Choroba hemolityczna noworodka czynnika Rh. Żółtaczka hemolityczna u noworodków

Choroba hemolityczna noworodka i płodu to izoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, która występuje, gdy krew matki i płodu jest niezgodna z antygenami erytrocytów, podczas gdy antygeny są erytrocytami płodu, a przeciwciała przeciwko nim są wytwarzane w ciele matki. Chorobę hemolityczną noworodka rozpoznaje się u około 0,6% dzieci. Śmiertelność okołoporodowa 2,5%.

Kod ICD-10

P55 Choroba hemolityczna płodu i noworodka

Co powoduje chorobę hemolityczną noworodka?

Wystąpienie konfliktu immunologicznego będącego przyczyną choroby hemolitycznej noworodka jest możliwe, jeśli matka ma antygen ujemny, a płód jest antygeno-dodatni. Wraz z rozwojem GBPiN przez czynnik Rh, erytrocyty matki są Rh ujemne, a płód Rh dodatni, tj. zawierają czynnik O. Uświadomienie sobie konfliktu (rozwój HBPiN) odbywa się zwykle podczas powtarzających się ciąż, ponieważ konieczne jest wcześniejsze uczulenie.

Choroba hemolityczna noworodka z powodu niezgodności grupowej rozwija się z grupą krwi 0 (1) u matki i grupą krwi A (II) lub rzadziej B (III) u płodu. Uświadomienie sobie konfliktu jest możliwe już podczas pierwszej ciąży. GBPiN może również wystąpić przy niezgodności z innymi rzadkimi układami antygenowymi: Kell, Lutheran itp.

Jak rozwija się choroba hemolityczna noworodka?

W celu rozwoju choroby hemolitycznej noworodka erytrocyty płodu z antygenem dodatnim muszą dostać się do krwiobiegu kobiety ciężarnej z ujemnym antygenem. Jednocześnie duże znaczenie ma nie tyle sam fakt przeniesienia erytrocytów płodowych, ile ilość krwi płodowej, która dostaje się do organizmu matki. Czynnikami przyczyniającymi się do izoimmunizacji, zwłaszcza czynnikiem Rh, są:

• wcześniejsze aborcje medyczne i niemedyczne;
• poprzednie spontaniczne (jedno lub więcej) poronienia;
• poprzednia ciąża pozamaciczna;
• poprzednie porody (przedwczesne i pilne);
• inwazyjne metody diagnostyczne (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki);
• groźba aborcji.

Podstawą choroby jest hemoliza (zniszczenie) erytrocytów, z powodu niezgodności krwi matki i płodu według czynnika Rh, grupy i innych czynników krwi, która występuje po 3-4 miesiącach rozwoju wewnątrzmacicznego i gwałtownie wzrasta po urodzeniu.

Kiedy erytrocyty płodowe z antygenem dodatnim dostają się do krwiobiegu kobiety z ujemnym antygenem, w jej ciele wytwarzane są przeciwciała anty-Rhesus lub przeciwciała grupowe. Jeśli przeciwciała należą do klasy IgG, przechodzą przezłożyskowo do krążenia płodowego, wiążą się z antygenowymi erytrocytami płodu, powodując ich hemolizę.

Układ antygenowy Rh składa się z sześciu głównych antygenów: C, c, D, d, E i e. Erytrocyty Rh-dodatnie zawierają czynnik D, a erytrocyty Rh-ujemne go nie zawierają, chociaż inne antygeny układu Rh są często znaleźć w nich. Rh-ujemne erytrocyty płodowe w ciąży, które przeniknęły do ​​krwiobiegu płodu, zawierające antygen D, prowadzą podczas pierwszej ciąży do syntezy przeciwciał Rh związanych z immunoglobulinami klasy M, które nie przenikają przez łożysko. Następnie wytwarzane są immunoglobuliny klasy G, które mogą pokonać barierę łożyskową. Ze względu na małą liczbę erytrocytów płodowych i mechanizmy immunosupresyjne pierwotna odpowiedź immunologiczna u kobiety w ciąży jest zmniejszona. Dlatego realizacja konfliktu z niezgodnością Rh podczas pierwszej ciąży praktycznie nie występuje, a dziecko rodzi się zdrowe. W przypadku powtarzających się ciąż możliwy jest rozwój konfliktu, a dziecko rodzi się z chorobą hemolityczną noworodka.

Antygeny A i B znajdują się na zewnętrznej powierzchni błony plazmatycznej erytrocytów. Przeciwciała izoimmunologiczne anty-A i anty-B należą do klasy IgG, w przeciwieństwie do naturalnych przeciwciał z grupy - tataraku, które należą do klasy IgM. Przeciwciała izoimmunologiczne mogą łączyć się z odpowiednimi antygenami A i B i być utrwalane na innych tkankach, w tym łożysku. Dlatego choroba hemolityczna noworodka według systemu ABO może rozwinąć się już podczas pierwszej ciąży, ale tylko w około 10% przypadków.

Jeżeli możliwe jest zaimplementowanie obu wariantów konfliktu, konflikt występuje częściej według systemu AB (0).

Ale nie tylko czynnik Rh jest przyczyną rozwoju choroby. Może wystąpić z niezgodnością krwi i innymi czynnikami. Ponadto choroba hemolityczna płodu może wystąpić, gdy krew matki i płodu nie pasuje do głównych grup krwi układu AB0. Antygeny A i B, odziedziczone po ojcu, mogą powodować powstawanie niepełnych aglutynin u matki z grupą krwi 0, które w przeciwieństwie do normalnych aglutynin α- i β-aglutynin mogą przenikać przez barierę łożyskową i powodować hemolizę czerwonych krwinek płodu . Konflikt na podstawie niezgodności według systemu AB0 występuje w 10% przypadków i przebiega z reguły łagodnie. Należy zauważyć, że rozbieżność między krwią płodu i matki nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby. Na przykład niezgodność Rh występuje w 5-10% ciąż, a konflikt Rh - w 0,8%.

Patogeneza w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej noworodka

Postać obrzękowa lub opuchlizna płodu występuje, gdy hemoliza rozpoczyna się już w macicy, od około 18-22 tygodnia ciąży, jest intensywna i prowadzi do rozwoju ciężkiej anemii płodu. W rezultacie dochodzi do ciężkiego niedotlenienia płodu, które powoduje głębokie zaburzenia metaboliczne i uszkodzenie ściany naczynia. Zwiększenie przepuszczalności ściany naczyniowej prowadzi do tego, że albumina i woda przemieszczają się z krwi płodowej do śródmiąższowej tkanki. Jednocześnie zmniejsza się synteza albuminy w wątrobie dziecka, co pogarsza hipoproteinemię.

W rezultacie w macicy nadal powstaje ogólny zespół obrzęku, rozwija się wodobrzusze, płyn gromadzi się w jamach opłucnowych, w jamie osierdziowej itp. Osłabienie funkcji drenażowej układu limfatycznego nasila rozwój wodobrzusza i gromadzenie się płynu w innych jamach ciała. Hipoproteinemia, nagromadzenie płynu w jamach w połączeniu z uszkodzeniem ściany naczyniowej, prowadzi do rozwoju niewydolności serca.

W wyniku metaplazji erytroidalnej w narządach i ciężkiego zwłóknienia w wątrobie dochodzi do hepato- i splenomegalii. Wodobrzusze i hepatosplenomegalia powodują wysokie ustawienie przepony, co prowadzi do hipoplazji płuc. Zwiększona ilość bilirubiny pośredniej powstałej podczas hemolizy jest wydalana z krwi i tkanek płodu przez łożysko do ciała matki, więc nie ma żółtaczki po urodzeniu.

Patogeneza w żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka

Postać żółtaczkowa choroby rozwija się, gdy hemoliza rozpoczyna się na krótko przed porodem. W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek stężenie bilirubiny pośredniej (niesprzężonej) gwałtownie i znacząco wzrasta, co prowadzi do następujących zmian:

• nagromadzenie bilirubiny pośredniej w substancjach lipidowych tkanek, co powoduje żółtaczkowe zabarwienie skóry i twardówki - żółtaczka, a także w wyniku nagromadzenia bilirubiny pośredniej w jądrach podstawy mózgu, co prowadzi do jej uszkodzenia wraz z rozwojem martwicy neuronów, glejozy i powstawaniem encefalopatii bilirubiny (żółtaczka jądra);
• wzrost obciążenia glukuronylotransferazy wątrobowej, co prowadzi do wyczerpania tego enzymu, którego synteza rozpoczyna się w komórkach wątroby dopiero po urodzeniu, w wyniku czego utrzymuje się i wzmacnia hiperbilirubinemia;
• zwiększone wydalanie sprzężonej (bezpośredniej) bilirubiny, co może prowadzić do upośledzenia wydalania żółci i rozwoju powikłań - cholestazy.

Podobnie jak w przypadku postaci obrzękowej rozwija się hepatosplenomegalia.

Patogeneza anemicznej postaci choroby hemolitycznej

Postać anemiczna rozwija się, gdy niewielkie ilości przeciwciał matczynych dostają się do krążenia płodowego na krótko przed porodem. Jednocześnie hemoliza nie jest intensywna, a wątroba noworodka aktywnie usuwa bilirubinę pośrednią. Dominuje niedokrwistość, a żółtaczka jest nieobecna lub występuje w minimalnym stopniu. Charakteryzuje się hepatosplenomegalią.

Objawy choroby hemolitycznej noworodka

Choroba hemolityczna noworodka i płodu ma trzy postacie kliniczne: anemiczną, żółtaczkową i obrzękową. Wśród nich najcięższy i niekorzystny rokowniczo jest obrzęk.

Powszechne objawy kliniczne wszystkich postaci choroby hemolitycznej noworodka: bladość skóry i widoczne błony śluzowe w wyniku niedokrwistości, powiększenie wątroby i śledziony. Wraz z tym formy obrzękowe, żółtaczkowe i anemiczne mają swoje własne cechy.

forma obrzękowa

Najcięższa postać choroby hemolitycznej noworodka. Obraz kliniczny, oprócz powyższych objawów, charakteryzuje się powszechnym zespołem obrzękowym: anasarca, wodobrzusze, wodosierdzie itp. Być może pojawienie się krwotoków na skórze, rozwój DIC w wyniku niedotlenienia, zaburzenia hemodynamiczne z niewydolnością krążeniowo-oddechową. Zauważają rozszerzenie granic serca, stłumienie jego tonów. Często po urodzeniu rozwijają się zaburzenia oddechowe na tle hipoplazji płuc.

Ikteryczna postać choroby hemolitycznej

Jest to najczęstsza postać choroby hemolitycznej noworodka. Oprócz ogólnych objawów klinicznych, które obejmują bladość skóry i widoczne błony śluzowe, z reguły bardzo umiarkowane i umiarkowane powiększenie śledziony i wątroby, obserwuje się również żółtaczkę, głównie o ciepłym żółtym odcieniu. Przy urodzeniu dziecka płyn owodniowy, błony pępowinowe i pierwotne nawilżenie mogą zostać zabarwione.

Charakterystyczny jest wczesny rozwój żółtaczki: pojawia się przy urodzeniu lub w pierwszych 24-36 godzinach życia noworodka.

W zależności od nasilenia żółtaczki istnieją trzy stopnie żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka:

• łagodne: żółtaczka pojawia się pod koniec pierwszej lub na początku drugiej doby życia dziecka, zawartość bilirubiny we krwi pępowinowej nie przekracza 51 µmol/l, wzrost bilirubiny na godzinę do 4-5 µmol /l, wątroba i śledziona są umiarkowanie powiększone – odpowiednio poniżej 2,5 i 1,0 cm;
• umiarkowana: żółtaczka pojawia się zaraz po urodzeniu lub w pierwszych godzinach po urodzeniu, ilość bilirubiny we krwi pępowinowej przekracza 68 µmol/l, godzinny wzrost bilirubiny do 6-10 µmol/l, powiększenie wątroby do 2,5 -3,0 cm i śledziona do 1,0-1,5 cm;
• ciężki: zdiagnozowany na podstawie USG łożyska, gęstości optycznej bilirubiny płynu owodniowego uzyskanej podczas amniopunkcji, ilości hemoglobiny i wartości hematokrytu krwi uzyskanej podczas kordocentezy. Przy opóźnionym lub niewystarczającym leczeniu postaci żółtaczkowej może towarzyszyć rozwój następujących powikłań.

żółtaczka jądrowa

Jednocześnie odnotowuje się objawy wskazujące na uszkodzenie układu nerwowego. Najpierw w postaci zatrucia bilirubiną (ospałość, patologiczne ziewanie, utrata apetytu, niedomykalność, niedociśnienie mięśniowe, zanik II fazy odruchu Moro), a następnie encefalopatia bilirubinowa (przymusowa pozycja ciała z opistotonusem, krzyk „mózgowy”, wybrzuszenie dużego ciemiączka, zanik odruchu Moro, drgawki, patologiczne objawy okoruchowe - objaw „zachodzącego słońca”, oczopląsu itp.).

Zespół pogrubienia żółci, gdy żółtaczka nabiera zielonkawego odcienia, wątroba jest nieznacznie powiększona w porównaniu z poprzednimi dniami, występuje tendencja do acholii, wzrasta nasycenie koloru moczu.

Anemiczna postać choroby hemolitycznej noworodka

Najmniejsza i najłagodniejsza postać choroby. Na tle bladości skóry obserwuje się letarg, słabe ssanie, tachykardię, powiększenie wątroby i śledziony, możliwe są stłumione dźwięki serca i skurczowy szmer.

Wraz ze zmianami w ciele płodu zachodzą zmiany w łożysku. Wyraża się to wzrostem jego masy. Jeśli normalnie stosunek masy łożyska do masy płodu wynosi 1: 6, to w przypadku konfliktu Rh wynosi 1: 3. Wzrost łożyska następuje głównie z powodu jego obrzęku.

Ale to nie ogranicza się do patologii w konflikcie Rh. Oprócz powyższego, w przypadku konfliktu Rhesus odnotowuje się przedporodową (prenatalną) śmierć płodu i powtarzające się spontaniczne aborcje.

Co więcej, przy wysokiej aktywności przeciwciał samoistne poronienia mogą wystąpić we wczesnych stadiach ciąży.

Kobiety, które miały konflikt Rh, są bardziej narażone na zatrucie ciążowe, anemię i upośledzenie czynności wątroby.

Klasyfikacja

W zależności od rodzaju konfliktu rozróżnia się chorobę hemolityczną noworodka:

• z niezgodnością erytrocytów matki i płodu według czynnika Rh;
• w przypadku niezgodności zgodnie z systemem ABO (niezgodność grupowa);
• z niezgodnością z rzadkimi czynnikami krwi.

Według objawów klinicznych istnieją:

• postać obrzękowa (niedokrwistość z obrzękiem);
• postać żółtaczkowa (niedokrwistość z żółtaczką);
• postać anemiczna (niedokrwistość bez żółtaczki i obrzęku).

Ciężkość postaci żółtaczkowej jest klasyfikowana jako łagodna, umiarkowana i ciężka.

Ponadto istnieją skomplikowane (żółtaczka jądrowa, zespół zagęszczania żółci, zespół krwotoczny, uszkodzenie nerek, nadnerczy itp.) I nieskomplikowane postacie choroby hemolitycznej noworodka.

Diagnoza choroby hemolitycznej noworodka

Rozpoznanie choroby hemolitycznej noworodka opiera się na badaniu immunologicznym ciężarnej, USG, dopplerowskim przepływie płodowo-łożyskowym i maciczno-łożyskowym, metodach badań elektrofizjologicznych, badaniu płynu owodniowego (podczas amniopunkcji), kordopunkcji oraz badaniu krwi płodu.

Badanie immunologiczne pozwala określić obecność przeciwciał, a także zmianę ich liczby (wzrost lub spadek miana). Ultradźwięki pozwalają zmierzyć objętość łożyska, określić wzrost jego grubości, wykryć wielowodzie, wzrost wielkości wątroby i śledziony płodu, wzrost wielkości brzucha płodu w porównaniu z wielkością głowa i klatka piersiowa, wodobrzusze u płodu. Dopplerometria pozwala wykryć wzrost wskaźnika skurczowo-rozkurczowego i wskaźnika oporu w tętnicy pępowinowej oraz wzrost prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu. Metody elektrofizjologiczne (kardiotokografia z określeniem wskaźnika stanu płodu) umożliwiają wykrycie rytmu monotonnego w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby oraz rytmu „sinusoidalnego” w obrzękowej postaci GBP. Badanie płynu owodniowego (podczas amniopunkcji) pozwala określić wzrost gęstości optycznej bilirubiny w płynie owodniowym. Wreszcie, kordocenteza i badanie krwi płodu mogą wykryć spadek hematokrytu, spadek stężenia hemoglobiny, wzrost stężenia bilirubiny, pośredni test Coombsa i określić grupę krwi płodu, obecność czynnika Rh.

Ponieważ rokowanie choroby zależy od zawartości bilirubiny, u dziecka urodzonego z podejrzeniem choroby hemolitycznej noworodka, w celu opracowania dalszej taktyki medycznej, należy najpierw wykonać biochemiczne badanie krwi w celu określenia stężenia bilirubiny (całkowite, pośrednie, bezpośrednie), białkowe, albuminowe, ACT, ALT, a następnie przeprowadzić badanie w celu określenia etiologii hiperbilirubinemii. W tym celu noworodkowi wykonuje się ogólne badanie krwi, określa powiązanie Rh z możliwym uczuleniem Rh oraz grupę krwi z możliwym uczuleniem na ABO, określa miano przeciwciał i bezpośrednią reakcję Coombsa.

Diagnoza różnicowa

Diagnozę różnicową choroby hemolitycznej noworodka przeprowadza się z innymi niedokrwistościami. Należą do nich dziedziczna niedokrwistość spowodowana następującymi zaburzeniami:

• naruszenie morfologii erytrocytów (mikrosferocytoza, eliptocytoza, stomatocytoza);
• niedobór enzymów erytrocytów (dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa, reduktaza glutationowa, peroksydaza glutationowa, kinaza pirogronianowa);
• anomalia w syntezie hemoglobiny (a-talasemia).

Aby wykluczyć te choroby, należy dokładnie zebrać anamnezę na temat obecności innych nosicieli tej patologii w rodzinie i przeprowadzić następujące badania:

• określenie morfologii erytrocytów;
• określenie stabilności osmotycznej i średnicy erytrocytów;
• określenie aktywności enzymów erytrocytów;
• określenie rodzaju hemoglobiny.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka

Przede wszystkim, jeśli mówimy o konflikcie Rh, konieczne jest zdiagnozowanie choroby nawet w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, ocena jej nasilenia i odpowiednio rokowanie choroby oraz prowadzenie leczenia do czasu płód osiąga żywotność. Wszystkie metody terapeutyczne i profilaktyczne stosowane w tym okresie życia płodowego dzielą się na nieinwazyjne i inwazyjne.

Metody nieinwazyjne

Metody nieinwazyjne obejmują plazmaferezę i wprowadzenie ciężarnej immunoglobuliny dożylnej.

Plazmafereza kobiety w ciąży jest przeprowadzana w celu detoksykacji, reokorekty i immunokorekcji.

Przeciwwskazania do plazmaferezy:

• poważne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego;
• anemia (hemoglobina poniżej 100 g/l);
• hipoproteinemia (mniej niż 55 g/l);
• hipokoagulacja;
• stan niedoboru odporności;
• historia reakcji alergicznych na preparaty białkowe i koloidowe, antykoagulanty.

Immunoglobulina do podawania dożylnego jest stosowana do hamowania wytwarzania własnych przeciwciał matczynych i blokowania przeciwciał związanych z Rh podczas ich transportu łożyskowego. Immunoglobulina jest stosowana do podawania dożylnego w dawce 0,4 g na kilogram masy ciała kobiety w ciąży. Ta dawka jest rozłożona na 4-5 dni. Konieczne jest powtarzanie kursów podawania co 3 tygodnie aż do porodu. Ta metoda leczenia nie jest uważana za ogólnie akceptowaną, ponieważ w ciężkich przypadkach choroby wynik dla płodu nieznacznie się poprawia.

Metody inwazyjne

Metody inwazyjne obejmują kordocentezę i domaciczną transfuzję krwinek czerwonych. Procedury te są przeprowadzane tylko z uczuleniem Rh, obecnie jest to jedyna patogenetyczna metoda leczenia choroby hemolitycznej płodu.

Wskazania do kordocentezy:

• zaostrzona historia położnicza (śmierć poprzednich dzieci z ciężkich postaci choroby hemolitycznej noworodka);
• wysokie miano przeciwciał (1:32 i powyżej);
• z USG - oznaki choroby hemolitycznej płodu;
• wysokie wartości gęstości optycznej bilirubiny w płynie owodniowym uzyskane podczas amniopunkcji (3. strefa skali Lily).

Terminy wykonywania kordocentezy: od 24 do 35 tygodnia ciąży.

Wskazaniem do wewnątrzmacicznej transfuzji masy erytrocytów po wykryciu dodatniego czynnika Rh u płodu jest zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu o ponad 15% normy, określonej w danym wieku ciążowym. Do transfuzji wewnątrzmacicznej masy erytrocytów stosuje się tylko „przemyte” erytrocyty z grupy krwi 0 (1) Rh-ujemnej. Transfuzję wewnątrzmaciczną masy erytrocytów przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami 1-3 razy.

Leczenie choroby hemolitycznej noworodka, w przeciwieństwie do leczenia choroby hemolitycznej płodu, obejmuje przede wszystkim leczenie hiperbilirubinemii, po drugie korektę niedokrwistości i wreszcie terapię posyndromiczną mającą na celu przywrócenie funkcje różnych narządów i układów. Wszystkie noworodki z tą chorobą nie są stosowane do piersi, ale są karmione sztucznie w ciągu pierwszych 5-7 dni życia, ponieważ przeciwciała mogą przenikać do kobiecego mleka matki i być wchłaniane w jelitach noworodków, co prowadzi do zwiększonej hemolizy.

Leczenie hiperbilirubinemii

Leczenie hiperbilirubinemii polega na zastosowaniu leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Zaczynają od leczenia zachowawczego, a przy krytycznych wartościach bilirubiny łączą je z operatywno - wymienną (wymianą) transfuzją krwi (ECT).

Terapia zachowawcza obejmuje fototerapię (PT) i dożylną immunoglobulinę. Terapia infuzyjna, zgodnie z zaleceniem Rosyjskiego Stowarzyszenia Specjalistów Medycyny Perinatalnej (RASPM), jest przeprowadzana w przypadkach, gdy niemożliwe jest odpowiednie karmienie dziecka. Fenobarbital jest obecnie praktycznie nie stosowany ze względu na fakt, że początek działania jest znacznie opóźniony od momentu jego rozpoczęcia, a na tle stosowania nasila się zespół depresji OUN.

Światłolecznictwo

Mechanizm działania fototerapii opiera się na fakcie, że gdy jest wykonywana na napromieniowanych obszarach skóry i podskórnej warstwie tłuszczu na głębokości 2-3 mm, w wyniku procesów fotooksydacji i fotoizomeryzacji, rozpuszczalny w wodzie izomer bilirubiny pośredniej powstaje lumirubina, która następnie dostaje się do krwioobiegu i jest wydalana z żółcią i moczem.

Wskazania do fototerapii:

• zażółcenie skóry przy urodzeniu;
• wysokie stężenie bilirubiny pośredniej.

Zasady fototerapii:

• dawka promieniowania - nie mniej niż 8 μW/(cm2xnm);
• obserwować odległość od źródła do pacjenta, określoną w instrukcji urządzenia;
• dziecko powinno być umieszczone w inkubatorze;
• należy chronić oczy i genitalia dziecka;
• pozycja dziecka pod lampami FT powinna być zmieniana co 6 godzin.

Minimalne stężenia bilirubiny pośredniej (µmol/l), przy których wskazana jest fototerapia

Fototerapia prowadzona jest w sposób ciągły z przerwami na karmienie dziecka przez 3-5 dni. FT należy anulować, gdy zawartość bilirubiny pośredniej spadnie poniżej 170 µmol/L.

Podczas fototerapii mogą wystąpić różne reakcje i skutki uboczne.

Powikłania i skutki uboczne fototerapii

Manifestacje	Mechanizm rozwoju	Wydarzenia
Syndrom „opalonej skóry”	Indukcja syntezy melaniny	Obserwacja
Syndrom brązowego dziecka	Akumulacja produktów bezpośredniego fotoutleniania bilirubiny	Anuluj FT
	Aktywacja funkcji wydzielniczej jelita	Obserwacja
Niedobór laktazy	Poważne uszkodzenia nabłonka kosmków
	Uszkodzenie krążących czerwonych krwinek w wyniku nadwrażliwości na światło	Anulowanie FT
Oparzenia skóry	Nadmierna emisja lampy	Anulowanie FT
	Zwiększona utrata płynów	Zwiększ spożycie płynów przez dziecko
Wysypki skórne	Zwiększone tworzenie i uwalnianie histaminy podczas nadwrażliwości na światło	Obserwacja, jeśli to konieczne - anulowanie FT

Jeśli pojawią się oznaki cholestazy, na co wskazuje wzrost frakcji bilirubiny bezpośredniej o 20-30% lub więcej, wzrost aktywności ACT i ALT, fosfatazy alkalicznej, stężenia cholesterolu, czas fototerapii należy ograniczyć do 6 -12 godzin dziennie lub całkowicie anulowane, aby uniknąć syndromu rozwojowego „dziecko z brązu”.

Stosowanie immunoglobulin

Immunoglobulina do podawania dożylnego służy do blokowania receptorów Fc, co zapobiega hemolizie. Konieczne jest wczesne rozpoczęcie wprowadzania immunoglobulin (w pierwszych 2 godzinach życia), co jest możliwe tylko przy prenatalnej diagnozie choroby. Późniejsze wprowadzenie immunoglobulin jest możliwe, ale mniej skuteczne.

Stosuje się standardowe immunoglobuliny do podawania dożylnego: sandoglobina, IIVEN (Włochy), poliglobina Np (Niemcy) itp.

Możliwe schematy wprowadzania immunoglobulin:

• 1 g/kg co 4 godziny;
• 500 mg/kg co 2 godziny;
• 800 mg/kg dziennie przez 3 dni.

Niezależnie od dawki i częstotliwości uzyskano udowodniony (95%) pozytywny efekt, który przejawiał się znacznym zmniejszeniem częstości występowania PKD i czasu trwania fototerapii.

Terapia infuzyjna

Terapię infuzyjną przeprowadza się w przypadkach, gdy nie jest możliwe odpowiednie picie dziecka na tle trwającej fototerapii. Dzienna objętość podawanego dziecku płynów musi być zwiększona o 10-20% (u dzieci o skrajnie niskiej masie ciała - o 40%) w porównaniu z potrzebą fizjologiczną.

W trakcie terapii infuzyjnej należy monitorować masę ciała dziecka, oceniać diurezę, elektrolity, stężenie glukozy we krwi i hematokryt.

Płynoterapia polega głównie na przetoczeniu 10% roztworu glukozy4. Terapię infuzyjną przeprowadza się dożylnie lub dożołądkowo przez zgłębnik żołądkowy. Podawanie płynu dożołądkowego można rozpocząć od 3-4 dnia życia, aby zapobiec rozwojowi cholestazy, do zakraplacza można dodać 25% roztwór siarczanu magnezu w ilości 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml /kg, 4% roztwór chlorku potasu - 5 ml/kg. Przy podawaniu płynów dożołądkowych nie ma potrzeby zmniejszania ilości karmienia.

Terapia Operacyjna - Transfuzja Wymiany

Rozróżnij wczesne (w pierwszych 2 dniach życia) i późniejsze (od 3 dni życia) PPC.

Wskazaniem do późnej PKC jest stężenie bilirubiny pośredniej równe 308-340 µmol/l (dla noworodka urodzonego o czasie).

Wskazania do późnej transfuzji wymiennej u noworodków w zależności od masy urodzeniowej

1 * Minimalne wartości bilirubiny - wskazanie do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia w przypadkach, gdy na organizm dziecka wpływają czynniki patologiczne zwiększające ryzyko encefalopatii bilirubiny (niedokrwistość; punktacja Apgar w 5. minucie mniej niż 4 punkty; Pa02 poniżej 40 mm Hg. utrzymujące się dłużej niż 1 godzinę; pH krwi tętniczej poniżej 7,15 utrzymujące się dłużej niż 1 godzinę; temperatura w odbycie poniżej 35 °C; stężenie albumin poniżej 25 g/l; pogorszenie stanu neurologicznego na tle hiperbilirubinemii uogólniona choroba zakaźna lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

W przypadku pojawienia się pierwszych objawów zatrucia bilirubiną wskazana jest natychmiastowa PKK, niezależnie od stężenia bilirubiny.

Wybór leków do transfuzji wymiennej

W izolowanym konflikcie Rh stosuje się masę erytrocytów Rh ujemnych i osocze tej samej grupy co krew dziecka, ale można zastosować osocze grupy krwi AB (IV). W przypadku konfliktu izolowanej grupy stosuje się masę erytrocytów z grupy 0(1), która dopasowuje czynnik Rh do czynnika Rh erytrocytów dziecka, a osocze AB(IV) lub jedną grupę do grupy krwi dziecka. Jeśli możliwe jest rozwinięcie zarówno niezgodności Rh, jak i niezgodności według układu ABO, a także po przetoczeniach krwi wewnątrzmacicznej, masa erytrocytów Rh-ujemnych 0 (1) grupa krwi i osocze AB (IV) lub jedna grupa z dzieckiem grupa krwi jest używana do PPC.

W chorobie hemolitycznej noworodka z konfliktem na rzadkich czynnikach krwi stosuje się krew dawcy, która nie ma czynnika „konfliktowego”.

Obliczanie objętości leków do transfuzji wymiennej

Całkowita objętość wynosi 1,5-2 BCC, tj. dla dziecka donoszonego około 150 ml/kg, a dla wcześniaka około 180 ml/kg.

Stosunek masy erytrocytów do osocza zależy od początkowego stężenia hemoglobiny przed rozpoczęciem operacji. Całkowita objętość składa się z objętości upakowanych komórek potrzebnych do skorygowania anemii oraz objętości upakowanych komórek i osocza potrzebnych do uzyskania objętości PPC. Objętość masy erytrocytów potrzebnych do skorygowania anemii oblicza się według wzoru:

objętość czerwonych krwinek (ml) \u003d (160 - hemoglobina dziecka w g / l) x 0,4 x waga dziecka w kg.

Od całkowitej objętości należy odjąć objętość czerwonych krwinek potrzebną do skorygowania anemii; pozostała objętość jest uzupełniana masą erytrocytów i osocza w stosunku 2:1. Powyższe w przybliżeniu odpowiada następującemu stosunkowi masy erytrocytów, w zależności od stężenia hemoglobiny u dziecka.

Wymień technikę transfuzji

ZPK odbywa się przez jedno z dużych naczyń (żyła pępkowa, żyła podobojczykowa). Przed PPC pobiera się krew w celu określenia stężenia bilirubiny, zgodności krwi dawcy i biorcy. ZPK realizowany jest „metodą wahadłową”, tj. pobieranie i wprowadzanie naprzemiennie porcji krwi w ilości do 5-7 ml na kilogram wagi dziecka. Przed rozpoczęciem PKK osocze można podawać w ilości 5 ml/kg. ZPK zaczyna się od usunięcia krwi. Przed rozpoczęciem PKC i przez cały czas cewnik jest przemywany roztworem heparyny sodowej.

Gdy początkowe stężenie hemoglobiny jest poniżej 80 g/l, FPC rozpoczyna się od wyrównania niedokrwistości, czyli z wprowadzeniem tylko masy erytrocytów pod kontrolą zawartości hemoglobiny. Po osiągnięciu stężenia hemoglobiny 160 g/l wstrzykuje się masę erytrocytów i osocze. Aby to zrobić, możesz rozcieńczyć masę erytrocytów osoczem lub naprzemiennie wstrzyknąć dwie strzykawki masy erytrocytów i jedną strzykawkę plazmową.

Pod koniec ZPK ponownie pobiera się krew w celu określenia stężenia bilirubiny. Po PKK kontynuuje się leczenie zachowawcze.

ZPK może towarzyszyć rozwój natychmiastowych i opóźnionych skutków ubocznych.

Powikłania transfuzji wymiennej

Manifestacje		Wydarzenia
sercowy		Kontrola serca
	Przeciążenie głośności
	Niewydolność serca
Naczyniowy	Choroba zakrzepowo-zatorowa, zator powietrzny	Zgodność z techniką transfuzji krwi
		Płukanie cewnika roztworem heparyny sodowej
Koagulacja	Przedawkowanie heparyny sodowej	Kontrola dawki heparyny sodowej
	Małopłytkowość	Kontrola liczby płytek krwi
elektrolit	Hiperkaliemia	W celach profilaktycznych na każde 100 ml przetoczonej krwi (łącznie masa erytrocytów i osocza) wstrzyknąć 1-2 ml 10% roztworu glukonianu wapnia
	hipokalcemia
	Hipernatremia	Kontrola
		Kontrola KOS
zakaźny	Wirusowy	Kontrola dawcy
	Bakteryjny	Aby zapobiec powikłaniom po PKD i na czas, gdy cewnik znajduje się w dużym naczyniu, zaleca się antybiotykoterapię.
	Mechaniczne zniszczenie komórek dawcy	Kontrola
	Martwicze zapalenie jelit	Obserwacja, wykrywanie objawów klinicznych, odpowiednia terapia
	Hipotermia	Kontrola temperatury ciała, ocieplenie
	hipoglikemia	W profilaktyce na każde 100 ml przetoczonych (łącznie masy erytrocytów i osocza) wstrzyknąć 2 ml 10% roztworu glukozy4
Reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi		Przetoczyć napromieniowane produkty krwionośne
		Nie używaj dużych ilości do FPC

Późna anemia rozwija się 2-3 tygodnie po PKD. Zwykle ma charakter hiporegeneracyjny i hipoerytropoetyczny. Do jej korekty stosuje się rekombinowaną erytropoetynę (epoetynę alfa podskórnie 200 jm/kg raz na trzy dni przez 4-6 tygodni).

W przypadku wykrycia niedoboru żelaza podczas leczenia rekombinowaną erytropoetyną, do terapii włącza się preparaty żelaza w dawce użytecznego żelaza 2 mg/kg doustnie.

Zapobieganie

Profilaktyka przeznaczona jest dla kobiet z krwią Rh-ujemną. Nie ma zapobiegania niezgodności grupowej.

Aby zapobiec rozwojowi uczulenia na Rh, wszystkie kobiety z krwią Rh-ujemną powinny podać jedną dawkę immunoglobuliny anty-D-rezus.

Aby zapobiec wszelkim negatywnym konsekwencjom konfliktu Rh i konfliktu na inne czynniki krwi, konieczne jest określenie grupy krwi przyszłej matki, a jeśli okaże się, że istnieje krew Rh ujemna, powinieneś dowiedzieć się, czy ta kobieta otrzymała transfuzję krwi Rh-dodatniej (i ogólnie, czy jakakolwiek krew została przetoczona); dowiedz się, jaka jest prawdziwa ciąża (czy wcześniej były sztuczne lub spontaniczne aborcje, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, przedwczesny poród lub śmierć noworodka wkrótce po urodzeniu z żółtaczki). Ważna jest również informacja o afiliacji Rh ojca nienarodzonego dziecka.

W celu zapobiegania, oprócz wszystkich powyższych, stosuje się immunoglobulinę anty-Rhesus. Odbywa się to albo po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego, albo po pierwszej wywołanej aborcji. Podaje się go domięśniowo w okresie połogu, raz, nie później niż 72 godziny po porodzie. To specyficzne zapobieganie konfliktowi Rh jest możliwe tylko u kobiet nieuwrażliwionych (uczulenie - zwiększona wrażliwość), to znaczy tych, które nie otrzymały transfuzji krwi z dodatnim Rh, nie miały aborcji ani poronień i ogólnie to ciąża jest pierwsza.

Oprócz profilaktyki specyficznej prowadzona jest również profilaktyka niespecyficzna. Obejmuje różne leki, które zmniejszają uczulenie organizmu i zwiększają jego odporność immunobiologiczną. Czasami w tym samym celu stosuje się przeszczep płatka skóry ciężarnej jej męża.

W okresie noworodkowym najistotniejsza z punktu widzenia pilności leczenia (zagrożenie kernicterusem, ciężkimi następstwami lub śmiercią) jest choroba hemolityczna noworodka, ze względu na niezgodność biologiczną w zakresie czynnika Rh, jego podtypów, grup krwi System ABO i rzadsze czynniki. W czerwonych krwinkach 85% ludzi znajduje się specjalny antygenowy czynnik Rh (osoby z dodatnim czynnikiem Rh). W czerwonych krwinkach pozostałych 15% osób czynnik Rh jest nieobecny. Jeśli ojciec ma dodatni czynnik Rh (+Rh), a matka nie ma czynnika Rh (-Rh), a płód odziedziczył (+Rh) po ojcu, to czynnik Rh płodu wchodzi do krwi matka, która nie ma tego czynnika, indukuje produkcję przeciwciał. Te przeciwciała, przenikając przez łożysko z krwi matki do krwi płodu, powodują hemolizę aglutynacji erytrocytów. To samo dotyczy patogenezy choroby hemolitycznej noworodka z niezgodnością krwi matki i dziecka według układu ABO i innych czynników. Istnieją trzy formy choroby hemolitycznej noworodka:

• żółtaczkowy;

  anemiczny.

Obrzękowa postać choroby hemolitycznej noworodka (najcięższa). Dzieci w większości rodzą się martwe, przedwcześnie lub umierają w pierwszych godzinach po urodzeniu.

Objawy

Kolor skóry jest woskowaty, żółty lub sinicowy, ogólny obrzęk, często z wysiękiem w jamie brzusznej, jamach opłucnowych i osierdziu, hepatosplenomegalia, ciężka niedokrwistość, wysoka retikulocytoza (150% lub więcej; leukocytoza z przesunięciem w lewo do mieloblastów i mielocytów ). Przy różnicowaniu należy pamiętać o niekorzystnym wywiadzie położniczym, obecności u matki krwi Rh-ujemnej. W przypadku obrzęku wrodzonego u dzieci matek chorujących na cukrzycę informacje anamnestyczne są inne (cukrzyca u matki, brak konfliktu Rh), a płód ma zwykle dużą wagę. W przypadku wodobrzusza płodowego występuje izolowana opuchlizna brzucha. Z wrodzonym obrzękiem noworodków z powodu dekompensacji serca, noworodek ma fizyczne zmiany w sercu.

Rokowanie jest niekorzystne, ale biorąc pod uwagę fakt, że według niektórych autorów można było uratować dzieci nawet z obrzękową postacią choroby hemolitycznej, konieczne jest podjęcie wszelkich działań natychmiast po urodzeniu, jak w ciężkiej postaci żółtaczkowej.

Najczęstszą postacią jest żółtaczkowa postać choroby hemolitycznej noworodka. U matki występuje niekorzystna historia położnicza - samoistne poronienia, poronienia, śmierć noworodków z powodu choroby hemolitycznej w pierwszych godzinach i dniach lub przetoczenie krwi matki w przeszłości (przyczyna choroby hemolitycznej noworodków u pierworódek).

Objawy:

żółty kolor oryginalnego smaru, pęcherza płodowego i płynu owodniowego;

żółtaczka od pierwszych godzin pierwszego dnia, czasami przy urodzeniu, gwałtownie narastająca do żółtozielonej, żółtobrązowej;

ciężki stan ogólny, letarg, słaby apetyt, niepokój, przytłumione tony serca;

występuje tendencja do krwotoków i krwawień skórnych;

wątroba i śledziona są powiększone;

kolor kału jest normalny lub ciemnożółty, czasami od 5 do 17 dnia pojawia się odbarwiony stolec tylko w wyniku „zespołu zagęszczania żółci” - zakrzepów żółciowych (objawy niedrożności mechanicznej);

wczesna hiperbilirubinemia z przeważnie ostrym wzrostem bilirubiny pośredniej;

często niedokrwistość, zwiększona retikulocytoza, hipoproteinemia;

jest bilirubinuria; urobilinuria jest nieobecna, może pojawić się później z naruszeniem czynności wątroby i jąder podkorowych;

potwierdzenie niezgodności Rh krwi matki i dziecka:

• we krwi matki powstanie przeciwciał przeciwko rezusowi (pośrednia reakcja Coombsa);

  we krwi noworodka (pępowina) wykrycie uczulenia erytrocytów przez niekompletne przeciwciała (obecność matczynych przeciwciał rezusu utrwalonych na erytrocytach dziecka) jest dodatnim bezpośrednim testem Coombsa.

Dlatego, aby postawić diagnozę przy urodzeniu dziecka z podejrzeniem konfliktu Rh, konieczne są następujące środki: pobranie 10 ml krwi z pępowiny i 10 ml z żyły od matki do pilnych badań laboratoryjnych:

określenie grupy i przynależności Rh krwi matki i dziecka;

ogólna analiza kliniczna krwi dziecka - procent hemoglobiny, liczba i jądrowe formy erytrocytów, bilirubina;

oznaczanie niekompletnych przeciwciał Rh w surowicy krwi matki (pośrednia reakcja Coombsa) i głównie w surowicy krwi dziecka poprzez bezpośrednią reakcję Coombsa (obecność matczynych przeciwciał Rh utrwalonych na erytrocytach dziecka).

Dodatnia bezpośrednia reakcja Coombsa z Rh-dodatnią krwią dziecka i charakterystyczny obraz kliniczny jest bezwzględnym wskazaniem do pilnego leczenia transfuzją wymienną.

Ale niezależnie od wyniku reakcji serologicznych lub niemożności natychmiastowego postawienia diagnozy i leczenia, powinny one opierać się na obrazie klinicznym choroby.

Potwierdzeniem choroby hemolitycznej przez niezgodność ABO jest wykrycie niekompletnych izoimmunoprzeciwciał wiążących dopełniacz o wysokim mianie. Najczęstszą kombinacją grup krwi w niezgodności ABO jest O u matki i A lub rzadziej B u dziecka.

W chorobie hemolitycznej noworodka z powodu niezgodności ABO objawy są takie same jak w przypadku niezgodności Rh, ale zwykle w łagodniejszej postaci. Objawy rozwoju kernicterus obserwuje się przy spóźnionej diagnozie choroby hemolitycznej:

znaczne wahania temperatury ciała;

pragnienie, postępujące niedożywienie;

niepokój, drżenie, ziewanie, letarg;

wysoka bilirubinemia;

niewydolność oddechowa z obrzękiem płuc i zapaleniem płuc.

Diagnostyka różnicowa żółtaczkowej postaci choroby hemolitycznej noworodka jest czasami bardzo trudna. Konieczne jest różnicowanie z "fizjologiczną" żółtaczką wcześniaków, wrodzonymi wadami rozwoju dróg żółciowych, chorobą hemolityczną typu Minkowskiego-Choffarda, żółtaczką w posocznicy, zakaźnym zapaleniem wątroby, toksoplazmozą, kiłą.

Należy wymienić kilka leków, które mogą zwiększać bilirubinemię, a nieleczone mogą powodować kernicterus. Udowodniono to w odniesieniu do witaminy K, gdy przepisuje się ją wcześniakom w dawce 10 mg, urodzonym w terminie w dawce 30 mg, a także gdy matkom podaje się zwiększone dawki witaminy K w ostatnim okresie ciąży. dni przed porodem. To samo należy powiedzieć o sulfonamidach, zwłaszcza długo działających, przepisywanych matkom na krótko przed porodem lub noworodkom. Możliwe jest, że sulfonamidy przedostaną się do krążenia płodowego, gdzie mogą pozostać niezmienione przez długi czas i wypierać bilirubinę z jej związków białkiem, po czym wolna bilirubina łatwo dyfunduje i wchodząc do kanału kręgowego bez przeszkód, może prowadzić do żółtaczki jądrowej . Ciężki toksyczny zespół hemolityczny, niebezpieczny w swoich skutkach (aż do żółtaczki jądrowej) może być również spowodowany przez naftalen podczas używania pieluszek i koców, które przez długi czas leżały w naftalenie. Zespół hemolityczny może być również spowodowany stosowaniem balsamów i mówców z rezorcynolem.

w ciężkich postaciach choroby hemolitycznej noworodka główną metodą leczenia jest wczesna, w ciągu pierwszych 12 godzin transfuzja wymienna (transfuzja wymienna w 2. dniu daje najgorszy wynik) świeżego cytrynianu, jednogrupowego (lub grupy zerowej) , krew Rh ujemna (z niezgodnością ABO transfuzja jest obowiązkowa tylko dla grupy 0 zgodnej z krwią dziecka w stosunku do czynnika Rh);

ilość wstrzykniętej krwi wynosi 130-150 ml na 1 kg wagi dziecka, nie mniej niż 300-00 ml (zastąpienie 75% krwi dziecka). W cięższych przypadkach podaje się od 600 ml (85% uzupełnienia krwi) do 900 ml (95% uzupełnienia krwi). Jednocześnie uwalniają o 50-80 ml mniej;

wlew wykonuje się powoli, ½-2 godziny, naprzemiennie odsysanie i wlew w dawkach ułamkowych 30-40 ml (zgodnie z instrukcją) z zachowaniem zasad aseptyki, chroniącej dziecko przed wychłodzeniem i ciągłym dotlenianiem.

Aby zapobiec hipokalcemii, należy wstrzyknąć 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia w 10 ml 20% roztworu glukozy po pobraniu każdych 100 ml krwi noworodka. Transfuzja wymiany kończy się wprowadzeniem 200 000–300 000 IU penicyliny.

Bezwzględne wskazania do pilnej transfuzji wymiennej:

słaba historia położnicza;

żółte zabarwienie pępowiny, płyn owodniowy, wczesna żółtaczka;

niedokrwistość, hemoglobina od urodzenia poniżej 100 g/l (80% we krwi żylnej i 95% we krwi włośniczkowej), erytroblasty, znaczna retikulocytoza 1150% lub więcej);

bilirubina we krwi pępowinowej 3 mg% i więcej, bilirubina w surowicy ponad 15 mg% (zwłaszcza jej wzrost o 1 mg% na godzinę i więcej);

pozytywny bezpośredni test Coombsa.

W przypadku braku świeżo cytrynowanej krwi konieczne jest, w drodze wyjątku, użycie jednogrupowej krwi Rh ujemnej w puszkach (z niezgodnością ABO grupy 0) nie starszej niż 3-4 dni. Negatywne aspekty wprowadzenia krwi w puszkach to równoczesny niepożądany wzrost potasu, zmiany biochemicznych właściwości tlenowych erytrocytów i ich mniejsza żywotność. Ostatnio zaproponowano zamiast krwi azotanowej wprowadzenie krwi bogatej w erytro i Rh ujemnej grupy O. Zastępcze transfuzje krwi można łączyć z dożylnym podaniem gemodezu (6% poliwinylopirolidonu), 5-15 ml na 1 kg ciała waga 1-2 razy przez 3-4 dni, ponownie według wskazań. Do transfuzji zastępczej krwi w pierwszych godzinach i nie później niż 2 dni stosuje się metodę pępowinową, później wprowadza się ją do żył odpiszczelowych, głównie głowy, z jednoczesnym upuszczaniem krwi z tętnicy promieniowej. Zwykle po transfuzji poprawia się samopoczucie i apetyt dziecka, a w kolejnych dniach zmniejsza się żółtaczka, wielkość wątroby i śledziony. Hematologiczne wskaźniki skuteczności to spadek bilirubinemii, wzrost liczby erytrocytów i hemoglobiny, zanik erytroblastów. Brak poprawy i postępujący wzrost bilirubinemii są wskazaniami do powtórnej transfuzji wymiennej.

Obfite podawanie płynnych peros, w ciężkich postaciach 5% roztwór glukozy, dożylnie roztwór soli fizjologicznej w ilości 150 ml dziennie na 1 kg masy ciała, a także transfuzję ułamkowych dawek krwi, suche osocze (30-40 ml). ponowne wprowadzenie gamma globuliny. Powołanie prednizonu lub prednizolonu w dawce 0,5 1 mg na 1 kg dziennie przez 5-10 dni. Kortykosteroidy opóźniają powstawanie przeciwciał izoimmunologicznych, hemolizyn, regulują metabolizm bilirubiny, normalizują układ enzymatyczny glukuronidów. Ich zastosowanie to także terapia zastępcza poporodowych uszkodzeń nadnerczy. Witaminy C i B w dawkach wiekowych, B1 g po 30-50 co drugi dzień, 8-10 zastrzyków, witamina B6 po 1 ml 1% roztworu przez 8-10 dni. Campolon lub antyanemina 1 ml co drugi dzień, metionina 0,2 g 2 razy dziennie przez 10 dni, ponieważ poprawia pracę wątroby wraz z witaminą B6 z regulacją najważniejszych aminokwasów.

Karmienie w pierwszych 5-7-10 dniach odciągniętym mlekiem innych kobiet (w zależności od zawartości przeciwciał Rh w mleku matki) lub od 5 dnia odciągniętym mlekiem matki, podgrzewanym do 70° przez 5 minut lub gotowanym. W łagodniejszych przypadkach, przy bilirubinemii poniżej 15 mg% zamiast zastępczej transfuzji krwi stosuje się hemoterapię z frakcyjnymi transfuzjami krwi Rh-ujemnej jednej grupy lub grupy 0, 50-70 ml co 2-3 dni. Oprócz transfuzji krwi należy wykonywać środki terapeutyczne wskazane w ciężkich postaciach (zgodnie z objawami klinicznymi).

W przypadku żółtaczki jądrowej należy powtórzyć 2-3 razy transfuzje zastępcze krwi, wykonywać je powoli, z przerwami półgodzinnymi lub dłuższymi. Procedury te przyczyniają się do dyfuzji (wymycia) bilirubiny z tkanek do krwiobiegu. Inne zabiegi są wymienione powyżej.

Anemiczna postać choroby hemolitycznej noworodka jest najłagodniejsza i przebiega bez żółtaczki.

Objawy

W 7-10 dniu po urodzeniu bladość skóry jest wyraźnie widoczna, aw cięższych przypadkach już w pierwszych dniach życia. We krwi zmniejsza się ilość hemoglobiny i erytrocytów, obserwuje się mikrocytozę, anizocytozę, retikulocytozę, a czasami erytroblastozę. Śledziona i wątroba są powiększone.

Dla prawidłowego leczenia celowanego ważne jest odróżnienie go od niedokrwistości hiporegeneracyjnej noworodków o innej etiologii, którą diagnozuje się głównie na podstawie ujemnej reakcji Coombsa. Konieczne jest wykonanie innych testów serologicznych na niezgodność ABO i uwzględnienie informacji anamnestycznych.

Leczenie: leki przeciwanemiczne, wielokrotne, frakcyjne transfuzje krwi, witaminizacja (witaminy C, kompleks B, w tym B12, P).

Środki zapobiegawcze w czasie ciąży:

badanie wszystkich kobiet w ciąży na czynnik Rh, począwszy od trzeciego miesiąca ciąży, wielokrotnie kobiet z niekorzystnym wywiadem położniczym (poronienia, urodzenie martwego dziecka, choroba hemolityczna noworodka), przyjmowanie ich pod specjalnym nadzorem;

3-4 tygodnie przed porodem kobiety z krwią Rh-ujemną powinny być hospitalizowane;

okresowe środki zapobiegawcze: trzy cykle leczenia przez 12-14 dni na początku ciąży, w jej środku iw 33-34 tygodniu.

Przebieg leczenia: wlewy dożylne 10% roztworu glukozy po 20 ml z kwasem askorbinowym, roztwór witaminy E 1 łyżeczka dziennie, witamina B1 po 10 mg, rutyna 0,02 g każdy i vikasol 0,015 g 3 razy dziennie, inhalacja tlenowa 2- 3 poduszki dziennie, ogólne promieniowanie ultrafioletowe, jedzenie lekko smażonej wątroby, przyjmowanie metioniny, kampolon. W szpitalu położniczym konieczne jest uważne monitorowanie częstości akcji serca płodu w ostatnich dniach ciąży w celu szybkiego przyjęcia niezbędnych środków terapeutycznych. W skrajnych przypadkach wskazana jest operacja położnicza.

wogistaminy;

sanitacja ropnych ognisk.

Choroba hemolityczna noworodków (HDN) to choroba związana z niezgodnością krwi płodu z krwią matki. Przyczyny tego stanu, diagnoza i leczenie patologii zostaną omówione w tym artykule.

Powody

Niezgodność krwi matczynej i płodowej może być związana z czynnikiem Rh i niezgodnością grupową. Wiadomo, że istnieją 4 różne grupy krwi: 0 (I), A (II), B (III) i AB (IV). 85% Europejczyków ma czynnik Rh we krwi, a 15% populacji europejskiej ma czynnik Rh ujemny.

HDN w 3-6% przypadków rozwija się z niezgodnością Rh, gdy płód Rh-dodatni rozwija się u matki Rh-ujemnej: występuje konflikt Rh. Niezgodność antygenów grupowych (konflikt ABO) rozwija się, gdy płód ma A (II) gr. krew (2/3 przypadków) lub B (III) (około 1/3 przypadków) i 0 (I) gr. u matki. W przypadku niezgodności grupowej HDN przebiega łatwiej niż w przypadku konfliktu Rhesus.

We wszystkich tych przypadkach erytrocyty płodu mają różne właściwości antygenowe. Jeśli takie erytrocyty pokonają barierę łożyskową i dostaną się do krwi matki, wówczas organizm matki zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko tym erytrocytom.

Kiedy te specyficzne przeciwciała dostaną się do płodu, może rozpocząć się proces niszczenia czerwonych krwinek (hemoliza), co doprowadzi do rozwoju nie tylko anemii, ale także niebezpiecznej dla płodu żółtaczki.

Uczulenie matczyne (nabycie nadwrażliwości na określony antygen) występuje nie tylko w czasie ciąży: w znacznie większym stopniu erytrocyty płodu dostają się do organizmu matki podczas porodu. Dlatego ryzyko rozwoju HDN u pierwszego dziecka jest mniejsze (w ciele matki nie wykształciły się jeszcze przeciwciała) niż u kolejnych dzieci.

Należy pamiętać, że uczulenie może wystąpić również podczas przerywania ciąży (poronienie lub sztuczna aborcja medyczna), ponieważ czynnik Rh powstaje u płodu od 5 tygodnia ciąży. Uczulenie może wystąpić, gdy kobiecie przetoczono krew niezgodną z Rh (nawet jeśli transfuzję przeprowadzono we wczesnym dzieciństwie).

Nie zawsze w przypadku niezgodności Rh krwi u małżonków HDN rozwija się u dziecka. Dziecko może odziedziczyć czynnik Rh od jednego z rodziców lub nie.

Dlatego HDN z powodu niezgodności Rh rozwija się u 0,5% noworodków, podczas gdy niezgodność Rh u małżonków notowana jest 20 razy częściej. Ponadto przy niskich wskaźnikach urodzeń nie u każdej matki rozwija się tak silne uczulenie, że płód rozwija się w ciężkim TTH. Jest to ważne dla rozwoju choroby i stopnia przepuszczalności łożyska.

Kiedy TTH występuje w systemie ABO, liczba wcześniejszych ciąż nie ma znaczenia, ponieważ wiele czynników może przyczynić się do uczulenia.

Mechanizm rozwoju HDN

Zniszczenie krwinek czerwonych prowadzi nie tylko do anemii płodu lub niemowlęcia, ale także do znacznego wzrostu poziomu bilirubiny we krwi. Zwykle bilirubina pośrednia wiąże się z albuminą (rodzaj białka krwi) i zamienia się w bilirubinę bezpośrednią. Ale zbyt dużo bilirubiny pośredniej uwalnianej ze zniszczonych krwinek czerwonych nie ma czasu na związanie się z albuminą krwi i nadal krąży i rośnie we krwi.

Bilirubina pośrednia jest toksyczna dla układu nerwowego. Osiągając poziom powyżej 340 µmol/l u niemowląt urodzonych o czasie i powyżej 200 µmol/l u wcześniaków, jest w stanie przenikać przez barierę krew-mózg i oddziaływać na mózg (przede wszystkim korę i jądra podkorowe). W rezultacie rozwija się encefalopatia bilirubiny lub kernicterus.

Bilirubina pośrednia jest niebezpieczna nie tylko dla układu nerwowego: jest trucizną tkankową, która powoduje zmiany zwyrodnieniowe w wielu narządach aż do śmierci komórki. Kiedy wątroba jest uszkodzona we krwi, wzrasta również poziom bilirubiny bezpośredniej, rozwija się zgrubienie żółci, jej stagnacja w drogach żółciowych i reaktywne zapalenie wątroby.

W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek u dziecka rozwija się niedokrwistość, w odpowiedzi na którą pojawiają się nietypowe ogniska hematopoezy. W narządach wewnętrznych odkładają się produkty rozpadu krwinek czerwonych. Rozwija się niedobór pierwiastków śladowych (miedzi, żelaza itp.).

Objawy

Żółtaczka jest jednym z objawów HDN.

Istnieją takie kliniczne postacie HDN:

• obrzękowy (najcięższa postać, rozwijająca się w 2% przypadków), występuje w macicy, może prowadzić do poronienia i urodzenia martwego dziecka. W przypadku progresji prowadzi do niedotlenienia, ciężkiego upośledzenia, obniżenia poziomu białek krwi i obrzęku tkanek. Czasami ta forma jest określana jako „powszechna opuchlizna płodu”.

Płód umiera w macicy lub dziecko rodzi się w bardzo ciężkim stanie, z silnym obrzękiem.

Skórka jest blada, z żółtawym odcieniem. Dziecko jest ospałe, napięcie mięśni jest znacznie zmniejszone, śledziona jest również znacznie zmniejszona, wyraźne są objawy obrzęku płuc. Poziom hemoglobiny jest poniżej 100 g/l. W tej formie noworodki umierają w ciągu 1-2 dni po urodzeniu.

• forma żółtaczkowa rozwija się najczęściej, w 88% przypadków. Jest to umiarkowana postać kliniczna choroby. Jej głównymi objawami są: szybko i wcześnie (w pierwszym dniu życia, rzadko w drugim) rozwijająca się żółtaczka skóry, niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony. Charakterystyczny jest pomarańczowy odcień żółci. Dosłownie rośnie z godziny na godzinę. Im wcześniej pojawi się żółtaczka, tym cięższy przebieg choroby.

Wraz ze wzrostem poziomu bilirubiny wzrasta senność i letarg dziecka, obserwuje się spadek napięcia mięśniowego i pojawia się monotonny płacz. Wraz ze wzrostem stężenia bilirubiny pośredniej do poziomów krytycznych (częściej w dniach 3-4) pojawiają się oznaki żółtaczki jądrowej: drgawki ciągnące, wybrzuszenie dużego ciemiączka, napięcie mięśni z tyłu głowy, monotonny płacz, pojawia się objaw „zachodzącego słońca” (niewielka część tęczówki jest widoczna nad dolną powieką).

Krytyczny wskaźnik poziomu bilirubiny:

W przypadku 10% urodzonych o czasie niemowląt z HDN nadmiar wynosi 340 µmol/l;

Dla 30% dzieci - powyżej 430 µmol/l;

Dla 70% noworodków - ponad 520 µmol/l.

W rzadkich przypadkach nawet tak wysoki poziom bilirubiny pośredniej jak 650 µmol/l nie prowadzi do rozwoju kernicterus.

Nieleczone dziecko może umrzeć w 3-6 dniu życia. W przypadku żółtaczki jądrowej u dzieci, które przeżyły, może dojść do naruszenia intelektu, aż do idiotyzmu, naruszenia rozwoju fizycznego.

Do 7-8 dni życia, na tle trwającej terapii, rozwija się zastój żółci: dziecko rozwija zielonkawy odcień skóry, ciemny mocz i przebarwiony kał, wzrost bilirubiny bezpośredniej we krwi. W badaniu krwi odnotowuje się niedokrwistość, która może utrzymywać się do 2-3 miesięcy. Zażółcenie skóry również utrzymuje się przez długi czas. Przy braku uszkodzeń układu nerwowego powrót do zdrowia, choć długi, jest nadal zakończony.

• forma anemiczna występuje w 10% przypadków HDN. Ma łagodny przebieg. Objawy choroby pojawiają się zaraz po urodzeniu lub w pierwszym tygodniu życia. W niektórych przypadkach charakterystyczna bladość skóry nie jest natychmiast wykrywana - po 2-3 tygodniach, już z ciężkim stopniem niedokrwistości.

Ogólny stan dziecka niewiele cierpi. Podczas badania ujawnia się powiększenie wątroby i śledziony. Stężenie bilirubiny pośredniej czasami nieznacznie wzrasta. Rokowanie jest zwykle korzystne.

HDN wynikająca z konfliktu w grupie krwi ABO jest najczęściej łagodna, ale jeśli nie zostanie zdiagnozowana na czas, może prowadzić do encefalopatii bilirubinowej.

Z kombinacją niezgodności Rh i niezgodności ABO, to znaczy z podwójną niezgodnością, HDN przebiega łatwiej niż w przypadku izolowanego konfliktu Rh.

Diagnostyka

Istnieje prenatalna (przedporodowa) i poporodowa (poporodowa) diagnoza prawdopodobieństwa HDN.

Prenatalna jest wykonywana z niezgodnością Rh krwi małżonków i biorąc pod uwagę historię położniczą i ginekologiczną kobiety (poronienia, aborcje, porody martwe, transfuzje krwi). Określa możliwość konfliktu immunologicznego.

Diagnostyka prenatalna obejmuje:

• W okresie ciąży krew kobiety Rh-ujemnej jest badana co najmniej 3 razy na obecność przeciwciał anty-Rh. Większe znaczenie ma nie wielkość miana przeciwciał, ale charakter zmian w mianie, zwłaszcza jego ostrych wahań.
• Jeśli zostanie zidentyfikowane ryzyko konfliktu immunologicznego, przeprowadza się badanie płynu owodniowego w celu określenia poziomu białka, pierwiastków śladowych (miedzi, żelaza), glukozy, immunoglobulin.
• USG może potwierdzić rozwój płodowej HDN: świadczą o tym pogrubienie łożyska i jego szybki wzrost (w wyniku obrzęku), wielowodzie, powiększona wątroba i śledziona płodu.

Diagnozę poporodową HDN przeprowadza się z uwzględnieniem:

• objawy kliniczne choroby przy pierwszym badaniu po urodzeniu dziecka iw dynamice (żółtaczka, powiększenie śledziony i wątroby, niedokrwistość);
• badania laboratoryjne: podwyższony poziom pośredni i jego wzrost, wykrycie młodych niedojrzałych krwinek - erytroblastów, wzrost liczby retikulocytów we krwi, spadek dynamiki liczby erytrocytów, spadek stężenia hemoglobiny, dodatni test Coombsa (wykrywanie przeciwciał przeciwko Rhesus i przeciwko erytrocytom za pomocą serologicznego testu krwi) . Badania laboratoryjne prowadzone są w dynamice.

Leczenie

W leczeniu ciężkich postaci HDN wskazana jest transfuzja wymienna świeżej (nie starszej niż 3 dni) krwi dawcy, aby zapobiec wzrostowi poziomu bilirubiny do stężenia zagrażającego życiu (20 mg%). Transfuzję krwi przeprowadza się według ścisłych wskazań.

Jeśli istnieje ryzyko rozwoju HDN, wykonuje się badanie krwi pępowinowej. Jeśli poziom w nim bilirubiny przekracza 3 mg%, a test Coombsa jest pozytywny, transfuzję należy wykonać natychmiast.

W przypadku braku badania krwi pępowinowej i podejrzenia HDN wykonuje się test Coombsa i określa się poziom bilirubiny we krwi niemowlęcia.

Przez cewnik do żyły pępowinowej wstrzykuje się krew Rh-ujemną w ilości 180-200 ml/kg masy ciała noworodka (zastępując w ten sposób 95% krwi dziecka). Po infuzji na każde 100 ml krwi wstrzykuje się 1-2 ml glukonianu wapnia. Aby zapobiec infekcji żyły pępowinowej, niemowlęciu przepisuje się 3-dniowy cykl antybiotyków.

Po 96 godzinach życia dziecka przeprowadza się transfuzję krwi w zależności od ogólnego stanu dziecka. Przy poziomie bilirubiny 20 mg%, ciężkiej anemii i dodatnim teście Coombsa wykonuje się transfuzję. Jeśli test jest ujemny, monitorowana jest dalsza zawartość bilirubiny we krwi.

Po transfuzji krwi poziom bilirubiny monitoruje się co 6 godzin. W przypadku wykrycia ciągłej hemolizy transfuzję można powtórzyć.

Żółtaczka jest wizualnym przejawem hiperbilirubinemii. Bilirubina, jeden z końcowych produktów katabolizmu pierścienia hemu protoporfirynowego, kumuluje się w organizmie w dużych ilościach, powoduje żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych. Po rozbiciu 1 g hemoglobiny powstaje 34 mg bilirubiny. U dorosłych pojawia się na poziomie bilirubiny powyżej 25 μmol / l, u noworodków donoszonych - 85 μmol / l, a u wcześniaków - powyżej 120 μmol / l.

U prawie wszystkich noworodków obserwuje się przejściowy wzrost stężenia bilirubiny we krwi w ciągu pierwszych 3-4 dni po urodzeniu. Około połowie donoszonych i większości wcześniaków towarzyszy rozwój zespołu żółtaczkowego. Ważnym zadaniem pracownika medycznego w okresie monitorowania stanu zdrowia noworodka jest rozróżnianie cech fizjologicznych od patologicznych zaburzeń metabolizmu bilirubiny.

Żółtaczka fizjologiczna

Kryteria kliniczne:

pojawia się 24-36 godzin po urodzeniu;

wzrasta w ciągu pierwszych 3-4 dni życia;

zaczyna zanikać od końca pierwszego tygodnia życia;

znika w drugim lub trzecim tygodniu życia;

ogólny stan dziecka jest zadowalający;

rozmiary wątroby i śledziony nie są zwiększone;

normalny kolor kału i moczu.

Laboratorium kryteria:

stężenie bilirubiny we krwi pępowinowej (moment urodzenia) -< 51 мкмоль;

stężenie hemoglobiny we krwi jest normalne;

maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej w dniach 3-4 we krwi obwodowej lub żylnej: ≤240 µmol/l u wcześniaków ≤240 µmol/l;

bilirubina całkowita we krwi wzrasta z powodu frakcji pośredniej;

względny udział frakcji bezpośredniej jest mniejszy niż 10%.

Patologiczna hiperbilirubinemia

są obecne przy urodzeniu lub pojawiają się pierwszego lub drugiego dnia

tydzień życia

W połączeniu z objawami hemolizy (niedokrwistość, wysoka retikulocytoza, w rozmazie krwi - jądrowe formy erytroidalne, nadmiar sferocytów), bladość, hepatosplenomegalia;

Trwać dłużej niż 1 tydzień. w pełnym terminie i 2 tygodnie. - u wcześniaków;

Przebiegają falowo (zażółcenie skóry i błon śluzowych nabiera intensywności po okresie jej zmniejszenia lub zaniku);

Tempo wzrostu (wzrost) bilirubiny niezwiązanej (NB, bilirubina pośrednia) wynosi >9 µmol/l/h lub 137 µmol/l/dzień.

Poziom NB w surowicy krwi pępowinowej -> 60 µmol/l lub 85 µmol/l – w pierwszych 12 godzinach życia, 171 µmol/l – w 2. dobie, maksymalne wartości NB w każdy dzień życia przekracza 221 µmol/l

Maksymalny poziom diglukuronidu bilirubiny (RDG, biliru-

pojemnik) - >25 µmol/l

Pogorszenie ogólnego stanu dziecka na tle postępującego wzrostu żółtaczki,

Ciemny mocz lub odbarwione stolce

Żółtaczka fizjologiczna to diagnoza wykluczenia żółtaczek patologicznych.

Istnieją cztery główne mechanizmy rozwoju patologicznej hiperbilirubinemii:

1. Nadprodukcja bilirubiny z powodu hemolizy;

2. Naruszenie koniugacji bilirubiny w hepatocytach;

3. Naruszenie wydalania bilirubiny w jelicie;

4. Połączone naruszenie koniugacji i wydalania.

W związku z tym z praktycznego punktu widzenia wskazane jest wyróżnienie cztery rodzaje żółtaczki:

1) hemolityczny;

2) koniugacja;

3) mechaniczne;

4) wątroba.

Choroba hemolityczna noworodka (HDN) to izoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna występująca w przypadkach niezgodności krwi matki i płodu z antygenami erytrocytów, przy czym antygeny są zlokalizowane u matki i płodu, a przeciwciała przeciwko nim są wytwarzane w ciało matki. HDN w Rosji diagnozuje się u około 0,6% wszystkich noworodków.

Klasyfikacja HDN przewiduje utworzenie:

Rodzaj konfliktu (Rh-, AB0-, inne układy antygenowe);

Postać kliniczna (wewnątrzmaciczna śmierć płodu z maceracją, obrzękiem, żółtaczką, anemią);

Stopnie nasilenia postaci żółtaczkowej i anemicznej (łagodne, umiarkowane i ciężkie);

Powikłania (encefalopatia bilirubinowa - żółtaczka jądrowa, inne zaburzenia neurologiczne; zespół krwotoczny lub obrzękowy, uszkodzenie wątroby, serca, nerek, nadnerczy, zespół "zagęszczenia żółci", zaburzenia metaboliczne - hipoglikemia itp.);

Choroby współistniejące i stany podstawowe (wcześniactwo, infekcje wewnątrzmaciczne, asfiksja itp.)

Etiologia. Konflikt może wystąpić, jeśli matka ma antygen ujemny, a płód jest antygeno-dodatni. Istnieje 14 głównych układów grup erytrocytów, które łączą ponad 100 antygenów, a także liczne prywatne i wspólne antygeny erytrocytów z innymi tkankami. HDN zwykle powoduje niezgodność między płodem a matką pod względem antygenów Rh lub ABO. Ustalono, że układ antygenowy Rhesus składa się z 6 głównych antygenów (których syntezę określają 2 pary genów znajdujących się na pierwszym chromosomie), oznaczonych jako C, c; D, D; Ε, e (terminologia Fischera) lub Rh”, hr”, Rho, hr0, Rh”, hr” (terminologia zwycięzcy). Erytrocyty Rh-dodatnie zawierają czynnik D (czynnik Rho w terminologii Winnera), a tak zwane erytrocyty Rh-ujemne go nie mają. Niezgodność antygenu ABO prowadząca do TTH zwykle występuje we krwi matki 0(1) i dziecka A (II). Jeśli HDN rozwija się z podwójną niezgodnością dziecka i matki, tj. matka O (I) Rh (-) i dziecko A (II) Rh (+) lub B (III) Rh (+), a następnie z reguły jest to spowodowane przez antygeny A lub B. Uczulenie matki Rh-ujemnej na antygen Rh-O zwykle prowadzi do Rh-THN, co zwykle poprzedza ciążę. Czynnikami uczulającymi są przede wszystkim wcześniejsze ciąże (w tym ciąże pozamaciczne i zakończone aborcją), a zatem Rh-HDN z reguły rozwija się u dzieci urodzonych nie z pierwszej ciąży. W przypadku konfliktu ABO ten wzorzec nie został zauważony, a ABO-THN może wystąpić już podczas pierwszej ciąży, ale z naruszeniem funkcji barierowych łożyska z powodu obecności u matki patologii somatycznej, stanu przedrzucawkowego, co doprowadziło do powstania wewnątrzmacicznego niedotlenienie płodu.

Patogeneza.

Wcześniejsze aborcje, poronienia, ciąża pozamaciczna, poród itp. predysponują do przedostania się antygenowych erytrocytów płodu do krwiobiegu matki z ujemnym antygenem. W takim przypadku organizm matki wytwarza przeciwciała anty-Rhesus lub grupowe. Niekompletne przeciwciała antyerytrocytarne związane z immunoglobulinami klasy G uszkadzają błonę erytrocytów, prowadząc do wzrostu jej przepuszczalności i zaburzeń metabolicznych w erytrocytach. Te zmienione pod wpływem przeciwciał erytrocyty są aktywnie wychwytywane przez makrofagi wątroby, śledziony i szpiku kostnego i umierają przedwcześnie; w ciężkich postaciach choroby hemoliza może być również wewnątrznaczyniowa. Powstała w ten sposób duża ilość NB dostającej się do krwi nie może zostać wydalona przez wątrobę i rozwija się hiperbilirubinemia. Jeśli hemoliza nie jest zbyt intensywna przy niewielkiej ilości napływających przeciwciał matczynych, wątroba aktywnie usuwa NB, wówczas obraz kliniczny HDN dziecka jest zdominowany przez anemię przy braku lub minimalnym nasileniu żółtaczki. Uważa się, że jeśli alloimmunologiczne przeciwciała przeciw erytrocytom przenikają do płodu przez długi czas i aktywnie podczas ciąży przed rozpoczęciem porodu, wówczas rozwija się wewnątrzmaciczna maceracja płodu lub obrzękowa postać HDN. W większości przypadków łożysko zapobiega przenikaniu przeciwciał alloimmunologicznych do płodu. W momencie narodzin właściwości barierowe łożyska są gwałtownie naruszane, a do płodu dostają się matczyne izoprzeciwciała, co z reguły powoduje brak żółtaczki przy urodzeniu i jej pojawienie się w pierwszych godzinach i dniach życia. Przeciwciała anty-RBC mogą być przekazywane dziecku przez mleko matki, co zwiększa nasilenie HDN.

Cechy patogenezy w obrzękowej postaci HDN. Hemoliza rozpoczyna się w 18-22 tygodniu. ciąża, ma intensywny charakter i prowadzi do ciężkiej anemii płodu. W rezultacie rozwija się ciężkie niedotlenienie płodu, które powoduje głębokie zaburzenia metaboliczne i uszkodzenie ściany naczyń, zmniejsza się synteza albumin, albumina i woda przemieszczają się z krwi płodowej do tkanki śródmiąższowej, co tworzy ogólny zespół obrzękowy.

Cechy patogenezy w żółtaczkowej postaci HDN. Hemoliza rozpoczyna się na krótko przed porodem, poziom bilirubiny wzrasta szybko i znacząco, co prowadzi do jej akumulacji w substancjach lipidowych tkanek, w szczególności w jądrach mózgu, zwiększenia obciążenia wątrobowej transferazy glukuronylowej i wzrostu wydalanie sprzężonej (bezpośredniej) bilirubiny, co prowadzi do upośledzenia wydalania żółci .

Cechy patogenezy anemicznej postaci HDN. Anemiczna postać HDN rozwija się, gdy niewielkie ilości matczynych przeciwciał dostają się do krążenia płodowego na krótko przed porodem. Jednocześnie hemoliza nie jest intensywna, a wątroba noworodka aktywnie usuwa bilirubinę.

Chociaż hiperbilirubinemia z NB prowadzi do uszkodzenia różnych narządów i układów (mózg, wątroba, nerki, płuca, serce itp.), uszkodzenie jąder podstawy mózgu ma wiodące znaczenie kliniczne. Barwienie zwojów podstawy, gałki bladej, jąder ogonowych, powłoki jądra soczewkowego jest maksymalnie wyraźne, rzadziej zakrętu hipokampa, migdałków móżdżku, niektórych jąder wzgórza, oliwek, jądra zębatego itp .; stan ten, za sugestią G. Schmorla (1904), nazwano „żółtaczką jądrową”.

obraz kliniczny.

forma obrzękowa - najcięższa manifestacja Rh-THN Typowa jest obciążona historia matki - narodziny poprzednich dzieci w rodzinie z HDN, poronienia, martwe urodzenia, wcześniactwo, transfuzje krwi niezgodnej z Rh, powtarzające się aborcje. Badanie ultrasonograficzne płodu charakteryzuje się pozą Buddy - głowa jest u góry, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych ze względu na beczkowaty wzrost brzucha, niezwykle daleko od ciała; „halo” wokół sklepienia czaszki. Z powodu obrzęku masa łożyska znacznie się zwiększa. Normalnie masa łożyska wynosi 1/6-1/7 masy ciała płodu, ale przy postaci obrzękowej stosunek ten sięga 1:3, a nawet 1:1. Kosmki łożyska są powiększone, ale ich naczynia włosowate są morfologicznie niedojrzałe, nieprawidłowe. Charakteryzuje się wielowodziem. Z reguły matki cierpią na ciężką gestozę w postaci stanu przedrzucawkowego, rzucawki. Już od urodzenia dziecko ma: ostrą bladość (rzadko z odcieniem żółtaczkowym) i ogólny obrzęk, szczególnie wyraźny na zewnętrznych narządach płciowych, nogach, głowie, twarzy; ostro powiększony brzuch w kształcie beczki; znaczna hepato- i splenomegalia (konsekwencja metaplazji erytroidalnej w narządach i ciężkiego zwłóknienia w wątrobie); rozszerzenie granic względnej otępienia serca, stłumionych dźwięków serca. Wodobrzusze jest zwykle znaczące nawet przy braku ogólnego obrzęku płodu. Brak żółtaczki przy porodzie wiąże się z uwolnieniem NB z płodu przez łożysko. Bardzo często zaraz po urodzeniu rozwijają się zaburzenia oddechowe spowodowane niedorozwojem płuc lub chorobą błony szklistej. Przyczyną hipoplazji płuc jest uniesiona przepona z powiększeniem wątroby i śledziony, wodobrzusze. Często u dzieci z obrzękową postacią zespołu krwotocznego HDN (krwawienie w mózgu, płucach, przewodzie pokarmowym). Mniejszość tych dzieci ma zdekompensowaną DIC, ale wszystkie mają bardzo niski poziom prokoagulantów w osoczu, które są syntetyzowane w wątrobie. Charakterystyczne: hipoproteinemia (spadek poziomu białka w surowicy poniżej 40-45 g/l), podwyższony poziom BDH we krwi pępowinowej (i nie tylko NB), ciężka anemia (stężenie hemoglobiny poniżej 100 g/l), normoblastoza i erytroblastoza o różnym nasileniu nasilenie, małopłytkowość. Niedokrwistość u takich dzieci jest tak ciężka, że ​​w połączeniu z hipoproteinemią uszkodzenie ściany naczynia może prowadzić do niewydolności serca. U osób, które przeżyły po aktywnym leczeniu dzieci z wrodzoną obrzękową postacią HDN (około połowa tych dzieci umiera w pierwszych dniach życia), często dochodzi do ciężkich infekcji noworodków, marskości wątroby i encefalopatii.

forma żółtaczkowa jest najczęstszą postacią HDN. Po urodzeniu żółtaczką może być płyn owodniowy, błony pępowinowe i pierwotne nawilżenie. Charakterystyczny jest wczesny rozwój żółtaczki, który obserwuje się przy urodzeniu lub w ciągu 24-36 godzin życia noworodka. Im wcześniej pojawiła się żółtaczka, tym zwykle jest cięższy przebieg HDN. Żółtaczka ma przeważnie ciepły żółty kolor. Intensywność i odcień żółtaczkowej barwy zmienia się stopniowo: najpierw pomarańczowa, potem brązowa, potem cytrynowa, a na końcu niedojrzała cytryna. Charakterystyczne są również: wzrost wątroby i śledziony, często obserwuje się żółtaczkowe zabarwienie twardówki, błon śluzowych i pasty w jamie brzusznej. Wraz ze wzrostem poziomu NB we krwi, dzieci stają się ospałe, adynamiczne, słabo ssą, zmniejszają się ich odruchy fizjologiczne dla noworodków, pojawiają się inne objawy zatrucia bilirubiną.Badania krwi wykazują anemię o różnym nasileniu, pseudoleukocytozę z powodu wzrostu liczba normoblastów i erytroblastów, często małopłytkowość, rzadko reakcja białaczkowata. Znacząco wzrosła i liczba retikulocytów (ponad 5%).

Przy przedwczesnym lub nieodpowiednim leczeniu żółtaczkowa postać HDN może ulec pogorszeniu przez encefalopatię bilirubinową i zespół zagęszczania żółci. Zespół pogrubienia żółci rozpoznaje się, gdy żółtaczka przybiera zielonkawy odcień, wątroba powiększa się w porównaniu z poprzednimi badaniami, wzrasta intensywność zabarwienia moczu.

Encefalopatia bilirubiny(BE) jest klinicznie rzadko wykrywany w ciągu pierwszych 36 godzin życia, a jego pierwsze objawy zwykle diagnozuje się w 3-6 dniu życia. Pierwszymi oznakami BE są objawy zatrucia bilirubiną - letarg, zmniejszenie napięcia mięśniowego i apetytu do odmowy jedzenia, monotonny, pozbawiony emocji płacz, szybkie wyczerpywanie się odruchów fizjologicznych, niedomykalność, wymioty. Następnie pojawiają się klasyczne objawy żółtaczki jądrowej - spastyczność, sztywność karku, wymuszone ułożenie ciała z opistotonusem, sztywność kończyn i zaciśnięte dłonie; okresowe pobudzenie i ostry krzyk "mózgu" o wysokiej częstotliwości, wybrzuszenie dużego ciemiączka, drganie mięśni twarzy lub całkowita amimia, drżenie rąk na dużą skalę, drgawki; objaw „zachodzącego słońca”; zanik odruchu Moro i widoczna reakcja na mocny dźwięk, odruch ssania; oczopląs, objaw Graefego; zatrzymanie oddechu, bradykardia, letarg. Wynikiem BE będzie atetoza, choreoatetoza, paraliż, niedowład; głuchota; porażenie mózgowe; upośledzona funkcja umysłowa; dyzartria itp.

Czynnikami ryzyka encefalopatii bilirubinowej są niedotlenienie, ciężka asfiksja (szczególnie powikłana ciężką hiperkapnią), wcześniactwo, hipo- lub hiperglikemia, kwasica, krwotoki w mózgu i jego błonach, drgawki, neuroinfekcje, hipotermia, głód, hipoalbuminemia, niektóre leki (sulfonamidy, alkohol, furosemid, difenina, diazepam, indometacyna i salicylany, metycylina, oksacylina, cefalotyna, cefoperazon).

forma anemiczna zdiagnozowane u 10-20% pacjentów. Niemowlęta są blade, nieco ospałe, słabo ssą i przybierają na wadze. Stwierdzają wzrost wielkości wątroby i śledziony, we krwi obwodowej - niedokrwistość o różnym nasileniu w połączeniu z normoblastozą, retikulocytozą, sferocytozą (z konfliktem ABO). Czasami obserwuje się niedokrwistość hipogeneratywną, tj. nie ma retikulocytozy i normoblastozy, co tłumaczy się hamowaniem funkcji szpiku kostnego i opóźnieniem w uwalnianiu z niego niedojrzałych i dojrzałych postaci erytrocytów. Poziomy NB są zwykle normalne lub umiarkowanie podwyższone. Oznaki anemii pojawiają się pod koniec pierwszego, a nawet drugiego tygodnia życia.

Diagnostyka.

Badania niezbędne do rozpoznania HDN przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Badania ciężarnej i płodu z podejrzeniem

choroba hemolityczna płodu.

Ankieta	Indeks	Charakterystyczne zmiany w chorobie hemolitycznej płodu
Badanie immunologiczne kobiety w ciąży	Oznaczanie miana przeciwciał anty-Rh	Obecność miana przeciwciał, a także ich dynamika (wzrost lub spadek miana)
	Pomiar objętości łożyska	Zwiększenie grubości łożyska
	Pomiar ilości płynu owodniowego	Wielowodzie
	Pomiar wielkości płodu	Wzrost wielkości wątroby i śledziony, powiększenie brzucha w porównaniu z wielkością głowy i klatki piersiowej, wodobrzusze
Doppler płodowo-łożyskowy przepływ krwi macicznej	tętnica pępkowa	Zwiększenie stosunku skurczowo-rozkurczowego wskaźnika oporu
	Płodowa tętnica środkowa mózgu	Zwiększenie prędkości przepływu krwi
Metody elektrofizjologiczne	Kardiotokografia z określeniem wskaźnika stanu płodu	Rytm jednostajny w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby hemolitycznej oraz rytm „sinusoidalny” w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej płodu
Badanie płynu owodniowego (podczas amniopunkcji)	Wartość gęstości optycznej bilirubiny	Zwiększenie gęstości optycznej bilirubiny
Kordocenteza i badanie krwi płodu	Hematokryt
	Hemoglobina
	Bilirubina
	Pośredni test Coombsa	Pozytywny
	Grupa krwi płodu
	Czynnik Rh płodu	Pozytywny

U wszystkich kobiet z krwią Rh-ujemną miano przeciwciał anty-Rh jest badane co najmniej trzykrotnie. Pierwsze badanie przeprowadza się podczas rejestracji w przychodni przedporodowej. Optymalne jest dalsze przeprowadzenie drugiego badania w 18-20 tygodniu, a w trzecim trymestrze ciąży co 4 tygodnie. Przeciwciała matczyne przeciw RH nie pozwalają dokładnie przewidzieć przyszłej ciężkości HDN u dziecka, a określenie poziomu bilirubiny w płynie owodniowym ma dużą wartość. Jeśli miano przeciwciał Rh wynosi 1:16-1:32 lub więcej, to po 6-28 tygodniach. przeprowadzić amniopunkcję i określić stężenie substancji podobnych do bilirubiny w płynie owodniowym. Jeśli gęstość optyczna z filtrem 450 mm jest większa niż 0,18, zwykle konieczna jest wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna. Nie przeprowadza się go na płodach starszych niż 32 tygodnie. ciąża. Inną metodą diagnozowania wrodzonej obrzękowej postaci HDN jest badanie ultrasonograficzne, które ujawnia obrzęk płodu. Rozwija się przy niedoborze hemoglobiny na poziomie 70-100 g/l.

Ponieważ rokowanie dla HDN zależy od zawartości hemoglobiny i stężenia bilirubiny w surowicy krwi, przede wszystkim konieczne jest określenie tych wskaźników w celu opracowania dalszej taktyki medycznej, a następnie przeprowadzenie badania w celu zidentyfikowania przyczyn niedokrwistości i hiperbilirubinemia.

Plan badania podejrzenia HDN:

1. Określenie grupy krwi i przynależności Rh matki i dziecka.

2. Analiza krwi obwodowej dziecka z oceną rozmazu krwi.

3. Badanie krwi z liczeniem retikulocytów.

4. Dynamiczne oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi

ty, kochanie.

5. Badania immunologiczne.

Badania immunologiczne. U wszystkich dzieci matek Rh-ujemnych w krwi pępowinowej określa się grupę krwi i przynależność do Rh, poziom bilirubiny w surowicy. W przypadku niezgodności Rh oznacza się miano przeciwciał Rh we krwi i mleku matki, a także bezpośrednią reakcję Coombsa (najlepiej test aglutynacji agregatów według L.I. Idelsona) z erytrocytami dziecka i pośrednią reakcję Coombsa z surowicy krwi matki, przeanalizuj dynamikę przeciwciał Rh we krwi matki w czasie ciąży i wyniku poprzednich ciąż. W przypadku niezgodności ABO określa się miano allohemaglutyniny (w stosunku do antygenu erytrocytów obecnego u dziecka i nieobecnego u matki) we krwi i mleku matki, w pożywkach białkowych (koloidalnych) i solnych, w celu odróżnienia naturalnych aglutynin (mają o dużej masie cząsteczkowej i należą do immunoglobulin klasy M, nie przechodzą przez łożysko) od odpornościowych (mają małą masę cząsteczkową, należą do immunoglobulin klasy G, które łatwo przenikają przez łożysko, a po urodzeniu - z mlekiem, czyli odpowiedzialne za rozwój HDN). W obecności przeciwciał immunologicznych miano allohemaglutyniny w pożywce białkowej jest dwa lub więcej stopni (tj. 4 razy lub więcej) wyższe niż w pożywce z solą. Test Directa Coombsa w przypadku konfliktu ABO u dziecka z reguły jest słabo pozytywny, tj. lekka aglutynacja pojawia się po 4-8 minutach, natomiast przy konflikcie Rhesus wyraźna aglutynacja jest zauważalna po 1 minucie. W przypadku konfliktu między dzieckiem a matką o inne rzadkie czynniki antygenowe erytrocytów (według różnych autorów częstość takiego konfliktu wynosi od 2 do 20% wszystkich przypadków HDN), bezpośredni test Coombsa u dziecka i testy pośrednie u matki są zwykle dodatnie, a niezgodność erytrocytów dziecka i surowicy matki w teście na indywidualną zgodność.

Zmiany we krwi obwodowej dziecka: niedokrwistość, hiperretikulocytoza, podczas oglądania rozmazu krwi - nadmierna liczba sferocytów (+++, +++++), pseudoleukocytoza z powodu zwiększonej ilości form jądrowych serii erytroidalnej w Krew.

Plan dalszych badań laboratoryjnych dziecka obejmuje regularne oznaczanie poziomu glikemii (co najmniej 4 razy dziennie w pierwszych 3-4 dniach życia), NB (co najmniej 2-3 razy dziennie do poziomu NB we krwi zaczyna spadać), hemoglobina w osoczu (w pierwszym dniu, a następnie według wskazań), liczba płytek krwi, aktywność transaminaz (przynajmniej raz) i inne badania, w zależności od charakterystyki obrazu klinicznego.

Tabela 4

Dochodzenia w sprawie podejrzenia HDN.

Ankieta	Indeks	Charakterystyczne zmiany w HDN
Chemia krwi	Bilirubina (całkowita, pośrednia, bezpośrednia)	Hiperbilirubinemia ze względu na wzrost frakcji głównie pośredniej, wzrost frakcji bezpośredniej w skomplikowanym przebiegu - rozwój cholestazy
	Białko (całkowite i albumina)	Hipoproteinemia i hipoalbuminemia zmniejszają transport bilirubiny do wątroby i wychwyt przez hepatocyty, utrzymując bilirubinemię
		Aktywność jest umiarkowanie zwiększona przy skomplikowanym przebiegu - rozwój cholestazy
	Cholesterol	Zwiększony w skomplikowanym przebiegu rozwoju cholestazy
	Gammaglutamylotransferaza, fosfataza alkaliczna	Aktywność wzrasta wraz ze skomplikowanym przebiegiem - rozwojem cholestazy
Ogólna analiza krwi	Hemoglobina		Niedokrwistość hiperregeneracyjna, normochromiczna lub hiperchromiczna
	Czerwone krwinki	Zmniejszona ilość
	wskaźnik koloru	Normalny lub lekko podwyższony
	Retikulocyty	Uniesiony
	Normoblasty	Uniesiony
	Leukocyty	Ilość może być zwiększona w odpowiedzi na przedłużoną hipoksję wewnątrzmaciczną z wczesną hemolizą.
	Płytki krwi	Ilość można zmniejszyć
Powiązanie z Rh z możliwym uczuleniem na Rh	Przynależność Rh matki	negatywny
	Przynależność Rh dziecka	Pozytywny
Grupa krwi dla możliwego uczulenia na ABO	Grupa krwi matki	Głównie O(I)
	Grupa krwi dziecka	Przeważnie A (II) lub B (III)
Oznaczanie miana przeciwciał	Anty-rezus
	Grupa  lub 	Odporny w dowolnym mianie lub naturalny w mianie 1024 i wyższym
Bezpośrednia reakcja Coombsa	Konflikt Rhesus	Pozytywny
	Konflikt ABO	negatywny

Kryteria diagnostyczne dla HDN:

Kryteria kliniczne:

* Dynamika żółtaczki

Pojawia się w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu (zwykle w ciągu pierwszych 12 godzin);

Zwiększa się w ciągu pierwszych 3-5 dni życia;

Zaczyna zanikać od końca pierwszego do początku drugiego tygodnia życia;

Znika pod koniec trzeciego tygodnia życia.

*Cechy obrazu klinicznego

Skóra w konflikcie AB0 jest zwykle jasnożółta, w konflikcie Rh może mieć cytrynowy odcień (żółtaczka na jasnym tle),

Ogólny stan dziecka zależy od nasilenia hemolizy i stopnia hiperbilirubinemii (od zadowalającej do ciężkiej)

W pierwszych godzinach i dniach życia z reguły następuje wzrost wielkości wątroby i śledziony;

zwykle - normalny kolor kału i moczu, na tle fototerapii może występować zielony kolor stolca i krótkotrwałe ciemnienie moczu.

Kryteria laboratoryjne:

Stężenie bilirubiny we krwi pępowinowej (moment urodzenia) - w łagodnych postaciach konfliktu immunologicznego w Rh i we wszystkich przypadkach niezgodności AB0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Stężenie hemoglobiny we krwi pępowinowej w łagodnych przypadkach znajduje się w dolnej granicy normy, w ciężkich jest znacznie zmniejszone;

Godzinowy wzrost stężenia bilirubiny w 1. dobie życia wynosi ponad 5,1 µmol/l/godz., w ciężkich przypadkach ponad 8,5 µmol/l/godz.;

Maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej w dniach 3-4 we krwi obwodowej lub żylnej: >> 256 µmol/l u wcześniaków, >> 171 µmol/l u wcześniaków;

Bilirubina całkowita we krwi wzrasta głównie dzięki frakcji pośredniej,

Względny udział frakcji bezpośredniej jest mniejszy niż 20%;

zmniejszenie stężenia hemoglobiny, liczby erytrocytów i zwiększenie liczby retikulocytów w badaniach klinicznych krwi w 1. tygodniu życia.

Na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych rozróżnia się trzy stopnie nasilenia:

a) Łagodna postać choroby hemolitycznej (I stopień nasilenia) charakteryzuje się nieznaczną bladością skóry, niewielkim spadkiem stężenia hemoglobiny we krwi pępowinowej (do 150 g/l), umiarkowanym wzrostem stężenia bilirubiny w krwi pępowinowej (do 85,5 µmol/l), co godzinę wzrost stężenia bilirubiny do 4-5 µmol/l, umiarkowany wzrost wątroby i śledziony poniżej odpowiednio 2,5 i 1 cm, lekka pasta tłuszczu podskórnego .

b) Postać umiarkowana (drugi stopień nasilenia) charakteryzuje się bladością skóry, spadkiem hemoglobiny we krwi pępowinowej w zakresie 150-110 g / l, wzrostem bilirubiny w zakresie 85,6-136,8 μmol / l , godzinny wzrost bilirubiny do 6-10 µmol/l, pastowatość tłuszczu podskórnego, wzrost wątroby o 2,5 - 3,0 cm i śledziony o 1,0 - 1,5 cm.

c) Postać ciężka (3 stopień nasilenia) charakteryzuje się ostrą bladością skóry, znacznym spadkiem hemoglobiny (mniej niż 110 g / l), znacznym wzrostem bilirubiny we krwi pępowinowej (136,9 μmol / l lub więcej ), obrzęk uogólniony, obecność objawów uszkodzenie mózgu spowodowane bilirubiną o dowolnym nasileniu i przez cały czas trwania choroby, zaburzenia układu oddechowego i serca przy braku danych wskazujących na współistniejącą pneumo- lub kardiopatię.

Diagnostyka różnicowa HDN przeprowadzane z dziedziczną niedokrwistością hemolityczną (sferocytoza, eliptocytoza, stomatocytoza, niedobory niektórych enzymów erytrocytów, anomalie w syntezie hemoglobiny), które charakteryzują się opóźnionym (po 24 godzinach życia) pojawieniem się powyższych objawów klinicznych i laboratoryjnych, a także zmiana kształtu i wielkości erytrocytów podczas badania morfologicznego rozmazu krwi, naruszenie ich stabilności osmotycznej w dynamice, zmiany aktywności enzymów erytrocytów i rodzaju hemoglobiny.

Przykłady diagnozy.

Choroba hemolityczna na podłożu konfliktu Rh, postać obrzękowo-żółtaczkowa, ciężka, powikłana zespołem zagęszczania żółci.

Choroba hemolityczna na podstawie konfliktu według systemu ABO, postać żółtaczkowa, umiarkowane nasilenie, nieskomplikowana.

Współczesne zasady profilaktyki i leczenia.

Leczenie choroby hemolitycznej płodu przeprowadza się za pomocą izoimmunizacji Rh w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu w celu skorygowania niedokrwistości u płodu, zapobiegania masywnej hemolizie i utrzymania ciąży do momentu osiągnięcia przez płód żywotności. Zastosuj plazmaferezę i kordocentezę z transfuzją wewnątrzmaciczną masy erytrocytów (użyj „przemytych” erytrocytów grupy krwi 0 (II), Rh-ujemnej).

Taktyki zarządzania dla HDN.

Ważnym warunkiem profilaktyki i leczenia hiperbilirubinemii u noworodków jest stworzenie optymalnych warunków do wczesnej adaptacji noworodkowej dziecka. We wszystkich przypadkach zachorowań u noworodka należy dbać o utrzymanie optymalnej temperatury ciała, dostarczając mu dostateczną ilość płynów i składników odżywczych oraz zapobiegać zaburzeniom metabolicznym takim jak hipoglikemia, hipoalbuminemia, hipoksemia i kwasica.

W przypadkach klinicznych objawów ciężkiej postaci choroby hemolitycznej w momencie narodzin dziecka u kobiety z krwią Rh-ujemną (ciężka bladość skóry, żółtaczkowe zabarwienie skóry brzucha i pępowiny, obrzęk tkanek miękkich, powiększenie wątroby i śledziony), wskazana jest pilna operacja PPC bez oczekiwania na badania laboratoryjne. (W tym przypadku stosuje się technikę częściowego PBV, w której 45-90 ml / kg krwi dziecka zastępuje się taką samą objętością czerwonych krwinek dawcy z grupy 0 (1), Rh ujemny)

W innych przypadkach taktyka postępowania z takimi dziećmi zależy od wyników pierwotnego badania laboratoryjnego i obserwacji dynamicznej.

W celu zapobiegania PKD u noworodków z izoimmunologicznym TTH na którykolwiek z czynników krwi (pozytywny wynik testu Coombsa), u których godzinowy wzrost bilirubiny przekracza 6,8 µmol/l/h, pomimo fototerapii, wskazane jest przepisanie standardowego immunoglobuliny do podawania dożylnego. Preparaty ludzkiej immunoglobuliny dla noworodków z HDN podaje się dożylnie powoli (w ciągu 2 godzin) w dawce 0,5-1,0 g/kg (średnio 800 mg/kg) w pierwszych godzinach po urodzeniu. W razie potrzeby ponowne wprowadzenie następuje po 12 godzinach od poprzedniego.

Taktyka postępowania z dziećmi z HDN w wieku powyżej 24 godzin życia zależy od bezwzględnych wartości bilirubiny lub dynamiki tych wskaźników. Konieczna jest ocena intensywności żółtaczki z opisem liczby obszarów skóry zabarwionych bilirubiną.

Jednocześnie należy pamiętać, że istnieje względna zależność między wizualną oceną żółtaczki a stężeniem bilirubiny: im większa powierzchnia skóry ma żółty kolor, tym wyższy poziom bilirubiny całkowitej we krwi: Barwienie III strefa u wcześniaków i IV strefa u noworodków donoszonych wymagają pilnego określenia stężenia bilirubiny całkowitej we krwi w celu dalszego postępowania u dzieci.

Skala wskazań do transfuzji wymiennej (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Oś y przedstawia stężenie bilirubiny w surowicy krwi (w µmol/l); wzdłuż osi odciętej - wiek dziecka w godzinach; linia przerywana - stężenia bilirubiny, które wymagają PKC u dzieci bez czynników ryzyka encefalopatii bilirubinowej; linie ciągłe - stężenia bilirubiny, przy których konieczne jest ZPK u dzieci z czynnikami ryzyka encefalopatii bilirubiny (odpowiednio z konfliktem ABO i Rhesus)

Choroba hemolityczna noworodka (HDN): przyczyny, objawy, sposób leczenia

Choroba hemolityczna noworodka (HDN) jest bardzo powszechną chorobą. Około 0,6% urodzonych dzieci rejestruje tę patologię. Pomimo rozwoju różnych metod leczenia śmiertelność z powodu tej choroby sięga 2,5%. Niestety, na temat tej patologii rozpowszechnionych jest wiele nieuzasadnionych naukowo „mitów”. Do głębokiego zrozumienia procesów zachodzących w chorobie hemolitycznej niezbędna jest znajomość prawidłowej i patologicznej fizjologii, a także oczywiście położnictwa.

Co to jest choroba hemolityczna noworodka?

TTH jest wynikiem konfliktu między układami odpornościowymi matki i dziecka. Choroba rozwija się z powodu niezgodności krwi kobiety w ciąży z antygenami na powierzchni erytrocytów płodu (przede wszystkim tak jest). Mówiąc najprościej, zawierają białka, które organizm matki rozpoznaje jako obce. Dlatego w ciele kobiety w ciąży zaczynają się procesy aktywacji jej układu odpornościowego. Co się dzieje? Tak więc w odpowiedzi na spożycie nieznanego białka następuje biosynteza określonych cząsteczek, które mogą wiązać się z antygenem i „neutralizować” go. Cząsteczki te nazywane są przeciwciałami, a połączenie przeciwciała i antygenu nazywane są kompleksami immunologicznymi.

Aby jednak zbliżyć się trochę do prawdziwego zrozumienia definicji TTH, konieczne jest zrozumienie ludzkiego układu krwionośnego. Od dawna wiadomo, że krew zawiera różne typy komórek. Największą liczbę składu komórkowego reprezentują erytrocyty. Na obecnym etapie rozwoju medycyny istnieje co najmniej 100 różnych układów białek antygenowych obecnych na błonie erytrocytów. Najbardziej dobrze zbadane są: Rhesus, Kell, Duffy. Niestety, błędna ocena jest bardzo powszechna, że ​​choroba hemolityczna płodu rozwija się tylko według antygenów grupowych lub Rh.

Brak zgromadzonej wiedzy na temat białek błonowych erytrocytów wcale nie oznacza wykluczenia niezgodności tego antygenu u kobiety w ciąży. To jest ujawnienie pierwszego i być może najbardziej podstawowego mitu o przyczynach tej choroby.

Czynniki powodujące konflikt immunologiczny:

Wideo: o koncepcjach grupy krwi, czynnika Rh i konfliktu Rh

Prawdopodobieństwo konfliktu, jeśli matka jest Rh ujemna, a ojciec Rh dodatni

Bardzo często kobieta z ujemnym Rh martwi się o swoje przyszłe potomstwo, jeszcze zanim zajdzie w ciążę. Boi się możliwości rozwinięcia konfliktu w Rhesus. Niektórzy boją się nawet poślubić mężczyznę z dodatnim Rh.

Ale czy jest to uzasadnione? A jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu immunologicznego w takiej parze?

Na szczęście znak przynależności do Rh jest kodowany przez tzw. geny alleliczne. Co to znaczy? Faktem jest, że informacje znajdujące się w tych samych sekcjach sparowanych chromosomów mogą być różne:

• Allel jednego genu zawiera cechę dominującą, która jest wiodąca i przejawia się w organizmie (w naszym przypadku czynnik Rh jest dodatni, oznaczymy go dużą literą R);
• Cecha recesywna, która się nie objawia i jest tłumiona przez cechę dominującą (w tym przypadku brak antygenu Rh, oznaczymy to małą literą r).

Co nam dają te informacje?

Najważniejsze jest to, że osoba Rh-dodatnia może zawierać w swoich chromosomach dwie cechy dominujące (RR) lub obie dominujące i recesywne (Rr).

W tym przypadku matka, która jest Rh-ujemna, ma tylko dwie cechy recesywne (rr). Jak wiadomo, podczas dziedziczenia każdy rodzic może nadać swojemu dziecku tylko jedną cechę.

Tabela 1. Prawdopodobieństwo odziedziczenia cechy Rh-dodatniej u płodu, jeśli ojciec jest nosicielem cechy dominującej i recesywnej (Rr)

Tabela 2. Prawdopodobieństwo odziedziczenia cechy Rh-dodatniej u płodu, jeśli ojciec jest nosicielem tylko cech dominujących (RR)

	Matka(r)(r)	Ojciec (R) (R)
Dziecko	(R)+(R) Rh dodatni	(R)+(R) Rh dodatni
Prawdopodobieństwo	100%	100%

Tak więc w 50% przypadków może w ogóle nie występować konflikt immunologiczny, jeśli ojciec jest nosicielem recesywnego znaku czynnika Rh.

Możemy więc wyciągnąć prosty i oczywisty wniosek: osąd, że niezgodność immunologiczna z pewnością musi występować u matki Rh-ujemnej, a ojca Rh-dodatniego, jest zasadniczo błędny. To „ekspozycja” drugiego mitu o przyczynach rozwoju choroby hemolitycznej płodu.

Ponadto, nawet jeśli dziecko nadal ma dodatnią przynależność Rh, nie oznacza to wcale, że rozwój HDN jest nieunikniony. Nie zapomnij o właściwościach ochronnych. Przy fizjologicznie postępującej ciąży łożysko praktycznie nie przekazuje przeciwciał z matki na dziecko. Dowodem jest fakt, że choroba hemolityczna występuje tylko u płodu co 20. kobiety Rh-ujemnej.

Rokowanie dla kobiet z kombinacją ujemnego Rh i pierwszej grupy krwi

Gdy dowiadują się o przynależności do ich krwi, kobiety z podobną kombinacją grupy i Rhesus panikują. Ale jak uzasadnione są te obawy?

Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że połączenie „dwóch zła” stworzy wysokie ryzyko rozwoju HDN. Jednak zwykła logika tutaj nie działa. Jest na odwrót: połączenie tych czynników, co dziwne, poprawia rokowanie. I jest na to wytłumaczenie. We krwi kobiety z pierwszą grupą krwi znajdują się już przeciwciała, które rozpoznają obce białko na czerwonych krwinkach innej grupy. Tak określone przez naturę przeciwciała te nazywane są aglutyninami alfa i beta, są obecne u wszystkich przedstawicieli pierwszej grupy. A kiedy niewielka ilość erytrocytów płodowych dostanie się do krwiobiegu matki, są one niszczone przez już istniejące aglutyniny. Tak więc przeciwciała na układ czynnika Rh po prostu nie mają czasu na utworzenie się, ponieważ wyprzedzają je aglutyniny.

U kobiet z pierwszą grupą i ujemnym Rh małe miano przeciwciał przeciwko układowi Rh, dlatego choroba hemolityczna rozwija się znacznie rzadziej.

Które kobiety są zagrożone?

Nie będziemy powtarzać, że ujemny Rh lub pierwsza grupa krwi to już pewne ryzyko. Jednakże, ważne jest, aby wiedzieć o istnieniu innych czynników predysponujących:

1. Transfuzja krwi przez całe życie u kobiety Rh-ujemnej

Dotyczy to szczególnie tych, którzy mieli różne reakcje alergiczne po transfuzji. Często w literaturze można znaleźć osąd, że to właśnie te kobiety, którym przetacza się grupę krwi bez uwzględnienia czynnika Rh, są zagrożone. Ale czy w naszych czasach jest to możliwe? Takie prawdopodobieństwo jest praktycznie wykluczone, ponieważ przynależność Rh jest sprawdzana na kilku etapach:

• Podczas pobierania krwi od dawcy;
• na stacji transfuzji;
• Laboratorium szpitala, w którym przeprowadza się transfuzję krwi;
• Transfuzjolog, który przeprowadza trzykrotne badanie zgodności krwi dawcy i biorcy (osoby, która ma być przetoczona).

Pojawia się pytanie: jak zatem można uwrażliwić kobietę (obecność nadwrażliwości i przeciwciał) na erytrocyty Rh-dodatnie?

Odpowiedź została udzielona całkiem niedawno, kiedy naukowcy odkryli, że istnieje grupa tak zwanych „niebezpiecznych dawców”, w których krwi znajdują się czerwone krwinki ze słabo wyrażonym antygenem Rh-dodatnim. Z tego powodu ich grupa jest określana przez laboratoria jako Rh-ujemna. Jednak po przetoczeniu takiej krwi w organizmie biorcy swoiste przeciwciała mogą zacząć się wytwarzać w niewielkiej ilości, ale nawet ich ilość jest wystarczająca, aby układ odpornościowy „zapamiętał” ten antygen. Dlatego u kobiet w podobnej sytuacji, nawet w przypadku pierwszej ciąży, może dojść do konfliktu immunologicznego między jej ciałem a dzieckiem.

2. Ponowna ciąża

Uważa się, że w Podczas pierwszej ciąży ryzyko wystąpienia konfliktu immunologicznego jest minimalne. A druga i kolejne ciąże już przebiegają z powstawaniem przeciwciał i niezgodnością immunologiczną. I rzeczywiście tak jest. Ale wiele osób zapomina, że ​​pierwszą ciążę należy uważać za fakt rozwoju jaja płodowego w ciele matki przed jakimkolwiek czasem.

Dlatego zagrożone są kobiety, które miały:

1. Aborcje spontaniczne;
2. Ciąża mrożona;
3. Medyczne, chirurgiczne przerwanie ciąży, aspiracja próżniowa jaja płodowego;
4. Ciąża pozamaciczna (jajowo-jajnikowa, brzuszna).

Ponadto primigravidas z następującymi patologiami są również bardziej zagrożone:

• Oderwanie kosmówki, łożyska podczas tej ciąży;
• Powstawanie krwiaka położyskowego;
• Krwawienie z niskim łożyskiem czołowym;
• Kobiety, u których zastosowano inwazyjne metody diagnostyczne (przebicie pęcherza płodowego z pobraniem płynu owodniowego, pobranie krwi z pępowiny płodu, biopsja kosmówki, badanie łożyska po 16 tygodniu ciąży).

Oczywiście pierwsza ciąża nie zawsze oznacza brak powikłań i rozwój konfliktu immunologicznego. Fakt ten obala mit, że tylko druga i kolejne ciąże są potencjalnie niebezpieczne.

Jaka jest różnica między chorobą hemolityczną płodu i noworodka?

Nie ma fundamentalnych różnic między tymi koncepcjami. Właśnie choroba hemolityczna u płodu występuje w okresie prenatalnym. HDN oznacza przebieg procesu patologicznego po urodzeniu dziecka. W ten sposób, różnica tkwi tylko w warunkach pobytu dziecka: w macicy lub po porodzie.

Ale jest jeszcze jedna różnica w mechanizmie przebiegu tej patologii: w czasie ciąży przeciwciała matki nadal wnikają do ciała płodu, co prowadzi do pogorszenia stanu płodu, podczas gdy po porodzie proces ten ustaje. Dlatego kobietom, które urodziły dziecko z chorobą hemolityczną, surowo zabrania się karmienia dziecka piersią. Jest to konieczne, aby wykluczyć wnikanie przeciwciał do organizmu dziecka i nie pogorszyć przebiegu choroby.

Jak postępuje choroba?

Istnieje klasyfikacja, która dobrze odzwierciedla główne formy choroby hemolitycznej:

1. Anemiczny- głównym objawem jest zmniejszenie płodu, które jest związane z zniszczeniem czerwonych krwinek () w ciele dziecka. Takie dziecko ma wszystkie znaki:

2. Forma obrzęku. Dominującym objawem jest obecność obrzęku. Charakterystyczną cechą jest odkładanie się nadmiaru płynu we wszystkich tkankach:

• W tkance podskórnej;
• W klatce piersiowej i jamie brzusznej;
• W worku osierdziowym;
• W łożysku (w okresie prenatalnym)
• Możliwe są również wysypki krwotoczne na skórze;
• Czasami dochodzi do naruszenia funkcji krzepnięcia krwi;
• Dziecko jest blade, ospałe, słabe.

3. Forma żółtaczkowa scharakteryzowany, który powstaje w wyniku zniszczenia czerwonych krwinek. W przypadku tej choroby dochodzi do toksycznego uszkodzenia wszystkich narządów i tkanek:

• Najpoważniejszą opcją jest odkładanie się bilirubiny w wątrobie i mózgu płodu. Ten stan nazywa się „żółtaczką jądrową”;
• Charakterystyczne jest żółtawe zabarwienie skóry i twardówki oczu, będące konsekwencją żółtaczki hemolitycznej;
• Jest to najczęstsza forma (w 90% przypadków);
• Być może rozwój cukrzycy z uszkodzeniem trzustki.

4. Połączone (najcięższe) - jest kombinacją wszystkich poprzednich objawów. Z tego powodu ten rodzaj choroby hemolitycznej ma najwyższy wskaźnik śmiertelności.

Jak określić nasilenie choroby?

Aby prawidłowo ocenić stan dziecka, a co najważniejsze, przepisać skuteczne leczenie, konieczne jest stosowanie wiarygodnych kryteriów przy ocenie nasilenia.

Metody diagnostyczne

Już w czasie ciąży możesz określić nie tylko obecność tej choroby, ale nawet nasilenie.

Najczęstsze metody to:

1. Oznaczanie miana przeciwciał Rh lub grupowych. Uważa się, że miano 1:2 lub 1:4 nie jest niebezpieczne. Ale takie podejście nie jest uzasadnione we wszystkich sytuacjach. Tu leży kolejny mit, że „im wyższe miano, tym gorsze rokowanie”.

Miano przeciwciał nie zawsze odzwierciedla rzeczywiste nasilenie choroby. Innymi słowy, ten wskaźnik jest bardzo względny. Dlatego konieczna jest ocena stanu płodu, kierując się kilkoma metodami badawczymi.

2. Diagnostyka ultrasonograficzna jest metodą bardzo pouczającą. Najbardziej charakterystyczne znaki:

• Powiększenie łożyska;
• Obecność płynu w tkankach: włókno, klatka piersiowa, jama brzuszna, obrzęk tkanek miękkich głowy płodu;
• Zwiększenie prędkości przepływu krwi w tętnicach macicznych, w naczyniach mózgu;
• Obecność zawiesiny w płynie owodniowym;
• Przedwczesne starzenie się łożyska.

3. Zwiększenie gęstości płynu owodniowego.

4. Przy rejestracji - oznaki i naruszenie rytmu serca.

5. W rzadkich przypadkach wykonuje się badanie krwi pępowinowej.(określ poziom hemoglobiny i bilirubiny). Ta metoda jest niebezpiecznym przedwczesnym przerywaniem ciąży i śmiercią płodu.

6. Po urodzeniu dziecka istnieją prostsze metody diagnostyczne:

• Pobieranie krwi w celu określenia: hemoglobiny, bilirubiny, grupy krwi, czynnika Rh.
• Badanie dziecka (w ciężkich przypadkach żółtaczka i obrzęk są wyraźne).
• Oznaczanie przeciwciał we krwi dziecka.

Leczenie HDN

Możesz rozpocząć leczenie tej choroby w czasie ciąży, aby zapobiec pogorszeniu stanu płodu:

1. Wprowadzenie enterosorbentów do ciała matki, na przykład „Polysorb”. Ten lek pomaga zmniejszyć miano przeciwciał.
2. Kroplowe podawanie roztworów glukozy i witaminy E. Substancje te wzmacniają błony komórkowe czerwonych krwinek.
3. Zastrzyki leków hemostatycznych: „Dicinon” („Etamzilat”). Są potrzebne do zwiększenia zdolności krzepnięcia krwi.
4. W ciężkich przypadkach może być wymagany płód wewnątrzmaciczny. Jednak ta procedura jest bardzo niebezpieczna i obarczona negatywnymi konsekwencjami: śmierć płodu, przedwczesny poród itp.

Metody leczenia dziecka po porodzie:

Przy ciężkim stopniu choroby stosuje się następujące metody leczenia:

1. Transfuzja krwi. Należy pamiętać, że do transfuzji używa się tylko „świeżej” krwi, której termin przygotowania nie przekracza trzech dni. Ta procedura jest niebezpieczna, ale może uratować życie dziecka.
2. Oczyszczanie krwi za pomocą urządzeń do hemodializy i plazmaferezy. Metody te przyczyniają się do usuwania substancji toksycznych z krwi (bilirubina, przeciwciała, produkty niszczenia erytrocytów).

Zapobieganie rozwojowi konfliktu immunologicznego w czasie ciąży

Kobiety zagrożone rozwojem niezgodności immunologicznej musisz przestrzegać następujących zasad, są tylko dwie z nich:

• Staraj się nie dokonywać aborcji, w tym celu musisz skonsultować się z ginekologiem w celu wyznaczenia niezawodnych metod antykoncepcji.
• Nawet jeśli pierwsza ciąża zakończyła się sukcesem, bez powikłań, to po porodzie, w ciągu 72 godzin, konieczne jest wprowadzenie immunoglobuliny anty-Rhesus („KamROU”, „HyperROU” itp.). Ukończeniu wszystkich kolejnych ciąż powinno towarzyszyć podanie tej surowicy.

Choroba hemolityczna noworodka jest poważną i bardzo niebezpieczną chorobą. Nie należy jednak bezwarunkowo wierzyć we wszystkie „mity” dotyczące tej patologii, mimo że niektóre z nich są już mocno zakorzenione wśród większości ludzi. Właściwe podejście i ścisła ważność naukowa są kluczem do udanej ciąży. Ponadto należy zwrócić należytą uwagę na kwestie prewencji, aby w jak największym stopniu uniknąć potencjalnych problemów.