i postoji povjerenje u odsutnost oštećenja trbušnih organa, odsutnost znakova intraabdominalnog ili hematoma u parametriju.

Prepisati hladnoću donjeg dijela trbuha, kontrakcije maternice i antibiotike. Provedite dinamičko promatranje.

Perforacija bočne stijenke maternice je rijetka, ali može rezultirati masom u širokom ligamentu. Ako se hematom poveća, indicirano je.

Ozbiljne perforacije nastaju pri radu s resektorom, resektoskopom i laserom. Endoskopske škare umetnute kroz radni kanal histeroskopa rijetko mogu oštetiti susjedne organe, češće se to događa pri radu s resektoskopom ili laserom. Rizik od perforacije maternice najveći je kod disekcije intrauterinih sinehija III stupanj stručne spreme i više. S ovom patologijom teško je prepoznati anatomske orijentire, pa se preporuča provesti kontrolnu laparoskopiju. Učestalost perforacije maternice tijekom disekcije intrauterinih sinehija, čak i uz laparoskopsku kontrolu, iznosi 2-3 na 100 operacija.

Perforaciju tijekom kirurške histeroskopije lako je prepoznati, jer intrauterini tlak naglo pada zbog ispuštanja tekućine u trbušnu šupljinu, a vidljivost se naglo pogoršava. Ako u tom trenutku elektroda nije aktivirana, operacija se odmah zaustavlja i ako nema znakova intraabdominalno krvarenje propisano je konzervativno liječenje. Ako kirurg nije siguran je li elektroda bila aktivirana u trenutku perforacije, a postoji mogućnost oštećenja trbušnih organa, indicirana je laparoskopija sa šivanjem perforacijske rupe i revizijom trbušnih organa, a po potrebi i laparotomija.

Prevencija:

Lagano širenje cerviksa, moguća upotreba morska trava.
- Uvođenje histeroskopa u šupljinu maternice pod vizualnom kontrolom.
- Ispravna tehnička izvedba operacije.
- Uzimajući u obzir vjerojatnu debljinu stijenke maternice u različitim njezinim dijelovima.
- Laparoskopska kontrola tijekom složene operacije s rizikom od perforacije stijenke maternice.

Mnoge intrauterine operacije i manipulacije liječnik izvodi gotovo slijepo. U 1% slučajeva svih intervencija može doći do perforacije maternice - to je rana zida kirurškim instrumentom.

Uzroci ozljeda

Najveća opasnost sa stajališta ozljeda stijenke maternice su pincete i kirete za pobačaj, koje imaju oštar rub. Istodobno, susjedni organi mogu biti ozlijeđeni. Hegar dilatator je na kraju zaobljen i ima veliku debljinu, pa im je mnogo teže probušiti organ. U 0,3% slučajeva moguća je perforacija maternice kod umetanja spirale.

Tehnički se razmatra vodeći uzrok ozljede netočna izvedba intrauterine intervencije. Do perforacije stijenke organa može doći tijekom sljedećih operacija:

• medicinski pobačaj;
• odvojena terapijska i dijagnostička kiretaža;
• histeroskopija;
• Uvod intrauterini uložak.

Vjeruje se da probiti zid zdrav organ gotovo nemoguće: prilično je elastičan i izdržljiv. I kada razne bolesti Struktura tkiva je labava i krhka, pa je moguće oštećenje.

Rizik od perforacije maternice povećava se u sljedećim slučajevima:

• akutna ili kronična upala -;
• miomatozni čvorovi različitih lokacija;
• ožiljak nakon umjetni porod ili kirurške intervencije;
• česte intrauterine intervencije, uključujući pobačaje i dijagnostičke;
• nedavna operacija, od koje je prošlo manje od šest mjeseci;
• pobačaj nakon 12 tjedana trudnoće;
• hipoplazija maternice;
• dobne karakteristike tijekom;
• stražnja devijacija organa (retroverzija);
• rak endometrija.

Ozljede uterinskom sondom su rijetke i ne dovode do obilnog krvarenja. Hegar dilatator je opasan samo u slučaju grube manipulacije i kod izraženog zavoja tijela maternice prema naprijed ili prema nazad. Ako je zid probušen uz njegovu pomoć, velika rupa sa jako krvarenje. Ali najveću opasnost predstavljaju kirete i pincete za pobačaj, koje čine do 80% traumatskih perforacija.

Kireta (gore) i pinceta za pobačaj najopasniji su kirurški instrumenti s gledišta ozljede stijenke maternice.

Spiralna perforacija

Ako je oštećenje spirale dovelo do njenog ispuštanja u trbušnu šupljinu, mora se ukloniti što je prije moguće, posebno za spirale koje sadrže bakar. Ioni bakra dovode do upalna reakcija. Manipulacija se izvodi laparoskopski. Ali ako je potrebno, proširuje se na laparotomiju. Pacijent se prije operacije informira da ako velika količina priraslice u trbušnoj šupljini, ozljede drugih organa, tijek operacije će se promijeniti.

Ozljeda drugih zdjeličnih organa - crijeva, Mjehur– zahtijeva rad kirurga, a ne ginekologa.

Za višestruko velike štete maternice i ako šivanje defekata ne zaustavi krvarenje, pribjeći ekstremna metoda- amputacija organa. Krvarenje zbog ozljede krvnih žila maternice je masivno i često dovodi do sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Stoga, kako bi spasili život pacijenta, liječnici moraju poduzeti ekstremne mjere.

Liječenje akutni gubitak krvi ovisi o težini stanja. Održanog antišok terapija, kao i obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi. U tu svrhu koriste se koloidne i kristaloidne otopine koje tekućinom nadoknađuju nedostatak i obnavljaju ionski sastav. Ovisno o klinička situacija koristi se plazma i vrše transfuzije krvi. Ako je tek nastupilo krvarenje, moguća je reinfuzija vlastite krvi prikupljene iz trbušne šupljine.

Antibiotici su potrebni u svim slučajevima perforacije. Odabiru se lijekovi širok raspon djelovanja iz skupine cefalosporina (cefotaksim, ceftriakson), gentamicin, za prevenciju anaerobna infekcija Metronidazol.

Rehabilitacija i prevencija

Posljedice traume maternice ovise o opsegu oštećenja. Velike perforacije zacjeljuju stvaranjem ožiljka. Nakon takve ozljede, žena je registrirana u antenatalnoj klinici.

Trudnoća nakon perforacije maternice može biti komplicirana:

• slabost rada;
• nepravodobno ispuštanje amnionske tekućine;
• prijetnja rupture maternice duž ožiljka;
• krvarenje u postporođajnom razdoblju.

Trudnoću u takvih bolesnica treba pažljivo planirati. Potreban je prethodni pregled stanja ožiljka. Preporuča se zatrudnjeti najranije 2 godine nakon ozljede.

Posljedice perforacije razlikuju se po težini. Intervencija u trbušnoj šupljini često završava stvaranjem priraslica. Ozljede se mogu izbjeći pravilnom prevencijom.

Žene iz rizičnih skupina zaslužuju posebnu pozornost:

1. S akutnim ili kroničnim endometritisom.
2. S ožiljkom na maternici nakon kirurških intervencija (,).
3. Česte intrauterine manipulacije (abortusi, dijagnostičke kiretaže).
4. Nakon nedavne (manje od 6 mjeseci) operacije.

Kako biste izbjegli rizik, trebali biste: jednostavne preporuke. Svaku infekciju treba liječiti pomoću puni tečaj antibiotici. To se mora učiniti na vrijeme kako bi se spriječio prijelaz akutni oblik u kronični.

Da bi se smanjila količina intervencije na kirurško uklanjanje može se koristiti miomatozni čvor terapija lijekovima(medicinska kastracija). Pod utjecajem lijekova koji smanjuju razinu estrogena, čvorovi postaju manji, veliki rezovi u maternici nisu potrebni.

Pobačaj treba izbjegavati i pažljivo birati. Koitus interruptus nije jedan od njih. Optimalna metoda u svakom slučaju možete razgovarati sa svojim liječnikom.

Pravodobno liječenje neupalnih bolesti genitalnih organa smanjit će vjerojatnost česte kiretaže, a time i rizik od perforacije jednim od njih.

Sadržaj

Perforacija maternice je opasno stanje, izazvan radnjama medicinski radnik. Patologija zahtijeva trenutno liječenje, jer je opasno po život. Moderno dijagnostičke tehnike omogućiti pravovremeno otkrivanje perforacije maternice i spriječiti komplikacije.

Razlozi i oblici

Perforacija maternice nastaje tijekom terapijskih i dijagnostičkih manipulacija u području zdjelice. Glavni uzroci patologije su:

• abortus (posebno kasnije trudnoća);
• histeroskopija;
• biopsija;
• kiretaža za razjašnjavanje dijagnoze;
• ugradnja intrauterinog kontracepcijskog sredstva.

Predisponirajući faktori rizika su:

• ljuto ili kronični endometritis;
• ožiljci mišićnog tkiva kao rezultat operacije;
• intervencije provedene neposredno prije sljedeće manipulacije;
• tumorski procesi;
• hipoplazija maternice;
• savijati;
• promjene povezane s menopauzom;

Postoje potpuna i nepotpuna oštećenja zidova maternice:

• nepotpuna perforacija uključuje defekte kod kojih se vanjski sloj reproduktivni organ(oštećenja nastaju iznutra);
• potpuna perforacija je lezija koja se proteže kroz cijelu debljinu organa.

Važan zadatak liječnika je razlikovati patološka stanja. Potpuna perforacija predstavlja ozbiljna prijetnja za zdravlje i život žene. Oštećenje može biti nekomplicirano ili komplicirano. U potonjem slučaju, ozlijeđen je ne samo zid maternice, već i susjedni organi.

Najčešće se javlja potpuna perforacija tijekom dijagnostičke kiretaže i kirurški pobačaj. Ovi zahvati koriste instrumente s oštrim rubovima koji lako režu sluznicu.

Simptomi i dijagnoza

Perforacija maternice, koju karakteriziraju živi simptomi, ne može proći nezapaženo. Nemoguće je živjeti s ovom patologijom i ne sumnjati u vaše stanje. Često je pacijentica bez svijesti u trenutku kada dolazi do oštećenja sluznice maternice, pa liječnici ne mogu uvijek brzo utvrditi razvoj patološki proces. Glavni znak perforacije je iznenadno krvarenje. Liječnici također mogu otkriti da se pacijent smanjio arterijski tlak, a broj otkucaja srca se povećao. Ako govorimo o simptomima koji brinu ženu, onda je perforacija maternice naznačena bolovima u trbuhu i leđima, vrtoglavicom i slabošću.

Svi ginekolozi znaju što je perforacija maternice. Stoga liječnik može lako posumnjati na oštećenje mišićnog sloja već u vrijeme operacije. Glavni simptom je kvar alata. U većini slučajeva intervencija se izvodi naslijepo, pa neočekivano produbljivanje kirete ili drugog uređaja upućuje na perforaciju.

Nije teško dijagnosticirati patologiju ako se tijekom operacije ukloni petlja crijeva, omentum ili jajnik. U ovom slučaju, liječnici nemaju sumnje. Histeroskopija zahtijeva stvaranje pritiska u šupljini maternice. Ako dođe do oštećenja zidova, ono se smanjuje. U tom slučaju, histeroskop se spušta na veću dubinu od predviđene.

Ako dođe do perforacije tijekom ugradnje intrauterinog uloška ili tijekom njegovog rada, liječnik otkriva odsutnost antena u cerviksu. Prilikom pokušaja uklanjanja kontraceptiva nastaju poteškoće. Prilikom postavljanja dijagnoze moraju se uzeti u obzir pritužbe pacijentice ako je pri svijesti.

Sumnja na perforaciju maternice prisiljava liječnika da provede detaljniju dijagnozu. U tu svrhu provodi se ultrazvučno skeniranje. Tijekom pregleda može se utvrditi prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, što ukazuje na unutarnje krvarenje. Prikazat će se točnija slika oštećenja susjednih organa i stanje zidova maternice. dijagnostička laparoskopija, koji po potrebi odmah ide u tretman.

Liječenje

Perforacija maternice u većini slučajeva liječi se kirurški. Samo nepotpuna oštećenja zidova reproduktivnog organa dopuštaju konzervativnu terapiju. Liječenje uključuje korištenje antibakterijski lijekovi, sprječavanje infekcije rane i hemostatska sredstva. U nekim slučajevima propisuju se antispazmodici, protuupalni i kontraktivni lijekovi. Tijekom konzervativne terapije pažljivo se prati stanje bolesnika. Nedostatak poboljšanja obvezuje na primjenu kirurške tehnike vraćanje cjelovitosti oštećenih zidova maternice.

Potpuna perforacija uključuje hitna operacija. Ovisno o mogućnostima zdravstvena ustanova, kirurška intervencija izvodi se laparoskopski ili laparotomski. Vrijeme operacije određeno je težinom stanja pacijenta. Šivanje oštećenja ne traje više od 30-60 minuta. Ako se otkriju perforirani trbušni organi, liječenje se može odgoditi.

Izvodi se amputacija maternice s višestrukim ozljedama i obilnim krvarenjem, opasno po život pacijenata.

Nakon operacije, žena je pod nadzorom stručnjaka 1-2 tjedna. U tom razdoblju terapija se nadopunjuje lijekovi.

Komplikacije

Sama perforacija maternice je komplikacija terapijskih odn dijagnostički postupak. Oštećenje zidova reproduktivne komore može biti pogoršano sljedećim okolnostima:

• perforacija organa koji se nalaze u blizini (kada je poremećen integritet crijeva, mjehura, jajnika, jajovoda);
• peritonitis (unutarnja sluznica peritoneuma postaje upaljena zbog prodiranja patogene flore);
• hematom (krvni ugrušak se stvara u organima koji se nalaze u blizini maternice);
• smrtni ishod (nastaje zbog velikog gubitka krvi i kasna dijagnoza perforacija maternice).

Kako bi se izbjeglo oštećenje debljine maternice, potrebno je pažljivo pripremiti za bilo koju vrstu intervencije. Prije postupka, važno je isključiti upalni proces. Prvo biste trebali napraviti ultrazvuk i ginekološki pregled za procjenu veličine i položaja organa koji se ispituje. Perforacija se može spriječiti ako se bilo koja intervencija provodi pod kontrolom ultrazvučnog skenera.

Na neispravan položaj reproduktivni organ prije intrauterine intervencije Pincete se nanose na vrat kako bi se uklonio kut loma.

Prognoza

Pravodobno otkrivena perforacija reproduktivnog organa ne predstavlja opasnost za život pacijenta. Međutim, u budućnosti može doći do problema s reproduktivnom funkcijom. Potpuna perforacija zahtijeva šivanje, što dovodi do stvaranja ožiljaka na mjestu ozljede. Tijekom cijele trudnoće žena ostaje u opasnosti od puknuća ove zone, budući da je mišića zamjenjuje se spojnim. Za žene koje nose dijete nakon perforacije maternice, posebna kontrola i česti ultrazvučni nadzor.

– perforacija stijenke organa tijekom intrauterine manipulacije. Manifestira se intenzivnom boli u donji dijelovi abdomena i znakova intraabdominalnog krvarenja: krvavi vaginalni iscjedak, slabost, vrtoglavica, tahikardija. Može se kombinirati s traumom trbušnih organa. Perforacija maternice otkriva se na temelju anamneze, kliničkog nalaza, transvaginalnog ultrazvuka, histeroskopije i laparoskopije. Ovisno o težini defekta, koristi se ili konzervativni ekspektivni pristup ili se radi kirurški zahvat (šivanje perforacije, amputacija/ekstirpacija maternice).

Opće informacije

Perforacija maternice - kroz oštećenje zid maternice kirurški instrumenti na intrauterini postupci. U ginekologiji se odnosi na jatrogenu patologiju uzrokovanu neopreznim radnjama medicinsko osoblje. Perforacija maternice javlja se u 1% ginekoloških pacijentica koje su podvrgnute intrakavitarnim manipulacijama (abortus, RDV, sondiranje šupljine maternice, histeroskopija itd.). Razlikuju se potpuna (prolazna) perforacija maternice s oštećenjem cijele debljine stijenke i nepotpuna (bez perforacije). serozna membrana). U ovom slučaju, potpuna perforacija može biti nekomplicirana (s netaknutim unutarnjim organima) i komplicirana (s traumom dodataka maternice, mjehura, crijeva, omentuma itd.). Perforacija maternice je ozbiljna komplikacija, jer može dovesti do po život opasnog krvarenja, peritonitisa, gubitka reproduktivna funkcija.

Uzroci perforacije maternice

Bez obzira na neposredne uzroke, perforacija maternice uvijek proizlazi iz kršenja tehnike. ginekološke manipulacije: pobačaj, uklanjanje oplođenog jajašca tijekom smrznute trudnoće, dijagnostička kiretaža, dijagnostička histeroskopija, histeroresektoskopija, laserska rekonstrukcija šupljine maternice, odvajanje intrauterinih sinehija, ugradnja spirale.

Statistički, perforacija stijenke maternice češće se događa tijekom umjetnog pobačaja. U ovom slučaju, perforacija se može pojaviti u bilo kojoj fazi maloljetnika kirurgija: tijekom sondiranja šupljine maternice (2-5%), proširenja cervikalnog kanala (5-15%), uklanjanja oplođenog jajašca pomoću formera za pobačaj ili kirete (80-90%). Ako oštećenje maternice sondom obično ne dovodi do prekomjernog unutarnjeg krvarenja i ozljeda zdjelični organi, tada velika dilatacija cervikalnog kanala Hegar dilatatorima može dovesti do poderotina unutarnje ždrijelo, perforacija istmusa i donjeg segmenta tijela maternice. Najopasnija je perforacija maternice kiretom i pincetom za pobačaj - u ovom slučaju rupa za perforaciju može se nalaziti u području fundusa ili zidova maternice, imati velike veličine. Takva perforacija često je praćena velikim gubitkom krvi i ozljedama trbušnih organa.

Predisponirajućim čimbenicima koji povećavaju vjerojatnost perforacije treba smatrati tešku retrofleksiju maternice, hipoplaziju maternice, akutni i kronični endometritis, rak endometrija, prisutnost postoperativni ožiljak na zidu organa, dobna involucija maternice. Osim toga, rizik od perforacije značajno se povećava u slučajevima kada inducirani pobačaj provodi se u izvanbolničkim uvjetima, tijekom 12 tjedana trudnoće, postupci ginekologa koji operira su grubi i ishitreni, instrumenti se umeću u šupljinu maternice bez dovoljne vizualne, ultrazvučne ili endoskopske kontrole.

Simptomi perforacije maternice

Znakovi perforacije maternice ovise o njezinoj prirodi (potpuna/nepotpuna, komplicirana/nekomplicirana) i mjestu. Ako postoji nepotpuna perforacija ili je perforacija prekrivena nekim organom (na primjer, omentumom), simptomi mogu izostati ili biti blagi. O perforaciji maternice možete razmišljati ako se nakon podvrgavanja intrauterinoj manipulaciji pacijentica žali na oštri bolovi u donjem dijelu trbuha, obilno krvava pitanja iz vagine, vrtoglavica i slabost. Uz značajno unutarnje krvarenje, bilježe se blijeda koža, tahikardija, pad krvnog tlaka i napetost u trbušnom zidu.

Zakašnjela dijagnoza perforacije maternice može dovesti do ozbiljnih i po život opasnih komplikacija i posljedica. Tu spadaju ozljede crijeva ili ozljede mjehura, masivni hematomi, krvarenja, peritonitis, sepsa. Oštećenje unutarnjeg otvora maternice može pridonijeti stvaranju istmičko-cervikalne insuficijencije i pobačaja tijekom sljedeće trudnoće. Perforacija maternice može imati ozbiljne posljedice za reproduktivnu funkciju i izazvati razvoj neplodnosti zbog stvaranja intrauterinih priraslica (Ashermanov sindrom) ili potrebe za uklanjanjem maternice.

Dijagnoza perforacije maternice

Neposredno tijekom intrauterine intervencije, na perforaciju se može posumnjati osjećajem instrumenta koji "propada" izvan šupljine maternice. U kompliciranim slučajevima, perforacija je naznačena uklanjanjem petlje crijeva, omentuma ili jajnika iz maternice. Znak perforacije maternice kod ugradnje intrauterinog kontraceptiva je nepostojanje konaca u području ždrijela maternice, vidljivih vaginalnim pregledom, a ako ih ima, nemogućnost vađenja spirale "za brkove" (osjećaj otpor, oštra bol).

Ako se manipulacija izvodi pod histeroskopskom kontrolom, onda se endoskopist može usredotočiti na slijedeći znakovi: nije moguće održavati stabilan tlak u šupljini maternice, nema odljeva ubrizgane tekućine, na monitoru su vidljivi peritoneum, crijevne petlje ili drugi unutarnji organi. Ako operativni kirurg ima razloga sumnjati da je došlo do perforacije maternice, trebao bi odmah obustaviti sve radnje i pokušati palpirati kraj instrumenta kroz trbušni zid za potvrdu svoje lokacije.

U slučajevima kada se perforacija maternice ne prepozna na operacijski stol, V pravovremenu dijagnozu komplikacije pomažu pažljivo promatranje pacijentice u prvim satima nakon manipulacije, analiza pritužbi i opstetričke i ginekološke povijesti. Dodatne informacije dobivaju se pomoću transvaginalnog ultrazvuka, koji vam omogućuje otkrivanje slobodne tekućine u zdjelici. U većini slučajeva perforacije maternice radi se dijagnostička laparoskopija kako bi se isključila oštećenja trbušnih organa.

Liječenje perforacije maternice

Daljnja taktika za perforaciju maternice određena je pravodobnošću prepoznavanja defekta, njegovom veličinom, mjestom, mehanizmom ozljede i zahvaćenošću unutarnjih organa. Ako je perforacija nepotpuna, rupa je mala i postoji apsolutno povjerenje u odsutnost oštećenja trbušne šupljine, parametarskog hematoma i intraabdominalnog krvarenja, može se poduzeti konzervativna taktika promatranja. U ovom slučaju je dodijeljen mirovanje, hladnoća na želucu, koriste se uterotonici i antibiotici. Provodi se dinamičko ultrazvučno ispitivanje.

U drugim situacijama (u prisutnosti peritonealnih simptoma i pojačanih znakova unutarnje krvarenje) laparoskopija ili laparotomija, indicirana je temeljita revizija OMT i OBP. Ako se otkrije mali nedostatak u stijenci maternice, ograničavaju se na šivanje rane. Ako se otkriju višestruke ili velike rupture stijenke maternice, problem se rješava u korist supravaginalne amputacije (uklanjanje maternice bez cerviksa) ili čak histerektomije ( potpuno uklanjanje maternica). U slučaju perforacije maternice, komplicirane ozljedom susjednih organa, opseg kirurškog zahvata nadopunjuje se odgovarajućim intervencijama. Da bi se nadoknadio gubitak krvi, provodi se infuzijska terapija, transfuzija krvnih sastojaka, za prevenciju zarazne komplikacije – antibakterijska terapija.

Prognoza i prevencija perforacije maternice

Prognoza za život žene s pravovremenom dijagnozom i uklanjanjem perforacije maternice je povoljna, ali posljedice za reproduktivnu funkciju mogu biti vrlo ozbiljne. Kako bi se spriječila perforacija maternice, potrebno je slijediti tehniku ​​i faze različitih intrauterinih intervencija, pažljivo uvesti instrumente u šupljinu maternice, ako je moguće pod vizualnom kontrolom. Sama pacijentica može minimizirati rizik od perforacije maternice odbijanjem pobačaja i redovitim posjećivanjem ginekologa. Žene koje su pretrpjele perforaciju stijenke maternice podliježu registraciji u dispanzeru. Vođenje trudnoće u takvih bolesnica povezano je s mnogim rizicima, prije svega rizikom od pobačaja i