Liečba ťažkých foriem myasthenia gravis vysokými dávkami prednizolónu. Myasténia - čo to je? Ako je choroba definovaná

Myasthenia gravis je ťažké autoimunitné ochorenie, ktoré sa prejavuje patologickou slabosťou svalov a pomaly postupuje. Najčastejšie sú postihnuté deti, ale túto patológiu vyskytuje sa aj u dospelých.

Trochu o dôvodoch

Myasténia je vrodená dedičné ochorenie. Jeho príznaky sa objavujú v ranom štádiu detstva. Môže sa vyvinúť syndróm iná rýchlosť a stupeň závažnosti. V dôsledku genetických abnormalít je narušené spojenie medzi neurónmi a svalovými vláknami. Tým, že svaly sú vlastne vypnuté, nefungujú, postupne vzniká ich atrofia.

Vedci ešte nedokázali úplne identifikovať mechanizmus nástupu ochorenia, ale je s určitosťou známe, že dôvodom je nedostatok génu, ktorý je zodpovedný za prácu myoneurálnych spojení. V prvom rade trpia zrakové funkcie, pretože svaly očí atrofujú. Potom proces ide do svalov tváre, krku, svalov rúk, nôh, prehĺtacích svalov.

Často tento vrodený syndróm vedie k vážnym následkom a dokonca k smrti pacienta, ale s správna liečba možné zotavenie alebo dočasná remisia. Táto patológia môže byť zdedená od jedného z rodičov alebo prostredníctvom generácie.

U detí existujú tieto príčiny ochorenia:

1. Zlyhania biochemických procesov v dôsledku patológií týmusu, hypotalamu.
2. Brzlík je napadnutý vlastnými imunitnými bunkami, a preto sa produkuje a rozkladá menej acetylcholínu.

Upozorňujeme, že stav chorého dieťaťa môžu zhoršiť stresové situácie, SARS, zhoršená imunita.

Symptómy

Príznaky myasthenia gravis priamo závisia od jej formy. Hlavným príznakom je nezvyčajná slabosť svalov. Pacient sa rýchlo unaví, nezvláda prácu, tréning. Toto je obzvlášť viditeľné, ak potrebujete urobiť sériu podobných pohybov.

Po odpočinku sa obnovia funkcie svalov. Ráno sa pacienti cítia veselí, oddýchnutí, cítia nával sily. Po určitom čase začnú pribúdať charakteristické symptómy, pacient sa cíti doslova ohromený.

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi, všetko závisí od formy. Rozlišujú sa tromi:

1. bulbárna;
2. oko;
3. zovšeobecnené.

Pri bulbárnej forme trpí iba jedna lokálna svalová skupina. Poskytujú žuvanie, prehĺtanie, pretože hlas pacienta sa začína meniť. Stáva sa chrapľavým, tichým a dokonca takmer tichým.

O forma oka myasthenia gravis ovplyvňuje svaly, ktoré zabezpečujú pohyb očné buľvy. Sú to svaly, ktoré zdvíhajú očné viečko, vonkajšie kruhové. Pacient trpiaci myasténiou gravis je ľahko rozpoznateľný podľa ovisnutých viečok – nemôže ich zdvihnúť pre poškodenie svalov.

Ak je myasthenia gravis generalizovaná, postupne sú postihnuté okulomotorické, mimické a krčné svaly. U pacientov sa na tvári objavujú hlboké vrásky, úsmev sa stáva neprirodzeným, napätým. V priebehu času je pre človeka ťažké dokonca držať hlavu. Je to dôsledok oslabenia svalov krku.

Ako choroba postupuje, patologický proces zapájajú sa svaly rúk a nôh. Takíto pacienti prakticky strácajú schopnosť chodiť, pohybovať sa, pretože svaly nemajú normálnu záťaž, časom atrofujú. Je to generalizovaná forma, ktorá sa vyskytuje najčastejšie.

Myasténiu môžu sprevádzať aj charakteristické krízy. Toto je najťažšia forma ochorenia. Počas krízy sú hltanové a dýchacie svaly úplne vyradené. Ide o priame ohrozenie života, pretože pohyby sa úplne zastavia. hrudník, čo vedie k nedostatku kyslíka v tele.

Diagnostika

Je veľmi dôležité vykonať dôkladné vyšetrenie pochopiť, do akej miery choroba postupuje, kvôli tomu, čo sa vyvíja. Pre správny výber liečebný režim, je potrebné prejsť všetkými štádiami diagnostiky. Obsahuje:

1. Elektromyografia. Pomôže to identifikovať myastenickú reakciu.
2. Prozerínový test. Pacientovi sa do svalu vstreknú lieky, ktoré sú antagonistami cholínesterázy.
3. Sérologická štúdia. Jeho účelom je identifikovať protilátky acetylcholínového receptora u pacienta.
4. CT. Pomáha identifikovať možné nádory (napríklad tymóm).

Práve prozerínový test je hlavnou diagnostickou metódou, ktorá dokáže myasténiu definitívne potvrdiť.

Liečba

Myasthenia gravis je vážna a život ohrozujúce patológia. Po stanovení takejto diagnózy je nevyhnutné okamžite začať liečbu myasténie gravis. Často je potrebná aj oftalmologická liečba, pretože ochorenie môže vyvolať dysfunkciu oka. Budete tiež musieť jesť správne.

Mechanizmus terapie je založený na tom, že sa neustále zohľadňujú nové prejavy myasthenia gravis a upravuje sa dávka liekov. Nemalo by presiahnuť to, čo poskytuje udržateľný terapeutický účinok. Terapie sú jednoduchšie pre choré deti a mládež, u starších ľudí dochádza k remisii zriedkavejšie.

Je dôležité, aby si rodičia zapamätali, že aj obyčajná nádcha môže spôsobiť myasténiu gravis, teda akúkoľvek infekcia. Trvajú na tom takí známi odborníci na infekčné choroby, ako je napríklad akademik Jurij Vladimirovič Lobzin. Dôležité je vybrať si dobrú kliniku, ktorá všetko poskytne moderné metódy liečbe tohto ťažkého ochorenia.

Správna liečba môže zastaviť vývoj ochorenia av niektorých prípadoch môžete dosiahnuť úplné uzdravenie. Terapia musí plne zodpovedať moderným štandardom, pretože v posledných rokoch sa v medicíne výrazne zlepšili metódy liečby myasténie gravis.

Nezabudnite vziať do úvahy príznaky u konkrétneho pacienta. Ochorenie môže mať rôzne formy a závažnosť. Všetko závisí od dôvodu jeho vývoja. Môže ísť nielen o porušený genetický kód, ale aj o infekčnú léziu, poranenie hlavy, uhryznutie hadom atď.

Liečba bude založená na udržiavaní v krvi správnu úroveň anticholínesterázové látky. Tieto prostriedky sa neustále zavádzajú do tela. Niekedy je ťažké povedať to hneď bezpečná dávka pre konkrétneho pacienta sa preto zavádzanie liekov začína extrémne malými dávkami. Takíto pacienti potrebujú stálu starostlivosť a pravidelnú liečbu.

Predávkovanie týmito liekmi je plné závažných vedľajších účinkov a nepríjemné javy z pečene, obličiek. Dokáže aj provokovať cholinergná kríza, čo sa prejavuje vo forme kŕčov, miózy, bradykardie. Sú sprevádzané bolesťou brucha. Ak dôjde k takejto kríze, pacientovi sa okamžite podá správna dávka atropínu.

Podstatou liečby je, že sa pacientovi vyberie antagonista acetylcholínesterázy. Tento výber je prísne individuálny. Je dôležité vziať do úvahy vek pacienta, hmotnosť, tvar a závažnosť ochorenia. Predpísaný je aj oxazil, prozerín, galantamín alebo kalimín.

Ak sa zistí pseudoparalytická myasténia gravis, pacientovi sa dodatočne podáva spironolaktón, draselné soli. Udržujú telo zdravé. Ak pacient trpí ťažkou formou ochorenia, musia mu byť predpísané glukokortikosteroidy, cytostatiká. Ak je tymóm diagnostikovaný, jedinou liečbou je chirurgické odstránenie nádoru.

Na baňkovanie myastenická kríza používajte prozerín, mechanickú ventiláciu, plazmaferézu, prípravky na báze ľudského imunoglobulínu. Ak ide o ochorenie gravis (ťažká dedičná forma), terapia sa bude líšiť od liečby iných foriem ochorenia.

Najčastejšie sa predpisuje pyridostigmíniumbromid. Liek spôsobuje množstvo vedľajších účinkov: hnačka, bolesť brucha, svalové fascikulácie. Zvýšená dávka lieku môže spôsobiť cholinergnú krízu.

Imunomodulačná liečba

Jedným zo smerov terapie je modulácia imunity. Na tento účel sú predpísané glukokortikoidy. Sú účinné, relatívne bezpečné a lacné. Toto je tajomstvo ich celosvetovej popularity. Vedci ešte úplne nezistili, ako tieto lieky fungujú, ale skutočnosť, že môžu výrazne zmierniť stav pacienta a viesť k dlhodobej remisii, je nepopierateľná.

Táto skupina liekov má množstvo vedľajších účinkov, ktoré sú však priamo závislé od dávky. Preto by mal lekár pre konkrétneho pacienta predpísať minimálnu účinnú dávku. Najpopulárnejším liekom v tejto skupine je Prednizolón.

Predpisuje sa s minimálnou dennou dávkou (10-25 mg) a potom dávku pomaly zvyšujte. V ideálnom prípade denná dávka by mala byť 60-80 mg (jednotlivá dávka každý druhý deň). Môže sa nahradiť metylprednizolónom.

Ak pacient trpí ťažkou formou ochorenia, liečba je okamžite predpísaná vysokou dávkou kortikosteroidov. Liečivo sa podáva každý deň. Paralelne sa vykonáva plazmaferéza alebo sa intravenózne podáva imunoglobulín. Účelom takejto posilnenej terapie je stabilizovať stav pacienta. Jeho dosiahnutie bude trvať 4 až 16 týždňov. Po zlepšení stavu postupne znižujte dávku kortikosteroidov. Dostávajú sa na úroveň udržiavacej terapie.

Azatioprín je purínový analóg, ktorý spomaľuje syntézu nukleových kyselín. Pôsobí na lymfocyty. Pri užívaní lieku je potrebné sledovať funkciu pečene, stav krvi. Na začiatku sa každý deň robí krvný test. Ak je liek pacientom dobre tolerovaný, potom po 1-2 týždňoch sa dávka zvýši. Maximálna dávka je 2-3 mg na kg telesnej hmotnosti (priemerná denná dávka je 150-200 mg).

Tento liek je pomerne dobre tolerovaný, hoci niekedy môže spôsobiť nevoľnosť, lymfopéniu, kožné vyrážky, pankreatitídu, pancytopéniu.

poznač si to liečivý účinok nemusí prísť hneď. Často sa prejavuje 4-12 mesiacov po začiatku liečby. Maximálny účinok sa zvyčajne pozoruje po šiestich mesiacoch až roku.

Azatioprín sa používa ako doplnok k prednizolónu. Predpisuje sa tým pacientom, ktorí dlhodobo užívajú imunosupresívnu liečbu. Vďaka tejto kombinácii nie je možné zvýšiť dávku kortikosteroidov bez straty účinnosti. Ide o takzvaný sparing efekt, kedy jeden liek zosilňuje terapeutický účinok druhého.

Cyklosporín je ďalší liek, ktorý sa predpisuje na myasthenia gravis. Má komplexný účinok, ktorý v konečnom dôsledku vedie k pomalšej aktivácii T-buniek. Liek môže spôsobiť tras, nespavosť, zlyhanie obličiek, vysoký krvný tlak, bolesť hlavy. Tieto vedľajšie účinky závisia od použitej dávky. Ak sa zníži, nepríjemné prejavy môžu ustúpiť alebo sú minimalizované.

Cyklosporín sa predpisuje pomerne zriedkavo. Má oveľa výraznejšie vedľajšie účinky ako iné lieky, pretože tento prostriedok nápravy použiť, ak ostatní ukázali nízka účinnosť. Ak je liek predpísaný, je dôležité kontrolovať hladinu elektrolytov v krvi, horčíka a funkciu obličiek. Začnite s malými dávkami, postupne zvyšujte denná dávka terapeuticky účinné.

Ak je predpísaný Cyklosporín, nemajú sa užívať diuretiká (draslík šetriace) a NSAID a keď sa majú užívať kortikosteroidy, ich dávka sa má čo najviac znížiť. Úplne zrušiť Prednizolón nebude fungovať.

mykofenolát mifetil - moderná droga. Vedci ešte úplne nepochopili, ako to funguje, ale výsledky sú povzbudivé. Látka spomaľuje replikáciu B-, T-buniek. Pri používaní lieku musíte každý mesiac absolvovať krvný test. Vedci sa zhodujú, že mykofenolát mifetil je rovnako účinný ako cyklosporn, ale má menej vedľajších účinkov.

Cyklofosfamid je účinný imunosupresív, ktorý sa predpisuje pri ťažkých formách ochorenia, inhibuje T- a B-bunky. Zriedkavo sa predpisuje, iba ak iné lieky nepreukázali svoju účinnosť. Už po niekoľkých mesiacoch sa pozoruje stabilná remisia u 50% ťažkých pacientov. Ak sa vyskytnú viditeľné vedľajšie účinky, tento liek bude musieť byť zrušený.

Metotrexát spomaľuje delenie buniek, ale môže vyvolať nevoľnosť, cystitídu, mukozitídu, alopéciu, myelosupresiu. Lekári ho považujú za záložný liek, ak sú lieky prvej línie neúčinné.

Rituximab je protilátka, ktorá má zvýšenú afinitu k CD20 bunkovému antigénu. Môže spôsobiť horúčku, kožné vyrážky, nevoľnosť a niekedy bronchospazmus. Medzi jeho prijatím si môžete urobiť pomerne veľkú prestávku - až šesť mesiacov.

Krátkodobá terapia

Spolu s liekmi je predpísaná krátkodobá liečba: plazmaferéza, imunoglobulín sa podáva intravenózne.

Mechanizmus účinku imunoglobulínu spočíva v tom, že neutralizuje aktivovaný kompliment, autoprotilátky, moduluje cytokíny atď. môže spôsobiť horúčku, bolesť hlavy, kožnú vyrážku.

Účelom plazmaferézy je odstrániť z krvi autoprotilátky a ďalšie zložky produkované imunitným systémom. Vykonáva sa 4-5 sedení plazmaferézy. Častejšie sa predpisuje v procese prípravy spolupráce, vážny stav, keď príznaky rýchlo rastú. Tieto dve metódy majú približne rovnakú účinnosť.

KRITÉRIÁ DIAGNOSTIKY PRE MYASTENIA

Moderné predstavy o patogenéze ochorenia nám umožňujú rozlíšiť 4 skupiny hlavných kritérií na diagnostiku myasténie gravis:
klinický
farmakologické
elektromyografické (EMG)
imunologické diagnostické kritériá

. Klinické kritériá diagnostika

Podrobná štúdia Vysoké číslo pacienti s myasténiou ukázali, že najčastejšie klinické prejavy ochorenia sú:
porušenie funkcie extraokulárnych a bulbárnych svalov,
slabosť a únava svalov trupu a končatín.

expresívnosť klinické príznaky.
Porušenie funkcie extraokulárnych svalov podľa výsledkov pozorovania Myastenického centra sa pozoruje u 75% pacientov s myasténiou gravis. Z nich:

Minimálny titul oko pohybové poruchy, vo forme prechodnej diplopie sa pozoruje u 31 % pacientov,
stredne závažná, vo forme recidivujúcej oftalmoparézy a perzistujúcej diplopie – v 64 %,
maximum, prejavujúce sa oftalmoplégiou – u 5 % pacientov.

Bulbárne poruchy má 54 % pacientov. Z nich:
mierne bulbárne poruchy, prejavujúce sa periodickými poruchami prehĺtania a reči, sú zistené u 57 % pacientov,
stredná, vo forme konštantnej, ale kolísavej závažnosti, dysfónia, nosový hlas a periodické poruchy prehĺtania - u 30%,
vyjadrené, prejavujúce sa afóniou a dysfágiou - u 13 % pacientov.

Dysfunkcia dýchacích svalov má 20 % pacientov. Z nich:
poruchy dýchania, ktoré sa považujú za mierne, sa prejavujú periodickými poruchami dýchania, ktoré sa vyskytujú po cvičení, sú zistené u 30% pacientov, stredne závažné, vo forme dýchavičnosti na pozadí vysadenia anticholínesterázových liekov alebo počas obdobia interkurentných infekcií, sú tiež zistené u 30% pacientov, vyjadrené vyžadujúce mechanickú ventiláciu - u 40% pacientov.

Dysfunkcia svalov trupu a končatín má 60 % pacientov. Hodnotí sa na 6-bodovej škále, kde minimálny pokles funkcie sa odhaduje na 4 body (zistený u 18 % pacientov), ​​stredný – ako 2 – 3 body (u 62 %) a výrazný – menej ako 2 body ( u 20 % pacientov).

Svalová atrofia minimálna a stredný stupeň expresívnosť zistené u 5 % pacientov. Vyskytujú sa spravidla na pozadí ťažkých tabuľkových porúch a majú alimentárny charakter (4% pacientov).

Stredná amyotrofia sa pozorujú u 1 % vyšetrených pacientov, u ktorých bola myasthenia gravis kombinovaná s tymómom.

Zníženie reflexov šliach a periostu zistené u 7 % vyšetrených pacientov.

Vegetatívno-trofické poruchy vo forme suchej kože a slizníc, parestézie, srdcových arytmií, intolerancie ortostatickej záťaže atď. – sa zistí u 10 % pacientov s myasthenia gravis, z ktorých väčšina (82 %) mala myasténiu kombinovanú s tymómom.

(!!!) Treba zdôrazniť, že zväčšenie týmusu podľa CT alebo MRI nie je kritériom pre diagnostiku myasténie gravis.

. Farmakologické kritériá pre diagnózu

Na farmakologický test sa používa prozerín alebo kalimin-forte.
Štúdia účinnosti testu so zavedením prozerínu a kalimina-forte ukázala, že úplná kompenzácia motorických porúch sa zistí u 15% pacientov s myasthenia gravis. Je potrebné poznamenať, že úplná kompenzácia zahŕňa obnovenie svalovej sily až do 5 bodov, bez ohľadu na stupeň jej počiatočného poklesu. U väčšiny pacientov s myasthenia gravis (75 %) bola reakcia na podanie prozerínu neúplná, t.j. bol sprevádzaný nárastom svalovej sily o 2-3 body, ale nedosiahol 5 bodov. Čiastočná kompenzácia bola charakterizovaná zvýšením sily o 1 bod v jednotlivých svaloch, pričom v ostatných testovaných svaloch chýbala.

(!!!) Pri vykonávaní a vyhodnocovaní farmakologického testu má rozhodujúci význam dávka podaného liečiva, keďže len pri zavedení adekvátnych dávok liečiva je kompetentné to či ono posúdenie účinnosti vzorky.

Kalimin-forte v dávke 5 mg alebo prozerín 1,5 ml 0,05% roztoku sa podáva subkutánne pacientovi s hmotnosťou 50-60 kg; v dávke 10 mg alebo 2,0 ml - s hmotnosťou 60-80 kg; a 15 mg alebo 2,5 ml - u pacienta s hmotnosťou od 80 do 100 kg.
U detí je dávka liekov 5 mg alebo 1,0 ml.

Ak sa vyskytnú muskarínové účinky anticholínesterázových liekov (hypersalivácia, svalové zášklby, zvýšené škŕkanie v bruchu), po vyhodnotení účinnosti testu sa atropín podáva subkutánne v dávke 0,2–0,5 ml 0,1 % roztoku. Vyhodnotenie testu sa uskutočňuje v rozmedzí od 40 minút do 1,5 hodiny po podaní lieku. Hodnotenie je založené na zmene závažnosti klinických symptómov, ako aj na absencii alebo prítomnosti vedľajších účinkov. Pri úplnej a neúplnej kompenzácii motorických porúch je test hodnotený ako pozitívny. S čiastočnou kompenzáciou - pochybnou, pri absencii kompenzácie motorických porúch a prítomnosti vedľajších účinkov - negatívne.

. Elektromyografické diagnostické kritériá

Tretím kritériom na diagnostikovanie myasténie je štúdium EMG indikátorov, ktoré odrážajú stav nervovosvalového prenosu počas dekrementového testu. Údaje získané s nepriamou supramaximálnou stimuláciou svalov rôzneho stupňa klinická lézia ukazujú, že vo svaloch pacientov s myasténiou gravis sa spravidla zaznamenávajú M-odpovede normálnej amplitúdy a plochy, ale keď sú stimulované frekvenciami 3 a 40 imp/s, dochádza k poklesu amplitúdy M-reakcie rôzneho stupňa sa zistí. V 30% skúmaných svalov bola zaznamenaná posttetanická facilitácia (PTO) viac ako 120%, v 85% svalov bolo zistené posttetanické vyčerpanie (PTI). Je potrebné zdôrazniť, že veľkosť poklesu následných M-odpovedí v sérii, ktorá je najtypickejšia pre myasthenia gravis, so stimuláciou pri frekvencii 3 pulzov/s, je úmerná stupňu klinického svalového poškodenia. Treba si uvedomiť, že EMG vyšetrenie pred a po podaní anticholínesterázových liekov (kalimin-forte, prozerín) umožňuje objektivizovať účinnosť farmakologického testu.

V. Imunologické diagnostické kritériá

Dôležitým diagnostickým kritériom je stanovenie protilátok v krvnom sére proti acetylcholínovým receptorom postsynaptickej membrány u pacientov s myasthenia gravis a protilátok proti proteínu titínu u pacientov s myasthenia gravis s prítomnosťou tymómu.
Alfa-bungarotoxín (hadí jed) značený rádioaktívnym jódom (125-I) sa používa na detekciu protilátok proti acetylcholínovým receptorom postsynaptickej membrány. Protilátky sa stanovujú v krvnom sére pacienta pomocou určitých imunologických súprav. V krvnom sére zdravých pacientov koncentrácia protilátok proti acetylcholínovým receptorom nepresahuje 0,152 nmol/l. U pacientov s rôznymi autoimunitné ochorenia (autoimunitná tyroiditída, Hashimotova choroba, reumatoidná artritída) a iných nervovosvalových ochorení koncentrácia protilátok nepresahuje 0,25 nmol/l. Dôkazom prítomnosti myasthenia gravis (generalizovaná alebo očná forma) je koncentrácia protilátok proti acetylcholínovým receptorom vyššia ako 0,4012 nmol/l.

U väčšiny pacientov s myasthenia gravis s tymómom sa vyvinú autoprotilátky proti titínu, proteínu priečne pruhovaného svalstva s vysokou molekulovou hmotnosťou. Detekcia protilátok proti titínu je diferenciálnym diagnostickým kritériom na rozlíšenie tymómu od hyperplázie týmusu. Protilátky sa stanovujú v krvnom sére pacienta pomocou imunologických súprav (DLD, Nemecko). Charakterizujúca hodnota vysoká pravdepodobnosť prítomnosť tymómu, je úroveň viac ako 1,0 konvenčnej jednotky.

(!!!) Diagnóza myasthenia gravis je teda nepochybná, ak je potvrdená podľa všetkých 4 diagnostických kritérií; spoľahlivý - podľa 3 kritérií; pravdepodobné - s 2 a pochybné - s 1 kritériom.

LIEČBA MYASTENIA

Liečba myasthenia gravis je založená na nasledujúcich princípoch:
1. Etapy terapeutických opatrení.
2. Kombinácia kompenzačnej, patogenetickej a nešpecifickej terapie;
3. Liečba chronických a akútnych (krízových) fáz priebehu ochorenia.

Prvou fázou je kompenzačná terapia.
Zahŕňa vymenovanie nasledujúcich liekov:
1) Anticholínesterázové lieky (kalimín 60N) sa podávajú perorálne v maximálnej dennej dávke 240 - 360 mg a raz - od 30 do 120 mg. Interval medzi dávkami Kaliminu by mal byť aspoň 4-6 hodín.
2) Určenie prozerínu na systematickú liečbu myasténie gravis sa neodporúča z dôvodu kratšieho trvania účinku a väčšej závažnosti nežiaducich cholinergných prejavov.
3) Chlorid draselný sa zvyčajne predpisuje v prášku 1,0 g 3-krát denne. Prášok sa rozpustí v pohári vody alebo šťavy a užíva sa s jedlom. Draslík-normin, kalipóza, calinor, orotát draselný sa užíva perorálne v celkovej dávke 3 g denne.
Potraviny bohaté na draslík sú tvaroh, pečené zemiaky, hrozienka, sušené marhule a banány.

(!!!) Je potrebné mať na pamäti, že kontraindikáciou pre použitie veľkých dávok zlúčenín draslíka je úplná priečna blokáda prevodového systému srdca, porušenie vylučovacia funkcia obličky.

4) Veroshpiron (aldaktón, spironolaktón) je antagonista mineralokortikoidného hormónu aldosterónu, ktorý je potrebný na reguláciu metabolizmu elektrolytov v tele. Schopnosť veroshpironu zadržiavať draslík v bunkách je základom jeho širokého použitia pri liečbe myasthenia gravis. Liek sa užíva perorálne v dávke 0,025 - 0,05 g 3-4 krát denne.
Vedľajšie účinky: pri dlhodobom nepretržitom používaní lieku - v niektorých prípadoch nevoľnosť, závraty, ospalosť, kožné vyrážky, mastopatia u žien, reverzibilná forma gynekomastie.
Veroshpiron je relatívne kontraindikovaný v prvých 3 mesiacoch. tehotenstva.

Druhým štádiom je tymektómia a liečba glukokortikoidnými liekmi.
Tymektómia je indikovaná s dobrou účinnosťou liekov používaných v prvej fáze, ale so zachovaním miernych bulbárnych porúch na pozadí denného vysadenia Kaliminu.

Možné mechanizmy priaznivý vplyv tymektómie na priebeh myasténie je spojený s
1) odstránenie zdroja antigénov vo vzťahu k acetylcholínovým receptorom nachádzajúcim sa v myoidných bunkách týmusu, ktoré sú schopné vyvolať produkciu imunitných teliesok;
2) odstránenie zdroja protilátok proti acetylcholínovým receptorom;
3) odstránenie zdroja abnormálnych lymfocytov.

Účinnosť tymektómie je v súčasnosti 50 – 80 %.

Výsledkom operácie môže byť
1. Klinicky úplné uzdravenie (tzv. efekt A),
2. Stabilná remisia s výrazným znížením dávky anticholínesterázových liekov (efekt B),
3. Výrazné zlepšenie stavu na pozadí rovnakého množstva anticholínesterázových liekov (účinok C),
4. Nedostatok zlepšenia stavu (efekt D).

Indikácie pre tymektómiu sú:
prítomnosť nádoru týmusovej žľazy (tymóm),
zapojenie do procesu kraniobulbárnych svalov,
progresívny priebeh myasthenia gravis.

U detí je tymektómia indikovaná pri generalizovanej forme myasthenia gravis, zlej kompenzácii zhoršených funkcií v dôsledku medikamentózna liečba a ako choroba postupuje.
Tymektómia by sa mala vykonávať na oddeleniach hrudnej chirurgie, pričom v súčasnosti sa najčastejšie používa transsternálny prístup. V prítomnosti tymómu sa vykoná tymymektómia.

Kontraindikácie pre tymektómiu sú
ťažký somatické choroby pacientov
Akútna fáza myasthenia gravis (výrazné, nekompenzované bulbárne poruchy, ako aj stav pacienta v kríze).

Tymektómia sa neodporúča u pacientov dlhodobo trpiacich myasthenia gravis s jej stabilným priebehom, ako aj u lokálnej očnej formy myasthenia gravis.

Gama terapia oblasti týmusu sa používa u tých pacientov, ktorí v dôsledku určitých okolností (starší a senilný vek, ako aj prítomnosť ťažkej somatickej patológie) nemôžu vykonať tymektómiu a tiež ako metóda komplexnej terapie po odstránení tymóm (najmä v prípadoch infiltrácie nádoru do blízkych orgánov). Celková dávka priebehu gama ožiarenia sa v každom prípade vyberá individuálne, v priemere 40-60 Gy. Radiačná terapia u mnohých pacientov môže byť komplikovaná rozvojom radiačnej dermatitídy, pneumonitídy a rozvojom fibróznych zmien v bunkovom tkanive. predné mediastinum, ktorá vyžaduje ukončenie postupov.

Pri nedostatočnej účinnosti liekov používaných v prvej fáze, ako aj pri vytváraní akejsi miery bezpečnosti pri kompenzácii myastenických porúch, aby prípadné zhoršenie stavu po operácii neviedlo k dysfunkcii životne dôležitých orgánov a rozvoju V prípade krízy je značnému počtu pacientov predpísaná liečba glukokortikoidmi.

(!!!) Účinnosť glukokortikoidných liekov pri liečbe myasténie dosahuje podľa niektorých údajov 80 % prípadov. Vzhľadom na pomerne rýchle napredovanie terapeutické pôsobenie používajú sa ako primárna liečba u pacientov s vitálnymi poruchami, sú liekmi voľby na začiatku ochorenia s bulbárnymi poruchami, ako aj pri očnej forme myasthenia gravis.

V súčasnosti je najoptimálnejšou terapiou užívanie glukokortikoidov podľa schémy každý druhý deň, súčasne celú dávku, ráno, pitie mlieka alebo želé. Dávka prednizolónu (metipredu) u pacientov s myasthenia gravis je založená na individuálnom posúdení závažnosti stavu pacienta. V priemere sa dávka určuje rýchlosťou 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti, ale nemala by byť nižšia ako 50 mg. Vzhľadom na účinok glukokortikoidných liekov na autonómne nervový systém(palpitácie, tachykardia, potenie), hneď prvá dávka lieku by mala byť polovičná. Potom v prípade dobrej tolerancie prejdite na plnú terapeutickú dávku. Účinok prednizolónu sa hodnotí po 6-8 dávkach lieku.

(!!!) V prvých dňoch sa však u niektorých pacientov môžu objaviť epizódy zhoršenia v podobe narastajúcej svalovej slabosti a únavy.
Je možné, že tieto epizódy nie sú náhodné, ale sú spojené s priamym pôsobením glukokortikoidných liečiv na uvoľnenie synaptického transmitera a prispievajú k desenzibilizácii receptorov, čím spôsobujú zhoršenie stavu pacientov. Táto okolnosť diktuje potrebu možného zníženia dávky anticholínesterázových liekov na určitý čas, ako aj opatrnosť pri predpisovaní prednizolónu pacientom s myasthenia gravis, t.j. je žiaduce začať terapiu v nemocničnom prostredí. S dosiahnutím účinku a zlepšením stavu pacientov sa dávka prednizolónu postupne znižuje (1/4 tablety denne podávania), pacient postupne prechádza na udržiavacie dávky glukokortikoidov (0,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti resp. menej). Na pozadí užívania udržiavacích dávok prednizolónu môžu byť pacienti mnoho rokov v stave remisie lieku. Pri užívaní glukokortikoidných liekov je potrebné dodržiavať diétu s obmedzením sladkých a škrobových jedál.

Pri dlhodobom používaní glukokortikoidov sa u mnohých pacientov môžu vyvinúť vedľajšie účinky rôznej závažnosti.
Najčastejšie ide o zvýšenie telesnej hmotnosti, hirzutizmus, šedý zákal, poruchu glukózovej tolerancie s rozvojom steroidného diabetu v ojedinelých prípadoch, artériovú hypertenziu a osteopéniu. V ojedinelých prípadoch sa vyskytujú javy hyperkortizolizmu, až po rozvoj liekmi indukovaného Cushingovho syndrómu so všetkými jeho prejavmi, výskyt ťažkých bakteriálne infekcie, žalúdočné a črevné krvácanie, srdcové zlyhanie, osteoporóza so zlomeninami kostí (vrátane chrbtice a hlavice stehennej kosti).

(!!!) V tomto ohľade by pacienti s myasténiou gravis, dokonca aj bez aktívnych ťažkostí, mali podstúpiť každoročné vyšetrenie orgánov, aby sa vylúčili možné vedľajšie účinky glukokortikoidov.

V prípadoch zistenia vedľajších účinkov je vhodné opraviť zistené porušenia, znížiť dávku lieku. Malo by sa pamätať na to, že liečba glukokortikoidnými liekmi je primárne spôsobená potrebou obnoviť narušené životné funkcie tela.
V druhej fáze liečby pokračujú lieky predpísané v prvej fáze, hoci dávky Kaliminu sa môžu líšiť v závislosti od účinnosti druhej fázy liečby.

Treťou etapou je imunosupresívna liečba.
V prípadoch nedostatočnej účinnosti, detekcie nežiaducich účinkov liečby glukokortikoidmi alebo potrebe zníženia dávky prednizolónu je vhodné predpísať cytotoxické lieky.

Azatioprín (Imuran) zvyčajne dobre tolerovaný a účinný u 70-90 % pacientov s myasthenia gravis. V porovnaní s prednizolónom pôsobí azatioprín pomalšie, jeho klinický účinok sa dostaví až po 2-3 mesiacoch, ale liek má menej vedľajších účinkov. Azatioprín sa môže použiť ako monoterapia, ako aj v kombinácii s glukokortikoidmi, keď je účinok týchto liekov neúčinný alebo keď je v dôsledku vývoja vedľajších účinkov potrebné zníženie dávky glukokortikoidov. Azatioprín sa podáva perorálne denne v dávke 50 mg denne, po ktorej nasleduje zvýšenie na 150 – 200 mg denne.
Sandimmun (cyklosporín)úspešne používané v liečbe ťažké formy myasthenia gravis, v prípadoch rezistencie na iné typy imunokorekcií. Účinok sandimmunu je prakticky nezávislý od predchádzajúcej terapie, úspešne sa používa v liečbe steroid-dependentných pacientov, ako aj u pacientov s myasthenia gravis s invazívnymi tymómami. Výhody sandimmunu sú jeho selektívnejšie (v porovnaní s inými imunosupresívami) účinky na jednotlivé mechanizmy imunitnej odpovede, absencia potlačenia celého imunitného systému pacienta. Sandimmun sa podáva perorálne s počiatočnou dávkou 3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Potom, pri absencii toxických reakcií, môže byť dávka lieku zvýšená na 5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 2-krát denne. Zlepšenie sa u väčšiny pacientov zaznamená po 1-2 mesiacoch od začiatku liečby a dosiahne maximum o 3-4 mesiace. Po dosiahnutí stajne terapeutický účinok dávku sandimmunu možno znížiť na minimum a na základe posúdenia klinického stavu a plazmatickej koncentrácie liečiva sa vykonáva monitorovanie účinnosti liečby.
Cyklofosfamid sa používa na liečbu pacientov s myasténiou gravis, ktorí nereagujú na žiadny typ imunokorekcie, a to ako monoterapiu, tak aj v kombinácii s azatioprínom u ťažkých pacientov s myasténiou gravis rezistentnou na iné typy imunosupresie. Zároveň sa účinnosť lieku pozoruje u približne 47% pacientov. Cyklofosfamid sa podáva intramuskulárne denne v dávke 200 mg alebo každý druhý deň v dávke 400 mg, pričom sa prášok rozpustí v teplej destilovanej vode. Maximálna celková dávka lieku je však 12-14 g pozitívny efekt možno posúdiť už pri zavedení 3 g cyklofosfamidu a stabilné zlepšenie sa prejaví pri dávke 6 g. ambulantná liečba.

Z vedľajších účinkov azatioprínu a cyklofosfanacytostatických látok (vyskytujúcich sa približne v 40% prípadov) sa často zaznamenáva výskyt anémie, ktorá si nevyžaduje zmenu dávky lieku. Zníženie dávky azatioprínového cytostatika až do jeho úplného vysadenia si vyžaduje leukopéniu (pokles počtu leukocytov pod 3500 mm3), trombocytopéniu (pokles počtu krvných doštičiek pod 150) a/alebo závažné porušenia funkcia pečene (príznaky toxickej hepatitídy), ako aj prechladnutie a zápalové ochorenia. Ďalšie komplikácie - alergické reakcie, gastrointestinálne poruchy, alopécia, zvyčajne zmizne na pozadí zníženia dávky lieku. Aby sa predišlo dysfunkcii pečene, odporúča sa pacientom predpisovať hepatoprotektory (Essentiale, tykveol, carsil). Vedľajšie účinky Sandimmunu sa zisťujú u menej ako 5 % pacientov a sú charakterizované poruchou funkcie obličiek, arteriálnej hypertenzie, dna, tremor, hyperplázia ďasien, hypertrichóza. Bolo však zaznamenané, že tieto nežiaduce udalosti sa znížili so znížením dávky liečiva na terapeutickú.

V tretej fáze možno na korekciu možných vedľajších účinkov glukokortikoidnej a imunosupresívnej liečby použiť imunomodulátory odvodené z týmusu cicavcov, ktoré majú hormonálnu aktivitu, zosilňujú tvorbu protilátok, obnovujú citlivosť na azatioprín antilymfocytového séra a ovplyvňujú nervovosvalový prenos. použité.

Imunomodulátory sa používajú na korekciu imunity v prípadoch častých prechladnutí. Timagen, tymalín, T-aktivín sú predpísané 1 ml intramuskulárne počas 10 dní. Timoptin sa podáva injekčne pod kožu v dávke 500 mcg na jeden cyklus alebo raz, po rozpustení obsahu injekčnej liekovky vo fyziologickom roztoku. Injekcie sa vykonávajú v intervaloch 3-4 dní. Decaris sa užíva perorálne podľa rôznych schém (50 mg 2-krát denne počas 2 týždňov alebo 150 mg 3 dni s prestávkou na 2 týždne a potom 150 mg týždenne počas 2 mesiacov a potom 150 mg 1-krát za mesiac počas 4 mesiacov ). Decaris môže niekedy spôsobiť nevoľnosť, vtedy sa odporúča užívať liek v menších dávkach.
Malo by sa pamätať na to, že imunomodulátory môžu v zriedkavých prípadoch spôsobiť exacerbáciu myasthenia gravis, preto je lepšie ich používať so stabilným priebehom myasthenia gravis.

LIEČBA AKÚTNYCH STAVOV MYASTÉNIOU
V určitých obdobiach priebehu myasthenia gravis môže dôjsť k náhlemu narušeniu životných funkcií, nazývanému "krízy". Tieto stavy sa pozorujú u 10-15% pacientov s myasténiou gravis. Existujú myastenické a cholinergné krízy. Existujúce diagnostické ťažkosti pri ich diferenciácii sú spôsobené tým, že sa najčastejšie vyvíjajú paralelne vo forme zmiešanej krízy. Napriek podobnosti klinického obrazu myastenických a cholinergných kríz, patogénne mechanizmy ich vývoj je odlišný, a preto si liečba týchto stavov vyžaduje rôzne prístupy.

Kritériá na rozlíšenie kríz pri myasthenia gravis
Diferenciácia kríz pri myasthenia gravis je založená na hodnotení účinnosti testu so zavedením adekvátnej dávky calimina-forte alebo prozerínu.
Pri myastenickej kríze je test pozitívny a podľa našich údajov je úplná kompenzácia motorickej chyby pozorovaná u 12% a neúplná - u 88% pacientov.
Pri cholinergnej kríze je test negatívny, avšak u 13 % pacientov možno pozorovať čiastočnú kompenzáciu. Najčastejšie (v 80% prípadov) sa pozoruje čiastočná kompenzácia so zmiešanou povahou krízy a v 20% prípadov je zaznamenaná neúplná kompenzácia.

myastenická kríza
Myastenická kríza je náhle vzniknutý kritický stav u pacientov s myasténiou gravis, čo naznačuje nielen kvantitatívnu, ale aj kvalitatívnu zmenu charakteru procesu. Patogenéza krízy je spojená nielen so znížením hustoty cholinergných receptorov postsynaptickej membrány v dôsledku deštrukcie sprostredkovanej komplementom, ale aj so zmenou funkčného stavu zostávajúcich receptorov a iónových kanálov.

Závažné generalizované myastenické krízy sa prejavujú rôznym stupňom útlmu vedomia, ťažkými bulbárnymi poruchami, zvyšovaním respiračné zlyhanie, prudká slabosť kostrových svalov. Poruchy dýchania postupujú plynule v priebehu hodín, niekedy minút. Najprv sa dýchanie stáva časté, plytké, so zahrnutím pomocných svalov, potom zriedkavé, prerušované. V budúcnosti sa fenomén hypoxie vyvíja so sčervenaním tváre, po ktorom nasleduje cyanóza. Existuje úzkosť, vzrušenie. Rozvíjanie nepokoj, potom úplné zastavenie dýchania, zmätenosť a strata vedomia. Porušenie kardiovaskulárnej aktivity v čase krízy je vyjadrené zvýšením srdcovej frekvencie až na 150-180 za minútu a zvýšením krvného tlaku až o 200 mm. rt. čl. V budúcnosti sa tlak zníži, pulz sa najprv napne, potom arytmický, zriedkavý, vláknitý. Sú stále silnejší autonómne symptómy- slinenie, potenie. O extrémna závažnosť strata vedomia je sprevádzaná nedobrovoľným močením a defekáciou. Pri ťažkých generalizovaných myastenických krízach sa javy hypoxickej encefalopatie vyvíjajú s výskytom intermitentných pyramídových symptómov (symetrické zvýšenie šľachových reflexov, výskyt patologických znakov chodidla). Pyramídové symptómy môžu pretrvávať dlho po odznení krízy.

Cholinergná kríza
Cholinergná kríza je stav, ktorý má špeciálny vývojový mechanizmus v dôsledku nadmernej aktivácie nikotínových a muskarínových cholinergných receptorov v dôsledku predávkovania anticholínesterázovými liekmi. Pri tomto type krízy sa spolu s rozvojom generalizovanej svalovej slabosti vytvára celý komplex vedľajších cholinergných účinkov. V srdci motorických a autonómnych porúch pri cholinergnej kríze je hyperpolarizácia postsynaptickej membrány a desenzibilizácia cholinergných receptorov, ktorá je spojená s výraznou blokádou acetylcholínesterázy a výsledným nadmerným prietokom acetylcholínu k cholinergným receptorom postsynaptickej membrány.
Cholinergné krízy sú pomerne zriedkavé (u 3 % pacientov) a (!!!) sa vyvíjajú pomalšie ako myastenické krízy. Vo všetkých prípadoch je ich výskyt spojený s predávkovaním anticholínesterázovými liekmi. V priebehu dňa alebo niekoľkých dní sa stav pacienta zhoršuje, zvyšuje sa slabosť a únava, pacient nemôže vydržať predchádzajúci interval medzi užívaním anticholinesterázových liekov individuálne vlastnosti cholinergná intoxikácia, potom po ďalšej injekcii alebo enterálnom podaní anticholínesterázových liekov (vo vrchole ich účinku - zvyčajne po 30-40 minútach) sa vytvorí obraz krízy simulujúci myastenické poruchy. Zložitosť odlišná diagnóza cholinergná kríza spočíva v tom, že vo všetkých jej prípadoch ide o generalizovanú svalovú slabosť s bulbárnymi a respiračnými poruchami, ktorá sa pozoruje aj pri myastenickej kríze. Pomoc pri diagnostike poskytuje prítomnosť rôznych cholinergných prejavov, známky chronickej cholinergnej intoxikácie podľa anamnézy. Diagnóza cholinergnej krízy je založená na paradoxnom znížení svalovej sily (bez predchádzajúcej záťažovej provokácie) v reakcii na normálnu alebo zvýšenú dávku anticholínesterázových liekov.

zmiešaná kríza
Zmiešaný typ krízy je v klinickej praxi najbežnejší. Obtiažnosť jeho diagnostiky spočíva v tom, že spája všetky vyššie opísané klinické znaky myastenických a cholinergných kríz. Ide o najzávažnejší variant vitálnych porúch u pacientov s myasthenia gravis. V literatúre sa kombinovaná kríza nazýva „krehká“ kvôli opaku mechanizmov pôsobenia, ktoré sú jej základom. Na jednej strane pacient potrebuje okamžite užívať anticholínesterázové lieky a na druhej strane tieto lieky netoleruje a pri užívaní sa jeho stav zhoršuje. Dôkladná analýza stavu pacientov v zmiešanej kríze ukázala, že 25 % z nich malo predtým myastenickú a cholinergnú krízu. Navyše u polovice týchto pacientov bola povaha krízy myastenická a u druhej polovice cholinergná.

Predzvesti zmiešaných kríz sú skryté resp jasné znaky chronická cholinergná intoxikácia opísaná vyššie. AT klinický priebeh zmiešané krízy rozlišujú prítomnosť dvoch fáz:
prvá – myastenická – sa prejavuje zhoršením bulbárnej a poruchy dýchania generalizácia pohybových porúch a adekvátna odpoveď na užívanie anticholínesterázových liekov;
druhý - cholinergný - je charakterizovaný klinickými prejavmi cholinergnej krízy.

Charakteristickým znakom distribúcie porúch pohybu počas zmiešanej krízy je, že pri úplnom funkčnom zlyhaní kraniobulbárnych a dýchacích svalov môže byť sila svalov rúk a nôh mierne znížená. Okrem toho sa upozorňuje na nerovnakú reverzibilitu pohybových porúch v rôznych svalových skupinách pri užívaní anticholínesterázových liekov. Takže zavedenie kalimina-forte alebo prozerin môže výrazne znížiť pohybové poruchy lokalizácia trupu a prakticky neovplyvňuje stav kranio-bulbárnych a dýchacích svalov. Klinické skúsenosti naznačujú, že cholinergné a zmiešané krízy sa vyvíjajú u pacientov s prevažne kraniobulbárnou formou myasthenia gravis, u ktorých je prah medzi terapeutickými a toxickými dávkami anticholínesterázových liekov výrazne znížený. Diferenciálna diagnostika týchto stavov je založená na dôkladnej klinickej analýze, ktorá umožňuje identifikovať prvú fázu zmiešanej krízy, ako aj na klinickom a elektrofyziologickom hodnotení účinnosti podávania anticholínesterázových liekov. Práve tento typ krízy vedie najčastejšie smrteľný výsledok u pacientov s myasténiou gravis.

Krízová liečba
Podľa moderných koncepcií sú patofyziologické mechanizmy rozvoja kríz myasthenia gravis spojené s rôzne možnosti zmeny v hustote a funkčnom stave cholinergných receptorov v dôsledku ich autoimunitného poškodenia. V súlade s tým by liečba kríz mala byť zameraná na kompenzáciu porúch nervovosvalového prenosu a nápravu porúch imunity.
Umelá pľúcna ventilácia (ALV).
Rozvoj kríz ako prvé opatrenie naznačuje potrebu zabezpečiť adekvátne dýchanie pomocou nútenej ventilácie.
V každom prípade sa o preložení pacienta na mechanickú ventiláciu rozhoduje na základe klinického obrazu (porucha rytmu a hĺbky dýchania, cyanóza, nepokoj, strata vedomia, účasť na dýchaní pomocných svalov, zmeny v veľkosť zreníc, nedostatočná odpoveď na zavedenie anticholínesterázových liekov atď.), ako aj objektívne ukazovatele odzrkadľujúce zloženie krvi, saturáciu hemoglobínu kyslíkom, acidobázický stav (CBS) atď., PaCO2 nad 60 mm Hg, pH okolo 7,2, HbO2 pod 70-80 %).
Jedným z problémov je prispôsobenie sa pacienta respirátoru, pretože. nesúlad medzi dýchacími cyklami pacienta a respirátora môže viesť k zhoršeniu jeho stavu. Niektoré činnosti sa odporúčajú na synchronizáciu spontánneho dýchania pacienta a respiračných cyklov respirátora alebo na potlačenie dýchania pacienta, ak synchronizácia nie je možná:
1) na pozadí miernej hyperventilácie pri 120 - 150% sa vykoná individuálny výber parametrov ventilácie: minimálny inspiračný objem (MOV), dychový objem (TO), rýchlosť dýchania, optimálne pomery trvania inhalácie a výdychu, vstrekovanie zmesi plynov frekvencia, inspiračný a exspiračný tlak. Synchronizácia sa považuje za dosiahnutú, ak sa dýchacie cykly pacienta a prístroja úplne zhodujú;
2) potlačenie aktivity liekom dýchacie centrum intravenóznym podaním narkotických analgetík (morfín atď.), ako aj zavedením oxybutyrátu sodného (40-50 mg / kg), ktorý uvoľňuje priečne svaly.
Údaje dostupné v literatúre ukazujú, že niekedy na zastavenie cholinergných a zmiešaných kríz stačí vykonať mechanickú ventiláciu a zbaviť pacienta anticholínesterázových liekov na 16–24 hodín. V tomto ohľade môže byť mechanická ventilácia najskôr vykonaná cez endotracheálnu trubicu a iba pri dlhotrvajúcich poruchách dýchania počas 3 až 4 dní alebo dlhšie je uloženie tracheostómie kvôli riziku vzniku dekubitov v priedušnici.

(!!!) V období umelej ventilácie pľúc je úplne vylúčené zavádzanie anticholinesterázových liekov, prebieha intenzívna liečba interkurentných ochorení a patogenetickej liečby myasténia.

16 - 24 hodín po začatí mechanickej ventilácie, s výhradou odstránenia klinických príznakov cholinergných alebo zmiešaných kríz, by sa mal vykonať test so zavedením kalimina-forte alebo prozerínu. Pri pozitívnej reakcii na zavedenie kalimina-forte alebo prozerínu môžete prerušiť mechanickú ventiláciu a po uistení sa, že je možné dostatočné dýchanie, previesť pacienta na perorálne anticholínesterázové lieky. Pri absencii pozitívnej reakcie na zavedenie anticholínesterázových liekov je potrebné pokračovať v mechanickej ventilácii, pričom sa test opakuje so zavedením kalimin-forte alebo prozerínu každých 24-36 hodín.
Vetranie vyžaduje starostlivé sledovanie práce respirátorov, špeciálna starostlivosť pre pacientov včasná aplikácia opatrení na predchádzanie možným komplikáciám.

Hlavné požiadavky na vykonávanie IVL sú:
1) zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest (kontrola polohy endotracheálnej trubice, včasná aspirácia obsahu tracheobronchiálneho stromu, inhalácia mukolytika, antibakteriálne lieky, vibračná masáž hrudníka);
2) periodické monitorovanie DO, špičkových inspiračných a exspiračných tlakov, MOV, KOS, zloženie plynu krvi. Mimoriadne dôležité je monitorovanie kontroly pomocou zariadení, ktoré signalizujú odchýlky od stanovených parametrov;
3) pravidelná registrácia hlavných ukazovateľov funkcie krvného obehu (BP, centrálny venózny tlak, srdcový výdaj, celkový periférny odpor);
4) systematická kontrola jednotnosti ventilácie pľúc (auskultácia, rádiografia), ak je to potrebné - „nafúknutie“ pľúc manuálne;
5) pravidelná registrácia telesnej teploty, kontrola diurézy a rovnováhy tekutín;
6) s predĺženou mechanickou ventiláciou - racionálna parenterálna alebo sondová výživa, kontrola črevnej aktivity, prevencia infekcií močové cesty, preležaniny;
7) prevencia komplikácií spojených s predĺženým pobytom endotracheálnej alebo tracheostomickej trubice v dýchacieho traktu(laryngitída, tracheobronchitída, preležaniny, erozívne krvácanie);
8) včasný prechod pacienta na spontánne dýchanie s dôkladným zhodnotením hlavných ukazovateľov indikujúcich primeranosť spontánneho dýchania (absencia cyanózy, tachypnoe, tachykardia, zachovanie svalového tonusu, dostatočné DO - min. 300 ml - a MOV, PaO2 viac ako 80 mm Hg.pri dýchaní so zmesou 50% kyslíka schopnosť pacienta vytvoriť inspiračnú depresiu aspoň 20 cm vody, úplné obnovenie vedomia).

Plazmaferéza
Účinným terapeutickým opatrením pri rozvoji myastenických a cholinergných kríz je výmenná plazmaferéza. Metóda plazmaferézy je založená na odbere krvi z ulnárnej alebo jednej z centrálnych žíl s následným jej odstredením, oddelením tvarované prvky a nahradenie plazmy buď darcovskou alebo umelou plazmou. Tento postup vedie k rýchlemu – niekedy v priebehu niekoľkých hodín – zlepšeniu stavu pacientov. Opätovná extrakcia plazmy v priebehu niekoľkých dní alebo každý druhý deň je možná.

Vyšetrenie pacienta by malo zahŕňať:
1) posúdenie stavu vitálnych funkcií
2) kompletný klinický krvný obraz (vrátane krvných doštičiek, hematokritu)
3) stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora
4) RV, HIV-nosič, austrálsky antigén;
5) celkový proteín, proteínové frakcie;
6) hlavné ukazovatele koagulability periférnej a venóznej krvi;
7) klinická analýza moču.

Premedikácia sa predpisuje podľa indikácií a zahŕňa analgetiká, antihistaminiká.
V závislosti od indikácií sa používa odstredivá plazmaferéza (manuálna alebo hardvérová), filtrácia (hardvér), plazmaferéza v kombinácii s plazmosorbciou.
Operácia sa vykonáva na operačnej sále alebo jednotke intenzívnej starostlivosti, vybavenej a vybavenej v súlade s požiadavkami na manažment pacientov v kritickom stave, dostupnosť monitorovacej a lekárskej techniky, vhodných liekov a infúznych médií, možnosť kardiopulmonálnej resuscitácie .
Pri diskrétnej plazmaferéze sa oddelene vykonávajú odbery krvi a separácia plazmy, na čo sa krv odoberie do veľkého vaku „Gemacon 500/300“ a po bezprostrednom odstredení v centrifúge 15 minút. Pomocou manuálneho odsávača plazmy sa plazma prenesie do malého vrecka „Gemacon“. Bunková hmota, ktorá zostala vo veľkom vaku, sa resuspenduje v izotonickej náhrade krvi a podá pacientovi reinfúziu. Po reinfúzii bunkovej suspenzie sa krv opäť odoberie do nového „Gemacon 500/300“ a nová dávka krvi sa odstredivo spracuje s oddelením plazmy a reinfúziou erytrocytov. Celková dávka plazmy odobratá pacientovi touto metódou je 500-1500 ml. Početnosť a frekvencia operácií je určená charakteristikami stavu pacienta.
Hardvérová plazmaferéza sa vykonáva na kontinuálnych frakcionátoroch krvi so systémom jednorazových liniek. Príprava a vedenie mimotelovej operácie sa vykonáva v súlade s pokynmi pre tento typ prístroja.
Pri ťažkých myastenických, cholinergných krízach, u pacientov s ťažkými bulbárnymi poruchami a inými poruchami je efektívne vykonávať výmeny plazmy. Vysoký objem exfúzie plazmy pri výmene plazmy je potrebné počas operácie (alebo bezprostredne po jej ukončení) kompenzovať infúznou terapiou, ktorej program môže zahŕňať nielen kryštaloidy, koloidy, ale aj natívne darovaná plazma roztoky albumínu. Ako alternatíva k intenzívnej plazmaferéze a výmene plazmy za plazmu darcu sa pri liečbe myasthenia gravis používa kryoprecipitácia. S jeho využitím sa vyvinula ideológia výmeny plazmy za autoplazmu (POAP). Jej podstata spočíva vo využití špecificky spracovanej (kryosorpcie, kryoprecipitácie) autoplazmy pacienta získanej pri predchádzajúcej operácii na výmenu plazmy. To zvyšuje selektivitu mimotelového chirurgického zákroku a väčšina zložiek plazmy sa vracia pacientovi.
V prípadoch narušenia metabolizmu proteínov a nedostatku infúznych médií obsahujúcich donorové proteíny sa do mimotelového okruhu na plazmaferézu zaradí sorpčná kolóna a vykoná sa operácia sorpcie plazmy.
Plazmaferéza sa spravidla vykonáva v priebehu 1-2 týždňov s frekvenciou 2-5 operácií. Intermitentná plazmaferéza vedie k zlepšeniu po 3-4 sedeniach. Účinnosť kontinuálnej plazmaferézy, napriek veľkým možnostiam z hľadiska objemu nahrádzanej plazmy, sa výrazne nelíši od intermitentnej. Trvanie zlepšenia stavu pacientov po výmennej plazmaferéze sa pohybuje od 2 týždňov do 2-3 mesiacov. Kontraindikáciou použitia plazmaferézy je prítomnosť pneumónie alebo iných zápalových procesov.

Imunoglobulíny G(HUMAGLOBIN, OCTAGAM, BIAVEN, VIGAM, INTRAGLOBIN ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie NIZHFARM) môže spôsobiť rýchle dočasné zlepšenie priebehu myasthenia gravis. Ľudský imunoglobulín je imunoaktívny proteín. Použitie vysokých dávok imunoglobulínov má schopnosť potláčať imunitné procesy. Všeobecne akceptovaným liečebným režimom sú krátke (päťdňové cykly) intravenózneho podávania lieku v dávke 400 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne. V priemere sa klinický účinok dostavil na 4. deň od začiatku liečby a trval 50-100 dní po ukončení liečby. Po 3-4 mesiacoch. je možný opakovaný priebeh imunoglobulínovej terapie

Chlorid draselný pri myastenických krízach sa podáva intravenózne pridaním 70 ml 4% roztoku alebo 30 ml 10% roztoku v 400 ml 5% roztoku glukózy alebo fyziologického roztoku pomaly (rýchlosťou 20-30 kvapiek za minútu) so zavedením 4 - 7 jednotiek. inzulín krátka akcia na konci odkvapkávania.

Antioxidanty
Antioxidačné vlastnosti prípravkov kyseliny lipoovej (tioktacid, berlition) sú dôvodom na ich použitie u pacientov s myasténiou gravis. Prípravky kyseliny lipoovej prispievajú k aktivácii mitochondriálnej syntézy. Okrem toho znižujú závažnosť oxidačného stresu u pacientov, ktorí sú v stave myastenickej a cholinergnej krízy znížením hladín v krvi voľné radikály ktoré prispievajú k poškodeniu bunkových a mitochondriálnych membrán počas ischémie. Liečba sa má začať intravenóznym kvapkaním v množstve 600 - 900 mg / deň s ďalším prechodom na perorálne podávanie v rovnakej dávke.

(!!!) Zavedenie anticholínesterázových liekov ako diagnostického testu je indikované pri akejkoľvek forme krízy. Vyhodnotenie testu so zavedením kalimina-forte alebo prozerínu po období vysadenia anticholinesterázových liekov vám umožňuje určiť účinnosť terapeutických opatrení a možnosť prenosu pacienta na spontánne dýchanie.

TEHOTENSTVO A PÔROD
Tehotné pacientky s myasténiou musia byť počas gravidity sledované. Pri absencii pôrodníckych indikácií pre cisársky rez sa dodávka uskutočňuje prirodzeným spôsobom pôrodným kanálom. Ak je nevyhnutný cisársky rez, je potrebná epidurálna anestézia.

S výskytom oslabenia pri pôrode pracovná činnosť- injekcie prozerínu 1,5 ml parenterálne za 3-4 hodiny.

Ak sa stav po pôrode zhorší s výskytom bulbárnych porúch - vymenovanie prednizolónu v dávke 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti každý druhý deň, perorálne, celú dávku ráno.
kalimín 1/2 - 1 t 2-3 r / deň (ak je to potrebné)
chlorid draselný 1-2 g 3 r / deň (neustále s jedlom)

V prítomnosti neonatálnej myasténie gravis u novorodenca ( všeobecná letargia, slabý plač, zhoršené prehĺtanie a dýchanie, zlepšenie po zavedení anticholínesteráz) - pred každým kŕmením injekcie prozerínu 0,1 - 0,2 ml v závislosti od hmotnosti dieťaťa a 30 mg prednisonu ráno v injekciách - do r. príznaky myasténie sú úplne kompenzované (zvyčajne trvajú 1 týždeň až 1 mesiac).

Dojčenie je kontraindikované u pacientov s myasténiou - je možné iba umelé kŕmenie.

KONTRAINDIKOVANÉ V MYASTENIA:
Kontraindikované pri myasthenia gravis: nadmerné cvičenie, magnéziové prípravky (magnézia, panangín, asparkam), svalové relaxanciá podobné kurare, neuroleptiká a trankvilizéry (okrem grandaxínu), GHB, diuretiká (okrem veroshpironu a iných spironolaktónov), aminoglykozidové antibiotiká (gentomycín, streptomycín neomycín, kanamycín, monomycín, tobramycín, sisomycín, amikacín, dideoxykanamycín-B, netilmicín), fluorochinolóny (enoxacín, norfloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, fleroxacín, lomefloxacín, sparfloxacín pod lekárskym dohľadom) a fluór steroid, tetracyklín - , D-penicilamín.

Zhrnutím vyššie uvedeného je potrebné zdôrazniť, že správna diagnostika a včasné určenie adekvátnych metód liečby vedie ku kompenzácii porúch hybnosti u viac ako 80 % pacientov s myasthenia gravis.

Jednou z najnepríjemnejších chorôb, na ktoré sú ženy náchylné najmä vo veku 20 až 40 rokov, je myasthenia gravis. Navyše počet chorých žien je trikrát vyšší ako počet chorých mužov. Toto ochorenie môže výrazne ovplyvniť svalový a nervový systém.

Formy myasténie gravis

Myasténia sa prejavuje v generalizovaných a lokálnych formách. Pri prúdení v prvej forme sú dýchacie procesy narušené. V lokálnej forme dochádza k rozdeleniu na očné, faryngálno-tvárové a muskuloskeletálne. Najrozšírenejšie medzi pacientmi má myasthenia gravis očnú formu, preto jej liečba vyvoláva najviac otázok a sporov.

Príznaky myasténie gravis

V prvom rade sa choroba prejavuje na tvári, potom na krku a šíri sa po tele. Prvými príznakmi ochorenia, ktoré si pacienti na sebe všimnú, sú spravidla dvojité videnie a mimovoľné poklesnutie viečok. Niektorí ľudia pociťujú celkovú únavu.

Ak najprv tieto príznaky zmiznú po krátkom odpočinku, potom v budúcnosti choroba postupuje natoľko, že ani dlhý odpočinok a spánok nie sú schopné zbaviť sa všetkých príznakov. Následné príznaky zahŕňajú:

• porucha reči;
• ťažkosti s pohybom jazyka a žuvaním jedla;
• namáhavé dýchanie;
• všeobecná svalová slabosť;
• zmena hlasu.

Na konečnú diagnózu sa vykonáva elektromyografia a elektroneurografia. Analyzuje sa aj zloženie svalového tkaniva a krvi. Ak existuje možnosť, že myasthenia gravis je zdedená, vykoná sa genetická analýza.

Príčiny myasténie gravis

Medzi možné príčiny nástupu a vývoja ochorenia odborníci rozlišujú:

• nádor týmusu;
• genetické mutácie proteín (dedičnosť);
• prenesené;
• závažné vírusové ochorenia;
• významné poruchy vo fungovaní imunitného systému.

Liečba myasténie gravis

Ak sa choroba nelieči, nakoniec vedie k smrti. Preto pri prvých prejavoch ochorenia stojí za to premýšľať o tom, ako liečiť myasthenia gravis. Aj keď lekári neodporúčajú samoliečba myasthenia gravis ľudové prostriedky, ale stále existuje niekoľko veľmi účinných alternatívnych metód liečby:

1. Vezmite dusený ovos s lyžicou medu 30 minút pred každým jedlom.
2. Zmes cesnaku, citrónu, olej z ľanových semienok a med sa tiež užíva pred jedlom po dobu 30 minút.
3. Pripravte zmes cibule a cukru, užívajte trikrát denne.

Tieto tri ľudové metódy liečby myasténie gravis možno kombinovať pre najlepší efekt. Všetky tri zmesi sa odporúča užívať počas celého roka, striedať každé dva až tri mesiace. Okrem toho potraviny bohaté na draslík, ako sú banány, hrozienka a

Myasthenia gravis je neuromuskulárne ochorenie charakterizované slabosťou a patologickou svalovou únavou. Jeho vývoj je založený na porušení neuromuskulárneho prenosu v dôsledku blokády a lýzy acetylcholínových receptorov postsynaptickej membrány polyklonálnymi autoprotilátkami. Tvorba protilátok je spôsobená genetickou predispozíciou k poruchám imunitného systému. To je tiež spojené s poškodením kostrových svalov, ako je polymyozitída. U 70-90% pacientov sa zistí patológia týmusovej žľazy (hyperplázia, tymitída, tymóm).

Existujú lokalizované (očné, bulbárne, kostrové alebo trupové) a generalizované formy ochorenia. Pri stanovení diagnózy sa berie do úvahy zvýšenie svalovej slabosti večer alebo po cvičení, ako aj výrazné zníženie alebo úplné vymiznutie príznakov po zavedení 2 ml 0,05% roztoku prozerínu. EMG (pomocou metódy rytmickej stimulácie) odhalí reakciu myastenického vyčerpania.

Liečba. Predpisujú sa anticholínesterázové lieky (ACEP), ktoré zvyšujú obsah acetylcholínu v nervovosvalovom spojení a vykonáva sa celý rad opatrení ovplyvňujúcich imunitný stav – tymektómia, radiačná záťaž týmusu, užívanie kortikosteroidov, imunosupresív, plazmaferéza a hemosorpcia.

AHEP sa líšia trvaním účinku (tabuľka 26), účinnosťou pri rôznych formách ochorenia (kalimín je účinnejší u očných a oxazil pri bulbárnych a trupových formách) a stupňom toxicity (zvyšuje sa v sérii; kalimín, galantamín oxazil, prozerín). Výber AHEP závisí od individuálnej citlivosti pacientov.

Tabuľka 26. Dynamika klinického účinku anticholínesterázových liekov

Intervaly medzi dávkami sú určené dĺžkou trvania lieku u každého pacienta. Liek sa má znova užiť 30-60 minút pred očakávaným ukončením účinku. predchádzajúca dávka. Pri výmene liekov treba mať na pamäti, že z hľadiska účinnosti 1 tabuľky. proserín, kalimina alebo oxazil zodpovedá 1 ml 0,05 % roztoku proserínu. Individuálna primeraná denná dávka v priemere 3-9 tab. Táto dávka sa v niektorých prípadoch musí zvýšiť na 20 tabliet. V každom prípade sa treba vyhnúť predpisovaniu vysokých dávok alebo kombinácie ACE inhibítorov bez predchádzajúceho testovania kvôli riziku cholinergnej krízy.

Citlivosť na AHEP sa môže výrazne líšiť. Stáva sa to počas tehotenstva, počas menštruačného obdobia, s rôznymi sprievodnými infekciami, po tymektómii, začatí hormonálnej liečby, počas remisie. Jednorazové a denné dávky si preto vyžadujú neustálu úpravu. Pri predávkovaní AHEP, mióze, hypersapivácii, nevoľnosti, hnačke, časté močenie. Zvyšuje sa svalová slabosť, objavujú sa fascikulácie, najprv v svaloch tváre, hltanu na krku, potom v svaloch ramenného pletenca, vonkajších očné svaly a svaly panvového pletenca. Relatívne kontraindikácie pre vymenovanie AHEP: bronchiálna astma, angina pectoris, ťažká ateroskleróza, epilepsia. V prípade predávkovania AHEP sa používajú anticholinergiká, častejšie 0,1 % roztok atropín sulfátu, 1 ml subkutánne.

Prípravky draslíka zlepšujú syntézu acetylcholínu a synaptický prenos, predlžujú pôsobenie AHEP. Sú zobrazené vo všetkých štádiách liečby. U pacientov s lokálnymi formami ochorenia a so stabilnou dlhodobou remisiou sa používajú ako monoterapia, v iných prípadoch - ako súčasť kombinovaná liečba. Priraďte orotát draselný (dioron, oronur) v tabletách po 0,5 g 3-krát denne; chlorid draselný v prášku alebo tabletách 0,5-1 g alebo 1 g alebo 50 ml 4% roztoku (10 ml 10% roztoku) perorálne 2-3 krát denne: spironolaktón (veroshpiron, aldactone) v tabletách 25 mg 3-4 krát denne. Veroshpiron je kontraindikovaný pri mastopatii, gynekomastii, tehotenstve, atrioventrikulárnej blokáde a zlyhaní obličiek.

Tymektómia zlepšuje priebeh myasthenia gravis, keďže operáciou sa odstraňuje zdroj tvorby protilátok proti acetylcholínovým receptorom a patologicky aktivované lymfocyty. V liečbe myasténie gravis má teraz kľúčovú úlohu tymektómia. Indikáciou k tymektómii je stabilná progresia ochorenia, najmä pri generalizovanej forme s poruchou prehĺtania, reči a dýchania. Príprava na operáciu zahŕňa všeobecnú posilňovaciu terapiu, liečbu sprievodné ochorenia, niekedy ožarovanie týmusu, kortikosteroidy, plazmaferéza.

Je výhodné použiť krátkodobo pôsobiace barbituráty (hexenal, tiopental sodný alebo hydroxybutyrát sodný) ako indukčnú anestéziu a oxid dusný ako hlavné anestetikum. Frekvencia zlepšenia a remisie po tymektómii dosahuje 70-90% a zlepšenie môže nastať do 5 rokov po operácii. Je nevhodné používať tymektómiu v stacionári mierne formách, ako aj pri lokálnej očnej forme myasthenia gravis. Kontraindikáciou tymektómie sú ťažké dekompenzované somatické ochorenia. Úmrtnosť v dôsledku tymektómie klesla na 0,8 %.

Gama alebo röntgenové ožiarenie týmusu dáva menej stabilný pozitívny účinok ako tymektómia v 30-50% prípadov. Radiačná terapia sa vykonáva v prípadoch, keď je tymektómia kontraindikovaná (starecký vek, nevyliečiteľné somatické ochorenia), s toleranciou na medikamentóznu terapiu, pred a po tymektómii na stabilizáciu stavu pacientov (zvyčajne 1-2 kurzy). Táto metóda je kontraindikovaná u detí a pacientov v puberte.

Kortikosteroidné lieky znižujú hladinu protilátok proti acetylcholínovým receptorom, znižujú prejavy polymyozitídy a zjavne zlepšujú nervovosvalové vedenie. Indikáciou pre ich vymenovanie je nedostatočná účinnosť kombinovanej liečby myasthenia gravis inými prostriedkami, ako aj obdobie prípravy pacientov na tymektómiu. Pri ťažkých formách myasténie sa prednizolón predpisuje denne a keď príde výrazné zlepšenie, každý druhý deň s príjmom celej dennej dávky ráno nalačno. Ak nie je možné rýchlo prejsť na užívanie lieku každý druhý deň, môžu sa predpísať nerovnaké dávky: napríklad 100 mg na párne čísla, 50 mg na nepárne čísla. Počiatočná dávka (60-150 mg denne) sa postupne znižuje so zlepšovaním stavu (o 5 mg každý týždeň).

Udržiavacia dávka (50 mg denne) sa môže podávať niekoľko rokov. Užívaním prednizolónu každý druhý deň sa vyhnete vedľajším účinkom aj pri dlhodobej liečbe. Keďže pri užívaní prednizolónu klesá obsah protilátok proti acetylcholínovým receptorom a zvyšuje sa uvoľňovanie acetylcholínu, je vhodné pred predpísaním prednizolónu mierne znížiť dávky AHEP, aby sa predišlo cholinergnej kríze. V niektorých prípadoch môže na začiatku liečby prednizolónom dôjsť k zhoršeniu stavu, preto treba hormonálnu liečbu začať v nemocničnom prostredí.

Vedľajšie účinky zaznamenané počas dlhodobej liečby prednizolónom: virilová obezita, hirsutizmus, menštruačné nepravidelnosti, Itsenko-Cushingov syndróm, duševné poruchy. Možná ulcerácia sliznice tráviaci trakt, perforácia nerozpoznaného vredu, poruchy rovnováhy vody a elektrolytov. Na prevenciu nežiaducich účinkov kortikosteroidov sa predpisujú antacidá (Almagel), diéta s nízkym obsahom sodíka, soli, sacharidov a draslíkových prípravkov.

Imunosupresíva znižujú hladinu protilátok proti acetylcholínovým receptorom, korigujú reakcie bunkových a humorálna imunita. Indikáciou pre takúto liečbu je nedostatočná účinnosť liečby progresívnej myasténie gravis inými prostriedkami. Azatioprín (Gshuran) na začiatku liečby je predpísaný v malých dávkach (50 mg denne). Každý týždeň sa dávka zvyšuje o 50 mg. Maximálna denná dávka je 2-3 mg/kg, alebo v priemere 100-200 mg denne. Účinok sa zvyčajne pozoruje v priebehu 2-3 mesiacov u 79-80% pacientov.

Po dosiahnutí účinku sa dávka cytostatika postupne znižuje. Zvyčajne sa azatioprín predpisuje spolu s udržiavacou dávkou prednizónu. Nežiaduce účinky: trombo-, leukopénia, hepatitída, pankreatitída, pridanie sekundárnej infekcie (najmä pri kombinácii azatioprínu s prednizolónom), septikémia a pod. V prvých týždňoch liečby azatioprínom je potrebné vyšetriť periférnu krv min. čas za 3 dni. So znížením počtu leukocytov v periférnej krvi na 3-3,5 * 109 / l sa azatioprín zruší.

Cyklofosfamid pri myasthenia gravis sa predpisuje v dávke 1 mg/kg denne, potom sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 mg/kg denne. až do klinického zlepšenia, po ktorom sa dávka cytostatika zníži. Vedľajšie účinky: dyspeptické a dysurické poruchy, leukopénia, alopécia, závraty, rozmazané videnie. Cyklosporín inhibuje aktivitu T-pomocníkov a T-killerov. Priradiť mu priemerná dávka 3-5 mg denne. Taktika zmeny dávky je rovnaká ako pri liečbe inými cytostatikami.

Klinické zlepšenie nastáva skôr ako pri azatiopríne, ale výskyt nežiaducich účinkov je 2-krát vyšší ako pri azatiopríne. Metotrexát je vysoko toxické cytostatikum. Používa sa len pri ťažkých formách myasthenia gravis, ak je kombinácia azatioprínu s prednizolónom neúčinná. Počiatočná dávka je 20 mg intramuskulárne alebo intravenózne 2-krát týždenne, potom sa dávka zvýši na 40 mg 2-krát týždenne. Trvanie kurzu 1-1,5 mesiaca.

Zlepšenie sa pozoruje u 50% pacientov. Po dosiahnutí účinku je vhodné prejsť na menej toxický azatioprín. Vedľajšie účinky: nevoľnosť, hnačka, stomatitída, alopécia, črevné vredy, trombocytopénia s hemoragickými komplikáciami, toxická hepatitída, poškodenie obličiek.

Imunoglobulín s opakovanými intravenóznymi kvapkacími infúziami zlepšuje stav u 70 – 90 % pacientov. Vyskytuje sa na 2-6 deň po začatí liečby a trvá od 3 týždňov do 3 mesiacov. To umožňuje pri exacerbácii myasthenia gravis získať čas potrebný na nástup účinku iných liekov. Stupeň zlepšenia je niekedy taký, že je možné znížiť dávku kortikosteroidných liekov na polovicu. Imunoglobulínové prípravky sa podávajú intravenózne denne počas 5 dní alebo 3-krát týždenne počas 2-3 týždňov. Vedľajšie účinky sú zriedkavé: prechodné bolesť hlavy, opuchy distálnych končatín. V 20-25% prípadov, rovnako ako pri začatí liečby prednizónom, dochádza k prechodnému zvýšeniu svalovej slabosti.

Plazmaferéza poskytuje odplavenie toxického cirkulujúceho imunitné komplexy, eliminuje nadbytok AChE pri cholinergnej kríze, znižuje hladinu cholínesterázy. Indikácie pre plazmaferézu: exacerbácia myasthenia gravis, zlyhanie kortikosteroidnej a imunosupresívnej liečby, myastenická alebo cholinergná kríza, príprava na tymektómiu pri ťažkej myasténii gravis, zhoršenie stavu po tymektómii. Strávte 3-5 sedení plazmaferézy, najskôr každý druhý deň a potom 1-krát týždenne s náhradou, v závislosti od tolerancie 1-2 litrov plazmy na sedenie (až 5-10 litrov na kúru). Klinický efekt sa dostaví po niekoľkých dňoch, býva nestabilný a pretrváva niekoľko mesiacov. Komplikáciou plazmaferézy je venózna trombóza.

Hemosorpcia - extrakcia krvi z žily, jej prechod cez adsorbent a infúzia do kubitálna žila. Zvyčajne strávte 1 reláciu, pri ktorej cez adsorbent prechádza 6-10 litrov krvi. Nasledujúce sedenia sú neúčinné.

Enterosorpcia sa vykonáva predpisovaním perorálneho vláknitého adsorbentu soli vaulen v dávke 50-60 mg / kg telesnej hmotnosti 3-krát denne (2 hodiny po jedle a nie skôr ako 2 hodiny pred ďalším jedlom) počas 20 dní.

V posledných rokoch iné spôsoby ovplyvňovania imunitný stav pacient s myasténiou gravis: použitie antilymfocytárneho a antitymického globulínu, interferónu, splenektómia, röntgenové ožiarenie sleziny, drenáž ductus thoracicus.

Donedávna bola myasthenia gravis nevyliečiteľnou chorobou, ktorá zabíjala v priebehu niekoľkých rokov. Vďaka rozvoju medicíny a farmakológie dnes môžeme dúfať v citeľné predĺženie života obete tohto ochorenia. Dôležité je, že veľa je v rukách samotného pacienta, ktorý sa dokáže udržať v bezpečnom rámci a ochráni ho pred rizikami exacerbácie a progresie vážneho ochorenia.

Vlastnosti liečby

Moderná liečba myasthenia gravis zahŕňa jasné rozfázovanie terapeutických opatrení, od viacerých bodový dopad konkrétne na nervovosvalový prenos a končiac komplexná terapia zamerané na modifikáciu imunitných interakcií. Objem lekárskeho zásahu závisí od závažnosti myastenických symptómov a reakcie organizmu na liečbu.

V prvom rade vedci navrhli inhibítory cholínesterázy, v dôsledku čoho sa zvyšuje koncentrácia acetylcholínu v neuromuskulárnych spojeniach, čo pomáha zlepšiť prenos impulzov. Z liekov sa používa prozerín, pyridostigmín, oxazil atď.

Pre pacientov s myasthenia gravis je veľmi dôležitý dostatočný príjem vitamínov B.

Anticholínesterázové lieky v prvých štádiách liečby myasthenia gravis sú spravidla dosť účinné. Sú tiež nevyhnutnou prvou pomocou v krízových situáciách, a preto by každý pacient s myasténiou gravis mal mať tieto lieky na mieste s rýchlym prístupom.

Spolu s posilnením prenosu neuromuskulárnych impulzov je potrebná kompetentná korekcia vodnej a elektrolytovej rovnováhy tela, aby sa zabezpečila účinnosť metabolizmu vo svaloch pracujúcich v podmienkach neurologickej nedostatočnosti.

Preto by sa v žiadnom prípade nemali zanedbávať predpisy lekárov, ktoré, ako sa zdá, nie sú veľmi dôležité. Pre pacientov s myasténiou gravis je veľmi dôležitý normálny metabolizmus draslíka a dostatočný príjem vitamínov skupiny B, čo sa vždy odzrkadľuje v recepte.

Med, strukoviny, zemiaky, kapusta, banány, orechy, mrkva sú bohaté na draslík. Na vitamíny B sú bohaté ustrice, hrášok, vajcia, orechy, semená, droždie a ryby.

S progresiou ochorenia a nedostatočnosťou vyššie uvedených opatrení je smutná potreba agresívnejšieho lekárskej taktiky. Do arény sa dostávajú imunosupresívne hormóny, ktoré sú prostriedkom voľby pri akýchkoľvek procesoch spojených so zlyhaním imunity smerom k neadekvátnemu zvýšeniu. Tieto lieky sú ťažké pre telo, ale vzhľadom na možnosť voľby medzi životom vedľajších účinkov a rýchlou nevyhnutnou smrťou je uskutočniteľnosť ich použitia zrejmá.

Veľmi často sa myasthenia gravis spája s nádormi, ktoré produkujú nadmerné množstvo imunitných buniek. Ak je nádor jasne lokalizovaný, napríklad v týmusu, potom radikálne riešenie vo forme jeho odstránenia alebo radiačnej záťaže prináša vo väčšine prípadov stabilnú remisiu.

Ak nádor nemožno vidieť, ale existujú podozrenia na jeho prítomnosť v rade špecifické príznaky, vtedy je racionálne použiť cytostatiká – lieky používané pri štandardnej chemoterapii novotvarov. Tento typ liečby je náročný, ale niekedy nevyhnutný – eliminovať neviditeľné nádory iným spôsobom je nemožné.

V liečbe myasthenia gravis sa v posledných rokoch využívajú metódy mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemosorpcia, kryoplazmaferéza a pod.), kedy sa krv čistí mimo tela rôznymi technológiami a vracia sa späť. Výsledky sú pozitívne a umožňujú znížiť množstvo agresívnejších terapeutických zásahov.

Sľubné je aj použitie ľudských imunoglobulínov, ktoré modifikujú skreslenú imunitnú odpoveď.

Prísne dodržiavanie pokynov lekára je predpokladom predĺženie života pacienta s myasthenia gravis. Navyše je v silách samotného pacienta, aby sa v určitom štádiu liečby šetril dlhšie, bez toho, aby si vytvoril potrebu prejsť k masívnejším a bolestivejším opatreniam. To si vyžaduje prísne dodržiavanie preventívneho režimu počas celej doby.

Užívaním liekov a vedomím toho, čo nerobiť, môžete zastaviť ďalší vývoj ochorenia.

Prevencia recidívy myasthenia gravis

Je potrebné neustále sledovanie ošetrujúcim neurológom

Prvá vec, ktorú sa pacient s myasténiou musí naučiť, je neustály dohľad ošetrujúceho neurológa. Termín kontroly nemôžete ľubovoľne posúvať. V prípade nových príznakov alebo akejkoľvek inej možnosti zhoršenia stavu kontaktujte neplánovane lekára. Ak je z dôvodu zmeny bydliska alebo akýchkoľvek iných faktorov nevyhnutná zmena ošetrujúceho lekára, potom je potrebné prispieť k čo najúplnejšiemu odovzdaniu informácií o stave pacienta a anamnéze jeho ochorenia novému špecialistovi.

Mali by ste radikálne prehodnotiť svoj životný štýl a prispôsobiť ho požiadavkám, ktoré si vyžaduje zdravotný stav.

Práca pacienta s myasténiou by v žiadnom prípade nemala byť fyzická. Optimálna je duševná práca alebo pozícia organizačného charakteru. Ak je to možné, treba sa vyhnúť dlhým trasám na miesto výkonu práce. Ukazuje sa presun z centra na perifériu - pomalší životný rytmus a absencia stresujúceho životného zázemia metropoly vždy priaznivo vplývajú na stav imunitného systému.

Podchladenie alebo pobyt na miestach so zvýšeným rizikom nákazy SARS je kontraindikovaný. Absolútne akákoľvek infekcia je pre telo stresom, ktorý môže spôsobiť ďalšie zlyhania imunitnej odpovede. Na pozadí prenesených vírusových infekcií sú časté prípady myastenických kríz.

Nasledujúce lieky sú prísne kontraindikované: aminoglykozidové antibiotiká, betablokátory, antagonisty vápnika, horečnaté soli, hormóny štítna žľaza, svalové relaxanciá, trankvilizéry, chinínové deriváty, morfín a jeho analógy, barbituráty a typické antipsychotiká. Vzhľadom na útlm dýchania a relaxačný účinok je väčšina sedatív a hypnotík, ako aj atypických neuroleptík kontraindikovaná.

Ak je potrebné vybrať antibiotikum alebo sedatívum, je potrebná dôkladná konzultácia minimálne s ošetrujúcim neurológom a najlepšie formou konzultácie rôznych odborníkov. Navyše akékoľvek nový liek pacient by mal skontrolovať kontraindikácie. V dnešnej dobe internetu nie je takéto overenie zložité.

Musíte zmeniť spôsob stravovania. Pri myasthenia gravis je vhodné jesť častejšie, v malých porciách, aby prehĺtacie svaly nestihli vyčerpať svoje zásoby. Samotné jedlo by malo byť čo najkvapalnejšie alebo najjemnejšie a nemalo by vyžadovať značné žuvanie.

Pri chôdzi sa nemôžete ponáhľať. Pri zariaďovaní domova dbajte na to, aby bol interiér premyslený podľa požiadaviek choroby - na každom mieste by malo byť niečo, čo vám umožní chytiť sa v prípade náhleho záchvatu slabosti. Vyhnete sa tak zbytočnému zraneniu.

Ak sa na preplnenom mieste náhle objaví slabosť, nehanbite sa požiadať o pomoc. To pomôže rozhodnúť sa Súčasná situácia, a prispeje k rýchlemu poskytnutiu neodkladných terapeutických opatrení v prípade nárastu symptómov.

Treba mať na pamäti, že panika zhoršuje klinický obraz. K chorobe je potrebné vypestovať si pokojný postoj a v prípade myastenickej krízy ochotu konať triezvo. Chlad mysle je kľúčom k šťastnému vyriešeniu náhlych exacerbácií myasthenia gravis.

Prísne kontraindikovaný je pobyt na priamom slnku – to zvyšuje imunitnú odpoveď a vyvoláva nové útoky na acetylcholínové receptory. Okrem „tieňového“ spôsobu života sa myastenici predvádzajú pri nosení slnečné okuliare keď je v otvorenom priestore.