Проблемът с острото възпаление на апендикса по време на бременност. Характеристики на диагностиката и лечението на апендицит при бременна жена - възможно ли е да се направи операция

Причините за апендицит включват:

Тези фактори водят до запушване, т.е. появата на запушалка на лумена. апендикс, в резултат на което патогенните микроби активно се размножават в тази зона. Разтягане, апендиксът не е достатъчно кръвоснабден, развива се възпалителен процес. Причинява значителна болка, тъй като дразни нервни клетки. Отсъствие навременна диагнозаболестта води до преминаване на апендицит към гноен стадий.

Някои заболявания с инфекциозен характер могат да допринесат за развитието на апендицит:

• Коремен тиф;
• туберкулоза;
• йерсиниоза.

Причината за това заболяване може да бъде васкулит - възпаление на стените на кръвоносните съдове.

Симптоми

Проявите на заболяването при кърмещи майки зависят от неговия стадий. Към знаците остър апендицитотнасям се:

• усещания за болка - като правило, те са локализирани в областта над пъпа или близо до него, но има ситуации, когато е трудно да се изолира мястото на болката. С развитието на заболяването дискомфортът се измества в дясната страна на корема. В този случай болката може да се опише като тъпа, не спираща, но търпима, която прогресира при движение и дори при кашляне. По-сериозните стадии на заболяването могат да протичат без болка, което е свързано със смърт нервни окончанияапендикс. Такава ситуация е изключително опасна, тъй като се оценява от кърмещата майка като подобрение, въпреки че всъщност в близко бъдеще могат да се появят значителни усложнения под формата на перитонит и чревна обструкция;
• нарушения нормално функциониранестомаха, което води до гадене, редки епизоди на повръщане, усещане за сухота на лигавицата на устата, намален апетит, еднократни нарушения на изпражненията;
• повишаване на телесната температура до 38-39 градуса;
• резки скокове на кръвното налягане;
• неуспехи в процесите на дишане и сърдечен ритъм (нестабилност на ритъма).

Хроничният стадий на апендицит няма ясни симптоми. Кърмещото момиче може редовно да изпитва болка в корема, която става по-забележима при интензивна физическа активност и промяна на позицията. По правило тази форма на заболяването не е придружена от други симптоми и не се проявява по никакъв начин.

Диагностика на апендицит при кърмачка

Диагнозата на заболяването се основава на предварителна анамнеза, анализ на оплакванията и преглед на пациента. Лекарят също така взема предвид семейната история и историята на живота, тоест ще се интересува от следните въпроси:

• какви заболявания е имало в детството;
• дали е имало инфекции с инфекциозни заболявания;
• дали са извършени хирургични интервенции;
• дали близки кръвни роднини страдат от проблеми със стомашно-чревния тракт.

IN без провалпреглед на пациента, включително:

• палпация на корема;
• измерване на телесната температура;
• оценка на състоянието на лигавиците и кожата.

Опитен специалист може да диагностицира някои от специалните симптоми на апендицит, като например:

• потокът от болка от областта около пъпа до дясната долна част на корема;
• появата на неприятни усещания в дясната илиачна зона по време на перкусия на предната коремна стена;
• силна болка при вдигане на ръка, лежаща в дясната илиачна област;
• прогресиране на болката при опит за преобръщане на лявата страна на тялото.

В списъка на задължителните лабораторни изследвания при диагностициране на апендицит са:

Усложнения

Отрицателните последици от заболяването включват:

• перитонит;
• интраабдоминално кървене;
• нагнояване на мястото на разреза;
• образуването на сраствания между коремните органи, перитонеума и тазовите органи;
• пробив на апендикса и изливане на съдържанието му в коремната кухина;
• сепсис;
• гноен пилефлебит;
• хроничен апендицит.

Лечение

Какво можеш да направиш

Лечението на апендицит се извършва изключително чрез операция, така че самолечението може да причини значителна вреда на здравето на кърмещата майка и да причини сериозни усложнения. Когато се появят тревожни симптоми на заболяването, трябва незабавно да се обадите на лекар.

Какво прави един лекар

Преди операцията лекарят провежда преглед и специално обучениепациентки. По време на операция апендиксът може да бъде отстранен от тялото по два начина: чрез разрез (лапаротомия) или малък отвор (лапароскопия) в коремната стена. Последен вариантстава все по-популярен и оказва най-малко влияние върху здравето и външен видкърмещо момиче.

Следоперативният период изисква намаляване на физическата активност за около 1-2 месеца, спазване почивка на леглов първите дни наблюдение от хирург и терапевт, както и навременно лечение на раната.

IN по-нататък пациенттрябва да следвате определена диета, която изключва кифли, мазни, кисели, пържени, пикантни ястия, кафе, алкохол и полуфабрикати. Храната трябва да е частична и честа. Може да са необходими допълнителни витамини.

Апендиците възпаление на апендикса на цекума, който се нарича апендикс. За дълго времеапендиксът се смяташе за ненужен. Сега учените са променили мнението си: в края на краищата този орган е „резерват“ за чревна микрофлораблагодарение на което тя се възстановява от болести.

Но при възпаление на апендикса е задължителна операция за отстраняването му, включително по време на бременност, тъй като без хирургическа интервенция процесът ще се разкъса и ще възпали коремната кухина, което ще доведе до смърт на плода.

Фигура 1 - Местоположението на апендикса в тялото на жената

Апендицит по време на бременност: възможно ли е?

Рискът от развитие на апендицит по време на бременност е по-висок, отколкото в нормално състояние. Така че бременността е фактор за появата на възпалителен процес в апендикса.

Това вероятно се дължи на факта, че уголемената матка измества коремните органи, оказвайки натиск върху тях. Такова притискане нарушава кръвообращението в апендикса, поради което той набъбва и се възпалява.

Друга причина за появата на апендицит при бременни жени е фактът, че бъдещите майки произвеждат голямо количество от хормона прогестерон, който отпуска гладката мускулатура на вътрешните органи, включително мускулите на храносмилателния канал. В резултат на това храната се забавя и се появява запек, в резултат на което изпражненията се втвърдяват. Тези фекални камъни, поради бавното им движение в дебелото черво, могат също да проникнат в апендикса, допринасяйки за неговото запушване и възпаление.

Защо острият апендицит е опасен по време на бременност?

По време на периода на раждане на дете жената трябва да се вслушва в най-малките промени в собственото си здравословно състояние. Нежеланието на бременната жена да отиде на лекар, когато се появят възможни признаци на апендицит, ще доведе до ужасни последици.

За детето това безразлично отношение се изразява във формата кислородно гладуване(хипоксия) и отлепване на плацентата. Бебето е заплашено от смърт поради безотговорността на такава майка.

Самата жена се излага на риск от развитие на чревна непроходимост, инфекциозен и възпалителен процес в перитонеума, масивна кръвозагуба, септичен шок и др.

При разкъсване на процеса се извършва цезарово сечение, независимо от гестационната възраст, матката и фалопиевите тръби се отстраняват.

Етапи на развитие на остър апендицит

Първият етап в медицината се нарича катарален. Характеризира се с възпаление на процеса, коремна болка (обикновено в пъпа), понякога гадене и повръщане. Продължителността му е от 6 до 12 часа.

Ако в този момент операцията не се извърши, тогава се появяват допълнителни усложнения под формата на секунда ( флегмонозни) етапът, през който настъпва разрушаването на тъканите на придатъка, появата на язви и натрупването на гной. Постоянната болка се премества в дясната страна, телесната температура може да се повиши до 38°C*. Този стадий на остър апендицит продължава около 12-24 часа.

След това има некроза на стените на апендикса и неговото разкъсване - третият ( гангренозен) сцена. Неприятни усещанияможе да отшуми за известно време, но след това при кашляне ще има силна болка в корема. Продължителността на третия стадий на апендицит е 24-48 часа.

Последният етап е разкъсване на апендикса и възпаление на перитонеума ( перитонит) поради поглъщане на съдържанието на процеса в коремната кухина. Освен това, без хирургическа намеса, ситуацията завършва със смърт и за двамата.

* Не забравяйте, че по време на бременност нормалната телесна температура е малко по-висока от тази на небременна жена и достига 37,4 ° C (при някои до 37,6 ° C).

Нека дадем статистика за смъртността на плода в случай на възпаление на апендикса при майката.

Таблицата показва, че прогресията на заболяването увеличава риска от смърт на бебето.

Следователно няма да работи да чакате и да легнете и да се лекувате народни средствасъщо няма да помогне в тази ситуация. При най-малкото съмнение за апендицит трябва незабавно да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка. Пренебрегването на симптомите ще доведе до катастрофални последици.

Ако има подозрение за апендицит, тогава не можете:

• поставяне на нагревателна подложка върху стомаха - това само ускорява възпалителните процеси и такава топлина само ще навреди на детето;
• приемайте спазмолитици и болкоуспокояващи - диагнозата е трудна и когато се изследва от лекар, няма да има правилна реакция;
• нещо за ядене и пиене - операцията се извършва на празен стомах, в противен случай рискът от усложнения по време на операцията се увеличава.

Симптоми на апендицит по време на бременност

По време на бременност апендицитът се проявява нетипично. Повръщане и гадене може да отсъстват.

Основният симптом на апендицит по време на бременност е болката в дясната страна. Местоположението на болката (виж Фигура 2) и нейната интензивност варира в зависимост от периода: колкото по-дълъг е периодът на бременност, толкова по-изразена е болката.

В ранните етапи (първи триместър), поради отсъствието на корема, болката се усеща близо до пъпа, след което се измества към дясната илиачна област. При кашлица и напрежение то става по-изразено.

През втория триместър уголемената матка измества апендикса назад и нагоре, така че болката се усеща близо до черния дроб (в дясната страна, някъде на нивото на пъпа).

В последните етапи на бременността боли точно под ребрата, усеща се някъде зад матката. Болката може също да се излъчва към долната част на гърба. правилната страна.

Фигура 2 - Местоположението на апендикса при бременни жени в зависимост от продължителността на бременността

Как да се самодиагностицира апендицит?Симптомите на апендицит по време на бременност са замъглени поради естествените промени в тялото на бъдещата майка. Но има две научен методили признак на апендицит при бременна жена:

1. Повишена болка при завъртане от лявата страна на дясната (симптом на Тараненко).
2. Повишена болка в положение от дясната страна поради натиска на матката върху апендикса (симптом на Mikhelson).
3. Гадене, повръщане, заедно с лошо храносмилане (диария) и тъпа постоянна болка от дясната страна.

Ако придатъкът е разположен близо до пикочния мехур, тогава се появяват симптоми на цистит: често уриниране, болка в перинеума, излъчваща се към краката.

Признаци на перитонит (възпаление на коремната кухина):висока телесна температура, ускорен пулс, задух, подуване на корема.

Диагностика и лечение на апендицит по време на бременност

Диагнозата на апендицит по време на бременност е доста трудна. Обикновено фекалните камъни, заседнали на кръстовището на процеса с цекума, се откриват с помощта на рентгенови лъчи. Но по време на бременност облъчването с рентгенови лъчи е вредно, особено в ранните етапи, тъй като този вид лъчи нарушават деленето на ембрионалните клетки, което може да доведе до развитие на заболявания. нервна системаплод или раждане на тежко болно дете.

Що се отнася до ултразвук (ултразвук), той се използва само за изключване на заболявания на вътрешните генитални органи на жената, тъй като болката при възпаление на матката и придатъците често се бърка с болка при апендицит. Е, за да се диагностицира апендицит, ултразвукът не е много информативен, тъй като по време на бременност матката избутва придатъка на цекума дълбоко и апендиксът не може да се визуализира.

Моля, имайте предвид, че симптомите на гинекологичните заболявания не са гадене, повръщане и диария. Това е характерно за апендицит и други заболявания на стомашно-чревния тракт.

Задължително, ако се подозира апендицит, лекарите вземат кръвни изследвания и урина: всеки възпалителен процес повишава съдържанието на лимфоцити в тези вещества до високи стойности.

Е, основният метод за диагностициране на апендицит е преглед на бременна жена от хирург, който ще палпира (опипа) стомаха и ще разпита пациента:

• колко силна е болката (незначителна, непоносима);
• дали се усеща при ходене, кашляне или повдигане на десния крак в легнало положение;
• каква беше телесната температура;
• Имаше ли гадене, повръщане и т.н.

Поради леките симптоми, жените в положение са по-склонни да отидат в болница за късни етапиболест. Бременните с гангренозен апендицит са пет пъти повече от небременните.

Единственото лечение за апендицит е апендектомия (операция за отстраняване на апендикса). Изрежете апендикса по един от двата начина:

• лапаротомно - над процеса се прави десетсантиметров разрез;
• лапароскопски - правят се три пункции на корема.

