Simptomele anemiei lui Addison Biermer. Anemie pernicioasă (boala Addison-Birmer, anemie cu deficit de B12)

Alt nume: anemie pernicioasă, anemie cu deficit de B 12, anemie megaloblastică

O boală cauzată de afectarea hematopoiezei din cauza lipsei de vitamina B12 din organism.

Simptome oculare. Retina este palidă sau gri, sunt posibile hemoragii la nivelul retinei, atrofie parțială nervii optici. Scotom central tipic cu o scădere semnificativă a vederii, cu recuperare rapidă sub influența terapiei cu vitamina B 12, sclera subicterică.

Manifestări generale. Caracterizat prin simptome de afectare a tractului gastrointestinal, țesutului hematopoietic și sistem nervos.

Apar slăbiciune, dificultăți de respirație, oboseală, tulburări dispeptice. Cu o exacerbare a bolii, paloarea pielii cu o nuanță galben-lămâie, glosita Gunther este caracteristică, procesele inflamatorii (limbă „opărită”) sunt mai pronunțate la început, mai târziu - atrofice (limbă „lăcuită”). Modificările inflamatorii-atrofice se răspândesc adesea la mucoasa gingiilor, obrajilor, faringelui, esofagului.

Ficatul este mărit, splina este densă. Pacienții sunt predispuși la obezitate. Este detectată o anomalie gastrică, în timp ce în sucul gastric nu există un factor gastric intern al Castelului. Gastroscopia relevă atrofia imbricată sau totală a mucoasei gastrice.

Din partea sistemului nervos central, sunt posibile simptome tabetice și simptome de paralizie a coloanei vertebrale. Apare adesea sindrom astenic, la forme severe boala se vede uneori sindromul hipocondriac. La dezvoltare rapida anemie, care duce la lipsa de oxigen și ischemie cerebrală, poate apărea o comă pernicioasă cu pierderea conștienței, areflexie, colaps, hipotermie, dificultăți de respirație, vărsături, urinare involuntară.

În sânge, se observă anemia hipercromă cu o scădere a numărului de globule roșii. Caracterizat printr-o creștere a eritrocitelor cu diametrul de până la 12-15 microni și saturația acestora cu hemoglobină; indicele de culoare este 1,4-1,8. Cantitatea de vitamina B 12 din sânge este redusă.

Factorul principal în etiologia bolii- lipsa endogenă a vitaminei B 12, rezultată dintr-o încălcare a absorbției acesteia din cauza scăderii sau încetării complete a producției de factor gastric intern al Castle, necesar pentru legarea și adsorbția vitaminei B 12.

Cazurile de boală familială indică rolul factor genetic. Probabil, gena patologică este localizată în autozom și se caracterizează prin dominanță incompletă.

Diferențiază cu anemie din cauza deficitului de acid folic, precum și din cauza deficitului de vitamina B 12 de altă origine.

Prima descriere a bolii îi aparține lui J. S. Combe (1822), care a numit-o „anemie primară severă”. Medicul englez Th. Addison a descris boala în 1855 sub denumirea de „anemie idiopatică”, iar medicul elvețian Anton Biermer (1827-1892) - în 1872 sub denumirea de „anemie pernicioasă progresivă”.

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. De obicei afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări din tractului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de o imagine pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La începutul bolii, există o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie pe timp de noapte. Apoi simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial dureri și arsuri în limbă și apelează la specialiști în boli ale cavității bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne ale unei glosite tipice, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, conform diverșilor autori în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu angina pectorală, provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca o boală nervoasă. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală la extremitățile distale sau durere de natură radiculară.

Aspectul pacientului în perioada de exacerbare a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o tentă galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” se observă uneori pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor zigomatice. Fața este umflată, umflarea în zona gleznelor și a picioarelor este destul de des observată. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori o dimensiune semnificativă, insensibilă, consistență moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic - glosita Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, determinând pacientul să simtă o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt mai des localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă („limbă opărită”). Adesea există erupții cutanate aftoase pe limbă, uneori crăpături. Modificări similare se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palat moale, iar în cazuri rare, pe membrana mucoasă a faringelui și esofagului. În viitor, fenomenele inflamatorii scad și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacienților este capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Raze X determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci de sidef - zone lucioase în oglindă de atrofie a mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, evidențiază achilia și conținutul crescut de mucus. În cazuri rare, acidul clorhidric liber și pepsina sunt conținute într-o cantitate mică. De la introducerea lui practica clinica probe cu histamină cazuri de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au început să apară mai frecvent.

Testul Singer - o reacție șobolan-reticulocite, de regulă, dă un rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu provoacă o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența. factor intern(gastromucoproteină). Mucoproteina feruteroasă nu se găsește nici la metodele speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice, obținută prin biopsie, se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Modificările menționate cel mai pronunțat în fund, dar poate capta întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se observă aclorhidria simplă, în al doilea - dispariția pepsinei, în al treilea - achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel o anumită valoare diagnostică în această perioadă. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, enterita este observată uneori cu scaune abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg pe zi.

În legătură cu anemie, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul organelor circulatorii și respiratorii. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Pe electrocardiogramă pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma devine normală.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și cifre mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de descompunere îmbunătățită a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale. măduva spinării, sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care simulează tabelele dorsale („pseudotabes”) includ: parestezii (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și scăderea reflexelor până la areflexie, încălcarea sensibilității vibraționale și profunde, ataxie senzorială și disfuncție. organele pelvine.

Uneori, simptomele domină căi piramidale sau coloanele posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare cu tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și disfuncție a organelor pelvine (observația noastră). Mai des este necesar să se vadă pacienții cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, încălcări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil si o usoara crestere a reflexelor tendinoase.

Leziunile nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, sunt mai puțin frecvente și, prin urmare, există simptome corespunzătoare din partea simțurilor (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare și afectarea neuronului periferic. Acest formular, desemnat ca polineuritic, se datorează modificărilor degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc., sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observa si tulburari psihice: idei delirante, halucinatii, uneori fenomene psihotice cu stari depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la persoanele în vârstă.

În perioada de recidivă severă a bolii poate apărea comă(comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, uneori o comă se dezvoltă cu 20 de unități sau mai multe de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de rata rapidă a anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (AF Korovnikov).

Poză de sânge. În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: există observații când (cu un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de eritrocite - până la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni sau mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la cel normal.

Volumul unui megalocite este de 165 µm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate, nu prezintă o poiană centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect ca „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prevestește o remisie apropiată.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentonucleare gigant, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor la dreapta, există și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procentul lor este crescut (limfocitoză relativă).

Numărul de trombocite în perioada de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); exista si forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă nu este de obicei însoțită de sindromul hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Tabloul hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamic (Fig. 43, a, b; Tabelul 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu palid. aspect apos sânge periferic. Numărul total de elemente de bază măduvă osoasă(mielocariocite) a crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se realizează complet după tipul megaloblastic. Există și așa-numitele reticulomegaloblaste - celule tip reticular formă neregulată, cu o protoplasmă largă albastru pal și un nucleu de structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastelor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Raporturile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor din seria megaloblastică este hemoglobinizarea precoce a citoplasmei lor cu structura delicată a nucleului încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleu.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ al morfologice şi caracteristici biologice megaloblaste în anemia malignă, hemocitoblaste în leucemie și celule canceroaseîn neoplasmele maligne ne-a condus la ideea unei posibile comunități a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive să credem că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a unor factori specifici necesari pentru dezvoltare normală celule.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a roșului celula nucleara, căruia îi „lipește” un factor de maturare specific – vitamina B 12. Nu toate celulele rândului roșu sunt la fel de anaplazice;- unele dintre celule apar ca sub formă de celule de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care sunt deosebit de dificil de diferențiat, se găsesc de obicei în stadiul inițial remisiuni. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - o încălcare a îmbătrânirii și un polimorfism pronunțat al nucleelor ​​- sunt, de asemenea, observate în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și detașare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentonucleare și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este insuficiența unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența unui sindrom anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

O descompunere crescută a eritrocitelor, sau eritroreză, are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde o parte din eritromegaloblastele care conțin hemoglobină suferă un proces de cario- și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Alături de fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier, hemosiderina, provenind din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu dă motive pentru a atribui anemia pernicioasă categoriei anemiilor hemolitice (cum era permis de autorii vechi), deoarece eritrorexia, care apare în măduva osoasă însăși, se datorează hematopoiezei defectuoase și este secundară.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din fecale.

Anatomie patologică. Datorită progreselor în terapia modernă, anemia pernicioasă în secție este acum foarte rară. La autopsie, anemia tuturor organelor este izbitoare, menținând în același timp țesutul gras. Există o infiltrație grasă a miocardului („inima de tigru”), rinichilor, ficatului, la acesta din urmă se întâlnește și necroza grasă centrală a lobulilor.

În ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, în special retroperitoneali, există o depunere semnificativă a unui pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate la nivelul membranei mucoase a faringelui și esofagului. În stomac se găsește atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar există în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, focarele ischemice cu înmuiere necrotică se găsesc în măduva spinării. tesut nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă suculentă roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei relevă fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza este păstrată până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal apare nu datorită aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procese vitale pentru organism. respiratia oxigenului minim necesar de eritrocite.

Etiologie și patogeneză. De când Biermer a evidențiat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că achilia gastrică (care, conform ultimilor ani, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină) este observată în mod constant în acest caz. boală, iar pe secțiune se găsește atrofia mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform idei moderne, sindromul anemic pernicios trebuie considerat ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 endogene.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficitului de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la perturbarea proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata lentă a eritropoiezei megaloblastice se datorează atât unei încetiniri a proceselor mitotice, cât și unei reduceri a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică continuă cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Prăbușirea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor întârziată („avort din eritropoieză”), este principalul motiv pentru care procesele hematopoietice nu compensează procesele de hemoragie și anemie. se dezvoltă, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele privind determinarea circulației fierului (cu ajutorul izotopilor radioactivi), precum și de excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu natura endogen-avitaminoasă „deficientă” incontestabilă a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a eritrocitelor în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la o degradare crescută a eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practică medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au eșuat.

Excreția crescută de pigmenți în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de a intra în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Aceasta presupunere este confirmata de faptul cresterii eritrofagocitozei constatate de noi in maduva osoasa a pacientilor cu anemie pernicioasa. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în perioada de remisiune conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și continut ridicatîn sânge, suc duodenal, urină și fecale de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină), la pacienții cu anemie pernicioasă în serul sanguin, urină și măduva osoasă se găsește o cantitate crescută de porfirină și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge. organe hematopoietice, în urma căruia acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminoasă a genezei anemiei pernicioase, în general recunoscută de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special, inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite. , schizocitele și „fragilitatea” șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă de la 10-12 la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în timpul unei exacerbări a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice ușor pronunțate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care suferă dezintegrare accelerată în sângele primitorilor, sunt și ele unele (în niciun caz primordială) importanță (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la deficiență. complex de vitamine LA.

Observațiile clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare ne permit să recunoaștem sindrom nervos cu boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) o manifestare a deficitului de vitamina B12 a organismului.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit opiniilor moderne, boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului de ochi al stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub formă de involuție prematură a glandelor care produc gastromucoproteina necesară pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu este vorba despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete sidefate” cunoscute patologilor secolului trecut, sunt detectate in vivo în timpul examenului gastroscopic (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

De remarcat este conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colegii, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și de date de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

cale examinare microscopica mucoasa gastrică biopsiată în aceasta din urmă, s-a găsit o infiltrație limfoidă semnificativă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la dezlănțuirea unui organ autoimun specific. proces inflamator urmată de atrofia mucoasei gastrice.

În acest sens, frecvența combinațiilor caracteristice anemiei pernicioase a lui Birmer merită atenție. tablou histologic atrofia si infiltrarea limfoida a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoida Hashimoto. Mai mult decat atat, la pacientii decedati cu anemie Birmer se gasesc adesea semne de tiroidita (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și a tiroiditei Hashimoto, faptul depistarea anticorpilor antitiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene, vorbește în favoarea comunității imunologice. Conform Irvine și colab.(1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpii antitiroidieni se găsesc la aceiași pacienți în 70% din cazuri).

De interes sunt rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției (în legătură cu vitamina B 12) funcţiile stomacului, se observă la cel puţin 20% din rudele pacienţilor cu anemie pernicioasă Birmer.

Conform ultimele cercetări, efectuată prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a constatat existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsec (IF) cât și complex HF+B12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficiență de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intrinsec (vezi mai jos), anticorpii împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a B12 anemie de deficit Birmer apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată în felul următor.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (cit. Wintrobe), cancerul gastric apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne peste 45 de ani. Conform datelor rezumative colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului gastric la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

Se atrage atenția asupra incidenței crescute a cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în anul trecut, care ar trebui explicată prin prelungirea vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să afecteze fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau o tumoră localizată în regiunile cardiace și subcardiale; 5 aveau o tumoare în antru, 11 - în corpul stomacului. O imagine de sânge pernicioasă-anemică se poate dezvolta la orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea glandelor fundului de ochi din stomac în proces. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi)1.

Semne suspecte din punct de vedere al dezvoltării tumoră canceroasă a stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă, trebuie luată în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, refractaritatea care se dezvoltă la pacient la terapia cu vitamina B12 și, în al treilea rând, apariția de noi simptome. care sunt necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: apetitul de dispariție, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ al unei examinări cu raze X a stomacului nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, dacă există chiar și unele simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile de dezvoltare a blastomului, acesta trebuie considerat indicat. intervenție chirurgicală- laparotomie de probă.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum rezultat fatal anemia malignă, care apare cu fenomenele de înfometare de oxigen a corpului (anoxie) în stare de comă, este o raritate. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisiunea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor anti-anemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Sunt cunoscute cazuri de recuperare completă și definitivă, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind dieta speciala bogat in ficat de vitel crud. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și administrat pacientului la 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost prepararea unor extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficat. bovineși produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar - antianemina - a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină - de la 2 până la 4 ml pe muşchi pe zi până la obţinerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolone în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă ca efect curs complet injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma per 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 µg/ml, antianemină - 0,6 µg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Alocat per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la maximum 120-150 mg pro die), acidul folic provoacă anemie pernicioasă la un pacient avans rapid remisiuni. in orice caz proprietate negativă acidul folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu previne dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogenetic în tratamentul anemiei pernicioase se obține prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de șoc”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

terapia de saturație. Inițial, pe baza necesarului uman zilnic de vitamina B12, care a fost determinat la 2-3 μg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15? zilnic sau 30? dupa 1-2 zile. S-a considerat că introducerea doze mari nepractic din cauza faptului că majoritatea au primit peste 30? Vitamina B12 este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de ??-globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoile organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi. Conținutul normal de vitamina B12 din acesta din urmă, conform lui Ungley, este 1000-2000? (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 a organismului, care se manifestă clinic prin imaginea mielozei funiculare, după o injecție de 1000? vitamina B12 este reținută în organism 200-300 ?.

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape de normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă ca o inferioritate cunoscută a remisiunii clinice și hematologice (conservare efecte reziduale glosita și mai ales fenomenele neurologice, macrocitoza eritrocitelor), și într-o tendință la recidive precoce ale bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie-100-200? și mare - 500-1000? - doze de vitamina B12.

Practic, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, este posibil să se recomande injecții cu vitamina B12 la 100-200? zilnic în prima săptămână (până la apariția unei crize de reticulocite) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000?.

Cu mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000 ? zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic stabil - dispariția tuturor simptomelor neurologice.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (mai mult, la 8 pacienți cu reabilitare) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrarea endolubială a vitaminei B12 în doză de 15-200 mcg la intervale de 4- 10 zile, în total pentru cursul de tratament până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea de complicații, până la severe sindromul meningian(dureri de cap, greață, îndoitură a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubală a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile excepțional de severe de mieloză funiculară. Alte metode utilizate în trecutul recent pentru tratamentul mielozei funiculare: diatermia coloanei vertebrale, stomacul de porc crud în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum valoarea, cu excepţia vitaminei B1 recomandată pt tulburări neurologice, mai ales în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza principală de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000?.

Chevallier a recomandat ca, pentru a obține o remisie stabilă, tratament pe termen lung vitamina B12 în doze masive (500-1000 ? pe zi) până la obținerea celor mai mari niveluri de sânge roșu (hemoglobină - 100 de unități, eritrocite - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. bogat acumulat experiență clinică confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării prelungite.

Utilizarea orală a vitaminei B12 este eficientă în combinație cu aportul simultan al factorului antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizare drog domestic mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată oral în doză de cel puţin 300? pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate conta pe faptul că absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30?, este suficientă pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării unui tip megaloblastic de hematopoieză într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a saturației viitoare a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale ale hematopoiezei, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerații. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltare în continuare a acestor celule - denuclearea lor, hemoglobinizarea finala si transformarea in eritrocite - are loc dupa tipul normoblastic, intr-un ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă spre stânga cu apariția unui număr semnificativ de promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentonucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, are loc o restabilire a morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Remisiunea hematologică este determinată de următorii indicatori: 1) debutul unei reacții reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza de răspuns a măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul acesteia este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (mai ales cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de eritrocite în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua începerii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze abia din a 5-6-a zi după administrarea medicamentului antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în remisie scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unui tablou sanguin normal, simptomele de descompunere crescută a eritrocitelor scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina sunt reduse la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din serul sanguin, bilă, urină și fecale scade.

Remisiunea clinică se exprimă prin dispariția tuturor simptomelor patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. O excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătățirea stării generale: o creștere a forței, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, există și o restabilire a secreției gastrice. Într-o oarecare măsură, fenomenele nervoase sunt reduse: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihicului se îmbunătățește. În formele severe, fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Datorită creșterii mai rapide a numărului de globule roșii în comparație cu o creștere a hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori chiar mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin facilitarea utilizării maxime a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să beți acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la nivel crescut (până la 200-300?%) în perioada de exacerbare la cifre subnormale în timpul remisiunii. indicator acțiune utilă fierul în această perioadă este de a crește utilizarea fierului radioactiv (Fe59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge în anemie pernicioasă în fiecare caz este decisă în funcție de indicații. O indicație necondiționată este o comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie normal sânge, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilia permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există amenințarea unei recidive a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să se pornească de la faptul că nevoia zilnică de ea la o persoană este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5?. Pe baza acestor date, se poate recomanda administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună, 100 ? sau saptamanal 50 de vitamina B12 sub forma de injectii.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor, se pot recomanda și preparate orale - mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (vezi mai sus).

DEFICIENTA ANEMIA-B12 (ANEMIA ADDison - BIRMER)- formarea de megaloblaste în măduva osoasă, distrugerea intra-măduvei a eritrocitelor. modificări ale sistemului nervos sub formă de mieloză funiculară.

Etiologie și patogeneză

Unul dintre evidențiază Acțiunea biologică a vitaminei B12 este activarea acidului folic, vitamina B12 favorizează formarea derivaților de acid folic, care sunt direct necesari pentru hematopoieza măduvei osoase. Cu o deficiență de vitamina B12 și acid folic, sinteza ADN-ului este perturbată, ceea ce, la rândul său, duce la o încălcare a diviziunii celulare, o creștere a dimensiunii lor și o inferioritate calitativă. Celulele germenului eritroblastic sunt cel mai semnificativ afectate: în loc de eritroblaste, în măduva osoasă se găsesc celule mari. hematopoieza embrionară- megaloblaste, nu sunt capabili să se „matureze” la un eritrocit cu drepturi depline, adică nu pot transporta hemoglobină și oxigen. Durata medie de viață a megalocitelor este de aproximativ 3 ori mai mică decât cea a eritrocitelor „normale”. Cu lipsa celei de-a doua coenzime a vitaminei B12 - un factor intern - există un alt mecanism pentru dezvoltarea anemiei - există o încălcare a metabolismului grăsimilor cu acumularea de acid metilmalonic, care este toxic pentru sistemul nervos. Ca urmare, apare mieloza funiculară - o încălcare a hematopoiezei în măduva osoasă și dezvoltarea anemiei. Anemia cu deficit de B12 se dezvoltă și ca urmare a absorbției afectate a vitaminei în tractul gastrointestinal din cauza gastritei atrofice sau ca urmare a insuficienței congenitale a aparatului glandular al stomacului, în timp ce nu există gastromucoproteine ​​în sucul gastric, care este implicat direct în descompunerea și absorbția B12 și a coenzimelor sale.

Clinica

Boala începe imperceptibil, slăbiciunea progresează treptat, apar palpitații, amețeli și dificultăți de respirație, mai ales în timpul efortului fizic, mișcări bruște, capacitatea de lucru scade, apetitul se agravează, este posibilă greața. Adesea, prima plângere cu care pacienții merg la medic este o senzație de arsură a limbii, cauza acesteia este caracteristică această boală glosita atrofică. Ca urmare a modificărilor distrofice ale sistemului nervos, apar anestezie cutanată și parestezie, în cazurile severe, se observă adesea tulburări de mers (parapareza spastică) și pot apărea tulburări funcționale. Vezica urinara si rect, somnul este perturbat, apar instabilitate emotionala, depresie. Atunci când se examinează un pacient, se acordă atenție paloarei pielii și mucoaselor (de obicei cu o nuanță gălbuie din cauza dezintegrarii crescute a megalocitelor și formării bilirubinei din hemoglobina eliberată), umflarea feței; o limbă roșie strălucitoare, strălucitoare, netedă (datorită atrofiei severe a papilelor) este foarte caracteristică - o limbă „lustruită”. Gastrita atrofică este foarte caracteristică. Adesea, atunci când atingeți oasele plate și unele tubulare, se observă durere - un semn de hiperplazie a măduvei osoase. Simptome comun Anemia cu deficit de B12 este temperatura subfebrilă.

Diagnosticare

În sângele periferic, se determină o scădere bruscă a numărului de eritrocite (până la 0,8 X 1012), indicele de culoare rămâne ridicat - 1,2-1,5. Globulele roșii nu au aceeași dimensiune (anizocitoză), eritrocitele mari - predomină macrocitele, multe eritrocite au o formă sub formă de oval, rachetă, semilună și altele (poikilocitoză).

În punctatul măduvei osoase, numărul de celule ale germenului roșu este puternic crescut, de 3-4 ori mai mult decât celulele germenului leucocitar (normal - raportul opus). În plasma sanguină, există o creștere a conținutului de bilirubină liberă și fier (până la 30-45 mmol / l).

Tratament

Vitamina B12 este prescrisă. Tratamentul începe cu introducerea a 100-300 micrograme de vitamină subcutanat sau intramuscular 1 dată pe zi. În a 2-a-3-a zi de terapie, eritropoieza este complet normalizată, iar în a 5-a-6-a zi, eritrocitele cu drepturi depline nou formate încep să intre în fluxul sanguin în cantitatea necesară, starea de sănătate a pacienților se normalizează treptat. După restabilirea imaginii de sânge, ei trec la terapia de întreținere - introducerea vitaminei B12 în doză de 50-100 μg, care se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. În caz de tulburări ale sistemului nervos, medicamentele neurotrope sunt utilizate în prima etapă.

Prognoza

Favorabil cu terapie adecvată. Fără tratament, boala progresează și poate duce la moartea pacientului.

Boala Addison-Birmer este frecventă boala cronica uman, caracterizat din partea sistemului sanguin prin hematopoieza megaloblastică, anemie progresivă, din partea sistemului digestiv - prin achilie gastrică și din partea sistemului nervos - prin fenomenele de mieloză funiculară sub formă de leziuni ale coloanele laterale și posterioare ale măduvei spinării.

La examenul hematologic constatăm anemie de tip hipercromic, hematopoieza megaloblastică a măduvei osoase și hemoliză crescută.

Baza acestei boli este o încălcare a absorbției vitaminei B12 din tractul gastrointestinal.

Istoria studiului. Tabloul clinic al anemiei pernicioase a fost descris pentru prima dată în Anglia de către Addison în 1855. În 1868, Birmer din Germania a dat o evaluare destul de completă. tablou clinic această boală, delimitând-o de alte forme de anemie. Ehrlich a prezentat principalele caracteristici hematologice ale bolii. Britanicii o numesc boala Addison, germanii - boala Birmer sau Birmer-Ehrlich.

Înainte de apariția unor metode eficiente de tratament, boala a decurs malign, progresiv; deteriorat incontrolabil stare generală bolnav. Aceasta corespundea denumirii bolii - anemia perniciosa progressiva, adică anemie malignă progresivă.

În prezent, acest nume nu este justificat în esență: boala nu progresează cu un tratament adecvat, a încetat să mai fie malign. Dar chiar și acum, boala Addison-Birmer este adesea denumită în toate țările anemie perniciosa.

După cum sa indicat mai sus, Ehrlich a dat principala caracteristică hematologică a acestei boli - hematopoieza megaloblastică a măduvei osoase. Lichtenstein a descris sindromul neuroanemic în acest tip de anemie. Fenwick a atras atenția asupra atrofiei mucoasei gastrice, iar Faber a subliniat constanța achiliei gastrice.

De mare importanță în studiul patogenezei și clinicii anemiei pernicioase a fost introducerea în practica tratamentului cu ficatul. Fiziologul american Whipple, repetând sângerări abundente la câini, a obținut anemie persistentă la aceștia. Încercând diferite tratamente pentru această anemie experimentală, el a arătat că cele mai bune rezultate se obțin dându-le acestor câini mult ficat proaspăt.

În 1926-1927. Pe baza acestor studii ale lui Whipple, Minot și Murphy, folosind dieta ficatului la oameni cu anemie de diferite tipuri, s-a obținut rezultate excelente în anemie pernicioasă.

În 1928-1929. Castle a demonstrat că pentru hematopoieza normală este necesar un factor extern conținut în carne și un factor intern conținut în sucul gastric normal.

În 1948, vitamina B12 a fost izolată din ficat, iar mai târziu din Streptomyces griseus. West l-a folosit pentru boala Addison-Birmer. Vitamina B12 este un factor antipernicios al ficatului și un factor alimentar extern.

Din 1926, de la lucrările lui Minot și Murphy, era studiului descriptiv al anemiei pernicioase s-a încheiat. S-au creat condiții pentru un studiu profund al patogenezei acestei boli, s-au deschis noi modalități de studiu a hematologiei.

Etiologie. Boala Addison-Birmer este o boală care are o caracteristică specifică - clinică, hematologică și histopatologică. Patogenia sa a fost suficient elucidată. Etiologia rămâne în prezent necunoscută. Se numește „criptogen”, „idiopatic”, „constituțional”. Acești termeni exprimă ignoranța noastră cu privire la adevărata cauză a bolii. Cu toate acestea, ei separă boala Addison-Birmer de un grup de alte anemii megaloblastice, a căror cauză este cunoscută.

Acestea includ anemiile megaloblastice simptomatice pernicioase: 1) cu invazie helmintică, 2) cu sprue, 3) în timpul sarcinii, 4) cu unele leziuni organice ale stomacului (cancer gastric, rezecții totale).

Debutul și dezvoltarea bolii Addison-Birmer este asociată cu vârsta. Aceasta este o boală a persoanelor mature și în vârstă. Sub 20 de ani, este extrem de rar. Începând de la 21-30 de ani, incidența anemiei pernicioase crește treptat, atingând cea mai mare înălțime la vârsta de 41-50 și 51-60 de ani. Aceste două grupe de vârstă reprezintă mai mult de jumătate dintre pacienți. La femei, debutul bolii poate fi adesea asociat cu debutul menopauzei.

Valoarea cunoscută are predispoziție ereditară. Există boala Addison-Birmer la membrii aceleiași familii. Este imposibil de explicat acest lucru doar prin aceleași condiții de viață: sunt rude de sânge. Bremer dă un arbore genealogic: din 16 membri ai familiei, rude de sânge, 7 suferă de anemie, 5 dintre ei au dovedit anemie perniciosa. Interesant este că printre ultimii doi se numără gemeni.

În aceeași familie, sunt cazuri de boală Addison-Birmer și hipocromie esențială anemie cu deficit de fier. Se poate gândi la o inferioritate constituțională, ereditară, a măduvei osoase. Dar se poate presupune că starea tractului gastrointestinal este primară, comună: achilia în boala Birmer și anemie gastroenterogenă cu deficit de fier.

Presupunerea anterioară că boala Addison-Birmer se poate dezvolta ca urmare a malnutriției prelungite, atât cantitativă, cât și calitativă (lipsa de proteine, vitamine, în special complexul B, vitamina C), nu s-a concretizat. Observațiile din străinătate (China, Java, India), precum și experiența de blocaj, arată că o astfel de malnutriție poate provoca anemie, dar anemia Addison-Birmer în aceste condiții nu este mai frecventă decât de obicei și chiar mai puțin frecventă. Conform rapoartelor de disecție, cazurile de deces din cauza bolii Birmer au fost în 1932-1935. 0,3-0,5% din autopsii, în perioada blocadei (1942-1944) - 0,1-0,16%, iar în 1945 - 0,07%. Cu toate acestea, anemie megaloblastică a fost descrisă în Statele Unite ale Americii la copiii hrăniți cu lapte praf.

Mulți autori neagă orice importanță a condițiilor de muncă și de viață în apariția bolii Addison-Birmer. O analiză atentă a cazurilor individuale sugerează însă altceva. Astfel, autorii americani indică o incidență ridicată a bolii Addison-Birmer la persoanele care lucrează cu plumb și gaz de iluminat. Unii autori atribuie debutul bolii intoxicației cronice cu monoxid de carbon.

Un indiciu interesant este că boala Addison-Birmer este mai mult boală comunăîn latitudinile nordice. Cu cât mergi mai spre sud, cu atât este mai rar. Incidența bolii Addison-Birmer la 100.000 de locuitori în state din nord Statele Unite ale Americii sunt 6,9, în statele sudice - 2,4, în Norvegia - 9,18, în Italia - 2,3, în Ceylon - 3,3, în Chile - cazuri izolate. Aceste afirmații nu au sens general.

Patogeneza. Studiul patogenezei din ultimii ani a fost foarte fructuos și a condus la schimbări semnificative în opiniile noastre cu privire la esența bolii.

Primele lucrări în această direcție aparțin oamenilor de știință americani Minot și Murphy, care au stabilit un efect terapeutic excelent din numirea ficatului crud. Mai târziu s-a arătat că acțiune similară posedă preparate obținute din stomacul de porc, precum și extracte concentrate special preparate din ficat. Aceste studii au stabilit că ficatul conține o substanță care are efect terapeutic cu boala Addison-Birmer.

În 1928-1929. au apărut o serie de lucrări ale lui Castle, care a creat schema patogenezei acestei boli care a fost general acceptată până de curând. Castle a arătat că carnea supusă acțiunii digestive a sucului gastric al oamenilor sănătoși, atunci când este administrată pe cale orală la pacienții cu anemie pernicioasă, determină creșterea numărului de reticulocite, iar apoi a hemoglobinei și eritrocitelor. Un efect similar a fost exercitat de carnea expusă la suc gastric cu aciditate scăzută. Carnea fără tratament prealabil cu suc gastric, precum și suc gastric singur, nu au avut un efect similar. În acele cazuri în care carnea a fost expusă acțiunii sucului gastric la pacienții cu anemie Addison-Birmer, conținutul de eritrocite, reticulocite și hemoglobină nu s-a modificat.

Din aceste experimente s-a ajuns la concluzia că în sucul gastric al pacienților nu există o substanță specială numită factor „intern”, care, în combinație cu factorul „extern” găsit în alimente, formează o substanță specială necesară pentru hematopoieza normală și numită. hemopoietină. La oamenii sănătoși, factorul „intrinsec” din sucul gastric este conținut în cantități suficiente, prin urmare, în timpul procesării alimentelor cu suc gastric, combinația factorilor „externi” și „interni” are loc odată cu formarea hemopoietinei. Efectul obținut atunci când ficatul și preparatele sale sunt administrate la pacienți este asociat cu depunerea de hematopoietină în ficat.

O astfel de idee a bolii Addison-Birmer ca „boală deficitară” s-a dovedit fructuoasă și, în principiu, nu s-a schimbat până în prezent. Cu toate acestea, descoperirea vitaminei B12 a adus ajustări semnificative ideilor existente și a făcut posibilă clarificarea unui număr de probleme.

După cum se știe, în 1948 Ricks în SUA și Lester-Smith în Anglia au izolat din ficat vitamina B12 cristalină care conține cobalt - cianocobalamină. Acest medicament, deja în doze de 1-3 ani, a avut un efect vizibil atunci când a fost administrat parenteral la pacienții cu anemie Addison-Birmer. Utilizarea de doze mari de medicament a provocat dezvoltare inversăși simptome de afectare a sistemului nervos, care nu au fost observate în timpul tratamentului cu campolone.

Vitamina B12 administrată pe cale orală (cel puțin în doze normale) fără adăugarea unui factor „intern” sub formă de extracte din mucoasa gastrică nu a avut efect terapeutic. În toate proprietățile, vitamina B12 era identică cu factorul antianemic conținut în ficat și numit anterior hematopoietină.

Aceste date au servit drept bază pentru opinia conform căreia modificările hematopoiezei, caracteristice bolii Addison-Birmer, care se desfășoară în funcție de tipul megaloblastic, precum și leziunile degenerative ale măduvei spinării, sunt rezultatul avitaminozei B12.

Determinarea cantitativă a vitaminei B12 prin metode microbiologice a permis să se stabilească clar că în boala Addison-Birmer conținutul său în sânge este redus brusc.

Injectarea intramusculară a mai multor micrograme de vitamina B12 duce la o creștere vizibilă a conținutului acesteia în sânge și la transformarea rapidă a hematopoiezei megaloblastice în normoblastică.

Când vitamina B12 este administrată oral în combinație cu factorul „intrinsec” sub formă de preparate ale mucoasei gastrice, se observă un efect terapeutic clar.

Astfel, factorul „intrinsec” nu este o substanță care, în combinație cu cea „externă”, formează hematopoietina, ci rolul său este acela de a favoriza extracția și absorbția vitaminei B12 din alimente.

Întrebarea cu privire la natura factorului „intrinsec” a rămas neclară mult timp, până când Glase și colab. au arătat prin metoda electroforetică că acest factor aparține gastromucoproteinelor secretate de stomac.

Mecanismele mai intime de acțiune a factorului intrinsec rămân încă neclare. El, după toate probabilitățile, intră într-o combinație instabilă cu vitamina B12, extragând-o din alimente și facilitând absorbția acesteia. Este mai puțin probabil ca gastromucoproteina să acționeze asupra peretelui intestinal

În boala Addison-Birmer, nu există un factor „intrinsec” în conținutul gastric; ca urmare a acestui fapt, are loc o încălcare bruscă a asimilării și absorbției vitaminei B12 și se dezvoltă deficiența endogenă a vitaminei B12, manifestari clinice care sunt modificări ale sângelui, sistemului nervos etc.

Problema locului de producere a factorului „intern” la o persoană poate fi considerată acum rezolvată, deși multă vreme a servit drept pretext pentru discuții. Deci, Meilengracht, pe baza experimentelor efectuate pe stomacuri de porc, a considerat că acest factor este produs în secțiunea pilorică a stomacului și în secțiunea inițială a duodenului.

Cu toate acestea, Castle și Fox au arătat că cel mai mare efect de vindecare posedă în boala Addison-Birmer medicamente obținute din secțiunile fundului și cardiac ale stomacului uman.

În 1941, O. B. Makarevich și S. Ya. Rappoport au stabilit că extractele din partea fundică a stomacului uman provoacă cea mai mare reticulocitoză atunci când sunt administrate la șobolani.

In cele din urma, studii histologice din stomacul persoanelor cu anemie pernicioasă a arătat că cele mai dramatice modificări atrofice nu se observă în pilor, ci în fundul stomacului. Yu. M. Lazovsky și O. B. Makarevich au mai stabilit că înlocuirea hematopoiezei megaloblastice cu hematopoieza normoblastică într-un embrion uman are loc aproximativ în același timp când se formează glandele fundului stomacului.

Teoria „starter” propusă de Meilengracht, conform căreia glandele părții fundice a stomacului secretă o substanță specială, care la rândul ei stimulează secreția factorului „intern” de către glandele pilorice, nu s-a materializat.

Această din urmă împrejurare explică și de ce anemia pernicioasă se dezvoltă atât de rar după rezecția gastrică.

În boala Addison-Birmer, factorul „intrinsec” nu se formează în stomac. Acest lucru nu este asociat cu achilia, deoarece în absența de acid clorhidric se determină acest factor în conţinutul gastric. În plus, după cum se știe, în 2% din cazurile cu boala Addison-Birmer, secreția gastrică poate fi păstrată.

În general, este acceptat faptul că cauza secreției afectate a factorului „intern” - gastromucoproteina - în această boală este modificările inflamatorii și degenerative ale mucoasei fundului stomacului. Acest lucru face însă imposibil să se răspundă la întrebarea de bază a cauzei principale a acestor schimbări.

În prezent există un număr de munca experimentala că încălcarea inervației stomacului și a ventriculilor tăiați din acesta duce la câini la o scădere bruscă și chiar la dispariția factorului „intern” din sucul gastric.
Astfel, patogenia bolii Addison-Birmer se rezumă la faptul că, ca urmare a încălcării influențelor neurotrofice și a modificărilor degenerative ale glandelor mucoasei fundului de ochi, secreția gastromucoproteinei este perturbată. În acest sens, extracția din alimente și absorbția vitaminei B12 sunt perturbate și apare beriberi B12 endogen.

Pagina 1 - 1 din 4
Acasă | Anterior | 1