Възможни ранни следоперативни усложнения при апендицит. Усложнения на острия апендицит Усложнен апендицит

При остър възпалителен процес в апендикса на цекума настъпва бърза смяна на стадиите. Още 36 часа след началото на възпалението могат да възникнат сериозни усложнения, които застрашават живота на пациента. При патологията първо се появява прост или катарален неусложнен апендицит, когато възпалението засяга само лигавиците.

Когато възпалителният процес се разпространява в дълбочина и обхваща подлежащите слоеве, в които се намират лимфните и кръвоносните съдове, тогава вече се говори за деструктивен стадий на апендицит. Именно на този етап най-често се диагностицира патологията (в 70% от случаите). Ако не се извърши операция, тогава възпалението се разпространява по цялата стена и гной се натрупва вътре в процеса, започва флегмонният стадий.

Стената на апендикса се разрушава, появяват се ерозии, през които възпалителният ексудат навлиза в коремната кухина и клетките на органа умират, т.е. развива се гангренозен апендицит. Последният стадий е перфоративен, при който пълният с гной апендикс се пука и инфекцията навлиза в коремната кухина.

Какви са усложненията на острия апендицит?

Броят и тежестта на усложненията директно зависи от стадия на заболяването. Така че, в ранния период (първите 2 дни), усложненията на апендицит обикновено не се появяват, тъй като патологичният процес не се простира отвъд апендикса. В редки случаи, по-често при деца и възрастни хора, могат да възникнат деструктивни форми на заболяването и дори разкъсване на апендикса.

На 3-5-ия ден от началото на заболяването могат да се развият усложнения като перфорация на процеса, локално възпаление на перитонеума, тромбофлебит на мезентериалните вени и апендикуларен инфилтрат. На петия ден от заболяването се увеличава рискът от развитие на дифузен перитонит, апендикуларен абсцес, тромбофлебит на порталната вена, чернодробен абсцес и сепсис. Това разделение на усложненията според етапите на протичане е условно.

Причина за усложнение при остър апендицит може:

• късна хирургична интервенция, която се случва, когато пациентът не е лекуван навреме, бърза прогресия на заболяването, дългосрочна диагноза;
• дефекти в хирургическата техника;
• непредвидени фактори.

Възможните усложнения се делят на предоперативни и следоперативни. Първите са особено опасни, защото могат да доведат до смърт.

Предоперативни патологии

Предоперативните усложнения на острия апендицит включват:

• перитонит;
• перфорация;
• пилефлебит;
• апендикуларни абсцеси;
• апендикуларен инфилтрат.

При деструктивните форми на заболяването перфорацията обикновено настъпва 2-3 дни след началото на заболяването. При разкъсване на орган внезапно се усилва болката, появяват се изразени перитонеални симптоми, клинични прояви на локален перитонит и левкоцитоза.

Ако в ранните етапи синдромът на болката не е бил много изразен, тогава перфорацията се възприема от пациентите като начало на заболяването. Смъртността при перфорация достига 9%. Разкъсване на апендицит се среща при 2,7% от пациентите, които са се обърнали в ранните етапи на патологията, и при 6,3% от пациентите, които са се явили на лекар в по-късните етапи.

При остър апендицит се развиват усложнения поради разрушаването на процеса и разпространението на гной.

Перитонитът е остро или хронично възпаление на перитонеума, което е придружено от локални или общи симптоми на заболяването. Вторичният перитонит възниква, когато бактериалната микрофлора проникне от възпаления орган в коремната кухина.

Клиниката разграничава 3 етапа:

• реактивен (синдром на болка, гадене, задържане на газове и изпражнения, коремната стена е напрегната, телесната температура се повишава);
• токсични (задух, появява се повръщане на кафе, общото състояние се влошава, стомахът е подут, коремната стена е напрегната, чревната подвижност изчезва, възниква задържане на газове и изпражнения);
• терминал (с лечение до 3-6-ия ден от заболяването, възпалителният процес може да бъде ограничен и синдромът на интоксикация да бъде намален, поради което състоянието на пациента се подобрява. При липса на терапия, въображаемо подобрение настъпва на 4-5-ия ден , болката в корема намалява, очите потъват, продължава повръщането на зеленикава или кафява течност, повърхностно дишане. Смъртта обикновено настъпва на 4-7-ия ден.).

При лечението на перитонит е необходимо да се елиминира източникът на инфекция, саниране на коремната кухина, дренаж, адекватна антибактериална, детоксикационна и инфузионна терапия. Апендикуларният инфилтрат се нарича слят около апендикса, променен от възпаление на вътрешните органи (оментум, черва). Според различни статистики патологията се среща в 0,3-4,6 до 12,5 случая.

Рядко такива промени се откриват в началните стадии на заболяването, понякога се откриват само по време на операция. Усложнение се развива на 3-4-ия ден от заболяването, понякога след перфорация. Отличава се с наличието в илиачната област на плътно образуване на подобен тумор, който е умерено болезнен при палпиране.

Перитонеалните симптоми отшумяват, тъй като патологичният процес е ограничен, коремът става мек и това прави възможно усещането на инфилтрата. Телесната температура на пациента обикновено е субфебрилна, отбелязват се левкоцитоза и задържане на изпражненията. При нехарактерно местоположение на процеса, инфилтратът се палпира на мястото, където се намира, ако е разположен ниско, тогава може да се усети през ректума или вагината.

Ултразвуковото изследване може да потвърди диагнозата. В трудни случаи се извършва диагностична операция (лапароскопия).

Наличието на инфилтрат е единственото обстоятелство, при което не се извършва операция. Невъзможно е да се извърши хирургична интервенция, докато инфилтратът не абсцедира, тъй като съществува висок риск, когато се опитвате да отделите апендикса от конгломерата, слетите органи (мезентериум, черва, оментум) ще бъдат повредени и това може да доведе до сериозни последствия.

Терапията на инфилтрата е консервативна и се провежда в болнични условия. Показани са студ на стомаха, курс на антибиотици, двустранна параренална блокада, прием на ензими, диетична терапия и други мерки, които спомагат за намаляване на възпалението. Инфилтратът преминава в по-голямата част от случаите, обикновено в рамките на 7-19 или 45 дни.

Ако инфилтратът не е изчезнал, тогава се подозира тумор. Преди изписване пациентът трябва да се подложи на иригоскопия, за да се изключи туморен процес в цекума. Ако инфилтратът е открит само на операционната маса, тогава процесът не се отстранява. Прави се дренаж и се инжектират антибиотици в коремната кухина.

Пилефлебитът е тромбоза на порталната вена с възпаление на нейната стена и образуване на тромб, който затваря лумена на съда. Усложнението се развива в резултат на разпространението на патологичния процес от вените на мезентериалния апендикс през мезентериалните вени. Усложнението е изключително тежко и обикновено завършва със смърт след няколко дни.

Води до висока температура с големи дневни колебания (през 3-4 С), цианоза, появява се жълтеница. Пациентът има силни остри болки в целия корем. Развиват се множество чернодробни абсцеси. Лечението включва прием на антикоагуланти, широкоспектърни антибиотици, които се прилагат през пъпната вена или далака.

Апендикуларните абсцеси се появяват в късния период, преди операцията, главно в резултат на нагнояване на инфилтрата и след операцията в резултат на перитонит. Усложнение се появява на 8-12-ия ден от началото на заболяването. По местоположение има:

• илеоцекален (параапендикуларен) абсцес;
• тазов абсцес;
• субхепатален абсцес;
• субфреничен абсцес;
• чревен абсцес.

Ранните усложнения на апендицит могат да се появят в рамките на 12-14 дни, по-късните усложнения могат да се появят след няколко седмици.

Илеоцекален абсцес възниква, когато апендиксът не е отстранен поради абсцедиране на инфилтрата (други видове абсцеси се появяват след отстраняване на апендицит при деструктивни форми на заболяването и перитонит). Патологията може да се подозира, ако инфилтратът се увеличи по размер или не намалее.

Отваря се под анестезия, кухината се дренира и проверява за наличие на фекални камъни, след което се дренира. Процесът се отстранява след 60-90 дни. При флегмонозно-язвен апендицит се получава перфорация на стената, което води до развитие на ограничен или дифузен перитонит.

Ако при флегмонозен апендицит проксималната част на процеса се затваря, тогава дисталната част се разширява и възниква натрупване на гной (емпиема). Разпространението на гнойния процес в тъканите около процеса и цекума (перитифлит, периапендицит) води до образуване на енцестирани абсцеси, възниква възпаление на ретроперитонеалната тъкан.

Следоперативни състояния

Усложненията след отстраняване на апендицит са редки. Те обикновено се срещат при възрастни и изтощени пациенти, пациенти, при които патологията е диагностицирана късно. Класификацията на усложненията в следоперативния период разграничава:

• усложнения, произтичащи от хирургични рани (нагнояване, лигатурна фистула, инфилтрат, серома, евентрация);
• усложнения, проявяващи се в коремната кухина (перитонит, абсцеси, абсцеси, чревни фистули, кървене, остра следоперативна чревна непроходимост);
• усложнения от други органи и системи (уринарна, дихателна, сърдечно-съдова).

Тазовият абсцес причинява разхлабени, разхлабени изпражнения със слуз, болезнени фалшиви позиви за дефекация, зейнал анус или често уриниране. Характерна за усложнението е разликата между телесната температура, измерена в подмишницата и ректално (нормално разликата е 0,2-0,5 C, при усложнение е 1-1,5 C).

На етапа на инфилтрация режимът на лечение включва антибиотици, топли клизми и промиване. Когато абсцесът омекне, той се отваря под обща анестезия, след което се измива и дренира. Подчернодробният абсцес се отваря в областта на десния хипохондриум, ако има инфилтрат, той се отделя от коремната кухина, след което се изрязва и дренира гнойното възпаление.

Между десния купол на диафрагмата и черния дроб се появява субдиафрагмален абсцес. Среща се доста рядко. Инфекцията прониква тук през лимфните съдове на ретроперитонеалното пространство. Смъртността при това усложнение е 30-40%. Има усложнение от задух, болка при дишане от дясната страна на гръдния кош, суха кашлица.

Общото състояние е тежко, има треска и втрисане, повишено изпотяване, понякога има жълтеникавост на кожата. Лечението е само оперативно, достъпът е затруднен, тъй като има опасност от инфекция на плеврата или коремната кухина. Хирургията познава няколко начина за отваряне на коремната кухина, приложими в този случай.

Предотвратяването на усложненията се състои в ранното диагностициране на възпалителния процес и спазването на препоръките на лекаря в следоперативния период.

Най-чести са усложненията с хирургични рани, но те са относително безопасни. Инфилтрацията, нагнояването и разминаването на шева са най-често срещаните и са свързани с това колко дълбок е трябвало да се направи разрезът и техниката на зашиване. Освен спазването на асептиката, важен е и методът на операция, запазването на тъканите, общото състояние на пациента.

Острият апендицит е опасно заболяване, което, ако не се лекува, може да доведе до смърт. Повечето усложнения възникват, ако са изминали 2-5 дни от появата на клиниката. Предоперативните усложнения са най-опасни, тъй като в коремната кухина има инфекциозен фокус, който може да избухне по всяко време.

Постоперативните усложнения след апендектомия са по-малко опасни, но и по-чести. Те могат да възникнат, включително по вина на самия пациент, например, ако той не спазва почивка в леглото или, обратно, не става дълго време след операцията, ако в следоперативния период не спазва диетичните инструкции , не лекува раната или прави упражнения върху пресата.

Клиничната картина на последствията е много разнообразна и зависи от продължителността на възпалението, степента на разрушаване на процеса и качеството на предприетите мерки за елиминиране на патологията.

причини

Причините за усложнения апендицит се класифицират на управляеми и нелечими. В първия случай те включват късна или погрешна диагноза и неправилно избрана хирургична тактика.

Сред неконтролируемите причини най-голямо значение има закъснението на пациента да потърси медицинска помощ.

Симптоми

Ранният период на остър апендицит (първите 2 дни) протича без изразени признаци, тъй като възпалителният процес едва започва. Основната картина на заболяването се развива на 3-5-ия ден, проявяваща се с разрушаване на апендикса и увреждане на съседни органи и тъкани.

Следните синдроми съответстват на общата клиника на остро възпаление в интерстициалния период:

• болезнено. Дискомфортът може да бъде силен или умерен по природа и да има различна локализация;
• диспептичен. Проявява се с гадене, еднократно повръщане, понякога диария, подуване на корема и лека чревна пареза;
• интоксикация. С развитието на предоперативните усложнения на острия апендицит той е този, който излиза на преден план. Пациентът има слабост, летаргия, ниска температура (37,0-37,2 ° C), втрисане.

