Purpura zakrzepowa małopłytkowość. Zakrzepowa plamica małopłytkowa i zespół hemolityczno-mocznicowy: co to jest, leczenie, objawy, rozpoznanie, oznaki, przyczyny

Układ krążenia Ludzkie ciało jest dość złożone. Można ją zaatakować różne choroby w tym stwarzających zagrożenie dla życia i zdrowia ludzi. Co więcej, przyczyny wielu takich dolegliwości wciąż nie są znane naukowcom, a specjaliści dokonują ich korekty, skupiając się wyłącznie na objawach i rzekomych mechanizmach rozwoju. Właśnie takie choroby obejmują chorobę Moshkovicha, w której dochodzi do uszkodzeń małe naczynia w połączeniu z innymi problemami zdrowotnymi. Choroba ta jest również klasyfikowana przez lekarzy jako zakrzepowa plamica małopłytkowa, której objawy i leczenie zostaną omówione nieco bardziej szczegółowo.

W przypadku zakrzepowej plamicy małopłytkowej u pacjenta dochodzi do zajęcia małych naczyń (klasyfikowana jako mikroangiopatia), a także rozwija się niedokrwistość hemolityczna, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, trombocytopenia, plamica, uszkodzenie nerek (zwykle występuje ostra niewydolność nerek), a także system nerwowy. Podobna przypadłość występuje dość rzadko, najczęściej u młodych kobiet. Jednak lekarze nie mogą tego ustalić dokładne powody jego rozwój.

Objawy zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Zakrzepowa plamica małopłytkowa w większości przypadków charakteryzuje się ostrym początkiem. W niektórych przypadkach pojawienie się pierwszych objawów poprzedzają choroby układu oddechowego lub inne choroby zakaźne, a także nietolerancja leki.

Pierwszymi objawami choroby są bóle głowy, uczucie osłabienia i zawroty głowy. Pacjent martwi się nudnościami, zamieniając się w wymioty, a także ból w jamie brzusznej.

Z biegiem czasu rozwija się małopłytkowość, której towarzyszy zespół krwotoczny. Na skórze pacjenta pojawiają się wybroczyny (punktowe krwotoki o barwie fioletowej lub czerwonej) i wybroczyny (duże wybroczyny pod skórą, których średnica sięga od trzech do pięciu centymetrów, mają nieregularny wzorzysty kształt). Ponadto obserwuje się krwotok siatkówkowy, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienia z macicy i nosa.

Procesy patologiczne prowadzić do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej, która z kolei powoduje bladość i lekką żółtaczkę.

Z biegiem czasu zakrzepowa plamica małopłytkowa powoduje szereg zaburzeń neurologicznych, reprezentowanych przez drgawki, paraliż nerwy czaszkowe, porażenie połowicze (całkowity jednostronny paraliż ręki i nogi) i zaburzenia mowy. W niektórych przypadkach może rozwinąć się śpiączka. Często obserwuje się zachowanie psychotyczne, możliwe jest majaczenie, otępienie i dezorientacja.

Ponadto zakrzepowa plamica małopłytkowa prowadzi do uszkodzenia nerek, powodując mikro- i makrohematurię, białkomocz, azotemię, nadciśnienie, a często także ostrą niewydolność wątroby.

Częstymi objawami choroby Moshkovicha są również tachykardia, rytm galopujący, powiększenie wątroby i śledziony oraz powiększenie węzłów chłonnych.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa charakteryzuje się falistym przebiegiem. W większości przypadków choroba kończy się śmiercią pacjenta po kilku tygodniach lub miesiącach. Czasami choroba występuje w postaci piorunującej, może też przejść w postać przewlekłą.

Jak koryguje się zakrzepową plamicę małopłytkową, jakie jest jej skuteczne leczenie?

Podstawą terapii zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest prowadzenie wymiany osocza, przeprowadzanej za pomocą plazmaferezy. Ponadto częstotliwość takiej procedury zależy bezpośrednio od efekt kliniczny. W większości przypadków pacjenci potrzebują codzienny jedna lub dwie plazmaferezy. Objętości usuniętego osocza (od półtora do trzech litrów) w bezbłędnie uzupełnij świeżo mrożonymi materiał dawcy który zawiera inhibitor czynnika agregacji płytek krwi.

W przypadku pozytywnej reakcji pacjenta na taką terapię, na co wskazuje wzrost liczby płytek krwi, spadek aktywności dehydrogenazy mleczanowej, a także liczba schistocytów, lekarze mogą zmniejszyć częstotliwość plazmaferezy. Ale taka procedura musi zostać przeprowadzona w ciągu kilku tygodni lub nawet miesięcy.

Pacjentom z zakrzepową plamicą małopłytkową przepisuje się glikokortykosteroidy. Praktykowane jest stosowanie techniki terapii pulsacyjnej – pacjentowi podawane są ultrawysokie dawki takich leków przez krótki czas. Lekiem z wyboru jest metyloprednizolon (1 g dziennie dożylnie przez 3 dni). Można również stosować prednizolon doustny - 1 mg na kilogram masy ciała dziennie.

Terapia zakrzepowej plamicy małopłytkowej polega najczęściej na stosowaniu leków przeciwpłytkowych, które zapobiegają agregacji płytek krwi (tworzenie skrzepliny). Jednak skuteczność takich leków nie została udowodniona. Spośród środków przeciwagregacyjnych często stosuje się dipirydamol - 300-400 mg dziennie.

Należy zauważyć, że transfuzja płytek krwi z tą diagnozą jest kategorycznie przeciwwskazana, ponieważ podobna procedura może nasilać powstawanie skrzeplin.

Nowoczesne metody leczenie zakrzepowej plamicy małopłytkowej może osiągnąć powrót do zdrowia znacząca ilość pacjentów (do 80%), ale tylko przy wczesnej terapii.

Środki ludowe

Niestety nie ma metody Medycyna tradycyjna nie pomaga zatrzymać przebiegu zakrzepowej plamicy małopłytkowej, wyleczyć jej ani zapobiec jej rozwojowi ta choroba. Jednak wiele ziół i domowych środków pomoże wyzdrowieć pacjentom, którzy mieli taką chorobę.

Tak więc przy anemii spowodowanej taką dolegliwością można przygotować zbiór równych części kwiatów i liści krwawnika, suchych rzęs ogórka, a także torba pasterska trawa. Zaparz łyżkę powstałej kolekcji z pół litra wrzącej wody. Nalegaj przez pięć do sześciu godzin pod pokrywką, a następnie odcedź. Weź gotowy lek sto pięćdziesiąt mililitrów trzy razy dziennie około dwudziestu minut przed posiłkiem.

Możliwość stosowania tradycyjnej medycyny należy bezwzględnie omówić z lekarzem.

Purpura zakrzepowa małopłytkowość

ICD-10: D69.4

informacje ogólne

Purpura zakrzepowa małopłytkowość(choroba Moshkovicha) – choroba charakteryzująca się zespołem krwotocznym w postaci krwotoków skórnych i wzmożonego tworzenia się zakrzepów, prowadzących do niedokrwienia narządy wewnętrzne.

Epidemiologia
Występuje rzadko. Dominujący wiek to 40-60 lat. Dominującą płcią jest kobieta (10:1).

Etiologia
Niesfinalizowane. Choroba może wystąpić po zakażeniu Mycoplasma pneumoniae, wprowadzeniu szczepionki (przeciwgrypowej, skojarzonej itp.), przyjęciu niektórych leki(np. penicylina, difenina). Mogą wystąpić stany przypominające zakrzepową plamicę małopłytkową infekcja meningokokowa, nowotwory złośliwe jak również w toczniu rumieniowatym układowym, reumatyzm, Zespół Sjogrena. Jeden z najbardziej prawdopodobne przyczyny występowanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej - ostry (na przykład na tle infekcji) niedobór inhibitora czynnika agregacji płytek krwi, powodujący samoistne tworzenie się skrzepliny.

Patogeneza
W patogenezie zakrzepowej plamicy małopłytkowej wyróżnia się kilka czynników: uogólnione zjawisko Schwartzmanna wywołane drobnoustrojem lub endotoksyną, predyspozycje genetyczne oraz niedobór substancji o działaniu przeciwpłytkowym (np. prostacykliny). Głównym ogniwem patogenezy jest intensywna zakrzepica małych tętnic i tętniczek przez skrzepliny szkliste, składające się z ziarnistości płytek krwi i składników ich cytoplazmy o niskiej zawartości fibryny. Niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość w zakrzepowej plamicy małopłytkowej są spowodowane zniszczenie mechaniczne zużycie erytrocytów i płytek krwi. Często występują mikrotętniaki dotkniętych tętniczek.

Klasyfikacja

Rozróżnij ostre i przewlekły przebieg.

Diagnostyka

Zaawansowany etap choroby jest zwykle poprzedzony osłabieniem, ból głowy, nudności, wymioty, ból brzucha (do obrazu przypominającego ostry brzuch), zaburzenia widzenia, pojawienie się siniaków i wybroczyn na skórze, w rzadkie przypadki możliwe krwawienie z macicy, żołądka i inne.
Zaawansowane stadium zakrzepowej plamicy małopłytkowej charakteryzuje się: gorączką, krwotoczną wysypką wybroczynową, mózgowym i ogniskowym objawy neurologiczne(ataksja, niedowład połowiczy i porażenie połowicze, zaburzenia widzenia, zespół konwulsyjny), czasami występują zaburzenia psychiczne, żółtaczka hemolityczna. Uszkodzenie niedokrwienne nerek towarzyszy białkomocz, krwiomocz, cylindrurię. Ból brzucha z zakrzepicą naczyń krezkowych (rzadko). Uszkodzenie mięśnia sercowego (arytmie, stłumione dźwięki). Ból stawów.

Obowiązkowe badania laboratoryjne
- Ogólna analiza krwi: małopłytkowość, niedokrwistość, leukocytoza, fragmentacja krwinek czerwonych (hełmowaty, trójkątny kształt krwinek czerwonych) w wyniku ich przejścia przez skrzepy krwi, retikulocytoza;
- analiza biochemiczna krew: wzrost zawartości mocznika i kreatyniny; zwiększone stężenia pośrednich i bezpośrednich frakcji bilirubiny; zwiększone stężenie dehydrogenazy mleczanowej; zwiększenie stężenia produktów degradacji fibrynogenu we krwi, kriofibrynogenemia (rzadko);
- ogólna analiza mocz: białkomocz, krwiomocz;
-mielogram: spadek liczby megakariocytów, zwiększona proliferacja komórek erytroidalnych.

Diagnostyka różnicowa
Przeprowadza się go z idiopatyczną plamicą małopłytkową, zespołem wątrobowo-nerkowym, trombocytopenią związaną ze zmniejszoną produkcją płytek krwi, w szczególności z przerzutami nowotwory złośliwe w szpiku kostnym, niedokrwistość aplastyczna, zmiany chorobowe szpik kostny, spowodowane np. ekspozycją na promieniowanie jonizujące; z chorobą Henocha-Schonleina, szpiczakiem mnogim, zespołem hemolityczno-mocznicowym.

Leczenie

Główną metodą leczenia jest wymiana osocza, którą przeprowadza się za pomocą plazmaferezy. Częstotliwość wymiany osocza zależy od efektu klinicznego. Większość pacjentów wymaga plazmaferezy codziennie lub nawet 2 razy dziennie. W takim przypadku objętość usuniętego osocza (od 1,5 do 3 l) należy uzupełnić świeżo zamrożonym oddane osocze zawierający inhibitor czynnika agregacji płytek krwi. W przypadku odpowiedzi na leczenie (objawiającej się wzrostem liczby płytek krwi, spadkiem aktywności dehydrogenazy mleczanowej i liczby schizocytów) można zmniejszyć częstotliwość zabiegów, ale muszą one być kontynuowane jeszcze przez kilka tygodni a nawet miesiące.
Glikokortykosteroidy są przepisywane: terapia pulsacyjna (metyloprednizolon 1 g / dzień dożylnie przez 3 kolejne dni) lub doustny prednizolon 1 mg / kg / dzień. Leki przeciwpłytkowe (skuteczność nie udowodniona) - dipirydamol 300-400 mg/dobę.
Transfuzja płytek krwi jest przeciwwskazana, ponieważ może nasilać powstawanie zakrzepów.

Prognoza
Zależy od terminowej diagnozy i terminowości środki medyczne. Rokowanie na całe życie jest niekorzystne w przypadku ciężkiego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, mięśnia sercowego.

Plamica małopłytkowa, znana również jako choroba Werlhofa, jest chorobą krwi, która prowadzi do powstawania wielu zakrzepów krwi w małych tętnicach.

Plamica małopłytkowa, co to jest?

W przypadku choroby Werlhofa liczba płytek krwi gwałtownie spada, ponieważ wszystkie te krwinki biorą udział w zakrzepicy małych naczyń. Następuje klęska niedokrwiennej natury wszystkich głównych układów organizmu: krążenia, nerwowego, moczowego itp.

Plamica jest związana z koagulopatią i może wystąpić u dzieci (w tym niemowląt) i dorosłych.

Etiologia tej choroby nie jest do końca poznana. Istnieją różne hipotezy dotyczące przyczyn wirusowych i autoimmunologicznych, ale żadna z nich nie została jeszcze udowodniona.

Plamica małopłytkowa (TTP) ma dwie główne postacie:

• Heteroimmunologiczny - powstaje w wyniku ekspozycji na wirusy i antygeny. Jest ostry, najczęściej dzieci chorują. Po wyeliminowaniu przyczyny choroba mija szybko i bez konsekwencji.
• Autoimmunologiczny - powstaje w wyniku ekspozycji komórek płytek krwi na własne autoprzeciwciała i antygeny. Etiologia nie jest znana. Postępuje przewlekle, z ciągłymi nawrotami.

Przebieg choroby Werlhofa to:

• Ostra (do sześciu miesięcy);
• Przewlekłe (więcej niż sześć miesięcy, z rzadkimi lub stałymi nawrotami).

Etapy choroby:

• Kryzysy (okresy zaostrzenia);
• Remisje (brak objawów).

Stopnie ciężkości:

• łagodny (w obecności objawów skórnych);
• Przeciętny ( zespół skórny i krwawienia, liczba płytek krwi w badaniach krwi od 50 do 100 x 109/l);
• Ciężkie (zespół skórny i obfita utrata krwi, niedokrwistość, liczba płytek krwi w badaniach krwi 30–50 x 109/l).

Czynniki ryzyka wywołujące przewlekły przebieg choroby Werlhofa:

• Rozwój kryzysów bez wyraźnego powodu;
• Obecność nawracających infekcji;
• Manifestacja choroby u dorastających dziewcząt.

Idiopatyczna plamica małopłytkowa

Idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP) najczęściej dotyka dzieci. Należy zauważyć, że 3-21 dni przed wystąpieniem objawów dziecko miało infekcję wirusową.

Naukowcy mają tendencję do myślenia, że ​​ITP ma przyczyny immunologiczne. Przeprowadzono eksperyment z transfuzją krwi chorego na ITP zdrowa osoba, a liczba płytek krwi pacjenta spadła. Następnie okazało się, że jest to czynnik immunoglobulinowy, który rozwija aktywność przeciwko ludzkim płytkom krwi.

Czasami ITP występuje przy użyciu leków, co można również wytłumaczyć asocjacją antygenu z lekiem, na który powstaje negatywna reakcja organizmu.

Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) charakteryzuje się uszkodzeniem układu nerwowego i nerek, obrzękiem i zwłóknieniem.

Czynnikami prowokującymi może być obecność toksycznych związków we krwi, dziedziczna predyspozycja do choroby lub obecność niezidentyfikowanych mikroorganizmów.

W przypadku TTP rozwija się niewydolność nerek. Wśród objawów choroby Werlhofa są niedokrwistość pochodzenia hemolitycznego, małopłytkowość i stan gorączkowy. Może się pojawić objawy neurologiczne. Wśród nich - depresja świadomości, padaczka, zaburzenia widzenia. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może prowadzić do śpiączki.

TTP często wiąże się z ciążą, zespołem nabytego niedoboru odporności i twardziną skóry. Ponadto wśród przyczyn TTP są przerzuty choroby onkologiczne i chemioterapii.

Plamica małopłytkowa: objawy

Głównym objawem pozwalającym na wykrycie plamicy małopłytkowej jest krwotok i krwawienie.

Objawy na skórze

Występują przy przypadkowych i drobnych urazach lub w miejscach wstrzyknięć. może mieć najwięcej inny rozmiar- od punktowego do rozległego. Siniak ma inny kolor w zależności od czasu jego wystąpienia. Jednocześnie miejsce krwawienia jest całkowicie bezbolesne, nie ma obrzęku.

Objawy na błonie śluzowej

Pojawiają się krwotoki w jamie ustnej, na podniebieniu i migdałkach. Na ostry kurs choroby, możliwe jest uszkodzenie białek oczu i błony bębenkowej.

Krwawienie

Najczęściej krwawią dziąsła i błona śluzowa nosa, zwłaszcza przy niewielkich urazach. Utrata krwi może powstać również w okolicy nerek i żołądka, ale dość trudno ją rozpoznać, ponieważ badanie rzadko wykazuje patologię narządów wewnętrznych. Bardzo rzadko obserwuje się niewielkie powiększenie śledziony.

Temperatura w plamicy małopłytkowej nie wzrasta i pozostaje w normie.

Przyczyny plamicy małopłytkowej

W większości przypadków plamica małopłytkowa nie ma wytłumaczalnej przyczyny. Czterdzieści procent zauważyło, że TTP poprzedziła choroba zakaźna o podłożu wirusowym lub charakter bakteryjny. W zasadzie to strata drogi oddechowe, a także dolegliwości takie jak ospa wietrzna, krztusiec, różyczka, odra i mononukleoza.

Jako powikłanie, TTP może wystąpić z malarią i durem brzusznym. Odnotowano przypadki plamicy małopłytkowej po szczepieniu.

Leki na bazie barbituranów, arsenu, estrogenów i narażenie na izotopy promieniotwórcze mogą wywołać TTP.

Purpura może pojawić się po rozległym interwencja chirurgiczna lub urazu, długotrwałego nasłonecznienia.

Są przypadki forma dziedziczna ta choroba.

Plamica małopłytkowa: leczenie

Nie każdy przejaw choroby Werlhofa wymaga leczenia. Jeśli objawy są spowodowane infekcją wirusową, najczęściej mijają w procesie zdrowienia. Ostatecznie wszystkie ślady znikają po kilku miesiącach. W rzadkich przypadkach choroba trwa do 6 miesięcy, ale nawet po takim okresie może przejść bez śladu.

Niezwykle rzadko TTP staje się przewlekły. Tacy pacjenci powinni być stale monitorowani przez lekarza, proces leczenia może trwać nawet do 5 lat. W trakcie leczenia przeciwwskazane są wszelkie szczepienia i nie zaleca się zmiany miejsca zamieszkania ( strefa klimatyczna). Należy starać się unikać przebywania na słońcu i nie przyjmować leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Lepiej nie zabierać chorego dziecka na zajęcia sportowe, aby uniknąć najmniejszej kontuzji. Nawet prosta gra w piłkę może stać się niebezpieczna. Należy dokładnie monitorować morfologię krwi. Z nieobecnością objawy krwotoczne Czy można pozwolić dziecku aktywny obrazżycie.

Leczenie TTP odbywa się w warunkach szpitalnych. Główne rodzaje leczenia:

• Przyjmowanie leków zwiększających krzepliwość krwi;
• wzmacniający naczynia krwionośne(askorutyna itp.);
• Terapia hormonalna;
• Transfuzja krwi i osocza;
• Fitoterapia ( preparaty ziołowe które zagęszczają krew).

Drastycznie zmniejsza liczbę zgonów transfuzja wymienna krew i plazmafereza z zamrożonym osoczem.

Plamica małopłytkowa u dzieci

U dzieci TTP może wystąpić po wywiadzie infekcje wirusowe, ciężka hipotermia lub przegrzanie na słońcu.

Ślady krwotoków pojawiają się na brzuchu, klatce piersiowej i kończynach. Krwawienie może pochodzić z nosa i dziąseł

Objaw krwotok wewnętrzny może wymiotować krwią lub niezwykły kolor mocz i kał. Dziecko może skarżyć się na ból brzucha i klatki piersiowej.

Plamica małopłytkowa u dorosłych

U dorosłych rzadko obserwuje się idiopatyczną postać plamicy. Zasadniczo rozwijają się objawy zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Liczne krwotoki pod skórą mogą nadać jej „kolor lamparta”. Płucny, żołądkowy i krwawienie z macicy.

Plamica małopłytkowa: rozpoznanie

Główny objaw diagnostyczny Choroba Werlhofa jest uważana za trombocytopenię. Płytki krwi powiększają się, skrzepy krwi pozostają luźne przez długi czas.

Ponadto krew znajduje się w moczu i kale, ból brzucha.

TTP należy odróżnić od choroby krwotoczne które nie są związane z trombocytopenią: hemofilia, choroba Glanzmanna, zapalenie naczyń itp. W takich przypadkach miejsca krwotoków są bolesne, ponadto w przypadku hemofilii krew wpływa do stawów.

Kurs i prognoza

Choroba Werlhofa najczęściej się kończy pełne wyzdrowienie pacjenta w ciągu kilku tygodni.

Komplikuje przebieg choroby krwotocznej w mózgu i narządach wewnętrznych.

Jeśli TTP ma chroniczny następnie przebiega falami, zmieniając etapy zaostrzenia i powrotu do zdrowia.

Śmiertelność w TTP wynosi mniej niż 1% i jest spowodowana krwotokami w ośrodkowym układzie nerwowym oraz ciężką niedokrwistością.

Wpływ na zdolność do pracy

Po wyzdrowieniu klinicznym zdolność do pracy zostaje w pełni przywrócona. Wyjątki są poważne chroniczne formy choroby z częstą utratą krwi i anemią.

Wiodący eksperci w dziedzinie nefrologii.

Profesor Batiuszin Michaił Michajłowicz - Przewodniczący Rostowskiego Regionalnego Towarzystwa Nefrologicznego, Zastępca Dyrektora Instytutu Badawczego Urologii i Nefrologii, Kierownik Oddziału Nefrologicznego GOU VPO Rostowskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Oddziału Nefrologii Rostowskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego Klinika

Bova Sergey Ivanovich - Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej, Kierownik Oddziału Urologicznego - Rentgenowska fala uderzeniowa zdalnego kruszenia kamieni nerkowych i metody endoskopowe leczenie, GUS" Szpital Regionalny Nr 2, Rostów nad Donem.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - kierownik Kliniki Pediatrii z kursem neonatologii FPC i personel dydaktyczny Rostowskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, doktor nauk medycznych, profesor, członek Prezydium Rosyjskiego Towarzystwa Twórczego Nefrologów Dziecięcych, członek Zarząd Regionalnego Towarzystwa Nefrologów w Rostowie, Członek Rady Redakcyjnej Biuletynu Żywienia Farmakologii Dziecięcej, lekarz najwyższej kategorii.

Redaktor strony: Semenisty Maxim Nikolaevich.

FIOLETOWA ZAPRZEPŁYWOWA KRZEPICOPENICZNA (CHOROBA MOSZKOWICZA)

Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa - rzadka choroba. Pojawiająca się gorączka, niedokrwistość hemolityczna, plamica małopłytkowa, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i nerek.

Choroba została po raz pierwszy opisana pod nazwą „ostra gorączkowa anemia plejochromiczna z zakrzepicą szklistą tętnic końcowych | naczyń włosowatych” w 1925 Aloschcowitz u 16-letniej dziewczynki cierpiącej na gorączkę, ostrą hemolizę wewnątrznaczyniową i plamica krwotoczna; Pacjent zmarł 2 tygodnie po wystąpieniu choroby. W związku z tym w literaturze często spotyka się termin „choroba lub zespół Moshkovicha”. Inne synonimy to: mikroangiopatia zakrzepowa, mikroangiotromboza zakrzepowa, niedokrwistość hemolityczna z mikroangiotrombozą, zakrzepowo-hemolityczna plamica małopłytkowa itp.

Po Moschcowitzu 11 lat później Baehr i wsp. (1936) opisali 4 podobne obserwacje. W 1947 roku Singer i wsp. zaproponowali termin „zakrzepowa plamica małopłytkowa”. W kolejnych latach liczba obserwacji znacznie wzrosła. Według Hilla i Coopera do 1968 roku znanych było ponad 300 przypadków. W literaturze krajowej opisano pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową.M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), EV Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), BG Savkiv, NI Golotenko (1960), TN Drozd (1970).

PATOMORFOLOGIA

Choroba opiera się na rozległym uszkodzeniu małych naczyń z podśródbłonkowym odkładaniem fibryny i częściowym lub całkowitym zamknięciem naczyń przez amorficzny materiał eozynofilowy, określanym jako mikroangiopatia zakrzepowa. Charakterystyczne są również liczne wrzecionowate mikrotętniaki w okolicy połączenia tętniczo-włośniczkowego. Wraz ze złogami hemosyderyny zmiany te występują w prawie wszystkich narządach, zwłaszcza w sercu, nadnerczach, nerkach i trzustce. Zmiany naczyniowe są najbardziej widoczne w nerkach.

Makroskopowo nerki są powiększone i blade. Ich powierzchnia jest gładka z licznymi wybroczynami. Na badanie mikroskopowe odnaleźć charakterystyczne uszkodzenie tętniczki (zwykle doprowadzające) z martwicą włóknikowatą ścian naczyń i eozynofilowymi skrzeplinami niejądrowymi w świetle. Niektóre skrzepy krwi mogą znajdować się w różnych stadiach organizacji, w wielu naczyniach stwierdza się rekanalizację skrzepów krwi (co oczywiście tłumaczy często obserwowane falowanie przepływu). W kłębuszkach (częściej w miejscach bezpośrednio przylegających do zmian włośniczkowych) stwierdza się podobne zmiany - martwicę włóknikową ścian naczyń włosowatych kłębuszków. W świetle wielu naczyń włosowatych znajdują się wolne od jąder eozynofilowe, PAS-dodatnie, pironinofilowe masy, które dają pozytywną reakcję na fibrynę po wybarwieniu według Weigerta (T. N. Drozd, 1970).

W badaniach immunohistochemicznych fibryna znajduje się w ścianach naczyń krwionośnych i masach wewnątrznaczyniowych (Craig, Gitlin, 1957; Feldman i in., 1966). Immunoglobulina G znajduje się w znacznie mniejszych ilościach niż fibryna, dopełniacz nie jest wykrywany (Feldman i wsp.).

W kłębuszkach nerkowych można wyrazić zarówno zmiany proliferacyjne, jak i błoniaste, aż do powstania „pętli drucianych”, a następnie włóknisto-plastycznych.

W obserwacjach T. N. Drozda, z czasem trwania choroby od 2 do 4 miesięcy, większość kłębuszków była zmniejszona, miała kształt dłoniasty, widoczna była synechia między pętlami naczyń włosowatych a kapsułką Shumlyansky'ego-Bowmana.

Wśród zmian pozanerkowych zakrzepica dużych naczyń i brodawkowate zapalenie wsierdzia.

W patogenezie zakrzepowej plamicy małopłytkowej niewątpliwie wiodącą rolę odgrywają zaburzenia immunologiczne. Obecnie najczęściej spotykana jest koncepcja pierwotnego uszkodzenia śródbłonka naczyń z późniejszym odkładaniem się bezkomórkowego materiału składającego się z pochodnych fibrynogenu i powstawaniem skrzeplin. Badania immunohistochemiczne i mikroskopii elektronowej potwierdziły, że plamica małopłytkowa jest chorobą przebiegającą z ostrymi zmianami naczyniowymi, w których włóknik wytrąca się zarówno w ścianach, jak iw świetle naczyń.

Fibryna odkłada się najpierw podśródbłonkowo, czemu towarzyszy obrzęk śródbłonka, zwężenie światła naczyń. Przejście erytrocytów przez zwężone światło naczyń włosowatych, wielokrotny kontakt erytrocytów z patologicznie zmienionymi naczyniami prowadzi do fragmentacji erytrocytów i hemolizy wewnątrznaczyniowej.

Angielski hematolog Dacie (1962, 1967) łączy mechanizm niedokrwistości hemolitycznej w zakrzepowej plamicy małopłytkowej z mechanizmem hemolizy u niektórych pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, który polega na mechanicznym uszkodzeniu erytrocytów. Możliwość uszkodzenie mechaniczne erytrocytów zostało udowodnione przez Bulla i wsp. (1968) w doświadczeniach in vitro z wymuszonym przejściem erytrocytów przez luźne skrzepy fibrynowe lub nawet przez sieć włókien niefibrynowych. Dacie proponuje zaklasyfikowanie niedokrwistości hemolitycznych o podobnym mechanizmie do grupy niedokrwistości hemolitycznych mikroangioiatycznych, biorąc pod uwagę wzór krew obwodowa dość typowe. Uszkodzenie śródbłonka naczyń i zniszczenie erytrocytów prowadzi do uwolnienia tromboplastyn tkankowych i komórkowych, a następnie do wzrostu zawartości trombiny, agregacji płytek krwi i krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Nagromadzenie płytek wewnątrz zmienionych naczyń, ich sklejenie, które jest zjawiskiem wtórnym, prowadzi do małopłytkowości.

Pod względem prymatu zmiany naczyniowe interesująca jest jedna z obserwacji Distenfelda i Oppenheima (1966). Na długo przed rozwojem zakrzepowej plamicy małopłytkowej pacjentka została poddana cholecystektomii. Retrospektywne badanie preparatu pęcherzyka żółciowego ujawniło zmiany naczyniowe typowe dla zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Niektórzy autorzy przypisują zakrzepową plamicę małopłytkową hemopatii pochodzenia autoimmunologicznego i wyjaśniają rozwój ostrej hemolizy i trombocytopenii działaniem przeciwciał przeciwerytrocytarnych i przeciwpłytkowych oraz uszkodzeniem ściana naczyniowa uważane za wtórne, związane z zakrzepicą i skurczem naczyń. Jest to jednak tylko założenie, ponieważ specyficzne przeciwciała znajdują się tylko w indywidualnych obserwacjach. Ritz i współautorzy (1956) na podstawie analizy danych literaturowych stwierdzili, że spośród 55 pacjentów opisanych przed 1956 rokiem tylko 2 odczyn Coombsa był dodatni.

Brak dopełniacza w ścianach zajętych naczyń, błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i skrzeplinach wewnątrznaczyniowych, częste wykrywanie w zmianach tylko fibryny bez immunoglobuliny G (Feldman i wsp.) w sposób oczywisty wykluczają rolę reakcji antygen-przeciwciało jako czynnik wyzwalający chorobę.

W piśmiennictwie zwraca się uwagę na podobne cechy morfologiczne zakrzepowej plamicy małopłytkowej i tocznia rumieniowatego układowego: martwica fibrynoidowa ścian naczyń krwionośnych i naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, pogrubienie błona podstawna kłębuszkowe naczynia włosowate w postaci „drutowych pętli”, brodawkowate zapalenie wsierdzia itp. Istnieją również oddzielne obserwacje połączenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej i tocznia rumieniowatego układowego. Tak więc Levine i Shearn (1964) podsumowali dane literaturowe dotyczące 117 przypadków plamicy i 34 przypadków jej połączenia z toczniem rumieniowatym układowym. Zakładają, że zmiany naczyniowe z układowym toczniem rumieniowatym może prowadzić do rozwoju plamicy. Ten punkt widzenia wydaje się bardziej słuszny niż próba wyjaśnienia tego połączenia przez wspólność. mechanizmy patogenetyczne nazwane choroby. Jednak obserwując 268 pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, nigdy nie udało nam się zauważyć rozwoju zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Choroba rozwija się częściej w młodym i średnim wieku, równie często dotyka mężczyzn jak i kobiety.

Początek jest zwykle ostry. Czasami choroba jest poprzedzona chorobami układu oddechowego lub innymi choroba zakaźna, nietolerancja leków (penicylina, sulfonamidy, preparaty jodu). Opisano przypadki rozwoju zakrzepowej plamicy małopłytkowej w czasie ciąży. Pierwszymi objawami są zwykle osłabienie, ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty i ból brzucha. Wkrótce rozwija się trombocytopenia z zespołem krwotocznym (wybroczyny, wybroczyny, krwotoki siatkówkowe, krwawienia z przewodu pokarmowego, nosa *, macicy) i niedokrwistością hemolityczną (bladość, lekkie zażółcenie skóra), potem dołączają się zaburzenia neurologiczne - drgawki, porażenia nerwów czaszkowych, porażenie połowicze, zaburzenia mowy, czasem śpiączka, zachowania psychotyczne, delirium, stupor, dezorientacja. Tachykardia, rytm galopujący, hepatomegalia, splenomegalia i powiększenie węzłów chłonnych nie są rzadkością.

We krwi obwodowej obserwuje się leukocytozę (często z przesunięciem w lewo), pojedyncze płytki krwi, niedokrwistość hemolityczną ze zwiększoną retikulocytozą. Szczególnie charakterystyczna jest gwałtowna zmiana kształtu erytrocytów – anizocytoza, poikilocytoza, fragmenty erytrocytów i tzw. Zawartość bilirubiny nie jest gwałtownie zwiększona, czas krwawienia jest wydłużony, retrakcja zakrzep spowolniony, reakcja Coombsa jest zwykle ujemna.

U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się uszkodzenie nerek, objawiające się białkomoczem, mikro- lub makrohematurią, cylindrurią, azotemią, a czasami nadciśnieniem. W niektórych przypadkach rozwija się ostra niewydolność nerek z bezmoczem. Przebieg choroby jest falisty, zwykle prowadzący do śmierci z powodu niewydolność nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Opisano formy błyskawiczne i przewlekłe.

Prognozy są wyjątkowo niekorzystne. Tak więc, według Hilla Coopera, z ponad 300 pacjentów opisanych w literaturze od 1925 do 1968 roku, przeżyło tylko 20.

DIAGNOSTYKA

Dokonując diagnozy, oprócz charakterystyki obraz kliniczny biopsja może pomóc węzły chłonne skóry, mięśni, nerek, biopsja trepanem z wykryciem typowych zmian naczyniowych.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku rumieniowatego układowego, tocznia, guzkowe zapalenie tętnic, reumatyzm, przedłużające się septyczne zapalenie wsierdzia, krwotoczne zapalenie naczyń choroba Shenleina-Genocha choroba Werlhofa, niedokrwistość hemolityczna, nefropatia ciążowa itp.

Główne opcje leczenia to kortykosteroidy, splenektomia, dializa (krwotoczna lub otrzewnowa) i antykoagulanty. Opierając się na (uznaniu wiodącej roli zaburzeń immunologicznych, należy zastosować duże dawki hormony kortykosteroidowe. Jednak sama terapia kortykosteroidami rzadko daje korzystne wyniki. Nieco częściej możliwe jest uzyskanie remisji poprzez połączenie masywnej kortykosteroidoterapii i splenektomii.

Hill i Cooper zaobserwowali powrót do zdrowia u 3 pacjentów po masowej terapii kortykosteroidami i splenektomii. Analizując literaturę, zauważyli, że ponad połowa pacjentów, którzy przeżyli, otrzymała podobne leczenie. Autorzy podkreślają, że ze względu na często piorunujący przebieg choroby konieczne jest rozpoczęcie sterydoterapii i wykonanie splenektomii niezwłocznie po rozpoznaniu.

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek wskazana jest hemodializa lub dializa otrzewnowa.

W niektórych przypadkach skuteczne są antykoagulanty (pomimo pozornej paradoksalnej natury takiej terapii w zespół krwotoczny), głównie heparyna. Mechanizm działania heparyny nie jest do końca jasny: heparyna zapobiega agregacji płytek krwi, ma działanie fibrynolityczne.

Dość przekonujące są obserwacje Brain i współautorów (1968), którzy leczyli heparyną 7 pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową; 4 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie heparyną w pierwszych 10 dniach choroby, wyzdrowiało (tylko 2 z nich było dializowanych otrzewnowo); Spośród 3 pacjentek, które rozpoczęły leczenie później (18-31 dni choroby), przeżyła tylko jedna, a funkcja nerek nie wróciła do pełnej sprawności.

Allanby i współautorzy (1966), opierając się na założeniu antagonizmu magnezu i wapnia w procesach krzepnięcia, uzyskali wyzdrowienie pacjenta w leczeniu heparyną i solami magnezu (siarczan magnezu, węglan magnezu).

Monnens i Schretlen (1968), na podstawie danych eksperymentalnych nt odwrotny rozwój uszkodzenie nerek w zespole Sanarelli-Schwartzmana (z obraz histologiczny(podobnie jak w zakrzepowej plamicy małopłytkowej) pod wpływem streptokinazy, u jednego pacjenta z powodzeniem zastosowano streptokinazę.

Na koniec interesująca jest obserwacja Girominiego i Laperronzy<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP to TMA spowodowane obecnością autoprzeciwciał przeciwko metaloproteinazie osocza ADAMTS 13, która rozszczepia „niezwykle duże” multimery czynnika von Willebranda (ULvWF). Znacznie obniżona aktywność ADAMTS 13 prowadzi do pojawienia się w osoczu ULvWF, które wiążą się z glikoproteinami na powierzchni płytek krwi, co prowadzi do ich agregacji. W rezultacie powstają zakrzepy wewnątrznaczyniowe i trombocytopenia konsumpcyjna. W wyniku zaburzeń mikrokrążenia rozwija się niedokrwistość hemolityczna i objawy niedokrwienia różnych narządów, najczęściej ośrodkowego układu nerwowego. Objawy kliniczne zwykle występują po dodatkowym czynniku, takim jak infekcja lub ciąża.

OBRAZ KLINICZNY I KURS NATURALNY Początek choroby jest nagły, najczęściej u młodego, wcześniej zdrowego dorosłego pacjenta. Występują objawy skazy krwotocznej małopłytkowej i hemolizy (niedokrwistość i żółtaczka), objawy niedokrwienia OUN (u ≈65% chorych; często łagodne, jak amentia i ból głowy, przemijające objawy ogniskowe [zaburzenia widzenia i parestezje, afazja], rzadziej drgawki, udar mózgu, śpiączka), gorączka, ból brzucha (często), rzadko ból w klatce piersiowej, niewydolność nerek.

Śmiertelność wśród pacjentów nieleczonych wynosi 90%. TTP może nawrócić, co jest częstsze u młodych pacjentów z niską aktywnością ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Dodatkowe metody badawcze

1. Ogólna analiza krwi obwodowej: niedokrwistość normocytarna, erytroblasty i schistocyty w rozmazie, zwiększona liczba retikulocytów, znaczna trombocytopenia.

2. Biochemiczne badanie krwi: podwyższone poziomy wolnej bilirubiny i aktywności LDH, obniżone stężenie haptoglobiny; u niektórych pacjentów występują objawy zaburzenia czynności nerek.

3. Analiza moczu: białkomocz, krwiomocz i cylindry w osadzie (u niektórych pacjentów).

4. Badanie układu krzepnięcia krwi: objawy DIC → (u 15%, zwłaszcza w okresie wzmożonej hemolizy lub w przypadku sepsy).

5. Inne: poziomy i aktywność ADAMTS-13 są zwykle znacznie zmniejszone (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Kryteria diagnostyczne Rozpoznanie ustala się zwykle na podstawie objawów klinicznych. Wystarczające jest potwierdzenie MAHA (z obecnością schistocytów) i trombocytopenii bez innej wyraźnej przyczyny. Przydatne jest wykrycie obniżonej aktywności ADAMTS-13 i obecności przeciwciał przeciwko ADAMTS-13.

Diagnostyka różnicowa

Inne mikroangiopatie zakrzepowe → powyżej, zespół Evansa.

Rozpocznij natychmiast po wstępnym rozpoznaniu TTP i pobraniu próbki krwi pacjenta do badania aktywności ADAMTS-13.

1.  Leczenie pierwszego rzutu:

1) plazmafereza wymienna w ilości 1–1,5 objętości osocza dziennie, wyrównuje niedobór ADAMTS-13 i usuwa autoprzeciwciała anty-ADAMTS-13. W ramach przygotowania do plazmaferezy należy przetoczyć FFP w dawce 30 ml/kg/dobę. Kontynuować leczenie do czasu ustąpienia objawów neurologicznych, normalizacji liczby płytek krwi i aktywności LDH. Stosuj plazmaferezę jeszcze przez 2 dni po przekroczeniu liczby płytek krwi >150 000/mcL.

2) GKS (w skojarzeniu z plazmaferezą) - prednizon 1 mg/kg/dobę p/o przez ≥5 dni, a przy braku całkowitej remisji nawet przez 3-4 tyg. lub metyloprednizolon 1 g/dobę/dobę w ciągu Trzy dni;

3) rytuksymab - 375 mg/m2 dożylnie 1×/tydz. w ciągu 4 tygodni rozważyć leczenie plazmaferezą i kortykosteroidami, szczególnie u pacjentów z ciężkim przebiegiem klinicznym i/lub bez szybkiej odpowiedzi na leczenie.

2. Leczenie opornej i nawracającej choroby:

1) poszukiwanie innych przyczyn MAHA i trombocytopenii (zakażenie, leki);

2) kontynuować lub wznowić plazmaferezę wymienną (w przypadku oporności rozważyć zwiększenie objętości wymienianego osocza do 1,5 l/dobę lub 2 zabiegi dziennie);

3) GKS - metyloprednizolon 1 g/dobę IV przez 3 dni;

4) rytuksymab - 375 mg/m2 dożylnie 1×/tydz. w ciągu 4 tygodni;

5) u chorych opornych na powyższe metody rozważyć splenektomię, leki immunosupresyjne (cyklosporyna, cyklofosfamid, winkrystyna, mykofenolan mofetylu), leczenie eksperymentalne (bortezomib, acetylocysteina, kaplacyzumab, rekombinowany ADAMTS-13 i jego niereaktywny wariant);

3. Zapobieganie nawrotom:

1) rytuksymab – rozważyć u pacjentów z wywiadem po TTP z utrzymującą się niską aktywnością ADAMTS-13;

2) splenektomia – rozważ remisję po pierwszym nawrocie.

4.  Opieka podtrzymująca:

1) niedokrwistość → transfuzje EO;

2) transfuzje TM tylko w przypadku krwotoków zagrażających życiu;

3) heparyna w dawkach terapeutycznych jest przeciwwskazana; rozważ LMWH w dawkach profilaktycznych, jeśli liczba płytek krwi > 50 000/ml.