Системна амилоидоза: диагностика, диференциална диагноза, лечение. Клинично протичане и основните му прояви

Амилоидоза- заболяване, характеризиращо се с метаболитно нарушение, в резултат на което се образува ново за организма вещество (амилоид), което се отлага в органите и нарушава техните функции.

Амилоидът е сложен гликопротеин, в който фибриларните и глобуларните протеини са тясно свързани с полизахаридите. Амилоидният фибрил е съставен от полипептидни протеини; в допълнение към фибриларния протеин, амилоидът съдържа и друг протеин - така нареченият Р-компонент, който е еднакъв за всички форми на амилоид. Смята се, че P компонентът е нормален серумен протеин, свързан с амилоидни фибрили.

Амилоидозата може да възникне като усложнение на всяко заболяване или да се развие като независим процес.

В момента, в зависимост от етиологията, има няколко форми на амилоидоза, които имат свой собствен биохимичен състав на амилоидни фибрили.

Първичната (идиопатична) амилоидоза се развива без видими причинии засяга различни органи (сърце, бъбреци, черва, черен дроб, нервна система). Биохимичната форма на първична амилоидоза е AL-формата, предшественикът на такъв амилоид е Ig и имуноглобулиновите леки вериги. Според структурата на амилоида и естеството на лезията вътрешни органипървичната (идиопатична) амилоидна доза е близка до амилоидозата при мултиплен миелом, който в момента е отделен в отделна група.

Наследствената (генетична) амилоидоза се проявява с преобладаваща бъбречна лезия, комбинация от бъбречно увреждане и нервна система. У нас наследствената амилоидоза обикновено се свързва с периодично заболяване, което се предава по автозомно-доминантен път. При това заболяване амилоидозата може да бъде единствената проява. Биохимичната форма на наследствената амилоидоза е ПМ (предшественик на амилоида е преалбумин). При периодично заболяване биохимичната форма е АА (предшественикът е SAA протеинът).

Придобитата (вторична) амилоидоза се среща най-често и се развива при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, туберкулоза, хронични нагноения - остеомиелит, бронхиектазии, хроничен белодробен абсцес, по-рядко при улцерозен колит, псориазис, лимфогрануломатоза, сифилис, тумори на бъбреците, белия дроб и др. , Биохимичната форма на вторична амилоидоза е AA (нейният серумен предшественик е SAA протеинът, синтезиран от хепатоцитите).

Сенилната амилоидоза е резултат от инволютивни нарушения на протеиновия метаболизъм, открити в мозъка, панкреаса и сърцето. Биохимичната формула е AS (прекурсорът е преалбумин).

Локалната амилоидоза се развива без видима причина, нейната биохимична формула е AE (предшественикът е неизвестен).

Патогенеза.Добре известни са само отделни връзки на патогенезата (Схема 22). От диаграмата следва, че под влияние на генна мутация, както и излагане на външни факториимунитетът се променя - намалява

броя на Т-лимфоцитите. Това води до намаляване на контролиращия им ефект върху В-системата на лимфоцитите. В резултат на това броят на носещите В клетки нормални имуноглобулинии броят на В клетките, синтезиращи прекурсори на амилоидния фибрил, се увеличава. Амилоидобластите в повишено количество произвеждат фибриларен протеин, който предизвиква синтеза на амилоид в големи количества.

Въпреки това, поради генетичния дефект на амилоидокластите, който допринася за намаляване на тяхната ензимна активност, не настъпва достатъчна резорбция на амилоид. В резултат на това се наблюдава повишено отлагане на амилоид в тъканите и органите [Mukhin N.A., 1981].

При множествения миелом амилоидозата се развива в резултат на повишено производство на парапротеин от плазмените клетки, който се използва за изграждане на амилоид. Съставът на амилоида при различните форми на амилоидоза е различен, което се определя от състава на протеина на амилоидните фибрили.

С увреждане на миокарда, периферни нерви(наблюдава се главно при идиопатичната форма на амилоидоза) амилоидът се отлага около колагенови влакна съединителната тъкан. При лезии се наблюдава отлагане на амилоид около ретикуларните влакна

бъбреци, черва, черен дроб, надбъбречни жлези, панкреас (с наследствена и вторична амилоидоза). Въпреки това е възможна комбинация от периколагенни и периретикуларни амилоидни отлагания, което осигурява комбинирани лезии на различни органи и системи.

С отлагането на амилоид в тъканите намалява броят на функциониращите елементи, кардиомиоцитите, хепатоцитите, нервните влакна и бъбречните гломерули, което впоследствие води до развитие на органна недостатъчност.

И така, в сърцето амилоидът се отлага под ендокарда, в стромата и съдовете на миокарда, а също и по протежение на вените в епикарда. В същото време сърцето рязко се увеличава по размер и броят на кардиомиоцитите бързо намалява. Всичко това води до намаляване контрактилна функциямиокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност, както и нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм. В мозъка със сенилна амилоидоза амилоидът се намира в така наречените сенилни плаки на кората, съдовете и мембраните. В кожата амилоидът се отлага в папилите и съдовите стени, което води до рязка атрофия на епидермиса. В черния дроб амилоидът се отлага между звездовидни ретикулоендотелиоцити на синусоидални съдове, в стените на съдовете, каналите и в съединителната тъкан на порталните пътища. Тъй като амилоидът се натрупва, чернодробните клетки атрофират.

В бъбреците амилоидът се отлага в мембраната на гломерулните капиляри и тубулите на нефрона, в мезангиума, капилярните бримки и по дължината на артериолите. Тъй като амилоидът се натрупва, повечето нефрони атрофират, умират или се заместват от съединителна тъкан - появява се свит от амилоид бъбрек. Този процес може да бъде представен като следната диаграма:

протеинурия -> нефротичен синдром -> бъбречна недостатъчност.

Съответно в клиничната картина се разграничават три етапа: 1) начален (протеинурен); 2) разгърнати (нефротични); 3) терминал (азотемичен).

клинична картина.Проявите на амилоидоза са разнообразни и се определят от: 1) локализацията на амилоида в определен орган; 2) степента на тежест на амилоидните отлагания в органа; 3) основното заболяване, срещу което се е развил амилоид (с вторична форма на амилоидоза).

При диагностицирането могат да възникнат трудности, поради факта, че клиничните прояви на заболяването ще бъдат забележими само при определено количество отложен амилоид. В тази връзка е неизбежен „латентен“ период от момента на отлагане на амилоид до появата на симптоми на нарушено функциониране на орган или система.

Клиничната картина е особено ярка при бъбречно увреждане, най-честата локализация на амилоидните отлагания.

На етап I диагностично търсене V начална фазаНа практика не може да се получи информация, показваща увреждане на бъбреците от амилоидоза. Оплакванията на пациентите са свързани с основното заболяване (с вторична амилоидоза).

В анамнезата има информация за наличието на определено заболяване (белодробна туберкулоза, остеомиелит, ревматоиден артрит и др.), неговия ход и терапия. Сами по себе си тази информация не позволява да се диагностицира амилоидоза на бъбреците, но обръща внимание на лекаря върху тази възможност.

В напреднал стадий на амилоидоза пациентите се оплакват, поради развитието на нефротичен синдром, намаляване на количеството на урината, оток с различно разпространение и тежест, както и оплаквания от слабост, липса на апетит и намалена работоспособност. Наред с тях при вторичната амилоидоза има оплаквания от изявата на основното заболяване.

В терминалния стадий оплакванията са причинени от развиваща се хронична бъбречна недостатъчност: загуба на апетит, гадене, повръщане (диспептични разстройства), главоболие, нарушения на съня (заболявания на нервната система), сърбеж по кожата.

На II етап от диагностичното търсене могат да бъдат открити на ранен етап само симптоми, характерни за основното заболяване (с вторична амилоидоза).

IN напреднал стадийразкриват: 1) отеци с различна локализация и изразеност; при значително задържане на течности в тялото може да се появи хидроторакс, хидроперикард, преходен асцит; 2) артериална хипертония (среща се при 12-20% от пациентите с амилоидоза), дилатация и хипертрофия на лявата камера; 3) увеличаване на черния дроб и далака поради отлагане на амилоид в тъканите (черният дроб и далакът са плътни, безболезнени, със заострен ръб); 4) симптоми на основното заболяване (с вторична амилоидоза).

IN терминален стадийсимптомите се определят от тежестта на бъбречната недостатъчност: 1) дистрофичен синдром (промени в кожата и лигавиците); 2) серозно-ставен синдром (остеоартропатия, вторична подагра, сух перикардит, плеврит); 3) артериална хипертония.

На етап III от диагностичното търсене на амилоидоза се получава най-значимата информация за поставяне на диагнозата, която може да бъде групирана по следния начин: 1) уринарен синдром; 2) нарушения на протеиновия и липидния метаболизъм; 3) откриване на отлагания на амилоидни маси.

уринарен синдром: 1) протеинурия - основен симптомамилоидоза, се развива във всичките й форми, но най-често при вторична амилоидоза. Протеинурията обикновено е значителна, на ден се отделят 2-20 g протеин, основната част от които е албумин. В по-малки количества се екскретират глобулини, възможно е да се екскретира серумният амилоиден прекурсор (SAA протеин) в урината. В терминалния стадий протеинурията продължава. В урината могат да бъдат открити a- и особено y-гликопротеини.

Според степента на протеинурия се откриват хиалинни и по-рядко грануларни отливки. Рядко се диагностицира микрохематурия или левкоцитурия, но нейната тежест не съответства на степента на протеинурия (както се наблюдава при гломерулонефрит). Степента на нарушения на липидния метаболизъм при амилоидоза съответства на липоидурията с наличието на двойнопречупващи кристали в утайката на урината.

Нарушения на протеиновия и липидния метаболизъм: 1) хипопротеинемия в комбинация с хипоалбуминемия и хипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Важно за диагнозата е откриване на амилоидни маси в органи и тъкани:в черния дроб (50% от случаите), далака (с пункционна биопсия), лигавицата на венците и ректума.

В началния етап (протеинуричен) биопсията на лигавицата на венците често дава отрицателен резултат, а ректума - положителен резултат; в напреднал стадий (нефротичен) в първия случай резултатите са положителни при половината от пациентите, а във втория - още по-често.

И накрая, при хронична бъбречна недостатъчност данните от биопсията на тъканта на венците са положителни в повече от половината от случаите, а на ректалната лигавица в почти всички случаи. Затова при напреднал процес трябва да се препоръча биопсия на гингивалната лигавица, а при всеки стадий на амилоидозата – ректална биопсия.

Ако се подозира идиопатична амилоидоза (проявява се по-често с увреждане на сърцето, периферните нерви, по-рядко - бъбреците), препоръчително е преди всичко да се направи биопсия на лигавицата на венците, а в случай на вторична (придобита) амилоидоза и нейната наследствени форми (възникват с преобладаващо увреждане на бъбреците) - биопсия на лигавицата на ректума.

Редица други изследвания помагат: 1) да се изясни диагнозата на заболяването, на фона на което се е развила амилоидозата; 2) оценка на функционалното състояние на бъбреците (тест на Reberg, тест на Zimnitsky, ниво на креатинин в кръвта).

Поток. Клиничната картина на бъбречната амилоидоза има характеристики, които я отличават от бъбречно увреждане с различен произход: 1) нефротичният синдром се развива постепенно и често след дълъг стадий на протеинурия, характеризира се с персистиращ курс, отокът често е резистентен към различни диуретици. При CGN нефротичният синдром се появява, като правило, вече в началото на заболяването и често се повтаря в бъдеще; 2) артериалната хипертония се наблюдава рядко, дори в стадия на хронична бъбречна недостатъчност; 3) при първична амилоидоза хроничната бъбречна недостатъчност протича по-доброкачествено, за разлика от вторичната амилоидоза или CGN (поради по-малката тежест на гломерулното увреждане в сравнение с вторичните форми на амилоидоза); 4) ходът на вторичната амилоидоза до голяма степен зависи от основното заболяване, при чести екзацербации на което е възможно значително прогресиране на амилоидозата.

Усложнения. При амилоидоза в 2-5% от случаите се развиват:

1) тромбоза на бъбречната вена (с вторична амилоидоза), която се проявява
хематурия и болка в лумбалната област, повишаване на протеина
риа и спад в диурезата;

2) интеркурентна инфекция;

3) фибринозно-гноен перитонит, чиято поява е придружена
има рязко увеличаване на асцита.

Диагностика.Клиничните прояви на амилоидозата са неспецифични. Всеки от симптомите (оток, протеинурия, артериална хипертония) може да се появи при различни бъбречни заболявания. Единственият метод за надеждна диагностика на амилоидозата е биопсия на орган (бъбрек, черен дроб, ректална лигавица или венци), но тя не винаги е осъществима. Ето защо в повечето случаи е необходимо да се съсредоточи върху клиничните прояви на патологичния процес.

Наличието на заболяване, при което вторичен
амилоидоза (клинични или анамнестични признаци).

Началото и прогресирането на протеинурия или началото
нефротичен синдром.

Няма заболяване, при което да се развие амилоидоза,
въпреки това има протеинурия или нефротичен синдром.

Наличието на персистираща тежка сърдечна недостатъчност, синдромът не е такъв
недостатъчност на абсорбция, полиневропатия (ако в същото време последният
Трудно е да се обяснят трите синдрома с други причини).

Наличието на амилоидоза може да се подозира със следните лабораторни признаци на нефротичен синдром (който, както знаете, може да се развие с други бъбречни заболявания):

а) тежка диспротеинемия + хипоалбуминемия + хипер-sg- и gi-
пергамаглобулинемия;

б) повишаване на нивото на аг-гликопротеин, р-липопротеини;

в) появата в урината на а- и особено у-гликопротеини и а-липопротеини
teids.

Във всички случаи вероятността от развитие на амилоидоза се увеличава с откриването на хепато- и спленомегалия, както и промени в сърцето, характерни за амилоидоза (в такива случаи говорим за идиопатична генерализирана амилоидоза).

Следователно диагнозата бъбречна амилоидоза може да се постави с достатъчна сигурност в напреднал (нефротичен) или терминален стадий, докато в начален (протеинурен) стадий това е много по-трудно. В тези случаи преходната или постоянна протеинурия трябва да се диференцира от гломерулонефрит (остър, хроничен). Това трябва да вземе предвид:

1) по-бавно прогресиране на бъбречно увреждане при амилоид
доза;

2) липсата на ясна връзка с настинки при амилоидоза
ниами;

3) постоянното наличие на микрохематурия при гломерулонефрит (с
амилоидоза в 20% от случаите).

Понякога правилната диагноза може да се постави само след период на продължително наблюдение на пациента. Въпросът се решава много по-бързо, ако е възможно да се извърши пункционна биопсия на бъбрека.

Формулиране на подробна клинична диагнозаамилоидоза взема предвид следните компоненти: 1) формата на амилоидоза; 2) етап на амилоидоза (протеинурен, нефротичен, терминален); 3) функционалното състояние на бъбреците (липса или наличие на бъбречна недостатъчност, степента на нейната тежест); 4) основно заболяване (с вторична амилоидоза); 5) състоянието на други органи (сърце, черен дроб, нервна система и др.) При идиопатична (първична) амилоидоза.

Лечение.Проблемът с лечението на амилоидозата все още остава нерешен, тъй като причините, водещи до повишена амилоидогенеза и недостатъчна резорбция, не са изяснени. Въпреки това е възможно да се проведат редица терапевтични мерки, които подобряват състоянието на пациента. Понастоящем лечението на пациент с амилоидоза се извършва, като се вземат предвид: 1) въздействието върху основното заболяване, срещу което се е развила амилоидозата

(втори); 2) въздействие върху механизмите на патогенезата; 3) ефекти върху основните клинични синдроми.

Въздействие върху основното заболяване, срещу което се развива
вторична амилоидоза, е необходимо с оглед на факта, че чести
стрии или висока активност на патологичния процес водят до
прогресия на амилоидозата.

Това въздействие е както следва:

а) при хронични инфекции (туберкулоза, сифилис)
дългосрочна специфична терапия;

б) при хронични неспецифични белодробни заболявания - ком
комплексна терапия с антибиотици, бронхиален дренаж и
ако е необходимо, и хирургическа интервенция (например при хронични
абсцес на белия дроб);

в) със системни заболявания на съединителната тъкан, например с
ревматоиден артрит, комплексна терапия е показана, включително
стойността на основните препарати (D-пенициламин, златни соли, амино-
нолинови лекарства).

Въздействието върху механизмите на патогенезата включва намаляване
амилоиден синтез:

а) дневен прием на 80-120 g суров черен дроб в продължение на 6-12 месеца
води до намаляване на протеинурията, намаляване на размера на черния дроб
нито далака;

б) аминохинолинови препарати (хингамин или делагил, според
0,25 - 0,5 g на ден в продължение на много месеци и дори години)
ют прогресия на процеса. Очевидно тези средства за въздействие
влияят върху синтеза на амилоидни фибрили. Лечението е ефективно само
в ранните стадии на амилоидоза; в напреднал процес
(подробен нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност)
ност) назначаването на тези лекарства е непрактично;

в) с развитието на амилоидоза поради периодично повторно заболяване
препоръчва се колхицин;

г) при първична амилоидоза се предписва и мелфалан, който инхибира
функция на някои клонинги на лимфоцити, по-специално син
типизиране на имуноглобулини с лека верига, участващи в
образуване на амилоиден фибрил (това също е свързано с
амилоидоза, която се развива при мултиплен миелом).

Въздействието върху основните клинични синдроми включва
премахване на отоци, хипертония, както и мерки, насочени към
борба с развиващата се бъбречна недостатъчност:

а) с развитието на нефротичен синдром и тежък оток
необходимо е достатъчно съдържание на протеин в храната, намаляване на
варена сол, както и въвеждането на цяла кръв или еритроцити-
ной маса (особено при наличие на анемия), внимателно прилагане
използване на диуретици;

б) артериална хипертония рядко се среща при амилоидоза,
обаче, когато достигне високи числа, е необходимо да се назначи
употребата на антихипертензивни лекарства от различни видове;

в) с развитието на бъбречна недостатъчност, лечението се провежда съгласно общоприетия план (ограничаване на протеина в храната, достатъчен прием на течности, корекция на минералния метаболизъм). При бъбречна недостатъчност, дължаща се на амилоидоза, е възможно да се използва хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Прогноза.Трудно е да се установи продължителността на протеинуричния период, но след откриването му обикновено се развива оток след 3 години, на фона на който бързо се развива CRF. Всичко това прави прогнозата доста сериозна.

Предотвратяване.При идиопатична и генетична амилоидоза мерките за първична превенция не са известни. При вторичната амилоидоза профилактиката се състои в лечението на заболявания, водещи до развитие на амилоидоза.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Амилоидоза (E85)

Нефрология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 13 октомври 2016 г
Протокол №13

Амилоидоза- група заболявания, чийто отличителен белег е отлагането в тъканите и органите на фибриларен гликопротеин - амилоид.

Корелация между кодовете по МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Име	Код	Име
E85	Амилоидоза	55.23 99.76	Затворена [перкутанна] [пункционна] бъбречна биопсия. Хемодиализа. Терапевтична плазмафереза Екстракорпорална имуноадсорбция
E85.0	Наследствена фамилна амилоидоза без невропатия
E85.1	Невропатична наследствена амилоидоза
E85.2	Наследствена амилоидоза, неуточнена
E85.3	Вторична системна амилоидоза
E85.4	Ограничена амилоидоза
E85.8	Други форми на амилоидоза
E85.9	Амилоидоза, неуточнена

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2016 г.

Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, терапевти, хематолози, нефролози.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
СЪС	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Амилоидни видове и съответните форми на амилоидоза:

Протеин амилоид	Прекурсорен протеин	Клинична форма на амилоидоза
АА	SAA протеин	Вторична амилоидоза при хронични възпалителни заболявания, включително периодично заболяване и синдром на Muckle-Wells
АЛ	λ, κ-леки вериги на имуноглобулини	Амилоидоза при плазмоклетъчни дискразии - идиопатична, при мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenström
ATTR	Транстиретин	Семейни форми на полиневропатична, кардиопатична и друга амилоидоза, системна сенилна амилоидоза
Ар2М	β2-микроглобулин	диализна амилоидоза
AGel	Гелсолин	Финландска фамилна амилоидна полиневропатия
AApoAI	Аполипопротеин A-I	Амилоидна полиневропатия (тип III, според van Allen, 1956)
AFib	фибриноген	амилоидна нефропатия
Ар	β-протеин	Болест на Алцхаймер, Синдром на Даун, наследствени мозъчни кръвоизливи с амилоидоза, Холандия
APrP Scr	Прионов протеин	болест на Кройцфелд-Якоб, болест на Герстман-Щрауслер-Шайнкер
AANF	Предсърден натриуретичен фактор	Изолирана предсърдна амилоидоза
AIAPP	Амилин	Изолирана амилоидоза в Лангерхансовите острови диабетТип II, инсулином
ACal	Прокалцитонин	За медуларен рак щитовидната жлеза
ACys	Цистатин С	Наследствени мозъчни кръвоизливи с амилоидоза, Исландия

Клинична класификация на амилоидоза
първична амилоидоза:
възникващи без видима причина;
Свързани с мултиплен миелом

вторична амилоидоза:
при хронични инфекции;
при ревматоиден артрит и други заболявания на съединителната тъкан;
при онкологични заболявания;

фамилна (наследствена) амилоидоза:
при периодично заболяване;
португалски вариант и други форми на фамилна амилоидоза;

сенилна амилоидоза
локална амилоидоза

наследствена амилоидоза:
невропатичен
с увреждане на долните крайници: португалски, японски, шведски и други видове;
с лезии на горните крайници: видове Швейцария-Индиана, Германия-Мериленд;

нефропатичен:
Периодично боледуване
температура и болки в корема при шведи и сицилианци;
комбинация от обрив, глухота и увреждане на бъбреците;
Бъбречно увреждане в комбинация с артериална хипертония;

кардиомиопатичен:
Датски - прогресираща сърдечна недостатъчност;
· Мексиканско-американски - синдром на болния синус, предсърден арест;

смесени:
Финландски - дистрофия на роговицата и увреждане на черепномозъчните нерви;
мозъчни инсулти.

