Ako sa prejavuje syndróm pomoci po pôrode. Hellp - syndróm: koncepcia, klinické formy, možné komplikácie, medicínska a pôrodnícka taktika

HELLP syndróm- zriedkavá a nebezpečná patológia v pôrodníctve. Prvé písmená skráteného názvu syndrómu označujú nasledovné:
H - Nemolysis (hemolýza);
EL - zvýšené pečeňové enzýmy (zvýšená aktivita pečeňových enzýmov);
LP - nízky počet krvných doštičiek (trombocytopénia).

Tento syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1954 J.A. Pritchard a R.S. Goodlin a spol. (1978) spojili prejav tohto syndrómu s preeklampsiou. V roku 1982 L. Weinstein prvýkrát spojil triádu symptómov so špeciálnou patológiou – syndrómom HELLP.

EPIDEMIOLÓGIA

Pri ťažkej gestóze je syndróm HELLP, pri ktorom je zaznamenaná vysoká materská (až 75%) a perinatálna (79 prípadov na 1000 detí) úmrtnosť, diagnostikovaný v 4-12% prípadov.

KLASIFIKÁCIA

Niektorí autori na základe laboratórnych znakov vytvorili klasifikáciu syndrómu HELLP.

P.A Van Dam a kol. pacienti sa delia podľa laboratórnych parametrov do 3 skupín: so zjavnými, suspektnými a skrytými príznakmi intravaskulárnej koagulácie.
Podľa podobného princípu je klasifikácia J.N. Martin, v ktorej sú pacienti s HELLP syndrómom rozdelení do dvoch tried.
- Prvá trieda - obsah krvných doštičiek v krvi je menší ako 50 x 10 9 /l.
- Druhá trieda - koncentrácia krvných doštičiek v krvi je 50-100 x 10 9 /l.

ETIOLÓGIA

Doteraz nebola identifikovaná skutočná príčina syndrómu HELLP, ale niektoré aspekty vývoja tejto patológie boli objasnené.

Zaznamenávajú sa možné príčiny vývoja syndrómu HELLP.

Imunosupresia (útlm T-lymfocytov a B-lymfocytov).
Autoimunitná agresia (protidoštičkové, antiendotelové protilátky).
Znížený pomer prostacyklín/tromboxán (znížená produkcia faktora stimulujúceho prostacyklín).
Zmeny v systéme hemostázy (trombóza pečeňových ciev).
Genetické defekty pečeňových enzýmov.
Užívanie liekov (tetracyklín, chloramfenikol). Rozlišujú sa nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj HELLP syndrómu.
Svetlá pleť.
Vek tehotnej ženy je nad 25 rokov.
Viacrodičky.
Viacnásobné tehotenstvo.
Prítomnosť ťažkej somatickej patológie.

PATOGENÉZA

Patogenéza syndrómu HELLP nie je v súčasnosti úplne objasnená.

Za hlavné štádiá rozvoja HELLP syndrómu pri ťažkej preeklampsii sa považuje autoimunitné poškodenie endotelu, hypovolémia so zrážaním krvi a tvorba mikrotrombov s následnou fibrinolýzou. Pri poškodení endotelu sa zvyšuje agregácia krvných doštičiek, čo zase prispieva k zapojeniu fibrínu, kolagénových vlákien, komplementového systému, IgG a IgM do patologického procesu. Autoimunitné komplexy sa nachádzajú v sínusoidoch pečene a v endokarde. V tomto smere je vhodné pri HELLR syndróme užívať glukokortikoidy a imunosupresíva. Deštrukcia krvných doštičiek vedie k uvoľňovaniu tromboxánov a nerovnováhe v systéme tromboxán-prostacyklín, generalizovanému arteriolospazmu so zhoršením hypertenzie, edému mozgu a kŕčom. Rozvíja sa začarovaný kruh, ktorým je v súčasnosti možné preraziť len núdzovým doručením.

Preeklampsia je považovaná za syndróm viacorgánového zlyhania a HELLP-syndróm je jeho extrémnym stupňom, ktorý je výsledkom maladaptácie materského organizmu v snahe zabezpečiť normálne fungovanie plodu.

Makroskopicky sa pri syndróme HELLP zaznamená zväčšenie veľkosti pečene, zhrubnutie jej konzistencie a subkapsulárne krvácania. Farba pečene sa stáva svetlohnedou. Mikroskopické vyšetrenie odhalí periportálne krvácania, fibrínové depozity, IgM, IgG v sínusoidoch pečene, multilobulárnu nekrózu hepatocytov.

KLINICKÝ OBRAZ

HELLR syndróm sa zvyčajne vyskytuje v treťom trimestri tehotenstva, častejšie v 35. týždni alebo viac. Ochorenie sa vyznačuje rýchlym nárastom symptómov. Počiatočné prejavy sú nešpecifické: nevoľnosť a vracanie (v 86% prípadov), bolesť v epigastrickej oblasti a najmä v pravom hypochondriu (v 86% prípadov), výrazný edém (v 67% prípadov), bolesť hlavy, únava, malátnosť, motorický nepokoj, hyperreflexia.

Charakteristickými znakmi ochorenia sú žltačka, vracanie krvi, krvácanie v miestach vpichu, progresívne zlyhanie pečene, kŕče a ťažká kóma.

Najčastejšie klinické príznaky HELLP syndrómu

znamenia	HELLP syndróm
Bolesť v epigastrickej oblasti a / alebo v pravom hypochondriu	+++
Bolesť hlavy	++
Žltačka	+++
Arteriálna hypertenzia	+++/-
Proteinúria (viac ako 5 g/deň)	+++/-
Periférny edém	++/-
Zvracať	+++
Nevoľnosť	+++
Poruchy mozgu alebo zraku	++/-
Oligúria (menej ako 400 ml/deň)	++
Akútna tubulárna nekróza	++
Kortikálna nekróza	++
Hematúria	++
Panhypopituitarizmus	++
Pľúcny edém alebo cyanóza	+/-
Slabosť, únava	+/-
krvácanie do žalúdka	+/-
Krvácanie v miestach vpichu	+
Zvyšujúce sa zlyhanie pečene	+
Pečeňová kóma	+/-
kŕče	+/-
Horúčka	++/-
Kožné svrbenie	+/-
Strata váhy	+
Poznámka: +++, ++, +/- - závažnosť prejavov.

DIAGNOSTIKA

Laboratórny výskum
Pomerne často sa laboratórne zmeny vyskytujú oveľa skôr ako klinické prejavy.

Jedným z hlavných laboratórnych príznakov HELLP syndrómu je hemolýza, ktorá sa prejavuje prítomnosťou zvrásnených a deformovaných erytrocytov v krvnom nátere, polychromázia. Deštrukcia erytrocytov vedie k uvoľneniu fosfolipidov a k intravaskulárnej koagulácii, t.j. chronická DIC, ktorá je príčinou smrteľného pôrodníckeho krvácania.
Pri podozrení na HELLR syndróm je potrebné okamžite vykonať laboratórne testy, vrátane stanovenia aktivity ALT, AST, laktátdehydrogenázy, koncentrácie bilirubínu, haptoglobínu, kyseliny močovej, počtu krvných doštičiek v krvi a zhodnotenia stavu systém zrážania krvi.

Základným kritériom pre diagnostiku HELLP syndrómu sú laboratórne parametre.

Laboratórne ukazovatele	Zmeny v syndróme HELLP
Obsah leukocytov v krvi	V rámci normálnych limitov
Aktivita aminotransferáz v krvi (ALT, AST)	Zvýšené na 500 jednotiek (norma až na 35 jednotiek)
Aktivita ALP v krvi	Výrazné zvýšenie (3-krát alebo viac)
Koncentrácia bilirubínu v krvi	20 µmol/l alebo viac
ESR	znížený
Počet lymfocytov v krvi	Normálny alebo mierny pokles
Koncentrácia bielkovín v krvi	znížený
Počet krvných doštičiek v krvi	Trombocytopénia (menej ako 100 x 109/l)
Povaha červených krviniek	Zmenené erytrocyty s Barrovými bunkami, polychromázia
Počet erytrocytov v krvi	Hemolytická anémia
protrombínový čas	zväčšené
Koncentrácia glukózy v krvi	znížený
zrážacie faktory	Spotreba koagulopatie: zníženie obsahu faktorov, na syntézu ktorých je potrebný vitamín K v pečeni, zníženie koncentrácie antitrombínu III v krvi
Koncentrácia dusíkatých látok v krvi (kreatinín, močovina)	Zvýšená
Obsah haptoglobínu v krvi	Znížený

Inštrumentálny výskum

Na včasnú detekciu subkapsulárneho hematómu pečene je indikovaný ultrazvuk hornej časti brucha. Ultrazvuk pečene u tehotných žien s ťažkou preeklampsiou komplikovanou HELLP syndrómom odhalí aj viaceré hypoechogénne oblasti, ktoré sú považované za príznaky periportálnej nekrózy a krvácania (hemoragický infarkt pečene).
Na diferenciálnu diagnostiku HELLP syndrómu sa používa CT a MRI.

Odlišná diagnóza
Napriek ťažkostiam pri diagnostike syndrómu HELLP sa rozlišuje množstvo znakov charakteristických pre túto nosológiu: trombocytopénia a zhoršená funkcia pečene. Závažnosť týchto porúch dosahuje maximum po 24-48 hodinách po pôrode, zatiaľ čo pri ťažkej preeklampsii sa naopak pozoruje regresia týchto ukazovateľov počas prvého dňa popôrodného obdobia.

Príznaky HELLP syndrómu sa okrem preeklampsie môžu vyskytnúť aj pri iných patologických stavoch. Tento stav je potrebné odlíšiť od hemolýzy erytrocytov, zvýšenej aktivity pečeňových enzýmov v krvi a trombocytopénie, ktorá sa vyvinula pri nasledujúcich ochoreniach:

Závislosť na kokaíne.
Systémový lupus erythematosus.
trombocytopenická purpura.
Hemolyticko-uremický syndróm.
Akútna tuková hepatóza tehotných žien.
Vírusová hepatitída A, B, C, E.
CMVI a infekčná mononukleóza.

Klinický obraz poškodenia pečene počas tehotenstva je často vymazaný a vyššie uvedené príznaky lekári niekedy považujú za prejav inej patológie.

Indikácie pre konzultáciu s inými odborníkmi
Sú zobrazené konzultácie resuscitátora, hepatológa, hematológa.

Príklad diagnostiky
Tehotenstvo 36 týždňov, cefalická prezentácia. Gestóza v ťažkej forme. HELLP syndróm.

LIEČBA

Ciele liečby: Obnova narušenej homeostázy.

Indikácie pre hospitalizáciu
HELLP-syndróm ako prejav ťažkej gestózy je vo všetkých prípadoch indikáciou na hospitalizáciu.

Nemedikamentózna liečba
Núdzové dodanie sa vykonáva na pozadí infúzno-transfúznej terapie v celkovej anestézii.

Lekárske ošetrenie
Spolu s infúzno-transfúznou terapiou inhibítory proteázy (aprotinín), hepatoprotektory (vitamín C, kyselina listová), kyselina lipoová 0,025 g 3-4x denne, čerstvá mrazená plazma v dávke minimálne 20 ml/kg ž.hm. deň, transfúzny trombokoncentrát (najmenej 2 dávky pri počte trombocytov menej ako 50 x 10 9/l), glukokortikoidy (prednizolón v dávke min. 500 mg/deň intravenózne). V pooperačnom období sa pod kontrolou klinických a laboratórnych parametrov pokračuje v čerstvej zmrazenej plazme v dávke 12-15 ml/kg hmotnosti za účelom doplnenia obsahu plazmatických koagulačných faktorov a odporúča sa vykonať aj plazmaferéza v kombinácii s náhradnou transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, eliminácia hypovolémie, antihypertenzívna a imunosupresívna liečba. Mayen a kol. (1994) sa domnievajú, že podávanie glukokortikoidov zlepšuje materské výsledky u žien s preeklampsiou a HELLP syndrómom.

Podmienky a spôsoby doručenia
Pri syndróme HELLP je núdzový pôrod cisárskym rezom indikovaný na pozadí korekcie metabolických porúch, substitučnej a hepatoprotektívnej terapie a prevencie komplikácií.

