Коагуланти. Според класификацията тази група лекарства се разделя на директни и индиректни коагуланти, но понякога те се разделят по друг принцип

Антикоагулантите са група лекарства, които инхибират съсирването на кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци чрез намаляване на образуването на фибрин.

Антикоагулантите влияят върху биосинтезата на определени вещества, които инхибират процесите на съсирване и променят вискозитета на кръвта.

В медицината съвременните антикоагуланти се използват за превантивни и терапевтични цели. Те се предлагат в различни форми: като мехлеми, таблетки или инжекционни разтвори.

Само специалист може да избере правилните лекарства и да избере тяхната дозировка.

Неправилно приложената терапия може да навреди на тялото и да причини сериозни последствия.

Високата смъртност от сърдечно-съдови заболявания се обяснява с образуването на кръвни съсиреци: тромбозата е открита при почти половината от починалите от сърдечна патология.

Венозната тромбоза и белодробната емболия са най-честите причини за инвалидност и смъртност. Ето защо кардиолозите препоръчват да започнете да използвате антикоагуланти веднага след откриване на съдови и сърдечни заболявания.

Ранното им използване помага за предотвратяване образуването и разширяването на кръвен съсирек и запушването на кръвоносните съдове.

Повечето антикоагуланти не действат върху самия кръвен съсирек, а върху системата за кръвосъсирване.

След поредица от трансформации плазмените фактори на кръвосъсирването се потискат и се произвежда тромбин, ензим, необходим за създаване на фибринови нишки, които образуват тромботичен съсирек. В резултат на това се забавя образуването на тромби.

Използване на антикоагуланти

Антикоагуланти са показани за:

Противопоказания и странични ефекти на антикоагуланти

Антикоагулантите са противопоказани за хора, страдащи от следните заболявания:

• Кървящи хемороиди;
• Пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха;
• Бъбречна и чернодробна недостатъчност;
• Чернодробна фиброза и хроничен хепатит;
• Тромбоцитопенична пурпура;
• Уролитиаза заболяване;
• Дефицит на витамини С и К;
• Кавернозна белодробна туберкулоза;
• Перикардит и ендокардит;
• Злокачествени новообразувания;
• Хеморагичен панкреатит;
• Интрацеребрална аневризма;
• Инфаркт на миокарда с хипертония;
• левкемия;
• Болест на Крон;
• Алкохолизъм;
• Хеморагична ретинопатия.

Антикоагуланти не трябва да се приемат по време на менструация, бременност, кърмене, в ранния следродилен период, както и при възрастни хора.

Страничните ефекти включват: симптоми на интоксикация и диспепсия, некроза, алергии, обрив, сърбеж по кожата, остеопороза, бъбречна дисфункция, алопеция.

Усложнения на терапията - кървене от вътрешни органи:

• назофаринкса;
• червата;
• стомаха;
• Кръвоизливи в ставите и мускулите;
• Появата на кръв в урината.

За да се предотврати развитието на опасни последици, е необходимо да се следи състоянието на пациента и да се следи кръвната картина.

Естествени антикоагуланти

Те могат да бъдат патологични и физиологични. При някои заболявания в кръвта се появяват патологични. Физиологичните обикновено се намират в плазмата.

Физиологичните антикоагуланти се разделят на първични и вторични.Първите се синтезират независимо от тялото и постоянно присъстват в кръвта. Вторичните се появяват, когато коагулационните фактори се разграждат по време на образуването и разтварянето на фибрин.

Първични естествени антикоагуланти

Класификация:

• антитромбини;
• антитромбопластини;
• Инхибитори на самосглобяването на фибрин.

Когато нивото на първичните физиологични антикоагуланти в кръвта се понижи, възниква риск от тромбоза.

Тази група вещества включва следния списък:

Вторични физиологични антикоагуланти

Образува се по време на процеса на съсирване на кръвта. Те също се появяват, когато факторите на кръвосъсирването се разграждат и фибриновите съсиреци се разтварят.

Вторични антикоагуланти - какви са те:

• Антитромбин I, IX;
• фибринопептиди;
• антитромбопластини;
• PDF продукти;
• Метафактори Va, XIa.

Патологични антикоагуланти

С развитието на редица заболявания в плазмата могат да се натрупат силни инхибитори на имунната коагулация, които са специфични антитела, като лупусния антикоагулант.

Тези антитела показват определен фактор, те могат да бъдат произведени за борба с проявите на съсирване на кръвта, но според статистиката това са инхибитори на фактори VII, IX.

Понякога, по време на редица автоимунни процеси, патологични протеини, които имат антитромбинов или инхибиторен ефект, могат да се натрупват в кръвта и парапротеинемии.

Механизъм на действие на антикоагулантите

Това са лекарства, които повлияват съсирването на кръвта и се използват за намаляване на риска от образуване на кръвни съсиреци.

Поради образуването на запушвания в органи или кръвоносни съдове може да се развие следното:

• Гангрена на крайниците;
• Исхемичен инсулт;
• тромбофлебит;
• Сърдечна исхемия;
• Възпаление на кръвоносните съдове;
• атеросклероза.

Според механизма на действие антикоагулантите се делят на лекарства с пряко/индиректно действие:

"Директен"

Те действат директно върху тромбина, намалявайки неговата активност. Тези лекарства са дезактиватори на протромбина, инхибитори на тромбина и инхибират образуването на тромби. За да се предотврати вътрешно кървене, е необходимо да се наблюдават параметрите на коагулационната система.

Директните антикоагуланти бързо навлизат в тялото, абсорбират се в стомашно-чревния тракт и достигат до черния дроб, имат терапевтичен ефект и се екскретират с урината.

Те се разделят на следните групи:

• Хепарини;
• Хепарин с ниско молекулно тегло;
• Хирудин;
• Натриев хидроген цитрат;
• Лепирудин, данапароид.

Хепарин

Най-разпространеното средство против съсирване е хепаринът. Това е антикоагулантно лекарство с директно действие.

Прилага се венозно, мускулно и подкожно, използва се и като мехлем като локално средство.

Хепарините включват:

• адрепарин;
• Надропарин натрий;
• парнапарин;
• далтепарин;
• тинзапарин;
• еноксапарин;
• Ревипарин.

Местните антитромботични лекарства не са много ефективни и имат ниска тъканна пропускливост. Използва се за лечение на хемороиди, разширени вени и синини.

Най-често с хепарин се използват следните лекарства:

Хепарините за подкожно и интравенозно приложение са противосъсирващи лекарства, които се подбират индивидуално и не се заменят един с друг в процеса на лечение, тъй като не са еквивалентни по действие.

Активността на тези лекарства достига максимум след около 3 часа, а продължителността на действие е един ден. Тези хепарини блокират тромбина, намаляват активността на плазмените и тъканните фактори, предотвратяват образуването на фибринови нишки и предотвратяват агрегацията на тромбоцитите.

За лечение на ангина пекторис, инфаркт, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза обикновено се предписват Deltaparin, Enoxaparin, Nadroparin.

За предотвратяване на тромбоза и тромбоемболия се предписват Reviparin и Heparin.

Натриев хидроген цитрат

Този антикоагулант се използва в лабораторната практика. Добавя се в епруветки, за да предотврати съсирването на кръвта. Използва се за консервиране на кръвта и нейните компоненти.

"Непряк"

Те влияят върху биосинтезата на страничните ензими на коагулационната система. Те не потискат активността на тромбина, но го унищожават напълно.

В допълнение към антикоагулантния ефект, лекарствата от тази група имат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура, стимулират кръвоснабдяването на миокарда, премахват уратите от тялото и имат хипохолестеролемичен ефект.

За лечение и профилактика на тромбоза се предписват "непреки" антикоагуланти. Използват се изключително вътрешно. Таблетната форма се използва дълго време в амбулаторни условия. Внезапното спиране води до повишен протромбин и тромбоза.

Те включват:

вещества	Описание
кумарин	Кумаринът се намира естествено в растенията (детелина, бизон) под формата на захари. Дикумаринът, производно, изолирано от детелина през 20-те години на миналия век, е използвано за първи път при лечението на тромбоза.
Индан-1,3-дионови производни	Представител - Фенилин. Това орално лекарство се предлага под формата на таблетки. Действието започва 8 часа след приложението, а максималната ефективност настъпва ден по-късно. При приемането е необходимо да се провери урината за наличие на кръв, както и да се следи протромбиновият индекс.

„Непреките“ лекарства включват:

• неодикумарин;
• Варфарин;
• Аценокумарол.

Варфарин (инхибитори на тромбина) не трябва да се приема при някои заболявания на черния дроб и бъбреците, тромбоцитопения, със склонност към кървене и остро кървене, по време на бременност, със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, вроден дефицит на протеини S и C, лактазна недостатъчност , ако абсорбцията на глюкоза и галактоза е нарушена.

Страничните ефекти включват гадене, повръщане, коремна болка, диария, кървене, нефрит, алопеция, уролитиаза, алергии. Може да се появи сърбеж, кожен обрив, васкулит, екзема.

Основният недостатък на Варфарин е повишеният риск от кървене (носно, стомашно-чревно и др.).

Перорални антикоагуланти от ново поколение (NOAC)

Антикоагулантите са основни лекарства, използвани при лечението на много патологии, като тромбоза, аритмии, инфаркти, исхемия и други.

Въпреки това, лекарствата, които са доказали своята ефективност, имат много странични ефекти.. Развитието продължава и от време на време на пазара се появяват нови антикоагуланти.

Учените се стремят да разработят универсални лекарства, които са ефективни при различни заболявания. Разработват се продукти за деца и пациенти, за които са противопоказни.

Разредителите на кръвта от ново поколение имат следните предимства:

• Ефектът на лекарството идва и изчезва бързо;
• При прием се намалява рискът от кървене;
• Лекарствата са показани за пациенти, които не могат да приемат варфарин;
• Инхибирането на тромбин-свързващия фактор и тромбина е обратимо;
• Намалява се влиянието на приеманата храна, както и на други медикаменти.

Новите лекарства обаче имат и недостатъци:

• Трябва да се приема редовно, докато по-старите лекарства могат да се пропуснат поради дълготрайния им ефект;
• Много тестове;
• Непоносимост от някои пациенти, които биха могли да приемат стари хапчета без странични ефекти;
• Риск от кървене в стомашно-чревния тракт.

Списъкът с лекарства от ново поколение е малък.

Новите лекарства Rivaroxaban, Apixaban и Dabigatran могат да бъдат алтернатива в случай на предсърдно мъждене. Предимството им е, че няма нужда постоянно да даряват кръв по време на употреба и не взаимодействат с други лекарства.

Въпреки това, NOACs са еднакво ефективни без по-голям риск от кървене.

Антиагреганти

Те също помагат за разреждане на кръвта, но имат различен механизъм на действие: антиагрегантите предотвратяват слепването на тромбоцитите. Те се предписват за подобряване на ефекта на антикоагуланти. В допълнение, те имат съдоразширяващ и спазмолитичен ефект.

Най-известните антиагреганти:

• Аспиринът е най-разпространеният антиагрегант. Ефективен разредител на кръвта, разширява кръвоносните съдове и предотвратява образуването на кръвни съсиреци;
• Тирофибан – пречи на адхезията на тромбоцитите;
• Ептифибатит - инхибира тромбоцитната агрегация;
• Дипиридамолът е вазодилататор;
• Тиклопидин - използва се при инфаркт, сърдечна исхемия и за профилактика на тромбоза.

Новото поколение включва Брилинт с веществото тикагрелор. Той е обратим антагонист на P2Y рецептора.

Заключение

Антикоагулантите са незаменими лекарства при лечението на патологии на сърцето и кръвоносните съдове. Те не могат да се приемат сами.

Антикоагулантите имат много странични ефекти и противопоказания, а неконтролираната употреба може да причини кървене, включително скрито кървене. Предписването и изчисляването на дозировката се извършват от лекуващия лекар, който може да вземе предвид всички възможни рискове и характеристики на хода на заболяването.

По време на лечението е необходимо редовно лабораторно наблюдение.

Много е важно да не се бъркат антикоагуланти и антиагреганти с тромболитични средства. Разликата е, че антикоагулантите не разрушават кръвния съсирек, а само забавят или предотвратяват неговото развитие.

Антикоагулантните лекарства инхибират активността на системата за коагулация на кръвта, предотвратявайки образуването на нови кръвни съсиреци или унищожавайки съществуващите. Тази група лекарства е широко разпространена във всички отрасли на медицината.

Благодарение на такива лекарства смъртността при хирургични пациенти значително намалява в следоперативния период.

Антикоагулантите са вещества или лекарства, които потискат активността на системата за коагулация на кръвта и също така предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

Лекарства от тази серия използвани във всички области на медицината. Най-широко приложение обаче антикоагулантите намират в кардиологията и хирургията. При всякакви, дори незначителни, хирургични интервенции се нарушава целостта на телесните тъкани. В този случай се активира хемостатичната система, която се характеризира с повишено образуване на тромби.

Липсата на коригиране на това състояние може да доведе до развитие на остри нарушения на церебралната и коронарната циркулация, както и тромбоемболия на клоните на белодробната артерия.

Защото изключително важно е да се проведе адекватна антикоагулантна терапия в следоперативния период.

В кардиологичната практика употребата на антикоагуланти става особено важна в слединфарктния период, с аритмии, както и сърдечна недостатъчност.

Антикоагуланти се предписват за цял живот на пациенти, които са претърпели стентиране или коронарен байпас.

Естествени антикоагуланти

Можете да разберете какви са антикоагулантите само като разберете механизма на действие на тези вещества. В човешкото тяло има както коагулационни, така и антикоагулационни системи. Първите са отговорни за образуване на тромботични маси при нарушаване на целостта на съдовите структури. Последните предотвратяват прекомерната активност на системата за коагулация на кръвта и също така са отговорни за навременното разграждане на съществуващите кръвни съсиреци.

Естествените антикоагуланти се делят на първични и вторични. Първичните фактори постоянно циркулират в съдовото легло и предотвратяват неконтролираното образуване на кръвни съсиреци. Те също са разделени на няколко подкатегории.

1. Инхибитори на образуването на фибрин– предотвратяват превръщането на фибриноген във фибрин.
2. Антитромбопластичнивещества имат антипротробиназен ефект.
3. Антитромбини– структури, които свързват тромбина.

Намаляването на активността на тези вещества причинява развитието на тромбоза и също е един от ключовите фактори за появата на DIC синдром.

Основните антикоагуланти на кръвта са:

• антитромбин III;
• алфа2-антиплазмин;
• хепарин;
• алфа макроглобулин;
• аполипротеин А-11;
• алфа2-антитрипсин;
• плацентарен антикоагулант - произвежда се само при образуване на плацентата;
• C1-естеразен инхибитор;
• LAKI – Липопротеин-свързан инхибитор на коагулацията;
• протеини S и C;
• автоантитела, продуцирани към активни коагулационни фактори;
• инхибитор на сглобяване на фибрин;
• тромбомодулин;
• гликопротеини.

По време на разрушаването на кръвните съсиреци се образуват вторични фактори:

• фибринови пептиди;
• антитромбин I;
• метафактори – Va, Xia;
• FDF са продукти на разграждане на фибрин, както и фибриноген;
• продукти на разграждане на протромбини Q, P, R.

Въпреки разнообразието от естествени кръвни фактори, не винаги се постига баланс между коагулационната и антикоагулационната система. Недостатъчната активност на естествените антикоагуланти и прекомерната активност на кръвосъсирващата система може да доведе до повишено образуване на тромби. В този случай е необходимо да се използват антикоагуланти.

Антикоагулантни лекарства

Съвременните антикоагуланти могат да повлияят на системата за коагулация на кръвта, намалявайки нейната активност.

Това води до намаляване на вискозитета на кръвта и вероятността от образуване на кръвни съсиреци.

Механизмът на действие на антикоагулантите зависи от класа лекарства, към който принадлежат.

За по-добро разбиране са създадени класификации, които показват точките на действие на определени групи лекарства.

Класификация

Класификацията на антикоагулантите започва с разделяне на лекарствата по механизъм на действие. Има лекарства, които действат директно върху факторите на кръвосъсирването – те се наричат ​​още директни.

Индиректните лекарства включват лекарства, които засягат метаболитните процеси на черния дроб, намалявайки синтеза на витамин К. Последният е важен фактор за превръщането на протромбина в тромбин (тромбоцитна лента на хемостазата).

Има основни класове антикоагуланти с пряко и индиректно действие:

1. Хепарини– Антитромбин III, Сулодексид, Еноксипарин.
2. Антагонисти на витамин К– Варфарин, Аценокумарол, Фениндион.
3. Тромболитици– Стрептокиназа, Фибринолизин, Тенектеплаза, Алтеплаза, Урокиназа, Протеин С, Анкорд.
4. Директни инхибитори на фактор Xa- Дарексабан, Ривароксаб, Апиксабан, Бетриксабан, Ендоксабан.
5. Антиагреганти– Клопидогрел, ацетилсалицилова киселина, индобуфен, тикагрелор, дипиридамод, абциксимаб, тиклопидин.
6. Директни инхибитори на тромбина– Бивалирудин, Лепирудин, Дабигатран, Ксимеланатран, Дезирудин, Меланатран, Аргатробан.
7. Други антитромботици— Фондапаринукс, Дефибротид, дерматан сулфат.

Много пациенти с анамнеза за предсърдно мъждене, исхемия или инфаркт на миокарда или преходна исхемична атака на мозъка предпочитат да носят със себе си таблетен антикоагулант, който могат бързо да изпият.

За тези хора, които са изложени на висок риск от развитие на сърдечно-съдови инциденти, По-добре е да попитате вашия лекар, какви нови перорални антикоагуланти са тези и кой е най-добре да имате винаги със себе си. Лекарството може да варира (в зависимост от здравословното състояние на пациента). Обикновено това е дабигатран, апиксабан, епарин.

Лекарства с директно действие

От своя страна лекарствата с директно действие се разделят на следните подкатегории:

• хепарини, както и техните производни;
• хепарини с ниско молекулно тегло;
• натриев хидроген цитрат;
• данапароид, както и лепирудин;
• хирудин.

Индиректно действащи лекарства

Списъкът на антикоагулантните лекарства с индиректен механизъм на действие също може да бъде разделен на подкатегории:

• дикумарини;
• монокумарини (получени от окскумарин);
• индандиони.

Кумариновите антикоагуланти се използват в медицината от 40-те години на ХХ век. В момента обаче те не са толкова разпространени, колкото другите групи активно се използва в кардиологията.

По-специално, варфаринът е ключово лекарство при лечението на предсърдно мъждене. Той предотвратява образуването на кръвни съсиреци в дясното ухо на сърцето и намалява риска от нежелани сърдечно-съдови усложнения.

Индадионите са по-малко разпространени в медицинската практика.

Показания за употреба

Можете да разберете какви са антикоагулантите в медицината, като знаете показанията за употребата на тези лекарства. Има списък със ситуации, при които употребата на антикоагуланти е задължителна.

1. постоперативен период.
2. Състояния след остър мозъчно-съдов инцидент.
3. Предишен инфаркт на миокарда.
4. клонове на белодробната артерия.
5. предсърдно мъждене.
6. , и .
7. Облитериращ ендартериит.

Нарушенията в нормалния сърдечен ритъм допринасят за повишено образуване на тромби и значително увеличават риска от инсулти, инфаркти и белодробна емболия. Следователно кардиологът трябва да предпише конкретен списък от антикоагуланти за аритмии, чието използване намалява риска от развитие на тези усложнения.

Изборът на група и лекарство зависи от здравословното състояние на отделния пациент, неговата патология и състоянието на системата за коагулация на кръвта. За тази цел има коагулограма, която показва функционалната активност на кръвоносната система преди, по време и след употребата на лекарства.

Всеки лекар може да предпише антикоагуланти, ако види риск от тромботични усложнения. По-горе са най-честите случаи. Тези лекарства обаче могат да се предписват и в други отрасли на медицината.

Противопоказания

Всеки антикоагулант трябва да се предписва с повишено внимание на жени по време на бременност. Тези лекарства могат да се използват само под контрола на коагулограма и в ситуации, при които рискът от нежелани последици за майката и детето е по-висок от възможните странични ефекти.

Има и други противопоказания за антикоагуланти, които включват:

Предписвайте антикоагуланти с повишено внимание и за инфекциозни патологии.

Природни средства

Някои продукти имат и антикоагулантно действие.

1. Големи количества течност - вода, компот, чай.
2. краставици.
3. диня.
4. Ленено масло и нискомаслена риба.
5. Овесена каша.
6. Напитки от червена боровинка, направени от други тъмни плодове.
7. Йодсъдържащи продукти – морски водорасли.
8. Напитки от грозде.

За съжаление, използването на тези продукти не позволява системата за хемостаза да се поддържа напълно на правилното ниво.

Въпреки това, хората, които приемат антикоагуланти, трябва да помнят за такива свойства - Прекомерната консумация може да причини вътрешни и външни кръвоизливи..

Заключение

Има ясни показания и противопоказания за употребата на антитромботични лекарства. Те трябва да се приемат само според предписанието на лекуващия лекар под строг контрол на коагулограма.

Въпреки съществуващите противопоказания и възможните странични ефекти, не трябва да се страхувате да приемате тези лекарства. Използването им може да предотврати развитието на тежки усложнения и дори да спаси живота на човек.

1. Коагуланти (лекарства, които стимулират образуването на фибринови кръвни съсиреци):

а) директно действие (тромбин, фибриноген);

б) индиректно действие (викасол, фитоменадион).

2. Инхибитори на фибринолизата:

а) синтетичен произход (аминокапронова и транексамова киселина, Ambien);

б) животински произход (апротинин, контрикал, пантрипин, гордокс "Гедеон"

Рихтер“, Унгария);

3. Стимулатори на тромбоцитната агрегация (серотонинов адипат, калциев хлорид).

4. Средства, които намаляват съдовата пропускливост:

а) синтетични (адроксон, етамзилат, ипразохром) б) витаминни препарати (аскорбинова киселина, рутин, кверцетин).

в) препарати от растителен произход (коприва, бял равнец, калина, воден пипер, арника и др.)

II. Антикоагуланти или антитромботици:

1. Антикоагуланти:

а) директно действие (хепарин и неговите препарати, хирудин, натриев цитрат, антитромбин III);

б) индиректно действие (неодикумарин, синкумар, фенилин, фепромарон).

2. Фибринолитици:

а) директно действие (фибринолизин или плазмин);

б) непряко (плазминогенни активатори) действие (стрептолиаза, стрептокиназа, урокиназа, актилиза).

3. Антиагреганти:

а) лекарства за тромбоцити (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин, индобуфен);

б) еритроцитни (пентоксифилин, реополиглюкин, реоглуман, рондекс).

Лекарства, които повишават съсирването на кръвта (хемостатици) коагуланти

Според класификацията тази група лекарства се разделя на директни и индиректни коагуланти, но понякога те се разделят по друг принцип:

1) за локална употреба (тромбин, хемостатична гъба, фибринов филм и др.)

2) за системно приложение (фибриноген, викасол).

ТРОМБИН (Trombinum; сух прах в амп. 0,1, което съответства на 125 единици активност; във флакони от 10 ml) е директно действащ коагулант за локално приложение. Като естествен компонент на системата за кръвосъсирване, той предизвиква ефект in vitro и in vivo.

Преди употреба прахът се разтваря във физиологичен разтвор. Обикновено прахът в ампулата е смес от тромбопластин, калций и протромбин.

Прилагайте само локално. Предписва се на пациенти с кървене от малки съдове и паренхимни органи (операции на черния дроб, бъбреците, белите дробове, мозъка), кървене от венците. Използва се локално под формата на хемостатична гъба, напоена с разтвор на тромбин, хемастатична колагенова гъба или просто чрез налагане на тампон, напоен с разтвор на тромбин.

Понякога, особено в педиатрията, тромбинът се използва перорално (съдържанието на ампулата се разтваря в 50 ml натриев хлорид или 50 ml 5% разтвор на амбиен, прилага се по 1 супена лъжица 2-3 пъти на ден) при стомашно кървене или чрез инхалация. за кървене от дихателните пътища.

ФИБРИНОГЕН (Fibrinogenum; във флакони от 1,0 и 2,0 суха пореста маса) - използва се за системно въздействие. Получава се и от донорска кръвна плазма. Под въздействието на тромбина фибриногенът се превръща във фибрин, който образува кръвни съсиреци.

Фибриногенът се използва като спешно лекарство. Особено ефективен е при дефицит при масивно кървене (отлепване на плацентата, хипо- и афибриногенемия, в хирургическата, акушерската, гинекологичната и онкологичната практика).

Обикновено се предписва във вена, понякога локално под формата на филм, нанесен върху кървящата повърхност.

Преди употреба лекарството се разтваря в 250 или 500 ml затоплена вода за инжекции. Прилага се интравенозно капково или бавно струйно.

VICASOL (Vicasolum; в таблетки, 0,015 и в ампери, 1 ml 1% разтвор) е индиректен коагулант, синтетичен водоразтворим аналог на витамин К, който активира образуването на фибринови съсиреци. Нарича се витамин К3. Фармакологичният ефект не се причинява от самия Vikasol, а от образуваните от него витамини К1 и К2, така че ефектът се развива след 12-24 часа, при интравенозно приложение - след 30 минути, при интрамускулно приложение - след 2-3 часа.

Тези витамини са необходими за синтеза в черния дроб на протромбин (фактор II), проконвертин (фактор VII), както и фактори IX и X.

Показания за употреба: с прекомерно намаляване на протромбиновия индекс, с тежък дефицит на витамин К, причинен от:

1) кървене от паренхимни органи;

2) процедурата за обменно кръвопреливане, ако е прелята консервирана кръв (на детето);

а също и когато:

3) продължителна употреба на антагонисти на витамин К - аспирин и НСПВС (нарушаващи агрегацията на тромбоцитите);

4) продължителна употреба на широкоспектърни антибиотици (хлорамфеникол, ампицилин, тетрациклин, аминогликозиди, флуорохинолони);

5) използване на сулфонамиди;

6) профилактика на хеморагична болест на новородени;

7) продължителна диария при деца;

8) кистозна фиброза;

9) при бременни жени, особено тези, които страдат от туберкулоза и епилепсия и получават подходящо лечение;

10) предозиране на индиректни антикоагуланти;

11) жълтеница, хепатит, както и след наранявания, кървене (хемороиди, язви, лъчева болест);

12) подготовка за операция и в следоперативния период.

Ефектите могат да бъдат отслабени чрез едновременното приложение на антагонисти на викасол: аспирин, НСПВС, PAS, индиректни антикоагуланти от групата на неодикумарин.

Странични ефекти: хемолиза на червените кръвни клетки при интравенозно приложение.

ФИТОМЕНАДИОН (Phytomenadinum; 1 ml за венозно приложение, както и капсули, съдържащи 0,1 ml 10% маслен разтвор, което съответства на 0,01 от лекарството). За разлика от естествения витамин К1 (транс-съединения), той е синтетичен препарат. Той е рацемична форма (смес от транс- и цис-изомери), като по отношение на биологичната си активност запазва всички свойства на витамин К1. Бързо се абсорбира и поддържа максимална концентрация до осем часа.

Показания за употреба: хеморагичен синдром с хипопротромбинемия, причинена от намалена чернодробна функция (хепатит, цироза), улцерозен колит, предозиране на антикоагуланти, продължителна употреба на високи дози широкоспектърни антибиотици и сулфонамиди; преди големи операции за намаляване на кървенето.

Странични ефекти: явления на хиперкоагулация, ако не се спазва режимът на дозиране.

Сред лекарствата, свързани с коагуланти с директно действие, клиниката използва и следните лекарства:

1) протромбинов комплекс (VI, VII, IX, X фактори);

2) антихемофилен глобулин (фактор VIII).

В медицинската практика антикоагулантната терапия е предназначена за предотвратяване на тромбоза и лечение на патологии на сърцето и съдовата система. Лекарствата се произвеждат под формата на кремове, гелове, мехлеми, капсули, инжекционни разтвори и таблетки. Строго е забранено сами да избирате дозата, тъй като това може да причини тежко кървене.

Въздействие

Тромбозата е опасно и често срещано състояние, което често води до инфаркти, инсулти, инфаркти и смърт. Увреждането при тези условия е неизбежно. Затова лекарите предварително предписват антикоагулантна терапия на своите пациенти с проблеми със съсирването.

Благодарение на ранното лечение е възможно да се предотврати образуването и разширяването на кръвни съсиреци, както и запушването на кръвоносните съдове. Обикновено антикоагулантите действат по сложен начин, засягайки не само самия кръвен съсирек, но и коагулацията като цяло.

Антикоагулантната терапия се състои в потискане на плазмените фактори на кръвосъсирването и синтеза на тромбин. Благодарение на тромбина се образуват фибринови нишки и тромботични съсиреци.

Класификация

Антикоагулантните вещества се класифицират в следните групи:

• патологични и физиологични антикоагуланти;
• индиректни антикоагуланти;
• директни антикоагулантни компоненти;
• нови перорални антикоагуланти (NOAC);
• антиагреганти.

Съвременните антикоагуланти от своя страна се делят на директни антикоагуланти и индиректни антикоагуланти.

Патологични компоненти

Образува се в кръвта по време на патологии. Това са силни имунни инхибитори на коагулацията, които са специфични антитела, които влияят на определени фактори. По правило такива антитела се синтезират от тялото, за да го предпазят от прояви на кръвосъсирване.

Физиологични компоненти

Обикновено се намира в кръвта. Те обикновено се разделят на два вида:

• втори;
• първичен.

Тази група включва следния списък от вещества:

• хепарин;
• антитромбин III;
• Протеин С;
• Инхибитор на комплемента-I;
• Алфа2-макроглобулин;
• Протеин S;
• Липидни и контактни инхибитори;
• Антитромбопластини.

Хепаринът е полизахарид, чийто синтез се осъществява в мастоцитите. Проучванията показват големи количества хепарин в черния дроб и белите дробове. Използването на големи дози от компонента потиска тромбоцитите и води до инхибиране на съсирването на кръвта. В резултат на това възниква кървене от вътрешните органи. Ето защо е важно да не използвате лекарства с хепарин сами без лекарско наблюдение.

Вторичните физиологични антикоагуланти включват следния списък от лекарства:

• Антитромбин I, IX;
• антитромбопластини;
• PDF продукти;
• фибринопептиди;
• Метафактори Va, XIa.

Директно действие

Директните антикоагуланти намаляват активността на тромбина, деактивират протромбина, инхибират тромбина и предотвратяват образуването на нови кръвни съсиреци. При използване на директни антикоагуланти е важно редовно да се проследяват параметрите на кръвосъсирването. Това е необходимо, за да се предотврати вътрешно кървене.

След използване на агенти с директно действие, терапевтичният ефект настъпва незабавно поради бързото навлизане на веществата в тялото. Екскрецията се извършва от бъбреците.

Тази група средства включва:

• Хепарин - може да инхибира агрегацията на тромбоцитите, ускорявайки притока на кръв към сърцето и бъбреците. Лекарството води до понижаване на кръвното налягане, хипохолестеролемичен ефект, повишена съдова пропускливост и потискане на пролиферацията на гладкомускулните клетки. Веществото е показано за интравенозно приложение при спешни състояния, както и подкожно за предотвратяване на тромбоза. Хепаринът се използва външно за и. Веществото е включено в такива лекарства като хепарин маз и гепатромбин.
• Хепарин с ниско молекулно тегло – има висока антитромботична активност и е бионаличен. Ефектът от нискомолекулния хепарин е дълготраен, а рискът от развитие на хемороидални усложнения е нисък. Важна разлика между тази група лекарства е минималният брой странични ефекти. Инжектирането се извършва подкожно в страничната повърхност на корема. Хепарините с ниско молекулно тегло включват: Fragmin, Klivarin, Clexane, Fraxiparin, Wessel Due F.
• Инхибитори на тромбина. Тази група лекарства включва: Hirudin, Girugen, Girulog, Lepirudin.

Непряко действие

Индиректните антикоагуланти влияят върху биосинтезата на страничните ензими на коагулационната система. Те обаче не потискат активността на тромбина, а го унищожават напълно. Друга особеност на тези лекарства е техният релаксиращ ефект върху гладката мускулатура. Поради това се стимулира кръвоснабдяването на сърцето.

Индиректните антикоагуланти са показани за лечение и профилактика на тромбоза. Приемът се извършва изключително устно за дълго време. Ако лекарствата се спрат внезапно, нивата на протромбин се повишават и рискът се увеличава.

Индиректните антикоагуланти се разделят на следните видове:

• кумаринови антикоагуланти;
• Индан-1,3-дионови производни.

Въз основа на класификацията индиректните антикоагуланти, производните на кумарин и индан-1,3-дион са както следва:

• Фенилин;
• неодикумарин;
• Варфарин;
• Аценокумарол.

Нови антикоагулантни вещества

Нови антикоагуланти са показани за употреба при пациенти, които трябва да приемат Varfanin за цял живот. Факт е, че Варфарин е ефективно, но непредвидимо лекарство. За пациентите, на които е предписан, е важно да се следи кръвта им 7-10 пъти на ден. Ако това не се направи, рискът от кървене се увеличава значително, което в крайна сметка е трудно да се спре.

Съвременната фармацевтична индустрия търси начини за решаване на проблема с пациентите, зависими от варфарин. За тази цел се използват нови антикоагуланти, които в медицината се наричат ​​перорални антикоагуланти.

Пероралните антикоагуланти включват:

• Ксарелто (ривароксобан);
• Прадакса (Дабегатран);
• Eliquis (апиксабан).

Всички тези лекарства се предлагат в две опции за дозиране. В този случай Rivaroxoban трябва да се приема веднъж дневно. Останалите се използват два пъти на ден.

Показания за употреба на перорални антикоагуланти:

• предсърдно мъждене;
• предотвратяване на венозна тромбоза;
• предотвратяване на емболия;
• исхемичен инсулт.

Предимства на пероралните антикоагуланти:

• не е необходимо да се изчислява дозата;
• не е необходимо редовно да се следи INR;
• Оралните антикоагуланти не взаимодействат с храната.

недостатъци:

• трябва да се приема редовно;
• много изследвания;
• риск от стомашно кървене;
• непоносимост при някои пациенти.

Показания и противопоказания

Антикоагулантната терапия е показана при следните състояния:

• тромботичен и емболичен инсулт;
• ревматичен кардит;
• тромбофлебит и остра тромбоза;
• наличието на атеросклеротични плаки;
• разширени вени и;
• аортна аневризма;
• исхемична болест;
• ТЕЛА;
• DIC синдром;
• предсърдно мъждене.

Важно е да се отбележи, че не всеки има право да използва антикоагуланти. Вещества, често забранени за приемане:

• пациенти, страдащи от кървящи хемороиди;
• пациенти с язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• лица, страдащи от бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• с кавернозна туберкулоза;
• пациенти, страдащи от дефицит на витамин С и К;
• пациенти с панкреатит;
• лица, страдащи от остра форма на левкемия;
• с алкохолизъм;
• пациенти, страдащи от болест на Crohn;
• с хеморагична ретинопатия.

Важно е да се отбележи, че антикоагуланти не трябва да се използват по време на менструация, по време на бременност или по време на кърмене. Също така е забранено за възрастни хора да приемат вещества след раждане.

Странични ефекти

Феномените, идентифицирани в справочниците, включват следния списък:

• гадене;
• повръщане;
• кожни обриви;
• остеопороза;
• алопеция;
• възможни усложнения под формата на кървене от вътрешните органи.

Антиагреганти

Предотвратява агрегацията на тромбоцитите и повишава ефективността на антикоагулантите. Антиагрегантите са способни да разширяват кръвоносните съдове и да имат спазмолитичен ефект.

Антиагрегантите включват:

• аспирин;
• тиклопидин;
• Тирофибан;
• Дипиридамол.

Аспиринът или ацетилсалициловата киселина е ярък представител на групата. Лекарството се предлага в различни лекарствени форми. Веществото е включено в много продукти. Аспиринът може да инхибира агрегацията на тромбоцитите, да провокира вазодилатация и да предотврати ранното образуване на кръвни съсиреци. Преди това аспиринът беше широко използван за намаляване на телесната температура, но сега лекарството е силно обезкуражено за това.

Антикоагулантните вещества са ефективни, те не могат да бъдат избегнати при лечението на патологии на сърдечно-съдовата система. Важно е обаче да не ги приемате сами, дори и обичайния Аспирин. Хората, които са свикнали да си „предписват лекарства“, често страдат от много странични ефекти. Трябва да се помни, че самолечението с антикоагуланти може да доведе до необратими и сериозни последици под формата на тежко кървене.

Полезно видео за антикоагуланти

Те се делят на естествени антикоагуланти и синтетични. Първите се произвеждат в организма, вторите се произвеждат изкуствено и се използват в медицината като лекарства.

Естествено

Те могат да бъдат физиологични и патологични. Физиологичните антикоагуланти обикновено присъстват в плазмата. Патологичните се появяват в кръвта при някои заболявания.

Физиологичните антикоагуланти се разделят на първични и вторични. Първичните се синтезират от тялото самостоятелно и са постоянно в кръвта. Вторичните се образуват при разграждането на коагулационните фактори при образуването на фибрин и неговото разтваряне.

Първични естествени антикоагуланти

Те обикновено се разделят на групи:

1. Антитромбопластини.
2. Антитромбини.
3. Инхибитори на самосглобяването на фибрин.

Когато нивото на първичните физиологични антикоагуланти в кръвта намалява, съществува риск от развитие на тромбоза.

Тази група вещества включва:

• Хепарин. Това е полизахарид, синтезиран в мастоцитите. Намира се в значителни количества в белите дробове и черния дроб. В големи дози пречи на процеса на кръвосъсирване на всички етапи и потиска редица функции на тромбоцитите.
• Антитромбин III. Синтезиран в черния дроб, принадлежи към алфа₂-гликопротеините. Намалява активността на тромбина и някои активирани коагулационни фактори, но не повлиява неактивираните фактори. Антикоагулантната активност на плазмата е 75% осигурена от антитромбин III.
• Протеин С. Синтезира се от клетките на чернодробния паренхим и е в неактивна форма в кръвта. Активира се от тромбин.
• Протеин S. Синтезиран от ендотелни клетки и чернодробен паренхим (хепатоцити), зависи от витамин К.
• Алфа₂-макроглобулин.
• Антитромбопластини.
• Контактен инхибитор.
• Липиден инхибитор.
• Инхибитор на комплемента-I.

Вторични физиологични антикоагуланти

Както вече беше споменато, те се образуват по време на процеса на коагулация на кръвта и разтварянето на фибринови съсиреци по време на разграждането на някои коагулационни фактори, които поради разграждане губят своите коагулационни свойства и придобиват антикоагулационни свойства. Те включват:

• Антитромбин I.
• Антитромбин IX.
• Метафактори XIa и Va.
• Фебринопептиди.
• Auto-II антикоагулант.
• Антитромбопластини.
• PDF са продукти, образувани при разграждането (разграждането) на фибрина под въздействието на плазмина.

Патологични антикоагуланти

При някои заболявания специфични антитела могат да се образуват и натрупват в кръвта, предотвратявайки съсирването на кръвта. Те могат да бъдат произведени срещу всякакви коагулационни фактори, но най-често се произвеждат инхибитори на фактори VIII и IX. При някои автоимунни заболявания в кръвта се появяват патологични протеини, които имат антитромбинов ефект или потискат коагулационните фактори II, V, Xa.

Антикоагулантни лекарства

Изкуствените антикоагуланти, от които са разработени голям брой, са незаменими лекарства в съвременната медицина.

Показания за употреба

Показания за приемане на перорални антикоагуланти са:

• инфаркт на миокарда;
• белодробни инфаркти;
• сърдечна недостатъчност;
• тромбофлебит на вените на краката;
• тромбоза на вени и артерии;
• флебюризъм;
• тромботични и емболични инсулти;
• емболични съдови лезии;
• хронична аневризма;
• аритмии;
• изкуствени сърдечни клапи;
• предотвратяване на атеросклероза на кръвоносните съдове в мозъка, сърцето и периферните артерии;
• митрални сърдечни дефекти;
• тромбоемболия след раждане;
• предотвратяване на тромбоза след операция.

Хепаринът е основният представител на класа на директните антикоагуланти

Класификация на антикоагуланти

Лекарствата от тази група се делят на директни и индиректни в зависимост от скоростта и механизма на действие, както и продължителността на ефекта. Директно засяга факторите на кръвосъсирването и инхибира тяхната активност. Непреките действат индиректно: забавят синтеза на фактори в черния дроб. Предлага се под формата на таблетки, инжекционни разтвори и мехлеми.

Директен

Лекарствата от тази група действат директно върху коагулационните фактори, поради което се наричат ​​бързодействащи лекарства. Те предотвратяват образуването на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и спират растежа на съществуващите. Те са разделени на няколко групи:

• хепарини;
• хирудин;
• хепарин с ниско молекулно тегло;
• натриев хидроген цитрат;
• данапароид, лепирудин.

Хепариновият маз е отличен срещу синини и се използва за лечение на тромбофлебит и хемороиди

Това е най-известният и широко разпространен антикоагулант с директно действие. Прилага се венозно, подкожно и мускулно, използва се и като локален мехлем. Лекарствата от хепаринов тип включват:

Локалните хепарини имат ниска тъканна пропускливост и не са много ефективни. Използва се за лечение на разширени вени на краката, хемороиди и синини. Най-известните и често използвани са следните хепаринови продукти:

Lyoton е популярно средство, съдържащо хепарин, за външна употреба при разширени вени.

Хепарините за интравенозно и подкожно приложение са голяма група лекарства, които се подбират индивидуално и не се заменят един с друг в процеса на лечение, тъй като не са еквивалентни по действие. Активността на тези лекарства достига своя максимум след около три часа и ефектът продължава през целия ден. Тези хепарини намаляват активността на тъканните и плазмените фактори, блокират тромбина, предотвратяват образуването на фибринови нишки и предотвратяват агрегацията на тромбоцитите.

За лечение на дълбока венозна тромбоза, инфаркт, белодробна емболия и стенокардия обикновено се предписват Nadroparin, Enoxaparin и Deltaparin.

За предотвратяване на тромбоемболия и тромбоза се предписват хепарин и ревипарин.

Този антикоагулант се използва в лабораторната практика. За да се предотврати съсирването на кръвта, се добавя в епруветки. Използва се за консервиране на кръв и компоненти.

Непряк

Те намаляват производството на някои коагулационни фактори в черния дроб (VIII, IX, X, протромбин), забавят образуването на протеини S и C и блокират производството на витамин К.

Те включват:

1. Индан-1,3-дионови производни. Представител - Фенилин. Този перорален антикоагулант се предлага под формата на таблетки. Действието му започва 8 часа след приема, като достига максимална ефективност в рамките на един ден. По време на приложението е необходимо да се следи протромбиновият индекс и да се проверява урината за наличие на кръв в нея.
2. кумарин. В естествената среда кумаринът се намира в растенията (бизони, сладка детелина) под формата на захари. За първи път неговото производно дикумарин, изолиран през 20-те години на 20 век от детелина, се използва за лечение на тромбоза.

Индиректните антикоагуланти включват следните лекарства:

Варфарин не трябва да се приема при някои бъбречни и чернодробни заболявания, тромбоцитопения, остро кървене и склонност към кървене, по време на бременност, лактазен дефицит, вроден дефицит на протеини С и S, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, ако абсорбцията на галактоза и глюкоза е нарушена. увредена.

Варфаринът е основният представител на класа индиректни антикоагуланти

Страничните ефекти включват коремна болка, повръщане, диария, гадене, кървене, уролитиаза, нефрит, алопеция, алергии. Може да се появи кожен обрив, сърбеж, екзема и васкулит.

Основният недостатък на Варфарин е високият риск от кървене (стомашно-чревно, носно и др.).

Перорални антикоагуланти от ново поколение (NOAC)

Съвременните антикоагуланти са незаменимо средство за лечение на много заболявания, като инфаркти, тромбози, аритмии, исхемия и много други. За съжаление лекарствата, които са доказали своята ефективност, имат много странични ефекти. Но развитието не спира и на фармацевтичния пазар периодично се появяват нови перорални антикоагуланти. PLA имат както предимства, така и недостатъци. Учените се опитват да получат универсални лекарства, които могат да се приемат за различни заболявания. Разработват се лекарства за деца, както и за пациенти, за които в момента са противопоказни.

Новите антикоагуланти имат следните предимства:

• при приемането им се намалява рискът от кървене;
• действието на лекарството се проявява в рамките на 2 часа и бързо спира;
• лекарствата могат да се приемат от пациенти, за които варфаринът е противопоказан;
• намаляване на влиянието на други лекарства и консумирана храна;
• инхибирането на тромбина и тромбин-свързващия фактор е обратимо.

Новите лекарства имат и недостатъци:

• множество тестове за всеки продукт;
• необходимо е да се пие редовно, докато старите лекарства могат да бъдат пропуснати поради дълготрайния им ефект;
• непоносимост от някои пациенти, които не са имали странични ефекти при приема на старите хапчета;
• риск от кървене в стомашно-чревния тракт.

Що се отнася до индиректните антикоагуланти, те все още не са разработени, които да са коренно различни от Варфарин, Дикумарин и Синкумар.

Новите лекарства Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran могат да станат алтернатива за предсърдно мъждене. Основното им предимство е, че не изискват постоянно кръводаряване по време на приема им и не взаимодействат с други лекарства. В същото време тези лекарства са също толкова ефективни и могат да предотвратят инсулт поради аритмия. Що се отнася до риска от кървене, той е или същият, или по-малък.

Какво трябва да знаете

Пациентите, предписани перорални антикоагуланти, трябва да знаят, че имат голям брой противопоказания и странични ефекти. Когато приемате тези лекарства, трябва да следвате диета и да вземете допълнителни кръвни изследвания. Важно е да изчислите дневната си доза витамин К, тъй като антикоагулантите пречат на неговия метаболизъм; Редовно следете лабораторните показатели като INR (или INR). Пациентът трябва да знае първите симптоми на вътрешно кървене, за да потърси навреме помощ и да смени лекарството.

Антиагреганти

Лекарствата от тази група също помагат за разреждане на кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, но механизмът им на действие е различен. Антиагрегантите намаляват съсирването на кръвта поради способността им да инхибират агрегацията на тромбоцитите. Те се предписват за подобряване на ефекта на антикоагуланти. Освен това имат спазмолитично и съдоразширяващо действие. Най-популярните антиагреганти:

• Аспиринът е най-известният от тази група. Счита се за много ефективно средство, което разширява кръвоносните съдове, разрежда кръвта и предотвратява образуването на кръвни съсиреци.
• Тирофибан – предотвратява агрегацията на тромбоцитите.
• Тиклопидин е показан при сърдечна исхемия, инфаркти и за профилактика на тромбоза.
• Дипиридамолът е вазодилататор.
• Ептифибатит – блокира агрегацията на тромбоцитите.

Аспиринът е най-известният представител на групата антиагреганти

Ново поколение лекарства включва лекарството Brilint с активното вещество тикагрелор. Той е обратим антагонист на P2Y рецептора.

Естествени разредители на кръвта

Привържениците на традиционните методи на лечение използват билки с разреждащ кръвта ефект за предотвратяване на тромбоза. Списъкът с такива растения е доста дълъг:

• конски кестен;
• върбова кора;
• черница;
• сладка детелина;
• пелин;
• ливадна сладка:
• Червена детелина;
• корен от сладък корен;
• уклончив божур;
• цикория и др.

Преди да използвате билки, препоръчително е да се консултирате с лекар: не всички растения могат да бъдат полезни.

Червената детелина се използва в народната медицина като средство за подобряване на притока на кръв.

Заключение

Антикоагулантите са незаменими лекарства за лечение на сърдечно-съдови патологии. Не можете да ги вземете сами. Те имат много противопоказания и странични ефекти, а неконтролираната употреба на тези лекарства може да доведе до кървене, включително скрито кървене. Те трябва да бъдат предписани и дозировката да се определи от лекар, който е в състояние да вземе предвид всички характеристики на хода на заболяването и възможните рискове. По време на лечението е необходимо редовно лабораторно наблюдение.

Важно е да не се бъркат антикоагуланти и антиагреганти с тромболитични средства. Основната разлика е, че първият не може да унищожи кръвен съсирек, а само предотвратява или забавя неговото развитие. Тромболитиците са интраваскуларни лекарства, които разтварят кръвни съсиреци.

В един случай се посочва, че цикорията, заедно със зеленчуците, трябва да бъдат премахнати от диетата, а цикорията е посочена в списъка на естествените лекарства (коагуланти). И така, как да разберете дали може да се приема успоредно с варфарин или не?

Списък на лекарства - директни и индиректни антикоагуланти, разредители на кръвта

В здравото човешко тяло системите за коагулация и антикоагулация на кръвта са в динамично равновесие. В същото време кръвообращението през съдовете не е затруднено и няма прекомерно образуване на тромби, както по време на открито кървене, така и вътре в съдовото легло.

Когато този баланс е нарушен, се създават условия за тромбоза на малки или големи съдове или дори за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при който множество кръвни съсиреци могат да доведат до бърза смърт.

Редица клинични ситуации обаче водят до образуване на кръвни съсиреци на неподходящо място и в неподходящо време, запушвайки вени и артерии с различни размери.

Заболявания, при които коагулацията е повишена

Остра венозна тромбоза

• На фона на разширени вени на долните крайници, флебит като следоперативно усложнение
• Тромбоза на хемороидални вени
• Тромбоза в системата на долната празна вена

Остра артериална тромбоза

• Белодробна емболия (ПЕ)
• Исхемичен инсулт
• Инфаркт на миокарда
• Остри увреждания на артериите на долните крайници на фона на атеросклероза, възпаление, съдово увреждане

Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация поради:

• наранявания
• сепсис поради освобождаването на голям брой фактори на кръвосъсирването от тъканите.

Лечението на всички тези патологии включва използването на антикоагуланти, които също се наричат ​​антикоагуланти или разредители на кръвта. Това са лекарства, предназначени да намалят съсирването на кръвта и по този начин да възстановят нейната течливост (реологични свойства) и да намалят риска от повторна тромбоза. Антикоагулантите намаляват активността на тъканните (фибриноген, тромбоцити) или плазмените коагулационни фактори. Ефектът на антикоагулантите може да бъде:

• директни - директни антикоагуланти
• косвени - индиректни антикоагуланти

Профилактика на сърдечни заболявания - в допълнение към лечението на остри тромбози, лечението с антикоагуланти се провежда за тяхната профилактика при нестабилна стенокардия, различни нарушения на сърдечния ритъм (постоянна форма на предсърдно мъждене), при пороци на сърдечната клапа, облитериращ ендартериит, за пациенти на хемодиализа, след реконструктивни операции извън сърцето (например аорто-коронарен байпас).

Третата област на използване на антикоагуланти е стабилизирането на кръвните съставки, когато се събират за лабораторни изследвания или се подготвят за последващо кръвопреливане.

Директни антикоагуланти

Локални хепарини

Характеризират се с ниска тъканна пропускливост и по-слаб ефект. Използва се за локално лечение на разширени вени, хемороиди, резорбция на хематоми. Списък: Хепаринов маз, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

• Хепаринов мехлем

• Лиотон гел

• Trombless гел

• Лавенев гел

• Venolife

(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40гр. 400 търкайте.

• Хепатромбин

Хепарин+ Алантоин+ Декспантенол 40гр. 300IU мехлем 50 рубли, 500IU 40гр. гел 300 търкайте.

• Венитан Форте гал

(хепарин+есцин) цена 50гр. 250 търкайте.

• Троксевазин НЕО

(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40 гр. 280 търкайте.

Хепарини за интравенозно и подкожно приложение

Втората голяма група директни антикоагуланти са хепарините, чийто механизъм на действие се основава на комбинация от инхибиране на плазмени и тъканни коагулационни фактори. От една страна, тези директни антикоагуланти блокират тромбина и инхибират образуването на фибрин.

От друга страна, те намаляват активността на плазмените коагулационни фактори (IXa, Xa, XIa, XIIa) и каликреин. В присъствието на антитромбин III хепаринът се свързва с плазмените протеини и неутрализира коагулационните фактори. Хепарините разрушават фибрина и инхибират адхезията на тромбоцитите.

Лекарствата се прилагат подкожно или интравенозно (в зависимост от инструкциите). По време на лечението едно лекарство не се променя с друго (т.е. лекарствата не са еквивалентни и не са взаимозаменяеми). Максималната активност на лекарството се развива след 2-4 часа и активността продължава през целия ден.

• Хепарини с ниско молекулно тегло

Те имат по-малък ефект върху тромбина, като предимно инхибират коагулационния фактор Xa. Това подобрява поносимостта и ефективността на нискомолекулните хепарини. Те намаляват тромбоцитната агрегация по-малко от нискомолекулните хепаринови антикоагуланти. Списък на лекарствата:

• Фраксипарин

(Надропарин калций) 1 спринцовка 380 rub.

• Хемапаксан

(Еноксапарин натрий) 0,4 мл. 6 бр. 1000 rub.

• Клексан

(Enoxaparin sodium) 0,4 ml 1 бр. 350 rub., Anfiber, Enixum

(Делтапарин натрий) 2500IU 10 бр. 1300 търкайте. 5000IU 10 бр 1800 rub.

• Кливарин

• Тропарин

• Хепарини със средно молекулно тегло

Това са натриевите и калциевите соли на хепарина. Хепарин, Хепарин Фереин 5 amp.rub.

Как се избират хепарините?

• За профилактика на тромбоза и тромбоемболия (включително постоперативни) се предпочитат Klivarin и Troparin.
• За лечение на тромботични усложнения (нестабилна стенокардия, инфаркт, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза) - Fraxiparine, Fragmin, Clexane.
• За профилактика на тромбоза при пациенти на хемодиализа: Fraxiparine, Fragmin.

Cybernine - антитромбин III лекарство

Действието му е подобно на хепарина: блокира тромбина, коагулационните фактори IXa до XIIa и плазмина. По време на лечението трябва да се следи нивото на антитромбния III в кръвната плазма.

Показания: Лекарството се използва за тромбоемболични усложнения, дължащи се на вроден дефицит на антитромбин III или негов придобит дефицит (на фона на чернодробна цироза с чернодробна клетъчна недостатъчност и тежка жълтеница, със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при пациенти на хемодиализа, с тромбоемболия на различни видове произход). Лекарството се предписва интравенозно.

Противопоказания: Cybernine не се прилага при деца с непоносимост към него. Използвайте с повишено внимание при бременни жени.

Странични ефекти: Употребата му може да се усложни от кожни алергии (уртикария), световъртеж, проблеми с дишането, втрисане, висока температура, неприятен вкус в устата, замъглено зрение, кашлица, болка в гърдите.

Директно действащи антитромботици

Те действат чрез директно блокиране на тромбина (плазмен фактор на кръвосъсирването, който се образува от протромбин, активиран от тромбопластин). Лекарствата от тази група действат подобно на хирудина, секретиран от пиявици и предотвратяващ съсирването на кръвта.

• Рекомбинантните естествени хирудини (Desirudin, Lepirudin) блокират активната област на тромбина и фибрина.
• Механизмът на действие на синтетичния хирудин (Бивалирудин) е подобен на тях.
• Melagatran и Efegatran извършват изолирана ковалентна блокада на активната част на тромбина.
• Аргатробан, Дабигатран, Ксимелагатран, Иногатран, Етексипат извършват изолирана нековалентна блокада на тромбина.

Ксимелагатран се свързва с голямо обещание в превенцията на инсулти. В експериментите той показа прилични резултати и не беше по-нисък по ефективност и бионаличност от варфарин. Въпреки това се натрупаха допълнителни доказателства, че лекарството причинява сериозно увреждане на черния дроб, особено при продължителна употреба.

Фондапаринукс (Arixtra) е парентерален антикоагулант с директно действие, който селективно инхибира коагулационния фактор Xa. Може да се прилага подкожно без мониториране на APTT в стандартни дози, като се вземе предвид телесното тегло на пациента. Средната доза е 2,5 mg на ден.

Лекарството се екскретира главно чрез бъбреците, непроменено.

Използва се за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти, подложени на големи коремни операции, при дълготрайно имобилизирани пациенти или пациенти, подложени на смяна на става. Лекарството лекува остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници, белодробна емболия и остър коронарен синдром.

Следващият директен антикоагулант е натриев хидроцитарт

Използва се изключително за консервиране на кръвта и нейните компоненти. Това е, което се добавя към епруветките с кръв в лабораторията, за да се предотврати нейното съсирване. Чрез свързване на свободните калциеви йони, натриевият хидроген цитрат предотвратява образуването на тромбопластин и превръщането на протромбина в тромбин.

Индиректни антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти са лекарства, които имат обратен ефект на витамин К. Те или намаляват образуването на протеини (протеини С и S), участващи в антикоагулантната система, или възпрепятстват образуването на протромбин, VII, IX и X коагулационни фактори в черния дроб.

Производните на индан-1-3дион са представени от фенилин (Phenidion)

• Лекарството се предлага в таблетки от 0,03 грама (20 броя, 160 рубли).
• Лекарството действа в рамките на 8-10 часа след приема. Максималният ефект настъпва след час. Той се натрупва в тялото по-малко от варфарин и не предизвиква ефекта на общата доза. По-слаб ефект върху капилярите. Предписва се под наблюдението на PTI.
• На първия ден се предписва една таблетка в четири дози, на втория ден една таблетка в три дози, след това една таблетка на ден (в зависимост от нивото на IPT). В допълнение към наблюдението на IPT трябва да се направят изследвания на урината, за да се провери появата на червени кръвни клетки.
• Не се комбинира добре с хипогликемични средства (Бутамид).

Кумаринови производни

В природата кумаринът под формата на захари се намира в много растения (астра, сладка детелина, бизон).В изолирана форма това са кристали, които миришат на прясно сено. Неговото производно (дикумарин) е изолирано през 1940 г. от гниеща сладка детелина и за първи път е използвано за лечение на тромбоза.

Това откритие на фармацевтите беше подтикнато от ветеринарни лекари, които през 20-те години на миналия век откриха, че кравите в САЩ и Канада, пасящи на ливади, обрасли с детелина, започват да умират от масивно кървене. След това дикумаринът се използва известно време като отрова за плъхове, а по-късно започва да се използва като лекарство против съсирване. Впоследствие дикумаринът е заменен от фармацевтичните продукти с неодикумарин и варфарин.

Списък на лекарствата: Варфарин (Warfarex, Marevan, Warfarin sodium), Neodicoumarin (Ethylbiscoumacetate), Acenocoumarol (Sincumar).

Трябва да се помни, че независимото започване на употреба и избор на дози варфарин са строго забранени, поради високия риск от кървене и удари. Само лекар, който може компетентно да оцени клиничната ситуация и рисковете, може да предписва антикоагуланти и да титрира дозите.

Най-популярният индиректен антикоагулант днес е Вафарин.

Ефект на лекарството и показания за употреба

Варфарин се предлага под различни търговски наименования в таблетки от 2,5, 3 и 5 mg. Ако започнете да приемате таблетките, те ще започнат да действат след час, а максималният терапевтичен ефект ще се появи след 5-7 дни от началото на лечението. Ако лекарството бъде преустановено, нормалното функциониране на системата за коагулация на кръвта ще се възстанови след 5 дни. Показания за предписване на варфарин най-често са всички типични случаи на тромбоза и тромбоемболизъм.

Дози

Лекарството се приема веднъж дневно по едно и също време. Започнете с 2 таблетки на ден (дневна доза 5 mg). Корекцията на дозата се извършва на 2-5 дни след проследяване на коагулационните параметри (INR). Поддържащите дози остават в рамките на 1-3 таблетки (2,5-7,5 mg) на ден. Продължителността на приема на лекарството зависи от вида на патологията. По този начин, за предсърдно мъждене и сърдечни дефекти, лекарството се препоръчва за продължителна употреба; PE изисква лечение за около шест месеца (ако е възникнало спонтанно или причината му е елиминирана хирургично) или се провежда за цял живот (ако е възникнало на фона на тромбофлебит на вените на краката).

Странични ефекти

Страничните ефекти на варфарин включват кървене, гадене и повръщане, диария, коремна болка, кожни реакции (уртикария, сърбеж по кожата, екзема, некроза, васкулит, нефрит, уролитиаза, косопад).

Противопоказания

Варфарин категорично не трябва да се използва при остро кървене, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, тежки чернодробни или бъбречни заболявания с креатинин над 140 µmol на литър, тромбоцитопения, при лица с предразположение към кървене (пептична язва, тежки рани, бактериален ендокардит, варици на хранопровода). , хемороиди, артериални аневризми), през първите 12 и последните 4 седмици от бременността. Също така, лекарството не се препоръчва при нарушена абсорбция на глюкоза и галактоза или при лактазен дефицит. Варфарин също не е показан при вроден дефицит на протеини S и C в кръвната плазма.

Едновременен прием на храна:

Има цял списък от храни, които трябва да се консумират с повишено внимание или напълно да се изключат по време на лечението с варфарин, тъй като те увеличават кървенето и увеличават риска от кървене. Това са чесън, градински чай и хинин, съдържащи се в тониците, папая, авокадо, лук, зеле, броколи и брюкселско зеле, кора от краставици, маруля и кресон, киви, мента, спанак, магданоз, грах, соя, кресон, ряпа, зехтин, грах, кориандър, шам фъстък, цикория. Алкохолът също повишава риска от кървене.

Жълтият кантарион, напротив, намалява ефективността на лекарството и не трябва да се използва едновременно с него.

Лекарства, които са противопоказани с варфарин

НСПВС (с изключение на COX-2 инхибитори), клопидогрел, аспирин, дипиридамол, пеницилини във високи дози, циметидин, хлорамфеникол.

Лекарства, които повишават ефекта на варфарин

Алопуринол, дигоксин, амиодарон, хинидин, дизопирамид, дисулфирам, амитриптилин, сертралин, хепарин, безафибрат, клофибрат, фенофибрат, витамини А и Е, глюкагон, глибенкламид, гинго билбоа, противогрипна ваксина, ифосфамид, метотрексат, етопозид, тегафур, за фирлукаст , Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парксетин, прогуанил, омепразол, симвастатин, пропафенон, сулиндак, сулфапиразон, тестостерон, даназол, тамоксифен, флуоксетин, троглитазон, фенилбутазон, флуканазол, итраконазол, левамизол, миконазол, ловастатин, целекоксиб, цефалексин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, от локсацин, еритромицин, азитромицин , тетрациклини, цефуроксим, кларитромицин, хлорамфеникол, сулфаметоксазол.

Какво е INR и защо трябва да се определя?

INR (International Normalised Ratio) е показател за кръвосъсирването, който се изследва преди предписване на варфарин и като контрол за ефективността на терапията, както и за коригиране на дозите и оценка на рисковете от усложнения на лечението. Това е производно на протромбиновото време (през което кръвта се съсирва), като PTI (протромбинов индекс), което обикновено е %.

• INR е съотношението на протромбиновото време на пациента към стандартното протромбиново време. Колкото по-високо е INR, толкова по-лошо е кръвосъсирването.
• Нормата на INR е 0,85-1,25. По време на терапията с варфарин трябва да постигнете INR от 2-3

INR се проверява преди започване на варфарин, след това на 2-5 дни. Средно са необходими до 10 дни, за да се избере дозата на лекарството и да се стабилизира INR в рамките на целевите стойности (2-3). В бъдеще наблюдението се извършва веднъж на всеки 2-4 седмици.

• Ако INR е по-малко от 2, дозата варфарин е недостатъчна, тя се увеличава с 2,5 mg (1 таблетка седмично), като INR се проследява всяка седмица, докато достигне 2-3.
• Ако INR е повече от 3, тогава дозата на лекарството се намалява (1 таблетка 2,5 mg на седмица). Проследяването на INR се извършва една седмица след намаляване на дозата.
• Ако INR е 3,51-4,5, намалете дозата с 1 таблетка. INR се проследява след 3 дни.
• Ако INR е 4,51-6, намалете дозата с 1 таблетка с проследяване на INR през ден.
• Ако INR е по-голямо от 6, варфаринът се спира.

Като цяло антикоагулантите са лекарства с много подводни камъни. Основните са рисковете от спонтанно кървене (включително скрито) и мозъчни инциденти, които могат да доведат до смърт. В тази връзка антикоагулантните лекарства трябва да се приемат само по предписание и под наблюдението на лекар, като се вземат предвид всички обстоятелства на заболяването, рисковете за пациента и данните от лабораторното наблюдение, което трябва да бъде задълбочено и редовно.

Ново в употребата на антикоагуланти

Титрирането (постепенният избор на дозата) на Варфарин за поддържаща терапия преминава през два етапа: избор на действителната доза и продължително лечение с поддържащи дози. Днес всички пациенти са разделени на три групи в зависимост от тяхната чувствителност към лекарството.

• Силно чувствителен към варфарин. Те бързо (в рамките на няколко дни) от началото на приема на лекарството постигат терапевтични целеви стойности на INR. Допълнителни опити за увеличаване на дозата водят до висок риск от кървене.
• Индивиди с нормална чувствителност постигат целеви стойности на INR средно след седмица от началото на терапията.
• Пациенти с намалена чувствителност към варфарин, дори при високи дози за две до три седмици, не дават адекватен отговор на INR.

Тези характеристики на бионаличността на варфарин при различни пациенти може да изискват по-внимателно (често) лабораторно проследяване на INR по време на периода на лечение, свързвайки пациентите с лабораториите. Пациентът може да поддържа относителна свобода на движение и живот, като закупи прост апарат Coaguchek, който работи подобно на глюкомер с тест ленти. Вярно е, че цената на самото устройство е около рубли, а консумативите (комплект тест ленти) ще струват шест до седем хиляди.

Днес ново поколение антикоагуланти, които успешно заместват варфарин в много ситуации (кардиология, профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на крайниците, белодробна емболия, при лечение и профилактика на инсулти), ни позволява да се измъкнем от проблема с Контрол на INR.

Става дума за три основни лекарства: ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis) и дабигатран (Pradaxa).

Първите два вече успешно заместват парентералните антикоагуланти в комбинация с варфарин при нискорискови ситуации на белодробна емболия.

Ривароксабан (таблетки 10, 15, 20 mg)

Той показва най-нисък риск от кървене и е по-безопасен при тази група усложнения в сравнение с комбинацията от варфарин и еноксапарин. Ефектът от терапията се проявява бързо, не е необходимо проследяване на INR. При лечение на белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза на долните крайници се предписват 15 mg от лекарството два пъти дневно в продължение на 3 седмици. След това преминават към поддържаща доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на месеци.

Апиксабан

В същата ситуация апиксабан се прилага в дози от 10 mg два пъти дневно в продължение на една седмица, последвани от 5 mg два пъти дневно за цял живот. Лекарствата са обещаващи по отношение на амбулаторното лечение на нискорискова белодробна емболия, която в момента се лекува в стационарни условия.

Тези лекарства са противопоказани, ако:

• продължаващо кървене
• при бременни жени,
• крайни стадии на бъбречна недостатъчност,
• тежки чернодробни патологии.

Дабигатран

Не може да замести парентералните антикоагуланти и се предписва след лечение с тях в доза от 150 mg два пъти дневно (110 mg два пъти при хора над 80 години или приемащи верапамил). При лечението на исхемични инсулти най-безопасен е Apixaban, който се предписва при леки инсулти на 3-5 ден, средно на 6 ден (след компютърна томография на мозъка), а при тежки инсулти след 12 дни.

Интересно е и използването на тези лекарства за профилактика на белодробна емболия при пациенти със смяна на тазобедрена и колянна става. Средно антикоагулантната терапия трябва да започне 1-4 часа след операцията.

• В случай на ривароксабан, той се използва в продължение на 35 дни за операция на тазобедрената става и 14 дни за смяна на колянна става.
• Дабигатран съответно 35 и 10 дни.

В кардиологичната практика, на фона на предсърдно мъждене, превенцията на инсулт може да се извърши вместо варфарин с някое от тези лекарства. В същото време Dabigatran (110 mg два пъти дневно) и Apixaban (5 mg 2 пъти дневно) са по-ефективни от Warfarin и тяхната употреба има по-малък риск от кървене. Както Dabigatran, Apixaban, така и Rivaroxaban, в сравнение с Warfarin в тези ситуации, дават по-ниска статистика за усложнения като хеморагичен инсулт. Ривароксабан за профилактика на исхемичен инсулт, дължащ се на предсърдно мъждене, в дози от 20 mg веднъж дневно няма предимства пред варфарин.

При наличие на механични протези на сърдечни клапи, както и при митрална стеноза, преминаването от варфарин към нови антикоагуланти е непрактично.

Как да преминете от един антикоагулант към друг

Терминът нови антикоагуланти включва ривораксобан, апиксабан, дабигатран.

• При необходимост от преминаване от Варфарин към някой от новите антикоагуланти, Варфарин се спира и се поддържа период, докато INR стане под 2. При достигане на тази стойност се предписва един от новите антикоагуланти.
• Ако трябва да замените нов антикоагулант с варфарин, той просто се добавя към новия антикоагулант, докато се получи INR 2-3. INR трябва да се следи преди следващата доза нов антикоагулант, с повторно проследяване един ден след последната доза от новия антикоагулант.
• Ако се извърши преход от парентерални форми на антикоагуланти към нови, първите незабавно се отменят и на следващия ден се дава нова.

Как да компенсирате неправилното приемане

Често пациентите (особено по-възрастните) правят грешки в режима на дозиране на лекарството или просто забравят дали изобщо са го приемали. За да се избегнат екстремни ситуации на кървене или рязко увеличаване на риска от тромбоза, има определени правила за коригиране на грешки при приемането на антикоагуланти от ново поколение.

• Ако сте пропуснали да вземете хапче, при никакви обстоятелства не трябва да приемате двойна доза. Ако лекарството обикновено се приема два пъти на ден (Pradaxa, Eliquis), пропуснатата таблетка може да се приеме в рамките на 6 часа след пропуснатото време. За Xarelto същото може да се направи в рамките на 12 часа. Ако това не е възможно, дозата трябва да се пропусне и да се приеме следващата по план.
• Ако пациентът случайно е приел двойна доза от лекарство два пъти дневно (Pradaxa, Eliquis), тогава следващата планирана доза от лекарството трябва да се пропусне. Ако е приета двойна доза за Xarelto, не е необходимо да я пропускате, вземете лекарството както обикновено.
• Ако пациентът не помни дали е взел таблетката, тогава за Pradaxa и Eliquis не се изисква допълнителна доза, следващата доза от лекарството трябва да бъде само 12 часа след предишната. За Xarelto трябва да вземете една таблетка и да консумирате следващата след 24 часа.

Проблем с кървенето

Както при Варфарин, при новите антикоагуланти може да се развие кървене с различна тежест. Ако кървенето е слабо, антикоагулантът трябва да се прекрати. При умерени случаи се добавят допълнителни капки еритромаса, тромбоцитен концентрат или прясно замразена плазма. Животозастрашаващо кървене изисква концентрат на протромбинов комплекс или хирургично лечение.

Няма специфични антидоти за варфарин (нито Vikasol, нито Etamzilat са подходящи).

Днес антидотът Idarucizumab е регистриран и се използва в Европа за Dabigatran. Регистрацията му в Руската федерация е планирана за 2017 г. Най-често лекарството се използва в спешни ситуации (например в случай на животозастрашаващо кървене или спешна хирургична помощ).

Предоперативна подготовка

Всички големи хирургични интервенции изискват преминаване на пациента от варфарин или нови антикоагуланти към парентерални нискомолекулни хепарини.

Въпреки това, лека операция може да бъде предоставена на пациента без промяна на антикоагулантната терапия. По-специално, пациентите могат да бъдат лекувани с варфарин или нови антикоагуланти:

• зъболекари (за отстраняване на 1-3 зъба, поставяне на имплант, пародонтална хирургия, отваряне на орални абсцеси),
• офталмолози (отстраняване на катаракта, операция на глаукома).
• Диагностичната ендоскопия не изисква смяна на антикоагуланта.

Единствената подробна и конкретна статия от всички публикации за антикоагуланти, искрени благодарности на всички, работили по този материал. Много здраве на вас!

Благодаря, материалът беше много полезен.

Благодаря за подробното обяснение, полезна информация, още не пия антикоагуланти, но вече са изписани, цената не е достъпна за пенсионери, това е проблем.

И ако взема Кардиомагнил, мога ли да взема Ксарелто? И каква е разликата между тях?

Добавяне на коментар Отказ на отговора

Знаете ли всичко за настинките и грипа?

© 2013 ABC of Health // Споразумение с потребителя // Политика за лични данни // Карта на сайта Информацията в сайта е само с информационна цел и не насърчава самолечение. За установяване на диагноза и получаване на препоръки за лечение е необходима консултация с квалифициран лекар.