Симптомите на усложненията на следоперативния период се появяват на 5-7-ия ден след апендектомията и са интензивни:

• умерена или силна болка;
• температура 37,8–38 °C;
• бързо дишане;
• метеоризъм;
• двустранно подуване на корема;
• тахикардия;

При бременни жени признаците на остър апендицит могат да се появят нетипично, но при по-внимателно изследване се наблюдава наличието на същите симптоми като при други пациенти.

Предоперативни усложнения

Усложненията на острия апендицит преди процедурата най-често възникват поради късното приемане на пациента в болницата. Много по-рядко неприятните последици се развиват на фона на неправилна диагноза или анормална структура на процеса.

В междинния и късния период се разглеждат следните усложнения:

• перфорация;
• апендикуларни абсцеси (подчернодробни, поддиафрагмални, тазови);

Най-честото предоперативно усложнение на апендицита е перфорацията на апендикса. Процесът се развива 2-3 дни след началото на атаката и се проявява с остра болка с увеличаване на перитонеалните симптоми. Диагностицира се при 3% от пациентите, потърсили помощ в ранните етапи и при 6%, които са приети в болница късно. Смъртта от перфорация се регистрира в 9-10% от всички случаи.

На 3-4-ия ден от началото на заболяването се развива апендикуларен инфилтрат. Това усложнение рядко се диагностицира в предоперативния период и според различни източници се открива при 4–12% от пациентите само по време на интервенцията. В по-късен период (8-10 дни) се появяват апендикуларни абсцеси.

Нагнояването на тазовите органи е по-често срещано и представлява 3,5-4% от всички последствия от възпалението. Проявява се с редки изпражнения и често уриниране, зейнал анус, понякога болка в корема. Поддиафрагмалният абсцес протича много по-сериозно. Усложнението се регистрира рядко, но в половината от случаите завършва със смъртта на пациента.

При пилефлебит възпалителният процес улавя мезентериалните вени и е придружен от изтощителна треска, втрисане и пожълтяване на кожата. Често засяга черния дроб и протича много трудно. Това е най-опасното съществуващо състояние, което завършва със сепсис или смърт.

Следоперативни усложнения

Усложненията след отстраняване на апендицит са много по-рядко срещани. Обикновено от тях страдат възрастни или изтощени пациенти и пациенти, които са закъснели на операционната маса.

В хирургията има ранни и късни последствия от интервенцията. Първите се появяват в рамките на 12-14 дни от момента на апендектомия. Те включват усложнения от раната и съседните органи:

• разминаване на ръбовете на разреза;
• омекване на пъна на процеса, което води до фекален перитонит;
• кървене от раната и вените на мезентериума, последвано от възпаление на перитонеума;
• нагнояване на тъканите.

Тези последствия са най-често срещаните, но относително безопасни за здравето и живота на пациента. Всички те подлежат на спешно саниране и отводняване.

Най-опасното усложнение на ранния следоперативен период се счита за пилефлебит. Появява се на първия ден след операцията и се развива много бързо, често придружено от увреждане на черния дроб и асцит.

Късните последици от хирургичните интервенции настъпват след двуседмичен следоперативен период.

Сред тях са:

• абсцеси и инфилтрат на рани;
• келоидни белези;
• невроми;
• лигатурна фистула (обикновено на дебелото черво);
• постоперативна херния;
• остра чревна непроходимост;
• абдоминален абсцес.

Всички разглеждани усложнения изискват спешно консервативно или хирургично лечение с по-нататъшно наблюдение.

Най-ужасното последствие след апендицит се счита за запушване на белодробната артерия или нейните клонове. Може да се развие както веднага след операцията, така и след 2 седмици, ако пациентът е на строг режим на легло.

Пълният тромбоемболизъм обикновено завършва с незабавна смърт. Частичната лезия се проявява чрез внезапно влошаване на благосъстоянието, бледност на кожата с постепенен преход към цианоза, задух, болка в гърдите. Това състояние изисква спешна хирургическа намеса.

Предотвратяване

Предотвратяването на усложненията на острия апендицит включва мерки за предотвратяване на предоперативни и следоперативни последствия. Навременното разпознаване на патологията и ранното търсене на помощ ще помогне да се избегнат проблемите на междинния и късния период.

Ако вече е отстранен, пациентът трябва да спазва легло или полупостелен режим. При обикновено възпаление, оперирано в ранните етапи, пациентът може да става и да ходи вече 4-5 часа след интервенцията. През първите 1-2 дни се препоръчва да се използват само течни храни: вода, кефир, сок, чай, бульон. След възстановяване на чревната подвижност можете да преминете към обикновена храна.

При силна болка на пациента се предписват аналгетици и, ако е необходимо, се провежда антибактериална терапия.

Други предпазни мерки:

• в рамките на 2,5-3 месеца да се избягват физически натоварвания, вдигане на тежести;
• предпазвайте раната от вода до премахване на шевовете;
• въздържайте се от секс за 12-14 дни.

През първия месец след изписването от болницата трябва да се следи здравословното състояние. При най-малкото отклонение от нормата (болка, температура) е необходимо спешно да отидете на хирург.

Въпреки огромния напредък в клиничната медицина, последствията от острия апендицит все още съществуват и са опасни. Само ранната диагностика и хирургическа интервенция ще помогнат за спасяването на здравето, а понякога и живота на пациента.

Полезно видео за остър апендицит

Отнася се до заболявания на коремните органи, характеризиращи се със склонност към развитие на различни усложнения. Именно тяхното присъствие определя неблагоприятните резултати от апендектомията.

Усложненията се разделят според периода на възникване на предоперативни и следоперативни. Предоперативните усложнения включват апендикуларен инфилтрат, апендикуларен абсцес, ретроперитонеален флегмон и перитонит. Следоперативните усложнения на острия апендицит се класифицират по клиничен и анатомичен принцип.

Според времето на развитие следоперативните усложнения на острия апендицит се делят на ранни и късни. Ранните усложнения настъпват в рамките на две седмици от момента. Тази група включва повечето усложнения от следоперативната рана (гнойно-възпалителни процеси, разминаване на ръбовете на раната без или с евентрация; кървене от раната на предната коремна стена) и всички усложнения от съседни органи.

Късните следоперативни усложнения на острия апендицит са заболявания, които се развиват след двуседмичен следоперативен период. Сред тях най-често срещаните са:

• От усложненията от следоперативната рана - инфилтрат, абсцес, лигатурна фистула, постоперативни, келоидни белези, цикатрициални невроми.
• От остри възпалителни процеси в коремната кухина - инфилтрати, абсцеси, култити.
• От усложненията от стомашно-чревния тракт - остри механични,.

Причините за следоперативните усложнения на острия апендицит са:

• Ненавременно лечение на пациенти за медицинска помощ.
• Късна диагноза на остър апендицит (поради атипичен ход на заболяването, неправилно тълкуване на наличните клинични данни, характерни за възпаление на апендикса).
• Тактически грешки (липса на динамично наблюдение на пациенти със съмнителна диагноза остър апендицит, подценяване на разпространението на възпалителния процес в коремната кухина, неправилно определяне на индикациите за коремната кухина).
• Грешки в техниката на операцията (нараняване на тъканите, ненадеждно лигиране на съдове, непълно отстраняване на апендикса, лош дренаж на корема).
• Прогресиране на хронични или поява на остри заболявания на съседни органи.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Протичането на остър панкреатит е придружено от развитие на тежки усложнения. Според времето на възникване те се делят на ранни (токсемични) ...
2. При диагностицирането на остър апендицит при бременни жени възникват трудности във втория период от протичането му, характеризиращ се с ...
3. Лечение на остър апендицит. Съдържанието и обемът на медицинските грижи за пациенти с остър апендицит в поликлиника се определят ...
4. Както при всяка хирургична процедура, съществува риск от следоперативно кървене след спленектомия или спленорафия. риск...
5. ПОСТОПЕРАТИВНА ДЪЛБОКА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА Следоперативната дълбока венозна тромбоза се наблюдава доста често, независимо от естеството на извършената ...
6. Усложненията след операция на апендицит зависят от степента на развитие на заболяването по време на диагнозата и лечението, общите ...

кърви. По-често има кървене от пънчето на мезентериума на процеса, което възниква в резултат на недостатъчно силно лигиране на съда, захранващ процеса. Кървенето от този малък съд може бързо да доведе до масивна загуба на кръв. Доста често картината на вътрешно кървене се открива при пациента на операционната маса.

Колкото и незначително да изглежда кървенето в коремната кухина, то изисква спешна хирургическа намеса. Никога не трябва да се надявате да спрете кървенето сами. Необходимо е незабавно да се премахнат всички конци от хирургическата рана, ако е необходимо, да се разшири, да се намери кървящ съд и да се превърже. Ако кървенето вече е спряло и кървящият съд не може да бъде открит, трябва да хванете пънчето на мезентериума на процеса с хемостатична скоба и да го завържете отново в самия корен със здрава лигатура. Кръвта, излята в коремната кухина, трябва винаги да се отстранява, тъй като тя е благоприятна среда за микроби и по този начин може да допринесе за развитието на перитонит.

Съдовете на коремната стена също могат да бъдат източник на кървене. При отваряне на влагалището на правия коремен мускул може да се повреди долната епигастрална артерия. Това увреждане може да не се забележи веднага, тъй като когато раната се разрежда с куки, артерията се притиска и не кърви. След операция кръвта може да проникне в тъканите на коремната стена и да навлезе в коремната кухина между перитонеалните шевове.

Напълно разбираемо е, че при някои пациенти кървенето може да спре от само себе си. Всички съществуващи хемодинамични нарушения постепенно отшумяват. Въпреки това, кожата и видимите лигавици остават бледи, съдържанието на хемоглобин и броят на червените кръвни клетки в кръвта са значително намалени. При изследване на корема болезнените явления не могат да надвишават обичайните следоперативни усещания, за определяне на перкусия количеството течна кръв трябва да бъде значително.

Кръвта, излята в коремната кухина, при някои пациенти може да се разтвори без остатък. Тогава само наличието на анемия и появата на жълтеница в резултат на резорбцията на обширен кръвоизлив позволяват правилно да се оценят съществуващите явления. Въпреки това, такъв благоприятен изход, дори и при лек кръвоизлив, е доста рядък. Ако кръвта, натрупана в коремната кухина, се зарази, се развива перитонит, който обикновено е ограничен.

При по-значителен кръвоизлив, при липса на отграничаването му и при забавена намеса изходът може да е неблагоприятен.

Като усложнение в постоперативния ход трябва да се отбележи образуването на инфилтрат в дебелината на коремната стена. Такива инфилтрати, ако възникнат без изразена възпалителна реакция, обикновено са резултат от накисване на подкожната тъкан с кръв (с недостатъчна хемостаза по време на операция) или серозна течност. Ако такъв инфилтрат не е голям, тогава той се разтваря в следващите дни под въздействието на термични процедури. Ако в допълнение към инфилтрацията има вълни по протежение на линията на шева, което показва натрупване на течност между краищата на раната, е необходимо течността да се отстрани чрез пункция или да се прекара коремна сонда между краищата на раната. Последният метод е по-ефективен.

Ако образуването на инфилтрат протича с температурна реакция и увеличаване на болката в раната, трябва да се предположи нагнояване. За да се диагностицира своевременно това усложнение, всеки пациент, чиято температура не намалява през първите два дни след операцията и още повече, ако се повиши, трябва да бъде превързан, за да се контролира раната. Колкото по-бързо се свалят 2-3 конци за изтичане на гнойта, толкова по-благоприятно ще е протичането. При тежки инфекции на коремната стена раната трябва да се отвори широко и да се дренира, като се отстранят всички конци от кожата, от апоневрозата и от мускулите, ако под тях има натрупване на гной. В бъдеще заздравяването на рани става чрез вторично намерение.

Понякога след заздравяване на раната се образуват лигатурни фистули. Те се характеризират с малки размери, гноен секрет и разрастване на гранулационна тъкан около фистулния отвор. След отстраняване на лигатурата с анатомична пинсета или кука за плетене, фистулите зарастват. Още по-добре е да използвате за това голяма риболовна кука, разгъната на пламък, чийто връх е огънат така, че да се образува втора брада.

При пациенти, особено с тежък процес в процеса и цекума, оперирани при наличие на перитонит, след операцията може да се образува чревна фистула. Фистули могат да се образуват, когато лезията се простира от основата на процеса в съседната част на цекума. Ако това се установи по време на операцията, тогава засегнатата област на червата се потапя с конци, които я затварят за необходимата дължина с непроменената част от стената на цекума. Ако при отстраняване на процеса лезията на чревната стена остане неидентифицирана, с по-нататъшно прогресиране на процеса може да настъпи неговата перфорация, което ще доведе до освобождаване на изпражненията в свободната коремна кухина или в нейната област, ограничена от сраствания или тампони.

В допълнение, причината за развитието на чревни фистули може да бъде или увреждане на червата по време на операция, или рани от залежаване в резултат на продължителен натиск от дренажи и тампони, или нараняване на чревната стена по време на недостатъчно деликатни манипулации по време на превръзка на рани в кои чревни бримки лежат отворени. Недопустимо е отстраняването на гной от повърхността на червата с марлени топки и тампони, тъй като това много лесно може да причини тежко увреждане на чревната стена и нейната перфорация.

При образуването на фистули може да играе определена роля и токсичният ефект на някои антибиотици, като тетрациклини, които могат да доведат до тежко увреждане на чревната стена, до пълна некроза на лигавицата. Това важи както за дебелото, така и за тънкото черво.

Образуването на чревна фистула с плътно зашита коремна рана води до развитие на перитонит, изискващ незабавна намеса, състояща се в широко отваряне на раната и поставяне на дренаж и ограничаващи тампони към фистулата. Опитите да се зашие съществуваща дупка са оправдани само в най-ранния възможен момент. Ако коремната кухина вече е била дренирана преди образуването на фистулата, дифузният перитонит може да не се дължи на образуването на сраствания около тампоните. При благоприятно протичане перитонеалните явления са все по-ограничени и постепенно изчезват напълно. Раната е изпълнена с гранулации около фистулата, през които се освобождава чревното съдържимо.

Фистулите на тънките черва, напречното дебело черво и сигмата, чиято стена може да е изравнена с кожата, обикновено са лабиални и изискват оперативно затваряне. Фистулите на цекума като правило са тръбни и могат да се затворят сами с внимателно измиване на фистулния тракт с индиферентна течност. Хирургичното затваряне на фистулата е показано само при неуспешно консервативно лечение в продължение на 6-7 месеца.

Дългосрочните незаздравяващи тубулни фистули на цекума трябва да предполагат наличието на чуждо тяло, туберкулоза или рак, тъй като отстраняването на процеса при тези заболявания може да доведе до образуване на фистули.

Следоперативният перитонит може да се развие постепенно. Пациентите не винаги се оплакват от повишена болка, считайки ги за разбираемо явление след операцията. Въпреки това, болката продължава да се засилва, в дясната илиачна област по време на палпация се отбелязват все по-силна болка, мускулно напрежение и други симптоми, характерни за перитонеално дразнене. Пулсът се ускорява и езикът започва да изсъхва. Понякога първият и първоначално, сякаш единственият признак на перитонит може да бъде повръщане или регургитация, понякога - нарастваща пареза на червата. Постепенно коремът започва да се подува, газовете не излизат, перисталтичните шумове не се чуват и в бъдеще картината се развива по същия начин, както при апендикуларен перитонит при неоперирани пациенти. При някои пациенти първоначално се отбелязва само повишаване на сърдечната честота, което не съответства на температурата.

Признаците на перитонит могат постепенно да се появят през първите дни след операцията, нараствайки много бавно. Но понякога те се появяват бързо и в следващите няколко часа се развива картина на дифузен перитонит. Развитието на следоперативен перитонит винаги е индикация за спешна релапаротомия и елиминиране на източника на инфекция. Последният е или пънчето на апендикса, което се е отворило поради неуспех на шевовете, или перфорация в чревната стена. Ако интервенцията е направена рано, е възможно да се затвори пънчето или перфорацията с конци. В по-късните етапи това не е възможно поради факта, че шевовете, поставени върху възпалените тъкани, се прорязват, тогава е необходимо да се ограничим до доставката на дренаж и тампони.

Когато не се установи локална причина, е необходимо да се има предвид развитието на перитонит като резултат от прогресията на дифузното възпаление на перитонеума, което е налице преди първата операция, и да се процедира по същия начин, както е описано в раздела за лечение перитонит, развил се преди операцията.

При перитонит, развит след операция, източникът на инфекция трябва да бъде в областта на предишната операция. Следователно релапаротомията трябва да се извърши, като се премахнат всички конци от оперативната рана и се отвори широко. Ако източникът на инфекция е другаде и развитието на перитонит не е свързано с операцията, а се дължи на друго заболяване, изборът на достъп трябва да се определя от локализацията на болезненото огнище. Антибиотичната терапия и други мерки за борба с перитонита трябва да бъдат по-активни.

При постоперативен перитонит, както и при перитонит, развил се преди операцията, може да се наблюдава образуването на ограничени абсцеси в коремната кухина. Най-често натрупването на гной се случва в пространството на Дъглас. Образуването на такъв абсцес, като правило, е придружено от температурна реакция и други общи прояви от септичен характер. Симптомите, характерни за това усложнение, са чести позиви за дефекация, редки изпражнения с голям примес на слуз, тенезми и зейване на ануса, което се дължи на включването на стената на ректума във възпалителния процес и инфилтрация на сфинктери. При изследване на ректума с пръст се забелязва изразена изпъкналост на предната стена в различна степен, където често се определя ясно люлеене.

Трябва да се помни, че такива явления на дразнене на ректума могат да се развият много късно, когато абсцесът вече е достигнал значителен размер. Следователно, при негладко протичане на постоперативния период е необходимо систематично да се извършва дигитален преглед на ректума, като се има предвид, че абсцесът на Дъглас е най-честият от всички тежки интраабдоминални усложнения, наблюдавани след операция за апендицит. Отваря се през ректума или (при жените) през влагалището, като се изпразва гнойното натрупване през задния форникс.

Образуването на абсцес в други части на коремната кухина е по-рядко. Междучревните абсцеси в началото могат да се проявят само чрез нарастващи септични явления. Понякога е възможно да се открие инфилтрат в корема, ако абсцесът е париетален. Ако не е в съседство с коремната стена, тогава е възможно да се изследва само когато подуването на червата и напрежението на коремните мускули намалеят. Абсцесите трябва да бъдат отворени с разрез, съответстващ на местоположението им.

Субдиафрагмалните абсцеси след апендектомия са изключително редки. Субдиафрагмалният абсцес трябва да се отвори екстраперитонеално. За да направите това, когато абсцесът се намира в задната част на субдиафрагмалното пространство, пациентът се поставя върху ролка, както при операция на бъбреците. Разрезът се прави по протежение на XII ребро, който се резецира, без да се уврежда плеврата. Последният внимателно се избутва нагоре. По-нататък, успоредно на хода на ребрата, всички тъкани се дисектират до преперитонеалната тъкан. Постепенно го отделят, заедно с перитонеума, от долната повърхност на диафрагмата, те проникват с ръката си между задно-страничната повърхност на черния дроб и диафрагмата в поддиафрагмалното пространство и, придвижвайки пръстите си до нивото на абсцеса, го отварят , пробивайки диафрагмалния перитонеум, който не оказва голямо съпротивление. Гнойната кухина се дренира с гумена тръба.

Пилефлебитът (тромбофлебит на клоновете на порталната вена) е много тежко септично усложнение. Пилефлебитът се проявява с втрисане с повишаване на телесната температура до 40-41 ° C и с нейните резки спадове, изливане на пот, повръщане и понякога диария. Характерна е появата на жълтеница, която е по-слабо изразена и се появява по-късно от жълтеницата с холангит. При изследване на корема се отбелязват леки перитонеални явления, известно напрежение в мускулите на коремната стена. Черният дроб е увеличен и болезнен.

При лечението на пилефлебит, на първо място, е необходимо да се вземат всички мерки за елиминиране на източника на инфекция - изпразване на възможни натрупвания на гной в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство, осигуряване на добър отток чрез широк дренаж. Енергично антибиотично лечение. С образуването на абсцеси в черния дроб - тяхното отваряне.

Трябва да се отбележи още едно рядко усложнение на следоперативния период - остра чревна непроходимост. В допълнение към динамичната обструкция на червата в резултат на тяхната пареза с перитонит.

В допълнение, през следващите няколко дни след апендектомия може да се развие механична обструкция в резултат на компресия на чревните бримки във възпалителния инфилтрат, тяхното огъване със сраствания, нарушаване на нишките, образувани по време на сливането на коремните органи и др. може да се развие малко след операцията, когато все още възпалителните явления в коремната кухина не са изчезнали или по-късно, когато вече изглежда, че е настъпило пълно възстановяване.

Клинично развитието на обструкцията се проявява с всички характерни симптоми. Диагнозата на това усложнение може да бъде много трудна, особено когато обструкцията се развие рано в първите дни след операцията. Тогава съществуващите явления се разглеждат като резултат от постоперативна пареза на червата и поради това правилната диагноза може да се забави. В по-късните периоди обструкцията се развива по-типично. Внезапната поява на "при пълно здраве" спазми в корема, локално подуване, повръщане и други признаци на чревна непроходимост значително улесняват диагнозата.

При неефективност на консервативните мерки лечението на механичната обструкция трябва да бъде хирургично.

В случай на обтурационна непроходимост, причинена от огъване на червата в резултат на тяхното свиване от сраствания или при компресиране в инфилтрата, срастванията се отделят, ако това е лесно. Ако това е трудно и е свързано с травма на възпалените и лесно уязвими чревни бримки, се прави байпасна междучревна анастомоза или се ограничава до позицията на фистулата.

След апендектомия понякога могат да се развият други усложнения, характерни за следоперативния период, както от дихателните органи, така и от други органи и системи. Това важи особено за пациенти в напреднала възраст.

Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на остър апендицит при по-голямата част от пациентите са добри. Рядко наблюдаваните лоши резултати се дължат най-вече на наличието на друго заболяване, което пациентът е имал преди пристъпа на апандисит или е възникнало след операцията. Много по-рядко лошото състояние на пациентите се обяснява с развитието на следоперативни сраствания в коремната кухина.

Страница 1 от 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАИТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Усложнения при апендектомия
Киев - 1974г
Монографията дава описание на най-важните причини, които причиняват усложнения на апендектомията, очертава основните принципи на управление на пред- и следоперативния период, мерките за предотвратяване и премахване на усложнения от оперативната рана, коремните органи и други системи. Описва късните усложнения, възникващи в коремната стена и коремните органи, методите за тяхното лечение.
Книгата е предназначена за хирурзи и студенти от старши медицински институти.

От авторите
Апендектомията си спечели славата на една от най-лесните коремни операции и може би това е една от първите интервенции, които се поверяват на млад специалист. Това до голяма степен се дължи на факта, че техниката на операцията е разработена в детайли, всички нейни техники са типични и в повечето случаи не е придружено от големи технически трудности.
Може би това се дължи и на огромния поток от апендектомия, във връзка с който тя се превърна в най-честата и достъпна операция за млад лекар. Понякога студент, който е завършил подчинение, вече е извършил няколко десетки апендектомии, като в същото време не е извършил редица по-прости и безопасни операции.
Младият лекар, който бързо усвои уменията на операцията по отстраняване на апендикса, без да среща значителни затруднения и да наблюдава колко бързо се нормализира състоянието на пациентите, стига до погрешното заключение, че е станал напълно обучен и квалифициран хирург, и това му дава право да се отнася с известно снизхождение към такива "течащи" операции. В стремежа си да демонстрира своето умение, такъв лекар не устоява на изкушението да покаже своята хирургическа виртуозност. За да направи това, той прави твърде малки разрези, намалява времето за операция до няколко минути, надявайки се, че именно тези моменти могат да го характеризират като опитен и блестящ майстор хирург.

Това продължава, докато младият лекар не се натъква на тежки усложнения. Често при остър апендицит има много сложна хирургична ситуация, когато една на пръв поглед изключително проста операция става много сложна. Идеята за апендицит като сравнително леко хирургично заболяване прекрачи прага на хирургичните клиники и се използва широко сред населението. Ако това е вярно до известна степен за неусложнените форми на заболяването, тогава често след апендектомия има ужасни усложнения, които могат да причинят смърт или дълготрайно заболяване с цяла поредица от последващи хирургични интервенции, което в крайна сметка води пациентите до инвалидност.
Смъртта на опериран пациент винаги е трагична, особено в случаите, когато усложнение на заболяване или операция може да бъде предотвратено или елиминирано с правилна хирургична тактика с навременни рационални действия. Относителният брой на следоперативната смъртност при апендицит е малък, обикновено достига две до три десети от процента, но като се вземе предвид огромният брой пациенти, оперирани от остър апендицит, тези десети от процента нарастват до трицифрено число. действително мъртви пациенти. И зад всяка такава смърт стои тежко стечение на обстоятелствата, неразпознато навреме заболяване или негово усложнение, техническа или тактическа грешка на лекар.
Ето защо проблемът с апендицита и апендектомията е все още изключително актуален и е необходимо отново да се съсредоточи вниманието на практикуващите, особено на младите, върху детайлите на операцията, нейните възможни тежки последици и да ги предупреди за тактически и технически грешки в бъдеще.

Причини за следоперативни усложнения на апендектомия

Проблемът с усложненията на остър и хроничен апендицит и апендектомия след първата операция (Mahomed през 1884 г. и Kronlein през 1897 г.) е достатъчно засегнат в литературата. Повишеното внимание към този проблем не е случайно. Смъртността след апендектомия, въпреки значителния спад от година на година, все още остава висока. В момента смъртността при остър апендицит е средно около 0,2%. Ако вземем предвид, че годишно у нас се извършват 1,5 милиона апендектомии, става очевидно, че такъв малък процент следоперативна смъртност съответства на голям брой смъртни случаи. В това отношение много показателни са показателите за следоперативна смъртност в Украинската ССР през 1969 г. - 0,24%, или 499 починали след апендектомия. През 1970 г. те са намалени до 0,23% (449 смъртни случая), т.е. поради намаляване на смъртността с 0,01% броят на смъртните случаи е намалял с 50 души. В тази връзка е напълно разбираемо желанието да се установят ясно причините за онези усложнения, които представляват смъртна опасност за оперирания пациент.
Изследването на причините за смъртността след апендицит и апендектомия от много автори (G. Ya. Iosset, 1958; M. I. Kuzin, 1968; A. V. Grigoryan et al., 1968; A. F. Korop, 1969; M. Kh. Kanamatov, 1970; M. I. Lupinsky et al., 1971; T. K. Mrozek, 1971 и др.) позволиха да се идентифицират най-страшните усложнения, които се оказаха фатални за изхода на заболяването. Сред тях, на първо място, дифузен перитонит, тромбоемболични усложнения, включително белодробна емболия, сепсис, пневмония, остра сърдечно-съдова недостатъчност, адхезивна чревна обструкция и др.
Най-тежките, страховити усложнения са посочени, но не всички. Трудно е да се предвиди какво усложнение може да доведе до особено сериозни последици, до смърт. Доста често дори сравнително леки следоперативни усложнения, след като са получили напълно неочаквано тежко развитие в бъдеще, значително влошават хода на заболяването и водят пациентите до смърт.
От друга страна, тези не толкова тежки усложнения, особено при бавно, торпидно протичане на заболяването, забавят продължителността на лечението и последващата рехабилитация на пациентите в извънболничната помощ. Имайки предвид огромния брой извършени апендектомии, се оказва, че такива, дори и относително леки усложнения, се превръщат в сериозна пречка в цялостната система за лечение на апендицит.
Всичко това изискваше по-задълбочено проучване на всички усложнения на апендектомията и техните причини. В литературата са дадени различни класификации на следоперативните усложнения (G. Ya. Iosset, 1959; L. D. Rosenbaum, 1970 и др.). Най-пълно тези усложнения са представени в класификацията на G. Ya. Iosset. В стремежа си да създадат най-пълната класификация, много автори са я направили изключително тромава. Считаме за уместно да цитираме един от тях изцяло.

Класификация на усложненията след апендектомия(според G. Ya. Iosset).

1. Усложнения от оперативната рана:
2. Нагнояване на раната.
3. Инфилтрирайте.
4. Хематом в раната.
5. Разминаване на краищата на раната, без евентрация и с евентрация.
6. Лигатурна фистула.
7. Кървене от рана на коремната стена.
8. Остри възпалителни процеси в коремната кухина:
9. Инфилтрати и абсцеси на илеоцекалната област.
10. Дъгласово пространство инфилтрира.
11. Инфилтрати и междучревни абсцеси.
12. Ретроперитонеални инфилтрати и абсцеси.
13. Поддиафрагмални инфилтрати и абсцеси.
14. Чернодробни инфилтрати и абсцеси.
15. локален перитонит.
16. Дифузен перитонит.
17. Усложнения от дихателната система:
18. Бронхит.
19. Пневмония.
20. Плеврит (сух, ексудативен).
21. Абсцеси и гангрена на белите дробове.
22. Белодробна ателектаза.
23. Усложнения от стомашно-чревния тракт:
24. Динамична обструкция.
25. Остра механична обструкция.
26. Чревни фистули.
27. Стомашно-чревно кървене.
28. Усложнения от сърдечно-съдовата система:
29. Сърдечно-съдова недостатъчност.
30. тромбофлебит.
31. Пилефлебит.
32. Емболия на белодробната артерия.
33. Кървене в коремната кухина.
34. Усложнения от страна на отделителната система:
35. Задържане на урина.
36. Остър цистит.
37. Остър пиелит.
38. Остър нефрит.
39. Остър пиелоцистит.
40. Други усложнения:
41. Остър паротит.
42. следоперативна психоза.
43. Жълтеница.
44. Фистула между процеса и илеума.

За съжаление, авторът не е включил голяма група от късни усложнения на апендектомията. Невъзможно е напълно да се съгласим с предложената систематизация: например интраабдоминалното кървене по някаква причина се отнася от автора към раздела „Усложнения от сърдечно-съдовата система“.
По-късно беше предложена леко модифицирана класификация на ранните усложнения (LD Rosenbaum, 1970), която също има определени дефекти. В стремежа си да систематизира усложненията според принципа на общия патологичен процес, авторът приписва на различни групи такива близки усложнения като разминаване на ръбовете на раната, нагнояване, кървене; коремните абсцеси се считат за една група, а перитонитът е напълно отделен, междувременно абдоминалният абсцес може с право да се счита за ограничен перитонит.
При изследването на ранните и късните усложнения на апендектомията ние се основавахме на съществуващите класификации, но се стремихме да разграничим стриктно основните им групи. Ние вярваме, че ранните и късните усложнения са фундаментално различни, тъй като те са разделени не само от времето на тяхното възникване, но и от причините, особеностите на клиничния ход поради променящата се реактивност на пациентите и тяхната адаптация към патологичния процес при различни стадии на заболяването. Това от своя страна изисква различни тактически настройки по отношение на времето за лечение, назначаването на хирургическа интервенция, характеристиките на техниките на тези интервенции и др.
Ранните усложнения се считат за по-страшни, изискващи от повечето пациенти да предприемат най-спешните мерки за тяхното отстраняване и предотвратяване на разпространението на патологичния процес. Неотложността на тези мерки се определя от естеството на самото усложнение, неговата локализация. Ето защо е логично усложненията, възникващи в оперативната рана (в рамките на предната коремна стена) и в коремната кухина, да се разглеждат в отделни групи. От своя страна и двете групи включват усложнения от възпалително естество (нагнояване, перитонит), които са преобладаващи, и други, сред които основното място заема кървенето. Могат да се откроят общи усложнения, които не са пряко свързани с операционната област (от страна на дихателните органи, сърдечно-съдовата система и др.).
По същия начин късните усложнения също логично се разглеждат в две големи групи: усложнения от страна на коремните органи и усложнения на предната коремна стена.
Третата група се състои от усложнения от функционален характер, при които обикновено не е възможно да се открият груби морфологични промени. В практиката на всеки хирург има много наблюдения, когато в дългосрочен план след апендектомия пациентите забелязват болка в областта на операцията, която е продължителна и постоянна и е придружена от нарушения на чревния тракт. Различните терапевтични мерки, предписани в този случай, не носят облекчение, а неуспехът на лечението в някои случаи ги кара да се свързват със специална емоционална и психологическа нагласа на пациентите. По правило такива рецидиви на болка след апендектомия се основават на структурни промени, които не се откриват от конвенционалните методи на клинично изследване. Този проблем ни се струва сериозен и изисква специално внимание.
Относно честотата на следоперативните усложнения в съвременната литература има противоречиви съобщения. В. И. Колесов (1959), позовавайки се на информацията на други автори, посочва, че преди употребата на антибиотици броят на усложненията варира от 12 до 16%. Използването на антибиотици доведе до намаляване на броя на усложненията с 3-4%. В по-късен момент, поради известна дискредитация на антибиотичната терапия, това намаление не се установява. G. Ya. Iosset (1956) обикновено не придава такова решаващо значение на употребата на антибиотици, тъй като не наблюдава намаляване на броя на гнойните усложнения в периода на най-интензивното им използване. Б. И. Чуланов (1966), позовавайки се на литературни данни (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямполская, А. П. Кияшов), пише за 10-12% от усложненията след апендектомия. В същото време E. A. Sakfeld (1966) наблюдава усложнения само при 3,2% от оперираните пациенти. Интересни данни предоставя Kazarian (1970), като отбелязва, че употребата на сулфонамиди и антибиотици значително намалява смъртността при остър апендицит. Броят на усложненията не само не намалява, но има тенденция към нарастване (Таблица 1).
Анализът на статистическите данни на клиниката за 6 години (1965-1971) установи, че от общия брой на оперираните пациенти (5100) усложнения са наблюдавани при 506 (9,92%), 12 (0,23%) са починали през този период. . Информация за честотата на различните усложнения е дадена в съответните раздели.

ТАБЛИЦА 1. Съотношение на перфорации, усложнения и смъртност при остър апендицит по Kazarian

	Преди антибиотиците	сулфанил амиди	Модерен данни
Брой пациенти
Процент на перфорации
апендицит
Процент на усложненията
Смъртност

Като се имат предвид причините за неблагоприятните резултати от хирургичното лечение на апендицит, повечето хирурзи се позовават на следното: късно приемане, късна диагноза в отделението, комбинация от остър апендицит с други заболявания, напреднала възраст на пациентите (Т. Ш. Магдиев, 1961 г.). ; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964 г. и др.).
При изучаване на причините за постоперативните усложнения трябва да се разграничат основните им групи. Това включва късно диагностициране на заболяването. Несъмнено степента на развитие на патологичния процес, появата на редица патологични симптоми от страна на съседни органи, реакцията на перитонеума, определени промени в редица системи на болния организъм определят естеството на протичането на следоперативния период и стават причина за най-важните следоперативни усложнения.
Втората причина са особеностите на хода на патологичния процес при този индивид. Протичането на заболяването е тясно свързано с индивидуалните особености на организма, неговото развитие, имунобиологичните свойства и накрая, резерва на неговата духовна сила, възрастта на пациента. Болестите, пренесени в миналото и просто преживени, подкопават силите на човека, намаляват неговата устойчивост, способността му да се бори с различни вредни влияния, включително тези с инфекциозно начало.
Въпреки това и двете групи причини вероятно трябва да се разглеждат като създаващи фон, на който заболяването или развитото усложнение протича в бъдеще. Необходимостта от тяхното отчитане е очевидна. Това трябва да ръководи хирурга при избора на метода на анестезия и да предложи определени тактики за предотвратяване на развитието на тежки усложнения или тяхното смекчаване.
До каква степен е легитимно да се вземат предвид усложненията, възникнали при пациента в следоперативния период във връзка с интервенцията, ако основната им причина са патологични състояния, установени преди операцията? Това важи и за онези усложнения, които са резултат от преходни моменти и са разкрити още в следоперативния период. Този въпрос е изключително важен, многократно е привличал вниманието на хирурзите. Наскоро се проведе дискусия по този въпрос в специални списания, възникнали по инициатива на Ю. И. Датхаев. В него участваха редица известни хирурзи на нашата страна: В. И. Стручков, Н. И. Краковски, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Повечето от участниците в дискусията сметнаха за правилно усложненията на самото заболяване и следоперативните усложнения да се разглеждат отделно. Много специална група са придружаващите заболявания, понякога много тежки, дори водещи до смърт. По предложение на някои автори (M.I. Kolomiychenko, V.P. Teodorovich) те не могат да бъдат включени в групата на следоперативните усложнения.
Можем да се съгласим с мненията на участниците в дискусията, че тези усложнения не са следоперативни в истинския смисъл на думата, тоест не са резултат от неправилни тактически настройки и някои технически грешки, на самата интервенция. По много причини обаче те трябва да се разглеждат в тази обща група.