Диагностика на раждането – всеки етап има свои анализи и изследвания. Техники за изолиране на отделена плацента

Раждането е процес на изхвърляне от матката на плода, плацентата с ципите и амниотичната течност след края на цикъла на неговото развитие. Физиологичното раждане настъпва средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).
Механизми на раждането.Механизмите на започване на раждането остават неясни, въпреки голям брой изследвания по този въпрос. U различни видовеорганизми, тези механизми се различават. Например при зайци началото на раждането е свързано с прекратяване на действието на прогестерона. Но този механизъм няма убедителни доказателствапо отношение на човек. Ролята на окситоцина и простагландините в инициирането на раждането в момента се изследва. Известно е, че към края на бременността броят на чувствителните към окситоцин рецептори се увеличава в децидуалните и миометриалните клетки. Окситоцинът, като се свързва с тези рецептори, стимулира освобождаването на простагландини, особено PGE 2. В допълнение, окситоцинът може да увеличи пропускливостта на калциевите йони, които активират актин и миозин. Предполага се също, че децидуалният пролактин участва в модулирането на действието на окситоцин.
Най-интересната хипотеза, изложена от Лигинс, е, че сигналът за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Проучванията са проведени върху овце и хипофизната жлеза или адреналектомията доведоха до удължаване на бременността, а прилагането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавено раждане при аненцефалични бременни жени и предполага, че причината е дефект в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос.

Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите: намаляване на нивата на прогестерон поради ефекта на феталния кортизол върху 17-а-хидроксилазата и 17-20-лиазата на плацентата в полза на повишаване в производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква екскреция в урината на термостабилен протеин, вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличениепроизводство на простагландини. Може би кортизолът играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона, поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на PG и ограничават продължителността на бременността.

Влиянието на раждането върху тялото на майката.
Консумация на енергия. Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява предимно от метаболизма на гликогена. В момента в акушерска практикажената не получава храна в началото на раждането и по този начин запасите от гликоген бързо се изчерпват и енергията се генерира чрез окисляване на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и в по-малка степен млечна киселина. Впоследствие се развива умерена метаболитна ацидоза. Това се случва главно във втория етап на раждането, въпреки че рН на кръвта остава нормален обсегот 7,3 на 7,4 поради компенсация за умерена респираторна алкалоза, произтичащи от хипервентилация, която е често срещана по това време. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, съпроводено с изпотяване и загуба на течности от тялото. Телесната температура по време на раждане, при липса на кетоацидоза, се повишава не повече от 37,8 C. Промени на сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето се увеличава с 12% през периода на отваряне и с 30% през периода на изтласкване.Повишената функционална работа на сърцето се изразява в увеличаване на ударния обем и сърдечната честота. Средно аритметично артериално наляганенараства с около 10%, като в момента на свиване може да бъде значително по-голям. Тези промени в сърдечната функция прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането налягането се повишава с 40-50 mmHg. Изкуство. и увеличаване на кръвния поток в системния кръг. След раждането настъпват допълнителни промени във функционирането на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни се наблюдава умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем.Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирана сърдечна патология или тежка анемия.

ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД (от 38 седмици преди началото на раждането), характеризиращ се с:
- образуване на генерична доминанта в централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg),
- преобладаване на адренергичната активност нервна система, повишена активност на ацетилхолин,
- повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген/прогестерон,
- промени в електролитния състав на кръвта: повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий,
- образуване на долния сегмент на матката,
- фиксиране на предлежащата част на плода,
- структурни променишийка на матката („зряла“ шийка на матката),
- повишена секреция на кортизол от плода,
- отделяне на долния полюс амниотичен сак,
- появата на "предвестници" на раждането.

Прогонващи сили на предците:
1. Контракциите са периодични, повтарящи се контракции на матката.
2. Натискане - едновременни контракции на коремната стена, възникващи рефлексивно, когато главата натиска мускулите тазовото дъно.

ПРЕЗ 1-ВИ РАЖДЕН ПЕРИОД (период на дилатация)
Промени в миометриума:
Контракцията е свиването на мускулните влакна,
Ретракцията е изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката, разтягане на долния сегмент и изглаждане на шийката на матката.
Разсейването е разтягане на цервикалните мускули, свързано с ретракционно пренареждане на мускулните влакна. Дистракцията води до пълно отваряне на маточната ос.
° Ефект на Фергюсън - повишено производство на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горна третавлагалището.
Процеси на първия етап на раждане:
- изглаждане и разширяване на шийката на матката, разгръщане на долния сегмент,
- образуване на ВЪТРЕШЕН КОЛАН В КОНТАКТ - места, където главата е покрита от стените на долния сегмент с разделяне амниотична течностотпред и отзад. Хидравличното действие на околоплодния мехур възниква само когато достатъчно количествоамниотична течност,
- образуване на фетален мехур - части от мембраните на долния полюс яйцеклетка, които проникват с амниотичната течност в цервикалния канал и насърчават изглаждането на шийката на матката и отварянето на фаринкса,
- образуване на КОНТРЮЦИОНЕН ПРЪСТЕН - границата между удебеления миометриум на горния сегмент и разтегнатия долен сегмент на матката. Определя се само когато избие вода. Процесът на прибиране води до образуването на пръстена. Нормалната височина на контракционния пръстен = 8 см. Контракционният пръстен се палпира само при освобождаване на амниотичната течност. Контракционна височина в изправено положение. пръстените косвено показват степента на отваряне на фаринкса на матката: 1 пръст над пубиса = 4 см, 2 пръста = 6 см, 3 пръста = 8 см и 4 пръста над пубиса = 10 см (пълно отваряне на акушерския фаринкс) , - навременен излив околоплодна течност

За диагностициране на изтичане на вода се използват: цитонамазка (симптом на хартията), диагностичен „амниотест“, интраамниално приложение на индиго кармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение (с контролна подложка) под контрола на телесната температура.
Фази на първия етап на раждането (Freedman).
1. Латентна фаза - преди акушерския отвор с 4 см = 5 -8 часа.
2. Активна фаза - от 4 см до пълно отваряне на акушерския фаринкс = 2 - 4 часа, средна скорост на отваряне на акушерския фаринкс при първескини = 1,0° 1,2 см/час, при многораждали жени = 1,5 - 2,0 см / час.
а) фаза на ускорение
б) максимална фаза на повдигане
в) фаза на забавяне2 - от 8 см до пълно отваряне, продължителност при 1-во раждане = 1 час (не повече от 3 часа), при многораждали = 15 минути. (не повече от 1 час).
ПАРТОГРАМА (крива на Фридман): графично регистриране на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, напредване на предлежащата част на плода по родовия канал, кръвно налягане и телесна температура на майката, сърдечна дейност на плода.

Критерии за оценка трудова дейност.
1. ОЦЕНКА НА БАЗАЛНИЯ ТОНУС - най-ниският миометриален тонус извън контракцията. Нормалният тонус на матката в 1-ви етап на раждане се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10±2 mmHg.
2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКЦИИТЕ (увеличава се в легнало положение): нормална - 2-5/10 мин., тахисистолия - повече от 5/10 мин., брадисистолия - под 2/10 мин.
3. РЕДОВНОСТ.
4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛА) НА КОНТРАКЦИИТЕ3 (при първото раждане повече отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракциите. В 1-ви период нормалната сила на контракциите е 30-60 mmHg, а във 2-ри период - 80-100 mmHg.
5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ДОГОВОРА - от началото на контракцията до пълен релаксмиометриум: в 1-ви период е равен (според токографията) ° 80-90 сек., във 2-ри период – 90 - 120 сек.
6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на отваряне на маточния фаринкс.
7. СТЕПЕН НА БОЛКАТА.
Физиологични източници на болка: нервни плексуси на цервикалния канал, параметриум, сакрални и кръгли връзки, маточни съдове. Клинични причини силна болка: прекомерна твърдост на шийката на матката, плътни мембрани, прищипване на предната устна на шийката на матката, преразтягане на долния сегмент.
8. АКТИВНОСТ НА МАТКАТА ° продукт на интензитета и честотата на контракцията за 10 минути. A = 1 x V, норма = 150-240 IU Монтевидео.
ПРЕЗ ВТОРИЯ РАДИЛЕН ЕТАП (период на изгонване)
Процеси на втория етап на раждане:
- пълно отваряне на акушерския фаринкс,
- напредване на плода през родовия канал,
- раждане на плода.

ПРЕЗ 3-тия РАДИЛЕН ЕТАП (следродилен период)
След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mmHg, което многократно надвишава кръвното налягане в миометриалните съдове и допринася за нормалната хемостаза. След раждането на плода плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50°80 mmHg. и ако пъпната връв не е клампирана, тогава се извършва кръвопреливане на 60°80 ml. кръв към плода. Следователно клампирането на пъпната връв е показано след спиране на пулсацията. През следващите 2°3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава.

Опции за отделяне на плацентата:
1. Централен (Шулц).
2. Регионален (Дънкан).

Признаци на отделяне на плацентата:
1. Шрьодер - промяна във формата, височината на фундуса на матката и изместването му надясно (тъй като десният кръгъл лигамент е по-къс от левия).
2. Алфреда - лигатурата от гениталната цепка се спуска с 10см.
3. Микулич - желание за напъване.
4. Klein - удължаване и липса на обратна ретракция на пъпната връв при напъване.
5. Костнер - Чукалов липса на прибиране на пъпната връв при натискане с ръба на дланта супрапубисната област.
6. Strassmann - липса на кръвоснабдяване на притиснатия край на пъпната връв при напъване.

УПРАВЛЕНИЕ НА ДЕЦА.
Показания за вагинален преглед:
1. С началото на раждането.
2. На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.
3. Изпускане на амниотична течност.
4. Фетален дистрес.
5. Да се ​​извърши амниотомия.
6. Преди прилагане на наркотични аналгетици.
7. Преди предстоящата операция.
8. При многоплодна бременност след раждането на първия плод.
9. Кървене по време на раждане (с разгърната операционна зала).
10. Съмнение за слабост и некоординираност на труда.
11. Съмнение за неправилно поставяне на представящата част.

Установени параметри при вагинален преглед.
1. Състояние на външните полови органи и меки родовия канал(прегради, белези, стенози, разширени вени).
2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния фаринкс.
3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточния фаринкс.
4. Състояния на околоплодния мехур.
5. Предлежанието и отношението му към равнините на таза.
6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.
7. Размер на конюгата по диагонал.
8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).
9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

ВОДЕНЕ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Клинични признаци 1-ви етап на раждане:
- регулярни контракции с честота най-малко 2 на 10 минути, придружени от изтриване на шийката на матката (при първораждащи жени) или отваряне на външната шийка на матката (при многораждали жени),
- отваряне на акушерския фаринкс,
- своевременно освобождаване на околоплодната течност (когато акушерският отвор е най-малко 6 см),
- вмъкване на главичката като малък сегмент на входа на малкия таз при първораждащите, когато маточният фаринкс се отваря на повече от 8 см. Главата на плода се счита за вмъкната при спукване на околоплодната течност и отваряне на акушерския фаринкс най-малко на 6 см.
Позиция на родилката: препоръчителна полуфаулерова позиция по гръб с повдигната горна частторс (полу-Fowler). В този случай оста на плода и матката съвпадат и са перпендикулярни на равнината на входа на таза, което допринася за правилното поставяне на главата.
Принципи на управление на първия етап на раждането:
- контрол върху динамиката на раждането,
- предотвратяване на аномалии на генеричните сили,
- профилактика на фетална хипоксия: интравенозно капково приложение 500° 1000 ml. 5% разтвор на глюкоза, сърдечен мониторинг, атропинизация.
- функционална оценкатаз: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Предимства на индуцираната тахикардия (атропинизация):
1. Увеличаване на минутния обем.
2. Подобряване на газообмена между майката и плода.
3. Повишен избор киселинни продукти.
4. Намалете pCO2. Недостатъци на атропинизацията: изчерпване на енергийния потенциал на миокарда на плода и намаляване на кръвоснабдяването на сърцето при превишаване критично нивотахикардия.

Показания за амниотомия:
1. В края на 1-ви период, когато акушерският отвор е 6-7 cm.
2. Плосък амниотичен сак (олигохидрамнион, не пълно представянеплацента).
3. Полихидрамниони.
4. Непълна плацента превия (само с развитието на редовното раждане).
5. Синдром на хипертония, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.
6. Планирана амниотомия с тенденция към донос и други индикации за “програмирано” раждане.

Облекчаване на болката по време на раждане.
1. Епидурална анестезия по време на раждане (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg или S.Lidocaini 60mg) - продължителност на действие 1,5-2 часа.
2. Наркотични аналгетици(Меперидин (Демерол)1, Промедол 2, Фентанил 3).
3. Пудендална аналгезия (10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектира в проекцията на двете седалищни туберкули.

ВОДЕНЕ НА 2-РИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Клинични признаци на втория етап на раждане:
- пълно отваряне на маточния зъб,
- появата на опити,
- напредване на плода по родовия канал (глава в тазовата кухина),
- разрязване и изригване на главата на плода, раждане на плода

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина:
1. Маневра на Пискачек - натиск с 2-ри и 3-ти пръст по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на влагалището.
2. Маневра на Джентер - натиск извън контракцията с пръсти, разположени около ануса.
Тълкуване: пръстите стигат до главата, ако е в тясна част на малкия таз или на тазовото дъно.

Принципи на управление на втория етап на раждане:
- контрол на динамиката на напредване на главата в тазовата кухина,
- предотвратяване на фетална хипоксия,
- предотвратяване на кървене в третия и ранния следродилен период,
- предотвратяване на травми на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия, положение на родилката, промяна на ъгъла на таза).

Ъгълът на таза може да се променя при различни позиции на тялото. В легнало положение с висящи бедра (позиция на Walcher), директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. При изразена степен на задната париетална (Litzmann) вмъкване, ъгълът на наклон на таза трябва да се намали (напр.: поставете подложка под сакрума), а ако има предно париетално (не-гел) увеличение (пример: поставете подложка под долната част на гърба).
За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. При освобождаване на раменете е необходимо да се постави подложка под сакрума, която предотвратява появата на счупване на ключиците.

Пунктове за акушерска помощ при предлежание на главата.
1. Предотвратяване на преждевременното удължаване на главата. Наведената глава изригва най-малък размерпо-малко разтягане на перинеума. Главата се държи с дланната повърхност на четири свити пръсти(но не с върха на пръстите!). Насилственото навеждане на главата твърде много може да причини нараняване цервикална областгръбначен стълб.
2. Изваждане на главичката от гениталния прорез без напъване. Пръстенът на вулвата внимателно се опъва върху изригващата глава с палеца и показалеца на дясната ръка.
3. Намаляване на перинеалното напрежение. Постига се чрез заемане на тъкан от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.
4. Регулиране на бутането. При установяване на субокципиталната ямка под утробата родилката е помолена да диша често и дълбоко през устата. С дясната ръка отместват перинеума от челото, а с лявата изправят главата, като приканват родилката да напъва.
5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса. Главата, хваната с дланите на темпоро-букалните области, се обръща настрани в зависимост от положението на плода (в 1-ва позиция "с лице към дясното бедро, във 2-ро - с лице към лявото). За да се определи позиция, можете да се съсредоточите върху родилния тумор На 1 В 1-ва позиция на изглед отпред, родилният тумор е разположен на лявата париетална кост, на 2-ра позиция - вдясно, в изглед отзад ° обратно. трябва да се помни, че на нивото на сегмент CIV са разположени клетките на гръбначния дихателен център.Нараняването на гръбначния стълб на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

ВОДЕНЕ НА 3-ТИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Принципи на управление на следродилния период:
- изпразване на пикочния мехур веднага след раждането.
- контрол на майчините хемодинамични параметри.
- контрол на кръвозагубата.
- при нормален курсраждане след раждането на плода всяко механично въздействиевърху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата е забранено.

Техники за освобождаване на плацентата:
1. Абуладзе - натискане при вземане на тъкан от предната коремна стена.
2. Gentera - натиск от фундуса по ребрата на матката надолу и навътре извън натискането (не се използва в момента).
3. Kredo-Lazarevich - притискане на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката (не се използва в момента).

Загуба на кръв по време на раждане.
По време на раждането жената губи средно 300°500 мл. Тази цифра може да варира. При здрава жена това няма клинични последствия, тъй като това не надвишава кръвния обем, увеличен по време на бременност.
Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (200-250 ml).

Партография (според Фридман)

Латентна фаза на раждането : от момента на установяване на редовни контракции до отваряне на маточната кухина с 3-4 см, характеризираща се с честота на слабо болезнени контракции 2-3 за 10 минути, скоростта на разкриване на маточната шийка е 0,35 см/час.

Активна фаза на раждането : от 3-4 см до 8-9 см. Контракциите са интензивни, поне 3 за 10 минути. с болезнени усещания на височината на контракцията, средната скорост на разширяване на шийката на матката е не по-малка от
1,5-2 см/час при първораждащи жени и 2-2,5 см/час при многораждали.

Фаза на забавяне: от 8-9 см до изгонване на плода. Характеризира се с намаляване на болката от контракциите, тяхната честота и ритъм остават същите, а плодът се движи интензивно през родовия канал.

Критерии за оценка на ефективността на труда

I стадий на раждане

Честота, продължителност, интензивност, ритъм на контракциите, тяхното увеличаване в активната фаза. Обикновено тонът на матката в първия етап на раждане варира от 30 до 50 mm Hg. Съкратителна дейностматката се изразява в единици Монтевидео (E.M.) - средната продължителност на контракциите, умножена по броя на контракциите за 10 минути - варира от 150-300 E.M.

Прогресиране на отварянето на маточния фаринкс по време на вагинален преглед и външни техники според Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II етап на раждане

Честота, продължителност, интензивност на контракциите и изтласкването, тонус на матката (90-100 mm Hg).

Напредване на предлежащата част на плода по родовия канал по външната и вътрешни изследванияи Piskacek техники.

Критерии за местоположението на представящата глава

Местоположение на главата	Данни от външни изследвания	Данни от вътрешни изследвания
Главата е подвижна над входа на таза	Главата минава над входа на таза	Сакралната кухина е свободна, вътрешната повърхност на матката е свободна
Главата на входа на таза като малък сегмент	Главата е неподвижна, малкият сегмент на главата е под равнината на влизане в таза	Промонторът е достъпен със свит пръст, сакралната кухина е свободна, вътрешната повърхност на пубиса е свободна
Главата е на входа на таза с голям сегмент	По-голямата част от главата е под входа на равнината на аления таз, всички дългове са осезаеми	Главата покрива горната трета на пубиса и сакрума, носът е недостижим, седалищните шипове са свободни
Глава в най-широката част на тазовата кухина	Определя се всяка част от главата, шията на плода	Главата припокрива горната половина на сакрума и пубиса (2), свободна IV и V сакрални прешлении седалищни шипове
Глава в тясната част на тазовата кухина	Главата не е открита	Главата запълва горните две трети от сакрума и вътрешната повърхност на пубиса; седалищните шипове са трудни за достигане
Глава на тазовото дъно	Главата не е открита	Сакралната кухина е пълна с главата изцяло, седалищните шипове не са определени

Скала за зрялост на шийката на матката (споредБърнхил, 1962 г.)

Знак	0 точки	1 точка	2 точки
Консистенция на шийката на матката	Плътен	Омекотена, удебелена в областта на вътрешния фаринкс	Мек
Цервикална дължина, изтриване	Повече от 2 см	1-2 см	По-малко от 1 см и сплескани
Проходимост на канала на гърлото	Външната ос е затворена	Каналът е проходим за 1 пръст, вътрешният фаринкс е стегнат, върхът на пръста преминава през	Повече от 1 пръст, с изгладена шийка над 2 см
Цервикална позиция	Задно	Преден	Среден

Клинични параметри за оценка на състоянието на майката и плода по време на раждане

Пулс, кръвно налягане, дишане, телесна термометрия 3-4 пъти на ден.

Оценка на вегетативния баланс (вижте тема 2)

Формата на матката, нейният тонус, височината на фундуса на матката, състоянието на долния сегмент на матката, контракционния пръстен и кръглите връзки на матката.

Физиологични функции.

Оценка на естеството и интензивността на раждането, болката, изпитвана от родилката, свързана с контракциите на матката.

Местоположение на презентационната част.

Слушане и преброяване на сърдечната честота на плода в периода на разширяване на шийката на матката с цял околоплоден сак на всеки 15-20 минути, с освобождаване на околоплодна течност на всеки 10-15 минути. Обърнете внимание на ритъма и звучността на сърдечните тонове. В II По време на раждането сърдечната дейност на плода се оценява след всяко усилие.

Средната сърдечна честота на плода за определен период от време варира между 120-160 в минута - базалната сърдечна честота. Интраминутната амплитуда на колебанията на сърдечната честота на плода е в диапазона 6-25 удара.

Увеличаването на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 удара в минута и продължителност над 15 секунди се нарича акселерация. Периодичното монотонно ускорение показва умерена хипоксия на плода. Намаляване на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 удара в минута и продължителност над 15 секунди се нарича децелерация. Във връзка с контракцията се разграничават ранни, късни, променливи забавяния. Късните, продължителни и променливи децелерации показват вътрематочно страдание на плода.

Принципи клинично управлениераждане

Корекция на водно-електролитния баланс чрез приемане на течност на малки порции.

Спазмолитици и аналгетици в активната фаза на раждането по време на неговия неусложнен ход, като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху базалния вегетативен баланс.

Жената може да бъде позволена да натиска само когато главата на плода е спусната до тазовото дъно (ранното напъване с висока глава е опасно за вътречерепни и нараняване на гръбначния мозъкза плода).

От момента на врязване на главата осигурете акушерска помощ:

предотвратяване на преждевременното удължаване на главата

намаляване на перинеалното напрежение

регулиране на бутането

отстраняване на главата от гениталния процеп извън контракцията

освобождаване на раменния пояс и раждане на торса на плода

Ако перинеумът е значителна пречка за зараждащата се глава, тогава трябва да се извърши епизиотомия или перинеотомия. Епизиотомията е показана при заплаха от разкъсване на „ниския“ перинеум, тясна срамна дъга, инфантилизъм, седалищно предлежание на плода, цикатрициални промени в перинеума, акушерски вагинални операции, заплаха от централно разкъсване на перинеума; перинеотомия - ако има заплаха от разкъсване на „високия“ перинеум. Дисекцията се извършва, когато предлежащата част на плода се спусне върху тазовото дъно и се появи напрежение в перинеума. Според препоръчаната от СЗО перинатална технология за раждане, системното използване на епизиотомия не е оправдано.

След раждането на главичката тя трябва само да се поддържа, без активно да върти главата или да я дърпа с фиксиран раменен пояс: риск от нараняване гръбначен мозъкна ниво C4 където се намира дихателният център (неврогенна асфиксия на новороденото), увреждане на стената на артериите в напречните процеси на шийните прешлени, кръвоснабдяване медулаи шийния отдел на гръбначния стълб (дори незначително увреждане на стената на гръбначната артерия може да причини неговия спазъм, нарушаване на вертебробазиларния кръвен поток - моментална смърт на плода или развитие на парализа при новороденото (A.Yu. Datner, 1978).

Ако е необходимо да премахнете раменния пояс, трябва да действате внимателно. След обръщане на плода с лице в желаната посока, плодът се отклонява назад, докато предното рамо на границата на горната и средната третина влезе под утробата. След това главата се повдига напред и перинеумът се измества от задното рамо. Когато раменният пояс е освободен, подмишницивъвеждам показалцитеи като придърпват плода към корема на майката, те раждат торса на плода. Ако раждането на раменния пояс е трудно, първо се отстранява „задната“ ръка на плода и след това се поставя тялото на плода.

След раждането на плода започва третият, следродилен период на раждане, най-краткият, но опасен с възможност за кървене. Провежда се активно и очаквателно, а при риск от кървене се провежда профилактика: интравенозно приложение на 1 ml 0,002% разтвор на метилергометрин или 5 единици окситоцин при последния опит за експулсия или веднага след раждането на плода. .

За да се установят признаци на отделяне на плацентата, трябва да се ръководи от принципите на Шрьодер, Алфред, Кюстнер-Чукалов-Довженко, Клайн. При отделена плацента, ако тя не се освободи, използвайте отделянето на плацентата по Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

След раждането на плацентата тя задължително се изследва и се определя общата загуба на кръв, която не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло на майката. Изследването със спекулум на шийката на матката, вагината и външните гениталии се извършва както при първораждащи, така и при многораждали жени. Ако се открият разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и перинеума, те се зашиват под анестезия.

Според препоръките на международната среща на СЗО за перинатални технологии, няма оправдание процентът на цезаровите сечения по време на раждане във всеки конкретен регион да бъде повече от 10-15%. Няма индикации жените да бръснат пубисното си окосмяване преди раждане и няма предимство да се правят клизми преди раждане. По време на раждане или раждане бременните жени трябва да бъдат поставени в удобна позиция. В нито един географски регион делът на предизвикания труд не трябва да надвишава 10%. Използвайте болкоуспокояващи и анестетици само според указанията.

Изкуствено разкъсване на мембраните ранни стадиине е оправдано. Трябва да се обърне внимание на емоционалните, психологическите и социални аспектиобслужваща по време на раждане (Медицински вестник, 20.24.90).

В прогностичен план трябва да се има предвид и биоритмологията на началото на раждането. В 68% от наблюденията началото на раждането настъпва през първата половина на деня (0-12 часа). Когато раждането започне през втората половина на деня, средната продължителност на раждането се увеличава с 2-4 часа, честотата на аномалиите на раждането и последващите и следродилните кръвоизливи се удвояват. Средната продължителност на неусложненото раждане при първораждащи жени е 7-12 часа. (10 часа, 0,5 часа, 0,25 часа), за многораждали жени - в рамките на 6-8 часа. (7 часа, 0,25 часа, 0,2 часа).

Тема 1.2. Диагностика на бременност, раждане и следродилен период.

Форма на обучение: лекция № 2 (2 часа)

изследвания

2. оценка на характера на труда

3. признаци на отделяне на плацентата

4. оценка на кръвозагубата по време на раждане

5. оценка на състоянието на млечните жлези

6. лабораторни и инструментални методи на изследване

бременни жени на различни датибременност, родилки

и родилки с интерпретация на лабораторни резултати

и инструментални изследвания

Оценка на вътрематочното състояние на плода по време на акушерски преглед.

Аускултацията на сърдечните шумове на плода се извършва с помощта на акушерски стетоскоп с широка камбана, стетоскоп или ултразвуков апарат, работещ на принципа на ефекта на Доплер.

Сърдечният ритъм на плода има три основни аускултаторни характеристики: честота, ритъм и яснота. Сърцебиенето на плода обикновено е 120-140 удара в минута, ясно и ритмично.

Слушане на сърдечната дейност на плода.

Изследването се извършва без ръкавици. Преди изследването кушетката се покрива с индивидуална мушама и стерилна пелена.

1) Бременната жена лежи по гръб с изправени крака.

2) Сядаме отдясно на бременната жена (раждащата майка).

3) Слушането на сърдечния ритъм на плода се извършва с акушерски стетоскоп, като се притиска плътно към коремната стена, систематично се движи в определен ред и в същото време се брои пулсът на бременната жена (раждащата майка).

Забележка:

При цефалично предлежание сърдечният ритъм се чува под пъпа вляво в позиция I, вдясно в позиция II.

При седалищно предлежание сърдечният ритъм се чува над пъпа отляво при I позиция, отдясно при II позиция.

При напречни позиции сърдечният ритъм се чува на нивото на пъпа по-близо до главата.

При изглед отпредПри цефални и тазови предлежания сърдечният ритъм се чува по-добре по-близо до средната линия на корема, в задната част, по-далеч от средната линия, отстрани на корема.

По време на многоплодна бременност сърдечният ритъм на плода обикновено се чува ясно в различни части на матката.

В момента CTG (кардиография) е водещият метод за наблюдение на естеството на сърдечната дейност, който поради лекотата на изпълнение, информативността и стабилността на получената информация почти напълно замени клинична практикафоно- и електрокардиография на плода.

CTC позволява да се записва не само сърдечната честота на плода, но и неговата ЕКГ, която може да бъде дешифрирана с помощта на специални компютърни програми.

При регистрация на всички бременни жени се изследва шийката на матката в спекулум, подлагат се на вагинален преглед, бактериоскопия, бактериологично изследванеотделяне от урогениталния тракт, петна се вземат за онкоцитология.

Оценка на характера на труда

Силите за изгонване на труда включват контракции и натиск.

Контракции– периодично повтарящи се контракции на маточната мускулатура.

Опити– ритмични контракции на коремните мускули и париеталните мускули на таза и тазовото дъно, които се присъединяват към контракциите.

Благодарение на контракциите се отваря шийката на матката, което е необходимо за преминаването на плода и плацентата от маточната кухина; контракциите допринасят за изтласкването на плода, изтласквайки го от матката.

Всяка контракция се развива в определена последователност, от правило за троен низходящ градиент. Първо, свиването на група клетки в една от горни секциитялото на матката, контракциите се разпространяват до дъното на матката, след това до цялото тяло на матката и накрая в областта на долния сегмент и шийката на матката.

Контракциите на матката постепенно се увеличават, достигат най-високата си степен, след което мускулите се отпускат, превръщайки се в пауза.

Характеристики на контракцията: продължителност, честота, сила, скорост на нарастване и намаляване, болка. При определяне на честотата, продължителността и силата на контракциите не може да се вземе предвид само информацията, получена от родилката. Жената изчислява продължителността на контракцията, като се фокусира върху болката. Тази субективна информация може да не е точна. Една жена може да реагира много болезнено на подпраговите прекурсорни контракции, понякога тя не усеща началото на контракция или може да почувства болка, след като контракцията спре и се отпусне. Преглед на акушерка контрактилна дейност, поставя дланите на ръцете с раздалечени пръсти върху предната стена на матката, т.е. контролира контракциите във всички части на матката. Такива контракции и отпускания на матката трябва да се наблюдават за най-малко три контракции и трябва да се отбележи силата, редовността и посоката на разпространение на контракциите на миометриума. Предоставя по-обективни данни токометрия. Сила на захващане при ултразвуковатокометрията се оценява в mm Hg. Изкуство.

Когато се определя палпацията, силата на свиването се определя от качествен знак; това умение се прехвърля от учител на ученик по време на практически занятияв клиниката. Болката от контракциите се характеризира от самата жена. Болезнеността субективно се разделя на слаба, умерена и силна.

След раждането на дете матката се свива и става заоблена форма, дъното му е разположено на нивото на пъпа; След няколко минути започват ритмични контракции на матката - следродилни контракции. По време на следващите контракции се свива цялата маточна мускулатура. Плацентата няма способността да се свива, така че се отдалечава от стесняващото се място на закрепване. При всяка контракция плацентарната площ намалява, плацентата образува гънки, които излизат в маточната кухина и накрая се отлепва от стената ѝ.

Нарушаването на връзката между плацентата и стената на матката е придружено от разкъсване на маточно-плацентарните съдове в областта на отделената област на плацентата. Кръвта, излята от съдовете, се натрупва между плацентата и стената на матката и допринася за по-нататъшното отделяне на плацентата от мястото на закрепване.

Отделянето на плацентата от стената на матката става или от центъра, или от ръба.

В допълнение към контракциите, освобождаването на плацентата, отделена от стените на матката, се улеснява чрез изтласкване. Рефлексното свиване на коремните мускули възниква в резултат на изместване на отделената плацента в долния сегмент на матката и вагината и дразнене на рецепторите на тези участъци от родовия канал. В процеса на освобождаване на плацентата тежестта на самата плацента и полученият ретроплацентарен хематом са от спомагателно значение.

При нормално раждане отделяне на плацентата от стената на матката се наблюдава едва в третия етап на раждането. В първия и втория етап на раждането не се получава отлепване на плацентата, въпреки силните контракции и опити в периода на изгонване. Това се обяснява с факта, че мястото на закрепване на плацентата по време на периода на отваряне и експулсиране се свива по-малко от други части на матката; Вътрематочното налягане също предотвратява отделянето на плацентата.

ПоддържанеIIIпериод на раждане.

Наследственият период се провежда очаквателно при внимателно и постоянно наблюдение на родилката. Необходимо е постоянно да се следи общото състояние на жената, оцветяването кожата, видими лигавици, пребройте пулса, измерете кръвно налягане, попитайте за вашето здраве.

Необходимо е да се вземе предвид количеството кръв, загубена от родилката; за това под таза й се поставя специална бъбрековидна тава или варен съд; наблюдавайте формата на матката, височината на нейния фундус; следете състоянието на пикочния мехур и предотвратявайте препълването му.

При добро състояниеПри родилки, ако няма кървене, трябва да изчакате спонтанно отлепване и раждане на плацентата в рамките на 30 минути. Активни мерки за отстраняването му са необходими при патологична кръвозагуба и влошаване на състоянието на жената, както и при продължително задържане на плацентата в матката за повече от 30 минути.

Действията на медицинския персонал в такива случаи се определят от наличието или отсъствието на признаци на отделяне на плацентата: ако има положителни признаци на отделяне на плацентата, жената е помолена да натисне. Ако родилката настоява, но плацентата не се ражда, пристъпете към методите за изолиране на отделената плацента.

При липса на признаци на отделяне на плацентата, наличието на признаци на външно или вътрешен кръвоизливИзвършва се операция за ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

Ако отделената плацента се задържи във влагалището, тя се отстранява навън, без да се чака горепосоченият период. За да управлявате периода на наследяване, е важно да знаете признаците на отделяне на плацентата.

Признаци на отделяне на плацентата

1. Знак на Шрьодер.Матката се сплесква, става по-тясна, дъното й се издига над пъпа и често се отклонява надясно.

2. Симптом на Алфелд.Отделената плацента се спуска в долния сегмент на матката или влагалището. В тази връзка скобата Kocher, приложена към пъпната връв при лигирането й, пада с 8-10 cm или повече.

3. Знак на Довженко.Родилката е помолена да диша дълбоко. Ако при вдишване пъпната връв не се прибира във влагалището, тогава плацентата се е отделила от стената на матката; Ако пъпната връв е прибрана във влагалището, тогава плацентата не се е отделила.

4. Симптом на Клайн.Родилката е помолена да напъва. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, пъпната връв остава на мястото си след спиране на усилието. Ако плацентата не се е отделила, пъпната връв се прибира във влагалището.

5. Знак Кюстнер–Чукалов. Ако при натискане с ръба на дланта върху матката над пубисната симфиза пъпната връв не се прибира в родилния канал, това означава, че плацентата се е отделила; ако се прибира, значи не се е разделил.

6. Знак Микулич-Радуцки. Отделената плацента слиза във влагалището и се появява желание за напъване.

7. Знак на Щрасман.Когато плацентата не се е отделила, потупването върху фундуса на матката се предава на пълната с кръв пъпна вена. Тази вълна може да се усети с пръстите, разположени на пъпната връв над мястото на затягане. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, този симптом липсва.

8. Знак Хоенбихлер.Ако плацентата не се е отделила по време на маточни контракции, пъпната връв, висяща от гениталния прорез, може да се завърти около оста си поради преливане пъпна венакръв.

Забележка:За отделянето на плацентата се съди не по един признак, а по комбинация от 2-3 признака. За най-достоверни се считат знаците на Шрьодер, Алфред и Кюстнер – Чукалов.

Период на наследяване характеризиращ се с освобождаване на кръв от маточно-плацентарните съдове, чиято цялост е нарушена по време на отделянето на плацентата. При нормалния ход на следродовия период загубата на кръв е 0,5% от телесното тегло. Тази кръвозагуба е физиологична, няма ефект отрицателно влияниевърху тялото на жената. След изхвърляне на плацентата матката влиза в състояние на продължителна контракция.

Свитите маточни влакна притискат лумена на зейналите съдове, което води до спиране на кървенето.

Оценка на състоянието на млечните жлези

Млечните жлези се подготвят за лактация още по време на бременност.

Активната секреторна дейност започва едва след раждането. През първите дни коластрата се произвежда в много малки количества. Напълването на млечните жлези и производството на мляко се наблюдават от 3-4-ия ден на следродилния период.

Производството на мляко се дължи на увеличено производство пролактин, или лутеотропен хормон, който се произвежда в предния дял на хипофизната жлеза. Количеството мляко не зависи от размера на млечните жлези и дори от броя жлезиста тъкан. Секреторните клетки на млечните жлези отделят мляко в млечните канали, които се сливат в по-големи млечни канали. Всяка голяма лобула има канал с изход в областта на зърното. Мускулно-съединителнотъканният сфинктер предотвратява постоянното изтичане на мляко. Някои жени след раждане изпитват изтичане на мляко между кърменията.

Коластра –екскрементите на млечните жлези са подобни по състав на млякото, но са по-калорични вещества, с високо съдържание на протеини, гъсти, жълтеникав цвят, алкална реакция, коагулира при варене. Съдържа голямо количество аминокиселини, имуноглобулини, хормони, ензими, простагландини, фосфолипиди и други вещества, полезни за новороденото, които допринасят за по-добрата адаптация на детето.

От 4-5 дни за 2 седмици се произвежда преходно мляко, а след това вече зрял, или вярно, мляко.

Освен че отделят мляко, млечните жлези отделят секрет (или хормон) – майчиният, който стимулира контрактилната дейност на матката. Дразненето на зърната при хранене на бебето също допринася за по-доброто свиване на матката. Отбелязва се, че по време или след всяко кърмене родилката усеща контракции на матката и по-активно изпускане.

Съвременни методи на изследване в акушерството

Развитие на модерните медицински технологииви позволява да оцените състоянието на плода през цялата бременност, от първите дни от оплождането на яйцето до момента на раждането.

В зависимост от анамнестичните данни, естеството на хода на бременността и нейната продължителност, резултатите от прегледа на бременната жена, след определяне на осъществимостта, се планира да се използват различни методи за изследване на състоянието на плода. Предпочитание се дава на неинвазивните техники.

Неинвазивни методи.

1. Определяне на нивото на алфа-фетопротеин.Провежда се като част от скринингови програми за откриване на бременни с повишен риск от вродени и наследствени заболявания на плода и усложнена бременност. Изследването се провежда между 15-та и 18-та седмица от бременността. Средното ниво на алфа-фетопротеин в кръвния серум на бременни жени е -26 ng/ml на 15 седмици; 16 седмици – 31 ng/ml; 17 седмици – 40 ng/ml; 18 седмици – 44 ng/ml. Нивото на алфа-фетопротеин в кръвта на майката се повишава при някои малформации на плода и патологичен ходбременност. Нивото на алфа-фетопротеин също се повишава при многоплодна бременност. Намаляване на нивото на този протеин може да се наблюдава при синдрома на Даун в плода.

2. Ултразвукова диагностика. В момента ултразвуковата диагностика по време на бременност е най-достъпният, най-информативен и в същото време безопасен метод за изследване на състоянието на плода. Ултразвуковите устройства позволяват получаване на двуизмерно изображение с висока разделителна способност и могат да бъдат оборудвани със специални приставки, които позволяват доплерови изследвания на скоростта на кръвния поток в сърцето и кръвоносните съдове на плода. Най-модерните от тях позволяват да се получи цветно изображение на кръвни потоци на фона на двуизмерно изображение.

Чрез правене ултразвуково изследванев акушерската практика може да се използва както трансабдоминално, така и трансвагинално сканиране.

Изборът на тип сензор зависи от етапа на бременността и целта на изследването.

По време на бременност е препоръчително да се проведе трикратно скринингово ултразвуково изследване:

1) когато една жена за първи път се свърже с нея относно закъснение на менструацията с цел диагностициране на бременност, локализиране на яйцеклетката, идентифициране възможни отклоненияв развитието си, анатомичната структура на матката;

2) на гестационна възраст 16-18 седмици, за да се определи скоростта на развитие на плода, тяхното съответствие с гестационната възраст, както и да се идентифицират възможни аномалииразвитие на плода, за навременна употреба допълнителни методипренатална диагностика или повдигане на въпроса за прекъсване на бременността;

7. Тъканна биопсия на тумороподобни образувания – Държани

аспирационен метод за получаване на тъканни проби със солидна структура или съдържание кистозни образувания, за диагностика и избор на тактика за водене на бременност.

8. Аспирация на уриназа обструктивни състояния пикочна система– пункция на кухината на пикочния мехур или бъбречното легенче на плода под ехографски контрол с цел получаване на урина и нейния биохимични изследванияза курс функционално състояниебъбречен паренхим и изясняване необходимостта от антенатална хирургична корекция.

ражданее сложен, еволюционно подготвен биологичен процес на изхвърляне от матката на плода и плацентата с ципи и околоплодна течност.

Физиологичното раждане настъпва след края на цикъла на развитие на плода, средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).

Нарича се раждане между 38 и 42 гестационна седмица своевременно(или спешно), на 22-37 седмици - преждевременнои на 42 седмици или повече - закъснял.Прекъсването на бременността преди 22 седмици се нарича спонтанен аборт.

причини за възникване

ЛАБУРАЛНА ДЕЙНОСТ

Важна роля в подготовката на тялото на бременната жена за раждане играе образуването на така наречената родова доминанта в централната нервна система. Родовата доминанта е динамична рефлексна система, която обединява и ръководи работата на висшите нервни центрове и изпълнителни органи по време на бременност и раждане. Образуването на доминанта е свързано с повишени реакции към интероцептивни стимули и постоянни аферентни импулси от феталното яйце. Проява на неврогенната готовност на тялото за раждане е преобладаването на процесите на инхибиране в кората на главния мозък и повишаването на възбудимостта на подкоровите структури.

Рефлексните реакции са свързани с ефекта върху нервната система на хуморалните фактори и тонуса на симпатиковите (адренергични) и парасимпатиковите (холинергични) части на нервната система. Симпатико-надбъбречната система участва в регулирането на хомеостазата и двигателната функция на матката. Началото на раждането се предхожда от повишаване на активността на адренергичната нервна система и каликреин-кинин

системи, промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий) и значителни ендокринни промени. Огромна роля в развитието на раждането играят майчините (окситоцин, простагландини), плацентарните (естрогени, прогестерон) и феталните хормони на надбъбречната кора.

Началото на раждането трябва да се разглежда като резултат от процес на взаимосвързано развитие на морфологични, хормонални и биофизични условия. Все още обаче остават неясни механизмите за задействане на раждането. Ранните представи за раждането като процес на изхвърляне на чуждо тяло не са достатъчно обосновани. Изследването на механизма на действие на естрогените в развитието на раждането показа тяхното активно участие в подготовката на нервно-мускулния апарат на матката за раждане, влиянието им върху синтеза на актомиозин, активността на АТФ-аза и ацетилхолинестеразата, както и върху някои биоенергийни (макроергични компоненти и електролитен състав) и хистохимични параметри на миометриума. Естрогените повишават чувствителността на миометриалните рецептори към окситоцин и стимулират активността на фосфолипаза А2, което води до освобождаване на арахидонова киселина, която е прекурсор на простагландините. Въпреки това, въпросът за ролята естрогенни хормониначалото на раждането все още е спорно.

СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА МЕХАНИЗМИТЕ НА ЗАПОЧАВАНЕ НА ТРУДА

Бързият напредък в много области на медицината, редица фини експериментални и клинични изследвания направиха възможно да се откроят следните от безбройните теории и предположения за причините за раждането: теорията за „прогестероновия блок“, теорията за окситоцина, теорията за простагландина и теорията за комуникационните връзки между майката и плода.

Теорията за "прогестеронов блок".През 1956 г. в American Journal of Anatomy, в статията „Progesterone block” Csapo публикува резултатите от своите наблюдения. Повече от 30 години тази теория заема водеща позиция в представите на акушер-гинеколозите за механизмите на развитие на спонтанното раждане и обяснява намаляването на контрактилната активност на матката чрез хиперполяризация на мембраните на миометриалните клетки под влияние на

прогестерон. Доказателство, че клетките на миометриума, разположени над плацентата, имат по-висока мембранен потенциалотколкото клетки извън плацентарните области, ни позволи да стигнем до заключението: плацентата има локално действиевърху миометриума, наречен „прогестеронов блок“. Въпреки това, допълнителни изследвания в различни клиникисветът показа: нито намаляване на нивата на прогестерона в края на бременността в резултат на „стареенето“ на плацентата, нито въвеждането големи дозипрогестеронът не влияе върху контрактилната активност на матката. Понастоящем се приема, че ролята на прогестерона се свежда до инхибиране на синтеза на простагландини от децидуалната тъкан.

Успешен клинично приложениеокситоцин за индукция на раждането предполага, че задействащата роля в началото на раждането принадлежи на окситоцин, хормон на задния дял на хипофизната жлеза. Теория за окситоцине разработен от група уругвайски специалисти под ръководството на Caldeyro-Barcia през 1957 г. Въпреки това, той също се оказа несъстоятелен, въпреки синхронността на увеличаването по време на раждането на съдържанието не само на майчиния, но и на феталния окситоцин. След разработването на точни методи за определяне на окситоцин в кръвта стана ясно, че при хората и много животни нивото на окситоцин в кръвта на майката не се повишава преди раждането или дори в началото на раждането, а само в периода на експулсиране. Окситоцинът обаче играе роля в процес на раждане, тъй като до края на бременността има значително увеличение на броя на окситоциновите рецептори в миометриалната тъкан. Свързвайки се с тях, окситоцинът стимулира освобождаването на простагландини от децидуалната тъкан и повишава пропускливостта за калциевите йони, които от своя страна активират актина и миозина. Ензимът окситоциназа (разрушава окситоцин), произвеждан от плацентата, поддържа динамичния баланс на окситоцин в кръвната плазма.

Простагландинова теория.Вниманието на акушер-гинеколозите към простагландините беше привлечено за първи път след успешното използване на простагландин Е за подготовка на шийката на матката. По-нататъшни проучвания показват значително увеличение на синтеза на простагландини непосредствено преди раждането, както и по време на раждането, което показва важната им роля в началото и развитието на раждането. Основните причини за увеличаване на синтеза на PG са хормонални фактори (промени в съотношението на естроген и прогестерон, окситоцин, хормони на надбъбречната кора на плода), които определят преразпределението кръвообращението на маткатаи исхемия на децидуалната и феталната

ny черупки 1. В области на дегенерация на епитела deciduи амнион, фосфолипазите се освобождават от лизозомите, повишава се нивото на арахидоновата киселина и екскрецията на простагландини, което осигурява стимулиране на миометриума, отваряне калциеви каналии започване на раждането. От своя страна, повишеното функциониране на бъбреците на плода, тяхното производство на урина в амниотичната течност води до промяна в състава на последната и след това до разрушаване на амниона.

Редица изследователи се връщат към идеята на Хипократ, че обикновено началото на раждането се определя от плода чрез комуникационни връзки с майката чрез подаване на сигнал за раждане. Най-интересната е хипотезата на Лигинс: според нея сигнал за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Изследванията са проведени върху овце. Хипофизна или адреналектомия продължителна бременност и прилагане на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Малпас описва забавено раждане при аненцефалични бременни жени и предполага, че причината за това е дефект в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите (нивата на прогестерона намаляват поради действието на феталния кортизол с 17 -α хидроксилаза и 17-20-лиаза на плацентата) в полза на увеличаване на производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделянето на урината на устойчив на топлина протеин, вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличаване на производството на простагландини. Възможно е кортизолът да играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на простагландини и ограничават продължителността на бременността.

1 Радиоизотопните методи за изследване на маточния кръвоток показват, че в края на бременността 85% от кръвта, навлизаща в матката, се втурва в междинното пространство и само 15% към ендометриума. Поради регионалното преразпределение на кръвния поток с напредване на бременността поради намаляване на кръвоснабдяването на ендо- и миометриума, хипоксията се увеличава в тези тъкани.

ВЛИЯНИЕ НА ДЕЦАТА ВЪРХУ ТЯЛОТО НА МАЙКАТА

Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява главно от метаболизма на гликогена. Понастоящем в акушерската практика е прието следното: жената не получава храна в началото на раждането и запасите от гликоген в тялото й бързо се изчерпват, а енергията се генерира чрез окисляване на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и (в по-малка степен) млечна киселина. Впоследствие се развива умерена метаболитна ацидоза, главно във втория етап на раждането, въпреки че рН на кръвта остава в нормалните граници - от 7,3 до 7,4 - поради компенсация от умерена респираторна алкалоза, произтичаща от хипервентилация, което в този случай е често срещано явление. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, съпроводено с изпотяване и загуба на телесни течности. При дехидратация се наблюдава повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което е придружено от хиперинсулинемия. Нивото на глюкоза в кръвта на плода се повишава и в резултат на това pH в артериалната кръв на пъпната връв намалява. Фетален хиперинсулизъм, като правило, възниква, когато на бременна жена се прилагат интравенозно най-малко 25 g глюкоза. Това може да доведе до неонатална хипогликемия. Телесната температура по време на раждане при липса на кетоацидоза е не повече от 37,8 ° C. Левкоцитозата може да надвишава 20x10 9 /l.

Сърдечно-съдовата система изпитва най-голямо натоварване по време на раждането. Функционалната работа на сърцето (ударен обем и сърдечна честота) се увеличава с 12% през периода на отваряне и с 30% през периода на изтласкване. Средно кръвното налягане се повишава с около 10%, като в момента на свиване може да бъде значително по-високо. Тези промени в сърдечната функция прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането налягането се повишава с 20-30 mmHg. и увеличаване на кръвния поток в системния кръг. След раждането настъпват допълнителни промени във функционирането на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни се наблюдава умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем. Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирано сърдечно заболяване или тежка анемия.

КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ НА РАДОВОТО

Началото на раждането се предшества от подготвителен или предварителен период (от 38 седмици преди началото на раждането), който се характеризира със сложни неврохуморални промени в системата майка-плацента-плод и анатомични промени в матката (формиране на долен сегмент, структурни промени в шийката на матката - „съзряване“).

Предварителният период (от 38 седмици до началото на раждането) се характеризира с:

Образуване на генеричната доминанта на централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, намаляване на телесното тегло с 1-2 kg);

Преобладаване на активността на адренергичната нервна система и повишена активност на ацетилхолин;

Повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген / прогестерон, повишена секреция на кортизол от плода;

Промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий);

Образуване на долния сегмент на матката;

Фиксиране на предлежащата част на плода;

Структурни промени в шийката на матката („зряла” шийка на матката);

Появата на „предвестници“ на раждането.

Редица клинични симптоми, които се появяват 1-2 седмици преди началото на раждането, се обединяват от понятието „предвестници“ на раждането. Те включват: преместване на центъра на тежестта на тялото на бременната напред ("горда походка"), пролапс на фундуса на матката поради образуването на долния сегмент и притискане на предлежащата част на плода към входа на таза. , освобождаване на "слузна запушалка" от цервикалния канал, повишен тонус на матката и поява на краткотрайна, нередовна спазматична болка в долната част на корема и кръста, продължаваща не повече от 6 часа ("фалшиви" или подготвителни контракции ).

Най-надеждният клиничен тест за оценка на степента на биологична готовност на тялото за раждане е да се определи степента на „зрялост“ на шийката на матката 1. Вагиналното изследване разкрива

1 Процесът на „узряване“ се причинява от промени в съединителната тъкан на шийката на матката, а именно образуването на хидрофилни „млади“ колагенови влакна, тяхната частична резорбция и заместване с основното вещество, чийто основен компонент е киселият мукополизахарид хондроитин сулфат. Благодарение на полимеризацията на хондроитин сулфата, хидрофилността на тъканите се увеличава и колагенът се разделя на тънки фибрили, което се проявява клинично чрез разхлабване на шийката на матката и разширяване на цервикалния канал.

основните признаци на зрялост на шийката на матката в точки по специална скала (Таблица 8). Степента на зрялост се оценява от сумата от точки: 0-2 точки - "незряла" шийка на матката, 3-4 точки - "недостатъчно зряла", 5-8 точки - "зряла" шийка на матката.

Таблица 8

Критериите за започване на раждането са: регулярни контракции, придружени от структурни промени (скъсяване и разширяване) на шийката на матката. От началото на раждането до края му бременната жена се нарича родилка. След раждането се появява плацентата следродилен период, а родилката се нарича родилка. Първите 2 часа след раждането се определят като ранен следродилен период.

Раждането е разделено на три периода: I - периодът на отваряне, II - периодът на експулсиране, III - периодът след раждане (Таблица 9).

Периодът на дилатация е времето от началото на редовните контракции до пълното отваряне на шийката на матката.

Периодът на изгонване е времето от момента на пълното отваряне на шийката на матката до раждането на плода.

Наследственият период е времето от раждането на плода до раждането на плацентата (плацента, мембрани, пъпна връв).

Таблица 9

Характеристики на периодите на раждане

Прогонващи сили на предците

1. Контракциите са периодични, повтарящи се неволни контракции на матката.

2. Натискане - едновременни контракции на мускулите на предната коремна стена и тазовото дъно, възникващи рефлексивно, когато главата натиска мускулите на тазовото дъно.

ПРЕЗ 1-ВИ РАЖДЕН ПЕРИОД (период на дилатация)

Разширяването и изтриването на шийката на матката се появяват по различен начин при раждащи жени и жени, раждали многократно. Преди раждането при раждащите за първи път външната и вътрешната зева са затворени. Отварянето започва от вътрешния фаринкс. Цервикален канали шийката на матката се скъсяват и постепенно се изглаждат. Тогава външният („акушерски“ или „маточен“) фаринкс започва да се отваря.

При многораждали жени в края на бременността цервикалният канал е проходим за един или два пръста. Едновременно се случва изглаждане на шийката на матката и отваряне на външния фаринкс.

Промените в миометриума по време на раждане се характеризират с процесите контракции(контракция на мускулните влакна) прибиране(изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката и разтягане на долния сегмент) и разсейване(изглаждане на шийката на матката, свързано с ретракционно пренареждане на мускулни влакна.

По време на първия етап на ражданетопод въздействието на редовни контракции шийката на матката се изглажда и отваря. Главата на плода се притиска към равнината на входа на таза и a вътрешен контактен колан- мястото, където главата е покрита от стените на таза с разделяне на амниотичната течност на предна и задна. Оформени амниотичен сак- долният полюс на оплодената яйцеклетка, която прониква с амниотична течност в цервикалния канал и спомага за изглаждането на шийката на матката и отварянето на фаринкса. В този случай хидравличното действие на околоплодния мехур възниква само при наличие на достатъчно количество околоплодна течност и добра родова дейност. По време на физиологично раждане околоплодният мехур се пука, когато е напълно или почти пълно разкриванематочна ос (навременно освобождаване на амниотичната течност) 1.Разкъсване на мембраните в първия етап на раждане, когато шийката на матката е разширена до 6 cm, се нарича ранно изтичане на вода,и преди началото на раждането - пренаталенПонякога, поради плътността на мембраните, феталния пикочен мехур се отваря, когато шийката на матката е напълно разширена във втория етап на раждането. (забавено изтичане на вода).

Характеристика на хода на първия етап на раждането е образуването поради ретракция на миометриума контракционен пръстен- границите между удебеленото тяло на матката и разтегнатия долен сегмент. Контракционният пръстен се палпира само след изпускане на околоплодната течност. Височината на контракционния пръстен над пубиса индиректно показва степента на отваряне на маточния фаринкс: 1 пръст над пубиса - 4 см, 2 пръста - 6 см, 3 пръста - 8 см, 4 пръста над пубиса - 10-12. cm (пълно отваряне на маточния фаринкс).

Вмъкване на главичката от малък сегмент 2 на входа на малкия таз при първородните се случва, когато маточният фаринкс се отвори с повече от 8 см. Главата на плода се счита за вмъкната, когато амниотичната течност се разкъса и акушерският фаринкс се отвори с най-малко 4 см. .

По време на първия етап на раждането се разграничават две фази.

1. Латентна фаза- от началото на раждането до отварянето на акушерския фаринкс с 4 см. Средната продължителност е 5-6 часа, максималната продължителност е 8 часа.

1 За диагностициране на изтичане на вода се използват: цитонамазка (симптом на папрат), диагностичен "амниотест", интраамниално приложение на индиго кармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение със стерилен тампон под контрол на телесната температура.

2 Малък сегмент - част от главата на плода под най-голямата обиколка, съответстваща на този тип вмъкване.

2. Активна фаза- от отвора на акушерския фаринкс с 4 см до пълното му отваряне. Средна продължителност - 2-4 часа. Средната скоростотварянето на акушерския фаринкс при първораждащи жени е 1,0-1,2 cm/час, при многораждали е 1,5-2,0 cm/час.

Активната фаза от своя страна се разделя на:

а) фаза на ускорение;

б) фаза на максимално издигане;

в) фаза на забавяне 1 - от отваряне 8 cm до пълно отваряне; продължителността за първораждащи жени е не повече от 3 часа, за многораждали жени не повече от 1 час.

Графичното регистриране на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, напредването на предстоящата част на плода по родовия канал, кръвното налягане и телесната температура на майката, сърдечната честота на плода се нарича партограма или крива на Фридман (фиг. 29).

Ориз. 29.Партография

Критерии за оценка на раждането (контракции)

1. БАЗАЛЕН ТОН - най-ниският тон на миометриума извън контракцията. Нормалният тонус на матката в първия етап на раждането се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10-12 mm Hg.

Понастоящем фазата на забавяне не винаги се счита за нормална опция.

2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКЦИИТЕ (увеличава се в легнало положение): нормално варира от 2 до 5 на 10 минути. Тахисистолия - повече от 5 контракции за 10 минути, брадисистолия - по-малко от 2 за 10 минути.

3. РЕДОВНОСТ.

4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛАТА) НА КОНТРАКЦИИТЕ (повече при първото раждане отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракциите. В I период нормалната сила на контракциите е 40-60 mm Hg, а в II период - 80-100 mm Hg.

5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА КОНТРАКТА - от началото на контракцията до пълното отпускане на миометриума: в първия период е равно (по токография) - 80-90 s, във втория период - 90-120 s.

6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на отваряне на маточния фаринкс.

7. СТЕПЕН НА БОЛКАТА. Физиологични източници на болка: нервни плексуси на цервикалния канал, параметриум, сакрални и кръгли връзки, маточни съдове. Клинични причини за силна болка: прекомерна цервикална ригидност, плътни мембрани, прищипване на предната устна на шийката на матката, хиперекстензия на долния сегмент.

8. АКТИВНОСТ НА МАТКАТА (А) - произведение на интензитета

контракции (i) и честота на 10 минути (u). A = i x u. Нормалната активност на матката в първия етап на раждането е 150-240 единици Монтевидео.

Позиция на раждащата жена:Препоръчителната позиция е на лявата страна или полу-Fowler позиция по гръб с повдигната горна част на тялото (полу-Fowler). В този случай осите на плода и матката съвпадат и са перпендикулярни на равнината на входа на таза, което улеснява правилното поставяне на главата.

ПРЕЗ II РОДИЛЕН ПЕРИОД (период на експулсиране)

По време на втория етап на раждането маточната уст се отваря напълно, плодът преминава през родовия канал и се ражда. Влизането на главата в равнината на входа на малкия таз се осъществява по такъв начин, че сагиталният шев е разположен по средната линия (по тазовата ос) - на същото разстояние от пубисната симфиза и промонториума. Това

Откриването на контракции чрез палпация е възможно при налягане най-малко 15 mm Hg.

вмъкване на главата се нарича синклитичен(или аксиален). Също така има асинклитиченинсерции за някои видове тесен таз, разделен на преден париетален (не-гел)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до носа, вмъква се предната париетална кост; задна париетална (Лицмановски)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата, вмъква се задната париетална кост (фиг. 30). Впоследствие, с физиологичния ход на раждането и засилените контракции, посоката на натиск върху плода се променя и асинклитизмът се елиминира.

Ориз. тридесет.Пояснения в текста

Слизайки в тясната част на тазовата кухина, главата на плода среща максимално препятствие, което предизвиква усилено раждане и движения на плода напред. Наборът от движения, извършвани от плода по време на преминаването на родовия канал на майката, се нарича биомеханизъм на раждането.

Физиологичните раждания са в предна форма на тилно предлежание (около 96% от всички раждания).

Биомеханизъм на раждането в предно тилно предлежание

Първи момент- флексия на главата- среща се на границата на широката и тясна част на малкия таз (фиг. 31). Тъй като задната част на главата се огъва и спуска, малкият фонтанел е инсталиран под големия и е проводяща (водеща) точка (най-ниската точка на главата, първата, минаваща през тазовата равнина). Главата минава през самолета

таза малък наклонен размер,с диаметър 9,5 cm - от предния ъгъл на голямата фонтанела до субокципиталната ямка и обиколка 32 cm.

Сагиталният шев се палпира в напречния или един от косите размери на малкия таз.

Ориз. 31.Пояснения в текста

Ориз. 32.Пояснения в текста

Втора точка- вътрешна ротация на главата-

възниква около надлъжната ос в тясната част на тазовата кухина и се определя от формата на родовия канал (фиг. 32). В този случай задната част на главата се приближава до пубисната симфиза. Сагиталният шев се променя от напречен или един от наклонените размери в директен размер на равнината на изхода на таза. Субокципитална ямкае инсталиран под симфиза пубис и образува първата фиксираща точка.

Клиничната проява на завършена вътрешна ротация е врязването на главата във вулварния пръстен.

Трета точка- разширение на главата- възниква в равнината на изхода на таза (фиг. 33). Мускулно-фасциалната част на тазовото дъно допринася за отклонението на главата на плода към утробата. Главата е извита около точката на фиксиране. Клинично този момент съответства на изригването и раждането на главата.

Ориз. 33.Пояснения в текста

Ориз. 34.Пояснения в текста

Четвърта точка- вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата на плода(фиг. 34). По време на удължаване на главата рамената на плода се вмъкват в напречния или един от наклонените размери на входа на малкия таз и се движат спираловидно по родовия канал. При което distantia biacromialisсе трансформира в прав размер в тясната част на малкия таз и се предава на родената глава. Задната част на главата на плода се обръща към лявото (при първа позиция) или дясното (при втора позиция) бедро на майката. Предното рамо влиза под срамната дъга. Между предното рамо на границата на средната и горната трета на рамото на мястото на прикрепване на делтоидния мускул и долния ръб на симфизата, a втора точка на фиксиране.

Пета точка- Под въздействието на родилните сили торсът на плода се огъва в шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб и се ражда целият раменен пояс на плода. Първо се ражда предното рамо, задното е донякъде забавено от опашната кост и се ражда над задната комисура по време на страничната флексия на торса.

Главата на плода, роден в предно тилно предлежание, има долихоцефална (краставидна) форма поради конфигурацията и родовия тумор.

Биомеханизъм на раждането в задно тилно предлежание

В 0,5-1% тилно предлежаниедетето се ражда в заден изглед.

Раждането в задната форма на тилното предлежание е вариант на биомеханизма, при който раждането на главата на плода се случва, когато задната част на главата е обърната към сакрума. Причините за задната поява на тилното предлежание на плода могат да бъдат промени във формата и капацитета на малкия таз, функционална непълноценност на мускулите на матката, особености на формата на главата на плода, преждевременен или мъртъв плод.

По време на вагинален прегледмалък фонтанел се идентифицира в сакрума и голям фонтанел в утробата. Въпреки това, по време на процеса на раждане, когато се извършва вътрешно завъртане, главата може да се премести от заден към преден изглед.

Биомеханизмът на раждането в изглед отзад включва шест точки.

Първи момент- флексия на главата на плода.В задния изглед на тилната предлежание сагиталният шев е монтиран синклитично в един от наклонените размери на таза, вляво (първа позиция) или вдясно (втора позиция), а малкият фонтанел е насочен наляво и отзад, към сакрума (първа позиция) или надясно и отзад, към сакрума (втора позиция). Главата се огъва по такъв начин, че преминава през входната равнина, широката и тясна част на тазовата кухина със среден наклонен размер. Средният наклонен размер има диаметър 10,5 см (от субокципиталната ямка до границата на скалпа) и обиколка 33 см. Точката на проводника е точка на сагиталния шев, разположена по средата между голямата и малката фонтанела.

Втора точка- вътрешна ротация на главата.Стрелковиден шев от наклонен или напречни размериправи завой от 45° или 90°, така че малката фонтанела да е зад сакрума, а голямата - пред утробата. Вътрешната ротация възниква при преминаване през равнината на тясната част на малкия таз и завършва в равнината на изхода на малкия таз с образуването 1-ва точка на фиксиране (граница на скалпа).Шевът във формата на стрелка е монтиран в прав размер.

Клинично този момент съответства на врязването на главата.

Трета точка- допълнителна флексия на главата.Когато главата се приближи до границата на скалпа на челото под долния ръб на пубисната симфиза, тя се фиксира и се получава допълнителна (максимална) флексия. С образуването завършва третият момент от биомеханизма на раждането 2-ра точка на фиксиране (субокципитална ямка).

Клиничният ход на раждането при извършване на допълнителна флексия съответства на врязването на главата и изригването на париеталните туберкули.

Четвърта точка- разширение на главата.След образуването на фиксираща точка (субокципитална ямка), под въздействието на работната сила, главата на плода се разширява и първо се появява челото изпод утробата, а след това лицето, обърнато към утробата.

Впоследствие биомеханизмът на раждането протича по същия начин, както при предния изглед на тилното предлежание.

Пета точка- външна ротация на главата, вътрешна ротация на раменете.Поради факта, че в биомеханизма на раждането при задна форма на тилно предлежание е включен допълнителен и много труден трети момент - допълнителна (максимална) флексия на главата, периодът на изтласкване се удължава. То изисква допълнителна работамускулите на матката и коремните мускули. Меките тъкани на тазовото дъно и перинеума са подложени на силно разтягане и често се нараняват. Дълъг труд и високо кръвно наляганеот родовия канал, които главата изпитва, често водят до фетална асфиксия, главно поради мозъчно-съдов инцидент.

Шести момент- флексия на торса в цервико-торакалния гръбнак.Под въздействието на родовата сила торсът на плода се огъва в шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб и се ражда целият раменен пояс на плода.

Напредването на главата на плода по време на периода на изгонване трябва да става постепенно. Средната продължителност на период II е 1-2 часа; повече от 3 часа - наблюдава се при 10-15% от родилките и повече от 5 часа - при 2-3%. Неизбежната физиологична хипоксия по време на раждането, особено във втория етап на раждането, обикновено не достига ниво, което да уврежда основните системи за поддържане на живота на плода и, като правило, не само не уврежда плода, но допринася за неговото последващо адаптация към извънматочен живот.

По време на първия и втория етап на раждането формата на главата на плода се променя, адаптирайки се към формата на родовия канал, костите на черепа се припокриват една с друга (конфигурация на главата на плода).Освен това, на главата в областта на точката на проводника, a раждане тумор(подуване на кожата на подкожната тъкан, разположена под контактния пояс), възникващо само след руптура на водите и само при жив плод. Има мека консистенция, без ясни контури и може да преминава през шевове и пръти.

нички, разположени между кожата и надкостницата, преминават самостоятелно няколко дни след раждането 1.

Когато главата достигне тазовото дъно, се появяват опити, анусът зее, гениталната цепка се отваря и се появява долният полюс на главата на плода. В края на опита главата изчезва зад гениталния процеп (порязване в главата).В рамките на няколко опита главата се фиксира в гениталния прорез (изригване на главата).По време на изригването на главата те започват да оказват ръчна помощ. При разтягане главата на плода оказва силен натиск върху тазовото дъно и може да настъпи разкъсване на перинеума. От друга страна, главата на плода е подложена на силно притискане от стените на родовия канал, плодът е изложен на заплаха от нараняване, което води до нарушено кръвообращение в мозъка. Осигуряването на ръчна помощ по време на предлежание на главата намалява възможността от тези усложнения.

ПРЕЗ III РОДИЛЕН ПЕРИОД (следродилен период)

След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mm Hg, което многократно надвишава кръвното налягане в миометриалните съдове и допринася за нормалната хемостаза. Плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50-80 mm Hg и ако пъпната връв не е притисната, тогава на плода се преливат 60-80 ml кръв. Следователно клампирането на пъпната връв е показано след спиране на нейната пулсация. През следващите 2-3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава. След раждането на плацентата матката става плътна, кръгла, разположена в средата, дъното й се намира между пъпа и утробата.

Опции за отделяне на плацентата

Централна (по Шулце).

Регионален (според Дънкан).

Едновременно изместване по цялата повърхност на приставката (по Франц).

1 Родилният тумор трябва да се диференцира от кефалогематом,произтичащи от патологично ражданеи представляващ кръвоизлив под периоста в границите на една черепна кост (теменна или тилна).

Признаци на отделяне на плацентата

1. Шрьодер- промяна на формата на матката във формата пясъчен часовник, увеличаване на височината на фундуса на матката и изместване надясно (поради мезентериума на тънките и дебелите черва).

2. Алфелд- лигатурата от гениталния процеп се спуска с 10 см.

3. Микулич-Калман- желание за напъване.

4. Клайн- удължаване и липса на ретракция на пъпната връв след опъване.

5. Кюстнер-Чукалов (Винкел)- липса на ретракция на пъпната връв при натискане с пръсти (или ръба на дланта) върху надпубисната област (фиг. 35).

6. Щрасман- липса на кръвоснабдяване на притиснатия край на пъпната връв по време на опъване.

7. Довженко- пъпната връв не се прибира във влагалището при дълбоко вдишване.

Ориз. 35.Пояснения в текста

УПРАВЛЕНИЕ НА ДЕЦА

ВОДЕНЕ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАДОВОТО

Принципи на управление на първия етап на раждането:

Проследяване на динамиката на раждането,

Предотвратяване на аномалии на генеричните сили,

Функционална оценка на таза: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Профилактика на фетална хипоксия: интравенозно капково приложение на 500-1000 ml 5% разтвор на глюкоза, вдишване на кислород, сърдечен мониторинг.

Показания за вагинално изследване

Началото на раждането.

На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.

Прилив на амниотична течност.

Фетален дистрес.

За извършване на амниотомия.

Преди прилагане на наркотични аналгетици.

Преди предстоящата операция.

При многоплодна бременност след раждането на първия плод.

Кървене по време на раждане (с разгърната операционна зала).

Съмнение за слабост и некоординираност на труда.

Съмнение за неправилно поставяне на представящата част.

Установени параметри при вагинален преглед 1

1. Състояние на външните полови органи и влагалището (преграда, белези, стеноза, разширени вени).

2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния фаринкс.

3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточния фаринкс.

4. Състояние на околоплодния мехур.

5. Предлежанието и отношението му към равнините на таза.

6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.

7. Размер на конюгата по диагонал.

8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).

9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

Показания за амниотомия

В края на първия период, когато акушерският фаринкс се отваря с 7 см или повече.

Плосък амниотичен сак (поради олигохидрамнион, непълна плацента превия).

Полихидрамнион.

Непълна плацента превия (само с развитието на редовен труд!).

Синдром на хипертония, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.

Планирана амниотомия с тенденция към следсрочна бременност и други индикации за „програмирано” раждане.

1 Провеждане вагинален прегледможе да причини хипертоничност на матката поради ефекта на Фъргюсън - увеличаване на производството на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горната трета на влагалището.

Облекчаване на болката по време на раждане

1. Епидурална анестезия (фиг. 36) по време на раждане (LII-LIV). Местни анестетици S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg се инжектират в епидуралното пространство в болус или постоянен режим до постигане на аналгетичен ефект. Продължителността на действие на анестетиците при болусно приложение е 1,5-2 часа.

2. Наркотични аналгетици: Меперидин (Демерол) - в някои случаи усилва раждането; Promedolum - дава по-изразен спазмолитичен ефект; Phentanylum - дава най-изразен аналгетичен ефект.

3. Инхалационна аналгезия (азотен оксид и кислород в съотношение 1:1).

4. Пудендална анестезия (виж фиг. 36). 10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектират в проекцията на двете седалищни туберкули.

Ориз. 36.Пояснения в текста

ВОДЕНЕ НА ВТОРИЯ ЕТАП НА РАЖДАНЕТО

През периода на изгнание прекарват постоянно наблюдениеза общото състояние на родилката, плода и родовия канал. След всеки опит трябва да се слуша сърдечната дейност на плода, тъй като през този период често възниква остра хипоксия и може да настъпи смърт на плода.

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина.

1. Рецепция Пискачека- натиск с пръсти II и III по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на вагината.

2. Рецепция Гентера- натиск извън контракцията с пръсти, разположени около ануса.

Интерпретация:пръстите стигат до главата, ако е в тясна част на малкия таз или на тазовото дъно. Принципи на управление на втория етап на раждане:

Проследяване на динамиката на напредване на главата в тазовата кухина;

Предотвратяване на хипоксия на плода;

Предотвратяване на кървене, което е възможно в третия и ранния следродилен период 1;

Предотвратяване на нараняване на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия 2, промяна на позицията на родилката и ъгъла на таза.

Тазов ъгълмогат да се променят при различни позиции на тялото. В легнало положение с висящи бедра (позиция на Walcher), директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. При изразена степен на задната париетална инсерция трябва да се намали ъгълът на наклона на таза (например поставете подложка под сакрума), а с при наличие на предна париетална (не-гел) - увеличаване (например поставете подложка под долната част на гърба).

За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. При освобождаване на раменете е необходимо да се постави подложка под сакрума, която предотвратява появата на счупване на ключиците.

Показания за епизиотомия и перинеотомия

От плода:

Остра хипоксия или обостряне на хронична хипоксия;

Раменна дистокия;

Седалищно предлежание;

Недоносеност.

1 Интравенозно приложение на S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml по време на пробив на париеталните туберкули или след раждането на плацентата.

2 Перинеотомия (медиална епизиотомия) - дисекция на перинеума в посока от задната комисура към ануса; епизиотомия (медиолатерална епизиотомия) - дисекция на перинеума от задната комисура към седалищния туберозитет.

От страна на майката:

Заплаха от разкъсване на перинеума (висок чатал, голям плоди т.н.);

Синдром на хипертония;

Високо късогледство;

Заболявания на сърдечно-съдовата система;

Прилагане на акушерски форцепс.

Епизиотомията или перинеотомията се извършва чрез разрязване на главата на плода и отваряне на вулварния пръстен с 4 cm.Опциите за епизиотомия са показани на фиг. 37.

Ориз. 37.Опции за епизиотомия

Пунктове за акушерска помощ при предлежание на главата

1. Предотвратяване на преждевременното удължаване на главата(фиг. 38). Наведената глава избухва в най-малкия размер, разтягайки перинеума по-малко. Главата се държи с палмарната повърхност на четири свити пръста (но не с краищата на пръстите!). Насилственото прекомерно огъване на главата може да доведе до нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб.

2. Изваждане на главичката от гениталния процеп без натиск.Пръстенът на вулвата внимателно се опъва върху изригващата глава с палеца и показалеца на дясната ръка.

Ориз. 38.Пояснения в текста

3. Намаляване на перинеалното напрежение(виж Фиг. 38). Постига се чрез заемане на тъкан от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.

4. Регулиране на бутането.При установяване на субокципиталната ямка под утробата родилката е помолена да диша често и дълбоко през устата. С дясната ръка отместват перинеума от челото, а с лявата изправят главата, като молят родилката да натисне.

5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса.След раждането на главата родилката трябва да напъва. В този случай се получава външна ротация на главата и вътрешна ротация на раменете. Обикновено раждането на раменете става спонтанно. Ако това не се случи, тогава главата, хваната от дланите на темпоро-букалните области

Ориз. 39.Пояснения в текста

(фиг. 39), внимателно се завъртете в посока, обратна на положението на плода (в 1-ва позиция - с лице към дясното бедро, във 2-ра - към ляво). За да определите позицията, можете да се съсредоточите върху родилния тумор. Трябва да се помни, че на нивото на OV сегмента има клетки на гръбначния дихателен център. Травмата на гръбначния стълб на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

Ако пъпната връв не се клампира веднага след раждането на плода и бебето се постави под нивото на матката, тогава около 10 ml кръв може да се придвижи от плацентата към плода. Оптималното време за клампиране на пъпната връв в това положение е 30 s.

ВОДЕНЕ НА 3-ТИ ЕТАП НА РАДОВОТО

Третият етап на раждането се ръководи от лекар. IN период на приемственостНе можете да палпирате матката, за да не нарушите естествения ход на контракциите след раждането и правилното отделяне на плацентата (принципа „ръцете далеч от матката след раждането“). През този период се обръща внимание на новороденото, общо състояниеродилки и признаци на отделяне на плацентата.

Принципи на управление на наследствения период:

Изпразване на пикочния мехур веднага след раждането;

Проследяване на хемодинамичните параметри на майката;

Контрол на кръвозагубата;

При нормалния ход на раждането след раждането на плода е забранено всяко механично въздействие върху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата.

Ако след появата на признаци на отделяне на плацентата не настъпи нейното независимо раждане, тогава могат да се използват техники за освобождаване на плацентата, за да се намали загубата на кръв.

Техники за изолиране на отделена плацента.

1. Маневра на Абуладзе (фиг. 40) - натискане, докато хванете предната коремна стена.

2. Маневра на Genter (фиг. 41) - натиск от фундуса по ребрата на матката надолу и навътре (в момента не се използва).

3. Техника Crede-Lazarevich (фиг. 42) - притискане на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката.

Ориз. 40.Приемане на Абуладзе

Ориз. 41.Рецепцията на Джентер

Ориз. 42.Рецепция на Креде-Лазаревич

Загуба на кръв по време на раждане

По време на раждането жената губи средно 300-500 ml кръв. Този индикатор може да варира. При здрава жена такава кръвозагуба няма никакви клинични последици, тъй като не надвишава увеличаването на кръвния обем по време на бременност.

Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (максимална загуба на кръв - не повече от 400 ml) 1.

Проверка на плацентата и мекия родов канал

Плацентата се поставя върху гладка повърхност с майчината страна нагоре и плацентата се оглежда внимателно. Повърхността на котиледоните е гладка и лъскава. Ако има съмнение за целостта на плацентата или се открие дефект в плацентата, веднага се извършва ръчно изследване на стените на маточната кухина и остатъците от плацентата се отстраняват.

При изследване на черупките се определя тяхната цялост и местоположение

1 Загубата на кръв по време на раждане се определя чрез измерване на кръвното тегло в градуирани съдове и претегляне на мокри кърпички.

кръвоносни съдове. Ако съдовете на мембраните се счупят, това означава, че в матката остава допълнителен дял. След това произвеждат ръчно освобождаванеи отстраняване на задържания лобул. Откриването на разкъсани мембрани предполага тяхното задържане в матката, но при липса на кървене мембраните не се отстраняват и в рамките на 5-7 дни се освобождават сами.

Въз основа на местоположението на разкъсването на мембраните може да се определи местоположението на мястото на плацентата по отношение на вътрешната ос. Колкото по-близо до плацентата е разкъсването на мембраните, толкова по-ниско е била прикрепена плацентата голяма опасносткървене в ранния следродилен период.

Допълнително се изследва мястото на закрепване на пъпната връв (фиг. 43).

Ориз. 43.Опции за закрепване на пъпната връв:

1 - централен; 2 - страничен; 3 - маргинален; 4 - черупка.

След раждането на плацентата лекарят изследва шийката на матката и меките тъкани на родовия канал с помощта на огледала за идентифициране на разкъсвания и хематоми. Навременното и правилно възстановяване на разкъсванията на меките тъкани на родовия канал е предотвратяване на кървене в ранния следродилен период и гинекологична патология(некомпетентност на мускулите на тазовото дъно, заболявания на шийката на матката и др.)

Структура на акушерската диагностика

Факт на бременност, гестационна възраст.

Информация за позицията, предлежанието, положението и вида на плода.

Периодът на раждане.

Цялост или липса на мембрани (преждевременно - преди началото на раждането или по-рано - преди началото на активната фаза, разкъсване на водата).

Идентифицирани усложнения на бременността.

Соматична патология, генитална патология, посочваща степента на нейната тежест. Отбелязва се наличието на обременена акушерско-гинекологична анамнеза.

Състояние на плода (FGR, голям плод, фетална хипоксия, вътрематочна инфекция на плода).

Основен тоалет на новородено

Новороденото има изсмукана слуз от горните дихателни пътища. Лекарят оценява състоянието му в първата и петата минута след раждането по скалата на Апгар. Продукция първичен тоалет на новороденоИ първично лечение на пъпната връв:избърсва се със стерилен тампон, напоен с 96% спирт и на разстояние 10-15 см от пъпен пръстенкръст между две скоби. Краят на пъпната връв на новороденото заедно със скобата се увива в стерилна салфетка. Клепачите се избърсват със стерилни тампони. Бленореята се предотвратява: долният клепач на всяко око се отдръпва назад и върху извитите клепачи със стерилна пипета се накапват 1-2 капки от 20% разтвор на албуцид или 2% разтвор на сребърен нитрат. На двете ръце на детето се поставят гривни, на които с перманентна боя се изписват пола на детето, фамилията и инициалите на майката, номера на раждането, както и дата и час на раждане.

След това бебето, увито в стерилна пелена, се прехвърля на масата за повиване. На тази маса акушерката извършва първия тоалет на новороденото и вторична обработкаостатък от пъпната връв.Пънчето на пъпната връв между скобата и пъпния пръстен се избърсва с 96% спирт и се завързва с дебела копринена лигатура на разстояние 1,5-2 см от пъпния пръстен, ако е много дебел или е необходимо за по-нататъшно лечениеновородено Пъпната връв се отрязва на 2 см над мястото на лигирането с ножица. Повърхността на среза се избърсва със стерилна марлен тампони се третира с 10% разтвор на йод или 5% разтвор на калиев перманганат. За здрави деца, вместо лигатура, върху пъпната връв се поставя скоба Rogovin или пластмасова скоба. Преди да поставите скоба или скоба, мястото на срязване на пъпната връв също се избърсва с 96% алкохол, желето на Wharton се изстисква с два пръста и се поставя скоба, отстъпвайки на 0,5 cm от пъпния пръстен. По-горе

Пъпната връв се отрязва със скоба, избърсва се със сух марлен тампон и се третира с 5% разтвор на калиев перманганат. В бъдеще грижата за пъпната връв се извършва по открит начин.

Участъци от кожата, плътно покрити със сиренеподобен лубрикант, се третират с памучен тампон, напоен със стерилен вазелин или слънчогледово масло.

След първичния тоалет с рулетка се измерват височината, обиколката на главата, гърдите и корема на новороденото; бебето се претегля, за да се определи теглото му, след което се увива в топло, стерилно бельо и се оставя на затоплена маса за повиване за 2 часа, след 2 часа се премества в неонатологичното отделение. Недоносените новородени със съмнение за травма се прехвърлят в неонатологичното отделение веднага след първичната тоалетна за специални мерки за лечение.

Едно от условията за хармоничното развитие на детето и предотвратяването на много заболявания е ранното кърмене (в родилната зала) и последващото кърмене.

Алгоритъм за определяне на продължителността на контракциите и паузите.

Мишена:навременна диагностика на трудовите нарушения и тяхното лечение.

Оборудване:хронометър, партограф.

1. Обяснете на родилката за необходимостта от това изследване.

2. Необходимо е да седнете на стола отдясно, с лице към родилката.

3. Поставете ръката си върху корема на майката.

4. С помощта на секундарника определете времето, в което се намира матката
в добра форма - това ще е продължителността на контракцията, преценете
силата на напрежението в мускулите на матката и реакцията на родилката.

5. Без да сваляте ръцете си от корема, трябва да изчакате следващата контракция. Времето между контракциите се нарича пауза.

6. За характеризиране на контракциите като продължителност, честота, сила, болка е необходимо да се оценят 3-4 контракции, следващи една след друга. Записвайте честотата на контракциите на матката за 10 минути.

Контракции с продължителност 20 - 25 секунди на всеки 6 - 7 минути, ритмични, силни, безболезнени.

Запишете графично представяне на маточните контракции върху партография.

Обичайно е да се използват следните три вида засенчване върху партография:

5.7. Подготовка на акушерка за раждане.

Мишена:предотвратяване на усложнения, спазване на асептиката и антисептиците.

Оборудване: 2 – 3топли пелени , шапка, чорапи, еднократни стерилни чували за раждане, стерилни ръкавици, течен сапунс дозатор, кърпа за еднократна употреба, 1% еритромицин маз за очи, 10 единици окситоцин в спринцовка.

Основен наборза новородено: 2 щипки, 1 ножица, 10 марлени топчета.

Допълнителен комплект за новородено: ножица, измервателна лента, пъпна скоба (скоба).

Комплект за преглед на шийката на матката(използване по показания): еднолистов вагинален спекулум, иглодържател, 2 клещи, пинсети, марлени топчета.

1. Акушерката поставя обработена престилка - избърсва се два пъти с парцал, навлажнен с 1% разтвор на хлорамин.

2. Обработва ръцете механично.

3. Подсушете ръцете си със стерилна кърпа.

4. Облича стерилна престилка и ръкавици за еднократна употреба.

5. На родилката се облича еднократна стерилна риза и банелки на краката.

6. Необходимите пелени и салфетки се изваждат от отворения стерилен плик за доставка.

7. Полагат се стерилни скоби за пъпната връв и ножици за нейното отрязване.

8. Всичко е готово за раждане.

5.8. Алгоритъм за акушерски ползи за „защита“ на перинеума.

Мишена:предотвратяване на акушерски травми.

Оборудване:стерилни кърпички, стерилни ръкавици.

1. Акушерката стои отдясно в краката на родилката.

2. В момента на изригване на главата започват да оказват акушерска помощ.

3. Първи момент- предотвратяване на преждевременното удължаване на главата.

Акушерката поставя дланта на лявата си ръка върху пубисната става и 4 пръста на тази ръка (плътно притиснати един към друг) върху главата на плода, като по този начин внимателно забавя удължаването на главата по време на натискане и бързо движение по родовия канал .

4. Втора точка- изваждане на главичката от гениталния процеп без напъване.

Акушерката, когато напъването приключи, използва палеца и показалеца на дясната си ръка, за да разтегне внимателно тъканта на вулварния пръстен над изригващата глава на страни и надолу.

Първият и вторият момент се редуват, докато главата се приближи до гениталната фисура с теменните си туберкули.

Трета точка- намаляване на перинеалното напрежение.
Акушерката поставя дясната си ръка с палмарната повърхност върху перинеума, така че 4 пръста да прилягат плътно към лявата област, а силно отвлеченият палец към дясната област на срамните устни. Внимателно натискайки с върховете на всичките си 5 пръста върху меките тъкани, разположени по дължината на големите срамни устни, се придвижваме надолу към перинеума, намалявайки напрежението в перинеума и възстановявайки кръвообращението в него, и следователно увеличавайки устойчивостта на тъканта към разкъсване.

6. Четвърти момент t - регулиране на бутането.

Акушерката предлага на родилката да диша дълбоко и често с отворена уста, в това състояние е невъзможно да се натиска. Дясната ръка на акушерката натиска перинеума, без да го натиска, отстранявайки го от рамото на плода. Лява ръкапо това време бавно повдига главата нагоре и я изправя. Ако в този момент е необходимо напъване, родилката се кара да напъне, без да очаква контракция.

7. Пети момент – освобождаване на раменния пояс и раждане

фетално тяло.

След раждането на главата родилката е помолена да напъне. Акушерката поставя дланите на ръцете си върху дясната и лявата темпоро-букална област на главата на плода (помолете родилката да продължи да натиска), като насърчава въртенето на главата. При завъртане на главата тя леко се отклонява надолу, докато предното рамо влезе под пубисната симфиза.

Лявата ръка хваща главата, с длан върху долната (задната) буза на плода. Повдигайки главата нагоре, огъваме торса в цервико-торакалната област на плода.

С дясната си ръка „заемаме“ тъканите (както в третия момент), премахвайки чатала от задното рамо и внимателно го отстраняваме.

При освобождаване на раменния пояс показалците на двете ръце се вкарват в подмишниците на плода откъм гърба и торсът се повдига напред и нагоре, което допринася за бързото и нежно раждане.