Механизмът и управлението на раждането в тилните предлежания. Биомеханизъм на раждането в предно тилно предлежание

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯОТДЕЛЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ №1

КАНАЛ ЗА РАЖДАНЕ. ФЕТУСЪТ КАТО ОБЕКТ НА РАЖДАНЕ.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАДОВЕТЕ В ГЛАВА

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Съставител: доцент от катедрата по акушерство и гинекология № 1 Плеханова Л.М.

Тазът се състои от 4 кости: 2 тазови (безименни), сакрум, опашна кост.

Тазовата кост се образува в резултат на сливането на 3 кости - срамната, седалищната и илиума.

Илиум (os. Ileum) - двойката се състои от тяло и крило, на което изпъкват шиповете и гребена. Връзка със сакрума - сакроилиачна - полуставна. На тази кост се намира границата между малкия и големия таз - безименната линия.

Исхиумът (ос. ischi) - парната баня се състои от тяло и два клона - долен и горен. Има седалищна бугра и седалищен бодил.

Срамната или пубисната кост (os. Pubis) е парна баня, състои се от тяло, два клона, свързани помежду си чрез полустав - симфизата.

Сакрумът (os.sacrum) се образува от 5 слети прешлени, има издатина - промонториум - границата на тазовата област.

Опашната кост (os.coccyges) се състои от 4-5 слети прешлени, подвижни - свързани със сакрума чрез сакрокоцигеалната става.

Тазови равнини

1. Равнината на влизане в таза.

Граници - горен ръб на утробата, безименни линии, промонториум. Прав размер - 11 см, десен и ляв наклонен - ​​12 см, напречен - 13 см.

2. Равнината на широката част на малкия таз

Границите са средата на вътрешната повърхност на симфизата, отстрани - средата на вътрешните повърхности на ацетабулума, отзад - връзката на P и W сакралните прешлени. Размери прави и напречни - 12,5см.

3. Равнината на тясната част на малкия таз.

Граници - долният ръб на симфизата, гръбнакът на седалищните кости, сакрокоцигеалната става. Прав размер - 11-11,5см, напречен - 10,5см.

4. Равнина на излизане от таза

Граници - долния ръб на симфизата, седалищните туберкули, върха на опашната кост. Прав размер - 9,5-11см, напречен - 11см.

Телната ос на таза е линия, минаваща през геометричните центрове на всички равнини, по които се движи плодът.

Ъгълът на наклона на таза е съотношението на равнината на входа на малкия таз към хоризонталната равнина (норма 55-68) - измерването се извършва с инклинометър.

Ромбът на Михаелис е платформа на задната повърхност на сакрума. Граници: горна вдлъбнатина между спинозния процес на 5-ия лумбален прешлен и началото на сакралния гребен, долна - върха на сакрума, странични - задни шипове илиачните кости. Мускулни предпазители: горната половина- издатини на големите гръбни мускули, отдолу - издатини на седалищните мускули. Формата обикновено се доближава до квадрат, с аномалии на таза и гръбначния стълб формата му се променя. Неговите надлъжни и напречни диагонали обикновено са 11 cm.

Разликата между женския таз и мъжкия таз: тазът е по-просторен, крилата на илиачните кости са разгърнати, формата на входната равнина е овална, костните образувания на малкия таз са по-тънки и гладки, родовият канал е с цилиндрична форма, по-малката ширина на пубисната симфиза и тъп пубисен ъгъл.

Определяне на размера на таза: 1 D. spinarum - разстоянието между предно-горните шипове - 25-26 см. 2. D. cristarum - разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени - 28-29 cm.

D. trochanterica - разстояние между големи шишове бедрена кост- 30-31 см.

C. externa - външен конюгат, 20 cm, за да изчислите истинския, трябва да извадите 9 cm.

C. diagonalis - 12,5-13 cm, за да изчислите истинската стойност, извадете 1,5-2 cm.

Директният размер на изходната равнина, след измерване с таз, се изважда от 1,5 cm.

Напречният размер на изходната равнина се измерва със сантиметрова лента и към получената стойност се добавят 1,5 cm.

Индекс на Соловьов - кръг става на киткатадо известна степен отразява анатомични особеностикостите (тяхната масивност) обикновено са 14-15 см.

Мускулна анатомия тазовото дъно

Тазовото дъно се формира от три мускула, разделени от образувания: 1. Долният (външен) слой мускули се състои от четири мускула, формата на този слой прилича на числото 8, в допълнение към тях има парна баня

Средният слой се състои от мускулно-фасциална плоча - урогениталната диафрагма.

Горният слой на мускулите е m.levatoris или така наречената тазова диафрагма.

Функция на тазовото дъно: опора на вътрешните полови органи и участие в образуването на родовия канал.

ФЕТУСЪТ КАТО ОБЕКТ НА РАЖДАНЕ

Признаци на зрялост на плода: височина от 48 cm, тегло над 2500,0 g, изпъкнал гръден кош, пъпен пръстен в средата на разстоянието между утробата и пъпа, развит подкожен мастен слой, остатъци от сиренеподобна смазка. Ноктите са на върховете на пръстите, ушните и носните хрущяли са еластични, яйчниците при момчетата са спуснати в скротума, при момичетата гениталната цепка е покрита от големите срамни устни, дължината на косата е повече от 2 см, движенията понякога са активни, викът е силен.

Главата на зрял плод има редица характеристики: костите на черепа са свързани с шевове и фонтанели, костите са еластични, костите могат да се движат една спрямо друга - тези свойства осигуряват движението на плода по време на раждането канал с известни пространствени затруднения в таза. Следните конци и фонтанели са от практическо значение:

Фронтален шев - разделя челните кости

Сагитален шев - разделя париеталните кости

Коронален шев - разделя се от всяка страна челна костот париетална

Ламбдоиден шев – преминава между двете теменни кости от едната страна и тилната кост от другата.

