Усложнения на консервативната миомектомия. Лапароскопски метод за отстраняване на миома на матката

46374 0

Операциите за доброкачествени тумори на матката заемат значително място в практическата дейност на гинеколога. Много интервенции на матката могат да се извършват лапароскопски с несъмнени предимства пред отворената хирургия.

Миома на матката- едно от най-честите доброкачествени заболявания на матката, регистрирано при 20-25% от жените в репродуктивна възраст.

Терминологията за доброкачествени тумори на матката варира. Туморът може да бъде доминиран от гладкомускулни влакна (фиброиди), съединителна тъкан (фиброиди) или може да съдържа и двата компонента (миоми). Преди хистологичното изследване по-често се използва терминът „фиброиди“, който ще използваме и занапред.

Маточните фиброиди могат да бъдат придружени от обилна менструация (менорагия), ациклично кървене (метрорагия), силна болка, свързана с нарушено кръвоснабдяване на възела, и със значително увеличаване на диаметъра на тумора - дисфункция на съседни органи.
Миоматозните възли, които деформират маточната кухина, могат да причинят безплодие или спонтанен аборт. Въпреки това е възможно асимптоматично протичане или оскъдна симптоматика дори при големи фиброиди.

Растежът на маточните фиброиди изглежда е свързан с ефекта на естрогена върху тъканта. Намаляване на маточните фиброиди е отбелязано при употребата на антиестрогенни лекарства или агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH), така че те често се предписват преди хирургично лечение.

Въпросът за индикациите за операция, нейният обем (ампутация, хистеректомия или миомектомия) и хирургическият достъп се решават индивидуално. Това зависи от възрастта на жената, желанието й да запази плодовитостта и менструалната функция, размера и местоположението на миоматозните възли, клиничните прояви и усложненията (менометрорагия, безплодие и др.). Използването на аналози на GnRH за намаляване на размера на възлите и възможността за тяхното отстраняване чрез ендоскопски методи (лапароскопски и хистероскопски) значително промениха подходите за решаване на този проблем през последните години.

Класификация

Миоматозните възли могат да бъдат разположени по протежение на предната, задната и страничната стена, в областта на маточния фундус, тялото и провлака. Най-удобни за лапароскопско отстраняване са възли, разположени в областта на дъното и предната стена; миомектомията е най-трудна, когато възлите са локализирани по задната стена и в областта на провлака.

По отношение на мускулния слой на матката се разграничават следните видове фиброиди:
1. Миома на крака.
2. Субсерозно-интерстициална миома.
3. Интерстициална миома.
4. Субмукозен миома.
5. Интралигаментарна миома.

Наред с изброените има смесени варианти за локализиране на миоматозни възли.

Консервативна миомектомия

Консервативната миомектомия е органосъхраняваща операция, извършвана при жени в детеродна възраст. Целта на операцията е отстраняване на миоматозни възли при запазване на репродуктивните и менструалните функции. През последните години се наблюдава тенденция за увеличаване на дела на органоспестяващите операции за маточни фиброиди с помощта на хирургична ендоскопия.

Избор на хирургичен подход. Понастоящем консервативната миомектомия може да се извърши чрез два хирургични подхода: лапароскопия и лапаротомия. Резултатите от миомектомията зависят от правилния подбор на пациента и предоперативното лечение с GnRH агонисти.

Хирургът, който предпочита лапароскопския подход, трябва ясно да разбира проблемите, които могат да възникнат по време на операцията:
1. Кървене.
2. Нараняване на съседни органи.
3. Трудности при извличане на едроразмерни макропрепарати.
4. Необходимостта от послойно възстановяване на маточни дефекти след енуклеация на миоматозни възли и др.

Лапароскопската миомектомия при множество фиброиди, значителен размер на възлите, тяхната интерстициална или интралигаментарна локализация се счита за изключително сложна операция, често придружена от усложнения.

Показания

1. Педикални и субсерозни възли.
2. Спонтанен аборт и безплодие. Наличието на поне един миоматозен възел с диаметър над 4 cm, с изключение на други причини за спонтанен аборт и безплодие.
3. Мено- и метрорагия, водеща до анемия. Основната причина е деформация на кухината и нарушен контрактилитет на матката.
4. Бърз растеж и голям размер на миоматозните възли (повече от 10 см).
5. Синдром на тазова болка в резултат на нарушение на кръвообращението в миоматозни възли.
6. Нарушена функция на съседни органи (пикочен мехур, черва) поради механичното им притискане от тумора.
7. Комбинация на миома на матката с други заболявания, изискващи хирургично лечение.

Абсолютни противопоказания

1. Общите противопоказания за лапароскопия са заболявания, при които планираната операция може да бъде животозастрашаваща за пациента (заболявания на сърдечно-съдовата система и дихателната система в стадия на декомпенсация, хемофилия, тежка хеморагична диатеза, остра и хронична чернодробна недостатъчност, захарен диабет и т.н.).
2. Съмнение за злокачествено заболяване на половите органи.
3. Размерът на миоматозния възел е повече от 10 см след хормонална подготовка.

В литературата се дискутира въпросът за размера на миоматозния възел, който позволява консервативна миомектомия с помощта на лапароскопски подход. Според много местни и чуждестранни автори размерът на миоматозния възел не трябва да надвишава 8-10 cm, тъй като при по-голям размер на миоматозните възли след енуклеация възникват трудности при отстраняването им от коремната кухина. С въвеждането на практика на електромеханичните морцелатори стана възможно премахването на миоматозни възли с размери до 15-17 cm.

4. Множество интерстициални възли, чието отстраняване няма да позволи запазване на репродуктивната функция.
Според някои хирурзи лапароскопска миомектомия може да се извърши при пациенти с брой възли не повече от 4. При по-голям брой възли е необходима лапаротомия.
5. При множество маточни фиброиди е необходимо като цяло да се оцени възможността за консервативна хирургия поради високата честота на рецидивите (50% или повече), докато единичните миомни възли се повтарят само в 10-20% от случаите.
6. Трябва също така да се има предвид, че относителността на противопоказанията често зависи от квалификацията на хирурга.

Относителните противопоказания, според някои хирурзи, включват затлъстяване от II-III степен и изразени сраствания след предишни коремни операции.

Предоперативна хормонална подготовка с GnRH агонисти

Предоперативно лечение с GnRH агонисти (zoladex, decapeptyl, lucrine) често се провежда за намаляване на размера на фиброидите и намаляване на кръвоснабдяването на матката. За тази цел се предписват от 2 до 6 инжекции от лекарството веднъж на всеки 4 седмици. Въз основа на голям брой клинични проучвания на GnRH агонисти е доказано намаляване на обема на повечето миоми с 40-55%.

Въз основа на нашия собствен опит в използването на предоперативна хормонална подготовка, отбелязахме намаляване на размера на миоматозните възли след втората инжекция на лекарството с 35-40% в сравнение с първоначалните (според резултатите от ултразвука). Тези данни ни позволяват да препоръчаме използването на 2 инжекции GnRH агонисти за хормонална подготовка преди консервативна миомектомия.

Клинични ефекти на аналозите на GnRH

1. Намаляване на размера на миоматозните възли и матката.
2. Значително намаляване на интраоперативната кръвозагуба.
3. Улесняване на енуклеацията на възлите поради появата на по-ясна граница между миометриума и капсулата на възела.
4. Подобряване на червените кръвни клетки при пациенти с менорагия поради спиране на менструацията по време на хормонална подготовка.

Въпреки това, недостатъците на агонистите на GnRH също са добре известни: горещи вълни, изпотяване, раздразнителност, промени в локализацията на възлите и високата цена на лечението.

Хормоналната предоперативна подготовка е показана, когато размерът на фиброидния възел е повече от 4-5 см. В случай на субсерозна локализация на миоматозния възел върху стъблото, предоперативната подготовка не се извършва.
Техниката на лапароскопската миомектомия до голяма степен зависи от размера, местоположението и наличието на единични или множество възли.

Консервативната миомектомия се извършва на четири етапа:
1. Отрязване и десквамация на миоматозни възли.
2. Възстановяване на миометриални дефекти.
3. Отстраняване на миоматозни възли.
4. Хемостаза и саниране на коремната кухина.

Отрязване и десквамация на миоматозния възел

При субсерозни миоми на матката възелът се фиксира с твърда скоба, стъблото на тумора се отрязва след предварителната му коагулация. За тези цели е възможно да се използва моно- или биполярна коагулация.

Миомектомия:
1 - субсерозен миоматозен възел; 2—захващане на възела с назъбена скоба и отрязването му с кука Redik; 3 - коагулация на леглото на възела със сферичен електрод; 4 - отстраняване на лекарството
За субсерозно-интерстициална локализация на миоматозния възел се прави кръгъл разрез. Разстоянието от ръба на разреза до непроменения миометриум се определя индивидуално, зависи от размера на възела и маточния дефект, който възниква след енуклеацията на миоматозния възел.

Енуклеация на субсерозно-интерстициален миоматозен възел. Използвайте назъбена скоба или тирбушон за фиксиране.

При интерстициални миоматозни възли се прави разрез на матката над мястото на най-голяма деформация на стената на матката на подлежащия възел. Надлъжната посока на разреза се избира, когато възелът е локализиран в непосредствена близост до сагиталната ос на матката. Когато интерстициалните възли са разположени в близост до лигаментния апарат на матката, придатъците и пикочния мехур, предпочитание се дава на напречни или наклонени разрези на миометриума.

В случай на интралигаментарно местоположение на миоматозния възел, разрезът на серозната обвивка на матката се извършва на мястото на най-голямата му издатина. При такава локализация на фиброиди, преди да се направи разрез, трябва да се обърне специално внимание на идентифицирането на уретерите и атипично разположените съдови снопове на матката. Посоката на разрезите при интралигаментарни фиброиди обикновено е напречна или наклонена.

Както при отстраняване на дълбоки интрамурални възли, така и при отстраняване на интралигаментарни фиброиди се използва принципът на „люпата на лука“. Същността на метода е, че миомната псевдокапсула е представена от миометриума, а не от фиброзна тъкан. За енуклеация се правят последователни 1-2 mm разрези на възела близо до мястото на разделяне на серомускулните слоеве и псевдокапсулата, представяйки си слоевете на псевдокапсулата под формата на слоеве лук.

Тази техника елиминира възможността за отваряне на маточната кухина, когато възлите са разположени интрамурално. При интралигаментарно местоположение на възела тази техника избягва увреждането на съдовете на матката и други съседни структури. Техниката е изключително полезна при миома на шийката на матката, когато се получава странично изместване на маточните съдове и уретера.

Разрезите на матката могат да се правят с монополярен коагулатор или ножица след предварителна биполярна коагулация. Разрезът се прави на повърхността на капсулата на миоматозния възел, лесно разпознаваем по бяло-перления цвят. Възлите се отлепват чрез последователни тракции в различни посоки с две скоби с едновременна коагулация на всички кървящи зони.

По време на консервативна миомектомия с лапароскопски достъп е необходимо да се използват твърди назъбени скоби за сигурно фиксиране на възела по време на енуклеацията му. Леглото на миоматозния възел се промива с физиологичен разтвор и се извършва хемостаза на всички значително кървящи участъци на миометриума. За тези цели се предпочита биполярната коагулация.

Възстановяване на миометриални дефекти

Ако след миомектомия възникне миометриален дефект с дълбочина над 0,5 cm, той трябва да бъде възстановен с помощта на ендоскопски конци. Предпочитаният конец е викрил 0 или 2.0 върху извита игла с диаметър 30-35 mm. Използването на извити игли с голям диаметър позволява зашиване на рани на матката за улавяне на фундуса, което предотвратява образуването на миометриални хематоми и насърчава образуването на пълноценен белег.

Етапи на зашиване на дефект на матката след отстраняване на миома

Дълбочината на миометриалния дефект под 1 cm изисква възстановяване с едноредов (мускулно-серозен) шев. Двуредови (мускулно-мускулни, мускулно-серозни) конци се прилагат, когато дълбочината на маточния дефект е повече от 1 см. Разстоянието между конците е около 1 см. В този случай могат да се използват различни видове конци ( отделни, Z-образни шевове на Donnati) и техните методи за завързване по време на лапароскопия. Най-рационалният метод за зашиване на дефекти след миомектомия се счита за използването на отделни прекъснати конци с екстракорпорално връзване и затягане с помощта на тласкач.

Изваждане на макропрепарат от коремната кухина

Има различни начини за отстраняване на фиброиди от коремната кухина.
(1) През предната коремна стена след разширяване на една от страничните контрапертури.
(2) През предната коремна стена с помощта на морцелатор.
(3) Чрез разрез в задния влагалищен свод (задна колпотомия).

А. Екстракция през предната коремна стена.След енуклеация на миоматозния възел се извършва минилапаротомия, чиято дължина зависи от диаметъра на отстранения макропрепарат. Под визуален контрол в коремната кухина се въвеждат форцепс Musot или Kocher, миоматозният възел се хваща и отстранява. Предната коремна стена се възстановява слой по слой под контрола на лапароскоп за предотвратяване на херния или евентрация.

b. Екстракция през предната коремна стена с морцелатор.През последните години започнаха да се използват механични и електромеханични морцелатори (Wolf, Karl Storz, Wisap и др.) за евакуиране на миоматозни възли от коремната кухина, което позволява отстраняването на макроскопични проби чрез изрязването им. Диаметърът на тези устройства е 12-20 mm. Използването им елиминира необходимостта от допълнителен разрез на предната коремна стена. В същото време изглежда, че тяхното използване леко увеличава продължителността на хирургическата интервенция. Недостатъците на тези дизайни включват високата им цена.

V. Екстракция през разрез в задния влагалищен свод.При липса на морцелатор може да се използва задна колпотомия за отстраняване на миоматозни възли от коремната кухина. Задната колпотомия може да се извърши с помощта на специални вагинални екстрактори. В този случай вагиналната екстракторна топка се поставя в задния вагинален форникс, като се издава в коремната кухина.

Използвайки лапароскопски подход с монополярен електрод, се прави напречен разрез в задния форникс между утеросакралните връзки. След това назъбена 10-милиметрова скоба се вкарва в коремната кухина по протежение на троакара, миоматозният възел се хваща с нея и се отстранява от коремната кухина.
Вагиналният екстрактор, благодарение на сферичното разширение в края, ви позволява да запазите PP в коремната кухина след отваряне на задния вагинален форникс. Ако размерът на възела е повече от 6-7 см, той първо се разрязва на две половини преди отстраняване.

Отстраняването на миоматозни възли от коремната кухина с помощта на задна колпотомия не води до увеличаване на продължителността на операцията, осигурява по-малко травма, предотвратява появата на следоперативни хернии и има по-добър козметичен ефект.

Хемостаза и саниране на коремната кухина

В края на операцията се отстраняват всички кръвни съсиреци и се извършва внимателна хемостаза на всички кървящи зони. Адекватната хемостаза и саниране на коремната кухина служат за предотвратяване на появата на сраствания в бъдеще.

Следоперативен период

Лапароскопската миомектомия, като по-малко травматична, води до по-благоприятно протичане на следоперативния период. Наркотичните аналгетици се използват, като правило, само на първия ден след операцията. Антибактериалните лекарства се предписват според показанията. Продължителността на болничния престой варира от 3 до 7 дни, а пълното възстановяване на работоспособността настъпва след 2-4 седмици. При отстраняване на миоматозни възли чрез разрез в задния вагинален свод, пациентите се съветват да се въздържат от сексуална активност в продължение на 4-6 седмици.

Контрацепция след операция

Продължителността на контрацепцията след лапароскопска миомектомия се определя от дълбочината на миометриалните дефекти. В случай на субсерозна локализация на възлите, когато не е необходимо зашиване на стената на матката, продължителността на контрацепцията е 1 месец. В случаите на възстановяване на миометриални дефекти с едноредови серомускулни конци се препоръчва да се предотврати бременност за 3 месеца след лапароскопска миомектомия и за послойно зашиване на стената на матката с два реда конци - за 6 месеца. Изборът на контрацептивен метод след миомектомия зависи от съпътстващите гинекологични и соматични заболявания.

Усложнения

Има две групи усложнения: тези, които се срещат по време на всяка лапароскопия и тези, специфични за миомектомията.

Честите усложнения на лапароскопията включват увреждане на големите съдове и коремните органи по време на въвеждането на троакари, усложнения на анестезията, респираторни нарушения, ТЕ и др.

Също така, при лапароскопска миомектомия са възможни интра- и следоперативно кървене от матката или леглото на миоматозния възел, хематоми в стената на матката с неадекватно послойно зашиване на дефекти и инфекциозни усложнения. Увреждането на уретерите, пикочния мехур и червата по-често възниква при ниско или интерстициално местоположение на миоматозни възли. Херния на предната коремна стена може да се появи след отстраняване на макропрепаратите през нея.

Г.М. Савелиева

Сред най-честите заболявания на женската полова сфера е. В гинекологичните отделения броят на пациентите с тази патология варира от 10 до 27%. Половината от тях се лекуват с операция, която засега остава най-ефективното лечение на миома. Хирургичните възможности включват консервативна миомектомия и хистеректомия.

Последният е радикален метод, който, за съжаление, представлява (според различни източници) от 61 до 95% от всички жени, оперирани от миома. Значението му е да се премахне туморът чрез извършване на суправагинална ампутация, т.е. отстраняване на тялото на матката или екстирпация (тяло и шийка на матката) със или без придатъци.

Какво е миомектомия

Хистеректомията е радикален метод, който лишава жените в репродуктивна възраст от възможността да имат деца, често причинява или влошава съществуващите нарушения в хипоталамо-хипофизно-овариалната система и води до психо-емоционални и вегетативни нарушения, понякога тежки и трудни за коригиране.

Миомектомията, като консервативно-пластична операция, се състои в енуклеация или отстраняване само на фиброиди, като се запазва органът и се възстановява възможно най-пълно неговата анатомична структура. Провежда се предимно при жени в репродуктивна възраст с цел поддържане или възстановяване на менструалната функция и способността за раждане. Възстановяването на репродуктивната функция, според данни от различни автори, варира значително и варира от 5 до 69%. Все пак се смята, че приблизително всяка 2-3-та жена може да разчита на бременност след миомектомия.

В същото време малката част от тези операции (8-20%) се дължи на техническата сложност на тяхното изпълнение, необходимостта от достатъчен опит от страна на хирурга, високата вероятност от рецидиви на миома, по-високия риск от възпалителни и. Основните последици от възможните усложнения са развитието на адхезивна болест и (перитонеална форма).

На кой ден от цикъла се прави миомектомия?

Това не е от принципно значение. Обикновено операцията се предписва от 6-8 до 18-ия ден от цикъла. По-важно е времето на операцията по време на бременност. Оптималната гестационна възраст (а не размерът на миоматозната матка) е 14-19 седмици, когато плацентата започва да функционира напълно и съдържанието на прогестерон в периферната кръв на жената се удвоява. Благодарение на последното се увеличава обтураторната (защитната) функция на вътрешната ос на матката и вероятността от редовни маточни контракции, причинени от операция, значително се намалява.

Характеристики на операцията

Най-важните аспекти в техниката на консервативна миомектомия, чиято задача е да образува пълноценен висококачествен белег върху матката и евентуално да предотврати образуването на сраствания, доколкото е възможно, е изборът на мястото на разреза на матка, отваряне на капсулата на възела и нейната правилна енуклеация, внимателно спиране на кървенето (за предпочитане чрез компресиране на съдовете с тъкан) без използване на диатермокоагулация.

При отваряне на маточната кухина се прилагат шевове в 3 реда, предимно с викрилни нишки, които почти не предизвикват тъканна реакция и се разтварят дълго време. Ако маточната кухина не е отворена, леглото, което трябва да бъде затворено, за да не остане „мъртво“ пространство, се затваря с двуредов шев. Освен това между шевовете се поддържа определено разстояние, за да се предотврати нарушаване на кръвообращението в тъканите.

Разрезът на капсулата се прави, ако е възможно, в горния полюс на миомата. Това ви позволява да избегнете увреждане на големи съдове и, в случай на наличие на няколко миоматозни възли, да премахнете останалите. Обелват се така, че да се постигне по-равна повърхност на леглото. При наличие на големи фиброиди, разположени между маточните връзки, в провлака или шийката на матката, в някои случаи, за да се намали травмата на тъканите и напълно да се спре кървенето от малките съдове, кръглата маточна връзка се дисектира.

За да се намали степента на срастване, в края на операцията тазовата кухина се дренира добре, след което в нея се въвеждат антиадхезивни разтвори.

Принципът на миомектомия по време на бременност и раждане

Принципът на хирургическата техника при бременни жени е същият, но има свои собствени характеристики. Това се дължи на наличието на плод, размера на матката, широка мрежа от маточни съдове и висок риск от значителна загуба на кръв. Следователно задачата е да се осигури минимална кръвозагуба, травма на плода и гнойно-септични усложнения.

Достъпът се осъществява през среден разрез в долната част на коремната стена, след което матката и плодът се изваждат в раната и се държат от асистент на хирурга. Това може значително да намали степента на загуба на кръв. За разлика от предишната техника, когато е желателно да се премахнат всички достъпни възли, включително малки, операцията по време на бременност се свежда до отстраняване само на доминиращите (големи) фиброиди, които предотвратяват по-нататъшното му развитие. Пренебрегването на такова изискване е свързано с висок риск от повишена загуба на кръв, влошаване на кръвообращението в миометриума и заплаха от загуба на плода.

Необходим е рационален избор на местоположение и определяне на дължината на разреза на коремната стена, за да се осигури последващо цезарово сечение: раждане след миомектомия , проведени по време на същата бременност са естествено противопоказани. Това заплашва разкъсване на матката и смърт за майката и детето.

• обем и брой отстранени тумори;
• техният интерстициален компонент (размер на местоположението в миометриума);
• локализиране на белега по отношение на стените на органа: ако е на задната стена, е показано само цезарово сечение;
• акушерска история - продължителност на безплодието, възраст на жената при първо раждане, спонтанен аборт и др.
• степента на изтъняване на белега на матката, която се определя с помощта на ултразвук.

Методи на хирургическата техника

Хистероскопска миомектомия

Когато фиброидите са разположени в шийката на матката или в тялото на матката, чиято кухина е по-малка от 12 см, под лигавицата () или върху крака, оптималната техника е хистероскопска миомектомия, при която гъвкав оптичен инструмент ( хистероскоп) се вкарва през вагината в матката. Туморът се отстранява със специални манипулатори.

Операцията по този метод е показана при фиброиди с диаметър по-малък от 5 см. Ако повече от половината от тях са разположени субмукозно, операцията се извършва едновременно. Ако се намира предимно в мускулната обвивка на матката - на два етапа.

Лапаротомия и лапароскопски методи

В други случаи се извършва лапаротомия (чрез разрез на предната коремна стена) или лапароскопска миомектомия с ендоскопско устройство. Въпросът за избора на един от тези методи е най-спорен. Предимствата на лапароскопския метод са липсата на необходимост от разрез на коремната стена, по-малка загуба на кръв и кратък период на рехабилитация. С натрупването на опит стана ясно, че тези предимства се проявяват главно при отстраняване на миоми, които в „класическия“ възглед не са строга индикация за операция.

Лапароскопското отстраняване на големи или дълбоко разположени възли често е придружено от кървене, което е трудно да се спре ефективно с тази техника. В допълнение, спирането на кървенето от малки съдове, отделянето на тъкани и т.н. се извършва чрез използването на електрокоагулация, което води до увреждане на здравата мускулна тъкан.

Също така е трудно да се поставят висококачествени конци върху леглото на отстранения тумор поради техническите трудности, които възникват при сравняване на ръбовете на леглото, особено когато площта му е голяма в случаите на интрамурално (интрамускулно) местоположение на тумора. При последното често се използва диатермокоагулация в инцизионни режими на етапа на енуклеация. Това води до тежко разрушаване на околните здрави тъкани, което усложнява тяхното заздравяване.

Всички тези причини, дори ако хирургът владее отлично лапароскопската техника, според голям брой автори на научни статии, могат да причинят последствия като неуспех на маточния белег и неговото разкъсване по време на бременност, както и образуване на вътрематочни сраствания които предотвратяват по-нататъшния процес на оплождане. Те вярват, че лапаротомният подход има по-големи възможности и по-малко негативни характеристики. По време на бременност се използва само лапаротомичен подход в долната средна линия.

Колкото по-голям е размерът на възела или техният брой, толкова по-голяма е вероятността от усложнения - рецидив на миома, загуба на кръв, травма на ендометриума, миометриума и съдовата мрежа по време на операция, развитие на възпалителни и адхезивни процеси в тазовата кухина.

Показания и противопоказания

Миомектомията, както всяко друго хирургично лечение, се извършва в съответствие със строго определени показания и противопоказания, което до известна степен позволява да се направи рационален избор на тактика на лечение и да се избегнат някои усложнения.

Показания за миомектомия при липса на бременност:

1. Ациклично кървене или продължителна и тежка менструация, водеща до анемия.
2. Безплодие, причинено (предимно) от спонтанен аборт при наличие на възел с диаметър над 4 см и липса на други причини за безплодие.
3. Необходимостта от безплодие да се използва стимулираща хормонална терапия, тъй като насърчава бързия растеж на миоматозните възли.
4. Значителен размер на миоматозния възел (повече от 12 седмици от бременността) дори при липса на оплаквания. Голям обем тумор, който расте към тазовата тъкан, нарушава анатомичната връзка на тазовите органи и долните части на коремната кухина и често води до нарушаване на тяхната функция.
5. Наличието на клинични признаци на компресия на тазовите органи, независимо от размера на тумора. Тези симптоми включват често уриниране, умерено подуване и по-чести позиви за дефекация, болка в долната част на корема, лумбалната и сакралната област, които са свързани с натиск върху нервните плексуси.
6. Атипично местоположение на възела или възлите - в провлака, шийката на матката или интралигаментарно (в лигаментите на матката).
7. Наличието на субмукозни (субмукозни) възли, които особено често допринасят за тежко кървене.
8. Наличието на субсерозни (под външната обвивка на матката) миоматозни образувания върху стъблото, чийто размер надвишава 4-5 cm в диаметър. Тяхната опасност се крие във възможността за усукване на стеблото на тумора.
9. Некроза (смърт) на фиброидна тъкан.
10. Зараждащ се субмукозен миоматозен възел.
11. Бърз растеж на образуването, което се определя от годишната скорост на увеличаване на размера на матката с 4 или повече седмици. В повечето случаи такова уголемяване на матката се причинява не толкова от растежа на самия тумор, а от подуването му поради развитието на възпалителни процеси в него и лошо кръвообращение.

Основни показания по време на бременност:

1. Торзия на стъблото на миома.
2. Некроза на миоматозен възел.
3. Дисфункция на тазовите и коремните органи, свързана с големи и гигантски размери на тумора.
4. Бързо увеличаване на размера на фиброида.

Противопоказания за операция са:

1. Възпалителни процеси на гениталните органи с гноен характер.
2. Некроза на възела със симптоми на инфекция.
3. Наличието на предракови заболявания или злокачествени новообразувания на тазовите органи.
4. Предположение за възможна трансформация на миома в злокачествен тумор.
5. Комбинация от миома и дифузна.

Рехабилитация след миомектомия

След операцията е възможно кърваво течение средно от 1 до 2 седмици, понякога до 1 месец. Те могат да бъдат обилни през първите 2 дни, след което стават оскъдни.

Менструацията след миомектомия се възстановява със същата честота, като денят на операцията се счита за първия ден от последната менструация.

Рехабилитацията започва в стационара веднага след операцията и продължава амбулаторно в предродилна клиника. Целите на рехабилитационния период са:

1. Прилагане на превантивни мерки за предотвратяване на възпалителни процеси в малкия таз.
2. Намаляване на риска от развитие на невротични и вегетативни разстройства, хормонален дисбаланс и соматични заболявания.
3. Предотвратяване на възможна повторна поява на миома.
4. Възстановяване на генеративната функция.

Непосредственият следоперативен период се характеризира с ранно активиране на пациентите, употребата на лекарства, които помагат за борба с анемията, антикоагуланти и средства, които подобряват микроциркулацията на кръвта в тъканите. Всичко това, както и еластична компресия на долните крайници, активиране на пациента в леглото веднага след операцията, дихателни упражнения и др. - всичко това допринася за възстановяването на ендометриума и миометриума, образуването на пълен белег и предотвратяване на усложнения, свързани с повишено съсирване на кръвта (тромбоза, тромбоемболия). За да се предотврати развитието на гнойно-възпалителни процеси в таза, се използват антибиотици по разработената схема.

Тазовите сраствания след миомектомия и последващата адхезивна болест на коремната кухина се развиват не само в резултат на индивидуалните характеристики на реактивността на организма, но главно в резултат на хирургична травма, нарушена микроциркулация в перитонеума и тазовите органи, проникване на инфекция в коремната кухина кухина, асептичен или гноен възпалителен процес. Следователно професионално и внимателно извършената операция, използването на антиадхезивни средства и всички горепосочени мерки могат значително да намалят вероятността от образуване на сраствания.

Лечението след миомектомия включва и употребата на хормонална терапия в продължение на няколко месеца с Buserelin, лекарства, които са агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон, Mifepristone и други стероиди.

Ето как изглеждат шевовете след това:
1. лапаротомия миомектомия;
2. лапароскопска миомектомия

По време на рехабилитационния период на жените, които са претърпели операция при липса на бременност, се препоръчва ултразвукова диагностика на белега на матката след миомектомия на 5-7 дни, а след това след 2 месеца и шест месеца. За жени с миомектомия по време на бременност - също на 5-7 ден и след това всеки триместър.

Критериите за ехографска оценка на консистенцията на белега са наличието на дефект в мускулната мембрана или ниша от страната на маточната кухина, деформация на стената на матката със серозната мембрана и с противоположна ретракция от страната на кухината. с изтъняване на миометриума, визуализация на конци и др.

Трябва да се помни, че пасивното изчакване при откриване на миома и опитът за избягване на хирургично лечение чрез консервативна терапия са високорискови фактори по отношение на реализацията на репродуктивната функция на жената. В голям процент от случаите подобна тактика през следващите години (5-10 години) води до необходимост от радикално хирургично лечение, тоест до загуба на орган. За жени, които планират бременност, е препоръчително да се подложат на миомектомия не по-късно от 3 години след откриването на тумора.

Лапароскопска консервативна миомектомия– ендоскопско отстраняване на миоматозни възли чрез пункции в предната коремна стена, осигуряващи запазване на матката, менструалната и репродуктивната функция на жената. Наред с вагиналната миомектомия, лапароскопската миомектомия е органосъхраняваща интервенция и се характеризира с ниска травматичност, кратко време за възстановяване, липса на видими следоперативни белези и запазване на анатомията на тазовото дъно.

Показания за лапароскопска миомектомия

Лапароскопска миомектомия се извършва при наличие на един или няколко възли с диаметър над 2 cm, разположени интрамурално или субсерозно и достъпни за енуклеация чрез лапароскопия, както и необходимост от запазване на матката за последваща бременност. Ако възлите не са достъпни за ендоскопско отстраняване (интерстициални, интралигаментарни или ниско разположени миоматозни възли), е възможна комбинация от лапароскопия с суправагинален достъп или трансекция.

Лапароскопската миомектомия често се предшества от консервативна хормонална подготовка, насочена към намаляване на размера на миоматозния възел и намаляване на загубата на кръв. Хормонална подготовка се извършва, когато размерът на фиброидния възел е над 4-5 см. При наличие на субсерозен възел на стъблото, хормонален препарат не се предписва.

Противопоказания

Отстраняването на маточни фиброиди чрез лапароскопски метод е противопоказано, ако:

• диаметърът на единичен миоматозен възел над 15 cm след хормонална подготовка;
• наличието на множество (повече от три) възли с диаметър > 5 cm;
• размер на матката над 16 седмици от бременността;
• всяка патология на коремната кухина, която изключва възможността за повишено вътреабдоминално налягане;
• тежки заболявания в стадия на декомпенсация;
• злокачествени новообразувания на гениталиите.

Методика

Хирургичната гинекология използва различни техники за извършване на лапароскопска миомектомия. Изборът на хирургична техника зависи от броя на миоматозните възли (единични или множествени), техния размер, субсерозна или интрамурална локализация.

При отстраняване на фиброиди обикновено се използва обща ендотрахеална анестезия. След поставяне на пневмоперонеум в областта на предната коремна стена се правят кожни разрези и 3 троакарни пункции: една близо до пъпа (за поставяне на лапароскоп с видеокамера) и две над матката (за поставяне на инструменти - биопсичен форцепс, ножици, скоби, иглодържатели и др.) Напредък Хирургът има възможност да наблюдава на екрана на монитора лапароскопските операции при миома на матката.

Използвайки монополярен коагулатор или ножица, серозната мембрана на матката се дисектира до капсулата на миоматозния възел, идентифициран по белезникавия му цвят. Възелът се фиксира здраво в назъбени скоби и се отлепва или отрязва с едновременна коагулация на всички кървящи участъци от тъкан. Леглото на отстранения миоматозен възел се измива със стерилен разтвор и се каутира с биполярен коагулатор.

След отстраняване на миома дефектите на миометриума се възстановяват чрез налагане на ендоскопски конци. Миоматозният възел се отстранява навън и ако е голям по размер, той предварително се нарязва на парчета. Кръвните съсиреци се отстраняват от коремната кухина, извършва се хемостаза, саниране и ревизия. Пункциите на троакарите се зашиват с интрадермални конци, като се използва резорбируем конец.

След миомектомия

След интервенцията е необходим болничен престой от 3-5 дни. В първия следоперативен ден могат да се предписват наркотични аналгетици. Впоследствие се предписва хормонална терапия за възстановяване на следоперативни дефекти в матката. Динамичен преглед от гинеколог и ултразвуков контрол се извършват след 1, 3 и 6 месеца. Планирането на бременност е възможно след 6-9 месеца. Управлението на бременността и раждането при пациенти след лапароскопска миомектомия изисква повишено внимание; раждането може да бъде естествено или в резултат на цезарово сечение.

Усложнения след лапароскопска миомектомия

Лапароскопските усложнения могат да включват увреждане на органи (черва, пикочен мехур и уретери), както и големи съдове по време на въвеждането на троакари; кървене от матката по време или след операция; хематоми поради неадекватно зашиване на дефекти на стените на матката; херния на предната коремна стена поради извличането на макропрепарати през нея.

Цената на лапароскопската консервативна миомектомия в Москва

Тази техника е една от най-малко травматичните съвременни органосъхраняващи операции, но поради необходимостта от хоспитализация, риска от увреждане на вътрешните органи и наличието на алтернативни минимално инвазивни процедури, тя се използва рядко. Интервенцията се извършва в малко на брой лечебни заведения в столицата. Цената на лапароскопската консервативна миомектомия в Москва варира в зависимост от организационния и правния статут на клиниката, квалификацията на ендоскописта, вида на анестезия и продължителността на болничния престой.

Консервативна миомектомия в най-голямата и модерна гинекологична клиника в Москва на много достъпна цена. Обадете се!

4. Женско желание

В някои случаи на лечение на миома жената иска да запази не само органа, но и менструалната функция, дори ако няма нужда да ражда деца. Ако има техническа възможност и няма противопоказания, тогава лекарят може да отговори на това желание.

Усложнения след консервативна миомектомия

Основният недостатък на частичното отстраняване на тумора е високият риск от повторно образуване на миома след лечение. Дори ако опериращият лекар е уверен, че възелът ще бъде напълно отстранен, няма гаранция, че след определен период от време възел няма да расте отново на същото място или наблизо. Освен това са възможни следните усложнения на лечението:

• възпалителен процес в областта на таза, чийто риск е по-изразен след миомектомия;
• образуването на сраствания между матката и придатъците, което може да причини адхезивна болест и тубоперитонеално безплодие;
• появата на белег, който в една или друга степен може да повлияе на хода на бъдеща бременност.

От голямо значение при консервативното лечение е наличието на модерно ендоскопско оборудване в болницата и достатъчен опит на лекаря в извършването на миомектомия.

Подготовка за миомектомия

В допълнение към стандартния преглед преди лечението на миома, типичен за всяка гинекологична операция (намазки за степента на чистота, общи клинични изследвания на кръв и урина, биохимичен анализ на венозна кръв и коагулограма, определяне на кръвна група и патогени на сифилис, вируси на хепатит и ХИВ), ще са необходими следните диагностични тестове:

• Ултразвук на тазовите органи с точно описание на местоположението и размера на миоматозните възли;
• хистероскопия и аспирация от маточната кухина за изключване на предракови промени или наличие на онкологична патология;
• извършване на колпоскопия (изследване на шийката на матката под микроскоп) със задължително вземане на намазка за онкоцитология.

Задължително е извършването на ЕКГ, последвано от консултация с терапевт, което е необходимо за избор на ефективно обезболяване.

Видове операции

Миоматозните възли могат да бъдат отстранени по различни начини. Възможни са следните опции за работа:

1. Миомектомия чрез трансекция (абдоминална миомектомия)

Технически най-простият и често използван метод при лечение на миома, след супрапубисен разрез на корема, лекарят може лесно и бързо да отстрани всички миомни образувания, излизащи от стената на матката.

Възлите, разположени дълбоко в стената на органа, се отстраняват чрез постепенна енуклеация. Най-добрият вариант за жената е, ако лекарят е успял да премахне възела, без да отваря маточната кухина, тъй като в този случай рискът от усложнения е много по-малък.

2. Лапароскопска миомектомия

Използването на оптични инструменти позволява да се открие и отстрани възел, растящ от стената на матката, през три малки дупки в корема.

Техниката изисква оборудване, опит и квалификация на лекар, така че не се използва навсякъде.

3. Миомектомия през влагалището (хистероскопска миомектомия)

Този тип операция се използва, когато миоматозният възел расте от маточната кухина. С помощта на специален оптичен инструмент (хистерорезектоскоп) лекарят ще открие и отстрани нодуларното образувание. В този случай рискът от усложнения е минимален.

В някои случаи, за отстраняване на възел, растящ от задната или страничната стена на матката, лекарят ще използва техниката на вагинална миомектомия, при която лапароскопският достъп до таза се прави през задната стена на влагалището.

Противопоказания

Отстраняването само на възела при запазване на органа не може да се извърши в следните случаи:

• тежкото състояние на жената, причинено от голяма загуба на кръв и тежка степен на анемия, при която изоставянето на органа може да причини фатално кървене от матката;
• рецидив на миоматозен възел след предишна консервативна операция;
• нарушаване на кръвния поток в нодуларната формация с развитието на частична некроза на фиброидна тъкан;
• наличието на остър или хроничен възпалителен процес в таза, което може да доведе до сериозни усложнения в следоперативния период;
• подозрение за злокачествен тумор в тазовите органи.

Във всеки конкретен случай лекарят може индивидуално да вземе решение за запазване на матката, дори ако има противопоказания за лечение на миома. Или лекарят ще реши да се откаже от консервативната миомектомия и да извърши хистеректомия, ако възникне ситуация, която застрашава здравето и живота на жената.

