Recaídas frecuentes de herpes: recomendaciones de tratamiento. Directrices europeas para el tratamiento de pacientes con herpes genital (2010) Recomendaciones sobre herpes genital para pacientes

Probablemente cada uno de nosotros haya encontrado un fenómeno como el herpes en nuestras vidas. Por supuesto, la enfermedad es extremadamente desagradable, se manifiesta como una erupción de ampollas acuosas en los labios o en la zona genital. Una erupción puede arruinar instantáneamente todos los planes para la próxima semana, porque estropea significativamente la apariencia y causa mucha incomodidad. La enfermedad a menudo se llama resfriado en el labio. Por qué aparece la enfermedad, por qué pueden ocurrir recaídas y cómo tratarlas, sigue leyendo.

herpes vulgar

Esta enfermedad se clasifica como una infección viral. Como todos los virus, la enfermedad es extremadamente agresiva y se acompaña de síntomas específicos. Una vez que el virus ingresa al cuerpo humano, se integra en la estructura celular y comienza a multiplicarse junto con la división celular. La enfermedad es peligrosa durante el embarazo, ya que puede infectar al feto. La enfermedad se transmite por contacto doméstico, aéreo y sexual. El virus también puede ingresar al cuerpo a través de una transfusión de sangre infectada.

La enfermedad afecta con mayor frecuencia las membranas mucosas de una persona, puede aparecer una erupción en los labios, la cavidad bucal y los genitales. Con menos frecuencia, las manifestaciones de la enfermedad se pueden observar en el pecho en forma de pequeñas ampollas acuosas. Sin el tratamiento adecuado, la fase aguda de la enfermedad puede durar hasta 21 días. En este caso, se expresan síntomas como picazón, ardor y dolor.

No todo el mundo sabe que una enfermedad como la varicela, que se manifiesta con mayor frecuencia en la infancia, también es causada por la penetración de cierto tipo de virus del herpes. Sin embargo, este virus no es tan agresivo y el sistema inmunológico, al haber desarrollado anticuerpos protectores, previene la reinfección con esta enfermedad. Cuando la erupción se localiza en la cavidad bucal, para prescribir el tratamiento correcto, es necesario excluir el diagnóstico de estomatitis. Para ello, los expertos utilizan varios métodos de diagnóstico, entre los que se encuentran el estudio del contenido de las burbujas y el raspado del lugar de la erosión. Como resultado de las pruebas, el diagnóstico del virus se confirma si existen células multinucleadas en el material biológico.

Hoy, los expertos distinguen tres tipos de virus:

1. Citomegalovirus. Particularmente peligroso para las mujeres embarazadas. Capaz de infectar al feto penetrando la placenta. A menudo, con esta enfermedad, el embarazo termina en un parto prematuro. Sin el tratamiento adecuado, el feto puede nacer muerto. Este tipo de enfermedad es extremadamente rara, pero no olvide acudir inmediatamente a la clínica ante los primeros signos de la enfermedad.
2. Epstein-Barr. El virus se disfraza magistralmente de dolor de garganta. El curso de la enfermedad es agudo con temperatura corporal elevada, escalofríos y dolor de garganta. Se transmite principalmente a través de medios domésticos. Se caracteriza por erupciones de ampollas en las amígdalas. Identificado durante el examen del paciente.
3. Zóster. El tipo de virus más común. Es esta forma de la enfermedad la que se caracteriza por erupciones en los labios. El virus también puede causar herpes genital.

Mucha gente sabe que, habiendo aparecido una vez, la enfermedad puede reaparecer con envidiable regularidad. Las manifestaciones frecuentes de la enfermedad son motivo para consultar a un inmunólogo.

El tratamiento de la enfermedad depende del tipo de virus y consiste principalmente en la toma de fármacos antivirales e inmunoestimulantes de uso tópico e interno.

herpes crónico

La enfermedad se desarrolla en el contexto de un debilitamiento de las funciones protectoras del cuerpo. El virus, una vez que ha penetrado en las células, continúa viviendo y desarrollándose, provocando recaídas y afectando a los órganos internos y se manifiesta como erupciones periódicas en las membranas mucosas. El desencadenante de la activación del virus puede ser cualquier factor que reduzca la inmunidad, como el cambio climático, la hipotermia, las enfermedades respiratorias, la dieta, la menstruación o el embarazo.

El curso de una enfermedad crónica se caracteriza por síntomas menos pronunciados, la frecuencia de las manifestaciones puede ser de hasta varias veces al año. A pesar de su aparente inocuidad, la forma crónica de la enfermedad es extremadamente peligrosa y puede durar años en el paciente.

La forma más común de esta enfermedad crónica es el herpes genital. La enfermedad se caracteriza por frecuentes erupciones acuosas en los genitales. Se transmite por contacto sexual y por el uso de artículos domésticos comunes (toallas, paños, etc.) y también se puede infectar con el virus al visitar baños y aseos públicos. El peligro de la enfermedad radica en el tratamiento más complejo, cada vez posterior.

Hay tres tipos de herpes genital:

1. Arrítmico. Este tipo de curso de la enfermedad se caracteriza por recaídas incontroladas de la enfermedad. Se considera que la característica principal del tipo son erupciones más pronunciadas después de una remisión prolongada. La enfermedad es aguda y requiere un tratamiento especial, que implica la restauración completa del sistema inmunológico en varias etapas.
2. Monótono. El curso de la enfermedad en este tipo se caracteriza por manifestaciones frecuentes como resultado de una hipotermia incluso menor. En las mujeres, el tipo genital de la enfermedad puede ocurrir durante cada menstruación. Este tipo de enfermedad es difícil de tratar y requiere un enfoque integrado y un examen completo. Si el tratamiento tradicional no es eficaz, es necesaria la consulta con un inmunólogo.
3. Desvanecimiento. Este tipo de curso de la enfermedad es el más optimista. Con el tiempo, en este tipo, el período de descanso tiene una duración cada vez mayor y los síntomas son cada vez menos graves. Con el tratamiento adecuado, los expertos predicen una recuperación completa.

Manifestaciones de síntomas de herpes genital.

El herpes genital puede variar en gravedad según la forma de la enfermedad. En la etapa primaria de la enfermedad, todos los síntomas son pronunciados y, a menudo, aterradores.

• El tipo genital de la enfermedad comienza con un fuerte aumento de la temperatura a 38,5 grados, debilidad y malestar general.
• Además, la temperatura se acompaña de picazón en la zona genital, donde posteriormente, al cabo de 1-2 días, aparecen ampollas acuosas que resultan dolorosas al tacto.
• Una vez que las ampollas se abren, se forman costras en su lugar, que se caen a medida que cicatriza la herida.

La gente suele confundir la etapa primaria de la enfermedad con las enfermedades de transmisión sexual. Ante los primeros síntomas de la enfermedad, debe consultar inmediatamente a un médico. Sólo un médico puede hacer el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento adecuado. La automedicación amenaza la transición de la enfermedad a la etapa crónica.

La forma crónica de la enfermedad se manifiesta con menos gravedad, el paciente no tiene fiebre, las erupciones no son tan extensas y sanan mucho más rápido. Este tipo de enfermedad es más peligrosa. Como resultado de síntomas leves, muchas personas no buscan el tratamiento necesario y continúan infectando a sus parejas sexuales. A pesar de su aparente seguridad, la enfermedad suele provocar complicaciones graves.

El tipo genital de la enfermedad es especialmente peligroso para las mujeres embarazadas, ya que durante el parto la madre puede infectar al recién nacido.

Además de la vía de transmisión sexual, la especie genital puede transmitirse por medios domésticos, mediante el uso compartido de productos de higiene, ropa o ropa de cama.

Cómo afrontar una enfermedad crónica

Debido al hecho de que la forma crónica de la enfermedad se desarrolla en el contexto de un debilitamiento de las propiedades protectoras del cuerpo, primero es necesario prestar atención al aumento de la inmunidad. Los expertos señalan que para restablecer la protección inmune, primero es necesario llevar un estilo de vida saludable. Aumentar la inmunidad ayuda a:

• Ejercicio regular;
• Nutrición completa rica en vitaminas;
• Rechazo de malos hábitos;
• Sueño saludable;
• Procedimientos de endurecimiento;
• Paseos diarios al aire libre;
• Ocio.

En caso de erupciones, se deben utilizar medicamentos antivirales de inmediato. Para prevenir las recaídas cuando se le diagnostica herpes genital, también se pueden utilizar remedios caseros, pero antes de utilizarlos es necesario consultar a un especialista.

La medicina tradicional reducirá la frecuencia de las recaídas del herpes.

Las recetas de la medicina tradicional para el tratamiento de la erupción genital crónica implican el uso de diversas mezclas y decocciones con alto contenido de vitaminas y microelementos.

Para fortalecer el sistema inmunológico, son excelentes decocciones como la decocción de escaramujo, espino, hojas y frutos de frambuesa, grosellas, ortigas, manzanilla y hierba de San Juan.

Además, para prevenir las recaídas de la enfermedad, es necesario comer miel, nueces, limones, ajo, rábano picante y otros componentes biológicamente activos que ayudan a nuestro organismo a combatir diversas enfermedades y fortalecer las funciones protectoras del organismo.
Para deshacerse rápidamente de las ampollas en los labios, puede utilizar el siguiente remedio: ante los primeros síntomas, debe tomar una tableta de ácido acetilsalicílico, humedecerla con agua y aplicarla sobre la ampolla del labio durante 5 minutos. Después de esto, no limpie los restos de pastillas ni moje la zona afectada. Esta receta de curanderos tradicionales te aliviará rápidamente del resfriado en el labio.

• A veces, los médicos recomiendan humedecer el área afectada de la erupción, pero luego es necesario secarla. Esto se puede hacer con una toalla o, como último recurso, con un secador de pelo. Esto se hace para aliviar la picazón, el dolor y el malestar durante un brote de herpes.
• Trate de mantener limpias las ampollas. Se cree que las áreas de piel bien cuidadas sanan más rápido.
• Durante una exacerbación, use ropa holgada y transpirable. Podría ser un pijama de algodón u otra ropa holgada. Recuerde, usar ropa sintética y ajustada agravará la enfermedad.
• Si el dolor es insoportable consulta con tu médico y él te recetará un antiséptico local que alivia el dolor en una zona localizada.

Medicamentos para las recaídas.

En las cadenas de farmacias se puede encontrar una gran variedad de medicamentos que pueden hacer frente tanto a las manifestaciones externas de la enfermedad como a superarla desde el interior. Hoy en día, los médicos suelen recetar medicamentos que incluyen aciclovir y Zovirax. Estos medicamentos tienen un efecto antiviral y brindan una protección confiable al cuerpo contra la propagación de infecciones virales. Además, se pueden recetar medicamentos para prevenir la enfermedad mediante el contacto directo con una persona infectada.

Dependiendo del estadio y la forma de la enfermedad, es necesario seleccionar un tratamiento individual. Esto es especialmente cierto en las formas crónicas de la enfermedad. Dicho tratamiento solo puede ser prescrito por un especialista experimentado, teniendo en cuenta un examen completo de la erupción, pruebas biológicas y un historial médico.
Normalmente el tratamiento se produce en varias etapas:

1. Suprimir los signos externos de la enfermedad con la ayuda de ungüentos y cremas especiales.
2. Suprimir los signos internos de la enfermedad tomando medicamentos antivirales que bloquean el crecimiento de células virales.
3. Restaurar las funciones protectoras del organismo activando el sistema inmunológico con la ayuda de vitaminas y fármacos inmunoestimulantes.

Vacunación contra el virus.

La vacunación contra este virus no es común en nuestro país, pero existe una vacuna. En la mayoría de los casos, se recomienda vacunar a los pacientes con una forma crónica de la enfermedad durante una pausa en la enfermedad. La vacuna ayuda a producir los anticuerpos necesarios y fortalece las defensas del organismo.

Los pacientes con herpes genital y sus parejas deben recibir educación sobre la enfermedad para ayudarlos a superar la infección y prevenir la transmisión sexual y perinatal. Aunque los pacientes reciben consejos durante su primera visita al médico, la mayoría prefiere estudiar después de que se hayan eliminado las erupciones. Hoy en día, muchas fuentes de información pueden ayudar a los pacientes, sus parejas y los proveedores de atención médica a adquirir conocimientos sobre el herpes genital.

Los pacientes infectados con el virus del herpes simple (VHS) a menudo expresan preocupación por su enfermedad, pero gran parte de esto no está asociado con una comprensión real de su gravedad. El VHS realmente tiene un efecto significativo en el cuerpo humano, causando manifestaciones iniciales graves, recaídas de la enfermedad, inconvenientes en las relaciones sexuales, posible transmisión del virus a las parejas sexuales, así como importantes dificultades y ansiedad por el nacimiento de niños sanos.

Los problemas psicológicos que surgen en pacientes con herpes genital asintomático y latente después de informarles sobre un diagnóstico de laboratorio de infección por HSV no son, por regla general, graves y transitorios.

Los pacientes con infección genital por HSV deben recibir la siguiente información importante:

• Enfatice la posibilidad de episodios recurrentes, diseminación viral asintomática y el riesgo de transmisión sexual.
• Los episodios recurrentes se pueden prevenir con una terapia supresora eficaz y asequible, y el tratamiento de los episodios recurrentes de herpes genital es útil para acortar su duración. El régimen de terapia supresora se proporciona en el artículo " Régimen de tratamiento para el herpes genital.»
• Es necesario informar a las parejas sexuales (antes de las relaciones sexuales) sobre su infección.
• La transmisión sexual del VHS es posible durante el período asintomático. La diseminación viral asintomática es más común con la infección por el virus del herpes simple genital tipo 2 (HSV-2) que con el HSV-1 y durante los primeros 12 meses después de la infección.
• Todos los pacientes con herpes genital deben abstenerse de tener relaciones sexuales durante la erupción o en caso de síntomas prodrómicos.
• El riesgo de transmisión sexual del HSV-2 se puede reducir tomando valaciclovir diariamente.
• Según investigaciones recientes, el riesgo de transmitir herpes genital se puede reducir mediante el uso constante y correcto de condones de látex.
• Es necesario realizar pruebas serológicas de laboratorio especiales para determinar el tipo de virus en las parejas de personas infectadas con el virus del herpes genital para determinar el riesgo de contraer infección por HSV.
• Las mujeres embarazadas y en edad fértil con herpes genital deben informar la infección a los proveedores de obstetricia y a quienes cuidan a su bebé recién nacido. Las mujeres embarazadas que no están infectadas con HSV-2 deben abstenerse de tener relaciones sexuales con un marido que tenga herpes genital durante el tercer trimestre del embarazo. Durante el tercer trimestre del embarazo, las mujeres embarazadas no infectadas con HSV-1 deben abstenerse de, por ejemplo, tener sexo oral con una pareja que tenga herpes oral o relaciones sexuales vaginales con una pareja que tenga herpes genital causado por la infección por HSV-1.
• Las personas asintomáticas diagnosticadas con infección por HSV-2 mediante pruebas serológicas de laboratorio deben seguir las mismas recomendaciones que aquellas con infección sintomática. Además, estas personas deberían poder identificar los síntomas clínicos del herpes genital.

Manejo de parejas sexuales.

Las parejas sexuales con los síntomas correspondientes deben ser examinadas y tratadas del mismo modo que los pacientes con erupción genital. Se debe preguntar a las parejas sexuales asintomáticas de pacientes con herpes genital sobre sus antecedentes de erupciones genitales y ofrecerles pruebas serológicas de laboratorio para detectar la presencia de infección por HSV.

El herpes genital es una enfermedad viral común hoy en día. Las estadísticas dicen que el 90% de la población mundial es portadora del VHS y el 20% de ellos presenta síntomas clínicos.

Un condón no te protegerá del herpes genital

La causa de esta enfermedad común es la infección por el virus del herpes, que se produce por contacto sexual. Causada por dos tipos de virus del herpes simple: HSV tipo 1 y HSV tipo 2. En el 80% de los casos, el agente causante de la enfermedad es el virus del herpes simple tipo 2. El 20% restante de la incidencia está asociado con el VHS tipo 1, que con mayor frecuencia causa erupciones en los labios.

Cuando el virus ingresa al cuerpo de una persona sana, invade las células nerviosas y se integra en su aparato genético, permaneciendo en el cuerpo de por vida. Según las estadísticas, el nivel de infección por herpes entre todas las personas que viven en el planeta es del 90%.

Un sistema inmunológico sano produce anticuerpos especiales y suprime las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La mayoría de las personas infectadas pueden vivir toda su vida sin mostrar síntomas, ser portadores e infectar a otros.

La activación del virus ocurre cuando ocurren los siguientes factores de riesgo:

• deficiencia vitaminica;
• inmunidad disminuida;
• estrés en el sistema nervioso;
• violación de los horarios de trabajo y descanso;
• presencia de enfermedades de transmisión sexual;
• el embarazo.

La presencia de los factores anteriores puede provocar una fase activa, que se manifestará con síntomas.

Rutas de transmisión

ruta de transmisión

El tratamiento se basa en. La tarea principal es reducir las manifestaciones desagradables de la enfermedad. El herpes genital se puede tratar en casa sólo bajo la supervisión de un médico.

El éxito de la terapia depende de la fase de la enfermedad. Cuando se habla de cómo curar rápidamente el herpes genital y deshacerse de los síntomas que lo acompañan, debe comprender que un tratamiento más temprano conducirá a una recuperación rápida.

Si las recaídas ocurren más de 5 veces al año, es necesaria una terapia preventiva especial. Este es un evento a largo plazo que apoyará significativamente el sistema inmunológico y reducirá la frecuencia de las recaídas.

Esto se hace con mucho cuidado para evitar dañar al feto. Se utiliza una terapia más suave, estrictamente controlada por el médico tratante.

Medicamentos

Los principales fármacos utilizados en la medicina tradicional en el tratamiento del herpes genital:

• aciclovir;
• famciclovir;
• penciclovir;
• Valaciclovir.

Se producen en una variedad de formas de liberación, como ungüentos, inyecciones y cremas. tomado por vía oral hasta 5 veces al día durante 7 a 10 días. Cuando se usa el medicamento Famciclovir, los efectos secundarios como dolores de cabeza y reacciones alérgicas son menos comunes.

Los medicamentos con interferón, que incluyen Arbidol y Amiksin, aceleran la recuperación y alargan el período entre recaídas. No menos importante para estimular el funcionamiento del sistema inmunológico es mantener un estilo de vida saludable y un trasfondo psicológico positivo para el paciente.

Para deshacerse de las erupciones cutáneas, se utilizan ungüentos que se aplican en las zonas afectadas 5-6 veces al día. Por ejemplo, un remedio bien probado es la pomada Poludon.

Como regla general, el médico prescribe un conjunto de medidas terapéuticas que consisten en tabletas y ungüentos.

Un complemento importante es la ingesta de complejos vitamínicos como Vitrum, Complivit y otros.

Por supuesto, el tratamiento de una enfermedad tan insidiosa requiere un enfoque farmacológico que utilice fármacos específicamente dirigidos. Sin embargo, el uso de baños con aceites esenciales de limón o árbol de té no sólo no está prohibido por los medicamentos, sino que incluso se considera útil para aliviar los síntomas de la enfermedad.

Con toda la variedad de remedios efectivos, una persona infectada debe recordar que solo un médico puede prescribir el tratamiento.

¿Cuándo se debe recurrir al tratamiento y a qué médico acudir?

El diagnóstico de “herpes genital” lo realiza un médico basándose en los exámenes, ya que son obvios. Si nota síntomas que lo acompañan, debe consultar inmediatamente a un médico. El diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad lo realizan médicos altamente especializados:

• dermatovenerólogo;
• ginecólogo;
• urólogo.

En caso de síntomas borrados y procesos infecciosos, el médico prescribe pruebas de laboratorio. Pero estos diagnósticos rara vez revelan la actividad de la enfermedad y la duración de la infección debido a su prevalencia generalizada entre la población. Por tanto, para un diagnóstico certero se llevan a cabo una serie de medidas:

• 1. Identificar la naturaleza de las erupciones en las membranas mucosas de los órganos genitales;
• 2. Antecedentes de erupción herpética;
• 3. Estado del sistema inmunológico;
• 4. Resultados de la prueba: PCR, anticuerpos contra el virus del herpes tipos 1 y 2.

Sólo un especialista puede identificar la enfermedad y prescribir el tratamiento adecuado.

Con la detección oportuna del herpes genital en la etapa inicial, existe la posibilidad de curarlo con la ayuda de productos farmacéuticos modernos y eficaces. En las formas avanzadas, se requiere apoyo inmunológico y terapia con medicamentos para aliviar los síntomas. Para prevenir infecciones, es necesario utilizar equipo de protección personal y observar cuidadosamente la higiene.

¿Quién dijo que curar el herpes es difícil?

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A continuación publicamos en ruso las directrices europeas IUSTI (Unión Internacional contra las Infecciones de Transmisión Sexual) / OMS (Organización Mundial de la Salud) para el tratamiento de pacientes con herpes genital, 2010. El documento describe la epidemiología, el diagnóstico, el cuadro clínico, el tratamiento y la prevención. de infección por herpesvirus genital. Las Directrices describen el tratamiento de pacientes embarazadas, así como de pacientes inmunocomprometidos e infectados por VIH con herpes genital.

Criterio de búsqueda

Para compilar esta Guía, se realizó una revisión de la literatura utilizando los siguientes recursos: Medline/Pubmed, Embase, Google, Cochrane Libraries; así como todos los manuales relacionados publicados hasta septiembre de 2008 inclusive. En la búsqueda en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase, se tuvieron en cuenta publicaciones desde enero de 1981 hasta septiembre de 2008. Palabras clave de búsqueda: VHS/herpes, lesiones erosivas y ulcerativas de los genitales, VHS/herpes durante el embarazo, VHS/herpes en recién nacidos, Tratamiento VHS/herpes. Cuando fue necesario, se utilizaron palabras clave adicionales para aclarar las recomendaciones individuales. En septiembre de 2007, se realizó una búsqueda en Google utilizando la frase "manual HSV" en la barra de búsqueda. Se analizaron los primeros 150 documentos encontrados como resultado de la búsqueda. Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane en las siguientes secciones: Base de datos de revisiones sistemáticas, Base de datos de revisiones breves sobre la eficacia del tratamiento, Base de datos central de ensayos clínicos controlados. Estas directrices se basan en las Directrices para el tratamiento del herpes genital de 2001. Además, se incluye un análisis detallado de las Directrices para el tratamiento de las ITS de 2006 (CDC, EE. UU.) y las Directrices nacionales para el tratamiento del herpes genital de 2007 (Asociación Británica de Salud Reproductiva y Bienestar Humano) (VIH).

Introducción

El episodio primario de infección por herpes causado por el virus del herpes simple tipo I (HSV-1) o tipo II (HSV-2) puede ocurrir de manera manifiesta con manifestaciones clínicas localizadas en el lugar de entrada del virus en el cuerpo humano (en la cara o genitales). Es posible que no se presenten manifestaciones clínicas; en este caso, la infección pasa desapercibida. Además, también se pueden detectar manifestaciones sistémicas características de muchas infecciones virales. Luego, el virus entra en una fase latente y se localiza en los ganglios nerviosos sensoriales periféricos. En este caso, el virus puede provocar el desarrollo de exacerbaciones periódicas (lesiones de la piel y mucosas), o la enfermedad permanece asintomática, lo que no significa que no pueda transmitirse. El herpes genital puede ser causado por HSV-1 (el agente causante del herpes labial) o HSV-2. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son idénticas para las infecciones causadas por HSV-1 y HSV-2. Al mismo tiempo, las manifestaciones clínicas de un episodio particular en un paciente en particular pueden depender de la presencia de herpes en la anamnesis (labial o genital), así como del sitio primario de infección. Las exacerbaciones del herpes genital causadas por HSV-2 ocurren con más frecuencia que con la infección por HSV-1.

Riesgo de infección

El riesgo de transmisión del virus es mayor durante las exacerbaciones con lesiones de las mucosas y/o de la piel, así como durante el prodorma. Por este motivo, se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales durante estos períodos. Además, la transmisión del virus puede ocurrir en ausencia de erupción como resultado de la diseminación viral subclínica. No hay datos definitivos sobre la eficacia del uso de condones para prevenir la transmisión del virus. Sin embargo, la evidencia indirecta de un ensayo fallido de vacunación contra el VHS sugiere el uso de métodos anticonceptivos de barrera (IIb B).

Diagnóstico

Los métodos de diagnóstico modernos se presentan en la Tabla 1.

Diagnostico clinico

Las manifestaciones clásicas del herpes genital incluyen: erupciones papulares que se transforman en vesículas y luego en úlceras; linfadenitis regional; con herpes genital recurrente, la erupción está precedida por un período pródromo. Aunque las manifestaciones clínicas del herpes son bien reconocidas, es importante recordar que pueden variar ampliamente entre pacientes individuales. En muchos pacientes, las lesiones en el área genital pueden confundirse con otras dermatosis genitales. Por este motivo, en la medida de lo posible, se debe evitar realizar un diagnóstico basado únicamente en el cuadro clínico, especialmente cuando se identifican síntomas atípicos.

Diagnóstico de laboratorio

Detección de virus

• Se recomienda la detección del virus mediante métodos de diagnóstico directo directamente en el sitio en todos los casos de detección de herpes genital. El material para la investigación son frotis de la base de la erupción (la cubierta se retira con una aguja o un bisturí). La sonda con material clínico debe colocarse en un medio de transporte especial de acuerdo con las instrucciones del fabricante de los sistemas de diagnóstico (Ib A).
• Todos los pacientes con un episodio primario de herpes genital deben someterse a tipificación viral, identificando HSV-1 y HSV-2, con el fin de seleccionar el abordaje adecuado de tratamiento, prevención y asesoramiento del paciente (III B).
• No se recomienda analizar muestras de pacientes asintomáticos, ya que el transporte del virus en las células de la mucosa es intermitente, lo que hace casi imposible confirmar o refutar el transporte de esta manera (Ib A).
• Durante mucho tiempo, el aislamiento del virus en cultivo celular se consideró el “estándar de oro” para diagnosticar la infección por herpes. Las ventajas del método incluyen una alta especificidad, la posibilidad de tipificar y determinar la sensibilidad a los medicamentos antivirales. Al mismo tiempo, el cultivo lleva bastante tiempo (de 7 a 10 días para obtener un resultado negativo), requiere importantes costos de mano de obra y la sensibilidad del método es baja. La carga viral (que difiere significativamente entre episodios iniciales/recurrentes; enfermedad temprana/tardía) tiene un impacto significativo en la sensibilidad de la prueba. Además, los resultados del estudio pueden verse influenciados por la violación de las condiciones de almacenamiento/transporte y del momento del procesamiento del material.
• Actualmente, la detección de ADN viral mediante PCR en tiempo real es el método de diagnóstico preferido, ya que puede aumentar la tasa de detección del virus en lesiones de la piel y las mucosas entre un 11 y un 71% en comparación con el cultivo (Ib A). La PCR en tiempo real no requiere condiciones estrictas de almacenamiento y transporte y permite una rápida identificación y tipificación del virus. Además, el riesgo de contaminación al utilizar la PCR en tiempo real es significativamente menor que el de la PCR tradicional.
• La detección del antígeno del virus es posible mediante inmunofluorescencia directa (DIF) de frotis colocados en un portaobjetos de vidrio, utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína, así como mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La sensibilidad de estos métodos es 10 a 100 veces menor que la del cultivo y, por lo tanto, no se recomienda su uso en la práctica habitual (Ib A). A pesar de esto, ELISA se puede utilizar en condiciones de capacidad de laboratorio limitada para pacientes con erupciones, ya que en este caso permite un examen rápido del material con una sensibilidad satisfactoria. ELISA no tiene la capacidad de tipificar el virus.
• El examen citológico (Tzanck o Papanicolaou) se caracteriza por una baja sensibilidad y especificidad y, por tanto, no puede recomendarse para el diagnóstico (Ib A).

Estudios serológicos con tipificación de virus.

• No se recomiendan las pruebas serológicas del suero en pacientes asintomáticos (IV C). Los estudios serológicos están indicados para los siguientes grupos de pacientes.
• Herpes genital recurrente o herpes con cuadro clínico atípico en ausencia de detección del virus por métodos directos en la anamnesis (III B). La presencia de anticuerpos contra HSV-2 favorece el diagnóstico de herpes genital, mientras que los anticuerpos contra HSV-1 no diferencian entre infección genital y orofaríngea. Al tratar a pacientes con resultados negativos para IgG contra HSV-2 pero positivos para IgG contra HSV-1, vale la pena considerar el hecho de que el HSV-1, aunque es poco común, puede ser una causa de enfermedad genital recurrente.
• Para un episodio primario de herpes genital, diferenciar entre infección primaria o existente con fines de asesoramiento y tratamiento de los pacientes (III B). La ausencia de IgG tipo HSV aislada de la erupción de un paciente sintomático favorece la infección primaria. La seroconversión en este caso se detecta durante la observación adicional.
• Al examinar a las parejas sexuales de pacientes con herpes genital, cuando surgen dudas sobre la posibilidad de transmisión de la infección. En caso de resultados discordantes de las pruebas serológicas en las parejas sexuales, es necesario asesorar competentemente a los pacientes sobre las posibilidades de reducir el riesgo de transmisión del virus (Ib A). Las pruebas serológicas de rutina en mujeres embarazadas asintomáticas no están indicadas, excepto en casos de antecedentes de herpes genital en una pareja sexual (IIb B). Es necesario asesorar a las mujeres seronegativas para HSV-1 y/o HSV-2 sobre las formas de prevenir la infección primaria por ambos tipos de virus durante el embarazo.
• Es necesario explicar a los portadores de HSV-2 que pertenecen al grupo de conductas sexuales de alto riesgo que su probabilidad de infectarse con VIH aumenta (Ia A).
• No se recomiendan pruebas serológicas de rutina para HSV en pacientes infectados por VIH (IV C). Aunque la seropositividad para HSV-2 aumenta el riesgo de transmisión del VIH y las recurrencias frecuentes de la infección por herpes genital aumentan la replicación del VIH, hasta la fecha no hay evidencia de la eficacia del tratamiento para las infecciones por herpes asintomáticas en pacientes infectados por el VIH. Un pequeño número de estudios sugiere que las mujeres infectadas por el VIH que son seropositivas para HSV-2 tienen un mayor riesgo de transmisión perinatal del VIH. Debido a que la base de evidencia es actualmente insuficiente, no está indicada la prueba de rutina para HSV en pacientes embarazadas infectadas por VIH (IV C).
• Al realizar estudios serológicos, es necesario utilizar kits de diagnóstico que permitan la identificación de glicoproteínas antigénicamente únicas gG1 y gG2. El contenido informativo de los estudios serológicos no específicos en el diagnóstico y tratamiento del herpes genital es bajo.
• El “estándar de oro” para el diagnóstico es la inmunotransferencia (Western blot, WB). La sensibilidad y especificidad del método son >97% y >98%, respectivamente. Sin embargo, este método requiere mucha mano de obra, lo que lo hace no disponible comercialmente.
• Actualmente, existen varios kits comerciales para la investigación que utilizan ELISA (por ejemplo, Focus HerpeSelect) e inmunotransferencia (por ejemplo, Kalon HSV-2), así como kits de reactivos desarrollados localmente, cuya sensibilidad supera el 95% y la la especificidad también es bastante alta. Vale la pena señalar que la especificidad de dichas pruebas puede variar ampliamente en poblaciones individuales (del 40% a > 96%). Los resultados falsos positivos (FPR) son más comunes al principio de la infección, generalmente cuando las pruebas repetidas revelan un resultado positivo. La PPD se observó en poblaciones con baja prevalencia del virus, así como en estudios entre algunos pueblos africanos. Además, se han desarrollado pruebas rápidas en el lugar de atención, con una sensibilidad y especificidad superiores al 92%. Se siguen desarrollando nuevas pruebas.
• El valor predictivo positivo (VPP) está influenciado por factores como la prevalencia del VHS en la población, la presencia de factores de riesgo de infección por VHS y el historial médico. Estos factores deben tenerse en cuenta al solicitar pruebas e interpretar datos de laboratorio (III B). Actualmente, se están realizando estudios para evaluar el contenido de información de varios algoritmos para interpretar los resultados de ELISA. Por tanto, cuando se utilizan los kits Focus HSV-2 ELISA en poblaciones heterogéneas o de bajo riesgo, se deben considerar positivos valores ≥ 3,5 en lugar de > 1,1 (IIa B). Al mismo tiempo, no debemos olvidar que este enfoque reduce la sensibilidad del método tanto para la infección temprana como para la infección a largo plazo. Esto significa que las muestras con resultados entre 1,1 y 3,5 deben volver a analizarse utilizando un ensayo alternativo como Biokit HSV-2 o Kalon ELISA (IIa B). Cuando se utiliza el kit Kalon, se debe establecer un valor de corte inferior de 1,5 para aumentar la especificidad de la prueba (IIa B). Los estudios comparativos han demostrado que la DC y la DC de Kalon son comparables o incluso superiores a las del Focus HSV-2 ELISA. La concordancia entre las dos pruebas es del 99% (utilizando un límite de 3,5 para Focus).
• Se necesitan de 2 semanas a 3 meses antes de que se detecte la IgG específica contra el VHS desde el inicio de los síntomas de la enfermedad, por lo que la IgG a menudo no se detecta en las primeras etapas de la infección. Cuando esté clínicamente indicado, se deben recolectar muestras repetidas para demostrar la seroconversión (IIa B). La determinación de IgM contra HSV permite establecer la presencia de infección en una etapa temprana antes de la aparición de IgG en cantidades suficientes para la determinación (IIb B). Sin embargo, en la práctica habitual la determinación de IgM prácticamente no se utiliza debido a su baja disponibilidad. Además, la IgM puede detectarse durante la reactivación de la infección o no ser detectable durante el episodio primario de infección; La determinación de IgM específica de tipo es imposible. Debido a estas limitaciones, no se recomienda el uso de este estudio en la práctica habitual.

Tratamiento

Episodio primario de herpes genital.

Indicaciones de tratamiento El curso y el tratamiento de los episodios iniciales de herpes genital a menudo determinan el curso posterior de la infección. Sin tratamiento, muchos pacientes pueden desarrollar complicaciones locales o generalizadas. Es durante el episodio inicial cuando la terapia es especialmente eficaz. En este sentido, el tratamiento del herpes con medicamentos antivirales debe prescribirse en la primera cita, sin esperar la confirmación del laboratorio.

Medicamentos antivirales A los pacientes que buscan ayuda dentro de los 5 días posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas (o más tarde, pero en presencia de elementos recientes de la erupción), se les debe prescribir terapia antiviral. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son eficaces tanto para eliminar las manifestaciones clínicas como para reducir la duración de la recaída (Ib A). Sin embargo, ninguno de los fármacos impide un mayor desarrollo del proceso infeccioso.

Además de que los fármacos locales son menos eficaces que los sistémicos, se ha demostrado una relación entre el uso local de aciclovir y el desarrollo de resistencia a este fármaco. Esto significa que no se recomiendan medicamentos tópicos para el tratamiento del herpes genital (IV C). Los medicamentos parenterales se administran sólo si es imposible tragar el medicamento o hay vómitos.

Regímenes de tratamiento recomendados (duración del tratamiento 5 días): aciclovir 200 mg 5 veces al día, o aciclovir 400 mg 3 veces al día, o famciclovir 250 mg 3 veces al día, o valaciclovir 500 mg 2 veces al día. La elección de un fármaco específico debe basarse en el costo y en la probable adherencia del paciente al tratamiento. En algunos pacientes, la recaída dura más de 5 días. En caso de exacerbaciones prolongadas con síntomas generales persistentes, aparición de nuevas erupciones y desarrollo de complicaciones, se debe prolongar el curso del tratamiento.

Terapia sintomática En el tratamiento del herpes genital, se recomienda lavar las zonas erosionadas con solución salina; usar analgésicos. Cuando se utilizan anestésicos locales, se debe considerar la posibilidad de sensibilización. Por lo tanto, la lidocaína rara vez produce sensibilización y, por lo tanto, puede usarse en el tratamiento del herpes genital en forma de gel o ungüento. La benzocaína, por otro lado, tiene un alto potencial de sensibilización y no debe usarse (IV C).

Consultante Es necesario explicar al paciente que existe un alto riesgo de transmisión viral (incluidos períodos de eliminación viral subclínica) incluso cuando se usan condones y medicamentos antivirales. Los consejos sobre cómo comunicarle a su pareja sexual la presencia de una infección deben ser prácticos y adaptarse a la situación específica del paciente. Cabe destacar el bajo impacto en la salud y la alta prevalencia del virus en la población. La información clara sobre el embarazo es muy importante, tanto para mujeres como para hombres. Normalmente, escuchar el diagnóstico por primera vez provoca una respuesta de estrés que continúa durante las exacerbaciones, pero que puede reducirse con el uso de fármacos antivirales (Ib A). Para muchos pacientes, 1 o 2 visitas son suficientes para lograr el resultado deseado, pero la reacción de los pacientes es difícil de evaluar de antemano, por lo que es necesaria una observación cuidadosa utilizando métodos de persuasión más intensivos si no se observa ningún efecto dentro de 3 a 6 meses.

Tratamiento de complicaciones Con el desarrollo de retención urinaria, meningismo, generalización de las manifestaciones de la enfermedad, así como condiciones sociales desfavorables, es necesaria la hospitalización del paciente. Al realizar un cateterismo vesical (si es necesario), vale la pena considerar la posibilidad de un abordaje suprapúbico (si esto facilitará el seguimiento del estado de un paciente en particular). La sobreinfección de la erupción es poco común, pero puede ocurrir en la segunda semana de la enfermedad. Caracterizado por la exacerbación de los síntomas locales. Los hongos del género Candida suelen ser el agente etiológico y, en estos casos, el diagnóstico y el tratamiento no son difíciles.

Casos especiales. Episodio primario de herpes genital en pacientes infectados por el VIH.

Actualmente no existen estudios controlados sobre las tácticas de tratamiento de pacientes infectados por el VIH con un episodio primario de herpes genital. Algunos médicos sugieren un tratamiento de 10 días con cualquier medicamento antiviral (de los descritos anteriormente) al doble de la dosis estándar (IV C).

Información del paciente Al hablar con el paciente, es necesario explicarle los siguientes aspectos de la infección por herpesvirus:

• posibles variantes del curso de la infección, incluida la diseminación viral asintomática;
• Opciones de tratamiento;
• el riesgo de transmisión a una pareja sexual, así como medidas preventivas para reducir este riesgo;
• el riesgo de transmisión del virus durante el parto: la paciente debe informar al obstetra sobre la presencia de infección por herpesvirus;
• la necesidad de examinar a las parejas sexuales y, si es posible, determinar la fuente de infección.

Observación del paciente

Se debe realizar observación hasta que se eliminen los síntomas del herpes genital. Se requiere mayor observación si se sospechan otras causas de úlceras genitales, que pueden ocurrir como coinfecciones. En caso de episodios repetidos de herpes genital, puede ser necesaria la observación en caso de un cuadro clínico atípico y/o una exacerbación grave.

Herpes genital recurrente

Indicaciones de terapia Las exacerbaciones del herpes genital desaparecen por sí solas y van acompañadas de síntomas mínimos. En este sentido, la decisión sobre qué hacer durante las exacerbaciones posteriores debe tomarse junto con el paciente. Posibles opciones de tratamiento: terapia de mantenimiento, terapia antiviral episódica, terapia antiviral supresora. Para cada paciente, el enfoque debe seleccionarse individualmente y, además, las tácticas de tratamiento pueden cambiar con el tiempo a medida que cambia la frecuencia de las exacerbaciones, la gravedad del cuadro clínico o el estatus social del paciente. Para la mayoría de los pacientes, es adecuada la atención de apoyo que incluye irrigación con solución salina y/o vaselina.
aceite

Terapia antiviral episódica La ingesta de aciclovir, valaciclovir o famciclovir reduce eficazmente la gravedad y la duración de las exacerbaciones del herpes genital. En promedio, la duración de una exacerbación se reduce entre 1 y 2 días cuando se toma cualquier fármaco (Ib A). Los estudios comparativos directos no han encontrado ninguna ventaja de un fármaco sobre otro, ni se ha descubierto que los ciclos de terapia de cinco días sean superiores a los regímenes de tratamiento ultracortos. Los profármacos simplifican la dosificación y se utilizan dos veces al día. El tratamiento iniciado por uno mismo dentro de las primeras 24 horas después de una exacerbación tiene más probabilidades de tener éxito. Casi un tercio de las exacerbaciones terminan en aborto cuando el tratamiento se inicia tempranamente. Para garantizar el tratamiento más adecuado, se debe alentar a los pacientes a que lleven consigo pequeñas cantidades de medicamentos antivirales en todo momento. Regímenes de tratamiento recomendados (curso de tratamiento de 5 días):

• aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día o
• aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 3 a 5 días o
• valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces al día o
• famciclovir 125 mg por vía oral 2 veces al día.

Regímenes de tratamiento cortos:

• aciclovir 800 mg por vía oral 3 veces al día durante 2 días o
• famciclovir 1 g por vía oral 2 veces al día durante 1 día o
• valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días (Ib A).

Terapia supresiva Una parte importante de los estudios que examinaron la terapia supresora del herpes se realizó en pacientes con una frecuencia de exacerbaciones de 6 o más por año. Además, se han realizado estudios recientes en pacientes con infecciones más leves, incluidos pacientes con evidencia exclusivamente serológica de infección. Los estudios han demostrado que la condición de los pacientes de todos los grupos mejoró con una disminución en el número de exacerbaciones a lo largo del año. Al decidir si se prescribe una terapia supresora, el parámetro clave es la frecuencia mínima de exacerbaciones con las que se justifican dichas tácticas de tratamiento. La tasa de recaída a la que tiene sentido iniciar una terapia supresiva es un concepto subjetivo. Se debe lograr un equilibrio entre la frecuencia de las recaídas y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente individual y equilibrar esto con el alto costo y las molestias asociadas con la terapia. Se debe esperar una reducción en las tasas de recaída en todos los pacientes que reciben terapia antiviral supresora. Sin embargo, no debemos olvidar que en la mayoría de los pacientes se seguirán produciendo raras recaídas clínicamente significativas.

Hasta la fecha, el efecto supresor del aciclovir (Ib A) ha sido el que más se ha estudiado. Los datos sobre la seguridad del paciente y el desarrollo de resistencias en el proceso de tratamiento se obtienen a partir de observaciones durante el uso continuo durante más de 18 años. En algunos pacientes, de vez en cuando vale la pena evaluar la conveniencia de seguir tomando una terapia supresora, ya que el cambio en las condiciones de vida puede afectar significativamente el curso del proceso infeccioso. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes no notaron una disminución en la frecuencia y/o gravedad de las exacerbaciones después de suspender la terapia supresora (incluso con un ciclo previo prolongado del medicamento).

Regímenes de tratamiento recomendados El régimen de tratamiento supresor óptimo es 800 mg de aciclovir al día. Hasta la fecha, sólo se ha publicado un estudio sobre la selección de la dosis óptima de aciclovir para la terapia supresora, demostrando que tomar 200 mg por vía oral 4 veces al día es significativamente más efectivo que tomar 400 mg por vía oral 2 veces al día (p.

Al comparar la efectividad de tomar valaciclovir (500 mg 1 vez al día) y famciclovir (250 mg 2 veces al día), no se mostraron ventajas para ninguno de los regímenes de tratamiento propuestos (IV C). En caso de respuesta clínica insuficiente al tratamiento supresor, se puede duplicar la dosis de valaciclovir y famciclovir (IV C). Los regímenes de tratamiento estándar no requieren pruebas dinámicas de la sangre del paciente. Al tomar valaciclovir, en raras ocasiones pueden ocurrir eventos adversos como dolor de cabeza leve o náuseas. Durante la terapia supresora, se debe evaluar la necesidad de seguir utilizando medicamentos al menos una vez al año. A petición del paciente, es posible dejar de tomar los medicamentos, lo que permitirá reevaluar la frecuencia de las recaídas y, posiblemente, reconsiderar las tácticas de tratamiento.

Un pequeño número de pacientes experimenta una reducción en la tasa de recaída después de la interrupción del fármaco en comparación con la tasa de recaída antes de la terapia supresora. Se debe realizar observación durante al menos dos exacerbaciones consecutivas, lo que permitirá evaluar no solo la frecuencia, sino también la gravedad de las recaídas. La reanudación del tratamiento tras una interrupción está justificada y es segura en todos los pacientes cuya gravedad de la enfermedad lo amerite (IV C). En algunos pacientes, es posible utilizar cursos cortos de terapia supresora (por ejemplo, durante las vacaciones, exámenes, etc.). Vale la pena considerar que el efecto supresor se observa no antes de los 5 días desde el inicio de la toma del medicamento.

Eliminación viral asintomática y posibilidad de transmisión viral durante la terapia supresora La diseminación viral subclínica ocurre en la mayoría de los pacientes infectados con HSV-1 o HSV-2. Muy a menudo, la diseminación viral se observa en pacientes infectados con HSV-2 hace menos de un año, así como en pacientes con exacerbaciones frecuentes. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir suprimen eficazmente la diseminación viral tanto sintomática como asintomática. Una reducción parcial de la diseminación viral no necesariamente reduce la probabilidad o frecuencia de la transmisión viral. Al mismo tiempo, la terapia supresora con valaciclovir en dosis de 500 mg diarios (con una tasa de recaída de 10 o menos por año) redujo la frecuencia de transmisión del VHS en parejas discordantes en un 50% (Ib A). Por lo tanto, valaciclovir se puede utilizar para prevenir la transmisión del VHS en combinación con el uso de métodos anticonceptivos de barrera y la abstinencia de relaciones sexuales casuales.

Situaciones especiales

Tratamiento del VHS en pacientes inmunocomprometidos e infectados por el VIH

Tratamiento de un episodio primario de herpes genital Hasta la fecha, no hay datos sobre el tratamiento de un episodio primario de herpes genital en pacientes infectados por el VIH. La mayoría de los pacientes infectados por VIH tienen evidencia serológica de HSV-1 y HSV-2, lo que hace prácticamente imposibles los estudios de infección primaria. Algunas observaciones clínicas muestran que el episodio primario de herpes genital en pacientes infectados por VIH puede tener un curso más prolongado y/o atípico. Si la respuesta inmune local es insuficiente, pueden ocurrir manifestaciones sistémicas graves de la enfermedad y/o erupciones crónicas en la piel y las membranas mucosas. A falta de estudios controlados, se cree que pueden ser necesarios múltiples aumentos de dosis en pacientes inmunocomprometidos. Estas medidas no siempre son necesarias para tratar a los pacientes infectados por el VIH, en particular aquellos con recuentos normales de células CD4. En pacientes con infección activa por VIH, el tratamiento debe comenzar con el doble de la dosis del fármaco. Si aparecen nuevas erupciones dentro de los 3 a 5 días posteriores al inicio del tratamiento, se puede aumentar la dosis. En casos de infección fulminante se pueden utilizar pautas posológicas intravenosas. Regímenes de tratamiento inicial recomendados:

• aciclovir 200 a 400 mg por vía oral 5 veces al día o 400 a 800 mg por vía oral 3 veces al día (IV C);
• valaciclovir 500 mg – 1 g por vía oral 2 veces al día (IV C);
• famciclovir 250 a 500 mg por vía oral 3 veces al día (IV C).

La duración del tratamiento es de 5 a 10 días. Es preferible prolongar el tratamiento hasta la reepitelización completa de las lesiones, lo que a menudo requiere más de 10 días, a diferencia de los pacientes VIH negativos.

Tratamiento de la infección recurrente.

Se han realizado varios estudios sobre el uso de terapia antiviral en pacientes inmunodeprimidos.

Duración del tratamiento Para la mayoría de los pacientes, se recomienda un tratamiento de 5 días. Sin embargo, entre el 13 y el 17% de los pacientes con infección activa por VIH experimentan la aparición de nuevas erupciones en el séptimo día de tratamiento. Son razonables ciclos de tratamiento más cortos en pacientes con un recuento de células CD4 de al menos 500 (datos de un estudio que utilizó famciclovir) (Ib B).

Regímenes de dosificación de medicamentos antivirales. Los regímenes de dosificación estándar son eficaces en pacientes sin signos de inmunodeficiencia (Ib A). En pacientes con inmunosupresión es necesario duplicar la dosis del fármaco y prolongar el curso del tratamiento (Ib B). No se han realizado estudios sobre el uso de regímenes ultracortos en pacientes inmunocomprometidos, por lo que dichos regímenes deben usarse con precaución.

Terapia supresiva La terapia supresiva para el VHS es bastante eficaz y bien tolerada por los pacientes. Las pruebas se realizaron utilizando tres fármacos antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). Se ha demostrado que los regímenes de dosificación estándar de aciclovir son eficaces en pacientes inmunodeprimidos. La eficacia del valaciclovir aumenta cuando se toma 500 mg 2 veces al día en comparación con 1 g 1 vez al día. No se ha evaluado la eficacia de una dosis única de 500 mg de valaciclovir. Los datos de los estudios sobre la eficacia de dosis altas de famciclovir sólo están disponibles durante un período muy corto.

Se ha acumulado una cantidad suficiente de datos sobre la seguridad del uso de medicamentos antivirales en pacientes inmunodeprimidos. Dos estudios iniciales (antes de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)) evaluaron el uso de dosis altas de aciclovir (400 mg 4 veces al día), y un estudio más reciente evaluó el uso de dosis estándar de aciclovir. Se han realizado varios estudios sobre la eficacia del valaciclovir para prevenir las exacerbaciones del herpes genital. Se han evaluado dosis altas de valaciclovir (2 g 4 veces al día) en pacientes infectados por VIH y en pacientes con trasplante de médula ósea. Recientemente, se han realizado estudios sobre la eficacia de la terapia supresora con aciclovir y valaciclovir, así como sobre el efecto de estos fármacos en la transmisión del VIH. Los resultados de estos estudios indican que el uso de dosis estándar de aciclovir, así como de valaciclovir 1 g una vez al día o 500 mg dos veces al día, conduce al desarrollo de un número mínimo de eventos adversos, además, la toxicidad del El medicamento no excede el de los pacientes VIH negativos. El uso de dosis altas de valaciclovir (8 g por día) puede provocar el desarrollo del síndrome urémico hemolítico microangiopático.

Regímenes de dosificación La mejor evidencia para lograr la supresión existe con valaciclovir 500 mg dos veces al día y aciclovir 400 mg dos veces al día, que suprimen eficazmente la replicación viral (Ib A). Si dichos regímenes de tratamiento no producen ningún efecto, en primer lugar se debe duplicar la dosis del fármaco utilizado; si no hay efecto se debe prescribir famciclovir 500 mg 2 veces al día (IIa B). Tratamiento del herpes genital persistente en pacientes inmunocomprometidos

En pacientes inmunocomprometidos, los casos de resistencia al tratamiento son raros, mientras que en pacientes con inmunodeficiencia grave, incluidas las últimas etapas de la infección por VIH, y pacientes con síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) que se presenta después de TARGA, pueden aparecer casos clínicamente aparentes de herpes genital que no pueden tratarse. ser un problema grave. El algoritmo de tratamiento para estos pacientes se presenta en la Figura 1.

El efecto de la terapia supresora sobre la progresión de la infección por VIH. La terapia supresora con aciclovir y valaciclovir reduce el nivel de viremia del VIH. El mecanismo de esta acción no se comprende completamente. El uso de estos medicamentos contribuye significativamente al curso de la infección por VIH, especialmente en pacientes que no toman TARGA. Un ECA a gran escala mostró que en pacientes con infección por VIH en etapa temprana (que no toman TARGA; CD4 > 250), el uso de dosis supresoras de aciclovir (400 mg 2 veces al día) ayuda a mantener un nivel suficiente de linfocitos CD4, lo que resulta en Después de tomar aciclovir, el número de pacientes que requirieron TARGA disminuyó en un 16% en comparación con el grupo de control.

Tratamiento de parejas sexuales. No existe una base de evidencia que respalde las recomendaciones para notificar a las parejas sexuales. En algunos casos, es posible invitar a los socios a una cita para una consulta conjunta. La notificación a la pareja durante el embarazo se analiza en secciones posteriores de la guía. Al asesorar a los pacientes, se debe poner énfasis en los siguientes puntos:

• el uso de métodos anticonceptivos de barrera es necesario incluso en el caso de terapia supresora;
• la diseminación viral asintomática juega un papel importante en la transmisión del HSV;
• La notificación a los socios seguida de pruebas serológicas ayuda a identificar tanto a los pacientes no infectados como a los asintomáticos;
• un asesoramiento adecuado conduce al reconocimiento independiente de las recaídas del herpes genital en el 50% de los pacientes seropositivos asintomáticos. La identificación de recaídas clínicamente significativas en estos pacientes conduce a una reducción del riesgo de transmisión del VHS;
• el riesgo de transmisión del VHS se reduce tanto cuando se utilizan métodos anticonceptivos de barrera como cuando se realiza una terapia supresora.

Tratamiento de mujeres embarazadas con un episodio primario de herpes genital. Infección en el primer y segundo trimestre del embarazo. El tratamiento debe realizarse de acuerdo con el cuadro clínico de la enfermedad. Se pueden utilizar regímenes de tratamiento tanto orales como parenterales. En ausencia de una amenaza de parto prematuro, se recomiendan tácticas de observación para un mayor control del embarazo; planificación del parto vaginal (IV C). La prescripción de terapia supresora (aciclovir 400 mg 3 veces al día) a partir de la semana 36 de embarazo reduce el riesgo de recaída en el momento del inicio del parto y, en consecuencia, la frecuencia de los partos por cesárea (Ib B). Infección en el tercer trimestre del embarazo (IV C)

Para todas las mujeres embarazadas de este grupo, es preferible el parto por cesárea, especialmente si los síntomas de la enfermedad se desarrollan 6 semanas o menos antes del nacimiento. Esto se debe al alto riesgo de diseminación viral en estos pacientes (Ib B). La prescripción de terapia supresora (aciclovir 400 mg 3 veces al día) a partir de la semana 36 de embarazo reduce el riesgo de recaída cuando comienza el parto. Si existe la necesidad de parto vaginal, se deben evitar siempre que sea posible periodos anhidros prolongados, así como el uso de procedimientos invasivos. Es posible utilizar aciclovir por vía intravenosa tanto para la madre como para el recién nacido. Estas tácticas deben coordinarse con los neonatólogos. Tratamiento del herpes genital recurrente en mujeres embarazadas (III B)

Se debe informar al paciente que la probabilidad de infección del feto o del recién nacido con herpes genital recurrente es baja. Las exacerbaciones del herpes genital en el tercer trimestre del embarazo se caracterizan por una corta duración; El parto vaginal es posible en ausencia de erupciones en el momento del nacimiento. Muchas pacientes optarán por dar a luz por cesárea si tienen erupciones cutáneas en el momento del inicio del trabajo de parto. En tales casos, es posible prescribir aciclovir 400 mg 3 veces al día a partir de la semana 36 de embarazo para reducir la probabilidad de recaída en el momento del inicio del parto y, en consecuencia, la frecuencia de los partos por cesárea. (Ia A).

Si en el momento del nacimiento no hay erupciones en los genitales, no está indicado el parto por cesárea para prevenir el herpes neonatal. Una serie de estudios de cultivo o pruebas de PCR al final del embarazo no están indicadas para predecir la posibilidad de eliminación viral en el momento del parto. No se ha demostrado la viabilidad de realizar estudios culturales o PCR durante el parto para detectar la diseminación viral asintomática en mujeres. Tratamiento del herpes genital recurrente al principio del embarazo.

A pesar de que no hay datos suficientes sobre la seguridad del aciclovir en mujeres embarazadas, el uso del fármaco en casos de probable infección tiene un número suficiente de partidarios. En el caso de herpes recurrente, este enfoque no es aplicable. En las primeras etapas, se debe evitar el uso prolongado y ocasional de medicamentos antivirales. En algunos casos (herpes genital grave y/o complicado), es imposible evitar la prescripción de medicamentos antivirales. En tales situaciones, es necesaria la selección individual de un régimen de tratamiento y un seguimiento cuidadoso. Se recomienda el uso de la dosis mínima eficaz de aciclovir; y se deben evitar los medicamentos antivirales más nuevos.

Tratamiento del herpes genital recurrente en pacientes infectados por el VIH (IV C) Existe cierta evidencia, independiente de otros factores, que indica que el riesgo de transmisión del VIH es mayor en pacientes infectadas por el VIH con manifestaciones erosivas y ulcerativas de herpes genital durante el embarazo. Sin embargo, estas observaciones no son confirmadas por todos los autores. Es necesario prescribir terapia supresora a mujeres infectadas por el VIH con antecedentes de episodios de herpes genital (aciclovir 400 mg 3 veces al día a partir de la semana 32 de gestación). Esta táctica reduce la probabilidad de transmisión del VIH-1, especialmente cuando se planifica un parto fisiológico. El inicio temprano de la terapia supresora es posible si existe un alto riesgo de parto prematuro (IV C). Todavía no hay evidencia suficiente para recomendar la terapia supresora diaria a pacientes que tienen anticuerpos contra el VIH-1 y son seropositivos para HSV-1 o -2, pero que no tienen antecedentes de herpes genital.

Tratamiento de pacientes con erupciones en el momento del inicio del parto. Si hay una recurrencia del herpes genital en el momento del inicio del trabajo de parto, el parto puede realizarse por cesárea. Al elegir un método de parto, vale la pena tener en cuenta el bajo riesgo de herpes neonatal durante el parto vaginal en tales casos, así como el riesgo de intervención quirúrgica en la mujer en trabajo de parto. Datos de los Países Bajos muestran que el enfoque conservador del parto vaginal en presencia de erupción anogenital no aumenta la incidencia de herpes neonatal (III B). Este enfoque sólo debe utilizarse si cuenta con el apoyo de obstetras y neonatólogos y si es coherente con los estándares de atención locales. La realización de estudios culturales o PCR no proporciona mayor información para el diagnóstico tanto de recaídas clínicamente significativas como de diseminación viral asintomática.

¡Atención! No se recomienda el uso de ninguno de los medicamentos antivirales durante el embarazo. Al mismo tiempo, no se informaron eventos adversos significativos con el uso de aciclovir en relación con el curso del embarazo o la condición del feto/recién nacido, con la excepción de neutropenia transitoria. Los datos sobre la seguridad del aciclovir se pueden extrapolar al final del embarazo al valaciclovir, que es su éster de valina, pero la experiencia con valaciclovir es mucho menor. Famciclovir no debe usarse durante el embarazo.

Prevención de la infección (IV C) El riesgo de infección entre mujeres embarazadas varía ampliamente según la ubicación geográfica. En este sentido, el sistema de vigilancia debe desarrollar una estrategia de prevención para cada región. Cualquier estrategia de prevención debe apuntar a ambos padres. En la primera visita durante el embarazo es necesario averiguar si la paciente o su pareja sexual ha tenido episodios de herpes genital en la anamnesis. A los pacientes que no tienen antecedentes de episodios de herpes genital, pero cuyas parejas sexuales padecen herpes genital recurrente, se les debe recomendar un plan de medidas preventivas. Tales medidas incluyen el uso de métodos anticonceptivos de barrera, la abstinencia sexual durante las exacerbaciones, así como en las últimas 6 semanas de embarazo. Se ha demostrado que el tratamiento supresor diario reduce significativamente el riesgo de transmitir el VHS a una pareja seronegativa. Sin embargo, no se ha evaluado la eficacia de la terapia supresora de la pareja masculina como método para prevenir la infección en una mujer embarazada, por lo que en la actualidad dichas tácticas deben utilizarse con precaución.

Es necesario advertir al paciente sobre la posibilidad de infección por HSV-1 por contacto orogenital. Se debe prestar especial atención a esto en el tercer trimestre del embarazo. La identificación de mujeres susceptibles a la infección mediante pruebas serológicas específicas no está justificada económicamente y, por lo tanto, no se puede recomendar su uso en los países europeos. Todas las pacientes, independientemente de sus antecedentes de infección herpética, deben ser examinadas al comienzo del parto para identificar erupciones herpéticas. Si tiene erupciones herpéticas en la cara o panaditos herpéticos (en la madre, empleados de una institución médica, familiares/amigos), se debe evitar el contacto de la zona de piel afectada con el recién nacido.

Tratamiento de recién nacidos

Niños nacidos de madres con un episodio primario de herpes genital al nacer.

• Se debe informar a los neonatólogos sobre la presencia de infección en la madre.
• Para la detección temprana de la infección, se deben realizar pruebas de PCR en orina, heces, hisopos de orofaringe, conjuntiva y piel del recién nacido.
• Es posible iniciar la administración intravenosa de aciclovir antes de recibir los resultados del estudio de PCR.
• Si no se lleva a cabo una terapia antiviral, es necesario un seguimiento cuidadoso del recién nacido para identificar signos de infección (letargo, fiebre, negativa a alimentarse, erupciones cutáneas).

Niños nacidos de madres con herpes genital recurrente en el momento del nacimiento. Aunque muchos médicos consideran que la recolección de muestras para cultivo después del parto puede ayudar a la detección temprana de la infección, no existe una base de evidencia que justifique esta práctica. Al mismo tiempo, se debe aconsejar a los profesionales médicos y a los padres que tengan en cuenta la posibilidad de infección por VHS en el diagnóstico diferencial si el niño, especialmente en las 2 primeras semanas de vida, desarrolla signos de infección o lesiones en la piel, mucosas. o conjuntiva.

*Revisor: Profesor H. MOY. Los autores desean agradecer a: S. BARTON, D. KINGHORN, H. LOTTERY. Equipo editorial de IUSTI/OMS: K. RADCLIFFE (editor jefe), M. VAN DER LAAR, M. JANIER, J.S. JENSEN, M. NEUMANN, R. PATEL, D. ROSS, W. VAN DER MUIDEN, P. VAN VOORST WADER, H. MOY. Fecha estimada de revisión de las Directrices: mayo de 2013. Traducción de las Directrices por T.A. Ivanova, editado por M.A. Gomberg.

• PALABRAS CLAVE: virus del herpes, herpes, herpes genital, infecciones urogenitales, infectología, virología, enfermedades infecciosas.

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