Хвороби надниркових залоз у дітей клінічні форми. Надниркова недостатність у дітей: класифікація хвороби, діагностика, лікування

Надниркова недостатність у дітей (ПН), або гіпокортицизм, - це клінічний синдромобумовлений дефіцитом секреції гормонів кори надниркових залоз. Залежно від локалізації патологічного процесувиділяють первинну, вторинну та третинну ПН. При первинній ПН уражається сама тканина надниркових залоз, при вторинній - передня частка гіпофіза з порушенням секреції АКТГ, третинна форма пов'язана з патологією гіпоталамуса та дефіцитом продукції останнім кортикотропін-релізинг гормону. Поділяють ПН на гостру та хронічну. Хронічна надниркова недостатність (ХПН) була описана ще в середині XIX ст. Аддісон на підставі результатів розтину. Ця форма зустрічається з періодичністю 1 випадок на 10 тис. чол., в 2 рази частіше в осіб чоловічої статі зрілого та похилого віку. Багато авторів зазначають, що ХНН у дітей діагностується рідко, у зв'язку з різноманіттям та неспецифічністю симптомів гіпокортицизму.

Клінічні симптомихронічної недостатності надниркових залоз виникають при ураженні 95% тканини кори надниркових залоз. Майже у 60% хворих недостатність надниркових залоз виникає в результаті ідіопатичної атрофії надниркових залоз.

У цій групі основною причиною розвитку захворювання в даний час вважається аутоімунна деструкція кори надниркових залоз (аутоімунний адреналіт 70-85%).

У тканині уражених надниркових залоз при цій формі патології відзначається велика лімфоплазмоцитарна інфільтрація, надниркові залози зменшені в розмірах, кора атрофована. У сироватці крові таких хворих виявляються антитіла до мікросомальних та мітохондріальних антигенів кори надниркових залоз, а також антитіла до 21-гідроксилази – одного з ключових ферментів стероїдогенезу.

Аутоімунний адреналіт нерідко поєднується з іншими аутоімунними ендокринопатіями. Аутоімунний полігландулярний синдром типу 1 (АПС-1) включає недостатність надниркових залоз, гіпопаратиреоз і кандидамікоз. У частини хворих цей синдром поєднується з гіпогонадизмом, алопецією, вітіліго, перніціозною анемією, аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, хронічним гепатитом

Аутоімунний полігландулярний синдром типу 2 (АПС-2) характеризується поєднанням цукрового діабету 1 типу, аутоімунних захворювань щитовидної залози та надниркової недостатності (синдром Шмідта). АПС-1 успадковується за аутосомно-рецесивним типом, а АПС-2 - за аутосомно-домінантним. Про генетичну схильність до аутоімунної недостатності надниркових залоз свідчить виявлення у більшості хворих асоціації з генами системи НLADR3, DR4 і HLAB8. У цих пацієнтів має місце зниження супресорної активності Т-лімфоцитів. Описують сімейні форми цієї поразки. Деструкція кіркової речовини надниркових залоз можлива внаслідок її ураження при туберкульозі, дисемінованій грибковій інфекції, токсоплазмозі, цитомегалії. Виникнення XПН відзначається після тяжко перенесених вірусних інфекцій(ГРВІ, кір та ін.), рідше причинами її розвитку стають адренолейкодистрофія, пухлинні процеси, уроджена жирова гіперплазія надниркових залоз Іноді XПН розвивається на тлі звапніння надниркових залоз, що є наслідком будь-якого з перерахованих вище процесів. В інших випадках петрифікати в надниркових залозах виявляються випадково, при рентгенологічному дослідженні- Задовго до появи клінічних симптомів XНН.

Значно рідше зустрічаються вторинні та третинні ХПН, при яких атрофія кори надниркових залоз є наслідком недостатньої продукції гіпофізом АКТГ, або гіпоталамусом – кортиколіберину. Зниження секреції цих гормонів може спостерігатися при різних патологічних процесах гіпоталамо-гіпофізарної області: пухлинах, судинних порушеннях, травмі, інфекції, внутрішньоутробному ураженні гіпофіза Зниження продукції АКТГ може спостерігатися при різних органічних ураженнях ЦНС, тривалому застосуванніглюкокортикоїдів, пухлинному ураженні кори надниркових залоз.

Основні клінічні симптоми прояву XHH пов'язані з недостатньою секрецією кортикостероїдів та альдостерону. Клінічні симптоми при XHH зазвичай розвиваються повільно, поступово - пацієнти не можуть визначити, коли почалося захворювання. Однак у випадку уродженої гіпоплазіїнадниркових залоз симптоми захворювання можуть з'являтися незабаром після народження і пов'язані вони з втратою солі. Такі діти мляві, погано додають у вазі (втрата у вазі після народження перевищує фізіологічну норму на 300-500 г), зригують, сечовипускання спочатку рясні, часті, тургор тканини знижений, із задоволенням п'ють підсолену воду. У разі слід звернути увагу до потемніння шкіри, рідше — слизових оболонок. Часто диспептичні розлади, інтеркурентні захворювання провокують кризи гострої недостатності надниркових залоз.

У дітей старшого віку основними симптомами хронічної недостатності надниркових залоз є слабкість, стомлюваність, адинамія, особливо наприкінці дня. Ці симптоми проходять після нічного відпочинку, але можуть виникати періодично, через інтеркурентні захворювання, оперативні втручання, психічні навантаження. У патогенезі даного синдромуосновне значення надається порушенням вуглеводного та мінерального обміну.

Поряд з загальною слабкістювідзначаються втрата апетиту, зниження маси тіла, збочення смаку (їдять сіль жменями), особливо у другій половині дня. Нерідко хворі скаржаться на нудоту, іноді блювання, біль у животі, знижується секреція пепсину та соляної кислоти. Зміни стільця супроводжуються проносами та запорами. В інших дітей відзначається спрага, поліурія. Блювота і діарея ведуть до ще більшої втратинатрію та прискорюють розвиток гострої надниркової недостатності. Один з ранніх симптомівАддісонової хвороби артеріальна гіпотонія: знижується як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск Це пов'язано зі зменшенням об'єму циркулюючої крові, а також глюкокортикоїдів, які є важливими для підтримки тонусу судин. Пульс м'який, малий, сповільнений.

Часто у хворих виникає ортостатична гіпотонія, з чим пов'язані запаморочення та непритомні стани. Однак слід мати на увазі, що артеріальний тиск при недостатності надниркових залоз у хворих з гіпертонією може бути нормальним. Розміри серця зменшуються, можуть спостерігатися задишка, серцебиття, порушення серцевого ритму. Зміни на ЕКГ обумовлені внутрішньоклітинною гіперкаліємією, проявляються у вигляді шлуночкової екстрасистолії, сплощеного двофазного зубця Т, подовження інтервалу PQ та комплексу QRS.

Гіпоглікемічні стани, що з'являються натще або через 2-3 години після прийому їжі, типові для надниркової недостатності і пов'язані з дефіцитом глюкокортикоїдів, зниженням запасів глікогену в печінці. Гіпоглікемічні напади протікають легко та супроводжуються почуттям голоду, пітливістю, блідістю, тремором пальців рук. Нейрогіпоглікемічний синдром характеризується апатією, недовірливістю, пригніченістю, почуттям страху, можливі судоми.

Зміни функції центральної нервової системи проявляються у зниженні пам'яті, швидкій емоційній стомлюваності, розсіяності уваги, розладі сну. Наднирникова недостатність супроводжує адренолейкодистрофію. Це генетичне, зчеплене з Х-хромосомою рецесивне захворювання, яке протікає з поразкою білої речовининервової системи та кори надниркових залоз. Швидко прогресує демієлінізація, що проявляється генералізованою атаксією, судомами. Неврологічній симптоматиці передують клінічні ознакинадниркової недостатності.

Пігментація шкіри і слизових спостерігається майже у всіх хворих і може бути виражена задовго до появи інших симптомів XHH. Генералізована пігментація обумовлюється надмірною секрецією АКТГ та β-меланоцитостимулюючого гормону. Шкіра дітей частіше має золотисто-коричневе забарвлення, рідше - світло-коричневе або бронзовий відтінок. Найбільш насичена пігментація виражена в області сосків грудних залоз, мошонки та статевого члена у хлопчиків, білої лінії живота, у місцях тертя шкіри одягом, рубців, колінних, ліктьових суглобів, дрібних суглобівкистей, слизової ясен. Іноді першою вказівкою на наявність захворювання служить засмага, що тривало зберігається. Пігментація посилюється у період наростання надниркової недостатності. У 15% хворих пігментація може поєднуватись з ділянками депігментації. Рідко зустрічається безпігментна форма захворювання, яка притаманна вторинної XHH.

При ранньому захворюванні діти відстають у фізичному і статевому розвитку. Нерідко XHH у дітей протікає стерто та діагностується у разі приєднання інтеркурентних захворювань.

При типовому перебігу XHH у крові виявляється збільшення кількості еозинофілів, відносний лімфоцитоз, помірна анемія. Характерною біохімічною ознакою захворювання є підвищення у сироватці крові рівня калію, креатиніну, сечовини, при одночасному зниженні вмісту натрію та хлоридів. Гіперкальціємія поєднується з поліурією, ніктурією, гіпоізостенурією, гіперкальціурією. Підтверджує діагноз низький рівень кортизолу у крові (менше 170 нмоль/л), взятої ранковим годинником. Для визначення стертих форм гіпокортицизму та диференціальної діагностики рекомендується проведення навантажувальних проб із синактеном. Синтетичний АКТГ стимулює кору надниркових залоз та дозволяє виявити наявність резервів. Після визначення рівня кортизолу в плазмі крові внутрішньом'язово вводять синактен і через півгодини знову досліджують концентрацію кортизолу. Проби вважаються позитивними, якщо рівень кортизолу подвоюється. Дослідження можна проводити на тлі замісної терапії преднізолоном. Ця проба дозволяє також диференціювати первинну та вторинну HH.

Прямим підтвердженням наявності первинної недостатності надниркових залоз є різке підвищення рівня АКТГ у плазмі крові, при вторинній — його зниження. З метою діагностики гіпоальдостеронізму визначають вміст альдостерону та реніну в плазмі крові. При первинній недостатності надниркових залоз вміст альдостерону знижений або знаходиться на нижньому кордонінорми, а рівень реніну підвищується. Візуалізація надниркових залоз (УЗД, Комп'ютерна томографія) також дозволяє уточнити форму надниркової недостатності.

Диференціальний діагноз Аддісонової хвороби необхідно проводити з низкою захворювань, що протікають із втратою ваги, гіпотонією, поліурією, анорексією: кишковими інфекціями, інтоксикаціями іншої етіології, глистної інвазією, хронічним пієлонефритом, нецукровим діабетомз сольтеряючою формою дисфункції кори надниркових залоз, з гіпоальдостеронізмом Діагноз XHH полегшується наявністю пігментації шкіри, хоча при вторинній XHH вона може бути відсутня. Необхідно врахувати, що за умови своєчасної діагностики та правильно підібраної замісної терапії хронічна недостатність надниркових залоз має сприятливий прогноз.

Частина хворих надходять із помилковим діагнозом: астенія, вегето-судинна дистонія, гіпотрофія неясної етіології, глистова інвазія, гастрит і т.д.

Діагностичні помилки при кризі XHH пов'язані із недооцінкою основних симптомів захворювання. Серед неправильних діагнозівфігурують гострий апендицит, гастрит, холецистит, пухлина мозку, енцефаліт, ацетонемічні блювання.

Погрозливим для життя хворих на XHH має бути визнаний аддисонічний криз — гостра надниркова недостатність (ОНН), що розвивається внаслідок швидкого зниженняпродукції гормонів кори надниркових залоз. Цей стан може розвиватися після багаторічної субклінічної течії XHH або появі ВНН передує гостра інфекція або інша стресова ситуація (травма, операція). Посилюються слабкість та гіперпігментація шкірних покривіві слизових оболонок, апетит прогресивно погіршується до огиди до їжі. Нудота переходить у блювоту, з розвитком криза вона стає неприборканою, з'являється рідке випорожнення. У деяких хворих виникають різкі болі у животі. Провідними клінічними симптомами ОНН зазвичай є: глибоке зниження артеріального тиску, пульс слабкого наповнення, тони серця глухі, слизові бліді, периферичний акроціаноз, профузний піт, кінцівки холодні, гіпотермія. Наростають електролітні порушення, гіпоглікемія, гіперазотемія. Гіперкаліємія чинить токсичну дію на міокард і може призвести до зупинки серця.

Основним принципом замісної терапії XHH та аддисонічного кризу є поєднане використання препаратів глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів, які підтримують життєво важливі функції: забезпечують адаптацію організму до стресових впливів. зовнішнього середовищата збереження водно-сольового балансу. Перевагу віддають гідрокортизону, преднізолону, флудрокортизону. Гідрокортизон має як глюкокортикоїдну, так і мінералокортикоїдну дію.

Монотерапія мінералокортикоїдами або глюкокортикоїдами проводиться у невеликому відсотку випадків. В даний час у клінічній практицішироко використовуються ефективні та зручні у вживанні таблетовані препарати гідрокортизону та флудрокортизону.

Більшість хворих з XHH потребують постійної замісної глюкокортикоїдної терапії, найчастіше з цією метою використовуються гідрокортизон та преднізолон. Перевага надається гідрокортизону, який має як глюкокортикоїдну, так і мінералокортикоїдну дію. Замісна терапія глюкокортикостероїдами має імітувати фізіологічну секрецію цих гормонів. Згідно з циркадним ритмом глюкокортикоїдів, гідрокортизон або преднізолон при легкій формі слід призначати в ранковий час, при захворюванні середньої тяжкості — вранці та після обіду.

При постійній замісній терапії XHH доза гідрокортизону у дітей раннього вікуорієнтовно має становити 1-3 мг, а у хворих старшого віку – до 15 мг та 7,5 мг відповідно.

Слід пам'ятати, що рівень секреції глюкокортикоїдів у нормі залежить від функціонального стану організму. При травмах гострих інфекціях, фізичному або психічному стресідобова доза глюкокортикоїдів має бути збільшена у 2-3 рази. Перед малими втручаннями (гастродуоденоскопія, застосування наркозу, екстракція зубів та ін.) хворому необхідне одноразове парентеральне введення гідрокортизону 12,5-25-50 мг за 30 хв до маніпуляції. При планових операціяхпідвищення дози глюкокортикоїдів рекомендується розпочинати напередодні втручання та вводити їх лише парентерально. Гідрокортизон вводять внутрішньом'язово по 12,5-25-50 мг 2-4 рази на добу. У день операції дозу препарату збільшують у 2-3 рази, причому частину ліків вводять внутрішньовенно крапельно, а решту внутрішньом'язово кожні 4-6 год протягом 1-2 с. У наступні дні поступово переходять на замісну терапію.

Критерієм адекватності глюкокортикоїдної терапії є підтримка нормальної маситіла, відсутність скарг на постійне відчуття голоду та ознак передозування гормонів, гіперпігментації шкіри, нормальний артеріальний тиск.

Якщо при використанні глюкокортикоїдів не відбувається нормалізації артеріального тиску, прибавка у вазі відсутня, зберігається гіпонатріємія, необхідно призначити мінералокортикоїди. Комбінована терапіяглюко- та мінералокортикоїдами, як правило, необхідна більшості хворих з тяжкою формою XHH.

Добова доза флудрокортизону підбирається індивідуально. Потреба в цьому гормоні може виникати щодня або раз на 2-3 дні. У дітей грудного вікуу перші місяці життя потреба флудрокортизону на кілограм маси тіла вища.

Про адекватність дози мінералокортикоїдів свідчать нормальні рівнікалію та натрію плазми, активності реніну плазми.

При передозуванні мінералокортикоїдів можуть розвинутися периферичні набряки, набряк мозку, порушення серцевого ритму через затримку води. Для усунення цих ускладнень треба відмінити мінералокортикоїди, підвищити дози глюкокортикоїдів у 1,5-2 рази, обмежити вміст їжі кухонної солі, призначити соки, 10% розчин хлориду калію

Екстрені заходи потрібні у разі розвитку аддисонічного кризу. Найбільша небезпека для життя виникає у першу добу гострого гіпокортицизму. Першочерговими завданнями є запровадження достатньої кількості кортикостероїдів або його синтетичних аналогів, боротьба із зневодненням, корекція електролітних порушень.

При парентеральному введенні кортикостероїдів перевага надається препаратам гідрокортизону, тоді як преднізолон та дексаметазон мають використовуватися лише у крайньому випадку.

Гідрокортизон вводиться внутрішньовенно крапельно разом із глюкозою протягом 4-6 год. У першу добу доза гідрокортизону становить 10-15 мг/кг, преднізолону - 5 мг/кг. Наступної доби доза внутрішньовенно введених препаратів зменшується в 2-3 рази. Одночасно внутрішньом'язово вводять гідрокортизон через 4-6 годин 25-75 мг на добу.

Поряд із введенням глюкокортикоїдів проводять лікувальні заходи щодо боротьби з зневодненням та явищами шоку. Кількість ізотонічного розчину натрію хлориду та 5-10% розчину глюкози становить приблизно 10% від маси тіла, половина добового об'єму рідини вводиться у перші 6-8 год. При багаторазовому блюванні рекомендується внутрішньовенне введення 5-10 мл 10% розчину натрію хлориду. У крапельницю додають аскорбінову кислоту 5-10мл.

При поліпшенні стану хворого закінчують внутрішньовенне введення гідрокортизону, продовжуючи його внутрішньом'язове введення 4 рази на добу 25-50 мг на прийом. Потім поступово зменшують дозу гідрокортизону та подовжують інтервал між введеннями. Після стабілізації хвороби можна перевести хворого на таблетований гідрокортизон.

У частини хворих виникає необхідність поєднувати введення гідрокортизону та обов'язково, при застосуванні преднізолону, призначення препарату ДОКСА, який вводиться по 1-2 мл на день внутрішньом'язово. Після припинення блювоти замість ін'єкції ДОКСА використовуються таблетки флудрокортизону по 0,1 мг на добу. Своєчасна діагностика XHH та правильно підібрана замісна терапія, що проводиться довічно, є запорукою профілактики аддісонічного кризу: за цих умов діти, як правило, розвиваються нормально.

В. В. Смирнов,доктор медичних наук, професор
І. С. Мавричева, кандидат медичних наук
РДМУ, Москва

Агенезія надниркових залоз як ізольована вада зустрічається рідко. Одностороння агенезія супроводжується гіпертрофією другого наднирника та клінічно не проявляється. Спадкова природа та тип передачі не відомі. Двостороння вада несумісна з життям. Вкрай дрібні залози (рідко відсутність) описані при синдромі Меккеля. Одностороння агенезія спостерігається при односторонній аренії на тій стороні, але при двосторонній аренії агенезія надниркових залоз не зустрічається.

Злиття (зрощення) двох надниркових залоз описано при синдромах де Ланге, аспленні, каудальної регресії та при двосторонній аренії. Зрощення може бути попереду або ззаду аорти.

Рідко зустрічається зрощення надниркових залоз. прилеглими органами- печінкою, нирками. За відсутності діафрагми та дефектів грудної стінки може бути злиття їх з легенями.

Ектопія залоз - описано відсутність надниркових залоз у нормальній їх локалізації та розташування у заочеревинній клітковині, поблизу гонад і навіть у головному мозку. Зазвичай ектопована лише кортикальна тканина, але трапляється ектопія і повністю сформовані залози.

При гетеротопії адреналової тканини острівці тканини надниркових залоз зустрічаються в епідидимісі, параоваріальній клітковині, печінці, в медіастинальних кістах, у грудній клітці поряд з аортальним отвором, у пахвинних грижових мішках.

Цитомегалія плодової кори спостерігається у 1,7% дитячих аутопсій, головним чином у мертвонароджених та новонароджених, але може бути і у дітей раннього віку. Мікроскопічно характеризується наявністю збільшених клітин, що мають великі, неправильної форми, гіперхромні ядра та еозинофільну вакуолізовану цитоплазму. Вірусні чи інші включення у ядрах відсутні. Ці клітини зустрічаються також при цитомегалічній формі вродженої гіпоплазії надниркових залоз та при ідіопатичній адцисоновій хворобі (у новонароджених не описано). Зміни можуть бути одно- або двосторонніми, осередковими або дифузними, локалізуються тільки в плодовій корі, як правило, в центрі або перимедулярно. Макроскопічно надниркові залози зазвичай нормальної величини і форми, іноді збільшені, зрідка з осередковими крововиливами. Деякі автори відзначають зв'язок цитомегалії плодової кори з еритробластозом, сепсисом. токсикозами вагітності, багатоводдям, близнюковою вагітністю, краснухою під час вагітності, неімунною водянкою, ВПР. Цитомегалія плодової кори спостерігається при синдромі Відемана – Беквіта, трисомії 13 та 18.

Уроджена гіпоплазія кори надниркових залоз зустрічається рідко. Клінічно проявляється гострою чи хронічною наднирниковою недостатністю та сольтеряючими кризами.

Морфологічно виділяють первинну, або цитомегалічний тип, та вторинну, або мініатюрний, дорослий, або аненцефалічний тип, гіпоплазію. При обох формах обидва надниркові залози у новонароджених важать не більше 2 г. Цитомегалічний тип характеризується фактичною відсутністю постійної кори, дезорганізацією плодової кори з цитомегалічним перетворенням її клітин. Зазвичай збільшені клітини складаються в пучки або грона, серед яких зустрічаються дуже рідкісні лімфоїдноклітинні скупчення. При мініатюрному типі спостерігаються дефіцит або відсутність плодової кори та постійної гіпоплазія.

Первинна (цитомегалічний тип) гіпоплазія – Х-зчеплена рецесивна або аутосомно-рецесивна. Причиною Х-зчепленої форми є мутація або делеція DAX-1 гена, також званого геном АНСН, розташованим на Хр21. Вражаються переважно хлопчики. Частота -1:12 500 новонароджених. Ця форма зазвичай поєднується з гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Вона може бути також частиною синдромів хромосомних делецій, що включають м'язову дистрофіюДюшенна та гліцеролкіназна недостатність. Описано поєднання із ЗВУР, метафізарною дисплазією та аномаліями статевих органів. Аутосомно-рецесивна форма обумовлена ​​мутацією або делецією гена, що кодує стероїдний фактор l(SF-l) на хромосомі 9q33. Вона також поєднується із гіпогонадотропним гіпогонадизмом.

Мініатюрний (дорослий) тип спостерігається в спорадичних та аутосомно-рецесивних формах. Надниркова недостатність відсутня. Характерні ВВР ЦНС (аненцефалія, голопрозенцефалія) або хромосомні аномалії (триплоїдія, тетраплоідія, трисомія 18, lq-), але зустрічається і у нормальних новонароджених, а також у тих, чиї матері під час вагітності приймали кортикостероїди. Може бути обумовлена ​​патологією гіпоталамуса, уродженою аплазією/ Гіпоплазією гіпофіза.

Природжена гіперплазія кори надниркових залоз. адреногенітальний синдром, синдром Апера - Галле) - аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, обумовлене дефектом однієї з ферментних систем, що беруть участь у синтезі кортизолу та/або альдостерону. Частота -1:5000-1:67 000 пологів. Однаково часто відзначається у хлопчиків та дівчаток. Нерідко хворіють брати та сестри. Відзначено високу частоту гетерозиготного носійства. Фенотип залежить від виду ураженого ферменту та ступеня порушення його функції. Фенотип може варіювати від клінічно непомітної (прихована або криптогенна наднирникова гіперплазія), легкої форми, яка проявляється тільки у дорослих (некласична вроджена гіперплазія кори надниркових залоз), до вираженої хвороби з недостатністю надниркових залоз у новонароджених з вірилізацією та втратою солей або без них (класична форма).

Залежно від того, який із гормонів, що беруть участь у ланцюжку біосинтезу кортизолу уражений, виділяють п'ять форм уродженої гіперплазіїкори надниркових залоз:

1. недостатність 21-гідроксилази;
2. недостатність 11Р-гідроксилази;
3. недостатність Зр-гідроксистероїдної дегідрогенази;
4. недостатність 17а-гідроксилази з недостатністю 17-, 20-ліази або без неї;
5. ліпоїдна гіперплазія кори надниркових залоз.

При кожній формі нездатність кори надниркових залоз синтезувати кортизол призводить до підвищення рівня АКТГ, що індукує шляхом зворотного зв'язку. надмірне зростання(гіперплазію) надниркових залоз та надмірну активність стероїдпродукуючих клітин кори. Тяжкі формиуродженої гіперплазії кори надниркових залоз потенційно летальні, якщо вчасно не діагностуються і не лікуються, оскільки виражена недостатність кортизолу та альдостерону призводить до втрати солей, гіпонатріємії, гіперкаліємії, дегідратації та гіпотензії (адреналовий криз або гостра надниркова недостатність). В даний час можливий пренатальний діагноз та лікування матері дексаметазоном. У дітей та дорослих описані пухлини в гіперпластичній корі та в яєчках.

Недостатність 21-гідроксилази становить 90-95% всіх форм вродженої гіперплазії кори надниркових залоз і є найчастішою причиною інтерсексуальних порушень у новонароджених. Частота класичної форми -1: 10 000-1: 15 000 новонароджених, а країнах Північної Європи - 1: 500-1: 1000.

Недостатність 21-гідроксилази обумовлена ​​мутацією (в більшості випадків делецією) гена CYP21 (Р450с21), який локалізується на короткому плечі 6-ї хромосоми (6р21.3) між локусами HLA-DR і HLA-B, поблизу 4-го компонента та С4В). При недостатності 21-гідроксилази зменшується утворення кортизолу, накопичуються його попередники, які у підвищених кількостях конвертуються в андрогени. Клінічно недостатність 21 -гідроксилази протікає у вигляді простої, або вірильної, і соль-теряющей форм (зустрічається в 3 рази частіше вірильної). У пацієнтів з недостатністю 21-гідроксилази описані різні ВВР.

При простий вірильній формі є часткова недостатність ферментів, і недостатність надниркових залоз проявляється тільки в стресових ситуаціях. У уражених плодів надлишкова секреція андрогенів починається у 3-му триместрі вагітності. При народженні у генетичних дівчаток (46, XX) відзначаються різні ступені вірилізації зовнішніх статевих органів - від клітеромегалії зі зрощенням великих статевих губ або без нього до помилкового жіночого гермафродитизму (рідше, ніж при формі, що сольтеряє). Вони також можуть розвиватися тестикулярні пухлини.

Надниркові залози великі (часто в 6-8 разів більше норми), з горбистій поверхнею, на розрізі коричневого кольору. Гістологічно: клубочкова зона при формах, що сольтерять, зазвичай гіперплазована, а при легенях - може бути нормальною. Вона заповнена компактними клітинами з еозинофільною зернистою цитоплазмою, невеликими крапельками жиру та ліпофусцину. Тонка сітчаста зона складається зі світлих клітин, багатих на ліпіди. Інволюція плодової кори нормальна. Іноді зустрічаються додаткові кортикальні вузлики такої самої будови, як і адреналова кора.

Морфологія надниркових залоз при цій формі описана тільки у дорослих, у яких відзначена дифузна або осередкова гіперплазія сітчастої та ретикулярної зон.

Вроджена ліквідна гіперплазія надниркових залоз (ВЛГН) - вкрай рідкісна і найважча форма ВГКН, при якій холестерол не конвертується в прегненолон. При цьому синдромі порушено синтез усіх адреналових та гонадних стероїдів. Найчастіше зустрічається в Японії та Кореї (1:300 000 пологів), а також у арабів Палестини. Причиною ВЛГН є мутації в гені (локалізований в 8р11.2), що кодує гострий стероїдогенний регуляторний білок (АР), який бере участь у проходженні холестеролу із зовнішньої до внутрішньої мітохондріальної мембрани. Хлопчики з ВЛГН народжуються з жіночими зовнішніми статевими органами (чоловічий фальшивий гермафродитизм), а дівчатка - з нормальними геніталіями, але за відсутності лікування залишаються сексуально інфантильними. У всіх хворих розвивається сольтеряющий синдром і гостра наднирникова недостатність. Прогноз несприятливий. За відсутності лікування усі хворі помирають у перші дні життя. На розтині виявляються значно збільшені у розмірах надниркові залози внаслідок гіперплазії, обумовленої підвищеним рівнем АКТГ та накопиченням ліпідів. Ліпідовмісні пінисті клітини локалізуються в постійній, але не в плодовій корі. Зустрічаються осередки кальцифікатів, сторонніх тілта кристали холестерину. Накопичення ліпідів спостерігається також у яєчках та яєчниках, проте клітини Лейдіга ушкоджуються більше, ніж гранульозні клітини яєчників. Внаслідок ураження гонад усі хворі надалі будуть інфертильними.

Адренолейкодистрофія

Адренолейкодистрофія (АЛД) – група спадкових захворювань, при яких страждає на метаболізм ліпідів у пероксисомах. У дітей є дві форми АЛД – аутосомно-рецесивна неонатальна та Х-зчеплена рецесивна дитячого типу. Для обох форм характерне накопичення насичених довголанцюгових. жирних кислот. У новонароджених зустрічається лише неонатальна форма.

Неонатальна адренолейкодистрофія (НАЛД) – одне із захворювань спектру Цельвегера (цереброгепаторенальний синдром Цельвегера, НАЛД, інфантильний тип хвороби Реф-сума), який відноситься до пероксисомних хвороб із загальною дисфункцією пероксисом. НАЛД характеризується дизморфією особи, характерними для спектра Цельвегера, гіпотонією та судомами при народженні. У ЦНС крім демієлінізуючих змін виявляються гетеротопії, головним чином клітин Пуркіньє, мікропакігірія та інші аномалії. Надниркові залози різко зменшено. У кірковому шарі є вогнища з великих балоноподібних клітин із воскоподібною еозинофільною цитоплазмою та постійною фібрилярною смугастістю. Такої ж будови вузлики виявляються екстракапсулярно. Між вогнищами балоноподібних клітин виявляються легкий фіброз, мононуклеарні інфільтрати та макрофаги, заповнені ліпідами. Мозковий шар не змінено. При електронній мікроскопії в балоноподібних клітинах відзначаються кільцеподібні лімідні ламелярні включення, але не так виражено, як при Х-зчепленій дитячій формі. У уражених плодів аналогічні клітини виявляються в плодовій корі, тоді як постійна кора при СМ нормальна, за винятком рідкісних змінених клітин. Крім мозку та надниркових залоз нерідко уражається печінка, в якій можуть бути фіброзні і навіть циротичні зміни. Прогноз несприятливий. Тривалість життя – не більше 5 років.

Крововиливи у надниркові залози.

Серед крововиливів у надниркові залози виділяють:

1. великі центральні гематоми (апоплексія надниркових залоз), часто спостерігаються у новонароджених, можуть ускладнюватися розривом і крововиливом у черевну порожнинуабо піддаватися звапнінню;
2. осередкові, сегментарні або дифузні геморагічні некрози (інфаркти);
3. Ішемічні інфаркти.

Процес може бути одно- та двостороннім. Крововиливи та геморагічні інфаркти зустрічаються при внутрішньоутробній асфіксії, незрілості синусоїдальних капілярів у недоношених дітей, при сепсисі, інфекціях, зумовлених грамнегативною мікрофлорою. Крововиливи внаслідок родової травми зазвичай поєднуються з крововиливами в ретроперитонеальній та перинефральній клітковині, м'язах прилеглої. черевної стінки. Ішемічні інфаркти – наслідок емболії при тромбозі пупкової артерії та катетеризації аорти. Тромби виявляються в капсулярних артеріях та їх інтракортикальних гілках. Різний ступіньорганізації тромбоемболів та з'єднання їх зі стінкою судини свідчать про асинхронність емболії. Парадоксально, але при капсулярних тромбах можуть бути відсутні інфаркти, і навпаки, зустрічається ішемічний інфаркт без васкулярної обструкції, що вказує на значення в генезі зниження загальної перфузії. Крововиливи і некрози в надниркових залозах не обов'язково смертельні, у немовлят, що одужають, можуть бути різні наслідки - кальцифікація, кісти, нодулярна гіперплазія. Однак масивні, двосторонні крововиливи та інфаркти супроводжуються гострою недостатністю надниркових залоз, яка зазвичай закінчується смертю.

Наднирниками називають залози (їх дві), які розташовані зверху над нирками. Робота надниркових залоз дуже важлива для функціонування організму людини. Якщо ці органи некоректно виконують свою функцію, відбувається збій у роботі всіх органів, цей збій може призвести не тільки до непоправних наслідків для здоров'я, а й до смерті.

Функція надниркових залоз зводиться до наступних аспектів:

• синтез гормонів;
• регулювання метаболічних процесів;
• прояв адекватної реакцію стреси;
• регулювання сталості внутрішнього середовища.

Надниркові залози складаються з двох шарів – кіркового та мозкового. У свою чергу кірковий шар поділяється на клубочковий, пучковий та сітчастий, кожен з яких виконує свою певну функцію.

У клубочковій зоні виробляються такі гормони – кортикостероми, альдостерон, дезоксикортикостерон. У пучковій зоні синтезується кортикостерон, а в сітчастій продукуються статеві гормони.

Крім синтезу гормонів, коркова речовина регулює водно-електролітний баланс, стимулює роботу серця, відповідає за розширення бронхіол, нормалізує артеріальний тиск, виробляє адреналін та норадреналін, підвищує рівень цукру.

Функція надниркових залоз у чоловіків, крім перерахованого, полягає в наступному:

• функціональність статевих органів;
• збільшення сили м'язів.

Надниркові залози підвищують стійкість організму до різних захворювань, підвищують позитивні емоції, активно допомагають боротися зі стресами та депресивними ситуаціями. Гормони, які синтезують ці парні органи вкрай необхідні роботи організму, будь-яке їх відхилення від норми призводять до серйозних недуг.

Як перевірити роботу надниркових залоз? Для перевірки існують ефективні діагностичні методи, які будуть розглянуті нижче.

Порушення у роботі надниркових залоз

Хвороби надниркових залоз супроводжуються порушенням балансу гормонів (надлишок або недолік), але можуть протікати без гормонального збою. Зниження синтезу гормонів спостерігається при гострій та хронічній наднирковій недостатності. У цьому випадку гормонів надниркових залоз організму не вистачає, внаслідок чого розвиваються різні недуги. Причини первинної надниркової недостатності можуть бути у руйнуванні тканини органа різними інфекційними захворюваннями (наприклад, на туберкульоз). Вторинна недостатність надниркових залоз виникає при зниженій функціональності гіпоталамуса та гіпофіза.

Надмірний синтез гормонів спостерігається при пухлинах, збільшенні кори органів, при захворюванні на Іценко-Кушинга. Але деякі порушення в їхній роботі можуть протікати і без зміни гормонального фону, до них відносяться кістозні утворення та пухлини, які не виявляють гормональної активності.

Симптоматика захворювань

Синдром Кушінг - надлишковий синтез гормонів. Ознаки:

• пацієнт має зайву вагу, причому набір ваги в основному припадає на передню частину тулуба та обличчя. Кінцівки ж втрачають у вазі;
• на шкірі відзначаються розтяжки багряного кольору;
• шкіра вкривається прищами;
• у жінок спостерігається підвищене оволосіння, збивається цикл;
• у чоловіків розвивається статеве безсилля;
• слабкість;
• кістки стають крихкими;
• артеріальний тиск підвищується;
• може розвинутись цукровий діабет;
• апетит посилюється;
• з'являються безсоння, головний біль, депресивні стани.

Хвороба Аддісона – недостатній синтез гормонів. Ознаки:

• підвищена пігментація слизових та шкіри;
• проблема з серцем та судинами;
• зниження апетиту;
• нудота, діарея;
• посилення спраги;
• втома;
• тремор кінцівок;
• тривожний стан.

Гіперальдостеронізм - надмірне вироблення альдостерону. Ознаки:

• підвищений тиск;
• тахікардія, серцеві болі;
• головні болі;
• зниження гостроти зору;
• сильна стомлюваність;
• судоми;
• нирки порушують свою роботу;
• набряки;
• парестезія.

Синдром Нельсона - ознаки:

• розлад травлення;
• підвищення артеріального тиску;
• зниження рівня глюкози у крові;
• занепад сил;
• збільшення турецького сідла;
• шкірна пігментація.

Адреногенітальний синдром – надниркові залози синтезують андроген у надмірних кількостях:

• у жінок знижується голосовий тембр, збільшується м'язова масата статеві органи;
• у новонароджених дітей зростання та вага перевищує норму, тіло непропорційне, підвищене оволосіння;
• будова тіла дівчат нагадує чоловіче.

Звичайно, це не повний списокзахворювань, яким схильні надниркові залози, їх дуже багато і перерахувати все за один раз немає можливості. При підозрі на збій у роботі необхідно негайно звертатися до лікаря, пройти обстеження і розпочати терапію.

Діагностичні лабораторні заходи

Початкові симптоми некоректної роботи надниркових залоз не завжди бувають яскравими. Безпричинний скот, низький тиск і проблеми з травленням можуть з'являтися при різних недугах. Тому лікарі рекомендують здавати аналізи на гормони надниркових залоз жінкам, які тривалий час приймають. протизаплідні таблетки. Пригнічуючи репродуктивну функцію організму, оральні контрацептивипровокують гормональний дисбалансЯк це позначиться на роботі надниркових залоз залежить від того, які таблетки приймаються, і від особливостей реакції організму на них.

Так як баланс гормонів при проблемі з наднирковими залозами порушується, в першу чергу необхідні аналізи на гормони надниркових залоз. Перш ніж здати аналізи, пацієнт повинен підготуватись – за добу до дослідження потрібно знизити фізичну активність, виключити прийом алкогольної продукціїа за годину до аналізу перестати курити.

Аналіз крові у дитини на гормони надниркових залоз, а також у чоловіків можна брати будь-якого дня, жінки здають цей аналіз на 7 день менструального циклу.

Як перевірити роботу надниркових залоз у жінок? Потрібно здати кров на андроген. Саме цей аналіз допоможе відрізнити захворювання надниркових залоз від інших жіночих проблем. У нормі надниркові залози у жінок повинні продукувати 80-560 мкг/дл. Також потрібно здати гормон кортизолу. Норма цього гормону для дорослої людини (і чоловіків, і жінок) становить 150-600 нмоль/л.

Щоб картина була повною, треба здати кров на гормон альдостерон, який є важливим елементом у продукуванні як жіночих, так і чоловічих статевих гормонів. Його здають у положенні лежачи (норма 13-145) та у положенні стоячи (норма 27-270). Гормон "стресостійкості" (АКТГ) змінює свій рівень протягом дня. Ранкова норма цього гормону має перевищувати 25, а ввечері 19 одиниць.

Як ще можна перевірити гормони надниркових залоз? Аналізи слини на гормон кортизол вважаються більш точними, ніж аналіз крові гормонів, що перевіряються. Називається цей аналіз 24-тест слини. З його допомогою можна визначити роботу надниркових залоз у динаміці, оскільки його треба здавати 4 рази протягом доби. низький показник. У деяких випадках призначається аналіз сечі.

Інструментальні методи

Як перевірити надниркові залози за допомогою інструментальної діагностики? Для постановки правильного діагнозуодних лабораторних дослідженьнедостатньо. Виявивши певні проблеми за результатами аналізів крові сечі та слини, лікар може направити пацієнта далі перевіряти надниркові залози. Діагностика включає:

Порівняно з УЗД, яке показує лише розміри органів та сторонні включення, можливо в них присутні, КТ та МРТ набагато більше інформативні методи. У цьому випадку діагностика нирки та надниркових залоз проводиться більш детальна. Процедуру можна проводити з контрастною речовиною та без неї. Підготовка до процедури не потрібна, єдина умова - зняти всі металеві предмети, включаючи годинник та ремінь.

Чи можна перевірити надниркові залози самостійно?

У домашніх умовах перевірити їхню роботу звичайно складно. Однак, якщо у вас є порушення сну, нервозність, емоційна лабільність, ви важко переносите ПМС або у вас складний перебіг клімактеричного синдрому, можна провести такі тести:

1. Вимірювання тиску цей тест так і називають «Тест на тиск». Полежте якийсь час у спокої, а потім виміряйте тиск. Потім встаньте і одразу знову поміряйте тиск. Якщо тиск після підйому підвищився - це норма, якщо виявилося нижче, то можна почати підозрювати знижену функціональність надниркових залоз.
2. Вимірювання температури тіла. Після того як з часу вашого пробудження пройде 3 години, поміряйте температуру і запишіть показник. Потім кожні 3 години протягом дня (до того, як ляжете спати), вимірюйте температуру і записуйте отримані дані. Далі слід визначити середній показник. Такий тест продовжують 5-7 днів. Після чого підводять підсумки. Якщо середній температурний показник день у день коливається лише на дві десяті, можливо рівень кортизолу низький. Якщо коливання температури значні, але вона нижча за нормальну, то ймовірно крім надниркових залоз вам слід перевірити і стан щитовидки. Якщо ж температура стабільно низька, то з наднирковими залозами швидше за все все в порядку, а от із щитовидкою можуть бути проблеми. В ідеалі середній показник температури повинен бути 36,5-36,6 С, коливання день у день не повинно бути.

Надниркові залози є органом ендокринної системи. Вони виробляють кілька гормонів, які регулюють низку важливих фізіологічних процесівв організмі. Гостра функціональна недостатністьнадниркових залоз супроводжується різким зниженням продукції їх гормонів, що призводить до розвитку тяжкого стану дитини з високим ризикомлетального результату.

Надниркова недостатність є досить рідкісним патологічним станом, який відноситься до ургентних. Це з дуже високим ризиком розвитку летального результату.

Причини

Основним причинним фактором розвитку ургентного патологічного станує латентний перебіг гіпокортицизму (зниження функціональної активності надниркових залоз). При дії ряду провокуючих факторів патологічний стан різко загострюється та розвивається гостра недостатність надниркових залоз у дитини. До найпоширеніших провокуючих факторів, що призводять до зниження активності кори надниркових залоз навіть на тлі їх нормального розвитку, відносяться:

• Деякі інфекційні захворюванняз гострим важким перебігом- менінгококова інфекція, токсична дифтеріясептичні процеси різної локалізації в організмі з вираженою інтоксикацією
• Крововиливи в тканині надниркових залоз.
• Асфіксія (задуха з недостатнім надходженням кисню до тканин), перенесена родова травма.
• Генетично обумовлене зниження активності певних ферментів, що каталізують процеси синтезу стероїдних гормонів (глюкокортикостероїди, статеві гормони, мінералокортикоїди).
• Порушення регуляції надниркових залоз, обумовлене зміною активності гіпофіза.

Знання провокуючих та причинних факторів, Вплив яких призводить до розвитку надниркової недостатності, необхідний для своєчасного запобігання розвитку ургентного стану.

Клінічні прояви

Симптоматика розвитку гострого ургентного стану залежить віку дитини. Надниркова недостатність у дітей віком до півроку характеризується появою таких ознак:

За відсутності адекватної невідкладної допомогита виконання терапевтичних заходівознаки наростають, критично знижується артеріальний тиск та розвивається колапс. У дітей старшого віку на початкових стадіяхрозвитку патологічного процесу турбують головний біль та виражені відчуття дискомфорту в животі. Потім у міру прогресування недостатності функціональної активності надниркових залоз приєднується виражене зниження рівня системного артеріального тиску, зменшення сечовипускання (олігурія) аж до його повної відсутності(Анурія). Незалежно від віку дитини при значному зниженні рівня артеріального тиску, а також втрати рідини та солей порушується свідомість.

Долікарська допомога

При появі перших ознак розвитку гострої недостатності надниркових залоз слід виконати кілька заходів першої допомоги:

• Негайне звернення за кваліфікованою медичною допомогою.
• Укладання дитини на горизонтальну поверхню.
• Забезпечення достатнього надходження кисню (важливо провітрити приміщення, де знаходиться дитина).
• Проведення оральної регідратації по можливості (дитина старша півроку, наявність свідомості) - дитині в невеликих обсягах (кілька чайних ложок), але кожні 15 хвилин дають пити розчин Регідрон, мінеральну воду, компот із сухофруктів.
• Забезпечення достатнього припливу крові до тканин головного мозку – в умовах зниженого рівня системного артеріального тиску дитини слід укласти на горизонтальну поверхню, а під ноги покласти валик чи подушку.

Транспортування дитини з гострою недостатністю надниркових залоз повинно проводитися тільки в спеціалізованому транспорті, де медики можуть почати інтенсивну терапію.

Лікарська допомога

В умовах медичного стаціонару призначається інтенсивна терапія, яка має кілька лікувальних цілей:

Контроль ефективності терапії виконується за допомогою лабораторних досліджень, включаючи аналізи крові, сечі, визначення рівня гормонів. Паралельно обов'язково з'ясовуються причини патологічного стану та проводиться терапевтичне усунення їхнього впливу.

Прогноз при гострій наднирниковій недостатності у дитини залежить від своєчасності початку, а також адекватності терапії, що проводиться. При правильному лікуванніПротягом невеликого проміжку часу функціональний стан усіх систем організму дитини відновлюється.

Синдром гіпокортицизму (хронічна недостатність кори надниркових залоз) обумовлений недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз при пошкодженні (первинний гіпокортицизм) або порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції (вторинний і третинний гіпокортицизм).

Гормони, які синтезуються в кірковій речовині надниркових залоз, відносяться до кортикостероїдів. Сама кора надниркових залоз морфо-функціонально складається з трьох шарів(зон), кожна з яких продукує певний вид гормонів:

• Клубочкова зона - відповідає за виробництво гормонів, які називають мінералкортикоїдами (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
• Пучкова зона - відповідає за виробництво гормонів, які називаються глюкокортикоїдами (кортизол, кортизон)
• Сітчаста зона – відповідає за виробництво статевих гормонів (андрогени).

Етіологія та патогенез

Первинний гіпокортицизм (хвороба Аддісона).Сприятливі фактори аутоімунні захворювання різного характеруіз залученням у процес кори надниркових залоз, туберкульозний процес, амілоїдоз, ВІЛ-інфекція, сифіліс та грибкові захворювання. Причиною гіпокортицизму можуть бути метастази ракових пухлин. Спадкова схильністьреалізується через порушення системи імунного контролю. Є асоціація з антигенами системи HLAB 8 та DW 3 , DR 3 , A 1 .

В основі первинного гіпокортицизму лежить атрофія кори надниркових залоз, найчастіше як наслідок аутоімунного процесу (аутоімунний адреналіт). При цьому порушується імунологічна толерантність до тканини кори, що супроводжується розвитком органоспецифічних реакцій. Тканинну специфічність визначають антигени, які у клітинних структурах кори надниркових залоз. При попаданні в кров утворюються антитіла до ключового ферменту стероїдогенезу — 21-гідроксилазі, які служать специфічними маркерами захворювання.

При гістологічному дослідженніу корі надниркових залоз виявляються атрофія паренхіми, фіброз, лімфоїдна інфільтрація, переважно і клубочкова або пучкова зона. У зв'язку з цим зменшується кількість клітин, які продукують глюкокортикоїди (кортизол) та мінералокортикоїди (альдостерон).

Вторинний гіпокортицизм.Вторинна недостатність кори надниркових залоз розвивається при пухлинах головного мозку, після перенесених операцій, травматичних ушкодженьмозку, при аутоімунному гіпофізиті, тромбозі кавернозного синусу, після масивних кровотеч. В основі патогенезу – недостатня секреція кортикотропіну. Зазвичай поєднується із недостатністю інших тропних гормонів гіпофіза (гонадотропіни, тиротропін). При тривалому лікуванні глюкокортикоїдними препаратами різних захворювань також розвивається спочатку вторинна недостатність кори надниркових залоз із пригніченням секреції кортикотропіну згідно із законом зворотного зв'язку. Тривала терапіяможе призвести до атрофії кори надниркових залоз.

Третинний гіпокортицизмвиникає при зменшенні секреції кортиколіберину внаслідок пухлини або ішемії гіпоталамічної області, після променевої терапії, операцій, при нервової анорексіїінтоксикації.

Симптоми

Ранні ознаки: стомлюваність та слабкість у другій половині дня, підвищена чутливістьдо дії сонячних променівзі стійкою засмагою, зниження резистентності до інфекцій та затяжний перебіг простудних захворювань, погіршення апетиту.

Розгорнута клінічна симптоматикадуже типова і характеризується пігментацією шкіри та слизових оболонок від золотистого до сірого відтінків, особливо в місцях тертя ( пахвові западини, пахова область, кисті та лікті, губи та слизова оболонка порожнини рота, рубці та шрами). Відзначаються стійка гіпотензія, тахікардія, диспептичні розлади, болі в животі, схуднення, різка м'язова слабкість, що ускладнює пересування навіть повільним кроком.

Специфічні ознаки: підвищена потреба в солі та схильність до гіпоглікемічних реакцій. Клінічні симптоми обумовлені недоліком глюкокортикоїдів (м'язова слабкість, диспептичні розлади, схуднення, гіпоглікемія), мінералокортикоїдів (потреба в солоній їжі, артеріальна гіпотензія) та підвищеною секрецією меланоцитотропіну (проопіомеланокортину). Виражені клінічні ознаки розвиваються при пошкодженні понад 80% тканини кори надниркових залоз.

Первинний гіпокортицизм може поєднуватись з кандидозом, 1-го типу. При вторинному та третинному гіпокортицизмі клінічна симптоматика менш виражена, пігментації, як правило, немає. Чіткі ознаки захворювання можуть виникнути тільки при стресових ситуаціях.

Діагностика

Діагностичні критерії: пігментація, схуднення, артеріальна гіпотензія (особливість якої - неадекватна реакціяна фізичне навантаження у вигляді зниження АТ), зниження вмісту кортизолу в плазмі крові (5 ммоль/л), зниження рівня натрію в сироватці крові (100 нг/мл при первинному гіпокортицизмі та зниження його при вторинному).

У початкових стадіях для верифікації діагнозу застосовуються функціональні проби: проба з синактен-депо (синтетичний аналог кортикотропіну пролонгованої дії). Методика проби наступна: внутрішньом'язово вводиться 1 мг після забору крові для дослідження базального рівня кортизолу. Повторне дослідження крові на вміст кортизолу проводиться через 24 години. Ознакою первинного гіпокортицизму вважається відсутність підвищення вмісту кортизолу в крові після стимуляції синактеном. При вторинному гіпокортицизм концентрація кортизолу помітно зростає.

Тест із тривалою стимуляцією надниркових залоз синактеном-депо проводиться внутрішньом'язово щодня протягом 5 днів у дозі 1 мг. Вільний кортизол у сечі визначають як до введення препарату, так і протягом 1-го, 3-го і 5-го днів стимуляції кори надниркових залоз. У здорових людей вміст вільного кортизолу в сечі збільшується в 3-5 разів від вихідного рівня. При вторинній недостатності, навпаки, в 1-й день стимуляції синактеном-депо може не відбутися збільшення вмісту вільного кортизолу в добовій сечі, а в наступні 3 та 5 добу він досягає нормальних значень.

Диференціальна діагностика проводиться зі станами, що супроводжуються гіперпігментацією, слабкістю, артеріальною гіпотензією, схудненням:

1. Дифузний токсичний зоб
   • Загальні ознаки: слабкість, схуднення, пігментація.
   • Відмінності токсичного дифузного зоба: артеріальне систолічний тискпідвищено, а діастолічне знижено (збільшення пульсового АТ), апетит підвищений, дрібний тремор пальців рук, збільшення щитовидної залози, можлива миготлива аритмія.
2. Гемохроматоз
   • Загальні ознаки: гіперпігментація, слабкість м'язів.
   • Відмінності гемохроматозу: наявність, гіперглікемія, підвищення рівня заліза в крові. Однак обов'язковим є дослідження кортизолу крові, оскільки може бути поєднання гемохроматозу та гіпокортицизму.
3. Хронічний ентероколіт
   • Загальні ознаки: слабкість, схуднення, біль у животі, гіпотонії, анорексія.
   • Відмінності хронічного ентероколіту: рідке рідке випорожнення, зміна копрограми, сезонний характер загострення, ефект від ферментної терапії.
4. Невротичні синдроми
   • Загальні ознаки: слабість, анорексія, тахікардія.
   • Відмінності: артеріальний тиск нормальний або відзначається його лабільність, немає пігментації та схуднення, слабкість у ранкові години та покращення самопочуття увечері, мінливість симптомів.

Лікування

Лікування засноване на стимуляції синтезу власних гормонів та замісної гормональної терапіїпід контролем наступних параметрів: АТ, маса тіла, колір шкірних покривів, рівень кортизолу та кортикотропіну, вміст калію та натрію в крові. Показано дієту з підвищеним вмістом вуглеводів (не менше 60%), достатньою кількістю кухонної солі, білка та вітамінів; загальна калорійність пиши повинна бути на 20-25% вище за звичайну.

Якщо вдається досягти компенсації стану (за вказаними далі критеріями) призначенням аскорбінової кислотиу дозі 1,5 до 2,5 г/добу, хворі не потребують постійної гормональної терапії (зазвичай при латентній формі). В таких випадках стероїдні гормони(Глюкокортикоїди) призначаються тільки на період стресових ситуацій(захворювання, тяжке фізичне навантаження, нервове перенапруга, хірургічне втручання).

У разі збереження ознак хвороби на фоні прийому аскорбінової кислоти призначаються гормони з переважно глюкокортикоїдною активністю, переважно натуральні – кортизон, кортизон ацетат. Доза кортизону ацетату підбирається індивідуально до досягнення ознак компенсації (від 25 мг до 50 мг на добу).

Якщо не вдається компенсувати стан глюкокортикоїдних гормонів, до лікування додають мінералокортикоїди - кортинеф (флорінеф, 0,1-0,2 мг на добу). Необхідно уникати передозування для запобігання затримці рідини та розвитку синдрому артеріальної гіпертензії.

Головне в замісній терапії хронічної недостатності кори надниркових залоз - досягнення та збереження клініко-гормональної компенсації захворювання.

Критерії клінічної компенсації:

• стабілізація маси тіла;
• нормалізація АТ;
• усунення пігментації шкіри та слизових оболонок;
• відновлення м'язової сили.

Показники гормонально-метаболічної компенсації:

• базальний рівень кортизолу плазми >350 ммоль/л;
• рівень калію - 4,0-4,5 ммоль/л;
• рівень натрію - 135 - 140 ммоль/л;
• глікемія від 45 до 90 ммоль/л протягом доби.

Крім замісної терапії призначається етіопатогенетичне лікування, яке залежить від причини, що спричинила хворобу.

При аутоімунному генезі хворі отримують курсами 1-2 рази на рік імунокорегуючі препарати для стимуляції Т-супресорної функції клітинної ланки імунітету. З метою придушення антитілоутворення до ферменту 21-гідроксилазі періодично збільшується доза глюкокортикоїдів (особливо при інтеркурентних захворюваннях, коли підвищується активність аутоагресії).

При туберкульозній етіології призначається специфічна протитуберкульозна терапія. У цих випадках контроль над її тривалістю та характером здійснюється лікарем-фтизіатром. Показано призначення анаболічних стероїдів.