Badanie gorączkującego pacjenta z niejasną diagnozą w poliklinice. Gorączka

Z taktycznego punktu widzenia najważniejsze są następujące punkty.

Przed przypisaniem pacjentowi dużej liczby badań konieczne jest wykluczenie najczęstszych chorób (zapalenie płuc, zapalenie zatok, infekcje dróg moczowych).

Decyzję o pilności przeprowadzenia różnych badań podejmuje się w zależności od ogólnego stanu pacjenta, obecności czynników ryzyka (na przykład immunosupresji) i lokalnych objawów.

Przed ponownym przypisaniem testów należy ponownie zebrać anamnezę i przeprowadzić obiektywne badanie.

Rozpoznanie „gorączki niewiadomego pochodzenia” stawia się, gdy wzrost temperatury ciała powyżej 38°C utrzymuje się dłużej niż 2-3 tygodnie, a przyczyna gorączki pozostaje niejasna nawet po konwencjonalnych (rutynowych) badaniach. Zwykle przyczyną wzrostu temperatury ciała jest poważna choroba, często uleczalna. Do ustalenia przyczyny gorączki konieczne jest dokładne zbadanie pacjenta, najlepiej w szpitalu. Ostateczna diagnoza u około 35% pacjentów to infekcja, 20% nowotwór złośliwy, 15% układowa choroba tkanki łącznej i 15% inne choroby. U około 15% pacjentów przyczyna gorączki pozostaje niewyjaśniona.

Diagnostyka

1. Przed dalszymi testami należy wykluczyć następujące powszechne choroby.

Zapalenie płuc (na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej i osłuchiwania). RTG klatki piersiowej może również ujawnić gruźlicę płuc, sarkoidozę, zapalenie pęcherzyków płucnych, zawał płuca lub chłoniaka.

Zakażenie dróg moczowych (analiza moczu, badanie bakteriologiczne).

Analiza moczu może sugerować gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym lub guzem nerki.

Zapalenie zatok (USG lub radiografia czaszki).

2. Badanie w celu ustalenia domniemanej etiologii choroby. Ogromne znaczenie mają następujące czynniki

Obecność i czas trwania gorączki (pomiar temperatury ciała jest obowiązkowy!)

Podróż, miejsce (kraj) urodzenia i zamieszkania

Przebyte choroby, zwłaszcza gruźlica i wady zastawkowe serca

Zażywanie narkotyków, w tym sprzedawanych bez recepty

Nadużywanie alkoholu

Dane z obiektywnego badania klinicznego, które pacjent przeszedł wcześniej.

3. Badania laboratoryjne i instrumentalne.

Badania podstawowe

Hb krwi, liczba białych krwinek (z liczbą leukocytów) i liczba płytek krwi

Analiza moczu i badanie bakteriologiczne moczu
- CRP i ESR

AST i ALT

Istnieje możliwość zamrożenia próbki surowicy krwi do dalszych badań serologicznych

Rentgen klatki piersiowej

USG lub radiografia zatok przynosowych

Dalsze badania

USG narządów jamy brzusznej

Badanie aspiratu szpiku kostnego

Badania serologiczne [gatunki Yersinia, tularemia, zakażenie wirusem HIV, Borrelia burgdorferi, przeciwciała przeciwwirusowe, HBsAg i przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi, ANAT, odczyn biernej hemaglutynacji z salmonellą, odczyn wiązania dopełniacza i odczyn hemaglutynacji pośredniej z rickettsiae von Prowacka]

Badanie bakteriologiczne krwi

Metoda rozmazu i gęstej plamki krwi do wykrywania malarii plazmodium we krwi

Badanie aspiratu szpiku kostnego.

4. Przed przystąpieniem do dalszych badań konieczne jest rozważenie kolejnych taktyk (tab. 1).

Tabela 1. Taktyki diagnostyczne w przypadku przedłużającej się gorączki

5. Konieczne jest przestudiowanie poniższej listy przyczyn gorączki, aby nie pominąć żadnej z nich.

Gruźlica (dowolna lokalizacja).

Infekcje bakteryjne

zapalenie zatok

Infekcje dróg moczowych

Choroby zapalne narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ropnie)

ropień przyodbytniczy

ropnie narządów klatki piersiowej (płuca, śródpiersie)

rozstrzenie oskrzeli

Salmonelloza, Shigelloza (formy uogólnione)

Zapalenie szpiku.

Bakteremia bez ogniska infekcji (znacznie częściej występuje jako ostra choroba niż w postaci przedłużonej gorączki).

Infekcje wewnątrznaczyniowe

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcje protez naczyniowych.

Uogólnione infekcje wirusowe i bakteryjne

Zakaźna mononukleoza

Zakażenie wirusem cytomegalii, zakażenia wirusem Coxsackie

Zapalenie wątroby

Zakażenie wirusem HIV

Zakażenia chlamydiami (psittakoza i/lub papuzica)

Toksoplazmoza

Borelioza

Tularemia

Malaria.

Łagodna hipertermia po chorobie zakaźnej.

Zespół chronicznego zmęczenia.

Sarkoidoza.

Podostre zapalenie tarczycy.

tyreotoksykoza.

choroby hemolityczne.

Pourazowe uszkodzenie tkanek i krwiak.

Zakrzepica naczyniowa, zator tętnicy płucnej.

Choroba Kawasaki.

Rumień guzowaty.

gorączka polekowa.

Złośliwy neuroleptyk
zespół.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. "Płuco
rolnik."

Choroby tkanki łącznej

Polimialgia reumatyczna, zapalenie tętnic skroniowych

Reumatyzm

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Choroba Stilla u dorosłych

Ostra gorączka reumatyczna

Zapalenie naczyń

Guzkowe zapalenie tętnic

Ziarniniak Wegenera.

Zapalna choroba jelit

Regionalne zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna)

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Marskość wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby.

Nowotwory złośliwe

Rak nerki (hipernerczak)

Mięsaki

choroba Hodgkina, inne chłoniaki

Przerzuty (rak nerki, czerniak, mięsak).

01.04.2015

Kryteria pozwalające uznać sytuację kliniczną za gorączkę nieznanego pochodzenia (FUE):

• temperatura ciała ≥38 °C;
• czas trwania gorączki ≥3 tygodnie lub okresowe epizody gorączki w tym okresie;
• niejednoznaczność diagnozy po badaniu przy użyciu ogólnie przyjętych (rutynowych) metod.

Klasyfikacja LNG wg Duracka:

• klasyczna wersja LNG;
• LNG na tle neutropenii (liczba neutrofili)<500/мм 3);
• szpitalny LNG:
  • brak infekcji podczas hospitalizacji;
  • czas trwania intensywnego badania >3 dni;
• LNG związany z zakażeniem HIV (mykobakterioza, zakażenie wirusem cytomegalii, histoplazmoza).

Przyczyny LNG:

• uogólnione lub lokalne procesy zakaźne i zapalne - 40-50%;
• onkopatologia - 20-30%;
• układowe choroby tkanki łącznej - 10-20%;
• choroby limfoproliferacyjne (limfogranulomatoza, białaczka limfocytowa, mięsak limfatyczny) - 5-10%;
• inne choroby o zróżnicowanej etiologii (posocznica zębopochodna, gorączka polekowa, uchyłkowatość jelit, choroba wieńcowa serca po operacjach kardiochirurgicznych) – 5%.

U około 9% pacjentów nie można zidentyfikować przyczyny gorączki. Najczęstszymi ostrymi infekcjami są: infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE), posocznica, zapalenie dróg żółciowych, ropne zapalenie oskrzeli, odmiedniczkowe zapalenie nerek, mononukleoza zakaźna, ziarniniakowe zapalenie przyzębia, ropnie poiniekcyjne, ropnie brzucha i miednicy. Krótkotrwała gorączka może być spowodowana bakteriemią w wyniku manipulacji diagnostycznych (tab. 1).

Funkcje gorączki

1. „Naga gorączka” jest charakterystyczna dla debiutu tocznia rumieniowatego układowego, białaczki.

2. Gorączka na tle zmian wielonarządowych jest charakterystyczna dla sepsy, IE, mięsaka limfatycznego.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

W przypadku IE w proces zaangażowane jest wsierdzie i aparat zastawkowy serca, możliwe jest uogólnienie procesu zakaźnego z uszkodzeniem narządów wewnętrznych (wsierdzie, mięsień sercowy, płuca, wątroba, nerki, śledziona, naczynia krwionośne itp.) oraz późniejszy rozwój ciężkiej patologii autoimmunologicznej i niewydolności wielonarządowej.

Debiut IE charakteryzuje się obecnością:

• długotrwała gorączka;
• obraz kliniczny choroby zakaźnej z ciężkim zatruciem;
• szybka utrata wagi;
• zmiany wielonarządowe (płuca, nerki, wątroba, naczynia krwionośne itp.) Z późniejszym rozwojem niewydolności wielonarządowej;
• uporczywie wyrażone zmiany zapalne we krwi - leukocytoza, przesunięcie kłucia w lewo, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR);
• białko w moczu, mikrohematuria.

Często na początku choroby obserwuje się powikłania zakrzepowo-zatorowe: chorobę zakrzepowo-zatorową naczyń kończyn górnych i dolnych, siatkówkę (z całkowitą utratą wzroku), tętnice krezkowe, naczynia mózgowe.

W ostatnich latach IE rozwija się częściej u osób zażywających narkotyki; u pacjentów z przewlekłymi ogniskami infekcji, na tle zmniejszenia aktywności układu odpornościowego; u pacjentów po wymianie zastawki (tzw. protetyczne IE). Zarejestrowana jest również szpitalna forma IE.

Diagnostyka:

• Echokardiografię wykonuje się u wszystkich pacjentów z podejrzeniem IE;
• początkowo rejestruje się echokardiografię przezklatkową (TTEchoCG);
• pozytywnym testem z echokardiografią jest wykrycie roślinności;
• przy wysokim ryzyku IZW należy wykonać echokardiografię przezprzełykową (TEEchoCG; wartość informacyjna - 100%);
• zawartość informacyjna TTECHoCG ~ 63%;
• TTECHoCG w 100% ujawnia wegetacje większe niż 10 mm.

! Uwaga! Ujemne wyniki EchoCG nie wykluczają rozpoznania IE!

Odnotowano przypadki, gdy obraz kliniczny IE jest typowy, ze zmianami wielonarządowymi, były potwierdzenia laboratoryjne, a wegetacji nie określono nawet w USG przezprzełykowym (USG) serca. Przedstawiamy przypadek pacjentki B., 19 lat. Na początku choroby gorączka trwała około 2 miesięcy, następnie pojawiły się kliniczne i parakliniczne dowody na obecność zakaźnego zapalenia mięśnia sercowego, postaci rozlanej z rozwojem niewydolności serca. Przy wielokrotnym USG serca nie określono roślinności. Na podstawie uzyskanych danych ustalono rozpoznanie zakaźnego zapalenia mięśnia sercowego. Trzy miesiące później u pacjenta wystąpił udar niedokrwienny. Rozpoznano IE (chociaż nie wykryto wegetacji zastawkowych). I dopiero w przekrojowym badaniu makropreparatu serca stwierdzono rozległe brodawkowate zapalenie wsierdzia z krostami na wierzchołkach formacji brodawkowatych (ryc. 1).

Ryż. 1. Brodawkowe zapalenie wsierdzia

Posocznica

Sepsa może być niezależną jednostką nozologiczną lub powikłaniem jakiejkolwiek poważnej choroby zakaźnej (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc z bakteriemią) itp.

Główne czynniki sprawcze sepsy

W przypadku sepsy, w przeciwieństwie do IE, istnieje brama wejściowa (z wyjątkiem IE u narkomanów); aparat zastawkowy serca jest zajęty rzadziej (40%) i opóźniony; w debiucie częściej diagnozuje się zespół wątroby; zespoły zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne, stadium zaawansowania i przewlekły przebieg choroby nie są typowe.

Klebsielloza to choroba zakaźna z pierwotną zmianą przewodu pokarmowego (często w postaci zapalenia żołądka i jelit) i płuc. Choroba postępuje szybko, aż do rozwoju sepsy. Czynnik wywołujący zakażenie - Klebsiella pneumoniae - należy do rodziny enterobakterii. Dzięki obecności kapsułki Klebsiella długo utrzymuje się w środowisku, jest odporna na środki dezynfekujące i wiele antybiotyków. Klebsiella jest jedną z najczęstszych infekcji szpitalnych, a także może być przyczyną sepsy i ropnych powikłań pooperacyjnych. Klebsiella pneumonia charakteryzuje się zniszczeniem tkanki płucnej i powstawaniem ropni. Zapalenie płuc zawsze zaczyna się nagle od dreszczy, kaszlu i bólu w boku. Występuje gorączka o stałym charakterze, rzadko ustępująca. plwocina to plwocina w postaci galaretki z domieszką krwi.

Etiologiczną rolę Klebsiella należy podejrzewać w każdej ciężkiej postaci zapalenia płuc, które pojawia się nagle u starszego pacjenta. Ropnie w płucach rozwijają się po 2-3 dniach. Badanie rentgenowskie ujawnia jednorodne ciemnienie górnego płata, częściej prawego płuca. Niektóre szczepy Klebsiella powodują uszkodzenie dróg moczowych, opon mózgowych, stawów, a także mogą powodować sepsę. Klebsiella jest wykrywana w kale i wymazach z błon śluzowych. We krwi znajdują się przeciwciała przeciwko Klebsielli. Najpoważniejsza jest uogólniona septyczno-ropnicza odmiana choroby, często prowadząca do śmierci.

Lokalizacja ogniska infekcji pozwala określić spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów:

• z sepsą brzuszną - enterobakterie, enterokoki, beztlenowce;
• z sepsą angiogenną - S. aureus; . z urosepsis - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• u pacjentów z niedoborem odporności - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus i grzyby.

Obowiązkowym elementem sepsy jest ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (SIRS), której objawami są:

• temperatura ciała >38 °C lub<36 °С;
• tętno >90 uderzeń na minutę;
• częstość oddechów<20/мин;
• leukocyty >12 000/ml lub<4000/мл или >10% niedojrzałych neutrofili.

Cechy wskaźników krwi obwodowej w posocznicy:

• szybko rosnąca niedokrwistość;
• hemolityczny charakter niedokrwistości (żółtaczka, powiększenie wątroby, śledziona, hiperbilirubinemia);
• leukocytoza, gwałtowne przesunięcie formuły leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili;
• leukopenia z sepsą Pseudomonas aeruginosa;
• limfopenia.

Markerem sepsy jest prokalcytonina - wiarygodne kryterium zakaźnego charakteru gorączki, w przeciwieństwie do innych jej przyczyn. Kilkudziesięciokrotny wzrost poziomu prokalcytoniny jest wskaźnikiem ciężkości infekcji.

Stadium choroby:

• posocznica;
• zespół niewydolności wielonarządowej;
• wstrząs septyczny.

Wstrząsowi septycznemu towarzyszy dysfunkcja płuc, wątroby i nerek, zmiany w układzie krzepnięcia krwi (zespół zakrzepowo-krwotoczny).

W zależności od bramy infekcji istnieją:

• posocznica przezskórna;
• sepsa położniczo-ginekologiczna;
• posocznica ustna (tonzilo-, zębopochodna);
• posocznica otogeniczna;
• posocznica wynikająca z interwencji chirurgicznych i manipulacji diagnostycznych;
• sepsa kryptogenna.

Czynniki ryzyka rozwoju sepsy:

• cukrzyca, rak, neutropenia, marskość wątroby, HIV;
• aborcje septyczne, poród, urazy, rozległe oparzenia;
• stosowanie leków immunosupresyjnych i antybiotyków o szerokim spektrum działania;
• operacje i zabiegi inwazyjne.

Cechy gorączki w posocznicy:

• pojawia się wcześnie i osiąga 39-40 °C, ma charakter remisyjny z dziennymi wahaniami 2-3 °C;
• charakteryzuje się szybkim nagrzewaniem, gorączką, maksymalny czas trwania gorączki wynosi kilka godzin;
• zaawansowany tachykardia >10 bpm o 1°C;
• spadek jest często krytyczny, z obfitym potem;
• przenoszenie ciepła przeważa nad wytwarzaniem ciepła, co objawia się uczuciem zimna, dreszczy, drżenia mięśni, „gęsiej skórki”;
• zawsze towarzyszy mu ciężkie zatrucie.

Cechy gorączki w posocznicy u osób starszych:

• maksymalna temperatura ciała - 38,5-38,7 ° C;
• pojawia się później.

Brama wejściowa do sepsy szpitalnej:

• posocznica rany u pacjentów z cukrzycą;
• laktacyjne zapalenie sutka (postać apostematyczna);
• ropne zapalenie otrzewnej;
• zakażenie Clostridium z powstawaniem wielu wrzodów w wątrobie i innych narządach.

HIV/AIDS

Szczególną grupą patologii zakaźnych w przypadku LNG jest zakażenie wirusem HIV. Poszukiwanie diagnostyczne LNG musi koniecznie obejmować badanie na obecność nie tylko infekcji HIV, ale także tych infekcji, które często są związane z AIDS (mykobakterioza itp.).

Klasyfikacja HIV/AIDS (WHO):

• etap ostrej infekcji;
• etap bezobjawowego przewozu;
• etap uporczywej uogólnionej limfadenopatii;
• kompleks związany z AIDS;
• AIDS (infekcje, inwazje, nowotwory).

Kliniczne stadia AIDS (WHO, 2006):

Ostre zakażenie wirusem HIV:

• bezobjawowy;
• ostry zespół retrowirusowy.

Etap kliniczny 1:

• bezobjawowy;
• uporczywa uogólniona limfadenopatia.

Etap kliniczny 2:

• łojotokowe zapalenie skóry;
• kątowe zapalenie warg;
• nawracające owrzodzenia jamy ustnej;
• półpasiec;
• nawracające infekcje dróg oddechowych;
• grzybicze infekcje paznokci;
• grudkowo-świądowe zapalenie skóry.

Etap kliniczny 3:

• niewyjaśniona przewlekła biegunka trwająca dłużej niż 1 miesiąc;
• nawracająca kandydoza jamy ustnej;
• ciężka infekcja bakteryjna (zapalenie płuc, ropniak, zapalenie opon mózgowych, bakteriemia);
• ostre wrzodziejące martwicze zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł lub zapalenie przyzębia.

Etap kliniczny 4:

• gruźlica płuc;
• gruźlica pozapłucna;
• niewyjaśniona utrata masy ciała (ponad 10% w ciągu 6 miesięcy);
• zespół wyniszczenia wirusa HIV;
• zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis;
• ciężkie lub radiologicznie potwierdzone zapalenie płuc;
• cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki (z/bez zapalenia okrężnicy);
• encefalopatia;
• postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia;
• mięsak Kaposiego i inne nowotwory złośliwe związane z HIV;
• toksoplazmoza;
• rozsiane zakażenie grzybicze (kandydoza, histoplazmoza);
• kryptokokowe zapalenie opon mózgowych.

Kryteria AIDS (zgodnie z protokołami WHO, 2006)

Infekcje bakteryjne:

• gruźlica płucna i pozapłucna;
• ciężkie nawracające zapalenie płuc;
• rozsiana mykobakteremia;
• posocznica salmonelli.

Infekcje grzybowe:

• drożdżakowe zapalenie przełyku;
• kryptokokowe zapalenie opon mózgowych;
• zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis.

Infekcje wirusowe:

• infekcja wywołana wirusem opryszczki pospolitej (przewlekłe owrzodzenia skóry/błon śluzowych, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie przełyku);
• zakażenie wirusem cytomegalii;
• wirus brodawczaka (w tym rak szyjki macicy);
• postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia.

Infekcje pierwotniakowe:

• toksoplazmoza;
• kryptosporydioza z biegunką trwającą dłużej niż 1 miesiąc.

Inne choroby:

• mięsak Kaposiego;
• rak szyjki macicy;
• chłoniak nieziarniczy;
• Encefalopatia HIV, zespół wyniszczenia HIV.

Diagnostyka laboratoryjna:

• wykrywanie przeciwciał przeciwko HIV;
• oznaczenie antygenu wirusa i wirusowego DNA;
• wykrywanie kultur wirusów.

Metody wykrywania przeciwciał przeciwko HIV:

• test immunoenzymatyczny;
• analiza immunofluorescencyjna;
• test potwierdzający - immunoblotting;

Niespecyficzne markery zakażenia HIV:

• cytopenia (niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość);
• hipoalbuminemia;
• wzrost ESR;
• spadek liczby CD 4 (zabójców T);
• zwiększone poziomy czynnika martwicy nowotworu;
• wzrost stężenia β-mikroglobuliny.

Choroby wskaźnikowe z niewystarczającymi informacjami:

• infekcje oportunistyczne;
• chłoniak nieznanego pochodzenia.

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis charakteryzuje się gorączką, uporczywym kaszlem, dusznością, dusznością, zwiększonym zmęczeniem, utratą masy ciała. W 20% przypadków występuje łagodny obraz kliniczny i radiologiczny (rozlane i symetryczne zapalenie śródmiąższowe z ogniskami nacieku). Jako diagnozę stosuje się badanie śliny; ostateczną diagnozę ustala się po wykryciu cyst lub trofozoitów w tkance lub płynie pęcherzykowym.

W kontekście problemu AIDS wypada sparafrazować znane ukraińskie powiedzenie medyczne w przypadku trudności w diagnozowaniu: „Jeśli tak nie jest, pomyśl o AIDS i raku”.

Splenomegalia

U niektórych pacjentów z LNG na początku choroby wykrywa się wzrost wielkości śledziony za pomocą ultradźwięków narządów jamy brzusznej. Rzadziej u takich pacjentów niewielki wzrost śledziony jest określany przez lekarzy przez badanie dotykowe.

Przyczyny rozwoju splenomegalii (ryc. 2)

Infekcje:

• ostre bakteryjne (choroby tyfusowe, posocznica, gruźlica prosówkowa, IE);
• przewlekłe bakteryjne (bruceloza, gruźlica śledziony, kiła);
• wirusowe (odra, różyczka, ostre wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna, limfocytoza zakaźna itp.);
• pierwotniaki (malaria, toksoplazmoza, leiszmanioza, trypanosomatoza);
• grzybice (histoplazmoza, blastomykoza);
• robaczyce (schistosomatoza, bąblowica itp.).

Niedokrwistość:

• hemolityczne, syderoblastyczne, szkodliwe, hemoglobinopatie;
• neutropenia plenogenna (cykliczna agranulocytoza);
• Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa.

Choroby ogólnoustrojowe narządów krwiotwórczych:

• ostra i przewlekła białaczka;
• nadpłytkowość;
• mielofibroza;
• złośliwe chłoniaki;
• szpiczak.

Choroby autoimmunologiczne:

• toczeń rumieniowaty układowy;
• guzkowe zapalenie tętnic;
• reumatyzm.

Zaburzenia krążenia:

• ogólne (marskość szczytowa z zaciskającym zapaleniem osierdzia);
• lokalne (nadciśnienie wrotne).

Zmiany ogniskowe śledziony:

• guzy (łagodne i złośliwe);
• cysty;
• ropnie;
• zawały serca.

Pod względem gęstości śledziona jest bardzo miękka, łatwo ślizga się w badaniu palpacyjnym (z reguły z septycznym „obrzękiem”) lub gęstą (oznaka dłuższego procesu).

Wysokie zagęszczenie śledziony obserwuje się w procesach białaczkowych, chorobie Hodgkina, leiszmaniozie, przewlekłym septycznym zapaleniu wsierdzia i malarii.

Mniej gęstą śledzionę określają zmiany w wątrobie (z wyjątkiem zapalenia dróg żółciowych) i żółtaczka hemolityczna. Diagnostykę różnicową splenomegalii, której najczęściej towarzyszy przedłużająca się gorączka, przedstawiono w tabeli 2.

Należy przypomnieć lekarzom POZ o charakterze zmian w węzłach chłonnych. W chorobach zakaźnych węzły chłonne są powiększone, bolesne i nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek. Powiększone, bezbolesne, często „upakowane” węzły chłonne są charakterystyczne dla chorób limfoproliferacyjnych.

Ziarniniakowe zapalenie przyzębia

Ziarniniak zęba jest jedną z przyczyn gorączki.

Przed pojawieniem się zapalenia okostnej (przepływu) objawy nie są wyraźne. Gorączka rozwija się wcześnie, czasami naśladując sepsę. Niektórzy pacjenci skarżą się na ból podczas żucia, inni na nocny ból zęba. Ziarniniak zwykle znajduje się w okolicy korzenia próchnicowego, często zniszczonego zęba. Nawet dentyści wyraźnie nie doceniają znaczenia tej patologii jako czynnika rozwoju gorączki. W przypadku podejrzenia obecności ziarniniakowego zapalenia przyzębia terapeuta powinien przepisać prześwietlenie zębów charakteryzujących się ciężkimi zmianami próchnicowymi, a w przypadku wykrycia ziarniniaka rozpocząć usuwanie takiego zęba.

W większości przypadków przyczyną gorączki szpitalnej jest zapalenie płuc (70%), infekcja jamy brzusznej (20%) i rana, infekcja angiogenna (10%). Najczęstsze patogeny:

• gronkowiec epidermidis, złoty;
• Gram-ujemne bakterie jelitowe;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Clostridia;
• prątek gruźlicy.

Gruźlica

Najczęstsze formy gruźlicy związane z LNG to:

• prosówkowa gruźlica płuc;
• postacie rozsiane z obecnością różnych powikłań pozapłucnych (swoiste uszkodzenie węzłów chłonnych obwodowych i krezkowych, błon surowiczych (zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia), a także gruźlica wątroby, śledziony, układu moczowo-płciowego, kręgosłupa).

! Uwaga! Badania rentgenowskie nie zawsze umożliwiają wykrycie prosówkowej gruźlicy płuc. Przeprowadzanie testów tuberkulinowych pozwala ocenić tylko stan odporności komórkowej; mogą być ujemne u pacjentów o obniżonej funkcji ochronnej (u osób z przewlekłym alkoholizmem, pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów leczonych glikokortykosteroidami).

W przypadku podejrzenia gruźlicy konieczna jest weryfikacja mikrobiologiczna, dokładne badanie różnych materiałów biologicznych (plwocina metodą DOTS, płyn oskrzelowo-pęcherzykowy, wysięki brzuszne itp.), a także płukanie żołądka.

Jedną z najbardziej wiarygodnych metod identyfikacji prątków jest reakcja łańcuchowa polimerazy – metoda ta ma 100% swoistość.

W przypadku podejrzenia rozsianych postaci gruźlicy zaleca się oftalmoskopię w celu wykrycia gruźliczego zapalenia naczyniówki i siatkówki.

Kluczem do określenia kierunku poszukiwań diagnostycznych może być identyfikacja zwapnień w śledzionie; zmiany morfologiczne w narządach i tkankach (węzły chłonne wątroby itp.). Próbne leczenie lekami gruźlicy jest uważane za uzasadnione postępowanie w przypadku uzasadnionego podejrzenia gruźlicy. Nie należy stosować aminoglikozydów, ryfampicyny i fluorochinolonów. W przypadku niejasnej diagnozy i podejrzenia gruźlicy pacjentom z LNG nie zaleca się przepisywania glikokortykosteroidów ze względu na niebezpieczeństwo uogólnienia określonego procesu i duże ryzyko jego progresji.

ropnie

W praktyce chirurgicznej za główną przyczynę gorączki uznaje się ropnie jamy brzusznej i miednicy (podprzeponowe, podwątrobowe, wewnątrzwątrobowe, wewnątrzjelitowe, wewnątrzjelitowe, jajowodowe, przynerkowe).

! Uwaga! Ropień podprzeponowy może rozwinąć się u pacjenta 3-6 miesięcy po operacji w jamie brzusznej. W przypadku podejrzenia ropnia podprzeponowego należy zwrócić uwagę na wysokie położenie kopuły przepony oraz możliwość wystąpienia wysięku w opłucnej. Obecność wysięku opłucnowego nie powinna skłaniać poszukiwań diagnostycznych w niewłaściwy sposób, aby wykluczyć patologię płucną.

Ropnie wątroby

Ropnie wątroby często występują u starszych pacjentów z zakaźną patologią dróg żółciowych. Rolę etiologiczną odgrywają bakterie tlenowe Gram-ujemne, bakterie beztlenowe i enterokoki, w szczególności Clostridia. Charakterystycznymi objawami ropnia wątroby są gorączka, dreszcze i niespecyficzne objawy żołądkowo-jelitowe.

Patologia przewodu pokarmowego i układu wątrobowo-żółciowego

Obecność objawów cholestazy wewnątrzwątrobowej, rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (w USG jamy brzusznej) daje powód do rozpoznania zapalenia dróg żółciowych. U niektórych pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych gorączka występuje cyklicznie, przypominając malarię. Występuje umiarkowanie wyraźny zespół dyspeptyczny. Można określić laboratoryjne oznaki cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Apostematyczne zapalenie nerek należy podejrzewać u pacjenta z gorączką, zespołem niskiej intensywności oddawania moczu, ciężkim zatruciem, powiększeniem nerki, ograniczeniem jej ruchomości, bólem przy palpacji w boku. Główne czynniki ryzyka rozwoju procesów ropnych w jamie brzusznej:

• interwencje chirurgiczne;
• urazy (siniaki) brzucha;
• choroba jelit (uchyłkowatość, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna);
• choroby dróg żółciowych (kamica żółciowa itp.);
• ciężkie choroby podstawowe (cukrzyca, przewlekłe zatrucie alkoholem, marskość wątroby) lub schematy terapeutyczne (leczenie glikokortykosteroidami), którym towarzyszy rozwój niedoboru odporności.

Aby w odpowiednim czasie zdiagnozować procesy ropno-zapalne zlokalizowane w jamie brzusznej, konieczne jest powtarzanie USG (nawet przy braku objawów miejscowych), tomografia komputerowa, laparoskopia i diagnostyczna laparotomia.

Diagnostyka bakteryjnych chorób zakaźnych (salmonelloza, jersinioza, bruceloza, róża), infekcji wirusowych (zapalenie wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra) opiera się na mikrobiologicznych i serologicznych metodach badawczych.

Infekcja bakteryjna może być zlokalizowana w układzie miedniczno-kielichowym nerek z minimalnymi zmianami w moczu.

Zdarzały się również przypadki zapalenia dróg żółciowych, cholecystocholangiohepatitis, w których gorączka była głównym lub jedynym objawem na początku choroby.

Zapalenie szpiku

Objawy kliniczne zapalenia kości i szpiku są niezwykle zmienne – od lekkiego dyskomfortu podczas ćwiczeń, ruchu po intensywny ból, który znacznie ogranicza funkcje motoryczne. Historia urazu szkieletu sugeruje obecność zapalenia kości i szpiku. Należy również zwrócić uwagę na charakter czynności zawodowych pacjentów, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem urazu. W przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku obowiązkowe jest prześwietlenie odpowiednich części szkieletu i tomografia komputerowa, pożądane jest rezonans magnetyczny. Ujemny wynik prześwietlenia nie zawsze wyklucza zapalenie kości i szpiku.

zapalenie uchyłków

Zapalenie uchyłków może być spowodowane przez bakterie jelitowe tlenowe i beztlenowe. Główne objawy kliniczne to dyskomfort lub ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Gorączka jest związana z zatruciem, leukocytozą i często niedokrwistością hipochromiczną. Ból rozwija się stopniowo, matowy charakter, może być stały lub przerywany, przypominający kolkę jelitową. Często odnotowuje się zaparcia. W badaniu określa się ból wzdłuż naciekającej, pogrubionej ściany okrężnicy. Konieczne jest wykluczenie guza jelita grubego, zakrzepicy tętnic krezkowych, a także patologii ginekologicznej.

Zakaźna mononukleoza

Zakaźna mononukleoza może mieć nietypowy przebieg i przewlekły przebieg przy braku zmienionych limfocytów i limfadenopatii. Wzrost węzłów chłonnych szyjnych oraz wielkości wątroby i śledziony jest krótkotrwały, często niediagnozowany przez lekarza rodzinnego. W przypadku podejrzenia mononukleozy zakaźnej konieczne jest przeprowadzenie wczesnej reakcji łańcuchowej polimerazy w celu określenia przeciwciał przeciwko wirusowi Epstein-Barr.

Gorączka neutropeniczna

Intensywna chemioterapia stosowana w leczeniu onkopatologii wiąże się ze wzrostem toksyczności (przede wszystkim hematologicznej). Jednym z najcięższych objawów tego ostatniego jest neutropenia i związane z nią powikłania infekcyjne. Infekcje, które pojawiły się na tle neutropenii, charakteryzują się wieloma cechami, w szczególności szybko postępują i mogą w krótkim czasie doprowadzić do śmierci. W przypadku neutropenii ognisko infekcji nie zawsze jest wykrywane. Często jedynym objawem infekcji jest LNG. W 80% przypadków gorączka u pacjentów z neutropenią jest wywoływana przez infekcję, w 20% przypadków hipertermia ma pochodzenie niezakaźne (próchnica guza, reakcje alergiczne, dożylne podawanie produktów krwiopochodnych itp.). Gorączka neutropeniczna to hipertermia u pacjentów z neutropenią. Neutropenię rozpoznaje się, gdy liczba neutrofili<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Czynniki ryzyka rozwoju gorączki neutropenicznej:

• poważne uszkodzenie błon śluzowych w wyniku chemioterapii;
• spadek ogólnej odporności;
• objawy infekcji związanej z cewnikiem;
• wykrycie opornego na metycylinę gronkowca złocistego, pneumokoka opornego na penicyliny i cefalosporyny.

Procesy nowotworowe o różnej lokalizacji

Procesy nowotworowe o różnej lokalizacji zajmują 2 miejsce w strukturze przyczyn LNG.

Najczęściej diagnozowane guzy limfoproliferacyjne (limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny), rak nerki, guzy wątroby (pierwotne i przerzutowe), rak oskrzeli, rak okrężnicy, trzustki, żołądka i niektóre inne lokalizacje.

Limfogranulomatoza (chłoniak Hodgkina)

Na początku choroby odnotowuje się gorączkę. Towarzyszy jej ogólne osłabienie, swędzenie skóry, obfite nocne poty. Masa ciała pacjenta gwałtownie spada, a następnie powiększają się węzły chłonne na szyi, pod pachami i w pachwinie. Są gęste, bezbolesne, mobilne. Często pierwszym objawem choroby ze strony narządów wewnętrznych są trudności w oddychaniu lub kaszel z powodu ucisku węzłów chłonnych na oskrzela. Aby zweryfikować diagnozę, konieczne jest wykonanie biopsji zajętego węzła chłonnego, a następnie badania morfologiczne i immunologiczne w celu określenia komórek Berezowskiego-Sternberga specyficznych dla tej choroby. Wykorzystywana jest również diagnostyka radiacyjna.

Mięsak limfatyczny

Gorączce towarzyszy gorączka, nocne poty, szybka utrata wagi. Izolowana gorączka może utrzymywać się przez 2 miesiące lub dłużej. Następnie u 50% pacjentów w pierwszej kolejności zajęte są węzły chłonne szyi. Najpierw powiększa się jeden węzeł chłonny, następnie sąsiednie węzły chłonne są zaangażowane w proces nowotworowy. Mają bezbolesną, gęsto elastyczną konsystencję, łączą się w duże grupy, nie są przylutowane do skóry. Pierwsze ognisko guza może również wystąpić w migdałkach, powodując ból gardła podczas połykania, zmianę barwy głosu, rzadziej w jamie klatki piersiowej. U pacjenta pojawia się kaszel, duszność, obrzęk twarzy, rozszerzenie żył na szyi. Możliwe uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego.

Hipernerczak

U 50% pacjentów hipernerczak w debiucie objawia się gorączką z dreszczami. Okres ten może trwać do 2 miesięcy. Następnie stopniowo pojawia się triada charakterystyczna dla tej choroby: guzowata duża nerka, ból pleców i krwiomocz.

Pierwotny rak wątroby

Pierwotny rak wątroby charakteryzuje się szybkim wzrostem wielkości wątroby, pojawieniem się żółtaczki, rzadziej - bólem w prawym podżebrzu. Wątroba jest gęsta, wyboista. W przeciwieństwie do marskości wątroby śledziona nie powiększa się wraz z tą chorobą.

Rak trzustki

Pierwszymi objawami raka trzustki są uporczywy ból nocny, którego nie łagodzą nienarkotyczne leki przeciwbólowe. Pacjent ma gwałtowny spadek masy ciała, potem dołącza gorączka.

O obecności guza w LNG mogą świadczyć takie nieswoiste zespoły, jak rumień guzowaty (zwłaszcza nawracający) oraz zakrzepowe zapalenie żył wędrujących.

Mechanizm występowania gorączki w procesach nowotworowych jest związany z wytwarzaniem przez tkankę nowotworową różnych substancji pirogennych (interleukiny-1 itp.), a nie z rozpadem lub zapaleniem okołoogniskowym.

Gorączka nie zależy od wielkości guza i może być obserwowana zarówno przy rozległym procesie nowotworowym, jak i u pacjentów z pojedynczym małym węzłem.

Do identyfikacji niektórych specyficznych markerów nowotworowych należy częściej wykorzystywać immunologiczne metody badawcze:

• α-fetoproteina (pierwotny rak wątroby);
• CA 19-9 (rak trzustki);
• CEA (rak jelita grubego);
• PSA (rak prostaty).

zespół paranowotworowy

Zespół paranowotworowy łączy różne uszkodzenia narządów i tkanek odległych od głównego ogniska guza oraz przerzuty. Objawy kliniczne zespołów paranowotworowych mogą poprzedzać manifestację nowotworu złośliwego. Na podstawie analizy współczesnej literatury zespoły paranowotworowe można usystematyzować w następujący sposób:

• kacheksja nowotworowa;
• gorączka odporna na antybiotyki;
• naruszenia równowagi wodno-solnej (hiperkalcemia, hiponatremia);
• endokrynopatia (zespół Cushinga, hipoglikemia, ginekomastia);
• zmiany nowotworowe o podłożu immunologicznym (twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, artropatie, miopatie, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego);
• koagulopatia (przewlekły DIC, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, zatorowość płucna);
• naruszenie hematopoezy (trombocytoza, leukocytoza, leukopenia);
• zapalenie naczyń o podłożu immunologicznym.

Choroby ogólnoustrojowe

• Ta grupa jest reprezentowana przez następujące patologie:
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
• reumatyzm;
• różne formy układowego zapalenia naczyń (guzkowe, skroniowe zapalenie tętnic itp.);
• zespoły krzyżowe (nakładanie się).

Izolowana gorączka często poprzedza pojawienie się zespołu stawowego lub innych zaburzeń narządowych w chorobach ogólnoustrojowych.

Połączenie bólu mięśni, miopatii z gorączką, zwłaszcza ze wzrostem ESR, daje podstawy do podejrzeń takich chorób jak zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe), polimialgia reumatyczna.

Gorączka może być jedynym lub jednym z głównych objawów zakrzepowego zapalenia żył głębokich żył kończyn dolnych, miednicy.

Takie sytuacje występują najczęściej po porodzie, złamaniach kości, zabiegach chirurgicznych, w obecności cewników dożylnych, u pacjentów z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca.

Gorączka związana z lekami

Gorączka polekowa nie ma szczególnych cech odróżniających ją od gorączki innego pochodzenia. Jedyną różnicę należy uznać za jej zniknięcie po odstawieniu podejrzanego leku. Normalizacja temperatury ciała nie zawsze następuje w pierwszych dniach, można ją zaobserwować nawet kilka dni po odstawieniu leku.

Wzrost temperatury ciała może wywołać następujące grupy leków:

• środki przeciwdrobnoustrojowe (izoniazyd, nitrofurany, amfoterycyna B);
• leki cytostatyczne (prokarbazyna itp.);
• środki sercowo-naczyniowe (α-metylodopa, chinidyna, prokainamid, hydralazyna);
• leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (karbamazepina, chlorpromazyna, haloperidol, tiorydazyna);
• leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen);
• różne grupy leków, w tym jod, leki przeciwhistaminowe, allopurynol, metoklopramid itp.

Zasady wyszukiwania diagnostycznego

Powodzenie określenia charakteru LNG w dużej mierze zależy od dokładności zebrania wywiadu oraz jakości obiektywnego badania pacjenta. Ważnymi aspektami badania są informacje o nasileniu gorączki, kontakt z pacjentem z chorobą zakaźną, wcześniejsze badania i interwencje instrumentalne, urazowe uszkodzenia skóry i błon śluzowych, ekstrakcja zęba, obecność ognisk przewlekłej infekcji, podróże służbowe do gorących krajów poprzedzających chorobę, ciążę i poród.

Badanie pacjenta za pomocą LNG powinno być przeprowadzone przy całkowitym braku odzieży, ponieważ niektórzy pacjenci z gorączką nieświadomie ukrywają czyrak krocza, a także ropiejące nacieki po wstrzyknięciu (siarczan magnezu). Należy zwrócić uwagę na możliwą obecność infekcji krostkowej (streptodermia, furunculosis) na skórze, wysypka dowolnego rodzaju; ślady dożylnych iniekcji narkotyków u młodych ludzi. Przednie i tylne węzły chłonne szyjne oraz węzły chłonne wszystkich dostępnych obszarów powinny być dokładnie obmacane, aby wykluczyć obecność przerzutów Virchowa. W ramach diagnozy zakrzepowego zapalenia żył głębokich należy zwrócić uwagę na obrzęk jednej z kończyn dolnych. Następnie należy zidentyfikować możliwe zaburzenia strukturalne i czynnościowe narządów wewnętrznych, układu limfatycznego itp., a także ocenić stan zębów i migdałków. Aby wykluczyć choroby narządów miednicy mniejszej, które mogą być przyczyną sepsy, konieczne jest wielokrotne przeprowadzanie badań odbytnicy i pochwy, co wyeliminuje obecność ropnia w odbytnicy i miednicy.

Istnieje kilka możliwości diagnozowania chorób u pacjentów z LNG. Zgodnie z zaleceniami, po wystąpieniu gorączki mogą pojawić się dodatkowe objawy choroby (szmery serca, zespoły stawowo-wątrobowo-nerkowe itp.), na podstawie których rozpoznania należy postawić wstępne rozpoznanie i przeprowadzić odpowiednie badanie. W przypadku sepsy, białaczki, tocznia rumieniowatego układowego i chorób onkologicznych takie podejście znacznie komplikuje proces diagnostyczny. W innych wersjach algorytmu proponuje się stosowanie metod badawczych w porządku rosnącym – od mniej informacyjnych do bardziej informacyjnych. Weryfikacja diagnozy u pacjentów z LNG powinna przebiegać w 3 etapach, biorąc pod uwagę częstość występowania chorób w tej populacji: choroby zakaźne, nowotworowe, choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej. Najczęstszymi przyczynami LNG są infekcje (50%), rzadziej choroby onkologiczne, w niektórych przypadkach choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej.

Pierwszy etap. Przeprowadza się weryfikację ognisk zakaźnych (zapalenie migdałków, zapalenie zatok, ziarniniak zęba, ropne zapalenie dróg żółciowych, ropnie w jamie brzusznej, odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub proces uogólniony (IE, posocznica, gruźlica).

Typowe objawy tych chorób zakaźnych:

• dreszcze (głównie po południu);
• wyzysk;
• pocenie się bez dreszczy (charakterystyczne dla gruźlicy; tzw. zespół mokrej poduszki);
• ciężkie zatrucie;
• oznaki wyraźnej odpowiedzi zapalnej we krwi obwodowej;
• dodatni posiew krwi (około 50% pacjentów);
• obecność bramy wejściowej (w przypadku sepsy jest to dożylne podawanie leków, ropnie narządów jamy brzusznej mogą powstać w wyniku urazu brzucha po zabiegach chirurgicznych);
• DIC (często rozwija się z sepsą);
• nieznacznie powiększona miękka śledziona;
• obecność przewlekłych ognisk infekcji;
• wczesne (po miesiącu gorączki) pojawienie się objawów uszkodzenia wielonarządowego (IE);
• nawracające dreszcze (posocznica, IE, ropne zapalenie dróg żółciowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, paranerkowe zapalenie nerek, ziarniniak zęba, ropień rozwijający się, zapalenie żył (zakrzepowe zapalenie żył miednicy), malaria);
• utrata masy ciała o 10% lub więcej (IE, posocznica, gruźlica uogólniona);
• wczesny spadek poziomu hemoglobiny w surowicy krwi (IE, posocznica).

Biorąc pod uwagę historię, charakter gorączki i obecność dodatkowych zmian w narządach wewnętrznych, krąg podejrzanych chorób zawęża się; selektywne badanie pacjenta przeprowadza się zgodnie z wersją diagnostyczną.

Stosuje się następujące metody: wysiew z gardła, potrójne posiewy krwi do hemokultury, posiew moczu na bakteriomocz, posiew plwociny (jeśli występuje).

Wszyscy pacjenci z gorączką powinni zostać przebadani na obecność wirusa HIV.

Konieczne jest określenie markerów ostrej odpowiedzi zapalnej: prokalcytonina i białko C-reaktywne w dynamice, fibrynogen; prowadzenie spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej z amplifikacją; oznaczanie przeciwciał przeciwko wirusowi Epstein-Barr i cytomegalowirusowi.

! Uwaga! Znaczenie diagnostyczne ma wzrost poziomu immunoglobuliny M. Należy określić markery wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Pozostałe wirusy można wykluczyć po 3 tygodniach choroby.

Badania biochemiczne: testy wątrobowe, oznaczanie frakcji białkowych krwi, próby tuberkulinowe. Przy uzasadnionym podejrzeniu gruźlicy stosuje się metodę reakcji łańcuchowej polimerazy; w celu wykluczenia chorób zapalnych i onkologicznych narządów miednicy przeprowadza się powtórne badania pochwy, a także badanie odbytnicy; wyznaczane są konsultacje specjalistów o wąskim profilu.

Kliniczne kryteria początku zakażenia wirusem HIV:

• utrata masy ciała o 10% lub więcej w ciągu kilku miesięcy bez wyraźnego powodu;
• utrzymująca się bezprzyczynowa gorączka, która utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc;
• bezprzyczynowa biegunka trwająca dłużej niż 1 miesiąc;
• stała zwiększona nocna potliwość;
• złe samopoczucie, zmęczenie;
• wzrost w więcej niż dwóch grupach węzłów chłonnych, z wyłączeniem pachwinowych.

Druga faza. Jeżeli wyniki wyszukiwania diagnostycznego są negatywne, w pierwszym etapie badania przeprowadza się drugi etap, mający na celu wykluczenie chorób onkologicznych.

Gorączka w chorobach onkologicznych charakteryzuje się:

• ciężkie zatrucie;
• brak ostrych zmian zapalnych we krwi obwodowej;
• wzrost ESR do 50 mm/h;
• nadkrzepliwość z późniejszym rozwojem powikłań zakrzepowych (zakrzepowe zapalenie żył wędrujących);
• wczesny spadek poziomu hemoglobiny;
• utrata wagi;
• obecność objawów paranowotworowych, zespoły (rumień guzowaty, osteoartropatie, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, twardzina).

! Uwaga! U pacjentów z rakiem substancją pirogenną jest interleukina-1, a nie próchnica guza, zapalenie okołoogniskowe itp.

Obecność objawów Savitsky'ego przyczynia się do wczesnej diagnozy raka żołądka. Najbardziej pirogenne są guzy nerek i wątroby, mięsak i szpiczak. Nawracające dreszcze są charakterystyczne dla mięsaka limfatycznego, nadnercza i chłoniaka.

Drugi etap diagnozy obejmuje:

• powtarzane ogólne badanie krwi;
• oznaczanie oncommarkerów: - α-fetoproteiny (pierwotny rak wątroby); -CA 19-9 (rak trzustki); - CEA (rak jelita grubego); - PSA (rak prostaty);
• przeprowadzanie powtórnego USG w celu oceny stanu węzłów chłonnych szyi i wykluczenia wzrostu okołoaortalnych węzłów chłonnych;
• powtarzane USG narządów jamy brzusznej;
• biopsja powiększonego węzła chłonnego, do którego należy wybrać najgęstszy węzeł chłonny, a nie największy lub bardziej dostępny.

Podczas wykonywania biopsji węzła chłonnego należy preferować jego wycięcie z późniejszym badaniem histologicznym. Przy uzasadnionym podejrzeniu onkopatologii narządów jamy brzusznej należy zastosować laparoskopię, rzadziej - laparotomię.

W przypadku braku wyników rozszyfrowania przyczyn powstania LNG w drugim etapie należy przystąpić do kolejnego etapu.

Trzeci etap. Głównym zadaniem jest wykluczenie ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej. Wśród nich choroby takie jak SLE, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów (najczęściej młodzieńcze) najczęściej debiutują z gorączką. U pacjentów z SLE w większości przypadków pierwszą kliniczną manifestacją choroby na tle gorączki jest zespół stawowy. Guzkowe zapalenie tętnic jest łatwiejsze do zdiagnozowania. U tych pacjentów już na początku choroby (średnio po 3-4 tygodniach od wystąpienia gorączki) odnotowuje się spadek masy ciała. Pacjenci skarżą się na silny ból mięśni podudzia, aż do niemożności stania na nogach.

Dziś zespół Stilla u dorosłych jest znacznie częstszy, objawiający się przedłużającą się gorączką. Charakteryzuje się mniej wyraźnymi objawami. Nie ma specjalnych testów laboratoryjnych. Na tle gorączki w debiucie choroby zawsze występuje ból stawów, później - zapalenie stawów, wysypka grudkowo-plamkowa, leukocytoza neutrofilowa, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony i zapalenie błon surowiczych. Nie wykryto czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Częściej diagnoza sepsy jest błędnie ustalana i zalecana jest masowa antybiotykoterapia, która nie poprawia samopoczucia.

Szczególnie trudne jest wczesne rozpoznanie białaczki.

Okres gorączkowy trwa 2 miesiące lub dłużej. Praktycznie niemożliwe jest znormalizowanie temperatury ciała poprzez działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Następuje spadek masy ciała. Pierwszą informacyjną oznaką tej choroby jest nagłe wykrycie komórek blastycznych we krwi obwodowej. Wcześniej lekarz prowadzący jest w całkowitej niepewności, ponieważ „jest pacjent, ale nie ma diagnozy”. Nakłucie mostka pozwala ustalić obecność choroby krwi. Wcześniej diagnoza brzmi jak LNG. Nie należy bezzasadnie ustalać wstępnej diagnozy sepsy, jak to często bywa.

Należy dążyć do tego, aby pacjent z LNG był poddawany nie badaniu całkowitemu, ale selektywnemu zgodnie z sytuacją kliniczną. Również konsekwentne stosowanie metod o coraz większej złożoności, informatywności i inwazyjności nie zawsze jest uzasadnione. Już na początkowych etapach badania najbardziej pouczające mogą być metody inwazyjne (na przykład biopsja węzła chłonnego z umiarkowaną limfadenopatią lub laparoskopia z połączeniem gorączki z wodobrzuszem). Gorączka w połączeniu ze zmianami narządowymi jest częściej obserwowana przy infekcjach, a izolowana gorączka występuje częściej przy zmianach patologicznych we krwi (białaczka) i układowych chorobach tkanki łącznej (SLE, choroba Stilla u dorosłych).

Poszukiwanie diagnostyczne ułatwia pojawienie się zmian we krwi obwodowej u pacjenta na tle gorączki. Tak więc niedokrwistość wskazuje na potrzebę diagnostyki różnicowej między nowotworem złośliwym, chorobą krwi, nadnerczem, sepsą, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i układową chorobą tkanki łącznej. Leukocytoza neutrofilowa przesunięta w lewo i ziarnistość toksycznych neutrofili zwykle wskazują na infekcję zapalną. Przy stałym wzroście liczby leukocytów z „odmłodzeniem” formuły do ​​mielocytów konieczne jest wykluczenie chorób krwi. Agranulocytozę obserwuje się w chorobach zakaźnych i ostrej białaczce. Eozynofilia jest typowa dla gorączki polekowej i onkopatologii, rzadziej dla mięsaka limfatycznego, białaczki. Limfocytoza jest często rejestrowana przy infekcji wirusem Epsteina-Barra i cytomegalowirusem, a także białaczką limfocytową.

Ciężka limfopenia może wskazywać na obecność AIDS. Monocytoza jest charakterystyczna dla gruźlicy i mononukleozy zakaźnej. Zmiany w osadzie moczu - albuminuria, mikrohematuria - u pacjenta z gorączką świadczą na korzyść infekcyjnego zapalenia wsierdzia, posocznicy. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z gorączką występuje niezwykle rzadko. Trudności w diagnostyce różnicowej u chorego z gorączką pozostają nawet po pojawieniu się zmian wielonarządowych. W praktyce kardiologicznej w tej sytuacji klinicznej częściej rozpoznaje się infekcyjne zapalenie wsierdzia (G.V. Knyshov i in., 2012).

Należy podejrzewać infekcyjne zapalenie wsierdzia, jeśli gorączka jest związana z:

• pojawienie się nowego szmeru niedomykalności zastawkowej;
• epizody powikłań zatorowych niewiadomego pochodzenia;
• obecność wewnątrzsercowego materiału protetycznego;
• niedawne manipulacje pozajelitowe;
• nowe oznaki zastoinowej niewydolności serca;
• nowe objawy arytmii serca i przewodzenia;
• ogniskowe objawy neurologiczne;
• ropnie nerek, śledziony.

Leczyć czy nie leczyć?

Kwestia celowości i zasadności przepisywania leczenia pacjentom z LNG przed jego rozszyfrowaniem nie może być rozstrzygnięta w sposób jednoznaczny i powinna być rozpatrywana indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji. W większości przypadków, gdy stan jest stabilny, leczenie nie jest prowadzone, ale możliwe jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

! Uwaga! Często przepisuje się terapię przeciwbakteryjną, a przy braku efektu i niejasnej sytuacji - glikokortykoidy. Takie empiryczne podejście do leczenia należy uznać za niedopuszczalne.

W niektórych sytuacjach można dyskutować o zastosowaniu leczenia próbnego jako jednej z metod diagnozy ex juvantibus (np. leki gruźlicze). W niektórych przypadkach wskazane jest przepisanie heparyny w przypadku podejrzenia zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub zatorowości płucnej; antybiotyki gromadzące się w tkance kostnej (linkomycyna) - w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku. U pacjentów z podejrzeniem infekcji dróg moczowych, zwłaszcza z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, można zastosować fluorochinolony drugiej generacji (cyprofloksacyna dożylnie).

! Uwaga! Stosowanie fluorochinolonów trzeciej generacji u pacjentów z LNG jest surowo zabronione, ponieważ mają one działanie gruźlicze i mogą wymazać obraz kliniczny i skomplikować dalszą diagnostykę różnicową.

Wymagane jest specjalne podejście do leczenia gorączki neutropenicznej. Biorąc pod uwagę agresywność procesu zakaźnego w tej kategorii pacjentów, należy go traktować jako przyczynę gorączki, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Dlatego konieczna jest antybiotykoterapia.

Należy pamiętać, że antybiotykoterapia przepisana bez wystarczającego uzasadnienia pacjentom z LNG może pogorszyć przebieg SLE i innych układowych chorób tkanki łącznej.

Nieuzasadnione wyznaczenie terapii hormonalnej może prowadzić do poważnych konsekwencji - uogólnienia infekcji. Stosowanie glikokortykosteroidów jest racjonalne w przypadkach, gdy ich działanie ma wartość diagnostyczną (np. przy podejrzeniu polimialgii reumatycznej, podostrego zapalenia tarczycy). Należy wziąć pod uwagę, że glikokortykosteroidy są w stanie obniżyć lub wyeliminować gorączkę w chorobach limfoproliferacyjnych.

Nie należy kierować się wyłącznie poradami wąskich specjalistów (otorynolaryngologów, dentystów, urologów, fitzyatrów). Faktem jest, że nie ujawniają one typowego przebiegu choroby profilowej u pacjentów z LNG, nie biorąc pod uwagę faktu, że pacjenci mają gorączkę i nietypowy przebieg patologii.

! Uwaga! Bardziej poprawne jest interpretowanie nie nietypowego przebiegu, ale nietypowego początku choroby. W przyszłości zwykle przebiega to zwykle.

Ustalenie przyczyny powstania LNG to złożony i czasochłonny krok. Do jego pomyślnego wdrożenia lekarz prowadzący musi posiadać wystarczającą wiedzę we wszystkich dziedzinach medycyny i postępować zgodnie z zatwierdzonymi algorytmami diagnostycznymi.

Pisząc ten artykuł, korzystaliśmy z danych literaturowych, a także z własnego wieloletniego doświadczenia klinicznego.

STATYSTYKI WEDŁUG TEMATÓW

Niedobór jodu jest jednym z palących problemów medycznych i społecznych w bogatych krajach świata. Godne uwagi jest to, że niedobór jodu, łagodny etap, jest przyczyną niskich stanów patologicznych, najcięższe i nieodwracalne powstają w wyniku niedostatecznego spożycia mikroelementów na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego i we wczesnym dzieciństwie. Do tej samej kobiety, kobiet karmiących piersią, to dziecko należy do kategorii najwyższego możliwego ryzyka rozwoju chorób z niedoboru jodu ....

09.12.2019 Położnictwo/ginekologia Kliniczne aspekty zespołu hiperprolaktynemii

Hiperprolaktynemia jest najbardziej rozpowszechnioną patologią neuroendokrynną i markerem zaburzeń w układzie podwzgórzowo-przysadkowym. Zespół hiperprolaktynemii jest postrzegany jako zespół objawów, który jest obwiniany na tle uporczywego wzrostu prolaktyny, najbardziej charakterystycznego przejawu jakiejkolwiek upośledzonej funkcji rozrodczej ....

04.12.2019 Diagnostyka Onkologia i hematologia Urologia i andrologia Badania przesiewowe i wczesna diagnostyka raka prostaty

Populacyjne lub masowe badania przesiewowe w kierunku raka prostaty (PCa) to specyficzna strategia organizacji opieki zdrowotnej, która obejmuje systematyczne badanie zagrożonych mężczyzn bez objawów klinicznych. Natomiast wczesne wykrywanie, czyli skrining oportunistyczny, składa się z indywidualnego badania, które inicjuje sam pacjent i/lub jego lekarz. Głównymi celami obu programów badań przesiewowych jest zmniejszenie śmiertelności z powodu raka prostaty i utrzymanie jakości życia pacjentów....

Gorączka niewiadomego pochodzenia (syn. LNG, hipertermia) jest przypadkiem klinicznym, w którym podwyższona temperatura ciała jest wiodącym lub jedynym objawem klinicznym. Ten stan mówi się, gdy wartości utrzymują się przez 3 tygodnie (u dzieci - dłużej niż 8 dni) lub dłużej.

Możliwymi przyczynami mogą być procesy onkologiczne, patologie ogólnoustrojowe i dziedziczne, przedawkowanie leków, choroby zakaźne i zapalne.

Objawy kliniczne często ograniczają się do wzrostu temperatury do 38 stopni. Stanowi temu mogą towarzyszyć dreszcze, wzmożone pocenie się, ataki astmy oraz odczucia bólowe o różnej lokalizacji.

Przedmiotem poszukiwań diagnostycznych jest przyczyna pierwotna, dlatego pacjent wymaga poddania się szerokiemu zakresowi procedur laboratoryjnych i instrumentalnych. Wymagane są podstawowe środki diagnostyczne.

Algorytm terapii dobierany jest indywidualnie. Przy stabilnym stanie pacjenta leczenie w ogóle nie jest wymagane. W ciężkich przypadkach stosuje się schemat próbny, w zależności od rzekomego patologicznego prowokatora.

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób z dziesiątej rewizji, gorączka niewiadomego pochodzenia ma swój własny kod. Kod ICD-10 to R50.

Etiologia

Stan gorączkowy, który trwa nie dłużej niż 1 tydzień, wskazuje na infekcję. Zakłada się, że przedłużająca się gorączka wiąże się z przebiegiem jakiejkolwiek poważnej patologii.

Gorączka niewiadomego pochodzenia u dzieci lub dorosłych może być wynikiem przedawkowania leków:

• środki przeciwdrobnoustrojowe;
• antybiotyki;
• sulfonamidy;
• nitrofurany;
• leki przeciwzapalne;
• leki przepisywane na choroby przewodu żołądkowo-jelitowego;
• leki sercowo-naczyniowe;
• cytostatyki;
• leki przeciwhistaminowe;
• preparaty jodowe;
• substancje wpływające na OUN.

Charakter leczniczy nie jest potwierdzony w przypadkach, gdy w ciągu 1 tygodnia po odstawieniu leku wartości temperatury pozostają wysokie.

Klasyfikacja

W zależności od charakteru kursu, gorączka nieznanego pochodzenia to:

• klasyczny - na tle patologii znanych nauce;
• szpitalny - występuje u osób przebywających na oddziale intensywnej terapii dłużej niż 2 dni;
• neutropeniczny - zmniejsza się liczba neutrofili we krwi;
• Związany z HIV.

W zależności od poziomu wzrostu temperatury w LNG zdarza się:

• podgorączkowy - waha się od 37,2 do 37,9 stopnia;
• gorączka - 38–38,9 stopnia;
• gorączkowy - od 39 do 40,9;
• hipergorączkowy - powyżej 41 stopni.

W zależności od rodzaju zmian wartości rozróżnia się następujące typy hipertermii:

• stały - dzienne wahania nie przekraczają 1 stopnia;
• relaksacyjny – zmienność w ciągu dnia wynosi 1-2 stopnie;
• przerywany - występuje naprzemienność stanu normalnego z patologicznym, czas trwania wynosi 1-3 dni;
• gorączkowy - występują gwałtowne skoki wskaźników temperatury;
• falisty - wskaźniki termometru stopniowo maleją, po czym ponownie rosną;
• zboczone - wskaźniki są wyższe rano niż wieczorem;
• źle - nie ma wzorów.

Czas trwania gorączki nieznanego pochodzenia może wynosić:

• ostry - trwa nie dłużej niż 15 dni;
• podostry - odstęp wynosi od 16 do 45 dni;
• przewlekłe - ponad 1,5 miesiąca.

Objawy

Głównym, aw niektórych przypadkach jedynym objawem gorączki niewiadomego pochodzenia jest podwyższenie temperatury ciała.

Osobliwością tego stanu jest to, że patologia przez dość długi czas może przebiegać całkowicie bezobjawowo lub z usuniętymi objawami.

Główne dodatkowe przejawy:

• ból mięśni i stawów;
• zawroty głowy;
• uczucie duszności;
• zwiększone tętno;
• dreszcze;
• zwiększona potliwość;
• ból w sercu, w dolnej części pleców lub w głowie;
• brak apetytu;
• zaburzenie stolca;
• nudności i wymioty;
• słabość i słabość;
• częste wahania nastroju;
• silne pragnienie;
• senność;
• bladość skóry;
• spadek wydajności.

Objawy zewnętrzne występują zarówno u dorosłych, jak iu dzieci. Jednak w drugiej kategorii pacjentów nasilenie współistniejących objawów może być znacznie większe.

Diagnostyka

Aby zidentyfikować przyczynę gorączki o nieznanym pochodzeniu, wymagane jest kompleksowe badanie pacjentów. Przed wdrożeniem badań laboratoryjnych i instrumentalnych konieczne są podstawowe środki diagnostyczne przeprowadzone przez pulmonologa.

Pierwszym krokiem w ustaleniu prawidłowej diagnozy jest:

• badanie historii medycznej - poszukiwanie chorób przewlekłych;
• gromadzenie i analiza historii życia;
• dokładne badanie fizykalne pacjenta;
• słuchanie osoby z fonendoskopem;
• pomiar wartości temperatury;
• szczegółowe badanie pacjenta po raz pierwszy wystąpienia głównego objawu i nasilenia towarzyszących objawów zewnętrznych i hipertermii.

Badania laboratoryjne:

• ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi;
• badanie mikroskopowe kału;
• ogólna analiza moczu;
• kultura bakteryjna wszystkich ludzkich płynów biologicznych;
• testy hormonalne i immunologiczne;
• bakterioskopia;
• reakcje serologiczne;
• testy PCR;
• Test Mantoux;
• Testy na AIDS i.

Diagnostyka instrumentalna gorączki niewiadomego pochodzenia obejmuje następujące procedury:

• radiografia;
• CT i MRI;
• skanowanie układu kostnego;
• ultrasonografia;
• EKG i echokardiografia;
• kolonoskopia;
• nakłucie i biopsja;
• scyntygrafia;
• densytometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Niezbędne są konsultacje specjalistów z różnych dziedzin medycyny, np. gastroenterologii, neurologii, ginekologii, pediatrii, endokrynologii itp. W zależności od tego, do którego lekarza pacjent się udaje, mogą zostać przepisane dodatkowe procedury diagnostyczne.

Diagnostyka różnicowa dzieli się na następujące główne podgrupy:

• choroby zakaźne i wirusowe;
• onkologia;
• choroby autoimmunologiczne;
• zaburzenia ogólnoustrojowe;
• inne patologie.

Leczenie

Gdy stan pacjenta jest stabilny, eksperci zalecają powstrzymanie się od leczenia gorączki niewiadomego pochodzenia u dzieci i dorosłych.

We wszystkich innych sytuacjach przeprowadzana jest terapia próbna, której istota będzie się różnić w zależności od domniemanego prowokatora:

• w przypadku gruźlicy przepisywane są substancje przeciwgruźlicze;
• infekcje leczy się antybiotykami;
• choroby wirusowe są eliminowane za pomocą immunostymulantów;
• procesy autoimmunologiczne - bezpośrednie wskazanie do stosowania glikokortykoidów;
• w przypadku chorób przewodu żołądkowo-jelitowego oprócz leków zalecana jest dietoterapia;
• w przypadku wykrycia nowotworów złośliwych wskazana jest operacja, chemioterapia i radioterapia.

W przypadku podejrzenia medycznego LNG należy odstawić leki przyjmowane przez pacjenta.

Jeśli chodzi o leczenie środków ludowych, należy to uzgodnić z lekarzem prowadzącym - jeśli nie zostanie to zrobione, nie wyklucza się możliwości zaostrzenia problemu, zwiększa się ryzyko powikłań.

Profilaktyka i rokowanie

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia stanu patologicznego, konieczne jest przestrzeganie zaleceń profilaktycznych mających na celu zapobieganie występowaniu ewentualnego prowokatora choroby.

Zapobieganie:

• utrzymanie zdrowego stylu życia;
• kompletne i zbilansowane żywienie;
• unikanie wpływu sytuacji stresowych;
• zapobieganie jakimkolwiek urazom;
• trwałe wzmocnienie układu odpornościowego;
• przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, który je przepisał;
• wczesna diagnoza i pełne leczenie wszelkich patologii;
• regularne przejście pełnego badania profilaktycznego w placówce medycznej z wizytą u wszystkich specjalistów.

Gorączka nieznanego pochodzenia ma niejednoznaczne rokowanie, które zależy od przyczyny. Całkowity brak terapii jest obarczony rozwojem powikłań jednej lub drugiej choroby podstawowej, która często kończy się śmiercią.

Czy wszystko w artykule jest poprawne z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko wtedy, gdy masz potwierdzoną wiedzę medyczną

Aby przeprowadzić wykwalifikowaną diagnostykę różnicową u pacjentów z gorączką, terapeuta musi znać objawy kliniczne i przebieg nie tylko licznych chorób narządów wewnętrznych, ale także patologii pokrewnej, co jest kompetencją specjalistów chorób zakaźnych, onkologów, hematologów, fitzyatrów, neuropatologów i neurochirurdzy. Trudności potęguje fakt, że nie ma bezpośredniego związku między wzrostem gorączki a obiektywnie wykrywalnymi danymi.

Anamneza

W pierwszym etapie schematu wyszukiwania diagnostycznego konieczna jest analiza informacji anamnestycznych, przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego pacjenta oraz wykonanie prostych badań laboratoryjnych.

Podczas zbierania wywiadu zwraca się uwagę na zawód, kontakty, przebyte choroby, reakcje alergiczne w przeszłości, wcześniejsze leki, szczepienia itp. Wyjaśniono charakter gorączki (poziom temperatury, rodzaj krzywej, dreszcze).

Badanie kliniczne

Podczas badania analizowany jest stan skóry, błon śluzowych, migdałków podniebiennych, węzłów chłonnych, stawów, układu żylnego i tętniczego, płuc, wątroby i śledziony. Dokładne badanie kliniczne pomaga wykryć dotknięty narząd lub układ, po czym powinno nastąpić poszukiwanie przyczyny zespołu gorączkowego.

Badania laboratoryjne

Wykonuje się najprostsze badania laboratoryjne: badanie ogólne krwi z oznaczeniem poziomu płytek krwi i retikulocytów, ogólną analizę moczu, całkowite frakcje białkowe i białkowe, badany jest poziom cukru we krwi, bilirubina, AsAT, AlAT, mocznik.

Aby wykluczyć dur brzuszny i paratyfus oraz malarię, wszystkim gorączkującym pacjentom z niejasną diagnozą przepisuje się badanie krwi na posiew krwi, reakcję Vidala, RSK, malarię (gruby kropla), przeciwciała przeciwko HIV.

Wykonuje się prześwietlenie (nie fluoroskopię!) narządów klatki piersiowej, wykonuje się EKG.

Jeśli na tym etapie ujawni się patologia dowolnego układu lub konkretnego narządu, dalsze poszukiwania prowadzone są celowo zgodnie z optymalnym programem. Jeżeli jedynym lub wiodącym zespołem jest gorączka, a diagnoza pozostaje niejasna, konieczne jest przejście do kolejnego etapu poszukiwań.

Z gorączkowym pacjentem należy prowadzić rozmowę, aby gdy temperatura ciała wzrosła, nie wpadł w panikę i nie stał się „niewolnikiem termometru”.

Konsultacje wąskich specjalistów

W przypadku hipertermii monosymptomatycznej na tle normalnych parametrów laboratoryjnych należy wykluczyć: sztuczną hipertermię, tyreotoksykozę i naruszenia centralnej termoregulacji. Stan podgorączkowy może wystąpić po ciężkim dniu pracy, stresie emocjonalnym i wysiłku fizycznym.

W przypadku zmian parametrów laboratoryjnych, biorąc pod uwagę objawy kliniczne, charakterystykę reakcji krwi, charakter krzywej gorączkowej, w proces diagnostyczny mogą być zaangażowani odpowiedni specjaliści. W razie potrzeby pacjent może być skonsultowany przez specjalistę chorób zakaźnych, ginekologa, hematologa, laryngologa, onkologa i innych specjalistów. Jednak badanie pacjenta przez wąskiego specjalistę w celu wyjaśnienia diagnozy nie zwalnia z odpowiedzialności i konieczności pełnego zbadania przez lekarza prowadzącego.

Jeśli przyczyna gorączki pozostaje niejasna, musisz przejść do kolejnego etapu poszukiwań. Biorąc pod uwagę wiek, stan pacjenta, charakter krzywej temperatury i obraz krwi, lekarz musi zorientować się w naturze gorączki i przypisać ją do jednej z grup: zakaźnej lub somatycznej.

Czasami zdarzają się przypadki, gdy temperatura ciała pacjenta wzrasta (ponad 38 ° C) prawie na tle pełnego zdrowia. Taki stan może być jedynym objawem choroby, a liczne badania nie pozwalają na ustalenie jakiejkolwiek patologii w organizmie. W tej sytuacji lekarz z reguły stawia diagnozę - gorączkę niewiadomego pochodzenia, a następnie zleca bardziej szczegółowe badanie ciała.

Kod ICD 10

Gorączka o nieznanej etiologii R50 (z wyjątkiem gorączki porodowej i połogowej oraz gorączki noworodkowej).

• R 50,0 - gorączka, której towarzyszą dreszcze.
• R 50.1 - uporczywa gorączka.
• R 50.9 - niestabilna gorączka.

Kod ICD-10

R50 Gorączka nieznanego pochodzenia

Objawy gorączki niewiadomego pochodzenia

Za główną (często jedyną) obecną oznakę gorączki niewiadomego pochodzenia uważa się podwyższenie temperatury. Przez długi czas można zaobserwować wzrost temperatury bez towarzyszących objawów lub przebiegać z dreszczami, wzmożoną potliwością, bólem serca i dusznością.

• Musi nastąpić wzrost wartości temperatury.
• Rodzaj wzrostu temperatury i charakterystyka temperatury z reguły niewiele robią, aby ujawnić obraz choroby.
• Mogą występować inne objawy, które zwykle towarzyszą wzrostowi temperatury (ból głowy, senność, bóle ciała itp.).

Wskaźniki temperatury mogą się różnić w zależności od rodzaju gorączki:

• stan podgorączkowy (37-37,9°C);
• gorączka (38-38,9°C);
• gorączkowy (39-40,9°C);
• nadmierna gorączka (41°C >).

Przedłużona gorączka nieznanego pochodzenia może być:

• ostry (do 2 tygodni);
• podostry (do półtora miesiąca);
• przewlekłe (ponad półtora miesiąca).

Gorączka niewiadomego pochodzenia u dzieci

Gorączka u dziecka to najczęstszy problem, który jest kierowany do pediatry. Ale jaką temperaturę u dzieci należy uznać za gorączkę?

Lekarze oddzielają gorączkę od wysokiej gorączki, gdy odczyty przekraczają 38 °C u niemowląt i 38,6 °C u starszych dzieci.

U większości młodych pacjentów gorączka wiąże się z infekcją wirusową, mniejszy odsetek dzieci cierpi na choroby zapalne. Często takie stany zapalne wpływają na układ moczowy lub występuje ukryta bakteriemia, która w przyszłości może być powikłana sepsą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Najczęściej przyczyną zmian mikrobiologicznych w dzieciństwie są takie bakterie:

• paciorkowce;
• gram (-) enterobakterii;
• listeria;
• infekcja hemofilna;
• gronkowce;
• salmonella.

Diagnoza gorączki niewiadomego pochodzenia

Zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych:

• ogólne badanie krwi - zmiany liczby leukocytów (z ropną infekcją - przesunięcie formuły leukocytów w lewo, ze zmianą wirusową - limfocytoza), przyspieszenie ESR, zmiana liczby płytek krwi;
• ogólna analiza moczu - leukocyty w moczu;
• biochemia krwi – podwyższony poziom CRP, podwyższony poziom ALT, AST (choroba wątroby), fibrynogen D-dimer (TELA);
• posiew krwi - wykazuje możliwość bakteriemii lub posocznicy;
• bakposev moczu - aby wykluczyć nerkową postać gruźlicy;
• kultura bakteriologiczna śluzu oskrzelowego lub kału (zgodnie ze wskazaniami);
• bakterioskopia - w przypadku podejrzenia malarii;
• kompleks diagnostyczny do zakażenia gruźlicą;
• reakcje serologiczne - w przypadku podejrzenia kiły, zapalenia wątroby, kokcydioidomikozy, pełzakowicy itp.;
• test na AIDS;
• badanie tarczycy;
• badanie pod kątem podejrzenia chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej.

Zgodnie z wynikami badań instrumentalnych:

• rentgen;
• badania tomograficzne;
• skanowanie układu kostnego;
• procedura ultradźwiękowa;
• echokardiografia;
• kolonoskopia;
• elektrokardiografia;
• nakłucie szpiku kostnego;
• biopsja węzłów chłonnych, tkanki mięśniowej lub wątrobowej.

Algorytm diagnozowania gorączki niewiadomego pochodzenia jest opracowywany indywidualnie przez lekarza. W tym celu pacjent określa co najmniej jeden dodatkowy objaw kliniczny lub laboratoryjny. Może to być choroba stawów, niski poziom hemoglobiny, powiększenie węzłów chłonnych itp. Im więcej takich objawów pomocniczych zostanie znalezionych, tym łatwiej będzie ustalić prawidłową diagnozę, zawężając zakres podejrzewanych patologii i określając ukierunkowana diagnostyka.

Diagnostyka różnicowa gorączki niewiadomego pochodzenia

Diagnostyka różnicowa jest zwykle podzielona na kilka głównych podgrup:

• choroba zakaźna;
• onkologia;
• patologie autoimmunologiczne;
• inne choroby.

Przy różnicowaniu zwraca się uwagę nie tylko na objawy i dolegliwości pacjenta w tej chwili, ale także na te, które były wcześniej, ale już zniknęły.

Należy wziąć pod uwagę wszystkie choroby poprzedzające gorączkę, w tym interwencje chirurgiczne, urazy, stany psycho-emocjonalne.

Ważne jest, aby wyjaśnić cechy dziedziczne, możliwość przyjmowania jakichkolwiek leków, subtelności zawodu, ostatnie podróże, informacje o partnerach seksualnych, zwierzętach obecnych w domu.

Na samym początku diagnozy należy wykluczyć celowość zespołu gorączkowego - nierzadko zdarzają się przypadki zamierzonego wprowadzenia środków pirogennych, manipulacji termometrem.

Ogromne znaczenie mają wysypki skórne, problemy z sercem, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych, oznaki zaburzeń dna oka.

Leczenie gorączki niewiadomego pochodzenia

Eksperci nie zalecają ślepego przepisywania leków na gorączkę nieznanego pochodzenia. Wielu lekarzy spieszy się z zastosowaniem antybiotykoterapii lub leczenia kortykosteroidami, co może zamazać obraz kliniczny i utrudnić dalszą wiarygodną diagnozę choroby.

Mimo wszystko większość lekarzy zgadza się, że ważne jest ustalenie przyczyn gorączki przy użyciu wszystkich możliwych metod. W międzyczasie przyczyna nie jest ustalona, ​​należy przeprowadzić leczenie objawowe.

Z reguły pacjent jest hospitalizowany, czasem izolowany, jeśli podejrzenie pada na chorobę zakaźną.

Leczenie farmakologiczne można przepisać z uwzględnieniem wykrytej choroby podstawowej. Jeśli taka choroba nie zostanie znaleziona (co zdarza się u około 20% pacjentów), można przepisać następujące leki:

• leki przeciwgorączkowe - niesteroidowe leki przeciwzapalne (indometacyna 150 mg dziennie lub naproksen 0,4 mg dziennie), paracetamol;
• początkowy etap przyjmowania antybiotyków to seria penicylin (gentamycyna 2 mg / kg trzy razy dziennie, ceftazydym 2 g dożylnie 2-3 razy dziennie, azlin (azlocillin) 4 g do 4 razy dziennie);
• jeśli antybiotyki nie pomogą, zacznij brać silniejsze leki - cefazolinę 1 g dożylnie 3-4 razy dziennie;
• amfoterycyna B 0,7 mg/kg na dobę lub flukonazol 400 mg na dobę dożylnie.

Leczenie kontynuuje się do czasu całkowitej normalizacji stanu ogólnego i ustabilizowania obrazu krwi.

Zapobieganie gorączce niewiadomego pochodzenia

Środki zapobiegawcze mają na celu wykrycie chorób na czas, które mogą później spowodować wzrost temperatury. Oczywiście równie ważne jest prawidłowe leczenie wykrytych patologii, w oparciu o zalecenia lekarza. Pozwoli to uniknąć wielu niepożądanych skutków i powikłań, w tym gorączki niewiadomego pochodzenia.

Jakich innych zasad należy przestrzegać, aby uniknąć chorób?

• Należy unikać kontaktu z nosicielami i źródłami infekcji.
• Ważne jest, aby wzmocnić układ odpornościowy, zwiększyć odporność organizmu, dobrze się odżywiać, spożywać odpowiednią ilość witamin, pamiętać o aktywności fizycznej i przestrzegać zasad higieny osobistej.
• W niektórych przypadkach można zastosować swoistą profilaktykę w postaci szczepień i szczepień.
• Pożądane jest posiadanie stałego partnera seksualnego, aw przypadku luźnych związków należy stosować antykoncepcję barierową.
• Podróżując do innych krajów należy unikać spożywania nieznanych pokarmów, ściśle przestrzegać zasad higieny osobistej, nie pić surowej wody i nie jeść niemytych owoców.