Lupusová panikulitída. Hnisavé ochorenia a podkožné tukové tkanivo

Panikulitída (Pn) sú ochorenia heterogénneho charakteru, ktoré sú charakterizované patologickými zmenami v podkožnom tukovom tkanive (SFA). Často tieto ochorenia postihujú aj pohybový aparát.

Aký je problém s diagnostikou?

Mon sú rôznorodé vo svojej klinickej a morfologické prejavy, existuje veľké množstvo formy ochorenia, pričom v súčasnosti neexistujú kritériá, ktoré by viedli k spoločnému menovateľovi diagnózy. Pacienti s PN sa obracajú na rôznych odborníkov práve pre polymorfizmus klinických príznakov. Takéto situácie vedú k nedostatočne rýchlej diagnóze, a preto liečba začína predčasne.
Pokusy o klasifikáciu

V súčasnosti neexistuje klasifikácia, ktorá by bola jednotná pre všetky krajiny sveta. Niektorí autori ponúkajú svoje videnie a organizujú Pn podľa etiológie a patomorfologického obrazu. Teraz sa teda rozlišujú septálne (SPn) a lobulárne panikulitída(LPn), teda zápalový proces lokalizovaný v septách spojivového tkaniva, respektíve v lalôčikoch tukového tkaniva. Oba varianty ochorenia sa môžu kombinovať s príznakmi vaskulitídy a vyskytujú sa bez nej.

Erythema nodosum (UE)

UE je typický predstaviteľ septálna panikulitída. Imunozápalový proces v tejto patológii je nešpecifický. Existuje mnoho dôvodov pre jeho vzhľad:

Existujú primárne a sekundárne UE. Primárne je najčastejšie idiopatické. Klinické príznaky ktoré sa vyskytujú pri UE, sú charakterizované stavom imunitného systému, etiológiou ochorenia, lokalizáciou patologického zamerania, ako aj jeho prevalenciou.

UE môže byť diagnostikovaná až po starostlivo zhromaždenej anamnéze, sťažnostiach pacientov na základe údajov z kliniky a výskumu, laboratórnych a inštrumentálnych.

Stručný popis klinického príkladu č.1

Pacientka má 31 rokov a v anamnéze od 15 rokov chronickú tonzilitídu a časté užívanie antibiotík na ňu. V roku 2009 boli objavené bolestivé uzliny po ďalšej exacerbácii tonzilitídy. Uzliny sa nachádzali na ľavej holeni. Liečba sa uskutočňovala s glukokortikosteroidným hormónom dexametazónom, po ktorom sa pozorovala pozitívna dynamika. Po 3 rokoch tonzilitída vyvolala výskyt ďalších 2 uzlov na nohách. Po dvoch mesiacoch homeopatickej terapie uzliny ustúpili. Koncom roka sa bolestivé útvary na podkolení opäť opakovali.

Po prijatí bol celkový stav uspokojivý, telesná stavba normostenická, telesná teplota v norme. Ostatné ukazovatele vyšetrení a laboratórnych testov zostali tiež nezmenené.

Pri palpácii útvarov na dolnej časti nohy je zaznamenaná bolesť. Ultrazvuk uzla odhalil oblasť s určitým rozmazaním zvýšená echogenicita A vysoký obsah plavidlá.

Diagnóza lekárov znela erythema nodosum Etapy 2-3 a chronická tonzilitída. Po liečbe benzylpenicilínom, nesteroidnými antiflogistikami, zavedením ochranného režimu a lokálnej liečbe klobetazolom sodným a heparínovými masťami došlo po 21 dňoch k ústupu ochorenia. Počas roka nedošlo k žiadnym exacerbáciám patológie.
Z príčin ochorenia je na prvom mieste streptokoková infekcia 9 a prípad opísaný vyššie poukazuje na asociáciu UE (sept. panikulitída) so streptokokovou infekciou, najmä s angínou) je sarkoidóza.

Krátky prehľad klinického prípadu č.2

25-ročný pacient bol prijatý do nemocnice so sťažnosťami na bolestivé nodulárne útvary na nohách a rukách, bolesti mnohých kĺbov (členkov, zápästia), ich opuchy, zvýšenie telesnej teploty na 39°C a zvýšené potenie.

Ochorela 7. decembra 2013, keď sa prvýkrát objavila artritída členkového kĺbu. Po 2 dňoch sa na nohách objavili uzliny, ktoré boli prudko bolestivé. V priebehu niekoľkých dní sa objavilo veľké množstvo rovnakých útvarov s príznakmi celkovej intoxikácie (horúčka, potenie).

Po vyšetrení u praktického lekára bola stanovená diagnóza pravdepodobná reaktívna artritída. Na liečbu sa použil dexametazón. Účinok bol pozitívny. Recidívy však pokračovali.

Podľa laboratórnych údajov boli v krvi stanovené zápalové zmeny. Na CT vyšetrení orgánov hrudník boli zistené zväčšené lymfatické uzliny a príznaky chronického ochorenia. Ultrazvuk uzla ukázal blokovú štruktúru, niektoré oblasti boli neozvučené a bohaté na cievy.

Po konzultácii s pneumológom bola diagnostikovaná sarkoidóza vnútrohrudných lymfatických uzlín. Konečná diagnóza vyzeral ako Lefgrenov syndróm, sarkoidóza hrudných lymfatických uzlín v štádiu 1, sekundárna UE, polyartritída, febrilný syndróm.

Pacient bol liečený dexametazónom a cyklofosfamidom parenterálne. Potom bol perorálne predpísaný metylprednizolón. Týždenne sa podával aj cyklofosfamid spolu s nesteroidným protizápalovým liekom. Terapia viedla k pozitívnej dynamike ochorenia a pacient je v súčasnosti pod lekárskym dohľadom.

Diferenciálna diagnostika UE

Existuje mnoho chorôb, ktorých klinický obraz je podobný príznakom UE, preto je potrebné vykonať starostlivú diferenciálnu diagnostiku. Ak je diferenciálna diagnostika vykonaná nesprávne alebo v nesprávnom čase, je predpísaná nedostatočná liečba, čo vedie k predĺženiu ochorenia a vzniku rôznych komplikácií a zhoršeniu kvality života človeka.

Príklad klinického prípadu č. 3

Do nemocnice prišla 36-ročná pacientka za zdravotná starostlivosť začiatkom roka 2014 kvôli sťažnostiam na tesnosť v dolnej časti nohy, ktorá bola bolestivá. Pacient sa domnieva, že choroba sa prvýkrát objavila v roku 2012 po (ARVI). Potom sa mi to objavilo na holeniach bolestivá hrčka. Lekári diagnostikovali tromboflebitídu. Uskutočnila sa liečba cievnymi liekmi a predpísala sa fyzioterapia. Pacient dokončil liečbu s pozitívnou dynamikou. V apríli 2013 sa bolestivá hrčka objavila opäť. Uskutočnili sa laboratórne testy a neodhalili zápalové zmeny. Ultrazvuk žíl odhalil nedostatočnosť perforujúcich žíl nohy. Pacient bol odoslaný na konzultáciu do NIIR pomenovaného po. V.A. Nasonova“, kde pri vyšetrení bola objavená hrčka na predkolení. Laboratórne a inštrumentálne štúdie v normálnych medziach. Ultrazvuk vnútorných orgánov ukazuje niektoré difúzne zmeny v pankrease a pečeni. Ultrazvuk uzliny ukazuje mikrovaskularizáciu, hrudkovitosť štruktúry a zhrubnutie pankreasu.
Po všetkých vyšetreniach a konzultáciách diagnóza lobulárneho panikulitída, chronický priebeh, lipodermatoskleróza. Kŕčové žilyžily dolných končatín. Chronický venózna nedostatočnosť trieda IV.

Ošetrené hydroxychlorochínom kvôli slabá aktivita choroby. O mesiac neskôr je dynamika ochorenia pozitívna.

Diskusia o vlastnostiach prípadu

Predstavili sme vám 3 rôzne prípady diferenciálnej diagnostiky, ktoré sú v súčasnosti veľmi bežné.

U prvého pacienta po streptokokovej infekcii ochorenie ustúpilo na pozadí antibiotík a protizápalových liekov. Okrem toho si všimnime farebnú dynamiku útvarov na koži: bledočervená farba na začiatku až žltozelená farba na konci ochorenia, takzvaný príznak modrín.

