सेरेब्रल पाल्सी का एसडी टाइप 1 जोखिम। मधुमेह के विकास के लिए जोखिम कारक

7.1 मधुमेह मेलिटस का वर्गीकरण

मधुमेह(डीएम) - बिगड़ा हुआ स्राव और / या इंसुलिन क्रिया की प्रभावशीलता के कारण हाइपरग्लेसेमिया द्वारा विशेषता चयापचय रोगों का एक समूह। मधुमेह में विकसित होने वाला क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया कई अंगों और प्रणालियों से जटिलताओं के विकास के साथ होता है, मुख्य रूप से हृदय से, रक्त वाहिकाएं, आंखें, गुर्दे और तंत्रिकाएं। डीएम कुल मिलाकर 5-6% आबादी को प्रभावित करता है। दुनिया के आर्थिक रूप से विकसित देशों में हर 10-15 साल में मधुमेह के रोगियों की संख्या 2 गुना बढ़ जाती है। डीएम में जीवन प्रत्याशा 10-15% कम हो जाती है।

डीएम के कारण व्यापक रूप से भिन्न होते हैं। अधिकांश मामलों में, मधुमेह या तो इंसुलिन की पूर्ण कमी के परिणामस्वरूप विकसित होता है। (टाइप 1 मधुमेह)सीडी -1), या अग्नाशयी β-कोशिकाओं के स्रावी शिथिलता के साथ संयोजन में परिधीय ऊतकों की इंसुलिन के प्रति संवेदनशीलता में कमी के कारण (मधुमेह मेलिटस टाइप 2 -एसडी-2)। कुछ मामलों में, रोगी को डीएम-1 या डीएम-2 को सौंपना मुश्किल होता है, हालांकि, व्यवहार में, डीएम के लिए मुआवजा इसके प्रकार के सटीक निर्धारण के बजाय अधिक महत्वपूर्ण है। एटियलॉजिकल वर्गीकरण मधुमेह के चार मुख्य नैदानिक ​​वर्गों को अलग करता है (तालिका 7.1)।

सबसे आम DM-1 (खंड 7.5), DM-2 (खंड 7.6) और गर्भावधि DM (खंड 7.9) पर अलग-अलग अध्यायों में चर्चा की गई है। पर अन्य विशिष्ट प्रकारडीएम के मामलों में से केवल 1% मामलों के लिए जिम्मेदार हैं। डीएम -1 और विशेष रूप से डीएम -2 की तुलना में इस प्रकार के डीएम के एटियलजि और रोगजनन का अधिक अध्ययन किया जाता है। डीएम के कई प्रकार मोनोजेनिक रूप से विरासत में मिलने के कारण हैं समारोह में आनुवंशिक दोषβ -कोशिकाएं।इसमें ऑटोसोमल प्रमुख रूप से विरासत में मिले MODY सिंड्रोम (Eng। युवाओं की शुरुआत मधुमेह- युवा में वयस्क प्रकार का मधुमेह), जो उल्लंघन की विशेषता है, लेकिन परिधीय ऊतकों की सामान्य संवेदनशीलता के साथ इंसुलिन स्राव की अनुपस्थिति नहीं है।

टैब। 7.1मधुमेह का वर्गीकरण

संयोग से दुर्लभ इंसुलिन क्रिया में आनुवंशिक दोष,इंसुलिन रिसेप्टर (कुष्ठ रोग, रैबसन-मैंडेहॉल सिंड्रोम) के उत्परिवर्तन के साथ जुड़ा हुआ है। डीएम स्वाभाविक रूप से विकसित होता है एक्सोक्राइन अग्न्याशय के रोग,β-कोशिकाओं (अग्नाशयशोथ, अग्नाशयशोथ, सिस्टिक फाइब्रोसिस, हेमोक्रोमैटोसिस) के विनाश के साथ-साथ कई अंतःस्रावी रोगों में, जिसमें गर्भनिरोधक हार्मोन (एक्रोमेगाली, कुशिंग सिंड्रोम) का अत्यधिक उत्पादन होता है। दवाएंऔर रसायन(Vacor, pentamidine, nicotinic acid, diazoxide, आदि) शायद ही कभी DM का कारण बनते हैं, लेकिन इंसुलिन प्रतिरोध वाले लोगों में रोग की अभिव्यक्ति और विघटन में योगदान कर सकते हैं। पंक्ति संक्रामक रोग(रूबेला, साइटोमेगाली, कॉक्ससेकी- और एडेनोवायरस संक्रमण) β-कोशिकाओं के विनाश के साथ हो सकता है, जबकि अधिकांश रोगियों में सीडी -1 के इम्युनोजेनेटिक मार्कर निर्धारित किए जाते हैं। प्रति प्रतिरक्षा-मध्यस्थ मधुमेह के दुर्लभ रूपमधुमेह शामिल है जो "स्टिफ-रनन" सिंड्रोम (एक ऑटोइम्यून न्यूरोलॉजिकल बीमारी) के रोगियों में विकसित होता है, साथ ही साथ मधुमेह इंसुलिन रिसेप्टर्स के लिए ऑटोएंटीबॉडी के संपर्क में आने के कारण होता है। विभिन्न विकल्पडीएम एक बढ़ी हुई आवृत्ति पर होता है

कई आनुवंशिक सिंड्रोम, विशेष रूप से, डाउन सिंड्रोम, क्लाइनफेल्टर, टर्नर, वोल्फ्राम, प्रेडर-विली और कई अन्य के साथ।

7.2. कार्बोहाइड्रेट चयापचय के शरीर विज्ञान के नैदानिक ​​पहलू

इंसुलिनअग्न्याशय (PZhZh) के लैंगरहैंस के आइलेट्स के β-कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित और स्रावित। इसके अलावा, लैंगरहैंस के आइलेट्स ग्लूकागन (α-cells), somatostatin (δ-cells), और अग्नाशय पॉलीपेप्टाइड (PP-cells) का स्राव करते हैं। आइलेट सेल हार्मोन एक दूसरे के साथ बातचीत करते हैं: ग्लूकागन सामान्य रूप से इंसुलिन के स्राव को उत्तेजित करता है, और सोमैटोस्टैटिन इंसुलिन और ग्लूकागन के स्राव को दबा देता है। इंसुलिन अणु में दो पॉलीपेप्टाइड श्रृंखलाएं होती हैं (ए-चेन - 21 एमिनो एसिड; बी-चेन - 30 एमिनो एसिड) (चित्र। 7.1)। इंसुलिन संश्लेषण प्रीप्रोइन्सुलिन के निर्माण के साथ शुरू होता है, जिसे प्रोटीज द्वारा क्लीव किया जाता है प्रोइन्सुलिनगोल्गी तंत्र के स्रावी कणिकाओं में, प्रोइन्सुलिन इंसुलिन में टूट जाता है और सी-पेप्टाइड,जो एक्सोसाइटोसिस के दौरान रक्त में छोड़े जाते हैं (चित्र 7.2)।

इंसुलिन स्राव का मुख्य उत्तेजक ग्लूकोज है। रक्त शर्करा में वृद्धि के जवाब में इंसुलिन जारी किया जाता है दो चरण(चित्र 7.3)। पहला, या तीव्र, चरण कुछ मिनटों तक रहता है, और यह संचित . की रिहाई से जुड़ा होता है

चावल। 7.1इंसुलिन अणु की प्राथमिक संरचना की योजना

चावल। 7.2.इंसुलिन जैवसंश्लेषण की योजना

भोजन के बीच की अवधि में β-सेल इंसुलिन। दूसरा चरण तब तक जारी रहता है जब तक ग्लाइसेमिया का स्तर सामान्य उपवास (3.3-5.5 mmol / l) तक नहीं पहुंच जाता। β-सेल इसी तरह सल्फोनील्यूरिया दवाओं से प्रभावित होता है।

पोर्टल प्रणाली के माध्यम से, इंसुलिन पहुंचता है यकृत- इसका मुख्य लक्ष्य अंग। हेपेटिक रिसेप्टर्स स्रावित हार्मोन के आधे हिस्से को बांधते हैं। अन्य आधा, में हो रही है प्रणालीगत संचलनमांसपेशियों और वसा ऊतक तक पहुँचता है। अधिकांश इंसुलिन (80%) यकृत में प्रोटियोलिटिक टूटने से गुजरता है, बाकी - गुर्दे में, और केवल थोड़ी मात्रा में मांसपेशियों और वसा कोशिकाओं द्वारा सीधे चयापचय किया जाता है। सामान्य PZhZh

चावल। 7.3.ग्लूकोज के प्रभाव में इंसुलिन का बाइफैसिक रिलीज

एक वयस्क प्रति दिन 35-50 यूनिट इंसुलिन का स्राव करता है, जो शरीर के वजन के 1 किलो प्रति 0.6-1.2 यूनिट है। यह स्राव भोजन और बेसल में विभाजित है। खाद्य स्रावइंसुलिन ग्लूकोज के स्तर में पोस्टप्रैन्डियल वृद्धि से मेल खाती है, यानी। इसके कारण, भोजन के हाइपरग्लाइसेमिक प्रभाव को बेअसर करना सुनिश्चित किया जाता है। आहार इंसुलिन की मात्रा लगभग लिए गए कार्बोहाइड्रेट की मात्रा से मेल खाती है - लगभग 1-2.5 यूनिट

प्रति 10-12 ग्राम कार्बोहाइड्रेट (1 ब्रेड यूनिट - XE)। बेसल इंसुलिन स्रावभोजन के बीच और नींद के दौरान अंतराल में ग्लाइसेमिया और उपचय का एक इष्टतम स्तर प्रदान करता है। बेसल इंसुलिन लगभग 1 यू / एच की दर से स्रावित होता है, लंबे समय तक शारीरिक परिश्रम या लंबे समय तक उपवास के साथ, यह काफी कम हो जाता है। दैनिक इंसुलिन उत्पादन में खाद्य इंसुलिन का योगदान कम से कम 50-70% होता है (चित्र 7.4)।

इंसुलिन स्राव न केवल आहार के अधीन है, बल्कि यह भी है रोज-

चावल। 7 .4. दैनिक इंसुलिन उत्पादन का आरेख सामान्य है

उतार-चढ़ाव:इंसुलिन की आवश्यकता सुबह के समय बढ़ जाती है, और फिर धीरे-धीरे दिन के दौरान गिर जाती है। तो, नाश्ते के लिए, 1 XE के लिए 2.0-2.5 U इंसुलिन स्रावित होता है, दोपहर के भोजन के लिए - 1.0-1.5 U, और रात के खाने के लिए - 1.0 U। इंसुलिन संवेदनशीलता में इस बदलाव के कारणों में से एक है सुबह के समय कई कॉन्ट्रैन्सुलर हार्मोन (मुख्य रूप से कोर्टिसोल) का उच्च स्तर, जो रात की शुरुआत में धीरे-धीरे कम से कम हो जाता है।

मुख्य शारीरिक प्रभावइंसुलिनइंसुलिन पर निर्भर ऊतकों की कोशिका झिल्ली के माध्यम से ग्लूकोज हस्तांतरण की उत्तेजना है। इंसुलिन के मुख्य लक्ष्य अंग यकृत, वसा ऊतक और मांसपेशियां हैं। इंसुलिन-स्वतंत्र ऊतक, जिसमें ग्लूकोज की आपूर्ति इंसुलिन के प्रभाव पर निर्भर नहीं करती है, मुख्य रूप से केंद्रीय और परिधीय ऊतक शामिल हैं। तंत्रिका प्रणाली, संवहनी एंडोथेलियम, रक्त कोशिकाएं, आदि। इंसुलिन यकृत और मांसपेशियों में ग्लाइकोजन के संश्लेषण को उत्तेजित करता है, यकृत और वसा ऊतक में वसा का संश्लेषण, यकृत, मांसपेशियों और अन्य अंगों में प्रोटीन का संश्लेषण करता है। ये सभी परिवर्तन ग्लूकोज के उपयोग के उद्देश्य से हैं, जिससे रक्त में इसके स्तर में कमी आती है। इंसुलिन का शारीरिक विरोधी है ग्लूकागन,जो डिपो से ग्लाइकोजन और वसा के एकत्रीकरण को उत्तेजित करता है; आम तौर पर, इंसुलिन उत्पादन के साथ ग्लूकागन का स्तर पारस्परिक रूप से बदलता है।

इंसुलिन के जैविक प्रभावों की मध्यस्थता इसके द्वारा की जाती है रिसेप्टर्सलक्ष्य कोशिकाओं पर स्थित है। इंसुलिन रिसेप्टर एक ग्लाइकोप्रोटीन है जो चार सबयूनिट से बना होता है। रक्त में इंसुलिन के उच्च स्तर के साथ, इसके रिसेप्टर्स की संख्या डाउन रेगुलेशन के सिद्धांत के अनुसार घट जाती है, जो सेल की इंसुलिन के प्रति संवेदनशीलता में कमी के साथ होती है। इंसुलिन सेलुलर रिसेप्टर से बांधने के बाद, परिणामी कॉम्प्लेक्स सेल में प्रवेश करता है। इसके अलावा मांसपेशियों और वसा कोशिकाओं के अंदर, इंसुलिन इंट्रासेल्युलर पुटिकाओं की गतिशीलता का कारण बनता है जिसमें शामिल हैं ग्लूकोज ट्रांसपोर्टरग्लूट-4. नतीजतन, पुटिकाएं चलती हैं कोशिका सतह, जहां GLUT-4 ग्लूकोज के लिए इनलेट के रूप में कार्य करता है। इसी तरह की कार्रवाईव्यायाम से GLUT-4 प्रभावित होता है।

7.3. मधुमेह मेलिटस के लिए प्रयोगशाला निदान और मुआवजा मानदंड

मधुमेह का प्रयोगशाला निदान रक्त शर्करा के स्तर के निर्धारण पर आधारित होता है, जबकि नैदानिक ​​मानदंड सभी के लिए समान होते हैं

एसडी के प्रकार और प्रकार (तालिका 7.2)। अन्य प्रयोगशाला अध्ययनों से डेटा (ग्लूकोसुरिया स्तर, स्तर का निर्धारण) ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन) का उपयोग डीएम के निदान को सत्यापित करने के लिए नहीं किया जाना चाहिए। डीएम का निदान इनमें से किसी एक के दो निदानों के आधार पर स्थापित किया जा सकता है तीन मानदंड:

1. पर स्पष्ट लक्षणडीएम (पॉलीयूरिया, पॉलीडिप्सिया) और पूरे केशिका रक्त में ग्लूकोज का स्तर 11.1 mmol/l से अधिक, दिन और पिछले भोजन के समय की परवाह किए बिना।

2. जब खाली पेट पूरे केशिका रक्त में ग्लूकोज का स्तर 6.1 mmol / l से अधिक हो।

3. जब 75 ग्राम ग्लूकोज (मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण) के अंतर्ग्रहण के 2 घंटे बाद केशिका के पूरे रक्त में ग्लूकोज का स्तर 11.1 mmol / l से अधिक हो।

टैब। 7.2.मधुमेह के निदान के लिए मानदंड

मधुमेह के निदान में सबसे महत्वपूर्ण और महत्वपूर्ण परीक्षण उपवास ग्लाइसेमिया (न्यूनतम 8 घंटे के उपवास) के स्तर का निर्धारण है। रूसी संघ में, ग्लाइसेमिया का स्तर, एक नियम के रूप में, पूरे रक्त में अनुमानित है। कई देशों में ग्लूकोज परीक्षण का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है

रक्त प्लाज्मा में। मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण(ओजीटीटी; पानी में घुले 75 ग्राम ग्लूकोज के अंतर्ग्रहण के 2 घंटे बाद ग्लूकोज स्तर का निर्धारण) इस संबंध में कम महत्व दिया जाता है। हालांकि, ओजीटीटी के आधार पर इसका निदान किया जाता है क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता(एनटीजी)। एनटीजी का निदान तब किया जाता है जब उपवास केशिका पूरे रक्त ग्लाइसेमिया का स्तर 6.1 mmol/l से अधिक नहीं होता है, और ग्लूकोज लोड 7.8 mmol/l से ऊपर, लेकिन 11.1 mmol/l से नीचे होने के 2 घंटे बाद होता है। कार्बोहाइड्रेट चयापचय विकार का एक अन्य प्रकार है परेशान उपवास ग्लाइसेमिया(एनजीएनटी)। उत्तरार्द्ध सेट किया जाता है यदि खाली पेट पर पूरे केशिका रक्त के ग्लाइसेमिया का स्तर 5.6-6.0 मिमीोल / एल की सीमा में होता है, और ग्लूकोज लोड के 2 घंटे बाद 7.8 मिमीोल / एल से कम होता है)। एनटीजी और एनजीएनटी वर्तमान में शब्द द्वारा संयुक्त हैं प्रीडायबिटीज,चूंकि दोनों श्रेणियों के रोगियों में मधुमेह के प्रकट होने और मधुमेह संबंधी मैक्रोएंगियोपैथी के विकास का उच्च जोखिम होता है।

मधुमेह के निदान के लिए, ग्लाइसेमिया का स्तर मानक प्रयोगशाला विधियों द्वारा निर्धारित किया जाना चाहिए। ग्लाइसेमिक मूल्यों की व्याख्या करते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि खाली पेट पूरे शिरापरक रक्त में ग्लूकोज का स्तर पूरे केशिका रक्त में इसके स्तर से मेल खाता है। भोजन या OGTT के बाद, शिरापरक रक्त में इसका स्तर केशिका रक्त की तुलना में लगभग 1.1 mmol/l कम होता है। प्लाज्मा ग्लूकोज पूरे रक्त की तुलना में लगभग 0.84 mmol/l अधिक होता है। मुआवजे और मधुमेह चिकित्सा की पर्याप्तता का आकलन करने के लिए, पोर्टेबल का उपयोग करके केशिका रक्त में ग्लाइसेमिया के स्तर का आकलन किया जाता है। ग्लूकोमीटररोगी स्वयं, उनके रिश्तेदार या चिकित्सा कर्मी।

किसी भी प्रकार के डीएम के साथ-साथ ग्लूकोज के एक महत्वपूर्ण भार के साथ, ग्लूकोसुरिया,जो प्राथमिक मूत्र से ग्लूकोज के पुनःअवशोषण की दहलीज को पार करने का परिणाम है। ग्लूकोज के पुनर्अवशोषण की सीमा व्यक्तिगत रूप से काफी भिन्न होती है (≈ 9-10 mmol/l)। एक संकेतक के रूप में, डीएम का निदान करने के लिए ग्लाइकोसुरिया का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। आम तौर पर, परिष्कृत कार्बोहाइड्रेट के एक महत्वपूर्ण आहार भार के मामलों के अपवाद के साथ, ग्लूकोसुरिया नहीं होता है।

उत्पादों कीटोन निकाय(एसीटोन, एसीटोएसेटेट, β-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट) पूर्ण इंसुलिन की कमी के साथ काफी तेज हो जाता है। एसडी -1 के विघटन के साथ, एक स्पष्ट ketonuria(मूत्र में गिरने वाली टेस्ट स्ट्रिप्स का उपयोग करके जांच की जाती है)। हल्के (ट्रेस) केटोनुरिया को स्वस्थ लोगों में भुखमरी और कार्बोहाइड्रेट मुक्त आहार के दौरान निर्धारित किया जा सकता है।

का स्तर सी-पेप्टाइड।रक्त में सी-पेप्टाइड का स्तर अप्रत्यक्ष रूप से अग्न्याशय β-कोशिकाओं की इंसुलिन-स्रावित क्षमता का न्याय कर सकता है। उत्तरार्द्ध प्रोइन्सुलिन का उत्पादन करता है, जिससे सी-पेप्टाइड स्राव से पहले साफ हो जाता है, जो इंसुलिन के साथ समान मात्रा में रक्त में प्रवेश करता है। इंसुलिन 50% लीवर में बंधा होता है और इसका आधा जीवन होता है परिधीय रक्तलगभग 4 मि. सी-पेप्टाइड यकृत द्वारा रक्तप्रवाह से नहीं निकाला जाता है और इसका रक्त आधा जीवन लगभग 30 मिनट का होता है। साथ ही, यह कनेक्ट नहीं होता है। सेल रिसेप्टर्सपरिधि पर। इसलिए, सी-पेप्टाइड स्तर का निर्धारण द्वीपीय तंत्र के कार्य का आकलन करने के लिए एक अधिक विश्वसनीय परीक्षण है। उत्तेजना परीक्षणों (भोजन के बाद या ग्लूकागन के प्रशासन के बाद) की पृष्ठभूमि के खिलाफ जांच करने के लिए सी-पेप्टाइड का स्तर सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है। यदि यह मधुमेह के गंभीर विघटन की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है, तो परीक्षण जानकारीपूर्ण नहीं है, क्योंकि गंभीर हाइपरग्लाइसेमिया का β-कोशिकाओं (ग्लूकोज विषाक्तता) पर विषाक्त प्रभाव पड़ता है। पिछले कुछ दिनों के दौरान इंसुलिन थेरेपी किसी भी तरह से परीक्षण के परिणामों को प्रभावित नहीं करेगी।

बुनियादी उपचार का लक्ष्यकिसी भी प्रकार का डीएम इसकी देर से होने वाली जटिलताओं की रोकथाम है, जिसे कई मापदंडों (तालिका 7.3) के लिए इसके स्थिर मुआवजे की पृष्ठभूमि के खिलाफ हासिल किया जा सकता है। डीएम में कार्बोहाइड्रेट चयापचय मुआवजे की गुणवत्ता के लिए मुख्य मानदंड स्तर है ग्लाइकेटेड (ग्लाइकोसिलेटेड) हीमोग्लोबिन (HbA1c)।बाद वाला हीमोग्लोबिन गैर-सहसंयोजक रूप से ग्लूकोज से बंधा होता है। ग्लूकोज इंसुलिन से स्वतंत्र रूप से एरिथ्रोसाइट्स में प्रवेश करता है, और हीमोग्लोबिन ग्लाइकोसिलेशन एक अपरिवर्तनीय प्रक्रिया है, और इसकी डिग्री ग्लूकोज की एकाग्रता के सीधे आनुपातिक है जिसके साथ यह अपने अस्तित्व के 120 दिनों तक संपर्क में रहा है। हीमोग्लोबिन का एक छोटा सा हिस्सा ग्लाइकोसिलेटेड होता है और सामान्य होता है; डीएम के साथ, इसे काफी बढ़ाया जा सकता है। HbA1c का स्तर, ग्लूकोज के स्तर के विपरीत, जो लगातार बदल रहा है, पिछले 3-4 महीनों में ग्लाइसेमिया को एकीकृत रूप से दर्शाता है। यह इस अंतराल के साथ है कि मधुमेह के मुआवजे का आकलन करने के लिए एचबीए 1 सी के स्तर को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

डीएम की देर से जटिलताओं के विकास और प्रगति के लिए क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया एकमात्र जोखिम कारक से बहुत दूर है। विषय में डीएम मुआवजे का मूल्यांकनपरिसर के आधार पर

प्रयोगशाला और वाद्य तरीकेअनुसंधान (तालिका 7.3)। कार्बोहाइड्रेट चयापचय की स्थिति को दर्शाने वाले संकेतकों के अलावा, का स्तर रक्त चापऔर रक्त के लिपिड स्पेक्ट्रम।

टैब। 7.3.मधुमेह मेलिटस के लिए मुआवजा मानदंड

उपरोक्त क्षतिपूर्ति मानदंड के अतिरिक्त, मधुमेह के उपचार के लिए लक्ष्यों की योजना बनाते समय, यह आवश्यक है कि व्यक्तिगत दृष्टिकोण. रोग की अवधि के साथ डीएम (विशेष रूप से माइक्रोएंगियोपैथी) की देर से जटिलताओं के विकास और प्रगति की संभावना बढ़ जाती है। इस प्रकार, यदि बच्चों और युवा रोगियों में, जिनके मधुमेह का अनुभव भविष्य में कई दशकों तक पहुंच सकता है, इष्टतम ग्लाइसेमिक संकेतक प्राप्त करना आवश्यक है, तो उन रोगियों में जिनमें डीएम बुजुर्ग और वृद्धावस्था में प्रकट हुए, कठोर यूग्लिसेमिक मुआवजा, जो काफी बढ़ जाता है हाइपोग्लाइसीमिया का खतरा, हमेशा उचित नहीं।

7.4. इंसुलिन और इंसुलिन थेरेपी

टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के लिए इंसुलिन की तैयारी महत्वपूर्ण है; इसके अलावा, टाइप 2 मधुमेह वाले 40% तक रोगी उन्हें प्राप्त करते हैं। सामान्य करने के लिए मधुमेह में इंसुलिन थेरेपी की नियुक्ति के लिए संकेत,जिनमें से कई वास्तव में एक दूसरे के साथ ओवरलैप करते हैं, उनमें शामिल हैं:

1. टाइप 1 मधुमेह

2. अग्न्याशय

3. केटोएसिडोटिक और हाइपरोस्मोलर कोमा

4. टाइप 2 मधुमेह के लिए:

प्रगतिशील वजन घटाने और किटोसिस, गंभीर हाइपरग्लेसेमिया जैसे इंसुलिन की कमी के स्पष्ट संकेत;

प्रमुख सर्जिकल हस्तक्षेप;

तीव्र मैक्रोवास्कुलर जटिलताएं (स्ट्रोक, रोधगलन, गैंग्रीन, आदि) और गंभीर संक्रामक रोग कार्बोहाइड्रेट चयापचय के विघटन के साथ;

खाली पेट ग्लाइसेमिया का स्तर 15-18 mmol / l से अधिक होता है;

विभिन्न टैबलेट हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं की अधिकतम दैनिक खुराक की नियुक्ति के बावजूद, स्थिर मुआवजे की कमी;

मधुमेह की देर से जटिलताओं के बाद के चरण (गंभीर पोलीन्यूरोपैथी और रेटिनोपैथी, पुरानी गुर्दे की विफलता)।

5. आहार चिकित्सा की सहायता से गर्भावधि मधुमेह के लिए क्षतिपूर्ति प्राप्त करने में असमर्थता।

मूलइंसुलिन की तैयारी को तीन समूहों में वर्गीकृत किया जा सकता है:

पशु इंसुलिन (सूअर का मांस);

मानव इंसुलिन (अर्ध-सिंथेटिक, आनुवंशिक रूप से इंजीनियर);

इंसुलिन एनालॉग्स (लिसप्रो, एस्पार्ट, ग्लार्गिन, डिटैमर)।

मानव इंसुलिन के उत्पादन के लिए प्रौद्योगिकी में प्रगति ने इस तथ्य को जन्म दिया है कि का उपयोग सुअर का इंसुलिन(मानव से एक अमीनो एसिड से भिन्न) हाल ही में काफी कम हो गया है। मानव इंसुलिन बनाने के लिए पोर्क इंसुलिन का उपयोग किया जा सकता है अर्ध-सिंथेटिक विधि,जिसमें इसके अणु में एक अलग अमीनो एसिड का प्रतिस्थापन शामिल है। उच्चतम गुणवत्ता हैं जनन विज्ञानं अभियांत्रिकीमानव इंसुलिन। उन्हें प्राप्त करने के लिए, इंसुलिन के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार मानव जीनोम का क्षेत्र जीनोम के साथ जुड़ा हुआ है ई कोलाईया खमीर संस्कृति, जिसके परिणामस्वरूप बाद वाले का उत्पादन शुरू हो जाता है मानव इंसुलिन. सृष्टि इंसुलिन अनुरूपविभिन्न अमीनो एसिड के क्रमपरिवर्तन की मदद से, लक्ष्य किसी दिए गए और सबसे अनुकूल फार्माकोकाइनेटिक्स के साथ दवाएं प्राप्त करना था। तो, इंसुलिन लिस्प्रो (हमलोग) एक एनालॉग है

इंसुलिन अल्ट्रा छोटी कार्रवाई, जबकि इसका हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव इंजेक्शन के 15 मिनट बाद ही विकसित हो जाता है। इसके विपरीत, इंसुलिन एनालॉग ग्लार्गिन (लैंटस) को एक दीर्घकालिक प्रभाव की विशेषता है जो पूरे दिन रहता है, जबकि दवा के कैनेटीक्स को प्लाज्मा एकाग्रता में स्पष्ट चोटियों की अनुपस्थिति की विशेषता है। वर्तमान में उपयोग की जाने वाली अधिकांश इंसुलिन की तैयारी और इसके एनालॉग्स का उत्पादन किया जाता है एकाग्रता 100 यू / एमएल। द्वारा कार्रवाई की अवधिइंसुलिन को 4 मुख्य समूहों में बांटा गया है (तालिका 7.4):

टैब। 7.4.दवाओं और इंसुलिन एनालॉग्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

1. अल्ट्राशॉर्ट-एक्टिंग (लिसप्रो, एस्पार्ट)।

2. लघु-अभिनय (सरल मानव इंसुलिन)।

3. कार्रवाई की औसत अवधि (तटस्थ प्रोटामाइन हैडोर्न पर इंसुलिन)।

4. लंबे समय से अभिनय (ग्लार्गिन, डिटैमर)।

5. कार्रवाई की विभिन्न अवधि के इंसुलिन का मिश्रण (नोवोमिक्स -30, हमुलिन-एमजेड, हमलोग-मिक्स -25)।

तैयारी अल्ट्रा शॉर्ट एक्शन[लिसप्रो (हमलोग), एस्पार्ट (नोवोरैपिड)] इंसुलिन एनालॉग हैं। उनके फायदे इंजेक्शन के बाद (15 मिनट के बाद) हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव का तेजी से विकास है, जो भोजन से तुरंत पहले या भोजन के तुरंत बाद भी इंजेक्शन की अनुमति देता है, साथ ही कार्रवाई की एक छोटी अवधि (3 घंटे से कम), जो हाइपोग्लाइसीमिया के जोखिम को कम करता है। . तैयारी छोटी कार्रवाई(साधारण इंसुलिन, नियमित इंसुलिन) 100 यू / एमएल की एकाग्रता में इंसुलिन युक्त एक समाधान है। भोजन से 30 मिनट पहले एक साधारण इंसुलिन इंजेक्शन दिया जाता है; कार्रवाई की अवधि लगभग 4-6 घंटे है। अल्ट्राशॉर्ट और लघु अभिनय की तैयारी को चमड़े के नीचे, इंट्रामस्क्युलर और अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जा सकता है।

दवाओं के बीच कार्रवाई की औसत अवधिन्यूट्रल प्रोटामाइन हेगेडोर्न (एनपीएच) पर सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तैयारी। एनपीएच एक प्रोटीन है जो गैर-सहसंयोजक रूप से इंसुलिन को सोखता है, चमड़े के नीचे के डिपो से इसके अवशोषण को धीमा कर देता है। एनपीएच इंसुलिन की कार्रवाई की प्रभावी अवधि आमतौर पर लगभग 12 घंटे होती है; उन्हें केवल चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है। एनपीएच इंसुलिन एक निलंबन है, और इसलिए, नियमित इंसुलिन के विपरीत, शीशी में बादल छाए रहते हैं, और लंबे समय तक खड़े रहने के दौरान एक निलंबन बनता है, जिसे इंजेक्शन से पहले अच्छी तरह मिलाया जाना चाहिए। एनपीएच इंसुलिन, अन्य लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं के विपरीत, शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन (सरल इंसुलिन) के साथ किसी भी अनुपात में मिश्रित किया जा सकता है, जबकि मिश्रण के घटकों के फार्माकोकाइनेटिक्स नहीं बदलेगा, क्योंकि एनपीएच सरल इंसुलिन की अतिरिक्त मात्रा को बांध नहीं पाएगा ( अंजीर। 7.5)। इसके अलावा, प्रोटामाइन का उपयोग इंसुलिन एनालॉग्स (नोवोमिक्स -30, हमलोग-मिक्स -25) के मानक मिश्रण तैयार करने के लिए किया जाता है।

दवाओं के बीच लंबे समय से अभिनयइंसुलिन एनालॉग्स अब व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं ग्लेरगीन(लैंटस) और Detemir(लेवेमीर)। इन दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स की एक अनुकूल विशेषता यह है कि, एनपीएच इंसुलिन के विपरीत, वे चमड़े के नीचे के डिपो से दवा का अधिक समान और लंबे समय तक सेवन प्रदान करते हैं। इस संबंध में, ग्लार्गिन को दिन में केवल एक बार प्रशासित किया जा सकता है, और लगभग दिन के समय की परवाह किए बिना।

चावल। 7.5.फार्माकोकाइनेटिक्स विभिन्न दवाएंइंसुलिन:

ए) मोनोकंपोनेंट; बी) इंसुलिन के मानक मिश्रण

मोनोकंपोनेंट इंसुलिन की तैयारी के अलावा, में क्लिनिकल अभ्यासव्यापक रूप से इस्तेमाल किया मानक मिश्रण।एक नियम के रूप में, हम लघु या . के मिश्रण के बारे में बात कर रहे हैं अल्ट्राशॉर्ट इंसुलिनमध्यवर्ती-अभिनय इंसुलिन के साथ। उदाहरण के लिए, दवा "हमुलिन-एमजेड" में एक शीशी में 30% साधारण इंसुलिन और 70% एनपीएच इंसुलिन होता है; नोवोमिक्स -30 में 30% इंसुलिन एस्पार्ट और 70% क्रिस्टलीय प्रोटामाइन इंसुलिन एस्पार्ट का निलंबन होता है; हमलोग-मिक्स -25 में 25% इंसुलिन लिसप्रो और 75% इंसुलिन लिसप्रो प्रोटामाइन सस्पेंशन होता है। फायदा

इंसुलिन का मानक मिश्रण एक के साथ दो इंजेक्शन का प्रतिस्थापन है और मिश्रण के घटकों की खुराक की कुछ हद तक अधिक सटीकता है; नुकसान - व्यक्तिगत खुराक की असंभवता अलग - अलग घटकमिश्रण। यह डीएम -2 के उपचार के लिए या तथाकथित के साथ मानक इंसुलिन मिश्रण का उपयोग करने की प्राथमिकता निर्धारित करता है पारंपरिक इंसुलिन थेरेपी(इंसुलिन की निश्चित खुराक निर्धारित करना), जबकि के लिए गहन इंसुलिन थेरेपी(ग्लाइसेमिक संकेतकों और भोजन में कार्बोहाइड्रेट की मात्रा के आधार पर लचीली खुराक का चयन), मोनोकंपोनेंट तैयारी का उपयोग बेहतर है।

सफल इंसुलिन थेरेपी की कुंजी का सख्त पालन है इंजेक्शन तकनीक।इंसुलिन को प्रशासित करने के कई तरीके हैं। सबसे सरल और एक ही समय में विश्वसनीय तरीका इंसुलिन का उपयोग करके इंजेक्शन है सिरिंज।इंसुलिन को प्रशासित करने का एक अधिक सुविधाजनक तरीका इंजेक्शन के माध्यम से है। सिरिंज पेन,जो एक संयुक्त उपकरण है जिसमें एक इंसुलिन जलाशय (कारतूस), एक खुराक प्रणाली और एक इंजेक्टर के साथ एक सुई होती है।

रखरखाव चिकित्सा के लिए (जब हम डीएम के गंभीर विघटन के बारे में बात नहीं कर रहे हैं या गंभीर स्थितियां) इंसुलिन को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है। शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन को पेट के चमड़े के नीचे के वसा ऊतक, लंबे समय से अभिनय करने वाले इंसुलिन - जांघ या कंधे के ऊतक में इंजेक्ट करने की सिफारिश की जाती है (चित्र। 7.6 ए)। 45 ° (चित्र। 7.6 b) के कोण पर व्यापक रूप से संकुचित त्वचा के माध्यम से चमड़े के नीचे के ऊतकों में इंजेक्शन लगाए जाते हैं। लिपोडिस्ट्रॉफी के विकास को रोकने के लिए रोगी को उसी क्षेत्र के भीतर दैनिक इंसुलिन इंजेक्शन साइटों को बदलने की सलाह दी जानी चाहिए।

प्रति इंसुलिन अवशोषण की दर को प्रभावित करने वाले कारकचमड़े के नीचे के डिपो से, इंसुलिन की खुराक को जिम्मेदार ठहराया जाना चाहिए (खुराक में वृद्धि से अवशोषण की अवधि बढ़ जाती है), इंजेक्शन साइट (पेट के ऊतकों से अवशोषण तेज होता है), परिवेश का तापमान (इंजेक्शन साइट को गर्म करने और मालिश करने से अवशोषण में तेजी आती है)।

प्रशासन का एक अधिक जटिल तरीका, जो, फिर भी, कई रोगियों में प्राप्त करने की अनुमति देता है अच्छा परिणामउपचार उपयोग है इंसुलिन डिस्पेंसर,या इंसुलिन के निरंतर चमड़े के नीचे प्रशासन के लिए सिस्टम। डिस्पेंसर एक पोर्टेबल डिवाइस है जिसमें एक कंप्यूटर होता है जो इंसुलिन डिलीवरी मोड सेट करता है, साथ ही एक कैथेटर और एक लघु हाइपोडर्मिक सुई के माध्यम से इंसुलिन डिलीवरी सिस्टम भी सेट करता है।

चावल। 7.6.इंसुलिन इंजेक्शन: ए) विशिष्ट स्थानइंजेक्शन; बी) इंजेक्शन के दौरान इंसुलिन सिरिंज की सुई की स्थिति

मोटा टिश्यू। डिस्पेंसर की मदद से, शॉर्ट-एक्टिंग या अल्ट्रा-शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन का निरंतर बेसल प्रशासन (0.5-1 यू / घंटा के क्रम की गति), और खाने से पहले, इसमें कार्बोहाइड्रेट की सामग्री के आधार पर किया जाता है। और ग्लाइसेमिया का स्तर, रोगी उसी शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की आवश्यक बोलस खुराक को इंजेक्ट करता है। डिस्पेंसर के साथ इंसुलिन थेरेपी का लाभ केवल शॉर्ट-एक्टिंग (या अल्ट्रा-शॉर्ट) इंसुलिन की शुरूआत है, जो अपने आप में कुछ अधिक शारीरिक है, क्योंकि लंबे समय तक इंसुलिन की तैयारी का अवशोषण बड़े उतार-चढ़ाव के अधीन है; इस संबंध में, लघु-अभिनय इंसुलिन का निरंतर प्रशासन अधिक प्रबंधनीय है। डिस्पेंसर का उपयोग करके इंसुलिन थेरेपी का नुकसान डिवाइस को लगातार पहनने की आवश्यकता है, साथ ही चमड़े के नीचे के ऊतक में इंजेक्शन सुई का लंबे समय तक रहना, जिसके लिए इंसुलिन आपूर्ति प्रक्रिया की आवधिक निगरानी की आवश्यकता होती है। डिस्पेंसर का उपयोग करके इंसुलिन थेरेपी मुख्य रूप से टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों के लिए संकेतित है जो इसके प्रशासन की तकनीक में महारत हासिल करने के लिए तैयार हैं। विशेष रूप से इस संबंध में, एक स्पष्ट "सुबह" घटना वाले रोगियों पर ध्यान दिया जाना चाहिए, साथ ही गर्भवती और डीएम -1 और रोगियों के साथ गर्भावस्था की योजना बनाने वाले रोगियों पर भी ध्यान दिया जाना चाहिए।

एक अव्यवस्थित जीवन शैली (अधिक लचीले आहार की संभावना) के साथ एंट्स।

7.5. टाइप 1 मधुमेह

एसडी-1 - अंग-विशिष्ट स्व-प्रतिरक्षितएक बीमारी जो अग्न्याशय के आइलेट्स के इंसुलिन-उत्पादक β-कोशिकाओं के विनाश की ओर ले जाती है, जो इंसुलिन की पूर्ण कमी से प्रकट होती है। कुछ मामलों में, स्पष्ट DM-1 वाले रोगियों में β-कोशिकाओं को ऑटोइम्यून क्षति के मार्कर नहीं होते हैं। (अज्ञातहेतुक सीडी -1)।

एटियलजि

सीडी -1 एक वंशानुगत प्रवृत्ति के साथ एक बीमारी है, लेकिन रोग के विकास में इसका योगदान छोटा है (इसके विकास को लगभग 1/3 निर्धारित करता है)। सीडी-1 के लिए समरूप जुड़वाँ में समरूपता केवल 36% है। बीमार माँ वाले बच्चे में DM-1 विकसित होने की संभावना 1-2%, पिता - 3-6%, भाई या बहन - 6% है। ऑटोइम्यून β-सेल क्षति के एक या एक से अधिक ह्यूमरल मार्कर, जिसमें अग्नाशयी आइलेट्स के प्रति एंटीबॉडी, ग्लूटामेट डिकार्बोक्सिलेज (GAD65) के एंटीबॉडी, और टाइरोसिन फॉस्फेट (IA-2 और ΙΑ-2β) के एंटीबॉडी शामिल हैं, 85-90% में पाए जाते हैं। रोगी। फिर भी, β-कोशिकाओं के विनाश में सेलुलर प्रतिरक्षा के कारक प्राथमिक महत्व के हैं। सीडी -1 ऐसे एचएलए हैप्लोटाइप्स से जुड़ा हुआ है जैसे डीक्यूएतथा डीक्यूबी,जबकि कुछ एलील एचएलए-डीआर/डीक्यूरोग के विकास के लिए पूर्वसूचक हो सकता है, जबकि अन्य सुरक्षात्मक हैं। बढ़ी हुई आवृत्ति के साथ, सीडी -1 को अन्य ऑटोइम्यून एंडोक्राइन (ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस, एडिसन रोग) और गैर-अंतःस्रावी रोगों, जैसे खालित्य, विटिलिगो, क्रोहन रोग, के साथ जोड़ा जाता है। आमवाती रोग(सारणी 7.5)।

रोगजनन

सीडी -1 तब प्रकट होता है जब ऑटोइम्यून प्रक्रिया द्वारा 80-90% β-कोशिकाएं नष्ट हो जाती हैं। इस प्रक्रिया की गति और तीव्रता काफी भिन्न हो सकती है। अक्सर जब विशिष्ट प्रवाहबच्चों और युवाओं में रोग, यह प्रक्रिया काफी तेज़ी से आगे बढ़ती है, इसके बाद रोग की तीव्र अभिव्यक्ति होती है, जिसमें पहले नैदानिक ​​​​लक्षणों की उपस्थिति से केटोएसिडोसिस (कीटोएसिडोटिक कोमा तक) के विकास तक केवल कुछ सप्ताह बीत सकते हैं।

टैब। 7.5.टाइप 1 मधुमेह

तालिका की निरंतरता। 7.5

दूसरों में, और भी बहुत कुछ दुर्लभ मामलेआमतौर पर 40 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों में, रोग अव्यक्त हो सकता है (अव्यक्त) स्व-प्रतिरक्षित मधुमेहवयस्क - लाडा),उसी समय, रोग की शुरुआत में, ऐसे रोगियों को अक्सर डीएम -2 का निदान किया जाता है, और कई वर्षों तक, सल्फोनील्यूरिया दवाओं को निर्धारित करके डीएम के लिए मुआवजा प्राप्त किया जा सकता है। लेकिन भविष्य में, आमतौर पर 3 साल बाद, एक पूर्ण इंसुलिन की कमी (वजन घटाने, केटोनुरिया, गंभीर हाइपरग्लेसेमिया, हाइपोग्लाइसेमिक टैबलेट लेने के बावजूद) के संकेत हैं।

डीएम -1 के रोगजनन के केंद्र में, जैसा कि उल्लेख किया गया है, इंसुलिन की पूर्ण कमी है। इंसुलिन पर निर्भर ऊतकों (वसा और मांसपेशियों) में ग्लूकोज के प्रवेश की असंभवता से ऊर्जा की कमी हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप लिपोलिसिस और प्रोटियोलिसिस तेज हो जाते हैं, जो वजन घटाने से जुड़े होते हैं। ग्लाइसेमिया के स्तर में वृद्धि हाइपरोस्मोलैरिटी का कारण बनती है, जो आसमाटिक ड्यूरिसिस और गंभीर निर्जलीकरण के साथ होती है। इंसुलिन की कमी और ऊर्जा की कमी की स्थितियों में, अंतर्गर्भाशयी हार्मोन (ग्लूकागन, कोर्टिसोल, ग्रोथ हार्मोन) का उत्पादन बाधित होता है, जो ग्लाइसेमिया बढ़ने के बावजूद, ग्लूकोनेोजेनेसिस की उत्तेजना का कारण बनता है। वसा ऊतक में बढ़े हुए लिपोलिसिस से मुक्त फैटी एसिड की एकाग्रता में उल्लेखनीय वृद्धि होती है। इंसुलिन की कमी के साथ, यकृत की लिपोसिंथेटिक क्षमता दब जाती है, और मुक्त हो जाती है

केटोजेनेसिस में एनई फैटी एसिड शामिल होने लगते हैं। कीटोन निकायों के संचय से मधुमेह कीटोसिस का विकास होता है, और बाद में - कीटोएसिडोसिस। निर्जलीकरण और एसिडोसिस में प्रगतिशील वृद्धि के साथ, एक कोमा विकसित होता है (पैराग्राफ 7.7.1 देखें), जो इंसुलिन थेरेपी और पुनर्जलीकरण की अनुपस्थिति में अनिवार्य रूप से मृत्यु में समाप्त होता है।

महामारी विज्ञान

डीएम-1 मधुमेह के सभी मामलों का लगभग 1.5-2% है, और डीएम-2 की घटनाओं में तेजी से वृद्धि के कारण यह सापेक्ष आंकड़ा घटता रहेगा। सफेद नस्ल में सीडी-1 विकसित होने का आजीवन जोखिम लगभग 0.4% है। डीएम -1 की घटना प्रति वर्ष 3% बढ़ रही है: नए मामलों के कारण 1.5% और रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि के कारण 1.5% की वृद्धि। सीडी-1 की व्यापकता जनसंख्या की जातीय संरचना के आधार पर भिन्न होती है। 2000 तक, यह अफ्रीका में 0.02%, दक्षिण एशिया और दक्षिण और मध्य अमेरिका में 0.1% और यूरोप और उत्तरी अमेरिका में 0.2% था। DM-1 की उच्चतम घटना फिनलैंड और स्वीडन (प्रति 100 हजार जनसंख्या प्रति वर्ष 30-35 मामले) में है, और जापान, चीन और कोरिया में सबसे कम (क्रमशः 0.5-2.0 मामले)। सीडी-1 के प्रकट होने का आयु शिखर लगभग 10-13 वर्ष से मेल खाती है। अधिकांश मामलों में, सीडी-1 40 वर्ष की आयु से पहले ही प्रकट हो जाता है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

पर विशिष्ट मामलेविशेष रूप से बच्चों और युवाओं में, सीडी-1 एक ज्वलंत नैदानिक ​​तस्वीर के साथ शुरू होता है जो कई महीनों या हफ्तों में विकसित होता है। सीडी -1 की अभिव्यक्ति संक्रामक और अन्य सहवर्ती रोगों द्वारा भड़काई जा सकती है। विशेषता सभी प्रकार के मधुमेह के लिए सामान्य लक्षण,हाइपरग्लेसेमिया से जुड़े: पॉलीडिप्सिया, पॉल्यूरिया, प्रुरिटस, लेकिन एसडी -1 के साथ वे बहुत स्पष्ट हैं। तो, पूरे दिन में, रोगी 5-10 लीटर तक तरल पदार्थ पी और उत्सर्जित कर सकते हैं। विशिष्ट DM-1 के लिए, एक लक्षण जो इंसुलिन की पूर्ण कमी के कारण होता है, वह है वजन कम होना, 1-2 महीने में 10-15 किलोग्राम तक पहुंचना। व्यक्त सामान्य और मांसपेशियों की कमजोरी, कार्य क्षमता में कमी, उनींदापन विशेषता है। रोग की शुरुआत में, कुछ रोगियों को भूख में वृद्धि का अनुभव हो सकता है, जिसे कीटोएसिडोसिस विकसित होने पर एनोरेक्सिया द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। उत्तरार्द्ध को मुंह से एसीटोन (या फल गंध) की गंध की उपस्थिति की विशेषता है,

ध्यान दें, उल्टी, अक्सर पेट में दर्द (स्यूडोपेरिटोनिटिस), गंभीर निर्जलीकरण और विकास के साथ समाप्त होता है प्रगाढ़ बेहोशी(खंड 7.7.1 देखें)। कुछ मामलों में, बच्चों में सीडी -1 की पहली अभिव्यक्ति सहवर्ती रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ कोमा तक चेतना की प्रगतिशील हानि है, आमतौर पर संक्रामक या तीव्र शल्य विकृति।

35-40 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में सीडी -1 के विकास के अपेक्षाकृत दुर्लभ मामलों में (वयस्कों में गुप्त ऑटोइम्यून मधुमेह)रोग इतनी स्पष्ट रूप से प्रकट नहीं हो सकता है (मध्यम पॉलीडिप्सिया और पॉलीयूरिया, वजन घटाने नहीं) और यहां तक ​​​​कि ग्लाइसेमिया के स्तर के नियमित निर्धारण के दौरान संयोग से पता लगाया जा सकता है। इन मामलों में, रोगी को अक्सर शुरुआत में डीएम-2 का निदान किया जाता है और मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक दवाएं (टीएसपी) निर्धारित की जाती हैं, जो कुछ समय के लिए डीएम के लिए स्वीकार्य मुआवजा प्रदान करती हैं। हालांकि, कई वर्षों में (अक्सर एक वर्ष के भीतर), रोगी पूर्ण इंसुलिन की कमी के कारण लक्षण विकसित करता है: वजन घटाने, एचएफटी, किटोसिस, केटोएसिडोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सामान्य ग्लाइसेमिया बनाए रखने में असमर्थता।

निदान

यह देखते हुए कि DM-1 में एक विशद नैदानिक ​​​​तस्वीर है और यह एक अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी भी है, DM-1 के निदान के उद्देश्य से ग्लाइसेमिया के स्तर की जांच का संकेत नहीं दिया गया है। रोगियों के परिजनों में रोग विकसित होने की संभावना कम है, जो डीएम-1 की प्राथमिक रोकथाम के प्रभावी तरीकों की कमी के साथ-साथ उनकी प्रतिरक्षा प्रणाली का अध्ययन करने की अनुपयुक्तता को निर्धारित करता है। आनुवंशिक चिह्नकबीमारी। अधिकांश मामलों में डीएम -1 का निदान पूर्ण इंसुलिन की कमी के गंभीर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में महत्वपूर्ण हाइपरग्लेसेमिया का पता लगाने पर आधारित है। DM-1 के निदान के उद्देश्य से OGTT बहुत कम ही किया जाता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

संदिग्ध मामलों में (स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में मध्यम हाइपरग्लाइसेमिया का पता लगाना, अपेक्षाकृत मध्यम आयु में अभिव्यक्ति), साथ ही अन्य प्रकार के डीएम के साथ विभेदक निदान के उद्देश्य से, स्तर का निर्धारण सी पेप्टाइड(बेसल और भोजन के 2 घंटे बाद)। अप्रत्यक्ष नैदानिक ​​मूल्यसंदिग्ध मामलों में परिभाषा हो सकती है प्रतिरक्षाविज्ञानी मार्करसीडी-1 - आइलेट्स के प्रति एंटीबॉडी

PZhZh, ग्लूटामेट डिकार्बोक्सिलेज (GAD65) और टायरोसिन फॉस्फेट (IA-2 और IA-2β) के लिए। सीडी-1 और सीडी-2 का विभेदक निदान तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 7.6.

टैब। 7.6.सीडी -1 और सीडी -2 के बीच विभेदक निदान और अंतर

इलाज

किसी भी प्रकार के डीएम का उपचार तीन मुख्य सिद्धांतों पर आधारित होता है: हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी (डीएम -1 में - इंसुलिन थेरेपी), आहार और रोगी शिक्षा। इंसुलिन थेरेपीएसडी -1 के साथ पहनता है प्रतिस्थापनऔर इसका लक्ष्य स्वीकृत मुआवजे के मानदंड (तालिका 7.3) को प्राप्त करने के लिए हार्मोन के शारीरिक उत्पादन की अधिकतम नकल करना है। शारीरिक इंसुलिन स्राव के सबसे करीब गहन इंसुलिन थेरेपी।इसके अनुरूप इंसुलिन की आवश्यकता बेसल स्राव,मध्यवर्ती-अभिनय इंसुलिन (सुबह और शाम) के दो इंजेक्शन या लंबे समय से अभिनय करने वाले इंसुलिन (ग्लार्गिन) के एक इंजेक्शन के साथ प्रदान किया जाता है। बेसल इंसुलिन की कुल खुराक

लाइन दवा के लिए कुल दैनिक आवश्यकता के आधे से अधिक नहीं होनी चाहिए। भोजन या बोलुस इंसुलिन का स्रावप्रत्येक भोजन से पहले शॉर्ट या अल्ट्रा-रैपिड इंसुलिन के इंजेक्शन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जबकि इसकी खुराक की गणना आगामी भोजन के दौरान लिए जाने वाले कार्बोहाइड्रेट की मात्रा और ग्लूकोमीटर का उपयोग करके रोगी द्वारा निर्धारित ग्लाइसेमिया के मौजूदा स्तर के आधार पर की जाती है। इंसुलिन के प्रत्येक इंजेक्शन से पहले (चित्र। 7.7)।

अनुमानित गहन इंसुलिन आहार,जो लगभग हर दिन बदलेगा, इस प्रकार दर्शाया जा सकता है। इस तथ्य के आधार पर कि दैनिक आवश्यकताइंसुलिन में लगभग 0.5-0.7 यू प्रति 1 किलो शरीर के वजन (70 किलो वजन वाले रोगी के लिए, लगभग 35-50 यू) होता है। इस खुराक का लगभग 1/से-1/2 दीर्घ-अभिनय इंसुलिन (20-25 यू), 1/2-2/सेक शॉर्ट-एक्टिंग या अल्ट्रा-शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन होगा। एनपीएच इंसुलिन की खुराक को 2 इंजेक्शन में विभाजित किया गया है: सुबह इसकी खुराक (12 यू) के 2 / एस, शाम को - 1 / एस (8-10 यू)।

उद्देश्य प्रथम चरणइंसुलिन थेरेपी का चयन उपवास ग्लूकोज के स्तर का सामान्यीकरण है। एनपीएच इंसुलिन की शाम की खुराक आमतौर पर 10-11 बजे दी जाती है, इसके बाद नाश्ते से पहले शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की सुबह की खुराक दी जाती है। एनपीएच इंसुलिन की शाम की खुराक चुनते समय, कई प्रकार के विकसित होने की संभावना को ध्यान में रखना आवश्यक है

चावल। 7.7.गहन इंसुलिन थेरेपी की योजना

काफी विशिष्ट घटना। सुबह के हाइपरग्लेसेमिया का कारण लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन की अपर्याप्त खुराक हो सकता है, क्योंकि सुबह तक इंसुलिन की आवश्यकता काफी बढ़ जाती है। ("सुबह भोर" की घटना)।खुराक की कमी के अलावा, इसकी अधिकता से मॉर्निंग हाइपरग्लेसेमिया हो सकता है - सोमोजी घटना(सोमोगी), पोस्टहाइपोग्लाइसेमिक हाइपरग्लेसेमिया। इस घटना को इस तथ्य से समझाया गया है कि इंसुलिन के लिए ऊतकों की अधिकतम संवेदनशीलता 2 से 4 बजे के बीच होती है। यह इस समय है कि मुख्य कॉन्ट्रा-इंसुलर हार्मोन (कोर्टिसोल, ग्रोथ हार्मोन, आदि) का स्तर सामान्य रूप से सबसे कम होता है। यदि लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन की शाम की खुराक अत्यधिक है, तो इस समय विकसित होता है हाइपोग्लाइसीमिया।चिकित्सकीय रूप से, यह बुरे सपने, अचेतन नींद की गतिविधियों, सुबह के सिरदर्द और थकान के साथ खराब नींद के रूप में प्रकट हो सकता है। इस समय हाइपोग्लाइसीमिया का विकास ग्लूकागन और अन्य अंतर्गर्भाशयी हार्मोन की एक महत्वपूर्ण प्रतिपूरक रिहाई का कारण बनता है, इसके बाद सुबह में हाइपरग्लेसेमिया।यदि इस स्थिति में शाम को प्रशासित लंबे समय तक इंसुलिन की खुराक कम नहीं की जाती है, लेकिन बढ़ जाती है, तो रात का हाइपोग्लाइसीमिया और सुबह का हाइपरग्लाइसेमिया खराब हो जाएगा, जो अंततः क्रोनिक इंसुलिन ओवरडोज सिंड्रोम (सोमोगी सिंड्रोम) का कारण बन सकता है, जो क्रोनिक के साथ मोटापे का एक संयोजन है। मधुमेह का विघटन, बार-बार हाइपोग्लाइसीमिया और प्रगतिशील देर से जटिलताएं। सोमोगी घटना का निदान करने के लिए, लगभग 3 बजे ग्लाइसेमिया के स्तर का अध्ययन करना आवश्यक है, जो इंसुलिन थेरेपी के चयन का एक अभिन्न अंग है। यदि एनपीएच की शाम की खुराक में एक सुरक्षित रात में हाइपोग्लाइसीमिया में कमी सुबह हाइपरग्लाइसेमिया (सुबह की घटना) के साथ होती है, तो रोगी को पहले (6-7 बजे) जागने की सलाह दी जानी चाहिए, जबकि रात में प्रशासित इंसुलिन अभी भी जारी है। सामान्य ग्लाइसेमिक स्तर बनाए रखें।

एनपीएच इंसुलिन का दूसरा इंजेक्शन आमतौर पर नाश्ते से पहले दिया जाता है, साथ ही सुबह में शॉर्ट-एक्टिंग (अल्ट्रा-शॉर्ट) -एक्टिंग इंसुलिन इंजेक्शन दिया जाता है। इस मामले में, मुख्य दैनिक भोजन (दोपहर का भोजन, रात का खाना) से पहले मुख्य रूप से ग्लाइसेमिया के स्तर के संकेतकों के आधार पर खुराक का चयन किया जाता है; इसके अलावा, यह भोजन के बीच हाइपोग्लाइसीमिया के विकास से सीमित हो सकता है, उदाहरण के लिए दोपहर में, नाश्ते और दोपहर के भोजन के बीच।

इंसुलिन की पूरी खुराक लंबी कार्रवाई(ग्लार्गिन) दिन में एक बार प्रशासित किया जाता है, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि किस समय। कैनेटीक्स

हाइपोग्लाइसीमिया के विकास के जोखिम के संदर्भ में इंसुलिन ग्लार्गिन और डिटेमिर अधिक अनुकूल हैं, जिसमें रात वाले भी शामिल हैं।

रोगी के इंसुलिन प्रशासन के पहले दिन भी शॉर्ट-एक्टिंग या अल्ट्रा-शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की खुराक, खपत किए गए कार्बोहाइड्रेट की मात्रा पर निर्भर करेगी ( रोटी इकाइयाँ) और प्री-इंजेक्शन ग्लाइसेमिक स्तर। सशर्त रूप से आधारित सर्कैडियन रिदमइंसुलिन स्राव सामान्य है, रात के खाने के लिए शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन (6-8 आईयू) की लगभग 1/4 खुराक ली जाती है, शेष खुराक लगभग समान रूप से नाश्ते और दोपहर के भोजन (10-12 आईयू) में विभाजित होती है। ग्लाइसेमिया का प्रारंभिक स्तर जितना अधिक होगा, प्रशासित इंसुलिन की प्रति यूनिट उतनी ही कम होगी। शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन भोजन से 30 मिनट पहले दिया जाता है, अल्ट्रा-शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन भोजन से ठीक पहले या भोजन के तुरंत बाद भी दिया जाता है। भोजन के 2 घंटे बाद और अगले भोजन से पहले ग्लाइसेमिया संकेतकों द्वारा शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की खुराक की पर्याप्तता का आकलन किया जाता है।

