Отстраняване на перикарда. Методи за хирургична интервенция на перикарда

Яжте различни заболяванияспособен да упражнява силен отрицателно въздействиекъм работата на основното тяло кръвоносна система- сърце. Тази статия ще се съсредоточи върху един от често срещаните проблеми, който се нарича перикардит. Това заболяване е опасно и заслужава внимание.

За какво заболяване говорим?

Ако се опитаме да определим научен езиккакво е перикардит на сърцето, чиито симптоми притесняват много хора, тогава можем да кажем следното: това е асептично или инфекциозно възпаление на париеталните и висцералните слоеве на перикарда. Но казано по-просто, говорим за хронична или остра форма на възпаление на външната обвивка на сърцето (перикарда), причината за която е ревматична лезия, въздействието на инфекция или други видове експозиция.

За да разберете същността на това заболяване, има смисъл да обърнете внимание на общата информация.

Перикардът е перикардната торбичка, която съдържа важен органкато сърце. В същото време самият факт на активно свиване в такава торба е възможен поради специалната й структура, която предотвратява появата на силно триене.

Симптомите на перикардит при възрастни се усещат, при условие че функционирането и структурата са нарушени. В този случай е възможно натрупване в перикарда на излив (секрет), който има серозен или гноен характер. Тази течност се определя като ексудат. Именно под негово влияние сърцето се притиска, което нарушава изпълнението на преките му функции. Очевидно е, че такова състояние е опасно и не трябва да се пренебрегва.

Ако се появи прекомерно натрупване на течност в перикарда, тогава ще има пряка заплаха за човешкия живот. Това състояние може да се избегне само с незабавна намеса.

Струва си да се отбележи, че такова заболяване се проявява най-често при жените, по-рядко при мъжете. Що се отнася до децата, ранна възрасттази диагноза е изключително рядка, въпреки че понякога се среща.

причини

Преди да разгледаме симптомите на перикардит при хората, си струва да разберем какво предшества появата на такова трудно заболяване.

Трябва да разберете следния факт - натрупването на течност може да е следствие различни процесив организма:

Усложнение на патологията вътрешни органи;

Признак за заболявания директно на самото сърце;

Резултатът от нараняването;

Проява инфекциозни заболяванияобщ характер;

Признак на системно заболяване.

Но ако говорим за най-честите причини, тогава на първо място трябва да се обърне внимание на въздействието на инфекцията. В този случай симптомите на перикардит могат да бъдат проява на различни форми:

Инфекциозно-алергични;

инфекциозни;

Неинфекциозни (негнойни, асептични).

Всъщност говорим за проблеми със състоянието на перикардната торбичка при следните заболявания:

Такива вирусни инфекциикато грип и морбили;

Туберкулоза, при условие че инфекцията се разпространява от извънбелодробна туберкулоза или първичен белодробен фокус;

Микробни заболявания (септични процеси, скарлатина, тонзилит);

Гъбични инфекции.

В допълнение към ефектите от тези заболявания, симптомите на перикардит могат да бъдат резултат от или лекарствени алергии.

Отделна група проблеми на перикардната торбичка трябва да включва онези форми на перикардит, които се развиват под влияние на възникващи перикардни дефекти с образуването на дивертикули и кисти.

Разновидности на заболяването

Каквито и да изглеждат симптомите на перикардит, те винаги ще показват развитието на един от двата ключови вида тази болест: остра или хронична.

Ако говорим за хронична форма, тогава трябва да обърнете внимание на факта, че се развива постепенно и може да не се почувства няколко години. В този случай такъв перикардит има няколко често срещани форми:

Лепило или лепило, по време на което се образуват белези и запояване;

Смесен вид на сраствания, течност и белези;

Ексудативна или ексудативна форма, характеризираща се с голямо натрупване на течност в перикардната торбичка.

Острият перикардит, чиито симптоми се появяват много по-бързо, също има няколко основни форми:

Ексудативен, с образуването на значителен обем течност (гной, кърваво съдържание или кръвна плазма);

Фибринозен или сух, характеризиращ се с голямо натрупване в перикардната кухина на лепкава субстанция от кръвната плазма (фибрин).

Констриктивен и ексудативен перикардит: симптоми

За да реагирате навреме на болестта и да започнете своевременно лечение, трябва да знаете поне Общи чертипроблеми. И ако говорим за ексудативната форма на заболяването на перикардната торбичка, тогава трябва да обърнете внимание на това: при такъв проблем фактът на натрупване на течност често се открива по време на флуорографско изследване, както и при използване на ехокардиография.

Ако е регистриран тумор на гръдния кош или белите дробове, също има смисъл да се подозира развитието на перикардит. Подобна диагноза може да се постави при пациенти с уремия, по време на която се развива кардиомегалия без видима причина и се наблюдава повишаване на венозното налягане.

Ситуацията е малко по-различна с такъв проблем като констриктивен перикардит, чиито симптоми са включени ранна фазачесто всъщност не се забелязва. Осезаемите признаци на заболяването се усещат още когато в перикардната торбичка се натрупа достатъчно течност, за да усложни работата на сърцето. Очевидни признаци се появяват с течение на времето след физическо натоварване под формата на силен задух и умора. При хора с такъв проблем може да се запише фактът на внезапна загуба на тегло и забележимо намаляване на апетита.

Има и други признаци, които насочват към констриктивен перикардит на сърцето. Симптомите с течение на времето могат все повече да наподобяват последствията от деснокамерна сърдечна недостатъчност. Говорим за асцит, болка и тежест в дясното подребрие.

Как се проявява сухият перикардит?

Говорейки за тази форма на заболяване на перикардната торбичка, трябва да обърнете внимание на факта, че този проблем често се предхожда от миалгия или треска. Но това не се ограничава до трудностите, които причинява сухият перикардит. Симптомите в крайна сметка се проявяват под формата на болка, която се локализира в областта на гръдния кош.

Такива симптоми могат да продължат няколко дни или дори седмици, изразявайки се доста ясно зад гръдната кост. Възможен болкав двете ръце или в едната горен крайника също и в трапецовидните мускули. Болката става особено остра, когато се опитате да промените позицията на тялото. При кашляне, преглъщане и дишане дискомфортът също може да се усети.

В случай на проблем като сух перикардит, симптомите леко отшумяват, ако лицето заеме седнало положение. Но ако пациентът лежи по гръб, ефектът ще бъде обратен - здравословното състояние ще се влоши.

В някои случаи синдромът на болката може да наруши денонощно. В този случай ще се наблюдава облъчване в едната или двете ръце. Това състояние може да стимулира миокарден инфаркт.

В този случай е възможно и липсата на описаните по-горе усещания за болка по време на постепенното развитие на процеса на натрупване на течност. Най-често това състояние се дължи на образуването на проблем с перикарда на фона на туберкулоза, уремия, туморни лезии и след сесии на облъчване.

Но болката не е единственият симптом, който придружава сухия перикардит. Може да има задух и признаци на дисфагия.

Остър перикардит

При тази форма на заболяването най-ранният и очевиден симптом е болката в областта на сърцето. В този случай мястото на възникване и силата на тези неприятни усещания могат да се променят.

