روش های معاینه بالینی بیمار. بررسی موضوعی و عینی

بررسی موضوعی و عینی.

معاینه ذهنی- اینها داده های فیزیولوژیکی، روانی، اجتماعی در مورد بیمار هستند.

معاینه ذهنی:

پرسش از بیمار (آنامنسیس). Anamnesis مجموعه ای از اطلاعات در مورد بیمار و پیشرفت بیماری است که از طریق پرسش از خود بیمار و افرادی که او را می شناسند به دست می آید.

گفتگو با اقوام؛

گفتگو با کارکنان آمبولانس؛

گفتگو با همسایگان و غیره

معاینه عینیمعاینه ای است که وضعیت فعلی بیمار را مشخص می کند.

روش های معاینه:

پایه ای؛

اضافی - مطالعات انجام شده توسط متخصصان دیگر (به عنوان مثال: روش های معاینه آندوسکوپی).

روش های اصلی معاینه عبارتند از:

معاینه عمومی؛

لمس یکی از روش های اصلی بالینی معاینه عینی بیمار با استفاده از لمس است.

پرکاشن - ضربه زدن بر روی سطح بدن و ارزیابی ماهیت صداهای ناشی از این. یکی از روش های اصلی معاینه عینی بیمار.

سمع - گوش دادن به پدیده های صوتی مرتبط با فعالیت اندام های داخلی. یک روش بررسی عینی است.

سپس پرستار بیمار را برای سایر آزمایشات برنامه ریزی شده آماده می کند.

در معاینه عمومی موارد زیر مشخص می شود:

1. وضعیت عمومی بیمار:

بسیار سنگین؛

در حد متوسط؛

رضایتبخش؛

2. وضعیت بیمار در رختخواب:

فعال - این موقعیت بیمار زمانی است که بیمار بتواند به طور مستقل برگردد، بنشیند، بلند شود.

منفعل - موقعیت زمانی نامیده می شود که بیمار بسیار ضعیف، لاغر، بیهوش است، معمولاً در رختخواب است و نمی تواند بدون کمک خارجی موقعیت خود را تغییر دهد.

مجبور شد. در برخی بیماری ها، بیماران فقط در یک موقعیت خاص و اجباری احساس نسبتاً طبیعی می کنند. در بیمارانی که از زخم معده رنج می برند، درد با وضعیت زانو- آرنج تسکین می یابد. با بیماری قلبی، بیمار به دلیل تنگی نفس، تمایل دارد که در حالت نشسته با پاهای آویزان قرار گیرد.

3. حالت هوشیاری (پنج نوع متمایز می شود):

واضح - بیمار به طور خاص و سریع به سوالات پاسخ می دهد.

غمگین - بیمار به سوالات به درستی پاسخ می دهد، اما دیر.

بی حسی (بی حسی) - حالت بی حسی، بیمار در محیط بد جهت گیری می کند، به سؤالات کند پاسخ می دهد، دیر، پاسخ های بیمار بی معنی است.

گیجی (subcoma) حالت خواب زمستانی است، اگر بیمار با صدای بلند یا ترمز کردن از این حالت خارج شود، می تواند به سؤال پاسخ دهد و سپس به خواب عمیق بازگردد.

کما (از دست دادن کامل هوشیاری) با آسیب به مراکز مغز همراه است. در کما شل شدن عضلات، از دست دادن حساسیت و رفلکس وجود دارد و هیچ واکنشی به هیچ محرکی (نور، درد، صدا) وجود ندارد. کما می تواند با دیابت، خونریزی های مغزی، مسمومیت، نفریت مزمن و آسیب شدید کبدی رخ دهد.

در برخی از بیماری ها، اختلالات هوشیاری مشاهده می شود که مبتنی بر تحریک سیستم عصبی مرکزی است. اینها شامل هذیان و توهمات (شنیداری و دیداری) است.

4. حالت چهره - به شما امکان می دهد وضعیت داخلی بیمار را قضاوت کنید. می تواند اضطراب، مالیخولیا، ترس را بیان کند. با تب، قرمزی گونه ها، بی قراری و برق زدن چشم ها مشاهده می شود. صورت رنگ پریده و پف کرده با افتادگی پلک در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی رخ می دهد.

5. ساختار کلی بدن

· نوع نرموستنیک با تناسب در ساختار بدن، بافت چربی زیر جلدی نسبتاً توسعه یافته، عضلات قوی و قفسه سینه مخروطی شکل مشخص می شود.

· آستنیک ها با غلبه ابعاد طولی بر ابعاد عرضی مشخص می شوند. گردن بلند و نازک است، شانه ها باریک است، تیغه های شانه اغلب از قفسه سینه دور هستند، زاویه اپی گاستر تیز است، ماهیچه ها ضعیف هستند، پوست نازک و رنگ پریده است. بافت چربی زیر جلدی توسعه نیافته است، دیافراگم پایین است.

· در هایپراستنیک بر ابعاد عرضی تاکید می شود. آنها با رشد قابل توجه عضلات و چربی زیر جلدی مشخص می شوند. قفسه سینه کوتاه و پهن، جهت دنده ها افقی، زاویه اپی گاستر مات، شانه ها پهن و صاف است.

6. بازرسی پوست و غشاهای مخاطی. معاینه پوست تغییر رنگ، رنگدانه، لایه برداری، بثورات، اسکار، خونریزی، زخم بستر و غیره را نشان می دهد. تغییر رنگ پوست به رنگ خون، ضخامت پوست، مجرای عروق پوست بستگی دارد. رنگ پوست ممکن است به دلیل رسوب رنگدانه ها در ضخامت آن تغییر کند.

رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی می تواند دائمی و موقت باشد. رنگ پریدگی می تواند با از دست دادن خون مزمن و حاد (خونریزی رحم، زخم معده) همراه باشد.

قرمزی غیرطبیعی (هیپرمی) پوست به انبساط و سرریز خون عروق کوچک بستگی دارد (در هنگام برانگیختگی ذهنی مشاهده می شود).

سیانوز - رنگ آبی مایل به بنفش پوست و غشاهای مخاطی با افزایش بیش از حد دی اکسید کربن در خون و اشباع ناکافی اکسیژن همراه است.

یرقان رنگی شدن پوست و غشاهای مخاطی به دلیل رنگدانه های صفراوی اضافی در خون است. این زمانی اتفاق می افتد که جریان طبیعی صفرا از کبد به روده از طریق مجرای صفراوی مختل شود.

رنگ برنزی یا قهوه ای تیره پوست مشخصه بیماری آدیسون (با نارسایی قشر آدرنال) است.

افزایش رنگدانه می تواند باعث تغییر در رنگ پوست شود. پیگمانتاسیون می تواند موضعی یا عمومی باشد. گاهی اوقات پوست مناطق محدودی از رنگدانه دارد - کک و مک، خال های مادرزادی. آلبینیسم به فقدان کامل یا جزئی رنگدانه گفته می شود و به نبود آن در نواحی خاصی از پوست ویتیلیگو می گویند.

بثورات پوستی و خونریزی. مشخص ترین بثورات در پوست و بیماری های عفونی حاد رخ می دهد.

در شرایط آلرژیک، کهیر ممکن است ایجاد شود که شبیه بثورات ناشی از سوختگی گزنه است و با خارش همراه است.

رطوبت پوست به تعریق بستگی دارد. افزایش رطوبت با روماتیسم، سل و بیماری گریوز رخ می دهد. خشکی با میکسدم، دیابت شیرین و دیابت بی مزه، اسهال و خستگی عمومی رخ می دهد.

مهم است که تورور پوست را ارزیابی کنید - کشش، کشش آن. تورگ پوست به محتوای مایع داخل سلولی، خون، لنف و میزان توسعه چربی زیر پوست بستگی دارد. کاهش تورگور با کم آبی و تومورها مشاهده می شود.

معاینه بیمار. سوال کردن شکایات سابقه بیماری. داستان زندگی.

معاینه عینی بیمار. بازرسی عمومی دمای بدن. معاینه صورت. معاینه پوست. لمس غدد لنفاوی محیطی. بررسی و لمس غده تیروئید. روش تحقیق عینی. ایجاد تشخیص پیش بینی

مرحله اولیه معاینه بیمار پرسشگری است. یک پرسش به درستی انجام شده عملا می تواند منجر به تشخیص شود و سپس روش های تحقیق عینی و ابزاری بعدی در نهایت می تواند آن را تایید کند. روش های اصلی معاینه شامل گرفتن شرح حال، معاینه، کوبه ای، سمع، لمس و روش های تکمیلی شامل روش های بالینی، آزمایشگاهی، ابزاری و غیره است. روش های اصلی تحقیق می تواند عینی یا فیزیکی (معاینه، لمس، کوبه ای، سمع) و ذهنی (پرسش) باشد.

سؤال، به عنوان یک قاعده، با در نظر گرفتن بیماری احتمالی ادعایی، به طور هدفمند انجام می شود. پرسشگری شامل شناسایی شکایات بیمار و مطالعه سرگذشت (مجموعه ای از اطلاعات در مورد بیمار) است. گرفتن یک خاطره از پزشک نه تنها به دانش ویژه، بلکه به آمادگی روانشناختی و همچنین دانش عمومی عالی برای ایجاد یک رابطه قابل اعتماد با بیمار، تماس روانی و گفتگوی زیرکانه نیاز دارد.

شکایات

پس از شناسایی اطلاعات پاسپورت، شکایات بیمار بررسی می شود. ابتدا به بیمار این فرصت داده می شود که بر اساس احساسات ذهنی خود به تنهایی صحبت کند، سپس باید با کمک سؤالات اضافی شکایات را روشن کرد. هنگام مطالعه شکایات درد، لازم است ماهیت آنها (دائمی یا به صورت حمله)، محلی سازی، شدت، تابش، زمان ظهور و شرایط همزمان، عوامل افزایش یا کاهش درد، تأثیر فیزیکی فعالیت و داروها روی آنها. حتی اگر بیمار شکایتی نداشته باشد و احساس سلامتی کند، مطالعه کامل تاریخچه بیماری ضروری است.

سابقه بیماری

مهم است که بدانیم این بیماری چه زمانی و چگونه ایجاد شد، چگونه توسعه یافت، یعنی پویایی بیماری. بسیاری از بیماران تمایل دارند در مورد آخرین وخامت وضعیت به عنوان شروع بیماری صحبت کنند (برای مثال، بیمار ممکن است بگوید که دیروز"فشار افزایش یافت"، حالت تهوع، استفراغ وجود داشت، در حالی که در واقع طول مدت بیماری 15 سال است).

یک سوال مهم این است که این بیماری چگونه (حاد یا تدریجی) به وجود آمده است. با سؤال دقیق از بیمار، ممکن است معلوم شود که به اصطلاح شکایات عمومی (کاهش وزن، ضعف، درجه حرارت) او را برای مدت طولانی آزار می دهد. سیر بیماری در بیماران مختلف از پیر و جوان ممکن است متفاوت باشد. باید به یاد داشته باشیم که در حال حاضر "کلینیک" بیماری ها می تواند تغییر کند، به اصطلاح "ماسک" بیماری ها ظاهر شده است. همه اینها ارزیابی تاریخ را پیچیده می کند.

نتایج مطالعات قبلی از نقطه نظر پویایی بیماری (چقدر وخامت بود، وقوع عود) مهم است. این مهم است که بدانیم بیمار قبلا چگونه و با چه چیزی درمان شده است. روش های درمانی می تواند دارویی، جراحی، فیزیوتراپی و همچنین غیر سنتی باشد. باید مشخص شود که آیا درمان به دلیل تقصیر بیمار بی اثر بوده است (در صورت عدم مصرف یا عدم مصرف منظم داروها). بعد، دلیل بستری شدن در بیمارستان مشخص می شود: وخامت وضعیت، درمان برنامه ریزی شده، تشخیص تصادفی آسیب شناسی، توسعه حاد بیماری. در نتیجه، آنها متوجه می شوند که چگونه وضعیت بیمار در طول اقامت وی ​​در بیمارستان تغییر کرده است (بهبود، وخامت، بدون پویایی).

داستان زندگی

تاریخچه زندگی (anamnesis vitae) شرح حال پزشکی بیمار است که شامل اطلاعاتی در مورد محل تولد، تحصیلات، عوامل ارثی، شرایط زندگی در گذشته و حال، امنیت مادی، وضعیت تاهل، عادات، شرایط کار و اوقات فراغت، درجه فعالیت بدنی و بارهای عاطفی. مطالعه تاریخچه زندگی امکان تجزیه و تحلیل عمیق از رشد جسمی، ذهنی و اجتماعی آزمودنی، سبک زندگی او را به منظور شناسایی عوامل خطر و محرک های احتمالی برای وخامت سلامت یا وقوع یک بیماری فراهم می کند.

تاریخچه زندگی بیمار در یک توالی مشخص مطالعه می شود.

3. سابقه حرفه ای (کار) نه تنها امکان مطالعه مسیر حرفه ای (توسط چه کسی و کجا کار می کرد)، تجربه کار در حرفه اصلی، بلکه شرایط کاری را نیز با در نظر گرفتن وجود خطرات شغلی (به عنوان مثال، هنگام کار در در چاپخانه، مسمومیت با سرب ممکن است ایجاد شود، و کار در شیفت شب ممکن است باعث ایجاد بحران در فشار خون شود). آگاهی از نقش نامطلوب برخی عوامل تولید به ما این امکان را می دهد که توصیه های خاصی به بیمار ارائه دهیم.

4. تاریخچه خانوار (مادی، شرایط زندگی). مطالعه تاریخچه خانوار شامل شرایط زندگی، ترکیب و تعداد اعضای خانواده، میانگین درآمد ماهانه و بودجه خانواده، وجود یک قطعه فرعی و رژیم غذایی است.

5. بیماری ها و آسیب های گذشته برخی از آنها می توانند باعث ایجاد بیماری های مختلف شوند (به عنوان مثال، شکستگی بازو می تواند با استئومیلیت پیچیده شود، که می تواند منجر به ایجاد آمیلوئیدوز اندام های داخلی شود). به خصوص باید از بیمار در مورد شرایط تب طولانی مدت، ادم بدن و خونریزی سوال کنید. قبلاً مبتلا به لوزه های متعدد بود که مستعد بیماری های قلب، کلیه ها و مفاصل بود.

6. سابقه اپیدمیولوژیک (تماس با بیماران عفونی، تزریقات، مداخلات جراحی، قرار گرفتن در یک منطقه خاص نامطلوب برای یک بیماری عفونی خاص، بیماری های عفونی قبلی، انتقال خون).

7. تاریخچه زنان (شخصیت قاعدگی، دوره بارداری و زایمان، سقط جنین، یائسگی). همچنین لازم است در مورد اقدامات پیشگیری از بارداری اطلاعاتی حاصل شود (استفاده طولانی مدت از داروهای هورمونی می تواند منجر به عوارض جدی شود).

8. عادات بد، از جمله مصرف مواد مخدر. سیگار یک عامل خطر برای بیماری های تنفسی و قلبی عروقیسیستم های. الکل بر سیستم عصبی تأثیر منفی می گذارد و عملکرد اندام های حیاتی به ویژه کبد را تغییر می دهد.

9. آلرژیسابقه پزشکی (عمدتاً واکنش های آلرژیک به داروها و داروهای تشخیصی).بخش بزرگی از جمعیت نسبت به آلرژن های مختلف (گرد و غبار، غذا و غیره) حساسیت دارند.

10. وراثت مطالعه تاریخچه ارثی، یعنی اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامتی والدین و بستگان نزدیک بسیار مهم است. ابتدا اطلاعات مربوط به پدر و مادر و سپس در مورد اقوام در خطوط صعودی (پدربزرگ و مادربزرگ) و جانبی جمع آوری می شود.

11. سابقه بیمه، در دسترس بودن بیمه نامه، گروه معلولیت (گروه معلولیت را می توان نه به دلایل پزشکی، بلکه به دلایل اجتماعی داد).

هنگام جمع آوری خاطرات، توصیه می شود برای صریح ترین گفتگو با بیمار، ایجاد یک فضای روانی اعتماد، اطمینان بیمار به اهمیت و ضرورت اقدامات درمانی تلاش کنید.

دمای بدن

دمای طبیعی بدن 36.5 - 37 درجه سانتیگراد در زیر بغل در نظر گرفته می شود (در کودکان کمی بالاتر و در افراد مسن کمتر). دمای غشای مخاطی حفره دهان، واژن و رکتوم 0.2 - 0.4 درجه سانتیگراد بالاتر از دمای پوست در نواحی زیر بغل و کشاله ران است. دمای معمولی در طول روز، بسته به کار یا مصرف غذا، نوسانات جزئی می دهد. دما نیز می تواند تحت تأثیر کار ذهنی شدید افزایش یابد، اما بیش از 0.1 - 0.15 درجه سانتیگراد نیست. افزایش دما می تواند تحت تأثیر احساسات شدید رخ دهد، اما در چنین مواردی کوتاه مدت است. به عنوان یک قاعده، دمای روز بالاتر از شب است. کمترین دما در شب و قبل از صبح است.

دو حداکثر وجود دارد: یکی در ساعات صبح (بین ساعت 7 تا 9)، دیگری در عصر (17-19 ساعت). این فواصل برای اندازه گیری دما انتخاب می شوند.

در برخی موارد به منظور تشخیص دقیقتر نوسانات دمای روزانه برای برخی بیماریها، هر 2 تا 3 ساعت یکبار اندازه گیری می شود.

تب یک فرآیند پاتولوژیک پیچیده است که به عنوان یک واکنش عمومی بدن به تأثیرات مختلف خارجی، عمدتاً عفونی، ایجاد می شود و در تعدادی از اختلالات متابولیک و عملکرد کلیه سیستم های فیزیولوژیکی بدن بیان می شود. علامت اصلی شامل مجموعه علائمتب افزایش دما به دلیل اختلال در تنظیم حرارت است. به طور کلی پذیرفته شده است که دمای یک فرد سالم از 37 درجه سانتیگراد تجاوز نمی کند.

درجات زیر افزایش دما مشخص می شود: 1) دمای زیر تب (بین 37 تا 38 درجه سانتیگراد). 2) نسبتاً بالا (بین 38 تا 39 درجه سانتیگراد)؛ 3) بالا - بین 39 تا 41 درجه سانتیگراد؛ 4) بیش از حد بالا، تب بر (بیش از 41 درجه سانتیگراد). ارتفاع دما به سن، وضعیت تغذیه و خستگی بستگی دارد. بسته به نوسانات دمای روزانه، انواع تب های زیر متمایز می شوند:

1. تب دائمی (febris continua): درجه حرارت معمولاً بالا است، مدت طولانی طول می کشد، نوسانات روزانه در 1 درجه سانتیگراد مشاهده می شود. در پنومونی لوبار، تیفوس و تب حصبه رخ می دهد.

2. تب بهبود دهنده، ملین (فبریس رمیتنز): نوسانات روزانه بین 1 تا 1.5 درجه سانتیگراد بدون کاهش به حالت طبیعی (ذات الریه کانونی، چرک).

3. تب هدر رفت (febris hectica) - طولانی مدت، با نوسانات روزانه 4 تا 5 درجه سانتیگراد و کاهش به سطوح طبیعی و غیر طبیعی (سپسیس، بیماری چرکی، سل شدید ریوی).

4. تب انحرافی (febris inversa): از نظر خصوصیات شبیه به تب شدید، اما حداکثر دما در صبح مشاهده می شود و در عصر می تواند طبیعی باشد (سپسیس، شدید).

5. تب نامنظم (febris irrigularis): با یک مدت نامعلوم با نوسانات روزانه نامنظم و متنوع مشخص می شود.

6. تب متناوب (febris intermittens): تناوب در طول روز دوره‌های افزایش دما با دوره‌های طبیعی یا کاهش دما (مالاریا).

7. تب عود کننده (تب عود کننده): تغییر طبیعی تب های بالاو دوره های بدون تب چند روزه (تب عود کننده)؛

8. تب موج‌دار (febris undulans): با دوره‌های متناوب افزایش ثابت دما با دوره‌های دمای طبیعی یا بالا (لنفوگرانولوماتوز، بروسلوز) مشخص می‌شود.(شکل 5، ج).

دمای غیر طبیعی مشاهده می شود:

الف) پس از یک بحران در بیماران مبتلا به پنومونی لوبار؛

ب) در هنگام فروپاشی، زمانی که کاهش شدید دما با نبض کم و سریع، رنگ پریدگی شدید، ضعف عمومی و سردی اندام‌ها همراه باشد.

ج) پس از از دست دادن خون شدید؛

د) به عنوان یک پدیده موقت در بیماری های مزمن قلب و ریه.

ه) برای بیماری های مزمن ناتوان کننده (سرطان مری)؛

و) در بیماران مبتلا به اختلالات روانی؛

ز) در صورت اختلالات متابولیک (میکسدم).

نکته مهم این است ارزیابی فیزیک و تیپ بدنی (آستنیک، هیپراستنیک, نرموستنی). این مهم است که بدانیم، زیرا محل اندام های داخلی در آستنیک ها و هیپراستنیک ها متفاوت است. در نهایت، ارزیابی وضعیت و راه رفتن می تواند نشان دهنده سلامت اسکلتی عضلانی باشد. بنابراین، موارد زیر ارزیابی می شود: 1) شکل قفسه سینه، 2) وجود ادم، که می تواند موضعی و عمومی باشد (anasarca)، 3) وضعیت غدد لنفاوی. معاینه غدد لنفاوی در نواحی متقارن به همین نام انجام می شود و از قسمت های زیر فکی شروع می شود.

معاینه صورت

اول از همه، ما به حالت چهره، صحت ویژگی ها، تقارن و تناسب آنها توجه می کنیم، زیرا بیماری هایی وجود دارد که در آنها صورت می تواند نامتقارن باشد، به عنوان مثال، فلج عصب صورت. سپس وضعیت پوست، وجود ادم در صورت، پف کردگی آن را ارزیابی می کنیم، مثلاً با ادم کوئینکه، درمان با داروهای کورتون. شما همچنین می توانید یک چهره عجیب و غریب با تب، سل، بیماری گریوز، میکسدم، صورت "عروسک مومی" با کم خونی خطرناک آدیسون-بیرمر، یک "صورت بقراط" با پریتونیت، یک صورت "شیر" با جذام را مشاهده کنید.

بیماران مبتلا به نفریت با چهره ای رنگ پریده، متورم و بی شکل با پلک های متورم و شکاف های کف دست باریک مشخص می شوند، در حالی که ظاهر اغلب غیرقابل تشخیص تغییر می کند. پف رنگ پریده صورت و پلک ها نیز در بیماران مبتلا به تریکینوز و کم خونی شدید مشاهده می شود. صورت زرد کم رنگ، پهن و یکنواخت متورم با خطوط صاف، ویژگی های بزرگ شده، حالات تنبل صورت، تورم کیسه مانند پلک ها، شکاف کف دست باریک و نگاه یخ زده، کسل کننده و بی تفاوت چشم های فرورفته ممکن است نشان دهنده وجود کم کاری تیروئید باشد. به خصوص در زنانی که علائم محو شدن زودرس دارند. با نارسایی شدید گردش خون، صورت پف کرده، شل، زرد مایل به رنگ پریده با ته مایل به آبی، چشم ها کدر، چسبنده، دهان دائما نیمه باز است، لب ها آبی مایل به ارغوانی، تا حدودی بیرون زده و به نظر می رسد هوا می گیرند ( صورت کورویسار). پف صورت را می توان در بیماران مبتلا به برونشیت انسدادی مزمن و آسم برونش مشاهده کرد که با آمفیزم عارضه دارد، یا با فشرده شدن مسیرهای لنفاوی، به عنوان مثال، افیوژن عظیم در حفره پریکارد یا پلورا. پف و سیانوز صورت همراه با تورم و سیانوز گردن، کمربند بالای شانه، گشاد شدن و تورم وریدهای صافن نیمه بالایی بدن معمولاً در اثر ترومبوز ورید اجوف فوقانی یا فشار از بیرون ایجاد می شود. به عنوان مثال، آنوریسم قوس آئورت، تومور مدیاستن یا گواتر ساب استرنال. ایجاد ناگهانی تورم شدید صورت مشخصه ادم آلرژیک (ادم Quincke) است. گاهی اوقات می توان به این نکته اشاره کرد که بیمار جوانتر و یا برعکس پیرتر از سال های خود به نظر می رسد. به ویژه، بیماران مبتلا به تیروتوکسیکوز جوان به نظر می رسند، چربی تناسلیدیستروفی، سل ریوی. بروز زودرس علائم محو شدن روی صورت (پروجریا) برای بیماران مبتلا به پورفیری، کم کاری تیروئید و برخی دیگر از بیماری های غدد درون ریز معمول است.(شکل 7).

گوش ها

ابتدا به موقعیت، اندازه و شکل گوش ها و وضعیت پوست پوشاننده گوش ها توجه کنید. سپس نواحی پاروتید جلو و پشت گوش بررسی و لمس می شود.(شکل 8).با نقرس، رسوبات کریستال های اسید اوریک سدیم (توفی) به شکل غده های متراکم زرد متمایل به سفید که از طریق پوست قابل مشاهده است، اغلب روی گوش ها دیده می شود. غدد بزاقی پاروتید معمولاً قابل مشاهده نیستند و با لمس قابل تشخیص نیستند. در بیماران مبتلا به ضایعات التهابی غدد بزاقی پاروتید (پاروتیت)، بسته به شدت فرآیند، تورم تومور مانند یک یا دو طرفه قابل توجهی در جلوی گوش ظاهر می شود. خمیر نرمیا قوام الاستیک متراکم، اغلب در لمس دردناک است. اوریون حاد دو طرفه معمولاً منشأ ویروسی دارد و یک طرفه - باکتریایی.اوریون مزمن می تواند ناشی از سنگ مجرای بزاقی یا آسیب خود ایمنی به غدد (سندرم شوگرن) باشد. بزرگ شدن یک طرفه غده پاروتید ناشی از ضایعه توموری است. تورم و حساسیت متوسط ​​ناحیه پاروتید در جلوی تراگوس نیز با آرتریت مفصل گیجگاهی فکی مشاهده می شود. معاینه مجرای شنوایی خارجی تغییرات التهابی در پوشش پوست آنها و وجود ترشح را نشان می دهد.ترشحات سروزی یا چرکی در بیماران مبتلا به التهاب گوش میانی (مزاتمپانیت) و همچنین با جوش مجرای شنوایی خارجی مشاهده می شود. ترشحات خونی از گوش که پس از آسیب ظاهر می شود، نشانه مهمی از شکستگی قاعده جمجمه است و همچنین ممکن است پیامد باروترومای گوش باشد.

بینی

به اندازه و شکل بینی، وضعیت پوستی که آن را می پوشاند، توجه کنید. پس از این، لمس و ضربه زدن در ناحیه ریشه بینی، پشت آن، در مکان های برآمدگی فک بالا (فک بالا) و فرونتال انجام می شود. سپس دهلیزهای بینی و مجرای بینی بررسی می شود. برای انجام این کار، پزشک با یک دست به عقب کج می کند و سر بیمار را ثابت می کند و وضعیت لازم را به آن می دهد، با انگشت شست دست دیگر نوک بینی را به سمت بالا می برد، از بیمار می خواهد که از طریق بینی عمیق نفس بکشد و به طور متناوب. فشار دادن قسمت بیرونی بال های بینی با انگشت، میزان باز بودن مجرای بینی (تنفس بینی) را با صدای جریان هوا یا دامنه حرکات فتیله پنبه ای که به سوراخ بینی باز می شود مشخص می کند (شکل 1). 9).

بسیاری از فرآیندهای پاتولوژیک می توانند منجر به تغییر در شکل و اندازه بینی و همچنین پوست پوشاننده آن شوند.

هنگام آسیب دیدگی، بینی متورم و آبی مایل به ارغوانی است. بینی گوشتی و بزرگ نامتناسب مشخصه بیماران مبتلا به آکرومگالی است. در بیماران مسن مبتلا به روزاسه و در افراد الکلی، بینی گاهی افزایش می‌یابد، لوبوله می‌شود و قرمز مایل به ارغوانی می‌شود (بینی «پینه‌آل» یا رینوفیما). در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی سیستمیک، بینی باریک، نازک شده است، پوست بالای آن تا نمی شود.

رینواسکلروما، سل، پریکندریت مکرر منجر به تغییر شکل قسمت قدامی بینی به دلیل چروک شدن قسمت غضروفی آن می شود. انقباض پشت بینی (بینی زینی) به دلیل تغییر در ساختار استخوانی آن به دلیل ضربه، سیفلیس یا جذام ایجاد می شود.

وجود ترشحات مخاطی یا چرکی در مجاری بینی نشان دهنده ضایعه التهابی غشای مخاطی خود بینی (رینیت) یا سینوس های پارانازال آن (سینوزیت) است. مشکل در تنفس بینی می تواند به دلایل زیادی ایجاد شود: رینیت وازوموتور، سینوزیت پولیپ، هیپرتروفی شاخک، آدنوئید، انحنا، هماتوم یا آبسه سپتوم بینی، وجود جسم خارجی یا تومور در مجرای بینی. با تنگی نفس شدید، تورم بال های بینی اغلب هنگام تنفس مشاهده می شود.

چشم ها

هنگام معاینه چشم، ابتدا عرض و یکنواختی شکاف های کف دست، موقعیت کره چشم را در مدارها به صورت چشمی تعیین کنید. برنج. 10). به شکل و تحرک (فرکانس پلک زدن) پلک ها، وضعیت پوست پوشاننده آنها، ایمنی مژه ها و ابروها توجه کنید. سپس غشای مخاطی ملتحمه و کره چشم بررسی می شود. برای انجام این کار، پزشک با انگشت شست خود پلک پایینی را پایین می آورد و از بیمار می خواهد که به بالا نگاه کند. رنگ غشای مخاطی، درجه رطوبت (درخشش) آن، شدت الگوی عروقی، وجود بثورات و ترشحات پاتولوژیک ذکر شده است.

هنگام معاینه کره چشم، وضعیت صلبیه، قرنیه، عنبیه، شکل، اندازه و یکنواختی مردمک ها مشخص می شود. برای تعیین دامنه حرکات کره چشم، پزشک یک شی کوچک (یک چکش عصبی یا یک خودکار) را در فاصله 20 تا 25 سانتی متری از چشم بیمار قرار می دهد. پس از درخواست از بیمار که بدون چرخاندن سر نگاه خود را به این جسم ثابت کند، با مشاهده دامنه حرکات کره چشم به سمت راست، چپ، بالا، پایین حرکت می کند. با برداشتن تدریجی جسم از چشم بیمار و سپس نزدیک کردن آن، توانایی کره چشم برای همگرایی مشخص می شود. باریک شدن دو طرفه شقاق کف دست می تواند ناشی از تورم پلک ها باشد که در درجه اول مشخصه بیماری کلیوی است. در همان زمان، پلک ها متورم می شوند، آبکی می شوند، پوست آنها نازک می شود. در عین حال، باریک شدن شکاف های کف دست به دلیل تورم پلک ها، اگرچه کمتر مشخص است، گاهی اوقات با میکسدم و تریچینوز نیز مشاهده می شود.

تورم و سیانوز پلک ها مشخصه ترومبوز سینوس کاورنو است، در حالی که تورم و رنگ بنفش عجیب پلک ها ("عینک هلیوتروپ") یک تظاهرات معمولی درماتومیوزیت است. آمفیزم زیر جلدی، ناشی از شکستگی استخوان های مدار چشم و نفوذهوا از سینوس های پارانازال زیر پوست. با لمس چنین تورمی، کرپیتوس مشخصه آشکار می شود. باریک شدن یک طرفه شقاق کف دست با تورم پلک ها، ناشی از آسیب التهابی، ضربه ای یا توموری به خود پلک ها یا مدار چشم، و همچنین با افتادگی مداوم پلک فوقانی (پتوز) به دلیل اختلال در عصب دهی آن مشاهده می شود.

معاینه پوست

وجود بثورات، رنگ پوست، الگوی عروقی روی پوست، نواحی دارای رنگدانه، یعنی ویتیلیگو و خاصیت ارتجاعی پوست ارزیابی می شود. انواع بثورات پوستی: اریتماتوز، تاول دار، خونریزی دهنده (پورپورا، به عنوان مثال، با بیماری هنوخ شونلین)، تاول، به عنوان مثال با پمفیگوس. ممکن است پوست "مرمری" با SLE، سل وجود داشته باشد. وضعیت صفحات مو و ناخن ارزیابی می شود (به عنوان مثال، ناخن های شکننده در کم خونی فقر آهن، به شکل "عینک ساعت" در بیماری های مزمن ریوی). شما می توانید به اصطلاح "نبض مویرگی" را در نارسایی آئورت مشاهده کنید.

لمس غدد لنفاوی محیطی

آنها به ترتیب زیر لمس می شوند: اکسیپیتال، پاروتید، گردن رحم، زیر فکی، فوق ترقوه، زیر بغل، آرنج، اینگوینال، پوپلیتئال.در یک فرد سالم، غدد لنفاوی نرم (تا 1 سانتی متر)، بدون درد، الاستیک و متحرک که به یکدیگر و بافت های اطراف لحیم نشده اند، قابل لمس هستند. (شکل 11،12).

ایجاد تشخیص

هنگام تشخیص، موارد زیر در نظر گرفته می شود:

· مجموعه تاریخچه پزشکی و تاریخچه زندگی.

· معاینه عینی بیمار.

· روش های معاینه ابزاری

· گسترش جستجوی تشخیصی (روش های اضافی).

· شوراها، مشاوره ها

· بیوپسی داخل حیاتی، لاپاراتومی تشخیصی.

· ایجاد تشخیص

انواع تشخیص:

· مستقیم (علامت دار)

· روشمند.

نوع مستقیم این است که پزشک بر اساس یک علامت، یک سری مطالعات را انجام می دهد که به این علامت مربوط می شود، مثلاً در هنگام ارائه مراقبت های اورژانسی. به دلیل یک طرفه بودن مطالعه می تواند منجر به تعدادی خطا شود. نوع روش شناختی دقیق تر است، زیرا شکایات اصلی و سابقه پزشکی در نظر گرفته می شود و تمام اندام ها بررسی می شوند.

پیش بینی

پیش بینییک حدس آموزشی در مورد اینکه چه اتفاقی برای بیمار خواهد افتاد است.

انواع پیش آگهی: پیش آگهی برای زندگی (prognosis quoad vitam)، پیش آگهی برای بهبودی کامل (prognosis quoad valitudinem)، برای امید به زندگی (prognosis quoad decursum morbi)، برای ترمیم عملکرد اندام های آسیب دیده (prognosis quoad functionem)، برای زایمان ( پیش آگهی کواد laborem). و نیز: خوب (بونا)، بد (مالا)، مشکوک (دوبیا)، بسیار بد (پسسیما)، پیشگوی مرگ (لتالیس). احتمال خطای پزشکی باید در نظر گرفته شود.

سخنرانی شماره 2

مبحث 1.2 "روش های معاینه بیمار: داده های موضوعی، هدف"

1. 
   معاینه ذهنی بیمار: منابع اطلاعات، توالی و قوانین به دست آوردن اطلاعات.
2. 
   روشهای عینی معاینه بیمار : معاینه، لمس، پرکاشن، سمع و ارزش تشخیصی این روشها.
3. 
   ویژگی های معاینه پرستاری از بیمار.
4. 
   تشخیص های پرستاری، طبقه بندی آنها. مفهوم نظارت و مراقبت از بیمار.

با معاینه بیمار که شامل معاینه ذهنی و عینی می شود، می توان علائم بیماری را که بر اساس آن تشخیص داد، درمان تجویز کرد و اثربخشی آن را ارزیابی کرد.

1. معاینه ذهنی بیمار

به دست آوردن اطلاعات از طریق مصاحبه با بیمار، معاینه ذهنی نامیده می شود.

ابتدا اطلاعات کلی در مورد بیمار (نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی، سن) جمع آوری می شود. آگاهی از حرفه و شرایط زندگی بیمار گاهی اوقات به ما امکان می دهد علت بیماری را دریابیم.