गहन इंसुलिन थेरेपी के दौरान इंसुलिन की खुराक की गणना करने के लिए, केवल कार्बोहाइड्रेट घटक के आधार पर एक्सई की संख्या की गणना करना पर्याप्त है। इसी समय, सभी कार्बोहाइड्रेट युक्त उत्पादों को ध्यान में नहीं रखा जाता है, लेकिन केवल तथाकथित गणनीय वाले। उत्तरार्द्ध में आलू, अनाज उत्पाद, फल, तरल डेयरी और शर्करा युक्त खाद्य पदार्थ शामिल हैं। गैर-पचाने योग्य कार्बोहाइड्रेट (अधिकांश सब्जियां) वाले उत्पादों को ध्यान में नहीं रखा जाता है। विशेष विनिमय सारणियां विकसित की गई हैं, जिनकी सहायता से एक्सई में कार्बोहाइड्रेट की मात्रा को व्यक्त करके इंसुलिन की आवश्यक खुराक की गणना करना संभव है। एक एक्सई 10-12 ग्राम कार्बोहाइड्रेट से मेल खाता है (सारणी 10.7)।

1 XE युक्त भोजन के बाद, ग्लाइसेमिया का स्तर 1.6-2.2 mmol / l तक बढ़ जाता है, अर्थात। इंसुलिन की 1 यूनिट की शुरूआत के साथ ग्लूकोज का स्तर लगभग उतना ही कम हो जाता है। दूसरे शब्दों में, खाने की योजना बनाई गई भोजन में निहित प्रत्येक एक्सयू के लिए, लगभग 1 यूनिट इंसुलिन का पूर्व-प्रशासन (दिन के समय के आधार पर) करना आवश्यक है। इसके अलावा, ग्लाइसेमिया के स्तर की स्व-निगरानी के परिणामों को ध्यान में रखना आवश्यक है, जो प्रत्येक इंजेक्शन से पहले किया जाता है, और दिन का समय (सुबह और दोपहर के भोजन में प्रति 1 XE में लगभग 2 IU इंसुलिन) रात के खाने के लिए 1 आईयू प्रति 1 एक्सई)। इसलिए, यदि हाइपरग्लेसेमिया का पता चला है, तो आगामी भोजन (एक्सई की संख्या के अनुसार) के अनुसार गणना की गई इंसुलिन की खुराक को बढ़ाया जाना चाहिए, और इसके विपरीत, यदि हाइपोग्लाइसीमिया का पता चला है, तो कम इंसुलिन प्रशासित किया जाता है।

टैब। 7.7. 1 XE बनाने वाले उत्पादों का समतुल्य प्रतिस्थापन

उदाहरण के लिए, यदि किसी मरीज का ग्लाइसेमिक स्तर 7 mmol/l है, जो नियोजित डिनर से 30 मिनट पहले 5 XE होता है, तो उसे ग्लाइसेमिया को सामान्य स्तर तक कम करने के लिए 1 यूनिट इंसुलिन इंजेक्ट करने की आवश्यकता होती है: 7 mmol/l से। लगभग 5 मिमीोल/ली. एल. इसके अलावा, 5 XE को कवर करने के लिए इंसुलिन की 5 यूनिट दी जानी चाहिए। इस प्रकार, इस मामले में रोगी शॉर्ट-एक्टिंग या अल्ट्रा-रैपिड इंसुलिन की 6 इकाइयों को इंजेक्ट करेगा।

सीडी -1 के प्रकट होने और पर्याप्त लंबे समय तक इंसुलिन थेरेपी की शुरुआत के बाद, इंसुलिन की आवश्यकता कम हो सकती है और 0.3-0.4 यू / किग्रा से कम हो सकती है। इस अवधि को छूट चरण के रूप में जाना जाता है, या "हनीमून"।हाइपरग्लेसेमिया और कीटोएसिडोसिस की अवधि के बाद, जो शेष β-कोशिकाओं के 10-15% द्वारा इंसुलिन के स्राव को दबा देता है, इंसुलिन के प्रशासन द्वारा हार्मोनल और चयापचय संबंधी विकारों के लिए मुआवजा इन कोशिकाओं के कार्य को पुनर्स्थापित करता है, जो तब प्रदान करने का कार्यभार संभालते हैं न्यूनतम स्तर पर इंसुलिन के साथ शरीर। यह अवधि कई हफ्तों से लेकर कई वर्षों तक रह सकती है, लेकिन अंततः, शेष β-कोशिकाओं के ऑटोइम्यून विनाश के कारण, "हनीमून" समाप्त हो जाता है।

खुराकप्रशिक्षित रोगियों में DM-1 के साथ, जिनके पास आत्म-नियंत्रण और इंसुलिन की खुराक के चयन का कौशल है, इसे उदार बनाया जा सकता है, अर्थात। मुक्त आ रहा है। यदि रोगी अधिक वजन या कम वजन का नहीं है, तो आहार होना चाहिए

समसामयिक। DM-1 में भोजन का मुख्य घटक कार्बोहाइड्रेट है, जो दैनिक कैलोरी का लगभग 65% होना चाहिए। जटिल, धीरे-धीरे अवशोषित कार्बोहाइड्रेट वाले खाद्य पदार्थों के साथ-साथ आहार फाइबर से भरपूर खाद्य पदार्थों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट (आटा, मीठा) वाले खाद्य पदार्थों से बचना चाहिए। प्रोटीन का अनुपात 10-35% तक कम किया जाना चाहिए, जो माइक्रोएंगियोपैथी के विकास के जोखिम को कम करने में मदद करता है, और वसा का अनुपात 25-35% तक होता है, जबकि वसा को सीमित करते हुए 7% कैलोरी तक होना चाहिए, जो कम करता है एथेरोस्क्लेरोसिस विकसित होने का खतरा। इसके अलावा, आपको लेने से बचना चाहिए मादक पेयविशेष रूप से मजबूत।

DM-1 वाले रोगी के साथ काम करने का एक अभिन्न अंग और इसके प्रभावी मुआवजे की कुंजी है रोगी शिक्षा।कई कारकों के आधार पर, पूरे जीवन में, रोगी को स्वतंत्र रूप से इंसुलिन की खुराक को दैनिक रूप से बदलना चाहिए। जाहिर है, इसके लिए कुछ ऐसे कौशलों की आवश्यकता होती है जिन्हें रोगी को सिखाने की आवश्यकता होती है। "एसडी -1 के साथ रोगी का स्कूल" एंडोक्रिनोलॉजिकल अस्पतालों या आउट पेशेंट में आयोजित किया जाता है और इसमें 5-7 संरचित सत्र होते हैं, जिसमें एक डॉक्टर या एक विशेष रूप से प्रशिक्षित नर्स, एक इंटरैक्टिव मोड में, विभिन्न दृश्य एड्स का उपयोग करके, रोगियों को सिखाती है सिद्धांतों आत्म - संयम।

भविष्यवाणी

इंसुलिन थेरेपी के अभाव में, डीएम -1 वाले रोगी की कीटोएसिडोटिक कोमा से अनिवार्य रूप से मृत्यु हो जाती है। अपर्याप्त इंसुलिन थेरेपी के साथ, जिसके खिलाफ मधुमेह की क्षतिपूर्ति के मानदंड हासिल नहीं किए जाते हैं और रोगी पुरानी हाइपरग्लाइसेमिया (तालिका 7.3) की स्थिति में है, देर से जटिलताएं विकसित होने लगती हैं और प्रगति होती है (धारा 7.8)। डीएम-1 में, डायबिटिक माइक्रोएंगियोपैथी (नेफ्रोपैथी और रेटिनोपैथी) और न्यूरोपैथी (डायबिटिक फुट सिंड्रोम) की अभिव्यक्तियों का इस संबंध में सबसे बड़ा नैदानिक ​​महत्व है। DM-1 में मैक्रोएंगियोपैथी अपेक्षाकृत कम ही सामने आती है।

7.6. मधुमेह मेलिटस प्रकार 2

मधुमेह प्रकार 2- पुरानी बीमारी, इंसुलिन प्रतिरोध और β-कोशिकाओं के स्रावी शिथिलता के कारण हाइपरग्लाइसेमिया के विकास के साथ कार्बोहाइड्रेट चयापचय के उल्लंघन से प्रकट होता है,

साथ ही एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास के साथ लिपिड चयापचय। चूंकि रोगियों की मृत्यु और अक्षमता का मुख्य कारण प्रणालीगत एथेरोस्क्लेरोसिस की जटिलताएं हैं, सीडी-2 को कभी-कभी हृदय रोग कहा जाता है।

टैब। 7.8.मधुमेह प्रकार 2

एटियलजि

सीडी -2 एक वंशानुगत प्रवृत्ति के साथ एक बहुक्रियात्मक बीमारी है। एक जैसे जुड़वा बच्चों में सीडी -2 के लिए समरूपता 80% या उससे अधिक तक पहुँच जाती है। सीडी -2 वाले अधिकांश रोगी निकटतम परिजन में सीडी -2 की उपस्थिति का संकेत देते हैं; माता-पिता में से एक में सीडी -2 की उपस्थिति में, जीवन भर संतान में इसके विकास की संभावना 40% है। कोई एक जीन नहीं पाया गया है, जिसकी बहुरूपता सीडी -2 की प्रवृत्ति को निर्धारित करती है। सीडी -2 के लिए वंशानुगत प्रवृत्ति के कार्यान्वयन में बहुत महत्व पर्यावरणीय कारकों द्वारा खेला जाता है, सबसे पहले, जीवन शैली की विशेषताएं। सीडी-2 के विकास के जोखिम कारक हैं:

मोटापा, विशेष रूप से आंत (खंड 11.2 देखें);

जातीयता (विशेषकर जब पश्चिमी जीवन के पारंपरिक तरीके को बदलते हुए);

आसीन जीवन शैली;

आहार की बारीकियां (परिष्कृत कार्बोहाइड्रेट का अधिक सेवन और कम रखरखावफाइबर);

धमनी का उच्च रक्तचाप।

रोगजनन

रोगजनक रूप से, सीडी -2 चयापचय संबंधी विकारों का एक विषम समूह है, और यही इसकी महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​विविधता को निर्धारित करता है। इसका रोगजनन इंसुलिन प्रतिरोध (ऊतकों द्वारा इंसुलिन की मध्यस्थता वाले ग्लूकोज के उपयोग में कमी) पर आधारित है, जिसे β-कोशिकाओं के स्रावी शिथिलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ महसूस किया जाता है। इस प्रकार, इंसुलिन संवेदनशीलता और इंसुलिन स्राव के बीच असंतुलन होता है। स्रावी शिथिलताβ -कोशिकाएंइसमें रक्त शर्करा के स्तर में वृद्धि के जवाब में इंसुलिन की "शुरुआती" स्रावी रिहाई को धीमा करना शामिल है। उसी समय, स्राव का पहला (तेज़) चरण, जिसमें संचित इंसुलिन के साथ पुटिकाओं को खाली करना शामिल है, वस्तुतः अनुपस्थित है; स्राव का दूसरा (धीमा) चरण हाइपरग्लाइसेमिया को लगातार एक टॉनिक मोड में स्थिर करने के जवाब में किया जाता है, और इंसुलिन के अत्यधिक स्राव के बावजूद, इंसुलिन प्रतिरोध की पृष्ठभूमि के खिलाफ ग्लाइसेमिया का स्तर सामान्य नहीं होता है (चित्र। 7.8)।

हाइपरिन्सुलिनमिया का परिणाम संवेदनशीलता और इंसुलिन रिसेप्टर्स की संख्या में कमी के साथ-साथ दमन है

पोस्ट-रिसेप्टर तंत्र इंसुलिन के प्रभाव की मध्यस्थता (इंसुलिन प्रतिरोध)।मांसपेशियों और वसा कोशिकाओं (GLUT-4) में मुख्य ग्लूकोज ट्रांसपोर्टर की सामग्री वाले व्यक्तियों में 40% कम हो जाती है आंत का मोटापाऔर सीडी-2 वाले व्यक्तियों में 80%। हेपेटोसाइट्स और पोर्टल हाइपरिन्सुलिनमिया के इंसुलिन प्रतिरोध के कारण, जिगर द्वारा ग्लूकोज का अतिउत्पादन,और फास्टिंग हाइपरग्लेसेमिया विकसित होता है, जो डीएम -2 के अधिकांश रोगियों में पाया जाता है, जिसमें रोग के प्रारंभिक चरण भी शामिल हैं।

अपने आप में, हाइपरग्लेसेमिया बीटा-कोशिकाओं (ग्लूकोज विषाक्तता) की स्रावी गतिविधि की प्रकृति और स्तर पर प्रतिकूल प्रभाव डालता है। लंबे समय तक, कई वर्षों और दशकों में, मौजूदा हाइपरग्लेसेमिया अंततः बीटा-कोशिकाओं द्वारा इंसुलिन उत्पादन में कमी की ओर जाता है और रोगी कुछ लक्षण विकसित कर सकता है। इंसुलिन की कमी- वजन घटाने, सहवर्ती के साथ कीटोसिस संक्रामक रोग. हालांकि, अवशिष्ट इंसुलिन उत्पादन, जो कीटोएसिडोसिस को रोकने के लिए पर्याप्त है, लगभग हमेशा डीएम -2 में संरक्षित होता है।

महामारी विज्ञान

सीडी -2 सामान्य रूप से मधुमेह की महामारी विज्ञान को निर्धारित करता है, क्योंकि यह इस बीमारी के लगभग 98% मामलों का कारण है। सीडी-2 की व्यापकता विभिन्न देशों में भिन्न होती है और जातीय समूह. यूरोपीय में

चावल। 7.8.टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस में β-कोशिकाओं का स्रावी रोग (प्रथम का आगे को बढ़ाव) तेज़ चरणइंसुलिन का स्राव)

देश, अमेरिका और रूसी संघयह आबादी का लगभग 5-6% बनाता है। उम्र के साथ, डीएम -2 की घटना बढ़ जाती है: वयस्कों में डीएम -2 की व्यापकता 10% है, 65 से अधिक लोगों में यह 20% तक पहुंच जाती है। सीडी-2 की घटना अमेरिका और हवाई द्वीप के मूल निवासियों में 2.5 गुना अधिक है; पिमा जनजाति (एरिज़ोना) के भारतीयों में, यह 50% तक पहुँच जाता है। भारत, चीन, चिली और अफ्रीकी देशों की ग्रामीण आबादी में, जो पारंपरिक जीवन शैली का नेतृत्व करते हैं, सीडी -2 की व्यापकता बहुत कम (1% से कम) है। दूसरी ओर, पश्चिमी औद्योगिक देशों के प्रवासियों के बीच, यह एक महत्वपूर्ण स्तर तक पहुँच जाता है। इसलिए, संयुक्त राज्य अमेरिका और ग्रेट ब्रिटेन में रहने वाले भारत और चीन के अप्रवासियों के बीच, सीडी -2 की व्यापकता 12-15% तक पहुंच जाती है।

डब्ल्यूएचओ ने अगले 20 वर्षों में (135 से 300 मिलियन से) दुनिया में मधुमेह से पीड़ित लोगों की संख्या में 122% की वृद्धि की भविष्यवाणी की है। यह आबादी की प्रगतिशील उम्र बढ़ने और शहरीकृत जीवन शैली के प्रसार और वृद्धि दोनों के कारण है। हाल के वर्षों में, सीडी -2 का एक महत्वपूर्ण "कायाकल्प" हुआ है और बच्चों में इसकी घटनाओं में वृद्धि हुई है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

अधिकतर मामलों में, कोई स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं हैं,और निदान नियमित ग्लाइसेमिक परीक्षण द्वारा स्थापित किया जाता है। रोग आमतौर पर 40 वर्ष की आयु में प्रकट होता है, जबकि अधिकांश रोगियों में मोटापा और अन्य घटक होते हैं। चयापचयी लक्षण(खंड 11.2 देखें)। यदि इसके कोई अन्य कारण नहीं हैं, तो मरीज प्रदर्शन में कमी की शिकायत नहीं करते हैं। प्यास और बहुमूत्रता की शिकायतें शायद ही कभी गंभीर गंभीरता तक पहुँचती हैं। अक्सर, रोगी त्वचा और योनि की खुजली के बारे में चिंतित रहते हैं, और इसलिए वे त्वचा विशेषज्ञ और स्त्री रोग विशेषज्ञों की ओर रुख करते हैं। चूंकि कई साल अक्सर सीडी -2 की वास्तविक अभिव्यक्ति से निदान (औसतन, लगभग 7 वर्ष) तक गुजरते हैं, कई रोगियों में रोग का पता लगाने के समय, नैदानिक ​​​​तस्वीर का प्रभुत्व होता है मधुमेह की देर से जटिलताओं के लक्षण और अभिव्यक्तियाँ।इसके अलावा, चिकित्सा देखभाल के लिए सीडी -2 वाले रोगी की पहली यात्रा अक्सर देर से जटिलताओं के कारण होती है। इसलिए, सर्जिकल अस्पतालों में मरीजों को अस्पताल में भर्ती किया जा सकता है अल्सरेटिव घावपैर (मधुमेह पैर सिंड्रोम)दृष्टि में प्रगतिशील कमी के संबंध में एक नेत्र रोग विशेषज्ञ से संपर्क करें (मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी),दिल के दौरे, स्ट्रोक के साथ अस्पताल में भर्ती होना

उन संस्थानों में पैरों के जहाजों के तिरछे घाव के साथ जहां पहली बार हाइपरग्लाइसेमिया का पता चला है।

निदान

डायग्नोस्टिक मानदंड, सभी प्रकार के मधुमेह के लिए सामान्य, पैराग्राफ 7.3 में प्रस्तुत किए गए हैं। अधिकांश मामलों में डीएम-2 का निदान विशिष्ट व्यक्तियों में हाइपरग्लेसेमिया का पता लगाने पर आधारित है चिकत्सीय संकेतसीडी -2 (मोटापा, 40-45 वर्ष से अधिक आयु, सीडी -2 का सकारात्मक पारिवारिक इतिहास, चयापचय सिंड्रोम के अन्य घटक), पूर्ण इंसुलिन की कमी (उच्चारण वजन घटाने, किटोसिस) के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों की अनुपस्थिति में। टाइप 2 मधुमेह के उच्च प्रसार का संयोजन, इसका अंतर्निहित लंबा स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम, और इसे रोकने की संभावना गंभीर जटिलताएंप्रारंभिक निदान के अधीन आवश्यकता को पूर्व निर्धारित करें स्क्रीनिंग,वे। बिना रोग के लक्षणों वाले लोगों में सीडी-2 को बाहर करने के लिए एक सर्वेक्षण करना। मुख्य परीक्षा, जैसा कि बताया गया है, दृढ़ संकल्प है उपवास ग्लाइसेमिक स्तर।यह निम्नलिखित स्थितियों में दिखाया गया है:

1. 45 वर्ष से अधिक आयु के सभी लोगों में, विशेष रूप से शरीर के अतिरिक्त वजन (25 किग्रा / मी 2 से अधिक बीएमआई) के साथ हर 3 साल में एक बार अंतराल के साथ।

2. कम उम्र में, शरीर के अतिरिक्त वजन (25 किग्रा / मी 2 से अधिक बीएमआई) और अतिरिक्त जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति में, जिनमें शामिल हैं:

आसीन जीवन शैली;

सीडी -2 परिजनों के अगले में;

सीडी -2 (अफ्रीकी अमेरिकी, हिस्पैनिक्स, मूल अमेरिकी, आदि) के विकास के उच्च जोखिम वाले राष्ट्रीयताओं से संबंधित;

जिन महिलाओं ने 4 किलो से अधिक वजन वाले बच्चे को जन्म दिया है और / या गर्भकालीन मधुमेह के इतिहास के साथ;

धमनी उच्च रक्तचाप (≥ 140/90 मिमी एचजी);

एचडीएल> 0.9 एमएमओएल/ली और/या ट्राइग्लिसराइड्स> 2.8 एमएमओएल/ली;

पॉलीसिस्टिक अंडाशय सिंड्रोम;

एनटीजी और एनजीएनटी;

हृदय रोग।

बच्चों में DM-2 की घटनाओं में उल्लेखनीय वृद्धि ग्लाइसेमिया के स्तर के स्क्रीनिंग निर्धारण की आवश्यकता को निर्धारित करती है बच्चों और किशोरों के बीच(10 वर्ष की आयु में 2 वर्ष के अंतराल के साथ या शुरुआत के साथ)

यौवन, अगर यह इससे अधिक हुआ प्रारंभिक अवस्था) समूहों से संबंधित बढ़ा हुआ खतराजिसमें बच्चे शामिल हैं अधिक वजन(बीएमआई और/या वजन> उम्र के लिए 85 प्रतिशत, या आदर्श वजन के 120% से अधिक वजन) और निम्नलिखित में से कोई दो अतिरिक्त जोखिम कारक:

सीडी -2 रिश्तेदारी की पहली या दूसरी पंक्ति के रिश्तेदारों के बीच;

उच्च जोखिम वाली राष्ट्रीयताओं से संबंधित;

इंसुलिन प्रतिरोध से जुड़ी नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ (अकन्थोसिस निगरिकन्स,धमनी उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया);

मधुमेह, गर्भकालीन सहित, माँ में।

क्रमानुसार रोग का निदान

सबसे बड़ा नैदानिक ​​महत्व सीडी-2 और सीडी-1 का विभेदक निदान है, जिसके सिद्धांत पैरा 7.5 (तालिका 7.6) में वर्णित हैं। जैसा कि उल्लेख किया गया है, ज्यादातर मामलों में यह डेटा पर आधारित होता है नैदानिक ​​तस्वीर. ऐसे मामलों में जहां डीएम के प्रकार की स्थापना मुश्किल है, या डीएम के कुछ दुर्लभ प्रकार का संदेह है, जिसमें वंशानुगत सिंड्रोम के ढांचे के भीतर, सबसे महत्वपूर्ण है व्यावहारिक प्रश्नइस सवाल का जवाब देना होगा कि क्या मरीज को इंसुलिन थेरेपी की जरूरत है।

इलाज

डीएम -2 के उपचार के मुख्य घटक हैं: आहार चिकित्सा, शारीरिक गतिविधि में वृद्धि, हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी, डीएम की देर से जटिलताओं की रोकथाम और उपचार। चूंकि डीएम -2 के अधिकांश रोगी मोटे हैं, इसलिए आहार का उद्देश्य वजन कम करना (हाइपोकैलोरिक) और देर से होने वाली जटिलताओं की रोकथाम, मुख्य रूप से मैक्रोएंगियोपैथी (एथेरोस्क्लेरोसिस) होना चाहिए। अल्प कैलोरी आहारशरीर के अतिरिक्त वजन (बीएमआई 25-29 किग्रा / मी 2) या मोटापे (बीएमआई> 30 किग्रा / मी 2) वाले सभी रोगियों के लिए आवश्यक है। ज्यादातर मामलों में, महिलाओं के लिए भोजन के दैनिक कैलोरी सेवन को 1000-1200 किलो कैलोरी और पुरुषों के लिए 1200-1600 किलो कैलोरी तक कम करने की सिफारिश की जानी चाहिए। मूल का अनुशंसित अनुपात खाद्य घटक DM-2 के साथ, DM-1 के समान (कार्बोहाइड्रेट - 65%, प्रोटीन 10-35%, वसा 25-35% तक)। प्रयोग करना शराबइस तथ्य के कारण सीमित होना चाहिए कि यह अतिरिक्त कैलोरी का एक महत्वपूर्ण स्रोत है, इसके अलावा, चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ शराब का सेवन

सल्फोनीलुरिया दवाओं और इंसुलिन के साथ पीआईआई हाइपोग्लाइसीमिया के विकास को भड़का सकता है (देखें खंड 7.7.3)।

के लिए सिफारिशें बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधिव्यक्तिगत होना चाहिए। शुरुआत में, मध्यम तीव्रता के एरोबिक व्यायाम (चलना, तैरना) की सिफारिश दिन में 3-5 बार 30-45 मिनट (सप्ताह में लगभग 150 मिनट) के लिए की जाती है। भविष्य में, धीरे-धीरे वृद्धि शारीरिक गतिविधि, जो शरीर के वजन को कम करने और सामान्य करने में महत्वपूर्ण योगदान देता है। इसके अलावा, शारीरिक गतिविधि इंसुलिन प्रतिरोध को कम करने में मदद करती है और इसका हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव होता है। आहार चिकित्सा का संयोजन और हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं की नियुक्ति के बिना शारीरिक गतिविधि का विस्तार आपको टाइप 2 मधुमेह वाले लगभग 5% रोगियों में स्थापित लक्ष्यों (तालिका 7.3) के अनुसार मधुमेह के लिए मुआवजे को बनाए रखने की अनुमति देता है।

के लिए तैयारी हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपीसीडी-2 के साथ चार मुख्य समूहों में विभाजित किया जा सकता है।

I. दवाएं जो इंसुलिन प्रतिरोध (सेंसिटाइज़र) को कम करने में मदद करती हैं।इस समूह में मेटफॉर्मिन और थियाजोलिडाइनायड्स शामिल हैं। मेटफोर्मिनसमूह से वर्तमान में इस्तेमाल की जाने वाली एकमात्र दवा है बिगुआनाइड्सइसकी क्रिया के तंत्र के मुख्य घटक हैं:

1. हेपेटिक ग्लूकोनोजेनेसिस (यकृत ग्लूकोज उत्पादन में कमी) का दमन, जिससे उपवास ग्लाइसेमिया में कमी आती है।

2. इंसुलिन प्रतिरोध में कमी (ग्लूकोज उपयोग में वृद्धि परिधीय ऊतक, विशेष रूप से मांसपेशियों)।

3. अवायवीय ग्लाइकोलाइसिस का सक्रियण और छोटी आंत में ग्लूकोज अवशोषण में कमी।

मेटफोर्मिनटाइप 2 मधुमेह, मोटापा और उपवास हाइपरग्लेसेमिया के रोगियों में हाइपोग्लाइसेमिक चिकित्सा के लिए पहली पसंद की दवा है। प्रारंभिक खुराक रात में या रात के खाने के दौरान 500 मिलीग्राम है। भविष्य में, खुराक धीरे-धीरे 2-3 खुराक के लिए 2-3 ग्राम तक बढ़ जाती है। साइड इफेक्ट्स में, अपच संबंधी लक्षण (दस्त) अपेक्षाकृत सामान्य हैं, जो आमतौर पर क्षणिक होते हैं और दवा लेने के 1-2 सप्ताह बाद अपने आप ही गायब हो जाते हैं। चूंकि मेटफॉर्मिन का इंसुलिन उत्पादन पर उत्तेजक प्रभाव नहीं पड़ता है, इसलिए इस दवा के साथ मोनोथेरेपी के दौरान हाइपोग्लाइसीमिया नहीं होता है।

विकसित करें (इसकी क्रिया को एंटीहाइपरग्लाइसेमिक के रूप में नामित किया जाएगा, न कि हाइपोग्लाइसेमिक के रूप में)। मेटफॉर्मिन की नियुक्ति के लिए मतभेद गर्भावस्था, गंभीर हृदय, यकृत, गुर्दे और अन्य अंग विफलता, साथ ही साथ एक अन्य मूल की हाइपोक्सिक स्थितियां हैं। एक अत्यंत दुर्लभ जटिलता जो उपरोक्त मतभेदों को ध्यान में रखे बिना मेटफॉर्मिन को निर्धारित करते समय होती है, लैक्टिक एसिडोसिस है, जो एनारोबिक ग्लाइकोलाइसिस के अतिसक्रियता का परिणाम है।

थियाज़ोलिडाइनायड्स(पियोग्लिटाज़ोन, रोसिग्लिटाज़ोन) पेरोक्सीसोम प्रोलिफ़रेटर-सक्रिय रिसेप्टर एगोनिस्ट (PPAR-γ) हैं। थियाज़ोलिडाइनायड्स मांसपेशियों और वसा ऊतकों में ग्लूकोज और लिपिड के चयापचय को सक्रिय करते हैं, जिससे अंतर्जात इंसुलिन की गतिविधि में वृद्धि होती है, अर्थात। इंसुलिन प्रतिरोध (इंसुलिन सेंसिटाइज़र) को खत्म करने के लिए। पियोग्लिटाज़ोन की दैनिक खुराक 15-30 मिलीग्राम / दिन है, रोसिग्लिटाज़ोन - 4-8 मिलीग्राम (1-2 खुराक के लिए)। मेटफॉर्मिन के साथ थियाजोलिडाइनायड्स का संयोजन बहुत प्रभावी है। थियाज़ोलिडाइनायड्स की नियुक्ति के लिए एक contraindication यकृत ट्रांसएमिनेस के स्तर में वृद्धि (2.5 गुना या अधिक) है। हेपेटोटॉक्सिसिटी के अलावा, थियाजोलिडाइनायड्स के साइड इफेक्ट्स में द्रव प्रतिधारण और एडिमा शामिल हैं, जो इंसुलिन के साथ संयुक्त होने पर अधिक आम हैं।

द्वितीय. ड्रग्स जो कार्य करते हैंβ कोशिका और इंसुलिन स्राव को बढ़ाता है।इस समूह में सल्फोनील्यूरिया दवाएं और ग्लिनाइड्स (प्रांडियल ग्लाइसेमिक रेगुलेटर) शामिल हैं, जिनका उपयोग मुख्य रूप से भोजन के बाद ग्लाइसेमिक स्तर को सामान्य करने के लिए किया जाता है। मुख्य लक्ष्य सल्फोनील्यूरिया दवाएं(PSM) अग्नाशय के आइलेट्स की β-कोशिकाएं हैं। PSM β-कोशिका झिल्ली पर विशिष्ट रिसेप्टर्स से बंधते हैं। इससे एटीपी पर निर्भर पोटेशियम चैनल बंद हो जाते हैं और विध्रुवण हो जाता है कोशिका झिल्ली, जो बदले में खोज में योगदान देता है कैल्शियम चैनल. β-कोशिकाओं में कैल्शियम के प्रवेश से उनका क्षरण होता है और रक्त में इंसुलिन का स्राव होता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, बहुत सारे पीएसएम का उपयोग किया जाता है, जो हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव की अवधि और गंभीरता में भिन्न होता है (तालिका 7.9)।

टैब। 7.9.सल्फोनिलयूरिया

पीएसएम का मुख्य और काफी सामान्य दुष्प्रभाव हाइपोग्लाइसीमिया है (देखें खंड 7.7.3)। यह दवा की अधिक मात्रा, इसके संचयन (गुर्दे की विफलता) के साथ हो सकता है,

आहार का पालन न करना (भोजन छोड़ना, शराब पीना) या आहार (महत्वपूर्ण शारीरिक गतिविधि, जिसके पहले पीएसएम की खुराक कम नहीं होती है या कार्बोहाइड्रेट नहीं लिया जाता है)।

समूह के लिए ग्लाइनाइड्स(प्रांडियल ग्लाइसेमिक रेगुलेटर) हैं रेपैग्लिनाइड(बेंजोइक एसिड व्युत्पन्न; दैनिक खुराक 0.5-16 मिलीग्राम / दिन) और Nateglinide(डी-फेनिलएलनिन व्युत्पन्न; दैनिक खुराक 180-540 मिलीग्राम / दिन)। प्रशासन के बाद, दवाएं बीटा-सेल पर सल्फोनील्यूरिया रिसेप्टर के साथ तेजी से और विपरीत रूप से बातचीत करती हैं, जिसके परिणामस्वरूप इंसुलिन के स्तर में कम वृद्धि होती है जो सामान्य रूप से इसके स्राव के पहले चरण की नकल करती है। मुख्य भोजन से 10-20 मिनट पहले दवाएं ली जाती हैं, आमतौर पर दिन में 3 बार।

III. दवाएं जो आंत में ग्लूकोज के अवशोषण को कम करती हैं।

इस समूह में एकरबोस और ग्वार गम शामिल हैं। एकरबोस की क्रिया का तंत्र छोटी आंत के α-ग्लाइकोसिडेस की एक प्रतिवर्ती नाकाबंदी है, जो क्रमिक किण्वन और कार्बोहाइड्रेट के अवशोषण की प्रक्रियाओं को धीमा कर देता है, यकृत में ग्लूकोज के पुनर्जीवन और प्रवेश की दर को कम करता है, और के स्तर को कम करता है प्रसवोत्तर ग्लाइसेमिया। एकरबोस की प्रारंभिक खुराक दिन में 3 बार 50 मिलीग्राम है, भविष्य में खुराक को दिन में 3 बार 100 मिलीग्राम तक बढ़ाया जा सकता है; दवा भोजन से ठीक पहले या भोजन के दौरान ली जाती है। एकरबोस का मुख्य दुष्प्रभाव आंतों की अपच (दस्त, पेट फूलना) है, जो बृहदान्त्र में अनवशोषित कार्बोहाइड्रेट के प्रवेश से जुड़ा है। एकरबोस का हाइपोग्लाइसेमिक प्रभाव बहुत मध्यम है (तालिका 7.10)।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, टैबलेट वाली हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं को एक दूसरे के साथ और इंसुलिन की तैयारी के साथ प्रभावी ढंग से जोड़ा जाता है, क्योंकि अधिकांश रोगियों में उपवास और पोस्टप्रैन्डियल हाइपरग्लेसेमिया दोनों एक साथ पाए जाते हैं। असंख्य हैं निश्चित संयोजनएक गोली में दवाएं। सबसे अधिक बार, मेटफॉर्मिन को एक टैबलेट में विभिन्न पीएसएम के साथ जोड़ा जाता है, साथ ही मेटफॉर्मिन को थियाजोलिडाइनायड्स के साथ जोड़ा जाता है।

टैब। 7.10.कार्रवाई का तंत्र और टैबलेट वाली एंटीडायबिटिक दवाओं की संभावित प्रभावकारिता

चतुर्थ। इंसुलिन और इंसुलिन एनालॉग्स

एक निश्चित स्तर पर, टाइप 2 मधुमेह वाले 30-40% रोगियों को इंसुलिन की तैयारी शुरू हो जाती है। DM-2 में इंसुलिन थेरेपी के लिए संकेत धारा 7.4 की शुरुआत में दिए गए हैं। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों को इंसुलिन थेरेपी में बदलने का सबसे आम विकल्प हाइपोग्लाइसेमिक गोलियों के संयोजन में लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन (एनपीएच इंसुलिन, ग्लार्गिन या डिटैमर) को निर्धारित करना है। ऐसी स्थिति में जहां मेटफॉर्मिन की नियुक्ति द्वारा उपवास ग्लाइसेमिया के स्तर को नियंत्रित नहीं किया जा सकता है या बाद में contraindicated है, रोगी को इंसुलिन का एक शाम (रात में) इंजेक्शन निर्धारित किया जाता है। यदि टैबलेट की तैयारी की मदद से उपवास और पोस्टप्रैन्डियल ग्लाइसेमिया दोनों को नियंत्रित करना असंभव है, तो रोगी को मोनोइन्सुलिन थेरेपी में स्थानांतरित कर दिया जाता है। आमतौर पर, DM-2 के साथ, तथाकथित के अनुसार इंसुलिन थेरेपी की जाती है "पारंपरिक" योजनाजिसमें लंबे समय तक काम करने वाले और कम असर करने वाले इंसुलिन की निश्चित खुराक की नियुक्ति शामिल है। इस योजना में

सुविधाजनक मानक इंसुलिन मिश्रण जिसमें एक शीशी में शॉर्ट-एक्टिंग (अल्ट्रा-शॉर्ट) और लंबे समय तक अभिनय करने वाला इंसुलिन होता है। पारंपरिक इंसुलिन थेरेपी की पसंद इस तथ्य से निर्धारित होती है कि डीएम -2 के साथ यह अक्सर बुजुर्ग रोगियों को निर्धारित किया जाता है, जिनके प्रशिक्षण में इंसुलिन की खुराक को स्वतंत्र रूप से बदलना मुश्किल होता है। इसके अलावा, गहन इंसुलिन थेरेपी, जिसका लक्ष्य नॉर्मोग्लाइसीमिया के स्तर पर कार्बोहाइड्रेट चयापचय के मुआवजे को बनाए रखना है, हाइपोग्लाइसीमिया के बढ़ते जोखिम को वहन करता है। जबकि हल्के हाइपोग्लाइसीमिया युवा रोगियों के लिए एक गंभीर जोखिम पैदा नहीं करता है, यह कम हाइपोग्लाइसीमिया थ्रेशोल्ड वाले वृद्ध रोगियों में हृदय संबंधी बहुत प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है। टाइप 2 मधुमेह वाले युवा रोगी, साथ ही संभावना के मामले में आशाजनक रोगी प्रभावी शिक्षा, इंसुलिन थेरेपी का एक गहन प्रकार निर्धारित किया जा सकता है।

भविष्यवाणी

DM-2 के रोगियों में विकलांगता और मृत्यु का मुख्य कारण देर से होने वाली जटिलताएं हैं (देखें खंड 7.8), जो अक्सर डायबिटिक मैक्रोएंगियोपैथी होती हैं। व्यक्तिगत देर से जटिलताओं के विकास का जोखिम प्रासंगिक अध्यायों में चर्चा किए गए कारकों के एक जटिल द्वारा निर्धारित किया जाता है। उनके विकास के लिए एक सार्वभौमिक जोखिम कारक क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया है। इस प्रकार, टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में HbA1c के स्तर में 1% की कमी से समग्र मृत्यु दर में क्रमशः 20%, 2% और 3% - लगभग 40% की कमी आती है।

7.7. मधुमेह मेलिटस की तीव्र जटिलताओं

7.7.1. डायबिटीज़ संबंधी कीटोएसिडोसिस

मधुमेह केटोएसिडोसिस (डीकेए)- डीएम -1 का विघटन, इंसुलिन की पूर्ण कमी के कारण, समय पर उपचार के अभाव में, कीटोएसिडोटिक कोमा (सीके) और मृत्यु में समाप्त होता है।

एटियलजि

डीकेए का कारण इंसुलिन की पूर्ण कमी है। डीकेए की यह या वह गंभीरता डीएम -1 (डीकेए के सभी मामलों का 10-20%) के प्रकट होने के समय अधिकांश रोगियों में निर्धारित की जाती है।

टाइप 1 मधुमेह के एक स्थापित निदान वाले रोगी में, डीकेए विकसित हो सकता है जब इंसुलिन प्रशासन बंद हो जाता है, अक्सर रोगी द्वारा स्वयं (डीकेए मामलों का 13%), सहवर्ती रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मुख्य रूप से संक्रामक वाले, एक की अनुपस्थिति में इंसुलिन की खुराक में वृद्धि

टैब। 7.11.डायबिटीज़ संबंधी कीटोएसिडोसिस

टाइप 1 मधुमेह वाले युवा रोगियों में डीकेए के 20% तक मामले मनोवैज्ञानिक समस्याओं और / या विकारों से जुड़े होते हैं खाने का व्यवहार(वजन बढ़ने का डर, हाइपोग्लाइसीमिया का डर, किशोर समस्याएं)। कई देशों में डीकेए का एक सामान्य कारण है

आबादी के कुछ वर्गों के लिए दवाओं की उच्च लागत के कारण रोगी द्वारा स्वयं इंसुलिन को रद्द करना (तालिका 7.11)।

रोगजनन

डीकेए का रोगजनन, ग्लूकागन, कैटेकोलामाइन और कोर्टिसोल जैसे कॉन्ट्रान्सुलर हार्मोन के उत्पादन में वृद्धि के साथ संयोजन में इंसुलिन की पूर्ण कमी पर आधारित है। नतीजतन, यकृत द्वारा ग्लूकोज उत्पादन में उल्लेखनीय वृद्धि होती है और परिधीय ऊतकों द्वारा इसके उपयोग का उल्लंघन होता है, हाइपरग्लेसेमिया में वृद्धि और बाह्य अंतरिक्ष के ऑस्मोलैरिटी का उल्लंघन होता है। डीकेए में अंतर्गर्भाशयी हार्मोन की एक सापेक्ष अधिकता के साथ संयोजन में इंसुलिन की कमी से मुक्त फैटी एसिड को संचलन (लिपोलिसिस) में छोड़ दिया जाता है और यकृत में केटोन निकायों (β-हाइड्रॉक्सीब्यूटाइरेट, एसीटोएसेटेट, एसीटोन) में उनका अनियंत्रित ऑक्सीकरण होता है, जिसके परिणामस्वरूप हाइपरकेटोनिमिया होता है। , और आगे चयापचय एसिडोसिस। गंभीर ग्लूकोसुरिया के परिणामस्वरूप, आसमाटिक ड्यूरिसिस, निर्जलीकरण, सोडियम की हानि, पोटेशियम और अन्य इलेक्ट्रोलाइट्स विकसित होते हैं (चित्र। 7.9)।

महामारी विज्ञान

डीकेए के नए मामलों की आवृत्ति डीएम-1 प्रति वर्ष प्रति 1000 रोगियों पर 5-8 है और सीधे डीएम के साथ रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल के संगठन के स्तर पर निर्भर करता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल डीकेए के लिए लगभग 100,000 अस्पताल में भर्ती होते हैं, और प्रति अस्पताल में भर्ती होने के लिए प्रति मरीज 13,000 डॉलर की लागत के साथ, सालाना 1 अरब डॉलर से अधिक इनपेशेंट डीकेए उपचार पर खर्च किया जाता है। 2005 में रूसी संघ में, डीकेए 4.31% बच्चों, 4.75% किशोरों और 0.33% वयस्क रोगियों में डीएम -1 के साथ दर्ज किया गया था।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

डीकेए का विकास, इसके कारण के आधार पर, कई हफ्तों से लेकर दिनों तक का समय ले सकता है। ज्यादातर मामलों में, डीकेए विघटित मधुमेह के लक्षणों से पहले होता है, लेकिन कभी-कभी उनके पास विकसित होने का समय नहीं हो सकता है। डीकेए के नैदानिक ​​लक्षणों में पॉलीयूरिया, पॉलीडिप्सिया, वजन घटाने, सामान्यीकृत पेट दर्द ("मधुमेह स्यूडोपेरिटोनिटिस"), निर्जलीकरण, गंभीर कमजोरी, एसीटोन सांस (या फल गंध), और चेतना के क्रमिक बादल शामिल हैं। डीकेए में ट्रू कोमा हाल ही में शुरुआती निदान के कारण अपेक्षाकृत दुर्लभ रूप से विकसित हुआ है। शारीरिक परीक्षण से पता चलता है कि निर्जलीकरण के लक्षण: कम हो गया

चावल। 7.9. कीटोएसिडोटिक कोमा का रोगजनन

त्वचा का मरोड़ और नेत्रगोलक घनत्व, क्षिप्रहृदयता, हाइपोटेंशन। उन्नत मामलों में, Kussmaul श्वास विकसित होता है। डीकेए के 25% से अधिक रोगियों को उल्टी होती है, जो कॉफी के मैदान के रंग के समान हो सकती है।

निदान

नैदानिक ​​​​डेटा के आधार पर, रोगी में DM-1 की उपस्थिति के संकेत, साथ ही डेटा प्रयोगशाला अनुसंधान. डीकेए को हाइपरग्लेसेमिया (कुछ मामलों में महत्वहीन), केटोनुरिया, मेटाबोलिक एसिडोसिस, हाइपरोस्मोलैरिटी (तालिका 7.12) की विशेषता है।

टैब। 7.12.मधुमेह मेलेटस की तीव्र जटिलताओं का प्रयोगशाला निदान

मधुमेह के तीव्र विघटन वाले रोगियों की जांच करते समय, ग्लाइसेमिया, क्रिएटिनिन और यूरिया, इलेक्ट्रोलाइट्स के स्तर को निर्धारित करना आवश्यक है, जिसके आधार पर प्रभावी परासरण की गणना की जाती है। इसके अलावा, एसिड-बेस अवस्था का आकलन आवश्यक है। प्रभावी परासरणता(ईओ) की गणना निम्न सूत्र का उपयोग करके की जाती है: 2 *। सामान्य ईओ 285 - 295 एमओएसएम / एल है।

डीकेए के अधिकांश रोगियों के पास है ल्यूकोसाइटोसिस,जिसकी गंभीरता रक्त में कीटोन निकायों के स्तर के समानुपाती होती है। स्तर सोडियम,एक नियम के रूप में, यह हाइपरग्लेसेमिया के जवाब में इंट्रासेल्युलर रिक्त स्थान से बाह्य कोशिकाओं तक द्रव के आसमाटिक बहिर्वाह के कारण कम हो जाता है। शायद ही कभी, गंभीर हाइपरथायरायडिज्म के परिणामस्वरूप सोडियम का स्तर गलत सकारात्मक हो सकता है।

ट्राइग्लिसराइडिमिया। स्तर पोटैशियमबाह्य कोशिकीय स्थानों से इसकी गति के कारण शुरू में सीरम को ऊंचा किया जा सकता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

मधुमेह के रोगियों में चेतना के नुकसान के अन्य कारण। हाइपरोस्मोलर कोमा के साथ विभेदक निदान, एक नियम के रूप में, कठिनाइयों का कारण नहीं बनता है (यह टाइप 2 मधुमेह वाले बुजुर्ग रोगियों में विकसित होता है) और महान नैदानिक ​​​​महत्व का नहीं है, क्योंकि दोनों स्थितियों के लिए उपचार के सिद्धांत समान हैं। यदि मधुमेह के रोगी में चेतना के नुकसान का कारण जल्दी से पता लगाना असंभव है, तो उसे ग्लूकोज की शुरूआत दिखाई जाती है, क्योंकि। हाइपोग्लाइसेमिक राज्य बहुत अधिक सामान्य हैं, और ग्लूकोज प्रशासन की पृष्ठभूमि के खिलाफ तेजी से सकारात्मक गतिशीलता अपने आप में चेतना के नुकसान के कारण का पता लगाना संभव बनाती है।

इलाज

डीकेए के उपचार में पुनर्जलीकरण, हाइपरग्लेसेमिया का सुधार, इलेक्ट्रोलाइट विकार, और उन बीमारियों का उपचार शामिल है जो मधुमेह के विघटन का कारण बनते हैं। एक विशेष चिकित्सा संस्थान की गहन देखभाल इकाई में उपचार सबसे बेहतर तरीके से किया जाता है। गंभीर सहवर्ती हृदय विकृति के बिना वयस्क रोगियों में, पहले से ही प्रारंभिक चरण में, प्राथमिक उपाय के रूप में पुनर्जलीकरणएक आइसोटोनिक घोल (0.9% NaCl) को लगभग एक लीटर प्रति घंटे (लगभग 15-20 मिली प्रति किलोग्राम शरीर के वजन प्रति घंटे) पर प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है। द्रव की कमी का पूर्ण प्रतिस्थापन, जो डीकेए में शरीर के वजन के प्रति किलो 100-200 मिलीलीटर है, उपचार के पहले दिन के भीतर हासिल किया जाना चाहिए। सहवर्ती हृदय के साथ या किडनी खराबइस समयावधि को बढ़ाया जाना चाहिए। बच्चों के लिए, पुनर्जलीकरण चिकित्सा के लिए आइसोटोनिक समाधान की अनुशंसित मात्रा शरीर के वजन के प्रति घंटे 10-20 मिलीलीटर प्रति किलोग्राम है, जबकि पहले 4 घंटों में यह शरीर के वजन के 50 मिलीलीटर प्रति किलोग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए। लगभग 48 घंटों में पूर्ण पुनर्जलीकरण प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है। समानांतर इंसुलिन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ ग्लाइसेमिया का स्तर लगभग 14 mmol / l तक कम हो जाने के बाद, वे 10% ग्लूकोज समाधान के आधान पर स्विच करते हैं, जो पुनर्जलीकरण जारी रखता है।

"छोटी खुराक" की अवधारणा को अब अपनाया गया है इंसुलिनडीकेए के उपचार में केवल लघु-अभिनय इंसुलिन का उपयोग किया जाता है। सबसे इष्टतम उपयोग अंतःशिरा प्रशासनइंसु-

रेखा। इंट्रामस्क्युलर इंसुलिन प्रशासन, जो कम प्रभावी है, केवल डीकेए की मध्यम गंभीरता के साथ, स्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ और जब अंतःशिरा चिकित्सा संभव नहीं है, संभव है। बाद के मामले में, रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी में इंजेक्शन लगाए जाते हैं, जबकि इंसुलिन सिरिंज पर एक सुई लगाई जाती है। इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन(विश्वसनीय इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के लिए), और इस सुई के माध्यम से शीशी से सिरिंज में इंसुलिन खींचा जाता है।

अंतःशिरा इंसुलिन प्रशासन के लिए कई विकल्प संभव हैं। सबसे पहले, इंसुलिन को जलसेक प्रणाली के "गम" में इंजेक्ट किया जा सकता है, जबकि आवश्यक राशिइंसुलिन को एक इंसुलिन सिरिंज में खींचा जाता है, जिसके बाद इसमें 1 मिली आइसोटोनिक घोल डाला जाता है। जब तक ग्लाइसेमिया का स्तर 14 mmol / l तक नहीं पहुंच जाता, तब तक रोगी को प्रति घंटे 6-10 यूनिट शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन के साथ इंजेक्ट किया जाता है; आगे (रीहाइड्रेशन समाधान को आइसोटोनिक से 10% ग्लूकोज में बदलने के समानांतर)ग्लाइसेमिया के प्रति घंटा निर्धारित संकेतकों के आधार पर, इंसुलिन की खुराक प्रति घंटे 4-8 यूनिट तक कम हो जाती है। ग्लाइसेमिक गिरावट की अनुशंसित दर 5 mmol/l प्रति घंटे से अधिक नहीं होनी चाहिए। अंतःशिरा इंसुलिन थेरेपी के लिए एक अन्य विकल्प में परफ्यूसर का उपयोग शामिल है। एक परफ्यूसर के लिए एक समाधान तैयार करने के लिए, निम्नलिखित अनुपात लिया जाता है: 20% मानव एल्ब्यूमिन समाधान के 2 मिलीलीटर को शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की 50 इकाइयों में जोड़ा जाता है, जिसके बाद 0.9% आइसोटोनिक समाधान का 50 मिलीग्राम जोड़ा जाता है। यदि इंसुलिन प्रशासन के इंट्रामस्क्युलर मार्ग को चुना जाता है, तो शुरू में शॉर्ट-एक्टिंग इंसुलिन की 20 इकाइयाँ दी जाती हैं, फिर हर घंटे 6 इकाइयाँ, और 14 mmol / l के ग्लाइसेमिया स्तर तक पहुँचने के बाद, खुराक को 4 यूनिट प्रति घंटे तक कम कर दिया जाता है। हेमोडायनामिक्स के पूर्ण स्थिरीकरण और एसिड-बेस विकारों के मुआवजे के बाद, रोगी को चमड़े के नीचे इंसुलिन इंजेक्शन में स्थानांतरित किया जाता है।

जैसा कि उल्लेख किया गया है, महत्वपूर्ण होने के बावजूद पोटेशियम की कमीशरीर में (3-6 mmol / kg का कुल नुकसान), DKA के साथ, इंसुलिन थेरेपी की शुरुआत से पहले इसका स्तर थोड़ा बढ़ सकता है। हालांकि, पोटेशियम क्लोराइड समाधान आधान की शुरुआत की सिफारिश उसी समय की जाती है जब प्लाज्मा पोटेशियम का स्तर 5.5 mmol/L से कम होने पर इंसुलिन थेरेपी की शुरुआत होती है। पोटेशियम की कमी का सफल सुधार केवल पीएच सामान्यीकरण की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है। कम पीएच पर, सेल में पोटेशियम का सेवन काफी कम हो जाता है, इस संबंध में, यदि संभव हो तो, एक विशिष्ट पीएच संकेतक (तालिका 7.13) में ट्रांसफ्यूज्ड पोटेशियम क्लोराइड की खुराक को अनुकूलित करना वांछनीय है।

टैब। 7.13.पोटेशियम की कमी सुधार योजना

* गणना के लिए निम्नलिखित डेटा का उपयोग किया जाता है:

1 ग्राम KCl = 13.4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0.075 g। KC1 के 4% घोल में: 100 मिली में - KC1 का 4 ग्राम, 25 मिली में - KC1 का 1 ग्राम, 10 मिली में KC1 का 0.4 ग्राम।

मधुमेह के विघटन का कारण अक्सर होता है संक्रामक रोग(पायलोनेफ्राइटिस, संक्रमित अल्सरमधुमेह पैर सिंड्रोम, निमोनिया, साइनसिसिटिस, आदि के साथ)। एक नियम है जिसके अनुसार, डीकेए में, संक्रमण के दृश्य फोकस की अनुपस्थिति में भी, निम्न श्रेणी के बुखार या बुखार वाले लगभग सभी रोगियों के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित की जाती है, क्योंकि शरीर के तापमान में वृद्धि डीकेए के लिए विशिष्ट नहीं है। .

भविष्यवाणी

डीकेए में मृत्यु दर 0.5-5% है, ज्यादातर मामलों में देर से और अकुशल चिकित्सा देखभाल के कारण। वृद्ध रोगियों में मृत्यु दर उच्चतम (50% तक) है।

7.7.2. हाइपरोस्मोलर कोमा

हाइपरोस्मोलर कोमा(GOK) DM-2 की एक दुर्लभ तीव्र जटिलता है, जो उच्च मृत्यु दर (तालिका 7.14) के साथ पूर्ण इंसुलिन की कमी के अभाव में गंभीर निर्जलीकरण और हाइपरग्लाइसेमिया के परिणामस्वरूप विकसित होती है।

एटियलजि

GOK, एक नियम के रूप में, टाइप 2 मधुमेह वाले बुजुर्ग रोगियों में विकसित होता है। ऐसे रोगी अक्सर अकेले रहते हैं, देखभाल के बिना रहते हैं, अपनी स्थिति और आत्म-नियंत्रण की उपेक्षा करते हैं, और पर्याप्त तरल पदार्थ नहीं लेते हैं। संक्रमण से अक्सर विघटन होता है (मधुमेह पैर सिंड्रोम, निमोनिया, तीव्र पाइलोनफ्राइटिस), मस्तिष्क के विकार

संचार और अन्य स्थितियां, जिसके परिणामस्वरूप रोगी खराब तरीके से चलते हैं, हाइपोग्लाइसेमिक दवाएं और तरल पदार्थ नहीं लेते हैं।

टैब। 7.14.हाइपरोस्मोलर कोमा (जीओसी)

रोगजनन

हाइपरग्लेसेमिया और आसमाटिक ड्यूरिसिस बढ़ने से गंभीर निर्जलीकरण होता है, जो उपरोक्त कारणों से, बाहर से फिर से नहीं भरता है। हाइपरग्लेसेमिया और निर्जलीकरण का परिणाम प्लाज्मा हाइपरोस्मोलैरिटी है। जीओके के रोगजनन का एक अभिन्न घटक इंसुलिन की सापेक्ष कमी और कॉन्ट्रा-इंसुलर हार्मोन की अधिकता है, हालांकि, डीएम -2 में शेष इंसुलिन का अवशिष्ट स्राव लिपोलिसिस और केटोजेनेसिस को दबाने के लिए पर्याप्त है, जिसके परिणामस्वरूप विकास कीटोएसिडोसिस नहीं होता है।

कुछ मामलों में, ऊतक हाइपोपरफ्यूजन की पृष्ठभूमि के खिलाफ हाइपरलैक्टेटेमिया के परिणामस्वरूप मध्यम एसिडोसिस निर्धारित किया जा सकता है। गंभीर हाइपरग्लेसेमिया में, मस्तिष्कमेरु द्रव में आसमाटिक संतुलन बनाए रखने के लिए, मस्तिष्क कोशिकाओं से सोडियम की सामग्री, जहां पोटेशियम विनिमय में प्रवेश करती है, बढ़ जाती है। तंत्रिका कोशिकाओं की ट्रांसमेम्ब्रेन क्षमता गड़बड़ा जाती है। चेतना की एक प्रगतिशील मूर्खता के संयोजन में विकसित होती है ऐंठन सिंड्रोम(चित्र। 7.10)।

महामारी विज्ञान

जीओसी टाइप 2 मधुमेह वाले वयस्क और बुजुर्ग रोगियों में तीव्र हाइपरग्लाइसेमिक स्थितियों के 10-30% के लिए जिम्मेदार है। GOK के लगभग 2/3 मामले पहले से अज्ञात मधुमेह वाले व्यक्तियों में विकसित होते हैं।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

हाइपरोस्मोलर कोमा की नैदानिक ​​तस्वीर की विशेषताएं हैं:

निर्जलीकरण और हाइपोपरफ्यूजन के संकेतों और जटिलताओं का एक जटिल: प्यास, शुष्क श्लेष्मा झिल्ली, क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन, मतली, कमजोरी, झटका;

फोकल और सामान्यीकृत दौरे;

बुखार, मतली और उल्टी (40-65% मामलों में);

सहवर्ती रोगों और जटिलताओं में से, गहरी शिरा घनास्त्रता, निमोनिया, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाएं और गैस्ट्रोपेरिसिस आम हैं।

निदान

यह नैदानिक ​​​​तस्वीर, रोगी की उम्र और सीडी -2 के इतिहास, केटोनुरिया और कीटोएसिडोसिस की अनुपस्थिति में गंभीर हाइपरग्लाइसेमिया के आंकड़ों पर आधारित है। जीओके के विशिष्ट प्रयोगशाला संकेत तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 7.12.

चावल। 7 .10. हाइपरोस्मोलर कोमा का रोगजनन

क्रमानुसार रोग का निदान

अन्य तीव्र स्थितियां जो मधुमेह के रोगियों में विकसित होती हैं, सबसे अधिक बार comorbiditiesजिससे डीएम को भारी नुकसान हुआ है।

इलाज

जीओसी के लिए उपचार और निगरानी, ​​कुछ विशेषताओं के अपवाद के साथ, कीटोएसिडोटिक मधुमेह कोमा (धारा 7.7.1) के लिए वर्णित लोगों से भिन्न नहीं है:

प्रारंभिक पुनर्जलीकरण की बड़ी मात्रा 1.5-2 लीटर प्रति 1 घंटे; 1 एल - दूसरे और तीसरे घंटे के लिए, फिर 500 मिलीलीटर / घंटा आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान;

पोटेशियम युक्त समाधानों की शुरूआत की आवश्यकता, एक नियम के रूप में, कीटोएसिडोटिक कोमा से अधिक है;

इंसुलिन थेरेपी क्यूसी के समान है, लेकिन इंसुलिन की आवश्यकता कम है और सेरेब्रल एडिमा के विकास से बचने के लिए ग्लाइसेमिया के स्तर को 5 मिमीोल / एल प्रति घंटे से कम नहीं किया जाना चाहिए;

परिचय हाइपोटोनिक समाधान(NaCl 0.45%) सबसे अच्छा बचा (केवल गंभीर हाइपरनेट्रेमिया में:> 155 mmol/l और/या प्रभावी osmolarity> 320 mOsm/l);

बाइकार्बोनेट को प्रशासित करने की कोई आवश्यकता नहीं है (केवल पीएच के साथ एसिडोसिस के लिए विशेष गहन देखभाल इकाइयों में)< 7,1).

भविष्यवाणी

GOK में मृत्यु दर अधिक है और 15-20% है। सबसे खराब रोग का निदान बुजुर्ग रोगियों में गंभीर सहरुग्णता के साथ होता है, जो अक्सर डीएम के विघटन और जीओसी के विकास का कारण होता है।

7.7.3. हाइपोग्लाइसीमिया

हाइपोग्लाइसीमिया- रक्त शर्करा के स्तर में कमी<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

एटियलजि

इंसुलिन की तैयारी और इसके एनालॉग्स के साथ-साथ सल्फोनीलुरिया की तैयारी का ओवरडोज;

अपरिवर्तित हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ अपर्याप्त भोजन का सेवन;

मादक पेय पदार्थों का रिसेप्शन;

अपरिवर्तित हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ और / या कार्बोहाइड्रेट के अतिरिक्त सेवन के बिना शारीरिक गतिविधि;

डीएम की देर से जटिलताओं का विकास (गैस्ट्रोपैरेसिस, गुर्दे की विफलता के साथ स्वायत्त न्यूरोपैथी) और कई अन्य बीमारियों (अधिवृक्क अपर्याप्तता, हाइपोथायरायडिज्म, यकृत विफलता, घातक ट्यूमर) अपरिवर्तित हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी (गुर्दे की विफलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ टीएसपी की निरंतरता और संचय) के साथ , इंसुलिन की समान खुराक बनाए रखना);

इंसुलिन प्रशासन की तकनीक का उल्लंघन (चमड़े के नीचे के बजाय इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन);

कृत्रिम हाइपोग्लाइसीमिया (रोगी द्वारा हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं का सचेत ओवरडोज);

कार्बनिक हाइपरिन्सुलिनिज्म - इंसुलिनोमा (खंड 10.3 देखें)।

रोगजनन

हाइपोग्लाइसीमिया के रोगजनन में रक्त में ग्लूकोज के प्रवेश, इसके उपयोग, इंसुलिन के स्तर और अंतर्गर्भाशयी हार्मोन के बीच असंतुलन होता है। आम तौर पर, 4.2-4.7 mmol/l की सीमा में ग्लाइसेमिया के स्तर पर, β-कोशिकाओं से इंसुलिन के उत्पादन और रिलीज को दबा दिया जाता है। 3.9 mmol / l से कम ग्लाइसेमिया के स्तर में कमी के साथ-साथ अंतर्गर्भाशयी हार्मोन (ग्लूकागन, कोर्टिसोल, ग्रोथ हार्मोन, एड्रेनालाईन) के उत्पादन की उत्तेजना होती है। 2.5-2.8 mmol / l से कम ग्लाइसेमिया के स्तर में कमी के साथ न्यूरोग्लाइकोपेनिक लक्षण विकसित होते हैं। जरूरत से ज्यादा इंसुलिनऔर/या दवाएं सुल्फोनीलयूरियाहाइपोग्लाइसीमिया एक बहिर्जात या अंतर्जात हार्मोन की प्रत्यक्ष हाइपोग्लाइसेमिक क्रिया के कारण विकसित होता है। सल्फोनील्यूरिया दवाओं की अधिकता के मामले में, हाइपोग्लाइसेमिक लक्षण हमले से राहत मिलने के बाद कई बार पुनरावृत्ति कर सकते हैं क्योंकि कई दवाओं की कार्रवाई की अवधि एक दिन या उससे अधिक तक पहुंच सकती है। टीएसपी जिनका इंसुलिन उत्पादन (मेटफॉर्मिन, थियाजोलिडाइनायड्स) पर उत्तेजक प्रभाव नहीं होता है, वे स्वयं हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बन सकते हैं, लेकिन जब उन्हें सल्फोनील्यूरिया दवाओं या इंसुलिन में जोड़ा जाता है, तो बाद वाले को उसी खुराक पर लेने से हाइपोग्लाइसेमिक के संचय के कारण हाइपोग्लाइसीमिया हो सकता है। संयोजन चिकित्सा का प्रभाव (तालिका .7.15)।

टैब। 7.15.हाइपोग्लाइसीमिया

तालिका का अंत। 7.15

जब आपको मिले शराबजिगर में ग्लूकोनोजेनेसिस का दमन होता है, जो हाइपोग्लाइसीमिया का मुकाबला करने वाला सबसे महत्वपूर्ण कारक है। शारीरिक व्यायामइंसुलिन-स्वतंत्र ग्लूकोज उपयोग में योगदान करते हैं, जिसके कारण अपरिवर्तित हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ और / या कार्बोहाइड्रेट के अतिरिक्त सेवन की अनुपस्थिति में, वे हाइपोग्लाइसीमिया का कारण बन सकते हैं।

महामारी विज्ञान

तीव्र इंसुलिन थेरेपी प्राप्त करने वाले टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों में हल्के, तेजी से उलटने वाले हाइपोग्लाइकेमिया सप्ताह में कई बार विकसित हो सकते हैं और अपेक्षाकृत हानिरहित होते हैं। गहन इंसुलिन थेरेपी पर एक रोगी के लिए, प्रति वर्ष गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया का 1 मामला होता है। ज्यादातर मामलों में, हाइपोग्लाइसीमिया रात में विकसित होता है। T2DM में, इंसुलिन प्राप्त करने वाले 20% रोगियों और सल्फोनील्यूरिया दवाओं को प्राप्त करने वाले 6% रोगियों में 10 वर्षों में गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया का कम से कम एक प्रकरण विकसित होता है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

लक्षणों के दो मुख्य समूह हैं: एड्रीनर्जिक, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की सक्रियता और अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा एड्रेनालाईन की रिहाई से जुड़ा हुआ है, और न्यूरोग्लाइकोपेनिक, इसकी मुख्य कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के बिगड़ा कामकाज से जुड़ा है। ऊर्जा सब्सट्रेट। प्रति एड्रीनर्जिकलक्षणों में शामिल हैं: टैचीकार्डिया, मायड्रायसिस; चिंता, आक्रामकता; कंपकंपी, ठंडा पसीना, पेरेस्टेसिया; मतली, गंभीर भूख, अतिसंवेदनशीलता; दस्त, अत्यधिक पेशाब। प्रति न्यूरोग्लाइकोपेनिकलक्षणों में अस्टेनिया शामिल हैं,

एकाग्रता में कमी, सिरदर्द, भय, भ्रम, भटकाव, मतिभ्रम; भाषण, दृश्य, व्यवहार संबंधी विकार, भूलने की बीमारी, बिगड़ा हुआ चेतना, आक्षेप, क्षणिक पक्षाघात, जिसे। हाइपोग्लाइसीमिया के बिगड़ने पर लक्षणों की गंभीरता और अनुक्रम के बीच स्पष्ट संबंध नहीं हो सकता है। केवल एड्रीनर्जिक या केवल न्यूरोग्लाइकोपेनिक लक्षण हो सकते हैं। कुछ मामलों में, नॉर्मोग्लाइसीमिया की बहाली और चल रही चिकित्सा के बावजूद, रोगी कई घंटों या दिनों तक अचेत अवस्था में या यहाँ तक कि कोमा में भी रह सकते हैं। लंबे समय तक हाइपोग्लाइसीमिया या इसके लगातार एपिसोड से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (मुख्य रूप से सेरेब्रल कॉर्टेक्स में) में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हो सकते हैं, जिनमें से अभिव्यक्तियाँ नाजुक और मतिभ्रम-पागल एपिसोड से विशिष्ट मिरगी के दौरे तक भिन्न होती हैं, जिसका अपरिहार्य परिणाम लगातार मनोभ्रंश है। .

हाइपरग्लेसेमिया को हल्के हाइपोग्लाइसीमिया के एपिसोड की तुलना में रोगियों द्वारा अधिक आसानी से सहन किया जाता है। इसलिए, कई रोगी, हाइपोग्लाइसीमिया के डर के कारण, ग्लाइसेमिया को अपेक्षाकृत उच्च स्तर पर बनाए रखना आवश्यक समझते हैं, जो वास्तव में रोग के विघटन से मेल खाती है। इस रूढ़िवादिता पर काबू पाने के लिए कभी-कभी डॉक्टरों और शिक्षण कर्मचारियों के काफी प्रयासों की आवश्यकता होती है।

निदान

प्रयोगशाला के साथ संयोजन में मधुमेह के रोगी में हाइपोग्लाइसीमिया की नैदानिक ​​तस्वीर (आमतौर पर ग्लूकोमीटर का उपयोग करके) निम्न रक्त शर्करा के स्तर का पता लगाना।

क्रमानुसार रोग का निदान

अन्य कारणों से चेतना का नुकसान होता है। यदि मधुमेह के रोगी की चेतना के नुकसान का कारण अज्ञात है और ग्लाइसेमिया के स्तर का एक स्पष्ट विश्लेषण करना असंभव है, तो उसे ग्लूकोज की शुरूआत दिखाई जाती है। मधुमेह के रोगियों में अक्सर हाइपोग्लाइसीमिया के विकास के कारण का पता लगाने की आवश्यकता होती है। अक्सर वे अपर्याप्त हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी और रोगी के अपने रोग के बारे में निम्न स्तर के ज्ञान का परिणाम होते हैं। यह याद रखना चाहिए कि घातक ट्यूमर सहित कई रोग (अधिवृक्क अपर्याप्तता, हाइपोथायरायडिज्म, गुर्दे और यकृत अपर्याप्तता), हाइपोग्लाइसेमिक चिकित्सा की आवश्यकता को इसके पूर्ण रद्दीकरण ("गायब मधुमेह") तक कम कर सकते हैं।

इलाज

हल्के हाइपोग्लाइसीमिया के उपचार के लिए, जिसमें रोगी सचेत है और खुद की मदद कर सकता है, आमतौर पर 1-2 ब्रेड यूनिट (10-20 ग्राम ग्लूकोज) की मात्रा में कार्बोहाइड्रेट युक्त भोजन या तरल लेना पर्याप्त होता है। यह मात्रा निहित है, उदाहरण के लिए, 200 मिलीलीटर मीठे फलों के रस में। हाइपोग्लाइसीमिया को रोकने में पेय अधिक प्रभावी होते हैं, क्योंकि ग्लूकोज तरल रूप में बहुत तेजी से अवशोषित होता है। यदि लगातार कार्बोहाइड्रेट सेवन के बावजूद लक्षण बिगड़ते रहते हैं, तो अंतःशिरा ग्लूकोज या इंट्रामस्क्युलर ग्लूकागन की आवश्यकता होती है। चेतना के नुकसान के साथ गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया का इलाज इसी तरह किया जाता है। इस मामले में, रोगी को लगभग 50 मिली . का इंजेक्शन लगाया जाता है 40% ग्लूकोज समाधान अंतःशिरा।ग्लूकोज की शुरूआत तब तक जारी रखी जानी चाहिए जब तक कि हमले से राहत न मिल जाए और ग्लाइसेमिया सामान्य न हो जाए, हालांकि एक बड़ी खुराक - 100 मिलीलीटर या अधिक तक, एक नियम के रूप में, आवश्यक नहीं है। ग्लूकागनप्रशासित (आमतौर पर एक कारखाने से तैयार, भरी हुई सिरिंज द्वारा) इंट्रामस्क्युलर या चमड़े के नीचे। कुछ मिनटों के बाद, ग्लूकागन द्वारा ग्लाइकोजेनोलिसिस के शामिल होने के कारण ग्लाइसेमिया का स्तर सामान्य हो जाता है। हालांकि, यह हमेशा नहीं होता है: रक्त में उच्च स्तर के इंसुलिन के साथ, ग्लूकागन अप्रभावी होता है। ग्लूकागन का आधा जीवन इंसुलिन की तुलना में कम होता है। शराब और जिगर की बीमारी के साथ, ग्लाइकोजन संश्लेषण बिगड़ा हुआ है, और ग्लूकागन का प्रशासन अप्रभावी हो सकता है। ग्लूकागन प्रशासन का एक साइड इफेक्ट उल्टी हो सकता है, जो एक आकांक्षा खतरा पैदा करता है। रोगी के रिश्तेदारों के लिए ग्लूकागन इंजेक्शन लगाने की तकनीक में महारत हासिल करना वांछनीय है।

भविष्यवाणी

हल्के हाइपोग्लाइसीमिया प्रशिक्षित रोगियों में अच्छी बीमारी क्षतिपूर्ति के साथ सुरक्षित है। बार-बार हाइपोग्लाइसीमिया खराब डीएम मुआवजे का संकेत है; ज्यादातर मामलों में, ऐसे रोगियों में शेष दिनों में कमोबेश स्पष्ट हाइपरग्लाइसेमिया और उच्च स्तर का ग्लाइकेटेड हीमोग्लोबिन होता है। मधुमेह की देर से जटिलताओं वाले बुजुर्ग रोगियों में, हाइपोग्लाइसीमिया मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक, रेटिना रक्तस्राव जैसी संवहनी जटिलताओं को भड़का सकता है। हाइपोग्लाइसेमिक कोमा पर्याप्त उपचार के साथ 30 मिनट तक रहता है और चेतना की तेजी से वापसी, एक नियम के रूप में, कोई जटिलता और परिणाम नहीं होता है।

7.8. मधुमेह मेलिटस की देर से जटिलताएं

दोनों प्रकार के डीएम में देर से जटिलताएं विकसित होती हैं। डीएम की पांच मुख्य देर से होने वाली जटिलताओं को चिकित्सकीय रूप से प्रतिष्ठित किया जाता है: मैक्रोएंगियोपैथी, नेफ्रोपैथी, रेटिनोपैथी, न्यूरोपैथी और डायबिटिक फुट सिंड्रोम। कुछ प्रकार के डीएम के लिए देर से जटिलताओं की गैर-विशिष्टता इस तथ्य से निर्धारित होती है कि उनका मुख्य रोगजनक लिंक क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया है। इस संबंध में, डीएम -1 के प्रकट होने के समय, रोगियों में देर से जटिलताएं लगभग कभी नहीं होती हैं, जो चिकित्सा की प्रभावशीलता के आधार पर वर्षों और दशकों में विकसित होती हैं। DM-1 में सबसे बड़ा नैदानिक ​​महत्व, एक नियम के रूप में, प्राप्त होता है डायबिटिक माइक्रोएंगियोपैथी(नेफ्रोपैथी, रेटिनोपैथी) और न्यूरोपैथी (मधुमेह पैर सिंड्रोम)। डीएम -2 में, इसके विपरीत, निदान के समय पहले से ही देर से जटिलताओं का अक्सर पता लगाया जाता है। सबसे पहले, यह इस तथ्य के कारण है कि निदान किए जाने से बहुत पहले सीडी -2 खुद को प्रकट करता है। दूसरे, एथेरोस्क्लेरोसिस, मैक्रोएंगियोपैथी द्वारा चिकित्सकीय रूप से प्रकट, डीएम के साथ आम तौर पर रोगजनन के कई लिंक हैं। डीएम -2 में, सबसे बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व, एक नियम के रूप में, मधुमेह प्राप्त करता है मैक्रोएंगियोपैथी,जो निदान के समय अधिकांश रोगियों में पाया जाता है। प्रत्येक मामले में, व्यक्तिगत देर से जटिलताओं का सेट और गंभीरता उनकी विरोधाभासी पूर्ण अनुपस्थिति से भिन्न होती है, रोग की महत्वपूर्ण अवधि के बावजूद, गंभीर रूप में सभी संभावित विकल्पों के संयोजन तक।

देर से जटिलताएंहैं मौत का मुख्य कारणमधुमेह के रोगियों, और इसकी व्यापकता को ध्यान में रखते हुए - अधिकांश देशों में सबसे महत्वपूर्ण चिकित्सा और सामाजिक स्वास्थ्य समस्या। विषय में उपचार का मुख्य लक्ष्यऔर मधुमेह के रोगियों की निगरानी इसकी देर से होने वाली जटिलताओं की रोकथाम (प्राथमिक, माध्यमिक, तृतीयक) है।

7.8.1. डायबिटिक मैक्रोएंगियोपैथी

डायबिटिक मैक्रोएंगियोपैथी- एक सामूहिक अवधारणा जो मधुमेह में बड़ी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों को जोड़ती है,

कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) द्वारा चिकित्सकीय रूप से प्रकट, मस्तिष्क के जहाजों, निचले छोरों, आंतरिक अंगों और धमनी उच्च रक्तचाप (तालिका 7.16) के एथेरोस्क्लेरोसिस को मिटा देता है।

टैब। 7.16.डायबिटिक मैक्रोएंगियोपैथी

एटियलजि और रोगजनन

संभवतः डीएम के बिना व्यक्तियों में एथेरोस्क्लेरोसिस के एटियलजि और रोगजनन के समान। एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े डीएम के साथ और बिना व्यक्तियों में सूक्ष्म संरचना में भिन्न नहीं होते हैं। हालांकि, डीएम में, अतिरिक्त जोखिम कारक सामने आ सकते हैं, या डीएम ज्ञात गैर-विशिष्ट कारकों को बढ़ा देता है। एसडी वाले लोगों में शामिल होना चाहिए:

1. हाइपरग्लेसेमिया।यह एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास के लिए एक जोखिम कारक है। DM-2 के रोगियों में HbA1c के स्तर में 1% की वृद्धि बढ़ जाती है

मायोकार्डियल रोधगलन विकसित होने का 15% जोखिम है। हाइपरग्लेसेमिया के एथेरोजेनिक प्रभाव का तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है; यह एलडीएल चयापचय और संवहनी दीवार कोलेजन के अंतिम उत्पादों के ग्लाइकोसिलेशन से जुड़ा हो सकता है।

2. धमनी का उच्च रक्तचाप(एजी)। रोगजनन में, वृक्क घटक को बहुत महत्व दिया जाता है (मधुमेह अपवृक्कता)।डीएम-2 में हाइपरटेंशन हाइपरग्लेसेमिया की तुलना में हार्ट अटैक और स्ट्रोक के लिए कम महत्वपूर्ण जोखिम कारक नहीं है।

3. डिसलिपिडेमिया। Hyperinsulinemia, जो T2DM में इंसुलिन प्रतिरोध का एक अभिन्न अंग है, HDL के स्तर में कमी, ट्राइग्लिसराइड्स में वृद्धि और घनत्व में कमी का कारण बनता है, अर्थात। एलडीएल की एथेरोजेनेसिटी में वृद्धि।

4. मोटापा,जो सीडी -2 के अधिकांश रोगियों को प्रभावित करता है, एथेरोस्क्लेरोसिस, रोधगलन और स्ट्रोक के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक है (देखें खंड 11.2)।

5. इंसुलिन प्रतिरोध।हाइपरिन्सुलिनमिया और इंसुलिन-प्रिन्सुलिन जैसे अणुओं के उच्च स्तर से एथेरोस्क्लेरोसिस का खतरा बढ़ जाता है, जो संभवतः एंडोथेलियल डिसफंक्शन से जुड़ा होता है।

6. रक्त जमावट का उल्लंघन।मधुमेह में, फाइब्रिनोजेन, प्लेटलेट इनहिबिटर एक्टिवेटर और वॉन विलेब्रांड कारक के स्तर में वृद्धि निर्धारित की जाती है, जिसके परिणामस्वरूप रक्त जमावट प्रणाली की एक प्रोथ्रोम्बोटिक स्थिति बनती है।

7. एंडोथेलियल डिसफंक्शन,प्लास्मिनोजेन इनहिबिटर एक्टिवेटर और सेल आसंजन अणुओं की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति की विशेषता है।

8. ऑक्सीडेटिव तनाव,जिससे ऑक्सीकृत एलडीएल और एफ2-आइसोप्रोस्टेन की सांद्रता में वृद्धि होती है।

9. प्रणालीगत सूजन,जिसमें फाइब्रिनोजेन और सी-रिएक्टिव प्रोटीन की अभिव्यक्ति में वृद्धि होती है।

डीएम-2 में कोरोनरी धमनी की बीमारी के विकास के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक एलडीएल, निम्न एचडीएल, धमनी उच्च रक्तचाप, हाइपरग्लेसेमिया और धूम्रपान हैं। डीएम में एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया के बीच अंतरों में से एक अधिक सामान्य है और रोड़ा घाव की बाहर की प्रकृति,वे। अपेक्षाकृत छोटी धमनियां अक्सर इस प्रक्रिया में शामिल होती हैं, जो सर्जिकल उपचार को जटिल बनाती हैं और रोग का निदान खराब करती हैं।

महामारी विज्ञान

टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों में कोरोनरी धमनी की बीमारी विकसित होने का जोखिम मधुमेह के बिना लोगों की तुलना में 6 गुना अधिक है, जबकि पुरुषों और महिलाओं के लिए यह समान है। डीएम -1 के 20% रोगियों में और डीएम -2 के साथ 75% रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप का पता चला है। सामान्य तौर पर, यह डीएम के रोगियों में इसके बिना दो बार होता है। डीएम के 10% रोगियों में परिधीय वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस का विकास होता है। सेरेब्रल वाहिकाओं का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म मधुमेह के 8% रोगियों में विकसित होता है (मधुमेह के बिना लोगों की तुलना में 2-4 गुना अधिक बार)।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

मूल रूप से डीएम के बिना व्यक्तियों से भिन्न नहीं होते हैं। डीएम -2 की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, मैक्रोवास्कुलर जटिलताएं (मायोकार्डिअल रोधगलन, स्ट्रोक, पैरों के जहाजों का रोड़ा घाव) अक्सर सामने आती हैं, और यह उनके विकास के दौरान है कि हाइपरग्लाइसेमिया अक्सर एक रोगी में पहली बार पाया जाता है। शायद सहवर्ती स्वायत्त न्यूरोपैथी के कारण, मधुमेह वाले लोगों में 30% तक रोधगलन एक विशिष्ट एंजाइनल हमले (दर्द रहित रोधगलन) के बिना होते हैं।

निदान

एथेरोस्क्लेरोसिस (सीएचडी, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, पैरों की धमनियों के रोड़ा घाव) की जटिलताओं के निदान के सिद्धांत डीएम के बिना लोगों के लिए अलग नहीं हैं। माप रक्त चाप(बीपी) मधुमेह के रोगी के डॉक्टर के पास प्रत्येक दौरे पर किया जाना चाहिए, और संकेतकों का निर्धारण लिपिड स्पेक्ट्रममधुमेह में रक्त (कुल कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसराइड्स, एलडीएल, एचडीएल) वर्ष में कम से कम एक बार किया जाना चाहिए।

क्रमानुसार रोग का निदान

अन्य हृदय रोग, रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप, माध्यमिक डिस्लिपिडेमिया।

इलाज

रक्तचाप नियंत्रण।मधुमेह में सिस्टोलिक रक्तचाप का उचित स्तर 130 एमएमएचजी और डायस्टोलिक 80 एमएमएचजी (तालिका 7.3) से कम है। अधिकांश रोगियों को इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए कई उच्चरक्तचापरोधी दवाओं की आवश्यकता होगी। मधुमेह में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए पसंद की दवाएं एसीई इनहिबिटर और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स हैं, जो यदि आवश्यक हो, तो थियाजाइड मूत्रवर्धक के साथ पूरक हैं। मधुमेह के रोगियों के लिए पसंद की दवाएं जिन्हें रोधगलन हुआ है, β-ब्लॉकर्स हैं।

♦ डिस्लिपिडेमिया का सुधार।लिपिड स्पेक्ट्रम संकेतकों के लक्ष्य स्तर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 7.3. लिपिड-लोअरिंग थेरेपी के लिए पसंद की दवाएं 3-हाइड्रॉक्सी-3-मिथाइलग्लुटरीएल-सीओए रिडक्टेस (स्टैटिन) के अवरोधक हैं।

♦ एंटीप्लेटलेट थेरेपी।एस्पिरिन के साथ थेरेपी (75-100 मिलीग्राम / दिन) हृदय रोग (जटिल पारिवारिक इतिहास, धमनी उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया, माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया) के विकास के जोखिम के साथ-साथ सभी रोगियों के लिए 40 वर्ष से अधिक उम्र के मधुमेह के रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। माध्यमिक रोकथाम के रूप में एथेरोस्क्लेरोसिस के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ।

♦ कोरोनरी धमनी रोग की जांच और उपचार।कोरोनरी धमनी रोग को बाहर करने के लिए तनाव परीक्षण कार्डियोवैस्कुलर बीमारी के लक्षणों वाले मरीजों के साथ-साथ ईसीजी में पैथोलॉजी का पता लगाने के लिए संकेत दिया जाता है।

भविष्यवाणी

DM-2 के 75% रोगियों और DM-1 वाले 35% रोगियों की हृदय रोगों से मृत्यु हो जाती है। टाइप 2 मधुमेह वाले लगभग 50% रोगी कोरोनरी धमनी रोग की जटिलताओं से मर जाते हैं, 15% सेरेब्रल थ्रोम्बेम्बोलिज्म से। मधुमेह वाले लोगों में रोधगलन से मृत्यु दर 50% से अधिक है।

7.8.2. मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी

मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी(DR) - रेटिना के जहाजों की माइक्रोएंगियोपैथी, जिसमें माइक्रोएन्यूरिज्म, रक्तस्राव, एक्सयूडेटिव परिवर्तन और नवगठित वाहिकाओं के प्रसार की विशेषता होती है, जिससे दृष्टि का आंशिक या पूर्ण नुकसान होता है (तालिका 7.17)।

एटियलजि

डीआर के विकास में मुख्य एटियलॉजिकल कारक क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया है। अन्य कारक (धमनी उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया, धूम्रपान, गर्भावस्था, आदि) कम महत्वपूर्ण हैं।

रोगजनन

DR के रोगजनन में मुख्य कड़ियाँ हैं:

रेटिनल वाहिकाओं की माइक्रोएंगियोपैथी, जिससे हाइपोपरफ्यूज़न के विकास के साथ वाहिकाओं के लुमेन का संकुचन होता है;

माइक्रोएन्यूरिज्म के गठन के साथ जहाजों का अध: पतन;

प्रगतिशील हाइपोक्सिया, संवहनी प्रसार को उत्तेजित करता है और रेटिना में वसायुक्त अध: पतन और कैल्शियम लवण के जमाव की ओर जाता है;

टैब। 7.17.मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी

एक्सयूडीशन के साथ माइक्रोइन्फर्क्ट्स, जिससे नरम "कपास स्पॉट" का निर्माण होता है;

घने एक्सयूडेट्स के गठन के साथ लिपिड का जमाव;

शंट और एन्यूरिज्म के गठन के साथ प्रोलिफ़ेरेटिंग वाहिकाओं के रेटिना में वृद्धि, जिससे नसों का फैलाव और रेटिना हाइपोपरफ्यूज़न की वृद्धि होती है;

इस्किमिया के आगे बढ़ने के साथ चोरी की घटना, जो घुसपैठ और निशान के गठन का कारण है;

अपने इस्केमिक विघटन और विट्रोरेटिनल ट्रैक्शन के गठन के परिणामस्वरूप रेटिना की टुकड़ी;

रक्तस्रावी रोधगलन, बड़े पैमाने पर संवहनी आक्रमण और धमनीविस्फार टूटना के परिणामस्वरूप कांच का रक्तस्राव;

आईरिस (मधुमेह रूबोसिस) के जहाजों का प्रसार, माध्यमिक ग्लूकोमा के विकास के लिए अग्रणी;

रेटिना एडिमा के साथ मैकुलोपैथी।

महामारी विज्ञान

डीआर विकसित देशों में कामकाजी उम्र की आबादी में अंधेपन का सबसे आम कारण है, और डीएम के रोगियों में अंधेपन के विकास का जोखिम सामान्य आबादी की तुलना में 10-20 गुना अधिक है। डीएम -1 के निदान के समय, लगभग किसी भी रोगी में डीआर नहीं पाया जाता है, 5 साल के बाद 8% रोगियों में बीमारी का पता चलता है, और मधुमेह के तीस साल के अनुभव के साथ - 98% रोगियों में। सीडी -2 के निदान के समय, 20-40% रोगियों में डीआर का पता चला है, और सीडी -2 के पंद्रह साल के अनुभव वाले रोगियों में - 85% में। SD-1 के साथ, प्रोलिफ़ेरेटिव रेटिनोपैथी अपेक्षाकृत अधिक सामान्य है, और SD-2 के साथ, मैकुलोपैथी (मैकुलोपैथी के 75% मामले)।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण के अनुसार, DR . के 3 चरण हैं

(सारणी 7.18)।

निदान

एक पूर्ण नेत्र परीक्षा, जिसमें रेटिना फोटोग्राफी के साथ प्रत्यक्ष नेत्रगोलक शामिल है, रोग की शुरुआत के 3-5 साल बाद डीएम -1 वाले रोगियों के लिए और इसके पता लगने के तुरंत बाद डीएम -2 वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है। भविष्य में, इस तरह के अध्ययनों को सालाना दोहराया जाना चाहिए।

टैब। 7.18.मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी का वर्गीकरण

क्रमानुसार रोग का निदान

मधुमेह के रोगियों में अन्य नेत्र रोग।

इलाज

डायबिटिक रेटिनोपैथी के उपचार का मूल सिद्धांत, साथ ही अन्य देर से होने वाली जटिलताओं, डीएम के लिए इष्टतम मुआवजा है। डायबिटिक रेटिनोपैथी और अंधेपन की रोकथाम के लिए सबसे प्रभावी उपचार है लेजर फोटोकैग्यूलेशन।उद्देश्य

चावल। 7.11.मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी:

क) अप्रसारकारी; बी) प्रीप्रोलिफेरेटिव; सी) प्रोलिफ़ेरेटिव

लेजर फोटोकैग्यूलेशन नवगठित जहाजों के कामकाज की समाप्ति है, जो हेमोफथाल्मिया, ट्रैक्शन रेटिना डिटेचमेंट, आईरिस रूबोसिस और सेकेंडरी ग्लूकोमा जैसी गंभीर जटिलताओं के विकास के लिए मुख्य खतरा है।

भविष्यवाणी

डीएम के साथ 2% रोगियों में अंधापन दर्ज किया गया है (डीएम -1 के साथ 3-4% रोगी और डीएम -2 के साथ 1.5-2% रोगी)। डीआर से जुड़े अंधेपन के नए मामलों की अनुमानित दर प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर 3.3 मामले हैं। DM-1 के साथ, HbA1c में 7.0% की कमी से DR के विकास के जोखिम में 75% की कमी आती है और DR के बढ़ने के जोखिम में 60% की कमी होती है। DM-2 के साथ, HbA1c में 1% की कमी से DR के विकास के जोखिम में 20% की कमी आती है।

7.8.3. मधुमेह अपवृक्कता

मधुमेह अपवृक्कता(डीएनएफ) को एल्बुमिनुरिया (प्रति दिन 300 मिलीग्राम से अधिक एल्ब्यूमिन या प्रति दिन 0.5 ग्राम से अधिक प्रोटीन का प्रोटीनूरिया) और / या मधुमेह वाले व्यक्तियों में गुर्दे के निस्पंदन कार्य में कमी के रूप में परिभाषित किया गया है। , दिल की विफलता या अन्य गुर्दे की बीमारियां। माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को 30-300 मिलीग्राम / दिन या 20–200 एमसीजी / मिनट के एल्ब्यूमिन उत्सर्जन के रूप में परिभाषित किया गया है।

एटियलजि और रोगजनन

डीएनएफ के लिए मुख्य जोखिम कारक माता-पिता में मधुमेह, क्रोनिक हाइपरग्लेसेमिया, धमनी उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया और गुर्दे की बीमारी की अवधि है। डीएनएफ में, यह मुख्य रूप से प्रभावित होता है ग्लोमेरुलर उपकरणगुर्दे।

1. संभावित तंत्रों में से एक जिसके द्वारा hyperglycemiaग्लोमेरुलर क्षति के विकास में योगदान देता है, ग्लूकोज चयापचय के पॉलीओल मार्ग के सक्रियण के साथ-साथ कई उन्नत ग्लाइकेशन अंत उत्पादों के कारण सोर्बिटोल का संचय है।

2. हेमोडायनामिक गड़बड़ी, अर्थात् इंट्राग्लोमेरुलर धमनी उच्च रक्तचाप(गुर्दे के ग्लोमेरुली के अंदर रक्तचाप में वृद्धि) रोगजनन का एक अनिवार्य घटक है

इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप का कारण धमनी के स्वर का उल्लंघन है: अभिवाही का विस्तार और अपवाही का संकुचन।

टैब। 7.19.मधुमेह अपवृक्कता

यह, बदले में, कई हास्य कारकों के प्रभाव में होता है, जैसे कि एंजियोटेंसिन -2 और एंडोटिलिन, साथ ही ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली के इलेक्ट्रोलाइट गुणों के उल्लंघन के कारण। इसके अलावा, प्रणालीगत उच्च रक्तचाप इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप में योगदान देता है, जो डीएनएफ वाले अधिकांश रोगियों में मौजूद होता है। इंट्राग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन के कारण, बेसमेंट मेम्ब्रेन और फिल्ट्रेशन पोर्स क्षतिग्रस्त हो जाते हैं,

जिसके माध्यम से निशान घुसने लगते हैं (माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया),एल्ब्यूमिन की महत्वपूर्ण मात्रा के बाद (प्रोटीनुरिया)।तहखाने की झिल्लियों का मोटा होना उनके इलेक्ट्रोलाइट गुणों में बदलाव का कारण बनता है, जो अपने आप में निस्पंदन छिद्रों के आकार में बदलाव के अभाव में भी अधिक एल्ब्यूमिन को अल्ट्राफिल्ट्रेट में प्रवेश करने की ओर ले जाता है।

3. आनुवंशिक प्रवृत्ति।डीएनएफ वाले रोगियों के रिश्तेदारों में, धमनी उच्च रक्तचाप एक बढ़ी हुई आवृत्ति के साथ होता है। DNP और ACE जीन बहुरूपता के बीच संबंध का प्रमाण है। माइक्रोस्कोपिक रूप से, डीएनएफ ग्लोमेरुली के तहखाने की झिल्लियों का मोटा होना, मेसेंजियम का विस्तार, साथ ही अभिवाही और अपवाही धमनी में फाइब्रोटिक परिवर्तन को प्रकट करता है। अंतिम चरण में, जो चिकित्सकीय रूप से क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ), फोकल (किमेलस्टील-विल्सन) से मेल खाती है और फिर फैलाना ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस निर्धारित किया जाता है।

महामारी विज्ञान

माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया इसके प्रकट होने के 5-15 साल बाद डीएम -1 के साथ 6-60% रोगियों में निर्धारित किया जाता है। DNF का निर्धारण DM-1 वाले 35% लोगों में होता है, अधिक बार पुरुषों में और उन लोगों में जिन्होंने 15 वर्ष से कम उम्र में DM-1 विकसित किया है। DM-2 के साथ, DNF यूरोपीय जाति के 25% प्रतिनिधियों में और एशियाई जाति के 50% में विकसित होता है। T2DM में DNF का समग्र प्रसार 4-30% है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

एक अपेक्षाकृत प्रारंभिक नैदानिक ​​अभिव्यक्ति जो परोक्ष रूप से डीएनएफ से जुड़ी है, धमनी उच्च रक्तचाप है। अन्य नैदानिक ​​​​रूप से स्पष्ट अभिव्यक्तियाँ देर से होती हैं। इनमें नेफ्रोटिक सिंड्रोम और क्रोनिक रीनल फेल्योर की अभिव्यक्तियाँ शामिल हैं।

निदान

डीएम वाले लोगों में डीएनएफ के लिए स्क्रीनिंग के लिए वार्षिक परीक्षण शामिल है माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया DM-1 के साथ रोग के प्रकट होने के 5 साल बाद, और DM-2 के साथ - इसके पता लगने के तुरंत बाद। इसके अलावा, गणना करने के लिए क्रिएटिनिन के स्तर का कम से कम वार्षिक निर्धारण आवश्यक है ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर)। GFR की गणना विभिन्न फ़ार्मुलों का उपयोग करके की जा सकती है, जैसे कि कॉक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला:

पुरुषों के लिए: ए = 1.23 (जीएफआर मानदंड 100 - 150 मिली/मिनट) महिलाओं के लिए: ए = 1.05 (जीएफआर मानदंड 85-130 मिली/मिनट)

डीएनएफ के प्रारंभिक चरणों में, जीएफआर में वृद्धि का पता लगाया जा सकता है, जो धीरे-धीरे सीआरएफ की प्रगति के रूप में गिर जाता है। सीडी -1 के प्रकट होने के 5-15 साल बाद माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया निर्धारित होना शुरू हो जाता है; डीएम-2 में 8-10% मामलों में, इसका पता लगाने के तुरंत बाद इसका पता चल जाता है, शायद निदान से पहले रोग के लंबे स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के कारण। T1DM में ओवरट प्रोटीनुरिया या एल्बुमिनुरिया का चरम शुरुआत के बाद 15 से 20 साल के बीच होता है। प्रोटीनुरिया का संकेत है अपरिवर्तनीयताडीएनएफ, जो देर-सबेर सीआरएफ में बदल जाएगा। यूरेमिया ओवरट प्रोटीनुरिया की शुरुआत के 7-10 साल बाद औसतन विकसित होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जीएफआर प्रोटीनूरिया से संबंधित नहीं है।

क्रमानुसार रोग का निदान

मधुमेह वाले लोगों में प्रोटीनमेह और गुर्दे की विफलता के अन्य कारण। ज्यादातर मामलों में, डीएनएफ धमनी उच्च रक्तचाप, मधुमेह रेटिनोपैथी या न्यूरोपैथी से जुड़ा होता है, जिसके अभाव में विभेदक निदान विशेष रूप से सावधान रहना चाहिए। सीडी -1 के 10% मामलों में और सीडी -2 के 30% मामलों में, प्रोटीनुरिया डीएनपी से जुड़ा नहीं है।

इलाज

♦ प्राथमिक और माध्यमिक के लिए बुनियादी शर्तें निवारण

डीएनएफमधुमेह और सामान्य प्रणालीगत धमनी दबाव के रखरखाव के लिए मुआवजा हैं। इसके अलावा, डीएनएफ की प्राथमिक रोकथाम में प्रोटीन की मात्रा में कमी शामिल है - दैनिक कैलोरी का 35% से कम।

चरणों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरियातथा प्रोटीनमेहरोगियों को एसीई इनहिबिटर या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स की नियुक्ति दिखाई जाती है। सहवर्ती धमनी उच्च रक्तचाप के साथ, उन्हें एंटीहाइपरटेन्सिव खुराक में निर्धारित किया जाता है, यदि आवश्यक हो तो अन्य एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के साथ संयोजन में। सामान्य रक्तचाप के साथ, इन दवाओं को खुराक में निर्धारित किया जाता है जिससे हाइपोटेंशन का विकास नहीं होता है। ACE अवरोधक (DM-1 और DM-2 में) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (DM-2 में) दोनों ही माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को प्रोटीनूरिया में संक्रमण को रोकने में मदद करते हैं। कुछ मामलों में, अन्य मापदंडों के अनुसार मधुमेह मुआवजे के संयोजन में इस चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को समाप्त कर दिया जाता है। इसके अलावा, माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के चरण से शुरू होकर, यह आवश्यक है

प्रोटीन का सेवन दैनिक कैलोरी के 10% से कम (या 0.8 ग्राम प्रति किलोग्राम वजन से कम) और नमक को प्रति दिन 3 ग्राम से कम करना।

मंच पर सीकेडी,एक नियम के रूप में, हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी में सुधार की आवश्यकता होती है। टाइप 2 मधुमेह वाले अधिकांश रोगियों को इंसुलिन थेरेपी पर स्विच करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि टीएसपी के संचय से गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया विकसित होने का खतरा होता है। टाइप 1 मधुमेह वाले अधिकांश रोगियों में, इंसुलिन की आवश्यकता में कमी होती है, क्योंकि किडनी इसके चयापचय के मुख्य स्थलों में से एक है। सीरम क्रिएटिनिन में 500 μmol / l या उससे अधिक की वृद्धि के साथ, रोगी को एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल (हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस) या सर्जिकल (गुर्दा प्रत्यारोपण) उपचार के लिए तैयार करने का सवाल उठाना आवश्यक है। गुर्दा प्रत्यारोपण 600-700 μmol / l तक क्रिएटिनिन स्तर पर और 25 मिलीलीटर / मिनट से कम ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी, हेमोडायलिसिस - 1000-1200 μmol / l और 10 मिलीलीटर / मिनट से कम, क्रमशः इंगित किया गया है।

भविष्यवाणी

टाइप 1 मधुमेह वाले 50% रोगियों में और टाइप 2 मधुमेह वाले 10% रोगियों में प्रोटीनमेह होता है, सीकेडी अगले 10 वर्षों में विकसित होता है। 50 वर्ष से कम आयु के टाइप 1 मधुमेह के रोगियों में होने वाली सभी मौतों में से 15% डीएनएफ के कारण सीआरएफ से जुड़ी हैं।

7.8.4. मधुमेही न्यूरोपैथी

मधुमेही न्यूरोपैथी(डीएनई) तंत्रिका तंत्र को नुकसान के सिंड्रोम का एक संयोजन है, जिसे इसके विभिन्न विभागों (संवेदी-मोटर, स्वायत्त) की प्रक्रिया में प्रमुख भागीदारी के साथ-साथ घाव की व्यापकता और गंभीरता के आधार पर वर्गीकृत किया जा सकता है ( तालिका 7.20)।

मैं। सेंसोरिमोटर न्यूरोपैथी:

सममित;

फोकल (मोनोन्यूरोपैथी) या पॉलीफोकल (कपाल, समीपस्थ मोटर, अंग और ट्रंक मोनोन्यूरोपैथी)।

द्वितीय. स्वायत्त (वनस्पति) न्यूरोपैथी:

कार्डियोवास्कुलर (ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन, कार्डियक डेर्नवेशन सिंड्रोम);

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (गैस्ट्रिक प्रायश्चित, पित्त संबंधी डिस्केनेसिया, मधुमेह एंटरोपैथी);

मूत्रजननांगी (मूत्राशय की शिथिलता और यौन क्रिया के साथ);

हाइपोग्लाइसीमिया को पहचानने की रोगी की क्षमता में कमी;

बिगड़ा हुआ छात्र समारोह;

पसीने की ग्रंथियों के कार्यों का उल्लंघन (खाने के दौरान डिस्टल एनहाइड्रोसिस, हाइपरहाइड्रोसिस)।

टैब। 7.20.मधुमेही न्यूरोपैथी

एटियलजि और रोगजनन

डीएनई का मुख्य कारण हाइपरग्लेसेमिया है। इसके रोगजनन के कई तंत्र प्रस्तावित हैं:

ग्लूकोज चयापचय के पॉलीओल मार्ग का सक्रियण, जिसके परिणामस्वरूप तंत्रिका कोशिकाओं में सोर्बिटोल और फ्रुक्टोज का संचय होता है और मायोइनोसिटोल और ग्लूटाथियोन की सामग्री में कमी होती है। यह, बदले में, मुक्त कट्टरपंथी प्रक्रियाओं की सक्रियता और नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर में कमी की ओर जाता है;

तंत्रिका कोशिकाओं के झिल्ली और साइटोप्लाज्मिक प्रोटीन के गैर-एंजाइमी ग्लाइकोसिलेशन;

माइक्रोएंगियोपैथी वासा नर्वोरम,जो केशिका रक्त प्रवाह और तंत्रिका हाइपोक्सिया को धीमा कर देता है।

महामारी विज्ञान

दोनों प्रकार के डीएम में डीएनई की व्यापकता लगभग 30% है। DM-1 के साथ, रोग की शुरुआत के 5 साल बाद, 10% रोगियों में इसका पता लगाना शुरू हो जाता है। DM-2 में DNE के नए मामलों की आवृत्ति प्रति वर्ष लगभग 6% रोगियों की है। सबसे आम प्रकार डिस्टल सममित सेंसरिमोटर एनएनई है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

सेंसरिमोटर डीएनईमोटर और संवेदी विकारों के एक जटिल द्वारा प्रकट। डीएनई के दूरस्थ रूप का एक सामान्य लक्षण है पेरेस्टेसिया,जो "रेंगने", सुन्नता की भावना से प्रकट होते हैं। मरीजों को अक्सर पैरों के ठंडे होने की शिकायत होती है, हालांकि वे स्पर्श करने के लिए गर्म रहते हैं, जो एक संकेत है जो पॉलीन्यूरोपैथी को इस्केमिक परिवर्तनों से अलग करता है जब पैर ठंडे होते हैं। कंपन संवेदनशीलता संवेदी न्यूरोपैथी की प्रारंभिक अभिव्यक्ति है। विशेषता "बेचैन पैर" का सिंड्रोम है, जो रात के पारेषण और अतिसंवेदनशीलता का एक संयोजन है। पैरों में दर्दअधिक बार रात में परेशान होता है, जबकि कभी-कभी रोगी कंबल का स्पर्श सहन नहीं कर पाता है। एक विशिष्ट मामले में, धमनियों के तिरछे रोगों के विपरीत दर्द को चलने से राहत मिल सकती है। वर्षों बाद, दर्द संवेदनशीलता के लिए जिम्मेदार छोटे तंत्रिका तंतुओं की मृत्यु के कारण दर्द अनायास बंद हो सकता है। हाइपोस्थेसिया"मोजा" और "दस्ताने" के प्रकार की संवेदनशीलता के नुकसान से प्रकट। गहरी, प्रोप्रियोसेप्टिव संवेदनशीलता का उल्लंघन बिगड़ा समन्वय और आंदोलन में कठिनाई (संवेदी गतिभंग) की ओर जाता है। रोगी "किसी और के पैर", "रूई पर खड़े होने" की भावना की शिकायत करता है। ट्राफिक संक्रमण के उल्लंघन से त्वचा, हड्डियों और tendons में अपक्षयी परिवर्तन होते हैं। दर्द संवेदनशीलता के उल्लंघन से रोगी के पैरों के माइक्रोट्रामा द्वारा बार-बार, किसी का ध्यान नहीं जाता है, जो आसानी से संक्रमित हो जाते हैं। समन्वय और चलने के उल्लंघन से पैर के जोड़ों पर भार का गैर-शारीरिक पुनर्वितरण होता है। नतीजतन, पैर के मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम में शारीरिक संबंध गड़बड़ा जाते हैं।

पैर का आर्च विकृत हो जाता है, सूजन, फ्रैक्चर, पुरानी प्युलुलेंट प्रक्रियाएं विकसित होती हैं (पैराग्राफ 7.8.5 देखें)।

स्वायत्त DNE के कई रूप हैं। कारण कार्डियोवास्कुलर फॉर्म- कार्डियो-पल्मोनरी कॉम्प्लेक्स और बड़े जहाजों के संक्रमण का उल्लंघन। वेगस तंत्रिका सबसे लंबी तंत्रिका है, और इसलिए यह दूसरों की तुलना में पहले प्रभावित होती है। सहानुभूति प्रभावों की प्रबलता के परिणामस्वरूप विकसित होता है आराम तचीकार्डिया।ऑर्थोस्टेसिस के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया स्वयं प्रकट होती है ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशनऔर सिंकोप। फुफ्फुसीय-हृदय परिसर के स्वायत्त निषेध से हृदय गति परिवर्तनशीलता का अभाव होता है। मधुमेह के रोगियों में दर्द रहित रोधगलन का बढ़ता प्रचलन ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी से जुड़ा है।

लक्षण जठरांत्र संबंधी रूपडीएनई देर से या, इसके विपरीत, पेट के तेजी से खाली होने के साथ गैस्ट्रोपेरिसिस हैं, जो इंसुलिन थेरेपी के चयन में कठिनाइयां पैदा कर सकते हैं, क्योंकि कार्बोहाइड्रेट के अवशोषण का समय और मात्रा अनिश्चित काल तक भिन्न होती है; अन्नप्रणाली की प्रायश्चित, भाटा ग्रासनलीशोथ, अपच; पतली दस्त। के लिये मूत्रजननांगी रूपडीएनई को मूत्रवाहिनी और मूत्राशय के प्रायश्चित की विशेषता है, जिससे मूत्र संक्रमण की प्रवृत्ति होती है; स्तंभन दोष (मधुमेह के लगभग 50% रोगी); प्रतिगामी स्खलन।

ऑटोनोमिक डीएनई की अन्य संभावित अभिव्यक्तियाँ हाइपोग्लाइसीमिया, बिगड़ा हुआ प्यूपिलरी फंक्शन, बिगड़ा हुआ स्वेट ग्लैंड फंक्शन (एनहाइड्रोसिस) और डायबिटिक एमियोट्रोफी को पहचानने की क्षमता में कमी हैं।

निदान

डीएम के रोगियों की न्यूरोलॉजिकल जांच सालाना की जानी चाहिए। कम से कम, इसमें डिस्टल सेंसरिमोटर न्यूरोपैथी का पता लगाने के लिए परीक्षण शामिल है। इसके लिए, कंपन संवेदनशीलता का मूल्यांकन एक स्नातक ट्यूनिंग कांटा, एक मोनोफिलामेंट का उपयोग करके स्पर्श संवेदनशीलता, साथ ही तापमान और दर्द संवेदनशीलता का उपयोग करके किया जाता है। संकेतों के अनुसार, स्वायत्त तंत्रिका तंत्र की स्थिति का अध्ययन किया जाता है: हृदय के पैरासिम्पेथेटिक संक्रमण की अपर्याप्तता का निदान करने के लिए कई कार्यात्मक परीक्षणों का उपयोग किया जाता है, जैसे कि परिवर्तनशीलता के आकलन के साथ गहरी सांस लेने के दौरान हृदय गति को मापना

हृदय गति और वलसाल्वा परीक्षण; एक ऑर्थोस्टेटिक परीक्षण का उपयोग हृदय के सहानुभूतिपूर्ण संक्रमण की अपर्याप्तता का निदान करने के लिए किया जाता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

एक अन्य मूल की न्यूरोपैथी (शराबी, यूरीमिक, बी 12 की कमी वाले एनीमिया, आदि)। स्वायत्त न्यूरोपैथी के परिणामस्वरूप एक या दूसरे अंग की शिथिलता का निदान अंग विकृति के बहिष्करण के बाद ही स्थापित किया जाता है।

इलाज

1. हाइपोग्लाइसेमिक थेरेपी का अनुकूलन।

2. पैरों की देखभाल (पैराग्राफ 7.8.5 देखें)।

3. सभी अध्ययनों में न्यूरोट्रोपिक दवाओं (α-lipoic एसिड) की प्रभावशीलता की पुष्टि नहीं की गई है।

4. रोगसूचक चिकित्सा (दर्द से राहत, स्तंभन दोष के लिए सिल्डेनाफिल, ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन के लिए फ्लूड्रोकार्टिसोन, आदि)।

भविष्यवाणी

प्रारंभिक चरणों में, डीएम के लिए स्थिर मुआवजे की पृष्ठभूमि के खिलाफ डीएनई प्रतिवर्ती हो सकता है। डीएनई अल्सर वाले 80% रोगियों में निर्धारित होता है और पैर के विच्छेदन के लिए मुख्य जोखिम कारक है।

7.8.5. डायबिटिक फुट सिंड्रोम

डायबिटिक फुट सिंड्रोम(एसडीएस) - डीएम में पैर की एक रोग संबंधी स्थिति जो परिधीय नसों, त्वचा और कोमल ऊतकों, हड्डियों और जोड़ों को नुकसान की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती है और तीव्र और पुरानी अल्सर, ऑस्टियोआर्टिकुलर घावों और प्यूरुलेंट नेक्रोटिक प्रक्रियाओं में प्रकट होती है (तालिका 7.21) .

एटियलजि और रोगजनन

डीएफएस का रोगजनन बहुघटक है और संक्रमण के लिए एक स्पष्ट प्रवृत्ति के साथ न्यूरोपैथिक और छिड़काव विकारों के संयोजन द्वारा दर्शाया गया है। सूचीबद्ध कारकों में से एक या दूसरे के रोगजनन में प्रबलता के आधार पर, 3 मुख्य रूप हैं

टैब। 7.21.डायबिटिक फुट सिंड्रोम

I. न्यूरोपैथिक रूप(60-70 %):

ऑस्टियोआर्थ्रोपैथी के बिना;

मधुमेह ऑस्टियोआर्थ्रोपैथी के साथ।

द्वितीय. न्यूरोइस्केमिक (मिश्रित) रूप(15-20 %).

III. इस्केमिक रूप(3-7 %).

एसडीएस का न्यूरोपैथिक रूप। डायबिटिक न्यूरोपैथी में, सबसे लंबी नसों के बाहर के हिस्से मुख्य रूप से प्रभावित होते हैं। ट्राफिक आवेगों की लंबे समय तक कमी से त्वचा, हड्डियों, स्नायुबंधन, टेंडन और मांसपेशियों का हाइपोट्रॉफी हो जाता है। संयोजी संरचनाओं के हाइपोट्रॉफी का परिणाम समर्थन भार के गैर-शारीरिक पुनर्वितरण और कुछ क्षेत्रों में इसकी अत्यधिक वृद्धि के साथ पैर की विकृति है। इन स्थानों में, उदाहरण के लिए, मेटाटार्सल हड्डियों के सिर के प्रक्षेपण में, त्वचा का मोटा होना और हाइपरकेराटोसिस का गठन नोट किया जाता है। इन क्षेत्रों पर लगातार दबाव अंतर्निहित नरम ऊतकों की सूजन ऑटोलिसिस की ओर जाता है, जो अल्सर के गठन के लिए आवश्यक शर्तें बनाता है। शोष और खराब पसीने के परिणामस्वरूप, त्वचा शुष्क हो जाती है और आसानी से फट जाती है। दर्द संवेदनशीलता में कमी के कारण, रोगी अक्सर चल रहे परिवर्तनों पर ध्यान नहीं देता है। वह समय पर जूते की असुविधा का पता नहीं लगा सकता है, जिससे स्कफ और कॉलस का गठन होता है, विदेशी निकायों की शुरूआत, क्रैकिंग के स्थानों में छोटे घाव नहीं होते हैं। गहरी संवेदनशीलता के उल्लंघन से स्थिति बढ़ जाती है, चाल के उल्लंघन में प्रकट होती है, पैर की गलत स्थापना। सबसे अधिक बार, पेप्टिक अल्सर स्टेफिलोकोसी, स्ट्रेप्टोकोकी, आंतों के समूह के बैक्टीरिया से संक्रमित होता है; अवायवीय वनस्पतियाँ अक्सर जुड़ती हैं। न्यूरोपैथिक ऑस्टियोआर्थ्रोपैथी पैर के ऑस्टियोआर्टिकुलर तंत्र (ऑस्टियोपोरोसिस, ऑस्टियोलाइसिस, हाइपरोस्टोसिस) में स्पष्ट डिस्ट्रोफिक परिवर्तनों का परिणाम है।

एसडीएस का इस्केमिक रूप निचले छोरों की धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस का परिणाम है, जिससे मुख्य रक्त प्रवाह का उल्लंघन होता है, अर्थात। डायबिटिक मैक्रोएंगियोपैथी के प्रकारों में से एक है।

महामारी विज्ञान

एसडीएस 10-25% में देखा जाता है, और कुछ आंकड़ों के अनुसार, मधुमेह के 30-80% रोगियों में किसी न किसी रूप में। संयुक्त राज्य अमेरिका में, DFS के साथ मधुमेह रोगियों के इलाज की वार्षिक लागत $1 बिलियन है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

पर न्यूरोपैथिक रूपएसडीएस दो सबसे आम प्रकार के घावों को अलग करता है: न्यूरोपैथिक अल्सर और ऑस्टियोआर्थ्रोपैथी (विकास के साथ

चावल। 7.12.डायबिटिक फुट सिंड्रोम में न्यूरोपैथिक अल्सर

चावल। 7.13.डायबिटिक फुट सिंड्रोम में चारकोट जोड़

चारकोट संयुक्त)। न्यूरोपैथिक अल्सर,एक नियम के रूप में, वे एकमात्र और इंटरडिजिटल रिक्त स्थान के क्षेत्र में स्थानीयकृत हैं, अर्थात। पैर के उन क्षेत्रों पर जो सबसे अधिक दबाव का अनुभव करते हैं (चित्र 7.12)।

पैर की हड्डी और स्नायुबंधन तंत्र में विनाशकारी परिवर्तन कई महीनों में प्रगति कर सकते हैं और गंभीर हड्डी विकृति का कारण बन सकते हैं - मधुमेह ऑस्टियोआर्थ्रोपैथीऔर गठन चारकोट संयुक्त,उसी समय, पैर की तुलना लाक्षणिक रूप से "हड्डियों के बैग" से की जाती है

पर एसडीएस का इस्केमिक रूप

पैरों की त्वचा ठंडी, पीली या सियानोटिक होती है; इस्किमिया के जवाब में सतही केशिकाओं के विस्तार के कारण शायद ही कभी गुलाबी-लाल रंग का होता है। अल्सरेटिव दोष एक्रल नेक्रोसिस के रूप में होते हैं - उंगलियों की युक्तियों पर, एड़ी की सीमांत सतह (चित्र। 7.14)।

पैर की धमनियों, पोपलीटल और ऊरु धमनियों पर नाड़ी कमजोर हो जाती है या नहीं दिखाई देती है।

विशिष्ट मामलों में, रोगी "आंतरायिक अकड़न" की शिकायत करते हैं। अंग को इस्केमिक क्षति की गंभीरता तीन मुख्य कारकों द्वारा निर्धारित की जाती है: स्टेनोसिस की गंभीरता, संपार्श्विक रक्त प्रवाह का विकास, रक्त जमावट प्रणाली की स्थिति।

निदान

मधुमेह के रोगी के पैरों की जांच हर बार डॉक्टर से मिलने के दौरान, हर छह महीने में कम से कम एक बार की जानी चाहिए। एसडीएस के निदान में शामिल हैं:

चावल। 7.14.डायबिटिक फुट सिंड्रोम के इस्केमिक रूप में एक्रल नेक्रोसिस

पैरों की जांच;

न्यूरोलॉजिकल स्थिति का आकलन - विभिन्न प्रकार की संवेदनशीलता, कण्डरा सजगता, इलेक्ट्रोमोग्राफी;

धमनी रक्त प्रवाह की स्थिति का आकलन - एंजियोग्राफी, डॉप्लरोग्राफी, डॉप्लरोग्राफी;

पैरों और टखनों का एक्स-रे;

घाव के निर्वहन की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा।

क्रमानुसार रोग का निदान

यह एक अलग मूल के पैरों पर घाव की प्रक्रियाओं के साथ-साथ निचले छोरों के जहाजों के अन्य रोड़ा रोगों और पैर के जोड़ों की विकृति के साथ किया जाता है। इसके अलावा, एसडीएस (तालिका 7.22) के नैदानिक ​​रूपों में अंतर करना आवश्यक है।

इलाज

इलाज न्यूरोपैथिक रूप से संक्रमितवीटीएस फॉर्म में निम्नलिखित गतिविधियों का एक सेट शामिल है:

डीएम मुआवजे का अनुकूलन, एक नियम के रूप में, इंसुलिन की खुराक में वृद्धि, और डीएम -2 के मामले में - इसे स्थानांतरित करना;

प्रणालीगत एंटीबायोटिक चिकित्सा;

पैर की पूरी उतराई (इससे कुछ हफ्तों के भीतर वर्षों से मौजूद अल्सर का उपचार हो सकता है);

हाइपरकेराटोसिस के क्षेत्रों को हटाने के साथ घाव का स्थानीय उपचार;

पैरों की देखभाल, उचित चयन और विशेष जूते पहनना। समय पर रूढ़िवादी चिकित्सा की अनुमति देता है

95% मामलों में सर्जरी से बचें।

टैब। 7.22.एसडीएस के नैदानिक ​​रूपों का विभेदक निदान

इलाज इस्कीमिकवीटीएस रूपों में शामिल हैं:

डीएम मुआवजे का अनुकूलन, एक नियम के रूप में, इंसुलिन की खुराक में वृद्धि, और डीएम -2 के मामले में - इसे स्थानांतरित करना;

अल्सरेटिव-नेक्रोटिक घावों की अनुपस्थिति में, व्यावसायिक चिकित्सा (प्रति दिन 1-2 घंटे चलना, जो संपार्श्विक रक्त प्रवाह के विकास में योगदान देता है);

प्रभावित जहाजों पर पुनरोद्धार संचालन;

रूढ़िवादी चिकित्सा: एंटीकोआगुलंट्स, एस्पिरिन (100 मिलीग्राम / दिन तक), यदि आवश्यक हो - फाइब्रिनोलिटिक्स, प्रोस्टाग्लैंडीन ई 1 और प्रोस्टेसाइक्लिन की तैयारी।

एसडीएस के सभी प्रकारों में एक व्यापक प्युलुलेंट-नेक्रोटिक घाव के विकास के साथ, विच्छेदन का सवाल उठाया जाता है।

भविष्यवाणी

प्रदर्शन किए गए पैर के विच्छेदन की कुल संख्या में से 50 से 70% डीएम के रोगियों में हैं। गैर-मधुमेह रोगियों की तुलना में डीएम के रोगियों में पैर का विच्छेदन 20 से 40 गुना अधिक आम है।

7.9. मधुमेह और गर्भावस्था

गर्भकालीन मधुमेह(जीडीएम) एक ग्लूकोज असहिष्णुता है जिसे पहली बार गर्भावस्था के दौरान पहचाना जाता है (तालिका 7.23)। यह परिभाषा इस संभावना को बाहर नहीं करती है कि कार्बोहाइड्रेट चयापचय की विकृति गर्भावस्था की शुरुआत से पहले हो सकती है। जीडीएम को उन स्थितियों से अलग किया जाना चाहिए जिनमें पहले से निदान मधुमेह वाली महिला (उम्र के कारण, अधिक बार टाइप 1 मधुमेह) गर्भवती हो जाती है।

एटियलजि और रोगजनन

GDM के साथ, वे SD-2 के समान हैं। डिम्बग्रंथि और प्लेसेंटल स्टेरॉयड के उच्च स्तर, साथ ही अधिवृक्क प्रांतस्था द्वारा कोर्टिसोल के उत्पादन में वृद्धि, गर्भावस्था के दौरान शारीरिक इंसुलिन प्रतिरोध के विकास की ओर ले जाती है। जीडीएम का विकास इस तथ्य से जुड़ा है कि इंसुलिन प्रतिरोध, जो स्वाभाविक रूप से गर्भावस्था के दौरान विकसित होता है, और इसके परिणामस्वरूप, पूर्वनिर्धारित व्यक्तियों में इंसुलिन की बढ़ती आवश्यकता, अग्नाशयी β-कोशिकाओं की कार्यात्मक क्षमता से अधिक होती है। बच्चे के जन्म के बाद, प्रारंभिक स्तर पर हार्मोनल और चयापचय संबंधों की वापसी के साथ, यह आमतौर पर गायब हो जाता है।

टैब। 7.23.गर्भकालीन मधुमेह

जीडीएम आमतौर पर दूसरी तिमाही के मध्य में, गर्भावस्था के 4 से 8 महीनों के बीच विकसित होता है। अधिकांश रोगियों में शरीर का वजन अधिक होता है और सीडी -2 का बोझिल इतिहास होता है। जीडीएम के विकास के जोखिम कारक, साथ ही जीडीएम के विकास के कम जोखिम वाली महिलाओं के समूहों को तालिका में दिखाया गया है। 7.24.

टैब। 7.24.गर्भावधि मधुमेह मेलिटस के लिए जोखिम कारक

मातृ हाइपरग्लेसेमिया बच्चे के संचार प्रणाली में हाइपरग्लेसेमिया की ओर जाता है। ग्लूकोज आसानी से प्लेसेंटा को पार कर जाता है और लगातार मां के रक्त से भ्रूण में जाता है। अमीनो एसिड का सक्रिय परिवहन और भ्रूण को कीटोन निकायों का स्थानांतरण भी होता है। इसके विपरीत, मां से प्राप्त इंसुलिन, ग्लूकागन और मुक्त फैटी एसिड भ्रूण के रक्त में प्रवेश नहीं करते हैं। गर्भावस्था के पहले 9-12 हफ्तों में, भ्रूण का अग्न्याशय अभी तक अपना इंसुलिन नहीं बनाता है। यह समय भ्रूण के ऑर्गेनोजेनेसिस के चरण से मेल खाता है, जब लगातार हाइपरग्लाइसेमिया के साथ, मां में विभिन्न विकृतियां (हृदय, रीढ़, रीढ़ की हड्डी, जठरांत्र संबंधी मार्ग) बन सकती हैं। गर्भावस्था के 12 वें सप्ताह से, भ्रूण अग्न्याशय इंसुलिन को संश्लेषित करना शुरू कर देता है, और हाइपरग्लाइसेमिया के जवाब में, प्रतिक्रियाशील अतिवृद्धि और भ्रूण के अग्न्याशय के β- कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया विकसित होते हैं। हाइपरिन्सुलिनमिया के कारण, भ्रूण मैक्रोसोमिया विकसित होता है, साथ ही लेसिथिन संश्लेषण का निषेध होता है, जो नवजात शिशुओं में श्वसन संकट सिंड्रोम की उच्च घटना की व्याख्या करता है। β-सेल हाइपरप्लासिया और हाइपरिन्सुलिनमिया के परिणामस्वरूप, गंभीर और लंबे समय तक हाइपोग्लाइसीमिया की प्रवृत्ति होती है।

महामारी विज्ञान

डीएम प्रजनन आयु की सभी महिलाओं में से 0.3% को प्रभावित करता है, 0.2-0.3% गर्भवती महिलाओं में पहले से ही डीएम है, और 1-14% गर्भधारण जीडीएम विकसित करते हैं या सच्चे डीएम को प्रकट करते हैं। जीडीएम का प्रसार अलग-अलग आबादी में भिन्न होता है, उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में यह लगभग 4% गर्भवती महिलाओं (प्रति वर्ष 135 हजार मामले) में पाया जाता है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

जीएसडी में मौजूद नहीं है। विघटित मधुमेह के गैर-विशिष्ट लक्षण हो सकते हैं।

निदान

एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण के भाग के रूप में सभी गर्भवती महिलाओं के लिए उपवास रक्त शर्करा के स्तर का संकेत दिया जाता है। जोखिम समूह (तालिका 7.24) से संबंधित महिलाओं को दिखाया गया है मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण(ओजीटीटी)। गर्भवती महिलाओं में इसके कार्यान्वयन के कई रूपों का वर्णन किया गया है। उनमें से सबसे सरल निम्नलिखित नियमों का तात्पर्य है:

परीक्षा से 3 दिन पहले, महिला सामान्य आहार पर होती है और अपनी सामान्य शारीरिक गतिविधि का पालन करती है;

परीक्षण सुबह खाली पेट किया जाता है, रात भर के कम से कम 8 घंटे के उपवास के बाद;

खाली पेट रक्त का नमूना लेने के बाद, एक महिला 5 मिनट के लिए एक घोल पीती है, जिसमें 75 ग्राम सूखे ग्लूकोज को 250-300 मिलीलीटर पानी में घोल दिया जाता है; ग्लाइसेमिया के स्तर का बार-बार निर्धारण 2 घंटे के बाद किया जाता है।

GDM का निदान निम्नलिखित द्वारा स्थापित किया जाता है मानदंड:

खाली पेट पर संपूर्ण रक्त (शिरापरक, केशिका) का ग्लूकोज> 6.1 mmol / l या

शिरापरक प्लाज्मा ग्लूकोज ≥ 7 mmol/l या

केशिका पूरे रक्त या शिरापरक प्लाज्मा में ग्लूकोज 75 ग्राम ग्लूकोज 7.8 mmol / l के भार के 2 घंटे बाद।

यदि जोखिम समूह से संबंधित महिला में अध्ययन के परिणाम सामान्य हैं, तो गर्भावस्था के 24-28 सप्ताह में परीक्षण दोहराया जाता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

जीएसडी और सच एसडी; गर्भावस्था में ग्लाइकोसुरिया।

इलाज

मां और भ्रूण के लिए जोखिम, साथ ही मधुमेह के उपचार के लिए दृष्टिकोण और जीडीएम और सच्चे मधुमेह में इसके नियंत्रण की विशेषताएं समान हैं। गर्भावस्था के दौरान मधुमेह की देर से जटिलताएं महत्वपूर्ण रूप से बढ़ सकती हैं, हालांकि, मधुमेह के लिए उच्च गुणवत्ता वाले मुआवजे के साथ, गर्भपात के कोई संकेत नहीं हैं। मधुमेह से पीड़ित महिला (आमतौर पर डीएम -1) को कम उम्र में गर्भावस्था की योजना बनानी चाहिए, जब जटिलताओं का जोखिम सबसे कम हो। यदि गर्भावस्था की योजना बनाई गई है, तो इसे रद्द करने की सिफारिश की जाती है-

इष्टतम मुआवजे तक पहुंचने के कुछ महीने बाद रिसेप्शन। गर्भावस्था की योजना बनाने में बाधाएं प्रगतिशील गुर्दे की विफलता, गंभीर इस्केमिक हृदय रोग, गंभीर प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी के साथ गंभीर नेफ्रोपैथी हैं जिन्हें ठीक नहीं किया जा सकता है, प्रारंभिक गर्भावस्था में कीटोएसिडोसिस (कीटोन बॉडी टेराटोजेनिक कारक हैं)।

उपचार का लक्ष्यगर्भावस्था के दौरान जीडीएम और सही मधुमेह निम्नलिखित प्रयोगशाला मापदंडों की उपलब्धि है:

खाली पेट ग्लूकोज< 5-5,8 ммоль/л;

खाने के 1 घंटे बाद ग्लाइसेमिया< 7,8 ммоль/л;

खाने के 2 घंटे बाद ग्लाइसेमिया< 6,7 ммоль/л;

मीन डेली ग्लाइसेमिक प्रोफाइल< 5,5 ммоль/л;

मासिक नियंत्रण पर एचबीए1सी का स्तर, जैसा कि स्वस्थ लोगों (4-6%) में होता है।

डीएम -1 के साथ-साथ गर्भावस्था के बाहर, एक महिला को गहन इंसुलिन थेरेपी प्राप्त करनी चाहिए, हालांकि, गर्भावस्था के दौरान ग्लाइसेमिया के स्तर का आकलन दिन में 7-8 बार करने की सिफारिश की जाती है। यदि पारंपरिक इंजेक्शन की पृष्ठभूमि के खिलाफ नॉर्मोग्लाइसेमिक मुआवजा प्राप्त करना असंभव है, तो रोगी को इंसुलिन डिस्पेंसर का उपयोग करके इंसुलिन थेरेपी में स्थानांतरित करने पर विचार करना आवश्यक है।

पहले चरण में जीडीएम का उपचारआहार चिकित्सा निर्धारित है, जिसमें दैनिक कैलोरी की मात्रा को लगभग 25 किलो कैलोरी / किग्रा वास्तविक वजन तक सीमित करना शामिल है, मुख्य रूप से आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट और पशु मूल के वसा के साथ-साथ शारीरिक गतिविधि का विस्तार करना। यदि आहार चिकित्सा उपचार के लक्ष्यों को प्राप्त करने में विफल रहती है, तो रोगी को गहन इंसुलिन चिकित्सा निर्धारित की जानी चाहिए। गर्भावस्था के दौरान कोई भी टैबलेट वाली एंटीडायबिटिक दवाएं (टीएसपी) contraindicated।लगभग 15% महिलाओं को इंसुलिन थेरेपी में स्थानांतरित करने की आवश्यकता होती है।

भविष्यवाणी

गर्भावस्था के दौरान जीडीएम और डीएम के असंतोषजनक मुआवजे के साथ, भ्रूण में विभिन्न विकृति विकसित होने की संभावना 30% है (जोखिम सामान्य आबादी की तुलना में 12 गुना अधिक है)। गर्भावस्था के दौरान जीडीएम विकसित करने वाली 50% से अधिक महिलाएं अगले 15 वर्षों में सीडी -2 विकसित करती हैं।

एक वंशानुगत प्रवृत्ति के साथ बहुक्रियात्मक रोगों की रोकथाम में, जिसमें आईडीडीएम शामिल है, एक आवश्यक कड़ी हैचिकित्सा आनुवंशिक परामर्श। चिकित्सा आनुवंशिक परामर्श का मुख्य कार्य किसी बीमारी के आनुवंशिक जोखिम को निर्धारित करना और एक सुलभ रूप में इसके अर्थ की व्याख्या करना है। मधुमेह के साथ, पति या पत्नी अक्सर भविष्य के बच्चों में बीमारी के जोखिम का आकलन करने के लिए चिकित्सा आनुवंशिक परामर्श की ओर रुख करते हैं, जो पिछले बच्चों में या स्वयं पति या पत्नी और / या उनके रिश्तेदारों में इस बीमारी की उपस्थिति के कारण होता है।जनसंख्या आनुवंशिक अध्ययनों ने यह गणना करना संभव बना दिया है कि डीएम के विकास में आनुवंशिक कारकों का योगदान60-80% डालता है।इस संबंध में, मधुमेह के रोगियों के रिश्तेदारों की चिकित्सा आनुवंशिक परामर्श असाधारण प्रासंगिकता और परिप्रेक्ष्य प्राप्त करता है।

मुख्य प्रश्न जो डॉक्टरों को आमतौर पर मधुमेह के विकास के जोखिम से संबंधित होते हैं। मौजूदा बच्चों या भाई-बहनों के साथबीमार, इसे वर्गीकृत करने की संभावना, और के बारे में पूर्वानुमानभविष्य (नियोजित) परिवार के सदस्य।

टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के परामर्श परिवारों में आम तौर पर स्वीकृत कई चरण होते हैं, जिनकी इस आकस्मिकता के लिए अपनी विशेषताएं होती हैं।

11.1. परामर्श के चरण

काउंसलिंग का पहला चरण - रोग के निदान का स्पष्टीकरण.

आमतौर पर बचपन और किशोरावस्था में टाइप 1 मधुमेह का निदान मुश्किल नहीं होता है। हालांकि, अगर परिवार के अन्य सदस्यों को मधुमेह है, तो उनके प्रकार के मधुमेह को सत्यापित करना आवश्यक है, जो कुछ मामलों में एक मुश्किल काम हो सकता है और एक बीमार रिश्तेदार के इतिहास को सावधानीपूर्वक एकत्र करने के लिए डॉक्टर की आवश्यकता होगी। दो मुख्य प्रकार के डीएम (1 और 2) के बीच विभेदक निदान आम तौर पर स्वीकृत मानदंडों के अनुसार किया जाता है।

जनसंख्या आनुवंशिक अध्ययनों में सिद्ध दो मुख्य प्रकार के डीएम की आनुवंशिक विविधता, उनकी नोसोलॉजिकल स्वतंत्रता और विरासत की स्वतंत्रता को इंगित करती है। इसका मतलब यह है कि व्यक्तिगत रोगियों की वंशावली में टाइप 2 मधुमेह के मामले यादृच्छिक हैं और पारिवारिक जोखिम का आकलन करते समय इसे ध्यान में नहीं रखा जाना चाहिए।

चिकित्सा आनुवंशिक परामर्श आयोजित करते समय, इसे बाहर करना भी आवश्यक है आनुवंशिक सिंड्रोम, जिसमें मधुमेह मेलिटस शामिल है, क्योंकि उन्हें मोनोजेनिक विरासत की विशेषता है।

काउंसलिंग का दूसरा चरण - मौजूदा परिवार के सदस्यों और नियोजित संतानों के संबंध में बीमारी के विकास के जोखिम का निर्धारण.

अनुभवजन्य रूप से, टाइप 1 मधुमेह वाले रिश्तेदारों के परिवार के सदस्यों के लिए मधुमेह के विकास के जोखिम का औसत अनुमान प्राप्त किया गया था। रिश्तेदारी की पहली डिग्री (बच्चों, माता-पिता, भाई-बहनों) के रिश्तेदारों में अधिकतम जोखिम होता है - औसतन 2.5-3% से 5-6% तक। यह पाया गया है कि मधुमेह की घटनाओं में टाइप 1 मधुमेह वाले पिता के बच्चे 1-2% अधिक हैंटाइप 1 मधुमेह वाली माताओं की तुलना में।

प्रत्येक विशेष परिवार में, रोग विकसित होने का जोखिम कई कारकों पर निर्भर करता है: बीमार और स्वस्थ रिश्तेदारों की संख्या, परिवार के सदस्यों में मधुमेह के प्रकट होने की आयु, परामर्शदाता की आयु आदि।

तालिका 8

टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों के रिश्तेदारों के लिए अनुभवजन्य जोखिम

एक विशेष विधि के अनुसार गणना करें विकास जोखिम तालिकाएसडी 1बीमार और स्वस्थ रिश्तेदारों की संख्या और परामर्शदाता की उम्र के आधार पर टाइप करें के लिये विभिन्न प्रकार के परिवार. परिवार के प्रकार, माता-पिता की स्थिति और प्रभावित भाई-बहनों की संख्या तालिका 9 में प्रस्तुत की गई है।

अरे यार, मुझे यह भी नहीं पता कि कहाँ से शुरू करूँ। मैंने कभी नहीं सोचा था कि मैं इस स्थिति में रहूंगा। दो साल पहले, मैं वास्तव में गर्भवती होना चाहती थी, लेकिन बात नहीं बनी। मैं डॉक्टरों, अल्ट्रासाउंड, हार्मोन परीक्षणों के माध्यम से गया - अंत में उन्होंने कहा कि मुझे गंभीर डिम्बग्रंथि रोग था, गर्भावस्था का कोई सवाल ही नहीं था। मैं चिंतित था, लेकिन ज्यादा नहीं। आखिर मेरी तीन बेटियां हैं।
सभी दो वर्षों में वह नियमित रूप से एक स्त्री रोग विशेषज्ञ द्वारा जाँच की गई, एक अल्ट्रासाउंड किया। आखिरी बार फरवरी 2017 में था। तब उन्हें मुझमें एक अंडाशय भी नहीं मिला, उन्होंने कहा कि लगभग रजोनिवृत्ति शुरू हो रही थी। मार्च में, मुझे एक नौकरी की पेशकश की गई जिसका मैं तीन साल से इंतजार कर रहा था। मुझे खुशी हुई - और वेतन अच्छा है, और स्थिति। और अप्रैल में माहवारी नहीं आई। खैर देरी और देरी। इसके अलावा, पिछले साल मेरा चक्र 24 से 27 दिनों का था। 29 वें दिन मैं इसे बर्दाश्त नहीं कर सका - मैंने एक परीक्षण किया, दो स्ट्रिप्स। मैं लंबे समय तक इस पर विश्वास नहीं कर सका, मैंने कुछ और खरीदे - दो स्ट्रिप्स। खुशी और सदमा (मैं काम पर क्या कह सकता हूं?) एचसीजी लेने गए थे। उन्होंने पुष्टि की - गर्भावस्था 4 सप्ताह। 8 सप्ताह तक वह एक उन्माद में रहती थी। मैंने हर हफ्ते एचसीजी के लिए एक परीक्षण लिया, मुझे एक एक्टोपिक का डर था (5 सप्ताह में अल्ट्रासाउंड ने मेरे अनुभवों का खंडन किया), मुझे जमने का डर था। 8 सप्ताह में मैंने एक और अल्ट्रासाउंड किया, बच्चे की धड़कन सुनी, सब कुछ सामान्य है - मैं शांत हो गया। और 12 सप्ताह में पहली स्क्रीनिंग। अल्ट्रासाउंड नॉर्मल, गुरुवार को आया खून खराब, डायबीटीज का खतरा 1:43 शुक्रवार को मैं पहले ही आनुवंशिकीविद् के पास गया, वह प्लांटोपंक्चर पर जोर देती है। 11 जुलाई को बुक किया गया। भगवान मुझे बहुत डर लग रहा है !!! मैं इसके परिणाम के रूप में प्रक्रिया से इतना डरता नहीं हूं।
मेरे जीवन में गर्भपात नहीं हुआ, गर्भपात नहीं हुआ, लेकिन क्या है - मैंने खुद को जन्म भी नहीं दिया। मैं यह नहीं देखता कि अगर सब कुछ पक्का हो जाए तो मैं IR कैसे जा सकता हूं। मैं खुद को नियंत्रित करने की कोशिश करता हूं, लेकिन कभी-कभी यह सिर्फ मेरे सिर को ढक लेता है। मुझे लगता है कि फैसला पहले ही पढ़ा जा चुका है और मेरे ऊपर कुल्हाड़ी पहले ही उठ चुकी है।
मैंने परीक्षणों के बारे में नहीं लिखा। मेरे पास एचसीजी 1.158 एमओएम (37.9 आईयू), और पीएपीपी - 0.222 एमओएम (0.837 आईयू) है। टीवीपी 1.91 मिमी, केटीपी 73.3 मिमी।
मैं सिर्फ प्रार्थना और समर्थन मांगता हूं, मुझे नहीं पता कि परिणामों पर कैसे खरा उतरना है। मैं इस सप्ताह एक और अल्ट्रासाउंड करना चाहता हूं, हालांकि हर कोई कहता है कि यह अब 15 सप्ताह में जानकारीपूर्ण नहीं है।

आरएस: लड़कियों, आपके समर्थन के लिए आप सभी का धन्यवाद। अब एक और अल्ट्रासाउंड पर भुगतान किया गया था। डॉक्टर ने लंबे समय तक देखा और कहा कि अल्ट्रासाउंड के अनुसार, उसे कोई भी विकृति नहीं दिखाई देती है, जिसमें वे भी शामिल हैं जो डीएम वाले बच्चों के लिए विशिष्ट हैं। मुझे पता है कि अल्ट्रासाउंड आनुवंशिक विकारों की 100% अनुपस्थिति की गारंटी नहीं दे सकता है, लेकिन फिर भी आत्मा पर थोड़ा आसान है। उसने पंचर के बारे में पूछा। डॉक्टर ने कहा कि गर्भाशय अच्छे आकार में नहीं है, गर्दन अच्छी लंबाई की है, यानी कोई मतभेद नहीं है, अगर मैं अभी भी पंचर के लिए जाने का फैसला करता हूं। और हाँ, मेरा अल्ट्रासाउंड पर एक लड़का है। अब मैं पंचर के बारे में सोचूंगा।

मधुमेह मेलिटस के आनुवंशिकी

उच्च जोखिम वाले समूहों में टाइप 1 मधुमेह की भविष्यवाणी

टी.वी. निकोनोवा, आई.आई. डेडोव, जे.पी. अलेक्सेव, एम.एन. बोल्डरेवा, ओ.एम. स्मिरनोवा, आई.वी. डबिंकिन*.

एंडोक्रिनोलॉजिकल विज्ञान केंद्र I (Dir। - RAMS I.I. Dedov के शिक्षाविद) RAMS, I *SSC "इंस्टीट्यूट ऑफ़ इम्यूनोलॉजी" I (Dir। - RAMS R.M. Khaitov के शिक्षाविद) M3 RF, मास्को। मैं

वर्तमान में, दुनिया भर में टाइप 1 मधुमेह की घटनाओं में वृद्धि हुई है। यह कई कारकों के कारण है, जिसमें बेहतर निदान के कारण मधुमेह के रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि शामिल है चिकित्सा देखभाल, प्रजनन क्षमता में वृद्धि और गिरावट पर्यावरण की स्थिति. रोग के विकास की भविष्यवाणी और रोकथाम के लिए निवारक उपायों को अपनाकर डीएम की घटनाओं को कम करना संभव है।

टाइप 1 मधुमेह की प्रवृत्ति आनुवंशिक रूप से निर्धारित होती है। टाइप 1 मधुमेह की घटना को कई जीनों द्वारा नियंत्रित किया जाता है: गुणसूत्र 11p15.5 (YOM2) पर इंसुलिन जीनोम, गुणसूत्र पर जीन \\c (YOM4), 6c (YOM5)। उच्चतम मूल्यटाइप 1 मधुमेह के ज्ञात आनुवंशिक मार्करों में से, उनके पास गुणसूत्र 6p 21.3 (SHOM1) पर HLA क्षेत्र के लिए जीन हैं; टाइप 1 मधुमेह के लिए आनुवंशिक प्रवृत्ति का 40% तक उनके साथ जुड़ा हुआ है। कोई अन्य अनुवांशिक क्षेत्र एचएलए की तुलना में किसी बीमारी के विकास के जोखिम को निर्धारित नहीं करता है।

टाइप 1 मधुमेह के विकास का एक उच्च जोखिम एचएलए जीन के एलील वेरिएंट द्वारा निर्धारित किया जाता है: OYAV1*03,*04; ओओए1 *0501, *0301, ओओए1*021, *0302। टाइप 1 डीएम वाले 95% रोगियों में OR*3 या 011*4 एंटीजन होते हैं, और 55 से 60% में दोनों एंटीजन होते हैं। OOB1*0602 एलील टाइप 1 डीएम में दुर्लभ है और इसे सुरक्षात्मक माना जाता है।

डीएम की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ एक गुप्त अवधि से पहले होती हैं जो आइलेट सेलुलर प्रतिरक्षा के मार्करों की उपस्थिति की विशेषता होती है; ये मार्कर प्रगतिशील विनाश से जुड़े हैं।

इस प्रकार, टाइप 1 मधुमेह के पिछले मामलों वाले परिवार के सदस्यों के लिए, रोग का निदान विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

इस काम का उद्देश्य परिवार के दृष्टिकोण का उपयोग करके मधुमेह के आनुवंशिक, प्रतिरक्षाविज्ञानी और चयापचय मार्करों के अध्ययन के आधार पर मास्को निवासियों की रूसी आबादी में टाइप 1 मधुमेह के विकास के लिए उच्च जोखिम वाले समूह बनाना था।

सामग्री और अनुसंधान के तरीके

हमने 26 परिवारों की जांच की जिनमें माता-पिता में से एक को टाइप 1 मधुमेह है, उनमें से 5 "परमाणु" परिवार हैं (कुल 101 लोग)। जांच किए गए परिवार के सदस्यों की संख्या 3 से 10 लोगों के बीच थी। टाइप 1 मधुमेह वाले 13 पिता और टाइप 1 मधुमेह वाले 13 माता थे। ऐसा कोई परिवार नहीं था जिसमें माता-पिता दोनों टाइप 1 मधुमेह से बीमार थे।

रोग की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों के बिना टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों की 37 संतानों की जांच की गई, जिनमें से 16 महिलाएं, 21 पुरुष थे। जांच की गई संतानों की आयु 5 से 30 वर्ष के बीच थी। आयु के आधार पर परीक्षित संतानों का वितरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। एक।

तालिका एक

परीक्षित बच्चों की आयु (वंशज)

आयु (वर्ष) संख्या

डायबिटिक माताओं वाले परिवारों में 17 बच्चों (8 लड़कियों, 9 लड़कों) की जांच की गई, डायबिटिक पिता वाले परिवारों में 20 बच्चों (8 लड़कियों, 12 लड़कों) की जांच की गई।

स्वप्रतिपिंडों (3-कोशिकाओं (आईसीए) को दो तरीकों से निर्धारित किया गया था: 1) अप्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस की प्रतिक्रिया में I (0) रक्त समूह के मानव अग्न्याशय के क्रायोसेक्शन पर; 2) बायोमेरिका द्वारा एंजाइम इम्युनोसे "ISLETTEST" में। इंसुलिन स्वप्रतिपिंड (IAA) बायोमेरिका से ISLETTEST एंजाइम इम्युनोसे में निर्धारित किए गए थे। Boehringer Mannheim से मानक डायपलेट्स एंटी-जीएडी किट का उपयोग करके एंटी-एचडीके एंटीबॉडी निर्धारित किए गए थे।

सोरिन (फ्रांस) से मानक किट का उपयोग करके सी-पेप्टाइड का निर्धारण किया गया था।

DM रोगियों और उनके परिवार के सदस्यों की HLA टाइपिंग तीन जीनों के लिए की गई: DRB1, DQA1, और DQB1 पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (PCR) का उपयोग करते हुए अनुक्रम-कल्पना "" डिजिटल प्राइमरों का उपयोग करते हुए।

परिधीय रक्त लिम्फोसाइटों से डीएनए अलगाव कुछ संशोधनों के साथ आर। हिगुची एच। एर्लिच (1989) की विधि के अनुसार किया गया था: ईडीटीए के साथ लिए गए 0.5 मिलीलीटर रक्त को 1.5 मिलीलीटर एपपेंडॉर्फ-प्रकार के माइक्रोसेंट्रीफ्यूज ट्यूबों में 0.5 मिलीलीटर लाइसिंग ए के साथ मिलाया गया था। 0.32 M सुक्रोज, 10 mM Tris-HC1 pH 7.5, 5 mM MgC12, 1% ट्राइटन X-100 से युक्त घोल को 10, 000 आरपीएम पर 1 मिनट के लिए सेंट्रीफ्यूज किया गया, सतह पर तैरनेवाला हटा दिया गया, और सेल नाभिक के तलछट को 2 बार धोया गया। संकेतित बफर। बाद में प्रोटियोलिसिस 50 मिमी केसीआई, 10 मिमी ट्रिस-एचसीएल पीएच 8.3, 2.5 मिमी एमजीसीआई 2, 0.45% एनपी -40, 0.45% ट्वीन -20 और 250 माइक्रोग्राम / एमएल प्रोटीनएज़ के युक्त बफर समाधान के 50 μl में 37 डिग्री पर किया गया था। सी 20 मिनट के लिए। 5 मिनट के लिए 95 डिग्री सेल्सियस पर एक ठोस अवस्था थर्मोस्टेट में गर्म करके प्रोटीन के के को निष्क्रिय कर दिया गया था। परिणामी डीएनए नमूनों को तुरंत टाइप करने के लिए इस्तेमाल किया गया या -20 "सी पर संग्रहीत किया गया। डीएनए की एकाग्रता, द्वारा निर्धारित की गई

डीएनए फ्लोरीमीटर (होफर, यूएसए) पर Hoechst 33258 के साथ प्रतिदीप्ति का औसत 50-100 माइक्रोग्राम/एमएल है। कुल समयडीएनए निष्कर्षण प्रक्रिया 30-40 मिनट थी।

डीएनए नमूने के 1 μl और शेष घटकों के निम्नलिखित सांद्रता वाले प्रतिक्रिया मिश्रण के 10 μl में पीसीआर का प्रदर्शन किया गया था: 0.2 मिमी प्रत्येक डीएनटीपी (डीएटीपी, डीसीटीपी, डीटीटीपी और डीजीटीपी), 67 मिमी ट्रिस-एचसीएल पीएच = 8.8, 2.5 मिमी MgC12, 50 mM NaCl, 0.1 mg/ml जिलेटिन, 1 mM 2-मर्कैप्टोएथेनॉल, और 1 U थर्मोस्टेबल डीएनए पोलीमरेज़। घनीभूत होने के कारण प्रतिक्रिया मिश्रण के घटकों की सांद्रता में परिवर्तन को रोकने के लिए, प्रतिक्रिया मिश्रण को खनिज तेल (सिग्मा, यूएसए) के 20 μl के साथ कवर किया गया था।

MS2 मल्टीचैनल थर्मल साइक्लर (JSC डीएनए-टेक्नोलॉजी, मॉस्को) पर प्रवर्धन किया गया था।

DRB1 ठिकाने की टाइपिंग 2 चरणों में की गई थी। पहले दौर के दौरान, जीनोमिक डीएनए को दो अलग-अलग ट्यूबों में प्रवर्धित किया गया था; पहली ट्यूब में, प्राइमरों की एक जोड़ी का उपयोग किया गया था जो DRB1 जीन के सभी ज्ञात एलील को बढ़ाता है, दूसरे में - प्राइमरों की एक जोड़ी जो DR3, DR5, DR6, DR8 समूहों में शामिल केवल एलील्स को बढ़ाती है। दोनों ही मामलों में तापमान व्यवस्थाप्रवर्धन (सक्रिय विनियमन के साथ थर्मल साइक्लर "MS2" के लिए) इस प्रकार था: 1) 94 डिग्री सेल्सियस - 1 मिनट; 2) 94°С - 20 s (7 चक्र), 67°С - 2 s; 92 डिग्री सेल्सियस - 1 एस (28 चक्र); 65°С - 2 एस।

परिणामी उत्पादों को 10 बार पतला किया गया और दूसरे दौर में निम्नलिखित तापमान शासन में उपयोग किया गया: 92 डिग्री सेल्सियस - 1 एस (15 चक्र); 64 डिग्री सेल्सियस - 1 एस।

DQA1 ठिकाने की टाइपिंग 2 चरणों में की गई। पहले चरण में, DQA1 ठिकाने की सभी विशिष्टताओं को बढ़ाने वाले प्राइमरों की एक जोड़ी का उपयोग किया गया था; दूसरे चरण में, विशिष्टताओं को बढ़ाने वाले प्राइमर जोड़े *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501 , *0601।

पहला चरण कार्यक्रम के अनुसार किया गया था: 94 डिग्री सेल्सियस - 1 मिनट; 94°C - 20 s (7 चक्र), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 चक्र), 56 "C - 2 s।

पहले चरण के प्रवर्धन उत्पादों को 10 बार पतला किया गया और दूसरे चरण में उपयोग किया गया: 93 डिग्री सेल्सियस - 1 एस (12 चक्र), 62 डिग्री सेल्सियस - 2 एस।

DQB1 ठिकाने की टाइपिंग भी 2 चरणों में की गई; 1 पर, प्राइमर की एक जोड़ी का उपयोग किया गया था जो DQB1 ठिकाने की सभी विशिष्टताओं को बढ़ाता है, तापमान शासन इस प्रकार है: 94 "C - 1 मिनट।; 94 ° C - 20 s। (7 चक्र); 1 s ( 28 चक्र); 65 एचपी - 2 एस।

दूसरे चरण में, प्राइमर जोड़े का उपयोग किया गया था जो विशिष्टताओं को बढ़ाते हैं: *021, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/08 ; पहले चरण के उत्पादों को 10 बार पतला किया गया था और निम्नलिखित मोड में प्रवर्धन किया गया था: 93 डिग्री सेल्सियस - 1 एस (12 चक्र); 67 डिग्री सेल्सियस - 2 एस।

प्रवर्धन उत्पादों की पहचान और उनकी लंबाई वितरण में किया गया था पराबैगनी प्रकाश(310 एनएम) या तो 10% PAAG में 15 मिनट के लिए वैद्युतकणसंचलन के बाद, 29:1 500 वी पर या 300 वी पर 3% agarose जेल (दोनों 3-4 सेमी चलाते हैं) और एथिडियम ब्रोमाइड के साथ दाग। Msp I के साथ प्लास्मिड pUC19 का पाचन लंबाई मार्कर के रूप में इस्तेमाल किया गया था।

परिणाम और उसकी चर्चा

यह पाया गया कि टाइप 1 DM माता-पिता वाले 26 रोगियों में से 26 परिवारों में, 23 लोग (88.5%) टाइप 1 DM DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201 से जुड़े HLA जीनोटाइप के वाहक थे; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 या उसके संयोजन (तालिका 2)। 2 रोगियों में, जीनोटाइप में टाइप 1 मधुमेह से जुड़े DQB 1*0201 एलील होते हैं; इस समूह के केवल 1 रोगी के पास DRB1 *01/01 जीनोटाइप था, जो

टाइप 1 मधुमेह वाले माता-पिता वाले रोगियों में जीनोटाइप का वितरण

01?बी 1 4/4 2 ई1?बी 1 - -

कुल 23 (88.5%) कुल 3

0І?B1-POAI-ROVI हैप्लोटाइप जांचे गए व्यक्तियों में पाए गए

ओएग्वी ओओएआई रोवि

जो जनसंख्या अध्ययन में टाइप 1 डीएम से जुड़ा नहीं था, हमने ओ के बी 1 * 04 को उप-प्रकार नहीं किया, हालांकि इस स्थान का बहुरूपता टाइप 1 डीएम के विकास के जोखिम को प्रभावित कर सकता है।

टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के प्रत्यक्ष वंशजों की जीनोटाइपिंग करते समय, यह पता चला कि 37 लोगों में से 30 (81%) को टाइप 1 मधुमेह ORV1 * 03, 011B1 * 04 और उनके संयोजन से जुड़े जीनोटाइप विरासत में मिले, जीनोटाइप में 3 व्यक्ति। टाइप 1 मधुमेह से जुड़े एलील हैं: 1 में - ओओए 1 * 0501, 2 रोगियों में - ओओए 1 * 0201। जांच किए गए 37 में से केवल 4 में टाइप 1 मधुमेह के संबंध में एक तटस्थ जीनोटाइप है।

संतानों के जीनोटाइप का वितरण तालिका में दिखाया गया है। 3. कई "कार्यों में उल्लेख किया गया है कि टाइप 1 मधुमेह के रोगियों के पिता अक्सर एक आनुवंशिक प्रवृत्ति को प्रसारित करते हैं"

माताओं की तुलना में अपने बच्चों को मधुमेह (विशेष रूप से, HLA-01 * 4-जीनो-प्रकार) के लिए संवेदनशीलता। हालांकि, यूके में एक अध्ययन ने बच्चों में एचएलए-निर्भर प्रवृत्ति पर माता-पिता के लिंग के महत्वपूर्ण प्रभाव की पुष्टि नहीं की। हमारे काम में, हम आनुवंशिक प्रवृत्ति के संचरण के एक समान पैटर्न को भी नोट नहीं कर सकते हैं: 94% बच्चों को एचएलए जीनोटाइप विरासत में मिला है जो बीमार माताओं से टाइप 1 मधुमेह से जुड़े हैं और 85% बीमार पिताओं से हैं।

डीएम को एक मल्टीजेनिक, मल्टीफैक्टोरियल बीमारी के रूप में जाना जाता है। कारकों के रूप में बाहरी वातावरण, एक ट्रिगर की भूमिका निभाते हुए, पोषण माना जाता है - खपत में बचपनऔर बचपन में गाय के दूध के प्रोटीन। डे-

टेबल तीन

उन बच्चों में जीनोटाइप का वितरण जिनके माता-पिता को टाइप 1 मधुमेह है

टाइप 1 मधुमेह से जुड़े जीनोटाइप वाहकों की संख्या टाइप 1 मधुमेह से संबद्ध नहीं जीनोटाइप वाहकों की संख्या

0!*बी 1 4/4 4 01*बी 1 1/15 1

कुल 30 (81%) कुल 7 (19%)

नव निदान मधुमेह वाले बच्चों में स्वस्थ भाई-बहनों की तुलना में गाय के दूध प्रोटीन, पी-लैक्टोग्लोबुलिन और गोजातीय सीरम एल्ब्यूमिन के प्रति एंटीबॉडी का स्तर ऊंचा होता है, जिसे मधुमेह के विकास के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक माना जाता है।

परीक्षित बच्चों के समूह में, 37 लोगों में से केवल 4 को 1 वर्ष तक स्तनपान कराया गया, 26 लोगों को 1.5-3 महीने तक, 4 - 6 महीने तक, 3 लोगों को पहले सप्ताह से दूध के फार्मूले प्राप्त हुए। जिंदगी। -कोशिकाओं के प्रति सकारात्मक एंटीबॉडी वाले 5 बच्चों में से 2 को 6 महीने तक, 3 - 1.5 - 3 महीने तक स्तनपान कराया गया; फिर केफिर और दूध का मिश्रण प्राप्त किया। इस प्रकार, 89% परीक्षित बच्चों को शैशवावस्था और प्रारंभिक बचपन में गाय के दूध का प्रोटीन प्राप्त हुआ, जिसे आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में डीएम के विकास के लिए एक जोखिम कारक के रूप में माना जा सकता है।

जांच किए गए परिवारों में, चिकित्सकीय रूप से स्वस्थ संतानों में, साइटोप्लाज्मिक एंटीबॉडी, इंसुलिन और जीडीके के लिए स्वप्रतिपिंड का निर्धारण किया गया था। 37 जांच किए गए बच्चों में से 5, कोशिकाओं में एंटीबॉडी की उपस्थिति के लिए सकारात्मक थे, जबकि सभी 5 डीएम (तालिका 4) के लिए एक आनुवंशिक प्रवृत्ति के वाहक हैं। उनमें से 3 (8%) में, एचडीसी के प्रति एंटीबॉडी पाए गए, 1 में - एसीओसी को, 1 में - एसीओसी के प्रति एंटीबॉडी

तालिका 4

एंटीबॉडी के लिए सकारात्मक बच्चों के जीनोटाइप (3-कोशिकाएं

सकारात्मक एंटीबॉडी की जीनोटाइप संख्या

और इंसुलिन। इस प्रकार, 5.4% बच्चों में एसीटीसी के प्रति एंटीबॉडी हैं, एचडीसी के लिए सकारात्मक एंटीबॉडी वाले 2 बच्चे "परमाणु" परिवारों के वंशज हैं। एंटीबॉडी का पता लगाने के समय बच्चों की उम्र तालिका में दर्शाई गई है। 5. डीएम की भविष्यवाणी के लिए, एसीओसी टिटर के स्तर का बहुत महत्व है: एंटीबॉडी टिटर जितना अधिक होगा, अधिक संभावनामधुमेह के विकास, इंसुलिन के प्रति एंटीबॉडी पर भी यही लागू होता है। साहित्य के अनुसार, ऊंची स्तरोंजीडीसी के प्रति एंटीबॉडी डीएम के विकास की धीमी दर (4 साल में 10%) के साथ जुड़े हुए हैं निम्न स्तर(50% 4 साल में), संभवतः क्योंकि उच्च स्तर के एंटी-एचडीसी एंटीबॉडी, ह्यूमर इम्युनिटी के "वरीय" सक्रियण का संकेत देते हैं और, कुछ हद तक, सेल-मध्यस्थता प्रतिरक्षा की सक्रियता।

तालिका 5

एंटीबॉडी का पता लगाने के समय परीक्षित बच्चों की आयु

जांच किए गए बच्चों की आयु (वर्ष) एंटीबॉडी के लिए सकारात्मक बच्चों की संख्या

स्नान प्रतिरक्षा (डीएम टाइप 1 मुख्य रूप से साइटोटोक्सिक टी-लिम्फोसाइटों द्वारा पी-कोशिकाओं के सेल-मध्यस्थता विनाश के कारण होता है)। विभिन्न एंटीबॉडी का संयोजन भविष्यवाणी का सबसे इष्टतम स्तर प्रदान करता है।

जन्म के समय कम वजन (2.5 किग्रा से कम) वाले बच्चे मधुमेह के साथ पैदा होने वालों की तुलना में बहुत पहले विकसित हो जाते हैं सामान्य वज़न. इतिहास के आंकड़ों से, यह उल्लेखनीय है कि सकारात्मक एंटीबॉडी वाले 5 बच्चों में से 2 का जन्म 4 किलोग्राम से अधिक, 2 - 2.9 किलोग्राम से कम वजन के साथ हुआ था।

टाइप 1 डीएम वाले रोगियों के प्रत्यक्ष वंशजों में, सी-पेप्टाइड का बेसल स्तर निर्धारित किया गया था, इस सभी संकेतक में सामान्य सीमा के भीतर था (पी-कोशिकाओं के लिए सकारात्मक एंटीबॉडी वाले बच्चों सहित), उत्तेजित सी-पेप्टाइड का स्तर नहीं था अध्ययन किया।

1. 88.5% मामलों में टाइप 1 मधुमेह के रोगी जीनोटाइप OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302, या उसके संयोजनों के वाहक हैं।

2. उन परिवारों के बच्चों में जहां माता-पिता में से एक को टाइप 1 मधुमेह है, 89% मामलों में मधुमेह के लिए एक आनुवंशिक प्रवृत्ति का पता लगाया जाता है (एक बीमार माता-पिता की उपस्थिति में), जबकि 81% वंशानुगत जीनोटाइप पूरी तरह से टाइप 1 मधुमेह से जुड़े होते हैं, जिससे उन्हें मधुमेह के विकास के लिए बहुत अधिक जोखिम वाले समूह की गणना करना संभव हो जाता है।

3. आनुवंशिक प्रवृत्ति वाले टाइप 1 डीएम रोगियों के प्रत्यक्ष वंशजों में, एचडीसी के लिए सकारात्मक एंटीबॉडी 8% मामलों में, एसीटीसी - 5.4% मामलों में पाए गए। इन बच्चों को एंटीबॉडी टाइटर्स, ग्लाइकोहीमोग्लोबिन के नैदानिक ​​अध्ययन और इंसुलिन स्राव के अध्ययन की आवश्यकता है।

*1 पुनरावृत्ति

1. एटकिंसन एम.ए., मैकलारेन एन.के. // N.Engl.J.Med.-l 994-331। पीएल 4281436।

2. अनस्टूट एच.जे., सिगर्डसन ई., जाफ एम. एट अल // डायबेटोलोगिया-1994-37।

3. बैककेसकोव एस., आनस्टूट एच.जे., क्रिस्टगन एस. एट अल // नेचर -1 990-377।

4. बैन एस.सी., रोवे बी.आर., बार्नेट ए.एच., टॉडजेए। // मधुमेह-1994-43(12)। पी. 1432-1468.

5. बी/एनजी/आई पी.जे., क्रिस्टी एम.आर., बोनिफेसिओ ई., बोनफंती आर., शट्टॉक एमडब्ल्यू फोंटे एम.टी., बोटाज़ो सी.एफ. // मधुमेह -1 994-43। पी. 1304-1310.

6. बोहेन बी.ओ., मनीफ्रास बी., सीबलर जे। एट अल // मधुमेह-1991-40। पी.1435-1439।

7. चेर्न एम.एम., एंडरसन वी.ई., बारबोसा जे. // मधुमेह-1982-31। पीएल 1 151118।

8. डेविस जे.एल., कावागुची वाई., बेनेट एस.टी. और अन्य। // प्रकृति-1994-371।

9. एर्लिच एच.ए., रोटर जे.आई., चांग जे। एट अल। // प्रकृति जनरल-1993-3। पी.358-364।

10. हैल जे।, सिमेल टी।, इलोनन जे।, निप एम।, सिमेल ओ। // डायबेटोलोगिया -1 99841। पी। 79-85।

11. हैरिसन एल.सी., हनीमैन एम.सी., डीआइज़पुरुआ एच.जे. एट अल // लैंसेट-1993341। पी. एल 365-1369।

12. हाशिमोटो एल., हैबिता सी., बेरेस जे.पी. और अन्य। // प्रकृति-1994-371। पी.161-164।

1 3. करजालीनन जे., मार्टिन जे.एम., निप एम. एट अल // एन.इंग्ल.जे.मेड.-एल 992-327. पी.302-303।

14. खान एन., कूपर टी.टी., // डायबिटीज केयर-1994-17। पी. 653-656।

15. लैंडिन-ओइसन एम।, पामर जे.पी., लर्नमार्क ए। एट अल // डायबेटोलोगिया-1992-40। पीएल068-1073।

16. लेस्ली आर.डी.सी., एटकिंसन एम.ए., नोटकिंस ए.एल. // डायबेटोलोगिया-1999-42। पी.3-14।

17. लेवी-मार्चल सी।, डुबॉइस एफ।, नील एम।, टीचेट जे।, ज़ेर्निचो पी। // मधुमेह-1995-44। पी.1029-1032।

1 8. लोरेंजेन टी।, पोसीओट एफ।, हाउगार्ड पी।, नेरुप जे। // डायबेटोलोगिया-1994-37। पी.321-321.

19. लोरेंजेन टी „ पोसीओट एफ।, स्टिलग्रेन एल। एट अल // डायबेटोलोगिया-1998-41। पी.666-673।

20. नेपोम जी., एर्लिच एच.ए. // एन। रेव।इम्यूनोल। -1 991-9। पी.493-525।

21. नेरुप जे।, मंड्रुप-पॉल्सन टी।, मोलविग जे। // डायबिटीज मेटाब। रेव.-1987-3. पी.779-802।

22. ओवरबैक डी., गब्बे के.एच. // मधुमेह-1995-44.p.l 32-136।

23. पोसीओट एफ। यू डैन.मेड.बुल.-एल996-43. पी.216-248।

24. रेवर्स एम।, बुगावान टीएल, नॉरिस जेएम, ब्लेयर ए। एट अल। // मधुमेह-1996-39। पी.807-812.

25. री / ओनन एच।, इलोनन जे।, निप एन।, एकरब्लोम एच। // मधुमेह -1 991-40।

26. सौकोनें टी., विरटेनन एस.एम., कारपिनन एम. एट अल // डायबेटोलोगिया-1998-41। पी.72-78।

27. शेट्ज़ डी।, क्रिशर जे।, हॉर्न जी। एट अल // जे। क्लिन। निवेश.-1994-93। पृ.2403-2407।

28. स्पीलमैन आरएस, बेकर एल, ज़मीजवेस्की सी.एम. // ऐन। गुंजन। जेनेट.-1980-44। पी. 135-150।

29. थिवोलेट सी।, ब्यूफ्रेरे बी।, गेबुहरर वाई।, चेटेलेन पी।, ऑर्गियाज़ी जे। // डायबेटोलोगिया-1991-34। पीएल 86-191।

30. टिलिल एच।, कोबरलिंग जे.//डायबिटीज-1982-36। पी.93-99।

31. टोड जे.ए. यू प्रोक। नेटल। एकेड। विज्ञान यूएस-1990-377। पी.8560-8565।

32. टॉडजेए, फराल एम। // हम। मोल। जनरल -5। पी.1443-1448।

33. तुओमिलेतो जे।, ज़िमेट पी।, मैके आईआर। एट अल // लैंसेट-1994-343।

34. वैन डेर अनवेरा बी, वैन वेयेनबर्ग सी।, शूइट एफ। एट अल। // मधुमेह-1995-44। पी.527-530।

35. वॉकर ए।, गुडवर्थ ए.जी. // मधुमेह-1980-29। पी.1036-1039।

36. वारम जे।, क्रोलेव्स्की ए.एस., गोटलिब एम।, कहन सीआर। // N.Engl.J.Med.-1984-311। पी.149-151।

37. ज़िग्लर ए.जी., हर्सकोविट्ज़ आरडी, जैक्सन आर.ए. एट अल // मधुमेह देखभाल-1990-13। पी.762-775।

मैंने स्क्रीनिंग के साथ अपनी कहानी का वर्णन करने का फैसला किया, अचानक यह किसी के काम आएगा, एक सकारात्मक उदाहरण के रूप में

पहले बी में, मैंने कोई स्क्रीनिंग नहीं की, मुझे नहीं पता था कि यह क्या था। स्त्री रोग विशेषज्ञ ने 12 सप्ताह में एक अल्ट्रासाउंड किया, सब कुछ ठीक था और उसने कुछ और नहीं करने का फैसला किया। समझदार महिला!

दूसरा बी बहुत वांछनीय और लंबा है- (मेरे लिए, लेकिन योजना के मानकों से नहीं) प्रतीक्षा (बिल्कुल एक वर्ष बीत चुका है)। और यहाँ 11 सप्ताह और 3 दिन का अल्ट्रासाउंड और पहली घंटी है। ठीक है, लेकिन कॉलर स्पेस (TVP) की मोटाई 2.9 मिमी है। महिला ने एडिमा देखी और उस पर अपना ध्यान केंद्रित किया। अगले दिन मैंने जैव रासायनिक जांच के लिए रक्तदान किया। परिणाम सीमा रेखा हैं, एक आनुवंशिकीविद् के साथ परामर्श की सिफारिश की जाती है।

पहले आनुवंशिकीविद् के साथ बैठक ने मुझे खुश नहीं किया, हालांकि उसने आगे की रणनीति का सही वर्णन किया, लेकिन स्थिति और विश्लेषण के बारे में कुछ खास नहीं कहा। मैंने उसे अनिश्चितता और चिंता की स्थिति में छोड़ दिया। यदि आप संख्या देते हैं, तो सब कुछ इस तरह दिखता है: bhCG \u003d 3.11 Mohm, PAPP-A \u003d 1.32 Mohm, मधुमेह का संयुक्त जोखिम, TVP 1:262 को ध्यान में रखते हुए (मीठा, और मैं इन नंबरों के कारण दहाड़ता हूं!) . आनुवंशिकीविद् ने कोरियोन/प्लेसेंटा पंचर की सिफारिश की। या 22 सप्ताह में दूसरी स्क्रीनिंग और विशेषज्ञ अल्ट्रासाउंड की प्रतीक्षा करें। और उसने मुझे 14 सप्ताह से पहले एक दूसरे अल्ट्रासाउंड से गुजरने की भी सलाह दी, अगर टीवीपी बढ़ता है, तो यह दूसरी स्क्रीनिंग के लिए इंतजार करने लायक नहीं है, लेकिन यह आक्रामक निदान से गुजरने लायक है।

मैं तब आक्रमण से बहुत डरता था, उन लोगों से डरावनी कहानियाँ सुनकर, जिन्हें इस बात का बहुत कम पता था कि यह क्या है। इस बारे में कि "मेरे दोस्त की बहन का एक दोस्त कैसे किया गया" और यह कैसे समाप्त हुआ ... मैं 13 सप्ताह और 3 दिनों में अल्ट्रासाउंड स्कैन के लिए गया, सब कुछ ठीक है, टीवीपी 1.5 मिमी है (यानी एडिमा चली गई है), कोई हा मार्कर नहीं। हमने दूसरी स्क्रीनिंग का इंतजार करने का फैसला किया, शांत होने की तरह। लेकिन परिधि पर, विचार अभी भी खुजली कर रहा था.. "क्या होगा?" मैंने एक भी "गर्भवती" चीज नहीं खरीदी, खुद को बच्चों के विभागों की दिशा में देखने के लिए मना किया, किक का आनंद लिया, एक नाम के साथ आया ...

17 सप्ताह, 12 सप्ताह में टीवीपी पर विचार करते हुए इनविट्रो में जैव रासायनिक स्क्रीनिंग। और परिणाम: डीएम 1:10 . का जोखिम. वह कई दिनों तक रोती रही, मुझे ऐसा लग रहा था कि यह एक वाक्य था, कि बच्चे ने बिल्कुल एस.डी. यह बहुत डरावना था। इन सभी परीक्षाओं से गुजरने वाले एक मित्र की सलाह पर, मैंने सेचेनोव्का में एक आनुवंशिकीविद् के लिए साइन अप किया। अल्ट्रासाउंड, रक्तदान और परामर्श के लिए तुरंत। अल्ट्रासाउंड पर, हम खुश थे कि क्रोमोसोमल असामान्यताओं के कोई मार्कर नहीं थे, लेकिन हमारे पास जैव रसायन परिणाम (टीवीपी को छोड़कर) 1:59 वाला एक लड़का होगा। एक आनुवंशिकीविद् की सिफारिशें - एमनियो- या कॉर्डोसेन्टेसिस। क्योंकि ऐसे में एक तरफ हमारे लिए यह जानना जरूरी है कि बच्चे के पास डीएम है या नहीं (किस लिए, ये दसवीं बात है, लेकिन अस्पताल में इस तरह की खबरें मुझे बिल्कुल नहीं झेलनी पड़तीं, अग्रिम में बेहतर होगा), और दूसरी ओर, वह, कैसे आनुवंशिकी, इस तरह के विश्लेषणों के साथ मधुमेह को याद करना डरावना है। डॉक्टर की टिप्पणी: वह हमारे साथ "ऐसा" कुछ भी नहीं देखती है, मधुमेह के 3% मामलों में ऐसा एडिमा होता है, शेष 97 में - केवल भगवान भगवान और माँ प्रकृति ही इसका कारण जानते हैं; भ्रूण हार्मोन सामान्य हैं; बहुत ऊंचा एचसीजी (4.12 मोहम) कम प्लेसेंटेशन (अल्ट्रासाउंड पर देखा गया) के कारण हो सकता है। तो उसका पूर्वानुमान मधुमेह का 5% जोखिम था, स्वस्थ व्यक्ति को जन्म देने की संभावना बहुत अधिक है। लेकिन मैं एमनियो गया (मैंने बहुत पढ़ा और बहुत सोचा)।

सोमवार के लिए नियुक्त किया गया, और रविवार को मेरी गति बढ़कर 38 हो गई, मेरी आवाज गायब हो गई - एक गले में खराश। शुक्रवार को ले जाया गया। पूरे सप्ताह, गुरुवार को जोरदार इलाज किया गया नई सर्दी(एआरवीआई कहीं खरोंच), मेरे चेहरे पर दाद के भयानक छाले निकल आए। फिर से, सोमवार को स्थगित कर दिया गया, और एमनियो की अवधि पहले से ही समाप्त हो रही है ... मैं एक्स दिन पर अस्पताल आया था, बिल्कुल भी यकीन नहीं था कि वे नहीं करेंगे मुझे अभी घर भेजो। और फिर यह कॉर्डो है, हम समय सीमा को पूरा नहीं करते हैं (भूमध्य रेखा पहले ही बीत चुकी है)। इन सभी चिंताओं में, मैं किसी तरह प्रक्रिया से डरना भूल गया।

मुझे वार्ड में नियुक्त किया गया और एक कॉल की प्रतीक्षा करने के लिए छोड़ दिया गया। धीरे-धीरे लोग आ रहे थे। एक घंटे बाद, इसे बर्दाश्त करने में असमर्थ, मैं बिस्तर पर बैठ गया "ठीक है, जब पहले से ही?" मैं उस दिन सबसे पहले गया था। वह सोफे पर लेट गई, अपने नाइटगाउन को अपनी छाती तक घुमाया, अपने पेट का इलाज किया। डॉक्टर ने हरपीज देखा और उथल-पुथल शुरू हो गई। और अब मैं पूरी तरह से तैयार पड़ा हुआ हूं और मैं समझता हूं कि अब प्रक्रिया के बजाय मैं घर जाऊंगा ... लेकिन अंत में, uzistka ने बुलबुले की सावधानीपूर्वक जांच की और "निर्णय लिया" कि यह अब नहीं था अत्यधिक चरणउपचारात्मक। जैसे ही मैंने साँस छोड़ी, कि वे ऐसा करेंगे, तुरंत पेट पर सेंसर और हम चले जाते हैं। हमने एक जगह चुनी, सेंसर पर सुई के लिए एक क्लॉथस्पिन स्थापित किया, और सुई ही। नर्स ने मुझे जितना हो सके आराम करने के लिए कहा और मेरे कंधों को सोफे पर दबा दिया। छिद्र। यह मुझे बिल्कुल भी दर्दनाक नहीं लग रहा था, मैंने एक बार नाभि भेदी की थी, मैं बहुत अधिक प्रभावित हुआ था। एक दो मिनट सब है। मैंने कोशिश की कि मेरे पेट पर जोर न पड़े, लेकिन ठंडक के कारण मैं अनजाने में सिकुड़ना चाहता था। किसी तरह वह सोफे से फिसल गई, पंचर साइट पर धुंध पैड पकड़े हुए, नर्स ने ड्रेसिंग गाउन पहनने में मदद की। मैं रेंग कर वार्ड में गया, जहां उन्होंने नोशपा और हाइपररो (मैं आरएच-नेगेटिव हूं) का इंजेक्शन लगाया। नोशपा के इंजेक्शन ने सबसे ज्यादा चोट पहुंचाई। लड़कियां उछल पड़ीं, विवरण मांग रही थीं। नर्स हर आधे घंटे में आती थी और पूछती थी कि वह कैसा महसूस कर रही है। जिन लोगों को शिकायत थी (हालाँकि लक्षण अधिक परिश्रम के हैं), उन्हें शाम तक छोड़ दिया गया। मैं 3 घंटे बाद घर पर था।

प्रक्रिया के पहले सप्ताह में, ऐसा लग रहा था कि पानी का रिसाव हो रहा है। वह संक्रमण से बहुत डरती थी - अनुपचारित सर्दी से जटिलताएं। फिर किसी तरह जाने दो, भूल गए। एक हफ्ते बाद, हम एक विशेषज्ञ अल्ट्रासाउंड के लिए गए, जिसमें किसी की अनुपस्थिति दिखायी दी दृश्य विकृति. इंतजार करना आसान हो गया। और एक हफ्ते बाद मैंने परिणाम जानने के लिए फोन किया। डॉक्टर ने मुझे 10 मिनट में वापस बुलाने के लिए कहा, पत्रिका ने स्पष्ट किया। इन 10 मिनटों के दौरान, मैंने लगातार घड़ी की ओर देखा, और मेरा सिर धड़क रहा था: "क्या हुआ अगर ... क्या हुआ? .. क्या हुआ अगर?!" और यहाँ डॉक्टर की आवाज़ है: सब ठीक है, लड़का। मैं कृतज्ञता के शब्द तैयार करता हूं, लेकिन मुझे अभी भी समझ नहीं आया, मुझे एहसास नहीं हुआ .. और डॉक्टर के शब्दों के बाद: "बधाई हो, सूरज, आपका एक स्वस्थ बच्चा होगा!" मुझे पास कर दिया। आँसू ओले, जागरूकता, पिछले हफ्तों के सभी तनाव .. मैं दहाड़ता हूं, मैं अपने पति को बुलाता हूं: "स्लावका स्वस्थ है!"

शाम को मेरे पति सफेद गुलाब और शैंपेन का गुलदस्ता लाए!

हमारे सामने अभी भी बहुत सारी चिंताएँ और चिंताएँ हैं, लेकिन सबसे महत्वपूर्ण हमारे पीछे हैं, वे पुराने साल में ही रहते हैं।

मैं चाहता हूं कि कोई भी इसका सामना न करे, लेकिन अगर आपको वास्तव में - चिंता न करें, लड़कियों, सब कुछ ठीक हो जाएगा! मैंने जाँचा