Dedičná hemolytická anémia. Ovalocytárna hemolytická anémia

Hemolytická anémia je komplex chorôb, ktoré sú spojené do jednej skupiny v dôsledku skutočnosti, že so všetkými sa znižuje dĺžka života červených krviniek. To prispieva k strate hemoglobínu a vedie k hemolýze. Tieto patológie sú si navzájom podobné, ale ich pôvod, priebeh a dokonca aj klinické prejavy sa líšia. Hemolytická anémia u detí má tiež svoje vlastné charakteristiky.

Hemolýza je hromadné ničenie krviniek. Vo svojej podstate ide o patologický proces, ktorý sa môže vyskytnúť v dvoch priestoroch tela.

1. Extravaskulárne, teda mimo ciev. Najčastejšie sú ložiskami parenchýmové orgány - pečeň, obličky, slezina, ako aj červená kostná dreň. Tento typ hemolýzy prebieha podobne ako fyziologická;
2. Intravaskulárne, keď sú krvinky zničené v lúmene krvných ciev.

Hromadná deštrukcia erytrocytov prebieha s typickým komplexom symptómov, pričom prejavy intravaskulárnej a extravaskulárnej hemolýzy sú odlišné. Sú určené podľa všeobecné vyšetrenie pacienta, kompletný krvný obraz a ďalšie špecifické testy pomôžu stanoviť diagnózu.

Prečo dochádza k hemolýze?

K nefyziologickej smrti červených krviniek dochádza z rôznych dôvodov, medzi ktorými je nedostatok železa v organizme jedným z najdôležitejších miest. Tento stav by sa však mal odlíšiť od narušenej syntézy erytrocytov a hemoglobínu, čo pomáha laboratórne testy, klinické príznaky.

1. žltačka koža, čo sa zobrazí ako zvýšenie celkový bilirubín a jeho slobodná frakcia.
2. Trochu vzdialeným prejavom je zvýšená viskozita a hustota žlče so zvýšeným sklonom k ​​tvorbe kameňov. Tiež mení farbu, keď sa zvyšuje obsah žlčových pigmentov. Tento proces je spôsobený skutočnosťou, že pečeňové bunky sa snažia neutralizovať prebytok bilirubínu.
3. Stolica tiež mení svoju farbu, keď sa k nej „dostávajú“ žlčové pigmenty, čo vyvoláva zvýšenie hladín stercobilínu, urobilinogénu.
4. Pri extravaskulárnej smrti krvných buniek stúpa hladina urobilínu, čo sa prejavuje stmavnutím moču.
5. Všeobecný krvný test reaguje s poklesom červených krviniek, poklesom hemoglobínu. Kompenzačný rast mladých foriem buniek - retikulocytov.

Typy hemolýzy erytrocytov

K deštrukcii erytrocytov dochádza buď v lúmene krvných ciev, alebo v parenchýmových orgánoch. Keďže extravaskulárna hemolýza je svojím patofyziologickým mechanizmom podobná normálnej smrti erytrocytov v parenchýmových orgánoch, rozdiel spočíva len v jej rýchlosti a je čiastočne opísaná vyššie.

Pri deštrukcii erytrocytov vo vnútri lúmenu ciev sa vyvíjajú:

• zvýšenie voľného hemoglobínu, krv získava takzvaný odtieň laku;
• zmena farby moču v dôsledku voľného hemoglobínu alebo hemosiderínu;
• hemosideróza je stav, keď sa v parenchýmových orgánoch ukladá pigment obsahujúci železo.

Čo je hemolytická anémia

Vo svojom jadre je hemolytická anémia patológia, pri ktorej je výrazne znížená životnosť červených krviniek. Je to spôsobené veľkým množstvom faktorov, pričom sú vonkajšie alebo vnútorné. Hemoglobín počas ničenia vytvorených prvkov je čiastočne zničený a čiastočne získava voľnú formu. Pokles hemoglobínu pod 110 g/l naznačuje rozvoj anémie. Veľmi zriedkavo je hemolytická anémia spojená s poklesom množstva železa.

Vnútorné faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia sú štrukturálne anomálie krvné bunky, a vonkajšie - imunitné konflikty, infekčné agens, mechanické poškodenie.

Klasifikácia

Ochorenie môže byť vrodené alebo získané, pričom vznik hemolytickej anémie po narodení dieťaťa sa nazýva získaný.

Vrodené sa delia na membranopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie a získané na imunitné, získané membranopatie, mechanické poškodenie vytvorených prvkov, v dôsledku infekčné procesy.

K dnešnému dňu lekári nerozdeľujú formu hemolytickej anémie v mieste deštrukcie červených krviniek. Najbežnejšia je autoimunitná. Tiež najviac fixné patológie Táto skupina predstavuje získané hemolytické anémie, pričom sú charakteristické pre všetky vekové kategórie, počnúc prvými mesiacmi života. U detí je potrebné venovať osobitnú pozornosť, pretože tieto procesy môžu byť dedičné. Ich vývoj je spôsobený niekoľkými mechanizmami.

1. Vzhľad protilátok proti erytrocytom, ktoré pochádzajú zvonku. O hemolytická choroba novorodencov hovoríme o izoimunitných procesoch.
2. Somatické mutácie, čo je jeden zo spúšťačov chronickej hemolytickej anémie. Nemôže sa stať genetickým dedičným faktorom.
3. K mechanickému poškodeniu erytrocytov dochádza v dôsledku vystavenia ťažkej fyzickej námahe alebo protetických srdcových chlopní.
4. hypovitaminóza, osobitnú úlohu hrá vitamín E.
5. Malarické plazmodium.
6. Vystavenie jedovatým látkam.

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri autoimunitnej anémii telo reaguje zvýšenou náchylnosťou na akékoľvek cudzorodé bielkoviny a má tiež zvýšený sklon k alergickým reakciám. Je to spôsobené nárastom ich vlastnej aktivity imunitný systém. Nasledujúce parametre sa môžu zmeniť v krvi: špecifické imunoglobulíny, počet bazofilov a eozinofilov.

Autoimunitné anémie sú charakterizované tvorbou protilátok proti normálnym krvným bunkám, čo vedie k narušeniu rozpoznávania ich vlastných buniek. Poddruhom tejto patológie je transimunitná anémia, pri ktorej sa materský organizmus stáva cieľom imunitného systému plodu.

Na zistenie procesu sa používajú Coombsove testy. Umožňujú vám identifikovať cirkulujúce imunitné komplexy, ktoré nie sú prítomné v plnom zdraví. Liečbe sa venuje alergológ alebo imunológ.

Príčiny

Choroba sa vyvíja z viacerých dôvodov, môžu byť aj vrodené alebo získané. Približne 50 % prípadov ochorenia zostáva bez objasnenej príčiny, táto forma sa nazýva idiopatická. Medzi príčinami hemolytickej anémie je dôležité vybrať tie, ktoré vyvolávajú proces častejšie ako iné, a to:

Pod vplyvom vyššie uvedených spúšťačov a prítomnosti iných spúšťačov dochádza k deštrukcii tvarovaných buniek, čo prispieva k objaveniu sa symptómov typických pre anémiu.

Symptómy

Klinické prejavy hemolytickej anémie sú pomerne rozsiahle, ale ich povaha vždy závisí od príčiny, ktorá chorobu spôsobila, od jedného alebo druhého z jej typov. Niekedy sa patológia prejavuje len vtedy, keď sa vyvinie kríza alebo exacerbácia a remisia je asymptomatická, človek nedáva žiadne sťažnosti.

Všetky symptómy procesu sa dajú zistiť až vtedy, keď je stav dekompenzovaný, keď je výrazná nerovnováha medzi zdravými, vznikajúcimi a zničenými krvinkami a kostná dreň nedokáže zvládnuť záťaž, ktorá je na ňu kladená.

Klasické klinické prejavy predstavujú tri komplexy symptómov:

• anemický;
• ikterický;
• zväčšenie pečene a sleziny - hepatosplenomegália.

Zvyčajne sa vyvíjajú s extravaskulárnou deštrukciou vytvorených prvkov.

Kosáčikovitá, autoimunitná a iné hemolytická anémia prejavovať takéto vlastnosti.

1. Zvýšená telesná teplota, závraty. Vyskytuje sa s rýchlym vývojom ochorenia v detstve a samotná teplota dosahuje 38 ° C.
2. syndróm žltačky. Výskyt tohto príznaku je spôsobený deštrukciou červených krviniek, čo vedie k zvýšeniu hladiny nepriameho bilirubínu, ktorý je spracovávaný pečeňou. Jeho vysoká koncentrácia podporuje rast stercobilínu a črevného urobilínu, vďaka čomu sú zafarbené výkaly, koža a sliznice.
3. S rozvojom žltačky vzniká aj splenomegália. Tento syndróm sa často vyskytuje pri hepatomegálii, to znamená, že pečeň aj slezina sú zväčšené súčasne.
4. Anémia. Sprevádzané znížením množstva hemoglobínu v krvi.

Ďalšie príznaky hemolytickej anémie sú:

• bolesť v epigastriu, bruchu, bedrovej oblasti, obličkách, kostiach;
• bolesť podobná srdcovému infarktu;
• malformácie detí sprevádzané príznakmi narušenej vnútromaternicovej tvorby plodu;
• zmena charakteru stolice.

Diagnostické metódy

Diagnózu hemolytickej anémie vykonáva hematológ. Stanoví diagnózu na základe údajov získaných pri vyšetrení pacienta. Najprv sa zhromažďujú anamnestické údaje, objasňuje sa prítomnosť spúšťacích faktorov. Lekár posúdi stupeň bledosti kože a viditeľných slizníc, vykoná palpačné vyšetrenie brušných orgánov, pri ktorom je možné určiť zvýšenie pečene a sleziny.

Ďalším krokom je laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Vykonáva sa všeobecná analýza moču, krvi, biochemické vyšetrenie, pri ktorom je možné zistiť prítomnosť vysokej hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Vykonáva sa aj ultrazvuk brušná dutina.

V obzvlášť závažných prípadoch je predpísaná biopsia kostnej drene, v ktorej je možné určiť, ako sa červené krvinky vyvíjajú pri hemolytickej anémii. Je dôležité konať správne odlišná diagnóza na vylúčenie patológií ako napr vírusová hepatitída, hemoblastózy, onkologické procesy, cirhóza pečene, obštrukčná žltačka.

Liečba

Každá jednotlivá forma ochorenia si vyžaduje svoj vlastný prístup k liečbe vzhľadom na charakteristiky výskytu. Je dôležité okamžite odstrániť všetky hemolyzujúce faktory, ak hovoríme o získanom procese. Ak sa liečba hemolytickej anémie vyskytne počas krízy, potom by mal pacient dostať veľké množstvo krvných transfúzií - krvnej plazmy, erytrocytovej hmoty, tiež vykonávať metabolickú a vitamínovú terapiu, pričom osobitnú úlohu zohráva kompenzácia nedostatku vitamínu E.

Niekedy je potrebné predpísať hormóny a antibiotiká. Ak je diagnostikovaná mikrosférocytóza, jedinou možnosťou liečby je splenektómia.

Autoimunitné procesy zahŕňajú použitie steroidné hormóny. Prednizón sa považuje za liek voľby. Takáto terapia znižuje hemolýzu a niekedy ju úplne zastaví. Obzvlášť závažné prípady vyžadujú vymenovanie imunosupresív. Ak je choroba úplne odolná voči liekom, lekári sa uchýlia k odstráneniu sleziny.

Pri toxickej forme ochorenia je potrebná intenzívna detoxikačná terapia – hemodialýza, liečba antidotami, forsírovaná diuréza so zachovanou funkciou obličiek.

Liečba hemolytickej anémie u detí

Ako už bolo spomenuté, hemolytická anémia je skupina patologických procesov, ktoré sa môžu výrazne líšiť v mechanizme ich vývoja, ale všetky choroby majú jeden spoločný znak- hemolýza. Vyskytuje sa nielen v krvnom obehu, ale aj v parenchýmových orgánoch.

Prvé príznaky vývoja procesu často nespôsobujú žiadne podozrenie u chorých ľudí. Ak sa u dieťaťa rýchlo rozvinie anémia, objaví sa podráždenosť, únava, slzivosť a bledosť pokožky. Tieto znaky sa dajú ľahko zameniť za vlastnosti charakteru bábätka. Najmä ak ide o často choré deti. A to nie je prekvapujúce, pretože v prítomnosti tejto patológie sú ľudia náchylní na vývoj infekčných procesov.

Hlavnými príznakmi anémie u detí je bledá pokožka, ktorú treba odlíšiť obličkové patológie, tuberkulóza, intoxikácia rôzneho pôvodu.

Hlavným znakom, ktorý vám umožní určiť prítomnosť anémie bez stanovenia laboratórnych parametrov - s anémiou sa sliznice tiež blednú.

Komplikácie a prognóza

Hlavné komplikácie hemolytickej anémie sú:

• najhoršia vec je anemická kóma a smrť;
• zníženie krvného tlaku sprevádzané rýchlym pulzom;
• oligúria;
• tvorba kameňov v žlčníka a žlčových ciest.

Treba poznamenať, že niektorí pacienti hlásia exacerbáciu ochorenia v chladnom období. Lekári odporúčajú takýmto pacientom, aby sa neprechladzovali.

Prevencia

Preventívne opatrenia sú primárne a sekundárne.

Pod názvom "hemolytická anémia" sa spája skupina krvných ochorení, charakterizovaná znížením životného cyklu červených krviniek - erytrocytov. Po mnoho rokov sa v lekárskom prostredí diskutovalo o otázke oprávnenosti používania pojmu "anémia" vo vzťahu k takýmto ochoreniam: koniec koncov, hladina hemoglobínu u takýchto pacientov je normálna. Tento názov sa však dnes používa v klasifikátoroch chorôb.

Typy a príčiny hemolytickej anémie

Existujú dedičné a získané hemolytické anémie.

Dedičná hemolytická anémia

Prvá skupina zahŕňa anémiu spôsobenú geneticky podmienenými abnormalitami: štrukturálne poruchy membrány erytrocytov (membranopatia), zníženie aktivity enzýmov dôležitých pre životaschopnosť erytrocytov (fermentopatia), poruchy štruktúry hemoglobínu (hemoglobinopatie).

Najčastejšími dedičnými hemolytickými anémiami sú kosáčikovitá anémia, spojená so syntézou „nesprávneho“ hemoglobínu, ktorý dáva erytrocytom kosáčikovitý tvar, a talasémia, ktorá sa prejavuje spomalením vývoja hemoglobínu.

Získaná hemolytická anémia

Aké látky môžu mať škodlivý vplyv na erytrocyty, ktoré spôsobujú hemolýzu? Tu sú niektoré z nich:

• arzín (vodík arzénu). Vytvorené za podmienok priemyselná produkcia A vzduchom vstupuje do tela;
• fenylhydrazín. Používa sa vo farmaceutickej výrobe;
• toluéndiamín. Tieto zlúčeniny môžu byť otrávené v závode na výrobu farbív a množstva polymérnych zlúčenín;
• kuménhydroperoxid (hyperis). Používa sa pri výrobe sklolaminátu, gumy, acetónu, fenolu, polyesteru a epoxidových živíc.

Autoimunitná hemolytická anémia vzniká vtedy, keď je krv matky a krv plodu nezlučiteľná skupinovo a podľa Rh faktora (hemolytická anémia novorodenca), ako aj po transfúzii krvi, kedy je odolnosť imunitného systému voči vlastnej červenej krvinky sú narušené, čo začína vnímať ako antigény.

Príznaky hemolytickej anémie

Hemolytická anémia je skupina ochorení, pri ktorých je znížená životnosť červených krviniek. Charakteristickým znakom všetkých hemolytických anémií je žltačka, t.j. získanie kože a slizníc žltkastej farby. Prečo sa to deje? Pri hemolýze (zničenie červených krviniek) sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo bilirubínu, čo spôsobuje taký živý príznak. A tu sú ďalšie bežné príznaky hemolytickej anémie:

• zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
• zvýšený bilirubín v krvi;
• stmavnutie výkalov a moču (moč má charakteristickú farbu farby "mäsových šupiek");
• zvýšená telesná teplota, horúčkovité stavy;
• zimnica.

Všetky anémie spôsobené otravou chemikálie sú vo všeobecnosti veľmi podobné. Po prvé, slabosť, nevoľnosť, zimnica sú pravdepodobné. V tejto fáze málokedy niekto skončí v nemocnici, pokiaľ nešlo o hromadnú otravu. Ďalej sa všetky tieto príznaky zvyšujú, plus sú bolesti v pravom hypochondriu a "pod lyžičkou", horúčka, fialový moč. Počas 2-3 dní sa objaví žltačka a zlyhanie obličiek.

talasémia

Talasémia, ktorá je ťažkým dedičným ochorením, má veľmi špecifické príznaky: deformovanú lebku a kosti, úzku štrbinu očí, duševnú a fyzickú nevyvinutosť, zelenkastý odtieň kože.

Hemolytická anémia novorodenca "prináša" svojmu nevedomému majiteľovi také príznaky, ako je ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), edém, vysoká hladina nezrelých erytrocytov a ostrý tenký plač.

Diagnóza hemolytickej anémie

Hlavnou vecou v diagnostike hemolytickej anémie je krvný obraz. Dochádza k poklesu (miernemu) počtu erytrocytov a hemoglobínu, mikrosférocytóze (zmenšenie priemeru a zhrubnutiu erytrocytov), ​​retikulocytóze (výskyt nezrelých erytrocytov), ​​zníženiu osmotickej rezistencie erytrocytov, bilirubinémii. Röntgenové vyšetrenie prevodových ciest miechy (myelografia) ukazuje zvýšenie hematopoézy. Ďalším dôležitým diagnostickým znakom je zväčšená slezina.

Liečba hemolytických anémie

Hemolytické anémie (najmä dedičné) sa účinne liečia len splenektómiou – odstránením sleziny. Iné spôsoby liečby prinášajú len dočasné zlepšenie a nechránia pred recidívou ochorenia. V období oslabenia ochorenia sa odporúča chirurgická intervencia. Komplikácie po operácii sú možné (trombóza portálneho systému), ale nevyžadujú sa.

kosáčikovitá anémia, talasémia

Pri hemolytickej anémii (kosáčikovitá anémia, talasémia) sa používa transfúzia erytrocytovej hmoty, krvné náhrady. Je dôležité, aby samotný pacient nevyvolal hemolytickú krízu tým, že sa nachádza v podmienkach vedúcich k hypoxii (vzácny vzduch, malé množstvo kyslíka).

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri liečbe autoimunitnej anémie je dôležité určiť faktor vedúci práve k tejto autoimunizácii organizmu. Žiaľ, je to veľmi zriedkavé, a preto sa do popredia dostáva užívanie takých liekov, ktoré by inhibovali tvorbu protilátok, a teda zabránili deštrukcii červených krviniek. Ide o (hydrokortizón, prednizolón, kortizón), adrenokortikotropný hormón, t.j. tie látky, ktoré potláčajú tvorbu protilátok v slezine. A samozrejme splenektómia, ktorá sa vykonáva v prípade neefektívnosti konzervatívna liečba. Ale ani to nie vždy chráni pred relapsmi, takže po chirurgická intervencia niekedy musíte použiť hormonálne prostriedky.

Hemolytická anémia novorodenca

Pokiaľ ide o hemolytickú anémiu novorodenca, aby sa jej zabránilo, vykonáva sa starostlivé sledovanie prítomnosti protilátok u matky. Všetky tehotné ženy, ktoré sú Rh negatívne, by mali mať pravidelné krvné testy. Ak sa zistia protilátky, potom je žena umiestnená do nemocnice, kde sa jej injekčne podajú imunoglobulíny anti-Rhesus.

Membrána erytrocytov pozostáva z dvojitej lipidovej vrstvy preniknutej rôznymi proteínmi, ktoré pôsobia ako pumpy pre rôzne mikroelementy. TO vnútorný povrch membrány sú pripojené prvky cytoskeletu. Na vonkajšom povrchu erytrocytu sa nachádza veľké množstvo glykoproteínov, ktoré pôsobia ako receptory a antigény – molekuly určujúce jedinečnosť bunky. Na povrchu erytrocytov sa doteraz našlo viac ako 250 typov antigénov, z ktorých sú najviac študované antigény systému AB0 a systému Rh faktor.

Existujú 4 krvné skupiny podľa systému AB0 a 2 skupiny podľa Rh faktora. Objav týchto krvných skupín znamenal začiatok Nová éra v medicíne, pretože umožnila transfúziu krvi a jej zložiek pacientom s malígnymi ochoreniami krvi, masívnymi krvnými stratami a pod. Aj vďaka krvnej transfúzii sa výrazne zvýšila miera prežitia pacientov po masívnych chirurgických zákrokoch.

Podľa systému AB0 rozlišujú nasledujúce skupiny krv:

• aglutinogény ( antigény na povrchu červených krviniek, ktoré pri kontakte s rovnakými aglutinínmi spôsobujú zrážanie červených krviniek) chýbajú na povrchu erytrocytov;
• sú prítomné aglutinogény A;
• sú prítomné aglutinogény B;
• Prítomné sú aglutinogény A a B.

Podľa prítomnosti Rh faktora sa rozlišujú tieto krvné skupiny:

• Rh-pozitívne - 85% populácie;
• Rh-negatívny - 15% populácie.

Napriek tomu, že teoreticky pri transfúzii úplne kompatibilnej krvi od jedného pacienta k druhému by anafylaktické reakcie nemali nastať, z času na čas sa vyskytujú. Dôvodom tejto komplikácie je nekompatibilita s inými typmi erytrocytových antigénov, ktoré sa dnes, bohužiaľ, prakticky neštudujú. Okrem toho niektoré zložky plazmy, tekutá časť krvi, môžu byť príčinou anafylaxie.Preto podľa najnovších odporúčaní medzinárodných lekárskych príručiek nie je transfúzia plnej krvi vítaná. Namiesto toho sa transfúzia krvné zložky – červené krvinky, krvné doštičky, albumíny, čerstvá mrazená plazma, koncentráty koagulačných faktorov atď.

Vyššie uvedené glykoproteíny, ktoré sa nachádzajú na povrchu membrány erytrocytov, tvoria vrstvu nazývanú glykokalyx. Dôležitá vlastnosť danej vrstvy je záporný náboj na jej povrchu. Povrch vnútornej vrstvy ciev má tiež negatívny náboj. V dôsledku toho sú erytrocyty v krvnom obehu odpudzované od stien cievy a od seba navzájom, čo zabraňuje tvorbe krvné zrazeniny. Akonáhle však dôjde k poškodeniu erytrocytu alebo poraneniu cievnej steny, ich negatívny náboj sa postupne nahradí pozitívnym, zdravé erytrocyty sa zoskupia okolo miesta poškodenia a vytvorí sa trombus.

Pojem deformovateľnosť a cytoplazmatická viskozita erytrocytu úzko súvisí s funkciami cytoskeletu a koncentráciou hemoglobínu v bunke. Deformovateľnosť je schopnosť bunkového erytrocytu ľubovoľne meniť svoj tvar pri prekonávaní prekážok. Cytoplazmatická viskozita je nepriamo úmerná deformovateľnosti a zvyšuje sa so zvyšovaním obsahu hemoglobínu v porovnaní s kvapalnou časťou bunky. K zvýšeniu viskozity dochádza počas starnutia erytrocytu a ide o fyziologický proces. Paralelne so zvýšením viskozity dochádza k zníženiu deformovateľnosti.

Zmeny v týchto ukazovateľoch však môžu nastať nielen vo fyziologickom procese starnutia erytrocytu, ale aj pri mnohých vrodených a získaných patológiách, ako sú dedičné membránopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie, ktoré budú podrobnejšie popísané nižšie.

Erytrocyt, ako každá iná živá bunka, potrebuje energiu, aby mohol úspešne fungovať. Erytrocyt dostáva energiu počas redoxných procesov prebiehajúcich v mitochondriách. Mitochondrie sa porovnávajú s elektrárňami bunky, pretože premieňajú glukózu na ATP v procese nazývanom glykolýza. Charakteristickým znakom erytrocytu je, že jeho mitochondrie tvoria ATP iba ​​anaeróbnou glykolýzou. Inými slovami, tieto bunky nepotrebujú kyslík na zabezpečenie svojej životnej činnosti, a preto dodávajú tkanivám presne toľko kyslíka, koľko dostali pri prechode cez pľúcne alveoly.

Napriek tomu, že erytrocyty boli považované za hlavné nosiče kyslíka a oxidu uhličitého, okrem toho plnia množstvo dôležitých funkcií.

Sekundárne funkcie erytrocytov sú:

• regulácia acidobázickej rovnováhy krvi prostredníctvom karbonátového tlmivého systému;
• hemostáza - proces zameraný na zastavenie krvácania;
• definícia reologické vlastnosti krv - zmena počtu červených krviniek v pomere k celkovému množstvu plazmy vedie k zahusteniu alebo zriedeniu krvi.
• účasť na imunitných procesoch - na povrchu erytrocytu sú receptory na pripojenie protilátok;
• tráviaca funkcia- rozpadajúce sa, erytrocyty uvoľňujú hém, ktorý sa nezávisle premieňa na voľný bilirubín. V pečeni sa voľný bilirubín premieňa na žlč, ktorá sa používa na štiepenie tukov v potravinách.

Životný cyklus erytrocytu

Červené krvinky sa tvoria v červenej kostnej dreni, prechádzajú mnohými štádiami rastu a dozrievania. Všetky intermediárne formy prekurzorov erytrocytov sú spojené do jediného termínu - zárodok erytrocytov.

Ako prekurzory erytrocytov dozrievajú, podliehajú zmene kyslosti cytoplazmy ( tekutá časť bunky), samotrávenie jadra a akumulácia hemoglobínu. Bezprostredným prekurzorom erytrocytu je retikulocyt - bunka, v ktorej možno pri pohľade pod mikroskopom nájsť nejaké husté inklúzie, ktoré boli kedysi jadrom. Retikulocyty cirkulujú v krvi 36 až 44 hodín, počas ktorých sa zbavia zvyškov jadra a dokončia syntézu hemoglobínu zo zvyškových reťazcov messenger RNA ( ribonukleová kyselina).

Regulácia dozrievania nových erytrocytov sa vykonáva pomocou priamy mechanizmus spätná väzba. Látkou, ktorá stimuluje rast počtu červených krviniek, je erytropoetín, hormón produkovaný obličkovým parenchýmom. O hladovanie kyslíkom zvyšuje sa produkcia erytropoetínu, čo vedie k urýchleniu dozrievania erytrocytov a v konečnom dôsledku k obnoveniu optimálnej úrovne saturácie tkanív kyslíkom. Sekundárna regulácia aktivity zárodku erytrocytov sa uskutočňuje prostredníctvom interleukínu-3, faktora kmeňových buniek, vitamínu B 12, hormónov ( tyroxín, somatostatín, androgény, estrogény, kortikosteroidy) a stopové prvky ( selén, železo, zinok, meď atď.).

Po 3-4 mesiacoch existencie erytrocytu dochádza k jeho postupnej involúcii, ktorá sa prejavuje uvoľňovaním vnútrobunkovej tekutiny z neho v dôsledku opotrebovania väčšiny transportných enzýmových systémov. Nasleduje zhutnenie erytrocytu sprevádzané poklesom jeho plastických vlastností. Pokles plastických vlastností zhoršuje priepustnosť erytrocytu cez kapiláry. V konečnom dôsledku sa takýto erytrocyt dostane do sleziny, uviazne v jej kapilárach a je zničený leukocytmi a makrofágmi umiestnenými okolo nich.

Po deštrukcii erytrocytu sa voľný hemoglobín uvoľňuje do krvného obehu. Keď je rýchlosť hemolýzy nižšia ako 10 %. celkový početčervených krviniek za deň je hemoglobín zachytený proteínom nazývaným haptoglobín a uložený v slezine a vnútornej vrstve krvných ciev, kde je zničený makrofágmi. Makrofágy ničia proteínovú časť hemoglobínu, ale uvoľňujú hém. Pôsobením množstva krvných enzýmov sa hem premieňa na voľný bilirubín, po ktorom je transportovaný do pečene proteínovým albumínom. Prítomnosť veľkého množstva voľného bilirubínu v krvi je sprevádzaná objavením sa žltačky citrónovej farby. V pečeni sa voľný bilirubín viaže na kyselinu glukurónovú a vylučuje sa do čriev ako žlč. Ak dôjde k prekážke odtoku žlče, dostane sa do krvného obehu a cirkuluje vo forme viazaný bilirubín. V tomto prípade sa objaví aj žltačka, ale tmavšieho odtieňa ( sliznice a koža majú oranžovú alebo červenkastú farbu).

Po uvoľnení naviazaného bilirubínu do čreva vo forme žlče sa pomocou črevnej flóry obnoví sterkobilinogén a urobilinogén. Väčšina sterkobilinogénu sa premení na sterkobilín, ktorý sa vylučuje stolicou a sfarbuje ju do hneda. Zvyšok sterkobilinogénu a urobilinogénu sa absorbuje v čreve a vráti sa do krvného obehu. Urobilinogén sa premieňa na urobilín a vylučuje sa močom, zatiaľ čo sterkobilinogén sa znovu dostáva do pečene a vylučuje sa žlčou. Tento cyklus sa na prvý pohľad môže zdať nezmyselný, je to však klam. Pri opätovnom vstupe produktov rozpadu červených krviniek do krvi sa stimuluje činnosť imunitného systému.

So zvýšením rýchlosti hemolýzy z 10% na 17-18% z celkového počtu erytrocytov za deň sa zásoby haptoglobínu stávajú nedostatočnými na zachytenie uvoľneného hemoglobínu a jeho využitie vyššie opísaným spôsobom. V tomto prípade voľný hemoglobín s prietokom krvi vstupuje do renálnych kapilár, filtruje sa do primárneho moču a oxiduje na hemosiderín. Potom hemosiderín vstupuje do sekundárneho moču a vylučuje sa z tela.

Pri extrémne výraznej hemolýze, ktorej rýchlosť presahuje 17 - 18% z celkového počtu červených krviniek za deň, sa hemoglobín dostáva do obličiek v príliš veľkom množstve. Z tohto dôvodu jeho oxidácia nestihne nastať a čistý hemoglobín vstupuje do moču. Stanovenie nadbytku urobilínu v moči je teda znakom miernej hemolytickej anémie. Vzhľad hemosiderínu naznačuje prechod na stredný stupeň hemolýza. Detekcia hemoglobínu v moči naznačuje vysokú intenzitu deštrukcie červených krviniek.

Čo je hemolytická anémia?

Hemolytická anémia je ochorenie, pri ktorom sa v dôsledku množstva vonkajších a vnútorných faktorov erytrocytov výrazne skracuje doba existencie erytrocytov. Vnútornými faktormi vedúcimi k deštrukcii erytrocytov sú rôzne anomálie v štruktúre enzýmov erytrocytov, hemu alebo bunkovej membrány. Vonkajšie faktory, ktoré môžu viesť k zničeniu erytrocytu, sú rôzne druhy imunitných konfliktov, mechanická deštrukcia erytrocytov, ako aj infekcia tela niektorými infekčnými chorobami.

Hemolytická anémia sa delí na vrodenú a získanú.


Existujú nasledujúce typy vrodenej hemolytickej anémie:

• membranopatie;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Existujú nasledujúce typy získanej hemolytickej anémie:

• imunitná hemolytická anémia;
• získané membranopatie;
• anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek;
• hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens.

Vrodené hemolytické anémie

Membranopatia

Ako bolo opísané vyššie, normálny tvar erytrocytu je tvar bikonkávneho disku. Tento formulár zodpovedá správnemu zloženie bielkovín membránou a umožňuje erytrocytu prenikať cez kapiláry, ktorých priemer je niekoľkonásobne menší ako priemer samotného erytrocytu. Vysoká penetračná schopnosť erytrocytov im na jednej strane umožňuje čo najefektívnejšie vykonávať ich hlavnú funkciu – výmenu plynov medzi vnútorným prostredím tela a vonkajším prostredím a na druhej strane zabrániť ich nadmernej deštrukcii v r. slezina.

Porucha určitých membránových proteínov vedie k narušeniu jej tvaru. Pri porušení formy dochádza k zníženiu deformovateľnosti erytrocytov a v dôsledku toho k ich zvýšenej deštrukcii v slezine.

K dnešnému dňu existujú 3 typy vrodených membranopatií:

• mikrosférocytóza
• ovalocytóza

Akantocytóza nazývaný stav, pri ktorom sa v krvnom obehu pacienta objavujú erytrocyty s početnými výrastkami, nazývané akantocyty. Membrána takýchto erytrocytov nie je zaoblená a pripomína okraj pod mikroskopom, odtiaľ názov patológie. Príčiny akantocytózy nie sú dodnes úplne pochopené, existuje však jasný vzťah medzi touto patológiou a závažným poškodením pečene s vysokými hodnotami tuku v krvi ( celkový cholesterol a jeho frakcie, beta-lipoproteíny, triacylglyceridy atď.). V takom prípade môže nastať kombinácia týchto faktorov dedičné choroby ako Huntingtonova chorea a abetalipoproteinémia. Akantocyty nie sú schopné prechádzať cez kapiláry sleziny, a preto sú čoskoro zničené, čo vedie k hemolytickej anémii. Závažnosť akantocytózy teda priamo koreluje s intenzitou hemolýzy a klinickými príznakmi anémie.

mikrosférocytóza- ochorenie, ktoré sa v minulosti nazývalo familiárna hemolytická žltačka, keďže má jednoznačnú autozomálne recesívnu dedičnosť defektného génu zodpovedného za vznik bikonkávnej formy erytrocytu. V dôsledku toho sa u takýchto pacientov všetky vytvorené erytrocyty líšia guľovitým tvarom a menším priemerom v porovnaní so zdravými červenými krvinkami. guľovitý tvar má menší povrch v porovnaní s normálnym bikonkávnym tvarom, takže účinnosť výmeny plynov takýchto erytrocytov je znížená. Navyše obsahujú menšie množstvo hemoglobínu a pri prechode kapilárami sa horšie menia. Tieto vlastnosti vedú k skráteniu životnosti takýchto červených krviniek predčasnou hemolýzou v slezine.

Od detstva majú takíto pacienti hypertrofiu zárodkov kostnej drene erytrocytov, kompenzujúcu hemolýzu. Preto sa pri mikrosférocytóze častejšie pozoruje mierna a stredne ťažká anémia, ktorá sa objavuje najmä v čase oslabenia tela vírusovými ochoreniami, podvýživou alebo intenzívnou fyzickou prácou.

Ovalocytóza je dedičné ochorenie prenášané autozomálne dominantným spôsobom. Častejšie ochorenie prebieha subklinicky s prítomnosťou menej ako 25 % oválnych erytrocytov v krvi. Oveľa menej časté sú ťažké formy, pri ktorých sa počet defektných erytrocytov blíži k 100 %. Príčina ovalocytózy spočíva v defekte génu zodpovedného za syntézu spektrínového proteínu. Spectrin sa podieľa na konštrukcii cytoskeletu erytrocytov. V dôsledku nedostatočnej plasticity cytoskeletu teda erytrocyt po prechode kapilárami nie je schopný obnoviť svoj bikonkávny tvar a cirkuluje v periférna krv vo forme elipsoidných buniek. Čím výraznejší je pomer pozdĺžneho a priečneho priemeru ovalocytu, tým skôr dôjde k jeho deštrukcii v slezine. Odstránenie sleziny výrazne znižuje rýchlosť hemolýzy a vedie k ústupu ochorenia v 87% prípadov.

Fermentopatie

Erytrocyt obsahuje množstvo enzýmov, ktoré udržujú stálosť jeho vnútorného prostredia, spracovávajú glukózu na ATP a regulujú acidobázickej rovnováhy krvi.

Podľa vyššie uvedených pokynov existujú 3 typy fermentopatie:

• nedostatok enzýmov podieľajúcich sa na oxidácii a redukcii glutatiónu ( Pozri nižšie);
• nedostatok enzýmov glykolýzy;
• nedostatok enzýmov, ktoré využívajú ATP.

glutatión je tripeptidový komplex zapojený do väčšiny redoxných procesov v tele. Najmä je to nevyhnutné pre prácu mitochondrií - energetických staníc akejkoľvek bunky, vrátane erytrocytu. vrodené chyby enzýmy podieľajúce sa na oxidácii a redukcii glutatiónu v erytrocytoch vedú k zníženiu rýchlosti produkcie molekúl ATP – hlavného energetického substrátu pre väčšinu energeticky závislých bunkových systémov. Nedostatok ATP vedie k spomaleniu metabolizmu červených krviniek a ich rýchlej samodeštrukcii, nazývanej apoptóza.

glykolýza je proces rozkladu glukózy s tvorbou molekúl ATP. Glykolýza vyžaduje prítomnosť množstva enzýmov, ktoré opakovane premieňajú glukózu na medziprodukty a nakoniec uvoľňujú ATP. Ako už bolo uvedené, erytrocyt je bunka, ktorá nepoužíva kyslík na tvorbu molekúl ATP. Tento typ glykolýzy je anaeróbny ( airless). V dôsledku toho sa z jednej molekuly glukózy v erytrocyte vytvoria 2 molekuly ATP, ktoré sa používajú na udržanie účinnosti väčšiny enzýmových systémov bunky. Vrodená chyba enzýmov glykolýzy teda zbavuje erytrocytov požadované množstvo energie na udržanie života a ten sa zrúti.

ATP je univerzálna molekula, ktorej oxidáciou sa uvoľňuje energia potrebná na činnosť viac ako 90 % enzýmových systémov všetkých telesných buniek. Erytrocyt obsahuje aj mnohé enzýmové systémy, ktorých substrátom je ATP. Uvoľnená energia sa vynakladá na proces výmeny plynov, udržiavanie konštantnej iónovej rovnováhy vo vnútri a mimo bunky, udržiavanie konštantného osmotického a onkotického tlaku bunky, ako aj na aktívna práca cytoskelet a ďalšie. Porušenie využitia glukózy v aspoň jednom z vyššie uvedených systémov vedie k strate jeho funkcie a ďalšej reťazovej reakcii, ktorej výsledkom je deštrukcia erytrocytu.

Hemoglobinopatie

Hemoglobín je molekula, ktorá zaberá 98 % objemu erytrocytu, je zodpovedná za zabezpečenie procesov zachytávania a uvoľňovania plynov, ako aj za ich transport z pľúcnych alveol do periférne tkanivá a späť. Pri niektorých defektoch hemoglobínu nesú erytrocyty plyny oveľa horšie. Okrem toho sa na pozadí zmeny molekuly hemoglobínu mení aj tvar samotného erytrocytu, čo tiež negatívne ovplyvňuje trvanie ich obehu v krvnom obehu.

Existujú 2 typy hemoglobinopatií:

• kvantitatívna - talasémia;
• kvalitatívna - kosáčikovitá anémia alebo drepanocytóza.

talasémia sú dedičné ochorenia spojené s poruchou syntézy hemoglobínu. Hemoglobín je svojou štruktúrou komplexná molekula pozostávajúca z dvoch alfa monomérov a dvoch beta monomérov spojených dohromady. Alfa reťazec je syntetizovaný zo 4 sekcií DNA. Beta reťaz - z 2 sekcií. Keď teda dôjde k mutácii v jednej zo 6 oblastí, syntéza monoméru, ktorého gén je poškodený, sa zníži alebo sa zastaví. Zdravé gény pokračujú v syntéze monomérov, čo časom vedie ku kvantitatívnej prevahe niektorých reťazcov nad ostatnými. Tie monoméry, ktoré sú v nadbytku, tvoria krehké zlúčeniny, ktorých funkcia je oveľa horšia ako normálny hemoglobín. Podľa reťazca, ktorého syntéza je narušená, existujú 3 hlavné typy talasémie - alfa, beta a zmiešaná alfa-beta talasémia. Klinický obraz závisí od počtu mutovaných génov.

kosáčiková anémia je dedičné ochorenie, pri ktorom sa namiesto normálneho hemoglobínu A tvorí abnormálny hemoglobín S. Tento abnormálny hemoglobín má výrazne nižšiu funkčnosť ako hemoglobín A a tiež mení tvar červených krviniek na polmesiac. Táto forma vedie k zničeniu červených krviniek v období 5 až 70 dní v porovnaní s normálnym trvaním ich existencie - od 90 do 120 dní. V dôsledku toho sa v krvi objavuje podiel kosákovitých erytrocytov, ktorých hodnota závisí od toho, či ide o heterozygotnú alebo homozygotnú mutáciu. Pri heterozygotnej mutácii podiel abnormálnych červených krviniek zriedkavo dosahuje 50 % a príznaky anémie pacient pociťuje len pri výraznejšej fyzickej námahe alebo v podmienkach zníženej koncentrácie kyslíka v atmosférický vzduch. Pri homozygotnej mutácii sú všetky erytrocyty pacienta kosáčikovitého tvaru, a preto sa príznaky anémie objavujú už od narodenia dieťaťa a ochorenie je charakterizované ťažkým priebehom.

Získaná hemolytická anémia

Imunitné hemolytické anémie

Pri tomto type anémie dochádza k deštrukcii červených krviniek pod vplyvom imunitného systému organizmu.

Existujú 4 typy imunitných hemolytických anémie:

• autoimunitné;
• izoimunitné;
• heteroimunitné;
• transimunitné.

S autoimunitnou anémiou vlastné telo pacienta produkuje protilátky proti normálnym červeným krvinkám v dôsledku nesprávneho fungovania imunitného systému a narušenia rozpoznávania vlastných a cudzích buniek lymfocytmi.

Izoimunitná anémia sa vyvinie, keď sa pacientovi podá transfúzia krvi, ktorá je inkompatibilná z hľadiska systému AB0 a Rh faktora, alebo inými slovami krv inej skupiny. V tomto prípade, deň predtým, sú transfúzne červené krvinky zničené bunkami imunitného systému a protilátkami príjemcu. Podobný imunitný konflikt sa vyvíja s pozitívny Rh faktor v krvi plodu a negatívne - v krvi tehotnej matky. Táto patológia sa nazýva hemolytická choroba novorodencov.

Heteroimunitné anémie sa vyvinú, keď sa na membráne erytrocytov objavia cudzie antigény, ktoré imunitný systém pacienta rozpozná ako cudzie. Cudzie antigény sa môžu objaviť na povrchu erytrocytu v prípade užívania niektorých liekov alebo po akútnych vírusových infekciách.

Transimunitné anémie sa vyvinú u plodu, keď sú v tele matky prítomné protilátky proti červeným krvinkám ( autoimunitná anémia). V tomto prípade sa terčom imunitného systému stávajú erytrocyty matky aj plodu, aj keď sa nezistí Rh inkompatibilita, ako pri hemolytickej chorobe novorodenca.

Získané membranopatie

Zástupcom tejto skupiny je paroxyzmálna nočná hemoglobinúria alebo Marchiafava-Micheliho choroba. V jadre túto chorobu dochádza k neustálej tvorbe malého percenta červených krviniek s defektnou membránou. Predpokladá sa, že zárodok erytrocytov určitej oblasti kostnej drene prechádza mutáciou spôsobenou rôznymi škodlivými faktormi, ako je žiarenie, chemické látky atď. Výsledný defekt spôsobuje, že erytrocyty sú nestabilné pri kontakte s proteínmi komplementového systému ( jednou z hlavných zložiek imunitnú ochranu organizmu). Zdravé erytrocyty sa teda nedeformujú a defektné erytrocyty sú zničené komplementom v krvnom obehu. V dôsledku toho sa uvoľňuje veľké množstvo voľného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom hlavne v noci.

Anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek

Táto skupina chorôb zahŕňa:

• pochodujúca hemoglobinúria;
• mikroangiopatická hemolytická anémia;
• anémia pri mechanickej transplantácii srdcovej chlopne.

Pochodová hemoglobinúria, na základe názvu, sa vyvíja počas dlhého pochodu. Vytvorené prvky krvi nachádzajúce sa v chodidlách, s predĺženým pravidelným stláčaním chodidiel, sú deformované a dokonca zničené. V dôsledku toho sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo neviazaného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom.

Mikroangiopatická hemolytická anémia sa vyvíja v dôsledku deformácie a následnej deštrukcie erytrocytov pri akútnej glomerulonefritíde a syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V prvom prípade sa v dôsledku zápalu obličkových tubulov, a teda aj kapilár, ktoré ich obklopujú, ich lúmen zužuje a erytrocyty sa deformujú trením o vnútornú membránu. V druhom prípade v celom rozsahu obehový systém dochádza k bleskovej agregácii krvných doštičiek, sprevádzanej tvorbou mnohých fibrínových vlákien, ktoré blokujú lúmen ciev. Časť erytrocytov okamžite uviazne vo vytvorenej sieti a vytvorí mnohopočetné krvné zrazeniny a zvyšná časť touto sieťou prekĺzne vysokou rýchlosťou a cestou sa deformuje. Výsledkom je, že takto deformované červené krvinky, nazývané „korunované“, ešte nejaký čas cirkulujú v krvi a potom sa zničia samy alebo pri prechode cez kapiláry sleziny.

Anémia pri mechanickej transplantácii srdcovej chlopne sa vyvíja, keď sa červené krvinky pohybujúce sa vysokou rýchlosťou zrazia s hustým plastom alebo kovom, ktorý tvorí umelú srdcovú chlopňu. Rýchlosť deštrukcie závisí od rýchlosti prietoku krvi v oblasti ventilu. Hemolýza sa zhoršuje o fyzická práca, emocionálne zážitky, prudký nárast alebo zníženie krvného tlaku a zvýšenie telesnej teploty.

Hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens

Mikroorganizmy ako Plasmodium malária a Toxoplasma gondii ( pôvodca toxoplazmózy) používajú erytrocyty ako substrát na reprodukciu a rast vlastného druhu. V dôsledku infekcie týmito infekciami prenikajú patogény do erytrocytu a množia sa v ňom. Potom sa po určitom čase počet mikroorganizmov zvýši natoľko, že zničí bunku zvnútra. Zároveň sa do krvi uvoľní ešte väčšie množstvo patogénu, ktorý sa usídli v zdravých červených krvinkách a cyklus sa opakuje. Výsledkom je, že pri malárii každé 3 až 4 dni ( v závislosti od typu patogénu) dochádza k vlne hemolýzy sprevádzanej zvýšením teploty. Pri toxoplazmóze sa hemolýza vyvíja podľa podobného scenára, ale častejšie má nevlnový priebeh.

Príčiny hemolytickej anémie

Zhrnutím všetkých informácií z predchádzajúcej časti možno s istotou povedať, že príčiny hemolýzy veľké množstvo. Dôvody môžu spočívať tak v dedičných ochoreniach, ako aj v získaných. Z tohto dôvodu sa veľký význam pripisuje hľadaniu príčiny hemolýzy nielen v krvnom systéme, ale aj v iných telesných systémoch, pretože deštrukcia červených krviniek často nie je nezávislou chorobou, ale symptómom iná choroba.

Hemolytická anémia sa teda môže vyvinúť z nasledujúcich dôvodov:

• vstup rôznych toxínov a jedov do krvi ( pesticídy, pesticídy, uštipnutie hadom atď.);
• mechanická deštrukcia erytrocytov ( počas mnohých hodín chôdze, po implantácii umelý ventil srdcia atď.);
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• rôzne genetické abnormalityštruktúra erytrocytov;
• autoimunitné ochorenia;
• paraneoplastický syndróm ( skrížená imunitná deštrukcia erytrocytov spolu s nádorovými bunkami);
• komplikácie po transfúzii darcovskej krvi;
• infekcia niektorými infekčnými chorobami ( malária, toxoplazmóza);
• chronická glomerulonefritída;
• závažné hnisavé infekcie sprevádzané sepsou;
• infekčná hepatitída B, menej často C a D;
• avitaminóza atď.

Príznaky hemolytickej anémie

Príznaky hemolytickej anémie zapadajú do dvoch hlavných syndrómov – anemického a hemolytického. V prípade, že hemolýza je príznakom iného ochorenia, je klinický obraz komplikovaný jej príznakmi.

Syndróm anémie sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• bledosť kože a slizníc;
• závraty;
• ťažká všeobecná slabosť;
• rýchla únava;
• dýchavičnosť počas bežnej fyzickej aktivity;
• tlkot srdca;

Hemolytický syndróm sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• ikterická-bledá farba kože a slizníc;
• tmavohnedý, čerešňový alebo šarlátový moč;
• zvýšenie veľkosti sleziny;
• bolesť v ľavom hypochondriu atď.

Diagnóza hemolytickej anémie

Diagnóza hemolytickej anémie sa uskutočňuje v dvoch fázach. V prvej fáze prebieha hemolýza cievne lôžko alebo v slezine. V druhej etape početné dodatočný výskum určiť príčinu deštrukcie červených krviniek.

Prvá etapa diagnostiky

Hemolýza erytrocytov je dvoch typov. Prvý typ hemolýzy sa nazýva intracelulárny, to znamená, že k deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine absorpciou defektných červených krviniek lymfocytmi a fagocytmi. Druhý typ hemolýzy sa nazýva intravaskulárna, to znamená, že k deštrukcii červených krviniek dochádza v krvnom obehu pôsobením lymfocytov, protilátok a komplementu cirkulujúceho v krvi. Určenie typu hemolýzy je mimoriadne dôležité, pretože výskumníkovi napovedá, akým smerom pokračovať v pátraní po príčine deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intracelulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych parametrov:

• hemoglobinémiu- prítomnosť voľného hemoglobínu v krvi v dôsledku aktívnej deštrukcie červených krviniek;
• hemosiderinúria- prítomnosť hemosiderínu v moči - produktu oxidácie prebytočného hemoglobínu v obličkách;
• hemoglobinúria- prítomnosť nezmeneného hemoglobínu v moči, znak extrémne vysokej miery deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intravaskulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych testov:

• kompletný krvný obraz - zníženie počtu červených krviniek a / alebo hemoglobínu, zvýšenie počtu retikulocytov;
• biochemický krvný test - zvýšenie celkového bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie.
• periférny krvný náter - rôznymi metódami farbenia a fixácie náteru sa určuje väčšina anomálií v štruktúre erytrocytu.

Keď je hemolýza vylúčená, výskumník prechádza na hľadanie inej príčiny anémie.

Druhá etapa diagnostiky

Existuje veľa dôvodov pre rozvoj hemolýzy, takže ich hľadanie môže trvať neprijateľne dlho. V tomto prípade je potrebné čo najpodrobnejšie objasniť históriu ochorenia. Inými slovami, je potrebné zistiť miesta, ktoré pacient za posledných šesť mesiacov navštívil, kde pracoval, v akých podmienkach žil, poradie, v akom sa prejavovali príznaky ochorenia, intenzitu ich vývoja, oveľa viac. Takéto informácie môžu byť užitočné pri zúžení hľadania príčin hemolýzy. Ak takéto informácie nie sú k dispozícii, vykoná sa množstvo analýz na určenie najvhodnejšieho substrátu časté ochoreniačo vedie k deštrukcii erytrocytov.

Analýzy druhej etapy diagnostiky sú:

• priame a nepriamy test Coombs;
• cirkulujúce imunitné komplexy;
• osmotická rezistencia erytrocytov;
• štúdium aktivity erytrocytových enzýmov ( glukóza-6-fosfátdehydrognáza (G-6-PDH), pyruvátkináza atď.);
• elektroforéza hemoglobínu;
• polmesiackový test erytrocytov;
• test na Heinzove telieska;
• bakteriologická krvná kultúra;
• štúdium "hustej kvapky" krvi;
• myelogram;
• Hemov test, Hartmanov test ( sacharózový test).

Priamy a nepriamy Coombsov test
Tieto testy sa vykonávajú na potvrdenie alebo vylúčenie autoimunitnej hemolytickej anémie. Cirkulujúce imunitné komplexy nepriamo naznačujú autoimunitnú povahu hemolýzy.

Osmotická rezistencia erytrocytov
Zníženie osmotickej rezistencie erytrocytov sa často vyvíja pri vrodených formách hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, ovalocytóza a akantocytóza. Pri talasémii naopak dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov.

Štúdium aktivity enzýmov erytrocytov
Na tento účel sa najprv uskutočnia kvalitatívne analýzy na prítomnosť alebo neprítomnosť požadovaných enzýmov a potom sa uchýlia ku kvantitatívnym analýzam vykonaným pomocou PCR ( polymerická reťazová reakcia). Kvantitatívne stanovenie enzýmov erytrocytov umožňuje zistiť ich pokles vo vzťahu k normálnym hodnotám a diagnostikovať skryté formy fermentopatia erytrocytov.

Elektroforéza hemoglobínu
Štúdia sa uskutočňuje s cieľom vylúčiť kvalitatívne aj kvantitatívne hemoglobinopatie ( talasémia a kosáčikovitá anémia).

RBC polmesiacový test
Podstatou tejto štúdie je určiť zmenu tvaru erytrocytov pri znížení parciálneho tlaku kyslíka v krvi. Ak červené krvinky nadobudnú tvar polmesiaca, potom sa diagnóza kosáčikovej anémie považuje za potvrdenú.

Heinzov test tela
Účelom tohto testu je odhaliť špeciálne inklúzie v krvnom nátere, ktoré sú nerozpustným hemoglobínom. Tento test sa vykonáva na potvrdenie takej fermentopatie, ako je nedostatok G-6-PDG. Treba však pamätať na to, že Heinzove telieska sa môžu objaviť v krvnom nátere s predávkovaním sulfónamidmi alebo anilínovými farbivami. Definícia týchto útvarov sa uskutočňuje mikroskopom v tmavom poli alebo konvenčným mikroskopom svetelný mikroskop so špeciálnym farbením.

Bakteriologická hemokultúra
Kultivácia v nádrži sa vykonáva na určenie typov infekčných agens cirkulujúcich v krvi, ktoré môžu interagovať s erytrocytmi a spôsobiť ich zničenie buď priamo, alebo prostredníctvom imunitných mechanizmov.

Štúdium "hrubej kvapky" krvi
Táto štúdia sa vykonáva s cieľom identifikovať pôvodcov malárie, životný cyklus ktorý je úzko spojený s deštrukciou erytrocytov.

Myelogram
Myelogram je výsledkom punkcie kostnej drene. Táto paraklinická metóda umožňuje identifikovať patológie, ako sú zhubné ochorenia krvi, ktoré prostredníctvom skríženého imunitného záchvatu pri paraneoplastickom syndróme ničia aj erytrocyty. Okrem toho sa v bodkovanej kostnej dreni určuje proliferácia erytroidných zárodkov, čo naznačuje vysokú mieru kompenzačnej produkcie erytrocytov v reakcii na hemolýzu.

Šunkový test. Hartmanov test ( sacharózový test)
Oba testy sa uskutočňujú s cieľom určiť trvanie existencie erytrocytov konkrétneho pacienta. Aby sa urýchlil proces ich deštrukcie, vloží sa testovaná vzorka krvi slabé riešenie kyseliny alebo sacharózu a potom odhadnúť percento zničených červených krviniek. Hemov test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 5 % červených krviniek. Hartmanov test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 4 % červených krviniek. Pozitívny test naznačuje paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Okrem prezentovaného laboratórne testy možno vykonať ďalšie dodatočné testy na určenie príčiny hemolytickej anémie a inštrumentálny výskum predpisuje špecialista v odbore choroby, ktorá je podozrivá ako príčina hemolýzy.

Liečba hemolytickej anémie

Liečba hemolytickej anémie je komplexný viacúrovňový dynamický proces. Je vhodnejšie začať liečbu po úplnej diagnóze a zistení skutočnej príčiny hemolýzy. V niektorých prípadoch však dochádza k zničeniu červených krviniek tak rýchlo, že nie je dostatok času na stanovenie diagnózy. V takýchto prípadoch sa ako nútené opatrenie stratené erytrocyty doplnia transfúziou darcovskej krvi alebo premytých erytrocytov.

Liečba primárnych idiopatických ( nejasný dôvod ) hemolytickou anémiou, ako aj sekundárnou hemolytickou anémiou z ochorení krvného systému, rieši hematológ. Liečba sekundárnej hemolytickej anémie spôsobenej inými ochoreniami patrí do kompetencie špecialistu, v ktorého oblasti pôsobnosti sa toto ochorenie nachádza. Anémiu spôsobenú maláriou teda bude liečiť infekčný lekár. Autoimunitnú anémiu bude liečiť imunológ alebo alergológ. Anémia spôsobená paraneoplastickým syndrómom zhubný nádor ošetrí onkochirurg atď.

Liečba hemolytickej anémie liekmi

Základom liečby autoimunitných ochorení a najmä hemolytickej anémie sú glukokortikoidné hormóny. Používajú sa dlhodobo - najskôr na zastavenie exacerbácie hemolýzy a potom ako udržiavacia liečba. Keďže glukokortikoidy majú množstvo vedľajšie účinky, potom sa na ich prevenciu vykonáva pomocná liečba vitamínmi B a liekmi, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy.

Okrem zníženia autoimunitnej aktivity je potrebné venovať veľkú pozornosť prevencii DIC ( porucha zrážanlivosti krvi), najmä pri strednej a vysokej intenzite hemolýzy. Pri nízkej účinnosti liečby glukokortikoidmi sú imunosupresíva poslednou líniou liečby.

Lieky	Mechanizmus akcie	Spôsob aplikácie
Prednizolón	Je zástupcom glukokortikoidných hormónov, ktoré majú najvýraznejšie protizápalové a imunosupresívne účinky.	1 - 2 mg / kg / deň intravenózne, kvapkať. Pri závažnej hemolýze sa dávka lieku zvýši na 150 mg / deň. Po normalizácii hladín hemoglobínu sa dávka pomaly znižuje na 15-20 mg / deň a liečba pokračuje ďalšie 3-4 mesiace. Potom sa dávka znižuje o 5 mg každé 2 až 3 dni, kým sa liek úplne nevysadí.
heparín	Je to krátkodobo pôsobiaci priamy antikoagulant 4 – 6 hodín). Tento liek je predpísaný na prevenciu DIC, ktorá sa často vyvíja s akútnou hemolýzou. Používa sa pri nestabilnom stave pacienta na lepšiu kontrolu koagulácie.	2500 - 5000 IU subkutánne každých 6 hodín pod kontrolou koagulogramu.
nadroparin	Ide o priamy dlhodobo pôsobiaci antikoagulant ( 24 – 48 hodín). Predpisuje sa pacientom v stabilizovanom stave na prevenciu tromboembolických komplikácií a DIC.	0,3 ml/deň subkutánne pod kontrolou koagulogramu.
Pentoxifylín	Periférny vazodilatátor so stredným protidoštičkovým účinkom. Zvyšuje prísun kyslíka do periférnych tkanív.	400 - 600 mg / deň v 2 - 3 perorálnych dávkach počas minimálne 2 týždňov. Odporúčaná dĺžka liečby je 1-3 mesiace.
Kyselina listová	Patrí do skupiny vitamínov. Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa používa na doplnenie zásob v organizme.	Liečba začína dávkou 1 mg / deň a potom ju zvyšujte, kým sa neobjaví stabilný klinický účinok. Maximálna denná dávka je 5 mg.
Vitamín B12	Pri chronickej hemolýze sa zásoby vitamínu B 12 postupne vyčerpávajú, čo vedie k zväčšeniu priemeru erytrocytu a zníženiu jeho plastických vlastností. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, vykoná sa dodatočné vymenovanie tohto lieku.	100 - 200 mcg / deň intramuskulárne.
ranitidín	Je predpísaný na zníženie agresívneho účinku prednizolónu na sliznicu žalúdka znížením kyslosti žalúdočnej šťavy.	300 mg / deň v 1 - 2 perorálnych dávkach.
Chlorid draselný	Ide o vonkajší zdroj draselných iónov, ktoré sa pri liečbe glukokortikoidmi vyplavujú z tela von.	2 - 3 g denne pod dennou kontrolou ionogramu.
Cyklosporín A	Liek zo skupiny imunosupresív. Používa sa ako posledná línia liečby pri neúčinnosti glukokortikoidov a splenektómii.	3 mg / kg / deň intravenózne, kvapkanie. Pri vyjadrení vedľajšie účinky liek sa vysadí s prechodom na iné imunosupresívum.
azatioprín	Imunosupresívum.
cyklofosfamid	Imunosupresívum.	100 - 200 mg / deň počas 2 - 3 týždňov.
Vinkristína	Imunosupresívum.	1 - 2 mg / týždeň kvapkanie počas 3 - 4 týždňov.

Pri nedostatku G-6-PDG sa odporúča vyhnúť sa užívaniu rizikových liekov. S rozvojom akútnej hemolýzy na pozadí tohto ochorenia sa však liek, ktorý spôsobil deštrukciu erytrocytov, okamžite zruší a v prípade potreby sa premyje premytá darcovská erytrocytová hmota.

Pri ťažkých formách kosáčikovej anémie alebo talasémie vyžadujúcej časté transfúzie krvi, je predpísaný Deferoxamín - liek, ktorý viaže prebytočné železo a odstraňuje ho z tela. Tak sa zabráni hemochromatóze. Ďalšou možnosťou pre pacientov s ťažkými hemoglobinopatiami je transplantácia kostnej drene od kompatibilného darcu. S úspechom tohto postupu existuje možnosť výrazného zlepšenia celkového stavu pacienta až po úplné uzdravenie.

V prípade, že hemolýza pôsobí ako komplikácia určitého systémového ochorenia a je sekundárna, všetko lekárske opatrenia by mala byť zameraná na vyliečenie choroby, ktorá spôsobila zničenie červených krviniek. Po vyliečení primárne ochorenie zastavuje sa aj deštrukcia erytrocytov.

Operácia hemolytickej anémie

Pri hemolytickej anémii je najčastejšou operáciou splenektómia ( splenektómia). Táto operácia indikovaný pri prvej recidíve hemolýzy po liečbe glukokortikoidnými hormónmi autoimunitnej hemolytickej anémie. Okrem toho je splenektómia preferovanou liečbou dedičných foriem hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, akantocytóza a ovalocytóza. Optimálny vek, v ktorom sa odporúča odstránenie sleziny v prípade vyššie uvedených ochorení, je vek 4-5 rokov, v individuálnych prípadoch je však možné operáciu vykonať aj v skoršom veku.

Talasémiu a kosáčikovitú anémiu možno dlhodobo liečiť transfúziou premytých darcovských erytrocytov, ak sa však objavia príznaky hypersplenizmu sprevádzaného znížením počtu iných bunkové prvky krvi, operácia na odstránenie sleziny je zaručená.

Prevencia hemolytickej anémie

Prevencia hemolytickej anémie je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Primárna prevencia zahŕňa opatrenia, ktoré zabraňujú vzniku hemolytickej anémie a sekundárna prevencia zahŕňa redukciu klinické prejavy už existujúce ochorenie.

Primárna prevencia idiopatickej autoimunitnej anémie sa nevykonáva z dôvodu absencie dôvodov na to.

Primárna prevencia sekundárnej autoimunitnej anémie je:

• vyhýbanie sa súvisiacim infekciám;
• vyhýbanie sa pobytu v nízkoteplotnom prostredí pri anémii s protilátkami proti chladu a vysokej teplote pri anémii s teplými protilátkami;
• vyhýbanie sa uhryznutiu hadom a pobyt v prostredí s vysokým obsahom toxínov a solí ťažké kovy;
• vyhýbanie sa užívaniu liekov z nižšie uvedeného zoznamu na nedostatok enzýmu G-6-PD.

Pri nedostatku G-6-PDH spôsobujú hemolýzu nasledujúce lieky:

• antimalariká- primachín, pamachín, pentakín;
• lieky proti bolesti a antipyretiká- kyselina acetylsalicylová ( aspirín);
• sulfónamidy- sulfapyridín, sulfametoxazol, sulfacetamid, dapson;
• iné antibakteriálne lieky - chloramfenikol, kyselina nalidixová, ciprofloxacín, nitrofurány;
• lieky proti tuberkulóze- etambutol, izoniazid, rifampicín;
• drogy iných skupín- probenecid, metylénová modrá, kyselina askorbová, analógy vitamínu K.

Sekundárna prevencia leží v včasná diagnóza a vhodná liečba infekčných ochorení, ktoré môžu zhoršiť hemolytickú anémiu.

Imunitná hemolýza u dospelých je zvyčajne spôsobená IgG a IgM autoprotilátkami proti vlastným antigénom v červených krvinkách. Pri akútnom nástupe autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rozvinie slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, bolesť v srdci a krížoch, horúčka a vzniká intenzívna žltačka. V chronickom priebehu ochorenia sa odhalí celková slabosť, žltačka, zväčšenie sleziny, niekedy aj pečene.

Anémia je normochromická. Makrocytóza a mikrosférocytóza sa nachádzajú v krvi, je možný výskyt normoblastov. ESR sa zvýšilo.

Hlavnou metódou diagnostiky autoimunitnej hemolytickej anémie je Coombsov test, pri ktorom protilátky proti imunoglobulínom (najmä IgG) alebo zložkám komplementu (C3) aglutinujú erytrocyty pacienta (priamy Coombsov test).

V niektorých prípadoch je potrebné detegovať protilátky v sére pacienta. Za týmto účelom sa pacientovo sérum najprv inkubuje s normálnymi červenými krvinkami a potom sa na nich detegujú protilátky pomocou antiglobulínového séra (anti-IgG) – nepriameho Coombsovho testu.

IN zriedkavé prípady na povrchu erytrocytov sa nezistí IgG ani komplement (imunitná hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom).

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami je bežnejšia u dospelých, najmä u žien. Teplé protilátky označujú IgG, ktoré reagujú s proteínovými antigénmi erytrocytov pri telesnej teplote. Táto anémia je idiopatická a liečivá a pozoruje sa ako komplikácia hemoblastózy (chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza, lymfóm), kolagenóz, najmä SLE, AIDS.

Klinika ochorenia sa prejavuje slabosťou, žltačkou, splenomegáliou. Pri závažnej hemolýze sa u pacientov objaví horúčka, mdloby, bolesť na hrudníku a hemoglobinúria.

Laboratórne údaje sú charakteristické pre extravaskulárnu hemolýzu. Odhalená anémia s poklesom hemoglobínu na 60-90 g/l, obsah retikulocytov stúpa na 15-30%. Priamy Coombsov test je pozitívny vo viac ako 98% prípadov, IgG sa deteguje v kombinácii s C3 alebo bez neho. Hladina hemoglobínu je znížená. Náter z periférnej krvi ukazuje mikrosférocytózu.

Mierna hemolýza nevyžaduje liečbu. Pri stredne ťažkej až ťažkej hemolytickej anémii je liečba primárne zameraná na príčinu ochorenia. Ak chcete rýchlo zastaviť hemolýzu, použite normálny imunoglobulín G 0,5-1,0 g/kg/deň IV počas 5 dní.

Proti samotnej hemolýze sa predpisujú glukokortikoidy (napr. prednizón 1 mg/kg/deň perorálne), kým sa hladiny hemoglobínu v priebehu 1–2 týždňov nenormalizujú. Potom sa dávka prednizolónu zníži na 20 mg / deň, potom sa niekoľko mesiacov naďalej znižuje a úplne sa ruší. Pozitívny výsledok sa dosiahne u 80 % pacientov, no u polovice z nich sa ochorenie opakuje.

Pri neúčinnosti alebo intolerancii glukokortikoidov je indikovaná splenektómia, ktorá dáva pozitívny výsledok u 60% pacientov.

Pri absencii účinku glukokortikoidov a splenektómie sa predpisujú imunosupresíva - azatioprín (125 mg / deň) alebo cyklofosfamid (100 mg / deň) v kombinácii s prednizolónom alebo bez neho. Účinnosť tejto liečby je 40-50%.

Pri ťažkej hemolýze a ťažkej anémii sa vykonáva transfúzia krvi. Vzhľadom k tomu, teplé protilátky reagujú so všetkými erytrocytmi, obvyklý výber kompatibilná krv nepoužiteľné. Protilátky prítomné v sére pacienta by sa mali najskôr adsorbovať pomocou jeho vlastných erytrocytov, z povrchu ktorých boli protilátky odstránené. Potom sa sérum vyšetrí na prítomnosť aloprotilátok proti antigénom erytrocytov darcu. Vybrané erytrocyty sa pacientom pod prísnym dohľadom pomaly podávajú transfúziou možný vznik hemolytická reakcia.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu

Táto anémia je charakterizovaná prítomnosťou autoprotilátok, ktoré reagujú pri teplotách pod 37 °C. Existuje idiopatická forma ochorenia, ktorá predstavuje asi polovicu všetkých prípadov, a získaná, spojená s infekciami (mykoplazmatické pneumónie a infekčná mononukleóza) a lymfoproliferatívnymi stavmi.

Hlavným príznakom ochorenia je precitlivenosť na prechladnutie (celkové podchladenie alebo požitie studeného jedla alebo nápojov), prejavujúce sa zmodraním a zbelením prstov na rukách a nohách, uší, špičky nosa.

Charakteristické sú poruchy periférny obeh(Raynaudov syndróm, tromboflebitída, trombóza, niekedy studená žihľavka), ktoré sú výsledkom intra- a extravaskulárnej hemolýzy, čo vedie k tvorbe intravaskulárnych konglomerátov z aglutinovaných erytrocytov a oklúzii ciev mikrovaskulatúry.

Anémia je zvyčajne normochromická alebo hyperchrómna. V krvi sa zisťuje retikulocytóza, normálny počet leukocytov a krvných doštičiek, vysoký titer chladových aglutinínov, zvyčajne protilátok triedy IgM a C3. Priamy test Coombs odhaľuje iba SZ. Pomerne často zistíme, že aglutinácia erytrocytov in vitro pri izbovej teplote zmizne pri zahriatí.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria

Ochorenie je teraz zriedkavé, môže byť idiopatické aj spôsobené vírusové infekcie(osýpky alebo mumps u detí) alebo terciárny syfilis. V patogenéze má primárny význam tvorba dvojfázových Donat-Landsteinerových hemolyzínov.

Klinické prejavy sa vyvíjajú po vystavení chladu. Počas záchvatu sa vyskytuje zimnica a horúčka, bolesť chrbta, nôh a brucha, bolesť hlavy a celková nevoľnosť, hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Diagnóza sa robí po zistení studených Ig protilátok v dvojfázovom hemolytickom teste. Priamy Coombsov test je buď negatívny, alebo deteguje C3 na povrchu erytrocytov.

Hlavnou vecou pri liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie s autoprotilátkami proti chladu je zabrániť možnosti podchladenia. V chronickom priebehu ochorenia sa používa prednizolón a imunosupresíva (azatioprín, cyklofosfamid). Splenektómia je zvyčajne neúčinná.

Hemolytická anémia vyvolaná autoimunitnými liekmi

Lieky, ktoré spôsobujú imunitnú hemolytickú anémiu patogenetický mechanizmus akcie sú rozdelené do troch skupín.

Do prvej skupiny patria drogy choroboplodný, Klinické príznaky ktoré sú podobné príznakom autoimunitnej hemolytickej anémie s teplými protilátkami. U väčšiny pacientov je príčinou ochorenia metyldopa. Pri užívaní tohto lieku v dávke 2 g / deň má 20% pacientov pozitívny Coombsov test. U 1% pacientov sa vyvinie hemolytická anémia, v krvi sa zistí mikrosférocytóza. IgG sa nachádza na erytrocytoch. Hemolýza ustupuje niekoľko týždňov po vysadení metyldopy.

Do druhej skupiny patria lieky, ktoré sa adsorbujú na povrchu erytrocytov, pôsobia ako haptény a stimulujú tvorbu protilátok proti komplexu liek- erytrocyt. Takéto lieky sú penicilín a iné antibiotiká podobnej štruktúry. Hemolýza sa vyvíja pri predpisovaní lieku vo vysokých dávkach (10 miliónov jednotiek / deň alebo viac), ale zvyčajne je stredne výrazná a rýchlo sa zastaví po vysadení lieku. Coombsov test na hemolýzu je pozitívny.

Tretia skupina zahŕňa lieky (chinidín, sulfónamidy, deriváty sulfonylmočoviny, fenicitín atď.), spôsobujúce vzdelaniešpecifické protilátky komplexu IgM. Interakcia protilátok s liekmi vedie k vzniku imunitné komplexy uložené na povrchu erytrocytov.

Priamy Coombsov test je pozitívny len vo vzťahu k SZ. Nepriamy Coombsov test je pozitívny iba v prítomnosti lieku. Hemolýza je častejšie intravaskulárna a po vysadení liekov rýchlo ustúpi.

Mechanická hemolytická anémia

K mechanickému poškodeniu erytrocytov, ktoré vedie k rozvoju hemolytickej anémie, dochádza:

• keď erytrocyty prechádzajú malými cievami cez kostné výbežky, kde sú vystavené tlaku zvonku (pochodujúca hemoglobinúria);
• pri prekonávaní tlakového gradientu na protézy chlopní srdca a ciev;
• pri prechode malými cievami so zmenenými stenami (mikroangiopatická hemolytická anémia).

Pochodová hemoglobinúria vzniká po dlhej chôdzi alebo behu, karate alebo vzpieraní a prejavuje sa hemoglobinémiou a hemoglobinúriou.

Hemolytická anémia u pacientov s protetickými srdcovými a cievnymi chlopňami je spôsobená intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov. Hemolýza sa vyvinie u približne 10 % pacientov s protetikou aortálnej chlopne(stelitové chlopne) alebo jej dysfunkcia (perivalvulárna regurgitácia). Bioprotézy ( prasacie ventily) a umelé mitrálne chlopne zriedkavo spôsobujú významnú hemolýzu. Mechanická hemolýza sa nachádza u pacientov s aortofemorálnymi skratmi.

Hemoglobín klesá na 60-70 g/l, objavuje sa retikulocytóza, schizocyty (trosky erytrocytov), ​​klesá obsah hemoglobínu, vzniká hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Liečba je zameraná na zníženie perorálneho nedostatku železa a obmedzenie fyzickej aktivity, ktorá znižuje intenzitu hemolýzy.

Mikroangiopatická hemolytická anémia

Ide o variant mechanickej intravaskulárnej hemolýzy. Ochorenie sa vyskytuje s trombotickou trombocytopenickou purpurou a hemolyticko-uremickým syndrómom, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, patológiou cievna stena(hypertenzné krízy, vaskulitída, eklampsia, diseminované zhubné nádory).

V patogenéze tejto anémie má primárny význam ukladanie fibrínových vlákien na stenách arteriol, ktoré prechádzajú väzbami, ktorých erytrocyty sú zničené. V krvi sa zisťujú fragmentované erytrocyty (schistocyty a bunky prilby) a trombocytopénia. Anémia býva výrazná, hladina hemoglobínu klesá na 40-60 g/l.

Lieči sa základné ochorenie, predpisujú sa glukokortikoidy, čerstvá zmrazená plazma, plazmaferéza a hemodialýza.

Ktoré sa vyznačujú znížením životnosti červených krviniek a ich zrýchlenou deštrukciou (hemolýza, erytrocytolýza) buď vo vnútri ciev alebo v kostnej dreni, pečeni či slezine.

Životný cyklus červených krviniek pri hemolytickej anémii je 15–20 dní

Normálne je priemerná dĺžka života erytrocytov 110-120 dní. Pri hemolytickej anémii sa životný cyklus červených krviniek niekoľkokrát skráti a je 15–20 dní. Procesy deštrukcie erytrocytov prevažujú nad procesmi ich dozrievania (erytropoéza), v dôsledku čoho sa znižuje koncentrácia hemoglobínu v krvi, znižuje sa obsah erytrocytov, to znamená, že sa vyvíja anémia. Iní spoločné znaky Charakteristické pre všetky typy hemolytickej anémie sú:

• horúčka so zimnicou;
• bolesť brucha a dolnej časti chrbta;
• poruchy mikrocirkulácie;
• splenomegália (zväčšenie sleziny);
• hemoglobinúria (prítomnosť hemoglobínu v moči);

Hemolytická anémia postihuje približne 1 % populácie. IN celková štruktúra hemolytická anémia predstavuje 11 %.

Príčiny hemolytickej anémie a rizikové faktory

Hemolytická anémia vzniká buď pod vplyvom extracelulárnych (vonkajších) faktorov, alebo v dôsledku defektov červených krviniek (intracelulárne faktory). Vo väčšine prípadov sú extracelulárne faktory získané, zatiaľ čo intracelulárne faktory sú vrodené.

Defekty erytrocytov - intracelulárny faktor vo vývoji hemolytickej anémie

Intracelulárne faktory zahŕňajú abnormality membrán erytrocytov, enzýmov alebo hemoglobínu. Všetky tieto defekty sú dedičné, s výnimkou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. V súčasnosti je opísaných viac ako 300 ochorení spojených s bodovými mutáciami v génoch kódujúcich syntézu globínu. V dôsledku mutácií sa mení tvar a membrána erytrocytov a zvyšuje sa ich náchylnosť k hemolýze.

Väčšiu skupinu predstavujú extracelulárne faktory. Červené krvinky sú obklopené endotelom (vnútorná výstelka) krvných ciev a plazmy. Prítomnosť infekčných agens v plazme toxické látky, protilátky môžu spôsobiť zmeny v stenách erytrocytov, čo vedie k ich zničeniu. Týmto mechanizmom sa vyvíja napríklad autoimunitná hemolytická anémia, hemolytické transfúzne reakcie.

Defekty endotelu ciev (mikroangiopatia) môžu tiež poškodiť červené krvinky, čo vedie k rozvoju mikroangiopatickej hemolytickej anémie, ktorá je akútna u detí, vo forme hemolyticko-uremického syndrómu.

Hemolytickú anémiu môže spôsobiť aj príjem niektorých liekov, najmä antimalariká, analgetík, nitrofuránov a sulfónamidov.

Provokujúce faktory:

• očkovanie;
• autoimunitné ochorenia (nešpecifická ulcerózna kolitída, systémový lupus erythematosus);
• niektoré infekčné ochorenia (vírusová pneumónia, syfilis, toxoplazmóza, infekčná mononukleóza);
• enzymopatie;
• hemoblastózy (mnohopočetný myelóm, lymfogranulomatóza, chronická lymfocytová leukémia, akútna leukémia);
• otravy arzénom a jeho zlúčeninami, alkoholom, jedovatými hubami, octová kyselina, ťažké kovy;
• ťažká fyzická aktivita (dlhé lyžovanie, beh alebo chôdza na dlhé vzdialenosti);
• malígna arteriálna hypertenzia;
• horieť choroba;
• protetika ciev a chlopní srdca.

Formy ochorenia

Všetky hemolytické anémie sú rozdelené na získané a vrodené. Vrodené alebo dedičné formy zahŕňajú:

• membranopatie erytrocytov- výsledok anomálií v štruktúre membrán erytrocytov (akantocytóza, ovalocytóza, mikrosférocytóza);
• enzymopénia (enzymopénia)- spojené s nedostatkom určitých enzýmov v tele (pyruvátkináza, glukóza-6-fosfátdehydrogenáza);
• hemoglobinopatie- v dôsledku porušenia štruktúry molekuly hemoglobínu (kosáčikovitá anémia, talasémia).

Najčastejšie v klinickej praxi dedičná hemolytická anémia je Minkowski-Shoffardova choroba (mikrosférocytóza).

Získaná hemolytická anémia sa v závislosti od príčin, ktoré ju spôsobili, delí na tieto typy:

• získané membranopatie(anémia spurocytov, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria);
• izoimunitné a autoimunitné hemolytické anémie- vyvíjajú sa v dôsledku poškodenia erytrocytov vlastnými alebo zvonka získanými protilátkami;
• toxický- zrýchlená deštrukcia červených krviniek nastáva v dôsledku vystavenia bakteriálnym toxínom, biologickým jedom alebo chemikáliám;
• hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek(pochodujúca hemoglobinúria, trombocytopenická purpura).

Všetky typy hemolytickej anémie sú charakterizované:

• anemický syndróm;
• zväčšenie sleziny;
• rozvoj žltačky.

Zároveň každý samostatný pohľad choroba má svoje vlastné charakteristiky.

Dedičná hemolytická anémia

Najčastejšou dedičnou hemolytickou anémiou v klinickej praxi je Minkowski-Choffardova choroba (mikrosférocytóza). Dá sa sledovať cez niekoľko generácií rodiny a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Genetická mutácia vedie k nedostatočnému obsahu určitého typu proteínov a lipidov v membráne erytrocytov. To zase spôsobuje zmeny veľkosti a tvaru erytrocytov, ich predčasnú masívnu deštrukciu v slezine. Mikrosférocytová hemolytická anémia sa môže prejaviť u pacientov v akomkoľvek veku, najčastejšie sa však prvé príznaky hemolytickej anémie vyskytujú vo veku 10–16 rokov.

Mikrosférocytóza je najčastejšou dedičnou hemolytickou anémiou.

Ochorenie môže prebiehať s rôznou závažnosťou. Niektorí pacienti majú subklinický priebeh, u iných sa vyvinú ťažké formy sprevádzané častými hemolytickými krízami, ktoré sa prejavujú nasledovne:

• zvýšenie telesnej teploty;
• zimnica;
• všeobecná slabosť;
• bolesť v dolnej časti chrbta a brucha;
• nevoľnosť, vracanie.

Hlavným príznakom mikrosférocytózy je žltačka rôznej závažnosti. V dôsledku vysokého obsahu stercobilínu (koncového produktu metabolizmu hemu) sú výkaly intenzívne zafarbené tmavo hnedá farba. U všetkých pacientov trpiacich mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou je zväčšená slezina a každú sekundu je zväčšená aj pečeň.

Mikrosférocytóza zvyšuje riziko tvorby zubného kameňa v žlčníku, t.j. rozvoj ochorenia žlčových kameňov. V tomto ohľade sa často vyskytuje biliárna kolika a keď je žlčovod upchatý kameňom, vzniká obštrukčná (mechanická) žltačka.

V klinickom obraze mikrosférocytárnej hemolytickej anémie u detí existujú ďalšie príznaky dysplázie:

• bradydaktýlia alebo polydaktýlia;
• gotická obloha;
• maloklúzia;
• deformácia nosa sedla;
• vežová lebka.

U starších pacientov sa v dôsledku deštrukcie erytrocytov v kapilárach dolných končatín vyskytujú trofické vredy chodidiel a nôh, ktoré sú odolné voči tradičnej terapii.

Hemolytická anémia spojená s nedostatkom určitých enzýmov sa zvyčajne prejavuje po užití určitých liekov alebo po prekonaní interkurentného ochorenia. Ich charakteristické vlastnosti sú:

• bledá žltačka ( bledá farba pokožka s citrónovým odtieňom);
• srdcové šelesty;
• stredne exprimovaná hepatosplenomegália;
• tmavá farba moču (v dôsledku intravaskulárneho rozpadu erytrocytov a vylučovania hemosiderínu močom).

O ťažký priebeh ochorenia sa vyskytujú výrazné hemolytické krízy.

Vrodené hemoglobinopatie zahŕňajú talasémiu a kosáčikovitú anémiu. Klinický obraz talasémie je vyjadrený nasledujúcimi príznakmi:

• hypochrómna anémia;
• sekundárna hemochromatóza (spojená s častými krvnými transfúziami a nerozumným predpisovaním liekov obsahujúcich železo);
• hemolytická žltačka;
• splenomegália;
• cholelitiáza;
• poškodenie kĺbov (artritída, synovitída).

Kosáčikovitá anémia sa vyskytuje s opakujúcimi sa krízami bolesti, stredne ťažkou hemolytickou anémiou a zvýšenou náchylnosťou pacienta na infekčné ochorenia. Hlavné príznaky sú:

• deti zaostávajú fyzický vývoj(najmä chlapci);
• trofické vredy dolných končatín;
• mierna žltačka;
• bolestivé krízy;
• aplastické a hemolytické krízy;
• priapizmus (nesúvisí so sexuálnym vzrušením) spontánna erekcia penis, trvajúce niekoľko hodín);
• cholelitiáza;
• splenomegália;
• avaskulárna nekróza;
• osteonekróza s rozvojom osteomyelitídy.

Získaná hemolytická anémia

Zo získaných hemolytických anémií sú najčastejšie autoimunitné. Ich vývoj vedie k tomu, že imunitný systém pacientov vytvára protilátky namierené proti ich vlastným červeným krvinkám. To znamená, že pod vplyvom určitých faktorov je činnosť imunitného systému narušená, v dôsledku čoho začína vnímať svoje vlastné tkanivá ako cudzie a ničiť ich.

O autoimunitná anémia hemolytické krízy vznikajú náhle a akútne. Ich výskytu môžu predchádzať predzvesti vo forme artralgie a/alebo subfebrilná teplota telo. Symptómy hemolytickej krízy sú:

• zvýšenie telesnej teploty;
• závraty;
• silná slabosť;
• dyspnoe;
• tlkot srdca;
• bolesť v dolnej časti chrbta a epigastriu;
• rýchly nárast žltačky, ktorý nie je sprevádzaný svrbením kože;
• zväčšenie sleziny a pečene.

Existujú formy autoimunitnej hemolytickej anémie, pri ktorých pacienti dobre neznášajú chlad. S hypotermiou sa u nich vyvinie hemoglobinúria, studená žihľavka, Raynaudov syndróm (silný kŕč arteriol prstov).

Charakteristiky klinického obrazu toxických foriem hemolytickej anémie sú:

• rýchlo progresívna všeobecná slabosť;
• vysoká telesná teplota;
• zvracať;
• silná bolesť v dolnej časti chrbta a brucha;
• hemoglobinúria.

Počas 2-3 dní od začiatku ochorenia sa u pacienta začína zvyšovať hladina bilirubínu v krvi a vyvíja sa žltačka a po 1-2 dňoch dochádza k hepatorenálnej insuficiencii, ktorá sa prejavuje anúriou, azotémiou, fermentémiou, hepatomegáliou.

Ďalšou formou získanej hemolytickej anémie je hemoglobinúria. S touto patológiou dochádza k masívnej deštrukcii červených krviniek vo vnútri krvných ciev a hemoglobín vstupuje do plazmy a potom sa začína vylučovať močom. Hlavným príznakom hemoglobinúrie je tmavočervený (niekedy čierny) moč. Ďalšie prejavy patológie môžu byť:

• Silná bolesť hlavy;
• prudké zvýšenie telesnej teploty;
• ohromujúca zimnica;

Hemolýza erytrocytov pri hemolytickom ochorení plodu a novorodencov je spojená s prienikom protilátok z krvi matky do krvného obehu plodu cez placentu, teda podľa patologického mechanizmu patrí táto forma hemolytickej anémie medzi izoimunitné ochorenia.

Normálne je priemerná dĺžka života erytrocytov 110-120 dní. Pri hemolytickej anémii sa životný cyklus červených krviniek niekoľkokrát skráti a je 15–20 dní.

Hemolytická choroba plodu a novorodenca sa môže vyskytnúť jedným z nasledujúcich spôsobov:

• intrauterinná smrť plodu;
• edematózna forma (imunitná forma vodnatieľky plodu);
• ikterická forma;
• anemická forma.

Spoločné znaky charakteristické pre všetky formy tohto ochorenia sú:

• hepatomegália;
• splenomegália;
• zvýšenie počtu erytroblastov v krvi;
• normochromická anémia.

Diagnostika

Vyšetrenie pacientov s hemolytickou anémiou vykonáva hematológ. Pri výsluchu pacienta zisťujú frekvenciu vzniku hemolytických kríz, ich závažnosť a tiež objasňujú prítomnosť takýchto ochorení v rodinnej anamnéze. Pri vyšetrovaní pacienta sa venuje pozornosť farbe skléry, viditeľných slizníc a kože, prehmatáva sa brucho za účelom identifikácie možné zvýšenie pečene a sleziny. Potvrďte, že hepatosplenomegália umožňuje ultrazvuk brušných orgánov.

Zmeny vo všeobecnom krvnom teste pri hemolytickej anémii sú charakterizované hypo- alebo normochrómnou anémiou, retikulocytózou, trombocytopéniou, odhaľujú hemoglobinúriu, hemosiderinúriu, urobilinúriu, proteinúriu. Zaznamenáva sa vo výkaloch zvýšený obsah stercobilin.

V prípade potreby vykonajte punkčnú biopsiu kostnej drene s následným histologickým rozborom (zistite hyperpláziu erytroidného zárodku).

Hemolytická anémia postihuje približne 1 % populácie. Vo všeobecnej štruktúre anémie tvoria hemolytické 11%.

Diferenciálna diagnostika hemolytickej anémie sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• hemoblastóza;
• hepatolienálny syndróm;
• portálna hypertenzia;
• cirhóza pečene;

Liečba hemolytických anémie

Prístupy k liečbe hemolytickej anémie sú určené formou ochorenia. Ale v každom prípade je prvoradou úlohou eliminovať hemolyzujúci faktor.

Liečebný režim pre hemolytickú krízu:

• intravenózna infúzia roztokov elektrolytov a glukózy;
• transfúzia čerstvej zmrazenej krvnej plazmy;
• vitamínová terapia;
• predpisovanie antibiotík a/alebo kortikosteroidov (ak sú indikované).

Pri mikrosférocytóze je indikovaná chirurgická liečba - odstránenie sleziny (splenektómia). Po chirurgická intervencia 100% pacientov má stabilná remisia, pretože zvýšená hemolýza erytrocytov sa zastaví.

Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie sa uskutočňuje pomocou glukokortikoidných hormónov. Pri jeho nedostatočnej účinnosti môže byť potrebné predpisovať imunosupresíva, antimalariká. odpor medikamentózna terapia je indikáciou na splenektómiu.

Pri hemoglobinúrii sa vykonáva transfúzia premytých erytrocytov, predpisuje sa infúzia roztokov náhrad plazmy, protidoštičkových látok a antikoagulancií.

Liečba toxických foriem hemolytickej anémie si vyžaduje zavedenie antidot (ak existujú), ako aj použitie mimotelových detoxikačných metód (nútená diuréza, peritoneálna dialýza, hemodialýza, hemosorpcia).

Možné následky a komplikácie

Hemolytická anémia môže viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:

• infarkty a prasknutie sleziny;
• DIC;
• hemolytická (anemická) kóma.

Predpoveď

Pri včasnej a adekvátnej liečbe hemolytickej anémie je prognóza vo všeobecnosti priaznivá. Pri nástupe komplikácií sa výrazne zhoršuje.

Prevencia

Prevencia rozvoja hemolytickej anémie zahŕňa nasledujúce činnosti:

• lekárske genetické poradenstvo pre páry s rodinnou anamnézou indikácií prípadov hemolytickej anémie;
• stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora budúcej matky v štádiu plánovania tehotenstva;
• posilnenie imunitného systému.

Video z YouTube k téme článku: