Exposición y ligadura de la arteria axilar. Posibles niveles de ligadura de las arterias principales que no provocan isquemia aguda de las extremidades Ligadura de la arteria braquial del flujo sanguíneo colateral

CIRUGÍA QUIRÚRGICA

EXTREMIDADES

OPERACIONES EN BUQUES

Las operaciones de vasos arteriales, venosos y linfáticos constituyen una gran parte de la cirugía moderna y en muchos casos preservan los órganos. Es por eso que todo médico, y especialmente un cirujano novato, debe contar con conocimientos sobre la anatomía topográfica de los vasos sanguíneos y las técnicas quirúrgicas básicas utilizadas para detener el sangrado y restablecer el suministro de sangre.

La etapa actual de desarrollo de la cirugía vascular se caracteriza por amplias capacidades de diagnóstico debido a la aparición de la vasografía perfecta (selectiva) con determinación de la velocidad, el volumen del flujo sanguíneo y el nivel de oclusión, el uso de métodos de ultrasonido, radioisótopos y tomográficos, así como como el desarrollo de diversos tipos y métodos de prótesis y cirugía de bypass de arterias y venas. Un gran logro debe considerarse el desarrollo de la microcirugía, que permite restablecer el flujo sanguíneo incluso en vasos con un diámetro de 0,5 a 3 mm.

La historia de la cirugía vascular comienza en la antigüedad. Con nombres Antilusa Y filagrio(Siglos III-IV) se asocian métodos clásicos de operación para aneurismas vasculares. Ambroise Paré en el siglo XVI fue el primero en realizar la ligadura de arterias en todas partes. En 1719 L. Geister propuso un método para la ligadura aislada de arterias y venas, y en 1793 Deschamps diseñó una aguja especial para pasar una ligadura debajo de un vaso sanguíneo, más tarde llamada aguja Deshaná. El primer cirujano que suturó la pared vascular fue holawel(1759), y el desarrollo de la sutura vascular moderna pertenece al francés A. Carrel(1902).

LIGACIÓN DE BUQUES

En la etapa actual de desarrollo de la cirugía, la ligadura de un vaso sanguíneo grande se puede utilizar como una operación forzada, lo que a menudo indica la impotencia del cirujano. La ligadura de la arteria principal, incluso en un lugar relativamente favorable desde el punto de vista del desarrollo de la circulación colateral, siempre es peligrosa y se acompaña de necrosis o, en el mejor de los casos, de un síndrome isquémico grave, llamado "enfermedad de los vasos ligados".

278 * ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA O- Capítulo 4

Arroz. 4-1. Esquema de incisiones para ligadura de arterias en todas partes. 1 - arteria carótida común, 2, 3 - arteria subclavia, 4 - arteria axilar, 5 - arteria braquial, 6 - arteria radial, 7 - arteria cubital, 8 - arteria ilíaca, 9,10 - arteria femoral, 11,12 - posterior y arteria tibial anterior. (De: Komarov B.D.

Al acceder operativamente a los vasos, es necesario guiarse por las líneas de proyección (fig. 4-1).

Al abrir el vaso vaginal, la arteria se aísla de las venas que la acompañan. Desde el lado del espacio entre la vena y la arteria con una aguja. De-shana Se colocan alternativamente dos ligaduras (central y periférica) debajo de la vena a una distancia de 1,5 a 2 cm entre sí (fig. 4-2). Entre las ligaduras periférica y central, el vaso venoso se cruza a una distancia de 0,5 cm del central.

Al ligar un tronco arterial grande, primero se ata el extremo central del vaso con un nudo quirúrgico y luego el extremo periférico. Luego 0,5 cm distal al centro

Arroz. 4-2. Principios generales de ligadura de vasos venosos.

Arroz. 4-3. Principios generales de ligadura de grandes vasos arteriales con sutura. La flecha indica la dirección del flujo sanguíneo, la línea de puntos indica la intersección del vaso.

Después de cada ligadura, se aplica una ligadura con suturas para evitar un posible deslizamiento de la ligadura debido a la “maza” resultante (fig. 4-3).

Después de la ligadura, se secciona el tronco arterial para interrumpir el paso de los nervios simpáticos a través de la adventicia del vaso, lo que produce el efecto de su desimpatización. Esta manipulación | La relación crea mejores condiciones para el desarrollo de la circulación colateral.

Las posibilidades de restablecer la circulación sanguínea por vías indirectas después de la ligadura de grandes arterias dependen del nivel de ligadura de estas; vasos y el grado de desarrollo de la circulación colateral. La circulación colateral se lleva a cabo principalmente debido a las anastomosis existentes entre las ramas de varios troncos arteriales, mientras que las colaterales recién formadas comienzan a funcionar solo después de 60 a 70 días.

OPERACIONES EN ARTERIAS

Entre las enfermedades arteriales sujetas a tratamiento quirúrgico, se pueden distinguir cinco grupos principales.

1. Malformaciones y anomalías: coartación de la primera aorta, permeabilidad arterial (botal- I pesca) conducto, defectos combinados del corazón y los vasos sanguíneos, tumores vasculares (esos I mangiomas).

2. Aortoarteritis: una enfermedad takayasu, enfermedad Raynaud, endarteritis obliterante, angeítis trombótica (enfermedad Hamburguesa).

3. Aterosclerosis y sus consecuencias: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebral isquémica, gangrena de las extremidades, trombosis y aneurismas arteriales.

Cirugía operatoria de las extremidades ♦ 279

4. Lesiones: lesiones vasculares, aneurismas traumáticos.

5. Oclusiones: agudas y crónicas, embolias y trombosis.

LÍNEAS DE PROYECCIÓN

Y LIGACIÓN DE GRANDES VASOS

Exposición y ligadura de la arteria braquial. (a. braquial) sobre el hombro

La línea de proyección para exponer la arteria braquial a lo largo del hombro va desde el vértice de la axila a lo largo surco bicipital medial hasta la mitad de la distancia entre el tendón del bíceps y el epicóndilo interno del húmero (fig. 4-4).

Arroz. 4-4. Línea de proyección de la arteria braquial.(De: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Una guía práctica de cirugía operatoria para anestesiólogos y reanimadores. - Arkhangelsk, 1999.)

Vendaje a. braquial debe realizarse por debajo del nivel de salida del mismo a. braquial profundo. La circulación colateral se desarrolla entre ramas. a. braquial profundo Y a. colateral cubital superior con ramas recurrentes de las arterias radial y cubital (a. reccurens radialis Y cubital).

Exposición y ligadura de la arteria braquial (a. braquial) en la fosa cubital

Se realiza una incisión para exponer la arteria braquial en la fosa cubital en el tercio medio de la línea de proyección trazada desde un punto ubicado 2 cm por encima del epicóndilo interno.

Arroz. 4-5. Línea de proyección para exponer la arteria braquial en la fosa cubital.

ka húmero, a través de la mitad del codo hasta el borde exterior del antebrazo (Fig. 4-5).

La ligadura de la arteria braquial en la fosa cubital rara vez conduce a trastornos circulatorios del antebrazo, ya que hay anastomosis bien desarrolladas entre las ramas de la arteria braquial y los vasos de retorno de las arterias radial y cubital, que se forman alrededor de la articulación del codo. rete cubiti.

Exposición de la arteria radial. (a. radial)

La línea de proyección de exposición de la arteria radial va desde el borde medial del tendón del bíceps braquial o la mitad de la fosa cubital hasta el punto de pulso de la arteria radial o hasta un punto ubicado a 0,5 cm hacia adentro desde la apófisis estiloides del radio ( Figura 4-6).

Arroz. 4-6. Líneas de proyección para exponer las arterias radial y cubital en el antebrazo.(De: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Cirugía operatoria y anatomía topográfica. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Exposición de la arteria cubital. (a.cubital)

La línea de proyección de la arteria cubital va desde el epicóndilo interno del húmero hasta el borde externo del hueso pisiforme. (os pisiforme)(Ver Figura 4-6).

Exposición y ligadura de la arteria femoral. (a. femoral)

Línea de proyección (línea Cache) pasa de arriba a abajo, de afuera hacia adentro desde la mitad de la distancia entre la espina ilíaca anterior superior (espina ilíaca anterosuperior) y sínfisis púbica (sínfisis del pubis) al tubérculo aductor del fémur (tuberculum aductorium ossis femoris)(Figura 4-7).

Arroz. 4-8. Elegir la ubicación de la ligadura en la arteria poplítea, a-línea de proyección de la arteria poplítea, 6-ramas de la arteria poplítea. Los círculos claros indican las zonas más favorables para la ligadura de las arterias tibiales anterior y posterior. La línea de puntos indica el espacio articular y los lugares de ligaduras no deseadas. 1 - arteria femoral, 2 - arteria genicular descendente, 3 - arteria genicular lateral superior, 4 - arteria poplítea, 5 - arteria genicular medial superior, 6 - arteria genicular lateral inferior, 7 - arteria recurrente tibial anterior, 8 - arteria genicular medial inferior , 9 - arteria tibial anterior, 10 - arteria peronea, 11 - arteria tibial posterior. (De: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Lesión aguda de los principales vasos sanguíneos. - M., 1973.)

