Изпускане на плацентата. Водене на трети (пореден) период на раждане

Главна информация: За да управлявате плацентата, е важно да знаете признаците, показващи, че плацентата се е отделила от стените на матката, и след това да приложите външни методи за освобождаване на плацентата.

Показания: 3-ти етап на раждането. Наличие на признаци на отделяне на плацентата.

Оборудване: катетър за катетеризация на пикочен мехур, табла, скоба за пъпна връв.

Извършване на манипулация

Подготвителен етап:

1. Изпразнете пикочния мехур с катетър

2. Поканете жената да настоява. Ако плацентата не се роди, се използват следните външни методи за отстраняване на отделената плацента.

Главна сцена:

1. Методът на Абуладзе.Предната коремна стена се хваща с две ръце на сгъвка, така че двата прави коремни мускули да се обхванат плътно с пръсти. След това жената е помолена да натисне. отделената плацента се ражда лесно, благодарение на елиминирането на дивергенцията на мускулите на правия коремен мускул и значително намаляване на обема на коремната кухина.

2. Метод на Креде-Лазаревич.Изпълнява се в определена последователност:

а/ изпразнете пикочния мехур с катетър

б/ довеждане на фундуса на матката до срединна позиция

в/ извършват се леки поглаждания /а не масаж!/ на матката, за да се свие

г/ захванете фундуса на матката с ръката, която акушер-гинекологът познава най-добре, така че палмарните повърхности на четирите му пръста да са разположени на задната стена на матката, дланта да е в самото дъно на матката, а палецът е на предната й стена г/ едновременно натискане на матката с цяла ръка в две пресичащи се посоки (пръсти - отпред назад, длан отдолу нагоре към пубиса до излизане на плацентата от вагината

3. Методът на Genter.

а/ мехурът се изпразва с катетър

б/ фундусът на матката води до средната линия

в/ акушерката застава отстрани на родилката, с лице към краката й, ръцете, стиснати в юмрук, са поставени със задната повърхност на основните фаланги на дъното на матката (в областта на тръбните ъгли) и постепенно натиснете надолу и навътре

г/ родилката да не напъва

Методът Genter се използва сравнително рядко.

Крайният етап:

1. Понякога след раждането на плацентата се открива, че мембраните са задържани в матката. В такива случаи родената плацента се хваща в дланите на двете си ръце и бавно се завърта в една посока. В този случай мембраните се усукват, което улеснява постепенното им отделяне от стените на матката и отстраняване навън без счупване.

2. Метод за изолиране на черупки по Genter. След раждането на плацентата родилката е помолена да се изправи на краката си и да повдигне таза си; в този случай плацентата виси и теглото й допринася за отделянето на мембраните

3. След освобождаване на плацентата се прави външен масаж на матката.

4. Сложете студ в долната част на корема

5. Огледайте следното раждане.

Попълване на паспортната част на индивидуалната карта за бременност и раждане №.

Главна информация:Първичната документация се попълва за всяка бременна жена при регистрация в предродилната консултация.

Показания:Когато бременна жена е регистрирана в предродилна консултация

Оборудване: индивидуална карта на бременна и родилка образец 111/У.

Последователност на пълнене:

1. Дата на регистрация

2. Паспортните данни в историята на ражданията се въвеждат от паспорта, като се посочва номер фамилия, име, бащино име

3. Възраст - дата, месец, година на раждане. Възрастта има значение за бременните жени (първата бременност преди 18-годишна възраст е „млада“ примигравида, над 30-годишна възраст е „възраст“ - придружена от редица усложнения по време на бременност и раждане). Най-благоприятната възраст за първа бременност е 18-25 години

4. Семейно положение: регистриран брак, нерегистриран, неженен (подчертайте)

5. Адрес, телефон, регистриран, живее. Мястото на пребиваване, особено живеенето в райони, замърсени с радионуклиди, може да има неблагоприятно въздействие както върху тялото на жената, така и върху плода

6. Място на работа, телефон, професия, длъжност. Професията или длъжността, условията на труд са от голямо значение за здравето на бременната жена и развитието на плода. Образование: основно средно, висше (подчертано)

7. Име и месторабота на съпруга, телефонен номер.

Интервю с бременна жена:

Общ.

Специален.

Преглед при първо явяване: ръст, тегло, кръвно налягане на двете ръце, специално акушерско изследване външно (изследване на таза), вътрешно (изследване на външни полови органи, шийка на матката в спекулум, бимануално изследване), вземане на цитонамазка за гонорея, онкоцитология, лабораторно изследване (общ кръвен тест, биохимични, глюкоза, протомбинов индекс, RW, Rh и група, урина и изпражнения и за яйца на червеи), препоръки за терапевт, зъболекар, УНГ лекар, офталмолог, ендокринолог, за ултразвук.

