مهمترین عملکرد نمکهای معدنی این است که. نمک های معدنی - نقش و تأثیر آنها بر سلامتی

فتق دیافراگم در کودکان نسبتاً شایع است (1 در 1700). مرگ و میر در این بیماری 1-3٪ از کل مرگ و میر نوزادان است و در طول سال اول زندگی - 12٪ از مرگ و میر در میان کودکانی که به دلیل ناهنجاری می میرند.

منشا فتق دیافراگم در کودکان

تشکیل یک ناحیه نازک شده یا یک نقص از طریق گنبد دیافراگم در مراحل اولیهرشد در جنین یا جنین انحراف در تخمگذار لایه عضلانی دیافراگم در نتیجه نقض فرآیندهای تغذیه ای مرتبط با ویژگی های متابولیسم در بدن مادر و جنین رخ می دهد. در آینده، نیروهای فشار داخل شکمی جنین، که به حرکت کمک می کند اعضای داخلیاز طریق یک دیافراگم توسعه نیافته در عین حال، پاکت‌های هوا-روده بدون تاول باقی می‌مانند که به کیسه‌های فتق از پیش ساخته شده تبدیل می‌شوند، شبیه به فرآیند واژن صفاق زمانی که فتق مغبنی. فتق اکتسابی دیافراگم در کودکان بیشتر به دلیل آسیب بستهلگن، شکم و قفسه سینه یا در نتیجه یک فرآیند عفونی-سمی (فلج اطفال، سل).

علائم فتق دیافراگم در کودکان

تصویر بالینی به دلیل تغییراتی است که هنگام حرکت اندام ها رخ می دهد حفره شکمی. اینها شامل اختلالات عملکرد تنفسی، اختلال در عبور غذا از طریق آن است دستگاه گوارشو ضربه به آن، انحراف در فعالیت قلبی و اختلالات عمومی. ترکیب این علائم به سن، نوع فتق بستگی دارد. چگونه سن کمترکودک، علائم فتق بارزتر است. با فتق دیافراگم در کودکان، تنگی نفس در هنگام ورزش (دویدن، راه رفتن، گریه)، درد شکم، ضعف، خستگی. تاخیر رشد همراه است گرسنگی اکسیژنو ذات الریه مکرر که اغلب علت مرگ این بیماران است. در نوزادان و نوزادانحملات سیانوز، استفراغ، گاهی اوقات سرفه، سکسکه مشاهده می شود. مرزهای قلب به شدت در جهت مخالف فتق، معمولاً به سمت راست، جابجا می شوند. از جمله فتق های دیافراگم مناسب است خطر بزرگبرای بیمار، فتق های کاذب ارائه می شود که در آن نقض امکان پذیر است. فتق ها باز شدن مریهمراه با استفراغ مداوم در نتیجه ازوفاژیت فرسایشی و اولسراتیو و ورم معده، بیماران دچار هماتمز، مدفوع قیری، توسعه ( سندرم هموراژیک). تاخیر در رشد کودکان مبتلا به فتق مری نتیجه سوء تغذیه است. فتق ها بخش قدامیدیافراگم ممکن است بدون علامت یا همراه با درد شکم، تنگی نفس، تنفس استریدور باشد. بیشتر علائم واضحدر بیماران مبتلا به فتق فرنوپریکارد مشاهده شده است. در 30٪ از همه کودکان مبتلا به فتق دیافراگم، تغییر شکل قفسه سینه مشاهده می شود. 25 درصد کودکان بدون علامت هستند.

معاینه فیزیکی کودکان نشان می دهد ناهنجاری های پاتولوژیک(وجود نواحی تمپانیت یا تیرگی صدای کوبه ای، ناپدید شدن و ضعیف شدن صداهای تنفسی، ظاهر شدن صداهای قابل شنیدن پریستالیس روده، غرش، پاشیدن) در نواحی قفسه سینه مربوط به موضعی شدن یک نوع خاصفتق با فتق دیافراگم، تغییرات در نیمه مربوطه قفسه سینه، با فتق مری - در ناحیه بین کتفی، با فتق قدامی - در سطح جناغ و پاراسترنال مشاهده می شود. در این مناطق، انحرافات در طول معاینه اشعه ایکس یافت می شود که به شما امکان می دهد تشخیص موضعی نهایی و دقیق را ایجاد کنید. فتق دیافراگم با تعدادی علائم مشخص می شود: ظهور حباب های هوای یک ساختار سلولی یا حباب هایی با حضور سطح و مناطق سیاه در میدان ریه. عدم ثبات داده های ذکر شده در طول مطالعات مکرر ("علائم تنوع")؛ ایستادن زیاد دیافراگم، نقض تداوم یا صحت کانتور آن، نقض تحرک دیافراگم. جابجایی مرزهای قلب روشن شدن تشخیص در بیشتر موارد مستلزم استفاده از یک مطالعه کنتراست دستگاه گوارش است (در نوزادان و نوزادان - لیپویدول، در کودکان بزرگتر - تعلیق باریم). گاهی لازم است از پنوموپریتونوم استفاده شود. تشخیص های افتراقیهنگام معاینه بیماران، بین نازک شدن جزئی و کامل (آرامش) گنبد دیافراگم انجام می شود. هنگامی که دیافراگم شل می شود، وجود یک خط مرزی بسیار واقع مشاهده می شود که جابجا نمی شود و یک منحنی کمانی منظم است. در نفس عمیقحرکات تکان دهنده آن مشاهده نمی شود، که نشان دهنده عدم وجود لایه های عضلانی فعال در سد شکمی است. ایجاد یک تشخیص قبل از عمل نازک شدن کامل گنبد دیافراگم (آرامش) مهم است؛ به منظور جلوگیری از عود، استفاده از مواد آلوپلاستیک توصیه می شود. فتق هیاتوس در کودکان از معده نزول نکرده (معده سینه ای، مری کوتاه) متمایز می شود. تشخیص افتراقی فتق و معده نزول نکرده است ارزش عملیزیرا با فتق، عمل اندیکاسیون دارد و با معده نزول نکرده، درمان محافظه کارانه.

عوارض

عارضه اصلی فتق دیافراگم در کودکان نقض آن است. در نوزادان، با یک ویژگی خاص متمایز می شود: نفخ حلقه های روده واقع در حفره قفسه سینه باعث جابجایی شدید قلب و آتلکتازی می شود. بافت ریه. علت مرگ کودکان در چنین مواردی خفگی است. اختلالات گردش خون در دستگاه گوارش یا انسداد باز بودن آن معمولاً مشاهده نمی شود. چنین تخلفی به درستی آسفیتیک نامیده می شود. در کودکان بزرگتر در تصویر بالینی فتق خفه شدهترکیبی از علائم گوارشی انسداد رودهو نارسایی تنفسی

درمان فتق دیافراگم در کودکان

تاکتیک های فتق دیافراگم باید فعال باشد: همه بیماران تحت عمل جراحی قرار می گیرند، به استثنای کودکان با بیرون زدگی محدود گنبد سمت راست دیافراگم که معمولاً بدون علامت است و کودک را با عوارض تهدید نمی کند. زمانی که دیافراگم پاره شده باشد یا در نوزادانی که فتق حبس شده باشد، عمل اورژانسی انجام می شود. جراحی های انتخابی در کودکان، به ویژه در سنین پایین، باید در موسسات تخصصی که تجربه استفاده از آن وجود دارد، انجام شود. روش های جراحیرفتار، بیهوشی مدرنو پرستاری از کودکان پس از جراحی که اغلب موفقیت نهایی عمل را تعیین می کند.

بیهوشی- بیهوشی داخل تراشه با اکسید نیتروژن یا اتر با استفاده از شل کننده های کوتاه مدت (دیتیلین، لیستون).

دسترسی آنلاین- ترانس شکمی با برجستگی های محدود ناحیه مرکزی گنبد، با موضع گیری سمت راست فتق، و همچنین با فتق مری، می توان از دسترسی ترانس توراسیک استفاده کرد.

تکنیک های جراحی به نوع فتق دیافراگم در کودکان بستگی دارد. آنها باید ساده و بدون آسیب باشند. عدم وجود چسبندگی باعث می شود اندام ها به راحتی به داخل حفره شکم پایین بیایند. با فتق های کاذب در حفره پلورهوا از طریق یک کاتتر ضخیم وارد می شود که به پایین آوردن حلقه های روده کمک می کند. با نقص های کوچک در دیافراگم، فتق های تروماتیک و قدامی، بخیه زدن ساده سوراخ فتق با یک یا دو ردیف بخیه قطع شده، بدون تازه کردن روزنه فتق کافی است. از ضخامت لذت ببرید (شماره 3-4) مواد بخیه(کاپرون یا ابریشم) برای جلوگیری از فوران عضلانی. در حضور ناحیه نازک شده دیافراگم منطقه بزرگاین کیسه یا با لایه برداری کیسه فتق، بخیه زدن آن با بخیه های پیش ساخته، تامپوناد کردن یک ناحیه ضعیف با اندامی متراکم (کبد، طحال)، یا با استفاده از مواد آلوپلاستیک (پلی وینیل الکل، پارچه نایلونی یا مش) تقویت می شود. با یک نقص قابل توجه در دیافراگم، تعدادی از تکنیک ها برای کمک به کاهش نقص استفاده می شود (برداشتن دنده ها، حرکت دیافراگم 1-2 دنده بالاتر). با این حال، حتی در آن زمان نیز توصیه می شود از مواد آلوپلاستیک استفاده شود، به شرطی که از حفره جنب آزاد با فلپ صفاقی جدا شده باشد (برای جلوگیری از جنب طولانی مدت).

با فتق دهانه مری در کودکان، این عمل شامل پایین آوردن معده و سایر اندام های جابجا شده به داخل شکم، برداشتن کیسه فتق یا تشریح آن در دو ناحیه ثابت دایره ای - در ناحیه کاردیای معده و در امتداد شکم است. خط دهانه مری دیافراگم. مرحله اصلی مداخله حرکت مری از بستر خود در نزدیکی ستون فقرات به بخش قدامی-خارجی حلقه مری است که در آن بیشترین میزان شرایط مساعدبرای پوشش دایره ای مری توسط عضله و جلوگیری از عود. در حین جراحی برای فتق مری، نباید صدمه وارد کنید اعصاب واگبرای جلوگیری از آتونی معده و استفراغ مداوم بعد از عمل. در برخی موارد، حفره شکمی کودک توسعه نیافته است و اندام های تنزل یافته در آن قرار نمی گیرند. سپس بخیه زدن دیواره شکم به دو مرحله تقسیم می شود: ابتدا فقط پوست بخیه می شود، بعد از یک هفته یا بعد دیواره شکم به صورت لایه ای بخیه می شود.

نتایج درمان فتق دیافراگم در کودکان

مطالعه نتایج عمل‌های فتق دیافراگم در کودکان نشان می‌دهد که تاکتیک‌های فعال جراح درست است: کودکان پس از عمل جراحی به طور طبیعی رشد می‌کنند، عقب‌تر و حتی جلوتر از همسالان خود.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است

تعریف

مادرزادی فتق دیافراگم- نقص در دیافراگم که از طریق آن اندام های شکمی به سمت قفسه سینه حرکت می کنند.

کد ICD-10

(^79.0. فتق دیافراگم مادرزادی.

همهگیرشناسی

فراوانی - 1 در 2000-5000 نوزاد. در 80٪ موارد، فتق دیافراگم سمت چپ، در 19٪ موارد - سمت راست، در 1٪ - دو طرفه رخ می دهد. در بیشتر موارد (95-90%)، اندام های شکمی که توسط کیسه فتق محدود نمی شوند، آزادانه از طریق منافذ طبیعی یا تازه ایجاد شده (فتق کاذب) به داخل قفسه سینه حرکت می کنند. در 15 تا 57 درصد موارد، فتق دیافراگم با سایر ناهنجاری ها ترکیب می شود:

سیستم قلبی عروقی (14-25٪)؛

CNS (10-30٪)؛

دستگاه گوارش (17-20٪)؛

دستگاه تناسلی ادراری (10-15%).

ناهنجاری های کروموزومی (10-12%) عبارتند از:

تریزومی 18;

سندرم ترنر (45X0)؛

پنتاد کانترل.

پاتوژنز

این نقص بین هفته های 4 و 9 رشد داخل رحمی شروع می شود، زمانی که یک غشای پلوروپریتونئال تشکیل می شود که حفره های پلور و شکم را از هم جدا می کند. در نتیجه عدم توسعه سپتوم پلوروپریتونئال یا پارگی آن، سوراخی در دیافراگم ایجاد می شود که منجر به تشکیل فتق دیافراگمی کاذب می شود. با یک فتق دیافراگمی واقعی، فیبرهای عضلانی در دیافراگم توسعه نیافته اند و دیواره های کیسه فتق از پوشش های سروزی - صفاقی و پلورال تشکیل شده است. اندام های حفره شکمی (معده، طحال، روده، کبد) به داخل حفره پلور نفوذ کرده و باعث فشرده شدن ریه ها و مدیاستن می شوند. در این مورد، هیپوپلازی ثانویه، نابالغی ساختاری و عملکردی ریه ها رخ می دهد. هر دو ریه رنج می برند، اگرچه تغییرات در سمت ضایعه بارزتر است. شدت هیپوپلازی ریه هم با حجم اندام هایی که از حفره شکمی نفوذ کرده اند و هم با زمان حرکت تعیین می شود. در ریه ها، کاهش قابل توجهی در انشعاب مشاهده می شود. درخت برونش، تشکیل محدود آلوئول ها، کاهش مقدار سورفکتانت. تعداد شعبه شریان ریویبا تعداد برونش ها مطابقت ندارد، شریان ها دارای قطر کمتر و دیواره عضلانی ضخیم تر هستند، که ایجاد فشار خون ریوی پس از تولد را تعیین می کند.

تشخیص و درمان قبل از تولد

تشخیص فتق دیافراگم مادرزادی از پایان سه ماهه اول بارداری (هفته 12-14) با قرار گرفتن اندام های شکمی در قفسه سینه امکان پذیر است. میانگین مدتتشخیص - 26-27 هفته، دقت - 84-90٪. پلی هیدرآمنیوس، قرار گرفتن معده و کبد در بالای دیافراگم و تشخیص این تغییرات قبل از هفته بیستم رشد داخل رحمی از علائم پیش آگهی ضعیف در نظر گرفته می شود. هنگامی که شاخص هیپوپلازی ریه کمتر از 0.6 باشد، پیش آگهی نیز نامطلوب است (شاخص هیپوپلازی با ضرب دو قطر عمود بر ریه ها از طرف مقابل فتق و تقسیم مقدار حاصل بر دور سر تعیین می شود). با این حال، شکست معیارهای پیش آگهی قبل از تولد به فرد اجازه نمی دهد که به طور قابل اعتماد نتیجه را پیش بینی کند. درمان پری ناتالو نتیجه بارداری

تاکنون تجربه مثبتی جمع آوری شده است درمان جراحیجنین های مبتلا به فتق دیافراگم بر اساس انسداد نای قبل از تولد. پس از انسداد، ترشح ریوی جمع می‌شود و حجم ریه‌ها افزایش می‌یابد و اندام‌های شکمی از قفسه سینه جابه‌جا می‌شوند. این عمل‌ها در هفته ۲۶ تا ۲۸ نشان داده می‌شوند، زمانی که شاخص ریوی کمتر از ۱.۰ است و کبد به حفره قفسه سینه. در سه ماهه سوم بارداری، درمان با هدف بلوغ ریه های جنین مورد نیاز است: بتامتازون 12 میلی گرم عضلانی دو بار. سوال روش ارجح تحویل همچنان بحث برانگیز است.

تصویر بالینی

پایه ای علامت بالینیفتق دیافراگم پس از تولد کودک - ODN. شرایط تجلی نارسایی تنفسیاغلب پیش آگهی بیماری را تعیین می کند، زیرا زمان ایجاد اختلالات نشان دهنده شدت هیپوپلازی ریه، اندازه نقص و حجم اندام هایی است که به حفره قفسه سینه نفوذ کرده اند. شکم ناوی شکل، ضعیف شدن تنفس از کناره فتق و تغییر صداهای قلب در جهت مخالف، کلاسیک را تشکیل می دهد. تصویر بالینیفتق دیافراگم مادرزادی در برخی موارد، پریستالیس روده در کنار ضایعه شنیده می شود. فشار خون ریوی منجر به شنت خون در اطراف ریه ها می شود پنجره بیضی شکلو مجرای شریانی. این باعث افزایش هیپوکسی، هیپرکاپنیا و اسیدوز می شود که به نوبه خود انقباض عروق ریوی را تشدید می کند و در نتیجه یک دایره باطل را تکمیل می کند.

حدود 30 تا 40 درصد کودکان زنده نمی مانند و بلافاصله پس از تولد در اثر نارسایی شدید تنفسی می میرند. با این حال، باید به خاطر داشت که تقریباً 5 درصد از کودکان مبتلا به فتق دیافراگم ممکن است بدون علامت باشند.

تشخیص

در رادیوگرافی اندام های قفسه سینه و حفره شکمی در حفره قفسه سینه کودکان مبتلا به فتق دیافراگم، حلقه های روده با جابجایی اندام های مدیاستن در جهت مخالف و فشرده سازی ریه طرف مقابل مشخص می شود.

آماده سازی قبل از عمل

هدف اولیه آماده سازی قبل از عمل- تثبیت وضعیت کودک. یک نوزاد مبتلا به فتق دیافراگم نیازی به جراحی اورژانسی ندارد و درمان جراحی را می توان برای یک دوره چند ساعت تا چند روز به تعویق انداخت: فشرده سازی روده ای ریه ها مشکل اولیه نیست و جراحی نارسایی تنفسی را از بین نمی برد، برعکس. می تواند آن را تشدید کند. این عمل تنها در صورتی انجام می شود که پایدار باشد، حداقل در عرض 12 ساعت، تثبیت وضعیت همودینامیک و تنفس کودک حاصل شود. هنگام تصمیم گیری در مورد یک عملیات، آنها توسط شاخص های اصلی زیر هدایت می شوند:

Preductal pa02 بیشتر از 70 میلی متر جیوه.

مقادیر نرمال pH؛

فشار خون متوسط ​​بیشتر از 50 میلی متر جیوه است. (برای نوزادان ترم)؛

دیورز ساعتی بیش از 1 ml/kg/h.

اگر نتوان این شاخص ها را در عرض 3-6 ساعت به دست آورد، پیش آگهی ضعیف است. بقای کودکان با جراحی تاخیری بیشتر است.

ماهیت اقدامات اولویت دار در تولد کودک مبتلا به فتق دیافراگم به شدت بستگی دارد. اختلالات تنفسی.

تلاش اصلی باید در جهت حفظ تبادل گاز ریوی باشد.

بلافاصله پس از تولد، لوله گذاری تراشه انجام می شود و تهویه مکانیکی شروع می شود. بسیار مهم است که اجازه ندهید معده و روده با گاز متورم شوند، بنابراین معده باید از طریق لوله بینی معده خارج شود. از هر گونه روشی که می تواند باعث باد کردن بیش از حد معده شود باید اجتناب شود - تهویه مکانیکی از طریق ماسک و CPAP. لازم است از مشارکت خود کودک در عمل تنفسی که برای آن استفاده می کنند حذف شود آرام بخش ها(دیازپام با دوز 0.3-0.5 mg/kg، میدازولام با دوز 0.05-0.1 mg/kg)، اپیوئیدها (فنتانیل با دوز mcg/kg 10-5، تری‌مپریدین با دوز 0.5 mg/kg/kg. ، مورفین با دوز 0.05 میلی گرم بر کیلوگرم) یا شل کننده های عضلانی.

استراتژی تهویه مبتنی بر حذف آسیب ریه است: فشار دمی (P1P) برای اطمینان تنظیم شده است. حجم جزر و مدی 3-5 میلی لیتر بر کیلوگرم، ترجیحاً نه بیشتر از 25 سانتی متر ستون آب، PEEP - 2-3 سانتی متر از ستون آب، pH > 7.25 در پردکتال خون شریانی. کسر اکسیژن استنشاقی باید حداقل باشد تا SPO2 پیش مجرای بیش از 90-85 درصد حفظ شود. اگر کودک دارای اسیدوز مداوم (تنفسی و/یا متابولیک) با وجود P1P > 30 cmH2O یا هیپوکسمی مداوم با PIO2 = 1.0 باشد، باید در نظر گرفته شود. راه های جایگزیندرمان تنفسی: VFO IVL، استنشاق اکسید نیتریک.

برای کاهش شنت راست چپ خون از طریق ارتباطات جنینیدستیابی به افزایش مداوم فشار خون سیستمیک، که باید از فشار در شریان ریوی بیشتر باشد، ضروری است. برای این منظور، دوبوتامین، دوپامین، و در شرایط اسیدوز جبران نشده - اپی نفرین تجویز می شود. انفوزیون درمانی، آنتی بیوتیک ها تجویز می شود دامنه ی وسیعاقدامات و داروهای هموستاتیک در صورت به تعویق افتادن عمل، تغذیه تزریقی از روز دوم شروع می شود.

کاتتریزاسیون ورید مرکزی برای دسترسی وریدی استفاده می شود: کاتتریزاسیون ترجیح داده می شود ورید فمورالیا یک کاتتر را از طریق ورید آنتکوبیتال یا زیر بغل وارد ورید اجوف فوقانی کنید. در نوزادان مبتلا به فتق دیافراگم، سوراخ کردن و کاتتریزاسیون وریدهای ساب کلاوین و ژوگولار داخلی منع مصرف دارد. ریسک بالاایجاد پنوموتوراکس و آسیب به حلقه های روده. برای نظارت ترکیب گازخون پیش مجاری و فشار خون تهاجمی، شریان رادیال راست کاتتریز می شود.

در برخی موارد (هنگام انجام تهویه مکانیکی IVO، استنشاق اکسید نیتریک)، به منظور حذف مشکلات مربوط به حمل و نقل، عمل در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود.

عمل جراحي

هدف مداخله جراحی- پایین آوردن اندام ها به داخل حفره شکم، بخیه زدن نقص دیافراگم در فتق های کاذب یا جراحی پلاستیک دیافراگم در فتق های واقعی. با آپلازی عضلات دیافراگم یا با نقص های بزرگ، از مواد مصنوعی برای جراحی پلاستیک استفاده می شود. AT اخیراتخلیه حفره پلور انجام نمی شود.

مراقبت های ویژه در دوره پس از عمل

پس از غوطه ور شدن اندام ها در حفره شکم، افزایش یافت فشار داخل شکمیمی تواند منجر به اختلالات گردش خون شود اندام های تحتانی، OPN، که به عملیات دوم نیاز دارد.

معمولاً یک ریه هیپوپلاستیک فوراً به اندازه کافی منبسط نمی شود تا کل حفره پلور را در طرف خود پر کند، بنابراین تخلیه همزمان هوا می تواند منجر به جابجایی شدید مدیاستن و ایست قلبی شود. انبساط ریه و حرکت مدیاستن به تدریج اتفاق می افتد و گاهی چندین هفته طول می کشد.

شیلوتوراکس پس از جراحی در 20 درصد نوزادان رخ می دهد و ممکن است به عنوان نشانه ای برای تخلیه طولانی مدت حفره قفسه سینه عمل کند. موضوع پنچری پلور و تخلیه نسبی هوا و مایع به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود.

مدت زمان تهویه مکانیکی در دوره بعد از عمل به موارد زیر بستگی دارد:

بزرگی تنش داخل شکمی؛

ناهنجاری های مرتبط با توسعه؛

درجات دیسپلازی ریوی.

طول مدت IVL می تواند از چند ساعت تا چند ماه باشد.

آسپیراسیون خلط از نای باید فقط بر اساس نشانه های دقیق انجام شود تا از هیپوکسمی حتی کوتاه مدت جلوگیری شود. وظیفه اصلی جلوگیری از نوسانات ناگهانی Pa02 است.

در دوره بعد از عمل استفاده کنید دوزهای بالاداروهای ضد درد اپیوئیدی، نه تنها از پاسخ استرس هومورال به اتاق عمل جلوگیری می کنند

آسیب و بهبود بهبودی بعد از عمل، بلکه باعث کاهش یا حذف کامل می شود فشار خون بالادر سیستم شریان ریوی برای این منظور، انفوزیون فنتانیل با دوز 5-15 میکروگرم Dcghh) یا مورفین با دوز 5-10 میکروگرم Dcghh) به مدت 3-15 روز پس از عمل انجام می شود. اگر در حین عمل کاتتر در فضای اپیدورال قرار داده شود، می توان از بی دردی اپیدورال برای بی دردی بعد از عمل به مدت 3-4 روز استفاده کرد.

درمان را ادامه دهید داروهای اینوتروپیک، در برخی از کودکان دارای نقص سیستم قلبی عروقیممکن است مورد نیاز باشد درمان طولانی مدتگلیکوزیدهای قلبی

محاسبه تزریق درمانیپس از جراحی، با در نظر گرفتن نیازهای فیزیولوژیکی کودک، تنظیم شده برای نارسایی قلبی یا هیپوولمی انجام می شود.

هیپوپروتئینمی با تزریق 20-10 درصد آلبومین به میزان 20-10 میلی لیتر بر کیلوگرم اصلاح می شود.

تغذیه تزریقی پس از 24-48 ساعت و روده - در روز 5-7 پس از رفع فلج بعد از عمل دستگاه گوارش آغاز می شود.

ریسک بالای توسعه عوارض سپتیکپس از جراحی در کودکان مبتلا به فتق دیافراگم نیاز به نظارت بر وضعیت میکرواکولوژیک و درمان طولانی مدت ضد باکتری و ضد قارچی دارد.

عوارض در دوره بلافاصله پس از عمل:

پنوموتوراکس؛

شیلوتوراکس;

انسداد روده چسبناک؛

فشار خون شدید ریوی؛

دیسپلازی برونش ریوی؛

مرگ و میر تا به امروز بالا باقی مانده است: بقای پس از عمل حدود 60٪ است. با این حال، تنها یک سوم کودکان عمل شده به طور طبیعی رشد می کنند. با نارسایی خفیف تنفسی، پیش آگهی مطلوب است. به عنوان یک قاعده، سوءتغذیه و تاخیر رشد در سال اول زندگی مشاهده می شود. در کودکان با اشکال شدیداختلالات تنفسی و فشار خون ریوی، دیسپلازی برونکوپولمونری ممکن است ایجاد شود و کور ریوی تشکیل شود.

دیافراگم یک سد عضلانی گنبدی بین حفره های سینه و شکم است. قلب و ریه ها را از اندام های شکمی - معده، روده، طحال، کبد و سایر اندام ها جدا می کند. فتق دیافراگم زمانی اتفاق می افتد که یکی از اندام های شکمی از طریق نقصی به شکل سوراخ در دیافراگم به سمت حفره قفسه سینه حرکت کند. این نوع نقص می تواند مادرزادی یا اکتسابی در مراحل بعدی زندگی باشد. فتق دیافراگم همیشه دلیلی برای اورژانس است مراقبت پزشکیو نیاز به اصلاح جراحی دارد.

دلایل ایجاد فتق دیافراگم و طبقه بندی آنها

فتق دیافراگم مادرزادی با رشد غیر طبیعی دیافراگم در طول رشد جنین همراه است. نقص در دیافراگم کودک اجازه می دهد تا یک یا چند اندام شکمی به داخل حفره قفسه سینه رفته و فضای ریه را اشغال کند. در نتیجه، ریه های نوزاد نمی توانند به درستی رشد کنند. در بیشتر موارد، این فرآیند پاتولوژیکیک طرفه است

فتق دیافراگم اکتسابی معمولاً نتیجه ترومای نافذ یا بلانت است.تصادفات جاده ای و سقوط باعث بیشتر صدمات صریح می شود. صدمات نافذ معمولاً در نتیجه جراحات چاقو یا شلیک گلوله است. جراحی روی شکم یا قفسه سینه نیز می تواند باعث آسیب تصادفی دیافراگم شود.

بیشتر دیافراگم های مادرزادی ماهیت ایدیوپاتیک دارند - علت وقوع آنها ناشناخته است. با این وجود، ناهنجاری های کروموزومیدر 30 درصد موارد درگیر بودند.

چه عواملی می تواند خطر فتق دیافراگم اکتسابی را افزایش دهد؟

• جراحات بلات ناشی از تصادف رانندگی.
• اعمال جراحی روی قفسه سینه یا شکم.
• سقوط.
• زخم های چاقو.
• جراحات گلوله.

نقش مواد مخدر و مواد شیمیاییدر ایجاد فتق دیافراگم مادرزادی نامشخص است، اما نیتروفن، کینین، تالیدومید، فن مترازین و پلی‌برومینات بی‌فنیل‌ها اغلب به عنوان علل فتق دیافراگم مادرزادی ذکر می‌شوند.

برای علائم فتق دیافراگم و ویژگی های رشد آنها در نوزادان معمولی است

فتق دیافراگم مادرزادی اغلب در داخل رحم قبل از هفته 25 بارداری تشخیص داده می شود.

فتق مادرزادی دیافراگم معمولاً در 46 تا 97 درصد موارد در دوران بارداری تشخیص داده می شود که بستگی به استفاده از تکنیک های اولتراسوند دارد. پلی هیدرآمنیوس، عدم وجود معده در داخل شکم، مثانه هوا در مدیاستن و آبریزش جنین را نشان می دهد. ماهیت پویا فتق احشایی در جنین مبتلا به فتق دیافراگم مادرزادی مشاهده می شود.

تشخیص افتراقی فتق دیافراگم در سونوگرافی قبل از تولد در صورت تفاوت با برخی بیماری ها انجام می شود.

• ناهنجاری مادرزادی - آدنوماتوئید کیستیک.
• جداسازی ریوی.
• فرآیندهای کیستیک در مدیاستن، به عنوان مثال، تراتوم کیستیک، کیست تیموس، تکثیر غیر غده ای کیست.
• تومورهای عصبی

AT دوره پس از زایمانتاریخچه و یافته های بالینی با وجود ناهنجاری های همزمان، درجه هیپوپلازی ریوی و فتق دیافراگم متفاوت است. تعدادی از علائم در دوره نوزادی نوزاد مشاهده می شود.

• دیسترس تنفسی متغیر
• سیانوز
• عدم تحمل غذایی
• تاکی کاردی.

در تحقیق عینیاگر فتق دیافراگمی قابل توجهی وجود داشته باشد، شکم اسکافوئید است.

در سمع، صداهای نفس کاهش می یابد، صداهای روده در قفسه سینه شنیده می شود، صداهای قلب از راه دور یا جابجا می شوند. بیماران ممکن است علائم نارسایی تنفسی، انسداد روده، ایسکمی روده را داشته باشند.

علاوه بر این، برخی از علائم در بیماران جوان، بدون توجه به تاریخ تولد، مشاهده می شود.

• تنفس پر زحمت
• تغییر رنگ آبی پوست.
• تاکی پنه (تنفس سریع).
• تاکی کاردی (ضربان قلب سریع).
• کاهش یا عدم تنفس.
• احساس خالی بودن شکم.

تشخیص فتق دیافراگم

همانطور که قبلا ذکر شد، فتق دیافراگم مادرزادی معمولاً قبل از تولد کودک تشخیص داده می شود. سونوگرافی می تواند موقعیت غیر طبیعی اندام های شکمی را در جنین نشان دهد. یک زن باردار نیز ممکن است داشته باشد مقدار افزایش یافته استمایع آمنیوتیک.

پس از تولد، برخی از ناهنجاری ها ممکن است در طول معاینه فیزیکی ظاهر شوند.

• حرکات غیر طبیعی قفسه سینه.
• تنفس پر زحمت
• نفس در یک طرف قفسه سینه ثابت می شود.
• صداهای روده در قفسه سینه

چه آزمایش هایی معمولاً به روشن شدن هر نوع فتق دیافراگمی کمک می کنند؟

• مطالعه اشعه ایکس
• سونوگرافی برای به دست آوردن تصاویری از حفره های سینه و شکم و همچنین محتویات آنها.
• توموگرافی کامپیوتری امکان مشاهده مستقیم اندام های شکمی را فراهم می کند.
• ماهیت و مقدار گازهای موجود در شریان. با فتق، سطح اکسیژن اغلب تغییر می کند، دی اکسید کربنو اسیدیته (pH).

درمان، پیش آگهی و پیشگیری از فتق دیافراگم

فتق دیافراگم مادرزادی و اکتسابی از طریق جراحی است موارد اضطراری. عمل جراحيباید برای برداشتن اندام های شکمی از قفسه سینه و قرار دادن آنها در محل فیزیولوژیکی آنها انجام شود. فتق در دیافراگم باید کاملا بسته شود.

این عمل در حالت ایده آل 24 تا 48 ساعت پس از تولد نوزاد انجام می شود فتق مادرزادی. اولین قدم تثبیت نوزاد و افزایش سطح اشباع اکسیژن در خون است. این را می توان با لوله گذاری تراشه به دست آورد - یک لوله در دهان قرار می گیرد و به نای کودک منتقل می شود. از طرف دیگر، لوله به یک تهویه مکانیکی متصل است. پس از تثبیت نوزاد، می توان عمل را انجام داد.

در مورد فتق اکتسابی، بیمار نیز باید قبل از جراحی تثبیت شود، زیرا در بیشتر موارد آسیب ممکن است عوارض دیگری مانند خونریزی داخلی داشته باشد. یعنی عمل معمولا در سریع ترین زمان ممکن انجام می شود.

پیش آگهی فتق دیافراگم بستگی به میزان آسیب ریه های بیمار دارد. میزان بقا برای فتق مادرزادی بیش از 80 درصد است. یک شاخص مشابه برای فتق های اکتسابی به طور مستقیم به نوع آسیب و شدت آن بستگی دارد.

فتق دیافراگم مادرزادی در کودکان یک ناهنجاری نادر است رشد قبل از تولدجنین که با حرکت اندام های شکمی به داخل قفسه سینه از طریق دهانه مری در دیافراگم مشخص می شود. چنین آسیب شناسی در بزرگسالان خطرناک تلقی نمی شود، اما برای کودکان این نقص می تواند به قیمت جان آنها تمام شود. برای اولین بار، فتق دیافراگم در جنین را می توان حتی در هنگام تشخیص قبل از تولد تشخیص داد، اما علائم شسته شده اجازه تشخیص دقیق را نمی دهد.

در حال حاضر پس از تولد، کودک می تواند تظاهرات خاصی از آسیب شناسی را به شکل سیانوز مشاهده کند. ترشح کف آلوداز دهان، گریه ضعیف و تنفس سنگین.

فتق دیافراگم مادرزادی از هفته چهارم بارداری شروع می شود، زمانی که دیواره بین حفره صفاق و پریکارد قرار می گیرد. در این زمان توسط دلایل مختلفرشد ساختارهای عضلانی فردی مختل می شود ، نقص هایی روی دیافراگم ظاهر می شود که به عاملی در ظاهر یک کیسه فتق با محتویات به شکل معده و بخشی از روده تبدیل می شود.

علل فتق دیافراگم مادرزادی

دقیقا علت ایجاد شده HH مادرزادی وجود ندارد، اما بسیاری از عوامل خطر شناخته شده است که به طور مستقیم یا غیر مستقیم بر توسعه این آسیب شناسی تأثیر می گذارد. کودک را می توان با فتق واقعی و کاذب تشخیص داد. در حالت اول، کیسه فتق توسط برگ پلور و شکمی تشکیل می شود. ناهنجاری های کاذب با خروج اندام هایی که با کیسه پوشانده نشده اند به داخل حفره قفسه سینه ظاهر می شوند که باعث ایجاد سندرم تنش داخل قفسه سینه می شود.

یک شکل مکرر آسیب شناسی در یک کودک، فتق مادرزادی دیافراگم بوگدالک است، زمانی که اندام ها از طریق نقص جداری خلفی دیافراگم حرکت می کنند.

علاوه بر این، فتق دیافراگم می تواند پس از تولد در کودک رخ دهد، سپس رویکرد درمانی متفاوت خواهد بود و شکل اکتسابی آسیب شناسی پیش آگهی مطلوبی دارد.

تیچرا دیافراگم مادرزادی؟(زیر)فتقدر نوزاد تازه متولد شده:

• حاملگی شدید با سمیت؛
• تشدید آسیب شناسی سیستمیک در یک زن باردار؛
• یبوست مکرر، نفخ و سایر اختلالات دستگاه گوارش؛
• بیماری های تنفسی؛
• پذیرایی داروهاو مواد مخدر؛
• نوشیدن الکل، سیگار کشیدن؛
• استرس شدید، تجربیات مداوم یک زن باردار.

فتق دیافراگم اکتسابی در نوزادان پس از تولد در چند ماه اول زندگی رخ می دهد.

دلایل آن یبوست مکرر، گریه هیستریک و گریه شدید است. چنین بیماری با ناهنجاری های رشد داخل رحمی، عمدتاً با ضعف دیافراگم قفسه سینه همراه است، اما تنها این عامل قادر به شروع روند پاتولوژیک نخواهد بود. برای ظهور بیماری، شرایط دیگری نیز مورد نیاز است که باعث افزایش فشار داخل شکمی شود.

چگونه بیماری خود را نشان می دهد

اندام‌های شکمی که از دیافراگم نفوذ کرده‌اند شروع به وارد کردن فشار به ریه‌ها و قلب کودک می‌کنند و بنابراین تشکیل آن‌ها نیز مختل می‌شود. HH مادرزادی اغلب با سایر ناهنجاری‌های رشد داخل رحمی ترکیب می‌شود و این امر بیشتر تشدید می‌شود. بیماری جدینوزاد تازه متولد شده بیشتر اوقات، فتق سمت چپ در کودک تشخیص داده می شود، اما نقص می تواند در هر جایی ظاهر شود.

علائم آسیب شناسی به محل سوراخ فتق بستگی ندارد، اما شدت آنها تحت تأثیر محتویات کیسه، اندازه آن و اختلالات مرتبط است. فتق دیافراگم خواهد داشت عواقب شدیدبرای نوزاد، صرف نظر از کلینیک، و یک دوره بدون علامت فقط وضعیت را تشدید می کند.

کودک بلافاصله پس از تولد ممکن است در ظاهر کاملا سالم به نظر برسد.

علامت غیر مستقیمآسیب شناسی در این مورد یک گریه ضعیف وجود خواهد داشت، زیرا ریه ها به طور کامل باز نمی شوند. با این حال، ممکن است نفس کشیدن برای نوزاد دشوار باشد و سپس سیانوز را می توان از قبل مشاهده کرد. سیانوز پوست در همان روز اول ظاهر می شود، و هر چه زودتر این اتفاق بیفتد، کمتر احتمال دارد که کمک کافی به کودک ارائه شود و زندگی او را نجات دهد.

سیانوز اغلب پس از چندین بار خفگی در طول تغذیه رخ می دهد. کودک شروع به خفگی می کند، پوست آبی می شود، ماهیچه ها منقبض می شوند. این تظاهرات زمانی که نوزاد از سمت فتق به پهلو قرار می گیرد فروکش می کند. با اولین حمله خفگی، کودک است معاینه اشعه ایکسبرای تایید بیماری

بهباز کنعلائمفتق دیافراگمکودک دارای:

• استفراغ -همیشه ظاهر نمی شود، تجلی خاصی نیست.
• سرفه کردن -به ندرت به دلیل گیر کردن ذرات غذا در مری رخ می دهد.
• عدم تقارن قفسه سینه- این از دکستروکاردیا، حرکت قلب صحبت می کند.
• سطحی تنفس سریع و پی در پی - تاکی پنه با تاکی کاردی، سیانوز، نفخ، نقض رفلکس های مهم همراه است.

Oعلائم عمومی HH از بدو تولد:

• وزن سبک و مجموعه آهسته؛
• کمبود اشتها؛
• رنگ پریدگی یا آبی پوست؛
• پنومونی؛
• وجود خون در مدفوع و استفراغ؛
• بیماری قلبی و دستگاه تنفسی.

انواع HH در نوزادان

فتق دیافراگم مادرزادی می تواند درست یا نادرست باشد. درست است، به نوبه خود، دهانه های پاراسترنال، فرنوپریکارد و مری است. کاذب می تواند تروماتیک، دیافراگمی-پلورال باشد. AT موارد نادرانواع مختلفی از آسیب شناسی با هم ترکیب می شوند و اغلب، فتق POD و دیافراگم-پلورال در نوزادان تشخیص داده می شود.

برای تأیید شکل بیماری، کودک تحت اسکن اولتراسوند قرار می گیرد، آزمایش خون گرفته می شود، سی تی اسکن نیز تجویز می شود. آندوسکوپی، ازفاگوگاستروسکوپی.

تشخیص قبل و بعد از تولد

تشخیص قبل از تولد توسط سونوگرافیو تصویربرداری رزونانس مغناطیسی هر دو روش در دوران بارداری بی خطر هستند و می توان به طور مکرر از آنها استفاده کرد. نشانه غیرمستقیم آسیب شناسی پلی هیدرآمنیوس به دلیل نقض بلع مایع آمنیوتیک توسط جنین است.

دیدن روده پر از مایع در قفسه سینه به ندرت اتفاق می افتد، اما تشخیص زمانی انجام می شود که هر اندام شکمی در بالای دیافراگم پیدا شود. یک نشانه خاص از این بیماری، نقض موقعیت قلب است که به پهلو منتقل می شود. جنین نیز ممکن است به دلیل نقض، آبریزش نشان دهد خروج وریدی. تشخیص افتراقی قبل از تولد با آسیب شناسی هایی مانند نئوپلاسم خوش خیم، کیست و تبدیل آدنوماتوز ریه ها انجام می شود.

پس از تولد، اشعه ایکس به کودک اختصاص داده می شود. در تصویر، پزشک مناطقی از روشنایی را به شکل لانه زنبوری می بیند که در کناره نقص قرار دارند. قلب کمی به سمت راست جابجا شده است، گنبد دیافراگم عملاً مشخص نیست.

تشخیص افتراقی پس از تولد نوزاد با آترزی و تنگی مری، خونریزی در مغز، نئوپلاسم های کبد و اختلال در تهویه آلوئول ها انجام می شود.

روش های درمانی

اگر شکل شدید آسیب شناسی در دوران بارداری تشخیص داده شود، درمان بلافاصله شروع می شود. روش اصلی درمان پیش از تولد، اصلاح انسداد نای است. این عمل بین 26 تا 28 هفته برنامه ریزی شده است. ماهیت این روش وارد کردن یک بالون به نای جنین است که رشد ریه ها را تحریک می کند. در هنگام زایمان یا پس از تولد نوزاد برداشته می شود.

این عملیات با دوره شدیدآسیب شناسی و فقط در مراکز تخصصی. پیش آگهی بیماری به عوامل زیادی بستگی دارد و احتمال بهبودی آن 50 درصد است.

پس از تولد، درمان با تهویه ریه های نوزاد آغاز می شود. تنها روش موثرخلاص شدن از شر فتق یک عمل جراحی خواهد بود. مداخله اضطراری در صورت تخلف انجام می شود و خونریزی داخلی. عملیات برنامه ریزی شدهدر 2 مرحله انجام شد. در اولی فتق شکمی مصنوعی برای حرکت اندام ها ایجاد می شود و در دومی با تخلیه حفره پلور خارج می شود.

پبعد از عمل، احتمال عوارض زیاد است:

1. عمومی- تب، مشکل در تنفس، کم آبی بدن و تورم.
2. از جانبدر کناردستگاه گوارش- انسداد روده
3. از جانبدر کنار دستگاه تنفسی- پلوریت، تورم و التهاب.

عود بیماری پس از عمل جراحی برای برداشتناغلب پس از برداشتن فتق پاره‌ازوفاژیال رخ می‌دهد. برای هشدار دادن توسعه مجددآسیب شناسی که کودک باید ارائه دهد تغذیه مناسب، رژیم غذایی توسط پزشک تجویز می شود. AT دوره اولیهتوانبخشی که کودک دائما تحت آن است تهویه مصنوعیریه ها

عواقب نامطلوب عمل در 15-25٪ موارد رخ می دهد.

جلوگیری

برنامه ریزی برای بارداری و رعایت قوانین خاص در دوران بارداری پیشگیری اصلی است آسیب شناسی های مادرزادی. قبل از لقاح، برای یک زن مهم است که آسیب شناسی های سیستمیک را بازسازی کند، امتناع کند عادت های بدو یک دوره ویتامین درمانی بگذرانید.

ATدوره برنامه ریزی و بارداریتوصیه شده:

• به حداقل رساندنپر استرسموقعیت هاو کلاس های یوگا، مدیتیشن، تمرینات تنفسی، مراجعه به روانشناس به این امر کمک می کند.
• متعادل و تغذیه ی خوب ، و بهترین گزینهبسته به نیازهای فردی بدن، طبق یک برنامه خاص ایجاد شده، رژیم غذایی وجود خواهد داشت.
• در حد متوسط فعالیت بدنی ، منظم پیاده روی، خواب شبانه سالم;
• طرد کامل عادات بد،برای مثال مواد مخدر، تنباکو، نوشیدنی های الکلی و انرژی زا.

یک پیش نیاز مهم برای پیشگیری ناهنجاریهای مادرزادیدر صورت تغییر وضعیت سلامتی برای تشخیص به موقع هرگونه انحراف، بازدیدهای منظمی از متخصص زنان و سایر پزشکان انجام خواهد شد.