După rezecția intestinală. Indicații și tehnică pentru rezecția intestinului subțire Rezecția intestinului subțire cu anastomoză

Rezecția intestinului subțire este preferată față de bypass-ul intestinului subțire în situațiile în care neoplasmul este limitat la intestinul subțire și nu este asociat cu structuri pelvine, mai ales după iradiere și cu aderențe abundente, sau în care o ansă a intestinului subțire este implicată într-o tumoră pelvină. . Rezecția by-pass trebuie efectuată și în cazurile în care nu este necesară o rezecție extinsă a intestinului subțire pentru a localiza și mobiliza segmentul patologic. Dacă chirurgul este obligat, din cauza extinderii leziunii, să mobilizeze și să îndepărteze întreg intestinul subțire, este necesară rezecția ileonului și a colonului sigmoid și este necesară o colostomie cu ileogrefă înaltă.

Enterotomiile multiple nu numai că cresc riscul de intrare a conținutului intestinal în rană, dar sunt adesea trecute cu vederea în timpul operației. În plus, enterotomiile care sunt reparate ulterior formează aderențe multiple la peretele pelvin și se pot forma pielea intestinală recurentă și/sau fistule vaginale la linia de sutură. Astfel, chirurgii pelvini cu experiență au ajuns la concluzia dificilă că rezecția intestinului subțire trebuie efectuată în acele puține cazuri în care segmentul patologic al intestinului subțire poate fi ușor mobilizat și izolat. În caz contrar, ar trebui efectuată o bypass pentru intestinul subțire.

Segmentul patologic al intestinului subțire este îndepărtat, iar intestinul subțire rămas este restrâns la un segment sănătos al intestinului.

Modificări fiziologice

Îndepărtarea segmentelor mari ale intestinului subțire poate duce la diaree postoperatorie și la reducerea absorbției vitaminelor liposolubile.

Atenţie!

Accentul principal al atenției în timpul rezecției intestinului subțire trebuie îndreptat spre asigurarea integrității vasculare a anastomozei. Vascularizarea unei zone de 10 cm a intestinului subțire este nesigură. La pacienții după iradiere intensă, este de preferat să se efectueze o colostomie ileoscopică decât o ileostomie pentru anastomoză la un ileon de 10 cm.

Avantajul unui contur superficial al intestinului subțire este că evită disecția extinsă într-un spațiu pelvin puternic iradiat cu aderențe abundente. Trebuie făcută doar disecția necesară pentru a efectua bypass-ul, iar restul intestinului afectat trebuie îndepărtat dacă organele pelvine au fost puternic iradiate. Atât procedurile de rezecție, cât și de bypass sunt necesare timpurii în chirurgia pelvină, cu toate acestea, ambele sunt ilustrate în această secțiune.

Tehnica de execuție

Aici este prezentată o rezecție a intestinului subțire folosind o anastomoză penetrantă folosind tehnica Gambee. Crearea unei anastomoze cu ajutorul unui capsator chirurgical este prezentată în exemplul vezicii urinare și ureterului cu o ansă intestinală.

1 - Pacienții pentru rezecția intestinului subțire sunt plasați în decubit dorsal. Un cateter Foley este introdus în vezică. O sondă nazogastrică este introdusă în stomac.

2 - Înainte de operație, se efectuează o examinare bilaterală amănunțită.

3 Se face o incizie mediană, de obicei în jurul ombilicului. După laparotomie, se examinează cavitatea abdominală. După cum sa menționat mai sus, în cele mai multe cazuri, boala intestinului subțire asociată cu tulburări pelvine se află la un metru de unghiul ileocecal. Acest fapt este de mare importanță pentru chirurgul pelvin, deoarece îi permite chirurgului să urmărească intestinul subțire din cecum, mai degrabă decât să separe intestinul de ligamentul tricetal. În această etapă, trebuie luată decizia fie de a efectua o rezecție intestinală, fie de a ocoli intestinul subțire. Dacă întinderea leziunii de intestin subțire este vizibilă și există posibilitatea mobilizării fără disecție extinsă, rezecția intestinului subțire devine procedura de elecție. Dacă, așa cum se întâmplă în majoritatea cazurilor, segmentul bolnav al intestinului subțire este încorporat adânc în pelvisul mic, mai ales după iradiere intensă, este mai rezonabil să se efectueze o bypass locală a intestinului.nbsp;

4 - Se mobilizează intestinul subțire de rezecat, iar mezenterul este examinat cu atenție pentru a izola arcurile vasculare. Punctul de transecție este ales suficient de departe de partea afectată și în imediata apropiere a arcului vascular sănătos. Intestinul trebuie fixat între clemele Babcock sau tifon cald înmuiat în soluție salină, ținut între degetul mare și primul. Peritoneul de pe mezenter este deschis cu un bisturiu, folosind o tehnică care evită traversarea vaselor de sânge subiacente.

5 - Clemele de tulpină sunt aplicate proximal și distal de zona de îndepărtare. Mezenterul a fost tăiat în formă de V. Vasele mici care traversează linia de secțiune sunt prinse și legate.nbsp;

6 - Intestinul disecat este ținut de un asistent, iar chirurgul creează mici găuri în segmentele avasculare ale mezenterului de-a lungul liniei de transecție. Vasele mici sunt prinse și legate cu o sutură Dexon. Rețineți că linia de incizie din intestin este oblică, nu perpendiculară pe axa sa. Aportul de sânge către intestinul subțire este astfel încât marginea antimezetală a intestinului poate deveni ischemică dacă arcada vasculară care furnizează marginea intestinului rezecat este perpendiculară. Al doilea motiv pentru transplantul intestinal mai degrabă în unghi decât pe o linie perpendiculară este că transecția oblică va oferi o lățime mai mare a anastomozei și va reduce incidența stricturilor.

7 - Se secţionează intestinul şi se astupă partea afectată cu un capsator chirurgical TA-55 şi se separă de ileonul şi cecumul sănătos.

8 - Partea afectată a intestinului este îndepărtată lateral, iar segmentul sănătos al ileonului proximal (P) este adus la anastomoza segmentului sănătos al ileonului distal (D). Primul pas în această anastomoză este plasarea unei suturi Dexon Lembert 3-0 de-a lungul marginii mezenterice la aproximativ 1 cm de marginea mucoasei. Scopul acestei cusături este de a elibera tensiunea din viitoarea linie de sutură și de a menține intestinul într-o aproximare adecvată pentru restul anastomozei.

9 - Intestinul este acum disponibil pentru o anastomoză end-to-end cu un singur strat conform Gambee.-

anastomoză Gumby

10 - Primul pas în tehnica Gambee este sutura notă anterior în Figura 8 la marginea mezenterica a intestinului. Aceasta se numește aici cusătura de sud (S).

11 - Tehnica Gambee este o anastomoză end-to-end cu un singur strat; ale căror toate nodurile sunt legate în interiorul lumenului intestinal. b - secțiune transversală a. Rețineți că sutura inițială Lembert (L), situată la joncțiunea mezenterică a intestinului, a fost legată și, prin urmare, tinde să inverseze marginile mucoasei. O sutură Gambee (G) a fost plasată prin mucoasă; întregul perete intestinal iese din seroasă, intră în seroasa intestinală pe partea opusă, trece de peretele intestinal și iese din mucoasă. Când este legat, inversează și mai mult marginea intestinului.

12 - Fiecare sutură Gambee succesivă este plasată aproximativ 3 mm în jurul intestinului.

13 - Secțiunea cusăturii Gumby arată traseul cusăturii. În „a” sutura intră în intestin prin mucoasă, trece prin tot peretele intestinal, iese din seroasă, trece prin serosa segmentului opus al intestinului, pătrunde în tot peretele intestinal și iese din mucoasă, iar „b” Sutura Gambee este conectată la nodul de pe partea laterală a lumenului intestinal, încercând să inverseze anastomoza.

14 - Procesul este aproape complet pe întreaga circumferință a intestinului.

15 - Când toate, cu excepția orificiului de 5 mm din peretele intestinal, sunt suturate, poate fi utilizată o sutură marginală adiacentă. Litera „a” din figură arată cea mai apropiată cusătură de margine. Când este legat, inversează dramatic întreaga linie de cusătură. Litera „b” este o secțiune transversală a cusăturii inversate aproape extreme, care stabilește detaliile tehnicii. Rețineți că sutura pansamentului proximal este singura cusătură din tehnica Gambee care este legată de țesutul intestinal seros și nu de mucoasă. Sutura începe prin plasarea prin seroasă dintr-un segment al intestinului la aproximativ 1 cm de margine. Pătrunde pe toată suprafața și iese din mucoasă la aproximativ 1 cm de margine. Sutura se inversează imediat și trece prin membrana mucoasă a aceluiași segment intestinal la o distanță de 3 mm de margine, pătrunde în întregul perete al aceluiași segment și iese din seroasă. Aceasta este cea mai apropiată și cea mai îndepărtată bobină a acestei linii. Sutura este apoi plasată peste marginea proximală a segmentului intestinal opus la 3 mm de margine prin serosa sa pentru a pătrunde în întregul perete intestinal și a ieși din mucoasă. Acul este plasat imediat înapoi prin mucoasă la aproximativ 1 cm de marginea sa, pătrunde în întregul perete intestinal și iese din seroasă la aproximativ 1 cm de marginea sa. Legarea suturii inversează dramatic întreaga anastomoză.

16 - Patru suturi de relief Lembert 3-0 Dexon sunt situate la nord (N), est (E) și vest (V) de axa intestinală. Aceste suturi inversează în continuare anastomoza și eliberează tensiunea din linia de sutură pentru a îmbunătăți vindecarea.

17 - Mezenterul intestinului subtire se inchide cu suturi rassava sintetice intrerupte 3-0 pentru a preveni hernia interna.

Sursă de la atlasofpelvicsurgery.com

Rezecția intestinului subțire este o intervenție chirurgicală în gastroenterologie, care este utilizată pe scară largă în detectarea tumorilor. Necesar pentru a îndepărta o parte a intestinului afectată de procesul patologic. Conform statisticilor, există un risc ridicat de complicații postoperatorii, astfel încât procedura nu se efectuează fără un motiv întemeiat. În ciuda faptului că intestinul este lung, îndepărtarea fragmentului are un impact negativ asupra stării generale a corpului.

Indicatii de realizare

Rezecția intestinului subțire se efectuează în regim de urgență și în mod planificat. Este necesar în toate cazurile când este imposibil să se efectueze un tratament conservator al pacientului.

Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență:

1. Boala Crohn. Acest proces autoimun duce la un răspuns inflamator. Este posibil ca boala să nu se manifeste pentru o perioadă lungă de timp. Cu o exacerbare, apare o clinică de abdomen acut, care necesită spitalizare de urgență în departamentul de chirurgie.
2. Procesul inflamator al diverticulului Meckel. Aceasta este partea reziduală a ductului ombilical-mezenteric, care este situat la o oarecare distanță de cecum.
3. Volvulul intestinal. Apare la vârstnici și copii mici; Factorii predispozanți sunt caracteristicile anatomice - alungirea anselor intestinului subțire și mezenterului. Ca urmare, răsucirea apare din cauza mobilității excesive și a necrozei buclelor.
4. Traume masive la nivelul intestinului sau mezenterului. Dacă nu este posibil să coaseți rana în mod medical obișnuit, zona afectată este îndepărtată.
5. Hernie ombilicală, complicată de încălcarea anselor intestinului subțire. Ca urmare a încălcării, alimentarea cu sânge se oprește, ceea ce în câteva ore duce la necroza anselor intestinale. În timpul operației, secțiunea aferentă este rezecata la o distanță de 40 cm, iar priza - la o distanță de 15 cm de locul încălcării. Pentru a restabili permeabilitatea intestinală, chirurgul impune o anastomoză laterală.
6. Tromboza vaselor mezenterice. Operația se datorează faptului că o parte din ansele intestinale care se hrănesc cu vasele mezenterice înfundate suferă modificări necrotice. În acest caz, este dificil să se determine limita de îndepărtare. Medicii efectuează intervenții chirurgicale persoanelor în vârstă cu comorbidități. În unele cazuri, tromboliza este efectuată cu încercări de restabilire a circulației sângelui în țesuturile necrotice. Succesul depinde de masivitatea leziunii și de stadiul procesului.

Într-un mod planificat, o operație medicală este prescrisă la diagnosticarea neoplasmelor. Tumorile benigne sunt excizate prin rezecție economică sau sectorială. Neoplasmele maligne sunt îndepărtate folosind o rezecție extinsă a intestinului și mezenterului. În acest caz, este necesară și fixarea arterelor și a canalelor limfatice în leziune.

Contraindicatii

Contraindicațiile la acțiunile chirurgicale includ boli grave concomitente în stare de decompensare, stări terminale, inclusiv comă. La fel și ultimele etape ale oncologiei, deoarece în acest caz tumora este inoperabilă.

Etapa pregătitoare

Pentru a obține o dinamică pozitivă după intervenție chirurgicală și pentru a reduce riscul de complicații postoperatorii, pacientul trebuie să se pregătească cu atenție. Dacă se efectuează o intervenție de urgență, pregătirea durează o perioadă minimă de timp și constă în trecerea unor teste pentru a calcula cantitatea de anestezie.

În timpul spitalizării planificate, pacientul este supus unei întregi liste de proceduri. Consultațiile sunt programate cu un medic generalist, chirurg, cardiolog, anestezist, se fac analize de sânge și urină și se înregistrează un ECG.

Pacientului i se administrează o clismă de curățare cu o zi înainte de operație. Acest lucru este necesar pentru a preveni complicațiile infecțioase postoperatorii.

Pacientul este obligat să urmeze o dietă dietetică și să excludă din dietă:

• leguminoase;
• bauturi alcoolice;
• fructe si legume proaspete.

Ultima masă și consumul de lichide este cu 12 ore înainte de operație.

Pentru a pregăti intestinele, pacientul este desemnat să primească soluții speciale care se beau într-un volum de câțiva litri înainte de operație.

De asemenea, pentru a exclude infecția după etapa principală a tratamentului, este prescrisă terapia cu antibiotice. Unele medicamente pot provoca sângerări masive, așa că pacientul ar trebui să avertizeze medicul curant despre medicamentele pe care le ia.

Etape

Etapele rezecției intestinului subțire:

1. Utilizarea anesteziei generale.
2. Acces - incizie a peretelui abdominal în treimea inferioară.
3. Revizuirea cavității abdominale.
4. Principiul mobilizării mezenterului.
5. Excizia zonelor necrotice ale intestinului subțire.
6. Formarea anastomozei între zone diferite din punct de vedere funcțional sau anatomic.

Există o zonă în mezenter unde vasele nu trec. Se face o gaură în ea cu o clemă. De-a lungul marginilor sale se aplică suturi seroase. Apoi, mezenterul, vasul marginal și stratul muscular sunt străpunse. Chirurgul efectuează manipulări fără a pătrunde în lumenul ansei intestinale.

În continuare, se leagă o sutură pe vas cu pătrundere în peretele intestinal. Aceste suturi sunt plasate în intestinul distal și proximal. Odată ce ligaturile au oprit circulația în țesutul sănătos, mezenterul și zona necrotică sunt secționate transversal. Anastomozele sunt suprapuse, așa-numitele conexiuni ale organelor goale. Există trei tipuri de ele:

1. Parte la capăt - utilizat atunci când se conectează zone anatomic diferite.
2. Cap la cap - este folosit cel mai des, deoarece este fiziologic, conectează părțile așa cum erau înainte de operație. Printre deficiențe se numără și posibilitatea formării cicatricilor.
3. O parte la alta - luați capetele conducătoare și conducătoare și conectați suprafețele lor laterale.

O colostomie este partea proximală a intestinului subțire, care este îndepărtată și fixată pe peretele abdominal anterior. Poate fi atât permanent, cât și temporar. Prin ea trece continutul intestinal. Partea îndepărtată de zona afectată este suturată strâns. Este necesar atunci când este imposibil să restabiliți funcționarea intestinului cu ajutorul anastomozelor. Dacă se impune o colostomie ca măsură temporară, după o anumită perioadă de timp, se efectuează o operație care vizează restabilirea funcționării intestinului folosind o anastomoză.

Tehnica laparoscopică este utilizată pe scară largă în practica chirurgicală. Se face o mică incizie în abdomen, în care sunt introduse camere, instrumente și lumină.

Complicații după operație

Consecințele depind de cauza principală care a dus la operație. Pot exista:

• complicații infecțioase;
• sângerare;
• cicatrizare, care va duce la obstrucția conținutului intestinal;
• proeminență hernială la locul exciziei.

Pentru a reduce riscul, pacientului i se prescriu pansamente zilnice ale plăgii postoperatorii, activarea precoce și se acordă o atenție specială economisirii. După câteva zile, pacientul consumă doar alimente lichide de opt ori pe zi. O lună mai târziu, pacientul poate mânca bulion fierte pe carne, jeleu. După doi ani, are loc o revenire treptată la dieta obișnuită.

Rezecția intestinului subțire necesită respectarea recomandărilor medicului curant pentru o perioadă de reabilitare reușită.

Toate intervențiile chirurgicale care se efectuează pe intestine pot fi împărțite în mai multe categorii. Deci alocați:

În funcție de zona de intervenție:

1. Operații la intestinul gros.
2. Operații la intestinul subțire (rezecție):

• duoden;
• jejun;
• ileonul.

În funcție de metoda de implementare:

1. Laparotomia (implica accesul clasic prin disectia peretelui abdominal).
2. Laparoscopie (folosirea unui laparoscop prin mici incizii în peretele abdominal).
3. Metode în funcție de tipul de anastomoză:

• „parte în parte”;
• "un capăt la altul";
• „parte la capăt”;

Un laparoscop este un instrument special sub forma unui tub, la care sunt atașate un bec și o cameră video, care afișează o imagine pe un monitor mare. Acest videoclip ghidează chirurgul în timpul operației. În timpul intervenției se folosesc și instrumente speciale laparoscopice.

Alegerea intervenției chirurgicale se face de către chirurg pe baza rezultatelor unei examinări complete, luând în considerare toate testele, prezența și natura patologiilor concomitente, vârsta, greutatea pacientului și alte date necesare.

Pregătirea pentru rezecție

O astfel de operație este o intervenție serioasă în corpul pacientului. Prin urmare, înainte de a o face, medicii examinează cu atenție pacientul. Următoarele analize și studii sunt obligatorii:

• analize generale de sânge;
• test de coagulare a sângelui;
• teste hepatice;
• analiza generală a urinei;
• gastroscopie sau colonoscopie (în funcție de patologia intestinului subțire sau gros);
• electrocardiogramă;
• Examinarea cu raze X a cavității abdominale și toracice;
• CT, RMN, dacă este necesar, la discreția medicului.

Daca in timpul colectarii anamnezei sau in timpul examinarii sunt depistate boli concomitente la un pacient, consultarea specialistilor de specialitate este indispensabila!

Pe lângă examinare, perioada de pregătire pentru operație include:

1. Corecție de putere. Cu o săptămână înainte de data programată pentru operație, ar trebui să refuzați produsele care conțin fibre. Cu 12 ore înainte de intervenție - nu mâncați și nu beți nimic.
2. Refuzul de a lua medicamente care afectează coagularea sângelui.
3. Clismă și/sau laxative.
4. Luarea antibioticelor nu este obligatorie, dar este adesea prescrisă de un medic.

O examinare completă, respectarea tuturor recomandărilor medicului în perioada de pregătire, va ajuta la prevenirea posibilelor complicații. În cazul operațiilor urgente (urgente), pregătirea este minimă, deoarece orice întârziere poate afecta rezultatul intervenției. Cele mai frecvente indicații pentru operații de urgență sunt peritonita, necroza (ca urmare a infarctului intestinal) etc.

De asemenea, este necesară o consultare preliminară cu un anestezist, în urma căreia medicul va face o concluzie despre posibilitatea, tipul, doza unui anestezic pentru anestezie generală.

Rezecții ale intestinului subțire

Se recurge la rezecție numai dacă terapia conservatoare nu a fost eficientă. Operațiile urgente sunt efectuate și atunci când boala amenință viața pacientului, de exemplu, sângerare internă cu ulcer duodenal deschis, obstrucție acută, necroză.

Laparoscopia este mai puțin traumatizantă pentru pacient și perioada de reabilitare este vizibil mai scurtă în comparație cu operația abdominală

Indicațiile pentru rezecția intestinului subțire pot include:

1. Infarct mezenteric (ca urmare a necrozei intestinale).
2. Traumă acută.
3. Polip cu semne de malignitate.
4. Ulcer peptic cu perforație.
5. Obstrucție acută.
6. Boala Crohn.

Rezecția intestinului subțire se efectuează sub anestezie generală, astfel încât în ​​timpul procedurii pacientul nu simte durere, ci se află într-o stare de somn. Durata operației poate varia de la 1 la 4 ore, în funcție de amploarea intervenției chirurgicale.

Metoda aleasă afectează semnificativ și durata. Cu laparotomie, timpul este redus semnificativ datorită confortului mai mare pentru chirurg, o vedere mai bună.

Aproape fiecare forum de pe internet care discută probleme de sănătate după rezecția intestinală este plin de recenzii entuziaste din partea celor care au fost operați prin laparoscopie. Dar atunci când se îndepărtează o tumoare malignă, aceasta amenință cu posibilitatea îndepărtării incomplete a ganglionilor limfatici, lăsând neobservat neoplasmul adiacent, ceea ce ulterior agravează prognosticul implantării pacientului. Prin urmare, nu vă lăsați sedus de videoclipuri frumoase în care laparoscopia arată sigură și nu atât de sângeroasă. Alegerea ar trebui să fie chirurgul dumneavoastră - aveți încredere în profesionist!

Rezecția intestinului gros

Cea mai frecventă indicație de rezecție a intestinului gros este neoplasmele maligne, astfel încât intervenția chirurgicală laparoscopică este rară. Acest lucru se datorează necesității de a îndepărta nu numai țesutul deteriorat de tumoră, ci și ganglionii limfatici „împrăștiați” de-a lungul mezenterului pentru a preveni recidivele și este foarte problematică efectuarea unor astfel de manipulări prin laparoscop.

Indicațiile pentru rezecție pot fi:

1. Neoplasme maligne.
2. Boala inflamatorie intestinală.
3. Obstrucție intestinală acută.
4. Necroză.
5. Diverticulita.
6. Neoplasme benigne.
7. Malformații congenitale.
8. Invaginatie intestinala.

Operația se efectuează sub anestezie generală și durează de obicei câteva ore. O caracteristică a tehnicii de implementare a acesteia este spălarea obligatorie a întregii cavități abdominale cu un antiseptic pentru a preveni dezvoltarea posibilelor complicații. Această etapă este necesară, deoarece intestinul gros este dens populat cu o mare varietate de microfloră, inclusiv cele condiționate patogene. În plus, în timpul rezecției intestinului gros, tuburile de drenaj sunt instalate în mod necesar în cavitatea abdominală, prin care va fi îndepărtat exudatul.

Separat, este necesar să se evidențieze operațiile pe rect, deoarece sfincterul anal este situat aici, acest departament este strâns fuzionat cu țesuturile podelei pelvine, iar acești factori complică sarcina. Cel mai nefavorabil prognostic este dat dacă procesul patologic captează treimea inferioară a organului și nu este posibilă salvarea sfincterului. În acest caz, chirurgii încearcă să efectueze intervenții chirurgicale plastice pentru a minimiza inconvenientele pentru pacient în timpul defecării. In cazul in care se pastreaza sfincterul anal, procesul de reabilitare este mai usor, iar nivelul de trai al pacientului dupa acesta este mult mai ridicat.

Progresul intervenției

Indiferent de tipul de operație și de metoda de implementare a acesteia, primul pas este conectarea tuturor perfuziilor necesare și introducerea pacientului în anestezie. După aceea, se efectuează un tratament antiseptic al câmpului chirurgical și se fac fie o incizie mare (cu laparotomie), fie mai multe (de obicei 2-3, dar nu mai mult de 6 - cu laparoscopie).

După aceea, se găsește zona organului care trebuie îndepărtat, se aplică o clemă deasupra și dedesubtul marginilor de excizie pentru a preveni sângerarea. Trebuie avut în vedere că țesutul aparent sănătos poate fi de fapt neviabil (necroza poate duce la acest lucru), astfel încât excizia se efectuează „cu o marjă”. De asemenea, o parte a mezenterului trebuie îndepărtată împreună cu vasele care hrănesc intestinul, care trebuie mai întâi legate. Excizia trebuie făcută cât mai atent posibil pentru a preveni necroza tisulară. Dacă este posibil, după îndepărtarea unei părți a intestinului, cele două capete libere sunt conectate imediat prin alegerea tipului adecvat de anastomoză (pentru intervențiile la intestinul subțire se folosesc doar tipurile laterale și de la capăt la capăt).

Dacă în acest stadiu este imposibil să se efectueze o astfel de manipulare sau este nevoie să o întârzie, permițând recuperarea intestinului, atunci se aplică o ileostomie temporară sau permanentă (cu intervenții pe rect - o colostomie). În cazul uneia temporare, în viitor, este necesară intervenția chirurgicală repetată pentru a restabili integritatea organului cu unul dintre tipurile de anastomoză.

La sfârșitul operației, pacientul, dacă este necesar, instalează tuburi de drenaj în cavitatea abdominală, în cazul rezecțiilor intestinului subțire - în cavitatea stomacului - pentru a pompa lichidul. După aceea, se aplică suturi. Rezultatul operației depinde de coerența muncii, de atenția personalului medical, de corectitudinea tehnicii alese.

Este extrem de important in timpul interventiei sa se spele cat mai des cavitatea abdominala, se izoleaza cu atentie zona operata cu tampoane pentru a preveni peritonita si alte complicatii infectioase!

Complicații posibile

Examinarea amănunțită, pregătirea pentru intervenție chirurgicală, personalul medical pregătit, profesionalismul ridicat al medicului, din păcate, nu garantează absența complicațiilor. Studiind datele statisticii medicale, putem spune că anumite dificultăți îi așteaptă pe 90% dintre cei operați din acest motiv.

Cele mai frecvente complicații sunt:

1. Atașarea infecției (cel mai adesea supurație de sutură, peritonită). Febră mare, durere crescută. Roseata, umflarea sunt primele semne ale dezvoltarii acestei afectiuni.
2. Dezvoltarea herniei. Chiar și suturile aplicate corect și fuziunea excelentă a țesuturilor nu garantează aceeași rezistență a peretelui abdominal ca și înainte de operație. Prin urmare, locul inciziei este adesea transformat într-un orificiu herniar.
3. Aderențe și cicatrici. Ele nu numai că pot provoca durere, senzații de tragere, ci și pot perturba permeabilitatea intestinală și pot provoca alte consecințe neplăcute; în această stare, temperatura poate crește.
4. Sângerare. Este, de asemenea, o întâmplare frecventă după rezecția intestinală, care poate provoca chiar moartea în cazul unei asistențe premature.

După operație, cel puțin o săptămână, și cel mai adesea 10 zile, pe care pacientul le petrece într-un spital. Acest lucru permite medicilor să mențină starea pacientului sub control constant și, dacă este necesar, să ajusteze tratamentul.

Perioada de recuperare

În acest moment, pacientul trebuie să fie cât mai atent la corpul său. Temperatura ridicată, durerea în creștere constantă, starea generală slabă ar trebui să alerteze. Fiecare dintre aceste semne poate indica faptul că se dezvoltă complicații și agravează prognosticul de recuperare.

De asemenea, nu trebuie să uităm că în timpul reabilitării pacientului i se arată repaus la pat, iar acest lucru poate provoca și consecințe nedorite. Cel mai adesea va fi constipație și pneumonie. Dacă în primul caz uleiul de vaselină poate fi eficient, atunci în al doilea caz - umflarea baloanelor, exerciții de respirație. Pneumonia și constipația sunt rezultatul stagnării circulației pulmonare și al insuficienței peristaltismului din cauza unei poziții orizontale lungi forțate.

Primele semne care indică diagnosticul de „pneumonie” pot fi dificultăți de respirație, temperatură subfebrilă sau ridicată, respirație șuierătoare în timpul inspirației. De aceea, turele de dimineață în spital și atenția acordată pacientului rudelor și rudelor la domiciliu după externare sunt absolut necesare.

Dacă, după ce ați fost externat din spital, găsiți febră, o încălcare a integrității cusăturilor, o deteriorare accentuată a bunăstării, nu vă puneți sănătatea în pericol - sunați imediat o ambulanță!

Nutriția în perioada postoperatorie

Deși este de dorit să se reducă încărcătura asupra intestinelor pacientului după operație, este esențial furnizarea organismului cu toți nutrienții. Cu rezecții extinse în prima săptămână, pacientul este hrănit parenteral, când această perioadă a trecut, se stabilește treptat o dietă normală. Și la numai șase luni de la operație, puteți reveni la meniul obișnuit, cu condiția să nu apară complicații ale sistemului digestiv.

Cel mai bine este să vă planificați mesele astfel încât cantitatea zilnică de alimente să fie împărțită în 6-8 porții. Înainte de masă, orice fel de mâncare trebuie tocat bine (folosind un blender, frecând printr-o sită). Treptat, de la feluri de mâncare piure, se trece la cele tocate mărunt, poate fi supă de legume, dar și cereale, la care se poate adăuga unt.

Este interzisă utilizarea în timpul perioadei de recuperare:

• tot ceea ce conține cantități mari de fibre - varză, castraveți, ridichi, toate fructele și legumele cu coajă;
• sifon, precum și un produs de fermentație - pentru a preveni apariția flatulenței;
• tot ceea ce îmbunătățește peristaltismul - suc de morcovi și sfeclă, prune uscate;
• sunt contraindicate si alimentele grase, prajite, afumate.

Într-un cuvânt, trebuie să mănânci doar alimente sănătoase, care nu sunt greu de digerat.

Mâncăruri permise în perioada postoperatorie: salate din legume fierte, care pot fi asezonate cu ulei vegetal; carne slabă și pește sub formă de cotlet, chiftele; piure de cartofi, dovlecei, dovleci; puteți mânca și supă de legume, supă piure; Produsele cu acid lactic vor ajuta, de asemenea, nu numai la refacerea aportului de nutrienți, ci și la restabilirea microflorei organelor interne.

Nu ar trebui să mergeți pe niciun forum pentru sfaturi privind alimentația corectă după operație, gastroenterologul vă va ajuta să faceți o dietă, deoarece numai el poate ține cont de toate caracteristicile corpului dumneavoastră.

Rezecția este o măsură gravă, dar foarte adesea necesară pentru a salva viața unei persoane. Examenele medicale regulate, atenția asupra corpului dumneavoastră vă vor ajuta să observați dezvoltarea bolii în stadiile incipiente, ceea ce va preveni necesitatea intervenției chirurgicale. Dar dacă totuși a apărut nevoia, nu întârzia inevitabilul, deoarece timpul de multe ori nu joacă în favoarea pacienților. Fii sănătos!

Rezecția sau excizia unei secțiuni a intestinului subțire se efectuează în caz de răni, necroză în cazuri de leziune și tromboză a vaselor de sânge și tumori.

Tehnica de operare. Secțiunea de intestin care trebuie îndepărtată este scoasă în rană și acoperită cu șervețele de tifon. Limitele rezecției ar trebui să fie în interiorul intestinului, să nu fie implicate în procesul patologic. Secțiunea îndepărtată a intestinului este tăiată din mezenter. Când o zonă mică este rezecata, aceasta este separată de mezenter lângă marginea intestinului. Odată cu îndepărtarea unei porțiuni semnificative a intestinului, trebuie îndepărtată și partea mezenterului care îi aparține, excizând-o într-un unghi față de rădăcina mezenterului. Disecția mezenterului se realizează între cleme aplicate pe vasele acestuia sau legate cu fire aduse sub vase cu un ac Deschamps. Zona intestinului care trebuie îndepărtată este prinsă cu cleme intestinale. Tehnica ulterioară a chirurgului depinde de alegerea anastomozei create.

Anastomoza sau fistula cap la cap(un capăt la altul). Clemele intestinale moi sunt aplicate oblic pe lungimea organului, în afara zonei afectate a intestinului. În același timp, pe fiecare parte a segmentului rezecat al intestinului sunt instalate 2 cleme la intervale de 1,5-2 cm.Un segment al intestinului este tăiat de-a lungul clemelor centrale. Poziția oblică a terminalelor face ca diametrul intestinului la locul secțiunii să fie mai larg, ceea ce împiedică în continuare îngustarea tubului digestiv rezultat din stratificarea suturilor de anastomoză. Clemele periferice cu capetele intestinului conduc unele la altele, prevenind răsucirea intestinului. Suporturi - suturi întrerupte, ridicând peretele ambelor capete ale intestinului prin marginile mezenterice și libere ale intestinului, întăresc poziția anastomozei. Se aplică o sutură seros-musculară de la suport la suport, captând pereții capetelor intestinului la 3 mm sub marginile buzelor interioare ale anastomozei. Apoi se aplică o sutură continuă prin toată grosimea peretelui buzelor interioare ale anastomozei, care trece apoi în sutura Schmiden de înșurubare pentru buzele exterioare ale anastomozei. Ei scot clemele din intestin, verifică permeabilitatea anastomozei, schimbă șervețele sterile, chirurgul se spală pe mâini. Continuarea suturii seros-musculare, care inchide sutura infiletata, finalizeaza realizarea anastomozei. Un defect în mezenter este suturat cu suturi rare întrerupte. Rana peretelui abdominal este suturată în straturi.

Orez. 152. Rezecția intestinului subțire. Tehnica ligaturii mezenterice.
I - prinderea mezenterului și intersecția acestuia; II - impunerea unei ligaturi pe zona cu vase încrucișate; III - etapele exciziei unei secțiuni a intestinului. Imersia ciotului intestinului într-o sutură cu șnur de poșetă.

Anastomoză dintr-o parte în alta(fig. 153) (parte-în-parte). În afara zonei afectate, intestinul este prins cu cleme de zdrobire în unghi drept față de lungimea sa. În locul clemelor îndepărtate se aplică ligaturi care, atunci când sunt legate, blochează lumenul intestinal. Depărtând la 1,5 cm până la periferie de aceste ligaturi se aplică o sutură seros-musculară pungă-snur. Înăuntru din firul legat, se aplică o clemă moale și intestinul este încrucișat de-a lungul acestuia. Bontul rezultat al intestinului este uns cu tinctură de iod și scufundat cu o sutură de șnur de poșetă, care este strâns peste el. Supra impune suturi nodale sero-musculare. Celălalt capăt al intestinului este tratat în același mod. Clemele moi curbate sunt aplicate la capetele oarbe centrale și periferice ale intestinului de-a lungul marginii lor libere și aduse una la alta izoperistaltic, adică de-a lungul peristaltismului. Bonturile intestinului se aduc împreună cu suporturi la un interval de 8-9 cm.Se aplică de la un suport la altul o sutură sero-musculară. La ambele capete ale intestinului se fac incizii pentru a deschide lumenul intestinului, urmând 0,5-0,75 cm indentat si paralel cu sutura seros-musculara. Aceste incizii trebuie sa se incheie fara a ajunge la inceputul si sfarsitul suturii efectuate cu 1 cm.Buzele interioare ale anastomozei sunt suturate cu o sutura Albert, iar buzele exterioare cu o sutura Schmiden. După schimbarea șervețelelor și spălarea mâinilor se scot clemele și se execută sutura finală sero-musculară. Mai multe ochiuri coase gaura din mezenter. Rana peretelui abdominal este suturată în straturi. Anastomoza laterală este oarecum mai ușor de efectuat decât de la capăt la capăt și este mai puțin probabil să conducă la îngustarea lumenului intestinal.

Orez. 153. Rezecția intestinului subțire cu anastomoză laterală.
a - primele suturi curate întrerupte după Lambert; b - deschiderea lumenelor ambelor anse intestinale conectate; 1 - buze din față (exterioare); 2 - buzele posterioare (interioare); c - cusătura buzelor posterioare cu o cusătură de răsucire continuă; g - cusatura buzelor anterioare cu o insurubare continua, sutura lui Schmiden; e - impunerea unei a doua suturi nodale curate conform lui Lambert.

Relevanța subiectului:

Durata lectiei: 2 ore academice.

Scopul general:

Logistica lecției

2. Tabele și manechine pe tema lecției

3. Un set de instrumente chirurgicale generale

Harta tehnologică a lecției practice.

Nu. p / p.	Etape	Timp (min.)	Tutoriale	Locație
1.	Verificarea caietelor de lucru și a nivelului de pregătire a elevilor pentru tema lecției practice		Caiet de lucru	cameră de studiu
2.	Corectarea cunoștințelor și aptitudinilor elevilor prin rezolvarea unei situații clinice		Situație clinică	cameră de studiu
3.	Analiza și studiul materialului despre manechine, un cadavru, vizionarea videoclipurilor demonstrative		Modele, material cadaveric	cameră de studiu
4.	Controlul testului, rezolvarea problemelor situaționale		Teste, sarcini situaționale	cameră de studiu
5.	Rezumând lecția		-	cameră de studiu

Situație clinică

Un pacient cu leziune abdominală închisă a fost internat în secția de chirurgie. Conform indicațiilor de urgență, a fost efectuată o laparotomie mediană. În timpul revizuirii organelor abdominale, a fost detectată sângerare din vasele mezenterului, separarea mezenterului de peretele intestinului subțire.

Sarcini:

1. Care este tactica chirurgicală a chirurgului?

2. Ce metode de rezecție a intestinului subțire sunt cunoscute?

Rezolvarea problemei:

1. Opriți sângerarea din vasele mezenterului, efectuați o rezecție marginală a intestinului subțire, restabiliți integritatea intestinului prin anastomoză cap la cap.

2. Marginal și în formă de pană.

Sutura intestinală și tipuri de anastomoze

Cele mai multe operații asupra organelor tractului gastrointestinal, prin natura lor, sunt unul dintre următoarele tipuri: deschidere (tomie) urmată de suturarea cavității, de exemplu, gastrotomie - deschiderea stomacului: fistulă (stomie) - conectarea cavității organului prin o incizie în peretele abdominal direct cu mediul extern , de exemplu, gastrostomie - fistula stomacului, colostomia - fistula colonului, colecistostomia - fistula vezicii biliare: impunerea fistulei (anastomoza) între secțiunile tractului gastrointestinal , de exemplu, gastroenteroanastomoză (gastroenterostomie) - fistulă gastrointestinală, enteroenteroanastomoză - fistulă interintestinală, colecistoduodenostomie - fistulă între vezica biliară și duoden; excizia unei părți sau a unui întreg organ (rezecție, ectomie), de exemplu, rezecție a intestinului - excizia unei secțiuni a intestinului, gastrectomie - îndepărtarea întregului stomac.

Sutura intestinală Se folosește pe toate organele, ai căror pereți sunt formați din trei straturi: peritoneal, muscular și muco-submucos. Sutura intestinală este folosită pentru închiderea rănilor acestor organe goale, ambele de origine traumatică, și realizate în principal în timpul intervenției chirurgicale, de exemplu, la aplicarea de anastomoze (fistule) între diferite părți ale intestinului, între intestin și stomac.

Principalele tipuri de suturi intestinale sunt prezentate în fig. 3-14.

Orez. 3. Seam Jobert (Jobert, 1824)

Orez. 4. Seam Pirogov (1849)

Orez. 5. Sutura lui Schmiden

a - vedere generală, b - cursul firului, c - contactul membranelor celulare după strângerea firului.

Orez. 6. Prin sutura intestinală marginală Gumby

(Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964.)

Orez. 7. Sutura Connell

(Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 8. Cusătură Reverden-Multanovsky

(Din: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Chirurgie generală. - M., 1985.)

Orez. 9. Sutură intestinală continuă blană

(Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 10. Seam Lambert (Lembert, 1825)

Orez. 11. Sutură pentru poșetă (Doyen)

Orez. 12. Cusătură Z

Orez. 13. Cusătură dublă Albert

(Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964.)

Orez. 14. Cusătură dublu rând Czerny

a - schema generala, b - al doilea rand de suturi. (Din: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinală și fundamentele sale teoretice. - M., 1964; Simich P. Chirurgie intestinală. - București, 1979.)

La aplicarea suturii intestinale, este necesar să se țină cont de structura învelișului pereților tractului digestiv, constând din stratul exterior seros-muscular și interiorul - muco-submucos. De asemenea, este necesar să se țină cont de diferitele proprietăți biologice și mecanice ale țesuturilor lor constitutive: proprietățile plastice ale învelișului seros (peritoneal), rezistența mecanică a stratului submucos, sensibilitatea și instabilitatea stratului epitelial la leziune. Cu o sutură intestinală, straturile cu același nume ar trebui conectate.

În prezent, cel general acceptat este o cusătură Albert cu două rânduri sau două niveluri , reprezentând o combinație de două tipuri de suturi intestinale: prin toate straturile - membranele seroase, musculare și mucoase - sutura de Jelly și sutura seros-seroasă a lui Lambert .

Cu o sutură seroasă de Lambert pe fiecare dintre pereții suturați, injectarea și puncția se face prin tegumentul peritoneal al pereților; pentru ca sutura să nu se taie, se captează și stratul muscular al peretelui intestinal, de aceea această sutură este de obicei numită seros-musculară.

Cusătura de Jeleu (sau Cherni) se numește internă. Este infectat, „murdar”, sutura lui Lambert este externă, neinfectată – „curată”.

Cusătura internă (prin), care trece prin stratul submucos, oferă rezistență mecanică. Nu permite ca marginile inciziei intestinale să se împrăștie sub influența peristaltismului, presiunii intra-intestinale. Această cusătură este și hemostatică, deoarece. captează și comprimă vasele de sânge mari din stratul submucos.

Sutura sero-musculară externă creează ermetism: atunci când este aplicată, principala condiție este contactul larg al peritoneului adiacent plăgii; datorita reactivitatii si proprietatilor plastice, in primele ore dupa operatie se produce lipirea, iar mai tarziu o fuziune puternica a peretilor fiind cusati. Sub protecția suturii exterioare are loc procesul de fuziune a straturilor interioare ale peretelui intestinal.

Sutura internă, care vine în contact cu conținutul infectat al intestinului, trebuie să fie realizată din material absorbabil (catgut), astfel încât să nu devină în viitor o sursă a unui proces inflamator pe termen lung. La coaserea marginilor stratului seros-muscular, se folosește un material neabsorbabil - mătase.

La aplicarea unei suturi intestinale, este necesar să se asigure hemostază minuțioasă, traumatisme minime și, în principal, asepsie.

Cusătura convențională pe două rânduri satisface aceste cerințe în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, în unele cazuri apar complicații: insuficiența suturii, dezvoltarea îngustarii în anastomoză (stenoză), aderențe în circumferința anastomozei. Procesele care însoțesc vindecarea plăgii intestinale, soarta suturilor, au fost puțin studiate până de curând. Studiile moderne au evidențiat deficiențe grave ale suturii intestinale: o astfel de sutură provoacă leziuni severe ale mucoasei, necroză, respingere cu formarea de defecte - ulcere care pătrund adânc în peretele intestinal. Canalul sinuos al suturii servește ca o modalitate de pătrundere a infecției în adâncimea peretelui intestinal; ca urmare a acestui fapt, în tija tisulară care iese în lumenul anastomozei, din toate cele trei straturi ale peretelui intestinal se dezvoltă un proces inflamator și vindecarea rănilor are loc prin intenție secundară. Epitelizarea și formarea glandelor sunt întârziate cu până la 15-30 de zile în loc de 6-7 zile conform normei, iar zonele cusute se transformă într-o cicatrice aspră și neclintită. Pentru vindecarea normală a plăgii intestinale, este necesar să se abandoneze sutura traumatică prin răsucire: straturile tecii intestinale trebuie conectate separat, independent unele de altele. O sutură submucoasă izolată - o sutură submucoasă sau sutură submucoasă cu mucoasa asigură, sub condiția unei tehnici blânde, i.e. fără utilizarea clemelor, cu introducerea doar a marginii mucoasei în cusătură, absența necrozei, tensiune primară, formarea unei cicatrici liniare blânde în 6-9 zile și dispariția rapidă a diafului de țesut care iese în lumenul anastomozelor.

Orez. 15. Tipuri de anastomoză intestinală

a - capăt la capăt, b - parte în parte, c - capăt în parte. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Impunerea anastomozei terminale și laterale este utilizată pentru rezecția intestinului subțire, atunci când stomacul este conectat la intestin, iar pe intestinul gros se aplică anastomoze de bypass.

Al treilea tip de anastomoză - capăt în parte, sau „termino-lateral”, este folosit pentru rezecția stomacului, atunci când ciotul său este cusut în peretele lateral al intestinului subțire, când se conectează intestinul subțire la intestinul gros, când se conectează intestinul gros după rezecție (Fig. 18).

Orez. 16. Anastomoza cap la cap

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturi sero-musculare de Lambert, b - sutura peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden înșurubată. d- Suturile sero-musculare Lambert pe peretele anterior al anastomozei.

Orez. 17. Anastomoză dintr-o parte în alta

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturile sero-musculare ale lui Lambert, b - suturarea peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden înșurubată, d - aplicarea celei de-a doua suturi rând de suturi sero-musculare ale lui Lambert pe peretele anterior al anastomozei. (Din: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Tehnica de efectuare a operațiilor chirurgicale. - Minsk, 1985.)

Orez. 18. Stadiile anastomozei end-to-side

Rezecția intestinului subțire

Indicatii. Tumori ale intestinului subțire sau mezenterului, necroză a intestinului cu obstrucție, hernie strangulată, tromboză a vaselor de alimentare (artere), plăgi multiple prin împușcătură.

Anestezie. Narcoză, anestezie locală.

Tehnica de operare. Incizia se face pe linia mediană a abdomenului, retrăgându-se la 2-3 cm de pubis, cu o continuare deasupra buricului. După deschiderea cavității abdominale, secțiunea de intestin subțire care urmează a fi rezecata este scoasă în rană și izolată cu grijă cu șervețele de tifon. Conturați limitele rezecției în țesuturile sănătoase. Secțiunea rezecata a intestinului este separată de mezenterul său, având în prealabil legate toate vasele de sânge situate lângă marginea intestinului. Ligarea vaselor se realizează folosind un ac Deschamp sau cleme curbate. Mezenterul este încrucișat între cleme și se aplică ligaturi (Fig. 19-20).

Puteți face altfel: faceți o disecție în formă de pană a mezenterului în zona buclei îndepărtate, legând toate vasele situate de-a lungul liniei de incizie. Izolați cu atenție câmpul de operare cu comprese de tifon. Conținutul intestinului este stors în bucle adiacente. O clemă de zdrobire este aplicată la ambele capete ale părții îndepărtate și o pastă elastică este aplicată la capetele părții rămase a intestinului pentru a preveni curgerea conținutului. Apoi, la un capăt, intestinul este tăiat de-a lungul pulpei zdrobite și se formează un ciot din partea rămasă. Pentru a face acest lucru, lumenul său este suturat cu o sutură catgut continuă, făcând fiecare cusătură o puncție a peretelui din interior (sutură cojocarului sau sutură Schmiden); cu această sutură, peretele intestinal este înșurubat spre interior. Cusătura începe din colț, acolo se face un nod și se termină în colțul opus tot cu un nod, legând bucla de capătul liber al firului.

Bontul poate fi suturat și cu o sutură continuă și continuă. Scopul acestor metode de suturare a bontului este de a-l face cât mai mic și de a lăsa cât mai puțin spațiu mort pentru enteroenteroanastomoza laterală ulterioară. Capătul suturat al ciotului este închis deasupra cu suturi sero-musculare întrerupte. . Și mai repede, puteți procesa ciotul bandând intestinul de-a lungul locului zdrobit de pulpă cu un fir de catgut puternic și scufundând ciotul rezultat după tăierea într-o pungă. Această metodă este mai ușor de realizat, dar ciotul este mai masiv și capătul oarbă este mai mare.

Orez. 19. Etapele rezecției intestinului subțire

a - formarea unei găuri în mezenterul intestinului subțire, b - impunerea unei suturi enteromezenterice. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 20. Etapele rezecției intestinului subțire

a - intersectia corecta a intestinului (panta liniei de intersectie de la marginea mezenterica spre opus), b - incorect (panta liniei de intersectie de la marginea antimezenterica la mezenterica). (Din: Simic P. Chirurgie intestinală. - București, 1979.)

După îndepărtarea intestinului rezecat, se formează un al doilea ciot, se înlocuiesc șervețelele de acoperire și se aplică anastomoza laterală. Segmentele centrale și periferice ale intestinului sunt eliberate de conținut, li se aplică sfincterul intestinal elastic și se aplică unul altuia de pereții laterali izoperistaltic, adică. unul pe continuarea celuilalt, evitând în același timp răsucirea lor de-a lungul axei. Pereții anselor intestinale de 8 cm sunt legați unul de celălalt printr-un număr de suturi seros-musculare de mătase întrerupte conform lui Lambert (prima sutură „curată”) ; suturile sunt plasate la o distanță de 0,5 cm una de alta, retrăgându-se medial de la marginea liberă (antimezenterică) a intestinului. Pe intestinele cusute se pun șervețele secundare, iar pe o masă de instrumente acoperită cu un prosop, toate instrumentele sunt pregătite pentru a doua etapă, infectată (contaminată), a operației. La mijlocul liniei de suturi seros-musculare aplicate, la o distanta de 0,75 cm de linia de sutura, se folosesc doua pense anatomice pentru a apuca pliul peretelui uneia dintre ansele intestinale transversal pe axa intestinului si se taie cu foarfecele drepte prin toate straturile paralele cu linia suturilor seros-musculare. După ce a deschis lumenul intestinului pentru o anumită lungime, se introduce un mic tupfer în el și se drenează cavitatea ansei intestinale; dupa aceea, incizia se prelungeste in ambele directii, neatingand 1 cm pana la capatul liniei de suturi sero-musculare. În același mod, lumenul celei de-a doua anse intestinale este deschis. . Încep să coasă marginile interioare (buzele) ale găurilor rezultate cu o cusătură catgut răsucită continuă prin toate straturile (cusătură Jelly). Cusătura este începută prin conectarea colțurilor ambelor găuri ; trăgând colțurile împreună, faceți un nod, lăsând începutul firului netăiat. Când efectuați o cusătură de răsucire, asigurați-vă că toate straturile sunt străpunse pe fiecare parte. Pentru a evita ondularea liniei de cusătură și îngustarea anastomozei, firul nu trebuie strâns prea mult. După ce ați ajuns la capătul opus al orificiilor care trebuie conectate, fixați cusătura cu un nod și continuați cu același fir pentru a conecta marginile exterioare (buzele) ale orificiilor cu o cusătură de înșurubare Schmiden (a doua cusătură „murdară”). ) . Pentru a face acest lucru, se face o puncție din partea mucoasei unui intestin, apoi din partea membranei mucoase a celuilalt intestin, după care cusătura este strânsă; marginile găurii sunt înșurubate spre interior. După ce a ajuns la începutul cusăturii „murdare”, capătul firului de catgut este legat cu un nod dublu cu începutul său. Astfel, lumenul anselor intestinale este închis și stadiul infectat al operației se încheie.

Uneltele sunt înlocuite, șervețelele de acoperire contaminate sunt îndepărtate; mâinile sunt spălate cu o soluție antiseptică, pulpa intestinală este îndepărtată și se trece la ultima etapă - impunerea unui număr de suturi sero-musculare întrerupte (a doua sutură „curată”) deja pe cealaltă parte a anastomozei. . Aceste suturi închid sutura Schmiden nou aplicată. Puncțiile se fac la o distanță de 0,75 cm de linia cusăturii „murdare”.

Astfel, marginile anastomozei sunt conectate în întregime prin două rânduri de suturi: interne - prin și extern - seros-musculare. Capetele oarbe (cioturi) pentru a evita invaginarea lor sunt fixate cu mai multe suturi de peretele intestinal. După aplicarea anastomozei, orificiul din mezenter este închis cu mai multe suturi întrerupte; se verifică cu degetele lăţimea (permeabilitatea) anastomozei. La sfarsitul operatiei se indeparteaza servetelele de acoperire, se introduc ansele intestinale in cavitatea abdominala, se sutura in straturi incizia peretelui abdominal. Unul dintre aspectele negative ale anastomozei laterale este că eroziunea și sângerarea se pot dezvolta în mucoasa sacilor orbi.

Când rezecția intestinului subțire este adesea folosită anastomoza terminală. Primele momente ale operației înainte de tăierea piesei de îndepărtat se efectuează așa cum este descris mai sus. Tăierea capetelor centrale și periferice în timpul rezecției intestinului subțire se efectuează de-a lungul unei linii oblice: datorită acestui fapt, golurile sunt mai largi și sutura intestinală nu provoacă îngustarea. Se aplică bucle intestinale una pe cealaltă cu capetele îndreptate în aceeași direcție, conectate de-a lungul marginilor, retrăgându-se la 1 cm de linia de tăiere, cu suporturi de suturi seroase-musculare de mătase și se aplică o sutură intestinală pe două rânduri pe partea anterioară și posterioară. buzele anastomozei, așa cum este descris mai sus pentru enteroenteroanastomoza laterală.

O atenție deosebită trebuie acordată conexiunii golurilor din regiunea mezentericului, unde nu există peritoneu: pentru peritonizare în această zonă, zona mezenterului adiacent trebuie de asemenea capturată în sutură.

În prezent, pentru sutura, pentru suturarea cioturilor de-a lungul tractului gastrointestinal, precum și pentru formarea de anastomoze, se folosesc capsatoare speciale. Pentru a închide lumenul intestinului, de exemplu, cel mic - în timpul rezecției sale, duodenul - în timpul rezecției stomacului, este utilizat aparatul UKL-60, UKL-40 (UKL a fost creat inițial pentru sutura rădăcinii de plămânul). Dispozitivul este încărcat cu suporturi de tantal în formă de litera „P”. Bracket-urile din tantal sunt neutre în raport cu țesuturile și nu provoacă o reacție inflamatorie.

Capsatorul este format din două părți principale: capsat și persistent. Pe partea de suport există un depozit pentru console și un împingător conectat la mâner. Pe cârligul părții de împingere se află o matrice cu caneluri, sprijinită de care, consolele, trecând prin țesuturile cusute, sunt îndoite și iau forma literei „B”. Țesuturile cusute - pereții intestinului - sunt plasate între matricea părții de împingere și magazinul de capse; prin rotirea piuliței, aceste părți sunt reunite, acoperind țesăturile cusute; mânerul este strâns până la oprire, în timp ce parantezele sunt împinse din magazie și cusute; fără a îndepărta aparatul, se aplică o clemă de zdrobire (Kocher) pe partea îndepărtată și intestinul este tăiat de-a lungul liniei aparatului suprapus. Aparatul este îndepărtat și cultul rezultat este scufundat cu suturi sero-musculare întrerupte. Bontul duodenal se sutureaza cu acelasi aparat.

Aparatul UKZH-7 (sutura ciotului stomacului) impune o sutură pe două rânduri cu imersarea primului rând. Au fost create și aparate pentru aplicarea mecanică a anastomozelor intestinale și gastrointestinale.

Suturarea rănilor intestinului subțire

Se deschide cavitatea abdominală cu o incizie mediană și se examinează toate intestinele; cele deteriorate sunt înfășurate temporar într-un șervețel și puse deoparte. După revizuire, tratați secvenţial rănile detectate.

Cu o mică înjunghiere, este suficient să aplicați în jurul ei o sutură sero-musculară cu șnur de poșetă. La strângerea pungii, marginile plăgii sunt scufundate cu o pensetă în lumenul intestinal.

Rănile tăiate de câțiva centimetri lungime sunt suturate cu o sutură pe două rânduri:

1) intern, prin toate straturile peretelui intestinal - catgut cu introducerea marginilor dupa Schmiden;

2) se aplică suturi de mătase exterioare, seros-musculare - nodale. De asemenea, puteți utiliza o sutură seros-musculară cu un singur rând. Pentru a evita îngustarea intestinului, rănile longitudinale trebuie suturate în direcția transversală.

Cu răni multiple strâns distanțate dintr-o ansă, este rezecat (Fig. 21).

Orez. 21. Schema de sutură a plăgii intestinului

A - suporturi pentru suturi;

B - Sutura Schmiden pe marginile plăgii (primul rând de suturi);

C - sutura Lambert (începutul suturii);

D - legarea suturilor Lambert (al doilea rând de suturi).

Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Definiția termenului „sutură intestinală”.

2. Indicatii pentru suturile intestinale.

3. Clasificarea suturilor intestinale.

4. Cerințe generale pentru suturile intestinale.

5. Baza biologică a suturii Lambert.

6. Etapele rezecției chirurgicale a intestinului subțire.

7. Tipuri de mobilizare.

8. Greșeli și complicații în timpul operației de rezecție a intestinului subțire.

Partea practică a lecției:

1. Stăpânește tehnica ligaturii vaselor de sânge din mezenter.

2. Stăpânește tehnica aplicării diverselor tipuri de suturi intestinale.

3. Stăpânește tehnica aplicării anastomozelor end-to-end, end-to-side și side-to-side.

Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor

1. Clasificarea suturilor intestinale.

2. Ce cusături sunt legate de cusăturile primului rând?

3. Numiți tipurile de suturi aseptice.

4. Ce tip de anastomoză este cel mai fiziologic?

5. Cum se suturează buza interioară a anastomozei?

6. Numiți ordinea suturilor de pe buza exterioară a anastomozei.

7. Indicații pentru rezecția intestinului subțire.

8. Când se folosește mobilizarea intestinului pane?

9. Greșeli și complicații în timpul operației de rezecție a intestinului subțire.

Sarcini pentru autocontrol

Sarcina 1

Un pacient a fost internat în secția de chirurgie cu plângeri de durere abdominală acută. Obiectiv: abdomenul este umflat, dureros la palpare, tensiunea musculara a peretelui abdominal, simptomul lui Shchetkin este pozitiv. În timpul unei laparotomii de urgență s-a găsit tromboză a arterei mezenterice superioare. Enumerați secțiunile intestinului în care circulația sângelui poate fi afectată.

Sarcina 2

După tratamentul chirurgical și suturarea plăgii colonului descendent, un pacient în vârstă de 68 de ani a dezvoltat pareză intestinală severă. În a treia zi după operație, au apărut simptome de iritație peritoneală, creșterea leucocitozei, febră până la 39°C. Precizați modalitățile posibile de răspândire a exudatului în caz de peritonită cauzată de divergența suturilor de colon.

Sarcina 3

În timpul intervenției chirurgicale pentru o hernie inghinală oblică strangulată, în sacul herniar a fost găsită o ansă a intestinului subțire cu semne de necroză (absența peristaltismului, tromboză a venelor mezenterice, încălcarea integrității peretelui intestinal). Având în vedere discrepanța dintre diametrele lumenului anselor aferente și eferente, chirurgul, după rezecția secțiunii intestinale, a impus o anastomoză interintestinală de tip „side-to-side”, dimensiunea fistulei a fost de 2,5 ori mai mare decât lățimea lumenului buclei de ieșire. În perioada postoperatorie, a existat o obstrucție intestinală în zona anastomozei. Care sunt cauzele probabile ale acestei complicații, cum pot fi prevenite?

Exemple de răspunsuri corecte

Sarcina 1

Tulburări circulatorii în jejun, ileon, orb, colon ascendent, % din colonul transvers și apendice.

Sarcina 2

Procesul inflamator se dezvoltă în sinusul mezenteric stâng și poate trece în cavitatea pelviană, în sinusul mezenteric drept.

Sarcina 3

Ca urmare a intersecției stratului muscular circular pe o mare măsură, pareza intestinală apare în zona fistulei cu dezvoltarea obstrucției intestinale dinamice.

Sarcini de testare pentru autocontrol

Literatură

Principal:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. Kiev, școala Vishcha. - 1989. - p. 225-231, p. 254-258.

2. Kovanov V.V. (ed.). Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M.: Medicină. - 1978. - p. 342-346, p. 349, p. 356, p. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - Moscova: MIA. – 2005, p. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomie topografică și chirurgie operatorie. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moscova: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 volume. – 831, p. 99-111, p. 186-193.

Adiţional:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas de operații chirurgicale pe organele abdominale. // Sănătate - Kiev. 1965, p. 15-17, p. 321-328.

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. si etc. (Editare de Shevkunenko V.N.) - „Medgiz” - 1951. - p. 340-344, p. 368-376.

Biblioteca de Internet

Note

Note

TEMA: „Operații asupra organelor abdominale. Suturile intestinale. Rezecția intestinului subțire»

Relevanța subiectului: Cea mai frecventă complicație a intervențiilor chirurgicale asupra organelor goale ale sistemului digestiv este eșecul suturii intestinale. În acest sens, este important să stăpânești tehnica aplicării unei suturi intestinale.

Durata lectiei: 2 ore academice.

Scopul general: Pentru a studia baza teoretică și a stăpâni tehnica suturilor intestinale, anastomozelor intestinale, etapele intervenției chirurgicale de rezecție a intestinului subțire.

Obiective specifice (a cunoaște, a fi capabil):

1. Cunoașteți caracteristicile lor anatomice și fiziologice ale structurii pereților organelor goale.

2. Cunoașteți cerințele de bază pentru suturile intestinale.

3. Sa poata aplica diverse tipuri de suturi intestinale si anastomoze.

4. Cunoașteți indicațiile pentru rezecția intestinului subțire.

5. Să poată efectua un audit al jejunului și ileonului, folosind tehnica lui Gubarev.

6. Să cunoască etapele operației de rezecție a intestinului subțire și tehnica implementării acestora.

7. Să poată forma trei tipuri de anastomoză.