Най-често се наблюдава болка в долната част на гръдната кост или в областта на сърдечния връх. Възможно е облъчване на врата, лявата лопатка и ръката.

Когато има обостряне на перикардита, симптомите се проявяват под формата на много силна болка. Това състояние може да наподобява миокарден инфаркт или плеврит. В някои случаи болката е болезнена и тъпа. Понякога пациентите започват да усещат тежест в областта на сърцето.

Ако се усети по време на обостряне, тогава най-вероятно трябва да се справите със сух перикардит.

При обостряне не е изключена появата на задух, което ще покаже наличието на излив в перикардната торбичка. Освен това, колкото повече течност се е натрупала в перикарда, толкова по-силни ще бъдат проблемите с дишането. За да подобрите благосъстоянието си за известно време, трябва да седнете. В този случай задухът значително ще намалее поради концентрацията на ексудат в долната част на перикардната торбичка и в резултат на това натискът върху самото сърце ще намалее. В резултат на това кръвообращението се подобрява и пациентът чувства облекчение.

Самият недостиг на въздух може да бъде придружен от кашлица, а в някои случаи дори и от повръщане.

Как се проявява перикардитът при деца?

Както беше посочено по-горе, подобни проблемис работата на сърцето в ранна възраст е рядко явление. Въпреки това рискът от развитие на такова заболяване преди зряла възраст е възможен.

И така, как изглежда перикардитът при деца? Симптомите при такива млади пациенти, както и при възрастни, често са признаци за развитие на друго, основно заболяване. Най-често става дума за въздействие различни вируси. Много по-рядко заболяването се развива на фона на туберкулоза или ревматоиден артрит. Причината за болка в сърцето може да бъде ефектът върху детско тялозаболявания съединителната тъканкато системен лупус еритематозус.

Друга причина за засягане на перикардната торбичка в ранна възраст са тежките стафилококови и по-рядко септични процеси. Имунологичният генезис е типичен за повечето детски перикардити. В случай на развитие на така наречения уремичен перикардит с тежка бъбречна недостатъчностболестта може да е токсична.

Проблемите с перикардната торбичка при деца с гнойни процеси са най-често метастатични. Това означава, че те се развиват поради или пробив на гноен фокус в перикарда от миокарда, или поради хематогенен дрейф.

Що се отнася до общите симптоми, тогава това може да се дължи на умерена цианоза, задух, пронизващи болки в областта на сърцето и треска.

В случай на развитие на сух перикардит се чува перикардно триене над сърцето. Често сухата форма е последвана от ексудативна и трябва да сте подготвени за това. В такова състояние болките и шумовете от триене изчезват, но размерите на сърдечната тъпота се разширяват и състоянието като цяло се влошава.

Така се проявява детският перикардит. Симптомите и лечението в този случай са изключително от компетентността на лекаря. По-добре е родителите да не се опитват сами да повлияят на тялото на любимото си дете. Бързото посещение в болницата би било най-доброто решение.

Диагностика

Разбира се, не всички жители на града са толкова изтънчени познавачи на медицината, за да определят самостоятелно ясни знацисух перикардит без помощта на лекар. Ето защо е важно да запомните, че в условията съвременна медицинавинаги има възможност да се подложи на диагностика с участието на квалифицирани лекари.

Така че, ако здравословното състояние се влоши и се появят усещания, дори отдалечено наподобяващи симптомите на перикардит, трябва незабавно да отидете на лекар, който ще може да определи наличието по време на прегледа. външни признациосновно заболяване и треска, включително. С помощта на палпация в случай на развитие на перикардит е възможно да се открие шумът от триене на перикардната торбичка над областта на сърдечната тъпота.

По правило такъв шум също се прослушва, за да се получи по-точна картина на състоянието на пациента. За това се използва фонендоскоп, който е силно притиснат към гърдите. Пациентът по това време трябва да е в изправено положение, задържайки дъха си, докато издишва.

За още точна диагнозамогат да се използват лабораторни данни, както и показания на ЕКГ.

Симптомите на перикардит на ЕКГ, особено в острата му суха форма, се изразяват като признаци, характерни за субепикардно миокардно увреждане. Ако има значително натрупване на течност, тогава признаците на заболяването с този тип диагноза ще бъдат изразени чрез намаляване на напрежението на QRS комплексите.

Лечение

При заболяване като перикардит симптомите и лечението изискват компетентна оценка и подход. На първо място, трябва да осигурите почивка на легло. Това правило е особено важно в случай на диагностициране на ексудативна форма на заболяването. Средно такъв режим продължава около месец и може да се разшири само ако има забележими значителни подобренияв състоянието на пациента.

Ако е регистриран сух перикардит, тогава няма спешна нужда от постоянен престой в леглото.

Но, връщайки се към ексудативната форма, трябва да се отбележи, че при нейното обостряне е необходима незабавна хоспитализация в интензивното отделение. Пациентът ще трябва да бъде прегледан.Що се отнася до храненето по време на заболяване като перикардит, този въпрос се регулира, като се вземе предвид основното заболяване.

Ако причината за натрупването на течност в перикарда е инфекция, тогава може да се предпише антибиотично лечение. В случай на туберкулоза се използват и подходящи лекарства, но такова лечение ще изисква много повече време.

Често при проблеми с перикардната торбичка се предписва ефект чрез противовъзпалителни лекарства. За намаляване на тежестта на перикардита и неутрализиране на синдрома на болката, като нестероидни лекарствакато "Волтарен", "Индометацин" и др.

Глюкокортикостероидите, в допълнение към горните ефекти, могат да имат имуносупресивен и антиалергичен ефект. Поради тази причина те се определят като ефективни средства за патогенетична терапия.

Такива лекарства са показани в случай на диагностициране на следните видове перикардит:

С миокарден инфаркт, известен още като синдром на Dressler;

При системни заболявания на съединителната тъкан;

Ако има активен ревматичен процес;

С персистиращ туберкулозен перикардит;

Ексудативна форма с неизяснена причина и придружена с тежко протичане.

В повечето случаи се предписва лекарство като преднизолон. Този курс продължава, като правило, няколко седмици с постепенно премахване на употребата на това лекарство.

Трябва да се обърне внимание на пункцията на перикарда. Говорим за пункция на кухината на перикардната торбичка и евакуация на излива, който създава натиск върху сърцето. Такава пункция се извършва спешно, ако има бързо натрупване на ексудат, което води до заплаха от сърдечна тампонада.

Пункцията може да се извърши и с гнойна формазаболявания, в този случай, след отстраняване на течността, антибиотици и други лекарства, които са от значение в случая на конкретен пациент, се инжектират в перикарда чрез игла.

Бързото натрупване на ексудат също може да доведе до развитие на констриктивен перикардит. В това състояние е необходимо да се ограничи консумацията трапезна солдо 2 g на ден и значително намалява количеството течности, които пациентът приема. Уместно ще бъде назначаването на диуретици.

В особено тежки случаи може да се извърши операция. Използва се главно при липса на желания резултат след лечение с лекарства по време на констриктивен перикардит. Когато състоянието на пациента се подобри, хирургът извършва перикардектомия, за да освободи лявата камера на сърцето от постоянна компресия.

Народни средства

Има редица алтернативни методологииза лечение на проблем като перикардит. Симптоми и лечение на прояви на това заболяване с народни средства е актуална тема. Но си струва да разберете какво да замените с народни методи на основното лечебен процесе голяма грешка. Натрупването на течност в перикардната торбичка е проблем, придружен от бързи усложнения, което без компетентна диагностика и квалифицирано лечениене може да се неутрализира.

Народните средства са разрешени само в периода на възстановяване, като съпътстващ ефект. Но във всеки случай аматьорското изпълнение не е добре дошло, по-добре е да предприемете всички действия след консултация с Вашия лекар.

Що се отнася до лекарствата за локално приложение, приемливи са отвари от дива роза, ягода, глог и жълт кантарион.

За тези, които имат домашни любимци, темата ще бъде от значение: "Перикардит при кучета: симптоми и лечение." По принцип други животни също могат да имат проблеми с перикардната торбичка. Симптомите при такъв проблем се свеждат до появата на треска, болезненост в областта на сърцето, както и общо потискане на болното животно. Като цяло симптомите са подобни на хода на заболяването при хората, следователно, когато домашен любимец е депресиран, по-добре е да го заведете на ветеринарен лекар, в противен случай може да се сблъскате със сериозни усложнения.

Симптомите на перикардит при животни могат да се появят след наранявания. различни видове. Ето защо, ако любимото куче е ранено, просто е необходимо след известно време да се организира проверка на състоянието му.

Резултати

Перикардитът е достатъчен сериозно заболяване, така че не може да се пренебрегне. Поради тази причина жителите на града трябва да се запознаят поне с общите симптоми. Това ще позволи своевременно разпознаване опасна болести отидете на лекар. С този подход има всички шансове да се подложите на ефективно лечение, предупреждение възможни усложнения. Не забравяйте, че ако фактът на натрупване на течност близо до сърцето не се повлияе по никакъв начин, може смърт. Затова е по-добре да намерите време за допълнително посещение при лекар.

Перикардната патология, която изисква хирургична интервенция, обикновено се разделя на две категории - перикарден излив и констриктивен перикардит. Доскоро хирургическият достъп до перикарда традиционно изискваше лявостранна торакотомия, средна стернотомия или субксифоидален достъп. Развитието е минимално инвазивни методипозволява успешно прилагане на видеоасистирана торакална хирургия при перикардни заболявания. Както при отворения достъп, торакоскопската оценка на перикарда предоставя диагностична информация относно етиологията на перикардното заболяване и облекчава хемодинамичните последици от перикарден излив и констриктивен перикардит.

Анатомия

Париеталният слой на перикарда се състои от плътни влакна от колаген и еластин с вътрешна серозна обвивка от един слой мезотелиум. Париеталният слой на перикарда е торбовидно образувание, което обгражда сърцето и се слива с адвентицията на проксималните части на големите съдове. Висцералният слой на перикарда покрива повърхността на сърцето и се състои от тънък слой фиброзна тъкан, покрита с мезотелиум. Париеталните и висцералните листове са слети в точките на прикрепване към проксималните части на големите съдове. Лигаментите фиксират перикарда към гръдната кост отпред, гръбначен стълботзад и отвор отдолу. Диафрагмалният нерв и перикардиофренната артерия преминават по страничната повърхност на перикарда от двете страни. Обикновено перикардната кухина съдържа до 50 ml серозна течност, която служи като лубрикант, който насърчава движението на сърцето. Перикардът намалява триенето между сърцето и околните тъкани и фиксира сърцето в медиастинума. Експерименталните данни показват, че перикардът изпълнява важна физиологична функция за изравняване на хидростатичните сили, ограничаване на разширяването на сърцето и диастолното хемодинамично конюгиране.

Патофизиология

Перикарден излив може да възникне след остър перикардит или травма. Най-честите видове перикарден излив са неопластичен, идиопатичен, инфекциозен и травматичен. Течност от 150-250 ml може да причини остра перикардна тампонада. Повишеното интраперикардно налягане намалява вентрикуларното пълнене, систоличния обем сърдечен дебити по този начин намалява сърдечния дебит. Намаляването на систоличния обем се компенсира от повишаване на сърдечната честота и симпатиковия тонус. С неефективността на компенсаторните механизми системната перфузия намалява и възниква кардиогенен шок.

клинична картина и диференциална диагнозаперикардит

Острият перикардит се характеризира с болка в гърдите, триене на перикарда и промени в електрокардиограмата (ЕКГ). в гръдния кош има различна локализация и може да се увеличи в легнало положение и с дълбоко дишане. Класическото триене на перикарда има 3 компонента, които съответстват на предсърдна систола, камерна систола и камерно пълнене по време на диастола. Описани са 4 етапа на ЕКГ промените при остър перикардит. Острият перикардит обикновено преминава без последствия. Въпреки това, сърдечна тампонада поради перикарден излив, констрикция поради фиброза или и двете могат да развият хемодинамични усложнения.

Началото на сърдечната тампонада може да бъде внезапно и коварно. Тампонадата се характеризира с разширени вени на шията, чуваеми сърдечни удари и хипотония. Тази триада от симптоми е известна като триада на Бек. При тампонада се отбелязва парадоксален пулс, който се характеризира със спад на кръвното налягане по време на вдишване с повече от 10 mm Hg. Може също да има цианоза, тахикардия и тахипнея. Като цяло доминират симптомите на кардиогенен шок. На ЕКГ е възможно намаляване на напрежението на зъбите. Увеличена сърдечна сянка може да се види на рентгенова снимка на гръдния кош. Инвазивният мониторинг показва повишаване на централното венозно налягане с намаляване на сърдечния дебит и средното артериално налягане.

Ехокардиографията е най-чувствителният метод за диагностициране на перикарден излив. Позволява ви да откриете признаци на ранна сърдечна тампонада. Повишените вариации на респираторния клапен кръвен поток, диастолният колапс на дясната камера и загубата на нормален инспираторен колапс на долната празна вена са силни индикатори за сърдечна тампонада. Сърдечната тампонада се диференцира от други сериозни гръдни патологии, причинявайки шоки хипотония. Тези заболявания включват остър миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, синдром на долна празна вена и констриктивен перикардит.

Перикарден прозорец може да се направи с помощта на субксифоиден достъп при локална анестезия и обикновено се понася добре от пациентите. Тази операция е отлична терапевтична възможност за много пациенти, но не трябва да се използва, когато основното заболяване, причиняващо излива, може да доведе до констриктивен перикардит (напр. при пациенти с туберкулоза, инфекция с Haemofilus influenzae или индуциран от радиация перикардит). Това се дължи предимно на ограничената продължителност на перикардната резекция, която субксифоидният подход позволява, което води до рецидиви в 10-18% от случаите. Торакотомията позволява по-задълбочена резекция на перикарда и се характеризира с намаляване на честотата на рецидивите на излива. Този подход обаче е по-инвазивен и идва с допълнителна заболеваемост поради необходимостта от обща анестезия.

Видео-асистираният торакоскопски достъп позволява разширена перикардна резекция с едновременна оценка на белодробната и плевралната патология, като се избягва торакотомия. Следоперативната болка е по-слабо изразена, отколкото след торакотомия, въпреки че все още е необходима обща анестезия и отделна вентилация на единия бял дроб. Ако са налице симптоми на тампонада, трябва да се извърши перикардиоцентеза преди обща анестезия.

Обобщавайки, трябва да се отбележи, че субксифоидният достъп има предимства, тъй като позволява използването локална анестезия, не изисква вентилация на единия бял дроб и обръщане на пациента настрани (тази маневра се понася лошо от пациенти с тежки клинични симптоми на тампонада). Недостатъкът на субксифоидния достъп е, че с такъв достъп няма да се открие друга патология на гръдния кош, а освен това се характеризира с по-висока честота на рецидив на перикарден излив, отколкото при видео-асистираната торакоскопия. Предимствата на видео-асистирания торакоскопски достъп включват подобрен достъп и визуализация на перикарда, което позволява по-обширна перикардна резекция и свързани диагностични и терапевтични процедури (дренаж на плеврален излив, декортикация, белодробна или плеврална биопсия).

Недостатъците на видеоторакоскопията включват необходимостта от обща анестезия, отделна вентилация, страничното положение на пациента и необходимостта от декомпресия на перикардната кухина преди въвеждане в анестезия при нестабилни пациенти.

Техника на торакоскопска перикардна хирургия

Пациентът се интубира с двулуменна ендотрахеална тръба за отделна белодробна вентилация. Поставят се назогастрална сонда и катетър на Фоли. При значителна тампонада трябва да се извърши перикардиоцентеза преди началото на анестезията. Пациентът се поставя в ляво странично положение и белодробна вентилация. За предпочитане е десен достъп, освен в случаите, когато има съпътстваща патология на левия бял дроб и плеврата. Достъпът до плевралната кухина се осъществява чрез тъпа дисекция над VIII ребро (седмо междуребрие) по средната скапуларна линия отзад. Монтира се 10 mm порт и се поставя торакоскопът. Изследвайте плевралната кухина. Два 5 mm порта се вмъкват едно междуребрие над (шестия) по протежение на средната скапуларна и предната аксиларна линия. След това се поставят скоба и ножица. Намерете перикарда и диафрагмалния нерв. Перикардът се хваща отпред на диафрагмалния нерв и се дисектира. Трябва да се внимава да не се нарани подлежащото сърце. Предната повърхност на перикарда се изрязва широко. Ако има енцистно натрупване на течност по протежение на задната повърхност, може да се извърши задна перикардна резекция. Поставете плеврален 28 или 32 и го насочете към перикарда. Проверете надеждността на хемостазата в местата на въвеждане на портовете и отстранете торакоскопа.

Резултати от торакоскопски операции на перикарда

Резултатите от видеоторакоскопската резекция на перикарда са обнадеждаващи. Hazlerrigg и др. съобщават за торакоскопска перикардектомия при 35 пациенти. Злокачествен излив се наблюдава при повече от половината (52%) от пациентите. По време на операцията няма смъртни случаи, продължителността на хоспитализацията е средно 4,6 дни. Няма рецидиви на излив по време на 9-месечния период на проследяване. Liu и др. са получили подобни резултати при група от 28 пациенти, които са претърпели торакоскопска перикардектомия. При 60% от тях е установена плевропулмонална патология, която не може да бъде открита при субксифоидния достъп. Авторите смятат, че възможността за едновременна корекция на плевропулмоналната патология е значително предимство за пациентите с двете заболявания.

Данните от торакоскопското лечение на перикарден излив при 230 пациенти, получени в , където работят авторите на главата, подкрепят безопасността и терапевтична ефикасносттози хирургически подход. В сравнение с традиционните субксифоидни и торакотомични подходи, пациентите след видеоторакоскопска перикардиектомия имат по-малко рецидиви и по-ниска смъртност (непубликувани данни). Други проучвания също показват по-голяма ефикасност на видео-асистираната торакоскопска перикардектомия в сравнение със субксифоидния достъп. Използването на видео-асистирана торакоскопска перикардектомия беше допълнително подкрепено от скорошно проучване на пациенти със застоял хемоперикард или излив след сърдечна операция. Торакоскопската перикардектомия, в допълнение, може да служи като ефективна терапевтична опция при хемодинамично стабилни пациенти с пенетриран.

Видеоторакоскопското оформяне на "прозорец" в перикарда е нова алтернатива на торакотомията и субксифоидния достъп. Тази техника позволява широка резекция на перикарда, избягвайки заболеваемостта, свързана с отворена торакотомия. Ранните доклади са обнадеждаващи и показват нисък процент на рецидив на излив при ранно проследяване.

Това е заболяване, което изисква терапевтична и същевременно - може би от самото начало - хирургическа намеса. Установяването на този факт е важно, защото служи за предотвратяване на онези тежки усложнения, които по-късно представляват все по-труден проблем за терапевта и хирурга.

Заболяванията на перикарда с възпалителен произход, при които има показания за хирургично лечение, обикновено се разделят на четири групи:

1. Серозен и серозно-хеморагичен перикардит.

2. Фибринозен перикардит.

3. Гноен перикардит.

4. Хроничен фиброзен, калциращ, констриктивен перикардит.

За първата и третата група е характерно, че течността се натрупва в перикардната кухина под формата на трансудат или ексудат и това натрупване на течност може да бъде толкова значително, че заплашва със сърдечна тампонада. Целта на операцията е да се освободи течността и да се създаде лесен път за локално лечение.

При фибринозния перикардит фибринът се секретира интраперикардно, който в някои случаи може да се появи в толкова голямо количество, че да даде картина на патологично добре познатото "космато сърце", "cor villosum".

Показано е хирургично отваряне на перикарда:

1. ако се дължи бързо образованиеексудатът е в опасност от сърдечна тампонада;

2. ако ексудатът съществува дълго време и не проявява склонност към резорбция;

3. ако ексудатът е гноен, в резултат на което се изпомпва и е показано продължително локално антибиотично лечение;

4. ако е показано отстраняване на перикарда, за да се предотврати появата на констриктивен перикардит.

Констриктивният перикардит е късно усложнение на напреднал перикардит.

При лечение на перикардит най-нова разработкасърдечната хирургия доведе до такива резултати, които по необходимост промениха старите консервативни възгледи към радикализма. Преди откриването на антибиотиците и химиотерапевтичните лекарства, консервативните възгледи с право доминираха при лечението на туберкулозен перикардит. С тези лекарства обаче консерватизмът е заменен с много успешен активен изгледлечение, въз основа на обективна критика на което старите индикации и противопоказания за операцията изискват значителна ревизия.

Пункционното лечение на перикардит е опасно. Тук не се интересуваме по-малко от увреждане на сърцето поради неправилна техника, а по-скоро от плеврални усложнения (плеврит, емпием, пневмоторакс и др.), които несъмнено могат да бъдат сериозни и нежелани последствияпункции.

Хирургичното отваряне на перикарда е известно отдавна, много проста и напълно безопасна интервенция, която винаги трябва да се предпочита пред пункционното лечение. В старите учебници по хирургия операцията е известна като долна надлъжна перикардиотомия или долна наклонена перикардиотомия. Същността на операцията е, че чрез изрязване или отстраняване на основата на мечовидния израстък или резекция на малка стернална част на VII ребрен хрущял се подготвя участък от диафрагмата, съседен на перикарда, без да се отварят перитонеума и плеврата. След като направи малка дупка в него, ексудатът постепенно се освобождава. Доналдсън прикрепя тънка гумена тръба, поставена в отвора с кетгутов шев, и затваря няколко сантиметрова рана. Чрез дренажа се осигурява оттичане или засмукване на натрупаната перикардна течност, като е възможно локално лечение, промиване на перикардната кухина с антибиотици, лекарства.

Този метод е подходящ за лечение на остър перикардит, независимо дали е специфичен или неспецифичен, и играе много важна роля в превенцията на по-късно развиващ се констриктивен перикардит. Холман препоръчва след дипломирането остър стадийперикардит, перикардектомия. Смятаме, че това предложение подлежи на разглеждане и със сигурност сме по-склонни да извършим операцията тогава, отколкото в късния, занемарен констриктивен стадий.

При хроничен перикардит по-големи или по-малки сраствания на листовете на перикарда или връвта, както и фиксацията на перикарда към околните органи (към гръдната кост, към диафрагмата, към медиастинума, към гръбначния стълб) понякога водят само до незначителни , но много често и до тежки морфологични и функционални нарушения.

Видът на тези сраствания и вредата, която причиняват, определят индикациите и противопоказанията за операцията, както и подходящия метод за нейното изпълнение. При лечение на перикардни сраствания, причиняващи разстройствафункции, по същество са известни два оперативни метода. Една от тях е перикардектомия, основана на принципа на белодробна декортикация, предложен от Сапожников; друг метод е кардиолизата на Брауер.

Кардиолизата има за цел, според възгледите на времето, да освободи сърцето от костната стена на гръдния кош. Понастоящем тази операция се извършва много рядко. Изводът е, че част от костната гръдна стена, разположена пред сърцето, се отстранява, в резултат на което сърцето се освобождава от фиксираната си позиция. Тази операция може да бъде успешна, ако диастоличното разширение се предотврати на първо място от факта, че сърцето е фиксирано към гръдната стена.

При перикардна констрикция резултат може да се очаква само от перикардектомия. Известен с влизането си вътре различни видоведостъп. Имаме много добър достъп с долната медиастинотомия, предложена от Holman, близо до средата на долната част на гръдната кост. Други хирурзи отварят и двете плеврални кухини с напречен разрез на гръдната кост. Обикновено използваме метода, предложен от Holman, който осигурява отличен достъп до пълна перикардектомия, включително и областта на долната празна вена. Хемодинамичното правило за перикардектомия е, че освобождаването на сърцето и дисекцията трябва да започнат от повърхността на лявата камера.

При премахването на бронята понякога възникват сериозни трудности за хирурга, тъй като белезите могат да бъдат плътно слети с мускулите и изтънчените мускули могат лесно да се счупят. Зашиването му понякога е много трудна и дори безнадеждна задача. Обикновено не се препоръчва ексфолиране на атриума, а и не е задължително. Тънките стени на предсърдията се разкъсват много лесно. Освобождаването на полето на кухите вени теоретично се счита от всички автори за правилно. Аз самият никога не съм наблюдавал тяхното стесняване на доста голям материал.

От гледна точка на заболяването перикардектомията със сигурност е по-радикално и желано решение на проблема. Все пак може да има случаи, в които - дори и не напълно - човек трябва да се задоволи с кардиолиза. Имаме добър опит в следоперативното лечение и с използването на хибернация и хипотермия. Понижавайки работата на сърцето, те имат много благоприятен ефект. Сърцето, освободено от черупката, е отслабено в резултат на компресия, а оперативното натоварване със сигурност означава допълнителна работа.

Развитието на оперативната технология е малко вероятно да намали значително високата смъртност при перикардектомия, но ранните индикации за операция могат да направят това. За съжаление тази операция в повечето случаи се използва само като последна инстанциякогато пациентът, който трябва да бъде опериран, вече е бил в безнадеждно състояние и операцията е безнадеждна, когато последствията от отдавна съществуващо стесняване (асцит, цироза) вече са отишли ​​много далеч. Резултатите ще бъдат добри само ако не се бавим с поставянето на индикациите за операция и ако вземем предвид, че перикардитът трябва още от самото начало да се разглежда не само като терапевтичен, но и хирургично заболяване. След успешна операциязабелязва се подобрение в общото състояние. Кръвно наляганесе увеличава, разликата между нивата на систолното и диастоличното налягане се изчерпва, венозното налягане се нормализира, образуването на асцит спира. Състоянието естествено се подобрява още повече с укрепването на сърцето.

Възникналото в детството стесняване води до сърдечен инфантилизъм, който обаче постепенно изчезва след успешна операция. Като интересен случайнека посочим един от нашите пациенти, при който стеснението е причинено от голямо натрупване на течност, разположена извън перикардната кухина, в отделна съединителнотъканна торба. Самият перикард също беше удебелен, но само на повърхността на дясната камера, в областта на артериалния конус, имаше срастване в участък колкото длан. бебе. Имаше цикатрично набръчкване на миокарда в тази област.

От 1000 операции, извършени за митрална стеноза, в 8 случая се срещнахме с пълно цикатрициално сливане на перикардните листове. Въпреки това, тази промяна не е причинила симптоми на компресия при нито един от пациентите. Считаме за необходимо да се отбележи, че перикардиектомията, извършена едновременно с комисуротомия, почти винаги води до сърдечен арест. След като върнахме пациента към живота, свързахме препарираните ръбове на перикарда и видяхме, че в тези случаи поддържащата роля на перикарда е много голяма. По този начин, според нашия опит, запазването на перикарда е предпоставка за успешно възобновяване на сърдечната дейност.

При определянето на противопоказанията е необходимо да се вземат предвид едновременно съществуващите клапни дефекти, вродени аномалииразвитие на сърцето и големите съдове. Операцията е противопоказана при тежки промени в миокарда и белите дробове, в случаите

- възпаление на перикардната торбичка (външната мембрана на сърцето-перикард), по-често от инфекциозен, ревматичен или слединфарктен характер. Проявява се със слабост, постоянна болка зад гръдната кост, влошена от вдишване, кашлица (сух перикардит). Може да изтече течност между слоевете на перикарда (ексудативен перикардит) и да бъде придружено от тежък задух. Ефузивният перикардит е опасен с нагнояване и развитие на сърдечна тампонада (компресия на сърцето и кръвоносните съдове от натрупаната течност) и може да изисква спешна хирургическа намеса.

Главна информация

- възпаление на перикардната торбичка (външната мембрана на сърцето-перикард), по-често от инфекциозен, ревматичен или слединфарктен характер. Проявява се със слабост, постоянна болка зад гръдната кост, влошена от вдишване, кашлица (сух перикардит). Може да изтече течност между слоевете на перикарда (ексудативен перикардит) и да бъде придружено от тежък задух. Ефузивният перикардит е опасен с нагнояване и развитие на сърдечна тампонада (компресия на сърцето и кръвоносните съдове от натрупаната течност) и може да изисква спешна хирургическа намеса.

Перикардитът може да се прояви като симптом на всяко заболяване (системно, инфекциозно или сърдечно), да бъде усложнение при различни патологии на вътрешните органи или наранявания. Понякога в клиничната картина на заболяването перикардитът става от първостепенно значение, докато други прояви на заболяването избледняват на заден план. Перикардитът не винаги се диагностицира по време на живота на пациента, в около 3-6% от случаите признаците на пренесен перикардит се определят само при аутопсия. Перикардитът се наблюдава във всяка възраст, но е по-често при възрастни и възрастни хора, като честотата на перикардит при жените е по-висока, отколкото при мъжете.

При перикардит възпалителният процес засяга мембраната на серозната тъкан на сърцето - серозния перикард (париетална, висцерална пластина и перикардна кухина). Промените в перикарда се характеризират с увеличаване на пропускливостта и разширяване кръвоносни съдове, левкоцитна инфилтрация, отлагане на фибрин, сраствания и белези, калцификация на перикардните слоеве и сърдечна компресия.

Причини за развитие на перикардит

Възпалението в перикарда може да бъде инфекциозно и неинфекциозно (асептично). Най-честите причини за перикардит са ревматизъм и туберкулоза. При ревматизъм перикардитът обикновено се придружава от увреждане на други слоеве на сърцето: ендокарда и миокарда. Перикардитът с ревматична и в повечето случаи туберкулозна етиология е проява на инфекциозно-алергичен процес. Понякога се появяват туберкулозни лезии на перикарда, когато инфекцията мигрира лимфни каналиот огнища в белите дробове, лимфните възли.

Различават се първичен и вторичен перикардит (като усложнение при заболявания на миокарда, белите дробове и други вътрешни органи). Перикардитът може да бъде ограничен (в основата на сърцето), частичен или да обхваща цялата серозна мембрана (общ дифузен).

Зависи от клинични характеристикиразграничават остър и хроничен перикардит.

Остър перикардит

Острият перикардит се развива бързо, продължава по-малко от 6 месеца и включва:

1. Суха или фибринозна - резултат от повишено кръвоснабдяване серозна мембранасърце с изпотяване в перикардната кухина на фибрин; течен ексудат присъства в малки количества.

2. Ексудативна или ексудативна - освобождаване и натрупване на течен или полутечен ексудат в кухината между париеталния и висцералния слой на перикарда. Ексудативният ексудат може да бъде от различно естество:

• серозно-фибринозен (смес от течен и пластичен ексудат, в малки количества може да се абсорбира напълно)
• хеморагичен (кървав ексудат) с туберкулозно и скорбутно възпаление на перикарда.

1. със сърдечна тампонада - натрупването на излишна течност в перикардната кухина може да причини повишаване на налягането в перикардната фисура и нарушаване на нормалното функциониране на сърцето
2. без сърдечна тампонада

• гноен (гнилостен)

Във всеки случай на перикардит в ексудата задължително присъстват кръвни клетки (левкоцити, лимфоцити, еритроцити и др.) В различни количества.

Хроничен перикардит

Хроничният перикардит се развива бавно в продължение на 6 месеца и се разделя на:

1. Ексудативен или ексудативен.

2. Адхезивен (адхезивен) – представлява остатъчните явления от перикардита различни етиологии. С прехода на възпалителния процес от ексудативния стадий към продуктивния стадий, в перикардната кухина се образува гранулационна тъкан и след това белези, листовете на перикарда се слепват заедно с образуването на сраствания помежду си или със съседни тъкани ( диафрагма, плевра, гръдна кост):

• асимптоматичен (без постоянни нарушения на кръвообращението)
• с функционални нарушениясърдечна дейност
• с отлагане на калциеви соли в променения перикард ("бронирано" сърце)
• с екстракардиални сраствания (перикардни и плеврокардни)
• констриктивен - с поникване на перикардни листове фиброзна тъкани тяхната калцификация. В резултат на уплътняване на перикарда, пълненето на сърдечните камери с кръв по време на диастола се ограничава и се развива венозен застой.
• с перикардно разпространение на възпалителни грануломи ("перлена стрида"), например с туберкулозен перикардит

3. Ексудативно-адхезивно.

Възниква и невъзпалителен перикардит:

1. Хидроперикард - натрупване на серозна течност в перикардната кухина при заболявания, усложнени от хронична сърдечна недостатъчност.
2. Хемоперикард - натрупване на кръв в перикардното пространство в резултат на разкъсване на аневризма, нараняване на сърцето.
3. Хилоперикардът е натрупване на хилозна лимфа в перикардната кухина.
4. Пневмоперикард - наличието на газове или въздух в перикардната кухина при нараняване на гърдите и перикарда.
5. Излив с микседем, уремия, подагра.

В перикарда могат да се появят различни неоплазми:

• Първични тумори: доброкачествени - фиброми, тератоми, ангиоми и злокачествени - саркоми, мезотелиоми.
• Вторично - увреждане на перикарда в резултат на разпространение на метастази злокачествен туморот други органи (бели дробове, млечна жлеза, хранопровод и др.).
• Паранеопластичният синдром е лезия на перикарда, която възниква, когато злокачествен тумор засяга тялото като цяло.

Кистите (перикардни, целомични) са рядка патология на перикарда. Тяхната стена е представена от фиброзна тъкан и подобно на перикарда е облицована с мезотелиум. Перикардните кисти могат да бъдат вродени или придобити (следствие от перикардит). Перикардните кисти са с постоянен обем и прогресиращи.

Симптоми на перикардит

Проявите на перикардит зависят от неговата форма, етапа на възпалителния процес, естеството на ексудата и скоростта на натрупването му в перикардната кухина, тежестта адхезивен процес. При остро възпаление на перикарда обикновено се отбелязва фибринозен (сух) перикардит, чиито прояви се променят в процеса на екскреция и натрупване на ексудат.

Сух перикардит

Проявява се с болка в областта на сърцето и триене на перикарда. Болка в гърдите - тъпа и натискаща, понякога излъчваща към лявата лопатка, шията, двете рамена. По-често има умерени болки, но има силни и болезнени, наподобяващи атака на ангина пекторис. За разлика от болката в сърцето с ангина пекторис, перикардитът се характеризира с постепенно нарастване, продължителност от няколко часа до няколко дни, липса на реакция при приемане на нитроглицерин, временна ремисия от приема наркотични аналгетици. Пациентите могат едновременно да почувстват задух, сърцебиене, общо неразположение, суха кашлица, втрисане, което доближава симптомите на заболяването до проявите на сух плеврит. Характерен признак на болка при перикардит е нейното засилване при дълбоко дишане, преглъщане, кашляне, промяна в положението на тялото (намаляване в седнало положение и увеличаване в легнало положение), дишането е повърхностно и често.

При слушане на сърцето и белите дробове на пациента се открива шум от перикардно триене. Сухият перикардит може да бъде излекуван за 2-3 седмици или да стане ексудативен или адхезивен.

Ексудативен перикардит

Ексудативен (излив) перикардит се развива в резултат на сух перикардит или самостоятелно с бързо започващ алергичен, туберкулозен или туморен перикардит.

Има оплаквания от болка в областта на сърцето, чувство на стягане в гърдите. С натрупването на ексудат има нарушение на кръвообращението през кухите, чернодробните и порталните вени, развива се задух, хранопроводът се притиска (преминаването на храната е нарушено - дисфагия), диафрагмалният нерв (появява се хълцане). Почти всички пациенти имат треска. За външен видпациентите се характеризират с оток на лицето, шията, предната повърхност на гръдния кош, подуване на вените на шията ("яка на Стокс"), бледа кожа с цианоза. При преглед се отбелязва изглаждане на междуребрените пространства.

Усложнения на перикардит

Кога ексудативен перикардитвъзможно е да се развие остра сърдечна тампонада, в случай на констриктивен перикардит - появата на циркулаторна недостатъчност: компресия на ексудат на кухите и чернодробни вени, дясното предсърдие, което усложнява вентрикуларната диастола; развитие на фалшива цироза на черния дроб.

Перикардитът причинява възпалителни и дегенеративни промени в слоевете на миокарда, съседни на излива (миоперикардит). Поради развитието на белези, сливането на миокарда с близки органи, гръдния кош и гръбначния стълб (медиастино-перикардит).

Диагностика на перикардит

Навременното диагностициране на възпаление на перикарда е много важно, тъй като може да представлява заплаха за живота на пациента. Такива случаи включват компресивен перикардит, ексудативен перикардит с остра сърдечна тампонада, гноен и неопластичен перикардит. Необходимо е да се разграничи диагнозата от други заболявания, главно с остър миокарден инфаркт и остър миокардитза идентифициране на причината за перикардит.

Диагностиката на перикардита включва снемане на анамнеза, преглед на пациента (изслушване и перкусия на сърцето), провеждане на лабораторни изследвания. За изясняване на причината и естеството на перикардита се извършват общи, имунологични и биохимични (общ протеин, протеинови фракции, сиалови киселини, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, CRP, урея, LE клетки).

ЕКГ има голямо значениепри диагностициране на остър сух перикардит, начален стадий на ексудативен перикардит и адхезивен перикардит (с компресия на сърдечните кухини). При ексудативно и хронично възпаление на перикарда се наблюдава намаляване на електрическата активност на миокарда. FCG (фонокардиография) отбелязва систолични и диастолични шумове, които не са свързани с функционалния сърдечен цикъл, и периодично възникващи високочестотни колебания.

Рентгенографията на белите дробове е информативна за диагностицирането на ексудативен перикардит (има увеличение на размера и промяна в силуета на сърцето: сферична сянка е типична за остър процес, триъгълна - за хроничен). При натрупване на до 250 ml ексудат в перикардната кухина размерът на сянката на сърцето не се променя. Има отслабена пулсация на контура на сянката на сърцето. Сянката на сърцето е слабо видима зад сянката на перикардната торбичка, пълна с ексудат. При констриктивен перикардит видими размити контурисърце поради плевроперикардни сраствания. Голям брой сраствания могат да причинят "фиксирано" сърце, което не променя формата и позицията си по време на дишане и промяна на позицията на тялото. При "бронирано" сърце се забелязват варовити отлагания в перикарда.

При бързо нарастване на натрупването на ексудат (заплахата от сърдечна тампонада) се извършва перикардна пункция (перикардиоцентеза) за отстраняване на излива. Перикардната пункция се използва и за продължителна резорбция на излив (с лечение повече от 2 седмици), за да се идентифицира нейното естество и природа (тумор, туберкулоза, гъбички и др.).

Пациенти с констриктивен перикардит в случай на хроничен венозен застойи компресия на сърцето се извършват операции на перикарда: резекция на белези-модифицирани участъци на перикарда и сраствания (субтотална перикардектомия).

Прогноза и профилактика

Прогнозата в повечето случаи е благоприятна, с правилното лечение, започнало своевременно, работоспособността на пациентите се възстановява почти напълно. Кога гноен перикардитпри липса на спешни медицински меркиболестта може да бъде животозастрашаваща. Адхезивният (адхезивен) перикардит оставя устойчиви промени, т.к. хирургическата интервенция не е достатъчно ефективна.

Възможна е само вторична профилактика на перикардит, която се състои в диспансерно наблюдение от кардиолог, ревматолог, редовно наблюдение на електрокардиография и ехокардиография, саниране на огнища хронична инфекция, здравословен начинживот, умерена физическа активност.

Разширените комбинирани резекции на белите дробове от съдово-атриален тип включват хирургични интервенцииизвършени: с резекция на перикарда, белодробни вени със стената на лявото предсърдие, горна куха вена, извънбелодробни части белодробни артериии стените на общия им ствол, аортата.

Резекциите от този тип се извършват най-често при комбинирани операции при рак на белия дроб. Така от 605 пациенти, оперирани в клиниката, те са извършени при 424, което представлява 70,1%. Само при 168 (42%) те са били единични, докато при по-голямата част от пациентите са били множествени. Нещо повече, само в 82 случая те включват други резекции от същия тип, като по-често се комбинират с резекции от друг тип (медиастинално-езофагеална, трахеобронхиална, париетално-диафрагмална). От 424 пациенти, 401 (94,6%) са били подложени на пневмонектомия и 23 (5,4%) са имали частични белодробни резекции.

При всички пациенти, претърпели резекция от съдово-атриален тип, са установени множество метастази в лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума. Само при 31 пациенти те са били ограничени до лезии на лимфните възли на корена на белия дроб, при всички останали пациенти са засегнали лимфните възли на медиастинума.

Перикардната резекция е най чест изгледрезекции на извънбелодробни образувания и органи гръдна кухинапри пациенти с напреднал стадий на рак на белия дроб. Перикардна резекция е извършена при 362 пациенти, което представлява 85,4% от всички претърпели съдово-предсърдни резекции и 59,8% от тези, претърпели комбинирани операции. Необходимостта от него възниква, когато различни локализациитумори, еднакво често както отдясно, така и отляво. Според нашите наблюдения рядко се извършва изолирано, по-често се комбинира с други резекции на различни извънбелодробни образувания и органи на гръдната кухина. Резекцията на перикарда като правило е задължителен елемент при резекцията на стената на сърцето и неговите съдове, често се комбинира с резекции на медиастинално-езофагеалния и трахеобронхиалния тип.

Покълването на тумора или неговите метастази на сърдечната риза изисква широкото му изрязване. Възникналият дефект в стената на перикарда, особено след пневмонектомия, създава предпоставки за развитие на тежко усложнение - "изместване" на сърцето в плевралната кухина с рязко нарушение на неговата дейност (Вишневски А.А. и др., 1978 г. ; Ивченко Ю.Б., Волоценко М.А., 1990). След обширни резекции на перикарда рядко е възможно да се зашие дефектът.

По-често се налага да се прибягва до пластмасовото му затваряне. Предложени са много методи за перикардна пластика. Най-често се използва ламбо на париеталната плевра, взето на крака или свободно заедно с интраторакална фасция, перикардна мастна тъкан. Те обаче са механично крехки и не винаги след обширни хирургични интервенции е възможно да се издълбае достатъчна площ от париеталната плевра или мастната тъкан, за да се затвори полученият перикарден дефект. Много по-удобно и надеждно е да се използват алопластични материали за тази цел.

От 1981 г. в клиниката се използва българската антибактериална поликапроамидна мрежа "Ампоксен" (БАПП) за алопластика на перикарда след резекцията му, създадена през 1976 г. по предложение на проф. Н. Василев от екип служители с ръководител проф. К. Димов. Решетката е свързана от полифиламентни влакна с дебелина 20 микрона, размерът на окото е 1 мм. Антибактериалният ефект се постига чрез създаване на специална химическа връзка между полимера и лекарствено вещество, което може да включва различни антибиотици и антисептици. БАПП има здравина, оптимална еластичност, не алергизира организма, няма бластомогенен ефект, има химична и биологична инертност, хемостатични свойства (Василев Н. и др., 1982; Пенчев Р. и др., 1984).

За да проучим съдбата на импланта и реакцията на околните тъкани към него, извършихме 29 експериментални изследванияна кучета за пластична хирургия на перикарда BAPP. След като беше извършена пневмонектомия на 14 животни отдясно и 15 отляво, перикардна област от 10 cm2 беше резецирана и полученият BAPP дефект беше поправен. Животните се изтеглят от експеримента за периоди от 1,6,8,11,14 дни, 1 и 2 месеца, 1 година, последвано от макроскопско и хистологично изследване на препаратите.

Установено е, че в тъканите, непосредствено съседни на мрежата, се открива редовна промяна във фазите на възпаление: неекспресираните алтеративни явления в съседния епикард на ден 1, придружени от отлагане на фибрин върху мрежата, се заменят с модел на алтеративно-инфилтративно възпаление в субепикардните слоеве на миокарда с образуване на сраствания на 3-ия ден. В бъдеще пролиферативните промени прогресират на мястото на пластика и тъканен контакт с импланта, проявяващ се с образуването на белег на съединителната тъкан. В дългосрочен план (до 1 година) не настъпва пълна резорбция на мрежата.

По този начин българската антибактериална поликапроамидна мрежа "Ампоксен" е добър пластичен материал за затваряне на дефекти при извършване на разширени комбинирани операции при рак на белия дроб с перикардна резекция. възникващи възпалителен отговортъканите върху импланта не е изразен и има локален характер, не предизвиква прогресиращ перикардит. Впоследствие се случва частична резорбциямрежа с образуване на мек съединителнотъканен белег в мястото на контакт на сърцето с пластичен материал, който не затруднява работата на сърцето.

BAPP "Ampoxen" е използван за пластика на перикардни дефекти при 61 пациенти при извършване на разширени комбинирани резекции за рак на белия дроб. Не наблюдавахме развитие на усложнения при нито един от пациентите. постоперативен период, които могат да бъдат свързани с грид приложението. Според нас BAPP "Ampoxen" е удобен, надежден и безопасен материал за алопластика на перикардни дефекти след обширна резекция.

Вторият най-често срещан тип атриална васкуларна резекция е резекцията на белодробните вени с участък на лявото предсърдие. Сред нашите пациенти те са извършени при 64 пациенти, което представлява 15,1% от пациентите, претърпели резекции от съдово-предсърден тип и 10,6% от всички оперирани пациенти, претърпели комбинирани операции.

Резекциите на белодробните вени с атриума еднакво често трябва да се извършват с десни и леви белодробни лезии. Необходимостта от тяхното прилагане възниква при пациенти с напреднало локално разпространение на тумора, характеризиращо се с обширността и множествеността на лезиите на различни извънбелодробни анатомични структури и органи на гръдната кухина. Следователно те са склонни да бъдат множество, често комбинирани. Такива хирургични интервенции са травматични, повишена опасностразвитие на тежки интраоперативни усложнения.

Резекцията на белодробните вени с участък от лявото предсърдие при дясната локализация на тумора е технически много по-трудна и опасна, поради особеностите на тяхната анатомична структура. Кратки, неактивни, особено когато са инвазирани от туморна тъкан, дълбоко разположени, вливащи се в атриума на задната повърхност, те като правило са недостъпни за типично лечение с отделно лигиране на съдове. Лигирането на широк тънкостенен общ венозен ствол представлява значителен риск поради възможността за изригване с лигатура.

За предпочитане е да донесете механичния телбод на ухото на сърцето директно към атриума и да наложите шевове за скоби тук. Ако локалното разпространение на тумора позволява, за да се повиши надеждността на конците, още преди отрязването на съда, малко по-проксимално, на 3 мм от първата им линия, се прилага втори.

Двойният механичен хардуерен шев не изисква допълнително укрепване по време на такава резекция и е доста надежден. При извършване на предсърдна резекция от десен достъп с помощта на механични устройства за закрепване, чрез прилагане на устройството е необходимо да се контролира местоположението на интератриалната бразда на сърцето и да се зашие лявото предсърдие отзад от него. Засягане на конци междупредсърдна преградаи областта на предната стена на дясното предсърдие може да доведе до сериозни нарушениясърдечна честота и дори до механично стесняване на устието на горната празна вена (Volodos N.L., 1987).

Зашиването на стената на лявото предсърдие при дясностранни резекции с ръчни конци е трудно и опасно. Извършването на добре адаптиран ръчен шев изисква първо прилагане на съдова скоба (като скоба на Satinsky) и дисекция на предсърдната стена дистално. При постоянно сцепление на скобата по време на изпълнение на конеца, тънка и механично крехка задна стена на атриума може да се счупи или да се изплъзне от челюстите на скобата, което води до масивно кървене, което е много трудно да се спре.

В случай на такова усложнение ни се струва целесъобразно да се откажем от опитите за улавяне на увреденото предсърдие в дълбините на напълнената с кръв рана с помощта на съдова скоба, тъй като това може да доведе до увеличаване на разкъсването и повишено кървене . Необходимо е да притиснете стената на атриума към гръбначния стълб с тупфер, за да спрете временно или поне да намалите кървенето, да изсушите хирургичното поле и след това да зашиете дефекта на атриума с непрекъснат шев или кожухарски шев, не забравяйте да уловите секцията на дисектирания заден перикард в шева заедно със задната стена на атриума. Перикардът, действащ като уплътнение, предотвратява изригването на шевовете. Водещи в такава ситуация към задна стенапредсърдни други авто или алопластични материали са изключително трудни.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.