در حین سؤال در مورد علائم و پیشرفت خود بیماری - تاریخچه بیماری - باید به سؤالات زیر پاسخ دقیقی دریافت کنید: 1) بیمار از چه چیزی شکایت می کند. 2) زمانی که بیماری شروع شد. 3) چگونه شروع شد؛ 4) چگونه پیش رفت. مطالعه شکایات اصلی بیمار به شما امکان می دهد یک نتیجه گیری اولیه در مورد ماهیت بیماری انجام دهید. به عنوان مثال، تب بالا، شروع ناگهانی از ویژگی های بیماری های عفونی است. شکایت از درد در ناحیه قلب که در ارتباط با فعالیت بدنی ایجاد می شود و به دست چپ می رسد، فرد را به فکر آنژین صدری می اندازد. دردی در ناحیه شکم که ۲-۱ ساعت بعد از غذا خوردن یا در شب، با معده خالی ایجاد می شود، نشان دهنده زخم اثنی عشر است. هنگام روشن شدن روند بیماری، اغلب لازم است از بیمار سؤالات اضافی بپرسید و مشخص کنید که کدام شرایط باعث افزایش علائم دردناک یا تسکین آنها می شود. درمان قبلی چه تاثیری داشت؟ سوالات اضافی شامل موارد زیر است: شرایط کار و زندگی، محیطی که بیماری در آن شروع شد، تشدید یا ضعیف شدن علائم، نوع درمان انجام شد.

اطلاعات مربوط به زندگی بیمار - تاریخچه زندگی - اغلب برای تعیین بیماری حاضر اهمیت زیادی دارد. باید شرایط کار و زندگی در دوره های مختلف زندگی را دریابید، تا متوجه شوید که آیا بیمار عادات بدی دارد (سیگار، سوء مصرف الکل، اعتیاد به مواد مخدر)، چه بیماری هایی داشته است، عمل ها، آسیب های روحی، زندگی جنسی، ترکیب خانواده، محیط روانی.

با جمع آوری اطلاعات در مورد وراثت، آنها به سلامت خانواده، طول عمر نزدیکان پی می برند. باید مشخص شود که آیا بستگان بیماری هایی دارند که می تواند بر فرزندان تأثیر بگذارد (سفلیس، سل، الکلیسم، سرطان، بیماری قلبی، بیماری های عصبی و روانی، بیماری های خونی - هموفیلی، بیماری های مرتبط با اختلالات متابولیک). آگاهی از وراثت نامطلوب به تعیین استعداد بیمار برای این بیماری ها کمک می کند. زندگی یک ارگانیسم به طور جدایی ناپذیری با محیط خارجی مرتبط است و وقوع بیماری ها همیشه به تأثیر محیط بستگی دارد: کودکان ضعیف اغلب از والدین بیمار متولد می شوند که به راحتی تحت شرایط نامطلوب زندگی بیمار می شوند. وراثت نامطلوب باید در نظر گرفته شود و اقدامات پیشگیرانه انجام شود.

2. روش های عینی معاینه بیمار

روش های عینی بیمار به شما امکان می دهد تا میزان علائم قابل اعتماد لازم برای ایجاد تشخیص را دریافت کنید. معاینه عینی شامل موارد زیر است: 1) معاینه. 2) احساس (لمس)؛ 3) ضربه زدن (پرکاشن)؛ 4) گوش دادن (سمع).

بازرسی

پس از معاینه، ظاهر کلی بیمار و وضعیت عمومی او مشخص می شود - رضایت بخش، متوسط، شدید و بسیار شدید. ابتدا وضعیت بیمار، وضعیت پوشش خارجی (پوست، غشاهای مخاطی) مشخص می شود، سپس قسمت های جداگانه بدن (صورت، سر، گردن، بالاتنه، اندام های فوقانی و تحتانی) بررسی می شود.

موقعیت بیمار

فعال موقعیت بیمار زمانی است که بیمار بتواند به طور مستقل

برگرد، بنشین، بلند شو

وضعیت غیرفعال زمانی است که بیمار بسیار ضعیف، خسته، بیهوش، معمولاً در رختخواب است و نمی تواند بدون کمک وضعیت خود را تغییر دهد.

در برخی بیماری ها، بیماران فقط در یک موقعیت خاص و اجباری احساس نسبتاً طبیعی می کنند. در بیمارانی که از زخم معده رنج می برند، درد در وضعیت زانو- آرنج تسکین می یابد. در بیماری قلبی، بیمار به دلیل تنگی نفس، تمایل دارد به حالت نشسته در حالی که پاهایش آویزان است، بنشیند.

حالت هوشیاری

چندین حالت هوشیاری وجود دارد: واضح، بی‌حسی، بی‌حالی، کما.

بی‌حسی (بی‌حسی) حالت ناشنوایی است، بیمار در محیط اطراف ضعیف است، با کندی به سؤالات پاسخ می‌دهد، پاسخ‌های بیمار بی‌معنی است.

حالت خواب آلودگی (subcoma) حالت خواب زمستانی است، اگر بیمار با صدای بلند یا ترمز کردن از این حالت خارج شود، می تواند به سؤال پاسخ دهد و سپس دوباره به خواب عمیق برود.

کما (از دست دادن کامل هوشیاری) با آسیب به مراکز مغز همراه است. در کما شل شدن عضلات، از دست دادن حساسیت و رفلکس وجود دارد و هیچ واکنشی به هیچ محرکی (نور، درد، صدا) وجود ندارد. کما می تواند با دیابت، خونریزی های مغزی، مسمومیت، نفریت مزمن و آسیب شدید کبدی رخ دهد.

در برخی از بیماری ها، اختلالات هوشیاری مشاهده می شود که مبتنی بر تحریک سیستم عصبی مرکزی است. اینها شامل هذیان و توهمات (شنیداری و دیداری) است.

حالت چهره به ما اجازه می دهد تا در مورد وضعیت داخلی بیمار قضاوت کنیم. می تواند اضطراب، مالیخولیا، ترس را بیان کند. با تب، قرمزی گونه ها، بی قراری و برق زدن چشم ها مشاهده می شود. صورت رنگ پریده و پف کرده با افتادگی پلک در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی رخ می دهد. در مورد کزاز، حالت چهره ای که یادآور لبخند طعنه آمیز است، معمولی است.

نگاه ثابت معطوف به یک نقطه در بیماران مبتلا به مننژیت رخ می دهد. برآمدگی و برق زدگی چشم در بیماری گریوز مشاهده می شود. در صورت مسمومیت با الکل، دارو، اورمی، انقباض مردمک ها مشاهده می شود و در صورت مسمومیت با آتروپین، مردمک ها گشاد می شوند. با آسیب کبدی، زردی صلبیه بیان می شود.

ساختار کلی بدن

سه نوع اصلی ساختار انسانی وجود دارد: نرموستنی، آستنیک، هیپراستنیک.

نوع نوروستنیکبا تناسب در ساختار بدن، بافت چربی زیر جلدی نسبتاً توسعه یافته، عضلات قوی و قفسه سینه مخروطی شکل مشخص می شود. طول بازوها، پاها و گردن با اندازه بدن مطابقت دارد.

برای آستنیک هاغلبه ابعاد طولی بر عرضی مشخص است. گردن بلند و نازک است، شانه ها باریک است، تیغه های شانه اغلب از قفسه سینه دور هستند، زاویه اپی گاستر تیز است، ماهیچه ها ضعیف هستند، پوست نازک و رنگ پریده است. چربی زیر جلدی توسعه نیافته است، دیافراگم کم است. در آستنیک ها فشار خون کاهش می یابد، متابولیسم افزایش می یابد.

U هیپراستنیکابعاد عرضی زیر خط کشیده شده است. آنها با رشد قابل توجه عضلات و چربی زیر جلدی مشخص می شوند. قفسه سینه کوتاه و پهن، جهت دنده ها افقی، زاویه اپی گاستر مات، شانه ها پهن و صاف است. اندام ها کوتاه، سر بزرگ، استخوان ها پهن، دیافراگم بالا، متابولیسم پایین و تمایل به فشار خون بالا وجود دارد.

معاینه پوست و غشاهای مخاطی به شما امکان می دهد تغییر رنگ، رنگدانه، لایه برداری، بثورات، اسکار، خونریزی، زخم بستر و غیره را تشخیص دهید. تغییر رنگ پوست به رنگ خون، ضخامت پوست، مجرای عروق پوست بستگی دارد. رنگ پوست ممکن است به دلیل رسوب رنگدانه ها در ضخامت آن تغییر کند.

رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی می تواند دائمی و موقت باشد. رنگ پریدگی می تواند با از دست دادن خون مزمن و حاد (خونریزی رحم، زخم معده) همراه باشد. رنگ پریدگی با کم خونی، غش مشاهده می شود. رنگ پریدگی موقت می تواند به دلیل اسپاسم عروق پوست در هنگام ترس، سرما یا لرز رخ دهد.

قرمزی غیرطبیعی پوست بستگی به انبساط و سرریز خون عروق کوچک دارد (که در هنگام هیجان ذهنی مشاهده می شود). رنگ قرمز پوست در برخی بیماران به تعداد زیادی گلبول قرمز و هموگلوبین در خون بستگی دارد (پلی سیتمی).

سیانوز - رنگ آبی مایل به بنفش پوست و غشاهای مخاطی با افزایش بیش از حد دی اکسید کربن در خون و اشباع ناکافی اکسیژن همراه است. سیانوز عمومی و موضعی وجود دارد. سیانوز عمومی با نارسایی قلبی و ریوی ایجاد می شود. با برخی از نقص های مادرزادی قلب، زمانی که بخشی از خون وریدی، با دور زدن ریه ها، با خون شریانی مخلوط می شود. در صورت مسمومیت با سموم (نمک برتوله، آنیلین، نیتروبنزن) که هموگلوبین را به متهموگلوبین تبدیل می کند. سیانوز صورت و اندام ها را می توان در بسیاری از بیماری های ریوی به دلیل مرگ مویرگ های آنها مشاهده کرد (پنومواسکلروز، آمفیزم، ذات الریه مزمن).

سیانوز موضعی، که در مناطق جداگانه ایجاد می شود، ممکن است به انسداد یا فشرده شدن وریدها بستگی داشته باشد که اغلب بر اساس ترومبوفلبیت است.

یرقان - لک شدن پوست و غشاهای مخاطی به دلیل رسوب رنگدانه های صفراوی در آنها. با یرقان، رنگ زرد صلبیه و کام سخت همیشه مشاهده می شود که آن را از زرد شدن با منشا دیگر (آفتاب سوختگی، استفاده از کویناکرین) متمایز می کند. شدت رنگ ایکتریک از زرد روشن تا سبز زیتونی متغیر است. درجه ضعیف یرقان را سابکتروس می نامند.

رنگ ایکتریک پوست با محتوای بیش از حد رنگدانه های صفراوی در خون مشاهده می شود. این در صورت نقض خروج طبیعی صفرا از کبد به روده از طریق مجرای صفراوی هنگامی که توسط سنگ کیسه صفرا یا تومور مسدود می شود، با چسبندگی و تغییرات التهابی در مجاری صفراوی رخ می دهد. به این شکل زردی مکانیکی یا احتقانی می گویند.

مقدار رنگدانه های صفراوی در خون می تواند با بیماری کبدی (هپاتیت) افزایش یابد، زمانی که صفرای تشکیل شده در سلول نه تنها وارد مجاری صفراوی، بلکه به رگ های خونی نیز می شود. به این شکل زردی پارانشیمی می گویند.

زردی همولیتیک نیز وجود دارد. این در نتیجه تشکیل بیش از حد رنگدانه های صفراوی در بدن به دلیل تجزیه قابل توجه گلبول های قرمز (همولیز)، هنگامی که هموگلوبین زیادی آزاد می شود، ایجاد می شود که به دلیل آن بیلی روبین تشکیل می شود (یرقان همولیتیک). در ناپایداری مادرزادی و اکتسابی گلبول های قرمز، مالاریا و همچنین در صورت مسمومیت با سموم مختلف رخ می دهد.

رنگ برنزی یا قهوه ای تیره پوست مشخصه بیماری آدیسون (با نارسایی قشر آدرنال) است.

افزایش رنگدانه می تواند باعث تغییر در رنگ پوست شود. پیگمانتاسیون می تواند موضعی یا عمومی باشد. گاهی اوقات پوست مناطق محدودی از رنگدانه دارد - کک و مک، خال های مادرزادی. آلبینیسم به فقدان کامل یا جزئی رنگدانه گفته می شود و به نبود آن در نواحی خاصی از پوست ویتیلیگو می گویند. نواحی کوچکی از پوست که فاقد رنگدانه هستند، لوکودرما نامیده می شوند، اما اگر در محل بثورات ظاهر شوند، پسودولوکودرما نامیده می شوند.

بثورات پوستی و خونریزی. مشخص ترین بثورات در پوست و بیماری های عفونی حاد رخ می دهد.

در شرایط آلرژیک، کهیر ممکن است ایجاد شود که شبیه بثورات ناشی از سوختگی گزنه است و با خارش همراه است. ممکن است قرمزی پوست در ناحیه محدودی به دلیل گشاد شدن عروق وجود داشته باشد. لکه های بزرگ صورتی-قرمز روی پوست اریتم نامیده می شود.

برجستگی ها تجمع سلولی در پوست هستند که به راحتی قابل لمس است. چنین تشکیلاتی در روماتیسم مشاهده می شود.

رطوبت پوست به تعریق بستگی دارد. افزایش رطوبت با روماتیسم، سل و بیماری گریوز رخ می دهد. خشکی با میکسدم، دیابت شیرین و دیابت بی مزه، اسهال و خستگی عمومی رخ می دهد.

مهم است که تورگ پوست را ارزیابی کنید - کشش، کشش آن. تورگ پوست به محتوای مایع داخل سلولی، خون، لنف و میزان توسعه چربی زیر پوست بستگی دارد. کاهش تورگور با کم آبی و تومورها مشاهده می شود.

خونریزی با کبودی، پوست، بیماری های عفونی و غیره مشاهده می شود. خونریزی با سپسیس، کم خونی، بری بری رخ می دهد. خونریزی های پوستی در اندازه ها و اشکال مختلف وجود دارد.

وضعیت مو و ناخن. رشد بیش از حد مو در نواحی بدون مو نشان دهنده اختلالات غدد درون ریز است. ریزش مو و شکنندگی مشخصه بیماری گریوز و ریزش موی تودرتو مشخصه سیفلیس است. مو در صورت بیماری های پوستی - فاووس، سبوره می ریزد. شکنندگی و شکنندگی ناخن ها در موارد اختلال متابولیسم ویتامین و بیماری های سیستم عصبی مشاهده می شود. با عفونت های قارچی، ناخن ها کدر، ضخیم و خرد می شوند.

زخم بستر در نتیجه اختلال در گردش خون و یکپارچگی لایه های سطحی در بیماران بستری در مناطقی با بیشترین فشار ایجاد می شود. زخم های فشاری می توانند چربی زیر جلدی و ماهیچه ها را درگیر کنند.

ویژگی های معاینه پرستاری تشخیص های پرستاری مفهوم نظارت و مراقبت از بیمار.

مرحله 1 - به دست آوردن اطلاعات از بیمار، بستگان او، کارکنان بهداشتی، کادر پزشکی. مستندات داده های ذهنی - نظر بیمار در مورد وضعیت خود. داده های عینی داده هایی هستند که در نتیجه معاینه بیمار، نظر معاینه کننده در مورد وضعیت بیمار به دست می آیند. در طول معاینه، ما داده هایی را به دست می آوریم: در مورد مشکلات جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی بیمار

مرحله 2 - ثبت تشخیص های پرستاری. تشخیص مشکلات واقعی و بالقوه بیمار را در نظر می گیرد و علت احتمالی بروز آنها (سردرد ناشی از افزایش فشار خون) را نشان می دهد. هنگام تشخیص، m/s وضعیت بیمار را تعیین می کند. وضعیت بیمار زمانی رضایت بخش در نظر گرفته می شود که علائم بیماری متوسط ​​باشد. او در حالت استراحت روی زمین است و کاملا از خودش مراقبت می کند. وضعیت با شدت متوسط ​​است - علائم بیماری مشخص است، بیمار در بستر استراحت است، محدودیت هایی در مراقبت از خود وجود دارد.

در سنگین وضعیتعلائم بیماری بیان می شود، بیمار در حال استراحت در بستر یا به شدت استراحت در بستر است. مراقبت از خود کاملاً از بین رفته است.

مرحله 3 - بر اساس وضعیت بیمار، دامنه مداخلات پرستاری را تعیین می کنیم. در شرایط رضایت بخش، نوع مداخله مشاوره ای است، فرد موظف است تمام اطلاعات لازم را به بیمار و خانواده او بدهد - در مورد ماهیت بیماری، رژیم، رژیم غذایی، معاینه، نتیجه مورد انتظار، درمان، مدت زمان؛ اطلاعات فعلی را در مورد داده های معاینه فراهم کنید و فرصت هایی را برای خودمراقبتی در اختیار بیمار قرار دهید.

در شرایط متوسط ​​​​وخیم، نوع مداخله تا حدی جبرانی است، یعنی جبران کمبود خودمراقبتی به بیمار و همچنین آموزش بستگان. دستکاری توسطاهميت دادن.

در شرایط شدید، نوع مداخله به طور کامل جبران می شود، یعنی. ارائه مراقبت کامل از بیمار و آموزش اقدامات مراقبتی لازم به عزیزان.

تعیین اهداف مراقبت: کوتاه مدت (در عرض یک هفته)، بلند مدت (بیش از 1 هفته).

تهیه طرح مداخلات:

فعالیت مستقل - به دستورالعمل خاصی نیاز ندارد.

وابسته - فقط طبق تجویز پزشک.

وابسته به هم - در تعامل با کارکنان بهداشتی و بستگان.

فعالیت های مستقل شامل فعالیت های مراقبتی، اطلاعات بیمار، حمایت روانی، نظارت بر بیمار و نتایج درمان است.

نظارت بر بیمار شامل پویایی علائم بیماری و عوارض احتمالی است. نظارت بر درمان به ارزیابی اثربخشی و شناسایی عوارض جانبی داروها اشاره دارد. سپس بر اساس داده‌های به‌دست‌آمده، یک طرح کمکی (CAP) ترسیم می‌شود.

مرحله 4 - اجرای طرح مراقبت مطابق با استانداردها.

مرحله 5 - ارزیابی نتایج مراقبت. به عنوان مثال: اهداف به دست آمده، یا اهدافی که تا حدی به دست آمده اند، یا اهداف مراقبتی محقق نشده اند.

شفاف سازی کامل شکایات و سابقه پزشکی اولین مرحله معاینه بیمار است و در بیشتر موارد به فرد اجازه می دهد تا فوراً یک فرضیه تشخیصی ایجاد کند و برنامه ای برای تحقیقات عینی بیشتر، از جمله موارد خاص، ترسیم کند.

شکایاتبیمار مبتلا به بیماری ریه معمولاً دارای ویژگی دوگانه است: برخی از آنها منعکس کننده تغییرات در سیستم تنفسی هستند، برخی دیگر منعکس کننده واکنش عمومی بدن به فرآیند پاتولوژیک هستند. آسیب به سیستم تنفسی با شکایت بیمار از سرفه، خشک یا مرطوب، هموپتیزی، درد قفسه سینه، به ویژه همراه با تنفس، تنگی نفس و حملات خفگی مشخص می شود.

سرفهیکی از علائم شایع بیماری تنفسی است. البته باید به خاطر داشت که سرفه می تواند با آسیب به سایر اندام ها نیز همراه باشد (سرفه رفلکس به دلیل تحریک شاخه های عصب واگ توسط تومور مدیاستن، آنوریسم آئورت، بزرگ شدن دهلیز چپ و غیره). از سوی دیگر، سرفه ممکن است حتی با آسیب آشکار به سیستم تنفسی، به عنوان مثال، با تنفس کم عمق در بیماران مسن ضعیف، وجود نداشته باشد. دو نوع اصلی سرفه وجود دارد - خشک و مرطوب. سرفه خشک مشخصه مراحل اولیه برونشیت حاد، پنومونی حاد و غیره است.

هنگامی که مقدار کافی ترشح برونش و آلوئولی ظاهر شود، ممکن است به مرطوب تبدیل شود. با سرفه مرطوب، مشخصه ترشح خلط ارزش تشخیصی دارد. بنابراین، خلط مخاطیمشخصه دوره اولیه برونشیت مزمن. خلط مخاطی چرکیدر اکثر بیماری های برونش ریوی (برونشیت، پنومونی و غیره) رخ می دهد. خلط چرکیمشخصه آبسه ریه، برونشکتازی. ارزیابی میزان خلط تولید شده ضروری است. بنابراین، خلط خلط "دهان پر" نشان دهنده تخلیه آبسه ریه است.

خلط ترشح شده توسط بیمار باید در ظرف جداگانه ای با درپوش خوب پیچی جمع آوری شود تا میزان روزانه، ظاهر، بو و ... آن ارزیابی شود و در عین حال خلط سه لایه (چرک ته شیشه مایع سروزی بالای آن، مخاط در بالا) مشخصه تشکیل آبسه است، بوی گندیده اغلب نشان دهنده قانقاریا ریه است.

زیر هموپتیزیمعمولاً ترکیب کم یا زیاد خون با خلط را درک می کنند. اگر مقدار خون آزاد شده در یک زمان بیش از 50-100 میلی لیتر باشد، باید از خونریزی ریوی صحبت کرد. خونریزی ریوی باید از خونریزی حفره بینی و دهان، مری و معده افتراق داده شود. با خونریزی ریوی، خون معمولا کف می کند، سرفه می کند، رنگ قرمز روشن دارد، برای مدت طولانی لخته نمی شود و واکنش قلیایی دارد. با این حال، این علائم کاملاً قابل توجه نیستند، زیرا خون از دستگاه تنفسی می تواند به طور غیرارادی بلعیده شود و سپس در استفراغ دفع شود، که ظاهر و واکنش آن را تغییر می دهد. هموپتیزی با آبسه ریه، برونشکتازی، برونشیت (شکل سابتروفیک)، عفونت قارچی ریه (آسپرگیلوز)، ذات الریه انفارکتوس، سرطان برونشوژنیک و غیره رخ می دهد. هموپتیزی می تواند در اثر آسیب ریه، اجسام خارجی برونش، احتقان وریدی (احتقان وریدی ریه) نیز ایجاد شود. با نقص دریچه میترال)).

درد قفسه سینهممکن است سطحی یا عمیق باشد. درد سطحی معمولاً با آسیب به بافت های دیواره قفسه سینه همراه است. برای تشخیص آنها، معاینه کامل و لمس قفسه سینه مهم است که طی آن می توان نقاط یا نواحی دردناک را شناسایی کرد. درد همراه با آسیب به ریه ها، به عنوان یک قاعده، عمیق است. آنها با تنفس و سرفه تحریک می شوند. اغلب این دردها ناشی از تحریک پلور جداری، به ویژه لایه های دنده ای و دیافراگمی آن است. هنگامی که مایع در حفره پلور جمع می شود و لایه های پلور را جدا می کند، درد ممکن است کاهش یابد.

درد پلورمعمولاً هنگام استنشاق ظاهر می شود ، اغلب به ناحیه اپی گاستر و هیپوکندریوم ("خنجر زدن در پهلو") و با تحریک پلور دیافراگم - به گردن یا شانه گسترش می یابد. در صورت فشرده کردن قفسه سینه، آنها ضعیف و کاهش می یابند و در نتیجه تحرک آن در طول تنفس کاهش می یابد. علائم F. G. Yanovsky). بر خلاف درد با نورالژی بین دنده ای، که هنگام خم شدن در جهت دردناک تشدید می شود، درد پلور هنگام خم شدن در سمت سالم تشدید می شود، زیرا در این حالت شرایط اصطکاک لایه های ملتهب پلور بهبود می یابد. در صورت وجود درد پلور، کرافتون و داگلاس (1974) توصیه می کنند که از بیمار بخواهید با انگشت به دردناک ترین نقطه اشاره کند و با دقت به این ناحیه گوش دهد تا صدای اصطکاک را تشخیص دهد.

تنگی نفسیکی از علائم شایع بیماری های تنفسی است. این فقط می تواند یک احساس ذهنی ناراحتی تنفسی در بیماران نوروپاتیک باشد یا به طور عینی با افزایش تنفس ثبت شود. تجربه بالینی نشان می دهد که در بیشتر موارد، بیماران زمانی که ذخایر تنفسی به طور جدی مختل شده اند، شروع به احساس تنگی نفس می کنند. تنگی نفس می تواند دمی، بازدمی یا مختلط باشد. همچنین باید بین تنگی نفس در حین ورزش و استراحت تمایز قائل شد که مشخصه درجات مختلف نارسایی تنفسی بیمار است. نباید فراموش کنیم که تنگی نفس ممکن است با آسیب به سیستم تنفسی همراه نباشد و ممکن است با نارسایی قلبی، کم خونی شدید و غیره مشاهده شود.

درجات شدید تنگی نفس را خفگی می گویند که مانند تنگی نفس می تواند دمی، بازدمی و مختلط باشد. خفگی اغلب ماهیتی حمله ای دارد و به طور ناگهانی رخ می دهد. در کار عملی یک درمانگر، شایع ترین اتفاق خفگی همراه با آسم برونش یا قلبی است. در بیماران شدیداً بیمار با پاتولوژی های ترکیبی ریوی و قلبی، آسم گاهی اوقات ماهیتی ترکیبی دارد. پدیده های نارسایی قلبی (معمولاً بطن چپ) با هم ترکیب می شوند

با اسپاسم برونش

سابقه بیماری به ردیابی توالی زمانی رویدادها در داستان بیمار کمک می کند. در این مورد توجه می شود: 1) شروع بیماری (از چه زمانی و چگونه به طور ناگهانی یا تدریجی با چه تظاهرات اولیه شروع شد؟) 2) علت بیماری با توجه به بیمار (به عنوان مثال، هیپوترمی، واکنش به بوی نامطبوع، و غیره)؛ 3) ماهیت دوره بعدی بیماری، به ویژه فراوانی تشدیدها. 4) درمان مداوم و اثربخشی آن.

تشخیص وجود و شدت تظاهرات مختلف آلرژی (کهیر، ادم کوئینکه، رینیت وازوموتور، میگرن، آسم برونش) و تلاش برای مشخص کردن مواردی که با آنها (عدم تحمل به برخی غذاها، بوها و غیره)، شغلی مرتبط است، ضروری است. خطرات (محل کار گرد و غبار، نوسانات دما و غیره). اطلاعات در مورد عدم تحمل فردی به برخی داروها (به ویژه آنتی بیوتیک ها) مهم است، به خصوص اگر این مورد توسط اسناد پزشکی پشتیبانی شود. با این حال، توصیه می شود پس از ایجاد نظر در مورد بیمار، آخرین بار با مدارک آشنا شوید، زیرا تشخیص قبلی نادرست گاهی اوقات تفکر بالینی پزشک را مقید می کند.

تاریخچه زندگی بیمار نه تنها برای شناخت ماهیت یک بیماری ریوی بسیار مهم است. همچنین شناسایی تعدادی از خصوصیات فردی فرد بیمار را که در طول زندگی به دست آورده و به ارث رسیده است، ممکن می سازد. سیگار کشیدن طولانی مدت می تواند در ایجاد برونشیت مزمن یا سرطان برونش نقش داشته باشد. سوء استفاده از مشروبات الکلی همچنین مستعد آسیب مزمن به نایژه ها و ریه ها می شود. نقش استعداد ارثی واکنش های آلرژیک در منشاء آسم برونش و غیره به خوبی شناخته شده است.شرایط کار و مسکن (مثلاً کار طولانی مدت به عنوان معدنچی، جوشکار گاز، کارگر ریخته گری، زندگی در آپارتمان با بیمار با سل)، صدمات قفسه سینه در گذشته مهم است.

همانطور که قبلا ذکر شد، روش های اساسی و کمکی (اضافی) برای معاینه عینی بیماران وجود دارد.

روشهای اصلی معاینه عینی بیماران:

بازرسی - inspectio، palpation - palpatio، پرکاشن - percussio، گوش دادن - auscultatio.

روش های کمکی (اضافی):

اندازه گیری، آزمایشگاهی، ابزاری، بافت شناسی، هیستوشیمیایی، ایمونولوژیک و غیره.

بیایید آنها را با جزئیات بیشتری در نظر بگیریم.

معاینه بیماران

اختصاص دهید:

بازرسی عمومی - معاینه بیمار از سر تا پا.

محلی (منطقه ای، محلی) - بازرسی توسط سیستم ها. مثلا معاینه قفسه سینه، قلب، شکم، کلیه ها و غیره.

الزامات اساسی برای بازرسی

روشنایی خوب اتاق، شرایط راحت، انطباق با "تکنیک" بازرسی، توالی دقیق، منظم بودن بازرسی.

معاینه عمومی بیماران

توالی معاینه عمومی بیماران:

وضعیت عمومی بیمار.

وضعیت هوشیاری بیمار.

فیزیک و ساختار بیمار.

حالت چهره، معاینه سر و گردن.

بررسی پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده.

ویژگی های مو و ناخن.

توسعه لایه چربی زیر جلدی، وجود ادم.

وضعیت غدد لنفاوی.

ارزیابی وضعیت عضلات، استخوان ها و مفاصل.

معاینه عمومی بیماران معمولاً با لمس تکمیل می شود.

حالت عمومی بیمار شاید بسیار شدید، شدید، متوسط ​​و رضایت بخش . اطلاعات تقریبی در مورد وضعیت عمومی را می توان در ابتدای معاینه به دست آورد. با این حال، اغلب یک تصویر کامل از وضعیت بیمار پس از ارزیابی هوشیاری، موقعیت بیمار در رختخواب، بررسی دقیق سیستم ها و تعیین درجه اختلال عملکرد اندام های داخلی رخ می دهد. با این حال، هنگام توصیف وضعیت عینی بیمار، سنتی است که با توصیف وضعیت عمومی بیمار شروع شود.

آگاهی

کلمه "آگاهی" در روسی معانی مختلفی دارد، به ویژه در فرهنگ لغت Ozhegov، پنج معنی ذکر شده است که از جمله آنها به موارد زیر اشاره می کنیم:

توانایی انسان برای بازتولید واقعیت در تفکر؛ فعالیت ذهنی به عنوان بازتابی از واقعیت (یعنی آگاهی گاهی اوقات کلیت فرآیندهای ذهنی انسان نامیده می شود).

وضعیت یک فرد در ذهن و حافظه صحیح او، توانایی آگاهی از اعمال، احساسات خود (استفاده محدودتر از این اصطلاح، برابر با وضعیت عملکردی مغز).

در مورد آسیب شناسی آگاهی، معنای دوم این اصطلاح بیشتر استفاده می شود، یعنی. آسیب شناسی وضعیت عملکردی مغز در نظر گرفته می شود. هنگام در نظر گرفتن تغییرات در آگاهی، موارد زیر متمایز می شوند:

آ. تخلفات طولانی مدت:

اشکال کمی نقض ( سندرم های سرکوب );

اشکال کیفی تخلف ( سندرم های ابری );

ب. اختلالات پراکسیسمال :

1) سنکوپ؛ 2) تشنج های صرع (شامل سندرم های واقعی سازی و مسخ شخصیت.

حالات تغییر یافته هوشیاری (هیپنوتیزم، خلسه) آسیب شناسی نیستند، در دوره های ارشد در نظر گرفته می شوند.

عصب شناسان غربی دو جزء آگاهی را تشخیص می دهند - اطلاع ، محتوای آگاهی (آگاهی) و فعال سازی (انگیختگی). در تخلفات کمی آگاهی (افسردگی سطح هوشیاری) عمدتاً از فعال شدن رنج می برد و محتوا، کیفیت آگاهی دست نخورده تر است. درجات متوالی از دست دادن هوشیاری نامیده می شود: 1)بیهوش کردن (فرسودگی ), 2)سوپور (مطابق با انگلیسی) بی حوصلگی ), 3)کما .

مقیاس ها برای طبقه بندی و ارزیابی درجه نقص استفاده می شوند. در کشورهای مستقل مشترک المنافع، رایج ترین طبقه بندی Konovalov A.N. و همکاران (1982).

طبقه بندی کاری اختلالات هوشیاری(با اختصارات)

حالت هوشیاری	تعریف	ویژگی های بالینی	ویژگی پیشرو
پاک کردن	حفظ کامل هوشیاری با بیداری فعال، ادراک معادل از خود و پاسخ کافی به محیط	بیدار. توانایی توجه. تماس کامل سخنرانی درک و پاسخ مناسب به سوالات. اجرای کامل و سریع دستورات. پاسخ سریع و هدفمند به هر محرکی. حفظ انواع جهت گیری. رفتار صحیح	جهت گیری کامل، بیداری، اجرای سریع تمامی دستورالعمل ها
گیج شدن متوسط	خاموش کردن جزئی آگاهی با حفظ تماس کلامی در برابر پس زمینه افزایش آستانه درک تمام محرک های خارجی و کاهش فعالیت خود	توانایی توجه کاهش می یابد. تماس گفتاری حفظ می شود، اما دریافت پاسخ های کامل اغلب مستلزم تکرار سؤالات است. پاسخ ها کند، با تأخیر و اغلب تک هجا هستند. دستورات را به درستی اما آهسته اجرا می کند. واکنش اندام ها به درد فعال و هدفمند است. خستگی سریع، بی حالی. کاهش حالات چهره، بی تحرکی، خواب آلودگی. کنترل بر عملکرد اندام های لگن حفظ می شود. جهت گیری در محیط، مکان و زمان ناقص است، در حالی که جهت گیری در شخصیت خود نسبتاً دست نخورده است. فراموشی رترو- و آنتروگراد تلفظ می شود	سرگردانی جزئی در مکان، موقعیت؛ خواب آلودگی متوسط، اجرای آهسته دستورات، به ویژه دستورات پیچیده
گیج کردن عمیق		حالت تقریبا ثابت خواب. هیجان حرکتی امکان پذیر است. تماس گفتاری دشوار و محدود است. پس از درخواست های مداوم، او می تواند به درخواستی در تک هجا مانند "بله - نه" پاسخ دهد. اغلب با پشتکار می تواند نام، نام خانوادگی و برخی داده های دیگر را ارائه دهد. به دستورات به آرامی واکنش نشان می دهد. قادر به انجام کارهای اساسی (باز کردن چشم ها، بالا بردن دست و غیره) است، اما تقریباً فوراً "خسته" شده است. اغلب او فقط با انجام عمل اولیه حرکت سعی در انجام این کار دارد. برای برقراری تماس حتی کوتاه مدت، تماس های مکرر لازم است، تماس با صدای بلند اغلب با استفاده از محرک های دردناک ترکیب می شود. واکنش دفاعی هماهنگ به درد حفظ می شود. واکنش به انواع دیگر محرک ها تغییر می کند. کنترل بر عملکرد اندام های لگن ضعیف شده است. سردرگمی در موقعیت، مکان، زمان، افراد و غیره اغلب با حفظ عناصر جهت گیری در شخصیت خود همراه است.	گیجی کامل، خواب آلودگی عمیق؛ اجرای تنها دستورات ساده کند است
سوپور	خاموش کردن هوشیاری با عدم تماس کلامی با حفظ واکنش های دفاعی هماهنگ در برابر محرک های دردناک	گفتار و تماس صورت و دستی غیرممکن است. هیچ فرمانی اجرا نمی شود. بی حرکتی یا حرکات رفلکس. هنگامی که محرک های دردناک اعمال می شود، حرکات دفاعی دست به سمت منبع تحریک، چرخش به طرف دیگر و گریم های رنجور روی صورت ظاهر می شود. ممکن است ناله کند، صداهای نامفهوم در بیاورد. گاهی اوقات بی فکر چشمانش را به روی درد باز می کند، صدایی تند. کنترل اسفنکتر خراب است. عملکردهای حیاتی حفظ می شوند یا در یک یا دو پارامتر اختلالات غیر تهدید کننده وجود دارد.	شکست کامل در اجرای دستورات؛ توانایی محلی سازی (حرکات دفاعی هماهنگ)
کما متوسط ​​( من)	از دست دادن کامل هوشیاری با از دست دادن کامل درک محیط و خود، همراه با اختلالات عصبی و خودمختار. شدت کما به شدت و طول مدت اختلالات عصبی و اتونومیک بستگی دارد.	"بیدار". عدم واکنش به هر محرک خارجی، به جز درد شدید. در پاسخ به محرک های دردناک، حرکات اکستنشن یا خم شدن در اندام ها و تشنج های تونیک ممکن است ظاهر شود. گاهی حالات چهره از رنج. برخلاف بی‌حالی، واکنش‌های حرکتی محافظ هماهنگ نیستند و هدفشان از بین بردن محرک نیست. چشم ها به روی درد باز نمی شوند. رفلکس مردمک و قرنیه حفظ می شود. رفلکس های اتوماسیون دهانی و رفلکس پاتولوژیک پا وجود دارد. بلع به شدت مشکل است. رفلکس های محافظ نسبتاً حفظ می شوند. کنترل اسفنکتر خراب است. تنفس و فعالیت قلبی عروقی پایدار و بدون انحراف شدید است.	"بیدار"؛ عدم توانایی موضعی کردن درد (حرکات دفاعی ناهماهنگ)
کما عمیق ( II )		عدم وجود هرگونه واکنش به هرگونه تحریک خارجی، از جمله درد شدید. فقدان کامل حرکات خود به خود. تغییرات مختلف در تون عضلانی از سفتی ضعیف تا هیپوتونی عضلانی. هیپورفلکسی یا آرفلکسی بدون میدریاز دوطرفه. حفظ تنفس خود به خود و فعالیت قلبی عروقی در صورت اختلالات شدید	"بیدار"؛ عدم وجود حرکات محافظ در پاسخ به درد
کما فراتر از ( III)		میدریاز شدید دو طرفه، کره چشم بی حرکت است. آرفلکسی کامل، آتونی عضلانی منتشر. نقض شدید عملکردهای حیاتی - اختلال در ریتم و دفعات تنفس یا آپنه، تاکی کاردی شدید، فشار خون حیاتی است یا تعیین نمی شود.	وضعیت فاجعه بار عملکردهای حیاتی

از نظر اتیولوژیکی متمایز می شود مغزی، هیپرگلیسمی، هیپوگلیسمی، اورمیک، کلیوی، کبدی، هیپوکسیک، کم خونی، مسموم کننده، هیپوکلرمیکو کماهای دیگر علاوه بر این، حالات کاذب کوماتوز نیز وجود دارد که در درس نورولوژی مورد بحث قرار خواهد گرفت.

اختلالات کیفی طولانی مدت هوشیاری

اختلالات کیفی هوشیاری (سندرم های گیجی، حالت های گیج کننده) با یک اختلال غالب در کیفیت و محتوای آگاهی با فعال سازی دست نخورده تر مشخص می شود. اغلب آنها با آسیب مغزی منتشر رخ می دهند، به عنوان مثال، در پس زمینه مسمومیت (الکل، پنومونی لوبار، و غیره).

طبق طبقه بندی Morozov G.V. وجود دارد هذیان، اونیروید ,هوشیاری و هوشیاری گرگ و میش .

هذیان (هذیان) ابری توهم آمیز آگاهی با غلبه توهمات و توهمات بصری واقعی، هذیان مجازی، عاطفه متغیر، که در آن ترس و تحریک حرکتی غالب است. توهمات - ادراک نادرست و نادرست واقعیت اطراف توسط حواس. بیماران چیزی را می بینند، می شنوند، لمس می کنند که واقعاً وجود ندارد. توهمات بینایی، شنیداری و لامسه وجود دارد.

اونیروید (oneirism) - تاریک شدن آگاهی با هجوم ایده های خارق العاده ای که به طور غیرارادی برمی خیزند که مانند صحنه ای از یکدیگر جریان می یابند، در ترکیب با اختلالات افسردگی یا شیدایی و ایجاد یک بی حسی کاتاتونیک.

آمنتیا (آمنتیا) - ابری شدن آگاهی با پدیده های ناهماهنگی گفتار (به هم ریختگی گفتار)، گیجی و تحریک حرکتی ماهیت غیر هدفمند.

آگاهی گرگ و میش - از دست دادن ناگهانی و محدود در زمان (دقیقه، ساعت، روز) وضوح هوشیاری با جدا شدن کامل از محیط یا با ادراک تکه تکه و تحریف شده آن، در حالی که اقدامات خودکار معمول را حفظ می کند.

علائم شایع سندرم ابری عبارتند از:

1) جدا شدن بیمار از محیط با درک نامشخص، دشوار و پراکنده از آن؛

2) انواع بی جهتی - در مکان، زمان، افراد اطراف، موقعیت، شخصیت خود، موجود در ترکیبات مختلف.

3) درجه معینی از تفکر نامنسجم که با ضعف یا عدم امکان قضاوت و اختلالات گفتاری همراه است.

4) فراموشی کامل یا جزئی در دوره گیجی.

اختلالات هشیاری پراکسیسمال در دوره های ارشد مورد بحث قرار خواهد گرفت.

موقعیت بیمار:

فعال: بیمار به طور داوطلبانه در رختخواب تغییر وضعیت می دهد، می تواند به خود خدمت کند.

منفعل: به دلیل ضعف شدید، شدت وضعیت یا از دست دادن هوشیاری، نمی تواند به طور مستقل وضعیت بدن یا قسمت های فردی را تغییر دهد، حتی اگر برای او بسیار ناراحت کننده باشد.

مجبور شد: این وضعیتی است که بیمار آگاهانه یا غریزی می گیرد و رنج او را کاهش می دهد، درد یا احساس دردناک را کاهش می دهد.

در رختخواب فعال است. این وضعیت را می توان با شکستگی اندام تحتانی در بیماران با کشش اسکلتی مشاهده کرد.

معمولی ترین حالت های اجباری بیماران:

آنها در هنگام حمله آسم برونش به سمت جلو خم شده، به لبه تخت یا صندلی تکیه می دهند: در این حالت، به دلیل اتصال اضافی عضلات کمربند شانه به بازدم، تنگی نفس بازدمی کاهش می یابد.

در صورت نارسایی قلبی، پاها را پایین بنشینید، سر را به عقب خم کنید ( ارتوپنه ): رکود خون در ریه ها کاهش می یابد، گردش خون ریوی تخلیه می شود و در نتیجه تنگی نفس کاهش می یابد (شکل 1).

دراز کشیدن روی طرف درد برای پلوریت اگزوداتیو، پنومونی لوبار، پنوموتوراکس (هوا در حفره پلور): گردش تنفسی یک ریه سالم تسهیل می شود.

دراز کشیدن روی پهلوی دردناک با پلوریت خشک: گردش سمت درد کاهش می یابد، درد در قفسه سینه ناپدید می شود.

دراز کشیدن به پهلوی درد برای بیماری های چرکی ریه (برونشیکتازی، آبسه، قانقاریا): سرفه و تولید خلط بدبو کاهش می یابد.

عکس. 1. موقعیت بیمار مبتلا به نارسایی مزمن قلبی

در هنگام تشدید زخم معده، وضعیت زانو تا آرنج را بگیرید یا روی شکم خود دراز بکشید: تحرک معده کاهش می یابد و درد کاهش می یابد.

دراز کشیدن با پای خم شده در مفاصل ران و زانو - در صورت آپاندیسیت حاد، پارانفریت (التهاب بافت پرینفریک): درد کاهش می یابد.

به پهلو دراز بکشید و سرتان را به عقب پرتاب کنید و پاهایتان را به سمت شکمتان که مبتلا به مننژیت هستند (جایگاه «علامت سؤال»، «سگ کوپر») قرار دهید.

نوع بدنمجموعه ای از خصوصیات مورفولوژیکی (قد، وزن، شکل بدن، رشد ماهیچه ها، درجه چاقی، ساختار اسکلتی) و تناسب (هماهنگی) رشد فیزیکی است.

رشد بیمارتوسط یک استادیومتر یا آنتروپومتر تعیین می شود. ارتفاعات کم، کمتر از متوسط، متوسط، بالاتر از متوسط ​​و زیاد وجود دارد. ارتفاع بالای 190 سانتی متر غول پیکر و کمتر از 100 سانتی متر کوتوله است.

وزنبا ترازو طبی، دور قفسه سینه توسط یک نوار اندازه گیری یا نوار اندازه گیری تعیین می شود. ارزیابی رشد فیزیکی در حال حاضر با استفاده از جداول ارزیابی ویژه ("مقیاس های رگرسیون") انجام می شود. شاخص های ویژه معنای خود را از دست نداده اند: Quetelet، Bouchard، Brugsch، Pigneur.

سطح شرایطبر اساس سطح رشد عضلات و لایه چربی زیر جلدی تعیین می شود. برای ارزیابی چربی پوست، پوست را به صورت چین دار با انگشت شست و انگشت اشاره در ناحیه شانه، یک سوم پایین قفسه سینه، شکم یا ران بگیرید. با ضخامت چین های پوستی 2 سانتی متر، توسعه لایه چربی زیر جلدی طبیعی در نظر گرفته می شود، کمتر از 2 سانتی متر - کاهش یافته، بیش از 2-3 سانتی متر - افزایش یافته است.

قانون اساسي مجموعه ای از ویژگی های مورفولوژیکی و عملکردی یک موجود زنده است که بخشی از آن به ارث رسیده و بخشی در طول زندگی تحت تأثیر محیط به دست می آید. سه نوع قانون اساسی وجود دارد:

نوروستنیک – نسبت ابعاد قدامی خلفی و عرضی قفسه سینه متناسب است و 0.65-0.75 است، زاویه اپی گاستر 90 است، ماهیچه ها به خوبی توسعه یافته اند.

آستنیک - ابعاد طولی بدن غالب است: اندام ها و گردن بلند است، قفسه سینه باریک است، زاویه اپی گاستر کمتر از 90 درجه است، ماهیچه ها ضعیف هستند، حفره های فوق و زیر ترقوه عمیق هستند، ترقوه ها به شدت کانتور هستند. ، فضاهای بین دنده ای گسترده است، دنده ها تقریباً به صورت عمودی هدایت می شوند. اندام های پارانشیمی از نظر اندازه کوچک هستند، قلب "آویزان" است، مزانتر طولانی است، پرولاپس کلیه ها، کبد و معده اغلب مشاهده می شود. این افراد به راحتی تحریک پذیر هستند، ممکن است عملکرد بیش از حد غده تیروئید و کاهش عملکرد غدد جنسی وجود داشته باشد. بیشتر مستعد ابتلا به بیماری های ریه و دستگاه گوارش است.

هیپراستنیک نوع - ابعاد عرضی بر ابعاد طولی غالب است. ماهیچه ها به خوبی توسعه یافته اند، گردن کوتاه و ضخیم است. زاویه اپی گاستر بیش از 90  است، نسبت ابعاد قدامی خلفی به عرضی قفسه سینه بیش از 0.75 است. فضاهای بین دنده ای باریک هستند، حفره های فوق و ساب کلاوین تلفظ نمی شوند، دنده ها به صورت افقی هدایت می شوند. این افراد کمی افزایش عملکرد غدد جنسی و کاهش عملکرد غده تیروئید دارند. اختلالات متابولیسم لیپید، تمایل به فشار خون شریانی و بیماری عروق کرونر، سنگ کلیه و سنگ کلیه بیشتر تشخیص داده می شود.

حالت چهره - آینه ای از وضعیت روحی و جسمی بیمار. برای تعدادی از بیماری ها، حالت چهره یک علامت تشخیصی مهم است.

شکل 2.اگزوفتالموس با برنج. 3.ظاهر بیمار

میکسدم تیروتوکسیکوز

"چهره بقراط" - مشخصه بیماران مبتلا به پریتونیت (التهاب صفاق) یا در حالت آگونال: رنگ پریده با رنگ مایل به آبی، گونه ها و بینی نوک تیز، چشم های فرورفته، بیان دردناک، قطرات عرق روی پیشانی.

صورت مبتلا به پنومونی لوبار: سرخ شدن یک طرفه (در کنار ریه ملتهب)، بال های بینی در عمل تنفس نقش دارند.

صورت مبتلا به سل ریوی (faciesfthisica): صورت رنگ پریده، لاغر با رژگونه روشن روی گونه ها، چشمان براق، رژگونه مصرفی بیمار سل.

معاینه پوست و غشاهای مخاطی

هنگام معاینه پوست و غشاهای مخاطی، به رنگ، وجود بثورات، اسکار، خراش، لایه برداری و زخم توجه کنید. برای کشش، استحکام (تورگور)، رطوبت.

رنگ (رنگ) پوست و غشاهای مخاطی، بستگی به: رشد عروقی. شرایط گردش خون محیطی؛ محتوای رنگدانه ملانین؛ ضخامت و شفافیت پوست افراد سالم پوستی به رنگ گوشت و صورتی کم رنگ دارند.

رنگ پاتولوژیک پوست:

رنگ پریدگی : برای خونریزی حاد، نارسایی حاد عروقی (غش کردن، فروپاشی، شوک)؛ برای کم خونی (کم خونی)، بیماری کلیوی، نقایص خاص قلبی (آئورت)، سرطان، مالاریا، اندوکاردیت عفونی؛ با ادم زیر جلدی به دلیل فشرده سازی مویرگ ها؛ با مسمومیت مزمن با جیوه، سرب. درست است، رنگ پریدگی پوست می تواند در افراد تقریبا سالم نیز رخ دهد: به دلیل ترس، سرما، شبکه توسعه نیافته عروق پوست و شفافیت کم لایه های بالایی پوست.

سرخی (هیپرمی): با عصبانیت، هیجان، درجه حرارت بالا، تب، مصرف الکل، مسمومیت با مونوکسید کربن؛ با فشار خون بالا (در صورت)؛ با اریترمی (افزایش سطح گلبول های قرمز و هموگلوبین در خون)

رنگ مایل به آبی (سیانوز). سیانوز رخ می دهد پراکنده (متداول) و محلی . سیانوز عمومی اغلب در بیماری های ریه و نارسایی قلبی رخ می دهد. سیانوز موضعی نتیجه رکود موضعی خون در وریدها و مانع خروج (ترومبوفلبیت، فلبوترومبوز) است. سیانوز عمومی با توجه به مکانیسم وقوع به تقسیم می شود مرکزی، محیطی و مختلط. مرکزی در بیماری های مزمن ریه (آمفیزم ریوی، اسکلروز شریان ریوی، پنوموسکلروز) رخ می دهد. به دلیل اختلال در اکسیژن رسانی خون در آلوئول ها ایجاد می شود. سیانوز محیطی (اکروسیانوز) اغلب با نارسایی قلبی، احتقان وریدی در نواحی محیطی بدن (لب ها، گونه ها، فالانژهای انگشتان دست و پا، نوک بینی) رخ می دهد. در همان زمان، کاهش هموگلوبین در بافت ها تجمع می یابد و رنگ آبی به پوست و غشاهای مخاطی می دهد. سیانوز مختلط دارای ویژگی های مرکزی و محیطی است.

زردی . برجسته درست است، واقعی ونادرست زردی زردی واقعی به دلیل نقض متابولیسم بیلی روبین ایجاد می شود. با توجه به مکانیسم وقوع، زردی واقعی عبارتند از: الف) فوق کبدی(همولیتیک) به دلیل افزایش تجزیه گلبول های قرمز. ب) کبدی(برای آسیب کبدی)؛ V) زیر کبدی(مکانیکی) به دلیل انسداد مجاری صفراوی. زردی کاذب نتیجه مصرف دوزهای زیادی از برخی داروها (آکریکین، کینین و غیره) و همچنین غذاها (هویج، مرکبات) است. در این مورد، صلبیه چشم ها رنگ نمی گیرند، تبادل بیلی روبین در محدوده طبیعی است. زردی در نور روز بهتر تشخیص داده می شود. اول از همه، روی صلبیه چشم و مخاط دهان ظاهر می شود.

خاکی کم رنگ رنگ پوست: با سرطان پیشرفته همراه با متاستاز.

نقاشی برنز - با نارسایی آدرنال (بیماری آدیسون).

ویتیلیگو - نواحی بی رنگ پوست

لوکودرما - لکه های سفید همراه با سیفلیس.

رنگ قهوه ای au lait : با اندوکاردیت عفونی

بثورات پوستی. آنها، اول از همه، نشانه تعدادی از بیماری های عفونی، پوستی، آلرژیک هستند، اما می توانند مظهر بیماری های درمانی نیز باشند.

بثورات تاولی، یا کهیر - با سوختگی گزنه، آلرژی.

بثورات هموراژیک (پورپورا) - خونریزی های پوستی در اندازه های مختلف (پتشی های دقیق، کبودی های بزرگ) در هموفیلی (کاهش یا عدم وجود فاکتورهای انعقادی پلاسما)، بیماری ورلهوف (ترومبوسیتوپنی)، کاپیلاروتوکسیکوز (اختلال در نفوذپذیری مویرگی، بیماری های اسکرو خونی)، لوکمی مشاهده می شود. (کمبود ویتامین C).

بثورات تبخالی (بثورات تاول دار) همراه با آنفولانزا، پنومونی لوبار، مالاریا، وضعیت های نقص ایمنی.

جای زخم روی پوست:پس از عمل، سوختگی، زخم، جراحات، لثه های سیفلیس (اسکارهای ستاره ای شکل)، سل غدد لنفاوی؛ اسکارهای سفید رنگ (استریا) روی پوست شکم بعد از بارداری یا قرمز با بیماری Itsenko-Cushing (بیماری غدد درون ریز - هیپرکورتیزولیسم).

سایر تشکیلات پوستی: "وریدهای عنکبوتی" (تلانژکتازی) با هپاتیت فعال، سیروز کبدی؛ ندول های متعدد با متاستاز تومور؛ زانتلاسما (لکه های زرد) روی پلک های فوقانی به دلیل اختلالات متابولیسم کلسترول (دیابت شیرین، آترواسکلروز)؛ رگهای واریسی، ضخیم شدن و قرمزی پوست در امتداد عروق (ترومبوفلبیت).

تورگور(الاستیسیته، استحکام) پوست به موارد زیر بستگی دارد: میزان رشد بافت چربی، میزان رطوبت، تامین خون و وجود الیاف الاستیک. با حفظ تورور، چین خوردگی پوست با انگشتان به سرعت صاف می شود. تورگ پوست در افراد مسن (بیش از 60 سال)، با خستگی شدید، کم آبی (استفراغ، اسهال) و اختلالات گردش خون کاهش می یابد.

رطوبت پوستبا لمس تعیین می شود. افزایش رطوبت می تواند فیزیولوژیکی (در گرمای تابستان، با افزایش کار عضلات، هیجان) و پاتولوژیک (با درد شدید، حملات خفگی، تب، مسمومیت شدید، تیروتوکسیکوز، سل، لنفوگرانولوماتوز، نارسایی قلبی) باشد.

خشکی پوست زمانی مشاهده می شود که مقدار زیادی مایع از دست می رود (با استفراغ غیر قابل کنترل، اسهال، استفراغ در دوران بارداری، دیابت شیرین و دیابت بی مزه، میکسدم، اسکلرودرمی، نفریت مزمن).

مو.اختلال در رشد مو اغلب نشان دهنده آسیب شناسی در عملکرد تولید مثل و سایر غدد درون ریز است. ریزش و شکنندگی شدید مو در بیماری گریوز مشاهده می شود. با myxedema - از دست دادن مژه، ابرو، مو روی سر؛ در صورت آسیب شدید کبدی - ریزش مو در زیر بغل و ناحیه شرمگاهی. با سیفلیس - آلوپسی تودرتو یا توتال. رشد مو با الگوی مردانه (هیرسوتیسم) در زنان مبتلا به بیماری کوشینگ و تومورهای آدرنال مشاهده می شود.

ناخنبه طور معمول صاف و صورتی. ناخن های نازک، شکننده، لایه بردار، قالب های قاشقی شکل ( کایلونیشیاخطوط عرضی و طولی بر روی آنها در کم خونی فقر آهن، کمبود ویتامین B12، کم کاری و پرکاری غده تیروئید مشاهده می شود. در صورت بیماری های مزمن چرکی ریه (آبسه، برونشکتازی، سل)، ناخن ها به شکل "لیوان ساعت" ظاهر می شوند.

توسعه چربی زیر جلدیلایه می تواند طبیعی، افزایش یا کاهش یابد. لایه چربی ممکن است به طور مساوی توزیع شود یا رسوب آن فقط در مناطق خاصی رخ دهد. ضخامت لایه چربی زیر جلدی (درجه چربی) را می توان با لمس قضاوت کرد. برای این منظور، با دو انگشت، یک چین از پوست با بافت زیر جلدی در امتداد لبه خارجی عضله راست شکم در سطح ناف، سطح جانبی شانه یا در زاویه کتف گرفته و ضخامت آن را با یک کولیس به طور معمول، ضخامت چین های پوستی باید در 2 سانتی متر باشد، ضخامت کمتر از 1 سانتی متر به عنوان کاهش و بیش از 2 سانتی متر به عنوان افزایش در توسعه لایه چربی زیر پوست در نظر گرفته می شود. مورد اخیر در اشکال مختلف چاقی (غذایی-برون زا، هیپوفیز، چربی تناسلی و غیره) مشاهده می شود (شکل 4). رشد ناکافی چربی زیر جلدی

شکل 4.در راس - چاقی تغذیه ای،

در زیر - کاشکسی سرطان

ممکن است به دلیل ویژگی های ساختاری بدن (نوع آستنیک)، سوء تغذیه و اختلال در عملکرد اندام های گوارشی باشد. درجه شدید فرسودگی نامیده می شود کاشکسی (شکل 4). در انواع پیشرفته سل و تومورهای بدخیم مشاهده می شود. در شرایط مدرن، با تعریف چنین شاخصی ایده دقیق تری از میزان چاق بودن یک فرد ارائه می شود. شاخص توده بدنی (به فصل "چاقی" مراجعه کنید).

ادم- تجمع پاتولوژیک مایع در بافت های نرم، اندام ها و حفره ها. بر اساس منشأ آنها متمایز می شوند: 1)معمول هستند ادم: قلبی، کلیوی، کبدی، کشکتیک (گرسنه)؛ 2) محلی : - التهابی، آنژیوادم، با فشرده سازی موضعی ورید توسط یک تومور، غدد لنفاوی.

با توجه به مکانیسم غالب وقوع(پاتوژنز) آنها به تقسیم می شوند هیدرواستاتیک یا احتقانی (با نارسایی قلبی، اختلال در خروج وریدی موضعی به دلیل ترومبوفلبیت، فشرده شدن ورید توسط تومور، غدد لنفاوی و غیره)؛

هیپوانکوتیک - به دلیل کاهش فشار انکوتیک خون با از دست دادن پروتئین زیاد (ادم کلیوی، کشکتیک، تا حدی کبدی).

غشایی - به دلیل افزایش نفوذپذیری غشای سلولی (التهاب، آنژیوادم)؛ مختلط .

تشخیص ادم با استفاده از آن انجام می شود:

معاینه - حجم اندام متورم افزایش می یابد ، خطوط آن صاف می شود ، پوست کشیده و براق می شود.

لمس - هنگام فشار دادن با انگشت شست در ناحیه تیبیا، ساکروم، پشت پا، گودی روی پوست ایجاد می شود (شکل 5).

شکل 5. تشخیص ادم در ساق پا و ساکروم با لمس

کنترل وزن بدن در دینامیک؛

کنترل تعادل آب (نسبت مقدار مایع نوشیدنی و دفع شده در طول روز با ادرار). یک فرد سالم باید حداقل 80-85٪ از مقدار مایعی را که می نوشد از طریق ادرار دفع کند.

اندازه گیری دور شکم و اندام در پویایی؛

تعیین مایع در حفره ها با روش های لمس، کوبه ای، ابزاری (اشعه ایکس، اولتراسوند).

تعیین آب دوستی بافت (تمایل به ادم) با استفاده از نمونه مک کلور-آلدریچ : 0.1-0.2 میلی لیتر محلول فیزیولوژیکی کلرید سدیم به صورت داخل جلدی در ساعد تزریق می شود. پاپول ایجاد شده معمولاً نباید زودتر از 45-50 دقیقه برطرف شود و اگر تمایل به ادم وجود داشته باشد، باید سریعتر برطرف شود.

جدول 1 داده هایی را در مورد شایع ترین علائم تشخیصی افتراقی ادم قلبی و کلیوی ارائه می دهد.