Голямата фонтанела е с форма на диамант и се намира между четири кости, две челни и две теменни.

Малка фонтанела - е малка депресия, в която се събират три конеца: сагитален и два ламбдоидни.

Най-важните размери на главата на плода са:

Голям наклонен - ​​от брадичката до най-отдалечената точка на тила - 13,5 см, обиколката, съответстваща на този размер, е 40 см.

Малък наклонен - ​​от субокципиталната ямка до предния ъгъл на големия фонтанел - 9,5 cm, обиколка - 32 cm.

Средна наклонена - от субокципиталната ямка до границата на скалпа (челото) 9,5 - 10,5 cm, обиколка - 33 cm.

Прав размер - от моста на носа до тилната издатина - 12 см, обиколка - 34 см.

Вертикален размер - от върха на темето до подезичната област - 9,5 см., обиколка 33 см.

Голям напречен размер - най-голямото разстояние между париеталните туберкули е 9,25 cm.

Малък напречен размер - разстоянието между най-отдалечените точки на коронарния шев - 8 cm.

Раменен и тазов пояс на плода. Ширина в раменете 12,5 см, обиколка 35 см, ширина на ханша (между шишовете) 9,5 см, обиколка 27-28 см.

Акушерска терминология:

Позиция на плода - връзката между оста на матката и матката

Положението на плода е отношението на гърба на плода към дясната или лявата страна на тялото на майката.

Тип позиция - отношението на гърба на плода към предната или задната стена на матката.

Предлежанието е отношението на голяма част от плода към входа на таза.

Артикулацията на плода е относителното положение на различните части на плода спрямо тялото му и една спрямо друга.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА ДЕЦА В ПРЕДЕН ИЗГЛЕД НА ОКЦИПИТАЛНОТО ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Първоначална позиция: главата на плода е притисната или притисната от малък сегмент на входа на таза, в състояние на лека фиксация. Всички моменти на биомеханизъм възникват на фона на движение напред.

Флексия на главата - в резултат областта на малката фонтанела се превръща в телена точка.

Вътрешно въртене на главата с задната част на главата отпред, в резултат на това в изходната равнина главата е инсталирана в прав размер, приближавайки се към субокципиталната ямка под

Удължаване на главата - възниква около точката на фиксиране, което води до раждането на главата на плода.

Външно завъртане на главата, вътрешно завъртане на раменете с 90, в резултат на това раменете са разположени в директния размер на изхода и след това се раждат. Завъртането винаги се извършва към бедрото, противоположно на положението на плода.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕ В ЗАДЕН ИЗГЛЕД НА ТИЛНОТО ПРЕГЛЕЖДАНЕ

Първоначалното положение на главата на плода, както при изглед отпред.

Флексия на главата, телената точка става средата между малката и голямата фонтанела (корона)

Неправилно завъртане (малка фонтанела назад)

Допълнително огъване на главата - точки на фиксиране - долния ръб на пубиса и зоната на границата на линията на косата на челото.

Удължаване на главата, фиксиращи точки в областта на опашната кост и субокципиталната ямка.

Външна ротация на главата, вътрешна ротация на раменете. Главата върви по родовия канал и се ражда със среден наклонен размер.

ОБЩО ПРЕДЛЕЖЕНИЕ НА ПЛОДА

Екстензорните прояви включват предноцефални, фронтални и лицеви. Те се различават по степента на разширение на главата. При предно цефалично представяне степента на разширение е най-малка, при лицево представяне е максимална. Честотата на екстензорното предлежание достига 0,5-1% от всички раждания.

Разпознаването на екстензорното представяне се основава на данни от външен и вагинален преглед. Външният преглед не е достатъчно информативен и не дава точни данни за антероцефални и фронтални предлежания. При лицево предлежание е възможно да се палпира ъгълът между гърба на плода и главата, притисната към входа на таза. Окончателна диагнозапоставя се след вагинален преглед. При предно цефалично предлежание се определят едновременно голямата и малката фонтанела, които са разположени на едно ниво или голямата фонтанела е по-ниска. Във втория етап на раждането голямата фонтанела става проводяща точка. При предно представяне се идентифицират челото, предният ръб на голямата фонтанела, гребените на веждите и моста на носа. При лицево предлежание се палпират брадичката, устата и носа на плода.

Характеристики на раждането с предно цефалично предлежание

При този тип предлежание главата преминава през малкия таз в състояние на леко разтягане, в резултат на което преминава в правия си размер. Проводимата точка е голямата фонтанела, а фиксиращата точка е билото и тилна изпъкналост. Това е фундаментална разлика от задния изглед на тилното предлежание, при който главата е със среден наклонен размер, телената точка е средата между малката и голямата фонтанела, а фиксиращите точки са предният ръб на скалпа и субокципитална ямка. Механизъм на раждане:

Леко разширение на главата

Вътрешно завъртане на главата (тила - отзад)

Флексия с фиксираща точка на билото на носа

Екстензия - с фиксираща точка на тилната издатина

Външна ротация на главата и вътрешна ротация на раменете

Тъй като директният размер на главата на плода (12 cm) значително надвишава малките наклонени (9,5 cm) и средните наклонени (10 cm) размери, вторият етап на раждането с предно цефалично представяне протича с голяма трудност. Увеличава се броят на усложненията по време на раждане, които включват:

клинично тесен таз

слабост на труда

ендометрит по време на раждане

разкъсвания на шийката на матката, вагината, перинеума

хипоксия на плода

Поради тези усложнения честотата на оперативните раждания се увеличава значително.

Фронталното предлежание е най-неблагоприятно за майката и плода. При това представяне главата е вкарана в малкия таз с големия си размер, а челото е телената точка. Тъй като размерът на големия наклонен размер (13-13,5 cm) значително надвишава нормалните размери на малкия таз, последният обикновено представлява непреодолима пречка за преминаването на главата. Поради това раждането при предно предлежание с доносен плод обикновено е невъзможно. Оставени на естествения си ход, те обикновено завършват с появата на клинично стеснение

таза и впоследствие разкъсване на матката или слабост на раждането с

ендометрит и сепсис.

Лицевото предлежание е най-разпространеният вариант на разширеното предлежание. При

при него главичката се вкарва в малкия таз с нейния вертикален (10 см) размер и жицата

точката е брадичката.

Като се има предвид, че вертикалният размер на главата е само малко по-голям от малкия

косо, главата в лицево изложение има способността да преминава малкия таз в случай

главата му ще се обърне към сакрума. Когато тилът е обърнат към утробата, раждането е невъзможно.

Характеристики на механизма на раждането при лицево представяне:

максимално удължаване на главата, при което е лицевата линия напречен размервход в таза (I момент на раждането).

спускайки се в тазовата кухина, главата не извършва вътрешна ротация към дъното на таза.

Предната ротация на брадичката се извършва в долната част на таза (момент P).

след като брадичката изригне, главата е фиксирана хиоидна костнад утробата, след което се огъва, при което челото, темето и задната част на главата се появяват над перинеума (III момент).

вътрешната ротация на раменете и външната ротация на главата се извършват както при тилно предлежание (момент IY).

Въпреки факта, че предлежанието на лицето е благоприятно за изхода на раждането, то

придружен от редица характеристики: по-често се наблюдава преждевременен излив

амниотична течност, продължителността на раждането се увеличава (особено P railings),

Уврежданията на майката и плода нарастват.

Раждането в лицево предлежание с тила, обърнат напред, води до

клинично тесен таз и всички последващи усложнения.

Аномалиите в положението и предлежанието на плода оказват неблагоприятно влияние върху неговото

състояние. Перинаталната смъртност при тази патология е значително по-висока, отколкото при

раждания в тилното предлежание, както и честотата на феталната хипоксия и асфиксия

новородени и разни наранявания при ражданеновородени Причините за това са:

Честа поява на клинично тесен таз и родови аномалии, водещи до продължително раждане.

Висока честота на преждевременно изпускане на вода, ендометрит по време на раждане и преждевременно раждане.

Пролапс на пъпната връв с напречно положение на плода

Акушерски операции, които коригират позицията на плода

Екстензорните презентации в допълнение причиняват значителна конфигурация на главата. При предно цефално предлежание главата е удължена към голямата фонтанела (брахицефална или „кула“). При фронтално представяне възниква значителна деформация на главата поради изпъкналост на челото. При лицево представяне конфигурацията на главата е долихоцефална. Родилният тумор е разположен на лицето. Поради подуване на устните, новороденото не може да суче от гърдата през първия ден, така че кърменето се предписва след изчезване на подуването.

Децата, родени в екстензорно предлежание, изискват внимателно наблюдение от педиатър и, ако е необходимо, от детски психоневролог.

Извършва транслационни и ротационни движения. Съвкупността от всички движения на плода при преминаването му през родовия канал се нарича механизъм на раждането. Движението на плода (главата) започва едновременно с началото на редовното раждане. Към момента пълно разкриванена маточния фаринкс, главата вече е в тазовата кухина, завършвайки вътрешната ротация (фиг. 13).

По време на периода на дилатация при нормалния механизъм на раждането главата на плода навлиза в малката глава по такъв начин, че нейният сагитален шев е на същото разстояние от симфизата на пубиса и сакралния нос на промонториума - синклитична инсерция. Въпреки това, понякога дори при нормален механизъм на раждане (при първични бременности с еластични стеникорема, при многораждали жени с отпуснати стени), сагиталният шев е разположен по-близо до промонториума. Това асинклитично вмъкване извън оста обикновено се износва преходен характери скоро изчезва. Обратно, силни градусиасинклитично вмъкване, особено заден асинклитизъм (сагитален шев по-близо до симфизата), се наблюдава при (вижте).

При предната форма на тилно предлежание главата, преминавайки през родовия канал, прави последователно определени движения (фиг. 14).

Механизъм и водене на раждането тилно предлежание: ориз. 13-та глава в долната част на таза завършва своята ротация, телената й точка (малка фонтанела) стои отпред вляво; ориз. 14 - движение на главата при преминаване през родовия канал (ляво тилно предлежание): отгоре надолу - навлизане на главата в таза, началото на въртенето, въртенето е завършено; ориз. 15 - флексия на главата; ориз. 16 - главата е завършила ротация, сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза; ориз. 17 - начало на удължаване на главата, главата „се врязва“; ориз. 18 - главата "изригва"; ориз. 19 - външно завъртане на главата към дясното бедро на майката, предното рамо е монтирано под пубисната симфиза; ориз. 20 - раждане на предното рамо; ориз. 21 - раждане на задното рамо.

1. Огъване (флексия) - въртене около напречната (фронтална) ос (фиг. 15). Поради флексията единият полюс на главата (малката фонтанела) става най-ниската точка на главата, движеща се напред. Тази точка се нарича телена точка: тя първа се спуска във входа на таза, по време на въртене върви през цялото време отпред и в края на въртенето е под пубисната симфиза (първата се появява в гениталиите фисура).

2. Второто завъртане на главата се извършва около надлъжната ос - вътрешно завъртане на главата с задната част на главата напред (ротация). Главата извършва това въртене по такъв начин, че задната част на главата се върти отпред, а предната област на голямата фонтанела се върти назад. Извършвайки второто завъртане, главата се движи със стрелковиден шев от напречния размер на таза към правата линия. Това е важно да се отбележи (с диагностична цел); при вътрешни изследванияпо посока на сагиталния шев можете да определите местоположението на главата: на входа на таза сагиталният шев е в напречно измерение, леко наклонен; в тазовата кухина - в наклонен размер; в долната част на таза - прави (фиг. 14 и 16).

3. Третото ротационно движение на главата около фронталната ос е преходът към състояние на екстензия (флексия). Малката фонтанела (връхната точка) от входа на таза до тазовото дъно се движи праволинейно, но оттук нататък, за да достигне до вулгарния пръстен, трябва да се движи по оста на телта на таза - по парабола. В този случай главата на плода трябва да се премести от огънато в разтегнато състояние (фиг. 17 и 18).

При преминаване през вулвата разтягането на главата достига своя максимум. Под срамната дъга областта на субокципиталната ямка намира опорна точка, около която се простира главата; сякаш се преобръща и първо се появява челото, след това лицето и накрая брадичката. Тази опорна точка (в този случай субокципиталната ямка) обикновено се нарича точка на въртене (хипомохлион) или точка на фиксиране.

Когато главичката е излязла изцяло от вулвата (изригнала), тя извършва ново завъртане около надлъжната ос (90°): лицето, обърнато назад по време на изригване, се обръща към бедрото на майката, в първата позиция - надясно, във втората - към лявото бедро. Това ще бъде външно завъртане на главата (някои го смятат за четвъртия момент на работния механизъм, фиг. 19).

Раждането на раменете и тялото на плода става по същия механизъм: раменете влизат в таза в напречен или наклонен размер и, достигайки тазовото дъно в това положение, стават тук в директния размер на таза. След раждането на главата, предното рамо се монтира под пубисната симфиза (фиг. 19 и 20), образувайки вид хипомохлион, около който се ражда и избухва целият раменен пояс (фиг. 21). При рязане през раменете булевардният пръстен се разтяга значително, което трябва да се вземе предвид при защитата на перинеума.

Механизмът на раждането е набор от движения, извършвани от плода при преминаването му през родовия канал. В резултат на тези движения главата се стреми да премине през големите размери на таза с най-малките си размери.

Механизмът на раждането започва, когато главата, докато се движи, среща препятствие, което предотвратява по-нататъшното му движение.

Движението на плода под въздействието на изтласкващи сили се извършва по протежение на родовия канал (фиг. 9.8) по посока на телената ос на таза, която е линия, свързваща средните точки на всички преки размери на таза. Телената ос наподобява формата на рибарска кука, поради извивката на сакрума и наличието на мощен слой мускули на тазовото дъно.

Ориз. 9.8. Схематично представяне на родовия канал през периода на изгнание. 1 - телена ос на таза, по която минава малката глава

Меките тъкани на родовия канал - долен сегмент на матката, влагалището, фасцията и мускулната обвивка вътрешна повърхносттаз, перинеум – при преминаване на плода те се разтягат, оказвайки съпротива на появяващия се плод.

Костната основа на родовия канал има различни размери в различни равнини. Напредването на плода обикновено се дължи на следните равнини на таза:

Вход към таза;

Широката част на тазовата кухина;

Тясната част на тазовата кухина;

Изход на таза.

За механизма на раждането важноима размерите не само на таза, но и на главата, както и способността му да променя формата си, т.е. към конфигурацията. Конфигурацията на главата се осигурява от шевове и фонтанели и определена пластичност на черепните кости. Под влияние на съпротивлението на меките тъкани и костната основа на родовия канал, костите на черепа се изместват една спрямо друга и се припокриват, адаптирайки се към формата и размера на родовия канал.

Предлежащата част на плода, която първа следва телената ос на родовия канал и първа излиза от гениталната цепка, се нарича телена точка. В областта на точката на проводника, a раждане тумор. Въз основа на конфигурацията на главата и местоположението на родовия тумор след раждането може да се определи вариантът на представяне.

Преди раждането при майки за първи път, в резултат на подготвителни контракции, натиск от диафрагмата и коремната стена върху плода, главата му в леко огънато състояние се монтира на входа на таза със сагитален шев в един от наклонените (12 cm) или напречните (13 cm) размери.

При вмъкване на главата в равнината на входа на таза може да бъде разположен сагитален шев по отношение на пубисната симфиза и промонториума синклитичноИ асинклитично.

При синклитично вмъкване главата е перпендикулярна на равнината на входа на таза, сагиталният шев е разположен на същото разстояние от симфизата на пубиса и носа (фиг. 9.9).

Ориз. 9.9. Аксиално (синклитично) вмъкване на главата

С асинклитично вмъкване вертикална осглавата на плода не е строго перпендикулярна на равнината на входа на таза, а сагиталният шев е разположен по-близо до носа - преден асинклитизъм (фиг. 9.10, а) или към утробата - заден асинклитизъм (фиг. 9.10, б).

Ориз. 9.10. Извъносови (асинклитични) вмъквания на глави. А - преден асинклетизъм (предно-париетална инсерция); B - заден асинклитизъм (задно париетално вмъкване)

При преден асинклитизъм първо се вкарва теменната кост, обърната напред, при заден асинклитизъм, първо се вкарва теменната кост, обърната назад. По време на нормално раждане се наблюдава или синклитично вмъкване на главата, или лек преден асинклитизъм.

Механизмът на раждането в предно тилно предлежание.Механизмът на раждането започва в момента, когато главата срещне препятствие за по-нататъшното си напредване: в периода на отваряне, когато главата навлиза в равнината на влизане в малкия таз или в периода на изтласкване, когато главата преминава от широкия към тясната част на тазовата кухина.

Има четири основни аспекта на механизма на раждането.

Първи момент - флексия на главата. Тъй като шийката на матката се отваря и вътрематочното налягане, предавано по гръбначния стълб, се увеличава (фиг. 9.11, а), главата се огъва в цервикалната област. Огъването на главата става, като се вземе предвид правилото за неравномерен лост. Проявата на този закон е възможна, тъй като връзката на гръбначния стълб с основата на черепа не е в центъра на черепа, а по-близо до тила, отколкото до брадичката. В тази връзка по-голямата част от изтласкващите сили са съсредоточени върху късото рамо на лоста – на тила. В края на дългия лост се намира лицето на плода с най-изпъкналата и обемна част – челото. Предната част на главата среща съпротивление от безименната линия на таза. В резултат на това вътрематочното налягане се притиска отгоре към задната част на главата на плода, която пада по-ниско, а брадичката се притиска към гръден кош. Малката фонтанела се доближава до телената ос на таза, като се позиционира под голямата. Обикновено главата се огъва толкова, колкото е необходимо, за да премине по равнините на таза до тясната част. При огъване размерът на главата намалява, което трябва да премине през равнината на таза. В този случай главата преминава в кръг, разположен по малък наклонен размер (9,5 см) или близо до него. В зависимост от степента на флексия на главата, телената точка се намира или в областта на малкия фонтанел, или до него на една от париеталните кости, като се вземе предвид вида на асинклитизма.

Втора точка - вътрешна ротация на главата(Фиг. 9.11, b, c). При движението си от широката към тясната част, главичката, едновременно с огъването, извършва вътрешна ротация, позиционирайки се със стреловиден шев в правия размер на таза. Задната част на главата се приближава до пубисната симфиза, предната част е разположена в сакралната кухина. В изходната кухина сагиталният шев е в директен размер, а субокципиталната ямка е разположена под пубисната симфиза.

Ориз. 9.11. Механизъм на раждането в предно тилно предлежание.1. Флексия на главата (първи момент) А - изглед от предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (сагитален шев в напречното измерение на таза). 2. Начало на вътрешна ротация на главата (втори момент) А - изглед от предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (сагитален шев в десния наклонен размер на таза). Завършване на вътрешната ротация на главата А - изглед от предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (сагиталният шев е в директния размер на таза).

4 Разгъване на главата (трети момент).5. Вътрешна ротация на тялото и външна ротация на главата (четвърти момент) А - раждане на горната трета раменна кост, обърнат напред; B - раждане на рамо, обърнато назад

За въртене на главата, различното съпротивление на предната и задни стенитазови кости. Късата предна стена (пубисната кост) осигурява по-малко съпротивление от задната стена (сакрума). В резултат на това при движение напред главичката, плътно обхваната от стените на таза, се плъзга по техните повърхности, адаптирайки се с най-малки размериДа се големи размеритаза, от които на входа на таза е напречен, в широката част на таза - кос, тесен и на изход от таза - прав. Мускулите на перинеума, свиващи се, също допринасят за въртенето на главата.

Третата точка е удължаване на главатазапочва след като главата, разположена като голям сегмент в изходната кухина, опира със субокципиталната ямка в долния ръб на пубисната симфиза, образувайки фиксираща точка (хипомахлион). Главата, въртяща се около точката на фиксиране, се разгъва и се ражда. В резултат на натискане от гениталната фисура се появяват теменната област, челото, лицето и брадичката (фиг. 9.11, d).

Главата преминава през вулварния пръстен в кръг, образуван около малкия наклонен размер.

Четвърта точка - вътрешна ротация на тялото и външна ротация на главата(Фиг. 9.11, f). Раменете на плода се вкарват в напречния размер на входа в таза. Докато плодът се движи, раменете се променят от напречно в косо в тясната част на тазовата кухина и след това в прави размери в изходната равнина. Рамото, обърнато отпред, се обръща към симфизата на пубиса, задната част - към сакрума. Завъртането на раменете в прав размер се предава на главата на новороденото, докато задната част на главата на плода се обръща към лявото (при първа позиция) или дясно (при втора позиция) бедро на майката. Бебето се ражда в следната последователност: горната трета на рамото, обърната напред &Символ (OTF) Regular_F0AE; странично огъване на гръбначния стълб &Символ (OTF) Regular_F0AE; рамо, обърнато назад &Символ (OTF) Regular_F0AE; фетално тяло.

Всички изброени моменти от механизма на раждането на тялото и главата се случват синхронно и са свързани с движението на плода напред (фиг. 9.12).

Ориз. 9.12. Насърчаване на главата по телената ос на таза. 1 - вход към тазовата кухина; 2 - вътрешно въртене на главата в тазовата кухина; 3 - екстензия и раждане на главата

Всеки момент от трудовия механизъм може да бъде открит от вагинален прегледпо местоположението на сагиталния шев, малките и големите фонтанели и точките за идентифициране на тазовите кухини.

Преди вътрешното завъртане на главата, когато се намира в равнината на влизане или в широката част на тазовата кухина, сагиталният шев се намира в един от наклонените размери (фиг. 9.11, b). Малката фонтанела е отляво (на първа позиция) или отдясно (на втора позиция) отпред, под голямата фонтанела, която е съответно отдясно или отляво, отзад и отгоре. Съотношението на малката и голямата фонтанела се определя от степента на флексия на главата. До тясната част малката фонтанела е малко по-ниска от голямата. В тясната част на тазовата кухина сагиталният шев се доближава до директния размер, а в изходната равнина се доближава до директния размер (фиг. 9.10, c).

Формата на главата след раждането е удължена към задната част на главата - долихоцефална поради конфигурацията и образуването на тумора на раждането (фиг. 9.13, а, б).

Ориз. 9.13. А - Конфигурация на главата в тилно предлежание; B - Раждане тумор на главата на новородено: 1 - кожа; 2 - кост; 3 - надкостница; 4 - подуване на тъканта (тумор при раждане)

Механизмът на раждането при задно тилно предлежание.В края на първия етап на раждането в приблизително 35% от случаите плодът е в задно седалищно положение и само в 1% се ражда в задно положение. В останалата част плодът се завърта на 135° и се ражда в преден изглед: при първоначално заден изглед на първа позиция главата се върти обратно на часовниковата стрелка; сагиталният шев последователно преминава от левия наклонен към напречния, след това към десния наклонен и накрая към правия размер. Ако има второ положение, когато главата на плода се върти по посока на часовниковата стрелка, сагиталният шев се премества от дясната наклонена към напречната, а след това към лявата наклонена и права.

Ако главата не обърне задната част на главата напред, тогава плодът се ражда в задната форма. Механизмът на раждането се състои от следните точки.

Първият момент е флексия на главатав равнината на влизане или в най-широката част на малкия таз. В този случай главата се вкарва във входа на таза, най-често в десен наклонен размер. Провеждащата точка е малката фонтанела (фиг. 9.14, а).

Втората точка е вътрешната ротация на главатапо време на прехода от широката към тясната част на тазовата кухина. Сагиталният шев се променя от наклонен в прав, като задната част на главата е обърната назад. Областта между малкия и големия фонтанел става точката на проводника (фиг. 9.14, b).

Третата точка е максимално допълнително огъване на главатаслед завъртане на главата, когато предният ръб на голямата фонтанела се приближи до долния ръб на пубисната симфиза, образувайки първата точка на фиксиране. Около тази фиксираща точка се извършва допълнителна флексия на главата и раждане на тила. След това субокципиталната ямка се опира в опашната кост, образувайки втора фиксираща точка, около която разширение на главата (четвърти момент)и нейното раждане (виж Фиг. 9.14, c).

Ориз. 9.14. Механизмът на раждането в задния изглед на тилното предлежание А - флексия на главата (първи момент); B - вътрешна ротация на главата (втори момент); B - допълнителна флексия на главата (трети момент)

Пети момент - вътрешна ротация на тялото и външна ротация на главатавъзникват подобно на изгледа отпред на тилното предлежание.

Раждането на главата става в кръг (33 см), разположен около средния наклонен размер. Формата на главата след раждането се приближава до долихоцефална. Туморът при раждане се намира на париеталната кост по-близо до голямата фонтанела.

При задния тип тилно предлежание първият период протича без особености. Вторият етап на раждането е по-дълъг поради необходимостта от допълнителна максимална флексия на главата.

Ако трудова дейностдобре, но главата се движи бавно, тогава кога нормални размеритаза и плода, може да се предположи заден вид на тилно предлежание.

При заден изглед на тилната предлежания са възможни грешки при определяне на местоположението на главата. При положение на главата отзад се създава погрешна представа, че тя е по-ниско спрямо равнините на таза. Например, когато главата е разположена в малък или голям сегмент на входа на малкия таз, може да изглежда, че е в тазовата кухина. Задълбочен вагинален преглед с идентифициране на идентифициращи точки на главата и таза и сравнение на получените данни с външен преглед помага да се определи правилно местоположението му.

Дълъг втори етап на раждане и високо кръвно наляганеродовия канал, който главата изпитва при максимална флексия, може да доведе до фетална хипоксия, прекъсване мозъчно кръвообращение, церебрални лезии.

П подобенвариант на биомеханизма се наблюдава при почти 95% от ражданията.Състои се от 7 момента или етапа (Яковлев I.I., таблица 9).

1-ви момент - въвеждане на главата на плода във входа на таза (insertio capitis ). Поставянето на главата на плода (фиг. 39) във входа на таза се улеснява, първообщ, долен сегмент на матката, стесняващ се надолу, нормаленсъстояние на мускулния тонус на матката и предната коремна стена. Освен това,От значение са мускулният тонус и гравитацията на самия плод, определено съотношение на размера на главата на плода и размера на равнината на влизане в таза, съответното количество амниотична течност, правилно местоположениеплацента.

При първораждащи първи жени главата на плода е мо-може да се фиксира на входа на таза в състояние на умерена флексия.

Това фиксиране на главата на плода става в рамките на 4-6 седмици. преди раждането. При майките за първи път,но многобременна в началото на раждането главата може само да се притисневход към таза.
При многораждали жени се случва фиксиране на главата, тоест нейното вкарванехода на родилния акт.
Когато главата на плода влезе в контакт с равнината на входа на таза сагитален шевът е монтиран в един от наклонените или напречните размери входна равнина в таза (виж Фиг. 39), което се улеснява от формата на главата под формата на овал, стесняванеразширявайки се към челото и разширявайки се към задната част на главата. Заднафонтанела е обърната напред. В случаите, когато се намира сагитален шевпо средната линия (на същото разстояние от симфизата на пубиса и носа),говоря за синклитигескомвкарване на главата (виж фиг. 39, b).
В момента на поставяне оста на плода често не съвпада с оста на таза. Първоначалнопри родилки, които имат еластична коремна стена, се намира феталната осотзад на тазовата ос. При многораждали жени с отпуснати коремна стена, дивергенция на правите коремни мускули - отпред. Това е несъответствие между феталната ос и тазовата осводи до слабо изразена асинклитична (извън осова) инсерцияглави с изместване на сагиталния шев или зад телената ос на таза(по-близо до носа) - пред непариеталната, негелна инсерция или отпред нателена ос на таза (по-близо до симфизата) - задна париетална, Litzmann инсерцияглава lenition.

Има три степени на асинклитизъм (Лицман, П. А. Белошапко и И. И. Яков-лъв, I. F. Jordania).

аз степен- сагиталният шев се отклонява 1,5-2,0 cm напред или назадот средната линия на равнината на влизане в малкия таз.

II степен - подходи (приляга плътно) към пубисната симфиза илидо нос (но не стига до тях).

III степен - сагитален шев се простира отвъд горния ръб на симфизата или
за нос По време на вагинален преглед може да се усети ухото на плода.

II и III степените на асинклитизъм са патологични.

По-голямата част от първородните жени с еластична предна часткоремна стена с нормални съотношения между главата и малкитетаза, главата на плода се вмъква във входа на таза в началото (аз ) степен на заден асинклитизъм. По време на раждането този асинклитизъм преминава в синклитизъм.вмъкване на тик. Много по-рядко (при многораждали жени) вкарването на главата в начална степенпреден асинклитизъм. Тази позиция е нестабилна, тъй като силите на сцепление при носа са по-изразени, отколкото присимфиза.

2-ри момент - флексия на главата (flexio capitis ). Флексия на главата на плодафиксиран на входа на таза, възниква под въздействието на изтласкващи сили по протежениезаконът на лоста с две неравни рамена (фиг. 40). Прогонващи силичрез гръбначния стълб действайте върху главата на плода, която е в тясна връзка.такт със симфизата и промонториума. Локализира се мястото на прилагане на сила върху главатаексцентричен: атланто-окципиталната става е разположена по-близо до задната част на главата.Поради това главата е неравнораменен лост, късрамото на която е обърнато към тила, а дългата - към челото. Порадитова създава разлика в момента на силите, действащи върху кратък (моментпо-малко сила) и дълги (повече момент на сила) рамена на лоста. Къс рамото се спуска надолу, а дългата се издига. Задната част на главата пада в малкиятаза, брадичката притисната към гърдите. ДА СЕкрай на процеса на огъване на главатаплътно фиксирани на входа на таза,а задната (малка) фонтанела е разположена под безименната линия.Става водеща точка. зад-отзад, докато главата се спускасе среща в тазовата кухинапо-малко обструкция от париеталнатакости, разположени в симфизатаи нос. Идва момент, когато силата, необходима за понижаванезадната част на главата става равнасилата, необходима за преодоляване на триенето на главата в носа. С тази-в момента, в който изборите прекратяватспускане на тялото в тазаедин тил (флексия на главата)и други започват да действатсили, насърчаващикъм цялата глава. идвамнай-сложните и отнемащи време важен момент от биомеханизма на раждането.

3-та точка - сакрална ротация (rotatio sacralis ). Главата на плода оставаФиксира се в две основни точки на симфизата и промонториума. Сакраленвъртенето е махалообразно движение на главата с редуванезначително отклонение на сагиталния шев, понякога по-близо до пубиса, понякога по-близо до промонториума. от-подобно аксиално движение на главата се случва около точката на нейното укрепване нанос Поради страничната деклинация на главата, мястото на основното приложениеизтласкващата сила от областта на сагиталния шев се предава към предната париетална кост (нейната сила на сцепление със симфизата е по-малка от тази на задната париетална снос). Предната париетална кост започва да преодолява съпротивлението на задната повърхност на симфизата, плъзгайки се по нея и спускайки се под задната париетална кост. В същото време, в по-голяма или по-малка степен (в зависимост от размера на главата), предната париетална кост се припокрива със задната. Този аванс се случваходи до най-голямата изпъкналост на предната париетална костще мине покрай симфизата. След това задната париетална кост се плъзга от промонториума и се простира още повече под предната париетална кост.В същото време и двете париетални кости се преместват върху челната итилната кост и цялата глава ( in toto ) се спуска в широката часттазовата кухина. Сагиталният шев по това време е разположен приблизителнопо средата между симфизата и промонториума.
По този начин могат да се разграничат 3 етапа в сакралната ротация: 1) понижаванезабавяне на предната и задната париетална кост; 2) приплъзване на задния париеталенкости от нос; 3) спускане на главата в тазовата кухина.
4-ти момент - вътрешна ротация на главата (rotatio capitis interna). про- произхожда от тазовата кухина: започва при прехода от широката част къмтясна и завършва на тазовото дъно. Докато сакралната ротация приключи, главата е преминала равнината на влизане в малкия таз в голям сегмент, а долнатаДолният му полюс е разположен в интерспиналната равнина. По този начин те имат-всички условия, благоприятстващи неговото въртене с помощта на сакралниядепресии.
Ротацията се определя от следните фактори: 1) форма и размерродилен канал, имащ формата на пресечена пирамида, стеснената част обърнатабез надолу, с преобладаване на директните размери над напречните в равнините на тясната част и изхода от малкия таз; 2) формата на главата, стеснена къмпосока на предните туберкули и имащи "изпъкнали" повърхности - париеталнибучки.
Задно-латералната част на таза, в сравнение с предната, е стеснена от мускули, лигавицапокриващи вътрешната повърхност на тазовата кухина. Задната част на главата изглежда повечеширок в сравнение с челна частглави. Тези обстоятелства са благоприятнипредотвратяване на завъртането на задната част на главата напред. При вътрешната ротация на главата най-многопариеталните мускули на малкия таз и мускулите на тазана дъното, главно мощният сдвоен мускул, който повдига задната про-ход. Изпъкналите части на главата (фронтални и париетални туберкули), разположени наразлична височина и разположени асиметрично спрямо таза, на нивогръбначната равнина влиза в контакт с levator crura. Контракцията на тези мускули, както и на piriformis и obturator internus, води докъм въртеливото движение на главата. Главата се върти околонадлъжна ос с изглед отпред на тилното предлежание при 45°. Когато приключитеПри нормално въртене сагиталният шев е инсталиран в директния размер на равнинатаизход от таза, задната част на главата е обърната напред (фиг. 41, А).
5-ти момент — разширение на главата( deflexio capitis ) възниква в равнината на излизане от малкия таз, т.е. на тазовото дъно. След завършване на вътрешнизавъртането на главата на плода се вписва под долния ръб на субокципиталната симфизаямка, която е точката на фиксиране ( punctum fixum, s. хипомохлион). Около тази точка главата претърпява разширение. Степента на разширение беше предиизвитата глава съответства на ъгъл от 120-130 ° (фиг. 41, б, в).Разширение на главатавъзниква под въздействието на две взаимно перпендикулярни сили. От една страна, чрез гръбначния стълб на плода действат изтласкващи сили, а от другадругата е силата на странично налягане от мускулите на тазовото дъно. След завършване на разширението главата се ражда в най-благоприятния малък наклонен размер,равна на 9,5 см, и обиколка равна на 32 см.

6-ти момент — вътрешно въртене на тялото и външно въртене на тялото сръчност(rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). След удължаване на главатаРаменете на плода се движат от широката част на малкия таз към тясната част, опитвайки се да заемат максималния размер на този самолет и самолетаскорост на изход. Точно както на главата, те имат ефект -контракции на мускулите на тазовото дъно истенни мускули на таза.

Раменете правят вътрешна ротация,последователно преминаване от напречно към наклонено, ислед това към директния размер на равнините на малкия таз.Вътрешното въртене на раменете се предава на ражданетоцервикална глава, която прави външни движенияпорта Външното завъртане на главата съответства наположение на плода. На първа позиция завойизвършва се с тила наляво, лицето надяснов. Във втората позиция задната част на главата се обръща надясно, лицето се обръща към лявото бедро на майката.
7-ми момент — появата на тялото и цялото тяло на плода (expulsio trunciet corporis totales ). Предната е инсталирана под симфизата.нейното рамо. Под главата на раменната кост (приграницата на горната и средни третинибрахиаленкости) се образуват фиксиращи точки. Тулови-Плодът е огънат в лумбално-гръдната област,и първо се ражда задното рамо и гърба
химилка. След това предното рамо се разточва (ражда) изпод пубисаи предната дръжка и цялото тяло на плода излиза без никакви затруднения.
Главата на плода, роден в предно тилно предлежание има долихоцефаленформа поради конфигурацията и генеричния тумор (фиг. 42).
Раждане туморвърху главата на плода се образува поради серозно-сангвиненимпрегниране ( венозен застой) меките тъкани под пояса на контакт на главата с костния пръстен на таза. Тази импрегнация се образува от момента, в който главата е фиксирана на входа на малкия таз поради разликата в налягането, коятодейства върху главата над и под контактния колан (съответно 72 и 94 mm Hg). Роден тумор може да възникне само при жив плод; с навременно разкъсване на водата, подуването е незначително, с преждевременно разкъсване -изразени.
При тилно предлежание родилният тумор се намира на главатапо-близо до водещата точка - задната (малка) фонтанела. По местоположението сивъзможно е да се разпознае позицията на плода, в която е протекло раждането. В първата позиция родилният тумор се намира на дясната париетална кост по-близо до малкияфонтанела, на втора позиция - на лявата париетална кост.

На последния ултразвук през третия триместър на бременността лекарят ви казва в каква позиция е бебето преди раждането. Обикновено след 32-та седмица от бременността бебето вече не се обръща, тъй като няма място за това. Единственото изключение е, ако жена има тесен тазили има и други съпътстващи патологиибременност. Въз основа на данните от тази ехография лекарят, който ще изражда бременната, ще определи как ще протече раждането. В тази статия ще се спрем подробно на биомеханизма на раждането с тилно предлежание на плода.

Раждането е трудно физиологичен процес, което зависи от много фактори. Това е много стресиращо както за майката, така и за детето, причинявайки силна болка и на двете. За да облекчат максимално състоянието на жената и плода, лекарите са разработили специални биомеханизми. Най-важното, което се взема предвид при избора на който и да е от тях е предлежанието на плода и ширината на таза на родилката. Тези показатели определят как ще напредне бебето родовия каналмайка. Нека характеризираме два биомеханизма на раждането, които могат да възникнат естественос минимални рисковеи усложнения:

Сега нека разгледаме по-отблизо биомеханизма на раждането по време на предлежание на главата, когато бебето е разположено с тила надолу. 96% от всички жени раждат по този начин.

Биомеханизъм на раждането в преден изглед на тилното предлежание на плода

Биомеханизмът на раждането при предно тилно предлежание има няколко основни фази. Ще ви разкажем подробно за всеки момент от биомеханизма на раждането:

Биомеханизъм на раждането при заден изглед на тилно предлежание на плода

При този биомеханизъм на раждането задната част на главата на бебето е обърната към сакрума. Защо това може да се случи:

• Ако формата и обемът на таза на майката са променени.
• Ако мускулите на матката са функционално дефектни.
• Ако формата на главата на детето има особености.
• Ако бебето е недоносено или е починало в утробата.

Как ще протече раждането при заден изглед на тилното предлежание на плода:

Видео: „Биомеханизъм на раждането при тилно предлежание на плода“

В това видео акушер-гинеколог нагледно демонстрира какъв е биомеханизмът на раждането при тилно предлежание на плода. Специалистът обяснява разликата между вкарването на главата на бебето в предно головно предлежание (заден изглед) и заден изглед на тилно предлежание. При първия главата на детето е в състояние на начална степен на разгъване, а при втория е в състояние на максимална флексия. Освен това лекарят говори за възможни усложнения, които могат да възникнат по време на раждане при тилно предлежание на плода.