Увреждане на централната нервна система. Органични увреждания на централната нервна система Лечение на увреждания на централната нервна система

Травмата на нервната система е една от най-често срещаните човешки патологии. Има черепно-мозъчна травма и гръбначна травма.

Черепно-мозъчната травма представлява 25-45% от всички случаи на травматични наранявания. Това се дължи на високото ниво на нараняване при автомобилни катастрофи или транспортни произшествия.

Травматичните мозъчни увреждания са затворени (CTBI), когато целостта на кожата и твърдата мозъчна обвивка е запазена или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата (широкия лигамент, покриващ черепа). Черепно-мозъчните травми с увреждане на костите, но със запазване на целостта на кожата и апоневрозата също се класифицират като затворени. Отворени травматични мозъчни увреждания (OTBI) възникват, когато апоневрозата е повредена. Наранявания, при които изтича цереброспинална течност, във всеки случай се класифицират като отворени. Откритите наранявания на главата се делят на проникващи, когато твърдата мозъчна обвивка е увредена, и непроникващи, когато твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и рани на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

 Сътресение (commotio cerebri).

 Мозъчна контузия (contusio cerebri) лека, умерена и тежка

3. Травматични интракраниални кръвоизливи (компресия на мозъка – компресия):

 Екстрадурална (епидурална).

 Субдурален.

 Субарахноиден.

 Интрацеребрален.

 Интравентрикуларен.

4. Комбинирани наранявания на черепа и мозъка:

 Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

 Закрити фрактури на костите на черепния свод в комбинация с увреждане на мозъка (натъртване, сътресение), неговите мембрани и кръвоносни съдове.

 Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепномозъчните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механично, термично, радиационно или химическо въздействие.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-често срещаният тип лезия е мозъчно сътресение . Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Възможно е да се развие така наречената ретроградна амнезия за събития, предхождащи момента на нараняване. Наблюдава се повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

 Главоболие.

 Обща слабост.

 Шум в ушите.

 Шум в главата.

 Прилив на кръв към лицето.

 Потни длани.

 Нарушение на съня.

 Болка при движение на очните ябълки.

Неврологичният статус показва лабилна, лека асиметрия на сухожилните рефлекси, малък калибър нистагъм, може да има лека скованост на мускулите на врата. Състоянието се облекчава напълно за 1-2 седмици. При децата мозъчното сътресение може да се прояви в три форми: лека, умерена и тежка. При леките форми настъпва загуба на съзнание за няколко секунди. Ако не настъпи загуба на съзнание, тогава може да се появи адинамия и сънливост. Гадене, повръщане и главоболие продължават 24 часа след нараняването. Умереното сътресение се проявява със загуба на съзнание до 30 минути, ретроградна амнезия, повръщане, гадене и главоболие за една седмица. Тежкото сътресение се характеризира с продължителна загуба на съзнание (от 30 минути до няколко дни). След това се появява състояние на ступор, летаргия и сънливост. Главоболието продължава 2-3 седмици след нараняването. Неврологичният статус показва преходно увреждане на абдуценсния нерв, хоризонтален нистагъм, повишени сухожилни рефлекси и конгестия в очното дъно. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 300 mmH2O.

Мозъчна контузия За разлика от мозъчното сътресение, то се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

При възрастни леката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание след нараняване от няколко минути до един час. След като дойде в съзнание, пострадалият се оплаква от главоболие, световъртеж, гадене, настъпва ретроградна амнезия. Неврологичният статус разкрива различна големина на зеницата, нистагъм, пирамидна недостатъчност и менингеални симптоми. Симптомите регресират за 2-3 седмици.

Умерената мозъчна травма е придружена от загуба на съзнание за няколко часа. Настъпва ретроградна и антеградна амнезия. Главоболието обикновено е силно. Многократно повръщане. Кръвното налягане се повишава или намалява. В неврологичния статус се наблюдава изразен синдром на черупката и различни неврологични симптоми под формата на нистагъм, промени в мускулния тонус, появата на пареза, патологични рефлекси и сензорни нарушения. Възможни са фрактури на костите на черепа и субарахноидни кръвоизливи. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 210-300 mmH2O. Симптомите регресират в рамките на 3-5 седмици.

Тежката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за период от няколко часа до няколко седмици. Развиват се тежки нарушения на жизнените функции на организма. Брадикардия под 40 удара в минута, артериална хипертония над 180 mm Hg, вероятно тахипнея повече от 40 удара в минута. Може да има повишаване на телесната температура.

Появяват се тежки неврологични симптоми:

 Плаващи движения на очните ябълки.

 Пареза на погледа нагоре.

 Тоничен нистагъм.

 Миоза или мидриаза.

 Страбизъм.

 Проблеми с преглъщането.

 Промяна в мускулния тонус.

 Децеребрална ригидност.

 Повишени или потиснати сухожилни или кожни рефлекси.

 Тонични конвулсии.

 Орални автоматични рефлекси.

 Пареза, парализа.

 Конвулсивни припадъци.

При тежки натъртвания, като правило, има фрактури на костите на свода и основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи. Фокалните симптоми регресират много бавно. Налягането на течността се повишава до 250-400 mmH2O. Като правило остава двигателен или умствен дефект.

В детството мозъчната контузия е много по-рядко срещана. Придружава се от персистиращи фокални симптоми с нарушени движения, чувствителност, зрителни, координационни нарушения на фона на тежки церебрални симптоми. Често фокалните симптоми са ясно видими само на 2-3 дни на фона на постепенно намаляване на церебралните симптоми.

Ако мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, тогава менингеалният синдром се проявява ясно в клиничната картина. В зависимост от мястото на натрупване на излята кръв се появяват или психомоторни нарушения (възбуда, делириум, халюцинации, двигателна дезинхибиция), или хипоталамични нарушения (жажда, хипертермия, олигурия), или синдром на хипертония. При съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана лумбална пункция. Ликьорът е хеморагичен по природа или с цвета на месна помия.

Притискане на мозъка възниква, когато се образуват вътречерепни хематоми и вдлъбнати фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално увреждане на мозъка. Има три периода в развитието на хематомите:

пикантенс травматични ефекти върху черепа и мозъка;

латентен– “светъл” период след нараняване. Най-характерно е за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И действителен период на компресияили образуван хематом.

Най-характерното за хематома е разширяването на зеницата от засегнатата страна и хемипарезата от противоположната страна (синдром на Knapp).

Други симптоми на увреждане на мозъка поради компресия на мозъка включват следното:

 Нарушено съзнание.

 Главоболие.

 Повтарящо се повръщане.

 Психомоторна възбуда.

 Хемипареза.

 Фокални епилептични припадъци.

 Брадикардия.

Други причини за компресия на мозъка включват хидрома. Образуването му възниква, когато се образува малък субдурален хематом, кървенето в който спира, но постепенно се попълва с течност от цереброспиналната течност. В резултат на това той се увеличава по обем, а симптомите се увеличават според вида на псевдотумора. Може да минат няколко седмици от момента на нараняване. Често с образуването на хематом възниква субарахноидален кръвоизлив.

При децата клиничната картина на вътречерепните хематоми е малко по-различна. Тежестта на първата фаза може да бъде минимална. Продължителността на светлия интервал зависи от интензивността на кървенето. Първите признаци на хематом се появяват, когато обемът му е 50-70 ml. Това се обяснява с еластичността на мозъчната тъкан на детето, по-голямата му способност за разтягане и широките пътища на цереброспиналната течност и венозната циркулация. Мозъчната тъкан има голяма способност да се компресира и компресира.

Диагностикачерепно-мозъчни травми включва комплекс от методи:

 Обстоен неврологичен преглед.

 Рентгенографията на костите на черепа може да разкрие фрактури и костни вдлъбнатини.

 Изследването на цереброспиналната течност позволява да се говори за наличие на субарахноидален кръвоизлив. Изпълнението му е противопоказано при хематоми, т.к Вклиняването на мозъчното вещество може да се случи във foramen magnum или в изрезката на тенториума на малкия мозък.

Електроенцефалографията ви позволява да идентифицирате локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка, степента на дълбочина на техните промени.

 Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за хематом, тумор или мозъчен абсцес.

 CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които ни позволяват да изследваме структурата на мозъка без отваряне на костите на черепа.

 Изследването на биохимичните показатели е от спомагателно значение, т.к всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез повишено освобождаване на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система изглежда намалена, често се връща към нормални нива само 12 или 18 месеца след травматичното мозъчно увреждане.

Дългосрочните последици от TBI включват:

 Хидроцефалия.

 Травматична енцефалопатия.

 Травматична епилепсия.

 Пареза.

 Парализа.

 Нарушения на хипоталамуса.

Възникналата автономна дистония е симптом на текущия травматичен процес, а не следствие от предишна травма на главата.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Ако има вдлъбната фрактура или хематом, пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

В други случаи лечението е консервативно. Показана е почивка на легло. Провежда се симптоматична терапия: аналгетици, дехидратация, а при повръщане - Eglonil, Cerucal. При нарушения на съня - сънотворни. При психомоторна възбуда - транквиланти, барбитурати, антипсихотици. При тежка интракраниална хипертония се предписват диуретици (Lasix, манитол, смес от глицерин). При субарахноидни кръвоизливи са показани повторни лумбални пункции.

В случай на тежки мозъчни наранявания са показани мерки за реанимация, наблюдение на дейността на тазовите органи и предотвратяване на усложнения.

По време на периода на възстановяване са показани физиотерапия, физиотерапия, масаж, възстановителни лекарства, класове с логопед и психолог.

Открити наранявания на главата се делят на проникващи и непроникващи в зависимост от увреждането на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к има възможности за навлизане на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открита проникваща черепно-мозъчна травма е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

Откритите проникващи мозъчни наранявания са причинени от автомобилни катастрофи и огнестрелни рани. Последните са особено опасни, защото се образува сляп раневи канал с висока степен на инфекция. Това допълнително влошава състоянието на пациентите.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни травми могат да се появят следните прояви:

 Тежки церебрални симптоми с главоболие, повръщане, световъртеж.

 Симптоми на черупката.

 Фокални признаци на увреждане на мозъчното вещество.

 „Симптомът на очилата” се развива при счупване на костите на основата на черепа.

 Кървене от рани.

 Ликворея.

 При нараняване на стените на вентрикулите на мозъка възниква гноен епендиматит с изключително тежко протичане.

Диагностикаизвършва се по същия начин, както при черепно-мозъчна травма. Наблюдават се възпалителни промени в кръвта. Налягането на цереброспиналната течност се повишава. Има характерни явления на конгестия в очното дъно.

ЛечениеОткритите черепно-мозъчни травми се извършват хирургично. Отстранява се натрошена мозъчна тъкан, костни фрагменти и кръвни съсиреци. Впоследствие се извършва пластика на костния дефект на черепа. Лечението с лекарства включва предписване на антибиотици, противовъзпалителни средства и диуретици. Предписани са антиконвулсанти, тренировъчна терапия, масаж и физиотерапия.

Наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Травмите на гръбначния стълб могат да бъдат затворени - без увреждане на кожата и съседните меки тъкани, отворени - с тяхното увреждане. Проникващите наранявания на гръбначния стълб възникват, когато целостта на стените на гръбначния канал е нарушена и е възможна инфекция. Възможни са травми на гръбначния стълб без дисфункция на гръбначния мозък, дисфункция на гръбначния мозък без увреждане на гръбначния стълб и комбинирани травми.

Уврежданията на гръбначния стълб включват:

 Счупвания.

 Луксации на прешлените.

 Навяхвания и разкъсвания на лигаментния апарат.

 Нарушаване на целостта на междупрешленните дискове.

Увреждането на гръбначния мозък възниква, както следва:

 Сътресение.

 Разкъсване.

 Хематомиелия възниква, когато има кървене в гръбначния мозък. В този случай сивото вещество на мозъка страда в по-голяма степен.

 Менингеални гръбначни кръвоизливи (хематорахис) възникват, когато кръвта навлезе над или под твърдата мозъчна обвивка, субарахноидален кръвоизлив възниква, когато кръвта навлезе под арахноидната мембрана.

Сред причините за наранявания на прешлените и гръбначния мозък на първо място е транспортът (автомобилни наранявания) и падане от височина.

Клинична картинаНараняванията на гръбначния стълб включват следните симптоми:

 Локална болка.

 Мускулно напрежение.

 Сътресението на гръбначния мозък в острия стадий често се проявява с явления на напречно увреждане на гръбначния мозък, които претърпяват обратно развитие. Това явление се нарича диашиза или дифузно инхибиране в гръбначния мозък или спинален шок. Протича с инхибиране на функциите на гръбначния мозък под нивото на лезията и дисфункция на тазовите органи. Продължителността на това състояние варира в различни граници. Възстановяването на функциите на гръбначния мозък става за период от няколко седмици до 1 месец.

 При контузия на гръбначния мозък (натъртване) настъпват деструктивни изменения в мозъчното вещество. Етапът на диасхиза отнема повече време, възстановяването е по-бавно и непълно. Може да има рани от залежаване. Развитие на усложнения под формата на пиелонефрит, уросепсис.

 Увреждането на гръбначния стълб не съответства на нивото на увреждане на гръбначния мозък. Това се обяснява с особеностите на кръвоснабдяването на мозъка. За да се установи степента на увреждане на гръбначния стълб, изключително важно е спондилографията - рентгенография на гръбначния стълб.

Лечениепри наранявания на гръбначния стълб включва обездвижване на пациента, позициониране върху табла, тракция, наблюдение на дейността на тазовите органи и предотвратяване на рани от залежаване.

Ако се установи компресия на гръбначния мозък, е необходимо хирургично лечение. Лекарствената терапия се провежда симптоматично. В периода на възстановяване на функциите санаториално-курортното лечение и калолечение стават особено важни.

Увреждания на периферната нервна система възникват при черепно-мозъчни наранявания, фрактури на ключица, крайници, огнестрелни рани, рани с нож.

Травматичното разкъсване на нерв се нарича невротемеза. В този случай възниква нарушение на двигателните, сензорни и трофични функции, осигурени от тези нерви.

Възможни са обратими нарушения при сътресение или натъртване на нерва. В този случай може да има явления на невропраксия, когато нервният аксон остава непокътнат, настъпват промени на нивото на микротубулите и клетъчните мембрани. Аксотемезата включва разкъсване на аксона при запазване на Шванови клетки, епи-, пери- и ендоневриум. Когато аксонът е разкъсан, дисталният сегмент на нерва претърпява валерска дегенерация, а централният сегмент започва да се регенерира.

Възстановяването на функцията на нерва настъпва след 2-3 седмици при сътресение или натъртване; при аксотемезис възстановяването настъпва успоредно с регенерацията на нерва. Скоростта на растеж на нервите е 1 mm/ден. Когато краищата на прекъснатия нерв се разминават, възстановяването не настъпва напълно. За да направят това, те прибягват до операция на неврорафия - зашиване на нерва. Извършва се в случаите, когато няма възстановяване на нервната функция в рамките на 2-3 месеца. Ако не се извърши операция, в края на прекъснатия нерв ще се образува неврома, която може да причини фантомна болка. Наличието на голям брой автономни влакна в увредения нерв причинява наличието на каузалгична пареща болка. Болният изпитва облекчение при потапяне на крайниците в студена вода или увиване с парцали, напоени с вода.

Лечениенараняванията на нервите включват хирургично лечение в острия период според показанията. Противовъзпалителни, антихолинестеразни, аналгетични лекарства. Физиотерапия, масаж. След 1,5-2 месеца се препоръчва калолечение, балнеолечение и балнеолечение.

Травми на нервната система

Име на параметъра	Значение
Тема на статията:	Травми на нервната система
Рубрика (тематична категория)	Психология

Травматичните мозъчни увреждания са затворени (CTBI), когато целостта на кожата и твърдата мозъчна обвивка е запазена или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата (широкия лигамент, покриващ черепа). Черепно-мозъчните травми с увреждане на костите, но със запазване на целостта на кожата и апоневрозата също се класифицират като затворени. Отворени травматични мозъчни увреждания (OTBI) възникват, когато апоневрозата е повредена. Наранявания, при които изтича цереброспинална течност, във всеки случай се класифицират като отворени. Откритите травматични увреждания на мозъка се разделят на проникващи, когато твърдата мозъчна обвивка е увредена, и непроникващи, когато твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и рани на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

· Сътресение (commotio cerebri).

Мозъчна контузия (contusio cerebri) лека, умерена и тежка

3. Травматични интракраниални кръвоизливи (компресия на мозъка – компресия):

· Екстрадурална (епидурална).

· Субдурален.

· Субарахноидален.

· Интрацеребрално.

· Интравентрикуларен.

4. Комбинирани наранявания на черепа и мозъка:

· Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

· Затворени фрактури на костите на черепния свод в комбинация с увреждане на мозъка (натъртване, сътресение), неговите мембрани и кръвоносни съдове.

· Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механично, термично, радиационно или химическо въздействие.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-често срещаният тип лезия е мозъчно сътресение . Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Възможно е да се развие така наречената ретроградна амнезия за събития, предхождащи момента на нараняване. Наблюдава се повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

· Главоболие.

· Обща слабост.

· Шум в ушите.

· Шум в главата.

· Прилив на кръв към лицето.

· Потни длани.

· Нарушение на съня.

· Болка при движение на очните ябълки.

Неврологичният статус показва лабилна, лека асиметрия на сухожилните рефлекси, дребнокалибрен нистагъм, трябва да има лека скованост на мускулите на врата. Състоянието се облекчава напълно за 1-2 седмици. При децата мозъчното сътресение може да се прояви в три форми: лека, умерена и тежка. При леките форми настъпва загуба на съзнание за няколко секунди. Ако не настъпи загуба на съзнание, може да се появи слабост и сънливост. Гадене, повръщане, главоболие продължава 24 часа след нараняването. Умереното сътресение се проявява със загуба на съзнание до 30 минути, ретроградна амнезия, повръщане, гадене и главоболие за една седмица. Тежкото сътресение се характеризира с продължителна загуба на съзнание (от 30 минути до няколко дни). След това се появява състояние на ступор, летаргия и сънливост. Главоболието продължава 2-3 седмици след нараняването. Неврологичният статус показва преходно увреждане на абдуценсния нерв, хоризонтален нистагъм, повишени сухожилни рефлекси и конгестия в очното дъно. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 300 mmH2O.

Мозъчна контузияЗа разлика от мозъчното сътресение, то се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

Появяват се тежки неврологични симптоми:

· Плаващи движения на очните ябълки.

· Пареза на погледа нагоре.

· Тоничен нистагъм.

· Миоза или мидриаза.

· Страбизъм.

· Проблеми с преглъщането.

· Промени в мускулния тонус.

Децеребрална ригидност.

· Повишени или потиснати сухожилни или кожни рефлекси.

· Тонични конвулсии.

· Рефлекси на оралния автоматизъм.

· Пареза, парализа.

· Конвулсивни припадъци.

Ако мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, тогава менингеалният синдром се проявява ясно в клиничната картина. Като се има предвид зависимостта от мястото на натрупване на излята кръв, възникват или психомоторни нарушения (възбуда, делириум, халюцинации, двигателна дезинхибиция), или хипоталамични нарушения (жажда, хипертермия, олигурия), или синдром на хипертония. При съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана лумбална пункция. Ликьорът е хеморагичен по природа или с цвета на месна помия.

Притискане на мозъкавъзниква, когато се образуват вътречерепни хематоми и вдлъбнати фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално увреждане на мозъка. Има три периода в развитието на хематомите:

пикантенс травматични ефекти върху черепа и мозъка;

латентен– “лек” интервал след нараняване. Най-характерно е за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И действителен период на компресияили образуван хематом.

Други симптоми на увреждане на мозъка поради компресия на мозъка включват следното:

· Нарушено съзнание.

· Главоболие.

· Многократно повръщане.

· Психомоторна възбуда.

· Хемипареза.

· Фокални епилептични припадъци.

· Брадикардия.

При децата клиничната картина на вътречерепните хематоми е малко по-различна. Тежестта на първата фаза трябва да бъде минимална. Продължителността на светлия интервал зависи от интензивността на кървенето. Първите признаци на хематом се появяват, когато обемът му е 50-70 ml. Това се обяснява с еластичността на мозъчната тъкан на детето, по-голямата му способност за разтягане и широките пътища на цереброспиналната течност и венозната циркулация. Мозъчната тъкан има голяма способност да се компресира и компресира.

Диагностикачерепно-мозъчни травми включва комплекс от методи:

· Обстоен неврологичен преглед.

· Рентгенографията на костите на черепа може да разкрие фрактури и костни вдлъбнатини.

· Изследването на цереброспиналната течност позволява да се говори за наличие на субарахноиден кръвоизлив. Изпълнението му е противопоказано при хематоми, т.к Вклиняването на мозъчното вещество може да се случи във foramen magnum или в изрезката на тенториума на малкия мозък.

· Електроенцефалографията ви позволява да идентифицирате локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка, степента на дълбочина на техните промени.

· Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за хематом, тумор или мозъчен абсцес.

· CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които ни позволяват да изследваме структурата на мозъка без отваряне на костите на черепа.

· Изследването на биохимичните показатели е от спомагателно значение, т.к всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез повишено освобождаване на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система изглежда намалена, често се връща към нормални нива само 12 или 18 месеца след травматичното мозъчно увреждане.

Дългосрочните последици от TBI включват:

· Хидроцефалия.

· Травматична енцефалопатия.

· Травматична епилепсия.

· Пареза.

· Парализа.

· Нарушения на хипоталамуса.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Ако има вдлъбната фрактура или хематом, пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

Открити наранявания на главатасе делят на проникващи и непроникващи въз основа на увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к има възможности за проникване на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открита проникваща черепно-мозъчна травма е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни травми се наблюдават следните прояви:

· Тежки церебрални феномени с главоболие, повръщане, световъртеж.

· Черупкови симптоми.

· Фокални признаци на увреждане на мозъчното вещество.

· „Симптомът на очилата” се развива при счупване на костите на основата на черепа.

· Кървене от рани.

Ликворея.

· При нараняване на стените на вентрикулите на мозъка възниква гноен епендиматит с изключително тежко протичане.

Диагностикасе извършва по същия начин, както при травматично увреждане на мозъка. Наблюдават се възпалителни промени в кръвта. Налягането на цереброспиналната течност се повишава. Има характерни явления на конгестия в очното дъно.

Увреждания на нервната система - понятие и видове. Класификация и особености на категория "Травми на нервната система" 2017, 2018.

Травматичните мозъчни увреждания са затворени (CTBI), когато целостта на кожата и твърдата мозъчна обвивка е запазена или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата (широкия лигамент, покриващ черепа). Черепно-мозъчните травми с увреждане на костите, но със запазване на целостта на кожата и апоневрозата също се класифицират като затворени. Отворени травматични мозъчни увреждания (OTBI) възникват, когато апоневрозата е повредена. Наранявания, при които изтича цереброспинална течност, във всеки случай се класифицират като отворени. Откритите травматични увреждания на мозъка се разделят на проникващи, когато твърдата мозъчна обвивка е увредена, и непроникващи, когато твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и рани на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

Сътресение на мозъка (commotio cerebri).

Мозъчна контузия (contusio cerebri) лека, умерена и тежка

3. Травматични интракраниални кръвоизливи (компресия на мозъка - compressio):

Екстрадурална (епидурална).

Субдурален.

Субарахноидален.

Интрацеребрален.

Интравентрикуларен.

4. Комбинирани наранявания на черепа и мозъка:

Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

Затворени фрактури на костите на черепния свод в комбинация с увреждане на мозъка (натъртване, сътресение), неговите мембрани и кръвоносни съдове.

Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механично, термично, радиационно или химическо въздействие.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-честият вид нараняване е мозъчно сътресение. Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Възможно е да се развие така наречената ретроградна амнезия за събития, предхождащи момента на нараняване. Наблюдава се повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

Главоболие.

Обща слабост.

Шум в ушите.

Шум в главата.

Приливи на кръв към лицето.

Потни длани.

Нарушение на съня.

Болка при движение на очните ябълки.

Церебралната контузия, за разлика от мозъчното сътресение, се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

Появяват се тежки неврологични симптоми:

Плаващи движения на очните ябълки.

Пареза на погледа нагоре.

Тоничен нистагъм.

Миоза или мидриаза.

Страбизъм.

Нарушение на преглъщането.

Промени в мускулния тонус.

Децеребрална ригидност.

Повишени или потиснати сухожилни или кожни рефлекси.

Тонични конвулсии.

Рефлекси на орален автоматизъм.

Пареза, парализа.

Конвулсивни припадъци.

Компресията на мозъка възниква, когато се образуват вътречерепни хематоми и депресирани фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално увреждане на мозъка. Има три периода в развитието на хематомите:

Остра с травматични ефекти върху черепа и мозъка;

Латентен - "лек" интервал след нараняване. Най-характерно е за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И действителният период на компресия или образуван хематом.

Други симптоми на увреждане на мозъка поради компресия на мозъка включват следното:

Нарушено съзнание.

Главоболие.

Многократно повръщане.

Психомоторна възбуда.

Хемипареза.

Фокални епилептични припадъци.

Брадикардия.

Диагностиката на черепно-мозъчната травма включва набор от методи:

Обстоен неврологичен преглед.

Рентгеновите лъчи на костите на черепа могат да разкрият фрактури и костни депресии.

Изследването на цереброспиналната течност ни позволява да говорим за наличието на субарахноидален кръвоизлив. Изпълнението му е противопоказано при хематоми, т.к Вклиняването на мозъчното вещество може да се случи във foramen magnum или в изрезката на тенториума на малкия мозък.

Електроенцефалографията позволява да се идентифицират локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка и степента на дълбочина на техните промени.

Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за хематом, тумор или мозъчен абсцес.

CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които ни позволяват да изследваме структурата на мозъка, без да отваряме костите на черепа.

Изследването на биохимичните показатели е от спомагателно значение, т.к всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез повишено освобождаване на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система изглежда намалена, често се връща към нормални нива само 12 или 18 месеца след травматичното мозъчно увреждане.

Дългосрочните последици от TBI включват:

Хидроцефалия.

Травматична енцефалопатия.

Травматична епилепсия.

пареза.

парализа.

Нарушения на хипоталамуса.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Ако има вдлъбната фрактура или хематом, пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

Откритите черепно-мозъчни наранявания се делят на проникващи и непроникващи в зависимост от увреждането на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к има възможности за навлизане на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открита проникваща черепно-мозъчна травма е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни травми могат да се появят следните прояви:

Тежки церебрални явления с главоболие, повръщане, световъртеж.

Симптоми на черупката.

Фокални признаци на увреждане на мозъчното вещество.

„Симптомът на очилата“ се развива при счупване на костите на основата на черепа.

Кървене от рани.

Ликворея.

При нараняване на стените на вентрикулите на мозъка възниква гноен епендиматит с изключително тежко протичане.

Диагнозата се извършва по същия начин, както при черепно-мозъчна травма. Наблюдават се възпалителни промени в кръвта. Налягането на цереброспиналната течност се повишава. Има характерни явления на конгестия в очното дъно.

Лечението на открити черепно-мозъчни травми се извършва хирургично. Отстранява се натрошена мозъчна тъкан, костни фрагменти и кръвни съсиреци. Впоследствие се извършва пластика на костния дефект на черепа. Лечението с лекарства включва предписване на антибиотици, противовъзпалителни средства и диуретици. Предписани са антиконвулсанти, тренировъчна терапия, масаж и физиотерапия.

ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

Епидемиология

Пациентите с черепно-мозъчни травми съставляват най-голямата част от неврохирургичните пациенти. Всеки ден лекар от линейката преглежда и взема решение за хоспитализация на жертви с наранявания на черепа и мозъка. До 50% от посещенията в травматологията са за пациенти с черепно-мозъчна травма. Статистиката показва, че с развитието на индустрията и транспорта броят и тежестта на черепно-мозъчните травми нараства. Нараства броят на комбинираните травми на главата с опорно-двигателния апарат, коремните органи и гръдния кош.