Pre UE je táto dynamika veľmi charakteristická a dá sa určiť aj v neskorších štádiách ochorenia. Samotné uzliny zmiznú bez stopy po 3-5 týždňoch. Nepozoruje sa žiadna atrofia kože ani jazvy.
Súčasne s kožnými prejavmi sa aj prejavuje kĺbový syndróm. Bolesť a opuch v oblasti kĺbu sa vyskytujú u polovice pacientov s UE. Najčastejšou léziou sú glenostopové kĺby. Regresia artritídy sa pozoruje do šiestich mesiacov. U takýchto pacientov nedochádza k poškodeniu srdca ako pri reumatizme, aj keď sa bolesti kĺbov objavia po primárnej streptokokovej infekcii.

Ak majú pacienti s UE patológiu chlopňového srdca, nezhoršuje sa. V tejto súvislosti môžeme povedať, že UE nie je odrazom aktivity reumatického procesu.

UE a sarkoidóza

Na pozadí sarkoidózy má UE vlastnosti svojho priebehu a prejavov:

• opuch nôh, ktorý často predchádza UE;
• silná bolesť kĺbov;
• Existuje pomerne veľa prvkov na zhutnenie pokožky a sú mimoriadne bežné a každý prvok sa môže zlúčiť s inou podobnou jednotkou;
• lokalizácia uzlov hlavne v oblasti nôh;
• rozmery prvkov sú veľké, majú priemer viac ako 2 cm;
• v laboratórnych testoch môže dôjsť k zvýšeniu titra protilátok proti antistreptolyzínu-O a proti yersiniam;
• poškodenie dýchacieho traktu s príznakmi, ako je dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, kašeľ.

UE (septálne panikulitída), hilová lymfadenopatia, horúčka a postihnutie kĺbov naznačujú Löfgrenov syndróm. Napriek tomu sa môžu vyskytnúť aj zväčšené lymfatické uzliny s

Panikulitída je zápalové poškodenie podkožného tukového tkaniva, ktoré môže v konečnom dôsledku viesť k jeho vzniku úplné zničenie. Niekedy sa táto patológia nazýva aj mastný granulóm. Prvýkrát ho opísal v roku 1925 Weber. Podľa štatistík panikulitída najčastejšie postihuje ženy vo veku 20 až 50 rokov.

Čo je panikulitída?

Panikulitída je charakterizovaná absenciou špecifické príznaky, takže sa pomerne často zamieňa s inými kožnými ochoreniami. Medzi lekármi tiež neexistuje konsenzus o dôvodoch, prečo sa toto ochorenie môže vyskytnúť.

Podľa štatistík v približne 40-50% prípadov dochádza k zápalu tukového tkaniva na pozadí relatívneho zdravia. Môžu ho vyvolať patogénne alebo oportúnne baktérie, vírusy a dokonca aj huby, ktoré prenikajú do tukového tkaniva cez poškodenú kožu.

Základom vzniku zápalu tukového tkaniva sú poruchy jedného z metabolických mechanizmov v tukovom tkanive, a to peroxidácia lipidov, ku ktorej môže dochádzať z rôznych príčin.

Typy chorôb

V závislosti od toho, či sa zápal podkožného tkaniva objavil nezávisle alebo sa vyskytol na pozadí nejakej inej patológie, môže byť panikulitída primárna (idiopatická) alebo sekundárna. Primárna forma ochorenia sa tiež nazýva Weber-kresťanská panikulitída.

Existuje ďalšia klasifikácia patológie. V závislosti od povahy zmien, ktoré sa vyskytujú na koži, to môže byť:

• Nodulárne, v ktorých sa pod kožou objavujú jednotlivé, od seba izolované uzliny s veľkosťou od niekoľkých milimetrov do centimetra. Koža nad nimi sa stáva bordovou a môže nabobtnať.
• Plak, ktorý sa prejavuje tvorbou mnohých jednotlivých zhutnení, ktoré môžu spolu rásť do pomerne veľkých konglomerátov. V závažných prípadoch môžu stláčať krvné cievy a nervových zakončení, spôsobiť rozvoj edému, zlý krvný obeh a stratu citlivosti.
• Infiltratívna, pri ktorej panikulitída vyzerá ako absces alebo flegmón. Jediný rozdiel medzi nimi je, že vo vnútri uzlín sa hromadí žltkastá kvapalina, nie hnis. Po otvorení uzla zostáva na jeho mieste zle sa hojaci ulcerácia.
• Viscerálny, pri ktorom sú prejavy na koži sprevádzané poškodením vnútorných orgánov. K tomu dochádza v dôsledku skutočnosti, že patológia ovplyvňuje retroperitoneálne tkanivo. Typicky táto forma postihuje pečeň, pankreas a obličky.

Bez ohľadu na typ môže panikulitída vzniknúť pri akútnych, najťažších, príp subakútna forma. Niekedy schopný prijať chronická povaha priebeh, pri ktorom sú exacerbácie zvyčajne najmiernejšie a sú oddelené dlhými obdobiami remisie.

Príčiny

Primárny zápal podkožného tukového tkaniva môže nastať v dôsledku prieniku infekcie do podkožného tukového tkaniva. Jeho vývoj môžu vyvolať poranenia, aj drobné, popáleniny či omrzliny, ako aj uhryznutie hmyzom či zvieraťom. Pokiaľ ide o sekundárnu formu patológie, v závislosti od príčiny môže byť panikulitída:

• Imunologické, to znamená, že sa vyvíjajú v dôsledku porúch v imunitný systém napríklad so systémovou vaskulitídou alebo erythema nodosum.
• Lupus, ktorý sa vyskytuje na pozadí systémového lupus erythematosus.
• Enzymatické, vyskytujúce sa na pozadí rozvinutej pankreatitídy v dôsledku vysoká aktivita pankreatické enzýmy.
• Proliferatívna bunka, ktorá je vyvolaná patológiami, ako je leukémia alebo lymfóm.
• Umelé alebo liečivé, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku použitia určitých lieky. Príkladom takejto patológie je steroidná panikulitída, ktorá sa často vyvíja u detí po kurze kortikosteroidov.
• Kryštalické, vyskytujúce sa na pozadí dny a zlyhanie obličiek ktoré vedú k usadzovaniu v podkožného tkaniva kalcifikácie alebo uráty.
• Genetické, vyvíjajúce sa v dôsledku dedičného ochorenia, pri ktorom je nedostatok enzýmu 1-antitrypsínu. Najčastejšie je to dôvod, ktorý vyvoláva vývoj viscerálnej formy ochorenia.

S výnimkou panikulitídy vyvolanej liekmi, ktorá vo väčšine prípadov časom prechádza sama, všetky ostatné formy ochorenia vyžadujú povinnú liečbu. Predpísať by ho mal iba lekár.

Symptómy

Hlavným príznakom ochorenia je rast plakov pod kožou alebo výskyt jednotlivých uzlín. Sú lokalizované najmä na nohách alebo rukách, menej často v oblasti brucha, hrudníka alebo tváre. Okrem toho príznaky ochorenia zahŕňajú:

• Sčervenanie v postihnutej oblasti, bolestivosť a lokálny nárast teplota.
• Reds malé bodky, vyrážka alebo pľuzgiere na koži.
• Známky všeobecnej intoxikácie tela, ako je slabosť a bolesť svalov a kĺbov, bolesť hlavy a horúčka, najmä ak je panikulitída spôsobená vírusmi.

Okrem všeobecných symptómov sa s viscerálnou formou patológie objavia aj príznaky poškodenia rôznych orgánov. Ak trpí pečeň, objavia sa príznaky hepatitídy, ak sú postihnuté obličky, objaví sa zápal obličiek a v prípade pankreasu sa objaví pankreatitída. Okrem toho sa pri viscerálnej forme vytvoria charakteristické uzliny na omente a v retroperitoneálnom priestore.

Ak spozorujete na koži varovné príznaky, čo najskôr sa poraďte s lekárom. V tomto prípade vám môže pomôcť dermatológ, dermatovenerológ, infektológ, chirurg alebo terapeut.

Liečba

Panikulitída je bohužiaľ jednou z tých patológií, ktoré si vyžadujú dlhodobú a komplexnú liečbu, najmä ak pacient nekonzultoval lekára včas a diagnóza bola stanovená neskoro. V akútnej forme môže choroba trvať 2-3 týždne, v subakútnej alebo chronickej forme - až niekoľko rokov. Avšak bez ohľadu na formu patológie bude liečba vždy komplexná.

V každom prípade lekár zvolí individuálny liečebný režim v závislosti od charakteristík pacienta a prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných ochorení.

Okrem toho pri nodulárnych a plakových formách panikulitídy môže režim zahŕňať cytostatické lieky, ako je metotrexát alebo azatioprín.

Najťažšie na liečbu je infiltratívna forma panikulitídy. V závažných prípadoch ani nepomáhajú veľké dávky glukokortikosteroidy a antibiotiká. Preto na liečbu tejto patológie v niektorých situáciách lekári predpisujú lieky s faktorom nekrotizujúcim nádory (TNF).

Okrem hlavných liekov môže liečebný režim zahŕňať aj pomocné látky, napríklad hepatoprotektory alebo antioxidanty. Môže byť tiež predpísaná fyzioterapia: fonoforéza, magnetoterapia alebo ultrazvuk.

Možné komplikácie a prevencia

Keďže presný mechanizmus vzniku ochorenia stále nie je známy, neexistuje špecifická prevencia panikulitídy ako takej. Výnimkou je sekundárna forma, pri ktorej lekári odporúčajú nepovoliť exacerbáciu primárnej patológie, ktorá vyvoláva rozvoj panikulitídy.

Pokiaľ ide o prognózu a komplikácie, v prvom rade bude závisieť od konkrétnej formy ochorenia a od toho, kedy bola stanovená diagnóza a začala liečba. Panikulitída, ktorej liečba sa začína v počiatočných štádiách, prechádza oveľa rýchlejšie a je menej pravdepodobné, že spôsobí komplikácie.

Najnepriaznivejším a najzávažnejším priebehom je akútna forma panikulitídy, ktorá môže byť často komplikovaná sepsou. Subakútne a chronické formy spravidla vo väčšine prípadov časom vymiznú bez komplikácií.

Panikulitída alebo mastný granulóm je ochorenie, ktoré vedie k nekrotickým zmenám v podkožnom tukovom tkanive. Choroba je náchylná na recidívu.

Ako výsledok zápalový proces na panikulitídu tukové bunky sú zničené a nahradené spojivovým tkanivom s tvorbou infiltrátov plakov alebo uzlín.

Najnebezpečnejšia je viscerálna forma panikulitídy, ktorá postihuje tukové tkanivo vnútorné orgány - obličky, pankreas, pečeň atď.

Dôvody rozvoja choroby

Tieto ochorenia najčastejšie postihujú ženy v reprodukčnom veku.

Približne u polovice pacientov sa mastný granulóm vyvíja spontánne, to znamená na pozadí relatívneho zdravia. Tento formulár Je častejšia u žien v reprodukčnom veku a nazýva sa idiopatická.

U zvyšných 50 % pacientov s panikulitídou sa vyvinie zápal tukového tkaniva ako jeden z príznakov systémového ochorenia – sarkoidózy, lupus erythematosus atď.

Príčinou panikulitídy môže byť poruchy imunity, vystavenie chladu, reakcia na užívanie určitých liekov.

Lekári sa domnievajú, že základom pre vznik tukového granulómu je patologická zmena metabolické procesy v tukových tkanivách. Napriek mnohoročnému výskumu a štúdiu panikulitídy však dodnes nebolo možné získať jasné pochopenie mechanizmu vývoja zápalového procesu.

Klasifikácia foriem ochorenia

V dermatológii sa rozlišujú primárne a sekundárne formy tukového granulómu.

V prvom prípade sa panikulitída vyvíja bez vplyvu akýchkoľvek faktorov, to znamená z neznámych dôvodov. Táto forma sa nazýva Weber-kresťanský syndróm a najčastejšie sa vyskytuje u žien do 40 rokov, ktoré majú nadváhu.

Sekundárna panikulitída sa vyskytuje v dôsledku rôzne dôvody, čo umožnilo vyvinúť určitý systém klasifikácie foriem ochorenia.

Zlatý klinec nasledujúce formuláre panikulitída.

• Imunologická panikulitída. Choroba sa vyvíja na pozadí systémová vaskulitída. Niekedy je tento variant mastného granulómu detegovaný u detí ako forma erythema nodosum.
• Fermentatívna panikulitída. Rozvoj zápalu je spojený s pôsobením enzýmov produkovaných pankreasom. Spravidla sa prejavuje na pozadí pankreatitídy.
• Proliferatívny bunkový tukový granulóm sa vyvíja u pacientov s lymfómom, histiocytózou, leukémiou atď.
• Lupus panniculitis je jedným z prejavov lupus erythematosus, ktorý sa vyskytuje v akútnej forme.
• Studená panikulitída sa vyvíja ako lokálna reakcia na hypotermiu. Prejavuje sa výskytom hustých uzlín, ktoré po niekoľkých týždňoch spontánne vymiznú.
• Kryštalická panikulitída je dôsledkom dny alebo zlyhania obličiek. Vyvíja sa v dôsledku ukladania urátov a kalcifikácií v podkožnom tkanive.
• Po podaní rôznych liekov vzniká v mieste vpichu umelý tukový granulóm.
• Steroidná forma panikulitídy sa často vyvíja u detí ako reakcia na liečbu steroidnými liekmi. Nie je potrebná žiadna špeciálna liečba, zápal po vysadení liekov prechádza sám.
• Dedičná forma Panikulitída sa vyvíja v dôsledku nedostatku určitej látky - A1-antipripsínu.

Okrem toho existuje klasifikácia foriem panikulitídy v závislosti od typu lézií na koži. Existujú plakové, nodulárne a infiltratívne formy mastného granulómu.

Klinický obraz

Panikulitída sa môže vyskytnúť v akútnej, rekurentnej alebo subakútnej forme.

1. Akútna forma tukového granulómu sa vyznačuje prudkým vývojom, zhoršením celkového stavu pacienta a často sa pozorujú poruchy funkcie obličiek a pečene. Napriek liečbe nasledujú recidívy jeden po druhom, vždy, keď sa stav pacienta zhorší. Prognóza akútnej panikulitídy je mimoriadne nepriaznivá.
2. Mastný granulóm, vyskytujúci sa v subakútnej forme, sa vyznačuje viacerými mierne príznaky. Včasná liečba má spravidla dobrý efekt.
3. Za najpriaznivejšiu formu ochorenia sa považuje chronická alebo recidivujúca panikulitída. V tomto prípade nie sú exacerbácie príliš závažné a medzi záchvatmi sa pozorujú dlhé remisie.

Symptomatický obraz panikulitídy závisí od formy.

Primárna (idiopatická) forma

Hlavnými príznakmi spontánneho (primárneho) tukového granulómu je výskyt uzlín umiestnených v podkožnom tuku. Uzly môžu byť umiestnené v rôznych hĺbkach. Vo väčšine prípadov sa uzliny objavujú na nohách alebo rukách, menej často na žalúdku, hrudníku alebo tvári. Po zničení uzla sa na jeho mieste pozorujú oblasti atrofie tukového tkaniva, ktoré navonok vyzerajú ako stiahnutie kože.

V niektorých prípadoch, pred objavením sa uzlín, pacienti pociťujú príznaky charakteristické pre chrípku - slabosť, bolesť svalov, bolesť hlavy atď.

Plaketová forma

Plaková panikulitída sa prejavuje tvorbou viacerých uzlín, ktoré rýchlo zrastú a vytvárajú veľké konglomeráty. V závažných prípadoch sa konglomerát rozširuje na celú oblasť podkožného tkaniva postihnutej oblasti - rameno, stehno, dolná časť nohy. V tomto prípade zhutnenie spôsobuje stlačenie cievnych a nervových zväzkov, čo spôsobuje opuch. V priebehu času sa v dôsledku zhoršeného odtoku lymfy môže vyvinúť lymfostáza.

Uzlová forma

Pri nodulárnej panikulitíde sa vytvárajú uzly s priemerom 3 až 50 mm. Koža nad uzlinami nadobúda červený alebo bordový odtieň. Uzly nie sú náchylné na fúziu v tomto variante ochorenia.

Infiltratívna forma

Pri tomto variante vývoja panikulitídy sa pozoruje tavenie výsledných konglomerátov s tvorbou výkyvov. Vonkajšie lézie vyzerajú ako flegmóna alebo absces. Rozdiel je v tom, že pri otvorení uzlín nedochádza k výtoku hnisu. Výtok z uzla je žltkastá kvapalina s olejovou konzistenciou. Po otvorení uzla sa na jeho mieste vytvorí ulcerácia, ktorá sa dlho nehojí.

Viscerálna forma

Táto možnosť Panikulitída je charakterizovaná poškodením tukových tkanív vnútorných orgánov. U takýchto pacientov sa vyvinie pankreatitída, hepatitída, nefritída a v retroperitoneálnom tkanive sa môžu vytvoriť charakteristické uzliny.

Diagnostické metódy

Na diagnostiku je predpísaný aj ultrazvuk vnútorných orgánov.

Diagnóza panikulitídy je založená na štúdiu klinického obrazu a vykonaní testov. Pacient by mal byť odoslaný na vyšetrenie k odborníkom – nefrológovi, gastroenterológovi, reumatológovi.

Pacient bude musieť darovať krv na biochémiu, pečeňové testy a vykonať štúdiu enzýmov produkovaných pankreasom. Spravidla je predpísané ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov.

Aby sa vylúčila septická povaha lézie, krv sa kontroluje na sterilitu. Na inscenáciu presná diagnóza vykoná sa biopsia uzla.

Liečebný režim

Liečba panikulitídy sa vyberá individuálne v závislosti od priebehu a formy ochorenia. Liečba musí byť komplexná.

Spravidla pacienti s nodulárnou panikulitídou vyskytujúcou sa v chronická forma, vymenovať:

• Nesteroidné lieky protizápalové pôsobenie.
• Vitamíny.
• Injekcia uzlín s liekmi obsahujúcimi glukokortikosteroidy.

Pre infiltratívne a plakové formy sú predpísané glukokortikosteroidy a cytostatiká. Na podporu pečene je indikované užívanie hepatoprotektorov.

Pre všetky formy je indikovaná fyzioterapia - fonoforéza, UHF, laserová terapia. Lokálne sa používajú masti s kortikosteroidmi.

Pri sekundárnom tukovom granulóme je potrebné liečiť základné ochorenie.

Liečba tradičnými metódami

Okrem toho je možné použiť bylinné lieky. Užitočné pri panikulitíde:

• Komprimuje zo surovej repy na postihnuté miesto.
• Obklady z drvených plodov hlohu.
• Obklady vyrobené z drvených listov plantain.

Dobré na pitie bylinkové čaje, pripravený na báze echinacey, šípok, eleuterokoku na celkové posilnenie organizmu.

Prognóza a prevencia

Keďže mechanizmus vzniku primárnej panikulitídy je nejasný, neexistuje žiadna špecifická prevencia tohto ochorenia. Aby sa zabránilo sekundárnej forme ochorenia, je potrebné aktívne a vytrvalo liečiť základné ochorenie.

Pri chronických a subakútnych formách ochorenia je prognóza priaznivá. V akútnej verzii choroby je to mimoriadne pochybné.

Panikulitída je progresívny zápal podkožného tukového tkaniva, ktorý vedie k deštrukcii tukových buniek, ich nahradeniu spojivovým tkanivom s tvorbou plakov, infiltrátov a uzlín. Pri viscerálnej forme ochorenia dochádza k poškodeniu tukových buniek pankreasu, pečene, obličiek, tukového tkaniva retroperitoneálnej oblasti alebo omenta.

Približne 50 % prípadov panikulitídy sa vyskytuje v idiopatickej forme ochorenia, ktorá je bežnejšia u žien vo veku 20 až 50 rokov. Zvyšných 50% sú prípady sekundárnej panikulitídy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí kožných a systémových ochorení, imunologických porúch a pôsobenia rôznych provokujúcich faktorov (niektoré lieky, prechladnutie). Vývoj panikulitídy je založený na porušení peroxidácie lipidov.

Príčiny

Panikulitída môže byť spôsobená rôznymi baktériami (zvyčajne streptokokmi, stafylokokmi).

Panikulitída sa vo väčšine prípadov vyvíja na nohách. Ochorenie sa môže vyskytnúť po poranení, plesňovej infekcii, dermatitíde alebo tvorbe vredov. Najzraniteľnejšie oblasti pokožky sú oblasti s prebytočnou tekutinou (napríklad opuch). Panikulitída sa môže vyskytnúť v oblasti pooperačných jaziev.

Príznaky panikulitídy

Hlavným príznakom spontánnej panikulitídy sú nodulárne útvary, ktoré sa nachádzajú v podkožnom tuku v rôznych hĺbkach. Zvyčajne sa objavujú na rukách, nohách a menej často na tvári, hrudníku a bruchu. Po odznení uzlov zostávajú oblasti s atrofiou tukového tkaniva, ktoré vyzerajú ako okrúhle oblasti stiahnutia kože.

Nodulárny variant sa vyznačuje výskytom typických uzlín s veľkosťou od 3 mm do 5 cm v podkoží.Koža nad uzlinami môže mať farbu od normálnej až po svetloružovú.

Plaková verzia panikulitídy je charakterizovaná výskytom oddelených zhlukov uzlov, ktoré rastú spolu a tvoria hrboľaté konglomeráty. Koža nad takýmito formáciami môže byť ružová, bordová alebo bordovo-modrá. V niektorých prípadoch sa zhluky uzlov rozšíria do celého tkaniva stehna, nohy alebo ramena, čím sa stlačia nervové a cievne zväzky. To spôsobuje silnú bolesť, opuch končatiny a rozvoj lymfostázy.

Infiltratívny variant ochorenia sa vyskytuje s tavením uzlov a ich konglomerátov. Koža v oblasti plaku alebo uzla je vínová alebo jasne červená. Ďalej sa objaví kolísanie, charakteristické pre flegmóny a abscesy, ale pri otvorení uzlín sa neuvoľňuje hnis, ale mastná žltá hmota. V mieste otvorenej uzliny zostáva dlhodobo nehojaci sa vred.

Zmiešaná verzia panikulitídy je prechodom z nodulárnej formy do formy plaku a potom do infiltratívnej formy. Táto možnosť je zriedkavá.

Na začiatku ochorenia sú možné bolesti hlavy, horúčka, celková slabosť, bolesti svalov a kĺbov, nevoľnosť.

Viscerálna forma ochorenia je charakterizovaná systémovým poškodením tukového tkaniva v celom tele s rozvojom nefritídy, hepatitídy, pankreatitídy a tvorbou charakteristických uzlín v omente a retroperitoneálnom tkanive.

Panikulitída môže trvať 2-3 týždne až niekoľko rokov.

Diagnostika

Diagnostika panikulitídy zahŕňa vyšetrenie dermatológa spolu s nefrológom, gastroenterológom a reumatológom.

Používajú sa krvné a močové testy, testy pankreatických enzýmov, pečeňové testy a Rehbergov test.

Detekcia uzlov pri viscerálnej panikulitíde sa vykonáva pomocou ultrazvukového vyšetrenia brušných orgánov a obličiek.

Krvná kultúra na sterilitu pomáha vylúčiť septickú povahu ochorenia.

Presná diagnóza je stanovená na základe výsledkov biopsie uzla s histologickým vyšetrením.

Klasifikácia

Existujú spontánne, primárne a sekundárne formy.

Sekundárna panikulitída zahŕňa:

Imunologická panikulitída - často sa vyskytuje na pozadí systémovej vaskulitídy;

Lupus panniculitis (lupus panniculitis) - s hlbokou formou systémového lupus erythematosus;

Enzymatická panikulitída - spojená s účinkami pankreatických enzýmov pri pankreatitíde;

Panikulitída proliferatívnych buniek - s leukémiou, histiocytózou, lymfómom atď.

Studená panikulitída - miestna forma vyvíjajúci sa v reakcii na vystavenie chladu;

Steroidná panikulitída - vyskytuje sa u detí po ukončení liečby kortikosteroidmi;

Umelá panikulitída - spojená s podávaním liekov;

Kryštalická panikulitída - vyvíja sa s dnou, zlyhaním obličiek v dôsledku ukladania urátov, kalcifikácií v podkožnom tkanive, ako aj po injekciách pentazocínu, meneridínu;

Panikulitída spojená s nedostatkom α1-antitrypsínu (dedičné ochorenie).

Na základe tvaru uzlov vytvorených počas panikulitídy sa rozlišujú infiltratívne, plakové a nodulárne varianty ochorenia.

Akcie pacienta

Pri prvých príznakoch panikulitídy by ste sa mali poradiť s lekárom. Okrem toho by ste mali vyhľadať lekársku pomoc, ak sa počas liečby ochorenia neočakávane objavia nové príznaky (neustála horúčka, zvýšená únava, ospalosť, pľuzgiere, zvýšené začervenanie).

Liečba panikulitída

Liečba panikulitídy závisí od jej formy a priebehu.

Pri nodulárnej panikulitíde s chronickým priebehom sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (diklofenak sodný, ibuprofén atď.), Antioxidanty (vitamíny C, E) a do nodulárnych útvarov sa injekčne podávajú glukokortikoidy. Fyzioterapeutické postupy sú tiež účinné: ultrazvuk, hydrokortizónová fonoforéza, laserová terapia, UHF, magnetoterapia, ozokerit.

Pri infiltračných a plakových formách sa používa subakútna panikulitída, glukokortikosteroidy (prednizolón, hydrokortizón) a cytostatiká (metotrexát).

Liečba sekundárnych foriem ochorenia zahŕňa terapiu základného ochorenia: systémový lupus erythematosus, pankreatitída, dna, vaskulitída.

Komplikácie

Absces;

flegmóna;

Gangréna a nekróza kože;

Bakteriémia, sepsa;

lymfangitída;

Meningitída (ak je postihnutá oblasť tváre).

Prevencia panikulitída

Prevencia panikulitídy spočíva vo včasnej diagnostike a liečbe primárnych ochorení - plesňových a bakteriálna infekcia, nedostatok vitamínu E.

Federálny štát štátom financovaná organizácia"Výskumný ústav

Reumatológia" RAMS, Moskva

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vedecký výskumný ústav pre reumatológiu" RAMS, Moskva

Kontakty: Olga Nikolaevna Egorova [e-mail chránený]

Kontakt: Olga Nikolajevna Egorova [e-mail chránený]

Prijaté 28. 11. 2011

Spontánna panikulitída: moderné prístupy na liečbu

ON. Egorová, B.S. Belov, Yu.A. Karpovej

Spontánna panikulitída (SP; synonymum: idiopatická lobulárna panikulitída, idiopatická Weber-kresťanská panikulitída, febrilná recidivujúca nehnisavá panikulitída, lipodystrofia, nodulárna panikulitída atď.) je zriedkavé a málo pochopené ochorenie, ktoré sa vyznačuje recidivujúcou nekrotické zmeny podkožného tukového tkaniva (SFA), ako aj poškodenie vnútorných orgánov.

Najčastejšie sú postihnuté ženy vo veku 20-50 rokov. Podľa Medzinárodná klasifikácia ochorenia 10. revízie SP ide o systémové lézie spojivového tkaniva (M 35,6)

Termín „panikulitída“ prvýkrát navrhol J. Salin v roku 1911. Avšak o niečo skôr, v roku 1892, V. Pfeifer prvýkrát opísal „syndróm fokálna dystrofia» PZhK s lokalizáciou uzlín na lícach, mliečnych žľazách, horných a dolných končatín, ktorý bol sprevádzaný progresívnou slabosťou. Na prítomnosť horúčky pri tejto chorobe upozornil N. Christian (1928). V roku 1936 I. Brill navrhol nový termín – „Pfeiffer-Weber-kresťanská choroba“. V domácej literatúre SP prvýkrát opísali Yu. V. Postnov a L. N. Nikolaeva (1961). Najväčšie číslo pozorovania (60 pacientov) u nás patrí E.V. Verbenko, ktorý vyzdvihol hlavné klinické formy choroby. IN posledné roky Vo svetovej literatúre je popísaných asi 200 prípadov SP a v domácej 50.

Napriek tomu dlhé obdobie V súčasnosti neexistuje jednotná koncepcia etiológie a patogenézy tohto ochorenia. Predpokladá sa imunopatologická povaha ochorenia, ktorého provokujúcimi faktormi môžu byť trauma, poruchy metabolizmu tukov a endokrinný systém, poškodenie pečene a pankreasu, vplyv brómových a jódových prípravkov.

Najdôležitejšiu úlohu v patogenéze SP majú poruchy v procesoch peroxidácie lipidov. Vysoko toxické medziprodukty oxidácie, ktoré sa hromadia v orgánoch a tkanivách, inhibujú aktivitu mnohých enzýmov a menia permeabilitu bunkové membrány, čím spôsobuje degeneráciu bunkových štruktúr, a potom cytolýzu, ktorá koreluje so závažnosťou klinických prejavov SP. Tiež hlásia vysokú úroveň cirkulácie

ničiť imunitné komplexy, spôsobenie škody PZHK. Diskutuje sa o úlohe prozápalových cytokínov v genéze SP. Ukázalo sa, že v SP produkujú aktivované makrofágy a lymfocyty zvýšené množstvo interleukín 2 (IL2) a tumor nekrotizujúci faktor a (TNFa). Ten sa považuje za kľúčový cytokín podieľajúci sa na rozvoji ochorenia. Nemeckí vedci identifikovali mutáciu v géne THK81A (R92Q, T50M) v spojení so zvýšenými titrami TNF v sére v SP.

Ochorenie je charakterizované rýchlym rozvojom ohraničených podkožných uzlín umiestnených v pankrease v rôznych hĺbkach, zvyčajne mnohopočetných, s prevládajúcou lokalizáciou na dolnom resp. Horné končatiny, menej často na hrudi, bruchu a tvári. Zvyčajne v priebehu niekoľkých týždňov uzliny vymiznú a zanechajú na koži „talíčkové“ výklenky v dôsledku rozvoja atrofie pankreasu, v ktorej sa niekedy ukladajú vápenaté soli.

V závislosti od tvaru uzla sa SP delí na nodulárne, plakové a infiltratívne. O uzlovitý tvar uzliny sú zreteľne ohraničené od okolitého tkaniva, ich farba sa v závislosti od hĺbky výskytu mení od farby normálnej kože po svetloružovú a priemer zhutnenia sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do 5 cm alebo viac (obr. 1). Varieta plaku je výsledkom splynutia jednotlivých uzlín do hustého elastického hrudkovitého zlepenca, farba kože nad ním sa mení od ružovej až po modrofialovú (obr. 2). Infiltratívny variant je charakterizovaný výskytom kolísania v zóne jednotlivých uzlín alebo konglomerátov jasnočervenej alebo fialovej farby, k otvoreniu lézie dochádza s uvoľnením žltej olejovej hmoty (obr. 3).

Trvanie ochorenia sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po niekoľko rokov. Priebeh môže byť benígny a obmedzuje sa len na kožné prejavy. Pri systémovom variante ochorenia sa na patologickom procese podieľa pankreas retroperitoneálnej oblasti a omentum (mezenterická panikulitída), zisťuje sa hepatosplenomegália, pankreatitída, nefropatia, ktorá nie je vždy sprevádzaná kožnými príznakmi. V niektorých prípadoch rozvoju SP predchádza horúčka (do 41 °C), mierna

bolesť, nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, polyartralgia, artritída a myalgia.

Existujú akútne, subakútne a opakujúce sa varianty kurzu. Akútna SP je zriedkavá, s celkovými príznakmi ( dlhotrvajúca horúčka hektický typ, progresívna slabosť) rýchlo stúpa, telesná teplota neklesá, napriek užívaniu antibiotík, glukokortikoidov (GC), cytotoxické lieky a symptomatické prostriedky. Tento variant je charakterizovaný ťažkou myalgiou, polyartralgiou a artritídou, zmenami v krvných testoch (vrátane biochemických ukazovateľov funkcie pečene a obličiek) a moči. V terminálnom štádiu sa vyvinú poruchy systému zrážania krvi. Remisie sa vyskytujú zriedkavo a ich trvanie je krátke (1-3 mesiace). S každým novým relapsom sa stav pacienta postupne zhoršuje, choroba končí smrťou v priebehu 3 mesiacov až 1 roka.

Subakútny priebeh je charakterizovaný výraznými všeobecnými príznakmi ochorenia, leukopéniou, zvýšenou ESR a zmenami v enzymatickej aktivite pečene. Tento variant sa vyznačuje torpiditou a odolnosťou voči terapii.

Ryža. 1. Zauzlená forma spoločného podniku (tu a na obr. 2, 3 - vlastné pozorovania)

Chronický (recidivujúci) proces sa vyznačuje priaznivou prognózou bez ohľadu na závažnosť nástupu, ako aj dlhodobými remisiami a miernymi relapsmi. Všeobecný stav sa zvyčajne nemení. Fyzické patologické príznaky z vnútorných orgánov vo väčšine prípadov chýbajú, iba v biochemické analýzy odhalia sa krvné znaky funkčné zlyhanie pečeň.

Pri viscerálnych formách s ťažkým priebehom smrť zaznamenané v 10 % prípadov.

Medzi atypické varianty SP patrí febrilná forma kožných lézií (pri absencii viscerálnej patológie) s dlhodobými nehojacimi sa vredmi, rezistentnými na terapiu, vyvíjajúcimi sa hlavne u adolescentov. Tento variant SP opísali M. Yaostapp a E. Makai v roku 1894 (Rothman-Makaiov syndróm). Menej častá je Dercumova choroba, ktorá sa vyznačuje bolestivými, pomaly sa rozvíjajúcimi infiltrátmi v pankrease vo forme ohraničených uzlín alebo difúznych zhrubnutí, pozorovanými u osôb s poruchami metabolizmu alebo endokrinného systému (obezita, menopauza, poruchy menštruačný cyklus hypotyreóza atď.).

Ryža. 2. Plaková forma SP

Ryža. 3. Infiltratívna forma SP (a, b) Nauch-praktický reumatol 2012; 54(5): 110-114

Môžeme teda identifikovať triádu charakteristík charakteristických pre SP:

Horúčka,

Prítomnosť bolestivých podkožných uzlín na trupe a končatinách,

Tendencia k relapsu.

Diagnóza SP je založená na charakteristike klinický obraz a údaje z histologického vyšetrenia biopsie uzla (príznaky lobulárnej panikulitídy).

Liečba SP nebola úplne vyvinutá a vykonáva sa hlavne empiricky. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), malé dávky GC a aminochinolínové lieky pomáhajú znižovať závažnosť zápalových zmien, najmä pri nodulárnej forme a chronickom priebehu ochorenia. V prípade jednotlivých uzlín sa pozoruje dobrý terapeutický účinok podávania GC punkciou lézií bez rozvoja atrofie pankreasu. Súčasne sú dávky GC výrazne nižšie ako pri perorálnom podaní.

Na liečbu rôznych foriem SP v 20. storočí. boli použité antibiotiká, hlavne penicilín a tetracyklín. Následne sa zistilo, že užívanie týchto liekov neovplyvňuje priebeh SP. Pri bakteriologickom a morfologickom vyšetrení výtoku z uzlín sa patogén spravidla nezistí. Pri Rothman-Makaiovom syndróme sa však uvažuje o možnosti použitia tetracyklínov (hydrochlorid minocyklínu 200 mg/deň) vzhľadom na ich in vitro inhibičný účinok na aktivitu pankreatickej lipázy.

Na oblasť uzlín sa využívajú aj fyzioterapeutické procedúry: fonoforéza s 2,5-5% hydrokortizónom, lidáza, aplikácie ozokeritu, 50-60% dimexidu, ultrazvuk, magnetická a UHF terapia, ako aj expozícia laserovým lúčom priamo na lézie.

Pri nodulárnej alebo plakovej forme akútnej resp subakútny priebeh Vhodné je predpisovať GC v stredných dávkach a rôzne cytostatiká (CP) – cyklofosfamid, metotrexát (MTX), azatioprín. Existuje množstvo publikácií venovaných úspešnému použitiu uvedených CP u jednotlivých pacientov, no v súčasnosti chýbajú jasné indikácie, dávky a liečebné režimy.

Veľké problémy vznikajú pri liečbe infiltratívnej formy systémovej SP. V týchto prípadoch ani terapia megadávkami GC v kombinácii s CP nevedie vždy k úspechu.

Jedným z najsľubnejších liekov na liečbu SP sa javí cyklosporín A (CsA). Je známe, že tento liek má schopnosť selektívne inhibovať expresiu génov zapojených do včasnej aktivácie T lymfocytov a transkripcie mRNA určitých cytokínov, vrátane IL2, IL3, IL4, interferónu y (IFU). Dôležitý bod aplikácie CsA - čiastočné blokovanie expresie membránových IL2 receptorov na T lymfocytoch. V porovnaní s inými imunosupresívnymi liekmi je CsA vo všeobecnosti menej pravdepodobné, že spôsobí závažné nežiaduce udalosti ako napr infekčné komplikácie a malígnych novotvarov.

O úspešnom použití CsA v SP prvýkrát informovali P. Entzian et al. v roku 1987. Následne bola účinnosť tohto lieku preukázaná v kazuistikách SP inými výskumníkmi.

G. Pongratz a kol. poskytnúť popis prípadu vývoja akútnej nodulárnej SP u 14-ročného pacienta, ktorý bol séropozitívny reumatoidná artritída, na pozadí liečby MT v kombinácii s leflunomidom a potom sulfasalazínom. Predpisovanie prednizolónu (80 mg/deň) a CsA (3,0 mg/kg/deň) počas 1 mesiaca viedlo k regresii kožnej patológie.

b. SaPapt a kol. Pozorovali sme 8-ročné dieťa trpiace plakovou formou SP v kombinácii s vaskulitídou malých ciev. Pri vyšetrení sme vylúčili infekčné choroby bakteriálnej a vírusovej etiológie, ako aj systémové ochorenia spojivové tkanivo. Terapia prednizolónom v dávke 1 mg/kg denne viedla k zníženiu závažnosti bolesti a kožných zmien, ale neovplyvnila progresiu ochorenia. Podávanie CsA v dávke 5 mg/kg denne umožnilo stabilizovať zápalový proces.

M. Hinata a kol. uviedli úspešné použitie CsA u 37-ročného muža, ktorý trpel systémovým ochorením pečene, prejavujúcim sa recidivujúcimi uzlinami na pankrease dolných končatín, horúčkou, zápalom pohrudnice, poškodením pečene s rozvojom ascitu a výrazným zvýšením transamináz a alkalický fosfát v krvnom sére. Diagnóza SP bola potvrdená, keď histologické vyšetrenie bioptické vzorky podkožného uzla a pečene. Pulzná terapia metylprednizolónom v celkovej dávke 3 g bola neúspešná. Stav sa postupne zhoršoval s rozvojom ťažkej žltačky, gastrointestinálne krvácanie vysoké hladiny celkového bilirubínu a rozpustnej formy IL2 receptora v krvi. Bola predpísaná transfúzia plazmy a parenterálne podanie CsA (100 mg/deň intravenózne) s ďalším (po 3 týždňoch) prechodom na perorálne podávanie lieku v dávke 225 mg/deň. V dôsledku terapie bolo zaznamenané výrazné klinické zlepšenie sprevádzané jasnou pozitívnou dynamikou pečene, čo bolo potvrdené opakovaným histologickým vyšetrením jej biopsie (zníženie infiltrácie zápalových buniek a známok periportálnej steatohepatitídy, ako aj reparácia malé žlčové cesty). Počas 5-ročného obdobia pozorovania neboli pozorované žiadne exacerbácie SP.

TN. Suchková a spol. pozoroval 16-ročný pacient, ktorý kožné prejavy mali rozšírený recidivujúci charakter s ulceráciami a uvoľňovaním kazeóznych olejových hmôt, čo bolo sprevádzané horúčkou (37-40 °C) a bolesťami hlavy. Morfologický obraz biopsie kože bol v súlade s diagnózou Weber-Christian panikulitída. V dôsledku vyšetrenia boli vylúčené: panikulitída spojená s deficitom α1-antitrypsínu, enzymatická panikulitída, induratívny erytém, systémová vaskulitída. Antibakteriálna a protizápalová terapia viedla ku krátkodobému zlepšeniu. CsA bol predpísaný v dávke 200 mg/deň počas 18 dní v kombinácii s ceftriaxónom, suprastínom, diklofenakom. Pacient bol prepustený so zlepšením pod dohľadom dermatológa.

Iní ruskí autori uvádzajú úspešné použitie CsA pri generalizovanej forme SP u dieťaťa nízky vek na pozadí reziduálnej encefalopatie s hypertenzno-hydrocefalickým syndrómom v kombinácii s hepatosplenomegáliou, difúznymi parenchýmovými a duktálnymi zmenami v pečeni

ani multicystické ochorenie obličiek, endomyokarditída, fibróza ľavej komory.

Nepochybnú pozornosť si zaslúži práca na štúdiu účinnosti a znášanlivosti mykofenolátmofetilu (MMF) u pacientov so SP. MMF je liek so selektívnou imunosupresívnou aktivitou a spôsobuje reverzibilnú inhibíciu syntézy DNA a proliferáciu stimulovaných T a B lymfocytov bez ovplyvnenia väčšiny deliacich sa buniek iných typov. Ukázalo sa, že kyselina mykofenolová (produkt vznikajúci vplyvom pečeňových esteráz po užití MMF) inhibuje tvorbu protilátok, aktiváciu monoklonálnych buniek, nadmernú produkciu kolagénu a iných matricových proteínov a znižuje produkciu TNFa a IL1.

Jednou z prvých publikácií venovaných použitiu MMF v tejto patológii je práca nemeckých autorov, ktorí sledovali troch pacientov s infiltratívnou formou SP. V rovnakom čase mali dvaja pacienti príznaky mezenterickej panikulitídy, potvrdené magnetickou rezonanciou (MRI). Počiatočná liečba prednizolónom (1,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne) viedla k zlepšeniu stavu u dvoch pacientov, ale pri pokuse o zníženie denná dávka GC pozorovala recidívu ochorenia v oboch prípadoch. U jedného pacienta nebol zaznamenaný žiadny účinok terapie GC. V ďalšom štádiu, spolu so zvýšením dennej dávky prednizolónu na 2 mg/kg telesnej hmotnosti, azatioprínu 1,5 mg/kg denne (dvaja pacienti, ktorí odpovedali na úvodnú liečbu) alebo MT 50 mg týždenne (jeden pacient, ktorý nereagoval ) bol pridaný do liečby na liečbu). Počas terapie bolo zaznamenané zlepšenie stavu, ale opakované pokusy o zníženie dennej dávky GC viedli vo všetkých prípadoch k relapsu ochorenia. Liečba azatioprínom a MTX bola zastavená a MMF bol predpísaný v dávke 2 g/deň. Po 2 týždňoch sa pozorovala normalizácia hladín ESR a CRP, po ktorej začali postupný úpadok denná dávka GC až do úplného vysadenia. Opakované MRI odhalilo úplné spätný vývoj re-troperitoneálne zmeny. V priebehu 6-10 mesiacov bola dávka MMF znížená na 1 g/deň u dvoch pacientov. V žiadnom prípade neboli pozorované známky aktivácie procesu.

E.V. Vawkap a kol. informovali o úspešnom použití MMF ako monoterapie pri infiltratívnej forme SP. 45-ročná žena trpela 7 mesiacov rozsiahlymi nehojacimi sa vredmi s mastným výtokom na horných a dolných končatinách, ktoré boli sprevádzané horúčkou, artritídou a celkovou slabosťou. Diagnóza SP bola potvrdená morfologickým vyšetrením uzliny. Vzhľadom na recidivujúci charakter ochorenia jej bol predpísaný prednizolón v dávke 15 mg/kg denne počas 3 mesiacov, ale vytvoril sa vred dvanástnik, kožné zmeny recidívy na pozadí horúčky a pokračujúcej vysokej laboratórnej aktivity (ESR 42 mm/h, CRP 4,66 mg/dl). Torpidita ochorenia a vývoj Nežiaduce reakcie počas GC terapie slúžilo ako odôvodnenie pre predpisovanie MMF v dávke 2,0 g/deň. Počas 1. mesiaca liečby ulcerácie postupne regredovali s tvorbou jaziev, opakovali sa kožné útvary nezaznamenané ESR indikátory a CRP sa vrátilo do normálu. Do konca 2. mesiaca terapie sa dávka MMF znížila na 1,5 g/deň. Práve teraz

Druhé vyšetrenie po 3 mesiacoch pozorovania odhalilo remisiu ochorenia.

Vzhľadom na predpokladanú kľúčovú patogenetickú úlohu prozápalových cytokínov, predovšetkým TNF-α, existujú celkom dobré dôvody domnievať sa, že inhibícia týchto cytokínov pomocou monoklonálnych protilátok by mohla mať výrazne väčší vplyv na priebeh imunopatologického procesu pri SP v porovnaní s liečbou. s GC a CP.

R. BashresM a kol. Pozorovali sme dvoch pacientov so SP spojenou s mutáciou v géne TNFRSF1A. U 66-ročnej ženy s recidivujúcou horúčkou, mnohopočetnými kožnými induráciami, oligoartrózou a vysokými laboratórnymi hodnotami zápalovej aktivity bola diagnostikovaná SP, potvrdená morfologickým vyšetrením. Obe sestry pacientky mali podobný komplex symptómov. Dodatočné vyšetrenie odhalilo antineutrofilné cytoplazmatické protilátky, ale neboli žiadne klinické prejavy systémovej vaskulitídy. Terapia kolchicínom, soľami zlata, MT, leflunomidom a azatioprínom bola neúspešná. Podávanie etanerceptu v dávke 25 mg subkutánne 2-krát týždenne umožnilo stabilizovať stav pacienta. Podobne to mal aj 53-ročný pacient klinické príznaky s ťažkým abdominálnym syndrómom a myalgiou, sprevádzané vysokou úrovňou zápalovej aktivity. Histologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu mezenterického SP. Pokusy o zníženie dennej dávky GC, ktorá bola 50 mg, boli sprevádzané exacerbáciami procesu. Terapia uskutočnená geneticky upraveným biologickým liekom zo skupiny inhibítorov TNF-α etanerceptom v dávke 50 mg/týždeň umožnila dosiahnuť remisiu ochorenia.

Grécki vedci prezentovali prípad SP, ktorý sa vyvinul u 29-ročnej ženy a vyskytol sa s ptózou, edémom periorbitálnej oblasti a progresívnym poklesom zrakovej ostrosti v oboch očiach. Vzhľadom na nedostatočný účinok terapie GC (16 mg/deň) a MT (12,5 mg/týždeň) autori použili infliximab (INF) v dávke 5 mg/kg na jedno podanie. To viedlo k zlepšeniu zrakovej ostrosti a výraznému zníženiu ptózy a opuchu v pravom oku. Po štvrtej injekcii lieku sa však rozvinula alergická reakcia, a preto bol INF nahradený adalimumabom. Podávanie posledne menovaného v dávke 40 mg raz za 2 týždne počas 2 rokov umožnilo znížiť dávku GC na 8 mg/deň a dosiahnuť normalizáciu telesnej teploty, ako aj stabilizáciu kožných symptómov. Avšak ľavostranný enoftalmus pretrvával počas celého obdobia pozorovania.

Prípad úspešného použitia INF u 54-ročného pacienta so systémovou SP preukázal E A1-Nat et al. . Počas niekoľkých rokov pacient zaznamenal opakujúce sa rozsiahle hrčky na stehnách a bruchu, horúčku, myalgiu, artralgiu, nevoľnosť a bolesti brucha. Tieto príznaky boli považované za prejavy celulitídy, pre ktorú antibakteriálna terapiačo bolo neúčinné. Histologické vyšetrenie biopsií kože odhalilo typické príznaky lobulárnej panikulitídy. Použitie GC buď perorálne alebo vo forme pulznej terapie cyklofosfamidom nebolo úspešné. Podávanie Imur-na bolo sprevádzané rozvojom nevoľnosti a zvýšením v

hladiny transamináz. Trojnásobné použitie INF v dávke 5 mg/kg (0, 2 a 6 týždňov) v kombinácii s GC (10 mg/deň) významne znížilo klinické prejavy ochorenia a normalizovalo parametre laboratórnej aktivity. Počas 14-mesačného obdobia sledovania došlo stabilná remisia choroby.

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, ​​použitie inhibítorov TNF-α pri infiltratívnej forme SP, rezistentnej na iniciálnu terapiu GC a cytostatikami, sa javí ako opodstatnené a môže výrazne zlepšiť prognózu ochorenia.

Aktívny antioxidant vitamín E sa odporúča zaradiť do komplexnej liečby všetkých foriem spoločného podnikania počas celého roka. Vykonávanie chirurgické zákroky Pri akejkoľvek forme SP sa považuje za nevhodnú a prispieva k progresii ochorenia.

Na základe analýzy stále riedkych literárnych údajov sa teda hlavné princípy liečby pacientov s SP zdajú byť nasledovné:

Dosiahnutie remisie alebo aspoň zníženie trvania a závažnosti zápalového procesu;

LITERATÚRA

1. Verbenko E.V. Spontánna panikulitída. V knihe: Kožné a pohlavné choroby: Sprievodca pre lekárov. Ed.

Yu.K. Skripkina. M.: Medicína, 1995;2:399-410.

2. Diaz Cascajo C., Borghi S., Weyers W. Panniculitis: definícia pojmov a diagnostická stratégia. Am J Dermat 2000;22:530-49.

3. Ter Poorten M.C., Thiers B.H. Panikulitída. Dermatol Clin 2002;20(3):421-33.

4. Ivanov O.L., Ľvov A.N. Adresár dermatovenerológa.

M., 2001;178-91.

5. Sevidová L.Yu., Teplyuk N.P., Kuzmina T.S., Lysenko L.V. Otváranie bolestivých uzlín a oblastí atrofie na koži stehien a nôh. Ros J. Ochorenie kožných žíl 2005;3:73-4.

6. Kazakevich E.V., Popov V.V., Lipsky V.L., Shlaganova A.A. Prípad Pfeiffer-Weber-kresťanského syndrómu. Klin Med 1999;10:54.

7. Chodorovskij V.I., Borodi V.A., Zima N.F. Pfeiffer-Weber-kresťanská panikulitída. Clin Hear 1984;3:57-8.

8. Moraes A.J.P., Soares P.M.F., Zapata A.L. a kol. Panikulitída v detstve a dospievaní. Pediat Inter 2006;48:48-53.

9. Iwasaki T., Hamano T., Ogata A. a kol. Úspešná liečba pacienta s febrilnou, lobulárnou panikulitídou (Weber-Christianova choroba) perorálnym cyklosporínom A: dôsledky pre patogenézu a terapiu. Intern Med 1999;38:612-4.

10. Lamprecht P., Moosig F., Adam-Klages S. a kol. Vaskulitída malých ciev a periodický syndróm relapsujúcej panikulitídy (TRAPS) v súvislosti s receptorom faktora nekrózy nádorov. Ann Rheum Dis 2004;63:1518-20.

11. Ganja I.M., Decik Yu.I., Peleshchuk A.P. Zriedkavé a atypické chorobné syndrómy na klinike vnútorné choroby. Kyjev: Zdravie, 1982;97-106.

12. Barthel H.R., Charrier U., Kramer M., Loch C. Úspešná liečba idiopatickej febrilnej panikulitídy (Weber-Christian Disease) talidomidom u pacienta, u ktorého zlyhali viaceré iné lekárske terapie. J Clin Rheumatol 2002;8:256-9.

13. Suchková T.N., Gamayunov B.N., Popov I.V., Tikhomirov A.A. Pfeiffer-Weber-kresťanská choroba (spontánna panikulitída) u dospievajúceho dievčaťa. Abstraktné. III všeruský kongr. dermatovener. Kazaň, 2009;54.

14. Asano Y., Idezuki T., Igarashi A. Prípad Rothmann-Makaiovej panikulitídy úspešne liečenej tetracyklínom. Clin Exp Dermatol 2006;31(3):365-7.

15. Kirch W., Duhrsen U., Hoensch H. a kol. Cyklofosfamidom indukovaná remisia pri Weber-Christianovej panikulitíde. Rheumatol Int.

Pri nodulárnej forme chronického priebehu je vhodné užívať NSAID v kombinácii s aminochinolínovými liekmi a fyzioterapeutickými postupmi;

Nodulárne a plakové formy, vyskytujúce sa akútne alebo subakútne, vyžadujú včasné podanie GC a cytotoxických liekov (cyklofosfamid, azatioprín);

Pri infiltratívnej forme SP možno za lieky voľby považovať „selektívne“ cytostatiká (CsA, MMF), predpisované na 6-mesačné obdobie v kombinácii s GC; ak je tento režim neúčinný, mala by sa vyriešiť otázka predpisovania geneticky upravených biologických liekov - inhibítorov TNF

Treba zdôrazniť, že veľký význam v manažmente pacientov so SP je prevencia recidív, ktorá spočíva v dezinfekcii ložísk infekcie, prevencii úrazov vrátane poinjekčných poranení, modrín, prechladnutia, nadmerné slnečné žiarenie, ako aj poddajnosť hypoalergénna diéta s obmedzeným množstvom tukov a sacharidov.

16. Martin R.J., Michals E.L., Voth M.R. Cyklofosfamidom indukovaná remisia pri Weber-Christianovej chorobe: kazuistika. Mil Med 1977;142:158-60.

17. Szyszymar B., Gwiezdzinski Z. Liečba rekurentnej panniculitis febrilis nonsuppurativa metotrexátom. Przegl Dermatol 1974;61:623-7.

18. Hotta T., Wakamatsu Y., Matsumura N. a kol. Remisia vyvolaná azatioprínom pri Weber-Christianovej chorobe. South Med J 1981;74:234-7.

19. Entzian P., Barth J., Monig H. a kol. Liečba Weber-Christian panniculitis cyklosporínom A. Rheumatol Int 1987;7:181.

20. Usuki K., Itamura K., Urabe A., Takaku F. Úspešná liečba Weber-Christianovej choroby cyklosporínom A. Am J Med 1988;85:276-8.

21. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W. a kol. Pacient s Pfeifer-Weber-kresťanskou chorobou - úspešná liečba cyklosporínom A: kazuistika. BMC Muskuloskeletálne poruchy 2010;11:18.

22. Cantarini L., Fanti F., Galeazzi M. a kol. Účinnosť liečby cyklosponínom A pri recidivujúcej febrilnej lobulárnej panikulitíde spojenej s vaskulitídou malých ciev. Rheumatol Int 2010;30:797-9.

23. Hinata M., Someya T., Yoshizaki H. a kol. Úspešná liečba Weber-Christianovej choroby rezistentnej na steroidy s biliárnou duktopéniou pomocou cyklosporínu A. Rheumatology 2005;44:821-23.

24. Prochorenkov V.I., Guzey T.N., Gasich N.A. a ďalšie.Prípad Weber-kresťanskej panikulitídy u malého dieťaťa.

Vestn Dermatol Venerol 2004;2:34-7.

25. Zollinger H.W. Mykofenolát pri transplantácii. Clin Transplant 2004;18:485-92.

26. Enk A.H., Knop J. Liečba recidivujúcej idiopatickej nodulárnej panikulitídy (Pfeifer-Weber-Christian choroba) mykofenolátmofetilom. J Am Acad Dermat 1998; 39 (3): 508-9.

27. Baskan E.B., Saricaoglu H., Tunali S., Tolunay S. Účinná liečba recidivujúcej idiopatickej nodulárnej panikulitídy (Pfeifer-Weber-Christian choroba) mykofenolátmofetilom.

J Dermatol Treat 2003;14:57-60.

28. Mavrikakis J., Georgiadis T., Fragiadaki K., Sfikakis P. Orbitálna lobulárna panikulitída pri Weber-Christianovej chorobe: trvalá odpoveď na liečbu anti-TNF a prehľad literatúry. Surv Ophthalmol 2010;55(6):584-89.

29. Al-Niaimi F., Clark C., Thorrat A., Burden A.D. Idiopatická lobulárna panikulitída: remisia indukovaná a udržiavaná infliximabom. Br J Dermatol 2009;161:691-2.