Boala Addison Biermer determină patogeneza. Portalul de informații medicale „vivmed”

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. De obicei afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări ale tubului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de o imagine pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La începutul bolii, există o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie pe timp de noapte. Apoi simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial dureri și arsuri în limbă și apelează la specialiști în boli ale cavității bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne ale unei glosite tipice, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, conform diverșilor autori în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu angina pectorală, provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală la extremitățile distale sau durere de natură radiculară.

Aspectul pacientului în perioada de exacerbare a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o tentă galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” se observă uneori pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor zigomatice. Fața este umflată, umflarea în zona gleznelor și a picioarelor este destul de des observată. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori o dimensiune semnificativă, insensibilă, consistență moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic - glosita Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, determinând pacientul să simtă o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt mai des localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă („limbă opărită”). Adesea există erupții cutanate aftoase pe limbă, uneori crăpături. Modificări similare se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palat moale, si in cazuri rare iar pe membrana mucoasă a faringelui și esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii scad și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacienților este capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Raze X determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci de sidef - zone lucioase în oglindă de atrofie a mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, relevă achilia și continut crescut mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute într-o cantitate mică. De la introducerea testului histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer - o reacție șobolan-reticulocite, de regulă, dă un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu provoacă o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența unui factor intern (gastromucoproteină). Mucoproteina glandulară nu este detectată și metode speciale cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice, obținută prin biopsie, se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Modificările menționate cel mai pronunțat în fund, dar poate capta întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se observă aclorhidria simplă, în al doilea - dispariția pepsinei, în al treilea - achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, enterita este observată uneori cu scaune abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg pe zi.

În legătură cu anemie, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul organelor circulatorii și respiratorii. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Pe electrocardiogramă pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma devine normală.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și cifre mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de descompunere îmbunătățită a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care imită tabelele dorsale („pseudotabes”) includ: parestezii (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și scăderea reflexelor până la areflexie, afectarea sensibilității vibraționale și profunde, ataxie senzorială și o tulburare. in functia organelor pelvine .

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare cu tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și disfuncție a organelor pelvine (observația noastră). Mai des, este necesar să se vadă pacienții cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, încălcări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Leziunile nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, sunt mai puțin frecvente și, prin urmare, există simptome corespunzătoare din partea simțurilor (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare și afectarea neuronului periferic. Această formă, denumită polineuritică, se datorează modificărilor degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc., sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observa si tulburari psihice: idei delirante, halucinatii, uneori fenomene psihotice cu stari depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la persoanele în vârstă.

În timpul unei perioade de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, uneori o comă se dezvoltă cu 20 de unități sau mai multe de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de rata rapidă a anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (AF Korovnikov).

Orez. 42. Hematopoieza și distrugerea sângelui în anemie pernicioasă cu deficit de B12 (folic).

Poză de sânge.În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemul hematopoietic, ducând la dezvoltarea celei mai ascuțite anemii (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: există observații când (cu un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de eritrocite - până la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acesta din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la cel normal.

Volumul unui megalocite este de 165 microni 3 și mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate, nu prezintă o poiană centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect ca „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prevestește o remisie apropiată.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentonucleare gigant, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor la dreapta, există și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Tab. 19. anemie pernicioasă. Tabloul de sânge în recidiva severă a bolii. În câmpul vizual sunt vizibile megaloblaste de diverse generații, megalocite, eritrocite cu derivați nucleari (inele Caebot, corpi Jolly) și puncție bazofilă, un neutrofil polisegmentonuclear caracteristic.

Tab. 20. anemie pernicioasă. Imaginea sângelui în remisie. Macroanizocitoza eritrocitelor, neutrofile polisegmentonucleare.

Numărul de trombocite în perioada de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); exista si forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă, de regulă, nu este însoțită de sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; fila. 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

Orez. 43. Hematopoieza în anemia pernicioasă.

a - punctata maduva osoasa a unui pacient cu anemie pernicioasa inainte de tratament. Eritropoieza se realizează după tipul megaloblastic; b - punctata maduva osoasa a aceluiasi pacient in a 4-a zi de tratament cu extract de ficat (pe cale orala). Eritropoieza se realizează după tipul macronormoblastic.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se realizează complet după tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă largă albastru pal și un nucleu cu o structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastelor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Raporturi cantitative între megaloblaste grade diferite maturitatea (sau „vârste”) diferite sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor din seria megaloblastică este hemoglobinizarea precoce a citoplasmei lor cu structura delicată a nucleului încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleu.

Tab. 21. Megaloblaste din măduva osoasă în anemie pernicioasă (microfoto color).

Tab. 22. Anemie pernicioasă în stadiul avansat al bolii (puncția măduvei osoase).

Mai jos la ora 7 - un promielocit, la ora 5 - un neutrofil hipersegmentonuclear caracteristic. Toate celelalte celule sunt megaloblaste aflate în diferite faze de dezvoltare, variind de la un promegaloblast bazofil cu nucleoli (la ora 6) la un megaloblast ortocrom cu un nucleu picnotic (la ora 11). Printre megaloblaste, mitoze cu formarea de celule cu două și trei nuclee.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ Caracteristicile morfologice și biologice ale megaloblastelor în anemie malignă, hemocitoblastelor în leucemie și celulelor canceroase în neoplasmele maligne ne-au condus la ideea unei posibile comunități a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive de a crede că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor care se creează în organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific – vitamina B 12. Nu toate celulele din seria roșie sunt la fel de anaplazice, unele dintre celule apar ca în forma celulelor de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți speciale de diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial de remisiune. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - o încălcare a îmbătrânirii și un polimorfism pronunțat al nucleelor ​​- sunt, de asemenea, observate în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și detașare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentonucleare și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este insuficiența unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența unui sindrom anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

O descompunere crescută a eritrocitelor, sau eritroreză, are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde o parte din eritromegaloblastele care conțin hemoglobină suferă un proces de cario- și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de fagocitare celule reticulare- macrofage. Alături de fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier, hemosiderina, provenind din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu dă motive pentru a atribui anemia pernicioasă categoriei anemie hemolitică(după cum au permis autorii vechi), deoarece eritrorexia, care apare chiar în măduva osoasă, se datorează hematopoiezei defectuoase și este de natură secundară.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din fecale.

Anatomie patologică. Datorită progreselor în terapia modernă, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsie, anemia tuturor organelor este izbitoare, menținând în același timp țesutul gras. remarcat infiltratie grasa miocard („inima de tigru”), rinichi, ficat, la acesta din urmă se găsește și necroza grasă centrală a lobulilor.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special retroperitoneali, există o depunere semnificativă a unui pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate la nivelul membranei mucoase a faringelui și esofagului. În stomac, se găsește atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar există în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar în măduva spinării apar focare ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă suculentă roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei relevă fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza este păstrată până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal apare nu din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci din cauza faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procesele de respirație a oxigenului vitale pentru organism cu minimul necesar de eritrocite.

Etiologie și patogeneză. De când Biermer a evidențiat anemia „pernicioasă” ca fiind o boală independentă, atenția clinicienilor și patologilor a fost atrasă de faptul că achilia gastrică (care, conform ultimilor ani, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină) este observată în mod constant în acest caz. boală, iar pe secțiune se găsește atrofia mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform conceptelor moderne, sindromul anemic pernicios ar trebui considerat ca o manifestare a deficienței endogene de vitamina B12.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficienței de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la perturbarea proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata lentă a eritropoiezei megaloblastice se datorează atât unei încetiniri a proceselor mitotice, cât și unei reduceri a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică continuă cu o mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Prăbușirea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor întârziată („avort din eritropoieză”), este principalul motiv pentru care procesele hematopoietice nu compensează procesele de hemoragie și anemie. se dezvoltă, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele de determinare a circulației fierului (folosind izotopi radioactivi), precum și excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu natura endogen-avitaminoasă „deficientă” incontestabilă a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a eritrocitelor în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la o degradare crescută a eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practică medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au eșuat.

Excreția crescută de pigmenți în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de a intra în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Aceasta presupunere este confirmata de faptul cresterii eritrofagocitozei constatate de noi in maduva osoasa a pacientilor cu anemie pernicioasa. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în perioada de remisiune conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și conținutul crescut de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, la pacienții cu anemie pernicioasă în serul sanguin, urina și măduva osoasă cantitate crescută porfirina și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge de către organele hematopoietice, drept urmare acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminoasă a genezei anemiei pernicioase, în general recunoscută de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special, inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite. , schizocitele și „fragilitatea” șederii lor în sânge periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă de la 10-12 la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în timpul unei exacerbări a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice ușor pronunțate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care suferă dezintegrare accelerată în sângele primitorilor, sunt și ele unele (în niciun caz primordială) importanță (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindrom nervos cu boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) o manifestare a deficitului de vitamina B12 a organismului.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit opiniilor moderne, boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului de ochi al stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub formă de involuție prematură a glandelor care produc gastromucoproteina necesară pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu este vorba despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui particular proces distrofic este cuibărită, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete sidefate” cunoscute patologilor secolului trecut, sunt detectate in vivo în timpul examenului gastroscopic (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

De remarcat este conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colegii, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și de date de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost găsită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului, cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, merită atenție frecvența combinațiilor tabloului histologic de atrofie și infiltrare limfoidă a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoidă Hashimoto, caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer. Mai mult decat atat, la pacientii decedati cu anemie Birmer se gasesc adesea semne de tiroidita (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și a tiroiditei Hashimoto, faptul depistarea anticorpilor antitiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene, vorbește în favoarea comunității imunologice. Conform Irvine și colab.(1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpii antitiroidieni se găsesc la aceiași pacienți în 70% din cazuri).

De interes sunt rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției (în legătură cu vitamina B 12) funcţiile stomacului, se observă la cel puţin 20% din rudele pacienţilor cu anemie pernicioasă Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a constatat existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul HF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficiență de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intrinsec (vezi mai jos), anticorpii împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei cu deficit de B12 a lui Birmer apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. Încă de la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne stomac.

Conform statisticilor americane (cit. Wintrobe), cancerul gastric apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne peste 45 de ani. Conform datelor rezumative colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului gastric la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

Se atrage atenția asupra incidenței crescute a cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în anul trecut, care ar trebui explicată prin prelungirea vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să afecteze fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau o tumoră localizată în regiunile cardiace și subcardiale; 5 aveau o tumoare în antru, 11 - în corpul stomacului. O imagine de sânge pernicioasă-anemică se poate dezvolta la orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea glandelor fundului de ochi din stomac în proces. Există cazuri când tabloul sanguin al anemiei pernicioase dezvoltate a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi) 1 .

Semne suspecte din punct de vedere al dezvoltării tumoră canceroasă a stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă, trebuie luată în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, refractaritatea care se dezvoltă la pacient la terapia cu vitamina B12 și, în al treilea rând, apariția de noi simptome. care sunt necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: apetitul de dispariție, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ examinare cu raze X stomacul nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, chiar și în prezența unor simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală - o laparotomie de probă - așa cum este indicat.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum rezultat fatal anemie malignă, care apare cu fenomene lipsa de oxigen organism (anoxia) în stare de comă este o raritate. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisiunea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor anti-anemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Sunt cunoscute cazuri de recuperare completă și definitivă, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat crud de vițel. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și administrat pacientului la 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost prepararea unor extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficat. bovineși produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar - antianemina - a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină - de la 2 până la 4 ml pe muşchi pe zi până la obţinerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolone în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă ca efect curs complet injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma per 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 µg/ml, antianemină - 0,6 µg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Alocat per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la un maxim de 120-150 mg pro die), acidul folic face ca pacientul cu anemie pernicioasă să intre rapid în remisie. Cu toate acestea, proprietatea negativă a acidului folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu previne dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogeneticîn tratamentul anemiei pernicioase, se realizează prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de șoc”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

terapia de saturație. Inițial, pe baza necesarului uman zilnic de vitamina B12, care a fost determinat la 2-3 μg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15  zilnic sau 30  la fiecare 1-2 zile. În același timp, se credea că introducerea de doze mari este inadecvată din cauza faptului că cea mai mare parte a vitaminei B12 obținute în peste 30  este excretată din organism cu urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea de legare a B12 în plasmă (în funcție în principal de conținutul de   -globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi . Conținutul normal de vitamina B12 în acesta din urmă, conform lui Ungley, este de 1000-2000  (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, în deficiența severă de B12 a organismului, care se manifestă clinic ca mieloză funiculară, după o injecție de 1000  vitamina B12, 200-300  .

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape de normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă ca o inferioritate cunoscută a remisiunii clinice și hematologice (conservare efecte reziduale glosita și mai ales fenomenele neurologice, macrocitoza eritrocitelor), și într-o tendință la recidive precoce ale bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie - 100-200  și mare - 500-1000  - doze de vitamina B12.

În practică, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, se pot recomanda injecții cu vitamina B12 la 100-200  zilnic în prima săptămână (înainte de apariția unei crize de reticulocite) și apoi o zi mai târziu până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000  .

Cu mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000  zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic stabil - dispariția tuturor neurologice. simptome.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (mai mult, la 8 pacienți cu reabilitare) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrare endolubială de vitamina B12 în doză de 15-200 mcg Cu intervale de 4-10 zile, total pentru cursul tratamentului până la 840 mcg . Având în vedere posibilitatea de complicații, până la severe sindromul meningian(dureri de cap, greață, îndoitură a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubală a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile excepțional de severe de mieloză funiculară. Alte metode utilizate în trecutul recent pentru tratamentul mielozei funiculare: diatermia coloanei vertebrale, stomacul de porc crud în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum valoarea, cu excepția vitaminei B1 recomandată pentru afecțiuni neurologice, în special în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza principală de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000  .

Chevallier a recomandat, pentru a obține o remisie stabilă, efectuarea unui tratament de lungă durată cu vitamina B12 în doze masive (500-1000  pe zi) până la cele mai mari valori ale sângelui roșu (hemoglobină - 100 unități, eritrocite - peste 5.000.000). ) sunt obținute.

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. bogat acumulat experiență clinică confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării prelungite.

Utilizarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu aportul simultan al factorului antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizare drog domestic mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă cu vitamina B12, administrată oral în doză de cel puţin 300  pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate aștepta ca absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30  , suficient pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării unui tip megaloblastic de hematopoieză într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a saturației viitoare a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale ale hematopoiezei, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerații. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltare în continuare a acestor celule - denuclearea lor, hemoglobinizarea finala si transformarea in eritrocite - are loc dupa tipul normoblastic, intr-un ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentonucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, are loc o restabilire a morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și proces normal formarea trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza de răspuns a măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul acesteia este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (mai ales cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R - procentul maxim așteptat de reticulocite; En - numărul inițial de globule roșii în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua începerii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în remisie scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și recuperarea imagine normală sângele scade și simptomele de defalcare crescută a globulelor roșii: dispare îngălbenirea tegumentului, ficatul și splina sunt reduse la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din serul sanguin, bilă, urină și fecale scade.

Orez. 44. Dinamica parametrilor sanguini sub influența vitaminei B12.

Remisiunea clinică se exprimă în dispariția tuturor simptome patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. O excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: o creștere a forței, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, există și o restabilire a secreției gastrice. Într-o oarecare măsură, fenomenele nervoase sunt reduse: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihicului se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de globule roșii în comparație cu o creștere a hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori chiar mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin promovarea utilizare maximă fier pentru a construi hemoglobina eritrocitară duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să beți acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la nivel crescut (până la 200-300 %) în perioada de exacerbare până la un număr subnormal în timpul remisiunii. Un indicator al efectului benefic al fierului în această perioadă este o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe 59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge în anemie pernicioasă în fiecare caz este decisă în funcție de indicații. O indicație necondiționată este o comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie normal sânge, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilia permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există amenințarea unei recidive a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să se pornească de la faptul că nevoia zilnică de ea a unei persoane este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5 . Pe baza acestor date, se poate recomanda administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună timp de 100  sau săptămânal pentru 50 vitamina B12 sub formă de injecții pentru a preveni reapariția anemiei pernicioase.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și preparate orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (vezi mai sus).

Având în vedere caracteristicile de vârstă (de obicei vârsta în vârstă a pacienților), precum și substratul patomorfologic existent al bolii - gastrita atrofică, considerată ca o afecțiune precanceroasă, este necesar să se exercite vigilență oncologică rezonabilă (nu excesivă!) fiecărui pacient cu anemie pernicioasă. Pacienții cu anemie pernicioasă sunt supuși observației la dispensar cu control sanguin obligatoriu și examinare cu raze X a tractului gastrointestinal cel puțin o dată pe an (dacă există suspiciuni, mai des).

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. De obicei afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări ale tubului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de o imagine pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La începutul bolii, există o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic nivel stresuri fizice, somnolență în timpul zilei și insomnie pe timp de noapte. Apoi simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial dureri și arsuri în limbă și apelează la specialiști în boli ale cavității bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne ale unei glosite tipice, este suficientă pentru a stabili diagnostic corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, conform diverșilor autori în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu angina pectorală, provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală la extremitățile distale sau durere de natură radiculară.

Aspectul pacientului în perioada de exacerbare a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o tentă galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” se observă uneori pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor zigomatice. Fața este umflată, umflarea în zona gleznelor și a picioarelor este destul de des observată. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori o dimensiune semnificativă, insensibilă, consistență moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic - glosita Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, determinând pacientul să simtă o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt mai des localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă („limbă opărită”). Adesea există erupții cutanate aftoase pe limbă, uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palatul moale și, în cazuri rare, la mucoasa faringelui și esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii scad și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacienților este capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Raze X determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci de sidef - zone lucioase în oglindă de atrofie a mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, evidențiază achilia și conținutul crescut de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute într-o cantitate mică. De la introducerea testului histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer - reacția șobolan-reticulocite, de regulă, dă rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu determină o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența unui factor intern (gastromucoproteină). Mucoproteina feruteroasă nu se găsește nici la metodele speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice, obținută prin biopsie, se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la nivelul fundului de ochi, dar pot implica și întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se observă aclorhidria simplă, în al doilea - dispariția pepsinei, în al treilea - achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, enterita este observată uneori cu scaune abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg pe zi.

În legătură cu anemie, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul organelor circulatorii și respiratorii. Insuficiență funcțională miocardul în anemia pernicioasă este cauzată de malnutriția mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Pe electrocardiogramă pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma devine normală.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și cifre mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de descompunere îmbunătățită a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care imită tabelele dorsale („pseudotabes”) includ: parestezii (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și scăderea reflexelor până la areflexie, afectarea sensibilității vibraționale și profunde, ataxie senzorială și o tulburare. in functia organelor pelvine .

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare cu tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și disfuncție a organelor pelvine (observația noastră). Mai des este necesar să se vadă pacienții cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, încălcări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabilși crestere usoara reflexele tendinoase.

Leziunile nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, sunt mai puțin frecvente și, prin urmare, există simptome corespunzătoare din partea simțurilor (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare și afectarea neuronului periferic. Această formă, denumită polineuritică, se datorează modificărilor degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc., sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observa si tulburari psihice: idei delirante, halucinatii, uneori fenomene psihotice cu stari depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la persoanele în vârstă.

În timpul unei perioade de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, uneori o comă se dezvoltă cu 20 de unități sau mai multe de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de rata rapidă a anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (AF Korovnikov).

Poză de sânge. In centru tablou clinic bolile sunt modificări ale sistemului hematopoietic, care conduc la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: se cunosc observații când (cu rezultat favorabil!) hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de celule roșii din sânge - la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni sau mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la cel normal.

Volumul unui megalocite este de 165 µm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate, nu prezintă o poiană centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect ca „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prevestește o remisie apropiată.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentonucleare gigant, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor la dreapta, există și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Numărul de trombocite în perioada de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); exista si forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă, de regulă, nu este însoțită de sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Tabloul hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamic (Fig. 43, a, b; Tabelul 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se realizează complet după tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă largă albastru pal și un nucleu cu o structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastelor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Raporturile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor din seria megaloblastică este hemoglobinizarea precoce a citoplasmei lor cu structura delicată a nucleului încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleu.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ al morfologice şi caracteristici biologice megaloblastele în anemia malignă, hemocitoblastele în leucemie și celulele canceroase în neoplasmele maligne ne-au condus la ideea unei posibile comunități mecanisme patogenetice cu aceste boli. Există motive să credem că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a unor factori specifici necesari pentru dezvoltare normală celule.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific – vitamina B 12. Nu toate celulele din seria roșie sunt la fel de anaplazice, unele dintre celule apar ca în forma celulelor de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care sunt deosebit de dificil de diferențiat, se găsesc de obicei în stadiul inițial remisiuni. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - o încălcare a îmbătrânirii și un polimorfism pronunțat al nucleelor ​​- sunt, de asemenea, observate în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și detașare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentonucleare și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este insuficiența unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența unui sindrom anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

O descompunere crescută a eritrocitelor, sau eritroreză, are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde o parte din eritromegaloblastele care conțin hemoglobină suferă un proces de cario- și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Alături de fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier, hemosiderina, provenind din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu dă motive pentru a atribui anemia pernicioasă categoriei anemiilor hemolitice (cum era permis de autorii vechi), deoarece eritrorexia, care apare în măduva osoasă însăși, se datorează hematopoiezei defectuoase și este secundară.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din fecale.

Anatomie patologică. Datorită progreselor în terapia modernă, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsie, anemia tuturor organelor este izbitoare, menținând în același timp țesutul gras. Există o infiltrație grasă a miocardului („inima de tigru”), rinichilor, ficatului, la acesta din urmă se întâlnește și necroza grasă centrală a lobulilor.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special retroperitoneali, există o depunere semnificativă a unui pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate la nivelul membranei mucoase a faringelui și esofagului. În stomac, se găsește atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar există în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar în măduva spinării apar focare ischemice cu înmuiere necrotică a țesutului nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă suculentă roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei relevă fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza este păstrată până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal apare nu din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci din cauza faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procesele de respirație a oxigenului vitale pentru organism cu minimul necesar de eritrocite.

Etiologie și patogeneză. De când Biermer a evidențiat anemia „pernicioasă” ca fiind o boală independentă, atenția clinicienilor și patologilor a fost atrasă de faptul că achilia gastrică (care, conform ultimilor ani, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină) este observată în mod constant în acest caz. boală, iar pe secțiune se găsește atrofia mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform idei moderne, sindromul anemic pernicios trebuie considerat ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 endogene.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficienței de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la perturbarea proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata lentă a eritropoiezei megaloblastice se datorează atât unei încetiniri a proceselor mitotice, cât și unei reduceri a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică continuă cu o mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Prăbușirea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor întârziată („avort din eritropoieză”), este principalul motiv pentru care procesele hematopoietice nu compensează procesele de hemoragie și anemie. se dezvoltă, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele privind determinarea circulației fierului (cu ajutorul izotopilor radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu natura endogen-avitaminoasă „deficientă” incontestabilă a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a eritrocitelor în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la o degradare crescută a eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practica medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au eșuat.

Excreția crescută de pigmenți în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de a intra în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Aceasta presupunere este confirmata de faptul cresterii eritrofagocitozei constatate de noi in maduva osoasa a pacientilor cu anemie pernicioasa. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în perioada de remisiune conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și conținutul crescut de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, pacienții cu anemie pernicioasă în serul sanguin, urina și măduva osoasă au o cantitate crescută de porfirină și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge de către organele hematopoietice, drept urmare acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Hematologia modernă general recunoscută și teoria clinică B12-avitaminoasă a genezei anemiei pernicioase nu exclude rolul de a contribui la dezvoltarea anemiei. factori suplimentari, în special, inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite, schizocite și „fragilitatea” șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă de la 10-12 la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în timpul unei exacerbări a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice ușor pronunțate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care suferă dezintegrare accelerată în sângele primitorilor, sunt și ele unele (în niciun caz primordială) importanță (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observații clinice, care a stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare, ne permit să recunoaștem sindromul nervos din boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficienței de vitamina B12 a organismului.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Conform vederi moderne, Boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului de ochi al stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub forma involuției premature a glandelor care produc gastromucoproteina necesară asimilarii vitaminei B12.

Nu este vorba despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete sidefate” cunoscute patologilor secolului trecut, sunt detectate in vivo în timpul examenului gastroscopic (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

De remarcat este conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colegii, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și de date de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost găsită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată ca o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unei boli autoimune specifice organului. proces inflamator urmată de atrofia mucoasei gastrice.

În acest sens, merită atenție frecvența combinațiilor tabloului histologic de atrofie și infiltrare limfoidă a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoidă Hashimoto, caracteristică anemiei pernicioase a lui Birmer. Mai mult decat atat, la pacientii decedati cu anemie Birmer se gasesc adesea semne de tiroidita (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și a tiroiditei Hashimoto, faptul depistarea anticorpilor antitiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene, vorbește în favoarea comunității imunologice. Conform Irvine și colab.(1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpii antitiroidieni se găsesc la aceiași pacienți în 70% din cazuri).

De interes sunt rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției (în legătură cu vitamina B 12) funcţiile stomacului, se observă la cel puţin 20% din rudele pacienţilor cu anemie pernicioasă Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a constatat existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul HF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

Cu forme pentru copii de B12- anemie de deficit apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intrinsec (vezi mai jos), anticorpii împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei cu deficit de B12 a lui Birmer apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (cit. Wintrobe), cancerul gastric apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne peste 45 de ani. Conform datelor rezumative colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului gastric la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

Este de remarcat creșterea cazurilor de cancer gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani, ceea ce trebuie explicat prin prelungirea vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să afecteze fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau o tumoră localizată în regiunile cardiace și subcardiale; 5 aveau o tumoare în antru, 11 - în corpul stomacului. O imagine de sânge pernicioasă-anemică se poate dezvolta la orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea glandelor fundului de ochi din stomac în proces. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi)1.

Semnele care sunt suspecte în ceea ce privește dezvoltarea unei tumori canceroase a stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă ar trebui luate în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, refractaritatea pacientului la terapia cu vitamina B12, si in al treilea rand, aparitia unor noi simptome, necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: pierderea poftei de mancare, scaderea in greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ al unei examinări cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, dacă există chiar și unele simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile de dezvoltare a blastomului, acesta trebuie considerat indicat. intervenție chirurgicală- laparotomie de probă.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum, rezultatul fatal al anemiei maligne, care apare cu fenomenele de înfometare de oxigen a corpului (anoxie) în stare de comă, este o raritate. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisiunea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor anti-anemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Sunt cunoscute cazuri de recuperare completă și definitivă, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat crud de vițel. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și administrat pacientului la 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost prepararea unor extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai cunoscut a fost campolone sovietic, extras din ficatul de bovine și produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar - antianemina - a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină - de la 2 până la 4 ml pe muşchi pe zi până la obţinerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură injecție dintr-o doză masivă de Campolone în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă cu un curs complet de injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma per 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 µg/ml, antianemină - 0,6 µg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Alocat per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la un maxim de 120-150 mg pro die), acidul folic face ca pacientul cu anemie pernicioasă să intre rapid în remisie. Cu toate acestea, proprietatea negativă a acidului folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu previne dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de șoc”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

terapia de saturație. Inițial, pe baza necesarului uman zilnic de vitamina B12, care a fost determinat la 2-3 μg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15? zilnic sau 30? dupa 1-2 zile. În același timp, s-a crezut că introducerea de doze mari este inoportună din cauza faptului că majoritatea celor primite depășesc 30? Vitamina B12 este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de ??-globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoile organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi. Conținutul normal de vitamina B12 din acesta din urmă, conform lui Ungley, este 1000-2000? (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 a organismului, care se manifestă clinic prin imaginea mielozei funiculare, după o injecție de 1000? vitamina B12 este reținută în organism 200-300 ?.

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape de normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă atât prin binecunoscuta inferioritate a remisiunii clinice și hematologice (pastrarea efectelor reziduale ale glositei și mai ales a fenomenelor neurologice, macrocitoza eritrocitară), cât și printr-o tendință de recădere precoce a bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie-100-200? și mare - 500-1000? - doze de vitamina B12.

Practic, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, este posibil să se recomande injecții cu vitamina B12 la 100-200? zilnic în prima săptămână (până la apariția unei crize de reticulocite) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000?.

Cu mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000 ? zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la un stabil efect terapeutic- dispariția tuturor simptomelor neurologice.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (mai mult, la 8 pacienți cu reabilitare) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrarea endolubială a vitaminei B12 în doză de 15-200 mcg la intervale de 4- 10 zile, în total pentru cursul de tratament până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea apariției unor complicații, până la sindromul meningeal sever (dureri de cap, greață, înțepenire a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubală a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile extrem de severe de mieloză funiculară. Alte metode utilizate în trecutul recent pentru tratamentul mielozei funiculare: diatermia coloanei vertebrale, stomacul de porc crud în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum valoarea, cu excepția vitaminei B1 recomandată pentru afecțiuni neurologice, în special în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza principală de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000?.

Chevallier a recomandat obținerea unei remisiuni stabile pentru a efectua un tratament pe termen lung cu vitamina B12 în doze masive (500-1000 ? pe zi) până la obținerea celor mai mari valori ale sângelui roșu (hemoglobină - 100 unități, eritrocite - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Experiența clinică bogată acumulată confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și cu utilizarea sa pe termen lung.

Vitamina B12 orală este eficientă atunci când este combinată cu receptie simultana factorul antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizarea medicamentului intern mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțineau 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului și 200 sau 500 μg de vitamina B12).

În ultimii ani, au existat rapoarte despre rezultate pozitive tratamentul pacientilor cu anemie pernicioasa cu vitamina B12 administrata pe cale orala in doza de minim 300? pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate conta pe faptul că absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30?, este suficientă pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării unui tip megaloblastic de hematopoieză într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a saturației viitoare a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale ale hematopoiezei, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerații. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltarea în continuare a acestor celule - denuclearea lor, hemoglobinizarea finală și transformarea în eritrocite - are loc după tipul normoblastic, într-un ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentonucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, are loc o restabilire a morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Se determină remisiunea hematologică următorii indicatori: 1) declanşarea unei reacţii reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza de răspuns a măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul acesteia este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (mai ales cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de eritrocite în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua începerii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în remisie scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a eritrocitelor scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina se micșorează la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din sânge. scade serul, bila, urina si fecalele.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. O excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: o creștere a forței, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, există și o restabilire a secreției gastrice. Într-o oarecare măsură, fenomenele nervoase sunt reduse: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihicului se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Multumesc mai mult crestere rapida numărul de eritrocite, în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori chiar mai mic, anemia capătă un caracter hipocrom. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin facilitarea utilizării maxime a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să beți acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la nivel crescut (până la 200-300?%) în perioada de exacerbare la cifre subnormale în timpul remisiunii. indicator acțiune utilă fierul în această perioadă este de a crește utilizarea fierului radioactiv (Fe59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge în anemie pernicioasă în fiecare caz este decisă în funcție de indicații. O indicație necondiționată este o comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie, cu hemograme normale, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiu suc gastric dezvăluie în majoritatea cazurilor achilia permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există amenințarea unei recidive a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să se pornească de la faptul că nevoia zilnică de ea la o persoană este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5?. Pe baza acestor date, se poate recomanda administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună, 100 ? sau saptamanal 50 de vitamina B12 sub forma de injectii.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și preparate orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (vezi mai sus).

În caz contrar, anemia Addison-Birmer, o boală relativ rară, apare de obicei la adulții cu vârsta cuprinsă între 45-60 de ani.

Interesant este că este mai frecventă la persoanele cu grupa a 2-a de sânge și Ochi albaștrii. Aparține grupului de anemii megaloblastice.

Cauzele deficitului de vitamina B12

Cauza acestei boli sunt anticorpii îndreptați împotriva factorului Castle (IF - factor intrisic), care, prin legarea de vitamina B12 din stomac, asigură transportul acestuia prin peretele intestinal în sânge; și anticorpi direcționați împotriva celulelor de căptușeală ale stomacului, care produc acid. De regulă, deficiența de vitamina B12 este însoțită de diagnosticul de inflamație a mucoasei gastrice.

Alte motive care conduc la deficit de vitamina B12 aceasta este:

• alimentație necorespunzătoare (vegetarianism);
• alcoolism;
• deficiență congenitală a factorului Castle;
• stare după rezecție a stomacului - stare după rezecție intestinul subtire;

Simptomele bolii Addison-Birmer

Există simptome inerente oricărei alte anemii, adică:

• slăbiciune și oboseală;
• durere și amețeli;
• ritm cardiac rapid (cu o formă severă a bolii);
• paloare a pielii și a mucoaselor.

Pot exista și boli asociate cu tractul gastrointestinal:

• semne de inflamație a limbii (roșu închis sau limbă foarte palidă, arsură);
• inflamație a cavității bucale: roșeață, durere, umflare;
• pierderea simțului gustului;
• constipație sau diaree, greață.

De asemenea, apar simptome neurologice:

• senzație de amorțeală a mâinilor și picioarelor;
• senzație de „furcături la nivelul membrelor”;
• senzație de trecere a curentului prin coloana vertebrală atunci când capul este înclinat înainte;
• mers instabil;
• pierderi de memorie și modificări mentale precum depresie, halucinații.

Cu cât a trecut mai mult timp de la apariția simptomelor neurologice până la începerea tratamentului, cu atât este mai puțin probabil să se recupereze. Schimbările care durează mai mult de șase luni tind să dureze toată viața.

Diagnosticul anemiei pernicioase

Observând că pacientul are simptome de anemie, medicul trebuie să comande un test de sânge. Dacă se detectează o scădere a nivelului de hemoglobină și celule roșii din sânge, sunt evaluați și alți parametri ai sângelui.

Când anemie megaloblasticași anemie pernicioasă, există o dimensiune crescută a globulelor roșii (MCV → 110). Atunci trebuie să aflați motivul metabolismului incorect al vitaminelor. În special, evaluați nivelul de cobalamină din sânge: mai puțin de 130 pg/ml indică deficiența acesteia.

Se examinează și conținutul de acid metilmalonic din sânge și urină. Se formează într-o cantitate crescută în caz de lipsă de vitamina B12, astfel încât conținutul său crescut confirmă malabsorbția vitaminei. Când nivelul de cobalamină scade, se recomandă un studiu în direcția anticorpilor care atacă factorul Castle. Când rezultatul este negativ, trebuie efectuat testul Schilling.

Un răspuns favorabil al organismului la tratament indică, de asemenea, o deficiență a acestei vitamine. O creștere a numărului de celule roșii tinere din sânge după 5-7 zile indică recuperarea acestora. Anemia pernicioasă este efectiv reversibilă cu adăugarea de vitamina B12. De obicei prescris 1000 mcg pe zi timp de 2 săptămâni. După simptome de anemie schimbare, regimul de administrare a medicamentelor este schimbat și medicamentul este prescris până la sfârșitul vieții.

Până la momentul descoperirii vitaminei B12, boala era fatală și, prin urmare, era numită malignă, astăzi acest nume are deja doar valoare istorică.

Există mai multe tipuri de patologii asociate cu o lipsă de oligoelemente în organism. Una dintre ele este anemia lui Addison Birmer. Acesta este o evoluție malignă a bolii, exprimată în anemie într-o deficiență de vitamina B12 și acid folic. Boala, care apare în 30-50 de cazuri la 10.000 de locuitori, este mai susceptibilă la această afecțiune a femeilor, iar, la vârsta de peste 50 de ani, riscul de a dezvolta boala crește (poate că acest lucru se datorează menopauzei).

Clasificare

Pentru prima dată, anemia lui Addison Birmer se dezvoltă cu deficit de vitamina B12, a fost descrisă în 1855 de Addison, confirmată ulterior de Birmer, care a studiat boala și a dat o descriere clinică detaliată. Ulterior, această condiție a fost numită după numele cercetătorilor săi. Multă vreme a fost considerată o boală incurabilă, decurgând greu și necontrolat. În prezent, patogeneza bolii este destul de clară, dar etiologia într-o măsură mai mare rămâne doar o presupunere.

Anemia Addison-Birmer se caracterizează prin prezența unei triade specifice de tulburări în organism:

• Evoluție severă a gastritei după tipul atrofic. merge mai departe declin treptat funcțiile epiteliului glandular, mucoasa este infiltrată, înlocuită cu neobișnuit acest corp celule, producția este redusă drastic sau se oprește cu totul.
• Incapacitatea de a digera vitamina B12 și acidul folic. Ambele componente sunt necesare pentru construirea celulelor, cu ajutorul lor se sintetizează ADN-ul și se formează corect nucleul celular. Cu lipsa ambelor, în primul rând, hematopoieza și țesutul nervos suferă.
• Dezvoltarea hematopoiezei megaloblastice. Aceasta este formarea unei multitudini care nu sunt capabile să-și îndeplinească funcțiile în mod normal. În acest curs, anemia Addison-Birmer este similară cu cea malignă.

Motivele

Principalul factor care duce la dezvoltarea bolii, cauza anemiei Addison Birmer, este atrofia mucoasei gastrice, ca urmare, secreția (producția) de pepsinogen se oprește. Și rolul pepsinogenului în organism este de așa natură încât asigură transportul și absorbția cianocobalaminei. Cu toate acestea, gastrita atrofică nu duce întotdeauna la dezvoltarea anemiei megablastice. Probabil, mai mulți factori trebuie să coincidă pentru dezvoltarea bolii.

Absorbția B12 și a acidului folic poate fi afectată din cauza inflamației extinse a mucoasei gastrice și a calculului ileal sau a lezării tumorilor lor maligne.

Anemia pernicioasă, în mare măsură, este o boală autoimună, astfel încât în ​​serul sanguin al pacienților, în 70-75% din cazuri, anticorpii împotriva celulele interioare stomac. La efectuarea experimentelor pe șobolani, s-a dovedit că astfel de celule duc la atrofia țesutului glandular gastric. Anticorpi similari sunt prezenti si in secretiile gastrice. Un răspuns autoimun cu un grad ridicat de probabilitate poate fi considerat un factor ereditar, deoarece o anumită cantitate de anticorpi împotriva celulelor parietale ale stomacului, precum și a celulelor Sistemul endocrinîntâlnit la rudele sănătoase.

Un factor suplimentar, dar nu mai puțin important, este predispoziția ereditară la bolile pancreatice.

Un stil de viață care duce la eșecuri în sistem imunitar, de exemplu, experimentarea cu cele dure, o tranziție bruscă la vegetarianism, aportul necontrolat de medicamente, încălcarea dozelor în administrarea medicamentelor. Ceea ce este important, în anii de foamete de după război, incidența anemiei pernicioase nu a crescut, ceea ce înseamnă că malnutriția cantitativă și calitativă nu poate fi atribuită decât unor cauze concomitente.

Există fapte împrăștiate cu privire la descrierea cazurilor de incidență a anemiei megaloblastice. De exemplu: în regiunile nordice, această patologie este mai frecventă; există indicii ale unei creșteri a morbidității la persoanele a căror activitate este asociată cu plumb și posibilitatea unei intoxicații lente cu monoxid de carbon; după operația de îndepărtare a stomacului, când are loc o eliminare totală a funcției secretoare, se poate dezvolta anemie după 5-7 ani; există informații despre dezvoltarea anemiei megablastice ca urmare a otrăvirii toxice în alcoolismul cronic.

Simptome

Simptomele anemiei Addison-Birmer sunt următoarele, se formează celule eritrocitare de dimensiuni anormale, cu citoplasmă crescută, iar nucleii lor conțin incluziuni mici.

Din cauza lipsei critice de vitamina B12, apare un defect în metabolismul acidului folic, care este implicat în sinteza ADN-ului. Ca urmare, diviziunea celulară este, de asemenea, perturbată la periferie. Aceleași deformații cantitative și calitative apar și cu trombocitele. Măduva osoasă își schimbă culoarea, capătă o culoare stacojie bogată, este dominată de celule imature megablastice, care, prin tipul de dezvoltare, seamănă cu cursul malign al bolilor de sânge.

Vitamina B12 este folosită de organism nu numai pentru hematopoieză, ci și pentru a furniza operatie normala sistem nervos. Cu deficiența sa, distrofia este observată în terminațiile nervoase ale coloanei vertebrale.

Din partea sistemului digestiv, se evidențiază atrofia membranei mucoase a palatului, faringelui, esofagului, stomacului și intestinelor. Poate formarea de polipi, o ușoară creștere a ficatului. Cursul clinic al bolii anemiei Addison-Birmer se manifestă treptat: apare periodic mare slăbiciune, atacurile de amețeli se intensifică, se aude zgomot în urechi.

Simptomele rezultate ale anemiei lui Addison Birmer pot fi împărțite în manifestări:

• din sistemul nervos: reglarea mișcărilor este perturbată, apare parestezii; există dureri în spațiul intercostal; uneori există leziuni ale vizualului şi nerv auditiv; .
• din tubul digestiv: glosita, caracterizată prin sindromul „limbii lăcuite” și durereîn limbaj; greață, greutate în regiunea epigastrică, formarea aversiunii față de alimente, agravarea senzațiilor gustative; o creștere a ficatului, mai rar - splina, apariția icterului sclerei, mucoase;
• manifestări externe: piele palidă cu o nuanță gălbuie, se formează un sindrom de anemie caracteristic Addison-Birmer - fața unei păpuși de ceară; umflare a feței, umflare semnificativă; letargie, somnolență.
• din partea inimii: aspectul, durerea, modificări distroficeîn miocard.

Diagnosticare

Diagnosticul anemiei constă în mai multe etape.

Examenul vizual evidențiază: piele palidă, sclera icterică, pete de vârstă pe față, mâini și corp. O imagine caracteristică este dată de o examinare a cavității bucale, în stadiul inițial al bolii, limba este dureroasă, acoperită cu mici crăpături. În mijlocul bolii, limba devine stacojie și umflată, arată ca lăcuită. Când se detectează o ușoară creștere a ficatului și proeminența acestuia dincolo de marginea coastei. Splina se mărește la un număr mic de pacienți. Efectuarea testelor neurologice relevă o modificare a sensibilității la nivelul membrelor.

La diagnosticarea anemiei Addison-Birmer, un test de sânge joacă un rol cheie. Se efectuează un studiu amănunțit al sângelui periferic, unde este detectată o creștere semnificativă a volumului sanguin al eritrocitelor, în timp ce numărul de reticulocite este redus brusc. Se detectează prezența eritrocitelor hipercromice. Semnul principal al anemiei megablastice poate fi considerat prezența neutrofilelor hipersegmentare (care au cinci sau mai multe segmente în nucleu). La o persoană relativ sănătoasă, astfel de celule apar în limita a 2%, la cei care suferă de anemie pernicioasă, numărul de neutrofile hipersegmentare crește peste 5%.

La fel de important este și studiul măduvei osoase în anemie. Dezvăluie creșterea megaloblastică a celulelor - acestea sunt celule care s-au oprit în dezvoltarea lor, precedând eritrocitele. Sunt anormal de mariti, deformati, cu diferenta vizibilaîn nivelul de dezvoltare a nucleului și citoplasmei. În general, eritropoieza neproductivă este o trăsătură caracteristică a anemiei megablastice. Marea majoritate a celulelor eritrocitare imature și deformate (megablaste) sunt distruse chiar și în măduva osoasă fără a intra în sânge. Odată cu progresia bolii, numărul de reticulocite continuă să scadă, în timp ce se produce deformarea acestora.

Diagnosticul instrumental include: un studiu al sucului gastric, unde, de regulă, este relevată o scădere a acidității sau absența completă a acestuia. Dar acolo este cantitate semnificativă mucus, asemănător ca compoziție cu cel intestinal. Se efectuează o examinare endoscopică, unde se observă în mod clar atrofia extinsă a mucoasei gastrice, adesea numită „plăci de perle”, pierderea celulelor secretoare. Din păcate, chiar și în timpul remisiunii, sinteza pepsinogenului nu este restabilită.

Examinarea histologică a țesuturilor este adesea efectuată, deoarece una dintre cauzele care pot provoca anemia lui Addison Birmer sunt neoplasmele maligne.

Astfel de pacienți necesită consultarea suplimentară a specialiștilor restrânși: un neurolog, un endocrinolog, un cardiolog, un imunolog.

O metodă de diagnostic obligatorie este testul Schilling. Această metodă își propune să facă distincția între anemia cu deficit de folat și anemia cu deficit de B12 pentru a identifica cauza de bază și a ghida tratamentul corect. Pentru a face acest lucru, măsurați concentrația lor în serul sanguin. Norma acidului folic este de 5-20ng/ml, norma B12 este de 150-900ng/ml. Indicatorii sub aceste limite indică prezența unei deficiențe a acestor componente în organism. Pentru a efectua un test, pacientul este injectat cu vitamina B12 intramuscular, după un timp suficient, se determină concentrația sa în urină, o cantitate mică pentru anemie cu deficit de B12, maxim - pentru deficiența folică.

Deficiența de acid folic în organism apare mai des la o vârstă fragedă și nu are factori concomitenți de atrofie a funcției secretoare a stomacului și prezența simptomelor neurologice. Răspunde favorabil la acidul folic oral și răspunde mai bine la tratament. Când se examinează pacienții cu anemie cu deficit de B12, este important să se stabilească cauza de bază a bolii.

Tratament

Tratamentul anemiei Addison Birmer are propriile sale caracteristici. Alegerea medicamentului depinde de cauza bolii. Anemia cu deficiență folică apare din cauza unei încălcări a absorbției sale în intestin. O cauză comună a acestui lucru este alcoolismul cronic și este deosebit de periculos în timpul sarcinii.

Lipsa acidului folic este mai favorabilă pentru organism în ceea ce privește tratamentul, deoarece nu afectează funcția secretorie a stomacului, iar introducerea de doze terapeutice orale de medicament dă un efect rapid.

Acidul folic este disponibil ca medicament separat sub formă de tablete sau soluție injectabilă și ca parte a vitaminelor complexe. Efectele secundare ale administrarii de acid folic pentru tratarea anemiei sunt rare, dar posibile. reactii alergice pe injecție intramusculară medicament.

În cazul deficienței de vitamina B12 în organism, utilizarea formelor de tablete nu este justificată, deoarece prezența gastrită atrofică aduce împreună tratament similar la zero. În tratamentul acestui tip de anemie, intramusculară sau injecții subcutanate cianocobalamina. Administrare intravenoasă drogul este periculos. Cianocobalamina este un lichid rozaliu, în fiole de 1 ml, uneori folosirea lui poate provoca erupție cutanată alergică. Medicamentul se administrează zilnic în doză de până la 500 mg, timp de 6 săptămâni, administrat suplimentar acid folic la doze de până la 100 mg.

Cu blând sau grad mediu severitatea anemiei, tratamentul poate fi amânat până la finalizarea unui diagnostic complet și identificarea cauzei deficienței. Cu tulburări neurologice severe și modificări semnificative ale tabloului sanguin, tratamentul este început imediat.

De multe ori, semne externe anemia Addison-Birmer dispar în primele zile de tratament. Durerea de limbă și gură scad, apare pofta de mâncare, slăbiciunea dispare, vederea și auzul sunt restabilite. După câteva zile, reticulocitoza este restabilită, numărul de megablaste din măduva osoasă este redus brusc. Recuperarea hematopoiezei are loc de obicei după 1-2 luni. Tulburările neurologice severe pot rămâne simptomatice timp de câteva luni sau pot să nu dispară complet deloc.

Cu atrofia severă a mucoasei gastrice și cu anemie cu deficit de B12, preparatele care conțin vitamina B12 trebuie luate pe tot parcursul vieții. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că eșecul terapiei de întreținere implică o recidivă a anemiei megaloblastice. De regulă, cei care au fost bolnavi de anemie Addison-Birmer sunt înregistrați în dispensar și sunt sub observație regulată. Dozele de întreținere se administrează în cure scurte, conform prescripției medicului și sub monitorizarea constantă a tabloului sanguin.

Pregătiri pentru prevenire

Pentru a preveni anemiei, acidul folic este prescris numai anumitor grupuri de cetățeni. De exemplu, femeile însărcinate pentru a preveni patologiile măduvei spinării la făt, mamele care alăptează, pt. dezvoltare adecvată copil. Persoanele în vârstă cu anumite forme de anemie, precum și pacienții care sunt în comă. În toate celelalte cazuri, cantitatea care vine cu alimente în dieta normală este suficientă.

Vitamina B12 în scopuri de prevenire este prescrisă numai în cazul unei posibile deficiențe, de exemplu, cu vegetarianism strict sau îndepărtarea totală a stomacului. Cianocobalamina are o reputație largă ca tonic general, ceea ce este complet nedovedit, dar este adesea prescris pentru epuizare generală, oboseală și oboseală crescută ca tonic. Având în vedere nevoia de vitamine B în reglarea sistemului nervos, este posibil să se utilizeze cianocobolamină pentru tratamentul inflamației nervului trigemen și a altor neuropatii.

Tratamentul anemiei lui Addison Birmer cu orice preparate cu vitamine trebuie să fie strict vizate. Și numai dacă există suspiciunea unei deficiențe a mai multor componente vitaminice, puteți lua complexe multivitaminice.

Anemia începe treptat și foarte imperceptibil. Există plângeri de oboseală, slăbiciune, dureri de cap, amețeli, palpitații și dificultăți de respirație în timpul mișcării. Uneori, principalele simptome sunt fenomene dispeptice (diaree, eructații, greață, senzație de arsură la vârful limbii). Uneori, există astfel de tulburări ale sistemului nervos, cum ar fi parestezia (senzații neplăcute de „pielea de găină”, amorțeală, furnicături care apar spontan), extremități reci, mers instabil.

Culoarea pielii este palidă cu o nuanță de lămâie, sclera este ușor icterică, fața este umflată, uneori tibiele și picioarele sunt umflate. Sternul este dureros la atingere. Temperatura este subfebrilă (puțin peste 37), dar în perioada de recidivă se ridică la 38-39°.

Odată cu modificări ale tractului digestiv, apare glosita Genter (aspect de pete roșiatice, conturate incorect, cu mâncărimi pe limbă). Limba uneori doare și arde, devine treptat netedă (lustruită). La jumătate dintre pacienți, ficatul este mărit, iar în a cincea parte, splina.

Când este învins a sistemului cardio-vascular Apar tahicardie (puls rapid), hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută), creșterea dimensiunii inimii, surditate a tonurilor etc.

Din partea sistemului nervos și a psihicului - adinamie (o scădere bruscă a puterii).

Descriere

S-a dovedit că natura bolii Addison-Birmer este autoimună. Se întâmplă la astfel de pacienți boală autoimună, ca gușă toxică difuză, insuficiență suprarenală primară, tiroidita limfocitară cronică (eutiroidă sau hipotiroidă), vitiligo și hipoparatiroidism.

Rol important ereditatea joacă, de asemenea, - rudele persoanelor cu anemie Birmer sunt mai susceptibile de a suferi de această boală

Anemia Birmer poate fi asociată cu atrofia mucoasei gastrice. Cauza acestei anemii este o încălcare a producției unei proteine ​​speciale de către stomac - gastromucoproteina (factorul intrinsec al lui Castle), care asigură absorbția vitaminei B12 în intestine. O astfel de anemie deficitară apare cu sifilis, polipoză, cancer, limfogranulomatoză și alte procese patologice în stomac, precum și atunci când este îndepărtată. Sunt posibile cu infecții helmintice cu o tenie largă, sprue, după îndepărtarea intestinului subțire, în tratamentul anumitor medicamenteși, de asemenea, în timpul sarcinii.

Recepția glucocorticoizilor determină remisie - o slăbire temporară sau dispariția semnelor bolii.

Diagnosticare

Boala poate fi diagnosticată prin semnele clinice ale deficitului de vitamina B12. În plus, se efectuează studii morfologice ale sângelui, măduvei osoase și se determină aciditatea sucului gastric.

Tratament

Tratamentul formelor ereditare de anemie megaloblastică se efectuează după diagnostic și sondaj special pacient în specialitate clinici de hematologie. Cel mai eficient tratament este vitamina B12. Aplicarea corectă a acestuia elimină complet și definitiv tulburările cauzate de deficitul de vitamina B12, dacă nu au existat simptome înainte de tratament. modificări ireversibileîn țesutul nervos. Dar pacienții rămân vulnerabili la apariția polipilor adenomatoși ai stomacului și au șanse de două ori mai mari de a face cancer de stomac. Li se arată observație, inclusiv desfășurarea regulată a unui test special, precum și, dacă este necesar, studii suplimentare.

În cazurile de comă anemică pernicioasă, sângele este imediat transfuzat (nu mai mult de 150-200 ml) sau (mai bine) masa eritrocitară (uneori repetată) împreună cu dozele de încărcare de vitamina B12.

Dacă cauza anemiei Birmer este o tenie largă, atunci aceasta se vindecă prin deparazitare.

Dacă cauza este sifilisul, este prescris un tratament specific.

Pacienții cu anemie Birmer în perioada de remisie sunt în evidența dispensarului. Aceștia sunt supuși sistematic testelor lunare de sânge periferic și examinări periodice ale sistemului nervos, precum și fluoroscopie a stomacului pentru a exclude cancerul, ceea ce este posibil cu anemie Birmer.

Prevenirea

Anemia Addison-Birmer ocupă locul al doilea ca importanță și frecvență în grupul anemiilor deficitare. Pentru prevenirea acestuia este necesar în timp:

Pentru a preveni recăderile, pacienților li se administrează sistematic vitamina B12 (de 1-2 ori pe lună) sau campolonă (de 2 ori pe lună). În lunile de primăvară și toamnă, când recidivele devin mai frecvente, injecțiile se fac o dată pe săptămână. Pacienții cu anemie ar trebui să înțeleagă că remisiunea nu este recuperare și, prin urmare, toate recomandările medicului trebuie respectate cu strictețe.