Въпреки значителния напредък в невротравматологията, невроанестезиологията и реанимацията, смъртността сред жертвите с тежка черепно-мозъчна травма е до 70-85%. Благоприятният изход до голяма степен зависи от спешната диагноза и навременното хирургично лечение на пациенти, които изпитват компресия на мозъка.

В тази връзка, познаването на клиничната картина на травматичното увреждане на мозъка, симптомите на церебрална компресия и основните патогенетични механизми на тяхното развитие, както и способността да се диагностицира тежестта на травматичното увреждане на мозъка и вътречерепните хематоми, предписват необходимите терапевтични мерки и идентифициране на индикации за спешни хирургични операции, насочени към премахване на компресията на мозъка, са задължителни за лекар от всяка специалност.

Класификация

За да изберете тактика на лечение, е необходимо ясно познаване на класификацията на нараняванията на черепа и мозъка. Има изолирани,

комбинирани (действието на механичната енергия причинява допълнителни екстракраниални увреждания) и комбинирани (комбинираният ефект на механична енергия и други фактори - температурно излагане, радиация, химическо увреждане и др.) травматични мозъчни увреждания.

Черепно-мозъчната травма (ЧМТ) може да бъде затворена (няма пряка връзка между черепната кухина и външната среда) и отворена (има връзка между черепната кухина и външната среда). Отворените ЧМТ от своя страна са непроникващи и проникващи. При проникваща отворена TBI има увреждане на всички обвивки, включително твърдата мозъчна обвивка, костите и меките тъкани в ограничена област (огнестрелни рани, открити депресирани фрактури и др.). При непроникващо нараняване няма увреждане на менингите. Откритата черепно-мозъчна травма трябва да включва фрактури на основата на черепа без видимо увреждане на меките тъкани, придружено от изтичане на цереброспинална течност от носните проходи (назарорея) или външния слухов канал (оторея).

В зависимост от тежестта на увреждането на мозъка се разграничават сътресение, контузия с различна тежест (лека, средна, тежка) и компресия от компресиращи фактори (хематом, хидрома, място на смачкване, депресирана фрактура, пневмоцефалия, чуждо тяло). През последните години беше идентифицирана концепцията за дифузно аксонално увреждане на мозъка.

Въз основа на тежестта има три степени на TBI:

Лека (комоцио и лека мозъчна контузия);

Средна тежест (умерена мозъчна контузия);

Тежка (тежка мозъчна контузия, компресия и дифузно аксонално увреждане на мозъка).

Форми на тежка мозъчна контузия:

екстрапирамидни;

диенцефална;

мезенцефална;

Мезенцефалобулбарен;

Цереброспинална. Мозъчна компресия:

Интракраниален хематом;

Субдурална хидрома;

Огнища на нараняване на мозъка;

Депресирана фрактура на костите на черепа;

Пневмоцефалия;

Оток (подуване) на мозъка.

План за преглед на пациент с черепно-мозъчна травма

Основната определяща точка за установяване на правилната диагноза и разработване на адекватни тактики за лечение е клиничният преглед, който започва с изясняване на медицинската история, вида и естеството на експозицията на травматичния агент. Трябва да се помни, че медицинските досиета на такива пациенти най-често са необходими като правни документи от съдебно-медицински институции и правоприлагащи органи. При установяване на подробностите за събитията от нараняването е необходимо да се отбележи независимото поведение на жертвата (кой е бил наблизо, дали е станал, излязъл от колата, как е бил транспортиран до медицинско заведение и др. ). Именно от разказа за обстоятелствата на нараняването и подробностите за действията на самия пострадал лекарят прави заключение за състоянието на съзнанието в първите минути от нараняването. На директния въпрос: „Имаше ли загуба на съзнание?“ - жертвата често отговаря: „Не беше“ поради амнезия. Ако няма контакт с пациента, тази информация може да бъде получена от роднини, свидетели и медицински работници. Важна информация ще бъде продължителността на загубата на съзнание, наличието на конвулсивен синдром и поведението на жертвата след възстановяване на съзнанието. За да се оцени нивото на увреждане на съзнанието при пациент, се използва скалата на кома на Глазгоу (Таблица 8-1).

Таблица 8-1.Глазгоу кома скала

■ Лека ЧМТ. Ясно съзнание или умерен ступор (13-15 точки):

Мозъчно сътресение;

Лека мозъчна контузия.

■ Умерено ЧМТ. Дълбоко зашеметяване, ступор (8-12 точки):

Средна мозъчна контузия.

■ Тежка ЧМТ. Кома 1 (4-7 точки):

Тежка мозъчна контузия;

Дифузно аксонално увреждане;

Остра компресия на мозъка.

След това започват външен преглед, за да се определи естеството на локалните промени и да се изключат комбинирани наранявания (наличие на подкожни и субгалеални хематоми, ожулвания, рани, деформации на черепа, определяне на ликворея, увреждане на лицевия скелет, гърдите, коремните органи, опорно-двигателния апарат и т.н.). След оценка на състоянието на жизнените функции и тяхната динамика (пулс, кръвно налягане, адекватност на външното дишане и неговия ритъм) се пристъпва към обстоен неврологичен преглед. Препоръчително е пациентът да се изследва според групите неврологични симптоми: церебрални, фокални, менингеални. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на симптомите на дислокация (степен на увреждане на съзнанието, окуломоторни нарушения, анизокория, реакция на зеницата към светлина, тежест на рефлексите на роговицата, хемипареза, двустранни патологични признаци на краката, брадикардия, артериална хипертония). Освен това, за да се изясни диагнозата, се използват допълнителни методи за изследване. Необходимият минимум е краниография (задължително в две проекции и, ако е необходимо, предни или задни полуаксиални изображения) и ехоенцефалоскопия (за определяне на страничното изместване на средните структури на мозъка от вътречерепни хематоми, лезии на смачкване и др.).

В момента най-информативните методи за изследване на пациенти с невротравми са CT и MRI. В 96% тези методи се използват за определяне на вида и лобарната локализация на интракраниалните лезии, състоянието на камерната система, базалните цистерни, зоните на оток, исхемия и др. ЕЕГ методът за диагностициране на тежестта на мозъчното увреждане в острия период на ЧМТ има значително по-ниски диагностични възможности и не е задължителен за пациентите.

Информативен диагностичен метод е PET, но поради високата цена на изследването и липсата на достатъчен брой устройства, използването му е изключително ограничено при пациенти в острия период на TBI.

МОЗЪЧНО СЪТРЕСЕНИЕ

Сътресението е най-честата форма на TBI; характеризира се с функционално обратими промени в мозъка, които се развиват веднага след излагане на травматичен фактор. Клинично мозъчното сътресение е единична форма без разделение на степени.

Патогенезата на възникващите нарушения в мозъка в тази форма включва явления на дисфункция и дисциркулация. След около 2-3 седмици, ако пациентът спазва режима, тези смущения изчезват и нормалното функциониране на мозъка се възстановява.

Клинична картина

Пациентите с тази тежест на нараняване се характеризират със загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути. След възстановяване на съзнанието пациентите представят основните оплаквания от гадене, главоболие, замаяност, обща слабост и загуба на апетит. В някои случаи няма оплаквания. Често е възможна загуба на памет за кратък период от събития по време, преди и след нараняването (контра-, ретро-, антероградна амнезия). Възможни вегетативни нарушения под формата на изпотяване, усещане за прилив на кръв към главата, усещане за сърцебиене, лабилност на пулса и кръвното налягане. Неврологичният статус често разкрива малък нистагъм при гледане настрани, слабост на конвергенцията, леко отклонение на езика встрани, лека асиметрия на дълбоките рефлекси и нарушения на координацията. Всички тези фокални прояви, като правило, с мозъчно сътресение трябва да изчезнат до началото на втория ден.

Данните от допълнителните методи на изследване (краниография, ехоенцефалоскопия, спинална пункция, КТ) не разкриват патологични промени. Трябва да се отбележи, че пациентите с фрактури на костите на лицевия скелет (костите на носа, зигоматичната кост, горната и долната челюст) трябва да бъдат диагностицирани с мозъчно сътресение, дори при липса на ясна клинична картина на заболяването.

Пациентите с мозъчно сътресение са хоспитализирани, но необходимостта от стационарно лечение в неврохирургия

com или отделение по невротравматология, тъй като лечението на тази група пострадали е симптоматично и в по-голямата част от случаите не изисква неврохирургични манипулации.

Лечение

Необходима е почивка на легло за 5-7 дни; предписване на аналгетици, успокоителни, антихистамини и, задължително, антиконвулсанти. Дехидратираща терапия се предписва при повишено налягане на цереброспиналната течност, което се диагностицира след спинална пункция в болница. Пациентите са показани за интравенозно приложение и последващо приложение на ноотропни и вазодилататорни лекарства като курс на лечение.

Поток

През първата седмица пациентите получават пълна регресия на неврологичните симптоми и подобряване на общото състояние. Продължителността на стационарното лечение е различна (обикновено 7-14 дни) и зависи от възрастта на пациентите, съпътстващата патология, раните на меките тъкани на главата и свързаните с тях наранявания. Пълното възстановяване на работоспособността настъпва в рамките на 3-4 седмици от момента на нараняване. Възможни са обаче остатъчни вегетативни прояви още 1 месец. Препоръчително е състоянието на пациентите да се наблюдава от невролог за периода от изписването от болницата до връщането на работа. По правило не се наблюдават последствия при пациенти с надеждно установена диагноза сътресение на мозъка, прилагане на защитен режим, спазване на диета и адекватно лечение.

КОНТУЗИЯ НА МОЗЪКА

Клинична картина

Характерни са функционални (обратими) и морфологични (необратими) промени. Масивността и разпространението на морфологичните лезии определят степента на увреждане. По този начин, с лека мозъчна контузия, морфологично увреждане

Те са малки по размер, ограничени до повърхностните части на една или повече извивки. При умерено нараняване зоните на увреждане се локализират не само в кората, но и в бялото вещество на два, а понякога и на три дяла на мозъка. Тежката мозъчна контузия, за разлика от предишните две, се характеризира с увреждане на почти всички части на мозъка, включително мозъчния ствол. В зависимост от степента на увреждане на багажника се разграничават следните форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефална, мезенцефалобулбарна и цереброспинална.

Лека мозъчна контузия

Леката мозъчна контузия е подобна по клинични прояви на симптомите, характерни за мозъчно сътресение. Въпреки това, пациентите по-често изпитват загуба на съзнание, повръщане, вегетативни нарушения, тахикардия и артериална хипертония. Неврологичните симптоми са представени от лек, бързо преминаващ клоничен нистагъм, гладкост на назолабиалната гънка, анизорефлексия, понякога едностранни патологични признаци на стъпалото, нарушения на координацията и леки менингеални симптоми. За разлика от мозъчното сътресение, по време на спинална пункция повече от половината пациенти показват повишено налягане на цереброспиналната течност (до 200 mm H2O), докато останалите имат нормотензия или дори тежка хипотония. Може да има лек примес на кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив). На краниограми при 10-15% от пациентите се откриват линейни фрактури, най-често на челната, темпоралната или теменната кост (фиг. 8-1). КТ изследванията често идентифицират области на локален оток и стесняване на пространствата на цереброспиналната течност.

Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани (за предпочитане в неврохирургично отделение), а при наличие на субарахноиден кръвоизлив и/или фрактура на калта - в неврохирургично отделение за период от около 2 седмици. Към описаното по-горе лечение с лекарства се добавят ноотропни лекарства (пирацетам), съдови средства (винпоцетин, ницерголин, цинаризин), диуретици (само при повишено налягане на цереброспиналната течност, според спинална пункция), седативи, леки транквиланти и антиконвулсанти. Последните се предписват през нощта. Клиничното подобрение обикновено настъпва през първите 7-10 дни. Въпреки това, за дълго време при някои пациенти с неврологични

Ориз. 8-1.Компютърна томограма (в прозореца на костта). Вижда се фрактура на дясна теменна кост. Субгалеален хематом над линията на фрактурата

Клиничният преглед може да разкрие леки фокални симптоми. Възстановяването на работоспособността обикновено се случва в рамките на 2 месеца след нараняване.

Средна мозъчна контузия

Умерената мозъчна контузия се характеризира с по-изразени локални деструктивни промени в мозъка, особено в полюсно-базалните части на фронталните и темпоралните лобове, засягащи не само кората, но и бялото вещество.

Пациентите се диагностицират с продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), амнезия, многократно повръщане, силно главоболие, летаргия, летаргия и субфебрилна температура. Фокалните неврологични симптоми имат ясна зависимост от лобарната локализация на преобладаващите деструктивни промени. Най-честите прояви са психични разстройства, епилептични припадъци, окуломоторни нарушения, пирамидна и екстрапирамидна недостатъчност, до хиперкинеза, нарушение на говора и промени в мускулния тонус. При половината от пациентите краниограмите разкриват фрактури на костите на свода и основата на черепа. При ехоенцефалоскопия може да възникне изместване на средното М-ехо с 3-4 mm, което

поради наличието на контузионно огнище и перифокален оток. При повечето пациенти с умерена церебрална контузия спиналната пункция разкрива травматичен субарахноидален кръвоизлив с различна тежест. Данните от КТ показват локално увреждане под формата на редуващи се зони на малки фокални кръвоизливи с оток на мозъчната тъкан. Понякога областите на кръвоизлив не се визуализират.

Жертвите трябва да бъдат хоспитализирани в неврохирургичния отдел за патогенетично лечение. От първия ден се предписва парентерално приложение на ноотропни лекарства, съдови и детоксикиращи лекарства, както и лекарства, които подобряват реологията на кръвта. В случай на открита травма на главата се добавят антибиотици и се прилагат до саниране на цереброспиналната течност. В зависимост от тежестта на субарахноидалния кръвоизлив се извършват повторни (след 2-3 дни) спинални пункции до изчистване на цереброспиналната течност. Предписани лекарства, които подобряват метаболизма и репаративните процеси [холин алфосцерат (глиатилин*), цереброзин*, актовегин*, солкосерил*]. За превантивни цели, за да се намали вероятността от развитие на посттравматична епилепсия, пациентите трябва да получават антиконвулсанти под наблюдение на ЕЕГ. Продължителността на стационарното лечение на пациенти с умерена мозъчна контузия обикновено е ограничена до три седмици, последвано от рехабилитационно лечение под наблюдението на невролог. Ако има области на локален кръвоизлив, е показано повторно компютърно сканиране. Възможно е пълно възстановяване на работоспособността, но жертвите, заети на опасни работи и нощни смени, се прехвърлят на по-леки условия на труд за период от 6 месеца до 1 година.

Тежка мозъчна контузия

Тежката мозъчна контузия се характеризира с груби масивни деструктивни промени в мозъчните полукълба и задължително увреждане на мозъчния ствол. Това причинява дългосрочна загуба на съзнание след нараняване, преобладаването на симптомите на мозъчния ствол се припокриват с фокалните хемисферни симптоми. По правило състоянието на пациентите е тежко или изключително тежко. Отбелязва се нарушение на жизнените функции, което изисква незабавна реанимация и на първо място външно дишане. Пострадалите са в ступор или коматозно състояние. Към знаците

лезиите на тялото включват плаващи движения на очните ябълки, дивергентно страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки (симптом на Hertwig-Magendie), нарушен мускулен тонус до хорметония, двустранни патологични признаци на стъпалото, пареза, парализа и генерализирани епилептични припадъци. В почти всички случаи се откриват изразени менингеални симптоми. При липса на признаци на синдром на дислокация се извършва лумбална пункция, която като правило разкрива масивен субарахноиден кръвоизлив и често повишаване на налягането на цереброспиналната течност. Краниограмите разкриват фрактури на костите на свода и основата на черепа при повечето пациенти.

КТ изследването е от голяма полза при определяне на лобарната локализация и тежестта на деструктивните промени, което позволява да се идентифицират фокални мозъчни лезии под формата на зона с хетерогенно увеличение на плътността (пресни кръвни съсиреци и области на едематозна или натрошена тъкан в същата зона). Най-големите промени се откриват най-често в полюсно-базалните части на фронталния и темпоралния лоб. Често се откриват множество огнища на деструкция (фиг. 8-2).

Почти всички пациенти се хоспитализират в интензивното отделение, където от първите минути на приема се провежда интензивна терапия (осигуряване на адекватно дишане до трахеална интубация и изкуствена вентилация, борба с ацидозата, поддържане на обема на циркулиращата кръв, микроциркулацията, прилагане на антибиотици, протолитични ензими, лекарства за дехидратация). Жертвите се нуждаят от динамично наблюдение от неврохирург, тъй като наличието на раздробени лезии е важен фактор, допринасящ за развитието на хипертензивно-дислокационен синдром, който изисква спешна хирургична интервенция.

Медикаментозното лечение на тежка мозъчна контузия се характеризира с бавно обратно развитие на фокални симптоми. Въпреки това, пациентите често остават с различна степен на тежест на хемипареза, афазия и често се появява посттравматична епилепсия. КТ показва постепенна резорбция на патологични зони с образуване на атрофични промени в мозъка и кисти на тяхно място. След завършване на стационарно специализирано лечение (обикновено 30-40 дни) е показан курс

Ориз. 8-2.Компютърна томограма на мозъка. Може да се види конвекситален субарахноидален кръвоизлив над фронталния и париеталния дял вдясно с умерен оток на дясното полукълбо при пациент с признаци на преморбидна енцефалопатия (има разширение на вентрикуларната система на мозъка и субарахноидални пукнатини)

рехабилитация в рехабилитационни центрове. По правило пациентите, претърпели тежка мозъчна травма, се прехвърлят на инвалидност.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

През последните години започна да се идентифицира концепцията за дифузно аксонално увреждане на мозъка, което се основава на напрежение и разкъсвания на аксони в бялото вещество и мозъчния ствол. Този вид черепно-мозъчна травма най-често се среща при деца и младежи, пострадали при пътнотранспортно произшествие или при падане от голяма височина (кататравма). Пациентите остават дълго време в коматозно състояние, възникнало веднага след нараняването. Неврологичният статус се характеризира с ясно изразено преобладаване на мозъчно-стволови симптоми: липса на окулоцефален рефлекс, корнеални рефлекси, тетрапареза, децеребрална ригидност и хорметония, които лесно могат да бъдат провокирани от болка.

раздразнения, менингеален синдром. Вегетативните нарушения често се проявяват под формата на персистираща хипертермия, хиперсаливация и хиперхидроза. Характерна особеност в случаите на оцеляване на пациентите е преходът от кома към персистиращо вегетативно състояние, което служи като признак на функционално или анатомично отделяне на мозъчните полукълба и подкоровите стволови структури на мозъка. КТ изследването не открива видими фокални лезии. Възможно е да има признаци на повишено вътречерепно налягане (стесняване или пълно изчезване на третата камера, липса на визуализация на базалните цистерни). Динамично изследване показва ранното развитие на дифузен атрофичен процес в мозъка. Прогнозата при тази група пострадали обикновено е неблагоприятна и зависи от продължителността и дълбочината на комата и развитото вегетативно състояние. Смъртните резултати често са причинени от усложнения (пневмония, възходяща инфекция на пикочните пътища, рани от залежаване, кахексия).

Притискане на мозъка

Компресията на мозъка е спешна неврохирургична патология, изискваща хирургическа намеса. Синдромът на компресия при TBI предполага наличието на допълнителен обем на вътречерепната тъкан (кръвни съсиреци, области на смачкване на мозъчната материя, костни фрагменти от вдлъбната фрактура, ограничено субдурално натрупване на цереброспинална течност и др.), Което води до механично изместване на мозъчни структури във връзка с костните образувания на черепа и израстъците на твърдата мозъчна обвивка. В този случай се получава не само компресия на самия мозък, но и груби вторични нарушения на циркулацията на течността и кръвообращението, особено във венозната система. Подутият мозък се измества по оста (аксиално) или встрани (под falx cerebri) и се прищипва в естествените отвори. Нарушението на мозъка може да се появи в изрезката на тенториума на малкия мозък, във foramen magnum и под фалцинния процес. Докато последният вид изместване се лекува ефективно консервативно, първите два почти винаги изискват хирургично лечение. Клинично тези процеси се проявяват с увеличаване на синдрома на хипертония-дислокация. В зависимост от вида на мозъчната компресия хипертензивно-дислокационният синдром има специфични неврологични прояви и различна скорост на развитие. Най-характерните общи черти на този синдром:

Задълбочаване на разстройството на съзнанието (зашеметяване-ступор-кома);

Психомоторна възбуда;

Повишено главоболие;

Многократно често повръщане;

Мозъчно-стволови симптоми (брадикардия, артериална хипертония, ограничение на погледа нагоре, анизокория, нистагъм, двустранни патологични признаци на стъпалото и др.);

Засилване на фокалните симптоми (афазия, хемипареза, мнестични разстройства).

Често развитието на хипертензивно-дислокационен синдром се предшества от така наречения луциден интервал, който настъпва известно време след излагане на нараняване. Основният признак на празнината е възстановяването на съзнанието между първоначалната и повторната загуба. Продължителността и тежестта на светлинната празнина се определят не само от вида на компресията на мозъка, но и от степента на директно първично увреждане на мозъка (колкото по-малко увреждане, толкова по-изразена светлинна празнина), анатомичните особености на структурата и реактивността на тялото на жертвата.

Анализът на клиничните симптоми на развиваща се компресия на мозъчния ствол ни позволи да идентифицираме пет патогномонични симптома.

■ Светъл интервал (при 1/3 от пациентите).

■ Анизокория (в 69% от случаите, а при 85% от пациентите - от страната на хематома, в 15% - от страната, противоположна на хематома).

■ Развитие или увеличаване на тежестта на хемипареза с хемихипестезия.

■ Наличие или поява на епилептични, по-често първично генерализирани припадъци.

■ Нарастващи хемодинамични нарушения:

Етап 1 - брадикардия и хипертония;

Етап 2 - тахикардия и хипотония.

Идентифицирането на поне един от тези симптоми е основа за хирургична интервенция.

Интракраниалните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални, интравентрикуларни) са най-честите причини за компресия на мозъка при ЧМТ, следвани от лезии от смачкване, вдлъбнати фрактури, субдурални хидроми и рядко пневмоцефалия.

Преди да се пристъпи към характеризиране на различни хематоми, е необходимо да се обърне внимание на факта, че вътречерепните

хематомите, независимо от техния вид и източник на кървене, се образуват в основния си обем до 3 часа след нараняване, възможно е през първите минути или час. За хематом се счита кръвоизлив с обем 25-30 ml.

Епидуралните хематоми се срещат при 0,5-0,8% от всички ЧМТ; те се характеризират с натрупване на кръв между вътрешната повърхност на черепните кости и твърдата мозъчна обвивка. Най-любимата локализация на епидуралните хематоми е темпоралната и съседните области. Развитието им се случва на мястото на приложение на травматичен агент (удар с пръчка, бутилка, камък или падане върху неподвижен предмет), когато съдовете на твърдата мозъчна обвивка са наранени от костни фрагменти. Най-често се засяга средната менингеална артерия, особено областта, преминаваща през костния канал, и нейните клонове, по-рядко се увреждат вените и синусите (фиг. 8-3). Разкъсването на съдовата стена води до бързо локално натрупване на кръв (обикновено 80-150 ml) в епидуралното пространство. Като се има предвид сливането на твърдата мозъчна обвивка с костите на черепа, особено в местата на черепните шевове, епидуралният хематом придобива форма на леща с максимална дебелина до 4 cm в центъра. Това води до локална компресия на мозъка, а след това до ярка клиника на хипертония-дисло-

Ориз. 8-3.Епидурален хематом в тилната област и задната черепна ямка, образуван поради увреждане на напречния синус: 1 - дура матер; 2 - фрактура на тилната кост; 3 - хематом; 4 - увреждане на напречния синус

катионен синдром. Доста често пациентите с епидурални хематоми имат ясен период, по време на който се отбелязват само умерено главоболие, слабост и замаяност. Тъй като компресията на мозъка се увеличава, състоянието на пациента често внезапно и бързо се влошава. Често се появяват епизоди на психомоторна възбуда, многократно повръщане и непоносимо главоболие, след което настъпва вторична депресия на съзнанието от ступор до кома. Трябва да се отбележи, че пациентите с епидурален хематом се характеризират с бързо развитие на синдром на церебрална компресия, така че кома може да настъпи в рамките на няколко десетки минути, след като жертвата е в относително добро състояние. Появява се брадикардия, която се увеличава до 40-50 в минута, възникват артериална хипертония, окуломоторни нарушения, анизокория и се задълбочават огнищните симптоми. Краниограмите разкриват фрактури на слепоочната кост (като линията на фрактурата пресича жлеба от средната менингеална артерия, понякога разположена над проекцията на сагиталните и напречните синуси - при фрактури на тилната, теменната и фронталната кост). При ехоенцефалоскопия се забелязва странично изместване на структурите на средната линия до 10 mm или дори повече.

Данните от КТ изследване (ако тежестта на състоянието на пациента позволява изследване) показват наличието на лещовидна зона на хиперденза в съседство с костта и изтласкване настрани на твърдата мозъчна обвивка (фиг. 8-4).

Каротидната ангиография позволява да се диагностицира церебрална компресия в 84% от случаите. Ангиографските симптоми на компресия на мозъка включват изместване на сегментите A 2 -A 3 на предната церебрална артерия в посока, обратна на мястото на хематома. Наличието на „аваскуларна област“ над компресираното мозъчно полукълбо (фиг. 8-5).

При диагностициране на епидурален хематом е показана спешна хирургична интервенция. Трябва да се отбележи, че при пациенти с клинична картина на бързо нарастващ синдром на хипертензивна дислокация, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, преди развитието на тежки постдислокационни нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол.

По време на анестезия е невъзможно да се коригира артериалната хипертония с медикаменти преди отстраняването на хематома, тъй като това повишаване на кръвното налягане е компенсаторен защитен механизъм на мозъка от исхемия в условията на вътречерепен

Ориз. 8-4. ДА СЕкомпютърна томография на мозъка. Множество епидурални хематоми се виждат под формата на хипергъста зона с форма на леща в съседство с костта над десния париетален лоб с признаци на дислокация на камерната система (компресия на дясната странична камера, изместване на falx cerebri наляво). Установени са два малки епидурални хематома над левия фронтален дял

Ориз. 8-5.Каротидна ангиография. Изместване (2) на предната мозъчна артерия извън средната линия в посока, противоположна на хематома. „Аваскуларна зона“ (1) над компресираното мозъчно полукълбо

хипертония и синдром на церебрална компресия. В такива случаи намаляването на системното кръвно налягане до „нормално“ ще доведе до влошаване на хипоксията и исхемията на мозъчната тъкан, особено в областите на мозъчния ствол.

Понастоящем трябва да се даде предпочитание на остеопластичната версия на краниотомията, но в случай на раздробени фрактури се извършва костна резекция, за да се образува трепанационен прозорец, достатъчен за адекватно отстраняване на хематома и търсене на източника на кървене (обикновено 6-10 cm в диаметър). Трябва да се помни, че идентифицирането на източника на кървене, което причинява образуването на хематом, значително намалява риска от повторни хематоми в хирургическата област. След отстраняване на кръвните съсиреци и течната им част се извършва надеждна хемостаза с помощта на коагулация, водороден прекис, хемостатична гъба и восък. Понякога твърдата мозъчна обвивка се зашива към периоста по краищата на прозореца за трепанация. При доказан изолиран епидурален хематом, когато няма синдром на дислокация, не е необходимо отваряне на твърдата мозъчна обвивка. Костното ламбо се поставя на място и се фиксира с периостални конци, оставяйки епидурален дренаж за 1-2 дни. В случаите на спешна краниотомия поради тежестта на състоянието на пациента, причинено от хипертензивно-дислокационен синдром, след отстраняване на епидуралния хематом се прави линеен разрез на твърдата мозъчна обвивка с дължина 2-3 cm и се изследва субдуралното пространство за идентифициране на съпътстващи хематоми и области на смачкване на мозъка. Твърдата мозъчна обвивка при пациенти от тази група не е зашита, за да се създаде декомпресия. При навременна и адекватна хирургична интервенция в постоперативния период пациентите изпитват бърза регресия на церебралните, фокални и дислокационни симптоми. При операция на жертви с остър епидурален хематом на фона на синдром на тежка дислокация, резултатите са много по-лоши, смъртността достига 40% поради необратими исхемични постдислокационни промени в мозъчния ствол. По този начин има ясна връзка между резултатите от лечението на пациенти с епидурални хематоми и времето на хирургическа интервенция.

Доста рядко се появяват подостри и хронични епидурални хематоми, когато продължителността на светлия интервал е няколко

дни или повече. При такива жертви синдромът на хипертонична дислокация се развива бавно, с характерен вълнообразен ход на травматичното заболяване поради подобряване на състоянието след умерена дехидратация. В тези случаи почти винаги е възможно да се проведе пълен неврохирургичен преглед, включително CT, MRI и ангиография, чиито данни позволяват ясно да се определи местоположението и размера на хематома. Тези пострадали са показани за оперативно лечение - остеопластична краниотомия, отстраняване на епидуралния хематом.

Субдуралните хематоми са най-честата форма на вътречерепен хематом; те представляват 0,4-2% от всички TBI. Субдуралните хематоми са локализирани между твърдата мозъчна обвивка и арахноидната мозъчна обвивка (фиг. 8-6). Източници на кървене в тези случаи са повърхностните мозъчни вени в местата на тяхното свързване със синусите. Честотата на образуване на тези хематоми е приблизително еднаква както в областта на приложение на травматичния агент, така и във вида на противодействието, което често определя тяхното развитие от двете страни. За разлика от епидуралните хематоми, субдуралните хематоми като правило се разпространяват свободно в субдуралното пространство и имат по-голяма площ. В повечето случаи обемът на субдуралните хематоми е 80-200 ml (понякога достига 250-300 ml). Класическият вариант на курса с ясен интервал се среща изключително рядко поради значително увреждане на мозъчното вещество в сравнение с епидуралните хематоми. Според времето на развитие на луксацията

Ориз. 8-6.Субдурален хематом в областта на левия париетален лоб: 1 - дура матер; 2 - хематом; 3 - мозък (париетален лоб)

синдром с компресия на багажника, се разграничават остри, подостри и хронични субдурални хематоми. При остър субдурален хематом картината на синдрома на хипертензивна дислокация се развива по-често в рамките на 2-3 дни. Наблюдава се потискане на съзнанието до ступор и кома, засилва се хемипарезата, появяват се двустранни симптоми на краката, епилептични припадъци, анизокория, брадикардия, артериална хипертония, респираторни нарушения. При липса на лечение по-късно се появяват хорметония, децеребрална ригидност и двустранна мидриаза; няма спонтанно дишане. Краниограмите не винаги разкриват увреждане на костите на свода и основата на черепа. Данните от ехоенцефалоскопията ще бъдат положителни само за странично разположени изолирани субдурални хематоми. КТ изследване разкрива сърповидна хипердензна зона, обикновено обхващаща два или три лоба на мозъка, компресираща вентрикуларната система, предимно страничната камера на същото полукълбо (фиг. 8-7). Трябва

Ориз. 8-7.Компютърна томограма на мозъка. Вижда се субдурален хематом на лявата фронтопариетална локализация (сърповидна зона с повишена плътност над повърхността на мозъка от предните части на фронталната до задната част на париеталния дял на лявото полукълбо, значително изместване на страничните вентрикули в обратна посока). В дясната париетална област се виждат признаци на краниотомия

Трябва да се отбележи, че отсъствието на хиперплътна зона, според данните от КТ, не винаги изключва субдурален хематом, тъй като по време на неговата еволюция има фаза, когато плътността на хематома и мозъка са еднакви (изоденсна зона). По-често това се случва до десетия ден след нараняването. По време на тази фаза наличието на хематом може да се прецени само косвено от изместването на вентрикуларната система или въз основа на резултатите от MRI изследване. Пациентите с верифицирани субдурални хематоми се нуждаят от спешно оперативно лечение - остеопластична краниотомия, отстраняване на хематома, ревизия на мозъка. След повдигане на костното ламбо се разкрива синкава, напрегната твърда мозъчна обвивка, която не предава мозъчни пулсации. Препоръчително е да направите подковообразен разрез с последната основа към сагиталния синус, което ще осигури адекватен достъп и ще намали вероятността от груб цикатрициален адхезивен процес в зоната на трепанация в следоперативния и дългосрочен период. След като идентифицират хематом, те започват да го отстраняват чрез измиване на съсиреците и нежна аспирация. Ако се установи източникът на образуване на хематом, той се коагулира и на мястото на кървенето се поставя малък фрагмент от хемостатична гъба. Извършва се надеждна хемостаза и инспекция на мозъка, особено на полюсно-базалните части на фронталните и темпоралните дялове (най-честата локализация на лезиите от смачкване). Обикновено при изолирани субдурални хематоми, в случай на навременна хирургична интервенция, преди развитието на изразен синдром на хипертензивна дислокация, след отстраняване на съсиреците се отбелязва появата на отчетлива пулсация на мозъка и неговото изправяне (добър диагностичен признак) . В болници, където няма специални отделения за неврореанимация и няма възможност за провеждане на динамично КТ изследване, е показано отстраняване на костно ламбо, последвано от запазването му във формалдехиден разтвор или имплантиране в подкожната тъкан на корема или предно-латералното бедро . Тази тактика за създаване на външна декомпресия позволява да се намали компресионният ефект на оток-подуване на мозъка, който се увеличава през първите 4-5 дни след операцията. Костното ламбо винаги трябва да се отстранява, ако се открият съпътстващи огнища на мозъчно раздробяване, интрацеребрални хематоми или оток на полукълбото продължава след отстраняване на субдуралния хематом и неговото изпъкване в трепанационния дефект. Тези пациенти са показани за вътрешна декомпресия чрез прилагане на външен вентрикуларен дренаж по Arendt до 5-7 дни. В следоперативния

В нормалния период пациентите се настаняват в интензивно отделение до стабилизиране на състоянието им, където получават комплексно лечение. Препоръчва се повдигната позиция на главата (позиция на Фаулър), осигуряваща адекватно дишане и оксигенация (до продължителна изкуствена вентилация). В случай на бърза регресия на неврологичните симптоми е възможна ранна автокраниопластика, обикновено 3 седмици след първоначалната операция, при липса на мозъчни протрузии. Резултатите от субдуралните хематоми до голяма степен зависят от времето и адекватността на хирургическата интервенция, тежестта на мозъчното увреждане, възрастта и наличието на съпътстваща патология. При неблагоприятно протичане и закъсняла оперативна интервенция смъртността достига 50-60% и има голям процент дълбока инвалидизация на оцелелите.

Субдуралните хематоми доста често (в сравнение с епидуралните) могат да имат субакутен и хроничен ход. Подострите субдурални хематоми се характеризират с относително благоприятно състояние на пациентите до 2 седмици от момента на нараняване. През този период основното оплакване на пациентите е постоянното главоболие; Фокалните неврологични симптоми излизат на преден план и само когато компенсаторните реакции на мозъка са потиснати, възникват стволови и дислокационни симптоми. Жертвите с хроничен субдурален хематом обикновено са работоспособни след „лека“ травма на главата. Въпреки това, те се притесняват от периодично главоболие, слабост, умора и сънливост. След 1 месец или повече могат да се появят огнищни симптоми, които често се разглеждат като нарушение на кръвообращението от исхемичен тип (тъй като хроничните хематоми се срещат по-често при хора над 50 години). На пациентите се предписва патогенетично лечение, което като правило е неуспешно. Едва след допълнителни методи на изследване (КТ, ЯМР, ехоенцефалоскопия и др.) се установява правилната диагноза (фиг. 8-8). Ако се открият подостри или хронични субдурални хематоми, хирургичното лечение се предписва по бърз начин. Понастоящем, освен класическата остеопластична трефинация, има и ендоскопско отстраняване на хематоми през дупка, което значително намалява оперативната травма с добри резултати от лечението.

Интрацеребралните хематоми се срещат при приблизително 0,5% от TBI; те се характеризират с травматичен кръвоизлив в мозъка с образуване на кухина, пълна с кръв (вероятно с церебрален детрит).

Ориз. 8-8.Хроничен субдурален хематом. Стрелките показват аваскуларната зона под формата на двойно изпъкнала леща. Предната церебрална артерия е изместена наляво

Най-често образуването на интрацеребрални хематоми възниква при увреждане на мозъка под формата на шок поради разкъсване на интрацеребрални съдове. Хематомите са локализирани главно в темпоралния и фронталния лоб, често на кръстовището с париеталния лоб. В тилната част те почти никога не се срещат, което се обяснява с анатомичните особености на структурата - ударопоглъщащата роля на тенториума на малкия мозък. Обемът на интрацеребралните хематоми е 30-150 ml, кухината на хематома има кръгла форма. Травматичните хематоми се локализират в бялото вещество на полукълбата, обикновено субкортикално (за разлика от интрацеребралните хематоми от съдов произход, често разположени централно). Образуването на интрацеребрален хематом е възможно при неблагоприятно развитие на конфлуентна смачкана лезия (фиг. 8-9).

Клиничните неврологични прояви на интрацеребралните хематоми са различни и зависят от тяхната локализация, обем, скорост на развитие на хипертония-дислокационен синдром и тежестта на съпътстващото мозъчно увреждане. Тяхната основна характеристика се счита за наличие на тежка неврологична симптоматика. Светлият интервал обикновено се изтрива. Често се появяват психомоторна възбуда, пареза на лицевите мускули, хемианопсия, хемихипестезия, пареза и парализа, по-често в ръката, афазия и понякога таламична болка в противоположните крайници. Когато хематомът е локализиран в полюса на фронталния лоб, фокалните симптоми са минимални и с увеличаване на синдрома на компресия (обикновено аксиален) във фронталния лоб,

Ориз. 8-9.Интрацеребрален хематом на лявото полукълбо на мозъка

Появяват се стволови симптоми и бързо нарастващо потискане на съзнанието до кома.

Информативен диагностичен метод за локализиране на интрацеребрален хематом в темпоралния лоб е ехоенцефалоскопията, която разкрива страничното изместване на средните структури и понякога визуализира сигнала от хематома. В момента обаче водещият метод за изследване е КТ. Томограмите показват зона на хомогенно повишена плътност със заоблена форма с гладки ръбове и зона на перифокален оток (фиг. 8-10). Когато се образува хематом в областта на мястото на смачкване, ръбовете му имат неравномерни контури. Церебралната ангиография е много ценна по отношение на диагностицирането на тежестта и разпространението на вазоспазма, както и за изключване на артериални аневризми и AVM, които често водят до образуване на интрацеребрални хематоми поради разкъсвания на стените на съдовете. Често пациентите имат комбинация от интрацеребрални и менингеални хематоми, както и раздробени лезии.

Основният метод за лечение на интрацеребрални хематоми е остеопластична трефинация, последвана от енцефалотомия върху хематома, идентифициран чрез мозъчна пункция с церебрална канюла, евакуация на хематома, аспирация и промиване. Медикаментозното лечение на тази патология е възможно, ако диаметърът на хематома е по-малък от 3 cm, липсата на тежки симптоми на хипертонична дислокация и възможността за динамично CT изследване. Ако курсът е благоприятен на фона на лечението с лекарства, се отбелязва регресия на церебралните и менингеалните симптоми и

На компютърните томограми се появява изодентична зона на мястото на хематома и компресията на вентрикулите на мозъка намалява. Най-сериозното усложнение в клиничното развитие на интрацеребралните хематоми е пробивът на последните във вентрикуларната система. Прогнозата за тази форма на TBI зависи от много фактори (размера и местоположението на хематома, тежестта на увреждането на мозъчния ствол, възрастта на пациентите, наличието на съпътстващи менингеални хематоми и лезии на смачкване и др.). Редица пациенти могат да имат добро социално възстановяване след отстраняване на изолирани интрацеребрални хематоми.

Фокусите на наранявания на мозъка се характеризират с разрушаване на медулата и пиа матер с образуването на детрит. Рядко се срещат изолирани огнища на наранявания, по-често те се комбинират с вътречерепни хематоми. Фокусите на нараняване от смачкване се развиват според вида на противодействието; те се локализират главно в полюсно-базалните участъци на фронталните и темпоралните дялове (което се дължи на анатомичните особености на костната структура

Ориз. 8-10.Компютърна томограма на мозъка. На мястото на базалната лезия на десния фронтален лоб се вижда образуващ се интрацеребрален хематом (механизмът на увреждане е подобен на контраудар - падане върху лявата тилна област от височина)

основата на черепа). Най-често увреждането настъпва на темпоралния лоб (61%), един фронтален лоб се уврежда 2 пъти по-рядко от съседните неповредени кости. Има единични и множествени лезии на мозъчно увреждане. При единична лезия настъпва увреждане на един от лобовете. При множество огнища настъпва увреждане на два или повече дяла на мозъка. В по-голямата част от случаите се отбелязва увреждане на фронталните и темпоралните лобове, париеталният лоб е повреден в 1/4 от случаите. Огнищата на смачкване могат да се образуват поради механизма на противодействие и на мястото на приложение на травматичния фактор (фиг. 8-11).

В първите часове и дни след нараняване, клиничните прояви на лезиите на смачкване се определят от обема на вътречерепния хематом и са представени главно от общи церебрални и дислокационни симптоми.

Когато един от фронталните дялове е повреден, възниква психомоторна възбуда (в 62% от случаите), промени в мускулния тонус, откриват се рефлекси на орален автоматизъм и понякога се появява моторна афазия. При увреждане на темпоралния лоб се развиват афазични разстройства, пареза на крайниците и анизорефлексия. Такива комплекси от симптоми се срещат при повечето пациенти.

Увеличаването на общите церебрални и дислокационни симптоми при пациенти с лезии на смачкване се обяснява с патофизиологични процеси, водещи до разширяване на зоната на увреждане на мозъка. Между

Ориз. 8-11.Контузия-размазване на десен темпорален лоб. Херния на медиобазалните части на левия темпорален лоб във форамена на тенториума на малкия мозък

Водещо място в тези процеси заемат значителни хемодинамични нарушения, причинени от оток, вазоспазъм, микротромбоза и ендогенна интоксикация. Всичко това води до некроза на медулата с хеморагична инфилтрация (хеморагичен инфаркт).

Диагностиката на мозъчните лезии включва анализ на естеството на нараняването, клинична картина, данни от краниография, ехоенцефалоскопия, ЕЕГ, преглед от офталмолог, церебрална ангиография, CT и MRI.

Най-информативният и достъпен метод за диагностициране на лезии от смачкване е КТ, който идентифицира области с редуващи се кръвоизливи и отоци, които имат „мозаечен“ модел. При неблагоприятно протичане раздробените лезии се трансформират в интрацеребрални хематоми.

Неврохирургът открива зони на смачкване по време на операция след отстраняване на хематома в случаите, когато те се намират в областта на трепанационния дефект. Индиректен признак за наличие на лезии на смачкване в другото полукълбо може да бъде персистирането на оток и пролапс на мозъка в трепанационен дефект след отстраняване на хематома и ревизия на мозъка в хирургичната зона.

Изследванията, проведени през последните години, показаха необходимостта от радикално отстраняване на лезиите от смачкване по време на операция, за да се предотврати по-нататъшното разширяване на зоната на увреждане на мозъчната материя. Въвеждането на тази тактика направи възможно намаляването на смъртността при пациенти с тежка ЧМТ с почти 25%. Хирургическата интервенция за малки изолирани огнища на мозъчно раздробяване, особено със съпътстващ субдурален хематом до 30 ml, трябва да се извърши незабавно при липса на ефект от лечението с лекарства, появата и увеличаването на синдрома на дислокация, трансформацията на смачкването в интрацеребрална хематом. Обикновено тези периоди на наблюдение и лекарствено лечение трябва да бъдат не повече от 4-6 дни. Предпочитание се дава на декомпресивна остеопластична трефинация със запазване на костното ламбо. При наличие на смачкване и интракраниални хематоми в двете хемисфери се извършват двустранни краниотомии. Показания за отстраняване на костно ламбо:

Тежко състояние на пациента с наличие на дислокационни прояви преди операцията;

Наличие на области на смачкване и мозъчен оток, открити по време на операцията;

Тежка мозъчна контузия, независимо от наличието или липсата на мозъчна протрузия в трепанационния дефект.

В следоперативния период, в допълнение към прилагането на съдови, ноотропни лекарства, хипербарна оксигенация и интракаротидна инфузия на лекарства са показани за предотвратяване на вторични съдови нарушения и възпалителни прояви в мозъка.

Пациентите с множество обширни лезии на смачкване се характеризират с висок процент смъртни случаи и инвалидност. Въпреки това, при навременна операция, извършена в необходимата степен преди развитието на тежък дислокационен синдром и при положителен клиничен ефект от медикаментозното лечение, жертвите изпитват добро и задоволително функционално възстановяване. Според КТ изследвания, в дългосрочен план се образуват кистозни кухини на мястото на смачкване. За да се предотврати развитието на посттравматична епилепсия, на такива пациенти се предписва дългосрочно антиконвулсивно лечение под електрофизиологичен контрол (ЕЕГ). Затварянето на костния дефект на черепа може да се извърши в рамките на 3 месеца от момента на нараняване.

Вдлъбнатите фрактури на черепа са фрактури, при които костните фрагменти се изместват под повърхността на съседната част на черепния свод. Има импресионни фрактури (костни фрагменти са свързани със запазени области на черепния свод и са разположени под ъгъл спрямо повърхността на тези области) и депресивни фрактури (ръбовете на костните фрагменти са разположени под повърхността на непокътнатата кост и губят връзка). с тях). Депресивните фрактури възникват при удар на главата с предмет с ограничена повърхност (брадва, чук, пръчка и др.). Диагнозата на вдлъбната фрактура не създава затруднения при проверка на раната по време на нейното първично хирургично лечение. Във всички останали случаи краниографията помага. Неврологичните симптоми често съответстват на местоположението на депресията. Въпреки това, при парасагитални локализации, в резултат на развитието на нарушения на кръвообращението (особено венозни), симптомите на пролапс често се появяват от разстояние. Депресираната фрактура е индикация за спешна хирургична интервенция, тъй като костните фрагменти локално дразнят кората

мозъка и създава неговата компресия. Неотложността на операцията е още по-актуална при открити вдлъбнати фрактури на черепа, тъй като чужди тела и косми попадат в раната, което може да доведе до развитие на гнойно-септични усложнения.

Методът на избор за хирургична интервенция при вдлъбнати фрактури трябва да бъде резекция на вдлъбнати фрагменти от апликираната дупка с бурер. Отстраняването на костни фрагменти чрез извличането им е много опасно и травматично, тъй като изключва визуален контрол върху действията на хирурга. Особено внимание трябва да се обърне при лечение на фрактури над синусите и в парасагиталната област поради често увреждане на синусите, празнините и големите вени от костни фрагменти. Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, субдуралното пространство се инспектира, отстраняват се чужди тела, костни фрагменти, коса и смачкани участъци от мозъка. Оперативната рана се измива обилно с разтвор на нитрофуран (фурацилин*). По време на операцията се прилагат венозно 1-2 g цефтриаксон (Rocephin*) или друг цефалоспоринов антибиотик, последвано от продължаване на курса на лечение с този антибиотик в следоперативния период. В случай на открита ЧМТ, краниопластиката трябва да се извършва само в късния посттравматичен период. Въпросът за краниопластиката се решава индивидуално. При затворени вдлъбнати фрактури се извършва първична краниопластика с алобон или полиакрилати. Много пациенти с депресирана фрактура изпитват добро функционално възстановяване.

Субдуралната хидрома е ограничено натрупване на цереброспинална течност в субдуралното пространство в резултат на разкъсване на арахноидната мембрана на базалните цистерни, което причинява компресия на мозъка. Субдуралните хидроми могат да се развият по време на травматично мозъчно увреждане, самостоятелно или в комбинация с интракраниални хематоми и лезии от смачкване. Това обстоятелство определя полиморфизма на клиничните прояви. Клиничната картина на изолираните субдурални хидроми е подобна на тази на субдуралния хематом, само че при тях синдромът на хипертензивна дислокация се развива по-бавно и няма груби нарушения на мозъчния ствол. Ехоенцефалоскопията често разкрива умерено изместване на средното ехо в посока, обратна на локализацията на хидрома. КТ позволява да се провери чрез характерна зона на хиподензитет.

Изолирани субдурални хидроми, които водят до компресия на мозъка, подлежат на хирургично лечение. Характерът на хирургическата интервенция зависи от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на синдрома на хипертонична дислокация. Често е достатъчно да се евакуира хидромата през отвора на бурера и за да се предотврати рецидив, да се инсталира активен дренаж на субдуралното пространство за 2-3 дни.

Пневмоцефалията е проникване на въздух в черепната кухина, най-често в резултат на клапния механизъм, когато мембраните и етмоидната кост са увредени. Диагнозата се изяснява с помощта на краниограми (профилни изображения) и компютърна томография. В повечето случаи малкото количество въздух в субдуралното пространство се разрешава, но може да се развие синдром на церебрална компресия. В такива случаи те прибягват до остеопластична трефинация и затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка. Основната опасност при пневмоцефалия са възпалителните усложнения под формата на менингит и менингоенцефалит, което налага необходимостта от предписване на антибиотици от първия ден. Прогнозата обикновено е благоприятна.

При лечение на жертви с тежка черепно-мозъчна травма, винаги придружена от травматичен интракраниален кръвоизлив, е необходимо да се вземат предвид факторите на вторичното мозъчно увреждане, които не са пряко свързани с механизма на първичната лезия, но винаги влияят върху хода на пост-мозъчното увреждане. травматичен период и резултат. На първо място, това е вторично хипоксично-исхемично увреждане на мозъчното вещество поради екстракраниално (артериална хипотония, хипоксия и хиперкапния в резултат на обструкция на дихателните пътища, хипертермия, хипонатриемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм) и вътречерепно (вътречерепна хипертония поради менингеална, интрацеребрална и интравентрикуларни хематоми, травматичен субарахноидален кръвоизлив, епилептични припадъци, интракраниална инфекция) фактори. Всички терапевтични мерки трябва да са насочени към премахване на тези причини за вторично мозъчно увреждане. Ако пациентът развие клинична картина на хипертензивно-дислокационен синдром, причинен от компресия на мозъка от вътречерепен хематом, хирургическата интервенция трябва да се извърши възможно най-скоро, преди да се развият необратими постдислокационни исхемични нарушения в мозъчния ствол. В случаите, когато няма компресия

При менингеални, интрацеребрални хематоми и лезии на смачкване се провежда интензивна терапия при мониторен контрол на вътречерепното налягане. В болниците, където няма възможност за денонощно наблюдение и динамична КТ, наблюдението на адекватността на лечението се основава на оценка на динамиката на неврологичния статус (състояние на съзнанието, дишане, двигателна активност, рефлексна сфера, промени в зениците). , движение на очните ябълки). Тактика на интензивна терапия:

Ендотрахеална интубация с изкуствена вентилация на белите дробове при нормални условия на вентилация (PaCO 2 = 35 mm Hg);

Възстановяване на нормалното кръвно налягане (в идеалния случай средното кръвно налягане се поддържа на ниво, по-високо от 90 mm Hg, което осигурява адекватно перфузионно налягане над 70 mm Hg);

Възстановяване на нормалната оксигенация;

Подобряване на венозния отток с помощта на повдигната позиция на главата (под ъгъл от 15-30%), елиминиране на повишаване на интраабдоминалното и интраторакалното налягане (по време на саниране на трахеята, кашлица, конвулсии, десинхронизация с апарата) чрез задълбочаване на седацията до въвеждането на мускулни релаксанти;

Възстановяване на обема на циркулиращата кръв, поддържане на нормоволемия;

Прилагане на осмотични диуретици (манитол) в начална доза от 1 g / kg телесно тегло, поддържаща доза от 0,25 g / kg с интервал от 4-6 часа (с плазмен осмоларитет над 340 mOsmol / l, хиповолемия, артериална хипотония, прилагането на осмотични диуретици е противопоказано);

Създаване на хипотермия (температурата не трябва да надвишава 37,5 ° C);

Външен вентрикуларен дренаж (особено в случаи на компресия на Силвиевия акведукт или запушване на изходния тракт на цереброспиналната течност от кръвни съсиреци) за период от 5-10 дни.

За борба с посттравматичния церебрален вазоспазъм и последващата церебрална исхемия през последните години се използва калциевият антагонист нимодипин (нимотоп*). Лекарството се прилага интравенозно при 0,5-1,0 mg/час, при добра поносимост дозата се увеличава до 2 mg/час (перорално през сонда, 60 mg на всеки 4 часа).

Използването на хипервентилация за намаляване на вътречерепната хипертония не е показано, тъй като PaCO 2 намалява до 25 mm Hg.

води до развитие на вазоконстрикция и значително намаляване на мозъчния кръвоток, което влошава вторичната обща церебрална исхемия.

Използването на тези терапевтични мерки може да намали смъртността и да намали процента на инвалидизация при пациенти с тежка черепно-мозъчна травма.

МОЗЪЧНИ АБСЦЕСИ

Мозъчният абсцес е локализирано събиране на гной в мозъка, заобиколен от пиогенна мембрана. Абсцесът се различава от нагнояването на канала на раната по това, че последният няма пиогенна мембрана. По произход на абсцесите:

контакт;

метастатичен;

травматичен;

Криптогенен.

Контактните мозъчни абсцеси в мирно време представляват 2/3 от всички абсцеси. Те се срещат по-често при хроничен гноен среден отит. Обикновено епитимпанитът или мезотимпанитът са причините за образуването на абсцеси в темпоралния лоб. Мастоидитът причинява абсцеси в малкия мозък. Проникването на инфекция от отогенен фокус в мозъка може да възникне от сигмоидния синус, засегнат от тромбофлебит. В този случай абсцесът е локализиран в малкия мозък.

Възпалителните процеси на фронталните синуси и етмоидните кости могат да доведат до абсцеси във фронталните лобове.

Метастатичните абсцеси най-често се появяват при възпалителни процеси в бронхите (бронхиектазии), в белите дробове (с емпием, абсцеси), циреи, карбункули и септикопиемия. При тези гнойни заболявания, както и при възпалителни процеси на фронталните синуси и етмоидни кости, абсцесите се появяват по-често във фронталните лобове. Възможно е инфекцията да се разпространи в черепната кухина и в мозъка през венозните плексуси на гръбначния стълб. В тези случаи абсцесите имат най-агресивен ход, тъй като способността за образуване на капсули е потисната. Метастатичните абсцеси обикновено са множествени и по-често от риногенен характер. Травматичните метастази обикновено се образуват с отворена черепно-мозъчна травма, с огнестрелни рани. Абсцеси

се формират в периода на “късните усложнения” и в резидуалния период. Те възникват по протежение на канала на раната или от гноен хематом.

Причинителите на мозъчния абсцес са най-често Staphylococcus aureus, хемолитични и други стрептококи (пневмококи, Proteus vulgaris, Escherichia coli, менингококи). Рядко мозъчният абсцес се причинява от анаеробна инфекция, туберкулозен бацил, различни видове гъбички и дизентерийна амеба. Понякога гнойната култура е стерилна.

Патоморфология

Патоморфологичната картина на развитието на мозъчния абсцес претърпява следните промени на етапи.

