Koji je simptom povezan s palicama? Simptom stakla sata

Bataki (Hipokratov čavao, znak na staklu sata, čavli za reket)- povećanje vrhova prstiju na rukama i nogama kao rezultat proliferacije vezivno tkivo.
„Batak” je bezbolno zadebljanje mekih tkiva na završnim falangama prstiju, obično se javlja na rukama i nogama (u manjoj mjeri), bez promjena koštano tkivo. Smatra se nespecifičnim znakom poremećaja u plućima ili kardiovaskularnom sustavu. Na rani stadiji manifestacije ovog simptoma, uobičajeni kut od 160° između baze nokta i samog nokta postaje jednak 180°. Kako se razvija, kut postaje sve veći, a baza nokta primjetno nabubri. U završnoj fazi dolazi do povećanja zadebljanja falangi nokta i one strše za polovicu veličine nokta.
Uzroci
Uzroci, uzrokujući pojavu simptom batake može biti sljedeće:
1. Plućni (bronhogeni karcinom pluća, kronične gnojne bolesti pluća, bronhiektazije, apsces pluća, empijem pleure, cistična fibroza, fibrozni alveolitis)
2. Kardiovaskularni (infektivni endokarditis, urođene srčane mane plavog tipa)
3. Gastrointestinalni (ciroza, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, celijakija (enteropatija))
4. Ostalo (nasljedno, Gravesova bolest (hipertireoza))
Pravi razlozi zašto se prsti u obliku batka razvijaju kod dugogodišnjih pušača i kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija još nisu jasni. Vjeruje se da razlozi leže u kršenju humoralna regulacija pod utjecajem izazivajućih čimbenika, uključujući kronična hipoksija. Provokatori za razvoj ovog simptoma mogu biti plućne bolesti: rak pluća, kronična plućna intoksikacija, bronhiektazija, apsces pluća, fibroza.
Batak se često nalazi kod pacijenata koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, tumora jednjaka i ezofagitisa. Limfom, mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također može uzrokovati da prsti poprime izgled bataka.
Povijest batina ili cistične fibroze kod bliskih srodnika ukazuje na nasljednu prirodu bolesti - simptom bataka. Otprilike 15% bolesnika s celijakijom ima sličan poremećaj u svojoj užoj obitelji.
Simptomi
Simptom bataka u početku se javlja neprimjetan za bolesnika, jer ne uzrokuje bol, a promjene nije tako lako uočiti. Prvo, meka tkiva na krajnjim falangama prstiju (obično šake) zadebljaju. Koštano tkivo nije promijenjeno. Kako se povećavate distalne falange prsti sve više nalikuju batakima, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.
Znak bataka je nestanak normalnog kuta između baze prsta i prstnog nabora. Kod bolesnika s bubnjarima, kada se nokti obje ruke spoje, razmak između njih nestaje. Ovaj znak se naziva Shamrothov simptom. Ostali znakovi bolesti uključuju povećanu zakrivljenost ležišta nokta (u svim smjerovima), spužvastost ili povećanu pokretljivost te povećan vrh prsta koji podsjeća na batak.
Trajanje očuvanja bataka kod pacijenta ovisi o prirodi osnovne bolesti. Pojava bataka kod pacijenta iz ranog djetinjstva ukazuje na nasljednu prirodu patologije ili prisutnost plave srčane mane u djeteta. Osim toga, razvoj bataka može biti manifestacija toga nasljedne bolesti, kao što je celijakija (enteropatija) ili cistična fibroza.
Mršavost pacijenta sa simptomom bataka može biti posljedica prisutnosti maligne neoplazme, kronične plućne ili gastrointestinalne bolesti.
Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na boju sluznice i prisutnost središnje cijanoze, što je znak prirođene srčane bolesti plavog tipa. Bolesnici s gore navedenim teškim plućnim bolestima također mogu imati primjetnu cijanozu.
Aftozne ulceracije otkrivene tijekom pregleda uočavaju se kod Crohnove bolesti i nedostatka glutena.
Povećati Štitnjača, egzoftalmus, oftalmoplegija i tremor ruku u mirovanju karakteristični su znakovi Gravesove bolesti (toksična guša, karakterizirana difuznom hiperplazijom štitnjače).
U bolesnika s infektivnim endokarditisom, uz batak, lagano krvarenje, Oslerovi čvorovi (bolni čvorići izdignuti iznad kože na jastučićima prstiju) i Janewayev znak (male, bezbolne, ravne točke na dlanovima i tabanima).
Povišenje tjelesne temperature karakterističan je znak u bolesnika s bubnjevima koji su se razvili kao posljedica teškog gnojnog procesa u plućima, infektivni endokarditis, aktivan upalna lezija crijeva.
Dijagnostika
Utvrđivanje uzroka bataka zahtijeva temeljitu anamnezu. Kako bismo pojasnili pravi razlog razvoj ove patologije, temeljito ispitivanje dišnog, kardiovaskularnog i probavni sustavi bolestan.
Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bubnja, a ne o prirođenoj nasljednoj osteoartropatiji.
Liječenje
Prije svega, morate saznati koja je bolest uzrokovala sindrom bubnjarski prsti. Na temelju anamneze liječnik propisuje odgovarajuće liječenje.
Prognoza
Ovisi isključivo o razlogu koji je doveo do njegovog razvoja. Ako su se bubnjasti prsti razvili zbog bolesti koja se može izliječiti ili staviti u stadij stabilne remisije, tada je moguć obrnuti razvoj simptoma, uključujući batačke prste i nokte na satnom staklu.

Ova suptilnost strukture ležišta nokta bila je zanimljiva Hipokratu, koji je u 4. stoljeću prije Krista opisao fenomen prstiju nalik na batake kod pacijenta s urođenom srčanom manom. Ovaj fenomen se pojavljuje kao široki, pomalo zadebljani, glatke površine i pretjerano konveksni nokti koji podsjećaju na satna stakla. Njegovo medicinski specijalisti nazvan "hipokratskim".

Etiološki čimbenici

1. Slične karakteristike opažene su kod pacijenata s dijagnosticiranom patologijom kardiovaskularnog sustava, kongenitalnim srčanim defektima i endokarditisom. Ovo stanje je povezano s nedostatkom kisika koji ulazi u tijelo.
2. Opaženo kod kronične plućne tuberkuloze, Rak pluća.
3. Kada postoji poremećaj cirkulacije u ekstremitetima, nokti ponekad dobivaju plavkastu nijansu ili, naprotiv, postaju žuti, a na njihovoj površini pojavljuju se tipični poprečni ili uzdužni utori. U nekim slučajevima, nokti se odvajaju od ležišta nokta blizu slobodnog ruba i formiraju subungualne džepove ili se potpuno odmiču od prsta.
4. Jako ih pogađa šarlah. 7 tjedana nakon prošla infekcija u blizini baze noktiju poprečno i uzdužno formiraju se utori, jame i grebeni. S cirozom jetre ploča postaje ravna, prošarana je uzdužnim utorima, dolazi do poremećaja pigmentacije: postaje bijela (poput opalnog kamena) ili se pojavljuje nijansa mat stakla. Rupe u takvim noktima teško je razlikovati.
5. Patologija bubrega također doprinosi stvaranju tankih mrlja: bijele i smeđe poprečne pruge.
6. Na endokrini poremećaji nokti se općenito mogu odvojiti od kreveta.
7. Blijeda nijansa je simptom anemije nedostatka željeza.
8. Promjena boje može se pojaviti i tijekom uzimanja određenih lijekova. Antimalarici, tetraciklini, preparati od srebra, arsena, žive i fenolftaleina mijenjaju boju.
9. Uzdužni grebeni, poput lanaca kuglica, povišenja na ravni nokta često se javljaju kod poliartritisa.
10. Prekomjerna veličina kože i poprečno cijepanje ploče često ukazuju na prisutnost lichen planusa.
11. Ozbiljan promjene noktiju a promjene na koži oko kreveta nastaju tijekom. Na površini se formiraju točkasta udubljenja (počevši od rupe). S višestrukim formacijama potonjeg, poput naprstka, nokat izgleda grubo i izbockano. U nekim slučajevima dolazi do odvajanja rožnate ploče od ležišta. U drugim varijantama nokti mijenjaju boju (u mutnu, mat bijelu), oblik i zadebljaju se.
12. Male točkaste bijele mrlje koje se pojavljuju u područjima odvajanja od kože nokta ukazuju na: postoje problemi u tijelu koji su povezani s metaboličkim poremećajem ili nedostatkom bilo kojeg vitamina. Recepcija vitaminski kompleksi dovodi do nestanka zrnatih mrlja kako raste novi dio nokta.
13. U žensko tijelo Tijekom menopauze opaža se restrukturiranje. To utječe i na nokte jer na njima dolazi do poremećaja metabolizam kalcija. Recepcija poseban kompleks vitamini i minerali dovode do nestanka takvih manifestacija.
14. Stanjivanje i odvajanje rožnatih ploča također se javlja kod trudnica tijekom dojenja.
15. Oni koji često posjećuju javna kupališta i bazene često se susreću s gljivičnim infekcijama ploča nokta. Pukotine i rane na koži, smanjenje imunoloških sposobnosti organizma pridonose prodiranju gljivica, što je pogodno za vlažne mikroklimatske uvjete. Uglavnom početne manifestacije pojavljuje se zamućenje s vanjskog ruba ploče nokta ispod kojeg se pojavljuju nakupine bijele ili žute boje neugodan miris, ploča požuti, zadeblja se i ljušti se. Postaje nemoguće rezati nokte jer se jako troše. Lijekovi koje propisuje dermatolog pomažu riješiti se gljivica. A kako bi se spriječila infekcija, liječnici preporučuju prekrivanje rožnate ploče određenim lakom. U javnim tuševima preporuča se koristiti gumene papuče, izbjegavati hodanje kroz kanale s prljavom vodom, a stopala i područja između prstiju obrisati suhom.
16. Želja da pokrijete ruke kako ne biste pokazali nokte alarmira neurologa, jer je navika grickanja noktiju znak nekih neurološke bolesti. Za “glodavce” su pronađene umjetne noge od plastičnog materijala koje se lijepe na labave nokte. U nekim slučajevima može pomoći masaža prstima i topla kupka.
17. Ponekad su "Hipokratovi" nokti nasljedni ili kongenitalni, koji nisu povezani s nikakvim patološkim oblicima.

Promjena prstiju koji sada nalikuju "bubnjacima" - što je ovo? To je rast vezivnog tkiva distalnih falangi prstiju na rukama i nogama. Promjene su posebno uočljive u stražnja strana površine prstiju. Ponekad osoba može imati nokte s povećanim ispupčenjem. Ovo se nikako ne odnosi na “batake”, jer... “bubnjaci” su rast mekih tkiva s porastom baze nokta i nestankom subungualnog kuta.

Takve su promjene prvi put primijećene u doba Hipokrata, au 19. stoljeću opisana je hipertrofična osteoartropatija, koja je često bila u kombinaciji s takvom modifikacijom distalnih falangi. Tada je utvrđena povezanost između pojave "bataka" i bronhogenog karcinoma, Bronhijalna astma, cistična fibroza, apsces pluća, endokarditis.

Sami "bubnjaci" su bezbolni, iako pacijenti u nekim slučajevima mogu primijetiti nelagodu u prstima. Bol se opaža s hipertrofičnom osteoartropatijom.

Kao što je gore spomenuto, "bubnjaci" se pojavljuju istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima, ali u nekim slučajevima može se uočiti izolirana promjena (samo na rukama ili nogama). To se događa ako pacijent ima cijanotične oblike kongenitalne bolesti srca. U tom slučaju krv siromašna kisikom ulazi ili u gornji ili u gornji dio donji dio tijela. Razlozi za promjene mogu uključivati:

a) otvoren ductus arteriosus S plućna hipertenzija. U ovom slučaju, obrnuto ispuštanje krvi prati cijanoza stopala, ali cijanoza ruku je odsutna.

b) izlaz aorte/plućne arterije iz desne klijetke. Ovo posljednje često rezultira u kombinaciji s nedostatkom interventrikularni septum, otvoreni ductus arteriosus i plućna hipertenzija. U tom slučaju krv obogaćena kisikom ulazi u plućnu arteriju, usmjerava se kroz otvoreni ductus arteriosus u silaznu aortu i brahiocefalne žile, završavajući u gornji udovi. Zbog toga prsti postaju cijanotični i deformirani, dok stopala ostaju netaknuta.

Ali postoje situacije kada "bataci" se pojavljuju samo s jedne strane. Razlozi za to su sljedeći:

– aneurizma aorte

– aneurizma subklavijske arterije

– Pancoast tumor

– limfangitis

– postavljanje arteriovenske fistule za hemodijalizu.

Povećanje konveksnosti noktiju zaseban je simptom koji se ne mora povezivati ​​s bubnjevima. On može češće od potonjeg govoriti o kroničnim bolestima koje oslabljuju osobu (rak pluća, plućna tuberkuloza, reumatoidni artritis). Transformacija noktiju razvija se puno sporije od bataka. Promjena nabora nokta počinje 1 mjesec nakon pojave faktora i završava otprilike 6 mjeseci kasnije. Za to vrijeme nastaje novi nokat koji se deformira poput satnog stakla.

Dijagnostički kriteriji za deformitete prstiju tipa "batak".

Dijagnoza se, kao što je rečeno, ne provodi povećanjem konveksnosti noktiju, već:

1) Nestanak subungualnog kuta Lovibonda. To je kut između baze nokta i okolne kože. Obično je manje od 180 gr. Ako se razviju "bubnjaci", ovaj kut ili nestaje ili postaje veći od naznačene brojke.

Nestanak kuta može se jasno pokazati nanošenjem olovke na nokat. Normalno je jasno vidljiv razmak između nokta i olovke. Kod "bataka" ovaj razmak neće postojati i olovka će čvrsto prianjati uz nokat. Pogledajte sliku 1.

Drugi test je znak Shamroth. Sa “bubnjacima”, u obliku dijamanta

Jaz nestaje. Slika 3. Normalno, kada se spoje distalne falange uparenih prstiju, između njih postoji razmak u obliku dijamanta.

2) Sposobnost nokta da trči. Kao rezultat povećane labavosti mekih tkiva na dnu nokta, ploča nokta dobiva povećanu elastičnost pri palpaciji. Ako pritisnete kožu iznad nokta, ona će utonuti u meko tkivo i približiti se kosti. Kada se koža otpusti, nokat iskoči unazad i van. To je ono što je glasanje.

To se može jasno pokazati na sljedeći način. Klik kažiprst na koži lijevog srednjeg prsta neposredno iznad nokta. Ako nema promjena, ploča nokta će se osjećati kao gusta struktura povezana s kosti. Sada povucite slobodni rub nokta srednjeg prsta palac lijevom rukom i ponovite pritisak. U tom slučaju će se ploča nokta koja se odmaknula od kosti pritisnuti prema dolje, a nakon prestanka pritiska ispravit će se, kao da je nokat na elastičnom jastuku.

Glasanje se obično može naći kod starijih ljudi.

3) Patološki omjer debljine falange. Riječ je o povećanju omjera debljine distalne falange u regiji kutikule (DPF) i debljine interfalangealnog zgloba (IPJ). Obično je ovaj omjer (TDP/TMS) približno 0,895. Ako se radi o "batakima", tada se taj omjer povećava na 1,0 ili više.
Ovaj omjer je vrlo specifičan i osjetljiv pokazatelj "bataka". Slika 2.

Tip terminalne falange, ovisno o tome gdje dominantno raste vezivno tkivo, može biti različit. Ovisno o ovom nazivu, može postojati nekoliko opcija za "bubnjeve":

– “papagajski kljun” – pretežno raste proksimalni dio distalne falange.

– “satne naočale” – tkivo raste na dnu nokta.

– “pravi batak” – falanga se povećava po cijelom opsegu.

"Sat naočale"

Gore smo spomenuli da deformacija ležišta nokta kada se pojave "satne naočale" traje prilično dugo. Što se tiče "bubnjača", promjene se događaju vrlo brzo. Na primjer, s apscesom pluća, nestanak kuta i izbočenje ležišta nokta bilježe se otprilike 10 dana nakon aspiracije.

"Bubnjaci" s periostozom.

Riječ je o hipertrofičnoj plućnoj osteoartropatiji - sustavnoj bolesti mekih tkiva, zglobova i kostiju, koja je često povezana s tumorima prsna šupljina(limfomi, bronhogeni karcinom, tumorske metastaze). U ovom slučaju, "bubnjaci" su u kombinaciji s periostealnom proliferacijom koštanog tkiva, što je posebno izraženo u cjevastim kostima. Osim toga, GOA se manifestira:

– simetrične promjene nalik artritisu na jednom ili više zglobova(gležanj, koljeno, lakat, zglob).

– ogrubljenje potkožnog tkiva u distalnim dijelovima ruku i nogu, au nekim slučajevima i na licu.

– neurovaskularni poremećaji šaka i stopala (kronični eritem, parestezija, pojačano znojenje).

GOA se može kombinirati s “klubovima” (cistična fibroza, bronhiektazije, kronični empijem, plućni apsces), a ne mora se kombinirati (fibrozirajući alveolitis) – ovdje će biti “trefova”, ali GOA neće. Za razliku od jednostavnih "bataka", dijagnoza se provodi rendgenom i scintigrafijom.

GOA je popraćena izraženom boli u kostima u mirovanju i pri palpaciji. Koža u pretibijalnom području postaje topla na dodir; mogu se primijetiti autonomni poremećaji (parestezije, vrućica, znojenje) koji nestaju nakon operacije ili terapijski tretman.

Bolesti praćene pojavom "bataka"

Bolesti pluća i medijastinuma	Kardiovaskularne bolesti
Bronhogeni karcinom*	Urođene srčane mane praćene cijanozom ("plave" mane)
Metastatski rak pluća*	Subakutni bakterijski endokarditis
mezoteliom*	Infekcija koronarne arterijske premosnice*
Bronhiektazije*	Bolesti jetre i gastrointestinalni trakt:
Apsces pluća	Ciroza jetre*
Empijem	Upalne bolesti crijeva
Cistična fibroza	Rak jednjaka ili debelog crijeva
Fibrozni alveolitis
Pneumokonioza
Arteriovenske malformacije

* – obično u kombinaciji s GOA.

Prvo spominjanje takvog problema kao što su batak prsti pronađeno je u spisima Hipokrata, zbog čega se bolest naziva i "Hipokratovi prsti". Identificirao je slično odstupanje kod bolesnika s empiemom - nakupljanjem gnoja u bilo kojem organu. Simptom i njegovi uzroci detaljnije su opisani početkom 20. stoljeća, ali tada su liječnici bolest smatrali isključivo znakom kroničnih infekcija.

Sindrom bubnja

Bubnjasti prsti ili simptom bubnjastih palica je bezbolno zadebljanje prvih (terminalnih) falangi na šakama i stopalima u obliku tikvice. Pritom dolazi do specifične deformacije nokatne ploče, koja se naziva "nokti od satnog stakla". ICD-10 kod za ovu patologiju je R68.3.

Ako je oštećenje prstiju i noktiju uznapredovalo, nećete primijetiti vanjski znakovi teško. Tkivo između ploče nokta i kosti postaje spužvasto, pa nokat poprima konveksan oblik, a kada ga pritisnete, javlja se osjećaj pokretljivosti. Prsti bubnja ne postaju neovisna patologija, oni su svojstveni raznim ozbiljne bolesti unutarnji organi ili imunološki sustav.

Oblici bolesti

Tipično, prsti postaju poput bataka na gornjim i donjim ekstremitetima u isto vrijeme. Mnogo rjeđe se zadebljanja javljaju samo na rukama ili izolirano na nogama, što se može dogoditi samo kod posebne forme poremećaji cirkulacije (kada je jedna polovica tijela slabo opskrbljena krvlju).

Na temelju izgleda razlikuju se sljedeći oblici simptoma:

• "papagajski kljun" - pacijentov proksimalni dio terminalne falange prstiju zadeblja se i deformira;
• "satne naočale" - promjene su vidljive uglavnom na noktima - u podnožju ploče nokta jako rastu;
• “klasični” oblik - prsti se zadebljaju duž cijelog opsega terminalne falange.

Simptomi bataka i satnih stakala

Nisu svi pacijenti odmah obraćaju pozornost na patološke promjene u tijeku, jer prsti bubnja ne uzrokuju bol ili drugu nelagodu. Ali nakon pažljivog ispitivanja može se čak početno stanje identificirati kršenja u obliku takvih znakova:

• vizualno i na dodir vidljivo povećanje veličine mekog tkiva - dok falanga postaje šira, voluminoznija, a prirodni kut između baze prsta i njegovog nabora nestaje;
• izglađivanje razmaka između noktiju pri spajanju odgovarajućih prstiju na desnoj i lijevoj ruci i stopalu;
• povećanje zakrivljenosti i konveksnosti nokta, rast kreveta nokta, prekomjerna mekoća područja u podnožju nokta;
• Balotiranje nokta - dobivanje čvrstoće i specifične elastičnosti.

U velikoj većini slučajeva prsti se počinju mijenjati u ozbiljnoj fazi osnovne bolesti, pa se pojavljuju i njezini simptomi. Mnogi pacijenti već su dijagnosticirani, ali neki još uvijek ne znaju za poremećaje koji se događaju u tijelu. Ako bolest zahvati pluća, osoba pati od kronični kašalj, pojavljuje se ispljuvak koji se teško izdvaja, a pojavljuju se sluz i krv.

Česta je i sistemska bolest zglobova, hipertrofična plućna osteoartropatija. U ovom slučaju dijagnosticiraju se timpanijski prsti s periostozom - neupalna promjena periosteuma u obliku slojeva osteoidnog tkiva na kortikalnom sloju cjevastih kostiju. Kao rezultat toga dolazi do ovapnjenja kostiju, kao i niza distrofični procesi. Osteoartropatija je karakteristična za metastaze raka pluća u kosti, kao i za cističnu fibrozu, kronični empiem. U ovom slučaju simptomi su različiti:

• stalni bolovi u kostima - blagi ili jači, bolni i trzajući;
• bol prilikom opipavanja kostiju;
• simetrična oštećenja zglobova;
• ogrubljivanje mekih tkiva u području ruku, stopala i, rjeđe, lica;
• povećano znojenje ruku i nogu, smanjena osjetljivost.

Nakon operacije ili terapijskog tretmana, svi simptomi se smanjuju ili potpuno nestaju (ako bolest nije dosegla tešku fazu).

Uzroci patologije

Najčešće, simptom bubnjastih prstiju uzrokovan je bolestima pluća i srca. Među plućne bolesti Postoje akutni i kronični, au prvom slučaju zadebljanje prstiju moguće je nakon 7-10 dana od razvoja glavne patologije. Kronične plućne bolesti mogu uzrokovati batak:

• rak pluća, bronha, pleure, dijafragme;
• limfom, limfogranulomatoza;
• metastaze u bronhije, pluća;
• kronične bronhiektazije;
• cistična fibroza u cističnoj fibrozi;
• alveolitis različitih oblika;
• gnojne bolesti;
• KOPB;
• visinska bolest;
• silikoze, azbestoze i drugih profesionalnih bolesti dišnog sustava.

Njihove bolesti srca i krvožilnog sustava u etiologiji simptoma igraju razne urođene mane, osobito plavi tip - tetralogija Fallot, TMS, plućna atrezija. Prsti mogu promijeniti oblik nakon upale ventila - endokarditisa. Vrlo rijetko simptom postane posljedica dugotrajnu upotrebu antihipertenzivnih lijekova na bazi losartana i njegovih analoga.

Kod uznapredovalih oblika celijakije (bez dijete), Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, ciroze jetre može se promijeniti i oblik prstiju. Slični znakovi se opažaju kada je tijelo zaraženo glistama i trihurijazom. Rjeđi uzroci patologije su eritremija, difuzna toksična struma i hipertireoza, HIV i AIDS, difuzne bolesti vezivno tkivo. Ako su prsti zahvaćeni samo s jedne strane, uzrok problema može biti:

• hemodijaliza;
• limfangitis;
• apikalni rak pluća.

U prisutnosti ovih bolesti dolazi do abnormalnog rasta vezivnog tkiva falangi. Razlozi su kršenje humoralne regulacije, razvoj kroničnog gladovanje kisikom tkiva, kompenzacijsko širenje krvnih žila na prstima.

Dijagnostika

Ocjena vanjske promjene a prisutnost simptoma može se utvrditi nizom fizičkih testova:

• izglađivanje Lovibond kuta, određeno nanošenjem olovke i utvrđivanjem malog razmaka između baze nokta i okolne kože (obično manje od 180 stupnjeva);
• Shamrothov simptom - kada je savijen kažiprstima Normalno, lumen u obliku dijamanta vidljiv je s noktima, ali s bolešću nestaje;
• balotanje - kada pritisnete kožu iznad nokta, prst kao da tone u nju, a kada se otpusti, nokat se vraća;
• mjerenje falangi - povećava se omjer debljine distalne falange u području kutikule i debljine interfalangealnog zgloba (normalno je oko 0,895).

Što se tiče posljednjeg testa, kod osoba s teškim plućnim bolestima pokazatelj može biti 1 ili više, na primjer, s cističnom fibrozom, ovaj problem nalazi se u velikoj većini djece.

Da bi se utvrdio uzrok bolesti, potrebno je provesti dodatne preglede:

• CT pluća ili radiografija;
• Ultrazvuk srca, EKG;
• Ultrazvuk unutarnjih organa;
• radiografija ili scintigrafija kostiju;
• biokemija krvi itd.

Liječenje i prognoza

Budući da je uzrok patologije razvoj temeljnih bolesti, liječenje je usmjereno na njihovu korekciju ili uklanjanje. Za srčane mane i tumore rade se operacije (ako je moguće). Kancerogeni tumori zahtijevaju zračenje i kemoterapiju. S endokarditisom, gnojne bolesti Oni također operiraju pacijenta i provode intenzivnu terapiju antibioticima. Paralelno, iz bilo kojeg razloga za lezije prstiju, terapija imunomodulatorima, uzimanje vitamina, Uravnotežena prehrana.

Prognoza ovisi o vrsti i stadiju osnovne bolesti. Prilikom trčanja kancerogenih tumora prognoza je razočaravajuća, za cističnu fibrozu ozbiljna, za bolesti gastrointestinalnog trakta i štitnjače moguće su dugotrajne remisije ili potpuno izlječenje.

Poteyko P.I., Kharkovskaya medicinske akademije poslijediplomsko obrazovanje, Zavod za ftiziologiju i pulmologiju

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: „sječane naočale“ (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput „bubnjačkih palica“ (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da nastanak PG nastaje zbog kršenja mikrocirkulacije, praćene lokalnom hipoksijom tkiva, oštećenjem trofizma periosta i autonomna inervacija na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji nastaje kada se distalne falange prstiju usporede s njihovim dorzalnim površinama okrenutim jedna prema drugoj, najviše je rani znak zadebljanje završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjacima" odnos je suprotan: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Još važan znak PG je vrijednost kuta ACE. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, a na "bubnjacima" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste” kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova dugih cjevastih kostiju (obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti jaka osalgija ili artralgija i lokalna palpacijska bol, s rendgenski pregled otkriva se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svijetlim razmakom (simptom "tramvajskih tračnica") (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća; rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti – amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, prirođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedan od razlikovna obilježja ovog sindroma kod netumorskih bolesti postoji dug (tijekom godina) razvoj karakteristične promjene osteoartikularni aparat, dok sa maligne neoplazme ovaj proces se računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurško liječenje Rak Marie-Bambergerov sindrom može se povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i instrumentalne i laboratorijske metode pregledi za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između stakleničkih plinova i kronična bolest pluća, popraćena dugotrajnom endogenom intoksikacijom i zatajenje disanja(DN), smatra se očiglednim: njihovo se stvaranje posebno često opaža u plućnim apscesima - 70–90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama - 60-70% (unutar nekoliko godina), empijemu pleure - 40-60% ( 3–6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kronični tok(6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom simptomom "satnog stakla", zadebljanjem, hiperemijom i cijanozom nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da izraženost hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu ELISA-e, odražavajući, posebice, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (zone brušenog stakla). otkriven sa kompjutorizirana tomografija) i ozbiljnost proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u područjima fibroze. PG je jedan od čimbenika koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od nastanka ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, što je povezano i sa smanjenjem njihova preživljenja.

Na difuzne bolesti vezivnog tkiva koje zahvaća plućni parenhim PG uvijek odražavaju težinu DN i izrazito su nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako kod djece s cističnom fibrozom parcijalni tlak kisika u arterijska krv i forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi bili su najmanji u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata s intratorakalnom sarkoidozom limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, a niti u jednom slučaju nije otkriveno stvaranje PG. Stoga smatramo prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostičkim kriterijem za sarkoidozu i druge organske patologije. prsa(fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kada profesionalne bolesti nastaju uz zahvaćanje plućnog intersticija. Relativno rana pojava GOA tipična je za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ide u prilog visokog rizika smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; neki od njih, zajedno sa difuzna pneumoskleroza pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijska bolest pluća, posebno sa dugo iskustvo bolesti i u odsutnosti klinički znakovi aktivnost oštećenja pluća zahtijeva upornu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvija u pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brz razvoj promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" jedna su od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekancerozne bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Ovisnost učestalosti detekcije PG o morfološki oblik rak pluća: doseže 35% s varijantom nemalih stanica, s varijantom malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj GOA kod raka pluća povezan je s prekomjernom proizvodnjom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) tumorske stanice. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika rak pluća sa simptomom PG, razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "batak" u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumori pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može i prethoditi prvim kliničkim manifestacijama maligni tumori. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkriva u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. Jedno opažanje pokazalo je regresiju tipičnih promjena u distalnim falangama prstiju s uspješnom kemoterapijom i terapijom zračenjem za limfogranulomatozu.

Dakle, PG, uz razne vrste artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis spadaju među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" može se pretpostaviti kada nastaju brzo (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogući izvanorganski, nespecifični znakovi zloćudnog tumora - povećanje ESR-a, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentne tromboze razne lokalizacije.

Jedan od naj uobičajeni razlozi Pojava PG smatra se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su hemoptizu u učestalosti (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na buke preko plućna arterija(34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005) opisali moždani udar emboličnog podrijetla, koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnje pacijentice. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i onu koja je nastala kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske groznice. mitralna stenoza, čija je komplikacija bila mali kvar interatrijski septum. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod pacijentice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina kasnije uspješna eliminacija atrijski septalni defekt. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Dokazi u korist IE u bolesnika s PG visoka temperatura s zimicama, povećanim ESR-om, leukocitozom; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekima kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PG je ciroza jetre s portalna hipertenzija i progresivnu dilataciju krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći „polja paučaste vene» .
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre. djetinjstvo, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene ( kronična bolest pluća, kongenitalne srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), praćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriven je porast serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Mehanizmi stvaranja PG u kroničnim bolestima teško su objasniti. upalne bolesti crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Istodobno, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (nisu tipični u ulceroznom kolitisu), u kojoj promjene na prstima poput "bataka" mogu prethoditi stvarnom crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerojatnih razloga koji uzrokuju promjene u distalnim falangama prstiju prema tipu "satnog stakla" nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su stvaranje PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Ovaj klinički fenomen se zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo nepoželjna reakcija za cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašao karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidni sindrom, dok znakovi trombotičkog oštećenja plućnog vaskularnog sloja nisu otkriveni. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, no ovaj klinički fenomen opažen je kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju u HIV infekciji povezana s manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om pojava PG vjerojatan je pokazatelj plućna tuberkuloza, što je moguće i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljsku prirodu (Touraine-Solant-Gole sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi, pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003.) promatrali su primarni GOA koji je zahvaćao samo prste Donji udovi. Istodobno, prilikom utvrđivanja prisutnosti PG u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da su oni naslijedili urođene mane srce (primjerice otvoreni ductus botellus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.