Гласово треперене и бронхофония. Бронхофония, метод за определяне, диагностична стойност
Бронхофония - провеждане на глас от ларинкса през въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Оценява се чрез аускултация. За разлика от определението за треперене на гласа, думите, съдържащи буквата "p" или "h", се произнасят шепнешком при изследване на бронхофонията. При физиологични условия гласът, проведен към повърхността на кожата на гръдния кош, се чува много слабо и еднакво от двете страни в симетрични точки. Повишена гласова проводимост - при наличие на уплътнение се появява повишена бронхофония, както и повишено треперене на гласа белодробна тъкан, който провежда по-добре звукови вълни, и кухини в белите дробове, резониращи и усилващи звуци. Бронхофонията позволява, по-добре от гласовото треперене, да идентифицира огнищата на уплътняване в белите дробове при отслабени индивиди с тихо и висок глас.
Отслабването и засилването на бронхофонията има диагностична стойност. Това се случва по същите причини като отслабването и засилването на гласовото треперене. Отслабването на бронхофонията се наблюдава при условия на влошаване на проводимостта на звуците по бронхиалното дърво, с емфизем, натрупване на течност и въздух в плеврална кухина. Повишена бронхофония възниква при условия на по-добра звукопроводимост - при уплътняване на белодробната тъкан при запазена бронхална проходимост и при наличие на дренирана от бронха кухина. Повишената бронхофония ще се чува само над засегнатата област, където звукът на думите ще бъде по-силен, думите ще бъдат по-различими. Думите се чуват особено ясно над големи кухини в белите дробове, докато се отбелязва метален нюанс на речта.
Трептене на гласа(fremitus vocalis, s. pectoralis) - вибрация на гръдната стена по време на фонация, усетена от ръката на изследващия. Причинени от вибрации гласни струни, които се предават на въздушния стълб на трахеята и бронхите, и зависи от способността на белите дробове и гръдния кош да резонират и да провеждат звука. G. d. се изследва чрез сравнително палпиране на симетрични области на гръдния кош, когато изследваното лице произнася думи, съдържащи гласни и звучни съгласни (например артилерия). AT нормални условия G. d. се усеща добре с нисък глас при хора с тънка гръдна стена, главно при възрастни мъже; тя е по-добре изразена в горната част на гръдния кош (близо до големите бронхи), както и вдясно, т.к. точно главен бронхпо-широк и по-къс от левия.
Локалното укрепване на G. на града показва консолидация на белодробната част при запазена проходимост на бронхите. Укрепването на G. се отбелязва в областта на пневмонията, фокуса на пневмосклерозата, в областта на компресирания бял дроб по горната граница на интраплевралния излив. G.d. е отслабена или липсва над течността в плевралната кухина (хидроторакс, плеврит), с пневмоторакс, с обструктивен белодробна ателектаза, както и със значително развитие на мастна тъкан по гръдната стена.
Шум от плеврално триене вижте въпрос 22
24. Понятие за флуороскопия, рентгенография и томография на белите дробове. Бронхоскопия, показания и противопоказания за бронхоскопия. Концепцията за биопсия на лигавицата на бронхите, белите дробове, плеврата, увеличените трахеобронхиални лимфни възли. Изследване на бронхоалвеоларно съдържимо.
Рентгенографията на белите дробове е най-често срещаният метод за изследване, който ви позволява да определите прозрачността на белодробните полета, да откриете огнища на уплътняване (инфилтрати, пневмосклероза, неоплазми) и кухини в белодробната тъкан, чужди тела на трахеята и бронхите, откриване на наличие на течност или въздух в плевралната кухина, както и груби плеврални сраствания и акостиране.
Рентгенографията се използва за диагностициране и записване на рентгенови лъчи, открити по време на флуороскопия. патологични променив дихателните органи; някои промени (неостри фокални уплътнения, бронховаскуларен модел и т.н.) се определят по-добре на рентгенографията, отколкото на флуороскопията.
Томографията дава възможност за слой по слой рентгеново изследванебели дробове. Отнася се за повече точна диагнозатумори, както и малки инфилтрати, кухини и каверни.
Бронхографията се използва за изследване на бронхите. Пациент след предварителна анестезия респираторен трактинжектирани в лумена на бронхите контрастно вещество(йодолипол), който блокира рентгеновите лъчи. След това се правят рентгенографии на белите дробове, на които се получава ясен образ на бронхиалното дърво. Този метод ви позволява да откриете бронхиектазии, абсцеси и кухини на белите дробове, стесняване на бронхиалния лумен от тумор.
Флуорографията е вид рентгеново изследване на белите дробове, при което се прави снимка върху филм с малък формат. Използва се за масови профилактични прегледи на населението.
Бронхоскопията (от др. гръцки βρόγχος - трахея, трахея и σκοπέω - гледам, изследвам, наблюдавам), наричана още трахеобронхоскопия, е метод за директно изследване и оценка на състоянието на лигавиците на трахеобронхиалното дърво: трахеята и бронхите с помощта на специално устройство - бронхофиброскоп или бронхоскоп за твърдо дишане, различни ендоскопи. Модерният бронхофиброскоп е сложно устройство, състоящо се от гъвкав прът с контролирано огъване на далечния край, контролна дръжка и осветителен кабел, свързващ ендоскопа към източник на светлина, често оборудван с фото или видео камера, както и манипулатори за биопсия и отстраняване на чужди тела.
Показания
Желателно е да се извърши диагностична бронхоскопия за всички пациенти с туберкулоза на дихателните органи (както новодиагностицирани, така и с хронични форми), за да се оцени състоянието на бронхиалното дърво и да се идентифицират съпътстващи или усложняващи основния процес на бронхиална патология.
Задължителни показания:
Клинични симптомитуберкулоза на трахеята и бронхите:
Клинични симптоми неспецифично възпалениетрахеобронхиално дърво;
Неясен източник на бактериална екскреция;
Хемоптиза или кървене;
Наличие на "подути" или "блокирани" кухини, особено с нива на течности;
Предстои хирургична интервенцияили създаване на терапевтичен пневмоторакс;
Ревизия на консистенцията на пънчето на бронха след операция;
Неясна диагноза на заболяването;
Динамично наблюдение на диагностицирани преди това заболявания (туберкулоза на трахеята или бронхите, неспецифичен ендобронхит);
Следоперативна ателектаза;
Чужди тела в трахеята и бронхите.
Показания за терапевтична бронхоскопия при пациенти с туберкулоза на дихателната система:
Туберкулоза на трахеята или големите бронхи, особено при наличие на лимфобронхиални фистули (за отстраняване на гранулации и бронхолити);
Ателектаза или хиповентилация на белия дроб постоперативен период;
Саниране на трахеобронхиалното дърво след белодробен кръвоизлив;
Саниране на трахеобронхиалното дърво с гноен неспецифичен ендобронхит;
Въвеждане в бронхиалното дърво на противотуберкулозни или други лекарства;
Неуспех на пънчето на бронха след операция (за премахване на лигатури или танталови скоби и прилагане на лекарства).
Противопоказания
Абсолютно:
Заболявания на сърдечно-съдовата система: аневризма на аортата, сърдечни заболявания в стадия на декомпенсация, остър инфарктмиокарда;
Белодробна недостатъчност III степен, която не се дължи на обструкция на трахеобронхиалното дърво;
Уремия, шок, тромбоза на церебрални или белодробни съдове. Относително:
Активна туберкулоза на горните дихателни пътища;
Интеркурентни заболявания:
Хипертонична болест II-III етапи;
Общ тежко състояниепациент (треска, задух, пневмоторакс, оток, асцит и др.).
25. Методи на изследване функционално състояниебели дробове. Спирография. Дихателни обеми и капацитет, диагностична стойносттехните промени. Тест на Tiffno. Понятие за пневмотахометрия и пневмотахография.
Методи функционална диагностика
Спирография. Най-достоверни данни се получават със спирография (фиг. 25). В допълнение към измерването на белодробните обеми, с помощта на спирограф можете да определите редица допълнителни показатели за вентилация: респираторни и минутни вентилационни обеми, максимална белодробна вентилация, обем на принудително издишване. С помощта на спирограф можете също да определите всички показатели за всеки бял дроб (с помощта на бронхоскоп, подаващ въздух отделно от десния и левия главен бронх - „отделна бронхоспирография“). Наличието на абсорбер за въглероден окис (IV) ви позволява да настроите абсорбцията кислородни бели дробовеизследвани на минута.
При спирография се определя и RO. За целта се използва спирограф със затворена система с абсорбер за CO 2 . Пълни се чист кислород; субектът диша в него в продължение на 10 минути, след което остатъчният обем се определя чрез изчисляване на концентрацията и количеството азот, който е влязъл в спирографа от белите дробове на субекта.
HFMP е трудно да се дефинира. Количеството му може да се прецени от изчисленията на съотношението на парциалното налягане на CO 2 в издишания въздух и артериална кръв. Увеличава се при наличие на големи каверни и вентилирани, но недостатъчно кръвоснабдени участъци на белите дробове.
Изследване на интензивността на белодробната вентилация
Минутен дихателен обем (MOD)определя се чрез умножаване на дихателния обем по дихателната честота; средно е 5000 мл. По-точно може да се определи с помощта на чантата на Дъглас и спирограмите.
Максимална вентилация на белите дробове (MVL,"граница на дишане") - количеството въздух, което може да бъде вентилирано от белите дробове при максимално напрежение дихателната система. Определя се чрез спирометрия при максимум дълбоко дишанес честота около 50 в минута, нормално равна на 80-200 l / min. Според A. G. Dembo дължимото MVL = VC 35.
Респираторен резерв (RD)определя се по формулата RD = MVL - MOD. Нормално RD надвишава MOD поне 15-20 пъти. При здрави индивиди RD е 85% от MVL, при дихателна недостатъчност намалява до 60-55% и по-малко. Тази стойност в до голяма степенотразява функционалните възможности на дихателната система на здрав човек със значително натоварване или пациент с патология на дихателната система за компенсиране на значителна дихателна недостатъчност чрез увеличаване на минутния обем на дишане.
Всички тези изследвания позволяват да се изследва състоянието на белодробната вентилация и нейните резерви, необходимостта от които може да възникне при извършване на тежка физическа работа или в случай на респираторно заболяване.
Изследване на механиката на дихателния акт. Позволява ви да определите промяната в съотношението на вдишване и издишване, дихателно усилие в различни фазидишане и други показатели.
форсиран витален капацитет на издишване (EFVC)изследвайте според Votchalu-Tiffno. Измерването се извършва по същия начин, както при определянето на VC, но с най-бързо, принудително издишване. EFVC при здрави индивиди е с 8-11% (100-300 ml) по-малък от VC, главно поради увеличаване на съпротивлението на въздушния поток в малките бронхи. В случай на увеличаване на това съпротивление (с бронхит, бронхоспазъм, емфизем и др.), Разликата между EFZhEL и VC се увеличава до 1500 ml или повече. Определя се и форсираният експираторен обем за 1 s (FVC), който при здрави индивиди е равен средно на 82,7% VC, и продължителността на форсирания експираторен период до рязкото му забавяне; това изследване се извършва само с помощта на спирография. Използването на бронходилататори (например теофедрин) по време на определянето на EFVC и различни опцииТози тест ви позволява да оцените значението на бронхоспазма при появата на дихателна недостатъчност и намаляването на тези показатели: ако след приема на теофедрин получените данни от пробата остават значително под нормата, тогава бронхоспазмът не е причина за тяхното намаляване.
Инспираторен форсиран жизнен капацитет (IFVC)определени с най-бързо принудително вдъхновение. IFVC не се променя с емфизем, който не е усложнен от бронхит, но намалява с нарушена проходимост на дихателните пътища.
Пневмотахометрия- метод за измерване на "пикови" скорости на въздушния поток при форсирано вдишване и издишване; ви позволява да оцените състоянието на бронхиалната проходимост.
Пневмотахография- метод за измерване на обемната скорост и наляганията, възникващи в различни фази на дишането (спокойно и форсирано). Извършва се с помощта на универсален пневмотахограф. Принципът на метода се основава на регистриране на налягания в различни точки от движението на въздушна струя, които се променят във връзка с дихателния цикъл. Пневмотахографията ви позволява да определите обемната скорост на въздушния поток по време на вдишване и издишване (обикновено при спокойно дишане е 300-500 ml / s, при принудително - 5000-8000 ml / s), продължителността на фазите дихателен цикъл, MOD, интраалвеоларно налягане, съпротивление на дихателните пътища на движение на въздушна струя, разтегливост на белите дробове и гръдната стена, работа на дишането и някои други показатели.
Тестове за откриване на явна или латентна дихателна недостатъчност.Определяне на кислородна консумация и кислороден дефицитизвършва се по метода на спирография със затворена система и абсорбция на CO2. При изследване на недостиг на кислород получената спирограма се сравнява със спирограмата, записана при същите условия, но когато спирометърът е пълен с кислород; направете съответните изчисления.
Ергоспирография- метод, който ви позволява да определите количеството работа, което субектът може да извърши без появата на признаци на дихателна недостатъчност, тоест да изследвате резервите на дихателната система. Методът спирография определя кислородната консумация и кислородния дефицит при пациент в спокойно състояниеи когато извършва определена физическа активност на велоергометър. За дихателната недостатъчност се съди по наличието на спирографски кислороден дефицит над 100 l/min или латентен кислороден дефицит над 20% (дишането става по-спокойно, когато дишането с въздух се премине към дишане с кислород), както и по промяна в парциалното налягане на кръвта с кислород и въглехидратен оксид (IV).
Изследване на кръвни газовеизвършвам по следния начин. Кръвта се получава от рана от инжектиране на кожата на нагрят пръст (доказано е, че капилярната кръв, получена при такива условия, е подобна на газовия си състав на артериалната кръв), събирайки я незабавно в чаша под слой от нагрят вазелиново маслоза да се избегне окисление от атмосферния кислород. След това газовият състав на кръвта се изследва на апарата Van Slyke, който използва принципа на изместване на газовете от връзката с хемоглобина. химическивъв вакуумно пространство. Определяне на следните показатели: а) съдържание на кислород в обемни единици; b) кислородния капацитет на кръвта (т.е. количеството кислород, което единица от дадена кръв може да свърже); в) процент на насищане на кръвта с кислород (нормално 95); г) парциално налягане на кислорода в кръвта (нормално 90-100 mm Hg); д) съдържанието на въглероден окис (IV) в обемни проценти в артериалната кръв (обикновено около 48); е) парциално налягане на въглероден окис (IV) (обикновено около 40 mm Hg).
AT последно времепарциалното напрежение на газовете в артериалната кръв (PaO2 и PaCO2) се определя с помощта на апарата micro-Astrup или други методи.
определяне на показанията на скалата на устройството при вдишване на въздух и след това чист кислород; значително увеличение на разликата в показанията във втория случай показва кислородния дълг на кръвта.
Определяне на скоростта на кръвния поток отделно в малки и голям кръгтираж. При
За пациентите с увредена дихателна функция това също дава ценни данни за диагностика и прогноза.
Спирография- метод за графично регистриране на промените в белодробните обеми при извършване на естествени дихателни движенияи волеви маневри за принудително дишане. Спирографията ви позволява да получите редица показатели, които описват вентилацията на белите дробове. На първо място, това са статични обеми и капацитети, които характеризират еластичните свойства на белите дробове и гръдната стена, както и динамични показатели, които определят количеството въздух, вентилиран през дихателните пътища по време на вдишване и издишване за единица време. Индикаторите се определят в режим спокойно дишане, а някои - при маневри за принудително дишане.
В техническо изпълнение всички спирографи са разделенина устройства от отворен и затворен тип.В устройства отворен типпациентът вдишва атмосферен въздух през клапанната кутия, а издишаният въздух влиза Чанта Douglas или спирометър Tiso(капацитет 100-200 l), понякога - към газомер, който непрекъснато определя обема му. Събраният по този начин въздух се анализира: той определя стойностите на абсорбцията на кислород и емисиите на въглероден диоксид за единица време. В апаратите от затворен тип се използва въздухът от камбаната на апарата, който циркулира в затворена верига без връзка с атмосферата. издишано въглероден двуокисабсорбира се от специален абсорбатор.
Показания за спирографияследното:
1. Определяне на вида и степента на белодробна недостатъчност.
2.Мониторинг на показателите на белодробната вентилация с цел определяне на степента и скоростта на прогресия на заболяването.
3. Оценка на ефективността на курсовото лечение на заболявания с бронхиална обструкция с бронходилататори, β2-агонисти с кратко и продължително действие, антихолинергици), инхалаторни кортикостероидии мембранно стабилизиращи агенти.
4.Холдинг диференциална диагнозамежду белодробна и сърдечна недостатъчност в комбинация с други методи на изследване.
5. Идентификация начални признацивентилационна недостатъчност при лица в риск белодробни заболявания, или при лица, работещи под въздействието на вредни производствени фактори.
6. Проверка на ефективността и военна експертизавъз основа на оценката на функцията на белодробната вентилация в комбинация с клиничните показатели.
7. Провеждане на бронходилатационни тестове за установяване на обратимостта бронхиална обструкция, както и провокативни инхалаторни тестове за откриване на бронхиална хиперреактивност.
Ориз. един. Схематично представяне на спирограф
Въпреки широкото клинично приложение, спирографията е противопоказана при следните заболяванияи патологични състояния:
1. тежък общо състояниепациент, който не дава възможност за провеждане на изследване;
2. прогресираща ангина пекторис, миокарден инфаркт, остро разстройство мозъчно кръвообращение;
3. злокачествен артериална хипертония, хипертонична криза;
4. токсикоза на бременността, втората половина на бременността;
5. циркулаторна недостатъчност Етап III;
6. тежък белодробна недостатъчностпредотвратяване на дихателни маневри.
Техника спирография. Изследването се провежда сутрин на празен стомах. Преди изследването на пациента се препоръчва да бъде в спокойно състояние в продължение на 30 минути, както и да спре приема на бронходилататори не по-късно от 12 часа преди началото на изследването. Спирографската крива и показателите за белодробна вентилация са показани на фиг. 2.
Статичните показатели се определят по време на тихо дишане. Измерете дихателен обем (ПРЕДИ) - средният обем въздух, който пациентът вдишва и издишва по време на нормално дишане в покой. Обикновено е 500-800 мл. Частта от DO, която участва в газообмена, се нарича алвеоларен обем (АД) и средно се равнява на 2/3 от стойността на DO. Остатъкът (1/3 от стойността на TO) е обемът функционално мъртъвпространство (FMP). След спокойно издишване пациентът издишва възможно най-дълбоко - премерено експираторен резервен обем (ROVyd), което обикновено е IOOO-1500 ml. След спокойно дишане максимумът дълбок дъх- измерено инспираторен резервен обем (РОВД). При анализиране на статичните показатели се изчислява инспираторният капацитет (Evd) - сумата от DO и IR, която характеризира способността на белодробната тъкан да се разтяга, както и жизнения капацитет на белите дробове ( VC) - максималният обем, който може да се вдиша след най-дълбокото издишване (сумата от DO, ROVD и ROvyd обикновено варира от 3000 до 5000 ml). След обичайното спокойно дишане се извършва дихателна маневра: поема се най-дълбокото вдишване, а след това най-дълбокото, рязко и продължително (най-малко 6 s) издишване. Така се определя форсиран жизнен капацитет (ФЖЕЛ) - обемът въздух, който може да се издиша по време на принудително издишване след максимално вдишване (обикновено 70-80% VC). как Крайният етапизследванията се записват максимална вентилация (MVL) - максималният обем въздух, който може да бъде вентилиран от белите дробове за I min. MVL характеризира функционалния капацитет на апарата за външно дишане и обикновено е 50-180 литра. Намаляване на MVL се наблюдава при намаляване на белодробните обеми поради рестриктивни (рестриктивни) и обструктивни нарушения на белодробната вентилация.
Ориз. 2.Спирографска крива и показатели за белодробна вентилация
При анализиране на спирографската крива, получена при маневрата на принудително издишване, се измерват определени скоростни показатели (фиг. 3): 1) около форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1) - обемът въздух, който се издишва през първата секунда с най-бързото издишване; измерва се в ml и се изчислява като процент от FVC; здравите хора издишват най-малко 70% от FVC през първата секунда; 2) проба или Индекс Tiffno - съотношението FEV1 (ml) / VC (ml), умножено по 100%; обикновено е поне 70-75%; 3) максималната обемна скорост на въздуха на нивото на издишване е 75% FVC ( MOS75) оставащи в белите дробове; 4) максималната обемна скорост на въздуха на нивото на издишване от 50% FVC (MOS50), оставаща в белите дробове; 5) максималната обемна скорост на въздуха на нивото на издишване 25% FVC ( MOS25) оставащи в белите дробове; 6) средна скорост на форсиран експираторен обем, изчислена в диапазона на измерване от 25% до 75% FVC ( SOS25-75).
Ориз. 3. Спирографска крива, получена при форсирана експираторна маневра. Изчисляване на FEV1 и SOS25-75
Изчисляването на показателите за скорост има голямо значениеза идентифициране на признаци на бронхиална обструкция. Намаляване Индекс Tiffnoи FEV1 е отличителен белегзаболявания, които са придружени от намаляване на бронхиалната проходимост - бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, бронхиектазии и др. Показателите на MOS са с най-голяма стойност при диагностицирането начални проявибронхиална обструкция. SOS25-75 показва състоянието на проходимостта на малките бронхи и бронхиолите. Последният показател е по-информативен от FEV1 за откриване на ранни обструктивни нарушения.
Всички показатели на белодробната вентилация са променливи. Те зависят от пол, възраст, тегло, ръст, положение на тялото, състояние нервна системапациент и други фактори. Следователно, за правилна оценка на функционалното състояние на белодробната вентилация абсолютна стойностнито един от показателите не е достатъчен. Необходимо е да се сравнят получените абсолютни показатели със съответните стойности при здрав човек на същата възраст, ръст, тегло и пол - така наречените дължими показатели. Такова сравнение се изразява като процент спрямо дължимия показател. За патологични се считат отклонения над 15-20% от стойността на дължимия показател.
Първо се определя степента на съпротивление на гръдния кош, след това се усещат ребрата, междуребрените пространства и гръдните мускули. След това се изследва феноменът на гласовото треперене. Пациентът се изследва в изправено или седнало положение. Съпротивлението (еластичността) на гръдния кош се определя от съпротивлението на компресията му в различни посоки. Първо, лекарят поставя дланта на едната си ръка върху гръдната кост, а дланта на другата - върху интерскапуларното пространство, докато двете длани трябва да са успоредни една на друга и да са на едно и също ниво. С резки движения притиска гръдния кош в посока отзад напред (фиг. 36а).
След това, по подобен начин, той последователно произвежда компресия в предно-задната посока на двете половини на гръдния кош в симетрични области. След това дланите се поставят върху симетрични участъци на страничните части на гръдния кош и се стискат в напречна посока (фиг. 36b). Освен това, поставяйки дланите върху симетричните части на дясната и лявата половина на гръдния кош, те последователно усещат ребрата и междуребрените пространства отпред, отстрани и отзад. Определете целостта и гладкостта на повърхността на ребрата, идентифицирайте болезнените зони. Ако има болка в някое междуребрие, се усеща цялото междуребрие от гръдната кост до гръбначния стълб, определяйки дължината на областта на болката. Обърнете внимание дали болката се променя с дишане и накланяне на торса на страни. Гръдните мускули се напипват като се хванат в гънката между палеца и показалеца.
Обикновено гърдите, когато са компресирани, са еластични, гъвкави, особено в страничните части. При опипване на ребрата целостта им не е нарушена, повърхността е гладка. Палпацията на гръдния кош е безболезнена.
Наличието на повишена резистентност (ригидност) на гръдния кош към упражнявания върху него натиск се наблюдава при значителен плеврален излив, големи тумори на белите дробове и плеврата, емфизем, а също и при осификация на ребрените хрущяли в старост. Болезнеността на ребрата в ограничена област може да се дължи на тяхната фрактура или възпаление на периоста (периостит). При счупване на реброто се появява характерна криза на мястото на палпация, открита болка по време на дишане, поради изместването на костни фрагменти. При периостит в областта на болезнената област на реброто се изследва неговото удебеляване и грапавост на повърхността. Периоститът на III-V ребра вляво от гръдната кост (синдром на Tietze) може да имитира кардиалгия. При пациенти, прекарали рахит, на местата, където костната част на ребрата преминава в хрущялната част, често се определят удебеления чрез палпация - "рахитни мъниста". Дифузната болезненост на всички ребра и гръдната кост по време на палпация и потупване върху тях често се среща при заболявания на костния мозък.
Болезнеността, която се появява по време на палпация на междуребрените пространства, може да бъде причинена от увреждане на плеврата, междуребрените мускули или нервите. Болката, причинена от сух (фибринозен) плеврит, често се открива в повече от едно междуребрие, но не в цялото междуребрие. Такива локална болкасе увеличава по време на вдъхновение и когато тялото е наклонено към здравата страна, но отслабва, ако подвижността на гръдния кош е ограничена чрез притискане от двете страни с длани. В някои случаи при пациенти със сух плеврит по време на палпация на гръдния кош върху засегнатата област се усеща грубо триене на плеврата.
В случай на увреждане на междуребрените мишки, болката при палпация се открива в съответното междуребрие, а при междуребрена невралгия - три болезнени точкив местата на повърхностно разположение на нерва: на гръбначния стълб, на страничната повърхност на гръдния кош и на гръдната кост.
За интеркостална невралгия и миозит на междуребрените мускули също е характерна връзката на болката с дишането, но се засилва при накланяне към засегнатата страна. Идентифициране на болка при палпация гръдни мускулипоказва тяхното поражение (миозит), което може да е причина за оплакванията на пациента от болка в прекордиалната област.
При пациенти със значителен излив в плевралната кухина, в някои случаи е възможно да се палпира удебеляване на кожата и пастозност в долните части на съответната половина на гръдния кош (симптом на Wintrich). Ако белодробната тъкан е увредена, може да се развие подкожен емфизем на гръдния кош. В този случай зоните на подуване се определят визуално. подкожна тъкан, при палпация на която се появява крепитус.
Треперенето на гласа е колебанията на гръдния кош, които възникват по време на разговор и се усещат чрез палпация, които се предават към него от вибриращите гласни струни по въздушния стълб в трахеята и бронхите.
При определяне на треперене на гласа пациентът повтаря думи, съдържащи звука "r" със силен нисък глас (бас), например: "тридесет и три", "четиридесет и три", "трактор" или "Арарат". По това време лекарят поставя дланите си върху симетричните участъци на гръдния кош, леко притиска пръстите си към тях и определя тежестта на вибриращите тремори на гръдната стена под всяка от дланите, сравнявайки усещанията, получени от двете страни с всяка други, както и с гласово треперене в съседни области на гръдния кош. Ако се установи неравномерна тежест на гласовото треперене в симетрични области и в съмнителни случаи, позицията на ръцете трябва да се промени: дясна ръкапоставете на мястото на лявата и лявата на мястото на дясната и повторете изследването.
При определяне на треперене на гласа по предната повърхност на гръдния кош пациентът стои със спуснати ръце, а лекарят стои пред него и поставя дланите си под ключиците, така че основите на дланите да лежат върху гръдната кост, а краищата на пръстите са насочени навън (фиг. 37а).
След това лекарят моли пациента да вдигне ръце зад главата си и поставя дланите си странични повърхностигръдния кош по такъв начин, че пръстите да са успоредни на ребрата, а малките пръсти да лежат на нивото на 5-то ребро (фиг. 37b).
След това той кани пациента да се наведе леко напред, с главата надолу и да кръстоса ръце на гърдите си, като постави длани на раменете си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки интерскапуларното пространство, което лекарят палпира, като поставя дланите си надлъжно от двете страни на гръбначния стълб (фиг. 37d). След това поставя дланите си в напречна посока върху субскапуларните области директно под долните ъгли на лопатките, така че основите на дланите да са близо до гръбначния стълб, а пръстите да са насочени навън и да са разположени по междуребрените пространства (фиг. 37e). ).
Обикновено треперенето на гласа е умерено изразено, обикновено същото в симетрични области на гръдния кош. Въпреки това, поради анатомичните особености на десния бронх, треперенето на гласа над десния връх може да бъде малко по-силно, отколкото над левия. При някои патологични процеси в дихателната система треперенето на гласа в засегнатите области може да се увеличи, отслабне или напълно да изчезне.
Увеличаването на треперенето на гласа възниква с подобряване на звукопроводимостта в белодробната тъкан и обикновено се определя локално върху засегнатата област на белия дроб. Причините за увеличаване на треперенето на гласа могат да бъдат голям фокус на уплътняване и намаляване на въздушността на белодробната тъкан, например при крупозна пневмония, белодробен инфарктили непълна компресионна ателектаза. В допълнение, гласовото треперене се засилва при образуване на кухина в белия дроб (абсцес, туберкулозна кухина), но само ако кухината е голяма, разположена повърхностно, комуникира с бронха и е заобиколена от уплътнена белодробна тъкан.
При пациенти с емфизем се наблюдава равномерно отслабено, едва забележимо треперене на гласа по цялата повърхност на двете половини на гръдния кош. Трябва обаче да се има предвид, че треперенето на гласа може да бъде леко изразено и в двата бели дроба и при липса на патология в дихателната система, например при пациенти с висок или тих глас, удебелена гръдна стена.
Отслабването или дори изчезването на треперенето на гласа може също да се дължи на изместването на белия дроб от гръдната стена, по-специално натрупването на въздух или течност в плевралната кухина. В случай на развитие на пневмоторакс се наблюдава отслабване или изчезване на гласовото треперене по цялата повърхност на компресията. белодробен въздух, а с излив в плевралната кухина - обикновено в долни секциигърдите над мястото на натрупване на течност.
Когато луменът на бронха е напълно затворен, например поради запушването му от тумор или притискане отвън от увеличени лимфни възли, няма треперене на гласа над колабиращия участък на белия дроб, съответстващ на този бронх (пълна ателектаза) .
ПРИМЕР ЗА ОПИСАНИЕ НА ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ В УЧЕБНАТА ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ
бронхофония
Бронхофонията е един от методите за изследване на дихателните органи, който се състои в анализ на поведението на шепотната реч на повърхността на гръдния кош.
Бронхофония е еквивалент на осезаем треперещ глас.Механизмите на бронхофонията и гласовото треперене са еднакви. Бронхофонията обаче има Ползипреди треперене на гласа, което не винаги се усеща от ръката, при отслабени пациенти с тих глас, при хора с висок глас, най-често при жени, и не се променя с малка стойност на цитологичния процес. Бронхофонията е по-чувствителна.
Техникадефиницията на бронхофонията е следната: разрезът на фонендоскопа се прилага върху гръдния кош в строго симетрични области (където се извършва аускултация). След всяко приложение пациентът е помолен да прошепне думи, съдържащи съскащи звуци (например „чаша чай“ | mi „шестдесет и шест“).
NB! Обикновено бронхофонията е отрицателна.Шепотът се извършва върху гърдите много слабо (думите са неразличими и се възприемат като неясен тътен), но еднакво от двете страни в симетрични точки.
\/ Причини за повишена (положителна) бронхофониясъщото като треперене на гласа: уплътняване на белодробната тъкан, кухина в белия дроб, комуникираща с бронха, отворен пневмоторакс, компресионна ателектаза.
На прегледгръден кош правилна форма, симетричен. Горните и субклавиалните ямки са умерено изразени. Ходът на ребрата е нормален, междуребрията не са разширени. Дихателната честота е 16-20 в минута, дихателните движения са ритмични, със средна дълбочина. И двете половини на гръдния кош участват равномерно в акта на дишане. Преобладават коремните (при жените е трудно) или смесен типдишане. Съотношението на продължителността на фазите на вдишване и издишване не се нарушава. Дишането е тихо, без участието на спомагателни мускули.
При палпациягърдите са еластични, гъвкави. Целостта на ребрата не е нарушена, не се открива болезненост на ребрата и междуребрените пространства. Гласовото треперене е изразено умерено, същото в симетричните части на гръдния кош.
Със сравнителна перкусияпо цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук.
(Ако се установят промени в перкуторния звук, посочете техния характер и локализация).
При топографска перкусия:
а) долните граници на белите дробове по средните ключични линии преминават по VI ребро (не се определя отляво), по предната аксиларна - по VII ребро, по средната аксиларна -
по VIII ребро, по задната аксиларна - по IX ребро, по лопатката - по X ребро, по паравертебралната - на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен;
б) екскурзия на долния белодробен ръб по средните аксиларни линии - 6-8 см от двете страни;
в) височината на изправяне на върховете на десния и левия бял дроб отпред - 3-4 cm над ключиците, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен;
г) ширината на върховете на белите дробове (Крениг полета) - 4-7 см от двете страни.
При аускултациявизуално дишане се определя над белите дробове от двете страни (ларинго-трахеалното дишане се чува в горната част на междулопаточното пространство до нивото на IV гръден прешлен). Неблагоприятни респираторни шумове (хриц, крепитус, плеврално триене) не се чуват.
Бронхофонияотрицателни и от двете страни. (В случай на откриване на патологични аускултаторни явления е необходимо да се посочи тяхното естество и локализация).
Рентгеновите методи на изследване се използват широко при диагностицирането на заболявания на дихателната система.
Флуороскопияи радиографияни позволяват да определим пъна на въздушността на белите дробове, да открием огнища на засенчване (възпаление, тумор, белодробен инфаркт и др.), кухини в белите дробове, течност в плевралната кухина и други патологични състояния (фиг. 83). Рентгенологично е възможно да се определи естеството на течността в плевралната кухина: ако течността е възпалителна (ексудат), горната граница на потъмняването е разположена по наклонена линия (от страната надолу към медиастинума); ако е трансудат, върхът е „III ниво на потъмняване хоризонтално.
Ориз. 83. Рентгенови снимки:
а - дясностранна пневмония на горния лоб, b- бронхогенен рак на белия дроб, в- лявостранно ексудативен плеврит
Томографияви позволява да определите точната локализация (дълбочина) на патологичния процес, което е от особено значение преди операцията.
бронхографияизползва се за изследване на бронхите и ви позволява да откриете разширение, изпъкналост на бронхите при бронхиектазии (фиг. 84), тумор на бронхите, неговото стесняване, чуждо тяло и др.
Флуорографияизвършва се за първично откриване на белодробна патология.
Ендоскопски методисе използват за диагностициране на бронхит, бронхиектазии, бронхиални тумори, централен белодробен абсцес, ерозии, язви на бронхиалната лигавица (бронхоскопия),както и за изследване на плеврата, отделяне на сраствания между тях (торакоскопия),вземане на материал за биопсия и др. Функционалните методи за диагностика на дихателната система (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия) дават възможност за идентифициране дихателна недостатъчностза-> при появата на първите му симптоми, както и за оценка на ефективността на терапията.
Лабораторни методиизследванияимат голямо знаме в диагностиката на патологията на дихателната система.
UACсе провежда за всички пациенти и ви позволява да откриете признаци на различни патологични процеси:
V левкоцитоза с изместване вляво, повишена ESR - с пневмония, хроничен бронхит, гнойни белодробни заболявания;
V левкоцитоза, лимфопения, моноцитоза, повишена ESR при туберкулоза;
V анемия - с рак на белия дроб;
V левкопения и повишаване на ESR - с грипна пневмония;
Веритроцитоза, повишаване на хемоглобина и забавяне на CO") ■
с емфизем.
Анализ на храчки, плеврална течностсъдържа много полезна информация за заболяването на пациента. Тълкуването на данните от тези изследвания е дадено в гл. 3.
При произнасяне на думи, колебанията на целта на връзките се предават по въздушния стълб на бронхиалното дърво към алвеолите и по-нататък към гърдите, тези вибрации могат да бъдат уловени с помощта на дланите, прикрепени към гърдите, което е същността на техниката за определяне на треперенето на гласа.Ниските вибрации се извършват по-добре от високочестотните.Правила: 1. субектът произнася високо думи, съдържащи гласни и буквата P. 2. дланите са разположени на строго симетрични участъци на гърдите на пациента. бронхиално дишане С ателектаза, с ексудативен плеврит, пневмоторакс - липсва
Бронхофонията е акустичен еквивалент на треперене на гласа. Причинява се от провеждането на глас от ларинкса по бронхалното дърво до клетка на върха на гръдния кош. За да се определи бронхофонията, субектът произнася думи, съдържащи щипащи звуци, шепнешком. ( тананикане) При уплътняване, при наличие на кухина, изговорените думи се чуват ясно Позволява ви да идентифицирате малки области на уплътняване в ранните етапи на образуване.
2. Атриовентрикуларен блок. Причини, класификация, клиника, ЕКГ данни
Етиология: възпаление, дистрофия, миокардиосклероза.Миокардит, ИБС, сифилис, кардиомиопатия. Проводната система е увредена - грануломи, гуми, белези, изложени на токсини
Атриовентрикуларната блокада е частично или пълно нарушение на провеждането на електрически импулс от предсърдията към вентрикулите.Те могат да бъдат остри, интермитентни, хронични.
A-B блокада от 1-ва степен е характерно забавяне на AV чрез провеждане с PQ интервал над 0,20 и с правилата за редуване на P вълни и нормални QRS комплекси във всички цикли (разширяване на 1 тон поради отстраняването на предишния компонент)
А-Б блокада I I степен - интермитентна възникващо прекратяване AV провеждане на импулси 2 варианта: 1. Mobitz тип 1 - постепенно удължаване на PQ интервала от цикъл на цикъл с последващо пролапс на QRS периодите на Самойлов-Векенбах 2. Mobitz тип 2 - пролапс на единичен QRS без предварително удължаване на PQ интервала ( намалена камерна честота, аритмичен рядък пулс, замаяност, загуба на съзнание, замъглено зрение)
Пълна AV блокада - пълно спиране на импулсната проводимост от предсърдията към стомаха, което води до липса. Връзката между P и QRS вълните, PP RR интервалите са постоянни (ритмичен рядък голям пулс, приглушени сърдечни тонове.) При прехода на блокадата Morgagni-Adams-Stokes синдром (припадък, нарушение на ЦНС
3. Цироза на черния дроб. Етиология, патогенеза, клиника, диагностика.
Чернодробната цироза е хронично дифузно прогресиращо чернодробно заболяване, характеризиращо се с преструктуриране на лобуларната структура, развитие на портална хипертония и чернодробна недостатъчност.
Етиология: 1. Вирусна 2. Алкохолна 3. Метаболитна. нарушения 4. Токсични увреждания 5. Сърдечна патология 6. Генетични. недостатъчност Патогенеза Некротично огнище в периода на остър хепатит => arr на белега => колапс на стромата => конвергенция на съдовете на портала на тракта и центъра. вени => arr фалшив лобул
Класификации: 1 по морфа: едронодуларна, дребнонодуларна смесена 2. по етиология: вирусно лекарство 3. специални форми: първична, бинарна 4. Алкохолна
Клиника: 1. начални симптоми на хепатит 2. развиваща се цироза 3. Ескомпенсация
Усложнения: 1. Асцит 2. Спонтанен бактериален перитонит 3. Кървене 4. Чернодробна кома
Диагноза: Физикални данни: тъпа болка в дясното подребрие, подуване на корема, повишена умора, хепатоспленомегалия, тъмна урина Лабораторни показатели: FGDS Ултразвук CT MRI Лапроскопия
Тетрадна диагноза: Телеангиектазия Плътен чернодробен ръб Умерена спленомегалия Умерена дилатация на порталната вена
Лечение: профилактика на вирусен хепатит, изключване на алкохола
Преди обективно изследванена дихателната система е полезно да си припомним какви оплаквания могат да имат пациенти с респираторни заболявания.
Обективното изследване на дихателната система започва с преглед.
Изследване на гръдния кошизвършва се на 2 етапа:
♦ статична проверка - оценка на формата;
♦ динамично изследване - оценка на дихателните движения (т.е. функция дихателен апарат).
Форматагръден кош се счита правилно, Ако тя:
♦ пропорционална,
♦ симетричен,
♦ няма деформации,
♦ страничният размер преобладава над предно-задния,
♦ достатъчно изразени супраклавикуларни ямки;
Формата на правилния гръден кош зависи от вида на конституцията. Принадлежността към един или друг тип се определя от ъгъла между ребрените дъги: > 90 ° - астеничен, 90 ° - нормостеничен, > 90 ° - хиперстеничен.
Патологични форми на гръдния кош:
емфизематозен(син. бъчвовидна) - увеличен предно-заден размер, хоризонтално разположение на ребрата, намаляване на междуребрените пространства, гладкост и дори подуване на супраклавикуларните и подключичните ямки - при заболявания с увеличаване на остатъчния обем поради бронхиална обструкция (бронхиална астма , ХОББ и др.) или увреждане на еластичната рамка на белите дробове.
паралитичен- прилича на астеник. Обща кахексия. Наблюдава се при туберкулоза и други инвалидизиращи заболявания.
рахитиченили кил (деформация на гръдната кост под формата на кил). То е следствие от прекаран в детството рахит.
фуниевиден- вродена (деформация на гръдната кост под формата на фуния). Причинява се от наследствена аномалия на скелета.
Скафоид- вродена (деформация на гръдната кост под формата на лодка). Причинява се от наследствена аномалия на скелета.
Кифосколиотичен- деформирани (комбинация от кифоза и сколиоза в гръдна област). Това е следствие от детска туберкулоза или увреждане на гръбначния стълб.
Примери
Патологичните форми на гръдния кош могат да имат аномалии в разпределението на звука и местоположението на органите. Това ще повлияе на резултатите от определянето на гласовото треперене, перкусията, аускултацията.
След оценка на структурата на дихателния апарат се изключват нарушения на неговата функция. За това те изпълняват динамична проверкаи дефинирайте:
♦ тип дишане (гръдно, коремно, смесено);
♦ симетрия на участие в акта на дишане половини на гръдния кош;
♦ честота на дихателните движения в минута (нормално 12-20);
♦ проверявам патологични видоведишане, ако има такова
Kussmaul (дълбоко, шумно, постоянно);
Cheyne-Stokes (периоди на увеличаване и намаляване на дълбочината на дишане, последвани от спиране, след което започва нов цикъл);
Grokko-Frugoni (напомня на предишния, но без периоди на апнея);
Биота (няколко редуване на поредица от еднакви вдишвания с периоди на апнея).
Защо се появяват патологични типове дишане?*
_____________________________________________
*Прочетете на стр. 121-122 в учебника Пропедевтика на вътрешните болести или стр. 63 в книгата Основи на семиотиката на вътрешните болести.
След извършване на проверката палпация на гръдния кош.
NB! Преди да извършите палпация (и след това перкусия), преценете пригодността на вашия маникюр за задачите. Ноктите трябва да са къси. При наличие на дълги нокти палпацията и перкусията са невъзможни. Опитвали ли сте някога да пишете с химикал с капачка?
Освен това, дълги ноктинараняват пациентите, а също така са надежден джоб за съхранение на тайни кожни жлези, слюнка, слуз и други секрети на пациенти. Помислете дали е необходимо винаги да носите изброените неща със себе си?
Определете с палпация форма(съотношение на странични и предно-задни размери), определете болка, съпротивагръден кош, трептене на гласа,идентифицирайте симптомите Стенберг и Потенгер.
Ще оцените формата, симетрията, съпротивлението в урока.
откриване на вокално трептене отпред
откриване на треперене на гласа
Последователността на определяне на гласовото треперене:
Под ключиците отдясно наляво
Над ключиците отдясно наляво
По линиите на medioclavicularis:
II междуребрие дясно ляво
III междуребрие дясно ляво
IV междуребрие дясно ляво
По линиите на axillaris media:
5-то междуребрие дясно ляво
7-мо междуребрие дясно ляво
Над лопатките отдясно наляво
Между лопатките отдясно наляво
Под ъглите на лопатките отдясно наляво
Диагностична стойност има дифузно затихване, локално затихване, локално усилване на гласовия тремор.
дифузен(над всички полета) отслабваневъзниква треперене на гласа при увеличаване на въздушността на белите дробове - емфизем. Това намалява плътността на белодробната тъкан и звукът се влошава. Втора причина за дифузно затихване може да бъде масивна гръдна стена.
Местен(на ограничена площ) отслабванеотбелязва се треперене на гласа:
В случай на нарушение на проводимостта към тази част на гръдния кош на звук от глотиса (нарушена проходимост на аферентния бронх);
Ако има пречка за разпространението на звука в плевралната кухина (натрупване на течност - хидроторакс; въздух - пневмоторакс; образуване на масивни натрупвания на съединителна тъкан - фиброторакс).
С уплътняване на това място на белодробната тъкан
Когато възникне резонанс поради образуването на кухина в белия дроб (абсцес, кухина).
Уплътняването на белодробната тъкан възниква, когато алвеолите са пълни с ексудат (например с пневмония), трансудат (например със сърдечна недостатъчност със застой в малък кръг), с компресия на белия дроб отвън (компресионна ателектаза, която може да се образува, например, над масивен хидроторакс).
Определениемускулест симптоми Стенберг и Потенгер.
Положителен симптом на Щенберг е болка при натискане на горния ръб на трапецовидния мускул. Той свидетелства за текущия патологичен процес в съответния бял дроб или плевра, без обаче да разкрива неговия характер.
Положителен симптом на Potenger е намаляване на мускулния обем и неговото уплътняване. Това е признак на предишно заболяване, по време на което поради нарушение на трофичната инервация и продължителна спастична контракция е настъпила частична дегенерация на мускулни влакна с тяхното заместване съединителната тъкан.
Следващият метод на изследване е белодробна перкусия.Методът се основава на оценката на отражението и поглъщането на звук от структури с различна плътност.
При нанасяне на перкусионни удари по специална техника * върху различни структури се получава звук с различен обем и тембър. Извършването на перкусия ви позволява да определите границите на органите, техните патологични промени, както и появата на патологични образувания.
_____________________________________________
* Прочетете за ударната техника на стр. 50-53 в учебника Пропедевтика на вътрешните болести или стр. 80-84 в книгата Основи на семиотиката на вътрешните болести.
Разграничете 4 опциизвук ( тонове), образувани по време на перкусия:
чист белодробен(пример може да се получи от перкусия на здрав човек в 3-то междуребрие по средноключичната линия вдясно).
Тъп или тъп (пример може да се получи чрез перкусия на голям набор от мускули, например бедрото, следователно друг синоним е бедрен).
тимпаничензвукът идва отгорекухина (перкусия над кух органстомаха, например).
в кутиязвукпротича с повишаване на въздушността на белите дробове – емфизем. Този звук се възпроизвежда точно, когато се удари перушена възглавница.
Перкусията се извършва в определена последователност. Така се избягват грешки при оценката на перкуторните тонове.
Първо се извършва сравнителна перкусия.
Последователността на сравнителната перкусия на белите дробове
Под ключиците отдясно наляво
Над ключиците отдясно наляво
Директна перкусия на ключицата отдясно наляво
По линиите на medioclavicularis
Във II междуребрие отдясно наляво
В III междуребрие отдясно отляво
В IV междуребрие отдясно наляво
По линиите на axillaris media
В 5-то междуребрие отдясно наляво
В 7-мо междуребрие отдясно наляво
Над лопатките отдясно наляво
Между лопатките
Долу вдясно вляво
В ъгъла отдясно наляво
По линиите на лопатката
В VII междуребрие (ъгъл на лопатката) отдясно наляво
Видове перкуторен звук и тяхната диагностична стойност.
| Звуково име | чист белодробен | в кутия | Тъп или тъп | Тампаник |
| Място на произход | Над белите дробове при здрави | Над белите дробове с повишена въздушност | Безвъздушни тъкани | Над кухината |
| Диагностична стойност | здрави бели дробове | Емфизем | Хидроторакс, пълна ателектаза, белодробен тумор. Пневмония, непълна ателектаза | Кухина, абсцес, пневмоторакс |
Пример за записване на резултатите от сравнителната перкусия на белите дробове.
При сравнителна перкусия в симетрични области на гръдния дроб звукът е ясен белодробен. Фокални промени в перкуторния звук не се наблюдават.
Топографска перкусияви позволява да оцените размера на белите дробове и тяхната промяна по време на дишане.
Правила за топографска перкусия:
Перкусията се извършва от органа, който дава силен шум, към орган, който дава тъп звук, тоест от ясен до тъп;
Пръстовият плесиметър е разположен успоредно на дефинираната граница;
Границата на органа е маркирана отстрани на пръста на плесиметъра, обърната към органа, което дава ясен белодробен звук.
Топографска перкусионна последователност:
1. определяне на горните граници на белите дробове (височина на върховете
белите дробове отпред и отзад, както и тяхната ширина - полета на Крениг);
2. определение долни границибели дробове;
3. определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове.
Нормални граници на белите дробове):
Горните граници на белите дробове
| | На дясно | Наляво |
| Височина стоеж отгоре-шек отпред | 3-4 см над ключицата | 3-4 см над ключицата |
| Височина в изправено положение на горнищата отзад | На нивото на 7 шиен прешлен (обикновено на ниво 7 шиен прешлен) | 0,5 cm над нивото на 7 шиен прешлен (обикновено на ниво 7 шиен прешлен) |
| Полета на Крениг | 5 см (нормално 5-8 см) | 5,5 см (нормално 5-8 см) |
Долни граници на белите дробове
| топографски линии | На дясно | Наляво |
| перистернален | Горен ръб 6 ребра | Горен ръб 4 ребра |
| средно-ключична | Долен ръб на 6-то ребро | Долен ръб b ребра |
| предна аксиларна | 7ребро | 7ребро |
| Средна аксиларна | 8ребро | 8 ребро |
| Задна аксиларна | 9 ребро | 9 ребро |
| скапуларен | 10 ребро | 10 ребро |
| Перивертебрални | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижност на долния ръб на белите дробове
| Топографски | . На дясно | Наляво |
||||
| линия | на вдъхновение | на издишайте | общо | на вдъхновение | при издишване | общо |
| Задна аксиларна | 3 см | 3 см | 6 см / нормално 6-8см/ | 3 см | 3 см | 6 см / нормално 6-8 см / |
Причини за промяна на границите на белите дробове
Промени в границите на белия дроб | Причините |
| Долните граници са пропуснати | 1. Апертура с нисък стоп 2. Емфизем |
| Повдигнати долни граници | 1. Висока стояща бленда 2. Набръчкване (белези) на белия дроб в долните дялове |
| Горните граници са пропуснати | Набръчкване (белези) на белия дроб горни лобове(например туберкулоза) |
| Повдигнати горни граници | Емфизем |
Аускултация на белите дробовезавършва физически преглед на дихателната система. Методът се състои в прослушване на звуците, генерирани по време на работата на дихателния апарат. В момента слушането се извършва със стетоскоп или фонендоскоп, който усилва възприемания звук и ви позволява да определите приблизителното място на неговото формиране.
С помощта на аускултация се определят вида на дишането, наличието на странични дихателни шумове, бронхофония и локализацията на патологичните промени, ако има такива.
Основни дихателни звуци (видове, видове дишане):
- Везикуларно дишане.
- Бронхиално дишане.
- Трудно дишане.
Везикулозен(син. алвеоларно) дишане - звукът от бързото разширяване и напрежение на стените на алвеолите, когато въздухът навлиза в тях по време на вдишване.
Характеристики на везикуларното дишане:
1. Напомня звука "Ф".
2. Чува се по време на вдишване и в началото на издишване.
Диагностична стойност на везикуларното дишане: здрави бели дробове.
бронхиална(син. ларинго-трахеален, патологичен бронхиален) дишане.
Характеристики на бронхиалното дишане:
1. Ларинго-трахеално дишане, което се извършва на гръдния кош извън зоните на нормалната му локализация при следните условия:
- ако бронхите са проходими и около тях има уплътнена белодробна тъкан;
- ако в белия дроб има голяма кухина, съдържаща въздух и свързана с бронха;
- ако има компресионна ателектаза. Напомня ми за звука "X".
Чува се при вдишване и издишване, издишването е по-рязко. Диагностична стойност на бронхиалното дишане: при патологични процеси в белите дробове с неговото уплътняване.
Зони на нормална локализация на ларинго-трахеалното дишане(син. нормално бронхиално дишане):
- Над ларинкса и при манубриума на гръдната кост.
- В областта на 7-ия шиен прешлен, където се намира проекцията на ларинкса.
- В областта на 3-4 гръдни прешлени, където се намира проекцията на бифуркацията на трахеята.
трудно дишане.
Характеристики на затруднено дишане:
■ еднаква продължителност на вдишване и издишване.
Диагностична стойност на затруднено дишане: аускултирано с бронхит, фокална пневмония, хроничен застой на кръвта в белите дробове.
стридор(стенотично) дишане. Характеристики на стридорен дъх:
1. Затруднено вдишване и издишване.
2. Наблюдава се при стеснение на дихателните пътища на ниво ларинкс, трахея, големи бронхи:
■ чуждо тяло;
■ увеличен лимфен възел;
■ оток на лигавицата;
■ ендобронхиален тумор.
Допълнителни (син. странични ефекти) дихателни звуци:
- Хрипове (сухи, мокри).
- Крепитус.
- Шум от триене на плеврата.
1. Сухи хрипове- допълнителни дихателни шумове, които се появяват в местата на свиване на бронхите поради оток на бронхиалната лигавица, локално натрупване на вискозен бронхиален секрет, спазъм на кръговата мускулатура на бронхите и се чуват при вдишване и издишване.
Сухи бръмчащи (син. бас, ниски) хрипове, които се появяват в големите бронхи.
Сухи свистящи (син. високи, високи) хрипове, които се появяват в малките и най-малките бронхи.
Диагностична стойност на сухи хрипове:характерни за бронхит и бронхиална астма.
Мокър(син. мехурчести) хрипове - допълнителни дихателни шумове, които се появяват в бронхите при наличие на течен бронхиален секрет в тях, придружени от звука на пукане на мехурчета при преминаване през слоя течен въздушен секрет и се чуват при вдишване и издишване.
Фин балонвлажни хрипове, образувани в малките бронхи.
Среден балонвлажни хрипове в средните бронхи.
Голям балонвлажни хрипове, образувани в големите бронхи.
Озвучени (син. звучни, съгласни) мокри хрипове, които се образуват в бронхите при наличие на уплътняване на белодробната тъкан, кухина в белия дроб, свързана с бронха и съдържаща течен секрет.
Беззвучни (син. глухи, неконсонантни) влажни хрипове, които се образуват в бронхите при липса на резонатори в белите дробове, тяхната повишена въздушност и отслабено везикуларно дишане.
Диагностична стойност на влажните хрипове:
- Винаги белодробна патология.
- Гласови малки мехурчета, средно мехурчести хрипове в ограничена област са типичен признак на пневмония.
- Беззвучни хрипове, единични разпръснати, нестабилни - признак на бронхит.
2. Крепитус- допълнителен дихателен шум, който възниква при слепване на алвеолите, когато въздухът навлезе в тях и наличието на вискозен секрет по стените им, наподобяващ звук от триене на коса пред ухото,
аускултирани в средата и в края на вдъхновението.
Диагностична стойност на крепитус:
Възпаление:
■ етап на хиперемия и етап на разрешаване на крупозна пневмония;
■ алвеолит.
Други причини:
■ Плазмена екстравазация в алвеолите при инфаркт и белодробен оток.
■ Белодробна хиповентилация, крепитус изчезва след няколко
дълбоки вдишвания.
3. Шум от триене на плеврата- допълнителен респираторен шум в резултат на промени в листовете му по време на възпаление, налагане на фибрин, заместване на ендотела със съединителна тъкан, характеризиращ се с появата на сух, шумолене, звуков звук под ухото при вдишване и издишване.
Диагностична стойност на шума от плеврално триене:наблюдава се при плеврит, плевропневмония, белодробен инфаркт, плеврални тумори и др.
Основните функциивидове дишане, техните възможни промени ипричините
| Тип дишане | Везикулозен | Твърд | бронхиална |
| Механизъм на образование | Вдишване на алвеолите | Стесняване на лумена на бронхите, фокално уплътняване | Завихряне на въздуха в местата на стесняване и провеждане през уплътнена тъкан |
| Геонаука към фазата на дишане | Вдишайте и 1/3 издишайте | Еднакво вдишване и издишване | Вдишване и грубо удължено издишване |
| Звуков характер | Нежно "F" | Грубо издишване | Силен, груб звук "Х" при издишване |
| Възможни промени, причини | Укрепване (тънки гърди, физическа работа) | С удължено издишване (спазъм, подуване на бронхиалната лигавица; уплътняване на белодробната тъкан не повече от 1 сегмент) | Укрепване (тънък гръден кош, физическа работа, уплътняване на белодробната тъкан повече от 1 сегмент, кухина с диаметър повече от 3 cm) |
| | Укрепване (тънки гърди, физическа работа) | Отслабване (повишена въздушност, затлъстяване, компресия на белите дробове - потен плеврит) |
|
| | Отслабване (повишена въздушност, затлъстяване) | |
Причини за отслабване на дишането в ограничена област на гръдния кошклетки.
- Нарушаване на проводимостта на звуци, възникващи в белите дробове (течност, газ в
плеврална кухина, масивни плеврални сраствания, плеврален тумор). - Пълна обструкция на бронхите с прекратяване на подаването на въздух към долната част
отдели.
Бронхофония (BP), диагностична стойност на нейните промени.
Бронхофония - слушане на шепнешна реч на гърдите.
Методологията за определянето му е подобна на оценката на гласовото треперене, като се различава в използването на слушане с фонендоскоп вместо палпация. За да се подобри откриването на усилване или отслабване на провежданите звуци, същите думи (три-четири, тридесет и три и т.н.) пациентът трябва да произнася тихо или шепнешком. BF допълва гласовото трептене.
- Кръвното налягане е отслабено и от двете страни: шепотът не се чува или почти не се чува (признак на емфизем).
- BP липсва или е отслабено от едната страна (признак за наличие на течност или въздух в плевралната кухина, пълна ателектаза).
- БФ е засилен, думите "три-четири" се разпознават през фонендоскопа на белия дроб.
Наблюдава се повишена BF над мястото на пневмония, компресионна ателектаза, над кухината в белия дроб, съдържаща въздух и свързана с бронха.
Диагностик на страничните дихателни звуци.
| Индекс | хрипове | Крепитус | шум от триене плеврата |
|
| Суха | Мокър | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| място стана- вения (високо пилинг) | малък, среден, големи бронхи | Предимно малки бронхи (рядко средни и голям); кухина, съдържаща течност и въздух | Алвеоли (долна част на белия дроб) | Странични отдели |
| вдишайте | +
| По-често | +
| +
|
| Издишване | +
| +
| -
| +
|
| Характер звук | Подсвиркване бръмчене | Фини мехурчета (къси, пращене); среден балон; крупнопу- сферичен (непрекъснат нисък звук) | Нарастващо пращене (триене на косата отпред ухо), монотонен къс | Сухо, шумолене, чуваемо повърхностен; "скърцане на сняг"; непрекъснат звук |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Причина за звука | Промяна в лумена на бронхите, флуктуация на нишките | Преминаване на въздух през течност, спукване на мехурчета | Разпадане на стените на алвеолите | Възпаление на плеврата, наслагване на фибрин, заместване на ендотела със съединителна тъкан |
| Здрава устойчивост | +
| Не | +
| +
|
| кашлица | се променят | се променят | Не се променят | Не се променят |
| Разпръскване | Ограничено или широко разпространено | Долни бели дробове | повърхностно |
|
| изобилие | Самотен или обилен | Самотен или обилен | изобилие | -
|
| Болка при дишане | -
| -
| -
| +
|
| Имитация на дишане | -
| -
| -
| запазен |
Схема за оценка на резултатите от физикален преглед на белите дробове.
| Име на перкусионния звук | Причините за появата му | Дъх |
|
| чист белодробен | нормална белодробна тъкан | Не се променя | Везикулозен |
| Тъп или тъп | 1. Уплътняване на белодробната тъкан | Подсилени | С лобарен - бронхиален, с малък - твърд |
| 2. Течност в плевралната кухина | Слаби или липсващи | Слаби или липсващи |
|
| тимпаничен | 1. Голяма кухина | Подсилени | бронхиална или амфорична |
| 2. Пневмоторакс | Слаби или липсващи | Слаби или липсващи |
|
| в кутия | Емфизем | Отслабена | Отслабена везикулоза |
Тази страница е в процес на разработка, извиняваме се за евентуални неточности. Липсващата информация може да бъде попълнена в препоръчителната литература.
