M gradient moču in vitro. Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu (MGG) - príčiny, možnosti, diagnostika
Monoklonálna gamapatia(imunoglobulinopatia, paraproteinémia) sú heterogénnou skupinou ochorení charakterizovaných monoklonálnou proliferáciou B-lymfoidných buniek, ktoré vylučujú imunoglobulíny.
Hlavným rozlišovacím znakom týchto choroby je produkcia monoklonálneho imunoglobulínu (M-komponent, M-gradient, M-proteín, paraproteín), ktorý sa stanovuje v krvnom sére a/alebo moči.
Väčšina (takmer 80 %) zo všetkých imunoglobulíny tvoria IgG, ktoré poskytujú celú škálu protilátok proti baktériám, ich toxínom, vírusom a iným antigénom. Normálny IgG je zmesou 4 podtried: IgG1, IgG2, IgG3 a IgG4. Všetky typy IgG prechádzajú placentou a poskytujú pasívnu imunizáciu plodu. Pomer IgG rôznych podtried v paraproteíne pri mnohopočetnom myelóme a monoklonálnej gamapatii neznámeho pôvodu sa nelíši od pomeru v normálnom sére.
Imunoglobulíny triedy A(asi 20% všetkých imunoglobulínov) sa nachádza v krvnom sére, veľa z nich je v sekrétoch (črevné a dýchacie cesty, sliny, slzná tekutina, mlieko). Majú antivírusovú a antimikrobiálnu aktivitu, zabraňujú prenikaniu mikroorganizmov cez sliznice. Imunoglobulíny triedy M sa stanovujú najmä na povrchu B-lymfocytov a hrajú hlavnú úlohu v prvom štádiu imunitnej odpovede pri bakteriémii a virémii v počiatočných štádiách infekcie. Imunoglobulíny triedy D sa nachádzajú v sére vo veľmi malých množstvách (menej ako 1 %), ich funkcia je stále nejasná.
Malé množstvá v sére krvi obsahujú IgE, ich obsah sa zvyšuje pri alergických ochoreniach a helmintických inváziách.
Pri elektroforéze normálne imunoglobulíny, heterogénne vo svojich vlastnostiach, sa nachádzajú v zóne y a tvoria na elektroforegrame mierne stúpajúce plató alebo široký pás počas imunofixácie. Monoklonálne imunoglobulíny, homogénne vo všetkých fyzikálno-chemických a biologických parametroch, migrujú najmä do zóny y, zriedkavo do zóny b a dokonca aj a, kde tvoria vysoký pík alebo jasne ohraničený pás. Doteraz sa v mnohých krajinách používa metóda elektroforézy s acetátom celulózy, ktorá umožňuje zistiť prítomnosť paraproteínu, ak jeho obsah v sére presahuje 7 g / l.
Monoklinálna gamapatia
| Kategória monoklonálnej gamapatie | Povaha patológie | Koncentrácia monoklonálnych imunoglobulínov v krvnom sére |
| 1. B-bunkové zhubné nádory | a. Mnohopočetný myelóm, Waldenströmova makroglobulinémia b. Plazmocytóm (osamelý: kostný a extramedulárny), lymfóm, chronická lymfocytová leukémia, ochorenie ťažkého reťazca |
Viac ako 25 g/l Výrazne menej ako 25 g/l |
| 2. Benígne B-bunky | a. Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu b. AL-amyloidóza (primárna amyloidóza) |
Menej ako 25 g/l Menej ako 25 g/l |
| 3. Imunodeficitné stavy s nerovnováhou T- a B-väzieb imunitného systému | a. Primárne (Wiskott-Oldrich, DiGeor-ga, Nezelofov syndróm, ťažká kombinovaná imunodeficiencia) b. Sekundárne (súvisiace s vekom, spôsobené užívaním imunosupresív, sprievodné onkologické ochorenia nelymfoidnej povahy, ako je rakovina hrubého čreva, rakovina prsníka, rakovina prostaty a pod.) v. Reštrukturalizácia imunitného systému po transplantácii kostnej drene d. Antigénna stimulácia v ranej ontogenéze (vnútromaternicová infekcia) |
Menej ako 2,5 g/l Menej ako 2,5 g/l Menej ako 2,5 g/l Menej ako 2,5 g/l |
| 4. Homogénna imunitná odpoveď | a. Bakteriálne infekcie b. Autoimunitné ochorenia, ako je kryoglobulinémia, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída atď. |
Menej ako 2,5 g/l Menej ako 2,5 g/l |
najprv 70. roky 20. storočia. Najbežnejšou metódou sa stala agarózová elektroforéza, ktorá umožňuje stanovenie monoklonálneho imunoglobulínu v koncentrácii minimálne 0,5 g/l v krvnej plazme, a 0,002 g/l v moči. Na určenie triedy a typu imunoglobulínu sa používa metóda imunofixácie s použitím monošpecifických antisér na ťažké a ľahké reťazce imunoglobulínov. Množstvo paraproteínu sa stanoví elektroforegramovou denzitometriou.
nádorových buniek paraproteinemické hemoblastózy zachovávajú diferenciáciu normálnych lymfoidných a plazmatických buniek a schopnosť vysokej úrovne syntézy a sekrécie imunoglobulínu. Pri normálnych aj patologických imunitných odpovediach môže každá plazmatická bunka syntetizovať a vylučovať až 100 000 antigén-špecifických imunoglobulínových molekúl každú minútu. Na základe syntézy a sekrécie elektroforeticky a imunochemicky homogénneho imunoglobulínu a súladu jeho množstva s hmotou nádoru sa ukázalo, že malígne plazmatické bunky sú monoklonálne, t.j. pochádzajú z jedného transformovaného lymfocytu alebo plazmatickej bunky.
Dobre intracelulárna syntéza H- a L-reťazcov v bunkách tvorba protilátok je dobre vyvážená. V mnohých prípadoch je u malígnych klonov narušená rovnováha medzi syntézou H- a L-reťazcov v smere ich zvýšenej produkcie. Monoklonálne diméry a monoméry L-reťazcov s nízkou molekulovou hmotnosťou sú filtrované obličkovými glomerulami, potom čiastočne reabsorbované a katabolizované v obličkových tubuloch a čiastočne vylučované do moču (Bence-Jonesov proteín).
Štruktúra H-reťazcov zjavne zostáva normálna pri mnohopočetnom myelóme a Waldenströmovej makroglobulinémii.
Malígne proliferácie plazmatických buniek, ako je mnohopočetný myelóm, Waldenströmova makroglobulinémia, sú charakterizované produkciou monoklonálneho imunoglobulínu a určitými klinickými príznakmi. M-proteín sa v mnohých prípadoch nachádza u prakticky zdravých ľudí. V takýchto prípadoch hovoríme o monoklonálnych gamapatiách neurčitého významu (MGUS, MGUS - monoklonálne gamapatie neurčitého významu).
V 60-70 rokoch XX storočia, kedy technika elektroforézy na acetáte celulózy bola monoklonálna gamapatia diagnostikovaná u 0,7-1,2 % zdravej populácie. Od začiatku 80. rokov, po zavedení citlivejšej techniky - agarovej elektroforézy, do praxe, sa M-paraproteín začal zisťovať u 5 % zdravej populácie vo veku 22 až 55 rokov (keď bola použitá elektroforéza na acetáte celulózy v r. v rovnakej skupine bola monoklonálna gamapatia registrovaná len v 0,33 %). Frekvencia monoklonálnej gamapatie sa zvyšuje na 7-8% v skupine nad 55 rokov a dosahuje 10% v skupine nad 80 rokov, zatiaľ čo u 80% jedincov s identifikovaným M-gradientom je jej sérová koncentrácia veľmi nízka - menej ako 5 g/l.
Podľa kliniky Mayo zo všetkých monoklonálna gamapatia v polovici prípadov sa zistí monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu (MGNG) (52 %), u 12 % pacientov - amyloidóza a v 33 % - malígne paraproteinémie: mnohopočetný myelóm (19 %), indolentný myelóm (5 %), solitárny plazmocytóm (3 %), Waldenströmova makroglobulinémia (3 %), iné typy lymfómov so sekréciou paraproteínu (3 %). V 3% prípadov monoklonálna gamapatia sprevádza iné zhubné nádory.
Kľúčovým ukazovateľom pre diagnostiku malígneho nádoru produkujúceho proteín je vysoká koncentrácia M-paraproteínu v krvnom sére.
Výskum ukázal J. Moller-Petersen a E. Schmidt, predpoklad mnohopočetného myelómu sa ukázal ako správny v 90% prípadov s koncentráciou M-paraproteínu v sére viac ako 30 g / l a predpoklad MGNG - v 90% prípadov s nižšími koncentráciami M-paraproteínu .
Základné diferenciálne diagnostické kritériá na rozlíšenie myoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu od tlejúceho myelómu a mnohopočetného myelómu
| Parameter | Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu | Tlejúci myelóm | mnohopočetný myelóm |
| M-komponent: IgG IgA |
< 30 г/л < 10 г/л |
> 30 g/l, stabilný > 10 g/l, ale< 20 г/л, стабильно |
> 30 g/l > 20 g/l |
| L-reťazce v moči | < 1 г/сут | > 1 g/deň | > 1 g/deň |
| Plazmatické bunky v trepanáte kostnej drene | < 10% | > 10 %, ale< 20 % | > 10% |
| Ohniská poškodenia kostí kostry na röntgene | nie | Žiadne lytické lézie | Lytické lézie alebo osteoporóza |
| Zobrazovanie chrbtice magnetickou rezonanciou | Žiadna fokálna lézia | Je možné zistiť solitárne, malé lézie | Viacnásobné lytické lézie alebo osteoporóza |
| Hladina b2-mikroglobulínu | Normálne | Normálne | vysoká alebo normálna |
| Proliferatívny index plazmatických buniek | < 1 % | < 1 % | Môže byť > 1 % |
| Renálne zlyhanie, hyperkalcémia, anémia, bolesť kostí, extramedulárne lézie | Chýba | Chýba | Dostupné |
Takže čím vyššie hladina M-proteínu v sére, tým je pravdepodobnejšie, že sa u pacienta vyvinul malígny nádor so sekréciou paraproteínu.
Pravdepodobnosť vývoj malígneho nádoru spojené s trvaním existencie monoklon. R. Kyle a kol. (Mayo Clinic) pozorovali veľkú skupinu pacientov s monoklonálnou gamapatiou. Pri dĺžke sledovania 10 rokov sa malígna transformácia vyskytla u 16 % pacientov s MGUS, po 20 rokoch u 33 % a pri sledovaní 25 rokov u 40 % pacientov. Riziko transformácie je 1-2% ročne. Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu sa najčastejšie transformuje na myelóm (68 %), oveľa menej často u pacientov s monoklonálnou gamapatiou neznámeho pôvodu (MGNG) dochádza k transformácii na Waldenströmovu makroglobulinémiu (11 %) a lymfóm (8 %), ešte zriedkavejšie - do choroby ťažkého reťazca.
Väčšinou monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu nestihnú podstúpiť malígnu transformáciu, keďže u 80 % pacientov s monoklonálnou gamapatiou je koncentrácia M-paraproteínu v krvnom sére výrazne nižšia ako 30 g/l a vek absolútnej väčšiny osôb s ident. paraproteinémia presahuje 40 rokov.
Immoglobulínová trieda, zistená pri monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu(MGNG), do značnej miery určuje typ možnej transformácie. Riziko transformácie na lymfóm alebo Waldenströmovu makroglobulinémiu je vyššie u pacientov s nevysvetliteľnou monoklonálnou gamapatiou (MGUS) a produkciou IgM, zatiaľ čo u pacientov s nevysvetliteľnou monoklonálnou gamapatiou (MGUS) s produkciou IgA alebo IgG je väčšia pravdepodobnosť transformácie na mnohopočetný myelóm, AL-amyloidózu alebo iné ochorenia sprevádzané proliferáciou plazmatických buniek.
Hlavnou lekárskou taktikou je pozorovanie pacienta - "sledovať a čakať." Najčastejšie sa monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu transformuje na myelóm, preto bolo potrebné systematizovať kritériá, ktoré určujú riziko takejto transformácie a algoritmus monitorovania. Tabuľka uvádza kritériá na odlíšenie monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu od tlejúceho myelómu, ktorý využíva aj taktiku „pozor a čakaj“, a od mnohopočetného myelómu vyžadujúceho chemoterapiu.
Nad rámec úlohy primárna diferenciálna diagnostika, je úlohou určiť taktiku manažmentu pacienta a predpovedať možnú transformáciu monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu.
V posledných rokoch viacerí autori navrhli rôzne prognostické kritériá, ktoré by pomohli určiť algoritmus sledovania a potrebu začať liečbu.
Výskumníci z MD Anderson Cancer Center(USA) v multivariačnej štatistickej analýze ukázali, že najvýznamnejšími prognostickými faktormi sú hladina paraproteínu v krvnom sére a prítomnosť spinálnych lézií podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI). Nízke riziko transformácie bolo u pacientov bez zmien na chrbtici podľa MRI a hladinou paraproteínu 30 g/l a menej, medián sledovania do progresie bol 79 mesiacov. Stredne riziková skupina zahŕňala pacientov, ktorí mali buď zmeny na MRI alebo hladiny paraproteínu nad 30 g/l. Medián času do progresie bol 30 mesiacov. Vysoké riziko transformácie bolo v skupine pacientov, ktorí mali zmeny na MRI aj hladinu paraproteínu > 30 g/l; medián do progresie 17 mesiacov.
Pre pacientov v strednej prognostickej skupine bol ďalším prognostickým faktorom typ paraproteín- IgA. Keď bola normálna MRI kombinovaná s absenciou iných rizikových faktorov alebo s prítomnosťou len jedného z nich, medián do progresie bol 57 mesiacov a prítomnosť zmien na MRI v kombinácii s jedným alebo dvoma prognostickými faktormi znížila medián progresie na 20 mesiacov. Nie všetci výskumníci potvrdzujú zlú prognostickú hodnotu paraproteínového typu IgA.
V posledných rokoch došlo výskumu zamerané na identifikáciu cytogenetických zmien, ktoré by mohli predpovedať blízku transformáciu monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu. Metóda fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) odhalila preskupenie 14q32 takmer u polovice pacientov s monoklonálnou gamapatiou neznámeho pôvodu, delécia chromozómu 13 bola zistená 2-krát menej často ako u mnohopočetného myelómu a t (4; 14) takmer sa nikdy nevyskytla pri monoklonálnej gamapatii neznámeho pôvodu (2 %). Korelácie týchto cytogenetických zmien s klinickým priebehom monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu sa nepodarilo identifikovať.
Pri detekcii monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu a po potvrdení tejto diagnózy v súlade s modernými požiadavkami sa odporúča dodržiavať nasledujúci algoritmus pozorovania. Pri absencii sťažností u pacienta počas prvého roka sa štúdia hladiny paraproteínu uskutočňuje každé 3 mesiace a MRI - po šiestich mesiacoch. Ak sa do 1 roka nezistí zvýšenie hladiny paraproteínu a zmeny v MRI, v budúcnosti sa štúdium paraproteínu uskutoční 1-krát za 6-12 mesiacov a MRI - 1-krát za rok.
Základným princípom elektroforetickej výskumnej metódy je, že molekuly v roztoku, ktoré majú elektrický náboj, sú pod vplyvom síl elektrického poľa posunuté smerom k opačne nabitej elektróde. Rýchlosť migrácie látky v prostredí s rovnakou intenzitou elektrického poľa závisí od veľkosti častíc a ich elektrického náboja. V prípade proteínových molekúl, vzhľadom na ich amfotérne vlastnosti, smer a rýchlosť vytesňovania do značnej miery závisia od pH média, v ktorom dochádza k migrácii. Náboj rôznych proteínov v roztokoch s rovnakým pH závisí od zloženia aminokyselín, pretože disociácia proteínových reťazcov vedie k tvorbe skupín s kladným alebo záporným nábojom. Vplyvom síl elektrického poľa sa zložky zrýchleného systému rozdeľujú podľa svojho náboja, pričom nadobúdajú zodpovedajúcu rýchlosť pohybu, t.j. dochádza k elektroforetickej separácii.
Zavedenie elektroforetických „nosičov“ viedlo k zlepšeniu technológie a zároveň k zjednodušeniu frakcionácie. Ako „nosiče“ sa používa filtračný papier, acetát celulózy, rôzne gély (polyakrylamid), agaróza a pod.. Zároveň pri elektroforéze spolu s oddeľovaním častíc podľa ich náboja dochádza k tzv. “ vstúpi do platnosti, keď sa gélová štruktúra voči iónom správa ako filter. Ióny, ktoré presahujú jeho pórovitosť, neprechádzajú alebo prechádzajú veľmi pomaly, zatiaľ čo menšie ióny prenikajú rýchlejšie cez póry nosiča. Rýchlosť pohybu teda závisí nielen od náboja iónu, ale aj od veľkosti pórov gélu, tvaru pórov, veľkosti pohyblivých iónov, interakcie medzi gélovou matricou a pohyblivými iónmi ( adsorpcia atď.).
História vzniku elektroforézy sa začala v roku 1807, keď profesor Moskovskej štátnej univerzity F. Reis objavil také javy ako elektroosmóza a elektroforéza. Praktické využitie tohto procesu v biológii a medicíne sa však začalo oveľa neskôr a spája sa s menom nositeľa Nobelovej ceny za chémiu Arne Tiseliusa, ktorý v 30. rokoch minulého storočia vyvinul metódu elektroforézy vo voľnej kvapaline a navrhol zariadenie na elektroforetickú separáciu a analýzu zmesi bielkovín metódou voľných alebo pohyblivých hraníc. Hlavnou nevýhodou tejto metódy bolo uvoľňovanie tepla pri prechode elektrického prúdu kvapalinou, čo znemožňovalo zreteľné oddelenie frakcií a viedlo k rozmazaniu hraníc medzi jednotlivými zónami. V roku 1940 D. Philpot navrhol použitie kolón s hustotným gradientom tlmivých roztokov a v 50-tych rokoch sa metóda zdokonalila a vzniklo zariadenie na elektroforézu v hustotnom gradiente.
Metóda však nebola dokonalá, pretože po vypnutí elektrického prúdu sa zóny vytvorené počas elektroforézy „rozmazali“. Následné pokroky v elektroforéze sú spojené so stabilizáciou zón v pevnom nosnom médiu. Takže v roku 1950 sa ako pevný nosič začal používať filtračný papier, v roku 1955 sa navrhlo použiť škrob a už v roku 1957 Cohn navrhol použiť ako pevný nosič filmy z acetátu celulózy, ktoré dodnes zostávajú jedným z najčastejšie používané nosiče pre klinický výskum.
Približne v tomto období bola vyvinutá metóda, ktorá využívala ako základ agarózu. V roku 1960 bola vyvinutá metóda kapilárnej elektroforézy a až v roku 1989 bol vytvorený a uvedený do praxe prvý analyzátor, ktorý bol založený na metóde kapilárnej elektroforézy.
Hlavným významom elektroforézy je detekcia anomálií proteínového profilu a od 60. rokov 20. storočia sa elektroforéza sérových proteínov stala populárnou laboratórnou skríningovou metódou. K dnešnému dňu je už známych viac ako 150 jednotlivých sérových proteínov a významnú časť z nich je možné kvantifikovať pomocou rôznych moderných enzýmových imunoanalýz, imunochemiluminiscenčných, nefelometrických a imunoturbidimetrických metód. Ale so všetkou informatívnosťou a dôkazmi týchto analýz sú stále do značnej miery nedostupné kvôli pomerne vysokým nákladom a tiež vyžadujú drahé vybavenie (nefelometer) v laboratóriu.
Typické posuny v proteínovom zložení krvného séra možno zároveň určiť oveľa dostupnejšou elektroforetickou metódou, ktorá tiež umožňuje posúdiť celkový obraz proteínového spektra a získať významné diagnostické informácie „na prvý pohľad“. Preto je dnes elektroforetická analýza sérových proteínov spolu s biochemickým krvným testom populárnou skríningovou výskumnou metódou. Napríklad v Spojených štátoch, Japonsku a niektorých krajinách západnej Európy sa zachovali tradície určovania proteínových frakcií krvného séra pred vykonaním biochemického krvného testu. Najčastejšie sa však elektroforéza proteínov predpisuje po biochemických a všeobecných klinických krvných testoch.
Elektroforéza bielkovín pomáha identifikovať ochorenia pečene a obličiek, imunitného systému, niektoré zhubné nádory (mnohopočetný myelóm), akútne a chronické infekcie, genetické poruchy a pod. niektoré patologické stavy. Medzi nimi sú:
1. Monoklonálna gamapatia je súhrnný názov pre celú triedu ochorení, pri ktorých dochádza k patologickej sekrécii abnormálnych, zmenených v chemickej štruktúre, molekulovej hmotnosti alebo imunologických vlastnostiach imunoglobulínov jedným klonom plazmatických buniek alebo B-lymfocytov. Tieto imunoglobulíny potom narúšajú funkcie niektorých orgánov a systémov, ako sú obličky, čo vedie k rozvoju symptómov ochorenia.
2. Akútny zápal s aktiváciou komplementového systému a zvýšenou syntézou proteínov akútnej fázy
(al-antitrypsín, haptoglobín, fibrinogén atď.). Prejavuje sa zvýšením podielu a1- a a2-globulínov a dá sa potvrdiť meraním ESR, vyšetrením koncentrácie C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu (v dynamike) a iných proteínov akútnej fázy.
3. Chronický zápal so zvýšenou syntézou množstva proteínov akútnej fázy, ako aj imunoglobulínov; sa prejavuje miernym zvýšením a2- a b-globulínov, zvýšením g-globulínov a miernym poklesom albumínu. Podobné odchýlky možno pozorovať pri chronických infekciách, kolagenóze, alergiách, autoimunitných procesoch a malignancii.
4. Ťažké ochorenia pečene sú sprevádzané poklesom syntézy albumínu a a-globulínov, čo sa odráža v elektroforegramoch. Pri chronickej hepatitíde a cirhóze pečene sa zvyšuje relatívne aj absolútne množstvo g-globulínov (b- a g-frakcie sa môžu spájať v dôsledku akumulácie IgA) a prebytok g-globulínov nad albumínmi je veľmi nepriaznivý. prognostický znak.
5. Nefrotický syndróm je sprevádzaný zvýšenou filtráciou bielkovín v obličkách a selektívnou proteinúriou -
strata veľkého množstva albumínu a časti globulínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (al-antitrypsín, transferín) močom. Zároveň sa v pečeni zvyšuje syntéza väčších bielkovín rodiny a2-globulínov (makroglobulín, apo-B), ktoré sa hromadia v krvi a vytvárajú obraz s výrazným poklesom albumínu a zvýšením
a2-globulíny.
6. Malabsorpcia alebo výrazná strata bielkovín je možná ako pri nefrotickom syndróme, tak aj pri masívnych popáleninách, Laellovom syndróme, patológii tráviaceho traktu atď. V druhom prípade absolútny obsah celkového proteínu a najmä albumínu klesá a proteinogram ukazuje pokles podielu albumínu s relatívne rovnomerným nárastom všetkých globulínov. Zavedenie proteínových prípravkov (imunoglobulínov, albumínu alebo krvnej plazmy) počas liečby pacientov sa okamžite prejaví v elektroforetickom obraze, ktorý umožňuje sledovať dynamiku straty alebo vylučovania prichádzajúcich bielkovín.
7. Ťažká imunodeficiencia vrodeného alebo získaného pôvodu je zvyčajne sprevádzaná výrazným znížením frakcie g-globulínu. V tomto prípade je žiaduce vykonať dodatočné kvantitatívne stanovenie IgG, IgA a IgM.
Vzhľadom na to, že klinická elektroforéza je „zlatým štandardom“ na detekciu monoklonálnej gamapatie, rád by som sa diagnostike tohto ochorenia zastavil podrobnejšie.
Monoklonálna gamapatia je skupina malígnych novotvarov z buniek radu B-lymfocytov, ktorých morfologickým substrátom sú bunky produkujúce monoklonálny imunoglobulín (paraproteín). Počet novodiagnostikovaných prípadov mnohopočetného myelómu v USA v roku 2010 bol podľa American Cancer Society 20 180. Počet úmrtí na toto ochorenie bol 10 650. Priemerný vek mužov pri diagnóze bol 62 rokov (75 % bolo nad 70 rokov), ženy - 61 rokov (79 % bolo starších ako 70 rokov). Chorobnosť - 7,8 na 100 tisíc obyvateľov.
V roku 2007 bolo v Spojenom kráľovstve 4040 prípadov novodiagnostikovaného mnohopočetného myelómu. Incidencia je 6,5 na 100 tisíc obyvateľov. V Bieloruskej republike (podľa Bieloruského onkologického registra (BCR) v roku 2007 bolo evidovaných 39 003 prípadov ochorení s prvou diagnózou, čo zodpovedá registrácii v priemere 106,9 prípadov ochorení za deň.
Zároveň bolo v Rusku v roku 2007 podľa Bulletinu Ruského centra pre výskum rakoviny Ruskej akadémie lekárskych vied zaregistrovaných iba 2372 primárnych prípadov mnohopočetného myelómu, incidencia bola 1,7 na 100 tisíc obyvateľov.
Takýto významný rozdiel vo výskyte mnohopočetného myelómu v Spojených štátoch, európskych krajinách a Rusku je spôsobený tým, že v našej krajine neexistuje jednotný algoritmus na diagnostiku tohto ochorenia a skríningové programy. Objem diagnostických testov na podozrenie na mnohopočetný myelóm odporúčaný Národným onkologickým inštitútom v Spojených štátoch (National Comprehensive Cancer) – najvplyvnejšou organizáciou zaoberajúcou sa rakovinou v Amerike –
zahŕňa nasledujúce diagnostické opatrenia:
Kompletný krvný obraz (s povinným výpočtom krvného obrazu).
Podrobná biochemická analýza krvi (separácia proteínov krvného séra na frakcie, kreatinín, močovina, elektrolyty, pečeňové enzýmy, hladina beta-2-mikroglobulínu).
Imunofixačná elektroforéza (na určenie typu paraproteinémie).
Elektroforéza proteínov v moči a imunofixácia proteínov v moči (denný moč) na diagnostiku ochorenia ľahkého reťazca.
Je potrebné poznamenať, že hlavný význam v týchto odporúčaniach je daný metóde elektroforézy a imunofixácie proteínov v krvnom sére a moči na detekciu monoklonálnej zložky (paraproteínu). Prítomnosť paraproteínu v sére alebo moči je najčastejším a najskorším laboratórnym prejavom mnohopočetného myelómu. Na jeho detekciu sa uskutoční elektroforéza proteínov a potom -
imunofixačná elektroforéza séra a moču. Pri monoklonálnej gamapatii sa obsah gamaglobulínov v sére zvyčajne zvyšuje a akút.
vrchol nazývaný M-gradient
(od slova „monoklonálny“). Hodnota M-gradientu odráža hmotnosť nádoru. M-gradient je spoľahlivý a dostatočne špecifický nádorový marker pre hromadné vyšetrenia. Imunofixačná elektroforéza je tiež indikovaná u pacientov, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť, že majú mnohopočetný myelóm, ale konvenčná elektroforéza neodhalila žiadne ďalšie pásy. Ľahké reťazce (kappa alebo lambda) v krvnom sére sa zisťujú iba imunofixáciou za predpokladu, že ich koncentrácia presahuje 10 noriem. Preto sa elektroforéza bielkovín v moči musí vždy vykonávať súčasne so sérovou elektroforézou.
Berúc do úvahy skutočnosť, že mnohopočetný myelóm je ochorenie, ktoré je vo väčšine prípadov diagnostikované u ľudí nad 50 rokov, ako aj dôležitosť diagnostiky tohto ochorenia vo včasnom subklinickom štádiu (priemerná dĺžka trvania ochorenia pri
Štádium I - 62 mesiacov, štádium III - 29 mesiacov), v USA a mnohých európskych krajinách existujú skríningové programy pre ľudí nad 50 rokov. Podstata takýchto programov spočíva v každoročnom vykonávaní povinného zoznamu skríningových laboratórnych testov, v ktorých je elektroforéza bielkovín krvného séra a moču zahrnutá v jednom rade so všeobecným krvným testom, analýzou moču a biochemickými štúdiami.
V niektorých prípadoch možno M-gradient pozorovať u prakticky zdravých ľudí. V týchto prípadoch hovoríme o monoklonálnej gamapatii neznámeho pôvodu. Tento stav je oveľa bežnejší – u 1 % ľudí nad 50 rokov a u takmer 10 % nad 75 rokov. Tento stav si nevyžaduje liečbu, ale vyžaduje neustále sledovanie, pretože u takýchto pacientov je pravdepodobné, že sa u nich vyvinie mnohopočetný myelóm. Monitorovanie by malo zahŕňať pravidelné vyšetrenia s meraním hladiny M-gradientu (paraproteínu) v sére elektroforézou; pri nízkom riziku progresie by intervaly medzi vyšetreniami mali byť 6 až 12 mesiacov.
V liečbe tohto ochorenia sa v posledných rokoch dosiahol výrazný pokrok. Päťročné prežitie bez relapsu sa zvýšilo z 24 % v roku 1975 na 35 % v roku 2003. Tieto úspechy možno vysvetliť na jednej strane vývojom nových moderných režimov polychemoterapie, v niektorých prípadoch vysokodávkovou polychemoterapiou s alotransplantáciou kostnej drene, na druhej strane adekvátnou diagnostikou a vypracovaním jednotných kritérií. na hodnotenie odpovede na terapiu, ako aj na sledovanie hladiny koncentrácie paraproteínu v krvnom sére a/alebo moči elektroforézou, aby sa určilo reziduálne ochorenie.
V súčasnosti teda žiadna z výskumných skupín zapojených do diagnostiky a liečby mnohopočetného myelómu nepochybuje o mimoriadnom význame analýzy separácie proteínových frakcií krvného séra a uskutočňovania imunofixačnej elektroforézy ako jedinej, najpresnejšej a dostupnej metódy diagnostika a monitorovanie mnohopočetného myelómu.myelóm.
LITERATÚRA:
1. Gilmanov A.Zh., Salyakhova R.M. Elektroforéza sérových proteínov: moderné možnosti analýzy, http://med.com.ua
2. Sergeeva N.A./ Elektroforéza v modernom diagnostickom procese // Klin. laboratórium. diag. - 1999. - č. 2. - S. 25 - 32.
3. Shevchenko O.P., Dolgov V.V., Olefirenko G.A./Elektroforéza v klinickom laboratóriu. Sérové proteíny / Vydalo: "Triad", Tver, 2006, 160 s.
4. Jemal, A., Siegel, R., Xu, J. a kol. (2010) Cancer statistics, 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 60, 277 - 300.
5. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Nedávne veľké zlepšenie dlhodobého prežívania mladších pacientov s mnohopočetným myelómom, Krv. 1. marca 2008; 111(5):2521-6.
6. Davydov M. I., Aksel E. M. / Štatistika malígnych novotvarov v Rusku a krajinách SNŠ v roku 2007// Vestnik RONTS. Zväzok 20, č. 3 (77), príloha 1,
júl – september 2009, 158 s.
7. National Comprehensive Cancer Network/ Clinical Practice Guidelines in Onkology// Mnohopočetný myelóm, verzia 1.2011, 52 str.
Stanovenie kvantitatívnych a kvalitatívnych zmien hlavných krvných bielkovinových frakcií, používaných na diagnostiku a kontrolu liečby akútnych a chronických zápalov infekčnej a neinfekčnej genézy, ako aj onkologických (monoklonálna gamapatia) a niektorých ďalších ochorení.
S proliferáciou klonu plazmatických buniek sa zvyšuje syntéza imunoglobulínu, reprezentovaná jednou triedou, podtriedou a izotypom, ktorý zahŕňa ťažké a ľahké proteínové reťazce rovnakého typu. Počas elektroforetickej separácie proteínov krvného séra tento imunoglobulín migruje vo forme kompaktného pásu, ktorý sa určuje na pozadí iných proteínových frakcií. Takýto imunoglobulín sa nazýva monoklonálny imunoglobulín alebo paraproteín. Pri elektroforéze sérových bielkovín sa nazýva M-gradient. Paraproteín je nádorovým markerom pri rade hematoonkologických ochorení.
Mnohopočetný myelóm je klasické hematologické ochorenie, ktoré je spôsobené proliferáciou plazmatických buniek, ktoré vylučujú monoklonálny imunoglobulín (paraproteín) alebo jeho fragmenty. Vo väčšine prípadov v čase diagnózy koncentrácia paraproteínu presahuje 25 g/l.
Pri myelóme je paraproteín v krvnom sére najčastejšie zastúpený IgG (60 %), menej často IgA (20 %). Zvyšných asi 20 % prípadov je Bence-Jonesov myelóm spojený s produkciou voľných kapa alebo lambda ľahkých reťazcov (20 %). V 2–4 % prípadov myelómu možno pozorovať biklonálny paraproteín reprezentovaný imunoglobulínmi rôznych tried alebo rovnakej triedy, ale obsahujúci ľahké reťazce rôznych tried. Zmeny koncentrácie paraproteínu slúžia ako indikátor účinnosti liečby myelómu. Monitorovanie koncentrácie PP v myelóme počas liečby by sa malo vykonávať každé 3 mesiace. Ak obsah PP klesol pod zistiteľnú úroveň, je vhodné po 6 alebo 12 mesiacoch premerať.
Makroglobulinémia Waldenström je lymfóm s nadprodukciou monoklonálneho IgM. Lymfoplazmocytárne nádorové bunky s charakteristickým imunofenotypom sú difúzne distribuované v lymfatických uzlinách, slezine a kostnej dreni. Vysoká koncentrácia monoklonálneho IgM často presahuje 30 g/l a vedie k zvýšeniu viskozity krvi a množstvu klinických prejavov vrátane zmätenosti, slepoty, sklonu ku krvácaniu, srdcovému zlyhaniu a hypertenzii. Pri makroglobulinémii sa často zaznamenáva paraproteinemická polyneuropatia, studená hemolytická anémia a kryoglobulíny. Pri iných typoch lymfómov a chronickej lymfocytovej leukémie sa paraproteíny triedy IgM pozorujú u 20 % pacientov, ale koncentrácia paraproteínu je zvyčajne nižšia ako 30 g/l.
Ochorenie ťažkého reťazca (Franklinova choroba) je sprevádzané syntézou iba ťažkého reťazca IgG-gama, bez sprievodného ľahkého reťazca. Toto extrémne zriedkavé ochorenie sa prejavuje edémom mäkkého podnebia a lymfoidnou infiltráciou. Zriedkavé je aj ochorenie alfa ťažkého reťazca, ktoré spôsobuje chronickú hnačku, malabsorpciu v dôsledku lymfoidnej infiltrácie črevnej steny.
Pri skríningových vyšetreniach výskyt paraproteinémie v populácii po dosiahnutí 50. roku života prudko stúpa a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 4–10 %. Väčšina novodiagnostikovaných paraproteinémií v bežnej populácii je však asymptomatická monoklonálna gamapatia neznámeho významu (MGUS). Koncentrácia paraproteínu v MGNS je výrazne pod 30 g/l a zvyčajne nepresahuje 10–15 g/l. Okrem toho pri MGNS sa paraproteín deteguje na pozadí polyklonálnych imunoglobulínov, t.j. nedochádza k inhibícii normálnej syntézy iných imunoglobulínov. Termín "MGNZ" sa vzťahuje na prípady paraproteinémie bez iných príznakov onkohematologického ochorenia, ktoré si vyžadujú každoročné sledovanie, aby sa nepremeškal moment malignity procesu. Ak sa paraproteíny zistia u vyšetrovaných mladších ako 50 rokov, sú potrebné ešte častejšie opakované vyšetrenia, pretože majú vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu. Ak je koncentrácia M-proteínu vyššia ako 15 g/l, bez ohľadu na vek, odporúča sa vykonať rozšírené vyšetrenie vrátane elektroforézy 24-hodinovej vzorky moču a imunofixácie každých 3–6 mesiacov, pretože hrozí riziko malígnej transformácie je veľmi vysoká. Priraďte benígnu paraproteinémiu, ktorá je charakterizovaná zachovaním paraproteínu bez progresie do mnohopočetného myelómu alebo iného ochorenia do 5 rokov od sledovania. Pri prechodnej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne nižšia ako 3 g/l.
Indikácie pre vymenovanie štúdie:
1. Typizácia paraproteínu.
2. Diferenciálna diagnostika monoklonálnej gamapatie.
3. Hodnotenie účinnosti prebiehajúcej terapie myelómu a inej gamapatie.
Interpretácia výsledkov:
Pozitívne:
- Monoklonálna gamapatia neznámeho významu, benígna paraproteinémia;
- mnohopočetný myelóm;
- makroglobulinémia Waldenström;
- Lymfóm a chronická lymfocytová leukémia;
- ochorenie ťažkého reťazca;
- paraproteinemická polyneuropatia;
- AL amyloidóza alebo ochorenie s ukladaním ľahkého reťazca;
Negatívne:
- Normálne sa M-gradient v sére nenachádza.
Popis
Spôsob stanovenia
Elektroforéza a imunofixácia pentavalentným antisérom s hodnotením obsahu M-komponentu pomocou denzitometrie.
Študovaný materiál Sérum
Možnosť návštevy domova
Identifikácia a typizácia monoklonálnych paraproteínov.
Imunoglobulíny sú proteíny, ktoré majú protilátkovú aktivitu (schopnosť špecificky viazať určité antigény).
Na rozdiel od väčšiny sérových proteínov, ktoré sú produkované v pečeni, sú imunoglobulíny produkované plazmatickými bunkami, potomkami progenitorových kmeňových buniek B-lymfocytov v kostnej dreni. Podľa štruktúrnych a funkčných rozdielov sa rozlišuje 5 tried imunoglobulínov - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE a množstvo podtried. Polyklonálne zvýšenie imunoglobulínov je normálna reakcia na infekcie.
Monoklonálne gamapatie sú stavy, pri ktorých klon plazmatických buniek alebo B-lymfocytov (populácia buniek pochádzajúcich z jednej progenitorovej B-bunky) produkuje abnormálne množstvo imunoglobulínu. Takéto stavy môžu byť benígne alebo môžu byť prejavom ochorenia. Monoklonálna gamapatia sa identifikuje objavením sa abnormálneho proteínového pásu pri elektroforéze v sére alebo moči.
Imunoglobulínové molekuly pozostávajú z jednej alebo viacerých štruktúrnych jednotiek zostavených podľa jediného princípu – z dvoch identických ťažkých reťazcov a dvoch identických ľahkých peptidových reťazcov – kapa alebo lambda. Odrody ťažkých reťazcov sú základom pre rozdelenie imunoglobulínov do tried. Imunoglobulínové reťazce majú konštantné a variabilné oblasti, ktoré sú spojené s antigénnou špecifickosťou.
Imunoglobulín produkovaný jedným klonom buniek má identickú štruktúru – predstavuje jednu triedu, podtriedu, vyznačuje sa identickým zložením ťažkých a ľahkých reťazcov. Preto, ak je v sére prítomné abnormálne veľké množstvo monoklonálneho imunoglobulínu, migruje počas elektroforetickej separácie proteínov krvného séra vo forme kompaktného pásu, čo vyniká na pozadí štandardného distribučného vzoru frakcií sérových proteínov. Pri popise výsledkov elektroforézy sérových proteínov sa nazýva aj paraproteín, M-vrchol, M-komponent, M-proteín alebo M-gradient. Podľa štruktúry môže byť takýmto monoklonálnym imunoglobulínom polymér, monomér alebo fragment molekuly imunoglobulínu (v prípade fragmentov sú to častejšie ľahké reťazce, menej často ťažké). Ľahké reťazce sú schopné prechádzať cez obličkový filter a možno ich detegovať elektroforézou moču.
Detekcia monoklonálnych paraproteínov je založená na použití proteínovej elektroforézy. Niekedy sa fibrinogén a CRP, ktoré migrujú do beta alebo gama frakcií, môžu mylne považovať za paraproteíny. Imunoglobulínový charakter identifikovanej monoklonálnej zložky je potvrdený imunofixáciou separovaných proteínov špecifickým polyvalentným precipitačným antisérom namiereným proti imunoglobulínom (test č. 4050). Pri potvrdení prítomnosti monoklonálneho imunoglobulínu sa vykoná denzitometria a stanoví sa jeho kvantitatívny obsah. Úplná identifikácia (typizácia) monoklonálnej zložky si vyžaduje podrobnú štúdiu pomocou elektroforézy a imunofixácie s podrobným panelom antisér proti reťazcom IgG, IgA, IgM, kappa a lambda (test č. 4051). Pri diagnostike a prognóze sa berie do úvahy trieda identifikovaného paraproteínu, jeho koncentrácia v čase diagnózy a rýchlosť nárastu jeho koncentrácie v čase. Prítomnosť paraproteínu je markerom celého radu hematoonkologických ochorení.
Pri vyšetrovaní pacientov užívajúcich lieky na báze monoklonálnych protilátok (možno použiť ako protinádorovú terapiu, imunosupresíva atď.) treba mať na pamäti, že pri maximálnych koncentráciách po podaní môžu takéto lieky niekedy spôsobiť detekciu malých abnormálnych pásov imunoglobulínu proteín počas elektroforézy.
Mnohopočetný myelóm je klasické hematologické ochorenie spôsobené malígnou proliferáciou plazmatických buniek vylučujúcich monoklonálny imunoglobulín (paraproteín) alebo jeho fragmenty. Plazmatické bunky sa často množia difúzne v kostnej dreni, ochorenie vedie k osteolytickým léziám kostí, redukcii iných buniek kostnej drene, čo vedie k anémii, trombocytopénii, leukopénii, inhibuje vývoj normálnych klonov plazmatických buniek. Pacienti sa môžu prejaviť lokálnymi príznakmi ochorenia kostí (bolesť, zlomeniny) alebo nešpecifickými príznakmi (úbytok hmotnosti, anémia, krvácanie, opakované infekcie alebo zlyhanie obličiek). U väčšiny pacientov v čase diagnózy prekračuje koncentrácia paraproteínu 25 g/l. Pri myelóme je paraproteín v krvnom sére najčastejšie zastúpený IgG (60 %), menej často IgA (20 %) a asi 20 % prípadov sa vyskytuje u Bence-Jonesovho myelómu spojeného s tvorbou voľnej kappa alebo lambda. ľahké reťazce (20 %), ktoré možno nájsť v moči. Niekedy pri myelóme možno pozorovať biklonálny paraproteín, reprezentovaný imunoglobulínmi rôznych tried alebo rovnakej triedy, ale obsahujúci ľahké reťazce rôznych tried. Zriedkavo výrazný IgD a IgE myelóm. Stanovenie koncentrácie paraproteínu sa používa na sledovanie účinnosti liečby myelómu, takéto monitorovanie pri myelóme počas liečby by sa malo vykonávať každé 3 mesiace. Ak sa obsah paraproteínu znížil pod zistiteľnú úroveň, je vhodné po 6 alebo 12 mesiacoch premerať.
Makroglobulinémia Waldenström je lymfóm s nadprodukciou monoklonálneho IgM. Lymfoplazmocytárne nádorové bunky s charakteristickým imunofenotypom sú difúzne distribuované v lymfatických uzlinách, slezine a kostnej dreni. Vysoká koncentrácia monoklonálneho IgM často presahuje 30 g/l a vedie k zvýšeniu viskozity krvi a množstvu klinických prejavov vrátane zmätenosti, slepoty, sklonu ku krvácaniu, srdcovému zlyhaniu a hypertenzii. Pri makroglobulinémii sa často zaznamenáva paraproteinemická polyneuropatia, studená hemolytická anémia a kryoglobulíny. Pri iných typoch lymfómov a chronickej lymfocytovej leukémie sa paraproteíny triedy IgM pozorujú u 20 % pacientov, ale koncentrácia paraproteínu je zvyčajne nižšia ako 30 g/l.
Ochorenie ťažkého reťazca (Franklinova choroba) je sprevádzané syntézou iba ťažkého reťazca IgG-gama, bez sprievodného ľahkého reťazca. Toto extrémne zriedkavé ochorenie sa prejavuje edémom mäkkého podnebia a lymfoidnou infiltráciou. Zriedkavé je aj ochorenie alfa ťažkého reťazca, ktoré spôsobuje chronickú hnačku, malabsorpciu v dôsledku lymfoidnej infiltrácie črevnej steny.
Monoklonálny paraproteín možno zistiť pri mnohých nenádorových ochoreniach, najmä pri esenciálnej kryoglobulinémii (zvyčajne IgM), paraproteinemickej chronickej polyneuropatii, studenej hemolytickej anémii, AL-amyloidóze obličiek (voľné lambda reťazce) a vnútorných orgánov, svetlo choroba z usadzovania reťazcov. Paraproteín v krvnom sére je tiež zaznamenaný pri Castlemanovej chorobe (IgM / lambda), syndróme POEMS (polyneuropatia s orgánovou megaliou) a myxedematóznom lišajníku (IgG / kappa).
Pri skríningových vyšetreniach výskyt paraproteinémie v populácii po dosiahnutí 50. roku života prudko stúpa a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 4–10 %. Väčšina novodiagnostikovaných paraproteinémií v bežnej populácii je však asymptomatická monoklonálna gamapatia neznámeho významu (MGUS). Koncentrácia paraproteínu v MGNS je výrazne pod 30 g/l a zvyčajne nepresahuje 10–15 g/l. Okrem toho pri MGNS sa paraproteín deteguje na pozadí polyklonálnych imunoglobulínov, t.j. nedochádza k inhibícii normálnej syntézy iných imunoglobulínov. Termín "MGNS" sa vzťahuje na prípady paraproteinémie bez iných príznakov hematologickej malignity, ktoré si vyžadujú každoročné sledovanie, aby sa nepremeškal moment malignizácie procesu. Ak sa paraproteíny zistia u vyšetrovaných mladších ako 50 rokov, sú potrebné ešte častejšie opakované vyšetrenia, pretože majú vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu. Ak je koncentrácia M-proteínu vyššia ako 15 g/l, bez ohľadu na vek, odporúča sa vykonať rozšírené vyšetrenie vrátane elektroforézy 24-hodinovej vzorky moču a imunofixácie každých 3–6 mesiacov, pretože hrozí riziko malígnej transformácie je veľmi vysoká. Priraďte benígnu paraproteinémiu, ktorá sa vyznačuje zachovaním paraproteínu bez progresie do mnohopočetného myelómu alebo iného ochorenia do 5 rokov od sledovania. Pri prechodnej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne nižšia ako 3 g/l.
Literatúra
1. Andreeva N.E., Balakireva T.V. Paraproteinemická hemoblastóza // Sprievodca hematológiou / ed. A. I. Vorobiev. 3. vydanie, M., 2003.T. 2, str. 151-184.
2. Berenson J. R. Monoklonálna gamapatia neurčeného významu: konsenzus. Br. J. Haematol., 2010, 150 (1): 28-38.
Veľmi podrobné, veľké a užitočné pre pacientov s myelómom
Prečítajte si veľmi podrobnú príručku pre pacientov s myelómom vo formáte PDF. Usmernenia pripravené Medzinárodnou myelómovou nadáciou
Myelóm je nádor odvodený z plazmatických buniek, ktorý postihuje a
ničenie kostí.
Vyhliadky pre pacientov s mnohopočetným myelómom sú v poslednej dobe významné
vylepšený. Moderné metódy liečby môžu zmierniť prejavy bolesti
príznaky ochorenia a predlžujú život na roky a niekedy aj desaťročia. Avšak aj v
V súčasnosti je prakticky úplné uzdravenie z mnohopočetného myelómu
nemožné a liečba tohto ochorenia je stále náročná úloha
lekárov.
Čo je známe o príčinách tohto ochorenia?
Mnoho vedcov a lekárov v mnohých krajinách vyšetruje viaceré
myelóm. Stále však nie je jasné, čo a ako toto ochorenie spôsobuje
rozvoju sa dá zabrániť. Treba však zdôrazniť, že nie
známe prípady prenosu mnohopočetného myelómu z jednej osoby na druhú.
Inými slovami, mnohopočetný myelóm nie je nákazlivý. Dom s viacerými chorými
myelóm nepredstavuje žiadnu hrozbu pre ich blízkych.
Prečo sú problémy spojené s mnohopočetným myelómom také zložité?
. Pretože nie sú známe žiadne prípady úplného vyliečenia, liečba môže len
znížiť závažnosť symptómov ochorenia a zlepšiť kvalitu života
chorý.
. Doposiaľ sa nezískali dostatočné skúsenosti s používaním niektorých typov liečby,
presne vedieť, čo sa s pacientom v budúcnosti stane. Navyše rôzne
u pacientov môže mať rovnaká terapia odlišný účinok. Vaši lekári nemôžu
nedávajú vám žiadne záruky.
. Takmer všetky liečby mnohopočetného myelómu môžu byť sprevádzané
závažné vedľajšie účinky. Niektorí z nich sú schopní vytvárať skutočné
ohrozenie života. Pacient, jeho príbuzní a lekári môžu mať rôzne uhly pohľadu
na otázku, aké riziko je prijateľné. Ich názory sa tiež môžu líšiť.
vo vzťahu k prijateľným výsledkom liečby.
Pacient s mnohopočetným myelómom tak stojí pred ťažkou voľbou. O
pri rozhodovaní budú vašimi hlavnými asistentmi lekári. Môžu popísať
možné spôsoby riešenia choroby a po spoločnom rozhodnutí s vami
rozhodnutia, predpísať terapiu. Je veľmi dôležité, aby ste mali predstavu o "postave"
túto chorobu a mal možnosť podieľať sa na vývoji kĺbu
rozhodovací lekári.
Päť dôležitých otázok:
Aby sa pacient a jeho rodina mohli správne rozhodnúť, mali by vedieť:
1. Čo je mnohopočetný myelóm a ako ovplyvňuje
organizmus?
4. Aké typy liečby mnohopočetného myelómu možno použiť.
5. Ako si vybrať správnu terapiu pre vás.
Zvyšok tejto príručky sa zameria na odpovede na tieto otázky. Na koniec
je poskytnutý slovník pojmov súvisiacich s mnohopočetným myelómom.
1. Čo je mnohopočetný myelóm a aký je dopad tohto ochorenia
má na tele?
Mnohopočetný myelóm je zhubné ochorenie kostnej drene.
Presnejšie - výsledok nekontrolovanej reprodukcie plazmatických buniek. Choroba
sa zvyčajne vyskytuje u starších ľudí, mladí ľudia sú postihnutí oveľa menej často.
Plazmatické bunky sú nevyhnutnou súčasťou ľudského imunitného systému.
Kostná dreň je „továreň“ na produkciu ako plazmatických buniek, tak aj
iné krvinky. U dospelého človeka je väčšina kostnej drene obsiahnutá v
panvových kostí, v chrbtici, lebke, ako aj v dlhých kostiach hornej a dolnej časti
končatiny.
Normálne sa plazmatické bunky nachádzajú v kostnej dreni vo veľmi malom množstve
množstvo (menej ako 5 % všetkých buniek kostnej drene). Ako už bolo spomenuté,
mnohopočetný myelóm je sprevádzaný nekontrolovanou reprodukciou
plazmatické bunky. V dôsledku toho je ich obsah v kostnej dreni výrazne
zvýšenie (viac ako 10 % a niekedy až 90 % alebo viac). Pretože plazmatické bunky
mnohé, sú ľahko detekovateľné pri štúdiu prípravkov kostnej drene získaných s
pomocou punkcie alebo trepanobiopsie pod mikroskopom. Nádorová plazma
bunky sú monoklonálne, čo znamená, že všetky pochádzajú z tej istej bunky,
sa začali nekontrolovateľne množiť.
Nádor plazmatických buniek je súbor plazmatických buniek a
nazývaný plazmocytóm. Plazmocytómy sa môžu vyskytovať vo vnútri kostí
(intramedulárne) a mimo kostného tkaniva (extramedulárne). Chorý
mnohopočetný myelóm môže mať jeden alebo viac plazmocytómov. Chorý
plazmocytóm nemusí mať nevyhnutne mnohopočetný myelóm. Pacienti sa stretávajú s
solitárne plazmocytómy (solitárne znamená jediné), ale majú
existuje vysoké riziko mnohopočetného myelómu v budúcnosti.
Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný mnohopočetnými plazmocytómami,
prejavuje sa vo forme ložísk deštrukcie kostného tkaniva a / alebo rovnomerného rastu
plazmatických buniek v kostnej dreni.
Plazmatické bunky produkujú takzvané cytokíny (látky
stimulácia rastu a/alebo aktivity určitých buniek) nazývané osteoklasty
aktivačný faktor (AFF). OAF stimuluje rast a aktivitu osteoklastov,
ktorých činnosť vedie k deštrukcii kostí (resorpcia). So stratou viac ako 30 %
hmoty kostného tkaniva, pacient môže mať ťažkú osteoporózu alebo ložiská
zničenie kostného tkaniva, ktoré na röntgenových snímkach kostí vyzerá ako „diery“.
Tieto zmeny môžu viesť k zníženiu pevnosti kostry a prispieť k rozvoju
zlomeniny. Tak, vo väčšine prípadov, prvé príznaky viacerých
myelómy sú bolesti kostí alebo zlomeniny.
Proliferácia plazmatických buniek v kostiach môže narušiť chemikáliu
rovnováha potrebná pre normálne fungovanie tela.
. Plazmatické bunky vylučujú špeciálne proteíny nazývané protilátky, ktoré
hrajú dôležitú úlohu vo fungovaní imunitného systému. Nadbytok tohto proteínu však môže
byť potenciálne nebezpečné, spôsobiť poškodenie obličiek a viesť k ich poškodeniu
normálny prietok krvi v malých cievach. Fragmenty protilátok nazývané pľúca
v moči možno určiť reťazce alebo Bence-Jonesov proteín. Preto viacnásobné
myelóm sa často identifikuje po zistení nezvyčajne vysokej koncentrácie
bielkoviny v krvi a moči.
. Keď sú kosti pacienta s mnohopočetným myelómom zničené vystavením
ochorenia sa uvoľňuje veľké množstvo vápnika, čo môže viesť k
zvýšenie jeho obsahu v krvi. Tento stav sa nazýva "hyperkalcémia".
Nekontrolovaná hyperkalcémia často spôsobuje život ohrozujúce komplikácie,
vrátane zlyhania obličiek a poruchy vedomia.
. Nadbytok plazmatických buniek v kostiach, vápnika a bielkovín v krvi môže viesť k
pokles počtu erytrocytov (červených krviniek), t.j. k anémii a
spôsobiť, že pacient zoslabne. Typicky pacienti s mnohopočetným myelómom
potlačenie funkcie imunitného systému, čo vedie k zvýšenej náchylnosti
na infekčné choroby. Okrem toho je priebeh ochorenia niekedy
sprevádzané znížením koncentrácie krvných doštičiek v krvi a / alebo znížením ich
funkčná aktivita, môže to viesť k častému krvácaniu.
2. Ako lekári potvrdzujú diagnózu mnohopočetného myelómu a ako to robia
zistíte, že choroba postupuje?
Podozrenie na mnohopočetný myelóm je u osoby so zmenami v krvných testoch
a moč, v prítomnosti bolesti kostí a patologických zlomenín. Diagnóza
sa potvrdí, ak má pacient dva zo štyroch príznakov uvedených nižšie.
. Pri štúdiu kostnej drene získanej punkciou medzi všetkými bunkami
plazmatické bunky tvoria najmenej 10 %.
. Röntgenové snímky kostí odhaľujú ložiská deštrukcie kostného tkaniva (podľa
aspoň tri v rôznych kostiach.
. Krvné a močové testy odhalia abnormálne vysoké hladiny protilátok
(imunoglobulíny) alebo Bence-Jonesov proteín (tento test sa nazýva elektroforéza
proteíny).
. Biopsia kostí alebo iných tkanív odhalí nahromadenie nádoru
plazmatické bunky.
Solitárny plazmocytóm je diagnostikovaný, ak:
. Biopsia nádoru odhalí jediné ohnisko plazmocytómu.
. Iné ložiská reprodukcie plazmatických buniek, mimo nájdeného nádoru,
nemožno nájsť.
Pacienti so solitárnym plazmocytómom môžu mať aj M-gradient v krvi resp
v moči. Diagnózu možno považovať za definitívne potvrdenú, ak po odstránení
nádorov (chirurgicky alebo pomocou radiačnej terapie) M-gradient zmizne.
Solitárny plazmocytóm je zvyčajne skorým štádiom mnohopočetného
myelóm. Je známe, že väčšina jedincov, ktorí mali solitárny plazmocytóm, v
nakoniec vyvinul mnohopočetný myelóm. Riziko transformácie je obzvlášť
vysoká, ak sa v kostnom tkanive našiel solitárny plazmocytóm. Predpovedať
dĺžka času potrebná na transformáciu solitárneho plazmocytómu na
mnohopočetný myelóm v súčasnosti nie je možný.
Niektorí ľudia, ktorí majú M-gradient v krvi alebo moči
cítiť sa úplne v pohode. Tento stav sa nazýva monoklonálny
gamapatia." Značná časť týchto pacientov sa nakoniec vyvinie
mnohopočetný myelóm, ale tento stav si nevyžaduje žiadnu liečbu.
Keď je pacientovi diagnostikovaný mnohopočetný myelóm, je dôležité posúdiť
hlavné charakteristiky choroby. Lekári v tejto situácii hľadajú odpovede na dve
hlavná otázka.
Aká veľká je bunková hmota? Indikátory bunkovej hmoty sú
percento plazmatických buniek v kostnej dreni, závažnosť
kostné lézie a množstvo bielkovín v krvi a moči. Bunková hmota je
ukazovateľ, ako dlho sa choroba v tele pacienta vyvíjala. Všetko vo všetkom,
čím väčšia je bunková hmota, tým väčšia je normálna biochemická látka
rovnováhu tela a funkciu imunitného systému. Čím väčšia je bunková hmota, tým
väčšie riziko vzniku nebezpečných komplikácií choroby. viac
potreba okamžitého začatia terapie na zníženie bunkovej hmoty
myelóm.
Aké agresívne je ochorenie? Alebo jednoduchšie, ako rýchlo
množia sa plazmatické bunky. Dochádza k zvýšeniu počtu buniek
počas procesu nazývaného mitóza. Podstatou mitózy je zdvojnásobenie
chromozómov bunky (jej genetickej informácie), ktoré potom rovnomerne
rozdelené cez dve nové vzniknuté v dôsledku rozdelenia materskej
bunky. V priemyselných krajinách je "agresivita" viacnásobná
myelómy sa merajú pomocou metódy nazývanej "tag index". Index
štítok ukazuje, aké percento myelómových buniek je vo fáze mitózy (potom
je v procese delenia). Čím vyšší je index štítku, tým rýchlejšie sa zvyšuje
počet plazmatických buniek. Jeho vyhodnotenie je dôležité, pretože násobok
myelóm s nižšou bunkovou hmotou, ale vysokým indexom označenia zvyčajne uniká
agresívnejšie ako ochorenie s väčšou bunkovou hmotou (s viac
závažnosti symptómov), ale s nižším indexom označenia. Vysoká
agresivita mnohopočetného myelómu je ďalším argumentom v prospech
okamžite začať s chemoterapiou. Takíto pacienti vyžadujú viac
pozorné pozorovanie, aj keď je bunková hmota mnohopočetného myelómu
(závažnosť príznakov) nie je veľká. Bohužiaľ, v našej krajine nemáme
schopnosť merať index značky. Na posúdenie „agresivity“
mnohopočetný myelóm, môžete použiť koncentráciu albumínu a pod
nazývaný C-reaktívny proteín v sére.
Odpovede na tieto dve otázky sú dôležité aj preto, že nám umožňujú odhadnúť pravdepodobnosť
úspech s rôznymi spôsobmi liečby. Napríklad niektoré terapie
lepšie pracovať s agresívnejším myelómom. Vyhodnotenie oboch parametrov (bunková
hmotnosť a agresivita ochorenia) je dôležitá pre posúdenie vyhliadok na liečbu pacienta.
Ak sa tieto ukazovatele počas liečby znížia, znamená to v prospech
že liečba má pozitívny účinok.
Existuje veľa ukazovateľov, ktoré umožňujú lekárom posúdiť pravdepodobnosť
odpoveď pacienta na plánovanú liečbu a pravdepodobnosť progresie ochorenia.
Uveďme si niektoré z nich ako príklad.
. Typ plazmatických buniek na základe proteínu, ktorý vylučujú
(IgG, IgA, IgD, IgE, imunoglobulínové ťažké reťazce, imunoglobulínové ľahké reťazce
"kappa" alebo "lambda").
. Koncentrácia rôznych cytokínov - látok syntetizovaných človekom v krvi
organizmu a schopný ovplyvňovať životnú činnosť rôznych buniek
(interleukín 6, interleukín 2, beta-2-mikroglobulín, C-reaktívny proteín).
. Reakcia na liečbu, alebo inými slovami, či počas liečby odznejú
príznaky ochorenia a či sa menia hodnoty laboratórnych parametrov,
charakteristické pre myelóm (koncentrácia M-gradientu v krvi).
V niektorých prípadoch poskytuje vyhodnotenie niektorých ukazovateľov dodatočné informácie
o agresivite mnohopočetného myelómu, iní nehovoria nič o rýchlosti
reprodukciu plazmatických buniek, ale na základe klinickej praxe umožňujú
robiť predpovede do budúcnosti.
Preto by mal pacient s mnohopočetným myelómom pred výberom liečby
podstúpiť veľké množstvo rôznych štúdií na posúdenie povahy
ich choroba, jej agresivita, štúdium prognostických faktorov a stupeň porušenia
fyziologické funkcie tela. Lekári nepredpisujú testy z „nečinnosti
zvedavosť."
3. Aký účinok možno očakávať od liečby?
Ak je choroba úplne nevyliečiteľná, čo sa potom vaši lekári snažia dosiahnuť? Terapia
mnohopočetný myelóm sa vykonáva na dosiahnutie 4 cieľov.
. stabilizácia – pôsobí proti ďalšej progresii prejavov ochorenia,
čo vedie k porušovaniu hlavných biochemických procesov, k oslabeniu
funkcie imunitného systému a život ohrozujúceho pacienta. Inými slovami, na
na pozadí liečby, stabilná progresia ochorenia, charakteristická pre ňu
prirodzený tok.
. Dočasné "zmiernenie" choroby - zníženie bolestivých symptómov, ktoré spôsobujú
pocit nepohodlia a zlepšenie základných funkcií tela.
. Vyvolanie remisie - výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov
ochorenia, dočasné odstránenie všetkých viditeľných príznakov mnohopočetného myelómu.
. "Zotavenie" alebo dosiahnutie trvalej remisie (veľmi zriedkavé).
Inými slovami, liečba je predpísaná na zlepšenie pohody pacienta a
normalizovať funkcie svojho tela. Na určitý čas môže
znížiť závažnosť príznakov ochorenia alebo dokonca zastaviť prirodzené
priebeh choroby. Remisia môže trvať niekoľko mesiacov až
desaťročia. Niektorí pacienti, ktorí sú v remisii, zomierajú z príčin, ktoré nie sú
spojené s mnohopočetným myelómom. Moderné experimentálne techniky
liečba si stanovila za úlohu pacientov úplne vyliečiť, avšak dôkazy
v súčasnosti takáto možnosť neexistuje.
4. Aké typy liečby možno použiť na mnohopočetný myelóm?
Chemoterapia, usmrcovaním malígnych plazmatických buniek, sa vykonáva s cieľom
dosiahnuť remisiu alebo dokonca vyliečiť pacienta. Jej základom je
cytostatické protirakovinové lieky podávané injekčne
alebo vo forme tabliet.
Najčastejšie používaná kombinácia na liečbu mnohopočetného myelómu
melfalan (Alkeran) a prednizolón. Okrem toho môže byť pacientovi predpísané
vinkristín, cyklofosfamid, karmustín (BCNU) a doxorubicín (adriamycín). Niekedy oni
používa sa v kombinácii s melfalanom a prednizolónom. Prednizolón môže
nahradený dexametazónom. V niektorých prípadoch môžu byť kombinácie cytostatík
účinnejšie ako jeden liek na chemoterapiu. Kurzy chemoterapie sú zvyčajne
sa nazývajú skratky prvých písmen latinských názvov, ktoré sú v nich zahrnuté
drogy. Napríklad: MP je melfalan (Alkeran) a prednizón, VMBMCP -
vinkristín, BCNU, melfalan, cyklofosfamid a prednizolón, VAD - vinkristín,
adriamycín a dexametazón a tak ďalej.
Výber chemoterapie môže závisieť od mnohých faktorov vrátane veku,
štádiu ochorenia, zachovanie funkcie obličiek. Zvyčajne pacienti mladší ako 65-70 rokov
schopný odolať veľkým dávkam protirakovinových liekov. Trvanie
jeden cyklus chemoterapie je približne jeden mesiac. Chemoterapia môže
vykonávané v nemocnici alebo ambulantne (t. j. chemoterapeutické lieky u niektorých pacientov
možno vziať doma). Niekedy je vhodnejšia ambulantná liečba,
lebo v nemocnici je riziko nakazy nebezpecnym "nemocnicnym"
infekcií.
Priebeh chemoterapie zahŕňa dve fázy. Najprv pacient dostane
lieky, ktoré pôsobia na myelóm aj normálne bunky
hematopoézy a buniek imunitného systému, čo vedie k inhibícii ich normálu
funkcie. V druhej fáze sa obnovia porušenia spôsobené recepciou.
chemoterapiu. Zabíjaním nádorových buniek môže chemoterapia zmierniť symptómy
príznaky ochorenia, ako je anémia, hyperkalcémia, deštrukcia kostí,
obsah abnormálnych bielkovín v krvi a moči. Podľa stupňa poklesu koncentrácie
plazmatické bunky v kostnej dreni a abnormálny monoklonálny proteín v
krvi a moču pacienta, možno posúdiť účinok chemoterapie. Nevyhnutné
zdôrazniť, že liečba sa považuje za účinnú aj v prípadoch, keď nie je úplná
remisia sa nedosiahla.
Radiačná terapia sa zvyčajne vykonáva lokálne na ložiskách deštrukcie kostného tkaniva,
spôsobuje bolesť a/alebo riskuje nebezpečné zlomeniny. Žiarenie
možno použiť na finálne „prečistenie“ plazmatických buniek po
chirurgické odstránenie plazmocytómu. Postihnutá oblasť je ovplyvnená
určitú, kontrolovanú dávku žiarenia. Radiačná terapia zabíja plazmatické bunky
bunky rýchlejšie ako chemoterapia a prichádza s menším počtom vedľajších účinkov
účinky. Preto sa zvyčajne používa na rýchle odstránenie bolesti a na
vplyv na veľké ohniská deštrukcie v kostnom tkanive, ako aj u pacientov nie
schopný tolerovať chemoterapiu. Je tiež možné kombinovať žiarenie a
chemoterapiu. Ožarovanie sa zvyčajne vykonáva päť dní v týždni počas niekoľkých
týždňov alebo mesiacov. V priebehu radiačnej terapie môže byť pacient
doma. Plán chemoterapie zahŕňa dávku žiarenia, oblasť, ktorá sa má liečiť, a
trvanie liečby.
Interferón-. zvyčajne sa používa na udržanie účinku
chemoterapia alebo transplantácia kostnej drene. Pomáha predĺžiť stav
remisie. Predpokladá sa, že je schopný obmedziť reprodukciu plazmatických buniek.
V dôsledku toho interferón-. schopný oddialiť (ale nie zabrániť)
relapsu choroby. Interferón-. zvyčajne v ambulantnom prostredí
stavy 3x týždenne formou subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií.
Transplantácia kostnej drene alebo periférnej krvi kmeňových buniek
v súčasnosti prechádzajú klinickými skúškami
alternatívy k „štandardnej“ chemoterapii. S touto metódou sú spojené nádeje
možnosť vyliečenia pacientov s mnohopočetným myelómom, hoci doteraz
nie sú na to priame dôkazy. Transplantácia je založená na vysokej dávke
chemoterapia sa niekedy kombinuje s celkovým ožiarením tela. Tento vplyv
tak silné, že dokáže úplne zničiť krvotvorné tkanivo, bez ktorého
ľudský život je nemožný. Kmeňové bunky transplantované pacientovi nahrádzajú
mŕtvy, chráni pacienta pred smrteľnými komplikáciami. Takže hodnota
transplantáciu v tom, že umožňuje takú výkonnú terapiu, ktorej realizácia v
za normálnych okolností by to bolo príliš riskantné. Existuje nádej, že s
všetky choré bunky budú zničené kostnou dreňou. kostná dreň pre
transplantácia sa odoberie alebo od darcu vybraného podľa špeciálnych kritérií
(alogénna transplantácia), alebo od samotného pacienta (autológna transplantácia).
Keď sa kostná dreň samotného pacienta používa na transplantáciu, pred zavedením
často sa zbavujú nádorových buniek pomocou špeciálnych prípravkov resp
protilátky. Pred transplantáciou kostnej drene alebo periférnych kmeňových buniek
uskutočňuje sa niekoľko prípravných kurzov chemoterapie. Samotný postup vyžaduje
pobyt pacienta niekoľko týždňov alebo mesiacov v podmienkach
špecializované oddelenie, po ktorom nasleduje obdobie, počas ktorého vit
aktivita pacienta by mala byť obmedzená. transplantácia je najviac
agresívne, zo súčasne existujúcich liečebných postupov pre viacnásobné
myelóm, a preto je jeho realizácia sprevádzaná vysokým rizikom závaž
komplikácie. Transplantácia kostnej drene a kmeňových buniek je predmetom
pozornosť výskumníkov, ktorí sa s jeho pomocou snažia objavovať nové
príležitosti na zvýšenie strednej dĺžky života pacientov s mnohopočetnými
myelóm a objasnenie jeho miesta v arzenáli liekov na liečbu tohto závažného ochorenia
choroby.
Zber kmeňových buniek je postup na izoláciu kmeňových buniek z
krvi za účelom ich následného použitia na transplantáciu.
Plazmaferéza sa používa u pacientov s mnohopočetným myelómom pri koncentrácii
bielkovina v ich krvi dosahuje alarmujúco vysokú hladinu a je potrebné ju rýchlo znížiť.
Postup spočíva v odbere krvi pomocou špeciálneho prístroja, odstránení
bielkovín a návrat ostatných zložiek krvi do tela.
Ďalšia súbežná liečba zahŕňa lieky používané na kontrolu
hyperkalcémia, deštrukcia kostí, bolesť a infekcie. bisfosfonáty (napr.
Aredia) môže výrazne znížiť závažnosť poškodenia kostí a zabrániť
hyperkalcémia pri mnohopočetnom myelóme. Antibiotiká môžu hrať úlohu
prevencia a liečba infekčných komplikácií. Erytropoetín sa predpisuje s
na zníženie závažnosti anémie a súvisiacich príznakov (napr.
slabosť). Chirurgické metódy sa môžu použiť na odstránenie nádorov,
obnovenie kostí po zlomeninách alebo zníženie závažnosti bolesti.
Ďalšie stretnutia. Je žiaduce, aby bez povolenia ošetrujúceho lekára pacient
mnohopočetný myelóm neužíval žiadne lieky. Takže nekontrolovateľný príjem
nenarkotické analgetiká (brufen, diklofenak sodný alebo voltaren, indometacín
atď.) u pacientov s poruchou funkcie obličiek, môže viesť k prehĺbeniu obličiek
nedostatočnosť.
5. Ako si vybrať tú správnu terapiu pre vás?
Otázka výberu taktiky liečby vzniká pri diagnostike ochorenia a
s rozvojom relapsu. Je celkom prirodzené, že v prvom momente nájdeš sám seba
šokovaný novou diagnózou a vašimi znalosťami o chorobe a jej metódach
liečby sú veľmi obmedzené. Vaši lekári sú si toho dobre vedomí, pomôžu vám
rozhodnite sa a snažte sa obmedziť svoje obavy.
Keď sa potrebujete rozhodnúť, ako sa liečiť, prvé pravidlo je
zastav sa a zamysli sa. Samozrejme, existujú život ohrozujúce stavy
vyžaduje okamžitý zásah, ale aby ste pochopili iné problémy, vy
mať dostatok času. Okrem toho treba pamätať na to
je potrebné urobiť niektoré momentálne rozhodnutia s ohľadom na plány do budúcnosti.
Napríklad, ak sa plánuje autotransplantácia kmeňových buniek, použitie o
niektoré lieky (napr. Alkeran) je vysoko nežiaduce.
Neznamená to, že si liečbu sami určujú pacienti. Je to však dôležité
opýtajte sa svojho lekára, aké opatrenia máte okamžite urobiť, a
ktorý môže čakať. Keď to situácia dovolí, pred začatím terapie sa zamyslite
výhody a nevýhody rôznych liečebných programov.
Na začiatok pochopte sami hlavné ciele navrhovanej liečby. zvyčajne
každý terapeutický program zahŕňa mnoho prvkov zameraných na
na riešenie rôznych problémov. Niektoré z nich vyžadujú okamžitý zásah a
zamerané na odstránenie najnebezpečnejších symptómov. Implementácia iných môže
odložiť a budete mať dostatok času na premýšľanie.
Treba mať na pamäti, že neexistuje absolútne, vhodné pre všetkých
liečba mnohopočetného myelómu. Aj transplantácia kostnej drene resp
periférnych krvných kmeňových buniek nie je nevyhnutne indikovaný pre mladých a zdravých
pocit nevoľnosti, hoci tento postup je relatívne „jednoduchý“.
túto kategóriu pacientov. Niektorí pacienti v počiatočných štádiách vývoja ochorenia
potrebujú iba dohľad hematológa. Vykonávanie štandardu
chemoterapeutické programy, ktorých cieľom je dosiahnuť remisiu, nemôžu
vám zaručí očakávaný výsledok. Lekári poznajú pravdepodobnosť úspechu s
použitie rôznych metód liečby a môže aplikovať špeciálne
diagnostické testy na výber programov, ktoré sú pre vás najlepšie
spôsobom. Všetko, čo sa hovorí o štandardnej chemoterapii, platí rovnako pre
transplantácia, ktorej účelom je zotavenie.
Časový rámec, v ktorom sa musia prijať rozhodnutia týkajúce sa hlavného
aspekty liečby mnohopočetného myelómu uvádzame v nasledujúcej tabuľke.
ÚČINOK LIEČBY CIEĽ PRÍKLADY ROZHODOVANIE ČAS
STABILIZÁCIA Boj proti život ohrozujúcim porušeniam biochemickej látky
homeostázy a imunitného systému spôsobeného myelómom
*
Plazmaferéza na zníženie viskozity krvi
*
Hemodialýza keď je funkcia obličiek vážne narušená
*
Liečba hyperkalcémie (Aredia) môže zahŕňať chemoterapiu
.... ... ...
DOČASNÁ „REDÍCIA“ OCHORENIA Znížené nepohodlie, zvýšená schopnosť
vykonávať bežné funkcie
*
Žiarenie na zastavenie deštrukcie kostí
*
Erytropoetín na zníženie prejavov anémie
*
Ortopedická chirurgia na obnovenie funkcie kostí
... ... ......
VYVOLANIE REMISIE výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov, dočasné odstránenie všetkých prejavov myelómu
*
Chemoterapia ovplyvňuje myelómové bunky v celom tele
*
Radiačná terapia ovplyvňuje myelómové bunky v oblasti žiarenia
...... ...
OBNOVA Trvalá remisia (momentálne
prakticky nedosiahnuteľné)
Transplantácia kostnej drene, ktorá umožňuje tolerovať veľmi vysoké dávky chemoterapie
......
O čom by ste sa mali porozprávať so svojím lekárom?
Nižšie je uvedený zoznam otázok, ktoré vám odporúčame položiť ako prvé.
. Požiadajte o všeobecný plán liečby.
. Aké úlohy sa plánujú vyriešiť v priebehu terapie?
. Ako dlho bude trvať liečba?
. Ako často potrebujete navštíviť zdravotnícke zariadenie? Je potrebné sa liečiť
NEMOCNICA?
. Aké komplikácie môžu sprevádzať liečbu. Ako ovplyvňuje ochorenie a jeho liečba
na schopnosti pacienta vykonávať svoje základné funkcie (napríklad pracovať,
obslúži sa a pod.). Ako sa ľudia cítia pred liečbou, počas liečby
a po maturite? Ako vyzerajú iní ľudia s mnohopočetným myelómom?
Aké je celkové trvanie liečebného cyklu. Aká je dĺžka obdobia
zotavenie po liečbe?
. Čo zahŕňa program sledovania mnohopočetného myelómu?
. Koľko to stojí? A do akej miery je možné uhradiť náklady
poistný systém?
Zistite, ako liečba, ktorú ste navrhli, fungovala u iných pacientov v podobnej situácii
situácie. Účinnosť liečby sa môže posudzovať podľa rôznych parametrov.
Pokúste sa získať odpovede na nasledujúce otázky.
. Aké máte skúsenosti s navrhovanou liečbou? Koľko pacientov
dostali takúto terapiu? Ako dlho ich lekári pozorovali?
. Aká je pravdepodobnosť (šanca) na dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej remisie? Aký druh
faktory sprevádzajú najlepšie a ktoré prognózy sú najhoršie?
. Aké opatrenia je možné podniknúť v prípade recidívy choroby?
. Čo možno urobiť na zníženie bolesti kostí, liečiť patologické
zlomeniny, anémia, celková slabosť, hyperkalcémia? Aké sú príznaky
dobrá alebo zlá prognóza v týchto situáciách?
. Aká je očakávaná dĺžka života pacientov, ktorí dostávajú vašu plánovanú
liečba?
Komplikácie terapie. Používa sa na liečbu mnohopočetného myelómu
silné lieky, ktorých pôsobenie je zamerané na
zničenie nádorových buniek a/alebo schopné zmeniť biochemickú rovnováhu v
telo. Preto ich použitie môže sprevádzať závažné vedľajšie účinky.
javov. Niektoré sa môžu objaviť už počas samotnej liečby, iné sa objavia
po jej ukončení.
Cytostatické lieky môžu zabiť nielen "chorých", ale aj
„zdravé“ bunky pacienta. Preto by pacienti, ktorí ich dostávajú, mali byť pod
venujte osobitnú pozornosť tomu, aby ste predišli alebo minimalizovali jeho vedľajšie účinky.
Komplikácie chemoterapie závisia od typu lieku, jeho dávky a trvania.
recepcia. Najviac ovplyvnené pôsobením protirakovinových liekov sú
rýchlo sa deliace bunky. Medzi normálne bunky ľudského tela patria
zahŕňa prekurzory kostnej drene krvných buniek, bunky pokrývajúce
vnútorný povrch úst a čriev, ako aj bunky vlasových folikulov. AT
v dôsledku toho sa u pacienta môže vyvinúť vypadávanie vlasov, stomatitída (lézia
ústna sliznica), zníženie odolnosti voči infekciám (in
v dôsledku zníženia počtu leukocytov v krvi sa objavuje slabosť (v dôsledku
zníženie počtu červených krviniek v krvi) a zvýšené krvácanie (v dôsledku
zníženie počtu krvných doštičiek v krvi). Strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie hlavne
nie sú spôsobené poškodením buniek gastrointestinálneho traktu, ale sú
dôsledok účinkov chemoterapeutických liekov na špeciálne centrá v mozgu. Tento efekt
dočasné a možno ho odstrániť pomocou špeciálnych liekov.
drogy ako Novaban.
Okrem toho môžu niektoré protirakovinové lieky
nepriaznivé účinky na niektoré vnútorné orgány, ako je srdce
(adriamycín) a obličky (cyklofosfamid). Lekári tak musia zakaždým
nájsť rovnováhu medzi požadovaným protinádorovým účinkom liekov a ich
vedľajšie účinky.
Odporúčame vám položiť si nasledujúce otázky o vedľajších účinkoch
liečbe.
. Aké komplikácie sa pozorujú u pacientov v dôsledku liečby? Keď oni
rozvíjať? Ako často sa vyskytujú (u akého percenta pacientov)?
. Aké nebezpečné sú vedľajšie účinky terapie? Či reprezentujú
ohrozenie života? Budú ich sprevádzať bolesti? Čo je ich
trvanie?
. Existuje liečba týchto komplikácií? Má to svoje komplikácie?
Možno jednou z najdôležitejších je otázka existencie
alternatívne metódy. Takmer v každom prípade iné
liečebné prístupy. Z tohto dôvodu vám odporúčame získať odpovede
ďalšie otázky.
. Aké alternatívne spôsoby liečby možno použiť?
. Aké sú ich pozitívne a negatívne stránky?
. Čo je v mojom prípade výhodnejšie, okamžitý začiatok liečby alebo pozorovanie bez
chemoterapia?
Pamätajte, že rozhodnutie si vyžaduje čas.
Aby ste si mohli vybrať, budete potrebovať informácie o svojom novom
choroba. Veľa z toho, čo je známe o mnohopočetnom myelóme, bolo napísané
lekári a vedci pre lekárov a vedcov ako oni. Preto, ak vy a vaše
príbuzní nemajú špeciálny výcvik, rozumejú lekárskej literatúre,
venovaný tomuto problému, nebude to pre vás ľahké.
Preto sú lekári nútení znášať veľké bremeno učenia svojich pacientov.
Vaši lekári vám a vašim blízkym poskytnú rady a vysvetlenia
obdobie liečenia. Niektorí pacienti sú veľmi zvedaví a chcú
prediskutovať všetky otázky súvisiace s ich ochorením, jeho liečbou a prognózou. Iné
v depresii a zaujímajú sa len o to, čo ich čaká zajtra.
Väčšina lekárov to cíti a mení svoj prístup v závislosti od toho
želania pacienta. Tento proces môžete urýchliť a zjednodušiť, ak jasne vyjadríte svoje
túžba po tom, ako hlboko chcete ísť do problémov,
o liečbe mnohopočetného myelómu a podieľať sa na rozhodovaní.
Pamätajte, že výber liečby je veľmi dôležitý pre kvalitu a dĺžku života.
pacient s mnohopočetným myelómom. Pamätajte, že predtým, ako urobíte konečné rozhodnutie,
je dobré poznať názory rôznych špecialistov, nepokazí to vzťah s vašou
lekár.
Keďže mnohopočetný myelóm je zriedkavé ochorenie, počet špecialistov
informovaní o tomto probléme a počte lekárskych stredísk, ktoré ho liečia
patológia je pomerne malá. Lekári to vedia a poradia vám tých správnych špecialistov.
Situácia je celkom prijateľná, keď pacient pokračuje v liečbe pod jeho dohľadom
lekári, dostáva rady od špecialistov z nejakého vedeckého centra,
štúdium mnohopočetného myelómu.
Rozhodovanie si bude vyžadovať vynaliezavosť, starostlivé štúdium všetkých
strany problému, seriózne zamyslenie a odvahu. Zdá sa však, že je to dôležité
pacient a jeho blízki počas celého obdobia choroby mali dosť
informácie o priebehu liečby, a pochopili jej ciele a možnosti.