FORMAS DE DETENER EL SANGRADO

Detener el sangrado mediante una ligadura se describió a principios de nuestra era. Celso.

Arroz. 4-7. Línea de proyección de la arteria femoral a lo largo A Kan. (De: Kalashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Una guía práctica de cirugía operatoria para anestesiólogos y reanimadores. -Arkhangelsk, 1999.)

Al vestirse a. femoral es necesario recordar el nivel de descarga. a. femoral profunda, la ligadura de la arteria se realiza distal a su origen. La circulación colateral al ligar la arteria femoral se restablece mediante anastomosis entre a. glúteo inferior Y a. circunfleja femoral lateral, a. Pudenda externa Y a. Pudenda interna, a. obturatorio Y a. circunfleja femoral medial.

Exposición y ligadura de la arteria poplítea. (a. poplítea)

La línea de proyección se puede trazar verticalmente a través del centro de la fosa poplítea, retrocediendo ligeramente desde la línea media hacia un lado para no dañar la v. safena parva(Figura 4-8).

Clasificación

Los métodos para detener el sangrado se dividen en dos grupos: temporales y definitivos. Métodos para detener temporalmente el sangrado.

incluir elevación y flexión máxima de la extremidad en la articulación, aplicación de un vendaje de presión y taponamiento apretado de la herida. Mikulich-Radetsky. Si el sangrado es de naturaleza arterial, se puede recurrir a presionar el vaso sanguíneo sobre el sitio de la herida hacia ciertas estructuras anatómicas [por ejemplo, presionar la arteria carótida externa (a. carotis externa) al tubérculo carotídeo de la VI vértebra cervical; arroz. 4-9].

El sangrado menor en las extremidades se puede controlar elevando la extremidad y tapando la herida con una gasa o un vendaje compresivo. Para detener temporalmente el sangrado en ausencia de una fractura,

Cirugía operatoria de las extremidades -O- 281

Arroz. 4-9. Lugares de presión digital de las arterias.(De: Komárov DB. Atención quirúrgica de emergencia por lesiones. - M., 1984.)

cambie la flexión máxima de la extremidad en la articulación sobre el sitio de la herida.

Al presionar con los dedos, el sangrado se puede detener por un corto período de tiempo y se usa solo en casos de emergencia antes de aplicar pinzas a un vaso herido.

Se aplica un torniquete de goma sobre el lugar del sangrado arterial, principalmente en el hombro o el muslo. Se coloca tejido blando sobre la piel para evitar traumatismos innecesarios. El torniquete se aplica de modo que se detenga la pulsación de las arterias debajo del lugar de su aplicación. Una compresión muy pequeña con un torniquete no logra el objetivo; una tensión excesiva es peligrosa, ya que se comprimen los nervios y los vasos sanguíneos, como resultado de lo cual se puede desarrollar parálisis en el futuro o se puede dañar la íntima del vaso, lo que puede causar conducir a la formación de un coágulo de sangre y gangrena de la extremidad. La aplicación de un torniquete se utiliza no sólo para el sangrado, sino también para prevenir la pérdida de sangre durante la cirugía. Sin embargo, este método no debe usarse para casos temporales.

nuevos síntomas en ancianos con aterosclerosis pronunciada y en enfermedades inflamatorias (proceso purulento difuso, linfangitis, infección anaeróbica). El torniquete se mantiene en la extremidad por no más de 1 a 2 horas y después de aplicarlo, se coloca una nota debajo del torniquete, indicando el tiempo de aplicación del torniquete.

Cuando los vasos grandes están dañados, es difícil detener temporalmente el sangrado con un taponamiento o un vendaje. En tales casos, se utilizan pinzas hemostáticas. Peana, Kochera o "mosquito", con el que se captura un vaso sangrante en una herida y se venda, o se aplica un vendaje sobre la pinza, seguido de la entrega del paciente a una institución médica, donde se realiza una parada final.

Sin embargo, debido a la rápida fatiga de los dedos y la incapacidad de presionar profundamente los troncos arteriales, es mejor utilizar un torniquete de goma, propuesto en 1873, para detener temporalmente el sangrado. Esmar-hom. También es posible aplicar una pinza hemostática al vaso de la herida.

Métodos para detener finalmente el sangrado dividido en mecánico (aplicación de pinzas hemostáticas, etc.), físico (por ejemplo, el método de electrocoagulación), químico (uso de peróxido de hidrógeno, pasta de cera para detener el sangrado de las venas diploicas) y biológico (uso de una esponja hemostática, epiplón, etc.).

Intervenciones quirúrgicas en vasos grandes, si están dañados, se pueden dividir en dos grupos. El primer grupo incluye métodos para ligar un vaso a lo largo o dentro de una herida, el segundo grupo incluye métodos para restaurar el flujo sanguíneo deteriorado mediante el uso de una sutura vascular y angioplastia.

Ligadura de vasos

Ligadura de un vaso en una herida. El procedimiento se realiza en casos de emergencia por lesiones o heridas de bala (Fig. 4-10). La ligadura de un vaso en una herida es el método más común para detener el sangrado; su objetivo es cerrar la luz del vaso en el lugar de la lesión.

Ligadura del vaso en toda su extensión. En general, la arteria se liga con mayor frecuencia como paso preliminar antes de extirpar un órgano o parte del cuerpo. Ligadura de vasos

282 <■ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA ♦ Capítulo 4

Atar vasos de pequeño calibre a veces se sustituye por torcerlos.

Arroz. 4-10. Esquema para detener el sangrado mediante una pinza hemostática que se deja en la herida, con taponamiento apretado adicional Mikulich-Radetzko-

mu.(De: Un curso breve de cirugía operatoria con anatomía topográfica / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

En todo momento, se realizan proximales al sitio de la lesión para reducir el flujo sanguíneo a la parte dañada del órgano o extremidad. . Indicaciones

1. Imposibilidad de ligar un vaso en una herida con daño tisular grave.

2. El peligro de exacerbación del proceso infeccioso como consecuencia de manipulaciones en la herida.

3. Presencia de aneurisma traumático.

4. La necesidad de amputar una extremidad por infección anaeróbica, cuando está contraindicada la aplicación de un torniquete.

5. Peligro de hemorragia erosiva. Acceso operativo. Al ligar la arteria a lo largo de su longitud, son posibles abordajes directos e indirectos. Con acceso directo, los tejidos blandos se disecan a lo largo de las líneas de proyección, con acceso indirecto, se realizan incisiones en la piel a una distancia de 1-2 cm de la línea de proyección de la arteria.

En algunos casos, la ligadura de un vaso a lo largo de su longitud se realiza para cortar temporalmente la circulación sanguínea en un área particular, cuando se espera una gran pérdida de sangre (por ejemplo, al extirpar un sarcoma, se liga el muslo a. iliaca ext.). La ligadura se aplica durante la operación y luego se retira.

A veces, en lugar del método habitual de ligadura del vaso, se recurre a la llamada sutura de corte continua a lo largo Heidenhain(ver capítulo 6). La punción se utiliza cuando el vendaje convencional no es fiable debido a la profundidad del vaso capturado o al peligro de que la ligadura se deslice. Para evitar que queden muchos cuerpos extraños en la herida en forma de ligaduras por inmersión,

sutura vascular

Un requisito previo importante para el desarrollo de la cirugía vascular fue la enseñanza N.I. Pirogov sobre los patrones de disposición de los vasos de las extremidades en relación con los tejidos circundantes, descritos en la obra “Anatomía quirúrgica de los troncos arteriales y la fascia” (1837).

I ley: todas las arterias principales con una articulación.

las venas y nervios existentes están encerrados en | vainas fasciales o vaginas.

II ley: las paredes de estos casos están formadas por su propia fascia que cubre los músculos adyacentes.

III ley: en una sección, las vainas vasculares tengo la forma de un triángulo, la base tsh que mira hacia afuera. El vértice de la vagina ciertamente está fijado al hueso “directa o indirectamente”. Patrones de localización vascular.

Los haces de nervios de las extremidades dictan la necesidad de un acceso quirúrgico a ellos para seleccionar el borde de un músculo particular que forma uno de los lados del espacio intermuscular como guía para la incisión. Para navegar mejor, tanto durante las operaciones en los vasos sanguíneos como durante la preparación, conviene recordar las líneas de proyección de los vasos sanguíneos. La ligadura de grandes troncos arteriales a menudo causa trastornos circulatorios graves que terminan en gangrena de la extremidad. Por ello, durante mucho tiempo, los cirujanos han buscado desarrollar operaciones que permitan restablecer la continuidad del flujo sanguíneo en una arteria dañada.

Se desarrollaron suturas vasculares laterales y circulares (fig. 4-11). La sutura lateral se utiliza para heridas parietales y la sutura circular se utiliza para heridas anatómicas completas. interrupción del buque.

Etapas de la aplicación de una sutura vascular.

1. Movilización del buque.

2. Inspección de tejidos blandos, vasos, nervios, huesos y tratamiento quirúrgico primario de la herida.

3. Preparar los extremos del vaso para suturar (se colocan torniquetes de goma o pinzas vasculares en los extremos de los vasos).

4. Sutura directa.

Arroz. 4-11. Métodos de tratamiento de lesiones vasculares. A-

aplicación de una sutura lateral, 6 - resección de la sección dañada de la arteria, c - aplicación de una sutura circular, d - reemplazo de la arteria. (De: Cirugía de emergencia del corazón y vasos sanguíneos / Editado por M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Iniciar el flujo sanguíneo a través del vaso, comprobando la estanqueidad de la sutura y la permeabilidad del vaso. Requisitos básicos para suturas vasculares.

1. Los extremos suturados de los vasos deben tocar a lo largo de la línea de sutura su superficie interna lisa (endotelio).

2. La aplicación de una sutura vascular debe realizarse sin dañar el endotelio de los vasos que se suturan.

3. La conexión de los bordes del vaso dañado debe realizarse con un estrechamiento mínimo de su luz.

4. Creación de estanqueidad absoluta de la pared vascular.

5. Prevención de coágulos sanguíneos: el material utilizado para suturar los vasos sanguíneos no debe estar en la luz ni en contacto con la sangre.

Una condición importante es la movilización suficiente del vaso, sangrado completo del campo quirúrgico con sujeción temporal de las partes proximal y distal del vaso. La sutura se aplica utilizando instrumentos especiales y agujas atraumáticas, que

Cirugía operatoria de las extremidades -O- 283

asegura un trauma mínimo a la pared del vaso, especialmente a su revestimiento interno (íntima).

Al aplicar una sutura vascular, se asegura que las membranas internas de los vasos se adhieran entre sí. No debe haber materiales de sutura ni secciones de la capa media o exterior en la luz, ya que pueden provocar trombosis. Los extremos cosidos del vaso se lavan con heparina y se humedecen periódicamente. Evite que la sangre manche el material de sutura.

A diferencia de una sutura arterial, una sutura venosa se aplica con menos tensión del hilo al apretar los puntos individuales. Al suturar la vena, se utilizan puntos más dispersos (con una separación de aproximadamente 2 mm). Cuanto más gruesas sean las paredes del recipiente, más escasas sean las costuras, más hermético se podrá asegurar el recipiente.

Se coloca una sutura a través de todas las capas de la pared del vaso. Los extremos de los vasos que se suturan deben estar en contacto a lo largo de la línea de sutura con su membrana interna. La aguja se inserta aproximadamente a 1 mm del borde del vaso, los puntos de sutura se colocan a una distancia de 1-2 mm entre sí. Con paredes patológicamente alteradas, existe una tendencia a cortar las costuras y, por lo tanto, al suturar vasos de gran diámetro, se captura más tejido en la costura y aumenta la distancia entre los puntos individuales. La sutura vascular debe sellarse tanto a lo largo de la línea de contacto entre las paredes de los vasos como en los puntos por donde pasan los hilos. Esto se garantiza apretando suficientemente las costuras. Al aplicar una sutura, un asistente mantiene constantemente la tensión del hilo. El control de la estanqueidad se realiza después de aplicar una sutura retirando la pinza distal. Si no hay sangrado significativo, retire la pinza central y aplique un tampón humedecido con solución salina tibia al vaso durante varios minutos para detener el sangrado a lo largo de la línea de sutura.

La prevención de la formación de trombos en un vaso durante el pinzamiento temporal consiste en la inyección local de heparina en los segmentos aferentes y eferentes del vaso o en el torrente sanguíneo general, en una vena 5-10 minutos antes del pinzamiento del vaso. En caso de pinzamiento prolongado de un vaso, se aconseja abrir ligeramente las pinzas distal y proximal antes de aplicar las últimas suturas para eliminar posibles

284 ♦ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA « Capítulo 4

se pueden formar coágulos de sangre. Después de aplicar una sutura y liberar la arteria de pinzas o torniquetes, se debe asegurarse de que haya pulsación en la parte periférica del vaso. Clasificación de suturas vasculares. EN Actualmente se conocen más de 60 modificaciones de la sutura vascular manual. Se pueden dividir en cuatro grupos.

Grupo I: el más utilizado.

costuras envolventes Carrel, Morozova y etc.; Se crea una anastomosis entre segmentos de vasos con una sutura continua.

Grupo II: suturas evertivas; una sutura de colchonero continua permite lograr un mejor contacto íntimo.

III grupo - propuestas de suturas de intususcepción murphy en 1897

Grupo IV: varios métodos para fortalecer las anastomosis utilizando prótesis absorbibles.

sutura vascular Rincón en una biblioteca. Después de la movilización y exclusión de las partes proximal y distal del vaso del torrente sanguíneo mediante abrazaderas especiales, ambos extremos de estas últimas se suturan a través de todas las capas con tres puntales-guía ubicados a la misma distancia entre sí. Al aplicar una sutura vascular, las suturas de sujeción se estiran de modo que la línea de contacto entre los extremos de los vasos tenga la forma de un triángulo. En los intervalos entre suturas fijas, se suturan los bordes adyacentes del vaso.

Arroz. 4-12. Técnica de sutura vascular Rincón en una biblioteca. a - bordes con una sutura entrelazada continua, c - sutura del vaso de aneurismas de vasos periféricos. - M., 1970.)

costura continua continua. Los puntos de sutura continuos se realizan a una distancia de 1 mm entre sí a través de todas las capas con un ligero agarre de los bordes del vaso a lo largo de toda la circunferencia para que después de apretar las costuras los hilos no sobresalgan de su luz (Fig. 4-12).

La costura Rincón en una biblioteca tiene algunas desventajas.

La sutura encierra el vaso con un hilo en forma de anillo persistente.

A menudo, los hilos sobresalen hacia la luz del vaso.

La costura no siempre proporciona un sellado completo.

idad.

Oferta Rincón en una biblioteca, Sin duda jugó un papel importante en el desarrollo de la cirugía vascular, aunque la introducción de la sutura vascular en la práctica clínica no se produjo hasta muchos años después, ya que los cirujanos de aquella época no disponían de los medios para combatir la trombosis postoperatoria. Los anticoagulantes aparecieron sólo 30 años después de la primera publicación. Rincón en una biblioteca.

sutura vascular Morózova. Al aplicar la primera sutura vascular se utilizan dos suturas dérmicas en lugar de las tres propuestas. Rincón en una biblioteca. I Los extremos del vaso están conectados por dos suturas interrumpidas I con tirantes colocados en lados opuestos. Entre las suturas aplicadas se aplica una sutura envolvente continua, y el hilo de sutura debe mantenerse constantemente en tensión para que actúe como una tercera sutura de fijación, aumentando la luz del vaso.

tsa se unen mediante tres suturas de sujeción, b - suturas con suturas de succión (de: Cirugía

sutura vascular Henkina. Entre las suturas de sujeción se colocan muy escasas suturas interrumpidas intermedias. Luego, la línea de costuras se envuelve con una manga cortada de la pared del autovein. La manga se sutura al vaso detrás de la adventicia con tres suturas arriba y tres abajo. Esta modificación reduce el número de suturas intermedias y, por tanto, reduce la probabilidad de formación de trombos y estrechamiento de los vasos.

sutura vascular Sapozhnikova. Después de la escisión de los segmentos central y periférico de la arteria dañada (si el defecto no mide más de 4 cm), se moviliza su extremo aductor. En los extremos cortados con una cuchilla a lo largo de las superficies laterales, con unas tijeras afiladas se hacen cortes de unos 2 mm de largo para que todas las capas se corten al mismo nivel. Esto permite torcer la pared del vaso en forma de manguito. Los manguitos formados en los extremos central y periférico se juntan y se cosen con una sutura continua a través de todas las capas.

Así, después de la costura, el revestimiento interior de los segmentos vasculares queda en estrecho contacto, asegurando el sellado de la sutura vascular. La ventaja de esta modificación es que la luz del vaso en el sitio de la anastomosis es más ancha que los segmentos aductores y eferentes. Esto crea buenas condiciones para la circulación sanguínea, especialmente en los primeros días, cuando el edema posoperatorio estrecha la luz del vaso.

Vascular la costuraPoliantseva. Las suturas de sujeción se aplican en forma de suturas en forma de U que evierten la pared interna del vaso. Después de estirar las suturas aplicadas, se utiliza una sutura continua continua.

Vascular la costuraJeboli-Grossa. La sutura eversiva en forma de U se puede realizar utilizando suturas discontinuas y de colchonero, así como una sutura continua de colchonero.

Everting de suturas vasculares. Los requisitos básicos de las suturas vasculares también se cumplen con las suturas evertivas (fig. 4-13).

Para suturar la pared posterior de los extremos proximal y distal del vaso, primero se aplica una sutura de colchonero interrumpida en la esquina sin apretar los puntos. Solo después de coser toda la pared trasera, juntan los extremos del recipiente, tensando simultáneamente los hilos y logrando así una línea de costura apretada. Se anuda la primera sutura interrumpida. El final está ligado a él.

Cirugía operatoria de las extremidades ♦ 285

Arroz. 4-13. Método de aplicación de una sutura vascular de colchonero eversible.(De: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

costura continua. La segunda esquina de la herida vascular se sutura con otra sutura de colchonero interrumpida, a la que se conecta el extremo del hilo de una sutura continua. La pared frontal está cosida con una sutura de colchonero continua. La puntada colchonera tiene algunas desventajas.

1. Puede provocar un estrechamiento de la zona anastomótica.

2. Previene el crecimiento y expansión de la arteria.

Otras suturas vasculares

Para heridas incompletas, especialmente en mosaico, del vaso, puede usar una sutura en forma de U o de bucle, luego reforzada con varios puntos anudados.

Para heridas longitudinales lineales o pequeñas heridas perforadas, se puede aplicar una serie de suturas interrumpidas. El estrechamiento de la luz que se produce se nivela posteriormente si no alcanza un grado demasiado grande y no supera los 2/3 del diámetro del vaso.

Para heridas laterales menores, especialmente venosas, puedes limitarte a aplicar una ligadura parietal.

Si el tamaño del defecto lateral en la pared arterial es tan grande que puede ocurrir un estrechamiento excesivo de la luz al aplicar la sutura lineal descrita anteriormente, el defecto se puede cerrar usando un parche de la pared de una vena cercana, un colgajo del cual Se sutura a la pared arterial con una sutura continua o interrumpida frecuente. Con anatomía completa

286 <■ ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y CIRUGÍA QUIRÚRGICA o Capítulo 4

Cuando el vaso se rompe y es imposible juntar sus extremos sin tensión, se trasplanta una sección de la vena al sitio del defecto. Para la cirugía plástica se suele utilizar la vena safena. La vena debe darse la vuelta y coser el extremo periférico al extremo central de la arteria para que las válvulas no interfieran con el flujo sanguíneo. Posteriormente, la pared de la vena se transforma funcionalmente y, tras el examen histológico, se parece a la pared de la arteria.

Al aplicar cualquier sutura, los extremos del vaso deben tocarse sin tensión. Para hacer esto, la escisión del vaso debe realizarse con moderación y la extremidad debe colocarse en una posición en la que la aproximación de los extremos sea máxima (por ejemplo, doblando la articulación de la rodilla al suturar la arteria poplítea). Es necesario asegurarse de que el asistente estire correcta y uniformemente los extremos de los hilos de fijación, ya que de lo contrario la pared opuesta podría quedar atrapada en la costura. Se aplica una sutura vascular solo después del tratamiento quirúrgico completo de la herida. Si es posible la supuración de la herida, está contraindicada la aplicación de una sutura vascular.

MÉTODOS INCONSÚTILES PARA CONECTAR BUQUES

Estos métodos implican el uso de estructuras externas al vaso (por ejemplo, un anillo Donetsk), en

con la ayuda de la cual invaginan un extremo del vaso hacia el otro con fijación de las paredes del vaso al marco exterior sólido.

SEGURO VASCULAR INVAGINANTE

Anillos Donetsk

Una de las modificaciones conocidas de la sutura eversiva para evitar el estrechamiento de la anastomosis es la conexión del vaso mediante anillos metálicos. Donetsk(1957) de diferentes calibres, con púas especiales en el borde.

Técnica. El extremo central del vaso se inserta en la luz del anillo y se gira con unas pinzas en forma de manguito para que sus bordes queden perforados con púas. Luego, el extremo central del vaso, colocado en un anillo, se inserta en la luz del extremo periférico del vaso, las paredes de este último también se colocan en las púas con unas pinzas (Fig. 4-14).

Sutura de invaginación murphy

La esencia de la sutura de invaginación según el método. murphy consiste en el hecho de que un segmento periférico del vaso se coloca en el extremo central invertido del vaso, como resultado de lo cual se produce un contacto íntimo de las membranas internas del vaso, asegurando

III EH i

| en: 5Ј

Arroz. 4-14. Coser un recipiente con anillos. Donetsk, a - anillo, b - costura de extremo a extremo, c - costura de extremo a lado, d - costura de lado a lado. (De: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Cirugía de aneurismas vasculares periféricos. - M., 1970.)

Cirugía operatoria de las extremidades ♦ 287

estanqueidad de la anastomosis y prevención de la salida de los hilos hacia la luz del vaso. El método de intususcepción es más conveniente en los casos en que es necesario suturar arterias de diferentes calibres y cuando el diámetro del segmento central de la arteria es menor que el periférico.

Ligadura de la arteria axilar.
La línea de proyección de la arteria corre en el límite entre el tercio anterior y medio del ancho de la axila o a lo largo del borde anterior del crecimiento del cabello (según N.I. Pirogov) o es una continuación hacia arriba del surco medial del hombro (según N.I. Pirogov) a Langenbeck). El brazo está en posición de abducción. Se realiza una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo por encima del músculo coracobraquial, 1 a 2 cm hacia afuera de la línea de proyección. Se disecan el tejido subcutáneo y la fascia superficial.

La fascia adecuada se corta a lo largo de una sonda ranurada. El músculo coracobraquial se mueve hacia afuera con un gancho y la pared medial de la vaina fascial del músculo se corta a través de la sonda. La arteria se encuentra detrás del nervio mediano o en la bifurcación formada por las ramas medial y lateral del nervio. Afuera está el n. musculocutáneo, medialmente - n. cubital, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, espalda - n. radial. La vena axilar, cuya lesión es peligrosa debido a la posibilidad de embolia gaseosa, debe permanecer medial a la herida quirúrgica. Se liga la arteria.

La circulación colateral después de la ligadura de la arteria axilar se lleva a cabo por las ramas de la arteria subclavia (aa. transversa colli, suprascapularis) y la arteria axilar (aa. toracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligadura de la arteria braquial
La línea de proyección de la arteria corresponde al surco medial del hombro, pero para abordar el vaso se recomienda utilizar un abordaje indirecto para evitar lesión o afectación del nervio mediano en la cicatriz. El brazo está en posición de abducción. Se realiza una incisión de 5 a 6 cm de largo a lo largo del borde medial del músculo bíceps braquial, de 1 a 1,5 cm hacia afuera y por delante de la línea de proyección. La piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial e intrínseca se disecan capa por capa. El músculo bíceps que aparece en la herida se retrae hacia afuera con un gancho. Después de disecar la pared posterior de la vagina del bíceps, ubicada encima de la arteria, se empuja el nervio mediano hacia adentro con un gancho romo, se aísla la arteria humeral de las venas que la acompañan y se liga.

La circulación colateral la realizan las ramas de la arteria braquial profunda con las ramas recurrentes de las arterias cubital y radial.

Ligadura de la arteria radial
La línea de proyección de la arteria radial conecta la mitad del codo con el punto de pulso. La mano está en posición supinada. Se realiza una incisión en la piel de 6 a 8 cm de largo a lo largo de la proyección del vaso. Se abre la fascia propia con una sonda ranurada y se encuentra la arteria radial con las venas que la acompañan. En la mitad superior del antebrazo pasa entre m. brachioradialis (afuera) y m. pronador redondo (adentro) acompañado por la rama superficial del nervio radial, en la mitad inferior del antebrazo - en el surco entre el rn. braquioradialis y rn. Flexor radial del carpo. Se aplica una ligadura a la arteria aislada.

Ligadura de la arteria cubital
La línea de proyección va desde el cóndilo interno del húmero hasta el hueso pisiforme. Esta línea corresponde al trayecto de la arteria cubital sólo en el tercio medio e inferior del antebrazo. En el tercio superior del antebrazo, la ubicación de la arteria cubital corresponde a la línea que conecta la mitad del codo con un punto ubicado en el borde del tercio superior y medio del borde medial del antebrazo. La mano está en posición supinada.

Se realiza una incisión en la piel de 7 a 8 cm de largo a lo largo de la línea de proyección. Después de diseccionar la propia fascia del antebrazo, el músculo flexor cubital del carpo se tira hacia adentro con un gancho y se introduce en el espacio entre este músculo y el músculo flexor superficial de los dedos. La arteria se encuentra detrás de la capa profunda de la propia fascia del antebrazo. Está acompañado por dos venas y el nervio cubital se encuentra fuera de la arteria. La arteria se aísla y se liga.

Ligadura de la arteria femoral
La línea de proyección con la extremidad girada hacia afuera y ligeramente doblada en las articulaciones de la rodilla y la cadera va desde la mitad del ligamento inguinal hasta el cóndilo femoral medial. La ligadura de la arteria se puede realizar debajo del ligamento inguinal, en el triángulo femoral y en el canal femoropoplíteo.

Ligadura de la arteria femoral en el triángulo femoral. Mediante una incisión de 8-9 cm de largo a lo largo de la línea de proyección, se diseca capa por capa la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial y lata del muslo. En el vértice del triángulo, el músculo sartorio se retrae hacia afuera con un gancho romo. Al cortar la pared posterior del músculo sartorio de la vagina con una sonda ranurada, se exponen los vasos femorales. Con una aguja de ligadura, se coloca un hilo debajo de la arteria, que se encuentra encima de la vena femoral, y se liga el vaso. La circulación colateral al ligar la arteria femoral por debajo del origen de la arteria femoral profunda se realiza a través de las ramas de esta última.

Ligadura de la arteria poplítea.
La posición del paciente es boca abajo. La línea de proyección pasa por el centro de la fosa poplítea. Se utiliza una incisión de 8 a 10 cm de largo para disecar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial e intrínseca. Debajo de la fascia en la fibra pasa n. tibialis, que se retrae cuidadosamente hacia afuera con un gancho romo. La vena poplítea se encuentra debajo de ella, e incluso más profundamente y algo hacia adentro en el tejido cerca del fémur, se aísla y liga la arteria poplítea. La circulación colateral se realiza por ramas de la red arterial de la articulación de la rodilla.

Ligadura de la arteria tibial anterior.
La línea de proyección de la arteria conecta la mitad de la distancia entre la cabeza del peroné y la tuberositas tibiae con la mitad de la distancia entre los tobillos. Se realiza una incisión en la piel de 7 a 8 cm de largo a lo largo de la línea de proyección. Después de la disección del tejido subcutáneo y de la fascia superficial e intrínseca, el m.se retrae medialmente con ganchos. tibial anterior y lateralmente - m. extensor largo de los dedos. En el tercio inferior de la pierna es necesario penetrar entre m. tibial anterior y m. extensor largo del dedo gordo. La arteria con las venas que la acompañan se encuentra en la membrana interósea. Fuera de él se encuentra el nervio peroneo profundo. Se liga la arteria aislada.

Ligadura de la arteria tibial posterior
La línea de proyección de la arteria va desde un punto 1 cm posterior al borde interno de la tibia (arriba) hasta el punto medio de la distancia entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles (abajo).

Ligadura de la arteria tibial posterior en el tercio medio de la pierna. Se realiza una incisión en la piel de 7 a 8 cm de largo a lo largo de la línea de proyección. El tejido subcutáneo, la fascia superficial e intrínseca de la pierna se disecciona capa por capa. El borde medial del músculo gastrocnemio se retrae hacia atrás con un gancho. El músculo sóleo se corta a lo largo de las fibras, a 2-3 cm de la línea de unión al hueso, y el borde del músculo se tira hacia atrás con un gancho. La arteria se encuentra detrás de la capa profunda de la fascia propia de la pierna, que se diseca a lo largo de una sonda ranurada. La arteria se separa de las venas que la acompañan y del nervio tibial que sale hacia afuera y se liga según las reglas generales.

Técnica de exposición de la arteria axilar (abordaje indirecto).

Según Pirogov, se realiza una incisión en la piel a lo largo del borde entre las partes anterior y media de la axila. Se disecan el tejido subcutáneo y la fascia superficial. Se abren las vainas fasciales del músculo coracobraquial y la cabeza corta del músculo bíceps braquial, se desprenden los músculos y se retraen medialmente. Con una sonda ranurada, se diseca la pared medial de la vagina de estos músculos y se determina el nervio mediano.

La arteria axilar se encuentra en el tejido subcutáneo detrás del nervio mediano. El vaso se aísla mediante un desector y se liga.

Circulación colateral durante la ligadura de la arteria axilar en la sección superior. (proximal al origen de aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Aunque la arteria axilar tiene una gran cantidad de arcos laterales cortos y anchos, y la circulación sanguínea colateral en esta área puede considerarse suficiente, hay ciertas secciones de este vaso cuya ligadura es peligrosa en términos de la posibilidad de desarrollar gangrena de la extremidad. Esta es una sección de la arteria debajo del origen de a. circumflexa humeri posterior y por encima de la rama de a. braquial profundo, es decir en la unión con la arteria braquial.

Sin embargo, el flujo sanguíneo se restablece a través de los principales arcos colaterales:

• 1* rama descendente a. transversae colli anastomosis con a. subscapularis (a través de su rama - a. circumflexa scapulae);
• 2* un. escápula transversae (de a. subclavia) anastomosis con aa. circunfleja escápula et a. húmero posterior;
• 3* ramas intercostales a.mammariae intemae anastomosis con a. thoraca lateralis (a veces a. thoracoacromialis), así como a través de arterias locales en los músculos adyacentes.

Circulación colateral durante la ligadura de la arteria axilar en la sección inferior: se restituye mediante garantías entre a. braquial profundo y aa. circunfleja humeri anterior y posterior; y en menor medida a través de numerosas colaterales intermusculares. Aquí no se produce una restauración completa de la circulación sanguínea, porque aquí se desarrollan garantías menos poderosas.

Complicaciones después de vestirse: lesión de la vena yugular interna y v. axilares al exponer la arteria axilar puede provocar embolia gaseosa; el uso de un enfoque indirecto para su aislamiento elimina este peligro. La necrosis de la extremidad durante la ligadura de la arteria axilar ocurre en el 28,3%.

3. Arteria braquial (a. braquial) comienza en el nivel del borde inferior del músculo pectoral mayor, ubicado medial al músculo bíceps braquial (Fig. 56). En la fosa cubital, la arteria braquial se encuentra debajo de la aponeurosis del músculo bíceps braquial y se divide en arterias radial y cubital. De la arteria braquial parten la arteria braquial profunda, las ramas musculares y las arterias colaterales cubitales superior e inferior. arteria braquial profunda(a. brachii profunda) desciende y retrocede, junto con el nervio radial entra en el canal braquial-muscular, gira en espiral alrededor del húmero desde atrás y continúa (al salir del canal) hacia la arteria radial colateral, que emite ramas para la articulación del codo. Las ramas musculares parten de la arteria braquial profunda (al músculo tríceps braquial), rama deltoides (al músculo del mismo nombre); arterias que irrigan el húmero y la arteria colateral media (a la articulación del codo).

Arteria colateral cubital superior(a. colateralis ulnaris superior) comienza en la arteria braquial en la parte media del hombro, pasa por el surco cubital medial posterior y da ramas a los músculos adyacentes y a la cápsula de la articulación del codo. Arteria colateral cubital inferior(a. colateralis ulnaris inferior) comienza por encima del epicóndilo medial del húmero y da ramas a la articulación del codo y a los músculos vecinos.

arteria cubital(a. ulnaris) comienza en la arteria braquial al nivel del cuello del radio, pasa por debajo del pronador redondo, luego pasa por el surco cubital del antebrazo junto con las venas y el nervio cubital y llega a la mano. En el lado palmar de la mano, la arteria cubital se anastomosa con la rama superficial de la arteria radial y forma arco palmar superficial(arcus palmaris superficialis), que se encuentra debajo de la aponeurosis palmar (Fig. 57). Las ramas musculares parten de la arteria cubital, la arteria recurrente cubital, la arteria interósea común, las ramas palmar y dorsal del carpo y la rama palmar profunda. Arteria recurrente cubital(a. reccurens ulnaris) parte de la parte inicial de la arteria cubital, pasa hacia arriba y se anastomosa con la arteria colateral cubital inferior (rama anterior) y con la arteria colateral cubital superior (rama posterior). Arteria interósea común(a. interossea communis) parte del comienzo de la arteria cubital e inmediatamente se divide en las arterias interóseas anterior y posterior. Arteria interósea anterior(a. interóseo anterior) corre a lo largo del lado anterior de la membrana interósea del antebrazo, emite ramas musculares y participa en la formación de la red anterior de la muñeca. Arteria interósea posterior(a. interóseo posterior) perfora la membrana interósea del antebrazo, desprende ramas musculares y participa en la formación de la red dorsal de la muñeca. rama dorsal del carpo(p. ej. carpalis dorsalis) sale de la arteria cubital junto al hueso pisiforme y participa en la formación de la red dorsal de la muñeca. rama palmar profunda(p. ej. palmaris profundus) sale lateralmente de la arteria cubital al nivel del hueso pisiforme y, anastomosándose con la parte terminal de la arteria radial, participa en la formación del arco palmar profundo. Desde el arco palmar superficial distal hasta el segundo, tercer y cuarto espacios interdigitales se extienden tres arterias digitales palmares comunes(aa. digitales palmares comunas).

Arroz. 56.

Vista frontal.

• 1 - arteria braquial,
• 2 - arteria profunda del hombro,
• 3 - arteria colateral cubital superior,
• 4 - arteria colateral cubital inferior,
• 5 - tendón del bíceps braquial,
• 6 - músculo bíceps braquial,
• 7 - ramas a la piel y los músculos,
• 8 - ramas musculares,
• 9 - músculo coracobraquial,
• 10 - músculo pectoral mayor.

Arroz. 57. Arterias del antebrazo y de la mano. Vista frontal: 1 - arteria colateral cubital inferior, 2 - arteria braquial,

• 3 - flexor superficial de los dedos, 4 - arteria recurrente cubital, 5 - arteria cubital,
• 6 - arteria interósea anterior, 7 - flexor de los dedos profundo, 8 - red palmar de la muñeca,
• 9 - rama palmar profunda, 10 - arco palmar profundo, 11 - arterias metacarpianas palmar, 12 - arco palmar superficial, 13 - arterias digitales palmar comunes, 14 - arterias digitales palmar propias, 15 - arteria del pulgar, 16 - rama palmar superficial, 17 - pronador cuadrado, 18 - arteria radial, 19 - arteria interósea posterior,
• 20 - arteria interósea común, 21 - arteria radial recurrente, 22 - rama profunda del nervio radial, 23 - pronador redondo, 24 - nervio mediano.

Arteria radial(a. radialis) desciende por debajo de la fascia y la piel, luego, rodeando la apófisis estiloides del radio, pasa al dorso de la mano y a través del primer espacio intermetacarpiano penetra en la palma. La sección terminal de la arteria radial se anastomosa con la rama palmar profunda de la arteria cubital y forma el arco palmar profundo (arcus palmaris profundus). De este arco parten las arterias metacarpianas palmares (aa. metacarpeae palmares), que desembocan en las arterias digitales palmares comunes (ramas del arco palmar superficial) (Fig. 58). En la palma, la arteria radial da origen a la arteria del pulgar (a. princeps pollicis), que da ramas a ambos lados del pulgar, y a la arteria radial del dedo índice (a. radialis indicis). Desde la arteria radial a lo largo de su longitud se extiende la arteria radial recurrente (a. reccurens radialis), que se anastomosa con la arteria colateral radial, la rama palmar superficial (r. palmaris superficialis), anastomosando en la palma con la sección terminal de la arteria cubital. ; la rama palmar del carpo (g. carpalis palmaris), participando en la formación de la red palmar de la muñeca, la rama dorsal del carpo (g. carpalis dorsalis), participando junto con la rama del mismo nombre de la arteria cubital y con la ramas de las arterias interóseas en la formación de la red dorsal de la muñeca. De esta red parten 3-4 arterias metacarpianas dorsales (aa. metacarpales dorsales), y de ellas, las arterias digitales dorsales (aa. digitales dorsales).

Arroz. 58.

• 1 - arteria interósea anterior,
• 2 - rama palmar del carpo,
• 3 - red palmar de la muñeca,
• 4 - arteria cubital, 5 - rama palmar profunda de la arteria cubital,
• 6 - arco palmar profundo,
• 7 - arterias metacarpianas palmares,
• 8 - arterias digitales palmares comunes, 9 - arterias digitales palmares propias, 10 - arteria del pulgar, 11 - arteria radial,
• 12 - rama palmar del carpo.

Proyección de la arteria axilar: a lo largo de la línea en el borde entre el tercio anterior y medio del ancho de la axila o a lo largo del borde anterior del crecimiento del vello en la axila (según Pirogov).

Técnica de exposición y ligadura de la arteria axilar:

1. Posición del paciente: boca arriba, el miembro superior se mueve hacia un lado en ángulo recto y se coloca sobre una mesa auxiliar.

2. Una incisión de la piel, grasa subcutánea, fascia superficial de 8-10 cm de largo, ligeramente anterior a la línea de proyección, correspondiente a la convexidad del vientre del músculo coracobraquial.

3. Utilizando una sonda ranurada, diseccionamos la pared anterior de la vagina del músculo coracobraquial.

4. Retraemos el músculo hacia afuera y, con cuidado, para no dañar la vena axilar asociada a la fascia, diseccionamos la pared posterior de la vagina del músculo coracobraquial (que es también la pared anterior de la vaina vascular)

5. Estiramos los bordes de la herida, resaltamos los elementos del haz neurovascular: al frente, la arteria axilar (3) está cubierta por el nervio mediano (1), lateralmente - por el nervio musculocutáneo (2), medialmente - por el nervios cutáneos mediales del hombro y antebrazo (6), por el nervio cubital , detrás - el nervio radial y axilar. La vena axilar (5) y los nervios cutáneos del hombro y del antebrazo se desplazan medialmente, el nervio mediano se desplaza lateralmente y se aísla la arteria axilar.

6. La arteria se liga con dos ligaduras (dos para la sección central, una para la periférica) DEBAJO DEL ORIGEN tr. tirocervicalis POR ENCIMA DEL ORIGEN de la arteria subescapular (a.subscapularis). La circulación colateral se desarrolla debido a las anastomosis entre la arteria supraescapular (del tronco tirocervical de la arteria subclavia) y la arteria circunfleja escapular (de la arteria subescapular, una rama de la arteria axilar), así como entre la arteria transversal del cuello ( una rama de la arteria subclavia) y la arteria toracodorsal (de la arteria subescapular, ramas de la arteria axilar).

La arteria tibial posterior, ubicada en 3canal de la parte interna del tobillo:

1 canal (inmediatamente detrás del maléolo medial) - tendón de la parte posterior músculo tibial;

Canal 2 (posterior al canal 1): tendón flexor largo dedos;

Canal 3 (posterior al canal 2): ​​vasos tibiales posteriores ynervio tibial situado detrás de ellos;

4 canal (posterior y hacia afuera desde el tercer canal) - tendón del largo flexor del dedo gordo.

1.10. Abordajes de la arteria tibial anterior

La línea de proyección de la arteria tibial anterior se traza desde puntos en el medio de la distancia entre la cabeza peroné y la tuberosidad tibial hasta un punto medio entre el maléolo externo e interno.

A. Acceso a la mitad superior de la pierna.

Incisión cutánea a lo largo de la línea de proyección desde la tuberosidad tibial. huesos hacia abajo de 8 a 10 cm de largo;

El tejido adiposo subcutáneo y la fascia superficial se disecan capa por capa. Se examina cuidadosamente la fascia propia de la pierna para detectar

capa de tejido conectivo entre el músculo tibial anterior y el músculo extensor largo de los dedos. Los músculos se separan y, con la ayuda de ganchos romos, se tiran hacia delante y hacia los lados;

La arteria tibial anterior se encuentra en la membrana interósea, con el nervio peroneo profundo lateral a ella.

b. Acceso a la mitad inferior de la pierna.

Una incisión en la piel a lo largo de la línea de proyección tiene una longitud de 6 a 7 cm, cuyo borde inferior del ligamento debe terminar 1 a 2 cm por encima de los tobillos;

Después de disecar el tejido adiposo subcutáneo, se separan con ganchos la fascia superficial e intrínseca de la pierna, los tendones del músculo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo;

La arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo que se encuentra medialmente se encuentran en la superficie anterior exterior de la tibia.

P. OPERACIONES BÁSICAS

EN LOS VASOS SANGUÍNEOS

Se aceptan cirugías por lesiones y enfermedades vasculares. dividido en 4 grupos (por):

1.Operaciones que eliminan la luz de los vasos sanguíneos.

2.Operaciones que restablecen la permeabilidad vascular.

3.Operaciones paliativas.

4.Operaciones sobre los nervios autónomos que inervan los vasos sanguíneos.

2.1. Ligadura de vasos sanguíneos (disposiciones generales)

La ligadura vascular se puede utilizar de forma temporal o parada definitiva del sangrado. presta atención a Implementación generalizada en centros de salud. pacientes con patología vascular sometidos a intervenciones quirúrgicasrestauración de la permeabilidad vascular, ligadura de los principales. vaso sanguíneo para detener finalmente la hemorragia sólo se puede realizar como último recurso (lesión combinada grave, imposibilidad de brindar atención angiológica calificada cuando existe un gran flujo de víctimas o ausencianecesario para llevar a cabo operaciones intervenciones

herramientas). Debe recordarse que cuando se liga un vaso principal, siempre se desarrolla en un grado u otro una insuficiencia crónica del flujo sanguíneo, lo que conduce al desarrollo de trastornos funcionales de diversa gravedad o, en el peor de los casos, gangrena. Al realizar una operación (ligadura de un vaso), debe cumplir estrictamente con una serie de disposiciones generales.

Acceso en linea. El acceso quirúrgico debe proporcionar un buen examen no sólo del vaso dañado, sino también de otros componentes del haz neurovascular, con un traumatismo mínimo. Es mejor utilizar incisiones típicas a lo largo de líneas de proyección para acceder a los grandes vasos. Si la herida se encuentra en la proyección del haz neurovascular, entonces se puede acceder a través de ella. El tratamiento quirúrgico de la herida realizado en este caso se reduce a la escisión del tejido contaminado y no viable, así como a la extirpación de las zonas dañadas del vaso. Una vez que el haz neurovascular, junto con la vaina fascial circundante, está suficientemente expuesto, es necesario "aislar" el vaso dañado, es decir, separarlo de otros componentes del haz neurovascular. Esta etapa de acceso quirúrgico se lleva a cabo de la siguiente manera: después de agarrar la fascia con unas pinzas anatómicas, el cirujano, acariciando ligeramente la sonda ranurada a lo largo del vaso, lo libera de los tejidos circundantes. Se puede utilizar otra técnica: se instala una pinza tipo mosquito con mandíbulas cerradas lo más cerca posible de la pared del recipiente. Con cuidado (para evitar lesiones en la pared vascular o rotura del vaso), moviendo las mandíbulas a lo largo de una u otra pared, el vaso se libera de la fascia circundante. Para realizar con éxito una técnica quirúrgica, es necesario aislar un vaso de 1 a 1,5 cm por encima y por debajo del sitio de la lesión.

Recepción operativa. Al ligar arterias grandes y medianas, se deben aplicar 3 ligaduras de material de sutura no absorbible (Fig. 2.1)

color:negro;espaciado entre letras: .05pt">Fig. 2.1

Primera ligadura: ligadura sin costuras. El hilo de sutura se coloca debajo del vaso encima (en relación con la dirección del flujo sanguíneo) del área dañada. Para facilitar este procedimiento, se utiliza una aguja de Deschamps para un vaso que se encuentra superficialmente o una aguja de Cooper si el vaso ligado es profundo.

Para evitar el atrapamiento del nervio en la ligadura o daño a la vena, la aguja debe insertarse desde el lado del nervio (vena). El hilo se ata con un nudo quirúrgico;

Segunda ligadura: ligadura con costura. Se aplica debajo de la ligadura sin suturas, pero encima del sitio del daño. Con una aguja perforadora, aproximadamente hasta la mitad de su espesor, se perfora el vaso y se venda por ambos lados. Esta ligadura evitará que la ligadura suprayacente se deslice sin sutura;

Tercera ligadura: ligadura sin costuras. Se aplica debajo del sitio del daño vascular para prevenir el sangrado cuando la sangre ingresa al vaso dañado a través de colaterales.

Después de ligar el vaso dañado, para el desarrollo más rápido del flujo sanguíneo colateral, se recomienda cruzarlo entre la segunda y tercera ligadura. La ligadura de la vena que acompaña a la arteria principal es inapropiada, ya que sólo empeorará la circulación sanguínea distal al sitio de ligadura.

El procedimiento quirúrgico finaliza con un examen exhaustivo de los elementos restantes del haz neurovascular para identificar posibles daños.

Sutura de la herida quirúrgica. Si la herida es poco profunda y no hay dudas sobre la calidad del tratamiento quirúrgico, se sutura firmemente en capas. De lo contrario, la herida se sutura con suturas raras, dejando un drenaje hecho con guantes de goma.

2.2. Vías de flujo sanguíneo colateral.

al ligar vasos grandes

2.2.1. Flujo sanguíneo colateral

al ligar la arteria carótida común

La circulación circular en la región irrigada por la arteria ligada se lleva a cabo:

A través de las ramas de la arteria carótida externa del lado sano, anastomosándose con las ramas de la arteria carótida externa del lado operado;

A lo largo de las ramas de la arteria subclavia (tronco esquilocervical - arteria tiroidea inferior) del lado operado, anastomosándose con las ramas de la arteria carótida externa (arteria tiroidea superior) también del lado operado;

A través de las arterias comunicantes anterior y posterior de la arteria carótida interna. Para evaluar la posibilidad de un flujo sanguíneo indirecto a través de estos vasos, es aconsejable determinar el índice craneal.
(CI), ya que en los dolicocéfalos (CI es menor o igual a 74,9) con mayor frecuencia,
que en braquicéfalos (IC igual o superior a 80,0) uno o ambos
No hay arterias de conexión:

CHI = Anx100/D

donde W es la distancia entre los tubérculos parietales, D es la distancia entre la glabela y la protuberancia occipital externa.

A través de las ramas de la arteria oftálmica del lado operado con las ramas terminales de la arteria carótida externa (arterias maxilar y temporal superficial).

2.2.2.

arteria carótida externa

Los caminos para el desarrollo del flujo sanguíneo colateral son los mismos que enLigadura de la arteria carótida común, excepto las ramas de la subclavia.arterias del lado de la operación. Para la prevención de la trombosis.arteria carótida interna, si es posible,es aconsejable ligar la arteria carótida externa en el intervaloentre el origen de las arterias tiroidea superior y lingual.

2.2.3. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura.
arterias subclavia y axilar

Formas de desarrollar un flujo sanguíneo circular durante la ligadura.arteria subclavia en su primer segmento (antes de entrar en el interescaleno)espacio) hasta el origen de la arteria transversa de la escápula yPrácticamente no existe arteria mamaria interna. SoloLa posible ruta de suministro de sangre son las anastomosis entrearterias intercostales y ramas torácicas de la axilaarterias (la arteria que rodea la escápula y la arteria torácica dorsalcélulas). Ligadura en el segundo segmento de la arteria subclavia (enespacio intersticial) permite participar en la rotonda circulación sanguínea a lo largo del camino descrito anteriormente de la arteria transversalescápula y arteria mamaria interna. ligadura de subclavia arterias

en el tercer segmento (hasta el borde de la primera costilla) o aderezoarteria axilar en el primer o segundo segmento (respectivamente hasta músculo pectoral menor o debajo de él) se suma a la rotondala última fuente de flujo sanguíneo es la rama profunda del transversoarterias del cuello. Ligadura de la arteria axilar en el tercer segmento (deborde inferior del pectoral menor hasta el borde inferior del pectoral mayor músculos) abajo el origen de la arteria subescapular no deja caminopara un flujo sanguíneo tortuoso.

2.2.4. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura.

arteria braquial

La ligadura de la arteria braquial por encima del origen de la arteria braquial profunda es inaceptable debido a la falta de oportunidades para el desarrollo de la circulación de derivación.

Al ligar la arteria braquial por debajo del origen de la arteria braquial profunda y la arteria cubital comunicante superior, hasta su división en arterias cubital y braquial, la circulación sanguínea distal al sitio de ligadura se produce a lo largo de dos rutas principales:

1. Arteria braquial profunda → arteria colateral media →
red de la articulación del codo → arteria recurrente radial → radial
artería;

2. Arteria braquial (según el nivel de ligadura) →
arteria colateral cubital superior o inferior →
red de la articulación del codo → cubital anterior y posterior recurrente
arteria -" arteria cubital.

2.2.5. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura.

arterias cubital y radial

La restauración del flujo sanguíneo al ligar las arterias radial o cubital se lleva a cabo debido a los arcos palmares superficiales y profundos, así como a una gran cantidad de ramas musculares.

2.2.6. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura.

arteria femoral

Al ligar la arteria femoral en la base del triángulo femoral sobre el origen de la arteria epigástrica superficial y la arteria superficial que rodea el ilion, es posible el desarrollo de una circulación circular a través de los vasos nombrados, anastomosándose, respectivamente, con las ramas del superior. arteria epigástrica y las ramas perforantes de las arterias lumbares. Sin embargo, la vía principal para el desarrollo del flujo sanguíneo tortuoso estará asociada con las arterias profundas del fémur:

Arteria ilíaca interna - arteria obturadora -
rama superficial de la arteria medial que rodea la femoral
hueso - arteria femoral profunda;

Arteria ilíaca interna - superior e inferior
arteria glútea: rama ascendente de la arteria lateral
que rodea el fémur: la arteria femoral profunda.

Al ligar la arteria femoral dentro del triángulo femoral debajo del origen de la arteria femoral profunda, dentro del canal femoral anterior, el desarrollo de la circulación tortuosa se asociará con la rama descendente de la arteria externa que rodea el fémur y se anastomosa con la arteria anterior y Arterias tibiales recurrentes posteriores que surgen de la arteria tibial anterior.

Al ligar la arteria femoral dentro del canal aductor debajo del origen de la arteria descendente de la rodilla, junto con la circulación indirecta que se desarrolla a lo largo del camino descrito anteriormente (al ligar la arteria femoral debajo del origen de la arteria profunda del fémur), se obtienen colaterales. El flujo sanguíneo también se realiza a través de anastomosis entre la arteria descendente de la rodilla y la arteria recurrente tibial anterior, que surge de la arteria tibial anterior.

2.2.7. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura de la arteria poplítea.

Formas de desarrollo de la circulación indirecta al vestirse.La arteria poplítea es similar a los caminos al ligar la femoral. arterias dentro del canal aductor debajo del origenarteria descendente de la rodilla.

2.2.8. Flujo sanguíneo colateral durante la ligadura del anterior. y arterias tibiales posteriores

Restaurar el flujo sanguíneo al vestir la parte delantera o trasera. arterias tibiales se produce debido a ambas ramas musculares,y arterias que participan en la formación de la red vascular de los tobillos externos e internos.

2.3. OPERACIONES DE RESTAURACIÓN DE LA permeabilidad VASCULAR

2.3.1. Restauración temporal de la permeabilidad del vaso (bypass externo temporal)

Bypass del buque - esta es la restauración del flujo sanguíneo sin pasarvaso de alimentación principal. Principalmente cirugía de bypassutilizado para eliminar la isquemia de órganos o segmentos.extremidades con estrechamiento significativo (más del 80%) o completo obstrucción del buque principal, así como con el fin de preservar Suministro de sangre a los tejidos durante las operaciones en un gran vaso. La derivación externa permite la reanudación del flujo sanguíneo.evitando el área afectada.

Si un vaso grande resulta lesionado y es imposible proporcionaratención angiológica cualificada en un futuro próximo, con el fin de detener temporalmente el sangrado y prevenirdaño tisular isquémico (especialmente en aquellas regiones donde no hayo las vías para el flujo sanguíneo de derivación no están suficientemente representadas), se puede utilizar una cirugía de derivación externa temporal.

Etapas de operación:

1. Acceso en linea.

2. Procedimiento operativo:

A. Bypass externo temporal

Detener el sangrado de un vaso dañado mediante
Aplicar ligaduras proximales y distales al sitio de la lesión.
o torniquetes;

Inyección primero en la porción proximal del vaso.agujas de derivación, luego, después de llenar la derivación con sangre, enproximal (fig. 2.2).

color:negro;espacio entre letras:.15pt">Fig. 2.2

b. Si se daña una embarcación de gran calibre, es aconsejable

para uso temporal de derivación externa

tubo de plástico siliconado:

- aplicación de torniquetes proximales y distales al sitio daño;

- inserción de un tubo adecuado al diámetro del vaso a través del defecto enla pared del vaso en dirección proximal y fijándolo apared vascular con una ligadura. Luego se afloja el torniquete parallenando el tubo con sangre. Ahora se inserta el extremo libre del tubo.en el vaso en dirección distal y se fija con una ligadura (Fig.2.3). Para control visual del estado del tubo y de su inserción.medicamentos, parte del tubo queda expuesta a la piel.

En cualquier caso de bypass externo temporal enEl paciente deberá someterse a un tratamiento reparador en las próximas horas.Cirugía vascular.

2.3.2. Parada final del sangrado

(operaciones de recuperación)

Intervención quirúrgica para restaurar la integridad. el recipiente consiste

1. Acceso rápido.

2. Procedimiento quirúrgico:

tamaño de fuente: 8.0pt; color: negro; espacio entre letras: .1pt">Fig. 2.3

Aplicación de torniquetes por encima y por debajo del lugar de la lesión;

Examen exhaustivo de vasos sanguíneos, nervios, huesos y tejidos blandos.identificar la naturaleza y alcance del daño;

Para eliminar el vasoespasmo, infiltración de los tejidos paravasales con una solución tibia de novocaína al 0,25%, intravascular.administración de vasodilatadores;

Restaurar la integridad del recipiente mediante la aplicación manual.o sutura vascular mecánica.

3. Suturar la heridadespués de su saneamiento (eliminación de coágulos de sangre, tejidos no viables y enjuagues con antibióticos).

El momento más crucial y difícil de la operación.La recepción es restaurar la integridad del barco, ya que desde el cirujano debe elegir no sólo la táctica óptima opción de cerrar un defecto en un vaso para evitar su estrechamiento, pero también aplicar el más adecuado de más de 60 (, 1955) modificaciones de la sutura vascular.

2. 3.3. Técnica y métodos básicos de conexión.

vasos sanguineos

Etapas de la aplicación de una sutura vascular:

1. Movilización del buque: use un clip curvo para aislarlosuperficies frontales, laterales y por último trasero Se toma el recipiente en un soporte, se venda y las ramas que se extienden desde sus ramas.

La movilización termina cuando terminaEs posible acercar el vaso dañado sin grandes esfuerzos. tensión.

2. Acercando los extremos del vaso: Se agarran los extremos del vaso.pinzas vasculares aplicadas en el plano sagitalpara facilitar su rotación, a una distancia de 1,5-2,0 cm de los bordes.El grado de compresión de las paredes del vaso con pinzas debe ser tal que el vaso no se salga, pero la íntima no se dañe.

3. Preparación de los extremos del vaso para suturar: el recipiente se lavasolución anticoagulante y extirpada alterada o desigualBordes de la pared, exceso de adventicia.

4. Aplicación de una sutura vascular: se utiliza un método u otroaplicando sutura manual o mecánica. Se necesitan puntosaplicar a una distancia de 1-2 mm del borde del recipiente y observar lo mismola distancia entre ellos. Antes de apretar la última costura.es necesario eliminar el aire de la luz del vaso. Para esto lo quitantorniquete (generalmente desde un área periférica) y llenar el vasosangre que desplaza el aire o se utiliza una jeringa para llenar el vasosolución salina a través del espacio de la última sutura suelta.

5. Dejar que la sangre fluya por el vaso: Primero retire los torniquetes distales y solo después los proximales.

Requisitos para una sutura vascular:

Se debe sellar la sutura vascular;

No debe provocar estrechamiento de los vasos suturados;

Las áreas cosidas deben estar conectadas internamente.membranas (íntima);

Debe estar en contacto con la sangre que pasa a través del vaso comoUtilice la menor cantidad de material de sutura posible.

Clasificación de sutura vascular:

sutura vascular

Manual Mecánico

Regional

- intususcepción

Nodal

Continuo

Las suturas vasculares más utilizadas son:

A. Costura marginal continua de Carrel:

- aplicación de suturas de sujeción: los extremos del vaso se perforan en todo el espesor de las paredes para que el nudo quede en el costadoadventicia. Superpuestos a distancias iguales dos costuras más. Al estirar las costuras de los tirantes, la pared el recipiente toma la forma de un triángulo, lo que eliminacostura adicional de la pared opuesta (Fig. 2.4 a);

- utilizando uno de los hilos de las suturas de sujeción, aplique costura retorcida continua con un paso de puntada de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Después de coser un lado del triángulo, enhebre utilizado para sutura, atado a uno de los hilos de sutura - titulares. Coser los lados restantes de la misma forma. triángulo, girando el recipiente con asas.

Arroz. 2.4.

b. Costura separada de Briand y Jaboulei:

en forma de Usuturas fijas, cuyos ganglios se encuentran en el lado de la adventicia conchas;

Rotando el vaso usando suturas de sujeción, separe P-suturas perfiladas con un paso de 1 mm a lo largo de todo el perímetro de la anastomosis (fig. 2.5).

Esta sutura no impide el crecimiento del vaso, por lo que su usopreferentemente en niños.

color:negro;espaciado entre letras: .1pt">Fig. 2.5

v. Sutura de intususcepción con doble manguito de Solovyov:

- aplicación de 4 suturas invaginadoras a partes igualesdistancia entre sí de la siguiente manera: en el centroextremo del recipiente, alejándose de su borde en 1,5 partes del diámetro, dos veces ensu membrana adventicial se sutura en un área pequeña. Entoncescon el mismo hilo, a una distancia de 1 mm del borde del recipiente, se cosepared a través de todas las capas. El segmento periférico del vaso se sutura conlados de la íntima a través de todas las capas (Fig. 2.6 a);

- al atar puntos de sutura en la íntima del segmento centralgira hacia afuera e invagina hacia la luz del periféricosegmento (Fig. 2.6 b).

Arroz. 2.6

Si la costura no está bien sellada, separeSuturas interrumpidas en el área del manguito.

D. La sutura de la pared posterior, aplicada cuando

imposibilidad de rotación del vaso, Blalock:

Aplicar una sutura continua en forma de U a la pared posterior.vaso: la aguja se inserta desde el lado de la adventicia y asomó desde un lado

íntimo En otra sección del vaso, se inyecta la misma aguja e hilo desde la íntima y luego a través de toda la pared desde el exterior hacia el interior (fig. 2.7).

color:negro;espaciado entre letras: .1pt">Fig. 2.7

Al tirar uniformemente de los hilos en direcciones opuestas, la costuraApriete hasta que las carcasas internas estén en estrecho contacto.segmentos de vasos cosidos;

Aplicar suturas a la pared frontal de una sutura continua yatar hilos de las costuras de las paredes delantera y trasera.

2.3.4. Técnicas tácticas para restaurar la integridad del buque.

1. En caso de herida transversal completa del vaso, después de la escisión de los extremos alterados, se forma una anastomosis "de extremo a extremo". Esteposible con un defecto del tejido vascular de hasta 3-4 cm, pero requiere mássu amplia movilización.

2. Si el defecto en el tejido del vaso mide más de 4 cm, entonces la permeabilidad de la arteriarestaurado con autovenoso tomado de la vena safena mayormuslo o vena externa del hombro. Longitud del injerto autovenosodebe ser 3-4 cm más grande que el defecto que se reemplaza. Debido ala presencia de un aparato valvular, el extremo distal de la autovenacosido en el segmento proximal (central) de la arteria y viceversa.

3. En caso de defectos importantes en los vasos arteriales de los grandes.calibre en la operación de restauración es aconsejable utilizarPrótesis vasculares sintéticas.

4. En caso de una herida transversal de la pared del vaso, una marginal la costura.

5. La herida longitudinal del vaso se sutura con usando un parche autovenoso (Fig. 2.8) o un parche