Местни анестетици от естерната група. Местни анестетици: класификация, механизъм на действие, сравнителна характеристика

17. Местни анестетици: класификация, механизъм на действие, Сравнителна характеристика. Резорбтивно действие локални анестетици. Приложение.

М естествена анестезия - изключване на чувствителността при директен контакт на лекарството с нервните проводници и рецептори без изключване на съзнанието, рефлексите и мускулен тонус(за разлика от анестезията). Местни анестетици - това са лекарства, които причиняват обратимо инхибиране на проводимостта и възбудимостта на рецепторите и проводниците, когато се прилагат върху тях.

Класификация по химическа структура: 1) комплекс амино алкохоли и ароматни киселини кокаин (производно на бензоена киселина), новокаин, дикаин, анестезин (производни на пара-аминобензоена киселина) , 2) заместени киселинни амиди .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производни на ксилидин), совкаин (производно на холинкарбоксилна киселина). Лекарствата, съдържащи амидна връзка, имат повече дългосрочно действиеотколкото анестетиците с естерна връзка, която се разрушава от естеразите в кръвта и тъканите.

За проявление анестетичен ефектанестетиците трябва да преминат през следното етапи на трансформация: 1) използваната анестетична сол е силно разтворима във вода, но слабо разтворима в липиди, поради което прониква слабо през мембраните и няма анестетичен ефект; 2) в тъканна течностанестетичната сол се превръща в нейонизирана липофилна основа, която прониква добре през мембраните; 3) анестетичната основа придобива катионна форма, която взаимодейства с рецепторите вътре в натриевите канали на мембраните, в резултат на което се нарушава преминаването на натриеви (и калиеви) йони през мембранните канали. Това предотвратява появата на акционен потенциал и предизвиква блокиране на провеждането и генерирането на импулси. Конкурентното взаимодействие с калциевите йони, които регулират "отварянето и затварянето" на йонните канали, също е важно. Това разкрива аналогия между действията на местните и общи анестетици: и двете блокират генерирането на възбуждане в мембраните. Ето защо наркотични вещества(етер и др.) могат да причинят локална анестезия, а локалните анестетици, когато се прилагат интравенозно - обща анестезия. Това очевидно е свързано с потенциращия ефект на съвместно използванелокални анестетици. наркотични, хипнотични и аналгетични лекарства.

Местни анестетици блокират провеждането на възбуждане по всички видове нервни влакна: чувствителен, двигателен, вегетативен, но с различна скорост и ин различни концентрации. Най-чувствителни към тях са тънките непулпни влакна, които носят болкова, тактилна и температурна чувствителност, след това - симпатикови влакна, което е придружено от вазодилатация, и в последна инстанцияса блокирани двигателни влакна. Възстановяването на импулсната проводимост се случва в обратен ред.

Локалната анестезия се развива само при директен контакт с анестетика. С резорбтивен ефект централната нервна система се парализира, преди да се елиминира локалната чувствителност.

Неутрализиране на анестетици извършва чрез биотрансформация. Веществата с етерни връзки се хидролизират от естерази: новокаин от плазмена холинестераза, кокаин, дикаин, анестезин от чернодробни естерази. Биотрансформацията на анестетиците с амидна връзка се извършва в черния дроб чрез неговото разрушаване (например лидокаин). Продуктите от разпадането се отделят от чернодробния кръвен поток. Намаленият чернодробен кръвоток удължава полуживота и повишава концентрациите в кръвта, което може да доведе до интоксикация. Анестетиците лесно проникват в белите дробове, черния дроб, бъбреците, централната нервна система и през плацентата. Ако попадне в кръвта значителна сумавъзникват вещества токсичен ефект:възбуда, след това парализа на центровете продълговатия мозък. Това се проявява първо чрез безпокойство, задух, повишено кръвно налягане, бледа кожа, повишена температура и след това чрез потискане на дишането и кръвообращението. В случай на интоксикация се използват кислород, изкуствена вентилация, интравенозно приложение на барбитурати, сибазон, адреналин и норепинефрин. Алергичните реакции най-често се причиняват от анестетици с етерна връзка, особено новокаин. Най-опасният от тях е анафилактичният шок.

Използват се локални анестетици за следните видовеанестезия:

Терминал (край, повърхност, приложение) - чрез прилагане на анестетик върху лигавиците. Използват се анестетици, които се абсорбират добре през лигавиците (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Използват се в оториноларингологията, офталмологията, урологията, стоматологията, при лечение на изгаряния, рани, язви и др. Диригент (областен) - блокада нервни влакна. В този случай се нарушава провеждането на импулси към централната нервна система и се губи чувствителност в областта, инервирана от този нерв. Използват се новокаин, лидокаин, тримекаин. Един от вариантите на тази анестезия е спиналната, която се извършва чрез инжектиране на анестетик в субдуралното пространство. Инфилтрация анестезията се извършва чрез импрегниране слой по слой на тъканите с анестетичен разтвор. В този случай рецепторите и проводниците са изключени. Използват се новокаин, лидокаин и тримекаин. Този вид анестезия се използва широко в хирургията. Вътрекостен анестезията се извършва чрез инжектиране на анестетик в порестата кост, а над мястото на инжектиране се прилага турникет. Разпределението на анестетика става в тъканите на крайника. Продължителността на анестезията се определя от допустимия период на прилагане на турникета. Този вид анестезия се използва в ортопедията и травматологията. Избор на вида анестезия зависи от характера, обема и травматизма хирургична интервенция. За всеки вид анестезия има лекарства по избор и техника. Изборът на анестетик зависи от способността за проникване през лигавиците, силата и продължителността на действие и токсичността. За диагностични и нискотравматични интервенции на повърхностни участъци се използва терминална анестезия. За инфилтрационна, проводна и вътрекостна анестезия се използват нискотоксични и относително безопасни средства. За спинална анестезияОбикновено се използват совкаин, който има силно и дълготрайно действие и лидокаин. Важно е да изберете правилната концентрация на разтвора. слаб концентрирани разтвори, въведен през големи количества, се разпространяват широко в тъканите, но дифундират слабо през мембраните, докато концентрираните разтвори в малки количества се разпространяват по-лошо, но дифундират по-добре. Ефектът зависи не от общото количество анестетик, а от тази част от него, която прониква нервни образувания. Следователно увеличаването на количеството разтвор все още не означава увеличаване на анестетичния ефект, често води само до увеличаване токсичен ефект.

При анестезиране на добре васкуларизирани тъкани (лице, устна кухина, фаринкс, ларинкс и др.) анестетикът се абсорбира бързо, което може да доведе до интоксикация. За да се намали този ефект и да се удължи действието на лекарството, се добавят вазоконстрикторни лекарства (адреналин, норепинефрин). В този случай концентрацията на адреналин не трябва да надвишава 1: 200 000 (1 ml на 200 ml анестетик), тъй като самият адреналин може да причини тахикардия, хипертония, главоболие, безпокойство.

Характеристики на отделните анестетици. кокаин - алкалоид от листата на Erythroxylon Coca, растящ в Южна Америка. Той се абсорбира добре, анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути, продължителността на ефекта е 30-60 минути. Има изразен симпатикомиметичен ефект, като инхибира обратното невронално поемане на норепинефрин, допамин и серотонин в синапсите. Това е придружено от стимулиране на сърдечно-съдовата система и централната нервна система и развитие на пристрастяване. Ефектът върху централната нервна система се проявява с еуфория, безпокойство, възбуда, които могат да прогресират до психоза с халюцинации, объркване, параноично мислене, конвулсии, повръщане, сърдечни аритмии. Това се дължи на допаминергичните и серотонинергичните ефекти на кокаина. Съдови спазми, повишено кръвно налягане, тахикардия, намален апетит са следствие от адреномиметичния ефект. Симптомите на възбуда по време на интоксикация бързо се заменят с депресия на централната нервна система, дишане и кръвообращение. Децата са особено чувствителни към кокаина. Смъртта обикновено настъпва от парализа дихателен център. Да предоставя спешна помощИнтравенозно се прилагат тиолентал натрий, диазепам, аминазин и се извършва изкуствена вентилация. Кокаинизмът възниква при продължителна употреба на кокаин и води до интелектуална и морална деградация. Абстиненцията (болестта на абстиненцията) се проявява с психични и вегетативни разстройства. Новокаин Анестезиращият ефект е 2 пъти по-слаб от кокаина, но е 4 пъти по-малко токсичен. Използва се за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна (1-2%) анестезия и за различни видовеблокади Продължителност около 30 минути. В случай на предозиране, той предизвиква повишаване на рефлекторната възбудимост, гадене, повръщане, спад на кръвното налягане, слабост и дихателна недостатъчност. Често се наблюдава идиосинкразия (обрив, сърбеж, подуване подкожна тъкан, световъртеж). В случай на интоксикация се предписват натриев тиопентал, диазепам, ефедрин, строфантин и изкуствено дишане.

Дикаин Силата му е 15 пъти по-голяма от новокаина, но е 10 пъти по-токсичен и 2 пъти по-токсичен от кокаина. Използвани за повърхностна анестезиялигавици, деца под 10 години са противопоказани. Лидокаин (ксикаин) Той е 2-3 пъти по-силен и дълготраен от новокаина. Подходящ за всички видове анестезия. Понася се добре, но при бързо усвояване може да причини колапс. Тримекаин 2,5-3 пъти по-силен от новокаина и по-малко токсичен. Свойствата му са подобни на лидокаин. Използва се за инфилтрация и проводна анестезия, понякога за терминал (2-5%). лъжички той е 15-20 пъти по-силен от новокаина и 6-8 пъти по-дълъг като продължителност на действие, поради което е удобен за спинална анестезия. Той обаче е 15-20 пъти по-токсичен от новокаина и следователно е опасен за инфилтрационна и проводна анестезия.

Лекарство	Относителна мощност	Система токсичност	действия	Продължителност на анестезията
Новокаин			Бавен	Къс
			Бавен	Дългосрочен
Тримекаин
Лидокаин
Артикаин
Бупивакаин				Дългосрочен
Ропивакаин				Дългосрочен

1. Сравнете прокаин и тримекаин по химична структура, метаболитни характеристики,

продължителност на действие, активност, токсичност, употреба за различни видове

локална анестезия.

Какво сравняваме?		Тримекаин
Химическа структура	Естер на ароматна киселина	Ароматен амин амид
Особеност метаболизъм	Бързо се разрушава в кръвта от бутирилхолинестерази (псевдохолинестерази или фалшиви естерази)	Разгражда се много по-бавно от микрозомалните ензими в черния дроб
Време на действие	0,5 – 1 час	2 – 3 часа
Дейност
Токсичност
Използва се за различни видове локална анестезия	1. Инфилтрация 0,25-0,5%% 3. Спинален – 5% 4. Терминал – 10%	1. Инфилтрация – 0.125- 2. Кондуктивна и епидурална 3. Спинален – 5% 4. Терминал – 2-5%%

От учебник по анестезиология

Местни анестетици. Тези агенти, в зависимост от характеристиките на химичната структура, се разделят на две групи: естери на ароматни киселини с аминоалкохоли (новокаин, дикаин) и амиди, главно от серията ксилидин (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Анестетиците от втората група имат по-силен и дълготраен ефект с относително ниска токсичност и възможност за дългосрочно запазванетехните свойства, когато се съхраняват в разтвори. Тези качества допринасят за широкото им използване.

Новокаине пара-аминобензоена киселина диетиламиноетил естер хидрохлорид. За инфилтрационна анестезия се използва 0,25 - 0,5% новокаин. За проводна анестезия новокаинът се използва рядко, в 1 - 2% разтвори. Максимално допустимите болус дози новокаин: 500 mg без адреналин, 1000 mg с адреналин.

Лидокаин(ксикаин ) В сравнение с новокаина има по-изразен анестетичен ефект, кратък латентен период и по-голяма продължителност на действие. Токсичността в използваните дози е ниска и биотрансформира по-бавно от новокаина. Използват се следните разтвори на ксикаин: за инфилтрационна анестезия - 0,25%, проводникова, епидурална и спинална анестезия - 1 - 2%, терминална - 5 - 10%. Xicaine, подобно на други локални анестетици от амидната група, има по-малко алергични свойства от новокаина. Лидокаинът се разрушава в черния дроб и само 17% от него се екскретират непроменени с урината и жлъчката. Максимално допустими дози лидокаин: 300 mg без адреналин, 1000 mg с адреналин.

Тримекаин(мезокаин) е малко по-нисък в анестетичния ефект от лидокаина. По отношение на основните свойства, както и показанията за употреба, той е почти подобен на него. Максимално допустими дози: без адреналин 300 mg, с адреналин -1000 mg.

Пиромекаинсъщо е представител на анестетиците от амидна група. Има силен анестетичен ефект върху лигавиците, не отстъпва на дикаина и значително превъзхожда кокаина. Неговата токсичност е по-ниска от тази на посочените анестетици. За терминална анестезия се използва под формата на 2% разтвор, не повече от 20 ml.

Бупивакаин(маркаин) също принадлежи към анестетиците от амидната група. В сравнение с лидокаина и тримекаина има по-силен и дълготраен ефект, но е по-токсичен. Анестетикът се използва под формата на 0,5% разтвор за проводими, епидурални и спинални методи на анестезия. Той, подобно на други анестетици от тази група, се биотрансформира сравнително бавно.

Бупивакаинът е един от анестетиците с най-голяма (до 12 часа) продължителност на аналгетичния ефект. Чрез използване на различни концентрации бупивакаин по време на лекарствена блокада на плексусите на нервния ствол е възможно да се постигне различни дълбочиниблокади: например при блокада на брахиалния плексус с 0,25% разтвор на бупивакаин се постига пълна „хирургична“ аналгезия на крайника със запазен мускулен тонус. За анестезия със съпътстваща пълна мускулна релаксация се използва бупивакаин в концентрация 0,5%.

Ропивакаин(наропин) се различава малко по химична структура от бупивакаин. Но за разлика от последния, той има значително по-малко токсичност. Положителните качества на лекарството включват също така бързото спиране на моторния блок при поддържане на сензорния блок за дълго време. Използва се под формата на 0,5% разтвор за проводна, епидурална и спинална анестезия.

Механизмът на действие на локалните анестетици понастоящем се обяснява от гледна точка на мембранната теория. В съответствие с него анестетиците в зоната на контакт с нервните влакна нарушават трансмембранната пропускливост за натриеви и калиеви йони. В резултат на това деполяризацията в този участък на мембраната става невъзможна и съответно възбуждането, разпространяващо се по влакното, изгасва. В нервните влакна, които провеждат възбуждащи импулси от различни модалности, когато нервът влезе в контакт с анестетичен разтвор, блокиращият ефект не се проявява едновременно. Колкото по-слабо е изразена миелиновата обвивка на едно влакно, толкова по-бързо се нарушава неговата проводимост и обратно. Първите, които се блокират, са тънките немиелинизирани влакна, които по-специално включват симпатикови влакна. Те са последвани от блокада на влакна, носещи болкова чувствителност, след това последователно температурни и протопатични. Накрая се прекъсва провеждането на импулси в двигателните влакна. Възстановяването на проводимостта става в обратен ред. Времето от момента на прилагане на анестетичния разтвор върху нерва до началото на блокиращия ефект не е еднакво за различните анестетици. Това зависи главно от тяхната липоидотропия. Концентрацията на разтвора също има значение: с увеличаването му този период намалява за всички анестетици. Продължителността на блокиращия ефект е в пряка зависимост от афинитета на анестетика към липидите и обратно зависима от кръвоснабдяването на тъканите в зоната на инжектиране на анестетика. Добавянето на адреналин към анестетичния разтвор удължава неговия специфичен ефект поради намаляване на кръвоснабдяването на тъканите и по-бавна резорбция на лекарството от тях.

Съдбата на приложените локални анестетици от двете разглеждани групи в организма е значително различна. Естерните анестетици се подлагат на хидролиза с участието на холинестераза. Механизмът на биотрансформация в тази група е добре проучен по отношение на новокаина. В резултат на разпадането му се образуват пара-аминобензоена киселина и диетиламиноетанол, който има известен локален анестетичен ефект.

Локалните анестетици от амидната група се инактивират относително бавно. Механизмът на тяхната трансформация не е достатъчно проучен. Смята се, че биотрансформацията се извършва под въздействието на чернодробните ензими. Само малко количество от тези анестетици се освобождава непроменено.

При всички методи на локална и регионална анестезия, анестетикът от мястото на инжектиране постоянно навлиза в кръвния поток. В зависимост от концентрацията, създадена в него, той има повече или по-малко изразен общ ефект върху тялото, който се изразява в инхибиране на функцията на интерорецептори, синапси, неврони и други клетки. Когато се използват приемливи дози, резорбтивният ефект на анестетиците не представлява опасност. Освен това, малък общ ефект, когато се комбинира с локален, увеличава анестетичния ефект. При неспазване на предписаната дозировка или повишена чувствителност на пациента към анестетика могат да се появят признаци на интоксикация в различна степен.

Тези агенти, в зависимост от характеристиките на химичната структура, се разделят на две групи: едната е естери на ароматни киселини с аминоалкохоли (новокаин, дикаин, кокаин); вторият е амиди, главно от серия ксилидин (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетиците от втората група имат по-силен и дълготраен ефект със сравнително ниска токсичност (Таблица 1) и възможност за дългосрочно запазване на свойствата им при съхранение в разтвори. Тези качества допринасят за по-широкото им използване. Но новокаинът все още се използва за облекчаване на болката при инфилтрация.

Новокаине пара-аминобензоена киселина диетиламиноетил естер хидрохлорид. В разтвор бързо намалява активността. В тази връзка е необходимо разтворът да се подготви малко преди операцията. В организма новокаинът претърпява интензивна хидролиза от фалшива холинестераза с образуването на пара-аминобензоена киселина и диетиламиноетанол. Установено е, че след венозно приложениедва грама новокаин, концентрацията му в кръвта намалява 3 пъти и след един час анестетикът вече не се открива в кръвта. За инфилтрационна анестезия се използва новокаин в 0,25-0,5%. За проводна анестезия новокаинът се използва рядко, в 1-2% разтвори.

Дикаин(тетрокаин, пантокаин) в разтвори също бързо намалява своята активност. Има силно локално анестетично действие. Доскоро беше широко използван за проводник и спинална анестезия(0,2-0,5% разтвори). През последните години, поради появата на по-малко токсични и доста ефективни лекарстванеговата амидна група започва да се използва много по-рядко.

Таблица 1. Сравнителни характеристики на местните анестетици

Лекарство	Активност по време на анестезия			Токсичност
	терминална анестезия (кокаин-1)	Инфилтрационна анестезия. (новокаин-1)	проводна анестезия (новокаин-1)
Новокаин	0, 1	1	1	1
Кокаин	1	3, 5	1, 9	5
Дикаин	10	10-15	10-15	20
Тримекаин	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaine (лидокаин)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Сикаин(лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) - кристален прах, силно разтворим във вода. В разтвори остава активен за дълго време. В сравнение с новокаина, той има по-изразен анестетичен ефект. Токсичността в използваните дози е ниска и биотрансформира по-бавно от новокаина. Използват се следните разтвори на ксикаин: за инфилтрационна анестезия - 0,25%, проводна, епидурална и спинална анестезия - 1-2%, терминална - 5%. Xicaine, подобно на други локални анестетици от амидната група, има по-малко алергични свойства от новокаина.

Тримекаин(мезокаин) е малко по-нисък в анестетичния ефект от ксикаина. По отношение на основните свойства, както и показанията за употреба, той е почти подобен на него.

Пиромекаинсъщо е представител на анестетиците от амидна група. Има силен анестетичен ефект върху лигавиците, не отстъпва на дикаина и значително превъзхожда ефекта на кокаина. Неговата токсичност е по-ниска от тази на посочените анестетици. За терминална анестезия използвайте 2% разтвор, не повече от 20 ml.

Местни, регионални и комбинирани методи за анестезия:

М естествена анестезия - изключване на чувствителността при директен контакт на лекарството с нервните проводници и рецептори без изключване на съзнанието, рефлексите и мускулния тонус (за разлика от анестезията). Местни анестетици - това са лекарства, които причиняват обратимо инхибиране на проводимостта и възбудимостта на рецепторите и проводниците, когато се прилагат върху тях.

Класификация по химичен строеж : 1) комплекс Есенциални амино алкохоли и ароматни киселини кокаин (производно на бензоена киселина), новокаин, дикаин, анестезин (производни на пара-аминобензоена киселина) , 2) заместени киселинни амиди .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производни на ксилидин), совкаин (производно на холинкарбоксилна киселина). Лекарствата с амидна връзка имат по-продължително действие от анестетиците с естерна връзка, която се разрушава от естеразите на кръвта и тъканите.

За да покажат анестетичен ефект, анестетиците трябва да преминат през следното етапи на трансформация: 1) използваната анестетична сол е силно разтворима във вода, но слабо разтворима в липиди, поради което прониква слабо през мембраните и няма анестетичен ефект; 2) в тъканната течност анестетичната сол се превръща в нейонизирана липофилна основа, която прониква добре през мембраните; 3) анестетичната основа придобива катионна форма, която взаимодейства с рецепторите вътре в натриевите канали на мембраните, в резултат на което се нарушава преминаването на натриеви (и калиеви) йони през мембранните канали. Това предотвратява появата на акционен потенциал и предизвиква блокиране на провеждането и генерирането на импулси. Конкурентното взаимодействие с калциевите йони, които регулират "отварянето и затварянето" на йонните канали, също е важно. Това разкрива аналогия в действието на локалните и общите анестетици: и двете блокират генерирането на възбуждане в мембраните. Следователно наркотичните вещества (етер и др.) Могат да причинят локална анестезия, а локалните анестетици, когато се прилагат интравенозно, могат да причинят обща анестезия. Това очевидно е свързано с потенциращия ефект от комбинираната употреба на локални анестетици. наркотични, хипнотични и аналгетични лекарства.

Местни анестетици блокират провеждането на възбуждане по всички видове нервни влакна: чувствителен, двигателен, вегетативен, но с на различни скоростии в различни концентрации. Най-чувствителни към тях са тънките безпулпни влакна, които носят болкова, тактилна и температурна чувствителност, след това симпатиковите влакна, което е придружено от вазодилатация, и накрая се блокират двигателните влакна. Възстановяването на импулсната проводимост протича в обратен ред.

Локалната анестезия се развива само при директен контакт с анестетика. С резорбтивен ефект централната нервна система се парализира, преди да се елиминира локалната чувствителност.

Неутрализиране на анестетициизвършва чрез биотрансформация. Веществата с етерни връзки се хидролизират от естерази: новокаин от плазмена холинестераза, кокаин, дикаин, анестезин от чернодробни естерази. Биотрансформацията на анестетиците с амидна връзка се извършва в черния дроб чрез неговото разрушаване (например лидокаин). Продуктите от разпадането се отделят от чернодробния кръвен поток. Намаленият чернодробен кръвоток удължава полуживота и повишава концентрациите в кръвта, което може да доведе до интоксикация. Анестетиците лесно проникват в белите дробове, черния дроб, бъбреците, централната нервна система и през плацентата. Ако значително количество вещество попадне в кръвта, възниква токсичен ефект: възбуда, след това парализа на центровете на продълговатия мозък. Това се проявява първо чрез безпокойство, задух, повишено кръвно налягане, бледа кожа, повишена температура и след това чрез потискане на дишането и кръвообращението. В случай на интоксикация се използват кислород, изкуствена вентилация, интравенозно приложение на барбитурати, сибазон, адреналин и норепинефрин. Алергичните реакции най-често се причиняват от анестетици с етерна връзка, особено новокаин. Най-опасният от тях е анафилактичният шок.

Локалните анестетици се използват за следните видове анестезия:

Терминал (край, повърхност, приложение) -чрез прилагане на анестетик върху лигавиците. Използват се анестетици, които се абсорбират добре през лигавиците (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Използват се в оториноларингологията, офталмологията, урологията, стоматологията, при лечение на изгаряния, рани, язви и др. Диригент (областен) - блокада на нервните влакна. В този случай се нарушава провеждането на импулси към централната нервна система и се губи чувствителност в областта, инервирана от този нерв. Използват се новокаин, лидокаин, тримекаин. Един от вариантите на тази анестезия е спиналната, която се извършва чрез инжектиране на анестетик в субдуралното пространство. Инфилтрация анестезията се извършва чрез импрегниране слой по слой на тъканите с анестетичен разтвор. В този случай рецепторите и проводниците са изключени. Използват се новокаин, лидокаин и тримекаин. Този вид анестезия се използва широко в хирургията. Вътрекостен анестезията се извършва чрез инжектиране на анестетик в порестата кост, а над мястото на инжектиране се прилага турникет. Разпределението на анестетика става в тъканите на крайника. Продължителността на анестезията се определя от допустимия период на прилагане на турникета. Този вид анестезия се използва в ортопедията и травматологията. Избор на вида анестезия зависи от характера, обема и травматичния характер на оперативната интервенция. За всеки вид анестезия има лекарства по избор и техника. Изборът на анестетик зависи от способността за проникване през лигавиците, силата и продължителността на действие и токсичността. За диагностични и нискотравматични интервенции на повърхностни участъци се използва терминална анестезия. За инфилтрационна, проводна и вътрекостна анестезия, нискотоксична и относително безопасни средства. За спинална анестезия обикновено се използват совкаин, който има силен и дълготраен ефект и лидокаин. Важно е да изберете правилната концентрация на разтвора. Слабо концентрираните разтвори, приложени в големи количества, се разпространяват широко в тъканите, но дифундират слабо през мембраните, докато концентрираните разтвори в малки количества се разпространяват по-лошо, но дифундират по-добре. Ефектът не зависи от общото количество анестетик, а от тази част от него, която прониква в нервните образувания. Следователно увеличаването на количеството разтвор все още не означава увеличаване на анестетичния ефект, често води само до увеличаване на токсичния ефект.

При анестезиране на добре васкуларизирани тъкани (лице, устна кухина, фаринкс, ларинкс и др.) анестетикът се абсорбира бързо, което може да доведе до интоксикация. За да се намали този ефект и да се удължи действието на лекарството, се добавят вазоконстрикторни лекарства (адреналин, норепинефрин). В този случай концентрацията на адреналин не трябва да надвишава 1: 200 000 (1 ml на 200 ml анестетик), тъй като самият адреналин може да причини тахикардия, хипертония, главоболие и тревожност.

Характеристики на отделните анестетици. кокаин - алкалоид от листата на Erythroxylon Coca, роден в Южна Америка. Той се абсорбира добре, анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути, продължителността на ефекта е 30-60 минути. Има изразен симпатикомиметичен ефект, като инхибира обратното невронално поемане на норепинефрин, допамин и серотонин в синапсите. Това е придружено от стимулиране на сърдечно-съдовата система и централната нервна система и развитие на пристрастяване. Ефектът върху централната нервна система се проявява с еуфория, безпокойство, възбуда, които могат да прогресират до психоза с халюцинации, объркване, параноично мислене, конвулсии, повръщане, сърдечни аритмии. Това се дължи на допаминергичните и серотонинергичните ефекти на кокаина. Съдови спазми, повишено кръвно налягане, тахикардия, намален апетит са следствие от адреномиметичния ефект. Симптомите на възбуда по време на интоксикация бързо се заменят с депресия на централната нервна система, дишане и кръвообращение. Децата са особено чувствителни към кокаина. Смъртта обикновено настъпва от парализа на дихателния център. За оказване на спешна помощ се прилагат интравенозно натриев тиолентал, диазепам, аминазин и се извършва изкуствена вентилация. Кокаинизмът възниква, когато продължителна употребакокаин и води до интелектуална и морална деградация. Абстиненцията (болестта на абстиненцията) се проявява чрез психични и вегетативни нарушения. Новокаин Анестезиращият ефект е 2 пъти по-слаб от кокаина, но е 4 пъти по-малко токсичен. Използва се за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна (1-2%) анестезия и за различни видове блокади. Продължителност около 30 минути. В случай на предозиране, той предизвиква повишаване на рефлекторната възбудимост, гадене, повръщане, спад на кръвното налягане, слабост и дихателна недостатъчност. Често се наблюдава идиосинкразия (обрив, сърбеж, подуване на подкожната тъкан, световъртеж). В случай на интоксикация се предписват натриев тиопентал, диазепам, ефедрин, строфантин и изкуствено дишане.

ДикаинСилата му е 15 пъти по-голяма от новокаина, но е 10 пъти по-токсичен и 2 пъти по-токсичен от кокаина. Използва се за повърхностна анестезия на лигавиците, противопоказан за деца под 10 години. Лидокаин (ксикаин) Той е 2-3 пъти по-силен и дълготраен от новокаина. Подходящ за всички видове анестезия. Понася се добре, но при бързо усвояване може да причини колапс. Тримекаин 2,5-3 пъти по-силен от новокаина и по-малко токсичен. Свойствата му са подобни на лидокаин. Използва се за инфилтрационна и проводна анестезия, понякога за терминална анестезия (2-5%). лъжички той е 15-20 пъти по-силен от новокаина и 6-8 пъти по-дълъг като продължителност на действие, поради което е удобен за спинална анестезия. Той обаче е 15-20 пъти по-токсичен от новокаина и следователно е опасен за инфилтрационна и проводна анестезия.

M-, N-холиномиметични лекарства: класификация, механизми на действие, основни ефекти, приложение, странични ефекти. Клиника остро отравянемускаринът и М-, N-холиномиметиците не са пряко действие. Помощни мерки. Антихолинестеразни лекарства.

М - холинергични рецептористимулиран от отровата мухоморка мускарин и блокиран от атропин. Те са локализирани в нервна системаИ вътрешни органиполучаващи парасимпатикова инервация (причиняват сърдечна депресия, свиване на гладката мускулатура, повишават секреторната функция на екзокринните жлези) (Таблица 15 в Лекция 9). М-холинергичните рецептори са свързани с Ж-протеини и имат 7 сегмента, които пресичат клетъчната мембрана като змия.

Молекулярното клониране направи възможно идентифицирането на пет вида М-холинергични рецептори:

1. М1-холинергични рецепториЦНС (лимбична система, базални ганглии, ретикуларна формация) и автономни ганглии;

2. М2-холинергични рецепторисърце (намаляване на сърдечната честота, атриовентрикуларната проводимост и търсенето на миокарден кислород, отслабване на предсърдните контракции);

3. М3-холинергични рецептори:

· гладка мускулатура (причиняват свиване на зениците, спазъм на акомодацията, бронхоспазъм, спазъм на жлъчните пътища, уретерите, свиване Пикочен мехур, матката, засилват чревната подвижност, отпускат сфинктерите);

· жлези (предизвикват сълзене, изпотяване, обилна секреция на течна, бедна на протеини слюнка, бронхорея, секреция на кисел стомашен сок).

· ЕкстрасинаптиченМ 3 - холинергични рецепторисе намират в съдовия ендотел и регулират образуването на вазодилататорния фактор – азотен оксид (NO).

· 4. M 4 - и M 5 - холинергични рецепториимат по-малко функционално значение.

· М 1 -, М 3 - и М 5 - холинергични рецептори, активиращи се чрез G q /11- протеин фосфолипаза С клетъчната мембрана, повишават синтеза на вторични посредници - диацилглицерол и инозитол трифосфат. Диацилглицеролът активира протеин киназа С, инозитол трифосфатът освобождава калциеви йони от ендоплазмения ретикулум,

· М2- и М4-холинергични рецептори с участието G i -И Ж 0-протеините инхибират аденилат циклазата (инхибират синтеза на cAMP), блокират калциеви канали, а също така повишават проводимостта на калиевите канали в синусовия възел.

· Допълнителни ефектиМ-холинергични рецептори - мобилизация арахидонова киселинаи активиране на гуанилат циклаза.

· Н-холинергични рецептористимулирани от тютюневия алкалоид никотин в малки дози, блокирани от никотин в големи дози.

· Биохимичната идентификация и изолирането на H-холинергичните рецептори стана възможно благодарение на откриването на техния селективен високомолекулен лиганд α-бунгаротоксин - отровата на тайванската усойница Bungarus multicintusи кобри Наджа наджа.Н-холинергичните рецептори са разположени в йонни канали; за милисекунди те повишават пропускливостта на каналите за Na +, K + и Ca 2+ (5 - 107 натриеви йони преминават през един канал на мембраната на скелетната мускулатура за 1 s).

1. Холиномиметични лекарства: а) m-n-холиномиметици с директно действие (ацетилхолин, карбахолин); б) m-n-холиномиметици непряко действиеили антихолинестеразни (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) m-холиомиметици (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметици (лобелин, цититон).

2. Антихолинергични лекарства: а) m-холинергични блокери (атропин, платифилин, сколамин, хиосциамин, хоматропин, метацин); б) n-антихолинергични ганглийни блокери (бензохексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, хигроний, пирилен); мускулни релаксанти (тубокурарин, дитилин, анатруксониум).

Холиномиметични лекарства. М-н-холиномиметици с директно действие. ACh бързо се разрушава от холинестеразата, поради което действа за кратко време (5-15 минути при подкожно приложение), карбахолинът се разрушава бавно и действа до 4 часа.Тези вещества произвеждат всички ефекти, свързани с възбуждането на холинергичните нерви, т.е. мускаринови и никотиноподобни.

Възбуждане на m-HRводи до повишаване на тонуса на гладката мускулатура, увеличаване на секрецията на храносмилателните, бронхиалните, слъзните и слюнчените жлези. Показва се следните ефекти. Свиването на зеницата (миоза) възниква в резултат на свиване на кръговия мускул на ириса; упадък вътреочно налягане, тъй като когато мускулът на ириса се свие, каналът на шлема и фонтанните пространства се разширяват, през което се увеличава изтичането на течност от предната камера на окото; спазъм на акомодацията в резултат на свиване на цилиарния мускул и отпускане на лигамента на канела, регулиращ кривината на лещата, която става по-изпъкнала и се монтира в близката точка на зрението. Повишава се секрецията на слъзните жлези. От страна на бронхите има повишаване на тонуса гладък мускули развитието на бронхоспазъм, повишена секреция на бронхиалните жлези. Повишава се тонуса и перисталтиката на стомашно-чревния тракт, секрецията на храносмилателните жлези, повишава се тонуса на жлъчния мехур и жлъчните пътища, секрецията на панкреаса. Тонусът на пикочния мехур, уретерите, уретрата се повишава, секрецията се увеличава потни жлези. m-ChR стимулация на сърдечно-съдовата системапридружено от намаляване на сърдечната честота, по-бавна проводимост, автоматизъм и контрактилитет на миокарда, вазодилатация скелетни мускулии тазовите органи, понижено кръвно налягане. Възбуждане на n-ChR се проявява чрез учестяване и задълбочаване на дишането в резултат на дразнене на рецепторите на каротидния синус (каротидните гломерули), откъдето рефлексът се предава към дихателния център. Освобождаването на адреналин от надбъбречната медула в кръвта се увеличава, но неговите кардиотонични и вазоконстриктивни ефекти се потискат от депресия на сърцето и хипотония в резултат на стимулиране на m-ChR. Ефектите, свързани с повишеното предаване на импулси през симпатиковите ганглии (вазоконстрикция, повишена сърдечна функция), също са маскирани от ефектите, причинени от възбуждането на m-ChR. Ако предварително приложите атропин, който блокира m-ChR, тогава ефектът на m-холиомиметиците върху n-ChR се проявява ясно. ACH и карбахолин повишават тонуса на скелетните мускули и могат да причинят фибрилация. Този ефект е свързан с повишено предаване на импулси от окончанията двигателни нервивърху мускулите в резултат на n-AChR стимулация. В големи дози те блокират n-AChR, което е придружено от инхибиране на ганглия и нервно-мускулна проводимости намалена секреция на адреналин от надбъбречните жлези. Тези вещества не проникват през BBB, тъй като имат йонизирани молекули обичайни дозине засягат централната нервна система. Карбахолин може да се използва за намаляване на вътреочното налягане при глаукома и атония на пикочния мехур.

· Mn-холиномиметици с индиректно действие (антихолинестеоаза). Това са вещества, които стимулират m- и n-ChRs поради натрупването на ACh в синапсите. MD се причинява от инхибиране на холинестеразата, което води до забавяне на хидролизата на ACh и повишаване на концентрацията му в синапсите. Натрупването на ACh под тяхно влияние възпроизвежда всички ефекти на ACh (с изключение на стимулирането на дишането). Горните ефекти, свързани със стимулирането на m- и n-AChRs, са характерни за всички инхибитори на холинестеразата. Техният ефект върху централната нервна система зависи от проникването през BBB. Вещества, съдържащи третични азот(физостигмин, галантамин, фосфакол) проникват добре в мозъка и засилват холинергичните ефекти, докато веществата с кватернерен азот (прозерин) проникват слабо и действат предимно върху периферните синапси.

По естеството на ефекта върху холинестеразатате се делят на вещества обратимо и необратимо действие. Първите включват физостигмин, галантамин и прозерин. Те причиняват обратимо инактивиране на холинестеразата, тъй като образуват слаба връзка с нея. Втората група се състои органофосфорни съединения (FOS), които се използват не само под формата на лекарства (фосфакол), но и за убиване на насекоми (хлорофос, дихлорвос, карбофос и др.), а също и като нервнопаралитични агенти (зарин и др.). те образуват силна ковалентна връзка с холинестеразата, която много бавно се хидролизира от вода (около 20 дни). Поради това инхибирането на холинестеразата става необратимо.

Антихолинестеразни лекарства Приложи при следните заболявания: 1) остатъчни ефектислед полиомиелит, наранявания на черепа, мозъчни кръвоизливи (галантамин); 2) миастения гравис - заболяване, характеризиращо се с прогресивно мускулна слабост(прозерин, галантамин); 3) глаукома (фосфакол, физостигмин); 4) атония на червата, пикочния мехур (прозерин); 5) предозиране на мускулни релаксанти (прозерин). Тези вещества са противопоказани при бронхиална астмаи сърдечни заболявания с проводни нарушения. отравяне най-често се появяват, когато FOS, които имат необратим ефект, навлизат в тялото. Първоначално се развива миоза, нарушена акомодация на окото, слюноотделяне и затруднено дишане, повишено кръвно налягане, позиви за уриниране. Мускулният тонус се повишава, бронхоспазъмът се засилва, дишането става по-трудно, развива се брадикардия, кръвното налягане се понижава, повръщане, диария, фибриларни мускулни потрепвания, гърчове клонични гърчове. Смъртта обикновено се свързва с рязко нарушениедишане. Първа помощ се състои от прилагане на атропин, реактиватори на холинестеаза (дипероксим и др.), барбитурати (за облекчаване на гърчове), лекарства за хипертония (мезатон, ефедрин), изкуствена вентилациябели дробове (за предпочитане кислород). М-холиномиметици. Мускаринът не се използва поради високата му токсичност. Използва се в научно изследване. Използва се като наркотик пилокарпин и ацеклидин. MD на тези лекарства е свързано с директна стимулация на m-ChR, която е придружена фармакологични ефектипричинени от тяхното вълнение. Те се проявяват чрез свиване на зеницата, понижено вътреочно налягане, спазъм на акомодацията, повишен тонус на гладката мускулатура на бронхите, стомашно-чревния тракт, жлъчните и пикочните пътища, повишена секреция на бронхиалните, храносмилателните жлези, потните жлези, намален автоматизъм, възбудимост , проводимост и контрактилитет на миокарда, разширяване на съдовете на скелетната мускулатура, гениталиите, понижено кръвно налягане. От тези ефекти, намаляването на вътреочното налягане и повишаването на чревния тонус са от практическо значение. Други ефекти най-често причиняват нежелани последствия: спазъм на акомодацията нарушава адаптацията на зрението, потискането на сърцето може да причини нарушения на кръвообращението и дори внезапно спиранесърца (синкоп). Поради това не се препоръчва интравенозно приложение на тези лекарства. Понижаването на кръвното налягане също е нежелателно. бронхоспазъм, хиперкинеза.

Ефектът на m-холиномиметиците върху окото е голямо значениепри лечение на глаукома, която често причинява екзацербации (кризи), които са обща каузаслепота и следователно изискват спешно лечение. Вливането на холиномиметици в окото води до намаляване на вътреочното налягане. Използват се и при атония на червата. Използва се при глаукома пилокарпин, с атония - ацеклидин,което дава по-малко странични ефекти. М-холиномиметиците са противопоказани при бронхиална астма, проводни нарушения в сърцето, тежки заболяваниясърце, с епилепсия, хиперкинеза, бременност (поради риск от спонтанен аборт). При отравяне м-холиномиметици(най-често с мухоморка) първата помощ се състои в стомашна промивка и прилагане на атропин, който е антагонист на тези вещества поради блокадата на m-ChR.

· N-холиноминетика. Никотинът няма лечебна стойност. Когато се пуши заедно с продукти от изгаряне на тютюна, той допринася за развитието на много заболявания. никотин има висока токсичност. Други се вдишват заедно с дима при пушене. отровни продукти: смоли, фенол, въглероден окис, циановодородна киселина, радиоактивен полоний и др. Влечението към тютюнопушенето се дължи на фармакологичните ефекти на никотина, свързани със стимулирането на n-AChR на централната нервна система (кора, продълговата и гръбначен мозък), което е придружено от субективно усещане за повишена работоспособност. Важно е и отделянето на адреналин от надбъбречните жлези, което засилва кръвообращението. Навикът играе основна роля в развитието на желанието и психологическо въздействиезаобикаляща среда. Пушенето насърчава развитието сърдечно-съдови заболявания(хипертония, ангина пекторис, атеросклероза и др.), бронхопулмонални заболявания(бронхит, емфизем, рак на белия дроб), стомашно-чревни заболявания ( пептична язва, гастрит). Да се ​​отървем от това лош навикзависи преди всичко от самия пушач. Това може да бъде подпомогнато от някои лекарства (например Табекс), съдържащи цитизин или лобелин.

· Лобелин И cititon селективно стимулират n-AChR. Практическо значениеима възбуждане на n-AChR на каротидните гломерули, което е придружено от рефлексно възбуждане на дихателния център. Поради това те се използват като дихателни стимуланти. Ефектът е краткотраен (2-3 минути) и се проявява само при интравенозно приложение. В същото време работата на сърцето се увеличава и кръвното налягане се повишава в резултат на отделянето на адреналин от надбъбречните жлези и ускоряването на импулсите през симпатиковите ганглии. Тези лекарства са показани за респираторна депресия, причинена от отравяне с въглероден окис, удавяне, неонатална асфиксия, мозъчно увреждане и за предотвратяване на ателектаза и пневмония. въпреки това медицинско значениете са ограничени. По-често се използват аналептици с пряко и смесено действие.

Класификация на местните анестетици

По продължителност на действие

1. Кратко действие

о новокаин,

o артикаин

2. Средна продължителностдействия

o Лидокаин,

o Мепивакаин,

о Тримекаин,

o Прилокаин

3. Продължително действие

o Бупивакаин,

o Етидокаин

от химическа структура

1. Съществено

о новокаин,

o Анестезин

2. Амид

o Лидокаин,

о Тримекаин,

o Пиромекаин,

o прилокаин,

о Артикаин,

o Мепивакаин,

о Бупивакакин,

o Етидокаин

Сравнителни характеристики на локални анестетици за инжекционна анестезия (виж също таблица 1)

Новокаин (прокаин)– доскоро най-често използваният локален анестетик в Русия, но сега постепенно се изтласква от пазара и отстъпва място на повече модерни лекарства. Това се дължи на следните недостатъциновокаин:

Първо, сред съвременните локални анестетици новокаинът е най-малко ефективен. Според Петрикас А. Ж. (1997) успеваемостта на локалната анестезия с новокаин е около 50% за зъби с непокътната пулпа, а когато е възпалена, ефектът намалява с още 20%.

Второ, новокаинът се характеризира с най-големите вазодилатиращи свойства сред локалните анестетици. Това от своя страна изисква високи концентрации на вазоконстриктора. Стандартна концентрация на адреналин, когато се използва заедно с новокаин (1: 50 000), според модерни идеи, е много висока и е изпълнена с развитие на усложнения.

Трето, новокаинът е най-алергенният (според нашите данни, получени чрез въпросник с помощта на въпросник за събиране на обща соматична анамнеза, 9,1% от пациентите са алергични към новокаин).

Единственото предимство на новокаина пред други локални анестетици е неговата ниска токсичност, поради което това лекарство продължава да се използва в стоматологичната хирургия и лицево-челюстна хирургиякогато е необходимо да се анестезират голям обем тъкан в областта на хирургическата интервенция, които освен това имат много по-голям праг чувствителност към болкав сравнение със зъбната пулпа.

В терапевтичната стоматология новокаинът се използва все по-рядко.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин)- много по-ефективно и надеждно лекарство от новокаина. Успеваемостта на обезболяването е 90-95% при инфилтрационна анестезия и 70-90% при проводна анестезия. Лекарството е по-малко алергично (според нашите данни - 1,2%), но отстъпва по този показател на най-модерните локални анестетици. В допълнение, недостатък, присъщ на лидокаина, е значителният вазодилатиращ ефект на това лекарство, поради което лидокаинът се използва с високи концентрации на епинефрин (1: 50 000) и норепинефрин (1: 25 000). Такива концентрации на катехоламини са изключително нежелателни при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, захарен диабет, глаукома, съпътстваща лекарствена терапия с трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, аминазин (и други лекарства с α-адренергична блокираща активност) и по време на бременност. При използване на лидокаин без вазоконстриктор продължителността на анестезията не надвишава 10-15 минути.

Тримекаин (мезокаин)- лекарство, подобно по свойствата си на лидокаин, сравнимо с лидокаин по отношение на ефективността и продължителността на локалния анестетичен ефект, както и тежестта на вазодилатиращия ефект. Недостатъкът на лекарството е, че често се появява локални реакции(болка по време и след инжектиране, подуване, инфилтрация, гнойно-некротични явления в областта на инжектиране, затруднено отваряне на устата). В резултат на това лекарството в момента практически не се използва.

Прилокаин– това лекарство е приблизително 30-50% по-малко токсично в сравнение с лидокаина, ниско алергично, но и малко по-малко активно. Възможно е да се използва неговият 4% разтвор без вазоконстриктор. 3% разтвор на прилокаин се използва в комбинация с вазоконстриктора фелипресин (октапресин) в разреждане 1: 1850000, така че лекарството може да се използва, ако има противопоказания за употребата на вазоконстриктори-катехоламини. Все пак трябва да се отбележи, че в понастоящемместни анестетици на базата на прилокаин руски пазарпрактически не е представена. Недостатъкът на лекарството е опасността от образуване на метхемоглобин при използване на лекарството в доза над 400 mg. В тази връзка лекарството е противопоказано по време на бременност, вродена или идиопатична метхемоглобинемия.

Мепивакаин- сравним по ефективност с лидокаин, ниско алергичен. Специална характеристика на лекарството е неговият минимален вазодилатативен ефект (Anisimova E.N. et al., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), а според B. Bornkessel (2000) лекарството дори има вазоконстрикторен ефект. Поради това е възможно да се използва неговият 3% разтвор без вазоконстриктор, което го прави предпочитано лекарство за тежки формисърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, захарен диабет, глаукома, т.е. в случаите, когато има противопоказания за употребата на вазоконстриктор. Продължителността на анестезията достига 20-40 минути, което е достатъчно за малки обеми интервенции.

Артикаин- един от най-високоефективните съвременни локални анестетици, има лек съдоразширяващ ефект, поради което се използва с адреналин в разреждания 1:100 000 и 1:200 000. Неговото важно качество е неговият кратък (около 20 минути) полуживот (Oertel R. et al., 1997) и високият процент на свързване с плазмените протеини (до 90-95%), т.е. това лекарство е най-малко има вероятност да има токсичен ефект при случайно интраваскуларно инжектиране. В допълнение, артикаинът се характеризира с максимална дифузионна способност в меки тъкании кости и съответно бърза атакаанестезия след инжектиране. Благодарение на тези функции артикаинът получи най-голямо разпространениена пазара на капсулни препарати за дентална медицина и в момента е анестетик на избор за повечето терапевтични, хирургични и ортопедични интервенции.

Бупивакаин (Marcaine) и Etidocaine (Duranest)- ефективни локални анестетици с продължително действие (до 4 часа). Недостатъкът на тези лекарства е тяхната висока токсичност и продължителна парестезия на меките тъкани след стоматологични процедурисъздавайки дискомфорт на пациента. 0,5% разтвори с адреналин в разреждане 1:200 000 и без вазоконстриктор в по-висока концентрация (1,5%) се използват при продължителни интервенции (предимно в денталната хирургия), както и при необходимост от продължителна следоперативна аналгезия.

Противопоказания и ограничения за употребата на локални анестетици

Всички противопоказания и ограничения за използването на локална анестезия се свеждат до три основни позиции (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) алергични реакции към локален анестетик

Анамнезата за алергична реакция е абсолютно противопоказание за употребата на локален анестетик. Например, според нашите данни, получени с помощта на въпросник, непоносимостта към новокаин е отбелязана от 9,1% от пациентите. Трябва да се отбележи обаче, че непоносимостта към локалния анестетик, посочена от много пациенти, често не е истинска алергична реакция, а е от стресово естество или е свързана с интраваскуларното приложение на вазоконстриктор. Този факт е посочен различни автори(Baluga J.C. et al., 2002). Тези условия трябва да бъдат ясно разграничени. Най-често се наблюдават алергични реакции към новокаин и други локални анестетици от етерната група, в случай на такива алергии е разрешено да се използват анестетици от амидната група. Все пак трябва да се отбележи, че по принцип е възможно алергична реакциякъм всеки локален анестетик е възможна кръстосана реакция към няколко локални анестетици, например към анестетици от амидна група (Bircher A.J. et al, 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), както и поливалентна алергия към различни локални анестетици и други вещества.

2) недостатъчност на метаболитните и отделителните системи

Локалните анестетици могат да имат токсичен ефект, ако са предозирани, както и ако техните метаболитни и отделителни системи са недостатъчни. Основните локални анестетици се инактивират директно в кръвен потокчрез ензима псевдохолинестераза. Метаболизмът на амидните локални анестетици се извършва в черния дроб. В малки количества (не повече от 10%) както амидните, така и етерните локални анестетици се екскретират непроменени от бъбреците. По този начин относителните противопоказания за употребата на амидни локални анестетици са чернодробно заболяване, етер - дефицит на плазмена псевдохолинестеразата, а също и (за всички локални анестетици) - бъбречно заболяване. В тези случаи трябва да се използва локален анестетик в малки дози, като се спазват всички необходими меркипредпазни мерки.

3) възрастови ограничения

Трябва да се има предвид, че за деца минималните токсични дози от всички локални анестетици са значително по-ниски, отколкото за възрастни. За постигане на гарантирана пълна анестезия и минимизиране на вероятността от токсични ефекти, най-ефективните и безопасни съвременни локални анестетици, базирани на артикаина, мепивакаинили лидокаин,ограничаване на дозировката на използваното лекарство.

Лидокаин – максимална доза 1,33 mg от лекарството на 1 kg тегло на детето.

(Като пример: дете с тегло 20 кг, което съответства на петгодишна възраст.

1,33 mg* 20 = 26,6 mg, което съответства на 1,3 ml. 2% разтвор на лидокаин)

Мепивакаин - максимална доза от 1,33 mg от лекарството на 1 kg. теглото на детето

Артикаин - максимална доза от 7 mg от лекарството на 1 kg. теглото на детето

Употребата на артикаин е противопоказана при деца под 4-годишна възраст.

Вазоконстриктори

Адреналин- е най-мощният катехоламинов вазоконстриктор. Може да причини нежелани ефектипоради ефекта върху адренергичните рецептори на сърцето (тацикардия), кръвоносните съдове (вазоконстрикция), черния дроб (повишени нива на кръвната захар), миометриума (предизвиква контракции на маточния мускул) и други органи и тъкани. Особено опасен е поради ефекта си върху бета-адренергичните рецептори на сърцето, може да причини декомпенсация на сърдечната дейност при съпътстващи заболяванияна сърдечно-съдовата система. Може да бъде и много опасно възможно увеличениевътреочно налягане под въздействието на екзогенен адреналин при закритоъгълна глаукома.

Въз основа на това може да се разграничи относителни противопоказаниякъм употребата на адреналинкато вазоконстриктор при локална анестезия:

• сърдечно-съдови заболявания (хипертония (HTN), коронарна болест на сърцето (CHD), сърдечна недостатъчност)
• бременност
• съпътстваща лекарствена терапия с глюкокортикостероиди, трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, аминазин (и други лекарства с α-адренергична блокираща активност)

В същото време относително безопасно разреждане на адреналина е 1:200 000. Според Анисимова E.N. и др.(1997) вече при концентрация на адреналин 1:100 000, след локална анестезия, могат да се наблюдават забележими промени в системната хемодинамика (повишаване на кръвното налягане с 10-30 mm Hg). Някои чуждестранни автори предоставят данни за липсата на регистрирани промени в системната хемодинамика дори при разреждане на адреналина 1: 100 000 (Sack U., Kleemann P.P., 1992). Въпреки това, според повечето местни автори, разреждането на адреналина от 1: 200 000 е максимумът, при който е допустимо използването му при горните групи пациенти (рискови пациенти).

Такава ниска концентрация може да се постигне само в карпулизирани (завършени) препарати, добавянето на адреналин ex tempore не осигурява точна дозировка и следователно е изключително опасно!За лечение на рискови пациенти, които са противопоказани високи концентрацииадреналин, се препоръчва да се използват само карпулни лекарства.

Абсолютни противопоказаниякъм употребата на адреналин:

• диабет
• глаукома (тясноъгълна форма)
• тиреотоксикоза
• декомпенсирани форми на сърдечно-съдови заболявания (HD) Етап III, пароксизмална тахикардия, тахиаритмии).

Норепинефрин- подобен на адреналина, но ефектът е по-слаб, затова се използва в по-високи концентрации. Преобладаващият ефект върху a-адренергичните рецептори (вазоконстрикция), следователно, когато се използва норепинефрин, рискът от развитие хипертонична кризас придружител хипертония.

Използването на норепинефрин вместо адреналин е възможно при тиреотоксикоза и захарен диабет. Въпреки това, редица автори посочват, че норепинефринът дава много повече странични ефекти поради силна периферна вазоконстрикция (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) и трябва да се въздържат от употребата му.

Употребата на норепинефрин при глаукома (тесноъгълна форма) е противопоказана.

Мезатон– катехоламин със свойства, подобни на адреналин и норепинефрин, но засяга само β-адренергичните рецептори (вазоконстрикция). Вазоконстрикторен ефект 5-10 пъти по-слаб от адреналина. Противопоказан при хипертония и хипертиреоидизъм. Използва се в разреждане 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% разтвор на 10 ml разтвор на анестетик).

Фелипресин(Октапресин) не е катехоламин, не действа върху адренергичните рецептори и следователно няма всички горепосочени недостатъци. Той е аналог на хормона на задния дял на хипофизната жлеза - вазопресин. Предизвиква само венулоконстрикция, така че хемостатичният ефект не е изразен, поради което се използва рядко. Противопоказан по време на бременност, тъй като може да предизвика контракции на миометриума, също така има антидиуретичен ефект, така че пациенти с коронарна болестсърдечни заболявания и сърдечна недостатъчност, не трябва да се прилага повече от една карпула от лекарство, съдържащо фелипресин.

Моля, обърнете внимание, че употребата на всички горепосочени вазоконстриктори е противопоказана при деца под 5-годишна възраст (Kononenko Yu. G. et al., 2002)