Клинични стадии на амилоидоза на бъбреците

сцена	Клинична изява
1	Предклиничен или латентен (асимптоматичен) стадий - амилоидът присъства в междинната зона и се развива оток и огнища на склероза по протежение на директните съдове на пирамидите. Етапът продължава 3-5 или повече години. През този период реактивната амилоидоза е доминирана от клиничните прояви на основното заболяване (например гноен процес в белите дробове, туберкулоза, ревматоиден артрит и др.).
2	Протеинурен (албуминуричен) стадий - амилоидът се появява предимно в мезангиума, в бримките на капилярите, в пирамидите и кортикалната субстанция на гломерулите, в съдовете. Развива се склероза и атрофия на нефроните, хиперемия и лимфостаза. Бъбреците са уголемени и плътни, матово сиво-розови на цвят. Протеинурията в началото е умерено изразена, може дори да бъде преходна за известно време, да намалява и да се увеличава, но след това става персистираща (стадий на интермитентна протеинурия). Някои изследователи разграничават два периода в този стадий: селективна и неселективна протеинурия. Продължителността на етапа е от 10 до 13 години.
3	Нефротичен (едематозен, едематозно-хипотоничен) стадий - амилоидно-липоидна нефроза - амилоид във всички части на нефрона. Има склероза и амилоидоза на медулата, но кортикалния слой без изразени склеротични промени. Продължителността на етапа е до 6 години. Както в протеинуричния, така и в нефротичния стадий бъбреците са уголемени, плътни (голям мастен бъбрек). Клинично този етап се проявява с класическия нефротичен синдром с всичките му признаци: с развитието на масивна протеинурия (със загуба на протеин в урината повече от 3-5 грама на ден), хипопротеинемия с хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия, липидурия с оток до степен на анасарка. В уринарния седимент се откриват хиалинови отливки, а с увеличаване на протеинурията се откриват гранулирани отливки. Възможна микро- и макрохематурия, левкоцитурия без признаци на пиелонефрит.
4	Уремичен (терминален, азотемичен) стадий - амилоидно набръчкан бъбрек - намален по размер, плътен бъбрек с белези. Хроничната бъбречна недостатъчност се различава малко от тази при други бъбречни заболявания. Смята се, че за разлика от гломерулонефрита, при който началото на CRF, протичащо с полиурия, може да доведе до поне частична конвергенция на отока, при амилоидоза азотемията се развива на фона на ниско кръвно налягане и нефротичен синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии
Оплаквания:
Слабост, повишена умора;
· главоболие;
подуване на краката, ръцете и лицето;
високо кръвно налягане;
гадене, диария (диария);
болка в областта на сърцето;
болка в мускулите.

Анамнеза:
· отслабване;
Наличие на моноклонална гамапатия с неизвестен произход;
хронични възпалителни (гнойни) заболявания;
хронични инфекции;
наследственост.

Физическо изследване
Обща проверка:
Периорбитална пурпура (наблюдавана в 15% от случаите);
макроглосията е характерна за първичната амилоидоза (AL);
Недостиг на въздух по време на физическо натоварване (наблюдава се при около 40% от пациентите);
раменен знак (периартикуларната инфилтрация на амилоид води до фалшива хипертрофия и увеличаване на обема на мускулите на раменния пояс и бедрото).

Аускултация:
възможно наличие на сърдечни аритмии.

палпация:
подуване на долните крайници, дължащо се на хипоалбуминемия и нефротичен синдром, както и поради стагнация в системното кръвообращение поради рестриктивна кардиомиопатия (наблюдавана в 50% от случаите);
уголемяване на черния дроб и далака;
парестезия (наблюдавана при около 15% от пациентите);
Спастична болка в стомашно-чревния тракт;
Може да има увеличение на субмандибуларните слюнчени жлези.

Лабораторни изследвания:
Пълна кръвна картина - анемия, левкоцитоза, повишена СУЕ;
общ анализ на урината - протеинурия, микрохематурия, асептична левкоцитурия;
Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, Na, Ca, холестерол, захар в кръвния серум) - хипопротеинемия (поради хипоалбуминемия), хиперглобулинемия, хипонатриемия, хипопротромбинемия, хипокалцемия, хиперхолестеролемия.

Ултразвук на органите коремна кухинаи бъбреци - визуализират се увеличени уплътнени бъбреци (големи мастни бъбреци).

Алгоритъм за диагностика на бъбречна амилоидоза.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво
Оплаквания и анамнеза:виж амбулаторно ниво.

Физическо изследване:виж амбулаторно ниво.

Лабораторни изследвания:

диагностичен тест	Резултат
Серумна имунофиксация Тестът е положителен при 60% от пациентите с амилоидоза с лековерижен имуноглобулин (AL) (6).
Имунофиксация на урината Тестът е положителен при 80% от пациентите с AL амилоидоза (6). Откриването на протеин от лека верига в урината предполага наличието на мултиплен миелом и амилоидоза.	Наличието на моноклонален протеин
Имуноглобулин без серум с лека верига Този сравнително нов тест с много висока чувствителност(>95%) за диагнозата AL амилоидоза (10). Често се използват налични в търговската мрежа антисеруми срещу леки вериги на имуноглобулини, AA и транстиретин, но може да нямат достатъчна специфичност и чувствителност. В много случаи са необходими масспектроскопия и имуноелектронна микроскопия за определяне на подлежащия тип амилоид.	Ненормално капа ламбда съотношение
Биопсия костен мозък Биопсия на костен мозък се извършва при всички пациенти със съмнение за амилоидоза на леката верига и е отличен източниктъкан за диагностициране на всеки пациент със съмнение за амилоидоза.	Наличие на клонални плазмени клетки

Инструментални изследвания:
Ехография на коремни органи и бъбреци - визуализират се увеличени уплътнени бъбреци (големи мастни бъбреци).

Алгоритъм за диагностика на бъбречна амилоидоза

Списък на основните диагностични мерки:
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
биохимичен анализ на кръвта (общ протеин, албумин, Na, Ca, холестерол, захар в кръвния серум);
серумна имунофиксация;
имунофиксация на урината;
Изследване на свободни имуноглобулини с лека верига в серума;
биопсия на костен мозък.
Ехография на коремни органи и бъбреци.

Списък на допълнителни диагностични мерки
Лабораторни изследвания:

диагностичен тест	Резултат
Тъканна биопсия: За диагнозата амилоидоза е необходимо отлаганията в тъканите в биопсичния материал да се оцветят положително за конго червено (11). Ярко зелено двойно пречупване може да се види, когато материалът Конго е оцветен в червено под поляризирана светлина. Материал за биопсия може да се вземе от лигавицата на устните, кожата, венците, подкожната мастна тъкан, костния мозък, нервите, ректума, бъбреците, черния дроб или сърцето. Депозитите винаги са разположени извънклетъчно и са аморфни.	положително - зелено двойно пречупване при оцветяване с конго червено
Имунохистологични изследвания на амилоидни отлагания: Те ви позволяват да разпознаете различни форми на системна амилоидоза.	антисерум срещу имуноглобулин с лека верига, AA и транстиретин
Масспектроскопия: Осигурява анализ на състава на амилоидния протеин. Понастоящем това е златен стандарт за диагностициране на типа амилоидоза.	потвърждава вида на протеина
Имуноелектронна микроскопия: Всички форми на амилоид електронен микроскопвлакнеста, твърда и неразклонена.	амилоидите имат фибриларен вид и са твърди и неразклонени.
Генетично изследване: Генетичното изследване е задължително, за да се изключи наследствена амилоидоза при наличие на съмнителни резултати от тест за откриване на моноклонален имуноглобулин/свободен от амилоид лека верига протеин. Гените могат да бъдат изследвани чрез директно секвениране и включват следните гени: TTR, фибриноген, аполипопротеин А1, лизозим, MEFV (средиземноморска треска) и рецептор на фактор 1 на туморна некроза (TNFR1 или TNFRSF1A). MEFV и TNFRSF1A са наследствени синдроми периодична треска(т.е. потенциални причини за АА амилоидоза) и не са наследствени амилоидози сами по себе си.	положителен
Сцинтиграфско сканиране на серумен амилоид P (SAP): През последните години сцинтиграфията с белязан с йод серумен P-компонент (SAP) започна да се използва в клиничната практика за оценка на разпределението на амилоид в тялото.	поглъщане в местата на отлагане на амилоид
Общ анализкръв: Анемията се среща главно при пациенти с бъбречна недостатъчност или кървене от стомашно-чревния тракт. Тромбоцитемията е свързана със засягане на черния дроб и хиперспленизъм.	обикновено нормално
Биохимичен кръвен тест (черен дроб и бъбреци), показатели за метаболитен статус): Амилоидозата на черния дроб се характеризира с повишаване на нивото алкална фосфатаза. Повечето пациенти в ранните стадии на бъбречна амилоидоза запазват креатининовия клирънс, но може да има значителна степен на хипоалбуминемия поради загуба на протеин в урината (нефротичен синдром).	Нисък албумин; повишаване на алкалната фосфатаза
Ежедневна протеинурия (събиране на урина за 24 часа): Екскреция на албумин > 1 g/ден при пациенти с амилоидоза показва увреждане на бъбреците (бъбречна амилоидоза). При нива на протеинурия > 3 g/ден се развива нефротичен синдром.	повишен протеин в урината
Ниво на серумен тропонин: Чувствителен тест за определяне на увреждане на миокарда. Пациентите с откриваеми нива на тропонин имат по-лоша прогноза от тези без него (12).	повишена
B-тип натриуретичен пептид: Чувствително диагностично изследване за наличие на разтягане на миокарда и ХСН. Доказано е, че е важно прогнозна стойностпри установяване на амилоидоза на сърцето (13). На ниво В-тип натриуретичен пептид > 300 ng/L (> 300 pg/mL) предполага засягане на миокарден амилоид (10). Пациенти със<170 нг / л (<170 пг / мл) имеют значительно более длительную выживаемость, чем пациенты с >170 ng/l (> 170 pg/ml).	повишена
бета-2 микроглобулини: Той е предиктор за преживяемостта при пациенти с амилоидоза. При ниво на бета-2-микроглобулин > 2,7 mg/l прогнозата е неблагоприятна (14).	повишена

Инструментални изследвания:

ЕКГ: Трябва да се извърши при всички пациенти като част от оценката на сърдечното засягане.	нарушение на проводимостта на сърцето
Ехокардиограма (EchoCG): Клиничните признаци на сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечна амилоидоза се наблюдават от 22% до 34% (7). Ехокардиографията разкрива висока честота на отлагане на амилоид при пациенти с минимални симптоми (около 50% от случаите на АЛ имат сърдечно засягане). IN последен етапима намаляване на фракцията на изтласкване.	диастолна дисфункция, удебеляване на междукамерната преграда, намалена фракция на изтласкване
Доплерово ехо с напрежение: Индикатор за степента на амилоидна инфилтрация в миокарда. Има висока чувствителност при откриване на аномалии, когато няма артериална хипертония или клапно сърдечно заболяване. Разтягането на миокарда се дефинира като процентна промяна в дължината на миокардните влакна за единица дължина и скоростта зависи от продължителността на разтягането (15–16).	Намаляване на надлъжната контракция и разтягане на миокарда; ограничаване на вентрикуларното пълнене
ЯМР на сърцето: Магнитно-резонансната релаксометрия подобрява надеждността на MRI диагностиката и помага да се разграничи сърдечната амилоидоза от хипертрофичната кардиомиопатия.	значително увеличени времена за релаксация Т1 и Т2 в сравнение с възрастовите контроли

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозабъбречна амилоидоза

състояние	Различни признаци/симптоми	Диференцируеми тестове
Хипертрофична кардиомиопатия	Клинично е трудно да се разграничи HCM от сърдечна амилоидоза.	ехокардиография е диагностичен критерийза GCM, където се открива асиметрична хипертрофия на интервентрикуларната преграда; Доплеровото ехо с напрежение, използвано за изключване на признаци на амилоидоза, не показва типичните рестриктивни промени в пълненето, открити при амилоидоза; ЯМР може да разграничи 2 синдрома
Мембранозна гломерулопатия	Клинично идентични прояви при пациенти с нефротичен синдром.	Бъбречната биопсия не оцветява с конго червено.
Невропатия, свързана с моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGNG).	Пациентите нямат значителна степен на протеинурия, хепатомегалия или кардиомиопатия.	биопсията на суралния нерв не се оцветява с конго червено.
множествена миелома	Болки в костите, симптоми на анемия и бъбречна недостатъчност.	обикновени рентгенови лъчипоказват литични костни лезии, компресионни фрактури, дифузна остеопороза; нисък Hb; бъбречна недостатъчност.
нефротичен синдром	Дневна протеинурия над 3,5 g/ден, оток, хипоалбуминемия, дислипидемия	виж КП "Нефротичен синдром"

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултация лице в лицелекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

- общ, системно заболяванеорганизъм, в който специфичен гликопротеин (амилоид) се отлага в органи и тъкани с нарушена функция на последните. При амилоидоза могат да бъдат засегнати бъбреците (нефротичен синдром, едематозен синдром), сърцето (сърдечна недостатъчност, аритмии), стомашно-чревния тракт, опорно-двигателния апарат и кожата. Възможно развитие на полисерозит, хеморагичен синдром, психични разстройства. Надеждната диагноза на амилоидозата се улеснява от откриването на амилоид в проби от биопсия на засегнатите тъкани. За лечение на амилоидоза се провежда имуносупресивна и симптоматична терапия; по показания - перитонеална диализа, бъбречна и чернодробна трансплантация.

МКБ-10

E85

Главна информация

Амилоидозата е заболяване от групата на системните диспротеинози, протичащо с образуването и натрупването в тъканите на сложно протеиново-полизахаридно съединение - амилоид. Разпространението на амилоидозата в света до голяма степен се определя географски: например периодичното заболяване е по-често срещано в страните от средиземноморския басейн; амилоидна полиневропатия – в Япония, Италия, Швеция, Португалия и др. Средна честотаамилоидоза в населението е 1 случай на 50 хил. население. Заболяването обикновено се развива при хора на възраст над 50-60 години. Предвид факта, че при амилоидозата са засегнати почти всички органи и системи, заболяването се изучава от различни медицински дисциплини: ревматология, урология, кардиология, гастроентерология, неврология и др.

Причини за амилоидоза

Етиологията на първичната амилоидоза не е напълно изяснена. В същото време е известно, че вторичната амилоидоза обикновено се свързва с хронични инфекциозни (туберкулоза, сифилис, актиномикоза) и гнойно-възпалителни заболявания (остеомиелит, бронхиектазии, бактериален ендокардит и др.), По-рядко - туморни процеси(лимфогрануломатоза, левкемия, рак на висцералните органи). Реактивна амилоидоза може да се развие при пациенти с атеросклероза, псориазис, ревматология (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит), хронично възпаление(улцерозен колит, болест на Crohn), мултисистемни лезии (болест на Whipple, саркоидоза). Сред факторите, допринасящи за развитието на амилоидоза, от първостепенно значение са хиперглобулинемията, нарушеното функциониране на клетъчния имунитет, генетичната предразположеност и др.

Патогенеза

Сред многото версии на амилоидогенезата най-голям бройподдръжниците имат теорията за диспротеинозата, локалния клетъчен генезис, имунологичните и мутационни теории. Теорията за локалния клетъчен генезис разглежда само процеси, протичащи на клетъчно ниво (образуването на фибриларни амилоидни прекурсори от макрофагалната система), докато образуването и натрупването на амилоид се извършва извън клетката. Следователно теорията за локалния клетъчен генезис не може да се счита за изчерпателна.

Според теорията за диспротеинозата амилоидът е продукт на анормален протеинов метаболизъм. Основните връзки в патогенезата на амилоидозата - диспротеинемия и хиперфибриногенемия допринасят за натрупването на груби протеинови и парапротеинови фракции в плазмата. Имунологичната теория за произхода на амилоидозата свързва образуването на амилоид с реакция антиген-антитяло, при която чужди протеини или продукти на разпадане на собствените тъкани действат като антигени. В този случай отлагането на амилоид се случва главно в местата на образуване на антитела и излишък от антигени. Най-универсалната е мутационната теория на амилоидозата, която взема предвид огромното разнообразие от мутагенни фактори, които могат да причинят анормален протеинов синтез.

Амилоидът е сложен гликопротеин, състоящ се от фибриларни и глобуларни протеини, тясно свързани с полизахариди. Амилоидните отлагания се натрупват в интимата и адвентицията на кръвоносните съдове, стромата на паренхимните органи, жлезистите структури и др. При леки амилоидни отлагания промените се откриват само на микроскопично ниво и не водят до функционални нарушения. Изразеното натрупване на амилоид е придружено от макроскопски промени в засегнатия орган (увеличаване на обема, мазен или восъчен вид). В резултат на амилоидоза, стромална склероза и атрофия на паренхима на органите се развива тяхната клинично значима функционална недостатъчност.

Класификация

В зависимост от причините се разграничават първична (идиопатична), вторична (реактивна, придобита), наследствена (фамилна, генетична) и сенилна амилоидоза. Има различни форми на наследствена амилоидоза: средиземноморска треска или периодично заболяване (горещи атаки, коремна болка, запек, диария, плеврит, артрит, кожни обриви), португалска невропатична амилоидоза (периферна полиневропатия, импотентност, нарушения на сърдечната проводимост), финландски тип ( атрофия на роговицата, черепна невропатия), датски вариант (кардиопатична амилоидоза) и много други. други

В зависимост от преобладаващото увреждане на органите и системите, нефропатична (амилоидоза на бъбреците), кардиопатична (амилоидоза на сърцето), невропатична (амилоидоза на нервната система), хепатопатична (амилоидоза на черния дроб), епинефропатична (амилоидоза на надбъбречните жлези). ), APUD-амилоидоза, амилоидоза на кожата и смесен тип заболяване. Освен това в международната практика е обичайно да се прави разлика между локална и генерализирана (системна) амилоидоза. Към локализираните форми, като правило, се развиват при индивиди старост, включват амилоидоза при болестта на Алцхаймер, захарен диабет тип 2, ендокринни тумори, кожни тумори, Пикочен мехури т.н. В зависимост от биохимичен съставамилоидни фибрили сред системните форми на амилоидоза се разграничават следните видове:

• АЛ- като част от фибрили, Ig леки вериги (с болест на Waldenström, множествена миелома, злокачествени лимфоми);
• АА- като част от фибрилите, острофазов серумен α-глобулин, подобен по своите характеристики на С-реактивния протеин (при туморни и ревматични заболявания, периодични заболявания и др.);
• Ар2М- като част от фибрилите β2-микроглобулин (при хронична бъбречна недостатъчност при пациенти на хемодиализа);
• ATTR- в състава на фибрилите, транспортния протеин транстиретин (при фамилни наследствени и сенилни форми на амилоидоза).

Симптоми на амилоидоза

Клиничните прояви на амилоидозата са разнообразни и зависят от тежестта и локализацията на амилоидните отлагания, биохимичния състав на амилоида, "стажа" на заболяването и степента на органна дисфункция. В латентния стадий на амилоидозата, когато амилоидните отлагания могат да бъдат открити само микроскопски, няма симптоми. Тъй като функционалната недостатъчност на един или друг орган се развива и прогресира, клиничните признаци на заболяването се увеличават.

При амилоидоза на бъбреците дългосрочният текущ стадий на умерена протеинурия се заменя с развитието на нефротичен синдром. Преходът към напреднал стадий може да бъде свързан с интеркурентна инфекция, ваксинация, хипотермия, обостряне на основното заболяване. Отокът постепенно се увеличава (първо по краката, а след това по цялото тяло), развива се нефрогенна артериална хипертония и бъбречна недостатъчност. Може да възникне тромбоза на бъбречната вена. Масивната загуба на протеин е придружена от хипопротеинемия, хиперфибриногенемия, хиперлипидемия и азотемия. В урината се откриват микро-, понякога макрохематурия, левкоцитурия. Като цяло, по време на амилоидоза на бъбреците се разграничават ранен неедематозен стадий, едематозен стадий и уремичен (кахектичен) стадий.

Амилоидозата на сърцето протича по типа на рестриктивна кардиомиопатия с типични клинични признаци - кардиомегалия, аритмия, прогресираща сърдечна недостатъчност. Пациентите се оплакват от задух, подуване, слабост, които се появяват при незначително физическо натоварване. По-рядко при амилоидоза на сърцето се развива полисерозит (асцит, ексудативен плеврит и перикардит).

Поражението на стомашно-чревния тракт при амилоидоза се характеризира с амилоидна инфилтрация на езика (макрогласия), хранопровода (ригидност и нарушена перисталтика), стомаха (киселини, гадене), червата (запек, диария, синдром на малабсорбция, чревна обструкция). Стомашно-чревно кървене може да се появи на различни нива. При амилоидна инфилтрация на черния дроб се развива хепатомегалия, холестаза и портална хипертония. Засягането на панкреаса при амилоидоза обикновено се маскира като хроничен панкреатит.

Амилоидозата на кожата протича с появата на множество восъчни плаки (папули, възли) по лицето, шията, естествените кожни гънки. Външно кожните лезии могат да наподобяват склеродермия, невродермит или лихен планус. За амилоидни лезии на опорно-двигателния апарат, развитието на симетричен полиартрит, карпален тунелен синдром, раменно-скапуларен периартрит , миопатия . Отделни формиамилоидозата, протичаща със засягане на нервната система, може да бъде придружена от полиневропатия, парализа на долните крайници, главоболие, световъртеж, ортостатична хипотония, изпотяване, деменция и др.

Диагностика

Различни клиницисти могат да се сблъскат с клинични прояви на амилоидоза: ревматолози, уролози, кардиолози, гастроентеролози, невролози, дерматолози, терапевти и др. От първостепенно значение за правилна настройкадиагнозата включва цялостна оценка на клиничните и анамнестични признаци, цялостен лабораторен и инструментален преглед.

Амилоидозата е системно заболяване, при което протеинов метаболизъм, имунната система спира да работи. В тази връзка се образува амилоид - протеиново-захариден комплекс, който се отлага във всички тъкани на човешките органи.

С течение на времето амилоидът атакува органите все повече и повече, изтласквайки нормалните клетки. В резултат на това органът губи своята функционалност, има необратими промени. Ако болестта не се лекува за дълго време, функциите на няколко органа са нарушени, което води до смърт.

Според изследванията на СЗО амилоидозата се диагностицира при около 1% от жителите на света. Най-честата е вторичната амилоидоза. Генетичната амилоидоза е по-често диагностицирана при хора от еврейска, арменска националност, както и при жители на страните от средиземноморския басейн.

Честотата на заболеваемостта при мъжете е два пъти по-висока от тази при жените. Сред всички форми на амилоидоза се диагностицира нефропатична (увреждане на бъбреците) и генерализирана (увреждане на всички тъкани и органи) амилоидоза.

Видове амилоидоза, причини за развитие

В зависимост от причината за амилоидозата има видове заболяване, които могат да се развият самостоятелно или поради патологии в други системи и органи. Среща следните видовеамилоидоза: сенилна, с тумори, първична или идиопатична амилоидоза, наследствена, вторична или реактивна, както и при пациенти на хемодиализа. В зависимост от вида, развитието на амилоидоза протича по различен начин, симптомите и прогнозата се различават. Видовете и етапите на амилоидозата ще бъдат разгледани подробно по-долу.

Първичен (идиопатичен)

Първичната амилоидоза в повечето случаи започва без причина. При тази форма на заболяването амилоидът се отлага в тъканите и органите и се наблюдава мутация на клетките на имунната система. AL-амилоидът, образуван в процеса, се натрупва в мускулите, кожата, сърдечно-съдовата система и нервите. Също така, AL-амилоидът се образува на фона на туморен миелом, когато плазмените клетки започват да секретират глобулини в голям обем. След свързване с плазмените нуклеопротеини анормалните глобулини се превръщат в амилоид.

Вторичен (реактивен)

Вторичната амилоидоза се развива на фона на прогресиращи възпалителни процеси във времето. В този случай се образува АА-амилоид, като усложнение на други заболявания. Причините за вторична амилоидоза са:

1. Хронични инфекции - проказа, малария, туберкулоза, сифилис, пиелонефрит, бронхиектазии.
2. Гнойни хронични заболявания - нагнояване на рани за дълго време, остеомиелит.
3. Тумори - левкемия, лимфогрануломатоза и др.
4. Наличието на неспецифичен улцерозен колит (възпаление на дебелото черво).
5. Ревматологични заболявания - анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит и др.

Вторичната амилоидоза може да засегне всеки орган, тъкан в тялото. Проявата на картината на болестта не се забелязва веднага. Години след началото на основното заболяване може да се забележи нарушение на функциите на органа, където най-много се отлага амилоидът. По-често черният дроб, бъбреците, далака и лимфните възли са засегнати от това заболяване. С течение на времето се засягат и други органи, което води до полиорганна недостатъчност и смърт.

наследствена амилоидоза

Наследствената форма на амилоидоза се дължи на наличието на мутирали гени в клетките на имунната система. Тези генетични мутации се предават през поколенията, което води до образуването на амилоидобласти. Наследствената форма засяга хора в определена област или принадлежащи към определена етническа група. Наследствената амилоидоза се разделя на видове:

• Кардиопатичен. Най-често се диагностицира при жители на Дания. Клиничната картина на заболяването прилича на първична амилоидоза от генерализиран тип.
• невропатичен. Характеризира се с поражение нервна тъкан. В зависимост от локализацията на лезията се различават португалска (нерви на краката), американска (нерви на ръцете), финландска (нервна система, роговици на очите, бъбреци) амилоидоза.
• Фамилна нефропатия. Друго име е английската амилоидоза (болест на Мукъл и Уелс). Клиничната картина е уртикария, пристъпи на треска, загуба на слуха.
• Периодично (фамилна средиземноморска треска). Заболяването е по-разпространено сред евреи, араби, арменци. Прояви - температура над 39ºС, болки в главата и мускулите, обилно изпотяване. Има възпаление на мембраните на белите дробове, перитонеалните органи, синовиалните. Чести отклонения в психиката.

Сенилна амилоидоза

При хора, навършили 80 години, амилоидът се отлага локално в различни тъкани и органи. Заболяването е свързано с други заболявания, свързани с възрастта. Има два вида сенилна амилоидоза:

• Церебрална или церебрална. Развива се на фона на болестта на Алцхаймер. Амилоидът Ab се отлага в мозъчните тъкани.
• Сърдечно. Може да засегне вентрикулите на сърцето (когато амилоидът се образува от мутиралия кръвен протеин транстиретин) и предсърдията (когато амилоидът се образува от натриуретичния пептид, секретиран от сърдечните клетки). И в двата случая амилоидите се откриват в тъканите на белите дробове, панкреаса и далака.

За тумори

Някои видове тумори засягат злокачествената трансформация на клетките на болния орган, които в резултат на това произвеждат фибриларен протеин. В този случай амилоидозата се развива локално в тъканта на органа, засегнат от тумора. Причини, които провокират амилоидоза в тумори:

• Медуларен тумор на щитовидната жлеза. Ракът се развива от С-клетки в щитовидната жлеза, които нормално състояниеотговорен за производството на калцитоцин. Когато синтезата на калцитоцин е нарушена, неговите фрагменти стават част от амилоида AE.
• Рак на островчетата на щитовидната жлеза. Островчетата са натрупвания на клетки, отговорни за производството на хормони - глюкагон, инсулин, соматостатин и др. Злокачествената дегенерация на клетките предизвиква освобождаване на фибриларен протеин, който впоследствие се дегенерира в амилоид.

Амилоидоза при хемодиализа

Хемодиализата се нарича животоспасяваща процедура за пациенти, чиито бъбреци не са в състояние да пречистят кръвта от токсини, странични продуктиметаболизъм. Присвояване на хемодиализа на тези, диагностицирани с бъбречна недостатъчност (остра, хронична).

Същността на процедурата е преминаването на кръвта през апарат, който премахва вредните вещества от нея, връщането на пречистена кръв в тялото на пациента.

По време на диализа В 2 -микроглобулинът не може да бъде отстранен от тялото и ако пациентът дълго времепринудени да преминат хемодиализа, протеинът се натрупва в тялото в прекомерни количества. Свързва се с плазмените нуклеопротеини и се установява различни тела, става основата на амилоида.

Симптоми на амилоидоза

Като се има предвид, че болестта може да се разпространи във всеки орган или тъкан, симптомите ще варират. Различни формизаболявания в началото на курса се характеризират с увреждане и дисфункция на един орган в човешкото тяло.

С течение на времето заболяването (ако не е локална амилоидоза) прогресира, засягайки други органи и тъкани. Прояви на амилоидоза могат да се наблюдават в бъбреците, черния дроб, сърцето и надбъбречните жлези, далака, стомашно-чревния тракт и нервната система, ставите, мускулите и кожата. Видовете заболявания са описани подробно по-долу.

Бъбречно увреждане

Най-често се счита за бъбречна амилоидоза опасна болеств сравнение с други органи. Клиничната картина на амилоидозата на бъбреците зависи от етапа. Общо има 4 от тях - латентна, нефротична, азотемична, протеинурична.

В латентния стадий амилоидозата на бъбреците практически не показва симптоми. Ако това е вторична форма, пациентът усеща симптомите на основното заболяване. Само години по-късно увреждането на бъбреците ще се прояви симптоматично.

В протеинуричния стадий амилоидозата на бъбреците продължава 10 или повече години. По това време амилоидозата постепенно се отлага в съдовете, междуклетъчното пространство и гломерулите на бъбреците. Поради това нефроните, които осигуряват образуването на урина, се компресират, атрофират и умират. Целостта на бъбречния филтър, който обикновено не пропуска големи молекулни протеини и кръвни клетки, е нарушена. Впоследствие протеините се екскретират в урината. На този етап е трудно да се подозира амилоидоза на бъбреците, тъй като екскреторната функция не е нарушена. Можете да откриете проблема в резултатите от лабораторните изследвания.

Бъбречната амилоидоза в нефротичния стадий се проявява чрез по-нататъшно разрушаване на бъбречния филтър. Поради това голямо количество протеин се губи с урината, концентрацията му в кръвта намалява. Протеините са част от процеса на задържане на кръвта в съдовете. С намаляване на концентрацията на протеини течността навлиза в тъканите, подуване се появява по всяко време на деня, независимо от позицията на тялото. Освен това амилоидозата на бъбреците прогресира, отокът е силно изразен. Течността се натрупва в перитонеума, плевралната кухина, сърдечната торбичка. Този етап продължава 4-6 години.

