फेफड़ों तक तेजी से पहुंच. फुस्फुस का आवरण और फेफड़ों की स्थलाकृति

सर्जिकल पहुंच के लिए आवश्यकताएं हस्तक्षेप वस्तु की शारीरिक पहुंच और ऑपरेशन के सभी चरणों को निष्पादित करने की तकनीकी व्यवहार्यता हैं।

वक्ष गुहा के अंगों के सभी दृष्टिकोणों को दो समूहों में विभाजित किया गया है: एक्स्ट्राप्लुरल और ट्रांसप्लुरल। एक्स्ट्राप्लुरल दृष्टिकोण करते समय, मीडियास्टिनम की संरचनात्मक संरचनाओं का संपर्क फुफ्फुस गुहाओं के अवसादन के बिना होता है। इन दृष्टिकोणों को निष्पादित करने की संभावना फुस्फुस का आवरण की पूर्वकाल और पीछे की सीमाओं की स्थिति और संबंध से निर्धारित होती है।

ट्रांसप्ल्यूरल दृष्टिकोण के साथ, एक या दो (तथाकथित ट्रांसबाइप्लुरल दृष्टिकोण के साथ) फुफ्फुस गुहाएं खोली जाती हैं। ट्रांसप्ल्यूरल दृष्टिकोण का उपयोग मीडियास्टिनल अंगों और फेफड़ों दोनों पर ऑपरेशन के लिए किया जा सकता है।

एक अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी करने के लिए, उरोस्थि के ऊपर मध्य रेखा के साथ एक त्वचा चीरा लगाया जाता है, जो उरोस्थि के मैन्यूब्रियम से 2-3 सेमी ऊपर शुरू होता है और xiphoid प्रक्रिया के नीचे 3-4 सेमी नीचे समाप्त होता है। फिर उरोस्थि के पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है और एक रैस्पेटरी का उपयोग करके कट लाइन से किनारों पर 2-3 मिमी स्थानांतरित किया जाता है। घाव के निचले भाग में, पेट के लिनिया अल्बा को कई सेंटीमीटर तक विच्छेदित किया जाता है और उरोस्थि की पिछली सतह और डायाफ्राम के उरोस्थि भाग के बीच एक सुरंग कुंद (उंगली, स्वाब के साथ) बनाई जाती है। बुयाल्स्की के स्कैपुला (या किसी अन्य विधि) के साथ अंतर्निहित ऊतकों की रक्षा करते हुए, एक अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी की जाती है। किनारों को एक स्क्रू रिट्रैक्टर का उपयोग करके अलग-अलग फैलाया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि मीडियास्टिनल फुस्फुस को नुकसान न पहुंचे। ऑपरेशन पूरा होने के बाद, उरोस्थि के किनारों की तुलना की जाती है और विशेष स्टेपल या मजबूत टांके से सुरक्षित किया जाता है।

पांचवें या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर अग्रपार्श्व चीरा। यह सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली "मानक" पहुंच में से एक है। चीरा पैरास्टर्नल लाइन से शुरू होता है और, इंटरकोस्टल स्पेस के साथ जारी रखते हुए, पीछे की एक्सिलरी लाइन तक पहुंचता है। छाती की दीवार की सतही परतों को विच्छेदित करने के बाद, घाव के किनारों को हुक से अलग किया जाता है और इंटरकोस्टल मांसपेशियों और संबंधित पसलियों को उजागर किया जाता है, जिसके बाद वे इंटरकोस्टल मांसपेशियों और फुस्फुस को विच्छेदित करना शुरू करते हैं।

पार्श्व दृष्टिकोण के साथ, छाती गुहा 5वीं-6वीं पसलियों के साथ पैरावेर्टेब्रल से मिडक्लेविकुलर लाइन तक खुलती है।

पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण निष्पादित करना। नरम ऊतक चीरा III-V वक्षीय कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और पैरावेर्टेब्रल रेखा के साथ स्कैपुला (VII-VIII पसलियों) के कोण के स्तर तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोने को गोल करके, छठी पसली के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक एक चीरा लगाया जाता है। सभी ऊतकों को क्रमिक रूप से पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या कटी हुई पसली के बिस्तर के माध्यम से खुलती है। सर्जिकल पहुंच का विस्तार करने के लिए, वे अक्सर दो आसन्न पसलियों की गर्दन के उच्छेदन का सहारा लेते हैं।

ट्रांसवर्स स्टर्नोटॉमी का उपयोग तब किया जाता है जब न केवल अंगों, बल्कि मीडियास्टिनम और आसपास के क्षेत्रों के जहाजों के व्यापक प्रदर्शन की आवश्यकता होती है। चीरा एक तरफ मध्य-एक्सिलरी लाइन से, उरोस्थि के माध्यम से, विपरीत तरफ मध्य-एक्सिलरी लाइन तक चौथे इंटरकोस्टल स्थान के साथ बनाया जाता है।

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फेफड़ों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान, वक्ष गुहा के अंगों के लिए कई अच्छी तरह से विकसित सर्जिकल दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है: एंटेरोलेटरल (पूर्वकाल) - पीठ पर रोगी की स्थिति में, पार्श्व - स्वस्थ पक्ष की स्थिति में, और पोस्टेरोलेटरल (पोस्टीरियर) - पेट के बल स्थिति में।

फेफड़ों के कैंसर के लिए सर्जिकल पहुंच की विधि मुख्य रूप से नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप की विशेषताओं और रोग संबंधी परिवर्तनों की सीमा से निर्धारित होती है। कैंसर के लिए विस्तारित फेफड़े के उच्छेदन के दौरान, ऑपरेशन का सबसे कठिन और जिम्मेदार हिस्सा क्षेत्रीय लसीका तंत्र को हटाना है, जिसमें मीडियास्टिनम में स्थित इसके हिस्से भी शामिल हैं। विस्तारित सर्जिकल हस्तक्षेप की सुरक्षा और पहुंच और इसकी कट्टरता काफी हद तक वक्षीय गुहा के स्थलाकृतिक, शारीरिक और शारीरिक रूप से जटिल क्षेत्र, मीडियास्टिनम के भीतर की गई सभी सर्जिकल क्रियाओं की सुविधा और विश्वसनीय दृश्य नियंत्रण पर निर्भर करती है। रोग के उन्नत चरण वाले रोगियों पर किए गए ऑपरेशन के दौरान स्थितियाँ काफ़ी जटिल हो जाती हैं।

क्लिनिक में इस समस्या के विकास के कई वर्षों में, विस्तारित फेफड़े के उच्छेदन के लिए उपयोग किए जाने वाले विभिन्न सर्जिकल दृष्टिकोणों के चयन और मूल्यांकन के दृष्टिकोण और दृष्टिकोण में कुछ बदलाव आए हैं। काम के पहले वर्षों में, एंटेरोलेटरल थोरैकोटॉमी को प्राथमिकता दी गई थी। उस समय, एनेस्थीसिया और सर्जिकल हस्तक्षेप दोनों के दृष्टिकोण से, यह पहुंच रोगी के लिए सबसे सुरक्षित प्रतीत होती थी। उस समय फेफड़ों के कैंसर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का मुख्य प्रकार पूरे फेफड़े को हटाना था - एक विस्तारित न्यूमोनेक्टॉमी।

विस्तृत लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ मीडियास्टिनोटॉमी के संकेतों, दायरे और विशेषताओं को स्पष्ट करने के लिए विस्तृत नैदानिक ​​​​और रूपात्मक अध्ययनों का उपयोग किया गया था। 60 के दशक के मध्य तक, फेफड़ों के कैंसर के लिए विस्तारित न्यूमोनेक्टोमी ने इस बीमारी के सर्जिकल उपचार में अपना स्थान ले लिया। उन वर्षों में, हमारे क्लिनिक में, देश के कई प्रमुख वक्ष अस्पतालों और संस्थानों की तरह, उन्होंने एक अद्वितीय नियम द्वारा निर्देशित, कैंसर के मामले में लिम्फ नोड्स और मीडियास्टिनल ऊतक को व्यापक रूप से हटाने की आवश्यकता पर स्थिति साझा की। यह था कि फेफड़ों के कैंसर के लिए सभी मामलों में न्यूमोनेक्टॉमी की जानी चाहिए, क्योंकि केवल इतनी मात्रा में उच्छेदन स्पष्ट और संभावित दोनों मेटास्टेसिस के साथ मीडियास्टिनम में फेफड़े के क्षेत्रीय लसीका तंत्र को व्यापक रूप से हटाने की संभावना प्रदान करता है। यह सर्जिकल हस्तक्षेप के ऑन्कोलॉजिकल कट्टरवाद को सुनिश्चित करता है।

समस्या का और विकास, मीडियास्टिनल लिम्फैडेनेक्टॉमी की सीमाओं को कम किए बिना और ऑन्कोलॉजिकल सिद्धांतों से समझौता किए बिना ब्लास्टोमेटस प्रक्रिया से प्रभावित नहीं होने वाले फेफड़ों के हिस्सों को संरक्षित करने की इच्छा ने सर्जिकल दृष्टिकोण में संशोधन को प्रेरित किया। फेफड़े के विस्तारित लोबार रिसेक्शन के प्रदर्शन से फेफड़ों के कैंसर के बड़ी संख्या में रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार की अनुमति सुनिश्चित हुई, मुख्य रूप से अधिक आयु वर्ग के लोगों के साथ-साथ शरीर की कम कार्यात्मक और आरक्षित क्षमताओं वाले लोगों के लिए। कई मायनों में, एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्वसन के गठन और उसके बाद के विकास, ब्रोंची के पुनर्निर्माण और प्लास्टर सहित सर्जिकल अभ्यास में नई तकनीकों की शुरूआत के साथ इस समस्या को सफलतापूर्वक हल किया गया था।

कैंसर के लिए फेफड़े के विस्तारित लोबार रिसेक्शन को करने के लिए, पार्श्व दृष्टिकोण से थोरैकोटॉमी का उपयोग किया जाने लगा। ऐटेरोलेटरल दृष्टिकोण की तुलना में, यह दृष्टिकोण अधिक दर्दनाक है; इससे प्रभावित फेफड़े की ब्रांकाई से स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित होने वाली रोग संबंधी सामग्री का खतरा होता है; दर्द से राहत के दौरान कृत्रिम वेंटिलेशन के लिए विशेष परिस्थितियों और एक आहार की आवश्यकता होती है, जिसमें ध्यान देना भी शामिल है छाती के विपरीत दिशा की गतिशीलता की स्थितिगत सीमा। हालाँकि, वर्तमान में, एनेस्थीसिया के आधुनिक स्तर में, जिसमें लगातार सुधार किया जा रहा है, ये कमियाँ कोई गंभीर खतरा पैदा नहीं करती हैं।

साथ ही, पार्श्व दृष्टिकोण फेफड़े के कैंसर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान मीडियास्टिनल अंगों पर सर्जिकल कार्रवाई की संभावनाओं को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ाता है, खासकर रोग के उन्नत चरण वाले रोगियों में। यह जड़ और मीडियास्टिनम के क्षेत्र में, इसके प्रत्येक लोब के भीतर, इंटरलोबार विदर में फेफड़े के क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स की तैयारी की पूरी पहुंच सुनिश्चित करता है। यदि ब्रोंकोप्लास्टिक सर्जरी करना आवश्यक है, तो पार्श्व दृष्टिकोण इसके लिए सबसे सुविधाजनक स्थिति बनाता है। फेफड़ों के कैंसर के लिए पार्श्व दृष्टिकोण को रोग के उन्नत चरणों वाले अधिकांश रोगियों में कट्टरपंथी विस्तारित सर्जिकल हस्तक्षेप के सभी विकल्पों को निष्पादित करने के कार्य के लिए सबसे अधिक उत्तरदायी माना जाना चाहिए।

IV या V इंटरकोस्टल स्पेस में पार्श्व दृष्टिकोण करने की तकनीक को फुफ्फुसीय सर्जरी पर कई मैनुअल में विस्तार से वर्णित किया गया है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि मीडियास्टिनम के भीतर फेफड़े के क्षेत्रीय लसीका संग्राहक के गहरे हिस्सों तक सबसे सुविधाजनक पहुंच सुनिश्चित करने के लिए: एक विस्तृत लिम्फैडेनेक्टॉमी करते समय, दो रिट्रेक्टर्स का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। कठिन परिस्थितियों में: फुफ्फुस गुहा में स्पष्ट आसंजन, पैराकैन्क्रोसिस परिवर्तन आदि के साथ। एक या दो पसलियों के उपास्थि को काटने की अनुमति है, जैसा कि एंटेरोलेटरल थोरैकोटॉमी के साथ किया जाता है। यह मीडियास्टिनम की शारीरिक संरचनाओं और अंगों का एक अच्छा अवलोकन प्रदान करता है, जिससे रोगी के लिए जोखिम के बिना, ट्यूमर से प्रभावित नहीं होने वाले अधिकांश फेफड़े के ऊतकों को संरक्षित करते हुए लिम्फ नोड्स और मीडियास्टिनल ऊतक को व्यापक रूप से हटाने का अवसर मिलता है।

विस्तारित संयुक्त फेफड़े के उच्छेदन के प्रदर्शन के संबंध में, प्रत्येक सर्जिकल दृष्टिकोण के अपने फायदे और नुकसान हैं, जो सर्जिकल हस्तक्षेप के कार्यान्वयन को या तो जटिल बना सकते हैं या महत्वपूर्ण रूप से सुविधाजनक बना सकते हैं।

ऐटेरोलेटरल दृष्टिकोण के मुख्य लाभ हैं: फेफड़े की संपूर्ण पूर्वकाल और पार्श्व सतह के व्यापक दृश्य की संभावना, फेफड़े की जड़ के जहाजों के लिए सबसे अच्छा दृष्टिकोण, बेहतर वेना कावा, कम आघात, की संभावना अंतर्निहित पसलियों के ऊपर या नीचे उपास्थि को काटकर सर्जिकल पहुंच का विस्तार करना। यह सबसे अच्छी परिचालन स्थितियाँ बनाता है जब पेरीकार्डियम की पूर्वकाल सतह बढ़ती है और बेहतर वेना कावा या फुफ्फुसीय धमनी की पूर्वकाल या पूर्वकाल की दीवार ट्यूमर प्रक्रिया में शामिल होती है। दृष्टिकोण के मुख्य नुकसान में हेरफेर की कठिनाइयाँ शामिल हैं जब ट्यूमर फेफड़ों के पोस्टेरोमेडियल भागों में स्थानीयकृत होता है, साथ ही पीछे के मीडियास्टिनम के अंगों, पेरिकार्डियम और फुफ्फुसीय वाहिकाओं की पिछली सतह, ब्रोंची पर काम करने में असमर्थता होती है। फुफ्फुसीय वाहिकाओं को बांधने से पहले, मीडियास्टिनल लिम्फैडेनेक्टॉमी करने में कठिनाई होती है, जिसके लिए हृदय के निरंतर कर्षण की आवश्यकता होती है। जब ट्यूमर डायाफ्राम में बढ़ जाता है तो कुछ असुविधाएँ उत्पन्न होती हैं।

पार्श्व दृष्टिकोण फेफड़ों के कैंसर के उन्नत चरणों के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के उद्देश्यों के लिए सबसे उपयुक्त है। यह वक्ष गुहा के लगभग सभी हिस्सों का एक विस्तृत दृश्य प्रदान करता है; फेफड़े की जड़ की पिछली और पूर्वकाल दोनों सतहों में हेरफेर करना संभव है, जो फेफड़ों के जहाजों और ब्रांकाई तक पहुंच प्रदान करता है। पार्श्व दृष्टिकोण से श्वासनली की दीवार का उच्छेदन करना सुविधाजनक है, और दाहिनी ओर से - द्विभाजन भी। यह पश्च मीडियास्टिनम के अंगों के लिए एक विस्तृत दृष्टिकोण प्रदान करता है, और यदि अवरोही महाधमनी के ट्यूमर के घाव का संदेह हो तो यह सबसे सुविधाजनक और सुरक्षित है।

पार्श्व दृष्टिकोण के साथ, मुख्य इंटरलोबार विदर के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण होता है और मीडियास्टिनल लिम्फैडेनेक्टॉमी के प्रदर्शन को काफी सरल बनाता है। मुख्य नुकसान को पार्श्व दृष्टिकोण की उच्च दर्दनाक प्रकृति माना जाना चाहिए, क्योंकि इसके लिए छाती की पार्श्व और पिछली सतह की मांसपेशियों के एक विस्तृत चौराहे की आवश्यकता होती है। कोमल पहुंच विकल्प, जिसमें लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी को पार नहीं किया जाता है, लेकिन एक रिट्रैक्टर का उपयोग करके फैलाया जाता है, विस्तारित संयुक्त फेफड़े के उच्छेदन करते समय व्यावहारिक नहीं होते हैं, क्योंकि फेफड़े की जड़ पर हेरफेर एक संकीर्ण सर्जिकल क्षेत्र में बहुत गहराई से किया जाना चाहिए, जो, जब बड़े जहाजों और हृदय की दीवार ट्यूमर प्रक्रिया में शामिल होती है, तो सर्जरी का खतरा काफी बढ़ जाता है।

विस्तारित संयुक्त फेफड़े के उच्छेदन को करने के लिए पोस्टेरोलेटरल एक्सेस का उपयोग सबसे कम उचित है। इसका लाभ मुख्य ब्रांकाई पर हेरफेर की आसानी है, और श्वासनली द्विभाजन पर दाहिनी ओर के दृष्टिकोण से है। हालाँकि, इससे फेफड़े की जड़, बेहतर वेना कावा, पेरीकार्डियम की पार्श्व और पूर्वकाल सतह, डायाफ्राम और महाधमनी के जहाजों तक पहुंचना मुश्किल हो जाता है। पोस्टेरोलेटरल दृष्टिकोण से मीडियास्टिनल लिम्फैडेनेक्टॉमी करना तकनीकी रूप से कठिन है, खासकर बाएं तरफा थोरैकोटॉमी के साथ।

अनुप्रस्थ स्टर्नोटॉमी के साथ द्विपक्षीय ऐटेरोलेटरल दृष्टिकोण का उपयोग आमतौर पर फेफड़ों के कैंसर के उन्नत चरणों के लिए नहीं किया जाता है। दुर्लभ मामलों में, मुख्य रूप से जटिलताओं के विकास के साथ, अनुप्रस्थ स्टर्नोटॉमी द्वारा एंटेरोलेटरल थोरैकोटॉमी के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण का विस्तार करने की आवश्यकता होती है।

बिसेनकोव एल.एन., ग्रिशकोव एस.वी., शालेव एस.ए.

फेफड़े का ऑपरेशन.

वक्ष गुहा के अंगों तक पहुंच फुफ्फुस और बाह्य फुफ्फुस हो सकती है। इंट्राप्लुरल दृष्टिकोण अच्छा जोखिम प्रदान करते हैं, लेकिन फुस्फुस में मवाद घुसने और रेट्रोपल्मोनरी शॉक के विकास का खतरा होता है। एक्स्ट्राप्ल्यूरल दृष्टिकोण में ये नुकसान नहीं हैं, लेकिन उनके मानदंड पहले वाले की तुलना में तेजी से कम हो गए हैं और उन्हें हासिल करना मुश्किल है।

पल्मोनेक्टॉमी।

संकेत:फेफड़ों का कैंसर, एकाधिक फोड़े, व्यापक ब्रोन्किइक्टेसिस, फुफ्फुसीय तपेदिक।

पहुँच:अग्रपार्श्व, पश्चपार्श्व.

तकनीक:थोरैकोटॉमी को 5वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पार्श्व दृष्टिकोण, 6वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पीछे के दृष्टिकोण या चौथे या 5वें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पूर्वकाल दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जाता है। फेफड़े को पूरी तरह से अलग कर दिया गया है, फुफ्फुसीय लिगामेंट को लिगेट और विच्छेदित किया गया है। फ्रेनिक तंत्रिका का पृष्ठीय और इसके समानांतर, मीडियास्टिनल फुस्फुस को फेफड़े की जड़ के ऊपर विच्छेदित किया जाता है। दाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी के दौरान, मीडियास्टिनल फुस्फुस का आवरण के विच्छेदन के बाद, फेफड़े की जड़ के ऊपरी भाग में दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी के पूर्वकाल ट्रंक की खोज की जाती है। मीडियास्टिनल ऊतक में, दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी पाई जाती है और अलग की जाती है, संसाधित की जाती है, टांके लगाकर बांधी जाती है और ट्रांसेक्ट की जाती है। ऊपरी और निचली फुफ्फुसीय नसों का भी इलाज और विभाजन किया जाता है। दायां मुख्य ब्रोन्कस श्वासनली से अलग किया जाता है, एक यूओ उपकरण के साथ सिला जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। सिवनी रेखा को मीडियास्टीनल प्लूरा फ्लैप के साथ फुफ्फुसित किया जाता है। बाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी में, मीडियास्टिनल फुस्फुस का आवरण के विच्छेदन के बाद, बाईं फुफ्फुसीय धमनी और फिर बेहतर फुफ्फुसीय शिरा को तुरंत अलग, संसाधित और ट्रांसेक्ट किया जाता है। निचली लोब को पार्श्व से खींचकर, निचली फुफ्फुसीय शिरा को अलग किया जाता है, इलाज किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। ब्रोन्कस को मीडियास्टिनम से बाहर निकाला जाता है और ट्रेकोब्रोनचियल कोण में अलग किया जाता है, संसाधित किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। बाएं मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप को प्लुराइज़ करने की कोई आवश्यकता नहीं है, क्योंकि यह महाधमनी चाप के नीचे मीडियास्टिनम में जाता है।

लोबेक्टोमी।वीडियो-निर्देशित थोरैकोस्कोपी (वीटीके) - वक्ष सर्जरी में एक नया दृष्टिकोण .

संकेत. 4 सेमी से कम आकार के ट्यूमर, तपेदिक गुहाओं, इचिनोकोकल और ब्रोन्कोजेनिक सिस्ट की कट्टरपंथी सर्जरी और परिधीय स्थानीयकरण करने की असंभवता। मतभेदइसमें फेफड़ों के ढहने के प्रति रोगी की असहिष्णुता, छाती में ट्यूमर का बढ़ना, लोबार ब्रोन्कस के समीप ट्यूमर का आक्रमण, गंभीर फुफ्फुस आसंजन, कैल्सीफिकेशन, या लिम्फ नोड्स में गंभीर सूजन संबंधी परिवर्तन शामिल हैं।

पहुँच: 5वीं और 6वीं पसलियों के प्रतिच्छेदन के साथ अग्रपार्श्व।

तकनीक:रोगी को उसके बायीं ओर लिटाया जाता है। फेफड़ा पूरी तरह से नष्ट हो जाना चाहिए। पहला ट्रोकार पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ VII इंटरकोस्टल स्पेस में स्थापित किया गया है। ऊपरी, मध्य या निचले लोबेक्टोमी के लिए, पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन के साथ IV-V इंटरकोस्टल स्पेस में चीरा लगाया जाता है। 6-7 सेमी लंबी थोरैकोटॉमी मध्य-अक्षीय रेखा से छाती की पूर्वकाल सतह की ओर की जाती है। 1.5 सेमी लंबा चीरा पीछे की एक्सिलरी लाइन के साथ 5वें इंटरकोस्टल स्पेस में लगाया जाता है। सर्जरी के बाद ड्रेनेज ट्यूब स्थापित करने के लिए, एक अतिरिक्त ट्रोकार की आवश्यकता हो सकती है, जिसे पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन के साथ 7वें इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से डाला जाता है। ट्रोकार्स और थोरैकोटॉमी का उपयोग करके, फुफ्फुस प्रसार, लिम्फ नोड्स और फुफ्फुसीय नोड्स में मेटास्टेस की उपस्थिति के लिए छाती की जांच की जाती है।

दाहिना ऊपरी लोबेक्टोमी. फेफड़े को पीछे खींच लिया जाता है, फ़्रेनिक तंत्रिका को एक धारक पर रखा जाता है। डबल लिगेशन के बाद, बेहतर फुफ्फुसीय शिरा को लिगेट और विभाजित किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी के पूर्वकाल ट्रंक को लिगेट किया जाता है और सामने से पार किया जाता है, एजाइगोस नस के नीचे एक धारक डाला जाता है और नस को पीछे खींच लिया जाता है, जिसके बाद लिगेशन और इंटरसेक्शन किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी के बंधाव और अलगाव के बाद, फेफड़े के ऊपरी लोब के ब्रोन्कस को एक धारक पर लिया जाता है और टांके लगाकर प्रक्रिया पूरी की जाती है। ब्रोन्कस के आसपास के क्षेत्र की पहचान की जाती है, होल्डर को निचले स्लिट से गुजारा जाता है और क्लिप-ऑन प्लिकेटर से अलग किया जाता है। ब्रोन्कस का अलगाव लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ किया जाता है।

मध्य लोबेक्टॉमी. ऑपरेशन मध्य लोब नस के बंधाव और प्रतिच्छेदन के साथ किया जाता है, फिर फुफ्फुसीय धमनी और मध्य लोब ब्रोन्कस का विच्छेदन मध्य लोब ब्रोन्कस के आसपास स्थित रूट लिम्फ नोड्स के साथ किया जाता है।

बायीं ओर ऊपरी लोबेक्टोमी।फ़्रेनिक तंत्रिका की कटाई के बाद, ऑपरेशन फुफ्फुसीय शिरा के बंधन और विभाजन के साथ शुरू होता है। यदि फुफ्फुसीय शिरा की सूंड छोटी है, तो इसे अलग से लिगेट और विभाजित किया जाता है। यदि यह रक्त वाहिका के नीचे से गुज़र सकता है तो स्टेपलर के साथ सिवनी लगाना संभव है, अन्यथा क्लैंप का उपयोग किया जाता है।

निचली लोबेक्टोमी।दाएं और बाएं तरफा ऑपरेशन में, आमतौर पर डबल लिगेशन किया जाता है, इसके बाद इंटरलोबार विदर के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनी का विभाजन किया जाता है।

सेगमेंटेक्टोमी।

संकेत:खंड के भीतर तपेदिक गुहाएं, इचिनोकोकल और ब्रोन्कोजेनिक सिस्ट।

पहुँच:प्रभावित खंड के स्थान के आधार पर।

तकनीक:एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग किया जाता है। थोरैकोपोर्ट्स को लोबेक्टोमी के समान ही स्थित किया जाता है; मीडियास्टिनल फुस्फुस को रूट लोब के एंटेरोसुपीरियर अर्धवृत्त के साथ खोला जाता है, लेकिन लोबेक्टोमी के दौरान की तुलना में अधिक दूर से। केंद्रीय खंडीय शिरा की पहचान की जाती है, क्लिप के साथ इलाज किया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है। फिर खंडीय धमनी को अलग कर दिया जाता है। धमनी को काटने और विभाजित करने के बाद, एक खंडीय ब्रोन्कस को अलग किया जाता है और अस्थायी रूप से एक नरम एंडोस्कोपिक क्लैंप के साथ जकड़ दिया जाता है। एंडोट्रैचियल ट्यूब की ब्रोन्कियल नहर में अंबु बैग के साथ एक छोटी सी सांस का उपयोग करके, ब्रोन्कस के सही अलगाव और हटाए गए खंड की सीमा की निगरानी की जाती है। एंडो-जीआईए 2 रोटिक्यूलेटर स्टेपलर का उपयोग करके ब्रोन्कस को सिल दिया जाता है, फिर ब्रोन्कस द्वारा खंड का कर्षण ऊपर की ओर बनाया जाता है और इंटरसेगमेंटल विमान को एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अलग किया जाता है। लाभ पूरी तरह से सील इंटरसेग्मेंटल प्लेन है, इसमें विस्तृत जानकारी की कोई आवश्यकता नहीं है अंतरखंडीय शिराओं में स्थलाकृतिक अभिविन्यास, क्योंकि अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अंतरखंडीय तल को विभाजित करते समय, केवल हटाए जाने वाले खंड से आने वाली नसें ही प्रतिच्छेदित होती हैं।

खतरे और जटिलताएँ:खून बह रहा है, एनब्रोन्कियल स्टंप की अक्षमता, न्यूमोथोरैक्स , पीन्यूमप्ल्यूराइटिस.

चयन संबंधी मुद्दे परिचालन पहुंच, हमारी राय में, विशेष रूप से महत्वपूर्ण नहीं हैं, हालांकि वे फेफड़े की जड़ पर सर्जरी के चरणों का क्रम निर्धारित करते हैं। यहां मैं इस बात पर जोर देना चाहूंगा कि पार्श्व शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, यूकेएल या यूकेबी उपकरणों के साथ ब्रोन्कियल स्टंप का उपचार ब्रोन्कस के तेज मोड़ के साथ इसके केंद्रीय भाग के अगोचर टूटने की संभावना से भरा होता है। हमने एक ऐसा ही मामला देखा. मुख्य और निर्धारण कारक, हमारी राय में, मुख्य ब्रोन्कस के पृथक्करण की गहराई है, जिसे श्वासनली के किनारे तक अलग किया जाना चाहिए।

इस मामले में, उन्हें बांधना और पार करना होगा सभी न्यूरोवास्कुलर कनेक्शन. मुख्य चीज़ के पूर्ण अलगाव और पूर्ण विच्छेदन के साथ, इसकी रक्त आपूर्ति और इसके स्टंप की दीवार की ट्राफिज्म के बारे में सभी चर्चाएं कोई अर्थ खो देती हैं।

खास साहित्यकई वर्षों से, मुख्य ब्रोन्कस (श्वासनली के किनारे!) के स्टंप को सिलने के लिए उपयोग किए जाने वाले हार्डवेयर सहित विभिन्न प्रकार के टांके के फायदों पर गहन चर्चा हुई है। हमने मुख्य रूप से ब्रोन्कस या श्वासनली के किनारे पर तीन मौलिक रूप से भिन्न प्रकार के टांके का उपयोग किया: यूकेएल-60 (यूकेएल-40) उपकरणों के साथ, यूकेबी-25 (यूकेबी-16) उपकरणों के साथ, और किनारे की परतों के माध्यम से हाथ के टांके के साथ। स्वीट के अनुसार ब्रोन्कस (श्वासनली)।

लगभग 24% परिचालनों मेंस्वीट के अनुसार यांत्रिक सीम को अलग-अलग सीमों के साथ पूरक किया गया था। यूकेएल, यूकेवी और स्वीट उपकरणों का उपयोग करते समय हम ब्रोंकोप्लुरल फिस्टुला गठन की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नोट करने में असमर्थ थे।

वर्तमान में, हमारी राय में राय, फेफड़े की पूरी जड़ पर यूकेएल-60 उपकरण के अनुप्रयोग के मतभेदों को एक नए स्तर पर संशोधित किया जाना चाहिए। इसका कारण शल्य चिकित्सा तकनीक नहीं बल्कि कठिन और दर्दनाक ऑपरेशन के दौरान फुफ्फुसीय सर्जन की रणनीति है। इस मामले में, फेफड़े की गतिशीलता और फुफ्फुसीय लिगामेंट के नष्ट होने के बाद, यूकेएल उपकरण को फेफड़े की जड़ पर पहले चरण के रूप में लगाया जाता है।

गेट के कपड़े सिलने के बाद फेफड़ा, गुहा से प्रभावित फेफड़े के फुस्फुस को काटने और हटाने से, न केवल गुहा और हेमोस्टेसिस के संशोधन के लिए, बल्कि ऑपरेशन के दूसरे चरण के तत्काल कार्यान्वयन के लिए भी इष्टतम स्थितियां बनती हैं: टैंटलम स्टेपल सिवनी का आंशिक विनाश और मुख्य ब्रोन्कस का अलग अलगाव और पुनः विच्छेदन। इस प्रयोजन के लिए, यूकेएल स्टेपल की लाइन के पीछे मुख्य ब्रोन्कस स्टंप के ट्रंक और संचालित पक्ष की फुफ्फुसीय धमनी के मुख्य ट्रंक के बीच एक छोटी सुरंग बनाई जाती है। इसके बाद, एक उंगली के नियंत्रण में, स्टेपल के पीछे ब्रोन्कस के किनारे पर 2-3 सिवनी धारक लगाए जाते हैं और स्टेपल की लाइन के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनी के किनारे तक एक शक्तिशाली क्लैंप लगाया जाता है।

कैंची ने रेखा को काट दिया पेपर क्लिप्सऔर ब्रोन्कस के किनारों को मुक्त करें। इसके बाद, श्वासनली के किनारे के साथ मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप के पुन: विच्छेदन के बाद, या तो फुफ्फुसीय धमनी के कटे हुए किनारे को एट्रूमैटिक टांके के साथ सिल दिया जाता है, या यूकेएल सिवनी पर एक तटस्थ संयुक्ताक्षर लगाया जाता है, या संपूर्ण, अब नरम और लचीले, यूकेएल सिवनी को स्टे टांके पर ले जाया जाता है और, यूकेएल सिवनी को बाहर की ओर खींचते हुए, यूकेएल तंत्र को फेफड़े की जड़ के जहाजों के ब्लॉक पर दूसरी बार पहले सिवनी के केंद्र में लगाया जाता है, जिसे बाद में काटा जा सकता है।

ऐसे का अनुप्रयोग TECHNIQUESहम अनुशंसा करते हैं कि फेफड़े के उन रोगियों में न्यूमोनेक्टॉमी या प्लुरोपुलमोनेक्टॉमी करें जो गतिशीलता के बाद ढहते नहीं हैं (फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा के "निषेचन" के साथ सामान्य एस्बेस्टस निमोनिया, केसियस निमोनिया के पृथक मामले), गंभीर फुफ्फुस एम्पाइमा के साथ, जिसमें फेफड़े के आंशिक उच्छेदन के बाद भी शामिल है और, विशेष रूप से, विपुल फुफ्फुसीय रक्तस्राव से संबंधित ऑपरेशन के दौरान, जब सर्जन का मुख्य कार्य विपरीत फेफड़े के ब्रोन्कियल पेड़ से रक्तस्राव के स्रोत को जल्दी से अलग करना (आकांक्षा की रोकथाम) होता है।