Síndrome viril. Las principales razones de la virilización del cuerpo femenino.

Síndrome viril (virilismo)- un complejo de síntomas caracterizado por la aparición en las mujeres de caracteres sexuales secundarios característicos de cuerpo masculino. La condición patológica se refleja de cierta manera en la apariencia de la mujer, a saber: la estructura y las proporciones del cuerpo se vuelven similares a las del hombre, el sistema muscular está sobredesarrollado, las glándulas mamarias se atrofian, el clítoris se agranda, asemejándose al pene masculino. , la voz “se vuelve áspera”. El síndrome viril puede ocurrir tanto en la infancia como en la vejez.

Se considera que el primer signo del síndrome viril es el hirsutismo: crecimiento excesivo de vello de tipo masculino, es decir, crecimiento de vello en el área del mentón y encima del labio superior, que debe diferenciarse de la hipertricosis, que se caracteriza por un aumento en el crecimiento y la cantidad de vello en el cuerpo, que ocurre en el contexto de características sexuales secundarias normalmente desarrolladas, y no dependiendo de la secreción de andrógenos.

El síndrome de Viril se clasifica según su origen en:

1. Síndrome viril hereditario constitucional cuando no hay defectos evidentes en la estructura y funcionamiento de las glándulas endocrinas (se puede observar en mujeres de las regiones del sur o en personas con mayor sensibilidad de los folículos pilosos a la influencia de las hormonas sexuales masculinas);

2. Síndrome viril suprarrenal, que se desarrolla como resultado de procesos hiperplásicos en la corteza suprarrenal, o con el desarrollo de un proceso tumoral en ellos;

3. Síndrome viril ovárico, que es causado por el desarrollo de neoplasias en los ovarios como luteoma, tumores de células lipoides, así como procesos escleroquísticos en los mismos;

4. Síndrome pituitario viril, causado por la aparición de la enfermedad de Itsenko-Cushing, acromegalia.

En la clínica se acostumbra distinguir dos formas de síndrome viril, que se diferencian entre sí en su origen:

Síndrome viril de origen suprarrenal y

Síndrome viril de origen ovárico.

Causas y mecanismos de desarrollo del síndrome viril de origen suprarrenal.

El síndrome viril de origen suprarrenal, caracterizado por una función excesiva de la corteza suprarrenal debido a un proceso hiperplásico o tumoral, también se denomina síndrome adrenogenital. Los tumores suprarrenales primarios son extremadamente raros. Muy a menudo, los corticosteromas, androsteromas y androcorticosteromas conducen al desarrollo del síndrome viril.

La base del mecanismo de desarrollo del síndrome adrenogenital es un defecto en el sistema enzimático de la corteza suprarrenal, es decir, la corteza pierde la capacidad de formar hidrocortisona y cortisona a partir de 17a-hidroxiprogesterona. Para compensar la producción insuficiente de hidrocortisona en la corteza suprarrenal, la adenohipófisis aumenta la producción de hormona adrenocorticotrópica, lo que conduce a una hiperplasia de la corteza suprarrenal y a un aumento aún mayor en la producción de 17a-hidroxiprogesterona. Una cantidad excesiva de este metabolito estimula la formación de pregnanetriol, androsterona y otros andrógenos, aumentando su secreción. La acumulación de una alta concentración de hormonas sexuales masculinas en el cuerpo femenino conlleva su masculinización y también inhibe la función gonadotrópica de la glándula pituitaria, como resultado de lo cual disminuye la función de las gónadas femeninas.

Signos de síndrome viril de origen suprarrenal.

Dependiendo de la edad de los pacientes, existen características síndrome adrenogenital. Por ejemplo, el síndrome adrenogenital congénito se caracteriza por una violación del desarrollo de los genitales externos con el desarrollo normal de los órganos genitales internos, un tipo de pseudohermafroditismo. Además, cuanto antes se manifiesta el efecto del exceso de hormonas sexuales masculinas, más pronunciado es.

El síndrome adrenogenital congénito ocurre en un caso de cada 5.000 nacimientos, y en el 30% de los casos, la anomalía de los genitales externos se combina con el síndrome de pérdida de sal, que se caracteriza por náuseas, vómitos, deshidratación y colapso. Los recién nacidos con esta combinación de patologías suelen morir en las primeras semanas después del nacimiento debido a una disminución en la producción de hormonas mineralocorticoides. Con la hiperplasia suprarrenal congénita, después del nacimiento de una niña, se observa un empeoramiento de la virilización.

El síndrome viril de origen suprarrenal, que se desarrolla después del nacimiento o en la adolescencia, se caracteriza, junto con los rasgos viriles, por una pubertad prematura. El desarrollo del síndrome a menudo se asocia con la presencia de un tumor en las glándulas suprarrenales. Una gran cantidad de hormonas sexuales masculinas secretadas por el tumor provoca acné, voz más grave y atrofia del útero y los ovarios. El cuerpo del niño adquiere una apariencia desproporcionada debido a la parte superior alargada y las piernas cortas y gruesas. La razón de esto es crecimiento mejorado huesos, lo que conduce al cierre temprano de las placas de crecimiento, como resultado de lo cual los niños dejan de desarrollarse temprano y siguen siendo de baja estatura. Sus genitales externos no presentan cambios patológicos.

Al comienzo de la pubertad, el síndrome suprarrenal viril puede desarrollarse en dos variantes:

- “tipo gordo” u obesidad del tipo de la enfermedad de Itsenko-Cushing, que se desarrolla con corticosteroma de las glándulas suprarrenales;

- "tipo musculoso", caracterizado por un desarrollo excesivo sistema muscular, característico del androsteroma suprarrenal.

El síndrome adrogenital, que se ha desarrollado en el cuerpo de una mujer sexualmente madura, se caracteriza por una virilización de diversa gravedad y puede ser causado por procesos tanto hiperplásicos como tumorales en las glándulas suprarrenales. Al examinar a las mujeres, se revela crecimiento excesivo de vello de patrón masculino, irregularidades menstruales (oligomenorrea, amenorrea), infertilidad, reducción de las glándulas mamarias, atrofia del útero y los ovarios, aumento de la pigmentación de los genitales externos y aspereza de la piel. En el contexto de músculos sobredesarrollados, se observa una disminución significativa en la capa de grasa subcutánea. Aparece acné en la cara y el cuerpo, el clítoris aumenta y la libido disminuye. El hirsutismo se considera una constante, a menudo el único y uno de los primeros signos del síndrome viril.

El síndrome viril, que se desarrolla en el contexto del corticosteroma, generalmente se manifiesta por hirsutismo, aumento de la presión arterial, osteoporosis, obesidad cushingoide, aparición de estrías y acné y el desarrollo de diabetes esteroide. El virilismo asociado con el desarrollo de androsteroma suele ser más pronunciado; junto con la virilización, los pacientes experimentan dolores de cabeza, debilidad general, disminución de la presión arterial y otros signos que indican un debilitamiento de los glucocorticoides y un aumento de la función androgénica de la corteza suprarrenal.

Causas y mecanismos de desarrollo del síndrome de ovario viril.

El virilismo puede ocurrir con lesiones escleroquísticas de los ovarios o con tumores ováricos masculinizantes. El mecanismo de desarrollo de los ovarios escleroquísticos o síndrome de Stein-Leventhal no se comprende completamente. Hay una serie de teorías sobre la aparición del síndrome: la teoría del origen pituitario, la teoría del origen suprarrenal, la teoría de los trastornos morfofuncionales en los ovarios, cada una de las cuales está confirmada.

Tampoco se conoce con certeza el origen de las neoplasias ováricas de tipo masculinizante, que secretan grandes cantidades de testosterona, como resultado de lo cual se desarrollan signos de masculinización. La mayoría de los autores creen que crecen a partir de los restos de la parte masculina de la gónada en los ovarios. La base del mecanismo de desarrollo de los tumores de ovario hormonalmente activos son las alteraciones en la producción de hormonas folículoestimulantes, luteotrópicas y adrenocorticotrópicas en la glándula pituitaria. Dado que la formación de hormonas sexuales femeninas a partir de progesterona está asociada con los andrógenos, los defectos en los procesos enzimáticos provocan una alteración en la conversión de androsterona en estrógenos y, como resultado, se forma un exceso de hormonas sexuales masculinas en los ovarios.

Síndrome de ovario viril - síntomas

El síndrome de Stein-Leventhal, o síndrome de ovario escleroquístico, que conduce al desarrollo de virilismo, se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 30 años. El signo más temprano, que se manifiesta en la mitad de los pacientes, es el hirsutismo. grados variables gravedad: desde un ligero vello facial hasta el crecimiento total de vello en todo el cuerpo. El hirsutismo se combina con atrofia de las glándulas mamarias, útero, hipertrofia del clítoris, disminución del timbre de la voz, alteración función menstrual. En la gran mayoría de los casos, las mujeres con este diagnóstico son infértiles y entre el 20 y el 40% de ellas son obesas.

Los signos clínicos del arrenoblastoma, que es la neoplasia ovárica masculinizante diagnosticada con mayor frecuencia en mujeres de 20 a 35 años, son similares a los descritos anteriormente y consisten principalmente en irregularidades menstruales en forma de oligomenorrea, que posteriormente se convierte en amenorrea, atrofia de las glándulas mamarias y el útero, hirsutismo, disminución de la libido, hipertrofia del clítoris. Durante un examen ginecológico se detecta un tumor de ovario y, a medida que aumenta su tamaño, las pacientes se quejan de dolor en la parte inferior del abdomen. El arrenoblastoma en una cuarta parte de los casos sufre una neoplasia maligna, lo que conduce a la progresión del síndrome viril.

Los tumores de células lipoideas, que son un tipo de tumores ováricos masculinizantes, a menudo se detectan durante la menopausia. Los síntomas de los tumores son similares a los del arrenoblastoma, pero pueden ser más variados debido a la capacidad del tumor para producir no solo andrógenos, sino también corticosteroides y progesterona. Su tamaño es pequeño, lo que dificulta su palpación, y no provocan dolor, por lo que el diagnóstico precoz resulta complicado. La malignidad de estos tumores se observa en un caso de cada cinco identificados. Este tipo de tumores de ovario, además de los síntomas de virilización, también provoca un aumento persistente de la presión arterial, alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos y el desarrollo de obesidad.

Diagnóstico del síndrome viril.

El algoritmo de diagnóstico del síndrome viril debe basarse en la historia clínica, los métodos de investigación instrumental y de laboratorio, así como en la conclusión de un endocrinólogo, ginecólogo y oncólogo.

Un análisis de sangre para detectar niveles de andrógenos le permite determinar el origen y la naturaleza de la hiperandrogenemia. El síndrome viril de origen ovárico se caracteriza por un aumento del nivel de testosterona y androstenediona, y el síndrome viril de origen suprarrenal se caracteriza por un aumento de la concentración de epiandrosterona en sangre.

La identificación de la localización de la causa que causa el desarrollo del síndrome viril se lleva a cabo mediante ecografía de los ovarios y las glándulas suprarrenales, radiografía de las glándulas suprarrenales, resonancia magnética y computarizada y neumopelvigrafía. La laparoscopia de los ovarios permite la evaluación del material tumoral durante examen histológico.

Tratamiento del síndrome viril

El objetivo del tratamiento del síndrome viril es eliminar la causa que provocó un aumento de la concentración de andrógenos en la sangre. Por tanto, en caso de tumorigénesis del síndrome viril, se recurre a métodos operativos tratamiento: extirpación de tumores de las glándulas suprarrenales o de los ovarios, y para las formas funcionales de hiperandrogenemia, junto con los métodos quirúrgicos, se utilizan métodos conservadores: terapia hormonal con preparaciones de estrógenos sintéticos, antiandrógenos (veroshpiron, Diane). Si la terapia conservadora es ineficaz, se recurre a la resección de los ovarios en forma de cuña o a su diatermocoagulación.

El pronóstico para el tipo funcional de síndrome viril es favorable, ya que como resultado del tratamiento los pacientes se recuperan. ciclo menstrual y función reproductiva. El síndrome viril de origen tumoral finaliza con éxito si se identifica y extirpa el tumor que provocó su desarrollo.

• Esterilidad

  En medicina, la infertilidad se refiere a la incapacidad de una persona para tener hijos, y el término "infertilidad" se usa tanto en relación con una mujer como con un hombre.

• Hirsutismo

  Hirsutismo - crecimiento excesivo Pelo pigmentado grueso en mujeres en la cara y el cuerpo según el tipo masculino. La aparición de vello áspero en determinadas zonas, encima del labio superior, el mentón (como el bigote y la barba), la espalda, el abdomen, las caderas y otras zonas dependientes de andrógenos que son muy sensibles a las hormonas sexuales masculinas, provoca problemas estéticos. acompañado del desarrollo de complejos psicológicos en las mujeres.

• Sindrome de Ovario poliquistico

  El síndrome de ovario poliquístico es una patología endocrina del cuerpo femenino, que se caracteriza por una interrupción del ciclo menstrual con ausencia del proceso ovulatorio y, como resultado, un mayor nivel de hormonas sexuales masculinas: los andrógenos.

• androsteroma

  El androsteroma es un tumor que se origina en la zona reticular de la corteza suprarrenal y se caracteriza por una producción excesiva de andrógenos.

• corticosteroma

  El corticosteroma es una neoplasia hormonalmente activa de la corteza suprarrenal, que se manifiesta con síntomas de hipercortisolismo (síndrome de Itsenko-Cushing)

• Consulta con un endocrinólogo.

  Los especialistas del Centro de Endocrinología del Noroeste diagnostican y tratan enfermedades del sistema endocrino. Los endocrinólogos del centro basan su trabajo en las recomendaciones de la Asociación Europea de Endocrinólogos y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Las modernas tecnologías de diagnóstico y tratamiento garantizan resultados óptimos del tratamiento.

• Consulta con un ginecólogo-endocrinólogo.

  Un ginecólogo-endocrinólogo es uno de los especialistas más solicitados en el Centro de Endocrinología del Noroeste. Las consultas con un ginecólogo en San Petersburgo se encuentran entre las más demandadas, y las consultas con un ginecólogo-endocrinólogo son especialmente populares. La gran mayoría de enfermedades que llevan a las mujeres a consultar a un ginecólogo tienen como causa de sus problemas el funcionamiento alterado del sistema endocrino. Es por eso que muchos pacientes que acuden a un centro de endocrinología necesitan una consulta con un ginecólogo-endocrinólogo y, en algunos casos, también una consulta con un endocrinólogo.

Estos grupos difieren fundamentalmente en etiología, patogénesis y métodos de corrección.

Virilización(del latín virilis - masculino, característico de un hombre): un proceso activo asociado con la actividad de los andrógenos y caracterizado por la aparición y desarrollo de los órganos reproductores masculinos. rasgos fenotípicos: la formación del pene, la uretra, el escroto (y el descenso de los testículos hacia él), el desarrollo del crecimiento del vello en áreas dependientes de andrógenos, la aparición de calvicie de patrón masculino, cambios en el cartílago de la laringe y un cambio ( engrosamiento) de la voz, las proporciones esqueléticas masculinas y el desarrollo del tejido muscular. La virilización en los hombres es una consecuencia normal del funcionamiento armonioso conjunto de la corteza suprarrenal y los testículos. En las mujeres, la virilización normalmente es posible durante la pubertad (debido a la activación de las glándulas suprarrenales) en forma de adrenarca: aparición de vello púbico y axilar. La progresión de los síntomas dependientes de andrógenos en una mujer más allá de la adrenarca se considera una patología y requiere un tratamiento adecuado.

Virilización insuficiente de los hombres.- un complejo de síntomas formado bajo la influencia de una producción insuficiente o una acción insuficiente de los andrógenos en los tejidos. Para las mujeres, la virilización insuficiente en realidad no tiene importancia clínica, ya que se manifiesta únicamente por la ausencia de crecimiento de cabello en las zonas dependientes de andrógenos.

Feminización(del latín femina - mujer) - un proceso activo asociado con la actividad de las hormonas sexuales femeninas - los estrógenos y caracterizado por la aparición y desarrollo de características fenotípicas características del sexo femenino. La feminización es un componente integral del desarrollo sexual femenino (como la virilización lo es del desarrollo sexual masculino) y es completamente inusual para el sexo opuesto. Para los hombres, la feminización es siempre un síntoma de una enfermedad grave provocada por la aparición en el organismo de un aumento de la actividad o de la cantidad absoluta de la enzima aromatasa y, en consecuencia, de los estrógenos. Durante la pubertad en los niños, estos pueden ser tumores gonadales que contienen aromatasa y producen estrógenos. Por tanto, los tumores de células de Sertoli provocan un exceso absoluto de hormonas sexuales femeninas, lo que conduce a la feminización: el desarrollo de ginecomastia. En los hombres, el tejido adiposo, el hígado y los tumores hepáticos también son fuentes de aromatización. En todos los casos, el exceso de estrógeno, además de la feminización, conduce a la supresión del sistema hipotálamo-pituitario-gonadal, lo que conduce a un retraso de la pubertad y luego a la formación de infertilidad. La diferencia entre el síndrome de feminización y el síndrome de virilización insuficiente en los hombres es la necesidad, en el primer caso, de iniciar una búsqueda diagnóstica del sitio de aromatización de los andrógenos (tumor) y su extirpación quirúrgica. En el segundo caso, se debe corregir la falta de andrógenos y la virilización mediante la administración de andrógenos.

Protocolo de exploración para adolescentes con ginecomastia.

1. el consumo de drogas;
2. el consumo de drogas;
3. consumo excesivo de cerveza;
4. carga hereditaria.

Examen objetivo:

1. medir la altura y el peso, la circunferencia de la cintura y calcular el IMC;
2. palpación de las glándulas mamarias;
3. palpación de ganglios linfáticos regionales;
4. examen del crecimiento del cabello en zonas dependientes de andrógenos;
5. evaluación de proporciones esqueléticas;
6. examen de los órganos escrotales;

Diagnóstico instrumental:

1. Ultrasonido de las glándulas mamarias;
2. Ultrasonido de testículos;
3. TIAB de tejido mamario glandular sólo en casos de sospecha de malignidad;
4. TIAB de un tumor testicular en casos de su detección;
5. mamografía en casos de sospecha de carcinoma de mama;
6. Ecografía del hígado y riñones u otros órganos (o resonancia magnética) si se sospecha producción ectópica extragonadal de hCG.

Diagnóstico de laboratorio:

1. análisis de sangre clínico;
2. análisis de sangre bioquímico (ALAT, AST, bilirrubina, creatinina, urea, fosfatasa alcalina, sodio, potasio);
3. examen hormonal.

Diagnóstico genético citogenético y molecular de laboratorio:

1. cariotipo (solo en casos de detección de hipogonadismo hipergonadotrópico);
2. mutaciones del receptor de andrógenos (con exclusión de todas las formas de hipogonadismo y síndromes de feminización);
3. mutaciones de otros genes dependiendo de la patología esperada, teniendo en cuenta el algoritmo para el diagnóstico diferencial de la ginecomastia.

Clasificación de enfermedades acompañadas del desarrollo de ginecomastia.

Síndromes de subvirilización

• Hipogonadismo.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico:
• insuficiencia del hipotálamo y la glándula pituitaria con anosmia (síndrome de Kallmann);
• formas esporádicas;
• formas cromosómicas;
• formas autosómicas dominantes;
• mutaciones en FGFR1 (síndrome de Kallmann 2);
• Mutaciones PROKR2 (síndrome de Kallmann 3);
• formas ligadas al cromosoma X;
• mutaciones de KAL-1 (síndrome de Kallmann 1);
• formas sindrómicas;
• síndrome de CARGA;
• Síndrome de Bärjeson-Forssman-Lehmann.
• Insuficiencia de la función del hipotálamo y la glándula pituitaria sin anosmia:
• formas cromosómicas;
• síndrome de Prader-Willi;
• formas autosómicas dominantes;
• mutaciones en FGFR1;
• mutaciones de PROKR2;
• panhipopituitarismo PROP1;
• panhipopituitarismo HESH1;
• panhipopituitarismo LHX3;
• mutación de la prohormona convertasa 1;
• formas autosómicas recesivas;
• síndrome de Bardet-Biedl;
• mutación del gen GPR54;
• síndrome de Lawrence-Moon;
• daño a la adenohipófisis en la hemocromatosis (hemocromatosis congénita HFE, hemocromatosis congénita juvenil, hemocromatosis congénita TFR2);
• Formas ligadas al cromosoma X (hipoplasia suprarrenal congénita ligada al cromosoma X)
• Hipogonadismo hipogonadotrópico debido a alteraciones en la estructura de las moléculas hormonales:
• mutaciones de la subunidad β de LH;
• Mutación de la molécula de leptina.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico con sensibilidad insuficiente de los receptores a las hormonas:
• Mutaciones que inactivan el receptor de GnRH;
• Mutación del gen del receptor de leptina.
• Formas adquiridas de hipogonadismo hipogonadotrópico:
• Cirugía en la región hipotalámica-pituitaria.
• Tumores y malformaciones de la región hipotálamo-pituitaria:
• hamartoma (síndrome de Pallister-Holl, neurofibromatosis tipo 1);
• astrocitoma;
• craneofaringoma;
• adenoma pituitario;
• glioma
• Hipogonadismo hipergonadotrópico.
• Deficiencia primaria de células de Leydig y disgenesia gonadal:
• Síndrome de polisomía X (síndrome de Klinefelter);
• 46, XX trastornos testiculógenos del desarrollo sexual (mutaciones del gen SRY, síndrome de la Chappel);
• 46, XY trastornos del desarrollo sexual y 46, XY disgenesia gonadal completa;
• mutaciones del gen DHH;
• mutaciones del gen NR0B1;
• mutaciones del gen NR5A1;
• mutaciones del gen WNT4;
  mutaciones del gen 5LG;
• orquitis autoinmune.
• Formas adquiridas de hipogonadismo hipergonadotrópico:
• orquiectomía.
• Síndromes de deficiencia de la actividad de la enzima esteroidogénesis:
• formas orgánicas:
• síndrome de deficiencia de 5α-reductasa;
• deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa;
• síndrome de deficiencia de SF-1;
• formas de dosificación:
• inhibidores de la 5α-reductasa;
• Los bloqueadores de la esteroidogénesis no son selectivos.
• Síndromes de sensibilidad insuficiente de los receptores a las hormonas:
• formas orgánicas:
• síndrome de insensibilidad a los andrógenos;
• feminización testicular;
• forma incompleta del síndrome;
• formas mínimas de resistencia a los andrógenos;
• la enfermedad de Kennedy;
• formas de dosificación:
• bloqueadores de receptores de andrógenos;
• agonistas del receptor de GnRH;
• Antagonistas del receptor de GnRH.

Síndromes de feminización:

• Tumores hormonalmente activos:
• tumores productores de estrógenos;
• tumores de los cordones sexuales testiculares (incluido el síndrome de Peutz-Jeghers, el complejo de Carney, el síndrome de McCune-Albright);
• tumores hepáticos con actividad aromatasa;
• tumores productores de hCG;
• tumores de los cordones sexuales testiculares;
• localización de tumores extragonadales;
• prolactinoma.
• Síndromes de actividad excesiva de aromatasa de origen no tumoral:
• síndrome de hiperactividad de aromatasa;
• obesidad;
• enfermedades del hígado, insuficiencia hepática;
• Medicamentos que mejoran la actividad de la aromatasa.
• Formas de dosificación:
• estrógenos, fitoestrógenos;
• andrógenos y esteroides anabólicos;
• medicamentos que aumentan los niveles de prolactina;
• Medicamentos que afectan el metabolismo de andrógenos y estrógenos.
• Enfermedades acompañadas del desarrollo de ginecomastia.
• Síndromes de virilización insuficiente, hipogonadismo.

El hipogonadismo es hipergonadotrópico. síndrome de Klinefelter. La nomenclatura más utilizada en nombre de esta patología es: síndrome de Klinefelter, o síndrome de Klinefelter clásico (trisómico), con menos frecuencia, síndrome del cromosoma XXY. Prevalencia de la enfermedad: 1 caso por 500 niños recién nacidos. Los criterios diagnósticos no están definidos con precisión, pero se utilizan con mayor frecuencia dos criterios: hipogonadismo hipergonadotrópico y cariotipo 47, XXY. Las características clínicas en los hombres con síndrome de Klinefelter están determinadas principalmente por la cantidad de células que portan un cromosoma X adicional y, en segundo lugar, por el nivel de testosterona en la sangre y la sensibilidad de los receptores de andrógenos. La mayoría de los hombres se caracterizan por un polimorfismo fenotípico. Se notan estatura alta y constitución eunucoide. Sin embargo, este no es siempre el caso. Muy raramente se describen deficiencias intelectuales y labilidad de carácter. Las anomalías más características del sistema reproductivo: hipogonadismo hipergonadotrópico, trastornos del desarrollo puberal, azoospermia u oligozoospermia grave (muy raramente, con formas de mosaico).

46, XX trastornos testiculares del desarrollo sexual ocurren con una frecuencia de 1:20.000 niños recién nacidos. Anteriormente se utilizaban los términos “síndrome del hombre 46, XX” y “síndrome de la Chapell”, pero ahora han sido abandonados. En los hombres, se observan síntomas de virilización insuficiente: hipospadias, criptorquidia, ginecomastia. Las anomalías del sistema reproductivo incluyen azoospermia, criptorquidia (15%, más a menudo en la variante SRY negativa), hipospadias penoescrotal con o sin notocorda (20%, más a menudo en la variante SRY negativa). El 20% de los recién nacidos tienen genitales ambivalentes (más a menudo con la variante SRY negativa). A menudo se desarrolla hipogonadismo hipergonadotrópico. La biopsia testicular revela tamaño reducido de los túbulos seminíferos, fibrosis peritubular, síndrome sertocelular completo e hiperplasia de células de Leydig.

Aplasia de células de Leydig. Los sinónimos más utilizados para el síndrome son: mutación del gen inactivador del receptor de LH, síndrome de hipoplasia de células de Leydig. Criterios diagnósticos del síndrome. La virilización prenatal y posnatal insuficiente, por regla general, estos trastornos son causados ​​por la ausencia de precursores mesenquimales de las células de Leydig o por una sensibilidad insuficiente del receptor de las células de Leydig a la gonadotropina coriónica humana/hormona luteinizante. Esta condición se acompaña de deficiencia de testosterona y el desarrollo de hipogonadismo hipergonadotrópico. Las anomalías del desarrollo extragenital no son típicas de este síndrome. El diagnóstico de la forma "completa (ampliada)" del síndrome se establece cuando se identifican anomalías graves en la estructura de los genitales externos. En la mayoría de los casos, se detecta criptorquidia. El conducto deferente está parcialmente formado, los derivados de las estructuras müllerianas están ausentes, ya que la producción de hormona antimülleriana por las células de Sertoli no se ve afectada. Se selecciona el género femenino para el paciente y luego estos pacientes son criados como niñas. Se establece una forma incompleta del síndrome si se identifican manifestaciones fenotípicas de hipogonadismo hipergonadotrópico, micropene, hipospadias e infertilidad.

Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático es un grupo de enfermedades combinadas en un grupo como resultado de la presencia de un vínculo patológico común: una violación de la producción de gonadotropos (LH y FSH) en la adenohipófisis. Frecuencia de aparición de IHH, presentada varios autores, oscila entre 1:10000 y 1:86000. La proporción hombre/mujer es de 4:1. Hay dos variantes de idiopático. hipogonadismo hipogonadotrópico: IHH con anosmia o síndrome de Kallmann (60% de los casos de IHH) y IHH sin anosmia (40% de los casos de IHH). Independientemente de la variante, la IHH tiene un cuadro clínico común para todos los pacientes. En los niños recién nacidos, a menudo se detectan micropene (la longitud del pene al nacer es inferior a 1 cm) y criptorquidia. En la pubertad hay un retraso en el desarrollo sexual. El volumen testicular suele ser inferior a 4 ml. En la mayoría de los casos no hay pubertad. Sin embargo, en en casos raros Es posible la pubertad parcial o la pubertad tardía entre los 19 y los 21 años. Los niveles bajos de testosterona y estradiol conducen a la formación de proporciones esqueléticas eunucoides. La adrenalina suele transcurrir sin alteraciones. En hombres adultos se detecta azoospermia o aspermia. Rara vez se han descrito casos de oligozoospermia en hombres con IHH. El examen histológico de la biopsia testicular revela hipoespermatogénesis o síndrome sertocelular. La segunda opción es la más desfavorable para restaurar la fertilidad.

Diagnóstico diferencial

En los recién nacidos, es necesario excluir otras causas de criptorquidia y microgenitalismo: síndrome de insensibilidad a los andrógenos, hipogonadismo primario y disgenesia gonadal. Pruebas hormonales con GnRH y gonadotropina coriónica humana tener baja sensibilidad y especificidad. En varios casos se ha descrito la pubertad espontánea. En adultos, el diagnóstico de IHH se establece solo después de excluir otras causas que provocaron daño a la glándula pituitaria: adenoma hipofisario, apoplejía hipofisaria, hipopituitarismo debido a la irradiación de la glándula pituitaria o del cerebro, extirpación quirúrgica de la glándula pituitaria. Se requiere búsqueda enfermedades sistémicas: hemocromatosis, sarcoidosis, histiocitosis. Exclusión de iatrogenia razones farmacológicas: tomando a-GnRH, anti-GnRH, glucocorticoides. La causa del desarrollo del hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático con anosmia (síndrome de Kallmann o displasia olfatogenital de De Mersier) es un espectro completo mutaciones genéticas Sin embargo, en el 70-80% de los casos los estudios de genética molecular no revelan cambios genéticos (las llamadas formas esporádicas).

Enfermedades acompañadas del desarrollo de ginecomastia.

Síndromes de actividad enzimática insuficiente de esteroidogénesis de hormonas sexuales.

Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 3. No hay datos exactos sobre la incidencia de la deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 3, pero esta es la enfermedad más común acompañada de alteración de la esteroidogénesis en los hombres. La causa de la enfermedad es un trastorno aislado de la última etapa de la esteroidogénesis. A menudo, estos pacientes son criados como niñas, pero durante la pubertad se desarrolla una virilización excesiva debido a la conversión periférica conservada de androstenediona en testosterona. En los hombres adultos durante la pubertad, a medida que aumenta la producción de LH, es posible que los niveles de testosterona en la sangre aumenten hasta reducir los niveles normales. En el caso de formas completas de deficiencia enzimática, se desarrolla hipogonadismo hipergonadotrópico.

Deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. En la literatura disponible, un sinónimo del síndrome de deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 es el término "mutación del gen HSD2", que refleja plenamente la etiología de la deficiencia de esta enzima de la esteroidogénesis suprarrenal y gonadal. La enfermedad es muy rara y no hay datos precisos. La deficiencia de precursores de la esteroidogénesis conduce a una interrupción de la producción de andrógenos por parte de los testículos y al desarrollo de hipogonadismo hipergonadotrópico. La enfermedad se acompaña de una deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides. Se desarrolla síndrome de pérdida de sal: hiponatremia, hipopotasemia, hipovolemia, acidosis.

Síndrome de deficiencia combinada de 17α-hidroxilasa y 17,20-liasa. Sinónimo de síndrome de deficiencia combinada de 17α-hidroxilasa y 17,20-liasa: mutación del gen CYP17. El síndrome es raro.

Deficiencia de 5α-reductasa. El cuadro clínico de la enfermedad es causado por una violación de la conversión periférica de testosterona en dihidroteststerona. La enfermedad se desarrolla sólo en hombres. Al nacer, los niños tienen una estructura anormal de los genitales con diversos grados de virilización. En la mayoría de los casos, se observa el desarrollo del seno urogenital o hipospadias de diversa gravedad.

Enfermedades acompañadas del desarrollo de ginecomastia: síndromes de sensibilidad insuficiente del receptor.

Síndrome de resistencia a los andrógenos. La incidencia de resistencia completa a los andrógenos varía de 2:100.000 a 5:100.000 recién nacidos. Se desconoce la prevalencia de las formas incompletas y mínimas de la enfermedad. Los síntomas clínicos que sugieren el síndrome incluyen la ausencia de malformaciones extragenitales, dos testículos no displásicos, derivados del conducto de Müller ausentes o vestigiales (trompas de Falopio, útero, cuello uterino) y la presencia de una vagina acortada. La forma completa del síndrome se llama “feminización testicular”, lo cual no es del todo cierto. Las características clínicas de la forma completa de la enfermedad consisten en un fenotipo femenino, menarquia tardía aislada y amenorrea primaria. La forma incompleta de la enfermedad se llama síndrome de Reifenstein. Por lo general, se forman hipospadias escroto-perineal o seno urogenital. La ginecomastia siempre está presente. Se determinan criptorquidia o testículos en un escroto dividido hipoplásico. La tercera opción se caracteriza por las siguientes características: el pene está formado por un hipospadias grande o de tallo. Menos común es el hipospadias perineal con un pene de tamaño normal y testículos en el escroto. Como variante del síndrome: se forma hipospadias severo con micropene, escroto dividido y criptorquidia. La ginecomastia se desarrolla en todos los pacientes durante la pubertad. Formas mínimas El síndrome de resistencia a los andrógenos se caracteriza por la formación de un fenotipo masculino en un paciente con una estructura normal de los genitales externos. Sin embargo, durante la pubertad hay una virilización insuficiente en forma de ginecomastia y posteriormente se desarrolla azoospermia u oligozoospermia grave.

enfermedad de kennedy. La prevalencia de la enfermedad es de 1:50.000 hombres. El cuadro clínico de la enfermedad se compone principalmente de síntomas de virilización insuficiente adquirida. Los pacientes desarrollan ginecomastia, los testículos disminuyen de volumen y se desarrolla azoospermia u oligozoospermia. Estas manifestaciones pueden desarrollarse inmediatamente después de la pubertad o en una edad más avanzada. Una característica distintiva de la enfermedad es el daño a las neuronas motoras inferiores de la columna, que se acompaña de debilidad de los grupos proximales del ratón y calambres musculares. Los pacientes también experimentan daño en las neuronas motoras inferiores bulbares, que afectan los haces de nervios de la lengua, los labios y la región perioral, lo que se acompaña de disartria y dificultad para tragar. Estos hombres no presentan signos de daño en la neurona motora superior (hiperreflexia, espasticidad). Los síntomas neurológicos se desarrollan sólo entre los 20 y los 50 años (a veces más). En la mayoría de los casos, existe una historia familiar hereditaria de la enfermedad. Forma de herencia del síndrome: ligada al cromosoma X. La enfermedad afecta sólo a los hombres, mientras que las mujeres son portadoras asintomáticas. El gen del receptor de andrógenos (Xqll-ql2) participa en la patogénesis del síndrome. Todos los pacientes tienen un mayor número de repeticiones en tándem CAG. Normalmente, un hombre sano tiene 34 o menos tripletes CAG. En pacientes con su número en la región de 36 a 37, se observa una penetrancia incompleta de los alelos. Más de 38 repeticiones CAG van acompañadas de una penetrancia completa con un cuadro clínico detallado.

Enfermedades acompañadas del desarrollo de ginecomastia: síndromes de feminización, tumores con actividad excesiva de aromatasa.

Tumores gonadales productores de estrógenos. Una de las causas comunes de ginecomastia en recién nacidos y adolescentes son los síndromes de feminización provocados por la sobreproducción de estrógenos por tumores testiculares. Por lo general, se trata de tumores de los cordones sexuales que se forman a partir de células de Leydig o Sertoli y tienen una mayor actividad de aromatasa. En algunos casos, se puede desarrollar ginecomastia en pacientes con un tumor testicular productor de hCG o un adenoma hipofisario secretor de prolactina. La mayoría de estos adenomas productores de hormonas son esporádicos, pero también se pueden observar formas hereditarias que forman parte de síndromes genéticos.

Síndrome de neoplasia endocrina múltiple, tipo 1. La prevalencia de la enfermedad es de 1:30.000 personas. El diagnóstico de MEN1 debe asumirse en un paciente si están presentes 2 de los 3 tumores del sistema endocrino enumerados a continuación: tumores paratiroideos (caracterizados por la formación de hipercalcemia e hiperparatiroidismo primario), tumores de la adenohipófisis (adenomas secretores de prolactina, GH -adenomas secretores de prolactina, adenomas secretores de GH, adenomas secretores de ACTH, adenomas secretores de TSH, adenomas secretores de LH o FSH). En estos pacientes, a menudo se detectan tumores del tracto gastroenteropancreático (GEP): gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellison), insulinomas, glucagonomas, VIP-omas. Los tumores suprarrenales descritos en este síndrome incluyen adenomas hormonalmente inactivos, secretores de cortisol, secretores de aldosterona o feocromocitoma. El daño al sistema reproductivo a menudo se asocia con hiperprolactinemia. Se forma ginecomastia, disminuye la libido, se desarrolla oligozoospermia y astenozoospermia.

Síndrome de Peutz-Jeghers. Los datos sobre la prevalencia de la enfermedad varían entre distintos autores desde 1 caso cada 25.000 a 1 caso cada 280.000 personas. Los pacientes se caracterizan por la formación de hamartomas. Sin embargo, para hacer un diagnóstico se requieren criterios adicionales: carga hereditaria del síndrome, hiperpigmentación de las mucosas, piel y poliposis del intestino delgado. Los pacientes se caracterizan por poliposis gastrointestinal. Los pólipos hamartomatosos suelen desarrollarse en el intestino delgado (96%), el colon (27%), el recto (24%) y la cavidad bucal (24%). A menudo se acompaña de hemorragia y anemia. En los hombres, a menudo se forman tumores testiculares de células de Sertoli que producen estrógenos, que clínicamente se manifiestan como ginecomastia.

complejo de carney. En la literatura se utilizan a menudo otros nombres para el síndrome: síndrome NAME (nevos, mixomas auriculares, efélides), síndrome LAMB (lentigos, mixoma auricular, nevos azules) o tríada de Carney. No hay datos exactos sobre la prevalencia de la enfermedad. Diferentes autores describen aproximadamente entre 400 y 600 casos que conocen. El diagnóstico se realiza si el paciente tiene siguientes síntomas: manifestaciones cutáneas (lentigenosis, nevos azules), mixomas (mixomas cutáneos, mixomas cardíacos). Los tumores de las glándulas endocrinas se caracterizan por la formación de una enfermedad nodular pigmentada primaria de las glándulas suprarrenales (hipercortisolismo independiente de ACTH debido a múltiples nódulos adrenocorticales). A menudo se desarrollan tumores de células de Sertoli calcificantes de células grandes. A veces se encuentran signos de calcificación en el examen ecográfico de los testículos. La manifestación de la enfermedad se observa con mayor frecuencia entre los 11 y los 27 años. Causa de la patología: mutaciones del gen PRKAR1A. Los tumores testiculares se detectan en el 30% de los casos en la primera década de la vida. Sin embargo, se han descrito casos de desarrollo de tumores a la edad de 60 años. La manifestación clínica de estos adenomas es la ginecomastia puberal. Entonces el hombre desarrolla infertilidad.

Síndrome de exceso de aromatasa (congénito) (síndrome de exceso de aromatasa). Una rara enfermedad hereditaria acompañada de la formación de ginecomastia. Posteriormente se forman la oligozoospermia y la astenozoospermia.

Hipotiroidismo congénito

El hipotiroidismo congénito es una de las enfermedades congénitas más comunes glándula tiroides en ninos. La incidencia oscila entre 1 caso cada 4.000-5.000 nacimientos en Europa y América del norte hasta 1 de cada 6000-7000 recién nacidos en Japón. En las niñas, el hipotiroidismo congénito se registra entre 2 y 2,5 veces más que en los niños.

La enfermedad se basa en una deficiencia total o parcial de hormonas tiroideas, lo que provoca un retraso en el desarrollo de todos los órganos y sistemas. En primer lugar, el sistema nervioso central del feto y del recién nacido adolece de falta de hormonas tiroideas. Se ha establecido una estrecha correlación entre las fechas de inicio terapia de reemplazo y el índice del desarrollo intelectual del niño en el futuro. Sólo se puede esperar un desarrollo mental favorable cuando el tratamiento comienza en el primer mes de vida del niño. En las últimas décadas, ha existido una posibilidad real de realizar exámenes masivos a todos los recién nacidos para detectar la presencia de enfermedades congénitas, como fenilcetonuria, galactosemia, disfunción suprarrenal congénita, enfermedad del jarabe de arce, homocistinuria e hipotiroidismo congénito. La detección de fenilcetonuria se llevó a cabo por primera vez en 1961, y 12 años después, en Canadá (Quebec), se llevó a cabo un examen de detección de hipotiroidismo congénito en recién nacidos determinando su contenido de T4 mediante radioinmunoensayo en papel de filtro. Actualmente, la detección neonatal de hipotiroidismo congénito es rutinaria y método efectivo exámenes de recién nacidos con el fin diagnostico temprano enfermedades.

La detección de hipotiroidismo congénito le permite diagnosticar la enfermedad en el primer mes de vida de un niño. Disponibilidad muy efectivo El fármaco para la terapia de reemplazo (levotiroxina sódica) permite que se lleve a cabo en el modo más fisiológico y en la dosis óptima. Hidrocongénita

El hipotiroidismo es una enfermedad en la que el tratamiento oportuno impide el desarrollo. retraso mental El niño tiene.

Etiología y patogénesis.

En los últimos años, debido al desarrollo de métodos de análisis genético molecular, las opiniones sobre la etiología del hipotiroidismo congénito han cambiado en muchos aspectos. El hipotiroidismo congénito tiene una etiología bastante heterogénea, causado por la inmadurez morfofuncional del sistema hipotalámico-pituitario, la glándula tiroides o sus daño anatómico durante el período intrauterino.

En la gran mayoría de los casos (85-90%), se diagnostica hipotiroidismo congénito primario. Entre ellos, aproximadamente el 85% son esporádicos y el 15% son hereditarios (cuadro 18-1). La mayoría de los casos esporádicos son causados ​​por disgenesia de la glándula tiroides, y los casos de glándula tiroides ectópica se observan con mucha más frecuencia que su ausencia total (agenesia) o hipoplasia. Según diversos autores, la agenesia de la glándula tiroides se registra en un 22-42%, una ectopia en un 35-42% y una hipoplasia en un 24-36%.

Tabla 18-1.Etiología y prevalencia de las principales formas de hipotiroidismo congénito.

El sistema hipotalámico-pituitario-tiroideo del feto se desarrolla independientemente de la influencia del cuerpo de la mujer embarazada. Entre las semanas 10 y 12 de desarrollo intrauterino, la glándula tiroides fetal puede acumular yodo y sintetizar yodotironinas. En ese momento, la glándula pituitaria fetal puede estar secretando algo de TSH.

El contenido de T4 en el suero sanguíneo fetal aumenta progresivamente desde la mitad del embarazo hasta el momento del nacimiento. La concentración de T 3 en el feto es relativamente baja hasta la semana 20 de embarazo, y luego aumenta significativamente, alcanzando 60 ng/dL al final del embarazo. El contenido de TSH en el feto aumenta gradualmente a medida que aumenta la edad gestacional y en el momento del nacimiento es de aproximadamente 10 mUI/l.

T 4 de una mujer embarazada penetra parcialmente a través de la placenta y afecta el desarrollo del feto (especialmente su cerebro). Principalmente este efecto se produce en las primeras semanas de embarazo hasta el momento en que comienza la síntesis de las propias hormonas tiroideas.

Un feto que se desarrolla en el cuerpo de una mujer embarazada con hipotiroidismo tiene un mayor riesgo de desarrollar patología del sistema nervioso central. Por otro lado, si el feto tiene una producción insuficiente de hormonas tiroideas, la penetración de la T4 a través de la placenta de una mujer embarazada puede, hasta cierto punto, prevenir el desarrollo de hipotiroidismo.

Al nacer y en los primeros minutos de vida, el recién nacido experimenta una liberación significativa de TSH, cuya concentración alcanza los 70 mU/l a los 30 minutos después del nacimiento (en recién nacidos a término). Luego, la concentración de TSH disminuye gradualmente, alcanzando 10 mU/l al final del segundo o tercer día. Un fuerte aumento del contenido de TSH conlleva un aumento significativo de las concentraciones de T4 y T3 durante las primeras horas de vida de un niño. La T 3 se forma en gran medida en la periferia debido a procesos de conversión.

Cuadro clinico

El cuadro clínico típico de hipotiroidismo congénito en recién nacidos, cuando es extremadamente importante hacer un diagnóstico, se observa solo en el 10-15% de los casos. Los signos más típicos de la enfermedad en el período posnatal temprano incluyen:

Embarazo postérmino (más de 40 semanas);

Exceso de peso corporal al nacer (más de 3500 g);

Hinchazón de la cara, labios, párpados, boca entreabierta con lengua ancha y “extendida”;

Hinchazón localizada en forma de “almohadillas” densas en la fosa supraclavicular, en el dorso de manos y pies;

Signos de inmadurez en un embarazo a término;

Expulsión tardía de meconio;

Salida tardía del cordón umbilical;

Mala epitelización de la herida umbilical;

Ictericia prolongada.

Posteriormente, a los 3-4 meses de vida, si no se ha iniciado el tratamiento, aparecen otros síntomas clínicos de la enfermedad:

Disminucion del apetito;

Dificultad para tragar;

Retraso en el aumento de peso corporal;

Flatulencia;

Constipación;

Sequedad, palidez, descamación de la piel;

Hipotermia (manos, pies fríos);

Cabello quebradizo, seco y sin brillo;

Hipotonía muscular.

En etapas posteriores, después del quinto o sexto mes de vida, pasa a primer plano el retraso creciente en el desarrollo psicomotor y físico del niño. Las proporciones corporales en niños con hipotiroidismo se acercan a las condrodistróficas, el desarrollo del esqueleto facial se queda atrás (puente de la nariz ancho y hundido, hipertelorismo, cierre tardío de las fontanelas). Se retrasa la erupción de los dientes y luego su reposición. Cabe destacar la cardiomegalia, el embotamiento de los ruidos cardíacos, la disminución de la presión arterial, la disminución de la presión del pulso, la bradicardia (en los niños de los primeros meses, la frecuencia del pulso puede ser normal). Los niños con hipotiroidismo congénito tienen voz baja y áspera, a menudo se observa cianosis del triángulo nasolabial y respiración estridor. Sin el tratamiento adecuado, el hipotiroidismo congénito eventualmente se convierte en cretinismo.

Como métodos adicionales los exámenes utilizan radiografía de las manos (observando un retraso en la aparición de los núcleos de osificación, su asimetría, una violación de la secuencia de su aparición, un signo patognomónico es la disgenesia epifisaria), un análisis de sangre general (anemia), un análisis de sangre bioquímico ( hipercolesterolemia), un ECG (disminución del voltaje, conducción lenta, sístole prolongada, bradicardia sinusal).

