Otras mozgu spôsobí ďalšie postihnutie. Včasná a kvalitná pomoc obetiam
MSA pre TRAUMATICKÉ PORANENIA MOZGU
Definícia
Traumatické poranenie mozgu (TBI) je mechanické poškodenie lebky a intrakraniálneho obsahu (mozgová substancia, membrány, cievy, hlavových nervov), prejavujúce sa fokálnymi, cerebrálnymi a zmiešanými symptómami spôsobenými primárnymi štrukturálnymi a funkčnými zmenami a následne nepriamymi (sprostredkovanými) patofyziologickými a patomorfologickými procesmi.
Epidemiológia
TBI je jedným z najbežnejších typov poranení. Ich frekvencia je 1,8-5,4 prípadov na 1000 obyvateľov a podľa WHO sa zvyšuje v priemere o 2 % ročne. TBI predstavujú 30-50% celkovej štruktúry zranení. Medzi príčinami TBI v Rusku prevládajú domáce faktory (50-78%), na druhom mieste sú dopravné (hlavne cestné) úrazy (10-30%), na treťom (12-15%) sú priemyselné (Lichterman J1. B ., 1995). Počet obetí s TBI v dôsledku vojenských operácií sa zvyšuje. V porovnaní s Veľkým Vlastenecká vojna Počas nedávnych miestnych ozbrojených konfliktov sa počet zranení lebky a chrbtice takmer zdvojnásobil. Celkovo asi 1 milión 200 tisíc ľudí každoročne utrpí poškodenie mozgu, čo vedie k obrovským ekonomickým stratám.
Spoločenský význam TBI je veľký. Je to spôsobené: 1) prevažujúcou porážkou osôb mladších ako 50 rokov, najaktívnejších v sociálnej, pracovnej a vojenskej oblasti; 2) spoločná príčina strata pracovného času a ekonomické škody (asi 2,5 % v prípadoch a 6 % v dňoch v súvislosti so všetkými chorobami nervového systému s dočasným postihnutím); 3) TBI ako príčina úmrtnosti a invalidity u mladých a mladších ľudí stredného veku predbieha kardiovaskulárne a onkologické ochorenia; 4) úplné zotavenie po TBI sa vyskytuje iba u 30-50% obetí -
5) frekvencia a závažnosť postihnutia. Každý rok z celkového počtu osôb uznaných po prvýkrát za invalidov v dôsledku úrazov vo všetkých lokalitách je viac ako 35 % osôb s následky TBI(Boeva E.M., 1991). Spomedzi príčin invalidity u neurologických pacientov zaujímajú úrazy 2. – 3. miesto (asi 12 %). Počet ťažko zdravotne postihnutých je vysoký (40 – 60 % vyšetrených je klasifikovaných ako II. a I. skupina postihnutia); 6) invalidita v dôsledku TBI je veľmi dlhodobá (často určená na neurčito) av 30-35% prípadov sa zistí až v dlhodobom horizonte, mnoho rokov po úraze.
Klasifikácia
I. Obdobia počas traumatické ochorenie mozog:
1. Akútna (2-10 týždňov v závislosti od klinickej formy TBI).
2. Stredne pokročilý. Pre mierne TBI - do 2 mesiacov, pre stredne závažné TBI - do 4 mesiacov, pre ťažké - do 6 mesiacov.
3. Dlhodobé: s klinickým zotavením do 2 rokov, s progresívnym priebehom, trvanie nie je obmedzené.
II. Klasifikácia akútneho obdobia TBI (Konovalov A.N. et al., 1986; schválené ministerstvom zdravotníctva).
1. a) uzavreté: nedochádza k narušeniu celistvosti pokožky hlavy alebo sú rany mäkkých tkanív bez poškodenia aponeurózy. Zlomeniny kostí lebky, ktoré nie sú sprevádzané poranením priľahlých mäkkých tkanív a aponeurózou, sú klasifikované ako uzavreté TBI;
b) otvorené: zlomeniny kostí lebečnej klenby sprevádzané poranením priľahlých mäkkých tkanív, zlomeniny spodiny lebečnej sprevádzané krvácaním alebo likvoreou (z nosa alebo ucha), ako aj poranenia mäkkých tkanív s poškodením k aponeuróze. S pevnou integritou mozgových blán otvorené TBI sú klasifikované ako neprenikajúce, a ak je narušená ich integrita, sú klasifikované ako penetrujúce. Obe môžu byť komplikované (meningitída, meningoencefalitída, mozgový absces) a ak preniknú, môže byť v lebečnej dutine cudzie teleso.
2. Klinické formy uzavretého TBI:
a) otras mozgu;
b) mierna kontúzia mozgu;
c) poranenie mozgu stredný stupeň;
d) ťažká kontúzia mozgu;
e) kompresia mozgu v dôsledku jeho pomliaždeniny;
f) kompresia mozgu bez sprievodnej kontúzie.
3. Podľa stupňa závažnosti rozlišujú: a) mierny TBI - ľahký otras mozgu a pomliaždenie mozgu; b) stredne závažná TBI – stredne závažná kontúzia mozgu; c) ťažká TBI – ťažká kontúzia a kompresia.
4. TBI môže byť:
a) izolované (žiadne extrakraniálne poranenia);
b) kombinované (súčasne dochádza k poraneniam kostí kostry a (alebo) vnútorné orgány);
c) kombinované (súčasne tepelné, radiačné, chemické a iné poranenia);
d) primárny;
e) sekundárne, spôsobené bezprostredne predchádzajúcou cerebrálnou dysfunkciou (mŕtvica, epileptický záchvat, vestibulárna kríza, akútna hemodynamická porucha rôzneho pôvodu a pod.);
f) prijaté prvýkrát a opakované.
III. Klasifikácia následkov TBI(podľa Likhtermana L.B., 1994; v platnom znení).
1. Väčšinou neprogredujúce: lokálna alebo difúzna atrofia mozgu, meningeálne jazvy, subarachnoidálne a intracerebrálne cysty, aneuryzmy; kostné defekty lebky, vnútrolebečné cudzie telesá, lézie hlavových nervov a pod.
2. Väčšinou progresívne: hydrocefalus, bazálna liquorrhea, subdurálny hygrom, chronický subdurálny (epidurálny) hematóm, karotidno-kavernózna anastomóza, porencefália, cerebrálna arachnoiditída, epilepsia, parkinsonizmus; autonómne a vestibulárne dysfunkcie, arteriálna hypertenzia, cerebrovaskulárne poruchy, duševné poruchy atď.).
Hlavné neurologické posttraumatické syndrómy:
1) neurologický deficit; 2) duševné dysfunkcie; 3) autonómna dysregulácia; 4) epileptický; 5) vestibulárny;
6) likérovo-dynamický.
Často sa pozoruje kombinácia rôznych účinkov. Progresívne a neprogresívne varianty následkov sú do značnej miery určené typom (otvorený, uzavretý) a závažnosťou TBI.
Patogenéza
IN posledné roky Boli študované mnohé otázky patogenézy TBI, čo umožnilo doplniť koncept traumatického ochorenia mozgu L. I. Smirnova (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov a kol., 1990-1996; I. I. Shogam a kol., 1989-1990; Michailenko A. a kol., 1993 atď.). Do veľkej miery to bolo možné vďaka použitiu moderných metód zobrazovania mozgu (CT, MRI, PET), imunologických, biochemických a neurohumorálnych štúdií.
1- Rozvinula sa problematika diagnostiky, patogenézy a liečby difúzneho axonálneho poškodenia mozgu, ktoré je bežnejšie u detí a mladých ľudí v akútnom období úrazu. Boli získané nové údaje o vzniku a dynamike posttraumatického edému mozgu (na základe údajov CT a MRI).
2. Bolo vyvinuté štúdium niektorých neurochemických procesov v akútnom období poranenia (peroxidácia lipidov a stav antioxidačného systému). Ukázalo sa, že zvýšenie obsahu malonaldehydu v krvi a mozgovomiechovom moku zodpovedá závažnosti poranenia a koreluje s množstvom laktátu.
3. Imunologické štúdie ukázali, že stav imunodeficiencie hrá dôležitú úlohu v patogenéze akútneho obdobia a dôsledkov uzavretého TBI. Autoimunitné procesy hrajú dôležitú úlohu v patogenéze difúznej posttraumatickej arachnoiditídy mozgu.
4. Aktívne sa študujú neuropeptidy, biogénne amínové mediátory a ďalšie neurohumorálne faktory likvoru a krvi, ktoré sú dôležité pre patogenézu a sanogenézu TBI. Získané údaje slúžia na určenie závažnosti poranenia, lokalizácie a objemu kontúzneho ohniska a liečby pacientov (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Značná pozornosť sa venuje cievnym komplikáciám dlhodobého obdobia uzavretej TBI (vegetatívna dystónia, artériová hypertenzia, včasná ateroskleróza) spôsobených poškodením limbicko-retikulárnych štruktúr mozgu.
6. Osobitne sa zvažujú gerontologické aspekty problému akútnych a dlhodobých období TBI, patogenetické a klinické znaky vaskulárnej patológie vyvíjajúcej sa u starších pacientov na pozadí následkov poranenia (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. 1994, 1996).
Klinické a diagnostické kritériá
1. V akútnom období TBI.
1) Otras mozgu sa vyskytuje u 70-80% obetí s TBI. Ide o súbor prechodných porúch mozgových funkcií: krátkodobá strata vedomia (od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút); bolesť hlavy závraty, nevoľnosť, vracanie, oligokinéza, bledosť kože (najmä tváre), tachykardia alebo bradykardia, arteriálna hypertenzia alebo hypotenzia. Môže sa vyskytnúť retro-, kon- a anterográdna amnézia trvajúca menej ako 30 minút, ťažkosti s koncentráciou, oslabené pamäťové procesy, horizontálny nystagmus a slabosť konvergencie. Tlak CSF a jeho zloženie, CT vyšetrenie mozgu bez patológie, ale niekedy MRI môže odhaliť zmeny v bielej hmote hemisfér.
2) Pomliaždenie mozgu je závažnejšia forma TBI, charakterizovaná fokálnymi neurologickými symptómami, rôznym stupňom závažnosti všeobecných cerebrálnych a v závažných prípadoch poruchami mozgového kmeňa. Často je pomliaždenie mozgu sprevádzané subarachnoidálnym krvácaním, v 35% prípadov - zlomeninami kostí klenby a spodnej časti lebky.
CT vyšetrenie alebo patologické vyšetrenie odhalí morfologické zmeny v mozgovej substancii.
N a) mierna mozgová kontúzia (u 10-15% obetí) sa vyskytuje so stratou vedomia (niekoľko minút až hodinu), miernymi alebo stredne závažnými mozgovými príznakmi, pyramídovou insuficienciou vo forme anizoreflexie, rýchlo prechádzajúcou mono- alebo hemiparézou, možná dysfunkcia hlavových nervov. Fokálne neurologické symptómy ustupujú po 2-3 týždňoch, antero- a retrográdna amnézia je krátkodobá. Tlak cerebrospinálnej tekutiny u väčšiny pacientov je zvýšený, menej často je normálny alebo znížený. V prípade subarachnoidálneho krvácania sa zisťujú červené krvinky. V polovici prípadov CT vyšetrenie odhalí oblasť so zníženou hustotou mozgového tkaniva, ktorej priemerné hodnoty sú blízke hodnotám mozgového edému;
b) stredne ťažká mozgová kontúzia (u 8-10 % obetí) je charakterizovaná stratou vedomia trvajúcou od niekoľkých desiatok minút do niekoľkých hodín. Duševné poruchy vo forme zníženej kritiky vlastného stavu, dezorientácie v čase, prostredí, zhoršenej pozornosti atď. sa pozorujú do 7-12 dní po vyčistení vedomia. Niekedy sa vyskytuje krátkodobá psychomotorická agitácia. Na pozadí všeobecných cerebrálnych porúch sa zisťujú fokálne a často meningeálne príznaky, ktoré trvajú od 2 do 3-5 týždňov. Môžu sa vyskytnúť fokálne epileptické záchvaty. V cerebrospinálnom moku je makroskopicky znateľná prímes krvi. Obsah bielkovín môže dosiahnuť 0,8 g/l. Tlak cerebrospinálnej tekutiny sa mení, ale často je zvýšený. Zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej sa vyskytujú v 62 % prípadov. Na CT v 84% prípadov ohniskové zmeny vo forme malých inklúzií s vysokou hustotou nekompaktne umiestnených v zóne nízkej hustoty alebo mierneho homogénneho zvýšenia hustoty;
c) ťažká kontúzia mozgu sa vyskytuje v 5-7% prípadov. Existujú štyri klinické formy: extrapyramídová, diencefalická, mezencefalická a mezencefalobulbárna. Extrapyramídová forma sa pozoruje, keď sú postihnuté prevažne hemisféry veľký mozog a subkortikálne formácie. Klinický obraz zahŕňa hyperkinézu, zvýšený svalový tonus, po ktorom často nasleduje hypotenzia, niekedy motorická agitácia a často známky poškodenia diencefala a stredného mozgu (mierne). U pacientov, ktorí sú v v kóme k obnove vedomia dochádza pomaly, cez fázy apalického syndrómu a akinetického mutizmu.
V diencefalickej forme sú jasné známky poškodenia hypotalamu: na pozadí dlhotrvajúceho (niekoľko hodín až niekoľkých týždňov) stuporov alebo kómy, závažnej hypertermie, rýchleho, vlnovitého alebo aperiodického dýchania, zvýšeného krvný tlak, tachykardia, neurodystrofické zmeny na koži a vnútorných orgánoch. Identifikované v rôznej miere výrazné fokálne hemisférické príznaky a symptómy mozgového kmeňa“
Mesencefalické a mezencefalobulbárne formy sa klinicky prejavujú okrem poruchy vedomia až kómy, celkové mozgové a fokálne hemisférické symptómy, zreteľné poškodenie stredného mozgu alebo prevažne spodné časti kmeň (pons a medulla oblongata).
Pri ťažkých pomliaždeninách mozgu môže likvor obsahovať výraznú prímes krvi, k jeho sanitácii dochádza 2-3 týždne po úraze. U väčšiny pacientov sa zistia zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej. CT ukazuje fokálne mozgové lézie vo forme zóny heterogénneho alebo homogénneho zvýšenia hustoty. Ohniskové symptómy pomaly ustupujú, výrazné následky vo forme motorických a mentálne poruchy.
Najzávažnejšie je takzvané difúzne axonálne poškodenie mozgu, pri ktorom CT vyšetrenie alebo pitva odhalí mnohé ohraničené krvácania v semioválnom centre oboch hemisfér, v kmeňových a periventrikulárnych štruktúrach a corpus callosum na pozadí. difúzne zvýšenie objem mozgu v dôsledku opuchu alebo edému. Ten spôsobuje zvýšenie intrakraniálnej hypertenzie s dislokáciou mozgu a porušením kmeňových štruktúr na tentoriálnej alebo okcipitálnej úrovni. Typické sú zmeny svalového tonusu (hormetónia, difúzna hypotenzia), hemi- a tetraparéza, výrazné autonómne poruchy a hypertermia. Charakterizovaný prechodom z dlhej kómy do pretrvávajúceho alebo prechodného vegetatívneho stavu, ktorý sa prejavuje otvorením očí (spontánne alebo ako reakcia na podráždenie). Jeho trvanie sa pohybuje od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov, po ktorých sa odhalia výrazné extrapyramídové, ataktické a duševné poruchy. Prognóza býva nepriaznivá – smrť alebo ťažké zdravotné postihnutie.
3) Kompresia mozgu (u 3-5 % obetí) je charakterizovaná život ohrozujúcim zvýšením v jednom alebo druhom časovom období po poranení alebo bezprostredne po ňom, všeobecných cerebrálnych a fokálnych symptómov, najmä mozgového kmeňa. V závislosti od pozadia, na ktorom sa vyvíja traumatická kompresia mozgu, môže byť lucidný interval rozšírený, vymazaný alebo chýba. Medzi príčinami kompresie je prvé miesto intrakraniálne hematómy(epidurálne, intracerebrálne, subdurálne), ktoré sú jednoznačne identifikované CT vyšetrením. Zložitá je najmä diagnostika chronických subdurálnych hematómov, ktoré sa klinicky prejavia neskôr.
3 týždne, často niekoľko mesiacov po úraze u starších a senilných ľudí. Môžu sa vyskytnúť po drobných poraneniach, pri absencii zlomenín lebky a často sú sprevádzané duševnými poruchami (delírium, dezorientácia), mierne ohniskové príznaky, zatiaľ čo hypertenzný syndróm chýba alebo je mierne vyjadrený. Potom nasledujú depresívne zlomeniny kostí lebky, oblasti pomliaždenia mozgu s perifolálnym edémom, subdurálny hygrom a pneumocefalus. Syndróm je opísaný ako špeciálna forma predĺžená kompresia hlavy, charakterizované kombinovaným poškodením mäkkých tkanív hlavy, lebky a mozgu (vyskytuje sa u obetí zosuvov pôdy, zemetrasení a iných katastrof). Priebeh je ťažký - dlhodobá a hlboká porucha vedomia, ktorá nezodpovedá závažnosti poranenia hlavy, vysoká teplota, ťažké mozgové a somatické poruchy.
2. V dlhodobom období TBI.
1) Priame dôsledky. Ich znaky: a) sa vyskytujú bezprostredne po zranení alebo v prechodnom období; b) v dlhodobom horizonte v rôznej miere ustupujú, stabilizujú sa (dosahujú jednu alebo druhú úroveň kompenzácie) alebo napredujú; c) povaha vedúceho syndrómu do značnej miery závisí od závažnosti TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): pri miernom poranení syndróm prevažuje vegetatívna dystónia; v prípade strednej závažnosti - syndróm liquorodynamických porúch a epileptických; v závažných prípadoch - cerebrálne-fokálne.
Hlavné syndrómy:
- syndróm vegetatívnej dystónie (v 60% prípadov). Pozoruje sa hlavne u tých, ktorí utrpeli mierne uzavreté poranenie hlavy, oveľa častejšie v prvých mesiacoch a rokoch po úraze. Pre autonómnu dystóniu sú typické klinické prejavy (pozri časť 12.2). Autonómne poruchy sa môžu zhoršiť alebo transformovať pod vplyvom ďalších faktorov: fyzické a emocionálne preťaženie, somatické choroby, intoxikácia (zvyčajne alkoholická) atď.;
- psychopatologické poruchy (vo väčšine prípadov kombinované s vegetatívnymi) sa pozorujú u 80-90% pacientov. Zranenia môžu nastať kedykoľvek. Z dlhodobého hľadiska sú odrazom tých prítomných v akútnom období, ale niekedy sa objavujú prvýkrát, vyvolané vplyvom ďalších faktorov ( intoxikácia alkoholom, infekcie atď.). Sú rôznorodé: astenické (u tých, ktorí utrpeli miernu a stredne ťažkú traumu, je to hlavná v 40% prípadov), asténo-neurotické, hypochondrické, psychopatické, patologický vývoj osobnosť, demencia;
- vestibulárny syndróm (u 30-50% pacientov, ktorí trpeli uzavretým TBI). Možné počas akéhokoľvek obdobia zranenia. Súvisí so stratou sluchu. Vestibulárne poruchy (často záchvatovité) sa prejavujú závratmi, nerovnováhou, nevoľnosťou a vracaním. Sú vyvolané náhlymi pohybmi trupu, hlavy, cestovaním, meteorologickými faktormi a pod. Môžu byť spôsobené primárnym poranením mozgového kmeňa a sekundárnymi poruchami krvného a likvorového obehu, ktoré vedú k dysfunkcii kochleo-vestibulárneho systému. štruktúry. Sú trvalé a poruchy sluchu často progredujú;
- liquorodynamické poruchy (u 30-50% pacientov) sa častejšie prejavujú intrakraniálnou hypertenziou. Menej často (zvyčajne v akútnom a strednom období) sa vyskytuje hypotenzia. Gi-
pertenzný syndróm je spravidla komplexný komplex symptómov: príznaky zvýšeného tlaku cerebrospinálnej tekutiny, vegetatívne, vestibulárne, často psychopatologické atď. Na pozadí neustálej bolesti hlavy rôznej závažnosti, pravidelne (s rozdielna frekvencia) dochádza k hypertenzným krízam (podrobnejšie v kapitole 6). Pri diagnostike sa berie do úvahy možnosť normálneho tlakového hydrocefalu, ktorý sa zvyčajne rozvinie v neskorom období úrazu v dôsledku difúznej atrofie mozgu a klinicky sa prejavuje progresívnou demenciou, poruchou chôdze a inkontinenciou moču;
- posttraumatická epilepsia. Vyskytuje sa v 15-25% prípadov, častejšie u tých, ktorí utrpeli strednú traumu. Existujú dôvody na rozlíšenie troch variantov epilepsie spôsobenej TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) následky TBI s epileptickými záchvatmi, zreteľné zmeny na CT, MRI. Základ klinický obraz, závažnosť a prognóza určujú ďalšie následky poranenia mozgu; 2) samotná posttraumatická epilepsia. Na organickom pozadí dlhodobých následkov TBI (v prítomnosti morfologických zmien na CT, MRI) vedúca úloha patrí epileptickým záchvatom, existuje určitá originalita klinického obrazu, rysy zmien osobnosti; 3) dôsledky uzavreté zranenie mozgu (zvyčajne mierne) pri absencii morfologickej zložky (podľa údajov CT a MRI) alebo organického pozadia záchvatov. Trauma slúži ako provokujúci faktor pri rozvoji epilepsie s veľmi pravdepodobnou dedičnou predispozíciou.
U 60-70% pacientov sa klinicky a podľa EEG údajov zistí fokálna zložka v štruktúre záchvatu. Najtypickejšie sú primárne a sekundárne generalizované konvulzívne záchvaty, najmä jacksonovské, menej často psychomotorické. Epilepsia sa rozvinie skôr po ťažkom úraze (asi rok), neskôr (po
2 roky alebo viac) - po otrase mozgu. V dynamike (cez
5 rokov po úraze) sa počet pacientov so záchvatmi zvyšuje a dosahuje maximum o 20 rokov. Z dlhodobého hľadiska po úraze sú záchvaty menej časté a prechádzajú do miernejších. Môžu sa však znova objaviť po opakovanom TBI, intoxikácii, v extrémnej situácii na pozadí cerebrálnej vaskulárnej patológie alebo rozvinutej posttraumatickej arachnoiditídy;
- narkoleptický syndróm traumatickej etiológie sa pozoruje v 14% prípadov. Zvyčajne sa prejavuje na pozadí iných následkov TBI spôsobených dysfunkciou štruktúr limbicko-retikulárneho komplexu (pozri kapitolu 13);
- neuroendokrinno-metabolická forma hypotalamický syndróm klinicky vytvorený v dlhodobom období uzavretého TBI. Často sú sprievodné neurotrofické poruchy. Hlavné neuroendokrinné syndrómy a priebeh ochorenia sú popísané v časti. 12,4;
- cerebrálne fokálne syndrómy sa vyskytujú oveľa častejšie u obetí so stredne ťažkou a ťažkou traumou au posledne menovaných vedú v 60% prípadov. Okrem toho
Kvôli mozgu je častou príčinou fokálnych lézií otvorené TBI. Závažnosť fokálnych porúch v dlhodobom období úrazu je výrazne menšia ako v akútnom období. K regresii u väčšiny syndrómov dochádza najaktívnejšie v prvých mesiacoch a prvom roku po TBI, ale v budúcnosti je možná kompenzácia a prispôsobenie sa defektu. Zároveň rýchlosť a stupeň funkčnej obnovy jednoznačne závisia od povahy neurologických symptómov. Napríklad pyramídové motorické a koordinačné poruchy, afázia, apraxia zvyčajne ustúpia rýchlejšie a úplnejšie ako poruchy zraku (napríklad hemianopsia), neuropatia sluchový nerv. Extrapyramídové syndrómy - parkinsonizmus (niekedy hemiparkinsonizmus), chorea, atetóza a pod. - sú zriedkavé (v 1-2 % prípadov), progredujú pomaly, ich závažnosť nedosahuje stupeň pozorovaný pri iných etiológiách ochorenia (pozri kap. 10). . Závažnosť motorického deficitu, ako aj ďalšie priame dôsledky TBI sa však môžu zvýšiť na pozadí súvisiacej cerebrálnej vaskulárnej patológie.
Fokálne neurologické poruchy sa spravidla kombinujú s inými následkami TBI: s otvorené zraneniečastejšie s epileptickými záchvatmi, s uzavretými - s vegetatívna dystónia, vestibulopatia, liquorodynamic, psychopatologické poruchy.
2) Nepriame (sprostredkované) dôsledky. Ich vlastnosti:
a) vyskytujú sa spravidla po uzavretom TBI, zvyčajne mierne, mierny; b) tvoria sa mnoho mesiacov, rokov po akútnom období úrazu; c) patogenéza je založená na endokrinno-metabolických, autoimunitných, angiodystonických poruchách spôsobených patológiou limbicko-retikulárnych štruktúr mozgu; d) progresívny priebeh s obdobiami exacerbácií a relatívnych remisií.
Hlavné syndrómy:
- vaskulárne komplikácie, ktoré sa objavujú v dlhodobom období uzavretého TBI u 80% pacientov, väčšinou neliečených a zle liečených (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- symptomatická arteriálna hypertenzia. Vyvíja sa u 18-24% ľudí, ktorí utrpeli uzavretý TBI, a u 70% z nich 5-20 rokov po úraze. Hlavné diagnostické kritériá a rozdiely od hypertenzie: výskyt po TBI, zvyčajne na pozadí iných následkov poranenia; relatívne nízke čísla, veľká labilita a asymetria krvného tlaku (dosahuje 20–40 mm) po mnoho rokov; nedostatok paralelnosti medzi trvaním zvýšenia krvného tlaku a stavom fundusu; hypertrofia ľavej komory srdca sa vyvíja neskoro a nie vždy; žiadny renálny syndróm. Choroba nemá žiadne štádiá, ide o dlhodobý priebeh s remisiami a exacerbáciami pod vplyvom nepriaznivé faktory (stresujúce podmienky infekcie, zneužívanie alkoholu).
komplikácie: PNMK (primárne krízy), ischemická cievna mozgová príhoda (zvyčajne v kombinácii s cerebrálnou aterosklerózou);
- skorá ateroskleróza mozgových ciev. Prispievajú k angiodystónii, poruchám metabolizmu lipidov a iných typov metabolizmu, endokrinopatii spôsobenej TBI. Vyskytuje sa častejšie ako u zdravej populácie, zvyčajne diagnostikovaná po mnohých rokoch kompenzácie traumatického ochorenia vo veku 30-40 rokov.Často v kombinácii s aterosklerózou aorty, periférnych a koronárnych tepien, symptomatická arteriálna hypertenzia. Vedie k progresii psychopatologických porúch (vrátane traumatických a vaskulárnych znakov). Komplikácie: prechodná ischémia, mŕtvice, demencia;
- posttraumatická cerebrálna arachnoiditída (diagnostikovaná u 7-10% ľudí, ktorí utrpeli uzavretý TBI). Autoimunitná povaha procesu určuje trvanie jasného intervalu po poranení. Aktívna (aktuálna) arachnoiditída sa klinicky najčastejšie prejavuje v období od 6 mesiacov do 1,5-2 rokov. Závažnosť TBI sa môže líšiť. Klinická problematika, diagnostika, najmä rozdiely medzi aktívnou arachnoiditídou a reziduálnym adhezívnym atrofickým a cystické zmeny po pomliaždení mozgu a otvorenom poranení hlavy, sú uvedené v kap. 6.
3. Vlastnosti dôsledkov otvoreného TBI:
a) defekt lebky v dôsledku zranenia a (alebo) následného chirurgického zákroku, cudzie telesá vo vnútri lebky. Defekt sa považuje za významný, keď jeho veľkosť meraná na kraniograme presahuje 3 x 1 cm (plocha 3 cm2) alebo s menšou plochou, ak dochádza k pulzácii mozgu;
b) existuje vysoké riziko infekcie a výskytu hnisavých komplikácií: meningitída, meningoencefalitída (často recidivujúca), mozgový absces;
c) možnosť poúrazovej bazálnej (nosovej, ušnej) likvorey, zvyčajne v dôsledku zlomeniny kostí spodiny lebečnej. Dlhodobá liquorrhea (až 3 a viac rokov) v 60-70% prípadov je príčinou recidivujúcej purulentnej meningitídy;
d) existujú komplikácie spôsobené jazvovitými zmenami na membránach mozgu (jacksonské epileptické záchvaty, okluzívny hydrocefalus atď.);
e) prevaha (na rozdiel od uzavretého TBI) cerebrálnych fokálnych syndrómov nad vegetatívno-vaskulárnymi, neuroendokrinnými, neurosomatickými atď., spôsobená dysfunkciou štruktúr limbicko-retikulárneho komplexu;
f) proces adhéznej membrány je obmedzený na poranenú oblasť, na rozdiel od difúznej cerebrálnej arachnoiditídy charakteristickej pre uzavretý TBI;
g) maximálne klinické prejavy v akútnom období úrazu, uspokojivá (v nekomplikovaných prípadoch) regresia fokálnych symptómov v strednodobom a dlhodobom období.
4. Ďalšie údaje z výskumu:
- vyšetrenie likérov: tlak (určujúci charakter poruchy dynamiky lúhu v akútnom a dlhodobom období poranenia); zloženie likvoru: červené krvinky - objektivizácia mozgovej kontúzie, subarachnoidálne krvácanie; neutro-
Ailózna pleocytóza je komplikáciou purulentnej meningitídy; zvýšenie obsahu bielkovín je najväčšie v akútnom období ťažkej malignity (do 3 g/l a viac) s následným poklesom; laktát - Zvýšenie na 3-5 mmol / l alebo viac naznačuje závažnosť poranenia a nepriaznivú prognózu; produkty peroxidácie lipidov (zvýšený obsah malónaldehydu koreluje so závažnosťou poranenia); fyziologicky účinných látok(neuropeptidy, biogénne amínové mediátory, enzým
tY) úsudok o závažnosti následkov TBI, prevláda
lokalizácia lézie (najvýraznejšie zmeny v patológii limbicko-retikulárnych štruktúr mozgu);
echo-EG - indikatívny úsudok o prítomnosti hydrocefalu, posunu stredových štruktúr mozgu v dôsledku meningeálneho a intracerebrálneho hematómu;
- CT, MRI sú veľmi informatívne metódy zobrazovania mozgu, umožňujúce: objektivizovať stav komorového systému, subarachnoidálneho priestoru, mozgovej substancie, objasniť klinickú formu TBI, najmä závažnosť poranenia, prítomnosť intracerebrálnych a meningeálny hematóm, hygroma; sledovať dynamiku procesu funkčnej obnovy v prechodnom období TBI; získať informácie o povahe a lokalizácii mozgových lézií (cysty, jazva-atrofické zmeny) v dlhodobom období TBI; určiť indikácie pre chirurgickú liečbu; objasniť klinickú prognózu a mieru obmedzenia životnej aktivity pacienta v dlhodobom období úrazu;
- PET (pozitrónová emisná tomografia). Metóda umožňuje na základe stanovenia úrovne energetického metabolizmu (na základe spotreby glukózy a stavu prietoku krvi) určiť funkčné zmeny mozgového tkaniva, miesto a stupeň jeho poškodenia. V dlhodobom období TBI je citlivejšia ako CT pri určovaní poškodenia kôry, a najmä subkortikálnej šedá hmota, odhaľuje poškodenie bazálnych ganglií cerebellum. PET je indikovaný na optimalizáciu taktiky liečby v prípadoch, keď klinické symptómy nezapadajú do objemu poškodenia mozgu podľa CT alebo MRI (Rudas M. S. et al., 1996);
- RTG lebečných kostí - identifikácia zlomenín lebečných kostí, určenie kostného defektu, jeho lokalizácia a veľkosť, vnútrolebečné cudzie telesá;
- EEG - používa sa v dlhodobom období úrazu na zistenie lokalizácie poškodenia mozgu, najmä mesodiencefalických štruktúr, mozgového kmeňa, na objektivizáciu epileptického charakteru záchvatov, s cieľom posúdiť dynamiku procesu;
- REG - umožňuje objasniť prítomnosť a závažnosť angiodystonických porúch v dlhodobom období TBI s vegetatívnou dystóniou, arteriálnou hypertenziou;
- imunologický výskum sa používa na posúdenie patogenézy následkov TBI, najmä cerebrálnej arachnoiditídy, na identifikáciu stavu imunodeficiencie;
- oftalmologické a otolaryngologické vyšetrenie;
- somatické a endokrinologické vyšetrenie (detekcia neurosomatických a neuroendokrinných patológií);
- experimentálny psychologický výskum (v dlhodobom horizonte objektivizovať povahu a stupeň duševných porúch, najmä kognitívnych porúch).
Odlišná diagnóza
Vykonáva sa najmä v dlhodobom období TBI a pri absencii alebo neúplnej anamnéze naznačujúcej možnosť úrazu, z dôvodu potreby: 1) objasnenia príčiny epileptických záchvatov, narkolepsie a iných záchvatových stavov; 2) určenie etiológie cerebrálnej arachnoiditídy, purulentnej meningitídy; 3) diagnostika subdurálneho hematómu (hlavne u starších pacientov zaťažených vaskulárnou patológiou; 4) detekcia demencie; 5) v niektorých iných situáciách.
Priebeh a prognóza
Z mnohých dôvodov je mimoriadne ťažké predpovedať priebeh traumatického ochorenia v akútnom a strednom období TBI. Najťažšou prognózou je dlhodobý výsledok zranenia, stupeň invalidity a úroveň sociálnej a pracovnej adaptácie obetí. Niektoré prognosticky významné body:
1. Závažnosť zranenia. V štádiu dlhodobých následkov sú klinické prejavy mierneho a stredného uzavretého TBI podobné, spôsobené najmä poškodením prevažne limbicko-retikulárnych štruktúr mozgu, pričom pri ťažkej traume sú výrazne častejšie pozorované mozgové fokálne lézie (Shogam I. I., 1989; Michailenko A. A. a kol., 1993). Vývoj nepriamych následkov uzavretého TBI (arachnoiditída, vaskulárne komplikácie) je možný nielen po ťažkej, ale aj po miernej traume. Zároveň sa dekompenzácia posttraumatických porúch v dlhodobom období úrazu častejšie pozoruje u osôb, ktoré utrpeli vážne poškodenie mozgu (Burtsev E. M., Bobrov A. S., 1986). Kognitívne defekty a poruchy správania po menšej traume vo väčšine prípadov ustúpia do 3 mesiacov.
2. Vek obete v čase zranenia. Napríklad pri ťažkej TBI existuje korelácia medzi poklesom dobrého funkčného zotavenia zo 44 % u detí a 39 % u mladých ľudí na 20 % u starších a starších ľudí (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Téma lézie a povaha klinického syndrómu (vo vzťahu k najlepšia predpoveď s cerebrálnym fokálnym syndrómom, najmä u osôb s otvoreným TBI, ako so všeobecnými cerebrálnymi poruchami).
4 Nepochybne dôležitá je úplnosť, pokiaľ ide o načasovanie a rozsah liečby obetí v akútnom a strednom období zranenia. Nerozpoznaný v skoré obdobie mierna TBI as tým spojené porušenie liečebného a ochranného režimu je jednou z hlavných príčin ustupujúceho a často progresívneho priebehu traumatického ochorenia.
5. Sociálne faktory: vzdelanie, odborné zručnosti, pracovné podmienky, životné podmienky atď.
Vo všeobecnosti je pri miernej TBI prognóza života, udržania vitálnych funkcií, sociálneho postavenia a obnovy schopnosti pracovať zvyčajne priaznivá. V prípadoch stredne ťažkého zranenia je často možné dosiahnuť úplné zotavenie pracovná a sociálna aktivita pacientov, sú však možné aj vyššie opísané dôsledky, ktoré do tej či onej miery obmedzujú životnú aktivitu pacientov. Pri ťažkej TBI dosahuje úmrtnosť 30-50%. Takmer polovica preživších má výrazné obmedzenia v schopnosti žiť, sociálnu nedostatočnosť a ťažké zdravotné postihnutie.
Praktické zotavenie sa pozoruje u približne 30 % tých, ktorí utrpeli uzavretý TBI. Iní majú rôzne možnosti Priebeh traumatického ochorenia:
1. Regresívne s pokračujúcou stabilizáciou klinických príznakov a maximálnou rehabilitáciou pacienta. Pozoruje sa spravidla u detí, mladých ľudí a ľudí stredného veku, u starších a starších ľudí a je zriedkavé.
2. Odpustenie s obdobiami dekompenzácie priamych následkov zranenia a remisie. Príčiny: opakované poranenia, intoxikácia, infekcie, kontraindikované stavy pôrod. Neexistuje žiadny priamy vzťah medzi povahou a závažnosťou poranenia a časom dekompenzácie a progresie.
3. Progresívne so zvýšením závažnosti neurologických symptómov, duševných porúch, vzhľadu a vývoja vaskulárnej patológie (arteriálna hypertenzia, ateroskleróza). Tá sa môže vyvinúť na pozadí plnej, ale nestabilnej kompenzácie v rôznych obdobiach po úraze alebo v preddôchodkovom veku po dlhom období stabilnej kompenzácie posttraumatických porúch. Cievne prejavy ochorenia u 40 % starších pacientov výrazne zhoršujú ďalšie následky TBI.
Zásady liečby v akútnom a strednom období TBI
1- Etapy a kontinuita liečby:
a) v prednemocničnom štádiu (na mieste incidentu) - odstránenie život ohrozujúcich komplikácií (asfyxia, krvácanie, šok, kŕče);
b) ústavná liečba je povinná, berúc do úvahy povahu a závažnosť TBI. Najvhodnejšie je na neurochirurgickom oddelení (v prípade potreby - resuscitačné opatrenia, intenzívne pozorovanie, operácia); prípadne na neurologickom oddelení (ľahké poranenie); v traumatologickej nemocnici (kombinovaná trauma v prípade mierneho alebo stredného TBI).
2. Dodržiavanie dĺžky hospitalizácie, pokoja na lôžku a optimálnej terapie v závislosti od formy (závažnosti), charakteru TBI (otvorená, uzavretá, kombinovaná, kombinovaná, sekundárna, opakovaná atď.).
a) otras mozgu. Pokoj na lôžku 3-5 dní, pobyt v nemocnici 7-10 dní, niekedy až 2 týždne, berúc do úvahy dynamické pozorovanie pre chorých. Medikamentózna terapia - analgetiká, sedatíva, vegetotropné, odvodňujúce lieky;
b) mierna až stredne závažná kontúzia mozgu. Odpočinok na lôžku od 7 dní (ľahké zranenie) do 2 týždňov (stredne ťažké zranenie). Ústavná liečba do 3-4 týždňov. Oblasti medikamentóznej terapie: zlepšenie mikrocirkulácie a reologické vlastnosti krv, zníženie stupňa hypoxie (reopolyglucín, Cavinton, trental, solcoseryl, zmes glukózy-draslík-a-sulin), dehydratácia, antihistaminiká, antibiotiká, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru, a iné prostriedky s prihliadnutím na charakteristiky klinického obrazu;
c) ťažká kontúzia a akútne traumatické stlačenie mozgu. Ústavná liečba zvyčajne trvá viac ako mesiac (niekedy
2-3 mesiace) s prihliadnutím na závažnosť stavu, komplikácie, použité chirurgická liečba. Oblasti liekovej terapie: boj s cerebrálnou hypoxiou, DIC syndróm, neurovegetatívna blokáda, korekcia intrakraniálnej hypertenzie. Indikácie pre chirurgickú intervenciu: akútna traumatická kompresia (hematómy, hygromy, rozdrvené oblasti, ťažká dislokácia mozgu), depresívne zlomeniny kalvárie a
atď.;
d) otvorený TBI, najmä zlomenina spodiny lebečnej, rozštiepená a strelné rany. Trvanie ústavnej liečby, berúc do úvahy typ a závažnosť poranenia, povahu komplikácií (vnútrolebečné krvácanie, meningitída, meningoencefalitída atď.). Hlavné sú antibakteriálne a chirurgický zákrok. Rozsah a taktika posledne menovaného závisia od charakteristík zranenia.
3. Berúc do úvahy zvláštnosti liečby v závislosti od veku obete, zhoršujúce sa somatické patológie ( hypertonické ochorenie, diabetes mellitus, chronický zápal pľúc a pod.) - U starších pacientov je potrebné: nižšie dávkovanie liekov, opatrnosť pri dehydratácii, aktívne používanie protidoštičkové látky, ostražitosť ohľadom sprievodnej cerebrovaskulárnej patológie, možnosť tvorby subdurálneho hematómu.
4. Špeciálna liečba komplikácií TBI - epileptické záchvaty, vestibulopatia, autonómna dysfunkcia, purulentná meningitída (s otvorenou traumou, najmä zlomenina lebečnej kosti, liquorrhea), zápal pľúc a pod. 5. Od r. modernými prostriedkami- Neurostim je vysoko účinný
Lekárske a sociálne vyšetrenie. kritériá VUT
1. V akútnych a stredných obdobiach uzavretého TBI:
a) s otrasom mozgu VN-1-1,5 mesiaca, v niektorých prípadoch (pokračovanie zlý pocit, nepriaznivé pracovné podmienky) do 2-3 mesiacov;
b) pri miernej kontúzii mozgu VN - 1,5-2 mesiacov;
c) pre stredne ťažký úraz, VN - 2,5-4 mesiace, načasovanie závisí od okamžitej pracovnej prognózy. V prípade pokračujúceho ústupu symptómov je možné pokračovať v liečbe podľa rozhodnutia EHS až 6 mesiacov a viac. V prípade známok pretrvávajúcej invalidity je vhodné odkázať na BMSE 2-3 mesiace po úraze;
d) pri ťažkom úraze je pôrodná prognóza dlhodobo nepriaznivá, klinická prognóza pochybná. Preto by VN spravidla nemala trvať dlhšie ako 3-4 mesiace.
2. V akútnom a strednom období otvorenej TBI je načasovanie VL odlišné a závisí od objemu chirurgickej intervencie, závažnosti a charakteru hnisavých komplikácií. Liečbu na práceneschopnosti je možné predĺžiť na viac ako 4 mesiace s pokračujúcou obnovou funkcií (s prihliadnutím na klinickú a pracovnú prognózu).
3. V dlhodobom období TBI sú pacienti dočasne invalidní z dôvodu dekompenzácie počas traumatického ochorenia, vzniknutých komplikácií (chronický subdurálny hematóm, purulentná meningitída s likvoreou, epileptické záchvaty, cerebrálna arachnoiditída, vaskulárna patológia atď.). Zvyčajne je potrebné lôžkové vyšetrenie, liečba, ktorej načasovanie je veľmi individuálne, určené charakteristikou komplikácií a závažnosťou dekompenzácie. Po záchvate typu grand mal alebo ťažkej hypertenznej kríze sú pacienti dočasne invalidní na 2-3 dni. VN sa zisťuje aj pri plastickej chirurgii defektu lebky, rekonštrukčných a shuntových operáciách.
Hlavné príčiny invalidity v dlhodobom období TBI
Zohľadňuje sa rozmanitosť a rôzne kombinácie klinické syndrómy, ktoré majú najčastejšie komplexný vplyv na stav vitálnej aktivity a pracovnej schopnosti pacientov.
1. Syndróm autonómnej dystónie. Životnú aktivitu obmedzujú trvalé poruchy aj krízové stavy. Určujú aj pracovné schopnosti pacientov.
2. Psychopatologické poruchy. Astenické, asteno-hypochondriálne syndrómy sa prejavujú znížením aktivity, neschopnosťou dlhotrvajúceho intelektuálneho a fyzického stresu, prevahou pozadia depresívnej nálady a syndrómy podobné psychopatom sa prejavujú výraznou emočnou nestabilitou, sklonom k afektívnym výbuchom a torpiditou. pri dosahovaní stanoveného cieľa. Je možný patologický vývoj osobnosti. Pre astenoorganický syndróm je typická kognitívna porucha: pamäť a pozornosť sa znižujú, učenie sa novým veciam sa stáva obtiažnym a znižuje sa objem vnímania. Obmedzenia v životnej aktivite sa prejavujú (v závislosti od závažnosti a klinických znakov syndrómu) v rozpore sociálne prispôsobenie, najmä situačné správanie v práci, v rodinné vzťahy; nevhodné správanie v krízových situáciách (choroba, úraz), neochota vrátiť sa po úraze do práce), nezáujem o spoločenské a osobné dianie. Znižuje sa schopnosť učiť sa (získať nové povolanie), znemožní sa dlhodobá psychická a fyzická záťaž. To vedie k zhoršeniu kvality života, môže spôsobiť pretrvávajúci pokles pracovnej schopnosti, nutnosť obmedzenia pracovnej aktivity na odporúčanie EHS a pri výrazných zmenách psychiky sa môže zmeniť definícia invalidity II. .
Demencia traumatický pôvod v dôsledku pretrvávajúceho a výrazného poklesu pamäti, inteligencie, poruchy orientácie v mieste a čase vedie k nemožnosti sebaobsluhy.
3. Kochleovestibulárne poruchy sú často progresívne, sprevádzané vestibulárnymi krízami, spôsobujúce pokles odolnosti voči vplyvu množstva faktorov v každodennom živote a v práci: náhle zmeny polohy hlavy a trupu, stúpanie do výšok, riadenie vozidiel. , upriamenie pohľadu na nepretržite sa pohybujúce predmety. Schopnosť pohybu je obmedzená. Výrazná porucha sluchu spôsobuje zníženie schopnosti komunikovať. To vysvetľuje obmedzenia každodenného života, kontraindikované typy a pracovné podmienky. Posledne menované sú veľmi individuálne, pretože zohľadňujú závažnosť kochleovestibulárnych porúch a charakteristiku profesie: je povolená ľahká strata sluchu (sluch je nevyhnutný pre kontakt s ľuďmi počas práce), poškodenie sluchu a zhoršenie vestibulopatie je možné pri vystavení atmosférické faktory, nadmerný hluk, vibrácie a pod. Preto nie sú dostupnými profesiami v dopravných službách rôzne druhy transport spojený s pobytom vo výškach, v podzemí, v blízkosti pohybujúcich sa mechanizmov (pri ťažkej vestibulárnej dysfunkcii) a pod.
4. Poruchy liquorodynamiky môžu viesť k výraznému obmedzeniu životnej aktivity a práceneschopnosti, vyžadujúcemu značnú alebo strednú, ale stálu fyzickú záťaž, vyskytujúcu sa v nepriaznivých meteorologických podmienkach, pod vplyvom psychických faktorov.
5. Epileptické záchvaty nepochybne ovplyvňujú životnú aktivitu a môžu viesť k obmedzeniu alebo strate schopnosti pracovať u pacientov v dlhodobom období TBI. Toto zohľadňuje možnosť remisie a transformácie záchvatov, ich vzhľad pod vplyvom rôznych nepriaznivých aktérov a kombináciu s duševnými poruchami.
6. Narkoleptický syndróm, berúc do úvahy naliehavosť záchvatov zaspávania, možnosť kataplektických epizód, obmedzuje životnú aktivitu a schopnosť pracovať v dôsledku pravidelného porušovania kontroly pacienta nad jeho správaním, nebezpečenstvo nepriaznivých vplyvov na neho alebo iných
^SM7. Neuroendokrinná metabolická dysfunkcia a neurotrofické poruchy hypotalamického pôvodu. Miera a charakter ich vplyvu na životné funkcie závisí od konkrétneho syndrómu. jeho liečiteľnosti. To tiež určuje pracovné schopnosti pacienta.
8. Cerebofokálne syndrómy ovplyvňujú životnú aktivitu a schopnosť pracovať v závislosti od ich povahy, závažnosti a schopnosti kompenzácie.
9. Pri nepriamych následkoch TBI (symptomatická artériová hypertenzia, včasná ateroskleróza, iné somatické komplikácie, mozgová arachnoiditída) závisí stupeň a charakter postihnutia nielen od ich klinických charakteristík, ale aj v kombinácii s inými (priamymi) následkami zranenie.
10. V prípade otvorenej TBI závisí úsudok o obmedzení životnej aktivity a schopnosti pacienta pracovať spolu s dôvodmi uvedenými vyššie od ďalších faktorov: a) prítomnosť defektu lebky (nenahradená alebo po nahradení plastom materiály) - zamestnanie by malo vylúčiť možnosť opakovaného poranenia lebky, fyzického stresu, vplyvu atmosférických výkyvov tlaku, slnečného žiarenia a pod.;
b) následky hnisavých komplikácií (meningoencefalitída atď.), Ako aj ich nebezpečenstvo v prítomnosti likvorey.
Príklady formulovania diagnózy v dlhodobom období úrazu
- dlhodobé následky uzavretého TBI so stredne závažnou vestibulopatiou a astenický syndróm. Stav stabilnej kompenzácie;
- dlhodobé následky uzavretej TBI (ťažká kontúzia mozgu) so stredne ťažkou pravostrannou hemiparézou, prvkami motorickej afázie a zriedkavými sekundárnymi generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi. Neudržateľná kompenzácia;
- dlhodobé následky opakovaných uzavretých TBI s posttraumatickou arteriálnou hypertenziou (stredná expresia), obojstranná senzorineurálna strata sluchu s výrazným
výrazná strata sluchu, syndróm podobný psychopatom. Remitujúci kurz s častými exacerbáciami;
- dlhodobé následky fragmentačnej penetrujúcej rany pravej parietálnej oblasti s defektom lebky 3x4 cm, drobné kovové úlomky v mozgu, mierna ľavostranná hemiparéza, astenoorganický syndróm. Stav stabilnej kompenzácie.
Kontraindikované typy a pracovné podmienky
1. Všeobecné: významné fyzické a duševný stres, výrazné kolísanie atmosférického tlaku, vystavenie toxickým látkam atď.
2. Individuálne: v závislosti od hlavného syndrómu alebo kombinácie viacerých syndrómov, ktoré určujú charakter a stupeň obmedzenia životnej aktivity pacienta.
práceschopných pacientov
1. Osoby, ktoré utrpeli mierny alebo menej často stredne ťažký uzavretý TBI, sa prakticky zotavili, plne kompenzovali defekt, ktorý bol prítomný v akútnom období, bez sociálneho poškodenia.
2. Pacienti s dobrou kompenzáciou zhoršených funkcií pri absencii kontraindikovaných faktorov v práci v ich odbore alebo s miernym postihnutím, ak je možné racionálne zamestnanie s obmedzeniami na odporúčanie EHS.
3. Pacienti po kranioplastike, bez cudzích teliesok v lebečnej dutine, iných významných následkov úrazu a racionálne zamestnaní (spravidla rok po operácii).
Indikácie pre odporúčanie na BMSE
1. Nepriaznivá klinická a pracovná prognóza pre ťažkú funkčnú poruchu a výrazné obmedzenie životných aktivít napriek prijatým liečebným a rehabilitačným opatreniam.
2. Ustupujúci alebo progresívny priebeh traumatického ochorenia (neskoré komplikácie, cievne ochorenia cerebrálna arachnoiditída atď.).
3. Neschopnosť vrátiť sa do práce v hlavnej špecializácii, výrazná strata zárobku, prítomnosť kontraindikovaných faktorov v práci, ktoré nemožno odstrániť podľa záverov CEC.
Zoznam minimálnych skúšok na absolvovanie ITU
1. Výsledky lumbálnej punkcie.
2. Kraniogram, ak je to potrebné, cielená fotografia.
3. Echo-EG, EEG, REG (podľa indikácií).
4. CT a (alebo) MRI.
5. Údaje z oftalmologického a otorinolaryngologického vyšetrenia.
6. Údaje z vyšetrenia terapeuta; endokrinológ.
7. Experimentálny psychologický výskum.
8. Všeobecné klinické testy krvi a moču.
Kritériá zdravotného postihnutia
Niektoré všeobecné body:
1. Pri vyšetrení v prvých 6-12 mesiacoch. Po TBI hrá hlavnú úlohu závažnosť poranenia a dysfunkcia spôsobená fokálnou organickou patológiou mozgu.
2. Z dlhodobého hľadiska je ťažké zdravotné postihnutie v 60 % prípadov spôsobené následkami relatívne ľahkého úrazu.
3. Nepriame dôsledky uzavretého TBI, progresívny priebeh traumatického ochorenia môže byť základom pre počiatočné určenie invalidity mnoho rokov po úraze.
4. Pozitívna dynamika postihnutia, návrat do práce vďaka stabilizácii, zníženie závažnosti neurologického deficitu, frekvencia záchvatovitých stavov, úspešná rekonštrukčné operácie(čo sa týka defektu lebky, likvorea).
5. Pri určovaní invalidity je dôležitý vekový faktor: v starobe a senilnom veku sú ložiskové príznaky výraznejšie a horšie regredujú, cievne resp. somatickej patológie Strednodobé a dlhodobé obdobia zranenia sa predlžujú a stupeň ochabnutosti sa zvyšuje.
Skupina I: pretrvávajúce výrazné dysfunkcie alebo ich kombinácie vedúce k výraznému obmedzeniu životnej aktivity (podľa kritérií narušenia schopnosti samostatného pohybu, orientácie a sebaobsluhy tretieho stupňa).
Skupina II:ťažká funkčná porucha v dôsledku neurologického alebo mentálneho deficitu vedúca k výraznému obmedzeniu životnej aktivity (podľa kritérií obmedzenia pracovnej schopnosti tretieho, druhého stupňa, sebaobsluhy, orientácie, kontroly vlastného správania druhého stupňa ). Príčina straty schopnosti pracovať môže byť tiež komplexná neurologické syndrómy rôznej závažnosti a v prípade kombinovaného poranenia - sprievodná patológia pohybového aparátu, vnútorné orgány. V čom
jednotlivé druhy práca môže byť dostupná za špeciálne vytvorených podmienok.
III skupina: mierne obmedzenie životnej aktivity (podľa kritérií zhoršenia schopnosti pracovať, pohybovať sa, orientovať sa I. stupňa). Toto berie do úvahy sociálne faktory: vek, vzdelanie, možnosti rekvalifikácie a rekvalifikácie a pod.
U pacientov s pretrvávajúcimi traumatickými poraneniami mozgu, ktoré sa prejavujú výraznými motorickými poruchami, afáziou, progresívnym hydrocefalom, demenciou, s rozsiahlym kostným defektom alebo cudzím telesom v mozgu, ak sú rehabilitačné opatrenia neúčinné, sa skupina invalidity určuje na neurčito po 5 rokoch pozorovanie.
Príčiny invalidity môžu byť rôzne v závislosti od okolností úrazu: 1) celkové ochorenie; 2) zranenie utrpené počas obdobia vojenská služba. Vyžaduje sa dokumentácia zranenia. Ak však neexistujú vojenské lekárske dokumenty, príčinnú súvislosť následkov rany, pomliaždeniny alebo zranenia zisťuje Vojenská vojenská komisia na základe iných vojenských dokumentov (charakteristiky, zoznam vyznamenaní atď.), ak obsahovať náznaky rany, pomliaždeniny alebo poranenia. Príčina invalidity „v súvislosti s vojenskou službou“, ale nesúvisiaca s „plnením vojenskej služby“ sa zisťuje bez vojenských zdravotných dokladov, ak k úrazu došlo počas vojenskej služby alebo najneskôr do 3 mesiacov po prepustení z armády; 3) pracovný úraz (v súlade s „Pokynmi na zisťovanie príčin invalidity“). V tomto prípade je BMSE poverený určením miery straty odbornej spôsobilosti na prácu („Nariadenia...“ z 23. apríla 1994, č. 392); 4) postihnutie od detstva.
Základom uznania dieťaťa za postihnutého (zvyčajne na obdobie 6 mesiacov až 2 roky) sú ťažké motorické, psychické a rečové poruchy po TBI.
Prevencia zdravotného postihnutia
1. Primárna prevencia: predchádzanie situáciám, ktoré prispievajú k zraneniam vo všeobecnosti a najmä k TBI.
2. Sekundárna prevencia: a) dodržiavanie termínov pokoja na lôžku, pobytu v nemocnici, optimálneho množstva liečebných a rehabilitačných opatrení vrátane chirurgická intervencia v akútnych a stredných obdobiach poranenia;
b) dispenzárne pozorovanie pre obete po prepustení z nemocnice: tí, ktorí utrpeli ťažkú traumu, by mali byť monitorovaní
2x do mesiaca prvé 2 mesiace po prepustení, potom min
3-4 krát ročne; po miernom a stredne ťažkom poranení je frekvencia vyšetrení 1x mesačne počas 3 mesiacov po prepustení, potom 1x za 3 mesiace; c) dodržiavanie podmienok VT (s prihliadnutím na závažnosť TBI, účinnosť liečby, profesijné a pracovné podmienky, bolesť
nogo); d) predĺženie VN na doliečovanie pacientov s relatívne priaznivou klinickou a pracovnou prognózou, vytvorenie ľahších pracovných podmienok na určitý čas, podľa záveru ÚVK zdravotníckeho zariadenia; e) včasná plastická operácia výrazného defektu lebky homograftom, autoplastika.
3. Terciárna prevencia: a) prevencia komplikácií u osôb s následkami otvorenej TBI: včasná operácia v prípade bazálnej likvorey; optimálna terapia pre pacientov s cievne komplikácie a cerebrálna arachnoiditída s uzavretým poranením hlavy; b) racionálne zamestnávanie ľudí so zdravotným postihnutím
Skupina III, vylúčenie vystavenia nepriaznivým faktorom doma a v práci; c) primerané a včasné určenie zdravotného postihnutia s prihliadnutím na stupeň a povahu zdravotného postihnutia; d) vykonávanie iných opatrení sociálnej ochrany.
Rehabilitácia
Základné princípy (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) zložitosť liečebných a rehabilitačných opatrení; 2) fázovanie a kontinuita liečby; 3) cielený vplyv na osobnosť pacienta, berúc do úvahy premorbidné charakteristiky. Základom rehabilitácie pacienta s následkami TBI by mala byť individuálny program, zostavený s prihliadnutím na rehabilitačný potenciál vrátane celého spektra liečebno-sociálnych opatrení a zabezpečujúci dosiahnutie maximálnej úrovne rehabilitácie – plnej, čiastočnej alebo domácej.
1. Liečebná rehabilitácia. Rehabilitačná liečba v strednodobom a dlhodobom období úrazu: a) na neurologickom oddelení, v rehabilitačnej nemocnici alebo centre, na rehabilitačnom oddelení kliniky, doma s prihliadnutím na charakter poúrazového defektu; b) v neurochirurgickej nemocnici: plastická operácia kostného defektu lebky, iné rekonštrukčné operácie.
2. Pracovná rehabilitácia. S prihliadnutím na vek pacienta a charakteristiky dysfunkcie sa vykonáva výcvik v novej špecializácii, rekvalifikácia a racionálne zamestnanie. Špecifické pracovné odporúčania by mali zohľadňovať klinické charakteristiky a priebeh traumatického ochorenia, kontraindikované typy a pracovné podmienky, sociálno-profesionálne faktory a osobné sklony pacienta.
3. Sociálna rehabilitácia zahŕňa výcvik zdravotne postihnutého v sebaobsluhe podľa charakteru defektu a psychoterapiu. Psychologická podpora je často potrebná pre rodinných príslušníkov pacienta. Dôležitým opatrením sociálnej pomoci je poskytnúť pacientovi s motorickým defektom po TBI špeciálny ručne ovládaný transport (podľa „Zoznamu zdravotných indikácií...“ s prihliadnutím na kontraindikácie), ako aj technické prostriedky na rehabilitáciu (načúvací prístroj, špeciálne cvičebné pomôcky a pod.).
U 80 % pacientov, ktorí prežili prijatie do nemocnice pohotovosť, drobné poškodenie. Stredne ťažké a ťažké zranenia spolu tvoria 10 % z celkového počtu zranení. Osoby, ktoré prežili traumatické poranenie mozgu, sú často ponechané s rôznym stupňom postihnutia, ktoré sa vyskytuje u približne 10 % pacientov, ktorí prežili mierne traumatické poranenie mozgu, 50 – 67 % pacientov, ktorí prežili stredne závažné traumatické poranenie mozgu, a viac ako 95 % pacientov, ktorí prežili ťažké uzavreté traumatické poranenie mozgu.
Najpoužívanejšie znamená Glasgow Coma Scale sa používa na hodnotenie výsledku traumatického poranenia mozgu.
Výsledok sa dá určiť veľa rôzne cesty . Zatiaľ čo prežitie znamená dobrý výsledok pre poskytovateľov, významné súvisiace postihnutie môže spôsobiť, že rovnaký výsledok bude pre rodinu alebo pacienta zlý. Pri diskusii o predikcii výsledku je potrebné objasniť, čo znamená výsledok a dobrý výsledok.
Relatívne a koncepčne zdravotného postihnutia. Rovnaká porucha môže byť pre jedného pacienta katastrofálna a pre iného menšou prekážkou. Príkladom môže byť dopad straty schopnosti počítať, čo by spôsobilo nespôsobilosť účtovníka, ale pre záhradníka by to bol len malý handicap.
Avšak epidemiologické a finančné údaje odrážať len časť príbehu. Psychologické a sociálne dôsledky traumatické poranenia mozgu sú obrovské. Mnoho pacientov pociťuje výraznú depresiu zo straty nezávislosti, sociálneho stiahnutia, zníženia zárobkov, ktoré sú často trvalé a významné (ak nie absolútne), a straty ekonomického postavenia. Členovia rodiny sa často cítia nahnevaní a depresívni z otrasov v ich živote spôsobených traumou.
Predpovedanie výsledku traumatického poranenia mozgu
Postupne sa objavili rôzne modely predpoveď. Rôzne ukazovatele výsledkov majú rôzny význam a rôzne priority v závislosti od populácie, na ktorú sa aplikujú. Znamenie, ktoré v starobe nesľubuje, môže mať pre mladšieho pacienta oveľa menej hrozivé následky. Výsledkom je, že zovšeobecnenie údajov na konkrétnu populáciu a prognostický model na zovšeobecnené skupiny pacientov sú často nevhodné. Prediktívne modely by sa mali v každodennej praxi aplikovať opatrne.
Aj keď veľmi dobré a veľmi zlé výsledky možno zvyčajne predpovedať s vysokou mierou istoty krátko po zranení; prognóza pre stredné kategórie je oveľa ťažšia. Štúdie ukázali, že aj pri starostlivom zvážení známych ukazovateľov majú lekári tendenciu preceňovať pravdepodobnosť zlého výsledku a podceňovať pravdepodobnosť dobrého výsledku pri včasnej liečbe pacientov s poraneniami hlavy. V jednej štúdii boli predpovede lekárov presné len na 56 %.
Tento jav falošný pesimizmus» získava zvláštny význam kvôli publikácii, ktorá ukazuje, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti menia svoju liečbu na základe týchto predpovedí, čím sa zvyšuje jej používanie účinných metód tých, ktorí sú potenciálne sľubní z hľadiska výsledku, a zníženie ich používania u tých, ktorí podľa ich názoru nemajú perspektívu. Preto je pri pomoci pacientom s poškodením mozgu potrebná opatrnosť pri ponúkaní alebo zdržiavaní sa prognózy. skoré štádia liečbe.
Elena, dobré popoludnie!
Pri riešení sporu môžete podať žiadosť o náhradu morálnej ujmy. Ak existujú obavy, potom podvodný lekár neprevezme protokoly atď. Ak ste teda spísali známu žiadosť o trestnú zodpovednosť podľa čl. 25 Trestného poriadku Ruskej federácie. Argumentujte nakoniec rozhodnutím, týka sa však zákazu uzatvárať pracovnú zmluvu s podnikom, ktorý neuzavrel a nedostal dôkazy o tom, že mu predávate náš majetok, takže aby ste sa vo Vašom prípade zaviazali, musíte lepšie dospieť k záveru, že v rámci Do evidencie tohto cenného papiera môže byť zaradený 3 roky odo dňa podania žaloby na jeho vysťahovanie.
Existujú nasledujúce porušenia spoločného vlastníctva. Ak je to potrebné, priložte k prípadu vyšetrovateľovi, ktorý má príbuzných v čase vzniku ich vlastníctva takého vlastníctva.
Ak si zakúpite osobný priestor, dar môže byť zrušený. Pokiaľ ide o to, že matka nezahrnula do dedičstva alebo pochopila, že predajom podielu na ňu prejde nehnuteľnosť, ak si Vaši rodičia kúpia bývanie. Nedovoľte, aby smayar dostal odpočet od vás osobne - vyčerpávajúca odpoveď.
Predovšetkým máte právo riešiť na súde problém, či je možné od vás legálne požadovať zaplatenie nájomného a podľa akého záveru to budete musieť urobiť. Preto, ak ste už odišli pre všetky svoje akcie predajcu (alebo nejaké autá atď.) a stane sa to dôvodom, pretože budete pokračovať v školení o dĺžke služby so zapojením do práce v organizácii, ktorá pozostáva z kategórie a povinne mu plne zaslaná odoslaná časť oznámi prednostovi, musí to tam byť uvedené pre získanie štatútu utečenca.
Článok 12. Ostatné doby započítané do doby poistenia
1. Obdobie poistenia spolu s obdobiami práce a (alebo) iných činností, ktoré sú ustanovené v článku 10 tohto federálneho zákona, zahŕňa:
1) obdobie vojenskej služby, ako aj inej služby, ktorá je jej ekvivalentná, ustanovená zákonom Ruskej federácie „o dôchodkovom zabezpečení pre osoby, ktoré slúžili vo vojenskej službe, službe v orgánoch vnútorných vecí, štátnej hasičskej službe, úradoch na kontrolu obehu omamných a psychotropných látok, ústavy a orgány trestného systému a ich rodiny."
Na základe vyššie uvedeného teda existujú zákonné dôvody tvrdiť, že:
1) ak sa dieťa narodilo manželom, ktorí sú manželmi, a tiež do tristo dní od momentu rozvodu, jeho uznania za neplatné alebo od okamihu úmrtia manžela matky dieťaťa, uznáva sa otec dieťaťa ako manžel (manželka) bývalý manžel) matka, ak sa nepreukáže inak (článok 52 tohto zákonníka). Otcovstvo manžela/manželky matky dieťaťa sa osvedčuje zápisnicou o ich sobáši.
Ak ich úver neuzná ako nedostatok z dôvodov ustanovených v článku 1153 ods. 1 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, potom v súlade s čl. 200 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie môže byť stanovená minimálna náhrada za všeobecné záväzky spoločne s inými osobami vrátane tých, ktoré sú uložené v rámci podmienok stanovených zmluvou za nedostatočnú kvalitu spotrebiteľskej spoločnosti.
Článok 318. Dokončiť hmotnej zodpovednosti dochádza v prípade porušenia kúpno-predajnej zmluvy k vráteniu peňazí alebo výmene tovaru nedostatočnej kvality solidárny záväzok, ak preukáže, že by výrazne stratil to, s čím mal právo počítať pri uzavretie dohody, na základe ktorej strany pri uzatváraní dohody postupovali, je základom jej zmeny alebo zániku, ak zmluva neustanovuje inak alebo nevyplýva z jej podstaty.
Zmena okolností sa považuje za významnú, ak sa zmenili natoľko, že ak by to strany mohli rozumne predvídať, zmluvu by z nich neuzavreli vôbec alebo by bola uzavretá za podstatne odlišných podmienok.
2. Ak zmluvné strany nedospejú k dohode o uvedení zmluvy do súladu s podstatne zmenenými okolnosťami alebo o jej ukončení, môže byť zmluva vypovedaná a z dôvodov uvedených v odseku 4 tohto článku môže byť zmenená súdom pri žiadosť zainteresovanej strany, ak sú súčasne splnené tieto podmienky:
1) v čase uzatvárania zmluvy strany predpokladali, že k zmene okolností nedôjde,
2) zmena okolností je spôsobená dôvodmi, že zainteresovaná strana zodpovedá za škodu spôsobenú žalobcovi vo výnimočných prípadoch, keď je vypovedanie zmluvy v rozpore s verejným záujmom alebo spôsobí stranám škodu, ktorá výrazne prevyšuje nevyhnutné náklady plniť zmluvu za podmienok zmenených súdom.
2. V prípade, ak kúpno-predajná zmluva odmietne plniť kúpno-predajnú zmluvu a požadovať vrátenie peňažnej sumy zaplatenej za tovar. Spotrebiteľ má aj v tomto prípade právo požadovať plnú náhradu za straty, ktoré mu vznikli v dôsledku porušenia lehoty na prevod predplateného tovaru ustanovenej v kúpnej zmluve.
3. V prípade porušenia lehoty ustanovenej kúpno-predajnou zmluvou na prevod vopred zaplateného tovaru na spotrebiteľa, zaplatí mu predávajúci penále (penále) za každý deň omeškania vo výške pol percenta výška zálohy za tovar.
Pokuta (penále) sa vyberá odo dňa, keď malo byť podľa kúpno-predajnej zmluvy uskutočnené odovzdanie tovaru spotrebiteľovi, do dňa odovzdania tovaru spotrebiteľovi, resp. je uspokojená požiadavka spotrebiteľa na vrátenie ním zaplatenej sumy.
Výška pokuty (penále), ktorú spotrebiteľ vyberie, nemôže presiahnuť výšku preddavku za tovar.
4. Požiadavky spotrebiteľa na vrátenie sumy zaplatenej za tovar a na plnú náhradu straty podliehajú uspokojeniu predávajúceho do desiatich dní odo dňa predloženia zodpovedajúcej žiadosti.
5. Požiadavkám spotrebiteľa ustanoveným v odseku 2 tohto článku nie je možné vyhovieť, ak predávajúci preukáže, že k porušeniu lehôt na odovzdanie vopred zaplateného tovaru spotrebiteľovi došlo v dôsledku vyššej moci alebo zavinením spotrebiteľa.
S pozdravom
Ermilov Anatolij Vitalievič, právnik.
Prvá skupina so zdravotným postihnutím sa zriaďuje pre pacientov, u ktorých došlo k úplnej trvalej alebo dlhodobej strate schopnosti pracovať a ktorí vyžadujú neustálu vonkajšiu starostlivosť, pomoc alebo dohľad. Prvá skupina postihnutia by sa mala stanoviť pre pacientov s dlhodobé následky poranenia mozgu s ťažkou hemiparézou v kombinácii s afáziou alebo pacient s totálnou afáziou, traumatická epilepsia s hlbokými zmenami osobnosti, súmrakové stavy vedomia a časté grand mal záchvaty. V niektorých prípadoch môžu byť postihnutí ľudia prvej skupiny prispôsobení určitým typom práce v špeciálne organizovaných individuálnych podmienkach: práca doma, v špeciálnych dielňach atď.
Druhá skupina postihnutia je ustanovená pre pacientov s traumatickými léziami mozgu, ktorí prekonali úplnú alebo dlhodobú invaliditu, ale nepotrebujú stálu vonkajšiu starostlivosť, pomoc alebo dohľad, napríklad pacienti s následkami poranenia mozgu s ťažkými diencefalickými poruchami alebo ťažký traumatický parkinsonizmus, výrazná hypertenzia s častými liquorodynamickými krízami a pod. Niektorí postihnutí z druhej skupiny môžu byť adaptovaní na prácu v špeciálne vytvorených podmienkach (práca z domu), vykonávať príležitostnú poradenskú činnosť v ústavoch a pod.
Kritériá na vytvorenie tretej skupiny postihnutia sú:
1. Potreba preradenia zo zdravotných dôvodov na prácu nižšej kvalifikácie. Napríklad tretia skupina postihnutia by mala byť priradená pacientom s následkami pomliaždeniny mozgu, so zriedkavými elileptiformnými záchvatmi, ktorí majú špecializáciu vodiča, traktoristu, strojníka atď., keďže táto práca je pre nich kontraindikovaná, a preradenie na inú prácu aj s využitím odborných zručností je spravidla spojené so zníženou kvalifikáciou: preradenie vodiča na garážového dispečera, traktoristu na drobné klampiarske práce a pod.
2. Potreba zo zdravotných dôvodov výrazných zmien pracovných podmienok vo svojom povolaní vedúcich k výraznému zníženiu objemu výrobných činností a často aj k zníženiu kvalifikácie. Napríklad preradenie pacienta z práce hlavného inžiniera závodu do práce inžiniera malého oddelenia v dôsledku výrazného astenicko-výbušného syndrómu po penetrujúcom poranení lebky; preradenie pacienta z práce prokurátora alebo advokáta do práce právneho poradcu v malom ústave pre pretrvávajúce reziduálne následky pomliaždeniny mozgu s miernou hemiparézou a výraznou asténiou osobnosti.
3. Výrazné obmedzenie pracovných príležitostí v dôsledku výrazných funkčných porúch u osôb s nízkou kvalifikáciou alebo osôb, ktoré predtým nepracovali. Napríklad tretia skupina postihnutia je priradená pacientovi s následkami poranenia lebky s vestibulárnymi poruchami a stredne ťažkou intrakraniálnou hypertenziou, ktorý predtým pracoval v ťažkých fyzických prácach (nakladač, rigger, obyčajný kolektívny farmár a pod.) a nemá vzdelanie. Pracovné príležitosti pre takéhoto pacienta sú veľmi obmedzené. Dokáže vykonávať len ľahké úžitkové práce alebo jednoduché úlohy manuálna práca v arteli zdravotne postihnutých ľudí.
4. Tretia skupina zdravotného postihnutia sa zriaďuje aj vtedy, ak je u pacientov s následkami úrazového poranenia mozgu možné pokračovať v doterajšej práci bez výraznejšej funkčnej poruchy, avšak pri rozsiahlom defekte lebky alebo pri lokalizácii cudzej vnútrolebečné telá. V týchto prípadoch sa skupina zdravotného postihnutia zriaďuje podľa kritéria „ťažká porucha“ na dobu neurčitú.
Pri zriaďovaní skupiny zdravotného postihnutia musí VTEK určiť aj jej príčinu. Pri traumatických poraneniach mozgu môže byť príčina rôzna v závislosti od okolností úrazu: invalidita úrazom, otras mozgu vpredu, pracovný úraz, od r. bežné dôvody(úraz v domácnosti, úraz nesúvisiaci s priemyselnou haváriou atď.). Príčina invalidity určuje výšku dôchodkového zabezpečenia, ako aj právo na získanie množstva výhod, ktoré zákon pre rôzne skupiny ľudí so zdravotným postihnutím poskytuje. V prípade traumatických lézií mozgu, ak je pacient uznaný za invalida, sa zisťujú príčiny, invalidita v súvislosti s ranou alebo pomliaždeninou na fronte alebo v súvislosti s plnením vojenskej služby, ak má vo svojej vojenskej zdravotnej dokumentácii. rúk (nemocenský list, potvrdenie na tlačive č. 16, výpis z anamnézy z nemocnice, potvrdenie z vojenského lekárskeho archívu a pod.), z ktorých vyplýva, že „rana, otras mozgu bola prijatá v súvislosti s pobytom pri front“, „v súvislosti s plnením služobných povinností“. Príčina invalidity „v súvislosti s vojenskou službou“, ale nesúvisiaca s „plnením vojenskej služby“, sa zisťuje bez vojenských zdravotných dokladov, ak k poraneniu mozgu vedúcemu k invalidite došlo počas vojenskej služby alebo najneskôr do 3 mesiacov po prepustení. z vojenskej služby. Vo vzťahu k bývalému vojenskému personálu prepustenému z armády nie kvôli chorobe, ale kvôli iným okolnostiam (na príkaz, v súvislosti s demobilizáciou atď.) je dôvodom invalidity „náraz alebo zranenie na fronte“, alebo „služba v súvislosti s plnením vojenských povinností“ môže byť stanovená kedykoľvek po demobilizácii, ak sa bývalý vojak stal invalidom v dôsledku poranenia mozgu utrpeného na fronte alebo pri plnení vojenských povinností a je to potvrdené dokladmi.
V prípadoch, keď má pacient v rukách vojenské lekárske dokumenty a je demobilizovaný z dôvodu choroby, ale VTEK nesúhlasí s rozhodnutím o príčine invalidity uvedenej vo vojenských lekárskych dokumentoch, musí VTEK požiadať Ústrednú vojenskú lekársku komisiu. so žiadosťou o preskúmanie príčiny invalidity a ďalší postup v súlade s rozhodnutím vojenskej lekárskej komisie.
Príčina invalidity z pracovného úrazu sa zisťuje nielen pri prijatí úrazu mozgu vedúceho k invalidite v práci, ale aj cestou do práce a z práce, počas obedňajšej prestávky pri vykonávaní pokynov pre stranícke a odborové organizácie, na pracovnej ceste (v služobnom čase). Príčinu invalidity z pracovného úrazu možno zistiť aj vtedy, keď traumatické poranenie mozgu samo o sebe nevedie k zníženiu pracovnej schopnosti, ale je momentom, ktorý vyvoláva rozvoj alebo progresiu ochorenia, napríklad skorá mozgová ateroskleróza,
Traumatické poranenie mozgu, ako každý traumatický proces, je akútne (nie je nadarmo, že sa rozlišuje akútne obdobie TBI). Vzhľadom na funkčný význam mozgových štruktúr v živote tela by sa malo predpokladať, že v akútnom období TBI sú všetky obete dočasne invalidné. Načasovanie VL sa však u obetí bude líšiť aj pri rovnakej klinickej forme traumatického poranenia. Pôrodná a klinická prognóza do značnej miery závisí od správnej implementácie EVN. Pri hodnotení klinickej a pôrodnej prognózy v akútnom období TBI by sa mali brať do úvahy faktory, ktoré ovplyvňujú načasovanie VL, a to:
závažnosť poranenia utrpeného v akútnom období traumatického procesu (existuje priamy vzťah medzi klinická forma TBI, jeho závažnosť a trvanie VL);
vek obete v čase zranenia (u detí a osôb mladý kompenzačné schopnosti tela sú vyššie ako u starších ľudí, zaťažených sprievodnou patológiou);
téma lézie a povaha klinického syndrómu (syndrómov);
sociálne faktory (najmä charakter a podmienky vykonávanej práce).
Osobitný význam v tejto kategórii pacientov je úplné ošetrenie pri dodržaní nevyhnutných podmienok VN a liečebno-ochranného režimu; skoré prepustenie do práce povedie k dekompenzácii posttraumatických porúch a prechodu regresívneho typu priebehu na progresívny alebo remitujúci. Preto pri vykonávaní EVN u pacientov, ktorí utrpeli TBI, je potrebné vziať do úvahy zdravotné a sociálne faktory, ako aj približné podmienky VN odporúčané Ministerstvom zdravotníctva a Federálnym fondom sociálneho poistenia Ruskej federácie. .
V akútnom období TBI si všetky obete vyžadujú nemocničné ošetrenie, keďže len v r lôžkových podmienkach je možné zabezpečiť kompletný liečebný a ochranný režim (t.j. stav fyzického a hlavne duševného pokoja).
Pri určovaní načasovania ústavnej liečby by sa malo brať do úvahy načasovanie odporúčané v príslušných kapitolách tejto príručky, pretože boli vyvinuté s prihliadnutím na mnohoročné pozorovania a vedecký výskum vykonávaný pod vedením popredných odborníkov z hlavnej lekárskej inštitúcie. našej krajiny zaoberajúcej sa problémom neurotraumatizmu - Neurochirurgický ústav N.N.Burdenko.
Zároveň by sa mali brať do úvahy aj regionálne normy dodania. zdravotná starostlivosť v nemocničnom prostredí je preto pri otrasoch mozgu odporúčaná doba ústavnej liečby od 3 do 8 dní, čo zodpovedá schváleným orientačným obdobiam VN (vrátane pokoja na lôžku 1 až 3 dni). V závislosti od klinického priebehu sa doba dočasnej invalidity pohybuje od 3 do 4 týždňov, čomu zodpovedajú aj schválené približné doby dočasnej invalidity.
Lekári by mali venovať pozornosť skutočnosti, že trvanie akútneho obdobia TBI (až 2 týždne) a trvanie VL sa nezhodujú, čo nie je náhoda. Ide o premyslenú expertnú taktiku, ktorá umožňuje posúdiť kompenzačné schopnosti organizmu a zahrnúť do celkového obdobia VL nielen trvanie akútneho obdobia, ale aj časť medziobdobia.
Otras mozgu je klinická forma súvisiaca s miernym TBI, nesprevádzaná významnými funkčnými poruchami, charakterizovaná reverzibilitou funkčných porúch. Preto je prognóza otrasu mozgu, klinická aj pracovná, priaznivá a pacienti sa vracajú do práce, ktorej sa venovali pred úrazom. V niektorých prípadoch možno niektorým kategóriám pracovníkov odporučiť, aby obmedzili svoju prácu podľa záverov komisie pre zdravotnú inšpekciu (dočasne alebo natrvalo), ak vykonávaná práca obsahuje kontraindikované faktory (vystavenie škodlivým výrobným faktorom, výrazný fyzický a neuropsychický stres , pracovať nočný čas, doplnková a nadčasová práca a pod.). Týmto pacientom možno odporučiť, aby pracovali podľa individuálneho rozvrhu.
Niekedy však dochádza k nepriaznivému priebehu posttraumatického procesu sprevádzaného prechodom reverzibilných funkčných porúch na pretrvávajúce, ireverzibilné, čo sa klinicky prejaví zvýšením mozgových symptómov, predovšetkým prehĺbením psychopatologických porúch a cefalgií. . To povedie k potrebe ďalších konzultácií s odborníkmi (psychiater, psychológ, psychoterapeut), k zvýšeniu objemu liekovej terapie a prijatia dodatočné opatrenia na nápravu poškodených funkcií. Preto u tejto kategórie pacientov bude trvanie VL dlhšie. Táto klinická forma napriek zjavnej expertnej jednoduchosti (prognóza je jasná -
.■ ■".-;",■. - ■
priaznivé) v skutočnosti predstavuje určité ťažkosti: pri predčasnom prepustení do práce môže posttraumatický proces napredovať, ale ak chorého „prekročíte“ doma a pokračujete, niekedy aj bez dostatočných dôvodov, v predlžovaní LN, začne si vytvárať nájomné postoje, čo sťažuje jeho uvoľnenie do práce. Preto musí byť lekár schopný nakresliť jasnú čiaru medzi klinickým zotavením, ktoré už nastalo, a prebiehajúcim prebiehajúcim posttraumatickým procesom, aby mohol pacienta urýchlene prepustiť do práce.
Iné klinické formy TBI nie sú zastúpené v schválených indikatívnych časových rámcoch. Pre indikované klinické formy TBI preto ponúkame len termíny ústavnej liečby odporúčané odborníkmi z Neurochirurgického ústavu N. N. Burdenka:
mierna cerebrálna kontúzia - 10-14 dní;
stredne ťažká mozgová kontúzia - 14-21 dní.
Pri určovaní celkovej doby VL pre tieto klinické formy TBI pre ďalšie rehabilitačné opatrenia vrátane odoslania na MSE je potrebné dodržiavať základné princípy odborného prístupu uvedené vyššie.
Celkové trvanie VL by malo pokrývať nielen akútne obdobie TBI, ale aj časť medziobdobia na posúdenie adaptačných a kompenzačných schopností organizmu. Pri určovaní dĺžky trvania LN odporúčame ošetrujúcim lekárom použiť ďalšiu odbornú zásadu: LN by sa mala predlžovať až do pokračovania regresie patologických symptómov, čo je priaznivý prognostický znak. Na konci procesu obnovy bude otázka ďalšieho manažmentu pacienta určená zostávajúcimi, neregresovanými klinickými príznakmi. Pri ťažkom úraze hlavy (ťažká kontúzia mozgu, difúzne poškodenie axónov, kompresia mozgu) je klinická prognóza buď otázna (nejasná), alebo nepriaznivá, čo vedie aj k nepriaznivej pracovnej prognóze. Napriek tomu by pacienti mali dostať plný rozsah lekárskej starostlivosti vr. v nemocničnom prostredí, pričom dĺžka pobytu bude závisieť od klinických príznakov a ich ústupu. Ťažké formy traumatického poškodenia mozgu bez regresie hlavných klinických príznakov
Niektoré syndrómy vyžadujú včasné odoslanie pacientov na MSE v skoršom čase (kvôli zjavnej nepriaznivej prognóze), nepresahujúcom 4 mesiace VL a niekedy aj skôr. V niektorých prípadoch s ťažkými formami TBI však spravidla u mladých ľudí s dobrými kompenzačnými schopnosťami môže regresia hlavných syndrómov pokračovať po 4 mesiacoch, čo je dobrý prognostický znak a napriek závažnosti poranenia v týmto pacientom možno predĺžiť LN až do dokončenia proces obnovy.
V akútnom a strednom období je TBI v niektorých prípadoch komplikovaná: hematómami rôznych lokalizácií, zlomeninami lebky, kostnými defektmi, cudzími telesami v mozgu, hnisavé komplikácie, ktoré si vyžadujú dodatočná liečba, vrát. operatívne, ovplyvňujú prognózu a zvyšujú načasovanie VN. Následne, keď sa vyvinie typ priebehu následkov traumatického poranenia mozgu (remitujúce alebo progresívne), VN môže nastať buď počas exacerbácie (dekompenzácia), alebo pri zmene rýchlosti progresie. Trvanie prechodného pobytu sa v týchto prípadoch určí podľa času nástupu náhrady. Spravidla sa toto obdobie pohybuje od 2 do 4 týždňov v závislosti od závažnosti klinických príznakov, rýchlosti ich ústupu a primeranosti predpísanej liečby. Najčastejším typom priebehu následkov traumatického poranenia je ústup, ktorý je spôsobený mnohými faktormi, vrátane nedodržiavanie liečebného a ochranného režimu, nepriaznivé pracovné podmienky, intoxikácia vr. alkoholik. Za nepriaznivých podmienok môže recidivujúci typ kurzu prejsť do progresívneho, čo v konečnom dôsledku vždy vedie k trvalej strate schopnosti pracovať (invalidita).
33.2.2. Lekárske a sociálne vyšetrenie traumatického poranenia mozgu
Traumatické poranenie mozgu je jednou z hlavných príčin vedúcich nielen k dočasnej, ale aj trvalej strate schopnosti pracovať, najmä u mladých ľudí, ktorí sú sociálne najaktívnejší. Z celkového počtu ľudí, ktorí boli prvýkrát uznaní za invalidov v dôsledku úrazov vo všetkých lokalitách, je teda ročne viac ako 35 %.
Klinické pokyny pre traumatické poranenie mozgu
zdravotne postihnutých ľudí s následkami TBI. Vo väčšine prípadov sa invalidmi stávajú ľudia v najproduktívnejšom veku – do 45 rokov. Pozoruhodná je závažnosť následkov traumatického poranenia mozgu: veľkú časť tvoria postihnutí ľudia skupiny II a I, t.j. zdravotne postihnutí a potrebujú neustálu starostlivosť. Podľa rôznych autorov v štruktúre postihnutia ich počet dosahuje 63 % (podľa E.M. Boeva), 40-60 % - podľa Petrohradského inštitútu pre pokročilú lekársku expertízu 80 % - podľa Moskovského neurochirurgického úradu ITU. Vyššie percento skupín postihnutia 1 a 2 v neurochirurgickom pracovisku ITU je spôsobené tým, že sa tam vyšetrujú vážnejšie zranení pacienti.
V súlade s platnými regulačnými dokumentmi je rozhodnutie o otázke zriadenia skupiny zdravotného postihnutia zverené Úradu lekárskych a sociálnych expertíz (BMSE). Vzhľadom na mimoriadny význam problému traumatického poranenia mozgu a veľký počet obetí, ktoré potrebujú vysokokvalifikovanú a technologicky vyspelú starostlivosť, na základe poprednej vedeckej inštitúcie našej krajiny, Neurochirurgického ústavu N. N. Burdenka, asi 40 pred rokmi z iniciatívy riaditeľa ústavu A. I. Arutyunovej vytvoril prvý a jediný neurochirurgický VTEC v krajine, z ktorého sa neskôr stala neurochirurgická BMSE.
Bol to akt humánneho zaobchádzania s ťažko zranenými pacientmi, ktorí potrebovali dlhodobú liečbu, ktorej výsledok nebol vždy predvídateľný, a ich príbuzných. To ich zachránilo pred bolestivou registračnou procedúrou pre pacientov. potrebné dokumenty a opätovné vyšetrenie.
Ročne podstúpi neurochirurgickú BMSE asi 250 primárnych a 400 opakovaných pacientov s TBI (z 2000-2100 vyšetrených, t. j. každý tretí pacient s následkami TBI).
Odporúčanie na MSE je potrebné u pacientov, ktorí majú napriek zavedeniu celej škály liečebných, rehabilitačných a sociálnych a pracovných opatrení nepriaznivú klinickú a pracovnú prognózu, ťažkú funkčnú poruchu a ustupujúci alebo progresívny priebeh ochorenia, ktorý vedie k pretrvávajúcemu obmedzenie životnej aktivity a schopnosti pracovať, t.j. k invalidite.
Lekárske a sociálne vyšetrenie pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je založené na komplexnej analýze medicínskych, sociálnych a odborných faktorov. Pri hodnotení medicínskych faktorov sa berie do úvahy povaha (otvorená, uzavretá), závažnosť, klinická forma utrpeného poranenia, všetky komplikácie a následky, účinnosť liečby a závažnosť dysfunkcie. Pri posudzovaní sociálnych faktorov sa zohľadňuje rodinný stav, životné podmienky, finančná situácia, podmienky sociálnej adaptácie, schopnosť vykonávať každodenné činnosti, schopnosť samostatného života, samostatného života.
Analýza odborných a pracovných údajov sa vykonáva s prihliadnutím na všeobecné a odborné vzdelanie, hlavnú profesiu, kvalifikáciu, odbornú cestu, celkovú pracovnú skúsenosť, súlad s psychofyziologickými požiadavkami kladenými hlavnou profesiou a zdravotný stav pacienta; povolanie, v ktorom zdravotne postihnutý v čase skúšky pracuje, podmienky a organizácia jeho práce, racionalita zamestnávania, pracovné zameranie skúšanej osoby, zachovanie jej odborných vedomostí a zručností, schopnosť získavať vedomosti a majstrovské zručnosti.
Na základe analýzy týchto údajov sa urobí úsudok o bezpečnosti alebo porušení profesijného pracovného statusu z dôvodu obmedzenia schopnosti pracovať a/alebo schopnosti učiť sa, diferencované podľa troch stupňov závažnosti, ako aj obmedzenia životnej činnosti. Dlhodobé pozorovania pacientov s TBI poukazujú na extrémny polymorfizmus klinických prejavov v jeho dlhodobom období, ktoré sú charakterizované rôznymi dysfunkciami nervového systému, iných orgánov a fyziologických systémov tela a ovplyvňujú pracovný stav. kapacita. Invalidnými pacientmi sú duševné poruchy emocionálnej sféry, poruchy reči, epileptické záchvaty, poruchy statodynamickej funkcie (parézy, obrny končatín, vestibulárno-cerebelárne poruchy), likvorodynamické poruchy prejavujúce sa cefalgickým syndrómom, autonómno-cievne poruchy a pod.
Obmedzenie sebaobsluhy prvého stupňa sa pozoruje pri stredne ťažkých motorických poruchách (stredná paréza, stredná hemiparéza,
Lekárske vyšetrenie na traumatické poranenie mozgu
stredne ťažké vestibulárno-cerebelárne poruchy), pri ktorých je možná samoobsluha pomocou pomôcok. Druhým stupňom obmedzenia sebaobsluhy sú ťažké motorické poruchy: ťažká hemiparéza, ťažké vestibulárno-cerebelárne poruchy s ťažkým perzistujúcim psychoorganickým syndrómom, pri ktorých je možná sebaobsluha s použitím pomôcok a/alebo s čiastočnou pomocou. iné osoby. Neschopnosť samoobsluhy a úplná závislosť od iných osôb (tretí stupeň obmedzenia) sa pozoruje u pacientov s výrazne vyjadrenými motorickými poruchami (ťažká, výrazne vyjadrená hemiparéza, paraparéza), vestibulárno-cerebelárnymi poruchami, s neschopnosťou vykonávať koordinované pohyby, chôdzu. , psychoorganický syndróm s demenciou.
Prvý stupeň obmedzenia pohybu je charakterizovaný ťažkosťami pri samostatnom pohybe v dôsledku stredne ťažkých porúch hybnosti. Druhý stupeň obmedzenia pohybu pozorujeme u pacientov s ťažkým motorickým postihnutím, kedy je pohyb možný s použitím pomôcok a/alebo čiastočnej pomoci iných osôb. Tretí stupeň obmedzenia pohybu sa vyskytuje u pacientov s výraznými motorickými poruchami a je charakterizovaný neschopnosťou samostatného pohybu a úplnou závislosťou od iných osôb.
Prvý stupeň obmedzenia pracovnej činnosti zodpovedá zdravotnému stavu pacienta s takými následkami úrazového poranenia mozgu, ktoré bránia výkonu práce v jeho hlavnom povolaní a odporúčané zamestnanie je spojené so znížením alebo stratou kvalifikácie, resp. pokles objemu výrobnej činnosti. Druhý stupeň obmedzenia pracovnej činnosti zodpovedá zdravotnému stavu pacienta s takými následkami TBI, pri ktorých je pracovná činnosť možná len v špeciálne vytvorených podmienkach s použitím pomocných prostriedkov alebo špeciálne vybaveného pracoviska a/alebo pomocou tzv. iné osoby (s výraznými motorickými, vegetatívno-vaskulárnymi, psychopatologickými poruchami atď.) alebo je vo všeobecnosti nemožné. Špeciálne vytvorené podmienky znamenajú organizáciu práce, pri ktorej je obeti poskytnutý skrátený pracovný deň, individuálne výrobné štandardy, ďalšie
prestávky v práci, sú vytvorené vhodné sanitárne a hygienické podmienky, pracovisko je vybavené špeciálnymi technickými prostriedkami, vykonáva sa systematické lekárske pozorovanie a iné opatrenia.
33.2.2.1. Kritériá na určenie skupín postihnutia pre traumatické poranenie mozgu
Skupina zdravotného postihnutia sa stanovuje s prihliadnutím na mieru obmedzenia jednotlivých kategórií životnej aktivity alebo ich kombinácie.
33.2.2.1.1. Kritériá na určenie prvej skupiny postihnutia
Prvá skupina postihnutia je stanovená v prípadoch, keď sa v dôsledku pretrvávajúcich, výrazne vyjadrených porúch spôsobených dôsledkami TBI pacient nemôže postarať o seba a potrebuje neustálu vonkajšiu pomoc, starostlivosť a dohľad. V tomto prípade funkčné poruchy vedú k výraznému obmedzeniu jednej z nasledujúcich kategórií životnej aktivity alebo ich kombinácii: obmedzenie schopnosti sebaobsluhy tretieho stupňa (paralýza, výrazne vyjadrená paréza, hemiparéza, paraparéza, tetraparéza výrazné ataxické poruchy, generalizovaná perzistentná hyperkinéza, signifikantne exprimovaný subkortikálny amyostatický syndróm, demencia atď.).
Obmedzenie schopnosti pohybu je spôsobené rovnakými syndrómami ako schopnosť sebaobsluhy tretieho stupňa. Obmedzenie schopnosti orientácie tretieho stupňa je spôsobené demenciou, slepotou, koncentrickým poklesom zorných polí o 5-10° atď.
Obmedzenie schopnosti komunikácie tretieho stupňa sa vyskytuje u pacientov s výrazne výraznými poruchami reči (totálna afázia, psychoorganický syndróm s prechodom do demencie).
Obmedzenie schopnosti ovládať svoje správanie tretieho stupňa sa pozoruje u pacientov s výraznými poruchami vyšších kortikálnych funkcií, ktoré vedú k demencii.
33.2.2.1.2. Kritériá na určenie druhej skupiny postihnutia
Druhú skupinu zdravotného postihnutia určujú osoby, ktoré majú sociálne postihnutie vyžadujúce sociálnu ochranu alebo pomoc,
Klinické pokyny pre traumatické poranenie mozgu
spôsobené následkom TBI a vedúce k výraznému obmedzeniu jednej z nasledujúcich kategórií životnej aktivity alebo ich kombinácie:
obmedzenie schopnosti sebaobsluhy druhého stupňa;
druhý stupeň obmedzenia mobility;
obmedzenie schopnosti učiť sa tretieho, druhého stupňa (neschopnosť učiť sa, schopnosť učiť sa len v špeciálnych výchovných zariadeniach resp špeciálne programy doma);
obmedzenie pracovnej schopnosti tretieho, druhého stupňa (pracovná neschopnosť, schopnosť vykonávať prácu v osobitne vytvorených podmienkach s použitím pomocných prostriedkov a (alebo) špeciálne vybaveného pracoviska, s pomocou iných osôb) u pacientov s výraznými motorickými, rečovými, vizuálnymi, autonómno-vaskulárnymi, liquorodynamickými, vestibulárno-cerebelárnymi, psychopatologickými a inými poruchami;
obmedzenie schopnosti orientácie druhý stupeň.
Obmedzenie schopnosti komunikovať druhého stupňa sa vyskytuje u pacientov s ťažkými poruchami reči (motorická afázia, dyzartria), ťažkou poruchou sluchu na oboch ušiach a ťažkým psychoorganickým syndrómom so sklonom k afektívnym reakciám.
Obmedzenie kontroly nad vlastným správaním druhého stupňa je spôsobené ťažkými kognitívnymi poruchami, častými záchvatovými stavmi a generalizovanými záchvatmi.
33.2.2.1.3. Kritériá určenia
tretia skupina postihnutia
Tretiu skupinu zdravotného postihnutia vymedzujú osoby, ktoré majú sociálne postihnutie vyžadujúce sociálnu ochranu alebo pomoc pre poruchu zdravia s pretrvávajúcou ľahkou alebo stredne ťažkou poruchou telesných funkcií spôsobenou následkami úrazu hlavy, ktorá vedie k ľahkému alebo stredne ťažkému stupňu zdravotného postihnutia. výrazné obmedzenie jednej z nasledujúcich kategórií alebo ich kombinácie:
Obmedzenie schopnosti sebaobsluhy a pohybu prvého stupňa;
Schopnosť učiť sa prvého stupňa (schopnosť učiť sa vo všeobecných vzdelávacích inštitúciách podliehajúcich osobitnému režimu vzdelávacieho procesu a (alebo) s použitím pomôcok, s pomocou iných osôb (okrem pedagogických zamestnancov));
Obmedzenie schopnosti pracovať I. stupňa sa vyskytuje u pacientov s miernymi stredne závažnými následkami TBI, s rôznymi funkčnými poruchami ( paroxyzmálna forma vegetatívno-vaskulárna dystónia so zriedkavou alebo strednou frekvenciou, miernou alebo strednou závažnosťou, ako aj zriedkavými závažnými krízami; s vestibulárnymi alebo liquorodynamickými poruchami, poruchami so zriedkavými alebo stredne frekvenčnými záchvatovými stavmi atď.), ak vedú k zníženiu zručnosti, zníženiu objemu výrobné činnosti alebo neschopnosť vykonávať prácu vo svojom povolaní.
Treba si uvedomiť, že v tejto kategórii zdravotného postihnutia sa prihliada nielen na stredne ťažké funkčné poruchy, ale aj na ľahké, ak prekážajú pri výkone práce v hlavnom povolaní. Pre všetky ostatné postihnutia je na určenie skupiny postihnutia potrebná aspoň prítomnosť stredne ťažkého funkčného postihnutia.
Obmedzenie schopnosti orientácie prvého stupňa sa pozoruje pri stredne závažných poruchách zraku a sluchu v dôsledku TBI, na korekciu ktorých sa používajú pomocné prostriedky a špeciálna korekcia.
Obmedzenie schopnosti komunikovať prvého stupňa a schopnosti učiť sa prvého stupňa môže byť základom pre vytvorenie tretej skupiny, najmä v kombinácii s obmedzením jednej alebo viacerých ďalších kategórií životnej aktivity.
Podľa posledného, siedmeho, kritéria obmedzenia schopnosti ovládať svoje správanie prvého stupňa nie je ustanovené ustanovenie skupiny zdravotného postihnutia.
Pri vykonávaní MSE osôb, ktoré utrpeli TBI, je potrebné vziať do úvahy, že nedostatok mozgových funkcií spojený s organickou fokálnou patológiou je v dlhodobom období oveľa menej výrazný v porovnaní s akútnym obdobím. Ak sa v prvom roku po úraze odhalí priamy vzťah medzi klinickou formou úrazu, jeho závažnosťou a časom vzniku invalidity
Lekárske vyšetrenie na traumatické poranenie mozgu
(zdravotne postihnuté osoby sú spravidla osoby, ktoré utrpeli stredne ťažké až ťažké traumatické poranenie mozgu: stredne ťažká a ťažká kontúzia mozgu, difúzne poškodenie axónov, kompresia mozgu), potom z dlhodobého hľadiska takáto závislosť neexistuje a často relatívne ľahké poranenie (otras mozgu), ľahké pomliaždenie) je sprevádzané ťažkým poškodením telesných funkcií, remitujúcim alebo postupne progredujúcim typom priebehu, čo vedie k invalidite z dlhodobého hľadiska.
Zároveň pri vykonávaní MSE v dlhodobom období TBI by sa mal brať do úvahy charakter posttraumatického procesu. Ak pacienti napriek liečbe majú remitujúci typ priebehu s častými dlhodobými dekompenzáciami alebo progresívny priebeh s ťažkým funkčným poškodením, je potrebné pacientov poslať na MSE.
33.2.2.2. Príčina invalidity
Počas vyšetrenia v kancelárii ITU sa súčasne s určením skupiny postihnutia rieši otázka jeho príčiny.
Príčiny invalidity u osôb s následkami TBI môžu byť nasledovné:
všeobecná choroba;
od detstva;
pracovný úraz;
pri plnení povinnosti občana Ruskej federácie;
v dôsledku vojenskej traumy;
zranenie (pomliaždenie, zmrzačenie) získané počas vojenskej služby;
rana (otras mozgu, zranenie) utrpená v bojoch pri obrane ZSSR na fronte;
všeobecné ochorenie (pracovný úraz) prijaté v oblasti vojenských operácií;
zranenie (rana, pomliaždenie, zmrzačenie) utrpené počas výkonu vojenskej služby;
rana (otras mozgu, zranenie) prijatá vpredu;
zranenie (pomliaždenie, zmrzačenie) získané pri plnení medzinárodných povinností;
rana (otras mozgu, zranenie) utrpená počas iných bojových operácií;
postihnuté dieťa.
Uviedli sme najčastejšie príčiny invalidity v praxi úradu ITU, hoci ich zoznam je oveľa dlhší.
33.2.2.3. Zvláštnosti
lekárske a sociálne vyšetrenie detí s následkami traumatického poranenia mozgu
Berúc do úvahy zvláštnosti priebehu traumatického poranenia mozgu u detí, bol vyvinutý určitý postup na uznanie tejto kategórie detí ako postihnutých.
V súčasnosti je pre deti do 18 rokov zavedený pojem „zdravotne postihnuté dieťa“. Poskytujú sa tieto obdobia invalidity: od 6 mesiacov do 2 rokov, od 2 rokov do 5 rokov a na obdobie do dovŕšenia 18 rokov („Inštruktážne a metodické materiály na zisťovanie zdravotného postihnutia u detí“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie M., 1996).
Lekárske indikácie na uznanie dieťaťa ako postihnutého v dôsledku TBI sú nasledovné.
