Протягом вагітності при повному передлежанні плаценти. Тазове передлежання плода під час вагітності. Як протікає вагітність при тазовому передлежанні плода

Вагітність, запланована вона чи спонтанна, процес фізіологічний, а отже не завжди передбачуваний. Іноді до 35 тижнів малюк кілька разів змінює своє становище, у такому разі говорять про нестійке становище плода. Але після 35 тижнів зазвичай. становище визначається. Найчастіше - це головне передлежання, рідше - тазове, набагато рідше - косе і поперечне становище плода. Ось про такі нестандартні ситуації ми й поговоримо сьогодні.

Положення плода в матці обумовлюється багатьма факторами, як з боку матері, так і плода.

Вагітність та пологи при тазовому передлежанні плода відносять до розділу патологічного акушерства через можливі ризики та ускладнення.

Причини тазового передлежання плода

Материнські

Аномалії розвитку матки. Сюди відносяться вади розвитку статевих органів, такі як сідлоподібна матка, дворога матка, подвоєння матки. Іноді такі аномалії вперше виявляються при вагітності. Вагітність у цих випадках спостерігається у групі середнього та високого ризику.

Багатоводдя. Збільшення кількості навколоплідних вод створює передумови багаторазового переміщення плоду в матці, він перевертається кілька разів і може залишитися в тазовому передлежанні. крім того, при багатоводді та тазовому передлежанні високий ризик обвивання пуповини навколо шиї та тулуба плода.

Маловоддя. Знижена, порівняно з нормальним, кількість навколоплідних вод навпаки обмежує рух плода. У нормі плід у доношеному терміні перевертається головкою вниз, у разі маловоддя у нього практично немає місця для цієї дії.

Обвивання пуповиною. Іноді обвиток відбувається мимоволі. Якщо в цей момент плід знаходився в тазовому передлежанні (наприклад, у терміні 23-24 тижні, як це часто буває), переворот обмежений механічним натягом петлі пуповини.

- Багатоплідна вагітність. Якщо ви очікуєте не одного малюка, а двійню чи трійню, то слід бути готовою до того, що не всі діти народяться голівкою. Знову ж таки через обмеження простору для перевороту один із плодів частіше виявляється у тазовому передлежанні. Якщо перший плід йде головкою, а другий у тазовому передлежанні, то пологи протікають більш благополучно, тому що перше маля встигає розширити родові шляхи.

Міома матки. Міома великих розмірівтакож створює суто механічну перешкоду для перевороту малюка головкою вниз. Особливу небезпеку міоматозні вузли, що ростуть всередину, в порожнину матки.

Зниження тонусу та скорочувальної здатностіматки. Такий стан може спостерігатися у жінок, які багато народжували, якщо в анамнезі перенесено кілька абортів або вишкрібань з лікувально - діагностичною метою. У жінок, які перенесли кесарів розтин або міомектомію на матці, залишаються рубці, які також знижують локальну скоротливість міометрія і можуть завадити малюку повернутися.

Передлежання плаценти. Передлежання плаценти - це повне чи часткове перекривання внутрішнього зіва плацентою. У нормі зів вільний. плацента знаходиться в дні або не нижче ніж 7 см від внутрішнього зіва. якщо зів перекритий, то створюються обмеження для розтягування нижнього сегмента матки, менше можливості для повороту плода на голівку.

Коротка пуповина. Абсолютна короткість пуповини (менше 40 см) механічно перешкоджає переміщенню всередині матки.

Анатомічне звуження тазу або деформації кісток тазу. Анатомічно вузький тазабо зміщення кісток тазу (внаслідок травми або перенесених захворювань, рахіту або туберкульозу кісток, вираженого сколіозу) обмежує рух плода і перешкоджають повороту.

Плодові

Пороки розвитку плода. Пороки, які заважають руху плода, повинні бути дуже вираженими. Наприклад, великий зоб (збільшення щитовидної залози) або гідроцефалія із значним збільшенням розмірів голови. Такі вади діагностуються з УЗД і в цьому випадку вирішується питання про переривання вагітності по медичним показанням. Зустрічається рідко, виявленість по УЗД є достовірною.

Порушення формування вестибулярного апаратуу плода. Існує і така версія формування тазового передлежання, але діагностику здоров'я плода можна провести лише після пологів. Загрози життя плода за такого стану немає.

Недоношеність (нестійке становище плода до 35 тижнів)

Конституційно малий плід чи затримка внутрішньоутробного розвитку. Малі розміри плоду привертають до активним рухамта переміщенням дитини всередині матки.

Класифікація

Тазове передлежанняпідрозділяється кілька видів. Для лікаря та вагітної дуже важливо визначитися з видом тазового передлежання, тому що від цього залежить тактика ведення пологів та прогноз для життя та здоров'я малюка.

1. Чисто сідничне передлежання. Це означає, що дитина лежить до виходу сідницями, ніжки розігнуті в колінах і притиснуті до живота. такий вид тазового передлежання трапляється у 50 - 70% випадків, частіше у первородящих.

2. Змішане. У цьому випадку дитина як би сідає навпочіпки. До виходу з малого тазу передлежать і сідниці, стопи плода.

3. Ніжне. Самий небезпечний виглядтазового передлежання. Передлежать ніжки плода, одна (друга розігнута і притиснута до живота або частіше зігнута в коліні і притиснута до живота) або обидві. Спостерігається у 10 – 30% випадків, переважно у повторнонародних. Змаєшане сідничне передлежання становить до 5 - 10%, зустрічається однаково у повторнородящих і першородних.

4. Колінне. До виходу передлежать коліна плода, трапляється вкрай рідко. Під час пологів переходить у ножне.

Діагностика

Первинна діагностика – це УЗД скринінг. У другому триместрі по УЗД визначають положення (поздовжнє, поперечне) та передлежання плода (головне, тазове). Розташування плоду, визначене в 20-23 тижні не остаточне, ситуація здебільшого змінюється на головне до третього скринінгу.

У третьому триместрі, якщо збереглося тазове передлежання, його можна визначити за гінекологічному огляді. При зовнішньому акушерському дослідженні, пальпуючи живіт, лікар може дізнатися розташування головки плода. При огляді на кріслі можна з великою часткою ймовірності визначити частину: головка, сідниці, стопи плода.

Ускладнення пологів у тазовому передлежанні

1. Передчасне вилив вод. Це відбувається тому, що немає притискання голівки та розмежування вод на передні та задні.
2. Пипадіння ніжок при ножному передлежанні, випадання петель пуповини.
3. Слабкість пологових сил. Первинна та вторинна слабкість родової діяльності розвивається через більш слабкий тиск (порівняно з головкою) м'якого тазового кінця на матковий зів, а також довгих і неефективних сутичок (стимулювати не можна).
4. Інтранатальна гіпоксія та асфіксія плода. Під час пологів може статися притискання петель пуповини до стінок таза, якщо тривалість притискання більше 5 - 7 хвилин, то розвивається важка киснева недостатність.
5. Закидання ручок і перегинання головки. Тазовий кінець м'який і він уже голівки, тому немає достатнього розширення родових шляхіві більш щільна і більша частина виходить останньою. Це може призвести до утруднення виведення голівки, закидання. А далі при наданні допомоги високий ризик перетягування шийного відділухребта та пошкодження нервових сплетень.
6. Аспірація (вдихання) навколоплідних вод. Вдихання навіть нормальних, світлих навколоплідних вод викликає асептичне запалення. різного ступенятяжкості. У разі меконіальної аспірації (вдихання зелених вод, пофарбованих первородним калом - меконієм) прогноз значно погіршується.

Ведення вагітності при тазовому передлежанні плода

Огляд, лабораторні та інструментальні обстеженнявиконуються за стандартом. Консультація генетика при підозрі на вроджені вадирозвитку плода.

Якщо в терміні 32 тижні і більше плід не повернувся головкою вниз, при цьому немає явних факторів, що зумовлюють тазове передлежання (наприклад, міоми великих розмірів або повного передлежання плаценти), то виконується спеціальний комплексвправ. Він спрямований на роботу м'язів черевного преса та підвищує ймовірність перевороту малюка у головне передлежання.

Комплекс вправ при тазовому передлежанні

Міст. Ляжте на підлогу, підніміть таз і підкладіть 2-3 подушки під попу. Потім, коли ви опуститеся на подушки, таз та коліна утворюють пряму лінію. Полежіть у такому положенні кілька хвилин, якщо це не завдає дискомфортних відчуттів. Іноді ця вправа допомагає швидко, але можна повторювати її до 3-х разів на день. Не можна виконувати цю вправу після їжі та пиття, якщо вас і так турбує печія, якщо існує загроза передчасних пологів.

Дихання. Встаньте у вихідне положення, ноги на ширині плечей руки опущені. Вдихаючи, підніміть руки долонями донизу плечей, одночасно підніміться на шкарпетки і злегка прогніть поперек вперед. Потім повільно опустіться. Повторюйте по 4 рази за один захід.

Поворот. Ляжте на підлогу (поверхня повинна бути досить твердою, диван не підійде), поверніться на той бік, до якого звернена спинка плода (при поперечному положенні, де головка). Зігніть і притягніть до себе ноги, полежіть 5 хвилин.
потім зробіть глибокі вдих-видих і через спину поверніть на інший бік, полежіть ще 5 хв, дихання вільне, рівне.
Потім випряміть верхню ногу(при тазовому) або нижньому (при поперечному положенні), зробіть глибокі вдих-видих і зігніть ногу. Відведіть зігнуту ногу назовні, без відчуття болю та дискомфорту. Якщо вправа не доставляє неприємних відчуттів, То можна повторити його до 5 разів за один захід.

Міст-2. Лежачи на підлозі, упріться стопами в підлогу, руки вздовж тіла. На вдиху підніміть таз нагору, затримайте на кілька секунд і на видиху опускайтеся. Потім на вдиху напружте м'язи промежини, на видиху розслабте. Повторіть кілька разів.
Вправи краще виконувати саме в цьому порядку, тому м'язи плавно включаються в роботу і не відбувається різкого навантаження організму.

Якщо на УЗД ви побачили, що дитина повернулася головкою, то продовжуйте виконувати лише останню вправу.

Протипоказання до виконання вправ: загроза передчасних пологів, вади плода, міома великих розмірів, вади розвитку матки, повне або часткове передлежання плаценти, кров'янисті виділеннязі статевих шляхів неясної природи, тягнучі боліу животі та попереку неясної природи.

Виконувати вправи можна лише за погодженням з лікарем, починаючи від 32 тижнів і до пологів.

Зовнішній поворот плоду.

Це акушерський посібник, описаний багато років тому російським лікарем Б.А. Архангельським. У Останнім часомвін приваблює підвищена увага, особливо у західних лікарів

Результат досягається приблизно 50% випадків. Виконують його у терміні 34 - 36 тижнів, що раніше за термінами проведено поворот, то ймовірніше його успішність. Але і можливість зворотної реверсії також зростає.

Протипоказання до прийому акушерського повороту: загроза передчасних пологів, кров'янисті виділення, вади матки, передлежання плаценти, двійня/трійня, маловоддя, ознаки гіпоксії плода.

Раніше зовнішній поворот не проводився у жінок із рубцем на матці, зараз це є відносним протипоказанням(Необхідна індивідуальна оцінка ризику, можливий огляд консиліум лікарів).

Зовнішній поворот також не починають, якщо виявлено підтікання навколоплідних вод або почалося розкриття шийки матки.

УЗД плода з фетометрією. Необхідні умови: невелика маса плода (виключити великий плід 4000 гр. і більше), нормальна кількістьвод, відсутність явних вад, нормальна локалізація плаценти.
- Введення бета-адреноміметиків (гексопреналін) внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тискута пульсу. Бета-адреноміметики розслаблюють гладку мускулатуруматки та підвищують шанси на успіх прийому. Для матері введення гексопреналіну (гінепралу) може ускладнитися зниженням артеріального тиску, тахікардією, слабкістю та головним болем.
- Можливе (але не завжди) застосування епідуральної анестезії.
- Поворот починають із передлежачої частини (поклавши руку на тазовий кінець), як показано на малюнку. Рухи плавні, по колу, без різких поштовхів.

Після повороту, як у разі успіху, так і при невдалому повороті проводять контроль стану плода. Насамперед вислуховують серцебиття плода, потім виконують кардіотокографію (КТГ). Доплерометрію контролюють за показаннями.

Ускладнення зовнішнього повороту:

Гостра гіпоксія плода (внаслідок порушення кровотоку в пуповині, притискання петель), реєструється за КТГ (урідження серцевих тонів, неритмічність, приглушеність тонів),
- відшарування плаценти (часткова, рідко повна) до 1.4% випадків. У цьому випадку показано екстрене оперативне розродження.
- травма плечового нервового сплетення внаслідок закидання ручок.
- антенатальна загибель плода (гостра гіпоксія, розрив матки по рубцю та інші рідкісні причини).

За правильної тактики прогноз для плоду сприятливий. Зовнішній акушерський поворот при вмілому та грамотному виконанні також рідко загрожує ускладненнями, але застрахуватися від них неможливо. Погоджуватися чи ні на цю процедуру – це ваш вибір, ви завжди можете це обміркувати, обговорити з лікарем усі ризики та переваги та ухвалити остаточне рішення. Самостійні пологи при ножному та змішаному сідничному передлежанні мають не завжди сприятливий прогноз, високий ризик родового травматизмута інвалідизації дитини.

Пологи при тазовому передлежанні

Для того щоб визначити тактику ведення пологів потрібно врахувати ряд факторів:

1. Вік пацієнтки. Первородящие віком старше 30 років і молоді первородящие (до 18 років, особливо до 16 років) мають більший ризиктравматизму матері та плоду під час пологів. Це відбувається через меншу еластичність та розтяжність тканин промежини.

2. Акушерський анамнез. Важливо знати: які пологи (первородящие більше ризикують щодо родового травматизму), як протікали попередні пологи, чи були ускладнення, кровотечі, травматизація дитини, як протікала дана вагітність.

3. Оцінка родових шляхів
- Огляд шийки матки, оцінка її зрілості (готовності до пологів),
- Оцінка тазу жінки.
Якщо існує вихідне анатомічне звуження тазу (навіть невелике), то самостійні пологи можуть бути небезпечними.

4. Оцінка властивостей плода. Якщо класично великим плодомвважається дитина вагою понад 4000 грамів, то у разі тазового передлежання плід вагою 3600 грамів і більше вже належить великим плодом.
- Компенсований стан плода, відсутність ознак гіпоксії, порушення серцебиття по КТГ та гемодинамічних порушень за даними допплерометрії.

5. Особливості тазового передлежання
- Вид: сідничне, змішане, ножне, колінне,
- положення головки: згинальне (у нормі), розгинальне (патологічне становище).

Самостійні пологи

Самостійні пологи в тазовому передлежанні допускаються при чисто сідничному передлежанні, компенсованому стані плода вагою від 2500 до 3500 г, нормальних розмірахтазу матері, готовність родових шляхів. Показана допологова госпіталізація.
Вагітних з тазовим передлежанням плода не стимулюють на пологи, не використовують підготовку шийки матки таблетками чи гелями, не проводять амніотомію (розтин плодового міхура).

Жінок, які мають рубець на матці після попередньої операції кесаревого розтину або міомектомії, також частіше розроджують оперативно. І тут орієнтуються бажання жінки (народжувати самої) і внутрішні протоколимедустанови.
І враховують усі наведені вище фактори.

Пологи приймає лише лікар.

При пологах у головному предлежании акушерський посібник надає акушерка, лише за виникненні труднощів - лікар.

У самостійних пологахпри тазовому передлежанні обов'язково надається допомога по Цов'янову.

Якщо допомога по Цов'янову надається у разі планового прийому пологів у сідничному передлежанні (допомога по Цов'янову №1), то метою є збереження найбільш безпечного членозташування частин тіла плода (ніжки розігнуті і притиснуті до тулуба), запобігання передчасному народження ніжок, закидання ручок і перегинання головки.

Лікар розташовується так, щоб його плечовий пояс знаходився на рівні промежини жінки. Кисті рук розташовуються кільцем, великі пальцівнизу, решта зверху. У міру просування сідниць плода лікар "знімаючими" рухами зрушує тканини промежини і поступово звільняє передлежну частину, при цьому великі пальці рук щільно притискають ніжки в животі плода. У 1 - 2 потуги плід народжується до пупкового кільця. Потім потрібно вивести ручки, якщо вони не випадають самі, то потрібно відхилити тулуб плода донизу і передня ручка випадає з-під лонної дуги.

Найтонша частина – це виведення голівки плода. Якщо вона не народжується легко разом із потугою, то застосовують прийом Морісо – Леврі.

При виконанні цього прийому тіло плода розташовується на руці акушера, другий і третій пальці цієї руки вводяться у вагаліще, треба знайти рот плода і натиснути на нижню щелепу. Виходить, що ми згинаємо голівку. Другою рукою (вказівним та середнім пальцем) у цей час слід дотримувати шийку плода. Вилучення проводять відповідно до біомеханізму пологів, дивлячись на якій площині таза в цей час знаходиться головка. В самому кінці тіло відводять сильно допереду і народжується головка.

Якщо посібник з Цов'янова (допомога за Цов'яновим №2)виявляється при ножному передлежанні, то схема дій дещо відрізняється. Взагалі, ножне передлежання – це абсолютне свідченнядо кесаревого розтину, але якщо жінка надійшла вже під час пологів, з повним відкриттямі оперативне втручання неможливе, то доводиться діяти відповідно до ситуації. Планово такі пологи не мають відбуватися.

Мета при наданні допомоги по Цов'янову №2 - запобігти передчасному народження ніжок, закидання ручок і перегинання головки. Це досягається тим, що ножне передлежання перетворюється на змішане.

Як тільки в родових шляхах починають визначатися ніжки, лікар сідає також, як при наданні звичайної допомоги по Цов'янову, на промежину кладеться стерильна серветка (щоб послабити ковзання) і виявляється опір потугам долонею доти, доки не опустяться сідниці і плід не "сяде на навпочіпки".

Потім руки розташовуються так само, як і при звичайному посібнику по Цов'янову, тулуб плода охоплюється руками акушера і поступово виводиться, використовуючи силу потуг.

При наданні будь-якого з цих посібників не можна тягнути тіло дитини, лише сприяти потугам матері та дотримуватися природного біомеханізму пологів.

Якщо все благополучно, то народження дитини проходить гладко, але можуть виникнути ускладнення: закидання однієї або обох ручок, закидання головки, утруднення народження головки та плечового пояса.

У цих випадках надають класичний ручний посібник.

Класичний ручний посібникВиготовляється наступним чином: рука акушера вводиться у піхву збоку від плода, долонною поверхнею до плода. Знаходять кут лопатки і "мивним" рухом виводять ручку. Лівою рукою акушер виводить ліву ручку, правою – праву. Далі, якщо головка перебуває у розгинальному положенні, то проводиться прийом Морісо - Леврі. Під час усіх маніпуляцій помічник (акушерка) притримує дно матки.

Показання до кесаревого розтину при тазових передлежаннях плода:

змішане сідничне передлежання,
ножне та колінне передлежання плода,
тазове передлежання плода у вагітної з рубцем на матці,
тазове передлежання першого плода з двійні,
розгинальні положення головки при тазовому передлежанні,
великий плід (понад 3600 грамів),
тазове передлежання плода у жінки з анатомічним звуженням тазу та/або деформацією тазу (кососуженний, косоуміщений таз),
відсутність біологічної готовності до пологів, тенденція до переношування ( незріла шияматки),
вік першородної понад 35 років ( відносне свідчення),
обтяжений акушерський анамнез (звичне невиношування, тривала безплідність, вагітність внаслідок ЕКЗ, перинатальні втрати або перинатальний травматизм плода в анамнезі),
низька плацентація або крайове передлежання плаценти (відносне показання).

Це показання до оперативного розродження, пов'язані тільки з положенням плода. Інші показання можуть виникнути незалежно (гостра гіпоксія плода, показання з боку серця або артеріального тиску щодо діабету у вагітної і так далі).

Операція кесаревого розтину проводиться за загальними канонами. Як правило, такі операції мають проводитися в ЛПЗ 3-го рівня (у перинатальних центрах), де є реанімація новонароджених та другий етап виходжування дітей.

Поперечне та косо положення плода

Ці положення зустрічаються рідко, приблизно 0.5 - 0.7% від усіх випадків. Їх відносять до неправильних положень плода.
При поперечному (А) положенні всі частини плода знаходяться над умовною лінією, що з'єднує кістки.
При косому (Б) – головка або тазовий кінець перетинають цю лінію під кутом.
В обох випадках попередня частина не визначається.

Причини таких положень ті самі, що тазового передлежання. По УЗД достовірно підтверджується становище плода, і навіть можна виявити можливу причину- багатоводдя, вади плода або матки, передлежання плаценти.

Ускладнення, зумовлені косим або поперечним положенням плода: передчасне вилив вод, передчасні пологи, підвищений ризик післяпологової кровотечі

Розродження лише оперативне.

У плановому порядку при доношеній вагітності або в екстреному порядку при відходженні вод або розвитку будь-якої іншої екстреної акушерської ситуації.

Випадання дрібних частин тіла – це специфічне ускладнення, характерне лише поперечного, рідше косого становища плода. При вилиття вод і великому відкритті маточного зіва матка починає розвивати родову діяльність і виштовхувати плід. Плід, розташований неправильно, самостійно народитися не може. Відбувається гостра гіпоксія плода та випадання ручки чи ніжки. Це вкрай несприятлива прогностична ознака. Найчастіше, у разі плід не життєздатний.

У матері у цьому випадку високий ризик інфікування, аж до розвитку акушерського сепсису.

Нефізіологічне положення плода призводить до перерозтягування матки і підвищується ризик розриву, особливо ризик високий у жінок, що багато народжували ( дистрофічні змінистінки матки) та у жінок, які мають рубець. Вагітність ведеться під ретельним контролем, можлива спроба акушерського повороту. Показана допологова госпіталізація.

Якщо ви виношуєте малюка, який розташувався не так, як хотілося б вам і лікарю, то це привід більш уважно ставитися до свого стану, робити додаткові дії та виконувати рекомендації. Але не привід для паніки та розладу. Слідкуйте за собою і будьте здорові!

Під час вагітності та пологів дитина може перебувати в матці, а потім і в родових шляхах у різних положеннях та передлежаннях. Передлежання визначається частиною тіла, якою малюк стикається з внутрішньою маточною позіхою - головою або сідницями (ніжками).

Що означає тазове передлежання плода?

Це ситуація, коли дитина прилягає до внутрішньому позівунижнім кінцем тіла. Воно реєструється в середньому у 4 жінок на 100 вагітностей і буває сідничним чи ножним. У першому випадку в нижньому відділіматки визначаються сідниці, у другому – гомілки чи стопи.

Чим небезпечний цей стан?

Імовірність загибелі малюка під час пологів збільшується в кілька разів у порівнянні з розташуванням головкою вниз. Чим загрожує така ситуація, крім перинатальної загибелі:

• невчасні пологи;
• кисневе голодування (гіпоксія) дитини при перетисканні пуповинних судин;
• травма при народженні, якщо для отримання верхньої частини тіла дитини використовується ручне втручання акушера;
• низька вага;
• попадання петель пуповини у піхву;
• розташування плаценти на внутрішньому позіхання;
• вроджені захворювання та вади, нерідко смертельно небезпечні.

Наслідки тазового передлежання для дитини – зростання кількості хвороб у післяпологовому періодідо 16%. Тому процес пологів у такій ситуації спочатку сприймається як патологічний.

Сприятливі умови

Чинники, під впливом яких формується тазове передлежання плоду, остаточно не зрозумілі. Матка при вагітності має овоїдну форму, причому її верхня частинаширше ніж нижня. Плід пристосовується до цього, розміщуючись ширшою тазовою частиною верхньому відділіматки, а більш тяжкою головкою притискаючись до верхньої частини тазового кільця.

При народженні вперед проходить голова дитини, змінюючи свою форму та розсуваючи тканини. Однак під впливом деяких факторів з боку матері, плода чи плаценти таке становище може змінюватись.

Причини тазового передлежання плода з боку матері:

• порушення будови статевих органів (перегородка у порожнині матки, дворога матка);
• новоутворення, зокрема, особливо при її розташуванні у нижньому відділі міометрію;
• невідповідність розміру таза та головки;
• новоутворення тазових органів(яєчників, кишечника та інших);
• порушення тонусу матки (знижений, нерівномірний).

Сприятливі умови з боку плоду:

• недоношеність або низька вага;
• багатоплідність;
• вроджені аномалії (гідроцефалія, мієломенінгоцеле, патологія нирок, серця, кісток та м'язів, хромосомні захворювання).

Причини з боку плаценти:

• передлежання;
• розташування у кутку або верхній частині матки;
• укорочена пуповина;
• мало-або багатоводдя.

У половини жінок з такою патологією жодних видимих ​​причинцього стану немає. З іншого боку, встановлено, що й жінка сама народилася у такому предлежании, вона збільшується ймовірність його розвитку за її власної вагітності. Якщо ж перша дитина перебувала у тазовому передлежанні, то у наступного така ймовірність становить близько 20%.

Класифікація

Вітчизняні акушери розробили систематизацію тазового передлежання з виділенням основних видів – сідничного та ножного.

Ягодичне

• чисто сідничне: ноги дитини випрямлені в колінних суглобах і зігнуті в кульшових, вони притискають складені ручки, голова нахилена вперед, тазовому кільцюприлягають сідниці;
• тазове змішане передлежання: ноги згинаються в кульшових та колінних суглобах, тому прилягають сідничні області та одна або дві стопи.

Ніжне

• неповне: вниз спрямована одна з ніжок;
• повне: до цервікального каналу спрямовані обидві ноги;
• колінне: зустрічається рідко, при пологах трансформується в ножний.

Перетворення неповного на повне ножне передлежання веде до зростання ризику родових ускладнень. Виникають показання до кесаревого розтину.

Згідно з американським поділом розрізняють такі форми тазового передлежання:

• справжнє сідничне: розігнуті в колінах ніжки притиснуті до грудей;
• повне тазове: ноги зігнуті;
• неповне тазове: суглоби ніг випрямлені, отже передлежать ніжки.

Чисто сідничне передлежання зустрічається в більшості жінок, воно визначається 65% випадків. У чверті пацієнток реєструється змішане сідничне, а в десятій частині - передлежання ножа.

Якщо дитина лежить у тазовому передлежанні, то на момент народження він, швидше за все, перевернеться головкою вниз. Особливо ймовірний цей переворот при повторної вагітностіта сідничне передлежання. Він спостерігається у 70% повторнородящих жінок і лише у третини першородних. Поворот зазвичай відбувається до 34 тижнів (у 40% жінок), потім його частота зменшується (12% на 36-37 тижні вагітності). Якщо до цього терміну дитина самостійно повернулася головкою вниз, її переворот назад навряд чи станеться.

Крім розташування головою вгору, плід може зайняти в матці неправильне положення. Поперечне або косо тазове передлежання часто є підставою для оперативного розродження.

Діагностика

Ознаки тазового передлежання визначаються при акушерському, вагінальному та ультразвуковому (УЗД) дослідженні.

Під час зовнішнього дослідження живота пацієнтки лікар або акушерка визначають у верхній частині матки (її дні) щільну головку, що зміщується, яка часто зміщена убік. Дно матки стоїть вище, ніж при головному передлежанні, тому що сідниці дитини менш щільно притиснуті до тазу матері. У нижній частині матки визначається менш щільна передлежача частина, вона більша за головку і не зміщується.

Серцебиття дитини найкраще визначається лише на рівні пупка пацієнтки.

Щоб самостійно визначити, як розташована дитина під час тазового передлежання, потрібно знати, де відчуваються ворушіння. Так як малюк розташований ніжками вниз, то і найінтенсивніші рухи будуть відчуватися в нижній частині живота. У верхніх та середніх відділах поштовхи слабші – це рухи ручок.

Передлежання який завжди можна визначити під час зовнішнього дослідження. Цьому можуть стати на заваді розвинені м'язи черевного преса, високий тонус матки, двійня, вади розвитку дитини, ожиріння у матері. Тому при сумнівах проводять вагінальне дослідження, під час якого промацується велике м'яке освіту - сідниці малюка.

Остаточно діагноз підтверджує УЗД. З його допомогою лікар визначає становище плода, місце прикріплення плаценти, кількість вод, розраховує вагу дитини. Є УЗД-ознаки, що збільшують ймовірність того, що тазове передлежання збережеться до кінця вагітності:

• суто сідничне передлежання;
• розгинальне положення головки;
• мала кількість вод;
• прикріплення плаценти у сфері кутів матки.

Ведення вагітності

У нормі плід вже на 20-21 тижні розташовується головкою вниз. Однак якщо в цей час визначається тазове передлежання, не варто хвилюватися. У більшості випадків малюк самостійно перевернеться у правильне положення.

Має значення виявлення тазового передлежання лише у III триместрі вагітності. При цьому зусилля лікарів спрямовані на перехід з тазового в головне передлежання на 30-32 тижні і пізніше, щоб дитина потім не перекинулася у вихідне положення. В цей час жінці призначають лікувальну гімнастикуза методами Диканя, Фомічевою чи Брюхіною. Вибір комплексу залежить багатьох чинників, зокрема, від тонусу матки.

При підвищеному маточному тонусі виконуються вправи по Диканю. Їх можна виконувати із 29 тижня. Тричі на день натще жінка лежить почергово на правому і лівому боці по 10 хвилин тричі поспіль. Плід починає активніше рухатися, змінюється тонус матки, і відбувається поворот головкою вниз. Після цього пацієнтка повинна використовувати допологовий бандаж і спати на тому боці, куди спрямована спинка дитини.

Чи можна носити бандаж до перевертання малюка?

Це допускається у строки до 30 тижнів, тому що в цей час дитина ще вільно змінює положення тіла. У більш пізньому періодівагітності надягати бандаж можна лише в тому випадку, якщо дитина повернулася головкою донизу.

Що робити за нормального або низького маточного тонусу?

Починаючи з 32 тижня застосовується гімнастика за Фомічевою. Комплекс виконується вранці та ввечері по 20 хвилин через годину після їди. Для них буде потрібен килимок та стілець.

Спочатку виконується розминка. Протягом кількох хвилин потрібно бути схожим на носочках, на п'ятах, з підніманням колін з боків живота. Потім слідує комплекс з наступних вправ:

• видих: нахиляємось убік, вдих: встаємо прямо, повторюємо по 5 разів;
• видих: по можливості нахиляємося вперед із прогином попереку, вдих – відхиляємося назад, повторюємо 5 разів;
• вдих: розводимо руки убік, видих: повільно повертаємо корпус убік, одночасно зводячи руки і витягуючи вперед, повторюємо по 4 разу;
• тримаємось за спинку стільця; вдих: піднімаємо біля живота зігнуту ногу, торкаємося коліном руки; видих: опускаємо ногу і прогинаємось у поперековому відділі, Повторюємо по 5 разів;
• ставимо одне коліно на стілець, на вдиху розводимо руки, на видиху повільно повертаємось корпусом убік і нахиляємось, витягуючи руки вниз, повторюємо по 3 рази;
• встаємо на коліна, спираємося на передпліччя, піднімаємо нагору випрямлену ногу, повторюємо по 5 разів;
• лягаємо на правий бік; вдих: згинаємо ліву ногу, видих - розгинаємо її, повторюємо 5 разів;
• з того ж положення піднімаємо ногу та виконуємо їй 5 кругових рухів;
• встаємо на карачки; вдих: опускаємо голову і вигинаємо спину, видих: піднімаємо голову, прогинаємось у поперековому відділі, повторюємо 10 разів у повільному темпі;
• лягаємо на лівий бік і повторюємо дві наведені вище вправи;
• встаємо на карачки, випрямляємо ноги і встаємо на шкарпетки, піднімаючи п'яти, повторюємо 5 разів;
• лягаємо на спину і піднімаємо таз, спираючись на п'яти та потиличну область, повторюємо 4 рази.

Потім для розслаблення проводяться дихальні вправи. Досить енергійні нахили, повороти, згинання ніг підвищують матковий тонус і зменшують її довжину, що допомагає плоду перевернутися.

При нерівномірному маточному тонусі призначається гімнастика за Брюхіною. Вона проводиться у ті самі терміни, як і попередній комплекс. В основі комплексу лежить релаксація м'язів живота:

• стоячи на колінах з опорою на передпліччя, зробити 5 глибоких дихальних рухів;
• у тому ж положенні на вдиху опустити обличчя до пензлів, на видиху підняти, повторити 5 разів;
• у тому ж положенні при вільному диханніпідняти витягнуту ногу, зробити повільний мах убік і опустити, щоб носок торкнувся підлоги, повторити по 4 рази;
• Вправу «кішка», таку ж, як у комплексі по Фомічевій, повторити повільно 10 разів.

На завершення слід виконати , напружуючи м'язи заднього проходута промежини.

Важливо знати!Правильно підібрана гімнастика допомагає виправити становище дитини на ¾ всіх випадків. Вважається, що передлежання, яке сформувалося до 35 тижня, буде вже остаточним.

Зовнішній поворот плоду

Як перевернути малюка при тазовому передлежанні, якщо лікувальна фізкультуране дає бажаного результату? У Останніми рокамиу акушерів знову виник інтерес до зовнішнього повороту плода в III триместрі. Це пов'язано з розвитком УЗД-діагностики, оцінки серцебиття дитини за допомогою моніторування та появою дієвих препаратів, що знижують тонус міометрія. Зараз зовнішній поворот виконується навіть у вагітних із рубцем на матці після будь-якого оперативного втручанняі вважається безпечним та ефективним.

Дитина в тазовому предлежании з допомогою такої маніпуляції переміщається головкою вниз приблизно половині випадків. Частота зворотного розвороту вихідне положення становить близько 10%. Однак приблизно третій частині жінок з успішно виконаним поворотом все одно виконується кесарів розтин за іншими показаннями. Таким чином, активне використання такого прийому дозволяє знизити частоту оперативного розродження на 1-2%.

Ускладнюють маніпуляцію маловоддя, зайва вагау матері, що розкрилася шийка. Безпечніше проведення процедури у термін від 34 до 36 тижнів вагітності.

Зовнішній поворот проводиться у пологовому будинку під контролем УЗД та серцебиття плода. Він протипоказаний у таких ситуаціях:

• загроза переривання;
• розташування плаценти над внутрішньою позіхою;
• вади розвитку статевих органів;
• мала кількість вод;
• двійня, трійня;
• невеликі розміри тазу;
• кисневе голодування плода.

При виконанні зовнішнього повороту можливі такі ускладнення:

• гіпоксія плода;
• травми плода;
• розрив матки;
• загибель дитини під час перетискання пуповини.

Тому при проведенні процедури лікарі завжди готові виконати екстрений кесарів розтин. Сама маніпуляція є поворотом плода за допомогою рук акушера через стінку живота.

Вибір методу пологів

Як народжувати при тазовому передлежанні? Відповідь це питання неоднозначний.

Перевага на сьогоднішній день має кесарів розтин. Однак, на думку деяких акушерів, несприятливий результат пологів часто пов'язаний не з самим становищем дитини, а з іншими факторами – хворобами матері та плода, малим досвідом лікаря. Є думка, що вибір методу розродження у строки пізніше 37 тижнів не впливає на дитину. Крім того, операція не показана при швидких пологах.

Для вибору методу розродження користуються спеціальною шкалою. Природні пологи можуть проводитися за великого терміну, у повторнородящих із попередніми нормальними пологами, суто сідничному передлежанні, зігнутій головці, зрілій шийці матки, хорошому станідитини, нормальні розміри таза.

Проте, при тазовому предлежании методом вибору вважається операція, коли він істотно знижується ризик травми, хвороби чи загибелі дитини.

Природні пологи можливі у таких ситуаціях:

• маса плода 1,8-3,5 кг;
• один плід у сідничному передлежанні;
• немає показань до операції;
• нормальні розміри тазу;
• зріла шия.

У третини жінок під час природних пологів виникають свідчення до екстреної операції.

Пологи проходять у кілька етапів: спочатку народжується Нижня частинатіла до пупка, потім звільняється тулуб до лопаток, народжуються плічка і, нарешті, з'являється головка. Допомога жінці вимагає досвіду та майстерності акушера.

Можливі ускладнення під час пологів:

• ранній вилив вод і випадання пуповини, що веде до кисневого голодування дитини;
• слабкість пологової активності;
• Труднощі при народженні головки, найчастіше пов'язані із закиданням ручок.

Природні пологи

Механізм природних пологів

У верхній, широкій частині тазу сідниці розташовані таким чином, що вісь між тазостегновими суглобамидитини збігається з материнською. На початку пологів сідниці поступово опускаються у вузьку частину тазу, одночасно повертаючись на 90 градусів. При цьому сідниця, що розташована спереду, проходить під лонне зчленування жінки і там тимчасово закріплюється.

З опорою на цю точку відбувається згинання хребта дитини в поперековому відділі та народження нижче сідниці. Після цього хребетний стовпрозпрямляється, і остаточно з'являється світ передня сідниця. Плід швидко виходить із родових шляхів до пупка.

Після народження сідниці повертаються з прямого положення в косі, тому що в цей же час до входу в таз притискаються плечі дитини. Вони вступають у порожнину тазу за її косим розміром.

При русі по тазу плічка дитини повертаються знову в прямий розмір, відповідно повертається і тулуб. Переднє плече проходить під лонне зчленування жінки і фіксується там, як раніше фіксувалася сідниця.

Хребет малюка згинається в шийному та грудному відділах, народжується спочатку заднє, а потім і переднє плече.

Головка, що народжується, вступає в таз так, що її поздовжній шов розташований в поперечному або косому розмірах. При проходженні головки до виходу з тазу вона повертається потилицею вперед. Область нижче за потилицю фіксується під лоном.

Потім над промежиною з'являється підборіддя, обличчя, тем'я дитини, а потім народжується. потиличний бугор. Головка не деформується. Внаслідок цього можуть виникати значні розриви тканин промежини. Тому від лікаря-акушера, який приймає пологи, потрібен досвід та відмінне знання біомеханізму пологів.

Особливості перебігу пологів

Пологи відрізняються від звичайних. Жінка має прислухатися до своїх відчуттів і бути готовою до несподіваних ситуацій.

Чи опускається живіт при тазовому передлежанні?

Наприкінці вагітності, якщо дитина розташована головкою донизу, ця передлежна частина починає опускатися в малий таз і щільно притискається до внутрішніх кісткових виступів. В результаті дно матки стає нижчим. При тазовому предлежании більша сіднична частина у малий таз не опускається, вільно зміщуючись з нього. Тому живіт не опускається до пологів.

Через високе стояння передлежної частини навколоплідні водичасто виливаються передчасно, причому у повному обсязі, адже їх не затримує голівка. Це сприяє подальшій слабкості родової діяльності та збільшує ризик потрапляння інфекції в матку.

Для профілактики такого ускладнення жінка повинна лежати в ліжку на боці, не встаючи до відходження вод. Це допоможе зберегти плодовий міхурцілим якнайдовше. Після виливу вод проводиться вагінальне обстеження, щоб унеможливити випадання і перетискання пуповини. Якщо петлі пуповини все ж таки визначаються в піхву, проводять екстрене кесарів розтин.

М'яка передлежача частина з меншою силою тисне на маткову стінку зсередини, тому розкриття цервікального каналузатримується. Перший період триває довше за нормальний у середньому на 2-3 години.

Другий період – найнебезпечніший. У цей час народжується дитина, і від матері та лікарів потрібен максимум уваги та зусиль, щоб цей процес пройшов без ускладнень. Сутички при тазовому передлежанні виникають як завжди, але через подразнення нервових сплетень тазу сідничною частиною плода вони можуть бути сильнішими, ніж при головному передлежанні.

У другому періоді досить швидко народжується тільце малюка та ніжки. Проходження голівки по недостатньо розширених родових шляхах може бути утруднене. У деяких випадках при швидкому народженні тулуба відбувається закидання ручок дитини, тоді прорізування головки заважає плечовий пояс. Це причини травм малюка під час пологів.

Іноді у цьому періоді дитина заковтує навколоплідні води. Крім того, є небезпека випадання пуповини, її притискання до входу в малий таз голівкою, що народжується, що супроводжується важким кисневим голодуваннямдитини.

Протягом другого періоду жінці вводять деякі лікарські засоби, що покращують родову діяльність та полегшують народження дитини. Обов'язково виконується розтин тканин промежини – перинеотомія або епізіотомія.

Після народження нижньої частини тіла лікар, який приймає пологи, притримує ручки дитини, перешкоджаючи їх закидання, а також допомагає народитися голівці. При ножному передлежанні акушер утримує п'яти дитини на виході з родових шляхів, переводячи його в сідничне для розширення шийки і полегшення народження головки.

Третій період (відділення посліду) зазвичай минає без особливостей. Через аномалій прикріплення плаценти в деяких випадках може виникати необхідність у ручному відділенніпосліду. Ця маніпуляція виконується під внутрішньовенною анестезією.

Кесарів розтин

Як проходить кесарів розтин при тазовому передлежанні? Переважно планова операціяіз застосуванням епідуральної анестезії, коли знеболюється нижня частина тулуба. Однак припустимо і загальний наркозколи пацієнтка засинає. Шкода для дитини в цьому випадку невелика, тому що її витягують дуже швидко. Тривалість втручання не перевищує 1 години, його техніка така сама, як і при головному передлежанні.

Показання до виконання операції:

• маса плода менше ніж 2 кг або більше 3,5 кг;
• звуження чи деформація таза;
• надмірно розігнута головка;
• слабка родова діяльністьвідсутність ефекту від збудження пологів за допомогою ліків;
• ножне передлежання;
• затримка зростання дитини;
• загибель чи травма дитини під час попередніх пологів;
• час після вилити вод більше 12 годин;
• переношування;
• рубці, вади розвитку, новоутворення матки;
• передлежання або відшарування плаценти;
• тазове передлежання при подвійні, якщо в неправильне положеннязнаходиться перша дитина.

У першородних пацієнток виконання кесарева проводиться у віці старше 30 років, тяжких. супутніх захворюваннях, міопії, при вагітності після ЕКЗ, гемолітичної хворобиплода, а також на наполегливу вимогу жінки.

Перинатальні наслідки при тазовому передлежанні плода у разі своєчасної операціїсприятливі. У надалі дитинаросте і розвивається нормально, якщо у нього немає патології, що сформувалася ще до пологів.

Ускладнення пологів:

• травма шийного відділу хребта, спинного та головного мозку;
• асфіксія (задуха) плода;
• недоношеність та затримка зростання;
• вади розвитку;
• внутрішньоутробне інфікування при ранньому вилиття навколоплідних вод;
• респіраторний дистрес-синдром (порушення роботи легень після народження);
• дисплазія кульшових суглобів.

Родова травма пов'язана не тільки з ушкодженням шийного відділу хребта, а й із надлишковим тиском на головку під час пологів з боку дна матки. Вона викликає надалі серйозні захворюванняу дитини. Відзначаються порушення рухової функції(паралічі), косоокість, судомні напади(епілепсія), неврози, ендокринна патологія, гідроцефалія, відставання від однолітків у фізичному та інтелектуальному розвитку

Вражається опорно-руховий апарат. У малюка може сформуватися кривошия, вивих стегна, клишоногість, контрактура (обмеження рухливості) колінних суглобів, дисплазія (порушення формування) тазостегнових суглобів

У старшому віці у дітей, які народилися в тазовому передлежанні, часто незалежно від того, природним чиномце сталося або за допомогою операції, виявляються підвищена збудливість, неспокійний сон, зниження апетиту, синдром гіперактивності Згодом можуть виникати труднощі при адаптації у суспільстві та шкільному навчанні.

Для профілактики ускладнень при тазовому передлежанні необхідно проводити такі заходи:

• формування в жіночої консультаціїгруп ризику за тазовим передлежанням;
• регулярне спостереження лікаря;
• діагностика та лікування при вагітності таких ускладнень, як , загроза переривання;
• попередження переношування;
• використання лікувальної гімнастики;
• правильний вибір способу пологів;
• завчасна підготовка до планового кесаревого розтину;
• правильне ведення природних пологів, профілактика передчасного злиття вод, кровотеч, порушень скоротливості матки;
• діагностика ускладнень під час пологів та своєчасне рішенняпро екстрену операцію;
• акуратне розродження;
• ретельне обстеження дитини, що народилася.

Важливе значення має інформування майбутньої мамипро вагітність та тактику пологів. Психосоматика – порушення роботи внутрішніх органів, Пов'язані з тривалим стресом, переживаннями, страхом невідомості - може негативно позначитися на стані малюка.

Чим більше знає жінка про своє становище, тим менша ймовірність розвитку ускладнень. Тому рекомендується не тільки розпитувати лікаря про всі деталі майбутніх пологів, що цікавлять, але й більше читати про цю патологію. Необхідно заздалегідь налаштовуватись на позитивний результат.