Проблемът с острото възпаление на апендикса по време на бременност. Характеристики на диагностика и лечение на апендицит при бременна жена - възможно ли е да се направи операция?

Причините за апендицит включват:

Тези фактори водят до запушване, тоест до появата на луменна запушалка. вермиформен придатък, в резултат на което патогенните микроби активно се размножават в тази област. Тъй като апендиксът се разтяга, той не е достатъчно кръвоснабден и се развива възпалителен процес. Причинява значителна болка, защото дразни нервни клетки. Отсъствие навременна диагнозаЗаболяването води до преминаване на апендицит към гноен стадий.

Някои инфекциозни заболявания могат да допринесат за развитието на апендицит:

• Коремен тиф;
• туберкулоза;
• йерсиниоза.

Причината за това заболяване може да бъде васкулит - възпаление на стените на кръвоносните съдове.

Симптоми

Проявите на заболяването при кърмещи майки зависят от неговия стадий. Към знаците остър апендицитотнасям се:

• болезнени усещания - като правило те се локализират в областта над пъпа или близо до него, но има ситуации, когато е трудно да се идентифицира локализацията на болката. С напредването на заболяването дискомфортът се измества в дясната страна на корема. В този случай болката може да се опише като тъпа, продължителна, но търпима, която прогресира при движение и дори при кашляне. По-сериозните стадии на заболяването могат да протичат без болка, което е свързано със смърт нервни окончанияапендикс. Тази ситуация е изключително опасна, тъй като се оценява от кърмещата майка като подобрение, въпреки че всъщност в близко бъдеще могат да се появят значителни усложнения под формата на перитонит и чревна обструкция;
• нарушения нормално функциониранестомаха, което води до гадене, редки епизоди на повръщане, усещане за сухота на лигавицата на устата, загуба на апетит, еднократни нарушения на изпражненията;
• повишаване на телесната температура до 38-39 градуса;
• внезапни скокове на кръвното налягане;
• смущения в процесите на дишане и сърдечен ритъм (нестабилност на ритъма).

Хроничният стадий на апендицит няма ясни симптоми. Момиче, което кърми, може редовно да изпитва болка в коремната област, която става по-забележима при интензивна физическа активност и промени в позицията. По правило тази форма на заболяването не е придружена от други симптоми и не се проявява по никакъв начин.

Диагностика на апендицит при кърмачка

Диагнозата на заболяването се основава на предварително събиране на анамнеза, анализ на оплакванията и преглед на пациента. Лекарят също така взема предвид семейната история и историята на живота, тоест ще се интересува от следните въпроси:

• какви заболявания е имало в детството;
• дали е имало инфекции с инфекциозни заболявания;
• дали са извършени хирургични интервенции;
• Страдат ли близки кръвни роднини от стомашно-чревни проблеми?

IN задължителенПациентът се изследва, включително:

• палпация на корема;
• измерване на телесната температура;
• оценка на състоянието на лигавиците и кожата.

Опитен специалист може да диагностицира някои специфични симптоми на апендицит, като например:

• поток от болка от областта около пъпа към дясната долна част на корема;
• появата на неприятни усещания в дясната илиачна зона при перкусия на предната коремна стена;
• силна болка при повдигане на ръката, лежаща в дясната илиачна област;
• прогресиране на болката при опит за преобръщане на лявата страна на тялото.

Списъкът на задължителните лабораторни изследвания при диагностициране на апендицит включва:

Усложнения

Отрицателните последици от заболяването включват:

• перитонит;
• интраабдоминално кървене;
• нагнояване на мястото на разреза;
• образуването на сраствания между коремните органи, перитонеума и тазовите органи;
• разкъсване на апендикса и изливане на съдържанието му в коремната кухина;
• сепсис;
• гноен пилефлебит;
• хроничен апендицит.

Лечение

Какво можеш да направиш

Лечението на апендицит се извършва изключително чрез операция, така че самолечението може да причини значителна вреда на здравето на кърмещата майка и да причини сериозни усложнения. Ако се появят тревожни симптоми на заболяването, трябва незабавно да се обадите на лекар.

Какво прави един лекар

Преди операцията лекарят провежда преглед и специално обучениепациенти. По време на операция апендиксът може да бъде отстранен от тялото по два начина: чрез разрез (лапаротомия) или малък отвор (лапароскопия) в коремната стена. Последен вариантстава все по-популярен и има възможно най-малко последици за здравето и безопасността. външен видкърмачка.

Следоперативният период изисква намаляване на физическата активност за приблизително 1-2 месеца, съответствие почивка на леглов първите дни наблюдение от хирург и терапевт, както и навременно лечение на раната.

IN по-нататък към пациентатрябва да се придържате към определена диета, с изключение на печени продукти, мазни, кисели, пържени, пикантни ястия, кафе, алкохол и полуфабрикати. Ястията трябва да са малки и чести. Може да са необходими допълнителни витамини.

Апендицит- Това е възпаление на придатъка на сляпото черво, който се нарича апендикс. За дълго времеапендиксът се смяташе за ненужен. Сега учените са променили мнението си: в края на краищата този орган е „резерват“ за чревна микрофлора, благодарение на което тя се възстановява след боледуване.

Но ако апендиксът е възпален, операцията за отстраняването му е задължителна, включително и по време на бременност, тъй като без хирургическа намеса апендиксът ще се спука и ще настъпи възпаление на коремната кухина, което ще доведе до смърт на плода.

Фигура 1 – Местоположение на апендикса в тялото на жената

Апендицит по време на бременност: възможно ли е?

Рискът от развитие на апендицит по време на бременност е по-висок, отколкото при нормална бременност. Така че бременността е фактор за появата на възпалителен процес в апендикса.

Това вероятно се дължи на факта, че увеличената матка измества коремните органи, оказвайки натиск върху тях. Такава компресия нарушава кръвообращението в апендикса, което го кара да се подува и възпалява.

Друга причина за появата на апендицит при бременни жени е фактът, че бъдещите майки произвеждат големи количества от хормона прогестерон, който отпуска гладката мускулатура на вътрешните органи, включително мускулите на храносмилателния канал. В резултат на това се задържа храна и се появява запек, което води до втвърдяване на изпражненията. Тези фекални камъни, поради бавното им движение в дебелото черво, могат да проникнат в апендикса, допринасяйки за неговото запушване и възпаление.

Каква е опасността от остър апендицит по време на бременност?

По време на периода на раждане на дете жената трябва да се вслушва в най-малките промени в собственото си здраве. Нежеланието на бременната жена да отиде на лекар, когато се появят възможни признаци на апендицит, ще доведе до тежки последици.

За едно дете такова безразлично отношение се изразява като кислородно гладуване(хипоксия) и преждевременно отлепване на плацентата. Бебето е с опасност за живота заради безотговорността на такава майка.

Самата жена се излага на риск от развитие на чревна непроходимост, инфекциозен и възпалителен процес в перитонеума, масивна кръвозагуба, септичен шок и др.

При спукване на апендикса се прави цезарово сечение, независимо от етапа на бременността и се отстраняват матката и фалопиевите тръби.

Етапи на развитие на остър апендицит

Първият етап в медицината се нарича катарален. Характеризира се с възпаление на апендикса, коремна болка (обикновено в областта на пъпа), понякога гадене и повръщане. Продължителността му е от 6 до 12 часа.

Ако операцията не се извърши в този момент, тогава усложненията се появяват под формата на секунда ( флегмонозни) етап, по време на който тъканта на придатъка се разрушава, появяват се язви и се натрупва гной. Постоянната болка се премества в дясната страна, телесната температура може да се повиши до 38°C*. Този стадий на остър апендицит продължава около 12-24 часа.

След това настъпва некроза на стените на апендикса и неговото разкъсване - третият ( гангренозен) сцена. Неприятни усещанияможе да отшуми за известно време, но след това кашлицата ще причини силна болка в корема. Продължителността на третия стадий на апендицит е 24-48 часа.

Последният етап е разкъсване на апендикса и възпаление на перитонеума ( перитонит) поради навлизане на съдържанието на апендикса в коремната кухина. Освен това, без хирургическа намеса, ситуацията завършва със смърт и за двамата.

* Не забравяйте, че по време на бременност нормалната телесна температура е малко по-висока от тази на небременна жена и достига 37,4°C (при някои до 37,6°C).

Нека представим статистика за смъртността на плода поради възпаление на апендикса при майката.

Таблицата показва, че прогресията на заболяването увеличава риска от смърт на бебето.

Следователно няма да е възможно да чакате и да легнете, и да се лекувате народни средствасъщо няма да помогне в тази ситуация. При най-малкото съмнение за апендицит трябва незабавно да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка. Пренебрегването на симптомите ще доведе до катастрофални последици.

Ако подозирате апендицит, не трябва:

• поставяне на нагревателна подложка върху стомаха - това само ускорява възпалителните процеси и такава топлина само ще навреди на детето;
• приемайте спазмолитици и болкоуспокояващи - диагностицирането е трудно и когато се изследва от лекар, няма да има правилна реакция;
• яжте и пийте нещо - операцията се извършва на празен стомах, в противен случай рискът от усложнения по време на операцията се увеличава.

Симптоми на апендицит по време на бременност

По време на бременност апендицитът се проявява нетипично. Може да няма повръщане или гадене.

Основният симптом на апендицит по време на бременност е болката в дясната страна. Местоположението на болката (виж Фигура 2) и нейната интензивност варира в зависимост от периода: колкото по-дълго е бременността, толкова по-изразена е болката.

В ранните етапи (първи триместър), поради липсата на стомах, болката се усеща близо до пъпа, след което се измества към дясната илиачна област. При кашляне и напъване става по-изразено.

През втория триместър уголемената матка измества апендикса назад и нагоре, така че болката се усеща близо до черния дроб (в дясната страна някъде на нивото на пъпа).

В последните етапи на бременността боли точно под ребрата, има чувството, че е някъде зад матката. Болката може също да се излъчва към долната част на гърба с правилната страна.

Фигура 2 - Местоположение на апендикса при бременни жени, в зависимост от етапа на бременността

Как да определите самостоятелно апендицит?Симптомите на апендицит по време на бременност са леки поради естествените промени в тялото на бъдещата майка. Но има две научен методили признак на апендицит при бременна жена:

1. Повишена болка при завъртане от лявата страна на дясната (симптом на Тараненко).
2. Повишена болка в положение от дясната страна поради натиск, упражняван върху апендикса от матката (симптом на Mikhelson).
3. Гадене, повръщане, заедно с лошо храносмилане (диария) и тъпа, постоянна болка от дясната страна.

Ако придатъкът е разположен близо до пикочния мехур, тогава се появяват симптоми на цистит: често уриниране, болка в перинеума, излъчваща се към краката.

Признаци на перитонит (възпаление на коремната кухина):висока телесна температура, ускорен пулс, задух, подуване на корема.

Диагностика и лечение на апендицит по време на бременност

Диагностицирането на апендицит по време на бременност е доста трудно. Обикновено фекални камъни, заседнали на кръстовището на апендикса и цекума, се откриват с помощта на рентгенови лъчи. Но по време на бременност рентгеновото облъчване е вредно, особено в ранните етапи, тъй като този вид лъчи нарушава деленето на ембрионалните клетки, което може да доведе до развитие на заболявания нервна системаплод или раждане на тежко болно дете.

Що се отнася до ултразвуковото изследване (ултразвук), то се използва само за изключване на заболявания на вътрешните генитални органи на жената, тъй като болката поради възпаление на матката и придатъците често се бърка с болка поради апендицит. Е, за целите на диагностицирането на апендицит ултразвукът е с малко информация, тъй като по време на бременност матката избутва придатъка на цекума по-дълбоко и придатъкът не може да се визуализира.

Моля, имайте предвид, че симптомите на гинекологичните заболявания не включват гадене, повръщане и диария. Това е типично за апендицит и други стомашно-чревни заболявания.

Ако се подозира апендицит, лекарите трябва да вземат кръвни изследвания и урина: всеки възпалителен процес повишава съдържанието на лимфоцити в тези вещества до високи стойности.

Е, основният метод за диагностициране на апендицит е преглед на бременната жена от хирург, който палпира (опипва) корема и интервюира пациента:

• колко силна е болката (незначителна, непоносима);
• дали се усеща при ходене, кашляне или повдигане на десния крак в легнало положение;
• каква беше телесната температура;
• имало ли е гадене, повръщане и т.н.

Поради леките симптоми е по-вероятно бременните жени да бъдат хоспитализирани късни етапизаболявания. Бременните с гангренозен апендицит са пет пъти повече от небременните.

Има само едно лечение на апендицит - апендектомия (операция за отстраняване на апендикса). Апендиксът се изрязва по един от двата начина:

• лапаротомия - над апендикса се прави десетсантиметров разрез;
• лапароскопски - правят се три пункции на корема.

По време на бременност по-често се използва вторият вариант на операция.
Лапароскопията се извършва с помощта на тръба с оптична камера и два манипулатора. Тази техника не оставя след себе си шевове, което е важно за естетиката на женското тяло.

Пациентът се оперира под обща анестезия, така че бъдещата майка да не се притеснява. В по-късните етапи може да се извърши спешно цезарово сечение.

След операцията бременната се преглежда редовно от гинеколог. Предписва се почивка на легло. Можете да станете само за 4-5 дни.

След операцията трябва да следвате диета, предписана от Вашия лекар. През първите два дни можете да ядете каша, картофено пюре, пилешки бульон и млечни продукти. След това постепенно в диетата се въвеждат супи, нарязани с блендер, омлети без масло, котлети на пара, но пресни плодовевключени само на четвъртия ден. След три месеца са разрешени сладкиши, пържени храни и, ако желаете, напитки с газове.

На седмия ден конците се отстраняват безболезнено (по време на лапаротомия). Бременните жени не трябва да поставят лед, нагревателни подложки или други тежести върху стомаха си.

Медицинският персонал предотвратява усложненията и нарушенията на мотилитета на храносмилателния тракт, като предписва:

• токолитици - лекарства, които отпускат мускулите на матката и предотвратяват преждевременно раждане;
• укрепване на имунната система и витамини, необходими за защита на плода (токоферол, аскорбинова киселина);
• антибактериална терапия (продължителност 5-7 дни);
• физиотерапия.

След изписването жената попада в рисковата група за спонтанен аборт и преждевременно раждане. Провежда се профилактика на фетоплацентарна недостатъчност.

Ако раждането настъпи скоро след отстраняването на апендикса, тогава лекарите извършват пълна анестезия и нанасят превръзка върху конците, като правят всичко изключително внимателно и внимателно.

Не забравяйте, че ако потърсите медицинска помощ навреме, можете да избегнете застрашаващи живота и здравето последици за майката и детето.

Здраве за вас и вашите коремчета!

ВЪВЕДЕНИЕ

Актуалността на темата на дипломната работа се дължи на факта, че в момента острият апендицит е най-честата причина за спешни хирургични операции при бременни жени. По този начин сред всички бременни жени има от 2 до 5% от жените, които все още развиват състояние като апендицит. Основният предразполагащ фактор може да бъде рязко увеличаване на обема на матката, което, разбира се, може да причини известно изместване на целия вермиформен апендикс и, като следствие, нарушаване на нормалното му кръвоснабдяване. А това от своя страна може да доведе до различни възпалителни процеси. Трябва да се каже, че има редица други истински причиниза развитие на апендицит по време на бременност. И това: склонност към запек, изместване на сляпото черво и различни смущения в цялата имунна система на жената, което може да доведе до промени в общите свойства на кръвта. Нормалността играе огромна роля в това. балансирана диетаи, разбира се, необичайното местоположение на процеса директно в коремната кухина.

Трудността при разпознаването на остър апендицит, особено при бременни жени, е добре известна. Клиниката, която се развива например при преждевременно прекъсване на бременността или нейната заплаха, може при определени условия да стимулира картината на остър апендицит. Същото състояние може да възникне при непълни неинфектирани спонтанни аборти, перфорация на матката по време на криминален аборт и др. патологични състоянияорган (Dekhtyar E.G. Остър апендицит при жени. М., 1965, 194 с.; Kalitievsky P.F. Заболявания на вермиформения апендикс. М., 1970, 202 с.; Касимов Ш.Х. Някои клинични и лабораторни показатели при диагностицирането на различни форми на остър апендицит, Автореферат на кандидатска дисертация, Ташкент, 1973 г.).

Целта на тази работа е ролята на акушерството в управлението на бременността и раждането при остър апендицит.

Обект на изследване са бременни жени с остър апендицит.

Предмет на изследването е ролята на акушерството при водене на бременност с остър апендицит.

Цели на изследването:

1.Изследване на етиологията и патогенезата на острия апендицит по време на бременност

2.Помислете за характеристиките на хода на бременността и раждането.

3.Да се ​​определят характеристиките на управлението на бременността и раждането с остър апендицит и ролята на акушерството при анализа на честотата на острия апендицит по време на бременност и раждане.

4.Избройте набор от лечебни и превантивни мерки за остър апендицит и неговите усложнения по време на бременност.

По този начин, интегриран подход към диагностицирането на остър апендицит, разработване на алгоритъм за изследване, рационална хирургична и акушерска тактика за управление на бременни жени със съмнение за остър апендицит ще намали честотата на акушерските и хирургичните усложнения, както и перинаталните загуби.

ГЛАВА 1. АПЕНДИЦИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ: ПРИЗНАЦИ, СИМПТОМИ И ДИАГНОСТИКА

1Остър апендицит при бременни жени

Острият апендицит е най-честата извънматочна хирургия спешна патологияпри бременни жени. Според различни автори, честотата на острия апендицит варира от 0,38 до 1,41 на 1000 бременни жени. Въпреки това, като цяло, честотата на острия апендицит при бременни жени не се увеличава. Диагнозата остър апендицит при бременни жени е доста трудна за поставяне, особено през третия триместър на бременността. Основните трудности са, че анорексията, гаденето, повръщането и неясна коремна болка са чести по време на бременност. Палпацията на корема също е много по-трудна поради уголемяването на матката. Защитното напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене са по-редки, тъй като коремните мускули са до голяма степенотслабена. В допълнение, диагностицирането на остър апендицит при бременни жени се усложнява от факта, че цекументът и апендиксът са изместени от разширена матка.

През 1932 г. Байер (Baer) изследва 78 бременни жени. Извърши иригоскопия, в резултат на която отбеляза степента на изместване на апендикса в зависимост от етапа на бременността. След третия месец на бременността апендиксът се премества над точката на Макбърни. До 8-ия месец при 93% от жените апендиксът се намира над гребена илиум, а в 80% основата на процеса е обърната в хоризонтална равнина.

Тъй като матката се увеличава, апендиксът се върти обратно на часовниковата стрелка с изместване на върха си в посока на главата. В резултат на това локализацията на максималната болка, открита при палпация на корема, също се променя в зависимост от етапа на бременността. В допълнение, по време на бременност големият оментум не може да се премести в дясната илиачна област, ограничавайки възпалителния процес, което води до по-висока честота на дифузен перитонит. При обективен преглед на бременна жена с болки в корема се препоръчва извършването следваща среща. Пациентът е помолен да се обърне на лявата си страна. Ако болката мигрира, най-вероятно причината за нейното възникване е в матката. Ако болката продължава в дясната илиачна област, най-вероятно това е остър апендицит. Лабораторните данни не играят голяма роля в диференциалната диагноза, тъй като умерената левкоцитоза, която е характерна за острия апендицит, обикновено се появява по време на нормална бременност. Въпреки това смяната левкоцитна формулавляво не е типично за нормална бременност.

Често хирургът не желае да оперира бременна жена от страх да не предизвика раждане и да не загуби плода. Тази позиция е сериозна грешка, която води до много висока честота на перфориран апендицит (според литературата до 25%). Най-доброто правилоАко има съмнение за остър апендицит, пациентките се лекуват така, сякаш не са бременни. Ако апендиксът е перфориран, може да започне раждане, което да доведе до спонтанен аборт или раждане на недоносено бебе. Перитонитът води до увеличаване на честотата на загуба на плода, която според различни автори варира от 35 до 70%. Между 24 и 36 гестационна седмица почти 25% от жените получават преждевременно раждане приблизително една седмица след апендектомия. Освен това съществува повишен риск от раждане на недоносени бебета при жени, които са имали апендектомия по време на бременност.

Изявлението на Бублер в самото начало на века остава актуално и днес: „Причината за смъртността от апендицит при бременни жени е късната диагноза и ненавременното лечение на пациентите.“

За да идентифицирате основните признаци на апендицит, трябва да разберете механизма на заболяването. Както знаете, матката се увеличава по време на бременност и сляпото черво с вермиформения апендикс се издига над нормалното си положение.

Тази физиологична промяна често води до запек, което от своя страна води до нарушаване на микрофлората в червата, както и до застой на чревното съдържание. Чрез лумена на апендикса в него проникват патогени (стафилококи и Е. coli) и поради този фактор възниква апендицит по време на бременност.

В допълнение, причината за заболяването може да бъде и физиологичните характеристики на тялото, например местоположението на апендикса.

Видове апендицит по време на бременност

Има няколко форми на апендицит, основните разлики между които са в хода на заболяването.

1.Прост или катарален апендицит. При тази форма процесът е напрегнат, уголемен и често подут. Обикновено по време на катарален апендицит гной не навлиза в коремната кухина, тъй като апендиксът остава непокътнат.

2.Деструктивен апендицит (остър). Тази форма от своя страна е разделена на три отделни типа:

·гангрена,

флегмозен,

· перфорирани.

Флегмозният апендицит е вторият най-сложен и опасен етап след простата форма. В този случай вермиформният апендикс е увеличен до максимум и пълен с гной. Следващата гангренозна форма може да се развие буквално в рамките на един час.

При тази форма апендиксът се разкъсва на едно или повече места и част от гнойта навлиза в коремната кухина. Ако не започне своевременно лечение, цялото съдържание на апендикса ще навлезе в перитонеалната област - тази форма на апендицит се нарича перфориран. Комбинацията от две състояния на тялото: бременност и остър апендицит - може да бъде изключително опасна и да представлява заплаха за живота на майката и детето.

2 Симптоми на апендицит по време на бременност и неговата диагноза

Водещият симптом на острия апендицит е болката в долната част дясна половинакорема.

По правило такива болки се появяват внезапно, имат постоянен и болезнен характер; много по-рядко те придобиха остър режещ характер и станаха спазми. IN в редки случаи остра атакаБолката е предшествана от постоянна болка в дясната половина на корема. Болката, обикновено умерена, не причинява увреждане; обясняваха ги самите пациенти развиваща се бременност.

Има прости (т.е. катарални) и деструктивни (флегмонни, гангренозни и перфорирани) форми на апендицит. Всички те са етапи на развитие на един процес и за възникването им по време на прогресивния ход на заболяването е необходимо определено време: за катарален апендицит (когато във възпалителния процес е включена само лигавицата на апендикса) - 6-12 часа, за флегмонозен (промените могат да бъдат проследени в лигавицата, субмукозата и частично върху мускулния слой) - 12- 24 часа, за гангрена (когато се отбелязва смъртта на всички слоеве стените на апендикса) - 24-48 часа: по-късно може да настъпи перфорация на апендикса, при която чревното съдържание навлиза в коремната кухина.

Проявите на апендицит до голяма степен зависят от патологичните промени в апендикса, както и от местоположението му в коремната кухина. Докато възпалителният процес е ограничен до самия процес, без да се премества в перитонеума - слой съединителната тъканпокриващи стените и органите на коремната кухина - проявите на заболяването не зависят от местоположението в коремната кухина спрямо други органи и се изразяват с болка в горна третакорема, които постепенно се изместват надолу към дясната половина на корема. Това може да причини гадене и повръщане. Болката в корема може да бъде незначителна и да се появи не само в дясната илиачна област, но и в други части на корема. Често болката при изследване не се открива веднага и се открива много по-високо от матката; често най-силната болка се открива в дясната лумбална област. Характерно е, че болката се засилва при лежане на дясната страна, поради натиска на бременната матка върху възпалената лезия.

При по-нататъчно развитиеВъзпалителният процес причинява болка в дясната илиачна област - в долната част на корема или по-високо, до хипохондриума, в зависимост от степента на изместване на апендикса от матката, т.е. от продължителността на бременността. Симптомите на перитонеално дразнене (болка при рязко отдръпване на ръката, натискаща предната коремна стена) липсват при бременни жени или са слабо изразени поради разтягане на коремната стена. При бременни жени всички симптоми могат да бъдат леки и да се появят късно.

Други характеристики на апендицит включват нетипичното местоположение на апендикса. Така че, при „високо“ местоположение на апендикса (под черния дроб), симптомите на гастрит могат да се появят с болка в горната част на корема, гадене и повръщане. С „ниско“ местоположение (в таза), особено ако процесът граничи с пикочен мехур, може да се наблюдава картина на цистит - възпаление на пикочния мехур, с болка, излъчваща към крака, перинеума, с често уриниране на малки порции.

Развитието на апендицит при бременни жени засяга и плода, особено ако апендицитът се развие през втория триместър на бременността. Най-често срещаното усложнение на бременността е заплахата от прекъсване. Други усложнения включват следоперативни инфекциозни процеси, чревна непроходимост. В редки случаи настъпва преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, когато плацентата се отлепи от стената на матката върху повече или по-малко разширена област. В тази ситуация прогнозата зависи от степента на отлепване - при малко отлепване и навременно лечение бременността може да бъде запазена. Хориоамнионитът (възпаление на мембраните) и вътрематочната инфекция на плода изискват антибактериална терапия.

Вероятността от усложнения е особено висока през първата седмица след операцията. В тази връзка на всички пациенти след апендектомия се предписват лекарства, които отпускат мускулите на матката. За профилактика инфекциозни усложненияСлед апендектомия при бременни жени на всички пациенти се предписват антибиотици.

Диагностиката на апендицит при бременни жени е комбинирана, тоест се извършва на няколко етапа.

1.Преглед от лекар и интервю с пациента. На този етап д-р. първични признаципоставя предполагаема диагноза. Често температурата на пациентите се повишава, болката се усилва при ходене или промяна на позицията.Пациентът намира принудително положение, в което болката се усеща най-малко. Определянето на апендицит при бременни жени може да бъде изключително трудно, тъй като поради местоположението на апендикса и разтягането на предната стена на перитонеума понякога липсват някои типични признаци на заболяването. Въпреки това, в по-ранните етапи на бременността, пациентът може да почувства рикошетна болка при палпиране.

2.Вземане на кръвен тест. Този методдиагностиката е необходима за потвърждаване на предполагаемата диагноза, поставена от лекаря след преглед и разговор с пациента. В кръвта, когато апендиксът е възпален, броят на левкоцитите (белите кръвни клетки) се увеличава. В началния стадий на заболяването съставът на кръвта може да е нормален, но по-често можете да забележите поне леко повишаване на левкоцитите.Въпреки това, само кръвен тест не може да бъде причина за диагнозата "апендицит", тъй като с почти всеки възпалителен процес броят на белите кръвни клетки се увеличава.

.Изследване на урина под микроскоп. Този анализ може да показва възпаление на апендикса, тъй като при апендицит урината на пациента може да съдържа бели и червени кръвни клетки, както и бактерии. Но е невъзможно да се правят заключения само въз основа на тези изследвания, тъй като същите тези признаци могат да показват заболявания на бъбреците или пикочно-половата система.

.Ехография. Определянето на апендицит с ултразвукова машина не винаги е ефективно, тъй като апендиксът може да бъде видим само при 50% от пациентите.

.Лапароскопски метод. Тази процедура - единствения начинпоставят диагноза апендицит с голяма точност. По време на лапароскопия лекарят вкарва малка тръба с камера в коремната кухина. На монитора се показва изображение, показващо състоянието на коремната кухина. Ако се открие апендицит, той може незабавно да бъде изрязан. Тази процедура се извършва под обща или епидурална анестезия.

При апендицит единственото възможно хирургично лечение е апендектомията. Антибиотиците започват да се прилагат преди операцията, веднага след поставяне на диагнозата, за да се предотвратят постоперативни гнойни усложнения.

По време на апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След изследване на областта около апендикса, за да се уверите, че няма друго заболяване в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с помощта на дренажи (гумени тръби), които се простират от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

3 Честота на острия апендицит при бременни жени

Информацията за честотата на острия апендицит при бременни жени в наличната литература има описателен характер и се ограничава до цитиране на случаи от практиката.

Въпреки това, острият апендицит е на първо място в съвременната патология на коремните органи по честота на възникване, включително при бременни жени. Според множество проучвания остър апендицит се среща по-често при жените. Авторите обясняват преобладаването на заболеваемостта при жените над мъжете с близостта на илеоцекалния ъгъл до тазовите органи, които често са обект на възпалителни заболявания на тазовите органи при жените, и с неврохуморални характеристики женско тяло.

Разпространението на острия апендицит варира в широки граници: според N.A. Виноградов (1941) - 2,5%, I.I. Греков (1952) - 10%, В.И. Ефимов (1959) - 1,92%, А.А. Русанов (1979) - 0,7%, В.С. Савелиев и др. (1986) - 1,4%, И.Л. Ротков (1988) - 3,3%.

Г.И. Иванов (1968) посочва, че острият апендицит по време на бременност представлява 1,2% от общия брой на бременните жени.

Според резултатите от изследване на I.P. Korkan (1991), остър апендицит се среща при 59,2% от всички остри хирургични заболявания при бременни жени.

Още по-противоречиви данни за честотата на апендицит при бременни жени са представени в трудове на акушер-гинеколози. И така, според G.T. Genter (1937), M. Reed и M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), процентът на пациентите с апендицит сред наблюдаваните от тях бременни жени варира от 0,007%) до 0,4%.

Според Н.В. Виноградов (1941), В.Р. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I. Ефимов (1959), G.I. Иванов (1968), И.П. Korkan (1991), остър апендицит най-често се появява на възраст между 20 и 30 години.

По време на раждане острият апендицит е изключително рядък и всеки случай се описва като казуистичен (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. и Martin-Laval I., 1953).

Според чуждестранни изследователи (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary JA, 1995) честотата на тази патология варира от 1:700 до 1:3000 и няма тенденция да намалява. Като цяло първата половина на бременността представлява % от всички наблюдения. Най-голямо количествоНаблюденията на остър апендицит се появяват в 1-ви (19-32%) и 11-ти (44-66%) триместър на бременността, по-рядко - в 3-ти (15-16%) триместър и следродилен период (6-8%).

Така, според литературата, апендицитът при бременни жени е сравнително често срещано заболяване с тенденция към нарастване. Най-често се наблюдава при първораждащи жени на възраст от 20 до 30 години през първия и втория триместър на бременността. В горните работи не са посочени надеждни причини за тези характеристики на разпределението на честотата на апендицит при бременни жени.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧНА, АКУШЕРСКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

1 Етиология, патогенеза и клинико-анатомични форми на апендицит при бременни жени

Въпросите за влиянието на бременността върху възникването, развитието, симптомите и клиничния ход на острия апендицит все още не са напълно решени.

М.А. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts. Optits (1913) виждат причината за обостряне на хроничен апендицит при бременни жени като хиперемия на тазовите органи. За разлика от тях С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробански (1946), В.Р. Брайцев (1952) смята, че задръствания, причинени от бременност, напротив, предотвратяват развитието на апендицит.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) смятат, че хиперемията на тазовите органи и илеоцекалния ъгъл може да има благоприятно влияниесамо за хронични форми на апендицит. При остри случаи гнойно възпалениевермиформен апендикс, той, напротив, допринася за разпространението на инфекцията, т.е. развитието на перитонит. Н. А. Виноградов (1941) смята, че водещата роля в стимулирането на микрофлората в апендикса принадлежи на стагнацията на съдържанието в атоничните черва на бременни жени. T. Kramer (1892) и E. Kehrer (1925) обясняват увеличаването на вирулентността на чревната бактериална флора при бременни жени чрез намаляване на киселинността на стомашния сок, т.е. намаляване на неговата бариерна роля.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), И.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградов (1941) посочват възможността възпалителният процес при бременни жени да се прехвърли в апендикса през лимфните пътища на десните придатъци на матката и обратно.

Тази гледна точка обаче не се споделя от всички. СМ. Рубашев (1928) отрича нормалното наличие на лигамент на Кладо при жените. Според Б. В. Огнев (1926) се открива в секцията на 33% от всички изследвани хора. А.П. Цветкова (1944), въз основа на своите изследвания, стигна до извода, че лимфната връзка между апендикса и десните придатъци обикновено е невъзможна, тъй като тези органи се развиват от различни ембрионални зачатъци.

В момента, според A.N. Стрижакова и сътр.(2004), в етиологията на острия апендицит водещата роля принадлежи на опортюнистичната аеробна и анаеробна флора, развиваща се в червата. Специално място се отделя на бактероидите, анаеробните коки и ешерихия коли. Внезапната проява на патогенните свойства на микроорганизмите може да се обясни с прекомерна пролиферация на бактерии, когато евакуацията е нарушена и стагнация на съдържанието в апендикса поради намаляване на двигателната функция на червата.

По време на бременност има отслабване на регулацията на двигателната функция на червата поради повишаване на прага на чувствителност

специфични хеморецептори за биологично активни вещества. Още от първите седмици на бременността червата стават толерантни към химически дразнители - простагландини, ацетилхолин, серотонин и др. В допълнение, по време на бременност, хипотонично състояние гладък мускулстомашно-чревния тракт се поддържа от повишена секреция на прогестерон. Намаляване на тонуса на гладката мускулатура на червата, патологични извивки на апендикса, които възникват в резултат на промени в обичайното му местоположение по време на бременност, компресия на червата от разширена матка водят до забавено изпразване на апендикса, стагнация на съдържанието, нарушена циркулация в вътрестенните съдове, пролиферация на бактерии, тяхното проникване в стената на апендикса и развитие на възпаление.

Без да се спираме на всички известни недостатъци и предимства на многобройните класификации на острия апендицит, за практически дейности класификацията на VM трябва да се счита за най-приемлива. Седов (2002), въз основа на принципите на класификация на В. И. Колесов (1972): Остър апендицит.

1.Повърхностен (прост) апендицит.

2.Деструктивен апендицит:

а) флегмонозни (с перфорация, без перфорация);

б) гангрена (с перфорация, без перфорация).

3.Усложнен апендицит:

а) перитонит (локален, дифузен, дифузен);

б) апендикуларен инфилтрат;

V) периапендицит (тифлит, мезентериолит);

G) периапендикуларен абсцес;

д) абсцеси на коремната кухина (субфренични,

субхепатален, интерлооп, ректално-маточен

пространство);

д) абсцеси и флегмони на ретроперитонеалното пространство;

ж) пилефлебит;

з) абдоминален сепсис.

II. Хроничен апендицит.

1.Първично хронично.

2.Хронично рецидивиращ.

2.2 Клинична картина на остър апендицит при бременни жени

Няма консенсус относно влиянието на бременността върху възникването и клиничното протичане на апендицит при бременни жени. Като цяло клиничната картина на острия апендицит при бременни жени се състои от многостранни симптоми, които също се променят под влияние на характеристиките на бременността, нейното време и ход.

Клинични симптоми

Бременността затруднява диагностицирането на апендицит поради следните причини.

Анорексията, гаденето и повръщането се считат за признаци на бременност, а не на апендицит.

С напредването на бременността апендиксът се издига нагоре, което води до промяна в локализацията на синдрома на болката.

При нормална бременност винаги се наблюдава умерена левкоцитоза.

Особено трудна е диференциалната диагноза на остър апендицит със заболявания като остър пиелонефрит, бъбречна колика, отлепване на плацентата и недохранване на миоматозния възел.

Бременната жена, особено в края на бременността, може да не изпита симптоми, считани за „типични“ за небременна жена. Болка в десния долен или среден квадрант на корема е почти винаги налице, но по време на бременност понякога се разглежда като разтягане на кръгла връзка или инфекция пикочните пътища. По време на бременност апендиксът се измества нагоре и навън. След първия триместър на бременността процесът се измества значително от точката на Макбърни с хоризонтално завъртане на основата му. Тази ротация продължава до 8-ия месец на бременността, когато повече от 90% от апендицитите са разположени над илиачния гребен, а 80% са ротирани отпред към десния хипохондриум. Важна роля играе склонността към запек по време на бременност, което причинява застой на чревното съдържимо и повишаване на вирулентността на чревната флора, както и хормонални промени, което води до функционално преструктуриране на лимфоидната тъкан.

Най-постоянният клиничен симптом при бременни жени с апендицит е болката в дясната част на корема, въпреки че болката често е нетипично локализирана. Мускулното напрежение и симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени, колкото по-дълго е бременността. Гадене, повръщане, анорексия - както при небременни. В началото на заболяването температурата и пулсът са относително нормални. Високата температура не е характерна за заболяването, 25% от бременните с апендицит имат нормална температура. За установяване на диагнозата е показана диагностична лапароскопия, особено в ранна бременност.

Поради атипичната клинична картина времето от началото на заболяването до оперативното лечение при почти 80% от пациентите надхвърля 12 часа, а при всеки четвърти - повече от денонощие (фиг. 1), което допринася за повишаване на честота на сложни форми на остър апендицит.

Тъй като продължителността на бременността се увеличава, сляпото черво и апендиксът са разположени високо, образуването на сраствания и ограничаването на инфекцията от големия оментум става малко вероятно, в резултат на което честотата на деструктивните форми (фиг. 2) и дифузния гноен перитонит се увеличава.

Клиничен анализмедицинските истории на бременни жени с остър апендицит, проведени от персонала на отделението, показват висока честота на деструктивни форми на остър апендицит при бременни жени.

Всички бременни жени с остър апендицит се оплакват от коремна болка и всички имат локална чувствителност. Гаденето и повръщането през първия триместър не са значими диагностична стойност, тъй като това често са прояви на ранна токсикоза на бременността. През II и III триместър, като правило, няма прояви на токсикоза и тези симптоми стават по-важни при диагностицирането на остър апендицит, като се появяват съответно: гадене - в почти 70%, повръщане - в приблизително 50% от случаите. Разхлабени изпражнения могат да се появят при 20% от пациентите. Напрежението на мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене се наблюдават главно през първия триместър (до 75%), а след излизане на матката от таза през втория триместър - в 30-50%, през третия триместър - само при 28% от пациентите. При диагностицирането на остър апендицит симптомите на Ровзинг и Ситковски са от голямо значение, особено през втората половина на бременността. Доста често можете да видите повишена болка, когато матката се измества към мястото на апендикса (симптом на Брандо).

Ориз. 1. Време от началото на заболяването до апендектомия при бременни жени

Ориз. 2. Честота на поява на различни форми на остър апендицит в зависимост от етапа на бременността

Температурна реакциясе среща само при половината от пациентите, както и левкоцитоза над 12 000. Но почти всички пациенти имат тахикардия до 100 удара в минута.

Клинични симптоми на остър апендицит при бременни жени в зависимост от продължителността на бременността

Симптоми на остър апендицит Триместър IIIIII Коремна болка 100% 100% 100% Локална болка при палпация 100% 100% 100% Гадене 83% 67% 71% Повръщане 25% 43% 53% Редки изпражнения 8% 21% 18% Мускулно напрежение 75% 51 % 28% Симптоми: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Температура >37 °C67%51%41%Левкоцитоза >1200033%41%65% Тахикардия >8092%90%100%Пиурия010 %6%

3 Характеристики на лечението на остър апендицит при бременни жени

Лечението на апендицит при бременни жени включва два проблема: хирургичен и акушерски.

Понастоящем въпросът за необходимостта от ранно хирургично лечение на остър апендицит при бременни жени, според A. Fabritius (1935), N.A. Виноградов (1941), B.I. Ефимов (1959), И.Л. Брауде (1957), Л.С. Персианинов (1973), Г.И. Иванов (1961), И.П. Korkanu (1990), се счита за вече разрешен както за хирурзи, така и за акушер-гинеколози.

B.I. Ефимов (1959) показа, че прилагането на практика - ранна апендектомияпри бременни жени намалява честотата на следоперативните аборти до 5,75%, а майчината смъртност до 1,09%.

Въпросът за избора на хирургичен подход за апендектомия и тактика преди и следоперативно управлениебременните жени остават предмет на дебат и до днес.

Според С.С. Певзнер (1926), Е.Г. Dekhtyar (1971), най-малко травматичният и най-добър достъп до цекума при бременни жени се осигурява чрез наклонен разрез според Volkovich-Dyakonov. Като се има предвид изместването на сляпото черво през втората половина на бременността, Н. А. Виноградов (1941) препоръчва да се направи разрез на 3-4 cm над предния горен илиачен бодил и го нарича "предварително изчислен наклонен разрез".

I. I. Grekov (1952) препоръчва използването на наклонен разрез до 12 седмици от бременността и параректален на по-късна дата. Н. С. Лурос (1940), Н. А. Панченко (1948), И. И. Яковлев (1953) считат средната долна лапаротомия за най-оптимална.

За разлика от тях изследователи като A.L.Pkheidze (1963), EL.Vovchenko (1963), EM Kostyuchenko (1963) смятат, че изборът на хирургически подход не е от основно значение.

E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) смятат, че параректалния разрез, който дава най-широк достъп, е най-добрият. G.I. Ivanov (1968) отбелязва, че параректалния разрез, като осигуряващ най-широкия хирургически достъп, не винаги е удобен поради изместването на апендикса от бременната матка, освен това по-често се наблюдават постоперативни хернии с него, което се обяснява в изследванията на А. И. Соколов (1960), който установи, че с този разрез сравнително голям брой коремни мускули са изключени от инервация, този разрез не отчита хода на така наречените линии на Langer. GI Иванов (1965) отбелязва, че изборът на хирургичен достъп до сляпото черво и апендикса трябва да бъде строго индивидуален и да отчита времето на бременността, конфигурацията на коремната стена и очакваните патологични промени в апендикса и околните тъкани.

Според G.I. Ivanov (1965), през първата половина на бременността, до 20 седмици, добър хирургичен достъп за апендектомия се осигурява чрез обичайния наклонен разрез според Volkovich-Dyakonov. От 21-22 седмици на бременността до 32 седмици най-добрият хирургичен достъп се осигурява чрез полунапречен разрез, направен по протежение на кожната гънка над предния горен илиачен бодил с 3-4 см. По време на бременност от 39-40 седмици най-добрият хирургичният достъп се осигурява чрез напречен разрез в леко повдигната медиална посока, направен надолу от хипохондриума с 4-5 cm.

И трите секции, според Г. И. Иванов (1965), имат фундаментални прилики: те се проектират върху най-често срещаното местоположение на сляпото черво в различна гестационна възраст и посоката им съответства на хода на главния апоневротичен, мускулен и нервни образуванияпредна коремна стена.

По този начин обичайният наклонен разрез с увеличаване на гестационната възраст, издигащ се след цекума, се разгръща като вентилатор в медиално-горната посока. Това ни позволява да обобщим предложения разрез в термина - предварително изчислен стъпаловиден разрез за апендектомии при бременни жени. Тези разрези, както пише G.I. Ivanov (1965), не само имат най-малко травматично въздействие, но и създават най-широк хирургически достъп.

E.G. Dekhtyar (1971) смята, че наклоненият параректален разрез, проектиран според зоната на най-голяма болка, така нареченият "мигриращ" наклонен разрез, е оптимален. В нейните наблюдения е използвана само една средна лапаротомия през третия триместър на бременността. Но трябва да се отбележи, че според нейните данни най-голям процент апендектомии са през първия триместър на бременността.

I.P. Korkan (1990) посочва, че методът на избор е десен, параректален разрез при състояния обща анестезия, дължината на разреза зависи от степента на процеса и продължителността на бременността.

При широко разпространен перитонит през втория и третия триместър Е. Forsman (1990) предлага да се направи параректален разрез от двете страни.

Следователно, няма консенсус относно избора на хирургичен подход в различни етапи на бременността в зависимост от клиничната морфологична формаостър апендицит.

2.4 Усложнения на острия апендицит при бременни жени

Независимо от етапа на бременността, острото възпаление на апендикса може да доведе до сериозни усложненияне само в майката, но и в плода.

Следоперативни инфекциозни усложнения се срещат в 10-14% от случаите. Най-често (80-90%) инфекциозни усложнения се развиват при бременни с перфорация на апендикса. Майчината смъртност варира от 0% с неусложнен апендицит до 16,7% с перфорация и перитонит (Strizhakov A.N. et al., 2003). При развитието на усложнения, свързани с остър апендицит, локализацията на апендикса е от голямо значение, особено през третия триместър на бременността.

И хирурзите, и акушер-гинеколозите обръщат специално внимание на широко разпространения перитонит. Това усложнение застрашава живота на жената и плода и е основна причина за смърт при остри хирургични заболявания на коремната кухина.

Опасността от перитонит за бременни жени се обяснява с анатомичните физиологични характеристики.

Явленията се появяват в коремните органи венозен застой, атония на червата със задържане на съдържимото в дясната половина, нарушава се секреторната функция на стомашно-чревния тракт, което допринася за развитието на бактериална флора в червата.

Механичното изместване на червата от матката води до нейното компресиране и стагнация на чревни маси. При възникване на перитонит горните фактори водят до бързото му разпространение.

Следователно, основният фактор в патогенезата на перитонита при бременни жени е, че той се развива на фона на физиологичен венозен застой в коремните органи, чревна атония и задържане на съдържанието му.

Така R. Wilson (1927) (цитиран от L.S. Persianinov, 1973) в случай на перфорация на апендикса и наличието на локален перитонит препоръчва доставка чрез операция цезарово сечение, а при дифузен перитонит - хистеректомия. M. Michel (1927) се застъпва за суправагинална ампутация след апендектомия за перитонит по време на всеки период на бременност.

Н. А. Виноградов (1941) смята, че в случай на дифузен перитонит е показано "изпразване" на матката по вагинален или коремен път. Според автора до хистеректомия трябва да се прибягва в редки случаи. E.G. Dekhtyar (1971) пише: "Навременните методи за борба с перитонита позволяват в повечето случаи да се избегне интервенция на матката и да се роди по естествен път."

„Когато става въпрос за отстраняване на апендикса в края на бременността“, пише И. И. Яковлев (1953), „особено при начален перитонит или при тазова позиция на апендикса, е необходимо да се освободи матката от оплодената яйцеклетка и да се дренира коремната кухина през задната торбичка на Дъглас с изходната гумена тръба във влагалището. При перитонит, който се появява при апендицит в края на бременността, е необходимо първо да се изпразни матката и след това да се отстрани апендиксът. В изключителни случаи цезаровото сечение трябва да се комбинира със суправагинална ампутация на матката, за да се създадат най-добри условия за изтичане на гной от коремната кухина и да се създадат максимални възможности за „почивка“ на сляпото черво с апендикса“ (Яковлев). I.I., 1953).

Горните автори извършват оперативно раждане и отстраняване на матката с цел елиминиране на възможен последващ източник на инфекция, който би могъл да бъде потенциална причина за появата или повторната поява на сепсис.

Продължават да се обсъждат въпроси, свързани с акушерската тактика при остър апендицит.

В. Н. Серов и др. (1997) смятат, че при наличие на остър апендицит коремното раждане може да се извърши само по здравословни причини от страна на майката. Освен това, след извършване на цезарово сечение, обхватът на хирургическата интервенция се разширява до екстирпация на матката и фалопиевите тръби. A. Sugkolyug (1996) посочва, че хистеректомията след цезарово сечение е необходима в случаите на усложнен апендицит. V.Brshak, Eloshes (1996) допускат възможността за извършване на апендектомия и цезарово сечение (без последващо отстраняване на матката) при липса на генерализиран перитонит.

Г. М. Савелиева и др. (2006) посочват, че всяка форма на апендицит, включително тези, усложнени от перитонит, не е индикация за прекъсване на бременността.

Според А. Н. Стрижаков и др. (2004), принципите на хирургическата тактика трябва да бъдат максимална активност по отношение на перитонит и максимален консерватизъм по отношение на бременността. В ранна бременност лечението на перитонит трябва да се извършва на фона на продължаваща бременност, за да не се удължи, а да се запази репродуктивната функция. След апендектомия за дълъг период от време е необходима терапия, насочена към поддържане на бременност със седативни, спазмолитични, токолитични и други лекарства, в случай на развитие трудова дейностраждане по естествен път родовия канал. Въпросът за обема и естеството на интервенцията при деструктивен апендицит на фона на дълги периоди на бременност трябва да се решава съвместно с акушер-гинеколог, за предпочитане с прякото му участие в хирургическата интервенция. Цезаровото сечение трябва да се извършва само при абсолютни показания.

Наблюдения на А. Н. Стрижаков и др. (2004) показват, че вагиналното раждане при наличие на „остър корем” е оптимално. Дори при перфориран апендицит и дифузен перитонит е необходимо да се извърши саниране на коремната кухина, да се отстрани апендиксът, след това да се извърши динамична продължителна санация с помощта на лапароскопска канюла и да се откаже от операцията на цезарово сечение с последваща екстирпация на матката и фалопиевите тръби.

Остава отворен въпросът дали трябва да се дренира коремната кухина при генерализиран перитонит. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) предлагат дрениране на коремната кухина. Въпреки това B. I. Ефимов (1959), I. I. Греков (1952), P. S. Сулейманов (1960), M. F. Bogatyreva (1961) категорично се противопоставят на дренажа на коремната кухина. Според тях през втората половина на бременността тампонът или дренажът са допълнителни дразнещи фактори за матката.

За профилактика на инфекциозни усложнения след апендектомия при бременни жени, A.S.Ha1uorBen et al. (1992) препоръчват антибиотици за всички жени, подложени на операция. Според А. Н. Стрижаков (2003), за да се предотвратят следоперативни гнойно-септични усложнения и инфекция на плода при бременни жени, оперирани за деструктивни форми на апендицит, е показана антибактериална терапия.

Анатомичната и топографска близост на вътрешните органи и апендикса създава благоприятни условияза хематогенно и десцендентно (през фалопиевите тръби) проникване на микроби.

Според 1.Aub (1992), след апендектомия се наблюдава антенатална смърт на плода в 14% от случаите.

При изследване на хода на изхода от бременност и раждане след апендектомия S.F. Kyriakidi (1996) установи увеличение на честотата на гестозата при 52,4%, феталната хипоксия при 16,7%, анемията при 23,8%. В същото време има изразена тенденция към нарастване следните усложнения: преждевременно разкъсване на водата (26,6%), патологичен прелиминарен период (7,14%), първична слабост на раждането (7,1%), частично плътно прикрепване на плацентата (12%), пълно плътно прикрепване на плацентата (2,4%), забавено инволюция на матката (2,4%).

Много автори отбелязват, че процентът на следоперативните усложнения при бременни жени, които са претърпели апендектомия, е по-висок, отколкото при небременни жени. Според I.P. Korkan (1991) това още веднъж показва нестабилността на компенсаторните възможности на тялото на бременната жена и необходимостта от по-задълбочено лечение и превантивни мерки.

Перкусията и палпацията на корема са от немалко значение за диагностицирането на остър апендицит при бременни жени. Независимо от етапа на бременността, изследването започва с лявата илиачна област, след което плавно преминава към ляв хипохондриум, горната част на корема и накрая се определя точката или зоната на най-силна болка. В първия триместър на бременността, при типично разположение на апендикса, неговата локализация съответства на тази на небременни жени. Започвайки от 20-21 седмица на бременността, поради промени в топографията на цекума, чувствителността към болка се измества нагоре и става тъпа или изтегляща.

Трябва да се отбележи, че палпацията на корема не трябва да се извършва с върховете на пръстите, а с „плоска ръка“, тъй като при остър апендицит не се търси конкретна болезнена точка, а доста голяма област без ясно определени граници.

Трудностите при изследване на илеоцекалния ъгъл възникват от втората половина на бременността, когато бременната матка не само измества илеоцекалния ъгъл нагоре, но и го покрива. Променливата позиция на сляпото черво и апендикса ги поставя в проекцията на други органи, което само по себе си може да се превърне в източник патологичен процес, и следователно област на болка.

При изследване на корема е необходимо да се идентифицират редица симптоми, които позволяват диагностицирането на остър апендицит:

появата на болка по време на механично въздействиевърху вермиформения апендикс, париетален и висцерален перитонеум на съседни органи;

наличието на защитно напрежение в мускулите на коремната стена в отговор на възпаление на перитонеума.

По време на бременност обаче тези симптоми губят значение поради наличието на бременна матка в коремната кухина.

Най-важният, характерен, ранен и постоянен локален симптом на острия апендицит е болката.

За да се оцени адекватно спецификата на синдрома на болката при бременни жени, е необходимо да се вземе предвид:

променливост на позицията на апендикса през 1-ви, 11-ти и 3-ти триместър на бременността;

наличието на индиректен (вторичен) синдром на болка, свързан с чревна хипермотилитет при условия на възпаление;

висока честота на симптомите на заплашващ спонтанен аборт, често комбиниран с остър апендицит или маскиращ клиничната му картина.

През втората половина на бременността клиничните прояви и хода на заболяването се различават значително и се дължат на редица причини:

с увеличаване на гестационната възраст цекумът с вермиформен апендикс се движи нагоре, намира се зад бременната матка и до края на бременността достига десния хипохондриум;

поради изместването нагоре на големия оментум от бременната матка, се изключва възможността за ограничаване на възпаления апендикс от свободната коремна кухина от оментума, докато при деструктивни форми на остър апендицит перитонеалните усложнения при бременни жени се развиват много по-често и по-бързо, отколкото извън бременността;

промени в топографията на тазовите органи и дъното на коремната кухина с увеличаване на гестационната възраст, главно поради затварянето на входа на малкия таз от бременната матка, затруднява локализирането на перитонеален излив в дясната илиачна ямка и малките таза, което по-често се среща при деструктивни форми на остър апендицит, усложнен от локален перитонит. В тази връзка перитонеалният излив се разпространява нагоре по десния латерален канал до субдиафрагмалното пространство и по левия латерален

канал, който води до бързо развитиеобщи форми апендикуларен перитонитпрез втората половина на бременността;

нарушение венозна циркулация, причинено от повишено интраабдоминално налягане и притискане на кръвоносните съдове от увеличената бременна матка, насърчава по-бързото развитие разрушителни променив апендикса се увеличава честотата на гангренозно-перфоративните форми на остър апендицит;

разтягането на мускулите на предната коремна стена води до изчезване на клиничния симптом на остър апендицит - защитно напрежение на коремните мускули;

склонността на бременните жени към коагулопатии, наличието на синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация допринасят за образуването на тромби, което трябва да се вземе предвид при източване на коремната кухина.

За да се определи зоната на най-силно изразените чувствителност към болкав коремната кухина използвахме метода “показател”.

Не сме установили никакъв модел в локализирането на болката в зависимост от продължителността на бременността, тъй като изместването на цекума и апендикса при всяка бременна жена е индивидуално и зависи от много причини, които не могат да бъдат взети предвид във всеки отделен случай : конституция, размери на таза, брой бременности, тонус на предната коремна стена, предходни възпалителни заболявания на коремната кухина, оперативни интервенции.

Таблица No1 показва локализацията на болката в различни етапи на бременността.

През първия триместър на бременността зоната на най-голяма болка при остър апендицит при бременни жени се проектира в дясната илиачна област, както при небременни пациенти. Бременните жени посочват болезнена точка в корема, разположена вдясно, малко над (14 см) предния горен илиачен бодил. Въпреки това, с увеличаване на гестационната възраст, болката се движи нагоре, локализирайки се на нивото на десния илиачен гребен или в десния латерален канал, странично от дясното ребро на матката. Всички пациенти отбелязват, че болката в късна бременност често няма ясна локализация, е по-слабо изразена, отстъпва на заден план, което може да се дължи на промени в местоположението на апендикса и топографията на коремната кухина с голяма матка.

маса 1

Локализация на болкатаПродължителност на бременността% съотношение към общия брой жени I триместърII триместърIII триместърСледродилен периодЕпигастрална област16/925/10--22,16/10,27Десен хипохондриум-15/122/4-9,2/8,65Ляв хипохондриум-----Дясна илиачна област 20/2224/401/21/124,86/35,14 Лява илиачна област Пъпна област 2/412/51/1-8,11/5,4 В долната част на корема 2/421/192/51/114,05/15,67 По целия корем 1/28/185/ 10-7,57/16,22 Без ясна локализация - 9/1215/4-12,97/8,65 В лумбалната област - 2/0 --- Общо пациенти 41116262185

Когато болката се появи първоначално в епигастралната или периумбиликалната област, след 3-6 часа болката се измества надолу и надясно, локализирана в дясната илиачна област и все още има болки в природата. Трябва да се отбележи, че миграцията на болката се случва за по-дълъг период от време, след 4-5±0,31 часа, отколкото извън бременността.

Локализация на болката при остър апендицит на различни етапи от бременността

Симптомът на Kocher-Volkovich се открива в 32,97% от случаите. Най-често се установява през първия триместър на бременността - 46,34% от наблюденията, като има тенденция да намалява с увеличаване на гестационната възраст, през втория триместър - 21,08% от наблюденията, през третия триместър - 7,69%. Тъй като появата на симптома на Кохер-Волкович се дължи на рефлекторно дразненегорен мезентериален и целиакален плексус, участващ в инервацията на илеоцекалното черво, намаляването на честотата на този симптом по време на бременност може да се дължи на механично притискане на тези плексуси от бременната матка и нарушени импулси. Такава миграция на болка, при условие че е тъпа и болезнена по природа, е патогномонична за остър апендицит по време на бременност. Когато се открие симптомът на Kocher-Volkovich в комбинация с други симптоми на остър апендицит, хистологичното изследване потвърждава диагнозата флегмонна форма на остър апендицит в 100%.

Трябва да се отбележи, че честотата на поява на симптома на Kocher-Volkovich, подобно на други симптоми, зависи не само от гестационната възраст, но и от клиничната и морфологична форма на остър апендицит.

В допълнение към топографията на зоната на болката при остър апендицит при бременни е важно да се изясни характерът на ирадиацията на основните болкови симптоми.

При изучаване на симптома на Kocher-Volkovich G.I. Ivanov (1965) идентифицира най-често срещания симптом при бременни жени - симптома на коремна болка. Този симптом се характеризира с факта, че при палпиране на илеоцекалната област през първата половина на бременността в положение на пациента по гръб, а през втората половина - от лявата страна, бременната жена отбелязва болка в матката и пъпа , над и под него. Г. И. Иванов (1965) обяснява появата на този симптом с рефлекторното предаване на дразнене от възпаления апендикс по нервно-рефлексните дъги към перитонеума и корена на мезентериума на тънките и дебелите черва и, вероятно, към матката ( Фиг. 3).

Фиг.3. Посока на болката при апендицит при бременни жени (според Иванов G.I. 1965). a, b, c, d - посока на отразената болка

В края на бременността препращащата болка е по-честа в десния хипохондриум, както и в пъпната и лумбални области. Заслужава да се отбележи преобладаването на симптома на препратената болка през втория триместър на бременността, което възлиза на 29,2%. Промяната в локализацията на насочената болка с увеличаване на гестационната възраст показва промяна в топографията на апендикса.

Следователно почти половината от бременните жени (52,97%) изпитват болка при апендицит.

При типичните наблюдения болката при остър апендицит не се излъчва, с изключение на тези наблюдения, когато апендиксът е в непосредствена близост до други вътрешни органи(жлъчен мехур, ректум, уретер, пикочен мехур). Участието на стените на тези органи във възпалителния процес с атипична локализация на възпаления процес причинява пренасочена болка за тези органи. По този начин насочената болка при бременни жени с остър апендицит е много по-честа, отколкото при небременни жени (15-25%), и е от разнообразен характер.

Наличието на симптом на свързана болка може не само да служи като косвено обяснение за трудностите, които понякога възникват при диагностицирането на остър апендицит при бременни жени, но до известна степен ни позволява да разберем честотата на появата на „придружаващи“ заболявания при тях.

Сред другите симптоми, причинени от повишена болка с допълнително дразнене на механорецепторите на илеоцекалния ъгъл в апендикса през втората половина на бременността, усещането за болка в дясната половина на корема, когато пациентът е разположен на дясната страна (симптом на Mikhelson ) също заслужава внимание. Този симптом се среща в 54,05% от случаите и е най-характерен за деструктивните форми на остър апендицит (при флегманозната форма на остър апендицит се среща при 76,29% през втория триместър, при 40% от общия брой бременни жени), когато матката притиска с тежестта си деструктивно променения процес и по този начин засилва рефлекса.

Симптомът на Bartholomew-Michelson се среща в 47,03% по време на бременност, но най-често през втория триместър на бременността (38,92%). Повишена болка по време на палпация в позиция от лявата страна се дължи на изместването на сляпото черво медиално, бременната матка също се отклонява и вермиформеният апендикс, разположен в страничния канал и преди това покрит от цекума и бременната матка, е по-достъпен за палпиране.

Започвайки от 24-та седмица на бременността, когато илеоцекалният ъгъл не може да се палпира поради матката, съседна на предната коремна стена, изследването му се извършва по метода, предложен през 1891 г. от G.F. Frenkel, т.е. в позицията на бременна жена от лявата страна. В това положение матката се отклонява наляво и по този начин „отваря“ достъп за палпиране на цекума в по-голяма степен. При изучаване на този симптом е необходимо да се вземе предвид, че от 28-29 седмица на бременността, ако пациентът е положен на лявата си страна, тогава дясната илиачна ямка и десният страничен канал на коремната кухина стават недостъпни за палпация, поради факта, че матката, която се е изместила наляво, допринася за напрежението на дясната половина на коремната кухина стени, създавайки фалшиво впечатление за мускулна защита. За тази цел, за да премахнем и отслабим напрежението на коремната стена, ние проучихме този симптом, както следва: под лявата страна на бременната се поставя възглавница, след което матката, движейки се наляво, се опира на възглавницата, напрежението на мускулите на дясната половина на коремната кухина намалява.

В легнало положение от лявата страна, под силата на гравитацията, сляпото черво с апендикса се измества в медиалната посока, бременната матка също се отклонява наляво. Болката в дясната илиачна област се увеличава поради движението на възпалените органи. Симптомът на Ситковски е открит в 60,54% от случаите.

Повечето пациенти обръщат внимание на повишените симптоми на болка при кашляне, което е проява на симптома на Черемских-Кушниренко (повишена болка в дясната илиачна област при кашляне), честотата на заболеваемост е 51,35%. Появата и засилването на болката в дясната илиачна област при кашляне се дължи на рязко свиване на диафрагмата и мускулите на предната коремна стена и предаване на шока в областта на възпаления апендикс. Този симптом може да се нарече характерен за остър апендицит по време на бременност, особено при флегмонозна форма на остър апендицит - при 41,62% от общия брой пациенти. Въпреки това, този симптом не винаги се идентифицира от хирурзите, когато се идентифицира, той представлява 79,2% от наблюденията.

Също така доста често се открива симптомът Rizvan, характеризиращ се с повишена болка в дясната илиачна област с дълбок дъх. Симптомът на Rivzan е изследван при 84 пациенти и възлиза на 67,85%, с преобладаване през втория триместър.

Доста често при повърхностна палпация не е възможно да се локализира болката или да се изясни къде е по-изразена. За да се изясни локализацията на болката, те прибягват до перкусия на коремната стена в симетрични точки от дясната и лявата страна. Симптомът на Раздолски (при перкусия на коремната стена, най-силната болка е в дясната илиачна област) се открива при 29,19%. Този симптом има по-малко диагностично значение от 20-та седмица на бременността.

Симптом на Rovsing (поява или засилване на болка в дясната илиачна област с компресия сигмоидно дебело червои тласкащ натиск върху низходящото дебело черво) се установява доста често - в 57,3%, което се дължи на изместването на чревните бримки и по-големия оментум спрямо апендикса и води до повишена болка при палпиране. По този начин този симптом не губи значението си по време на бременност.

Други симптоми, често срещани при небременни жени, са изключително редки.

Необходимо е да се отбележи високият процент на откриване на симптома на Брандо при бременни жени, характеризиращ се с болка вдясно при натискане на лявото ребро на бременната матка - 37,3%. Симптомът на Брандо не винаги е бил идентифициран от хирурзите. Този симптом не се открива през първия триместър на бременността, но при изследване на този симптом при 100 бременни жени той е открит при 69% през втория и третия триместър на бременността.

„Ключът“ към диагнозата остър апендицит, „симптом, който е спасил живота на милиони пациенти“, е защитното напрежение на мускулите на коремната стена. Необходимо е да се разграничи степента на напрежение в мускулите на коремната стена: от леко съпротивление до изразено напрежение и накрая „корем с форма на дъска“. Симптомът на защитно напрежение в коремните мускули възниква рефлексивно (висцеромоторен рефлекс) в резултат на дразнене на париеталния перитонеум от възпалителния процес. Местоположението му съответства на местоположението на възпаления процес. В случай на типично местоположение на апендикса, симптомът на локална мускулна защита се открива само в дясната илиачна област. Този симптом се среща при 62,16%, най-често при флегмонозна форма на остър апендицит - 48,11% от общия брой и при 91,75% при тази хистологична форма. По-голяма площ на мускулно напрежение показва разпространението на възпаление в целия перитонеум.

Появата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена, ако апендиксът обикновено се намира в дясната илиачна ямка, може да се отбележи, когато визуална инспекциякорема. При дишане има изоставане в дясната половина на коремната стена поради мускулно напрежение. Понякога е възможно да се отбележи лека асиметрия на корема поради мускулно напрежение.

Необходимо е да се обърне внимание на симптома на Образцов - повишена болка с натиск върху сляпото черво и едновременно повдигане и изправяне на колянната става на десния крак, което често се среща при небременни жени с ретроцекално местоположение на апендикса. В нашето изследване симптомът на Образцов е идентифициран при 33,51%. При което значителна разликачестотата на поява през първия и втория триместър и зависимостта от хистологичната форма на остър апендицит не са идентифицирани. Това се обяснява с факта, че вермиформеният апендикс е компресиран между задна стенасляпо черво и ш. Peorzosh, последвано от свиване на последния и задната повърхност на матката. Поради контакта на възпаления процес с движещ се мускул в илиачната област възниква болка. Този симптом се открива в ретроцекалното местоположение на апендикса и при небременни жени.

Така нареченият синдром на френикус, който с апендицит при небременни жени, според Н. М. Волкович и И. М. Ишченко (1929), се среща в 74-85,6%, според нашите данни, е открит в 1,62% през I триместър, в 6,48 % през втората половина на бременността (главно с флегмонни форми на остър апендицит). Честотата на симптома на френикус се увеличава успоредно с продължителността на бременността, тоест степента, когато илеоцекалният ъгъл се приближава до черния дроб.

Комбинацията от болка в дясната илиачна област, локално мускулно напрежение на предната коремна стена и локална чувствителност се комбинират в триада на Dieulafoy, наличието на която прави диагнозата остър апендицит при небременни жени вероятна. Той остава значим при бременни жени само през първия триместър на бременността.

Продължавайки да характеризираме синдрома на болката, е необходимо да се съсредоточим върху болката в спазми.

Наличието на спазми за острия апендицит е нехарактерно, но не е напълно изключено.

Ако има оплаквания от спазми, на първо място диференциална диагнозасе извършва със заплаха от прекъсване на бременността, както и с редица заболявания, при които болката се причинява не от възпаление, а от исхемия на органа, спазъм на гладката мускулатура (бъбречна, жлъчна колика и др.).

В началото на заболяването, на фона на коремна болка, появата на такива субективни симптоми като сухота в устата, слабост и гадене е изключително характерна. Тези усещания могат да варират по тежест, но почти никога не са водещото оплакване.

През първия триместър на бременността клиничната картина на апендицит е основно същата като при липса на бременност, но често е маскирана от изобилието от оплаквания в ранните етапи на бременността, включително коремна болка, запек, гадене и повръщане - не е толкова рядко явление. “...Следователно данните от анамнезата и обективно изследванеполучени от бременни жени изискват особено внимателен и задълбочен анализ”, пише Н. А. Виноградов.

На фона на "дискомфорта в корема" повечето пациенти изпитват гадене, придружено от едно или две повръщания. Гадене и повръщане при пациенти с остър апендицит възниква на фона на коремна болка. Появата на повръщане преди развитието на болка прави диагнозата остър апендицит малко вероятна.

Бременните често изпитват гадене, което е постоянно и понякога се засилва. Повръщане се среща при 22,7%, това е важно диференциална характеристика, през първия триместър с ранна токсикоза, където гаденето и повръщането са основното и основно оплакване на бременните жени. В края на бременността тези симптоми, съчетани с болка в епигастрална областможе да бъде проява на тежка форма на гестоза, която изисква използването на допълнителни диагностични методи. В тези клинични наблюденияпрез втория и третия триместър на бременността, когато комбинация от гадене, повръщане и синдром на болкав епигастричния регион при липса на данни за гестоза флегмонозна формаостър апендицит.

По този начин, при липса на акушерска патология, наличието на тези три симптома: гадене, повръщане и знака на Kocher-Wolkovich е диагностичен критерий за остър апендицит в края на бременността. Повръщането се наблюдава предимно през първия триместър с постепенно намаляване на честотата на поява и увеличаване на гестационната възраст. Важни и постоянен знакОстрият апендицит е задържане на изпражненията, причинено от чревна пареза поради разпространението на възпалителния процес в целия перитонеум.

бременност остър апендицит

2.5 Следоперативен период

Управлението на бременни жени в следоперативния период, профилактиката и лечението на усложненията на острия апендицит се извършват съгласно правилата, приети в хирургията, като се вземат предвид редица характеристики. След операцията не прилагайте тежести или лед върху корема (това може да причини усложнения на бременността), внимавайте при разширяване на режима и при избора на средства, насочени към подобряване на работата на червата. Използва се физиотерапия, която спомага не само за подобряване на работата на червата, но и за запазване на бременността. Използват се антибиотици, които не могат да навредят на плода. Предотвратяването на преждевременно прекъсване на бременността след операция се състои в поддържане на почивка на легло за по-дълъг период и използване на подходящо лечение: успокоителни, със забележими контракции на матката - супозитории с папаверин или магнезиев сулфат, ендоназална електрофореза на витамин В1 .

След изписване от болницата такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, която може да възникне в дългосрочен план след операцията, следователно превантивни действиянасочени към поддържане на бременността.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Използва се плътно превръзка на корема (за да се предотврати разпадането на конците), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се предотвратява вътрематочната хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на изтласкване се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при натискане се увеличава вътреабдоминалното налягане с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно на постоперативните конци.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острият апендицит (ОА) е най-честото хирургично заболяване при бременни жени, застрашаващо живота на майката и плода.

За да се диагностицира остър апендицит по време на бременност, е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (ехография, доплер, лапароскопия, кардиотография).

Диагностиката на острия апендицит в ранните етапи на бременността се различава малко от тази при небременни жени, но също така може да бъде трудна: изобилието от оплаквания при жените през тези периоди води до факта, че често не им се обръща нужното внимание. Следователно гаденето и повръщането с апендицит понякога се дължи на токсикоза, коремна болка - заплашен аборт, прекомерно разтягане на перитонеума, кръгли връзки и др.

В момента се използват два метода за отстраняване на апендикса: традиционна операция, извършена чрез разрез, и ендоскопска хирургия, което се извършва чрез пункции под контрола на телевизора.

По време на апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След изследване на областта около апендикса, за да се уверите, че няма друго заболяване в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с помощта на дренажи (гумени тръби), които се простират от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

Нов начинотстраняването на апендикса включва използването на лапароскоп – това оптична система, свързан с видеокамера, което позволява на хирурга да погледне вътре в корема през малък отвор за пробиване (вместо голям разрез). Ако се открие апендицит, апендиксът се отстранява с помощта на специални инструменти, които се вкарват в коремната кухина, като лапароскоп, през малки дупки. Ползите от използването на лапароскопия са: намалена следоперативна болка (тъй като болката се дължи главно на разрезите) и по-бързо възстановяване, както и отлично козметичен ефект. Друго предимство на лапароскопията е, че позволява на хирурга да огледа коремната кухина и да постави точна диагноза в случаите, когато диагнозата апендицит е съмнителна. Лапароскопски методпремахването е оптимален методхирургично лечение, особено при бременни жени.

По този начин, след изписване от болницата, такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, която може да възникне в дългосрочен план след операцията, следователно се провеждат превантивни мерки, насочени към запазване на бременността.

Плодът при тези жени се счита за претърпял вътрематочна инфекция и се предприемат необходимите мерки за проследяване на развитието му, състоянието на плода и плацентата - (ултразвук, хормонални изследвания, доплер). В случай на прояви на фетоплацентарна недостатъчност (когато плодът не получава достатъчно кислород и хранителни вещества), жената се хоспитализира и се провежда подходяща терапия.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Използва се плътно превръзка на корема (за да се предотврати разпадането на конците), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се предотвратява вътрематочната хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на експулсиране се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при натискане се увеличава вътреабдоминалното налягане с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно на следоперативните конци.

Без значение колко далеч е раждането от хирургическа намеса, то винаги се извършва с достатъчно внимание поради склонността към усложнения: аномалии на родовата сила, кървене в следродилното и ранно следродилни периоди.

1.Рисковите фактори за появата на периоперативни усложнения по време на апендектомия по време на бременност включват не само клиничната и морфологична форма на апендицит и продължителността на бременността, но и периодът от началото на заболяването до операцията, възрастта на бременната жена под 16 години. и повече от 35 години, присъствие сърдечно-съдови заболявания, хронични възпалителни заболявания на коремните органи, затлъстяване, тежест на начална ендотоксемия и нарушения в хемостатичната система. важноимат признаци, които се оценяват

2.в следоперативния период: време на поява на перисталтични шумове, ниво на периферно съдово съпротивление и индекс на резистентност маточни артерии

.на 3-тия следоперативен ден.

.Честотата на периоперативните усложнения при бременни жени с остър апендицит зависи от първоначалното интраабдоминално налягане и метода на апендектомия. Потенциране на негативните ефекти интраабдоминална хипертонияпричинена от бременност, остър възпалителен процес в коремната кухина и създаване на пневмоперитонеум по време на лапароскопска апендектомия, води до значителни системни нарушения, чиято тежест определя резултата от операцията. Стойността на интраабдоминалното налягане може да служи като допълнителен диагностичен критерий за избор на хирургична тактика за лечение на остър апендицит при бременни жени.

1.За да се диагностицира остър апендицит по време на бременност, е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (ехография, доплер, лапароскопия, кардиотография).

2.За да извършите апендектомия по време на бременност, изберете хирургичния подход:

азтриместър на бременността (до 12 седмици):

-типичен наклонен променлив разрез в дясната илиачна област (по метода на Волкович-Дяконов);

-възможно е да се използва оперативна лапароскопия;

IIтриместър на бременността (до 28 седмици):

-параректален достъп;

-извършване на апендектомия от наклонен променлив достъп в дясната илиачна област по метода на Волкович-Дяконов до 24 седмици от бременността (достъпът трябва да е широк, 7-9 cm);

IIIтриместър на бременността и усложнени форми на остър апендицит:

-средна лапаротомия.

3. За да се предотвратят постоперативни гнойно-септични усложнения и вътрематочна инфекция на плода при бременни жени, независимо от гестационната възраст и клинико-морфологичната форма на остър апендицит, след апендектомия е показана антибактериална терапия, която се провежда в първия триместър - с полусинтетични пеницилини, а през втория и третия триместър - полусинтетични пеницилини или цефалоспорини.

След апендектомия се провежда комплексна терапия, насочена към удължаване на бременността през първия триместър на бременността:

-психотерапия, успокоителни: отвара от дъб, валериан;

-спазмолитична терапия: но-шпа 0,04 g 3 пъти на ден, супозитории с папаверин хидрохлорид 0,02 mg 3-4 пъти на ден;

-когато се появят клинични симптоми на заплашен спонтанен аборт и ехографски признаци на повишен миометриален тонус след 7-8 седмици от бременността, е показана употребата на прогестогени (утрогестан, дуфастон). При наличие на зацапване и ултразвукови признаци на частично отлепване на хориона след 5-та седмица от бременността е необходимо да се използват малки дози естрогени.

През втория и третия триместър на бременността се провежда токолитична терапия, включваща:

-извършване инфузионна терапия 25% магнезиев сулфат на операционната маса по време на операция, последвано от продължаване в следоперативния период;

-в края на инфузионната терапия с магнезий, използването на таблетни форми на p 2- адренергични агонисти в дневна доза от 3 mg (хексопреналин) в комбинация с блокери калциеви канали;

-при облекчаване на симптомите на заплашващ спонтанен аборт, използвайте таблетни форми на p 2- адренергични агонисти за 21-30 дни;

-с развитието на преждевременно раждане в ранния следоперативен период е показана профилактика на синдрома на респираторен дистрес при новородени с глюкокортикоидни лекарства;

-физическа почивка, спазване на режима на почивка на легло;

-приложение стр 2- адреномиметици и прогестогени по схемата:

o утрожестан 400 mg еднократно, веднага след операция + инфузионна токолитична терапия p 2- адренергични агонисти след 6-8 часа;

o на 1-вия ден приемайте утрожестан на всеки 6 часа + таблетни форми r 2- адренергични агонисти, в последваща комбинация; o 2-ри ден - на всеки 8 часа; o 3-ти ден - 300 mg на всеки 8 часа;

допълнителни коригиращи мерки за заплаха от спонтанен аборт - спазмолитици и седативи (според схемата, както в първия триместър на бременността);

5.Методът на избор за раждане в ранния следоперативен период е воденето на раждане през вагиналния родов канал.

6.За бременни жени след апендектомия, за да се предотврати развитието на фетоплацентарна недостатъчност, е показана терапия с Actovegin 200 mg 3 пъти на ден, в комбинация с камбани или трентал 100 mg 3 пъти на ден в продължение на три седмици.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Введенски К.К. Остър апендицит и бременност. Акушерство и гинекология.1953;No1 - С.68-71.

2.Греков И.И. За апендицит и бременност. В книгата на I.I. Грекова. Избрани произведения.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтяр Е.Г. Остър апендицит при жени. М., Медицина, 1971- С.192.

.Ефимов B.I. Апендицит и бременност. Дис... канд. пчелен мед. Науки - М., 1959.

.Иванов Г.И. Бременност и остър апендицит. Дис...доктор на медицинските науки. М., 1965.

.Корган И.П. Остри хирургични заболявания на коремните органи при бременни. Дис...кандидат на медицинските науки. М., 1991.

.Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелцки В.В. / Бременност и остър апендицит // Бюлетин по хирургия, 1998. T155. - № 3. - С. 31-33.

8.Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенски П.К. Остър апендицит. - М.: Медицина, 2007 - С. 234.

9.Ливадни, Г.В. Избор на хирургичен подход и метод за облекчаване на болката при апендектомия при бременни жени / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Материали на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - С. 63-65.

.Ливадни, Г.В. Характеристики на цитокиновия профил при остър апендицит при бременни жени в зависимост от нивото на интраабдоминална хипертония / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Материали на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - С. 65-66.

.Ливадни, Г.В. Съвременни технологиипри диагностицирането на остър апендицит по време на бременност / Yu.G. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюлетин за медицински интернет конференции. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

.Ливадни, Г.В. Значението на оценката на интраабдоминалната хипертония при избора на хирургична тактика за лечение на остър апендицит при бременни жени

./ Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Материали от XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - стр. 236-237.

.Ливадни, Г.В. Състояние на регионалната микрохемодинамика при бременни жени с остър апендицит в условия на карбоксиперитонеум / Yu.G.Shapkin, G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Материали от XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - стр. 237-238.

.Ливадни, Г.В. Хирургическа тактикас остър апендицит при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Анали по хирургия. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

.Ливадни, Г.В. Влиянието на нивото на интраабдоминална хипертония върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Основни изследвания. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

.Ливадни, Г.В. Прогноза за сложния изход от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Доктор-дипломант. - 2012. - № 3.1 (52). - стр. 140-149.

.Ливадни, Г.В. Влиянието на хирургичния метод върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Фундаментални изследвания. - 2012. - № 8 (2). - стр. 452-457.

.Рудикова А.И. Апендицит при бременни жени. Резюмета на градската научна конференция на практическите лекари. Барнаул. 1958- С.26.

20.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическо акушерство. - Ръководство за лекари. - М.: Медицина, 1997 - С.512.

.Стрижаков A.N., Баев O.R., Черкезова E.I. Бременност и остър апендицит. - Вестител Руска асоциацияакушер-гинеколози, 1999 - № 1. - С. 123-129.

Би било наивно да се предположи, че бременността предпазва жените от всякакви патологии, които не са свързани с акушерството.

Някои заболявания дори възникват много по-често през този период, тъй като възникват много предразполагащи фактори за появата на определена патология.

Ярък пример е доста висока заболеваемостостър апендицит по време на бременност, в приблизително 0,3% от случаите.

С други думи, 3 от 1000 жени развиват тази патология. В допълнение, според статистиката, отстраняването на апендикса е най-честата хирургична интервенция по време на бременност.

Най-популярната класификация е на това заболяванеспоред морфологичните характеристики:

• Катарална.

Характеризира се с повърхностно възпаление на апендикуларната лигавица;

• флегмонозни.

Външно апендиксът изглежда значително увеличен, подут, зачервява се и по стените му се забелязва покритие от фибринови нишки;

• Гангренозен.

Вермиформният апендикс има много тъмен цвят, почти черен, настъпва тъканна некроза;

• Перфориран.

Най-тежката форма, тъй като в резултат необратими промениВ тъканта на апендикса той се разкъсва (или перфорира), съдържанието излиза в коремната кухина и причинява широко разпространен перитонит.

Съществува и разделяне на острия апендицит на две форми: неусложнен (когато няма разкъсване) и усложнен (с развитие на перитонит).

Трябва да се помни, че окончателната морфологична диагноза се поставя от хистолог при изследване на отстранената тъкан под микроскоп!

Симптоми на апендицит при бременни жени

Има значителни разлики в клиничните прояви на това заболяване през първата и втората половина на бременността, което се свързва предимно с изместването на органите от коремната растяща матка.

Острият апендицит, който се появява преди 20-та седмица, има определени симптоми.

• , повръщам.

Този признак на апендицит присъства при 90% от жените, но трудността се крие във факта, че през първия триместър на бременността повечето жени страдат от токсикоза, която се проявява със същите симптоми. Поради тази причина този симптом не е водещ и основен при диагностицирането на тази патология.

Острият апендицит се характеризира с постепенно повишаване на температурата, варираща от субфебрилна температура (37,5°C), в редки случаи до тежка треска (40°C). Въпреки това, този симптом е много противоречив, тъй като по време на бременност има повишено производство на хормона прогестерон, който има много биологични свойства.

Един от тях е въздействието върху точката на терморегулация в хипоталамуса на мозъка и повишаване на телесната температура.

Това е свързано именно с факта, че повечето бременни жени имат температура от порядъка на 37,1-37,5°C.

Освен това, по време на периода на раждане на дете, имунният отговор на майката се потиска. В тази връзка тялото на бременна жена рядко реагира на остро възпаление висока температура. По този начин, леко увеличениетемпературата също не е надежден признак за остър апендицит.

• Болка в областта на стомаха.

Малко хора знаят, че апендицитът в самото начало се проявява точно като болка в проекцията на стомаха, само след няколко часа болката мигрира към дясната илиачна област. Този диагностичен признак се нарича "симптом на Кохер".

За съжаление, болката в епигастричния регион много често се среща при много бременни жени, което е свързано с киселини и диспептични симптоми поради токсикоза.

• Болка в дясната илиачна област.

Такава болка е класически признак на остър апендицит. Но и тук пътят на лекаря до правилната диагноза е много трънлив. В крайна сметка е известно, че по време на бременност има активен растеж на матката и разтягане на връзките. А някои жени с анамнеза за предишни операции може дори да имат сраствания, които причиняват болка в тази област.

• Симптом на Образцов.

Състои се от изразено увеличаване на интензивността на болката, когато пациентът, разположен в хоризонтално положение, повдига десния си крак.

• Когато натиснете коремната стена и след това внезапно отдръпнете ръката си, болката се усилва значително. Този знакпоказва локално дразнене на перитонеума. В напреднали случаи, при забавена диагноза, жената може да има признаци на дифузен перитонит. Това обикновено се случва, когато апендиксът се разкъса.

Симптоми на остър апендицит след 20 гестационна седмица:

• Появата на гадене и повръщане.

Този симптом на този етап от бременността е много информативен, тъй като през този период вече не трябва да има симптоми. В редки случаи при някои бременни жени тези явления присъстват през цялата бременност, но това, като правило, показва проблеми с коремните органи (язви, ерозии на стомаха, дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холецистит и др.);

• Повишаването на температурата също не е надежден знак, тъй като ефектът върху процесите на терморегулация се простира до цялата бременност: от момента на зачеването до раждането;
• Характеристика на клиничната картина на остър апендицит след 20 гестационна седмица е изкривяването на синдрома на болката.

Този механизъм е свързан с уголемяване на матката в коремната кухина. Нарастващата матка започва да се измества и компресира органите, като по този начин вермиформеният апендикс започва да се намира над дясната илиачна област.

В този случай се наблюдава следният модел: колкото по-дълго е бременността, толкова по-високо ще бъде локализирана болката.

Например, на 28-30 седмици болката може да бъде на същата хоризонтална линия с пъпа от дясната страна, но на 39-40 седмици тя е почти в десния хипохондриум.

• Напрежението на мускулите на предната коремна стена е много трудно да се оцени, тъй като е пренапрегнато.

Какви диагностични методи съществуват?

Поради спорната, двусмислена клинична картина не могат да бъдат избегнати допълнителни методи за изследване:

• Кръвен тест.

Известно е, че при апендицит се появяват възпалителни промени в кръвта: увеличаване на общия брой левкоцити, ускоряване на ESR (скорост на утаяване на еритроцитите), изместване на левкоцитната формула наляво (появата на млади, незрели форми на неутрофили). Но дори и тук могат да възникнат диагностични „ножици“, тъй като някои бременни жени се характеризират с физиологично повишаване на левкоцитите, както и ускоряване на ESR.

• Ехография.

Ако имате добър апарат от експертна класа, можете да откриете възпаление и уголемяване на апендикса. По време на бременност обаче това е изключително трудно да се направи, тъй като увеличената матка заема по-голямата част от коремната кухина и значително влошава визуализацията на други органи.

Поради тази причина по време на ултразвук се оценява косвен признак на възпаление на апендикса: наличието на течност (излив) в коремната кухина.

присъствие голямо количествоексудат може да показва възпалителен процес.

• В редки случаи с объркващи симптоми можете да прибягвате до диагностична лапароскопия, за да определите правилно причината и, ако е необходимо, да извършите операция и да премахнете възпаления апендикс.

Какви усложнения могат да възникнат при остър апендицит при майката и плода?

При това заболяване възниква възпаление в апендикса. При липса на лечение възпалителният процес може да се разпространи в коремната кухина с перитонеални явления до сепсис (отравяне на кръвта). Всички тези токсични агенти, попадайки в кръвообращението на майката и плода, може да предизвика необратими процеси.

Смъртността от остър апендицит и неговите усложнения е висока дори и днес, тъй като много хора се обръщат към лекаря за помощ много късно. С други думи, усложненията на това заболяване са много опасни за майката и детето, понякога застрашаващи живота им.

Въпреки това, дори при навременно лечение, рискът от следните състояния е опасен:

• инфекция на плода;
• възпаление на мембраните (хориоамнионит);
• в резултат на инфекция;
• токсично увреждане жизненоважно важни органиплод (бъбреци, черен дроб);
• пренатално разкъсване на амниотичната течност;
• вътрематочна смърт на плода.

Какво да правим при остър апендицит по време на бременност?

Ако подозирате това заболяване, трябва да спазвате следните правила:

• незабавно се обадете на линейка;
• вземете хоризонтална позиция, не можете да направите нищо. Помолете някой да опакова чантата ви за болницата.
• В никакъв случай не приемайте болкоуспокояващи, тъй като те могат да изкривят клиничната картина.
• единственото, което може да се направи, е интрамускулна инжекция.
• Не яжте и не пийте нищо до пристигането на линейката.
• определено сред събрани документиТрябва да имате паспорт, застрахователна полица и обменна карта, както и всички ултразвукови доклади.

Характеристики на хирургическа интервенция

Най-важният въпрос за пациентите в такава ситуация е: как ще се оперират (отворен достъп или лапароскопски)? И какво да правим с бременността?

Преди 20-та седмица от бременността жената може да бъде оперирана с помощта на лапароскопска техника. Въпреки това, на по-късна дата е много проблематично да се направи това, тъй като голямата матка предотвратява пълния достъп на инструментите до апендикса.

Така че през втората половина на бременността е за предпочитане да се използва отворен метод.

Въпросът за бременността и нейната по-нататъшна „съдба“ трябва да се подхожда индивидуално:

• Ако остър апендицит се появи преди 37-та седмица, тогава е необходимо да се запази бременността.
• Ако се появи пристъп на апендицит след 37-та седмица, жената може да бъде родена чрез цезарово сечение.

Как трябва да управлявате периода след операцията?

Жена, претърпяла операция по време на бременност, трябва да бъде наблюдавана от хирург и гинеколог.

В следоперативния период е необходимо:

• почивка на легло през първия ден;
• Предписване на токолитици (лекарства, които отпускат тонуса на матката): "" интравенозно капково.
• наблюдавайте състоянието на плода (ако е необходимо, запишете кардиотокограма, аускултирайте сърдечния ритъм със стетоскоп, в много ранните етапи на бременността - трябва да се изследват).
• третирайте предписанието с повишено внимание антибактериални лекарства. Разрешени са цефалоспоринови антибиотици и пеницилини.
• Cerucal не трябва да се прилага след операция за гадене и повръщане, тъй като това лекарство може да причини дефекти на невралната тръба на плода през първия триместър.

Какво да направите, ако се появи апендицит по време на раждане?

Важно е да запомните, че апендицитът е заболяване, при което забавянето е много опасно. Следователно, когато се появят симптоми на това заболяване, раждането не може да продължи естествено, тъй като интраабдоминалното налягане се увеличава значително по време на натискане и апендиксът може да се спука.

Ето защо в тази ситуация е необходимо спешно да се роди жената по пътя и след това чрез същия оперативен подход да се отстрани възпаленият апендикс. Операционният екип трябва да се състои от хирурзи и акушер-гинеколози. В този случай е много важно да следвате последователността: първо извадете детето и зашиване на разреза на матката, а след това апендектомия. В такава ситуация лекарите трябва да действат бързо и ефективно.

Казус от практиката

Бременна жена е приета в отделението в 18-19 седмица. Пациентът се оплаква от болка в стомаха, температура до 38 ° C, общо неразположение и слабост.

При общ преглед: матката е увеличена до 18 седмици, при палпация болката е локализирана в епигастралната област.

При вагинален преглед: шийката на матката е затворена, дължината на влагалищната част е 3 см.

Направен е ултразвук: сърдечната дейност на плода е чиста, ритъмът е 140 в минута, развитието на плода е без патология. В коремната кухина е открита течност в обем от 20 ml.

В кръвния тест: нивото на левкоцитите е почти два пъти по-високо от нормалното, ESR е 40 mm / h, левкоцитната формула е изместена.

Поканен е хирург за уточняване на диагнозата.

След съвместен преглед е поставена предполагаема диагноза: остър апендицит.

Решено е да се извърши диагностична лапароскопия.

По време на операцията апендиксът е с възпалителни изменения, едематозен и хиперемиран.

Направена е апендектомия.

След операцията са приложени лекарства за запазване на бременността и е проведен кратък курс на антибиотична терапия с цефтриаксон.

Състоянието на плода се наблюдава във времето.

На 7-ия ден пациентът е изписан от отделението.

Тази пациентка впоследствие роди безопасно сама. здраво бебев 38-39 седмица без никакви усложнения.

Разбира се, остър апендицит по време на бременност прави корекции в тактиката на управление, а в някои случаи дори в метода на раждане на пациента.

В допълнение, много объркващата клинична картина и липсата на надеждни симптоми усложняват диагнозата. Но забавянето в този случай е още по-опасно. Ето защо, когато се появят първите признаци, е необходимо да се консултирате с лекар, така че изходът да е благоприятен за всички.

Диагнозата се основава на клиничните прояви; КТ или ултразвук често се извършват за потвърждение.

Острият апендицит е най-честата причина в Съединените щати остра болкав областта на корема, което предизвиква необходимостта от хирургично лечение. В популацията честотата на апендицит надхвърля 5%. Най-често се наблюдава при юноши и през 3-то десетилетие от живота, но може да се регистрира във всяка възраст.

Други болестни процеси, които могат да възникнат в апендикса, са карциноиди, ракови заболявания, вилозни аденоми и дивертикули. Апендиксът може да бъде засегнат и при болест на Crohn и улцерозен панколит.

Причини за апендицит

Апендицитът (възпаление на апендикса на сляпото черво) се наблюдава по-често при деца и юноши - около 50% от всички случаи се появяват преди 20-годишна възраст; въпреки това апендицитът може да се появи за първи път и при възрастни хора.

В произхода на заболяването най-голямо значение имат: нарушеното изпразване на апендикса и бактериалната инфекция (поради запушване чуждо тяло, фекален камък, както и при аномалия на позициите); автоинфекция от червата (Ешерихия коли, стрептококи, ентерококи, стафилококи, анаероби, протей); въвеждане в придатък на червеи - камшични червеи, острици, насърчаване бактериална инфекция. По-рядко придатъкът е засегнат от специфични инфекции - туберкулоза, актиномикоза, разпространяващи се от съседни огнища. Стрептококи и други бактерии могат да влязат в процеса, богат на лимфна тъкан, както от отдалечени огнища (тонзилит и др.), така и чрез кръвта.

Патологично те разграничават:

1. остър катарален апендицит с изобилие и инфилтрация на мукозни левкоцити, както и възпалителна реакция на лимфните фоликули и субмукозната тъкан;
2. хронично рецидивиращ апендицит с образуване на белези, обезобразяване и затворен апендикс;
3. гноен апендицит с интрамурален абсцес, некроза, масивна гангрена и перфорация или развитие на остър периапендицит.

Симптоми и признаци на апендицит

Класическите прояви на остър апендицит включват болка, гадене, повръщане и анорексия. Допълнителни знаци- нарастваща болка с пасивно разширение вдясно тазобедрена става, което е придружено от разтягане на илиопсоасния мускул, както и болка, причинена от пасивна ротация на флектираната тазобедрена става медиално (симптом на обтураторния мускул). Често се отбелязва субфебрилитет.

За съжаление класическите прояви се срещат често< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Апендицитът започва с внезапна болка в дясната илиачна област, първоначално често в епигастралната област (поради рефлекторен спазъм на пилора) или в пъпа. Болката може да се разпространи към перинеума, тестиса или да има характер на колика (апендикуларна колика - colica appendicularis) от частично затваряне и бурна перисталтика на апендикса, наподобяваща бъбречна или чернодробна колика. Болката може да е незначителна дори при развитие на гангрена, особено при деца. Гадене и повръщане се наблюдават в началото на заболяването, но обикновено са упорити; Най-често има запек, дори при полип, задържане на газове, но при децата апендицитът може да започне с диария. Треска без начални втрисания, умерена, придружена от лека неутрофилна левкоцитоза. При тежко протичане, дори гангрена на апендикса, и със общ перитониттемпературата може да остане ниска, когато други тежки явления (адинамия, тахикардия) показват прогресия на процеса. Общото състояние е тежко, лицето е бледо; типичната позиция в леглото е по гръб със свит десен крак (дразнене на m. psoas), въпреки че някои пациенти могат да останат на крака за дълго време.

Коремът е подут, особено вдясно: повишена чувствителносткожа в областта на X-XII торакален сегмент. Дълбокият, постоянен натиск с един пръст в областта, където се намира процесът, причинява болка, понякога много силна. Болката при бързо изваждане на пръста (симптом на Shchetkin на B. Tyumberg) показва участието на перитонеума в процеса. Обикновено има мускулна защита различни степенив долния квадрант на корема. Понякога се открива болка, по-добре при изследване през ректума. Характерно е, че има повишена болка в областта на апендикса, когато пациентът е разположен на лявата страна (симптом на Ситковски) или когато се прилага натиск върху лявата страна на неамбулаторното черво (импулс от газове).
Когато апендиксът е разположен зад възходящото дебело черво, апендицитът може да симулира увреждане на жлъчния мехур с рязко напрежение на хълбока. Може да има тазови и кистозни симптоми, когато изливът се движи надолу или когато апендиксът е разположен съответно; болката може да бъде отляво, особено когато гръбначният стълб е разположен по-близо до средата на тялото.

В допълнение към локалната болка, в областта на апендикса често е възможно да се палпира както през коремната стена, така и през ректума, а при жените през влагалището, възпалителен тумор (инфилтрат), първоначално без ясни граници и след това ограничен, което показва образуването на периапендикулярен абсцес.

Протичане, форми и усложнения на апендицит

Плиткото възпаление на апендикса може скоро да доведе до възстановяване. Измамното намаляване на оплакванията обаче не винаги изключва прогресиране на процеса. Разпространението на инфилтрат към пикочния мехур, в таза, към бъбреците или черния дроб съответно променя картината на заболяването.

Пернапендикулярният абсцес, прониквайки в перитонеалната кухина, води до бурен перфориран перитонит; ако абсцесът проникне в апендикса, червата, пикочния мехур, вагината, може да настъпи постепенно възстановяване или да се развие субфреничен абсцес, паранефрит, холангит и чернодробен абсцес, пиемия с жълтеница. След остър или рецидивиращ апендицит могат да останат белези в апендикса и перитонеални сраствания, често тълкувани като хроничен апендицит.

Хроничният апендицит като хроничен възпалителен процес рядко се наблюдава, по-специално, незапълнен апендикс, за разлика от липсата на маса на рентгенография, не е еквивалентен на диагноза хронично възпаление.

Диагностика на апендицит

• Клинична оценка.
• Ако е необходимо, компютърна томография на коремната кухина.
• Ултразвукът е алтернатива на КТ.

При наличие на класически прояви диатонизмът се основава на клинични данни. И в такива случаи забавянето на операцията поради използването на образни техники само увеличава риска от перфорация и последващи усложнения. При нетипични или съмнителни прояви е необходимо незабавно да се прибегне до образни методи. КТ с контраст е доста точна при диагностицирането на апендицит. Ултразвукът с дозирана компресия е лесен за изпълнение и не включва излагане на радиация; въпреки това, в някои случаи употребата му е ограничена от наличието на газове в червата, а също така е по-малко информативен при разпознаването на неапендикулярни причини за болка. Диагнозата апендицит остава предимно клинична. Селективното и разумно използване на радиационните диагностични методи спомага за намаляване на честотата на необоснованата лапаротомия.

Лапароскопията се извършва с цел диагностика, както и терапевтична интервенция; Тази интервенция е особено ценна при болки с неясен произход ниско в корема при жените. Типичен лабораторен признак е левкоцитозата, но този показател може да варира значително; При нормално ниво на левкоцитите в кръвта не може да се изключи наличието на апендицит.

Прогноза за апендицит

Прогнозасериозно, макар и очевидно леко течение, тъй като може неочаквано да възникне перфорация.

Без операция и антибиотици (въз основа на наблюдения в отдалечени райони и исторически наблюдения) смъртността е > 50%.

При хирургическа интервенция в ранните етапи смъртността е< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение на апендицит

• Хирургично отстраняване на апендикса.
• Интравенозно приложение на разтвори и антибиотици.

Лечението на острия апендицит включва отворена или лапароскопска апендектомия; защото отлагането увеличава честотата смъртни случаи 15% процент на ненужна апендектомия се счита за приемлив. По правило дори перфориран апендикс може да бъде отстранен. В някои случаи местоположението на апендикса е трудно да се определи. Противопоказание за апендектомия е възпалително заболяване, засягащо цекума. Въпреки това, при наличие на терминален илеит и липса на промени в цекума, апендиксът трябва да бъде отстранен.

Апендектомията се предхожда от прилагане на антибиотици. Предписват се цефалоспорини от 3 поколение. При апендицит без перфорация не е показано допълнително приложение на антибиотици. При перфорация на апендикса приложението на антибиотици продължава до нормализиране на температурата и броя на левкоцитите или се провежда курс с определена продължителност според предпочитанията на хирурга. При невъзможност за оперативна намеса приложението на антибиотици значително увеличава преживяемостта, но не води до излекуване. Ако голям възпалителен инфилтратпри засягане на апендикса, за предпочитане е да се извърши резекция на цялата заемаща пространство лезия с прилагане на илеостома. В напреднали случаи, когато образуването на периколичен абсцес е приключило, той се дренира през катетър чрез перкутанен достъп под ултразвуков контрол или по открит начин (последван от отложена апендектомия).

Основни положения

• В класическите случаи трябва да се предпочита лапаротомията, без да се прибягва до нея допълнителни методивизуализация.
• Ако данните са недостатъчно информативни, трябва да се прибегне до визуализация на процеса с помощта на CT или, особено при деца, ултразвук.
• Преди хирургично лечение трябва да се предпише цефалоспорин от 3-то поколение и ако е настъпила перфорация на апендикса, приложението му трябва да продължи след операцията.