Страница 29 от 43

Пациентът се нуждае от механична вентилация само докато спонтанното му дишане е недостатъчно или е съпроводено с твърде голям разход на енергия. Неоправданото удължаване на изкуственото дишане може да донесе само вреда. Въпреки това, вземането на решение относно навременността на спиране на механичната вентилация, особено дългосрочната вентилация, не винаги е лесно. Може би втората най-честа грешка при извършване на механична вентилация в интензивната практика е преждевременното изключване на респиратора. Това лесно може да предизвика повторно развитие на хипоксия и да отмени всички предишни усилия. Ето едно наблюдение.
Пациент на 41 години е опериран от тумор на средния лоб на десния бял дроб. По време на лобектомията настъпи масивен кръвоизлив и настъпи клинична смърт. Сърдечната дейност се възстановява чрез директен сърдечен масаж след 4-5 минути. След приключване на операцията, преливане на 1500 ml кръв и 1750 ml плазмозаместители, пациентът със стабилна хемодинамика е преместен в следоперативно интензивно отделение, където е продължена апаратната вентилация. След 7 часа съзнанието се възстановява, появява се реакция към ендотрахеалната тръба, поради което механичната вентилация е спряна и трахеята е екстубирана. Дихателните функции не са определени чрез газов анализ и не е извършен CBS на кръвта.
4 часа след екстубацията пациентът спря да отговаря на въпроси и реагира слабо на обаждания. При преглед пулсът е 132 в минута, артериалното налягане е 140/60 mmHg. Чл., капилярна кръв PO2 60 mm Hg. Чл., РсО2 38 mm Hg. Изкуство. Трахеята беше повторно интубирана и механичната вентилация беше възобновена. Състоянието се подобри донякъде, тахикардията намаля, но нямаше пълно възстановяване на съзнанието.
След 2 дни пациентът следва прости инструкции, фиксира погледа си, понякога показва признаци на разбиране на речта, отправена към него, и разпознава околните. Хемодинамиката е стабилна, дишането в белите дробове вдясно е отслабено, рентгеново се установяват признаци на начална дясностранна долнолобна пневмония. Когато респираторът е изключен, спонтанното дишане е ритмично, 18 в минута, „средна дълбочина“ (?). По време на механична вентилация с (FiO2 = 0,6) PO2 на капилярна кръв е 95 mm Hg, 15 минути след изключване - 70 mm Hg. Изкуство. При тези условия трахеята беше екстубирана отново. След 2 часа медицинската история отбелязва: „Спонтанното дишане е адекватно“. Въпреки това всички признаци на съзнание постепенно изчезнаха, което се разглежда като мозъчен оток. Дехидратиращата терапия (манитол, лазикс) не подобри състоянието. 11 часа след повторно спиране на механичната вентилация е направена трахеостомия и е възобновено изкуственото дишане. Не беше възможно да се постигне подобрение на състоянието. На 12-тия ден след операцията пациентът почина.
Патологоанатомично изследване: оток и подуване на мозъка, двустранна фокална бронхопневмония, фибринозен плеврит вдясно.
Когато решават възможността за прехвърляне на пациент на спонтанно дишане, много автори смятат, че основното е наблюдението на клиничните симптоми и кръвните газове. Има мнение, че ако дихателната честота не надвишава 30 на минута, а PaO2 за 1 час не надвишава 35-40 mm Hg. чл., тогава механичната вентилация може да бъде спряна. Въпреки това, редица изследователи смятат, че след изключване на респиратора може да се наблюдава постхипервентилационна хипоксия и като цяло PaO2 в първите часове след спиране на механичната вентилация е твърде непостоянен и променлив, за да служи като надежден критерий за адекватност на спонтанно дишане. Според Е. В. Вихров (1983) липсата на хиперкапния по време на спонтанно дишане не може да служи като основа за пълно спиране на механичната вентилация.
Считаме за необходимо да подчертаем, че спирането на апаратната вентилация е много важен момент. След продължително изкуствено дишане изключването на респиратора може да причини неблагоприятни хемодинамични промени - намаляване на сърдечния дебит, повишаване на съдовото съпротивление в белодробната циркулация и увеличаване на дясно-лявото маневриране в белите дробове. По време на прехода към самостоятелно дишане пациентът се нуждае от не по-малко, а може би дори повече внимание и грижи.
Вентилацията може да бъде спряна само ако има значителна регресия на основния патологичен процес, причинил проблеми с дишането. Необходимо е да се елиминират хиповолемията и грубите метаболитни нарушения.
Ако продължителността на механичната вентилация е не повече от 24 часа, тогава най-често може да бъде спряна незабавно. Основните условия, при които можете да опитате да изключите респиратора, са:
възстановяване на ясното съзнание;
стабилна хемодинамика за най-малко 2 часа, пулс под 120 в минута, скорост на отделяне на урина най-малко 50 ml / h без използване на диуретици;
липса на тежка анемия (съдържание на хемоглобин не по-малко от 90 g / l), хипокалиемия (плазмен калий не по-малко от 3,5 mmol / l) метаболитна ацидоза (BE не по-малко от -4 mmol / l).
Преди да изключите респиратора, трябва отново да преброите пулса, да измерите кръвното налягане, да определите газовете и нивата на кислород в кръвта. Веднага след спиране на апаратната вентилация, след 5, 10 и 20 минути спонтанно дишане, трябва да се определи отново пулса и броя на вдишванията, да се измери кръвното налягане, МОД и жизнения капацитет. Нарастваща тахикардия и артериална хипертония, прогресивно повишаване на МОД, дишане над 30 в минута, витален капацитет под 15 cm3/kg са противопоказания за продължаване на спонтанното дишане. Ако състоянието остава стабилно, не се влошава и жизненият капацитет надвишава 15 cm3/kg, наблюдението трябва да продължи. След 30 и 60 минути е необходимо да се повтори анализът на газовете и кръвта CBS. Р02 в капилярната кръв е под 75 mmHg. Изкуство. (при условия на вдишване на кислород) и прогресивно намаляване на PcO2, както и нарастваща метаболитна ацидоза, служат като индикации за възобновяване на механичната вентилация. След 3 е задължително повторно мониториране на кръвни газове и CBS, показатели за външно дишане; 6 и 9 часа след екстубация на трахеята. След спиране на механичната вентилация е полезно да се позволи на пациента да диша кислород за 11/2-2 часа със съпротивление при издишване 5-8 cm воден стълб. Изкуство. с помощта на специална маска или друго устройство. Не трябва да забравяме, че появата на благосъстояние по отношение на дишането не означава непременно липса на дихателна недостатъчност и скрита хипоксия.
Когато механичната вентилация продължава няколко дни, незабавното й спиране най-често е непрактично. Условията, при които може да започне преходът към спонтанно дишане, заедно с изброените по-горе, са:
липса на възпалителни промени в белите дробове (или тяхната значителна регресия), септични усложнения, хипертермия;
липса на синдром на хиперкоагулация;
добра поносимост от пациентите към краткотрайно спиране на механичната вентилация (при промяна на позицията на тялото, засмукване, смяна на канюлата на трахеостомата);
PaO2 не по-ниско от 80 mm Hg. Изкуство. при Fi0, не повече от 0,3 през деня;
възстановяване на кашличния рефлекс и импулса за кашлица.
Ценен метод за преценка на адекватността на спонтанното дишане след спиране на механичната вентилация е електроенцефалографията. Г. В. Алексеева (1984) установи, че при преждевременно изключване на респиратора, въпреки ясното съзнание на пациента и липсата на клинични признаци на дихателна недостатъчност, ЕЕГ започва да регистрира изравняване на алфа ритъма след 10-15 минути и бета активност може да се появи. Ако механичната вентилация не се възобнови, след 40-60 минути PaO2 намалява и се развиват признаци на дихателна недостатъчност. В най-тежките случаи веднага след изравняването на алфа ритъма се появяват бавни вълни в диапазона на тета ритъма. След това може да настъпи нарушение на съзнанието, водещо до кома. Когато се възобнови механичната вентилация, съзнанието и алфа ритъмът на ЕЕГ се възстановяват бързо. Появата на делта ритъм трябва да се счита за особено неблагоприятна, което е предвестник на бързо настъпваща респираторна декомпенсация и загуба на съзнание. По този начин можем да предположим, че промените в ЕЕГ са ранен индикатор за напрежение и изчерпване на компенсаторните механизми и несъответствие между възможностите на пациента и повишената работа на дишането.
Преди да спрете дългосрочната механична вентилация, Fi02 трябва постепенно да се намали и да се извърши психологическа подготовка на пациента. По време на периода на спиране на изкуственото дишане състоянието на пациента се наблюдава, както е описано по-горе, но заедно с изброените тестове, изследванията на D (A-a) O2 са от голямо значение: не трябва да надвишава 350 mm Hg. Изкуство. при дишане 100% кислород и Vd/Vt не повече от 0,5. При опит за вдишване от затворено пространство пациентът трябва да създаде вакуум от поне -30 см воден стълб. (Таблица 9).
Дори при добри клинични и инструментални показатели, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1,5-2 часа, след което трябва да се възобнови механичната вентилация за 4-5 часа и отново да се направи почивка. Можете да започнете да изключвате респиратора само сутрин и следобед. През нощта механичната вентилация трябва да се възобнови, а на следващия ден отново да се прекъсне под контрола, описан по-горе.

Изкуствена вентилация. Характеристики на изкуствената белодробна вентилация Видове дефиниция на изкуствена белодробна вентилация

Пневмонията е широко разпространено и опасно респираторно заболяване с инфекциозен характер. При това заболяване белодробната тъкан се уврежда и в алвеолите се натрупва възпалителна течност.

Пневмонията е третото най-често срещано инфекциозно усложнение, което представлява 15–18%. Единствените най-чести инфекции са инфекциите на меките тъкани и заболяванията на отделителната система. Особено често тези, които са в хирургични отделения за интензивно лечение, страдат от пневмония: патологията се наблюдава при всеки четвърти. Този проблем е свързан с продължителността на престоя на пациентите в интензивното отделение.

Връзката между механичната вентилация и пневмонията

Пневмонията по време на апаратна вентилация е чисто болнична инфекция от групата. Той представлява една пета от всички случаи на пневмония в лечебните заведения. Поради такива патологии цената и продължителността на лечението се увеличават.

Освен това от всички болнични заболявания пневмонията е основната причина за смърт. Такива опасни последици се дължат на факта, че заболяването усложнява вече съществуващото критично състояние на пациента, чието лечение изисква механична вентилация.

В англоезичните медицински справочници пневмонията, възникваща във връзка с механична вентилация, се обозначава с термина вентилационна пневмония или съкратено VAP. Някои местни автори използват неговия превод в своите произведения: „нараняване на белите дробове, свързано с вентилатор“.

Пневмония може да възникне както по време на, така и след използване на механична вентилация. Прогнозата за пневмония, която възниква след използване на вентилатор, обикновено е благоприятна. Трудно е за хората над 65 години, които могат да получат усложнения след боледуване.

Основните причини за механична вентилация на пневмония

При някои патологии изкуствената вентилация е необходима мярка, но продължителното й използване може да доведе до усложнения. Колкото по-дълго човек прекарва на вентилатор, толкова по-голяма е вероятността от развитие на пневмония.

Възпалението на белите дробове след механична вентилация възниква поради следните причини:

влажността на дихателната смес, засягаща дихателните пътища, уврежда епитела, което води до умиране на алвеолите;
неправилно ниво на налягане в устройството може да увреди белите дробове и да причини разкъсване на алвеолите и бронхите;
прекомерното снабдяване с кислород уврежда мембраната в белите дробове;
пациентът пуши много;
е инсталирана трахеостомия;
пациент на възраст над 65 години;
хронично лечение на респираторни заболявания или вродени дефекти на дихателните пътища;
наличието на огнища на инфекция, която се разпространява през кръвоносната система;
анамнеза за операция на гръдния кош;
абдоминален сепсис;
чревна недостатъчност, водеща до белодробна инфекция;
използване при антибиотично лечение;
множество хирургични интервенции;
пациентът е на апаратна вентилация повече от три дни.

През първите три дни рискът от развитие на пневмония на вентилатор е много малък. След 72 часа тя рязко нараства, като на четвъртия ден шансът да се разболеете е около 50%, а на десетия ден – вече 80%. Две седмици след като са били на апаратна вентилация, почти всички пациенти получават пневмония.

Проучванията показват, че факторите, които определят риска от развитие на пневмония, също увеличават вероятността от смърт. По-висока е смъртността при пациенти със сърдечно-съдови и белодробни заболявания, гнойно-възпалителни огнища в коремната кухина.

Причинители на патологията

Според статистиката причинителите на пневмония след изкуствена вентилация най-често принадлежат към групата на грам-отрицателните бактерии. Те са виновниците за заболяването в приблизително 60% от случаите. Примери за такива бактерии са Friedlander's bacillus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pfeiffer's bacillus, Legionella и Pseudomonas aeruginosa.

Във всеки пети случай причинителят на пневмония са грам-положителни бактерии от рода Staphylococcus, а именно Staphylococcus aureus и pneumococcus.

Понякога заболяването възниква поради гъбични микроорганизми (кандида албиканс, аспергилус), вируси (грип, аденовирус) и бактерии от клас микоплазма.

За правилния избор на тактика на лечение е важно да се знае кой микроорганизъм е причинил пневмония по време на механична вентилация. Всяка медицинска институция има свои собствени бактерии, които се различават по резистентност към антибиотици. Въз основа на това знание лекарят може да познае коя бактерия е причинила пневмония и да избере подходящи антибиотици за борба с този конкретен патоген.

Диагностични методи

При диагностициране на белодробно увреждане, свързано с вентилация, лекарят се ръководи от оплакванията на пациента, физическото му състояние след механична вентилация и резултатите от изследванията.

Симптомите, показващи възможна поява на пневмония, включват:

продуктивна кашлица;
болка в гръдната кухина;
и недостиг на въздух;
остра дихателна недостатъчност;
интоксикация на тялото.

При слушане на пациент с помощта на фонендоскоп лекарят чува сухи или влажни хрипове и звук от плеврално триене.

За да се постави диагноза, са необходими резултати от бактериологичен кръвен тест и анализ на храчки. Ще ви е необходима и рентгенова снимка на гръдния кош, която ще покаже доколко заболяването е засегнало белите дробове: определят се наличието на инфилтрати и тяхното местоположение, наличието на плеврален излив и образуването на патологични огнища в белите дробове.

Терапевтични методи

Използват се като терапия при вентилационна пневмония. Веднага след откриване на заболяването лекарят предписва общия спектър в максимално допустимата доза, за да не чака резултатите от теста. При избора на антибиотик се вземат предвид алергиите и страничните ефекти на пациента. След бактериологично изследване на пациента се предписват антибиотици с по-тясно действие. Обикновено лекарствата попадат в следните групи:

пеницилини;
цефалоспорини;
макролиди;
аминогликозиди;
линкозамиди;
карбапенеми.

Лекарят предписва методи на лечение въз основа на състоянието на пациента и тежестта на заболяването. Ако бактериологичното изследване не успее да определи причинителя на пневмония, на пациента се предписват няколко лекарства наведнъж.

След две седмици употреба антибиотикът се променя, за да се увеличи ефективността на лечението.

В допълнение към антибиотиците се провежда и детоксикираща терапия, насочена към премахване на натрупаните токсини от тялото. На пациента се предписват лекарства, които укрепват имунната система и намаляват температурата. Ако се наблюдава продуктивна кашлица, тогава се предписват отхрачващи средства за отстраняване на храчки от белите дробове.

Антибактериалната терапия се провежда до пълно възстановяване, т.е. докато рентгеновата снимка на гръдния кош, общото състояние на пациента и тестовете се нормализират.

В допълнение към антибиотиците е препоръчително да се предписват противогъбични лекарства и витамини.

Понякога пневмонията се повтаря няколко пъти. Ако е засегната същата област на белия дроб, се използват хирургични методи на лечение.

Профилактика на заболяванията

За да намалят риска от развитие на пневмония след използване на вентилатор, лекарите прибягват до следните мерки:

задължителна дезинфекция на вентилатора, след като е бил използван от предишния пациент;
смяна и дезинфекция на интубационните тръби на всеки 48 часа;
саниране на бронхите след отстраняване на ендотрахеалната тръба;
приемане на лекарства, които намаляват производството на стомашен сок;
комбинация от парентерално и ентерално хранене;
инсталиране на назогастрална сонда.

Ако лекарите се придържат към горните правила, рискът от пневмония на вентилатор ще бъде значително намален.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Видове изкуствена вентилация

1. Какво е изкуствена вентилация?

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) е форма на вентилация, предназначена да реши задачата, която дихателните мускули обикновено изпълняват. Задачата включва осигуряване на оксигенация и вентилация (отстраняване на въглероден диоксид) на пациента. Има два основни вида вентилация: вентилация с положително налягане и вентилация с отрицателно налягане. Вентилацията с положително налягане може да бъде инвазивна (чрез ендотрахеална тръба) или неинвазивна (чрез маска за лице). Възможна е и вентилация с превключване на фазите по обем и налягане (вижте въпрос 4). Множеството различни режими на механична вентилация включват контролирана изкуствена вентилация (CMV в английската абревиатура – бел. ред.), асистирана изкуствена вентилация (ACV в английската абревиатура), интермитентна задължителна (задължителна) вентилация (IMV в английската абревиатура), синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV). ), вентилация с контролирано налягане (PCV), вентилация с поддържане на налягането (PSV), вентилация с обърнато съотношение на вдишване (IRV), вентилация за освобождаване на налягането (PRV в английския акроним) и високочестотни режими.

Важно е да се прави разлика между ендотрахеална интубация и механична вентилация, тъй като едното не означава непременно другото. Например, пациентът може да се нуждае от ендотрахеална интубация, за да осигури проходимост на дихателните пътища, но въпреки това може да поддържа самостоятелно вентилация през ендотрахеална тръба без помощта на вентилатор.

2. Какви са показанията за механична вентилация?

Механичната вентилация е показана при много заболявания. В същото време в много случаи показанията не са строго дефинирани. Основните причини за използването на механична вентилация включват невъзможността да се получи достатъчна оксигенация и загуба на адекватна алвеоларна вентилация, което може да бъде свързано или с първично паренхимно белодробно заболяване (например с пневмония или белодробен оток) или със системни процеси, които индиректно засягат белодробна функция (както се случва при сепсис или дисфункция на централната нервна система). В допълнение, общата анестезия често включва механична вентилация, тъй като много лекарства имат депресивен ефект върху дишането, а мускулните релаксанти причиняват парализа на дихателните мускули. Основната задача на механичната вентилация в условия на дихателна недостатъчност е поддържането на газообмена до елиминиране на патологичния процес, причинил тази недостатъчност.

3. Какво представлява неинвазивната вентилация и какви са показанията за нея?

Неинвазивната вентилация може да се извършва в режим на отрицателно или положително налягане. Вентилация с отрицателно налягане (обикновено с използване на респиратор с железен бял дроб или кираса) рядко се използва при пациенти с невромускулни нарушения или хронична умора на диафрагмата поради хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Черупката на респиратора се увива около торса под шията и създаденото под черупката отрицателно налягане води до градиент на налягането и газов поток от горните дихателни пътища към белите дробове. Издишването става пасивно. Този режим на вентилация ви позволява да избегнете трахеалната интубация и да избегнете проблеми, свързани с нея. Горните дихателни пътища трябва да бъдат свободни, но това ги прави уязвими за аспирация. Поради стагнацията на кръвта във вътрешните органи може да възникне хипотония.

Неинвазивната вентилация с положително налягане (NIPPV) може да се извършва в няколко режима, включително непрекъснато положително налягане (CPAP), двустепенно положително налягане (BiPAP), маскова вентилация с помощта на налягане или комбинация от тези вентилационни методи. Този тип вентилация може да се използва при пациенти, които не желаят трахеална интубация - пациенти в краен стадий на заболяването или с определени видове дихателна недостатъчност (например екзацербация на ХОББ с хиперкапния). При пациенти в краен стадий на заболяването, които имат респираторни нарушения, NIPPV е надеждно, ефективно и по-удобно средство за подпомагане на вентилацията в сравнение с други методи. Методът не е толкова сложен и позволява на пациента да запази самостоятелност и вербален контакт; Има по-малко стрес, свързан с прекратяването на неинвазивната вентилация, когато е показано.

4. Опишете най-често срещаните режими на вентилация: CMV, ACV, IMV.

Тези три режима, с конвенционално превключване на силата на звука, по същество представляват три различни начина, по които респираторът може да реагира. При CMV вентилацията на пациента се контролира изцяло с помощта на предварително зададен дихателен обем (TIV) и зададена дихателна честота (RR). CMV се използва при пациенти, които са загубили напълно способността си да правят опити за дишане, което е особено в случая по време на обща анестезия с централна респираторна депресия или индуцирана от мускулен релаксант мускулна парализа. Режимът ACV (IVL) позволява на пациента да предизвика изкуствено вдишване (поради което съдържа думата „спомагателен“), след което се доставя определеният дихателен обем. Ако по някаква причина се развие брадипнея или апнея, респираторът преминава в режим на резервна контролирана вентилация. Режимът IMV, първоначално предложен като средство за отвикване от респиратор, позволява на пациента да диша спонтанно през дихателната верига на устройството. Респираторът извършва механична вентилация с установени DO и RR. Режимът SIMV елиминира механичните вдишвания по време на продължаващо спонтанно дишане.

Дебатът около предимствата и недостатъците на ACV и IMV продължава да бъде разгорещен. Теоретично, тъй като не всяко вдишване е положително налягане, IMV може да намали средното налягане на дихателните пътища (Paw) и по този начин да намали вероятността от баротравма. Освен това с IMV е по-лесно да синхронизирате пациента с респиратора. Възможно е ACV по-често да причинява респираторна алкалоза, тъй като пациентът, дори изпитвайки тахипнея, получава пълния набор от DO с всяко вдишване. Всеки тип вентилация изисква определена работа на дишане от пациента (обикновено по-голяма при IMV). При пациенти с остра респираторна недостатъчност (ARF) е препоръчително да се сведе до минимум работата на дишането в началния етап и докато патологичният процес, който е в основата на респираторното разстройство, започне да регресира. Обикновено в такива случаи е необходимо да се осигури седация, понякога мускулна релаксация и CMV.

5. Какви са първоначалните настройки на респиратора за ARF? Какви проблеми се решават с тези настройки?

Повечето пациенти с ARF се нуждаят от пълна заместваща вентилация. Основните цели са да се осигури насищане на артериалната кръв с кислород и да се предотвратят усложненията, свързани с изкуствената вентилация. Усложнения могат да възникнат поради повишено налягане в дихателните пътища или продължително излагане на повишени концентрации на вдишван кислород (FiO2) (вижте по-долу).

Най-често започват с режима VIVL, гарантиращи доставката на даден обем. Пресоцикличните режими обаче стават все по-популярни.

Трябва да изберете FiO2. Обикновено започнете от 1,0 и бавно намалете до минималната концентрация, поносима от пациента. Дългосрочното излагане на високи стойности на FiO2 (> 60-70%) може да доведе до кислородна токсичност.

Дихателен обемсе избира, като се вземат предвид телесното тегло и патофизиологичните механизми на увреждане на белите дробове. Понастоящем настройката на обема от 10–12 ml/kg телесно тегло се счита за приемлива. Въпреки това, при състояния като синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), белодробният капацитет намалява. Тъй като високите стойности на налягане и обем могат да влошат хода на основното заболяване, се използват по-малки обеми - в диапазона 6-10 ml / kg.

Скорост на дишане(RR), като правило, се определя в диапазона от 10 - 20 вдишвания в минута. За пациенти, които се нуждаят от големи количества минутна вентилация, може да се наложи дихателна честота от 20 до 30 вдишвания в минута. При скорост > 25 отстраняването на въглероден диоксид (CO2) не се подобрява значително, а дихателна честота > 30 предразполага към улавяне на газ поради намаленото време на издишване.

Положителното крайно експираторно налягане (PEEP; вижте въпрос 6) обикновено се задава ниско първоначално (напр. 5 cm H2O) и може постепенно да се повишава, ако е необходимо, за да се подобри оксигенацията. Ниските стойности на PEEP в повечето случаи на остро белодробно увреждане помагат за поддържане на въздуха на алвеолите, които са склонни към колапс. Настоящите данни сочат, че ниският PEEP избягва ефектите на противоположни сили, които възникват по време на многократно отваряне и колапс на алвеолите. Ефектите от такива сили могат да влошат увреждането на белите дробове.

Скоростта на инспираторния поток, формата на кривата на надуване и съотношението инспираторно/експираторно (I/E) често се задават от респираторния терапевт, но значението на тези настройки трябва да бъде разбрано и от лекаря в интензивно лечение. Пиковата инспираторна скорост на потока определя максималната скорост на надуване, произведена от респиратора по време на инспираторната фаза. В началния етап обикновено се счита за задоволителен поток от 50–80 l/min. Съотношението I/E зависи от зададения минутен обем и дебит. Освен това, ако времето за вдишване се определя от потока и DO, тогава времето за издишване се определя от потока и честотата на дишане. В повечето ситуации съотношението I:E от 1/2 до 1/3 е оправдано. Въпреки това, пациентите с ХОББ може да изискват дори по-дълго време на издишване, за да постигнат адекватно издишване.

Намаляване на I:E може да се постигне чрез увеличаване на процента на инфлация. Високите инспираторни скорости обаче могат да увеличат налягането в дихателните пътища и понякога да нарушат разпределението на газа. При по-бавен поток е възможно да се намали налягането в дихателните пътища и да се подобри разпределението на газа поради увеличаване на I:E. Увеличеното (или „обърнато“, както е обсъдено по-долу) съотношение I:E увеличава Paw и също така увеличава сърдечно-съдовите странични ефекти. Скъсеното време на издишване се понася зле при обструктивни заболявания на дихателните пътища. Освен това типът или формата на кривата на надуване има малък ефект върху вентилацията. Постоянният поток (форма на правоъгълна крива) осигурява надуване при зададена обемна скорост. Избирането на низходяща или възходяща крива на надуване може да доведе до подобрено разпределение на газа с увеличаване на налягането в дихателните пътища. Пауза при вдишване, бавно издишване и периодични вдишвания с двоен обем - всичко това също може да се настрои.

6. Обяснете какво е PEEP. Как да изберем оптималното ниво на PEEP?

PEEP се настройва допълнително за много видове и режими на вентилация. В този случай налягането в дихателните пътища в края на издишването остава над атмосферното. PEEP има за цел да предотврати колапса на алвеолите, както и да възстанови лумена на алвеолите, които са колабирали в състояние на остро белодробно увреждане. Функционалният остатъчен капацитет (FRC) и оксигенацията се увеличават. Първоначално PEEP се определя на приблизително 5 cmH2O и се повишава до максимални стойности - 15–20 cmH2O - на малки порции. Високите нива на PEEP могат да повлияят отрицателно на сърдечния дебит (вижте въпрос 8). Оптималното PEEP осигурява най-добрата артериална оксигенация с най-малко намаление на сърдечния дебит и приемливо налягане в дихателните пътища. Оптималното PEEP също съответства на нивото на най-добро изправяне на колабирали алвеоли, което може бързо да се установи до леглото на пациента, повишавайки PEEP до степента на пневматизация на белите дробове, когато тяхното съответствие (вижте въпрос 14) започне да пада.

Проследяването на налягането в дихателните пътища след всяко повишаване на PEEP е лесно. Налягането в дихателните пътища трябва да се повишава само пропорционално на зададения PEEP. Ако налягането в дихателните пътища започне да нараства по-бързо от зададените стойности на PEEP, това ще означава преразтягане на алвеолите и превишаване нивото на оптимално отваряне на колабиралите алвеоли. Постоянното положително налягане (CPP) е форма на PEEP, доставяна от дихателна верига, докато пациентът диша спонтанно.

7. Какво е вътрешен или автоматичен PEEP?

Описан за първи път от Pepe и Marini през 1982 г., вътрешен PEEP (PEEP) се отнася до развитието на положително налягане и движение на газ в алвеолите в края на издишването в отсъствието на изкуствено генериран външен PEEP (PEEP). Обикновено обемът на белите дробове в края на издишването (FRC) зависи от резултата от конфронтацията между еластичната тяга на белите дробове и еластичността на гръдната стена. Балансирането на тези сили при нормални условия води до липса на градиент на налягането или въздушен поток в края на издишването. PEEP възниква поради две основни причини. Ако RR е твърде високо или експираторното време е твърде кратко, механичната вентилация не оставя достатъчно време за здравите бели дробове да завършат издишването преди началото на следващия дихателен цикъл. Това води до натрупване на въздух в белите дробове и появата на положително налягане в края на издишването. Поради това пациентите, вентилирани с висок минутен обем (напр. сепсис, травма) или с високо съотношение I/E, са изложени на риск от развитие на PEEP. Ендотрахеална тръба с малък отвор може също да възпрепятства издишването, насърчавайки PEEP. Друг основен механизъм за развитие на PDCV е свързан с увреждане на самите бели дробове.

Пациенти с повишено съпротивление на дихателните пътища и белодробен комплаянс (напр. астма, ХОББ) са изложени на висок риск от PEEP. Поради обструкция на дихателните пътища и свързаното с това затруднение при издишване, такива пациенти са склонни да изпитват PEEP по време на спонтанно дишане и механична вентилация. PDKVn има същите странични ефекти като PDKVn, но изисква по-голяма бдителност. Ако респираторът, както обикновено се случва, има изход, отворен към атмосферата, тогава единственият начин да се открие и измери PEEP е да се затвори изходът за издишване, докато се наблюдава налягането в дихателните пътища. Тази процедура трябва да стане рутинна, особено при високорискови пациенти. Подходът за лечение се основава на етиологията. Промяната на параметрите на респиратора (като намаляване на RR или увеличаване на скоростта на надуване с намаляване на I/E) може да създаде условия за пълно издишване. В допълнение, лечението на основния патологичен процес (например с бронходилататори) може да помогне. При пациенти с ограничен експираторен поток поради обструктивни лезии на дихателните пътища е постигнат положителен ефект чрез използване на PEEP, което осигурява намаляване на улавянето на газ. Теоретично PEEP може да действа като спейсър на дихателните пътища, за да позволи пълно издишване. Въпреки това, тъй като PEEP се добавя към PEEP, могат да възникнат сериозни нарушения в хемодинамиката и газообмена.

8. Какви са страничните ефекти на PEEP и PEEP?

Баротравма – поради преразтягане на алвеолите.
Намален сърдечен дебит, който може да се дължи на няколко механизма. PEEP повишава интраторакалното налягане, причинявайки повишаване на трансмуралното налягане в дясното предсърдие и намаляване на венозното връщане. Освен това PEEP води до повишаване на налягането в белодробната артерия, което затруднява изхвърлянето на кръвта от дясната камера. Последица от дилатация на дясната камера може да бъде пролапс на интервентрикуларната преграда в кухината на лявата камера, предотвратявайки пълненето на последната и допринасяйки за намаляване на сърдечния дебит. Всичко това ще се прояви като хипотония, особено тежка при пациенти с хиповолемия.

В рутинната практика се извършва спешна ендотрахеална интубация при пациенти с ХОББ и дихателна недостатъчност. Такива пациенти остават в тежко състояние, обикновено в продължение на няколко дни, през които се хранят лошо и не попълват загубата на течности. След интубация белите дробове на пациентите се надуват енергично, за да се подобри оксигенацията и вентилацията. Auto-PEEP нараства бързо, а при състояния на хиповолемия настъпва тежка хипотония. Лечението (ако превантивните мерки са неуспешни) включва интензивни вливания, осигуряване на условия за по-продължително издишване и премахване на бронхоспазма.
По време на PEEP също е възможна погрешна оценка на параметрите на сърдечното пълнене (по-специално централното венозно налягане или оклузионното налягане на белодробната артерия). Налягането, предавано от алвеолите към белодробните съдове, може да доведе до фалшиво увеличение на тези показатели. Колкото по-гъвкави са белите дробове, толкова по-голям натиск се предава. Корекцията може да бъде направена с помощта на основно правило: от измерената стойност на белодробното капилярно клиново налягане (PCWP) трябва да се извади половината от стойността на PEEP, надвишаваща 5 cm H2O.
Свръхразтягането на алвеолите чрез прекомерен PEEP намалява притока на кръв в тези алвеоли, увеличавайки мъртвото пространство (MD/DO).
PEEP може да увеличи работата на дишането (при задействани режими на вентилация или по време на спонтанно дишане през респираторната верига), тъй като пациентът ще трябва да създаде по-голямо отрицателно налягане, за да включи респиратора.
Други странични ефекти включват повишено вътречерепно налягане (ICP) и задържане на течности.

9. Опишете видовете вентилация с ограничено налягане.

Възможността за осигуряване на вентилация с ограничено налягане - или задействана (вентилация с подпомагане на налягането), или принудителен режим (вентилация с контролирано налягане) - се появи при повечето респиратори за възрастни едва през последните години. За неонатална вентилация използването на режими с ограничено налягане е рутинна практика. При вентилация с поддържане на налягането (PSV) пациентът започва да вдишва, което кара респиратора да доставя газ до предварително определено - предназначено да увеличи DO - налягане. Спасителното дишане приключва, когато инспираторният поток падне под предварително зададено ниво, обикновено под 25% от максималната стойност. Имайте предвид, че налягането се поддържа, докато потокът стане минимален. Такива характеристики на потока съответстват добре на изискванията за външно дишане на пациента, което води до понасяне на режима с по-голям комфорт. Този режим на спонтанна вентилация може да се използва при пациенти в терминално състояние, за да се намали работата на дишането, изразходвана за преодоляване на съпротивлението на дихателната верига и увеличаване на DO. Подкрепата под налягане може да се използва заедно с режима IMV или независимо, със или без PEEP или NPP. Освен това е доказано, че PSV ускорява възстановяването на спонтанното дишане след механична вентилация.

При вентилация с контролирано налягане (PCV) фазата на вдишване спира, след като се достигне предварително зададено максимално налягане. Дихателният обем зависи от съпротивлението на дихателните пътища и белодробния комплайанс. PCV може да се използва самостоятелно или в комбинация с други схеми, като IRV (вижте въпрос 10). Характерният поток на PCV (висок първоначален поток, последван от спад) вероятно има свойства, които подобряват белодробния комплайънс и разпределението на газа. Предполага се, че PCV може да се използва като безопасен и удобен за пациента първоначален режим на вентилация при пациенти с остра хипоксична респираторна недостатъчност. В момента на пазара започнаха да навлизат респиратори, които осигуряват минимален гарантиран обем в режим с контролирано налягане.

10. Има ли значение обратното съотношение на вдишване и издишване при вентилация на пациент?

Вид вентилация, наричана с акронима IRV, се използва с известен успех при пациенти със SLP. Самият режим се възприема двусмислено, тъй като включва удължаване на времето за вдишване над обичайния максимум - 50% от времето на дихателния цикъл с пресоциклична или обемна вентилация. С увеличаването на инспираторното време съотношението I/E става обърнато (напр. 1/1, 1,5/1, 2/1, 3/1). Повечето лекари в интензивни грижи не препоръчват превишаване на съотношението 2/1 поради възможно хемодинамично влошаване и риск от баротравма. Въпреки че е доказано, че удължаването на инспираторното време подобрява оксигенацията, не са провеждани проспективни рандомизирани проучвания по тази тема. Подобряването на оксигенацията може да се обясни с няколко фактора: увеличаване на средната Paw (без увеличаване на пиковата Paw), отваряне - в резултат на забавяне на инспираторния поток и развитие на PEEP - на допълнителни алвеоли с по-голям инспираторен времева константа.

По-бавният инспираторен поток може да намали вероятността от развитие на баротравма и волотравма. Въпреки това, при пациенти с обструкция на дихателните пътища (напр. ХОББ или астма), поради повишаването на PEEP, този режим може да има отрицателен ефект. Като се има предвид, че пациентите често изпитват дискомфорт по време на механична вентилация, може да се наложи дълбока седация или мускулна релаксация. В крайна сметка, въпреки липсата на неопровержимо доказани предимства на метода, трябва да се признае, че механичната вентилация може да има самостоятелно значение при лечението на напредналите форми на SLP.

11. Влияе ли механичната вентилация на различни системи на тялото, различни от сърдечно-съдовата?

да Повишеното интраторакално налягане може да причини или да допринесе за повишаване на ICP. В резултат на продължителна назотрахеална интубация може да се развие синузит. Постоянна заплаха за пациентите на изкуствена вентилация е възможността от развитие на пневмония, придобита в болница. Стомашно-чревното кървене от стресови язви е доста често, което изисква превантивна терапия. Повишеното производство на вазопресин и понижените нива на натриуретичен хормон могат да доведат до задържане на вода и сол. Неподвижните критично болни пациенти са изложени на постоянен риск от тромбоемболични усложнения, така че превантивните мерки са подходящи. Много пациенти се нуждаят от седация и в някои случаи мускулна релаксация (вижте въпрос 17).

12. Какво е контролирана хиповентилация с допустима хиперкапния?

Контролираната хиповентилация е метод, намерил приложение при пациенти, които се нуждаят от такава механична вентилация, която да предотврати преразтягане на алвеолите и евентуално увреждане на алвеоло-капилярната мембрана. Настоящите данни сочат, че високите обеми и налягания могат да причинят или предразположат към белодробно увреждане поради алвеоларно свръхразтягане. Контролираната хиповентилация (или толерантна хиперкапния) прилага стратегия за безопасна вентилация с ограничено налягане, която дава приоритет на налягането на надуване на белите дробове, а не на нивата на pCO2. Проведени в тази връзка проучвания на пациенти със SOLP и статус астматик показват намаляване на честотата на баротравмата, броя на дните, изискващи интензивни грижи, и смъртността. За поддържане на пикова Paw под 35–40 cmH2O и статична Paw под 30 cmH2O, DO се настройва на приблизително 6–10 ml/kg. Малък DO е оправдан при SOLP - когато белите дробове са засегнати нехомогенно и само малък обем от тях може да бъде вентилиран. Gattioni et al., описват три зони в засегнатите бели дробове: зона на ателектатични алвеоли, зона на колабирали, но все още способни да се отварят алвеоли, и малка зона (25-30% от обема на здрави бели дробове) на алвеоли, способни да вентилират . Традиционно зададеният DO, който значително надвишава обема на белите дробове, достъпен за вентилация, може да причини преразтягане на здрави алвеоли и по този начин да влоши острото белодробно увреждане. Терминът "бели дробове на дете" е предложен именно поради факта, че само малка част от белодробния обем е способен на вентилация. Постепенното повишаване на pCO2 до ниво от 80–100 mm Hg е напълно приемливо.Намаляването на рН под 7,20–7,25 може да бъде елиминирано чрез въвеждане на буферни разтвори. Друг вариант е да изчакате, докато нормално функциониращите бъбреци компенсират хиперкапнията чрез задържане на бикарбонат. Поносимата хиперкапния обикновено се понася добре. Възможните неблагоприятни ефекти включват церебрална вазодилатация, която повишава ICP. В действителност, интракраниалната хипертония е единственото абсолютно противопоказание за поносима хиперкапния. В допълнение, повишен симпатиков тонус, белодробна вазоконстрикция и сърдечни аритмии могат да се появят при допустима хиперкапния, въпреки че те рядко стават опасни. При пациенти със съпътстваща камерна дисфункция, потискането на сърдечния контрактилитет може да бъде значително.

13. Какви други методи се използват за контрол на pCO2?

Има няколко алтернативни метода за контролиране на pCO2. Намаленото производство на CO2 може да се постигне чрез дълбока седация, мускулна релаксация, охлаждане (разбира се, като се избягва хипотермия) и намаляване на приема на въглехидрати. Прост метод за увеличаване на клирънса на CO2 е инсуфлацията на трахеален газ (TIG). В този случай през ендотрахеалната тръба се вкарва малък катетър (като за аспирация), който се прекарва до нивото на трахеалната бифуркация. През този катетър се подава смес от кислород и азот със скорост 4–6 L/min. Това води до изхвърляне на газ от мъртвото пространство, докато минутната вентилация и налягането в дихателните пътища остават непроменени. Средното намаление на pCO2 е 15%. Този метод е много подходящ за категорията пациенти с травма на главата, при които може да се приложи успешно контролирана хиповентилация. В редки случаи се използва екстракорпорален метод за отстраняване на CO2.

14. Какво е белодробен комплайанс? Как да го определим?

Съответствието е мярка за разтегливост. Изразява се чрез зависимостта на промяната в обема от дадена промяна в налягането и за белите дробове се изчислява по формулата: DO/(Paw - PEEP). Статичната разтегливост е 70–100 ml/cm воден стълб. При SOLP е по-малко от 40–50 ml/cm воден стълб. Съответствието е интегрален показател, който не отразява регионалните различия в SOLP - състояние, при което засегнатите области се редуват с относително здрави. Естеството на промените в белодробния комплайънс служи като полезно ръководство при определяне на динамиката на ARF при конкретен пациент.

15. Вентилацията в легнало положение метод на избор ли е при пациенти с персистираща хипоксия?

Проучванията показват, че легналата позиция значително подобрява оксигенацията при повечето пациенти със SLP. Това може да се дължи на подобрени връзки вентилация-перфузия в белите дробове. Въпреки това, поради нарастващата сложност на сестринските грижи, вентилацията в легнало положение не се е превърнала в обичайна практика.

16. Какъв подход изискват пациентите, „борещи се с респиратор“?

Възбудата, респираторният дистрес или респираторният дистрес трябва да се приемат сериозно, тъй като редица причини са животозастрашаващи. За да се избегне необратимо влошаване на състоянието на пациента, е необходимо бързо да се определи диагнозата. За да направите това, първо се анализират отделно възможните причини, свързани с респиратора (устройство, верига и ендотрахеална тръба) и причините, свързани със състоянието на пациента. Причините, свързани със състоянието на пациента, включват хипоксемия, обструкция на дихателните пътища с храчки или слуз, пневмоторакс, бронхоспазъм, инфекциозни процеси като пневмония или сепсис, белодробна емболия, миокардна исхемия, стомашно-чревно кървене, повишаване на PEEP и тревожност.

Причините, свързани с респиратора, включват изтичане или намаляване на налягането във веригата, неадекватен обем на вентилация или недостатъчен FiO2, проблеми с ендотрахеалната тръба, включително екстубация, запушване на тръбата, разкъсване или деформация на маншета и неправилна чувствителност на тригера или настройки на инспираторния поток. До пълното разрешаване на ситуацията е необходимо ръчно обдишване на пациента със 100% кислород. Аускултирайте белите дробове и проверете жизнените показатели (включително пулсова оксиметрия и CO2 в края на дишането) без забавяне. Ако времето позволява, трябва да се направи газов анализ на артериалната кръв и рентгенография на гръдния кош.

За да се наблюдава проходимостта на ендотрахеалната тръба и да се отстранят храчки и слузни запушалки, е допустимо бързо преминаване на смукателен катетър през тръбата. При съмнение за пневмоторакс с хемодинамични нарушения трябва незабавно да се извърши декомпресия, без да се чака рентгенография на гръдния кош. При адекватна оксигенация и вентилация на пациента, както и стабилна хемодинамика, е възможен по-задълбочен анализ на ситуацията и, ако е необходимо, седиране на пациента.

17. Трябва ли мускулната релаксация да се използва за подобряване на условията на механична вентилация?

Мускулната релаксация се използва широко за улесняване на механичната вентилация. Това допринася за умерено подобрение на оксигенацията, намалява пиковия Paw и осигурява по-добро взаимодействие пациент-респиратор. И в такива специфични ситуации като интракраниална хипертония или вентилация в необичайни режими (например механична вентилация или екстракорпорален метод), мускулната релаксация може да бъде още по-полезна. Недостатъците на мускулната релаксация включват загуба на неврологичен преглед, загуба на кашлица, възможност за непреднамерена мускулна релаксация на пациента в съзнание, многобройни проблеми, свързани с взаимодействията лекарство-електролит, и възможността за продължителен блок.

Освен това няма научни доказателства, че мускулната релаксация подобрява резултатите при критично болни пациенти. Употребата на мускулни релаксанти трябва да се обмисли внимателно. Докато пациентът не бъде адекватно седиран, трябва да се изключи мускулна релаксация. Ако мускулната релаксация изглежда абсолютно показана, тя трябва да се извърши само след окончателното претегляне на всички плюсове и минуси. За да се избегне продължителен блок, използването на мускулна релаксация трябва да се ограничи до 24-48 часа, когато е възможно.

18. Има ли наистина полза от отделната вентилация?

Отделната вентилация на белите дробове (RIVL) е вентилацията на всеки бял дроб независимо един от друг, обикновено с помощта на тръба с двоен лумен и два респиратора. Първоначално възникнал с цел подобряване на условията за гръдни операции, RIVL беше разширен до някои случаи в практиката на интензивно лечение. Тук пациенти с едностранно белодробно заболяване могат да бъдат кандидати за отделна вентилация. Доказано е, че този тип вентилация подобрява оксигенацията при пациенти с едностранна пневмония, оток и контузия на белите дробове.

Защитата на здравия бял дроб от съдържимото на засегнатия бял дроб, постигната чрез изолиране на всеки от тях, може да бъде животоспасяваща за пациенти с масивно кървене или белодробен абсцес. В допълнение, RIVL може да бъде полезен при пациенти с бронхоплеврална фистула. За всеки бял дроб могат да се задават индивидуални параметри на вентилация, включително стойностите на DO, дебит, PEEP и NAP. Не е необходимо да се синхронизира работата на два респиратора, тъй като, както показва практиката, хемодинамичната стабилност се постига по-добре, когато работят асинхронно.

Анестезиология и реанимация: бележки от лекции Марина Александровна Колесникова

Лекция № 15. Изкуствена вентилация

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) осигурява обмен на газ между околния въздух (или определена смес от газове) и алвеолите на белите дробове, използва се като средство за реанимация в случай на внезапно спиране на дишането, като компонент на анестезия и като средство за интензивна терапия при остра дихателна недостатъчност, както и някои заболявания на нервната и мускулната система.

Съвременните методи за изкуствена белодробна вентилация (ALV) могат да бъдат разделени на прости и хардуерни. Прост метод на механична вентилация обикновено се използва в спешни ситуации (апнея, патологичен ритъм, агонално дишане, нарастваща хипоксемия и (или) хиперкапния и груби метаболитни нарушения). Най-простите са експираторните методи на механична вентилация (изкуствено дишане) от уста на уста и от уста на нос. Хардуерните методи се използват, когато е необходима продължителна механична вентилация (от един час до няколко месеца и дори години). Респираторът Phase-50 има големи възможности. Апаратът Vita-1 е предназначен за педиатрична практика. Респираторът е свързан към респираторния тракт на пациента чрез ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. Хардуерната вентилация се извършва в нормален честотен режим, който варира от 12 до 20 цикъла в минута. В практиката има високочестотни вентилации (повече от 60 цикъла в минута), при които дихателният обем е значително намален (до 150 ml или по-малко), намалено е положителното налягане в белите дробове в края на вдишването, както и интраторакалното налягането и притока на кръв към сърцето се подобрява. Също така с високочестотния режим се улеснява адаптацията (адаптацията) на пациента към респиратора.

Има три метода на високочестотна механична вентилация: обемна, осцилаторна и струйна. Обемната вентилация обикновено се извършва с дихателна честота 80-100 за 1 минута, осцилаторна вентилация - 600-3600 за 1 минута, което осигурява вибрация на непрекъснат или прекъсващ газов поток. Най-разпространена е струйната високочестотна механична вентилация с дихателна честота 100-300 в минута, при която поток кислород под налягане 2-4 atm се вдухва в дихателните пътища с помощта на игла или катетър с диаметър 1–2 мм.

Струйната вентилация се извършва чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия (в същото време атмосферният въздух се засмуква в дихателните пътища) и чрез катетър, който се вкарва в трахеята през носа или перкутанно (пункция). Последното е важно в ситуации, когато няма условия за трахеална интубация. Изкуствената вентилация може да се извърши автоматично, но това е допустимо в случаите, когато спонтанното дишане на пациента напълно липсва или е потиснато от фармакологични лекарства (мускулни релаксанти).

Извършва се и спомагателна вентилация, но в този случай се запазва спонтанното дишане на пациента. Газът се подава след слаб опит на пациента да вдиша или пациентът се синхронизира на индивидуално избран режим на работа на апарата. Съществува и режим на интермитентна задължителна вентилация (PPVL), който се използва в процеса на постепенен преход от изкуствена вентилация към спонтанно дишане. В този случай пациентът диша самостоятелно, но допълнително в дихателните пътища се подава непрекъснат поток от газова смес. На този фон с зададена честота (от 10 до 1 път в минута) апаратът извършва изкуствено вдишване, съвпадащо (синхронизирано PPVL) или несъвпадащо (несинхронизирано PPVL) със спонтанното вдишване на пациента. Постепенното намаляване на изкуствените дишания подготвя пациента за самостоятелно дишане. Дихателните вериги са показани в таблица 10.

Таблица 10

Дихателни вериги

Ръчната вентилация с торба или маска е лесно достъпна и често е достатъчна за адекватно надуване на белите дробове. Неговият успех, като правило, се определя от правилния избор на размерите на маската и опита на оператора, а не от тежестта на белодробната патология.

Показания

1. Реанимация и подготовка на пациента в кратък период от време за последваща интубация.

2. Периодична вентилация с торба и маска за предотвратяване на постекстубационна ателектаза.

3. Ограничения за апаратна вентилация с чувал и маска.

Оборудване

Използват се конвенционална дихателна торба и маска с монтиран вакуумметър или самонадуваема дихателна торба с кислородна камера.

Техника

1. Необходимо е да поставите маската плътно върху лицето на пациента, като поставите главата на пациента в медиална позиция и фиксирате брадичката с пръст. Маската не трябва да лежи върху очите ви.

2. Честота на дишане – обикновено 30–50 в минута.

3. Инспираторното налягане обикновено е 20-30 cm воден стълб. Изкуство.

4. По-високо налягане (30–60 cm воден стълб) е допустимо при първична реанимация на жена по време на раждане.

Знак за ефективност

1. Връщане на сърдечната честота до нормални стойности и изчезване на централната цианоза.

2. Екскурзията на гърдите трябва да е добра, дишането се извършва еднакво добре и от двете страни.

3. Обикновено се изисква кръвно-газово изследване, което се извършва по време на продължителна реанимация.

Усложнения

1. Пневмоторакс.

2. Подуване на корема.

3. Синдром на хиповентилация или епизоди на апнея.

4. Дразнене на кожата на лицето.

5. Отлепване на ретината (при нанасяне на маска върху очите и създаване на дългосрочно високо пиково налягане).

6. Вентилацията с маска и торба може да влоши състоянието на пациента, ако той активно се съпротивлява на процедурата.

Хардуерна вентилация

Показания

2. Кома в острия период, дори без признаци на дихателна недостатъчност.

3. Конвулсии, които не се контролират от стандартната антиконвулсивна терапия.

4. Шок от всякаква етиология.

5. Увеличаване на динамиката на синдрома на депресия на ЦНС със синдром на хипервентилация.

6. При родова травма на гръбначния стълб при новородени на фона на задух се появяват принудително дишане и крепитиращи широко разпространени хрипове.

7. PO 2 на капилярната кръв е по-малко от 50 mm Hg. Изкуство. при спонтанно дишане на смес с FiO 2 0,6 или повече.

8. PCO 2 на капилярна кръв над 60 mm Hg. Изкуство. или по-малко от 35 mm Hg. Изкуство. със спонтанно дишане.

Оборудване: “PHASE-5”, “BP-2001”, “Infant-Star 100 или 200”, “Sechrist 100 или 200”, “Babylog 1”, “Stephan” и др.

Принципи на лечение

1. Оксигенацията при схванати бели дробове може да се постигне чрез увеличаване на концентрацията на вдишван кислород, увеличаване на инспираторното налягане, увеличаване на PEEP, удължаване на времето за вдишване, увеличаване на налягането на платото.

2. Вентилацията (отстраняването на CO 2) може да бъде подобрена чрез увеличаване на дихателния обем, увеличаване на честотата и удължаване на времето на издишване.

3. Изборът на параметри на механична вентилация (честота, инспираторно налягане, инспираторно плато, съотношение инспираторно-експираторно, PEEP) ще варира в зависимост от естеството на основното заболяване и отговора на пациента към терапията.

Цели на механичната вентилация

1. Кислород: постигнете pO 2 50-100 mm Hg. Изкуство.

2. Поддържайте pCO 2 в рамките на 35–45 mm Hg. Изкуство.

3. Изключения: в някои ситуации индикаторите за pO 2 и pCO 2 могат да се различават от горните:

1) при хронична белодробна патология по-високи стойности на pCO 2 са допустими;

2) при тежки сърдечни дефекти се толерират по-ниски стойности на pO 2;

3) в зависимост от терапевтичния подход в случай на белодробна хипертония се толерират по-високи или по-ниски стойности на pCO 2 .

4. Индикациите и параметрите на механичната вентилация трябва винаги да се документират.

Техника

1. Начални параметри на механична вентилация: инспираторно налягане 20–24 cmH2O. Изкуство.; PEER от 4–6 см вода. Изкуство.; дихателна честота 16–24 за 1 min, инспираторно време 0,4–0,6 s, DO от 6 до 10 l/min, MOV (минутен обем на вентилация) 450–600 ml/min.

2. Синхронизация с респиратор. По правило пациентите са синхронизирани с респиратора. Но вълнението може да влоши синхронизацията; в такива случаи може да се наложи лекарствена терапия (морфин, промедол, натриев хидроксибутират, мускулни релаксанти).

Изследване

1. Важен компонент на изследването са повторните кръвно-газови изследвания.

2. Физикален преглед. Мониторинг на адекватността на механичната вентилация.

При извършване на спешна механична вентилация е достатъчен прост метод, за да се наблюдава цвета на кожата на пациента и движенията на гръдния кош. Гръдната стена трябва да се разширява при всяко вдишване и да пада при всяко издишване, но ако епигастралната област се издигне, тогава издуханият въздух навлиза в хранопровода и стомаха. Причината често е неправилното положение на главата на пациента.

При извършване на продължителна механична вентилация е необходимо да се прецени нейната адекватност. Ако спонтанното дишане на пациента не се потиска от фармакологични лекарства, тогава един от основните признаци на адекватността на механичната вентилация е добрата адаптация на пациента към респиратора. Ако има ясно съзнание, пациентът не трябва да чувства липса на въздух или дискомфорт. Дихателните звуци в белите дробове трябва да са еднакви от двете страни, а кожата трябва да има нормален цвят.

Усложнения

1. Най-честите усложнения на механичната вентилация са: руптура на алвеолите с развитие на интерстициален емфизем, пневмоторакс и пневмомедиастенит.

2. Други усложнения могат да включват: бактериално замърсяване и инфекция, обструкция или екстубация на ендотрахеалната тръба, еднобелодробна интубация, пневмоперикардит със сърдечна тампонада, намалено венозно връщане и намален сърдечен дебит, хронично белодробно заболяване, трахеална стеноза и обструкция.

На фона на механичната вентилация е възможно да се използват редица аналгетици, които трябва да осигурят достатъчно ниво и дълбочина на анестезия в дози, чието приложение би било придружено от хипоксемия при условия на спонтанно дишане. Като поддържа добро снабдяване на кръвта с кислород, механичната вентилация помага на тялото да се справи с хирургическа травма. При много операции на гръдни органи (бели дробове, хранопровод) се използва отделна бронхиална интубация, която позволява един бял дроб да бъде изключен от вентилация по време на хирургични интервенции, за да се улесни работата на хирурга. Тази интубация също така предотвратява изтичането на съдържание от оперирания бял дроб в здравия бял дроб.

По време на операции на ларинкса и дихателните пътища се използва транскатетърна струйна високочестотна вентилация, която улеснява инспекцията на хирургичното поле и позволява поддържане на адекватен газообмен при отваряне на трахеята и бронхите. При условия на обща анестезия и мускулна релаксация, пациентът не е в състояние да реагира на получената хипоксия и хиповентилация, така че мониторингът на съдържанието на газове в кръвта (непрекъснат мониторинг на парциалното налягане на кислорода и парциалното налягане на въглеродния диоксид) перкутанно с помощта на специални сензори става важно .

В случай на клинична смърт или агония, механичната вентилация е задължителен компонент на реанимацията. Можете да спрете извършването на механична вентилация само след пълно възстановяване на съзнанието и пълно спонтанно дишане.

В комплекса за интензивно лечение механичната вентилация е най-ефективният метод за лечение на остра дихателна недостатъчност. Прекарва се през тръба, която се вкарва в трахеята през долния носов проход или трахеостома. От особено значение е грижата за дихателните пътища и тяхното адекватно дрениране.

Асистираната вентилация се използва в сесии от 30-40 минути за лечение на пациенти с хронична дихателна недостатъчност.

Механична вентилация се използва при пациенти в кома (травми, мозъчни операции), както и при периферни увреждания на дихателната мускулатура (полирадикулоневрит, увреждане на гръбначния мозък, амиотрофична латерална склероза). Механичната вентилация се използва широко и при лечението на пациенти с гръдна травма, различни отравяния, мозъчно-съдови инциденти, тетанус и ботулизъм.

От книгата Анестезиология и реаниматология автор Марина Александровна Колесникова

55. Изкуствена вентилация Изкуствената вентилация (ALV) осигурява обмен на газ между околния въздух (или определена смес от газове) и алвеолите на белите дробове, използва се като средство за реанимация в случай на внезапно спиране на дишането, като компонент

От книгата Безопасност на живота автор Виктор Сергеевич Алексеев

25. Промишлена вентилация и климатизация Вентилацията е обмен на въздух в помещенията, осъществяван с помощта на различни системи и устройства.С престоя на човек в помещението качеството на въздуха в него се влошава. Заедно с издишания въглероден диоксид в

От книгата Болнична педиатрия: бележки от лекции от Н. В. Павлова

ЛЕКЦИЯ № 18 Вродени и наследствени белодробни заболявания Малформацията е аномалия в повечето случаи на вътрематочно развитие, водеща до груби промени в структурата и функцията на орган или тъкан.

От книгата Детска хирургия: бележки от лекции от М. В. Дроздов

ЛЕКЦИЯ № 3. Остри заболявания на белите дробове и плеврата Пораженията на дихателните пътища, изискващи спешна помощ, са разнообразни. Те включват вродени малформации на белодробната тъкан (лобарен емфизем, вродени белодробни кисти), възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата

От книгата Вътрешна медицина: бележки от лекции автор Алла Константиновна Мишкина

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронични обструктивни белодробни заболявания (ХОББ) Хроничните обструктивни белодробни заболявания са хетерогенна група от белодробни заболявания, които са обединени от нарушение на външната респираторна функция на белите дробове от обструктивен тип.Диагностицирани в късно

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести: бележки за лекции от А. Ю. Яковлев

ЛЕКЦИЯ № 31. Белодробен емфизем Белодробният емфизем е състояние, характеризиращо се с увеличаване на размера на въздушните пространства, разположени дистално от терминалните или нереспираторни бронхиоли, поради разширяване или разрушаване на стените им Етиология. Причина

От книгата Обща хирургия: бележки от лекции автор Павел Николаевич Мишинкин

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкусия, палпация и аускултация на белите дробове 1. Топографска перкусия на белите дробове. Ширина на полетата на Крьониг. Височина на върховете на белите дробове. Подвижност на долния белодробен ръб Задачите на топографската перкусия са да се определят границите на белите дробове от двете страни и

От книгата Наръчник за първа помощ от Николай Берг

ЛЕКЦИЯ № 17. Белодробни заболявания 1. Пневмония Пневмонията е заболяване, характеризиращо се с възпалителни промени в белодробната тъкан. В този случай възпалителен ексудат се натрупва в белодробните алвеоли Етиология. В по-голямата част от случаите

От книгата Най-новите победи на медицината от Хюго Глейзър

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата. Абсцес и гангрена на белия дроб 1. Абсцес и гангрена на белия дроб. Етиология и патогенеза Белодробният абсцес е ограничено огнище на гнойно възпаление на белодробната тъкан. Най-честият причинител на гнойни

От книгата Енциклопедия на лечебния чай от W. WeiXin

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата. Гноен плеврит – плеврален емпием 1. Плеврален емпием. Общи въпроси на етиологията и патогенезата. Класификация на плевралния емпием Емпиемът е натрупване на гной в кухините на тялото. Възпаление на плеврата

От книгата Истински рецепти срещу целулит.5 минути на ден автор Кристина Александровна Кулагина

ИЗКУСТВЕНА ВЕНТИЛАЦИЯ Ако при първоначалната оценка на пострадалия се установи, че той е в безсъзнание и не диша, е необходимо да се започне изкуствена вентилация.Здравият човек вдишва около 500 ml въздух при тихо дишане. Това е вярно

От книгата Енергия у дома. Създаване на хармонична реалност автор Владимир Киврин

Изкуствен бъбрек Преди няколко години се случи трагедия в Химическия институт на Виенския университет. Ученикът се оплакал на приятеля си от силно главоболие. „Тогава вземи лекарство за главоболието си“, казал приятелят му, „Имам хапче, глътни го“.

От книгата Нормална физиология автор Николай Александрович Агаджанян

Изкуствено овкусяване на чай Изкуственото овкусяване на чай е широко разпространено в Китай, където се ароматизират основно зеленият лонг чай и оолонг. Китайците вярват, че миризмата на цветя се съчетава по-хармонично с естествения аромат на зеления дълъг чай,

От книгата на автора

Изкуствена вана с въглероден диоксид Тази процедура активира метаболизма, стимулира кръвообращението в подкожната мастна тъкан и кожата. В тази връзка той е много ефективен при дейности, насочени към отслабване и помага за намаляване

От книгата на автора

Вентилация на белите дробове и белодробни обеми Размерът на белодробната вентилация се определя от дълбочината на дишане и честотата на дихателните движения.Количествена характеристика на белодробната вентилация е минутният обем на дишането (MVR) - обемът на въздуха, преминаващ през белите дробове след 1 минута.

Критерий	В условия на механична вентилация	След изключване на респиратора
Клинични знаци	Ясно съзнание, стабилно кръвно налягане, пулс под 100 в минута, диуреза най-малко 50 ml/h, липса на пневмония, сепсис, хипертермия, възстановяване на кашлицата	Дихателна честота не повече от 30 в минута, без прогресираща тахикардия, артериална хипертония и оплаквания от липса на въздух
лаборатория данни		PO2 на капилярната кръв не е по-ниска от 75 mm Hg. Чл., РсО2 няма тенденция да намалява, метаболитната ацидоза не се увеличава
Функции на дишането и газообмена		MOP не се увеличава, жизненият капацитет е повече от 15 cm3 / kg, форсираният експираторен обем е повече от 10 cm3 / kg, вакуумът при вдишване от затворено пространство е повече от -30 cm воден ъгъл. Art., Vp/Vx по-малко от 0,5, D(A-a)o.. при Fi0 = 1,0 не повече от 300 mm Hg. Изкуство.

Чрез увеличаване и увеличаване на периодите на спонтанно дишане, механичната вентилация се спира за целия ден, а след това за целия ден. След продължителна механична вентилация (повече от 6-7 дни) периодът на преход към самостоятелно дишане обикновено продължава 2-4 дни.
Преходът към спонтанно дишане може да бъде улеснен чрез използване на техниката на интермитентна задължителна вентилация (IPPV), описана в глава III. PPVL е особено показан за пациенти, които са били подложени на продължителна механична вентилация в режим PEEP.
Когато използвате респиратор RO-6 за PPVL, се препоръчва да започнете с принудителна честота на дишане от около 20 в минута (ключ „2c“). След това на всеки 20-30 минути силните вдишвания се намаляват до 3-4 в минута, като през цялото време се поддържа положително налягане от най-малко 5 см вода в дихателните пътища. Изкуство. Такива сесии на PPVL с постоянно намаляване на инструменталните инхалации обикновено отнемат 3-31/2 часа; те могат да се повтарят 2-3 пъти на ден.
Както показват проучванията [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], PPVL улеснява адаптирането на пациента към независимо дишане и предотвратява развитието на декомпенсация. По време на прехода от механична вентилация към PPVL, PasO2 се повишава до стойности под нормата, добрата оксигенация на артериалната кръв се поддържа без увеличаване на енергийните разходи. Подобни данни са получени от R. G. Hooper и M. Browning (1985). По правило пациентите, готови да спрат механичната вентилация, субективно понасят добре сеансите на PPV. След провеждане на PPVL с най-редкия режим на принудително дишане за 1 - 11/2 часа, можете напълно да изключите респиратора под контрола, описан по-горе. На следващия ден също е препоръчително да започнете следващото спиране на механичната вентилация с PPV сесия, но принудителните вдишвания могат да бъдат намалени много по-бързо - на всеки 10-15 минути. Ако PPVL е придружено от влошаване на състоянието на пациента и намаляването на честотата на принудителното дишане е невъзможно, тогава пациентът не е готов да спре механичната вентилация.
През първите 2-3 дни някои пациенти не понасят удължаване на периодите, когато респираторът е изключен с повече от 30-40 минути, не поради влошаване на състоянието им, а по чисто субективни причини. В такива случаи не препоръчваме незабавно удължаване на паузите за механична вентилация. По-добре е да увеличите честотата им до 8-10 пъти на ден, а след това постепенно и незабелязано от пациента да увеличите времето на спонтанно дишане.
След продължителна механична вентилация (повече от 4-6 седмици) някои пациенти свикват не толкова с хипокапния, колкото с постоянно механично разтягане на белите дробове. В това отношение намаляването на дихателния обем ги кара да усещат липса на въздух дори при относително ниско Raso, а спирането на механичната вентилация води до инвалидизираща хипервентилация. В такива ситуации L. M. Popova (1983), K. Suwa и N. N. Bendixen (1968) препоръчват увеличаване на мъртвото пространство на респиратора. Наистина, чрез постепенно увеличаване от 50 до 200 cm3 е възможно да се постигне повишаване на PaO2 до 35-38 mm Hg. чл., след което пациентите много по-лесно преминават към самостоятелно дишане. Увеличаването на мъртвото пространство на устройството се постига чрез свързване на допълнителни секции от маркуч с нарастваща дължина и следователно обем между тройника, свързващ инхалационния и издишния маркуч и адаптера за трахеостомна канюла.

Независимо от това, оплакванията на пациента от умора и чувство за липса на въздух трябва да се третират внимателно и процесът на спиране на механичната вентилация не трябва да се форсира.
Ако намаляването на Pco и умереното намаляване на Po на капилярната кръв по време на първото изключване на респиратора не са придружени от никакви клинични признаци на влошаване на състоянието на пациента, тогава препоръчваме да не бързате с възобновяване на механичната вентилация, а да повторите изследване след 1* /2-2 ч. Често през това време настъпва адаптация към новите условия на живот и се подобряват функциите на външното дишане. Но ако, докато се чувствате добре, жизненият капацитет намалява, тогава е необходимо да се възобнови механичната вентилация.
Трябва да се има предвид, че изключването на респиратор с овлажнител и нагревател на вдишания въздух може да изсуши и охлади лигавицата на дихателните пътища и да наруши тяхната проходимост. При спонтанно дишане се препоръчва подаване на кислород към отвора на трахеостомната канюла чрез парен инхалатор или овлажнител UDS-1P. Деканулирането също не трябва да се отлага прекалено много. Въпросът за това може да бъде повдигнат, след като пациентът е прекарал един ден (включително нощ) без апаратна вентилация. Предпоставка за деканулация е възстановяване на акта на гълтане1. Преди да извадите канюлата от трахеята, пациентът трябва да бъде прегледан от отоларинголог.
*T. V. Geironimus (1975) препоръчва да се даде на пациента вода, оцветена с метиленово синьо, и след това да се провери съдържанието на трахеята за наличие на багрило.
Ако механичната вентилация е продължила повече от 5 дни, тогава е препоръчително да се извърши деканулация на няколко етапа: 1) заменете канюлата с надуваем маншет с пластмасов без маншет и с по-малък диаметър; 2) ако състоянието на пациента не се е влошило, на следващия ден заменете тази тръба с канюла с минимален диаметър; 3) на 2-рия ден отстранете канюлата и затегнете кожната рана с лейкопласт. Пластирът трябва да се сменя най-малко 3-4 пъти на ден.
По време на процеса на смяна на канюли и след деканюлацията пациентът също трябва да бъде под наблюдението на отоларинголог. След като тръбата е напълно отстранена от трахеята, пациентът трябва да бъде научен да говори и да кашля, докато натиска превръзката с пръст. Раната след трахеостомия бързо заздравява чрез вторично намерение.
Желанието на лекаря да спре механичната вентилация възможно най-скоро е разбираемо, но не винаги е оправдано. Този въпрос трябва да се реши въз основа на обективни тестове, които са напълно достъпни в модерно отделение за интензивно лечение. За да се избегне преждевременното изключване на респиратора с всичките му опасни последици, е необходимо да се вземе предвид набор от параметри и тяхната динамика. Колкото по-тежко е състоянието на пациента преди началото на механичната вентилация и колкото по-дълъг е периодът на хипоксия, толкова по-бавна е адаптацията на тялото към самостоятелно дишане. Понякога спирането на механичната вентилация отнема значително повече време от продължителната респираторна терапия. Следващото наблюдение илюстрира добре тази точка.
50-годишен пациент е приет в интензивното отделение на 17 октомври 1974 г. с диагноза дифузна пневмосклероза с развитие на бронхиектазии, cor pulmonale. От много години страда от бронхиална астма. При постъпване: съзнанието е запазено, оплаква се от липса на въздух. Тежка цианоза на кожата, акроцианоза. Дишане 40 в минута, повърхностно. Кръвно налягане 160/110 mm Hg, пулс 130 в минута. В белите дробове дишането е отслабено във всички части, има много сухи и влажни хрипове. Рентгенографията показва белодробен емфизем, пневмосклероза, конгестивен белодробен модел, остатъчни ефекти от белодробен оток Pco, капилярна кръв 71,5-68,9 mm Hg. Изкуство.
На 2-ия ден от момента на приема, въпреки интензивната терапия, състоянието се влоши: появи се тежка летаргия, кръвното налягане се повиши до 190/110 mm Hg. Чл., РсО2 135 mm Hg. Изкуство. Направена е трахеостомия и е започната апаратна вентилация. След няколко часа съзнанието започна да се възстановява, кръвното налягане спадна до 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. През следващите 5 дни състоянието постепенно се подобрява значително. РсО2 намалява до 34-47 mm Hg. Изкуство. Fi0 беше намален от 1,0 на 0,4. На
В първия ден е извършено пробно изключване на респиратора. След 20 минути пациентът започва да се оплаква от липса на въздух, пулсът се увеличава от 76 на 108 в минута, кръвното налягане се повишава от 140/70 до 165/100 mm Hg. Изкуство. Вентилацията беше подновена и опитът беше повторен на следващия ден. След 30 минути обаче тахикардията се разви отново, дишането се увеличи до 34 в минута, Pco7 намаля от 39 на 30 mm Hg. Изкуство. Започвайки от 9-ия ден след началото на механичната вентилация, пациентът се оставя да диша сам за 30-40 минути 3-4 пъти на ден. Едва на 20-ия ден периодите на спонтанно дишане успяха да се удължат до 1 1/2-2 ч. Периодът на спиране на апаратната вентилация продължи 26 дни. Болната е изписана на 16.02.1975г.
Това наблюдение още веднъж показва, че спирането на апаратната вентилация е сложен процес, който изисква търпение и изключително внимание към пациента от страна на лекаря и медицинския персонал. Считаме за необходимо да напомним за това, тъй като до момента на спиране на механичната вентилация състоянието на пациента се подобрява значително в сравнение с момента, в който е започнала апаратната вентилация. Лесно е да се почувствате неоправдано уверени, че нищо няма да се случи. Това обаче е вярно: влошаването в периода на спиране на апаратната вентилация може да обезсили многодневните усилия на целия екип и да причини редица животозастрашаващи усложнения за пациента.

Завертайло Л.Л., Ермаков Е.А., Семенкова Г.В., Малков О.А., Лейдерман И.Н.

Окръжна болница "Травматологичен център" Сургут

Сургутски държавен университет

Списък на съкращенията

IVL изкуствена вентилация на белите дробове

MOG метаболитно медиирана хиперкапния

ARF остра респираторна недостатъчност

Интензивно отделение за интензивно лечение

Пулс брой удари на сърцето

A/CMV контролирана вентилация

CPAP непрекъснато положително налягане в дихателните пътища

f дихателна честота

FiO2 инспираторна кислородна фракция

IMV периодична принудителна вентилация

MMV принудителна минутна вентилация

t телесна температура

PaCO2 парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв

PaO2 парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

PEEP положително крайно експираторно налягане

PSV режим на поддържане на налягането

RSBI индекс дихателна честота/обем

SaO2 насищане на хемоглобина с кислород в артериалната кръв

SIMV синхронизирана периодична принудителна вентилация

TSB опити за спонтанно дишане

Vt дихателен обем

Релевантност на проблема

Един от важните проблеми на респираторната медицина е прехвърлянето на пациент към спонтанно дишане след продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV). Намаляването на вентилационната поддръжка на пациентите трябва да вземе предвид възстановяването на дихателната система. Въпреки това, процедурата за спиране на дихателната поддръжка често е по-сложна от самата механична вентилация. Според литературните данни механична вентилация се извършва при 30% от пациентите в критично състояние. При приблизително две трети от пациентите вентилационната поддръжка може да бъде прекратена без използването на специална технология. Проблемът възниква при останалата трета от пациентите, при които опитите за преминаване към спонтанно дишане могат да отнемат до 40% - 50% от цялата продължителност на вентилационната поддръжка. Механичната вентилация е доста инвазивна техника, поради което е важно да се спре своевременно. От клинична гледна точка е много важно да се определи точно момента, в който пациентът е готов да премине към спонтанно дишане. Неоправдано продължителната вентилация води до развитие на усложнения от дихателната и сърдечно-съдовата система, прекомерни икономически разходи и повишена смъртност. Преждевременното спиране на механичната вентилация може да причини остра сърдечно-съдова недостатъчност. Предизвиква многократна трахеална интубация и всички усложнения от последваща продължителна механична вентилация, в резултат на което преминаването на пациента към самостоятелно дишане се забавя допълнително. Според различни автори честотата на повторната интубация варира в широки граници – от 3 до 22,6%. Опитите за решаване на проблема с преустановяването на дихателната поддръжка досега са били емпирични по природа и предложените методи не са достатъчно стандартизирани. За да се обозначи процесът на прехвърляне на пациент към самостоятелно дишане, в англоезичната литература се използват два термина: отбиване (отбиване) и освобождаване (освобождаване).

Индикацията за механична вентилация е неспособността на пациента да извършва дихателна работа поради рязкото му увеличаване или поради намаляване на способността на пациента да диша ефективно, както и поради комбинация от тези две причини. Многобройни остри патологични състояния увеличават работата на дишането, като критично намаляват еластичността на белодробната тъкан или гръдния кош, увеличават съпротивлението в дихателните пътища или увеличават производството на въглероден диоксид. Работата на дишането се отразява от кислородната цена на дишането, която в покой при здрав човек варира от 1% до 3% от общия кислород, консумиран от тялото. Здравето на системата за външно дишане зависи от силата и издръжливостта на дихателните мускули, безопасността на дихателния център, целостта на невронните връзки между дихателния център на мозъка и дихателните мускули и състоянието на нервно-мускулната проводимост.

Условия за спиране на дихателната поддръжка

Показания за спиране на дихателната поддръжка на пациент са следните клинични критерии: завършване на острата фаза на заболяването; постигане на стабилен клиничен, неврологичен и хемодинамичен статус; липса или значителна регресия на възпалителни промени в белите дробове, липса на бронхоспазъм, възстановяване на кашличния рефлекс и кашличния импулс; елиминиране на усложнения от други органи и системи, които могат да бъдат коригирани, септични усложнения, хиперкоагулация, треска. Необходимостта от вентилация трябва да се намали чрез елиминиране на факторите, които увеличават производството на CO2: треперене, болка, възбуда, травма, изгаряния, сепсис, прекомерно хранене. Горните условия могат да се обобщят по следния начин: стабилност на сърдечно-съдовата система: нормален сърдечен ритъм, никакви или минимални дози вазопресори; нормотермия, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 точки; прилагането на успокоителни е спряно; стабилен водно-електролитен и метаболитен статус. Важни условия за спиране на механичната вентилация са намаляването на съпротивлението на дихателните пътища, което се постига чрез избор на оптимален диаметър на ендотрахеалната тръба или канюлата на трахеостомата, навременно и пълно отстраняване на бронхиалния секрет, адекватно хранене и трениране на дихателната мускулатура. Адекватното възстановяване на защитните рефлекси, дихателните пътища и сътрудничеството на пациента, заедно с нормалната оксигенация на кръвта и дихателната механика, са необходими фактори за спиране на дихателната подкрепа.

Критерии за готовност на пациента за преминаване към спонтанно дишане

Определянето на готовността на пациента за преминаване към спонтанно дишане изисква редица диагностични изследвания. Индикаторите за кислородния статус на тялото най-често се използват като основни критерии, въпреки факта, че няма консенсус относно техните стойности - виж таблицата. 1 .

маса 1

Критерии за готовност на пациента за спиране на апаратната вентилация

За оценка на консистенцията на системата за външно дишане се използва стойността на максималното отрицателно инспираторно налягане (при вдишване от затворена маска) - най-малко 30 mm Hg. . Най-добрият критерий според нас е измерването на оклузалното налягане (тест P01) и способността на пациента да създаде вакуум (инспираторно усилие) от най-малко 20 cm воден ъгъл. Същността на теста P01 е, че когато вдишвате от маска за лице, използвайте специален клапан, за да блокирате въздушния поток и да измерите вакуума в устата 0,1 секунда след началото на вдишването. Тестът характеризира централната инспираторна активност и не зависи от механиката на вдишването, но изисква специално оборудване. Обикновено стойността на P01 е 1-1,8 cm вода. Изкуство. . Препоръчват се следните допълнителни критерии: честота на дишане< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; спонтанна вентилация< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; максималната доброволна вентилация е по-голяма от два пъти вентилацията в покой; съотношението на дихателната честота към дихателния обем<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Индикаторът RSBI се изчислява по формулата

RSBI = f/Vt,

където f е дихателната честота (вдишвания в минута); Vt - дихателен обем (литри). Този индекс може да се определи, докато пациентът диша спонтанно чрез Т-образна система. Ако стойността на RSBI е по-малка от 100, пациентът може да бъде екстубиран и вероятността за преминаване към спонтанно дишане без усложнения е 80-95%. Ако RSBI е > 120, пациентът ще се нуждае от продължителна вентилационна поддръжка. Индексът RSBI има няколко предимства: лесно се определя, не зависи от усилията или съдействието на пациента, има висока прогностична стойност и случайно има кръгла гранична стойност от 100, която е лесна за запомняне. Трябва да се има предвид, че почти всички предложени критерии за готовността на пациента да прекрати дихателната поддръжка се основават на едностранна оценка или на работата на дишането, или на жизнеспособността на външната дихателна система, така че не е изненадващо, че те правят не представляват абсолютна диагностична стойност.

Фактори, предотвратяващи спирането на дихателната поддръжка

Продължителността на протезирането на функцията на външното дишане не трябва да надвишава времето, необходимо за коригиране на съответната патология. Въпреки това, продължителността на механичната вентилация често се увеличава поради редица фактори: липса на вентилация (злоупотреба със седативи, недохранване, недостатъчна психологическа подкрепа, недостатъчна сърдечна подкрепа), вентилация (хипервентилация, хиповентилация, недостатъчна профилактика на усложнения). Съществува пряка връзка между сложността на процеса на спиране на дихателната поддръжка и продължителността на механичната вентилация. Най-честата причина за неуспешни опити за „отбиване“ е повреда на външната дихателна система. Основните механизми за развитие на некомпетентност включват намаляване на вентилационния капацитет (намалена активност на дихателния център, дисфункция на диафрагмата, намалена сила и издръжливост на дихателните мускули, нарушени механични свойства на гръдния кош), повишена нужда от вентилация и повишена работа на дишането. Критерият за неадекватно спонтанно дишане е PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5. Основните причини за неуспеха на опитите за „отбиване“ също се считат за нарушения в газообмена, сърдечно-съдовата система, психологическата зависимост от респиратора и недостатъчност на външната дихателна система на пациента. В този случай важен клиничен проблем е левокамерната недостатъчност, основните причини за развитието на която са промяната от положително интраторакално налягане към отрицателно, увеличаване на производството на катехоламини и увеличаване на работата на дишането. Отрицателното вътреплеврално налягане по време на спонтанно дишане повишава както левокамерното следнатоварване, така и крайното диастолично налягане на лявата камера. И двата фактора могат да причинят миокардна исхемия поради повишена нужда от кислород. Повишеното производство на катехоламини и повишената работа на дишането затварят порочния кръг на миокардната исхемия, което в крайна сметка води до белодробен оток и артериална хипоксемия. Нарушенията на централната нервна система поради наранявания, кръвоизливи, инфекции (менингит, енцефалит), заболявания на гръбначния мозък могат да причинят значителни затруднения при „отбиване“ поради неблагоприятна комбинация от фактори като неефективен механизъм на кашлица и намаляване на невро - дихателно задвижване. Активността на дихателния център е значително намалена в условията на метаболитна алкалоза. Необходимо е да се вземе предвид прекомерното предписване на седативи - много критично болни пациенти развиват бъбречна и чернодробна недостатъчност, което забавя елиминирането на седативите, причинявайки продължителна седация и мускулна атрофия. Дисфункцията на диафрагмата е следствие от травма (увреждане на високите части на гръбначния мозък), често се развива след хирургични операции на горния етаж на коремната кухина, както и поради полиневропатия или миопатия, като усложнения на сепсис и полиорганна недостатъчност . Множество клинични причини намаляват силата и издръжливостта на дихателната мускулатура. Отдава се значение на промените в геометрията на диафрагмата и трансдиафрагмалното налягане. Дефицитът на протеинова енергия, намалената активност на дихателните мускули, общото намаление на двигателната активност, липсата на активност поради почивка в леглото и повишеният мускулен катаболизъм са причините за тежка мускулна дисфункция. Експеримент върху животни показа, че процесът на атрофия в диафрагмата протича по-бързо, отколкото в скелетните мускули. Силата и адекватната мускулна функция зависят от поддържането на нормални нива на фосфор, калций, магнезий и калий. Хипервентилацията води до атрофия на дихателните мускули. Хиповентилацията води до умора на дихателните мускули, чието възстановяване може да отнеме до 48 часа. Клиничните признаци на умора са често повърхностно дишане и парадоксално свиване на коремните мускули.

Ефекти от хранителен дефицит

Пациентите на механична вентилация са податливи на енергиен и протеинов дефицит в по-голяма степен от пациентите, които дишат самостоятелно. Някои признаци на недохранване се наблюдават при 60% от пациентите с остра дихателна недостатъчност. В критично състояние протеинът от мускулите, които осигуряват вдишване и издишване, предимно междуребрените мускули и диафрагмата, се включва в процесите на катаболизъм. Недохранването намалява мускулната маса на диафрагмата при здрави и болни хора. Според аутопсията на хора, починали от различни заболявания, масата на мускула на диафрагмата е намаляла до 60% от нормалното. Патофизиологичните механизми на дисфункция на дихателната мускулатура в условията на PEM включват: протеинов катаболизъм; атрофия на влакна тип II, загуба на гликолитични и окислителни ензими; намаляване на високоенергийните фосфатни връзки; повишаване на вътреклетъчния калций; промени в електрофизиологичните свойства на клетката; намалена активност на калиево-натриевата помпа; влошаване на пропускливостта на йони на клетъчната мембрана; промяна в електролитния състав на междуклетъчната течност. Тонусът и контрактилитетът на дихателните мускули намаляват по-драстично, отколкото се получава загуба на тегло. Недохранването уврежда нервно-респираторното движение. Комбинацията от слабост на дихателните мускули и отслабено дишане може да увеличи продължителността на механичната вентилация при пациенти, които се планира да бъдат прехвърлени на спонтанно дишане.

Метаболитно индуцираната хиперкапния (MEH) е значително усложнение на хранителната поддръжка при пациенти с остра респираторна дисфункция. MOG се проявява чрез увеличаване на производството на CO2 с последваща хиперкапния, влошаване на диспнеята, прогресиране на остра респираторна недостатъчност (ARF) и удължаване на „отбиването“ от респиратора. MOG винаги се причинява от излишни въглехидрати или въглехидратни калории. За разлика от здравите индивиди, пациентите с остра респираторна дисфункция или с фиксирана минутна вентилация не са способни на компенсаторно увеличаване на минутния дихателен обем. В тази ситуация MOG изостря синдрома на респираторен дистрес, ARF, и е една от причините за проблеми с оттеглянето на респираторната поддръжка.

Методи за „отбиване“ от респиратор

Понастоящем има консенсус, че съществуващите методи за прехвърляне на пациент от механична вентилация към спонтанно дишане са несъвършени. Основният фокус на известните методи за „отбиване“ е възстановяването на дихателните мускули, чиято сила намалява при продължителна механична вентилация. В миналото, когато механичната вентилация се извършваше с примитивни вентилатори, процедурата на "отбиване" беше значимо събитие и пациентът трябваше да бъде упоен и интензивно вентилиран, докато стане възможно безопасно екстубиране. Проблемът със синхронизацията беше частично решен от режимите на вентилация: задължителна минутна вентилация (MMV) и интермитентна задължителна вентилация (IMV), но те позволиха на пациента да се бори с респиратора, т.нар. борба (борба) поради сумирането на дихателното усилие на пациента и определения обем на хардуерното вдъхновение. Техниката IMV предостави на пациента възможност да диша независимо между механичните вдишвания, което направи възможно започването на процедурата за „отбиване“ от респиратора едновременно с началото на механичната вентилация. Съвременните респиратори имат два режима, които са специално проектирани да прекратяват дихателната поддръжка - синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV) и вентилация с поддържане под налягане (PSV). И двата режима осигуряват възможност за синхронизиране, намаляване на дихателното усилие и намаляване на вентилационната поддръжка при подобряване на състоянието на пациента. В същото време почти всички отделения за интензивно лечение (ICU) в крайната фаза на респираторната поддръжка използват метод за поетапно намаляване на дихателната поддръжка. Най-често използваните техники за отбиване са синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV), вентилация с поддържане на налягането (PSV), Т-образно спонтанно дишане или непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP).

Редуване на спонтанно дишане и изкуствена вентилация

Редуването на спонтанно дишане и механична вентилация е „най-старият“ метод за „отбиване“. В англоезичната литература пробните опити за спонтанно дишане се определят като опити за спонтанно дишане (TSB). Има два известни подхода за отвикване от респиратор с помощта на този метод. Първият е постепенно увеличаване на пробните опити за спонтанно дишане с възобновяване на механичната вентилация между тях. Продължителността на първите опити е от 5 минути, с интервал между тях 1-3 часа. На следващия ден продължителността на епизодите на спонтанно дишане се увеличава и става по-честа, периодът на „отбиване“ продължава 2-4 дни. Доказано е, че опитът да се премине към спонтанно дишане веднъж на ден е не по-малко ефективен от няколко пъти на ден. Теоретично опитите за преминаване към спонтанно дишане веднъж на ден с дълга последваща почивка са най-полезни от гледна точка на елиминиране на неблагоприятните ефекти от продължителната механична вентилация върху дихателните мускули. Това обаче изисква изпълнението на три условия - достатъчно натоварване, специфичност и обратимост. Достатъчно натоварване се постига от факта, че пациентът диша, преодолявайки вътрешното съпротивление, специфичността също е удовлетворена, тъй като опитите за преминаване към независимо дишане стимулират издръжливостта на дихателните мускули. И накрая, ежедневните пробни опити за спонтанно дишане предотвратяват регресията на адаптивните промени. Вторият подход е, че пациентът се прехвърля на спонтанно дишане и ако пробният опит за спонтанно дишане е успешен, се извършва екстубация без последващи маневри за отбиване.

Опитва се да диша спонтанно през Т-тръба

Пациентът диша самостоятелно, Т-образният адаптер е прикрепен директно към трахеостомната канюла или ендотрахеална тръба - виж фиг. 1. Овлажнена кислородна смес се подава към проксималния край на системата; нейният поток трябва да е достатъчен, за да предотврати навлизането на издишания газ в дисталния край на Т-системата в белите дробове. Пациентът се нуждае от внимателно наблюдение през този период: ако се появят признаци на умора - тахипнея, тахикардия, аритмии, хиперхипотония, опитът се спира. Продължителността на първия опит може да бъде 10-30 минути на ден, последвано от увеличаване всеки път с 5-10 минути. Предимствата на тази техника включват скоростта на „отбиване“ (по-бързо от другите методи), простотата на техниката и липсата на повишена работа на дишането, причинена от необходимостта да се включи вентилът „при поискване“ на респиратора. Недостатъците са липсата на контрол на издишания обем и аларма. Необходимо е да се вземе предвид фактът, че продължителните опити за дишане през Т-системата могат да бъдат усложнени от развитието на ателектаза, чийто механизъм е липсата на „физиологично“ положително крайно експираторно налягане (PEEP) и недостатъчно надуване на периферните части на белите дробове.В този случай е показан режим CPAP с PEEP 5 виж H2O.

Снимка 1.

Спонтанно дишане с помощта на Т-системата.

Синхронизирана периодична принудителна вентилация

В основата на метода SIMV е постепенното увеличаване на работата на дишането на пациента. SIMV е първият алтернативен подход за опит за отбиване в сравнение със спонтанното Т-образно дишане. Техниката се състои в намаляване на дихателната подкрепа чрез постепенно намаляване на честотата на инструменталните инхалации (1-3 за всяка стъпка) с наблюдение на газовете в артерията след 30 минути. след всяка промяна в поддържащите параметри, докато парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв (PaCO2) и дихателната честота остават в приемливи граници. Тъй като честотата на принудителното дишане намалява, дихателната работа прогресивно се увеличава не само по време на спонтанни дихателни интервали, но и по време на цикли на асистирана вентилация. Когато се достигне честота от 2-4 вдишвания в минута, изкуствената вентилация може да бъде спряна. Предимствата на тази техника включват липсата на необходимост от промяна на конфигурацията на дихателната верига, намаляването на борбата на пациента с респиратора („борба“), мускулната умора и скоростта на „отбиване“. Има обаче малко проучвания, потвърждаващи валидността на тези разпоредби. Първоначално се приема, че степента на почивка на дихателните мускули е пропорционална на приноса на респиратора към дихателния цикъл. Впоследствие бяха получени доказателства, че респираторът не се адаптира към промените в дихателните усилия на пациента от дъх към дъх, което може да доведе до мускулна умора или да предотврати намаляването му. Освен това наличието на клапан „при поискване“ в дихателната верига може да доведе до неконтролирано увеличаване на работата на дишането - удвояване или повече.

Вентилация за поддържане на налягането

Вентилацията с поддържане на налягането (PSV) обикновено се използва за компенсиране на работата на дишането, необходима за преодоляване на съпротивлението на дихателната верига и ендотрахеалната тръба. Същността на метода е да се засилят самостоятелните дихателни опити на пациента, като се използва нивото на положително налягане, зададено от лекаря, за да се постигне инспираторен обем от 4-6 ml / kg и дихателна честота под 30 в минута с приемливи стойности на PaCO2 и PaO2. Отбиването се извършва чрез постепенно намаляване на 3-6 см вода. Изкуство. ниво на определено положително налягане. Екстубацията се постига с ниво на опора от 5-8 cm вода. Изкуство. . Проблемът обаче е, че нивото на компенсация на поддържане на налягането варира в широки граници от 3 до 14 cm воден ъгъл. Чл., Няма възможност за точно определяне за всеки пациент, в тази връзка всеки прогностичен показател за способността на пациента да поддържа независима вентилация след екстубация може да бъде подвеждащ.

Литературните данни за сравнителни проучвания на различни методи за спиране на дихателната поддръжка са противоречиви. Проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване (1992–1993, 546 механично вентилирани пациенти с остра респираторна недостатъчност в 13 интензивни отделения в Испания) сравнява четири метода за спиране на дихателната поддръжка: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB веднъж дневно, 4) повтарящи се TSB през целия ден. Според резултатите от изследването най-кратката продължителност на периода на спиране на дихателната поддръжка се наблюдава при групите пациенти, които са претърпели еднократна и повторна TSB през деня. Продължителността на спиране на респираторната поддръжка в групата на IMV е три пъти по-голяма, а в групата на PSV - два пъти по-дълга от групите пациенти, получаващи само TSB, като разликите са статистически значими. Противоположни резултати са получени в друго проспективно рандомизирано проучване (1999-2000 г., 260 пациенти в интензивно отделение, Хърватия), чиято цел е да се сравнят TSB и PSV техниките при пациенти с продължителност на механичната вентилация над 48 часа. Авторите са получили доказателства, че PSV техниката е по-ефективна по отношение на такива показатели като процент на успешна екстубация, продължителност на отбиването и продължителност на престоя в интензивното отделение.

Упражнения за повишаване силата и издръжливостта на дихателната мускулатура

Основният фокус на рехабилитационните мерки в процеса на изтегляне от механична вентилация е да се увеличи силата и издръжливостта на дихателната мускулатура. Разграничението между упражнения за сила и издръжливост е клинично полезно, но донякъде изкуствено. Упражненията за увеличаване на силата включват извършване на високоинтензивна работа за кратък период от време. Упражнения за повишаване на издръжливостта - удължаване на интервалите, през които се извършва работа с висока интензивност. Техниката на упражнението се състои в превключване на режима на вентилация от CMV към IMV/SIMV, намаляване на броя на механичните вдишвания до обща честота (респиратор + пациент) от 20. След 30 минути или когато дихателната честота достигне 30-35 в минута, на пациента се дава почивка. Упражненията се извършват 3-4 пъти на ден.

Коремното (диафрагмално) дишане е енергийно по-полезно от костоторакалния тип дишане, следователно на етапа на рехабилитация на пациента усилията за обучение на диафрагмата са оправдани. Смисълът на упражненията е ефектът на дължината на напрежението на диафрагмата, когато напрежението при издишване води до по-активно свиване при вдишване. За тази цел върху епигастричния регион се поставя товар, чиято тежест постепенно се увеличава. В резултат на това се увеличава съпротивлението при вдишване, активирайки диафрагмата. Теглото на товара може да достигне няколко килограма. Активирането на диафрагмата се улеснява и чрез придаване на позиция Тределенбург и стягане на корема с колан.

Проблемът с умората на дихателните мускули

Умората или изтощението на дихателната мускулатура се проявява клинично чрез прогресивно намаляване на силата на дихателната мускулатура след всеки период на натоварване, парадоксално свиване на дихателната мускулатура по време на вдишване и често повърхностно дишане, което се открива чрез теста P0.1. Умората на дихателните мускули може да се развие в резултат на упражнения за сила и издръжливост. Патофизиологията на загубата е изчерпване на АТФ и дори структурно мускулно увреждане в екстремни случаи. Изтощението се елиминира чрез почивка на дихателната мускулатура за 24-48 часа, за което пациентът се поставя на режим на CMV вентилация.

Увеличаване на "мъртвото пространство" на респиратора

След четири до шест седмици механична вентилация пациентите се адаптират към хипокапния и хиперекстензия на белите дробове, следователно по време на периода на „отбиване“ ниският PaCO2 причинява остро усещане за липса на въздух; в тази връзка по време на периода на „отбиване“ препоръчва се изкуствено да се увеличи мъртвото пространство от 50 на 200 cm3 чрез свързване на допълнителен маркуч между тройника и пациента. Този метод ви позволява дозирано да увеличите съдържанието на CO2 в артериалната кръв и да стимулирате задълбочаването на дишането, поради което е показан за пациенти с нарушена централна регулация на дишането, както и за трениране на дихателните мускули.

Концепцията за дозирана вентилационна поддръжка

Като алтернатива на поетапния метод на „отвикване“ от респиратор сега е предложена концепцията за титриране на вентилационната поддръжка, която се основава на способността на съвременните респиратори плавно да променят степента на вентилационна поддръжка от напълно заместване на дихателната функция на пациента с поддържане на спонтанно дишане. По този начин процедурата на „отбиване“ в рамките на тази концепция започва от първия ден на дихателната поддръжка.

Фигура 2

Алгоритъм за "отбиване" на пациент от респиратор

таблица 2

Клинични критерии за започване на процедурата по отбиване

Таблица 3

Критерии за успешни опити за спонтанно дишане

Собствен опит

В нашия отдел използваме алгоритъм за процедурата на отбиване, заимстван от литературни данни - виж фиг. 2, таблица. 2, 3.

Библиография

1. Androge G. D., Tobin M. D. Респираторна недостатъчност. М.: Медицина, 2003. 510 с.

2. Галперин Ю. С., Касил В. Л. Режими на изкуствена и спомагателна вентилация. Класификация и дефиниция. Бюлетин за интензивно лечение. 1996. № 2-3. стр. 34-52.

3. Зилбер А.П. Дихателна недостатъчност. М.: Медицина, 1989. 512 с.

4. Касил В.Л. Изкуствена вентилация в интензивно лечение. М.: Медицина. 1987. 254 стр.

5. Колесниченко А.П., Грицан А.И. Основи на дихателната поддръжка в анестезиологията, реанимацията и интензивното лечение. Красноярск: KrasgMA. 2000. 216 стр.

6. Alagesan D r. Кен. Отвикване от механична вентилация – настояще и бъдеще. 8-ми световен конгрес по интензивна и реанимационна медицина в Сидни, ноември 2001 г.

7. Chang S. Y. Методи за отбиване с механична вентилация и успех на екстубацията. 2-ра година изследователски избираем резидентен вестник. 1997-1998 г. Том 2, стр. 57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Сравнение на четири метода за отбиване на пациенти от механична вентилация. The New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332, N 6. С. 345-350.

9. Frutos -Vivar F., Esteban A. Кога да се отбие от вентилатор: Стратегия, основана на доказателства. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003. том. 70, N 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng CH., Jih K.S., Kan M.N. Хранителен статус на механично вентилирани критично болни пациенти: сравнение на различни видове хранителна подкрепа. Clin Nutr. 2000. Vol. 19, N 2. С. 101-107.

11. Кракман С.Л. Martin U. D "alonzo G. Отбиване от механична вентилация: актуализация. JAVA. 2001. Том 101, N 7. P. 387-390.

12. Кайл У. Г., Гентън Л., Хайдегер К. П. и др. ал. Хоспитализираните пациенти с механична вентилация са изложени на по-висок риск от ентерално недостатъчно хранене, отколкото пациентите без вентилация. Clin Nutr. 2006. том. 22, N 4. С. 161-169.

13. MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely W.E., Epstein S.K., Fink J.B., Heffner J.E., Hess D., Hubmayer R.D., Scheinhorn D.J. Основани на доказателства насоки за отбиване и прекъсване на вентилационната поддръжка. Гръден кош. 2001. том. 120, N 6. С. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Сравнение на поддържане на налягането и T-тръба за отбиване от механична вентилация: рандомизирано проспективно проучване. Хърватски медицински вестник. 2004. том. 45, N 2. С. 162-164.

15. Mancebo J. Отбиване от механична вентилация // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G.E., Maged S.M., Murray M.J. Клинична анестезиология, 4-то издание. Реанимация. Ню Йорк: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Отбиване от механична вентилация // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Vol. 44, N 2. С. 58-64.

18. Пингълтън С.К. Ентерално хранене при пациенти с респираторни заболявания. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Ентералното хранене с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати понижава PaCO2 и намалява периода на вентилация при пациенти на изкуствена вентилация. Интензивно лечение Med. 1989. Том 15, N 5. С. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Изпитвания на спонтанно дишане през Т-тръба. Фил. J. Вътрешни болести. 2001. N 39. С. 48-52.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Дневник за регистрация на електроенергия в SNT
	Защо си струва да вземете този курс в Specialist?
	Уеб курс и програма за потапяне
	Нови правила за развитие и използване на земята: проект, промени
	За бога Сусаноо-но-микото и моя камон

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи