Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne. Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna to zespół chorób, które łączy się w jedną grupę ze względu na fakt, że u wszystkich zmniejsza się oczekiwana długość życia czerwonych krwinek. Przyczynia się to do utraty hemoglobiny i prowadzi do hemolizy. Te patologie są do siebie podobne, ale ich pochodzenie, przebieg, a nawet objawy kliniczne są różne. Niedokrwistość hemolityczna u dzieci ma również swoje własne cechy.

Hemoliza to masowe niszczenie komórek krwi. W swej istocie jest to patologiczny proces, który może zachodzić w dwóch przestrzeniach ciała.

1. Poza naczyniami krwionośnymi, czyli poza naczyniami krwionośnymi. Najczęściej ogniskami są narządy miąższowe - wątroba, nerki, śledziona, a także czerwony szpik kostny. Ten rodzaj hemolizy przebiega podobnie do fizjologicznej;
2. Wewnątrznaczyniowy, gdy komórki krwi są niszczone w świetle naczyń krwionośnych.

Masowe niszczenie erytrocytów przebiega z typowym zespołem objawów, podczas gdy objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej i pozanaczyniowej są różne. Są określane podczas ogólnego badania pacjenta, pomogą ustalić diagnozę ogólnego badania krwi i innych specyficznych testów.

Dlaczego dochodzi do hemolizy?

Do niefizjologicznej śmierci krwinek czerwonych dochodzi z różnych przyczyn, wśród których niedobór żelaza w organizmie zajmuje jedno z najważniejszych miejsc. Jednak ten stan należy odróżnić od naruszeń syntezy erytrocytów i hemoglobiny, czemu pomagają testy laboratoryjne i objawy kliniczne.

1. Zażółcenie skóry objawiające się wzrostem stężenia bilirubiny całkowitej i jej wolnej frakcji.
2. Nieco odległym objawem jest zwiększona lepkość i gęstość żółci ze zwiększoną tendencją do tworzenia kamieni. Zmienia również kolor wraz ze wzrostem zawartości pigmentów żółciowych. Proces ten wynika z faktu, że komórki wątroby próbują zneutralizować nadmiar bilirubiny.
3. Kał zmienia również swój kolor, gdy pigmenty żółciowe „dostają się” do niego, prowokując wzrost poziomu sterkobiliny, urobilinogenu.
4. Wraz z pozanaczyniową śmiercią krwinek wzrasta poziom urobiliny, na co wskazuje ciemnienie moczu.
5. Ogólne badanie krwi reaguje spadkiem czerwonych krwinek, spadkiem hemoglobiny. Kompensacyjny wzrost młodych form komórek - retikulocytów.

Rodzaje hemolizy erytrocytów

Zniszczenie erytrocytów następuje albo w świetle naczyń krwionośnych, albo w narządach miąższowych. Ponieważ hemoliza pozanaczyniowa jest podobna w swoim patofizjologicznym mechanizmie do normalnej śmierci erytrocytów w narządach miąższowych, różnica polega tylko na szybkości i jest częściowo opisana powyżej.

Wraz ze zniszczeniem erytrocytów w świetle naczyń rozwijają się:

• wzrost wolnej hemoglobiny, krew nabiera tak zwanego odcienia lakieru;
• przebarwienie moczu z powodu wolnej hemoglobiny lub hemosyderyny;
• hemosyderoza to stan, w którym pigment zawierający żelazo odkłada się w narządach miąższowych.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna

Zasadniczo niedokrwistość hemolityczna jest patologią, w której żywotność czerwonych krwinek jest znacznie zmniejszona. Wynika to z dużej liczby czynników, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Hemoglobina podczas niszczenia uformowanych elementów ulega częściowemu zniszczeniu, a częściowo nabiera wolnej formy. Spadek stężenia hemoglobiny poniżej 110 g/l wskazuje na rozwój anemii. Bardzo rzadko niedokrwistość hemolityczna wiąże się ze zmniejszeniem ilości żelaza.

Czynnikami wewnętrznymi przyczyniającymi się do rozwoju choroby są anomalie w budowie komórek krwi, a czynnikami zewnętrznymi konflikty immunologiczne, czynniki zakaźne i uszkodzenia mechaniczne.

Klasyfikacja

Choroba może być wrodzona lub nabyta, natomiast rozwój niedokrwistości hemolitycznej po urodzeniu dziecka nazywa się nabytą.

Wrodzona dzieli się na membranopatie, fermentopatię i hemoglobinopatię, a nabytą na immunologiczne, nabyte membranopatie, mechaniczne uszkodzenia utworzonych elementów, w wyniku procesów zakaźnych.

Do tej pory lekarze nie dzielą postaci niedokrwistości hemolitycznej w miejscu zniszczenia czerwonych krwinek. Najczęstszy jest autoimmunologiczny. Również większość stałych patologii w tej grupie to nabyte niedokrwistości hemolityczne, przy czym są one charakterystyczne dla wszystkich grup wiekowych, począwszy od pierwszych miesięcy życia. U dzieci należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ procesy te mogą być dziedziczne. Ich rozwój wynika z kilku mechanizmów.

1. Pojawienie się przeciwciał przeciw erytrocytom pochodzących z zewnątrz. W chorobie hemolitycznej noworodka mówimy o procesach izoimmunologicznych.
2. Mutacje somatyczne, które są jednym z wyzwalaczy przewlekłej anemii hemolitycznej. Nie może stać się genetycznym czynnikiem dziedzicznym.
3. Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów następuje w wyniku narażenia na duży wysiłek fizyczny lub protezy zastawek serca.
4. Szczególną rolę odgrywa hipowitaminoza, witamina E.
5. Plazmodium malarii.
6. Narażenie na substancje trujące.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

W przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej organizm reaguje zwiększoną podatnością na wszelkie obce białka, a także ma zwiększoną skłonność do reakcji alergicznych. Wynika to ze zwiększenia aktywności własnego układu odpornościowego. We krwi mogą zmieniać się następujące wskaźniki: specyficzne immunoglobuliny, liczba bazofilów i eozynofili.

Niedokrwistości autoimmunologiczne charakteryzują się wytwarzaniem przeciwciał do normalnych komórek krwi, co prowadzi do naruszenia rozpoznawania własnych komórek. Podgatunkiem tej patologii jest anemia transimmunologiczna, w której organizm matki staje się celem układu odpornościowego płodu.

Testy Coombsa służą do wykrycia procesu. Pozwalają zidentyfikować krążące kompleksy immunologiczne, które nie występują w pełnym zdrowiu. W leczeniu zajmuje się alergolog lub immunolog.

Powody

Choroba rozwija się z wielu powodów, mogą być również wrodzone lub nabyte. Około 50% przypadków choroby pozostaje bez wyjaśnionej przyczyny, ta forma nazywa się idiopatyczną. Wśród przyczyn niedokrwistości hemolitycznej ważne jest, aby wyróżnić te, które wywołują ten proces częściej niż inne, a mianowicie:

Pod wpływem powyższych wyzwalaczy i obecności innych wyzwalaczy ukształtowane komórki ulegają zniszczeniu, przyczyniając się do pojawienia się objawów typowych dla anemii.

Objawy

Objawy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej są dość rozległe, ale ich charakter zawsze zależy od przyczyny, która spowodowała chorobę, jednego lub drugiego jej rodzaju. Czasami patologia objawia się tylko wtedy, gdy rozwija się kryzys lub zaostrzenie, a remisja przebiega bezobjawowo, osoba nie skarży się.

Wszystkie objawy procesu można wykryć tylko wtedy, gdy stan jest zdekompensowany, gdy występuje wyraźna nierównowaga między zdrowymi, powstającymi i zniszczonymi krwinkami, a szpik kostny nie radzi sobie z umieszczonym na nim obciążeniem.

Klasyczne objawy kliniczne są reprezentowane przez trzy zespoły objawów:

• anemiczny;
• żółtaczkowy;
• powiększenie wątroby i śledziony - hepatosplenomegalia.

Zwykle rozwijają się z pozanaczyniowym zniszczeniem uformowanych elementów.

Anemie sierpowate, autoimmunologiczne i inne niedokrwistości hemolityczne objawiają się takimi charakterystycznymi objawami.

1. Podwyższona temperatura ciała, zawroty głowy. Występuje wraz z szybkim rozwojem choroby w dzieciństwie, a sama temperatura sięga 38C.
2. zespół żółtaczki. Pojawienie się tego objawu spowodowane jest zniszczeniem czerwonych krwinek, co prowadzi do wzrostu poziomu bilirubiny pośredniej, która jest przetwarzana przez wątrobę. Jego wysokie stężenie sprzyja wzrostowi sterkobiliny i urobiliny jelitowej, przez co zabarwia się kał, skóra i błony śluzowe.
3. Wraz z rozwojem żółtaczki rozwija się również splenomegalia. Zespół ten często występuje przy hepatomegalii, to znaczy, że zarówno wątroba, jak i śledziona są jednocześnie powiększone.
4. Niedokrwistość. Towarzyszy temu spadek ilości hemoglobiny we krwi.

Inne objawy niedokrwistości hemolitycznej to:

• ból w nadbrzuszu, brzuchu, okolicy lędźwiowej, nerkach, kościach;
• ból podobny do zawału serca;
• wady rozwojowe dzieci, którym towarzyszą oznaki upośledzonego tworzenia się płodu wewnątrzmacicznego;
• zmiana charakteru stolca.

Metody diagnostyczne

Diagnozę niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza hematolog. Diagnozę ustala na podstawie danych uzyskanych podczas badania pacjenta. Najpierw zbierane są dane anamnestyczne, wyjaśnia się obecność czynników wyzwalających. Lekarz ocenia stopień bladości skóry i widocznych błon śluzowych, przeprowadza badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej, w którym można określić powiększenie wątroby i śledziony.

Kolejnym krokiem jest badanie laboratoryjne i instrumentalne. Przeprowadza się ogólną analizę moczu, krwi, badanie biochemiczne, w którym można ustalić obecność wysokiego poziomu bilirubiny pośredniej we krwi. Wykonuje się również USG narządów jamy brzusznej.

W szczególnie ciężkich przypadkach zalecana jest biopsja szpiku kostnego, w której można określić, jak rozwijają się czerwone krwinki w niedokrwistości hemolitycznej. Ważne jest przeprowadzenie prawidłowej diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia patologii, takich jak wirusowe zapalenie wątroby, hemoblastoza, procesy onkologiczne, marskość wątroby, żółtaczka obturacyjna.

Leczenie

Każda indywidualna postać choroby wymaga własnego podejścia do leczenia ze względu na charakterystykę wystąpienia. Ważne jest, aby natychmiast wyeliminować wszystkie czynniki hemolizujące, jeśli mówimy o nabytym procesie. Jeśli leczenie niedokrwistości hemolitycznej występuje podczas kryzysu, pacjent powinien otrzymać dużą ilość transfuzji krwi - osocze krwi, masę erytrocytów, a także przeprowadzić terapię metaboliczną i witaminową, ze szczególną rolą kompensacji niedoboru witaminy E.

Czasami istnieje potrzeba przepisania hormonów i antybiotyków. W przypadku rozpoznania mikrosferocytozy jedyną opcją leczenia jest splenektomia.

Procesy autoimmunologiczne obejmują stosowanie hormonów steroidowych. Za lek z wyboru uważa się prednizon. Taka terapia zmniejsza hemolizę, a czasem całkowicie ją zatrzymuje. Szczególnie ciężkie przypadki wymagają wyznaczenia leków immunosupresyjnych. Jeśli choroba jest całkowicie odporna na leki, lekarze uciekają się do usunięcia śledziony.

W toksycznej postaci choroby istnieje potrzeba intensywnej terapii detoksykacyjnej - hemodializy, leczenia odtrutkami, wymuszonej diurezy z zachowaną czynnością nerek.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej u dzieci

Jak wspomniano wcześniej, niedokrwistość hemolityczna to grupa procesów patologicznych, które mogą znacznie różnić się mechanizmem rozwoju, ale wszystkie choroby mają jedną wspólną cechę - hemolizę. Występuje nie tylko w krwiobiegu, ale także w narządach miąższowych.

Pierwsze oznaki rozwoju procesu często nie budzą podejrzeń u osób chorych. Jeśli u dziecka szybko rozwija się anemia, pojawia się drażliwość, zmęczenie, płaczliwość i bladość skóry. Znaki te można łatwo pomylić z cechami charakteru dziecka. Zwłaszcza jeśli chodzi o często chore dzieci. I nie jest to zaskakujące, ponieważ w obecności tej patologii ludzie są podatni na rozwój procesów zakaźnych.

Głównymi objawami niedokrwistości u dzieci są bladość skóry, którą należy odróżnić od patologii nerek, gruźlicy, zatrucia różnego pochodzenia.

Główny znak, który pozwoli określić obecność niedokrwistości bez określania parametrów laboratoryjnych - przy niedokrwistości błony śluzowe również stają się blade.

Powikłania i rokowanie

Główne powikłania niedokrwistości hemolitycznej to:

• najgorsza jest śpiączka anemiczna i śmierć;
• spadek ciśnienia krwi, któremu towarzyszy szybki puls;
• skąpomocz;
• tworzenie się kamieni w woreczku żółciowym i drogach żółciowych.

Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci zgłaszają zaostrzenie choroby w zimnych porach roku. Lekarze odradzają takim pacjentom przechłodzenie.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze mają charakter pierwotny i wtórny.

Pod nazwą "niedokrwistość hemolityczna" łączy się grupa chorób krwi, charakteryzujących się skróceniem cyklu życia czerwonych krwinek - erytrocytów. Od wielu lat w środowisku medycznym dyskutowana jest kwestia legalności używania terminu „niedokrwistość” w odniesieniu do takich chorób: przecież poziom hemoglobiny u takich pacjentów jest normalny. Jednak ta nazwa jest dziś używana w klasyfikatorach chorób.

Rodzaje i przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Istnieją dziedziczne i nabyte anemie hemolityczne.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna

Pierwsza grupa obejmuje anemię spowodowaną genetycznie uwarunkowanymi nieprawidłowościami: zaburzeniami strukturalnymi błon erytrocytów (membranopatia), zmniejszeniem aktywności enzymów ważnych dla żywotności erytrocytów (fermentopatia), zaburzeniami struktury hemoglobiny (hemoglobinopatie).

Najczęstszymi dziedzicznymi niedokrwistościami hemolitycznymi są anemie sierpowate, związane z syntezą „niewłaściwej” hemoglobiny, która nadaje krwinek czerwonych kształt sierpa, oraz talasemia, która objawia się spowolnieniem rozwoju hemoglobiny.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Jakie substancje mogą mieć szkodliwy wpływ na erytrocyty powodujące hemolizę? Oto niektóre z nich:

• arsen (wodór arsenowy). Powstaje w warunkach produkcji przemysłowej i dostaje się do organizmu drogą powietrzną;
• fenylohydrazyna. Stosowany w produkcji farmaceutycznej;
• toluenodiamina. Związki te mogą zostać zatrute w zakładzie do produkcji barwników i szeregu związków polimerowych;
• wodoronadtlenek kumenu (hyperis). Znajduje zastosowanie w produkcji żywic z włókna szklanego, gumy, acetonu, fenolu, poliestru i żywic epoksydowych.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna występuje, gdy krew matki i krew płodu są niezgodne pod względem grupy i czynnika Rh (niedokrwistość hemolityczna noworodka), a także po transfuzji krwi, gdy odporność układu odpornościowego na własną czerwień komórki krwi są zaburzone, co zaczyna postrzegać jako antygeny.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Niedokrwistość hemolityczna to grupa chorób, w których skraca się żywotność krwinek czerwonych. Cechą charakterystyczną wszystkich anemii hemolitycznych jest żółtaczka, tj. nabycie skóry i błon śluzowych o żółtawym kolorze. Dlaczego to się dzieje? W przypadku hemolizy (zniszczenia czerwonych krwinek) do krwi uwalniane są duże ilości bilirubiny, co powoduje tak żywy objaw. A oto inne typowe objawy niedokrwistości hemolitycznej:

• wzrost wielkości wątroby i śledziony;
• podwyższony poziom bilirubiny we krwi;
• ciemnienie kału i moczu (mocz ma charakterystyczny kolor „mięsnych pomyj”);
• podwyższona temperatura ciała, stany gorączkowe;
• dreszcze.

Wszystkie anemie spowodowane zatruciem chemicznym są na ogół bardzo podobne. Po pierwsze, prawdopodobne są osłabienie, nudności, dreszcze. Na tym etapie rzadko ktokolwiek trafia do szpitala, chyba że było to masowe zatrucie. Ponadto wszystkie te objawy nasilają się, a ponadto pojawiają się bóle w prawym podżebrzu i „pod łyżką”, gorączka, fioletowy mocz. Przez 2-3 dni pojawia się żółtaczka i niewydolność nerek.

Talasemia

Talasemia, która jest ciężką chorobą dziedziczną, ma bardzo specyficzne objawy: zdeformowaną czaszkę i kości, wąską szczelinę oczu, niedorozwój psychiczny i fizyczny, zielonkawy odcień skóry.

Niedokrwistość hemolityczna noworodka „przynosi” nieświadomemu właścicielowi takie objawy, jak wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej), obrzęk, wysoki poziom niedojrzałych erytrocytów i ostry, cienki płacz.

Diagnoza niedokrwistości hemolitycznej

Najważniejszą rzeczą w diagnostyce niedokrwistości hemolitycznej jest obraz krwi. Występuje spadek (umiarkowany) erytrocytów i hemoglobiny, mikrosferocytoza (zmniejszenie średnicy i pogrubienie erytrocytów), retikulocytoza (pojawienie się niedojrzałych erytrocytów), zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów, bilirubinemia. Badanie rentgenowskie dróg przewodzących rdzenia kręgowego (mielografia) wykazuje wzrost hematopoezy. Kolejną ważną cechą diagnostyczną jest powiększona śledziona.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznych

Niedokrwistości hemolityczne (zwłaszcza dziedziczne) skutecznie leczy się jedynie splenektomią - usunięciem śledziony. Inne metody leczenia przynoszą jedynie chwilową poprawę i nie chronią przed nawrotem choroby. Interwencja chirurgiczna jest zalecana w okresie osłabienia choroby. Powikłania po zabiegu są możliwe (zakrzepica układu wrotnego), ale nie są wymagane.

anemia sierpowata, talasemia

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej (sierpowaty, talasemia) stosuje się transfuzję masy erytrocytów, substytuty krwi. Ważne jest, aby sam pacjent nie prowokował kryzysu hemolitycznego poprzez przebywanie w warunkach sprzyjających niedotlenieniu (rozrzedzone powietrze, niewielka ilość tlenu).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

W leczeniu niedokrwistości autoimmunologicznej ważne jest określenie czynnika prowadzącego do tej właśnie autoimmunizacji organizmu. Niestety zdarza się to bardzo rzadko, dlatego na pierwszy plan wysuwa się stosowanie leków, które hamowałyby produkcję przeciwciał, a w konsekwencji zapobiegałyby niszczeniu czerwonych krwinek. To jest (hydrokortyzon, prednizolon, kortyzon), hormon adrenokortykotropowy, tj. te substancje, które hamują wytwarzanie przeciwciał w śledzionie. I oczywiście splenektomia, którą wykonuje się w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego. Ale nawet to nie zawsze chroni przed nawrotami, dlatego po zabiegu czasami konieczne jest zastosowanie środków hormonalnych.

Niedokrwistość hemolityczna noworodka

W odniesieniu do niedokrwistości hemolitycznej noworodka, aby temu zapobiec, przeprowadza się staranne monitorowanie obecności przeciwciał u matki. Wszystkie kobiety w ciąży z ujemnym Rh powinny mieć regularne badania krwi. W przypadku wykrycia przeciwciał kobietę umieszcza się w szpitalu, gdzie wstrzykuje się jej immunoglobuliny anty-Rhesus.

Błona erytrocytów składa się z podwójnej warstwy lipidowej penetrowanej przez różne białka, które działają jak pompy dla różnych mikroelementów. Elementy cytoszkieletu są przymocowane do wewnętrznej powierzchni błony. Na zewnętrznej powierzchni erytrocytów znajduje się duża liczba glikoprotein, które działają jako receptory i antygeny - cząsteczki, które decydują o wyjątkowości komórki. Do tej pory na powierzchni erytrocytów znaleziono ponad 250 rodzajów antygenów, z których najbardziej zbadanymi są antygeny układu AB0 i układu czynnika Rh.

Istnieją 4 grupy krwi według układu AB0 i 2 grupy według czynnika Rh. Odkrycie tych grup krwi zapoczątkowało nową erę w medycynie, ponieważ umożliwiło przetaczanie krwi i jej składników pacjentom ze złośliwymi chorobami krwi, masową utratą krwi itp. Również dzięki transfuzji krwi wskaźnik przeżywalności pacjentów po masywnych interwencjach chirurgicznych znacznie wzrosła.

Według systemu AB0 rozróżnia się następujące grupy krwi:

• aglutynogeny ( antygeny na powierzchni czerwonych krwinek, które w kontakcie z tymi samymi aglutyninami powodują wytrącanie czerwonych krwinek) są nieobecne na powierzchni erytrocytów;
• aglutynogeny A są obecne;
• aglutynogeny B są obecne;
• Aglutynogeny A i B są obecne.

Dzięki obecności czynnika Rh rozróżnia się następujące grupy krwi:

• Rh-dodatni - 85% populacji;
• Rh ujemny - 15% populacji.

Pomimo tego, że teoretycznie przy przetaczaniu całkowicie zgodnej krwi od jednego pacjenta do drugiego, reakcje anafilaktyczne nie powinny wystąpić, zdarzają się one od czasu do czasu. Przyczyną tego powikłania jest niezgodność z innymi typami antygenów erytrocytów, które niestety obecnie praktycznie nie są badane. Ponadto niektóre składniki osocza, płynna część krwi, mogą być przyczyną anafilaksji, dlatego zgodnie z najnowszymi zaleceniami międzynarodowych przewodników medycznych transfuzja krwi pełnej nie jest mile widziana. Zamiast tego przetacza się składniki krwi - czerwone krwinki, płytki krwi, albuminy, świeżo mrożone osocze, koncentraty czynników krzepnięcia itp.

Wspomniane wcześniej glikoproteiny, znajdujące się na powierzchni błony erytrocytów, tworzą warstwę zwaną glikokaliksem. Ważną cechą tej warstwy jest ładunek ujemny na jej powierzchni. Powierzchnia wewnętrznej warstwy naczyń również ma ładunek ujemny. W związku z tym w krwiobiegu czerwone krwinki odpychają się od ścian naczynia, co zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi. Jednak w momencie uszkodzenia erytrocytów lub uszkodzenia ściany naczynia, ich ładunek ujemny jest stopniowo zastępowany ładunkiem dodatnim, wokół miejsca uszkodzenia grupują się zdrowe erytrocyty i tworzy się skrzeplina.

Pojęcie odkształcalności i lepkości cytoplazmatycznej erytrocytów jest ściśle związane z funkcjami cytoszkieletu i stężeniem hemoglobiny w komórce. Odkształcalność to zdolność erytrocytów komórkowych do arbitralnej zmiany swojego kształtu w celu pokonania przeszkód. Lepkość cytoplazmatyczna jest odwrotnie proporcjonalna do odkształcalności i wzrasta wraz ze wzrostem zawartości hemoglobiny w stosunku do płynnej części komórki. Wzrost lepkości następuje podczas starzenia erytrocytów i jest procesem fizjologicznym. Równolegle ze wzrostem lepkości następuje spadek odkształcalności.

Jednak zmiany tych wskaźników mogą wystąpić nie tylko w fizjologicznym procesie starzenia erytrocytów, ale także w wielu wrodzonych i nabytych patologiach, takich jak dziedziczne błonopatie, fermentopatia i hemoglobinopatie, które zostaną opisane bardziej szczegółowo poniżej.

Erytrocyt, jak każda inna żywa komórka, potrzebuje energii do pomyślnego funkcjonowania. Erytrocyt otrzymuje energię podczas procesów redoks zachodzących w mitochondriach. Mitochondria są porównywane do elektrowni komórkowych, ponieważ przekształcają glukozę w ATP w procesie zwanym glikolizą. Charakterystyczną cechą erytrocytów jest to, że jego mitochondria tworzą ATP tylko na drodze glikolizy beztlenowej. Innymi słowy, komórki te nie potrzebują tlenu, aby zapewnić sobie życiową aktywność i dlatego dostarczają tkankom dokładnie tyle tlenu, ile otrzymały podczas przechodzenia przez pęcherzyki płucne.

Pomimo tego, że erytrocyty były uważane za głównych nośników tlenu i dwutlenku węgla, oprócz tego pełnią one szereg ważnych funkcji.

Drugorzędne funkcje erytrocytów to:

• regulacja równowagi kwasowo-zasadowej krwi poprzez układ buforu węglanowego;
• hemostaza - proces mający na celu zatrzymanie krwawienia;
• określenie właściwości reologicznych krwi - zmiana liczby czerwonych krwinek w stosunku do całkowitej ilości osocza prowadzi do pogrubienia lub rozrzedzenia krwi.
• udział w procesach odpornościowych - na powierzchni erytrocytów znajdują się receptory do przyłączania przeciwciał;
• funkcja trawienna - rozkładający się, erytrocyty uwalniają hem, który samodzielnie przekształca się w wolną bilirubinę. W wątrobie wolna bilirubina jest przekształcana w żółć, która służy do rozkładania tłuszczów w pożywieniu.

Cykl życiowy erytrocytu

Czerwone krwinki powstają w czerwonym szpiku kostnym, przechodząc przez liczne etapy wzrostu i dojrzewania. Wszystkie formy pośrednie prekursorów erytrocytów są połączone w jeden termin - zarodek erytrocytów.

W miarę dojrzewania prekursorów erytrocytów ulegają zmianie kwasowości cytoplazmy ( płynna część komórki), samotrawienie jądra i akumulację hemoglobiny. Bezpośrednim prekursorem erytrocytów jest retikulocyt - komórka, w której pod mikroskopem można znaleźć gęste wtrącenia, które kiedyś były jądrem. Retikulocyty krążą we krwi przez 36 do 44 godzin, podczas których pozbywają się resztek jądra komórkowego i kończą syntezę hemoglobiny z resztkowych nici informacyjnego RNA ( kwas rybonukleinowy).

Regulacja dojrzewania nowych krwinek czerwonych odbywa się poprzez mechanizm bezpośredniego sprzężenia zwrotnego. Substancją stymulującą wzrost liczby czerwonych krwinek jest erytropoetyna, hormon wytwarzany przez miąższ nerki. Wraz z głodem tlenu wzrasta produkcja erytropoetyny, co prowadzi do przyspieszenia dojrzewania erytrocytów i ostatecznie przywrócenia optymalnego poziomu nasycenia tlenem tkanek. Wtórna regulacja aktywności zarodka erytrocytów odbywa się poprzez interleukinę-3, czynnik komórek macierzystych, witaminę B 12, hormony ( tyroksyna, somatostatyna, androgeny, estrogeny, kortykosteroidy) i pierwiastki śladowe ( selen, żelazo, cynk, miedź itp.).

Po 3-4 miesiącach istnienia erytrocytu następuje jego stopniowa inwolucja, objawiająca się uwalnianiem z niego płynu wewnątrzkomórkowego w wyniku zużycia większości układów enzymów transportowych. Następnie następuje zagęszczenie erytrocytów, któremu towarzyszy spadek jego właściwości plastycznych. Spadek właściwości plastycznych osłabia przepuszczalność erytrocytów przez naczynia włosowate. Ostatecznie taki erytrocyt przedostaje się do śledziony, zatyka w jej naczyniach włosowatych i jest niszczony przez znajdujące się wokół nich leukocyty i makrofagi.

Po zniszczeniu erytrocytów do krwiobiegu uwalniana jest wolna hemoglobina. Przy szybkości hemolizy wynoszącej mniej niż 10% całkowitej liczby czerwonych krwinek na dzień, hemoglobina jest wychwytywana przez białko zwane haptoglobiną i osadzana w śledzionie oraz wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych, gdzie jest niszczona przez makrofagi. Makrofagi niszczą białkową część hemoglobiny, ale uwalniają hem. Pod wpływem wielu enzymów krwi hem przekształca się w wolną bilirubinę, po czym jest transportowany do wątroby przez albuminę białkową. Obecność dużej ilości wolnej bilirubiny we krwi towarzyszy pojawienie się żółtaczki w kolorze cytryny. W wątrobie wolna bilirubina wiąże się z kwasem glukuronowym i jest wydalana w jelitach w postaci żółci. Jeśli występuje utrudnienie odpływu żółci, dostaje się ona do krwiobiegu i krąży w postaci sprzężonej bilirubiny. W tym przypadku pojawia się również żółtaczka, ale o ciemniejszym odcieniu ( błony śluzowe i skóra są koloru pomarańczowego lub czerwonawego).

Po uwolnieniu bilirubiny związanej do jelita w postaci żółci, zostaje ona przywrócona do sterkobilinogenu i urobilinogenu za pomocą flory jelitowej. Większość sterkobilinogenu jest przekształcana w sterkobilinę, która jest wydalana z kałem i zmienia kolor na brązowy. Reszta sterkobilinogenu i urobilinogenu jest wchłaniana w jelicie i zawracana do krwiobiegu. Urobilinogen jest przekształcany w urobilinę i wydalany z moczem, podczas gdy sterkobilinogen jest ponownie wprowadzany przez wątrobę i wydalany z żółcią. Ten cykl na pierwszy rzut oka może wydawać się bezsensowny, jednak jest to złudzenie. Podczas ponownego wprowadzania produktów rozpadu krwinek czerwonych do krwi pobudzana jest aktywność układu odpornościowego.

Wraz ze wzrostem tempa hemolizy z 10% do 17 - 18% całkowitej liczby erytrocytów na dzień, rezerwy haptoglobiny stają się niewystarczające do wychwytywania uwolnionej hemoglobiny i wykorzystania jej w sposób opisany powyżej. W tym przypadku wolna hemoglobina z przepływem krwi dostaje się do naczyń włosowatych nerek, jest filtrowana do moczu pierwotnego i utleniana do hemosyderyny. Następnie hemosyderyna dostaje się do wtórnego moczu i jest wydalana z organizmu.

Przy bardzo wyraźnej hemolizie, której tempo przekracza 17 - 18% całkowitej liczby czerwonych krwinek na dzień, hemoglobina dostaje się do nerek w zbyt dużej ilości. Z tego powodu jego utlenianie nie ma czasu na zajście i czysta hemoglobina dostaje się do moczu. Zatem oznaczenie nadmiaru urobiliny w moczu jest oznaką łagodnej niedokrwistości hemolitycznej. Pojawienie się hemosyderyny wskazuje na przejście do średniego stopnia hemolizy. Wykrycie hemoglobiny w moczu wskazuje na wysoką intensywność niszczenia czerwonych krwinek.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna?

Niedokrwistość hemolityczna to choroba, w której czas istnienia erytrocytów ulega znacznemu skróceniu ze względu na szereg zewnętrznych i wewnętrznych czynników erytrocytowych. Czynnikami wewnętrznymi prowadzącymi do zniszczenia erytrocytów są różne anomalie w budowie enzymów erytrocytów, hemu czy błony komórkowej. Czynnikami zewnętrznymi, które mogą prowadzić do zniszczenia erytrocytów, są różnego rodzaju konflikty immunologiczne, mechaniczne niszczenie erytrocytów, a także infekcja organizmu niektórymi chorobami zakaźnymi.

Niedokrwistości hemolityczne dzieli się na wrodzone i nabyte.


Istnieją następujące rodzaje wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej:

• błonopatie;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Istnieją następujące rodzaje nabytej niedokrwistości hemolitycznej:

• niedokrwistość hemolityczna immunologiczna;
• nabyte błonopatie;
• niedokrwistość spowodowana mechanicznym zniszczeniem czerwonych krwinek;
• niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne

Membranopatia

Jak opisano wcześniej, normalny kształt erytrocytów to dwuwklęsły dysk. Kształt ten odpowiada prawidłowemu składowi białkowemu błony i umożliwia erytrocytowi przenikanie przez naczynia włosowate, których średnica jest kilkakrotnie mniejsza niż średnica samego erytrocytu. Wysoka zdolność penetracji erytrocytów z jednej strony pozwala im jak najefektywniej wykonywać swoją główną funkcję - wymianę gazów między środowiskiem wewnętrznym organizmu a środowiskiem zewnętrznym, a z drugiej strony unikać ich nadmiernej penetracji. zniszczenie w śledzionie.

Defekt niektórych białek błonowych prowadzi do naruszenia ich kształtu. Wraz z naruszeniem formy następuje zmniejszenie odkształcalności erytrocytów, aw rezultacie ich zwiększone zniszczenie w śledzionie.

Do chwili obecnej istnieją 3 rodzaje wrodzonych błonopatii:

• mikrosferocytoza
• owalocytoza

Akantocytoza nazywany stanem, w którym w krwiobiegu pacjenta pojawiają się erytrocyty z licznymi wyrostkami, zwane akantocytami. Błona takich erytrocytów nie jest zaokrąglona i przypomina krawędź pod mikroskopem, stąd nazwa patologii. Przyczyny akantocytozy nie są do końca poznane, jednak istnieje wyraźny związek między tą patologią a ciężkim uszkodzeniem wątroby z wysokimi wartościami tłuszczu we krwi ( cholesterol całkowity i jego frakcje, beta-lipoproteiny, triacyloglicerydy itp.). Połączenie tych czynników może wystąpić w chorobach dziedzicznych, takich jak pląsawica Huntingtona i abetalipoproteinemia. Akantocyty nie są w stanie przejść przez naczynia włosowate śledziony i dlatego szybko ulegają zniszczeniu, co prowadzi do anemii hemolitycznej. Tak więc nasilenie akantocytozy bezpośrednio koreluje z nasileniem hemolizy i klinicznymi objawami niedokrwistości.

mikrosferocytoza- choroba, która w przeszłości spotykała się pod nazwą rodzinnej żółtaczki hemolitycznej, ponieważ ma wyraźne autosomalne recesywne dziedziczenie wadliwego genu odpowiedzialnego za powstawanie dwuwklęsłej postaci erytrocytów. W rezultacie u takich pacjentów wszystkie powstałe erytrocyty różnią się kulistym kształtem i mniejszą średnicą w stosunku do zdrowych krwinek czerwonych. Kulisty kształt ma mniejszą powierzchnię w porównaniu z normalnym dwuwklęsłym kształtem, więc wydajność wymiany gazowej takich erytrocytów jest zmniejszona. Ponadto zawierają mniejszą ilość hemoglobiny i zmieniają się gorzej podczas przechodzenia przez naczynia włosowate. Cechy te prowadzą do skrócenia życia takich czerwonych krwinek poprzez przedwczesną hemolizę w śledzionie.

Od dzieciństwa tacy pacjenci mają przerost erytrocytów w szpiku kostnym, kompensując hemolizę. Dlatego przy mikrosferocytozie częściej obserwuje się łagodną i umiarkowaną niedokrwistość, która pojawia się głównie w okresach osłabienia organizmu przez choroby wirusowe, niedożywienie lub intensywną pracę fizyczną.

Owalocytoza jest chorobą dziedziczną przenoszoną w sposób autosomalny dominujący. Częściej choroba przebiega subklinicznie z obecnością we krwi mniej niż 25% erytrocytów owalnych. Ciężkie formy są znacznie mniej powszechne, w których liczba wadliwych erytrocytów zbliża się do 100%. Przyczyną owalocytozy jest defekt genu odpowiedzialnego za syntezę białka spektryny. Spectrin bierze udział w budowie cytoszkieletu erytrocytów. Tak więc z powodu niewystarczającej plastyczności cytoszkieletu erytrocyt nie jest w stanie przywrócić swojego dwuwklęsłego kształtu po przejściu przez naczynia włosowate i krąży we krwi obwodowej w postaci komórek elipsoidalnych. Im wyraźniejszy stosunek średnicy podłużnej i poprzecznej owalocytu, tym szybciej nastąpi jego zniszczenie w śledzionie. Usunięcie śledziony znacznie zmniejsza tempo hemolizy i prowadzi do remisji choroby w 87% przypadków.

Fermentopatie

Erytrocyt zawiera szereg enzymów, które utrzymują stałość jego środowiska wewnętrznego, przetwarzają glukozę w ATP i regulują równowagę kwasowo-zasadową krwi.

Zgodnie z powyższymi wskazówkami istnieją 3 rodzaje fermentopatii:

• niedobór enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu ( patrz poniżej);
• niedobór enzymów glikolizy;
• niedobór enzymów wykorzystujących ATP.

Glutation jest kompleksem tripeptydowym zaangażowanym w większość procesów redoks w organizmie. W szczególności jest niezbędny do pracy mitochondriów – stacji energetycznych dowolnej komórki, w tym erytrocytów. Wrodzone defekty enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu w erytrocytach prowadzą do zmniejszenia tempa produkcji cząsteczek ATP, głównego substratu energetycznego dla większości systemów komórkowych zależnych od energii. Niedobór ATP prowadzi do spowolnienia metabolizmu czerwonych krwinek i ich szybkiego samozniszczenia, zwanego apoptozą.

glikoliza to proces rozpadu glukozy z wytworzeniem cząsteczek ATP. Glikoliza wymaga obecności wielu enzymów, które wielokrotnie przekształcają glukozę w półprodukty i ostatecznie uwalniają ATP. Jak wspomniano wcześniej, erytrocyt to komórka, która nie wykorzystuje tlenu do tworzenia cząsteczek ATP. Ten rodzaj glikolizy jest beztlenowy ( duszny). W rezultacie z jednej cząsteczki glukozy w erytrocytach powstają 2 cząsteczki ATP, które są wykorzystywane do utrzymania wydajności większości systemów enzymatycznych komórki. W związku z tym wrodzony defekt enzymów glikolizy pozbawia erytrocyt niezbędnej ilości energii do utrzymania życia i ulega zniszczeniu.

ATP jest uniwersalną cząsteczką, której utlenianie uwalnia energię niezbędną do działania ponad 90% układów enzymatycznych wszystkich komórek organizmu. Erytrocyt zawiera również wiele układów enzymatycznych, których substratem jest ATP. Uwolniona energia jest zużywana na proces wymiany gazowej, utrzymanie stałej równowagi jonowej wewnątrz i na zewnątrz komórki, utrzymanie stałego ciśnienia osmotycznego i onkotycznego komórki, aktywną pracę cytoszkieletu i wiele innych. Naruszenie utylizacji glukozy w co najmniej jednym z powyższych układów prowadzi do utraty jej funkcji i dalszej reakcji łańcuchowej, której wynikiem jest zniszczenie erytrocytów.

Hemoglobinopatie

Hemoglobina jest cząsteczką zajmującą 98% objętości erytrocytu, odpowiedzialną za zapewnienie procesów wychwytywania i uwalniania gazów, a także ich transportu z pęcherzyków płucnych do tkanek obwodowych i odwrotnie. W przypadku niektórych defektów hemoglobiny erytrocyty znacznie gorzej przenoszą gazy. Ponadto na tle zmiany cząsteczki hemoglobiny zmienia się również kształt samych erytrocytów, co również negatywnie wpływa na czas ich krążenia w krwiobiegu.

Istnieją 2 rodzaje hemoglobinopatii:

• ilościowe - talasemia;
• jakościowa - anemia sierpowata lub drepanocytoza.

Talasemia są chorobami dziedzicznymi związanymi z upośledzoną syntezą hemoglobiny. Ze względu na swoją strukturę hemoglobina jest złożoną cząsteczką składającą się z dwóch połączonych ze sobą monomerów alfa i dwóch monomerów beta. Łańcuch alfa jest syntetyzowany z 4 odcinków DNA. Łańcuch Beta - z 2 sekcji. Tak więc, gdy mutacja występuje w jednym z 6 regionów, synteza monomeru, którego gen jest uszkodzony, zmniejsza się lub zatrzymuje. Zdrowe geny nadal syntetyzują monomery, co z czasem prowadzi do ilościowej przewagi niektórych łańcuchów nad innymi. Te monomery, które są w nadmiarze, tworzą kruche związki, których funkcja jest znacznie gorsza niż normalna hemoglobina. Zgodnie z łańcuchem, którego synteza jest zaburzona, istnieją 3 główne typy talasemii - talasemia alfa, beta i mieszana alfa-beta. Obraz kliniczny zależy od liczby zmutowanych genów.

anemia sierpowata jest chorobą dziedziczną, w której powstaje nieprawidłowa hemoglobina S zamiast normalnej hemoglobiny A. Ta nieprawidłowa hemoglobina ma znacznie gorszą funkcjonalność niż hemoglobina A, a także zmienia kształt krwinki czerwonej na półksiężyc. Ta forma prowadzi do zniszczenia czerwonych krwinek w okresie od 5 do 70 dni w porównaniu z normalnym czasem ich istnienia - od 90 do 120 dni. W rezultacie we krwi pojawia się część erytrocytów w kształcie sierpa, których wartość zależy od tego, czy mutacja jest heterozygotyczna czy homozygotyczna. Przy mutacji heterozygotycznej odsetek nieprawidłowych krwinek czerwonych rzadko dochodzi do 50%, a objawy niedokrwistości pacjent odczuwa dopiero przy znacznym wysiłku fizycznym lub w warunkach obniżonego stężenia tlenu w powietrzu atmosferycznym. W przypadku mutacji homozygotycznej wszystkie erytrocyty pacjenta mają kształt sierpa, dlatego objawy niedokrwistości pojawiają się od urodzenia dziecka, a choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

immunologiczne niedokrwistości hemolityczne

Przy tego rodzaju niedokrwistości niszczenie czerwonych krwinek następuje pod wpływem układu odpornościowego organizmu.

Istnieją 4 rodzaje immunologicznych anemii hemolitycznych:

• autoimmunologiczny;
• izoimmunologiczny;
• heteroimmunologiczny;
• transimmunologiczny.

Z anemią autoimmunologiczną własne ciało pacjenta wytwarza przeciwciała do normalnych czerwonych krwinek z powodu nieprawidłowego działania układu odpornościowego i naruszenia rozpoznawania własnych i obcych komórek przez limfocyty.

Niedokrwistość izoimmunologiczna rozwijają się, gdy pacjent jest przetaczany krwią niezgodną pod względem układu AB0 i czynnika Rh, czyli innymi słowy krwią innej grupy. W tym przypadku dzień wcześniej przetoczone krwinki czerwone są niszczone przez komórki układu odpornościowego i przeciwciała biorcy. Podobny konflikt immunologiczny rozwija się z dodatnim czynnikiem Rh we krwi płodu i ujemnym we krwi ciężarnej matki. Ta patologia nazywana jest chorobą hemolityczną noworodków.

Niedokrwistości heteroimmunologiczne rozwijają się, gdy na błonie erytrocytów pojawiają się obce antygeny, które są rozpoznawane przez układ odpornościowy pacjenta jako obce. Obce antygeny mogą pojawić się na powierzchni erytrocytów w przypadku stosowania niektórych leków lub po ostrych infekcjach wirusowych.

Niedokrwistości transimmunologiczne rozwijają się u płodu, gdy w ciele matki obecne są przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym ( niedokrwistość autoimmunologiczna). W tym przypadku zarówno erytrocyty matki, jak i płodu stają się celem układu odpornościowego, nawet jeśli nie wykryto niezgodności Rh, jak w przypadku choroby hemolitycznej noworodka.

Nabyte błonopatie

Przedstawicielem tej grupy jest napadowa nocna hemoglobinuria lub choroba Marchiafava-Micheli. Podstawą tej choroby jest ciągłe tworzenie niewielkiego procentu czerwonych krwinek z wadliwą błoną. Przypuszczalnie zarodek erytrocytów określonego obszaru szpiku kostnego ulega mutacji wywołanej różnymi szkodliwymi czynnikami, takimi jak promieniowanie, środki chemiczne itp. Powstały defekt sprawia, że ​​erytrocyty są niestabilne w kontakcie z białkami układu dopełniacza ( jeden z głównych składników obrony immunologicznej organizmu). Tak więc zdrowe erytrocyty nie są zdeformowane, a wadliwe erytrocyty są niszczone przez dopełniacz w krwiobiegu. W efekcie uwalniana jest duża ilość wolnej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem głównie w nocy.

Niedokrwistość spowodowana mechanicznym zniszczeniem czerwonych krwinek

Ta grupa chorób obejmuje:

• maszerująca hemoglobinuria;
• mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna;
• niedokrwistość w przeszczepach mechanicznych zastawek serca.

Maszerująca hemoglobinuria, na podstawie nazwy, rozwija się podczas długiego marszu. Uformowane elementy krwi znajdujące się w stopach, przy długotrwałym regularnym ściskaniu podeszwy, ulegają deformacji, a nawet niszczeniu. W rezultacie do krwi uwalniana jest duża ilość niezwiązanej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem.

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna rozwija się z powodu deformacji, a następnie zniszczenia erytrocytów w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek i zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W pierwszym przypadku, z powodu zapalenia kanalików nerkowych i odpowiednio otaczających je naczyń włosowatych, ich światło zwęża się, a erytrocyty są zdeformowane przez tarcie o ich wewnętrzną błonę. W drugim przypadku w całym układzie krążenia dochodzi do błyskawicznej agregacji płytek krwi, której towarzyszy tworzenie się wielu włókien fibryny blokujących światło naczyń. Część erytrocytów natychmiast utyka w powstałej sieci i tworzy liczne skrzepy krwi, a pozostała część prześlizguje się przez tę sieć z dużą prędkością, deformując się po drodze. W efekcie tak zdeformowane czerwone krwinki, zwane „ukoronowanymi”, krążą jeszcze przez pewien czas we krwi, a następnie ulegają zniszczeniu same lub podczas przechodzenia przez naczynia włosowate śledziony.

Niedokrwistość w mechanicznym przeszczepie zastawki serca rozwija się, gdy czerwone krwinki poruszające się z dużą prędkością zderzają się z gęstym plastikiem lub metalem, który tworzy sztuczną zastawkę serca. Szybkość niszczenia zależy od szybkości przepływu krwi w okolicy zastawki. Hemoliza wzrasta wraz z pracą fizyczną, przeżyciami emocjonalnymi, gwałtownym wzrostem lub spadkiem ciśnienia krwi i wzrostem temperatury ciała.

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi

Mikroorganizmy, takie jak malaria Plasmodium i Toxoplasma gondii ( czynnik sprawczy toksoplazmozy) wykorzystują erytrocyty jako podłoże do reprodukcji i wzrostu własnego gatunku. W wyniku zakażenia tymi infekcjami patogeny wnikają do erytrocytów i namnażają się w nich. Następnie po pewnym czasie liczba drobnoustrojów wzrasta tak bardzo, że niszczy komórkę od środka. W tym samym czasie do krwi uwalniana jest jeszcze większa ilość patogenu, który jest zasiedlony w zdrowych krwinkach czerwonych i powtarza cykl. W rezultacie w malarii co 3 do 4 dni ( w zależności od rodzaju patogenu) następuje fala hemolizy, której towarzyszy wzrost temperatury. W przypadku toksoplazmozy hemoliza rozwija się zgodnie z podobnym scenariuszem, ale częściej ma przebieg niefalowy.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Podsumowując wszystkie informacje z poprzedniej sekcji, można śmiało powiedzieć, że istnieje wiele przyczyn hemolizy. Przyczyny mogą leżeć zarówno w chorobach dziedzicznych, jak i nabytych. Z tego powodu dużą wagę przywiązuje się do poszukiwania przyczyny hemolizy nie tylko w układzie krwionośnym, ale także w innych układach organizmu, ponieważ niszczenie czerwonych krwinek często nie jest niezależną chorobą, ale objawem inna choroba.

Tak więc niedokrwistość hemolityczna może rozwinąć się z następujących powodów:

• wejście do krwi różnych toksyn i trucizn ( pestycydy, pestycydy, ukąszenia węży itp.);
• mechaniczne niszczenie erytrocytów ( podczas wielogodzinnego chodzenia, po wszczepieniu sztucznej zastawki serca itp.);
• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• różne anomalie genetyczne w strukturze erytrocytów;
• choroby autoimmunologiczne;
• zespół paranowotworowy ( krzyżowe niszczenie erytrocytów wraz z komórkami nowotworowymi);
• powikłania po przetoczeniu krwi dawcy;
• infekcja niektórymi chorobami zakaźnymi ( malaria, toksoplazmoza);
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek;
• ciężkie infekcje ropne z towarzyszącą sepsą;
• zakaźne zapalenie wątroby typu B, rzadziej C i D;
• awitaminoza itp.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Objawy niedokrwistości hemolitycznej mieszczą się w dwóch głównych zespołach - anemicznym i hemolitycznym. W przypadku, gdy hemoliza jest objawem innej choroby, obraz kliniczny komplikują jej objawy.

Zespół anemii objawia się następującymi objawami:

• bladość skóry i błon śluzowych;
• zawroty głowy;
• poważne ogólne osłabienie;
• szybkie zmęczenie;
• duszność podczas normalnej aktywności fizycznej;
• bicie serca;

Zespół hemolityczny objawia się następującymi objawami:

• żółtawo-blady kolor skóry i błon śluzowych;
• mocz ciemnobrązowy, wiśniowy lub szkarłatny;
• wzrost wielkości śledziony;
• ból w lewym podżebrzu itp.

Diagnoza niedokrwistości hemolitycznej

Diagnozę niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza się w dwóch etapach. W pierwszym etapie bezpośrednio diagnozuje się hemolizę, która występuje w łożysku naczyniowym lub w śledzionie. W drugim etapie przeprowadzane są liczne dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny zniszczenia czerwonych krwinek.

Pierwszy etap diagnozy

Hemoliza erytrocytów jest dwojakiego rodzaju. Pierwszy rodzaj hemolizy nazywa się wewnątrzkomórkową, co oznacza, że ​​niszczenie czerwonych krwinek następuje w śledzionie poprzez wchłanianie wadliwych czerwonych krwinek przez limfocyty i fagocyty. Drugi rodzaj hemolizy nazywa się wewnątrznaczyniową, co oznacza, że ​​​​niszczenie czerwonych krwinek odbywa się w krwiobiegu pod wpływem krążących we krwi limfocytów, przeciwciał i dopełniacza. Ustalenie rodzaju hemolizy jest niezwykle ważne, ponieważ daje badaczowi wskazówkę, w którym kierunku kontynuować poszukiwania przyczyny niszczenia czerwonych krwinek.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrzkomórkowej przeprowadza się za pomocą następujących parametrów laboratoryjnych:

• hemoglobinemia- obecność wolnej hemoglobiny we krwi z powodu aktywnego niszczenia czerwonych krwinek;
• hemosyderynuria- obecność w moczu hemosyderyny - produktu utleniania w nerkach nadmiaru hemoglobiny;
• hemoglobinuria- obecność w moczu niezmienionej hemoglobiny, oznaka niezwykle wysokiego tempa niszczenia czerwonych krwinek.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrznaczyniowej przeprowadza się za pomocą następujących badań laboratoryjnych:

• pełna morfologia krwi - zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i / lub hemoglobiny, wzrost liczby retikulocytów;
• biochemiczne badanie krwi - wzrost całkowitej bilirubiny ze względu na frakcję pośrednią.
• rozmaz krwi obwodowej - różnymi metodami barwienia i utrwalania rozmazu określa się większość anomalii w strukturze erytrocytów.

Po wykluczeniu hemolizy badacz przechodzi do poszukiwania innej przyczyny anemii.

Drugi etap diagnozy

Przyczyn rozwoju hemolizy jest wiele, więc ich poszukiwanie może zająć niedopuszczalnie długi czas. W takim przypadku konieczne jest jak najdokładniejsze wyjaśnienie historii choroby. Innymi słowy, wymagane jest poznanie miejsc, które pacjent odwiedził w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, gdzie pracował, w jakich warunkach żył, kolejności pojawiania się objawów choroby, intensywności ich rozwoju oraz wiele więcej. Takie informacje mogą być przydatne w zawężeniu poszukiwania przyczyn hemolizy. W przypadku braku takich informacji przeprowadza się szereg analiz w celu określenia podłoża najczęstszych chorób prowadzących do zniszczenia czerwonych krwinek.

Analizy drugiego etapu diagnostyki to:

• bezpośredni i pośredni test Coombsa;
• krążące kompleksy immunologiczne;
• oporność osmotyczna erytrocytów;
• badanie aktywności enzymów erytrocytów ( dehydrognaza glukozo-6-fosforanowa (G-6-PDH), kinaza pirogronianowa itp.);
• elektroforeza hemoglobiny;
• test półksiężyca erytrocytów;
• test na ciała Heinza;
• bakteriologiczna hodowla krwi;
• badanie „grubej kropli” krwi;
• mielogram;
• Test Hema, test Hartmana ( test sacharozy).

Bezpośredni i pośredni test Coombsa
Testy te są wykonywane w celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Krążące kompleksy immunologiczne pośrednio wskazują na autoimmunologiczny charakter hemolizy.

Oporność osmotyczna erytrocytów
Spadek oporności osmotycznej erytrocytów często rozwija się we wrodzonych postaciach niedokrwistości hemolitycznej, takich jak sferocytoza, owalocytoza i akantocytoza. Przeciwnie, w talasemii następuje wzrost oporności osmotycznej erytrocytów.

Badanie aktywności enzymów erytrocytów
W tym celu najpierw przeprowadza się analizy jakościowe na obecność lub nieobecność pożądanych enzymów, a następnie uciekają się do analiz ilościowych przeprowadzanych metodą PCR ( reakcja łańcuchowa polimerazy) . Ilościowe oznaczenie enzymów erytrocytów pozwala na wykrycie ich spadku w stosunku do wartości prawidłowych oraz diagnozę utajonych form fermentopatii erytrocytów.

Elektroforeza hemoglobiny
Badanie jest przeprowadzane w celu wykluczenia hemoglobinopatii zarówno jakościowych, jak i ilościowych ( talasemia i anemia sierpowata).

Test półksiężyca RBC
Istotą tego badania jest określenie zmiany kształtu erytrocytów wraz ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi. Jeśli czerwone krwinki przybierają kształt półksiężyca, wówczas diagnozę anemii sierpowatej uważa się za potwierdzoną.

Test ciała Heinza
Celem tego testu jest wykrycie specjalnych wtrąceń w rozmazie krwi, którymi są nierozpuszczalna hemoglobina. Ten test jest przeprowadzany w celu potwierdzenia takiej fermentopatii jak niedobór G-6-PDG. Należy jednak pamiętać, że ciała Heinza mogą pojawić się w rozmazie krwi przy przedawkowaniu sulfonamidów lub barwników anilinowych. Definicję tych formacji przeprowadza się w mikroskopie ciemnego pola lub w konwencjonalnym mikroskopie świetlnym ze specjalnym barwieniem.

Bakteriologiczna posiew krwi
Hodowlę zbiornikową przeprowadza się w celu określenia rodzajów czynników zakaźnych krążących we krwi, które mogą wchodzić w interakcje z erytrocytami i powodować ich zniszczenie bezpośrednio lub poprzez mechanizmy odpornościowe.

Badanie „grubej kropli” krwi
Badanie to przeprowadza się w celu identyfikacji patogenów malarii, których cykl życiowy jest ściśle związany z niszczeniem czerwonych krwinek.

Mielogram
Mielogram jest wynikiem nakłucia szpiku kostnego. Ta parakliniczna metoda umożliwia identyfikację takich patologii, jak złośliwe choroby krwi, które poprzez atak krzyżowej odporności w zespole paranowotworowym niszczą również erytrocyty. Ponadto w nakłuciu szpiku kostnego określa się proliferację zawiązków erytroidalnych, co wskazuje na wysoki wskaźnik kompensacyjnego wytwarzania erytrocytów w odpowiedzi na hemolizę.

Test szynki. Test Hartmana ( test sacharozy)
Oba testy są przeprowadzane w celu określenia czasu istnienia erytrocytów konkretnego pacjenta. W celu przyspieszenia procesu ich niszczenia, badaną próbkę krwi umieszcza się w słabym roztworze kwasu lub sacharozy, a następnie szacuje się procent zniszczonych krwinek czerwonych. Test Hema jest uważany za pozytywny, gdy ponad 5% czerwonych krwinek jest zniszczonych. Test Hartmana jest uważany za pozytywny, gdy ponad 4% czerwonych krwinek jest zniszczonych. Dodatni wynik testu wskazuje na napadową nocną hemoglobinurię.

Oprócz przedstawionych badań laboratoryjnych można wykonać inne dodatkowe badania i badania instrumentalne w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości hemolitycznej, przepisane przez specjalistę w dziedzinie choroby, która może być przyczyną hemolizy.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej jest złożonym, wielopoziomowym procesem dynamicznym. Zaleca się rozpoczęcie leczenia po pełnej diagnozie i ustaleniu prawdziwej przyczyny hemolizy. Jednak w niektórych przypadkach niszczenie czerwonych krwinek następuje tak szybko, że nie ma wystarczająco dużo czasu na postawienie diagnozy. W takich przypadkach, jako środek wymuszony, utracone erytrocyty są uzupełniane przez transfuzję krwi dawcy lub przemyte erytrocyty.

Leczenie pierwotnej idiopatycznej ( niejasny powód) niedokrwistością hemolityczną, a także wtórną niedokrwistością hemolityczną spowodowaną chorobami układu krwionośnego zajmuje się hematolog. Leczenie wtórnej niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej innymi chorobami należy do specjalisty, w którego zakresie znajduje się ta choroba. Tak więc anemia wywołana malarią będzie leczona przez lekarza chorób zakaźnych. Niedokrwistość autoimmunologiczna będzie leczona przez immunologa lub alergologa. Niedokrwistość z powodu zespołu paranowotworowego w nowotworze złośliwym będzie leczona przez onkochirurga itp.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej lekami

Podstawą leczenia chorób autoimmunologicznych, a zwłaszcza niedokrwistości hemolitycznej, są hormony glukokortykoidowe. Stosowane są przez długi czas – najpierw w celu powstrzymania zaostrzenia hemolizy, a następnie jako leczenie podtrzymujące. Ponieważ glukokortykoidy mają wiele skutków ubocznych, w celu ich zapobiegania przeprowadza się leczenie pomocnicze witaminami z grupy B i lekami zmniejszającymi kwasowość soku żołądkowego.

Oprócz zmniejszenia aktywności autoimmunologicznej, dużą uwagę należy zwrócić na zapobieganie DIC ( zaburzenia krzepnięcia krwi), zwłaszcza przy średniej i wysokiej intensywności hemolizy. Przy niskiej skuteczności terapii glikokortykosteroidami leki immunosupresyjne stanowią ostatnią linię leczenia.

Lek	Mechanizm akcji	Tryb aplikacji
Prednizolon	Jest przedstawicielem hormonów glukokortykoidowych, które mają najsilniejsze działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne.	1 - 2 mg / kg / dzień dożylnie, kroplówka. W przypadku ciężkiej hemolizy dawkę leku zwiększa się do 150 mg / dobę. Po normalizacji poziomu hemoglobiny dawkę powoli zmniejsza się do 15-20 mg/dobę, a leczenie kontynuuje się przez kolejne 3-4 miesiące. Następnie dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2 do 3 dni, aż do całkowitego odstawienia leku.
Heparyna	Jest to krótko działający bezpośredni antykoagulant 4 – 6 godzin). Lek ten jest przepisywany w celu zapobiegania DIC, który często rozwija się wraz z ostrą hemolizą. Stosowany jest w niestabilnym stanie pacjenta dla lepszej kontroli krzepnięcia.	2500 - 5000 IU podskórnie co 6 godzin pod kontrolą koagulogramu.
Nadroparyna	Jest to bezpośredni, długo działający antykoagulant ( 24 – 48 godzin). Jest przepisywany pacjentom ze stabilnym stanem w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i DIC.	0,3 ml / dzień podskórnie pod kontrolą koagulogramu.
Pentoksyfilina	Środek rozszerzający naczynia obwodowe o umiarkowanym działaniu przeciwpłytkowym. Zwiększa dopływ tlenu do tkanek obwodowych.	400 – 600 mg/dobę w 2 – 3 dawkach doustnych przez minimum 2 tygodnie. Zalecany czas trwania kuracji to 1-3 miesiące.
Kwas foliowy	Należy do grupy witamin. W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej służy do uzupełnienia jej rezerw w organizmie.	Leczenie rozpoczyna się od dawki 1 mg/dobę, a następnie zwiększa się, aż do pojawienia się stabilnego efektu klinicznego. Maksymalna dzienna dawka to 5 mg.
Witamina b12	W przewlekłej hemolizie rezerwy witaminy B12 stopniowo się wyczerpują, co prowadzi do zwiększenia średnicy erytrocytów i zmniejszenia jego właściwości plastycznych. Aby uniknąć tych komplikacji, przeprowadza się dodatkową wizytę tego leku.	100 - 200 mcg / dzień domięśniowo.
Ranitydyna	Jest przepisywany w celu zmniejszenia agresywnego działania prednizolonu na błonę śluzową żołądka poprzez zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego.	300 mg/dobę w 1 - 2 dawkach doustnych.
Chlorek potasu	Jest zewnętrznym źródłem jonów potasu, które podczas kuracji glikokortykosteroidami są wypłukiwane z organizmu.	2 - 3 g dziennie pod codzienną kontrolą jonogramu.
Cyklosporyna A	Lek z grupy leków immunosupresyjnych. Stosowany jako ostatnia linia leczenia nieskuteczności glikokortykosteroidów i splenektomii.	3 mg / kg / dzień dożylnie, kroplówka. Przy ciężkich skutkach ubocznych lek zostaje przerwany po przejściu na inny lek immunosupresyjny.
Azatiopryna	Immunosupresyjny.
Cyklofosfamid	Immunosupresyjny.	100 - 200 mg / dzień przez 2 - 3 tygodnie.
Winkrystyna	Immunosupresyjny.	Kroplówka 1 - 2 mg / tydzień przez 3 - 4 tygodnie.

Przy niedoborze G-6-PDG zaleca się unikanie stosowania leków zagrożonych. Jednak wraz z rozwojem ostrej hemolizy na tle tej choroby lek, który spowodował zniszczenie erytrocytów, jest natychmiast anulowany i, jeśli to konieczne, przemyta masa erytrocytów dawcy jest przetaczana.

W ciężkich postaciach anemii sierpowatej lub talasemii, wymagających częstych transfuzji krwi, przepisuje się deferoksaminę, lek wiążący nadmiar żelaza i usuwający go z organizmu. W ten sposób zapobiega się hemochromatozie. Inną opcją dla pacjentów z ciężką hemoglobinopatią jest przeszczep szpiku kostnego od zgodnego dawcy. Powodzenie tego zabiegu stwarza możliwość znacznej poprawy stanu ogólnego pacjenta, aż do całkowitego wyzdrowienia.

W przypadku, gdy hemoliza działa jako powikłanie pewnej choroby ogólnoustrojowej i jest wtórna, wszelkie środki terapeutyczne powinny mieć na celu wyleczenie choroby, która spowodowała zniszczenie czerwonych krwinek. Po wyleczeniu pierwotnej choroby zatrzymuje się również niszczenie czerwonych krwinek.

Operacja niedokrwistości hemolitycznej

W niedokrwistości hemolitycznej najczęstszą operacją jest splenektomia ( splenektomia). Ta operacja jest wskazana w przypadku pierwszego nawrotu hemolizy po leczeniu hormonami glukokortykoidowymi w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Ponadto splenektomia jest preferowanym sposobem leczenia dziedzicznych postaci niedokrwistości hemolitycznej, takich jak sferocytoza, akantocytoza i owalocytoza. Optymalny wiek, w którym zaleca się usunięcie śledziony w przypadku powyższych schorzeń to wiek 4-5 lat, jednak w indywidualnych przypadkach operację można wykonać w młodszym wieku.

Talasemię i anemię sierpowatą można leczyć przez długi czas przez transfuzję przemytych erytrocytów dawcy, jednak w przypadku wystąpienia objawów hipersplenizmu, któremu towarzyszy zmniejszenie liczby innych elementów komórkowych we krwi, należy przeprowadzić operację usunięcia śledziony. usprawiedliwiony.

Zapobieganie anemii hemolitycznej

Zapobieganie niedokrwistości hemolitycznej dzieli się na pierwotną i wtórną. Profilaktyka pierwotna obejmuje środki zapobiegające wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej, a profilaktyka wtórna polega na zmniejszaniu klinicznych objawów istniejącej choroby.

Pierwotna profilaktyka idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej nie jest wykonywana ze względu na brak jej przyczyn.

Pierwotna profilaktyka wtórnej niedokrwistości autoimmunologicznej to:

• unikanie powiązanych infekcji;
• unikanie przebywania w środowisku o niskiej temperaturze w przypadku anemii z zimnymi przeciwciałami i w wysokiej temperaturze w przypadku anemii z ciepłymi przeciwciałami;
• unikanie ukąszeń węży i ​​przebywanie w środowisku o wysokiej zawartości toksyn i soli metali ciężkich;
• unikanie stosowania leków z poniższej listy w przypadku niedoboru enzymu G-6-PD.

W przypadku niedoboru G-6-PDH następujące leki powodują hemolizę:

• leki przeciwmalaryczne- prymachina, pamakwina, pentakwina;
• środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe- kwas acetylosalicylowy ( aspiryna);
• sulfonamidy- sulfapirydyna, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
• inne leki przeciwbakteryjne- chloramfenikol, kwas nalidyksowy, cyprofloksacyna, nitrofurany;
• leki przeciwgruźlicze- etambutol, izoniazyd, ryfampicyna;
• narkotyki innych grup- probenecyd, błękit metylenowy, kwas askorbinowy, analogi witaminy K.

Profilaktyka wtórna polega na terminowej diagnozie i odpowiednim leczeniu chorób zakaźnych, które mogą nasilać niedokrwistość hemolityczną.

Hemoliza immunologiczna u dorosłych jest zwykle powodowana przez autoprzeciwciała IgG i IgM przeciwko własnym antygenom w krwinkach czerwonych. Z ostrym początkiem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów rozwija się osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból w sercu i dolnej części pleców, gorączka i intensywna żółtaczka. W przewlekłym przebiegu choroby ujawnia się ogólne osłabienie, żółtaczka, powiększenie śledziony, a czasem wątroby.

Niedokrwistość jest normochromiczna. Makrocytoza i mikrosferocytoza znajdują się we krwi, możliwe jest pojawienie się normoblastów. ESR wzrosła.

Główną metodą diagnozowania autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest test Coombsa, w którym przeciwciała przeciwko immunoglobulinom (zwłaszcza IgG) lub składnikom dopełniacza (C3) aglutynują erytrocyty pacjenta (bezpośredni test Coombsa).

W niektórych przypadkach konieczne jest wykrycie przeciwciał w surowicy pacjenta. Aby to zrobić, surowicę pacjenta najpierw inkubuje się z normalnymi czerwonymi krwinkami, a następnie wykrywa się na nich przeciwciała za pomocą surowicy antyglobulinowej (anty-IgG) - pośredniego testu Coombsa.

W rzadkich przypadkach na powierzchni czerwonych krwinek nie wykrywa się ani IgG, ani dopełniacza (niedokrwistość hemolityczna immunologiczna z ujemnym wynikiem testu Coombsa).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami występuje częściej u dorosłych, zwłaszcza kobiet. Ciepłe przeciwciała odnoszą się do IgG, które reagują z antygenami białkowymi erytrocytów w temperaturze ciała. Ta niedokrwistość jest idiopatyczna i lecznicza i jest obserwowana jako powikłanie hemoblastoz (przewlekła białaczka limfocytowa, limfogranulomatoza, chłoniak), kolagenozy, zwłaszcza SLE, AIDS.

Klinika choroby objawia się osłabieniem, żółtaczką, splenomegalią. Przy ciężkiej hemolizie pacjenci rozwijają gorączkę, omdlenia, ból w klatce piersiowej i hemoglobinurię.

Dane laboratoryjne są charakterystyczne dla hemolizy pozanaczyniowej. Ujawniona anemia ze spadkiem hemoglobiny do 60-90 g/l, zawartość retikulocytów wzrasta do 15-30%. Test Direct Coombs'a jest pozytywny w ponad 98% przypadków, IgG jest wykrywane w połączeniu z lub bez C3. Poziom hemoglobiny jest obniżony. Rozmaz krwi obwodowej wykazuje mikrosferocytozę.

Łagodna hemoliza nie wymaga leczenia. W przypadku umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej leczenie jest ukierunkowane przede wszystkim na przyczynę choroby. Aby szybko zatrzymać hemolizę, należy stosować normalną immunoglobulinę G 0,5-1,0 g/kg/dzień i.v. przez 5 dni.

Przeciw samej hemolizie przepisuje się glikokortykosteroidy (np. prednizon w dawce 1 mg/kg/dobę doustnie) do czasu normalizacji poziomu hemoglobiny w ciągu 1-2 tygodni. Następnie dawka prednizolonu zostaje zmniejszona do 20 mg / dobę, a następnie przez kilka miesięcy nadal się zmniejsza i całkowicie anuluje. Pozytywny wynik uzyskuje się u 80% pacjentów, ale u połowy z nich choroba powraca.

Przy nieskuteczności lub nietolerancji glikokortykosteroidów wskazana jest splenektomia, która daje pozytywny wynik u 60% pacjentów.

W przypadku braku działania glikokortykosteroidów i splenektomii przepisywane są leki immunosupresyjne - azatiopryna (125 mg / dobę) lub cyklofosfamid (100 mg / dobę) w połączeniu z prednizolonem lub bez. Skuteczność tego zabiegu to 40-50%.

W ciężkiej hemolizie i ciężkiej anemii wykonuje się transfuzję krwi. Ponieważ ciepłe przeciwciała reagują ze wszystkimi erytrocytami, zwykły dobór zgodnej krwi nie ma zastosowania. Przeciwciała obecne w surowicy pacjenta należy najpierw zaadsorbować za pomocą jego własnych erytrocytów, z których powierzchni usunięto przeciwciała. Następnie surowicę bada się pod kątem obecności alloprzeciwciał na antygeny erytrocytów dawcy. Wybrane erytrocyty są powoli przetaczane pacjentom pod ścisłym nadzorem pod kątem możliwego wystąpienia reakcji hemolitycznej.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi przeciwciałami

Ta niedokrwistość charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał reagujących w temperaturach poniżej 37°C. Występuje idiopatyczna postać choroby, stanowiąca około połowę wszystkich przypadków i nabyta, związana z zakażeniami (mykoplazmalne zapalenie płuc i mononukleoza zakaźna) oraz stanami limfoproliferacyjnymi.

Głównym objawem choroby jest zwiększona wrażliwość na zimno (ogólna hipotermia lub zimne jedzenie lub napoje), objawiająca się sinizną i bieleniem palców rąk i nóg, uszu, czubka nosa.

Charakterystyczne są zaburzenia krążenia obwodowego (zespół Raynauda, ​​zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, czasem pokrzywka zimna) wynikające z hemolizy wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej, prowadzące do tworzenia się wewnątrznaczyniowych konglomeratów ze zlepionych erytrocytów i niedrożności naczyń mikrokrążenia.

Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna lub hiperchromiczna. We krwi wykrywa się retikulocytozę, normalną liczbę leukocytów i płytek krwi, wysokie miano zimnych aglutynin, zwykle przeciwciał klasy IgM i C3. Test Direct Coombs ujawnia tylko SZ. Dość często stwierdza się, że aglutynacja erytrocytów in vitro w temperaturze pokojowej zanika po rozgrzaniu.

Napadowa zimna hemoglobinuria

Choroba ta występuje obecnie rzadko, jest zarówno idiopatyczna, jak i wywołana przez infekcje wirusowe (odra lub świnka u dzieci) lub kiłę trzeciorzędową. W patogenezie pierwszorzędne znaczenie ma tworzenie dwufazowych hemolizyn Donata-Landsteinera.

Objawy kliniczne rozwijają się po ekspozycji na zimno. Podczas ataku pojawiają się dreszcze i gorączka, bóle pleców, nóg i brzucha, ból głowy i ogólne złe samopoczucie, hemoglobinemia i hemoglobinuria.

Diagnozę stawia się po wykryciu zimnych przeciwciał Ig w dwufazowym teście hemolizy. Test Direct Coombs'a jest albo ujemny, albo wykrywa C3 na powierzchni erytrocytów.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z zimnymi autoprzeciwciałami jest zapobieganie możliwości hipotermii. W przewlekłym przebiegu choroby stosuje się prednizolon i leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklofosfamid). Splenektomia jest zwykle nieskuteczna.

Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi

Leki powodujące immunologiczną anemię hemolityczną są podzielone na trzy grupy zgodnie z patogenetycznym mechanizmem działania.

Pierwsza grupa obejmuje leki wywołujące chorobę, której objawy kliniczne są podobne do objawów autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami. U większości pacjentów przyczyną choroby jest metylodopa. Przy przyjmowaniu tego leku w dawce 2 g / dzień 20% pacjentów ma pozytywny test Coombsa. U 1% pacjentów rozwija się niedokrwistość hemolityczna, we krwi wykrywa się mikrosferocytozę. IgG znajduje się na erytrocytach. Hemoliza ustępuje kilka tygodni po odstawieniu metylodopy.

Druga grupa obejmuje leki, które są adsorbowane na powierzchni erytrocytów, działają jak hapteny i stymulują tworzenie przeciwciał przeciwko kompleksowi lek-erytrocyt. Takimi lekami są penicylina i inne antybiotyki o podobnej strukturze. Hemoliza rozwija się podczas przepisywania leku w dużych dawkach (10 milionów jednostek dziennie lub więcej), ale zwykle jest umiarkowanie nasilona i szybko ustępuje po odstawieniu leku. Test Coombsa na hemolizę jest pozytywny.

Trzecia grupa obejmuje leki (chinidyna, sulfonamidy, pochodne sulfonylomocznika, fenicytyna itp.), które powodują powstawanie swoistych przeciwciał kompleksu IgM. Interakcja przeciwciał z lekami prowadzi do powstania kompleksów immunologicznych, które osadzają się na powierzchni czerwonych krwinek.

Test Direct Coombs jest pozytywny tylko w odniesieniu do SZ. Pośredni test Coombsa jest dodatni tylko w obecności leku. Hemoliza jest częściej wewnątrznaczyniowa i szybko ustępuje po odstawieniu leków.

Mechaniczna niedokrwistość hemolityczna

Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów, prowadzące do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej, występuje:

• gdy erytrocyty przechodzą przez małe naczynia nad występami kostnymi, gdzie są poddawane naciskowi z zewnątrz (marsz hemoglobinuria);
• przy pokonywaniu gradientu ciśnienia na protezach zastawek serca i naczyń krwionośnych;
• podczas przechodzenia przez małe naczynia ze zmienionymi ścianami (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).

Maszerująca hemoglobinuria występuje po długim spacerze lub biegu, karate lub podnoszeniu ciężarów i objawia się hemoglobinemią i hemoglobinurią.

Niedokrwistość hemolityczna u pacjentów z protezą serca i zastawkami naczyniowymi jest spowodowana wewnątrznaczyniowym zniszczeniem erytrocytów. Hemoliza rozwija się u około 10% pacjentów z protezą zastawki aortalnej (zastawki stellitowe) lub jej dysfunkcją (niedomykalność okołozastawkowa). Bioprotezy (zastawki świńskie) i sztuczne zastawki mitralne rzadko powodują znaczną hemolizę. Hemolizę mechaniczną stwierdza się u pacjentów z przeciekiem aortalno-udowym.

Hemoglobina spada do 60-70 g/l, pojawia się retikulocytoza, schizocyty (szczątki erytrocytów), zmniejsza się zawartość hemoglobiny, pojawia się hemoglobinemia i hemoglobinuria.

Leczenie ma na celu zmniejszenie niedoboru żelaza w jamie ustnej oraz ograniczenie aktywności fizycznej, co zmniejsza intensywność hemolizy.

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

Jest to odmiana mechanicznej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Choroba występuje z zakrzepową plamicą małopłytkową i zespołem hemolityczno-mocznicowym, zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, patologią ściany naczyniowej (kryzysy nadciśnieniowe, zapalenie naczyń, rzucawka, rozsiane nowotwory złośliwe).

W patogenezie tej niedokrwistości pierwszorzędne znaczenie ma odkładanie się włókien fibrynowych na ściankach tętniczek, przechodzących przez sploty, których erytrocyty są niszczone. We krwi wykrywa się fragmentaryczne erytrocyty (schistocyty i komórki hełmowe) i małopłytkowość. Niedokrwistość jest zwykle wyraźna, poziom hemoglobiny spada do 40-60 g/l.

Choroba podstawowa jest leczona, przepisuje się glikokortykosteroidy, świeżo mrożone osocze, plazmaferezę i hemodializę.

Które charakteryzują się skróceniem żywotności czerwonych krwinek i ich przyspieszonym niszczeniem (hemoliza, erytrocytoliza) wewnątrz naczyń krwionośnych lub w szpiku kostnym, wątrobie lub śledzionie.

Cykl życiowy czerwonych krwinek w niedokrwistości hemolitycznej wynosi 15–20 dni

Zwykle średnia długość życia erytrocytów wynosi 110-120 dni. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej cykl życiowy czerwonych krwinek jest kilkakrotnie skracany i wynosi 15-20 dni. Procesy niszczenia erytrocytów przeważają nad procesami ich dojrzewania (erytropoeza), w wyniku czego zmniejsza się stężenie hemoglobiny we krwi, zmniejsza się zawartość erytrocytów, czyli rozwija się niedokrwistość. Inne typowe objawy charakterystyczne dla wszystkich rodzajów niedokrwistości hemolitycznej to:

• gorączka z dreszczami;
• ból brzucha i dolnej części pleców;
• zaburzenia mikrokrążenia;
• splenomegalia (powiększenie śledziony);
• hemoglobinuria (obecność hemoglobiny w moczu);

Niedokrwistość hemolityczna dotyka około 1% populacji. W ogólnej strukturze anemii hemolityczne stanowią 11%.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej i czynniki ryzyka

Niedokrwistości hemolityczne rozwijają się albo pod wpływem czynników zewnątrzkomórkowych (zewnętrznych), albo w wyniku defektów krwinek czerwonych (czynniki wewnątrzkomórkowe). W większości przypadków czynniki zewnątrzkomórkowe są nabywane, podczas gdy czynniki wewnątrzkomórkowe są wrodzone.

Defekty erytrocytów - wewnątrzkomórkowy czynnik rozwoju niedokrwistości hemolitycznej

Czynniki wewnątrzkomórkowe obejmują nieprawidłowości w błonach erytrocytów, enzymach lub hemoglobinie. Wszystkie te wady są dziedziczne, z wyjątkiem napadowej nocnej hemoglobinurii. Obecnie opisano ponad 300 chorób związanych z mutacjami punktowymi w genach kodujących syntezę globiny. W wyniku mutacji zmienia się kształt i błona erytrocytów, wzrasta ich podatność na hemolizę.

Większą grupę reprezentują czynniki pozakomórkowe. Czerwone krwinki otoczone są śródbłonkiem (wewnętrzną wyściółką) naczyń krwionośnych i osocza. Obecność czynników zakaźnych, substancji toksycznych, przeciwciał w osoczu może powodować zmiany w ścianach erytrocytów, prowadząc do ich zniszczenia. Mechanizm ten rozwija na przykład autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, hemolityczne reakcje transfuzyjne.

Wady śródbłonka naczyń krwionośnych (mikroangiopatia) mogą również uszkadzać czerwone krwinki, prowadząc do rozwoju mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, która u dzieci jest ostra, w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego.

Niedokrwistość hemolityczna może być również spowodowana przyjmowaniem niektórych leków, w szczególności leków przeciwmalarycznych, przeciwbólowych, nitrofuranów i sulfonamidów.

Czynniki prowokujące:

• szczepionka;
• choroby autoimmunologiczne (nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, toczeń rumieniowaty układowy);
• niektóre choroby zakaźne (wirusowe zapalenie płuc, kiła, toksoplazmoza, mononukleoza zakaźna);
• enzymopatie;
• hemoblastozy (szpiczak mnogi, limfogranulomatoza, przewlekła białaczka limfocytowa, ostra białaczka);
• zatrucie arszenikiem i jego związkami, alkoholem, grzybami trującymi, kwasem octowym, metalami ciężkimi;
• ciężka aktywność fizyczna (długa jazda na nartach, bieganie lub chodzenie na długich dystansach);
• złośliwe nadciśnienie tętnicze;
• choroba oparzeń;
• protetyka naczyń i zastawek serca.

Formy choroby

Wszystkie anemie hemolityczne dzielą się na nabyte i wrodzone. Formy wrodzone lub dziedziczne obejmują:

• błonopatie erytrocytów- wynik anomalii w budowie błon erytrocytów (akantocytoza, owalocytoza, mikrosferocytoza);
• enzymopenia (enzymopenia)- związany z brakiem niektórych enzymów w organizmie (kinaza pirogronianowa, dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa);
• hemoglobinopatie- z powodu naruszenia struktury cząsteczki hemoglobiny (niedokrwistość sierpowata, talasemia).

Najczęstszą dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w praktyce klinicznej jest choroba Minkowskiego-Choffarda (mikrosferocytoza).

Nabyta niedokrwistość hemolityczna, w zależności od przyczyn, które je spowodowały, dzieli się na następujące typy:

• nabyte błonopatie(niedokrwistość ostrogowa, napadowa nocna hemoglobinuria);
• niedokrwistości hemolityczne izoimmunologiczne i autoimmunologiczne- rozwijają się w wyniku uszkodzenia erytrocytów przez własne lub zewnętrznie uzyskane przeciwciała;
• toksyczny- przyspieszone niszczenie czerwonych krwinek następuje z powodu ekspozycji na toksyny bakteryjne, trucizny biologiczne lub chemikalia;
• niedokrwistość hemolityczna związana z mechanicznym uszkodzeniem krwinek czerwonych(marszowa hemoglobinuria, plamica małopłytkowa).

Wszystkie rodzaje niedokrwistości hemolitycznej charakteryzują się:

• zespół anemiczny;
• powiększenie śledziony;
• rozwój żółtaczki.

Co więcej, każdy rodzaj choroby ma swoją własną charakterystykę.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna

Najczęstszą dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w praktyce klinicznej jest choroba Minkowskiego-Choffarda (mikrosferocytoza). Jest śledzony przez kilka pokoleń rodziny i jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący. Mutacja genetyczna prowadzi do niewystarczającej zawartości pewnego rodzaju białek i lipidów w błonie erytrocytów. To z kolei powoduje zmiany wielkości i kształtu erytrocytów, ich przedwczesne masowe zniszczenie w śledzionie. Niedokrwistość hemolityczna mikrosferyczna może objawiać się u pacjentów w każdym wieku, ale najczęściej pierwsze objawy niedokrwistości hemolitycznej pojawiają się w wieku 10–16 lat.

Mikrosferocytoza jest najczęstszą dziedziczną niedokrwistością hemolityczną.

Choroba może przebiegać z różnym nasileniem. Niektórzy pacjenci mają przebieg subkliniczny, podczas gdy inni rozwijają ciężkie postacie, którym towarzyszą częste kryzysy hemolityczne, które mają następujące objawy:

• wzrost temperatury ciała;
• dreszcze;
• ogólna słabość;
• ból w dolnej części pleców i brzuchu;
• nudności wymioty.

Głównym objawem mikrosferocytozy jest żółtaczka o różnym nasileniu. Ze względu na wysoką zawartość sterkobiliny (końcowego produktu metabolizmu hemu) kał intensywnie wybarwia się na ciemnobrązowy kolor. U wszystkich pacjentów cierpiących na niedokrwistość hemolityczną mikrosferocytową śledziona jest powiększona, a co sekundę również wątroba jest powiększona.

Mikrosferocytoza zwiększa ryzyko powstawania kamienia w woreczku żółciowym, czyli rozwoju kamicy żółciowej. W związku z tym często występuje kolka żółciowa, a gdy przewód żółciowy jest zablokowany przez kamień, pojawia się żółtaczka obturacyjna (mechaniczna).

W obrazie klinicznym niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytowej u dzieci występują inne objawy dysplazji:

• bradydaktylia lub polidaktylia;
• gotyckie niebo;
• wada zgryzu;
• deformacja nosa w siodle;
• wieża czaszki.

U pacjentów w podeszłym wieku, w wyniku zniszczenia erytrocytów w naczyniach włosowatych kończyn dolnych, powstają owrzodzenia troficzne stóp i nóg oporne na tradycyjną terapię.

Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem niektórych enzymów zwykle objawia się po zażyciu niektórych leków lub przebyciu współistniejącej choroby. Ich charakterystyczne cechy to:

• blada żółtaczka (jasny kolor skóry z cytrynowym odcieniem);
• szmery serca;
• umiarkowanie wyrażona hepatosplenomegalia;
• ciemny kolor moczu (z powodu wewnątrznaczyniowego rozpadu erytrocytów i wydalania hemosyderyny z moczem).

W ciężkich przypadkach choroby występują wyraźne kryzysy hemolityczne.

Wrodzone hemoglobinopatie obejmują talasemię i anemię sierpowatą. Obraz kliniczny talasemii wyrażają następujące objawy:

• niedokrwistość hipochromiczna;
• wtórna hemochromatoza (związana z częstymi transfuzjami krwi i nieuzasadnionym przepisywaniem leków zawierających żelazo);
• żółtaczka hemolityczna;
• splenomegalia;
• kamica żółciowa;
• uszkodzenie stawów (zapalenie stawów, zapalenie błony maziowej).

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa występuje z nawracającymi napadami bólu, umiarkowanie ciężką niedokrwistością hemolityczną i zwiększoną podatnością pacjenta na choroby zakaźne. Główne objawy to:

• opóźnienie dzieci w rozwoju fizycznym (zwłaszcza chłopców);
• owrzodzenia troficzne kończyn dolnych;
• umiarkowana żółtaczka;
• kryzysy bólowe;
• kryzysy aplastyczne i hemolityczne;
• priapizm (spontaniczna erekcja prącia niezwiązana z podnieceniem seksualnym, która trwa kilka godzin);
• kamica żółciowa;
• splenomegalia;
• martwica jałowa;
• martwica kości z rozwojem zapalenia kości i szpiku.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Spośród nabytych anemii hemolitycznych najczęstsze są anemie autoimmunologiczne. Ich rozwój prowadzi do wytworzenia przez układ odpornościowy pacjentów przeciwciał skierowanych przeciwko ich własnym krwinkom czerwonym. Oznacza to, że pod wpływem pewnych czynników dochodzi do naruszenia aktywności układu odpornościowego, w wyniku czego zaczyna postrzegać własne tkanki jako obce i niszczyć je.

W niedokrwistości autoimmunologicznej kryzysy hemolityczne rozwijają się nagle i ostro. Ich wystąpienie może być poprzedzone prekursorami w postaci bólu stawów i/lub podgorączkowej temperatury ciała. Objawy kryzysu hemolitycznego to:

• wzrost temperatury ciała;
• zawroty głowy;
• poważne osłabienie;
• duszność;
• bicie serca;
• ból w dolnej części pleców i nadbrzuszu;
• szybki wzrost żółtaczki, któremu nie towarzyszy swędzenie skóry;
• powiększenie śledziony i wątroby.

Istnieją formy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, w których pacjenci nie tolerują dobrze przeziębienia. W przypadku hipotermii rozwijają hemoglobinurię, zimną pokrzywkę, zespół Raynauda (ciężki skurcz tętniczek palców).

Cechy obrazu klinicznego toksycznych postaci niedokrwistości hemolitycznej to:

• szybko postępujące ogólne osłabienie;
• wysoka temperatura ciała;
• wymiociny;
• silny ból w dolnej części pleców i brzuchu;
• hemoglobinuria.

W 2-3 dniu od zachorowania pacjent zaczyna zwiększać poziom bilirubiny we krwi i rozwija się żółtaczka, a po 1-2 dniach pojawia się niewydolność wątroby, objawiająca się bezmoczem, azotemią, fermentemią, powiększeniem wątroby.

Inną postacią nabytej niedokrwistości hemolitycznej jest hemoglobinuria. Przy tej patologii dochodzi do masowego niszczenia czerwonych krwinek w naczyniach krwionośnych, a hemoglobina dostaje się do osocza, a następnie zaczyna być wydalana z moczem. Głównym objawem hemoglobinurii jest ciemnoczerwony (czasami czarny) mocz. Inne przejawy patologii mogą być:

• Silne bóle głowy ;
• gwałtowny wzrost temperatury ciała;
• oszałamiające dreszcze;

Hemoliza erytrocytów w chorobie hemolitycznej płodu i noworodków wiąże się z przenikaniem przeciwciał z krwi matki do krwiobiegu płodu przez łożysko, tj. Zgodnie z mechanizmem patologicznym ta postać niedokrwistości hemolitycznej należy do chorób izoimmunologicznych.

Zwykle średnia długość życia erytrocytów wynosi 110-120 dni. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej cykl życiowy czerwonych krwinek jest kilkakrotnie skracany i wynosi 15-20 dni.

Choroba hemolityczna płodu i noworodka może wystąpić na jeden z następujących sposobów:

• wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
• postać obrzękowa (odporna postać obrzęku płodu);
• forma żółtaczkowa;
• forma anemiczna.

Wspólne cechy charakterystyczne dla wszystkich postaci tej choroby to:

• hepatomegalia;
• splenomegalia;
• wzrost erytroblastów we krwi;
• niedokrwistość normochromiczna.

Diagnostyka

Badanie pacjentów z niedokrwistością hemolityczną przeprowadza hematolog. Podczas przesłuchiwania pacjenta dowiadują się o częstotliwości powstawania kryzysów hemolitycznych, ich nasileniu, a także wyjaśniają obecność takich chorób w wywiadzie rodzinnym. Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na kolor twardówki, widoczne błony śluzowe i skórę, omacuje się brzuch w celu wykrycia ewentualnego powiększenia wątroby i śledziony. Potwierdź, że hepatosplenomegalia pozwala na USG narządów jamy brzusznej.

Zmiany w ogólnym badaniu krwi w niedokrwistości hemolitycznej charakteryzują się niedokrwistością hipo- lub normochromiczną, retikulocytozą, małopłytkowością, ujawniają hemoglobinurię, hemosyderinurię, urobilinurię, białkomocz. W kale występuje zwiększona zawartość sterkobiliny.

W razie potrzeby wykonać biopsję punkcji szpiku kostnego z późniejszą analizą histologiczną (wykrycie rozrostu zawiązka erytroidalnego).

Niedokrwistość hemolityczna dotyka około 1% populacji. W ogólnej strukturze anemii hemolityczne stanowią 11%.

Diagnozę różnicową niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza się z następującymi chorobami:

• hemoblastoza;
• zespół wątroby;
• nadciśnienie wrotne;
• marskość wątroby;

Leczenie niedokrwistości hemolitycznych

Podejścia do leczenia niedokrwistości hemolitycznej są determinowane postacią choroby. W każdym razie podstawowym zadaniem jest wyeliminowanie czynnika hemolizującego.

Schemat leczenia kryzysu hemolitycznego:

• dożylna infuzja roztworów elektrolitów i glukozy;
• transfuzja świeżo mrożonego osocza krwi;
• terapia witaminowa;
• przepisanie antybiotyków i/lub kortykosteroidów (jeśli są wskazane).

W przypadku mikrosferocytozy wskazane jest leczenie chirurgiczne - usunięcie śledziony (splenektomia). Po zabiegu 100% pacjentów doświadcza stabilnej remisji, ponieważ nasilona hemoliza krwinek czerwonych ustaje.

Terapię autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej prowadzi się za pomocą hormonów glukokortykoidowych. Przy jego niewystarczającej skuteczności może być konieczne przepisanie leków immunosupresyjnych, leków przeciwmalarycznych. Oporność na farmakoterapię jest wskazaniem do splenektomii.

W przypadku hemoglobinurii przeprowadza się transfuzję przemytych erytrocytów, przepisuje się infuzję roztworów substytutów osocza, środków przeciwpłytkowych i antykoagulantów.

Leczenie toksycznych postaci niedokrwistości hemolitycznej wymaga wprowadzenia odtrutek (jeśli istnieją), a także zastosowania pozaustrojowych metod detoksykacji (diureza wymuszona, dializa otrzewnowa, hemodializa, hemosorpcja).

Możliwe konsekwencje i komplikacje

Niedokrwistość hemolityczna może prowadzić do rozwoju następujących powikłań:

• zawały serca i pęknięcie śledziony;
• DIC;
• śpiączka hemolityczna (anemiczna).

Prognoza

Przy terminowym i odpowiednim leczeniu niedokrwistości hemolitycznej rokowanie jest na ogół korzystne. Wraz z pojawieniem się komplikacji znacznie się pogarsza.

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi niedokrwistości hemolitycznej obejmuje następujące czynności:

• medyczne poradnictwo genetyczne dla par z rodzinnym wywiadem wskazującym na przypadki niedokrwistości hemolitycznej;
• określenie grupy krwi i czynnika Rh przyszłej matki na etapie planowania ciąży;
• wzmocnienie układu odpornościowego.

Film z YouTube na temat artykułu: