Ноцицептивна висцерална болка. Ноцицептивни и антиноцицептивни системи

Болкови синдроми в неврологичната практика Александър Моисеевич Вейн

1.6. Ноцицептивна и невропатична болка

Въз основа на патофизиологичните механизми е предложено да се прави разлика между ноцицептивна и невропатична болка.

Ноцицептивна болкавъзниква, когато увреждащ тъканта дразнител действа върху периферните болкови рецептори. Причините за тази болка могат да бъдат различни травматични, инфекциозни, дисметаболитни и други увреждания (карциноматоза, метастази, ретроперитонеални неоплазми), причиняващи активиране на периферните болкови рецептори. Ноцицептивната болка най-често е остра болка, с всичките й присъщи характеристики (виж „Остра и хронична болка”). Като правило, болезненият стимул е очевиден, болката обикновено е добре локализирана и лесно се описва от пациентите. Въпреки това, висцералната болка, по-малко ясно локализирана и описана, както и препратената болка също се класифицират като ноцицептивни. Появата на ноцицептивна болка в резултат на ново нараняване или заболяване обикновено е позната на пациента и се описва от него в контекста на предишни усещания за болка. Характерно за този вид болка е бързото им отшумяване след спиране на увреждащия фактор и кратък курс на лечение с адекватни болкоуспокояващи. Трябва обаче да се подчертае, че продължителното периферно дразнене може да доведе до дисфункция на централните ноцицептивни и антиноцицептивни системи на спинално и церебрално ниво, което налага необходимостта от най-бързо и ефективно елиминиране на периферната болка.

Болката в резултат на увреждане или промени в соматосензорната (периферна и/или централна) нервна система се класифицира като невропатичен.Въпреки някои, по наше мнение, неадекватност на термина "невропатичен", трябва да се подчертае, че говорим за болка, която може да възникне, когато има нарушение не само в периферните сетивни нерви (например при невропатии), но и с патология на соматосензорните системи във всичките й нива от периферния нерв до кората на главния мозък. По-долу е даден кратък списък на причините за невропатична болка в зависимост от нивото на увреждане (Таблица 1). Сред горните заболявания трябва да се отбележат формите, за които болката е най-характерна и се появява по-често. Това са тригеминална и постхерпетична невралгия, диабетна и алкохолна полиневропатия, тунелни синдроми, сирингобулбия.

Невропатичната болка е много по-разнообразна по своите клинични характеристики от ноцицептивната болка. Това се определя от нивото, степента, характера, продължителността на лезията и много други соматични и психологически фактори. При различни форми на увреждане на нервната система, на различни нива и етапи на развитие на патологичния процес, участието на различни механизми на генеза на болката също може да бъде различно. Въпреки това, независимо от нивото на увреждане на нервната система, винаги са включени както периферните, така и централните механизми за контрол на болката.

Общите характеристики на невропатичната болка са постоянна, дълга продължителност, неефективност на аналгетиците за нейното облекчаване и комбинация с автономни симптоми. Невропатичната болка по-често се описва като парене, пробождане, болка или прострелване.

Невропатичната болка се характеризира с различни сетивни феномени: парестезия - спонтанни или предизвикани необичайни сетивни усещания; дизестезия - неприятни спонтанни или предизвикани усещания; невралгия - болка, разпространяваща се по хода на един или повече нерви; хиперестезия - повишена чувствителност към общ неболезнен стимул; алодиния - възприемането на неболезненото дразнене като болезнено; хипералгезия - повишена реакция на болка към болезнен стимул. Последните три понятия, използвани за обозначаване на свръхчувствителност, се обединяват под термина хиперпатия. Един вид невропатична болка е каузалгията (усещане за силна пареща болка), която най-често се проявява с комплексен регионален болен синдром.

маса 1

Нива на засягане и причини за невропатична болка

Ниво на щети	причини
Периферен нерв	Наранявания
	Тунелни синдроми
	Мононевропатия и полиневропатия:
	- диабет
	- колагенози
	- алкохолизъм
	- амилоидоза
	- хипотиреоидизъм
	- уремия
	- изониазид
Корен и гръбначен рог на гръбначния мозък	Коренна компресия (диск и др.)
	Постхерпетична невралгия
	Тригеминална невралгия
	Сирингомиелия
Проводници на гръбначния мозък	Компресия (травма, тумор, артериовенозна малформация)
	Множествена склероза
	Недостиг на витамин В
	миелопатия
	Сирингомиелия
	Хематомиелия
Мозъчен ствол	Синдром на Валенберг-Захарченко
	Множествена склероза
	Тумори
	Syringobulbia
	Туберкулома
Таламус
	Тумори
	Хирургични операции
Кора	Остър мозъчно-съдов инцидент (инсулт)
	Тумори
	Артериовенозни аневризми
	Черепно-мозъчна травма

Механизмите на невропатичната болка при лезии на периферните и централните части на соматосензорната система са различни. Предложените механизми на невропатичната болка при периферни лезии включват: свръхчувствителност след денервация; генериране на спонтанни болкови импулси от ектопични огнища, образувани по време на регенерацията на увредени влакна; ефаптично разпространение на нервните импулси между демиелинизираните нервни влакна; повишена чувствителност на невроми на увредени сензорни нерви към норепинефрин и някои химични агенти; намален антиноцицептивен контрол в дорзалния рог с увреждане на дебели миелинизирани влакна. Тези периферни промени в аферентния поток на болката водят до промени в баланса на покриващия гръбначен и церебрален апарат, участващ в контрола на болката. В този случай задължително се активират когнитивни и емоционално-афективни интегративни механизми на възприятие на болката.

Един вид невропатична болка е централната болка. Те включват болка, която се появява, когато централната нервна система е увредена. При този тип болка има пълно, частично или субклинично нарушение на сензомоторната чувствителност, най-често свързано с увреждане на спиноталамичния път на гръбначно и (или) церебрално ниво. Тук обаче трябва да се подчертае, че характеристика на невропатичната болка, както централна, така и периферна, е липсата на пряка връзка между степента на неврологичен сензорен дефицит и тежестта на синдрома на болката.

Когато сетивните аферентни системи на гръбначния мозък са увредени, болката може да бъде локализирана, едностранна или дифузна двустранна, засягаща областта под нивото на лезията. Болката е постоянна и има парещ, пронизващ, разкъсващ, понякога спазмен характер. На този фон може да се появи пароксизмална фокална и дифузна болка от различен характер. Описан е необичаен модел на болка при пациенти с частично увреждане на гръбначния мозък и неговите предно-странични участъци: когато се прилагат болезнени и температурни стимули в областта на загубата на сетивност, пациентът ги усеща в съответните зони контралатерално на здравата страна. Това явление се нарича алохейрия („друга ръка“). Симптомът на Lhermitte, добре познат на практика (парестезия с елементи на дизестезия по време на движение във врата), отразява повишената чувствителност на гръбначния мозък към механичен стрес в условията на демиелинизация на задните колони. Понастоящем няма данни за подобни прояви по време на демиелинизация на спиноталамичните пътища.

Въпреки голямото представителство на антиноцицептивните системи в мозъчния ствол, неговото увреждане рядко е съпроводено с болка. В този случай увреждането на моста и страничните части на продълговатия мозък е по-често от други структури, придружено от алгични прояви. Централна болка от булбарен произход е описана при сирингобулбия, туберкулома, тумори на мозъчния ствол и множествена склероза.

Dejerine и Roussy (1906) описват интензивна непоносима болка в рамките на така наречения таламичен синдром (повърхностна и дълбока хемианестезия, сензорна атаксия, умерена хемиплегия, лека хореоатетоза) след инфаркти в областта на оптичния таламус. Най-честата причина за централна таламична болка е съдово увреждане на таламуса (неговите вентропостериомедиално и вентропостериолатерално ядра). В специално проучване, което анализира 180 случая на таламичен синдром при десничари, беше показано, че той се среща два пъти по-често с увреждане на дясното полукълбо (116 случая), отколкото на лявото (64 случая) (Nasreddine Z. S., Saver J. L., 1997). Любопитно е, че разкритата преобладаваща дясна локализация е по-характерна за мъжете. Вътрешни и чуждестранни проучвания показват, че болката от таламичен характер често се появява, когато е засегнат не само оптикусът на таламуса, но и други области на аферентните соматосензорни пътища. Най-честата причина за тези болки са и съдови нарушения. Такава болка се обозначава с термина "централна слединсултна болка", която се среща при приблизително 6-8% от случаите на инсулт (Wall P.O., Melzack R., 1994; Polushkina N.R., Yakhno N.N., 1995). По този начин класическият таламичен синдром е един от вариантите на централна слединсултна болка.

Механизмите на централната болка са сложни и не са напълно изяснени. Изследванията през последните години демонстрират големия потенциал за функционална пластичност на централната нервна система с лезии на различни нива. Получените данни могат да бъдат групирани по следния начин. Увреждането на соматосензорната система води до дезинхибиране и поява на спонтанна активност на деаферентирани централни неврони на спинално и церебрално ниво. Промените в периферната част на системата (сензорен нерв, дорзален корен) неизбежно водят до промени в активността на таламичните и кортикалните неврони. Активността на деаферентираните централни неврони се променя не само количествено, но и качествено: в условията на деаферентация активността на някои централни неврони, които преди това не са били свързани с възприемането на болка, започва да се възприема като болка. В допълнение, при условия на "блокада" на възходящия поток на болка (увреждане на соматосензорния път), аферентните проекции на невронни групи на всички нива (дорзални рога, багажник, таламус, кора) са нарушени. В този случай доста бързо се формират нови възходящи проекционни пътища и съответните рецептивни полета. Смята се, че тъй като този процес протича много бързо, е вероятно резервните или „камуфлажни“ (неактивни при здрав човек) пътища да се отварят, а не да се образуват. Може да изглежда, че в условия на болка тези промени са отрицателни. Постулира се обаче, че смисълът на такъв „стремеж“ към задължителното запазване на потока на ноцицептивната аферентация е в неговата необходимост за нормалното функциониране на антиноцицептивните системи. По-специално, недостатъчната ефективност на низходящата антиноцицептивна система на периакведукталното вещество, raphe nuclei magnus и DNIK е свързана с увреждане на системите за аферентация на болката. Терминът болка при деаферентация е приет за обозначаване на централна болка, която възниква, когато аферентните соматосензорни пътища са увредени.

Идентифицирани са някои патофизиологични характеристики на невропатичната и ноцицептивната болка. Специални проучвания показват, че активността на опиоидните противоболкови системи е много по-висока при ноцицептивната, отколкото при невропатичната болка. Това се дължи на факта, че при ноцицептивна болка централните механизми (спинални и церебрални) не участват в патологичния процес, докато при невропатична болка има пряко страдание. Анализът на трудовете, посветени на изследването на ефектите на деструктивните (невротомия, ризотомия, кордотомия, мезенцефалотомия, таламотомия, левкотомия) и стимулационни методи (TENS, акупунктура, стимулация на дорзалните корени, OSV, таламус) при лечението на болкови синдроми позволява да направим следния извод. Ако процедурите за унищожаване на нервните пътища, независимо от нивото му, са най-ефективни при облекчаване на ноцицептивната болка, тогава методите за стимулиране, напротив, са по-ефективни при невропатична болка. Водещи при осъществяването на стимулационните процедури обаче не са опиатните, а други, все още неуточнени, медиаторни системи.

Съществуват различия в подходите за медикаментозно лечение на ноцицептивната и невропатичната болка. За облекчаване на ноцицептивната болка, в зависимост от нейната интензивност, се използват ненаркотични и наркотични аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства и локални анестетици.

При лечението на невропатична болка аналгетиците обикновено са неефективни и не се използват. Използват се лекарства от други фармакологични групи.

За лечение на хронична невропатична болка лекарствата на избор са антидепресанти (трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното захващане на серотонина), които повишават серотонинергичната активност (McQuay H. J. et al., 1996). Употребата на тези лекарства се дължи на недостатъчността на серотониновите системи на мозъка при много хронични болки, обикновено съчетани с депресивни разстройства.

Някои антиепилептични лекарства (карбамазепин, дифенин, габапентин, натриев валпроат, ламотрижин, фелбамат) се използват широко при лечението на различни видове невропатична болка (Drewes A.M. et al., 1994). Точният механизъм на тяхното аналгетично действие остава неизвестен, но се предполага, че ефектът на тези лекарства е свързан с: 1) стабилизиране на невронните мембрани чрез намаляване на активността на волтаж-зависимите натриеви канали; 2) с активиране на системата GABA; 3) с инхибиране на NMDA рецепторите (фелбамат, ламиктал). Разработването на лекарства, които селективно блокират NMDA рецепторите, свързани с предаването на болка, е една от приоритетните области (Weber S., 1998). Понастоящем NMDA рецепторните антагонисти (кетамин) не се използват широко при лечението на болкови синдроми поради множество неблагоприятни странични ефекти, свързани с участието на тези рецептори в изпълнението на умствени, двигателни и други функции (Wood T.J., Sloan R., 1997 г. ). Известни надежди се свързват с употребата на лекарства от групата на амантадин (използвани при паркинсонизъм) при хронична невропатична болка, които според предварителните проучвания имат добър аналгетичен ефект поради блокадата на NMDA рецепторите (Eisenberg E., Pud D., 1998).

Анксиолитичните лекарства и антипсихотиците също се използват при лечението на невропатична болка. Транквилизаторите се препоръчват предимно при тежки тревожни разстройства, а антипсихотиците при хипохондрични разстройства, свързани с болка. Често тези лекарства се използват в комбинация с други лекарства.

Централните мускулни релаксанти (баклофен, сирдалуд) за невропатична болка се използват като лекарства, които подобряват GABA системата на гръбначния мозък и, заедно с мускулната релаксация, имат аналгетичен ефект. Добри резултати са получени при лечението на постхерпетична невралгия, CRPS и диабетна полиневропатия с тези лекарства.

Редица нови клинични проучвания предлагат лекарството мексилетин, аналог на лидокаина, който засяга функционирането на натриево-калиевите канали в периферния нерв, за лечение на хронична невропатична болка. Доказано е, че при доза от 600-625 mg на ден, мексилетинът има ясен аналгетичен ефект при пациенти с болков синдром, дължащ се на диабетна и алкохолна полиневропатия, както и централна болка след инсулт (Wright J.M., Oki J.C., Graves L., 1995; Нишияма К., Сакута М., 1995).

Специални клинични проучвания показват, че при невропатична болка нивото на аденозин в кръвта и цереброспиналната течност е значително намалено в сравнение с нормата, докато при ноцицептивната болка нивото му не се променя. Аналитичният ефект на аденозина е най-изразен при пациенти с невропатична болка (Guieu R., 1996; Sollevi A., 1997). Тези данни показват недостатъчна активност на пуриновата система при невропатична болка и адекватността на употребата на аденозин при тези пациенти.

Една от посоките в развитието на ефективно лечение на невропатична болка е изследването на блокерите на калциевите канали. В предварителните проучвания на пациенти с ХИВ, страдащи от невропатична болка, е получен добър аналгетичен ефект с новия блокер на калциевите канали SNX-111, като същевременно се подчертава, че употребата на опиати при тези пациенти е неефективна.

За оферта:Колоколов О.В., Ситкали И.В., Колоколова А.М. Ноцицептивна болка в практиката на невролога: диагностични алгоритми, адекватност и безопасност на терапията Рак на гърдата. 2015. № 12. С. 664

Ноцицептивната болка обикновено се нарича усещания, които възникват в отговор на дразнене на рецепторите за болка от термични, студени, механични и химични стимули или причинени от възпаление. Терминът "ноцицепция" е предложен от C.S. Шерингтън, за да разграничи физиологичните процеси, протичащи в нервната система, и субективното преживяване на болка.

Физиологията на ноцицепцията включва сложно взаимодействие между структурите на периферната и централната нервна система, осигурявайки възприятието на болката, определяйки локализацията и естеството на тъканното увреждане. Обикновено ноцицептивната болка е защитна реакция на тялото, която насърчава оцеляването на индивида. При възпаление се губи адаптивното значение на болката. Ето защо, въпреки факта, че болката по време на възпаление е ноцицептивна, някои автори я разграничават като независима форма.

Последното е важно за разработване на стратегии и тактики за облекчаване на ноцицептивната болка, по-специално за определяне на показанията за употреба на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), мускулни релаксанти и други лекарства. Очевидно е, че при остра болка, причинена от нараняване, трябва да е достатъчно лечение с аналгетици, които нямат противовъзпалителни свойства; при остра или подостра болка в резултат на възпаление НСПВС трябва да са най-ефективни. Междувременно, при възпалителна болка, използването само на НСПВС не винаги е възможно да се постигне бързо и пълно възстановяване на пациента, особено в случаите, когато се развива периферна сенсибилизация.

От гледна точка на биолозите болката е психофизиологична реакция на животните и хората на увреждащ стимул, който причинява органични или функционални нарушения. Международната асоциация за изследване на болката (IASP) я определя като „неприятно чувство или емоционално усещане, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане“. Очевидно е, че усещането за болка може да възникне не само при наличие на увреждане на тъканите или в условия на риск, но и при липса на такова. В последния случай определящият фактор за появата на усещане за болка е наличието на психични разстройства, които променят възприятието на човек: усещането за болка и съпътстващото го поведение може да не съответстват на тежестта на нараняването. Природата, продължителността и интензивността на болката зависят от фактора на нараняване и се променят от социално-икономически проблеми. Едно и също лице може да възприеме едно и също болково усещане в различни ситуации по различен начин – от незначително до инвалидизиращо.

Болката е една от основните причини хората да търсят медицинска помощ. Според Н.Н. Yakhno et al., В Руската федерация пациентите най-често се притесняват от болки в гърба (35% от случаите), значително пред болката поради патология на шийния отдел на гръбначния стълб (12%) и диабетна полиневропатия (11%).

Остра болка в гърба с различна интензивност се появява по време на живота при 80-90% от хората; в приблизително 20% от случаите се наблюдава периодична, повтаряща се, хронична болка в гърба, продължаваща няколко седмици или повече. Появата на болки в гърба на възраст 35-45 години води до значителни социално-икономически щети.

От гледна точка на невролозите, за да се определи тактиката на лечение на пациент с болки в гърба, е изключително важно да се определи локалната диагноза и, ако е възможно, да се установи етиологията на синдрома на болката. Очевидно самата болка в гърба е неспецифичен симптом. Има много заболявания, които се проявяват като болки в гърба: дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб, дифузно увреждане на съединителната тъкан, заболявания на вътрешните органи и др. Тази патология е мултидисциплинарен проблем. Освен това често лекарят на първия контакт с пациент, страдащ от болка в долната част на гърба, не е невролог, а терапевт (в 50% от обажданията) или ортопед (в 33% от случаите).

В по-голямата част от случаите причините за болки в гърба са дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб. Важна роля играят неадекватната физическа активност, наднорменото телесно тегло, хипотермията, статичното натоварване и конституционните особености. Нестабилността на вертебралните двигателни сегменти, промените в междупрешленните дискове, връзките, мускулите, фасциите и сухожилията водят до механично дразнене на периферните рецептори и появата на ноцицептивна болка.

По правило острата ноцицептивна болка има ясни диагностични критерии и се повлиява добре от лечение с аналгетици и НСПВС. Увреждането на периферните или централните части на соматосензорната нервна система, което се основава на механизмите на периферна и централна сенсибилизация, допринася за образуването на невропатична болка. Такава болка обикновено е хронична, придружена от тревожност и депресия и не се облекчава от аналгетици и НСПВС, а изисква прием на антидепресанти или антиконвулсанти. В допълнение, социокултурните фактори, личните характеристики и полът играят важна роля при формирането на болката. Според множество проучвания жените са по-склонни да се оплакват от болки в гърба, независимо от възрастовата група. Понастоящем биопсихосоциалната концепция за болката е общоприета, която включва лечение на пациенти чрез повлияване не само на биологичната основа на симптомите, но и на социалните и психологическите елементи на формирането на синдрома на болката. Освен това има и свързана болка, типичен пример за която е болката в гърба.

Според естеството на синдрома на болката е обичайно да се разграничават остри (с продължителност по-малко от 6 седмици), подостри (от 6 до 12 седмици) и хронични (повече от 12 седмици) форми.

Една проста и практична класификация получи международно одобрение, което разграничава три вида остра болка в долната част на гърба:

• болка, свързана с патология на гръбначния стълб;
• радикуларна болка;
• неспецифична болка в гърба.

Такава систематизация ви позволява да изберете правилната тактика за управление на конкретен пациент в съответствие с прост алгоритъм (фиг. 1). В повечето (85%) от случаите болката в гърба е остра, но доброкачествена, продължава няколко (3-7) дни и се облекчава ефективно с парацетамол и (или) НСПВС с добавяне (ако е необходимо) на мускулни релаксанти. Препоръчително е да се окаже помощ на такива пациенти възможно най-скоро на амбулаторна база, като се намали времето, прекарано в хоспитализация и допълнителен преглед, и без да се променят обичайните ежедневни дейности на лицето. В този случай е важно да се спазват две условия: 1) при избора на лекарства използвайте най-ефективните и безопасни лекарства в ефективни единични и дневни дози; 2) когато решавате да откажете подробен преглед, разберете, че причината за болки в гърба в 15% от случаите могат да бъдат сериозни заболявания на гръбначния стълб и нервната система.

При определяне на тактиката за лечение на пациент, лекарят, след като е открил остра болка, локализирана в долната част на гърба, трябва да обърне внимание на „червените знамена“ - разпознаваеми симптоми и признаци, които са проява на сериозна патология:

• възрастта на пациента е под 20 или над 55 години;
• прясно нараняване;
• увеличаване на интензивността на болката, липса на зависимост на интензивността на болката от физическата активност и хоризонталното положение;
• локализиране на болката в гръдния кош;
• анамнеза за злокачествени новообразувания;
• продължителна употреба на кортикостероиди;
• злоупотреба с наркотици, имунна недостатъчност, включително HIV инфекция;
• системни заболявания;
• необяснима загуба на тегло;
• тежки неврологични симптоми (включително синдром на cauda equina);
• аномалии в развитието;
• треска с неизвестен произход.

Най-честите причини за вторична болка в гърба могат да бъдат онкологични заболявания (вертебрални тумори, метастатични лезии, мултиплен миелом), наранявания на гръбначния стълб, възпалителни заболявания (туберкулозен спондилит), метаболитни нарушения (остеопороза, хиперпаратироидизъм), заболявания на вътрешните органи.

Не по-малко важни са "жълтите знамена" - психосоциални фактори, които могат да влошат тежестта и продължителността на болката:

• липса на мотивация на пациента за активно лечение, въпреки достатъчно информация от лекаря за опасността от сериозни усложнения; пасивно чакане на резултатите от лечението;
• поведение, неадекватно на естеството на болката, избягване на физическа активност;
• конфликти на работното място и в семейството;
• депресия, тревожност, постстресови разстройства, избягване на социални дейности.

Наличието на „червени“ или „жълти“ флагове диктува необходимостта от допълнителен преглед и корекция на лечението. За динамично наблюдение е препоръчително да се използват скали за оценка на болката, например визуална аналогова скала.

Известно е, че ненавременното и непълно облекчаване на острата болка допринася за нейното хронифициране, причинява появата на тревожни и депресивни разстройства у пациента, формира „болково поведение“, променя възприемането на болката, допринася за появата на страх от очакване на болка , раздразнителност, което изисква различен подход на лечение. Следователно, при липсата на „червени“ или „жълти“ флагове, е необходимо да се съсредоточим специално върху намирането на най-бързия и най-ефективен начин за облекчаване на болката.

За да се диагностицира адекватно остра неспецифична болка в долната част на гърба, е необходимо:

• проучване на медицинската история и оценка на общия и неврологичен статус;
• ако има медицинска история, показваща възможна сериозна патология на гръбначния стълб или нервните корени, направете по-подробен неврологичен преглед;
• да се разработят по-нататъшни тактики за управление на пациента, да се определи локална диагноза;
• обърнете внимание на психосоциалните фактори в развитието на болката, особено ако няма подобрение от лечението;
• вземете предвид, че данните, получени от рентгенография, CT и MRI, не винаги са информативни за неспецифична болка в гърба;
• внимателно прегледайте пациентите при повторно посещение, особено в случаите на липса на подобрение в рамките на няколко седмици след началото на лечението или влошаване на здравето.

• предоставя на пациента достатъчно информация за неговото заболяване, за да се намали тревожността му от болестта;
• останете активни и продължете нормалните ежедневни дейности, включително работа, ако е възможно;
• предписвайте лекарства за облекчаване на болката с адекватна честота на приложение на лекарството (лекарството на първи избор е парацетамол, второто е НСПВС);
• предписвайте мускулни релаксанти в кратък курс като монотерапия или в допълнение към парацетамол и (или) НСПВС, ако те не са достатъчно ефективни;
• провеждайте мануална терапия, ако активността на пациента е нарушена;
• използвайте мултидисциплинарни програми за лечение, ако подострата болка продължава и заболяването продължава повече от 4-8 седмици.

• предписват почивка на легло;
• предписват тренировъчна терапия в началото на заболяването;
• прилагане на епидурални стероидни инжекции;
• провеждат „училища” за лечение на остра болка в гърба;
• използвайте поведенческа терапия;
• използвайте техники за теглене;
• предписват масаж в началото на заболяването;
• приложете транскутанна електрическа нервна стимулация.

За облекчаване на ноцицептивната болка в гърба се използват аналгетици (парацетамол и опиоиди) и (или) НСПВС. Лекарствата се използват широко за намаляване на тежестта на локалния мускулно-тоничен синдром - мускулни релаксанти.

Проблемът с избора на НСПВС е свързан с голям брой лекарства и противоречива информация за тяхната ефективност и безопасност, както и с коморбидността на пациента. Критериите за избор на НСПВС са висока клинична ефикасност и безопасност. Съвременните принципи за предписване на НСПВС включват използване на минималната ефективна доза от лекарството, приемане на не повече от едно НСПВС наведнъж, оценка на клиничната ефективност 7-10 дни след началото на терапията и прекратяване на лекарството веднага след облекчаване на болката (фиг. 2). ). Човек трябва да се стреми към ранно и пълно премахване на болката, активно включване на пациента в процеса на лечение и рехабилитация и обучение по методи за предотвратяване на екзацербации.

Едно от най-ефективните НСПВС за лечение на остра ноцицептивна болка с различна етиология е кеторолак (Ketorol®).

Според Администрацията по храните и лекарствата (FDA), кеторолак е показан за лечение на умерена до силна остра болка, за която са показани опиоиди. Лекарството не е показано за лечение на лека и хронична болка. Терапията с кеторолак винаги трябва да започва с минималната ефективна доза, като дозата може да се увеличи, ако е необходимо.

По отношение на аналгетичната активност кеторолакът превъзхожда повечето НСПВС, като диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, метамизол натрий и е сравним с опиоидите.

Редица рандомизирани клинични проучвания (РКИ) доказват високата ефективност на кеторолак за облекчаване на остра болка в хирургията, гинекологията, травматологията, офталмологията и стоматологията.

Кеторолак е доказано ефективен при облекчаване на мигренозни пристъпи. Според резултатите от изследването на B.W. Friedman et al., които включват 120 пациенти с мигрена, кеторолакът е по-ефективен в сравнение с натриевия валпроат. Резултатите от мета-анализ на 8 РКИ, представени от E. Taggart и др., доказаха, че кеторолак е по-ефективен от суматриптан.

В резултат на RCT, изследващ ефективността на кеторолак при остра болка, причинена от дегенеративни лезии на ставно-лигаментния апарат, беше установено, че кеторолак не е по-нисък по ефективност от наркотичния аналгетик меперидин. 30% намаление на интензивността на болката се съобщава при 63% от пациентите, получаващи кеторолак, и 67% от пациентите в групата на меперидин.

Информацията за опиоид-щадящия ефект на кеторолак е забележителна. Г.К. Чоу и др. показват, че употребата на 15-30 mg кеторолак с честота до 4 пъти на ден може да намали нуждата от морфин с 2 пъти.

Известно е, че най-честите нежелани лекарствени реакции (НЛР), които се развиват по време на приема на НСПВС, са гастродуоденопатия, която се проявява с ерозии и язви на стомаха и (или) дванадесетопръстника, както и кървене, перфорация и обструкция на стомашно-чревния тракт ( GIT). При предписване на кеторолак рискът от развитие на НЛР от стомашно-чревния тракт е по-висок при пациенти в напреднала възраст, с анамнеза за язва, както и при парентерално приложение в доза над 90 mg / ден.

J. Forrest и др. смятат, че честотата на НЛР при приема на кеторолак не се различава в сравнение с употребата на диклофенак или кетопрофен. В същото време рискът от развитие на стомашно-чревно кървене и алергични реакции е статистически значимо по-нисък при пациенти, приемащи кеторолак, в сравнение с пациенти, приемащи диклофенак или кетопрофен.

Сърдечно-съдовите НЛР при прием на НСПВС са: повишен риск от миокарден инфаркт (МИ), повишено кръвно налягане, намалена ефективност на антихипертензивните лекарства, повишена сърдечна недостатъчност. В работата на S.E. Kimmel и др. Доказано е, че честотата на МИ при пациенти, получаващи кеторолак в постоперативния период, е по-ниска, отколкото при лечение с опиоиди: МИ се развива при 0,2% от пациентите, получаващи кеторолак, и при 0,4% от пациентите, получаващи опиоиди.

Нефротоксичността, причинена от кеторолак, е обратима и се дължи на дългосрочната му употреба. Описани са случаи на развитие на интерстициален нефрит, нефротичен синдром, както и обратима остра бъбречна недостатъчност. С увеличаване на продължителността на приема на лекарството рискът от нефротоксични НЛР се увеличава: при прием на кеторолак за по-малко от 5 дни той е 1,0, а за повече от 5 дни - 2,08.

При използване на кеторолак е важно да се следи състоянието на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, бъбреците и черния дроб. FDA не препоръчва удължаване на курса на лечение с кеторолак над 5 дни поради повишения риск от НЛР.

Следователно, кеторолак (Ketorol®) е лекарството на избор за лечение на ноцицептивна остра болка, по-специално неспецифична болка в долната част на гърба. За да се повиши ефективността и безопасността, кеторолак трябва да се предписва възможно най-рано, но на кратки курсове - не повече от 5 дни.

Литература

1. Болка: ръководство за студенти и лекари / Изд. Н.Н. Яхно. М., 2010. 304 с.
2. Данилов А., Данилов А. Управление на болката. Биопсихосоциален подход. М., 2012. 582 с.
3. Ръководство за ресурси на ACPA за лекарства и лечение на хронична болка. 2015. 135 стр.
4. Чоу Г.К. и др. Проспективно двойно смесено изследване на ефекта от приложението на кеторолак след лапароскопска урологична хирургия // J. Endourol. 2001. том. 15. С. 171-174.
5. Европейски насоки за лечение на остра неспецифична болка в кръста в първичната медицинска помощ // Eur. Spine J. 2006. Том 15 (Допълнение 2). С. 169-191.
6. Feldman H.I. и др. Перентерален кеторолак: рискът от остра бъбречна недостатъчност // Ann. Стажант. Med. 1997. Vol. 127. С. 493-494.
7. Forrest J. и др. Кеторолак, диклофенак и кетопрофен са еднакво безопасни за облекчаване на болката след голяма операция // Brit. Дж. Анесте. 2002. том. 88. С. 227-233.
8. Franceschi F. и др. Ацетаминофен плюс кодеин в сравнение с кеторолак при пациенти с политравма // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2010. том. 14. С. 629-634.
9. Friedman B.W. и др. Рандомизирано проучване на IV валпроат срещу метоклопрамид срещу кеторолак за остра мигрена // Neurol. 2014. том. 82 (11). С. 976-983.
10. Kimmel S.E. и др. Парентерален кеторолак и риск от миокарден инфаркт // Pharm. Лекарство. Саф. 2002. том. 11. С. 113-119.
11. Лий А. и др. Ефекти на нестероидни противовъзпалителни лекарства върху следоперативната бъбречна функция при възрастни с нормална бъбречна функция // Cochrane Database Syst. Rev. 2007 (2). CD002765.
12. Райнер Т.Х. Анализ на ефективността на разходите за интравенозен кеторолак и морфин за лечение на болка след нараняване на крайник: двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване // BMJ. 2000. Vol. 321. P.1247-1251.
13. Лаборатории Рош. Информация за предписване на Toradol iv, im и перорално (кеторолак трометамин). Нътли // Ню Джърси. 2002 г. септ.
14. Стивънс Д.М. и др. Кеторолак безопасно ли е да се използва в пластичната хирургия? Критичен преглед // Естет. Surg. J. 2015 г. 29 март. pii: sjv005.
15. Тагарт Е. и др. Кеторолак при лечение на остра мигрена: систематичен преглед // Главоболие. 2013. том. 53 (2). С. 277-287.
16. Traversa G. и др. Кохортно изследване на хепатотоксичност, свързана с нимезулид и други нестероидни противовъзпалителни лекарства // BMJ. 2003. том. 327 (7405). С.18-22.
17. Администрация по храните и лекарствата на САЩ. Предложен шаблон за етикетиране на вмъкване на пакет с НСПВС 1. От уебсайта на FDA. Посетен на 10 окт. 2005 г.
18. Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac срещу meperidine: ED лечение на тежка мускулно-скелетна болка в кръста // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Алексей Парамонов

Болката е древен механизъм, който позволява на многоклетъчните същества да откриват увреждане на тъканите и да предприемат мерки за защита на тялото. Емоциите играят голяма роля в разбирането на болката. Дори интензивността на обикновената физиологична болка до голяма степен зависи от емоционалното възприятие на човека - някои хора трудно могат да понесат дискомфорта от леки драскотини, докато други лесно могат да лекуват зъбите си без упойка. Въпреки факта, че хиляди изследвания са посветени на изучаването на този феномен, все още няма пълно разбиране за такава връзка. Традиционно неврологът определя прага на болката с помощта на тъпа игла, но този метод не дава обективна картина.

Прагът на болката - нейната "височина" - зависи от няколко фактора:

• генетичен фактор - има "свръхчувствителни" и "нечувствителни" семейства;
• психологически статус - наличие на тревожност, депресия и други психични разстройства;
• предишен опит - ако пациентът вече е имал болка в подобна ситуация, тогава следващия път той ще го възприеме по-остро;
• различни заболявания - ако повишава прага на болката, тогава някои неврологични заболявания, напротив, го понижават.

Важен момент:всичко казано по-горе се отнася само до физиологичната болка. Оплакването „навсякъде боли” е пример за патологична болка. Такива състояния могат да бъдат както проява на депресия и хронична тревожност, така и следствие от проблеми, косвено свързани с тях (най-подходящият пример е този).

Една от най-важните класификации на болката е според нейния тип. Факт е, че всеки тип има специфични признаци и е характерен за определена група патологични състояния. След като установи вида на болката, лекарят може да отхвърли някои от възможните диагнози и да формулира разумен план за изследване.

Тази класификация разделя болката на ноцицептивни, невропатични и психогенни.

Ноцицептивна болка

Обикновено ноцицептивната болка е остра физиологична болка, която сигнализира за нараняване или заболяване. Има функция за предупреждение. По правило неговият източник е ясно определен - болка в мускулите и костите по време на натъртване, болка по време на нагнояване (абсцес) на подкожната тъкан. Има и висцерална версия на ноцицептивната болка, източникът й са вътрешните органи. Въпреки факта, че висцералната болка не е толкова ясно локализирана, всеки орган има свой собствен „болков профил“. В зависимост от местоположението и условията на възникване, лекарят определя причината за болката. По този начин сърдечната болка може да се разпространи до половината на гръдния кош, излъчвайки се към ръката, лопатката и челюстта. Ако има такива симптоми, лекарят първо ще изключи сърдечни патологии.

Освен това са важни и условията, при които възниква болката. Ако се появява при ходене и спира при спиране, това е важен аргумент в полза на сърдечния му произход. Ако подобна болка се появи, когато човек лежи или седи, но веднага след като стане, тя изчезва - лекарят ще мисли за хранопровода и неговото възпаление. Във всеки случай ноцицептивната болка е важна следа при търсене на органично заболяване (възпаление, тумор, абсцес, язва).

Този тип болка може да се опише като „боляща“, „натискаща“, „избухваща“, „вълнообразна“ или „крампваща“.

Невропатична болка

Невропатичната болка е свързана с увреждане на самата нервна система и с увреждане на всяко ниво – от периферните нерви до мозъка. Такава болка се характеризира с липсата на очевидно заболяване извън нервната система - обикновено се нарича "пробиване", "разрязване", "намушкване", "изгаряне". Невропатичната болка често се комбинира със сензорни, двигателни и вегетативни нарушения на нервната система.

В зависимост от увреждането на нервната система, болката може да се прояви в периферията под формата на усещане за парене и студ в краката (при диабет, алкохолизъм) и на всяко ниво на гръбначния стълб с разпространение към гърдите. , предната стена на корема и крайниците (с радикулит). В допълнение, болката може да бъде признак за увреждане на един нерв (тригеминална невралгия, постхерпетична невралгия) или да създаде сложна палитра от неврологични симптоми, ако пътищата в гръбначния мозък и мозъка са увредени.

Психогенна болка

Психогенната болка възниква при различни психични разстройства (например депресия). Те могат да имитират заболяване на всеки орган, но за разлика от истинското заболяване, оплакванията се характеризират с необичайна интензивност и монотонност - болката може да продължи непрекъснато в продължение на много часове, дни, месеци и години. Пациентът описва това състояние като „мъчително“ и „изтощително“. Понякога болезнените усещания могат да достигнат такава тежест, че човек да бъде хоспитализиран със съмнение за инфаркт на миокарда или остър апендицит. Изключването на органично заболяване и многомесечна/продължителна анамнеза за болка е признак за нейния психогенен характер.

Как да се справим с болката

Първоначално ноцицептивните рецептори реагират на нараняване, но след известно време, ако дразненето не се повтаря, сигналът от тях отшумява. В същото време се активира антиноцицептивната система, която потиска болката – така мозъкът съобщава, че е получил достатъчно информация за събитието. В острата фаза на нараняване, ако възбуждането на ноцицептивните рецептори е прекомерно, опиоидните аналгетици най-добре облекчават болката.

2-3 дни след нараняването болката отново се засилва, но този път поради оток, възпаление и продукция на възпалителни вещества - простагландини. В този случай ефективна нестероидни противовъзпалителни средства - ибупрофен, диклофенак. Докато раната заздравява, ако е засегнат нерв, може да се появи невропатична болка. Невропатичната болка е слабо контролирана от нестероидни среди и опиоиди, оптималното решение за нея е антиконвулсанти (като прегабалин) и някои антидепресантиВъпреки това, острата и хроничната болка почти винаги показват патология или нараняване. Хроничната болка може да бъде свързана с персистиращо органично заболяване, като нарастващ тумор, но най-често първоначалният източник вече не е там - болката се поддържа по механизма на патологичен рефлекс. Отличен модел на самоподдържаща се хронична болка е синдромът на миофасциалната болка - хроничният мускулен спазъм провокира болка, която от своя страна увеличава мускулния спазъм.

Често изпитваме болка и не е необходимо всеки път да ходим на лекар, особено ако болката вече е позната – знаем причината и знаем как да се справим с нея. В случай на нова болка, когато човек не разбира нейната природа, или болка, придружена от тревожни симптоми (гадене, диария, запек, задух, колебания в налягането и телесната температура), трябва да се консултирате със специалист. Понякога, за да се отървете от болезнените усещания, е достатъчно да изберете болкоуспокояващо и да научите човека да избягва причините за болката, например да избягвате физическата бездействие в случай на миофасциален синдром.

Ако острата болка изчезне бързо и разберете причината за нея, тогава няма нужда да отидете на лекар. Но имайте предвид: понякога - след „светъл“ интервал - един вид болка може да бъде заменен от друг (както се случва при апендицит).

На първо място, ибупрофен и парацетамол се предлагат без рецепта, те ви позволяват да се справите с периодична болка, която не застрашава усложнения (в главата, гърба, след леки наранявания и по време на болезнена менструация). Но ако тези лекарства не помогнат в рамките на пет дни, трябва да се консултирате с лекар.

Концепцията за болка е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с реално или предполагаемо увреждане на тъканите, и в същото време реакция на тялото, която мобилизира различни функционални системи, за да го предпази от въздействието на патогенен фактор.

Класификация Неврофизиологична (в зависимост от механизма на болката) 1. Ноцицептивна § соматична § висцерална 2. Неноцептивна § невропатична § психогенна 3. Смесена

Ноцицептивната болка е болка, причинена от увреждане на мускулно-скелетната система или вътрешните органи и е пряко свързана с активирането на периферните болкови рецептори (ноцицептори)

Теории за възприемане на болка Теория, автор на М. Фрей II. Теория, автор на Goldscheider I.

I. Теория, автор М. Фрей. Според нея кожата съдържа рецептори за болка, от които започват специфични аферентни пътища към мозъка. Показано е, че при дразнене на човешката кожа чрез метални електроди, чийто допир дори не се усеща, се идентифицират „точки“, чийто прагов стимул се възприема като остра, непоносима болка.

II. Теорията, чийто автор е Голдшайдер, постулира, че всеки сензорен стимул, достигащ определена интензивност, може да причини болка. С други думи, няма специфични болкови структури, а болката е резултат от сумирането на термични, механични и други сетивни импулси. Първоначално наречена теория на интензитета, тази теория по-късно става по-известна като теория на "модела" или "сумиране".

Видове ноцицептори. Механочувствителни и термочувствителни ноцицептори Активират се само чрез интензивен, увреждащ тъканите натиск или термична стимулация. И техните ефекти се медиират както от A-делта, така и от влакна. Полимодални ноцицептори Отговарят на механични и термични стимули. А-делта влакната реагират както на леко докосване, натиск, така и на болезнени стимули. Тяхната активност съответства на интензитета на дразнителя. Тези влакна също "провеждат" информация за природата и локализацията на болковия стимул.

Видове нервни влакна. Тип I (C-влакна) много тънки, слабо миелинизирани 0,4 -1,1 µm в диаметър Тип II (A-делта влакна) тънки миелинизирани (1,0 -5,0 µm в диаметър)

Видове нервни влакна. Връзка с различни видове усещания за болка: Тип I (C-влакна) Вторичната болка (с дълга латентност) е свързана с нейната аферентна стимулация Тип II (A-делта влакна) Първичната болка (с кратка латентност) е свързана с нейната аферентна стимулация

Вещества, които причиняват функционално и структурно преструктуриране на ноцицепторите Алгогени на плазмата и кръвните клетки › › › Брадикинин, калидин (плазма) Хистамин (мастоцити) Серотонин, АТФ (тромбоцити) Левкотриени (неутрофили) Интерлевкин-1, фактор на туморна некроза, простагландини, азотен оксид (ендотел, макрофаги) Алгогени на С-аферентни терминали › Субстанция Р, неврокинин А, калцитонин

НЕВРОМЕДИАТОРИ АНТИНОЦИПТИВНИ Ø ОПИОДЕРГИЧНА СИСТЕМА БЕТА-ЕНДОРФИН m-, d MET- и LEU-ЕНКЕФАЛИН d- ДИНОРФИН k- ЕНДОМОРФИН m- Ø СЕРОТОНИНЕРГИЧНА СИСТЕМА СЕРОТОНИН 5 HT 1, 5 HT 2, 5 HT 3, 5 HT 4 НОРАДРЕНЕРГИЧНА СИСТЕМА НОРАДРЕНАЛИН а 2 AAR, a 2 BAR, A 2 car. AR Ø GABAergic SYSTEM GAMKA-Cl(-), GABA-Gi-протеини Ø КАНАБИНОИДИ АНАНДАМИД, 2 -АРАХИДОНИЛГЛИЦЕРОЛ SV 1, SV 2

СОМАТОГЕННИ БОЛКОВИ СИНДРОМИ Възникват в резултат на активиране на ноцицепторите по време на: - травма, исхемия, възпаление, тъканно разтягане

Ноцицетативна (соматогенна) болка I. Соматична повърхностна (ранна, късна) II. Висцерална дълбока зона на произход Кожа Съединителна тъкан. Мускули. Кости. Стави. Вътрешни органи Форми на болка Инжекция, щипка и др. Мускулни крампи, болки в ставите и др. Кардиалгия, коремна болка и др.

I. Соматична болка Повърхностна болка Ранната болка е „ярко“ по природа, лесно локализирано усещане, което бързо изчезва с прекратяване на стимула. Често е последван от късен с латентност 0,5 -1,0 сек. Късната болка е тъпа и болезнена по характер, по-трудно се локализира и избледнява по-бавно.

I. Соматична болка Дълбока болка По правило е тъпа, трудно локализираща се и има тенденция да ирадиира в околните тъкани.

II. Висцерална болка Възниква при бързо и силно разтягане на кухите органи на коремната кухина (бъбречно легенче). Спазмите и контракциите на вътрешните органи също са болезнени, особено поради неправилно кръвообращение (миокардна исхемия).

Патогенеза на ноцицептивната болка Увреждащ фактор Първична хипералгезия в областта на увредената тъкан (феномен на ноцицепторна сенсибилизация) Повтарящо се стимулиране на С-аферентите Вторична хипералгезия (прогресивно повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони - феноменът на „надуването“)

Структури и субстрати, причиняващи ноцицептивна болка. Последователност от етапи на възникване на болка Първа опасност Образуване на алкогенни вещества Ноцицептор Аферент Гръбначен мозък, влакна (А-делта, С) Супраспинална ЦНС. Етапи на обработка на информацията Образуване и освобождаване на вредни вещества Трансдукция и трансформация Провеждане на централна обработка

Осъзнаване на болката. Сензорно-дискриминационен компонент Приемане, провеждане и обработка на ноцицептивни сигнали Афективен (емоционален) компонент Автономен компонент Моторен компонент Оценка на болката (когнитивен компонент) Изразяване на болка (психомоторен компонент)

Физиологична цел на ноцицептивната болка. Ноцицептивната болка е предупредителен сигнал за настъпване на нарушения (увреждания) в организма, което отваря пътя за разпознаване и лечение на много заболявания.

© А. Р. Соатов, А. А. Семенихин, 2013 г. UDC 616-009.7:615.217.2

Видове болка и основни групи антиноцицептивни лекарства*

Н. А. Осипова, В. В. Петрова

FSBI "Московски изследователски онкологичен институт на името на П. А. Херцен" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Видове болка и основни групи антиносептици

Н. А. Осипова, В. В. Петрова Московски онкологичен институт на името на П. А. Херцен, Москва

В лекцията подробно се разглеждат различните видове болка, техните източници и локализация, начините, по които се предават болковите сигнали, както и подходящите методи за защита и борба с болката. Представен е критичен преглед на лекарства, предназначени за лечение на болкови синдроми с различна етиология. Ключови думи: ноцицептивна болка, соматична болка, висцерална болка, хипералгезия, лечение на болката, антиноцицептивни лекарства.

Лекцията е посветена на различните видове болка, нейните причини и локализация, както и нервните пътища за предаване на болков сигнал и съответните методи за превенция и овладяване на болката. Лекцията включва критичен преглед на лекарства и анестетици, използвани за лечение на болка с различна етиология. Ключови думи: ноцицептивна болка, соматична болка, висцерална болка, хипералгезия, управление на болката, антиноцицептивни средства

Видове болка

Има два основни вида болка: ноцицептивна и невропатична, които се различават по патогенетичните механизми на тяхното формиране. Болката, причинена от травма, включително операция, се класифицира като ноцицептивна; трябва да се оцени, като се вземат предвид естеството, степента, локализацията на тъканното увреждане и факторът време.

Ноцицептивната болка е болка, която възниква поради стимулация на ноцицепторите, когато кожата, дълбоките тъкани, костните структури, вътрешните органи са увредени, според

описаните по-горе механизми на аферентния импулс и невротрансмитерните процеси. В непокътнат организъм такава болка се появява веднага след прилагане на локален болезнен стимул и изчезва, когато бързо спре. Във връзка с хирургията обаче говорим за повече или по-малко дългосрочен ноцицептивен ефект и често значителен мащаб на увреждане на различни видове тъкани, което създава условия за развитие на възпаление и персистиране на болка в тях, образуване на и консолидиране на патологична хронична болка.

Ноцицептивната болка се разделя на соматична и висцерална в зависимост от

Таблица 1. Видове и източници на болка

Видове болка Източници на болка

Ноцицептивно активиране на ноцицепторите

Соматични При увреждане, възпаление на кожата, меките тъкани, мускулите, фасциите,

сухожилия, кости, стави

Висцерална В случай на увреждане на мембраните на вътрешните кухини и вътрешните органи

(паренхимни и кухи), хиперекстензия или спазъм на кухи органи,

съдове; исхемия, възпаление, оток на орган

Невропатично увреждане на периферни или централни нервни структури

Психологически компонент на болката Страх от предстояща болка, неразрешена болка, стрес, депресия,

нарушение на съня

* Трета глава от книгата на Н. А. Осипова, В. В. Петрова // „Болка в хирургията. Средства и методи за защита"

локализация на увреждане: соматични тъкани (кожа, меки тъкани, мускули, сухожилия, стави, кости) или вътрешни органи и тъкани - мембрани на вътрешни кухини, капсули на вътрешни органи, вътрешни органи, фибри. Неврологичните механизми на соматичната и висцералната ноцицептивна болка не са идентични, което има не само научно, но и клинично значение (табл. 1).

Соматичната болка, причинена от дразнене на соматичните аферентни ноцицептори, например по време на механична травма на кожата и подлежащите тъкани, се локализира на мястото на нараняване и се елиминира добре от традиционните аналгетици - опиоидни или неопиоидни, в зависимост от интензивността на болката. болка.

Висцералната болка има редица специфични разлики от соматичната болка. Периферната инервация на различните вътрешни органи е функционално различна. Рецепторите на много органи, когато се активират в отговор на увреждане, не предизвикват съзнателно възприемане на стимула и определено сетивно усещане, включително болка. Централната организация на висцералните ноцицептивни механизми, в сравнение със соматичната ноцицептивна система, се характеризира със значително по-малък брой отделни сензорни пътища. . Висцералните рецептори участват във формирането на сензорни усещания, включително болка, и са взаимосвързани с автономната регулация. Аферентната инервация на вътрешните органи също съдържа индиферентни („тихи“) влакна, които могат да се активират, когато органът е повреден и възпален. Този тип рецептори участват в образуването на хронична висцерална болка, поддържат дългосрочно активиране на гръбначните рефлекси, нарушаване на автономната регулация и функцията на вътрешните органи. Увреждането и възпалението на вътрешните органи нарушава нормалния модел на тяхната подвижност и секреция, което от своя страна драматично променя околната среда

рецептори и води до тяхното активиране, последващо развитие на сенсибилизация и висцерална хипералгезия.

В този случай сигналите могат да се предават от увредения орган към други органи (така наречената висцерално-висцерална хипералгезия) или към проекционните зони на соматичните тъкани (висцеросоматична хипералгезия). По този начин, в различни висцерални алгогенни ситуации, висцералната хипералгезия може да приеме различни форми (Таблица 2).

Хипералгезията в увреден орган се счита за първична, а висцерозоматична и висцеро-висцерална - за вторична, тъй като не се появява в областта на първичното увреждане.

Източници на висцерална болка могат да бъдат: образуването и натрупването на болезнени вещества в увредения орган (кинини, простагландини, хидрокситриптамин, хистамин и др.), необичайно разтягане или свиване на гладката мускулатура на кухи органи, разтягане на капсулата на паренхима. орган (черен дроб, далак), аноксия на гладките мускули, стягане или компресия на връзки, кръвоносни съдове; области на органна некроза (панкреас, миокард), възпалителни процеси. Много от тези фактори действат по време на интракавитарни хирургични интервенции, което определя тяхната по-висока заболеваемост и по-голям риск от постоперативна дисфункция и усложнения в сравнение с некавитарните операции. За да се намали този риск, се провеждат изследвания за подобряване на методите за анестетична защита, активно се разработват и прилагат минимално инвазивни торако-, лапароскопски и други ендоскопски операции. Продължителното стимулиране на висцералните рецептори е придружено от възбуждане на съответните гръбначни неврони и включването на соматичните неврони на гръбначния мозък в този процес (така нареченото висцеросоматично взаимодействие). Тези механизми се медиират от YMOL рецептори и са отговорни за

Таблица 2. Видове хипералгезия за висцерална болка

Тип хипералгезия Локализация

1. Висцерален Самият орган по време на неговата ноцицептивна стимулация или възпаление

2. Висцеросоматични зони на соматични тъкани, където се проектира висцерална хипералгезия

3. Висцеро-висцерален трансфер на хипералгезия от първоначално засегнатия вътрешен орган към други, чиято сегментна аферентна инервация е частично припокрита

развитие на висцерална хипералгезия и периферна сенсибилизация.

Невропатичната болка (НББ) е специфична и най-тежка проява на болка, свързана с увреждане и заболяване на периферната или централната соматосензорна нервна система. Развива се в резултат на травматично, токсично, исхемично увреждане на нервните образувания и се характеризира с абнормни сетивни усещания, които засилват тази патологична болка. NSP може да бъде пареща, пронизваща, спонтанно възникнала, пароксизмална, може да бъде провокирана от неболезнени стимули, като движение, докосване (т.нар. алодиния) и да се разпространява радиално от зоната на увреждане на нерва. Основните патофизиологични механизми на NPP включват периферна и централна сенсибилизация (повишена възбудимост на периферните и гръбначните ноцицептивни структури), спонтанна ектопична активност на увредените нерви, симпатикова засилена болка поради освобождаването на норепинефрин, който стимулира нервните окончания с участието на съседни неврони в процеса на възбуждане, като същевременно намалява низходящия инхибиторен контрол на тези процеси с различни тежки сензорни нарушения. Най-тежката проява на NPP е синдромът на фантомна болка след ампутация на крайник, свързан с пресичането на всички нерви на крайника (деаферентация) и образуването на свръхвъзбуждане на ноцицептивните структури. NBP често е резистентен на лечение с конвенционални аналгетици, персистира дълго време и не намалява с времето. Механизмите на NBP се изясняват в експериментални изследвания. Ясно е, че има нарушение на сензорните информационни процеси, повишена възбудимост (сенсибилизация) на ноцицептивните структури и инхибиторният контрол страда.

Продължава разработването на специални подходи за профилактика и лечение на NSP, насочени към намаляване на свръхвъзбуждането на периферните и централните структури на сетивната нервна система. В зависимост от етиологията на клиничните прояви се използват НСПВС, локални приложения на мехлеми и пластири с локални анестетици, глюкокортикоиди или НСПВС; мускулни релаксанти

централно действие, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, антидепресанти, антиконвулсанти. Последните изглеждат най-обещаващите във връзка със синдромите на тежка невропатична болка, свързани с травма на нервните структури.

Постоянна/възпалителна болка в зоната на хирургично или друго инвазивно действие се развива при продължителна стимулация на ноцицепторите от медиатори на болка и възпаление, ако тези процеси не се контролират от превантивни и терапевтични средства. Неотстранената персистираща постоперативна болка е в основата на синдрома на хронична следоперативна болка. Описани са различните му видове: постторакотомия, постмастектомия, постхистеректомия, постхерниотомия и др. Такава постоянна болка, според тези автори, може да продължи дни, седмици, месеци, години. Изследвания, проведени по света, показват голямото значение на проблема с персистиращата следоперативна болка и нейната превенция. Много фактори преди, по време и след операцията могат да допринесат за развитието на такава болка. Предоперативните фактори включват психосоциалния статус на пациента, първоначалната болка на мястото на предстоящата интервенция и други свързани болкови синдроми; сред интраоперативните - хирургичен подход, степен на инвазивност на интервенцията и увреждане на нервните структури; сред следоперативните - неотстранена следоперативна болка, средства за нейното лечение и доза, рецидив на заболяването (злокачествен тумор, херния и др.), Качество на управление на пациента (наблюдение, консултации с лекуващия лекар или в клиниката за болка, използване на специални методи за изпитване и др.).

Трябва да се има предвид честата комбинация от различни видове болка. В хирургията по време на интракавитарни операции е неизбежно активирането на механизмите на соматична и висцерална болка. По време на некавитарни и интракавитарни операции, придружени от травма, пресичане на нерви, плексуси, се създават условия за развитие на прояви на невропатична болка на фона на соматична и висцерална болка с последващо хронизиране.

Значението на психологическия компонент, придружаващ болката или

очаквана болка, което е особено важно за хирургичните клиники. Психологическото състояние на пациента значително влияе върху неговата болкова реактивност и, обратно, наличието на болка е придружено от негативни емоционални реакции и нарушава стабилността на психологическия статус. Има обективна обосновка за това. Например, при пациенти, влизащи на операционната маса без премедикация (т.е. в състояние на психо-емоционален стрес), сензорометричното изследване регистрира значителна промяна в реакциите към електродермален стимул в сравнение с първоначалните: прагът на болката е значително намален ( болката се влошава) или, напротив, се увеличава (т.е. реактивността на болката намалява). В същото време бяха идентифицирани важни модели при сравняване на аналгетичния ефект на стандартна доза фентанил 0,005 mg/kg при хора с намалена и повишена реакция на емоционална болка. При пациенти с аналгезия от емоционален стрес фентанилът предизвиква значително повишаване на прага на болка - 4 пъти, а при пациенти с висока реактивност на емоционална болка прагът на болка не се променя значително, оставайки нисък. Същото изследване установява водещата роля на бензодиазепините за елиминиране на предоперативния емоционален стрес и постигане на оптимален фон за изява на аналгетичния ефект на опиоида.

Заедно с това, т.нар психосоматични болкови синдроми, свързани с психо-емоционални претоварвания от различни видове, както и соматопсихологични, развиващи се на фона на органични заболявания (например рак), когато психологическият компонент има значителен принос за обработката и модулирането на информацията за болката, нарастваща болка, така че в крайна сметка се формира смесена картина соматична, соматопсихологична и психосоматична болка.

Правилната оценка на вида на болката и нейния интензитет в зависимост от характера, локализацията и обема на оперативната интервенция е в основата на назначаването на адекватна терапия. Още по-важен е превантивният патогенетичен подход към планирания избор на специфични антиноцицептивни средства за различни видове хирургични интервенции, за да се избегне неадекватна анестетична защита (АП), формирането на силна анестетична защита.

синдром на следоперативна болка и нейното хронифициране.

Основните групи средства за защита срещу болка, свързани с увреждане на тъканите

В хирургическата клиника специалистите трябва да се справят с остра болка с различна интензивност и продължителност, която влияе върху определянето на тактиката не само за облекчаване на болката, но и за управлението на пациента като цяло. Така че, в случай на неочаквана, внезапна остра болка, свързана с основно (хирургично) или съпътстващо заболяване (перфорация на кух коремен орган, остър пристъп на чернодробна/бъбречна колика, ангина пекторис и др.), анестезията започва с установяване на причината на болката и тактиката за нейното елиминиране (хирургично лечение или медикаментозна терапия на заболяването, причиняващо болката).

При плановата хирургия говорим за предвидима болка, когато е известно времето на оперативната травма, локализацията на интервенцията, очакваните зони и степента на увреждане на тъканите и нервните структури. В този случай подходът за защита на пациента от болка, за разлика от облекчаването на болката при действително развита остра болка, трябва да бъде превантивен, насочен към инхибиране на процесите на задействане на ноцицептивните механизми преди началото на хирургическата травма.

Основата за конструиране на адекватен AZ за пациент в хирургия са многостепенните невротрансмитерни механизми на ноцицепция, обсъдени по-горе. В света активно се провеждат изследвания за подобряване на AD в различни области на хирургията и, наред с добре познатите традиционни средства за системна и регионална анестезия и аналгезия, през последните години се обосновава значението на редица специални антиноцицептивни средства. , повишаване на ефективността и намаляване на недостатъците на традиционните средства.

Средствата, чието използване е препоръчително за предпазване на пациента от болка на всички етапи от хирургичното лечение, се разделят основно на 2 основни групи:

Системни антиноцицептивни средства

действия;

Локални антиноцицептивни средства

(регионално) действие.

Системни антиноцицептивни средства

Тези лекарства потискат един или друг механизъм на болка, навлизайки в системното кръвообращение чрез различни пътища на приложение (интравенозно, интрамускулно, подкожно, инхалаторно, перорално, ректално, трансдермално, трансмукозно) и действайки върху съответните мишени. Многобройни средства със системно действие включват лекарства от различни фармакологични групи, които се различават по определени антиноцицептивни механизми и свойства. Техните мишени могат да бъдат периферни рецептори, сегментни или централни ноцицептивни структури, включително мозъчната кора.

Съществуват различни класификации на системните антиноцицептивни лекарства въз основа на тяхната химическа структура, механизъм на действие, клинични ефекти, както и като се вземат предвид правилата за тяхното медицинско приложение (контролирано и неконтролирано). Тези класификации включват различни групи аналгетични лекарства, чието основно фармакологично свойство е елиминирането или облекчаването на болката. Въпреки това, в анестезиологията, в допълнение към самите аналгетични лекарства, се използват и други системни средства с антиноцицептивни свойства, които принадлежат към други фармакологични групи и играят също толкова важна роля в анестетичната защита на пациента.

Тяхното действие е насочено към различни части на ноцицептивната система и механизмите на формиране на остра болка, свързана с хирургична интервенция.

Антиноцицептивни средства с локално (регионално) действие (местни анестетици)

За разлика от системните средства, локалните анестетици проявяват своя ефект, когато се прилагат директно върху нервни структури на различни нива (терминални окончания, нервни влакна, стволове, плексуси, структури на гръбначния мозък). В зависимост от това локалната анестезия може да бъде повърхностна, инфилтрационна, проводна, регионална или невроаксиална (спинална, епидурална). Локалните анестетици блокират генерирането и разпространението на акционни потенциали в нервните тъкани главно чрез инхибиране на функцията на Na+ каналите в аксоналните мембрани. Na+ каналите са специфични рецептори за локални анестетични молекули. Различната чувствителност на нервите към локални анестетици може да се прояви чрез клинично значима разлика в блокадата на соматичната сензорна инервация, моторните и преганглионарните симпатикови влакна, които заедно с желаната сензорна блокада могат да бъдат придружени от допълнителни странични ефекти.

Литература

1. Бабаян Е. А., Гаевски А. В., Бардин Е. В. Правни аспекти на обращението на наркотични, психотропни, силно действащи, токсични вещества и възможни вещества. М.: MCFR; 2000 г.

2. Яхно Н. Н. изд. Болка: Ръководство за лекари и студенти. М.: MEDpress; 2009 г.

3. Данилов А. Б., Давидов О. С. Невропатична болка. М.: БОРГЕС; 2007: 56-57.

4. Кукушкин М. Л., Табеева Т. Р., Подчуфарова Е. В. Синдром на болката: патофизиология, клиника, лечение. П/изд. Н. Н. Яхно М.: IMApress; 2011 г.

5. Яхно Н. Н., Алексеева В. В., Подчуфарова Е. В., Кукушкина М. Л. изд. Невропатична болка: клинични наблюдения. М.; 2009 г.

6. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р. Невропатична болка в онкологията. М.; 2006 г.

7. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципи на използване на аналгетици при остра и хронична болка. Клинични препоръки. М.; 2011 г.

8. Осипова Н. А. Оценка на ефекта на наркотични, аналгетични и психотропни лекарства в клиничната анестезиология. М.: Медицина; 1988: 137-179.

9. Смолников П. В. Болка: избор на защита. Формуляр. М.: МАЙК. "Наука/Интерпериодика", 2001г.

10. Striebel H. V. Терапия на хронична болка. Практическо ръководство. М.: GEOTAR-Media, 2005; 26-29.

11. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Болка: Основни механизми. В: Pain 2005 - актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. Изд. Джъстинс Д.М. IASP Press. Сиатъл. 2005 г.; 3-12.

12. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Болка: Основни механизми. В: Pain 2008 - актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. IASP Press. Сиатъл. 2008 г.; 3-10.

13. Butterworth J. F., Strichartz G. R. Молекулярни механизми на локална анестезия: преглед. Анестезиология, 1990; 72: 711-73.

14. Cervero F. Механизми на висцерална болка. В: Pain 2002 - актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. IASP Press. Сиатъл. 2002 г.; 403-411.

15. Dickenson A.H., Bee L.A. Невробиологични механизми на невропатичната болка и нейното лечение. Pain 2008-актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Сиатъл. 2008 г.; 277-286.

16. Giamberardino M. A. Урогенитална болка и явления на висцеро-висцерална хипералгезия. Pain 2002-актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. Изд. Giamberardino M.A. IASP Press. Сиатъл. 2002 г.; 413-422.

17. Hansson P. T. Невропатична болка: определение, диагностични критерии, клинична феноменология и диференциално диагностични въпроси. Pain 2008-актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Сиатъл. 2008 г.; 271-276.

18. Jensen T. S. Управление на невропатична болка. Pain 2008-актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Сиатъл. 2008 г.; 287295.

19. Kehlet H. Постоянна следоперативна болка: хирургични рискови фактори и стратегии за превенция. В: Pain 2008 - актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс. IASP Press. Сиатъл. 2008 г.; 153-158.

20. McMahon C. B. Механизми на невропатичната болка В: Pain 2002-an Updated Review. Програма на опреснителен курс. IASP Press. Сиатъл. 2002 г.; 155-163.

21. Veering B. Фокус върху адювантите в регионалната анестезия. Евроанестезия. Виена, Австрия. Лекции на опреснителен курс. ESA 2005; 217-221.

Скъпи колеги!

В началото на тази година издателство "Агенция за медицинска информация" публикува монография на известен специалист в областта на лечението на следоперативната болка, дългогодишен ръководител на отделението по анестезиология и реанимация на НИИ "П. А. Херцен". по онкология, заслужил учен на Руската федерация, професор Н. А. Осипова „ Болка в хирургията. Средства и методи за защита”, написана в съавторство със ст.н.с., д.ф.н. В. В. Петрова.

Недостигът на специализирана литература за лечение на следоперативна болка прави това събитие особено значимо. Може да се каже, че след появата в Русия на монографията на М. Феранте „Следоперативна болка“ руските анестезиолози не са получили толкова изчерпателни насоки за справяне с болката при пациенти, претърпели различни хирургични интервенции. Авторите представят най-съвременни данни за анатомо-физиологичните основи на болката, молекулярно-генетичните и невротрансмитерните механизми на нейното формиране.

Книгата предоставя критичен анализ на различни неопиоидни и опиоидни аналгетици, лекарства, които не са свързани с аналгетиците, но имат ефект върху NMEL рецепторите. Особено внимание се обръща на невропатичния компонент на следоперативната болка, чието значение рядко се взема предвид от практикуващите лекари. От голям интерес е главата, посветена на превенцията на синдрома на фантомна болка, проблем, който се смята за нерешен в целия свят, но се разрешава успешно в стените на Онкологичния изследователски институт. П. А. Херцен. Отделни глави са посветени на въпросите на периоперативната аналгезия в ортопедична клиника, анестезиологичната защита на пациентите по време на интракавитарни операции и интервенции на главата и шията. В този брой на списанието представяме една от главите на монографията на Н. А. Осипова и В. В. Петрова, представяща видовете болка и основните групи средства за защита от болка в хирургията.

Надяваме се, че ще Ви заинтересува и ще пожелаете да се запознаете с монографията като цяло.

Главен редактор проф. А. М. Овечкин