По време на бременност по-често се използва вторият вариант на операцията.
Лапароскопията се извършва с помощта на тръба с оптична камера и два манипулатора. Тази техника не оставя шевове, което е важно за естетиката на женското тяло.

Пациентът се оперира под обща анестезия, така че бъдещата майка да не се притеснява. В по-късните етапи може да се извърши спешно цезарово сечение.

След операцията бременната се преглежда редовно от гинеколог. Предписвайте почивка на легло. Можете да станете само за 4-5 дни.

След операцията трябва да следвате диетата, предписана от лекаря. Първите два дни можете да ядете настъргани зърнени храни, картофено пюре, пилешки бульон, млечни продукти. След това в диетата постепенно се въвеждат супи, нарязани с блендер, бъркани яйца без масло, парни котлети, но пресни плодовевключени само на четвъртия ден. След три месеца са разрешени сладкиши, пържени храни, напитки с газове.

На седмия ден конците се отстраняват безболезнено (с лапаротомия). Бременните жени не поставят лед, нагревателни подложки и други товари върху стомаха си.

Медицинският персонал извършва профилактика на усложнения и нарушения на перисталтиката на храносмилателния тракт, като предписва:

• токолитици - лекарства, които отпускат мускулите на матката и предотвратяват преждевременно раждане;
• витамини, които укрепват имунитета и са необходими за защита на плода (токоферол, аскорбинова киселина);
• антибиотична терапия (продължителност 5-7 дни);
• физиотерапия.

След изписването жената попада в рисковата група за спонтанен аборт и преждевременно раждане. Профилактика на фетоплацентарна недостатъчност.

Ако раждането настъпи малко след отстраняването на апендикса, тогава лекарите извършват пълна анестезия и нанасят превръзка върху шевовете, като правят всичко много внимателно и внимателно.

Не забравяйте, че с навременното търсене на медицинска помощ могат да се избегнат животозастрашаващи последици за майката и детето.

Здраве за вас и вашите puszozhiteley!

ВЪВЕДЕНИЕ

Актуалността на темата на дипломната работа се дължи на факта, че в момента острият апендицит е най-честата причина за спешни хирургични операции при бременни жени. Така че сред всички бременни жени има от 2 до 5% от жените, които все още развиват такова състояние като апендицит. Основният предразполагащ фактор може да бъде рязкото увеличаване на обема на матката, което, разбира се, може да причини известно изместване на целия апендикс и в резултат на това нарушаване на нормалното му кръвоснабдяване. А това от своя страна може да доведе до различни възпалителни процеси. Излишно е да казвам, че има редица други истински причиниза развитие на апендицит по време на бременност. И това: склонност към запек, изместване на цекума и различни неуспехи в цялата имунна система на жената, което може да доведе до промени в общите свойства на кръвта. Нормалното играе важна роля в това. балансирана диетаи, разбира се, необичайното местоположение на процеса директно в коремната кухина.

Трудността при разпознаването на остър апендицит е добре известна, особено при бременни жени. Клиниката, която се развива, например, с преждевременно прекъсване на бременността или нейната заплаха, може при определени условия да стимулира картина на остър апендицит. Същото състояние може да възникне при непълни неинфектирани спонтанни аборти, перфорация на матката по време на криминален аборт и др. патологични състоянияорган (Dekhtyar E.G. Остър апендицит при жени. M., 1965, 194 p.; Kalitievskiy P.F. Заболявания на апендикса. M., 1970, 202 p.; Kasymov Sh.Kh. Някои клинични и лабораторни параметри в диагностиката на различни форми на остър апендицит, Автореферат на кандидатската дисертация, Ташкент, 1973).

Целта на тази работа е ролята на акушерството в управлението на бременността и раждането при остър апендицит.

Обект на изследване са бременни жени с остър апендицит.

Предмет на изследването е ролята на акушерството при водене на бременност с остър апендицит.

Цели на изследването:

1.Изследване на етиологията, патогенезата на острия апендицит по време на бременност

2.Помислете за характеристиките на хода на бременността и раждането.

3.Да се ​​определят особеностите на управлението на бременността и раждането при остър апендицит и ролята на акушерството в анализа на честотата на острия апендицит по време на бременност и раждане.

4.Избройте комплекса от терапевтични и превантивни мерки за остър апендицит и неговите усложнения по време на бременност.

По този начин интегрираният подход към диагностицирането на остър апендицит, разработването на алгоритъм за изследване, рационалното хирургично и акушерско управление на бременни жени със съмнение за остър апендицит ще намалят честотата на акушерските и хирургичните усложнения, както и перинаталните загуби.

ГЛАВА 1. АПЕНДИЦИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ: ПРИЗНАЦИ, СИМПТОМИ И ДИАГНОСТИКА

1Остър апендицит при бременност

Острият апендицит е най-честата извънматочна хирургия спешна патологияпри бременни жени. Според различни автори, честотата на острия апендицит варира от 0,38 до 1,41 на 1000 бременни жени. Въпреки това, като цяло, честотата на острия апендицит при бременни жени не се увеличава. Диагнозата остър апендицит при бременни жени е доста трудна за поставяне, особено през третия триместър на бременността. Основната трудност е, че анорексията, гаденето, повръщането и неясна коремна болка са чести по време на бременност. Палпацията на корема също е много по-трудна поради уголемяването на матката. Защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена и симптомите на дразнене на перитонеума са по-редки, тъй като мускулите на корема в до голяма степенотслабена. В допълнение, диагностицирането на остър апендицит при бременни жени се усложнява от факта, че цекумът и апендиксът са изместени от разширена матка.

През 1932 г. Bayer (Baer) изследва 78 бременни жени. Извърши иригоскопия, в резултат на която отбеляза степента на изместване на апендикса в зависимост от продължителността на бременността. След третия месец на бременността апендиксът се измества над точката на Макбърни (McBurney). До осмия месец при 93% от жените апендиксът се открива над билото илиум, а в 80% основата на процеса е разположена в хоризонтална равнина.

С увеличаване на матката, апендиксът се върти обратно на часовниковата стрелка с изместване на върха му в посока на главата. В резултат на това локализацията на максималната болка, открита при палпиране на корема, също варира в зависимост от продължителността на бременността. В допълнение, по време на бременност големият оментум не може да се премести в дясната илиачна област, ограничавайки възпалителния процес, което води до по-висока честота на дифузен перитонит. При обективен преглед на бременна жена с болки в корема се препоръчва извършването следващ ход. Пациентът е помолен да се обърне на лявата страна. Ако болките мигрират едновременно, тогава най-вероятно причината за появата им е в матката. Ако болката продължава в дясната илиачна област, най-вероятно това е остър апендицит. Лабораторните данни не играят голяма роля в диференциалната диагноза, тъй като умерената левкоцитоза, която е характерна за острия апендицит, обикновено се среща и по време на нормална бременност. Въпреки това смяната левкоцитна формуланаляво за нормална бременност не е типично.

Често хирургът не иска да оперира бременна жена от страх от предизвикване на раждането и загуба на плода. Тази позиция е груба грешка, водеща до много висока честота на перфориран апендицит (според литературата до 25%). Най-доброто правилоако се подозира остър апендицит, пациентката трябва да се третира така, сякаш не е бременна. Когато апендиксът е перфориран, може да започне раждане, което да доведе до спонтанен аборт или раждане на недоносено бебе. Перитонитът води до увеличаване на честотата на загуба на плода, която според различни автори варира от 35 до 70%. Между 24 и 36 гестационна седмица почти 25% от жените започват преждевременно раждане около седмица след апендектомия. Освен това съществува повишен риск от раждане на недоносени бебета при жени, които са претърпели апендектомия по време на бременност.

Изявлението на Баблер в самото начало на века остава актуално и днес: „Причината за смъртността от апендицит при бременни жени е късната диагноза и ненавременното лечение на пациентите“.

За да идентифицирате основните признаци на апендицит, трябва да разберете механизма на възникване на заболяването. Както знаете, матката по време на бременност се увеличава по размер и цекума с апендикса се издига над обичайното си положение.

Тази физиологична промяна често води до запек, което от своя страна води до нарушаване на микрофлората в червата, както и до стагнация на съдържанието на червата. Чрез лумена на апендикса в него се въвеждат патогени (стафилококи и ешерихия коли), поради този фактор възниква апендицит по време на бременност.

В допълнение, причината за заболяването може да бъде и физиологичните характеристики на тялото, например местоположението на апендикса.

Видове апендицит по време на бременност

Има няколко форми на апендицит, основните разлики между които са в хода на заболяването.

1.Прост или катарален апендицит. При тази форма процесът е напрегнат, увеличен, често подут. Обикновено по време на катарален апендицит гной не навлиза в коремната кухина, тъй като апендиксът остава непокътнат.

2.Деструктивен апендицит (остър). Тази форма от своя страна е разделена на три отделни типа:

·гангрена,

флегмозен

перфоративен.

Флегмозният апендицит е вторият етап по сложност и опасност след проста форма. В същото време апендиксът е максимално увеличен и пълен с гной. Следващата гангренозна форма може да се развие буквално в рамките на един час.

При тази форма апендиксът се счупва на едно или повече места и част от гнойта навлиза в коремната кухина. Ако не започне своевременно лечение, цялото съдържание на апендикса ще попадне в перитонеума - тази форма на апендицит се нарича перфориран. Комбинацията от две състояния на тялото: бременност и остър апендицит - може да бъде изключително опасна и да представлява заплаха за живота на майката и детето.

2 Симптоми на апендицит по време на бременност и неговата диагноза

Водещият симптом на острия апендицит е болката в долната част дясна половинакорема.

По правило такива болки възникват внезапно, имат постоянен, болки характер; много по-рядко те придобиха остър режещ характер и станаха спазми. IN редки случаи остра атакаболката е предшествана от постоянна болка в дясната страна на корема. Болката, обикновено умерена, не причинява увреждане; обясняваха ги самите пациенти развиваща се бременност.

Има прости (т.е. катарални) и деструктивни (флегмонни, гангренозни и перфорирани) форми на апендицит. Всички те са етапи от развитието на един процес и за възникването им в прогресивния ход на заболяването е необходимо определено време: за катарален апендицит (когато в процеса на възпаление е включена само лигавицата на процеса) - 6-12 часа, за флегмонозни (промените могат да бъдат проследени върху лигавицата, субмукозата и частично върху мускулния слой) - 12-24 часа. часа, за гангрена (когато се отбелязва смъртта на всички слоеве стените на апендикса) - 24-48 часа: по-късно може да настъпи перфорация на апендикса, при която съдържанието на червата навлиза в коремната кухина.

Проявите на апендицит до голяма степен зависят от патологичните промени в процеса, както и от местоположението му в коремната кухина. Докато възпалителният процес се ограничава до самия процес, без да преминава към перитонеума - слой съединителната тъканпокриващи стените и органите на коремната кухина - проявите на заболяването не зависят от местоположението в коремната кухина спрямо други органи и се изразяват с болка в горна третакорема, които постепенно се изместват надолу към дясната половина на корема. Това може да причини гадене, повръщане. Болката в корема може да бъде незначителна и да се появи не само в дясната илиачна област, но и в други части на корема. Често болката по време на изследването не се открива веднага и се определя много по-високо от матката, често най-голямата болка се определя в дясната лумбална област. Характеризира се с повишена болка в легнало положение от дясната страна, поради натиска на бременната матка върху възпаления фокус.

При по-нататъчно развитиевъзпалителен процес, болката се появява в дясната илиачна област - в долната част на корема или по-високо, до хипохондриума, в зависимост от степента на изместване на процеса от матката, т.е. от продължителността на бременността. Симптомите на перитонеално дразнене (болезненост при рязко отстраняване на ръката, натискаща предната коремна стена) липсват при бременни жени или са леки поради разтягане на коремната стена. При бременни жени всички симптоми могат да бъдат неизразени и да се появят късно.

Сред другите характеристики на апендицит може да се разграничи атипичното местоположение на процеса. Така че, при "високо" местоположение на процеса (под черния дроб), симптомите на гастрит могат да се появят с болка в горната част на корема, гадене и повръщане. С "ниско" местоположение (в таза), особено ако процесът граничи с пикочен мехур, може да има картина на цистит - възпаление на пикочния мехур, с болка, излъчваща към крака, перинеума, с често уриниране на малки порции.

Развитието на апендицит при бременни жени засяга и плода, особено ако апендицитът се развие през втория триместър на бременността. Най-често срещаното усложнение на бременността е заплахата от прекъсване. Сред другите усложнения се отличават следоперативните инфекциозни процеси, чревна непроходимост. В редки случаи преждевременното отлепване на нормално разположена плацента възниква, когато плацентата се ексфолира от стената на матката в повече или по-малко разширена област. В тази ситуация прогнозата зависи от степента на отлепване - при малко отлепване и навременно лечение бременността може да бъде запазена. Хориоамнионитът (възпаление на мембраните) и вътрематочната инфекция на плода изискват антибиотична терапия.

Вероятността от усложнения е особено висока през първата седмица след операцията. В тази връзка на всички пациенти след апендектомия се предписват лекарства, които отпускат мускулите на матката. За профилактика инфекциозни усложненияслед апендектомия при бременни жени, на всички пациенти се предписват антибиотици.

Диагностиката на апендицит при бременни жени е комбинирана, тоест се извършва на няколко етапа.

1.Преглед от лекар и разпит на пациента. На този етап лекарят първични признаципоставя предполагаема диагноза. Често пациентите имат треска, болката се усилва при ходене или промяна на позицията.Пациентът намира принудително положение, при което болката се усеща най-малко. Определението за апендицит при бременни жени е изключително трудно, тъй като поради местоположението на апендикса и разтягането на предната стена на перитонеума понякога липсват някои типични признаци на заболяването. Въпреки това, в по-ранните етапи на бременността, пациентът може да почувства рикошетна болка при сондиране.

2.Вземане на кръвен тест. Този методдиагностиката е необходима за потвърждаване на предполагаемата диагноза, поставена от лекаря след преглед и разговор с пациента. В кръвта, при възпаление на апендикса, броят на левкоцитите (белите кръвни клетки) се увеличава. В началния стадий на заболяването съставът на кръвта може да е нормален, но по-често можете да забележите поне леко повишаване на левкоцитите.Въпреки това, само кръвен тест не може да бъде причина за диагнозата апендицит, тъй като в почти всеки възпалителен процес броят на белите кръвни клетки се увеличава.

.Изследване на урина под микроскоп. Този анализ може да показва възпаление на апендикса, тъй като апендицитът в урината на пациента може да съдържа бели и червени кръвни клетки, както и бактерии. Но е невъзможно да се правят заключения само въз основа на тези изследвания, тъй като същите тези признаци могат да показват заболявания на бъбреците или пикочно-половата система.

.Ехография. Дефиницията на апендицит с помощта на ултразвукова машина не винаги е ефективна, тъй като апендиксът може да се види само при 50% от пациентите.

.лапароскопски метод. Тази процедура - единствения начинточно диагностициране на апендицит. По време на лапароскопия лекарят вкарва малка тръба с камера в коремната кухина. На монитора се показва изображение със състоянието на коремната кухина. Ако се открие апендицит, той може да бъде изрязан веднага. Тази процедура се извършва под обща или епидурална анестезия.

При апендицит е възможно само хирургично лечение - апендектомия. Антибиотиците започват да се приемат преди операцията, веднага след поставяне на диагнозата, за да се предотвратят постоперативни гнойни усложнения.

При апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След преглед на областта около апендикса, за да се уверите, че няма други заболявания в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с дренажи (гумени тръби), които излизат от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

3 Честота на острия апендицит при бременни жени

Информацията за честотата на острия апендицит при бременни жени в наличната литература има описателен характер и се свежда до представяне на случаи от практиката.

Въпреки това, острият апендицит по отношение на честотата на възникване заема първо място в съвременната патология на коремните органи, включително при бременни жени. Според множество проучвания остър апендицит се среща по-често при жените. Преобладаването на заболеваемостта при жените над мъжете се обяснява с близостта на илеоцекалния ъгъл до тазовите органи, които често са обект на възпалителни заболявания на тазовите органи при жените, и неврохуморални особености. женско тяло.

Разпространението на острия апендицит варира в широки граници: според N.A. Виноградов (1941) - 2,5%, I.I. Греков (1952) - 10%, В.И. Ефимов (1959) - 1,92%, А.А. Русанов (1979) - 0,7%, В.С. Савелиев и др. (1986) - 1,4%, И.Л. Ротков (1988) - 3,3%.

Г.И. Иванов (1968) посочва, че остър апендицит по време на бременност е 1,2% от общия брой бременни жени.

Според резултатите от изследване на I.P. Korkan (1991), остър апендицит се среща при 59,2% от всички остри хирургични заболявания при бременни жени.

Още по-противоречиви данни за честотата на апендицит при бременни жени са представени в трудовете на акушер-гинеколозите. И така, според G.T. Genter (1937), M. Reed и M. Irman-Wering (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), процентът на пациентите с апендицит сред наблюдаваните от тях бременни жени варира от 0,007%) до 0,4%.

Според Н.В. Виноградов (1941), В.Р. Брайцев (1946), Ц.Анасс (Nass S.A., 1956), Б.И. Ефимов (1959), Г.И. Иванов (1968), И.П. Korkan (1991), най-често остър апендицит се среща на възраст между 20 и 30 години.

По време на раждане острият апендицит е изключително рядък и всеки случай се описва като казуистичен (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. и Martin-Laval I., 1953).

Според чуждестранни изследователи (Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995), честотата на тази патология е от 1:700 до 1:3000 и няма тенденция да намалява. като цяло, първата половина на бременността представлява % от всички наблюдения. Най-големият бройНаблюденията на остър апендицит се появяват в 1 (19-32%) и 11 (44-66%) триместър на бременността, по-рядко в III (15-16%) триместър и следродилен период (6-8%).

Така, според литературата, апендицитът при бременни жени е сравнително често срещано заболяване с тенденция към нарастване. Най-често се наблюдава при нераждали на възраст от 20 до 30 години в I, II триместър на бременността. В цитираните по-горе произведения не са посочени надеждни причини за тези характеристики на разпространението на честотата на апендицит при бременни жени.

ГЛАВА 2

1 Етиология, патогенеза и клинико-анатомични форми на апендицит при бременни жени

Въпросите за влиянието на бременността върху възникването, развитието, симптомите и клиничния ход на острия апендицит все още не са напълно решени.

М.А. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), C. Optits (1913) виждат причината за обострянето на хроничния апендицит при бременни жени като конгестия на тазовите органи. За разлика от тях С.С. Певснер (1926), К.К. Скробански (1946), В.Р. Брайцев (1952) смята, че задръствания, причинени от бременност, напротив, предотвратяват развитието на апендицит.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) смятат, че хиперемията на тазовите органи и илеоцекалния ъгъл може да има благоприятно влияниесамо при хронични форми на апендицит. При остри случаи гнойно възпалениеапендикс, той, напротив, допринася за разпространението на инфекцията, т.е. развитието на перитонит. Н. А. Виноградов (1941) смята, че водещата роля в стимулирането на микрофлората в апендикса принадлежи на стагнацията на съдържанието в атоничните черва на бременни жени. T. Kramer (1892) и E. Kehrer (1925) обясняват увеличаването на вирулентността на бактериалната флора на червата при бременни жени чрез намаляване на киселинността на стомашния сок, т.е. намаляване на неговата бариерна роля.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), И.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградов (1941) посочва възможността за преминаване на възпалителния процес при бременни жени към процеса по лимфните пътища на десните маточни придатъци и обратно.

Това мнение обаче не се споделя от всички. СМ. Рубашев (1928) отрича наличието на лигамент Clado при жените. Според Б. В. Огнев (1926) се открива на секцио при 33% от всички изследвани. А.П. Цветкова (1944) въз основа на проведените изследвания стига до извода за невъзможността за нормална лимфна връзка между апендикса и десните придатъци, тъй като тези органи се развиват от различни ембрионални зачатъци.

В момента, според A.N. Стрижакова и др.(2004), в етиологията на острия апендицит, водещата роля принадлежи на опортюнистичната аеробна и анаеробна флора, която вегетира в червата. Специално място се отделя на бактероидите, анаеробните коки и ешерихия коли. Внезапната проява на патогенните свойства на микроорганизмите може да се обясни с прекомерна пролиферация на бактерии в нарушение на евакуацията и стагнация на съдържанието в процеса поради намаляване на двигателната функция на червата.

По време на бременност има отслабване на регулацията на двигателната функция на червата поради повишаване на прага на чувствителност

специфични хеморецептори за биологично активни вещества. Още от първите седмици на бременността червата стават толерантни към химически дразнители – простагландини, ацетилхолин, серотонин и др. В допълнение, по време на бременност, хипотонично състояние гладък мускулстомашно-чревния тракт се поддържа от повишена секреция на прогестерон. Намаляване на тонуса на гладката мускулатура на червата, патологични извивки на апендикса, произтичащи от промяна в обичайното му местоположение по време на бременност, компресия на червата от разширена матка, което води до забавяне на изпразването на апендикса, стагнация на съдържание, нарушено кръвообращение в интрамуралните съдове, размножаване на бактерии, тяхното проникване в стената на апендикса и развитие на възпаление .

Без да се спираме на всички известни недостатъци и предимства на многобройните класификации на острия апендицит, за практически дейности класификацията на V.M. Седов (2002), въз основа на принципите на класификация на В. И. Колесов (1972):. Остър апендицит.

1.Повърхностен (прост) апендицит.

2.Деструктивен апендицит:

а) флегмонозни (с перфорация, без перфорация);

б) гангрена (с перфорация, без перфорация).

3.Усложнен апендицит:

а) перитонит (локален, дифузен, дифузен);

б) апендикуларен инфилтрат;

V) периапендицит (тифлит, мезентериолит);

G) периапендикуларен абсцес;

д) абдоминални абсцеси (субдиафрагмални,

субхепатален, интерлооп, ректо-маточен

пространство);

д) абсцеси и флегмони на ретроперитонеалното пространство;

ж) пилефлебит;

з) абдоминален сепсис.

II. Хроничен апендицит.

1.Предимно хроничен.

2.Хронично рецидивиращ.

2.2 Клинична картина на остър апендицит при бременни жени

Няма консенсус относно влиянието на бременността върху възникването, клиничното протичане на апендицит при бременни жени. Като цяло клиничната картина на острия апендицит при бременни жени се състои от многостранни симптоми, които също се променят под влияние на характеристиките на бременността, нейното време и ход.

Клинични симптоми

Бременността затруднява диагностицирането на апендицит поради следните причини.

Анорексията, гаденето, повръщането се считат за признаци на бременност, а не на апендицит.

Апендиксът се издига нагоре с увеличаване на гестационната възраст, което води до промяна в локализацията на синдрома на болката.

При нормална бременност винаги се наблюдава умерена левкоцитоза.

Особено трудна е диференциалната диагноза на остър апендицит със заболявания като остър пиелонефрит, бъбречна колика, отлепване на плацентата, недохранване на миоматозния възел.

Бременната жена, особено в края на бременността, може да няма симптоми, които се считат за „типични“ за небременни жени. Болката в десния долен или среден квадрант на корема е почти винаги налице, но по време на бременност понякога се разглежда като разтягане на кръгла връзка или инфекция. пикочните пътища. По време на бременност апендиксът се движи нагоре и навън. След първия триместър на бременността процесът значително се измества от точката на Макбърни с хоризонтална ротация на основата му. Тази ротация продължава до 8-ия месец на бременността, когато повече от 90% от апендиксите са разположени над илиачния гребен, а 80% са ротирани отпред към десния хипохондриум. Важна роля играят склонността към запек по време на бременност, която причинява застой на чревното съдържимо и повишаване на вирулентността на чревната флора, както и хормонални променикоето води до функционално преструктуриране на лимфоидната тъкан.

Най-постоянният клиничен симптом при бременни жени с апендицит е болката в дясната част на корема, въпреки че болката често е локализирана нетипично. Мускулното напрежение и симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени, колкото по-дълго е гестационната възраст. Гадене, повръщане, анорексия - както при небременни. В началото на заболяването температурата и пулсът са относително нормални. Високата температура не е типична за заболяването, при 25% от бременните с апендицит температурата е нормална. За установяване на диагнозата е показана диагностична лапароскопия, особено в ранна бременност.

Поради атипичната клинична картина времето от началото на заболяването до оперативното лечение при почти 80% от пациентите надхвърля 12 часа, а при всеки четвърти - повече от денонощие (фиг. 1), което допринася за повишаване на честота на сложни форми на остър апендицит.

С увеличаването на гестационната възраст цекума и апендикса са разположени високо, образуването на сраствания и ограничаването на инфекцията от големия оментум става малко вероятно, в резултат на което се увеличава честотата на деструктивните форми (фиг. 2) и дифузния гноен перитонит .

Клиничен анализисториите на случаите на бременни жени с остър апендицит, проведени от персонала на отделението, показват висока честота на деструктивни форми на остър апендицит при бременни жени.

Всички бременни жени с остър апендицит се оплакват от болки в корема и всички имат локална болезненост. Гаденето и повръщането през първия триместър не са големи диагностична стойност, тъй като често това са прояви на ранна токсикоза на бременността. През II и III триместър, като правило, няма прояви на токсикоза и тези симптоми стават по-важни при диагностицирането на остър апендицит, като се появяват съответно: гадене - в почти 70%, повръщане - в около 50% от случаите. Разхлабени изпражнения могат да се появят при 20% от пациентите. Напрежението на мускулите на предната коремна стена и симптомите на дразнене на перитонеума се наблюдават главно през първия триместър (до 75%), а след излизане на матката от малкия таз през втория триместър - през 30-50 г. %, през третия триместър - само при 28% от пациентите. При диагностицирането на остър апендицит симптомите на Rovsing и Sitkovsky са от голямо значение, особено през втората половина на бременността. Доста често можете да видите увеличаване на болката, когато матката се измества към локализацията на апендикса (симптом на Брандо).

Ориз. 1. Време от началото на заболяването до операцията по апендектомия при бременни жени

Ориз. 2. Честотата на поява на различни форми на остър апендицит в зависимост от продължителността на бременността

Температурна реакциясе среща само при половината от пациентите, както и левкоцитоза повече от 12 000. Но почти всички пациенти имат тахикардия до 100 удара в минута.

Клинични симптоми на остър апендицит при бременни жени в зависимост от продължителността на бременността

Симптоми на остър апендицит Триместър IIIIII Коремна болка 100% 100% 100% Локална чувствителност при палпация 100% 100% 100% Гадене 83% 67% 71% Повръщане 25% 43% 53% Редки изпражнения 8% 21% 18% Мускулно напрежение 75% 51 % 28% Симптоми: Shchetkin-Blumberg;47% 30% 28% Rovzing; 58% 87% 82% Sitkovsky; 50% 82% 76% Температура > 37 °C 67% 51% 41% Левкоцитоза > 1200033% 41% 65% Тахикардия > 8092% 90% 100% Пиурия010 %6%

3 Характеристики на лечението на остър апендицит при бременни жени

Лечението на апендицит при бременни жени включва два проблема: хирургичен и акушерски.

Понастоящем въпросът за необходимостта от ранно хирургично лечение на остър апендицит при бременни жени, според A. Fabricius (1935), N.A. Виноградов (1941), B.I. Ефимов (1959), И.Л. Брауде (1957), Л.С. Персианинов (1973), Г.И. Иванов (1961), И.П. Korkan (1990), се счита за вече разрешен както за хирурзите, така и за акушер-гинеколозите.

B.I. Ефимов (1959) показа, че прилагането на практика - ранна апендектомияпри бременни намалява честотата на следоперативните аборти до 5,75%, а майчината смъртност до 1,09%.

Въпросът за избора на хирургически подход за апендектомия и тактика на пре- и следоперативно управлениебременността остава предмет на дебат и до днес.

Според С.С. Певзнер (1926), Е.Г. Dekhtyar (1971), най-малко травматичният и най-добър достъп до цекума при бременни жени дава наклонен разрез според Volkovich-Dyakonov. Като се има предвид изместването на цекума през втората половина на бременността, N.A. Vinogradov (1941) препоръчва да се направи разрез на 3-4 cm над предния горен илиачен гръбнак, наричайки го „предварително изчислен наклонен разрез“.

I. I. Grekov (1952) препоръчва използването на наклонен разрез преди 12 седмици от бременността и параректален разрез на по-късна дата. N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Яковлев (1953) считат средната долна лапаротомия за най-оптимална.

За разлика от тях, изследователи като AL Pkheidze (1963), EL Vovchenko (1963), EM Kostyuchenko (1963) смятат, че изборът на хирургически достъп не е от основно значение.

E.E.Rpgash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) смятат, че параректалния разрез, който дава най-широк достъп, е най-добрият. G.I. Ivanov (1968) отбелязва, че параректалния разрез, като осигуряващ най-широкия оперативен достъп, не винаги е удобен поради изместването на апендикса от бременната матка, освен това при него по-често се наблюдават постоперативни хернии, което се обяснява в проучванията на А. И. Соколов (1960), който установи, че с този разрез относително голям брой коремни мускули са изключени от инервация, с този разрез не се взема предвид ходът на така наречените линии на Лангер . G. I. Иванов (1965) отбелязва, че изборът на хирургичен достъп до цекума и апендикса трябва да бъде строго индивидуален и трябва да се извършва, като се вземе предвид времето на бременността, конфигурацията на коремната стена и предполагаемите патологични промени в апендикса и околните носни кърпи.

Според Г. И. Иванов (1965), през първата половина на бременността, до 20 седмици, добър хирургичен достъп за апендектомия дава обикновен наклонен разрез според Волкович-Дяконов. От 21-22 седмици на бременността до 32 седмици най-добрият хирургичен достъп се осигурява чрез полу-напречен разрез, направен по протежение на кожната гънка на 3-4 cm над предния горен илиачен шип надолу от хипохондриума с 4-5 cm.

И трите секции, според Г. И. Иванов (1965), имат фундаментално сходство: те се проектират върху най-честата локализация на цекума в различни периоди на бременност и посоката им съответства на хода на главния апоневротичен, мускулен и нервни образуванияпредна коремна стена.

Така обичайният наклонен разрез с увеличаване на продължителността на бременността, издигащ се след цекума, се разгръща като ветрило в медиално-горна посока. Това ни позволява да обобщим предложения разрез в термина - предварително изчислен стъпаловиден разрез за апендектомии при бременни жени. Тези разрези, както пише Г. И. Иванов (1965), не само имат най-малко травма, но и създават най-широк оперативен достъп.

E.G. Dekhtyar (1971) смята, че наклоненият параректален разрез, проектиран според зоната на най-голяма болка, така нареченият "мигриращ" наклонен разрез, е оптимален. В нейните наблюдения е използвана само една средна лапаротомия през третия триместър на бременността. Но трябва да се отбележи, че според нейните данни най-големият процент апендектомии са настъпили през първия триместър на бременността.

I.P. Korkan (1990) посочва, че методът на избор е десен, параректален разрез при състояния обща анестезия, дължината на разреза зависи от разпространението на процеса и продължителността на бременността.

При широко разпространен перитонит през II и III триместър, E. Forsman (1990) предлага да се направи параректален разрез от двете страни.

Следователно, няма консенсус относно избора на хирургичен подход в различни периоди на бременност, в зависимост от клиничната морфологична формаостър апендицит.

2.4 Усложнения на острия апендицит при бременни жени

Независимо от гестационната възраст, острото възпаление на апендикса може да доведе до сериозни усложненияне само в майката, но и в плода.

Следоперативни инфекциозни усложнения се срещат в 10-14% от случаите. Най-често (80-90%) инфекциозни усложнения се развиват при бременни жени с перфорация на процеса. Майчината смъртност варира от 0% с неусложнен апендицит до 16,7% с перфорация и перитонит (Strizhakov A.N. et al., 2003). При развитието на усложнения, свързани с остър апендицит, локализацията на апендикса е от голямо значение, особено през третия триместър на бременността.

Особено внимание както хирурзите, така и акушер-гинеколозите обръщат на широко разпространения перитонит. Това усложнение застрашава живота на жената, плода и е основната причина за смъртта им при остри хирургични заболявания на коремната кухина.

Опасността от перитонит за бременни жени се обяснява с анатомичните физиологични характеристики.

Явленията се появяват в коремните органи венозен застой, чревна атония със забавяне на съдържанието му в дясната половина, има нарушение на секреторната функция на стомашно-чревния тракт, което допринася за развитието на бактериална флора в червата.

Механичното изместване на червата от матката води до нейното компресиране и стагнация на чревните маси. При възникване на перитонит горните фактори водят до бързото му разпространение.

Следователно основният фактор в патогенезата на перитонита при бременни жени е, че той се развива на фона на физиологичен венозен застой в коремните органи, атония на червата и задържане на съдържанието му.

Така R. Wilson (1927) (цитиран от L. S. Persianinov, 1973) препоръчва доставка чрез операция в случай на перфорация на апендикса и наличието на локален перитонит цезарово сечение, а при дифузен перитонит - екстирпация на матката. M.Michel (1927) препоръчва суправагинална ампутация след апендектомия за перитонит по всяко време на бременността.

Н. А. Виноградов (1941) смята, че при дифузен перитонит е показано "изпразване" на матката по вагинален или коремен път. Според автора до отстраняване на матката трябва да се прибягва в редки случаи. E.G. Dekhtyar (1971) пише: "Навременните методи за справяне с перитонит позволяват в повечето случаи да се избегне интервенция на матката и да се извърши раждане по естествен начин."

„Когато става въпрос за отстраняване на апендикса в края на бременността“, пише И. И. Яковлев (1953), „особено при начален перитонит или при тазова позиция на апендикса, е необходимо да се освободи матката от феталното яйце и да се дренира коремната кухина през задното дъгласово пространство с изтеглящата гумена тръба във влагалището. При перитонит, който се проявява с апендицит в края на бременността, първо трябва да изпразните матката и след това да премахнете апендикса. В изключителни случаи операцията за цезарово сечение трябва да се комбинира с операция за суправагинална ампутация на матката, за да се създадат най-добри условия за изтичане на гной от коремната кухина и да се създадат максимални възможности за „почивка“ на цекума с приложението ”(Яковлев I.I., 1953).

Оперативното раждане и отстраняване на матката от горните автори са извършени с цел елиминиране на евентуално последващо огнище на инфекция, което може да бъде потенциална причина за възникване или повторение на сепсис.

Въпросите, свързани с акушерската тактика при остър апендицит, продължават да се обсъждат и в момента.

В. Н. Серов и др. (1997) смятат, че при наличие на остър апендицит коремното раждане може да се извърши само по здравословни причини от страна на майката. В същото време, след извършване на цезарово сечение, обемът на хирургическата интервенция се разширява до екстирпация на матката с фалопиевите тръби. A. Sugkolyug (1996) посочва, че хистеректомията след цезарово сечение е необходима в случаите на усложнен апендицит. V.Birshak, Eloches (1996) допускат възможността за извършване на апендектомия и цезарово сечение (без последващо отстраняване на матката) при липса на дифузен перитонит.

Г. М. Савелиева и др. (2006) посочват, че всяка форма на апендицит, включително усложнена от перитонит, не е индикация за аборт.

Според А. Н. Стрижаков и др. (2004), принципите на хирургическата тактика трябва да бъдат максимална активност по отношение на перитонит и максимален консерватизъм по отношение на бременността. В краткия срок на бременността лечението на перитонит трябва да се извършва на фона на продължаваща бременност, за да не се удължи, а да се запази репродуктивната функция. След апендектомия е необходима продължителна терапия за поддържане на бременност със седативни, спазмолитични, токолитични и други лекарства, в случай на развитие трудова дейностраждане по естествен път родовия канал. Въпросът за обхвата и естеството на интервенцията при деструктивен апендицит на фона на дълги периоди на бременност трябва да се решава съвместно с акушер-гинеколога, за предпочитане с прякото му участие в хирургическата интервенция. Цезаровото сечение трябва да се извършва само при абсолютни показания.

Наблюдения на А. Н. Стрижаков и др. (2004) показват, че вагиналното раждане при наличие на „остър корем” е оптимално. Дори при перфориран апендицит и дифузен перитонит е необходимо да се санира коремната кухина, да се отстрани процесът, след това да се извърши динамична продължителна санация с помощта на лапароскопска канюла и да се откаже цезарово сечение, последвано от екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

Остава открит въпросът дали да се дренира коремната кухина с дифузен перитонит. L. Site (1947), N. A. Vinogradov (1941), N. N. Mezinova (1982), I. P. Korkan (1990) предлагат дрениране на коремната кухина. Въпреки това B. I. Ефимов (1959), I. I. Греков (1952), P. S. Сулейманов (1960), M. F. Bogatyreva (1961) категорично се противопоставят на дренажа на коремната кухина. Според тях през втората половина на бременността тампонът или дренажът са допълнителни дразнещи фактори за матката.

За профилактика на инфекциозни усложнения след апендектомия при бременни жени A.C. (1992) препоръчват антибиотици за всички оперирани жени. Според А. Н. Стрижаков (2003), за да се предотвратят следоперативни гнойно-септични усложнения и инфекция на плода при бременни жени, оперирани за деструктивни форми на апендицит, е показана антибиотична терапия.

Анатомичната и топографска близост на вътрешните органи и апендикса създава благоприятни условияза хематогенно и десцендентно (през фалопиевите тръби) проникване на микроби.

Според 1. Ayb (1992), антенатална смърт на плода е отбелязана в 14% от случаите след апендектомия.

При изучаване на хода на изхода от бременност и раждане след апендектомия, S.F. Kiriakidi (1996) установи увеличение на честотата на прееклампсия с 52,4%, фетална хипоксия с 16,7%, анемия с 23,8%. В същото време има ясна тенденция към нарастване последващи усложнения: ненавременно отделяне на вода (26,6%), патологичен предварителен период (7,14%), първична слабост на родовата дейност (7,1%), частично плътно прикрепване на плацентата (12%), пълно плътно прикрепване на плацентата (2,4%), забавена инволюция на матката (2,4%).

Много автори отбелязват, че честотата на следоперативните усложнения при бременни жени, претърпели апендектомия, е по-висока, отколкото при небременни жени. Според I.P. Korkan (1991) това още веднъж показва нестабилността на компенсаторните възможности на тялото на бременната жена и необходимостта от по-задълбочени терапевтични и превантивни мерки.

Важни за диагностиката на острия апендицит при бременни жени са перкусията и палпацията на корема. Независимо от гестационната възраст, изследването започва с лявата илиачна област, след което плавно преминава към ляв хипохондриум, горната част на корема и накрая се определя точката или зоната на най-силна болка. През първия триместър на бременността, при типично разположение на апендикса, локализацията му съответства на тази при небременни жени. Започвайки от 20-21 седмица на бременността, поради промени в топографията на цекума, чувствителността към болка се измества нагоре и става тъпа или издърпваща.

Трябва да се отбележи, че палпацията на корема трябва да се извършва не с върховете на пръстите, а с „плоска ръка“, тъй като при остър апендицит не се търси конкретна болезнена точка, а по-скоро обширна област без ясно очертани граници.

Трудностите при изследване на илеоцекалния ъгъл възникват от втората половина на бременността, когато бременната матка не само измества илеоцекалния ъгъл нагоре, но и го покрива. Променливата позиция на цекума и апендикса ги поставя в проекцията на други органи, което само по себе си може да се превърне в източник патологичен процес, а оттам и зоната на болката.

При изследване на корема е необходимо да се идентифицират редица симптоми, които позволяват диагностицирането на остър апендицит:

поява на болка механично действиевърху апендикса, париеталния и висцералния перитонеум на съседни органи;

наличието на защитно напрежение в мускулите на коремната стена в отговор на възпаление на перитонеума.

По време на бременност обаче тези симптоми губят значението си поради наличието на бременна матка в коремната кухина.

Най-важният, характерен, ранен и постоянен локален симптом на острия апендицит е болката.

За адекватна оценка на спецификата на болковия синдром при бременни жени е необходимо да се вземат предвид:

променливост в позицията на апендикса през 1-ви, 11-ти и 3-ти триместър на бременността;

наличието на медииран (вторичен) синдром на болка, свързан с чревна хипермотилитет в условия на възпаление;

висока честота на симптомите на заплашващ аборт, често комбинирани с остър апендицит или маскиращи клиничната му картина.

През втората половина на бременността клиничните прояви и хода на заболяването имат значителни разлики и се дължат на редица причини:

с увеличаване на гестационния период, цекума с апендикса се движи нагоре, намира се зад бременната матка и достига десния хипохондриум до края на бременността;

поради изместването на големия оментум от бременната матка се изключва възможността за ограничаване на възпаления апендикс от свободната коремна кухина от оментума, докато при деструктивни форми на остър апендицит перитонеалните усложнения при бременни жени се развиват много по-често и по-бързо отколкото извън бременността;

промяна в топографията на тазовите органи и дъното на коремната кухина с увеличаване на гестационната възраст, главно поради затварянето на входа на малкия таз от бременната матка, затруднява локализирането на перитонеалния излив в дясна илиачна ямка и малък таз, което често се среща при деструктивни форми на остър апендицит, усложнен от локален перитонит. В тази връзка перитонеалният излив се разпространява нагоре по десния латерален канал до субдиафрагмалното пространство и по левия латерален

канал, който води до бързо развитиеобщи форми апендикуларен перитонитпрез втората половина на бременността;

нарушение венозна циркулация, причинено от повишено интраабдоминално налягане и притискане на кръвоносните съдове от увеличена бременна матка, допринася за по-бързо развитие разрушителни променив процеса се увеличава честотата на гангренозно-перфоративните форми на остър апендицит;

разтягането на мускулите на предната коремна стена води до изчезване на клиничния симптом на остър апендицит - защитно напрежение на коремните мускули;

склонността на бременните жени към коагулопатия, наличието на хроничен DIC допринасят за тромбоза, която трябва да се има предвид при източване на коремната кухина.

За да се определи зоната на най-силно изразените чувствителност към болкав коремната кухина използвахме метода "показател".

Не сме установили закономерност в локализирането на болката в зависимост от продължителността на бременността, тъй като изместването на цекума и апендикса при всяка бременна жена е индивидуално и зависи от много причини, които не могат да бъдат взети предвид във всеки отделен случай: конституция, размер на таза, брой бременности, тонус на предната коремна стена, прехвърлени преди това възпалителни заболявания на коремната кухина, хирургични интервенции.

Таблица 1 показва локализацията на болката в различни етапи на бременността.

През първия триместър на бременността зоната на най-голяма болка при остър апендицит при бременни жени се проектира в дясната илиачна област, както при небременни пациенти. Бременните жени посочват болезнена точка в корема, разположена вдясно, малко по-високо (14 см) от предния горен илиачен шип. Въпреки това, с увеличаване на гестационната възраст, болката се измества нагоре, локализирайки се на нивото на десния илиачен гребен или в десния страничен канал, странично от дясното ребро на матката. Всички пациенти отбелязват, че синдромът на болката в късна бременност често няма ясна локализация, е по-слабо изразен, отстъпва на заден план, което може да се дължи на промяна в местоположението на апендикса и топографията на коремната кухина с голяма матка.

маса 1

Локализация на болката Срок на бременност% съотношение към общия брой жени I триместър II триместър III триместър Област на следродилния период 20/2224/401/21/124,86/35,14 Лява илиачна област корем 1/28/185/10-7,57/16,22 Без яснота локализация-9/1215/4-12.97/8.65 В лумбалната област-2/0 --- Общо болни 41116262185

Когато се появи синдром на болка, първоначално в епигастралната или параумбиликалната област, след 3-6 часа болката се измества надолу и надясно, локализирайки се в дясната илиачна област и все още има болки в природата. Трябва да се отбележи, че миграцията на болката настъпва след по-дълъг период от време, след 4-5 ± 0,31 часа, отколкото извън бременността.

Локализация на болката при остър апендицит на различни етапи от бременността

Симптомът на Kocher-Volkovich се открива в 32,97% от случаите. Най-често се среща през първия триместър на бременността - 46,34% от наблюденията, като има тенденция да намалява с увеличаване на гестационната възраст, през втория триместър - 21,08% от наблюденията, през третия триместър - 7,69%. Тъй като появата на симптома на Кохер-Волкович се дължи на рефлекторно дразненена горните мезентериални и целиакални плексуси, участващи в инервацията на илеоцекалното черво, намаляването на честотата на този симптом по време на бременност може да се дължи на механично притискане на тези плексуси от бременната матка и нарушени импулси. Такава миграция на болка, при условие че те са тъпи, болки в природата, е патогномонична за остър апендицит по време на бременност. Когато симптомът на Kocher-Volkovich се открие заедно с други симптоми на остър апендицит, хистологичното изследване на диагнозата флегмонна форма на остър апендицит се потвърждава 100%.

Трябва да се отбележи, че честотата на поява на симптома на Kocher-Volkovich, подобно на други симптоми, зависи не само от гестационната възраст, но и от клиничната и морфологична форма на остър апендицит.

В допълнение към топографията на зоната на болката при остър апендицит при бременни е важно да се изясни характерът на ирадиацията на основните болкови симптоми.

При изследването на симптома на Kocher-Volkovich G.I. Ivanov (1965) разкри най-честия симптом при бременни жени - симптомът на отреша / болка в сеното. Този симптом се характеризира с факта, че по време на палпация на илеоцекалната област през първата половина на бременността в положение на пациента по гръб, а през втората половина - от лявата страна, бременната жена отбелязва болка в матката и пъпа, нагоре и надолу от него. GI Иванов (1965) обяснява появата на този симптом чрез рефлекторно предаване на дразнене от възпаления апендикс по нервно-рефлекторните дъги към перитонеума и корена на мезентериума на тънките и дебелите черва и, вероятно, към матката (фиг. 3 ).

Фиг.3. Посоката на отразената болка при апендицит при бременни жени (според Иванов G.I. 1965). a, b, c, d - посока на отразената болка

В края на бременността отразената болка е по-честа в десния хипохондриум, както и в пъпната и лумбални области. Обръща се внимание на преобладаването на симптома на посочената болка през II триместър на бременността, което възлиза на 29,2%. Промяната в локализацията на отразената болка с увеличаване на продължителността на бременността показва промяна в топографията на апендикса.

Следователно почти половината от бременните жени (52,97%) с апендицит имат отразена болка.

При типичните наблюдения болката при остър апендицит не се излъчва, с изключение на тези наблюдения, когато процесът е тясно свързан с други. вътрешни органи(жлъчен мехур, ректум, уретер, пикочен мехур). Участието на стените на тези органи във възпалителния процес с атипична локализация на възпаления процес причинява отразена болка за тези органи. По този начин отразената болка при бременни жени с остър апендицит е много по-честа, отколкото при небременни жени (15-25%), и е разнообразна.

Наличието на симптом на отразена болка може не само да служи като косвено обяснение на понякога срещаните трудности при диагностицирането на остър апендицит при бременни жени, но до известна степен ни позволява да разберем честотата на техните заболявания - „придружители“.

От другите симптоми, причинени от повишена болка с допълнително дразнене на механорецепторите на илеоцекалния ъгъл в апендикса през втората половина на бременността, усещането за болка в дясната страна на корема в позицията на пациента от дясната страна ( Симптомът на Mikhelson) също заслужава внимание. Този симптом се среща в 54,05% от случаите и е най-характерен за деструктивните форми на остър апендицит (с флегманозна форма на остър апендицит се среща при 76,29% през II триместър, 40% по отношение на общия брой бременни жени), когато матката натиска деструктивно променения процес и по този начин засилва рефлекса.

Симптомът на Bartholomew-Michelson се среща при 47,03% по време на бременност, но най-често през втория триместър на бременността (38,92%o). Повишена болка при палпация в позиция от лявата страна възниква поради изместването на цекума медиално, бременната матка също се отклонява и апендиксът, разположен в страничния канал и преди това покрит от цекума и бременната матка, е по-достъпен за палпиране.

Започвайки от 24-та седмица на бременността, когато илеоцекалният ъгъл не може да се палпира поради матката, съседна на предната коремна стена, той се изследва по метода, предложен през 1891 г. от G.F. Frenkel, т.е. в позицията на бременната жена. отляво. При това положение матката се отклонява наляво и така се „отваря” в по-голяма степен достъпът за палпиране на цекума. При изследване на този симптом трябва да се има предвид, че от 28-29 седмица на бременността, ако пациентът е положен на лявата страна, тогава дясната илиачна ямка и десният страничен канал на коремната кухина стават недостъпни за палпация , поради факта, че матката, която се е изместила наляво, допринася за напрежението на дясната половина на коремните стени, създавайки погрешно впечатление за мускулна защита. За тази цел, за да елиминираме и отслабим напрежението на коремната стена, проведохме изследване на този симптом, както следва: под лявата страна на бременната жена се постави валяк, след което матката, изместена наляво, почива на ролката напрежението на мускулите на дясната половина на коремната кухина намаля.

В положение, легнало от лявата страна, под силата на гравитацията, цекума с апендикса се измества в медиалната посока, бременната матка също се отклонява наляво. Болката в дясната илиачна област се усилва от движението на възпалените органи. Симптомът на Ситковски е открит в 60,54% от случаите.

Повечето пациенти обръщат внимание на увеличаването на болковите симптоми при кашляне, което е проява на симптома на Черемски-Кушниренко (повишена болка в дясната илиачна област при кашляне), честотата на заболеваемост е 51,35%. Появата и засилването на болката в дясната илиачна област при кашляне се дължи на рязко свиване на диафрагмата и мускулите на предната коремна стена и предаване на сътресение в областта на възпаления апендикс. Този симптом може да се нарече характерен за остър апендицит по време на бременност, особено при флегмонозна форма на остър апендицит - при 41,62% от общия брой пациенти. Този симптом обаче не винаги се определя от хирурзите, когато се открие, той представлява 79,2% от случаите.

Често се открива и симптом на Ризван, характеризиращ се с повишена болка в дясната илиачна област с дълбок дъх. Симптомът на Rivzan е изследван при 84 пациенти и възлиза на 67,85%, с преобладаване през II триместър.

Доста често при повърхностно палпиране не е възможно да се локализира болката или да се изясни къде са по-изразени. За да се изясни локализацията на болката, те прибягват до перкусия на коремната стена в симетрични точки от дясната и лявата страна. Симптомът на Раздолски (с перкусия на коремната стена, най-голямата болка в дясната илиачна област) е открит при 29,19%. Този симптом има по-малко диагностично значение от 20-та седмица на бременността.

Симптом на Rovsing (поява или засилване на болка в дясната илиачна област по време на компресия сигмоидно дебело червои рязък натиск върху низходящото дебело черво) се установява доста често - в 57,3%, което се дължи на изместването на чревните бримки и големия оментум спрямо апендикса и води до повишена болка при палпиране. По този начин този симптом не губи значението си по време на бременност.

Други симптоми, често срещани при небременни жени, са изключително редки.

Трябва да се отбележи висок процент на откриване на симптома на Брандо при бременни жени, характеризиращ се с болка вдясно при натискане на лявото ребро на бременната матка - 37,3%. Симптомът на Брандо не винаги се определя от хирурзите. Този симптом не се определя през първия триместър на бременността, а при изследването на този симптом при 100 бременни жени той е открит при 69% през II и III триместър на бременността.

„Ключът“ към диагнозата остър апендицит, „симптом, който е спасил живота на милиони пациенти“, е защитното напрежение на мускулите на коремната стена. Необходимо е да се прави разлика между степента на напрежение в мускулите на коремната стена: от леко съпротивление до изразено напрежение и накрая „стомах с форма на дъска“. Симптомът на защитно напрежение на коремните мускули възниква рефлексивно (висцеромоторен рефлекс) в резултат на дразнене на париеталния перитонеум от възпалителния процес. Местоположението му съответства на локализацията на възпаления процес. В случай на типично местоположение на апендикса, симптомът на локална мускулна защита се открива само в дясната илиачна област. Този симптом се среща при 62,16%, като най-често при флегмонозна форма на остър апендицит - 48,11% от общия брой и при 91,75% при тази хистологична форма. По-обширната зона на мускулно напрежение показва разпространението на възпаление в перитонеума.

Появата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена, ако апендиксът обикновено се намира в дясната илиачна ямка, може да се отбележи с визуална инспекциякорема. При дишане има изоставане в дясната половина на коремната стена поради мускулно напрежение. Понякога е възможно да се отбележи лека асиметрия на корема поради мускулно напрежение.

Необходимо е да се обърне внимание на симптома на Образцов - повишена болка при натиск върху цекума и едновременно повдигане и изправяне в колянната става на десния крак, който често се среща при небременни жени с ретроцекално местоположение на апендикса. В нашето изследване симптомът на Образцов е открит при 33,51%. При което значителна разликаспоред честотата на поява през I и II триместър и зависимост от хистологичната форма на остър апендицит не е разкрита. Това се дължи на факта, че апендиксът е компресиран между задна стенацекум и ш. Peorzosh, последвано от свиване на последния и задната повърхност на матката. Поради контакта на възпаления процес с движещия се мускул в илиачната област възниква болка. Този симптом е открит в ретроцекалното местоположение на апендикса и при небременни жени.

Така нареченият синдром на френикус, който в случай на апендицит при небременни жени, според N.M. Volkovich и I.M. триместър, в 6,48% през втората половина на бременността (главно с флегмонни форми на остър апендицит). Честотата на симптома на френикус нараства успоредно с времето на бременността, т.е. степента с приближаването на илеоцекалния ъгъл към черния дроб.

Комбинацията от болка в дясната илиачна област, локално напрежение на мускулите на предната коремна стена и локална чувствителност се комбинират в триадата Dieulafoy, наличието на която прави диагнозата остър апендицит при небременни жени вероятна. Той остава значим при бременни жени само през първия триместър на бременността.

Продължавайки да характеризираме синдрома на болката, е необходимо да се спрем на спазмите.

Наличието на спазми за острия апендицит е нехарактерно, но не е напълно изключено.

Ако има оплаквания от болка от спазматичен характер, на първо място диференциална диагнозасе извършва със заплаха от аборт, както и с редица заболявания, при които болката не е причинена от възпаление, а от исхемия на органа, спазъм на гладката мускулатура (бъбречна, жлъчна колика и др.).

В началото на заболяването на фона на коремна болка е изключително характерна появата на такива субективни симптоми като сухота в устата, слабост и гадене. Тези усещания могат да бъдат с различна тежест, но почти никога не са водещите оплаквания.

През първия триместър на бременността клиниката на апендицит е основно същата като при липса на бременност, но често е маскирана от изобилие от оплаквания в ранните етапи на бременността, включително коремна болка, запек, гадене и повръщане - не толкова рядко. „... Следователно данните от анамнезата и обективно изследванеполучени от бременни жени изискват особено задълбочен и задълбочен анализ”, пише Н. А. Виноградов.

На фона на "коремен дискомфорт" при повечето пациенти се появява гадене, придружено от едно или две повръщания. Гадене и повръщане при пациенти с остър апендицит се появява вече на фона на коремна болка. Появата на повръщане преди развитието на болка прави диагнозата остър апендицит малко вероятна.

Бременните жени са по-склонни да изпитват гадене, което е постоянно и понякога се засилва. Повръщане се среща при 22,7%, това е важно диференциален знак, през първия триместър с ранна токсикоза, където гаденето и повръщането са основното и основно оплакване на бременните жени. В края на бременността тези симптоми, съчетани с болка в епигастрална областможе да е проява на тежка форма на прееклампсия, което изисква използването на допълнителни диагностични методи. В тези клинични наблюденияпрез II и III триместър на бременността, когато е имало комбинация от гадене, повръщане с синдром на болкав епигастричния регион при липса на данни за прееклампсия, флегмонозна формаостър апендицит.

По този начин, при липса на акушерска патология, наличието на тези три симптома - гадене, повръщане и симптом на Kocher-Wolkovich - е диагностичен критерий за остър апендицит в късна бременност. Най-често повръщане се наблюдава през първия триместър с постепенно намаляване на честотата на поява и увеличаване на гестационната възраст. важно и постоянен знакостър апендицит е задържане на изпражнения, причинено от чревна пареза, поради разпространението на възпалителния процес в перитонеума.

бременност остър апендицит

2.5 Следоперативен период

Управлението на бременни жени в следоперативния период, профилактиката и лечението на усложненията на острия апендицит се извършват съгласно правилата, приети в хирургията, като се вземат предвид редица характеристики. След операцията не поставяйте тежести и лед върху стомаха (това може да провокира усложнения при бременност), бъдете внимателни при разширяване на режима, при избора на средства, насочени към подобряване на работата на червата. Използва се физиотерапия, която помага не само за подобряване на работата на червата, но и помага за поддържане на бременността. Използвайте антибиотици, които не могат да навредят на плода. Предотвратяването на преждевременно прекъсване на бременността след операция се състои в по-дълъг режим на легло и използване на подходящо лечение: успокоителни, при забележими контракции на матката - супозитории с папаверин или магнезиев сулфат, ендоназална електрофореза на витамин В1 .

След изписване от болницата такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, което може да се случи и в дългосрочен план след операцията, следователно, превантивни действиянасочени към поддържане на бременността.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Нанесете плътно превръзка на корема (за да предотвратите разминаването на шевовете), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се извършва профилактика на вътрематочна хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на изгнание се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при опити вътреабдоминалното налягане се увеличава с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно на постоперативните конци.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острият апендицит (ОА) е най-честото хирургично заболяване при бременни жени, застрашаващо живота на майката и плода.

За диагностициране на остър апендицит по време на бременност е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (сонография, доплерометрия, лапароскопия, кардиография).

Диагнозата на остър апендицит в ранните етапи на бременността се различава малко от тази при небременни жени, но също така може да бъде трудна: изобилието от оплаквания при жените през тези периоди води до факта, че често не им се обръща необходимото внимание. Следователно гаденето и повръщането при апендицит понякога се приписват на токсикоза, коремна болка - заплашващ аборт, прекомерно разтягане на перитонеума, кръгли връзки и др.

В момента се използват два метода за отстраняване на апендикса: традиционната операция, извършвана чрез разрез, и ендоскопска хирургия, което се извършва чрез пробиви под контрола на телевизора.

При апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След преглед на областта около апендикса, за да се уверите, че няма други заболявания в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с дренажи (гумени тръби), които излизат от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

Нов начинотстраняването на апендикса включва използването на лапароскоп – това оптична система, свързан с видеокамера, която позволява на хирурга да погледне вътре в корема през малък отвор за пробиване (вместо голям разрез). Ако се открие апендицит, апендиксът се отстранява с помощта на специални инструменти, които се вкарват в коремната кухина, като лапароскоп, през малки дупки. Предимства от използването на лапароскопия: намалена следоперативна болка (тъй като болката се дължи най-вече на разрези) и по-бързо възстановяване и отлично козметичен ефект. Друго предимство на лапароскопията е, че позволява на хирурга да огледа коремната кухина и да постави точна диагноза в случаите, когато диагнозата апендицит е съмнителна. Лапароскопски методпремахването е най-добрият методхирургично лечение, особено при бременни жени.

По този начин, след изписване от болницата, такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, което може да се случи и в дългосрочен план след операцията, поради което се предприемат превантивни мерки за запазване на бременността.

Плодът при тези жени се счита за интраутеринно инфектиран и се предприемат необходимите мерки за проследяване на развитието му, състоянието на плода и плацентата - (ехография, хормонални изследвания, доплер). При прояви на фетоплацентарна недостатъчност (когато плодът получава по-малко кислород и хранителни вещества), жената се хоспитализира и се провежда подходяща терапия.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Нанесете плътно превръзка на корема (за да предотвратите разминаването на шевовете), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се извършва профилактика на вътрематочна хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на изгнание се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при опити вътреабдоминалното налягане се увеличава с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно на постоперативните конци.

Колкото и далеч във времето да е раждането от хирургическа интервенция, те винаги се провеждат с достатъчно внимание поради склонността към усложнения: аномалии на родовите сили, кървене в следродилния и ранен период. следродилни периоди.

1.Рисковите фактори за периоперативни усложнения по време на апендектомия по време на бременност включват не само клиничната и морфологична форма на апендицит и продължителността на бременността, но и периодът от началото на заболяването до операцията, възрастта на бременната жена е под 16 години и повече от 35 години, наличието на сърдечно-съдови заболявания, хронични възпалителни заболявания на коремните органи, затлъстяване, тежестта на началната ендотоксемия и нарушения в системата на хемостазата. Важностимат знаци, които са

2.в следоперативния период: времето на появата на перисталтични шумове, нивото на периферното съдово съпротивление и индекса на резистентност маточни артерии

.на 3-тия следоперативен ден.

.Честотата на периоперативните усложнения при бременни жени с остър апендицит зависи от първоначалното интраабдоминално налягане и метода на апендектомия. Потенциране на негативните ефекти интраабдоминална хипертонияпричинени от бременност, остър възпалителен процес в коремната кухина и създаване на пневмоперитонеум по време на лапароскопска апендектомия, води до значителни системни нарушения, чиято тежест зависи от резултата от операцията. Стойността на интраабдоминалното налягане може да служи като допълнителен диагностичен критерий за избор на хирургичен подход за лечение на остър апендицит при бременни жени.

1.За диагностициране на остър апендицит по време на бременност е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (сонография, доплерометрия, лапароскопия, кардиография).

2.За апендектомия по време на бременност изберете хирургически подход:

азтриместър на бременността (до 12 седмици):

-типичен наклонен променлив разрез в дясната илиачна област (по метода на Волкович-Дяконов);

-възможно е да се използва оперативна лапароскопия;

IIтриместър на бременността (до 28 седмици):

-параректален достъп;

-извършване на апендектомия от наклонен променлив достъп в дясната илиачна област по метода на Волкович-Дяконов до 24-та седмица от бременността (достъпът трябва да е широк, 7-9 cm);

IIIтриместър на бременността и усложнени форми на остър апендицит:

-средна лапаротомия.

3. За да се предотвратят постоперативни гнойно-септични усложнения и вътрематочна инфекция на плода, бременни жени, независимо от гестационната възраст и клинико-морфологичната форма на остър апендицит, след апендектомия е показана антибиотична терапия, която се провежда в първи триместър с полусинтетични пеницилини, а през II и III триместър - полусинтетични пеницилини или цефалоспорини.

След апендектомия се провежда комплексна терапия, насочена към удължаване на бременността през първия триместър на бременността:

-психотерапия, седативни средства: отвара от маточина, валериана;

-спазмолитична терапия: no-shpa 0,04 g 3 пъти на ден, супозитории с папаверин хидрохлорид 0,02 mg 3-4 пъти на ден;

-с появата на клинични симптоми на заплашващ аборт и ехографски признаци на повишен тонус на миометриума след 7-8 седмици от бременността е показана употребата на прогестогени (утрогестан, дуфастон). При наличие на зацапване и ултразвукови признаци на частично отлепване на хориона след 5-та седмица от бременността трябва да се използват малки дози естроген.

През II и III триместър на бременността се провежда токолитична терапия, включваща:

-провеждане инфузионна терапия 25% магнезиев сулфат на операционната маса по време на операция, последвано от продължаване в следоперативния период;

-в края на инфузионната магнезиева терапия, използването на таблетни форми r 2- адреномиметици в дневна доза от 3 mg (хексопреналин) в комбинация с блокери калциеви канали;

-при спиране на симптомите на заплашващ аборт, използването на таблетни форми r 2- адреномиметици в рамките на 21-30 дни;

-с развитието на преждевременно раждане в ранния следоперативен период е показана профилактика на синдрома на респираторен дистрес при новородени с глюкокортикоидни лекарства;

-физическа почивка, спазване на режима "почивка на легло";

-p приложение 2- адреномиметици и прогестогени по схемата:

o утрожестан 400 mg еднократно, веднага след операция + инфузионна токолитична терапия p 2- адреномиметици за 6-8 часа;

o на 1-вия ден, като утрожестан на всеки 6 часа + таблетни форми p 2- адреномиметици, в последваща комбинация; o 2-ри ден - на всеки 8 часа; o 3-ти ден - 300 mg на всеки 8 часа;

допълнителни коригиращи средства за заплахата от прекъсване на бременността - спазмолитични и седативни лекарства (според схемата, както през първия триместър на бременността);

5.Методът на избор на раждане в ранния следоперативен период е воденето на раждането през естествения родов канал.

6.При бременни жени след апендектомия, за да се предотврати развитието на фетоплацентарна недостатъчност, е показано лечение с актовегин 200 mg 3 пъти на ден, в комбинация с камбани или трентал 100 mg 3 пъти на ден в продължение на три седмици.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Введенски К.К. Остър апендицит и бременност. Акушерство и гинекология, 1953 г., № 1 - С. 68-71.

2.Греков И.И. За апендицит и бременност. В книгата на I.I. Греков. Избрани произведения, Л.-1952 - С. 187.

.Дехтяр Е.Г. Остър апендицит при жени. М., Медицина, 1971 - S.192.

.Ефимов B.I. Апендицит и бременност. Дис… канд. пчелен мед. Науки - М., 1959.

.Иванов Г.И. Бременност и остър апендицит. Дис...док.мед.н. М., 1965.

.Корган И.П. Остри хирургични заболявания на коремните органи при бременни. Дис…кандидат на медицинските науки. М., 1991.

.Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелцки В.В. / Бременност и остър апендицит // Бюлетин по хирургия, 1998 T155. - № 3. - С. 31-33.

8.Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенски П.К. Остър апендицит. - М.: Медицина, 2007 - С. 234.

9.Ливадни, Г.В. Изборът на хирургичен достъп и метод на анестезия за апендектомия при бременни жени / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Доклади на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - С. 63-65.

.Ливадни, Г.В. Характеристики на цитокиновия профил при остър апендицит при бременни жени в зависимост от нивото на интраабдоминална хипертония / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Доклади на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - С. 65-66.

.Ливадни, Г.В. Съвременни технологиипри диагностицирането на остър апендицит по време на бременност / Yu.G. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюлетин на медицинските интернет конференции. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

.Ливадни, Г.В. Значението на оценката на интраабдоминалната хипертония при избора на хирургична тактика за лечение на остър апендицит при бременни жени

./ Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Сборник на XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - С. 236-237.

.Ливадни, Г.В. Състоянието на регионалната микрохемодинамика при бременни жени с остър апендицит в условия на карбоксиперитонеум / Yu.G.Shapkin, G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Сборник на XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - С. 237-238.

.Ливадни, Г.В. Хирургическа тактикапри остър апендицит при бременни жени / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Анали по хирургия. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

.Ливадни, Г.В. Влияние на нивото на интраабдоминална хипертония върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Основни изследвания. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

.Ливадни, Г.В. Прогноза за сложния резултат от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // докторант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 140-149.

.Ливадни, Г.В. Влияние на метода на операция върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Фундаментални изследвания. - 2012. - № 8 (2). - С. 452-457.

.Рудикова А.И. Апендицит при бременни жени. Резюмета на градската научна конференция на практиците. Барнаул. 1958- стр.26.

20.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическо акушерство. - Ръководство за лекари. - М.: Медицина, 1997 -с.512.

.Стрижаков A.N., Баев O.R., Черкезова E.I. Бременност и остър апендицит. - Вестител Руска асоциацияакушер-гинеколози, 1999 - № 1. - С. 123-129.

Би било наивно да се предположи, че бременността предпазва жените от всякакви патологии, които не са свързани с акушерството.

Някои заболявания дори се появяват много по-често през този период, тъй като има много предразполагащи фактори за появата на определена патология.

Достатъчно е добър пример висока заболеваемостостър апендицит по време на бременност, в около 0,3% от случаите.

С други думи, 3 от 1000 жени имат тази патология. Освен това, според статистиката, отстраняването на апендикса е най-честата хирургична интервенция по време на бременност.

Най-популярната класификация тази болестморфологично:

• катарален.

Характеризира се с повърхностно възпаление на лигавицата на апендикуларния процес;

• флегмонозни.

Външно апендиксът изглежда значително увеличен, едематозен, става червен, по стените му можете да видите плака от фибринови нишки;

• Гангренозен.

Апендиксът има много тъмен цвят, почти черен, настъпва тъканна некроза;

• Перфориран.

Най-тежката форма, тъй като в резултат необратими променив тъканта на апендикса се получава неговото разкъсване (или перфорация), съдържанието навлиза в коремната кухина и причинява широко разпространен перитонит.

Съществува и разделяне на острия апендицит на две форми: неусложнен (когато няма разкъсване) и усложнен (с развитие на перитонит).

Трябва да се помни, че окончателната морфологична диагноза се поставя от хистолог при изследване на отстранената тъкан под микроскоп!

Симптоми на апендицит при бременни жени

Има значителни разлики в клиничните прояви на това заболяване през първата и втората половина на бременността, което се дължи главно на изместването на коремните органи от нарастващата матка.

Остър апендицит, който се появява преди 20 седмици, има определени симптоми.

• , повръщам.

Този признак на апендицит присъства при 90% от жените, но трудността се крие във факта, че през първия триместър на бременността повечето жени страдат от токсикоза, която се проявява със същите признаци. Поради тази причина този симптом не е водещ и основен при диагностицирането на тази патология.

При остър апендицит е характерно постепенно повишаване на температурата, вариращо от субфебрилни цифри (37,5 ° C), в редки случаи до тежка треска (40 ° C). Въпреки това, този симптом също е много противоречив, тъй като по време на бременност има повишено производство на хормона прогестерон, който има много биологични свойства.

Един от тях е въздействието върху точката на терморегулация в хипоталамуса на мозъка и повишаване на телесната температура.

Именно с това е свързан фактът, че повечето бременни жени имат температура в диапазона 37,1-37,5 ° C.

Освен това, по време на периода на раждане на дете, имунният отговор на майката се потиска. В тази връзка тялото на бременна жена рядко реагира на остро възпаление. висока температура. По този начин, леко увеличениетемпературата също не е надежден признак за остър апендицит.

• Болка в стомаха.

Малко хора знаят, че апендицитът в самото начало се проявява с болка в проекцията на стомаха, само след няколко часа болката мигрира към дясната илиачна област. Тази диагностична характеристика се нарича "симптом на Kocher".

За съжаление, болката в епигастричния регион много често присъства при много бременни жени, което е свързано с киселини, диспептични симптоми при токсикоза.

• Болка в дясната илиачна област.

Такава болка е класически признак на остър апендицит. Но и тук лекарят има много трънлив път до правилната диагноза. В крайна сметка е известно, че по време на бременност има активен растеж на матката, изкълчване. А някои жени с анамнеза за предишни операции може дори да имат сраствания, които причиняват симптом на болка в тази област.

• Симптом на Образцов.

Състои се в изразено увеличаване на интензивността на болката, когато пациентът, разположен в хоризонтално състояние, повдига десния си крак.

• Когато натиснете върху коремната стена и след това с рязко отстраняване на ръката, болката се увеличава значително. Този знакпоказва локално дразнене на перитонеума. В напреднали случаи, със закъсняла диагноза, жената може да има признаци на дифузен перитонит. Това обикновено се случва, когато апендиксът се разкъса.

Симптоми на остър апендицит след 20 гестационна седмица:

• Поява на гадене и повръщане.

Този симптом в този период на бременност е много информативен, тъй като през този период вече не трябва да има. В редки случаи при някои бременни жени тези явления присъстват през цялата бременност, но това обикновено показва проблем с коремните органи (язва, ерозия на стомаха, дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холецистит и др.);

• Повишаването на температурата също не е надежден знак, тъй като ефектът върху процесите на терморегулация се простира до цялата бременност: от момента на зачеването до раждането;
• Характеристика на клиничната картина на остър апендицит след 20 гестационна седмица е изкривяването на синдрома на болката.

Този механизъм е свързан с увеличаване на матката в коремната кухина. Нарастващата матка започва да се измества и притиска органите, като по този начин апендиксът започва да се намира над дясната илиачна област.

В този случай се наблюдава следният модел: колкото по-дълго е гестационната възраст, толкова по-високо ще бъде локализирана болката.

Например, в период от 28-30 седмици болката може да бъде на същата хоризонтална линия с пъпа от дясната страна, но в период от 39-40 седмици - почти в десния хипохондриум.

• Напрежението на мускулите на предната коремна стена е много трудно да се оцени, тъй като е пренапрегнато.

Какви са диагностичните методи?

Поради противоречивата, двусмислена клинична картина са необходими допълнителни изследователски методи:

• Изследване на кръвта.

Известно е, че при апендицит се появяват възпалителни промени в кръвта: увеличаване на общия брой левкоцити, ускоряване на ESR (скорост на утаяване на еритроцитите), изместване на левкоцитната формула наляво (поява на млади, незрели форми на неутрофили). Но дори и тук могат да възникнат диагностични „ножици“, тъй като някои бременни жени се характеризират с физиологично повишаване на левкоцитите, както и ускоряване на ESR.

• Ехография.

С добър апарат от експертен клас може да се установи възпаление и уголемяване на апендикса. По време на бременност обаче това е изключително трудно да се направи, тъй като увеличената матка заема голяма част от коремната кухина и значително влошава визуализацията на други органи.

Поради тази причина по време на ултразвук се оценява косвен признак на възпаление на апендикса: наличието на течност (излив) в коремната кухина.

присъствие Голям бройексудат може да показва възпалителен процес.

• В редки случаи с объркващи симптоми може да се прибегне до диагностична лапароскопия, за да се установи правилно причината и при необходимост да се извърши операция и отстраняване на възпаления апендикс.

Какви усложнения могат да бъдат при остър апендицит при майката и плода?

При това заболяване възниква възпаление в апендикса. Ако не се лекува, възпалителният процес може да се разпространи в коремната кухина с перитонеални явления до сепсис (отравяне на кръвта). Всички тези токсични агенти, попадайки в кръвния поток на майката и плода, може да предизвика необратими процеси.

Смъртността от остър апендицит и неговите усложнения е висока дори и днес, тъй като много хора се обръщат към лекаря за помощ много късно. С други думи, усложненията на това заболяване са много опасни за майката и детето, понякога застрашаващи живота им.

Въпреки това, дори при навременно лечение, рискът от следните състояния е опасен:

• инфекция на плода;
• възпаление на мембраните (хориоамнионит);
• в резултат на инфекция;
• токсично увреждане жизненоважно важни органиплод (бъбреци, черен дроб);
• пренатално разкъсване на амниотичната течност;
• вътрематочна смърт на плода.

Какво да правим с остър апендицит по време на бременност?

Ако подозирате това заболяване, трябва да спазвате следните правила:

• незабавно се обадете на линейка;
• вземете хоризонтално положение, не можете да направите нищо. Помолете някой да опакова чантата ви за болницата.
• в никакъв случай не приемайте болкоуспокояващи, тъй като те могат да причинят изкривяване на клиничната картина.
• единственото нещо, което може да се направи, е инжекция "" интрамускулно.
• Не яжте и не пийте нищо до пристигането на линейката.
• задължително сред събрани документитрябва да имате паспорт, полица и вашата обменна карта, както и всички протоколи за ултразвук.

Характеристики на хирургическа интервенция

Най-важният въпрос в такава ситуация при пациентите е: как ще се оперират (отворен достъп или лапароскопски)? А какво да кажем за бременността?

До 20-та седмица от бременността жената може да бъде оперирана с помощта на лапароскопска техника. Въпреки това е много проблематично да се направи това на по-късна дата, тъй като голямата матка пречи на пълния достъп на инструментите до апендикса.

Така че през втората половина на бременността е за предпочитане да се използва отворен метод.

Въпросът за бременността и нейната по-нататъшна "съдба" трябва да се подхожда индивидуално:

• Ако остър апендицит се появи преди 37 седмици, тогава е необходимо да се запази бременността.
• Ако атаката на апендицит се появи по-късно от 37 седмици, тогава жената може да бъде родена чрез цезарово сечение.

Как да управлявате периода след операцията?

Жена, претърпяла операция по време на бременност, трябва да бъде наблюдавана от хирург и гинеколог.

В следоперативния период е необходимо:

• почивка на легло през първия ден;
• назначаването на токолитици (лекарства, които отпускат тонуса на матката): "" интравенозно капково.
• наблюдавайте състоянието на плода (ако е необходимо, регистрация на кардиотокограма, аускултация на сърдечния ритъм със стетоскоп, в много ранните етапи на бременността - трябва да изследвате).
• внимавайте, когато предписвате антибактериални лекарства. Разрешени са цефалоспоринови антибиотици и пеницилини.
• не трябва да се прилага след операция "Cerukal" с гадене и повръщане, тъй като това лекарство може да причини малформации на невралната тръба на плода през първия триместър.

Какво да направите, ако се появи апендицит по време на раждане?

Важно е да запомните, че апендицитът е заболяване, при което забавянето е много опасно. Ето защо, когато се появи симптом на това заболяване, е невъзможно да се продължи раждането по естествен начин, тъй като по време на опитите интраабдоминалното налягане се повишава значително и апендиксът може да се спука.

Следователно в тази ситуация е необходимо спешно да се роди жената и след това чрез същия хирургичен достъп да се отстрани възпаленият апендикс. Операционният екип трябва да се състои от хирурзи и акушер-гинеколози. В този случай е много важно да се спазва последователността: първо отстраняване на детето и зашиване на разреза на матката, а след това апендектомия. В такава ситуация лекарите трябва да действат бързо и ефективно.

случай от практиката

Бременна жена е приета в отделението в срок от 18-19 седмици. Пациентът се оплаква от болка в стомаха, температура до 38 ° C, общо неразположение, слабост.

При общ преглед: матката е увеличена до 18 седмици, при палпация болката е локализирана в епигастричния регион.

При вагинален преглед: шийката на матката е затворена, дължината на влагалищната част е 3 см.

Направен е ултразвук: сърдечната дейност на плода е ясна, ритъмът е 140 в минута, развитието на плода е без патология. В коремната кухина се открива течност в обем от 20 ml.

В кръвния тест: нивото на левкоцитите е почти два пъти над нормата, ESR е 40 mm / h, изместването на левкоцитната формула.

Поканен е хирург за уточняване на диагнозата.

След съвместен преглед е поставена предполагаема диагноза: остър апендицит.

Решено е да се извърши диагностична лапароскопия.

По време на операцията се установи апендикс с възпалителни изменения, едематозен, с хиперемия.

Направена е апендектомия.

След операцията са приложени лекарства за запазване на бременността и е проведен кратък курс на антибиотична терапия с цефтриаксон.

Състоянието на плода се наблюдава в динамика.

На 7-ия ден пациентът е изписан от отделението.

Впоследствие пациентката роди успешно спонтанно. здраво бебеза период от 38-39 седмици без никакви усложнения.

Разбира се, остър апендицит по време на бременност прави корекции в тактиката на лечение, а в някои случаи дори в метода на раждане на пациента.

В допълнение, много объркваща клинична картина, липсата на надеждни симптоми усложняват диагнозата. Но забавянето в този случай е още по-опасно. Ето защо, когато се появят първите признаци, е необходимо да се консултирате с лекар, така че изходът да е благоприятен за всички.

Диагнозата се основава на клиничните прояви; КТ или ултразвук често се правят за потвърждение.

В САЩ острият апендицит е най-честата причина остра болкав областта на корема, при което има нужда от хирургично лечение. В популацията честотата на апендицит надхвърля 5%. Най-често се наблюдава при юноши и през 3-то десетилетие от живота, но може да се регистрира във всяка възраст.

Други болестни процеси, които могат да възникнат в апендикса, са карциноид, рак, вилозни аденоми, дивертикули. Апендиксът може да бъде засегнат и при болест на Crohn и улцерозен панколит.

Причини за апендицит

Апендицитът (възпаление на червеобразния апендикс на цекума) се среща по-често при деца и юноши - около 50% от всички случаи се падат преди 20-годишна възраст; въпреки това апендицитът може първо да се появи при възрастни хора.

В произхода на заболяването най-важни са: нарушение на изпразването на процеса и бактериална инфекция (поради запушване чуждо тяло, фекален камък, както и с аномалии на позициите); автоинфекция от червата (E. coli, стрептококи, ентерококи, стафилококи, анаероби, протей); въвеждането в процеса на червеи - камшичен червей, острици, допринасящи бактериална инфекция. По-рядко апендиксът е засегнат от специфични инфекции - туберкулоза, актиномикоза, разпространяващи се от съседни огнища. Стрептококи и други бактерии могат да влязат в процеса, богат на лимфна тъкан от отдалечени огнища (тонзилит и др.), И чрез кръвта.

Патологично разграничете:

1. остър катарален апендицит с изобилие и инфилтрация на мукозни левкоцити, както и възпалителна реакция на лимфните фоликули и субмукозната тъкан;
2. хронично рецидивиращ апендицит с образувана белезна тъкан, обезобразяване и свръхрастеж на апендикса;
3. гноен апендицит с образуване на интрапариетален абсцес, некроза, масивна гангрена и перфорация или развитие на остър периапендицит.

Симптоми и признаци на апендицит

Класическите прояви на остър апендицит включват болка, гадене, повръщане и анорексия. Допълнителни функции- нарастваща болка при пасивно разгъване вдясно тазобедрена става, което е придружено от разтягане на илиопсоасния мускул, както и болка, причинена от пасивна ротация на флектираното бедро навътре (симптом на обтураторния мускул). Често се отбелязва субфебрилитет.

За съжаление класическите прояви се срещат често< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Апендицитът започва с внезапна болка в дясната илиачна област, често отначало в епигастралната област (поради рефлексен спазъм на пилора) или в пъпа. Болката може да се разпространи към перинеума, тестиса или да има характер на колика (апендикуларна колика-colica appendicularis) от частично затваряне и бурна перисталтика на процеса, наподобяваща бъбречна или чернодробна колика. Болката може да бъде незначителна, дори при развитие на гангрена, особено при деца. Гадене, повръщане се наблюдават в началото на заболяването, но обикновено продължават; в по-голямата си част има запек, дори при полип на задържане на газове, но при децата апендицитът може да започне с диария. Треска без начални втрисания, умерена, придружена от лека неутрофилна левкоцитоза. При тежко протичане, дори гангрена на процеса, и с общ перитониттемпературата може да остане неувеличена, когато други тежки явления (адинамия, тахикардия) говорят за прогресирането на процеса. Общото състояние е тежко, лицето е бледо; типична позиция в леглото по гръб със свит десен крак (раздразнение m. psoas), въпреки че някои пациенти могат да останат на краката си дълго време.

Коремът е подут, особено вдясно: свръхчувствителносткожа в областта на X-XII торакален сегмент. Дълбокият постоянен натиск с един пръст в областта на процеса причинява болка, понякога много силна. Болезнеността по време на бързото отстраняване на пръста (симптом на Shchetkin B. Tyumberg) говори за участието на перитонеума в процеса. Обикновено има мускулна защита различни степенив долния квадрант на корема. Понякога се открива болезненост.По-добре е при изследване през ректума. Характеризира се с увеличаване на болката в областта на апендикса, когато пациентът е разположен от лявата страна (симптом на Ситковски) или когато се прилага натиск върху лявата страна на непроходимото черво (тласък с газове).
Когато процесът се намира зад възходящото дебело черво, апендицитът може да симулира лезия на жлъчния мехур с рязко напрежение на фланга. Възможно е да има симптоми на таза и пикочния мехур, когато изливът се движи надолу или когато процесът е подходящо локализиран; болките могат да бъдат отляво, особено когато се намират от изкопаването kn по-близо до средата напишете.

В допълнение към локалната болка често е възможно да се палпира в областта на процеса както през коремната стена, така и през ректума, а при жените през влагалището, възпалителен тумор (инфилтрат), първоначално без ясни граници, а след това ограничен, което показва образуването на периапендикуларен абсцес.

Протичане, форми и усложнения на апендицит

Повърхностното възпаление на апендикса може скоро да завърши с възстановяване. Измамното намаляване на оплакванията обаче не винаги изключва прогресирането на процеса. Разпространението на инфилтрата към пикочния мехур, в малкия таз, към бъбреците или черния дроб съответно променя картината на заболяването.

Пернапендикуларен абсцес, проникващ в кухината на перитонеума, води до бурен перфориран перитонит; ако абсцесът проникне в процеса, червата, пикочния мехур, вагината, може да настъпи постепенно възстановяване или да се развие субдиафрагмален абсцес, паранефрит, холангит и чернодробен абсцес, пиемия с жълтеница. След остър или рецидивиращ апендицит могат да останат цикатрициални промени в процеса, перитонеални сраствания, често интерпретирани като хроничен апендицит.

Хроничният апендицит като хроничен възпалителен процес се наблюдава рядко, по-специално, незапълнен апендикс с контрастна немаса на рентгенография не е еквивалентен на диагноза хронично възпаление.

Диагностика на апендицит

• Клинична оценка.
• Ако е необходимо, компютърна томография на корема.
• Ултразвукът е алтернатива на КТ.

При наличие на класически прояви диатоничното се основава на клинични данни. И в такива случаи забавянето на операцията поради използването на образни техники само увеличава риска от перфорация и последващи усложнения. При нетипични или съмнителни прояви незабавно трябва да се потърси образна диагностика. КТ с контраст има достатъчна точност при диагностицирането на апендицит. Ултразвукът с дозирана компресия е лесен за изпълнение и не носи облъчване; но в някои случаи употребата му е ограничена от наличието на газове в червата, също така е по-малко информативен при разпознаването на неапендикулярни причини за болка. Диагнозата апендицит остава предимно клинична. Селективното и разумно използване на методите за радиационна диагностика помага да се намали честотата на необоснованата лапаротомия.

Лапароскопията се извършва с цел диагностика, както и терапевтична интервенция; тази интервенция е особено ценна при болка с неясен произход в долната част на корема при жените. Типичен лабораторен признак е левкоцитозата, но тази цифра може да варира значително; при нормално съдържание на левкоцити в кръвта не може да се изключи наличието на апендицит.

Прогноза за апендицит

Прогнозасериозно, макар и очевидно лесен курс, тъй като неочаквано може да възникне перфорация.

Без операция и прилагане на антибиотици (въз основа на наблюдения в отдалечени райони и наблюдения от минали години), смъртността е > 50%.

Ранната хирургична интервенция има смъртност от< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение на апендицит

• Хирургично отстраняване на апендикса.
• Интравенозно приложение на разтвори и антибиотици.

Лечението на острия апендицит включва отворена или лапароскопска апендектомия; защото забавянето увеличава честотата смъртни случаи, 15% честота на неразумна апендектомия се счита за приемлива. По правило дори перфориран апендикс може да бъде отстранен. В някои случаи местоположението на апендикса е трудно да се установи. Противопоказание за апендектомия - възпалително заболяване с увреждане на цекума. Въпреки това, при наличие на терминален илеит и липса на промени в цекума, апендиксът трябва да бъде отстранен.

Апендектомията се предхожда от прилагане на антибиотици. Назначете цефалоспорини от 3-то поколение. При апендицит без перфорация не е показано допълнително приложение на антибиотици. При перфорация на апендикса приложението на антибиотици продължава до нормализиране на температурата и броя на левкоцитите или се провежда курс с определена продължителност според предпочитанията на хирурга. Когато хирургическата интервенция е невъзможна, въвеждането на антибиотици значително увеличава преживяемостта, въпреки че не позволява да се постигне излекуване. Ако голям възпалителен инфилтратс участието на апендикса е за предпочитане да се резецира цялата масова формация с налагането на илеостома. В напреднали случаи, когато е завършено образуването на периколичен абсцес, той се дренира през катетър чрез перкутанен достъп под ултразвуков контрол или по отворен метод (последван от отложена апендектомия).

Основни положения

• При класическите прояви трябва да се предпочита лапаротомията, без да се прибягва до нея допълнителни методивизуализация.
• При недостатъчно информационно съдържание на данните трябва да се прибегне до визуализация на процеса с помощта на CT или, особено при деца, ултразвук.
• Преди хирургично лечение трябва да се предпише цефалоспорин от 3-то поколение и, ако е настъпила перфорация на апендикса, да продължи приложението му след операцията.