На азотемичен етап от общия обем бъбречна тъкансамо 25% функционират. Това не е достатъчно, за да се премахнат вредните токсини, уреята, поради което концентрацията им нараства. Клиничната картина на бъбречната недостатъчност се проявява в следното:

• нарушено уриниране. Вместо предписаните 800 ml дневно, пациентът отделя по-малко от 50 ml урина;
• здравето се влошава, появяват се слабост, умора;
• храносмилането е нарушено, апетитът изчезва, появяват се гадене и повръщане, сухота в устата е придружена от неприятна миризма;
• кожата става бледа, суха, постоянно сърбяща;
• сърдечно-съдовата система страда, което причинява аритмия, кръвното налягане се повишава, възможно е увеличаване на сърдечния мускул;
• мозък при висока концентрация пикочна киселинаповреден, има безсъние и увреждане на паметта, раздразнителност, умствен спад;
• намаляването на хемоглобина и червените кръвни клетки води до анемия.

Увреждане на черния дроб

Системната амилоидоза често се проявява чрез увреждане на черния дроб. Амилоидните отлагания оказват натиск върху жлъчните пътища, кръвоносните съдове и чернодробните клетки, което води до нарушена функция на органа. Подчертаването на синдромите на амилоидоза показва увеличение на черния дроб, усетено при палпация.

Повърхността на черния дроб остава гладка, няма болка. При дълъг ход на заболяването рядко се развива чернодробна недостатъчност, която е свързана с регенеративните способности на органа.

Чернодробната амилоидоза се проявява със симптоми:

1. Уголемяване на черния дроб.
2. портална хипертония. Обикновено кръвта от вътрешните органи навлиза в черния дроб, където се почиства и след това се връща обратно в кръвния поток. При притискане на съдовете на черния дроб с амилоид, налягането във вените на вътрешните органи се увеличава. В резултат на това има подуване на краката, диария с кръв, кървене в стомашно-чревния тракт.
3. Жълтеницата е рядка, само в случай на компресия на жлъчните пътища от амилоидни отлагания. Ако това е причината, сърбежът ще придружава жълтеницата.

Сърдечна недостатъчност

Амилоидозата на сърцето се развива в първични и други форми на наследствен характер. В резултат на амилоидни отлагания в миокарда и мембраните на сърцето се нарушава кръвообращението, мускулни клеткиумират.

Симптоми на заболяването:

• аритмия;
• рестриктивна кардиомиопатия;
• сърдечна недостатъчност.

Аритмията възниква на фона на амилоидни отлагания в сърдечния мускул, което нарушава провеждането на нервен импулс. В резултат на това камерите на сърцето се свиват неравномерно, появява се аритмия. Пациентът се чувства замаян, наблюдава се припадък. Поради нарушено кръвоснабдяване на мозъка е възможен фатален изход.

Рестриктивната кардиомиопатия възниква на фона на амилоидни отлагания в миокарда. В резултат на това сърдечният мускул се удебелява, става по-малко разтеглив, което води до лошо функциониране на сърдечните камери. Клиничната картина на заболяването е отпадналост, задух, рязко понижаване на кръвното налягане при смяна хоризонтално положениедо вертикално положение.

При сърдечна недостатъчност кръвообращението в тялото е нарушено. Това се проявява чрез подуване, задух. Сърдечната недостатъчност при амилоидоза не се поддава на стандартно лечение на сърдечно-съдови заболявания. Заболяването прогресира бързо, което води до смърт след няколко месеца.

Увреждане на надбъбречните жлези и далака

Надбъбречните жлези са жлези, разположени на всеки бъбрек и са отговорни за секрецията на хормони. Амилоидозата нарушава функцията на органа чрез спиране на синтеза на хормони. Ако амилоидът се отложи в далака, органът се увеличава по размер, което се забелязва при палпация.

Обикновено далакът елиминира деформираните клетки от кръвния поток, които са заседнали в неговата структура. Амилоидните отлагания в далака причиняват блокиране на здрави червени кръвни клетки, тромбоцити и бели кръвни клетки.

В резултат на това се развива анемия (обща слабост, бледност на кожата, задух), тромбоцитопения (кървене от носа, кожни кръвоизливи), левкопения (чувствителност към инфекции).

Стомашно-чревна лезия

Чревната амилоидоза може да бъде генерализирана, когато абсорбцията на хранителни вещества е нарушена, и локална, когато натрупванията на амилоид имитират тумор. В първия случай се появяват симптоми като диария, загуба на тегло, слабост, психични разстройства, анемия. Във втория случай заболяването се характеризира със запек, коремна болка, подуване на корема.

Увреждане на ставите и мускулите

Амилоидът удря първи малки ставина краката, ръцете, с напредването на болестта се установява в лактите и коленете. Заболяването се характеризира с болка по време на движение, подуване на тъканта и зачервяване на кожата, треска в засегнатата област, дисфункция на ставата.

Амилоидът се отлага неусетно за дълго време в съединителната тъкан, без да нарушава мускулната структура и без да се проявява. С течение на времето клетките на мускулната тъкан се компресират, кръвоснабдяването им се нарушава и те умират. Заболяването се характеризира с мускулна слабост, болка, втвърдяване и мускулна хипертрофия.

Диагностика на амилоидоза

Диагноза като амилоидоза може да бъде подозирана от лекари с различни специализации - ревматолози, кардиолози и уролози, невролози, дерматолози и др. Следователно диагнозата амилоидоза трябва да се основава на цялостна оценка на анамнезата, клинични признаци, лаборатория и инструментално изследване. За да се изследва състоянието на органите, се предписва ЕКГ, рентгеново изследване на хранопровода, ендоскопия, сигмоидоскопия. Ако се подозира амилоидоза на бъбреците, диагнозата задължително включва ултразвук на коремната кухина.

Лечение на амилоидоза

Въпреки че има различни сериозно заболяванеамилоидозата носи лоша прогноза. Факт е, че в ранните етапи не е възможно да се идентифицира болестта и нейните клинични прояви се забелязват много години след началото на заболяването. При такава диагноза като амилоидоза на бъбреците, лечението е само поддържащо, тъй като терапевтичните мерки не са ефективни.

При първото подозрение за наличието на заболяването е необходима хоспитализация в нефрологията за изследване. пикочно-половата система, тъй като увреждането на бъбреците се счита за най опасна проява. Включват се и други специалисти, които изследват наличието на увреждане на други органи.

Ако диагностиката не разкри сериозни нарушения във функционирането на жизнения орган важни органи, лечението на амилоидоза може да се проведе у дома, където пациентът трябва стриктно да спазва всички предписания на лекаря. Лечението може да включва лекарства, диета, диализа и трансплантация на органи.

„Амилоидоза” е термин, който обединява група заболявания, които са много разнообразни. клинични проявленияи се характеризират с извънклетъчно отлагане на неразтворими патологични фибриларни протеини в органи и тъкани. Тази патология е описана за първи път през 17 век. Bonnet - саго далак при пациент с чернодробен абсцес. В средата на XIX век. Вирхов използва ботаническия термин "амилоид" (от гръцки amylon, нишесте), за да опише извънклетъчния материал, открит в черния дроб при аутопсията, тъй като вярва, че е подобен по структура на нишестето. Впоследствие се установява белтъчната природа на отлаганията, но терминът "амилоид" се е запазил и до днес.

През 20-те години. През 20-ти век Бенхолд предлага да се оцвети амилоид с конго червено, след което е открит ефектът на двойното пречупване на поляризирана светлина - промяна от керемидено червено до ябълково зелено. През 1959 г. Коен и Калкинс установиха фибриларната структура на амилоида с помощта на електронна микроскопия.

Клиничните концепции за амилоидозата също са претърпели еволюция: Rokitansky през 1842 г. установява връзка между "мастната болест" и туберкулозата, сифилиса и рикетсиозата; Wilks през 1856 г. описва "мастни органи" при пациент, който не е имал съпътстващи заболявания; Аткинсън през 1937 г. открива амилоидоза при пациенти с мултиплен миелом. Идентифицирани са сенилни (Soika, 1876) и наследствени (Andrade, 1952) форми на заболяването, амилоидозата е разделена на генетична, първична и вторична и накрая през 1993 г. е приета класификацията на СЗО въз основа на спецификата на главен фибриларен амилоиден протеин.

В нашата страна голям принос за развитието на идеите за амилоидозата направиха Е. М. Тареев, И. Е. Тареева, В. В. Серов. Огромна роля в изучаването на първични и генетични варианти на амилоидоза и периодично заболяване принадлежи на О. М. Виноградова, чиито монографии, публикувани през 1973 и 1980 г., не са загубили своята актуалност днес.

В момента амилоидозата е клинично разделена на системна и локални форми. Сред системните форми, в зависимост от състава на фибриларните отлагания, има четири вида ( ).

Местните форми на амилоидоза понастоящем включват болестта на Алцхаймер (А-бета, фибрилите се състоят от β-протеин, отложен в мозъка), амилоидоза на островите на панкреаса, вероятно имаща патогенетична връзка с диабет тип 2, амилоидоза, която възниква при ендокринни тумори, амилоидни тумори на кожата, назофарингеалната област, пикочния мехур и други редки видове.

AL амилоидоза

Развитието на AL-амилоидоза е възможно при множествен миелом, болест на Waldenström, В-клетъчни лимфомии може да бъде идиопатичен при първична амилоидоза. Всички тези опции са комбинирани обща патогенеза, първичната амилоидоза се разпознава най-трудно поради липсата на очевидни признаци хематологично заболяване, следователно си струва да се спрем подробно на тази форма.

При първична амилоидоза, доброкачествена дискразия на плазмени клетки, свързана множествена миелома, анормални клонове на плазмени клетки от костен мозък произвеждат амилоидогенни имуноглобулини. Някои аминокиселини в вариабилните области на леките вериги на тези имуноглобулини заемат необичайна позиция, което води до тяхната нестабилност и предизвиква тенденция към фибрилогенеза. При пациенти с първична амилоидоза съдържанието на плазмени клетки в костния мозък се повишава до 5-10% (обикновено по-малко от 4%, с множествена миелома - повече от 12%) и те произвеждат определен изотип на имуноглобулинови леки вериги, който е преобладаващ при имунохистохимичното оцветяване. В кръвта и урината се откриват свободни моноклонални леки вериги от преобладаващия ламбда или (по-рядко) капа изотип, но тяхното съдържание е по-ниско, отколкото при мултиплен миелом.

Клиничната картина на първичната амилоидоза е разнообразна и се определя от преобладаващото засягане на определени органи в патологичния процес - сърце, бъбреци, нервна система, стомашно-чревен тракт, черен дроб и др. Първите симптоми са слабост и загуба на тегло, но при това етап, преди появата на органни симптоми, диагнозата е изключително рядка.

Най-честите таргетни органи при AL амилоидоза са бъбреците и сърцето. Увреждането на бъбреците се проявява с нефротичен синдром, персистиращ и с появата на хронична бъбречна недостатъчност, хематурия и артериална хипертония не са типични.

Когато амилоидът се отложи в миокарда, различни нарушенияритъм, прогресивна сърдечна недостатъчност, която може да бъде предшествана от асимптоматични промени в ЕКГ под формата на намаляване на напрежението на зъбите. Ехокардиографията разкрива концентрично удебеляване на стените на лявата и дясната камера, намаляване на обема на сърдечните кухини, умерено намаляване на фракцията на изтласкване и диастолна дисфункция на миокарда на лявата камера.

Често се наблюдават симптоми на засягане на нервната система – вегетативна, под формата ортостатична хипотония, и периферна - под формата на нарушения на чувствителността. През последните години са описани и лезии на централната нервна система, въпреки че преди това се смяташе, че те не са характерни за първичната амилоидоза.

Диспептични явления (усещане за пълнота, запек, диария) и синдром на малабсорбция могат да бъдат причинени както от увреждане на автономната нервна система, така и от амилоидоза на стомашно-чревния тракт. Много характерна е хепатомегалията, чиято природа трябва да се разграничава между конгестия поради сърдечна недостатъчност и амилоидно увреждане на черния дроб. Последното се потвърждава от повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвния серум. Далакът често е засегнат, но спленомегалията не винаги се открива и е голяма клинично значениене притежава.

Макроглосията, класически признак на първична амилоидоза, се среща при 20% от пациентите; инфилтрацията на меките тъкани може да доведе до атрофия на мускулите и кожата, дистрофия на ноктите, алопеция и появата на туморни образувания - амилоид.

По-рядко се среща съдово увреждане, симптомите на което са периорбитална пурпура - "очи на миеща мечка" и екхимоза. Може да има кървене, включително кървене от пикочния мехур, причинено както от промени в съдовата стена, така и от нарушение на коагулационната система, предимно дефицит на фактор X, който се свързва с амилоида. Трамбоцитозата, характерна за амилоидозата, е обичайно да се обяснява с дефицит на коагулационни фактори.

Белодробната амилоидоза често се открива само при аутопсия. Въпреки това, в някои случаи задухът, хемоптизата и хидротораксът могат да бъдат причинени не само от застойна сърдечна недостатъчност и нефротичен синдром, но и от амилоидно белодробно заболяване. Възможно е отлагане на амилоид в алвеолите и развитие на белодробен амилоидом. Рентгенографски могат да се открият мрежести и нодуларни промени в белодробната тъкан.

Засягането на надбъбречните жлези може да доведе до надбъбречна недостатъчност, която често остава неразпозната, тъй като хипотонията и хипонатремията се разглеждат като симптоми на сърдечна недостатъчност и увреждане на автономната нервна система. При 10-20% от пациентите хипотиреоидизмът може да се появи като проява на увреждане на щитовидната жлеза, често има увеличение на субмандибуларните слюнчени жлези.

Диагнозата първична амилоидоза, в допълнение към посочените клинични характеристики, които могат да бъдат сходни при вторичната амилоидоза, се основава на редица лабораторни данни. При 85% от пациентите имуноелектрофореза на кръвен серум и протеини в урината разкрива моноклонални имуноглобулини. При рутинни изследвания същите моноклонални имуноглобулини се откриват в урината под формата на протеин на Bence-Jones. Биопсия на костен мозък позволява диференциална диагнозас мултиплен миелом, както и за откриване на умерено увеличение на броя на плазмените клетки и тяхната моноклоналност чрез имунохистохимично оцветяване.

Въпреки това, дори комбинацията от характерна клинична картина и наличието на моноклонални плазмени клетки и протеини все още е недостатъчна за потвърждаване на диагнозата първична амилоидоза. Тук решаваща роля играят данните от биопсията. Най-малко инвазивна е аспирацията на подкожната мастна тъкан на предната коремна стена, давайки 80-90% положителни резултатис AL-амилоидоза (в нашата страна този метод все още не е намерил приложение). Биопсията на венците и ректалната лигавица има определена диагностична стойност, но процентът на положителните резултати варира в широки граници, в зависимост от стадия на процеса, затова е препоръчително да се направи биопсия на един от засегнатите органи - бъбрек, черен дроб , сърце, което дава почти 100% положителни резултати при амилоидоза тип AL.

Първо, биопсичният материал се оцветява с конго червено. Ако се открие конгофилия на изследвания материал, е необходимо да се изследва в поляризирана светлина, ефектът на двойно пречупване е характерен само за амилоид, други конгофилни вещества не придобиват ябълково-зелен цвят. След това е желателно амилоидно типизиране. Най-точен е имунохистохимичният метод, използващ моноклонални антитела към амилоидните прекурсорни протеини. В момента обаче у нас той е практически недостъпен. Следователно за диагностика се използва оцветяване с разтвори на алкален гуанидин или калиев перманганат, което позволява, макар и индиректно, да се определи вида на фибриларните отлагания.

Прогнозата за първична амилоидоза е по-лоша, отколкото за други форми на заболяването, средна продължителностживотът не надвишава две години, при наличие на сърдечно заболяване или мултисистемни лезии без лечение пациентите умират в рамките на няколко месеца. Повечето общи причинисмъртните случаи са сърдечна и бъбречна недостатъчност, сепсис, съдови усложнения и кахексия. Патогенетичното сходство с множествения миелом ни позволява да разчитаме на инхибирането на прогресията на заболяването по време на химиотерапия, която се провежда за потискане на моноклоналните плазмени клетки. Има няколко схеми на лечение ().

Използването на химиотерапия в случай на успешно лечение може да увеличи продължителността на живота на пациентите за период от 10 до 18 месеца. Но ефективността на терапията е ниска, по-специално поради факта, че в много случаи прогресирането на заболяването води до смърт на пациентите преди завършване на курса на лечение, както и поради развитието на цитопения, инфекциозни усложнения, фатални аритмии при лечение на свръхвисоки дози дексазон. Използването на високи дози мелфолан с трансплантация на автоложни стволови клетки позволява постигане на ремисия в повече от 50% от случаите, но използването на този метод е ограничено от тежестта на състоянието, възрастта на пациентите, функционални нарушенияот сърцето и бъбреците. В много случаи е възможна само симптоматична поддържаща терапия.

АА амилоидоза

Развитието на АА-амилоидоза възниква по време на хронични възпалителни процеси, прекурсорите на АА-амилоида са серумни острофазови протеини, а-глобулини, произведени от клетките различни видовепредимно неутрофили и фибробласти. Вторична амилоидоза се развива при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, различни тумори, болест на Ходжкин, улцерозен колит и болест на Крон, периодични заболявания (фамилна средиземноморска треска), както и туберкулоза, остеомиелит, бронхиектазии.

Характерните клинични характеристики на АА амилоидозата са бъбречно увреждане при повечето пациенти, както и относително рядко увреждане на черния дроб и / или далака (около 10%) и сърцето (открива се само чрез ехокардиография). Макроглосията не е характерна за вторичната амилоидоза. Диагнозата се основава на комбинация от бъбречна амилоидоза и хронично възпалително заболяване, което се потвърждава чрез имунохистохимично оцветяване на биопсичния материал, у нас се използват вече споменатите по-горе индиректни методи за оцветяване.

Прогнозата до голяма степен зависи от естеството на основното заболяване, при естествен ход една трета от пациентите развиват бъбречна недостатъчност 5 години след откриването на протеинурия. При периодично заболяване петгодишната преживяемост е 25%.

Лечението се основава на потискането на фокуса - източникът на производство на серумни прекурсорни протеини. Отстраняването на тумори, секвестректомия, резекция на червата, лечение на туберкулоза, намаляване на активността на ревматоиден артрит (с използване на цитостатици) водят до спиране на прогресията на амилоидозата, а понякога и до обратното развитие на клиничните прояви, по-специално нефротични синдром.

Използването на колхицин при периодични заболявания е метод на избор, неговата ефективност е доказана, лечението предотвратява развитието на амилоидоза и забавя нейното прогресиране. При други форми на вторична амилоидоза ефективността на колхицин не е потвърдена.

Сенилни и наследствени форми на системна амилоидоза, както и локални форми, са редки, диализната амилоидоза е добре известна на специалистите, в общата практика почти никога не се среща.

Симптоматичната терапия не зависи от вида на амилоидозата, а от засегнатите целеви органи ( ).

Амилоидозата, особено първичната, се счита за рядка патология, но в действителност не е толкова рядка, колкото е трудна за диагностициране. Адекватната диагноза изисква не само познаване на клиниката и патогенезата на това заболяване, но и наличието на определени диагностични възможности. За да илюстрираме тази точка, представяме нашите собствени данни ( ). В отделението по нефрология на Московската градска клинична болница на името на S.P. Botkin през 1993-2003 г. Наблюдавани са 88 пациенти с диагностицирана амилоидоза.

Диагнозата е потвърдена морфологично при всички пациенти с AL-амилоидоза, сенилна и неуточнена амилоидоза и при 30 пациенти с вторична амилоидоза - общо 53 случая. Бъбречна биопсия е извършена при 12 пациенти, чернодробна биопсия е извършена при 2 пациенти, чревна биопсия е извършена при 8 пациенти, гума е извършена при 12 случая, а в 19 случая диагнозата е потвърдена чрез морфологично изследване на секционен материал.

В повечето случаи диагнозата амилоидоза се установява за първи път в резултат на преглед в отделението по нефрология. Ние сравнихме препоръките и клиничните диагнози сред пациенти с AL-амилоидоза ( ).

Само в два от 20 случая (10%) насочената диагноза е „първична амилоидоза“, като при един от тях тя е поставена в Клиниката по терапия и професионални заболявания на ВМА, а при другия в чуждестранна клиника.

Всички пациенти, които са били диагностицирани с множествен миелом с развитието на AL-амилоидоза, са прехвърлени в хематологичните отделения. От 11 пациенти с първична амилоидоза, седем пациенти са получили химиотерапия с комбинация от перорален мелфолан и преднизолон в периодични курсове, четири от тях в комбинация с диализно лечение, а друг пациент е получил само диализа и симптоматично лечение. От тези пациенти петима са починали в рамките на две седмици до две години от началото на лечението (всички с бъбречна недостатъчност и множество органни увреждания), един пациент е на диализа, един пациент е насочен за автоложна трансплантация на стволови клетки и един пациент получава лечение до сегашно време. При един пациент химиотерапията е отложена поради наличието на дълготрайна стомашна язва без белези, а други двама пациенти са отказали лечение.

Сред пациентите с вторична амилоидоза в нашето проучване преобладават пациентите с ревматоиден артрит, на второ място сред причините са хроничният остеомиелит и псориатичният артрит, други заболявания са по-редки ( ).

Лечението на ревматоиден артрит и псориатичен артрит се провежда с цитостатици (метатрексат, азатиоприн), въпреки че в много случаи възможностите за лечение са ограничени поради наличието на ХБН и съпътстващи заболявания. Пациентите с хроничен остеомиелит са насочени към отделенията по гнойна хирургия. Пациентите с болестта на Бехтерев и болестта на Крон получиха специфично лечение, пациентите с ХОББ и туберкулоза също бяха насочени към специализирани болници. Един от пациентите с тумор на стомаха беше успешно опериран и в продължение на четири години наблюдение нефротичният синдром постепенно регресира, в други случаи на тумори разпространението на процеса позволява само симптоматична терапия, пациент с лимфогрануломатоза е приет в болницата. крайно състояние. Смъртността сред пациентите с вторична амилоидоза е 38% (поради пациенти с напреднали лезии по време на диагнозата). Всички пациенти с периодично заболяване са получили терапия с колхицин.

Характеристиките на диагностиката и прилагането на съвременни методи за лечение на първична амилоидоза могат да бъдат илюстрирани със следния пример: пациент К., на 46 години, е хоспитализиран за първи път в края на октомври 2002 г. с оплаквания от подуване на краката, сърцебиене, аменорея. В историята - настинки, апендектомия, две нормални бързи раждания, индикации за бъбречно заболяване, без хронично заболяване. През април 2002 г. тя се мести остра пневмонияв горния лоб на десния бял дроб, лекуван е амбулаторно, получава инжекции абактал, линкомицин. Поради локализацията на пневмония е прегледана в туберкулозен диспансер, диагнозата туберкулоза е изключена. В началото на юни за първи път се появиха отоци по краката, за които не беше на преглед. подуване чрез кратко времесамоликвидира се, след което се възобнови. Пациентът е хоспитализиран в терапевтична болница, изследването показва протеинурия до 1,65%, хипопротеинемия (общ серумен протеин 52 g / l), кръвното налягане е нормално (120/80 mm Hg), седиментът в урината е непроменен, плазмените нива на креатинин също са в нормални граници. Установена е диагноза "остър гломерулонефрит", проведено е лечение с ампицилин, камбанка, хепарин, триампур, извършена е тонзилектомия. Протеинурията продължава, отокът постепенно се увеличава и следователно за по-нататъшно изследване и лечение пациентът с диагноза хроничен гломерулонефрит е изпратен в болницата. С. П. Боткин.

При преглед кожата е чиста, с нормален цвят, анасарка, отокът е масивен, плътен, определя се асцит, периферните лимфни възли не са увеличени. BP 110/70 mm Hg. Чл., Сърдечните звуци са звучни, ясни, ритмични, сърдечната честота е 90 удара / мин, черният дроб и далакът не са увеличени, диурезата е до 1000 ml / ден, изпражненията са редовни, без патологични примеси. При изследването се установява нефротичен синдром - протеинурия 3 g/l, оскъден седимент в урината, хиподиспротеинемия, хиперлипидемия (общ серумен протеин 39 g/l, албумин 12 g/l, глобулини 7-30-15-19%, съответно α 1 -α 2 -β-γ холестерол 17,8 mmol / l, β-липопротеини 250 U), при анализ на урината за протеин на Bence-Jones реакцията е отрицателна, дневната екскреция на 17-KS не се намалява. Клиничният кръвен тест и други биохимични параметри са в нормални граници, коагулограма - тежка хиперфибриногенемия, повишено ниво на RKFM. Изследване на кръвни имуноглобулини: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (две норми), Ig-G - 1,96 g / l. Рентгенография на гръден кош, кости на черепа и таза, ултразвук на коремна кухина, бъбреци, щитовидна жлеза, ECHO-KG без патология, ултразвук на малък таз - признаци на аденомиоза на тялото на матката, ендоскопия - рефлуксен езофагит, хроничен гастрит. При преглед от невропатолог не е открита патология, онкологът диагностицира фиброкистозна мастопатия.

За изясняване на генезиса на нефротичния синдром под локална анестезия под ехографски контрол е извършена тънкоиглена пункционна биопсия на десния бъбрек, без усложнения. При изследване на биопсията в мезангиума на гломерулите и в екстрагломерулните съдове се отбелязва отлагането на амилоид. Амилоидът натоварва до 25% от гломерулните съдови бримки. Имунохистохимичното изследване не разкрива специфична луминесценция. При третиране на препаратите с алкален разтвор на гуанидин в продължение на 2 часа конгофилите и свойствата им в поляризирана светлина се запазват, което е характерно за AL-амилоидозата.

За изясняване същността на АЛ-амилоидозата в лаборатория Имунотест е проведено имунохимично изследване на кръв и урина. М-ламбда парапротеинемия се открива с намаляване на нивото на поликлоналните имуноглобулини и парапротеинурия тип Bence-Jones ламбда на фона на масивна неселективна протеинурия. Пациентът е консултиран от хематолог, предполага се, че е налице болестта на Waldenström и е извършена костно-мозъчна трепанибиопсия. Заключение: в съществуващите кухини на костния мозък се виждат клетки от трите кълна на нормална хемопоеза, както и лимфоидни клетки, които не образуват клъстери. Диагнозата болест на Waldenström беше отхвърлена поради липсата на лимфоидна инфилтрация на костния мозък, увеличени лимфни възли и далак и липсата на туморен субстрат.

Установена е диагноза първична амилоидоза с бъбречно увреждане, нефротичен синдром, запазена бъбречна функция, няма признаци на други органни увреждания. От януари 2003 г. химиотерапията започва с мелфолан 16 mg/ден и преднизолон 100 mg/ден, курсове от четири дни на всеки шест седмици. Провежда се и симптоматично лечение: фуроземид, верошпирон, калиеви препарати, фамотидин, трансфузии на албумин. Към днешна дата са проведени пет курса химиотерапия с добра поносимост, отокът е намалял, протеинурията е намаляла до 1,8 g/l, тежестта на хиподиспротеинемията леко е намаляла (общ протеин 46 g/l, албумини 18 g/l, α 2-глобулини 20%). Бъбречната функция остава ненарушена, плазменият креатинин е 1,3 mg/dl, при контролните динамични изследвания не се установяват признаци на увреждане на други органи и системи.

Този случай ясно илюстрира факта, че за диагностицирането на амилоидоза са необходими морфологични, имунологични и имунохимични изследвания. Така при нашия пациент най-очевидната клинична диагноза беше "хроничен гломерулонефрит" и при липса на възможност за извършване на бъбречна биопсия тази диагноза най-вероятно би била поставена. Няма клинични признаци за системен характер на заболяването, хронично възпалителен процес, заболяване на кръвоносната система, с изключение на повишаване на нивото на Ig-M, пациентът не е имал. И само данните, получени при изследването на бъбречната биопсия, доведоха до трепанобиопсия на костния мозък и имунохимично изследване, което заедно направи възможно диагностицирането на първичната амилоидоза преди появата на системно увреждане. Патогенетична терапияе започнала, макар и на фона на вече развит нефротичен синдром, но преди появата на бъбречна недостатъчност и само с 25% от гломерулите, натоварени с амилоид, което е сравнително благоприятно прогностично.

В заключение отбелязваме, че амилоидозата е a сериозно заболяванес високо нивосмъртност, която е изключително трудна за диагностициране, но навременното и висококачествено изследване на пациентите позволява поставянето на диагнозата на по-ранна дата и навременна срещаадекватната терапия от своя страна дава възможност за подобряване на прогнозата при тази група пациенти.

Литература

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Значение и методи за морфологична диагностика на амилоидоза в съвременна медицина// Практическа нефрология. - 1998. - 2:16-23.
2. Виноградова О. М. Първични и генетични варианти на амилоидоза. - М.: Медицина, 1980.
3. Захарова Е. В., Хрикина А. В., Проскурнева Е. П., Варшавски В. А. Случай на първична амилоидоза: трудности при диагностицирането и лечението // Нефрология и диализа. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Особености на бъбречното увреждане при AA и AL-амилоидоза: дис... канд. пчелен мед. науки. - М., 2003.
5. Козловская Л. В., Варшавски В. А., Чегаева Т. В. и др. Амилоидоза: модерен видпо проблема // Практическа нефрология. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C и Skinner M. // Системните амилоидози; New England Journal of Medicine, 1997. 337: 898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Лечение на AL-амилоидоза с дексаметазон плюс алфа интерферон / Leuc Lymphoma. 1997. - 27 (3-4): 351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Изпитване фаза II на висока доза дексаметазон за предварително лекувана имуноглобулинова амилоидоза с лека верига. Am J Hematol, 1999, 61 (2): 115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Фаза II проучване на висока доза дексаметазон при нелекувани пациенти с първична системна амилоидоза. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Бързо обръщане на нефротичния синдром, дължащо се на първична системна AL амилоидоза след VAD и последваща химиотерапия с високи дози с автоложна подкрепа за продажба на стволови. Трансплантация на костен мозък. 1999. - 23 (9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Нови подходи към лечението на първична амилоидоза. Експертно мнение Разследване на неприятности. 2000. - 9 (10): 2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Диагностика и лечение на AL амилоидоза. Клиника Нефрол. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. "Амилоидоза" Текуща терапия в алергията, имунологията и ревматологията. Мосби-годишна книга. 1996. - 235-240.
14. Паладини Г., Анеси Е., Перфети В. и др. Модифициран режим на дексаметазон с високи дози за първична системна (AL) амилоидоза. Британско списание по хематология. 2001.-113:1044-1046.

Е. В. Захарова
град Москва клинична болницатях. С. П. Боткина

Таблица 2. Схеми на лечение на първична амилоидоза

• Циклично перорално приложение на мелфолан (0,15-0,25 mg/kg телесно тегло на ден) и преднизолон (1,5-2,0 mg/kg на ден) за четири до седем дни на всеки четири до шест седмици за една година, до достигане на курсова доза от 600 мг
• Перорално приложениемелфолан в доза от 4 mg / ден в продължение на три седмици, след това, след двуседмична почивка - 2-4 mg / ден четири дни в седмицата непрекъснато, докато се достигне курсова доза от 600 mg, в комбинация с преднизолон
• Интравенозно приложение на високи дози мелфолан (100-200 mg/m² телесна повърхност за два дни), последвано от трансплантация на автоложни стволови клетки
• IV дексаметазон 40 mg за четири дни на всеки три седмици за осем цикъла
• Интравенозно приложение на дексаметазон в доза от 40 mg на първия-четвъртия, 9-12-ия и 17-20-ия ден от 35-дневния цикъл, три до шест цикъла, последвано от употребата на а-интерферон в доза от 3- 6 милиона единици три пъти на ден седмично
• Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD).