Какво е отговорно за болката в човешкото тяло. Болка: причини и методи на лечение
Болката е важна адаптивна реакция на тялото, която служи като алармен сигнал.
Въпреки това, когато болката стане хронична, тя губи своето физиологично значениеи може да се счита за патология.
Болката е интегративна функция на тялото, мобилизираща различни функционални системи за защита срещу въздействието на увреждащ фактор. Проявява се като вегетосоматични реакции и се характеризира с определени психо-емоционални промени.
Терминът "болка" има няколко определения:
- това е уникално психофизиологично състояние, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или разрушителни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в организма;
- в по-тесен смисъл болката (dolor) е субективно болезнено усещане, което възниква в резултат на излагане на тези свръхсилни стимули;
- болката е физиологичен феномен, който ни информира за вредни ефектикоито увреждат или представляват потенциална опасност за тялото.
По този начин болката е едновременно предупреждение и защитна реакция.
Международната асоциация за изследване на болката дава следното определение за болка (Merskey, Bogduk, 1994):
Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително и потенциално увреждане на тъканите или състояние, описано от гледна точка на такова увреждане.
Феноменът на болката не се ограничава изключително до органични или функционални нарушениякъде се намира, болката също влияе върху функционирането на тялото като индивид. През годините изследователите са описали неизброим брой неблагоприятни физиологични и психологически последствиябез облекчаване на болката.
Физиологичните последици от нелекуваната болка от всякаква локализация могат да включват всичко от намалена функция стомашно-чревния трактИ дихателната системаи завършва с повишени метаболитни процеси, повишен растеж на тумори и метастази, намален имунитет и удължаване на времето за оздравяване, безсъние, повишено съсирване на кръвта, загуба на апетит и намалена работоспособност.
Психологическите последици от болката могат да се проявят под формата на гняв, раздразнителност, чувство на страх и безпокойство, негодувание, обезсърчение, униние, депресия, самота, загуба на интерес към живота, намалена способност за изпълнение на семейни задължения, намалена сексуална активност, което води до семейни конфликти и дори искания за евтаназия.
Психологическите и емоционални ефекти често влияят върху субективната реакция на пациента, преувеличавайки или омаловажавайки значението на болката.
В допълнение, степента на самоконтрол на болката и заболяването от страна на пациента, степента на психосоциална изолация, качеството на социалната подкрепа и накрая познанията на пациента за причините за болката и нейните последствия могат да играят определена роля в тежестта на психологическите последици от болката.
Лекарят почти винаги трябва да се справя с развитите прояви на болка - емоции и болково поведение. Това означава, че ефективността на диагностиката и лечението се определя не само от способността за идентифициране на етиопатогенетичните механизми соматично състояниепроявени или придружени от болка, но и способността да се видят проблемите на ограничението зад тези прояви обичайния животтърпелив.
Проучване на причините и патогенезата на болката и болкови синдромипосветен значителна суматрудове, включително монографии.
Болката се изучава като научен феномен повече от сто години.
Има физиологична и патологична болка.
Физиологичната болка възниква в момента на възприемане на усещанията от рецепторите за болка, характеризира се с кратка продължителност и е в пряка зависимост от силата и продължителността на увреждащия фактор. Поведенческата реакция в този случай прекъсва връзката с източника на увреждане.
Патологичната болка може да възникне както в рецепторите, така и в нервните влакна; то е свързано с продължително заздравяване и е по-разрушително поради потенциалната заплаха от нарушаване на нормалните психологически и социално съществуванеиндивидуален; поведенческа реакция в този случай е появата на тревожност, депресия, депресия, което влошава соматична патология. Примери за патологична болка: болка на мястото на възпалението, невропатична болка, болка при деаферентация, централна болка.
Всеки вид патологична болка има клинични характеристики, които позволяват да се разпознаят неговите причини, механизми и локализация.
Видове болка
Има два вида болка.Първи тип - остра болка, причинено от увреждане на тъканите, което намалява, докато зараства. Острата болка има внезапно начало, кратка продължителност, ясна локализация, появява се при излагане на интензивно механично, термично или химичен фактор. Може да бъде причинено от инфекция, нараняване или операция, продължава с часове или дни и често е придружено от симптоми като ускорен пулс, изпотяване, бледност и безсъние.
Остра болка (или ноцицептивна) е болка, която е свързана с активирането на ноцицепторите след тъканно увреждане, съответства на степента на тъканно увреждане и продължителността на действие на увреждащите фактори и след това напълно регресира след излекуване.
Втори вид- хроничната болка се развива в резултат на увреждане или възпаление на тъкан или нервно влакно, персистира или рецидивира месеци или дори години след излекуване, няма защитна функция и причинява страдание на пациента, не е придружена от признаци, характерни за остра болка.
Непоносимата хронична болка има отрицателно въздействие върху психологическия, социалния и духовния живот на човека.
При непрекъснато стимулиране на рецепторите за болка, техният праг на чувствителност намалява с времето и неболезнените импулси също започват да причиняват болка. Изследователите свързват развитието на хронична болка с нелекуваната остра болка, като подчертават необходимостта от адекватно лечение.
Нелекуваната болка впоследствие води не само до финансово бреме за пациента и неговото семейство, но и води до огромни разходи за обществото и системата на здравеопазването, включително по-дълги периоди на хоспитализация, намалена работоспособност, многократни посещения в амбулаторни клиники (поликлиники) и пунктове за грижа. спешна помощ. Хроничната болка е най-честата причина за дълготрайна частична или пълна нетрудоспособност.
Има няколко класификации на болката, една от тях, вижте таблицата. 1.
Маса 1. Патофизиологична класификацияхронична болка
|
1. Артропатия ( ревматоиден артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатия, механични цервикални и гръбначни синдроми) 1. Постхерпетична невралгия Смесена или неопределена патофизиология 1. Хронично повтарящо се главоболие (с повишено кръвно налягане, мигрена, смесени главоболия) |
Класификация на болката
Предложена е патогенетична класификация на болката (Limansky, 1986), където тя се разделя на соматична, висцерална, невропатична и смесена.Соматичната болка възниква при увреждане или стимулиране на кожата на тялото, както и при увреждане на по-дълбоки структури – мускули, стави и кости. Костни метастазии хирургичните интервенции са обикновени причинисоматична болка при пациенти, страдащи от тумори. Соматичната болка обикновено е постоянна и доста ясно ограничена; описва се като пулсираща болка, гризеща болка и т.н.
Висцерална болка
Висцералната болка се причинява от разтягане, компресия, възпаление или друго дразнене на вътрешните органи.Описва се като дълбоко, компресивно, генерализирано и може да излъчва в кожата. Висцералната болка обикновено е постоянна и за пациента е трудно да установи нейната локализация. Невропатичната (или деаферентна) болка възниква, когато нервите са увредени или раздразнени.
То може да бъде постоянно или периодично, понякога стрелкащо и обикновено се описва като остро, пробождащо, режещо, парещо или неприятно усещане. Като цяло, невропатичната болка е най-тежката и трудна за лечение в сравнение с други видове болка.
Клинично болка
Клинично болката може да бъде класифицирана по следния начин: ноцигенни, неврогенни, психогенни.Тази класификация може да бъде полезна за първоначална терапия, но в бъдеще такова разделение е невъзможно поради тясната комбинация от тези болки.
Ноцигенна болка
Ноцигенната болка възниква, когато ноцицепторите на кожата, ноцицепторите на дълбоките тъкани или вътрешните органи са раздразнени. Импулсите, които се появяват в този случай, следват класическите анатомични пътища, достигайки до най-високите отдели нервна система, се отразяват от съзнанието и формират усещането за болка.Болката при увреждане на вътрешните органи е следствие бърза контракция, спазъм или разтягане на гладките мускули, тъй като самите гладки мускули са нечувствителни към топлина, студ или порязване.
Болка от вътрешните органи като симпатикова инервация, може да се усети в определени области на повърхността на тялото (зони на Захариин-Гед) - това се нарича болка. Най-известните примери за такава болка са болка в дясното рамо и правилната странаврата с увреждане на жлъчния мехур, болка в долната част на гърба със заболяване Пикочен мехури накрая болка в лявата ръка и лявата половина на гръдния кош поради сърдечно заболяване. Невроанатомичната основа на това явление не е напълно изяснена.
Възможно обяснение е, че сегментната инервация на вътрешните органи е същата като тази на отдалечените области на повърхността на тялото, но това не обяснява причината за отразяването на болката от органа към повърхността на тялото.
Ноцигенната болка е терапевтично чувствителна към морфин и други наркотични аналгетици.
Неврогенна болка
Този тип болка може да се определи като болка, дължаща се на увреждане на периферната или централната нервна система и не се обяснява с дразнене на ноцицепторите.Неврогенната болка има много клинични форми.
Те включват някои лезии на периферната нервна система, като постхерпетична невралгия, диабетна невропатия, непълно увреждане на периферния нерв, особено средния и лакътния нерв (рефлексна симпатикова дистрофия), и отделяне на клоните на брахиалния сплит.
Неврогенната болка, дължаща се на увреждане на централната нервна система, обикновено се дължи на мозъчно-съдов инцидент - това е известно под класическото наименование "таламичен синдром", въпреки че проучвания (Bowsher et al., 1984) показват, че в повечето случаи лезиите са локализирани в области, различни от таламуса.
Много болки са смесени и клинично се проявяват като ноцигенни и неврогенни елементи. Например, туморите причиняват както увреждане на тъканите, така и притискане на нервите; при диабет се появява ноцигенна болка поради увреждане периферни съдове, и неврогенни - поради невропатия; за хернии междупрешленен диск, компресиране нервно коренче, синдромът на болката включва парещ и стрелкащ неврогенен елемент.
Психогенна болка
Твърдението, че болката може да бъде изключително психогенна по произход, е спорно. Широко известно е, че личността на пациента оформя усещането за болка.Подсилва се от истерични личности, и по-точно отразява реалността при неистерични пациенти. Известно е, че хората от различните етнически групи се различават във възприемането на следоперативната болка.
Пациентите от европейски произход съобщават за по-малко интензивна болка от американските чернокожи или латиноамериканците. Те също имат по-нисък интензитет на болката в сравнение с азиатците, въпреки че тези разлики не са много значими (Faucett et al., 1994). Някои хора са по-устойчиви на развитие на неврогенна болка. Тъй като тази тенденция има гореспоменатите етнически и културни характеристики, тя изглежда е вродена. Следователно перспективите за изследване, насочено към намиране на локализацията и изолацията на „гена на болката“, са толкова примамливи (Rappaport, 1996).
Всяко хронично заболяване или заболяване, придружено с болка, засяга емоциите и поведението на индивида.
Болката често води до безпокойство и напрежение, които сами по себе си увеличават усещането за болка. Това обяснява значението на психотерапията за контрол на болката. Биологичен Обратна връзка, обучението за релаксация, поведенческата терапия и хипнозата, използвани като психологически интервенции, се оказаха полезни при някои упорити, неподатливи на лечение случаи (Bonica, 1990, Wall and Melzack, 1994, Hart and Alden, 1994).
Лечението е ефективно, ако взема предвид психологическите и други системи ( заобикаляща среда, психофизиология, поведенчески отговор), които потенциално влияят усещане за болка(Камерън, 1982).
Обсъждането на психологическия фактор на хроничната болка се основава на теорията на психоанализата от поведенчески, когнитивни и психофизиологични позиции (Gamsa, 1994).
Г.И. Лисенко, В.И. Ткаченко
Това е първият от симптомите, описани от лекарите на древна Гърция и Рим - признаци на възпалително увреждане. Болката е нещо, което ни сигнализира за някакъв проблем в тялото или за действието на някакъв разрушителен и дразнещ фактор отвън.
Болката, според известния руски физиолог П. Анохин, е предназначена да мобилизира различни функционални системи на тялото, за да го предпази от въздействието на вредни фактори. Болката включва компоненти като: усещане, соматични (телесни), автономни и поведенчески реакции, съзнание, памет, емоции и мотивация. По този начин болката е обединяваща интегративна функция на цялостен жив организъм. В този случай човешкото тяло. За живи организми, дори без да притежават признаци на висш нервна дейностможе да изпитва болка.
Има факти за промени в електрическите потенциали в растенията, които са записани, когато техните части са били повредени, както и същите електрически реакции, когато изследователите са причинили нараняване на съседни растения. По този начин растенията реагираха на щети, причинени на тях или съседните растения. Само болката има такъв уникален еквивалент. Това е нещо интересно, може да се каже, универсална собственоствсички биологични организми.
Видове болка – физиологична (остра) и патологична (хронична).
Болката се случва физиологичен (остър)И патологичен (хроничен).Остра болка
Според образния израз на академик И.П. Павлова, е най-важното еволюционно придобиване и е необходимо за защита от въздействието на разрушителни фактори. Смисълът на физиологичната болка е да изхвърлиш всичко, което заплашва жизнен процес, нарушава баланса на организма с вътрешната и външната среда.Хронична болка
Това явление е малко по-сложно, което се формира в резултат на продължителни патологични процеси в тялото. Тези процеси могат да бъдат както вродени, така и придобити по време на живота. Придобитите патологични процеси включват следното: дългосрочно съществуване на огнища на възпаление с различни причини, различни неоплазми (доброкачествени и злокачествени), травматични наранявания, хирургични интервенции, резултати възпалителни процеси(например образуване на сраствания между органи, промени в свойствата на тъканите, които ги изграждат). Вродените патологични процеси включват следното - различни аномалии в местоположението на вътрешните органи (например местоположението на сърцето извън гръдния кош), вродени аномалииразвитие (например вроден чревен дивертикул и други). По този начин дългосрочният източник на увреждане води до постоянно и незначително увреждане на структурите на тялото, което също така постоянно създава болкови импулси за увреждане на тези структури на тялото, засегнати от хроничния патологичен процес.Тъй като тези наранявания са минимални, болковите импулси са доста слаби и болката става постоянна, хронична и придружава човек навсякъде и почти денонощно. Болката става обичайна, но не изчезва никъде и остава източник на дългосрочно дразнене. Синдромът на болката, който съществува в човек в продължение на шест или повече месеца, води до значителни промени в човешкото тяло. Има нарушение на водещите регулаторни механизми основни функциичовешкото тяло, дезорганизация на поведението и психиката. Социалната, семейната и личностната адаптация на този конкретен индивид страда.
Колко честа е хроничната болка?
Според изследвания Световна организацияЗдраве (СЗО), всеки пети човек на планетата страда от хронична болка, причинена от всякакви патологични състояния, свързани с болести различни органии телесни системи. Това означава, че поне 20% от хората страдат от хронична болка различни степениизразителност, различна интензивности продължителност.
Какво е болка и как възниква? Частта от нервната система, отговорна за предаването на чувствителност към болка, вещества, които причиняват и поддържат болка.
Усещането за болка е сложен физиологичен процес, включващ периферни и централни механизми и имащ емоционален, ментален и често вегетативен оттенък. Механизмите на феномена на болката не са напълно разкрити до днес, въпреки множеството научни изследвания, които продължават и до днес. Нека обаче разгледаме основните етапи и механизми на възприемане на болката.Нервни клетки, които предават сигнали за болка, видове нервни влакна.
Първият етап от възприемането на болката е въздействието върху рецепторите за болка ( ноцицептори). Тези рецептори за болка се намират във всички вътрешни органи, кости, връзки, в кожата, върху лигавиците на различни органи в контакт с външната среда (например върху лигавицата на червата, носа, гърлото и др.). Днес има два основни типа рецептори за болка: първите са свободни нервни окончания, при дразнене се появява усещане за тъпа, дифузна болка, а вторите са сложни рецептори за болка, при възбуда възниква усещане за остра и локализирана болка. Тоест естеството на болката зависи пряко от това кои рецептори за болка са възприели дразнещия ефект. Що се отнася до специфичните агенти, които могат да раздразнят рецепторите за болка, можем да кажем, че те включват различни биологично активни вещества (БАВ), образувани в патологични огнища (т.нар алгогенни вещества). Тези вещества включват различни химични съединения - това са биогенни амини и продукти на възпаление и разпадане на клетките и продукти на локални имунни реакции. Всички тези вещества, напълно различни по химическа структура, могат да имат дразнещ ефект върху рецепторите за болка на различни места.
Простагландините са вещества, които поддържат възпалителния отговор на организма.
Съществуват обаче редица химични съединения, участващи в биохимични реакции, които сами по себе си не могат да повлияят директно на рецепторите за болка, но засилват ефектите на веществата, причиняващи възпаление. Този клас вещества, например, включва простагландини. Простагландините се образуват от специални вещества - фосфолипиди, които формират основата клетъчната мембрана. Този процес протича по следния начин: определен патологичен агент (например ензимите образуват простагландини и левкотриени. Простагландините и левкотриените обикновено се наричат ейкозаноидии играят важна роля в развитието на възпалителния отговор. Доказана е ролята на простагландините в образуването на болка при ендометриоза, предменструален синдром и болезнен менструален синдром (алгоменорея).И така, разгледахме първия етап на формиране болка– въздействие върху специални болкови рецептори. Нека да разгледаме какво се случва след това, как човек усеща болка от определена локализация и характер. За да разберете този процес, е необходимо да се запознаете с пътищата.
Как сигналът за болка навлиза в мозъка? Рецептор за болка, периферен нерв, гръбначен мозък, таламус - повече за тях.
Биоелектричен сигнал за болка, образуван в рецептора за болка по протежение на няколко вида нервни проводници (периферни нерви), заобикаляйки интраоргана и интракухината ганглии, насочвайки се към гръбначномозъчни нервни ганглии (възли)разположени до гръбначния мозък. Тези нервни ганглии придружават всеки прешлен от шийния до някой лумбален. Така се образува верига от нервни ганглии, минаващи надясно и наляво по гръбначния стълб. Всеки нервен ганглий е свързан със съответната част (сегмент) на гръбначния мозък. По-нататъшният път на болковия импулс от гръбначните нервни ганглии се изпраща до гръбначния мозък, който е директно свързан с нервните влакна. 
Всъщност гръбначният може да е разнородна структура– съдържа бяло и сиво вещество (както в мозъка). Ако гръбначният мозък се изследва в напречен разрез, сивото вещество ще изглежда като крила на пеперуда, а бялото вещество ще го заобиколи от всички страни, образувайки заоблените очертания на границите на гръбначния мозък. Така, заден крайТези крила на пеперуда се наричат гръбните рога на гръбначния мозък. Те пренасят нервни импулси към мозъка. Предните рога, логично, трябва да са разположени пред крилата - и това се случва. Това са предните рога, които провеждат нервните импулси от мозъка към периферните нерви. Също така в гръбначния мозък в централната му част има структури, които директно се свързват нервни клеткипредни и задни рога на гръбначния мозък - благодарение на това е възможно да се образува така наречената „къса рефлексна дъга“, когато някои движения се случват несъзнателно - тоест без участието на мозъка. Пример за това как работи късата рефлексна дъга е, когато ръката се отдръпне от горещ предмет.
Тъй като гръбначният мозък има сегментна структура, следователно всеки сегмент от гръбначния мозък включва нервни проводници от собствената си зона на отговорност. При наличие на остър стимул от клетките на задните рога на гръбначния мозък, възбуждането може внезапно да премине към клетките на предните рога на гръбначния сегмент, което предизвиква светкавична двигателна реакция. Ако сте докоснали горещ предмет с ръката си, веднага сте дръпнали ръката си назад. В същото време болковият импулс все още достига кората на главния мозък и ние осъзнаваме, че сме докоснали горещ предмет, въпреки че ръката ни вече е била рефлекторно отдръпната. Подобни нервно-рефлексни дъги за отделни сегменти на гръбначния мозък и чувствителни периферни области могат да се различават в изграждането на нивата на участие на централната нервна система.
Как нервният импулс достига до мозъка?
По-нататък от задните рога на гръбначния мозък пътят чувствителност към болкасе изпраща до надлежащите части на централната нервна система по два пътя - по така наречените „стари” и „нови” спиноталамични (път на нервния импулс: гръбначен мозък - таламус) пътища. Наименованията "стари" и "нови" са условни и говорят само за времето на появата на тези пътища в историческия период от еволюцията на нервната система. Ние обаче няма да навлизаме в междинните етапи на един доста сложен нервен път, ще се ограничим само до констатиране на факта, че и двата пътя на чувствителност към болка завършват в области на чувствителната мозъчна кора. Както „старият“, така и „новият“ спиноталамичен път преминават през таламуса (особена част от мозъка), а „старият“ спиноталамичен път също преминава през комплекс от структури на лимбичната система на мозъка. Структурите на лимбичната система на мозъка участват до голяма степен във формирането на емоциите и формирането на поведенчески реакции. Предполага се, че първата, еволюционно по-млада система („новият” спиноталамичен път) за провеждане на болкова чувствителност създава по-специфична и локализирана болка, докато втората, еволюционно по-древна („старият” спиноталамичен път) служи за провеждане на импулси, които създават усещане за вискозна, слабо локализирана болка. В допълнение към това, тази „стара“ спиноталамична система осигурява емоционално оцветяване на усещането за болка, а също така участва във формирането на поведенчески и мотивационни компоненти на емоционалните преживявания, свързани с болката.
Преди да достигнат чувствителните зони на мозъчната кора, болковите импулси преминават така наречената предварителна обработка в определени части на централната нервна система. Това е вече споменатият таламус (визуален таламус), хипоталамус, ретикуларна (ретикуларна) формация, области на средната и продълговатия мозък. Първият и може би един от най-важните филтри по пътя на чувствителността към болка е таламусът. Всички усещания от външна среда, от рецепторите на вътрешните органи - всичко минава през таламуса. Невъобразимо количество чувствителни и болезнени импулси преминава през тази част на мозъка всяка секунда, ден и нощ. Ние не усещаме триенето на сърдечните клапи, движението на коремните органи и всички видове ставни повърхности една срещу друга - и всичко това е благодарение на таламуса.
Ако работата на така наречената противоболкова система е нарушена (например при липса на производство на вътрешни, собствени морфиноподобни вещества, възникнали поради употребата на наркотични вещества), горепосоченият бараж от всички видове болка и друга чувствителност просто завладяват мозъка, което води до ужасяващи по продължителност, сила и острота емоционални и болезнени усещания. Това е причината, в донякъде опростена форма, за така нареченото „оттегляне“, когато има дефицит в доставката на морфиноподобни вещества отвън на фона на продължителна употребанаркотични вещества.
Как болковият импулс се обработва от мозъка?
Задните ядра на таламуса предоставят информация за локализацията на източника на болка, а неговите средни ядра предоставят информация за продължителността на експозиция на дразнещия агент. Хипоталамусът, като най-важният регулаторен център на автономната нервна система, участва във формирането на автономния компонент на болковата реакция индиректно, чрез участието на центрове, регулиращи метаболизма, функционирането на дихателната, сърдечно-съдовата и други системи на тялото. Ретикуларната формация координира вече частично обработената информация. Особено се подчертава ролята на ретикуларната формация във формирането на усещането за болка като вид специално интегрирано състояние на тялото, включващо всички видове биохимични, вегетативни и соматични компоненти. Лимбичната система на мозъка осигурява отрицателно емоционално оцветяване.Самият процес на осъзнаване на болката като такава, определяйки локализацията на източника на болка (което означава конкретна област собствено тяло) в комбинация с най-сложните и разнообразни реакции към болковите импулси задължително се случва с участието на мозъчната кора. Сетивните зони на кората на главния мозък са най-високите модулатори на чувствителността към болка и играят ролята на така наречения кортикален анализатор на информация за факта, продължителността и локализацията на болковия импулс. Именно на ниво кора на мозъка се извършва интегрирането на информация от различни видовепроводници на болковата чувствителност, което означава пълното развитие на болката като многостранно и разнообразно усещане.В края на миналия век беше разкрито, че всяко ниво на болковата система, от рецепторния апарат до централните анализиращи системи на мозъка , може да има свойството да увеличава болковите импулси. Като вид трансформаторни подстанции на електропроводи.
Трябва дори да говорим за така наречените генератори на патологично повишена възбуда. По този начин, от съвременна гледна точка, тези генератори се считат за патофизиологична основа на болковите синдроми. Споменатата теория за механизмите на системния генератор ни позволява да обясним защо при незначително дразнене реакцията на болка може да бъде доста значима като усещане, защо след прекратяване на стимула усещането за болка продължава да съществува, а също така помага да се обясни поява на болка в отговор на стимулация на кожни проекционни зони ( рефлексогенни зони) за патология на различни вътрешни органи.
Хроничната болка от всякакъв произход води до повишена раздразнителност, намалена работоспособност, загуба на интерес към живота, нарушения на съня, промени в емоционално-волевата сфера и често води до развитие на хипохондрия и депресия. Всички тези последици сами по себе си засилват патологичната болкова реакция. Възникването на такава ситуация се тълкува като образуване на затворени порочни кръгове: болезнен стимул - психо-емоционални разстройства - поведенчески и мотивационни разстройства, проявяващи се под формата на социална, семейна и лична дезадаптация - болка.
Противоболкова система (антиноцицептивна) - роля в човешкия организъм. Праг на болка
Наред със съществуването на система за болка в човешкото тяло ( ноцицептивен), има и противоболкова система ( антиноцицептивен). Какво прави системата против болка? На първо място, всеки организъм има свой генетично програмиран праг за възприемане на чувствителност към болка. Този праг помага да се обясни защо различните хора реагират по различен начин на стимули с еднаква сила, продължителност и естество. Концепцията за праг на чувствителност е универсално свойство на всички рецепторни системи на тялото, включително болката. Подобно на системата за чувствителност към болка, системата против болка има сложна многостепенна структура, започваща от нивото на гръбначния мозък и завършваща с мозъчната кора. Как се регулира дейността на противоболковата система?
Сложната активност на противоболковата система се осигурява от верига от сложни неврохимични и неврофизиологични механизми. Основната роля в тази система принадлежи на няколко класа химични вещества - мозъчни невропептиди.Те включват морфиноподобни съединения - ендогенни опиати(бета-ендорфин, динорфин, различни енкефалини). Тези вещества могат да се считат за така наречените ендогенни аналгетици. Тези химикали имат инхибиращ ефект върху невроните на болковата система, активират противоболковите неврони, модулират активността на висшите нервни центровечувствителност към болка. Съдържанието на тези противоболкови вещества в централната нервна система намалява с развитието на болкови синдроми. Очевидно това обяснява намаляването на прага на чувствителност към болка до появата на независими усещания за болка при липса на болезнен стимул.Трябва също да се отбележи, че в противоболковата система, наред с морфиноподобните опиатни ендогенни аналгетици, добре известни мозъчни медиатори като серотонин, норепинефрин, допамин, гама-аминомаслена киселина(GABA), както и хормони и хормоноподобни вещества – вазопресин (антидиуретичен хормон), невротензин. Интересното е, че действието на мозъчните медиатори е възможно както на ниво гръбначен, така и на мозъка. Обобщавайки горното, можем да заключим, че включването на противоболковата система ни позволява да отслабим потока от болкови импулси и да намалим болката. Ако възникнат неточности в работата на тази система, всяка болка може да се възприеме като интензивна.
По този начин всички усещания за болка се регулират от съвместното взаимодействие на ноцицептивните и антиноцицептивните системи. Само тяхната координирана работа и фино взаимодействие ни позволява адекватно да възприемаме болката и нейната интензивност в зависимост от силата и продължителността на излагане на дразнещия фактор.
Всеки човек, като се започне от самия ранна възраст, от време на време изпитва болка в една или друга точка на тялото си. През целия си живот се сблъскваме с различни усещания за болка. И понякога дори не се замисляме какво е болката, защо се появява и какво сигнализира?
Какво е болка
различни медицински енциклопедиидават приблизително следното (или много подобно) определение на болката: „неприятно усещане или страдание, причинено от дразнене на специални нервни окончания в увредени или вече увредени тъкани на тялото“. Механизмите на болката в момента все още не са напълно проучени, но едно нещо е ясно за лекарите: болката е сигнал, който тялото ни дава в случай на определени нарушения, патологии или заплаха от тяхното възникване.
Видове и причини за болка
Болката може да варира значително. И в медицинска литература, а в ежедневните разговори можете да намерите много различни определенияхарактер на болката: „режеща“, „пробождаща“, „пронизваща“, „боляща“, „натискаща“, „тъпа“, „пулсираща“... И това не е пълен списък. Но това са по-скоро субективни характеристики на болката.
А научната класификация разделя болката предимно на две големи групи: остра и хронична. Или, както понякога ги наричат, физиологични и патологични.
Острата или физиологична болка е краткотрайна и причината за нея, като правило, е лесно идентифицирана. Острата болка обикновено е ясно локализирана на определено място в тялото и изчезва почти веднага след отстраняване на причината за нея. Например, остра болка възниква по време на наранявания или различни остри заболявания.
Хроничната или патологична болка притеснява човек дълго време и причините за нея не винаги са очевидни. Почти винаги хроничната болка е причинена от някакви дълготрайни патологични процеси. Но понякога е много трудно да се определи кои точно.
Трябва да се отбележи, че в някои случаи човек усеща болка на съвсем различно място от това, което е засегнато. В този случай те говорят за препратена или излъчваща болка. Така наречената фантомна болка заслужава специално внимание, когато човек я усеща в липсващ (ампутиран) или парализиран крайник.
Има и психогенна болка, причината за която не е органични лезии, А психични разстройства, силни емоционални преживявания, сериозни психологически проблеми: депресия, хипохондрия, тревожност, стрес и др. Те често възникват в резултат на внушение или самовнушение (обикновено неволно). Психогенната болка винаги е хронична.
Но каквото и да е естеството на болката, тя винаги (с изключение може би на някои случаи на фантомна болка) е сигнал за някакъв проблем в тялото. И затова в никакъв случай не трябва да пренебрегвате дори най-малката болка. Болката е един от основните компоненти на нашата защитна система. С негова помощ тялото ни казва: „нещо не е наред в мен, вземете мерки спешно!“ Това важи и за психогенната болка, само в този случай патологията трябва да се търси не в анатомичната или физиологичната, а в психическата сфера.
Болката като симптом на различни заболявания
И така, болката сигнализира за някакъв вид смущение в тялото. С други думи, това е симптом на определени заболявания или патологични състояния. Нека разберем по-подробно какво показва болката в определени точки на нашето тяло и от какви заболявания възникват.
От всички сетивни процеси най-болезнено е усещането за болка.
болка - психическо състояние, възникващи в резултат на свръхсилни или разрушителни въздействия върху тялото, когато съществуването или целостта му са застрашени.
Клинично значение на болката като симптом на нарушение на нормалния ход физиологични процесие важно, тъй като редица патологични процеси в човешкото тяло се усещат болезнено още преди появата външни симптомизаболявания. Трябва да се отбележи, че адаптирането към болката практически не се случва.
От гледна точка на емоционалното преживяване, усещането за болка има потискащ и болезнен характер, понякога характер на страдание и служи като стимул за различни защитни реакции, насочени към елиминиране на външните или вътрешните стимули, които са причинили появата на това усещане.
Болезнените усещания се формират в централната нервна система в резултат на комбинацията от процеси, които започват в рецепторни образувания, вградени в кожата или вътрешните органи, импулси от които по специални пътища навлизат в подкоровите системи на мозъка, които влизат в динамично взаимодействие с процесите на кората на главния мозък.
Във формирането на болката участват както кортикални, така и субкортикални образувания. Болката възниква в резултат на пряко въздействие върху тялото външни стимули, и с промени в самия организъм, причинени от различни патологични процеси. Болката може да възникне или да се усили по условнорефлексен механизъм и да бъде психогенно причинена.
Болковата реакция е най-инертната и силна безусловна реакция. Усещането за болка до известна степен е податливо на влияние от по-висше умствени процеси, свързана с дейността на кората и зависима от такава личностни характеристики, като посока, убеждение, ценностни ориентации и т.н. Многобройни примери свидетелстват както за смелостта, способността, когато изпитвате болка, да не се поддавате на нея, а да действате, подчинявайки се на високоморални мотиви, така и за страхливостта, съсредоточавайки се върху болезнените усещания.
Усещането за болка обикновено се появява с началото на заболяването, активирането или прогресирането на патологичния процес. Отношението на пациента към острата и хроничната болка е различно.
Например. При остър зъбобол цялото внимание на човек е насочено към обекта на болката, той търси начини да се отърве от болката по всякакъв начин (приемане на различни лекарства, операция, всякакви процедури за облекчаване на болката). Те са особено трудни за безпокойство пароксизмална болкапри хронични болести, често реакцията към тях се засилва с времето. Пациентите ги очакват със страх, появява се чувство на безнадеждност, безполезност и отчаяние. Болката в такива случаи може да бъде толкова мъчителна, че човек чака смъртта като облекчение от мъките.
При хроничната болка може също да има известна адаптация към усещанията за болка и към преживяванията, свързани с нея.
Някои лекари разграничават така наречената органична и психогенна болка. Контрастът между болката не е достатъчно обоснован, тъй като всички лекари добре знаят, че в психогенна ситуация, като правило, има увеличаване на болката, която е от органичен характер.
Сигналното значение на болката е предупреждение за предстояща опасност.
Силната болка може напълно да завладее мислите и чувствата на човека и да съсредоточи цялото му внимание върху себе си. Може да доведе до нарушения на съня и различни невротични реакции.
Пациентите, страдащи от силна болка, се нуждаят от внимателно и внимателно отношение към техните оплаквания и молби. Болката изтощава пациента повече от всяко друго заболяване.
Болката представлява възможност за тялото да съобщи на субекта, че се е случило нещо лошо. Болка насочва вниманието ни към изгаряния, счупвания, навяхвания и ни съветва да внимаваме. Има малък брой хора, които се раждат без способност да изпитват болка, те могат да понесат и най-тежките наранявания. По правило те умират в ранна зряла възраст. Ставите им се износват от прекомерно натоварване, тъй като без да изпитвате дискомфорт от оставане в една и съща позиция за дълго време; те не променят позицията на тялото си за дълго време. Без болкова симптоматика в по-остра форма протичат незабелязани навреме инфекциозни заболявания и различни наранявания на части от тялото. Но има много повече хора, които чувстват хронична болка(постоянна или периодична болка в гърба, главата, артрит, рак).
Ноцицептивна чувствителност(от лат. понятие - режа, повреждам) - форма на чувствителност, която позволява на тялото да разпознава вредни за него влияния. Ноцицептивната чувствителност може да бъде субективно представена под формата на болка, както и под формата на различни интерорецептивни усещания, като киселини, гадене, замаяност, сърбеж, изтръпване.
Болезнени усещаниявъзникват като отговор на тялото на такива влияния, които могат да доведат до нарушаване на неговата цялост. Характеризира се с изразен отрицателен емоционално оцветяванеи вегетативни промени (учестен пулс, разширени зеници). Във връзка с чувствителността към болка сензорна адаптацияпрактически липсва.
Чувствителност към болкаопределя се от праговете на болка, сред които са:
Долната, която е представена от степента на дразнене при първата поява на болка,
Горната, която е представена от степента на дразнене, при която болката става непоносима.
Праговете на болка варират в зависимост от общото състояние на тялото и културните стереотипи. По този начин жените са по-чувствителни към болка по време на периоди по време на овулация. Освен това те са по-чувствителни към електрическа стимулация от мъжете, но имат същата чувствителност към екстремна термична стимулация. Представителите на традиционните етнически групи са по-устойчиви на болка.
За разлика от зрението, например, болката не е локализирана в някое специфично нервно влакно, което свързва рецептора със съответната част от кората на главния мозък. Освен това няма нито един тип стимул, който да причинява болка (както, да речем, светлината дразни зрението) и няма специални рецептори за болка (като пръчиците и конусите на ретината). Стимулите, които причиняват болка, в малки дози, могат да причинят и други усещания, като усещане за топлина, студ, гладкост или грапавост.
Теории за болката.Имаше две алтернативни позиции в тълкуването на спецификата на приемане на болка. Една позиция е формирана от Р. Декарт, който вярва, че има специфични пътища, идващи от специфични рецептори за болка. Колкото по-интензивен е потокът от импулси, толкова повече болка. Друга позиция е представена например от Goldscheider (1894), който отрича съществуването както на специфични рецептори за болка, така и на специфични пътищапровеждане на болка. Болката се появява винаги, когато мозъкът получи твърде много стимули от други модалности (кожни, слухови и т.н.). Понастоящем се смята, че все още има специфични рецептори за болка. Така в експериментите на Фрей е доказано, че на повърхността на кожата има специални болкови точки, чието дразнене не предизвиква други усещания освен болка. Тези болкови точки са по-многобройни от чувствителните точки при натиск или температура. В допълнение, кожата може да бъде направена нечувствителна към болка с помощта на морфин, но други видове кожна чувствителност не се повлияват. Свободните нервни окончания, също разположени във вътрешните органи, действат като ноцицептори.
Сигналите за болка се предават през гръбначния мозък до ядрата на таламуса и след това до неокортекса и лимбичната система. Наред с неспецифичните механизми на болка, които се активират при увреждане на аферентни нервни проводници, има специален нервен апарат за чувствителност към болка със специални хеморецептори, които се дразнят от кинини, образувани по време на взаимодействието на кръвни протеини с увредени тъкани. Кинините могат да бъдат блокирани от болкоуспокояващи (аспирин, пирамидон).
Интересно е как болезнените усещания се запомнят. Експериментите показват, че след медицински процедурихората забравят за продължителността на болката. Вместо това в паметта се записват моментите на най-силните и крайни усещания за болка. Д. Канеман и колегите му установиха това, когато помолиха участниците да поставят едната си ръка в ледена вода, която причинява болка, и да я държат в нея за 60 секунди, а след това другата в същата вода за 60 секунди, плюс още 30 секунди, но по време на тези 30 секунди водата вече не причиняваше толкова силна болка. И когато участниците в експеримента бяха попитани коя процедура биха искали да повторят, мнозинството искаха да повторят по-дълга процедура, когато болката, въпреки че продължи по-дълго, намаля в края на процедурата. Когато пациентите си спомнят болката, изпитана по време на ректален преглед месец по-късно, те също помнят по-добре последните (както и най-болезнените) моменти, отколкото общата продължителност на болката. Това води до заключението, че е по-добре бавно да облекчите болката по време на болезнена процедура, отколкото внезапно да прекратите процедурата в най-болезнения момент. В един експеримент лекар направи това по време на процедура за ректален преглед - той удължи процедурата с една минута и се увери, че през това време болката на пациента намалява. И въпреки че допълнителна минута дискомфорт не намалява общата продължителност на болката по време на процедурата, пациентите по-късно си спомнят тази процедура като по-малко болезнена от тази, която е продължила по-малко време, но е приключила в най-болезнения момент.
Видове болка.Отдавна е отбелязано, че съзнателното причиняване на допълнителна болка помага за намаляване на субективната сила на болката. Например Наполеон, който страда от камъни в бъбреците, прекъсва тази болка, като изгаря ръката си в пламъка на свещ. Това повдига въпроса какво вероятно трябва да се каже различни видовеболка.
Установено е, че има два вида болка:
Болката, предавана от бързопроводими нервни влакна с голям диаметър (L-влакна), е остра, отчетлива, бързо действаща и изглежда, че произхожда от специфични области на тялото. Това система за предупреждение тяло, което показва, че е необходимо спешно да се отстрани източникът на болка. Този тип болка може да се усети, ако се убодете с игла. Предупредителната болка бързо изчезва.
Вторият тип болка също се предава от бавно провеждащи нервни влакна (S-влакна) с малък диаметър. Това е бавно, болезнено, Тъпа болка, което е различно широко разпространени много неприятно. Тази болка се засилва, ако дразненето се повтаря. Това е болка наподобяваща система той сигнализира на мозъка, че тялото е увредено и движението трябва да бъде ограничено.
Въпреки че няма общоприета теория за болката теория на контролната врата (или сетивно стробиране), създадено от психолога Р. Мелзак и биолога П. Уол (1965, 1983), се счита за най-обосновано. В съответствие с него се смята, че гръбначният мозък има нещо като нервна „порта“, която или блокира сигналите за болка, или им дава възможност (облекчение) да отидат до мозъка. Те забелязаха, че един вид болка понякога потиска друг. Оттук се ражда хипотезата, че болката сигнализира от различни нервни влакнасъщите нервни „порти“ преминават през гръбначния мозък. Ако вратата е „затворена“ от един сигнал за болка, други сигнали не могат да преминат през нея. Но как се затварят портите? Сигналите, предавани от големи, бързодействащи нервни влакна на предупредителната система, изглежда затварят директно вратата на гръбначната болка. Това пречи на бавната „система за напомняне“ за болка да достигне до мозъка.
По този начин, ако тъканта е повредена, малките влакна се активират, отваряйки нервните врати и се усеща болка. Активирането на големи влакна кара вратата за болка да се затвори, което води до отшумяване на болката.
Р. Мелзак и П. Уол смятат, че теорията за контрол на вратата обяснява аналгетичните ефекти на акупунктурата. Клиниките използват този ефект чрез прилагане на слаб електрически ток върху кожата: тази стимулация, усетена само като леко изтръпване, може значително да намали по-мъчителната болка.
В допълнение, болката може да бъде блокирана на нивото на гръбначния хилус поради повишаване на общата възбуда и появата на емоции, включително по време на стрес. Тези кортикални процеси активират бързи L-влакна и по този начин блокират достъпа за предаване на информация от S-влакна.
Освен това вратата към болката може да бъде затворена с помощта на информация, която идва от мозъка. Сигнали, които отиват от главата към гръбначен мозък, помогнете да обясните примери психологическо въздействиеза болка. Ако различни начиниАко отклоните вниманието от сигналите за болка, усещането за болка ще бъде значително по-малко. Наранявания, получени в спортни игри, може да не се забележи, докато не вземете душ след мача. Докато играеше баскетбол през 1989 г., играчът на Държавния университет в Охайо Дж. Бърсън си счупи врата, но продължи да играе.
Тази теория също помага да се обясни появата на фантомна болка. Точно както виждаме сън със затворени очи или чуваме звънене в пълна тишина, 7 от 10 ампутирани имат болка в ампутираните си крайници (освен това може да им се струва, че се движат). Това усещане за фантомни крайници предполага, че (както в примерите със зрението и слуха) мозъкът може да разбере погрешно спонтанната активност на централната нервна система, която се случва при липса на нормална сензорна стимулация. Това се обяснява с факта, че след ампутация настъпва частична регенерация на нервните влакна, но предимно от типа S-влакна, но не и от L-влакна. Поради това гръбначната врата винаги остава отворена, което води до фантомна болка.
Контрол на болката. Един от начините за облекчаване на хроничната болка е да се стимулират (масаж, електромасаж или дори акупунктура) големи нервни влакна, така че да затворят пътя за сигналите за болка. Ако търкате кожата около синината, създавате допълнително дразнене, което ще блокира някои от сигналите за болка. Ледът върху натъртената област не само намалява подуването, но и изпраща студени сигнали към мозъка, които затварят вратата на болката. Някои хора с артрит могат да носят малък преносим електрически стимулатор близо до засегнатата област. Когато дразни нервите на болно място, пациентът усеща вибрация, а не болка.
В зависимост от симптомите при клинични настройкиизберете един или повече методи за облекчаване на болката: лекарства, хирургична интервенция, акупунктура, електростимулация, масаж, гимнастика, хипноза, автотренинг. Така широко известната подготовка по метода Lamaze (подготовка за раждане) включва няколко от горепосочените техники. Сред тях са релаксация (дълбоко дишане и мускулна релаксация), контрастимулация ( лек масаж), разсейване (концентриране на вниманието върху някакъв приятен обект). След като Е. Уортингтън (1983) и колегите му проведоха няколко такива сесии с жени, последните се понасяха по-лесно дискомфортсвързани с държане на ръце в ледена вода. Сестрата може да отвлече вниманието на пациенти, които се страхуват от инжекции, мили думии моли да погледне някъде, докато вкарва иглата в тялото. Красива гледкагледането на парк или градина от прозореца на болничното отделение също има положителен ефект върху пациентите, като им помага да забравят неприятни чувства. Когато Р. Улрих (1984) се запознава с медицинска документацияпациенти в болницата в Пенсилвания, той заключи, че пациентите, които са били лекувани в стаи с изглед към парка, са имали нужда от по-малко лекарства и са напуснали болницата по-бързо от тези, които са живели в тесни стаи, чиито прозорци са гледали към празна тухлена стена.
