Фенілкетонурія що можна. Лікувальне харчування при фенілкетонурії: контроль амінокислоти

Фенілкетонурія (ФКУ)- Спадкове захворювання, в основі якого лежить порушення амінокислотного обміну. ФКУ поєднує кілька генетично гетерогенних форм порушення обміну фенілаланіну, подібних за клінічними ознаками. Це як класична ФКУ, обумовлена ​​дефіцитом фенілаланін-4-гідроксилази (ФКУ Iтипу), і атипові (злоякісні) форми, пов'язані з дефектом птеринового кофактора (ФКУ IIі IIIтипу).

Середня частота ФКУ серед новонароджених у Росії, за даними масового обстеження, становить 1:8000. Найчастіше зустрічається класична форма ФКУ, за якої дієтотерапія є єдиним ефективним методом лікування.

Клінічні прояви захворювання

При народженні дитина з класичною фенілкето-нурією зовні виглядає благополучною, проте вона вже має виражені порушення амінокислотного складу крові, при цьому рівень фенілаланіну в сироватці крові перевищує 20 мг% (1200 мкмоль/л). З фено-типових особливостей характерні гіпопігментація шкіри, волосся, райдужної оболонки очей, іноді є своєрідний «мишачий» запах сечі.

Якщо лікування немає, з'являються клінічні ознаки захворювання. Маніфестація ФКУ відбувається у віці 2-6 місяців. Перші симптоми хвороби неспецифічні і є наслідком прояву вегето-вісцеральної лабільності та підвищеної нейро-рефлекторної збудливості. Надалі прогресують нестійкість настрою (млявість, підвищена дратівливість, занепокоєння), відсутність у дитини інтересу до оточення, відрижка, порушення м'язового тонусу (частіше м'язова гіпотонія), ознаки атопічного дерматиту, можуть бути судоми. Згодом формується затримка моторного та психомовного розвитку, нерідко відзначається мікроцефалія.

З другого півріччя у нелікованих хворих можливий розвиток епілептичних нападів, тяжкої розумової відсталості (аж до ідіотії), соціальної дезадаптації.

Лікувальне харчування

Дієтотерапія – єдиний ефективний методлікування класичної ФКУ Основною метою її є запобігання розвитку ушкодження ЦНС, розумового дефекту, порушення фізичного розвитку.

Для організації лікувального харчування дитини, хворого на ФКУ, необхідна наявність спеціалізованих продуктів на основі сумішей амінокислот або гідролізатів білка з низьким змістомфенілаланіну, які є основними джерелами білка у дієті.

При організації дієтотерапії хворим на ФКУ необхідно враховувати:

клінічну форму захворювання;

вік дитини;

толерантність до фенілаланіну;

рівень фенілаланіну в крові;

кількість натурального білка, що отримується з їжею;

здійснювати диференційований підхід до використання натуральних продуктіввідповідно до віку дитини.

Дієтотерапію необхідно розпочати протягом перших трьох тижнів життя дитини.

На першому році життя використовують лікувальні продукти, збалансовані за всім харчових речовинале позбавлені фенілаланіну або з низьким його вмістом. До них відносяться "Афенілак 13", "Афенілак 15", "ХР Аналог LCP", "МЕміл ФКУ 0", "Феніл Фрі 1" (табл. 57).

Потреби хворих на ФКУ в основних харчових інгредієнтах наближені до фізіологічних норм, кількість білка на добу розраховується виходячи з 2,2-2,9 г/кг маси тіла. Оскільки фенілаланін є незамінною амінокислотою, мінімальна потреба в ній має бути задоволена для забезпечення нормального росту та розвитку дитини, хворої на ФКУ. Чим менше дитинатим більше фенілаланіну він потребує, тому що (на відміну від дорослих) 40% харчового феніла-

Ланіна у дітей витрачається на синтез власних білків організму. Еквівалентну заміну по білку та фенілала-ніну виробляють з використанням «порційного» способу розрахунку: 50 мг фенілаланіну приблизно еквівалентно 1 г білка, що дозволяє проводити адекватну заміну продуктів по білку та фенілаланіну.

Протягом першого року життя для дітей, хворих на ФКУ, допустима кількістьфенілаланіну на добу становить від 90 до 35 мг/кг маси тіла (табл. 58).

Лікування починають при рівні фенілаланіну у сироватці крові 15 мг% (900 мкмоль/л) та вище. Головним критерієм діагностики ФКУ та оцінки ефективності лікування, що проводиться, є рівень фенілаланіну в крові.

Спеціалізовані продукти на основі суміші амінокислот вводять до раціону поступово, протягом 7-10 днів, початкові дози становлять 1/5-1/10 від їх необхідної добової кількості. Одночасно в раціоні зменшують частку білка, що міститься в натуральних продуктах, а спеціалізований продукт додають у кожен прийом їжі. У перші місяці життя єдиним джерелом білка за рахунок природних продуктів є зціджене жіноче молоко або дитячі молочні суміші з мінімальним вмістом білка (1,2-1,4 г на 100 мл готової до вживання суміші). Зціджене жіноче молоко або молочну суміш з'єднують із необхідною кількістю спеціалізованого продукту, розведеного кип'яченою водою або спеціальною водою для дитячого харчування, при цьому загальний обсяг харчування відповідає віку хворого. Харчування рекомендовано готувати безпосередньо перед кожною годівлею.

Можливі інші підходи до призначення дієти грудній дитині. Якщо рівень фенілаланіну в крові дуже високий (900-1200 мкмоль/л), то при переведенні на лікувальну дієту рекомендують годувати хворого протягом 2-3 днів лише спеціалізованим продуктом на основі суміші амінокислот без фенілаланіну або гідролізату білка з низьким вмістом. Це дозволяє більш інтенсивно знизити рівень фенілаланіну крові, лише після його нормалізації до раціону поступово включають зціджене жіноче молоко або дитячу молочну суміш.

Призначення прикорму

З 4-місячного віку раціон хворого ФКУ розширюють за рахунок фруктових та ягідних соків (яблучний, грушевий, сливовий та ін.), з 4,5 міс – фруктове пюре. Прикорм у вигляді овочевого пюре або плодоовочевих консервів для дитячого харчування без додавання молока вводять до раціону з 5 міс. У 5,5 міс призначають 10% кашу з меленого саго, низькобілкової крупки або безмолочні кашіпромислового виробництва на основі кукурудзяного та рисового борошна, що містять не більше 1,0 г білка в 100 мл готової страви. З 6-7 місяців в харчування вводять муси, киселі, які готуються з використанням амілопектинового крохмалю, що набухає, і фруктового соку. Особливості складу продуктів прикорму, і навіть терміни їх запровадження представлені у табл. 59.

Табл. 59.Терміни введення прикорму дітям першого року життя з фенілкетонурією

Продукти та страви	Вік, міс
Сік фруктовий
Фруктове пюре
Овочеве пюре
Каші низькобілкові
Кисіль, мус низькобілкові
Вермішель низькобілкова
Хліб низькобілковий
Каші молочні
Сухарі, печиво
Рослинна олія
Вершкове масло

Дієтичне лікування хворих на ФКУ необхідно проводити під строгим контролем вмісту фенілаланіну в сироватці крові. Для хворих на ФКУ він повинен перебувати в середніх межах (3-4 мг%, або 180-240 мкмоль/л). Якщо рівень фенілаланіну знижується до 2 мг % і нижче (120 мкмоль/л і нижче) або перевищує 8 мг% (480 мкмоль/л), потрібна корекція білка в раціоні дитини.

У Росії використовується наступна схемаконтролю вмісту фенілаланіну в крові для дітей першого року життя:

до 3 місяців - 1 раз на тиждень (до отримання стабільних результатів) і далі не менше 2 разів на місяць,

від 3 місяців до 1 року - 1 раз на місяць, при необхідності - 2 рази на місяць

У дітей із ФКУ прогноз залежить від часу початку та адекватності дієтотерапії. За своєчасно розпочатого лікування класичної форми ФКУ прогноз щодо сприятливий. При пізно розпочатій та неадекватній дієтотерапії прогноз суттєво погіршується.

Матеріали даної глави також надані: к.м.н. Рибакової Є.П. (Москва), к.м.н. Бушуєвої Т.В. (Москва), к.м.н. Дзвінковий Н.Г. (Москва).

Фенілкетонурія – рідкісне спадкове захворювання, яке призводить до зниження інтелекту та неврологічним відхиленням. Дієта є єдиним способом лікування хвороби та профілактикою її небажаних наслідків. Призначається при досягненні рівня фенілаланіну в крові 355-480 ммоль на літр і вищі його значення. Концентрація фенілаланіну в крові – основне джерело діагностики захворювання та оцінки ефективності його лікування. Головний принцип дієти - уникнути вживання їжі, що містить фенілаланін, тобто всіх продуктів, що містять. Найбільш суворий період дієти – перші 2–3 роки життя дитини.

Дієта має бути призначена до 2-місячного віку– IQ дітей незворотно знижується з кожним місяцем після народження, якщо не вжито необхідних заходів. Застосування дієти пізніше рекомендованого терміну може дати позитивних результатів.

Фенілаланін є незамінною амінокислотою, і для забезпечення повноцінного росту та розвитку дитини повне виключення речовини неприпустимо, у мінімальних кількостях вона має надходити в організм.

Харчування при фенілкетонурії побудовано на трьох основних компонентах:

1. Спеціальні лікувальні продукти – із комплексу амінокислот без фенілаланіну. Є основним джерелом надходження білка, мінералів та вітамінів.
2. Продукти загального харчування, підібрані. Білок у природні продуктимає становити 20% добової норми.
3. Продукти із низьким вмістом білка на крохмальній основі.

З харчування дитини хворої на фенілкетонурію виключаються такі високобілкові продукти:

• Птах;
• Ковбаси;
• Молочна продукція (сир);
• Шоколад;

Що можна їсти при фенілкетонурії

Дієта для дітей до одного року життя

Дітям віком до 12 місяців, які страждають на фенілкетонурію, дозволено грудне вигодовування.

Дітям на першому році життя дозволяється грудне молоко, але в обмеженій кількості. Для дітей на штучному харчуванні повинні застосовуватись.

У перші півроку життя дитини допустимою кількістю вжитого фенілаланіну можна вважати 60–90 мг на кг ваги, з сьомого місяця життя до 1 року – до 45 мг на кг ваги дитини. У продуктах харчування фенілаланін також легко вирахувати: 1 г білка містить 50 мг речовини. На полицях наших магазинів для дітей до року є наступні видилікувального харчування:

• "Афенілак" (Росія);
• "Лофенелак" (США);
• "MD милий ФКУ-0" (Іспанія);
• "ХР Аналог LCP" (Англія спільно з Нідерландами).

Вони мають максимально наближений до грудного молока склад, вводяться поступово протягом тижня, починаючи з дози, що дорівнює п'ятій частині загального добового обсягу. Дітям до року гідролізати краще додавати в кожен прийом їжі.

Увага! Спеціальне харчування може знизити у дитини апетит, викликати блювання та нудоту. У таких випадках слід зменшити дозу або відмінити його на 1-3 дні. Не потребують дієти новонароджені діти, у яких рівень фенілаланіну дорівнює 2,1-6,0 мг% (121-360,5 мкмоль/л).

Введення прикорму

1. Насамперед слід вводити фруктові соки з яблука, груші, сливи. Давати їх можна у тримісячному віці, починаючи з кількох крапельок, доводячи обсяг протягом одного тижня до 50 мл. До 12 місяців обсяг може становити 100мл.
2. З 3,5 місяців дозволено фруктове пюре починаючи з 5 мл першого дня, доводячи обсяг протягом тижня до 50 мл.
3. Після 4 місяців у раціон дитини слід вводити. Можна давати пюре із усіх овочів, дотримуючись стандартно прийнятої черговості для здорових дітей. Не можна давати пюре із вмістом молока та м'яса.
4. Другим прикормом в 5 місяців має бути, саго, кисіль. Каші можна готувати самостійно, можна купувати спеціальні для дитячого харчування із рисової, кукурудзяної крупи. Готова до вживання каша повинна містити білка не більше ніж 1 г на 100 мл каші.
5. Після 6 місяців можна вводити у прикорм різні муси, приготовані на основі крохмалю та фруктового соку («Нутриген», PKU «Лопрофін»).
6. Після 7 місяців дітям можна готувати продукцію Loprofin без вмісту білка або з низьким вмістом білка: вермішель, спіраль, спагетті, рис.
7. З 8 місяців дозволено давати спеціальний безбілковий хліб, крекери та сухарики.

Дієта для дітей після року

На другому році життя для харчування дітей необхідно використовувати продукцію із суміші амінокислот без фенілаланіну та/або гідролізатів білка, які збагачені мінералами та вітамінами. Після року дозволяється вводити трохи більше білка, ніж у продуктах для дітей до року, поступово збільшуючи його кількість.

Перехід від сумішей на продукти для дітей старшого віку має здійснюватись поступово протягом 2 тижнів. Спочатку обсяг суміші зменшується на 1/5 частину та замінюється новим продуктом у розрахунку за білком. Кількість фелілаланіну в суміші розраховується на вік та масу тіла дитини. Дають суміш протягом дня, поділяючи на 2-4 порції, її можна запивати водою, фруктовим соком, чаєм.

Спеціалізовані лікувальні продукти для дітей віком від одного року містять суміш амінокислот без фенілаланіну:

• "Тетрафен" 30, 40 та 70 (Росія).
• "Феніл фрі" (США).
• "MD милий ФКУ-1", "MD милий ФКУ-3" (Іспанія).
• "Нутриція" (Англія-Нідерланди): П-АМ 1 (з 4 місяців до 4 років), П-АМ 2 (з 4 до 12 років), П-АМ 3 (старше 13 років). П-АМ 3 можна не лише розводити водою, а й є у вигляді пасти.
• «Лофлекс» для дітей віком від 4 років. Містить повний набір замінних та незамінних амінокислот. Є зі смаком тропічних фруктів.
• "Ізіфен". Зі смаком лісових ягід, апельсина. Дозволено з 8 років.
• «ХР Максамейд» та «ХР Максамум» (є з нейтральним смаком і смаком апельсина) для дітей віком від 6 років.

У перерахованих продуктах замість фенілаланіну включений його аналог, який не завдає шкоди дитячому організму. Перевагу варто віддавати продукції, що містить поліненасичені жирні омега-кислоти. Вся продукція має специфічний неприємний смак та аромат, щоб їх замаскувати, на виробництві додаються різні смакоароматичні добавки. Але не має використовуватися штучний підсолоджувач аспартам, з якого в результаті розщеплення виходить фенілаланін.

З інших лікувальних продуктів дітям дозволяється давати спеціальний малобілковий хліб, саго, вермішель, макаронні вироби, крупи, спеціальне борошно, інстанти для киселів та ін. Ця спеціальна продукція виготовлена ​​з крохмалю, що не містить мінералів і вуглеводів, що важко перетравлюються.

Добре зарекомендували себе продукти-лопрофіни європейських країн. Лопрофіни максимально наближені за смаком та складом до продуктів, звичних для нашого столу. Вони виготовлені з різних видів крохмалю (картопляного, рисового, кукурудзяного, пшеничного). В асортименті є макаронні вироби, крупи для каш, замінники яєць, крекери, печиво, сухарики, спеціальне борошно, різні видихліба (з крохмалю, топіоки), є вибір десертів, соусів та приправ. Є вибір напоїв із замінниками, молока та вершків.

Контроль дієтичної терапії

Контроль використання дієтотерапії здійснюється шляхом визначення вмісту фенілаланіну у крові. Норма: 3,5-4 мг% або 181-239 мкмоль/л), якщо рівень фенілаланіну нижче 2 або більше 8 мг%, необхідна корекція білка в раціоні харчування.

• У дітей перших трьох місяців життя аналіз крові для контролю береться 1 раз на тиждень, коли результат стабілізується – 2 рази на місяць.
• У віці до одного року – 1 раз на місяць, певних ситуаціяхможна брати 2 рази на місяць.
• До трьох років – 1 раз на 2 місяці;
• У дітей старше трирічного віку – 1 раз на 3 місяці.

При цьому під контролем має бути фізичне, емоційне, мовленнєве і, головне, розумовий розвитокдитини. Періодично харчування дитини має контролюватись лікарем, щоб упевнитись у його повноцінності.

Харчування хворих на фенілкетонурію при застуді та грипі

При інтоксикації, лихоманці, порушенні травлення можна відмовитися від дієти на кілька днів. Замість лікувальних продуктів для дитини можна запропонувати натуральні з низьким вмістом білка. Потім слід знову повернутися до лікувального харчування.

Припинення дієтотерапії

Загальновизнаного віку припинення дієти немає. Але частіше в медичної допомогиз педіатрії вказаний термін 10 років (за рекомендаціями ВООЗ – 18 років). Відзначалися випадки зниження інтелекту при відмові від дієти у віці 5 років, а також у дітей підліткового віку, які влаштовували перерви у дієті, на МРТ було знайдено прогресуючі зміни білої речовиниголовного мозку. Відміна дієтичного харчуванняі введення природних продуктів має відбуватися поступово протягом 1-1,5 місяців. Після стабільної відміни концентрація фенілаланіну в крові не повинна перевищувати 16 мг%.

При класичній формі фенілкетонурії дієта повинна дотримуватися довічно.

Окремо стоїть питання про припинення дієти у дівчаток. Якщо надалі є бажання народити здорову дитину, то дієта повинна дотримуватися безперервно до настання вагітності та протягом всієї вагітності.

Про фенілкетонурію у програмі «Жити здорово!»:

Порушення обміну речовин, що сталися через генних мутацій, Називаються спадковими захворюваннями обміну речовин.

Порушення в генах можуть виникати також через недостатнє або надлишкове харчування, що отруює (токсичну) дію. важких металів, деяких лікарських препаратів, продуктів, що утворюються в організмі у процесі власного обміну (вільних радикалів)

В результаті порушуються процеси обміну речовин усередині клітини (внутрішньоклітинний метаболізм), виникають такі захворювання, як фенілкетонурія, гістидинемія, галактоземія та ін.

Якщо порушуються процеси всмоктування поживних речовинв кишечнику, то виникають наступні захворювання: целіакія, муковісцедоз, непереносимість сахарози і т.д.

Всі ці та подібні захворюванняв даний час мають основний метод лікування дієтотерапію. Харчування в цілому може виступати в ролі регулятора обміну речовин в організмі, а окремі продукти, що вводяться (або видаляються) до добового харчового раціону, можуть виліковувати хвороби обміну речовин.

Майже при всіх захворюваннях цієї групи є та чи інша речовина, яка накопичується в організмі і отруює його через те, що немає тих необхідних ферментів, які б розщеплювали його. Досить виключити з харчування ті речовини, які можуть засвоюватися організмом, і хвороба не розвивається.

Вроджені порушення амінокислотного обміну
Амінокислоти- Це складові білкових молекул. Якщо при народженні в організмі немає спеціального ферменту, що розщеплює ту чи іншу амінокислоту, вона накопичується в крові, сечі, спинномозкової рідини.

Виявляються такі порушення у перші місяці або навіть тижні життя дитини у вигляді важких зміну центральній нервовій системі, печінці, нирках. До засобів спеціального лікуваннябільшості вроджених ферментних патологій належить дієта, побудована за принципом виключення з раціону того чинника харчування, який може нормально засвоїтися організмом. У ряді випадків дієта поєднується з лікарським лікуванням.

Дієтичне харчування при порушеннях амінокислотного обміну проводиться з допомогою спеціально створених дієтичних препаратів, додавання вітамінів і мінеральних компонентів, і навіть природних продуктів, тобто. принципом є комбіноване застосуванняпрепаратів та спеціального набору продуктів. При цьому важливо знати амінокислотний склад деяких харчових продуктів.

Фенілкетонурія
Належить до спадкових захворювань, при яких лікувальне харчування є єдиним методом лікування. Вперше захворювання описано в 1934 р. і зустрічається у народів усіх рас, але найчастіше у північних. Захворювання проявляється у різних вікових категоріях – від 6 тижнів до 70 років. Зустрічається у чоловіків і жінок, хоча жінки хворіють частіше, передається у спадок, при цьому батьки хворих, як правило, на це захворювання не страждають.

Причини
У печінці в результаті змін гена відсутній або знаходиться в недостатній кількості спеціальний фермент (фенілаланіноксидаза), який в нормі перетворює амінокислоту фенілаланін на тирозин. Натомість фенілаланін стає джерелом токсичних продуктів — фенілпіровиноградної, фенілмолочної та фенілоцтової кислот. Крім цього, у крові та тканинах значно зростає вміст неперетвореного фенілаланіну (до 0,2 г/л замість 0,02 г/л), бракує тирозину, який дуже важливий для розвитку нервової системи. Якщо до сказаного додати, що фенілаланін є головною частиною багатьох білків, стають зрозумілі масштаби порушень росту та розвитку організму.

Дане захворювання відоме як фенілпіровиноградна олігофренія. І це не випадково, тому що найбільші порушення розвиваються в центральній нервовій системі і призводять зрештою до недоумства. І все це відбувається через недостатнє надходження в тканини мозку, що ростуть, амінокислоти тирозину.

Симптоми
Ознаки фенілкетонурії виявляються вже з перших тижнів життя дитини: відзначаються млявість, надмірна дитина, іноді, навпаки, підвищена збудливість, потреба в тривалому заколисуванні, сон при цьому може бути коротким.

Характерними ознаками є і. У міру зростання дитини стає очевидним його відставання від однолітків: дитина пізніше починає тримати голову, сидіти, деякі не ходять і не кажуть. Можуть спостерігатися судоми у вигляді кивків, поклонів, здригань, короткого відключення свідомості.

Припадки спостерігаються в ранньому віці, поступово вони стають рідшими, а до 10 років і зовсім зникають. Через підвищений тонус окремих м'язових груп хворі мають характерну позу: вони стоять, широко розставивши ноги, зігнуті в колінах і кульшових суглобах, плечі при цьому опущені. Ходять вони маленькими кроками, при цьому погойдуючись. При тяжкій формі недоумства хворі сидять, підібгавши ноги (поза кравця). Діти білокурі, зі світлою шкірою та блакитними очима, вираз обличчя часто нормальний, миловидний. Вони можуть бути підвищено пітливими з характерним мишачим запахом (або запахом вовка).

Шкіра таких дітей особливо чутлива до сонячним променямі звичайним травмам, вони відзначаються екземи і дерматити.

За даними зарубіжних авторів, 60% хворих - ідіоти, 30% - недоумкі і тільки 10% хворих мають слабкий ступіньолігофренії (недоумства). Спонтанного поліпшення психічних функцій при фенілкетонурії ніколи не спостерігалося, тому так важливо якомога раніше виявити захворювання та призначити відповідне харчування.

Вже при першому огляді дитини в поліклініці (найчастіше коли їй виповнюється місяць, але не пізніше за другий місяць життя) дільничний педіатр проводить дослідження на фенілкетонурію за спеціальною програмою скринінгу (призначає пробу Фелінга на фенілпіровіноградну кислоту в сечі). Кілька крапель спеціального реактиву (5%-ного розчину трихлористого заліза та оцтової кислоти) наносять на пелюшку, просочену сечею дитини. Поява зеленого забарвлення протягом 30 хв. позитивним результатом, що вказує на підвищений ризикфенілкетонурії та вимагають подальшого обстеження.

Лікування
Переведення дитини на спеціальне харчування при ранньому виявленнізахворювання гарантує нормальне нервово- психічний розвиток. Дієтотерапія будується за принципом різкого обмеження фенілаланіну, що надходить із їжею. Будь-який білок містить до 8% фенілаланіну, тому високобілкові продукти (м'ясо, риба, печінка, ковбаси, яйця, сир, хлібобулочні вироби, крупи, квасоля, горох, горіхи, шоколад) з раціону виключаються зовсім. Молоко, овочі, фрукти вводять у дієту при ретельному підрахунку фенілаланіну, що міститься в них.

До допустимих природних продуктів відносяться малобілкові крупи, кукурудзяні пластівці, гриби, олія, овочі, фрукти, соки, мед, джеми.

Добова кількість фенілаланіну становить 15-50 мг на 1 кг маси тіла, причому з віком потреба у цій амінокислоті знижується. У середньому діти отримують від 3,5 до 8 г білка в природних продуктах, що зовсім недостатньо для нормального зростання, а тому в їжу вводять спеціальний білковий компоненту вигляді білка гідролізату. Фактично молоко виключається та замінюється гідролізатом білка, він стає головним продуктом харчування, вводиться з фруктовими та овочевими соками, пюре та супами на першому-другому році життя - 2 рази на день вранці і в полудень із соками або солодким чаєм. Препарат вводять у раціон поступово, починають із 1/3 добової дозиі протягом 1-2 тижнів доводять до необхідної кількості, одночасно зменшуючи в раціоні дозу білка природних продуктів.

З винятком із раціону високобілкових продуктівнеминучий дефіцит жирів, який поповнюється за рахунок вершкового та олії, а у дітей першого року життя — і за рахунок риб'ячого жиру. Вміст жирів у дієті становить до 35%.

Потреба у вуглеводах забезпечується за рахунок овочів, фруктів, цукру, крохмалевмісних продуктів. Вміст вуглеводів у дієті становить 60% загальної калорійності.

Кальцій, залізо та вітаміни хворі одержують у вигляді відповідних препаратів. Однак відмова від високобілкових продуктів (зокрема, від макаронів, круп та хлібобулочних виробів) не дозволяє забезпечити необхідний обсяг їжі, у зв'язку з чим розроблені безбілковий хліб, макарони, вермішель, крупи. Для приготування перших і других страв замінником круп використовується штучне саго, приготоване з кукурудзяного крохмалю. Кукурудзяний, пшеничний, картопляний крохмаль використовують для приготування киселів, безбілкового хліба, других овочевих страв.

Спосіб приготування суміші з гідролізатом білка для дітей першого року життя
У олію додається кукурудзяний крохмаль, грудне зціджене молоко, цукор, все ретельно розмішується. Додають воду (1/2 від загальної кількості), кип'ятять 2 хв (кількість води, що додається, розраховується із загальної добової потребидитини на рідини, враховуючи кількість соків, супів).

У воді, що залишилася, розводять необхідна кількістьгідролізату білка, кип'ятять, обидві рідини змішують, додають сік і розливають по пляшечках. Суміш зберігають у холодильнику.

Якщо дитину переведено на штучне вигодовування, спеціальну суміш готують на основі сухих сумішей, наближених до жіночого молока. Хворі на фенілкетонурію отримують більш ранній прикорм у вигляді овочевих та фруктових консервів для дитячого харчування. Каші готують на основі безбілкових круп.

Зразковий добовий раціон(У грамах) для дітей перших 6 місяців, хворих на фенілкетонурію (маса тіла - 5-6 кг):

• грудне молоко - 350,
• цукор - 20,
• глюкоза - 20,
• масло вершкове - 8,
• олія рослинна - 10,
• кукурудзяний крохмаль - 20,
• сік яблучний - 50,
• яблучне пюре - 30,
• риб'ячий жир- 1 ч. л.,
• білковий гідролізат - 23.

Приблизний добовий раціон (у грамах) для дітей ІІ півріччя життя, хворих на фенілкетонурію (маса тіла — 10 кг):

• суміш, що замінює жіноче молоко - 250,
• каша з саго (20%-на) - 100,
• овочеве пюре - 100,
• яблучне пюре - 50,
• яблучний сік — 50,
• цукор - 20, глюкоза - 20,
• масло вершкове - 8,
• олія рослинна - 10,
• крохмаль кукурудзяний - 15,
• риб'ячий жир - 2 ч. л.,
• білковий гідролізат - 32.

Дітям старше 1 року добовий раціон розширюється за рахунок різноманітних овочів, фруктів, безбілкового хліба та макаронних виробів.

Середньодобовий набір продуктів (у грамах) для хворих на фенілкетонурію від 1 року до 1,5 років:

• вермішель безбілкова - 6,
• крупа безбілкова - 14,
• суха суміш, що замінює жіноче молоко, - 13,
• саго штучне - 37,
• масло вершкове - 26,
• цукор - 68,
• яблука - 246,
• огірки солоні - 3,
• цибуля - 12,
• морква - 122,
• сік томатний - 32,
• сік абрикосовий - 42,
• сік вишневий - 28,
• сік яблучний - 28,
• сік сливовий - 42,
• сік виноградний - 21,
• олія рослинна - 25,
• капуста - 97,
• картопля - 85,
• буряк - 54,
• варення - 10,
• чорнослив - 2,
• томат-паста - 3,
• крохмаль кукурудзяний - 3,
• кабачки - 64,
• сметана - 1,
• шпинат - 34,
• абрикосове пюре - 28.

Зразкове одноденне менюдля дітей з фенілкетонурією у віці від 1 року до 1,5 років (у грамах):

• Сніданок: каша з саго (протерта) - 150 (вихід готових страв), яблучне пюре - 50, солодкий чай - 150.
• Обід:розсольник з безбілковою крупою (протертий) - 150, овочеве пюре - 150, абрикосовий сік- 150, хліб з кукурудзяного крохмалю - 20, вершкове масло — 10.

• Полудень: фруктове пюре з цукром - 150
• Вечеря: бурякова ікра з яблуками - 150, вишневий мус - 50, солодкий чай - 150.

Середньодобовий набір продуктів (у грамах) для хворих на фенілкетонурію віком від 1,5 до 3 років:

• борошно кукурудзяне - 3,
• саго штучне - 37,
• картопля - 80,
• капуста - 135,
• морква - 141,
• буряк - 68,
• кабачки - 107,
• гарбуз - 35,
• помідори - 13,
• цибуля - 12,
• огірки - 3,6,
• шпинат - 14,
• фрукти - 261,
• чорнослив - 2,
• родзинки - 1,4,
• журавлина - 10,
• цукор - 81,
• чай - 0,3,
• масло вершкове - 26,
• олія рослинна - 31,
• сметана - 0,7,
• сік томатний - 35,
• сік абрикосовий - 43,
• сік вишневий - 21,
• сік виноградний - 21,
• фруктове пюре - 79,
• томат-паста - 1,3,
• варення - 2,8,
• вермішель безбілкова - 10,
• крупа безбілкова - 10,
• хліб безбілковий - 25.

Зразкове меню для дітей, хворих на фенілкетонурію, віком від 1,5 до 3 років (у грамах):

• 6.00 год: сік - 100.
• Сніданок:морква тушкована – 150, сливовий або яблучний сік – 50, чай солодкий – 150.
• Обід:борщ вегетаріанський (протертий) – 150, каша із саго – 150, кисіль журавлинний – 150, хліб безбілковий – 50.
• Полудень:фрукти – 200, цукор – 15.
• Вечеря:капуста тушкована - 150, сік вишневий - 150.

Середньодобовий набір продуктів (у грамах) для хворих на фенілкетонурію віком від 3 до 5 років:

• борошно кукурудзяне - 3,
• саго штучне - 45,
• картопля - 95,
• капуста - 150,
• морква - 150,
• буряк - 126,
• кабачки - 58,
• гарбуз - 110,
• помідори - 35,
• цибуля - 13,
• огірки - 12,
• шпинат - 10,
• фрукти - 250,
• чорнослив - 2,
• родзинки - 1,
• журавлина - 10,
• цукор - 85,
• чай - 0,3,
• масло вершкове - 26,
• олія рослинна - 40,
• сметана - 1,
• сік томатний - 35,
• сік абрикосовий - 43,
• сік вишневий - 21,
• сік виноградний - 21,
• фруктове пюре - 80,
• томат-паста - 2,
• варення - 3,
• вермішель безбілкова - 20,
• крупа безбілкова - 20,
• хліб безбілковий (кукурудзяний) - 30.

Зразкове меню для хворих на фенілкетонурію у віці від 3 до 5 років (у грамах):

• Сніданок: картопляне пюрез огірком – 170, хліб із кукурудзяного крохмалю – 20, чай солодкий – 180.
• Обід:щі вегетаріанські - 150, сагова каша - 150, кисіль журавлинний - 150, хліб кукурудзяний - 20.
• Полудень:фрукти – 200, цукор – 20.
• Вечеря:вінегрет – 200, чай солодкий – 150, хліб кукурудзяний – 20.

Середньодобовий набір продуктів (у грамах) для дітей, хворих на фенілкетонурію, віком від 5 до 7 років:

• борошно кукурудзяне - 3,
• саго - 45,
• картопля - 101,
• капуста - 150,
• морква - 126,
• буряк - 58,
• кабачки - 78,
• гарбуз - 36,
• помідори - 11,
• цибуля - 14,
• огірки - 10,
• шпинат - 14,
• фрукти свіжі - 257,
• чорнослив - 2,
• родзинки - 50,
• сметана - 2,
• сік томатний - 35,
• сік абрикосовий - 48,
• сік вишневий - 21,
• сік яблучний - 14,
• сік виноградний - 14,
• фруктове пюре - 114,
• томат-паста - 3,
• вермішель безбілкова - 20,
• крупа безбілкова - 20,
• хліб безбілковий (кукурудзяний) - 50.

Зразкове меню для дітей, хворих на фенілкетонурію, віком від 5 до 7 років (у грамах):

• Сніданок:салат овочевий – 200, сливовий сік – 100, чай солодкий – 150.
• Обід:буряк - 200, пудинг із саго - 200, виноградний сік- 150, кукурудзяний хліб - 50.
• Полудень:фрукти – 200, цукор – 20.
• Вечеря:тушковані овочі - 200, кисіль журавлинний - 150.

Рецептура страв (у грамах) із безбілкових продуктів

• Суп вегетаріанський з вермішель - 150.
• Вермішель безбілкова - 15, морква - 10, цибуля - 5, масло вершкове (селянське) - 5.
• Розсольник вегетаріанський із саго - 150.
• Картопля — 70, огірки — 30, саго — 7, морква — 10, цибуля — 5, вершкове масло — 5.
• Суп вегетаріанський з безбілковою крупою – 150.
• Крупа безбілкова - 15, морква - 10, картопля - 30, цибуля - 5, томат - 2, масло вершкове - 5.
• Суп фруктовий із саго - 150.
• Саго – 7, сухофрукти – 15, цукор – 5.
• Суп-пюре овочевий із саго - 150.
• Кабачки — 20, морква — 5, ріпа — 20, помідори — 10, картопля — 20, саго — 7, цибуля — 5, олія — 5.
• Вермішель безбілкова відварена - 150.
• Вермішель безбілкова - 50, масло вершкове (селянське) - 10, цукор - 5.
• Каша із саго з гарбузом - 150.
• Саго штучне - 40, гарбуз - 50, цукор - 10, масло вершкове - 10.
• Каша з безбілкової крупи із ізюмом - 150.
• Крупа безбілкова - 30, цукор - 10, масло вершкове - 10, родзинки - 10.
• Капустяні котлети - 130.
• Капуста - 165, олія рослинна - 12, крохмаль амінопектиновий набухаючий - 12.
• Сагова запіканка з яблуками - 60.
• Саго - 50, яблука - 20, олія - ​​12, цукор - 10, крохмаль амінопектиновий набухаючий - 12.
• Котлети з безбілкової крупи – 130.
• Крупа безбілкова - 50, крохмаль амінопектиновий набухаючий 10, олія - ​​10, цукор - 10.
• Оладки з кукурудзяного крохмалю – 150.
• Крохмаль кукурудзяний — 45, крохмаль амінопектиновий набухаючий — 10, олія — 10, сода харчова — 1,2, цукор — 5, сіль — 1,5, вода — 120, лимонна кислота — 0,1.
• Хліб безбілковий із кукурудзяного крохмалю - 300.
• Крохмаль кукурудзяний - 176 г, крохмаль амінопектиновий набухаючий - 24, цукор - 7, олія - ​​10, сіль - 6, сода - 2,4, вода - 230, лимонна кислота - 0,5.
• Мус безбілковий - 100.
• Крохмаль амінопектиновий набухаючий - 12, цукор - 12, яблучний сік - 80.
• Кисіль журавлинний - 150.
• Журавлина - 15, крохмаль кукурудзяний - 5, цукор - 15.

Результати лікування безпосередньо залежать від віку, в якому розпочато лікування спеціальним харчуванням: якщо лікувальне харчування введене з перших двох місяців життя дитини, це гарантує його повноцінний нервово-психічний розвиток; при пізнішому початку лікувального харчування можливе лише поліпшення стану.

Критерієм ефективності лікувального харчування та його відміни є показники фенілаланіну в сироватці крові (від 4 до 8 мг%), а також вік дитини: скасування лікувального харчування при нормальних стійких показниках фенілаланіну в сироватці крові проводиться перед вступом дитини до школи (у 7 або 8 років) ).

Велике профілактичне значеннямає спостереження за сім'ями, у яких вже є діти з фенілкетонурією. Новонародженим малюкам з таких сімей обов'язково проводять спеціальне біохімічне дослідженнякрові, а за показаннями – раннє дієтичне харчування.

Обстеження всіх дітей у місячному віці за програмами масового скринінгу, яке суворо обов'язково, проводить дільничний педіатр у присутності матері малюка, також дозволяє запобігти розвитку важкої психічної інвалідності.

1. Молоко жіноче - 0,056
2. Молоко коров'яче - 0,136.
3. Кефір - 0,138.
4. Сир - 0,491.
5. Яйце куряче - 0,732.
6. М'ясо яловиче - 0,789.
7. М'ясо куряче - 0,932.
8. Печінка яловича - 0,845.
9. Тріска - 0,651.
10. Крупа рисова - 0,313.
11. Крупа манна - 0,399.
12. Крупа гречана - 0,395.
13. Крупа вівсяна - 0,363.
14. Крупа пшоняна - 0,48.
15. Крупа перлова - 0,331.
16. Горох - 0,763.
17. Борошно пшеничне - 0,322.
18. Макаронні вироби – 0,488.
19. Хліб житній - 0,278.
20. Хліб пшеничний – 0,330.
21. Печиво - 0,334.
22. Картопля - 0,083.
23. Морква - 0,059.
24. Капуста білокачанна - 0,073.
25. Помідори - 0,023.
26. Апельсини - 0,04.
27. Лимони - 0,032.
28. Сік яблучний – 0,021.
29. Сік апельсиновий - 0,042.
30. Сік лимонний - 0,036.

Спадкові порушення обміну речовин, що стосуються метаболізму амінокислот, протікають у дітей досить тяжко, часто призводячи до незворотних наслідків. Зазвичай порушується робота нервової системи та психічний розвиток, сповільнюється також зростання та набір маси, виникають проблеми з роботою печінки або нирок. Одним з небезпечних та тяжких захворювань є фенілкетонурія, яка може бути взята під контроль при ранньому виявленні та застосуванні особливої ​​дієти. Так, із харчування дітей при даній патології потрібно максимально виключати продукти, багаті на фенілаланін. Як будується лікувальне харчування, що потрібно знати про нього батькам?

Рідкісне захворювання обміну речовин, що передається у спадок, при якому страждає обмін фенілаланіну, називають піровиноградною олігофренією або більш поширеною назвою фенілкетонурією. Ця патологіячерез порушення засвоєння амінокислоти призводить до накопичення у крові токсичних концентрацій як самого фенілаланіну, і продуктів його проміжного обміну - кетокислот. Вони токсично впливають на незрілу нервову системудітей, у тому числі і на головний мозок, що формує прогресуюче зниження інтелекту, у тяжких випадках до олігофренії.

Засмучується обмін речовин при надходженні продуктів, багатих білком, особливо тваринам, у якому найвищий вміст амінокислоти. Тому дуже важливо своєчасне виявлення проблеми та корекція її за допомогою харчування. За рахунок обмеження надходження фенілаланіну можна нормалізувати обмін речовин, що дає можливість повноцінного розвитку дітей без істотної зміни психоемоційного розвитку.

Продукти зі зниженим вмістом амінокислоти

За наявності генетичного дефекту відсутній фермент, що здійснює метаболізм амінокислоти фенілаланіну правильному шляху. Як результат, фенілаланін їжі накопичується в плазмі, частково розщеплюється до кетокислот небажаним ускладненням. Обмеження у харчуванні фенілаланіну показано при досягненні його в крові понад 350-450 ммоль/л. Саме за рівнем амінокислоти в плазмі визначаться тяжкість стану та ступінь корекції порушень. Особливо важливо суворо дотримуватись обмежень у харчуванні перші три роки життя, коли йде активне формування інтелекту та дозрівання мозкових структур, у цей період головний мозок і весь організм дітей найбільш чутливий до пошкодження.

Обмеження піддаються всі продукти з вмістом амінокислоти, це рослинні та тваринні білки. Починати дієтичну корекцію потрібно якомога раніше, до двох місяців життя, оскільки мозок дітей прогресивно уражається з кожним тижнем хвороби. Якщо дієта застосовується пізніше зазначених термінів, її ефективність знижується.

Хоча фенілаланін відноситься до групи незамінних амінокислот, але його надмірна концентрація в організмі, враховуючи проблеми з його засвоєнням, є критичною для тіла. Тому повне його виняток не практикується, але харчування має мати суттєві обмеження щодо надходження цього компонента їжі. Якщо це діти раннього віку, харчування базується на трьох основних засадах:

• Застосування спеціальних лікувальних складів (лікувальні суміші із набору амінокислот без фенілаланіну, але з додаванням мінералів та вітамінів).
• Продукти харчування, підібрані згідно з рівнем у них фенілаланіну, із вмістом загального обсягу білка не більше 20% від кількості компонентів.
• Використання продуктів з низьким рівнем білка та крохмалистою основою.

Так, за базу харчування приймають виняток таких продуктів як птах і м'ясо, сир, ковбаса, яйце, шоколад та горіхи, різні рибні страви та крупи.

Основа дієти при патології

Дієта складається в основному з рослинної їжіз обмеженням тварин страв, але так можуть харчуватися старші діти, як же бути з немовлятами? У перші тижні життя допустиме годування грудним молоком, але лише частково, решта обсягу харчування, щоб не підвищувати рівень фенілаланіну плазми, доповнює спеціальна лікувальна суміш. Всі продукти вводяться при ретельному підрахунку кількості фенілаланіну в них, суворо обмежуючи його на добу. Дієта на лікувальних сумішах триває у дітей до періоду введення прикорму, потім поступово розширюється раціон за рахунок тих продуктів, в яких фенілаланіну мало чи ні зовсім.

Підрахунок рівня цієї амінокислоти цілком простий – 1 г білка містить 50 мг фенілаланіну, дітям першого півріччя допустимо не більше 60-90 мг фенілаланіну на кілограм ваги, у другому півріччі дієта не повинна містити понад 45 мг на кілограм ваги у перерахунку на фенілаланін. Перший час буде складно, але зі зростанням дитини батьки навчаться вже швидко визначати, які продукти і в якій кількості можна вводити в дієту малюків.

Хоча харчування на перший погляд здається суттєво обмеженим, але насправді можна цілком повноцінно та різноманітно годувати дітей. Так, вони можуть вживати страви з овочами та фруктами, ягодами, а також молоко та молочні продукти. Але введення їх у раціон проводиться під суворим контролем рівня фенілаланіну. Діти можуть вживати вершкове або топлене масло, рослинні жири, допустимо невелика кількість сметани у салатах. З солодощів, які діти просто люблять, дозволено мед і варення, звичайний цукор та джеми. Жиров у харчуванні дітей допустимо близько 35%, а обсяг вуглеводів сягає 60%. Білка ж має бути небагато, але й зовсім виключати його з дієти не можна – це порушить нормальний фізичний розвиток.

Як довго діти будуть на дієті?

Дефект у засвоєнні амінокислоти довічний, тому і терміну припинення дієти немає. Зазвичай, за даними лікарів, поступово можна переходити на нормальне харчуванняпісля 10-18 років, хоча є дані, що відмова від дієтичного харчування призводить до порушень інтелекту навіть у підлітковому віці. Скасування дієтичної продукції відбувається плавно, протягом кількох місяців, і після переходу на нормальну їжу потрібний контроль за рівнем фенілаланіну крові. Найчастіше дієта знадобиться все життя, важливо підраховувати обсяг амінокислоти в продуктах, щоб не спричиняти порушення стану. Особливо це важливо для дівчат, які надалі планують народжувати.

Фенілкетонурія (ФКУ) - генетичне захворювання, що характеризується порушеннями обміну фенілаланіну. Зустрічається із частотою 1 на 8000-15 000 новонароджених. Виділяють чотири форми ФКУ; існує понад 400 різних мутацій та кілька метаболічних фенотипів ФКУ.

Визначення, патогенез, класифікація

Фенілкетонурія - спадкова аміноацидопатія, пов'язана з порушенням метаболізму фенілаланіну, в результаті мутаційної блокади ферментів, що призводить до стійкої хронічної інтоксикаціїта ураження ЦНС з вираженим зниженням інтелекту та неврологічним дефіцитом.

Основне значення у патогенезі класичної ФКУ має нездатність фенілаланінгідроксилази переробляти фенілаланін до тирозину. В результаті в організмі накопичується фенілаланін та продукти його аномального обміну (фенілпіровиноградна, фенілоцтова, фенілмолочна кислоти).

Серед інших патогенетичних факторів розглядаються порушення амінокислотного транспорту через гематоенцефалічний бар'єр, порушення церебрального пулу амінокислот з подальшим порушенням синтезу протеоліпідних білків, порушення мієлінізації, низькі рівнінейротрансмітерів (серотонін та ін).

Фенілкетонурія I (класична або важка) - аутосомно-рецесивне захворювання, викликане мутацією гена фенілаланінгідроксилази (довге плече хромосоми 12); виявлено 12 різних гаплотипів, з яких близько 90% ФКУ асоційовано із чотирма гаплотипами. Найбільш часті мутації в гені фенілаланінгідроксилази: R408W, R261Q, IVS10 nt 546, Y414C. В основі хвороби - дефіцит фенілаланін-4-гідроксилази, що забезпечує конверсію фенілаланіну в тирозин, що призводить до накопичення в тканинах та фізіологічних рідинах фенілаланіну та його метаболітів.

Особливу групускладають атипові варіанти ФКУ, за яких клінічна картина нагадує класичну форму хвороби, але за показниками розвитку, незважаючи на проведення дієтотерапії, не відзначається позитивної динаміки. Ці варіанти ФКУ пов'язані з дефіцитом тетрагідроптерину, дегідроптерінредуктази, 6-пірувоілтетрагідроптеринсинтази, гуанозин-5-трифосфатциклогідролази і т. д. .

Фенілкетонурія II (атипова) - аутосомно-рецесивне захворювання, при якому генний дефект локалізується в короткому плечі хромосоми 4 (ділянка 4р15.3), що характеризується недостатністю дегідроптерінредуктази, що призводить до порушення відновлення активної форми тетрагідробапітеріно ) в поєднанні зі зниженням у сироватці крові та спинномозкової рідини фолатів. Результатом є метаболічні блоки в механізмах перетворення фенілаланіну на тирозин, а також попередників нейромедіаторів катехоламінового та серотонінового рядів (L-дофа, 5-окситриптофан). Хвороба описана в 1974 році.

Фенілкетонурія III (атипова) - аутосомно-рецесивне захворювання, пов'язане з недостатністю 6-пірувоілтетрагідроптеринсинтази, що бере участь у процесі синтезу тетрагідробіоптерину з дигідронеоптеринтрифосфату (описано в 1978 р.). Дефіцит тетрагідробіоптерину призводить до розладів, подібних до порушень при ФКУ II.

Примаптеринурія - атипова ФКУ у дітей з легкою гіперфенілаланінемією, у яких у сечі великих кількостяхприсутній примаптерин та деякі його похідні за наявності нормальної концентрації у спинномозковій рідині нейромедіаторних метаболітів (гомованілінової та 5-оксиіндолоцтової кислот). Ензіматичний дефект поки не виявлено.

Материнська ФКУ - захворювання, що супроводжується зниженням рівня інтелекту (до розумової відсталості) серед потомства жінок, які страждають на ФКУ і не отримують спеціалізовану дієту в повнолітньому віці. Патогенез материнської ФКУ детально не вивчений, але передбачається провідна роль хронічної інтоксикації плоду фенілаланіном та продуктами його аномального метаболізму.

R. Koch та співавт. (2008) при аутопсії головного мозку немовляти, у матері якого відзначалася ФКУ (без адекватного контролю за рівнем фенілаланіну в крові), виявили низку патологічних змін: низьку вагу мозку, вентикуломегалію, гіпоплазію білої речовини та затримку мієлінізації (без ознак астроцитозу); хронічних зміну сірій речовині головного мозку не було виявлено. Передбачається, що порушення розвитку білої речовини мозку відповідальні за формування неврологічного дефіциту при материнській ФКУ.

У практичних ціляху медико-генетичних центрах РФ використовується умовна класифікація ФКУ, заснована на рівнях вмісту фенілаланіну в сироватці крові: класична (важка чи типова) – рівень фенілаланіну вище 20 мг% (1200 мкмоль/л); середня - 10,1-20 мг% (600-1200 мкмоль/л), а також рівень фенілаланіну 8,1-10 мг%, якщо він стійкий на фоні фізіологічної норми споживання білка у раціоні харчування; легка (гіперфенілаланінемія, яка не потребує лікування) - рівень фенілаланіну до 8 мг% (480 мкмоль/л).

Клінічні проявита діагностика

При народженні діти з ФКУ I виглядають здоровими, хоча частіше є специфічний хабітус ( світле волосся, блакитні очі, суха шкіра). За відсутності своєчасного виявлення та лікування хвороби протягом перших двох місяців життя у них з'являється часте та інтенсивне блювання та підвищена дратівливість. Між 4 і 9 місяцями стає очевидним виражене відставання у психомоторному розвитку.

Пацієнтів відрізняє специфічний ("мишачий") запах шкірних покривів. Виражені неврологічні порушеннявони рідкісні, але характерні риси гіперактивності і розладів аутистичного спектра. За відсутності своєчасного лікування рівень IQ становить< 50. Судомні напади, характерні для дітей із вираженим інтелектуальним дефіцитом, частіше дебютують у віці до 18 місяців (можуть зникати спонтанно). У ранньому віці напади нерідко мають форму інфантильних спазмів, згодом трансформуючись у тонікоклонічні напади.

З діагностичних методів(крім визначення вмісту у крові рівнів фенілаланіну та тирозину), використовуються проба Феллінга, тест Гатрі, хроматографія, флуориметрія, пошук мутантного гена. Широко застосовуються ЕЕГ та МРТ-дослідження.

При ЕЕГ виявляються порушення, переважно у вигляді патерну гіпсартимії (навіть за відсутності нападів); типові поодинокі та множинні фокуси спайк-і поліспайк-розрядів.

МРТ-дані зазвичай аномальні незалежно від проведення/відсутності лікування ФКУ: на Т2-зваженому зображенні є підвищення інтенсивності сигналу в перивентрикулярній та субкортикальній білій речовині задніх відділів гемісфер. Хоча в дітей віком може відзначатися кортикальна атрофія, змін сигналу в стовбурі, мозочку чи корі мозку не виявляється. Описані зміни при МРТ-дослідженні не співвідносяться з рівнем IQ, але залежать від рівня вмісту фенілаланіну в крові.

При фенілкетонурії II у пацієнтів клінічна симптоматиказ'являється на початку другого року життя. Незважаючи на проведення дієтотерапії, що призначається після виявлення підвищеного рівня вмісту в крові фенілаланіну в період новонародженості, відзначається прогресуючий перебіг хвороби. Є виражена розумова відсталість, ознаки підвищеної збудливості, судоми, м'язова дистонія, гіперрефлексія (сухожильна) та спастичний тетрапарез Нерідко до 2-3-річного віку настає летальний кінець.

Клінічна картина фенілкетонурії III нагадує таку ФКУ II; вона включає наступну тріаду ознак: глибока розумова відсталість, мікроцефалія, спастичний тетрапарез.

Профілактика

Необхідне своєчасне виявлення ФКУ з використанням відповідних скринінг-тестів у пологових будинках, а також генетичне консультування. Майбутнім матерям з ФКУ для запобігання пошкодженню плода до зачаття і протягом всієї вагітності рекомендується суворо дотримуватись дієти з низьким вмістом фенілаланіну, підтримуючи його рівень< 4 мг% (< 242 мкмоль/л). Потомство матерей с легкой ФКУ (фенилаланин < 6,6 мг% или < 400 мкмоль/л) не страдает .

Нові методи лікування

В даний час інтенсивно розробляються відразу кілька видів альтернативної терапіїФКУ. Серед них: так званий метод "великих нейтральних амінокислот" ( large neutral amino acids), ензимотерапія фенілаланінгідроксилазою, фенілаланіноммоніаліазою; лікування тетрагідробіоптерином (Сапроптерин).

Є дані про успішному лікуванніпацієнтів з помірною або легкою ФКУ із застосуванням тетрагідробіоптерину (10-20 мг/кг/добу).

D. M. Ney та співавт. (2008) показали, що використання харчових глікомакропептидів при ФКУ (з обмеженою дотацією незамінних кислот) знижує концентрації фенілаланіну в плазмі крові та головному мозку, а також сприяє адекватному фізичного розвитку. Експериментальним методом лікування ФКУ є введення гена фенілаланінгідроксилази безпосередньо у уражені клітини печінки. У зазначені методи в даний час не застосовуються.

Дієтотерапія

Саме лікувальна дієта максимально ефективна у запобіганні інтелектуальному дефіциту при тяжкій (класичній) ФКУ. Найбільше значеннямає вік пацієнта на момент початку дієтотерапії (IQ знижується приблизно на 4 бали за кожен місяць від народження до початку лікування). Підходи до дієтотерапії ФКУ у різних країнахдещо різняться, але їх принципи є узгодженими .

Дієтичні обмеження не показані немовлятам, які мають рівень фенілаланіну в крові в межах 2-6 ​​мг% (120-360 мкмоль/л). Основа дієти при ФКУ – призначення раціонів харчування з низьким вмістом фенілаланіну, джерелом якого є білкова їжа. Така дієта призначається всім пацієнтам першого року життя. Вона має бути призначена дітям із виявленою ФКУ до 8-тижневого віку; її застосування в пізнішому віці набагато менш ефективне.

Загальна характеристика дієти при ФКУ. Лікувальний раціонхарчування при ФКУ представлено трьома основними компонентами: лікувальні продукти (суміші амінокислот без фенілаланіну), натуральні продукти харчування (підібрані), малобілкові продукти на основі крохмалю.

З раціону харчування при ФКУ виключають продукти тваринного походження з високим змістомбілка (м'ясо, птиця, риба, молочні продукти тощо). Грудне молоко на першому році життя обмежується (раніше скасовувалося повністю). Зі сумішей (замінників грудного молока) перевага віддається таким , що містить меншу кількість білка .

Дієтотерапія на першому році життя. Еквівалентну заміну по білку та фенілаланіну проводять з використанням «порційного» способу розрахунку: 50 мг фенілаланіну прирівнюються до 1 г білка (для адекватної заміни продуктів за білком та фенілаланіном). Оскільки фенілаланін є есенціальною амінокислотою, для забезпечення нормального розвитку дитини з ФКУ має бути задоволена мінімальна потреба у ній. Протягом першого року життя допустима кількість фенілаланіну становить від 90 до 35 мг/кг дитини.

Для дітей з ФКУ у віці до 12 місяців у РФ в даний час представлені наступні лікувальні продукти зарубіжного та вітчизняного виробництва: Афенілак (РФ), MD милий ФКУ-0 (Іспанія) та ХР Аналог LCP (Нідерланди-Великобританія).

Дієтотерапію починають при рівні феніл-аланіну в крові від 360-480 ммоль/л та вище. Саме показник його вмісту в крові вважається головним критерієм діагностики та оцінки ефективності лікування.

Введення прикорму та додаткових продуктівживлення. Після трьох місяців раціон харчування починають розширювати за рахунок використання соків (фруктових та ягідних), призначаючи їх з 3-5 крапель, з поступовим збільшенням обсягу до 30-50 мл, а до кінця першого року життя – до 100 мл. Основні соки: яблучний, грушевий, сливовий і т. д. Фруктові пюре призначають, збільшуючи їх кількість у раціоні харчування аналогічно з таким соку, що вводиться.

У період з 4-4,5 місяців до раціону харчування вводять перший прикорм у вигляді овочевого пюре, приготованого самостійно (або плодоовочевих консервів для харчування дітей. грудного віку- Останні без додавання молока). Далі послідовно призначається 2-й прикорм - каша (10%) з меленого саго або безбілкової крупки. Можуть бути використані безмолочні каші промислового виробництвана основі кукурудзяного та/або рисового борошна, що містять не більше 1 г білка в 100 мл готового до вживання продукту.

Після 6 місяців в харчування можна ввести киселі та/або муси (безбілкові), які готуються з використанням амілопектинового крохмалю і фруктового соку, що набухає, безбілковий напій з молочним смаком Нутриген або низькобілковий молочний напій PKU «Лопрофін».

З 7 місяців дитина з ФКУ може отримувати низькобілкові вироби «Лопрофін», наприклад, спіральки, спагетті, рис чи безбілкову вермішель, а з 8 місяців спеціальний безбілковий хліб.

Дієтотерапія у дітей старше одного року. Особливості складання лікувальних дієт для пацієнтів старше 12 місяців полягають у використанні продуктів на основі сумішей амінокислот без фенілаланіну та/або гідролізатів білка з незначною його кількістю (що перевищує таке у продуктах для дітей з ФКУ першого року життя), до складу яких введені комплекси вітамінів, макро - та мікроелементів. Частка білкового еквівалента зі зростанням дітей поступово збільшується, а квота жирового і вуглеводного компонентів, навпаки, знижується (надалі — повністю виключається), що дозволяє згодом значно розширити раціон пацієнтів з допомогою підібраних натуральних продуктів.

Кількість фенілаланіну, яке дітям різного вікудозволяється отримувати аліментарним шляхом при дотриманні лікувальної дієти, що поступово знижується з 35 до 10 мг/кг/добу.

У дієтотерапії дітей віком від одного року прийнято використовувати спеціалізовані лікувальні продукти (на основі сумішей амінокислот без фенілаланіну): Тетрафен 30, Тетрафен 40, Тетрафен 70, MD милий ФКУ-1, MD милий ФКУ-3 (Іспанія).

Особливою різноманітністю та перевіреним роками якістю відрізняються продукти «Нутриції» (Нідерланди-Великобританія): П-АМ 1, П-АМ 2, П-АМ 3, Ізіфен (готовий до вживання продукт), а також ХР Максамейд та ХР Максамум з нейтральним та апельсиновими смаками.

Рекомендується здійснювати поступовий перехід зі спеціалізованої суміші (для грудного віку) на продукти для дітей старшого віку поступово (протягом 1-2 тижнів). При цьому об'єм попередньої суміші зменшують на 1/4-1/5 частину і додають еквівалентну кількість нового продукту. новий лікувальний продукт(кількість якого розраховують залежно від маси тіла та допустимих за віком кількостей фенілаланіну) переважно давати дитині дрібно, 3-4 рази на день, пропонуючи її запивати соками, водою або іншими напоями.

Асортимент продуктів для дітей із ФКУ суттєво обмежений. У період максимально суворого дотримання дієти (грудний і ранній дитячий вік) обов'язково використання спеціалізованих лікувальних продуктів. Метою їх застосування при ФКУ є заміщення джерел білка за повної відповідності нормам споживання основних нутрієнтів дітьми (з урахуванням віку та конкретної клінічної ситуації). Частина лікувальних продуктів містить поліненасичені жирні кислоти(омега-6 та омега-3) у співвідношенні 5:1-10:1; таким джерелам їжі віддається перевага.

Зі спеціальних продуктів застосовуються сухі амінокислотні суміші, позбавлені вмісту фенілаланіну, з дотацією білкового еквівалента — його артифікаційного аналога (у кількостях, що відповідають віку хворих на ФКУ).

Інші доступні в РФ малобілкові продукти для дієтотерапії ФКУ включають саго, спеціальний хліб, вермішель та інші види лікувального харчування. Ці лікувальні продукти (амілофени) засновані на крохмалах, що не містять вуглеводів, що важко засвоюються, і мінеральних речовин. Вони представлені макаронними виробами, крупами, саго, спеціальним борошном, хлібобулочними виробами, інстантами для приготування киселів, мусів і т. д. Вітамінні добавки підвищують поживну цінністьпродуктів із низьким вмістом білків.

Існують також малобілкові продукти зарубіжного виробництва, Лопрофіни (Нідерланди-Великобританія), на основі крохмалів (пшеничного, рисового, картопляного, кукурудзяного і т. д.), що включають макаронні вироби, крупи для приготування каш, спеціальні сорти хліба (з тапіоки, рисового крохмалю), печиво, крекери, сухарі, а також борошно, різні десерти, приправи та соуси з привабливим смаком, значний асортимент напоїв (включаючи замінники молока, вершків та кави) тощо.

Розрахунок та складання дієти. Використовується така формула: А = В + С, де А – загальна потреба в білках, В – білок натуральної їжі, С – білок, що забезпечується за рахунок лікувальних продуктів харчування.

Збагачення дієти тирозином. Деякі дослідники пропонують збагачувати дієту з низьким вмістом фенілаланіну тирозином, хоча при цьому відсутнє статистично достовірне підтвердження кращого інтелектуального розвитку при дотриманні ФКУ раціону.

Органолептичні властивості дієти. Смакові властивості практично всіх штучних лікувальних продуктів для пацієнтів із ФКУ специфічні. Для маскування органолептично неприємних якостей лікувальної дієти при ФКУ використовують різні смакові добавки (позбавлені білка) та спеціальні рецептури. Підсолоджувач аспартам не повинен використовуватися, тому що розщеплюється до фенілаланіну, метанолу та аспартату.

Контроль ефективності дієтотерапії. Заснований на регулярному контролі вмісту фенілаланіну в крові (він повинен перебувати в середніх межах 3-4 мг% або 180-240 мкмоль/л).

У РФ використовується наступна схема контролю за вмістом феніл-аланіну в крові у пацієнтів із ФКУ: до 3-місячного віку – 1 раз на тиждень (до отримання стабільних результатів) і далі не менше 2 разів на місяць; від 3 місяців до 1 року - 1 раз на місяць (при необхідності - 2 рази на місяць); від 1 року до 3 років – не менше 1 разу на 2 місяці; після 3 років - 1 раз на 3 місяці.

Постійно контролюється нутритивний статус хворого, його фізичний та інтелектуальний, емоційний та мовний розвиток. При необхідності до обстеження хворого залучаються лікарі-фахівці, проводиться психолого-дефектологічне тестування та низка досліджень (УЗД внутрішніх органів, ЕКГ, ЕЕГ, МРТ головного мозку, загальний аналіз крові та сечі, протеїнограма крові, за показаннями – глюкоза, холестерин, креатинін, феритин, сироваткове залізо та ін.). Загальний аналізкрові проводиться із частотою 1 раз на місяць, біохімічне дослідження крові – за показаннями.

Живлення при інфекційних захворюваннях. При інтеркурентних захворюваннях з гіпертермією, інтоксикацією та/або диспепсичними явищами можливе тимчасове припинення дієтотерапії (на кілька днів) із заміною лікувальних продуктів на натуральні (з невисоким вмістом білка). Після закінчення гострого періоду захворювання лікувальний продукт знову вводиться в раціон харчування, але за менш тривалий період, ніж на початку дієтотерапії.

Припинення дієтотерапії. Дискутабельним моментом продовжує залишатися вік пацієнтів з ФКУ, в якому можна припиняти дієтотерапію.

Є дані, що при відміні дієтотерапії у 5-річному віці у однієї третини дітей з ФКУ відзначалося зниження рівня IQ на 10 балів та більше протягом наступних 5 років. У пацієнтів віком понад 15 років перерви в дієтотерапії нерідко супроводжуються прогресуючими змінами білої речовини мозку (за даними МРТ).

Дієтотерапія пацієнтів із класичною ФКУ має бути довічною.

У РФ, відповідно до законодавства, спеціальна дієтотерапія має надаватися пацієнту безкоштовно, незалежно від ступеня інвалідизації та віку пацієнта. Суворе, обов'язкове дієтичне лікування ФКУ проводиться зазвичай до 18-річного віку з подальшим розширенням раціону. Повнолітнім пацієнтам рекомендується відмовитися від споживання високобілкових продуктів тваринного походження (загальна кількість білка не повинна перевищувати 0,8-1,0 г/кг/сут).

Література

1. Blau N.та ін. Phenylketonuria // Lancet. 2010. № 376. P. 1417-1427.
2. Лікувальне харчування при спадкових порушенняхобміну (Е70.0-Е74.2). У кн.: Клінічна дієтологія дитячого віку/ За ред. Боровик Т. Е. Ладодо К. С. М.: «МІА». 2008. С. 330-383.
3. Harding C. O.та ін. Advances and challenges in phenylketonuria // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 645-648.
4. Lord B.та ін. Застосування резолюції diagnosis PKU для parents and children // J. Pediatr. Psychol. 2008. V. 33. P. 855-866.
5. Koch R.та ін. Neuropathology of 4-month-old infant born to woman with phenylketonuria // Dev. Med. Діти. Neurol. 2008. V. 50. P. 230-233.
6. Van Spronsen FJ.та ін. Великі neutral amino acids in treatment of PKU: з теорії до практики // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 671-676.
7. Harding C. O. New era in treatment for phenylketonuria: фармакологічне терапія з sapropterin dihydrochloride // Biologics. 2010. V. 9. P. 231-236.
8. Ney D. M.та ін. Dietary glycomacropeptide сприяють зростанню і зменшують концентрації phenylalanine в plasma і brain в murine model phenylketonuria // J. Nutr. 2008. V. 138. P. 316-322.
9. Singh R. H.та ін. BH4 терапія впливає на nutrition status and intake in children with phenylketonuria: 2-year follow-up // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 689-695.
10. Trefz F. K.та ін. Sapropterin dihydrochloride: новий спосіб і новий концепція в управлінні phenylketonuria // Drugs Today. 2010. V. 46. P. 589-600.
11. Webster D.та ін. Tirosine supplementation for phenylketonuria // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. V. 8: CD001507.

В. М. Студенікін,
Т. Е. Боровик, лікар медичних наук, професор
Т. В. Бушуєва, кандидат медичних наук

НЦЗД РАМН,Москва