Diagnóstico diferencial de úlcera péptica. Diagnóstico diferencial de úlcera gástrica.

El diagnóstico diferencial, la variedad de manifestaciones clínicas de la úlcera péptica, las relaciones anatómicas y topográficas de los órganos digestivos, la regulación nerviosa común y sus conexiones funcionales crean requisitos previos naturales para la aparición de complejos de síntomas clínicos similares en enfermedades de diversos órganos. cavidad abdominal y ciertas dificultades en el diagnóstico diferencial.

En la práctica, la úlcera péptica a menudo debe diferenciarse de otras enfermedades del estómago y del duodeno, de las vías biliares y del páncreas.

Gastritis crónica

Gastritis crónica a diferencia de la úlcera péptica, se caracteriza por una mayor gravedad de los síntomas dispépticos. A menudo hay una sensación de pesadez en la parte superior del abdomen y una sensación de saciedad rápida después de tomar incluso gran cantidad comida, acidez de estómago, eructos de contenido ácido, trastornos de las heces. Hay un curso monótono, períodos cortos de exacerbación con un síndrome de dolor menos pronunciado que con la úlcera péptica. Hay una falta de frecuencia estacional y un aumento del dolor durante el curso de la enfermedad. El estado general de los pacientes no se ve particularmente alterado. Sin embargo, es imposible excluir la gastritis, guiándose únicamente por las quejas del paciente. Son necesarios repetidos exámenes radiológicos y endoscópicos, en los que, además de la ausencia de un nicho, se revela la rigidez característica de los pliegues de la mucosa gástrica y cambios en su relieve.

gastroenteritis crónica

gastroenteritis crónica, así como úlcera péptica, puede manifestarse como dolor en la región epigástrica después de comer. Pero estos dolores van acompañados de ruidos intestinales y un dolor intenso a la palpación se determina en región umbilical y por debajo. En las heces se detecta una gran cantidad de productos de la digestión incompleta de los alimentos (fibras musculares, grasas neutras, almidón). Entre los signos radiológicos, son importantes los cambios en la mucosa gástrica, la rápida evacuación del contraste del intestino delgado y el llenado temprano (dentro de 2-3 horas) del ciego.

Duodenitis y piloroduodenitis

Duodenitis y piloroduodenitis a menudo recuerda mucho a una clínica úlcera péptica. A diferencia de estos últimos, se caracterizan por:

1) la gravedad del hambre constante y los dolores nocturnos, que se alivian con la comida, y los síntomas dispépticos tardíos;

2) curso intermitente con períodos cortos de exacerbación, seguidos de remisiones breves. El examen de rayos X no muestra signos de úlcera; se determinan pliegues de la membrana mucosa hipertrofiados y atípicamente entrelazados con un relieve granular. Los estudios repetidos y la gastroduodenoscopia permiten realizar el diagnóstico correcto.

La úlcera péptica a menudo debe diferenciarse de Periduodenitis de etiología no ulcerosa. Suelen ser el resultado de una úlcera. duodeno, manifestado por síndrome pilórico con clínica úlcera péptica. Una vez que la úlcera sana con periduodenitis restante, la intensidad del dolor disminuye, se vuelve constante y la estacionalidad del fenómeno desaparece. La periduodenitis no ulcerosa puede ser causada por colecistitis, divertículo duodenal, inflamación o ulceración complicada y apendicitis crónica. A diferencia de las úlceras pépticas, esta periduodenitis se manifiesta por un dolor constante en la región epigástrica y el hipocondrio derecho, que se intensifica después de comer y se irradia hacia la espalda. También se observan eructos, náuseas y sensación de pesadez en el epigastrio. En su diagnóstico es de gran ayuda el examen radiológico, que revela la deformación del bulbo, el duodeno, su rápido vaciado y la ausencia de signos radiológicos directos de úlcera péptica.

Cáncer de estómago

Cáncer de estómago, especialmente en etapa inicial, puede manifestarse con una variedad de síntomas clínicos y parecerse a la clínica de una úlcera péptica. Cuando el tumor se localiza en la región pilórica, se puede observar dolor intenso y persiste la secreción gástrica. Particularmente difícil es el diagnóstico diferencial de las formas de cáncer ulcerativo-infiltrativo y ulcerativo primario, que pueden ir acompañadas de signos típicos de úlcera péptica. En algunos casos, una úlcera gástrica puede parecerse al cáncer gástrico en su curso clínico, por ejemplo, con una úlcera callosa de larga duración con dolor constante, disminución de la secreción gástrica y formación de un gran infiltrado inflamatorio, determinado por la palpación del abdomen. Para el cáncer de estómago, los signos más característicos son: antecedentes breves, edad avanzada de los pacientes, quejas de debilidad general, fatiga, constante dolor doloroso, poco dependiente de la ingesta de alimentos. Muchos tienen anemia, aumento de la VSG y sangrado oculto persistente. Las formas ulcerosas-infiltrativas se caracterizan por la persistencia de los síntomas clínicos y la falta de efecto del tratamiento utilizado. La fluoroscopia, además del nicho, revela infiltración y rigidez de la pared del estómago, rotura de los pliegues mucosos y falta de peristaltismo en el área afectada que rodea el nicho. De importancia decisiva en el diagnóstico diferencial del cáncer y las úlceras gástricas son el estudio de la dinámica de la enfermedad, las radiografías, los estudios citológicos y la gastroscopia con biopsia dirigida.

Enfermedad de cálculos biliares y colecistitis crónica.

Enfermedad de cálculos biliares y colecistitis crónica. A menudo puede imitar una úlcera péptica, manifestándose como dolor en la parte superior del abdomen y trastornos dispépticos. Las características distintivas son que las enfermedades de las vías biliares son más comunes en mujeres, personas con hipertensión y obesidad. No tienen una periodicidad de exacerbación y un ritmo diario de dolor. La aparición de dolor después de comer se debe principalmente a la naturaleza de los alimentos (alimentos grasos, carne, huevos, platos picantes, adobos, champiñones). El dolor aparece en diferentes momentos después de comer y se caracteriza por un polimorfismo: diferente intensidad y duración. A menudo son de naturaleza calambres, como ataques (cólicos) y son más intensos que en el caso de una úlcera péptica. El dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia hacia hombro derecho y una espátula. La ictericia puede aparecer periódicamente.

En colecistitis crónica la duración de la exacerbación es más corta, generalmente determinada por días, mientras que con la úlcera péptica: semanas, meses, con una disminución gradual de su intensidad.

Los signos objetivos incluyen agrandamiento del hígado, dolor a la palpación y percusión en el hipocondrio derecho y la zona colédoco-pancreática. Se revelan los síntomas positivos de Ortner, Murphy y frénico. Con la exacerbación de la colecistitis, se observa fiebre, cambios patológicos en la bilis, un ligero aumento de bilirrubina en la sangre y urobilina en la orina. A menudo hay una disminución de la secreción gástrica.

La cuestión del diagnóstico final se resuelve mediante radiografía y examen endoscópico del estómago, duodeno y tracto biliar, que ayudan a identificar la colecistitis crónica, que también se observa en algunos pacientes y es concomitante con la úlcera péptica.

En tales casos, esta última debe diferenciarse de la discinesia biliar, que a menudo acompaña a la úlcera duodenal. A diferencia de la colecistitis, con la discinesia no se producen cambios en todas las porciones de la bilis durante la intubación duodenal. La colangiografía revela alteraciones en la motilidad de la vesícula biliar, los conductos y el esfínter de Oddi. A medida que cede la exacerbación de la úlcera péptica, las manifestaciones clínicas de discinesia biliar desaparecen o disminuyen.

Pancreatitis crónica

Pancreatitis crónica su curso puede parecerse al de una úlcera péptica. Con él, al igual que con la úlcera péptica, se observa dolor en la parte superior del abdomen después de comer en el momento álgido de la digestión. Sin embargo, ocurren con mayor frecuencia después alimentos grasos, son de naturaleza incierta, en el caso de la formación de cálculos en los conductos pancreáticos se convierten en calambres. El dolor suele localizarse a la izquierda de la línea media en la parte superior del abdomen, a menudo es envolvente y se irradia hacia el hombro izquierdo y la escápula. Cuando es comparativo o palpación profunda se detecta dolor a la izquierda de la línea media. Algunos pacientes experimentan un aumento en la cantidad de diastasa en la orina, a veces glucosuria. El diagnóstico de pancreatitis crónica en ausencia de signos radiológicos y endoscópicos de úlcera péptica se confirma mediante pancreatografía, exploración del páncreas y angiografía.

apendicitis crónica

Apendicitis crónica en algunos casos puede tener cierto parecido con la enfermedad ulcerosa péptica. Esto se debe al hecho de que con la apendicitis crónica, a menudo se observa dolor en la región epigástrica después de comer, lo que se explica por la presencia de un espasmo reflejo del píloro o periduodenitis, que se desarrolló como resultado de la propagación de la infección a lo largo del tracto linfático de la región ileocecal. A diferencia de las úlceras pépticas, la apendicitis crónica tiene antecedentes de un ataque. apendicitis aguda, periodicidad de las exacerbaciones con fenómenos de dolor de corta duración, su intensificación al caminar y estrés físico. Tras la palpación y percusión, se determina un área de dolor intenso en un área limitada de la región ileocecal. En casos difíciles de diagnosticar, ayuda el examen radiológico del sistema gastroduodenal y del ángulo ileocecal.

Divertículos del estómago y del duodeno.

Divertículos del estómago y del duodeno. suelen ser asintomáticos. Cuando el divertículo alcanza un gran tamaño aparece dolor y sensación de pesadez en la región epigástrica y vómitos. Si se complica con inflamación o ulceración, el cuadro clínico puede ser muy similar al de una úlcera péptica. Se observa dolor después de comer, periodicidad de exacerbación. El diagnóstico en estos casos puede ser difícil y en este caso son decisivos el examen radiológico y la gastroduodenoscopia.

La úlcera péptica debe diferenciarse de las úlceras sintomáticas, cuya patogénesis está asociada con determinadas enfermedades subyacentes o factores etiológicos específicos, por ejemplo, con el uso de AINE.

Las úlceras sintomáticas, especialmente las inducidas por fármacos, suelen desarrollarse de forma aguda y a veces se manifiestan como hemorragia o perforación gastrointestinal. El cuadro clínico de exacerbación de estas úlceras se borra; no hay estacionalidad ni periodicidad de la enfermedad.

Las úlceras gastroduodenales en el síndrome de Zollinger-Ellison se caracterizan por un curso extremadamente grave, localización múltiple y diarrea persistente. Al examinar a estos pacientes, se revela un nivel muy elevado de secreción gástrica (especialmente basal); el contenido de gastrina en el suero sanguíneo es de 3 a 4 veces mayor de lo normal. En el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison son importantes las pruebas de provocación (con secretina, glucagón) y la ecografía del páncreas.

Para las úlceras gastroduodenales en pacientes con hiperparatiroidismo, además del curso severo con recaídas frecuentes y tendencia al sangrado y perforación, signos característicos función aumentada Glándulas paratiroides: debilidad muscular, dolor de huesos, sed, poliuria. El diagnóstico se realiza a partir del estudio del contenido de calcio y fósforo en el suero sanguíneo, la presencia de osteodistrofia hipertiroidea, signos característicos de daño renal y trastornos neurológicos.

Tuberculosis del estómago

Tuberculosis del estómago - una de las raras localizaciones del proceso tuberculoso. Los cambios patológicos pueden manifestarse en forma de tubérculos solitarios o miliares, una forma hiperplásica difusa y, más a menudo (hasta un 80%) en forma de úlceras planas superficiales o pequeñas y profundas en forma de cráter. Estas úlceras suelen localizarse en las regiones pilórica y antral y suelen causar estrechamiento del píloro o deformación del estómago. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta como dolor en la región epigástrica, pero menos intenso que con una úlcera de estómago. Se observa diarrea y disminución de la secreción gástrica. Los pacientes suelen desarrollar lesiones tuberculosas de los pulmones y otros órganos. La ausencia de síntomas clínicos característicos y la atipicidad de la imagen radiológica provocan a menudo grandes dificultades en el diagnóstico de la enfermedad, y sólo el examen histológico de las muestras de biopsia o del material quirúrgico permite realizar un diagnóstico correcto.

Linfogranulomatosis del estómago

Linfogranulomatosis del estómago se refiere a enfermedades raras. El daño gástrico se observa más a menudo con una enfermedad sistémica y rara vez como forma aislada. Las formaciones linfogranulomatosas en la pared del estómago se caracterizan por la formación de ganglios similares a tumores que sobresalen hacia la luz del estómago o ulceraciones superficiales o profundas. El cuadro clínico de una lesión aislada es muy similar al del cáncer o al de la úlcera callosa. Las formas ulcerosas se manifiestan por dolor epigástrico, sangrado oculto o profuso. Los síntomas comunes incluyen fiebre, debilidad, pérdida de peso, sudoración y picazón en la piel. En la sangre se detecta leucopenia con neutrofilia, eosinofilia y linfopenia. Debido a la rareza de la linfogranulomatosis gástrica aislada, la singularidad de la clínica y los cambios morfológicos en la pared del estómago, similares a los de una úlcera gástrica, el diagnóstico es extremadamente difícil. El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico de muestras de biopsia tomadas durante la fibrogastroscopia o del estómago resecado.

Duodenostasis

Duodenostasis - Esta es una violación de la función de evacuación motora del duodeno. Puede desarrollarse con enfermedades del tracto biliar y del páncreas, periduodenitis o ser una enfermedad independiente de origen neurogénico. ataques periódicos dolor en la región epigástrica, que recuerda al dolor de una úlcera péptica. Sus características distintivas son: la aparición de hinchazón aislada en el hipocondrio derecho durante un ataque de dolor, vómitos del contenido gástrico mezclado con una cantidad significativa de bilis.

El diagnóstico se establece mediante un examen de rayos X, que revela estancamiento en el duodeno y su expansión, peristaltismo y antiperistaltismo estenóticos, estancamiento retrógrado del bario en el estómago y retraso en el vaciado.

Hernia de diafragma

En hernias diafragmáticas, Al igual que con las úlceras pépticas, los pacientes se quejan de dolor en la región epigástrica durante o después de las comidas, dolor nocturno, sensación de pesadez en el epigastrio y trastornos dispépticos. En algunos casos, se observa sangrado esofágico-gástrico evidente u oculto. Estas quejas están asociadas con el desarrollo de esofagitis ulcerosa y gastritis localizada.

A diferencia de las úlceras pépticas, en las hernias diafragmáticas el dolor se localiza en la parte alta del epigastrio, en la zona de la apófisis xifoides y detrás del esternón. No existe una periodicidad estricta; su intensidad y duración varían. El dolor a menudo se irradia hacia arriba y hacia atrás, hacia la espalda y el hombro izquierdo. Es típica una sensación de ardor detrás del esternón o a lo largo del esófago durante o después de comer. Un examen radiológico específico del tórax y del sistema gastroduodenal tiene una importancia decisiva en el diagnóstico diferencial de estas enfermedades.

Hernia de la línea blanca del abdomen.

Hernia de la línea blanca del abdomen. en algunos casos, puede provocar dolores agudos en la región epigástrica y trastornos dispépticos, como una úlcera péptica. En otros pacientes, una hernia epigástrica puede acompañar a una úlcera péptica y no se diagnostica la enfermedad subyacente. El diagnóstico diferencial de estas dos enfermedades con un examen cuidadoso del paciente no causa dificultades, sin embargo, la presencia de una hernia epigástrica obliga al médico a realizar un examen de rayos X del estómago y el duodeno para evitar errores diagnósticos y tácticos al decidir sobre la cirugía.

Discinesia intestinal

En discinesias intestinales Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de la úlcera péptica. Los pacientes se quejan de dolor en la región epigástrica u otra localización, trastornos dispépticos. Los signos distintivos de discinesias complicadas con colitis son: antecedentes de estreñimiento prolongado, sustitución periódica del estreñimiento por diarrea "falsa", sensación de evacuación intestinal incompleta. A menudo, el dolor no depende de la naturaleza de los alimentos ingeridos; se nota alivio después de defecar y expulsar gases. Un examen objetivo revela dolor a lo largo del colon, más a menudo transversal, descendente y sigmoideo.

En Examen de rayos x hay un espasmo pronunciado de estas partes del colon o colospasmo total. La discinesia intestinal y la colitis pueden acompañar a la úlcera péptica, pero la ausencia de signos de úlcera péptica durante la fluoroscopia o la fibrogastroduodenoscopia habla a favor de la discinesia.

>> úlcera péptica

La úlcera péptica de estómago y duodeno es una de las enfermedades más comunes. tracto gastrointestinal. Según datos modernos, más del 10% de la población total del planeta padece esta enfermedad. Además, la úlcera péptica es extremadamente enfermedad peligrosa, debido a las complicaciones que pueden surgir durante la evolución de esta enfermedad. Mayoría complicaciones peligrosas La enfermedad de úlcera péptica son: hemorragia interna, perforación de la úlcera, penetración de la úlcera en órganos vecinos, malignidad de la úlcera (transformación de la úlcera en un tumor maligno, cáncer de estómago), estenosis (estrechamiento) de varias partes del estómago.

Las ideas sobre la etiología y patogénesis de las úlceras gástricas y duodenales han sufrido cambios significativos recientemente. Actualmente, la infección por Helicobacter pylori se considera el vínculo central en la patogénesis de las úlceras. En este sentido, los requisitos para métodos de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Diagnóstico de úlcera péptica. Comienza con la recogida de datos anamnésicos destinados a esclarecer las quejas del paciente y datos sobre el inicio de la enfermedad y su evolución desde el momento de su aparición.

Un síntoma típico de una úlcera péptica es el dolor en la parte superior del abdomen (región epigástrica). Una úlcera del cuerpo del estómago o del cardias se caracteriza por un dolor sordo y doloroso proyectado en la región epigástrica a la izquierda de la línea media. El dolor suele aparecer o empeora después de comer (30-60 minutos). Las úlceras gástricas pilóricas y las úlceras duodenales se caracterizan por un dolor que aparece mucho más tarde después de comer (2-3 horas), así como por un "dolor de hambre" que aparece por la noche o más cerca de la mañana. El dolor generalmente se extiende a lado izquierdo epigastrio, puede irradiarse al tórax o la zona lumbar. Caracterizado por una disminución del dolor después de tomar antiácidos. Los “dolores del hambre” desaparecen después de comer. A menudo, el dolor que acompaña a una úlcera péptica es atípico. Por ejemplo, en aproximadamente la mitad de los casos de úlcera péptica, el dolor puede proyectarse en la parte inferior del esternón (la zona de la apófisis xifoides) e imitar una enfermedad cardíaca. Con una úlcera del píloro y el duodeno, el dolor puede localizarse en el hipocondrio derecho, simulando colecistitis. Determinar la dependencia del dolor de la hora del día y de la ingesta de alimentos ayuda al médico a diferenciar la úlcera péptica de otras enfermedades con un síndrome de dolor similar.

Además del dolor, la úlcera péptica se caracteriza por la presencia de trastornos digestivos. A menudo se producen vómitos con contenido ácido, que aparecen en el pico del dolor y aportan cierto alivio al paciente (a veces, en la lucha contra el dolor, los pacientes provocan el vómito por sí solos). También es característica la presencia de acidez de estómago y eructos, que indican una violación de la función motora del estómago.

En algunos casos (en pacientes jóvenes o ancianos), la úlcera péptica puede ser completamente asintomática; las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser complicaciones de la enfermedad;

En el proceso de recopilación de una anamnesis, el médico extrae Atención especial sobre el estilo de vida del paciente, lugar de trabajo, estrés, dieta, malos hábitos, uso crónico de antiinflamatorios no esteroides (aspirina, indometacina, ibuprofeno, etc.). Identificar estos puntos es importante no solo para un diagnóstico integral de la úlcera péptica, sino también para prescribir un tratamiento adecuado, cuya primera etapa será la eliminación de los factores nocivos que contribuyen a la formación de úlceras.

Un punto importante en la recogida de la anamnesis es aclarar la evolución de la enfermedad desde el momento de su aparición. La úlcera péptica se caracteriza por un desarrollo cíclico con períodos alternos de exacerbación y períodos de remisión. Las exacerbaciones suelen ser estacionales y ocurren con mayor frecuencia en primavera y otoño. El período de remisión puede durar desde varios meses hasta varios años.

Se llama la atención sobre la presencia de enfermedades gastrointestinales en la historia de vida del paciente. En la mayoría de los casos, el desarrollo de úlcera péptica va precedido de gastritis o duodenitis. Descubrir estos detalles es fundamental para obtener una imagen precisa de un determinado caso clínico y para diagnosticar la enfermedad de úlcera péptica como máximo primeras etapas exámenes. Los datos anamnésicos ayudan al médico a elaborar el esquema correcto para un examen más detallado del paciente y a realizar un diagnóstico diferencial entre la úlcera péptica y otras enfermedades con síntomas similares.

La segunda etapa del diagnóstico es el examen del paciente. El médico presta atención a la constitución y al peso del paciente, que puede reducirse debido a los vómitos frecuentes o a la abstinencia deliberada de comer por parte del paciente (para evitar dolores o acidez de estómago). La palpación del abdomen revela dolor en la región epigástrica. Úlcera crónica puede detectarse como un bulto doloroso.

La siguiente etapa del diagnóstico son los métodos de examen paraclínico.

Previamente papel importante tenía una definición de acidez jugo gastrico y ritmos de secreción gástrica. Actualmente, este método de investigación ha perdido su significado anterior, ya que ha quedado claro que aumento de acidez de ninguna manera es un factor principal en el desarrollo de la enfermedad de úlcera péptica. En algunos casos, sin embargo, la determinación de la acidez ayuda a determinar causas rarasúlceras, por ejemplo el síndrome de Zollinger-Ellison (provocado por la presencia de un tumor que secreta gastrina, una hormona que estimula la secreción de ácido).

El método más sencillo para diagnosticar las úlceras gástricas y duodenales y sus complicaciones es un examen de rayos X con contraste. En presencia de destrucción ulcerosa de la pared del órgano, se revela una imagen específica de un "nicho" lleno de una masa de contraste. El tamaño y la ubicación del nicho nos permiten juzgar las características de la úlcera. El examen de rayos X también puede determinar algunas complicaciones de la úlcera péptica. Por ejemplo, durante la perforación, se detecta aire en la cavidad peritoneal; con estenosis se produce una ralentización del vaciado gástrico o su deformación, y con la penetración se produce una acumulación de una masa de contraste en el canal de comunicación entre el estómago y el órgano en el que se produjo la penetración.

A menudo, la primera visita al médico de un paciente que padece úlcera péptica se asocia con el desarrollo de una de las complicaciones de esta enfermedad. En tales casos se requiere diagnóstico urgente condición aguda y aceptación medidas de emergencia para salvar la vida del paciente.

Si se sospecha perforación, se realiza una radiografía de emergencia sin contraste. Si hay síntomas de hemorragia interna, se realiza fibrogastroduodenoscopia. La esencia del método es la introducción de un sistema de imágenes de fibra óptica en la cavidad gástrica. Los dispositivos de fibroscopia modernos están equipados con piezas adicionales que permiten manipulaciones adicionales: termocoagulación de vasos sangrantes, recogida de materiales para biopsia, etc. La fibroscopia permite un diagnóstico preciso de una úlcera y determina su tamaño y ubicación. Para diferenciar el cáncer gástrico se realiza un análisis histológico de los materiales tomados para la biopsia. La detección de células atípicas indica una degeneración maligna de la úlcera.

Si al ingresar al hospital el paciente presenta “abdomen agudo” (consecuencia de la perforación de la úlcera), laparoscopia diagnóstica, que, si es necesario, se convierte en laparotomía (apertura de la cavidad abdominal) y cirugía para eliminar la causa del “abdomen agudo”.

Actualmente, un diagnóstico integral de la enfermedad ulcerosa péptica requiere de la determinación de la infección por Helicobacter pylori, principal factor en la formación de úlceras. Para diagnosticar una infección Helicobacter pylori Se extrae sangre y se examina para detectar la presencia de anticuerpos anti-Helicobacter. Si se detecta helicobacteriosis, se prescribe un tratamiento complejo destinado a erradicar la infección (metronidazol, claritromicina, omeprazol).

Diagnóstico diferencial

En el proceso de diagnóstico de la úlcera péptica, es necesario diferenciarla de otras enfermedades con un cuadro clínico similar.

En la colecistitis crónica, el dolor suele aparecer después de ingerir alimentos grasos y se localiza en el hipocondrio derecho y no desaparece después de tomar antiácidos. En Pancreatitis crónica, el dolor es de naturaleza ceñidora y se acompaña de trastornos digestivos: flatulencia, diarrea, estreñimiento.

La gastritis y la duodenitis pueden tener un cuadro clínico similar al de la úlcera péptica. El principal criterio de diagnóstico es la detección de un defecto ulcerativo en la pared del estómago o del duodeno. Las úlceras sintomáticas pueden acompañar a enfermedades como el síndrome de Zollinger-Ellison y el uso crónico de medicamentos antiinflamatorios.

Un punto importante es la diferenciación de las úlceras gástricas del cáncer gástrico ulcerado primario. (Las úlceras duodenales rara vez se vuelven malignas), que se lleva a cabo sobre la base de datos clínicos y un examen histológico de los tejidos que forman las paredes de la úlcera.

El diagnóstico correcto de la úlcera péptica es el punto más importante para prescribir un tratamiento y pronóstico adecuados de la enfermedad.

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Diagnóstico de cáncer Esto es especialmente difícil en caso de transformación maligna de una úlcera de estómago. En la figura ya hemos representado esquemáticamente aquellas partes del estómago que, según datos empíricos, son especialmente propensas al desarrollo de cáncer a partir de úlceras. Una imagen radiológica típica del linfosarcoma gástrico se describe como un engrosamiento difuso de toda la pared del estómago.
Mayoría linfosarcoma diagnosticado como cáncer de estómago.

Sospechoso de neoplasia maligna signo radiológico También es el llamado ángulo abierto del estómago en un paciente en posición de pie. Normalmente, el ángulo que forma el estómago es agudo; si este ángulo está abierto, es decir, es un ángulo recto, existe una fuerte sospecha de cáncer, incluso si aún no se han identificado otros signos típicos. Este simple síntoma ayudará en la detección temprana de muchos casos de cáncer de estómago.

También da algunas instrucciones. localización. De las 157 observaciones propias de cáncer gástrico, se distribuyó de la siguiente manera: región prepilórica - en 70 pacientes, antral - en 17, curvatura menor - en 23, curvatura mayor - en 10, cardias - en 18, cáncer difuso - en 9 pacientes .
De este modo, cambios en la región prepilórica más sospechoso.

parietografía(Tomografía después de que se aplicó el neumoperitoneo y se infló el estómago usando polvo efervescente) permite obtener una imagen excelente del engrosamiento carcinomatoso de la pared gástrica y, principalmente, ayuda a determinar la extensión del proceso (Porcher, Stoessel).

Diferenciación entre úlcera y cáncer de estómago. tiene mucho importante que es recomendable resumir todas las consideraciones que un médico debe tener en cuenta para cada paciente.

Anamnesia: la frecuencia habla a favor de una úlcera, pero no excluye la posibilidad de cáncer (¡úlcera-cáncer!). La aparición primaria de una úlcera en un paciente mayor de 50 años hace sospechar de una neoplasia maligna.
Datos investigación física y síntomas generales (anemia, pérdida de peso, ROE acelerado) en primeras etapas no tienen una importancia decisiva.

Lo más importante, pero no siempre decisivo. instrucciones hace un examen de rayos X.
Localización: las úlceras de la curvatura mayor tienen más probabilidades de ser sospechosas de una neoplasia maligna, y en la curvatura menor hay más a menudo úlceras benignas. Las úlceras múltiples suelen ser benignas.

La anacidez es altamente sospechosa de cáncer.
gastroscopia Y examen citológico Los contenidos gástricos sólo son valiosos en manos de un investigador experimentado.

Úlcera benigna después estricto tratamiento conservador(descanso, comidas cada 2 horas, álcalis y sedantes) radiográficamente revela una tendencia a desarrollo inverso, la neoplasia maligna casi siempre permanece sin. cambios.

Cuando se detecta una úlcera mediante rayos X. del duodeno, intentan obtener una imagen del nicho ulcerativo, que se logra mejor cuando se examina en la primera posición oblicua, ya que las úlceras duodenales se observan casi exclusivamente en las paredes anterior y posterior.

Para identificar un nicho es necesario asegurar un llenado suficiente del bulbo con la masa de contraste. A veces hay que contentarse con identificar la mancha residual. Las radiografías de las úlceras duodenales revelan cambios cicatriciales mejor que en el estómago. Se expresan en deformaciones del bulbo que, según su grado, se manifiestan mejor con un relleno más denso o más débil. Las deformaciones del bulbo, dependiendo de su apariencia cuando se transilumina en la primera posición oblicua, se denominan formas de trébol o mariposa.

Dependiendo de la ubicación de la úlcera. y el grado de arrugas cicatriciales, se observan varios patrones radiológicos característicos de las úlceras duodenales (Hafter). Si se producen cambios cicatriciales en el punto álgido de la ulceración, antes del estrechamiento en la zona recesiva, se forma la llamada bolsa. Las úlceras ubicadas debajo del bulbo son raras; síntomas clínicos Corresponde al clásico. úlcera duodenal Sin embargo, estas úlceras tienen 2 veces más probabilidades de complicarse con sangrado (Ramsdell y colaboradores).

Úlcera péptica de estómago y duodeno.

Los síntomas característicos (BU 12 unidades) incluyen dolor por hambre, dolor nocturno, eructos ácidos y, si se complica con sangrado, heces alquitranadas. En el 8-10% de los casos, es posible un curso asintomático de la úlcera, cuando la perforación se produce en un contexto de completo bienestar, sin síntomas previos. Uno de los principales síntomas de la perforación de una úlcera es la ausencia de embotamiento hepático tras la percusión, lo que indica la presencia de gas libre en la cavidad abdominal debajo de la cúpula del diafragma a la derecha, detectado durante un examen radiológico del paciente en el lado izquierdo o de pie.

Colecistitis aguda.

Caracterizado por ataques recurrentes. dolor agudo en el hipocondrio derecho, que se acompañan de aumento de la temperatura corporal, vómitos repetidos y, en ocasiones, ictericia. Con el desarrollo de peritonitis, el diagnóstico diferencial es difícil, pero la tecnología videoendoscópica ayuda a reconocer la causa de la enfermedad. Objetivamente, es posible detectar la tensión muscular sólo en la región ilíaca derecha, donde a veces se detecta una vesícula biliar agrandada, tensa y dolorosa. Se observan síntomas positivos de Ortner, síntomas frénicos, leucocitosis elevada y taquicardia.

Pancreatitis aguda.

La aparición de la enfermedad está precedida por errores en la dieta (comer alimentos grasos, picantes, ricos, alcohol). Se caracteriza por la aparición repentina de dolor ceñidor, acompañado de vómitos incontrolables del contenido gástrico con bilis. El paciente grita de dolor, no puede encontrar posición cómoda en cama. Objetivamente: el abdomen está distendido, los músculos de la pared abdominal anterior están tensos, el peristaltismo está debilitado. Se revelan síntomas positivos de Voskresensky y Mayo-Robson. En la sangre hay leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda, niveles altos de amilasa y, a veces, bilirrubina. La videoendolaparoscopia revela placas necrosis grasa en el peritoneo y en el epiplón mayor, derrame hemorrágico, páncreas con hemorragias negras.

Apendicitis aguda.

La aparición de apendicitis se caracteriza por dolor en el epigastrio (o región umbilical, síntoma de Kocher), localizado en la región ilíaca derecha. El dolor se intensifica al caminar. Los síntomas de irritación peritoneal se vuelven positivos y aumenta la temperatura corporal. En casos avanzados, se desarrolla peritonitis purulenta local y luego difusa, cuya causa puede ser la perforación del apéndice alterado destructivamente. Para confirmar el diagnóstico, en ocasiones puede ser necesaria una videoendolaparoscopia o una laparotomía de la línea media.

Obstrucción intestinal aguda.

El dolor abdominal es paroxístico, de naturaleza tipo calambres. Anotado sudor frío, palidez de la piel (durante el estrangulamiento). El dolor puede disminuir: por ejemplo, hubo un vólvulo y luego el intestino se enderezó, lo que provocó la desaparición del dolor, pero la desaparición del dolor es un signo muy insidioso, ya que con la estrangulación CI se produce la necrosis del intestino, lo que conduce a muerte terminaciones nerviosas, por tanto, la desaparición del dolor.

Aparecen vómitos repetidos, primero con el contenido del estómago, luego con el contenido del 12 p.c. (los vómitos con bilis provienen del 12 p.c.). Posteriormente, aparecen vómitos con un olor desagradable (fecal). La lengua está seca. Hinchazón y asimetría del abdomen, retención de heces y gases.

Los ruidos intestinales pueden escucharse, incluso desde lejos, visibles. aumento del peristaltismo. Puede palpar un asa de intestino inflamada (síntoma de Val). Es imperativo examinar a los pacientes a través del recto: la ampolla rectal está vacía (síntoma de Grekov o “síntoma del hospital de Obukhov”).

Una fluoroscopia de estudio sin contraste de los órganos abdominales revela las copas de Kloiber.

Trombosis de vasos mesentéricos.

Caracterizado por ataque repentino Dolor abdominal sin localización específica. El paciente está inquieto y dando vueltas en la cama. Intoxicación y hipotensión arterial, posible apariencia heces sueltas mezclado con sangre, pero más a menudo no hay heces. El abdomen está distendido sin tensión en los músculos de la pared abdominal anterior y no hay peristaltismo. Taquicardia, a menudo fibrilación auricular. Con fines de diagnóstico, se realiza una videoendolaparoscopia, durante la cual se produce derrame hemorrágico y cambios necróticos asas intestinales.

Aneurisma disecante de aorta abdominal.

Es más común en la vejez debido a cambios ateroscleróticos en esta parte de la aorta. El inicio de la enfermedad es agudo, con dolor intenso en el epigastrio. El abdomen no está hinchado, pero hay cierta tensión en los músculos de la pared abdominal anterior. Al palpar el abdomen, se puede determinar una formación pulsante dolorosa, similar a un tumor, sobre la cual se escucha un sonido áspero. soplo sistólico. También hay taquicardia con disminución. presión arterial. La pulsación de las arterias ilíacas está debilitada o ausente, miembros inferiores frío. Cuando participa en el proceso de bifurcación de la aorta y la boca. arterias renales se revelan signos isquemia aguda riñones, anuria con signos crecientes de insuficiencia cardíaca.

Infarto agudo del miocardio miocardio.

La variante abdominal (gastralgica) de la aparición del infarto de miocardio (IM) se observa con mayor frecuencia en el IM diafragmático posterior (inferior), que se manifiesta por un dolor intenso en el epigastrio o en el área del hipocondrio derecho. mitad derecha barriga. Al mismo tiempo, se producen vómitos, distensión abdominal, diarrea y paresia intestinal. Al palpar el abdomen se nota tensión y dolor en la pared abdominal anterior. Es necesario diferenciar esta opción de la pancreatitis, ulcera perforada estómago, colecistitis, apendicitis, obstrucción intestinal, comida envenenada. El diagnóstico de esta variante del IM se realiza sobre la base de un ECG dinámico, síndrome necrótico de reabsorción, la aparición de marcadores de necrosis miocárdica, teniendo en cuenta los cambios bioquímicos característicos de las enfermedades agudas mencionadas de los órganos abdominales, identificando cambios físicos. del sistema cardiovascular(arritmias, descenso de la presión arterial, ruidos cardíacos apagados).

Con un mal definido cuadro clinico enfermedad, se deben seguir las siguientes tácticas:

· seguimiento constante (cada hora) del paciente, teniendo en cuenta la dinámica síndrome abdominal y manifestaciones cardíacas de la enfermedad;

· grabaciones repetidas de ECG, incluidas derivaciones a lo largo del cielo;

· control dinámico de objetivos parámetros bioquímicos;

· la observación de tales pacientes junto con el cirujano;

Posteriormente, una vez que el paciente abandona el estado grave, examen a fondo tracto gastrointestinal.

Neumonía del lóbulo inferior y/o pleuresía.

Caracterizado por un inicio agudo con signos de inflamación. Tejido pulmonar(tos, Dolor punzante en la mitad afectada del tórax, signos de intoxicación, conexión del dolor con el acto de respirar). Ayuda en el diagnóstico Examen de rayos xórganos torácicos, en casos dudosos: endovideolaparoscopia.

Tratamiento.

La cuestión del uso de medicamentos para el dolor abdominal es bastante compleja. Algunos consideran una decisión equivocada no aliviar el dolor abdominal agudo con etapa prehospitalaria debido al riesgo de suavizar el cuadro de aguda patología quirúrgica, lo que puede dificultar el diagnóstico. Los defensores del tratamiento del dolor creen que un alivio temprano adecuado del dolor puede prevenir el desarrollo de un shock doloroso.

En resumen, podemos decir que para el dolor abdominal causado por enfermedades agudasórganos abdominales, en la etapa prehospitalaria la administración de analgésicos todavía está contraindicada. La dificultad de diferenciar la patología quirúrgica de la no quirúrgica en esta etapa es muy relevante, por lo que ante cualquier manifestación de dolor abdominal se debe, si es posible, abstenerse de administrar analgésicos hasta que se aclare la situación clínica.

Para cólicos biliares, colestasis, cólicos renales o ureterales, síndrome del intestino irritable, es posible el uso de antiespasmódicos. La terapia de infusión en la etapa prehospitalaria sirve únicamente para transportar de manera segura al paciente al hospital. Para ello se utilizan reopoliglucina, disol, trisol, solución de glucosa al 5% y solución fisiológica de cloruro de sodio.

Prevención.

Con fines de seguridad y prevención. complicaciones graves pacientes con dolor abdominal si hay sospecha de “abdomen agudo”, están sujetos a hospitalización de emergencia al hospital quirúrgico.

Ascitis tensa

Ascitis(del griego "askos" - bolsa, bolsa) es una condición en la que hay una acumulación patológica de líquido en la cavidad abdominal.

Etiología la ascitis en el 90% de los casos se asocia con enfermedades crónicas del hígado: hipertensión portal (desarrollada como resultado de la cirrosis hepática), hepatitis alcohólica, obstrucción de las venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari).

Otras causas de ascitis incluyen enfermedades cardíacas (insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva), neoplasias malignas (carcinomatosis, pseudomixoma peritoneal), enfermedades del peritoneo ( peritonitis infecciosa), hipoalbuminemia grave (síndrome nefrótico), otras enfermedades (tumores y quistes de ovario, pancreatitis, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, mixedema).

En la patogénesis de la ascitis en la cirrosis hepática, hay un aumento en la actividad de la renina, aldosterona, angiotensina, vasopresina en la sangre, así como la actividad del sistema nervioso simpático.

Explicar el desarrollo de ascitis en el daño hepático descompensado que ocurre con el síndrome. hipertensión portal, Se han propuesto 3 teorías principales.

La teoría del "sobrellenado" lecho vascular» Se plantea la posición de que el desarrollo de la ascitis se basa en un aumento de la reabsorción de Na + en los túbulos renales, aparentemente bajo la influencia de un determinado "estímulo" del hígado afectado. El aumento de la reabsorción de sodio se acompaña de un aumento del volumen plasmático.

La posición básica de otra teoría ( Teoría del “llenado insuficiente del lecho vascular”) es que al comienzo de la formación de ascitis en el contexto de hipertensión portal e hipoalbuminemia, hay una disminución en el volumen de líquido intravascular, lo que conduce a la activación de los mecanismos de retención de Na +.

La teoría de la "vasodilatación periférica".‒ teoría modificada del “llenado insuficiente del lecho vascular” y, según ideas modernas, es el más justificado. Los defensores de esta teoría sugieren que la causa fundamental de la formación de ascitis es el desarrollo de dilatación arteriolar, acompañada de un aumento de la capacidad vascular, una disminución del volumen plasmático efectivo y un aumento compensatorio de la reabsorción de Na + en los riñones.

Desarrollo de ascitis en tumores malignos e infecciones que afectan al peritoneo. En el cáncer, existen varios mecanismos posibles para el desarrollo de la ascitis:

por metástasis hematógena o de contacto con desarrollo de carcinomatosis peritoneal y exudación inflamatoria secundaria; como resultado de la compresión o germinación del tracto de salida linfático por un tumor; en caso de derrota vasos grandes(por ejemplo, con el desarrollo del síndrome de Budd-Chiari); debido a daño hepático metastásico masivo.

Peritonitis infecciosa(más a menudo tuberculoso) acompañado de exudación rico en proteínas líquido hacia la cavidad abdominal y difusión de agua desde el torrente sanguíneo a lo largo del gradiente de presión oncótica.

Clasificación.

La ascitis se clasifica según la cantidad de líquido, la presencia de infección del líquido ascítico y la respuesta al tratamiento farmacológico.

Por la cantidad de líquido en la cavidad abdominal:

· pequeño;

· moderado;

· significativo (ascitis tensa y masiva).

Por contaminación de contenido:

· contenido estéril;

· contenidos infectados;

Peritonitis bacteriana espontánea.

Según la respuesta al tratamiento farmacológico:

· susceptible de terapia con medicamentos;

· ascitis refractaria (torpida al tratamiento).

Los criterios para la ascitis resistente (refractaria) son la ausencia de una disminución en el peso corporal del paciente o una disminución de menos de 200 g/día durante 7 días en el contexto de una dieta baja en sal (5 g de sal de mesa por día). y terapia diurética intensiva (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día), así como disminución de la excreción urinaria de sodio a menos de 78 mmol/día. También se habla de ascitis resistente en los casos en que no disminuye o reaparece rápidamente después de la laparocentesis, o las complicaciones del tratamiento con diuréticos no permiten prescribir diuréticos en dosis efectivas. En la práctica, los criterios de ascitis resistente se detectan en menos del 10% de los pacientes con cirrosis hepática.

Clínica.

La ascitis puede ocurrir repentinamente o desarrollarse gradualmente durante varios meses. Es posible que un pequeño volumen de líquido ascítico no cause síntomas.

La ascitis puede ir acompañada de una sensación de pesadez y dolor en el abdomen y flatulencias. A medida que aumenta el volumen de líquido en la cavidad abdominal, el paciente experimenta los siguientes síntomas: dificultad para agacharse, dificultad para respirar al caminar, hinchazón de las piernas, hinchazón, aumento de peso, eversión del ombligo o hernias umbilicales; en los hombres, hinchazón del escroto; en las mujeres, puede haber hinchazón de los labios externos.

El examen físico en pacientes con ascitis mayor a 500 ml puede revelar matidez a la percusión y fluctuación (síntoma que indica la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal).

La percusión del abdomen revela embotamiento en las áreas laterales del abdomen y un sonido timpánico en el centro. Al mover al paciente hacia el lado izquierdo, el sonido sordo se desplaza hacia abajo, por encima de la mitad izquierda del abdomen, y aparece un sonido timpánico en la derecha.

En presencia de líquido enquistado causado por peritonitis adhesiva de etiología tuberculosa o quiste ovárico, el área de detección del sonido timpánico de percusión no se desplaza cuando cambia la posición del paciente.

Para detectar una pequeña cantidad de líquido se utiliza la percusión con el paciente de pie: con ascitis, aparece un sonido sordo o sordo en la parte inferior del abdomen, que desaparece cuando el paciente entra posicion horizontal. Para el mismo fin se utiliza una técnica de palpación como la fluctuación de líquidos: médico mano derecha lanza sacudidas espasmódicas a través de la superficie del abdomen y la palma de su mano izquierda siente una onda transmitida a la pared opuesta del abdomen. Con ascitis masiva, especialmente intensa, la palpación de la pared abdominal es dolorosa y se nota una protrusión del ombligo.

Los pacientes experimentan edema periférico, cuya gravedad puede no corresponderse con la gravedad de la ascitis. Surgen debido a la compresión de la vena cava inferior por el líquido ascítico, así como como resultado de la hipoalbuminemia. Además, se observan síntomas como venas varicosas de las piernas, venas hemorroidales; desplazamiento hacia arriba del diafragma (se produce dificultad para respirar), desplazamiento del corazón y aumento de la presión en vena yugular; hernia diafragmática y reflujo esofágico, que contribuyen a la erosión del esófago y al sangrado de las venas varicosas. En el frente estirado pared abdominal Se pueden observar colaterales venosas (“cabeza de Medusa”).

Derrame pleural, generalmente lado derecho, está presente en aproximadamente el 10% de los pacientes con ascitis causada por cirrosis. Uno de los principales mecanismos para la formación del derrame pleural es el movimiento del líquido peritoneal hacia arriba a través del diafragma. vasos linfáticos. Los defectos diafragmáticos adquiridos y el aumento de la presión portal pueden desempeñar un papel determinado en este proceso. La eliminación o reducción de la ascitis conduce a la desaparición del derrame pleural.

Al examinar a pacientes con ascitis, se pueden identificar signos de enfermedad hepática crónica: ictericia, eritema palmar, venas de araña. La palpación del hígado puede resultar difícil debido a la acumulación de líquido ascítico en la cavidad abdominal.

La presencia de un “nódulo de la hermana María José” (un ganglio linfático firme en el área umbilical) puede ser evidencia de carcinomatosis peritoneal debido a tumores de estómago, páncreas o tumores primarios de hígado.

Detección del nodo de Virchow ( ganglio linfático supraclavicular a la izquierda) está a favor de neoplasmas malignos en la zona secciones superiores Tracto gastrointestinal.

En pacientes con enfermedad cardiovascular o síndrome nefrótico se puede detectar anasarca.

Una complicación característica la ascitis puede ser una peritonitis bacteriana espontánea.

Un médico que sospeche sangrado debe responder las siguientes preguntas.

• Si hay un hemorragia gastrointestinal?
• ¿Cuál fue su fuente?
• ¿El sangrado continúa?
• ¿Cuál es la tasa de sangrado?
• ¿Cuál es la gravedad de la pérdida de sangre?

Síntomas

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia gastroduodenal aguda, especialmente masiva, son bastante claras y consisten en síntomas generales característicos de la pérdida de sangre (debilidad severa, mareos, pérdida del conocimiento) y manifestaciones características del sangrado en la luz del tracto gastrointestinal (hematomesis, melena o hematoquezia). ). En una proporción significativa de pacientes, el sangrado ocurre en el contexto de una exacerbación de la úlcera péptica o en la anamnesis se pueden observar signos típicos de esta enfermedad con un síndrome de dolor "ulcerativo" característico y una estacionalidad de las exacerbaciones. En algunos pacientes se pueden encontrar indicios de la ineficacia de tratamientos realizados previamente. Tratamiento quirúrgico cuando reapareció síndrome de dolor debe asociarse principalmente con la educación úlcera péptica. Los vómitos con sangre y las heces alquitranadas son signos aproximadamente igualmente comunes de sangrado de etiología ulcerosa, aunque cuando la úlcera se localiza en el duodeno, se detecta con mayor frecuencia melena aislada.

Hallazgos del examen físico

Los datos del examen físico nos permiten juzgar la gravedad del sangrado y presumiblemente su origen. Conciencia confusa, palidez intensa de la piel, pulso rápido de llenado débil y tensión, disminución de la presión arterial y la presión del pulso, la presencia de una gran cantidad de sangre y coágulos en el estómago, y cuando Examen rectal- contenido líquido negro o mezclado con sangre - signos de hemorragia masiva aguda. De hecho, en tales casos estamos hablando de choque hemorrágico(deficiencia del volumen sanguíneo globular, generalmente más del 30%). Con leve y grados medios gravedad de la hemorragia gastrointestinal (disminución del volumen de glóbulos rojos circulantes en menos del 30%), las manifestaciones clínicas son menos pronunciadas. El estado general de los pacientes suele ser satisfactorio o moderado, los parámetros hemodinámicos están dentro de la normalidad o cambian moderadamente y no hay un gran volumen de sangre en el estómago. Rara vez se repiten los vómitos y las melenas.

Métodos instrumentales

Hoy en día, el método líder para diagnosticar el origen del tipo, la naturaleza del sangrado y el pronóstico de su recurrencia, por supuesto, sigue siendo la fibroesofagogastroduodenoscopia de emergencia (FEGDS). Desempeña un papel extremadamente importante en la determinación de las tácticas de tratamiento.

Las principales indicaciones para realizar emergencias. examen endoscópico tracto digestivo superior: el paciente presenta signos de hemorragia gastrointestinal aguda o sospecha de ella y la necesidad de hemostasia a través de un endoscopio. La eficacia del estudio es mayor cuanto antes se realiza, idealmente dentro de la primera hora (máximo 2 horas) desde el momento del ingreso al hospital. FEGDS permite detectar complicaciones combinadas de la enfermedad: estenosis piloroduodenal y penetración de úlceras.

La indicación de FEGDS repetido (dinámico) es la necesidad de un seguimiento activo del origen del sangrado debido al riesgo restante de su recurrencia (FEGDS de control activo), sangrado recurrente que se desarrolló en el hospital en un paciente de riesgo operativo y anestésico extremo con sangrado ulcerativo.

La preparación para el examen del tracto digestivo superior implica tanto vaciado completo su luz, eliminando la sangre y los coágulos de la membrana mucosa del esófago, el estómago y el duodeno. Se cree que en la mayoría de los casos este problema se puede solucionar lavando el estómago con agua “hielo” a través de un tubo gástrico grueso. El gran diámetro interno de la sonda permite la evacuación de grandes coágulos y la hipotermia local permite reducir la intensidad del sangrado o detenerlo por completo.

Soporte anestésico para situaciones de emergencia. intervenciones endoscópicas varia ampliamente. Una parte importante de los estudios se puede realizar bajo anestesia local de la garganta y con premedicación. Si el comportamiento inquieto del paciente dificulta un examen o una hemostasia adecuados, se utilizan sedantes intravenosos, así como anestesia intravenosa o (si el estado del paciente es inestable) endotraqueal.

Examen de rayos x El tracto digestivo superior como método de diagnóstico de emergencia de hemorragia gastrointestinal ha pasado a un segundo plano. Se utiliza principalmente después de que se ha detenido el sangrado como método para obtener información adicional sobre el estado anatómico y la función de evacuación motora del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en ausencia de condiciones para realizar un examen endoscópico y de la gran habilidad práctica del médico, el método de rayos X permite detectar una úlcera en el 80-85% de los casos.

método angiográfico el diagnóstico de hemorragia todavía tiene suficiente uso limitado. Se utiliza en instituciones especializadas que cuentan con el equipamiento necesario. La bien desarrollada técnica de cateterismo vascular de Seldinger ha hecho posible llevar a cabo Visualización selectiva o incluso superselectiva del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior y sus ramas, así como de los troncos venosos. Las limitaciones del método en relación con las condiciones de la cirugía de emergencia se explican no solo por su complejidad técnica, sino también por su contenido de información relativamente bajo: un buen contraste de los extravasados ​​de la fuente de sangrado sólo es posible con sangrado arterial intensidad bastante alta.

Indicaciones para angiografía selectiva Puede ocurrir en casos de sangrado recurrente repetido, cuando la fuente de la hemorragia no se establece ni endoscópicamente ni método de rayos X investigación. Por supuesto, la angiografía diagnóstica se realiza como primera etapa de la intervención endovascular terapéutica dirigida a la infusión selectiva. drogas vasoconstrictoras, embolización de una arteria o vena sangrante, o la aplicación de una anastomosis portosistémica intrahepática transyugular para la hipertensión portal y el sangrado masivo por várices esofágicas.

La experiencia acumulada en el uso del diagnóstico angiográfico de la hemorragia esofagogastroduodenal indica que puede ser de gran ayuda para identificar enfermedades tan raras que provocan hemorragias como la rotura de aneurismas vasculares, fístulas vasculares-intestinales, hemobilia y síndrome de hipertensión portal.

Métodos de laboratorio

Un análisis de sangre de emergencia proporciona información de diagnóstico valiosa. Una caída en la concentración de hemoglobina, una disminución en el número de glóbulos rojos, una disminución en el hematocrito y la leucocitosis sin duda brindan orientación sobre la gravedad de la pérdida de sangre. Mientras tanto, en las primeras horas desde el inicio del sangrado agudo, todos estos indicadores pueden cambiar de manera insignificante y, por tanto, son de relativa importancia. La verdadera gravedad de la anemia se aclara sólo después de que ha pasado un día. y más, cuando ya se ha desarrollado una hemodilución compensatoria debido al líquido extravascular, necesario para el cuerpo para restaurar el volumen sanguíneo intravascular.

El estudio del volumen de sangre y sus componentes permite determinar con mayor precisión el volumen de sangre perdida. Entre los métodos existentes mayor distribución Obtuvimos un método colorido con pintura T-1824 (azul Evans) y un método isotópico utilizando eritrocitos marcados. Aceptable para condiciones de cirugía de emergencia. métodos simples utilizando nomogramas, por ejemplo, determinación del volumen globular en función del hematocrito y la concentración de hemoglobina. Valor más alto en sangrado agudo tiene una disminución del volumen globular, ya que la restauración de su deficiencia se produce lentamente, mientras que la disminución de otros indicadores (volumen de plasma circulante y bcc) se nivela con relativa rapidez.

Diagnóstico diferencial

En muchos pacientes, el sangrado se produce en el contexto de una exacerbación de la úlcera péptica o en la anamnesis se pueden observar signos típicos de esta enfermedad con un síndrome de dolor "ulceroso" característico y una estacionalidad de las exacerbaciones. En algunos casos, se pueden encontrar indicios de la ineficacia de un tratamiento quirúrgico realizado previamente, cuando el síndrome de dolor recién aparecido debe asociarse, en primer lugar, con la formación de una úlcera péptica.

Se debe sospechar sangrado por roturas en la membrana mucosa de la unión esofagogástrica (síndrome de Mallory-Weiss) si, en pacientes jóvenes que abusan del alcohol, los ataques repetidos de vómitos provocan la aparición de sangre escarlata en el vómito. En pacientes de edad avanzada, es necesario identificar o excluir factores que predispongan a roturas de la unión esofagogástrica (enfermedades graves del sistema cardiovascular y pulmonar, hernia de hiato).

Presencia de molestias vagas “estómacas”, pérdida de peso y condición general Se hace sospechar al paciente (el llamado síndrome de síntomas menores). tumor de estómago como causa de sangrado. El vómito en estos casos suele tener el carácter de “posos de café”.

Para sangrar de varices esofágicas caracterizado por vómitos repetidos sangre oscura. Las heces alquitranadas suelen aparecer en 1 o 2 días. Entre las enfermedades sufridas, es importante destacar las enfermedades del hígado y del tracto biliar (principalmente cirrosis hepática), así como ataques repetidos graves. pancreatitis aguda. Se sabe por la práctica clínica que estos pacientes padecen a menudo alcoholismo.

Los datos de la anamnesis deben aclararse cuidadosamente para no perderse muy factores importantes que puede causar hemorragia gastrointestinal aguda. Es necesario determinar la presencia de graves. enfermedades terapéuticas con trastornos hemodinámicos graves (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.), enfermedades sistémicas(enfermedades de la sangre, uremia, etc.), posible tratamiento con medicamentos que tengan efecto ulcerogénico.

El diagnóstico diferencial en algunos casos se realiza con sangrando desde la parte superior tracto respiratorio, nasofaringe y pulmones cuando la sangre tragada por un paciente puede simular una hemorragia del tracto digestivo. Una anamnesis y un examen cuidadosamente recopilados del paciente permiten sospechar hemorragia pulmonar: caracterizado por el color rojo brillante de la sangre espumosa, que generalmente se libera al toser o escupir por separado. También debe recordarse que es posible una coloración negra de las heces después de tomar ciertos medicamentos (preparaciones de hierro, vicalina, carboleno, etc.).

Savelyev V.S.

Enfermedades quirúrgicas