Как се чувства пациентът по време на операцията?

Основното правило при всички видове операции, свързани с проникване в коремната кухина, е необходимостта от добро обезболяване. Като правило се използват различни методи за обща анестезия. Следователно при конвенционалните и лапароскопските методи за лечение на миома пациентът ще бъде под упойка и няма да усеща нищо.

При отстраняване на възел в маточната кухина лекарят може да използва локална или регионална анестезия. В този случай жената може да има дискомфорт в долната част на корема, но няма да има болка по време на лечението.

Ориз. Отстраняване на нодуларно образувание

След всяка хирургична интервенция е необходим период на възстановяване, но като правило след миомектомия този период е минимален. Необходимостта от последващо лечение на миома зависи от първоначалното състояние (наличие на анемия, състояние след продължително кървене, възпалителни усложнения). Ако няма проблеми, тогава след нормална операция, когато се прави надпубисен разрез в корема, трябва да останете в болницата за около 5 дни. След лапароскопска миомектомия лекарят ще ви пусне у дома след 3-4 дни, а след хистероскопска операция - след 1 ден.

Предимства на миомектомията

За разлика от хистеректомията, всеки тип миомектомия има следните предимства:

• запазване на органа и менструалната функция;
• жената има възможност да износи и роди дете.

Като се има предвид доста високият риск от образуване на нови възли, лекарят в повечето случаи съветва да се опитате да забременеете в близко бъдеще след миомектомия, за да изпълнявате репродуктивна функция. Това е особено важно за жени с безплодие.

Други свързани статии

Субмукозните миоми са най-добрият ход на заболяването. При такъв растеж туморните възли могат да бъдат отстранени без необходимост от коремна операция, но чрез метода на хистерорезектоскопия....

Много жени са озадачени от въпроса дали е възможно да се обърка растежа на миома и развитието на оплодената яйцеклетка в маточната кухина. В началото може да възникне грешка.

Миоматозните възли в матката и полипозата на матката са често срещани гинекологични заболявания, рискът от които се увеличава с възрастта на жената.

През последните години откриването на тази доброкачествена неоплазма рязко се увеличи. Това се дължи на два фактора: широкото използване на ултразвуковата диагностика и увеличаването на възрастта на бременните за първи път.

В ниски концентрации активното вещество има терапевтичен ефект. Радонът се използва като компонент на физиотерапевтичните сесии в много области на медицината, но най-ефективен е в гинекологията.

Лечение
лекари

В нашия център работят най-опитните и квалифицирани кадри в региона

Внимателен
и опитен персонал

Жуманова Екатерина Николаевна

Ръководител на Центъра по гинекология, репродуктивна и естетична медицина, кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория, доцент в катедрата по регенеративна медицина и биомедицински технологии на Московския държавен медицински университет на името на A.I. Евдокимова, член на борда на Асоциацията на естетичните гинеколози ASEG.

• Завършва Московската медицинска академия на името на I.M. Сеченова, има диплома с отличие, завършена клинична ординатура в Клиниката по акушерство и гинекология на името на. V.F. Snegirev MMA кръстен след. ТЯХ. Сеченов.
• До 2009 г. работи в Клиниката по акушерство и гинекология като асистент в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на ВМА им. ТЯХ. Сеченов.
• От 2009 г. до 2017 г. работи във Федералната държавна институция „Център за лечение и рехабилитация“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
• От 2017 г. работи в Центъра по гинекология, репродуктивна и естетична медицина на Група компании Медси АД.
• Защитава дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки на тема: „Опортюнистични бактериални инфекции и бременност”.

Мишенкова Светлана Александровна

Акушер-гинеколог, кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория

• През 2001 г. завършва Московския държавен медицински и стоматологичен университет (MGMSU)
• През 2003 г. завършва курс на обучение по специалността „акушерство и гинекология“ в Научния център по акушерство, гинекология и перинатология на Руската академия на медицинските науки
• Има сертификат по ендоскопска хирургия, сертификат по ултразвукова диагностика на патологии на бременността, плода, новороденото, по ултразвукова диагностика в гинекологията, сертификат за специалист в областта на лазерната медицина. Всички знания, придобити по време на теоретичните занятия, успешно прилага в ежедневната си практика.
• Публикувала е повече от 40 трудове за лечение на миома на матката, включително в списанията „Медицински бюлетин” и „Проблеми на репродукцията”. Съавтор е на методически препоръки за студенти и лекари.

Колгаева Дагмара Исаевна

Завеждащ хирургия на тазовото дъно. Член на научния комитет на Асоциацията по естетична гинекология.

• Завършва Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов, има диплома с отличие
• Завършила е клинична ординатура по специалността „акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов
• Има сертификати: акушер-гинеколог, специалист по лазерна медицина, специалист по интимна контурна пластика
• Дисертацията е посветена на хирургичното лечение на генитален пролапс, усложнен от ентероцеле.
• Сферата на практическите интереси на Дагмара Исаевна Колгаева включва:
  консервативни и хирургични методи за лечение на пролапс на стените на вагината, матката, уринарна инконтиненция, включително използването на високотехнологично модерно лазерно оборудване

Максимов Артем Игоревич

Акушер-гинеколог от най-висока категория

• Завършил Рязанския държавен медицински университет на името на академик I.P. Павлова със специалност обща медицина
• Завършена клинична ординатура по специалността „акушерство и гинекология” в катедрата по акушерство и гинекология Клиника на име. V.F. Snegirev MMA кръстен след. ТЯХ. Сеченов
• Владеене на пълен набор от хирургични интервенции при гинекологични заболявания, включително лапароскопски, открит и вагинален достъп
• Обхватът на практическите интереси включва: лапароскопски минимално инвазивни хирургични интервенции, включително еднопункционен достъп; лапароскопски операции при миома на матката (миомектомия, хистеректомия), аденомиоза, разпространена инфилтративна ендометриоза

Притула Ирина Александровна

Акушер-гинеколог

• Завършва Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов.
• Завършила е клинична ординатура по специалността „акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов.
• Има диплома за акушер-гинеколог.
• Притежава умения за хирургично лечение на гинекологични заболявания на амбулаторна база.
• Редовен участник е в научно-практически конференции по акушерство и гинекология.
• Обхватът на практическите умения включва минимално инвазивна хирургия (хистероскопия, лазерна полипектомия, хистерорезектоскопия) - Диагностика и лечение на вътрематочна патология, патология на шийката на матката

Муравльов Алексей Иванович

Акушер-гинеколог, гинеколог онколог

• През 2013 г. завършва Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов.
• От 2013 г. до 2015 г. завършва клинична ординатура по специалността „Акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов.
• През 2016 г. преминава професионална преквалификация в Държавната бюджетна институция за здравеопазване на Московска област МОНИКИ на име. М.Ф. Владимирски, специалист по онкология.
• От 2015 г. до 2017 г. работи във Федералната държавна институция „Център за лечение и рехабилитация“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
• От 2017 г. работи в Центъра по гинекология, репродуктивна и естетична медицина на Група компании Медси АД.

Мишукова Елена Игоревна

Акушер-гинеколог

• Доктор Мишукова Елена Игоревна завършва с отличие Държавната медицинска академия в Чита със специалност обща медицина. Завършила е клиничен стаж и резидентура по специалността „акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов.
• Мишукова Елена Игоревна има пълен набор от хирургични интервенции за гинекологични заболявания, включително лапароскопски, открит и вагинален достъп. Той е специалист по оказване на спешна гинекологична помощ при заболявания като извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците, некроза на миоматозни възли, остър салпингоофорит и др.
• Мишукова Елена Игоревна е годишен участник в руски и международни конгреси и научно-практически конференции по акушерство и гинекология.

Румянцева Яна Сергеевна

Акушер-гинеколог първа квалификационна категория.

• Завършва Московската медицинска академия на името на. ТЯХ. Сеченов със специалност обща медицина. Завършила е клинична резидентура по специалността „акушерство и гинекология“ в катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов.
• Дисертацията е посветена на темата за органосъхраняващо лечение на аденомиоза чрез FUS аблация. Има диплома за акушер-гинеколог и диплома по ултразвукова диагностика. Владее пълния набор от хирургични интервенции в гинекологията: лапароскопски, открити и вагинални достъпи. Той е специалист по оказване на спешна гинекологична помощ при заболявания като извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците, некроза на миоматозни възли, остър салпингоофорит и др.
• Автор на редица публикувани трудове, съавтор на методологично ръководство за лекари за органосъхраняващо лечение на аденомиоза чрез аблация на FUS. Участник в научно-практически конференции по акушерство и гинекология.

Гущина Марина Юриевна

Гинеколог-ендокринолог, завеждащ извънболнична помощ. Акушер-гинеколог, репродуктивен специалист. Лекар по ултразвукова диагностика.

• Гущина Марина Юриевна завършва Саратовския държавен медицински университет. В. И. Разумовски, има диплома с отличие. Тя беше наградена с диплома от Саратовската областна дума за отлични постижения в обучението и научната дейност, призната за най-добър възпитаник на Саратовския държавен медицински университет на името на. В. И. Разумовски.
• Завършила е клиничен стаж по специалността „акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Първия Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов.
• Има диплома за акушер-гинеколог; лекар по ултразвукова диагностика, специалист по лазерна медицина, колпоскопия, ендокринна гинекология. Многократно е преминала курсове за повишаване на квалификацията по „Репродуктивна медицина и хирургия” и „Ултразвукова диагностика в акушерството и гинекологията”.
• Дисертационният труд е посветен на нови подходи към диференциалната диагноза и тактиката за лечение на пациенти с хроничен цервицит и ранни стадии на заболявания, свързани с HPV.
• Владее пълния набор от малки хирургични интервенции в гинекологията, извършвани както амбулаторно (радиокоагулация и лазерна коагулация на ерозии, хистеросалпингография), така и в болнични условия (хистероскопия, цервикална биопсия, цервикална конизация и др.)
• Гущина Марина Юриевна има повече от 20 научни публикации, редовен участник в научни и практически конференции, конгреси и конвенции по акушерство и гинекология.

Малишева Яна Романовна

Акушер-гинеколог, детско-юношески гинеколог

• Завършва Руския национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов, има диплома с отличие. Завършила е клинична ординатура по специалността „акушерство и гинекология“ в Катедрата по акушерство и гинекология № 1 на Медицинския факултет на Първия Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов.
Завършва Московската медицинска академия на името на. ТЯХ. Сеченов със специалност обща медицина
• Завършила е клинична ординатура по специалността „Ултразвукова диагностика” в Изследователския институт по спешна медицина на име. Н. В. Склифосовски
• Притежава Сертификат от FMF Fetal Medicine Foundation, потвърждаващ съответствие с международните изисквания за скрининг през 1-ви триместър, 2018 г. (FMF)

Владеене на техники за ултразвуково изследване:

• Коремни органи
• Бъбрек, ретроперитонеум
• Пикочен мехур
• Щитовидната жлеза
• Млечни жлези
• Меки тъкани и лимфни възли
• Тазови органи при жените
• Тазови органи при мъжете
• Съдове на горните и долните крайници
• Съдове на брахиоцефалния ствол
• В 1-ви, 2-ри, 3-ти триместър на бременността с Доплер ехография, включително 3D и 4D ехография

Круглова Виктория Петровна

Акушер-гинеколог, детско-юношески гинеколог.

• Виктория Петровна Круглова е завършила Федералната държавна автономна образователна институция за висше образование „Руски университет за дружба с народите“ (RUDN).
• Завършила е клинична ординатура по специалността „Акушерство и гинекология“ на базата на отдела на Федералната държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално образование „Институт за повишаване на квалификацията на Федералната медико-биологична агенция“.
• Има дипломи: акушер-гинеколог, специалист по колпоскопия, неоперативна и оперативна детско-юношеска гинекология.

Барановская Юлия Петровна

Лекар по ултразвукова диагностика, акушер-гинеколог, кандидат на медицинските науки

• Завършва Ивановската държавна медицинска академия със специалност обща медицина.
• Завършила е стаж в Ивановската държавна медицинска академия, клинична резиденция в Ивановския изследователски институт на името на. В.Н. Городкова.
• През 2013 г. защитава дисертация на тема „Клинични и имунологични фактори при формирането на плацентарна недостатъчност” и получава научната степен „кандидат на медицинските науки”.
• Автор на 8 статии
• Има сертификати: лекар по ултразвукова диагностика, акушер-гинеколог.

Носаева Инна Владимировна

Акушер-гинеколог

• Завършва Саратовския държавен медицински университет на името на V.I. Разумовски
• Завършил стаж в Тамбовската областна клинична болница със специалност акушерство и гинекология.
• Има диплома за акушер-гинеколог; лекар по ултразвукова диагностика; специалист в областта на колпоскопията и лечението на цервикалната патология, ендокринологична гинекология.
• Многократно преминали курсове за повишаване на квалификацията по специалността „Акушерство и гинекология“, „Ултразвукова диагностика в акушерството и гинекологията“, „Основи на ендоскопията в гинекологията“
• Владее пълния набор от хирургични интервенции на тазовите органи, извършвани чрез лапаротомия, лапароскопски и вагинален достъп.