Para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, es necesario examinar el contenido de hormonas tiroideas (T 3, T 4) y TSH en el suero sanguíneo. En el hipotiroidismo primario, las concentraciones de T 4 y T 3 se reducen y el contenido de TSH es significativamente mayor de lo normal. En el hipotiroidismo secundario, las concentraciones de hormonas tiroideas se reducen y el nivel de TSH puede estar reducido o normal.

Antes de la introducción generalizada en la práctica clínica de la detección del hipotiroidismo congénito y los métodos radioinmunológicos para determinar las hormonas en el suero sanguíneo, el diagnóstico se establecía sobre la base de datos clínicos y anamnésicos, lo que conducía a un inicio tardío de la terapia de reemplazo.

Para resumir los signos clínicos anteriores de hipotiroidismo congénito, presentamos la escala de Apgar, que ayuda en la detección clínica temprana de la enfermedad (tabla 18-2).

Tabla 18-2.Puntuación de Apgar para el diagnóstico de hipotiroidismo congénito en recién nacidos*

*Se debe sospechar hipotiroidismo congénito si la puntuación es superior a 5 puntos.

Teniendo en cuenta la alta prevalencia del hipotiroidismo, la leve gravedad de los signos clínicos de la enfermedad en los primeros días y semanas de vida, así como las graves consecuencias. diagnóstico tardío Desde mediados de la década de 1970, muchos países desarrollados de todo el mundo han introducido gradualmente sistemas estatales de detección neonatal del hipotiroidismo congénito.

El cribado permite realizar un diagnóstico en los primeros días de vida del niño, antes de que se desarrolle el cuadro clínico de la enfermedad, y así evitar las graves consecuencias de la enfermedad, las principales de las cuales son el retraso en el desarrollo físico y mental del niño. . Económicamente, el costo de las pruebas de detección se correlaciona con el costo de tratar a un niño discapacitado en casos de diagnóstico tardío en una proporción de 1:4.

Tratamiento

Inmediatamente después del diagnóstico, así como en casos dudosos, es necesario iniciar una terapia de reemplazo tiroideo.

drogas. El fármaco de elección para el tratamiento del hipotiroidismo congénito es la levotiroxina sódica. Es completamente idéntica a la hormona humana natural T4; ésta es su principal ventaja sobre otras drogas sintéticas. Además, después de tomar levotiroxina sódica, se crea un "depósito" de este fármaco en la sangre, que se consume según sea necesario desyodando la T4 y convirtiéndola en T3. Por tanto, es posible evitar concentraciones máximas elevadas de T 3 en la sangre.

La dosis diaria completa debe tomarse por la mañana, 30 minutos antes del desayuno, acompañada de una pequeña cantidad de líquido. Para los niños pequeños, el medicamento se debe administrar durante la primera toma de la mañana, triturado.

La dosis inicial de levotiroxina sódica es de 12,5 a 25 a 50 mcg/día o de 10 a 15 mcg/kg/día. Las dosis aproximadas de levotiroxina sódica que se recomienda prescribir a niños para el tratamiento del hipotiroidismo congénito se muestran en la tabla. 18-3.

Tabla 18-3.Dosis estimadas de levotiroxina sódica para el tratamiento de niños con hipotiroidismo congénito

El indicador más fiable de la idoneidad del tratamiento que recibe un niño para el hipotiroidismo es el nivel normal de TSH en el suero sanguíneo. La concentración de T4 suele normalizarse entre 1 y 2 semanas después del inicio del tratamiento, y la concentración de TSH, entre 3 y 4 semanas.

Durante el tratamiento a largo plazo, los indicadores de la adecuación de la dosis de levotiroxina sódica utilizada son datos sobre la dinámica del crecimiento, el desarrollo general del niño y los indicadores de diferenciación esquelética.

El complejo de medidas terapéuticas para el hipotiroidismo congénito debe incluir terapia sintomática(terapia antianémica, antirraquítica, vitamínica), fisioterapia, masajes, según indicaciones: fármacos nootrópicos.

Pronóstico

Todos los niños con hipotiroidismo congénito pueden alcanzar un desarrollo intelectual óptimo con un tratamiento temprano y adecuado.

Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves)

El bocio tóxico difuso es una enfermedad autoinmune caracterizada por un agrandamiento difuso de la glándula tiroides, la presencia de tirotoxicosis y oftalmopatía infiltrativa.

La tirotoxicosis es un complejo de cambios clínicos y metabólicos resultantes de la influencia de una mayor cantidad de hormonas tiroideas en el cuerpo. El término "hipertiroidismo" se utiliza cuando la fuente del aumento de la secreción de hormonas tiroideas es la glándula tiroides.

ETIOLOGÍA

Los niños, especialmente los niños pequeños, pueden desarrollar enfermedad difusa. bocio tóxico Génesis no inmune debido a una mutación activadora congénita del gen del receptor de TSH. En los niños mayores, como en los adultos, la tirotoxicosis suele ser causada por un adenoma tóxico de la glándula tiroides. Razón rara bocio tóxico difuso - adenoma hipofisario (tirotropinoma).

PATOGÉNESIS

EN glándula tiroides Se sintetizan hormonas tiroideas: T 4 y T 3, la primera representa el 90%. La mayor parte de la T3 que circula en la sangre procede de los tejidos periféricos, donde se sintetiza a partir de la T4 bajo la acción de las desyodasas locales. La secreción de hormonas tiroideas es activada por la TSH y su secreción, a su vez, aumenta por la hormona liberadora de tirotropina del hipotálamo. Los receptores de TSH se encuentran en la superficie de las células foliculares de la glándula tiroides.

El bocio tóxico difuso es una enfermedad autoinmune que se basa en la formación de anticuerpos contra el receptor de TSH, los llamados anticuerpos estimulantes de la tiroides. Estos últimos, al unirse al receptor de TSH, tienen un efecto similar al de la TSH. Hay una estimulación constante de la secreción de hormonas tiroideas sin la participación de TSH. Además, los niveles elevados de hormonas tiroideas provocan un bloqueo de la secreción de TSH.

PATOMORFOLOGÍA

Se observan polimorfismo de los folículos, la transición del epitelio cuboideo al epitelio columnar, hipertrofia e hiperplasia del epitelio tiroideo y, a veces, crecimientos papilares en la luz de los folículos. El coloide suele ser líquido con vacuolización. Se observa infiltración linfoide focal, difusa o combinada entre los folículos.

CLASIFICACIÓN

Según su gravedad, el bocio tóxico difuso se clasifica de la siguiente manera.

Tirotoxicosis leve- La frecuencia cardíaca no supera los 100 por minuto, moderada

disminución significativa del peso corporal, sin signos de daño a otros órganos y sistemas.

Tirotoxicosis moderada- Frecuencia cardíaca de 100 a 150 por minuto, marcada pérdida de peso corporal, disminución del colesterol, trastornos gastrointestinales, signos de insuficiencia suprarrenal (presión arterial diastólica baja, hiperpigmentación).

Tirotoxicosis grave- Frecuencia cardíaca superior a 150 por minuto, expresada como volumen

distrofia general hasta caquexia, fibrilación auricular, tendencia a la fibrilación auricular, en tirotoxicosis grave, a menudo se desarrolla una crisis tirotóxica.

CUADRO CLINICO

Coto

El agrandamiento de la glándula tiroides es el signo más característico del bocio tóxico difuso, observado en el 100% de los niños con esta enfermedad. Al examinar a un paciente, es necesario recordar la posibilidad de una ubicación retroesternal de la glándula tiroides, cuando su tamaño real no se puede evaluar ni siquiera con examen inicial Es posible que no se diagnostique el bocio. Las formas leves y moderadas de bocio tóxico difuso suelen ir acompañadas de un ligero agrandamiento de la glándula tiroides. Las formas graves suelen caracterizarse por un bocio de gran tamaño, pero el tamaño del bocio no siempre se correlaciona con la gravedad de la tirotoxicosis.

Piel

En los niños con tirotoxicosis, la piel suele estar caliente y húmeda. Esto ocurre como resultado de la dilatación de los vasos de la piel y el aumento de la sudoración. La temperatura y la humedad de la piel se pueden evaluar de forma más fiable en la superficie interna de los hombros y muslos o en la superficie del pecho. Los codos de los pacientes con tirotoxicosis son lisos y rosados. La piel de estos pacientes se enrojece fácilmente. Las palmas se parecen a las palmas de "hígado", puede haber telangiectasias. A veces se observa hiperpigmentación, lo que indica la presencia de insuficiencia suprarrenal. Las uñas pueden ser suaves y quebradizas.

Oftalmopatía tirotóxica

Los cambios en los ojos en pacientes con bocio tóxico difuso pueden ser tanto una manifestación de tirotoxicosis como un proceso autoinmune.

ca, localizado en el tejido retrobulbar. El complejo de síntomas oculares causados ​​por la tirotoxicosis se denomina oftalmopatía tirotóxica y el daño autoinmune al tejido retrobulbar y músculos oculomotores- oftalmopatía infiltrativa. Como regla general, los signos clínicos de la oftalmopatía tirotóxica desaparecen a medida que disminuye la gravedad de los síntomas de la tirotoxicosis. Los signos de oftalmopatía autoinmune o infiltrativa persisten después de la eliminación de los síntomas de tirotoxicosis. La gravedad de los síntomas oculares, así como su dinámica durante el tratamiento del bocio tóxico difuso, son criterios pronósticos para la eficacia del tratamiento conservador de la enfermedad. Se observan signos clínicos de oftalmopatía en el 50-93% de los pacientes. Sin embargo, al realizar una resonancia magnética y una ecografía de las órbitas, se encuentran signos de edema de los músculos extraoculares, así como un aumento en el volumen del tejido retrobulbar, en todos los pacientes con bocio tóxico difuso, independientemente de la presencia de síntomas clínicos de oftalmopatía. . La oftalmopatía infiltrativa puede desarrollarse en ausencia de bocio tóxico difuso.

Uno de los síntomas característicos de la oftalmopatía en el bocio tóxico difuso en niños es el exoftalmos (fig. 18-1, recuadro). Sin embargo, el exoftalmos no se considera un signo obligatorio de bocio tóxico difuso. Según diversos autores, la prevalencia de exoftalmos en el bocio tóxico difuso en niños oscila entre el 52 y el 93%. El exoftalmos suele ser asimétrico. El exoftalmos unilateral en niños se diagnostica muy raramente. El edema periorbitario puede enmascarar las manifestaciones de exoftalmos. A veces los pacientes se quejan de una sensación de presión detrás de los globos oculares. El exoftalmos puede ser tan grave que los pacientes no pueden cerrar los ojos durante el sueño. Este síntoma se llama lagoftalmos. Los signos clínicos de oftalmopatía tirotóxica también incluyen aumento de la fotosensibilidad, lagrimeo que empeora con el viento e inyección conjuntival. Muy a menudo se observan visión borrosa, diplopía y fatiga ocular rápida. La oftalmopatía grave a menudo se combina con lesiones infecciosas Ulceras conjuntivales y corneales. Síntomas oculares El bocio tóxico difuso se da en la tabla. 18-4.

El grado de exoftalmos se puede evaluar objetivamente mediante un exoftalmómetro. Este dispositivo mide la distancia entre la esquina lateral del ojo y el punto más prominente de la córnea. Normalmente, no debe superar los 20 mm y, con exoftalmos severos, puede alcanzar los 30 mm.

Tabla 18-4.Síntomas oculares en el bocio tóxico difuso.

El sistema cardiovascular

Los trastornos del sistema cardiovascular se consideran el signo más importante de tirotoxicosis tanto en adultos como en niños. El síntoma cardíaco más común de la tirotoxicosis es la taquicardia. A menudo puede preceder a otros signos de la enfermedad. A menudo, los niños con tirotoxicosis se quejan de palpitaciones que surgen espontáneamente o en un contexto de estrés psicológico o físico mínimo. Al evaluar la frecuencia cardíaca en niños, es necesario recordar la norma de edad. La taquicardia en niños con bocio tóxico difuso es permanente y no desaparece durante el sueño o con el cambio emocional del paciente. Un examen objetivo puede diagnosticar un aumento de los latidos del corazón. Los ruidos cardíacos suelen acentuarse e intensificarse. Las formas graves de la enfermedad pueden ir acompañadas de ruidos cardíacos amortiguados. Muy a menudo se escuchan soplos funcionales inorgánicos. Como regla general, se trata de soplos sistólicos en el vértice del corazón, por encima de la arteria pulmonar, en el punto de Botkin-Erb. La ecocardiografía en algunos pacientes permite determinar signos de hipertrofia ventricular izquierda, que es de naturaleza funcional y se resuelve en el contexto de la compensación de la enfermedad subyacente. Al estudiar el metabolismo del músculo cardíaco en pacientes con bocio tóxico difuso, se observó una disminución en Recursos energéticos miocardio, disminución del contenido de glucógeno, aumento del catabolismo proteico. Al mismo tiempo, aumentan el flujo sanguíneo y la utilización de oxígeno en el miocardio. Al realizar un ECG en niños, se diagnostica conducción auriculoventricular acelerada y aumento del voltaje de onda. P, QRS, T, seno

taquicardia. Además, se puede determinar la extrasístole. Síntomas como fibrilación auricular y taquicardia paroxística, rara vez se observa bocio tóxico difuso en niños.

Con bocio tóxico difuso, disminución de la resistencia periférica y aumento. salida cardíaca. Esto conduce a un aumento de la presión sistólica y una disminución de la presión diastólica y, en consecuencia, un aumento de la presión del pulso.

Sistema digestivo

Los pacientes con tirotoxicosis grave suelen experimentar un aumento del apetito. Sin embargo, a pesar de esto, las formas graves de tirotoxicosis en niños a menudo conducen a diversos grados de pérdida de peso. La frecuencia de las deposiciones aumenta a varias veces al día. Rara vez se observa diarrea. La anorexia, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal se consideran síntomas raros de la enfermedad y sólo se observan en casos de formas graves de tirotoxicosis. Debido al aumento de la motilidad gastrointestinal, puede producirse síndrome de malabsorción.

La disfunción hepática se observa sólo en casos de formas graves de tirotoxicosis. Son posibles hepatomegalia, ictericia y aumento de la actividad de las enzimas hepáticas. La hipoxia y un mayor nivel de metabolismo basal provocan una ligera disminución del contenido de glucógeno. En la tirotoxicosis grave, puede haber infiltración grasa, fibrosis local, infiltración linfática y proliferación del endotelio de la vía biliar.

Sistema nervioso

Trastornos sistema nervioso Son a menudo los síntomas principales de la tirotoxicosis en los niños. La tirotoxicosis conduce a alteraciones en las esferas psicoemocional y motora. A menudo, los primeros signos de enfermedad en un niño son cambios de comportamiento notados por los padres y compañeros. Los niños experimentan nerviosismo, labilidad emocional, llanto, fatiga intensa y alteraciones del sueño. Los cambios repentinos de humor y los arrebatos irrazonables de ira provocan conflictos con padres, amigos y profesores. Los niños suelen sufrir problemas de concentración y deterioro de la memoria. Todo esto afecta negativamente al rendimiento académico del niño y conduce a su inadaptación social. Entre los trastornos del movimiento, los más característicos son la hipercinesia, que recuerda a la corea: movimientos violentos, rápidos y espasmódicos de los dedos, la cabeza, contracciones de los músculos faciales y de las extremidades. Durante el examen, el niño no puede sentarse en un solo lugar, tamborilea sobre la mesa, se alisa el cabello, se abrocha y se desabrocha.

botones. Los movimientos son rápidos, abruptos, amplios y, a menudo, sin objetivo. Tras el examen, se determina un ligero temblor en los dedos, la lengua y los párpados. Sin embargo, en los niños, a diferencia de los adultos, el temblor se observa con menos frecuencia y no se considera un síntoma temprano de la enfermedad. En realizar un EEG Se diagnostica actividad de ondas rápidas. La naturaleza patogénica de los cambios en el sistema nervioso durante la tirotoxicosis no está completamente aclarada. Se supone que los trastornos neurológicos pueden ser causados ​​tanto por un aumento del tono del sistema nervioso simpático como por la influencia directa de las hormonas tiroideas sobre el tejido nervioso, que tiene una gran cantidad de receptores específicos.

Sistema esquelético

La tirotoxicosis se caracteriza por una mayor excreción de calcio y fósforo a través de los intestinos y los riñones. Además, hay una mayor excreción de productos de degradación del colágeno en la orina. Todo esto conduce a una disminución de la densidad ósea. Sin embargo, las fracturas patológicas no ocurren en niños con tirotoxicosis. La hipercalcemia a menudo se detecta en la sangre. También pueden estar elevadas las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y osteocalcina. El contenido de PTH suele estar reducido o dentro de los límites normales.

sistema urinario

El síntoma más común de los trastornos urinarios en los niños es la poliuria, que se desarrolla como resultado del aumento del flujo sanguíneo y la filtración renal. La poliuria y los trastornos del sistema nervioso a menudo conducen al desarrollo de enuresis nocturna y, a veces, diurna en un niño.

sistema hematopoyético

En la tirotoxicosis, generalmente se observa un aumento de la actividad de la eritropoyesis. EN Sangre periférica aumenta el número de glóbulos rojos. El aumento de la eritropoyesis se produce como resultado del efecto directo de las hormonas tiroideas sobre la médula ósea y debido al aumento de la producción de eritropoyetina. Al mismo tiempo, el volumen plasmático aumenta y el hematocrito permanece dentro de los límites normales. En la sangre periférica, a menudo se determina leucopenia, causada por una disminución en el número absoluto de neutrófilos, lo que conduce a una linfocitosis relativa. Además, puede haber monocitosis absoluta o relativa y eosinofilia. La esplenomegalia se diagnostica en el 10% de los pacientes. A menudo se identifica linfadenopatía generalizada. Se cree que la esplenomegalia y la linfadenopatía son causadas por un proceso autoinmune generalizado, por lo que

En cuanto a las formas no autoinmunes de tirotoxicosis, estos cambios no son típicos.

Sistema endocrino

El efecto de la tirotoxicosis en sistema endocrino más pronunciado en relación con las glándulas suprarrenales. Varios síntomas reflejan insuficiencia suprarrenal, que se desarrolla con diversos grados de gravedad en todos los niños con bocio tóxico difuso. Debilidad general, fatiga, pigmentación de la piel y presión arterial diastólica baja reflejan una deficiencia de glucocorticoides. Como resultado del aumento de la actividad 11 b La -hidroxiesteroide deshidrogenasa aumenta la inactivación del cortisol, la transformación del grupo 11-hidroxi en un grupo ceto. Al mismo tiempo, la secreción de cortisol también aumenta, pero su concentración en sangre no cambia. El contenido de cortisol libre en la orina diaria puede aumentar ligeramente. La formación de ACTH por parte de la glándula pituitaria no cambia. La actividad de la renina plasmática puede estar aumentada. Se reduce la sensibilidad a la angiotensina II. Las concentraciones de adrenalina y noradrenalina en sangre están dentro de los límites normales.

El desarrollo físico y la edad ósea en niños con tirotoxicosis suelen estar algo acelerados, pero los indicadores de crecimiento rara vez van más allá de los límites normales. A veces puede haber un retraso en el desarrollo sexual.

Por parte del metabolismo proteico se observa el predominio de los procesos catabólicos. Al mismo tiempo, aumentan tanto la síntesis como la descomposición y excreción de proteínas del cuerpo. En este sentido, se observa un balance negativo de nitrógeno, pérdida de peso corporal, debilidad muscular y puede haber una disminución de la concentración de albúmina.

Algunos pacientes experimentan patología del metabolismo de los carbohidratos: intolerancia a la glucosa. La concentración de insulina en el plasma sanguíneo suele aumentar.

Con el bocio tóxico difuso, el metabolismo de las grasas se altera gravemente. Un aumento de los procesos lipolíticos conduce a una disminución del contenido de colesterol y triglicéridos en sangre, así como a un aumento de las concentraciones de ácidos grasos libres y glicerol. La pérdida de peso corporal es uno de los síntomas principales y tempranos del bocio tóxico difuso en los niños, aunque no se observa en todos los casos. A veces, el apetito aumenta tanto que incluso con un aumento significativo en el nivel del metabolismo basal, los pacientes no pierden peso.

Complicaciones

La complicación más mortal de la tirotoxicosis es la crisis tirotóxica. Puede deberse a varias razones:

mi, el más común de los cuales se considera la resección de la glándula tiroides en el contexto de tirotoxicosis descompensada o en el caso de que no se hayan utilizado glucocorticoides en el período pre y postoperatorio. Además, las causas de la crisis pueden ser la cancelación o la implementación inadecuada de la terapia antitiroidea, una enfermedad infecciosa, un trauma mental, una actividad física intensa o una cirugía fuera de la glándula tiroides. Patogénesis crisis tirotóxica Se reduce principalmente a un fuerte aumento en la liberación de hormonas tiroideas en la sangre. En este contexto, aumentan los signos de insuficiencia suprarrenal relativa, ya que las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo del cortisol. En el contexto de una crisis, aumenta la necesidad de glucocorticoides de los tejidos periféricos, lo que aumenta la insuficiencia suprarrenal relativa. Una crisis, por regla general, se desarrolla en unas pocas horas, con menos frecuencia, gradualmente, durante varios días. La excitación y la taquicardia aumentan, se produce arritmia, aumenta la temperatura corporal, aumenta la presión arterial sistólica y disminuye la presión arterial diastólica. Con un mayor desarrollo de la crisis, se observa una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica y aumentan los signos de insuficiencia cardíaca. Los pacientes pueden presentar insomnio, vómitos, diarrea, sudoración excesiva, sensación de miedo, dolor de cabeza agudo, oliguria, enrojecimiento de la cara, respiración acelerada, asfixia, inquietud motora severa, movimientos erráticos, que son reemplazados por adinamia, apatía, estupor, convirtiéndose en una coma.

UltrasonidoLa glándula tiroides permite evaluar su tamaño y estructura. Los cambios en la estructura de la glándula tiroides en el bocio tóxico difuso se reducen a una fuerte disminución de la ecogenicidad (fig. 18-2 en el recuadro) y la aparición de una estructura desigual. Estos cambios estructurales no son estrictamente específicos del bocio tóxico difuso y, por lo tanto, pueden determinarse en otros Enfermedades autoinmunes glándula tiroides, por ejemplo tiroiditis autoinmune.

Investigación de radioisótopos La glándula tiroides rara vez se usa en niños. La gammagrafía se realiza principalmente cuando se sospecha un adenoma tóxico de la glándula tiroides; también permite identificar metástasis funcionales de cáncer de tiroides bien diferenciado, que pueden ser la causa de la tirotoxicosis.

Estudio del estado inmunológico. le permite determinar un aumento en el título de anticuerpos específicos y no específicos. Los anticuerpos contra el receptor de TSH son específicos del bocio tóxico difuso.

Al unirse al receptor de TSH, activan la producción de hormonas tiroideas. La persistencia de títulos elevados de anticuerpos contra los receptores de TSH en el contexto de la compensación de la enfermedad es un indicador de recaída con pronóstico desfavorable. Los anticuerpos contra la tiroglobulina y el Ag microsomal no son estrictamente específicos del bocio tóxico difuso. También son posibles títulos elevados de estos anticuerpos en otras enfermedades autoinmunes de la glándula tiroides.

Estudio del estado hormonal. La determinación de las concentraciones de TSH, T 3 y T 4 permite confirmar con alta probabilidad la presencia de hipertiroidismo. El contenido de TSH en el bocio tóxico difuso siempre está reducido. Las concentraciones basales de T3 suelen estar más elevadas que las concentraciones de T4. Un aumento de los niveles de TSH en combinación con un aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas permite sospechar tirotoxicosis central.

investigación bioquímica La sangre indica una disminución en los niveles de colesterol, puede haber hiperglucemia. Al realizar una prueba de carga de glucosa, se determina la intolerancia a los carbohidratos.

Evaluación de palpación visual. El tamaño de la glándula tiroides se produce según la clasificación de la OMS (1994):

0 grados - sin bocio;

1er grado: bocio palpable;

II grado: bocio visible (Fig. 18-3 en el recuadro).

Tras el examenevaluar los síntomas de compresión de los órganos del cuello. La disfonía y la paresia de las cuerdas vocales se consideran signos de compresión del nervio recurrente; tos, hipo, bradicardia - nervio vago. La dificultad para tragar ocurre cuando se comprime el esófago, pero este síntoma también se puede observar con una mayor excitabilidad nerviosa. Un estudio radiológico de contraste con sulfato de bario ayuda a confirmar la compresión del esófago. Cuando se comprimen los ganglios nerviosos, se observan síndrome de Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos), hiperemia de la mitad de la cara y crisis simpatoadrenales. La compresión severa de la tráquea provoca estridor. Los signos iniciales de compresión traqueal se diagnostican fácilmente mediante ecografía.

Muy a menudo, en la pubertad, el bocio tóxico difuso debe diferenciarse de la SVD, la fase tirotóxica de la tiroiditis autoinmune, con menos frecuencia del adenoma tóxico de tiroides, el adenoma hipofisario secretor de TSH y la resistencia a las hormonas tiroideas.

SVD- una enfermedad bastante común, especialmente observada en la adolescencia. Con SVD puede haber taquicar-

Diálisis, sudoración, temblores, cambios en la presión arterial: estos síntomas se parecen al cuadro clínico del bocio tóxico difuso. El bocio en estos casos no sirve como signo de diagnóstico diferencial debido a que en las regiones con deficiencia de yodo se considera un fenómeno bastante común. Sin embargo, los signos clínicos de la SVD tienen sus propias características: la taquicardia es de naturaleza transitoria, se detiene durante el sueño y cuando el niño cambia la atención en una conversación, a menudo va acompañada de arritmia respiratoria. Con el bocio tóxico difuso, la taquicardia es constante, no depende del sueño ni de la vigilia y no cambia con la inhalación y la exhalación. La sudoración en la SVD es a menudo regional (se nota un aumento de la humedad en las palmas, los pies y las zonas axilares); en el bocio tóxico difuso, el aumento de la humedad y la sudoración es de naturaleza difusa. La temperatura de la piel en pacientes con SVD es normal, las palmas y las plantas suelen estar frías y húmedas. En el bocio tóxico difuso, la piel está intensamente cálida o incluso caliente. En pacientes con VDS, a menudo se observan temblores en las manos, pero el temblor es grande, amplio e inconsistente. Con el bocio tóxico difuso, el temblor es pequeño, constante y se puede observar el llamado síntoma del poste de telégrafo. El perfil hormonal ayudará a confirmar finalmente el diagnóstico de bocio tóxico difuso en estos casos: disminución del contenido de TSH, aumento de las concentraciones de T4 y T3.

Adenoma tóxico autónomo de la glándula tiroides. V infancia observado extremadamente raramente. Entre los pacientes con adenomas tóxicos, los niños y adolescentes representan sólo del 2,2 al 8,6%. Los pacientes femeninos predominan en todos los grupos de edad. La patogénesis del adenoma tóxico aún no está clara. Recientemente, se ha conocido sobre mutaciones en el gen del receptor de TSH, determinada en los adenomas de tiroides. El tamaño de la mayoría de los adenomas tóxicos supera los 3 cm de diámetro. Con tirotoxicosis clínicamente significativa, se detecta una disminución de la concentración de TSH y un aumento del contenido de T4. En algunos casos, el adenoma secreta predominantemente T3, especialmente en condiciones de deficiencia de yodo. En ausencia de signos clínicos de tirotoxicosis, el análisis hormonal ayuda a diagnosticar la tirotoxicosis subclínica: las concentraciones de TSH, T4 libre y total están dentro de los límites normales, el contenido de T3 aumenta y se observa una mayor respuesta de TSH a la estimulación con la hormona liberadora de tirotropina. También se anotó. Los adenomas tóxicos solitarios suelen ser benignos. Sin embargo, entre los casos de tumores tóxicos autónomos, también se han descrito carcinomas malignos, incluso en la infancia. La frecuencia de los carcinomas tóxicos malignos no es alta, ya que incluso los carcinomas bien diferenciados, por regla general, tienen una baja capacidad para sintetizar hormonas tiroideas.

A veces, los adenomas tóxicos se pueden diagnosticar mediante la palpación de la glándula tiroides. La presencia de un adenoma de tiroides se confirma mediante ecografía y exploración de la glándula tiroides con yodo radiactivo. En caso de adenoma tóxico, está indicado. Tratamiento quirúrgico- adenomectomía, y cuando se determina carcinoma, el alcance de la operación se amplía a resección subtotal o total de la glándula tiroides.

Tiroiditis.Los signos clínicos de tirotoxicosis también se observan en varios tipos de tiroiditis: crónica (tiroiditis autoinmune crónica, bocio de Hashimoto), así como aguda y subaguda. En la mayoría de los pacientes con tiroiditis autoinmune crónica, la actividad hormonal de la glándula tiroides puede estar reducida o dentro de los límites normales. En total, entre el 5 y el 10% de los niños y el 6% de los adultos con tiroiditis autoinmune crónica desarrollan un cuadro clínico de tirotoxicosis. Se supone que la tirotoxicosis en la fase temprana de la enfermedad puede ser causada por la influencia de anticuerpos estimulantes de la tiroides o la lisis de las células tiroideas y la liberación de hormonas tiroideas al torrente sanguíneo. La tirotoxicosis, que se desarrolla con tiroiditis autoinmune crónica, no es grave. En la fase de tirotoxicosis, el diagnóstico diferencial del bocio tóxico difuso y la tiroiditis autoinmune crónica es muy difícil. Al estudiar el estado inmunológico, en ambos casos se determinan anticuerpos estimulantes de la tiroides positivos, anticuerpos contra Ag microsomal y tiroglobulina, por lo que estos indicadores no pueden servir como signo de diagnóstico diferencial. En ambas enfermedades, la oftalmopatía es posible. La imagen ecográfica tampoco es específica. Puede producirse un aumento de volumen, una disminución de la ecogenicidad y una estructura desigual tanto en la tiroiditis autoinmune crónica como en el bocio tóxico difuso. La radiogammagrafía en la tiroiditis autoinmune crónica revela una absorción desigual del radiofármaco; en el bocio tóxico difuso, signos de aumento de la función tiroidea. Sin embargo, los resultados de este estudio no son muy específicos y el estudio en sí no es seguro, especialmente en niños. El rasgo de diagnóstico diferencial más característico es la dinámica de la tirotoxicosis: en el caso de la tiroiditis autoinmune crónica, la fase tirotóxica con bastante rapidez (en varios meses) se convierte espontáneamente en hipotiroidismo. Esto sucede especialmente rápidamente cuando se recetan fármacos tirostáticos.

Los signos clásicos de tiroiditis aguda incluyen escalofríos, hipertermia, enrojecimiento de la piel del cuello, sensibilidad de la glándula tiroides a la palpación y su agrandamiento asimétrico. Se observan signos de tirotoxicosis en el 2,5% de los niños.

Tirotoxicosis inducida por yodo Ocurre con un mayor consumo de yodo, lo que conduce a un aumento en la síntesis de T 3 y T 4. el una vez

Ocurre en pacientes con autonomía tiroidea causada por deficiencia crónica de yodo o adenomas autónomos que surgen en el contexto de un bocio tóxico difuso. Se supone que la ingesta de grandes cantidades de yodo altera los procesos de autorregulación de la glándula tiroides. Se ha estudiado bien el fenómeno de Wolf-Chaikov, que se produce en la glándula tiroides normal cuando la ingesta excesiva de yodo provoca el bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas. En el caso de la tirotoxicosis inducida por yodo, por el contrario, se produce un aumento de la secreción y síntesis de hormonas tiroideas. Puede producirse una ingesta excesiva de yodo cuando se utilizan aditivos alimentarios biológicamente activos, antisépticos locales, radiofármacos y fármacos (amiodarona) que contienen yodo. Al estudiar el estado hormonal, se determina un aumento significativo en la concentración de T4. Al mismo tiempo, el contenido de T 3 aumenta ligeramente o, dentro de los límites normales, aumenta la relación de concentración de T 4 /T 3. El tratamiento de la tirotoxicosis inducida por yodo requiere en primer lugar suspender la ingesta de yodo. En algunos casos, una sobredosis de hormonas tiroideas en niños puede provocar tirotoxicosis clínicamente significativa.

Tirotoxicosis de origen no autoinmune. - una enfermedad rara causada por una mutación en el gen TSH. El receptor de TSH pertenece a la familia de receptores transmembrana acoplados a proteína G. La estructura del gen TSH está codificada por un gen ubicado en el cromosoma 14. Los estudios han revelado tres mutaciones activadoras del gen del receptor de TSH en pacientes con tirotoxicosis congénita no autoinmune. Las mutaciones identificadas provocan cambios conformacionales en las regiones transmembrana del receptor, lo que conduce a la activación del receptor en ausencia de la influencia de la TSH. El mecanismo de activación intracelular espontánea también conduce a la hiperplasia e hipertrofia de los tirocitos y, en consecuencia, al desarrollo del bocio. En un recién nacido con signos clínicos de tirotoxicosis, se puede suponer la presencia de una mutación activadora en el gen del receptor de TSH si la madre no tiene enfermedad de la tiroides. Al estudiar el estado hormonal, se observa un aumento en las concentraciones de T 3 y T 4, una disminución en el contenido de TSH y la ausencia de anticuerpos estimulantes de la tiroides. La manifestación de tirotoxicosis congénita no autoinmune en el período prenatal puede tener consecuencias graves, por lo que el diagnóstico prenatal es de suma importancia.

TRATAMIENTO

El tratamiento comienza con el uso de fármacos tirostáticos yβ - bloqueadores adrenérgicos. Usoβ - Los bloqueadores adrenérgicos en las primeras etapas del tratamiento de la enfermedad le permiten lograr una clínica rápida.

efecto: el niño se calma, disminuye el ritmo cardíaco, la sudoración y los temblores. Del grupo de los β-bloqueantes, el propranolol se utiliza a una dosis de 1 mg/kg/día cada 6-8 horas.

Los medicamentos antitiroideos se prescriben simultáneamente con los bloqueadores beta. Los fármacos antitiroideos utilizados en niños incluyen tiamazol y propiltiouracilo. Estos medicamentos son similares en su mecanismo de acción y efectividad, así como en la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. El mecanismo de acción de los fármacos antitiroideos es inhibir la adición de yodo a los residuos de tirosina en la tiroglobulina, así como bloquear la adición de residuos de yodotirosina a T4 y T3. Además, el propiltiouracilo inhibe la conversión periférica de T4 en T3. Los datos clínicos sobre el efecto inmunosupresor de los fármacos antitiroideos son contradictorios. La terapia antitiroidea generalmente se inicia con dosis máxima: 0,5-0,7 mg/kg/día cuando se usa tiamazol y 5-7 mg/kg/día cuando se usa propiltiouracilo. Por lo general, después de 3-4 semanas, y en caso de tirotoxicosis grave después de 6 semanas, los bloqueadores β se cancelan y, en caso de eutiroidismo persistente, la dosis de tirostáticos (tiamazol) comienza a reducirse de acuerdo con el siguiente esquema: una vez a la semana, reducir la dosis diaria en 5 mg; cuando alcanza los 10 mg, se sigue reduciendo en 2,5 mg por semana. La dosis de mantenimiento de tiamazol es de 2,5 a 5 mg/día y no cambia durante 2 a 3 años de tratamiento.

En los casos en que el uso de tirostáticos conduce a un bloqueo completo de la glándula tiroides, se agrega levotiroxina sódica al tratamiento del bocio tóxico difuso. Los signos de obstrucción de la glándula tiroides incluyen un aumento en el volumen de la glándula (según la ecografía) en ausencia de signos de recaída de tirotoxicosis (efecto bocio); bradicardia, edema, estreñimiento (signos clínicos de hipotiroidismo), aumento aislado del contenido de TSH o en combinación con una disminución de la concentración de T4 libre. En este caso, como regla general, el primer signo de obstrucción de la glándula tiroides es un aumento en la concentración de TSH. Si es posible diagnosticar un aumento aislado en la concentración de TSH, se puede comenzar reduciendo la dosis de tirostáticos.

Los efectos secundarios de los fármacos antitiroideos se observan con más frecuencia en niños que en adultos. Los diagnósticos más comunes son leucocitopenia y trombocitopenia, hepatitis tóxica y, con menor frecuencia, linfadenopatía, polineuropatía y reacciones cutáneas alérgicas.

Durante el desarrollo efectos secundarios reemplazar el medicamento. En los casos en que la sustitución del fármaco no mejore la afección, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Las tácticas terapéuticas a menudo conducen a recaídas de tirotoxicosis. Se puede lograr una remisión estable y a largo plazo en un 30-60%

niños que reciben tratamiento conservador. Los criterios para una recuperación completa incluyen la normalización del tamaño de la glándula tiroides, el eutiroidismo clínico y hormonal persistente (durante dos años), así como la normalización del título de anticuerpos antitiroideos.

Indicaciones para la intervención quirúrgica: ausencia de remisión estable y a largo plazo de la tirotoxicosis en el contexto de una terapia adecuada, bocio grande con signos de compresión de los órganos del cuello, nodulación, bocio subesternal, incumplimiento de las recomendaciones del médico, incapacidad para evitar complicaciones de la antitiroidea. terapia, manifestación de bocio tóxico difuso durante el embarazo, oftalmopatía grave. Alcance de la operación: resección subtotal, subfascial de la glándula tiroides.

PREVENCIÓN

Teniendo en cuenta la naturaleza autoinmune de la enfermedad, es necesaria la prevención de enfermedades infecciosas agudas y crónicas. No se han desarrollado medidas preventivas específicas.

PRONÓSTICO

El tratamiento conservador conduce a la recuperación en el 30-50% de los casos. En más de la mitad de los casos se observa una recaída de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico realizado correctamente (tiroidectomía total) conduce a la eliminación del bocio tóxico difuso, pero el niño desarrolla hipotiroidismo, lo que requiere terapia de reemplazo de por vida con levotiroxina sódica.

insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal (hipocorticismo) es un complejo de síntomas causado por una producción reducida de hormonas suprarrenales. Según el nivel de daño, se distingue la insuficiencia suprarrenal primaria, asociada con la patología de la propia glándula suprarrenal, la secundaria, asociada con la secreción reducida de ACTH, y la terciaria, causada por una secreción alterada de la hormona liberadora de corticotropina u otros factores que estimulan la producción. de ACTH. Las dos últimas formas también se denominan centrales.

Los síntomas de la insuficiencia suprarrenal no son específicos y pueden ocultarse bajo la apariencia de diversas enfermedades. La debilidad, la fatiga, la falta de apetito, el bajo aumento de peso en los niños pequeños y la pérdida de peso en los niños mayores son características de muchas enfermedades. Las náuseas, los vómitos repetidos, las heces blandas y el dolor abdominal se consideran manifestaciones de infecciones intestinales. En recién nacidos y niños pequeños,

La hipoglucemia puede ser un signo de insuficiencia suprarrenal. La hiperpigmentación grave no siempre acompaña ni siquiera a la insuficiencia suprarrenal primaria. Dada la falta de un cuadro clínico específico, la insuficiencia suprarrenal rara vez se diagnostica antes del desarrollo de crisis de pérdida de sal, que ponen en peligro la vida del paciente. Con un diagnóstico oportuno, la insuficiencia suprarrenal se puede compensar con éxito con una terapia de reemplazo.

Etiología

Anteriormente, la tuberculosis de las glándulas suprarrenales se consideraba la causa más común de hipocortisolismo primario. Hasta ahora, en algunas regiones del mundo, la insuficiencia suprarrenal de etiología tuberculosa ocupa el segundo lugar después del daño autoinmune entre adultos y niños mayores. El hipocortisolismo en niños pequeños se asocia más a menudo con anomalías en el desarrollo de las glándulas suprarrenales y trastornos congénitos de la esteroidogénesis. Hay 3 grupos de causas de insuficiencia suprarrenal primaria.

Trastornos congénitos del desarrollo suprarrenal:

Hipoplasia suprarrenal congénita;

Defecto del factor esteroidogénico 1;

Resistencia a la ACTH;

Deficiencia familiar de glucocorticoides tipos I y II;

Síndrome de Allgrove (síndrome 3A).

Destrucción de las glándulas suprarrenales:

Origen autoinmune (síndromes poliglandulares autoinmunes);

Adrenoleucodistrofia;

Hemorragias en las glándulas suprarrenales;

Daño metastásico a las glándulas suprarrenales;

Lesiones infecciosas de las glándulas suprarrenales (incluida la tuberculosis);

Amilosis.

Trastornos congénitos de la esteroidogénesis:

Disfunción congénita de la corteza suprarrenal;

Enfermedades mitocondriales;

Deficiencia de enzimas del metabolismo del colesterol;

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz.

La frecuencia relativa de diversas formas nosológicas varía según el sexo y la edad de los pacientes.

Al nacer, la hemorragia en las glándulas suprarrenales debido a hipoxia o sepsis es la causa más común de insuficiencia suprarrenal aguda.

Durante el período neonatal y en la edad temprana, el primer lugar entre las causas del hipocortisolismo lo ocupan diversas formas de disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niños de ambos sexos y hipoplasia suprarrenal congénita en los niños.

En el grupo de mayor edad, como en los adultos, los más comunes son el síndrome poliglandular autoinmune y la adrenoleucodistrofia. Con la edad aumenta la proporción de lesiones infecciosas y metastásicas de las glándulas suprarrenales.

Las formas centrales de hipocortisolismo son causadas por una deficiencia de la hormona liberadora de corticotropina y/o ACTH. Todas las causas de insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria se pueden dividir en 3 grupos.

Hipocortisolismo secundario congénito:

Deficiencia aislada de ACTH;

Hipopituitarismo congénito.

Destrucción de las estructuras hipotalámicas-pituitarias:

Tumores del sistema nervioso central;

Lesión cerebral traumática;

Procesos infiltrativos;

Lesión infecciosa;

Intervención quirúrgica;

Irradiación de la cabeza.

Supresión iatrogénica del sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal.

sistemas con glucocorticoides exógenos.

Patogénesis

Insuficiencia suprarrenal primaria

Con insuficiencia suprarrenal primaria, se pierde la secreción de los 3 grupos de hormonas suprarrenales: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos (según la forma). Dado que los gluco y mineralocorticoides participan en el mantenimiento de la homeostasis y en el metabolismo de las proteínas, los carbohidratos, las grasas y los electrolitos del agua, su deficiencia provoca numerosos trastornos.

El cortisol participa activamente en el metabolismo de los carbohidratos, actuando como antagonista de la insulina. Con la deficiencia de cortisol, la síntesis de glucógeno en el hígado y la gluconeogénesis se reducen y aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Todo lo anterior provoca el desarrollo de hipoglucemia. La probabilidad de desarrollar hipoglucemia aumenta con la deficiencia concomitante de catecolaminas o la secreción insuficiente de GH, característica de algunas formas de insuficiencia suprarrenal.

La deficiencia de aldosterona conduce a graves trastornos cardiovasculares. Una disminución de la reabsorción de sodio y un aumento de la reabsorción de potasio en los riñones provocan hiponatremia, hipopotasemia, disminución del volumen sanguíneo y, como consecuencia, al desarrollo de hipotensión arterial hasta el shock. La situación se ve agravada por la hiperpotasemia, que provoca alteraciones. ritmo cardiaco y miopatía. La deficiencia de glucocorticoides contribuye al desarrollo de hipotensión arterial, posiblemente como resultado de una disminución en la sensibilidad de la pared vascular a la angiotensina y la noradrenalina, así como un aumento en la síntesis de PgI 2. Una disminución de la reabsorción de sodio en el intestino provoca trastornos dispépticos, como dolor abdominal y malabsorción.

La deficiencia de andrógenos suprarrenales promueve un aumento de los procesos catabólicos y conduce a un aumento en el nivel de nitrógeno residual. Debido a la secreción insuficiente de andrógenos suprarrenales, se observa adrenarquia retardada en los niños.

En la insuficiencia suprarrenal primaria, los niveles bajos de cortisol a través de un mecanismo de retroalimentación negativa conducen a un aumento de las concentraciones de la hormona liberadora de corticotropina, ACTH y otros derivados de la proopiomelanocortina. A su vez, las altas concentraciones de ACTH, hormona estimulante de los melanocitos, que actúan sobre los receptores de los melanocitos, provocan un aumento de la síntesis de melanina, que se manifiesta por el cuadro clínico de hiperpigmentación.

Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria

En términos de patogénesis, las características distintivas de las formas centrales de hipocortisolismo incluyen la ausencia de deficiencia de mineralocorticoides e hiperpigmentación. Dado que la regulación de la síntesis de aldosterona está bajo el control del sistema renina-angiotensina y sólo en pequeña medida depende de los niveles de ACTH, no se observan síntomas de pérdida de sal en pacientes con hipocortisolismo central. Una disminución de la concentración de ACTH y otros derivados de proopiomelanocortina explica la ausencia de hiperpigmentación en la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria.

Cuadro clinico

El momento de aparición de los primeros síntomas, así como los propios síntomas clínicos de la insuficiencia suprarrenal, dependen del factor etiológico.

En caso de disgenesia suprarrenal, alteración de la esteroidogénesis y pseudohipoaldosteronismo, los signos de la enfermedad aparecen poco después del nacimiento y se asocian principalmente con la pérdida de sal, es decir, con deficiencia de mineralocorticoides. Los pacientes experimentan vómitos incontrolables.

"fuente", aumento de la desnutrición, aparecen signos de deshidratación hasta el desarrollo de colapso vascular. En ausencia de terapia de reemplazo, estos pacientes mueren en el período neonatal.

En los niños mayores, se considera que la principal causa del hipocorticismo es un proceso destructivo en las glándulas suprarrenales. En este caso, el cuadro clínico se desarrolla gradualmente a medida que mueren las células de la corteza suprarrenal. Los primeros síntomas clínicos aparecen sólo después de la destrucción de más del 90% de todas las células. Al principio, los pacientes se quejan de aumento de la fatiga, debilidad muscular, pérdida de apetito, mareos posturales. Los pacientes no toleran bien la actividad física, pero su salud mejora en posición horizontal. Si no diagnóstico oportuno Sin tratamiento, estos pacientes pueden desarrollar una crisis de pérdida de sal. Los primeros síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda son náuseas, vómitos, heces blandas, dolor abdominal e hipotensión arterial. Posteriormente, la deshidratación y el shock se desarrollan con bastante rapidez.

En pacientes con insuficiencia suprarrenal diagnosticada que reciben tratamiento con gluco y mineralocorticoides, pueden desarrollarse crisis de pérdida de sal cuando se producen infecciones, lesiones importantes o se realizan intervenciones quirúrgicas sin la corrección adecuada del tratamiento. En algunos niños, el estrés emocional puede provocar el desarrollo de una crisis suprarrenal. La ingesta de medicamentos que aceleran el metabolismo del cortisol (levotiroxina sódica, barbitúricos) también puede provocar una descompensación de la enfermedad.

Un signo característico de insuficiencia suprarrenal primaria es la hiperpigmentación, que se desarrolla como resultado del aumento de las concentraciones de ACTH. A menudo, las personas que te rodean notan por primera vez la hiperpigmentación en las zonas abiertas del cuerpo (cara, manos). El máximo desarrollo de hiperpigmentación se observa en la piel de los genitales externos, zonas axilares, rodillas, codos, también se pigmentan los pezones, el ombligo, la zona perianal y las cicatrices en el lugar de la lesión cutánea. Pueden aparecer áreas de hiperpigmentación en las membranas mucosas de la cavidad bucal.

El primer signo de insuficiencia suprarrenal en los niños puede ser la hipoglucemia. La hipoglucemia puede ir acompañada de cetosis, lo que conduce al diagnóstico de hipoglucemia cetósica. A muchos niños se les prescribe terapia anticonvulsivante sin reconocer el origen hipoglucémico de las convulsiones. El desarrollo de hipoglucemia es especialmente característico de la insuficiencia familiar de glucocorticoides y de las formas centrales de hipocortisolismo (insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria).

En las formas centrales de hipocortisolismo, nunca hay hiperpigmentación, ya que la concentración de ACTH es siempre baja. La insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria no se caracteriza por una deficiencia de mineralocorticoides y, por lo tanto, estos pacientes no presentarán síntomas de pérdida de sal. Los signos clínicos restantes son comunes a la insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria y terciaria.

Estudios instrumentales y de laboratorio.

La confirmación de laboratorio del diagnóstico de insuficiencia suprarrenal son las alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hiperpotasemia) y los datos de los estudios hormonales: una disminución de la concentración de cortisol basal, aldosterona y un aumento de la actividad de la renina plasmática. Es necesario aclarar que el estudio de las concentraciones de cortisol y aldosterona no es informativo para la causa más común de hipocortisolismo durante el período neonatal: la disfunción congénita de la corteza suprarrenal (deficiencia de 21-hidroxilasa). Los niveles elevados de precursores de cortisol debidos a reacciones cruzadas con los métodos analíticos utilizados pueden dar concentraciones falsamente altas de cortisol y aldosterona. Si se sospecha una disfunción congénita de la corteza suprarrenal, es necesario examinar el contenido de productos intermedios de la esteroidogénesis característicos de cada forma de esta enfermedad (ver sección "Disfunción congénita de la corteza suprarrenal").

Determinación de la concentración basal de cortisol.

Al examinar a niños de un grupo de mayor edad con sospecha de hipocortisolismo, el primer paso debe ser determinar la concentración de cortisol basal en el plasma sanguíneo. Este estudio debe realizarse temprano en la mañana, entre las 6.00 y las 8.00 horas, que corresponde al pico fisiológico de secreción de glucocorticoides. Una concentración plasmática de cortisol inferior a 80 nmol/l confirma la presencia de hipocortisolismo, 80-150 nmol/l es sospechosa de hipocortisolismo y más de 500 nmol/l excluye hipocortisolismo.

Un estudio del contenido de cortisol libre en la orina diaria puede resultar más informativo, ya que en este caso también se evaluará la secreción integral de cortisol.

Simultáneamente con la determinación de la concentración de cortisol, es necesario examinar el contenido de electrolitos en sangre y la actividad de renina plasmática, que sirven como criterios de laboratorio para la deficiencia de mineralocorticoides.

Prueba de estimulación con ACTH

Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, la siguiente etapa del diagnóstico debe ser una prueba de estimulación con ACTH.

Generalmente se acepta una prueba corta con ACTH. Inicialmente, se extrae sangre para determinar la concentración de cortisol, después de lo cual se inyectan por vía intravenosa 250 mcg de tetracosactida (un análogo sintético de ACTH) en 5 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%, la duración de la infusión es de 2 minutos. Luego, después de 30 y 60 minutos, se extrae sangre para volver a determinar las concentraciones de cortisol. Normalmente, el contenido de cortisol durante la estimulación supera los 500 nmol/l. En la insuficiencia suprarrenal primaria, la respuesta a la estimulación está ausente o reducida, la concentración de cortisol es inferior a 500 nmol/l. Con insuficiencia suprarrenal secundaria, la mayoría de los pacientes tienen una respuesta reducida o nula a la ACTH. La excepción son los pacientes con hipocortisolismo central de reciente desarrollo.

En ausencia de fármacos ACTH de acción corta, es posible realizar una prueba similar con formas prolongadas de tetracosactida ("Sinacthen-depot"). Después de la administración intramuscular de 1 ml del fármaco, se extrae sangre para determinar la concentración de cortisol después de 10 y 24 horas, los resultados se evalúan de manera similar a los resultados de la prueba de ACTH de acción corta.

Los métodos de investigación descritos anteriormente permiten confirmar la presencia de insuficiencia suprarrenal en un paciente. El siguiente paso es diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria de las formas centrales. Para ello está indicado un estudio de la concentración basal de ACTH en el plasma sanguíneo.

Determinación de la concentración basal de ACTH.

En la insuficiencia suprarrenal primaria, la concentración de ACTH supera los 100 pg/ml, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, el nivel de ACTH está reducido o dentro de los límites normales.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

En recién nacidos y niños pequeños, la insuficiencia suprarrenal primaria tiene signos clínicos claros debido a la rápida progresión de los síntomas de pérdida de sal combinada con hiperpigmentación. Una gran ayuda en el diagnóstico de hipocortisolismo en este grupo de niños es una aclaración detallada de los antecedentes familiares y la presencia de patología concomitante característica de diversas formas nosológicas (casos repetidos de la enfermedad en la familia, muerte prematura de niños en la infancia con similar cuadro clinico).

Tratamiento

La terapia de reemplazo se lleva a cabo con gluco y mineralocorticoides (según la forma).

Terapia de reemplazo de glucocorticoides

El fármaco de elección en los niños es la hidrocortisona, un análogo de la hormona suprarrenal natural cortisol. La secreción fisiológica de cortisol en niños y adolescentes es en promedio de 6 a 8 mg/m2/día. La dosis de la terapia de reemplazo con hidrocortisona, teniendo en cuenta la absorción y la biodisponibilidad metabólica cuando se toma por vía oral, será de 10 a 12 mg/m2/día, dividida uniformemente en tres dosis.

La necesidad individual de este fármaco en diferentes pacientes oscila entre 5 y 20 mg/m2/día. La selección de una dosis adecuada de glucocorticoides se realiza principalmente en función del cuadro clínico. Con una dosis insuficiente de hidrocortisona, los pacientes experimentan debilidad, hiperpigmentación, hipotensión arterial postural, mayor sensibilidad a enfermedades infecciosas y, además, existe el riesgo de desarrollar hipoglucemia nocturna. Los signos de una sobredosis de glucocorticoides incluyen inhibición del crecimiento y la maduración esquelética, aumento excesivo de peso, aparición de estrías en la piel, aumento de la presión arterial y osteoporosis. Muchos efectos secundarios se pueden evitar reemplazando la hidrocortisona de vida corta por un fármaco de acción prolongada (prednisolona, ​​dexametasona). El criterio de laboratorio para la adecuación de la dosis de glucocorticoides es la normalización de la concentración de ACTH en el suero sanguíneo.

Terapia de reemplazo de mineralocorticoides

La terapia con mineralocorticoides se lleva a cabo en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria e hipoaldosteronismo aislado. El fármaco fludrocortisona se prescribe en dosis de 0,05 a 0,2 mg/día. A la hora de elegir la dosis de terapia sustitutiva, como en el caso de los glucocorticoides, es necesario centrarse en el cuadro clínico. Con la falta de mineralocorticoides, los pacientes experimentan presión arterial baja, mayor necesidad en sal, taquicardia, en bebés - regurgitación. Los criterios de laboratorio para la deficiencia de mineralocorticoides incluyen concentraciones elevadas de renina y tendencia a la hiperpotasemia. Los síntomas de una sobredosis de drogas incluyen hipertensión arterial, bradicardia, tasa de crecimiento lenta y supresión de la actividad de la renina plasmática. Puede ser necesario aumentar la dosis de fludrocortisona en verano en pacientes que viven en climas cálidos, debido a que la falta de aldosterona conduce a una mayor excreción de sodio a través de las glándulas sudoríparas. Bebés Además de los mineralocorticoides, normalmente es necesario añadir a los alimentos cloruro de sodio o sal de mesa (1-2 g/día).

La secreción endógena de cortisol en personas sanas aumenta en casos de enfermedades intercurrentes e intervenciones quirúrgicas.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben aumentar la dosis de glucocorticoides de 2 a 3 veces de manera uniforme a lo largo del día en caso de una enfermedad infecciosa con fiebre o durante procedimientos médicos traumáticos (extracción de dientes, FEGDS, vacunas preventivas). Si es imposible tomar medicamentos por vía oral, intramuscular o administracion intravenosa hidrocortisona en dosis aumentadas. La dosis de mineralocorticoides no se modifica.

La clave para un tratamiento exitoso de la insuficiencia suprarrenal es enseñar al paciente y a sus padres las reglas para ajustar la dosis de los medicamentos. Cada paciente deberá portar una cédula de identificación indicando el diagnóstico, terapia recibida y el número de teléfono de la institución médica donde está siendo observado.

Terapia para la crisis suprarrenal.

Si la enfermedad se descompensa en pacientes con hipocortisolismo, se deben iniciar medidas de tratamiento inmediatamente. En primer lugar, los esfuerzos del médico deben dirigirse a corregir las alteraciones del agua y los electrolitos. La terapia de infusión masiva se realiza con soluciones de cloruro de sodio al 0,9% y glucosa al 5-10% a razón de 450 ml/m2 durante la primera hora, luego 3000 ml/m2/día. Al mismo tiempo, la hidrocortisona se administra por vía intravenosa a una dosis de 2 a 5 mg/kg cada 4 horas. Después de lograr una condición estable y corregir las alteraciones electrolíticas, se transfiere al paciente a hidrocortisona oral y se agrega fludrocortisona al tratamiento.

Pronóstico

Con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, es posible alcanzar una esperanza y calidad de vida normales.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

La insuficiencia suprarrenal aguda, o crisis de Addison, es una afección urgente y potencialmente mortal caracterizada por trastornos hemodinámicos y metabólicos en el contexto de una fuerte disminución de la concentración de hormonas suprarrenales (gluco y mineralocorticoides).

Etiología

La insuficiencia suprarrenal aguda puede ser causada tanto por daño primario a las glándulas suprarrenales como por trastornos de la regulación hipotalámico-pituitaria-suprarrenal (deficiencia de la hormona liberadora de corticotropina o ACTH después de intervenciones quirúrgicas en la región hipotalámica-pituitaria, con enanismo hipofisario).

A menudo, una crisis suprarrenal se atribuye al debut de una insuficiencia suprarrenal crónica no identificada previamente, que se manifestó en una situación estresante para el cuerpo. Los pacientes que padecen insuficiencia suprarrenal crónica de cualquier etiología pueden experimentar una descompensación aguda de la enfermedad con el desarrollo de una crisis suprarrenal en el contexto de una terapia de reemplazo inadecuada, enfermedades intercurrentes agudas, intervenciones quirúrgicas y estrés.

Sin embargo, también existen razones para el desarrollo repentino de destrucción de la corteza suprarrenal, que incluyen tromboembolismo, trombosis de las venas suprarrenales, infarto hemorrágico, necrosis séptica y daño tóxico. Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda incluyen intervenciones quirúrgicas, quemaduras, sepsis de cualquier etiología, terapia anticoagulante masiva y coagulopatías de diversos orígenes. El síndrome de Waterhouse-Friderichsen se ha descrito como una hemorragia suprarrenal bilateral secundaria a meningococemia. El grupo de alto riesgo incluye pacientes con enfermedades crónicas acompañadas de coagulopatía (LES, vasculitis hemorrágica, SAF, etc.).

Los pacientes que reciben dosis terapéuticas elevadas de glucocorticoides también pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si se suspende repentinamente el tratamiento o se reduce drásticamente la dosis. Las causas iatrogénicas de crisis suprarrenal incluyen complicaciones del tratamiento del hipercortisolismo (enfermedad o síndrome de Cushing): después de la adrenalectomía o adenomectomía, así como durante la terapia con medicamentos con bloqueadores de la esteroidogénesis (aminoglutetimida, ketoconazol, mitotano).

Cuadro clinico

El cuadro clínico de insuficiencia suprarrenal aguda no depende de las causas de su aparición. Además, sus síntomas son inespecíficos y comunes a muchos condiciones de emergencia, lo que complica significativamente el diagnóstico oportuno en una situación urgente.

Los trastornos hemodinámicos se caracterizan por hipotensión arterial grave hasta colapso vascular, taquicardia, acrocianosis y anuria. Los vómitos repetidos, las deposiciones blandas frecuentes y el dolor abdominal imitan los síntomas de un "abdomen agudo" o PTI. Los trastornos neurológicos, incluidos dolor de cabeza, síntomas meníngeos, convulsiones, psicosis aguda, supuración y coma, pueden deberse a enfermedades intercurrentes o subyacentes o a hipoglucemia resultante de una deficiencia aguda de glucocorticoides.

Ninguno de estos síntomas es estrictamente patognomónico de insuficiencia suprarrenal aguda. Pueden estar presentes en cualquier combinación y expresarse en diversos grados.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico de insuficiencia suprarrenal aguda en ausencia de indicaciones en la anamnesis. enfermedad crónica Las glándulas suprarrenales a menudo resultan difíciles en una situación crítica, por lo que es necesario interrogar cuidadosamente al paciente o a sus familiares sobre los posibles factores de riesgo para el desarrollo de una crisis suprarrenal.

Los diagnósticos de laboratorio en condiciones de emergencia que requieren corrección inmediata también son muy limitados. Los principales marcadores de laboratorio incluyen niveles elevados de potasio, bajas concentraciones de sodio y glucosa en sangre. Se deben tomar muestras de sangre para evaluar el cortisol plasmático, la ACTH y la actividad de la renina plasmática, pero la terapia debe iniciarse sin esperar los resultados.

Los cambios en el ECG reflejan desordenes metabólicos, en particular hiperpotasemia, y están representados por una onda T alta, desaceleración de la conducción auriculoventricular con expansión de la onda P, prolongación del intervalo CALLE y ampliación del complejo QRS.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda debe iniciarse inmediatamente ante la menor sospecha de su presencia. Considerando la alta tasa de mortalidad en el primer día desde el inicio de la crisis suprarrenal y la reversibilidad posibles complicaciones de la terapia masiva a corto plazo con glucocorticoides, no hay necesidad de temer un sobrediagnóstico.

Es necesario insertar inmediatamente un catéter en vena central para proporcionar condiciones para las infusiones intravenosas. Después de recolectar muestras de sangre para estudios bioquímicos y hormonales, es necesario comenzar inmediatamente a administrar glucocorticoides y una solución de cloruro de sodio al 0,9% para corregir la hemodinámica. Entre los glucocorticoides, se da preferencia a la hidrocortisona. Primero, se inyectan 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa, luego, bajo el control del potasio, el sodio y la presión arterial, se debe continuar con la administración por goteo de hidrocortisona. La dosis de hidrocortisona puede alcanzar hasta 1000 mg el primer día de tratamiento. La administración de mineralocorticoides se considera inapropiada debido a la actividad mineralocorticoide de la hidrocortisona. Además, una solución oleosa de desoxicortona (“desoxicorticosterona”) produce su efecto solo unas horas después de la inyección intramuscular. Terapia

Los glucocorticoides se llevan a cabo en el contexto de una rehidratación masiva. Durante el primer día se pueden administrar de 2 a 3 litros de solución de cloruro de sodio al 0,9% bajo control de los parámetros hemodinámicos y del contenido de electrolitos.

Teniendo en cuenta la alta probabilidad de hipoglucemia, el régimen de tratamiento incluye la administración de una solución de glucosa al 5-20%, si es posible, bajo control de su contenido en el plasma sanguíneo.

Dependiendo de la etiología de la insuficiencia suprarrenal aguda, se trata la enfermedad subyacente (terapia con antibióticos, etc.).

La mortalidad como resultado de una crisis suprarrenal es de alrededor del 50% y ocurre el primer día de la enfermedad.

Después de la estabilización de la afección, la administración parenteral de glucocorticoides y una solución de cloruro de sodio al 0,9% debe continuar durante varios días bajo el control de los parámetros hemodinámicos y los niveles de electrolitos. Luego, la dosis de glucocorticoides se reduce gradualmente y el medicamento se toma por vía oral, complementado con terapia de reemplazo con mineralocorticoides (fludrocortisona) en dosis de reemplazo. A continuación, es necesario aclarar la presencia de insuficiencia suprarrenal crónica y pasar a una terapia de reemplazo adecuada y constante.

Prevención

La tarea principal prevención primaria La crisis de Addison y, por tanto, la mortalidad en el grupo de pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica, es un tratamiento oportuno y adecuado de la enfermedad subyacente. Es necesario realizar un seguimiento médico periódico de la idoneidad de la terapia sustitutiva. Se juega un papel muy importante enseñando a los pacientes y sus familiares el autocontrol y las reglas de comportamiento en diversas situaciones que potencialmente provocan el desarrollo de una crisis suprarrenal. En caso de enfermedades intercurrentes, lesiones, intervenciones quirúrgicas, estrés, la dosis de glucocorticoides debe aumentarse 2 veces, seguido de un retorno gradual a la dosis de reposición anterior. En la práctica mundial, se recomienda usar pulseras especiales que reflejen información sobre la enfermedad del paciente y los principales puntos de atención de emergencia: administración de glucocorticoides, hospitalización de emergencia para atención médica calificada adicional.

MINERALOCORTICOIDE AISLADO

FALLA

El hipoaldosteronismo aislado en ausencia de deficiencia de otras hormonas suprarrenales se manifiesta como un cuadro clínico.

pérdida de sal. Con esta patología, a diferencia de otras formas de insuficiencia suprarrenal, el sistema hipotálamo-pituitario-suprarrenal está intacto. Una disminución en la concentración de aldosterona conduce a un aumento en la actividad únicamente del sistema renina-angiotensina.

Existen 3 grupos de deficiencia aislada de mineralocorticoides:

Hipoaldosteronismo primario congénito.

Deficiencia secundaria adquirida de aldosterona.

Pseudohipoaldosteronismo.

Hipoaldosteronismo primario congénito

El hipoaldosteronismo primario congénito es una patología autosómica recesiva rara caracterizada por síndrome de pérdida de sal y retraso en el desarrollo físico. Esta enfermedad es causada por una violación de la biosíntesis de aldosterona debido a una deficiencia de la enzima aldosterona sintasa. A diferencia de la deficiencia de otras enzimas de la esteroidogénesis, la deficiencia de aldosterona sintasa no produce hiperplasia suprarrenal, ya que en este síndrome no se altera la síntesis de cortisol. En la Fig. 18-4 presenta dos última etapa Biosíntesis de aldosterona que ocurre en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal.

Se sabe que la síntesis de corticosterona metiloxidasa (CMO) tipos 1 y 2 se produce a partir de un gen. CYP11B2 Ubicado en el cromosoma 8 (8q21). Dependiendo de la mutación específica, se ve afectada la actividad 18-hidroxilasa de la enzima o la actividad aldehído sintasa. En consecuencia, existen 2 formas de deficiencia de aldosterona sintasa: deficiencia de KMO-1 y KMO-2. Estas formas de la enfermedad se diferencian entre sí.

unos de otros sólo por perfil hormonal. Con la deficiencia de KMO-1, se determinan concentraciones bajas tanto de aldosterona como de 18-hidroxicorticosterona, mientras que con la deficiencia de KMO-2, el contenido de 18-hidroxicorticosterona aumenta significativamente y la concentración de aldosterona es baja. El criterio de diagnóstico diferencial para estas afecciones es la proporción de 18-hidroxicorticosterona a aldosterona: con deficiencia de KMO-1, este indicador es inferior a 10 y con deficiencia de KMO-1 supera 100.

Los signos clínicos no dependen de la forma de la enfermedad.

Arroz. 18-4.Biosíntesis de aldosterona.

Los recién nacidos vomitan. El niño rechaza la comida, deja de ganar peso y se desarrolla deshidratación. Según los estudios de laboratorio, se observan hiperpotasemia, a veces hiponatremia y alta actividad de renina plasmática. En estos pacientes, con la edad se observa una dinámica positiva en cuanto al síndrome de pérdida de sal, pero se observa un retraso en el desarrollo físico. En el tratamiento de pacientes con deficiencia de aldosterona sintasa, se añaden a los alimentos cloruro de sodio (sal de mesa) y mineralocorticoides (fludrocortisona en dosis de 0,05 a 0,1 mg/día).

Deficiencia secundaria adquirida de aldosterona

La deficiencia secundaria adquirida de aldosterona es causada por una disminución de la biosíntesis de renina en los riñones. Como resultado de la falta de estimulación de la zona glomerulosa de las glándulas suprarrenales por parte del sistema renina-angiotensina, se reduce la síntesis de aldosterona. Esta enfermedad se caracteriza por hiperpotasemia crónica asintomática y cierta disminución de la función renal. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar debilidad muscular y arritmias cardíacas. El hipoaldosteronismo secundario a la hiporenina se observa en pacientes con diabetes, LES, mieloma múltiple, amiloidosis renal, cirrosis hepática, anemia falciforme, polineuropatía autonómica y SIDA.

La causa de la enfermedad es el daño al aparato yuxtaglomerular de los riñones, lo que conduce a una reducción de la secreción de renina. Existen varias teorías para explicar la hiporeninemia. Por ejemplo, la hipervolemia prolongada conduce a una supresión irreversible de la función del aparato yuxtaglomerular. Otra causa de hiporeninemia puede ser una actividad insuficiente del sistema nervioso autónomo, por ejemplo en pacientes con diabetes. Un tercer mecanismo posible puede ser una violación de la conversión de prorenina en renina debido a una deficiencia de calicreína o PgI 2.

Los pacientes con hipoaldosteronismo por hiporenina se caracterizan por una forma especial de acidosis tubular renal. En el desarrollo de la acidosis juega un papel no solo la deficiencia de mineralocorticoides, sino también la hiperpotasemia, que reduce la amoníagénesis renal y reduce la actividad secretora de la nefrona distal para los iones H+.

El diagnóstico de hipoaldosteronismo hiporreninémico secundario debe considerarse en todos los pacientes con hipopotasemia crónica. El diagnóstico clínico se confirma por niveles bajos de aldosterona en sangre en combinación con una baja actividad de renina plasmática. Los resultados de las pruebas diagnósticas de estimulación que provocan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (prueba ortostática, prueba con furosemida) son negativos.

La terapia para el hipoaldosteronismo por hiporenina tiene como objetivo corregir la hiperpotasemia. En pacientes con hiperpotasemia moderada sin cambios en el ECG, se debe realizar una monitorización de electrolitos y ECG. A estos pacientes se les debe recomendar una dieta restringida en potasio y advertirles que no tomen medicamentos que causen hiperpotasemia (bloqueadores beta, inhibidores de la ECA, heparina sódica, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ciclooxigenasa). La terapia con mineralocorticoides se administra a pacientes con hiperpotasemia grave, sin hipertensión arterial ni insuficiencia cardíaca congestiva.

Pseudohipoaldosteronismo

El pseudohipoaldosteronismo es una afección caracterizada por el cuadro clínico del síndrome de pérdida de sal, pero acompañado de altas concentraciones de aldosterona y renina. Se considera que la causa de esta patología es una violación del mecanismo de acción de la aldosterona. El pseudohipoaldosteronismo se caracteriza por un tipo de herencia autosómica recesiva, cuya causa es la patología de los canales de sodio sensibles a amilorida en las partes distales de la nefrona, lo que conduce a una mayor excreción de sodio del cuerpo. Se identificaron mutaciones en los genes que codifican las subunidades α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) y γ (SCNN1G) del canal de sodio sensible a amilorida, ubicado en los cromosomas 12 (12p13) y 16 (16p13-p12).

En las formas autosómicas dominantes y esporádicas de la enfermedad, la causa del pseudohipoaldosteronismo es la patología del receptor de mineralocorticoides, cuyo gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 4 (4q31.1).

Una característica distintiva del cuadro clínico del pseudohipoaldosteronismo causado por la patología de los canales de sodio es la ausencia de daño a otros tejidos sensibles a los mineralocorticoides (glándulas sudoríparas, intestinos). Los criterios de diagnóstico de laboratorio para esta patología son la hiperpotasemia en combinación con niveles elevados de aldosterona y renina en la sangre.

Los mineralocorticoides no son eficaces en el tratamiento del pseudohipoaldosteronismo, ya que se altera el mecanismo de acción de la aldosterona. El tratamiento de estos pacientes se reduce a reponer las pérdidas de sal y agua.

Disfunción congénita de la corteza suprarrenal.

La disfunción congénita de la corteza suprarrenal (síndrome adrenogenital, hiperplasia suprarrenal congénita) es un grupo de enfermedades con un tipo de herencia autosómica recesiva, que se basan en un defecto en una de las enzimas o proteínas de transporte.

participando en la biosíntesis de cortisol en la corteza suprarrenal. Una disminución de la biosíntesis de cortisol según el principio de retroalimentación conduce a un aumento de la secreción de ACTH y, como consecuencia, al desarrollo de hiperplasia suprarrenal y la acumulación de metabolitos que preceden a la etapa defectuosa de la esteroidogénesis. Los trastornos enzimáticos se basan en defectos en los genes que codifican una u otra enzima para la biosíntesis de esteroides.

Dependiendo de qué enzima de la esteroidogénesis se pierda, existen 5 formas principales de esta enfermedad. Se considera que la forma más grave es la hiperplasia suprarrenal lipoide, causada por un defecto en la proteína StAR. Con esta forma de la enfermedad, prácticamente no hay síntesis de todas las hormonas de la corteza suprarrenal, y anteriormente se creía que esto era incompatible con la vida. La enfermedad más comúnmente diagnosticada es causada por la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. Esta forma representa el 75% de todos los casos de la enfermedad. Más raramente, un defecto de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa, deficiencia de 17a-hidroxilasa o 11 b -hidroxilasa. En la Fig. La figura 18-5 muestra un diagrama de esteroidogénesis. El cuadro clínico de la enfermedad depende de la ubicación del bloqueo en la síntesis de esteroides. Está claro que habrá una deficiencia de esteroides debajo del bloqueo y, por el contrario, un exceso de esteroides que se sintetizan antes del bloqueo.

La deficiencia de 21-hidroxilasa es uno de los trastornos enzimáticos congénitos de la esteroidogénesis más comunes. La incidencia de las variantes clásicas de la enfermedad en diferentes poblaciones oscila entre 1:10.000 y 1:18.000 recién nacidos. Se determinó una incidencia extremadamente alta en dos poblaciones aisladas: entre los esquimales del oeste de Alaska -1:280 y entre los habitantes de la isla de La Runyon en océano Indio- 1:2100. La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva.

Etiología

El defecto de la 21-hidroxilasa es causado por numerosas mutaciones en el gen que codifica esta enzima. CYP21. El gen está situado en el brazo corto del cromosoma 6.

Patogénesis

La 21-hidroxilasa es una enzima microsomal dependiente de P450 que participa en la biosíntesis de cortisol y mineralocorticoides, transformando la 17a-hidroxiprogesterona en 11-desoxicortisol y la progesterona en desoxicorticosterona. La deficiencia de 21-hidroxilasa conduce a una disminución de la producción de cortisol, lo que provoca un aumento de la secreción de ACTH y conduce a una hiperplasia suprarrenal. Las glándulas suprarrenales secretan activamente esteroides que preceden

Arroz. 18-5.Esquema de esteroidogénesis.

bloque enzimático: 17a-hidroxiprogesterona y andrógenos, cuya biosíntesis no depende de la 21-hidroxilasa.

La deficiencia de mineralocorticoides de diversa gravedad se diagnostica en el 75% de los niños con deficiencia de 21-hidroxilasa. Una disminución de las concentraciones de desoxicorticosterona y aldosterona conduce a una disminución de la reabsorción de sodio en los riñones. En este sentido, disminuye la concentración de sodio en el suero sanguíneo y aumenta la reabsorción renal de potasio. Como resultado de estos trastornos, se desarrollan hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis y deshidratación. En respuesta a una disminución en la producción de mineralocorticoides, aumenta la actividad de la renina plasmática.

Cuadro clinicovirilización prenatal

La versión clásica de la deficiencia de 21-hidroxilasa conduce a un hiperandrogenismo severo, que se desarrolla incluso dentro de la madre.

encogidamente. Se supone que la virilización activa del feto comienza a partir de las semanas 20 a 25 de gestación, cuando se forma el efecto de la ACTH en la glándula suprarrenal embrionaria y comienza a sintetizarse cortisol. El hiperandrogenismo intrauterino conduce a una virilización activa de los genitales externos, que se expresa más dramáticamente en las niñas. En el momento del nacimiento, los genitales externos de la niña tienen una estructura bisexual: el clítoris está hipertrofiado y se observa la fusión de la sutura escrotolabial (escrotal) de diversos grados de gravedad. En algunos casos, la androgenización intrauterina es tan pronunciada que los genitales externos prácticamente corresponden a los masculinos, y la niña es registrada y criada erróneamente como un niño (fig. 18-6 en el recuadro).

Según Prader, existen 5 grados de virilización de los genitales externos. El punto de partida son los genitales externos normales de la niña (sin virilización). El grado máximo de virilización corresponde a la estructura normal de los genitales externos del niño.

I grado de virilización - hipertrofia del clítoris y entrada normal

en la vagina.

II grado de virilización: hipertrofia del clítoris y fusión parcial de los labios mayores (comisura posterior alta).

III grado de virilización: el clítoris se hipertrofia y se forma su cabeza, la fusión de los labios forma el seno urogenital (una única abertura urogenital en la base del clítoris).

Grados de virilización IV-V: el clítoris hipertrofiado se parece a un pene normal, sin embargo, se observa su curvatura (fijación al perineo), el seno urogenital se abre en el eje o la cabeza del pene (uretra pineal). La gravedad de la virilización en niños con deficiencia de 21-hidroxilasa varía significativamente y se debe principalmente a la naturaleza de la mutación genética. CYP21. En los niños al nacer, los genitales externos corresponden al sexo del niño y puede haber un ligero agrandamiento del pene.

virilización posnatal

Después del nacimiento, los síntomas de androgenización aumentan en niños de ambos sexos. En las niñas aumenta el tamaño del clítoris y se nota su tensión. En los niños, el tamaño del pene aumenta y se producen erecciones. Cabe señalar que es posible que los síntomas de androgenización no aparezcan en el primer año y medio de vida de un niño. A la edad de 1,5 a 2 años, los niños de ambos sexos desarrollan vello puberal, acné común, la voz se vuelve más áspera, los músculos se hipertrofian. En los primeros años de vida el crecimiento lineal de los niños se acelera, pero el grado de diferenciación ósea es más rápido que el crecimiento. Las zonas de crecimiento se cierran entre 9 y 10 años.

El grado de androgenización pre y posnatal en pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa puede tener variaciones individuales significativas, incluso entre hermanos afectados de la misma familia con el mismo defecto genético. Esto puede deberse a características individuales metabolismo de los precursores de andrógenos y diferencias en la actividad del receptor de andrógenos en un paciente en particular.

Síndrome de pérdida de sal (síndrome de pérdida de sal)

Pérdida completa de la actividad de la 21-hidroxilasa observada en el 75% de los niños con deficiencia R450s21, conduce a una disminución en la biosíntesis de aldosterona. La aldosterona es esencial para mantener la homeostasis normal del sodio y su deficiencia provoca la pérdida de sodio a través de los riñones, los intestinos y las glándulas sudoríparas. La presencia de un componente pronunciado de pérdida de sal asociado con la deficiencia de mineralocorticoides representa una grave amenaza para la vida de un niño desde los primeros días de vida. 3-4 días después del nacimiento, aumenta la hiperpotasemia y unos días después se desarrolla hiponatremia e hipernatriuria. La pérdida de sal provoca una deshidratación grave y pérdida de peso. La deshidratación se ve agravada por los frecuentes vómitos masivos causados ​​por la hiperpotasemia. En ausencia de terapia, la muerte del niño puede ocurrir como resultado de un colapso y un shock cardiogénico.

Función reproductiva en forma clásica Deficiencia de 21-hidroxilasa

La pubertad ocurre tarde en niños de ambos sexos que no reciben tratamiento. En las niñas, incluso con un grado extremo de virilización, pueden desarrollarse glándulas mamarias (no más del estadio II según Tanner) y puede aparecer el flujo menstrual. Un ciclo menstrual regular sólo es posible con una terapia adecuada con glucocorticoides. Los ovarios están reducidos, con signos de enfermedad poliquística. Las causas de la disfunción menstrual se deben principalmente a concentraciones excesivas de andrógenos suprarrenales, que suprimen la secreción cíclica de gonadotropinas e inhiben directamente el desarrollo del folículo, provocando su atresia prematura.

En los niños, la función gonadal está más conservada que en las niñas. La oligospermia es posible en pacientes adultos no tratados.

En niños de ambos sexos, cuando el tratamiento con glucorticoides se inicia tarde, es posible una activación prematura del sistema hipotalámico-pituitario-gonadal: un verdadero desarrollo sexual prematuro. Como regla general, este fenómeno se observa en niños cuya edad ósea al inicio del tratamiento alcanza la pubertad: 11,5-12 años en las niñas y 13,5-14 años en los niños (desarrollo del hueso sesamoideo). En las niñas, las glándulas mamarias comienzan a aumentar de tamaño, en los niños aumenta el volumen de los testículos. El motivo de la activación temprana de la verdadera pubertad en estos niños no está del todo claro. Quizás el exceso

Los esteroides cambian la sensibilidad de los centros hipotalámicos y promueven su "maduración". Una rápida reducción del exceso de secreción de andrógenos suprarrenales cuando se prescribe terapia con glucorticoides promueve la activación de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina por parte del hipotálamo, que estimula las funciones gonadotrópicas y gonadales. La pubertad verdadera temprana en niños con deficiencia de 21-hidroxilasa empeora el pronóstico de crecimiento y requiere la adición de terapia antigonadotrópica.

Forma no clásica de deficiencia de 21-hidroxilasa

La prevalencia de variantes no clásicas de la deficiencia de 21-hidroxilasa en la población general es muy alta y asciende hasta el 0,3%. En algunos grupos étnicos, la forma no clásica de la enfermedad se observa aún con más frecuencia: el 1,6% en Yugoslavia, el 1,9% en España y el 3,7% entre los judíos de Europa occidental (ashkenazi). En las formas no clásicas de la enfermedad, la disminución de la actividad de la enzima 21-hidroxilasa varía dentro de un rango bastante amplio y puede ser del 20 al 60% de los valores normales. En este sentido, los signos clínicos del hiperandrogenismo pueden ser extremadamente variables. Los niños con la forma no clásica de la enfermedad no se caracterizan por síntomas de virilización posnatal. Al nacer, los genitales externos de las niñas se forman según tipo femenino. En casos raros, puede haber un ligero agrandamiento del clítoris y una comisura posterior alta en el perineo, formando una entrada a la vagina en forma de embudo. En niños de ambos sexos, el síntoma más común de la forma no clásica de la enfermedad es la aparición temprana de crecimiento de vello púbico y axilar (adrenarca). También hay un ligero aumento en la tasa de crecimiento y maduración ósea, pero la altura final de estos niños es genéticamente esperada.

En las niñas púberes y en las mujeres adultas, la deficiencia leve de 21-hidroxilasa se manifiesta en forma de hirsutismo. Posible alteración de la función menstrual y formación de ovarios poliquísticos, lo que conduce a la infertilidad. Sin embargo, en el 50% de las mujeres con la forma no clásica de deficiencia de 21-hidroxilasa, la función reproductiva no se ve afectada.

La determinación del nivel de 17a-hidroxiprogesterona está indicada para todos los recién nacidos que tienen una estructura anormal de los genitales externos en ausencia de testículos palpables.

El cariotipo se realiza en paralelo. La determinación del cariotipo 46XX en un niño con estructura bisexual de los genitales externos con un 95% de probabilidad indica la presencia de deficiencia de 21-hidroxilasa. Una concentración elevada de 17a-hidroxiprogesterona confirma definitivamente el diagnóstico.

En bebés prematuros y niños que han sufrido un traumatismo de parto grave o que nacieron con bajo peso corporal en edades gestacionales normales, el contenido de 17a-hidroxiprogesterona puede aumentar en ausencia de deficiencia de 21-hidroxilasa. En estos casos se recomienda repetir el estudio (2-3-4 veces con un intervalo de 5-7 días). Una disminución en el contenido de 17a-hidroxiprogesterona con el tiempo permite excluir la deficiencia de 21-hidroxilasa. El desarrollo de una crisis de pérdida de sal debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa rara vez se observa en recién nacidos y niños durante los primeros siete días de vida. Sin embargo, hasta que se obtengan datos de un estudio hormonal que confirme o excluya la deficiencia de 21-hidroxilasa, todos los niños deben controlar el nivel de electrolitos en la sangre.

Un aumento de la concentración de potasio y una disminución del contenido de sodio en el suero sanguíneo en un niño con una estructura bisexual de los genitales externos, acompañado de signos clínicos del síndrome de pérdida de sal, debe considerarse como una manifestación de deficiencia de 21-hidroxilasa y terapia. debe prescribirse inmediatamente sin esperar los resultados de un análisis hormonal.

La presencia de deficiencia de 21-hidroxilasa en niños recién nacidos sólo puede sospecharse en presencia de síndrome de pérdida de sal. A todos los recién nacidos varones con signos clínicos de hiperpotasemia, hiponatremia y deshidratación se les deben medir los niveles de 17a-hidroxiprogesterona.

Estudios instrumentales y de laboratorio.

El síntoma principal de la deficiencia de 21-hidroxilasa es un aumento en el nivel de 17a-hidroxiprogesterona en el suero sanguíneo (10 veces o más) debido a un bloqueo en la síntesis de cortisol. Es necesario estudiar el nivel de potasio y sodio en el suero sanguíneo para evaluar el grado de deficiencia de mineralocorticoides.

A todos los niños con genitales externos bisexuales se les debe examinar el cariotipo.

Diagnóstico molecular basado en la identificación de mutaciones en un gen. CYP21 le permite confirmar o excluir con precisión la presencia de deficiencia de 21-hidroxilasa. Para el diagnóstico prenatal, el método genético molecular se considera la única forma confiable de identificar la enfermedad y su forma en el feto.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

Detección neonatal de deficiencia de 21-hidroxilasa

El diagnóstico de la deficiencia de 21-hidroxilasa se basa en los signos clínicos de la enfermedad. En las primeras semanas de vida de un niño, la presencia de virilización de los genitales externos en las niñas y el desarrollo del síndrome de pérdida de sal en niños de ambos sexos permite sospechar la enfermedad. La forma viril de la enfermedad en los niños se diagnostica sólo entre los 4 y 5 años de edad, cuando aparecen los síntomas de la pubertad prematura. La edad ósea ya está muy por delante de la edad cronológica. Este enfoque clínico para diagnosticar la deficiencia de 21-hidroxilasa conduce a una gran cantidad de errores. Hasta el 30% de las niñas con signos graves de virilización de los genitales externos se registran erróneamente como de género masculino. Hasta el 35% de los niños que padecen la forma perdedora de sal mueren en las primeras semanas de vida, ya que la enfermedad no se detecta a tiempo. El cribado neonatal para detectar la deficiencia de 21-hidroxilasa permite evitar errores de diagnóstico. El cribado se basa en la determinación del contenido de 17a-hidroxiprogesterona en una gota de sangre seca sobre papel de filtro. En 1991 se habían introducido programas de detección neonatal en 29 países. La implementación de este programa permitió determinar la frecuencia real de la deficiencia de 21-hidroxilasa y sus formas en diversas poblaciones.

En la tabla se presentan varias formas de disfunción congénita de la corteza suprarrenal. 18-5.

Tabla 18-5.Diagnóstico diferencial de diversas formas de disfunción congénita de la corteza suprarrenal.

El síndrome de pérdida de sal a menudo debe diferenciarse de la estenosis pilórica, el piloroespasmo y las enfermedades agudas acompañadas de vómitos. La estructura irregular de los genitales externos requiere la exclusión del hermafroditismo verdadero y falso. El síndrome de virilización intrauterina en las niñas a veces puede ser causado por mujeres que toman ciertos medicamentos durante el embarazo. El diagnóstico genético hormonal y molecular permite diagnosticar y aclarar la forma del síndrome adrenogenital.

Tratamiento

Tratamiento de trastornos congénitos de la esteroidogénesis suprarrenal.

Objetivos generales para el tratamiento de todas las formas de trastornos congénitos de la esteroidogénesis suprarrenal:

Reemplazar la deficiencia de esteroides, cuya secreción se reduce como resultado de un defecto enzimático;

Reducir la concentración de esteroides, cuya secreción aumenta como resultado de un defecto enzimático;

Suprimir el exceso de secreción de ACTH utilizando medicamentos mínimamente eficaces.

dosis efectivas de glucocorticoides;

Optimizar el crecimiento de los pacientes;

Prevenir la virilización de los genitales externos;

Garantizar la normalidad pubertad y fertilidad.

Terapia para la deficiencia de 21-hidroxilasa

El principal método para tratar la deficiencia de 21-hidroxilasa es el uso de glucocorticoides, que suprimen la hipersecreción de ACTH y normalizan la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales. Se utilizan varios medicamentos con actividad glucocorticoide: prednisolona, ​​cortisona, dexametasona. Los glucorticoides sintéticos de acción prolongada (prednisolona, ​​dexametasona) tienen un efecto negativo sobre los procesos de crecimiento. Su efecto prolongado puede provocar rápidamente síntomas de sobredosis. Para los niños con placas de crecimiento abiertas, especialmente los niños pequeños, las tabletas de hidrocortisona (por ejemplo, Cortef) deben considerarse los medicamentos más óptimos. La dosis diaria inicial de hidrocortisona necesaria para suprimir la ACTH en niños del primer año de vida puede alcanzar los 20 mg/m2. Sin embargo, se debe evitar el uso prolongado de estas dosis en un niño. ¡El uso de hidrocortisona a una dosis de 25 mg/m2 durante un año provoca un retraso pronunciado o un cese del crecimiento! En caso de sobredosis prolongada de glucocorticoides a una edad temprana, el retraso en el crecimiento no se puede eliminar, incluso reduciendo la dosis del fármaco. En promedio, la dosis diaria de hidrocortisona debe ser de 10 a 15 mg/m2. El medicamento se prescribe 3 veces al día.

dosis iguales (a las 7.00, 15.00, 22.00). Todos los niños con la forma de deficiencia de 21-hidroxilasa que pierde sal requieren medicamentos mineralocorticoides adicionales.

Las indicaciones para la terapia con mineralocorticoides incluyen:

Desarrollo de síntomas clínicos de crisis de pérdida de sal;

Alta concentración sérica de potasio en ausencia de

síntomas clínicos de pérdida de sal;

Alta actividad de renina del plasma sanguíneo con concentración normal.

concentración de potasio y ausencia de síntomas clínicos de pérdida de sal.

La dosis de fludrocortisona es de 0,05 a 0,3 mg/día. Esta terapia permite compensar la falta de mineralocorticoides y lograr una supresión más rápida del exceso de secreción de ACTH cuando se utilizan dosis más bajas de glucocorticoides. En presencia de deficiencia de mineralocorticoides, la necesidad de mineralocorticoides es máxima en niños del primer año de vida y es de 0,1 a 0,3 mg/día. Dosis diaria prescrito en tres dosis (a las 7.00, 15.00, 23.00). Además, se introduce en la dieta una cantidad excesiva de sal de mesa, hasta 2 g/día.

En el futuro, la necesidad de continuar la terapia con mineralocorticoides se basa en los indicadores de la actividad de la renina plasmática. En niños mayores, la dosis de mineralocorticoides se reduce a 0,05-0,15 mg/día. La dosis diaria se prescribe en dos tomas (a las 8.00 y a las 18.00 horas).

Seguimiento de la idoneidad de la terapia.

El seguimiento de la idoneidad del tratamiento para la deficiencia de 21-hidroxilasa se basa en indicadores del desarrollo físico y datos de estudios hormonales. Los niños en los primeros 2 años de vida deben ser examinados por un endocrinólogo pediátrico cada 3 meses. Los niños mayores de 2 años deben ser examinados cada 6 a 12 meses. Durante el examen, se registran cuidadosamente el peso corporal y la altura. Determinar concentraciones 17 b -hidroxiprogesterona y electrolitos. Se lleva a cabo un estudio de la actividad de la renina del plasma sanguíneo. En los niños mayores, se examina anualmente la edad ósea y se determinan los niveles de testosterona.

Una terapia adecuada con glucorticoides asegura un crecimiento y maduración ósea normales.

Terapia para condiciones urgentes.

Se debe informar a los padres de pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa sobre los cambios en la terapia farmacológica en situaciones de emergencia y estresantes. Esta información debe proporcionarse en forma de recomendaciones escritas además de los registros médicos oficiales. Los niños mayores y los adolescentes deben

Tenga consigo una tarjeta en la que deberá hacer recomendaciones sobre la terapia en situaciones de emergencia.

Para enfermedades intercurrentes, todos los pacientes con temperatura corporal alta (>38,5? C), vómitos, lesiones e intervenciones quirúrgicas requieren la administración adicional de hidrocortisona. Durante la actividad física estresante (participación en competiciones), puede ser necesario aumentar la dosis de glucocorticoides. El estrés emocional y mental (exámenes) no requiere medicamentos adicionales.

Durante períodos de estrés, la dosis de glucorticoides debe aumentarse de 2 a 3 veces. En los casos en que no sea posible la administración oral de medicamentos, se debe prever la administración parenteral de hidrocortisona.

En caso de enfermedades intercurrentes graves e intervenciones quirúrgicas, se debe utilizar la administración intramuscular de hidrocortisona a una dosis de 3-5 mg/kg por inyección cada 4-6 horas y un goteo intravenoso adicional de solución de cloruro de sodio en una cantidad de 150 ml/ kilos por día. En este caso, se debe administrar el 25% del volumen de líquido especificado en las primeras 2 horas de terapia.

Estrategia quirúrgica para la corrección de los genitales externos en niñas.

La corrección quirúrgica de los genitales externos se realiza en niñas con síntomas de virilización intrauterina. Objetivo corrección quirúrgica- lograr la conformidad de los genitales externos con el sexo elegido (femenino), eliminar posibles obstáculos anatómicos que impidan la salida de orina y crear las condiciones para una función reproductiva normal.

Diagnóstico prenatal y tratamiento de la deficiencia de 21-hidroxilasa.

La deficiencia de 21-hidroxilasa en las variantes clásica y no clásica se considera una de las enfermedades más comunes con un modo de herencia autosómico recesivo. Desarrollo de un método de investigación de contenidos 17 a -La hidroxiprogesterona en una gota de sangre aplicada sobre papel de filtro permitió el cribado masivo de recién nacidos en diversas poblaciones. Como resultado de estos estudios a gran escala, se encontró que la incidencia promedio en el mundo es de 1:13 500. Al mismo tiempo, en algunas poblaciones esta frecuencia es mucho mayor.

Prevención

Como ocurre con todas las enfermedades hereditarias autosómicas recesivas, una disminución en la frecuencia de los matrimonios consanguíneos va acompañada de una disminución en la incidencia.

Pronóstico

El cribado neonatal y la terapia adecuada desde los primeros días de vida mejoran significativamente el pronóstico de la enfermedad y adaptación social niños. El diagnóstico y tratamiento prenatal permiten evitar la virilización de los genitales externos en las niñas con deficiencia de 21-hidroxilasa en el momento del nacimiento.

Diabetes

La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas de diversas etiologías, caracterizadas por hiperglucemia crónica resultante de una alteración de la secreción o acción de la insulina, o de ambos factores simultáneamente (OMS, 1999).

El grupo de investigación de la OMS, teniendo en cuenta nuevos datos, revisó la clasificación de la diabetes. Esta clasificación incluía formas clínicas de la enfermedad y clases de riesgo estadístico.

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS (OMS, 1999)

Diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina):

Autoinmune;

Idiopático.

Diabetes tipo 2 (con resistencia a la insulina predominante y deficiencia relativa de insulina o un defecto predominante en la secreción de insulina con o sin resistencia a la insulina).

Diabetes gestacional.

Otros tipos específicos de diabetes:

Defectos genéticos en la función de las células β;

Defectos genéticos en la acción de la insulina;

Enfermedades del páncreas exocrino;

Endocrinopatías;

Diabetes inducida por drogas u otras sustancias químicas;

Diabetes inducida por infecciones;

Formas poco comunes de diabetes mediada por el sistema inmunológico;

Otro síndromes genéticos, a veces combinado con diabetes.

La diabetes tipos 1 y 2 son las formas más comunes de diabetes. Se diferencian en las características clínicas, epidemiológicas e inmunológicas, la naturaleza de la secreción de insulina y las asociaciones con marcadores genéticos.

La diabetes tipo 1 se observa con mayor frecuencia en niños e individuos. joven, aunque esta enfermedad puede manifestarse a cualquier edad. La diabetes autoinmune se caracteriza por la destrucción de las células β, la presencia de autoanticuerpos, la deficiencia absoluta de insulina, la dependencia completa de la insulina, un curso grave con tendencia a la cetoacidosis y la asociación con genes del complejo mayor de histocompatibilidad HLA. Los casos de diabetes idiopática generalmente se reportan en personas no caucásicas, con destrucción de células β, tendencia a la cetosis, pero de patogénesis desconocida.

La diabetes tipo 2 es dominante entre los adultos. Se observa muy raramente en la infancia. La diabetes tipo 2 en la infancia suele ser asintomática o con mínima síntomas clínicos. Al mismo tiempo, con enfermedades infecciosas o estrés severo, a veces se puede desarrollar cetoacidosis. En el desarrollo de la enfermedad en los niños, el papel principal se le da al factor genético. Los gemelos monocigóticos son 100% concordantes (similares) para la diabetes tipo 2. A los padres también se les diagnostica diabetes tipo 2 en la mayoría de los casos, especialmente cuando se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa. Hábitos de comportamiento como comer en exceso y disminuir la actividad física son de gran importancia en el inicio de la enfermedad. El retraso del crecimiento intrauterino con bajo peso, así como una nutrición insuficiente en el período posnatal temprano, también pueden contribuir al desarrollo de diabetes tipo 2 en la infancia debido a la sobrealimentación del niño, lo que conduce a la formación de obesidad, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.

Durante mucho tiempo se creyó que solo una forma es característica de la infancia: la diabetes tipo 1. Sin embargo, los estudios de la última década han demostrado de manera convincente que, junto con la DM tipo 1 dominante, también aparecen combinaciones más raras de DM con síndromes genéticos, la DM tipo 2, predominante en adultos, así como el tipo MODY, que se consideraba específico solo de la adolescencia. , también se diagnostican en la infancia. Actualmente, la incidencia de diabetes tipo 1 en niños en Rusia es de 9,24 por 100.000 niños.

ETIOLOGÍA

El desarrollo de la diabetes tipo 1 se basa en una predisposición genética. Esto se evidencia en los casos familiares de la enfermedad, así como en la alta frecuencia de casos repetidos de la enfermedad entre gemelos monocigóticos.

La concentración familiar de diabetes tipo 1 (o la frecuencia de casos recurrentes de la enfermedad en las familias de los pacientes) está determinada por los siguientes factores:

Frecuencia de diabetes en la población;

El número de familiares enfermos y sanos, el grado de su familia.

stvá;

La edad de aparición de la diabetes en el probando, en algunos casos:

género del probando;

La edad de los familiares examinados, en algunos casos su

piso.

En mesa La figura 18-6 presenta indicadores de riesgo obtenidos empíricamente para desarrollar diabetes tipo 1 en varios grupos de familiares para poblaciones con una tasa de incidencia alta (0,4%).

Tabla 18-6.Riesgo empírico de desarrollar la enfermedad en familiares de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (Eisenbarth, 1994)

Como han demostrado numerosos estudios de los últimos años, la diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en personas genéticamente predispuestas, en la que la insulitis linfocítica crónica a largo plazo conduce a la destrucción de las células β con el posterior desarrollo de una deficiencia de insulina.

Para el inicio de un proceso autoinmune se requiere un factor iniciador o provocador. ambiente externo(desencadenar). En escenario moderno No existe una opinión única e indudable sobre la naturaleza de tal factor. Actualmente se están identificando los factores más probables implicados en el desencadenamiento de los procesos de destrucción de las células de los islotes.

Virus: Coxsackie B, rubéola, paperas, enterovirus, rotavirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, ECHO, etc.

Factores nutricionales: leche de vaca y alimentación mixta a base de leche de vaca, duración de la lactancia materna, nitratos.

Exposición a toxinas.

PATOGÉNESIS

Mecanismos de daño a las células β por virus:

Destrucción directa (lisis) de las células β como resultado de una infección.

virus;

El mecanismo de mimetismo molecular, en el que una respuesta inmune dirigida a un Ag viral, similar al Ag propio de la célula β, daña la propia célula de los islotes;

Deterioro de la función y el metabolismo de las células β, lo que resulta en

En su superficie se expresan Ags anormales, lo que conduce al inicio de una reacción autoinmune;

Interacción del virus con el sistema inmunológico.

Las etapas de desarrollo de la diabetes tipo 1 se presentan en la Fig. 18-7.

Los autoanticuerpos contra diversas estructuras de células β se consideran marcadores inmunológicos de destrucción de células β.

La insulina es la principal hormona que regula el metabolismo, cuyo resultado final es asegurar los procesos energéticos y plásticos en el cuerpo. Los órganos diana de la acción de la insulina incluyen el hígado, los músculos y el tejido adiposo. La insulina puede tener efectos anabólicos y anticatabólicos. El efecto anabólico de la insulina se consigue estimulando la síntesis de glucógeno y ácidos grasos en el hígado, triglicéridos en el tejido adiposo, proteínas y glucógeno en el tejido muscular. El efecto anticatabólico de la insulina es suprimir los procesos de glucogenólisis, gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de grasas y proteínas) y cetonogénesis (formación cuerpos cetónicos). También hay tejidos independientes de la insulina en el cuerpo (riñones, cerebro, células de Schwann de los nervios periféricos, tejido del cristalino, arterias, retina), en los que no se requiere insulina para transferir glucosa a la célula.

El mecanismo de acción de la insulina es activar el transporte de glucosa a través de la membrana celular, así como estimular diversas enzimas implicadas en etapas diferentes en los procesos metabólicos. La insulina actúa uniéndose a receptores específicos de las membranas citoplasmáticas.

Todos los síntomas clínicos son causados ​​por una falta de producción y acción de la insulina. En los niños, esto se debe principalmente a la muerte de las células β pancreáticas, es decir, Hay una deficiencia absoluta de insulina.

CUADRO CLINICO

La diabetes puede desarrollarse en un niño a cualquier edad. Durante los primeros meses de vida, la enfermedad rara vez se observa. El riesgo aumenta después de los 9 meses, aumenta significativamente después de los 5 años y en la pubertad, y disminuye ligeramente en los adultos.

Arroz. 18-7.Etapas de desarrollo de la diabetes mellitus insulinodependiente (Singer A., ​​​​Stendl E.): Etapa I: predisposición genética, realizada en menos de la mitad de los gemelos genéticamente idénticos y en el 2-5% de los hermanos; El estadio II es un hipotético momento desencadenante que provoca el desarrollo del estadio III; Etapa III: proceso autoinmune activo (inicialmente, los individuos, incluso con trastornos inmunitarios, tienen una secreción de insulina normal); Etapa IV: con trastornos inmunitarios graves, se observa una disminución en la secreción de insulina en respuesta a la administración de glucosa, mientras que el nivel glucémico permanece normal; Etapa V: manifestación clínica que se desarrolla después de la muerte del 80-90% de las células β, mientras aún permanece la secreción residual de insulina; Etapa VI: destrucción completa de las células β.

La gran mayoría de los pacientes en la infancia desarrollan diabetes tipo 1, que se caracteriza por una deficiencia grave de insulina y siempre es insulinodependiente. Los signos clínicos de diabetes dependen en gran medida de la edad del niño y del grado de descompensación de los procesos metabólicos en el momento de su examen. La diabetes tipo 1 en la infancia se caracteriza por un inicio agudo con un rápido aumento de los síntomas hasta la aparición de la cetoacidosis y, en ausencia de un diagnóstico oportuno, es posible el desarrollo de un coma cetoacidótico. En la mayoría de los niños, el tiempo desde la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad hasta el inicio del coma oscila entre 3-4 semanas y 2-3 meses.

En niños de mediana edad y mayores, no es difícil sospechar la presencia de diabetes. Los principales síntomas de la diabetes incluyen:

Poliuria (aumento de la micción);

Polidipsia (sed);

Boca seca;

Polifagia (aumento del apetito);

Pérdida de peso corporal;

Olor a acetona en la boca.

Poliuria- el primer síntoma de la glucosuria, se produce cuando la hiperglucemia supera el umbral renal de glucosa (una media de 9 mmol/l). La poliuria se desarrolla como resultado de la diuresis osmótica causada por una alta concentración de glucosa en la orina. La orina suele ser incolora y tiene un alto Gravedad específica debido al azúcar liberado. Durante el día, este síntoma, especialmente en niños en edad escolar, no llama la atención ni de los niños ni de los adultos. Al mismo tiempo, la poliuria nocturna y, a menudo, la incontinencia urinaria que la acompaña suelen ser más notorias. La enuresis es característica de la poliuria grave y, a menudo, es el primer síntoma perceptible de la diabetes. A menudo, la aparición de orina pegajosa atrae la atención de los padres. La poliuria es un proceso compensatorio, ya que ayuda a reducir la hiperglucemia y la hiperosmolaridad de la sangre.

Polidipsiaocurre en el contexto de poliuria debido a la deshidratación del cuerpo y la irritación del centro de la sed del cerebro debido a la hiperosmolaridad de la sangre. Al igual que la poliuria, la sed se nota más por la noche y también por la mañana, antes del desayuno. La boca seca obliga al niño a despertarse varias veces durante la noche y beber agua.

polifagia(una sensación constante de hambre) combinada con la pérdida de peso es uno de los signos característicos de la diabetes. Se desarrollan como resultado de la falta de energía de las células del cuerpo debido a la utilización deficiente de la glucosa y su pérdida en la orina, por un lado, y al aumento de los procesos de lipólisis y proteólisis en condiciones

deficiencia de insulina, por el otro. Pérdida abrupta La pérdida de peso corporal también se produce debido a la deshidratación. Los padres no siempre caracterizan la polifagia como un síntoma patológico y no la registran entre sus quejas, e incluso a menudo la consideran un fenómeno positivo en la condición del niño. Los padres están más preocupados por la pérdida de peso de sus hijos. La combinación de polifagia con pérdida de peso suele incitar a consultar a un médico. Sin embargo, a menudo el examen del niño va en la dirección equivocada (la mayoría de las veces por el camino de la exclusión). infestación helmíntica, enfermedad gastrointestinal, infección crónica etc.), por lo que el paciente queda sin atención médica. Posteriormente, el niño desarrolla debilidad general y muscular, que se explica no sólo por la falta de energía de las células, sino también por el aumento de las alteraciones electrolíticas.

El aumento de la lipólisis en el tejido adiposo conduce a un aumento en la concentración de ácidos grasos libres en la sangre, lo que mejora la cetogénesis debido a la disminución de la función liposintética del hígado en condiciones de deficiencia de insulina. La acumulación de cuerpos cetónicos conduce al desarrollo de cetoacidosis diabética. Los pacientes desarrollan un olor a acetona en el aliento, la polifagia es reemplazada por una disminución del apetito, aumenta la debilidad y se produce dificultad para respirar, primero durante el esfuerzo físico y luego en reposo. Posteriormente, a estos síntomas se suman anorexia, náuseas, vómitos y somnolencia. Estos son presagios siniestros del desarrollo de un coma. El síndrome pseudoabdominal a menudo se puede observar al inicio de la diabetes en los niños. El dolor abdominal, las náuseas y los vómitos que se producen con la cetoacidosis de rápido desarrollo se consideran síntomas. patología quirúrgica. A menudo, estos niños son sometidos por error a una laparotomía debido a la sospecha de abdomen agudo.

Cambios en la piel a menudo se registra al inicio de la diabetes. La piel seca y las mucosas debido a la deshidratación se convierten en un síntoma casi constante de la enfermedad. Puede producirse seborrea seca en el cuero cabelludo y descamación en las palmas y las plantas. La mucosa de la cavidad bucal suele ser de color rojo brillante, seca y hay irritación y convulsiones en las comisuras de la boca. Se pueden desarrollar aftas y estomatitis en la mucosa oral. El rubor diabético, que a menudo afecta la frente y el mentón además de las mejillas, se asocia con paresia de los capilares cutáneos durante la hiperglucemia y la cetosis. A veces se llama la atención sobre la decoloración ictérica de la piel de las palmas, las plantas y el triángulo nasolabial (xantosis). Es causada por el depósito de caroteno en la capa córnea de la piel debido a una violación de su conversión en el hígado en vitamina A. La turgencia de la piel, por regla general, es

reducido, especialmente con deshidratación severa. Muy a menudo, se observa una deficiencia de peso corporal, a veces incluso hasta el punto de provocar caquexia.

Desordenes cardiovasculares Al inicio de la enfermedad, se observa sólo en casos de descompensación grave. Estos incluyen taquicardia, ruidos cardíacos amortiguados y presencia de soplos funcionales. Durante un estudio de ECG, se registran los cambios metabólicos.

hepatomegaliaobservado con bastante frecuencia en niños. Su gravedad depende del grado de trastorno metabólico. El agrandamiento del hígado en la diabetes suele estar asociado con una infiltración grasa debido a la deficiencia de insulina. La administración de insulina y la compensación del metabolismo de los carbohidratos conducen a la normalización del tamaño del hígado.

Irregularidades menstruales puede acompañar la aparición de diabetes durante la pubertad en las niñas. Puede haber quejas de picazón en el área genital externa y otras partes del cuerpo.

Curso de la enfermedad

El curso de la enfermedad depende de la edad del niño. En muchos niños durante los primeros 5 años de vida, el curso de la enfermedad se caracteriza por una inestabilidad extrema, una tendencia a estados hipoglucémicos frecuentes, facilidad para el desarrollo de cetosis y una mayor sensibilidad a la insulina. Es difícil evitar la hipoglucemia en niños pequeños debido al apetito inestable y a la actividad física variable. Se observa un curso lábil de diabetes en niños tanto en el período prepuberal como en el puberal. Es causada por la inestabilidad de la regulación neurohumoral y la intensidad de los procesos metabólicos debido al crecimiento y desarrollo intensivo. En todas las etapas de la pubertad, la resistencia a la insulina es pronunciada. Se debe prestar especial atención al factor emocional que influye en el curso de la enfermedad en los adolescentes.

Complicaciones

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética es un ejemplo clásico. complicaciones vasculares DAKOTA DEL SUR. Ocupa uno de los primeros lugares entre las causas que provocan disminución de la visión y ceguera en los jóvenes. La discapacidad debida a discapacidad visual se observa en más del 10% de los pacientes con diabetes. La ceguera ocurre 25 veces más frecuentemente que en la población general.

La retinopatía diabética es una lesión específica de la retina y los vasos retinianos, caracterizada por el desarrollo de focos exudativos, hemorragias retinianas y prerretinianas, el crecimiento de vasos recién formados, así como el desarrollo de desprendimiento de retina por tracción, glaucoma rubí.

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética es la principal causa de mal pronóstico en pacientes con diabetes. Se sabe que un tercio de todos los pacientes con diabetes tipo 1 mueren a causa de insuficiencia renal terminal entre 15 y 20 años después del inicio de la enfermedad. El resultado más desfavorable se observa en personas que enfermaron en la infancia.

Neuropatía diabética

La polineuropatía diabética se caracteriza por la aparición de dolor en las extremidades, una disminución del umbral de temperatura y sensibilidad al dolor. Es característico el desarrollo de polineuropatía autónoma, que se manifiesta por disfunción esofágica, gastropatía, diarrea diabética y estreñimiento.

El riesgo de desarrollar complicaciones vasculares depende del grado de compensación de la enfermedad. Con una buena remuneración es posible llevar una vida normal en términos de duración y calidad. Cuanto peor es la compensación, más rápido y más graves se desarrollan las complicaciones diabéticas, la esperanza de vida se reduce entre 15 y 20 años y se produce una discapacidad temprana.

Catarata diabética, hepatosis y cabellopatía diabética (movilidad articular limitada) también se considera una complicación típica de la diabetes.

Cuando la diabetes se presenta a edades tempranas y la enfermedad está mal compensada, se observa un retraso en el desarrollo físico y sexual. La gravedad extrema de estos síntomas (enanismo, ausencia de características sexuales secundarias en adolescentes y hepatomegalia) se denomina síndrome de Mauriac (fig. 18-8 recuadro).

LABORATORIO Y ESTUDIOS INSTRUMENTALES

El diagnóstico se confirma por la presencia de hiperglucemia, glucosuria y, en algunos pacientes, cetosis o cetoacidosis. Normalmente, el contenido de glucosa en el plasma sanguíneo en ayunas es de 3,3 a 5,5 mmol/l.

glucosuriaSirve como un importante criterio de diagnóstico para la diabetes. Normalmente, una persona sana no tiene glucosa en la orina. La glucosuria se produce cuando la concentración de glucosa en el plasma sanguíneo supera los 8,88 mmol/l. El diagnóstico de diabetes cuando se detecta glucosuria puede considerarse confiable solo después de que se determina la hiperglucemia.

Cetonuria o acetonuria. La presencia de cuerpos cetónicos (derivados del metabolismo de los lípidos) en la orina indica una descompensación grave de la diabetes asociada a la falta de insulina. Sin embargo, en los niños, la cetonuria se puede observar en enfermedades infecciosas que ocurren con alta temperatura cuerpo, durante el ayuno, especialmente en niños pequeños.

La determinación del contenido de Hb glicosilada (HbA 1c) se considera uno de los métodos modernos para diagnosticar los trastornos de los carbohidratos.

intercambio. Además, este método también se utiliza para evaluar el grado de compensación del metabolismo de los carbohidratos en pacientes con diabetes en tratamiento.

El contenido de HbA 1c depende de la concentración de glucosa en el plasma sanguíneo y sirve como indicador integral del estado del metabolismo de los carbohidratos durante los últimos 3 meses, dado que la “vida” de un eritrocito es de 120 días. El contenido de HbA 1c es del 4 al 6% del total de Hb en la sangre de individuos sanos. Un alto nivel de glucemia en la diabetes favorece un aumento de los procesos de glicosilación no enzimática de las proteínas Hb, por lo que en pacientes con diabetes su contenido es 2-3 veces mayor de lo normal. Este indicador es de gran importancia para el diagnóstico de diabetes en niños.

Autoanticuerpos contra Ag β -células(ICA, GADA, IAA, IAA) sirven como marcadores inmunológicos de la insulitis que ocurre en el páncreas. Su determinación se utiliza para el diagnóstico preclínico precoz de la diabetes tipo 1 en grupos de alto riesgo genético o para el diagnóstico diferencial entre diabetes tipo 1 y tipo 2. Si un niño tiene síntomas clásicos de diabetes, no es necesario determinar los autoanticuerpos contra las células β Ag.

Definición de contenido péptido C en el suero sanguíneo permite evaluar el estado funcional de las células β en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes y, además, ayuda en el diagnóstico diferencial de la diabetes tipo 1 y 2. La concentración basal de péptido C en individuos sanos es de 0,28 a 1,32 pg/ml. En la diabetes tipo 1 su contenido es reducido o no determinado. Tras la estimulación con glucosa, glucagón o sustacal (una mezcla nutricional con un alto contenido de almidón de maíz y sacarosa), la concentración de péptido C no aumenta en pacientes con diabetes tipo 1, pero en individuos sanos aumenta significativamente. En presencia de síntomas clásicos de diabetes tipo 1 al inicio de la enfermedad en niños, determinar el contenido de péptido C en el suero sanguíneo no tiene importancia práctica.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico de diabetes se realiza basándose en los síntomas clásicos de la enfermedad. El diagnóstico diferencial se realiza con diabetes renal(glucosuria sin aumento de la concentración de glucosa plasmática), diabetes insípida (poliuria con baja gravedad específica de la orina y sed en ausencia de glucosuria e hiperglucemia) y síndrome de vómitos acetonémicos (cetonuria, acidosis, olor a acetona de la boca en ausencia de hiperglucemia).

Hasta el día de hoy, el problema del diagnóstico diferencial de la diabetes durante su debut sigue siendo relevante. El 88% de los niños con diabetes son diagnosticados en estado de cetoacidosis.

TRATAMIENTO

La diabetes tipo 1 es una enfermedad basada en una deficiencia absoluta de insulina causada por la destrucción autoinmune de las células pancreáticas productoras de insulina, por lo que la administración de insulina se considera el único método patogénico para tratarla en la actualidad. Además, los puntos importantes en el tratamiento de la diabetes tipo 1 incluyen la dieta, un estilo de vida adecuado, suficiente actividad física y autocontrol.

Objetivos del tratamiento para niños y adolescentes con diabetes tipo 1:

Lograr el nivel de metabolismo de los carbohidratos lo más cercano posible a lo normal;

Desarrollo físico y somático normal del niño;

Estado psicosocial normal y adaptación del niño;

Desarrollo de la independencia y motivación para el autocontrol;

Prevención de complicaciones específicas de la diabetes. Criterios de compensación de DM:

Falta de sed, poliuria, pérdida de peso;

Glucemia en ayunas 4-7,6 mmol/l;

Sin glucosuria;

Glicemia posprandial inferior a 11 mmol/l;

La concentración de glucosa por la noche es de al menos 3,6 mmol/l;

Ausencia de hipoglucemia grave (se permite la presencia de hipoglucemia leve aislada);

Los pacientes con diabetes deben limitar su ingesta de carbohidratos y grasas, teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas individuales de nutrientes y energía. La proporción recomendada de proteínas, grasas y carbohidratos es 1:0,8:3-3,5.

Actualmente, en Rusia, a los niños solo se les recetan preparaciones de insulina genéticamente humana y sus análogos. Las características farmacocinéticas de estos fármacos se presentan en la tabla. 18-7.

Tabla 18-7.Características farmacocinéticas de diversas preparaciones de insulina.

Además, actualmente se producen preparaciones mixtas de insulina, que incluyen insulina de acción media y corta en varias proporciones, de 90:10 a 50:50. Estos medicamentos son más convenientes porque su uso reduce la cantidad de inyecciones realizadas con jeringas.

Inmediatamente después del diagnóstico de diabetes en niños, se debe iniciar la terapia con insulina. La terapia con insulina comienza con la administración fraccionada de insulina de acción corta de 4 a 6 veces al día. La dosis se selecciona individualmente según la edad del niño y el grado de hiperglucemia. En promedio, la dosis es de 0,5-0,8 UI/kg/día, y en el futuro deberá ajustarse en función del nivel de glucosa en el plasma sanguíneo. Se realizan pruebas repetidas de la concentración de glucosa en el plasma sanguíneo cada 3 a 6 horas.

La más extendida actualmente es la pauta de terapia con insulina intensificada (o basal-bolo). Consiste en el hecho de que antes de cada comida principal se administra una preparación de insulina de acción corta y una preparación de insulina de acción prolongada 1-2 veces al día, con mayor frecuencia por la tarde y la mañana. Al mismo tiempo, utilizando una preparación de insulina de acción prolongada, intentan imitar la secreción basal y

cuando se utiliza una preparación de insulina de acción corta: secreción posalimentaria.

Actualmente, el “estándar de oro” de la terapia con insulina es el uso de una bomba de insulina. Una bomba de insulina es una tecnología moderna que le permite compensar eficazmente el metabolismo de los carbohidratos. La bomba es capaz de inyectar insulina continuamente, simulando la secreción basal de la hormona por las células β, y después de una comida, inyectar insulina en modo bolo, simulando la secreción posalimentaria.

Complicaciones de la terapia con insulina.

hipoglucemia - una condición causada por niveles bajos de glucosa en el plasma sanguíneo y es una de las más complicaciones frecuentes terapia con insulina. Según varios autores, entre los pacientes con diabetes, se observa hipoglucemia pronunciada y asintomática en el 25-58% de los casos, y en el 3-4% de los casos, la causa de muerte en pacientes con diabetes es el coma hipoglucémico.

Los síntomas de la hipoglucemia incluyen disminución de la actividad intelectual, dudas sobre uno mismo, letargo, letargo, mala coordinación de movimientos, dolor de cabeza, hambre, debilidad, aumento de la sudoración, somnolencia, parestesia, mareos, diplopía, manchas en los ojos, irritabilidad, pesadillas, comportamiento inadecuado, carga de trabajo, hemiplejía, paresia, alteración de la conciencia y, como manifestación extrema, coma.

Autocontrol

La experiencia clínica acumulada muestra que ni el uso de las mejores preparaciones de insulina, ni la dosis máxima seleccionada y el horario de administración de insulina pueden resolver el problema de la compensación de la diabetes en la infancia y la adolescencia sin un autocontrol de la enfermedad en el hogar.

El autocontrol en la diabetes se considera uno de los componentes más importantes del tratamiento. Para controlar adecuadamente la diabetes, los pacientes deben comprender bien todos los aspectos de su enfermedad. Realizar un autocontrol significa no solo la capacidad de determinar el nivel de glucosa en el plasma sanguíneo, sino también ajustar correctamente la dosis de insulina en función del nivel de glucemia, los cambios en la dieta, la actividad física y las condiciones de la vida. situaciones. Para ello, los pacientes y sus padres reciben formación en escuelas de autocontrol especialmente creadas.

EMERGENCIAS

Las emergencias médicas agudas en la diabetes incluyen cetoacidosis diabética y coma cetoacidótico, así como hipoglucemia y coma hipoglucémico. El coma hiperosmolar no cetoacidótico y la acidosis láctica en la infancia se observan en muy raras ocasiones, aunque

el estado de hiperosmolaridad es de gran importancia en el desarrollo del coma cetoacidótico.

Cetoacidosis diabética y coma cetoacidótico.

La cetoacidosis diabética es una descompensación metabólica grave de la diabetes. Cuando se manifiesta la diabetes, la cetoacidosis diabética se desarrolla en el 80% de los casos, cuando por una razón u otra se retrasa el diagnóstico de la enfermedad, o cuando el diagnóstico ya está establecido, se retrasa la prescripción de insulina. La cetoacidosis diabética se desarrolla especialmente rápidamente en niños pequeños.

En pacientes que ya reciben terapia con insulina, la cetoacidosis diabética y el coma pueden ser causados ​​por:

Tratamiento incorrecto (prescripción de dosis insuficientes de insulina);

Violación del régimen de terapia con insulina (omitiendo inyecciones, usando

eliminación de preparados de insulina caducados);

Trastornos alimentarios graves (en niñas en la pubertad, a veces deliberadamente con el objetivo de reducir el peso corporal);

Un fuerte aumento en la necesidad de insulina, que puede ocurrir.

debido a enfermedades infecciosas, estrés, intervenciones quirúrgicas, etc.

La gravedad de la afección en la cetoacidosis diabética se debe a una deshidratación grave del cuerpo, acidosis metabólica descompensada, deficiencia grave de electrolitos, hipoxia, en la mayoría de los casos hiperosmolaridad y, a menudo, enfermedades intercurrentes concomitantes.

Los siguientes trastornos bioquímicos y procesos fisiopatológicos conducen al desarrollo de coma en la cetoacidosis diabética:

Deshidratación severa de las células cerebrales;

Hiperosmolaridad debida a hiperglucemia;

Acidosis;

Aumento del contenido de escorias nitrogenadas debido a la descomposición del blanco.

kov y función excretora renal alterada;

Hipoxia cerebral grave debido a una disminución del flujo sanguíneo cerebral,

un aumento en la concentración de HbA 1c, una disminución en el contenido de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos;

Insuficiencia de los mecanismos energéticos intracelulares.

disposición;

hipopotasemia;

HIELO;

Intoxicación generalizada.

El tratamiento de la cetoacidosis diabética incluye seis áreas importantes.

Administración de líquido para la rehidratación.

Administración de insulina para detener procesos catabólicos (cetoacidosis) y reducir la hiperglucemia.

Corrección de alteraciones electrolíticas.

Aliviar la acidosis con bicarbonatos.

Eventos generales.

Tratamiento de afecciones que causan cetoacidosis diabética.

El edema cerebral es la causa más común de muerte. El motivo del desarrollo de edema cerebral durante el tratamiento no está del todo claro; sin embargo, una disminución demasiado rápida de la osmolaridad intravascular puede potenciar este proceso. En este sentido, la rehidratación en niños con cetoacidosis diabética debe realizarse de forma más lenta y cuidadosa que en otros casos de deshidratación.

El volumen de soluciones administradas depende de la edad del niño y es:

A la edad de hasta 1 año - 1000 ml;

1-5 años - 1500 ml;

5-10 años - 2000 ml;

10-15 años - 2000-3000 ml/día.

Cuando la glucemia es superior a 14 mmol/l la reposición de líquidos se realiza con solución de cloruro sódico al 0,9% y solución de Ringer. Cuando la glucemia desciende por debajo de 14 mmol/l, se añade una solución de glucosa al 5-10% a las soluciones inyectadas para mantener la osmolaridad y evitar una rápida disminución de la glucemia, ya que con una caída rápida de la osmolaridad de la sangre, la osmolaridad del líquido cefalorraquídeo permanece mucho más alto (debido a procesos metabólicos lentos entre el líquido cefalorraquídeo y la sangre). El líquido que ingresa al líquido cefalorraquídeo a lo largo del gradiente de concentración puede causar edema cerebral. La administración de glucosa también es necesaria para eliminar la deficiencia de energía en el cuerpo, restaurar el contenido de glucógeno en el hígado y reducir la cetogénesis y la gluconeogénesis.

Principios básicos de la terapia con insulina para la cetoacidosis diabética.

La dosis inicial de insulina es 0,1 U/kg/h; en niños pequeños esta dosis puede ser de 0,05 U/kg/h, y en caso de infección purulenta concomitante grave puede aumentar hasta 0,2 U/kg/h.

La disminución de la glucemia en las primeras horas debe ser de 4-5 mmol/l/h.

Si esto no sucede, se aumenta la dosis de insulina.

Cuando el equilibrio ácido-base se normaliza, se transfiere al paciente a una inyección subcutánea de insulina cada 3-4 horas. En ausencia de cetosis, en el día 2-3, se transfiere al niño a 5-6 veces al día de corta duración. insulina de acción rápida y luego a la terapia combinada con insulina convencional.

Alivio de la acidosis

La normalización gradual del estado ácido-base se desarrolla simultáneamente con el tratamiento de la cetoacidosis diabética mediante la rehidratación y la administración de insulina. Reposición de líquidos

conduce a la restauración de los sistemas de amortiguación de la sangre y la administración de insulina suprime la cetogénesis.

Los bicarbonatos se utilizan sólo en casos extremos:

Cuando el pH de la sangre disminuye a un nivel que suprime la respiración externa.

(por debajo de 6,8), que tiene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio, reduciendo la sensibilidad de los vasos sanguíneos a las catecolaminas, aumentando la resistencia a la insulina y la producción de lactato por las células del hígado;

Si la contractilidad del miocardio se ve afectada en condiciones de persistente

shock (este último generalmente se desarrolla con medidas de reanimación inadecuadas y acción inadecuada de la insulina en condiciones sépticas).

Normalmente, se administran por vía intravenosa lentamente (durante 1 hora) 1-2 mmol/kg de bicarbonato (2,5 ml/kg de solución de bicarbonato de sodio al 4%). Además, se administra una solución de cloruro de potasio a razón de 0,15-0,3 g de materia seca por 1 kg de peso corporal por 1 litro de líquido una vez.

Hipoglucemia y coma hipoglucémico.

El resultado de un estado hipoglucémico grave puede ser un coma hipoglucémico si no se toman medidas oportunas para detenerlo por diversas razones. El coma hipoglucémico es la causa del 3-4% de las muertes en pacientes con diabetes. En los últimos años, debido a la expansión de la red de escuelas de autocontrol y la introducción generalizada de medios de autocontrol, el número de estados hipoglucémicos graves que terminan en coma ha disminuido significativamente.

Hay 3 grados de gravedad de las condiciones hipoglucémicas.

Yo grado - leve. El niño o adolescente es muy consciente de su propia

estar de pie y alivia de forma independiente la hipoglucemia (esto no se aplica a niños menores de 5 a 6 años, ya que en la mayoría de los casos no pueden ayudarse a sí mismos).

II grado - promedio. Los niños o adolescentes no pueden detener la hipoglucemia por sí solos y necesitan ayuda externa, pero pueden tomar carbohidratos por vía oral.

III grado - severo. El niño o adolescente se encuentra semiconsciente, inconsciente o comatoso, muchas veces acompañado de convulsiones, y requiere tratamiento parenteral (glucagón intramuscular o glucosa intravenosa).

Las causas de las condiciones de hipoglucemia incluyen errores en la administración de insulina, consumo de alcohol, actividad física intensa durante el día o la noche y saltarse comidas cuando se administra insulina.

En mesa 18-8 muestra las principales diferencias entre el coma cetoacidótico y el hipoglucémico.

Tabla 18-8.Diagnóstico diferencial del coma hipoglucémico y cetoacidótico.

PREVENCIÓN

Actualmente, la prevención es posible entre familiares cercanos de familias donde hay pacientes con diabetes tipo 1. Según la tipificación HLA, se calcula el riesgo de enfermedad y se realizan exámenes inmunológicos periódicos para detectar la presencia de anticuerpos contra las células de los islotes.

PRONÓSTICO

Depende de la adecuación del tratamiento. Manteniendo un nivel casi normal de metabolismo de los carbohidratos (HbA 1c no superior al 7%), es posible una esperanza y calidad de vida normales. La esperanza de vida media se reduce debido al desarrollo de complicaciones específicas (nefropatía diabética e insuficiencia renal crónica, aterosclerosis temprana y enfermedad coronaria, "pie diabético" con desarrollo de gangrena, daño vascular cerebral con desarrollo de accidente cerebrovascular). Estas complicaciones están directamente relacionadas con una mala compensación de la diabetes.

Cuando la síntesis de hormonas cambia y la cantidad de andrógenos (hormona sexual masculina) en una niña excede las normas disponibles, se desarrolla virilización en las mujeres. Este diagnóstico no es nada agradable, porque muchos síntomas de la enfermedad pueden privar a una niña de la felicidad femenina normal. Sucede que en las niñas recién nacidas predominan las hormonas sexuales masculinas y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente, ya que en el futuro esto amenaza con la infertilidad y el desarrollo deficiente de los órganos genitales.

La virilización en las mujeres siempre tiene síntomas claramente definidos que es simplemente imposible no notar. El crecimiento del vello en lugares donde crece solo en los hombres, si son brazos, piernas y pezones, entonces aún puedes aguantarlo, pero el vello en el área del bigote, las mejillas y en la punta de la nariz es un verdadera tragedia para las damas. Debes tener cuidado si el timbre de tu voz ha cambiado, notas una calva en la cabeza o acné en la cara.

El desarrollo excesivo de masa muscular indica que estás desarrollando una enfermedad. En consecuencia, los músculos se vuelven masculinos y los senos pierden su plenitud y se vuelven más planos. Los órganos genitales también cambian, el clítoris aumenta, el ciclo menstrual se altera y los órganos genitales internos se hipertrofian. Durante tales cambios, las mujeres sienten un fuerte aumento de la libido y, si no toman ningún medicamento para ello, aumenta atracción sexual debería ser alarmante.

Si nota alguno de los signos de virilismo, debe visitar inmediatamente a un ginecólogo y endocrinólogo. Estos médicos suelen ser los primeros en hacer un diagnóstico, porque las causas del síndrome viril son principalmente enfermedades relacionadas con sus calificaciones.

La aparición de características sexuales masculinas secundarias en las mujeres, o como suele decirse, la masculinización, ocurre a menudo en las deportistas, especialmente en aquellas que están seriamente interesadas en el culturismo. Los culturistas se esfuerzan por desarrollar músculos enormes y, como esto no es muy típico de una mujer, tienen que recurrir a la ayuda de esteroides anabólicos. Los preparados para el crecimiento muscular no son más que una hormona masculina sintética, y si la actividad androgénica que contienen es alta, la virilización en las mujeres ocurre con bastante rapidez.

Si la causa del síndrome viril son varias neoplasias, problemas con la glándula tiroides o un factor hereditario, entonces no es culpa suya, al iniciar el tratamiento se puede corregir la situación. Otra cosa es cuando una mujer toma esteroides deliberadamente y, a menudo, las primeras manifestaciones de músculos de tipo masculino incluso deleitan a las culturistas femeninas. Trate de tener cuidado y elija esteroides anabólicos más suaves, porque el proceso de cambios que ha comenzado es irreversible si se descuida.

La virilización es un proceso patológico en el cuerpo de la mujer, que se acompaña de la aparición de signos característicos del sexo más fuerte. Se asocia con un determinado grupo de enfermedades y se explica por la producción excesiva de andrógenos, hormonas masculinas. Este trastorno se observa a menudo en trastornos de las glándulas suprarrenales o de los ovarios. El artículo habla de la virilización en la mujer. A continuación se analizará qué es esto y por qué se produce la anomalía.

El mecanismo del desarrollo de la patología.

La virilización es un proceso que va acompañado de cambios internos y manifestaciones externas. Un representante del sexo débil cambia su apariencia y el timbre de su voz. Su físico empieza a parecerse figura masculina.

El ciclo menstrual se altera. La capacidad de concebir desaparece. En casos severos, no hay días críticos. La forma de los genitales cambia: los genitales de la mujer se vuelven similares a los de los hombres. Estos signos pueden observarse en una niña inmediatamente después del nacimiento o desarrollarse mucho más tarde. La virilización es una patología en la que se produce un desequilibrio en el organismo. Los andrógenos comienzan a dominar las hormonas femeninas. ¿Por qué ocurre el accidente? La base de todas las sustancias de este tipo es el colesterol. El proceso de conversión de hormonas sexuales también requiere progesterona, que regula la maduración de los gametos femeninos. Una cierta cantidad de este componente ingresa a la sangre. El resto forma otras sustancias. Se trata de estrógenos, que determinan la capacidad de la mujer para concebir, y andrógenos. Estos procesos ocurren en el cuerpo de cualquier persona, independientemente de su género. Sin embargo, por determinadas razones, el equilibrio puede verse alterado.

¿Qué factores contribuyen al desarrollo de la patología?

Se sabe que para el desarrollo normal de los músculos y del sistema nervioso de las niñas es necesaria una pequeña cantidad de hormonas características del cuerpo masculino. Sin embargo, el exceso de andrógenos no es normal. ¿Por qué algunas mujeres tienen más valor del permitido? Esta infracción se produce por los siguientes motivos:

1. Neoplasias de las glándulas suprarrenales. Estas incluyen enfermedades que son de naturaleza benigna, así como patologías del cáncer.
2. Penetración de cantidades excesivas de andrógenos en el cuerpo de la niña. Este proceso ocurre incluso antes del nacimiento. Se explica por la presencia de neoplasias en la futura madre.
3. Tumores de las gónadas.
4. La aparición de pequeños quistes en los ovarios.
5. Neoplasias de otros órganos, que van acompañadas de la producción de grandes cantidades de andrógenos.
6. Usar productos que contengan hormonas masculinas o aumenten su producción. Los atletas utilizan estas pastillas e inyecciones para aumentar el volumen muscular y acelerar su crecimiento. Estos métodos obligan a la mujer a buscar ayuda médica.

¿Qué síntomas son típicos del trastorno?

La virilización es un mal funcionamiento del organismo, que se acompaña de diversas manifestaciones, por ejemplo:

Estos síntomas afectan negativamente el estado físico y psicológico de la niña, reduciendo su autoestima y su estado de ánimo. Si se detectan estos signos, debe comunicarse con un centro médico. El examen y la terapia pueden ayudarlo a deshacerse de los síntomas desagradables.

Síntomas de anomalía en la infancia.

La virilización es una patología que se observa tanto en niñas adultas como en niñas pequeñas. En los adultos, el trastorno se manifiesta como cambios menores en la estructura de los genitales (agrandamiento del clítoris). Además, la figura de estas mujeres se parece al físico de un hombre.

En las niñas, los signos externos de la anomalía se hacen visibles inmediatamente después del nacimiento. Sus genitales son similares a los de los hombres. Las manifestaciones de patología se expresan claramente. Como resultado, los médicos no pueden determinar género bebé. La terapia oportuna y adecuada puede eliminar los síntomas de la anomalía. Pero si no se trata, se desarrolla aún más. A la edad de cinco años, aparece vello en la zona genital. Después de 2-3 años crece en la superficie del rostro. Se observa virilización de los órganos genitales, que se acompaña de una formación inadecuada del cuerpo. Estas chicas tienen caderas estrechas, hombros macizos y cejas prominentes. Aparecen áreas marrones en la superficie de la piel de los senos, axilas y genitales. Durante la pubertad se observa un crecimiento excesivo de vello corporal y acné.

La cifra de estos pacientes es desproporcionada. Las extremidades parecen muy cortas en comparación con el cuerpo.

El fenómeno de la virilización en las niñas a menudo se asocia con patologías de las glándulas suprarrenales. En algunos pacientes, la anomalía ocurre incluso antes del nacimiento. Para otros, aparece en una etapa posterior.

Grado de desarrollo de la patología.

El especialista suizo en el campo de la endocrinología, A. Prader, creó una escala para determinar el estadio de la anomalía en las niñas. La gravedad de las etapas está determinada por la similitud de los genitales de la niña con los masculinos. Existen los siguientes grados de virilización:

1. Inicial. El clítoris está ligeramente hipertrofiado. Los labios están suficientemente desarrollados, la entrada al área vaginal está ligeramente estrechada.
2. Segunda etapa. Se caracteriza por un aumento significativo del volumen del clítoris. Los labios están poco desarrollados. La entrada a la zona vaginal se reduce mucho.
3. Tercera etapa. El clítoris se vuelve como un pene, aparecen el prepucio y la cabeza. Los labios están deformados. La uretra y la vagina tienen una abertura.
4. Cuarto grado. Los labios están fusionados. La piel de esta zona se cubre de pliegues y adquiere un color oscuro.
5. Quinto grado. En esta etapa de virilización de los genitales externos, el clítoris casi no se diferencia del pene. A pesar de su presencia, el paciente no tiene testículos.

Manifestación de patología en representantes del sexo más fuerte.

Por lo general, la anomalía se asocia con disfunciones en el cuerpo femenino. Pero hay casos de desarrollo de virilización en hombres. También se asocia con una producción excesiva de andrógenos. Estos niños se distinguen por su gran físico desde el nacimiento y crecen rápidamente. Pero alrededor de los diez años el desarrollo físico se ralentiza. El niño ya tiene la figura de un hombre adulto y parece mayor que sus compañeros. Como regla general, la altura del paciente no supera los 160 cm. La virilización se asocia con el crecimiento temprano del vello en el cuerpo y la cara, el aumento de la voz y la aparición de acné. El niño se siente avergonzado cuando aparecen estos signos y necesita ayuda médica.

En los adultos, la anomalía se acompaña de cambios en el trasfondo emocional (apatía, mal humor, agresión). Se producen alteraciones del sueño y se produce fatiga constante. El pelo del cuerpo se vuelve espeso y el de la cabeza, escaso.

Los hombres que padecen este trastorno tienen alto riesgo desarrollo de hipertensión y neoplasias malignas de la glándula prostática.

Hirsutismo: signos y causas.

La anomalía consiste en un crecimiento excesivo de vello en algunas zonas del cuerpo (en la superficie de la cara, espalda, mamas, abdomen, muslos). Este fenómeno se acompaña de alteraciones del ciclo menstrual y acné. El hirsutismo y la virilización en la mayoría de los casos están relacionados y se explican por una producción excesiva de hormonas masculinas. Con esta patología, el vello crece en aquellas partes del cuerpo donde las mujeres no deberían tenerlo.

Las causas de la anomalía son:

1. Neoplasias de las glándulas suprarrenales y de los ovarios.
2. La enfermedad de Cushing.
3. Falta de hormonas tiroideas.
4. Uso de ciertos medicamentos.
5. Neoplasia benigna de la glándula pituitaria.
6. Gónadas poliquísticas.

A veces el hirsutismo es hereditario. Entre las personas de nacionalidad caucásica y los residentes de países mediterráneos, este fenómeno ocurre con bastante frecuencia.

Diagnóstico de patología.

Si se detectan signos de virilización se debe consultar a un especialista. El examen nos permite identificar las causas de la anomalía.

El diagnóstico incluye análisis de los niveles hormonales en la sangre, evaluación del estado de los órganos genitales internos y las glándulas suprarrenales mediante ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.

Métodos de terapia

Dependiendo de los resultados del examen, los especialistas seleccionan un método para tratar la patología. Hay varias opciones: