درمان اشکال شدید میاستنی گراویس با دوزهای بالای پردنیزولون. میاستنی - چیست؟ نحوه تعریف بیماری

میاستنی گراویس یک بیماری خودایمنی شدید است که به صورت ضعف پاتولوژیک عضلات ظاهر می شود و به آرامی پیشرفت می کند. کودکان اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند، اما این آسیب شناسیدر بزرگسالان نیز رخ می دهد.

کمی در مورد دلایل

میاستنی مادرزادی است بیماری ارثی. علائم آن در اوایل ظاهر می شود دوران کودکی. این سندرم ممکن است ایجاد شود سرعت متفاوتو درجه شدت به دلیل ناهنجاری های ژنتیکی، ارتباط بین نورون ها و فیبرهای عضلانی مختل می شود. با توجه به این واقعیت که ماهیچه ها در واقع خاموش هستند، کار نمی کنند، آتروفی آنها به تدریج ایجاد می شود.

دانشمندان هنوز نتوانسته‌اند مکانیسم شروع این بیماری را به طور کامل شناسایی کنند، اما به طور قطع مشخص است که دلیل آن در کمبود ژنی است که مسئول کار اتصالات میونورال است. اول از همه، عملکردهای بینایی آسیب می بینند، زیرا ماهیچه های چشم آتروفی می شوند. سپس این روند به عضلات صورت، گردن، عضلات بازوها، پاها، ماهیچه های بلع می رود.

اغلب این سندرم مادرزادی منجر به عواقب جدی و حتی مرگ بیمار می شود، اما با درمان مناسببهبودی احتمالی یا بهبودی موقت این آسیب شناسی می تواند از یکی از والدین یا از طریق یک نسل به ارث برسد.

علل این بیماری در کودکان وجود دارد:

1. شکست فرآیندهای بیوشیمیایی به دلیل آسیب شناسی تیموس، هیپوتالاموس.
2. تیموس توسط سلول های ایمنی خود مورد حمله قرار می گیرد، به همین دلیل استیل کولین کمتری تولید و تجزیه می شود.

لطفا توجه داشته باشید که وضعیت یک کودک بیمار می تواند با موقعیت های استرس زا، SARS، نقص ایمنی تشدید شود.

علائم

علائم میاستنی گراویس مستقیماً به شکل آن بستگی دارد. علامت اصلی ضعف غیر معمول در عضلات است. بیمار به سرعت خسته می شود، قادر به مقابله با کار، آموزش نیست. این امر به ویژه در صورتی که نیاز به انجام یک سری حرکات مشابه داشته باشید قابل توجه است.

پس از استراحت، عملکرد عضلات بازیابی می شود. هنگام بیدار شدن در صبح، بیماران احساس شادی، استراحت، افزایش قدرت می کنند. پس از مدتی، علائم مشخصه شروع به افزایش می کند، بیمار به معنای واقعی کلمه احساس می کند.

میاستنی گراویس

میاستنی گراویس می تواند خود را به روش های مختلفی نشان دهد، همه اینها به شکل آن بستگی دارد. آنها با سه متمایز می شوند:

1. حباب;
2. چشم؛
3. تعمیم یافته است.

با فرم پیازی، تنها یک گروه عضلانی موضعی آسیب می بیند. آنها جویدن، بلعیدن را فراهم می کنند، زیرا صدای بیمار شروع به تغییر می کند. خشن، ساکت و حتی تقریباً بی صدا می شود.

در فرم چشممیاستنی گراویس بر عضلاتی که حرکت را انجام می دهند تأثیر می گذارد کره چشم. اینها ماهیچه هایی هستند که پلک، دایره بیرونی را بالا می برند. بیمار مبتلا به میاستنی گراویس به راحتی با افتادگی پلک هایش قابل تشخیص است - به دلیل آسیب عضلانی نمی تواند آنها را بالا بیاورد.

اگر میاستنی گراویس عمومی باشد، عضلات چشمی، میمیک و گردنی به تدریج تحت تأثیر قرار می گیرند. در بیماران، چین و چروک های عمیق روی صورت ظاهر می شود و لبخند غیرطبیعی و فشرده می شود. با گذشت زمان، حتی نگه داشتن سر برای فرد دشوار می شود. این نتیجه ضعیف شدن عضلات گردن است.

با پیشرفت بیماری، فرآیند پاتولوژیکماهیچه های دست و پا درگیر هستند. چنین بیمارانی عملاً توانایی راه رفتن ، حرکت را از دست می دهند ، زیرا ماهیچه ها بار طبیعی را تجربه نمی کنند ، با گذشت زمان آتروفی می شود. این شکل تعمیم یافته است که اغلب رخ می دهد.

میاستنی همچنین می تواند با بحران های مشخصه همراه باشد. این شدیدترین شکل بیماری است. در هنگام بحران، ماهیچه های حلقی و تنفسی به طور کامل از کار می افتند. این یک تهدید مستقیم برای زندگی است، زیرا حرکات کاملا متوقف می شود. قفسه سینه، منجر به گرسنگی اکسیژن بدن می شود.

تشخیص

انجام آن بسیار مهم است معاینه کاملبرای درک میزان پیشرفت بیماری، به دلیل آنچه در آن ایجاد می شود. برای انتخاب صحیحرژیم درمانی، لازم است تمام مراحل تشخیص را طی کنید. آن شامل:

1. الکترومیوگرافی. این به شناسایی واکنش میاستنی کمک می کند.
2. تست پروزرین به بیمار داروهای آنتاگونیست کولین استراز به عضله تزریق می شود.
3. مطالعه سرولوژی هدف آن شناسایی آنتی بادی های گیرنده استیل کولین در بیمار است.
4. سی تی. به شناسایی تومورهای احتمالی (به عنوان مثال، تیموما) کمک می کند.

این آزمایش پروزرین است که روش اصلی تشخیصی است که می تواند میاستنی را به طور قطع تایید کند.

رفتار

میاستنی گراویس جدی است و تهدیدات زندگیآسيب شناسي. هنگامی که چنین تشخیصی داده می شود، ضروری است که بلافاصله درمان میاستنی گراویس شروع شود. اغلب، درمان چشمی نیز مورد نیاز است، زیرا این بیماری می تواند باعث اختلال عملکرد چشم شود. همچنین باید درست غذا بخورید.

مکانیسم درمان مبتنی بر این واقعیت است که تظاهرات جدید میاستنی گراویس به طور مداوم در نظر گرفته می شود و دوز داروها تنظیم می شود. نباید بیش از آن چیزی باشد که اثر درمانی پایدار ارائه می کند. درمان ها برای کودکان بیمار و افراد جوان آسان تر است، در افراد مسن، بهبودی کمتر اتفاق می افتد.

برای والدین مهم است که به یاد داشته باشند که حتی یک سرماخوردگی معمولی می تواند باعث میاستنی گراویس شود، بنابراین هر کدام عفونت. این مورد توسط متخصصان معروف بیماری های عفونی مانند، به عنوان مثال، آکادمیک یوری ولادیمیرویچ لوبزین اصرار دارد. مهم است که یک کلینیک خوب انتخاب کنید که همه چیز را فراهم کند روش های مدرندرمان این بیماری سخت

درمان مناسب می تواند پیشرفت بیماری را متوقف کند و در برخی موارد می توانید به بهبودی کامل برسید. درمان باید کاملاً با استانداردهای مدرن مطابقت داشته باشد، زیرا در سال های اخیر در پزشکی روش های درمان میاستنی گراویس به طور قابل توجهی بهبود یافته است.

حتماً علائم یک بیمار خاص را در نظر بگیرید. این بیماری می تواند اشکال و شدت متفاوتی داشته باشد. همه چیز به دلیل توسعه آن بستگی دارد. این می تواند نه تنها یک کد ژنتیکی شکسته، بلکه یک ضایعه عفونی، آسیب سر، نیش مار و غیره باشد.

درمان بر اساس نگهداری در خون خواهد بود سطح درستمواد آنتی کولین استراز این وجوه به طور مداوم به بدن وارد می شود. گاهی اوقات تشخیص فوراً سخت است دوز ایمنبنابراین، برای یک بیمار خاص، معرفی داروها با دوزهای بسیار کم شروع می شود. چنین بیمارانی نیاز به مراقبت مداوم و دوره های درمانی منظم دارند.

مصرف بیش از حد این داروها مملو از عوارض جانبی جدی است پدیده های ناخوشاینداز کبد، کلیه ها او حتی می تواند تحریک کند بحران کولینرژیک، که خود را به صورت تشنج، میوز، برادی کاردی نشان می دهد. آنها با درد در ناحیه شکم همراه هستند. در صورت بروز چنین بحرانی، بلافاصله دوز صحیح آتروپین به بیمار داده می شود.

ماهیت درمان این است که یک آنتاگونیست استیل کولین استراز برای بیمار انتخاب شود. این انتخاب کاملاً فردی است. مهم است که سن، وزن، شکل و شدت بیماری بیمار را در نظر بگیرید. اگزازیل، پروزرین، گالانتامین یا کالیمین نیز تجویز می شود.

در صورت ایجاد میاستنی گراویس کاذب، به بیمار اسپیرونولاکتون و نمک های پتاسیم نیز داده می شود. آنها بدن را سالم نگه می دارند. اگر بیمار از نوع شدید بیماری رنج می برد، باید گلوکوکورتیکواستروئیدها، سیتواستاتیک ها تجویز شود. اگر تیموما تشخیص داده شود، تنها راه درمان برداشتن تومور با جراحی است.

برای حجامت بحران میاستنیاز پروزرین، تهویه مکانیکی، پلاسمافرزیس، آماده سازی بر اساس ایمونوگلوبولین انسانی استفاده کنید. اگر بیماری گراویس (یک نوع شدید ارثی) باشد، درمان با درمان سایر اشکال بیماری متفاوت خواهد بود.

رایج ترین تجویز شده پیریدوستیگمین بروماید است. این دارو تعدادی عوارض جانبی ایجاد می کند: اسهال، درد شکم، فاسیکولاسیون عضلانی. افزایش دوز دارو می تواند باعث بحران کولینرژیک شود.

درمان تعدیل کننده ایمنی

یکی از جهت های درمان تعدیل ایمنی است. برای این منظور، گلوکوکورتیکوئیدها تجویز می شود. آنها موثر، نسبتاً ایمن و ارزان هستند. این راز محبوبیت جهانی آنهاست. دانشمندان هنوز به طور کامل متوجه نشده اند که این داروها چگونه کار می کنند، اما این واقعیت که آنها می توانند به طور قابل توجهی وضعیت بیمار را کاهش دهند و منجر به بهبودی طولانی مدت شوند غیرقابل انکار است.

این گروه از داروها دارای تعدادی عوارض جانبی هستند، اما آنها به طور مستقیم به دوز بستگی دارند. بنابراین، پزشک باید حداقل دوز موثر را برای یک بیمار خاص تجویز کند. محبوب ترین داروی این گروه پردنیزولون است.

این دارو با حداقل دوز روزانه (10-25 میلی گرم) تجویز می شود و سپس به آرامی دوز را افزایش می دهد. در حالت ایده آل دوز روزانهباید 60-80 میلی گرم (تک دوز یک روز در میان) باشد. می توان آن را با متیل پردنیزولون جایگزین کرد.

اگر بیمار از نوع شدید بیماری رنج می برد، درمان بلافاصله با دوز بالای کورتیکواستروئید تجویز می شود. این دارو هر روز تجویز می شود. به موازات آن، پلاسمافرزیس انجام می شود یا ایمونوگلوبولین به صورت داخل وریدی تجویز می شود. هدف از چنین درمانی پیشرفته، تثبیت وضعیت بیمار است. برای دستیابی به آن بین 4 تا 16 هفته زمان نیاز است. پس از بهبود وضعیت، به تدریج دوز کورتیکواستروئیدها را کاهش دهید. آنها به سطح درمان نگهدارنده آورده می شوند.

آزاتیوپرین یک آنالوگ پورین است که سنتز اسیدهای نوکلئیک را کند می کند. روی لنفوسیت ها اثر می کند. هنگام استفاده از دارو، نظارت بر عملکرد کبد، وضعیت خون ضروری است. در ابتدا هر روز آزمایش خون گرفته می شود. اگر دارو به خوبی توسط بیمار تحمل شود، پس از 1-2 هفته دوز افزایش می یابد. حداکثر دوز 2-3 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است (متوسط ​​دوز روزانه 150-200 میلی گرم).

این دارو به خوبی تحمل می شود، اگرچه گاهی اوقات می تواند باعث تهوع، لنفوپنی، بثورات پوستی، پانکراتیت، پان سیتوپنی شود.

توجه داشته باشید که اثر شفابخشممکن است بلافاصله نیاید اغلب 4-12 ماه پس از شروع درمان خود را نشان می دهد. حداکثر اثر معمولا پس از شش ماه تا یک سال مشاهده می شود.

آزاتیوپرین به عنوان مکمل پردنیزولون استفاده می شود. این دارو برای بیمارانی که درمان طولانی مدت سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف می کنند تجویز می شود. به لطف این ترکیب، نمی توان دوز کورتیکواستروئیدها را بدون از دست دادن اثربخشی آنها افزایش داد. این به اصطلاح اثر اسپارینگ است، زمانی که یک دارو اثر درمانی داروی دیگری را افزایش می دهد.

سیکلوسپورین داروی دیگری است که برای میاستنی گراویس تجویز می شود. این عمل پیچیده ای دارد که در نهایت منجر به کندتر شدن فعال شدن سلول های T می شود. این دارو ممکن است باعث لرزش، بی خوابی، نارسایی کلیه, فشار خون بالا، سردرد این عوارض جانبی به دوز مصرفی بستگی دارد. اگر کاهش یابد، تظاهرات ناخوشایند می تواند از بین برود یا به حداقل برسد.

سیکلوسپورین به ندرت تجویز می شود. این دارو نسبت به سایر داروها عوارض جانبی بسیار بارزتری دارد، زیرا این درماندر صورتی که دیگران نشان داده باشند اعمال شود راندمان پایین. در صورت تجویز دارو، کنترل سطح الکترولیت ها در خون، منیزیم و عملکرد کلیه مهم است. با دوزهای کوچک شروع کنید، به تدریج افزایش دهید دوز روزانهاز نظر درمانی موثر باشد.

در صورت تجویز سیکلوسپورین، دیورتیک ها (دارای پتاسیم) و NSAID ها نباید مصرف شوند و در مواقعی که قرار است کورتیکواستروئید مصرف شود، دوز آنها باید تا حد امکان کاهش یابد. لغو کامل پردنیزولون موثر نخواهد بود.

مایکوفنولات میفتیل - داروی مدرن. دانشمندان هنوز به طور کامل نحوه عملکرد آن را درک نکرده اند، اما نتایج دلگرم کننده است. این ماده تکثیر سلول های B و T را کند می کند. هنگام استفاده از دارو، باید هر ماه آزمایش خون بدهید. دانشمندان موافق هستند که مایکوفنولات میفتیل به اندازه سیکلوسپورن موثر است، اما عوارض جانبی کمتری دارد.

سیکلوفسفامید یک سرکوب کننده ایمنی موثر است که برای اشکال شدید بیماری تجویز می شود و سلول های T و B را مهار می کند. به ندرت تجویز می شود، فقط زمانی که سایر داروها اثربخشی خود را نشان نداده باشند. در حال حاضر پس از چند ماه، بهبودی پایدار در 50٪ از بیماران شدید مشاهده می شود. اگر عوارض جانبی قابل توجهی وجود داشته باشد، این درمان باید لغو شود.

متوترکسات تقسیم سلولی را کند می کند، اما می تواند باعث تهوع، سیستیت، موکوزیت، آلوپسی، سرکوب میلوسیت شود. در صورتی که داروهای خط اول بی اثر باشند، پزشکان آن را به عنوان یک داروی پشتیبان در نظر می گیرند.

ریتوکسیماب آنتی بادی است که تمایل بیشتری به آنتی ژن سلول CD20 دارد. می تواند باعث تب، بثورات پوستی، حالت تهوع و گاهی برونکواسپاسم شود. بین پذیرش آن، می توانید یک استراحت نسبتاً بزرگ ایجاد کنید - تا شش ماه.

درمان کوتاه مدت

همراه با داروها، درمان کوتاه مدت تجویز می شود: پلاسمافرزیس، ایمونوگلوبولین به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

مکانیسم اثر ایمونوگلوبولین به این صورت است که کامپلیمنت فعال شده، اتوآنتی بادی ها را خنثی می کند، سیتوکین ها را تعدیل می کند و غیره. می تواند باعث تب، سردرد، بثورات پوستی شود.

هدف از پلاسمافرز حذف اتوآنتی بادی ها و سایر اجزای تولید شده توسط سیستم ایمنی از خون است. 4-5 جلسه پلاسمافرزیس انجام می شود. بیشتر اوقات در روند آماده سازی همکاری، یک وضعیت جدی، زمانی که علائم به سرعت در حال رشد هستند، تجویز می شود. این دو روش تقریباً کارایی یکسانی دارند.

معیارهای تشخیص میاستنی

ایده های مدرن در مورد پاتوژنز بیماری به ما امکان می دهد 4 گروه از معیارهای اصلی برای تشخیص میاستنی گراویس را تشخیص دهیم:
بالینی
دارویی
الکترومیوگرافی (EMG)
معیارهای تشخیص ایمونولوژیک

. معیارهای بالینیتشخیصی

مطالعه دقیق تعداد زیادیبیماران مبتلا به میاستنی نشان دادند که شایع ترین تظاهرات بالینی این بیماری عبارتند از:
اختلال در عملکرد عضلات خارج چشمی و پیازی،
ضعف و خستگی عضلات تنه و اندام ها.

بیان علائم بالینی.
نقض عملکرد عضلات خارج چشمی با توجه به نتایج مشاهدات مرکز میاستنیک در 75٪ از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس مشاهده شده است. از آنها:

حداقل مدرک تحصیلی چشم اختلالات حرکتی, به شکل دوبینی گذرا در 31 درصد بیماران مشاهده می شود.
متوسط، به شکل افتالموپارزی مکرر و دوبینی مداوم - در 64٪
حداکثر، که با افتالمپلژی آشکار می شود - در 5٪ از بیماران.

اختلالات پیازی 54 درصد بیماران را دارند. از آنها:
اختلالات خفیف پیاز، که با اختلالات دوره ای بلع و گفتار آشکار می شود، در 57٪ از بیماران تشخیص داده می شود.
متوسط، به شکل ثابت، اما نوسان در شدت، نارسایی صدا، صدای بینی و اختلالات دوره ای بلع - در 30٪.
بیان شده، با آفونیا و دیسفاژی آشکار می شود - در 13٪ از بیماران.

اختلال عملکرد عضلات تنفسی 20 درصد بیماران دارند. از آنها:
اختلالات تنفسی که خفیف تلقی می شوند، با اختلالات تنفسی دوره ای که پس از ورزش رخ می دهد، در 30 درصد بیماران، متوسط، به شکل تنگی نفس در پس زمینه قطع داروهای آنتی کولین استراز یا در طول دوره آشکار می شود. عفونت های میان جریانی نیز در 30 درصد بیماران مشاهده می شود که در 40 درصد بیماران نیاز به تهویه مکانیکی دارند.

اختلال در عملکرد عضلات تنه و اندام ها 60 درصد بیماران دارند. این در یک مقیاس 6 درجه ای ارزیابی می شود، که در آن حداقل کاهش عملکرد به عنوان 4 امتیاز (در 18٪ بیماران تشخیص داده شده)، متوسط ​​- 2-3 امتیاز (در 62٪) و تلفظ، کمتر از 2 امتیاز برآورد می شود. در 20 درصد بیماران).

آتروفی عضلانی حداقل و درجه متوسطبیاندر 5 درصد بیماران یافت می شود. آنها، به عنوان یک قاعده، در پس زمینه اختلالات جدولی شدید رخ می دهند و ماهیت غذایی دارند (4٪ از بیماران).

آمیوتروفی متوسطدر 1% از بیماران معاینه شده مشاهده شد که در آنها میاستنی گراویس با تیموما ترکیب شده بود.

کاهش رفلکس های تاندون و پریوستالدر 7 درصد از بیماران معاینه شده شناسایی شد.

اختلالات رویشی-تروفیکبه صورت خشکی پوست و غشاهای مخاطی، پارستزی، آریتمی های قلبی، عدم تحمل بارهای ارتواستاتیک و غیره - در 10٪ بیماران مبتلا به میاستنی گراویس تشخیص داده شده است، که در این میان اکثریت (82٪) میاستنی همراه با تیموما داشتند.

(!!!) باید تاکید کرد که افزایش تیموس بر اساس CT یا MRI ملاک تشخیص میاستنی گراویس نیست.

. معیارهای فارماکولوژیک برای تشخیص

برای آزمایش فارماکولوژیک از پروزرین یا کالیمین فورته استفاده می شود.
بررسی اثربخشی آزمایش با معرفی پروزرین و کالیمینا فورته نشان داد که جبران کامل اختلالات حرکتی در 15 درصد بیماران مبتلا به میاستنی گراویس تشخیص داده می شود. لازم به ذکر است که جبران کامل شامل بازیابی قدرت عضلانی تا 5 امتیاز، صرف نظر از میزان کاهش اولیه آن است. در اکثر بیماران مبتلا به میاستنی گراویس (75%)، واکنش به تجویز پروزرین ناقص بود، یعنی. با افزایش 2-3 امتیازی در قدرت عضلانی همراه بود، اما به 5 امتیاز نرسید. جبران نسبی با افزایش 1 امتیازی در قدرت در عضلات فردی مشخص شد، در حالی که در سایر عضلات آزمایش شده وجود نداشت.

(!!!) هنگام انجام و ارزیابی یک آزمایش فارماکولوژیک، دوز داروی تجویز شده از اهمیت تعیین کننده ای برخوردار است، زیرا تنها با معرفی دوزهای کافی از دارو، یک یا آن ارزیابی اثربخشی نمونه قابل انجام است.

Kalimin-forte با دوز 5 میلی گرم یا پروزرین 1.5 میلی لیتر از محلول 0.05٪ به صورت زیر جلدی به بیمار با وزن 50-60 کیلوگرم تزریق می شود. در دوز 10 میلی گرم یا 2.0 میلی لیتر - به ترتیب با وزن 60-80 کیلوگرم؛ و 15 میلی گرم یا 2.5 میلی لیتر - با یک بیمار با وزن 80 تا 100 کیلوگرم.
در کودکان، دوز دارو به ترتیب 5 میلی گرم یا 1.0 میلی لیتر است.

در صورت بروز اثرات موسکارینی داروهای آنتی کولین استراز (بزاق بیش از حد، انقباض عضلانی، افزایش غرش در شکم)، پس از ارزیابی اثربخشی آزمایش، آتروپین به صورت زیر جلدی با دوز 0.2-0.5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ تجویز می شود. ارزیابی آزمایش در محدوده 40 دقیقه تا 1.5 ساعت پس از تجویز دارو انجام می شود. ارزیابی بر اساس تغییر در شدت علائم بالینی و همچنین عدم وجود یا وجود عوارض جانبی است. با جبران کامل و ناقص اختلالات حرکتی، تست مثبت ارزیابی می شود. با جبران جزئی - مشکوک، در صورت عدم جبران اختلالات حرکتی و وجود عوارض جانبی - منفی.

. معیارهای تشخیصی الکترومیوگرافی

سومین معیار برای تشخیص میاستنی، مطالعه شاخص های EMG است که وضعیت انتقال عصبی عضلانی را در طول تست کاهش نشان می دهد. داده های به دست آمده با تحریک غیرمستقیم فوق حداکثری عضلات درجات مختلف ضایعه بالینینشان می‌دهد که معمولاً در عضلات بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، پاسخ‌های M با دامنه و ناحیه طبیعی ثبت می‌شود، اما هنگامی که با فرکانس‌های 3 و 40 imp/s تحریک می‌شوند، دامنه پاسخ M با درجات مختلف کاهش می‌یابد. تشخیص داده می شود. در 30 درصد از عضلات مورد مطالعه، تسهیل پس از کزاز (PTO) بیش از 120 درصد، در 85 درصد از عضلات خستگی پس از کزاز (PTI) تشخیص داده شد. باید تاکید کرد که میزان کاهش پاسخ‌های M بعدی در این سری، که بیشتر برای میاستنی گراویس معمول است، با تحریک در فرکانس 3 پالس در ثانیه، متناسب با میزان آسیب عضلانی بالینی است. لازم به ذکر است که معاینه EMG قبل و بعد از تجویز داروهای آنتی کولین استراز (kalimin-forte، prozerin) امکان عینیت بخشیدن به اثربخشی آزمایش فارماکولوژیک را فراهم می کند.

V. معیارهای تشخیصی ایمونولوژیک

یک معیار مهم تشخیصی، تعیین آنتی بادی‌ها در سرم خون علیه گیرنده‌های استیل کولین غشای پس سیناپسی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس و آنتی‌بادی‌ها علیه پروتئین تیتین در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس با حضور تیموما است.
آلفا-بونگاروتوکسین (زهر مار) نشاندار شده با ید رادیواکتیو (125-I) برای شناسایی آنتی بادی ها علیه گیرنده های استیل کولین غشای پس سیناپسی استفاده می شود. آنتی بادی ها در سرم خون بیمار با استفاده از کیت های ایمونولوژیک خاصی تعیین می شوند. در سرم خون بیماران سالمغلظت آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین از 0.152 نانومول در لیتر تجاوز نمی کند. در بیماران با انواع مختلف بیماری های خود ایمنی (تیروئیدیت خود ایمنیبیماری هاشیموتو، روماتیسم مفصلی) و سایر بیماری های عصبی عضلانی، غلظت آنتی بادی ها از 0.25 نانومول در لیتر تجاوز نمی کند. شواهد برای وجود میاستنی گراویس (شکل عمومی یا چشمی) غلظت آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین بیش از 0.4012 نانومول در لیتر است.

اکثر بیماران مبتلا به میاستنی گراویس با تیموما، اتوآنتی بادی علیه تیتین، پروتئینی از عضله مخطط با وزن مولکولی بالا، تولید می کنند. تشخیص آنتی بادی های تیتین یک معیار تشخیصی افتراقی برای تشخیص تیموما از هیپرپلازی تیموس است. آنتی بادی ها در سرم خون بیمار با استفاده از کیت های ایمونولوژیک (DLD، آلمان) تعیین می شوند. توصیف ارزش احتمال زیادوجود تیموما، سطح بیش از 1.0 واحد معمولی است.

(!!!) بنابراین، تشخیص میاستنی گراویس بدون شک زمانی است که طبق هر 4 معیار تشخیصی تأیید شود. قابل اعتماد - تحت 3 معیار؛ محتمل - با 2 و مشکوک - با 1 معیار.

درمان میاستنی

درمان میاستنی گراویس بر اساس اصول زیر است:
1. مراحل اقدامات درمانی.
2. ترکیبی از درمان جبرانی، بیماری زا و غیر اختصاصی.
3. درمان فازهای مزمن و حاد (بحرانی) سیر بیماری.

مرحله اول درمان جبرانی است.
این شامل تجویز داروهای زیر است:
1) داروهای آنتی کولین استراز (کالیمین 60N) به صورت خوراکی با حداکثر دوز روزانه 240-360 میلی گرم و یک بار - از 30 تا 120 میلی گرم تجویز می شود. فاصله بین دوزهای کالیمین باید حداقل 6-4 ساعت باشد.
2) تجویز پروزرین برای درمان سیستماتیک میاستنی گراویس به دلیل کوتاه بودن مدت اثر و شدت بیشتر تظاهرات نامطلوب کولینرژیک توصیه نمی شود.
3) کلرید پتاسیم معمولاً به صورت پودر 1.0 گرم 3 بار در روز تجویز می شود. پودر را در یک لیوان آب یا آبمیوه حل کرده و همراه غذا میل کنید. پتاسیم نورمین، کالیپوز، کالیور، اوروتات پتاسیم به صورت خوراکی در مجموع 3 گرم در روز مصرف می شود.
غذاهای غنی از پتاسیم عبارتند از: پنیر دلمه، سیب زمینی پخته شده، کشمش، زردآلو خشک و موز.

(!!!) باید به خاطر داشت که یک منع مصرف برای استفاده از دوزهای زیاد ترکیبات پتاسیم، انسداد کامل عرضی سیستم هدایت قلب است، یک نقض عملکرد دفعیکلیه ها.

4) وروشپیرون (آلداکتون، اسپیرونولاکتون) آنتاگونیست هورمون مینرالوکورتیکوئید آلدوسترون است که برای تنظیم متابولیسم الکترولیت در بدن ضروری است. توانایی وروشپیرون در حفظ پتاسیم در سلول ها مبنای استفاده گسترده آن در درمان میاستنی گراویس است. این دارو به صورت خوراکی با دوز 0.025 - 0.05 گرم 3-4 بار در روز مصرف می شود.
عوارض جانبی: با استفاده مداوم طولانی مدت از دارو - در برخی موارد، حالت تهوع، سرگیجه، خواب آلودگی، بثورات پوستی، ماستوپاتی در زنان، شکل برگشت پذیر ژنیکوماستی.
Veroshpiron در 3 ماه اول نسبتاً منع مصرف دارد. بارداری.

مرحله دوم تیمکتومی و درمان با داروهای گلوکوکورتیکوئیدی است.
تیمکتومی با اثربخشی خوب داروهای مورد استفاده در مرحله اول، اما با حفظ اختلالات پیازی خفیف در پس زمینه قطع روزانه کالیمین نشان داده می شود.

مکانیسم های ممکناثر مطلوب تیمکتومی بر سیر میاستنی همراه است
1) حذف منبع آنتی ژن در رابطه با گیرنده های استیل کولین موجود در سلول های میوئید تیموس، که قادر به تحریک تولید بدن های ایمنی هستند.
2) حذف منبع آنتی بادی برای گیرنده های استیل کولین.
3) حذف منبع لنفوسیت های غیر طبیعی.

اثر بخشی تیمکتومی در حال حاضر 50-80 درصد است.

نتیجه عمل ممکن است باشد
1. بهبودی کامل بالینی (به اصطلاح اثر A)،
2. بهبودی پایدار با کاهش قابل توجه دوز داروهای آنتی کولین استراز (اثر B)
3. بهبود قابل توجهی در شرایط در برابر پس زمینه همان مقدار داروهای آنتی کولین استراز (اثر C)،
4. عدم بهبود وضعیت (اثر د).

اندیکاسیون های تیمکتومی عبارتند از:
وجود تومور غده تیموس (تیموما)،
درگیری در فرآیند عضلات کرانیوبولبار،
سیر پیشرونده میاستنی گراویس

در کودکان، تیمکتومی برای شکل عمومی میاستنی گراویس، جبران ضعیف عملکردهای مختل شده در نتیجه درمان داروییو با پیشرفت بیماری
تیمکتومی باید در بخش های جراحی قفسه سینه انجام شود که در حال حاضر بیشترین استفاده از دسترسی ترانس استرنال است. در صورت وجود تیموم، عمل جراحی تیمومکتومی انجام می شود.

موارد منع مصرف تیمکتومی عبارتند از
سنگین بیماری های جسمیبیماران
مرحله حاد میاستنی گراویس (اختلالات پیازی برجسته و جبران نشده و همچنین بیمار در بحران).

تیمکتومی در بیمارانی که به مدت طولانی از میاستنی گراویس رنج می برند با سیر پایدار آن و همچنین در شکل چشمی موضعی میاستنی گراویس توصیه نمی شود.

از گاماتراپی ناحیه تیموس در بیمارانی استفاده می شود که به دلیل شرایط خاص (سالمندی و سالمندی و همچنین وجود پاتولوژی شدید جسمی) نمی توانند تیمکتومی انجام دهند و همچنین به عنوان یک روش درمانی پیچیده پس از برداشتن تیموس استفاده می شود. تیموما (به ویژه در موارد نفوذ تومور به اندام های مجاور). دوز کل دوره تابش گاما به طور جداگانه در هر مورد، به طور متوسط ​​40-60 گری انتخاب می شود. پرتودرمانی در تعدادی از بیماران ممکن است با ایجاد درماتیت پرتویی، پنومونیت و ایجاد تغییرات فیبری در بافت سلولی پیچیده باشد. مدیاستن قدامی، که مستلزم خاتمه مراحل است.

با اثربخشی ناکافی داروهای مورد استفاده در مرحله اول و همچنین ایجاد نوعی حاشیه ایمنی در جبران اختلالات میاستنی به طوری که وخامت احتمالی وضعیت پس از جراحی منجر به اختلال در عملکرد اندام های حیاتی و پیشرفت نگردد. در یک بحران، تعداد قابل توجهی از بیماران تحت درمان با داروهای گلوکوکورتیکوئید قرار می گیرند.

(!!!) اثربخشی داروهای گلوکوکورتیکوئیدی در درمان میاستنی طبق برخی داده ها به 80 درصد موارد می رسد. با توجه به پیشرفت نسبتا سریع اثر درمانیآنها به عنوان یک درمان اولیه در بیماران مبتلا به اختلالات حیاتی استفاده می شوند، آنها داروهای انتخابی در شروع بیماری با اختلالات پیازی و همچنین در شکل چشمی میاستنی گراویس هستند.

در حال حاضر، بهینه ترین درمان، مصرف گلوکوکورتیکوئیدها طبق طرح یک روز در میان، همزمان با کل دوز، در صبح، نوشیدن شیر یا ژله است. دوز پردنیزولون (متیپرد) در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس بر اساس ارزیابی فردی از شدت وضعیت بیمار است. به طور متوسط، دوز به میزان 1 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن تعیین می شود، اما نباید کمتر از 50 میلی گرم باشد. با توجه به اثر داروهای گلوکوکورتیکوئیدی بر روی اتونوم سیستم عصبی(تپش قلب، تاکی کاردی، تعریق)، اولین دوز دارو باید نصف دوز باشد. سپس در صورت تحمل خوب، به دوز کامل درمانی بروید. اثر پردنیزولون پس از 6-8 دوز دارو ارزیابی می شود.

(!!!) با این حال، در چند روز اول، برخی از بیماران ممکن است دوره هایی از وخامت را به شکل افزایش ضعف و خستگی عضلانی تجربه کنند.
ممکن است این اپیزودها تصادفی نباشند، بلکه با اثر مستقیم داروهای گلوکوکورتیکوئیدی در آزادسازی فرستنده سیناپسی همراه بوده و به حساسیت زدایی گیرنده ها کمک می کنند و در نتیجه باعث بدتر شدن وضعیت بیماران می شوند. این شرایط نیاز به کاهش احتمالی دوز داروهای آنتی کولین استراز را برای مدتی و همچنین احتیاط در هنگام تجویز پردنیزولون برای بیماران مبتلا به میاستنی گراویس را تعیین می کند. شروع درمان در یک بیمارستان مطلوب است. با دستیابی به اثر و بهبود وضعیت بیماران، دوز پردنیزولون به تدریج کاهش می یابد (1/4 قرص در روز تجویز)، و بیمار به تدریج به دوزهای نگهدارنده گلوکوکورتیکوئیدها (0.5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن یا 0.5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن یا 1/4 قرص در روز مصرف می شود). کمتر). در مقابل پس‌زمینه مصرف دوزهای نگهدارنده پردنیزولون، بیماران می‌توانند سال‌ها در حالت بهبودی دارو باشند. هنگام مصرف داروهای گلوکوکورتیکوئیدی، رعایت رژیم غذایی با محدودیت غذاهای شیرین و نشاسته ای ضروری است.

با استفاده طولانی مدت از داروهای گلوکوکورتیکوئیدی، تعدادی از بیماران ممکن است دچار عوارض جانبی با شدت متفاوت شوند.
شایع ترین آنها افزایش وزن، هیرسوتیسم، آب مروارید، اختلال در تحمل گلوکز با ایجاد دیابت استروئیدی در موارد جداگانه، فشار خون شریانی و استئوپنی است. در موارد نادر، پدیده های هیپرکورتیزولیسم، تا ایجاد سندرم کوشینگ ناشی از دارو با تمام تظاهرات آن، بروز شدید وجود دارد. عفونت های باکتریایی، خونریزی معده و روده، نارسایی قلبی، پوکی استخوان همراه با شکستگی استخوان (از جمله ستون فقرات و سر استخوان ران).

(!!!) در این رابطه، بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، حتی در صورت عدم وجود شکایات فعال، باید تحت معاینه سالانه اندام ها قرار گیرند تا عوارض جانبی احتمالی داروهای گلوکوکورتیکوئیدی را حذف کنند.

در موارد تشخیص عوارض جانبی، توصیه می شود موارد نقض شناسایی شده را اصلاح کنید، دوز دارو را کاهش دهید. لازم به یادآوری است که درمان با داروهای گلوکوکورتیکوئیدی در درجه اول به دلیل نیاز به بازگرداندن عملکردهای حیاتی مختل شده بدن است.
در مرحله دوم درمان، داروهای تجویز شده در مرحله اول ادامه می یابد، اگرچه دوزهای کالیمین ممکن است بسته به اثربخشی مرحله دوم درمان متفاوت باشد.

مرحله سوم درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی است.
در موارد عدم اثربخشی، تشخیص عوارض جانبی درمان با گلوکوکورتیکوئید یا نیاز به کاهش دوز پردنیزولون، تجویز داروهای سیتوتوکسیک توصیه می شود.

آزاتیوپرین (ایموران)معمولاً در 70 تا 90 درصد بیماران مبتلا به میاستنی گراویس به خوبی قابل تحمل و مؤثر است. در مقایسه با پردنیزولون، آزاتیوپرین کندتر عمل می کند، اثر بالینی آن تنها پس از 2-3 ماه ظاهر می شود، اما این دارو عوارض جانبی کمتری دارد. آزاتیوپرین را می توان به عنوان تک درمانی و همچنین در ترکیب با داروهای گلوکوکورتیکوئیدی استفاده کرد، زمانی که اثر دومی بی اثر است یا به دلیل ایجاد عوارض جانبی، کاهش دوز گلوکوکورتیکوئیدها ضروری است. آزاتیوپرین به صورت خوراکی روزانه با دوز 50 میلی گرم در روز و به دنبال آن افزایش به 150-200 میلی گرم در روز تجویز می شود.
ساندیمون (سیکلوسپورین)با موفقیت در درمان استفاده می شود اشکال شدیدمیاستنی گراویس، در موارد مقاومت در برابر سایر انواع تصحیح ایمنی. اثر ساندیمون عملا مستقل از درمان قبلی است؛ این دارو با موفقیت در درمان بیماران وابسته به استروئید و همچنین در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس با تیمومای مهاجم استفاده می شود. مزایای ساندیمون اثرات انتخابی تر آن (در مقایسه با سایر سرکوب کننده های ایمنی) بر مکانیسم های فردی پاسخ ایمنی، عدم سرکوب کل سیستم ایمنی بیمار است. Sandimmun به صورت خوراکی با دوز اولیه 3 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن تجویز می شود. سپس در صورت عدم وجود واکنش های سمی می توان دوز دارو را به 5 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن 2 بار در روز افزایش داد. بهبود در اکثر بیماران پس از 1-2 ماه از شروع درمان مشاهده می شود و در 3-4 ماه به حداکثر می رسد. پس از رسیدن به اصطبل اثر درمانیدوز ساندیمون را می توان به حداقل کاهش داد و نظارت بر اثربخشی درمان بر اساس ارزیابی وضعیت بالینی و غلظت پلاسمایی دارو انجام می شود.
سیکلوفسفامید در درمان بیماران مبتلا به میاستنی گراویس که به هیچ نوع اصلاح ایمنی پاسخ نمی دهند، هم به صورت تک درمانی و هم در ترکیب با آزاتیوپرین در بیماران شدید مبتلا به میاستنی گراویس مقاوم به سایر انواع سرکوب سیستم ایمنی استفاده می شود. در عین حال، اثربخشی دارو تقریباً در 47٪ از بیماران مشاهده می شود. سیکلوفسفامید به صورت عضلانی روزانه با دوز 200 میلی گرم یا یک روز در میان با دوز 400 میلی گرم تجویز می شود و پودر را در آب مقطر گرم حل می کند. با این حال حداکثر دوز کل دارو 12-14 گرم است اثر مثبترا می توان از قبل با معرفی 3 گرم سیکلوفسفامید ارزیابی کرد، و بهبود پایدار در دوز 6 گرم بیمار آشکار می شود. درمان سرپایی.

از عوارض جانبی آزاتیوپرین و عوامل سیکلوفسفاناسیتوستاتیک (تقریباً در 40٪ موارد) ظاهر کم خونی اغلب مشاهده می شود که نیازی به تغییر در دوز دارو ندارد. کاهش دوز آزاتیوپرین سیتواستاتیک، تا قطع کامل آن، به لکوپنی (کاهش لکوسیت‌ها زیر 3500 میلی‌متر مکعب)، ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌های زیر 150) و/یا نیاز دارد. تخلفات جدیعملکرد کبد (علائم هپاتیت سمی)، و همچنین سرماخوردگی و بیماری های التهابی. سایر عوارض - واکنش های آلرژیک, اختلالات دستگاه گوارشآلوپسی، معمولاً در پس زمینه کاهش دوز دارو ناپدید می شود. به منظور جلوگیری از اختلال عملکرد کبد، توصیه می شود که بیماران محافظ کبد (Essentiale، tykveol، carsil) تجویز کنند. عوارض جانبی ساندیمون در کمتر از 5 درصد بیماران مشاهده می شود و با اختلال در عملکرد کلیه مشخص می شود. فشار خون شریانینقرس، لرزش، هیپرپلازی لثه، هیپرتریکوزیس. با این حال، اشاره شد که این عوارض جانبی با کاهش دوز دارو تا درمان کاهش یافت.

در مرحله سوم، برای تصحیح عوارض جانبی احتمالی گلوکوکورتیکوئید و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، تعدیل کننده های ایمنی مشتق از غده تیموس پستانداران که دارای فعالیت هورمونی، تقویت تولید آنتی بادی، بازگرداندن حساسیت به آزاتیوپرین سرم آنتی لنفوسیتی و تأثیر بر انتقال عصبی عضلانی هستند، می توانند استفاده شوند. استفاده شده.

تعدیل کننده های ایمنی برای اصلاح ایمنی در موارد سرماخوردگی مکرر استفاده می شود. تیماژن، تیمالین، تی اکتیوین 1 میلی لیتر به صورت عضلانی به مدت 10 روز تجویز می شود. تیموپتین با دوز 500 میکروگرم در هر دوره یا یک بار، پس از حل کردن محتویات ویال در سالین، زیر پوست تزریق می شود. تزریق با فاصله 3-4 روز انجام می شود. دکاریس به صورت خوراکی طبق رژیم های مختلف (50 میلی گرم 2 بار در روز به مدت 2 هفته یا 150 میلی گرم 3 روز با وقفه 2 هفته ای و سپس 150 میلی گرم در هفته به مدت 2 ماه و سپس 150 میلی گرم 1 بار در ماه در مدت 4 ماه مصرف می شود. ). دکاریس گاهی اوقات باعث تهوع می شود، پس مصرف دارو در دوزهای کمتر توصیه می شود.
لازم به یادآوری است که تعدیل کننده های ایمنی در موارد نادر می توانند باعث تشدید میاستنی گراویس شوند، بنابراین بهتر است از آنها با دوره پایدار میاستنی گراویس استفاده شود.

درمان بیماری های حاد با میاستنی
در دوره های خاصی از دوره میاستنی گراویس، ممکن است نقض ناگهانی عملکردهای حیاتی، به نام "بحران" رخ دهد. این شرایط در 10-15 درصد از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس مشاهده می شود. بحران های میاستنی و کولینرژیک وجود دارد. مشکلات تشخیصی موجود در تمایز آنها به این دلیل است که اغلب آنها به صورت موازی در قالب یک بحران مختلط ایجاد می شوند. علیرغم شباهت تصویر بالینی بحران های میاستنی و کولینرژیک، مکانیسم های بیماری زاتوسعه آنها متفاوت است و بر این اساس، درمان این شرایط نیاز به رویکردهای متفاوتی دارد.

معیارهای تمایز بحران در میاستنی گراویس
تمایز بحران در میاستنی گراویس بر اساس ارزیابی اثربخشی آزمایش با معرفی دوز کافی از کالیمینا فورته یا پروزرین است.
در بحران میاستنی، آزمایش مثبت است و طبق داده های ما، جبران کامل نقص حرکتی در 12٪ و ناقص - در 88٪ از بیماران مشاهده می شود.
با بحران کولینرژیک، آزمایش منفی است، با این حال، در 13٪ از بیماران، ممکن است جبران نسبی مشاهده شود. اغلب (در 80٪ موارد)، جبران جزئی با ماهیت مختلط بحران مشاهده می شود و در 20٪ موارد، جبران ناقص ذکر می شود.

بحران میاستنی
بحران میاستنی یک وضعیت بحرانی ناگهانی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس است که نشان‌دهنده یک تغییر کمی، بلکه یک تغییر کیفی در ماهیت فرآیند است. پاتوژنز بحران نه تنها با کاهش تراکم گیرنده های کولینرژیک غشای پس سیناپسی به دلیل تخریب با واسطه مکمل، بلکه با تغییر در وضعیت عملکردی گیرنده ها و کانال های یونی باقی مانده همراه است.

بحران های شدید میاستنی عمومی با درجات مختلف افسردگی، اختلالات شدید پیازی، افزایش می یابد. نارسایی تنفسی، ضعف شدید عضلات اسکلتی. اختلالات تنفسی به طور پیوسته در طی چند ساعت و گاهی چند دقیقه پیشرفت می کنند. در ابتدا، تنفس مکرر، کم عمق، با گنجاندن عضلات کمکی، سپس نادر، متناوب می شود. در آینده، پدیده هیپوکسی با گرگرفتگی صورت و به دنبال آن سیانوز ایجاد می شود. اضطراب، هیجان وجود دارد. در حال توسعه بی قراری، سپس قطع کامل تنفس، گیجی و از دست دادن هوشیاری. نقض فعالیت قلبی عروقی در زمان بحران با افزایش ضربان قلب تا 150-180 در دقیقه و افزایش فشار خون تا 200 میلی متر بیان می شود. rt. هنر در آینده، فشار کاهش می یابد، نبض در ابتدا تنش می شود، سپس آریتمی، نادر، نخی می شود. قوی تر می شوند علائم خودمختار- ترشح بزاق، تعریق. در مفرطشدت از دست دادن هوشیاری با ادرار و مدفوع غیر ارادی همراه است. در بحران های شدید میاستنی عمومی، پدیده انسفالوپاتی هیپوکسیک با ظهور علائم متناوب هرمی (افزایش متقارن رفلکس های تاندون، ظهور علائم پاتولوژیک پا) ایجاد می شود. علائم هرمی ممکن است باقی بماند مدت زمان طولانیپس از فروکش کردن بحران

بحران کولینرژیک
بحران کولینرژیک وضعیتی است که به دلیل فعال شدن بیش از حد گیرنده های نیکوتین و موسکارینی کولینرژیک به دلیل مصرف بیش از حد داروهای آنتی کولین استراز، مکانیسم توسعه خاصی دارد. در این نوع بحران، همراه با ایجاد ضعف عمومی عضلانی، کل مجموعه اثرات جانبی کولینرژیک تشکیل می شود. در قلب اختلالات حرکتی و اتونومیک در یک بحران کولینرژیک، هیپرپلاریزاسیون غشای پس سیناپسی و حساسیت زدایی از گیرنده های کولینرژیک است که با محاصره شدید استیل کولین استراز و جریان بیش از حد استیل کولین در نتیجه به گیرنده های کولینرژیک غشاء پست سیناپ همراه است.
بحران های کولینرژیک کاملاً نادر است (در 3 درصد بیماران) و (!!!) کندتر از بحران های میاستنی ایجاد می شوند. در همه موارد، وقوع آنها با مصرف بیش از حد داروهای آنتی کولین استراز همراه است. در عرض یک روز یا چند روز، وضعیت بیماران بدتر می شود، ضعف و خستگی افزایش می یابد، بیمار نمی تواند فاصله قبلی بین مصرف داروهای آنتی کولین استراز را تحمل کند. نشانه های فردیمسمومیت کولینرژیک، سپس، پس از تزریق یا تجویز روده ای داروهای آنتی کولین استراز (در اوج اثر آنها - معمولاً پس از 30-40 دقیقه)، تصویری از یک بحران ایجاد می شود که اختلالات میاستنی را شبیه سازی می کند. پیچیدگی تشخیص های افتراقیبحران کولینرژیک این است که در تمام موارد آن ضعف عضلانی عمومی همراه با اختلالات پیازی و تنفسی وجود دارد که در بحران میاستنی نیز مشاهده می شود. کمک در تشخیص با وجود تظاهرات مختلف کولینرژیک، علائم مسمومیت مزمن کولینرژیک طبق تاریخچه ارائه می شود. تشخیص بحران کولینرژیک بر اساس کاهش متناقض قدرت عضلانی (بدون تحریک قبلی ورزش) در پاسخ به دوز طبیعی یا افزایش یافته داروهای آنتی کولین استراز است.

بحران مختلط
نوع مختلط بحران در عمل بالینی رایج ترین است. دشواری تشخیص آن در این واقعیت نهفته است که تمام ویژگی های بالینی بحران های میاستنی و کولینرژیک که در بالا توضیح داده شد را ترکیب می کند. این شدیدترین نوع اختلالات حیاتی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس است. در ادبیات، یک بحران ترکیبی به دلیل مخالف مکانیسم‌های عمل زیربنایی آن، «شکننده» نامیده می‌شود. بیمار از یک طرف نیاز به مصرف فوری داروهای آنتی کولین استراز دارد و از طرف دیگر تحمل این داروها را ندارد و در حین مصرف حالش بدتر می شود. تجزیه و تحلیل کامل از وضعیت بیماران در یک بحران مختلط نشان داد که 25٪ از آنها قبلاً بحران میاستنی و کولینرژیک داشته اند. علاوه بر این، در نیمی از این بیماران، ماهیت بحران میاستنی و در نیمی دیگر - کولینرژیک بود.

منادی بحران های مختلط پنهان یا نشانه های واضحمسمومیت مزمن کولینرژیک که در بالا توضیح داده شد. AT دوره بالینیبحران های مختلط وجود دو مرحله را متمایز می کند:
اولین - میاستنی - با تشدید پیاز و اختلالات تنفسیتعمیم اختلالات حرکتی و پاسخ کافی به مصرف داروهای آنتی کولین استراز.
دوم - کولینرژیک - با تظاهرات بالینی یک بحران کولینرژیک مشخص می شود.

یکی از ویژگی های توزیع اختلالات حرکتی در طول یک بحران مختلط این است که با نارسایی عملکردی کامل عضلات جمجمه-بولبار و تنفسی، قدرت عضلات بازوها و پاها می تواند اندکی کاهش یابد. علاوه بر این، توجه به برگشت پذیری نابرابر اختلالات حرکتی در گروه های مختلف عضلانی در حین مصرف داروهای آنتی کولین استراز جلب می شود. بنابراین، معرفی کالیمینا فورته یا پروزرین می تواند به میزان قابل توجهی کاهش یابد اختلالات حرکتیمحلی سازی تنه و عملاً بر وضعیت ماهیچه های جمجمه-بولبار و تنفسی تأثیر نمی گذارد. تجربه بالینی نشان می‌دهد که بحران‌های کولینرژیک و مختلط در بیماران مبتلا به شکل غالباً جمجمه‌ای از میاستنی گراویس ایجاد می‌شود که در آن آستانه بین دوزهای درمانی و سمی داروهای آنتی کولین استراز به طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد. تشخیص افتراقی این شرایط بر اساس یک تجزیه و تحلیل بالینی کامل است که امکان شناسایی مرحله اول یک بحران مختلط و همچنین ارزیابی بالینی و الکتروفیزیولوژیکی اثربخشی تجویز داروهای آنتی کولین استراز را فراهم می کند. این نوع بحران است که اغلب منجر به آن می شود نتیجه کشندهدر بیماران مبتلا به میاستنی گراویس

درمان بحران
بر اساس مفاهیم مدرن، مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک ایجاد بحران در میاستنی گراویس با گزینه های مختلفتغییر در تراکم و وضعیت عملکردی گیرنده های کولینرژیک به دلیل آسیب خود ایمنی آنها. بر این اساس، درمان بحران ها باید با هدف جبران اختلالات انتقال عصبی عضلانی و اصلاح اختلالات ایمنی باشد.
تهویه مصنوعی ریه (ALV).
ایجاد بحران ها به عنوان اولین اقدام، نیاز به اطمینان از تنفس کافی با کمک تهویه اجباری را نشان می دهد.
در هر مورد، موضوع انتقال بیمار به تهویه مکانیکی بر اساس تصویر بالینی (اختلال در ریتم و عمق تنفس، سیانوز، بی قراری، از دست دادن هوشیاری، مشارکت در تنفس عضلات کمکی، تغییر در اندازه مردمک ها، عدم پاسخ به معرفی داروهای آنتی کولین استراز، و غیره) و همچنین شاخص های عینی که منعکس کننده ترکیب گاز خون، اشباع اکسیژن هموگلوبین، حالت اسید-باز (CBS) و غیره است.، PaCO2 بالای 60 میلی متر جیوه، pH حدود 7.2، HbO2 زیر 70-80٪.
یکی از مشکلات سازگاری بیمار با دستگاه تنفس است، زیرا. عدم تطابق بین چرخه های تنفسی بیمار و دستگاه تنفسی می تواند منجر به وخامت وضعیت او شود. اقدامات خاصی برای همگام سازی تنفس خود به خودی بیمار و چرخه های تنفسی دستگاه تنفسی یا سرکوب تنفس بیمار در صورت عدم امکان هماهنگ سازی توصیه می شود:
1) در پس زمینه هیپرتهویه متوسط ​​در 120-150٪، انتخاب فردی از پارامترهای تهویه انجام می شود: حداقل حجم دمی (MOV)، حجم جزر و مد (TO)، سرعت تنفس، نسبت بهینه مدت دم و بازدم، تزریق مخلوط گاز. سرعت، فشار دمی و بازدمی. اگر چرخه‌های تنفسی بیمار و دستگاه کاملاً منطبق باشند، هماهنگ‌سازی حاصل می‌شود.
2) سرکوب فعالیت دارو مرکز تنفسیبا تجویز داخل وریدی مسکن های مخدر (مورفین و غیره) و همچنین تجویز اکسی بوتیرات سدیم (40-50 میلی گرم بر کیلوگرم) که باعث شل شدن عضلات عرضی می شود.
داده های موجود در ادبیات نشان می دهد که گاهی اوقات انجام تهویه مکانیکی و محروم کردن بیمار از داروهای آنتی کولین استراز به مدت 16 تا 24 ساعت برای متوقف کردن بحران های کولینرژیک و مختلط کافی است. در این راستا، ابتدا می توان تهویه مکانیکی را از طریق لوله داخل تراشه انجام داد و تنها با اختلالات تنفسی طولانی مدت 3-4 روز یا بیشتر، به دلیل خطر ایجاد زخم فشاری نای، تراکئوستومی اعمال می شود.

(!!!) در طول دوره تهویه مصنوعی ریه ها، معرفی داروهای آنتی کولین استراز کاملاً منتفی است، درمان فشرده بیماری های بینابینی انجام می شود و درمان بیماری زاییمیاستنی

16 - 24 ساعت پس از شروع تهویه مکانیکی، مشروط به از بین رفتن ویژگی های بالینی بحران های کولینرژیک یا مختلط، باید آزمایشی با معرفی کالیمینا فورته یا پروزرین انجام شود. با واکنش مثبت به معرفی کالیمینا فورته یا پروزرین، می توانید تهویه مکانیکی را قطع کنید و پس از اطمینان از امکان تنفس کافی، بیمار را به داروهای آنتی کولین استراز خوراکی منتقل کنید. در صورت عدم وجود واکنش مثبت به معرفی داروهای آنتی کولین استراز، لازم است تهویه مکانیکی ادامه داده شود و آزمایش با تجویز کالیمین فورته یا پروزرین هر 24-36 ساعت تکرار شود.
تهویه مستلزم نظارت دقیق بر عملکرد دستگاه های تنفسی است. مراقبت ویژهبرای بیماران، اقدامات به موقع برای جلوگیری از عوارض احتمالی.

الزامات اصلی برای انجام IVLهستند:
1) اطمینان از باز بودن دستگاه تنفسی (کنترل موقعیت لوله داخل تراشه، آسپیراسیون به موقع محتویات درخت تراکئوبرونشیال، استنشاق موکولیتیک، داروهای ضد باکتریماساژ ارتعاشی قفسه سینه)؛
2) نظارت دوره ای DO، فشارهای دمی و بازدمی اوج، MOV، KOS، ترکیب گازخون کنترل نظارت با استفاده از دستگاه هایی که انحراف از پارامترهای مشخص شده را سیگنال می دهند از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
3) ثبت منظم شاخص های اصلی عملکرد گردش خون (BP، فشار ورید مرکزی، برون ده قلبیمقاومت محیطی کل)؛
4) کنترل سیستماتیک یکنواختی تهویه ریه ها (سمع گیری، رادیوگرافی)، در صورت لزوم - "باد کردن" ریه ها به صورت دستی.
5) ثبت منظم دمای بدن، کنترل دیورز و تعادل مایعات.
6) با تهویه مکانیکی طولانی مدت - تغذیه تزریقی یا لوله ای منطقی، کنترل فعالیت روده، پیشگیری از عفونت مجاری ادراری، زخم بستر؛
7) پیشگیری از عوارض مرتبط با ماندن طولانی مدت لوله تراشه یا تراکئوستومی در دستگاه تنفسی(لارنژیت، تراکئوبرونشیت، زخم بستر، خونریزی فرسایشی)؛
8) انتقال به موقع بیمار به تنفس خود به خودی با ارزیابی کامل شاخص های اصلی نشان دهنده کفایت تنفس خود به خود (عدم سیانوز، تاکی پنه، تاکی کاردی، حفظ تون عضلانی، DO کافی - حداقل 300 میلی لیتر - و MOV، PaO2 بیش از 80 میلی متر جیوه هنگام تنفس با مخلوط 50 درصد اکسیژن، توانایی بیمار برای ایجاد فرورفتگی دمی حداقل 20 سانتی متر آب، بهبودی کامل هوشیاری).

پلاسمافرزیس
یک اقدام درمانی مؤثر در ایجاد بحران‌های میاستنی و کولینرژیک، پلاسمافرزیس تبادلی است. روش پلاسمافرزیس بر اساس خونگیری از اولنار یا یکی از وریدهای مرکزی و سپس سانتریفیوژ کردن و جداسازی آن است. عناصر شکل گرفتهو جایگزینی پلاسما با پلاسمای دهنده یا مصنوعی. این روش منجر به بهبود سریع - گاهی در عرض چند ساعت - در وضعیت بیماران می شود. استخراج مجدد پلاسما در عرض چند روز یا یک روز در میان امکان پذیر است.

معاینه بیمار باید شامل موارد زیر باشد:
1) ارزیابی وضعیت عملکردهای حیاتی
2) شمارش کامل خون بالینی (شامل پلاکت ها، هماتوکریت)
3) تعیین گروه خونی و فاکتور Rh
4) RV، HIV-ناقل، آنتی ژن استرالیایی.
5) پروتئین کل، فراکسیون پروتئین.
6) شاخص های اصلی انعقاد خون محیطی و وریدی.
7) تجزیه و تحلیل بالینی ادرار.

Premedication بر اساس نشانه ها تجویز می شود و شامل مسکن ها، آنتی هیستامین ها است.
بسته به نشانه ها، پلاسمافرزیس گریز از مرکز (دستی یا سخت افزاری)، فیلتراسیون (سخت افزار)، پلاسمافرزیس در ترکیب با پلاسماجذب استفاده می شود.
این عمل در اتاق عمل یا واحد مراقبت های ویژه، مجهز و مجهز مطابق با الزامات برای مدیریت بیماران در شرایط بحرانی، در دسترس بودن نظارت و تجهیزات پزشکی، داروها و رسانه های تزریقی مناسب، امکان احیای قلبی ریوی انجام می شود. .
با پلاسمافرزیس گسسته، نمونه گیری خون و جداسازی پلاسما به طور جداگانه انجام می شود، که برای آن خون در یک کیسه بزرگ "Gemacon 500/300" گرفته می شود و پس از سانتریفیوژ فوری در یک سانتریفیوژ به مدت 15 دقیقه. با یک دستگاه پلاسما استخراج دستی، پلاسما به یک کیسه کوچک "Gemacon" منتقل می شود. توده سلولی باقی مانده در کیسه بزرگ مجدداً در یک جایگزین خون ایزوتونیک معلق می شود و مجدداً به بیمار تزریق می شود. پس از انفوزیون مجدد سوسپانسیون سلولی، خون مجدداً به یک "Gemacon 500/300" جدید منتقل می شود و دوز جدید خون به صورت گریز از مرکز با جداسازی پلاسما و تزریق مجدد گلبول های قرمز پردازش می شود. دوز کل پلاسمای خارج شده از بیمار با این روش 500-1500 میلی لیتر است. تعدد و دفعات عمل با توجه به ویژگی های وضعیت بیمار تعیین می شود.
پلاسمافرز سخت افزاری بر روی شکسته کننده های خون پیوسته با سیستم خطوط یکبار مصرف انجام می شود. آماده سازی و انجام عملیات خارج از بدن مطابق با دستورالعمل این نوع دستگاه انجام می شود.
در بحران های شدید میاستنی، کولینرژیک، در بیماران مبتلا به اختلالات شدید پیاز و سایر اختلالات، انجام تبادل پلاسما موثر است. حجم بالای ترشح پلاسما در حین تعویض پلاسما باید در حین عمل (یا بلافاصله پس از اتمام آن) با انفوزیون درمانی جبران شود، برنامه ای که ممکن است نه تنها شامل کریستالوئیدها، کلوئیدها، بلکه بومی نیز باشد. پلاسمای اهدایی، محلول های آلبومین. به عنوان جایگزینی برای پلاسمافرزیس شدید و تبادل پلاسما برای پلاسمای اهداکننده، از انجماد در درمان میاستنی گراویس استفاده می‌شود. با استفاده از آن، ایدئولوژی تبادل پلاسما برای اتوپلاسما (POAP) توسعه یافته است. ماهیت آن در استفاده از اتوپلاسمای پردازش شده خاص (انجماد، کرایو رسوب) بیمار است که در طی عمل قبلی برای تبادل پلاسما به دست آمده است. این امر گزینش پذیری جراحی خارج بدن را افزایش می دهد و بیشتر اجزای پلاسما به بیمار بازگردانده می شود.
در موارد نقض متابولیسم پروتئین و کمبود محیط انفوزیون حاوی پروتئین های دهنده، یک ستون جذب در مدار خارج از بدن برای پلاسمافرزیس قرار می گیرد و عملیات جذب پلاسما انجام می شود.
به عنوان یک قاعده، پلاسمافرزیس در یک دوره 1-2 هفته با فرکانس 2-5 عمل انجام می شود. پلاسمافرزیس متناوب بعد از 3-4 جلسه منجر به بهبود می شود. راندمان پلاسمافرزیس پیوسته، علیرغم احتمال زیاد از نظر حجم پلاسما برای جایگزینی، تفاوت قابل توجهی با پلاسمای متناوب ندارد. مدت بهبود وضعیت بیماران پس از تعویض پلاسمافرز از 2 هفته تا 3-2 ماه متغیر است. منع مصرف پلاسمافرزیس وجود پنومونی یا سایر فرآیندهای التهابی است.

ایمونوگلوبولین G(HUMAGLOBIN، OCTAGAM، BIAVEN، VIGAM، ایمونوگلوبولین انسانی INTRAGLOBIN برای تجویز داخل وریدی NIZHFARM) می تواند باعث بهبود سریع و موقت در سیر میاستنی گراویس شود. ایمونوگلوبولین انسانی یک پروتئین ایمنی فعال است. استفاده از دوزهای بالای ایمونوگلوبولین ها توانایی سرکوب فرآیندهای ایمنی را دارد. رژیم درمانی پذیرفته شده به طور کلی، دوره های کوتاه (دوره های پنج روزه) تجویز داخل وریدی دارو با دوز 400 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در روز است. به طور متوسط، اثر بالینی در روز چهارم از شروع درمان رخ داد و 50 تا 100 روز پس از پایان دوره ادامه داشت. بعد از 3-4 ماه. دوره مکرر درمان با ایمونوگلوبولین ممکن است

کلرید پتاسیم در بحران های میاستنی به صورت داخل وریدی تجویز می شود و 70 میلی لیتر محلول 4 درصد یا 30 میلی لیتر محلول 10 درصد در 400 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد یا سالین به آرامی (با سرعت 30-20 قطره در دقیقه) اضافه می شود. با معرفی 4 - 7 واحد. انسولین اقدام کوتاهدر انتهای قطره

آنتی اکسیدان ها
خواص آنتی اکسیدانی آماده سازی لیپوئیک اسید (thioctacid، berlition) زمینه را برای استفاده از آنها در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس فراهم می کند. آماده سازی اسید لیپوئیک به فعال سازی سنتز میتوکندری کمک می کند. علاوه بر این، با کاهش سطح خون، شدت استرس اکسیداتیو را در بیمارانی که در حالت بحران میاستنی و کولینرژیک قرار دارند، کاهش می دهند. رادیکال های آزادکه در طی ایسکمی باعث آسیب به غشای سلولی و میتوکندری می شود. درمان باید با قطره وریدی به مقدار 600 - 900 میلی گرم در روز با انتقال بیشتر به تجویز خوراکی در همان دوز شروع شود.

(!!!) معرفی داروهای آنتی کولین استراز به عنوان یک آزمایش تشخیصی برای هر نوع بحران نشان داده شده است. ارزیابی آزمایش با معرفی کالیمینا فورته یا پروزرین پس از یک دوره ترک داروهای آنتی کولین استراز به شما امکان می دهد اثربخشی اقدامات درمانی و امکان انتقال بیمار به تنفس خود به خود را تعیین کنید.

بارداری و زایمان
بیماران باردار مبتلا به میاستنی باید در دوران بارداری تحت نظر باشند. در صورت عدم وجود اندیکاسیون های مامایی برای سزارین، زایمان از طریق طبیعی انجام می شود کانال تولد. اگر سزارین لازم باشد، بیهوشی اپیدورال مطلوب است.

با ظاهر ضعیف در زایمان فعالیت کارگری- تزریق پروزرین 1.5 میلی لیتر تزریقی در 3-4 ساعت.

اگر وضعیت پس از زایمان با ظهور اختلالات پیاز بدتر شود - تجویز پردنیزولون با دوز 1 میلی گرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن یک روز در میان، به صورت خوراکی، صبح کل دوز.
کالیمین 1/2 - 1 تن 2-3 دور در روز (در صورت لزوم)
کلرید پتاسیم 1-2 گرم 3 دور در روز (به طور مداوم با وعده های غذایی)

در صورت وجود میاستنی گراویس نوزادی در نوزاد ( بی حالی عمومی، گریه ضعیف، اختلال در بلع و تنفس، بهبود پس از تجویز داروهای آنتی کولین استراز) - قبل از هر بار تغذیه، تزریق پروزرین 0.1 - 0.2 میلی لیتر، بسته به وزن کودک و 30 میلی گرم پردنیزون در صبح به صورت تزریقی - تا علائم میاستنی کاملاً جبران می شود (معمولاً 1 هفته تا 1 ماه طول می کشد).

تغذیه با شیر مادر برای بیماران مبتلا به میاستنی منع مصرف دارد - فقط تغذیه مصنوعی امکان پذیر است.

موارد منع مصرف در میاستنی:
منع مصرف در میاستنی گراویس: ورزش بیش از حد، آماده سازی منیزیم (منیزیا، پانانگین، آسپارکام)، شل کننده های عضلانی شبیه کورار، داروهای اعصاب و آرام بخش (به جز گرانداکسین)، GHB، دیورتیک ها (به استثنای وروشپیرون و سایر اسپیرونولاکتون ها)، آمینوگلیکوزیدها، آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزید، استرپتوژنمی، آنتی بیوتیک ها نئومایسین، کانامایسین، مونومایسین، توبرامایسین، سیزومایسین، آمیکاسین، دی اکسی کانامایسین-B، نتیل مایسین)، فلوروکینولون ها (انوکساسین، نورفلوکساسین، سیپروفلوکساسین، افلوکساسین، فلروکساسین، لومفلوکساسین، اسپارفلوکساسین، سوپرفلوکساسین، سوپرفلوکساسین، سوپرفلوکساسین، سوپرفلوکساسین، سوپرسیکلروویژن، کووریدینوسیکون تتراسیکالین) ، دی پنی‌سیلامین.

با جمع بندی موارد فوق، باید تاکید کرد که تشخیص صحیح و تعیین به موقع روش های درمانی کافی منجر به جبران اختلالات حرکتی در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به میاستنی گراویس می شود.

یکی از ناخوشایندترین بیماری هایی که زنان به خصوص در سنین 20 تا 40 سالگی مستعد ابتلا به آن هستند، میاستنی گراویس است. همچنین تعداد زنان بیمار سه برابر مردان بیمار است. این بیماری می تواند سیستم عضلانی و عصبی را به شدت تحت تاثیر قرار دهد.

اشکال میاستنی گراویس

میاستنی خود را به اشکال عمومی و موضعی نشان می دهد. هنگام جریان در شکل اول، فرآیندهای تنفسی مختل می شوند. در شکل موضعی، تقسیم به چشمی، حلقی-صورتی و عضلانی اسکلتی وجود دارد. گسترده تریندر بین بیماران، میاستنی گراویس شکل چشمی دارد، بنابراین درمان آن بیشترین سوال و اختلاف را ایجاد می کند.

علائم میاستنی گراویس

اول از همه، بیماری خود را در صورت، سپس در گردن نشان می دهد و به پایین بدن گسترش می یابد. اولین علائم بیماری که بیماران به خودی خود متوجه می شوند، معمولاً دوبینی و افتادگی غیر ارادی پلک ها است. برخی افراد دچار خستگی عمومی می شوند.

اگر در ابتدا این علائم پس از یک استراحت کوتاه ناپدید شوند، در آینده بیماری به قدری پیشرفت می کند که حتی استراحت و خواب طولانی نیز قادر به رهایی از همه علائم نیست. علائم بعدی عبارتند از:

• اختلال گفتار؛
• مشکل در حرکت زبان و جویدن غذا؛
• تنفس سخت؛
• ضعف عضلانی عمومی؛
• تغییر صدا

برای تشخیص نهایی، الکترومیوگرافی و الکترونوروگرافی انجام می شود. بافت عضلانی و ترکیب خون نیز مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد. اگر احتمال ارثی میاستنی گراویس وجود داشته باشد، آنالیز ژنتیکی انجام می شود.

علل میاستنی گراویس

در میان علل احتمالی شروع و توسعه بیماری، کارشناسان موارد زیر را تشخیص می دهند:

• تومور تیموس؛
• جهش های ژنتیکیپروتئین (وراثت)؛
• منتقل شده؛
• بیماری های ویروسی شدید؛
• اختلالات قابل توجه در عملکرد سیستم ایمنی بدن.

درمان میاستنی گراویس

اگر این بیماری درمان نشود، در نهایت منجر به مرگ می شود. بنابراین، در اولین تظاهرات بیماری، شایان ذکر است که چگونه میاستنی گراویس را درمان کنیم. اگرچه پزشکان توصیه نمی کنند خود درمانیمیاستنی گراویس داروهای مردمی، اما هنوز چندین روش جایگزین بسیار مؤثر برای درمان وجود دارد:

1. جو دو سر بخار پز شده را با یک قاشق عسل 30 دقیقه قبل از هر وعده غذایی میل کنید.
2. مخلوطی از سیر، لیمو، روغن بزرکو عسل نیز قبل از غذا به مدت 30 دقیقه مصرف می شود.
3. مخلوطی از پیاز و شکر را سه بار در روز میل کنید.

این سه روش عامیانه برای درمان میاستنی گراویس را می توان برای درمان ترکیب کرد بهترین اثر. توصیه می شود هر سه مخلوط را در طول سال به طور متناوب هر دو تا سه ماه مصرف کنید. علاوه بر این، غذاهای غنی از پتاسیم مانند موز، کشمش و

میاستنی گراویس یک بیماری عصبی عضلانی است که با ضعف و خستگی عضلانی پاتولوژیک مشخص می شود. توسعه آن بر اساس نقض انتقال عصبی عضلانی به دلیل محاصره و لیز گیرنده های استیل کولین غشای پس سیناپسی توسط اتوآنتی بادی های پلی کلونال است. تولید آنتی بادی ها به دلیل استعداد ژنتیکی به اختلالات سیستم ایمنی است. این همچنین با آسیب به عضلات اسکلتی مانند پلی میوزیت همراه است. در 70-90٪ بیماران، آسیب شناسی غده تیموس (هیپرپلازی، تیمیت، تیموما) یافت می شود.

اشکال موضعی (چشمی، پیازی، اسکلتی یا تنه) و عمومی بیماری وجود دارد. هنگام تشخیص، افزایش ضعف عضلانی در عصر یا بعد از ورزش و همچنین کاهش قابل توجه یا ناپدید شدن کامل علائم پس از تجویز 2 میلی لیتر از محلول 0.05٪ پروزرین در نظر گرفته می شود. EMG (با استفاده از روش تحریک ریتمیک) یک واکنش خستگی میاستنی را نشان می دهد.

رفتار. داروهای آنتی کولین استراز (ACEPs) تجویز می شود که محتوای استیل کولین را در اتصال عصبی عضلانی افزایش می دهد و تعدادی اقدامات انجام می شود که بر وضعیت ایمنی تأثیر می گذارد - تیمکتومی، قرار گرفتن در معرض تابش غده تیموس، استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدی، سرکوب کننده های ایمنی، پلاسمافرزیس و جذب خون

AHEPها از نظر مدت اثر (جدول 26)، اثربخشی در اشکال مختلف بیماری (کالیمین در چشمی و اگزازیل در اشکال پیازی و تنه مؤثرتر است) و در درجه سمیت (افزایش در سری، کالیمین، گالانتامین) متفاوت است. اگزازیل، پروزرین). انتخاب AHEP به حساسیت فردی بیماران بستگی دارد.

جدول 26. دینامیک اثر بالینی داروهای آنتی کولین استراز

فواصل بین دوزها بر اساس مدت زمان مصرف دارو در هر بیمار تعیین می شود. دارو باید 30-60 دقیقه قبل از توقف مورد انتظار مجددا مصرف شود. دوز قبلی. هنگام جایگزینی داروها، باید در نظر داشت که از نظر اثربخشی 1 جدول. پروزرین، کالیمینا یا اگزازیل مربوط به 1 میلی لیتر از محلول 0.05 درصد پروسرین است. دوز روزانه کافی به طور متوسط ​​3-9 تب است. این دوز در برخی موارد باید به 20 قرص افزایش یابد. در هر صورت، به دلیل خطر بروز بحران کولینرژیک، از تجویز بدون آزمایش قبلی دوزهای بالا یا ترکیبی از مهارکننده های ACE باید اجتناب شود.

حساسیت به AHEP می تواند به طور قابل توجهی متفاوت باشد. این اتفاق در دوران بارداری، در طول دوره قاعدگی، با عفونت های مختلف همزمان، پس از تیمکتومی، شروع هورمون درمانی، در دوران بهبودی رخ می دهد. بنابراین، دوزهای تک و روزانه نیاز به تنظیم مداوم دارند. با مصرف بیش از حد AHEP، میوز، افزایش تنفس، تهوع، اسهال، تکرر ادرار. ضعف عضلانی افزایش می یابد، فاسیکولاسیون ها ظاهر می شود، ابتدا در عضلات صورت، حلق گردن، سپس در عضلات کمربند شانه، خارجی ماهیچه های چشمو عضلات کمربند لگنی. موارد منع نسبی برای انتصاب AHEP: آسم برونش، آنژین صدری، تصلب شرایین شدید، صرع. در صورت مصرف بیش از حد AHEP، آنتی کولینرژیک ها استفاده می شود، اغلب از محلول 0.1٪ سولفات آتروپین، 1 میلی لیتر زیر جلدی.

آماده سازی پتاسیم سنتز استیل کولین و انتقال سیناپسی را بهبود می بخشد، عمل AHEP را طولانی می کند. آنها در تمام مراحل درمان نشان داده می شوند. در بیماران مبتلا به اشکال موضعی بیماری و با بهبودی طولانی مدت پایدار، آنها به عنوان تک درمانی استفاده می شوند، در موارد دیگر - به عنوان بخشی از درمان ترکیبی. اوروات پتاسیم (دیرون، اورونور) را در قرص های 0.5 گرم 3 بار در روز اختصاص دهید. کلرید پتاسیم در پودر یا قرص 0.5-1 گرم یا 1 گرم یا 50 میلی لیتر از محلول 4٪ (10 میلی لیتر محلول 10٪) خوراکی 2-3 بار در روز: اسپیرونولاکتون (وروشپیرون، آلداکتون) در قرص های 25 میلی گرمی. 3-4 بار در روز. Veroshpiron در ماستوپاتی، ژنیکوماستی، بارداری، انسداد دهلیزی و نارسایی کلیوی منع مصرف دارد.

تیمکتومی سیر میاستنی گراویس را بهبود می بخشد، زیرا این عمل منبع تشکیل آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین و لنفوسیت های فعال شده پاتولوژیک را حذف می کند. تیمکتومی در حال حاضر نقش مهمی در درمان میاستنی گراویس دارد. اندیکاسیون تیمکتومی، پیشرفت مداوم بیماری است، به ویژه در مورد فرم عمومی با اختلال در بلع، گفتار و تنفس. آمادگی برای جراحی شامل درمان تقویتی عمومی، درمان است بیماری های همزمان، گاهی اوقات تابش تیموس، داروهای کورتیکواستروئیدی، پلاسمافرزیس.

ترجیحاً از باربیتورات های کوتاه اثر (هگزنال، سدیم تیوپنتال یا هیدروکسی بوتیرات سدیم) به عنوان بیهوشی القایی و اکسید نیتروژن به عنوان بی حس کننده اصلی استفاده شود. فرکانس بهبود و بهبودی پس از تیمکتومی به 70-90٪ می رسد و بهبود می تواند در عرض 5 سال پس از جراحی رخ دهد. استفاده از تیمکتومی در حالت ثابت نامناسب است خفیفاشکال، و همچنین در شکل چشمی موضعی میاستنی گراویس. موارد منع تیمکتومی، بیماری های جسمی جبران نشده شدید است. مرگ و میر ناشی از تیمکتومی به 0.8٪ کاهش یافت.

تابش گاما یا اشعه ایکس تیموس در 30 تا 50 درصد موارد اثر مثبت کمتری نسبت به تیمکتومی دارد. پرتودرمانی در مواردی که تیمکتومی منع مصرف دارد (سالمندی، بیماری های جسمی صعب العلاج)، با تحمل دارو درمانی، قبل و بعد از تیمکتومی برای تثبیت وضعیت بیماران (معمولاً 1-2 دوره) انجام می شود. این روش در کودکان و بیماران در سن بلوغ منع مصرف دارد.

داروهای کورتیکواستروئیدی سطح آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین را کاهش می دهند، تظاهرات پلی میوزیت را کاهش می دهند و ظاهراً هدایت عصبی عضلانی را بهبود می بخشند. نشانه برای انتصاب آنها عدم اثربخشی درمان ترکیبی میاستنی گراویس با وسایل دیگر و همچنین دوره آماده سازی بیماران برای تیمکتومی است. در اشکال شدید میاستنی، پردنیزولون به صورت روزانه و زمانی که می آید، تجویز می شود بهبود قابل توجهیک روز در میان با مصرف کل دوز روزانه با معده خالی در صبح. اگر امکان تغییر سریع به مصرف دارو یک روز در میان وجود نداشته باشد، می توان دوزهای نابرابر تجویز کرد: به عنوان مثال، 100 میلی گرم در اعداد زوج، 50 میلی گرم در اعداد فرد. دوز اولیه (60-150 میلی گرم در روز) با بهبود وضعیت به تدریج کاهش می یابد (هر هفته 5 میلی گرم).

دوز نگهدارنده (50 میلی گرم در روز) می تواند برای چندین سال تجویز شود. مصرف پردنیزولون یک روز در میان حتی با درمان طولانی مدت از عوارض جانبی جلوگیری می کند. از آنجایی که هنگام مصرف پردنیزولون، محتوای آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین کاهش می یابد و ترشح استیل کولین افزایش می یابد، توصیه می شود قبل از تجویز پردنیزولون، دوز AHEP را کمی کاهش دهید تا از بحران کولینرژیک جلوگیری شود. در برخی موارد، در ابتدای درمان با پردنیزولون، ممکن است بدتر شدن وضعیت رخ دهد، بنابراین درمان هورمونی باید در بیمارستان شروع شود.

عوارض جانبی مشاهده شده در طول درمان طولانی مدت با پردنیزولون: چاقی ویریلی، هیرسوتیسم، بی نظمی قاعدگی، سندرم Itsenko-Cushing، اختلالات روانی. زخم مخاطی احتمالی دستگاه گوارش، سوراخ شدن یک زخم ناشناخته، اختلال در تعادل آب و الکترولیت. برای جلوگیری از عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها، آنتی اسیدها (Almagel)، رژیم غذایی کم سدیم، نمک، کربوهیدرات و آماده سازی پتاسیم تجویز می شود.

سرکوب کننده های ایمنی سطح آنتی بادی های گیرنده های استیل کولین را کاهش می دهند، واکنش های سلولی و ایمنی هومورال. نشانه چنین درمانی عدم اثربخشی درمان برای میاستنی گراویس پیشرونده با روش های دیگر است. آزاتیوپرین (گشوران) در ابتدای درمان در دوزهای کم (50 میلی گرم در روز) تجویز می شود. هر هفته دوز 50 میلی گرم افزایش می یابد. حداکثر دوز روزانه 2-3 میلی گرم بر کیلوگرم یا به طور متوسط ​​100-200 میلی گرم در روز است. این اثر معمولاً در عرض 2-3 ماه در 79-80٪ بیماران مشاهده می شود.

هنگامی که اثر حاصل شد، دوز سیتواستاتیک به تدریج کاهش می یابد. معمولا آزاتیوپرین همراه با دوز نگهدارنده پردنیزولون تجویز می شود. عوارض جانبی: ترومبو، لکوپنی، هپاتیت، پانکراتیت، اضافه شدن یک عفونت ثانویه (به ویژه زمانی که آزاتیوپرین با پردنیزولون ترکیب می شود)، سپتی سمی و غیره. در هفته های اول درمان با آزاتیوپرین، لازم است خون محیطی حداقل 1 مورد بررسی قرار گیرد. زمان در 3 روز با کاهش تعداد لکوسیت ها در خون محیطی به 3-3.5 * 109 / l، آزاتیوپرین لغو می شود.

سیکلوفسفامید در میاستنی گراویس با دوز 1 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تجویز می شود، سپس دوز به تدریج به 3-2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز افزایش می یابد. تا بهبود بالینی، پس از آن دوز سیتواستاتیک کاهش می یابد. عوارض جانبی: اختلالات سوء هاضمه و دیسوریک، لکوپنی، آلوپسی، سرگیجه، تاری دید. سیکلوسپورین فعالیت T-helpers و T-killers را مهار می کند. او را به او اختصاص دهید دوز متوسط 3-5 میلی گرم در روز. تاکتیک تغییر دوز مانند درمان سایر سیتواستاتیک ها است.

بهبود بالینی زودتر از آزاتیوپرین اتفاق می افتد، اما بروز عوارض جانبی 2 برابر بیشتر از آزاتیوپرین است. متوترکسات یک سیتواستاتیک بسیار سمی است. در صورتی که ترکیب آزاتیوپرین با پردنیزولون بی اثر باشد، فقط در اشکال شدید میاستنی گراویس استفاده می شود. دوز اولیه 20 میلی گرم عضلانی یا وریدی 2 بار در هفته است، سپس دوز به 40 میلی گرم 2 بار در هفته افزایش می یابد. مدت دوره 1-1.5 ماه.

بهبود در 50 درصد بیماران مشاهده می شود. هنگامی که اثر حاصل شد، توصیه می شود به آزاتیوپرین کمتر سمی تغییر دهید. عوارض جانبی: تهوع، اسهال، استوماتیت، آلوپسی، زخم روده، ترومبوسیتوپنی با عوارض خونریزی دهنده، هپاتیت سمی، آسیب کلیه.

ایمونوگلوبولین با انفوزیون قطره ای وریدی مکرر باعث بهبود وضعیت در 70-90 درصد بیماران می شود. در روز 2-6 پس از شروع درمان رخ می دهد و از 3 هفته تا 3 ماه طول می کشد. این اجازه می دهد تا با تشدید میاستنی گراویس، زمان لازم برای شروع اثر سایر داروها را بدست آورید. درجه بهبود گاهی به حدی است که می توان دوز داروهای کورتونی را به نصف کاهش داد. آماده سازی ایمونوگلوبولین به صورت داخل وریدی روزانه به مدت 5 روز یا 3 بار در هفته به مدت 2-3 هفته تجویز می شود. عوارض جانبی نادر است: گذرا سردرد، تورم اندام های انتهایی. در 25-20 درصد موارد، مانند شروع درمان با پردنیزون، ضعف عضلانی گذرا افزایش می یابد.

پلاسمافرزیس باعث شستشوی مواد سمی در گردش می شود کمپلکس های ایمنی، AChE اضافی را در بحران کولینرژیک از بین می برد، سطح کولین استراز را کاهش می دهد. موارد مصرف پلاسمافرز: تشدید میاستنی گراویس، شکست کورتیکواستروئیدها و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، بحران میاستنی یا کولینرژیک، آمادگی برای تیمکتومی در میاستنی گراویس شدید، وخامت پس از تیمکتومی. 3-5 جلسه پلاسمافرزیس را ابتدا یک روز در میان و سپس 1 بار در هفته با جایگزینی، بسته به تحمل 1-2 لیتر پلاسما در هر جلسه (حداکثر 5-10 لیتر در هر دوره) مصرف کنید. اثر بالینی پس از چند روز ظاهر می شود، معمولاً ناپایدار است و چندین ماه ادامه دارد. یکی از عوارض پلاسمافرزیس ترومبوز وریدی است.

هموسورپشن - استخراج خون از ورید، عبور دادن آن از یک جاذب و تزریق آن به داخل ورید کوبیتال. معمولاً 1 جلسه صرف می شود که در آن 6-10 لیتر خون از طریق جاذب عبور می کند. جلسات بعدی بی اثر است.

انتروجذب با تجویز واولن جاذب نمک فیبری خوراکی با دوز 50-60 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن 3 بار در روز (2 ساعت بعد از غذا و نه زودتر از 2 ساعت قبل از وعده غذایی بعدی) به مدت 20 روز انجام می شود.

در سال های اخیر روش های دیگری برای تأثیرگذاری وضعیت ایمنیبیمار مبتلا به میاستنی گراویس: استفاده از گلوبولین ضد لنفوسیت و آنتی تیمیک، اینترفرون، برداشتن طحال، تابش اشعه ایکس طحال، تخلیه مجرای قفسه سینه.

تا همین اواخر، میاستنی گراویس یک بیماری صعب العلاج بود که در عرض چند سال از بین می رفت. به لطف پیشرفت علم پزشکی و فارماکولوژی، امروزه می توان به افزایش ملموس عمر قربانیان این بیماری امیدوار بود. مهم است که چیزهای زیادی در دست خود بیمار باشد که بتواند خود را در چارچوب ایمن نگه دارد و از خطرات تشدید و پیشرفت یک بیماری جدی محافظت کند.

ویژگی های درمان

درمان مدرن میاستنی گراویس شامل مرحله بندی مشخصی از اقدامات درمانی است که طیف وسیعی از اقدامات درمانی را شامل می شود. تاثیر نقطه ایبه طور خاص در انتقال عصبی عضلانی، و پایان دادن به درمان پیچیدهبا هدف اصلاح فعل و انفعالات ایمنی حجم مداخله پزشکی به شدت علائم میاستنی و پاسخ بدن به درمان بستگی دارد.

اول از همه، دانشمندان مهارکننده های کولین استراز را پیشنهاد کردند، در نتیجه غلظت استیل کولین در اتصالات عصبی عضلانی افزایش می یابد، که به بهبود انتقال ضربه کمک می کند. از داروها پروزرین، پیریدوستیگمین، اگزازیل و ... استفاده می شود.

برای بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، مصرف کافی ویتامین B بسیار مهم است.

به عنوان یک قاعده، داروهای آنتی کولین استراز در اولین مراحل درمان میاستنی گراویس کاملاً مؤثر هستند. آنها همچنین کمک های اولیه ضروری در بحران هستند و بنابراین هر بیمار مبتلا به میاستنی گراویس باید این داروها را در یک منطقه دسترسی سریع داشته باشد.

همراه با تقویت انتقال تکانه عصبی عضلانی، اصلاح مناسب تعادل آب و الکترولیت بدن برای اطمینان از کارایی متابولیسم در عضلاتی که در شرایط نارسایی عصبی کار می کنند مورد نیاز است.

بنابراین ، به هیچ وجه نباید از تجویز پزشکان غافل شد ، که به نظر می رسد بسیار مهم نیستند. برای بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، متابولیسم طبیعی پتاسیم و دریافت کافی ویتامین های گروه B بسیار مهم است که همیشه در برگه نسخه منعکس می شود.

عسل، حبوبات، سیب زمینی، کلم، موز، آجیل، هویج سرشار از پتاسیم هستند. صدف، نخود، تخم مرغ، آجیل، دانه ها، مخمر و ماهی سرشار از ویتامین های گروه B هستند.

با پیشرفت بیماری و ناکافی بودن اقدامات فوق، نیاز غم انگیزی برای تهاجمی بیشتر احساس می شود. تاکتیک های پزشکی. هورمون‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی وارد عرصه می‌شوند، که ابزار انتخابی برای هر فرآیند مرتبط با نقص ایمنی به سمت افزایش ناکافی هستند. این داروها برای بدن سخت هستند، اما با توجه به انتخاب بین زندگی با عوارض جانبی و مرگ اجتناب ناپذیر سریع، امکان استفاده از آنها آشکار است.

اغلب، میاستنی گراویس با تومورهایی همراه است که مقادیر بیش از حد سلول های ایمنی تولید می کنند. اگر تومور به وضوح موضعی باشد، به عنوان مثال، در تیموس، پس راه حل رادیکالدر قالب حذف آن یا قرار گرفتن در معرض تشعشع در بیشتر موارد بهبودی پایدار به همراه دارد.

در صورتی که تومور دیده نمی شود، اما مشکوک به وجود آن در تعدادی از علائم خاص، پس منطقی است که از سیتواستاتیک - داروهای مورد استفاده در شیمی درمانی استاندارد نئوپلاسم ها استفاده کنید. این نوع درمان دشوار است، اما گاهی اوقات ضروری است - از بین بردن تومورهای نامرئی به روش دیگری غیرممکن است.

در سال های اخیر روش های سم زدایی خارج از بدن (پلاسمافرزیس، هموسورپشن، کرایوپلاسمافرزیس و...) در درمان میاستنی گراویس استفاده شده است، زمانی که خون با استفاده از فناوری های مختلف در خارج از بدن تصفیه می شود و به عقب باز می گردد. نتایج مثبت هستند و امکان کاهش میزان مداخلات درمانی تهاجمی تر را فراهم می کنند.

همچنین استفاده از ایمونوگلوبولین های انسانی که پاسخ ایمنی تحریف شده را اصلاح می کنند، امیدوارکننده است.

رعایت دقیق دستورات پزشک است پيش نيازافزایش طول عمر بیمار مبتلا به میاستنی گراویس. علاوه بر این، این در اختیار خود بیمار است که در یک مرحله معین از درمان، خود را برای مدت طولانی تری نجات دهد، بدون اینکه نیازی به حرکت به اقدامات گسترده تر و دردناک تر باشد. این مستلزم رعایت دقیق رژیم پیشگیرانه در تمام مدت است.

با مصرف داروها و دانستن کارهایی که نباید انجام دهید، می توانید جلوی پیشرفت بیشتر بیماری را بگیرید.

پیشگیری از عود میاستنی گراویس

نظارت مداوم توسط متخصص مغز و اعصاب لازم است

اولین چیزی که بیمار مبتلا به میاستنی باید یاد بگیرد، نظارت مداوم متخصص مغز و اعصاب است. شما نمی توانید خودسرانه تاریخ بازرسی را تغییر دهید. در صورت بروز علائم جدید یا هر گزینه دیگری برای بدتر شدن وضعیت، بدون برنامه با پزشک تماس بگیرید. اگر به دلیل تغییر محل سکونت یا هر عامل دیگری، تغییر پزشک معالج ضروری باشد، لازم است در انتقال کامل ترین اطلاعات در مورد وضعیت بیمار و تاریخچه بیماری او به یک متخصص جدید کمک شود.

شما باید سبک زندگی خود را به طور اساسی اصلاح کنید و آن را با الزامات دیکته شده توسط وضعیت سلامت تطبیق دهید.

کار بیمار مبتلا به میاستنی به هیچ وجه نباید فیزیکی باشد. بهینه کار ذهنی یا موقعیتی با ماهیت سازمانی است.در صورت امکان از مسیرهای طولانی به محل کار خودداری شود. حرکت از مرکز به حاشیه نشان داده شده است - ریتم کندتر زندگی و عدم وجود یک پس زمینه استرس زا از زندگی یک کلان شهر همیشه تأثیر مفیدی بر وضعیت سیستم ایمنی دارد.

هیپوترمی یا قرار گرفتن در مکان هایی با خطر ابتلا به سارس منع مصرف دارد. مطلقاً هر عفونتی یک استرس برای بدن است که می تواند باعث شکست بیشتر در پاسخ ایمنی شود. موارد مکرری از بحران های میاستنی در پس زمینه عفونت های ویروسی منتقل شده وجود دارد.

داروهای زیر به شدت منع مصرف دارند: آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزید، بتا بلوکرها، آنتاگونیست های کلسیم، نمک های منیزیم، هورمون ها غده تیروئیدشل کننده های عضلانی، آرام بخش ها، مشتقات کینین، مورفین و آنالوگ های آن، باربیتورات ها و آنتی سایکوتیک های معمولی. به دلیل تضعیف تنفسی و اثر آرامش بخش، اکثر داروهای آرام بخش و خواب آور و همچنین داروهای اعصاب غیر معمول منع مصرف دارند.

در صورت لزوم انتخاب یک آنتی بیوتیک یا آرام بخش، مشاوره کامل حداقل با متخصص مغز و اعصاب و بهتر از همه در قالب مشاوره با متخصصان مختلف ضروری است. علاوه بر این، هر داروی جدیدباید توسط بیمار برای موارد منع مصرف بررسی شود. در عصر کنونی اینترنت، چنین تأیید صحت کار دشواری نیست.

شما باید روش غذا خوردن خود را تغییر دهید. با میاستنی گراویس، توصیه می شود که بیشتر در وعده های کوچک غذا بخورید تا ماهیچه های بلع زمان برای تخلیه ذخایر خود نداشته باشند. خود غذا باید تا حد امکان مایع یا نرم باشد و نیازی به تلاش قابل توجهی برای جویدن نداشته باشد.

هنگام راه رفتن نمی توانید عجله کنید. هنگام چیدمان خانه، مطمئن شوید که فضای داخلی مطابق با الزامات بیماری در نظر گرفته شده است - در هر مکانی باید چیزی وجود داشته باشد که در صورت حمله ناگهانی ضعف، امکان چنگ زدن به خود را فراهم کند. به این ترتیب می توانید از آسیب های غیر ضروری جلوگیری کنید.

اگر ناگهان ضعف در یک مکان شلوغ غلت زد، از درخواست کمک خجالت نکشید. این به تصمیم گیری کمک می کند وضعیت فعلیو به ارائه سریع اقدامات درمانی فوری در صورت افزایش علائم کمک خواهد کرد.

باید به خاطر داشت که هراس تصویر بالینی را تشدید می کند. ایجاد یک نگرش آرام نسبت به بیماری و تمایل به اقدام هوشیارانه در صورت بروز بحران میاستنی ضروری است. سردی ذهن کلید رفع خوشحال کننده تشدید ناگهانی میاستنی گراویس است.

ماندن در نور مستقیم خورشید به شدت ممنوع است - این باعث افزایش پاسخ ایمنی و تحریک حملات جدید به گیرنده های استیل کولین می شود. علاوه بر شیوه زندگی "سایه"، میاستنی ها پوشیده شده اند عینک آفتابیوقتی در فضای باز