УПРАВЛЕНИЕ НА III (СЛЕД) ПЕРИОД НА ТРУДА

ЦЕЛ: Предотвратяване на патологична кръвозагуба.

След раждането на бебето отстранете урината с катетър и отделете бебето от майката. Поставете майчиния край на пъпната връв в чиста тава за след раждане.

Третият етап на раждане е активен и продължава до 20 минути (средно 5-10 минути). Акушерката следи състоянието на родилката, признаци на отделяне на плацентата и отделяне на секрет от гениталния тракт.

ПРИЗНАЦИ ЗА ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА:

Знак на Шрьодер– промяна във формата и височината на фундуса на матката. След раждането на плода матката има заоблена форма, фундусът е на нивото на пъпа след отделяне на плацентата, матката се удължава по дължина, фундусът се издига над пъпа и се отклонява надясно от средната линия. .

знак Алфелд– удължаване на външния сегмент на пъпната връв. След като плацентата се отдели от стените на матката, тя се спуска в долния сегмент на матката, което води до удължаване на външния сегмент на пъпната връв. Скобата, поставена върху пъпната връв на нивото на гениталния прорез, се спуска с 10-12 см.

Появата на изпъкналост над симфизата– когато отделената плацента слезе в тънкостенния долен сегмент на матката, предната стена заедно с коремната стена се повдигат и над симфизата се образува издатина.

Довженко знак– прибиране и спускане на пъпната връв при дълбоко дишане показва, че плацентата не се е отделила и обратно, липсата на прибиране на пъпната връв при влизане показва отделяне на плацентата.

Тест на Кюстнер-Чукалов– при натиск с ръба на дланта върху матката над пубисната симфиза пъпната връв не се прибира във влагалището.

За да се установи отделянето на плацентата, са достатъчни 2-3 признака.

При отделяне на плацентата се кара родилката да напъва и се ражда плацентата, а при неефективност на напъването се използват методи за освобождаване на отделената плацента. След отделяне на плацентата матката е плътна, кръгла, дъното й е на 2 напречни пръста под пъпа.

Изхвърлянето на плацентата е последният етап от физиологичното раждане. Здравето на жената и необходимостта от почистване след раждане.

Обикновено следът се отделя и се ражда сам до 30 минути след раждането на бебето. Понякога този процес отнема до 1-2 часа. В този случай акушерът определя признаците на отделяне на плацентата.

Най-важните признаци за отделяне на плацентата са:

Знак на Шрьодер.След раждането на детето матката става заоблена и се намира в центъра на корема, а дъното й е на нивото на пъпа. След отделяне на плацентата матката се разтяга и стеснява, дъното й се намира над пъпа и често се отклонява надясно.

Знак на Довженко.Ако плацентаотделена, тогава, когато поемете дълбоко въздух, пъпната връв не се прибира във влагалището.

Симптом на Алфелд.След като се отдели, плацентата се спуска в долната част на матката или вагината. В този случай скобата, поставена върху пъпната връв, се спуска с 10-12 см.

Симптом на Клайн.Жената се напъва. Плацентата се е отделила от стената на матката, ако след края на усилието стърчащият край на пъпната връв не се прибере във влагалището.

Знак Кюстнер-Чукалов.С ръба на дланта натиснете матката над пубиса; ако стърчащият край на пъпната връв не се прибира в родилния канал, тогава плацентата се е отделила.

Знак Микулич-Радецки.След като се отдели от стената на матката, плацентата се спуска в родовия канал, в който момент може да се появи желание за напъване.

Симптом на Хоенбихлер.Ако плацентата не се е отделила, по време на контракциите на матката, пъпната връв, излизаща от влагалището, може да се върти около оста си, тъй като пъпната вена е пълна с кръв.

Отделянето на плацентата се диагностицира въз основа на 2-3 признака. Най-надеждни са признаците на Алфелд, Шрьодер и Кюстнер-Чукалов. Ако плацентата се е отделила, родилката се кара да напъва. По правило това е достатъчно за раждането на плацентата и мембраните.

Ако плацентата е задържана, няма признаци за нейното отделяне или при външно и вътрешно кървене се извършва ръчно отделяне на плацентата.

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотоничен кръвоизлив в ранния следродилен период Основният признак, който определя резултата от раждането с следродилен хипотоничен кръвоизлив, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече. Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене. Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето. Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап. Първи етап: Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето. Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката. При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен. Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства. Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване. За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок. Втори етап , Ако кървенето не е спряло или се е възобновило отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене. Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия. Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин). Трети етап , Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се продължи до третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене. Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене. Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки на третия етап в борбата с хипотоничното кървене: При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа. Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент). Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво). Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби. На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия. По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава е необходимо да се лигират големите съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза. Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх. Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва. След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия. Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Воденето на третия етап на раждането е очаквателно.

Не забравяйте, че в практическото акушерство има крилата фраза: „Долу ръцете от матката след раждане“. Това, разбира се, не означава, че матката не може да се пипа по време на следродовия период. Възможно е и е необходимо да се изяснят признаците на отделяне на плацентата. Но това трябва да се прави внимателно, без да се оказва безразборен натиск върху матката, за да не се предизвикат ненавременни контракции в нея, което може да доведе до опасно кървене.

Основното правило при управлението на този период на раждане е внимателното наблюдение:

• за родилката (общо състояние, цвят на кожата, видими лигавици, пулс, кръвно налягане, запитване за благосъстояние),
• при кръвозагуба (под таза на родилката се поставя бъбрековидна тава или варен съд),
• за отделяне на плацентата (спазвайте формата на матката, височината на дъното й)
• следете състоянието на пикочния мехур (предотвратете препълването му - препълненият пикочен мехур е рефлекс, предотвратяващ контракциите на матката и раждането на плацентата)

Ако родилката е в добро състояние, ако няма кървене, трябва да се изчака спонтанно отлепване и раждане на плацентата до 30 минути. Активни мерки за отстраняването му са необходими при патологична кръвозагуба и влошаване на състоянието на жената, както и при продължително задържане на плацентата в матката за повече от 30 минути.

Действията на медицинския персонал в такива случаи се определят от наличието или отсъствието на признаци на отделяне на плацентата:

• ако има положителни признаци на отделяне на плацентата, жената е помолена да настоява. Ако родилката настоява, но плацентата не се ражда, се пристъпва към методи за изолиране на отделената плацента;
• при липса на признаци на отделяне на плацентата или наличие на признаци на външно или вътрешно кървене се извършва операция за ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. Ако отделената плацента се задържи във влагалището, тя се отстранява навън, без да се чака горепосоченият период.

Признаци на отделяне на плацентата

1. Знак на Шрьодер.Промени във формата и височината на фундуса на матката. Веднага след раждането на плода матката придобива заоблена форма и се намира в средната линия. Фундусът на матката е на нивото на пъпа. След отделянето на плацентата матката се разтяга (става по-тясна), дъното й се издига над пъпа и често се отклонява надясно
2. Знак на Довженко.Родилката е помолена да диша дълбоко. Ако при вдишване пъпната връв не се прибира във влагалището, тогава плацентата се е отделила от стената на матката; ако пъпната връв се прибере във влагалището, плацентата не се е отделила
3. Симптом на Алфелд.Отделената плацента се спуска в долния сегмент на матката или влагалището. В тази връзка скобата Kocher, приложена към пъпната връв при лигирането й, се спуска с 8-10 cm или повече.
4. Симптом на Клайн.Родилката е помолена да напъва. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, пъпната връв остава на мястото си след спиране на усилието. Ако плацентата не се е отделила, пъпната връв се прибира във влагалището.
5. Знак Кюстнер-Чукалов.Ако при натискане с ръба на дланта върху матката над пубисната симфиза пъпната връв не се прибира в родилния канал, това означава, че плацентата се е отделила; ако се прибира, значи не се е разделил
6. Знак Микулич-Радецки.Отделената плацента слиза във влагалището и се появява желание за напъване (не винаги).
7. Знак на Щрасман.Когато плацентата не се е отделила, люлеенето по дъното на матката се предава на пълната с кръв пъпна вена. Тази вълна може да се усети с пръстите, разположени на пъпната връв над мястото на затягане. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, този симптом липсва.
8. Симптом на Хоенбихлер.Ако плацентата не се е отделила, по време на контракция на матката, пъпната връв, висяща от гениталния прорез, може да се завърти около оста си поради препълването на пъпната вена с кръв.

   Забележка: за отделянето на плацентата се съди не по един признак, а по комбинация от 2-3 признака. Най-надеждни са знаците на Шрьодер, Алфелд и Кюстнер-Чукалов.

Методи за изолиране на отделена плацента

Ако има положителни признаци на отделяне на плацентата и липса на спонтанно раждане на плацентата, те прибягват до ръчно отделяне. За да се роди плацентата, трябва да се създаде достатъчно вътреабдоминално налягане. За да направите това, родилката е помолена да настоява. Ако изкуственото изтласкване не доведе до раждане на плацентата, което се случва при преразтягане на коремните мускули, трябва да се сгъне предната коремна стена (намаляване на обема на коремната кухина) по метода на Абуладзе. След това в един или два опита се ражда плацентата.

Методът на Абуладзе

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Нежен масаж на матката през предната коремна стена.
3. Застанете отдясно, отстрани на родилката.
4. Хванете предната коремна стена в надлъжна гънка с две ръце.
5. Поканете жената да натисне.

Методът на Genter

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Привеждане на матката в положение на средна линия.
3. Застанете отстрани на родилката, с лице към краката й.
4. Стиснете двете си ръце в юмруци.
5. Поставете задната повърхност на юмруците върху фундуса на матката в областта на тръбните ъгли.
6. Забранете на родилката да напъва.
7. Натиснете матката с юмруци надолу към сакрума.

Метод на Креде-Лазаревич

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Нежен масаж на матката през предната коремна стена.
3. Привеждане на матката в положение на средна линия.
4. Застанете отляво на родилката, с лице към краката й.
5. Покрийте фундуса на матката с дясната си ръка, така че палецът да е върху предната стена на матката, дланта да е върху фундуса, а 4 пръста да са върху задната повърхност на матката.
6. Едновременно натискане на матката с цялата ръка в две взаимно пресичащи се посоки (пръсти отпред назад и длан отгоре надолу по посока на пубиса), за да се постигне раждане на плацентата.
7. Спрете да оказвате натиск върху матката и се уверете, че мембраните излизат напълно.

При раждането на плацентата акушерката я хваща с ръце и ръце и с въртеливи движения извива мембраните под формата на въже (метод на Джейкъбс). Тази проста техника предотвратява отделянето на черупките.

Метод на Джейкъбс- вземете плацентата в ръцете си, завъртете я по посока на часовниковата стрелка, така че мембраните да се свият във въже и да излязат ненарушени

Методът на Genter- след раждането на плацентата родилката, подпирайки се на краката си, повдига таза; в този случай плацентата виси и с тежестта си допринася за отделянето и освобождаването на мембраните.

Отделянето на мембраните от стената на матката става под въздействието на гравитацията на плацентата и тежестта на кръвта, натрупана в образувалия се сак при централното й отделяне. При маргинално отделяне и отделяне на плацентата мембраните могат да се откъснат и да останат в матката; при централно отделяне отделянето на мембраните е рядко явление.

Роденият остатък се подлага на задълбочен преглед. Следът (особено неговата плацентарна част) трябва да се изследва много внимателно. Задържането на плацентарна тъкан в матката може да доведе до тежки усложнения в следродилния период. Ето защо, при най-малкото съмнение за задържане на плацентарна тъкан в матката, е необходимо внимателно и внимателно да се провери с голяма кюрета (или ръка) под обща анестезия. Ако веднага след раждането такъв кюретаж е безопасен, тогава след 2-3 дни не може да се извърши, тъй като до този момент матката ще бъде заразена и много мека, което създава голяма заплаха от перфорация по време на такава интервенция.

Проверка на плацентата.

1. Поставете плацентата върху гладка тава с повърхността на майката нагоре.
2. Кръвните съсиреци се отстраняват с два марлени тампона.
3. Разгледайте един лобул след друг. Краищата на плацентата са гладки и нямат счупени съдове, излизащи от тях.
4. Изследват се ципите - плацентата се обръща с майчината страна надолу и плодната нагоре.
5. Ръбовете на разкъсването на черупките се вземат с пръсти и се изправят. Обърнете внимание на целостта на водните и пухкавите мембрани; разберете дали има разкъсани съдове между мембраните, излизащи от ръба на плацентата.
6. Определя се мястото на разкъсване на мембраните - колкото по-близо до ръба на плацентата се намира мястото на разкъсване на мембраните, толкова по-ниско е прикрепено към стената на матката.
7. Те изследват пъпната връв: определят нейната дължина, наличието на истински и фалшиви възли и прикрепването на пъпната връв към плацентата.
8. След проверка плацентата се претегля и измерва. Всички данни се въвеждат в историята на ражданията.

Раждането на плацентата завършва раждането и родилката - родилката - навлиза в следродилния период.

След изследване на плацентата външните гениталии се третират по общоприетата схема с топъл дезинфекционен разтвор и се изсушават със стерилна кърпа. Те помагат на родилката да се премести на количка, поставят под таза бъбрековидна табла с надпис „кръв“ и я насочват към малка операционна зала. В малка операционна зала акушер-гинекологът подготвя всичко необходимо за изследване и възстановяване на родовия канал. Подобно подробно изследване на тъканите на родовия канал, включително и на шийката на матката, обикновено се извършва само при първородилките. При многораждали жени можете да се ограничите до изследване на перинеума, наблюдение на шийката на матката и вагиналните стени - според показанията (кървене).

Практиката показва, че разкъсване на перинеума може да се получи както при първораждащи, така и при многораждали жени. При последното е още по-възможно поради наличието на белези в тъканите на перинеума в следствие на разкъсвания по време на предишно раждане. Руптура на шийката на матката може да се открие по-често при първични бременности.

Възстановяването на целостта на шийката на матката и перинеума е задължително. Пукнатини в лигавицата на вагиналния отвор също подлежат на зашиване. Ако значителни разкъсвания на шийката на матката останат незашити, спонтанното заздравяване на раната може да е бавно и раната лесно ще се инфектира, което може да доведе до усложнения в следродилния период. Освен това, което е особено важно, спонтанното зарастване на цервикални руптури винаги води до деформация на шийката на матката, еверсия на лигавицата на цервикалния канал и образуване на ектропион. Това състояние на шийката на матката трябва да се разглежда като предраково състояние. Поради това изисква профилактика - зашиване на разкъсвания на шийката на матката веднага след края на раждането.

При наличие на стари разкъсвания на шийката на матката, белезите подлежат на изрязване и зашиване. Тези дейности са една от мерките за предотвратяване на предракови състояния на шийката на матката.

След оглед на родовия канал, върху долната част на корема през пелената се поставя “студ” (пакет с лед или охлаждаща торба – за 20 минути, на всеки 10 минути за 2 часа), на дъното на матката – “тежест” (торба с пясък), под таза поставете тава с форма на бъбрек с надпис „кръв“.

Често, скоро след раждането на дете (а понякога и след края на раждането), раждащата жена изпитва втрисане. Най-вероятно това чувство е реакцията на тялото към извършената работа и очевидно е свързано с голяма загуба на енергия и топлина по време на раждане и емоционално безпокойство. Възможно е допълнителна причина за втрисане при родилка и след раждане да е реакцията на тялото към абсорбция от голяма повърхност на раната на матката. Ако това втрисане не е свързано с наличието на обилна кръвозагуба или инфекция, то скоро преминава и освен покриване на родилката с топло одеяло, не изисква никакви мерки.

В родилното отделение родилката е под строго наблюдение на акушерка в продължение на 2 часа, което е свързано с възможна поява на хипотонично кървене.

Ако в рамките на 2 часа матката остане добре свита, тогава по-нататъшното отпускане настъпва много рядко, а ако се случи, тогава без опасно кървене.

Новороденото също остава 2 часа в родилната зала, поради възможно отпускане на лигатурата на пъпната връв, което може да доведе до животозастрашаваща кръвозагуба. При необходимост от спешна помощ, последната може да бъде оказана по-бързо в родилната зала, отколкото в следродилното отделение и детската стая.

След 2 часа родилката се превежда в следродилно отделение, а новороденото - в детско отделение, заедно с внимателно документирани истории на раждането и новороденото.

Преди превод:

• оценка на общото състояние на родилката;
• през предната коремна стена се определя състоянието на матката (VDM, конфигурация, консистенция, чувствителност към палпация);
• определя естеството на лохиите (следродилно изхвърляне);
• под таза на родилката се поставя нощно гърне и тя се кара да изпразни пикочния си мехур; при липса на независимо уриниране се извършва катетеризация на пикочния мехур;
• след изпразване на пикочния мехур се извършва тоалет на външните полови органи на родилката;
• направете подходящи записи в историята на ражданията; родилката (на количка), новороденото се прехвърля в следродилното отделение.

В заключение трябва да се отбележи, че управлението на раждането изисква медицинският персонал да създаде необходимите условия за защита на родовия канал от възможно навлизане на патогени на инфекциозния процес, т.к. актът на раждане винаги е придружен от образуването на голяма повърхност на раната на вътрешната повърхност на матката и често в долната част на родовия канал.

1. Родилката постъпва в родилната зала след първоначална санитарна обработка. Обезкосмяването на пубиса е задължително.
2. Ако раждането не приключи в следващите няколко часа след постъпването на родилката в родилното отделение, тоалетът на външните полови органи се извършва два пъти на ден.
3. По време на вагинален преглед кожата на външните гениталии и вътрешната повърхност на горната трета на бедрата се дезинфекцират старателно.
4. Ръцете на акушер-гинеколога, извършващ вагинален преглед, се третират по същия начин, както при коремна хирургия.
5. По време на раждането и следродовия период е необходимо да се създадат условия за предотвратяване на проникването на патогени на инфекциозния процес отвън в родовия канал. След вагинален преглед някои акушер-гинеколози препоръчват да оставите 3-4 таблетки тетрациклин или друг антибиотик в горната част на влагалището.

   Когато антибиотикът бавно се разтваря във влагалището, се създава среда, която има антибактериален ефект върху микрофлората, ако се пренесе с ръката на лекаря от долната част на влагалището до цервикалната област. Натрупаният материал от вагиналното използване на антибиотици с профилактична цел, след вътрешни изследвания, показва, че този метод почти напълно елиминира възможността за инфекция на родовия канал, дори при многократни изследвания. Това събитие е още по-важно при преждевременно и ранно изтичане на водите.

6. При инфектиране на родовия канал трябва да се използват антибиотици в съответствие с установената чувствителност на инфекциозния агент към тях. Съвременните методи позволяват получаването на тези данни за 18-24 часа.

Тъй като нормалната продължителност на плацентата е 15-20 минути, след това време, ако плацентата все още не е родена, е необходимо, като се уверите, че плацентата е отделена, да ускорите нейното раждане. Най-напред родилката се моли да напъва. Ако силата на опита не произведе плацентата, те прибягват до един от методите за изолиране на отделената плацента. Методът на Абуладзе: коремната стена се хваща по средната линия на гънка с две ръце и се повдига, след което родилката трябва да избута (фиг. 29). В този случай последващото раждане се ражда лесно. Тази лесна за изпълнение техника е почти винаги ефективна.

29. Изолиране на плацентата според Абуладзе. 30. Изолиране на плацента по Genter. 31. Изолиране на плацентата по Лазаревич - Креде. 32. Техника, която улеснява отделянето на мембраните.

Хетеров методсъщо технически прости и ефективни. Когато пикочният мехур е празен, матката е разположена по средната линия. Лекият масаж на матката през коремната стена трябва да предизвика нейното свиване. След това, заставайки от страната на родилката, с лице към краката й, трябва да поставите ръцете си, стиснати в юмруци, на дъното на матката в областта на ъглите на тръбите и постепенно да увеличите натиска върху матката надолу, към изхода от малкия таз. По време на тази процедура родилката трябва да се отпусне напълно (фиг. 30).

Метод на Лазаревич-Креде, както и двете предишни, е приложимо само при отделена плацента. Първоначално е подобен на метода на Genter. След изпразване на пикочния мехур матката се извежда до средната линия и с лек масаж се предизвиква нейното свиване. Тази точка, както при използването на метода Genter, е много важна, тъй като натискът върху отпуснатата стена на матката може лесно да я нарани и увреденият мускул не може да се свие. В резултат на неправилно приложен метод за освобождаване на отделената плацента може да настъпи сериозен следродилен кръвоизлив. В допълнение, силният натиск върху дъното на отпусната, хипотонична матка лесно води до обръщане. След постигане на контракция на матката, заставайки отстрани на родилката, фундусът на матката се хваща с най-силната ръка, в повечето случаи дясната. В този случай палецът лежи на предната повърхност на матката, дланта е на дъното й, а останалите четири пръста са разположени на задната повърхност на матката. След като по този начин улови добре свитата плътна матка, тя се компресира и в същото време се притиска надолу към дъното (фиг. 31). Родилката не бива да напъва. Отделеният след раждане се ражда лесно.

Понякога след раждането на плацентата се оказва, че мембраните все още не са се отделили от стената на матката. В такива случаи е необходимо да помолите родилката да повдигне таза си, опирайки се на долните си крайници, свити в коленете (фиг. 32). Плацентата с тежестта си разтяга мембраните и насърчава тяхното отделяне и раждане.

Друга техника, която улеснява раждането на задържани мембрани, е да вземете родената плацента с две ръце и да усуквате мембраните, завъртайки плацентата в една посока (фиг. 33).

33. Усукване на черупки. 34. Изследване на плацентата. 35. Проверка на черупки. а - проверка на мястото на разкъсване на черупката; b - изследване на мембраните на ръба на плацентата.

Често се случва, че веднага след раждането на плацентата свитото тяло на матката рязко се накланя напред, образувайки огъване в областта на долния сегмент, което пречи на отделянето и раждането на мембраните. В тези случаи е необходимо да преместите тялото на матката нагоре и малко назад, като го натиснете с ръка. Родената плацента трябва да бъде внимателно прегледана, измерена и претеглена. Плацентата трябва да бъде подложена на особено задълбочено изследване, за което се поставя с майчината повърхност нагоре върху равна равнина, най-често върху емайлирана тава, върху лист или върху ръцете ви (фиг. 34). Плацентата има лобуларна структура, лобулите са разделени една от друга с жлебове. Когато плацентата е разположена в хоризонтална равнина, лобулите са плътно долепени един до друг. Майчината повърхност на плацентата има сивкав цвят, тъй като е покрита с тънък повърхностен слой децидуа, който се отлепва заедно с плацентата.

Целта на изследването на плацентата е да се уверите, че в маточната кухина не е останало и най-малкото парче плацента, тъй като задържаната част от плацентата може да причини следродилен кръвоизлив веднага след раждането или в дългосрочен план. В допълнение, плацентарната тъкан е отлична среда за размножаване на патогенни микроби и следователно оставащият в маточната кухина плацентен лобул може да бъде източник на следродилен ендомиометрит и дори сепсис. При изследване на плацентата е необходимо да се обърне внимание на всички промени в нейната тъкан (дегенерация, инфаркти, депресии и др.) И да се опишат в историята на раждането. След като се уверите, че плацентата е непокътната, трябва внимателно да прегледате ръба на плацентата и мембраните, простиращи се от нея (фиг. 35). В допълнение към основната плацента, често има един или повече допълнителни лобули, свързани с плацентата чрез съдове, които преминават между водната и вилозната мембрана. Ако при преглед се окаже, че съд се е отделил от плацентата върху мембраните, е необходимо да се проследи хода му. Счупването на съд върху мембраните показва, че лобулата на плацентата, към която е отишъл съдът, е останала в матката.

Измерването на плацентата ви позволява да си представите какви са били условията за вътрематочно развитие на плода и какъв е размерът на плацентата в матката. Обичайните средни размери на плацентата са следните: диаметър -18-20 см, дебелина 2-3 см, тегло на цялата плацента - 500-600 г. При по-големи площи на плацентата може да се очаква по-голяма кръвозагуба от матката. При проверка на черупките е необходимо да се обърне внимание на мястото на тяхното разкъсване. По дължината на мембраните от ръба на плацентата до мястото на тяхното разкъсване може до известна степен да се прецени местоположението на плацентата в матката. Ако разкъсването на мембраните е настъпило по ръба на плацентата или на разстояние по-малко от 8 см от нейния ръб, тогава е имало ниско прикрепване на плацентата, което изисква повишено внимание към състоянието на матката след раждането и към загуба на кръв. Като се има предвид факта, че следродовият период за всяка жена е съпроводен с кръвозагуба, задачата на акушерката, водеща раждането, е да предотврати патологичната загуба на кръв. Междувременно кървенето е най-често срещаното усложнение на следродовия период. За да може да се предвиди и предотврати патологичната кръвозагуба, е необходимо да се познават причините, които я предизвикват. Размерът на загубата на кръв зависи преди всичко от интензивността на свиването на матката в следродовия период. Колкото по-силни и по-продължителни са контракциите, толкова по-бързо се отделя плацентата. Загубата на кръв е малка, ако плацентата се отдели в едно свиване и може да достигне патологични размери при тези раждания, когато процесът на отделяне на плацентата се извършва по време на три, четири или повече контракции със слаба сила. период може да се наблюдава в следните ситуации: 1 ) при раждане, продължило дълго време поради първичната слабост на труда; 2) поради хиперекстензия на матката по време на раждането на голям плод (повече от 4 kg), с многоплодна бременност и полихидрамнион; 3) с патологично променена стена на матката, особено при наличие на миомни възли; 4) след бурно раждане, наблюдавано в първите два етапа на раждане и бързо раждане; 5) с развитието на ендометрит по време на раждане; 6) с пълен пикочен мехур. Скоростта на отделяне на плацентата и количеството загуба на кръв се влияе от размера на мястото на бебето. Колкото по-голяма е плацентата, толкова по-дълго е необходимо да се отдели и толкова по-голяма е площта на плацентарната област с кървящи съдове. Мястото на закрепване на плацентата в матката е от съществено значение. Ако се намира в долния сегмент, където миометриумът е слабо дефиниран, отделянето на плацентата става бавно и е придружено от голяма загуба на кръв. Също така неблагоприятно за хода на наследствения период е прикрепването на плацентата във фундуса на матката с улавянето на един от тръбните ъгли. Причината за патологична загуба на кръв може да бъде неправилно управление на следродовия период. Опитите за ускоряване на отделянето на плацентата чрез издърпване на пъпната връв или преждевременно (преди отделянето на плацентата) използване на методите Genter и Lazarevich-Crede водят до нарушаване на процеса на отделяне на плацентата и повишена загуба на кръв. Протичането на следродилния период определено зависи от естеството на прикрепването на плацентата. Обикновено хорионните въси не проникват по-дълбоко от компактния слой на маточната лигавица, поради което в третия етап на раждането плацентата лесно се отделя на нивото на свободния гъбест слой на лигавицата. В случаите, когато лигавицата на матката е променена и няма децидуална реакция, може да възникне по-интимно прикрепване на плацентата към стената на матката, наречено placenta accreta. В този случай не може да се случи независимо отделяне на плацентата. Плацентата акрета се наблюдава по-често при жени, които са имали аборти в миналото, особено ако операцията за изкуствено прекъсване на бременността е придружена от многократно кюретаж на матката, както и при жени, които са имали възпалителни заболявания на матката и операции на то в миналото. Има истинска и фалшива плацента акрета. При фалшива акреция (placenta adhaerens), която се среща много по-често от истинската, хорионните въси могат да растат по цялата дебелина на лигавицата, но не достигат мускулния слой. В такива случаи плацентата може да се отдели на ръка от стената на матката. Истинската плацента акрета (placenta accreta) се характеризира с проникване на власинки в мускулния слой на матката, понякога дори чрез покълване на цялата стена на матката (placenta percreta). При истинска плацента акрета е невъзможно тя да се отдели от стената на матката. В тези случаи се извършва суправагинална ампутация на матката. Плацента акрета, както фалшива, така и истинска, може да се наблюдава по цялата й дължина, но частичното прирастване е по-често. След това част от плацентата се отделя от матката, след което започва кървене от съдовете на плацентарната област. За спиране на кървенето при фалшива плацента акрета е необходимо ръчно отделяне на прикрепената й част и отстраняване на плацентата. Ако по време на операцията се окаже, че вилите са дълбоко впили в стената на матката, т.е. има истинска плацента акрета, трябва незабавно да спрете опитите за отделяне на плацентата, тъй като това ще доведе до повишено кървене, незабавно се обадете на лекар и се подгответе за операция за суправагинална ампутация или хистеректомия. В много редки случаи истинската акрета се развива в цялата плацента. В този случай няма кървене в следродовия период - плацентата не се отделя. Контракциите на матката, ясно видими за окото, следват една след друга за дълго време и отделянето на плацентата не се случва. При тези условия, на първо място, е необходимо да се обадите на лекар и около час след раждането на детето, като сте подготвили всичко за операцията на суправагинална ампутация на матката, опитайте ръчно да отделите плацентата. След като се убедите в пълната истинска плацента акрета, трябва незабавно да започнете операцията по трансекция. Дори при първа среща с родилка, събиране на нейната анамнеза и извършване на подробен преглед на жената, е необходимо въз основа на получените данни да се направи прогноза за възможните усложнения на последващия период и да се отрази в план за управление на труда. Следните жени трябва да бъдат включени в групата с висок риск за кървене в следродовия период: 1) многораждали жени, особено с кратки интервали между ражданията; 2) многораждали жени с обременен ход на плацентата и следродилен период по време на предишни раждания; 3) тези, които са имали аборти преди началото на тази бременност с утежнен курс след аборт (повтарящ се кюретаж на матката, едомиометрит); 4) имали са операция на матката в миналото; 5) с преразтегната матка (голям плод, многоплодие, полихидрамнион); 6) с миома на матката; 7) с аномалии на раждането в първите два етапа на раждането (слабост на контракциите, прекомерно силни контракции, дискоординирано раждане); 8) с развитието на ендометрит по време на раждане. При жени, при които се очаква усложнено протичане на третия етап на раждането, с профилактична цел, освен отделяне на урина, могат да се използват и маточни контракции. През последните години употребата на метилергометрин или ерготамин се доказа много добре. Интравенозното приложение на тези лекарства намалява честотата на патологичната кръвозагуба 3-4 пъти. Лекарството трябва да се прилага бавно, в продължение на 3-4 минути. За да направите това, 1 ml метилергометрин се изтегля в спринцовка заедно с 20 ml 40% глюкоза. В момента, в който главата започне да се изпъва и родилката не напъва, втората акушерка или медицинска сестра започва бавно да инжектира разтвора в кубиталната вена. Приложението приключва малко след раждането на бебето. Целта на интравенозния метилергометрин е, че той засилва и удължава контракцията, която изхвърля плода, а плацентата се отделя по време на същата контракция на удължаване. 3-5 минути след раждането на бебето плацентата вече е отделена и е необходимо само да се ускори раждането на плацентата. Отрицателното качество на препаратите от мораво рогче, включително метилергометрин, е техният редуциращ ефект не само върху тялото на матката, но и върху шийката на матката. Следователно, ако отделената плацента не бъде отстранена от матката в рамките на 5-7 минути след въвеждането на метилергометрин във вената на родилката, тя може да бъде удушена в спастично свит фаринкс. В този случай трябва или да изчакате, докато спазъмът на фаринкса премине, или да приложите 0,5 ml атропин интравенозно или подкожно. Удушената плацента вече е чуждо тяло за матката, предотвратява нейното свиване и може да причини кървене, така че трябва да бъде отстранена. След раждането на плацентата матката под въздействието на метилергометрин остава добре свита още 2-3 ч. Това свойство на метилергометрин спомага и за намаляване на кръвозагубата по време на раждане. Сред другите средства, които свиват матката, широко се използват окситоцин или питуитрин М. Въпреки това, последният, когато се прилага вътрешно, нарушава физиологията на плацентата, тъй като, за разлика от метилергометрина, не засилва мускулното прибиране, но причинява контракции с малка амплитуда при висок тонус на матката. Окситоцинът се унищожава в тялото в рамките на 5-7 минути и следователно маточният мускул може да започне да се отпуска отново. Следователно, вместо окситоцин и питуитрин "М" в следродилния период е по-добре да се използва метилергометрин за профилактични цели. В случаите, когато загубата на кръв в следродовия период надвишава физиологичната (0,5% спрямо телесното тегло на майката) и няма признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да се пристъпи към операцията за ръчно отделяне на плацентата. Всяка независима акушерка трябва да може да извърши тази операция.

53. Ръчно отделяне и освобождаване на плацентата