Vrodená diafragmatická hernia. Dvakrát recidivujúca hiátová hernia

Diafragmatická hernia- pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny cez vrodené alebo získané chyby. Existujú vrodené, získané a traumatické hernie.

Falošné hernie nemajú peritoneálny herniálny vak. Delia sa na vrodené a získané. Vrodené kýly sú tvorené v dôsledku nefúzie v bránici existujúcich embryonálne obdobie správy medzi hrudníkom a brušnou dutinou. Traumatické získané falošné hernie sú oveľa bežnejšie. Vyskytujú sa pri poranení bránice a vnútorné orgány, ako aj s izolovanými ruptúrami bránice s rozmermi 2-3 cm alebo viac v šľachovej aj svalovej časti.

Skutočné prietrže majú herniálny vak pokrývajúci prolapsované orgány. Vyskytujú sa, keď dôjde k zvýšeniu vnútrobrušný tlak a výstup brušných orgánov cez existujúce otvory: cez sternokostálny priestor (parasternálne hernie - Larrey, Morgagni) alebo priamo v oblasti nedostatočne vyvinutej hrudnej časti bránice (retrosternálna hernia), Bochdalekova bránicová hernia - cez lumbokostálny priestor. Obsahom herniálneho vaku pri získanej aj vrodenej hernii môže byť omentum, priečne hrubého čreva, preperitoneálne tukové tkanivo(parasternálny lipóm).

Pravé hernie atypickej lokalizácie sú zriedkavé a líšia sa od relaxácie bránice prítomnosťou herniálneho otvoru, a teda možnosťou uškrtenia.

Hernias prestávka bránice sú klasifikované ako samostatná skupina, pretože majú množstvo funkcií

Klinický obraz a diagnostiku. Závažnosť symptómov diafragmatickej hernie závisí od typu a anatomických vlastností posunutých brušných orgánov v pleurálna dutina, ich objem, stupeň naplnenia obsahom, stlačenie a ohyb v oblasti herniálneho otvoru, stupeň kolaps pľúc a posunutie mediastína, veľkosť a tvar herniálneho otvoru.

Niektoré falošné hernie (prolapsy) môžu byť asymptomatické. V iných prípadoch možno symptómy rozdeliť na gastrointestinálne, pľúcno-kardiálne a celkové.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, hrudníku, hypochondriu, dýchavičnosť a palpitácie, ktoré sa vyskytujú po ťažkom jedle; grganie a dunenie v hrudníku na strane prietrže, zvýšená dýchavičnosť v horizontálna poloha. Po jedle nastáva zvracanie požitej potravy. Keď je volvulus žalúdka sprevádzaný ohybom pažeráka, vzniká paradoxná dysfágia (tuhé jedlo prechádza lepšie ako tekuté).

Keď je bránicová kýla uškrtená, ostrá paroxyzmálna bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka alebo v epigastrická oblasť a príznaky akút črevná obštrukcia. Porušenie dutého orgánu môže viesť k nekróze a perforácii jeho steny s rozvojom pyopneumotoraxu.

Podozrenie na bráničnú herniu je možné, ak je v anamnéze trauma, vyššie uvedené ťažkosti, znížená pohyblivosť hrudníka a vyhladenie medzirebrových priestorov na postihnutej strane. Charakteristické je aj stiahnutie brucha s veľkými, dlhotrvajúcimi stolicami, tuposť alebo zápal bubienka nad zodpovedajúcou polovicou hrudníka, meniaca sa intenzita v závislosti od stupňa naplnenia žalúdka a čriev. Pri auskultácii sa ozývajú peristaltické črevné zvuky alebo prskajúce zvuky v tejto oblasti so súčasnou bolesťou resp. úplná absencia dýchacie zvuky. Dochádza k posunu tuposti mediastína na nepostihnutú stranu.

Konečná diagnóza je stanovená röntgenovým vyšetrením a je informatívnejšia Počítačová tomografia. Keď žalúdok prolapsuje do pleurálnej dutiny, v ľavej polovici hrudníka je viditeľná veľká horizontálna hladina tekutiny. Keď slučky tenkého čreva prolapsujú na pozadí pľúcneho poľa, určujú sa oddelené oblasti čistenia a tmavnutia. Pohyb sleziny alebo pečene spôsobuje stmavnutie v zodpovedajúcej časti pľúcneho poľa. U niektorých pacientov sa kupola pragmy a brušných orgánov umiestnený nad ním.

S kontrastnou štúdiou tráviaci trakt určiť povahu prolapsovaných orgánov (dutých alebo parenchýmových), špecifikovať umiestnenie a veľkosť herniálneho otvoru na základe vzoru stláčania prolapsovaných orgánov na úrovni otvoru v bránici (príznak herniálneho otvoru). U niektorých pacientov je na objasnenie diagnózy vhodné vykonať torakoskopiu alebo aplikovať pneumoperitoneum. Pri falošnej hernii môže vzduch prechádzať do pleurálnej dutiny (obraz pneumotoraxu je určený röntgenom).

Liečba. Vzhľadom na možnosť uškrtenia hernie je indikovaná operácia. Ak je kýla umiestnená na pravej strane, operácia sa vykonáva cez transtorakálny prístup v štvrtom medzirebrovom priestore; pri parasternálnych herniách je najlepším prístupom horná stredná laparotómia; pri ľavostranných herniách je transtorakálny prístup indikovaný v siedmom-ôsmom medzirebrovom priestore.

Po oddelení zrastov a uvoľnení okrajov defektu v bránici sú posunuté orgány odsunuté do brušná dutina a herniálny otvor (defekt bránice) sa zošije samostatnými prerušovanými stehmi, aby sa vytvoril duplikát. O veľké veľkosti Ak je defekt v membráne, je pokrytá syntetickou sieťovinou (lavsan, teflón atď.).

V prípade parasternálnych hernií (Larreyova hernia, retrosternálna hernia) sa z hrudnej dutiny odstránia posunuté orgány, herniálny vak sa evertuje a odreže na krku. Šijacie nite v tvare U sa aplikujú a postupne sa viažu na okraje defektu bránice a na zadnú vrstvu vagíny brušné svaly, periostu hrudnej kosti a rebier.

V prípade hernií lumbokostálneho priestoru sa defekt bránice zošije samostatnými stehmi, aby sa vytvoril duplikát.

Pri uškrtených diafragmatických herniách sa vykonáva transtorakálny prístup. Po disekcii škrtiaceho prstenca sa vyšetrí obsah herniálneho vaku. Ak zostane životaschopnosť prolapsovaného orgánu, je resetovaný do brušnej dutiny, s nezvratné zmeny- resekovaný. Defekt v bránici je zošitý.

Popis:

Diafragmatická hernia je chirurgická patológia, ktorá predstavuje pohyb orgánov z brušnej dutiny do hrudnej dutiny cez niektoré časti bránice.
Pre akúkoľvek herniu sú potrebné 2 zložky: herniálny otvor a herniálny vak. V prípade tejto patológie vstupná brána slúžia ako prirodzené otvory alebo patologické defekty bránice. Keď dôjde k tlakovému gradientu, pažerák vstupuje do hrudnej dutiny ( brušná časť), žalúdok, črevné kľučky, pečeň, slezina. Budú obsahom herniálneho vaku.

U dojčiat s vrodenou diafragmatickou herniou je obraz odlišný. Stav dieťaťa je ťažký od narodenia, v dôsledku respiračné zlyhanie. Koža cyanotický, zvýšenie dynamiky dychovej frekvencie za účasti pomocných svalov, v dôsledku toho zhoršené vedomie.

Diagnostika:

Diagnostický algoritmus zahŕňa:

1. Zbierka sťažností a anamnéza.

2. Objektívne vyšetrenie. Umožňuje identifikovať stiahnutie brucha, zvuky čriev nad pľúcnou zónou, zhoršená účasť hrudníka na dýchaní, posunutie hraníc srdca na zdravú stranu.

3. Inštrumentálne vyšetrenie. „Zlatým štandardom“ diagnostiky sú orgány hrudníka. Maľovanie prehľadová fotografia bude závisieť od obsahu herniálneho vaku. Hustá pečeň sa javí ako stmavnutie pľúcnych polí a dutý žalúdok alebo črevá sa javia ako paseka. V niektorých prípadoch sa uchýlia k röntgenovej kontrastnej metóde s použitím suspenzie bária. Tento postup vám umožní čo najpresnejšie identifikovať miesto a veľkosť defektu.

Ďalšie štúdie - fibrogastroduodenoscopy, EKG. Používajú sa na odlíšenie od zápalových patológií gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárnych ochorení.

Dôležité! Novorodenci majú diafragmatickú herniu, na rozdiel od iných vrodené chyby, sa na prenatálnom ultrazvuku nezistí. Je to spôsobené objavením sa herniálneho výčnelku iba v okamihu prvých nádychov.

Liečba:

Pacient s diafragmatickou herniou často vyžaduje operáciu. Podstatou chirurgická korekcia- spustenie orgánu do brušnej dutiny s následným zošitím defektu. Ak je otvor veľký a nekompetentný, plastická chirurgia sa vykonáva pomocou syntetickej sieťoviny.

Dôležité! Uškrtená kýla - absolútne čítanie pre prípad núdze chirurgická intervencia.

konzervatívny medikamentózna liečba je symptomatická. Predpísané sú antacidá a antispazmodiká. Požadovaný stav Liečba spočíva v normalizácii stravy. Porcie jedla by mali byť malé, príjem by mal byť zlomkový a konzistencia by mala byť pyré.

Pri včasnej a adekvátnej liečbe má diafragmatická kýla priaznivú prognózu pre život a zdravie.

Diafragmatická hernia(DH) tvoria 2 % všetkých typov hernií. Toto ochorenie sa vyskytuje u 5-7% pacientov so žalúdočnými ťažkosťami počas röntgenového vyšetrenia.

Prvý opis DG patrí Ambroise Paré (1579).

Bránicovou kýlou treba chápať ako prienik vnútorných orgánov cez defekt bránice z jednej dutiny do druhej.

Je potrebné pripomenúť, že vývoj bránice nastáva v dôsledku spojenia na oboch stranách pleuroperitoneálnej membrány, priečneho septa a mezoezofágu.

Poruchy vznikajúce z komplikovaných embryonálny vývoj, môže viesť k čiastočnému alebo úplnému defektu bránice u novorodenca. Keď sa vývojové poruchy vyskytnú pred vytvorením membrány bránice, potom hernia nemá herniálny vak (správnejšie je hovoriť o eventrácii). S viac neskôr vývinu, keď sa už vytvorila membránová bránica a vývoj svalovej časti sa len oneskorí, cez herniálny otvor prenikne herniálny vak pozostávajúci z dvoch seróznych filmov, ktorý neobsahuje svalovinu.

Miesto prieniku sternokostálnych hernií (sternocostálnych) je bezsvalová oblasť spojenia s hrudnou kosťou a rebrovou časťou. Toto miesto sa nazýva Larreyho sternokostálny trojuholník a takéto prietrže sa nazývajú Larreyho trojuholníkové prietrže. Pri absencii serózneho krytu existuje Morgagniho sternocostálny foramen.

Vzhľadom na anatomické znaky umiestnenia predných a zadné svaly v rámci lumbokostálneho trojuholníka Bochdalek sa v tomto mieste môže vyskytnúť herniálny výbežok.

Klasifikácia diafragmatických hernií podľa B. V. Petrovského:

ja traumatické hernie:

Pravda;

Nepravdivé.

II. Netraumatické:

Nepravdivé vrodené hernie;

Skutočné kýly slabých oblastí bránice;

Skutočné kýly atypickej lokalizácie;

Kýly prirodzených otvorov bránice:

a) otvor pažeráka;

b) zriedkavé hernie prirodzených otvorov bránice.

Traumatické hernie spôsobené ranami sú väčšinou falošné, uzavreté zranenia- pravda a nepravda.

Pri netraumatických herniách je nepravou len vrodená hernia - defekt bránice, v dôsledku neuzavretia medzi hrudnou a brušnou dutinou.

Zo slabých oblastí bránice - Ide o hernia v oblasti sternocostálneho trojuholníka (Bogdalekova medzera). Hrudník v týchto oblastiach je oddelený od brušnej dutiny tenkou doskou spojivového tkaniva medzi pleurou a pobrušnicou.

Oblasť nedostatočne vyvinutej hrudnej časti bránice je retrosternálna hernia.

Zriedkavé (extrémne) hernie štrbiny sympatického nervu, dutej žily, aorty. Z hľadiska frekvencie je na prvom mieste hiátová hernia (HH), tvoria 98 % všetkých diafragmatických hernií netraumatického pôvodu.

Hiátová hernia

Anatomické vlastnosti. Pažerák prechádza z hrudnej dutiny do brušnej dutiny cez hiatus ezofagcus, vytvorený zo svalov, ktoré tvoria bránicu. Svalové vlákna, ktoré tvoria pravú a ľavú nohu bránice, tvoria aj prednú slučku, ktorá je vo väčšine prípadov tvorená z pravá noha. Za pažerákom sa nohy bránice tesne nespájajú a tvoria defekt v tvare Y. Normálne má otvor pažeráka dosť široký priemer, približne 2,6 cm, cez ktorý voľne prechádza potrava. Pažerák prechádza týmto otvorom šikmo, nad otvorom leží pred aortou, pod otvorom trochu vľavo od nej. Je opísaných 11 variantov svalovej anatómie v oblasti otvoru pažeráka. V 50% prípadov je otvor pažeráka vytvorený z pravej nohy bránice, v 40% sú inklúzie svalových vlákien z ľavej nohy. Obe bránicové nohy začínajú od bočných plôch I-IV bedrových stavcov. Pažerákový krúžok sa počas inhalácie mierne zmršťuje, čo vedie k zvýšeniu zakrivenia pažeráka v hiáte. Brušný segment pažeráka je malý, jeho dĺžka je variabilná, v priemere asi 2 cm.Pažerák vstupuje do žalúdka pod ostrým uhlom. Fundus žalúdka sa nachádza nad a vľavo od ezofagogastrického spojenia a zaberá takmer celý priestor pod ľavou kupolou bránice. Ostrý uhol medzi ľavým okrajom brušného pažeráka a stredným okrajom fundusu žalúdka sa nazýva uhol His. Záhyby sliznice pažeráka, klesajúce do lúmenu žalúdka z hornej časti uhla (Gubarevov ventil), zohrávajú úlohu prídavného ventilu. Keď tlak stúpa v žalúdku, najmä v oblasti jeho dna, ľavá polovica semiring pažerákovo-žalúdočného spojenia sa posúva doprava, čím sa blokuje vstup do pažeráka. Srdcová časť žalúdka v mieste spojenia s pažerákom je úzky krúžok s priemerom asi 1 cm. Štruktúra tohto úseku je veľmi podobná štruktúre pylorického úseku žalúdka. Submukóza je voľná, parietálne a hlavné bunky chýbajú. Okom môžete vidieť spojenie sliznice pažeráka so sliznicou žalúdka. Spojenie slizníc sa nachádza vedľa anastomózy, ale nemusí s ňou nevyhnutne zodpovedať.

V tejto oblasti nie je anatomicky definovaná chlopňa. Spodnú časť pažeráka a pažerákové spojenie drží v pažeráku frenoezofageálne väzivo. Skladá sa z listov fascie transversus abdominis a intratorakálnej fascie. Po obvode pažeráka v jeho bránicovej časti sa upína bránicovo-pažerákové väzivo. Pripojenie väziva sa vyskytuje na pomerne širokej ploche - od 3 do 5 cm na dĺžku. Horná vrstva frenoezofageálneho väziva je zvyčajne pripevnená 3 centimetre nad spojom skvamózny epitel do valcového. Spodný list väziva je 1,6 centimetra pod týmto spojením. Membrána je pripevnená k stene pažeráka cez najtenšie trabekulárne mostíky spájajúce sa so svalovou výstelkou pažeráka. Toto pripojenie umožňuje dynamickú interakciu medzi pažerákom a bránicou počas prehĺtania a dýchania, keď sa brušný pažerák predlžuje alebo sťahuje.

Uzatvárací mechanizmus pažeráka. V oblasti srdca nie je anatomicky definovaný zvierač. Zistilo sa, že bránica a jej nohy sa nezúčastňujú na uzavretí kardie. Reflux žalúdočného obsahu do pažeráka je nežiaduci, pretože epitel pažeráka je mimoriadne citlivý na tráviaci účinok kyslých látok. tráviace šťavy. Normálne sa zdá, že tlak predisponuje k jeho výskytu, pretože v žalúdku je vyšší ako atmosférický tlak a v pažeráku je nižší. Práca Codea a Ingeifingera po prvýkrát dokázala, že v dolnom segmente pažeráka, 2-3 centimetre nad úrovňou bránice, je zóna vysoký krvný tlak. Pri meraní tlaku balónikom sa ukázalo, že tlak v tejto zóne je vždy vyšší ako v žalúdku a v horných častiach pažeráka, bez ohľadu na polohu tela a dýchacieho cyklu. Toto oddelenie má výraznú motorickú funkciu, čo je presvedčivo preukázané fyziologickými farmakologickými a rádiologickými štúdiami. Táto časť pažeráka pôsobí ako pažerákový zvierač, k uzáveru dochádza úplne celoplošne a nie vo forme kontrakcie jednotlivých segmentov. Keď sa peristaltická vlna priblíži, úplne sa uvoľní.

Existuje niekoľko možností pre hiátovú herniu. B.V. Petrovský navrhol nasledujúcu klasifikáciu.

I. Posuvná (axiálna) hiátová hernia

Bez skrátenia pažeráka So skrátením pažeráka

1. Srdcový 1. Srdcový

2. Kardiofundál 2. Kardiofundál

3. Medzisúčet žalúdočných 3. Medzisúčet žalúdočných

4. Celkový žalúdočný 4. Celkový žalúdočný

Paraezofageálne hernie

1.Fundal

2. Antral

3. Črevné

4. Gastrointestinálne

5. Omentál

Je potrebné rozlišovať : 1. Vrodený „krátky pažerák“ s intratorakálnym umiestnením žalúdka; 2. Paraezofageálna hernia, keď je časť žalúdka vložená na stranu normálne umiestneného pažeráka; 3. Posuvný GPO, kedy sa pažerák spolu so srdcovou časťou žalúdka stiahne do hrudnej dutiny.

Posuvná kýla sa nazýva preto, že zadná vrchná časť srdcová časť žalúdka nie je pokrytá pobrušnicou a pri posunutí hernie do mediastína sa vysúva ako výbežok močového mechúra alebo slepé črevo kedy inguinálna hernia. Pri paraezofageálnej hernii prechádza orgán alebo časť brušného orgánu do pažerákového hiatu vľavo od pažeráka a kardia žalúdka zostáva fixovaná na mieste. Paraezofageálne prietrže, podobne ako posuvné, môžu byť vrodené a získané, ale vrodené prietrže sú oveľa menej časté ako získané. Získané hernie sú častejšie vo veku nad 40 rokov. Dôležitá je vekom podmienená involúcia tkaniva, ktorá vedie k rozšíreniu pažerákového otvoru bránice a oslabeniu spojenia medzi pažerákom a bránicou.

Bezprostrednými príčinami tvorby hernie môžu byť dva faktory. Faktor zvlnenia - zvýšený vnútrobrušný tlak pri závaž fyzická aktivita, prejedanie sa, plynatosť, tehotenstvo, neustále nosenie tesné pásy. Trakčný faktor - hypermotilita pažeráka spojená s časté vracanie, ako aj porušenie nervová regulácia motorické zručnosti.

Paraezofageálna hernia

Defekt prietrže sa nachádza vľavo od pažeráka a môže mať rôznu veľkosť – až 10 centimetrov v priemere. Časť žalúdka prolapsuje do herniálneho vaku, vystlaného fibrózne modifikovaným bránicovým pobrušnicou. Zdá sa, že žalúdok je obalený defektom vo vzťahu k pažerákovo-žalúdočnej junkcii fixovanej v otvore. Stupeň inverzie sa môže líšiť.

POLIKLINIKA. Klinické príznaky paraezofageálnej hernie sú spôsobené najmä hromadením potravy v žalúdku, čiastočne lokalizovanej v hrudnej dutine. Pacienti cítia lisovanie bolesti za hrudnou kosťou, obzvlášť intenzívne po jedle. Najprv sa vyhýbajú jedlu veľké množstvá, potom dovnútra obvyklé dávky. Existuje strata hmotnosti. Symptómy charakteristické pre ezofagitídu sa vyskytujú iba vtedy, keď je paraezofageálna hernia kombinovaná s posuvnou.

Keď je hernia uškrtená, dochádza k postupnému naťahovaniu prolapsovanej časti žalúdka, až kým nepraskne. Mediastinitída sa rýchlo rozvíja s silná bolesť, príznaky a akumulácia tekutiny v ľavej pleurálnej dutine. Kýla môže spôsobiť vývoj peptický vredžalúdka, keďže je narušený prechod potravy z deformovaného žalúdka. Tieto vredy sú ťažko liečiteľné a často sú komplikované krvácaním resp. Diagnóza sa robí hlavne röntgenovým vyšetrením, ak sa v hrudnej dutine zistí plynová bublina. Diagnózu potvrdí test bária.

Aby bolo možné zistiť typ hernie, je veľmi dôležité určiť lokalizáciu pažerákovej anastomózy. Ezofagoskopia sa môže použiť na diagnostiku sprievodnej ezofagitídy.

POLIKLINIKA. Väčšina typické znaky sú: bolesť po jedle v epigastrickej oblasti, grganie, vracanie. Keď žalúdok zostane dlho v žalúdku herniálny otvor bránice, môže nastať dilatácia žíl distálneho pažeráka a kardia, prejavujúca sa hematemézou.

Liečba. Konzervatívna terapia pozostáva zo špeciálnej diéty. Jedlo by sa malo prijímať často a v malých porciách. Diéta v všeobecný prehľad podobne ako protivred. Po jedle sa odporúča robiť prechádzky a nikdy si neľahnúť. Zabrániť možné komplikácie– chirurgická liečba je indikovaná pri zovretí a prasknutí steny. Optimálny prístup je transabdominálny. Jemným naťahovaním sa žalúdok spúšťa do brušnej dutiny. Herniálny otvor sa zošije s dodatočným zošitím uhla His alebo ezofagofundoplikácie. Relapsy sú zriedkavé. Po operácii klesajú klinické príznaky a zlepšuje sa výživa.

posuvná hernia

Príčinou tejto hernie je patológia frenoezofageálneho väzu, ktorý fixuje ezofagogastrickú anastomózu vo vnútri pažerákového otvoru bránice. Časť srdcovej časti žalúdka sa pohybuje smerom nahor do hrudnej dutiny. Frenoezofálne väzivo sa stenčuje a predlžuje. Pažerákový otvor v bránici sa rozširuje. V závislosti od polohy tela a plnenia žalúdka sa pažerákogastrická anastomóza posúva z dutiny brušnej do dutiny hrudnej a naopak. Keď sa kardia posunie nahor, uhol His sa stane tupým a záhyby sliznice sa vyhladia. Bránicové pobrušnice sa posúva spolu s kardiou, dobre ohraničený herniálny vak vzniká len pri veľkých herniách. Fixácia a zúženie jazvami môže viesť ku skráteniu pažeráka a trvalému umiestneniu pažerákového spojenia nad bránicou. V pokročilých prípadoch dochádza k fibróznej stenóze. Posuvné prietrže sa nikdy neškrtia. Ak dôjde k stlačeniu kardie premiestnenej do hrudnej dutiny, potom k poruche krvného obehu nedochádza, pretože odtok žilovej krvi sa vykonáva cez pažerákové žily, obsah sa môže vyprázdniť cez pažerák. Kĺzavá hernia sa často kombinuje s refluxnou ezofagitídou.

Posun srdcovej oblasti smerom nahor vedie k splošteniu His uhla, narúša sa činnosť zvierača a vzniká možnosť gastroezofageálneho refluxu. Tieto zmeny však nie sú prirodzené a u značného počtu pacientov sa refluxná ezofagitída nevyvinie fyziologická funkcia zvierač je zachovaný. Preto samotný posun kardie nestačí na rozvoj insuficiencie zvierača, navyše možno pozorovať reflux bez posuvná hernia. Nepriaznivý vzťah medzi tlakom v žalúdku a v pažeráku prispieva k prenikaniu obsahu žalúdka do pažeráka. Epitel pažeráka je veľmi citlivý na pôsobenie žalúdočného a duodenálneho obsahu. Alkalická ezofagitída vplyvom duodenálnej šťavy je ešte závažnejšia ako peptická ezofagitída. Ezofagitída sa môže stať erozívnou a dokonca ulceróznou. Neustály zápalový opuch sliznice prispieva k jej ľahkej traume s krvácaním a krvácaním, ktoré sa niekedy prejavuje vo forme anémie. Následné zjazvenie vedie k vytvoreniu striktúry a dokonca úplnému uzavretiu lúmenu. Najčastejšie refluxná ezofagitída sprevádza srdcovú herniu, menej často kardiofundálnu herniu.

POLIKLINIKA. Posuvné hernie bez komplikácií nie sú sprevádzané klinickými príznakmi. Symptómy sa vyskytujú, keď je spojený gastroezofageálny reflux a refluxná ezofagitída. Pacienti sa môžu sťažovať na pálenie záhy, grganie a regurgitáciu. Výskyt týchto príznakov je zvyčajne spojený so zmenou polohy tela, bolesť sa zintenzívňuje po jedle. Väčšina bežný príznak pocit pálenia za hrudnou kosťou sa pozoruje u 90% pacientov. Bolesť môže byť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, ľavom hypochondriu a dokonca aj v oblasti srdca. Nie sú podobné vredom, pretože sa objavujú ihneď po jedle, súvisia s množstvom prijatej potravy a sú obzvlášť bolestivé po ťažkom jedle. Úľava nastáva po užití liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka. Regurgitácia sa vyskytuje v polovici prípadov, najmä po jedle veľkého jedla, horkosť je často cítiť v hrtane. Dysfágia je neskorým príznakom a pozoruje sa v 10% prípadov. Vyvíja sa v dôsledku kŕčov zapáleného distálneho konca pažeráka. Dysfágia sa vyskytuje periodicky a pravidelne mizne. Ako zápalové zmeny postupujú, dysfágia sa vyskytuje častejšie a môže sa stať trvalou.

Z výsledných ulcerácií pažeráka môže dôjsť ku krvácaniu, ktoré prebieha skryté.

Kastenov syndróm- kombinácia hiátovej hernie, chronická cholecystitída A peptický vred dvanástnik.

Diagnostika ťažké. Pacienti sú najčastejšie interpretovaní ako pacienti s peptickým vredom, cholecystitídou, angínou pectoris alebo zápalom pohrudnice. Známe prípady chybná punkcia pleurálnej dutiny a punkcia alebo dokonca drenáž dutého orgánu (v našej praxi sme pozorovali, ako bola dvakrát inštalovaná drenážna hadička do fundusu žalúdka) pre podozrenie na exsudatívnu pleurézu.

Triáda Senta: hiátová hernia, cholelitiáza, divertikulóza hrubého čreva.

Diagnóza je ťažká. Pacienti sú častejšie liečení ako trpiaci cholelitiáza alebo chronická kolitída. Zisťuje sa častejšie pri operácii pre akút kalkulózna cholecystitída alebo akútna črevná obštrukcia, keď je hrubé črevo uškrtené v hernii.

Röntgen môže pomôcť. Ale pomohlo nám to dodať správna diagnóza a zvoliť optimálnu taktiku pre pacienta prijatého s akútnou deštruktívnou cholecystitídou. Pacient podstúpil cholecystektómiu, elimináciu iredukovateľnej hiátovej hernie s resekciou priečneho tračníka a zostupného hrubého čreva, zošitie herniálneho ústia s ezofagofundoplikáciou podľa Nissena.

Rozhodujúca úloha zohráva úlohu pri stanovení diagnózy Röntgenové vyšetrenie. Pri diagnostike hiátovej hernie je hlavná diagnostická metóda- Röntgen. Quinckeho pozícia (nohy nad hlavou). Priame príznaky hiátovej hernie zahŕňajú opuch srdca a klenby žalúdka, zvýšená mobilita brušný pažerák, plochosť, absencia His uhla, antiperistaltické pohyby pažeráka („tanec hltana“), prolaps sliznice pažeráka do žalúdka. Kýly s priemerom do 3 cm sa považujú za malé, od 3 do 8 za stredné a nad 8 cm za veľké.

Na druhom mieste z hľadiska informačného obsahu stoja za to endoskopické metódy , ktorý v kombinácii s Röntgenové vyšetrenia umožňujú zvýšiť percento detekcie tohto ochorenia až 98,5 %. Charakteristika: 1) zmenšovanie vzdialenosti od predných rezákov ku kardii; 2) prítomnosť herniálnej dutiny; 3) prítomnosť „druhého vchodu“ do žalúdka; 4) otvorenie alebo neúplné uzavretie kardie; 5) transkardiálne migrácie sliznice; 6) gastroezofageálny reflux; 7) príznaky herniálnej gastritídy a refluxnej ezofagitídy (RE); 8) prítomnosť kontraktilného prstenca; 9) prítomnosť ložísk epiteliálnej ektómie – „Barrettov pažerák“.

Intraezofageálna pH-metria dokáže detekovať EC u 89 % pacientov. Manometrická metóda na určenie stavu LES. Pre paraezofageálny typ hernie sa ponúka diagnostické testovanie.

Laboratórny výskum hrať podpornú úlohu. Značný počet pacientov s hiátovou herniou a ezofagitídou tiež trpí dvanástnikové vredy alebo hypersekrécia žalúdka, charakteristická pre peptický vred. Čím závažnejšia je ezofagitída a ňou spôsobené poruchy, tým častejšie majú pacienti súčasne dvanástnikový vred. Na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch sa vykonáva Bernsteinov test. Vložené do dolného konca pažeráka žalúdočná sonda a cez ňu sa naleje 0,1 % roztok kyseliny chlorovodíkovej aby to pacient nevidel. Podávanie kyseliny chlorovodíkovej vyvoláva u pacienta symptómy ezofagitídy.

Liečba. Konzervatívna liečba posuvnej hernie s ezofagitídou zvyčajne neprináša veľký úspech. Je potrebné vylúčiť tabak, kávu a alkohol. Jedlo by sa malo užívať v malých porciách a malo by obsahovať minimálne množstvo tuk zostávajúci v žalúdku po dlhú dobu. Zdvihnutím čela lôžka sa znižuje možnosť refluxu. Odporúča sa medikamentózna protivredová terapia, hoci jej účinnosť je nízka. Antiseptiká sú kontraindikované, pretože zvyšujú prekrvenie žalúdka. Indikácie pre operáciu sú: neúčinnosť konzervatívna terapia a komplikácie (ezofagitída, obštrukcia pažeráka, ťažká deformácia žalúdka atď.).

Existuje mnoho chirurgických metód na liečbu hiátovej hernie. Sú na ne kladené v zásade dve požiadavky: 1) repozícia a retencia pažerákovo-žalúdočného spojenia pod bránicou; 2) obnovenie konštantného akútneho kardiofundálneho uhla.

Zaujímavou operáciou je antelaterálny pohyb POD s tesným zošitím herniálneho otvoru.

R. Belsey v roku 1955 prvýkrát opísal transtorakálnu ezofagofundoplikáciu, po ktorej nasledovala fixácia na bránicu stehmi v tvare V. Recidíva v 12% prípadov. Mnoho chirurgov zvyčajne prišívalo žalúdok k prednej časti brušnej steny. V roku 1960 L. Hill vyvinul zadnú gastropexickú procedúru s kardiálnou kalibráciou. Niektorí chirurgovia používajú ezofagofundorafiu (zošitie fundusu žalúdka s terminálnym pažerákom) na obnovenie chlopňovej funkcie kardie.

Transperitoneálny prístup je vhodnejší pre nekomplikované hernie. Ak je kýla kombinovaná so skrátením pažeráka v dôsledku stenózy, je lepšie použiť transtorakálny. Transabdominálny prístup si tiež zaslúži pozornosť, pretože niektorí pacienti s eofagitídou majú lézie žlčových ciest ktoré si vyžadujú chirurgickú korekciu. Približne 1/3 pacientov s ezofagitídou trpí na dvanástnikový vred, preto je vhodné kombinovať odstránenie hernie s vagotómiou a pyloroplastikou. Spoločné chirurgická metóda Liečba je Nissenova operácia kombinovaná s uzavretím uhla His. V roku 1963 Nissen navrhol fundoplikáciu na liečbu hiátová hernia komplikované ezofagitídou. Pri tejto operácii sa fundus žalúdka omotá okolo brušného pažeráka a okraje žalúdka sa zošijú spolu so stenou pažeráka. Ak je otvor pažeráka obzvlášť široký, nohy bránice sa zošijú. Táto operácia dobre bráni kardioezofageálnemu refluxu a nezasahuje do prechodu potravy z pažeráka. Fundoplikácia Nissen je rovnako dobrá na liečbu hernie a prevenciu refluxu. Relapsy ochorenia sú zriedkavé, najmä v nepokročilých prípadoch. Obnovenie anatomických vzťahov pomocou posuvnej hernie vedie k vyliečeniu refluxnej ezofagitídy. Pri herniách v kombinácii so skrátením pažeráka v dôsledku ezofagitídy, najlepšie skóre dáva prevádzku B.V.Petrovský. Po fundoplikácii sa bránica vpredu vypreparuje, žalúdok sa prišije samostatnými stehmi k bránici a zostáva fixovaný v mediastíne (mediastinolizácia kardie). Po tejto operácii reflux zmizne v dôsledku prítomnosti chlopne a žalúdok sa nezovrie, pretože otvor v bránici je dostatočne široký. Fixácia na bránicu zabraňuje jej ďalšiemu posunu do mediastína. Nissen, keď sa kardia nachádza v mediastíne nad 4 cm nad úrovňou bránice, odporúča u takýchto pacientov použiť fundoplikáciu transpleurálnym prístupom, ponechať horná časť kardia v pleurálnej dutine. B.V. Petrovský v týchto prípadoch používa chlopňovú gastropplikáciu, ktorá môže byť vykonaná transabdominálne, čo je veľmi dôležité pre starších pacientov.

Traumatická diafragmatická hernia . Osobitne by sa malo rozlišovať medzi diafragmaticko-interkostálnymi herniami, keď dôjde k pretrhnutiu bránice v mieste pripojenia jej vlákien k dolným rebrám alebo v oblasti utesnenia. pleurálny sínus. V týchto prípadoch herniálny výbežok nespadá do voľnej pleurálnej dutiny, ale do jedného z medzirebrových priestorov, zvyčajne vľavo.

Klinický obraz

Existujú príznaky akútneho premiestnenia orgánov, ku ktorému dochádza po poranení a chronickej diafragmatickej hernii.

Charakteristika:

1) respiračné a srdcové poruchy;

2) príznaky porúch brucha (vracanie, zápcha, nadúvanie)

Komplikácie

Neredukovateľnosť a porušenie (30-40% všetkých DH). Kilá po úrazoch sú náchylnejšie na uškrtenie.

Faktory prispievajúce k uškrteniu: malá veľkosť defektu, tuhosť prstenca, ťažký príjem potravy, fyzický stres. Klinický obraz uškrtenia zodpovedá klinickému obrazu črevnej obštrukcie. Ak je žalúdok uškrtený, nie je možné inštalovať žalúdočnú sondu.

Odlišná diagnóza

medzi DG a relaxáciou bránice. Pneumoperitoneum.

Chirurgická liečba

Transpleurálny alebo transabdominálny prístup.

Úlohy praktického lekára

- ak sa vyskytnú ťažkosti charakteristické pre gastrointestinálne prejavy (dysfágia, nevoľnosť, vracanie, peristaltické zvuky v hrudníku atď., najmä po jedle, zdvíhaní ťažkých predmetov) alebo kardiorespiračné (cyanóza, dýchavičnosť, záchvaty za rovnakých podmienok), pacient by mal byť odoslaný na vyšetrenie.

Ide o extrémne zriedkavý typ hernie, ktorý sa vyskytuje iba u jedného z 2 000 – 5 000 novorodencov. Nemalo by sa zamieňať s inými, bežnejšími typmi hernie.
Bránica je svalový útvar, ktorý oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny a pomáha pri dýchaní. Diafragmatická hernia sa vyskytuje in utero, keď v dôsledku nesprávna formácia vytvorí sa v ňom diera.
Cez tento otvor môžu brušné orgány preniknúť do hrudníka a sploštiť pľúca dieťaťa, čím bránia ich správnemu vývoju. Otvor sa môže vytvoriť na ktorejkoľvek strane bránice dieťaťa, ale častejšie sa vyskytuje vľavo.

Ako zistím, či má moje dieťa diafragmatickú prietrž?

Diafragmatickú herniu je možné diagnostikovať pomocou ultrazvukovej echografie od 12. týždňa tehotenstva až do pôrodu.

Ako to ovplyvní moje dieťa?

Krátko po narodení môže mať vaše bábätko vážne dýchacie ťažkosti alebo iné problémy súvisiace so srdcom, obličkami, príp miecha(defekt neurálnej trubice), ako je spina bifida.
Majte na pamäti, že ak máte dieťa s diafragmatickou herniou, riziko, že sa situácia zopakuje aj v ďalších tehotenstvách, je veľmi malé – len 2 %.

Je možné liečiť diafragmatickú herniu počas tehotenstva?

Ak má dieťa ťažkú ​​formu diafragmatickej hernie, môže sa liečiť, keď je dieťa v maternici. Takéto medicínska technika nazývaná perkutánna fetoskopická korekcia fetálnej tracheálnej oklúzie (FETO).
FETO označuje chirurgické operácie, ktoré prechádzajú malým otvorom v látke. Zákrok sa vykonáva medzi 26. a 28. týždňom tehotenstva, kedy sa bábätku vloží do priedušnice špeciálny balónik. Stimuluje vývoj pľúc bábätka. Balónik sa neskôr odstráni – počas tehotenstva, pri pôrode alebo po narodení bábätka.
FETO sa vykonáva iba v špecializovaných chirurgických centrách. Bohužiaľ, počas operácie môže dôjsť k bránici alebo prasknutiu. Postup je predpísaný, ak je nepravdepodobné, že dieťa prežije bez operácie. Ale aj pri použití FETO sú šance dieťaťa na prežitie 50%.
V prípade stredne ťažkej bránicovej hernie je lepšie počkať do operácie a len sledovať, ako sa bábätko vyvíja.

Ako sa bráničná hernia lieči po narodení?

Aby vaše dieťatko lepšie dýchalo, prvých pár hodín po narodení bude vetrané. Čoskoro potom bude dieťa potrebovať operáciu pod celková anestézia, takže počas procedúry bude spať.
Počas operácie chirurgovia vymenia brušné orgány a zašijú otvor v bránici. Môže to trvať jednu až dve hodiny v závislosti od toho, či sú črevá dieťaťa poškodené. Niekedy je na rekonštrukciu bránice potrebná chlopňa zo syntetického tkaniva. V tomto prípade neskôr, keď bude dieťa staršie, podstúpi ďalšiu operáciu na výmenu chlopne.
Po operácii bude bábätko opäť potrebovať pomoc s dýchaním, takže bude naďalej vetrané. Toto je najvzrušujúcejšie obdobie pre rodičov. Je také ťažké vidieť vaše dieťa pripojené k toľkým lekárskym prístrojom. Intenzívna terapia je však navrhnutá tak, aby pomohla dieťaťu. Preto bude dieťa počas zotavovania starostlivo sledované.
Trvanie ventilácie pľúc závisí od toho, ako vážne boli tieto orgány poškodené, keď boli stláčané herniou. Bude nejaký čas trvať, kým črevá dieťaťa začnú správne fungovať, takže dieťa bude potrebovať špeciálnu výživu. Niektoré deti sa vyvíjajú s vekom (keď sa jedlo hádže späť zo žalúdka do pažeráka).

Aké sú šance môjho dieťaťa na prežitie?

Bránicová kýla môže byť život ohrozujúca pre vaše dieťa, najmä ak sa vyvíja vážne alebo má vaše dieťa iné závažné komplikácie. Aby sme pochopili, aké sú šance dieťaťa na prežitie, vypočíta sa takzvaný pomer pľúcnej hlavy (LHR). Toto sa robí v procese ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva.
Pri diafragmatickej hernii sa šanca na prežitie pohybuje od 60 do 80 %. Výsledok však závisí od toho, na ktorej strane sa kýla nachádza, ako aj od závažnosti defektu.
Lekár vám povie, ktorá liečba bude pre dieťa najúčinnejšia.
Môžete diskutovať o diafragmatickej hernii s ostatnými členmi našej komunity.

Oprava diafragmatická hernia v Izraeli sa úspešne vykonáva na súkromnej klinike „Herzliya Medical Center“. Použitie inovatívnych techník laparoskopickej chirurgie umožnilo nemocničným špecialistom minimalizovať riziko pooperačné komplikácie, ako aj trvanie ústavnej liečby.

Čo je to diafragmatická hernia?

Bránica je kupolovitá svalová štruktúra, ktorá oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Okrem bariérovej funkcie, bránicové svaly zohrávajú dôležitú úlohu v procese dýchania. Bránica má sériu otvorov, ktoré umožňujú trávenie a obehových sústav prenikajú z hrudnej dutiny do brušnej dutiny. Svalovina okolo týchto otvorov je pomerne slabý článok v orgáne, čo často spôsobuje patologická expanzia a nedostatočná bariérová funkcia, nazývaná diafragmatická hernia alebo hiátová hernia.

Typy diafragmatických hernií

Jedným z častých prejavov diafragmatickej hernie je prietrž pažerákového otvoru bránice – miesta, kde pažerák vstupuje do brušnej dutiny. Malé prietrže zasahujú do normálneho fungovania pažerákového zvierača a sú hlavnou príčinou refluxu (návrat obsahu žalúdka do pažeráka). Veľké hiátové prietrže môžu spôsobiť abnormálne prenikanie brušných orgánov do hrudník so závažným funkčným poškodením a závažnými symptómami.

V klinickej praxi sú najbežnejšie typy diafragmatických hernií:

• Posuvná hiátová hernia. Tento typ hiátovej hernie sa pozoruje v 70-80% prípadov. Slabosť otváracieho krúžku pažeráka vedie k voľnému premiestneniu zadnej hornej časti žalúdka, ktorá nie je pokrytá pobrušnicou, do hrudnej dutiny. V prevažnej väčšine prípadov sa žalúdok bez prekážok vráti do brušnej dutiny, čo vysvetľuje názov tejto patológie. Klzné diafragmatické hernie nie sú uškrtené a spravidla sú sprevádzané gastroezofageálnym refluxom, ako aj sekundárnymi zmenami na sliznici pažeráka (refluxná ezofagitída).
• Paraezofageálna hiátová hernia charakterizovaný defektom vľavo od pažeráka, zvyčajne nepresahujúcim 10 centimetrov. Vzniknutý herniálny vak je na strane brušnej dutiny pokrytý pobrušnicou, ktorá časom prechádza výraznými fibróznymi zmenami. Na rozdiel od posuvnej hernie zostáva horná časť žalúdka fixovaná, zatiaľ čo herniálny vak môže obsahovať časť tela žalúdka alebo iných brušných orgánov. Paraezofageálna hernia môže byť komplikovaná uškrtením s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a porúch obehu v zaškrtených orgánoch

Príčiny vývoja diafragmatickej hernie

Diafragmatické hernie sa môžu vyvinúť počas vnútromaternicový vývoj a mať vrodenú povahu. Hernia pažeráka má jasnú dedičnú predispozíciu a často sa pozoruje u členov rodiny počas niekoľkých generácií. Získané hernie môžu byť výsledkom traumy, poranenia, ako aj chirurgických zákrokov na brušných orgánoch a bránici. Menej pravdepodobné, že sa vyvinie kvôli systémové ochorenia spojivové tkanivo a poruchy inervácie bránice (s najväčšou pravdepodobnosťou dochádza k zvýšeniu predtým existujúcej malej hernie, ktorá predtým nespôsobovala klinické prejavy).

Príznaky diafragmatickej hernie

Klinické prejavy diafragmatickej hernie závisia najmä od veľkosti defektu. Veľké vrodené kýly môžu spôsobiť žalúdok a časť novorodenca tenké črevo nachádza v hrudníku, čo spôsobuje závažné porušenia dýchanie a hemodynamika. IN zrelý vek Hlavné sťažnosti pacientov s diafragmatickou herniou sú:

• Bolesť na hrudníku, ktorá sa objavuje pravidelne a je zvyčajne spojená s jedlom. Často požadované odlišná diagnóza s ischemickou chorobou srdca, chorobami pľúc a mediastína
• Poruchy dýchania, ako aj príznaky chronickej nedostatok kyslíka. Často sa pozoruje kolaps a atelektáza jedného z pľúc, spôsobená tlakom zvonku.
• Príznaky srdcového zlyhania. Porušenie vzťahu medzi mediastinálnymi orgánmi vedie k posunutiu srdca a veľkých ciev, čo často vedie k funkčné poruchy z kardiovaskulárneho systému
• Zvuky a pocity peristaltiky v hrudníku
• Príznaky gastroezofageálneho refluxu (bolesť v epigastriu, pálenie záhy, pocit pálenia na hrudníku, zlý zápach z úst
• Príznaky črevnej obštrukcie v prípade uškrtenia

Diagnostika diafragmatickej hernie

Súkromná klinika „Herzliya Medical Center“ využíva všetko moderné metódy diagnostika, ktorá umožňuje včasné určenie prítomnosti diafragmatickej hernie, vrátane:

• Ultrazvukové vyšetrenie vrátane vnútromaternicového ultrazvuku plodu
• Pomocou rádiografie kontrastná látka. Táto metóda umožňuje s vysoká presnosť určiť prienik do orgánov gastrointestinálny trakt do hrudnej dutiny
• Tomografické skenovanie (CT a MRI)

Na základe získaných údajov špecialisti kliniky určia typ a závažnosť ochorenia, vyberú optimálny a najvhodnejší účinnú liečbu v Izraeli.

Korekcia diafragmatickej hernie na klinike Herzliya Medical Center

Veľké vrodené diafragmatické prietrže sprevádzané pohybom brušných orgánov do hrudníka si v prvých dňoch života dieťaťa vyžadujú núdzový chirurgický zákrok. Pri korekcii diafragmatickej hernie u novorodenca sa premiestnia posunuté orgány, žalúdok a črevá sa vrátia do brušnej dutiny a defekt bránice sa zošije. Núdzová operácia Vzhľadom na vitálne indikácie a vek pacientov sa vykonáva otvorenou metódou.

Chirurgická liečba neskorých prejavov a získaných diafragmatických hernií sa vykonáva hlavne laparoskopická metóda. Chirurgovia na klinike Herzliya Medical Center preferujú prístup k bránici z brušnej dutiny. Počas operácie sa rekonštruuje celistvosť bránice a posunuté orgány tráviaceho traktu sa vracajú do brušnej dutiny. Často sa postup vykonáva v spojení s fundoplikáciou, operáciou na odstránenie gastroezofageálneho refluxu. Laparoskopické postupy sú pacientmi ľahko tolerované a nevyžadujú dlhodobú hospitalizáciu.

Dlhé roky náš súkromná klinika je popredným centrom pre brušnú, endoskopickú a minimálne invazívnu chirurgiu v Izraeli. Lekári nemocnice Herzliya Medical Center absolvovali školenia na najlepších chirurgických klinikách v USA, Európe a Kanade so špecializáciou na moderné laparoskopické výkony, ktoré postupne nahradili klasické metódy otvorená operácia. Pacienti v nemocnici sú zaručení individuálny prístup, vysoko profesionálny pooperačná starostlivosť, vynikajúce služby, ako aj vrelý a ľudský prístup multidisciplinárneho tímu.