■ I етап - начален. При открита травматична мозъчна травма или когато инфекция проникне в мозъка, възниква фокус на менингоенцефалит (контактен път на инфекция) или енцефалит (метастази). В началото енцефалитът има характер на серозно или хеморагично възпаление, което под въздействието на антибиотици се елиминира или се превръща във фокус на гноен енцефалит. Обикновено този период продължава около 3 седмици.

■ II стадий - латентен. През този период настъпва гнойно разтопяване на засегнатата мозъчна област и образуването на гранулационен вал - пиогенната мембрана. Капсулата на абсцеса се състои от няколко слоя. В центъра има гной, измива вътрешната стена, състояща се от некротична тъкан. Вторият слой е представен от аргерофилни влакна, третият - колаген. Този слой съдържа дебелостенни съдове. Четвъртият слой е зоната на енцефалитно топене. Благодарение на последната зона абсцесът може да бъде отстранен от мозъка. Чрез съдовете на капсулата абсцесът е в постоянно взаимодействие с тялото. При благоприятен курс енцефалолитичната зона намалява по обем. Капсулата става по-плътна и в изключително редки случаи може да настъпи самолечение поради белези и калцификация на абсцеса. Продължителността на латентния период обикновено е 2-3 седмици. Ходът на абсцеса, като правило, следва пътя на временно уплътняване на капсулата, последвано от избухване на възпалителния процес. Стената на капсулата отново се разхлабва, част от нея се подлага на гнойно разтопяване с образуването на дъщерни абсцеси.

■ Стадий III - манифестен (експлицитен). Възниква след разширяване на абсцесната кухина. Разгледани са основните прояви в този период

огнищните симптоми от въздействието на абсцеса върху съседни мозъчни структури и синдромът на дислокация се стопяват. ■ Етап IV - терминален. По това време абсцесът се разпространява до повърхността на мозъка и неговите мембрани. Има пробив на гной във вентрикулите на мозъка или в субарахноидалното пространство, което води до вентрикулит или менингоенцефалит, в повечето случаи водещи до смърт. Времето, необходимо за узряване на достатъчно плътна капсула, варира от 10-17 дни до няколко месеца. Повечето автори смятат, че след 3 седмици вече се образува плътна капсула.

Клинична картина

Клиничната картина на мозъчния абсцес се състои от симптоми на инфекция, интракраниална хипертония и фокални симптоми. Началният стадий на отогенните абсцеси най-често е представен от гноен менингит или менингоенцефалит. При метастатични абсцеси началният стадий се характеризира с кратък период на общо неразположение, настинки, втрисане, субфебрилна температура и главоболие. При открити рани на черепа и мозъка този период съответства на самата травма (рана). По време на латентния период всички явления изчезват и в продължение на 2-3 седмици пациентите изпитват въображаемо благополучие, през което, като правило, не търсят медицинска помощ. При отворени рани гнойта спира да излиза от раната и в раната се образува „тапа“. Пациентът постепенно се инхибира, прави бавен контакт, спи повече от деня и губи апетит (анорексия). Понякога се появяват делириум и халюцинации, дишането е учестено, пулсът е напрегнат, характерна е брадикардия. Няма менингеални симптоми. Телесната температура е нормална или по-често субфебрилна. Няма промени в кръвта, може да има повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, лека левкоцитоза с изместване вляво; цереброспиналната течност е непроменена или количеството на протеина е леко увеличено. Преходът към манифестен стадий е остър или постепенен, придружен е от повишаване на вътречерепното налягане и появата на фокални симптоми. Те включват силно главоболие, повръщане (при около половината от пациентите), брадикардия (75%), психични разстройства - ступор, изтощение, дезориентация, двигателна и говорна възбуда, халюцинации. Изследването на очното дъно разкрива

застойни оптични дискове. Телесната температура е повишена (от ниска степен до 39 °C) и остава постоянна или периодично варира. В кръвта - левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, в цереброспиналната течност - плеоцитоза от десетки до стотици и хиляди клетки на 1 mm 3 с повишаване на протеина от 1 g / l до 2 g / l, повишено налягане на цереброспиналната течност. CSF културите често са стерилни.

Терминален етап - изходът от III етап. Клиничната картина на възникващия вентрикулит се характеризира с внезапна поява на непоносимо главоболие, повръщане, разширени зеници, зачервяване на лицето, изпотяване, тахикардия, учестено дишане, двигателна възбуда, последвана от зашеметяване. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. 12-36 часа след разкъсването на абсцеса настъпва сопорозно или коматозно състояние, както и клонично-тонични гърчове.

Поток

Схематично се разграничават три форми на хода на мозъчните абсцеси.

■ Типична форма:

Клиничната картина преминава през всичките четири етапа (продължителност - от няколко седмици до няколко месеца);

Капсулата на абсцеса е плътна.

■ Остра форма:

Остро начало;

По-нататъшно протичане според вида на енцефалита;

Продължителност в рамките на 1 месец;

Резултатът е неблагоприятен;

Капсулата е слабо изразена.

■ Хронична форма:

Бавно нарастване на симптомите;

Повишено вътречерепно налягане без възпалителни прояви;

Прогнозата е по-благоприятна в сравнение с предишните форми.

Диагностика

Диагнозата на мозъчния абсцес се състои от задълбочен анализ на анамнестични данни, анализ на клинични прояви, лабораторни данни, допълнителни изследователски методи

изследвания: каротидна ангиография (дислокация и деформация на кръвоносните съдове, аваскуларни зони, контрастиране на капсулата на абсцеса), CT и MRI (откриване на мозъчни абсцеси; фиг. 8-12), абсцесография с въздух или положителен контраст.

Ориз. 8-12.компютърна томография. Абсцес на левия темпорален лоб

Трябва да се направи диференциална диагноза с енцефалит и мозъчен тумор.

Лечение

Терапевтичната тактика за мозъчни абсцеси включва прилагането на големи дози широкоспектърни антибиотици, за предпочитане последно поколение, които проникват добре през кръвно-мозъчната бариера. В първия и втория период на развитие на мозъчни абсцеси, особено когато имат метастатичен характер, е показан интракаротидният път на приложение на антибиотици. Ендолумбалното приложение [канамицин, хлорамфеникол (хлорамфеникол сукцинат*) в доза от 200 000-250 000 единици на ден] обикновено може да се препоръча в стадий I (енцефалитен) на образуване на абсцес, при липса на конгестия в очното дъно. Заедно с това е необходимо да се прилагат и други антибиотици венозно и мускулно. По правило се използват 2-4 вида антибиотици едновременно. Контролиран е целият период на лекарствено лечение

определяне на динамиката на развитие на абсцес с помощта на CT или MRI. Идентифицирането на чиста пиогенна капсула е основа за отворена транскраниална хирургия. Извършва се остеопластична трепанация, открива се мозъчен абсцес и той се отстранява напълно в капсулата. В случай на проникване на гной във вентрикулите, абсцесът се отстранява и се поставя приливна система с нитрофурал [фурацилин *] или изотоничен разтвор на натриев хлорид и антибиотик (канамицин, хлорамфеникол) до 10-12 дни.

В случай на отогенен абсцес, хирургическата интервенция се извършва най-добре заедно с отохирург.

В напреднали случаи или напреднала възраст е възможно стереотактично хирургично лечение.

ТРАВМИ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛГ И ГРЪБНАЧНИЯ МЪЗЪК

Епидемиология

В мирно време нараняванията на гръбначния стълб и гръбначния мозък представляват 1-4% от общия брой на всички наранявания, а по отношение на увреждането на костите на скелета - 6-9%. Тежестта на увреждането на гръбначния мозък и високият процент на инвалидност позволяват тези увреждания да бъдат класифицирани като най-тежките и социално значими. Всяка година в Санкт Петербург 300-320 души страдат от травми на гръбначния стълб (6-7 случая на 100 000 жители).

Класификация

Всички наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък се делят на затворени (без да се нарушава целостта на кожата и подлежащите меки тъкани) и отворени (с нарушаване целостта на кожата и подлежащите меки тъкани: съществува риск от инфекция на гръбначния стълб и гръбначен мозък). Откритите проникващи наранявания включват увреждане на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Има неусложнени (без дисфункция на гръбначния мозък или неговите корени) и сложни (с нарушение на функцията на гръбначния мозък и неговите корени) затворени гръбначни увреждания.

Според механизма на действие на травматичната сила затворените наранявания на гръбначния стълб могат да бъдат резултат от:

огъване;

Комбинации от флексия и ротация;

Компресия по дългата ос;

Разширение.

Въз основа на естеството на затворените гръбначни наранявания има:

Навяхвания и разкъсвания на лигаментния апарат;

Увреждане на междупрешленните дискове;

Сублуксации и луксации;

Фрактури (тела на прешлени, заден полупръстен без увреждане на телата, комбинирани фрактури на тела, дъги, ставни и напречни процеси, изолирани фрактури на напречни и спинозни процеси);

Фрактурно-изкълчване, при което наред с изместването в областта на счупването на тялото на прешлена се получава истинско изместване на ставните процеси;

Множество наранявания.

От гледна точка на лечението и методологията, концепцията за стабилност и нестабилност на увредения гръбначен стълб (гръбначно-двигателен сегмент) е от голямо значение. Стабилността на увредените тела на прешлените и предотвратяването на вторично изместване при клиновидни компресионни и компресионни фрактури на телата на лумбалните и шийните прешлени се осигуряват от безопасността на непокътнати елементи на задния поддържащ комплекс (супраспинозни, интерспинозни, жълти връзки, артикулации на ставните процеси). Нестабилността на гръбначния стълб възниква при увреждане на задния опорен комплекс, което се наблюдава при всички видове луксации и фрактури-изкълчвания. Такива наранявания са опасни от развитието на вторични измествания на фрагменти и гръбначни сегменти с компресия на гръбначния мозък, особено на цервикално ниво.

Трябва да се подчертае ролята на съдовия фактор в развитието на патоморфологични промени в гръбначния мозък по време на увреждане на гръбначния мозък. В резултат на компресия на функциониращата радикуларна (радикуломедуларна) артерия възниква инфаркт на много сегменти на гръбначния мозък.

В острия период на травматично увреждане на гръбначния мозък възниква "спинален шок" поради нарушение на тонуса

кортикоспинални влияния върху клетките на предните рога на гръбначния мозък и развитието на парабиоза в тях. Продължителността на стадия на спиналния шок е от няколко часа до месец; това се характеризира с отпусната пара-, тетраплегия (в зависимост от нивото на увреждане на гръбначния мозък), проводна анестезия на всички видове чувствителност под нивото на увреждане, дисфункция на тазовите органи (по-специално, остра задръжка на урина).

Клинични синдроми на травматично увреждане на гръбначния мозък: сътресение, контузия, смачкване и компресия.

Под сътресение на гръбначния мозък се разбира обратимо увреждане на неговите функции при липса на видими морфологични промени в структурата. Регресията на неврологичния дефицит настъпва в първите часове и дни след нараняването без остатъчно увреждане.

При контузия и смачкване на гръбначния мозък се откриват груби морфологични промени в мозъка с огнища на кръвоизливи, разкъсване на проводните пътища до пълно анатомично прекъсване. Контузията на гръбначния мозък често е придружена от клинични прояви на спинален шок. В тази връзка, по време на неврологичен преглед в непосредствените часове след нараняването е необходимо преди всичко да се установи дали пациентът има картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък или само частична с непълна загуба на неговия функции. Запазването на всички елементи на двигателна активност или чувствителност под нивото на увреждане показва частично увреждане на гръбначния мозък. Продължителният приапизъм и ранните трофични нарушения обикновено са характерни за необратими мозъчни увреждания. Ако с клиничната картина на пълна напречна лезия дори незначителни признаци на възстановяване не се забелязват през следващите няколко часа или дни след нараняването, това е лош прогностичен знак. След възстановяване от клиничното състояние на спинален шок, спиналната рефлексна активност се увеличава с появата на спастични явления на гръбначния автоматизъм. Възстановяването на рефлексната активност започва дистално от нивото на лезията, като се издига по-високо. С добавянето на тежки инфекциозни и септични усложнения (бронхопневмония, уросепсис, интоксикация поради рани от залежаване и др.), Спиналната рефлексна активност може отново да бъде заменена от арефлексия, напомняща клиничните симптоми на спинален шок. В случай на благоприятно протичане на посттравматичния период се наблюдават остатъчни ефекти от дисфункция на гръбначния мозък в крайния стадий на заболяването.

Компресията на гръбначния мозък, особено дългосрочната, е придружена от исхемия и след това смърт на нервните проводници. Клиничните му признаци могат да се появят в момента на нараняване (остра компресия), няколко часа след нея (ранна компресия) или няколко месеца и дори години по-късно (късна компресия). Остра компресия, като правило, възниква под въздействието на костните ръбове на прешлените или техните фрагменти или пролапс на диска; свързани с механизма на нараняване. Ранното притискане на гръбначния мозък възниква поради образуването на менингеален (епи-, субдурален) или интраспинален (хематомиелия) хематом или вторично изместване на костни фрагменти по време на транспортиране и изследване. Късната компресия на гръбначния мозък е резултат от цикатричен адхезивен процес и вторично нарушение на гръбначното кръвообращение. В случай на фрактури, дислокации или фрактури-дислокации, жертвите по време на нараняване най-често развиват неврологична картина на пълно нарушение на проводимостта на гръбначния мозък. Значително по-рядко преобладават двигателните (с предна компресия) или сетивните (с задната компресия) нарушения. Острото образуване на задна средна херния на междупрешленния диск води до синдром на предна компресия на гръбначния мозък с развитие на пареза, парализа, хиперестезия на нивото на лезията и със запазване на дълбока и вибрационна чувствителност. Перкусията по протежение на спинозните процеси е болезнена на нивото на херния, движенията в гръбначния стълб са болезнени или невъзможни поради рефлекторно двустранно напрежение на мускулите на гърба. При странично изместване на дисковете често се появяват радикуларни болки, сколиоза към херния и повишена болка при кашляне и кихане. Рядко се уврежда половината от гръбначния мозък; клиничната проява на това е синдромът на Brown-Séquard. Проявите на компресия на гръбначния мозък от епидурален хематом в резултат на увреждане на епидуралните вени обикновено се появяват след ясен интервал. Характеристики: увеличаване на сетивните и двигателни нарушения, дисфункция на тазовите органи, радикуларна болка, рефлекторно напрежение на паравертебралните мускули, менингеални симптоми. Интрамедуларният хематом, разрушавайки сивото вещество и компресирайки страничните струни на гръбначния мозък, причинява развитието на сегментни и проводни нарушения, дисоциирани нарушения на чувствителността.

Клинична картина

при различни нива на увреждане на гръбначния мозък

Установяването на нивото на увреждане на гръбначния мозък се основава на определяне на границите на нарушенията на повърхностната и дълбоката чувствителност, локализацията на радикуларната болка, естеството на двигателните и рефлексни нарушения. Като цяло, клиничната картина с увреждане на гръбначния мозък се състои от периферна пареза, съответстваща на нивото на увреждане на миотомите, сегментарно-радикуларни нарушения на чувствителността и проводни двигателни нарушения (спастична пареза), дисфункция на тазовите органи и вегетативно-трофични нарушения по-долу увредените сегменти на гръбначния мозък.

От неврохирургична гледна точка е важно да се определи както нивото на увреждане на сегментите на гръбначния мозък, така и на прешлените, като се вземе предвид тяхното несъответствие (фиг. 8-13).

Клинична картина на увреждане на горните цервикални сегменти на гръбначния мозък на ниво C 1 - C 1u (травма на горните шийни прешлени, фиг. 8-14):

спастична тетрапареза (тетраплегия);

парализа или дразнене на диафрагмата (хълцане, задух); загуба на всички видове чувствителност от проводящ тип; централни нарушения на уринирането (задръжка, периодична инконтиненция); булбарни симптоми (нарушения на преглъщането, замаяност, нистагъм, брадикардия, диплопия и др.);

Ориз. 8-13.Корелация на сегменти на гръбначния мозък и прешлени

Ориз. 8-14.Магнитен резонанс. Счупване на прешлен C p

Може да има радикуларна болка, излъчваща към врата, тила и лицето.

Клинична картина на увреждане на цервико-торакалния гръбначен мозък (цервикално удебеляване - C V -D I):

Горна отпусната параплегия;

Долна спастична параплегия;

Загуба на всички видове чувствителност от нивото на увреждане надолу според проводимия тип;

Радикуларна болка в ръцете;

Синдром на Bernard-Horner (поради нарушаване на цилиоспиналния център).

В допълнение, увреждането на цервикалния гръбначен мозък често се усложнява от травматичен шок с рязко намаляване на артериалното и венозното налягане, ранна централна хипертермия с изкривяване на обичайните съотношения на аксиларните и ректалните температури и нарушено съзнание. Често такава клинична картина се наблюдава при нараняване на "водолаз" (фиг. 8-15).

Клинична картина на гръдна травма на гръбначния мозък - D II -D XII (счупвания на долни гръдни или горни лумбални прешлени; фиг. 8-16):

Централна пареза на крака (долна параплегия);

Загуба на коремни рефлекси;

Сегментни и проводни нарушения на чувствителността;

Поясваща радикуларна болка в гърдите или корема;

Нарушения на уринирането от централен тип.

Ориз. 8-15.Магнитен резонанс. Счупване на прешлен C Vp с компресия на гръбначния мозък

Ориз. 8-16.Магнитен резонанс. Счупване на прешлен Th XII

При увреждане на лумбалното разширение (L I -S II), разположено на нивото на X-XII гръдни прешлени, възниква следното:

Периферна парализа на краката с изчезване на коленни (L II - L), ахилесови (S I - S II), кремастерични (L I - L II) рефлекси;

Загуба на чувствителност от нивото на ингвиналната гънка, в перинеалната област;

Забавено уриниране и дефекация. ЯМР е информативен в този случай (фиг. 8-17). Прояви на компресия на конуса на гръбначния мозък (S III - S IV сегменти,

разположени на нивото на прешлените L I -L II):

Вяла долна парапареза;

Болка и загуба на чувствителност в краката (поради съпътстващо притискане на корените на cauda equina на това ниво);

Болка и загуба на чувствителност в перинеалната област;

Периферно уриниране (истинска уринарна инконтиненция).

Клинична картина на нараняване на cauda equina:

Периферна парализа на краката;

Ориз. 8-17.Магнитен резонанс. Вертебрална фрактура L II

Загуба на чувствителност в краката и перинеума;

Радикуларна болка в краката;

Нарушения на урината като задържане или истинска уринарна инконтиненция.

Непълните лезии на cauda equina се характеризират с асиметрия на симптомите.

За да се определи степента на увреждане (компресия) на гръбначния мозък, се откриват горната и долната граница по дължината и се определя степента на увреждане на гръбначния мозък по неговия диаметър. Горната граница се определя от периферната пареза на миотома, нивото на радикуларната болка, хиперестезията, хипопроводимостта, анестезия. В този случай нивото на увреждане на гръбначния мозък се намира 1-2 сегмента над горната граница на сетивните нарушения. Долната граница на увреждане на гръбначния мозък се определя от наличието на кожни, дълбоки, защитни рефлекси, от нивото на запазване на рефлексния дермографизъм и пиломоторните рефлекси.

При идентифициране на неврологичната картина на увреждане на гръбначния мозък допълнителните методи на изследване помагат да се решат проблемите на тактиката на лечение, по-специално, да се избере методът на хирургическа интервенция.

Понастоящем най-често срещаният метод за допълнително изследване на пациенти с увреждане на гръбначния мозък е спондилографията, която позволява да се оценят различни травматични промени в гръбначния стълб: стабилни и нестабилни фрактури, фрактури-дислокации, гръбначни дислокации (фиг. 8-18). Препоръчително е да се извърши спондилография в две проекции, за да се изясни степента на деформация на гръбначния канал. В неврохирургична болница широко се използва терапевтична и диагностична лумбална пункция за определяне на субарахноидален кръвоизлив (хематорахис) и проверка на проходимостта на субарахноидалното пространство с помощта на ликвородинамични тестове (Queckenstedt, Pussepp, Stukey). Ниското първоначално налягане на цереброспиналната течност (под 100 mm воден стълб) може да бъде един от признаците за нарушена проходимост на субарахноидалното пространство. По-пълна картина на проходимостта на субарахноидалното пространство, нивото и степента на компресия на гръбначния мозък може да се получи с положителна миелография с нейонни рентгеноконтрастни средства [iohexol (omnipaque*), iopromide (ultravist*)]. За изясняване на посттравматичните нарушения на гръбначното кръвообращение е възможно да се използва

Ориз. 8-18.компютърна томография. Фрактура на тялото на прешлен Th X

въвеждане на селективна спинална ангиография. Важни допълнителни диагностични методи за изследване на пациенти с увреждане на гръбначния мозък в съвременна неврохирургична клиника са компютърът и особено ЯМР, които позволяват неинвазивно, в рамките на 15-30 минути, да се изясни естеството не само на костното увреждане, но и степента на на увреждане на гръбначния мозък, вида на компресия.

Лечение на увреждане на гръбначния мозък

Терапевтичните мерки за увреждане на гръбначния мозък имат свои собствени характеристики. На мястото на инцидента другите не трябва да оказват никаква помощ на пациента, докато не пристигне медицински персонал, тъй като дори леко огъване или удължаване на гръбначния стълб може да доведе до изместване на фрагменти или повредени сегменти при нестабилни фрактури, особено опасни на цервикално ниво. Транспортирането до болницата трябва да се извърши на твърда носилка, дъски или щит. В случай на нараняване на цервикалния гръбначен мозък, наблюдавайте адекватността на дишането.

Движението на пациента в болницата по време на изследването се извършва умерено, за да не се увеличи дислокацията на увредените части на гръбначния стълб.

Лечението на пациенти със сътресение или контузия на гръбначния мозък при липса на клинични и инструментални данни, показващи наличието на компресия, е консервативно. Предписани са болкоуспокояващи, дехидратация и витамини от група В. В случай на тежко увреждане на гръбначния мозък, в рамките на 8 часа от момента на нараняване, е показано прилагането на глюкокортикоиди на първия ден (30 mg / kg наведнъж, последвано от приложение от 5,4 mg/kg на час за период до 24 часа след нараняване). Лечението на пациенти с дислокация или фрактура-дислокация на шийните прешлени и увреждане на гръбначния мозък трябва да бъде изчерпателно. В първите часове след нараняването се прилага скелетна тяга към париеталните туберкули с метална скоба или към зигоматичните дъги с лавсан. Първоначално теглото на товара е 8-12 кг, в рамките на 12 часа (при липса на намаление) се увеличава до 16 кг. След редукция (около 90% от пациентите) натоварването се намалява до 4-6 kg, последвано от дългосрочно обездвижване за 3-5 месеца. При липса на редукция е показана отворена редукция със спинална фузия.

В случаите на диагностицирана компресия на гръбначния мозък е показана ранна хирургична интервенция, насочена към елиминиране на компресията и стабилизиращи операции. Най-пълното възстановяване на функциите на гръбначния мозък е възможно, когато хирургическата интервенция се извършва 4-6 часа след нараняването, което помага да се предотврати развитието на посттравматичен оток на гръбначния мозък и да се намалят съдовите нарушения в резултат на компресия на кръвоносните съдове, захранващи гръбначния стълб. шнур. Има три основни подхода към зоната на компресия на гръбначния мозък:

Предна (през тялото на прешлена или междупрешленния диск);

Задна (през гръбначната дъга);

Комбинирана страна.

Задният достъп се извършва чрез декомпресивна ламинектомия (резецират се дъгите на 2-5 прешлени). Този подход е показан на всички нива в случаите, когато компресията е причинена от раздробена фрактура на дъгите на прешлените, при намаляване на дислокации и фрактури-дислокации. Основният недостатък на ламинектомията е трудността на адекватното спинално сливане, което води до развитие на нестабилност, особено в цервико-торакалния и лумбо-торакалния гръбнак.

Предният достъп се осъществява през разрушено тяло на прешлен или междупрешленен диск с предна компресия на гръбначния мозък, особено на цервикално ниво. След отстраняване на разрушения междупрешленен диск се извършва инструментално разтягане на междупрешленното пространство под анестезия и мускулна релаксация. За по-пълна декомпресия на гръбначния мозък и ревизия на раната се извършва резекция на съседни сегменти на телата на прешлените с коронорез и други инструменти. Ако има значително разрушаване на телата на прешлените, е показано отстраняване на всички фрагменти със съседни дискове и последваща предна корпородеза с костни автотрансплантати (ребра, зона на илиачен гребен, фибула) или алографти. При изкълчвания и фрактурно-изкълчвания се препоръчва преден трансорален достъп. Предният достъп до телата Th III - Th X се използва рядко, тъй като включва необходимостта от отваряне на плевралната кухина, изисква специални инструменти и е травматичен.

Страничният достъп в острия период на нараняване има своите предимства пред ламинектомията на торакално ниво:

Директен визуален мониторинг на състоянието на гръбначния стълб и гръбначния мозък по време на редукция на фрактури и луксации;

Възможност за пълно отстраняване на костни и дискови фрагменти в предната камера на гръбначния канал;

Възможност за двойна фиксация на гръбначния стълб с помощта на типа комбиниран спинален синтез.

При избора на хирургична тактика във всеки конкретен случай на увреждане на гръбначния мозък трябва да се постигне максимална декомпресия на гръбначния мозък и най-пълна стабилизация на зоната на увредените гръбначни сегменти.

В следоперативния период лечението се провежда, като се вземе предвид наличието на двигателни и трофични нарушения, нарушения на дишането и кръвообращението при пациента. Особено внимание трябва да се обърне на предотвратяването на развитието или влошаването на трофични нарушения, възпалителни локални и общи усложнения. За тази цел се използват широкоспектърни антибиотици парентерално и ендолумбално (канамицин), системни промени в позицията на тялото, матраци против рани от залежаване, дренаж на пикочния мехур (катетеризация, епицистостомия, приливна система на Монро). За подобряване на проводните функции на гръбначния мозък се използва неостигмин метил сулфат (прозерин *),

галантамин, бендазол (дибазол *), витамини от група В, лечебна гимнастика, масаж на крайниците. За намаляване на спастичността се използват толперизон (мидокалм *), тизанидин (сирдалуд *), топлинни процедури и масаж. На по-късен етап, според показанията, се извършва фронтална миелотомия или пресичане на предните гръбначни корени, за да се превърне спастичната параплегия в отпусната параплегия, при която е по-лесно да се извърши протезиране и да се използват технически средства за преместване на пациента.

Резултатите от лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък зависят от степента на първично увреждане на гръбначния мозък, тежестта на вторичните исхемични нарушения, навременността и адекватността на хирургическата интервенция и хода на следоперативния период. Трябва да се отбележи, че дори при анатомично счупване на гръбначния мозък след хирургичната му декомпресия се наблюдава намаляване на трофичните разстройства, заздравяване на рани от залежаване и възстановяване на автоматичното уриниране. Премахването на компресията на гръбначния мозък също помага за нормализиране на връзката между гръбначния мозък и мозъка.

ТРАВМИ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ

Класификация

Има затворени и отворени увреждания на периферните нерви.

■ Сътресение.

■ Компресия.

■ Анатомично прекъсване:

Частичен;

Вътрешен.

Според естеството на щетите:

Прободени, порязани, нарязани, натъртени, тип компресия, тракция;

химически;

изгаряния;

Радиация.

Структура на нервите

Човешките периферни нерви са продължение на гръбначните корени. Нервите включват аксони на двигателни клетки на роговете на гръбначния мозък, дендрити на сензорни клетки на гръбначните ганглии и влакна на автономни неврони. Външната страна на нерва е покрита с епиневриум. През лумена на нерва преминават влакна, покрити с ендоневриум. Тези влакна могат да бъдат комбинирани в групи. Ендоневриумът разделя влакната и техните групи един от друг. Третата мембрана, участваща в структурата на нерва, е периневриумът. Периневриумът е съединителна тъкан, обграждаща снопове от нервни влакна, съдове и изпълняваща фиксираща функция (фиг. 8-19). Периневралните обвивки по дължината на нерва могат да се разделят, свързват и отново разделят, образувайки фасцикуларните плексуси на нерва. Броят и относителното разположение на сноповете в нервния ствол се променят на всеки 1-2 cm, тъй като ходът на нервните влакна не е линеен. Артериалните клонове се приближават до големи нерви на всеки 2-10 см. Вените са разположени в епи-, ендо- и периневриума. Влакната в периферния нерв са или кашести, или непулпозни. Миелин присъства в пулпите, но не и в безпулпите. Скоростта на предаване на импулса по пулпното влакно е 2-4 пъти по-висока (60-70 m/s), отколкото в непулпното влакно. В пулпиозното нервно влакно аксонът е разположен в центъра. На повърхността му има Шванови клетки, вътре в които се намира миелинът. Прехващания

Ориз. 8-19.Структурата на периферния нерв (напречно сечение): 1 - мастна тъкан; 2 - кръвоносен съд; 3 - немиелинизирани влакна, главно вегетативни; 4 - миелинизирани сегментирани влакна, сензорни или двигателни; 5 - ендоневриална мембрана; 6 - периневрална мембрана; 7 - епиневрална мембрана

между тях се наричат възли на Ранвие. Храненето с фибри се среща главно на тези места.

Нервната клетка в процеса на своето развитие и диференциация в крайна сметка губи способността си да се регенерира, но може да възстанови загубените си процеси или периферни окончания. Това възстановяване на морфологичната структура на нервната клетка може да се случи, ако тялото й запази жизнеспособността си и няма непреодолими пречки за растежа на регенериращ аксон по пътя на покълването на увредения нерв.

При увреждане на периферен нерв настъпват промени както в проксималния, така и в дисталния му сегмент. В проксималната посока тази зона обхваща от няколко милиметра до 2-3 см от мястото на увреждане, а в дистална посока целият периферен сегмент на увредения нерв и нервните окончания (моторни пластинки, Фатер-Пачини, Майснер, Догел). корпускули) участват в процеса. Процесите на дегенерация и регенерация в увредения нерв протичат паралелно, като в началния период на този процес преобладават дегенеративните промени, а регенеративните промени започват да се увеличават след елиминирането на острия период. Дегенеративните прояви могат да бъдат открити 3 часа след нараняване, те са представени от фрагментация на аксиални цилиндри, аксони и миелин. Образуват се гранули и се губи непрекъснатостта на аксиалните цилиндри. Продължителността на този период е 4-7 дни при кашестите влакна и 1-2 дни по-дълго при нецелулозните влакна. Клетките на Шван започват бързо да се делят, броят им се увеличава, те улавят зърна, бучки от разпадащ се миелин, аксони и ги подлагат на резорбция. По време на този процес настъпват хипотрофични промени в периферния сегмент на нерва. Напречното му сечение е намалено с 15-20%. През същия период настъпват дегенеративни промени не само в периферната, но и в централната част на периферния нерв. До края на 3 седмици периферният сегмент на нерва е тунел от Schwann клетки, наречен лента на Büngner. Увредените аксони на проксималния сегмент на периферния нерв се удебеляват и се появяват аксоплазмени израстъци, които имат различна посока. Тези от тях, които проникват в лумена на периферния край на увредения нерв (в лентата на Бюнгнер), остават жизнеспособни и растат по-нататък към периферията. Тези, които не успяват да достигнат периферния край на увредения нерв, се резорбират.

След прорастването на аксоплазмените израстъци до периферните окончания, последните се създават отново. В същото време клетките на Schwann на периферните и централните краища на нерва се регенерират. При идеални условия скоростта на растеж на аксона по протежение на нерв е 1 mm на ден.

В случаите, когато е невъзможно прорастването на аксоплазмата в периферния край на увредения нерв поради препятствия (хематом, белег, чуждо тяло, голяма дивергенция на краищата на увредения нерв), се появява колбовидно удебеляване (неврома). централния му край. Потупването му често е много болезнено. Обикновено болката се излъчва в зоната на инервация на увредения нерв. Установено е, че след шев на нерв 35-60% от влакната растат в периферния сегмент след 3 месеца, след 6 месеца - 40-85%, а след една година - около 100%. Възстановяването на нервната функция зависи от възстановяването на предишната дебелина на аксона, необходимото количество миелин в Швановите клетки и образуването на периферни нервни окончания. Регенериращите аксони нямат способността да растат точно там, където са били преди увреждането. В тази връзка регенерацията на нервните влакна се извършва хетеротопично. Аксоните не растат точно там, където са били преди и не се приближават до същите области на кожата и мускулите, които преди са инервирали. Хетерогенната регенерация означава, че чувствителните проводници растат на мястото на двигателните и обратно. Докато горните условия не са изпълнени, проводимостта по протежение на увредения нерв не се възстановява. Проследяването на регенерацията на увреден нерв може да се извърши чрез изследване на електрическата проводимост по него. До 3 седмици след нараняването няма електрическа активност в засегнатите мускули. Ето защо не е препоръчително да го изучавате преди този период. Електрическите потенциали на реинервация се откриват 2-4 месеца преди появата на клинични признаци на тяхното възстановяване.

Клинична картина на лезии на отделни нерви

Клиничната картина на увреждане на отделните нерви се състои от двигателни, сензорни, вазомоторни, секреторни и трофични нарушения. Различават се следните синдроми на увреждане на периферните нерви.

■ Синдром на пълно нарушение на нервната проводимост. Възниква веднага след повреда. Нервната функция на пациента е нарушена, развиват се двигателни и сетивни нарушения и

рефлекси, възникват вазомоторни нарушения. Няма болка. След 2-3 седмици е възможно да се открие атрофия и атония на мускулите на крайника и трофични нарушения.

■ Синдром на частично нарушение на проводимостта по увредения нерв. Отбелязват се сензорни нарушения с различна тежест (анестезия, хиперпатия, хипестезия, парестезия). Известно време след нараняването може да се появи мускулна загуба и хипотония. Дълбоките рефлекси се губят или намаляват. Синдромът на болката може да бъде силен или да липсва. Признаците на трофични или вегетативни нарушения са представени умерено.

■ Синдром на дразнене. Този синдром е характерен за различни етапи на увреждане на периферните нерви. Възникват болка с различна интензивност, вегетативни и трофични нарушения.

Симптоми на увреждане на брахиалния сплит

При нараняване на първичните стволове на брахиалния плексус възниква слабост на проксималните части на ръката (парализа на Erb-Duchenne). Развива се при засягане на корените C V и C. Засегнати са аксиларните, мускулно-кожните и частично радиалните, скапуларните и средните нерви. В този случай отвличането и ротацията на рамото са невъзможни и функцията на флексия на предмишницата се губи. Ръката виси като камшик. Повърхностната чувствителност по външната повърхност на рамото и предмишницата е нарушена. Увреждането на корените C Vsh -D n води до пареза на дисталните части на ръката (парализа на Dejerine-Klumpke). Функцията на улнарния, вътрешния кожен нерв на рамото, предмишницата и частично средния нерв е нарушена. Синдромът се характеризира с парализа на малките мускули, флексорите на ръката и пръстите. Има нарушения на чувствителността по вътрешния ръб на рамото, предмишницата и ръката. Синдромът на Bernard-Horner често се диагностицира.

Симптоми на увреждане на аксиларния (аксиларен) нерв

Невъзможно е повдигане на рамото във фронталната равнина до хоризонтално ниво. Откриват се атрофия и атония на делтоидния мускул. Чувствителността на кожата на външната област на рамото е нарушена (фиг. 8-20).

Симптоми на увреждане на мускулно-кожния нерв

Флексията на предмишницата е нарушена. Откриват се атрофия и атония на двуглавия мишничен мускул и анестезия по външната повърхност на предмишницата. Няма рефлекс от сухожилието на този мускул.

Ориз. 8-20.Зони на сетивно увреждане поради увреждане на нервите на брахиалния сплит

Симптоми на увреждане на радиалния нерв (горната трета на предмишницата)

Ръката има вид на „висяща“ - функциите на удължаване на ръката, пръстите, супинация на ръката, отвличане на първия пръст са нарушени, разкриват се атрофия и атония на екстензорите на ръката и пръстите, анестезия на дорзалната повърхност на предмишницата, частично на ръката (I, II и половината от III пръст).

Симптоми на увреждане на лакътния нерв

Ръката има вид на „нокти“ - няма палмарна флексия на ръката, IV, V и частично III пръсти, аддукция на първия пръст. Отбелязват се атрофия и атония на улнарните флексори на ръката, IV, V пръсти, междукостни и лумбрикални (III и IV междукостни пространства), хипотенарни мускули, анестезия на лакътния ръб на ръката, V и средната половина на IV пръсти .

Симптоми на увреждане на средния нерв

Ръката има „маймунска“ форма - нарушена е пронацията на ръката, палмарната флексия на ръката и пръстите и удължаването на пръстите I-III. Отбелязват се атрофия и атония на флексорите на ръката, пръстите, издигането на тенара, междукостните и лумбрикалните мускули на I-III интердигиталните мускули

пространства, анестезия на палмарната повърхност на I-III и половината от IV пръсти. Има изразени трофични нарушения на ръката, особено в областта на втория пръст.

Симптоми на увреждане на бедрения нерв

Удължаването на крака е невъзможно, характерна е атрофията на мускула на четириглавия бедрен мускул, рефлексът на коляното се губи, анестезия се открива в долната трета на предната повърхност на бедрото и предната вътрешна повърхност на крака (фиг. 8-21). ).

Симптоми на увреждане на обтураторния нерв

Трудно е да приведете крака и да го обърнете навън. Характеризира се с анестезия на вътрешната повърхност на бедрото, атрофия на мускулите на вътрешната повърхност на бедрото.

Ориз. 8-21.Области на увреждане на чувствителността поради увреждане на нервите на лумбосакралния плексус

Симптоми на увреждане на седалищния нерв

Характеризира се с парализа на стъпалото и пръстите, атрофия и атония на мускулите на стъпалото и долната част на крака, ахилесовият рефлекс изчезва. Има анестезия върху почти целия крак и стъпалото, с изключение на предната вътрешна повърхност на крака. Характеризира се със силна болка в крака.

Симптоми на увреждане на перонеалния нерв

Идентифициран е „висящ“ крак. Невъзможно е изправяне на стъпалото и пръстите, както и завъртане на крака навън. Мускулите на перонеалната група са атрофирани, те са атонични. Анестезията е характерна за предната външна повърхност на крака и гърба на стъпалото. Пациентът не може да ходи по петите си.

Симптоми на увреждане на тибиалния нерв

Идентифициран е „петата“. Пръстите са рязко свити. Характеризира се с парализа на флексорните мускули на стъпалото и пръстите, загуба на ахилесов рефлекс, атрофия и атония на мускулите на задната повърхност на крака и плантарната повърхност на стъпалото. Анестезия на задната част на крака и плантарната повърхност на стъпалото. Характеризира се със силна болка.

Лечение на увреждания на периферните нерви

Когато пациентът е приет със съмнение за увреждане на периферните нерви, той се нуждае от задълбочен преглед, включващ анализ на нараняването, идентифициране на двигателни, сензорни и трофични нарушения. Обръща се голямо внимание на инспекцията и палпацията на местата на нараняване на шията и крайниците. Възможно е да се използва електромиография и електродиагностика. Най-новите методи на изследване обикновено се използват в специализирани институции. При открити наранявания раната трябва да се изследва внимателно по време на първоначалното хирургично лечение. При идентифициране на нарушения на двигателната и сензорната функция се обръща внимание на съответствието на раната и проекцията на местоположението на периферния нерв. При артериално или масивно венозно кървене е необходимо внимателно изследване на тъканите в областта на раната. При изрязване на ръбовете на раната се взема предвид хода на периферния нерв. Ако в раната се открие увреден нерв, първичен нервен шев е възможен само в следните случаи:

Без инфекция на раната;

Запознаване на хирурга с техниката на прилагане на епиневрален шев;

Наличност на микрохирургични инструменти и шевни материали 5/00-6/00 и 9/00-10/00.

Наличие на асистент и добро осветление на оперативната рана;

Възможност за спокойна работа.

Има първични и отложени оперативни интервенции при увреждане на периферните нерви. Последните са ранни (от 3 седмици до 3 месеца) и късни (след 3 месеца).

Видове операции: невролиза, нервен шев. Невролизата се разбира като отделяне на нерв от околните белези или калуси, което води до неговата компресия и се проявява клинично със загуба на функция и симптоми на нервно дразнене.

Достъпът до увредения нерв може да бъде проекция, непроекция, заобиколен и ъглов на завоите. По правило хирургическите разрези трябва да са големи, което позволява централните и периферните краища на увредения нерв да бъдат разположени извън зоната на увреждане. Слизайки или нагоре по открития нерв, хирургът го изолира от околните тъкани и се приближава до мястото на увреждането му. В този случай е необходимо да се обърне специално внимание на запазването на мускулните клони, простиращи се от нерва, чието увреждане е строго забранено. След изолиране на централния и периферния край на засегнатия нерв, те се изрязват до нивото на непроменени снопчета. Нервът трябва да се среже в една равнина, перпендикулярна на неговата ос. За да се постигне такъв разрез, е необходимо да се постави топка от марля под нерва и да се хване горната част на епиневриума със скоба и да се издърпа надолу. Има два вида нервни конци: епиневрални и интерфасцикуларни. Последното се извършва с резба 10-11/00 при голямо (15-20 пъти) увеличение. За преодоляване на съществуващата диастаза между краищата на увредения нерв се използват следните техники:

Флексия на крайника в ставите;

Мобилизиране на краищата на увредения нерв;

Етап шев;

Движение на нервите;

Костна резекция;

Използване на кожни нервни вложки.

Като правило, първо е необходимо да се приложат конци към противоположните краища на нерва и след това постепенно да се приложат първо към външната повърхност на нерва, а след това, след като го обърнете, към гърба. Обикновено се поставят 4-6 бримки от всяка страна.

нас. Конците се поставят до леко допиране на периферния и централен край на нерва, като се постига стегнатост (фиг. 8-22).

Ориз. 8-22.Нервен шев: а - нишките се изтеглят върху атравматична игла от страничната и медиалната страна на нервния ствол; b - местоположение на инжекции и пункции през нерва; c - наложени са допълнителни шевове; d - завъртане на нерва по оста за налагане на допълнителни конци върху задната повърхност на нервния ствол

Крайникът трябва да се обездвижи с гипсова шина за 3 седмици с 2-3 превръзки след операцията. След отстраняване на лонгетата се провежда курс на парафинотерапия, внимателна физиотерапия, електростимулация, прилагат се ноотропни лекарства и витамини.

Травматично мозъчно увреждане (TBI)– една от най-честите причини за инвалидност и смъртност сред населението. В Съединените щати около 50 хиляди души умират годишно в резултат на TBI. Честотата на ЧМТ в Русия е приблизително 4:1000 от населението или 400 хиляди жертви годишно, като около 10% от тях умират и същият брой стават инвалиди.
В мирно време основните причини за ЧМТ са пътнотранспортни произшествия и битови наранявания.
Терминът "травматично увреждане на мозъка" означава комбинирано увреждане на черепа и мозъка. Въпреки това, често е възможно тежко мозъчно увреждане без съпътстващо увреждане на костите на черепа. Обратната ситуация възниква, когато фрактурите на черепа са придружени от минимална мозъчна травма.
Биомеханика на травматично мозъчно увреждане. Механизмите на увреждане на костите на черепа са повече или по-малко очевидни. При локално въздействие (удар с тежък предмет, падане върху асфалт и др.) Настъпва деформация на костите на черепния свод и възниква тяхното отклонение. Поради ниската еластичност на костите на черепа (особено при възрастни и възрастни хора), първо се появяват пукнатини във вътрешната костна плоча, след това в костите на свода по цялата дебелина и се образуват пукнатини. При удар с голяма сила се образуват костни фрагменти, които могат да бъдат изместени в черепната кухина, често увреждайки мозъка и неговите мембрани. От мястото, където се прилага силата, пукнатините могат да се разпространят на значително разстояние, включително до основата на черепа.
Фрактурите на основата на черепа са често срещан компонент на тежка травматична мозъчна травма. Въпреки масивността на костните структури на основата, те не се различават по сила, тъй като са изключително разнородни: мощни костни образувания - пирамидата на темпоралната кост, гребенът на крилата на клиновидната кост се редуват с области, където костта рязко изтънява или в дебелината му има дупки и пукнатини, през които преминават кръвоносни съдове и черепни нерви (горни и долни орбитални фисури, овални, кръгли отвори, канали и кухини в пирамидата на темпоралната кост и др.). При различни видове наранявания (падане на тила, падане от височина върху краката и др.) Механичните въздействия се предават на костите на основата, което ги кара да се напукат в много области. Пукнатините могат да преминат през покрива на орбитата, канала на зрителния нерв, параназалните синуси, пирамидата на слепоочната кост и форамен магнум. В този случай по хода на пукнатината могат да възникнат дефекти в твърдата мозъчна обвивка и лигавицата на параназалните синуси, т.е. нарушава се целостта на структурите, отделящи мозъка от външната среда.
Механизми на увреждане на мозъка при черепно-мозъчна травма. Механизмите на действие върху мозъка по време на травматично мозъчно увреждане са разнообразни и все още не са напълно изяснени. Нека се съсредоточим върху най-очевидните.
Когато увреждаща сила се приложи директно към мозъка, като например при удар с тежък предмет, ударът се абсорбира само частично от костите на черепа, така че може да възникне локално увреждане на мозъка на мястото на прилагане на силата. Тези увреждания са по-значими, ако се образуват костни фрагменти, които проникват в мозъка, ако раняващо оръжие или снаряд проникне в мозъка, причинявайки разрушаване на неговите структури.
Ускоряването и забавянето, които възникват при всички видове механични въздействия, водещи до бързо движение на главата или бързо спиране на движението й, могат да причинят тежки и множествени мозъчни увреждания. Но дори и при фиксирана, неподвижна глава, травматичното влияние на тези сили е значително, тъй като мозъкът, поради определена подвижност, може да се измести в черепната кухина.
Да разгледаме случай, когато под въздействието на травматична сила възниква бързо движение на главата на пациента, последвано от бързо спиране (удар с тежък предмет, падане върху каменен под, асфалт и др.). Директно под въздействието на травматична сила се получава увреждане (натъртване) на мозъка от страната на удара. В момента на сблъсък с препятствие, придобивайки определена инерция, мозъкът се удря във вътрешната повърхност на форникса, което води до образуване на мозъчна контузия от противоположната страна (contre coup). Трябва да се отбележи, че увреждането на мозъка от страната, противоположна на мястото на прилагане на сила, е една от честите прояви на травматично увреждане на мозъка. Трябва постоянно да помним това. По този начин, при жертва, която пада на гърба на главата, в допълнение към увреждане на задните части на мозъка, трябва да се очаква свързано увреждане на фронталните дялове.
Изместването на мозъка в черепната кухина в резултат на травма може само по себе си да причини множество увреждания на различните му части, предимно на багажника и междинния кей.
По този начин са възможни натъртвания на мозъчния ствол по ръбовете на foramen magnum и tentorial foramen. Пречка за изместването на мозъка е falx cerebri; по ръба му е възможно разкъсване на мозъчни структури, например влакна на corpus callosum.Тежко увреждане може да възникне в хипоталамуса, който е фиксиран от стеблото на хипофизата към sella turcica, където се намира самата хипофизна жлеза. Кората на долната повърхност на фронталните и особено на темпоралните лобове може да бъде сериозно увредена поради натъртване на множество костни издатини на основата на черепа: гребена на крилата на клиновидната кост, пирамидата на слепоочната кост, стените от sella turcica.
Поради хетерогенността на вътрешната структура на мозъка, силите на ускорение и спиране действат върху него неравномерно и следователно са възможни вътрешни увреждания на мозъчните структури и разкъсване на аксоните на клетките, които не могат да издържат на деформацията, възникваща по време на нараняване. Такова увреждане на пътищата, преминаващи през мозъка, може да бъде многократно и може да се превърне в най-значимата връзка в поредица от други мозъчни увреждания (дифузно аксонално увреждане).
Особено внимание се обръща на механизмите на увреждане на мозъка при травма, възникваща поради бързо движение на главата в предно-задната посока, например, когато нефиксираната глава на човек в кола внезапно се хвърли назад, когато колата е ударена отзад , В този случай движението на мозъка в предно-задната посока може да доведе до рязко напрежение и разкъсване на вените, вливащи се в сагиталния синус.
Сред механизмите, засягащи мозъка по време на травматично мозъчно увреждане, ролята на неравномерното разпределение на налягането в различните му структури е несъмнена. Движението на мозъка в затворена кухина на твърдата мозъчна обвивка, пълна с гръбначно-мозъчна течност, води до появата на зони на рязко намаляване на налягането с феномена на кавитация (подобно на това, което се случва в помпата, когато нейното бутало се движи). Заедно с това има зони, в които налягането е рязко повишено. В резултат на тези физически процеси в черепната кухина възникват градиентни вълни на налягането, което води до структурни промени в мозъка.
Механичното въздействие на травматично увреждане на мозъка се предава на вентрикулите на мозъка, пълни с цереброспинална течност, в резултат на което възникват „ликворни вълни“, които могат да наранят мозъчните структури, съседни на вентрикулите (хидродинамичен механизъм на въздействие).
В случаите на тежко травматично увреждане на мозъка, мозъкът, като правило, изпитва комбинираното въздействие на изброените фактори, което в крайна сметка определя картината на неговото множествено увреждане.
Патоморфологични прояви на черепно-мозъчна травма. Патологичните прояви на ефектите от травмата върху мозъка могат да бъдат много разнообразни. При леко нараняване (мозъчно сътресение) промените настъпват на ниво клетки и синапси и се откриват само със специални методи на изследване (електронна микроскопия). При по-интензивно локално въздействие върху мозъка - натъртване - настъпват изразени промени в структурата на мозъка със смъртта на клетъчните елементи, увреждане на кръвоносните съдове и кръвоизливи в областта на натъртването. Тези промени достигат най-голяма степен, когато мозъкът е смачкан.
При някои видове травматично излагане настъпват структурни промени в самата медула, което води до разкъсване на аксоните (дифузно аксонално увреждане). На мястото на разкъсване съдържанието на клетката - аксоплазма - изтича и се натрупва под формата на малки мехурчета (т.нар. аксонални контейнери).
Последицата от травматично увреждане на мозъка често е увреждане на кръвоносните съдове на самия мозък, неговите мембрани и черепа. Тези съдови промени могат да бъдат изключително различни по природа и тежест.
При дифузно мозъчно увреждане се наблюдават множество петехиални кръвоизливи, локализирани в бялото вещество на хемисферите, често паравентрикуларно. Такива кръвоизливи могат да възникнат в мозъчния ствол, което представлява заплаха за живота на пациента.
Поради смачкване на мозъка, разкъсване на неговите съдове, бликащата кръв може да навлезе в субарахноидалното пространство и възникват така наречените субарахноидни кръвоизливи.
Същите механизми са в основата на по-редките интрацеребрални и вентрикуларни кръвоизливи.От особено значение при черепно-мозъчната травма са менингеалните хематоми, които се разделят на 2 основни групи: епидурални и субдурални хематоми.
Епидуралните хематоми са локализирани между костта и твърдата мозъчна обвивка
Субдуралните хематоми се намират в пространството между твърдата мозъчна обвивка и мозъка.
Класификация на черепно-мозъчната травма.Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени.
При открита черепно-мозъчна травма има увреждане на меките тъкани (кожа, периост), при скрито увреждане тези промени липсват или има незначителни повърхностни увреждания.
Смисълът на такова разделение е следният. че при открита черепно-мозъчна травма рискът от инфекциозни усложнения е много по-висок.
В групата на откритите черепно-мозъчни наранявания се разграничават проникващи рани, при които са увредени всички меки тъкани, кост и твърда мозъчна обвивка. Опасността от инфекция в тези случаи е голяма, особено ако раняващ снаряд проникне в черепната кухина.
Проникващите черепно-мозъчни наранявания трябва също да включват фрактури на основата на черепа, съчетани с фрактура на стените на параназалните синуси или пирамидата на темпоралната кост (структури на вътрешното ухо, слухова тръба, евстахиева тръба), ако фрактурата уврежда твърдата мозъчна обвивка и лигавиците. Една от характерните прояви на такова увреждане е изтичането на цереброспинална течност - назална и ушна ликворея.
Специална група се състои от огнестрелни рани, много от които са проникващи.Идентифицирането на тази група черепно-мозъчни травми се дължи на разнообразието от съвременни огнестрелни оръжия (включително разнообразието от раняващи снаряди - осколки, падащи и експлозивни куршуми, игли и др. ). Тези лезии изискват специално осветление.

16.1.1. Затворена травма на главата

Има три основни форми на затворени черепно-мозъчни травми: сътресение (commotio), натъртване (contusio) и компресия на мозъка (compressio cerebri). Тази класификация съществува повече от 200 години и претърпява само някои незначителни промени.
Напоследък, в допълнение към споменатите форми, започнаха да се идентифицират и дифузни аксонални увреждания, причинени от въртене на главата с рязко ускорение и забавяне.
В зависимост от естеството и тежестта на нараняването, цялостният ефект върху мозъка може да бъде сложен и дифузното увреждане на мозъка (сътресение, увреждане на аксона) може да се комбинира с натъртвания с различна тежест.
В тази връзка в класификацията на затворената черепно-мозъчна травма, приета в нашата страна, в зависимост от преобладаването на конкретен увреждащ механизъм, се разграничават следните форми.
Сътресение на мозъка.Това е най-честата форма на затворена травма на главата (70-80%). Характеризира се с краткотрайна (няколко минути) загуба на съзнание, нарушена памет за събития, предхождащи нараняването (ретроградна амнезия) или събития, настъпили по време на самото нараняване или след него (кон- и антероградна амнезия). Могат да се наблюдават повръщане, главоболие, световъртеж, краткотрайни окуломоторни смущения, колебания в кръвното налягане, промени в пулса и редица други бързо преминаващи симптоми.
Промените в мозъка се определят само чрез микроскопско изследване под формата на нарушения в структурата на невроните. Електронната микроскопия разкрива промени в клетъчните мембрани, митохондриите и други органели.
Загубата на съзнание и появата на редица неврологични симптоми до голяма степен се дължат на нарушаване на взаимодействието на мозъчната кора с други мозъчни структури и общо разпадане на нервната дейност. Несъмнена е ролята на ретикуларната формация, чиято функция по всяка вероятност е една от първите, които се нарушават по време на сътресение.
Мозъчна контузия.В зависимост от естеството и тежестта на нараняването, локалните мозъчни увреждания и натъртвания могат да бъдат изключително разнообразни: от относително леки до множествени, засягащи жизненоважни структури. Морфологичните промени в областта на натъртването също са изключително разнообразни: от точковидни кръвоизливи, смърт на отделни клетъчни групи, локален оток до тежки обширни промени с пълно разрушаване на мозъчната тъкан (смачкване). разкъсване на кръвоносни съдове, кръвоизливи в разрушената тъкан, тежки симптоми на оток, разпространяващи се в големи области на мозъка, понякога в целия мозък. Промените в обемните вътречерепни взаимоотношения често водят до мозъчна дислокация, херния и заклещване на мозъчния ствол в тенториалния и форамен магнум.
Морфологичните промени също са придружени от различни функционални нарушения, като увреждане на механизмите за саморегулация на мозъчното кръвообращение, нарушаване на метаболитните процеси (процесите на анаеробна гликолиза започват да преобладават над аеробното окисление, характерно за функционирането на нормалния мозък), и вътречерепното налягане може рязко да се увеличи. При натъртвания на хипоталамичната област и багажника се увреждат централните механизми, регулиращи водно-солевия, протеиновия, въглехидратния и други видове метаболизъм; Развиват се централни респираторни и сърдечно-съдови нарушения, които могат да доведат до смъртта на пациента. Има дисфункция на други органи: бели дробове, бъбреци, черен дроб и др.
Неврологичните симптоми, които могат да се наблюдават при мозъчни контузии, също са полиморфни в същата степен. Това са предимно нарушения на съзнанието с продължителност от няколко минути до продължителни коматозни състояния.
При леки и умерени наранявания на полусферата могат да се открият слабост в противоположните крайници, сензорни нарушения, афазични разстройства и епилептични припадъци.
При базални натъртвания, които често придружават фрактура на основата на черепа, се отбелязват симптоми на увреждане на черепните нерви: оптични - с фрактури, преминаващи през канала на зрителния нерв.При фрактура на пирамидата, глухота и парализа на VII може да се развие двойка черепномозъчни нерви.
Най-опасни са натъртвания на тялото и подкоровите структури, които могат да се проявят като парализа на крайниците, хорметонични гърчове, децеребрална ригидност в комбинация с животозастрашаващи автономни нарушения.
Картината, установена при компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, също е разнообразна: от малки локални участъци с намалена плътност на мозъчната тъкан до множество огнища с признаци на контузия, с придружаващи промени, характерни за мозъчна компресия.
В зависимост от тежестта на нараняването синините са леки, средни и тежки.
Леката мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване от няколко минути до десетки минути. При възстановяването му характерни оплаквания са главоболие, световъртеж, гадене и др. По правило се отбелязват ретро-, кон-, антероградна амнезия, повръщане, а понякога и многократно. Жизнените функции обикновено са без съществени нарушения.Възможна е умерена брадикардия или тахикардия, а понякога и артериална хипертония. Дишането и телесната температура без значителни отклонения. Неврологичните симптоми обикновено са незначителни (нистагъм, анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми и др.) И регресират за 2-3 седмици. За разлика от мозъчното сътресение са възможни фрактури на костите на калта и субарахноидален кръвоизлив.
Умерената мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване, продължаваща до няколко десетки минути до часове. Изразява се кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболието често е силно. Може да се появи многократно повръщане. Появяват се психични разстройства. Възможни преходни нарушения на жизнените функции, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без нарушения на ритъма на дишане и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилна температура. Менингеалните симптоми често са изразени. Отбелязват се и симптоми на мозъчния ствол: нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични рефлекси. Фокалните симптоми са ясно изразени, определени от локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Тези фокални симптоми постепенно (в рамките на 2-5 седмици) се изглаждат, но могат да персистират за по-дълго време. Често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноидален кръвоизлив.
Тежката мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Двигателната възбуда често е изразена. Наблюдават се тежки, застрашаващи смущения в жизнените функции; често доминират стволови неврологични симптоми (плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, множествен нистагъм, нарушения на преглъщането, двустранна мидриаза или миоза, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, промяна на мускулния тонус, хормегония, двустранни патологични рефлекси на краката и др. ), които в първите часове или дни се припокриват с фокални хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др. Понякога се наблюдават генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно: чести са грубите остатъчни ефекти, предимно нарушения в двигателната и умствената сфера. Тежката мозъчна контузия често е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидалните кръвоизливи се появяват в резултат на разкъсване на съдовете на пиа матер, вени, вливащи се в синусите и интракортикални съдове, особено с мозъчни контузии, по-рядко поради разкъсване на съдовете и синусите на твърдата мозъчна обвивка. Симптомите им са разнообразни. Ранният период се характеризира с явления на дразнене на мозъчната кора (епилептични припадъци, психомоторна възбуда: пациентите крещят, опитват се да станат, размахват ръце), менингеални и радикуларни симптоми. Клиничната картина се развива остро или постепенно. В последния случай пациентите се оплакват от главоболие и болки в гърба. Тяхната локализация зависи от местоположението на увреждането на мембраните: най-често болката преобладава в тилната или париеталната област, по-рядко в цервикално-тилната област с ирадиация към очите: често има радикуларна болка в гръбначния стълб. Забелязват се замайване, шум в ушите и мигащи петна пред очите. По-често субарахноидният кръвоизлив се проявява остро, без предупредителни признаци, веднага след нараняване: внезапно се появява рязко главоболие, рано се появяват менингеални симптоми, психомоторна възбуда, делириум, дезориентация във времето и пространството, еуфория. Възбудата отстъпва място на ступор. Реакцията на дразнене при пациент в безсъзнание продължава. При субарахноидален кръвоизлив, локализиран в основата на мозъка, се появява птоза, страбизъм и двойно виждане; Реакцията на зеницата на светлина често е намалена. Сухожилните рефлекси първоначално са анимирани, по-късно намалени. Бавен пулс. Наблюдава се хипертермия. Налягането на цереброспиналната течност обикновено се повишава и в нея се открива примес на кръв. Острите менингеални явления се проявяват в рамките на няколко дни и постепенно намаляват. Курсът е благоприятен, ако кървенето може да бъде спряно.
Дифузно увреждане на аксона.Обикновено се характеризира с продължителна загуба на съзнание, различни симптоми на тежко мозъчно увреждане, пареза на крайниците, нарушен тонус, децеребрални явления, окуломоторни нарушения, респираторни и сърдечно-съдови нарушения. Компютърно-томографското изследване разкрива дифузни промени, характерни за увеличаване на обема на мозъка - компресия на вентрикулите и субарахноидалните цистерни. На този фон могат да се открият малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъка.
Компресия на мозъка.Наблюдава се при 3-5% от пострадалите с черепно-мозъчна травма. Характеризира се с бързо нарастване на симптомите на увреждане на мозъка, предимно в неговите стволови участъци, и представлява непосредствена заплаха за живота на пациента. Най-често компресията на мозъка се причинява от образуването на вътречерепни хематоми: менингеални (епи- и субдурални) и интрацеребрални. Други причини за компресия на мозъка могат да бъдат мозъчен оток, остро нарушение на изтичането на цереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка, субдурални хигроми, депресирани фрактури и някои други.
С развитието на синдрома на мозъчна компресия е необходимо ранно разпознаване и спешна, обикновено хирургична интервенция.
В тази връзка основните видове компресия на мозъка ще бъдат разгледани в раздела за хирургично лечение.
Оценката на състоянието на пациент, претърпял черепно-мозъчна травма, е от голямо значение за определяне на изхода и възможните последствия.
Най-значимият интегрален симптом, отразяващ тежестта на мозъчното увреждане, е нарушеното съзнание. Може да е ясно при пациенти, които са претърпели лека травма. При по-тежки наранявания се наблюдава зашеметяване (средно или дълбоко); ступор (пациентът реагира само на силни болезнени стимули) и кома (пълна загуба на съзнание), която от своя страна може да бъде умерена, дълбока и терминална (липсват всички признаци на рефлексна активност).
Скалата за кома на Глазгоу се използва широко за оценка на тежестта на състоянието на пациента. Той дава оценка за редица от най-значимите симптоми. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-добро е състоянието на пациента: 15 точки съответстват на ясно съзнание и добра ориентация на пациента в пространството и времето, 7 точки или по-малко - тежка форма на черепно-мозъчна травма.
Диагностика. За да се разпознае естеството на лезията при травматично увреждане на мозъка, е необходимо да се използва комплекс от методи. В този случай най-важното е да се придържате към принципа на динамично наблюдение на пациента. Състоянието на пациент, претърпял травматично мозъчно увреждане, особено тежко, може да се промени бързо, предимно с развитието на симптоми на мозъчна компресия.Постоянната неврологична оценка на състоянието на пациента в тези случаи е от решаващо значение.
Сред съвременните методи на изследване безспорни предимства имат компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс. Тези методи ви позволяват да получите пълна информация за състоянието на мозъка (наличие на синини, вътречерепни кръвоизливи, признаци на дислокация на мозъка, състоянието на вентрикуларната система и др.).
Краниографията не е загубила своята диагностична стойност, което прави възможно откриването на фрактури на черепа и метални чужди тела.
При определени условия, особено когато не е възможно да се извърши компютърна томография, от голямо значение стават методи като ехоенцефалография (определяне на смесването на средното ехо) и налагане на дупки за търсене.
Лумбалната пункция е от особено значение, позволявайки да се разпознаят субарахноидалните кръвоизливи и да се прецени вътречерепната хипертония. Трябва да се отбележи обаче, че лумбалната пункция е противопоказана при пациенти с интракраниални процеси, заемащи пространството, които причиняват компресия и дислокация на мозъка.
При тежка черепно-мозъчна травма е важно да се контролира вътречерепното налягане, за да се насочи подходяща терапия и да се предотвратят най-опасните усложнения. За тази цел се използват специални датчици за измерване на налягането, които се монтират в епидуралното пространство чрез прилагане на дупки. За същата цел се извършва катетеризация на страничните вентрикули на мозъка.
Лекарят, който преглежда пациент с травматично мозъчно увреждане, е изправен пред задачата да определи вида на нараняването (затворено, отворено, проникващо) и естеството на мозъчното увреждане (сътресение, натъртване, компресия, дифузно увреждане на аксона), изяснявайки причината за компресия (хематом, депресирана фрактура), определяща тежестта на състоянието на пациента; оценка на естеството на костното увреждане.
Лечение. Първите мерки при оказване на първа помощ на пациенти с черепно-мозъчна травма на мястото на инцидента трябва да са насочени към нормализиране на дишането и предотвратяване на аспирация на повръщане и кръв, което обикновено се случва при пациенти в безсъзнание. За да направите това, поставете жертвата на неговата страна или с лицето надолу. Задачата на линейката е да почисти дихателните пътища от слуз, кръв, повръщане, да извърши интубация, ако е необходимо, и да осигури адекватна вентилация, ако дишането е недостатъчно. В същото време се предприемат мерки за спиране на кървенето (ако има такова) и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Пациент с тежка черепно-мозъчна травма с подходяща имобилизация трябва спешно да бъде отведен в специализирана болница.
Принципи на консервативно лечение на черепно-мозъчна травма Обемът и естеството на лечебните мерки се определят от клиничната форма и тежестта на състоянието на пациента с ЧМТ. тежестта на церебралния оток и вътречерепната хипертония, нарушенията на мозъчното кръвообращение и циркулацията на цереброспиналната течност, както и свързаните с тях усложнения и вегетативни висцерални реакции, възрастта на жертвата, преморбидните и други фактори.
При мозъчно сътресение се провежда консервативно лечение, което включва аналгетици, успокоителни и хипнотици; Препоръчва се почивка на легло за 2-5 дни. При леки до умерени мозъчни контузии също се предписва умерена дехидратираща терапия (фуроземид, Lasix, Diacarb) и антихистамини (Suprastin, Tavegil). При субарахноидален кръвоизлив се извършва хемостатична терапия (калциев глюконат или хлорид, дицинон, аскорутин). Лумбална пункция за терапевтични цели (за саниране на цереброспиналната течност се използва само когато няма признаци на компресия и дислокация на мозъка.
Продължителността на леглото при лека мозъчна травма е 5-7 дни, при средна травма - до 2 седмици. в зависимост от клиничния курс и резултатите от инструменталните изследвания.
В случай на открита черепно-мозъчна травма и развитие на гнойно-възпалителни усложнения се използват антибиотици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера (полусинтетични аналози на пеницилин, цефалоспорини, флуорохинолони, аминогликозиди, линкомицин и др.). При разкъсно-контузни и натъртени рани на меките тъкани на главата е необходима първична химическа обработка и задължителна профилактика на тетанус (прилагат се тетаничен анатоксин и антитетаничен серум). Компресията на мозъка поради епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом, субдурална хигрома, както и депресирани фрактури на костите на черепа са индикации за хирургична интервенция - остеопластична или декомпресивна краниотомия и отстраняване на субстрата, компресиращ мозъка.
Мерките за реанимация при тежка травматична мозъчна травма, придружена от увреждане на жизнените функции, започват в предболничния етап и продължават в болнична обстановка. За да нормализирате дишането, осигурете свободна проходимост на горните дихателни пътища (освобождаването им от кръв, слуз, повръщане, въвеждане на въздуховод, интубация на трахеята, трахеостомия), използвайте вдишване на кислородно-въздушна смес и, ако е необходимо, изкуствена вентилация.
При психомоторна възбуда и конвулсивни реакции се използват седативни и антиконвулсанти (седуксен, барбитурати и др.). В случай на шок е необходимо да се премахнат болковите реакции, да се попълни дефицитът на обема на циркулиращата кръв и др. Провеждането на терапевтични и диагностични манипулации, включително при пациенти в кома, трябва да се извършва в условия на блокиране на болкови (ноцицептивни) реакции , тъй като причиняват увеличаване на обемния церебрален кръвоток и вътречерепното налягане.
При мозъчен оток и интракраниална хипертония се използват салуретици, осмотични и колоидно-осмотични лекарства, изкуствена вентилация в режим на хипервентилация и др.На първия ден след това се предписват салуретици (лазикс в доза 0,5 - 1 mg/kg дневно). нараняване (в същото време за предотвратяване на хипокалиемия се прилагат панангин и калиев хлорид). С развитието на клинична картина на нарастваща интракраниална хипертония, дислокация и компресия на мозъка поради неговия оток, се използват осмотични диуретици (манитол, глицерин) в доза от 0,25-1 g / kg. Повтарящата се или продължителна употреба на салуретици и осмотични диуретици изисква внимателно наблюдение и нормализиране на водно-електролитния баланс. Отношението към употребата на кортикостероиди като деконгестантна терапия е много сдържано, включително поради заплахата от вътрешно кървене и други усложнения при употребата им. Намаляването на вътречерепното налягане се улеснява от изкуствена вентилация в режим на хипервентилация с кислородно-въздушна смес, която също така осигурява профилактика и лечение на мозъчна хипоксия и нейните последствия. За подобряване на венозния отток от черепната кухина и намаляване на вътречерепното налягане е препоръчително пациентът да се постави в позиция с повдигната глава. В случаите, когато тези методи не елиминират вътречерепна хипертония, персистиращи конвулсивни и тежки вегетовисцерални реакции, а резултатите от клиничните и инструментални изследвания позволяват да се изключи наличието на вътречерепни хематоми, в отделенията за интензивно лечение на специализирани болници се прилагат барбитурати или натриев хидроксибутират. използва се на фона на механична вентилация с внимателно проследяване на вътречерепното и артериалното кръвно налягане.
При тежки натъртвания и наранявания на мозъка със силен оток се използват антиензимни лекарства - протеазни инхибитори (контрикал, гордокс и др.). Също така е препоръчително да се използват антиоксиданти - инхибитори на липидната пероксидация (алфа-токоферол, емоксипин и др.). В случай на тежка и умерена черепно-мозъчна травма, според показанията се предписват вазоактивни лекарства (аминофилин, Cavinton, Sermion и др.). Интензивната терапия включва също поддържане на метаболитните процеси чрез ентерално (тръбно) и парентерално хранене, корекция на киселинно-алкалния и водно-електролитен дисбаланс, нормализиране на осмотичното и колоидно налягане, хемостатична система, микроциркулация, терморегулация, профилактика и лечение на възпалителни и трофични заболявания. усложнения.
За нормализиране и възстановяване на функционалната активност на мозъка се предписват психотропни лекарства, включително ноотропи и GABAergic вещества (пирацетам, гамалон, пиридитол, пантогам и др.), Както и церебролизин и лекарства, които нормализират метаболизма на невротрансмитерите (галантамин). , леводопа, наком, мадопар и др.).
Мерките за грижа за пациенти с травматично увреждане на мозъка включват предотвратяване на рани от залежаване, хипостатична пневмония (систематично обръщане на пациента, вендузи, масаж, грижа за кожата и др.), Пасивна гимнастика за предотвратяване на образуването на контрактури в ставите на паретичните крайници. При пациенти с депресия на съзнанието до ступор или кома, нарушено преглъщане или намален кашличен рефлекс е необходимо внимателно да се следи проходимостта на дихателните пътища, да се използва аспирация за освобождаване на устната кухина от слюнка или слуз и в случай на трахеална интубация или трахеостомия, дезинфекцирайте лумена на трахеобронхиалното дърво и упражнявайте внимателен контрол върху физиологичните функции, вземете необходимите мерки за предпазване на роговицата от изсушаване при пациенти в кома (накапете вазелиново масло в очите, затворете клепачите с лейкопласт, и т.н.). Важно е редовно да почиствате устата си.
Пациентите с черепно-мозъчна травма подлежат на дългосрочно проследяване. Възстановителното лечение се провежда по показания. Наред с методите на физическа терапия, физиотерапия и трудова терапия, метаболитни (пирацетам, гамалон, пиридитол, церебролизин и др.), Вазоактивни (кавинтон, сермион, стугерон и др.) Лекарства, биостимуланти (алое, стъкловидно тяло. FiBS), лидаза, витамини (В1, В6, В15, С, Е и др.).
За лечение на епилептични припадъци в резултат на нараняване на главата. терапията се избира индивидуално, като се вземат предвид естеството и честотата на епилептичните пароксизми, тяхната динамика, възрастта, преморбидността и общото състояние на пациента. В случай на травматично увреждане на мозъка (като се вземат предвид неговата тежест, характеристики на мозъчното увреждане и ЕЕГ данни), може да се посочи профилактичното приложение на антиепилептични лекарства.
хирургия. Хирургичното лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма включва първично хирургично лечение на открити наранявания, спиране на кървенето, елиминиране на мозъчната компресия и елиминиране на ликвореята. Хирургическата интервенция се използва и за последствията от травматично увреждане на мозъка: нагнояване на мозъчна рана и абсцеси, травматична хидроцефалия, епилептичен синдром, обширни костни дефекти, съдови усложнения (каротидно-кавернозна анастомоза) и редица други.

16.1. 1. 1. Травматичен интракраниален кръвоизлив

Епидурални хематоми.Причината за епидуралните хематоми най-често е разкъсване на клоните на средната менингеална артерия, която след излизане от foramen spinosum се намира в дълбока бразда или канал в дебелината на темпоралната кост. Когато през този канал преминават пукнатини, артерията се разкъсва. Кръвта, изтичаща от артерията, отлепва твърдата мозъчна обвивка от костта и образува хематом, който може да доведе до разместване на мозъка през следващите няколко часа след нараняването и вклиняването му в тенториалния отвор.
Епидуралните хематоми могат да бъдат причинени от кървене от синусите на твърдата мозъчна обвивка, когато външната й стена е увредена.
Възможно е също да се образуват епидурални хематоми поради кървене от диплоични съдове с обширно увреждане на костите на черепа. Повечето епидурални хематоми са разположени в темпоралната област.
Клинични проявления. Важно е да се отбележи, че в значителен процент от случаите епидуралните хематоми възникват в резултат на удари с относително ниска сила. В тази връзка много пациенти изобщо не губят съзнание или отбелязват относително кратка загуба на съзнание - за няколко минути, обикновено по-малко от час (в приблизително 40% от случаите). След връщането на съзнанието настъпва светъл период и едва след известно време състоянието на пациента отново започва да се влошава. Появяват се замаяност и сънливост, последвани от ступор и кома. Разкриват се признаци на херния на мозъка в тенториалния отвор, един от първите признаци на което е разширяването на зеницата, обикновено от засегнатата страна; Може да се развие пареза на противоположните крайници. По-късно се появяват признаци на децеребрация. Настъпват сърдечно-съдови нарушения - брадикардия, повишено кръвно налягане. Ако на жертвите не бъде предоставена спешна помощ, те умират с нарастващи симптоми на компресия на мозъчния ствол и повишено вътречерепно налягане.
При оценка на клиничните симптоми трябва да се има предвид, че поради дислокация на мозъка е възможно компресиране на мозъчния ствол на противоположния ръб на тенториалния отвор, което може да доведе до хемипареза от страната, където се намира хематомът.
В случай на първична тежка мозъчна травма (мозъчна контузия с продължителна загуба на съзнание) луцидният интервал отсъства, пациентът изпитва постоянно прогресивно влошаване на състоянието си с нарастващи признаци на компресия на мозъчния ствол.
Диагностика. Характерната последователност на развитие на симптомите и наличието на лека празнина предполагат със значителна степен на вероятност развитието на епидурален хематом при пациента
За изясняване на диагнозата е от голямо значение краниографското изследване: откриването на пукнатини в темпоралната кост, съответстващи на проекцията на средната менингеална артерия и нейните компоненти, потвърждава предположението за епидурален хематом.
Изследванията с компютърна томография и ЯМР разкриват типична картина на епидурален хематом, който има характерна форма на леща. В същото време тези изследвания позволяват да се идентифицира степента на мозъчна дислокация и признаци на тенториална херния. Ако е невъзможно да се използва компютърна томография за диагностика, ценна информация може да се получи от ултразвуковото изследване на мозъка: смесването на М-ехото ни позволява да определим страната на лезията.
Лечение. Тъй като помощта на пациент, за който се подозира, че има епидурален хематом, трябва да бъде предоставена при всякакви условия, налагането на дупки за търсене, предимно в базалните части на темпорофронталната област, според проекциите на средната менингеална артерия, все още не е загубило своята значимост
Техника за отстраняване на епидурални хематоми. За да се извърши операцията, може да се използва директен разрез на меките тъкани в предните части на темпоралната област и резекция на люспите на темпоралната кост чрез разширяване на дупката на бурта. Ако преди операцията местоположението и размерът на хематома се определят с помощта на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, за предпочитане е остеопластичната трефинация с подковообразен разрез на меките тъкани. Отстраняването на самия хематом не е трудно: съсиреците се изсмукват, отстраняват се с пинсети и се измиват с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Важно е да се открие източникът на кървене. Увредената менингеална артерия се коагулира или лигира чрез зашиване на твърдата мозъчна обвивка, през която преминава артерията. Кървенето от синуса се спира по начина, описан по-горе (вижте точка 9.2). При кървене от диплоични вени ръбовете на костните фрагменти се покриват с восък. След отстраняване на хематома, чийто обем често достига 70-100 ml, мозъкът се изправя и се появява неговата пулсация. При остеопластична трепанация, след спиране на кървенето, костта се поставя на място и раната се зашива на слоеве.
Субдурални хематоми.Субдуралните хематоми се намират между твърдата мозъчна обвивка и повърхността на мозъка. Източникът на тяхното образуване може да бъде вените, най-често в парасагиталната област, повредени в резултат на нараняване, кървене от синусите и кръвоносните съдове на мозъка по време на контузия и омекване.
Различават се остри, подостри и хронични субдурални хематоми.
Остър субдурален хематом.Обикновено възниква при тежка черепно-мозъчна травма, придружена от контузия и смачкване на мозъка. Острият субдурален хематом се проявява клинично през първите три дни. Кървене възниква от увредени мозъчни съдове в областта на натъртването и от разкъсани вени. По-често хематомите се намират на изпъкналата повърхност на мозъка. В 10-20% от случаите те могат да бъдат двустранни.
Най-важното е, че острият субдурален хематом е една от проявите на тежка мозъчна травма. Развива се на фона на загуба на съзнание и други симптоми на масивно мозъчно увреждане. В тази връзка често не се открива празното пространство, толкова характерно за епидуралните хематоми. Клинично може да се подозира образуването на остър субдурален хематом въз основа на увеличаването на симптомите на дислокация и компресия на мозъка.
Както при епидуралните хематоми, компютърната рентгенова снимка или ядрено-магнитен резонанс на мозъка са решаващи за диагностицирането на субдуралните хематоми.
Важна информация може да се получи с помощта на каротидна ангиография, която разкрива голяма аваскуларна зона с форма на леща и рязко изместване на мозъчните съдове.
В зависимост от ситуацията, за разпознаване на хематоми може да се използва ехоенцефалография и прилагане на дупки за търсене.
Откриването на субдурален хематом оправдава индикациите за хирургична интервенция, тъй като отстраняването на хематома е необходимо условие за елиминиране на животозастрашаваща дислокация и компресия на мозъка. В същото време винаги трябва да се има предвид съпътстващото увреждане на мозъка, чиято тежест може да бъде решаваща за прогнозата, която при остри субдурални хематоми често е неблагоприятна, като смъртността достига 40-50%.
Непосредствено след нараняване, когато съдържанието на хематома се състои предимно от течна кръв, то може да се изпразни през дупките на бора. Остеопластичната трефинация предоставя чудесна възможност за отстраняване както на течните, така и на организираните части на хематома, както и за изследване на съпътстващите мозъчни увреждания. Ако е смачкана, препоръчително е да се аспирира мъртвата мозъчна тъкан и да се спре кървенето.
Въпреки отстраняването на хематома, налягането в черепната кухина може да остане високо, мозъкът започва да пролабира в раната и следователно не е възможно да се постави костното ламбо на място. В този случай е важно да се извърши пластика на мембраната и внимателно да се затвори раната.
Подостър субдурален хематомсе развива в рамките на 4-14 дни след нараняване, причинява се от по-малко интензивно кървене и често се придружава от наранявания с по-малка тежест. Субакутен субдурален хематом се характеризира със симптоми на нарастваща компресия на мозъка още в периода, когато острите прояви на травматично мозъчно увреждане започват да намаляват, съзнанието на пациента се избистря и фокалните симптоми започват да изчезват. Прогнозата при подострите субдурални хематоми е по-благоприятна, а смъртността е 15-20%. Когато ги разпознавате с помощта на компютърна томография, трябва да запомните, че плътността на хематома може да не се различава от плътността на мозъка и само изместването на средните структури индиректно показва наличието на хематом.
Хронични субдурални хематомисе различават от острите и подострите по наличието на рестриктивна капсула, което определя особеностите на тяхното клинично протичане. Те се диагностицират седмици, месеци или (по-рядко) години след нараняването. Често се появяват след леки наранявания, които остават незабелязани от пациента. Това е уникален вид патология. В патогенезата на хроничните субдурални хематоми, свързаните с възрастта промени, съпътстващата съдова патология, алкохолизъм и захарен диабет са от голямо значение. По-често хроничните хематоми се появяват при възрастни хора (60 години и повече).
Хроничните субдурални хематоми се проявяват с главоболие, психични разстройства, проявяващи се с промени в характера, увреждане на паметта и неадекватно поведение. Появата на тези симптоми често е причина за хоспитализация на пациенти с хронични субдурални хематоми в психиатрични заведения. Могат да се открият симптоми на локално мозъчно увреждане: хемипареза, афазични разстройства. Характерен е вълнообразният ход на заболяването.
Хроничните субдурални хематоми като правило имат добре оформена капсула със собствена съдова мрежа. Патологичните съдове на капсулата могат да бъдат източник на повторно кървене в кухината на хематома и да доведат до обостряне на заболяването. Обемът на хематома може да се промени поради филтрирането на течност през полупропускливата стена на хематома.
Хроничните хематоми често достигат огромни размери, покривайки по-голямата част от конвекситалната повърхност от челото до задната част на главата. Дебелината им може да достигне няколко сантиметра, а общият им обем надхвърля 200 ml. Увеличаването на обема на хематома може да доведе до дислокация на мозъка и неговото вклиняване в тенториалния отвор.
В 10-20% от случаите се наблюдават двустранни хронични субдурални хематоми.
Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс са най-добрите методи за разпознаване на хронични субдурални хематоми.
хирургия. Тъй като повечето хронични субдурални хематоми съдържат течна лизирана кръв, препоръчително е те да се изпразнят през дупки. Щадящата техника е оправдана и от големия обем на хематома и възрастта на пациентите. Радикалното отстраняване на хематома заедно с капсулата е по-опасно.
За изпразване на хематома е препоръчително да се използват катетри с херметично свързани към тях контейнери, където се събира съдържанието на хематома.
Катетърът трябва да се вкара в хематома през малък разрез в капсулата, за да се избегне навлизането на въздух в кухината на хематома. Съдържанието на самия хематом трябва да се влива в дренажната система, докато мозъкът се изправя. Принудителното изпразване на хематома може да провокира ретракция на мозъка, разкъсване на кръвоносните съдове и развитие на вътречерепни кръвоизливи.
В някои случаи е препоръчително да се измие съдържанието на хематома. По-добре е да направите това през два фрезови отвора, като използвате един катетър, за да въведете разтвора в кухината на хематома, а другият да го изпразните.
Необходими са специални предпазни мерки, за да се избегне инфекция на хематома.
При двустранни хематоми дренажът трябва да се извърши едновременно, за да не се предизвика внезапна дислокация на мозъка.
При спазване на горните предпазни мерки изпразването на хематомите в повечето случаи води до възстановяване на пациентите.
Субдурални хематоми при новородени.По-често се свързва с травма на главата по време на раждане, особено по време на екстракция на плода с форцепс. Те се проявяват чрез безпокойство на детето, повръщане и бързо увеличаване на размера на главата. Фонтанела е напрегната. Изпразването на хематома се извършва или чрез пункция през фонтанела, или чрез краниотомия с радикално отстраняване на хематома заедно с капсулата.
Интрацеребрални хематоми.При тежки мозъчни контузии, които причиняват съдова арозия, могат да се образуват хематоми в дебелината на мозъка. Появата им влошава фокалните и церебрални симптоми, причинени от натъртването. Тяхното разпознаване е възможно основно с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Отстраняването им се извършва чрез краниотомия, която позволява не само да се отстрани кръвта, натрупана в дебелината на мозъка, но и да се провери мястото на контузия на мозъка и да се открие източникът на кървене.
Субдурални хигроми.Причината за компресия на мозъка може да бъде остро натрупване на цереброспинална течност над мозъчното полукълбо поради разкъсване на арахноидната мембрана. Проявите на такива хигроми се различават малко от признаците на субдурални хематоми.
Лечението се състои в отваряне на хигромната капсула (удебелена арахноидна мембрана) и изпразването й.
В някои случаи синдромът на мозъчна компресия може да бъде причинен от натрупване на въздух в субарахноидалното пространство (пневмоцефалия).

16.1.2. Фрактури на костите на черепа

Препоръчително е фрактурите на костите на черепа да се разделят на конвекситални и базални, като трябва да се помни, че в случай на тежко черепно-мозъчно увреждане, пукнатини, започващи в областта на черепния свод, могат да се разпространят до основата му.
В зависимост от естеството на фрактурата се различават пукнатини, раздробени фрактури, фрактури с костен дефект - перфорирани фрактури.
При черепно-мозъчна травма може да възникне дехисценция на шева, което по същество не е фрактура. Пукнатините в калвариума не изискват специално лечение. В продължение на няколко седмици дефектите в областта на пукнатината се запълват със съединителна тъкан, а по-късно и с костна тъкан.
В случай на раздробени костни наранявания, индикации за операция възникват, ако има деформация на черепа с изместване на фрагменти в неговата кухина - депресирана фрактура.
При вдлъбнати фрактури често има съпътстващо увреждане на твърдата мозъчна обвивка и мозъка. Хирургията е показана в почти всички случаи, дори и да няма неврологични симптоми. За да се елиминира вдлъбната фрактура, се прави кожен разрез по такъв начин, че да се разкрие широко мястото на фрактурата и да се поддържа добро кръвоснабдяване на костния капак. Ако фрагментите лежат свободно, те могат да бъдат повдигнати с помощта на асансьор. В някои случаи в близост до мястото на фрактурата се поставя дупка, през която може да се вкара повдигач за мобилизиране на вдлъбнати костни фрагменти.
Когато има разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и съпътстващо увреждане на мозъка, дефектът в матерната тъкан се разширява до размер, който позволява ревизия на мозъка. Отстраняват се кръвни съсиреци и мозъчен детрит. Извършва се внимателна хемостаза. Ако мозъкът не изпъква в раната, твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде плътно зашита (дефектите в нея могат да бъдат затворени с помощта на апоневроза). Костните фрагменти се поставят на място и се фиксират един към друг и към ръбовете на костния дефект с телени (или здрави лигатурни) конци.
Ако поради високо вътречерепно налягане мозъкът започне да пролабира в раната, не е възможно да се зашие твърдата мозъчна обвивка. В тези случаи е препоръчително да се извърши пластична операция с помощта на периостално апоневротично ламбо, широка фасция на бедрената кост или изкуствени заместители на твърдата мозъчна обвивка. Костните фрагменти се отстраняват.За да се предотврати възможна ликворея, меките тъкани трябва да бъдат внимателно зашити на слоеве.
Ако раната е замърсена, препоръчително е да се отстранят костни фрагменти поради риск от остеомиелит и да се извърши краниопластика след няколко месеца.
При стари депресирани фрактури е невъзможно да се елиминира деформацията на черепа по описания метод поради силното сливане на фрагментите един с друг и с краищата на костния дефект. В тези случаи е препоръчително да се извърши остеопластична трепанация по ръба на фрактурата, да се отделят фрагментите, да им се даде нормално положение и след това да се фиксират здраво с костни конци.
Фрактури на костите на основата на черепа.Фрактурите на костите на основата на черепа, както беше отбелязано по-рано, обикновено са придружени от контузии на базалните части на мозъка, мозъчния ствол и симптоми на увреждане на черепните нерви.
Фрактурите на основата на черепа обикновено са под формата на пукнатини, често преминаващи през параназалните синуси, sela turcica и пирамидата на темпоралната кост. Ако едновременно с костта са увредени мембраната и лигавицата на параназалните синуси, тогава съществува опасност от инфекция на мозъка, тъй като възниква комуникация между пространствата на цереброспиналната течност и параназалните дихателни пътища (такова увреждане е считани за проникващи).
Клинични проявления. Картината на фрактура на костите на основата на черепа включва общи церебрални симптоми, признаци на стволови нарушения, увреждане на черепните нерви, кървене и ликворея от ушите, носа, устата, назофаринкса, както и менингеални симптоми. Кървене от външния слухов канал (с фрактура на пирамидата на темпоралната кост в комбинация с разкъсване на тимпаничната мембрана), носа (с фрактура на етмоидната кост), устата и назофаринкса (с фрактура на клиновидната кост) е често се наблюдава. Ликворея или изтичане на кръв, съдържаща цереброспинална течност, показва наличието, в допълнение към разкъсванията на лигавиците и фрактурите на костите на основата на черепа, увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Кървенето от носа и ушите придобива диагностично значение само в случаите, когато се комбинира с неврологични симптоми и ако е възможно да се изключи разкъсване на лигавиците по време на натъртване или тимпанична мембрана под въздействието на взривна вълна като причинен фактор. Такова кървене е незначително и лесно се спира. Обилното и продължително кървене обикновено показва наличието на фрактура.
При фрактури в областта на предната черепна ямка често се появяват синини в клепачите и периорбиталната тъкан ("очила"). Може също да е натъртване поради локално натъртване на меките тъкани. Характерно за фрактури на костите на основата на черепа е изразеният и симетричен характер на натъртвания под формата на "очила", понякога с тяхното късно развитие и екзофталмос. При фрактури в областта на средната черепна ямка е възможно образуването на хематом под темпоралния мускул, който се определя чрез палпация под формата на тестен тумор. Синини в мастоидната област могат да възникнат при фрактури на задната черепна ямка.
Характеристика на клиничните прояви на фрактури на основата на черепа е увреждането на черепните нерви. По-често увреждането настъпва на лицевия и слуховия нерв, по-рядко на окуломоторния, абдуценсния и трохлеарния нерв, както и на обонятелния, зрителния и тригеминалния нерв. В редки случаи при фрактури в задната черепна ямка се наблюдава увреждане на корените на глософарингеалния, блуждаещия и хипоглосалния нерв. Най-честата комбинация е увреждане на лицевия и слуховия нерв.
Ход и резултат. Фрактурите на основата на черепа, ако са придружени от грубо увреждане на базалните части на мозъка, могат да доведат до смърт веднага след нараняване или в близко бъдеще. Някои пациенти са в тежко състояние за дълго време (нарушено дишане и сърдечна дейност, объркано съзнание), често са неспокойни и тревожни. Опасно усложнение на ранния период, когато е нарушена целостта на твърдата мозъчна обвивка, е гнойният менингит. Постоянните главоболия (поради хидроцефалия, цикатрициални промени в мембраните), увреждането на черепните нерви и пирамидните симптоми остават като трайни последици.
Основните усложнения на такива фрактури на основата на черепа са изтичане на цереброспинална течност (ликвор) и пневмоцефалия.
Има назална и аурикуларна ликворея. Назалната ликворея се развива в резултат на увреждане на фронталния синус, горната стена на етмоидалния лабиринт (в областта на перфорираната плоча), с пукнатини, преминаващи през sella turcica и сфеноидния синус.
Ако пирамидата на темпоралната кост е повредена, цереброспиналната течност може да изтече през външния слухов канал или през слуховата (евстахиевата) тръба в назофаринкса (аурикуларна ликворея).
В острия стадий на травматично увреждане на мозъка, цереброспиналната течност може да изтече с голям примес на кръв и следователно ликвореята може да не бъде открита веднага.
Лечение. В острия стадий лечението обикновено е консервативно. Състои се от многократни лумбални пункции (или лумбален дренаж), дехидратираща терапия и профилактична употреба на антибиотици. В значителен брой случаи е възможно да се справите с ликвореята по този начин.
При някои пациенти обаче изтичането на цереброспинална течност продължава седмици и месеци след нараняването и може да причини повторен менингит. В тези случаи има показания за хирургично отстраняване на ликворните фистули. Преди операцията е необходимо точно да се определи местоположението на фистулата. Това може да се направи чрез радиоизотопно изследване с въвеждането на радиоактивни лекарства в цереброспиналната течност или с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, особено ако тези изследвания се комбинират с въвеждането на специални контрастни вещества в цереброспиналната течност.
При назална ликворея обикновено се използва трепанация на фронталната област. Достъпът до местоположението на фистулата на цереброспиналната течност може да се извърши както екстра-, така и интрадурално. Необходимо е внимателно да се затвори дуралния дефект чрез зашиване или възстановяване с помощта на апоневроза или фасция.
Костният дефект обикновено се затваря с парче мускул.
Ако източникът на ликворея е увреждане на стената на сфеноидния синус, обикновено се използва трансназален достъп с тампонада на мускулите на синусите и хемостатична гъба.
При пукнатини в костите на основата на черепа, преминаващи през въздушните кухини, в допълнение към изтичането на цереброспинална течност, въздухът може да навлезе в черепната кухина. Това явление се нарича пневмоцефалия. Причината е появата на един вид клапанен механизъм: при всяко вдишване определено количество въздух навлиза в черепната кухина от параназалните синуси, но не може да излезе обратно, тъй като при издишване листовете от разкъсана лигавица или твърда мозъчна обвивка не се делим. В резултат на това огромно количество въздух може да се натрупа в черепа над мозъчните полукълба, причинявайки симптоми на повишено вътречерепно налягане и дислокация на мозъка с бързо влошаване на състоянието на пациента. Въздухът, натрупан в черепа, може да бъде отстранен с помощта на пробиване през дупка. В редки случаи се налага хирургично затваряне на фистулата по същия начин, както се прави при ликворея.
При фрактури на основата на черепа, преминаващи през канала на зрителния нерв, може да настъпи слепота поради контузия или компресия на нерва от хематом. В тези случаи е оправдана интракраниална интервенция с отваряне на канала и декомпресия на зрителния нерв.
Краниопластика. Последствията от травматичното мозъчно увреждане могат да бъдат различни, често обширни, дефекти на черепа. Те възникват в резултат на раздробени фрактури; ако е невъзможно да се спаси костен капак поради високо вътречерепно налягане и пролапс на мозъка в хирургическата рана. Костните дефекти могат да бъдат причинени от остеомиелит, ако раната се инфектира.
Пациентите с големи костни дефекти реагират на промени в атмосферното налягане. Развитието на белег-адхезивен процес по ръбовете на костния дефект може да причини болкови синдроми. Освен това винаги съществува опасност от увреждане на области на мозъка, които не са защитени от кост. Козметичните фактори също са важни, особено при фронтобазалните дефекти.
Тези причини обосновават показанията за краниопластика.
Дефектите в конвекситалните части на черепа могат да бъдат затворени с помощта на протези от бързо втвърдяваща се пластмаса - стиракрил, галакост. Докато този полимер е в полутечно състояние, от него се образува пластина, съответстваща на дефекта на черепа. За да се избегне натрупването на кръв и ексудат между твърдата мозъчна обвивка и пластмасовата пластина, в последната се правят няколко дупки. Присадката е здраво фиксирана с конци към ръбовете на дефекта. За затваряне на костни дефекти се използват и танталови пластини и мрежа.
Напоследък костта на самия пациент се използва за краниопластика. За тази цел се разкрива симетрична област на черепа и се изрязва костен фрагмент, съответстващ по размер на костния дефект. С помощта на специални осцилиращи триони костното ламбо се разделя на две пластини. Едната се поставя на място, другата се използва за затваряне на костния дефект.
Добър козметичен ефект може да се получи чрез използване на специално обработена трупна кост за краниопластика, но напоследък използването на този метод се въздържа поради риска от инфекция с вируса на бавните инфекции.
Най-трудната краниопластика е при парабазални наранявания, включително фронталните синуси и орбиталните стени. В тези случаи е необходима сложна операция за реконструкция на черепа. Преди операция трябва внимателно да се проучи степента и конфигурацията на костното увреждане. Обемната реконструкция на черепа и меките тъкани на главата чрез компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс може да бъде от голяма полза. За възстановяване на нормалната конфигурация на черепа в тези случаи се използват собствени кости на черепа и пластмасови материали.

16.1.3. Открита черепно-мозъчна травма.

При отворено травматично увреждане на мозъка същите увреждащи фактори засягат мозъка, както при затворено нараняване. Разликата е в риска от инфекция, особено при проникващи рани.
Лечение. Тактиката за лечение на пациенти с открити наранявания се определя преди всичко от задачата за предотвратяване на инфекция на раната.
Първично хирургично лечение , След определяне на естеството на увреждането с помощта на горепосочените диагностични изследвания, главата на пациента се обръсва и кожата се дезинфекцира старателно. Раздробените, нежизнеспособни участъци от меките тъкани се изрязват. Кожната рана се разширява, ако е необходимо, за да се разкрият увредените участъци на черепа. Свободните костни фрагменти и чуждите тела се отстраняват внимателно. Раздробените участъци на костта се резецират с клещи. Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната и няма признаци на вътречерепен хематом, по-добре е да не се отваря.Раната се зашива плътно на слоеве. Ако черупката е повредена, краищата й се изрязват за 1-2 mm. Отваря се с допълнителни разрези, за да се разкрие мозъкът. Костни фрагменти, коса, чужди тела се отстраняват внимателно заедно с мозъчния детрит и кръвни съсиреци, раната се измива старателно с изотоничен разтвор на натриев хлорид и дезинфекционни разтвори (фурацилин, диоксидин). За спиране на кървенето може да се използва хемостатична фибринова гъба, съдържаща антибиотик.
Ако условията позволяват (няма пролапс на мозъка), е необходимо мембраната да се зашие херметично. Меките тъкани се зашиват внимателно на слоеве. При значителни костни дефекти може да се извърши първична краниопластика.
Когато медулата изпъкне, е необходимо да се извърши пластична хирургия на твърдата мозъчна обвивка, като се използва апоневрозата или периоста. Затварянето на мембранния дефект в тези случаи предотвратява по-нататъшното издуване на мозъка и прищипването му в костния отвор. Показано е локално и парентерално приложение на широкоспектърни антибиотици. Първичната хирургична обработка на раната се извършва през първите три дни (ранна хирургична обработка).
Ако по някаква причина не е предоставена помощ на жертвите в рамките на този срок, е оправдано така нареченото забавено първично лечение (3-6 дни след нараняването).
Последици и усложнения от черепно-мозъчна травма. Много пациенти, претърпели тежка черепно-мозъчна травма, остават с тежки увреждания поради психични разстройства, загуба на паметта, двигателни нарушения, нарушения на говора, посттравматична епилепсия и други причини.
Усложнения под формата на амнезия, намалена работоспособност, постоянно главоболие, вегетативни и ендокринни нарушения могат да се наблюдават при голям брой пациенти, които са претърпели лека до умерена травматична мозъчна травма.
Тези симптоми могат да се основават на атрофични процеси в мозъка, възпалителни промени в неговите мембрани, нарушена циркулация на течността и кръвообращението и редица други.
Някои последствия от травматично увреждане на мозъка изискват хирургично лечение: посттравматични гнойни усложнения (абсцеси, емпиеми), арезорбционна хидроцефалия, тежък епилептичен синдром, каротидно-кавернозна анастомоза и редица други,
Мозъчният абсцес се пробива през дупка, след което с помощта на катетър, поставен в абсцеса, гнойта се отстранява, кухината му се измива и се прилагат антибиотици. Отводняването на абсцеса се извършва в продължение на няколко дни под контрола на многократни КТ изследвания, докато изтичането на секрет от неговата кухина спре. Капсулираните абсцеси могат да бъдат отстранени изцяло, заедно с капсулата.
Причината за хидроцефалия при пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, често е нарушение на резорбцията на цереброспиналната течност. Ако тежката вентрикуломегалия е придружена от перивентрикуларен оток, може да има индикации за операция на шънт за отклоняване на цереброспиналната течност в коремната кухина (лумбо- или вентрикулоперитонеален дренаж) или в атриума (вентрикулоатриостомия).
Едно от опасните усложнения на фрактурата на костите на основата на черепа може да бъде нараняване на каротидната артерия.
При пукнатини, преминаващи през стената на сфеноидния синус, може да възникне изключително опасно повтарящо се кървене от носа, ако каротидната артерия се разкъса.
Ако на пациента не бъде оказана незабавна помощ, той може да умре от остра загуба на кръв. Лечението се състои в запушване на каротидната артерия на мястото на руптурата с помощта на оклузионен балон.
Ако настъпи разкъсване на каротидната артерия на мястото, където тя преминава през кавернозния синус, се появяват характерните симптоми на каротидно-кавернозна анастомоза. Хирургичното лечение е ендовазална оклузия на кавернозния синус или каротидната артерия.
Работоспособност. Клиничната и трудова прогноза за травматично увреждане на мозъка до известна степен зависи от правилното решение на въпроса за изследване на временната нетрудоспособност. При сътресение на мозъка стационарното лечение продължава средно 5-7 дни, временната нетрудоспособност продължава 2-3 седмици; при лека мозъчна контузия – съответно 10-14 дни и 4-5 седмици; при средно тежка мозъчна контузия – 2-3 седмици и 1,5-2 месеца; в случай на тежка мозъчна контузия, често с фрактура на костите на черепа, компресия на мозъка, масивен субарахноидален кръвоизлив, продължителността на болничното лечение може да бъде 1-2 месеца, а понякога и много повече.
Ако има вероятност клиничната прогноза да е благоприятна, се практикува последващо лечение на пациенти с удължаване на периода на временна нетрудоспособност.
Жертвите, чиято клинична и трудова прогноза остават неблагоприятни, въпреки извършения комплекс от лечебни, рехабилитационни и социално-профилактични мерки, подлежат на насочване за медико-трудова експертиза за регистриране на увреждане: персистираща тежка дисфункция, ремисия или прогресиращ ход на травматично болест.
Критериите за установяване на III група инвалидност са умерено тежки вегетативно-съдови, вестибуларни, ликвородинамични, епилептични, диенцефални, соматични разстройства, умствена дисфункция, двигателни и говорни нарушения със стационарен или бавно прогресиращ и ремитиращ курс с редки екзацербации и дълги периоди на стабилна компенсация в комбинация със социални фактори във всеки конкретен случай.
Критерият за установяване на II група инвалидност е прогресиращо или ремитентно течение на травматично мозъчно заболяване с чести и продължителни периоди на декомпенсация, изразени органични промени, психични разстройства, вестибуларни, ликвородинамични, вегетативно-съдови, метаболитно-ендокринни нарушения, нарушения на двигателната функция и говор, зрение, с паркинсонизъм и други тежки клинични прояви
Критериите за установяване на I група инвалидност са трайни тежки нарушения на двигателната функция на крайниците (хемиплегия, тежка хемипареза), речта (обща, сензорна, моторна афазия), психиката (травматична деменция), нарушения на координацията, които затрудняват движението, епилептичен конвулсивен синдром с чести гърчове, продължителни сумрачни състояния на съзнанието, психоорганичен синдром и изразени интелектуално-мнестични разстройства, изразени прояви на паркинсонизъм, лишаващи пациентите от способността за самообслужване.
Едно от важните звена в цялостната система за рехабилитация на хора с увреждания, претърпели черепно-мозъчна травма, е професионалната рехабилитация, която се състои от психологическото фокусиране на лицето с увреждания върху трудовата дейност, показана за него по здравословни причини, трудови препоръки за рационална заетост , професионално обучение и преквалификация.

16.2. Увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък. хирургия

Увреждането на гръбначния мозък и неговите корени е най-опасното усложнение на увреждането на гръбначния стълб.Наблюдава се при 10-15% от претърпелите гръбначно увреждане: 30-50% от жертвите умират от усложнения, причинени от увреждане на гръбначния стълб. Повечето оцелели стават инвалиди със сериозни двигателни нарушения, дисфункция на тазовите органи и болкови синдроми, които продължават в продължение на много години, често за цял живот. Травмите на гръбначния стълб и гръбначния мозък се делят на открити, при които е нарушена целостта на кожата и подлежащите меки тъкани, и затворени, при които тези увреждания липсват. В мирно време затворената травма е преобладаващият тип нараняване на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
Нараняванията на гръбначния стълб, придружени от увреждане на гръбначния мозък и неговите корени, се наричат сложни.

16.2.1. Затворени наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Травми на гръбначния стълб.Затворените наранявания на гръбначния стълб възникват под влияние на флексия, ротация, екстензия и аксиална компресия. В някои случаи е възможна комбинация от тези ефекти (например при така нареченото камшично нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, когато флексията на гръбначния стълб е последвана от неговото удължаване).
В резултат на въздействието на тези механични сили са възможни различни промени в гръбначния стълб:
– изкълчване и разкъсване на връзки;
– увреждане на междупрешленните дискове;
– сублуксации, луксации на прешлените;
– вертебрални фрактури;
- фрактури-изкълчвания.
Разграничават се следните видове вертебрални фрактури:
– фрактури на гръбначни тела (компресионни, раздробени, експлозивни);
– фрактури на задния полупръстен;
– съчетано с едновременна фрактура на тела, дъги, ставни и напречни израстъци;
– изолирани фрактури на напречните и спинозните процеси.
Състоянието на стабилност на гръбначния стълб е от особено значение. Неговата нестабилност се характеризира с патологична подвижност на отделните му елементи. Нестабилността на гръбначния стълб може да причини допълнително сериозно нараняване на гръбначния мозък и неговите корени.
По-лесно е да разберем причините за нестабилността на гръбначния стълб, ако се обърнем към концепцията на Денис, която идентифицира 3 опорни системи (колони) на гръбначния стълб: предният опорен комплекс (колона) включва предния надлъжен лигамент и предния сегмент на тялото на прешлените; средната колона обединява задния надлъжен лигамент и задния сегмент на тялото на гръбнака, а задната колона - ставните процеси, дъги с жълти връзки и спинозни процеси с техния лигаментен апарат. Нарушаването на целостта на два от споменатите опорни комплекси (стълбове), като правило, води до нестабилност на гръбначния стълб.
Травми на гръбначния мозък.Причините, които водят до увреждане на гръбначния мозък поради увреждане на гръбначния мозък, са разнообразни. Те могат да бъдат нараняване на гръбначния мозък и неговите коренчета от костен фрагмент, изкълчен прешлен в резултат на луксация, пролапс на междупрешленния диск, хематом, образуван на мястото на фрактурата и др.
Травмата може да доведе до разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и директно нараняване на гръбначния мозък от костен фрагмент.
Подобно на травматичното увреждане на мозъка, травматичното увреждане на гръбначния мозък включва сътресение, контузия и компресия. Най-тежката форма на локално увреждане на гръбначния мозък е пълното му анатомично разрушаване с диастаза на краищата на мястото на увреждане.
Патоморфология. В патогенезата на увреждането на гръбначния мозък, нарушенията на кръвообращението, които възникват по време на нараняване, са от голямо значение. Това може да бъде исхемия на големи участъци от гръбначния мозък поради компресия или разкъсване на радикуларните артерии, предната артерия на гръбначния мозък. Възможни са кръвоизливи в самата субстанция на гръбначния мозък (хематомиелия) или образуване на менингеални хематоми.
Честа и опасна последица от увреждане на гръбначния мозък е подуване. Увеличаването на обема на гръбначния мозък в резултат на оток може да доведе до повишена компресия, вторично нарушение на кръвообращението и възниква порочен кръг от патологични реакции, които могат да доведат до необратими увреждания по целия диаметър на гръбначния мозък.
Освен изброените морфологични структурни изменения. Възникват и тежки функционални нарушения, които в острия стадий на нараняване могат да доведат до пълно спиране на двигателната активност и рефлексната дейност, загуба на чувствителност - спинален шок.
Симптомите на спиналния шок могат да продължат седмици или дори месеци.
Клинични прояви на увреждане на гръбначния мозък при гръбначна травма. Клиничните симптоми на сложна фрактура на гръбначния стълб се определят от редица причини, предимно от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък.
Има синдроми на пълни и частични напречни лезии на гръбначния мозък.
При синдрома на пълна напречна лезия на гръбначния мозък под нивото на лезията липсват всички произволни движения, наблюдава се вяла парализа, не се предизвикват сухожилни и кожни рефлекси, липсват всички видове чувствителност, контрол върху функциите на тазовите органи се губят (неволно уриниране, нарушения на дефекацията, приапизъм), вегетативната инервация страда (изпотяването и регулирането на температурата са нарушени). С течение на времето отпуснатата мускулна парализа може да бъде заменена от спастичност, хиперрефлексия и често се формират автоматизми във функциите на тазовите органи.
Характеристиките на клиничните прояви на увреждане на гръбначния мозък зависят от нивото на увреждане. При увреждане на горната цервикална част на гръбначния мозък (CI-IV на ниво I-IV шийни прешлени) се развива тетрапареза или спастична тетраплегия със загуба на всички видове чувствителност от съответното ниво. Ако има съпътстващо увреждане на мозъчния ствол, тогава се появяват булбарни нарушения (дисфагия, афония, респираторни и сърдечно-съдови нарушения).
Увреждането на шийното удебеление на гръбначния мозък (CV - ThI - на ниво V-VII шийни прешлени) води до периферна парапареза на горните крайници и спастична параплегия на долните. Проводните нарушения на всички видове чувствителност се появяват под нивото на лезията. Може да има радикуларна болка в ръцете. Увреждането на цилиоспиналния център причинява появата на симптома на Bernard-Horner, понижено кръвно налягане и забавен пулс.
Увреждането на гръдната част на гръбначния мозък (ThII-XII на нивото на I-IX гръдни прешлени) води до долна спастична параплегия с липса на всички видове чувствителност, загуба на коремни рефлекси: горна (ThVII - ThVIII), средна (ThIX - ThX) и долна (ThXI - ТhXII).
Ако лумбалното удебеляване (LI-SII на нивото на X-CP торакални и I лумбални прешлени) е повредено, възниква периферна парализа на долните крайници, възниква анестезия на перинеума и краката надолу от ингвиналния (пупартен) лигамент и кремастеричният рефлекс изпада.
При нараняване на конуса на гръбначния мозък (SIII-V на нивото на I-II лумбални прешлени) има "седловидна" анестезия в перинеалната област.
Увреждането на cauda equina се характеризира с периферна парализа на долните крайници, анестезия от всички видове в перинеума и краката и остра радикуларна болка в тях.
Уврежданията на гръбначния мозък на всички нива са придружени от нарушения на уринирането, дефекацията и сексуалната функция. При напречно увреждане на гръбначния мозък в цервикалната и гръдната част се появява дисфункция на тазовите органи, като синдром на "хиперрефлексен неврогенен пикочен мехур". В началото след нараняването се появява задържане на урина, което може да продължи много дълго време (месеци). Губи се чувствителността на пикочния мехур. След това, тъй като сегментният апарат на гръбначния мозък се дезинхибира, задържането на урина се заменя със спинална автоматичност на уриниране. При хиперрефлексен пикочен мехур неволното уриниране се появява, когато в него има леко натрупване на урина. Когато конусът на гръбначния мозък и корените на cauda equina са увредени, сегментният апарат на гръбначния мозък страда и се развива синдромът на "хипорефлексния неврогенен пикочен мехур". Характеризира се със задържане на урина със симптоми на парадоксална ишурия. Нарушенията на дефекацията под формата на задържане на изпражненията или фекална инконтиненция обикновено се развиват паралелно с нарушенията на уринирането.
Увреждането на гръбначния мозък във всяка част е придружено от рани под налягане, които се появяват в области с нарушена инервация, където костните издатини са разположени под меките тъкани (сакрум, илиачни гребени, пети). Раните от залежаване се развиват особено рано и бързо при тежко (напречно) увреждане на гръбначния мозък на ниво цервикална и гръдна област. Раните от залежаване бързо се инфектират и предизвикват развитие на сепсис.
При определяне на степента на увреждане на гръбначния мозък трябва да се вземе предвид взаимното разположение на прешлените и гръбначните сегменти. По-лесно е да се сравни местоположението на сегментите на гръбначния мозък със спинозните процеси на прешлените (с изключение на долната част на гръдния кош). За да определите сегмента, добавете 2 към номера на прешлените (така че на нивото на спинозния процес на третия гръден прешлен ще бъде разположен петият торакален сегмент).
Този модел изчезва в долната торакална и горната лумбална област, където на ниво ThXI-XII – LI има 11 сегмента на гръбначния мозък (5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален).
Има няколко синдрома на частично увреждане на гръбначния мозък.
Синдромът на половин лезия на гръбначния мозък (синдром на Браун-Секард) е парализа на крайниците и увреждане на дълбоки видове чувствителност от засегнатата страна със загуба на чувствителност към болка и температура от противоположната страна. Трябва да се подчертае, че този синдром е рядък в "чистата" му форма; обикновено се идентифицират отделните му елементи.
Преден спинален синдром – двустранна параплегия, съчетана с намалена чувствителност към болка и температура. Причината за развитието на този синдром е нарушение на кръвния поток в предната гръбначна артерия, която е увредена от костен фрагмент или пролапс на диска.
Централен синдром на гръбначния мозък (по-често възниква при внезапно хиперекстензия на гръбначния стълб). Характеризира се главно с пареза на ръцете, слабостта в краката е по-слабо изразена, има различна степен на нарушения на чувствителността под нивото на лезията и задържане на урина.
В някои случаи, главно с травма, придружена от рязко огъване на гръбначния стълб, може да се развие синдром на увреждане на задните струни на гръбначния мозък - загуба на дълбоки видове чувствителност.
Увреждането на гръбначния мозък (особено когато неговият диаметър е напълно увреден) се характеризира с нарушения в регулацията на функциите на различни вътрешни органи: респираторни нарушения с увреждане на шийката на матката, пареза на червата, дисфункция на тазовите органи, трофични нарушения с бързо развитие на рани от залежаване.
В острия стадий на нараняване често се наблюдават нарушения на сърдечно-съдовата дейност и спадане на кръвното налягане. В случай на фрактура на прешлен, външен преглед на пациента и идентифициране на такива промени като съпътстващо увреждане на меките тъкани, рефлекторно мускулно напрежение, остра болка при натискане на прешлените и накрая външна деформация на гръбначния стълб (например кифоза с компресионна фрактура в областта на гръдния кош) може да бъде от известно значение за разпознаването му. ).
Сътресение на гръбначния мозък.Характеризира се с увреждане на гръбначния мозък от функционален тип при липса на очевидно структурно увреждане. Макро- и микроскопски обикновено се открива подуване на мозъчното вещество и неговите мембрани и едноточкови кръвоизливи. Клиничните прояви са причинени от невродинамични промени и преходни нарушения на хемо- и ликвородинамиката. Наблюдават се краткотрайни, леко изразени парези, парестезии, сензорни нарушения и дисфункция на тазовите органи. Цереброспиналната течност не е променена, проходимостта на субарахноидалното пространство не е нарушена. Сътресенията на гръбначния мозък са редки. Много по-честа и сериозна травма е контузията на гръбначния мозък.
Контузия на гръбначния мозък.Най-често срещаният тип лезия при затворени и непроникващи наранявания на гръбначния мозък. Натъртване възниква, когато прешленът е счупен с неговото изместване, пролапс на междупрешленния диск или сублуксация на прешлена. При контузия на гръбначния мозък винаги настъпват структурни промени в веществото на мозъка, корените, мембраните и съдовете (фокална некроза, омекване, кръвоизливи). Увреждането на мозъчната тъкан е придружено от спинален шок. Естеството на двигателните и сензорни нарушения се определя от местоположението и степента на нараняване. В резултат на контузия на гръбначния мозък се развива парализа, нарушения на чувствителността, функциите на тазовите органи и вегетативните функции. Травмата често води до появата не на една, а на няколко области на нараняване. Вторичните циркулаторни явления могат да причинят развитието на огнища на миеломалация няколко часа или дори дни след нараняване. Контузиите на гръбначния мозък често са придружени от субарахноидален кръвоизлив. В този случай се открива примес на кръв в цереброспиналната течност. Проходимостта на субарахноидалното пространство обикновено не е нарушена.
В зависимост от тежестта на нараняването, възстановяването на нарушените функции настъпва в рамките на 3-8 седмици. Въпреки това, при тежки натъртвания с пълно анатомично счупване на гръбначния мозък, загубените функции не се възстановяват.
Компресия на гръбначния мозък.Възниква при счупване на прешлен със смесване на фрагменти или при дислокация или херния на междупрешленния диск. Клиничната картина на компресията на гръбначния мозък може да се появи веднага след нараняване или да бъде динамична (увеличаваща се с движения на гръбначния стълб), ако е нестабилна и има движещи се костни фрагменти.
Има така наречената хиперекстензионна травма на шийния отдел на гръбначния стълб (камшичен удар), която се получава при автомобилни катастрофи, гмуркане и падане от високо. Механизмът на това увреждане на гръбначния мозък е рязка хиперекстензия на шията, надвишаваща анатомичните и функционални възможности на този отдел и водеща до рязко стесняване на гръбначния канал с развитие на исхемия или компресия на гръбначния мозък. Клинично хиперекстензионното увреждане се проявява чрез синдроми на лезия на гръбначния мозък с различна тежест - радикуларна, частична дисфункция на гръбначния мозък, пълна напречна лезия, синдром на предна гръбначна артерия.
Кръвоизлив в гръбначния мозък.Най-често кръвоизливът възниква при разкъсване на кръвоносните съдове в областта на централния канал и задните рога на нивото на лумбалните и цервикалните удебеления. Клиничните прояви на хематомиелия се причиняват от компресия на задните рога на гръбначния мозък от бликаща кръв, разпространяваща се в 3-4 сегмента. В съответствие с това остро възникват сегментарни дисоциирани нарушения на чувствителността (температура и болка), разположени по тялото под формата на яке или полусако. Когато кръвта се разпространи в областта на предните рога, се открива периферна вяла пареза с атрофия. При засягане на страничните рога се наблюдават вегетативно-трофични нарушения. Много често в острия период се наблюдават не само сегментни нарушения, но и нарушения на проводната чувствителност, пирамидни симптоми, дължащи се на натиск върху страничните връзки на гръбначния мозък. При обширни кръвоизливи се развива картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък. Цереброспиналната течност може да съдържа кръв.
Хематомиелията се характеризира с регресивен ход. Неврологичните симптоми започват да намаляват след 7-10 дни. Възстановяването на нарушените функции може да бъде пълно, но по-често неврологичните нарушения остават.
Кръвоизлив в пространствата около гръбначния мозък.Може да бъде епидурална или субарахноидна. В резултат на епидурални кръвоизливи (от венозните плексуси) се образува епидурален хематом, който постепенно притиска гръбначния мозък. Епидуралните хематоми са редки.
Клинични проявления. Епидуралните хематоми се характеризират с асимптоматичен период след нараняване. Няколко часа след нея се появява радикуларна болка с различна ирадиация в зависимост от местоположението на хематома. След това се появяват и започват да се увеличават симптоми на напречна компресия на гръбначния мозък.
Клиничната картина на интратекален (субарахноиден) кръвоизлив при увреждане на гръбначния мозък се характеризира с остро развитие на симптоми на дразнене на мембраните и гръбначните корени. Появяват се силни болки в гърба и крайниците, скованост на мускулите на врата, симптоми на Керниг и Брудзински. Много често тези симптоми са придружени от пареза на крайниците, проводни нарушения на чувствителността и тазови нарушения, дължащи се на увреждане или компресия на гръбначния мозък от бликаща кръв. Диагнозата хеморагия се потвърждава чрез лумбална пункция: цереброспиналната течност е интензивно оцветена с кръв или ксантохром. Ходът на хеморагията е регресивен и често настъпва пълно възстановяване. Въпреки това, кръвоизливът в областта на cauda equina може да бъде усложнен от развитието на адхезивен или кистичен арахноидит.
Диагностика. Рентгеновите методи на изследване, включително компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, са от решаващо значение за определяне на естеството на увреждането на гръбначния стълб и гръбначния мозък и избор на подходящ метод на лечение. Тези изследвания трябва да се извършват с известно внимание, за да не се причини допълнително увреждане на гръбначния мозък.
При съмнение за счупване на 1-ви и 2-ри прешлен се правят снимки със специално позициониране на пациента - снимки през устата.
За да се идентифицира нестабилността на гръбначния стълб, се прави серия от изображения с постепенно (5-10 °) огъване и удължаване, което позволява да се идентифицират първоначалните признаци на нестабилност и да не се причинява влошаване на състоянието на пациента.
Компютърната томография, специално извършена на ниво предполагаема травма, дава по-пълна информация за увреждането на костните структури, междупрешленните дискове, състоянието на гръбначния мозък и неговите коренчета.
В някои случаи се използва миелография с водоразтворим контраст, което позволява да се изясни естеството на увреждането на гръбначния мозък и неговите корени и да се определи наличието на блок в субарахноидалното пространство. В острия стадий на нараняване това изследване трябва да се извършва с голяма предпазливост, тъй като въвеждането на контраст може да увеличи компресията на гръбначния мозък в областта на блока.
В тези случаи е за предпочитане да се използва ядрено-магнитен резонанс, който дава най-пълна информация за състоянието на гръбначния мозък и гръбначните структури.
Лечение. Всички жертви, които са претърпели тежка травма, трябва да се третират така, сякаш страдат от възможно увреждане на гръбначния мозък и гръбначния стълб, особено в случаите на нарушено съзнание. ако има признаци на респираторен дистрес или характерни симптоми на увреждане на гръбначния стълб (пареза на крайниците, сензорни нарушения, приапизъм, гръбначна деформация и др.).
Първата помощ на мястото на инцидента се състои предимно в обездвижване на гръбначния стълб: цервикална яка, щит. Необходимо е специално внимание при преместване и транспортиране на пациента.
В случай на тежки наранявания се провежда комплекс от мерки за интензивна терапия, насочени към поддържане на кръвното налягане и нормализиране на дишането (ако е необходимо, изкуствена вентилация).
Пациентите с увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък трябва, ако е възможно, да бъдат хоспитализирани в специализирани институции.
В болницата продължава интензивна противошокова терапия. До изясняване характера на лезията и избор на адекватен метод на лечение се поддържа имобилизация.
Разнообразието от патофизиологични механизми и клинични прояви на увреждане на гръбначния мозък определя подхода към лекарствената терапия, който зависи от естеството и нивото на увреждане.
Острият период може да бъде придружен (в допълнение към симптомите на увреждане на гръбначния мозък) от шокови реакции със спад на кръвното налягане и нарушена микроциркулация, което изисква противошокова терапия под контрола на нивото на електролитите, хемоглобина, хематокрита и кръвта. протеини.
За предотвратяване на вторични промени в гръбначния мозък, причинени от развитието на оток и нарушения на кръвообращението в острия период, някои автори смятат, че използването на големи дози глюкокортикоидни хормони (дексаметазон, метилпреднизолон) е оправдано.
Увреждането на гръбначния мозък на ниво ThII-ThVII сегменти може да причини сърдечна аритмия, намален функционален капацитет на миокарда и промени в ЕКГ. В тези случаи е показано прилагането на сърдечни гликозиди.
За подобряване на микроциркулацията, предотвратяване на тромбоза и намаляване на съдовата пропускливост се предписват ангиопротектори, антикоагуланти и вазодилататори.
При нарушения на протеиновия метаболизъм, кахексия и лошо зарастване на рани е показано използването на анаболни хормони. На всички пострадали се предписват ноотропи, особено в острия период на нараняване.
Предотвратяването и лечението на възпалителни усложнения се извършва чрез въвеждане на антибактериални средства, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Както в острия, така и в следващите периоди на пациентите трябва да се предписват седативни, успокоителни и антипсихотични лекарства.
Предотвратяване на усложнения. Дисфункцията на газовите органи е едно от най-честите усложнения на увреждане на гръбначния мозък.
При пълна напречна лезия на гръбначния мозък в острия период (в условията на развитие на гръбначен шок) се отбелязва парализа на детрузора, спазъм на сфинктера на пикочния мехур и липса на неговата рефлексна активност. Последицата от това е задържане на урина (атония и преразтягане на пикочния мехур).
За да се предотврати дисфункция на тазовите органи, от първите часове на престоя в болницата е необходимо ясно да се определи състоянието на уриниране и да се установи адекватно отделяне на урина. През първите седмици след нараняване трябва да се постави постоянен катетър. След това се извършва 4 пъти периодична катетеризация на пикочния мехур с едновременно изплакване с асептични разтвори. Манипулациите трябва да бъдат придружени от стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика.
Когато явленията на спиналния шок преминат, рефлексната активност на пикочния мехур се възстановява: той автоматично се изпразва, когато е пълен.
По-тежки нарушения на уринирането с липса или потискане на неговата рефлексна активност и уринарна инконтиненция могат да се наблюдават при увреждане на гръбначните центрове на тазовите органи (ThXII - LI) или при увреждане на корените на cauda equina. В тези случаи при наличие на голямо количество остатъчна урина е показана периодична катетеризация на пикочния мехур.
Една от основните задачи при лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък е развитието на рефлексни механизми, които осигуряват автоматично изпразване на пикочния мехур, когато е пълен. Използването на електрическа стимулация на пикочния мехур може да помогне за постигането на тази цел.
Разстройството на дефекацията, което винаги се развива с увреждане на гръбначния мозък, може да причини субфебрилна температура и интоксикация. За възстановяване на ректалната функция се препоръчва да се предпише диета, различни лаксативи, супозитории и в някои случаи почистваща клизма.
За навременната и успешна рехабилитация на пациентите е от изключителна важност профилактиката на рани от залежаване в областта на сакрума, седалищните израстъци, големите трохантери на бедрените кости и петите. Необходимо е да се избере рационална позиция за пациента, като се използва позицията по корем и страни. Задължителни условия са хигиенична поддръжка на леглото, внимателно обръщане (на всеки 2 часа), избърсване на кожата с етилов, камфоров или салицилов алкохол. Специалните матраци са ефективни. осигуряване на автоматично преразпределение на натиска върху повърхността на тялото. Препоръчват се различни подложки за осигуряване на физиологична или необходима позиция на торса и крайниците в конкретен случай.
За предотвратяване на контрактури на крайниците, параартикуларни и параосални осификации, правилното позициониране на крайниците, масажът и лечебната гимнастика са от голямо значение.
В острите и ранните периоди, особено при лезии на цервикалния гръбначен мозък, предотвратяването на възпалителни белодробни усложнения става от голямо значение. Необходимо е да се нормализират функциите на външното дишане и да се аспирират секрети от дихателните пътища. Полезни са аерозолни инхалации с лекарства, активна и пасивна гимнастика. При липса на нараняване на гърдите и белите дробове се препоръчват вендузи и горчични мазилки. Предписват се вибромасаж, ултравиолетово облъчване и електростимулация на диафрагмата.
За предотвратяване на рани от залежаване се използва ултравиолетово облъчване на долната част на гърба, сакрума, задните части и петите в суберитемни дози.
При наличие на синдром на болка се използват диадинамични токове (DDT), синусоидално модулирани токове (SMT), озокеритни или кални апликации в комбинация с електрофореза на аналгетични лекарства, тренировъчна терапия и масаж.
Лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък или неговите последствия винаги трябва да бъде изчерпателно. Важни условия за повишаване на ефективността на лечението на тези пациенти са адекватната рехабилитация и санаторно-курортното лечение.
Лечение на усложнени гръбначни фрактури. Основните цели, които се преследват при оказване на помощ на пациенти с усложнена фрактура на гръбначния стълб, са премахване на компресията на гръбначния мозък и неговите корени и стабилизиране на гръбначния стълб.
В зависимост от естеството на нараняването, тази цел може да бъде постигната по различни начини:
хирургичен метод;
използване на външна имобилизация и репозиция на гръбначния стълб (тяга, цервикални яки, корсети, специални фиксиращи устройства).
Обездвижване на гръбначния стълб Предотвратява евентуално изкълчване на прешлените и допълнително увреждане на гръбначния мозък; създава условия за елиминиране на съществуваща гръбначна деформация и заздравяване на увредените тъкани в положение, близко до нормалното.
Един от основните методи за обездвижване на гръбначния стълб и премахване на неговата деформация е тракцията, която е най-ефективна при травма на шийката на матката.
Сцеплението се извършва с помощта на специално устройство, състоящо се от скоба, фиксирана към черепа, и система от блокове, които извършват сцепление.
Скобата на Crutchfield се фиксира към париеталните израстъци с помощта на два винта с остри върхове. Сцеплението с помощта на тежести се извършва по оста на гръбначния стълб. Тягата обикновено започва с малък товар (3-4 кг) и постепенно се увеличава до 8-12 кг (в някои случаи повече). Промените в деформацията на гръбначния стълб под въздействието на тягата се наблюдават с многократни рентгенови лъчи.
Ако шийният отдел на гръбначния стълб е повреден, обездвижването на гръбначния стълб може да се извърши с помощта на специално устройство, състоящо се от специален корсет тип жилетка, метален обръч, който е здраво фиксиран към главата на пациента, и пръти, свързващи обръча с жилетката (ореол жилетка). В случаите, когато не е необходимо пълно обездвижване при наранявания на шийните прешлени, се използват меки и твърди яки. Корсети със специален дизайн се използват и при фрактури на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб.
При използване на методи за външна имобилизация (тракция, корсети) отнема много време (месеци) за отстраняване на деформацията на гръбначния стълб и заздравяване на увредените структури в необходимата позиция.
В много случаи този метод на лечение е неприемлив, особено когато е необходимо незабавно да се облекчи компресията на гръбначния мозък. В такава ситуация е необходима хирургическа интервенция.
Целта на операцията е да се премахне компресията на гръбначния мозък, да се коригира гръбначната деформация и надеждно да се стабилизира.
хирургия. Използват се различни видове операции: достъп до гръбначния мозък отзад чрез ламинектомия, отстрани или отпред с резекция на телата на прешлените. За стабилизиране на гръбначния стълб се използват различни метални пластини, костни винтове и жици. Резектираните гръбначни фрагменти се заменят с костни фрагменти, взети от илиума или пищяла на пациента, специални метални и керамични протези и кост, взета от труп.
Показания за операция при травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
При определяне на хирургически показания е необходимо да се вземе предвид, че най-опасните увреждания на гръбначния мозък възникват непосредствено в момента на нараняване и много от тези увреждания са необратими. Така че, ако жертвата веднага след нараняване има клинична картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък, тогава практически няма надежда за спешна операция, която може да промени ситуацията. В тази връзка много хирурзи смятат хирургическата интервенция в тези случаи за неоправдана.
Изключение може да бъде наличието на симптоми на пълно прекъсване на корените на гръбначния мозък. Въпреки тежестта на увреждането, в тези случаи операцията е оправдана преди всичко поради факта, че е възможно да се възстанови проводимостта по протежение на увредените коренчета, а ако те се разкъсат, което е рядко, положителен резултат може да се получи чрез микрохирургично зашиване на корените. краищата на повредените корени.
Ако има и най-малки признаци на запазване на някои от функциите на гръбначния мозък (леко движение на пръстите, способност за определяне на промяна в позицията на крайник, възприемане на силни болкови стимули) и в същото време има има признаци на компресия на гръбначния мозък (наличие на блок, изместване на прешлените, костни фрагменти в гръбначния канал и др.), тогава е показана операцията.
В късния период на нараняване операцията е оправдана, ако компресията на гръбначния мозък продължава и симптомите на неговото увреждане прогресират.
Операцията е показана и при тежка деформация и нестабилност на гръбначния стълб, дори при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък. Целта на операцията в този случай е нормализиране на опорната функция на гръбначния стълб, което е важно условие за по-успешна рехабилитация на пациента.
Изборът на най-адекватния метод на лечение - тракция, външна фиксация, хирургия, комбинация от тези методи до голяма степен се определя от местоположението и характера на нараняването.
В тази връзка е препоръчително да се разгледат отделно най-типичните видове наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
Травма на шийния отдел на гръбначния стълб.Шийният отдел на гръбначния стълб е най-податлив на увреждане и най-уязвим. Около 40-60% от всички наранявания на гръбначния стълб възникват в цервикалната област; нараняванията на шийката на матката са особено чести при деца, което може да се обясни със слабост на мускулите на врата, значителна разтегливост на връзките и голям размер на главата.
Трябва да се отбележи, че травмата на шийните прешлени е по-често от други части на гръбначния стълб, придружена от увреждане на гръбначния мозък (40-60% от случаите).
Увреждането на шийните прешлени води до най-тежки усложнения и по-често, отколкото при наранявания на други части на гръбначния стълб, до смърт на пациента: 25-40% от жертвите с локализирано увреждане на нивото на трите горни шийни прешлена умират на мястото на инцидента.
Уникалната структура и функционалното значение на 1-ви и 2-ри шийни прешлени налагат тяхното увреждане да се разглежда отделно. Първият шиен прешлен (атлас) може да бъде увреден самостоятелно или заедно с втория прешлен (40% от случаите). Най-често в резултат на нараняване пръстенът на атласа се разкъсва в различните му части. При увреждане на втория шиен прешлен (епистрофия) обикновено се получава фрактура и изместване на одонтоидния процес. При обесени хора се наблюдава своеобразно счупване на втория прешлен на нивото на ставните израстъци („счупване на палач“).
На CV-ThI прешлените се падат над 70% от травмите - фрактури и фрактурни луксации с придружаващи тежки, често необратими увреждания на гръбначния мозък.
При фрактури на първи шиен прешлен обикновено успешно се използва тракция чрез твърда външна стабилизация с хало жилетка, последвана от използване на цервикални яки. При комбинирани фрактури на 1-ви и 2-ри шиен прешлен, в допълнение към тези методи се използва хирургическа стабилизация на прешлените, която може да се постигне чрез затягане на дъгите и спинозните израстъци на първите три прешлена с тел или фиксирането им с винтове в област на ставните процеси.
В някои случаи, за да се елиминира компресията на гръбначния мозък и продълговатия мозък от счупен зъб на втория шиен прешлен, може да се използва преден достъп през устната кухина.
Хирургическата фиксация е показана при фрактури-изкълчвания на CIII-ThI прешлени. В зависимост от характеристиките на нараняването може да се извърши чрез заден достъп с фиксиране на прешлените с помощта на тел или други метални конструкции от дъгите и спинозните процеси. В случай на предна компресия на гръбначния мозък от фрагменти от смачкан прешлен, пролапс на диска или хематом, препоръчително е да се използва преден достъп с резекция на засегнатите гръбначни тела и стабилизиране на гръбначния стълб с помощта на костна присадка. Хирургичната техника е подобна на тази, използвана при пролапс на средните цервикални дискове.
Травма на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб.При наранявания на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб често се появяват компресионни фрактури с образуването на градски клин. По-често тези фрактури не са придружени от гръбначна нестабилност и не изискват хирургическа намеса.
При раздробени фрактури е възможно компресиране на гръбначния мозък и неговите корени. В този случай могат да възникнат индикации за операция. Може да са необходими сложни странични и антеролатерални подходи, включително трансплеврални достъпи, за облекчаване на компресията и стабилизиране на гръбначния стълб.
Лечение на пациенти с последствия от гръбначномозъчна травма. Една от честите последици от увреждане на гръбначния мозък е рязкото повишаване на тонуса на мускулите на краката и торса, което често усложнява рехабилитационното лечение.
За да се елиминира мускулната спастичност, когато лечението с лекарства е неефективно, в някои случаи е необходимо да се извърши операция на гръбначния мозък (миелотомия), чиято цел е да се разделят предните и задните рога на гръбначния мозък на нивото на сегменти LI - SI (миелотомия според Bischof, Rothballer и др.).
В случай на постоянни болкови синдроми, които по-често се появяват при увреждане на корените и развитие на сраствания, могат да възникнат индикации за операция по пътищата на аферентация на болката.
Когато се появят рани от залежаване, мъртвата тъкан се изрязва и се използват лекарства за насърчаване на бързото почистване и заздравяване на раната (солкосерил). Локалното ултравиолетово или лазерно облъчване е ефективно.
Работоспособност. Клиничната и професионална прогноза зависи от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък. По този начин всички оцелели пациенти с пълно анатомично прекъсване на гръбначния мозък на всяко ниво са инвалиди от I група, но понякога могат да работят в индивидуално създадени условия. В случай на сътресение на гръбначния мозък, умствените работници получават временна нетрудоспособност за 3-4 седмици. Лицата, ангажирани с физически труд, се нуждаят от освобождаване от работа за най-малко 5-8 седмици, последвано от освобождаване от вдигане на тежести до 3 месеца. Последното се дължи на факта, че увреждането на гръбначния мозък възниква в повечето случаи при изместване на прешлените, което предполага разкъсване или разтягане на лигаментния апарат.
В случай на лека контузия на гръбначния мозък отпускът по болест се удължава до възстановяване на функцията, по-рядко е препоръчително пациентът да премине към III група инвалидност.
В случай на умерено нараняване е желателно да се удължи временната неработоспособност и след това да се прехвърли в група инвалидност III, но не и на II, тъй като това няма да стимулира клиничната и трудова рехабилитация на пациента.
В случай на тежки натъртвания, компресия и хематомиелия, исхемична некроза на гръбначния мозък е по-рационално пациентите да бъдат прехвърлени на инвалидност и да продължат лечението и рехабилитацията с последващо повторно изследване, като се вземе предвид неврологичният дефицит.
Особено важни са проблемите на медицинската и социална рехабилитация. Задачата на лекаря е да научи пациента да използва максимално останалите двигателни възможности, за да компенсира дефектите, които са се развили след нараняването. Например, можете да използвате система за трениране на мускулите на тялото и раменния пояс при пациенти с долна парапареза. Много пациенти се нуждаят от наблюдението на психолози, за да им помогнат да намерят нови стимули в живота. Трудна задача е връщането на пациентите на работа: това обикновено изисква преквалификация на пациентите, създаване на специални условия за тях и подкрепа на обществото.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи