Fosfolipidový syndróm počas liečby tehotenstva. Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Anti fosfolipidový syndróm, ktorý má aj skrátený názov APS, prvýkrát opísal len asi pred štyridsiatimi rokmi londýnsky lekár Graham Hughes. Niekedy sa APS nazýva Hughesov syndróm (alebo Hughes - v závislosti od prekladu priezviska).

Patológia je spojená s autoimunitnými procesmi, ktoré nie sú vždy prístupné primeranej regulácii. Aké je nebezpečenstvo antifosfolipidového syndrómu? Pri zvýšenej tvorbe trombov v cievach (venóznych aj arteriálnych). Chápete, čo ohrozujú krvné zrazeniny.

Ďalšou črtou syndrómu je, že touto patológiou sú najčastejšie postihnuté ženy. A to platí najmä o reprodukčnom veku (20-40 rokov). Zvýšená tvorba trombu negatívne ovplyvňuje proces tehotenstva a môže vyvolať jeho predčasné ukončenie so smrťou plodu.

• Porušenie systému hemostázy.
• Agregácia (lepenie) krvných doštičiek.
• Zmeny v stenách krvných ciev.
• Blokovanie plavidiel rôznych kalibrov.

Predpokladá sa, že APS je hlavnou príčinou imunitnej trombofílie a základom závažnej pôrodníckej patológie.

Hlavným cieľom pri antifosfolipidovom syndróme sú fosfolipidy - jedna z hlavných zložiek membrán krvných buniek, krvných ciev, nervového tkaniva. Sú zodpovedné aj za transport mastných kyselín, tukov, cholesterolu.

Tie fosfolipidy, ktoré sú lokalizované v bunkové membrány ah zaujímajú dôležité miesto v procese zrážania krvi. Tieto fosfolipidy pôsobia ako antigény. Líšia sa svojou štruktúrou a schopnosťou vytvárať imunitnú odpoveď, čo ich rozdeľuje do dvoch hlavných, najbežnejších skupín:

• Neutrálne.
• Aniónové (záporne nabité).

K takýmto bunkovým a tkanivovým zložkám sa pri zlyhaní imunitnej odpovede vytvárajú antifosfolipidové protilátky (AFLA) - sú to sérologické markery antifosfolipidového syndrómu, čo je heterogénna skupina protilátok, ktoré sa líšia špecifickosťou.

Na základe metód stanovenia sa rozlišujú dva hlavné typy protilátok:

• , ktorý sa identifikuje koagulačnými testami závislými od fosfolipidov. Zastúpené imunoglobulínmi G alebo M.
• Protilátky, ktoré sa tvoria proti:
  • Kardiolipín - sú reprezentované imunoglobulínmi tried G, M, A.
  • Fosfatidylserín.
  • Fosfatidylcholín.
  • Fosfatidyletanolamín.
  • Kyselina fosfatidová.
  • Beta-2 glykoproteín - 1.
  • Annexin V.
  • protrombín.

Takáto diagnóza ako APS a jej detekcia sa vyznačujú postupným nárastom populácie, čo naznačuje, napriek moderným metódam liečby, závažnosť patológie.

Ako často sa vyskytuje

Skutočné APS nie je bežné. Nie je možné poskytnúť presné údaje o epidemiológii tohto ochorenia, keďže hlavné protilátky - lupus antikoagulant a protilátky proti kardiolipínu sa nachádzajú u zdravej populácie pod vplyvom rôznych príčin.

Predbežný odhad počtu prípadov antifosfolipidového syndrómu môže byť založený na nasledujúcich ukazovateľoch:

• Kardiolipínové protilátky v zdravých ľudí vyskytujú až u 4 % populácie.
• Lupus antikoagulant možno nájsť aj v krvnom sére absolútne zdravého človeka.
• V situáciách, ako je užívanie psychotropných liekov, perorálnych kontraceptív, prítomnosť infekcie HIV, hepatitída, onkologická patológia, môže byť v krvi prítomná AFLA, čo však neznamená prítomnosť antifosfolipidového syndrómu.
• Medzi všetkými pacientmi s diagnózou APS je až v 50 % prípadov primárny antifosfolipidový syndróm.
• U žien s pôrodnícka patológia, ktorý je sprevádzaný spontánnymi potratmi, je APS spontánny potrat diagnostikovaný až v 42 % prípadov.
• So zavedeným antifosfolipidovým syndrómom u žien v reprodukčnom veku dosahuje frekvencia patológie koncepcie, tehotenstva, mŕtveho narodenia 90%.
• U žien do 50 rokov, u ktorých sa rozvinula cievna mozgová príhoda, 40 % žien potvrdilo súvislosť s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok.
• V prítomnosti venóznej trombózy sa antifosfolipidové protilátky detegujú v 10% prípadov.

Vo všeobecnosti je sekundárny antifosfolipidový syndróm diagnostikovaný až 9-krát častejšie u žien, pretože sú náchylnejšie na rozvoj ochorení spojivového tkaniva.

Dôležité! Bohužiaľ, najnovšie epidemiologické údaje nie sú povzbudivé, keďže pred niekoľkými rokmi podľa hrubých odhadov frekvencia APS nepresiahla 5 %. Teraz sa toto číslo stabilne blíži k 10 %.

Jedným z faktorov úspechu pri liečbe tohto ochorenia je správna klasifikácia zistenej patológie, ktorá v budúcnosti umožní zvoliť správnu taktiku manažmentu pacienta.

Klasifikácia

• Primárny antifosfolipidový syndróm.
• Sekundárne, ktoré sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:
  • Autoimunitná patológia.
  • Reumatické ochorenia.
  • Zhubné nádory.
  • infekčné faktory.
  • Iné dôvody.

Medzi ďalšie formy patria:

• Katastrofické - charakterizované náhlym nástupom, rýchlou nedostatočnosťou orgánov a systémov v dôsledku masívnej trombózy.
• Mikroangiopatia ako trombocytopenická, trombotická purpura, hemolyticko-uremický syndróm (charakterizovaný tromi hlavnými znakmi – trombocytopénia, hemolytická anémia, akútne zlyhanie obličiek), HELLP - syndróm (komplikácia normálneho tehotenstva v 2. a 3. trimestri s rozvojom ťažkej hemolýzy, poškodenia pečene, trombocytopénie, trombózy).
• Hypotrombinémia.
• DIC je syndróm.
• Kombinácie antifosfolipidového syndrómu s vaskulitídou.
• Sneddonov syndróm je vaskulárna patológia nezápalového pôvodu, pri ktorej sú zaznamenané opakujúce sa trombózy hlavových ciev, liveo reticularis a arteriálna hypertenzia.

V závislosti od sérologických údajov sa rozlišujú typy APS:

• Séropozitívne - antikardiolipínové protilátky sa stanovujú s lupusovým antikoagulantom / bez neho.
• Seronegatívny:
  • Detegujú sa protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidylcholínom.
  • Protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidyletanolamínom.

Všetky vyššie uvedené patologické stavy majú svoje vlastné príčiny, ktorých definícia je mimoriadne dôležitá pre pochopenie vzniknutej situácie a toho, čo by mal lekár a pacient robiť ďalej.

Dôvody rozvoja

Etiologické faktory APS stále nie sú dobre pochopené. V súčasnosti sa za hlavné predpokladané príčiny rozvoja antifosfolipidového syndrómu považujú:

• autoimunitné procesy.
• bakteriálne infekcie.
• Vírusové patogény.
• genetická predispozícia.
• Onkologické ochorenia.
• Poškodenie centrálneho nervového systému.
• Dlhodobá liečba interferónmi, prípravkami z radu izoniazidov, hydralazínom, perorálnymi kontraceptívami, rôznymi psychotropnými liekmi.

Ktorýkoľvek z týchto dôvodov spúšťa množstvo patologických zmien v tele, ktoré nevyhnutne vedú k trombóze a multiorgánovému poškodeniu.

Vývojové mechanizmy

Príčiny a mechanizmy rozvoja APS nie sú dobre pochopené. Ale podľa záverov mnohých výskumníkov jedna syntéza
antifosfolipidové protilátky nemôžu viesť k významnej patológii hemostatického systému.

Preto v súčasnosti existuje teória „dvojitého úderu“, ktorej podstatou je:

• Zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok vytvárajú podmienky pre rozvoj patologických koagulačných procesov – ide o takzvaný prvý úder.
• Vplyvom mediátorov dochádza k spusteniu tvorby trombu a trombózy, čo ešte viac prehĺbi aktiváciu koagulačných reakcií krvi, ktorú predtým spôsobovala AFLA, čo je druhá rana.

Antifosfolipidové protilátky zároveň tvoria komplexy s proteínmi koagulačného systému, ktoré sú vysoko citlivé na fosfolipidy nachádzajúce sa na bunkových membránach.

To vedie nielen k narušeniu funkcií fosfolipidov, ale aj k strate schopnosti týchto proteínov poskytovať normálny proces koagulácia. To následne vedie k ďalším „zlyhaniam“ – AFLA sú schopné vyvolať intracelulárny signál, ktorý vedie k transformácii funkcií cieľových buniek.

Dôležité! Antifosfolipidové protilátky ovplyvňujú nielen fosfolipidy, ale aj proteíny podieľajúce sa na procesoch zrážania krvi. To má za následok zlyhanie procesov zrážania krvi. Okrem toho AFLA "dáva" signál do buniek, čo vedie k poškodeniu cieľových orgánov.

Takto sa spúšťa proces tvorby trombózy ciev arteriálneho a venózneho riečiska - patogenetický základ antifosfolipidového syndrómu, v ktorom sú hlavné mechanizmy nasledovné:

• Na zabezpečenie normálnych antikoagulačných procesov je nevyhnutné plné fungovanie proteínu C a S. AFLA majú schopnosť potláčať funkcie týchto proteínov, čo zaisťuje nerušenú tvorbu krvných zrazenín.
• Pri už rozvinutej vaskulárnej trombóze dochádza k porušeniu medzi faktormi, ktoré poskytujú zúženie a rozšírenie krvných ciev.
• Zvýšená produkcia a zvýšenie koncentrácie hlavného vazokonstriktora TxA2 vedie k aktivácii ďalších vazokonstrikčných zložiek a látok, ktoré spôsobujú zrážanie krvi. Jednou z vedúcich takýchto zložiek je endotelín-1.

Od začiatku vývoja ochorenia až po objavenie sa prvých klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu sa teda objavujú nasledujúce patologické reakcie:

• Antifosfolipidové protilátky poškodzujú vaskulárne endotelové bunky. Tým sa znižuje produkcia prostacyklínu, ktorý rozširuje cievy a zabraňuje zlepovaniu krvných doštičiek.
• Dochádza k inhibícii aktivity trombomodulínu – proteínu, ktorý má antitrombotický účinok.
• Dochádza k inhibícii syntézy koagulačných faktorov, začiatku produkcie, uvoľňovaniu látok, ktoré vedú k adhézii krvných doštičiek.
• Interakcia protilátok s krvnými doštičkami ďalej stimuluje tvorbu látok, ktoré tiež vedú k ich agregácii a následnej smrti krvných doštičiek s rozvojom trombocytopénie.
• V krvi hladina antikoagulačných látok postupne klesá a účinok heparínu je oslabený.
• Výsledkom je výskyt vysokej viskozity krvi, krvné zrazeniny sa tvoria v cievach akéhokoľvek kalibru a akejkoľvek lokalizácie, vyvíja sa hypoxia orgánov a vyvíjajú sa klinické príznaky.

Takéto reakcie v rôznych štádiách vedú ku klinickým prejavom antifosfolipidového syndrómu.

Príznaky APS

Najbežnejšie príznaky, ktoré sú jedinečné pre antifosfolipidový syndróm, sú:

• vaskulárna trombóza.
• pôrodnícka patológia.

V závislosti od typu trombózy sa príznaky ochorenia vyvíjajú:

• Venózna - najviac častý pohľad APS, najmä patológia dolných končatín. S takýmto znakom sa choroba často začína. Takmer u 50 % pacientov je diagnostikovaná pľúcna embólia. Menej často sú zaznamenané patologické procesy v portálnych, povrchových, obličkových cievach. Je dôležité, aby antifosfolipidový syndróm zaujal druhé miesto v príčinách rozvoja Budd-Chiariho syndrómu, pri ktorom dochádza k obštrukcii pečeňových žíl, čo vedie k narušeniu odtoku krvi a venóznej stáze.
• Arteriálne - sú diagnostikované menej často ako venózne. Hlavným prejavom takéhoto procesu je rozvoj porúch periférnej cirkulácie, ischémie a infarktu. Najbežnejšia lokalizácia takejto patológie je cerebrálna, o niečo menej často - koronárna.

Jedným zo znakov antifosfolipidového syndrómu je vysoké riziko recidívy všetkých typov trombóz.

Keďže symptómy APS sú rôznorodé, bude jednoduchšie prezentovať ho vo forme lézií jednotlivých systémov:

1. Poškodenie CNS je najčastejším a najnebezpečnejším prejavom anifosfolipidového syndrómu. Prejavuje sa vývojom nasledujúcich patológií:
   • Prechodné ischemické záchvaty a encefalopatie.
   • Ischemické mŕtvice.
   • epileptický syndróm.
   • Chorea.
   • Roztrúsená skleróza.
   • Migréna.
   • Myelitída.
   • intrakraniálna hypertenzia.
   • Prechodná amnézia.
   • Strata sluchu.
   • Hypertonicita parkinsonského typu.
   • Zhoršenie zraku až po úplnú stratu.
   • Psychózy.
   • Demencia.
   • Depresia.
2. Poškodenie kardiovaskulárneho systému, ktoré sa prejavuje vo forme:
   • Trombóza veľkých koronárnych artérií.
   • Infarkt myokardu.
   • intrakardiálna trombóza.
   • Re-stenóza po bypasse koronárnej artérie a perkutánnej angioplastike.
   • Insuficiencia/stenóza ktorejkoľvek zo srdcových chlopní.
   • Fibróza, zhrubnutie, kalcifikácia chlopňových cípov.
   • Ischemická kardiomyopatia.
   • Arteriálna hypertenzia.
   • Pľúcna hypertenzia.
   • Syndróm oblúka aorty.
   • Ateroskleróza.
3. Poškodenie obličiek:
   • Asymptomatická proteinúria.
   • nefrotický syndróm.
   • Akútne zlyhanie obličiek.
   • Renálna hypertenzia.
   • Zlyhanie obličiek.
   • Hematúria.
   • Infarkt obličiek.
4. Pľúcne lézie:
   • embólia.
   • Infarkt pľúc.
   • Pľúcna hypertenzia.
   • Pikantné dýchacie ťažkosti syndróm dospelých.
   • Krvácanie v alveolách.
   • Trombóza ciev rôznych úrovní.
   • fibrózna alveolitída.
   • Popôrodný kardiopulmonálny syndróm, ktorého hlavnými znakmi sú zápal pohrudnice, dýchavičnosť, horúčka, vývoj infiltrátov v pľúcach.
   • Pretrvávajúce poškodenie pľúcnych ciev nezápalového pôvodu.
5. Poranenie tráviaceho traktu:
   • Ischemické, nekrotické lézie akýchkoľvek častí tráviacich orgánov, ktoré vedú k rozvoju krvácania.
   • Bolesť brucha.
   • Nekróza, perforácia pažeráka.
   • Necharakteristické, veľké ulcerózne ložiská žalúdka a dvanástnika 12.
   • Akútna cholecystitída.
   • Okluzívne procesy sleziny s primárnou léziou žíl.
6. Poranenie nadobličiek:
   • Obojstranný hemoragický infarkt.
   • Tromboembólia ciev.
7. Poškodenie pečene:
   • Budd-Chiariho syndróm.
   • portálna hypertenzia.
   • Venookluzívne ochorenie pečene.
   • Nodulárna hyperplázia pečene.
   • Infarkt pečene, najmä počas tehotenstva.
   • Hepatitída.
8. Kožná lézia:
   • Mesh žilo.
   • Vredy rôznych veľkostí.
   • Purpura.
   • Pustuly.
   • Palmárny, plantárny erytém.
   • Uzliny.
   • Gangréna na rukách a nohách.
   • Povrchová nekróza kože.
   • Krvácanie v nechtovom lôžku.
   • Tromboflebitída subkutánnych žíl.
   • Atrofické papulárne lézie.
9. Poškodenie kostí:
   • aseptická nekróza.
10. Poruchy krvi:
    • trombocytopénia.
11. Katastrofálne APS:
    • Rýchly vývoj fatálneho zlyhania viacerých orgánov.
    • Masívna trombóza žíl a tepien.
    • Rýchly rozvoj tiesne - syndróm.
    • Poruchy cerebrálnej cirkulácie.
    • Stupor.
    • Dezorientácia v čase a priestore.

Tieto príznaky antifosfolipidového syndrómu sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu, často bez zjavného dôvodu, keď si pacient ešte nie je vedomý svojho ochorenia.

Dôležité. Osobitnou kategóriou sú tehotné ženy, ktorým antifosfolipidový syndróm a vznik trombózy, žiaľ, nenecháva veľa šancí na materstvo.

Zvýšená produkcia antifosfolipidových protilátok počas tehotenstva vedie k rozvoju niekoľkých typov patológie:

• Intrauterinná smrť plodu po 10. týždni tehotenstva, ktorá vedie k obvyklému potratu.
• Včasná preeklampsia a ťažká eklampsia.
• placentárna ischémia.
• Fetoplacentárna nedostatočnosť.
• Spomalenie rastu plodu, arytmia plodu.
• Vývoj troch alebo viacerých nevysvetliteľných spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva.
• Trombóza žíl a tepien u matky.
• Intrauterinná smrť plodu.
• Arteriálna hypertenzia.
• Chorea.
• Hellp - syndróm.
• Včasné oddelenie placenty.
• Mŕtve narodenie.
• zlyhanie IVF.

Veľmi dôležité! Od prvých dní života sa u dieťaťa narodeného matke trpiacej APS môže vyvinúť trombóza rôznej lokalizácie, ktorá potvrdzuje genetickú predispozíciu antifosfolipidového syndrómu. Takéto deti sú viac ohrozené rozvojom autizmu a dyscirkulačných porúch.

Antifosfolipidový syndróm u detí

Pre referenciu. Klinické prejavy, diagnostika a taktika liečby u detí sú rovnaké ako u dospelých.

Antifosfolipidový syndróm u mužov

Toto ochorenie je menej časté u mužov. Hlavné rozdiely v tomto prípade vznikajú pri systémovom lupus erythematosus, pretože pohlavné hormóny zaberajú jedno z miest v patogenéze tejto patológie. Zároveň sa u takmer polovice mužov rýchlo rozvinú hematologické poruchy.

Pre referenciu. Vo viac ako 65 % prípadov sa u mužov pozorujú neuropsychiatrické poruchy.

Takéto závažné ochorenie vyžaduje včasnú a kvalitnú diagnostiku, pretože akékoľvek oneskorenie môže byť smrteľné.

APS diagnostika

Na stanovenie APS u pacienta je potrebný celý rad vyšetrení, pretože iba detekcia APLA neznamená prítomnosť ochorenia:

• Odber anamnézy.
• Fyzikálne vyšetrenie.
• Laboratórna diagnostika, ktorej základom je stanovenie lupusového antikoagulantu, titrov antifosfolipidových protilátok, antikardiolipínových protilátok. Skríningová diagnostika sa vykonáva aj štúdiom APTT, Russellovho testu, času zrážania plazmy, protrombínového času. Dôležité miesto v diagnostike zaujíma stanovenie homocysteínu, protilátok proti beta2-glykoproteínu-1, INR.
• Inštrumentálna diagnostika spočíva vo vedení ultrazvuku Dopplerovská štúdia plavidlá, Echo-KG, rádioizotopová scintigrafia pľúc, EKG, katetrizácia srdca, koronarografia, MRI, CT.

Je dôležité, aby sa APS vylúčil u každej ženy počas tehotenstva. V prípade podozrenia je potrebné vykonať:

• Štúdium systému zrážania krvi.
• Echo-KG.
• Vyšetrenie ciev hlavy, krku, obličiek, dolných končatín, očí.
• Fetálny ultrazvuk.
• Dopplerografia uteroplacentárneho prietoku krvi.

Na stanovenie antifosfolipidového syndrómu boli definované špeciálne kritériá, vďaka ktorých potvrdeniu alebo vylúčeniu sa rozhoduje o konečnej otázke diagnózy.

Klinické kritériá pre APS:

• Cievna trombóza - jedna alebo viac epizód trombózy akejkoľvek cievy, lokalizácia. Takýto stav by mal byť fixovaný inštrumentálne alebo morfologicky.
• Patológia počas tehotenstva:
  • Jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia normálneho zdravého plodu po 10. týždni.
  • Jeden alebo viac prípadov predčasný pôrod zdravý plod do 34 týždňov v dôsledku ťažkej preeklampsie/eklampsie/placentárnej insuficiencie.
• Tri alebo viac spontánnych potratov pred 10 týždňami bez zjavnej príčiny.

Laboratórne kritériá pre APS:

• Stanovenie v krvnom sére najmenej dvakrát počas 12 týždňov antikardiolipínových protilátok IgG alebo IgM, beta-2 glykoproteínu-1 v stredných alebo vysokých koncentráciách.
• Stanovenie lupusového antikoagulantu v dvoch alebo viacerých testoch v priebehu 12 týždňov.
• Predĺžený čas zrážania plazmy v testoch závislých od fosfolipidov: APTT, protrombínový čas, Russellove testy, FAC.
• Nedostatok korekcie na predĺženie času zrážania v testoch s plazmou darcu.
• Skrátenie alebo korekcia pridaním fosfolipidov.

Diagnóza vyžaduje jeden klinický príznak a jeden laboratórny príznak.

Pre referenciu. Antifosfolipidový syndróm je vylúčený, ak sú rôzne hladiny antifosfolipidových protilátok stanovené pred 12 týždňami alebo viac ako 5 rokmi bez klinických príznakov alebo sú klinické prejavy, ale bez prítomnosti antifosfolipidových protilátok.

A až potom je potrebné pristúpiť k definícii taktiky riadenia pacienta.

Liečba APS

1. Dospelí a deti:
   • Antikoagulanciá - heparín s následným prechodom na warfarín pod kontrolou INR.
   • Protidoštičkové látky - aspirín.
   • Imunosupresíva - hydroxychlorochín.
   • symptomatická liečba.
2. Ženy počas tehotenstva:
   • Antikoagulanciá.
   • Protidoštičkové látky.
   • Glukokortikosteroidy (ak je APS kombinovaný so systémovým lupus erythematosus).
   • Plazmaferéza.
   • Imunoglobulíny.
   • Imunosupresíva.

V súčasnosti sa začínajú používať nové lieky, ktorými sú antikoagulanciá so selektívnym miestom aplikácie pre krvné koagulačné faktory. Takéto lieky sú účinnejšie pri liečbe a prevencii trombózy ako heparíny a warfarín a sú tiež bezpečnejšie.

Pre referenciu. Hlavným cieľom liečby antifosfolipidového syndrómu je prevencia a prevencia trombózy a jej komplikácií.

Známky antifosfolipidového syndrómu sú spontánnosť, nepredvídateľnosť. Dnes, bohužiaľ, nie sú prezentované univerzálne metódy liečby, neexistuje jasné pochopenie etiologických faktorov ochorenia a jeho patogenézy. V tejto fáze je všetko „predbežne, pravdepodobne, možno“.

Nádej na úspech v liečbe je inšpirovaná vznikom nových liekov, neustálym výskumom príčin ochorenia so schopnosťou syntetizovať lieky na etiologická liečba antifosfolipidový syndróm.

Video: Prednášky o APS

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov moderná medicína a je považovaný za jedinečný model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Štúdium APS sa začalo asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných o laboratórna metóda diagnostika syfilisu. Pri vykonávaní skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermanovu reakciu možno zistiť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav sa nazýva „biologická falošne pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou vo Wassermanovej reakcii je negatívne nabitý fosfolipid nazývaný kardiolipín. Zavedenie rádioimunoanalýzy a potom enzýmový imunotest(IPM) stanovenie protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu pochopeniu ich úlohy pri ľudských ochoreniach. Autor: moderné nápady antifosfolipidové protilátky (aPL) sú heterogénnou populáciou autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi fosfolipidmi a/alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. V závislosti od spôsobu stanovenia sú aPL podmienene rozdelené do troch skupín: detekované pomocou IFM pomocou kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov; protilátky zistené funkčnými testami (lupus antikoagulans); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparansulfát, endotel a pod.).

Výsledok úzkeho záujmu o štúdium úlohy aPL a zlepšovanie metód laboratórna diagnostika dospel k záveru, že aPL sú sérologickým markerom zvláštneho komplexu symptómov, vrátane venóznej a/alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie, ako aj širokého spektra neurologických, kožných, kardiovaskulárnych porúch. Od roku 1986 sa tento komplex symptómov označuje ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 sa na medzinárodnom sympóziu o aPL navrhlo používať aj termín „Hughesov syndróm“ podľa anglického reumatológa, ktorý sa na ňom najviac podieľal. k štúdiu tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii stále nie je známa. Keďže syntéza aPL je možná a normálna, nízky level protilátky sa často nachádzajú v krvi zdravých ľudí. Podľa rôznych údajov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14%, v priemere je to 2-4%, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo - asi u 0,2% darcov. O niečo častejšie sa aPL zisťujú u starších ľudí. V čom klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (t. j. nemajúcich zjavné príznaky choroby) nie je jasné. Často sa pri opakovaných analýzach hladina protilátok zvýšená pri predchádzajúcich stanoveniach normalizuje.

Zvýšenie frekvencie výskytu aPL bolo zaznamenané pri niektorých zápalových, autoimunitných a infekčných ochoreniach, zhubné novotvary, na pozadí recepcie lieky (perorálne antikoncepčné prostriedky, psychofarmaká atď.). Existujú dôkazy o imunogenetickej predispozícii k zvýšenej syntéze aPL a ich častejšej detekcii u príbuzných pacientov s APS.

Je dokázané, že aPL nie je len sérologickým markerom, ale aj dôležitým „patogenetickým“ mediátorom, vývojový hlavný klinické prejavy AFS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvňovať väčšinu procesov, ktoré tvoria základ regulácie hemostázy, ktorej porušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či ich prítomnosť v krvnom sére súvisí s vývojom charakteristické príznaky. Prejavy APS sa teda pozorujú len u 30 % pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30 – 50 % pacientov so strednou alebo vysokou hladinou aCL. Ochorenie sa vyvíja prevažne v mladom veku, pričom APS možno diagnostikovať u detí a dokonca aj u novorodencov. Tak ako iné autoimunitné reumatické ochorenia, tento komplex symptómov je častejší u žien ako u mužov (pomer 5:1).

Klinické prejavy

Najčastejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a/alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. Pri APS môžu byť postihnuté cievy akéhokoľvek kalibru a lokalizácie – od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je spektrum klinických prejavov mimoriadne rôznorodé a závisí od lokalizácie trombózy. Podľa moderných koncepcií je základom APS druh vaskulopatie spôsobenej nezápalovými a / alebo trombotickými vaskulárnymi léziami a končiaci ich uzáverom. V rámci APS je opísaná patológia centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, zhoršená funkcia obličiek, pečene, endokrinných orgánov, gastrointestinálneho traktu. Placentárna trombóza má tendenciu súvisieť s rozvojom niektorých foriem pôrodníckej patológie ( ).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia. Tromby sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť v pečeňových, portálnych, povrchových a iných žilách. Charakteristické sú opakované pľúcne embólie, ktoré môžu viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Sú opísané prípady vývoja adrenálnej insuficiencie v dôsledku trombózy. centrálna žila nadobličky. Vo všeobecnosti sa arteriálne trombózy vyskytujú asi 2-krát menej často ako venózne. Prejavujú sa ischémiou a infarktmi mozgu, koronárnych artérií, poruchami periférnej cirkulácie. Trombóza vo vnútri mozgových tepien- najviac častá lokalizácia arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých tepien, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom syndrómu aortálneho oblúka) resp. brušnej aorty. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko rekurentnej trombózy. Zároveň u pacientov s prvou trombózou v arteriálnom riečisku vznikajú opakované epizódy aj v artériách. Ak bola prvá trombóza venózna, potom sa v žilovom lôžku spravidla zaznamenávajú opakované trombózy.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické ataky, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútne ischemická encefalopatia episyndróm, migréna, chorea, transverzálna myelitída, senzorineurálna strata sluchu a iné neurologické a psychiatrické symptómy. Hlavnou príčinou poškodenia CNS je cerebrálna ischémia v dôsledku trombózy cerebrálnych artérií, rozlišuje sa však množstvo neurologických a neuropsychických prejavov v dôsledku iných mechanizmov. Prechodné ischemické ataky (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziou, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často predchádzajú mŕtvici o mnoho týždňov alebo dokonca mesiacov. Recidíva TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje poruchou kognitívnych funkcií, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäti a ďalšími príznakmi, ktoré nie sú špecifické pre APS. Preto je často ťažké odlíšiť sa od senilnej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je mozgová ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorné krčnej tepny. Celková frekvencia cievna mozgová príhoda vyššie u pacientov s chlopňovým ochorením srdca (najmä ľavé časti).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Povaha bolestí hlavy je rôzna od klasickej intermitentnej migrény až po neustálu, neznesiteľnú bolesť. Existuje množstvo ďalších symptómov (Guillainov-Barrého syndróm, idiopatická intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonicita), ktorých rozvoj je tiež spojený so syntézou aPL. Pacienti s APS majú často venookluzívne ochorenia oka. Jednou z foriem tejto patológie je prechodná strata videnie (amaurosis fugax). Ďalší prejav, optická neuropatia, je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Prezentované srdcové zlyhanie široký rozsah prejavmi, vrátane infarktu myokardu, poškodenia chlopňového aparátu srdca, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, arteriálnej a pľúcnej hypertenzie. U dospelých aj detí je trombóza koronárnych artérií jednou z hlavných lokalizácií arteriálna oklúzia s nadprodukciou aPL. Infarkt myokardu sa vyvinie u približne 5 % aPL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým znakom APS je chlopňové ochorenie srdca. Pohybuje sa od minimálnych porúch zistených len echokardiografiou (malá regurgitácia, zhrubnutie cípov chlopne) až po srdcové choroby (mitrálna stenóza alebo insuficiencia, menej často aortálna a trikuspidálna chlopňa). Napriek jeho vysokej prevalencii ide o klinicky významnú patológiu vedúcu k zlyhaniu srdca a vyžadujúcu chirurgická liečba sa pozoruje zriedkavo (u 5 % pacientov). V niektorých prípadoch sa však môže rýchlo vyvinúť veľmi ťažké chlopňové ochorenie s vegetáciou v dôsledku trombotických ložísk, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy. Identifikácia vegetácií na chlopniach, najmä ak sú kombinované s krvácaním v subunguálnom lôžku a „bubnových prstoch“, vytvára zložité diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky s. infekčná endokarditída. V rámci APS bol opísaný vznik srdcových trombov imitujúcich myxóm.

Renálna patológia je veľmi rôznorodá. Väčšina pacientov má len asymptomatickú strednú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez poruchy funkcie obličiek, ale môže sa vyvinúť akútne zlyhanie obličiek s ťažkou proteinúriou (až nefrotický syndróm), aktívnym močovým sedimentom a artériovou hypertenziou. Poškodenie obličiek je spojené najmä s intraglomerulárnou mikrotrombózou a je definované ako „renálna trombotická mikroangiopatia“.

Pacienti s APS majú svetlú a špecifickú kožnú léziu, predovšetkým liveo reticularis (vyskytuje sa u viac ako 20 % pacientov), ​​posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácania v nechtovom lôžku a iné prejavy trombóza.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev), muskuloskeletálneho systému ( aseptická nekróza kosti).

K číslu charakteristické prejavy APS je pôrodnícka patológia, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, ale je o niečo bežnejšia v II a III trimestri. Okrem toho je syntéza aPL spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, oneskorenej prenatálny vývoj plod, predčasný pôrod. Bol popísaný rozvoj trombotických komplikácií u novorodencov matiek s APS, čo poukazuje na možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Zvyčajne sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 x109 / l a nevyžaduje špeciálne zaobchádzanie. Rozvoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a zvyčajne je spojený so sprievodným defektom. špecifické faktory zrážanie krvi, ochorenie obličiek alebo predávkovanie antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10 %), Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie) je menej častý.

Diagnostické kritériá

Multiorganizmus symptómov a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch spôsobujú ťažkosti pri stanovení diagnózy APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza APS považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jeden klinický a jeden laboratórny príznak.

Klinické kritériá:

• Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza musí byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia – bez výrazného zápalu cievnej steny).
• Patológia tehotenstva môže mať jednu z troch možností:

  Jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

  Jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej insuficiencie;

  Tri a viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva (s vylúčením anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych porúch matky a otca).

Laboratórne kritériá:

• pozitívny aCL triedy IgG alebo IgM v sére v stredných a vysokých titroch, stanovený najmenej dvakrát s intervalom najmenej 6 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu;
• pozitívny lupus antikoagulant detekovaný v plazme aspoň v intervaloch najmenej 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva pri širokom spektre ochorení vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že pri APS existuje veľmi veľké množstvo klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne ochorenia: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, nefritídu atď. APS sa v niektorých prípadoch kombinuje so systémovou vaskulitídou. Predpokladá sa, že APS by mal byť podozrivý z rozvoja trombotických porúch (najmä mnohopočetných, recidivujúcich, s nezvyčajnou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u jedincov v mladom a strednom veku pri absencii rizikových faktorov pre tieto poruchy. patologických stavov. Má sa vylúčiť pri nevysvetliteľnej novorodeneckej trombóze, v prípadoch nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom pri skríningu.

APS bol prvýkrát opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE). Veľmi skoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárne APS). Navyše sa ukázalo, že súvislosť medzi hyperprodukciou aPL a trombotickými poruchami je univerzálnejšia a možno ju pozorovať pri absencii významných klinických a sérologických príznakov iných chorôb. To bol základ pre zavedenie pojmu „primárna APS“ (PAPS). Predpokladá sa, že približne polovica pacientov s APS trpí primárnou formou ochorenia. Či je však PAPS nezávislou nozologickou formou, nie je úplne jasné. Upozorňuje sa na vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov a žien je 2:1), čo odlišuje PAPS od iných autoimunitných reumatických ochorení. Samostatné klinické prejavy alebo ich kombinácie sa vyskytujú u pacientov s PAPS s nerovnakou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. AT tento moment konvenčne sa rozlišujú tri skupiny pacientov s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnej artérie, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
• chorý mladý vek(do 45 rokov) s idiopatickými cievnymi mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien vrátane koronárnych tepien; najviac ukážkový príklad tento variant PAPS je Sneddonov syndróm;
• ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií pri nej sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami úrovne aPL a aktivity ochorenia (pri sekundárnej APS). Niektorí pacienti s APS môžu mať akútnu rekurentnú koagulopatiu, často v spojení s vaskulopatiou postihujúcou mnohé životne dôležité orgány. dôležité orgány a systémov. To slúžilo ako základ pre pridelenie tzv. katastrofálne APS"(KAFS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „deštruktívna nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným provokujúcim faktorom CAPS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo príjmom určitých liekov. CAPS sa vyskytuje približne u 1 % pacientov s APS, no napriek prebiehajúcej terapii v 50 % prípadov končí smrťou.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS sú ťažký problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych parametrov, ktoré umožňujú predpovedať recidívu trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy liečby a navrhované odporúčania sú založené predovšetkým na otvorených štúdiách liekov alebo retrospektívnej analýze výsledkov ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, s výnimkou situácií, keď je účelnosť ich predpisovania diktovaná aktivitou základného ochorenia (napríklad SLE).

Liečba pacientov s APS (rovnako ako u iných trombofílií) je založená na predpisovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a protidoštičkových látok (predovšetkým nízke dávky). kyselina acetylsalicylová- OPÝTAŤ SA). Je to spôsobené predovšetkým tým, že APS sa vyznačuje vysokým rizikom rekurentnej trombózy, ktorá výrazne prevyšuje riziko idiopatickej venóznej trombózy. Predpokladá sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou vyžaduje profylaktickú protidoštičkovú a/alebo antikoagulačnú terapiu na dlhú dobu a niekedy aj na celý život. Okrem toho je potrebné znížiť riziko primárnej a rekurentnej trombózy pri APS ovplyvnením takých korigovateľných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastín - simvastol, simlo; lovastatín - rovacor, kardiostatín; pravastatín - lipostat; atorvastatín - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriálna hypertenzia ( ACE inhibítory- capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonisty vápnika - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, užívanie perorálnych kontraceptív atď.

U pacientov s vysoký stupeň aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane tehotných žien bez pôrodníckej patológie v anamnéze), by sa mala obmedziť na vymenovanie malých dávok ASA (50-100 mg / deň). Najvýhodnejšie lieky sú aspirínové kardio, trombo ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť škrupiny, ktorá je odolná voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma umožňuje nielen poskytnúť spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým s trombózou) potrebujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu. Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, no menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K si vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne sledovanie. Po prvé, je to spojené so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie v dôsledku jej závažnosti prevažuje nad prínosom prevencie trombózy. Po druhé, u niektorých pacientov sa po vysadení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po vysadení) zaznamená recidíva trombózy. Po tretie, pacienti s APS môžu zaznamenať výrazné spontánne výkyvy v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo sťažuje použitie tohto indikátora na monitorovanie liečby warfarínom. Všetky vyššie uvedené by však nemali byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u tých pacientov, pre ktorých je životne dôležitá ( ).

Liečebný režim s warfarínom pozostáva z predpísania nasycovacej dávky (5-10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a potom sa zvolí optimálne dávkovanie na udržanie cieľového INR. Odporúča sa užiť celú dávku ráno, pred stanovením INR. U starších ľudí by sa na dosiahnutie rovnakej úrovne antikoagulácie mali použiť nižšie dávky warfarínu ako u mladších osôb. Treba mať na pamäti, že warfarín interaguje s množstvom liekov, ktoré v kombinácii jednak znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antimykotiká a antituberkulotiká) a zvyšujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká propranolol, ranitidín atď.). Mali by sa poskytnúť určité diétne odporúčania, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina - brokolica, špenát, ružičkový kel a kapusta, repa, šalát) prispieva k vzniku rezistencie na warfarín. Počas liečby warfarínom je vylúčený alkohol.

Pri nedostatočnej účinnosti monoterapie warfarínom je možné uskutočniť kombinovaná terapia nepriame antikoagulanciá a nízke dávky ASA (a/alebo dipyridamolu). Takáto liečba je najviac opodstatnená u mladých ľudí bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR>4) pri absencii krvácania sa odporúča dočasne zastaviť warfarín, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie, sprevádzanej krvácaním, nestačí predpisovať iba vitamín K (vzhľadom na oneskorený nástup účinku - 12-24 hodín po podaní); odporúča sa čerstvá zmrazená plazma alebo (najlepšie) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín - Plaquenil, chlorochín - Delagil) môžu poskytnúť účinná prevencia trombóza (aspoň pri sekundárnom APS na pozadí SLE). Spolu s protizápalovým účinkom má hydroxychlorochín určité antitrombotické (potláča agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť krvnej zrazeniny) a lipidy znižujúce účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá – heparín a najmä nízkomolekulárne heparínové prípravky (fraxiparín, clexane). Taktika ich aplikácie sa nelíši od všeobecne akceptovanej.

CAPS využíva celý arzenál metód intenzívnej a protizápalovej terapie používaných v kritických podmienkach u pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov pri CAPS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je určené potrebou liečiť syndróm systémovej zápalovej odpovede (bežná nekróza, syndróm tiesne dospelých, nedostatočnosť nadobličiek atď.). Zvyčajne sa pulzná terapia uskutočňuje podľa štandardnej schémy (1 000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3 až 5 dní), po ktorej nasleduje perorálne podávanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) (1 až 2 mg / kg / deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g/kg počas 4-5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAPS je jedinou absolútnou indikáciou plazmaferéznych sedení, ktoré je vhodné kombinovať s maximálne intenzívnou antikoagulačnou liečbou, použitím čerstvej mrazenej plazmy a pulznou terapiou glukokortikoidmi a cytostatikami. Cyklofosfamid (cytoxán, endoxán) (0,5-1 g/deň) je indikovaný na rozvoj CAPS na pozadí exacerbácie SLE a na prevenciu "rebound syndrómu" po plazmaferéznych sedeniach. Použitie prostacyklínu (5 ng / kg / min počas 7 dní) je opodstatnené, avšak vzhľadom na možnosť rozvoja „rebound“ trombózy by sa liečba mala vykonávať opatrne.

Vymenovanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou nie je v súčasnosti indikované kvôli nedostatku údajov o výhodách tohto typu terapie a kvôli vysokému výskytu vedľajších účinkov u matky (Cushingov syndróm, diabetes, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je opodstatnené iba pri sekundárnom APS na pozadí SLE, pretože je zamerané na liečbu základného ochorenia. Užívanie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je vo všeobecnosti kontraindikované pre ich teratogénne účinky.

Štandardom na prevenciu opakovanej straty plodu je nízka dávka ASA, ktorá sa odporúča pred, počas tehotenstva a po pôrode (najmenej 6 mesiacov). Počas tehotenstva je žiaduce kombinovať malé dávky ASA s nízkomolekulárnymi heparínovými prípravkami. Počas dodávky s cisársky rezúvod heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zrušené 2-3 dni vopred a obnovené o popôrodné obdobie s následným prechodom na príjem nepriamych antikoagulancií. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto sa má na zníženie kostného úbytku odporúčať uhličitan vápenatý (1500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Treba mať na pamäti, že liečba nízkomolekulárnym heparínom je zriedkavá spôsobuje osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa ukončí najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g/kg počas 5 dní každý mesiac) nemá oproti štandardná liečba ASA a heparín a je indikovaný len vtedy, keď je štandardná liečba neúčinná.

Stredne ťažká trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnom APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika na liečbu rezistentnej trombocytopénie, ktorá vytvára hrozbu krvácania, zahŕňa použitie vysokých dávok glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, je liečbou voľby splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotiká, medzi ktoré patria heparinoidy (heparoid lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibítory doštičkových receptorov (tiklopidín, tagrén, tiklopidín-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a ďalšie liečivá. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým dispenzárnym dohľadom, ktorého prvoradou úlohou je posúdenie rizika recidívy trombózy a ich prevencia. Je potrebné kontrolovať aktivitu základného ochorenia (so sekundárnym APS), včasné odhalenie a liečba komorbidity vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na modifikovateľné rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že arteriálna trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikácií a trombocytopénia sú prognosticky nepriaznivé faktory vo vzťahu k letalite pri APS a prítomnosť lupusového antikoagulancia je jedným z laboratórnych markerov. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné; žiaľ, neexistujú univerzálne liečebné režimy. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorganizmus symptómov si vyžadujú združovanie lekárov rôznych odborností na riešenie problémov spojených s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, kandidáta lekárske vedy, docent
MMA ich. I. M. Sechenov, Moskva

Pri niektorých ochoreniach systémový lupus erythematosus [v 70 % prípadov], systémová sklerodermia, reumatoidná artritída, zhubné nádory, chronické infekcie a pod.) vznikajú protilátky, ktoré môžu napádať fosfolipidy – zložky bunkových membrán. Tieto protilátky proti fosfolipidom, ktoré sa viažu na steny krvných ciev, krvné doštičky, priamo vstupujú do reakcií zrážania krvi, vedú k rozvoju trombózy.

Niektorí vedci sa navyše domnievajú, že je možný priamy „toxický“ účinok tejto skupiny protilátok na telesné tkanivá. Komplex symptómov prejavujúcich sa v tomto prípade sa nazýva antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 na medzinárodnom sympóziu o protilátkach proti fosfolipidom bolo navrhnuté pomenovať APS Hughesov syndróm(Hughes) - pomenovaný podľa anglického reumatológa, ktorý ho prvýkrát opísal a najviac prispel k štúdiu tohto problému.

Existuje veľké množstvo protilátok proti fosfolipidom: protilátky proti kardiolipínu, lupus antikoagulant, protilátky závislé od b2-glykoproteínu-1-kofaktora, protilátky proti faktorom zrážanlivosti krvi, protilátky proti látkam, ktoré naopak tento proces interferujú a mnohé mnoho dalších. V praxi sa väčšinou najčastejšie stanovujú prvé dve – protilátky proti kardiolipínu, lupus antikoagulans.

Ako sa to prejavuje?

Klinický obraz antifosfolipidového syndrómu môže byť veľmi odlišný a bude závisieť od:

• veľkosť postihnutých ciev (malé, stredné, veľké);
• rýchlosť zablokovania cievy (pomalé uzavretie jej lúmenu trombom, ktorý v ňom vyrástol, alebo rýchly - oddeleným trombom, ktorý "migroval" do tejto cievy z inej);
• ich funkčný účel(tepny alebo žily);
• miesta (mozog, pľúca, srdce, koža, obličky, pečeň).

Ak sú malé cievy trombované, vedie to k relatívne mierne poruchy orgánových funkcií. Takže pri zablokovaní malých vetiev koronárnych artérií v srdci je narušená schopnosť kontrakcie jednotlivých častí srdcového svalu, zatiaľ čo uzavretie lúmenu hlavného kmeňa koronárnej artérie spôsobí rozvoj myokardu. infarkt.

Pri trombóze sa príznaky často objavujú nepostrehnuteľne, postupne, dysfunkcia orgánu narastá postupne, napodobňujúc akékoľvek chronické ochorenie (cirhóza pečene, Alzheimerova choroba). Blokovanie cievy oddeleným trombom naopak povedie k rozvoju "katastrofických porúch" funkcií orgánu. Pľúcna embólia sa teda prejavuje astmatickými záchvatmi, bolesťami na hrudníku, kašľom, vo väčšine prípadov vedie k smrti.

Antifosfolipidový syndróm môže napodobňovať najviac rôzne choroby, ale niektoré príznaky stojí za to venovať osobitnú pozornosť.

Pomerne často sa pri antifosfolipidovom syndróme vyskytuje liveo reticularis (čipovitá, tenká sieťka krvných ciev na povrchu kože, ktorá sa stáva lepšie viditeľnou v chlade), chronické vredy na nohách, ktoré sa ťažko liečia, periférna gangréna (nekróza kože koža alebo dokonca jednotlivé prsty na rukách alebo nohách).

U mužov, častejšie ako u žien, môže byť prejavom antifosfolipidového syndrómu infarkt myokardu.

U žien sú to častejšie cievne mozgové príhody (mŕtvica najmä pred 40. rokom života, bolesti hlavy pripomínajúce migrénu).

Poškodenie pečeňových ciev môže viesť k zväčšeniu jej veľkosti, ascitu (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), zvýšeniu koncentrácie pečeňových enzýmov (aspartát a alanínaminotransferáza) v krvi.Ak sú postihnuté obličkové cievy, napr. sa vyvíja arteriálna hypertenzia (v tomto ohľade vyžaduje osobitnú pozornosťľudia, ktorých tlak, najmä nízky, vysoký, sa počas dňa často mení).

Pri trombóze tepien placenty môže dôjsť k vnútromaternicovej smrti plodu alebo predčasnému pôrodu. Práve pri antifosfolipidovom syndróme ženy so systémovým lupus erythematosus nedokážu „zachrániť“ tehotenstvo, ktoré sa často končí potratom.

Ako podozrievať?

Prítomnosť antifosfolipidového syndrómu možno predpokladať v nasledujúcich prípadoch:

• Ak má človek systémový lupus erythematosus (výskyt antifosfolipidového syndrómu pri tomto ochorení je extrémne vysoký).
• Ak osoba mladšia ako 40 rokov vykazuje známky trombózy akýchkoľvek ciev.
• Ak sú trombózne cievy, pre ktoré to nie je veľmi typické, napríklad cievy zásobujúce črevá. Ich zablokovanie vedie k „brušnej ropuche“. Takýto farebný názov pre túto chorobu vznikol analogicky s angínou pectoris - "angina pectoris". "Ropucha brušná" je charakterizovaná objavením sa tlakovej, stláčajúcej bolesti v bruchu, ku ktorej dochádza po bohatý príjem jedlo. Čím viac človek jedol, tým viac krvi potrebuje tráviaci trakt na strávenie potravy. Ak je lúmen ciev zúžený trombom, potom nie je dostatok krvi do brušných orgánov, chýba im kyslík, hromadia sa v nich metabolické produkty - objavuje sa bolesť.
• Ak je počet krvných doštičiek v krvi znížený a nie je žiadne hematologické ochorenie.
• Ak žena prekonala 2 alebo viac potratov a gynekológovia nemôžu presne určiť ich príčinu.
• Ak dôjde k infarktu myokardu u osoby mladšej ako 40 rokov.

Liečba

V prvom rade sa antifosfolipidový syndróm lieči len pod dohľadom reumatológa.

Ak sa antifosfolipidový syndróm vyvinul na pozadí autoimunitného ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), toto ochorenie by sa malo liečiť a snažiť sa znížiť jeho aktivitu. Ak sa to podarí, množstvo protilátok proti fosfolipidom v krvnom sére sa zníži. Čím je ich obsah v krvi nižší, tým je menšia pravdepodobnosť trombózy. Preto je také dôležité, aby pacient užíval základnú terapiu predpísanú lekárom (glukokortikoidy, cytostatiká).

Pri veľmi vysokom titre (množstve, koncentrácii) protilátok môže vzniknúť otázka plazmaferézy (čistenie krvi).

Možno vám lekár predpíše akékoľvek lieky, ktoré znížia pravdepodobnosť trombózy priamym pôsobením na systém zrážania krvi. Na ich vymenovanie, prísne indikácie: výhody musia výrazne prevyšovať vedľajšie účinky. Kontraindikácie pri užívaní týchto liekov sú tehotenstvo (môže spôsobiť narušenie vývoja nervového systému u plodu) a peptické vredy gastrointestinálneho traktu. Ak má pacient poškodenú pečeň alebo obličky, mali by ste zvážiť klady a zápory.

Antimalariká (napr. hydroxychlorochín) kombinujú protizápalový účinok so schopnosťou inhibovať agregáciu krvných doštičiek (zhlukovanie), čo tiež pomáha predchádzať rozvoju trombózy.

Ženy s antifosfolipidovým syndrómom by mali odložiť tehotenstvo, kým sa laboratórne hodnoty nevrátia do normálu. Ak sa syndróm vyvinul po počatí, mali by ste premýšľať o zavedení imunoglobulínu alebo malých dávok heparínu.

Prognóza bude do značnej miery závisieť od včasnosti začatej liečby a disciplíny pacienta.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za unikátny model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie. Štúdium APS sa začalo asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna,

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za unikátny model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Začiatok štúdia APS bol položený asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných laboratórnej metóde diagnostiky syfilisu. Počas skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermanovu reakciu možno nájsť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav sa nazýva „biologická falošne pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou vo Wassermanovej reakcii je negatívne nabitý fosfolipid nazývaný kardiolipín Zavedenie rádioimunoanalýzy a následne enzýmovej imunoanalýzy (IFM) na detekciu protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu pochopeniu ich úlohy pri ľudských chorobách. Podľa moderných koncepcií sú antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogénnou populáciou autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi fosfolipidmi a/alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. Podľa spôsobu stanovenia sa aPL podmienečne delia do troch skupín: detekované pomocou IFM s použitím kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov, protilátky zistené funkčnými testami (lupus antikoagulans); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparansulfát, endotel a pod.).

Blízky záujem o štúdium úlohy aPL a zlepšenie metód laboratórnej diagnostiky viedli k záveru, že aPL sú sérologickým markerom zvláštneho komplexu symptómov, vrátane venóznej a/alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie, ako aj široké spektrum neurologických, kožných a kardiovaskulárnych porúch. Od roku 1986 sa tento komplex symptómov označuje ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 sa na medzinárodnom sympóziu o aPL navrhlo používať aj termín „Hughesov syndróm“ – podľa mena anglického reumatológa, ktorý vyrobil najväčší prínos pre štúdium tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii je stále neznáma Keďže syntéza aPL je možná a normálna, v krvi zdravých ľudí sa často nachádzajú nízke hladiny protilátok. Podľa rôznych údajov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14 %, v priemere je to 2–4 %, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo, približne u 0,2 % darcov. O niečo častejšie sa aPL zisťujú u starších ľudí. Zároveň nie je celkom jasný klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (t. j. tých, ktorí nemajú zjavné príznaky ochorenia). Často sa pri opakovaných analýzach hladina protilátok zvýšená v predchádzajúcich stanoveniach normalizuje.

Zvýšenie frekvencie výskytu aPL bolo zaznamenané pri niektorých zápalových, autoimunitných a infekčných ochoreniach, malígnych novotvaroch, pri užívaní liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká a pod.) Existuje dôkaz o imunogenetickej predispozícii k zvýšenej syntéze aPL a ich častejší záchyt u príbuzných pacientov s APS.

Je dokázané, že aPL nie je len sérologický marker, ale aj dôležitý „patogenetický“ mediátor, ktorý spôsobuje rozvoj hlavných klinických prejavov APS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvňovať väčšinu procesov, ktoré sú základom regulácie a hemostázy, ktorej narušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či ich prítomnosť v krvnom sére súvisí s rozvojom charakteristických symptómov. Prejavy APS sa teda pozorujú len u 30 % pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30–50 % pacientov so strednou alebo vysokou hladinou aCL. Ochorenie sa vyvíja prevažne v mladom veku, pričom APS možno diagnostikovať u detí a dokonca aj u novorodencov. Tak ako iné autoimunitné reumatické ochorenia, tento komplex symptómov je častejší u žien ako u mužov (pomer 5:1).

Klinické prejavy

Najčastejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a/alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. Pri APS môžu byť postihnuté cievy akéhokoľvek kalibru a lokalizácie – od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je spektrum klinických prejavov mimoriadne rôznorodé a závisí od lokalizácie trombózy.Podľa moderných koncepcií je základom APS druh vaskulopatie spôsobenej nezápalovým a/alebo trombotickým poškodením ciev a končiaci ich uzáverom. V rámci APS sa popisuje patológia centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, dysfunkcia obličiek, pečene, endokrinných orgánov a gastrointestinálneho traktu. Placentárna trombóza má tendenciu súvisieť s rozvojom určitých foriem pôrodníckej patológie ( ).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia.Tromby sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť aj v pečeňových, portálnych , povrchové a iné žily. Charakteristické sú opakované pľúcne embólie, ktoré môžu viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Sú opísané prípady vývoja adrenálnej insuficiencie v dôsledku trombózy centrálnej žily nadobličiek. Vo všeobecnosti sa arteriálne trombózy vyskytujú asi 2-krát menej často ako venózne. Prejavujú sa ischémiou a infarktmi mozgu, koronárnych artérií, poruchami periférnej cirkulácie. Trombóza intracerebrálnych artérií je najčastejšou lokalizáciou arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých tepien, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom syndrómu aortálneho oblúka) a brušnej aorty. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko recidívy trombózy. Zároveň u pacientov s prvou trombózou arteriálneho riečiska vznikajú opakované epizódy aj v artériách. Ak bola prvá trombóza venózna, potom sa v žilovom lôžku spravidla zaznamenávajú opakované trombózy.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické ataky, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútnu ischemickú encefalopatiu, episyndróm, migrénu, choreu, transverzálnu myelitídu, senzorineurálnu stratu sluchu a ďalšie neurologické a psychiatrické symptómy. Hlavnou príčinou poškodenia CNS je cerebrálna ischémia v dôsledku trombózy cerebrálnej artérie, rozlišuje sa však množstvo neurologických a neuropsychických prejavov v dôsledku iných mechanizmov. Prechodné ischemické ataky (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziou, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často mnoho týždňov a dokonca mesiacov predchádza mŕtvici. Recidíva TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje poruchou kognitívnych funkcií, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäti a ďalšími príznakmi, ktoré nie sú špecifické pre APS. Preto je často ťažké odlíšiť ju od senilnej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je cerebrálna ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorná krčná tepna. Vo všeobecnosti je frekvencia ischemickej cievnej mozgovej príhody vyššia u pacientov s chlopňovým ochorením srdca (najmä ľavej strany).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Povaha bolestí hlavy je rôzna od klasických prerušovaných migrénových bolestí hlavy až po neustálu, neznesiteľnú bolesť. Existuje množstvo ďalších symptómov (Guillainov-Barrého syndróm, idiopatická intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonicita), ktorých rozvoj je tiež spojený so syntézou aPL. Pacienti s APS majú často venookluzívne ochorenia oka. Jednou z foriem tejto patológie je prechodná strata zraku (amaurosis fugax). Ďalší prejav, optická neuropatia, je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Poškodenie srdca je reprezentované širokým spektrom prejavov, vrátane infarktu myokardu, chlopňovej choroby srdca, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, arteriálnej a pľúcnej hypertenzie. U dospelých aj detí je trombóza koronárnych artérií jednou z hlavných lokalizácií arteriálnej oklúzie pri nadprodukcii aPL. Infarkt myokardu sa vyvinie u približne 5 % aPL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým znakom APS je chlopňové ochorenie srdca. Pohybuje sa od minimálnych porúch zistených len echokardiografiou (ľahká regurgitácia, zhrubnutie chlopňových cípov) až po srdcové choroby (stenóza alebo insuficiencia mitrálnej, menej často aortálnej a trikuspidálnej chlopne). Napriek veľkej distribúcii je klinicky významná patológia vedúca k srdcovému zlyhaniu a vyžadujúca chirurgickú liečbu zriedkavá (u 5 % pacientov). V niektorých prípadoch sa však môže rýchlo rozvinúť veľmi ťažké poškodenie chlopní s vegetáciou v dôsledku trombotických vrstiev, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy Detekcia vegetácií na chlopniach, najmä ak sú kombinované s krvácaním v subunguálnom lôžku a „bubnovými prstami“ “, vytvára zložité diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky pri infekčnej endokarditíde. V rámci AF bol opísaný vznik srdcových trombov imitujúcich myxóm.

Renálna patológia je veľmi rôznorodá. Väčšina pacientov má len asymptomatickú strednú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez poruchy funkcie obličiek, ale môže sa vyvinúť akútne zlyhanie obličiek s ťažkou proteinúriou (až nefrotický syndróm), aktívnym močovým sedimentom a arteriálnou hypertenziou.Poškodenie obličiek je spojené najmä s intraglomerulárna mikrotrombóza a je definovaná ako "renálna trombotická mikroangiopatia".

Pacienti s APS majú svetlú a špecifickú kožnú léziu, predovšetkým liveo reticularis (vyskytuje sa u viac ako 20 % pacientov), ​​posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácania v nechtovom lôžku a iné prejavy trombóza.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev), muskuloskeletálneho systému (aseptická kostná nekróza).

Medzi charakteristické prejavy APS patrí pôrodnícka patológia, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, ale je o niečo bežnejšia v II a III trimestri. Okrem toho je syntéza aPL spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, intrauterinnej rastovej retardácie a predčasného pôrodu. Bol popísaný rozvoj trombotických komplikácií u novorodencov matiek s APS, čo poukazuje na možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Zvyčajne sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje špeciálnu liečbu.Vývoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a spravidla je spojený so sprievodným defektom špecifických faktorov zrážanlivosti krvi, patológiou obličiek, príp. predávkovanie antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10 %), menej častý je Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie).

Diagnostické kritériá

Multiorganizmus symptómov a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch sťažujú diagnostiku APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza APS považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jeden klinický a jeden laboratórny príznak.

Klinické kritériá:

• Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza musí byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia – bez výrazného zápalu cievnej steny).
• Patológia tehotenstva môže mať jednu z troch možností:

  - jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

  - jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej insuficiencie;

  - tri a viac po sebe nasledujúcich prípadov samovoľných potratov do 10 týždňov tehotenstva (s vylúčením anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych porúch matky a otca).

Laboratórne kritériá:

• pozitívny aCL triedy IgG alebo IgM v sére v stredných a vysokých titroch, stanovený najmenej dvakrát s intervalom najmenej 6 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu;
• pozitívny lupus antikoagulant detekovaný v plazme aspoň v intervaloch najmenej 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva pri širokom spektre ochorení vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že pri APS existuje veľmi veľké množstvo klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne ochorenia: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, nefritídu atď. APS sa v niektorých prípadoch kombinuje so systémovou vaskulitídou. že na APS treba mať podozrenie pri rozvoji trombotických porúch (najmä mnohopočetných, recidivujúcich, s nezvyčajnou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u ľudí v mladom a strednom veku pri absencii rizikových faktorov pre výskyt týchto patologických stavov. Má sa vylúčiť pri nevysvetliteľnej novorodeneckej trombóze, v prípadoch nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom pri skríningu.

APS bol prvýkrát opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE), veľmi skoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárne APS). Navyše sa ukázalo, že súvislosť medzi hyperprodukciou aPL a trombotickými poruchami je univerzálnejšia a možno ju pozorovať pri absencii významných klinických a sérologických príznakov iných chorôb. To bol základ pre zavedenie pojmu „primárne API“ (PAPS). Predpokladá sa, že približne polovica pacientov s APS trpí primárnou formou ochorenia. Či je však PAFS nezávislou nozologickou formou, nie je úplne jasné. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov a žien je 2:1), ktorý odlišuje PAPS od iných autoimunitných reumatických ochorení. Samostatné klinické prejavy alebo ich kombinácie sa vyskytujú u pacientov s PAPS s nerovnakou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. V súčasnosti sa podmienečne rozlišujú tri skupiny pacientov s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnej artérie, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
• mladí pacienti (do 45 rokov) s idiopatickými cievnymi mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien vrátane koronárnych tepien; najvýraznejším príkladom tohto variantu PAFS je Sneddonov syndróm;
• ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami úrovne aPL a aktivity ochorenia (pri sekundárnom APS). Niektorí pacienti s APS môžu mať akútnu, rekurentnú koagulopatiu, často spojenú s vaskulopatiou postihujúcou mnohé životne dôležité orgány a systémy. To bol základ pre pridelenie takzvanej „katastrofickej APS“ (CAPS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „deštruktívna nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným provokujúcim faktorom CAPS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo príjmom určitých liekov. CAPS sa vyskytuje približne u 1 % pacientov s APS, no napriek prebiehajúcej terapii v 50 % prípadov končí smrťou.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS je komplexný problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych ukazovateľov, ktoré umožňujú predpovedať recidívu trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy liečby a navrhované odporúčania sú založené najmä na výsledkoch otvorených skúšok liekov alebo retrospektívnej analýzy výsledkov ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, s výnimkou situácií, keď je účelnosť ich podávania diktovaná aktivitou základného ochorenia (napríklad SLE).

Manažment pacientov s APS (ako aj u iných trombofílií) je založený na predpisovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a antiagregancií (predovšetkým nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej – ASA). Je to spôsobené predovšetkým tým, že APS sa vyznačuje vysokým rizikom rekurentnej trombózy, ktorá výrazne prevyšuje riziko idiopatickej venóznej trombózy. Predpokladá sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou potrebuje profylaktickú protidoštičkovú a/alebo antikoagulačnú liečbu dlhodobo a niekedy aj celoživotne. Okrem toho by sa malo znížiť riziko primárnej a rekurentnej trombózy pri APS ovplyvnením takých korigovateľných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastín-simvastol, simlo; lovastatín-rovacor, kardiostatín; pravastatín-lipostat; atorvastatín-avas, liprimár; fibráty: bezafibrát-cholestenorm ; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriálna hypertenzia (ACE inhibítory - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok, antagonista kalcia, dilatrend - aml. , normodipín, lacidipín), hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, perorálna antikoncepcia atď.

U pacientok s vysokou hladinou aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane tehotných žien bez pôrodníckej patológie v anamnéze), by mali byť obmedzené malé dávky ASA (50-100 mg/deň). Najvýhodnejšie lieky sú aspirínové kardio, trombo ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť škrupiny, ktorá je odolná voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma vám umožňuje poskytnúť nielen spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým trombóza) potrebujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu. Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, no menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K si vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne sledovanie. Po prvé, je spojená so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie vzhľadom na jej závažnosť prevažuje nad prínosom prevencie trombózy. Po druhé, u niektorých pacientov sa po vysadení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po vysadení) zaznamená recidíva trombózy. Po tretie, u pacientov s APS možno pozorovať výrazné spontánne výkyvy v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo značne komplikuje použitie tohto indikátora na sledovanie liečby warfarínom. Všetky vyššie uvedené skutočnosti by však nemali byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u pacientov, ktorí ju potrebujú ( ).

Liečebný režim s warfarínom pozostáva z predpísania nasycovacej dávky (5–10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a potom sa zvolí optimálne dávkovanie na udržanie cieľového INR. Odporúča sa užiť celú dávku ráno, pred stanovením INR. U starších ľudí by sa na dosiahnutie rovnakej úrovne antikoagulácie mali použiť nižšie dávky warfarínu ako u mladších osôb. Treba mať na pamäti, že warfarín interaguje s množstvom liekov, ktoré v kombinácii jednak znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antimykotiká a antituberkulotiká) a zvyšujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká propranolol, ranitidín atď.). Mali by sa poskytnúť určité diétne rady, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina ako brokolica, špenát, ružičkový kel, kapusta, repa, šalát) prispievajú k vzniku rezistencie na warfarín. Počas liečby warfarínom je vylúčený alkohol.

Pri nedostatočnej účinnosti monoterapie warfarínom je možná kombinovaná liečba s nepriamymi antikoagulanciami a nízkymi dávkami ASA (a/alebo dipyridamolu). Takáto liečba je najviac opodstatnená u mladých pacientov bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR>4) pri absencii krvácania sa odporúča dočasne zastaviť warfarín, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie sprevádzanej krvácaním nestačí predpisovať iba vitamín K (vzhľadom na oneskorený nástup účinku - 12-24 hodín po podaní), odporúča sa čerstvá zmrazená plazma alebo (najlepšie) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín-plaquenil, chlorochín-delagil) môžu poskytnúť pomerne účinnú prevenciu trombózy (aspoň pri sekundárnom APS na pozadí SLE). Spolu s protizápalovým účinkom má hydroxychlorochín určité antitrombotické (potláča agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť krvnej zrazeniny) a lipidy znižujúce účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá – heparín a najmä lieky nízkomolekulárneho heparínu (fraxiparín, clexane). Taktika ich aplikácie sa nelíši od všeobecne akceptovanej.

CAPS využíva celý arzenál metód intenzívnej a protizápalovej terapie u kriticky chorých pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov pri CAPS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je určené potrebou liečiť syndróm systémovej zápalovej odpovede (bežná nekróza, syndróm tiesne dospelých, nedostatočnosť nadobličiek atď.). Zvyčajne sa pulzná terapia uskutočňuje podľa štandardnej schémy (1 000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3-5 dní), po ktorej nasleduje vymenovanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) perorálne (1-2 mg / kg / deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g/kg počas 4–5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAPS je jedinou absolútnou indikáciou pre plazmaferézy, ktoré je vhodné kombinovať s maximálne intenzívnou antikoagulačnou terapiou, použitím čerstvej mrazenej plazmy a pulznou terapiou glukokortikoidmi a cytostatikami, SLE a prevenciou "rebound syndrómu" po plazmaferéznych sedeniach. Použitie prostacyklínu (5 ng/kg/min počas 7 dní) je opodstatnené, avšak vzhľadom na možnosť rozvoja „rebound“ trombózy je potrebné liečbu vykonávať opatrne.

Vymenovanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou nie je v súčasnosti indikované kvôli nedostatku údajov o výhodách tohto typu terapie a kvôli vysokej frekvencii vedľajších účinkov u matky (Cushingov syndróm, diabetes, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je opodstatnené iba pri sekundárnom APS na pozadí SLE, pretože je zamerané na liečbu základného ochorenia.Používanie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je v zásade kontraindikované z dôvodu ich teratogénneho účinku.

Štandardom na prevenciu opakovaných strát plodu sú nízke dávky ASA, ktoré sa odporúčajú pred, počas tehotenstva a po pôrode (minimálne 6 mesiacov). Počas tehotenstva je žiaduce kombinovať nízke dávky ASA s nízkomolekulárnymi heparínovými prípravkami. Pri pôrode cisárskym rezom sa podávanie nízkomolekulárnych heparínov ruší 2-3 dni pred a obnovuje sa v popôrodnom období s následným prechodom na nepriame antikoagulanciá. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto sa má na zníženie kostného úbytku odporúčať uhličitan vápenatý (1500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Treba mať na pamäti, že liečba nízkomolekulárnym heparínom je zriedkavá spôsobuje osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto, ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa ukončí najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g/kg počas 5 dní každý mesiac) nemá žiadne výhody oproti štandardnej liečbe ASA a heparínom a je indikované len vtedy, keď je štandardná liečba neúčinná.

Stredne ťažká trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnom APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika na liečbu rezistentnej trombocytopénie, ktorá vytvára riziko krvácania, zahŕňa použitie vysokých dávok glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, je liečbou voľby splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotiká, medzi ktoré patria heparinoidy (heparoid lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibítory doštičkových receptorov (tiklopidín, tagrén, tiklopidín-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a ďalšie liečivá. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým dispenzárnym pozorovaním, ktorého prvoradou úlohou je posúdenie rizika recidívy trombózy a jej prevencia. Nevyhnutná je kontrola aktivity základného ochorenia (pri sekundárnom APS), včasná detekcia a liečba komorbidít vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na korigovateľné rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že arteriálna trombóza, vysoká frekvencia trombotických komplikácií a trombocytopénia sú prognosticky nepriaznivé faktory vo vzťahu k letalite pri APS a prítomnosť lupus antikoagulancia je jedným z laboratórnych markerov. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné, žiaľ, neexistujú univerzálne liečebné režimy. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorganizmus symptómov si vyžadujú združovanie lekárov rôznych odborností na riešenie problémov spojených s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, Kandidát lekárskych vied, docent
MMA ich. I. M. Sechenov, Moskva

Autoimunitné ochorenia je ťažké úspešne liečiť, pretože imunitné bunky sa dostávajú do konfliktu s určitými životne dôležitými štruktúrami tela. Medzi časté zdravotné problémy patrí fosfolipidový syndróm, kedy imunitný systém vníma štrukturálnu zložku kosti ako cudzie telo snažiac sa vyhladiť.

Čo je antifosfolipidový syndróm

Akákoľvek liečba musí začať diagnózou. Antifosfolipidový syndróm je autoimunitná patológia so stabilnou opozíciou imunity voči fosfolipidom. Pretože sú to nevyhnutné štruktúry pre formovanie a posilňovanie kostrový systém, nesprávne činy imunita môže nepriaznivo ovplyvniť zdravie, životné funkcie celého organizmu. Ak sú v krvi pozorované antifosfolipidové protilátky, choroba neprebieha sama, je sprevádzaná žilovou trombózou, infarktom myokardu, mŕtvicou, chronickým potratom.

Toto ochorenie môže prevládať v primárnej forme, tzn. sa vyvíja nezávisle, ako jediné ochorenie tela. Antifosfolipidový syndróm má aj sekundárnu formu (HAPS), t.j. sa stáva komplikáciou iného chronického ochorenia tela. Alternatívne to môže byť Budd-Chiariho syndróm (trombóza pečeňových žíl), syndróm hornej dutej žily a iné patogénne faktory.

Antifosfolipidový syndróm u mužov

Rozsiahly lekárska prax opisuje prípady choroby silnejšieho pohlavia, aj keď tieto sú oveľa menej časté. Antifosfolipidový syndróm u mužov je reprezentovaný blokádou lúmenu žíl, v dôsledku čoho je narušený systémový prietok krvi v určitých vnútorných orgánoch a systémoch. Nedostatočné prekrvenie môže viesť k takémuto vážne problémy zdravie ako:

• pľúcna embólia;
• pľúcna hypertenzia;
• epizódy PE;
• trombóza centrálnej žily nadobličiek;
• postupná smrť pľúc, pečeňového tkaniva, pečeňového parenchýmu;
• arteriálna trombóza, poruchy orgánov centrálneho nervového systému nie sú vylúčené.

Antifosfolipidový syndróm u žien

Choroba so sebou nesie katastrofálne následky, takže lekári trvajú na okamžitej diagnóze, účinnej liečbe. Vo väčšine klinických obrázkov sú pacienti zástupcami slabšieho pohlavia a nie vždy tehotné. Antifosfolipidový syndróm u žien je príčinou diagnostikovanej neplodnosti a z výsledkov vyšetrenia na APS vyplýva, že v krvi sa koncentruje obrovské množstvo krvných zrazenín. Medzinárodný kód ICD 10 zahŕňa indikovanú diagnózu, ktorá v tehotenstve častejšie progreduje.

Antifosfolipidový syndróm v tehotenstve

Počas tehotenstva nebezpečenstvo spočíva v tom, že pri tvorbe placentárnych ciev vzniká a rýchlo postupuje trombóza, ktorá narúša zásobovanie plodu krvou. Krv nie je v dostatočnom objeme obohatená kyslíkom a embryo trpí nedostatkom kyslíka, nedostáva živiny cenné pre vnútromaternicový vývoj. Chorobu môžete určiť na rutinnom skríningu.

Ak sa u tehotných žien vyvinie antifosfolipidový syndróm, pre budúce matky je to plné predčasných a patologický pôrod, skorý potrat, fetoplacentárna insuficiencia, neskorá gestóza, abrupcia placenty, vrodené choroby novorodencov. APS počas tehotenstva je nebezpečná patológia na akomkoľvek pôrodnícke obdobie, čo môže mať za následok diagnostikovanú neplodnosť.

Príčiny antifosfolipidového syndrómu

Je ťažké určiť etiológiu patologického procesu a moderní vedci stále hádajú. Zistilo sa, že Sneddonov syndróm (nazývaný aj antifosfolipid) môže mať genetickú predispozíciu v prítomnosti lokusov DR7, DRw53, HLA DR4. Okrem toho vývoj ochorenia na pozadí infekčné procesy organizmu. Ďalšie príčiny antifosfolipidového syndrómu sú uvedené nižšie:

• autoimunitné ochorenia;
• dlhodobé užívanie liekov;
• onkologické ochorenia;
• abnormálne tehotenstvo;
• patológia kardiovaskulárneho systému.

Symptómy antifosfolipidového syndrómu

Ochorenie je možné určiť krvným testom, je však potrebné vykonať množstvo ďalších testov. laboratórny výskum na detekciu antigénu. Normálne v biologická tekutina nemalo by byť a vzhľad len naznačuje, že v telo ide boj proti vlastným fosfolipidom. Hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu sú uvedené nižšie:

• diagnostika APS podľa vaskulárneho vzoru na senzitiv koža;
• konvulzívny syndróm;
• ťažké záchvaty migrény;
• hlboká žilová trombóza;
• mentálne poruchy;
• trombóza dolných končatín;
• znížená zraková ostrosť;
• trombóza povrchových žíl;
• nedostatočnosť nadobličiek;
• trombóza sietnicových žíl;
• ischemická neuropatia zrakového nervu;
• trombóza portálna žila pečeň;
• senzorineurálna strata sluchu;
• akútna koagulopatia;
• opakujúca sa hyperkinéza;
• syndróm demencie;
• priečna myelitída;
• trombóza mozgových tepien.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

Na zistenie patogenézy ochorenia je potrebné absolvovať vyšetrenie na APS, pri ktorom je potrebný odber krvi na sérologické markery – lupus antikoagulant a Ab protilátky proti kardiolipínu. Diagnóza antifosfolipidového syndrómu okrem testovania zabezpečuje aj antikardiolipínový test, APL, koagulogram, Dopplerov, CTG. Diagnóza je založená na krvnom obraze. Na zvýšenie spoľahlivosti výsledkov je na odporúčanie ošetrujúceho lekára zobrazený integrovaný prístup k problému. Venujte preto pozornosť nasledujúcemu komplexu symptómov:

• lupus antikoagulant zvyšuje počet trombóz, zatiaľ čo sám bol prvýkrát diagnostikovaný so systémovým lupus erythematosus;
• protilátky proti kardiolipínu odolávajú prírodným fosfolipidom, prispievajú k ich rýchlej deštrukcii;
• protilátky v kontakte s kardiolipínom, cholesterolom, fosfatidylcholínom sú stanovené falošne pozitívnou Wassermanovou reakciou;
• beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidové protilátky sa stávajú hlavný dôvod príznaky trombózy;
• protilátky proti beta-2-glykoproteínu, čím sa obmedzujú šance pacientky na úspešné otehotnenie.
• APL-negatívny podtyp bez detekcie protilátok proti fosfolipidom.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Ak je diagnostikovaná AFLS alebo VAPS a príznaky choroby sú jasne vyjadrené bez ďalších klinických vyšetrení, znamená to, že liečba sa musí začať včas. Prístup k problému je komplexný, vrátane užívania liekov od viacerých farmakologické skupiny. Hlavným cieľom je normalizovať systémový obeh, zabrániť tvorbe krvných zrazenín s následným preťaženie organizmu. Takže hlavná liečba antifosfolipidového syndrómu je uvedená nižšie:

1. Glukokortikoidy v malých dávkach na prevenciu zvýšenej zrážanlivosti krvi. Je vhodné zvoliť lieky Prednizolón, Dexametazón, Metipred.
2. Imunoglobulín na korekciu imunity oslabenej dlhodobo medikamentózna terapia.
3. Na prevenciu zrážania krvi sú potrebné protidoštičkové látky. Takéto lieky ako Curantyl, Trental sú obzvlášť dôležité. Nebude zbytočné užívať aspirín a heparín.
4. Nepriame antikoagulanciá na kontrolu viskozity krvi. Lekári odporúčajú lekársky prípravok warfarín.
5. Plazmaferéza poskytuje čistenie krvi v nemocnici, avšak dávky týchto liekov by sa mali znížiť.

Pri katastrofickom antifosfolipidovom syndróme je potrebné zvýšiť denná dávka glukokortikoidy a protidoštičkové látky, celkom určite vyčistiť krv zvýšenou koncentráciou glykoproteínu. Tehotenstvo by malo prebiehať prísne lekársky dohľad inak klinický výsledok pre tehotnú ženu a jej dieťa nie je najpriaznivejší.

Video: čo je APS