Možné komplikácie u tehotných žien s ťažkou preeklampsiou komplikovanou HELLP syndrómom

Pri cisárskom reze treba použiť čo najšetrnejšie metódy ochrany matky a plodu pred pôrodníckou agresiou. Pri výbere epidurálnej alebo spinálnej anestézie netreba zabúdať na vysoké riziko extradurálneho a subdurálneho krvácania pri trombocytopénii. Obsah krvných doštičiek nižší ako 100 x 10 9 /l sa považuje za kritickú hodnotu pre regionálnu anestéziu pri ťažkej preeklampsii so syndrómom HELLP. Subdurálne hematómy sa môžu vyskytnúť aj počas regionálnej anestézie u tehotných žien s ťažkou preeklampsiou, ktoré dlhodobo užívajú kyselinu acetylsalicylovú.

Počas pôrodu sa osobitná pozornosť venuje stavu detí. Zistilo sa, že trombocytopénia sa vyskytuje u novorodencov v 36% prípadov, čo vedie k rozvoju krvácania a lézií nervového systému. 5,6 % detí sa rodí v stave asfyxie a u väčšiny novorodencov je diagnostikovaný syndróm respiračnej tiesne. V 39% prípadov je zaznamenaná IGR, v 21% prípadov - leukopénia, v 33% prípadov - neutropénia, v 12,5% prípadov - intrakraniálne krvácanie, v 6,2% prípadov - črevná nekróza.

Hodnotenie účinnosti liečby
Úspech intenzívnej terapie HELLP syndrómu do značnej miery závisí od včasnej diagnózy, a to pred pôrodom aj v popôrodnom období. Napriek extrémnej závažnosti priebehu HELLP syndrómu by jeho pridanie nemalo slúžiť ako ospravedlnenie úmrtia ťažkej gestózy, ale skôr poukazuje na včasnú diagnózu a neskorú alebo nedostatočnú intenzívnu starostlivosť.

Prevencia
Včasná diagnostika a adekvátna liečba preeklampsie.

Informácie pre pacienta
HELLP syndróm je závažná komplikácia preeklampsie, ktorá si vyžaduje odborné ošetrenie v nemocnici. Vo väčšine prípadov, týždeň po pôrode, prejavy ochorenia zmiznú.

Predpoveď
Pri priaznivom priebehu v popôrodnom období sa pozoruje rýchla regresia všetkých symptómov. Na konci gravidity, po 3-7 dňoch, sa laboratórny krvný obraz znormalizuje, s výnimkou prípadov ťažkej trombocytopénie (pod 50 x 10 9 /l), kedy sa pri použití vhodnej korekčnej terapie počet krvných doštičiek vráti na normálne na 11. deň a aktivita LDH - po 8-10 dňoch. Riziko recidívy počas nasledujúceho tehotenstva je malé a predstavuje 4%, ale ženy by mali byť klasifikované ako vysoko riziková skupina pre rozvoj tejto patológie.

Pôrodníctvo: Príručka Kalifornskej univerzity / Ed. K. Niswander, L. Evans. - M.: Prax, 1999. - S. 132-134.
Wallenberg H.S.S. Nové pokroky v liečbe včasnej preeklampsie a HELLP syndrómu / Kh.S.S. Wallenberg // Pôrodníctvo a gynekológia. - 1998. - č. 5. - S. 29-32.
Intenzívna starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii / V.I. Kulakov a ďalší - M .: Lekárska informačná agentúra, 1998. - S. 44-61.
Dosiahnutie lepších výsledkov v liečbe matiek s popôrodným HELLP syndrómom pomocou terapie dexametazónom / Martin J. et al. // AG-info. - 2000. - č. 1. - S. 20-21.
Makatsaria A.D., Bitsadze V.O. Trombofília a antitrombotická terapia v pôrodníckej praxi / A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze. - M.: Triada-X, 2003. - 904 s.
Nikolaeva E.I., Bobkova M.V. HELLP-syndróm alebo akútna tuková hepatóza tehotných žien / E.I. Nikolaev, M.V. Bobkova // Lekárska pomoc. - Medicína, 1994. - č. 2. - S. 23-25.
Sidorová I.S. Gestóza / I.S. Sidorov. - M., 1997. - S. 130-136.
Surov A.V. HELLP syndróm v pôrodníctve / A.V. Surov // Pôrodníctvo a gynekológia. -1997. - č. 6. - S. 7-9.
Savelyeva G.M., Shalina R.I., Belyakova G.I. HELLR-syndróm: etiológia, patogenéza, diagnostika, liečba / G.M. Savelyeva, R.I. Shalina, G.I. Belyakova // Bulletin Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov. - 1997. - č. 2. - S. 33-37.
Khadasevich L.S., Hareva O.V., Abramov A.A. Preeklampsia v tehotenstve komplikovaná HELLP syndrómom / L.S. Khadaševič, O.V. Hareva, A.A. Abramov // Archív patológie. -1999. - T. 61, č. 6. - S. 41-43.

Toto ochorenie sa z nejakého dôvodu nazývalo honosným termínom „HELLP-syndróm“. Ak bola počas tehotenstva takáto diagnóza stanovená, potom je čas zaznieť poplach: je potrebná naliehavá lekárska starostlivosť. Telo, ako to bolo, odmieta vykonávať reprodukčnú funkciu a všetky systémy začínajú zlyhávať, čo ohrozuje život nastávajúcej matky a jej dieťaťa. Čo je to choroba a aké opatrenia by sa mali prijať, aby sa zabránilo jej rozvoju?

Čo je to HELLP syndróm

HELLP syndróm je veľmi nebezpečný. V skratke ide o preeklampsiu v komplikovanej forme, v dôsledku autoimunitnej reakcie organizmu ženy na tehotenstvo. Zahŕňa celý rad zdravotných problémov – poruchy funkcie pečene a obličiek, krvácanie, zlú zrážanlivosť krvi, zvýšený tlak, opuchy a mnohé ďalšie. Spravidla sa vyvíja v treťom trimestri alebo v prvých dvoch dňoch po pôrode a vyžaduje si pohotovostnú lekársku starostlivosť. Okrem toho sa klinické prejavy pred pôrodom vyskytujú v 31% prípadov av popôrodnom období - v 69%.

Vysvetlenie skratky HELLP:
H - Hemollysis - hemolýza;
EL - zvýšené pečeňové enzýmy - nadbytok pečeňových enzýmov;
LP - Nízky počet krvných doštičiek - trombocytopénia.

Lekári sa syndrómu obávajú pre jeho rýchly priebeh a časté úmrtia. Našťastie je to zriedkavé: asi 1-2 prípady na 1 000 tehotenstiev.

Táto choroba bola prvýkrát popísaná na konci 19. storočia. Ale až v roku 1985 boli jeho symptómy spojené a označované všeobecným termínom "HELLP". Je zaujímavé, že v sovietskych lekárskych príručkách sa o tomto syndróme takmer nič nehovorí a iba vzácni ruskí resuscitátori vo svojich spisoch o tejto chorobe hovorili a nazývali ju „nočnou morou pôrodníkov“.

HELLP-syndróm ešte nie je úplne preskúmaný, takže je ťažké pomenovať konkrétne dôvody jeho vývoja. K dnešnému dňu lekári naznačujú, že pravdepodobnosť nástupu ochorenia sa zvyšuje s:

opakované tehotenstvo;
drogová a vírusová hepatitída;
nestabilný emocionálny a duševný stav;
genetické abnormality v pečeni;
tehotenstvo v dospelosti (28 rokov a viac);
pokročilé prípady preeklampsie;
poruchy v pečeni a žlčníku;
cholelitiáza a urolitiáza;
systémový lupus;
zápal žalúdka;
poruchy zrážanlivosti krvi.

Klinický obraz choroby

Diagnostikovanie HELLP syndrómu je pomerne náročné, keďže jeho symptómy sa nie vždy prejavia v plnej sile. Mnohé z príznakov ochorenia sa navyše často vyskytujú počas tehotenstva a nemajú s týmto vážnym stavom nič spoločné. Naznačiť vývoj komplikovanej preeklampsie môže:

nevoľnosť a vracanie niekedy s krvou (v 86% prípadov);
bolesť v hornej časti brucha a pod rebrami (v 86% prípadov);
opuch rúk a nôh (v 67% prípadov);
bolesť hlavy a uší;
vysoký krvný tlak (nad 200/120);
výskyt bielkovín a stopy krvi v moči;
zmeny v zložení krvi, anémia;
žltosť kože;
modriny v miestach vpichu, krvácanie z nosa;
rozmazané videnie;
kŕče.

Stojí za zmienku, že zmeny v moči a krvných hodnotách sa zvyčajne objavujú dlho pred klinickým prejavom ochorenia, takže každá tehotná žena musí navštíviť svojho gynekológa včas a podstúpiť všetky ním predpísané testy. Mnohé z opísaných znakov sa nachádzajú aj pri gestóze. HELLP syndróm je však charakterizovaný rýchlym nárastom symptómov, ktoré sa vyvinú v priebehu 4-5 hodín. Ak budúca matka pocítila takéto zmeny v tele, mali by ste okamžite zavolať sanitku.

Podľa štatistík uplynie 6–8 hodín od prvých prejavov syndrómu po smrť pri absencii potrebnej lekárskej starostlivosti. Preto je veľmi dôležité čo najskôr konzultovať s lekárom, ak máte podozrenie na ochorenie.

Preeklampsia, preeklampsia, eklampsia alebo HELLP syndróm?

Lekár nemá viac ako 2-4 hodiny na prieskum a rozhodnutie o taktike ďalšej liečby, ak je podozrenie na HELLP syndróm. Diagnózu robí na základe fyzikálneho vyšetrenia, výsledkov ultrazvuku, pečeňových testov a krvných testov. Niekedy je tehotným ženám predpísaná tomografia, aby sa vylúčilo krvácanie do pečene.

Termín "preeklampsia" sa používa v ruských a ukrajinských lekárskych dokumentoch a literatúre. V medzinárodnej klasifikácii chorôb sa nazýva preeklampsia. Ak je sprevádzaná kŕčmi, potom sa to nazýva eklampsia. HELLP-syndróm je najzávažnejšia forma preeklampsie, ktorá sa vyznačuje závažnosťou a počtom klinických príznakov.

Výrazné príznaky pri podobných ochoreniach - tabuľka

	Preeklampsia	Preeklampsia	Eklampsia	HELLP syndróm
Priemerný nárast tlaku	140/90	160/110	160/110	200/120
Edém	+	+	+	+
kŕče			+	+
krvácania				+
Bolesť hlavy	+	+	+	+
Únava		+	+	+
Žltosť kože				+
Nevoľnosť, vracanie	+	+	+	+
Zvracanie krvi				+
Bolesť v pečeni				+

Prognóza HELLP syndrómu

HELLP syndróm je závažné ochorenie. Podľa rôznych zdrojov sa úmrtnosť matiek s ním pohybuje od 24 do 75%. Výsledok tehotenstva, zdravie ženy a plodu závisí najmä od toho, kedy bola choroba zistená.

Štatistika komplikácií pri syndróme HELLP (na 1 tisíc pacientov) - tabuľka

	1993	rok 2000	2008	2015
Pľúcny edém	12%	14%	10%	11%
Hematómy pečene	23%	18%	15%	10%
Odtrhnutie placenty	28%	28%	22%	17%
predčasný pôrod	60%	55%	51%	44%
Smrť matky	11%	9%	17%	8%
Smrť dieťaťa	35%	42%	41%	30%

Pôrodnícka taktika

Pri podozrení na HELLP syndróm je pacient hospitalizovaný. Je dôležité rýchlo vykonať vyšetrenie a odstrániť život ohrozujúce príznaky, aby sa stabilizoval stav nastávajúcej matky. V prípade predčasného tehotenstva sú potrebné opatrenia, aby sa predišlo možným komplikáciám u plodu.

Jedinou účinnou liečbou syndrómu HELLP je potrat. Prirodzený pôrod je indikovaný za predpokladu, že maternica a krčka maternice sú zrelé. V tomto prípade lekári používajú lieky, ktoré stimulujú prácu. Ak telo ženy nie je fyziologicky pripravené na pôrod, vykoná sa núdzový cisársky rez.

Pri HELLP syndróme musí byť tehotenstvo bez ohľadu na jeho trvanie ukončené do 24 hodín. Prirodzený pôrod je možný až po 34. týždni. V iných prípadoch je indikovaný chirurgický zákrok.

Ihneď po prijatí do nemocnice sú pacientovi predpísané kortikosteroidy (napr. dexametazón). Výrazne znižujú riziko poškodenia pečene. Okrem toho sa používajú ďalšie lieky vrátane kvapkadiel na obnovenie metabolizmu voda-soľ, zlepšenie prietoku krvi v maternici a placente a upokojenie nervového systému.

Často ženy podstupujú transfúzie a podstupujú plazmaferézu – filtráciu krvi pomocou špeciálnych prístrojov. Čistí krv od toxínov a pomáha predchádzať ďalším komplikáciám. Je predpísaný na porušenie metabolizmu tukov, opakovanú gestózu v anamnéze, hypertenziu, patológie obličiek a pečene.

Aj novorodenec potrebuje pomoc hneď po narodení, keďže HELLP syndróm spôsobuje u dojčiat mnohé ochorenia.

Aké komplikácie môžu nastať v dôsledku HELLP-syndrómu u matky a jej dieťaťa

Dôsledky syndrómu HELLP sú závažné pre ženu aj pre jej dieťa. Pre budúcu matku existuje riziko:

pľúcny edém;
akútne zlyhanie obličiek;
krvácanie do mozgu;
tvorba hematómu v pečeni;
prasknutie pečene;
predčasné oddelenie placenty;
smrteľný výsledok.

Vysoký krvný tlak narúša krvný obeh v placente, čo má za následok, že plod nedostáva potrebný kyslík. To vedie k takýmto komplikáciám pre dieťa:

hypoxia alebo hladovanie kyslíkom;
krvácanie do mozgu počas pôrodu;
oneskorenie vo vývoji (50% novorodencov);
poškodenie nervového systému;
respiračné zlyhanie u novorodenca;
dusenie;
trombocytopénia - ochorenie krvi, pri ktorom sa počet krvných doštičiek prudko znižuje (25% novorodencov);
smrti.

Zotavenie po operácii

Väčšine komplikácií sa dá vyhnúť včasným cisárskym rezom. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii – kombinovaná metóda anestézie, pri ktorej sa lieky proti bolesti dostávajú do krvi aj do dýchacích ciest ženy. Zachráni pacienta pred bolesťou, šokom a zlyhaním dýchania.

Po operácii je mladá matka starostlivo sledovaná. Najmä v prvých dvoch dňoch. V tejto dobe stále existuje vysoké riziko komplikácií. Pri správnej liečbe všetky príznaky vymiznú do 3-7 dní. Ak sa po týždni obnovia všetky ukazovatele krvi, pečene a iných orgánov, pacient môže byť prepustený domov.

Načasovanie prepustenia závisí od stavu ženy a jej dieťaťa.

Aby ste predišli syndrómu HELLP alebo minimalizovali vážne následky, dodržujte tieto odporúčania:

plánovať koncepciu a pripraviť sa na ňu, byť vopred vyšetrený, viesť zdravý životný štýl;
zaregistrujte sa na tehotenstvo včas, postupujte podľa predpisu lekára;
jesť správne;
snažte sa viesť aktívny životný štýl, byť viac vo vzduchu;
vzdať sa zlých návykov;
vyhnúť sa stresu;
od 20. týždňa si veďte denník tehotenstva, zapíšte do neho všetko, čo sa deje s telom (zmeny hmotnosti, tlakové skoky, pohyby plodu, výskyt edému);
pravidelne vykonávať testy predpísané lekárom;
Venujte pozornosť nezvyčajným príznakom - bolesti brucha, hučanie v ušiach, závraty a iné.

Preeklampsia a jej komplikácie počas tehotenstva - video

HELLP syndróm je pomerne zriedkavá komplikácia. Ak chcete ochorenie odhaliť včas, vykonajte potrebné testy, ktoré lekár predpisuje, a počúvajte svoj stav. Ak sa u vás objavia nebezpečné príznaky, okamžite kontaktujte svojho lekára. Moderná diagnostika a správna taktika liečby vo väčšine prípadov prinášajú pozitívne výsledky.

Ťažká komplikácia tehotenstva, ktorá sa vyznačuje triádou príznakov: hemolýza, poškodenie pečeňového parenchýmu a trombocytopénia. Klinicky sa prejavuje rýchlo rastúcimi príznakmi – bolesťami pečene a brucha, nevoľnosťou, vracaním, edémami, žltačkou kože, zvýšenou krvácavosťou, poruchami vedomia až kómou. Je diagnostikovaná na základe všeobecného krvného testu, štúdie enzymatickej aktivity a stavu hemostázy. Liečba zahŕňa núdzové dodanie, vymenovanie aktívnej plazmy substitučnej, hepatostabilizačnej a hepatoprotektívnej terapie, liekov, ktoré normalizujú hemostázu.

ICD-10

O14.2 HELLP syndróm

Všeobecné informácie

Hoci bol HELLP syndróm v posledných rokoch pozorovaný zriedkavo, komplikuje priebeh ťažkej gestózy v 4 – 12 % prípadov a pri absencii adekvátnej liečby je charakterizovaný vysokou úmrtnosťou matiek a detí. Syndróm ako samostatná patologická forma bol prvýkrát opísaný v roku 1954. Názov poruchy tvoria prvé písmená pojmov, ktoré definujú kľúčové prejavy ochorenia: H - hemolýza (hemolýza), EL - zvýšené pečeňové enzýmy (zvýšená aktivita pečeňových enzýmov), LP - nízka hladina trombocytov (trombocytopénia). ).

HELLP syndróm sa zvyčajne vyskytuje v 3. trimestri tehotenstva v 33-35 týždni. V 30% prípadov sa vyvinie 1-3 dni po narodení. Podľa výsledkov pozorovaní rizikovú skupinu tvoria tehotné ženy svetlej pleti nad 25 rokov s ťažkými somatickými poruchami. S každým ďalším tehotenstvom sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia, najmä ak ide o rodenie dvoch alebo viacerých plodov.

Dôvody

Dodnes nie je etiológia poruchy definitívne stanovená. Špecialisti v oblasti pôrodníctva a gynekológie navrhli viac ako 30 teórií výskytu tejto akútnej pôrodníckej patológie. S najväčšou pravdepodobnosťou sa vyvíja kombináciou viacerých faktorov, ktoré zhoršuje priebeh preeklampsie. Niektorí autori považujú tehotenstvo za jeden z variantov alotransplantácie a HELLP syndróm za autoimunitný proces. Medzi najčastejšie príčiny ochorenia patria:

Imunitné a autoimunitné poruchy. V krvi pacientov sa zaznamenáva depresia B- a T-lymfocytov, stanovujú sa protilátky proti krvným doštičkám a vaskulárnemu endotelu. Pomer v páre prostacyklín/tromboxán je znížený. Niekedy ochorenie komplikuje priebeh inej autoimunitnej patológie - antifosfolipidového syndrómu.
Genetické anomálie. Základom pre vznik syndrómu môže byť vrodené zlyhanie pečeňových enzýmových systémov, ktoré zvyšuje citlivosť hepatocytov na pôsobenie poškodzujúcich faktorov, ktoré vznikajú pri autoimunitnej odpovedi. Množstvo tehotných žien má aj vrodené poruchy koagulačného systému.
Nekontrolovaný príjem určitých liekov. Pravdepodobnosť vzniku patológie sa zvyšuje s použitím farmakologických liekov, ktoré majú hepatotoxický účinok. V prvom rade hovoríme o tetracyklíne a chloramfenikole, ktorých škodlivý účinok sa zvyšuje s nezrelosťou enzýmových systémov.

Patogenéza

Východiskom vzniku HELLP syndrómu je pokles tvorby prostacyklínu na pozadí autoimunitnej reakcie vyplývajúcej z účinku protilátok na krvinky a endotel. To vedie k mikroangiopatickým zmenám vo vnútornej výstelke ciev a uvoľneniu placentárneho tromboplastínu, ktorý sa dostáva do krvného obehu matky. Súbežne s poškodením endotelu dochádza k vazospazmu, ktorý vyvoláva ischémiu placenty. Ďalším štádiom patogenézy HELLP syndrómu je mechanická a hypoxická deštrukcia erytrocytov, ktoré prechádzajú spazmickým cievnym riečiskom a sú aktívne atakované protilátkami.

Na pozadí hemolýzy sa zvyšuje adhézia a agregácia krvných doštičiek, ich celková hladina sa znižuje, krv sa zahusťuje, dochádza k mnohopočetnej mikrotrombóze, po ktorej nasleduje fibrinolýza a vzniká DIC. Porušenie perfúzie v pečeni vedie k vzniku hepatózy s nekrózou parenchýmu, k tvorbe subkapsulárnych hematómov a k zvýšeniu hladiny enzýmov v krvi. V dôsledku vazospazmu stúpa krvný tlak. Keďže do patologického procesu sú zapojené aj iné systémy, pribúdajú známky zlyhania viacerých orgánov.

Klasifikácia

Jednotná systematizácia foriem HELLP syndrómu zatiaľ nie je k dispozícii. Niektorí zahraniční autori navrhujú pri určovaní variantu patologického stavu zohľadniť údaje laboratórnych štúdií. V jednej z existujúcich klasifikácií sa rozlišujú tri kategórie laboratórnych parametrov, ktoré zodpovedajú skrytým, suspektným a zjavným príznakom intravaskulárnej koagulácie. Presnejšia je možnosť založená na stanovení koncentrácie krvných doštičiek. Podľa tohto kritéria sa rozlišujú tri triedy syndrómu:

1. trieda. Úroveň trombocytopénie je nižšia ako 50 × 10 9 /l. Klinika sa vyznačuje ťažkým priebehom a závažnou prognózou.
2. stupeň. Obsah krvných doštičiek je od 50 do 100×10 9 /l. Priebeh syndrómu a prognóza sú priaznivejšie.
3. trieda. Existujú stredne závažné prejavy trombocytopénie (od 100 do 150 × 10 9 /l). Pozorujú sa prvé klinické príznaky.

Symptómy

Počiatočné prejavy ochorenia sú nešpecifické. Tehotná žena alebo žena pri pôrode sa sťažuje na bolesť v epigastriu, oblasti pravého hypochondria a brušnej dutiny, bolesti hlavy, závraty, pocit ťažoby v hlave, bolesť svalov krku a ramenného pletenca. Zvyšuje sa slabosť a únava, zhoršuje sa videnie, objavuje sa nevoľnosť a zvracanie, opuchy.

Klinické príznaky postupujú veľmi rýchlo. Keď sa stav zhoršuje v miestach vpichu a na slizniciach, vytvárajú sa oblasti krvácania, koža sa stáva ikterickou. Existuje letargia, zmätok. V závažných prípadoch ochorenia sú možné konvulzívne záchvaty, výskyt krvi vo zvratkoch. V terminálnych štádiách vzniká kóma.

Komplikácie

Pre syndróm HELLP sú charakteristické viaceré orgánové poruchy s dekompenzáciou základných životných funkcií organizmu. Takmer v polovici prípadov je ochorenie komplikované DIC, každý tretí pacient má príznaky akútneho zlyhania obličiek a každý desiaty má edém mozgu alebo pľúc. U niektorých pacientov sa vyvinie exsudatívna pleuristika a syndróm pľúcnej tiesne.

V popôrodnom období je možné hojné krvácanie z maternice s hemoragickým šokom. V zriedkavých prípadoch u žien so syndrómom HELLP dochádza k odlupovaniu vlákniny, čo spôsobuje hemoragickú mŕtvicu. U 1,8 % pacientov sa zistia subkapsulárne hematómy pečene, ktorých prasknutie zvyčajne vedie k masívnemu vnútrobrušnému krvácaniu a smrti tehotnej alebo rodiacej ženy.

HELLP syndróm je nebezpečný nielen pre matku, ale aj pre dieťa. Ak sa patológia vyvinie u tehotnej ženy, zvyšuje sa pravdepodobnosť predčasného pôrodu alebo odtrhnutia placenty s koagulopatickým krvácaním. V 7,4 – 34,0 % prípadov dochádza k odumretiu plodu in utero. Takmer tretina novorodencov má trombocytopéniu, ktorá vedie ku krvácaniu do mozgového tkaniva a následným neurologickým poruchám.

Niektoré deti sa rodia v stave asfyxie alebo so syndrómom respiračnej tiesne. Závažnou, aj keď zriedkavou komplikáciou ochorenia je črevná nekróza, zistená u 6,2 % dojčiat.

Diagnostika

Podozrenie na rozvoj HELLP syndrómu u pacienta je podkladom pre urgentné laboratórne vyšetrenia, ktoré overia poškodenie hemostatického systému a pečeňového parenchýmu. Okrem toho je zabezpečená kontrola hlavných životných parametrov (respiračná frekvencia, pulzová teplota, krvný tlak, ktorý je zvýšený u 85 % pacientov). Najcennejšie v diagnostickom pláne sú tieto typy vyšetrení:

Všeobecná analýza krvi. Stanovuje sa pokles počtu erytrocytov a ich polychromázia, deformované alebo zničené červené krvinky. Jedným z diagnosticky spoľahlivých kritérií je trombocytopénia menšia ako 100×10 9 /l. Počet leukocytov a lymfocytov sa zvyčajne nemení, dochádza k miernemu poklesu ESR. Hladina hemoglobínu klesá.
Pečeňové testy. Odhalia sa porušenia enzýmových systémov typické pre poškodenie pečene: aktivita aminotransferáz (AST, ALT) sa zvýši 12-15 krát (až 500 U / l). Aktivita alkalickej fosfatázy sa zvyšuje 3-krát alebo viac. Hladina bilirubínu v krvi presahuje 20 µmol/l. Koncentrácie bielkovín a haptoglobínu sú znížené.
Posúdenie systému hemostázy. Charakteristické sú laboratórne príznaky konzumnej koagulopatie - klesá obsah koagulačných faktorov syntetizovaných v pečeni za účasti vitamínu K. Znižuje sa hladina antitrombínu III. Predĺženie trombínového času, zníženie koncentrácie APTT a fibrinogénu tiež naznačujú porušenie zrážanlivosti krvi.

Je potrebné poznamenať, že typické laboratórne príznaky syndrómu HELLP sa môžu odchyľovať od normatívnych hodnôt nerovnomerne, v takýchto prípadoch hovoria o variantoch ochorenia - syndróm ELLP (nedochádza k hemolýze erytrocytov) a syndróm HEL (počet krvných doštičiek nie je narušený). Na rýchle posúdenie stavu pečene sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie.

Keďže pri ťažkých formách ochorenia dochádza k poruche funkcie obličiek, za prognosticky nepriaznivý faktor sa považuje zníženie denného množstva moču, výskyt proteinúrie a zvýšenie obsahu dusíkatých látok (močovina, kreatinín) v krvi. Vzhľadom na patogenézu ochorenia sa odporúča EKG, ultrazvuk obličiek a vyšetrenie očného pozadia. V prenatálnom období sa vykonáva CTG, ultrazvuk maternice, dopplerovský ultrazvuk na sledovanie stavu plodu, hemodynamiky plodu a matky.

Syndróm HELLP je potrebné odlíšiť od ťažkej gestózy, tukovej hepatózy tehotných žien, vírusovej a liekmi indukovanej hepatitídy, dedičnej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu. Diferenciálna diagnostika sa tiež vykonáva s intrahepatálnou cholestázou, Dubin-Johnsonovými syndrómami a Budd-Chiariho syndrómom, systémovým lupus erythematosus, cytomegalovírusovou infekciou, infekčnou mononukleózou a inými patologickými stavmi.

Vzhľadom na závažnosť prognózy ochorenia bola nedávno zaznamenaná jeho nadmerná diagnóza. V zložitých klinických prípadoch sa do diagnostického hľadania zúčastňuje hepatológ, neuropatológ, oftalmológ, špecialista na infekčné ochorenia a ďalší špecialisti.

Liečba syndrómu HELLP

Lekárska taktika pri identifikácii choroby u tehotnej ženy je zameraná na ukončenie tehotenstva do 24 hodín od okamihu diagnózy. U pacientok so zrelým krčkom maternice sa odporúča vaginálny pôrod, ale častejšie sa núdzový cisársky rez vykonáva v endotrachiálnej anestézii s použitím nehepatotoxických anestetík a predĺženej mechanickej ventilácie. V štádiu intenzívnej predoperačnej prípravy zavedením čerstvej zmrazenej plazmy, kryštaloidných roztokov, glukokortikoidov a inhibítorov fibrinolýzy je stav ženy maximálne stabilizovaný, ak je to možné, kompenzované narušené viacorgánové poruchy.

V pooperačnom období aktívne pokračuje komplexná medikamentózna terapia zameraná na elimináciu angiopatie, mikrotrombózy, hemolýzy, ovplyvňujúce rôzne väzby patogenézy, obnovenie funkcie pečene, iných orgánov a systémov. Na liečbu syndrómu sa odporúča prevencia alebo eliminácia jeho možných následkov:

Infúzna a krvná substitučná liečba. Zavedenie krvnej plazmy a jej náhrad, trombokoncentrátov, komplexných soľných roztokov umožňuje doplniť zničené vytvorené prvky a nedostatok tekutín v intravaskulárnom lôžku. Doplnkovým efektom takejto terapie je zlepšenie reologických parametrov a stabilizácia hemodynamiky.
Hepatostabilizujúce a hepatoprotektívne lieky. Na stabilizáciu hepatálnej cytolýzy je predpísané parenterálne podávanie glukokortikoidov. Použitie hepatoprotektorov je zamerané na zlepšenie fungovania hepatocytov, ich ochranu pred toxickými metabolitmi a stimuláciu obnovy zničených bunkových štruktúr.
Prostriedky na normalizáciu hemostázy. Na zlepšenie výkonu systému zrážania krvi, zníženie prejavov hemolýzy a prevenciu mikrotrombózy sa používajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, iné protidoštičkové látky a antikoagulanciá, lieky s vazoaktívnym účinkom. Inhibítory proteázy sú účinné.

S prihliadnutím na hemodynamické parametre sa pacientom so syndrómom HELLP podáva individualizovaná antihypertenzívna liečba doplnená o spazmolytiká. Na prevenciu možných infekčných komplikácií sa používajú antibiotiká s výnimkou aminoglykozidov, ktoré majú hepato- a nefrotoxické účinky. Podľa indikácií sú predpísané nootropické a cerebroprotektívne lieky, vitamín-minerálne komplexy. Ak sa objavia prejavy akútneho zlyhania obličiek, v závislosti od závažnosti porúch sa vykonáva aj hemodialýza.

Prognóza a prevencia

Prognóza HELLP syndrómu je vždy vážna. V minulosti dosahovala úmrtnosť na ochorenie 75 %. V súčasnosti sa vďaka včasnej diagnostike a patogenetickým metódam terapie podarilo znížiť úmrtnosť matiek na 25 %. Na preventívne účely sa multiparám s chronickými somatickými ochoreniami odporúča skorá registrácia v prenatálnej poradni a neustále sledovanie pôrodníkom-gynekológom.

Ak sa zistia príznaky preeklampsie, je dôležité starostlivo dodržiavať predpisy ošetrujúceho lekára, normalizovať stravu a dodržiavať režim spánku a odpočinku. Rýchle zhoršenie stavu tehotnej ženy s nástupom príznakov ťažkej eklampsie a preeklampsie je indikáciou pre urgentnú hospitalizáciu v pôrodníckej nemocnici.

Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh.

Pôrodníctvo, gynekológia a reprodukcia. 2014; N2: c.61-68

Zhrnutie:

HELLP-syndróm u tehotných žien s preeklampsiou sa podľa zovšeobecnených údajov svetovej literatúry vyskytuje v 20-20% prípadov a je charakterizovaný vysokou materskou a perinatálnou mortalitou. HELLP-syndróm sa zvyčajne vyvíja v treťom trimestri tehotenstva, spravidla v období 35 týždňov, môže sa vyskytnúť aj po pôrode na pozadí normálneho priebehu tehotenstva. Patofyziológia syndrómu zostáva nepreskúmaná. K dnešnému dňu sa verí, že endoteliálna dysfunkcia je kľúčovým štádiom vzniku HELLP syndrómu. V dôsledku poškodenia endotelu a aktivácie zápalovej odpovede sa aktivujú procesy zrážania krvi, čo vedie k rozvoju koagulopatie, zvýšenej spotrebe krvných doštičiek a tvorbe trombocytovo-fibrínových mikrotrombov. Možno nám prehĺbenie vedomostí o patogenéze HELLP syndrómu, rozvoj predstáv o komplikácii tehotenstva ako extrémneho prejavu systémovej reakcie na zápal, vedúcej k rozvoju multiorgánovej dysfunkcie, umožní vyvinúť účinné metódy pre prevenciu a intenzívnu starostlivosť o tento ohrozujúci stav.

HELLP-SYNDRÓM

Kľúčové slová: HELLP syndróm, eklampsia, katastrofický antifosfolipidový syndróm, hemolýza.

GBOU VPO „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.M. Sechenov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Dnes sa vďaka pokroku v molekulárnej medicíne a podrobnému štúdiu mechanizmov zápalu výrazne rozšírilo chápanie mnohých chorôb, ktorých príčina zostávala dlho záhadou. Čoraz viac údajov sa objavuje v prospech skutočnosti, že ochorenia a syndrómy ako trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolytický uremický syndróm, katastrofický antifosfolipidový syndróm (CAPS), HELLP syndróm, heparínom indukovaná trombocytopénia sú rôznymi prejavmi univerzálnej reakcie telo - systémová odpoveď na zápal.

Napriek tomu, že tieto patologické procesy môžu byť založené na rôznych genetických a získaných anomáliách (faktory zrážania krvi, systém komplementu atď.), vývoj klinických prejavov je založený na univerzálnej systémovej zápalovej reakcii. Kľúčovým mechanizmom patogenézy každého z týchto patologických procesov je progresívne poškodenie endotelu, rozvoj zápalovej odpovede a aktivácia koagulačných procesov s rozvojom trombózy.

Vzhľadom na to, že tieto ochorenia sú pomerne zriedkavé a pre nedostatok experimentálnych modelov zostávajú dodnes pre výskumníkov do značnej miery nepochopiteľné, liečba je prevažne imperiálna a úmrtnosť je napriek úspechom teoretickej medicíny vysoká. Nedávne molekulárne a genetické štúdie však umožnili výrazne rozšíriť chápanie patogenetických mechanizmov týchto ochorení, bez znalosti ktorých nemožno dúfať v zlepšenie diagnostiky metód liečby týchto patológií.

V roku 1954 Pritchard a kolegovia prvýkrát opísali tri prípady preeklampsie, v ktorých bola pozorovaná intravaskulárna hemolýza, trombocytopénia a dysfunkcia pečene. V roku 1976 ten istý autor opísal 95 žien s preeklampsiou, z ktorých 29 % malo trombocytopéniu a 2 % malo anémiu. Goodlin zároveň opísal 16 žien s ťažkou preeklampsiou sprevádzanou trombocytopéniou a anémiou a nazval túto chorobu „veľkým imitátorom“, keďže prejavy preeklampsie môžu byť mimoriadne rôznorodé. Termín HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, nízke krvné doštičky) prvýkrát zaviedol do klinickej praxe Weinstein v roku 1982 ako extrémne progresívnu formu gestózy sprevádzanú rozvojom mikroangiopatických hemolýz, trombocytopéniou a zvýšením koncentrácie pečene enzýmy.

HELLP-syndróm u tehotných žien s gestózou sa podľa zovšeobecnených údajov svetovej literatúry vyskytuje v 2-20% prípadov a je charakterizovaný vysokou materskou (od 3,4 do 24,2%) a perinatálnou (7,9%) mortalitou. HELLP-syndróm sa zvyčajne vyvíja v treťom trimestri tehotenstva, zvyčajne v 35. týždni, a môže sa vyskytnúť aj po pôrode na pozadí normálneho priebehu tehotenstva. Napríklad podľa Sibai et al. (1993), HELLP-syndróm sa môže vyvinúť tak pred pôrodom (v 30 % prípadov), ako aj po pôrode (70 %). Posledná skupina žien má vyššie riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek a dýchania. Príznaky HELLP syndrómu sa môžu objaviť do 7 dní. po pôrode a najčastejšie sa objavujú v priebehu prvých 48 hodín po pôrode.

HELLP-syndróm sa častejšie pozoruje u multipar s gestózou, vo veku nad 25 rokov, s komplikovanou pôrodníckou anamnézou. Existujú dôkazy o možnej dedičnej predispozícii k rozvoju HELLP syndrómu. Syndróm HELLP sa vyskytuje častejšie medzi belochmi a Číňanmi, oveľa menej často (takmer 2,2-krát) medzi východoindickou populáciou.

Klinický obraz pri HELLP syndróme

Okrem celkových prejavov gestózy - edémov, proteinúrie, hypertenzie - je HELLP syndróm charakterizovaný hemolýzou, trombocytopéniou a poškodením pečene. Tieto klinické prejavy vedú k závažným komplikáciám, ako je rozvoj eklampsie, zlyhanie obličiek, intrakraniálne krvácanie, subkapsulárny hematóm a rozvoj DIC.

Klinický obraz syndrómu HELLP je charakterizovaný rýchlym nárastom symptómov a často sa prejavuje prudkým zhoršením stavu tehotnej ženy a plodu (pozri tabuľku 1). Prvotné prejavy sú nešpecifické a zahŕňajú bolesť hlavy, únavu, malátnosť, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha a najmä v pravom podrebrí. Včasné klinické príznaky syndrómu HELLP môžu zahŕňať nauzeu a vracanie (86 %), bolesť v epigastrickej oblasti a v pravom hypochondriu (86 %), silný edém (67 %). Najcharakteristickejšími prejavmi ochorenia sú žltačka, vracanie s krvou, krvácanie v miestach vpichu a progresívne zlyhanie pečene. Neurologické príznaky zahŕňajú bolesť hlavy, záchvaty, príznaky poškodenia hlavových nervov a v závažných prípadoch aj kómu. Môžu sa vyskytnúť poruchy videnia, odlúčenie sietnice a krvácanie do sklovca. Jedným zo znakov rozvoja HELLP syndrómu môže byť hepatomegália a príznaky peritoneálneho podráždenia. Podráždenie bránicového nervu zväčšenou pečeňou môže spôsobiť rozšírenie bolesti do osrdcovníka, pleury a ramena, ako aj do žlčníka a pažeráka.

Stôl 1. Príznaky HELLP-syndrómu.

Laboratórne zmeny v syndróme HELLP sa často objavujú dlho pred opísanými sťažnosťami a klinickými prejavmi. Jedným z hlavných a prvých príznakov syndrómu HELLP je hemolýza (mikroangiopatická hemolytická anémia), ktorá je determinovaná prítomnosťou zvrásnených a deformovaných erytrocytov, fragmentov erytrocytov (schistocytov) a polychromázie v nátere periférnej krvi. Príčinou hemolýzy je deštrukcia erytrocytov pri ich prechode cez zúžené mikrocievy s poškodeným endotelom a depozitmi fibrínu. Fragmenty erytrocytov sa hromadia v kŕčovitých cievach s uvoľňovaním látok, ktoré podporujú agregáciu. Deštrukcia červených krviniek vedie k zvýšeniu obsahu laktátdehydrogenázy a nepriameho bilirubínu v krvi. Akumuláciu nepriameho bilirubínu podporuje aj hypoxia, ktorá vzniká v dôsledku hemolýzy erytrocytov a obmedzuje aktivitu hepatocytových enzýmov. Nadbytok nepriameho bilirubínu spôsobuje zafarbenie kože a slizníc.

Porušenie prietoku krvi v intrahepatálnych cievach v dôsledku ukladania fibrínu v nich a rozvoj hypoxie vedie k degenerácii hepatocytov a objaveniu sa markerov cytolytického syndrómu (zvýšené pečeňové enzýmy) a syndrómu hepatocelulárnej insuficiencie (zníženie funkcie syntézy bielkovín, zníženie syntézy faktorov zrážania krvi, čo vedie k rozvoju krvácania). Ischemické poškodenie pečene sa vysvetľuje znížením prietoku krvi portálom v dôsledku ukladania fibrínu v pečeňových sínusoch a spazmu pečeňovej artérie, čo potvrdzujú údaje z Dopplerovej štúdie. V popôrodnom období sa obnovuje tonus pečeňových tepien, zatiaľ čo portálny prietok krvi, ktorý normálne zabezpečuje 75 % prietoku krvi pečeňou v dôsledku usadenín fibrínu, sa obnovuje oveľa pomalšie.

V dôsledku obštrukcie prietoku krvi v dystroficky zmenených hepatocytoch dochádza k nadmernému natiahnutiu kapsuly Glisson, čo vedie k objaveniu sa typických sťažností na bolesť v pravom hypochondriu, v epigastriu. Zvýšenie intrahepatálneho tlaku môže viesť k vzniku subkapsulárneho hematómu pečene a k jeho prasknutiu pri najmenšom mechanickom náraze (zvýšený vnútrobrušný tlak pri pôrode cez prirodzené pôrodné cesty – Christellerova príručka a pod.). Spontánna ruptúra pečene je zriedkavou, ale závažnou komplikáciou HELLP syndrómu. Podľa svetovej literatúry sa ruptúra pečene pri syndróme HELLP vyskytuje s frekvenciou 1,8 %, pričom úmrtnosť matiek je 58 – 70 %.

Trombocytopénia pri syndróme HELLP je spôsobená depléciou krvných doštičiek v dôsledku tvorby mikrotrombov pri poškodení endotelu a konzumácii počas DIC. Charakteristický je pokles polčasu krvných doštičiek. Detekcia zvýšenia hladiny prekurzorov krvných doštičiek v periférnej krvi poukazuje na opätovné podráždenie zárodku krvných doštičiek.

Laboratórne zmeny sa maximálne prejavia v popôrodnom období (do 24-48 hodín po pôrode), zároveň sa rozvinie plný klinický obraz HELLP syndrómu. Zaujímavé je, že na rozdiel od HELLP syndrómu dochádza pri ťažkej preeklampsii k ústupu laboratórnych a klinických príznakov počas prvého dňa popôrodného obdobia. Okrem toho, na rozdiel od ťažkej formy preeklampsie, ktorá je najčastejšia u prvorodičiek, u pacientov so syndrómom HELLP je percento multiparóz (42 %) dosť vysoké.

Možno sa objaví len jeden alebo dva typické znaky HELLP-syndrómu. HELLP syndróm sa nazýva "čiastočný" alebo ELLP syndróm (pri absencii známok hemolýzy). Ženy s „čiastočným“ HELLP syndrómom majú lepšiu prognózu. Van Pampus a kol. (1998) uvádzajú výskyt ťažkých komplikácií (eklampsia, abrupcia normálne umiestnenej placenty, cerebrálna ischémia) v 10 % prípadov so syndrómom ELLP a v 24 % prípadov so syndrómom HELLP. Iné štúdie však nepodporujú rozdiely vo výsledkoch medzi syndrómami ELLP a HELLP.

Klasická triáda symptómov preeklampsie (edém, proteinúria, hypertenzia) pri HELLP syndróme sa zistí len v 40 – 60 % prípadov. Takže iba u 75% žien so syndrómom HELLP prekračuje krvný tlak 160/110 mm Hg. Art., a 15% má diastolický krvný tlak
Materské a perinatálne komplikácie syndrómu HELLP sú mimoriadne vysoké (pozri tabuľku 2).

Tabuľka 2 Materské komplikácie pri HELLP-syndróme, %.

Podľa zovšeobecnených údajov Egermana a kol. (1999), úmrtnosť matiek pri HELLP-syndróme dosahuje 11 %, hoci podľa skorších údajov Sibai et al. - 37 %. Perinatálne komplikácie sú spôsobené závažnosťou stavu matky, predčasným pôrodom plodu (81,6 %), intrauterinnou rastovou retardáciou plodu (31,6 %). Podľa Eeltnic et al. (1993), ktorí študovali úroveň perinatálnej úmrtnosti u 87 žien so syndrómom HELLP, perinatálna smrť plodu sa rozvinie v 10 % prípadov a u ďalších 10 % žien zomiera dieťa v prvom týždni života. U detí narodených matkám so syndrómom HELLP sa pozorujú charakteristické príznaky: trombocytopénia - u 11-36 %, leukopénia - u 12-14 %, anémia - u 10 %, DIC - u 11 %, somatická patológia - u 58 %, 3 -4 krát častejšie pozorovaný syndróm respiračnej tiesne (36 %), nestabilita kardiovaskulárneho systému (51 %). Intenzívna starostlivosť o novorodencov by mala zahŕňať prevenciu a kontrolu koagulopatie už od prvých hodín. Trombocytopénia u novorodencov so syndrómom HELLP sa vyskytuje v 36 % prípadov, čo môže viesť k rozvoju krvácania a poškodeniu nervového systému.

Podľa Abramovici et al. (1999), ktorí analyzovali 269 prípadov tehotenstiev komplikovaných HELLP syndrómom, ťažkou preeklampsiou a eklampsiou, s včasnou diagnózou a adekvátnou liečbou neprekračuje úroveň perinatálnej mortality pri HELLP syndróme úroveň pri ťažkej preeklampsii a eklampsii.

Patologický anatomický obraz pri HELLP-syndróme

Posmrtné zmeny v syndróme HELLP zahŕňajú mikrotromby trombocytov a fibrínu a mnohopočetné petechiálne krvácania. Pitva je charakterizovaná polyserozitídou a ascitom, bilaterálnou exsudatívnou pleurézou, mnohopočetnými petechiálnymi krvácaniami v peritoneu a tkanive pankreasu, subkapsulárnymi hematómami a ruptúrami pečene.

Klasické poškodenie pečene spojené so syndrómom HELLP je periportálna alebo fokálna parenchymálna nekróza. Imunofluorescenčné štúdie odhaľujú mikrotrombické a fibrínové usadeniny v sínusoidoch. Podľa Bartona a kol. (1992), ktorí vyšetrili 11 vzoriek pečene získaných biopsiou pri cisárskom reze u žien so syndrómom HELLP, neexistuje žiadna korelácia medzi stupňom histologických zmien v pečeni a závažnosťou klinických a laboratórnych symptómov.

Podľa Minakamiho a kol. (1988), ktorí skúmali 41 vzoriek pečene tých, ktorí zomreli na HELLP syndróm, histologicky nie je možné rozlíšiť medzi akútnym tukovým ochorením pečene (AFLD) a HELLP syndrómom. Pri syndróme AIDP aj HELLP je zaznamenaná vakuolizácia a nekróza hepatocytov. Ak sú však pri AIDP tieto zmeny lokalizované v centrálnej zóne, tak pri HELLP syndróme je viac prítomná periportálna nekróza. Autori uzatvárajú, že patogenetické mechanizmy preeklampsie, HELLP-syndrómu a AIDP sú jednotné. OZHRP je pomerne zriedkavá patológia, ktorá sa vyvíja v treťom trimestri tehotenstva. Pri tejto patológii, podobne ako pri HELLP syndróme, je nevyhnutný núdzový pôrod, ktorý môže výrazne zlepšiť prognózu pre matku a dieťa.

Základy patogenézy HELLP syndrómu

Etiológia a patogenéza syndrómu HELLP nie sú úplne objasnené. V súčasnosti sa za kľúčový článok v patogenéze HELLP syndrómu považuje poškodenie endotelu a vznik mikroangiopatie. Charakteristickými znakmi HELLP syndrómu je aktivácia koagulácie s ukladaním fibrínu v lúmene ciev, nadmerná aktivácia krvných doštičiek, prejavujúca sa ich zrýchlenou spotrebou a rozvojom trombocytopénie.

Dnes je stále viac dôkazov o úlohe systémového zápalu v patogenéze preeklampsie. Je možné, že HELLP syndróm je založený na nadmernej progresívnej aktivácii zápalových procesov, endoteliálnej dysfunkcii, ktorá vedie k rozvoju koagulopatie a multiorgánovej dysfunkcie. Niet pochýb o tom, že komplementový systém sa podieľa na patogenéze syndrómu HELLP. Podľa Bartona a kol. (1991) sa imunitné komplexy pri HELLP syndróme nachádzajú v pečeňových dutinách a dokonca aj pri biopsii endokardiálnej ihly. Je možné, že autoimunitný mechanizmus poškodenia zahŕňajúci systém komplementu je spôsobený autoimunitnou reakciou na semi-alotransplantovaný plod. V sére pacientov so syndrómom HELLP sa teda nachádzajú protidoštičkové a antiendotelové autoprotilátky. Aktivácia komplementového systému má stimulačný účinok na leukocyty. Súčasne dochádza k zvýšeniu syntézy prozápalových cytokínov: 11-6, TNF-a, 11-1 (atď.), čo prispieva k progresii zápalovej odpovede. Ďalším potvrdením úlohy zápalu v patogenéze syndrómu HELLP je detekcia neutrofilnej infiltrácie pečeňového tkaniva počas imunologických štúdií.

Dnes sa teda verí, že kľúčovým štádiom vzniku HELLP syndrómu je endoteliálna dysfunkcia. V dôsledku poškodenia endotelu a aktivácie zápalovej odpovede sa aktivujú procesy zrážania krvi, čo vedie k rozvoju koagulopatie, zvýšenej spotrebe krvných doštičiek a tvorbe trombocytovo-fibrínových mikrotrombov. Deštrukcia krvných doštičiek vedie k masívnemu uvoľňovaniu vazokonstrikčných látok: tromboxánu A2, serotonínu. Zvýšená aktivácia krvných doštičiek a endotelová dysfunkcia vedú k nerovnováhe systému tromboxán-prostacyklín, ktorý sa podieľa na udržiavaní rovnováhy systému hemostázy. Niet pochýb o paralele s vývojom HELLP-syndrómu intravaskulárnej koagulácie. DIC sa teda pozoruje u 38 % žien s HELLP syndrómom a spôsobuje takmer všetky klinické prejavy a ťažké komplikácie HELLP syndrómu – predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, vnútromaternicové odumretie plodu, pôrodnícke krvácanie, subkanzulárny hematóm pečene, ruptúra pečene, cerebrálne krvácanie. Hoci pri HELLP syndróme sa najčastejšie vyskytujú zmeny v pečeni a obličkách, endotelová dysfunkcia sa môže vyvinúť aj v iných orgánoch, čo je sprevádzané rozvojom srdcového zlyhania, syndrómu akútnej respiračnej tiesne a cerebrálnej ischémie.

Gestóza je teda sama o sebe prejavom zlyhávania viacerých orgánov a pridanie syndrómu HELLP poukazuje na extrémny stupeň aktivácie systémového zápalu a poškodenia orgánov.

Podľa Sullivana a kol. (1994), ktorí študovali 81 žien, ktoré mali HELLP-syndróm, následné tehotenstvo je v 23% prípadov komplikované rozvojom preeklampsie alebo eklampsie a v 19% prípadov dochádza k recidíve HELLP-syndrómu. Avšak následné štúdie Sibaia et al. (1995) a Chames a kol. (2003) uvádzajú nižšie riziko opätovného rozvoja HELLP syndrómu (4-6 %). Sibai a kol. naznačujú vyššie riziko predčasného pôrodu, IUGR, potratu, perinatálnej úmrtnosti v nasledujúcich tehotenstvách u žien, ktoré prekonali HELLP syndróm. Dostatočne vysoké riziko recidívy syndrómu HELLP a rozvoj komplikácií v nasledujúcich tehotenstvách naznačujú možnú prítomnosť určitej dedičnej predispozície u takýchto žien. Napríklad podľa Krausa a spol. (1998), u žien, ktoré prekonali HELLP syndróm, sa zisťuje zvýšená frekvencia rezistencie na aktivovaný proteín C a mutácia faktora V Leiden. Schlembach a kol. (2003) zistili, že mutácia faktora V Leiden je 2-krát častejšia u žien so syndrómom HELLP v porovnaní so zdravými tehotnými ženami. Okrem toho kombinácia HELLP syndrómu a trombofílie bola spojená s vyšším rizikom rozvoja IUGR. Moesmer a kol. (2005) opísali vznik HELLP syndrómu u ženy s homozygotnou mutáciou protrombínového génu G20210A. Zároveň bola u dieťaťa zistená heterozygotná mutácia protrombínového génu. Treba poznamenať, že frekvencia mutácií protrombínového génu, najmä homozygotných, v bežnej populácii nie je vysoká. HELLP syndróm je tiež pomerne zriedkavá komplikácia tehotenstva (0,2-0,3%). Okrem toho sa vo všetkých štúdiách nenašiel vzťah medzi trombofíliou a zvýšeným rizikom HELLP syndrómu. Prítomnosť genetických trombofílií, najmä v kombinácii s abnormálnou hemostázou u plodu, však môže byť vážnym rizikovým faktorom pre rozvoj koagulopatie (najmä syndrómu HELLP) počas tehotenstva. Napríklad podľa Schlembacha a kol. (2003), trombofília u plodu môže prispieť k tvorbe placentárnych mikrotrombov, zhoršenému prekrveniu placenty a výskytu IUGR.

Altamura a kol. (2005) opísali ženu s HELLP syndrómom komplikovaným mozgovou príhodou, ktorá mala heterozygotnú mutáciu MTHFR a protrombínového génu. Samotné tehotenstvo je stav charakterizovaný hyperkoagulabilitou a rozvojom subklinického systémového zápalu. Podľa Wiebersa a kol. (1985) je výskyt cievnej mozgovej príhody u netehotných žien vo veku 15 až 44 rokov 10,7/1000 000, pričom riziko cievnej mozgovej príhody sa počas tehotenstva zvyšuje 13-krát. V prítomnosti dedičných preexistujúcich anomálií hemostázy (genetická trombofília, APS) môže gravidita slúžiť ako spúšťací faktor nadmernej aktivácie systémového zápalu a rozvoja koagulopatie, ktoré tvoria patogenetický základ mnohých patológií: HELLP syndróm, preeklampsia , eklampsia, DIC, IUGR.

Na jednej strane môže byť HELLP syndróm prvým prejavom dedičnej patológie hemostázy a na druhej strane genetická analýza dedičnej trombofílie umožňuje identifikovať ženy s rizikom vzniku komplikovaného tehotenstva, ktoré si vyžaduje osobitná pozornosť lekárov a špecifická prevencia.

Vznik trombotickej mikroangiopatie je okrem HELLP syndrómu charakteristický aj pre TTP, HUS a je tiež jedným z prejavov CAPS. To naznačuje prítomnosť spoločného mechanizmu patogenézy týchto chorôb. Je známe, že APS je spojená s vysokým výskytom tehotenských patológií: IUGR, intrauterinná smrť plodu, predčasný pôrod, preeklampsia. Okrem toho množstvo výskumníkov opísalo prípady výskytu HELLP syndrómu u žien s APS, čo opäť potvrdzuje dôležitosť hemostázy ako predisponujúceho faktora pre výskyt HELLP syndrómu. Koenig a kol. (2005) opísali ženu s APS, ktorej graviditu skomplikoval rozvoj HELLP syndrómu a po operačnom pôrode sa vyvinul klinický obraz CAPS s infarktmi pečene, gastrointestinálneho traktu a kostnej drene v dôsledku progresívnej mikroangiopatie. Treba tiež vziať do úvahy, že HELLP syndróm môže byť prvým prejavom APS. Preto je u žien so syndrómom HELLP potrebná analýza antifosfolipidových protilátok.

Diagnóza HELLP syndrómu

Diagnostické kritériá pre HELLP syndróm sú:
1. Ťažká forma preeklampsie (preeklampsia, eklampsia).
2. Hemolýza (mikroangiopatická hemolytická anémia, deformované erytrocyty).
3. Zvýšený bilirubín >1,2 mg/dl;
4. Zvýšená laktátdehydrogenáza (LDH)> 600 IU / l.
5. Zvýšenie pečeňových enzýmov - aminotransferázy - aspartátaminotransferáza (ACT) > 70 IU / l.
6. Trombocytopénia (počet krvných doštičiek 7. Hemostasiogram:
– predĺženie indexu r+k tromboelastogramu;
– predĺženie APTT;
- predĺženie protrombínového času;
– zvýšenie obsahu D-diméru;
- zvýšenie obsahu komplexu trombín-antitrombín III;
- zníženie koncentrácie antitrombínu III;
- zvýšenie hladiny protrombínových fragmentov;
– zníženie aktivity proteínu C (57 %);
- cirkulácia lupusového antikoagulancia.
8. Stanovenie úrovne dennej proteinúrie;
9. Ultrazvuk pečene.

Charakteristickým znakom HELLP syndrómu je aj pokles koncentrácie haptoglobínu pod 0,6 g/l.

Martin a spol. (1991) analyzovali 302 prípadov HELLP syndrómu a v závislosti od závažnosti trombocytopénie identifikovali tri stupne závažnosti tejto tehotenskej komplikácie: prvý stupeň - trombocytopénia 150-100x109 / ml, druhý stupeň - 1,00-50x109 / ml, tretina - menej ako 50x109 / ml .

Odlišná diagnóza HELLR-syndróm by sa mal vykonávať predovšetkým pri ochoreniach pečene - akútna tuková degenerácia pečene, intrahepatálna cholestatická žltačka; Syndróm HELLP treba odlíšiť aj od ochorení pečene, ktoré sa môžu počas tehotenstva zhoršiť, vrátane Budd-Chiariho syndrómu (trombóza pečeňových žíl), vírusových ochorení, cholelitiázy, chronickej autoimunitnej hepatitídy, Wilsonovej-Konovalovovej choroby. Kombináciu hemolýzy, zvýšenej aktivity pečeňových enzýmov a trombocytopénie možno pozorovať aj pri pôrodníckej sepse, spontánnych ruptúrach pečene u tehotných žien a systémovom lupus erythematosus. V roku 1991 Goodlin opísal 11 prípadov nesprávnej diagnózy syndrómu HELLP u žien s akútnou kardiomyopatiou, disekujúcou aneuryzmou aorty, závislosťou od kokaínu, glomerulonefritídou, gangrenóznou cholecystitídou, SLE a feochromocytómom. Preto pri zistení trombocytopénie, mikroangiopatickej anémie a známok cytolýzy je možné diagnostikovať syndróm HELLP len po dôkladnom zhodnotení klinického obrazu a vylúčení iných príčin týchto príznakov.

Pri podozrení na HELLP syndróm tehotná žena musí byť hospitalizovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti (pozri tabuľku 3).

Tabuľka 3 Potrebné množstvo výskumu pre podozrenie na HELLP syndróm.

Princípy liečby HELLP-syndrómu

Hlavnou úlohou liečby pacientok s preeklampsiou je v prvom rade bezpečnosť matky a narodenie životaschopného plodu, ktorého stav si nevyžaduje dlhodobú a intenzívnu starostlivosť o novorodenca. Prvotnou liečbou je hospitalizácia na posúdenie stavu matky a plodu. Následná liečba by mala byť individuálna v závislosti od stavu a gestačného veku. Očakávaným výsledkom liečby u väčšiny pacientok s miernym ochorením by malo byť úspešné dokončenie gravidity. Výsledky terapie u pacientov s ťažkým ochorením budú závisieť od stavu matky a plodu pri prijatí, ako aj od gestačného veku.

Hlavným problémom liečby HELLP syndrómu je kolísavý priebeh ochorenia, nepredvídateľný výskyt závažných materských komplikácií, vysoká materská a perinatálna úmrtnosť. Keďže neexistujú žiadne spoľahlivé klinické a laboratórne, jasne definované kritériá na prognózu a priebeh ochorenia, výsledok HELLP syndrómu je nepredvídateľný. Vysoká morbidita a mortalita matiek je spôsobená najmä rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC); frekvencia vývoja akútnej formy DIC sa výrazne zvyšuje so zvýšením intervalu medzi diagnózou a pôrodom.

Pri HELLP syndróme sa pôrod cisárskym rezom vykonáva bez ohľadu na trvanie tehotenstva.

Indikácie pre núdzové doručenie sú:
- progresívna trombocytopénia;
- príznaky prudkého zhoršenia klinického priebehu preeklampsie;
- poruchy vedomia a závažné neurologické symptómy;
- progresívne zhoršovanie funkcie pečene a obličiek;
– tehotenstvo 34 týždňov alebo viac;
- tieseň plodu.

Konzervatívny manažment gravidity je v týchto prípadoch spojený so zvýšeným rizikom eklampsie, abrupcie placenty, rozvoja respiračného a renálneho zlyhania, materskej a perinatálnej mortality. Analýza nedávnych štúdií ukázala, že agresívne taktiky vedú k významnému zníženiu materskej a perinatálnej úmrtnosti. Pôrod prirodzenými pôrodnými cestami je možný len pri dostatočnej zrelosti krčka maternice, dôkladnom zhodnotení stavu plodu a prietoku krvi v pupočnej tepne počas dopplerovskej štúdie. Konzervatívna taktika je opodstatnená iba v prípadoch nezrelosti plodu v situácii, keď nie sú žiadne známky progresie ochorenia, vnútromaternicové utrpenie plodu a intenzívne sledovanie sa vykonáva v špecializovanej pôrodníckej nemocnici kvalifikovaným pôrodníkom-gynekológom v úzkej a povinnej spolupráci s anesteziológom. a neonatológ.

K princípom terapie patrí doplnenie BCC s obnovením mikrocirkulácie náhradami plazmy: hydroxyetylškrob, albumín, čerstvá mrazená plazma. Jednoskupinová darcovská erytrocytová hmota sa používa na odstránenie anémie, keď je hemoglobín nižší ako 70 g/l. Transfúzia hmoty krvných doštičiek sa uskutočňuje so znížením hladiny krvných doštičiek na 40 tisíc alebo menej. S progresiou viacorgánového zlyhania so známkami funkčnej dekompenzácie pečene, obličiek sú účinnými metódami liečby hemodiafiltrácia, hormonálna liečba kortikosteroidmi a antibiotická liečba. Antihypertenzívna liečba sa predpisuje individuálne (pozri tabuľku 4).

Tabuľka 4 Princípy terapie HELLP-syndrómu.

Princípy terapie	Špecifické opatrenia
1. Doplnenie BCC a obnovenie mikrocirkulácie	hydroxyetylškrob 6 % a 10 %; albumín 5 %; čerstvo zmrazená darovaná plazma
2. Odstránenie anémie	Pri Hb
3. Eliminácia trombocytopénie	S trombocytopéniou
4. Prevencia a kontrola DIC	Transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy
5. Hormonálna terapia	kortikosteroidy
6. Eferentné ošetrenia	Plazmaferéza, hemodiafiltrácia (s progresiou zlyhania viacerých orgánov)
7. Antibakteriálna terapia	Širokospektrálne lieky
8. Antihypertenzívna terapia	Cieľový BP Dihydralazín, labetalol, nifedipín; nitroprusid sodný (pre TK >180/110 mmHg), horčík (na prevenciu záchvatov)
9. Kontrola hemostázy	Antitrombín 111 (na účely prevencie - 1 000 - 1 500 IU / deň, pri liečbe počiatočná dávka - 1 000 - 2 000 IU / deň, potom 2 000 - 3 000 IU / deň), dipyridamol, aspirín
10. Doručenie	C-rez

Boj proti DIC v kombinácii s detoxikačnou terapiou sa uskutočňuje vykonávaním terapeutickej diskrétnej plazmaferézy s nahradením 100% BCC darcovskou čerstvou zmrazenou plazmou v ekvivalentnom objeme av prípade hypoproteinémie - transfúziou. Použitie plazmaferézy v komplexe intenzívnej starostlivosti pre HELLP syndróm môže znížiť úmrtnosť matiek pri tejto komplikácii zo 75 na 3,4 – 24,2 %.

Intravenózne podanie vysokých dávok glukokortikoidov môže nielen znížiť perinatálnu mortalitu v dôsledku prevencie ARDS, ale aj znížiť úmrtnosť matiek, čo bolo potvrdené v piatich randomizovaných štúdiách. Goodlin a spol. (1978) a Clark a kol. (1986) popisujú prípady, kedy užívanie glukokortikoidov (10 mg dexametazónu IV každých 12 hodín) a dodržiavanie úplného pokoja tehotnou umožnilo dosiahnuť prechodné zlepšenie klinického obrazu (pokles krvného tlaku, zvýšenie počet krvných doštičiek, zlepšenie funkcie pečene, zvýšenie diurézy). Údaje od Magann et al. (1994), Yalcin a kol. (1998), Isler a kol. (2001) uvádzajú, že užívanie glukokortikoidov pred a po pôrode pomáha znižovať závažnosť syndrómu HELLP, potrebu krvnej transfúzie a umožňuje predĺžiť tehotenstvo o 24-48 hodín, čo je dôležité pre prevenciu novorodeneckej respiračnej tiesne. syndróm. Isler (2001) preukázal vyššiu účinnosť intravenóznych glukokortikoidov v porovnaní s intramuskulárnymi.

Predpokladá sa, že použitie glukokortikoidov môže pomôcť obnoviť endotelové funkcie, zabrániť intravaskulárnej deštrukcii erytrocytov a krvných doštičiek a progresii SIRS. Po zlepšení klinického obrazu do 24-48 hodín po užití glukokortikoidov však môže dôjsť k takzvanému rebound fenoménu, ktorý sa prejaví zhoršením stavu tehotnej ženy. Zavedenie glukokortikoidov teda úplne nezabráni rozvoju patologického procesu, ale iba krátkodobo zlepší klinický obraz, čím sa vytvoria podmienky pre úspešnejšie dodanie.

U väčšiny pacientov so syndrómom HELLP sa odporúča použiť 10 mg dexametazónu IV dvakrát s prestávkou 6 hodín, po ktorej nasleduje ďalších dvakrát 6 mg dexametazónu IV každých 6 hodín. Pri ťažkom syndróme HELLP (trombocytopénia
V popôrodnom období niektorí lekári odporúčajú podanie kortikosteroidov (4x intravenózne podanie dexametazónu v 12-hodinových intervaloch - 10, 10, 5, 5 mg) ihneď po pôrode a transfúziu čerstvej zmrazenej darcovskej plazmy. Podľa Martina a spol. (1994), použitie glukokortikoidov v popôrodnom období môže znížiť riziko komplikácií a úmrtnosti matiek.

V popôrodnom období je potrebné pokračovať v sledovaní ženy až do úplného vymiznutia klinických a laboratórnych príznakov. Je to spôsobené tým, že na rozdiel od preeklampsie a eklampsie, ktorých symptómy po pôrode zvyčajne rýchlo vymiznú, pri HELLP syndróme sa vrchol hemolýzy pozoruje 24-48 hodín po pôrode, čo si často vyžaduje opakovanú transfúziu červených krviniek. V popôrodnom období má liečba horčíkom pokračovať 24 hodín. Jedinou výnimkou sú ženy so zlyhaním obličiek. Pri pokračujúcej hemolýze a znížení počtu krvných doštičiek viac ako 72 hodín po pôrode je indikovaná plazmaferéza.

Na záver treba poznamenať, že úspešnosť intenzívnej terapie HELLP syndrómu do značnej miery závisí od včasnej diagnostiky tak pred pôrodom, ako aj v popôrodnom období. Napriek veľkej pozornosti venovanej tomuto problému zostáva etiológia a patogenéza HELLP syndrómu do značnej miery záhadou. Možno nám prehĺbenie vedomostí o patogenéze HELLP syndrómu, rozvoj predstáv o komplikácii tehotenstva ako extrémneho prejavu systémovej reakcie na zápal, vedúcej k rozvoju multiorgánovej dysfunkcie, umožní vyvinúť účinné metódy pre prevenciu a intenzívnu starostlivosť o tento život ohrozujúci stav.

Literatúra/odkazy:

1. Abramovici D., Friedman S.A., Mercer B.M. a kol. Neonatálny výsledok pri ťažkej preeklampsii v 24. až 36. týždni tehotenstva: záleží na syndróme HELLP (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy a nízky počet krvných doštičiek)? Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180:221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. a kol. Popôrodný cerebelárny infarkt a hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, syndróm nízkych krvných doštičiek (HELLP). Z. Neurol. sci. 2005; 26(1):40-2.
3. Barton J.R., Riely C.A., Adamec T.A. a kol. Histopatologický stav pečene nekoreluje s laboratórnymi abnormalitami pri syndróme HELLP (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy a nízky počet krvných doštičiek. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543.
4. Barton J.R., Sibai B.M. Starostlivosť o tehotenstvo komplikované HELLP syndrómom. obstet. Gynecol. Clin. Severná. Am. 1991; 18:165-179.
5. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndróm: stav techniky. obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59(12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz B. a kol. HELLP syndróm, multifaktoriálna trombofília a popôrodný infarkt myokardu. J. Perinat. Med., 2004; 32(2):181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. a kol. Následný výsledok tehotenstva u žien s anamnézou HELLP syndrómu v 28. týždni tehotenstva. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1504-1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. a kol. Antepartum zvrátenie hematologických abnormalít spojených so syndrómom HELLP: správa o troch prípadoch. J. Reprod. Med. 1986; 31:70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. a kol. Hemolýza matky, zvýšené pečeňové enzýmy a syndróm nízkych krvných doštičiek: špecifické problémy u novorodencov. Eur. J. Pediatr. 1993; 152:160-163.
10. Egerman R.S., Sibai B.M. HELLP syndróm. Clin. obstet. Gynecol. 1999; 42:381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Ťažký edém-proteinúria-hypertenzná gestóza. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 32:595-598.
12. Goodlin R.C. Preeklampsia ako veľký podvodník. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux P.S., Magann E.F. a kol. Prospektívna, randomizovaná štúdia porovnávajúca účinnosť dexametazónu a betametazónu pri liečbe HELLP pred pôrodom (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy a syndróm nízkeho počtu krvných doštičiek. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184: 1332-1339.
14. Katz V.L., Farmár R., Kuler J.A. Preeklampsia do eklampsie: Smerom k novej paradigme. Am. J. Obstaet. Gynecol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. a kol., Trombotická mikroangiopatia s infarktom pečene, čriev a kostí (katastrofický antifosfolipidový syndróm) spojená so syndrómom HELLP. Clin. Rheumatol. 2005; 24(2); 166-8.
16. Krauss T., Augustin H.G., Osmers R. a kol. Aktivovaná proteínová rezistencia a faktor V Leiden u pacientov s hemolýzou, zvýšenými pečeňovými enzýmami, syndrómom nízkych krvných doštičiek. obstet. Gynecol. 1998; 92:457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. a kol. Syndróm HELLP pri antifosfolipidovom syndróme: retrospektívna štúdia 16 prípadov u 15 žien. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64:273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. a kol. Predpôrodné kortikosteroidy: stabilizácia ochorenia u pacientok so syndrómom hemolýzy, zvýšenými pečeňovými enzýmami a nízkymi krvnými doštičkami (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 71:1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. a kol. Popôrodné kortikosteroidy: zrýchlené zotavenie zo syndrómu hemolýzy, zvýšených pečeňových enzýmov a nízkych krvných doštičiek (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171:1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. a kol. Prirodzená história HELLP syndrómu: > vzory progresie a regresie ochorenia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1500-1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. a kol. Preeklampsia: mikrovezikulárne tukové ochorenie pečene? Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159:1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. a kol. HELLP syndróm s retardáciou rastu plodu u ženy homozygotnej pre variant génu protrombínu 20210A. Thromb. hemost. 2005; 93(4): 787-8.
23. O Brien J.M., Barton J.R. Kontroverzie s diagnostikou a manažmentom HELLP syndrómu. Clin. obstet. Gynecol. 2005; 48(2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Systémový lupus erythematosus komplikovaný HELLP syndrómom. Anaesth. Intenzívna starostlivosť. 2004; 32(4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. a kol. Asociácia materského a/alebo fetálneho faktora V Leiden a protrombínovej mutácie G20210A so syndrómom HELLP a obmedzením vnútromaternicového rastu. Clin. Sci (Londýn). 2003; 105(3): 279-85.
26 Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. a kol. Morbidita a mortalita matiek u 442 tehotenstiev s hemolýzou, zvýšenými pečeňovými enzýmami a nízkymi krvnými doštičkami (HELLP syndróm). Am. J. Obstet. Gynecol. 1993:169:1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. a kol. Tehotenstvo komplikované HELLP syndrómom (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy a nízke krvné doštičky): následný výsledok tehotenstva a dlhodobá prognóza. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172:125-129.
28. Sullivan C.A., Magann E.F., Perry K.G. a kol. Riziko recidívy syndrómu hemolýzy, zvýšených pečeňových enzýmov a nízkych krvných doštičiek (HELLP) v nasledujúcich tehotenstvách. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171:940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Komplikácie pri HELLP syndróme v dôsledku peripartálnej hemostatickej poruchy. Zentralbl. Gynakol. 1996; 118(4):213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. a kol. Materský a perinatálny výsledok po očakávanom manažmente HELLP syndrómu v porovnaní s preeklampsiou bez HELLP syndrómu. Eur. J. Obstet. Gynecol. reprodukcie. Biol. 1998; 76:31-36.
31. Wiebers D.O. Ischemické cerebrovaskulárne komplikácie tehotenstva. Arch. Neurol. 1985; 2:1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. a kol. Hladiny faktora VIII a riziko preeklampsie, syndrómu HELLP, hypertenzie súvisiacej s tehotenstvom a závažnej retardácie vnútromaternicového rastu. Thromb. Res. 2005; 115(5): 387-92.
33. Yalcin O.T., Sener T., Hassa H. a kol. Účinky popôrodných kortikosteroidov u pacientov so syndrómom HELLP. Int. J. Gynaecol. obstet. 1998; 61:141-148.

HELLP-syndróm

Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh.

Prvá Moskovská štátna lekárska Sechenovova univerzita Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

Abstrakt: Patofyziológia HELLP syndrómu nie je dobre definovaná. V súčasnosti je endotelová dysfunkcia považovaná za kľúčový moment rozvoja HELLP-syndrómu. Dysfunkcia endotelových buniek vedie k hypertenzii, proteinúrii a zvýšenej aktivácii a agregácii krvných doštičiek. Okrem toho aktivácia koagulačnej kaskády spôsobuje spotrebu krvných doštičiek v dôsledku adhézie na poškodený a aktivovaný endotel, navyše k mikroangiopatickej hemolýze spôsobenej strihom erytrocytov, keď prechádzajú cez kapiláry zaťažené depozitmi trombocytov a fibrínu. Multiorgánové mikrovaskulárne poškodenie a nekróza pečene spôsobujúce dysfunkciu pečene prispievajú k rozvoju HELLP.

Kľúčové slová: HELLP-syndróm, katastrofický antifosfolipidový syndróm, eklampsia, hemolýza.

HELP syndróm je zriedkavá patológia u žien v neskorom tehotenstve. Takmer vždy sa zistí asi mesiac pred začiatkom pôrodu. U niektorých žien sa príznaky tohto syndrómu objavili po pôrode. George Pritchard bol prvý, kto opísal túto patológiu. Treba povedať, že tento zriedkavý syndróm sa objavuje len u siedmich percent žien, no 75 % prípadov končí smrťou.

Názov HELLP je skratkou anglických slov. Každé písmeno sa dešifruje takto:

H - deštrukcia erytrocytov.
EL - zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov.
LP - zníženie počtu červených krviniek, ktoré slúžia na zrážanie krvi.

V lekárskej praxi, najmä v pôrodníctve, sa syndróm HELP chápe ako nejaké odchýlky v ženskom tele, ktoré neumožňujú žene otehotnieť alebo nosiť zdravé dieťa bez patológií.

Etiológia

Dodnes nie sú presné príčiny tohto syndrómu objasnené. Vedci však neprestávajú predkladať rôzne teórie o jeho pôvode. Dnes už existuje viac ako tridsať teórií, ale žiadna nemôže poukázať na skutočnosť, ktorá ovplyvňuje vzhľad patológie. Odborníci si všimli jeden vzor - takáto odchýlka sa objavuje na pozadí neskorého prejavu.

Tehotná žena trpí edémom, ktorý začína na rukách, nohách, potom prechádza na tvár, potom na celé telo. Zvyšuje sa hladina bielkovín v moči, stúpa aj krvný tlak. Tento stav je pre plod mimoriadne nepriaznivý, pretože v tele matky sa tvoria proti nemu agresívne protilátky. Negatívne ovplyvňujú červené krvinky a krvné doštičky a ničia ich. Okrem toho je narušená integrita krvných ciev a pečeňových tkanív.

Ako už bolo spomenuté, syndróm HELP sa vyskytuje z neznámych dôvodov.

Môžete však venovať pozornosť niektorým faktorom, ktoré zvyšujú riziko patológie:

choroby imunitného systému;
dedičnosť, keď je nedostatok enzýmov v pečeni, to znamená vrodená patológia;
zmena počtu a účelu lymfocytov;
tvorba v krvných cievach pečene;
dlhodobé užívanie liekov bez lekárskeho dohľadu.

Monitorovaním patológie je možné rozlíšiť určité faktory, ktoré sa nazývajú provokujúce:

početné pôrody v minulosti;
vek rodiacej ženy je viac ako dvadsaťpäť rokov;
tehotenstvo s viacerými plodmi.

Dedičný faktor nebol stanovený.

Klasifikácia

Na základe toho, aké príznaky syndróm HELP vykazuje, niektorí odborníci vytvorili nasledujúcu klasifikáciu:

zjavné príznaky intravaskulárneho zhrubnutia;
podozrivé príznaky;
skryté.

Podobný princíp má aj klasifikácia J. N. Martina: tu sa rovnomenný syndróm HELP delí na dve triedy.

Symptómy

Prvé prejavy sú nešpecifické, takže nie je možné podľa nich diagnostikovať ochorenie.

Tehotná žena má tieto príznaky:

nevoľnosť;
často vracanie;
závraty;
bolesť v boku;
bezpríčinná úzkosť;
rýchla únavnosť;
bolesť v hornej časti brucha;
zmena farby kože na žltú;
výskyt dýchavičnosti aj pri malých zaťaženiach;
rozmazané videnie, mozgová aktivita, mdloby.

Prvé prejavy sa pozorujú na pozadí veľkého edému.

Počas rýchleho vývoja ochorenia alebo v prípade, že lekárska starostlivosť bola poskytnutá príliš neskoro, sa vyvíja, objavuje, proces močenia je narušený, vyskytujú sa kŕče, stúpa telesná teplota. V niektorých situáciách môže žena upadnúť do kómy. Presnú diagnózu syndrómu HELP môže lekár stanoviť len na základe laboratórnych výsledkov.

Existuje aj patológia, ktorá sa objavila po pôrode. Riziko jeho vývoja sa zvyšuje, keď žena mala počas tehotenstva závažnú neskorú toxikózu. Okrem toho môže provokovať aj cisársky rez či ťažký pôrod. Ak rodiaca žena už predtým pociťovala vyššie uvedené príznaky, potom ju treba brať pod zvýšeným dohľadom. Toto by mal urobiť zdravotnícky personál pôrodnice.

Diagnostika

Ak má lekár podozrenie, že tehotná žena má takéto ochorenie, mal by jej napísať odporúčanie na laboratórne testy, ako napríklad:

analýza moču - s jeho pomocou môžete zistiť hladinu a prítomnosť bielkovín, navyše sa diagnostikuje fungovanie obličiek;
odber krvi na analýzu na zistenie hladiny hemoglobínu, krvných doštičiek a červených krviniek a dôležitý je aj indikátor bilirubínu;
ultrazvukové vyšetrenie stavu placenty, peritonea, pečene a obličiek;
počítačová tomografia, aby sa nerobila falošná diagnóza, ktorá má podobné znaky;
kardiotokografia – zisťuje životaschopnosť plodu a hodnotí jeho srdcový tep.

Okrem týchto štúdií sa vykonáva vizuálne vyšetrenie pacienta a zber anamnézy. Prítomnosť znakov, ako je žltá koža, modriny z injekcií, pomôže presnejšie stanoviť diagnózu.

Lekári sa často uchýlia k pomoci svojich kolegov pracujúcich v iných oblastiach, napríklad resuscitátor, gastroenterológ, hepatológ.

Pri diagnostikovaní tejto patológie je potrebné vylúčiť nasledujúce ochorenia:

exacerbácia;
rôzne tvary (A, B, C);
závislosť na kokaíne;
červená a iné.

Podľa výsledkov diagnózy sa určuje taktika liečby.

Liečba

Keď je tehotnej žene diagnostikovaná patológia HELP, je to už indikácia na urgentnú hospitalizáciu. Hlavnou metódou terapie je potrat, pretože práve kvôli nemu dochádza k tejto patológii.

Existuje však šanca na záchranu dieťaťa, pretože takýto stav sa u tehotných žien prejavuje už v neskorších štádiách, takže žena je stimulovaná k pôrodu. V situácii, keď je maternica pripravená a obdobie tehotenstva je viac ako tridsaťpäť týždňov, je predpísaný cisársky rez.

Ak je gestačný vek kratší, potom sú žene predpísané glukokortikosteroidy: pomôžu otvoriť pľúca plodu. Ale ak sú príznaky ako silné krvácanie, vysoký krvný tlak, mozgové krvácanie, tak je nutný urgentný cisársky rez a je jedno, v akom štádiu tehotenstva sa žena nachádza. Vykonaná terapia stabilizuje stav ženy a pomáha obnoviť zdravie drobkov po operácii.

Ak je metóda terapie správna, potom sa zdravotný stav matky zlepší do niekoľkých dní po operácii.

Potom lekár potrebuje:

stabilizovať stav pacienta;
liečiť antibiotikami na prevenciu infekčných chorôb;
predpísať lieky na normalizáciu fungovania obličiek a pečene, ako aj na prevenciu tvorby krvných zrazenín;
stabilizovať krvný tlak.

Pred cisárskym rezom nastávajúcej mamičke môže byť urobený zákrok, akým je plazmaferéza – z krvi sa odoberie plazma, ale použije sa len jasne vyznačený objem.

Toto sa vykonáva pomocou špeciálneho sterilného, navyše jednorazového prístroja, ktorý oddeľuje plazmu. Ide o zdravotne nezávadný postup, ktorý žene nespôsobuje žiadne nepohodlie. Trvanie akcie trvá približne dve hodiny. Potom nasleduje transfúzia krvi.

Tiež v procese prípravy na operáciu a bezprostredne po nej sú žene predpísané lieky na zníženie krvného tlaku, zlyhanie pečene a zlyhanie obličiek.

To pomôže iba komplexnej terapii, ktorá bude zahŕňať lieky ako:

hormonálne lieky;
prostriedky na stabilizáciu funkcie pečene;
lieky, ktoré umelo znižujú imunitu.

Po operácii pokračuje transfúzia krvi. Lekár tiež predpisuje použitie kyseliny lipoovej a listovej, vitamínu C. Ak sa terapia začne včas a operácia je úspešná, prognóza je celkom priaznivá. Po pôrode všetky príznaky patológie začnú miznúť, avšak opakovanie ochorenia je vysoké vo všetkých nasledujúcich tehotenstvách.

Možné komplikácie

Výskyt komplikácií z takejto patológie je pomerne bežným javom. Žiaľ, úmrtia nie sú vylúčené. To platí nielen pre matku, ale aj pre plod.

Ochorenie je nebezpečné v dôsledku tvorby krvných zrazenín a hojného krvácania akejkoľvek lokalizácie. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť krvácanie do mozgu, čo sú poruchy centrálneho nervového systému.

Porušenia v obličkách a pečeni sú tiež hrozné, pretože následky sú také, že dochádza k otravám tela. Niektoré prípady patológie končia kómou a nie je ľahké dostať ženu z tohto stavu.

Treba poznamenať, že patológie sa môžu vyskytnúť aj u plodu, pretože sa vyskytuje tento syndróm.

Takáto choroba spôsobuje u ženy nasledujúce príznaky:

bolesť v hornej časti brucha;
prudký pokles krvného tlaku;
dyspnoe;
ťažká slabosť.

Plod zažíva hladovanie kyslíkom, čo vedie k odchýlkam vo vývoji, výške a hmotnosti. Okrem toho choroby matky, ktoré sa objavili, vedú k chorobám nervového systému dieťaťa. Takéto deti trpia, zaostávajú vo fyzickom a duševnom vývoji, navyše sú.

Keď sa placenta oddelí o jednu tretinu, plod zomrie.

Prevencia

Aj keď je zdravotný stav budúcej matky pred tehotenstvom vynikajúci, stále existuje riziko patológie.

Preto musí žena dodržiavať nasledujúce pravidlá prevencie:

vedome plánovať tehotenstvo, vyhnúť sa nechcenému počatiu;
vykonávanie terapeutických akcií pri zisťovaní akýchkoľvek chorôb;
robiť viac športu, dodržiavať jasný denný režim;
po zistení skutočnosti tehotenstva návšteva lekára podľa plánu;
pravidelné zdravotné kontroly, t. j. testovanie;
včasná liečba neskorej toxikózy;
Zdravé stravovanie;
použitie požadovaného množstva tekutiny za deň;
odmietnuť ťažkú fyzickú prácu, vyhnúť sa;
dodržiavanie režimu práce/odpočinku;
určite informujte svojho lekára o užívaní liekov na chronické ochorenia.

Samoliečba je neprijateľná.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov