यूरेटरल स्टेंट की स्थापना और हटाने की विशेषताएं। मूत्रवाहिनी की चोट का वाद्य निदान

मूत्रवाहिनी तक सर्जिकल पहुंच

मूत्रवाहिनी के सभी सर्जिकल दृष्टिकोणों को तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है: एक्स्ट्रापेरिटोनियल, ट्रांसएब्डॉमिनल और संयुक्त। पसंद परिचालन पहुंचमूत्रवाहिनी का आकार रोग प्रक्रिया के स्थान और प्रस्तावित सर्जिकल हस्तक्षेप की सीमा पर निर्भर करता है (चित्र 12-333)। मूत्रवाहिनी के काठ और इलियाक अनुभाग पर सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए, आमतौर पर चीरों का उपयोग किया जाता है फेदोरोवऔर इजराइल,और मूत्रवाहिनी के निचले हिस्से को चीरे लगाकर उजागर करना पिरोगोवा, त्सुलुकिद्ज़ेऔर कीया.

पहुँच फेदोरोवबारहवीं पसली के नीचे शुरू होता है,

सबसे पहले इलियोकोस्टल मांसपेशी के किनारे के करीब जाता है (टी. इलियोकोस्टालिस), और फिर पूर्वकाल कक्षा रेखा के स्तर पर यह वंक्षण के समानांतर पेट की पूर्वकाल की दीवार से गुजरती है (पुपार्ट)गुच्छा। फिर रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी तीसरे भाग को अनुप्रस्थ रूप से विच्छेदित किया जाता है और उसके साथ अनुदैर्ध्य रूप से एक चीरा लगाया जाता है जब तक जघन की हड्डी. यह चीरा मूत्रवाहिनी के काठ, इलियाक और श्रोणि भागों तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है (चित्र 12-333, 1)।

चीरा पिरोगोवसामने के स्तर से शुरू करें

सुपीरियर इलियाक रीढ़ और सीसा 4 सेमी ऊपर वंक्षण तहतिरछी और अनुप्रस्थ मांसपेशियों के माध्यम से बाहरी हिस्से तक इसके समानांतर

चावल। 12-333. मूत्रवाहिनी को उजागर करने के लिए चीरे। 1 -

चीरा फेडोरोवा, 2 - खंड इजराइल, 3 - अनुभाग पिरोगोवा, 4-काटो त्सुलुकिद्ज़े, 5 - अनुभाग कीया.(से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.जेनिटोरिनरी सिस्टम पर ऑपरेशन का एटलस। - एम।, 1972.)

रेक्टस मांसपेशी का कोई किनारा नहीं। इसके बाद, पेट की अनुप्रस्थ प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, पेरिटोनियम को ऊपर और अंदर की ओर धकेला जाता है, और मूत्रवाहिनी को उजागर किया जाता है। इस पहुंच के साथ, मूत्रवाहिनी को उस बिंदु तक सक्रिय किया जा सकता है जहां यह मूत्राशय में प्रवेश करती है (चित्र 12-333, 3)।

चीरा त्सुलुकिद्ज़ेदो अनुप्रस्थ पर प्रारंभ करें

रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पार्श्व किनारे से एक अनुप्रस्थ उंगली बाहर की ओर स्थित एक बिंदु से नाभि के स्तर के नीचे उंगली। नीचे की ओर, चीरा धीरे-धीरे रेक्टस मांसपेशी तक पहुंचता है और बाद के पार्श्व किनारे के साथ संबंधित पक्ष के जघन ट्यूबरकल तक पहुंचता है। चीरे का ऊपरी भाग अंदर की ओर उत्तल होता है, और निचला भाग बाहर की ओर उत्तल होता है। त्वचा को चमड़े के नीचे के ऊतक से काटकर, एपोन्यूरोसिस को बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी और अनुप्रस्थ पेट की मांसपेशियों से विच्छेदित किया जाता है और रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक में प्रवेश किया जाता है। कट का बाहरी किनारा साथ में चौड़ी मांसपेशियाँकुंद कांटों से बाहर की ओर खींचा गया। एक कुंद तरीके से, पेरिटोनियम की पार्श्विका परत को अंदर की ओर छील दिया जाता है, जिसके बाद यह इलियाक फोसा में प्रवेश करती है, और फिर छोटे श्रोणि के उपपरिटोनियल भाग में (चित्र 12-333, 4)।

चीरा कीया 10-12 सेमी लंबे सिम्फिसिस के ऊपर मध्य रेखा के साथ खींचे जाते हैं। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और एपोन्यूरोसिस को विच्छेदित करने के बाद, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियों को कुंद हुक से अलग किया जाता है और अनुप्रस्थ प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है। सामान्य इलियाक धमनी के द्विभाजन तक पेरिटोनियम को एक कुंद तरीके से ऊपर की ओर छील दिया जाता है, जहां मूत्रवाहिनी पाई जाती है और गतिशील होती है (चित्र 12-333, 5)।

यदि ऑपरेशन के दौरान किडनी का पुनरीक्षण करने की योजना बनाई गई है, डेरेविंकोकॉस्टल आर्च से प्यूबिक ट्यूबरकल तक रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे पर एक चीरा लगाने की सलाह दी जाती है (चित्र 12-334)।

पेल्विक मूत्रवाहिनी को उजागर करने के लिए

का व्यापक उपयोगपहुंच प्राप्त की होवनतनयन,द्वारा पहुंच के समान फ़ैननस्टील(के माध्यम से पहुंच) होवनतनयनप्यूबिस से 1 सेमी ऊपर किया गया, और साथ में प्रवेश किया गया फ़ैन्नेनस्टील -प्राकृतिक अनुप्रस्थ के साथ त्वचा की तहप्यूबिस से 3-4 सेमी ऊपर)। सिम्फिसिस प्यूबिस के ऊपर 15-18 सेमी लंबा एक धनुषाकार चीरा त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को काटने के लिए उपयोग किया जाता है। त्वचा के चीरे के अनुसार, एपोन्यूरोसिस को विच्छेदित किया जाता है और इसके ऊपरी फ्लैप को रेक्टस मांसपेशियों से ऊपर की ओर छील दिया जाता है। इसके बाद, रेक्टस और पिरामिडल मांसपेशियां स्पष्ट रूप से विभाजित हो जाती हैं। पेरिटोनियम छिल जाता है -

चावल। 12-334. पैल्विक मूत्रवाहिनी को उजागर करने के लिए चीरे। 1 - गुर्दे के पुनरीक्षण के साथ डेरेविंको, 2 - पहुंच होवनतनयन।(से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.

वे ऊपर की ओर और मध्य रेखा की ओर बढ़ते हैं (चित्र 12-335)। इस चीरे के फायदे कम आघात और दोनों मूत्रवाहिनी में हेरफेर करने की क्षमता हैं। में हाल ही मेंमूत्रवाहिनी के ऊपरी और निचले हिस्सों तक पहुंचने के लिए, मांसपेशियों को पार किए बिना कम दर्दनाक तिरछे चर चीरों का उपयोग किया जाने लगा।

मूत्रवाहिनी का उच्छेदन और सीवन

तकनीक. एक मूत्रवाहिनी कैथेटर को पहले संबंधित मूत्रवाहिनी में डाला जाता है। ऊपर वर्णित एक्सेसों में से एक एक्सपोज़ करता है

एक रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस है। कैथेटर का उपयोग करके, मूत्रवाहिनी को आसानी से ढूंढ लिया जाता है और इसके संकुचित हिस्से को आसपास के ऊतकों से अलग कर दिया जाता है। यदि संकुचित क्षेत्र छोटा है, तो इसे सामने की दीवार के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है और अनुप्रस्थ रूप से सिल दिया जाता है (चित्र 12-335 देखें)।

ऐसे मामलों में जहां मूत्रवाहिनी के संकुचन के स्थान पर होते हैं निशान परिवर्तन, प्रभावित क्षेत्र को अलग कर दिया जाता है। पहले जांचें कि क्या मूत्रवाहिनी के दूरस्थ और समीपस्थ सिरे को बिना तनाव के जोड़ा जा सकता है। मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे पर एक नरम क्लैंप लगाया जाता है और स्वस्थ ऊतक के भीतर संकुचित क्षेत्र को एक्साइज किया जाता है। इसके बाद, वे मूत्रवाहिनी को सीवन करना शुरू करते हैं। टांके लगाने से पहले, एक मूत्रवाहिनी कैथेटर, जिसे पहले एंडोस्कोपिक रूप से डाला गया था, मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे में डाला जाता है। मूत्रवाहिनी को उसकी जगह पर रखा जाता है, उसके सिरों को एक-दूसरे के करीब लाया जाता है और एडवेंटिटिया और मांसपेशियों की परत के माध्यम से सिरे से सिरे तक सिल दिया जाता है (चित्र 12-336, ए)। ऐसे सिवनी के क्षेत्र में, मूत्रवाहिनी के सामान्य लुमेन के साथ, बाद में एक संकुचन विकसित हो सकता है, इसलिए, मूत्रवाहिनी के सिरों को सिरे से सिरे तक सिलने के लिए, मूत्रवाहिनी को अनुप्रस्थ रूप से नहीं, बल्कि तिरछी दिशा में विच्छेदित किया जा सकता है (चित्र 12-336, बी)।

मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे को दूरस्थ सिरे में डालने के लिए एक सिवनी लगाई जा सकती है। ऐसे मामलों में, इसकी पूर्वकाल की दीवार के साथ मूत्रवाहिनी के दूरस्थ खंड का अंत अनुदैर्ध्य दिशा में 1 सेमी विच्छेदित होता है। मूत्रवाहिनी के समीपस्थ खंड की पूर्वकाल और पीछे की दीवारें, किनारे से 1-1.2 सेमी की दूरी पर, यू-आकार के टांके के साथ सिले हुए हैं। उनके मुक्त सिरे मूत्रवाहिनी के दूरस्थ खंड की पार्श्व दीवारों से होकर गुजरते हैं (चित्र 12-337, ए)।

चावल। 12-335. मूत्रवाहिनी के संकुचित भाग का विस्तार,ए - अनुदैर्ध्य दिशा में संकुचन का विच्छेदन, बी - अनुप्रस्थ दिशा में विच्छेदित क्षेत्र का टांके लगाना। (से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.अंग संचालन का एटलस मूत्र तंत्र. - एम., 1972.)

चावल। 12-336. मूत्रवाहिनी के संकुचित भाग का विस्तार,ए - मूत्रवाहिनी के अंत से अंत तक टांके लगाने वाले खंड, बी - लुमेन को बढ़ाने के लिए, मूत्रवाहिनी को तिरछी दिशा में उत्तेजित किया जाता है। (से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.जेनिटोरिनरी सिस्टम पर ऑपरेशन का एटलस। - एम., 1972.)

टांके कड़े कर दिए जाते हैं, जिससे मूत्रवाहिनी का केंद्रीय सिरा परिधीय में प्रवेश कर जाता है। सम्मिलन पर अतिरिक्त बाधित टांके लगाए जाते हैं।

मूत्रवाहिनी को एक सिरे से दूसरे सिरे तक सिलने के लिए, मूत्रवाहिनी के निचले खंड के सिरे को लिगेट किया जाता है, और इसकी पूर्वकाल की दीवार को अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है। ऊपरी खंड के सिरे को यू-आकार के टांके से सिल दिया जाता है, जिसके मुक्त सिरे चीरे के माध्यम से मूत्रवाहिनी के दूरस्थ खंड की दीवारों को सिलाई करते हैं (चित्र)। 12-337, बी).धागों को कस कर बांध दिया जाता है, जिससे मूत्रवाहिनी का केंद्रीय खंड डिस्टल खंड में डूब जाता है। चीरे के किनारों को इनवेगिनेटेड खंड की दीवार पर सिल दिया जाता है।

साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस के लिए, मूत्रवाहिनी के दोनों खंडों के सिरों को लिगेट किया जाता है, उनकी साइड की दीवारों को 1 सेमी तक अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है। बाधित टांके का उपयोग करके, मूत्रवाहिनी के समीपस्थ खंड के कटे हुए किनारों को किनारों पर सिल दिया जाता है डिस्टल घाव (चित्र) 12-337, सी).

मूत्रवाहिनी के खंडों को सिलने की विधि का चुनाव क्षति के स्थान, उसकी सीमा, गुर्दे की स्थिति और ऑपरेशन करने की स्थितियों से संबंधित है। सिवनी वाली जगह पर एक ड्रेनेज ट्यूब लगाकर और घाव पर टांके लगाकर ऑपरेशन पूरा किया जाता है। कई लेखक मूत्रवाहिनी का घाव ठीक होने तक पाइलोनफ्रोस्टॉमी द्वारा मूत्र को बाहर निकालने की सलाह देते हैं।

पत्थर के ऊपर और नीचे धारक। इच्छित चीरे के किनारों पर दो अनंतिम टांके लगाए जाते हैं और उनके बीच मूत्रवाहिनी की दीवार को अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है। चूंकि मूत्रवाहिनी की पथरी लगभग हमेशा पेरीयूरेटेराइटिस के साथ होती है, इसलिए चीरा पथरी के ऊपर नहीं, बल्कि उसके ऊपर या नीचे लगाया जाता है (चित्र)। 12-338). पथरी निकालने के बाद मूत्रवाहिनी की धैर्यता की जाँच की जाती है। यह सुनिश्चित करने के बाद कि यह निष्क्रिय है, चीरे के किनारों पर बाधित टांके लगाए जाते हैं। श्लेष्म झिल्ली पर कब्जा किए बिना। टांके लगाने के बाद, मूत्रवाहिनी को उसकी जगह पर रख दिया जाता है। सर्जिकल स्थल पर एक जल निकासी ट्यूब लगाई जाती है और घाव को सिल दिया जाता है। बेडोरस और इलियाक वाहिकाओं के छिद्र से बचने के लिए, जल निकासी ट्यूब को धुंध आउटलेट के साथ उनसे अलग किया जाता है।

यदि टर्मिनल मूत्रवाहिनी की खराब सहनशीलता है, तो कम इंटुबैषेण मूत्रवाहिनी का प्रदर्शन किया जाता है।

तकनीक.सर्जरी से पहले, यदि संभव हो तो, मूत्रवाहिनी को कैथीटेराइज करें। यूरेटेरोलिथोटॉमी के बाद, कैथेटर के सिरे को यूरेटेरोटॉमी चीरे में बाहर लाया जाता है और एक पॉलीइथाइलीन ट्यूब को पूर्वकाल में डाला जाता है। ट्यूब के समीपस्थ सिरे को उसके चीरे के स्थान के ऊपर मूत्रवाहिनी के ऊपर से गुजारा जाता है। दूरस्थ सिरे को मूत्रमार्ग के बाहरी उद्घाटन के माध्यम से बाहर निकाला जाता है और 5-6 दिनों के लिए छोड़ दिया जाता है।

यूरेरोटॉमी

तकनीक.ऊपर वर्णित दृष्टिकोणों में से एक का उपयोग करके, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस खोला जाता है। वे मूत्रवाहिनी को ढूंढते हैं, उसे ऊतक से अलग करते हैं और धुंध या रबर लगाते हैं

चावल। 12-337. मूत्रवाहिनी का सिवनी,ए - ड्रेनपाइप की तरह डिस्टल में समीपस्थ खंड की शुरूआत के साथ मूत्रवाहिनी का सिवनी, बी - मूत्रवाहिनी का अंत-से-साइड एनास्टोमोसिस; सी - मूत्रवाहिनी का अगल-बगल सम्मिलन। (से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.जेनिटोरिनरी सिस्टम पर ऑपरेशन का एटलस। - एम., 1972.)

चावल। 12-338. मूत्रवाहिनी उच्छेदन।मूत्रवाहिनी को सहारे पर रखा जाता है और अनुदैर्ध्य रूप से खोला जाता है। (से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.जेनिटोरिनरी सिस्टम पर ऑपरेशन का एटलस। - एम., 1972.)

यूरेथोरोस्टोमी विधि मैटिज़ेना

तकनीक.काटने से फेदोरोवरेट्रोपरिटोनियल स्पेस खुल जाता है और मूत्रवाहिनी का ऊपरी हिस्सा अलग हो जाता है। इसके बाद, मूत्रवाहिनी की दीवार को काट दिया जाता है और उसके घाव के किनारों को काठ की मांसपेशियों और त्वचा पर सिल दिया जाता है (चित्र)। 12-339). मूत्रवाहिनी के घाव के माध्यम से एक कैथेटर को श्रोणि में डाला जाता है और घाव को सिल दिया जाता है। जब एक अस्थायी मूत्रवाहिनी नालव्रण लगाया जाता है, तो घाव के किनारों को त्वचा से नहीं जोड़ा जाता है।

यूरेटर ट्रांसप्लांट ऑपरेशन

मूत्रवाहिनी प्रत्यारोपण (ureterocystoneostomy) त्वचा, मूत्राशय और आंत में किया जा सकता है। मार्मिक विभिन्न तरीके ureterocystoneostomy, यह इंगित करना आवश्यक है कि श्लेष्म झिल्ली के साथ मूत्रवाहिनी को टांके लगाते समय मूत्राशयअक्सर सख्ती बन जाती है. इस जटिलता से बचने के लिए, यह आवश्यक है कि मूत्रवाहिनी का दूरस्थ सिरा मूत्राशय की गुहा में 1.5-2 सेमी की दूरी पर खड़ा हो, या मछली के मुँह की तरह तिरछा कटा या विभाजित हो।

ऑपरेशन का सार मैटिज़ेनाकाटना है आयत आकारमूत्राशय की दीवार से एक फ्लैप, जो मूत्राशय की गुहा में मुड़ा हुआ होता है और मूत्रवाहिनी को उसमें रखा जाता है। इसकी पूर्वकाल की दीवार के साथ मूत्रवाहिनी के केंद्रीय सिरे को काट दिया जाता है और गठित फ्लैप पर दुर्लभ टांके के साथ तय किया जाता है। मूत्राशय में दोष को ठीक कर दिया जाता है, जिससे निपल के रूप में मूत्रवाहिनी का एक छिद्र बन जाता है (चित्र)। 12-340). मूत्र को सुपरप्यूबिक फिस्टुला के माध्यम से निकाला जाता है।

रास्ता हिला

पहाड़ीउपकरण को संशोधित किया मैटिज़ेना।

मूत्रवाहिनी को पार करने के बाद, एक मूत्रवाहिनी कैथेटर को इसके केंद्रीय सिरे में डाला जाता है (चित्र 12-341। ए), एडवेंटिटिया और मस्कुलरिस को 1-2 सेमी की दूरी पर एक्साइज किया जाता है (चित्र)। 12-341, बी).शेष श्लेष्मा झिल्ली उलट जाती है, जिससे एक निपल बन जाता है (चित्र)। 12-341, सी).निपल को मूत्राशय में बने एक छेद के माध्यम से मूत्राशय में डाला जाता है और इसकी दीवार की आंतरिक सतह पर सिल दिया जाता है (चित्र)। 12-341, डी).मूत्र को बाहर निकालने के लिए, मूत्राशय में एक स्थायी कैथेटर डाला जाता है या सिस्टोस्टॉमी लगाई जाती है।

रास्ता बोआरी

तकनीक.मूत्राशय और पेल्विक मूत्रवाहिनी के संबंधित आधे हिस्से को सक्रिय करने के बाद, बाद वाले को स्वस्थ ऊतक के भीतर स्थानांतरित किया जाता है। इसके दूरस्थ सिरे पर पट्टी बंधी है। एक पतली जल निकासी ट्यूब को केंद्रीय सिरे में डाला जाता है, जो

चावल। 12-340. यूरेटेरोसिस्टोनोस्टॉमी द्वारा मैटिजन. 1 -

मूत्राशय से फ्लैप को काटने के लिए लाइन, 2 - मूत्रवाहिनी के केंद्रीय खंड का अंत मूत्राशय फ्लैप में रखा जाता है और स्थिर किया जाता है, 3 - मूत्राशय की गुहा में गठित निपल। (से: चुख्रिएन्को डी.पी., ल्युल्को ए.वी.जेनिटोरिनरी सिस्टम पर ऑपरेशन का एटलस। - एम., 1972.)

चावल। 12-341. यूरेटेरोसिस्टोनोस्टमिया द्वारा पहाड़ी(पाठ में स्पष्टीकरण).

इसके बिल्कुल किनारे पर बाधित टांके के साथ मूत्रवाहिनी से जुड़ा हुआ है (चित्र 12-342, ए)। फिर मूत्राशय के संबंधित आधे हिस्से की अग्रपार्श्व सतह के साथ 2,5-3 अनुप्रस्थ दिशा में सेमी, एक फ्लैप काटा जाता है, जिसका पेडिकल मूत्राशय की पार्श्व पार्श्व दीवार पर स्थित होता है। फ्लैप को ऊपर की ओर घुमाया जाता है, इसकी लंबाई समायोजित की जाती है, और मूत्रवाहिनी को इसके किनारे पर रखा और स्थिर किया जाता है। फिर फ्लैप को एक ट्यूब में घुमाया जाता है और बाधित कैटगट टांके के साथ सिल दिया जाता है (चित्र 12-342, बी)। मूत्राशय के दोष को अनुदैर्ध्य दिशा में बाधित कैटगट टांके के साथ सिल दिया जाता है, जो मूत्राशय की दीवार की सभी परतों से होकर गुजरता है। ड्रेनेज ट्यूब को मूत्रवाहिनी में 10-12 दिनों के लिए छोड़ दिया जाता है। महिलाओं में, इसका दूरस्थ अंत मूत्रमार्ग के माध्यम से हटा दिया जाता है, पुरुषों में - मूत्राशय की पूर्वकाल की दीवार पर एक अतिरिक्त चीरा के माध्यम से।

प्लास्टिक सर्जरी से बोआरीब्लैडर फ्लैप की मदद से इसे बदला जाना संभव है 6-7 टर्मिनल मूत्रवाहिनी देखें. इस ऑपरेशन का नुकसान यह है कि जब मूत्रवाहिनी को मूत्राशय के फ्लैप में सिल दिया जाता है, तो असमान ऊतक एक दूसरे के संपर्क में आते हैं: मूत्राशय की श्लेष्मा झिल्ली और मूत्रवाहिनी की एडवेंटिटिया। इसके आधार पर, कई लेखक (फ्रम-परिजन, कहनआदि) 1-1.5 सेमी से अधिक के फ्लैप के मुक्त सिरे की श्लेष्मा झिल्ली को हटाने की सिफारिश की जाती है। मूत्रवाहिनी को एक डीम्यूकोस्ड बिस्तर पर रखा जाता है और इसके किनारे को मूत्राशय की श्लेष्मा झिल्ली से सिल दिया जाता है ताकि श्लेष्मा झिल्ली की मूत्रवाहिनी मूत्राशय की श्लेष्मा झिल्ली से मेल खाती है।

संचालन Demelya

तकनीक.संबंधित मूत्रवाहिनी के पेल्विक अनुभाग को स्वस्थ ऊतक के भीतर उजागर और स्थानांतरित किया जाता है। इसके बाद, नीचे वर्णित विधियों में से एक का उपयोग करके, मूत्राशय को एस्ट्रापेरिटोनाइज़ किया जाता है और अनुप्रस्थ दिशा में विच्छेदित किया जाता है (चित्र)। 12-343, ए).मूत्रवाहिनी के केंद्रीय खंड के सिरे को विभाजित करके प्रत्यारोपित किया जाता है सबसे ऊपर का हिस्सामूत्राशय. मूत्राशय के चीरे को अनुदैर्ध्य रूप से सिल दिया जाता है (चित्र)। 12-343, बी).मूत्राशय की सामने की दीवार पर एक अतिरिक्त छेद के माध्यम से मूत्राशय से मूत्र निकाला जाता है। पूर्वकाल की दीवार का दोष सामान्य तरीके से बंद कर दिया जाता है।

सर्जरी बहुत पहले हो चुकी है प्रभावी तकनीकअखंडता और कार्यक्षमता को बहाल करने के लिए आंतरिक अंग. यूरेटेरोप्लास्टी उन ऑपरेशनों में से एक है जब आप मूत्र प्रणाली के उचित कामकाज को बहाल कर सकते हैं। हस्तक्षेप के कौन से तरीके हैं, तैयारी कैसे करें और पुनर्वास पाठ्यक्रम कैसे पूरा करें?

संकेत और मतभेद

आज, प्लास्टिक सर्जरी के कई महत्वपूर्ण संकेत हैं:

• गुर्दे से मूत्र के बहिर्वाह में रुकावट (बाधा) के मामले में प्लास्टिक सर्जरी की जाती है;
• सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान मूत्रवाहिनी को नुकसान;
• के बाद नुकसान ऑन्कोलॉजिकल रोगजननांग प्रणाली और उनका उपचार।

विकारों के दौरान महिलाओं में क्षति सबसे अधिक देखी जाती है श्रम गतिविधि, गर्भाशय फाइब्रॉएड को हटाना। डॉक्टर हाइड्रोनफ्रोसिस और हाइड्रोयूरेटेरोनफ्रोसिस को भी प्लास्टिक सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेतक मानते हैं। हाइड्रोनफ्रोसिस के साथ, गुर्दे के अंदर दबाव बढ़ जाता है। यूरेटेरोपेल्विक खंड की प्लास्टिक सर्जरी की जाती है। यदि यूरेटेरोपेल्विक खंड पर ऑपरेशन किया जाता है, तो हस्तक्षेप में पूरे क्षेत्र की जांच करना और पत्थरों को कुचलना शामिल है।

हाइड्रोयूरेटेरोनफ्रोसिस प्लास्टिक सर्जरी के लिए एक संकेत है।

हाइड्रोयूरेटेरोनफ्रोसिस को संग्रहण प्रणाली के क्षेत्र में और मूत्रवाहिनी में ही मूत्र के बहिर्वाह में रुकावट की विशेषता है। पैथोलॉजी (सख्ती) तब होती है जब मूत्रवाहिनी अवरुद्ध हो जाती है। प्लास्टिक सर्जरी के लिए एक और संकेत फिस्टुला है। वे तब होते हैं जब पेट के हस्तक्षेप के दौरान मूत्रवाहिनी घायल हो जाती है।

किसी भी हस्तक्षेप के लिए अंतर्विरोध हैं निम्नलिखित विकृतिऔर बीमारियाँ:

• रक्त का थक्का जमने का विकार;
• अनुपचारित संक्रमण;
• गर्भावस्था;
• मधुमेह;
• हृदय प्रणाली के रोग।

सूचीबद्ध मतभेदों के अलावा, प्रक्रिया को अन्य कारणों से भी अस्वीकार किया जा सकता है। इसलिए, परीक्षा से गुजरना और उसके लिए ठीक से तैयारी करना महत्वपूर्ण है।इस अवधि के दौरान, डॉक्टर सभी कारकों को ध्यान में रखता है, शोध परिणामों को ध्यान में रखता है और निर्णय लेता है। यदि निर्णय सकारात्मक है, तो तैयारी का दौर शुरू हो जाता है।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान

इस प्रक्रिया में आउटफ्लो ट्यूब के हिस्से को ऑटोग्राफ़्ट से बदलना शामिल है। यह केवल गंभीर मामलों में ही किया जाता है, जब अन्य उपचार विधियों से अपेक्षित परिणाम नहीं मिले हों। हस्तक्षेप विधि का चुनाव रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं के अनुसार चुना जाता है, जिन्हें तैयारी के दौरान पहचाना जाता है।

प्लास्टिक सर्जरी की तैयारी

रोग का निदान करने और यूरेटेरोप्लास्टी करने के लिए रक्त के थक्के परीक्षण को समझना आवश्यक है।

मूत्रवाहिनी पर सर्जरी के लिए डॉक्टर की आवश्यकता होती है गहन परीक्षारोगी की स्वास्थ्य स्थिति. इसमें जननांग प्रणाली के संक्रमण की पहचान करना शामिल है। यदि उनका पता चल जाता है, तो डॉक्टर उचित उपचार निर्धारित करते हैं। इसके अलावा, रोगी को जमावट और अन्य संकेतकों के लिए रक्त परीक्षण से गुजरना होगा। एक महत्वपूर्ण कदमपरीक्षण का उद्देश्य कुछ दवाओं के प्रति एलर्जी प्रतिक्रियाओं की पहचान करना है जिनका उपयोग हस्तक्षेप के दौरान और पुनर्वास अवधि के दौरान किया जा सकता है। दूसरा चरण बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन है। यदि परीक्षण और परीक्षाएं सफल होती हैं, संक्रमण ठीक हो जाता है, तो डॉक्टर सर्जरी की तारीख निर्धारित करते हैं।

इसके संचालन और कार्यान्वयन के तरीके

हस्तक्षेप सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, इसलिए एनेस्थेसियोलॉजिस्ट रोगी की जांच करता है और एनेस्थीसिया की खुराक का चयन करता है, कुछ दवाओं के प्रति रोगी की प्रतिक्रिया की जांच करता है। डॉक्टर एक कैथेटर भी स्थापित करते हैं जो हस्तक्षेप के दौरान और उसके बाद कई दिनों तक मूत्र को हटाने की सुविधा प्रदान करेगा। और इसके बाद ही डॉक्टर मूत्रवाहिनी के साथ काम करना शुरू करता है।

आज, हस्तक्षेप कई तरीकों से किया जाता है:

• मूत्रवाहिनी को आंतों के ऊतक द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है;
• प्रतिस्थापन ऊतक मूत्राशय से लिया जाता है;

सिलाई तकनीक भी संभव है मूत्र पथप्रभावित हिस्से को हटाने के बाद.यह विधि क्षतिग्रस्त मूत्र पथ के एक छोटे से हिस्से को हटाकर ही संभव है। यदि क्षति निचले हिस्से में है, तो डॉक्टर मूत्रवाहिनी के स्वस्थ ऊतक को मूत्राशय से जोड़ देते हैं।

मूत्रवाहिनी की आंतों की प्लास्टिक सर्जरी (आंशिक और पूर्ण प्रतिस्थापन)।

यदि क्षतिग्रस्त क्षेत्र को पूरी तरह से बदलना आवश्यक हो तो सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

आंतों की प्लास्टिक सर्जरी आंत के एक अलग खंड से मूत्र पथ के हिस्से के निर्माण पर काम की एक सीमा है, विशेष रूप से, इसका उपयोग किया जाता है छोटी आंत. काम के दौरान, सर्जन आंत के एक खंड से मूत्रवाहिनी बनाने के लिए एक कैथेटर का उपयोग करता है सही आकारऔर उससे सिलाई कर देता है पाइलोकैलिसियल प्रणालीगुर्दे और मूत्राशय. यह तकनीकइसका उपयोग तब किया जाता है जब क्षतिग्रस्त क्षेत्र को पूरी तरह से बदलना आवश्यक हो।

आंशिक प्लास्टिक सर्जरी में, पृथक आंत के उसी टुकड़े का उपयोग किया जाता है और मूत्रवाहिनी के शेष स्वस्थ हिस्सों को सिल दिया जाता है। इस मामले में, प्रक्रिया के दौरान उपयोग किए गए कैथेटर को हटा दिया जाता है। यह तब तक एक अस्थायी मूत्रवाहिनी के रूप में काम करेगा जब तक कि सभी ऊतक पूरी तरह से ठीक नहीं हो जाते। आंशिक प्लास्टिक सर्जरी आपको छोटे क्षेत्रों में ट्यूमर या आसंजन को खत्म करने की अनुमति देती है। इस हस्तक्षेप का उपयोग मूत्रवाहिनी को बड़े क्षेत्र में होने वाली क्षति को खत्म करने के लिए भी किया जाता है। बोरी ऑपरेशन में मूत्राशय के फ्लैप के साथ मूत्रवाहिनी का पुनर्निर्माण होता है।

इस हस्तक्षेप तकनीक का उपयोग मूत्रवाहिनी की अखंडता को बहाल करने के लिए किया जाता है। हस्तक्षेप का सार यह है कि मूत्रवाहिनी नली मूत्राशय के तने के ऊतक से बनती है। एक प्लास्टिक ट्यूब को मूत्रवाहिनी में डाला जाता है और ठीक किया जाता है। इसके बाद, मूत्राशय की दीवार से 2−2.5 मिमी की चौड़ाई वाला ऊतक का एक टुकड़ा निकाला जाता है। इस खंड की लंबाई मूत्रवाहिनी के प्रभावित क्षेत्र की लंबाई से अधिक होनी चाहिए। मूत्रवाहिनी के बाद के संपीड़न से बचने के लिए यह आवश्यक है।

बोअरी ऑपरेशन द्विपक्षीय घावों के साथ दोनों मूत्रवाहिनी की प्लास्टिक सर्जरी की संभावना का सुझाव देता है। ऐसा करने के लिए, एक बार में 2 खंड या 1 चौड़ा भाग काट लें। डॉक्टर उनसे ट्यूब बनाते हैं और उन्हें प्रभावित क्षेत्रों के स्थान पर सिल देते हैं। मूत्राशय का वह क्षेत्र जहां ऊतक लिया गया था, सर्जन द्वारा कसकर सिल दिया जाता है। कैथेटर या ट्यूब को मूत्रमार्ग के माध्यम से बाहर की ओर प्रवाहित किया जाता है। हस्तक्षेप के दौरान, सर्जन अतिरिक्त रूप से मूत्राशय में एक जल निकासी डालता है।

मूत्राशय के फ्लैप के साथ मूत्रवाहिनी के पुनर्निर्माण के लिए पसोस पेशी के लिए मूत्राशय का कर्षण बेहतर होता है। में केवल दुर्लभ मामलों मेंमूत्रवाहिनी दोष इतना बड़ा हो जाता है कि मूत्राशय को कसना यूरेटेरोनोसिस्टोएनास्टोमोसिस बनाने के लिए पर्याप्त नहीं होता है। ऐसे मामलों में वैकल्पिक हस्तक्षेप हैं यूरेटेरोएटेरोएनास्टोमोसिस, किडनी रिडक्शन और किडनी ऑटोट्रांसप्लांटेशन। सापेक्ष विरोधाभासमूत्राशय फ्लैप के साथ मूत्रवाहिनी के पुनर्निर्माण के लिए - इसकी छोटी मात्रा, विशेष रूप से न्यूरोजेनिक डिसफंक्शन के साथ।

यदि दोनों मूत्रवाहिनी प्रभावित होती हैं, तो ट्रांस्यूरेटेरोएटेरोस्टोमी को मूत्राशय को कसने और इसे पीएसओएएस मांसपेशी में ठीक करने या मूत्राशय के फ्लैप के साथ मूत्रवाहिनी के पुनर्निर्माण के साथ जोड़ा जाता है। मूत्रवाहिनी की लंबाई की कमी की भरपाई की जा सकती है वर्मीफॉर्म एपेंडिक्स. मूत्रवाहिनी अनुभाग का प्रतिस्थापन लघ्वान्त्रबहुत कम प्रयुक्त।

चित्र .1। एक मूत्रमार्ग कैथेटर स्थापित किया जाता है और तरल पदार्थ वाले कंटेनर से जोड़ा जाता है और एक बाँझ डायपर में लपेटा जाता है।

उ. रोगी की स्थिति उसकी पीठ पर होती है। एक मूत्रमार्ग कैथेटर स्थापित किया जाता है और तरल युक्त कंटेनर से जोड़ा जाता है और एक बाँझ डायपर में लपेटा जाता है।

मूत्र पथ पर पिछले ऑपरेशन के बाद निशान के स्थानीयकरण को ध्यान में रखते हुए चीरा लगाया जाता है। अधिकतर वे पेट के निचले हिस्से में मध्यरेखा चीरा या अनुप्रस्थ चीरा का सहारा लेते हैं।

बी. पेरिटोनियम साथ में विस्थापित हो जाता है स्पर्मेटिक कोर्डया मध्य में गर्भाशय का गोल स्नायुबंधन, दोष के ऊपर अपरिवर्तित मूत्रवाहिनी को उजागर करता है, आमतौर पर सामान्य के द्विभाजन के स्तर पर इलियाक धमनीया उच्चतर। मूत्रवाहिनी को एक रबर धारक पर रखा जाता है और आवश्यक लंबाई के साथ मूत्राशय की दिशा में अलग किया जाता है।

बार-बार सर्जरी के दौरान, जब मूत्रवाहिनी निशान ऊतक से घिरी होती है और क्षति का खतरा अधिक होता है इलियाक नसपेरिटोनियम को पीछे खींचते समय, निचले मध्य रेखा चीरे के माध्यम से ट्रांसपेरिटोनियल पहुंच के माध्यम से मूत्रवाहिनी तक पहुंचना बेहतर होता है। अंधा या सिग्मोइड कोलनवे मध्य में पीछे हट जाते हैं, पेरिटोनियम की पिछली परत पार्श्व नहर के साथ खुल जाती है और मूत्रवाहिनी मूत्राशय के बाहर की दिशा में इलियाक वाहिकाओं के ऊपर उजागर हो जाती है।

मूत्राशय के फ्लैप को काटते समय, मूत्राशय की पार्श्व पार्श्व दीवारों से पेरिटोनियम को अलग करने की सुविधा के लिए हाइड्रोप्रेपरेशन का सहारा लेने की सलाह दी जाती है। यूरैचस के अवशेष पृथक और प्रतिच्छेदित हैं।

अंक 2। यदि आवश्यक हो, तो मूत्रवाहिनी के प्रभावित हिस्से को एक्साइज करें

यदि आवश्यक हो, तो मूत्रवाहिनी के प्रभावित हिस्से को हटा दिया जाता है, और समीपस्थ, अपरिवर्तित सिरे पर एक स्टे सिवनी लगा दी जाती है। दूरस्थ सिरे पर पट्टी बाँध दी गई है।

मूत्राशय को पूरी तरह से गतिशील कर दिया जाता है, फ्लैप को काटे जाने के विपरीत दिशा में, ऊपरी और, यदि आवश्यक हो, निचले न्यूरोवस्कुलर बंडलों को लिगेट किया जाता है। एक ट्यूब के रूप में बंद मूत्राशय को ऊपर की ओर खींचा जाता है ताकि इसे ऊपर खींचने और पेसो मांसपेशी में टांके लगाने की संभावना का आकलन किया जा सके। यदि मूत्राशय को अपरिवर्तित मूत्रवाहिनी तक कसना संभव नहीं है, तो मूत्राशय की दीवार से एक फ्लैप काटने के लिए आगे बढ़ें। मूत्राशय को तरल से भर दिया जाता है और, एक मापने वाले टेप का उपयोग करके, मूत्रवाहिनी दोष की भरपाई के लिए आवश्यक फ्लैप की लंबाई निर्धारित की जाती है - से दूरी पीछे की दीवारमूत्राशय से अनुप्रस्थ मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे तक।

फ्लैप से बनी ट्यूब में मूत्रवाहिनी के संपीड़न से बचने के लिए फ्लैप टिप की चौड़ाई मूत्रवाहिनी के व्यास से 2 सेमी या 3 गुना होनी चाहिए। आधार पर फ्लैप की चौड़ाई कम से कम 4 सेमी है। फ्लैप की चौड़ाई और लंबाई का अनुपात 2:3 होना चाहिए। फ्लैप अनुप्रस्थ रूप से स्थित है; यदि मूत्रवाहिनी की एक महत्वपूर्ण लंबाई की भरपाई करना आवश्यक है, तो मूत्राशय की दीवार पर एक तिरछा या एस-आकार का चीरा लगाया जाता है। प्रस्तावित फ्लैप की रूपरेखा को एक विशेष मार्कर से चिह्नित किया गया है।

फ्लैप के इच्छित आधार पर 2 स्टे टांके एक दूसरे से 4 सेमी की दूरी पर रखे जाते हैं। फ्लैप जितना लंबा होगा, उसका आधार उतना ही चौड़ा होना चाहिए। फ्लैप शामिल नहीं होना चाहिए घाव का निशानमूत्राशय की दीवारें. फ्लैप के इच्छित सिरे पर, मापने वाले टेप का उपयोग करके मापा जाता है, 2 और स्टे टांके लगाए जाते हैं। फिर फ्लैप की रूपरेखा को एक इलेक्ट्रिक चाकू से चिह्नित किया जाता है, जो मूत्राशय की दीवार के सतही जहाजों को जमा करने की अनुमति देता है। मूत्राशय से तरल पदार्थ बाहर निकल जाता है।

स्टे टांके से अंदर की ओर फ्लैप के दूरस्थ समोच्च के साथ मूत्राशय की दीवार को काटने के लिए एक इलेक्ट्रिक चाकू का उपयोग किया जाता है। फ्लैप के कोनों पर 2 अतिरिक्त स्टे टांके लगाए जाते हैं और मूत्राशय की दीवार को फ्लैप के आधार से काट दिया जाता है। छोटी रक्तस्राव वाहिकाओं को जमा दिया जाता है, बड़ी रक्त वाहिकाओं को पतले कैटगट धागे से बांध दिया जाता है। संदिग्ध रक्त आपूर्ति वाले क्षेत्रों को काट दिया जाता है। एक पतली विनाइल क्लोराइड ट्यूब को कॉन्ट्रैटरल मूत्रवाहिनी में डाला जाता है। 3-0 सिंथेटिक अवशोषक सिवनी के साथ फ्लैप के आधार के बाहर मूत्राशय की दीवार पर टांके लगाए जाते हैं, जो मूत्राशय को पसोस टेंडन की ओर खींचते हैं।

चित्र 3. पर्याप्त लंबाई की एक सबम्यूकोसल सुरंग बनाने के लिए, यह आवश्यक है कि मूत्राशय का फ्लैप और मूत्रवाहिनी एक दूसरे को कम से कम 3 सेमी ओवरलैप करें

पर्याप्त लंबाई की एक सबम्यूकोसल सुरंग बनाने के लिए, यह आवश्यक है कि मूत्राशय का फ्लैप और मूत्रवाहिनी कम से कम 3 सेमी तक एक-दूसरे को ओवरलैप करें। यदि यह हासिल नहीं किया जा सकता है, तो मूत्रवाहिनी को अतिरिक्त रूप से सक्रिय किया जाता है, इसके एडवेंटिटिया को संरक्षित करते हुए, जिसमें वे गुजरते हैं रक्त वाहिकाएंसे गुर्दे क्षोणी. यदि मूत्रवाहिनी की लंबाई अपर्याप्त है, तो सुरंग नहीं बनती है और मूत्रवाहिनी के सिरे को मूत्राशय के फ्लैप के किनारे पर सिल दिया जाता है। यदि मूत्रवाहिनी की लंबाई इसके लिए पर्याप्त नहीं है, तो गुर्दे को गेरोटा के प्रावरणी के अंदर एकत्रित किया जाता है और 4-5 सेमी नीचे ले जाया जाता है। सभी मामलों में, मूत्रवाहिनी पर तनाव से बचना चाहिए।

लाहे कैंची का उपयोग करके, 3 सेमी तक एक सबम्यूकोसल सुरंग बनाई जाती है, फिर श्लेष्म झिल्ली को कैंची के सिरे से छिद्रित किया जाता है। सबम्यूकोसा में घुसपैठ नमकीन घोलसुरंग निर्माण की सुविधा प्रदान करता है। एक पतली 8F विनाइल क्लोराइड ट्यूब के चौड़े सिरे को कैंची के सिरे पर रखें और इसे सुरंग के ऊपर से गुजारें।

चित्र.4. मूत्रवाहिनी पर रखे गए स्टे सिवनी के सिरों को ट्यूब से बांध दिया जाता है और मूत्रवाहिनी को सुरंग के नीचे से गुजारा जाता है

मूत्रवाहिनी पर रखे गए स्टे सिवनी के सिरों को ट्यूब से बांध दिया जाता है और मूत्रवाहिनी को सुरंग के नीचे से गुजारा जाता है। मूत्रवाहिनी का सिरा तिरछा और लंबाई में विच्छेदित होता है।

चित्र.5. फ्लैप का सिरा एक सिंथेटिक अवशोषक धागे के साथ पीएसओएएस माइनर मांसपेशी और उसके कंडरा से जुड़ा होता है

ए. फ्लैप का अंत 3-0 सिंथेटिक अवशोषक सिवनी के साथ पीएसओएएस माइनर मांसपेशी और उसके कण्डरा से जुड़ा होता है ताकि सिवनी में इलियोइंगुइनल और जेनिटोफेमोरल तंत्रिकाओं को न पकड़ा जाए।
बी. मूत्रवाहिनी का अंत मूत्राशय की दीवार पर 4-0 सिंथेटिक अवशोषक सिवनी के साथ तय किया जाता है, जो सबम्यूकोसा को पकड़ता है और मांसपेशी परतमूत्राशय की दीवारें. श्लेष्म झिल्ली पर अतिरिक्त 3-4 बाधित टांके लगाने से एनास्टोमोसिस बनता है।

चित्र 6. एक पतली विनाइल क्लोराइड ट्यूब मूत्रवाहिनी के साथ वृक्क श्रोणि तक डाली जाती है

एक पतली विनाइल क्लोराइड ट्यूब मूत्रवाहिनी के साथ वृक्क श्रोणि में डाली जाती है, जो एनास्टोमोसिस के डिस्टल फ्लैप के श्लेष्म झिल्ली से 3-0 कैटगट धागे के साथ जुड़ी होती है। ट्यूब के मुक्त सिरे को मूत्राशय की दीवार और पूर्वकाल में काउंटर-एपर्चर के माध्यम से बाहर लाया जाता है उदर भित्ति, 2-0 रेशम धागे के साथ त्वचा पर तय किया गया। पेट की दीवार और मूत्राशय की दीवार में एक अतिरिक्त काउंटर-एपर्चर के माध्यम से, एक सुपरप्यूबिक मालेको या फोले कैथेटर पारित किया जाता है, जिसे त्वचा पर सिल दिया जाता है।

फ्लैप को म्यूकस झिल्ली को शामिल किए बिना, 4-0 कैटगट धागे का उपयोग करके निरंतर सिवनी के साथ एक ट्यूब के रूप में सिल दिया जाता है, और मूत्राशय की दीवार के दोष को उसी तरह से सिल दिया जाता है। 4-0 सिंथेटिक अवशोषक धागे का उपयोग करके बाधित टांके की दूसरी पंक्ति का उपयोग एडवेंटिटिया और मूत्राशय की दीवार की मांसपेशियों की परत को टांके लगाने के लिए किया जाता है। कई अतिरिक्त टांके मूत्राशय के फ्लैप के सिरे को मूत्रवाहिनी के एडवेंटिटिया से जोड़ते हैं। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि ट्यूब के आधार पर मूत्राशय मजबूती से पेसो कण्डरा से जुड़ा हुआ है। एक अतिरिक्त काउंटर-एपर्चर के माध्यम से रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में एक जल निकासी ट्यूब स्थापित की जाती है। यदि लैपरोटॉमी दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था, तो पेरिटोनियम को सिल दिया जाता है, लेकिन जल निकासी ट्यूबों को एक्स्ट्रापेरिटोनियल रूप से हटा दिया जाता है। सर्जरी के 8वें दिन यूरेटरल स्टेंट हटा दिया जाता है, और अगले 2 दिनों के बाद, यदि घाव से कोई डिस्चार्ज नहीं होता है, तो सुप्राप्यूबिक कैथेटर हटा दिया जाता है।

पश्चात की जटिलताएँ

दर्द और दर्द होने पर विपरीत मूत्रवाहिनी के क्षतिग्रस्त होने का संदेह हो सकता है कम श्रेणी बुखार. निदान को स्पष्ट करने के लिए प्रदर्शन करें उत्सर्जन यूरोग्राफीऔर अल्ट्रासाउंड.

यूरेटरल स्टेंट हटाने के बाद संक्रमण विकसित हो सकता है मूत्र पथसाथ उच्च तापमान. ऐसे मामलों में, एंटीबायोटिक्स निर्धारित की जाती हैं। यदि संक्रमण बना रहता है, जो एनास्टोमोसिस में रुकावट का संकेत देता है, तो अल्ट्रासाउंड और परक्यूटेनियस पंचर नेफ्रोस्टॉमी किया जाता है। मूत्र रिसाव आम तौर पर एनास्टोमोसिस के बजाय टपका हुआ मूत्राशय के घाव से होता है। इस मामले में, रिसाव बंद होने तक सुपरप्यूबिक कैथेटर को नहीं हटाया जाता है। यदि यह अभी भी जारी रहता है, तो रिसाव का स्थान और कारण निर्धारित करने के लिए सिस्टोग्राफी और उत्सर्जन यूरोग्राफी की जाती है। यदि एनास्टोमोसिस टांके विफल हो जाते हैं, तो मूत्रवाहिनी को सिस्टोस्कोप के नियंत्रण में इंटुबैट किया जाता है; यूरेटरल स्टेंट को 5-10 दिनों के लिए वहीं छोड़ दिया जाता है। कुछ मामलों में, नेफरेक्टोमी की आवश्यकता हो सकती है। घाव भरने की प्रक्रिया के कारण, देर से सिकुड़न संभव है, जिसमें सर्जिकल संशोधन का संकेत दिया जाता है, और यदि निदान में देरी होती है, तो नेफरेक्टोमी का संकेत दिया जाता है।

गुर्दे तक परिचालन पहुंच. रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस (गुर्दे, मूत्रवाहिनी) के अंगों के ऑपरेटिव दृष्टिकोण को ट्रांसपेरिटोनियल और एक्स्ट्रापेरिटोनियल में विभाजित किया गया है।

ट्रांसपेरिटोनियल दृष्टिकोण में मिडलाइन और पैरारेक्टल लैपरोटॉमी शामिल हैं।

सभी एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण ऊर्ध्वाधर (साइमन चीरा), क्षैतिज (पीन चीरा) और तिरछा (फेडोरोव, बर्गमैन-इज़राइल चीरा, आदि) में विभाजित हैं। ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज चीरों का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है, क्योंकि वे व्यापक पहुंच प्रदान नहीं करते हैं (चित्र 25)।

बंदूक की गोली के घावों और बंद गुर्दे की चोटों के लिए, डोरसोलम्बर नागामात्सु चीरा, थोरैकोएब्डॉमिनल चीरा और फ्रुम्किन चीरा का उपयोग किया जा सकता है।

चावल। 25. गुर्दे और मूत्रवाहिनी के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण।

1 - साइमन का अनुभाग; 2 - पीन का अनुभाग; 3 - बर्गमैन - इज़राइल खंड; 4 - फेडोरोव अनुभाग।

साइमन का कट इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी के बाहरी किनारे के साथ बारहवीं पसली से इलियम के पंख तक किया जाता है। रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे से सामने अनुप्रस्थ दिशा में एक पीन चीरा लगाया जाता है। इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी।

बर्गमैन-इज़राइल खंड इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी और बारहवीं पसली के बाहरी किनारे से बने औसत दर्जे के कोण से थोड़ा ऊपर शुरू करें, और इस कोण के द्विभाजक के साथ तिरछे नीचे और आगे की ओर बढ़ें, एंटेरोसुपीरियर इलियाक रीढ़ से 3 - 4 सेमी ऊपर से गुजरते हुए, मध्य या यहां तक ​​​​कि पहुंचें वंक्षण स्नायुबंधन का औसत दर्जे का तीसरा भाग। यह पहुंच मूत्रवाहिनी को उसकी पूरी लंबाई तक और सामान्य इलियाक धमनी तक पहुंच की अनुमति देती है।

फेडोरोव के अनुसार अनुभाग इंट्रापेरिटोनियल और एक्स्ट्रापेरिटोनियल पहुंच की संभावनाओं को जोड़ती है। यह बारहवीं पसली के स्तर पर इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी के बाहरी किनारे से शुरू होता है और तिरछी अनुप्रस्थ दिशा में पेट की पूर्वकाल की दीवार से रेक्टस मांसपेशी के बाहरी किनारे तक ले जाया जाता है, जो नाभि के स्तर पर समाप्त होता है। या उससे ऊपर. गुर्दे के ट्यूमर, व्यापक गुर्दे की चोटों और पेट के अंगों की संयुक्त चोटों के लिए प्रवेश का संकेत दिया गया है।

नागामात्सु के साथ प्रवेश यह एक अनुप्रस्थ चीरा है जो लगभग समकोण पर पैरावेर्टेब्रली एक्स रिब के स्तर तक फैला हुआ है। इस दृष्टिकोण के साथ, X, XI, XII पसलियों का आंशिक उच्छेदन (3 सेमी तक) उनके लगाव के स्थान के करीब किया जाता है (चित्र 26)। इससे गुर्दे के ऊंचे ऊपरी ध्रुव तक पहुंचने के व्यापक अवसर खुलते हैं, लेकिन फुस्फुस के आवरण को नुकसान होने का खतरा अधिक होता है।

चावल। 26. नागामात्सु के अनुसार गुर्दे तक पहुंच।

त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और प्रावरणी में चीरा लगाने के बाद, मांसपेशियों की तीन परतों को काट दिया जाता है। पहली परत में दो मांसपेशियाँ होती हैं: सबसे ऊपर लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी होती है, सबसे नीचे बाहरी तिरछी पेट की मांसपेशी होती है। दूसरी परत सेराटस पोस्टीरियर अवर और आंतरिक तिरछी पेट की मांसपेशियां हैं। तीसरी परत एक मांसपेशी से बनी होती है - अनुप्रस्थ पेट की मांसपेशी। मांसपेशियों और प्रावरणी (थोरैकोलम्बर प्रावरणी, क्वाड्रेटस लुम्बोरम मांसपेशी) को विच्छेदित करने के बाद, रेट्रोपेरिटोनियल फैटी ऊतक के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम को मध्य और पूर्वकाल में कुंद रूप से छील दिया जाता है। इसके बाद चमकदार रेट्रोपेरिटोनियल प्रावरणी दिखाई देने लगती है। इसके माध्यम से, गुर्दे को वसायुक्त ऊतक और कैप्सूल से घिरा हुआ महसूस किया जाता है। रेट्रोपेरिटोनियल प्रावरणी छिन्नित है। किडनी को गेट तक अलग कर दिया जाता है और घाव में विस्थापित कर दिया जाता है।

मूत्रवाहिनी के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण। मूत्रवाहिनी के सभी सर्जिकल दृष्टिकोणों को तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है: एक्स्ट्रापेरिटोनियल, ट्रांसएब्डॉमिनल और संयुक्त। मूत्रवाहिनी तक सर्जिकल पहुंच का चुनाव रोग प्रक्रिया के स्थान और प्रस्तावित सर्जिकल हस्तक्षेप की सीमा पर निर्भर करता है। मूत्रवाहिनी के काठ और इलियाक वर्गों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए, फेडोरोव और इज़राइल चीरों का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, और मूत्रवाहिनी के निचले हिस्से के संपर्क के लिए, पिरोगोव, त्सुलुकिद्ज़े और कीया चीरों का उपयोग किया जाता है (चित्र 27)।

चावल। 27. मूत्रवाहिनी को उजागर करने के लिए चीरा लगाना।

1 - फेडोरोव अनुभाग; 2 - इज़राइल अनुभाग; 3 - पिरोगोव अनुभाग; 4 - त्सुलुकिद्ज़े अनुभाग; 5 - कीया अनुभाग।

फेडोरोव का दृष्टिकोण बारहवीं पसली के नीचे से शुरू होता है, पहले इलियोकोस्टल मांसपेशी के किनारे के करीब जाता है, और फिर पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के स्तर पर यह वंक्षण (पुपार्ट) लिगामेंट के समानांतर पेट की पूर्वकाल की दीवार तक जाता है। फिर रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी तीसरे भाग को अनुप्रस्थ रूप से काटा जाता है और उसके साथ प्यूबिक हड्डी तक अनुदैर्ध्य रूप से एक चीरा लगाया जाता है। यह चीरा काठ, इलियाक और पैल्विक मूत्रवाहिनी तक व्यापक पहुंच की अनुमति देता है।

पिरोगोव का चीरा पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़ के स्तर से शुरू होता है और तिरछी और अनुप्रस्थ मांसपेशियों के माध्यम से रेक्टस मांसपेशी के बाहरी किनारे तक इसके समानांतर वंक्षण गुना से 4 सेमी ऊपर चलता है। इसके बाद, पेट की अनुप्रस्थ प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, पेरिटोनियम को ऊपर और अंदर की ओर धकेला जाता है, और मूत्रवाहिनी को उजागर किया जाता है। इस दृष्टिकोण के साथ, मूत्रवाहिनी को उस बिंदु तक गतिशील किया जा सकता है जहां यह मूत्राशय में प्रवेश करती है।

त्सुलुकिद्ज़े चीरा रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पार्श्व किनारे से बाहर की ओर एक अनुप्रस्थ उंगली स्थित बिंदु से नाभि के स्तर के नीचे दो अनुप्रस्थ उंगलियों से शुरू होता है। नीचे की ओर, चीरा धीरे-धीरे रेक्टस मांसपेशी तक पहुंचता है और बाद के पार्श्व किनारे के साथ संबंधित पक्ष के जघन ट्यूबरकल तक पहुंचता है। चीरे का ऊपरी भाग अंदर की ओर उत्तल होता है, और निचला भाग बाहर की ओर उत्तल होता है। त्वचा को चमड़े के नीचे के ऊतक से काटकर, एपोन्यूरोसिस को बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी और अनुप्रस्थ पेट की मांसपेशियों से विच्छेदित किया जाता है और रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक में प्रवेश किया जाता है। चीरे का बाहरी किनारा, चौड़ी मांसपेशियों के साथ, कुंद हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है। एक कुंद तरीके से, पेरिटोनियम की पार्श्विका परत को अंदर की ओर छील दिया जाता है, जिसके बाद यह इलियाक फोसा में प्रवेश करती है, और फिर छोटे श्रोणि के उपपरिटोनियल भाग में प्रवेश करती है।

सिम्फिसिस के ऊपर मध्य रेखा के साथ 10-12 सेमी लंबा एक की का चीरा लगाया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और एपोन्यूरोसिस को विच्छेदित करने के बाद, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियों को कुंद हुक से अलग किया जाता है और अनुप्रस्थ प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है। सामान्य इलियाक धमनी के द्विभाजन तक पेरिटोनियम को कुंद तरीके से ऊपर की ओर छील दिया जाता है, जहां मूत्रवाहिनी पाई जाती है और सक्रिय होती है।

यदि ऑपरेशन के दौरान किडनी को संशोधित करने की योजना बनाई गई है, तो डेरेविंको कॉस्टल आर्क से प्यूबिक ट्यूबरकल तक रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे पर एक चीरा लगाने की सलाह देते हैं।

पेल्विक मूत्रवाहिनी को बेनकाब करने के लिए, होवनातनियन दृष्टिकोण, पफैन्नेंस्टील एक्सेस के समान, व्यापक हो गया है (होव्नातनयन पहुंच प्यूबिस से 1 सेमी ऊपर की जाती है, और पफैन्नेंस्टील पहुंच प्राकृतिक अनुप्रस्थ त्वचा की तह के साथ 3 - 4 सेमी ऊपर की जाती है) प्यूबिस)। सिम्फिसिस प्यूबिस के ऊपर 15-18 सेमी लंबा एक धनुषाकार चीरा त्वचा को काटने के लिए उपयोग किया जाता है और चमड़े के नीचे ऊतक. त्वचा के चीरे के अनुसार, एपोन्यूरोसिस को विच्छेदित किया जाता है और इसके ऊपरी फ्लैप को रेक्टस मांसपेशियों से ऊपर की ओर छील दिया जाता है। इसके बाद, रेक्टस और पिरामिडल मांसपेशियां स्पष्ट रूप से विभाजित हो जाती हैं। पेरिटोनियम ऊपर की ओर और मध्य रेखा की ओर छिल जाता है। इस चीरे के फायदे कम आघात और दोनों मूत्रवाहिनी में हेरफेर करने की क्षमता हैं। हाल ही में, मांसपेशियों को पार किए बिना कम दर्दनाक तिरछे चर चीरों का उपयोग मूत्रवाहिनी के ऊपरी और निचले हिस्सों तक पहुंचने के लिए किया गया है (चित्र 28)।

चावल। 28. पेल्विक मूत्रवाहिनी को उजागर करने के लिए चीरा।

1 - डेरेविंको के अनुसार गुर्दे के पुनरीक्षण के साथ; 2 - होवतनयन पहुंच।

नेफरेक्टोमी। संकेत: कुचली हुई किडनी, ट्यूमर, गंभीर पायोनेफ्रोसिस।

रोगी की स्थिति: स्वस्थ पक्ष की तरफ पीठ के निचले हिस्से के नीचे एक तकिया रखा हुआ है, हाथ सिर के पीछे रखा गया है, स्वस्थ पक्ष पर पैर मुड़ा हुआ है, दर्द वाले पक्ष पर यह सीधी स्थिति में तय किया गया है।

दर्द से राहत: संज्ञाहरण.

ऐसा दृष्टिकोण चुना जाना चाहिए जो मांसपेशियों, वाहिकाओं और तंत्रिकाओं को कम नुकसान के साथ गुर्दे या मूत्रवाहिनी तक सर्वोत्तम पहुंच प्रदान करता हो। इस संबंध में, पिरोगोव - बर्गमैन - इज़राइल के अनुसार सबसे अच्छी पहुंच तिरछी चीरे हैं। यदि मूत्रवाहिनी को उजागर करना आवश्यक है, तो वंक्षण लिगामेंट (एल. इज़राइल) के मध्य या औसत दर्जे के तीसरे हिस्से तक चीरा जारी रखा जाता है या मूत्रवाहिनी के निचले हिस्से तक पहुंच प्रदान की जाती है (एन.आई. पिरोगोव)। इस मामले में, वंक्षण लिगामेंट से 4 सेमी ऊपर और उसके समानांतर, तिरछी और अनुप्रस्थ पेट की दोनों मांसपेशियों से होते हुए रेक्टस मांसपेशी तक चीरा लगाया जाता है।

परिचालन स्वागत. वृक्क हिलम (मूत्रवाहिनी, धमनी और शिरा) के तत्वों को अलग से प्रतिष्ठित किया जाता है।

मूत्रवाहिनी को वृक्क श्रोणि से यथासंभव कम दूरी पर पृथक किया जाता है। डेसचैम्प्स सुई का उपयोग करके या घुमावदार फेडोरोव-प्रकार क्लैंप का उपयोग करके प्रत्येक वृक्क वाहिकाओं के नीचे दो संयुक्ताक्षर रखे जाते हैं। सबसे पहले धमनी को लिगेट किया जाता है, फिर शिरा को। रीढ़ की हड्डी के सबसे नजदीक स्थित संयुक्ताक्षरों को पहले बांधा जाता है। फिर, पहले संयुक्ताक्षर से 1 सेमी की दूरी पर, दूसरे संयुक्ताक्षर को दोनों जहाजों पर बांध दिया जाता है (विश्वसनीयता सुनिश्चित करते हुए)। फेडोरोव क्लैंप को दूसरे संयुक्ताक्षर से 1 सेमी की दूरी पर लगाया जाता है। जहाजों को फेडोरोव क्लैंप और रीनल हिलम के बीच पार किया जाता है। फेडोरोव क्लैंप खोलकर जांचें कि क्या रक्तस्राव दिखाई दिया है। यदि कोई रक्तस्राव नहीं होता है, तो क्लैंप हटा दिया जाता है और मूत्रवाहिनी का उपचार शुरू हो जाता है। मूत्रवाहिनी छिद्र से 2-3 सेमी दूर एक क्लैंप लगाया जाता है। क्लैंप के नीचे, मूत्रवाहिनी को लिगेट किया जाता है। इसके और संयुक्ताक्षर के बीच के क्लैंप के नीचे, किडनी को काटकर हटा दिया जाता है। मूत्रवाहिनी स्टंप को आयोडीन के अल्कोहल समाधान के साथ इलाज किया जाता है, संयुक्ताक्षर काट दिया जाता है, और इसे नरम ऊतक में डुबोया जाता है।

गुर्दे के बिस्तर के क्षेत्र में सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस किया जाता है, ट्यूबलर जल निकासी और एक टैम्पोन रखा जाता है। घाव को जल निकासी तक परतों में सिल दिया जाता है।

नेफ्रोटॉमी। संकेत: विदेशी निकाय, पत्थर।

रोगी की स्थिति: जहां तक ​​नेफरेक्टोमी का सवाल है।

गुर्दे तक पहुंच. बर्गमैन प्रकार के चीरे का उपयोग किया जाता है।

परिचालन स्वागत. गुर्दे को इसके उत्तल किनारे के मध्य से 1 सेमी पीछे उजागर करने के बाद, स्थिति पर ध्यान केंद्रित करते हुए, इसकी लंबी धुरी के साथ एक छोटा चीरा (खराब संवहनी क्षेत्र) बनाया जाता है विदेशी शरीर. चीरे के माध्यम से एक संकीर्ण संदंश डाला जाता है और विदेशी शरीर को हटा दिया जाता है (चित्र 29)। हेरफेर के पूरा होने पर, अवशोषित धागे से बने हेमोस्टैटिक समापन टांके लगाए जाते हैं। फेशियल कैप्सूल पर टांके लगाए जाते हैं। हेमोस्टेसिस उत्पन्न करें। लम्बोटॉमी घाव को परतों में सिल दिया जाता है।

चावल। 29. गुर्दे के कप से पथरी निकालने के साथ नेफ्रोटॉमी।

गुर्दे की क्षति के लिए ऑपरेशन. संकेत: गुर्दे पर घाव और टूटना।

ऑनलाइन पहुंच. पृथक गुर्दे की क्षति के मामले में, बर्गमैन-इज़राइल के अनुसार इष्टतम पहुंच एक तिरछा काठ का चीरा है; पेट के अंगों को संयुक्त क्षति के मामले में, एक मध्य लैपरोटॉमी का उपयोग किया जाता है।

परिचालन स्वागत. गुर्दे के सतही फटने के मामले में, बाधित टांके लगाए जाते हैं, धागे को पैरेन्काइमा के माध्यम से पारित किया जाता है ताकि वे कट न जाएं। जब किडनी श्रोणि के पास फट जाती है, तो घाव के सबसे गहरे बिंदु और पैरेन्काइमा के एक महत्वपूर्ण हिस्से के माध्यम से टांके लगाए जाते हैं, जो टूटने के विपरीत अंग के किनारे के क्षेत्र को पकड़ते हैं।

यदि श्रोणि और कप क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, तो फोले कैथेटर का उपयोग करके नेफ्रोस्टॉमी लगाई जाती है। ऐसा करने के लिए, पैरेन्काइमा टांके के क्षेत्र के बाहर मध्य और निचले कप के माध्यम से एक अलग चीरा बनाएं और श्रोणि में एक घुमावदार क्लैंप या डिसेक्टर डालें। पैरेन्काइमा छिद्रित होता है, जो गुर्दे के रेशेदार कैप्सूल के नीचे उपकरण की "नाक" को प्रकट करता है, और कैप्सूल इसके ऊपर विच्छेदित होता है। कैथेटर को खींचा जाता है और इसकी नोक को गुर्दे की श्रोणि के बीच में रखा जाता है। कैथेटर को दो पर्स-स्ट्रिंग टांके के साथ किडनी कैप्सूल से जोड़ा जाता है। श्रोणि चीरा भली भांति बंद करके सिल दिया गया है।

यदि गुर्दे के ध्रुव को उसके हिलम को नुकसान पहुंचाए बिना कुचल दिया जाता है, तो गुर्दे के ध्रुव का उच्छेदन किया जाता है। इस मामले में, वृक्क पेडिकल पर एक रबर टूर्निकेट या नरम संवहनी क्लैंप लगाया जाता है। उच्छेदन रेखा के ऊपर, गुर्दे का कैप्सूल विच्छेदित होता है और नीचे की ओर स्थानांतरित हो जाता है (चित्र 30)। वृक्क पैरेन्काइमा पच्चर के अनुसार विच्छेदित होता है। टूर्निकेट को अस्थायी रूप से ढीला करके, अत्यधिक रक्तस्राव वाली वाहिकाओं को ढूंढा जाता है और उन्हें बांधा जाता है। गुर्दे की गुहा प्रणाली को खुले कप के पास उसके पैरेन्काइमा पर बाधित टांके लगाकर सील कर दिया जाता है ताकि धागे लुमेन में प्रवेश न करें गुहा प्रणाली. गुर्दे के पैरेन्काइमा के घाव को यू-आकार के टांके से एक दूसरे से कसकर सिल दिया जाता है। विस्थापित रेशेदार कैप्सूल को गुर्दे के नवगठित ध्रुव पर स्थानांतरित कर दिया जाता है, और इसके किनारों को बाधित टांके से सिल दिया जाता है (चित्र 30, सी)।

चावल। 30. गुर्दे का उच्छेदन।

जब किडनी का फटना उसके हिलम तक फैल जाता है या जब पूर्ण विनाशगुर्दे नेफरेक्टोमी करते हैं। गुर्दे के द्वार उजागर हो जाते हैं। फेडोरोव प्रकार का क्लैंप वृक्क वाहिकाओं पर यथासंभव वृक्क पैरेन्काइमा के करीब लगाया जाता है। वृक्क धमनी और वृक्क शिरा को क्लैंप से 0.5 सेमी दूर विभाजित किया गया है। एक अतिरिक्त क्लैंप दूर से वृक्क धमनी पर लगाया जाता है और एक क्लैंप वृक्क शिरा पर लगाया जाता है। अलग से पट्टी बाँधी गुर्दे की धमनीऔर नस, डिस्टल क्लैंप हटा दें। पूरे वृक्क पेडिकल को फिर से बैंडेज किया जाता है और फेडोरोव क्लैंप को हटा दिया जाता है। किडनी को ऊपर खींचकर मूत्रवाहिनी की पूरी लंबाई अलग कर दी जाती है। मूत्रवाहिनी को उस बिंदु पर बांध दिया जाता है और काट दिया जाता है जहां यह मूत्राशय में प्रवेश करती है। किडनी निकाल ली जाती है.

ऑपरेशन पूरा करना. लम्बोटॉमी चीरे को कसकर सिल दिया जाता है।

अंग-बचत ऑपरेशन के दौरान, पेरिनेफ्रिक स्थान खाली हो जाता है, और नेफ्रोस्टॉमी कैथेटर को एक अलग चीरा के माध्यम से हटा दिया जाता है।

त्रुटियाँ और खतरे:

1) किडनी पोल के उच्छेदन के दौरान बड़े पैमाने पर रक्त की हानि (इसे रोकने के लिए, पहले किडनी पेडिकल पर एक टूर्निकेट लगाया जाता है);

2) मूत्रमार्ग का टूटना (इस मामले में कैथीटेराइजेशन पैराओरेथ्रल ऊतक की क्षति और संक्रमण के बढ़ने के कारण खतरनाक है; मूत्राशय को सुपरप्यूबिक पंचर द्वारा खाली कर दिया जाता है या एपिसिस्टोस्टॉमी लगाया जाता है)।

पैरानेफ्राइटिस के लिए ऑपरेशन। गुर्दे के क्षेत्र में रेट्रोपरिटोनियल कफ को पैरानेफ्राइटिस कहा जाता है। मवाद सीधे गुर्दे के आसपास वसायुक्त ऊतक में जमा हो सकता है। इसे किडनी के सामने और उसके पीछे दोनों जगह स्थानीयकृत किया जा सकता है। इसके प्रसार में एक सापेक्ष बाधा पेरिनेफ्रिक प्रावरणी की संबंधित परतें हो सकती हैं। उपपरिटोनियल ऊतक में अल्सर काठ और के साथ स्थित हो सकते हैं इलियाकस मांसपेशीऔर बृहदान्त्र के क्षेत्र में.

फोड़ा गुहा की विश्वसनीय जल निकासी सुनिश्चित करने के लिए, सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। निदान और अस्थायी जल निकासी के लिए एंडोवीडियो सर्जरी की जा सकती है। एक पोर्ट को फोड़े की गुहा में डाला जाता है, जिसके माध्यम से, तीव्र सूजन की घटनाओं को खत्म करने के लिए उचित संकेतों के अनुसार अस्थायी या स्थायी जल निकासी के लिए एक ट्यूब डाली जाती है।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान। रोगी की स्थिति: स्वस्थ पक्ष पर और काठ क्षेत्र में एक बड़े गद्दे के साथ।

दर्द से राहत: संज्ञाहरण.

प्रवेश: बर्गमैन-इज़राइल चीरा, जो बारहवीं पसली के अंत से शुरू होता है, स्पिनस प्रक्रियाओं की रेखा से 4-5 सेमी।

यदि फोड़े मूत्रवाहिनी के साथ या लुंबोइलियक मांसपेशी के साथ स्थित हैं, तो चीरा नीचे की ओर जारी रहता है, जैसा कि एन.आई. के अनुसार दृष्टिकोण के साथ होता है। पिरोगोव। मांसपेशियों के विच्छेदन और पृथक्करण की प्रक्रिया में, वे सूजन के स्रोत तक पहुंचते हैं। फोड़ा खुल जाता है (सुरक्षित रूप से - किसी उपकरण के कुंद सिरे से), और मवाद निकल जाता है। चीरे को नीचे की ओर चौड़ा किया जाता है, गुहा को साफ किया जाता है और जांच की जाती है ताकि खाली जेबें या रिसाव न रहें। ( ध्यान!गुहा में पुल फटे नहीं हैं, क्योंकि गंभीर रक्तस्राव हो सकता है)। गुहा को एक या दो मोटी ट्यूबों से और धुंधले स्वाब से सूखाया जाता है। रबर की नालियों को मजबूत धागों से त्वचा के घाव पर बांधा जाता है। घाव के किनारों को कुछ स्थानों पर कई टांके लगाकर संकीर्ण कर दिया गया है। पट्टी लगाओ.

मूत्रवाहिनी का उच्छेदन और सीवन। तकनीक. एक मूत्रवाहिनी कैथेटर को पहले संबंधित मूत्रवाहिनी में डाला जाता है। ऊपर वर्णित दृष्टिकोणों में से एक का उपयोग करके, रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस उजागर होता है। कैथेटर का उपयोग करके, मूत्रवाहिनी को आसानी से ढूंढ लिया जाता है और इसके संकुचित हिस्से को आसपास के ऊतकों से अलग कर दिया जाता है। यदि संकुचित क्षेत्र छोटा है, तो इसे सामने की दीवार के साथ अनुदैर्ध्य दिशा में विच्छेदित किया जाता है और अनुप्रस्थ दिशा में सिल दिया जाता है (चित्र 31)।

चावल। 31. मूत्रवाहिनी के संकुचन के लिए टांके लगाने के चरण।

ऐसे मामलों में जहां मूत्रवाहिनी के संकुचन के स्थान पर निशान परिवर्तन होते हैं, प्रभावित क्षेत्र को काट दिया जाता है। पहले जांचें कि क्या मूत्रवाहिनी के दूरस्थ और समीपस्थ सिरे को बिना तनाव के जोड़ा जा सकता है। मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे पर एक नरम क्लैंप लगाया जाता है और स्वस्थ ऊतक के भीतर संकुचित क्षेत्र को एक्साइज किया जाता है। इसके बाद, वे मूत्रवाहिनी को सीवन करना शुरू करते हैं। टांके लगाने से पहले, पहले से डाला गया एंडोस्कोपिक रूप से डाला गया मूत्रवाहिनी कैथेटर मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे में डाला जाता है। मूत्रवाहिनी को उसकी जगह पर रखा जाता है, उसके सिरों को एक-दूसरे के करीब लाया जाता है और सिरे से सिरे को एडवेंटिटिया और मांसपेशियों की परत के माध्यम से सिल दिया जाता है। ऐसे सिवनी के क्षेत्र में, मूत्रवाहिनी के सामान्य लुमेन के साथ, भविष्य में एक संकुचन विकसित हो सकता है, इसलिए, मूत्रवाहिनी के सिरों को सिरे से सिरे तक सिलने के लिए, मूत्रवाहिनी को अनुप्रस्थ रूप से नहीं, बल्कि एक में विच्छेदित किया जा सकता है तिरछी दिशा.

मूत्रवाहिनी के समीपस्थ सिरे को दूरस्थ सिरे में डालने के लिए एक सिवनी लगाई जा सकती है। ऐसे मामलों में, इसकी पूर्वकाल की दीवार के साथ मूत्रवाहिनी के दूरस्थ खंड का अंत अनुदैर्ध्य दिशा में 1 सेमी विच्छेदित होता है। मूत्रवाहिनी के समीपस्थ खंड की पूर्वकाल और पीछे की दीवारें, किनारे से 1-1.2 सेमी की दूरी पर, यू-आकार के टांके के साथ सिले हुए हैं। उनके मुक्त सिरे मूत्रवाहिनी के दूरस्थ खंड की पार्श्व दीवारों से होकर गुजरते हैं (चित्र 32)।

फिमोसिस और पैराफिमोसिस के लिए ऑपरेशन। फाइमोसिस – विस्थापन की असंभवता चमड़ीलिंग के मुख द्वारा.

रोगी की स्थिति: पीठ पर.

संज्ञाहरण: लिंग की पृष्ठीय सतह की मध्य रेखा के साथ स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण।

ऑपरेशन तकनीक. लिंग के पीछे की चमड़ी के नीचे एक नालीदार जांच डाली जाती है। लिंग के सिर से परे जाते हुए, चमड़ी की दोनों परतों को जांच के माध्यम से काटा जाता है। चीरे के ऊपरी भाग में, रोसर के अनुसार एक त्रिकोणीय फ्लैप काटा जाता है और त्वचा के घाव के ऊपरी कोने में सिल दिया जाता है (चित्र 32)। विच्छेदित चमड़ी की दोनों पत्तियों के किनारों को बाधित टांके के साथ एक साथ सिल दिया जाता है। पट्टी लगाओ.

चावल। 32. फिमोसिस के लिए रोजर ऑपरेशन।

paraphimosis- ग्लान्स लिंग का संकुचन, अक्सर फिमोसिस की जटिलता होती है, जो ग्लान्स लिंग के पीछे की संकीर्ण चमड़ी के जबरन विस्थापन के परिणामस्वरूप होती है।

एनेस्थीसिया के तहत और मांसपेशियों में छूट की पृष्ठभूमि के खिलाफ सिर को कम करने का प्रयास किया जाता है। यदि गैर-ऑपरेटिव तरीकों से सफलता नहीं मिलती है, तो तत्काल सर्जरी आवश्यक है।

लिंग के पीछे की पिंचिंग रिंग को विच्छेदित किया जाता है (चित्र 33), और उसके सिर को पुनः स्थापित किया जाता है। जैसे ही सूजन प्रक्रिया कम हो जाती है, चमड़ी का गोलाकार खतना किया जाता है।

चावल। 33. पैराफिमोसिस के लिए गेक-रोशाल ऑपरेशन।

अंडकोष के हाइड्रोसील का ऑपरेशन। संकेत: वृषण हाइड्रोसील का बढ़ना।

संज्ञाहरण: स्थानीय या सामान्य.

विंकेलमैन सर्जिकल तकनीक. पहुँच। तरल पदार्थ जमा होने की जगह के ऊपर अंडकोश के बाहरी किनारे पर 6-8 सेमी लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है। चीरा अंडकोश के किनारे से शुरू होता है। शुक्राणु कॉर्ड परत दर परत उजागर हो जाता है, और कॉर्ड को खींचकर अंडकोष सर्जिकल घाव में विस्थापित हो जाता है।

सभी झिल्लियाँ उत्तलता के ऊपर अनुदैर्ध्य रूप से नीचे की ओर कटी होती हैं। उत्तरार्द्ध में एक चीरा लगाया जाता है, किनारों को क्लैंप से पकड़ लिया जाता है, और तरल निकल जाता है। झिल्ली को अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है (चित्र 34)। खोल का अतिरिक्त भाग हटा दिया जाता है। इसके शेष भाग को सीरस सतह के साथ बाहर की ओर मोड़ दिया जाता है, और झिल्ली के विपरीत किनारों को शुक्राणु कॉर्ड के पीछे सिल दिया जाता है।

अंडकोष को वापस अंडकोश में रखा जाता है। संपूर्ण हेमोस्टेसिस उत्पन्न करें। घाव को परतों में कसकर सिल दिया जाता है।

अंडकोश की सूजन को रोकने के लिए कई दिनों तक सस्पेंसर पहनने की सलाह दी जाती है।

मूत्रवाहिनी (मूत्रवाहिनी) की सख्ती इसके लुमेन की एक डिग्री या किसी अन्य तक एक पैथोलॉजिकल संकुचन है हानिकारकश्रोणि से मूत्र का बाहर निकलना. यह संकुचन जन्मजात या अर्जित हो सकता है।

मूत्रवाहिनी की सिकुड़न स्पर्शोन्मुख हो सकती है और गंभीर गुर्दे की हानि का कारण बन सकती है। अक्सर, मूत्रवाहिनी का संकुचन द्वितीयक संक्रमण (आवर्तक पायलोनेफ्राइटिस, पाइलिटिस, आदि) और पत्थरों के गठन से जटिल होता है।

छोटी-छोटी रुकावटों के लिए, मूत्रवाहिनी में स्टेंट लगाना, गुब्बारा फैलाना और एंडोरेटेरोटॉमी संभव है। आइए हम मूत्रवाहिनी की सिकुड़न के कारणों और इस विकृति के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले ऑपरेशन के प्रकारों पर अधिक विस्तार से विचार करें।

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  1. सख्ती का वर्गीकरण

  वर्गीकरण मानदंड	सख्ती के प्रकार	विवरण
  घटना के समय तक	जन्मजात
  	खरीदी
  रुकावट के कारण	बाहरी
  	घरेलू
  स्वभाव से	सौम्य
  	घातक
  एटियलजि द्वारा	चिकित्सकजनित	यूरेटेरोस्कोपी। विकिरण. किडनी प्रत्यारोपण।
  	नोनियाट्रोजेनिक
  स्थान के आधार पर	समीपस्थ
  	औसत
  	बाहर का

  तालिका 1 - मूत्रवाहिनी की सख्ती का वर्गीकरण

  2. महामारी विज्ञान

  व्यापक अनुप्रयोग एंडोस्कोपिक अध्ययन ऊपरी भागमूत्रवाहिनी के कारण आईट्रोजेनिक सख्ती की संख्या में वृद्धि हुई है।

  बाद में मूत्रवाहिनी में रुकावट की संभावना एंडोस्कोपिक उपचारपथरी के संबंध में 3-11% है. के अनुसार नवीनतम शोधयूरोलिथियासिस के उपचार में छोटे व्यास के फाइबर एंडोस्कोप, लेजर लिथोट्रिप्सी और छोटे उपकरणों का उपयोग करते समय, मूत्रवाहिनी सख्त होने की घटना कम हो जाती है और 1% से कम होती है।

  सख्ती के गठन के जोखिम कारकों में एंडोस्कोपिक उपचार के दौरान मूत्रवाहिनी की दीवार में पत्थर घुसने और मूत्रवाहिनी में छिद्र होने का समय भी शामिल है।

  कारक जो यूरेटेरोस्कोपी के बाद मूत्रवाहिनी के संकुचन की संभावना को बढ़ाते हैं:

  1. 1 बड़े व्यास वाला फाइबर एंडोस्कोप।
  2. 2 मूत्रवाहिनी के लुमेन में लंबे समय तक पथरी का बने रहना।
  3. 3 पत्थर की कील ।
  4. 4 पत्थर का बड़ा आकार.
  5. 5 पत्थर का निकटतम स्थानीयकरण।
  6. 6 यूरेटेरोस्कोपी के दौरान मूत्रवाहिनी का छिद्र।
  7. 7 इंट्राकोर्पोरियल लिथोट्रिप्सी का अनुप्रयोग।

  संकुचन मूत्रवाहिनी के बाहरी और आंतरिक जल निकासी की जटिलता हो सकती है। यूरेटेरोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस के सख्त गठन की घटना 3-5% है।

  मूत्रवाहिनी को क्षति किसी से भी हो सकती है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानपेल्विक अंगों या रेट्रोपरिटोनियल स्पेस पर। प्रति शेयर स्त्रीरोग संबंधी ऑपरेशन 75% आईट्रोजेनिक मूत्रवाहिनी चोटों के लिए जिम्मेदार है।

  3.

  मूत्रवाहिनी (मूत्रवाहिनी) एक पेशीय नली है, जो अंदर से संक्रमणकालीन उपकला से पंक्तिबद्ध होती है, जो वृक्क श्रोणि को मूत्राशय से जोड़ती है। अपनी पूरी लंबाई के दौरान, मूत्रवाहिनी रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में स्थित होती है।

  इसकी लंबाई 20-30 सेमी होती है और यह अक्सर व्यक्ति की ऊंचाई पर निर्भर करती है। सामान्य मूत्रवाहिनी के लुमेन का व्यास 4-10 मिमी होता है और यह पूरे (शारीरिक संकुचन) में भिन्न होता है।

  मूत्रवाहिनी की दो सबसे महत्वपूर्ण संकीर्णताएँ हैं यूरेटेरोपेल्विक और यूरेटेरोवेसिकल। मूत्रवाहिनी का सबसे संकीर्ण हिस्सा छोटे श्रोणि (यूरेटरोपेल्विक जंक्शन) में इसके संक्रमण के बिंदु पर स्थित होता है: इस बिंदु पर मूत्रवाहिनी को सामान्य इलियाक धमनी के द्विभाजन पर फेंक दिया जाता है।

  पुरुषों और महिलाओं में, मूत्रवाहिनी जननांग वाहिकाओं के पीछे और एम के सामने से गुजरती है। इलियोपोसा, सामान्य इलियाक वाहिकाओं (धमनी और शिरा) को पार करता है और नीचे श्रोणि गुहा में गुजरता है।

  पुरुषों में, वास डिफेरेंस मूत्राशय में प्रवेश करने से पहले, सामने मूत्रवाहिनी के चारों ओर घूमता है। महिलाओं में, मूत्रवाहिनी गर्भाशय ग्रीवा के करीब गर्भाशय की वाहिकाओं के पीछे स्थित होती है, जो मूत्राशय की दीवार में इंट्राम्यूरल सेक्शन में नीचे से गुजरती है।

  

  चित्र 1 - मूत्रवाहिनी की शारीरिक रचना। चित्रण स्रोत -

  मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति कई स्रोतों से प्रदान की जाती है। ऊपरी तीसरे भाग में, मूत्रवाहिनी को वृक्क और जननांग धमनियों से निकलने वाली शाखाओं द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है। में बीच तीसरेरक्त की आपूर्ति महाधमनी से छोटी शाखाओं द्वारा प्रदान की जाती है। पेल्विक क्षेत्र में, मूत्रवाहिनी की दीवार को इलियाक, वेसिकल, गर्भाशय और हेमोराहाइडल धमनियों की शाखाओं द्वारा आपूर्ति की जाती है।

  4. पैथोफिज़ियोलॉजी

  सख्त गठन की प्रक्रिया अक्सर इस्किमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती है, जिसके परिणामस्वरूप प्रसार होता है संयोजी ऊतकमूत्रवाहिनी की दीवार में.

  लोटना रेशेदार ऊतकआघात की प्रतिक्रिया में हो सकता है (उदाहरण के लिए पथरी निकलना) या जीर्ण सूजन(क्रोनिक तपेदिक, स्थानीय सूजन संबंधी प्रतिक्रियासिवनी सामग्री पर)।

  मूत्रवाहिनी की सख्ती के पैथोहिस्टोलॉजिकल विश्लेषण से कोलेजन फाइबर, फाइब्रोसिस और सूजन के विभिन्न चरणों के अव्यवस्थित जमाव का पता चलता है (भड़काऊ प्रतिक्रिया की शुरुआत के बाद से एटियलॉजिकल कारक और समय के आधार पर)।

  परिणामी मूत्रवाहिनी रुकावट हल्की हो सकती है, स्पर्शोन्मुख प्रगति, समीपस्थ मूत्रवाहिनी फैलाव और हाइड्रोनफ्रोसिस के साथ, या यह गंभीर हो सकती है, जिससे गुर्दे में से एक के कार्य के नुकसान के साथ पूर्ण रुकावट हो सकती है।

  5. पैथोलॉजी की नैदानिक ​​तस्वीर

  कुछ रोगियों में, सख्ती के साथ कोई लक्षण नहीं होते हैं। अक्सर क्लिनिक केवल पेशाब के समय या गुर्दे का दर्द होने पर ही प्रकट होता है।

  लक्षणों की गंभीरता मूत्रवाहिनी के लुमेन में रुकावट की डिग्री के साथ अच्छी तरह से संबंध नहीं रखती है। कभी-कभी, सबसे गंभीर रुकावट भी नैदानिक ​​लक्षणों के साथ नहीं होती है।

  जब सख्ती दोनों तरफ स्थानीयकृत होती है (रेट्रोपेरिटोनियल फाइब्रोसिस, रेट्रोपेरिटोनियल लिम्फैडेनोपैथी के साथ), क्रोनिक वृक्कीय विफलता, एज़ोटेमिया। गुर्दे के कार्य को बहाल करने की संभावना रुकावट के बाद बीते समय और इसकी डिग्री पर निर्भर करती है।

  सबसे विशिष्ट लक्षण:

  • पीठ के निचले हिस्से में दर्द (दर्द सुस्त, कष्टकारी हो सकता है, पेट के दर्द के साथ दर्द कंपकंपी वाला, तीव्र होता है, मूत्रवाहिनी से कमर तक फैलता है)।
  • बुखार।
  • पेशाब का बढ़ना/कम होना।
  • पेशाब में खून आना.

  6. रोगी की जांच

  6.1. प्रयोगशाला अनुसंधान

  1. 2 संक्रामक एजेंट की संवेदनशीलता के निर्धारण के साथ।
  2. 3 जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (इलेक्ट्रोलाइट्स, यूरिया, क्रिएटिनिन के स्तर के आधार पर गुर्दे के कार्य का आकलन)।

  6.2. वाद्य अध्ययन

  • अल्ट्रासोनोग्राफी। अल्ट्रासाउंड अक्सर सबसे पहले होता है वाद्य परीक्षण, जो आपको मूत्रवाहिनी के लुमेन में परिवर्तन, हाइड्रोनफ्रोसिस के लक्षणों की पहचान करने की अनुमति देता है।

  अध्ययन गैर-आक्रामक है, इसमें कोई मतभेद नहीं है और कंट्रास्ट एजेंटों के प्रशासन की आवश्यकता नहीं है। अल्ट्रासोनोग्राफी की मुख्य सीमा मूत्रवाहिनी की उसकी लंबाई के साथ खराब दृश्यता है, खासकर मोटे रोगियों में।

  इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड केवल मूत्रवाहिनी की शारीरिक स्थिति का आकलन कर सकता है और गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति या रुकावट की डिग्री के बारे में कोई राय नहीं देता है।

  • सीटी स्कैन। के रोगियों में सीटी का उपयोग किया जा सकता है अत्याधिक पीड़ाकाठ क्षेत्र में और अक्सर यूरोलिथियासिस के इतिहास वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है।

  सीटी के नतीजे आ गए हैं उच्च संवेदनशीलऔर हाइड्रोयूरेटेरोनफ्रोसिस और मूत्रवाहिनी फैलाव की साइट की स्थापना में विशिष्टता, मूत्रवाहिनी की दीवार की मोटाई का आकलन करना।

  सीटी डेटा के अनुसार, कोई प्रभावित, कटे हुए पत्थरों की उपस्थिति का अनुमान लगा सकता है, और मूत्र के अत्यधिक मात्रा में निकलने का संदेह कर सकता है।

  अंतःशिरा कंट्रास्ट का उपयोग किसी को रुकावट की डिग्री का आकलन करने और आसन्न संरचनात्मक संरचनाओं के संबंध के बारे में जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देता है।

  कंट्रास्ट के उपयोग को इसकी नेफ्रोटॉक्सिसिटी के आधार पर तौला जाना चाहिए। कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ सीटी स्कैन है सर्वोत्तम विधिआकलन बाहरी कारणसख्ती, ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रियाऔर इसकी मेटास्टेसिस।

  • अंतःशिरा पाइलोग्राफी। हाल तक, रुकावट की डिग्री का आकलन करने के लिए अंतःशिरा पाइलोग्राफी पसंद की विधि थी। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी के व्यापक परिचय के बाद से, अंतःशिरा पाइलोग्राफी दुर्लभ हो गई है।

  

  चित्र 2 - डिस्टल दायीं मूत्रवाहिनी का गंभीर संकुचन। एंडोमेट्रियोसिस के लिए हिस्टेरेक्टॉमी के 4 सप्ताह बाद एक मरीज पर अंतःशिरा पाइलोग्राफी की गई। सर्जरी के दौरान मूत्रवाहिनी की चोट की पहचान की गई और उसकी मरम्मत की गई। चित्रण स्रोत -

  

  चित्र 3 - एक ही रोगी में अंतःशिरा पाइलोग्राफी। संयुक्त पूर्ववर्ती और प्रतिगामी लेजर सहनशीलता के बाद की स्थिति, स्ट्रिकचर की टेरोटॉमी, जिसके बाद बैलून कैथेटर और स्टेंटिंग के साथ फैलाव होता है। एंडोरेटेरोटॉमी और स्टेंट लगाने के 3 महीने बाद रोगी को लक्षणों में सुधार और रुकावट के लक्षण गायब होने का अनुभव हुआ। चित्रण स्रोत -

  • प्रतिगामी पाइलोग्राफी. अध्ययन उच्च मूल्य का है, क्योंकि यह हमें नेफ्रोटॉक्सिक कंट्रास्ट के प्रणालीगत प्रशासन के बिना मूत्रवाहिनी की स्थिति का आकलन करने की अनुमति देता है। रेट्रोग्रेड पाइलोग्राफी आपको उपचार पद्धति के चुनाव पर निर्णय लेने की अनुमति देती है।

  

  चित्र 4 - प्रतिगामी पाइलोग्राफी। दाईं ओर, मूत्रवाहिनी के मध्य भाग में, एक सख्ती निर्धारित की जाती है। रोगी के पास सर्जिकल उपचार का इतिहास है (3 साल पहले) - एथेरोस्क्लेरोसिस को खत्म करने के लिए एओर्टोबिफेमोरल बाईपास सर्जरी। जांच के दौरान, रोगी को जैव रासायनिक रक्त परीक्षण में यूरिया का स्तर बढ़ा हुआ पाया गया, और अल्ट्रासोनोग्राफी के अनुसार, द्विपक्षीय हाइड्रोनफ्रोसिस। चित्रण स्रोत -

  • इंट्राल्यूमिनल अल्ट्रासोनोग्राफी. विधि के मुख्य लाभों में मूत्रवाहिनी रुकावट की डिग्री और आसन्न संरचनाओं की स्थिति का आकलन करने की क्षमता शामिल है। मुख्य नुकसान अध्ययन की आक्रामकता है, साथ ही मूत्रवाहिनी के लुमेन के पूर्ण अवरोध के मामले में मूल्यांकन की असंभवता है।
  • सिंटिग्राफी। विधि आपको गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करने, रेडियोफार्मास्युटिकल क्लीयरेंस को मापने और गुर्दे के रक्त प्रवाह की गणना करने की अनुमति देती है।

  6.3. हिस्टोलॉजिकल विशेषताएं

  यदि सख्ती की प्रकृति के बारे में संदेह है, तो सर्जिकल उपचार से पहले रुकावट वाली जगह से बायोप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी की जाती है।

  • सौम्य सख्ती का ऊतक विज्ञान विशिष्ट नहीं है: कोलेजन फाइबर के जमाव के साथ एक निशान का गठन, एक सूजन घुसपैठ के साथ सख्ती के आसपास।
  • विकिरण चिकित्सा के दौरान बनने वाली सख्ती अलग-अलग होती है कम सामग्रीसंकुचन के स्थल पर कोशिकीय तत्व, एक अकोशिकीय मैट्रिक्स के साथ रक्त वाहिकाओं की अतिवृद्धि।
  • घातक सख्तियां शामिल हैं सेलुलर तत्वट्यूमर की विशेषता (कोशिका विभेदन की हानि/कमी, परमाणु एटिपिया, अंतर्निहित परतों में ट्यूमर का आक्रमण)। ट्रांजिशनल सेल कार्सिनोमा सबसे अधिक बार मूत्रवाहिनी में दर्ज किया जाता है।

  7. शल्य चिकित्सा उपचार

  फिलहाल कोई विशेषज्ञ नहीं हैं आम मतमूत्रवाहिनी संबंधी सिकुड़न वाले रोगियों के लिए उपचार की मुख्य विधि के चुनाव के संबंध में। सख्ती के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप में शामिल हैं:

  1. 1 गुब्बारा फैलाव.
  2. 2 एंडोउरेटेरोटॉमी।
  3. 3 स्टेंटिंग (मूत्रवाहिनी में इंट्राल्यूमिनल स्टेंट)।
  4. 4 खुला संचालन.
  5. 5 न्यूनतम इनवेसिव लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक ऑपरेशन (प्रतिस्थापन)। खुले तरीकेइलाज)।

  

  चित्र 5 - मूत्रवाहिनी की सख्ती के एंडोस्कोपिक सुधार के लिए विकल्प। चित्रण का स्रोत - www.nature.com

  7.1. सर्जिकल उपचार के लिए संकेत और मतभेद

  कठोरता वाले रोगियों में हस्तक्षेप के संकेतों में शामिल हो सकते हैं:

  1. 1 दर्द सिंड्रोम.
  2. 2 क्रोनिक आवर्ती पायलोनेफ्राइटिस।
  3. 3 गंभीर मूत्रवाहिनी रुकावट, जिसके कारण हो सकता है अपूरणीय क्षतिगुर्दे के कार्य.
  4. 4 रक्तमेह.
  5. 5 रुकावट स्थल के समीप एक पत्थर का निर्माण।

  सर्जिकल उपचार के लिए मतभेद:

  1. 1 सर्जिकल उपचार (खुले और एंडोस्कोपिक दोनों) के लिए मुख्य निषेध है सक्रिय चरणसंक्रामक प्रक्रिया.
  2. 2 जमावट प्रणाली के गंभीर विकार जिन्हें ठीक नहीं किया जा सकता।

  सर्जिकल उपचार की योजना बनाते समय, कई कारकों को ध्यान में रखा जाता है। ऑन्कोलॉजी के अंतिम चरण में, विघटन पुराने रोगों, बुजुर्ग रोगियों को सर्जिकल उपचार से जटिलताओं का एक बड़ा खतरा होता है।

  ऐसे में लंबे समय तक मूत्रवाहिनी में स्टेंट लगाने पर विचार करना जरूरी है। चुंग के अनुसार, 41% मामलों में स्टेंटिंग के बाद, रुकावट के लक्षण एक वर्ष के भीतर वापस आ जाते हैं।

  30% रोगियों में, मूत्रवाहिनी स्टेंट की स्थापना के 40 दिनों के भीतर एक बाहरी नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब की आवश्यकता होती थी। स्टेंटिंग के खराब परिणामों के पूर्वसूचक: ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया के कारण सख्ती, क्रिएटिनिन का स्तर 13 मिलीग्राम/लीटर से ऊपर।

  25% से कम बचत होने पर सामान्य कार्यकिडनी बैलून डिलेटेशन और एंडोरेटेरोटॉमी में वांछित चिकित्सीय प्रभाव नहीं होने की अत्यधिक संभावना है।

  इस मामले में, ओपन सर्जरी (नेफरेक्टोमी तक) की आवश्यकता होगी। रुकावट दूर होने के बाद किडनी की कार्यात्मक स्थिति में काफी सुधार हो सकता है (रुकावट के बाद जितना कम समय गुजरेगा, ऑपरेशन का प्रभाव उतना ही अधिक होगा)।

  यदि किडनी की सामान्य कार्यात्मक क्षमता 10% से कम रहती है, तो नेफरेक्टोमी के विकल्प पर विचार किया जाता है, क्योंकि पूर्ण पुनर्प्राप्तिकिडनी के कार्य में रुकावट की उम्मीद नहीं की जानी चाहिए।

  7.2. सर्जरी से पहले

  1. 1 रेटिंग शारीरिक विशेषताएंकंट्रास्ट, रेट्रोग्रेड पाइलोग्राफी के साथ सीटी के अनुसार सख्ती।
  2. 2 रुकावट की डिग्री और गुर्दे के कार्य का आकलन करना (स्किंटिग्राफी का उपयोग गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करने के लिए किया जाता है)।
  3. 3 के साथ रोगियों में घातक विकृति विज्ञानइतिहास, सर्जरी से पहले संकुचन की जगह से बायोप्सी प्राप्त करना आवश्यक है।
  4. 4 पोस्टऑपरेटिव संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए, रोगी को सर्जरी से पहले बाँझ मूत्र के नमूने उपलब्ध होने चाहिए।
  5. 5 आंतों के अंतर्विरोध की योजना बनाते समय, रोगी को हस्तक्षेप से एक दिन पहले यांत्रिक और जीवाणुरोधी आंत्र तैयारी से गुजरना पड़ता है।
  6. 6 जीवाणुरोधी प्रोफिलैक्सिस (सर्जरी से 1-2 घंटे पहले दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन 1.0 - 1.5 ग्राम का प्रशासन)।
  7. 7 एनेस्थीसिया: ज्यादातर मामलों में, एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया का विकल्प चुना जाता है।

  8. गुब्बारा फैलाव

  आमतौर पर, गुब्बारा फैलाव रुकावट को दूर करने के लिए पहला कदम है, इसके बाद 4 से 6 सप्ताह के लिए सख्ती के क्षेत्र में एक अस्थायी मूत्रवाहिनी स्टेंट लगाया जाता है।

  इस संयोजन से अंतिम सफलता की संभावना 55% है। सर्वोत्तम परिणामगुब्बारा फैलाव से गैर-इस्केमिक अल्पकालिक रुकावट के लिए प्राप्त किया जा सकता है।

  पूर्वानुमान निम्नलिखित कारकों से प्रभावित होता है: सख्ती की अवधि (अनुकूलतम 3 महीने तक), संकुचन की छोटी सीमा।

  गुब्बारा फैलाव की जटिलताएँ हैं:

  • 1 संक्रमण.
  • हस्तक्षेप से प्रभाव का अभाव.

  9. एंडोरेटेरोटॉमी

  ऑपरेशन आमतौर पर सौम्य सख्ती के लिए किया जाता है और गुब्बारा फैलाव की तुलना में उपचार के बेहतर परिणाम होते हैं।

  ऑपरेशन का वांछित प्रभाव मूत्रवाहिनी की सिकुड़न वाले 78-82% रोगियों में प्राप्त किया जा सकता है। ऑपरेशन का कमजोर प्रभाव तब हो सकता है जब गुर्दे की कार्यात्मक क्षमता कम हो जाती है (सामान्य से 25% से कम), सख्ती की लंबाई 1 सेमी से अधिक होती है, या मूत्रवाहिनी के लुमेन में स्पष्ट संकुचन होता है (कम) व्यास में 1 मिमी से अधिक)।

  ऑपरेशन के लिए दो विकल्प हैं:

  1. 1 एंटेग्रेड एंडोरेटेरोटॉमी।
  2. 2 रेट्रोग्रेड एंडोरेटेरोटॉमी।

  रेट्रोग्रेड एंडोरेटेरोटॉमी में त्वचा पर चीरा लगाने की आवश्यकता नहीं होती है और यह एंटीग्रेड एंडोरेटेरोटॉमी की तुलना में कम आक्रामक होती है।

  स्ट्रिक्चर को छांटने में कोल्ड नाइफ तकनीक, इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन या लेजर का उपयोग किया जाता है।

  दीवार की पूरी गहराई तक संकुचन की जगह पर एक चीरा लगाया जाता है, उपकरण मूत्रवाहिनी के आसपास के ऊतक तक पहुंचता है। चीरा 1-2 सेमी दूर से शुरू होना चाहिए और संकुचन स्थल के समीप से समाप्त होना चाहिए।

  दीवार का विच्छेदन मूत्रमार्ग और मूत्राशय के माध्यम से मूत्रवाहिनी में डाले गए एंडोस्कोप के नियंत्रण में किया जाता है। प्रक्रिया के बाद, 7F-14F व्यास वाला एक अस्थायी स्टेंट 4-6 सप्ताह के लिए लगाया जाता है।

  संभावित जटिलताएँ:

  1. 1 संक्रमण.
  2. 2 आसन्न संरचनाओं (वाहिकाओं, आंतों) को नुकसान।

  10. मूत्रवाहिनी में स्टेंट लगाना

  इंट्राल्यूमिनल स्टेंट का उपयोग अक्सर घातक सख्ती के उपचार में किया जाता है, उन रोगियों में जो खुले/न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल उपचार (गंभीर के साथ) के अधीन नहीं हैं सहवर्ती विकृति विज्ञान, क्रोनिक पैथोलॉजी का विघटन)।

  मूत्रवाहिनी से स्टेंट निकालना कठिन हो सकता है। कभी-कभी स्टेंट का स्वत: स्थानांतरण हो जाता है।

  लिआत्सिकोस के अनुसार, 66% मामलों में मूत्रवाहिनी की धैर्यता बहाल हो गई थी। 1 वर्ष के बाद, 37.8% रोगियों में लुमेन धैर्य देखा गया, 4 वर्षों के बाद - 22.7% रोगियों में। स्टेंट को हर 6-12 महीने में बदला जा सकता है।

  11. खुला संचालन

  मूत्रवाहिनी के लुमेन को बहाल करने के लिए किए गए खुले ऑपरेशन:

  1. 1 पोसा अड़चन।
  2. 2 बोरी फ्लैप.
  3. 3 यूरेटेरोनोसिस्टोस्टॉमी - मूत्राशय में मूत्रवाहिनी के समीपस्थ भाग के संकुचन और पुनर्रोपण को अलग करना।
  4. 4 यूरेटोयूरेटेरोस्टोमी - मूत्रवाहिनी के अपरिवर्तित वर्गों के बीच सम्मिलन का गठन (यदि सख्ती छोटी है और मूत्रवाहिनी गतिशील है तो ऑपरेशन संभव है)।
  5. 5 यूरेटेरोपीलोस्टॉमी - मूत्रवाहिनी और वृक्क श्रोणि के अपरिवर्तित हिस्से के बीच सम्मिलन (ऑपरेशन छोटी समीपस्थ सख्ती के लिए संभव है)। श्रोणि की सिकाट्रिकियल विकृति के लिए, यूरेटेरोकैलिकोस्टॉमी (मूत्रवाहिनी और वृक्क कप के बीच सम्मिलन) करना संभव है।
  6. 6 आंतों का अंतर्विरोध।

  ओपन सर्जरी के दौरान रुकावट के स्थायी समाधान की संभावना 90% है।

  संभावित जटिलताएँ:

  1. 1 गतिशील आंत्र रुकावट।
  2. 2 यूरिनोमा (पैररेनल यूरिनरी स्यूडोसिस्ट) का गठन।
  3. 3 सम्मिलन स्थल से मूत्र का रिसाव।
  4. 4 आंतों की दीवार को आईट्रोजेनिक क्षति।
  5. 5 मूत्राशय की बिगड़ा हुआ कार्यात्मक स्थिति (पीएसओएएस हिच, बोअरी फ्लैप तकनीक के साथ)।

  सर्जिकल विकल्प का चुनाव सख्ती के स्थान और सीमा से निर्धारित होता है। टर्मिनल मूत्रवाहिनी की सख्ती को यूरेटेरोनोसिस्टोस्टॉमी, पीएसओएएस हिच द्वारा समाप्त किया जा सकता है।

  सख्ती के समीपस्थ स्थानीयकरण के साथ, बोरी तकनीक का उपयोग करना संभव है, जो मूत्रवाहिनी के दूरस्थ 10-15 सेमी के प्रोस्थेटिक्स की अनुमति देता है।

  अल्पकालिक मध्य-मूत्रवाहिनी सख्तियों के लिए, यूरेटरोरेटेरोस्टॉमी की जा सकती है। इस ऑपरेशन की सफलता के लिए, न्यूनतम तनाव के साथ एनास्टोमोसिस बनाना महत्वपूर्ण है, जिसके लिए पूरे मूत्रवाहिनी की पर्याप्त गतिशीलता की आवश्यकता होती है।

  

  चित्र 6 - यूरेटेरोएटेरोएनास्टोमोसिस का गठन। चित्रण स्रोत - Medscape.com

  यूरेटेरोपीलोस्टॉमी (यदि मूत्रवाहिनी की लंबाई अनुमति देती है) करके समीपस्थ सख्ती को समाप्त किया जा सकता है। एनास्टोमोटिक क्षेत्र में तनाव को कम करने के लिए, किडनी को सक्रिय करके ऑपरेशन को पूरक बनाया जा सकता है।

  श्रोणि की सिकाट्रिकियल विकृति के साथ, मूत्रवाहिनी स्टंप और वृक्क कैलेक्स (यूरेटेरोकैलिकोस्टॉमी) के साथ सम्मिलन बनाना संभव है। समीपस्थ मूत्रवाहिनी की सख्ती पर ऑपरेशन विभिन्न तरीकों (लैपरोटॉमी, लुंबोटॉमी) से किया जा सकता है।

  11.1. Psoas अड़चन

  इस विधि का उपयोग डिस्टल मूत्रवाहिनी (मूत्रवाहिनी के अंतिम 3-4 सेमी) की सख्ती के उपचार में किया जाता है।

  

  चित्र 7 - पीएसओएएस हिच ऑपरेशन की योजना। चित्रण का स्रोत - http://cursoenarm.net

  ऑपरेशन चरण:

  1. 1 त्वचा का चीरा (फैन्नेंस्टील अनुप्रस्थ चीरा या इन्फेरोमेडियल ऊर्ध्वाधर चीरा)।
  2. 2 मूत्राशय का गतिशील होना
  3. 3 गैर-अवशोषित टांके के साथ मूत्राशय को पेसो मांसपेशी में स्थिर करना।
  4. 4 मूत्राशय के गुंबद में मूत्रवाहिनी के संकुचन और पुनर्स्थापन को अलग करना।
  5. 6 मूत्राशय के गुंबद के बाहर सिस्टोस्टॉमी का प्लेसमेंट (चित्र एक सिले हुए सिस्टोस्टॉमी को दर्शाता है)।

  11.2. बोरी फ्लैप

  संकेत:

  1. 1 मूत्रवाहिनी का विस्तारित संकुचन।
  2. 2 तनाव मुक्त यूरेटेरोवेसिकल एनास्टोमोसिस बनाने के लिए मूत्रवाहिनी को पर्याप्त रूप से सक्रिय करने में असमर्थता।

  

  चित्र 8 - बोरी फ्लैप ऑपरेशन की योजना। चित्रण का स्रोत - www.researchgate.net

  ऑपरेशन चरण:

  1. 1 एक्सेस (मीडियन लैपरोटॉमी)।
  2. 2 मूत्रवाहिनी के संकुचित भाग का छांटना।
  3. 3 मूत्राशय की दीवार से एक फ्लैप काटना।
  4. 4 एनास्टोमोसिस बनाने के लिए कटे हुए फ्लैप को मूत्रवाहिनी स्टंप में लाया जाता है।
  5. 5 यह विधि आपको 12-15 सेमी लंबा फ्लैप बनाने और बिना तनाव के यूरेटरोवेसिकल एनास्टोमोसिस लगाने की अनुमति देती है।
  6. 5 जब एनास्टोमोसिस ठीक हो रहा हो तब एक अस्थायी स्टेंट लगाना (10-21 दिन)।
  7. 7 एनास्टोमोसिस क्षेत्र में जल निकासी की व्यवस्था।

  पीएसओएएस हिच और बोरी फ्लैप के प्रदर्शन के लिए मतभेद:

  1. 1 कम फैलाव के साथ सिकुड़ा हुआ मूत्राशय।
  2. 2 मूत्राशय की सीमित गतिशीलता।
  3. 3 मूत्रवाहिनी संबंधी सख्ती पेल्विक इनलेट के ऊपर स्थित होती है।

  11.3. आंतों का अंतर्विरोध

  ऑपरेशन का सिद्धांत प्रभावित मूत्रवाहिनी को छोटी आंत के लूप से बदलना है।

  ऑपरेशन तब किया जाता है जब:

  1. 1 मूत्रवाहिनी की विस्तारित सख्ती।
  2. 2 सख्ती का समीपस्थ स्थानीयकरण।
  3. 3 मूत्रवाहिनी और मूत्राशय को पर्याप्त रूप से सक्रिय करने में असमर्थता।

  मतभेद:

  1. 1 क्रोनिक रीनल फेल्योर (प्लाज्मा क्रिएटिनिन स्तर 20 मिलीग्राम/लीटर से अधिक)।
  2. 2 मूत्राशय से मूत्र के बाहर निकलने के मार्ग में रुकावट होना।
  3. 3 जीर्ण सूजन संबंधी बीमारियाँआंतें ( नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन, क्रोहन रोग)।
  4. 4 विकिरण के संपर्क में आने से आंत्रशोथ।

  

  चित्र 9 - आंतों के अंतर्विरोध की योजना। चित्रण का स्रोत - www.icurology.org

  ऑपरेशन चरण:

  1. 1 एक्सेस (मध्य, निचला मध्य लैपरोटॉमी)।
  2. 2 सख्ती के साथ मूत्रवाहिनी का उच्छेदन।
  3. 3 छोटी आंत के लूप को जुटाना (लूप में रक्त की पर्याप्त आपूर्ति बनाए रखना जुटाव के दौरान बेहद महत्वपूर्ण है) और दो रैखिक स्टेपलर के साथ इसे काटना।
  4. 4 मोबिलाइज्ड लूप का इंटरपोजिशन (आंतों का लूप मूत्रवाहिनी के समीपस्थ स्टंप से मूत्राशय तक मूत्र के संवाहक के रूप में कार्य करता है): यूरेटेरोइंटेस्टाइनल और वेसिकोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसेस का गठन।
  5. 7 एनास्टोमोसिस क्षेत्र में जल निकासी की व्यवस्था।

  11.4. लेप्रोस्कोपी और रोबोटिक सर्जरी

  सख्ती के इलाज में न्यूनतम आक्रामक तकनीकों का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। ओपन ऑपरेशन की जगह लैप्रोस्कोपी ले रही है।

  लैप्रोस्कोपी और रोबोटिक ऑपरेशन (दा विंची प्रणाली) के मुख्य लाभ:

  • न्यूनतम इनवेसिव।
  • एकाधिक आवर्धन के कारण सर्जिकल क्षेत्र का बेहतर दृश्य।
  • पश्चात की जटिलताओं की कम संभावना।
  • सर्जरी के बाद रोगी का शीघ्र सक्रिय होना।
  • अस्पताल में भर्ती होने की अवधि कम और अधिक लघु अवधिपुनर्वास।

  12. पश्चात की अवधि

  1. 1 जीवाणुरोधी चिकित्सा तब तक जारी रहती है जब तक कि पोस्टऑपरेटिव नालियां हटा नहीं दी जातीं।
  2. 2 नालियों को हटा दिया जाता है जब थोड़ी मात्रा में स्राव (30 मिलीलीटर / दिन से कम) होता है, जल निकासी के माध्यम से मूत्र उत्सर्जन की अनुपस्थिति में (निर्वहन में क्रिएटिनिन के स्तर का आकलन; जब मूत्र उत्सर्जित होता है, तो क्रिएटिनिन स्तर होगा) कई गुना अधिक हो सामान्य स्तररक्त प्लाज्मा में क्रिएटिनिन)।
  3. 3 एंडोरेटेरोटॉमी से गुजरने वाले रोगियों में, स्टेंट को 4-6 सप्ताह के लिए छोड़ दिया जाता है।
  4. 4 नवगठित एनास्टोमोसेस वाले रोगियों में, स्टेंट को 2-3 सप्ताह के लिए छोड़ दिया जाता है।
  5. 5 उपचार पद्धति के आधार पर, पुनर्वास अवधि भिन्न हो सकती है। खुले ऑपरेशनों और सरल पोस्टऑपरेटिव अवधियों में, रोगी 4-10 दिनों तक अस्पताल में रहता है। न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप (लैप्रोस्कोपी, एंडोरेटेरोटॉमी) के साथ, अस्पताल में रहने की अवधि कई दिनों तक कम हो जाती है।

  लेख की मुख्य बातें