Cesta železa v tele. Svetlana Aleksandrovna Volková

Železo je jednou z najdôležitejších živín, ktorá sa podieľa na biologických procesoch vrátane replikácie DNA, génovej expresie, dýchania buniek kyslíkom a tvorby ATP. Železo je nevyhnutné pre erytropoézu – tvorbu hemoglobínu. Okrem toho je železo neoddeliteľnou súčasťou cenných prvkov, bez ktorých nie je možný vývoj mozgu, fungovanie svalov a srdca. Realizácia všetkých týchto procesov a správne fungovanie orgánov a systémov v ľudskom tele je možné len vďaka správnemu metabolizmu železa. Preto stojí za to podrobnejšie zvážiť metabolizmus železa: absorpciu, transport, ukladanie tohto prvku.

Železo sa v tele vstrebáva v dvoch formách – organickej a anorganickej. Forma organickej povahy (feritín alebo hemoproteín) sa vyznačuje vysokou biologickou dostupnosťou, hlavnou lokalizáciou organického železa je pečeň a červené svaly. Anorganické železo (železnaté) sa často používa ako prísada do základných potravín. Denná dávka tohto mikroelementu je asi štyri gramy.

K absorpcii železa v tele dochádza v tenkom čreve, k čomu dochádza v dôsledku aktívneho transportného procesu. Tento prvok, ak je dodávaný s jedlom, môže byť vo väčšine prípadov absorbovaný iba v dvojmocnej forme. Produkty obsahujú špeciálne redukčné látky, ktoré sú schopné premeniť železité železo na inú formu - dvojmocnú.

Fázy fyziologickej absorpcie železa zahŕňajú proces asimilácie tohto prvku v rôznych častiach gastrointestinálneho traktu:

1. Vstup do žalúdka.

Metabolický proces začína deštrukciou väzieb medzi železom a hemoglobínom. Potom sa v dôsledku pôsobenia kyseliny askorbovej železo stáva skôr dvojmocným ako trojmocným. Vzniká zložitý zložitý proces.

1. Horné črevo.

Tu nastáva ďalší proces, ktorý sa vytvoril v žalúdku. Začína sa rozklad železa na malé komplexy: askorbová, kyselina citrónová, ako aj železo a niektoré aminokyseliny. Absorpcia týchto prvkov prebieha úplne v hornej časti. Tento proces spočíva v tom, že klky sliznice zachytávajú obal dvojmocného železa a oxidujú ho na trojmocné železo.

1. Spodná časť tenkého čreva.

K absorpcii železa v čreve dochádza najintenzívnejšie v prítomnosti kyseliny askorbovej a kyseliny jantárovej, ale vápnik v tomto prípade plní opačnú úlohu - inhibuje tento proces. V dolných črevách je hladina pH oveľa vyššia, a preto sa železo premieňa na koloidný komplex a následne sa vylučuje z tela vo forme hydroxidu.

Zásobník železa v tele

Normálne by mal mať každý človek rezervnú zásobu železa, inými slovami depot. Zásobník železa v ľudskom tele je mimoriadne dôležitý pre lekársku prax. Rezervný fond tvorí asi tretinu všetkého železa, ktoré sa nachádza v ľudskom tele. Existuje niekoľko orgánov, ktoré fungujú ako zásobárne železa v tele: pečeň, mozog, slezina a kostná dreň.

Zásoba železa je obsiahnutá vo forme feritínu. Obsah železa v depe sa zisťuje stanovením koncentrácie SF. K dnešnému dňu je to jediný marker rezervného železa, ktorý bol medzinárodne uznávaný. Konečným výsledkom je tvorba hemosiderínu, ktorý sa ukladá v tkanivách.

Metabolizmus železa v ľudskom tele

Metabolický metabolizmus železa u zdravého dospelého človeka často prebieha nasledovne: človek stratí 1 mg železa denne a takmer rovnaké množstvo, ktoré absorbuje z potravy. Okrem tohto cyklu červené krvinky, ktoré doslúžili a sú zničené, uvoľňujú časť tohto prvku. Táto časť železa sa využíva a môže byť použitá pri syntéze hemoglobínu.

Napriek najdôležitejším funkciám, ktoré tento prvok plní, môže železo predstavovať aj hrozbu pre telo, alebo skôr mať toxický účinok. To sa môže stať, ak je železo v tele prítomné vo vysokých koncentráciách. Metabolizmus železa v živom organizme prebieha v niekoľkých fázach: absorpcia v gastrointestinálnom trakte, transport, metabolizmus a prenos do depa, využitie, vylučovanie z tela.

Existuje niekoľko spôsobov, ako určiť metabolizmus železa v tele: biochémia alebo všeobecný krvný test. Testy metabolizmu železa sú potrebné na určenie príčiny pomerne bežného patologického ochorenia - anemickej poruchy. Laboratórny výskum pomáha pochopiť dôvody, ktoré viedli k narušeniu metabolických procesov železa, čo prispieva k čo najrýchlejšiemu predpisovaniu liečebnej metódy.

Porucha metabolizmu železa

Porucha metabolizmu železa v lekárskej terminológii sa nazýva hemochromatóza. Pri tomto patologickom stave dochádza k poruche metabolizmu železa a jeho nadmernej akumulácii v tkanivách a orgánoch. To zase vedie k tomu, že človek môže začať postupovať k vážnym ochoreniam: srdcové zlyhanie, cirhóza, artritída, cukrovka. V jednom prípade môže byť narušený metabolizmus železa dedičný, v inom prípade je narušený metabolizmus železa dôsledkom nadmerného príjmu železa do organizmu.

K narušeniu metabolického procesu so železom prispievajú aj ďalšie faktory: časté opakované krvné transfúzie, nadmerné užívanie liekov so železom (možná akútna otrava), niektoré typy anémie, alkoholická cirhóza pečene, chronická vírusová hepatitída, zhubné nádory, prísna a prísne diéty s nízkym obsahom bielkovín. Niektoré charakteristické znaky naznačujú zhoršený metabolizmus železa: zvýšená únava, strata hmotnosti, slabosť a bolesti hlavy.

železo - jeden z životne dôležitých ľudských tiel, podieľa sa na transporte kyslíka, dýchaní tkanív, detoxikačných procesoch, delení buniek, prenose genetickej informácie, ochrane pred infekciami. vykonávané v laboratóriu.

Ľudské telo obsahuje 3-4 gramy železa alebo 50 mg/kg u muža a 35 mg/kg u ženy v reprodukčnom veku (13-50 rokov).

Rozvod železa

• až 2/3 železa sa nachádzajú v červených krvinkách a ich prekurzoroch v červenej kostnej dreni, ktoré transportujú kyslík do tkanív
• 10% v myoglobíne – proteín kostrového svalstva
• 15% v pečeňových enzýmoch zabezpečujúcich neutralizáciu
• 10 % v makrofágoch
• Na transferín sa v krvi viaže 0,1 % železa, t.j. je „na ceste“ cez krvné cievy, toto množstvo sa aktualizuje 5-krát denne

Hladina železa v krvnom sére dospelého človeka je 8-10 mg/l.

Druhy železa

1. fungovanie alebo " pracovné» - plní funkcie potrebné pre organizmus, tvorí 75% železa
2. uložené– náhradné alebo rezervné železo na doplnenie pracovného bazéna, reprezentované feritínom a hemosiderínom, až do 25%

Formuláre

Biomolekula	Množstvo železa	železná forma
hemoglobínu	2600 mg alebo 65 %	Fe 2+
myoglobínu	130 mg alebo 6 %
transferín	3 mg alebo 0,1 %
feritín	520 mg alebo 13 %
hemosiderín	480 mg alebo 12 %
kataláza, peroxidázy
cytochrómy

Koľko je potrebné?

Potreba železa v ľudskom tele sa počas života mení.

Množstvo železa u donoseného novorodenca je asi 75 mg/kg telesnej hmotnosti, väčšinu z neho prijal plod v treťom trimestri tehotenstva. Tieto objemy sa rýchlo vyčerpajú počas prvých mesiacov života v dôsledku aktívneho rastu dieťaťa.

Až po dosiahnutí puberty je príjem železa v rovnováhe s výdavkami.

Denná potreba, mg/deň

deti

• 0-6 mesiacov – 0,27
• 7-12 mesiacov - 11
• 1-3 roky - 7
• 4-8 rokov - 10
• 9-13 rokov - 8

Muži

• 14-18 rokov – 11
• 19-90 rokov – 8

ženy

• 14-18 rokov - 15
• 19-50 rokov – 18
• 51-90 rokov – 8

tehotenstvo - 27

Laktácia — 10

Áno, železo je určite nevyhnutným stopovým prvkom, no zároveň je toxické.

Voľné železo Fe 2+ stimuluje tvorbu voľných radikálov, a tým poškodzuje pečeň, srdcový sval a žľazy s vnútornou sekréciou (štítna žľaza, vaječníky/vaječníky, hypofýza). Preto je železo vždy viazané na jeden z transportérov a jeho vstrebávanie a distribúcia je prísne kontrolovaná. Muži majú v tele viac železa ako ženy, čo je spôsobené nielen väčšou svalovou hmotou, ale aj množstvom erytropoetínu (viac v článku o).

Metabolizmus železa

Metabolizmus železa je zameraný na reguláciu procesov jeho vstrebávania a vylučovania s cieľom udržať optimálnu rovnováhu.

Hlavné orgány metabolizmu železa:

• črevá
• pečeň
• červená kostná dreň
• makrofágy v retikuloendoteliálnom systéme (RES) – slezina, lymfatické uzliny, kostná dreň

Etapy metabolizmu železa:

1. odsávanie
2. dopravy
3. použitie
4. pridelenie

Vstupné

Pri narodení má dieťa 250 mg železa, pri dojčení ho prijíma s materským mliekom, pri dojčení z umelého mlieka.

Železo v potravinách sa nachádza v 2 formách:

1. hem (ionizovaný, železnatý) Fe 2+ - ľahko vstrebateľný, zdroj - živočíšne produkty
2. nehemové (neionizované, oxidové) Fe 3+ - neabsorbuje sa samo o sebe, vyžaduje konverziu na Fe 2+, zdroj - rastlinné produkty

Pre človeka je hlavným zdrojom železa hemové železo Fe 2+, najhojnejšie je zastúpené v červenom mäse (až 2/3 skonzumovaného Fe). Píše sa o zdrojoch železa v potravinách.

Odsávanie

Na povrchu sliznice dvanástnika a hornej časti jejuna sa u zdravého človeka vstrebe asi 10 % železa z potravy - 1-2 mg denne, toto množstvo zodpovedá objemu fyziologických strát (1-2 mg/deň). Pri zvýšenej potrebe, napríklad pri krvácaní, sa absorpcia zvyšuje 10-krát.

V závislosti od valencie dochádza k absorpcii železa rôznymi spôsobmi:

1. nehemové železo Fe 3+ sa vplyvom enzýmu na povrchu hranice enterocytov - duodenálneho cytochrómu obsahujúceho vitamín C (kyselina askorbová) mení na Fe 2+.
2. Fe 2+ vstupuje do črevnej epiteliálnej bunky pomocou špeciálneho transportéra DMT 1

Hem v enterocyte sa uvoľňuje z transportéra enzýmom hemoxygenáza na voľné železo. Presné mechanizmy transportu železa v črevných bunkách neboli stanovené.

Vo vnútri enterocytu sa železo ukladá vo forme feritínu alebo sa doň prenáša.

Z bazálnej membrány enterocytu privrátenej k cievam sa železo pomocou feroportínu dostáva do krvi a viaže sa na svoj špecifický nosič - transferín. Pri odchode z bunky sa železo pomocou hefaestínu premieňa na techvalentnú formu Fe 3+ a proces je riadený proteínom hepcidín(čítaj viac).

Proces vstrebávania železa je kontrolovaný, ale vylučovanie nie!

Transport v krvi

Jedna molekula transferínu viaže 2 molekuly trojmocného železa.

Metabolizmus železa je ekonomický, ide o uzavretý cyklus, kde je maximálne využité železo, ktoré je už v obehu. Základom tohto cyklu sú molekuly „mŕtvych“. Denne sa teda zrecykluje asi 20 mg železa, čo je 10-krát viac ako príjem.

Na druhom mieste z hľadiska dôležitosti v recyklácii sú makrofágy, ktoré zachytávajú staré červené krvinky. Vo vnútri makrofágu dochádza k rozpadu červených krviniek a hemoxygenáza uvoľňuje železo z hemoglobínu. Železo z makrofágu po oxidácii ceruloplazmínom prechádza cez feroportín späť do krvi na transferín.

Použitie telesnými bunkami

Bunka, ktorá potrebuje železo, má na svojom povrchu transferínové receptory, na ktoré sa transferín viaže.

Receptorom sprostredkovaná endocytóza prináša komplex transferínový receptor-transferín-železo do bunky.

Fe 3+ sa z tejto väzby uvoľní a premení na Fe 2+, pričom endozóm odchádza cez špeciálny transportér DMT 1 (rovnaký ako na črevnej sliznici). Transferínový receptor sa vracia na povrch bunky a uvoľňuje voľný transferín do krvi.

Vo vnútri bunky sa Fe 2+ dostane buď do mitochondrií (kde ho enzým ferochelatáza vloží do protoporfyrínu - takto sa končí syntéza hemu pre hemoglobín), alebo sa uloží vo forme feritínu, komplexnej molekuly bielkovín a železa (Fe 3+ ).

Pri nedostatku železa sa počet transferínových receptorov zvyšuje a pri nadbytku klesá.

Odstránenie

Strata železa je konštantná - pri deskvamácii črevného epitelu (vychádza stolicou) a krvou (za fyziologických podmienok iba počas menštruácie). 1-2 mg denne.

Telo nie je schopné odstrániť prebytočné železo.

Skladovanie

Feritín a hemosiderín sú depotné formy železa. Ale z feritínu sa dá znova použiť, z hemosiderínu nie.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozová, M.E.Pochtár
Ruská lekárska akadémia
postgraduálne vzdelávanie

Železo je nevyhnutnou biochemickou zložkou v kľúčových procesoch metabolizmu, bunkového rastu a proliferácie. Výlučná úloha železa je určená dôležitými biologickými funkciami bielkovín, ktoré tento biokov obsahujú. Najznámejšie bielkoviny obsahujúce železo sú hemoglobín a myoglobín.

Okrem toho sa železo nachádza v značnom počte enzýmov zapojených do procesov tvorby energie (cytochrómy), v biosyntéze DNA a delení buniek, detoxikácii endogénnych produktov rozkladu, ktoré neutralizujú reaktívne formy kyslíka (peroxidázy, cytochrómoxidáza, kataláza ). V posledných rokoch bola preukázaná úloha proteínov obsahujúcich železo (feritín) pri realizácii bunkovej imunity a regulácii hematopoézy.

Železo však môže byť mimoriadne toxický prvok, ak je v tele prítomné vo zvýšených koncentráciách, ktoré presahujú kapacitu bielkovín obsahujúcich železo. Potenciálna toxicita voľného železnatého železa (Fe +2) sa vysvetľuje jeho schopnosťou spúšťať reťazové reakcie voľných radikálov vedúce k peroxidácii lipidov biologických membrán a toxickému poškodeniu proteínov a nukleových kyselín.

Celkové množstvo železa v tele zdravého človeka je 3,5-5,0 g.Je rozdelené nasledovne (tabuľka 3).

Metabolizmus železa v ľudskom tele je celkom ekonomický. Medzi skladovanými a aktívne metabolizovanými zásobami prebieha neustála výmena železa (obr. 12).

Metabolizmus železa v organizme pozostáva z niekoľkých fáz: absorpcia v gastrointestinálnom trakte, transport, intracelulárny metabolizmus a ukladanie, využitie a reutilizácia, vylučovanie z tela.

Najjednoduchší diagram metabolizmu železa je na obr. 13.

Absorpcia železa

Hlavným miestom absorpcie železa je tenké črevo. Železo v potravinách je obsiahnuté najmä vo forme Fe +3, lepšie sa však vstrebáva v dvojmocnej forme Fe +2. Pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave sa železo uvoľňuje z potravy a mení sa z Fe +3 na Fe +2. Tento proces urýchľuje kyselina askorbová a ióny medi, ktoré podporujú vstrebávanie železa v tele. Keď je normálna funkcia žalúdka narušená, absorpcia železa v čreve je narušená. Až 90 % železa sa vstrebáva v dvanástniku a počiatočných častiach jejuna. Pri nedostatku železa sa absorpčná zóna rozširuje distálne, zachytáva sliznicu horného ilea, čo zabezpečuje zvýšenú absorpciu.

Molekulárne mechanizmy absorpcie železa nie sú dobre známe. Bolo identifikovaných niekoľko špecifických proteínov obsiahnutých v enterocytoch, ktoré podporujú vstrebávanie železa: mobilferín, integrín a ferroreduktáza. Voľné anorganické železo alebo hemické železo (Fe +2) vstupuje do enterocytov pozdĺž koncentračného gradientu. Hlavnou bariérou pre železo zrejme nie je kefový lem enterocytu, ale membrána medzi enterocytom a kapilárou, kde je špecifický nosič dvojmocných katiónov (prepravca dvojmocných katiónov 1 - DCT1), ktorý viaže Fe 2+ . Tento proteín sa syntetizuje iba v kryptách dvanástnika. Pri sideropénii sa zvyšuje jeho syntéza, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti absorpcie železa z potravy. Prítomnosť vysokých koncentrácií vápnika, ktorý je kompetitívnym inhibítorom DCT1, znižuje absorpciu železa.

Enterocyty obsahujú transferín a feritín, ktoré v nich regulujú vstrebávanie železa. Vo väzbe železa medzi transferínom a feritínom existuje dynamická rovnováha. Transferín viaže železo a transportuje ho do membránového transportéra. Reguláciu aktivity membránového transportéra zabezpečuje apoferitín (bielkovinová časť feritínu) (obr. 14). Keď telo nepotrebuje železo, dochádza k nadmernej syntéze apoferitínu na viazanie železa, ktoré je zadržané v bunke v kombinácii s feritínom a odstránené s deskvamovaným črevným epitelom. Naopak, pri nedostatku železa v tele je syntéza apoferitínu znížená (nie je potrebné ukladať železo), zatiaľ čo prenos železa DCT1 cez enterocyto-kapilárnu membránu sa zvyšuje.

Transportný systém črevných enterocytov je teda schopný udržiavať optimálnu úroveň absorpcie železa z potravy.

Transport železa v krvi

Železo v cievnom riečisku sa spája s transferínom – glykoproteínom s molekulovou hmotnosťou 88 kDa, syntetizovaným v pečeni. Transferín viaže 2 molekuly Fe +3. Za fyziologických podmienok a nedostatku železa je dôležitý iba transferín ako proteín transportujúci železo; S haptoglobínom a hemopexínom je transportovaný iba hem. Nešpecifická väzba železa na iné transportné proteíny, najmä albumín, sa pozoruje počas preťaženia železom s vysokými hladinami saturácie transferínu. Biologickou funkciou transferínu je jeho schopnosť ľahko vytvárať disociovateľné komplexy so železom, čím sa v krvnom obehu vytvára netoxický bazén železa, ktorý je prístupný a umožňuje distribúciu a ukladanie železa v tele. molekula transferínu nie je striktne špecifická pre železo. Transferín môže viazať aj chróm, meď, horčík, zinok a kobalt, ale afinita týchto kovov je nižšia ako afinita železa.

Hlavným zdrojom sérovej zásoby železa (železo viazané na transferín) je jeho vstup z retikuloendotelového systému (RES - pečeň, slezina), kde dochádza k rozpadu starých červených krviniek a zužitkovaniu uvoľneného železa. Malé množstvo železa sa dostáva do plazmy, keď sa absorbuje v tenkom čreve.

Normálne je iba tretina transferínu nasýtená železom.

Intracelulárny metabolizmus železa

Väčšina buniek, vrátane erytrokaryocytov a hepatocytov, obsahuje na svojich membránach transferínové receptory, ktoré sú nevyhnutné pre vstup železa do bunky. Transferínový receptor je transmembránový glykoproteín pozostávajúci z 2 identických polypeptidových reťazcov spojených disulfidovými mostíkmi.

Komplex Fe 3+ - transferín vstupuje do buniek endocytózou (obr. 15). V bunke sa uvoľňujú ióny železa a štiepi sa komplex transferín-receptor, čo vedie k tomu, že sa receptory a transferín nezávisle vracajú na povrch bunky. Intracelulárny voľný pool železa hrá dôležitú úlohu v regulácii bunkovej proliferácie, syntéze hemínových proteínov, expresii transferínových receptorov, syntéze reaktívnych kyslíkových radikálov atď. Nevyužitá časť Fe je uložená intracelulárne v molekule feritínu v netoxickej forme. Erytroblast môže súčasne pripojiť až 100 000 molekúl transferínu a prijať 200 000 molekúl železa.

Expresia transferínových receptorov (CD71) závisí od bunkovej potreby železa. Určitá časť transferínových receptorov vo forme monomérov sa bunkou uvoľní do cievneho riečiska, čím sa vytvoria rozpustné transferínové receptory schopné viazať transferín. Pri preťažení železom klesá počet bunkových a rozpustných transferínových receptorov. Pri sideropénii bunka zbavená železa reaguje zvýšením expresie transferínových receptorov na svojej membráne, zvýšením rozpustných transferínových receptorov a znížením množstva intracelulárneho feritínu. Zistilo sa, že čím vyššia je hustota expresie transferínových receptorov, tým výraznejšia je proliferatívna aktivita bunky. Expresia transferínových receptorov teda závisí od dvoch faktorov – od množstva železa uloženého vo feritíne a od proliferačnej aktivity bunky.

Depozícia železa

Hlavnými formami usadeného železa sú feritín a hemosiderín, ktoré viažu „prebytočné“ železo a ukladajú sa takmer vo všetkých tkanivách tela, najmä však intenzívne v pečeni, slezine, svaloch a kostnej dreni.

Feritín, komplex pozostávajúci z hydroxidu Fe+3 a apoferitínového proteínu, má semikryštalickú štruktúru (obr. 16). Molekulová hmotnosť apoferritínu je 441 kDa, maximálna kapacita molekuly je asi 4300 FeOOH; V priemere jedna molekula feritínu obsahuje asi 2000 Fe +3 atómov.

Apoferitín pokrýva jadro z hydroxyfosfátu železa ako obal. Vo vnútri molekuly (v jadre) je 1 alebo niekoľko kryštálov FeOOH. Molekula feritínu sa tvarom a vzhľadom pod elektrónovým mikroskopom podobá vírusu. Obsahuje 24 rovnakých valcových podjednotiek, tvoriacich guľovú štruktúru s vnútorným priestorom s priemerom približne 70 A, guľa má póry s priemerom 10 A. Ióny Fe +2 difundujú cez póry, oxidujú na Fe +3, transformujú do FeOOH a kryštalizovať. Železo sa môže mobilizovať z feritínu za účasti superoxidových radikálov generovaných v aktivovaných leukocytoch.

Feritín obsahuje približne 15-20% celkového železa v tele. Molekuly feritínu sú rozpustné vo vode, každá z nich môže akumulovať až 4500 atómov železa. Železo sa z feritínu uvoľňuje v dvojmocnej forme. Feritín je lokalizovaný prevažne intracelulárne, kde hrá dôležitú úlohu pri krátkodobom a dlhodobom ukladaní železa, regulácii bunkového metabolizmu a detoxikácii prebytočného železa. Predpokladá sa, že hlavnými zdrojmi sérového feritínu sú krvné monocyty, pečeňové makrofágy (Kupfferove bunky) a slezina.

Feritín cirkulujúci v krvi sa prakticky nezúčastňuje na ukladaní železa, avšak koncentrácia feritínu v sére za fyziologických podmienok priamo koreluje s množstvom deponovaného železa v tele. V prípade nedostatku železa, ktorý nie je sprevádzaný inými ochoreniami, ako aj pri primárnom alebo sekundárnom preťažení železom, hladiny feritínu v sére poskytujú pomerne presnú predstavu o množstve železa v tele. Preto by sa v klinickej diagnostike mal feritín používať predovšetkým ako parameter hodnotiaci zásoby železa.

Tabuľka 4. Laboratórne ukazovatele normálneho metabolizmu železa
Sérové ​​železo
Muži:	0,5-1,7 mg/l (11,6-31,3 µmol/l)
Ženy:	0,4-1,6 mg/l (9-30,4 µmol/l)
Deti: do 2 rokov	0,4-1,0 mg/l (7-18 µmol/l)
Deti: 7-16 rokov	0,5-1,2 mg/l (9-21,5 µmol/l)
Celková väzbová kapacita železa (TIBC)	2,6-5,0 g/l (46-90 µmol/l)
transferín
Deti (3 mesiace - 10 rokov)	2,0-3,6 mg/l
Dospelí	2-4 mg/l (23-45 µmol/l)
Starší (nad 60 rokov)	1,8-3,8 mg/l
Saturácia transferínu železom (TSI)	15-45%
Sérový feritín
Muži:	15-200 ug/l
Ženy:	12-150 ug/l
Deti: 2-5 mesiacov	50-200 ug/l 0,5-1
Deti: 6 rokov	7-140 ug/l

Hemosiderín sa svojou štruktúrou len málo líši od feritínu. Ide o feritín v makrofágu v amorfnom stave. Keď makrofág absorbuje molekuly železa, napríklad po fagocytóze starých červených krviniek, okamžite začne syntéza apoferitínu, ktorý sa hromadí v cytoplazme, viaže železo a vytvára feritín. Makrofág sa nasýti železom do 4 hodín, po ktorých sa za podmienok preťaženia železom v cytoplazme molekuly feritínu agregujú do membránovo viazaných častíc známych ako siderozómy. V siderozómoch kryštalizujú molekuly feritínu (obr. 17) a tvorí sa hemosiderín. Hemosiderín je „balený“ v lyzozómoch a zahŕňa komplex pozostávajúci z feritínu, oxidovaných lipidových zvyškov a ďalších zložiek. Hemosiderínové granule sú intracelulárne depozity železa, ktoré sú odhalené Perlsovým farbením cytologických a histologických preparátov. Na rozdiel od feritínu nie je hemosiderín rozpustný vo vode, takže hemosiderín železo sa ťažko mobilizuje a telo ho prakticky nevyužíva.

Odstraňovanie železa

Fyziologické straty železa v organizme sa prakticky nemenia. Počas dňa sa asi 1 mg železa z tela muža stratí močom, potom pri strihaní nechtov, vlasov a exfoliácii kožného epitelu. Výkaly obsahujú neabsorbované železo aj železo vylučované žlčou a ako súčasť exfoliačného črevného epitelu. U žien dochádza k najväčším stratám železa počas menštruácie. Priemerná strata krvi za menštruáciu je asi 30 ml, čo zodpovedá 15 mg železa (žena stráca od 0,8 do 1,5 mg železa denne). Na základe toho sa denná potreba železa u žien vo fertilnom veku zvyšuje na 2-4 mg v závislosti od množstva krvných strát.

Podľa moderných koncepcií sú najvhodnejšie testy na hodnotenie metabolizmu železa v organizme stanovenie hladiny železa, transferínu, saturácie transferínu železom, feritínu a obsahu rozpustných transferínových receptorov v sére.

BIBLIOGRAFIA [šou]

1. Berkow R. The Merck manual. - M.: Mir, 1997.
2. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobyová. - M.: Medicína, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratórna diagnostika porúch metabolizmu železa: Učebnica. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Štúdium krvného systému v klinickej praxi. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fyziologické systémy ľudského tela, hlavné ukazovatele. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. a iné.Cytologické znaky erytrónu pri anémii. - Taškent: Medicína, 1988.
7. Marshall W.J. Klinická biochémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika krvných buniek. - M.: Medicína, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekulárne genetické aspekty erytropoézy. - M.: Medicína, 1973.
10. Dedičná anémia a hemoglobinopatie / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicína, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatie. - M.: Vydavateľstvo Univerzity priateľstva ruských národov, 1996.
12. Shiffman F.J. Patofyziológia krvi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Lekárska biochémia. - L.: Mosby, 1999.

Zdroj: V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya, V. T. Morozova, M. E. Pochtar. Laboratórna diagnostika anémie: Príručka pre lekárov. - Tver: "Provinčná medicína", 2001

Anémia z nedostatku železa je potvrdená laboratórnymi údajmi: štúdia klinického krvného testu, indikátorov železa v sére, TBL a feritínu. Terapia zahŕňa terapeutickú diétu, užívanie doplnkov železa a v niektorých prípadoch transfúziu červených krviniek.

Anémia z nedostatku železa

Nedostatok železa (mikrocytárna, hypochrómna) anémia je anémia spôsobená nedostatkom železa potrebného pre normálnu syntézu hemoglobínu. Prevalencia hypochrómnej anémie v populácii závisí od pohlavia, veku a klimatickogeografických faktorov. Anémia z nedostatku železa podľa všeobecných informácií postihuje asi 50 % malých detí, 15 % žien v reprodukčnom veku a asi 2 % mužov. Skrytý nedostatok tkanivového železa je zistený takmer u každého tretieho obyvateľa planéty. Anémia z nedostatku železa v hematológii predstavuje 80–90 % všetkých anémií. Keďže anémia z nedostatku železa sa môže vyvinúť pri rôznych patologických stavoch, tento problém sa týka mnohých klinických odborov: pediatrie, gynekológie, gastroenterológie, traumatológie atď.

Železo je vďaka svojej úlohe pri zabezpečovaní normálneho fungovania všetkých biologických systémov najdôležitejším prvkom. Od hladiny železa závisí zásobovanie buniek kyslíkom, priebeh redoxných procesov, antioxidačná ochrana, fungovanie imunitného a nervového systému atď.

V priemere sa obsah železa v organizme pohybuje na úrovni 3-4g Viac ako 60% železa (>2g) je súčasťou hemoglobínu, 9% je súčasťou myoglobínu, 1% je súčasťou enzýmov (hem a nehemové). Zvyšok železa vo forme feritínu a hemosiderínu sa nachádza v tkanivových zásobách – hlavne v pečeni, svaloch, kostnej dreni, slezine, obličkách, pľúcach a srdci. Tieto rezervy sa mobilizujú a míňajú podľa potreby. V plazme nepretržite cirkuluje približne 30 mg železa, čiastočne viazaného na hlavný plazmatický proteín viažuci železo, transferín.

Denná potreba tohto mikroelementu závisí od pohlavia a veku. Najväčšiu potrebu železa potrebujú predčasne narodené deti, malé deti a dospievajúci (kvôli vysokej rýchlosti vývoja a rastu), ženy v reprodukčnom období (kvôli mesačným stratám menštruácie), tehotné ženy (kvôli tvorbe a rastu plodu). ), dojčiace matky (v dôsledku konzumácie mlieka). Práve tieto kategórie sú najzraniteľnejšie voči rozvoju anémie z nedostatku železa. Každý deň sa asi 1 mg železa stratí potom, výkalmi, močom a odlupovanými kožnými bunkami a približne rovnaké množstvo (2 – 2,5 mg) sa dostáva do tela s jedlom.

Hlavná absorpcia železa z potravy prebieha v dvanástniku a menšia absorpcia v jejune. Železo obsiahnuté v mäse a pečeni vo forme hemu sa najlepšie vstrebáva; Nehemové železo z rastlinných potravín sa prakticky neabsorbuje – v tomto prípade sa musí najskôr zredukovať na hemové železo za účasti kyseliny askorbovej. Nerovnováha medzi telesnou potrebou železa a jeho prísunom alebo stratou zvonku prispieva k rozvoju anémie z nedostatku železa.

Príčiny anémie z nedostatku železa

K rozvoju nedostatku železa a následnej anémii môžu prispievať rôzne mechanizmy. Najčastejšie je anémia z nedostatku železa spôsobená chronickou stratou krvi: silná menštruácia, dysfunkčné krvácanie z maternice; gastrointestinálne krvácanie z erózií sliznice žalúdka a čriev, gastroduodenálne vredy, hemoroidy, análne trhliny atď.

Skrytá, ale pravidelná strata krvi sa pozoruje pri helmintióze, pľúcnej hemosideróze, exsudatívnej diatéze u detí atď. Osobitnú skupinu tvoria ľudia s ochoreniami krvi - hemoragická diatéza (hemofília, von Willebrandova choroba), hemoglobinúria. Je možné vyvinúť posthemoragickú anémiu spôsobenú okamžitou, ale masívnou stratou krvi pri úrazoch a operáciách. Anémia z nedostatku železa sa môže vyskytnúť z iatrogénnych príčin – u darcov, ktorí často darujú krv; pacienti s chronickým zlyhaním obličiek podstupujúci hemodialýzu.

Druhá skupina príčin anémie z nedostatku železa je spôsobená poruchou absorpcie železa v gastrointestinálnom trakte. Pokles absorpcie železa je typický pre črevné infekcie, hypoacid gastritídu, chronickú enteritídu, malabsorpčný syndróm, stavy po resekcii žalúdka alebo tenkého čreva, gastrektómiu. Nutričné ​​faktory zahŕňajú anorexiu, vegetariánstvo a dodržiavanie diét s obmedzeným množstvom mäsových výrobkov, nesprávna výživa; u detí - umelé kŕmenie, neskoré zavedenie doplnkových potravín.

Oveľa menej často vzniká anémia z nedostatku železa ako dôsledok narušeného transportu železa z depa s nedostatočnou proteínovosyntetickou funkciou pečene – hypotransferinémia a hypoproteinémia (hepatitída, cirhóza pečene). Zvýšenie potreby a spotreby železa v tele sa pozoruje v určitých fyziologických obdobiach (puberta, tehotenstvo, laktácia), ako aj pri rôznych patológiách (infekčné a nádorové ochorenia).

Anémia z nedostatku železa sa nevyskytuje okamžite. Spočiatku sa vyvinie prelatentný nedostatok železa, charakterizovaný vyčerpaním iba uložených zásob železa, zatiaľ čo transportné a hemoglobínové zásoby sú zachované. V štádiu latentného deficitu dochádza k poklesu transportného železa obsiahnutého v krvnej plazme. Nakoniec sa rozvinie samotná anémia z nedostatku železa s poklesom všetkých úrovní metabolických zásob železa – zásobného, ​​transportného a erytrocytového.

V súlade s etiológiou sa anémia z nedostatku železa rozlišuje: posthemoragická, alimentárna, spojená so zvýšenou spotrebou, počiatočný nedostatok, nedostatočná resorpcia a narušený transport železa. Podľa závažnosti sa anémia z nedostatku železa delí na:

Mierna anémia z nedostatku železa sa môže vyskytnúť bez klinických prejavov alebo s minimálnou závažnosťou. Pri stredne ťažkých a ťažkých stupňoch sa vyvíjajú obehovo-hypoxické, sideropenické a hematologické syndrómy.

Príznaky anémie z nedostatku železa

Cirkulačno-hypoxický syndróm pri anémii s nedostatkom železa je spôsobený poruchou syntézy hemoglobínu, transportu kyslíka a rozvojom hypoxie v tkanivách. To sa prejavuje pocitom neustálej slabosti, zvýšenej únavy a ospalosti. Pacienti sú sužovaní tinnitom, blikajúcimi „škvrnami“ pred očami, závratmi, ktoré sa menia na mdloby. Charakteristické sťažnosti sú búšenie srdca, dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje počas fyzickej aktivity, a zvýšená citlivosť na nízke teploty. Obehovo-hypoxické poruchy môžu zhoršiť priebeh sprievodnej ischemickej choroby srdca a chronického srdcového zlyhania.

Rozvoj sideropenického syndrómu je spojený s nedostatkom tkanivových enzýmov obsahujúcich železo (kataláza, peroxidáza, cytochrómy atď.). To vysvetľuje výskyt trofických zmien na koži a slizniciach pri anémii z nedostatku železa. Najčastejšie sa prejavujú ako suchá pokožka; pruhovanie, lámavosť a deformácia nechtov; zvýšené vypadávanie vlasov. Na strane slizníc sú typické atrofické zmeny, ktoré sprevádzajú javy glositída, uhlová stomatitída, dysfágia a atrofická gastritída. Môže existovať závislosť na silných zápachoch (benzín, acetón), skreslenie chuti (túžba jesť hlinu, kriedu, zubný prášok atď.). Medzi príznaky sideropénie patrí aj parestézia, svalová slabosť, dyspeptické a dysurické poruchy.

Astenovegetatívne poruchy sa prejavujú podráždenosťou, emočnou nestabilitou, zníženou duševnou výkonnosťou a pamäťou. Keďže IgA v podmienkach nedostatku železa stráca svoju aktivitu, pacienti sa stávajú náchylnými na častý výskyt akútnych respiračných vírusových infekcií a črevných infekcií. Dlhodobý priebeh anémie z nedostatku železa môže viesť k rozvoju myokardiálnej dystrofie, ktorá sa rozpozná inverziou T vĺn na EKG.

Prítomnosť anémie z nedostatku železa môže byť indikovaná vzhľadom pacienta: bledá, alabastrovo zafarbená pokožka, pastovitá tvár, nohy a chodidlá, opuchnuté „vaky“ pod očami. Auskultácia srdca odhalí tachykardiu, tuposť zvukov, nízky systolický šelest a niekedy aj arytmiu.

S cieľom potvrdiť anémiu nedostatku železa a určiť jej príčiny sa vykoná laboratórna štúdia všeobecných a biochemických krvných testov. Povaha anémie s nedostatkom železa je podporovaná poklesom hemoglobínu, hypochrómiou, mikro- a poikilocytózou; zníženie sérovej hladiny železa a koncentrácie feritínu (TIS > 60 µmol/l), zníženie saturácie transferínu železom (

Na zistenie zdroja chronickej straty krvi vyšetrenie tráviaceho traktu (EGD, RTG žalúdka, kolonoskopia, výkaly na skrytú krv a vajíčka hlíst, irrigoskopia) a orgánov reprodukčného systému (ultrazvuk panvy u žien, vyšetrenie na stoličke ) sa musí vykonať. Štúdia punkcie kostnej drene ukazuje významný pokles počtu sideroblastov, charakteristický pre anémiu z nedostatku železa. Diferenciálna diagnostika je zameraná na vylúčenie iných typov hypochrómnych stavov - sideroblastická anémia, talasémia.

Medzi základné princípy liečby anémie z nedostatku železa patrí odstránenie etiologických faktorov, úprava stravy a doplnenie nedostatku železa v organizme. Etiotropickú liečbu predpisujú a vykonávajú gastroenterológovia, gynekológovia, proktológovia atď.; patogenetické - hematológmi.

Pri stavoch nedostatku železa je indikovaná výživná strava s povinným zahrnutím potravín obsahujúcich hémové železo do stravy (teľacie, hovädzie, jahňacie, králičie mäso, pečeň, jazyk). Malo by sa pamätať na to, že kyselina askorbová, citrónová a jantárová prispievajú k zvýšeniu ferosorpcie v gastrointestinálnom trakte. Oxaláty a polyfenoly (káva, čaj, sójový proteín, mlieko, čokoláda), vápnik, vláknina a ďalšie látky inhibujú vstrebávanie železa.

Zároveň ani vyvážená strava nedokáže odstrániť už rozvinutý nedostatok železa, preto sa pacientom s anémiou z nedostatku železa odporúča podstúpiť substitučnú liečbu ferodrogami. Doplnky železa sa predpisujú na priebeh najmenej 1,5-2 mesiacov a po normalizácii hladín Hb sa udržiavacia liečba vykonáva počas 4-6 týždňov s polovičnou dávkou lieku. Na farmakologickú korekciu anémie z nedostatku železa sa používajú prípravky železnatého a trojmocného železa. Ak existujú životne dôležité indikácie, použije sa terapia transfúziou krvi.

Prognóza a prevencia anémie z nedostatku železa

Vo väčšine prípadov môže byť anémia z nedostatku železa úspešne napravená. Ak sa však príčina neodstráni, nedostatok železa sa môže opakovať a progredovať. Anémia z nedostatku železa u dojčiat a malých detí môže spôsobiť oneskorený psychomotorický a intelektuálny vývoj (RDD).

Aby sa predišlo anémii z nedostatku železa, je potrebné každoročné sledovanie parametrov klinických krvných testov, výživná výživa s dostatočným obsahom železa a včasná eliminácia zdrojov krvných strát v organizme. Rizikovým osobám sa môže odporučiť, aby užívali profylaktické doplnky železa.

Anémia z nedostatku železa - liečba v Moskve

Adresár chorôb

Choroby krvi

Posledné správy

• © 2018 “Krása a medicína”

len na informačné účely

a nenahrádza kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Sklad železa

II. METABOLIZMUS ŽELEZA

Telo dospelého človeka obsahuje železo, z ktorého sa v krvnej plazme nachádza len asi 3,5 mg. Hemoglobín obsahuje približne 68% železa v celom tele, feritín - 27%, myoglobín - 4%, transferín - 0,1% a všetky enzýmy obsahujúce železo tvoria iba 0,6% železa dostupného v tele. Zdrojmi železa v biosyntéze bielkovín obsahujúcich železo sú potravinové železo a železo uvoľňované pri neustálom rozklade červených krviniek v bunkách pečene a sleziny.

V neutrálnom alebo alkalickom prostredí je železo v oxidovanom stave - Fe 3+, vytvára veľké, ľahko agregujúce komplexy s OH-, inými aniónmi a vodou. Pri nízkych hodnotách pH sa železo redukuje a ľahko disociuje. Proces redukcie a oxidácie železa zabezpečuje jeho prerozdelenie medzi makromolekuly v organizme. Ióny železa majú vysokú afinitu k mnohým zlúčeninám a tvoria s nimi chelátové komplexy, čím sa menia vlastnosti a funkcie týchto zlúčenín, preto transport a ukladanie železa v tele zabezpečujú špeciálne proteíny. V bunkách sa železo ukladá proteínom feritín a v krvi je transportované proteínom transferínom.

A. Absorpcia železa v čreve

V potravinách je železo najmä v oxidovanom stave (Fe 3+) a je súčasťou bielkovín alebo solí organických kyselín. oslobodenie

železo zo solí organických kyselín je podporované kyslým prostredím žalúdočnej šťavy. Najväčšie množstvo železa sa vstrebáva v dvanástniku. Kyselina askorbová obsiahnutá v potrave obnovuje železo a zlepšuje jeho vstrebávanie, keďže do buniek črevnej sliznice vstupuje iba Fe 2+. Denné množstvo potravy zvyčajne obsahuje mg železa a z tohto množstva sa vstrebe len asi 10 %. Telo dospelého človeka stráca asi 1 mg železa denne.

Množstvo železa, ktoré sa vstrebe do buniek črevnej sliznice, zvyčajne prevyšuje potreby organizmu. Dodávanie železa z enterocytov do krvi závisí od rýchlosti syntézy proteínu apoferitínu v nich. Apoferitín „zachytáva“ železo v enterocytoch a premieňa sa na feritín, ktorý zostáva v enterocytoch. Týmto spôsobom sa zníži prietok železa do krvných kapilár z črevných buniek. Keď je potreba železa nízka, rýchlosť syntézy apoferitínu sa zvyšuje (pozri nižšie „Regulácia vstupu železa do buniek“). Neustála exfoliácia buniek sliznice do lúmenu čreva uvoľňuje telo prebytočného železa. Pri nedostatku železa v tele sa apoferitín takmer nesyntetizuje v enterocytoch. Železo vstupujúce do krvi z enterocytov transportuje bielkovinu krvnej plazmy transferín (obr. 13-7).

B. Transport železa v krvnej plazme a jeho vstup do buniek

V krvnej plazme je železo transportované proteínovým transferínom. Transferín je glykoproteín, ktorý sa syntetizuje v pečeni a viaže iba oxidované železo (Fe 3+). Železo vstupujúce do krvi je oxidované enzýmom feroxidázou, známym ako proteín krvnej plazmy obsahujúci meď ceruloplazmín. Jedna molekula transferínu môže viazať jeden alebo dva ióny Fe 3+, ale súčasne s aniónom CO 3 2- za vzniku komplexu transferínu-2 (Fe 3+ -CO 3 2-). Normálne je krvný transferín nasýtený železom približne na 33 %.

Transferín interaguje so špecifickými receptormi bunkovej membrány. V dôsledku tejto interakcie vzniká v cytosóle bunky komplex Ca 2+ -kalmodulín-PKS, ktorý fosforyluje transferínový receptor a spôsobuje tvorbu endozómu. ATP-dependentná protónová pumpa umiestnená v endozómovej membráne vytvára vo vnútri endozómu kyslé prostredie. V kyslom prostredí endozómu sa z transferínu uvoľňuje železo. Po tomto komplexe

Ryža. 13-7. Príjem exogénneho železa do tkanív. V črevnej dutine sa železo uvoľňuje z bielkovín a solí organických kyselín v potravinách. Kyselina askorbová, ktorá redukuje železo, podporuje vstrebávanie železa. V bunkách črevnej sliznice sa nadbytočné prichádzajúce železo spája s proteínom apoferitín za vzniku feritínu, zatiaľ čo feritín oxiduje Fe 2+ na Fe 3+. Vstup železa z buniek črevnej sliznice do krvi je sprevádzaný oxidáciou železa enzýmom ferroxidázou v krvnom sére. V krvi je Fe 3+ transportovaný sérovým proteínom transferínom. V tkanivách sa Fe2+ používa na syntézu proteínov obsahujúcich železo alebo sa ukladá do feritínu.

receptor - apotransferín sa vracia na povrch plazmatickej membrány bunky. Pri neutrálnej hodnote pH extracelulárnej tekutiny apotransferín mení svoju konformáciu, oddeľuje sa od receptora, dostáva sa do krvnej plazmy a stáva sa opäť schopným viazať ióny železa a zapájať sa do nového cyklu svojho transportu do bunky. Železo v bunke sa používa na syntézu proteínov obsahujúcich železo alebo sa ukladá do proteínového ferrigínu.

Feritín je oligomérny proteín s molekulovou hmotnosťou 500 kDa. Pozostáva z ťažkých (21 kDa) a ľahkých (19 kDa) polypeptidových reťazcov obsahujúcich 24 protomérov. Rôzna sada progomérov vo feritínovom oligoméri určuje tvorbu niekoľkých izoforiem tohto proteínu v rôznych tkanivách. Feritín je dutá guľa, vo vnútri ktorej môže byť asi 4 500 železitých iónov, ale zvyčajne ich obsahuje menej ako 3 000. Ťažké reťazce feritínu oxidujú Fe 2+ na Fe 3+. Železo vo forme hydroxid-fosfátu sa nachádza v strede guľa, ktorej obal je tvorený bielkovinovou časťou molekuly. Vstupuje a uvoľňuje sa cez kanály, ktoré prenikajú cez proteínový obal apoferitínu, ale železo sa môže ukladať aj v proteínovej časti molekuly feritínu. Feritín sa nachádza takmer vo všetkých tkanivách, ale v najväčšom množstve v pečeni, slezine a kostnej dreni. Malá časť feritínu sa vylučuje z tkanív a krvnej plazmy. Keďže vstup fereitínu do krvi je úmerný jeho obsahu v tkanivách, koncentrácia feritínu v krvi je dôležitým diagnostickým ukazovateľom zásob železa v organizme pri anémii z nedostatku železa. Metabolizmus železa v organizme je znázornený na obr. 13-8.

B. Regulácia vstupu železa do buniek

Obsah železa v bunkách je určený pomerom rýchlosti jeho príjmu, využitia a ukladania a je riadený dvoma molekulárnymi mechanizmami. Rýchlosť vstupu železa do neerytroidných mláďat závisí od počtu transferínových receptorových proteínov v ich membráne. Prebytok železa v bunkách ukladá feritín. Syntéza shoferitínových a transferínových receptorov je regulovaná na úrovni translácie týchto proteínov a závisí od obsahu železa v bunke.

Na netranslatovanom 3′ konci mRNA transferínového receptora a na netranslatovanom 5′ konci apoferitínovej mRNA sa nachádzajú vlásenkové slučky – prvky IRE citlivé na železo (obr. 13-9 a 13-10). Okrem toho má mRNA transferínového receptora 5 slučiek, zatiaľ čo mRNA apoferitínu má iba 1.

Tieto oblasti mRNA môžu interagovať s regulačným proteínom viažucim IRE. Pri nízkych koncentráciách železa v bunke sa IRE-viažuci proteín viaže na IRE apoferitínovej mRNA a bráni prichyteniu proteínových iniciačných faktorov translácie (obr. 13-9, A). Výsledkom je zníženie rýchlosti translácie apoferitínu a jeho obsahu v bunke. Súčasne pri nízkych koncentráciách železa v bunke sa IRE-väzbový proteín viaže na železo-senzitívny prvok mRNA transferínového receptora a zabraňuje jeho deštrukcii enzýmom RNázou (obr. 13-10, A). To spôsobuje zvýšenie počtu transferínových receptorov a zrýchlenie vstupu železa do buniek.

Keď sa obsah železa v bunke zvýši, v dôsledku jeho interakcie s proteínom viažucim IRE dochádza k oxidácii SH skupín aktívneho centra tohto proteínu a zníženiu afinity k prvkom mRNA citlivým na železo. Má to dva dôsledky:

• po prvé, translácia apoferitínu sa zrýchľuje (obr. 13-9, B);
• po druhé, IRE-väzbový proteín uvoľňuje vlásenkové slučky mRNA transferínového receptora a je zničený enzýmom RNázou, v dôsledku čoho sa znižuje rýchlosť syntézy transferínových receptorov (obr. 13-10, B). Zrýchlenie syntézy apoferitínu a inhibícia syntézy transferínového receptora spôsobuje zníženie obsahu železa v bunke.

Vo všeobecnosti tieto mechanizmy regulujú obsah železa v bunkách a jeho využitie na syntézu proteínov obsahujúcich železo.

D. Poruchy metabolizmu železa

Anémia z nedostatku železa sa môže vyskytnúť pri opakovanom krvácaní, tehotenstve, častom pôrode, vredoch a nádoroch tráviaceho traktu,

Ryža. 13-8. Metabolizmus železa v tele.

po operáciách na gastrointestinálnom trakte. Pri anémii z nedostatku železa sa znižuje veľkosť červených krviniek a ich pigmentácia (malé hypochrómne červené krvinky). Znižuje sa obsah hemoglobínu v erytrocytoch, znižuje sa saturácia transferínu železom a znižuje sa koncentrácia feritínu v tkanivách a krvnej plazme. Dôvodom týchto zmien je nedostatok železa v organizme, v dôsledku čoho sa znižuje syntéza hemu a feritínu v neerytroidných tkanivách a hemoglobínu v erytroidných bunkách.

Hemochromatóza. Keď množstvo železa v bunkách presiahne objem feritínového depotu, železo sa ukladá v proteínovej časti molekuly feritínu. V dôsledku tvorby takýchto amorfných usadenín prebytočného železa sa feritia premieňa na hemosiderín. Hemosiderín je slabo rozpustný vo vode a obsahuje až 37 % železa.Akumulácia granúl hemosiderínu v pečeni, pankrease, slezine a pečeni vedie k poškodeniu týchto orgánov – hemochromatóze. Hemochromatóza môže byť spôsobená dedičným zvýšením absorpcie železa v čreve, pričom obsah železa v tele pacientov môže dosiahnuť 100 g Toto ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom a asi 0,5 % belochov je homozygotných pre gén pre hemochromatózu. Akumulácia hemosiderínu v pankrease vedie k deštrukcii β-buniek Langerhansových ostrovčekov

Ryža. 13-9. Regulácia syntézy apoferitínu. A - keď sa obsah železa v bunke zníži, proteín viažuci železo má vysokú afinitu k IRE a interaguje s ním. To bráni väzbe proteínových iniciačných faktorov translácie na mRNA kódujúcu apoferitín a syntéza apoferitínu sa zastaví; B - pri zvýšení obsahu železa v bunke dochádza k interakcii s proteínom viažucim železo, v dôsledku čoho klesá afinita tohto proteínu k IRE. Proteínové iniciačné faktory translácie sa viažu na mRNA kódujúcu apoferitín a iniciujú transláciu apoferitínu.

a v dôsledku toho na diabetes mellitus. Depozícia hemosiderínu v hepatocytoch spôsobuje cirhózu pečene av myokardiocytoch - zlyhanie srdca. Pacienti s dedičnou hemochromatózou sú liečení pravidelným odberom krvi, týždenne alebo raz za mesiac, v závislosti od závažnosti stavu pacienta. Časté transfúzie krvi môžu viesť k hemochromatóze, v týchto prípadoch sú pacienti liečení liekmi, ktoré viažu železo.

Anémia z nedostatku železa - Anémia

ANÉMIA V DÔSLEDKU PORUŠENEJ TVORBY erytrocytov a hemoglobínu

Anémia z nedostatku železa je anémia spôsobená nedostatkom železa v krvnom sére, kostnej dreni a depotu. Ľudia trpiaci skrytým nedostatkom železa a anémiou z nedostatku železa tvoria 15 – 20 % svetovej populácie. Anémia z nedostatku železa je najčastejšia u detí, dospievajúcich, žien v plodnom veku a starších ľudí. Všeobecne sa uznáva, že sa rozlišujú dve formy nedostatku železa: latentný nedostatok železa a anémia z nedostatku železa. Latentný nedostatok železa je charakterizovaný znížením množstva železa v jeho depe a znížením hladiny transportného železa v krvi s normálnym hemoglobínom a červenými krvinkami.

Základné informácie o metabolizme železa

Železo v ľudskom tele sa podieľa na regulácii metabolizmu, na procesoch prenosu kyslíka, na dýchaní tkanív a má obrovský vplyv na stav imunologickej odolnosti. Takmer všetko železo v ľudskom tele je súčasťou rôznych bielkovín a enzýmov. Existujú dve jeho hlavné formy: hemová (časť hemu - hemoglobín, myoglobín) a nehemová. Hemové železo z mäsových výrobkov sa vstrebáva bez účasti kyseliny chlorovodíkovej. Achilia však môže do určitej miery prispieť k rozvoju anémie z nedostatku železa pri výrazných stratách železa z organizmu a vysokej potrebe železa. K absorpcii železa dochádza predovšetkým v dvanástniku a hornej časti jejuna. Stupeň absorpcie železa závisí od potreby tela. Pri ťažkom nedostatku železa môže dôjsť k jeho vstrebávaniu v iných častiach tenkého čreva. Pri znížení potreby železa v organizme klesá rýchlosť jeho vstupu do krvnej plazmy a zvyšuje sa ukladanie v enterocytoch vo forme feritínu, ktorý sa eliminuje pri fyziologickej exfoliácii buniek črevného epitelu. Železo cirkuluje v krvi v kombinácii s plazmatickým transferínom. Tento proteín sa syntetizuje predovšetkým v pečeni. Transferín zachytáva železo z enterocytov, ako aj z depot v pečeni a slezine a prenáša ho na receptory na erytrokaryocytoch v kostnej dreni. Normálne je transferín približne z 30 % nasýtený železom. Komplex transferín-železo interaguje so špecifickými receptormi na membráne erytrokaryocytov a retikulocytov kostnej drene, potom do nich preniká endocytózou; železo sa prenáša do ich mitochondrií, kde je zahrnuté do protoprofyrínu a podieľa sa tak na tvorbe hému. Transferín, zbavený železa, sa opakovane podieľa na prenose železa. Spotreba železa na erytropoézu je 25 mg denne, čo vysoko prevyšuje schopnosť vstrebávania železa v čreve. V tomto smere sa na krvotvorbu neustále používa železo, ktoré sa uvoľňuje pri rozpade červených krviniek v slezine. Železo sa ukladá (ukladá) do depa – ako súčasť bielkovín feritín a hemosiderín.

Najbežnejšou formou ukladania železa v tele je feritín. Ide o vo vode rozpustný glykoproteínový komplex pozostávajúci z centrálne umiestneného železa potiahnutého proteínovým obalom apoferitínu. Každá molekula feritínu obsahuje 1000 až 3000 atómov železa. Feritín sa deteguje takmer vo všetkých orgánoch a tkanivách, ale najväčšie množstvo sa nachádza v makrofágoch pečene, sleziny, kostnej drene, červených krviniek, v krvnom sére a v sliznici tenkého čreva. Pri normálnej rovnováhe železa v tele sa vytvorí zvláštna rovnováha medzi obsahom feritínu v plazme a depotom (predovšetkým v pečeni a slezine). Hladina feritínu v krvi odráža množstvo uloženého železa. Feritín vytvára v tele zásoby železa, ktoré sa môže rýchlo mobilizovať, keď sa v tkanivách zvýši dopyt po železe. Ďalšou formou ukladania železa je hemosiderín, zle rozpustný derivát feritínu s vyššou koncentráciou železa, pozostávajúci z agregátov kryštálov železa, ktoré nemajú apoferitínový obal. Hemosiderín sa hromadí v makrofágoch kostnej drene, sleziny a Kupfferových bunkách pečene.

Fyziologická strata železa

K strate železa z tela mužov a žien dochádza nasledujúcimi spôsobmi:

• s výkalmi (železo neabsorbované z potravy; železo vylučované žlčou; železo v exfoliačnom črevnom epiteli; železo v erytrocytoch vo výkaloch);
• s exfoliačným kožným epitelom;
• s močom.

Pri týchto spôsoboch sa denne uvoľní asi 1 mg železa. Okrem toho u žien v plodnom období dochádza k ďalším stratám železa v dôsledku menštruácie, tehotenstva, pôrodu a laktácie.

Chronická strata krvi je jednou z najčastejších príčin anémie z nedostatku železa. Najtypickejšie sú malé, ale dlhotrvajúce straty krvi, ktoré pacienti nevidia, no postupne znižujú zásoby železa a vedú k rozvoju anémie.

Hlavné zdroje chronickej straty krvi

Strata krvi z maternice je najčastejšou príčinou anémie z nedostatku železa u žien. U pacientov v reprodukčnom veku najčastejšie hovoríme o dlhotrvajúcej a veľkej strate krvi počas menštruácie. Normálna strata menštruačnej krvi je ml (15-30 mg železa). Pri výživnej strave ženy (vrátane mäsa, rýb a iných produktov obsahujúcich železo) sa môže z čriev vstrebať maximálne 2 mg železa denne a 60 mg železa mesačne, a teda pri normálnej menštruačnej krvi strata, anémia sa nevyvíja. S väčším objemom mesačnej straty menštruačnej krvi sa rozvinie anémia.

Chronické krvácanie z gastrointestinálneho traktu je najčastejšou príčinou anémie z nedostatku železa u mužov a žien bez menštruácie. Zdrojmi gastrointestinálneho krvácania môžu byť erózie a vredy žalúdka a dvanástnika, rakovina žalúdka, polypóza žalúdka, erozívna ezofagitída, diafragmatická hernia, krvácanie z ďasien, rakovina pažeráka, kŕčové žily pažeráka a kardia žalúdka (s cirhózou pečene a iné formy portálnej hypertenzie), rakovina čreva; divertikulárne ochorenie tráviaceho traktu, polypy hrubého čreva, krvácajúce hemoroidy.

Okrem toho sa železo môže stratiť pri krvácaní z nosa a strate krvi v dôsledku pľúcnych ochorení (pľúcna tuberkulóza, bronchiektázia, rakovina pľúc).

Iatrogénna strata krvi je strata krvi spôsobená lekárskymi zákrokmi. Toto sú zriedkavé príčiny anémie z nedostatku železa. Patrí medzi ne časté krvácanie u pacientov s polycytémiou, krvné straty počas hemodialýzy u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ako aj darcovstvo (vedie k rozvoju skrytého nedostatku železa u 12 % mužov a 40 % žien a u mnohoročných skúsenosti vyvolávajú rozvoj anémie z nedostatku železa).

Zvýšená potreba železa

Zvýšená potreba železa môže viesť aj k rozvoju anémie z nedostatku železa.

Tehotenstvo, pôrod a laktácia - v týchto obdobiach života ženy sa spotrebuje značné množstvo železa. Tehotenstvo – 500 mg železa (300 mg pre dieťa, 200 mg pre placentu). Počas pôrodu sa stratí 50-100 mg Fe. Počas laktácie sa stráca mg Fe. Obnovenie zásob železa trvá najmenej 2,5-3 roky. V dôsledku toho sa u žien s pôrodnými intervalmi kratšími ako 2,5-3 roky ľahko rozvinie anémia z nedostatku železa.

Obdobie puberty a rastu je pomerne často sprevádzané rozvojom anémie z nedostatku železa. Rozvoj anémie z nedostatku železa je spôsobený zvýšenou potrebou železa v dôsledku intenzívneho rastu orgánov a tkanív. U dievčat zohrávajú úlohu aj faktory ako strata krvi v dôsledku menštruácie a nesprávna výživa v dôsledku túžby schudnúť.

Počas liečby vitamínom B12 možno pozorovať zvýšenú potrebu železa u pacientov s anémiou z nedostatku B12, čo sa vysvetľuje intenzifikáciou normoblastickej hematopoézy a používaním veľkého množstva železa na tieto účely.

Intenzívne cvičenie môže v niektorých prípadoch prispieť k rozvoju anémie z nedostatku železa, najmä ak išlo o predtým skrytý nedostatok železa. Rozvoj anémie pri intenzívnych športových aktivitách je spôsobený zvýšenou potrebou železa pri intenzívnej fyzickej aktivite, nárastom svalovej hmoty (a teda použitím väčšieho množstva železa na syntézu myoglobínu).

Nedostatočný príjem železa z potravy

Nutričná anémia z nedostatku železa, spôsobená nedostatočným príjmom železa z potravy, vzniká u striktných vegetariánov, u ľudí s nízkou sociálno-ekonomickou životnou úrovňou, u pacientov s mentálnou anorexiou.

Malabsorpcia železa

Hlavné príčiny vedúce k zhoršenej absorpcii železa v čreve a následnému rozvoju anémie z nedostatku železa sú: chronická enteritída a enteropatia s rozvojom malabsorpčného syndrómu; resekcia tenkého čreva; Resekcia žalúdka metódou Billroth II („end to side“), kedy je vypnutá časť dvanástnika. V tomto prípade sa anémia z nedostatku železa často kombinuje s anémiou z nedostatku B12-(folátu) v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B12 a kyseliny listovej.

Poruchy transportu železa

Anémia z nedostatku železa spôsobená znížením hladiny transferínu v krvi a následne porušením transportu železa sa pozoruje pri vrodenej hypo- a atransferinémii, hypoproteinémii rôzneho pôvodu a objavení sa protilátok proti transferínu.

Všetky klinické prejavy anémie z nedostatku železa sú založené na nedostatku železa, ktorý sa vyvíja v prípadoch, keď strata železa prevyšuje jeho príjem z potravy (2 mg/deň). Spočiatku sa zásoby železa v pečeni, slezine a kostnej dreni znižujú, čo sa prejavuje znížením hladiny feritínu v krvi. V tomto štádiu dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu absorpcie železa v čreve a k zvýšeniu hladiny slizničného a plazmatického transferínu. Hladina železa v sére ešte nebola znížená a nedochádza k anémii. V budúcnosti však vyčerpané zásoby železa už nie sú schopné zabezpečovať erytropoetickú funkciu kostnej drene a napriek stále vysokej hladine transferínu v krvi sa obsah železa v krvi (transportné železo) a syntéza hemoglobínu výrazne zvyšujú znížená, vzniká anémia a následné poruchy tkaniva.

Pri nedostatku železa sa znižuje aktivita enzýmov obsahujúcich železo a závislých od železa v rôznych orgánoch a tkanivách a znižuje sa tvorba myoglobínu. V dôsledku týchto porúch a zníženia aktivity enzýmov tkanivového dýchania (cytochrómoxidázy), dystrofických lézií epiteliálnych tkanív (koža, jej prívesky, sliznice, gastrointestinálny trakt, často močové cesty) a svalov (myokard a kostrové svaly) sa dodržiavajú.

Zníženie aktivity niektorých enzýmov obsahujúcich železo v leukocytoch narúša ich fagocytárne a baktericídne funkcie a inhibuje ochranné imunitné reakcie.

Klasifikácia anémie z nedostatku železa

Štádium 1 – nedostatok železa bez klinickej anémie (latentná anémia)

2. štádium – anémia z nedostatku železa s podrobným klinickým a laboratórnym obrazom

1. Svetlo (obsah Hbg/l)

2. Priemer (obsah Hbg/l)

3. Ťažký (obsah Hb pod 70 g/l)

Klinické prejavy anémie z nedostatku železa možno zoskupiť do dvoch najdôležitejších syndrómov – anemický a sideropenický.

Anemický syndróm je spôsobený znížením obsahu hemoglobínu a počtu červených krviniek, nedostatočným prísunom kyslíka do tkanív a je reprezentovaný nešpecifickými príznakmi. Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, zvýšenú únavu, zníženú výkonnosť, závraty, hučanie v ušiach, škvrny pred očami, búšenie srdca, dýchavičnosť pri námahe, objavujú sa mdloby. Môže dôjsť k zníženiu duševnej výkonnosti, pamäti a ospalosti. Subjektívne prejavy anemického syndrómu trápia pacientov najskôr počas fyzickej aktivity, a potom v pokoji (ako sa anémia zvyšuje).

Objektívne vyšetrenie odhalí bledosť kože a viditeľné sliznice. Často sa v oblasti nôh, chodidiel a tváre zistí určitá pastovitosť. Charakteristický je ranný opuch - „vrecia“ okolo očí.

Anémia spôsobuje rozvoj syndrómu myokardiálnej dystrofie, ktorý sa prejavuje dýchavičnosťou, tachykardiou, často arytmiou, miernym rozšírením hraníc srdca doľava, tuposťou srdcových ozvov a jemným systolickým šelestom vo všetkých auskultačných bodoch. Pri ťažkej a dlhotrvajúcej anémii môže dystrofia myokardu viesť k závažnému zlyhaniu krvného obehu. Anémia z nedostatku železa sa vyvíja postupne, takže telo pacienta sa postupne prispôsobuje a subjektívne prejavy anemického syndrómu nie sú vždy výrazné.

Sideropenický syndróm (syndróm hyposiderózy) je spôsobený nedostatkom tkaniva železa, čo vedie k zníženiu aktivity mnohých enzýmov (cytochrómoxidáza, peroxidáza, sukcinátdehydrogenáza atď.). Sideropenický syndróm sa prejavuje mnohými príznakmi:

• perverzia chuti (pica chlorotica) - neodolateľná túžba jesť niečo neobvyklé a nejedlé (krieda, zubný prášok, uhlie, hlina, piesok, ľad), ako aj surové cesto, mleté ​​mäso, obilniny; tento príznak je bežnejší u detí a dospievajúcich, ale pomerne často u dospelých žien;
• závislosť od horúcich, slaných, kyslých, korenených jedál;
• perverzia vône - závislosť na pachoch, ktoré väčšina ostatných vníma ako nepríjemné (benzín, acetón, vôňa lakov, farieb, krému na topánky atď.);
• závažná svalová slabosť a únava, svalová atrofia a znížená svalová sila v dôsledku nedostatku myoglobínu a enzýmov tkanivového dýchania;
• dystrofické zmeny na koži a jej prílohách (suchosť, olupovanie, sklon k rýchlej tvorbe trhlín v koži; matnosť, lámavosť, vypadávanie vlasov, skoré šedivenie vlasov; rednutie, lámavosť, priečne ryhy, matnosť nechtov; príznak koilonychie - vydutina nechtov v tvare lyžice);
• uhlová stomatitída - praskliny, „zaseknutia“ v rohoch úst (vyskytujú sa u 10-15% pacientov);
• glositída (u 10% pacientov) - charakterizovaná pocitom bolesti a plnosti jazyka, sčervenaním jeho špičky a následne atrofiou papíl („lakovaný“ jazyk); často existuje tendencia k periodontálnemu ochoreniu a kazu;
• atrofické zmeny na sliznici tráviaceho traktu – prejavuje sa to suchosťou sliznice pažeráka a ťažkosťami, niekedy aj bolesťami pri prehĺtaní potravy, najmä suchej (sideropenická dysfágia); rozvoj atrofickej gastritídy a enteritídy;
• príznak „modrej skléry“ je charakterizovaný modrastou farbou alebo výraznou modrosťou skléry. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri nedostatku železa je syntéza kolagénu v sklére narušená, stáva sa tenšou a cez ňu je viditeľná cievnatka oka.
• nutkanie na močenie, neschopnosť zadržať moč pri smiechu, kašli, kýchaní, prípadne aj nočnom pomočovaní, čo je spôsobené slabosťou zvieračov močového mechúra;
• „sideropenický subfebrilný stav“ - charakterizovaný predĺženým zvýšením teploty na subfebrilné úrovne;
• výrazná predispozícia k akútnym respiračným vírusovým a iným infekčným a zápalovým procesom, chronicita infekcií, ktorá je spôsobená porušením fagocytárnej funkcie leukocytov a oslabením imunitného systému;
• zníženie reparačných procesov v koži a slizniciach.

Diagnóza latentného nedostatku železa

Latentný nedostatok železa je diagnostikovaný na základe nasledujúcich príznakov:

• Neexistuje žiadna anémia, hladina hemoglobínu je normálna;
• existujú klinické príznaky sideropenického syndrómu v dôsledku zníženia zásob železa v tkanivách;
• sérové ​​železo je znížené, čo odráža pokles transportného poolu železa;
• celková kapacita viazať železo v krvnom sére (TIBC) je zvýšená. Tento indikátor odráža stupeň „hladovania“ krvného séra a nasýtenia transferínu železom.

Pri nedostatku železa sa percento saturácie transferínu železom znižuje.

Diagnóza anémie z nedostatku železa

So znížením hladiny hemoglobínu železa sa objavia zmeny vo všeobecnom krvnom teste charakteristickom pre anémiu z nedostatku železa:

• zníženie hemoglobínu a červených krviniek v krvi;
• zníženie priemerného obsahu hemoglobínu v červených krvinkách;
• znížený farebný index (anémia z nedostatku železa je hypochrómna);
• hypochrómia erytrocytov, charakterizovaná ich bledým sfarbením a výskytom vyjasnenia v strede;
• prevaha mikrocytov - červených krviniek so zmenšeným priemerom - medzi erytrocytmi v nátere periférnej krvi;
• anizocytóza - nerovnaká veľkosť a poikilocytóza - odlišný tvar červených krviniek;
• normálny obsah retikulocytov v periférnej krvi, avšak po liečbe doplnkami železa je možné zvýšenie počtu retikulocytov;
• sklon k leukopénii; počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny;
• pri ťažkej anémii je možné mierne zvýšenie ESR (domm/h).

Biochemický krvný test - charakteristický je pokles hladiny sérového železa a feritínu. Môžu sa tiež zaznamenať zmeny spôsobené základným ochorením.

Liečba anémie z nedostatku železa

Liečebný program zahŕňa:

• Eliminácia etiologických faktorov.
• Liečebná výživa.
• Liečba liekmi obsahujúcimi železo.
• Odstránenie nedostatku železa a anémie.
• Doplnenie zásob železa (saturačná terapia).
• Antirelapsová terapia.

4. Prevencia anémie z nedostatku železa.

1. Eliminácia etiologických faktorov

Odstránenie nedostatku železa a tým aj vyliečenie anémie z nedostatku železa je možné až po odstránení príčiny vedúcej k trvalému nedostatku železa.

V prípade anémie z nedostatku železa sa pacientovi odporúča jesť stravu bohatú na železo. Maximálne množstvo železa, ktoré je možné vstrebať z potravy v gastrointestinálnom trakte, sú 2 g denne. Železo zo živočíšnych produktov sa v črevách vstrebáva vo väčšom množstve ako z rastlinných produktov. Najlepšie sa vstrebáva dvojmocné železo, ktoré je súčasťou hemu. Železo z mäsa sa vstrebáva lepšie, ale železo v pečeni horšie, keďže železo v pečeni je obsiahnuté najmä vo forme feritínu, hemosiderínu a tiež vo forme hému. Železo sa v malom množstve vstrebáva z vajec a ovocia. Železo sa najlepšie vstrebáva z teľacieho mäsa (22 %) a rýb (11 %). Z vajec, fazule a ovocia sa absorbujú iba 3 % železa.

Pre normálnu krvotvorbu je potrebné získať z potravy okrem železa aj ďalšie mikroelementy. Strava pacienta s anémiou z nedostatku železa by mala obsahovať 130 g bielkovín, 90 g tuku, 350 g sacharidov, 40 mg železa, 5 mg medi, 7 mg mangánu, 30 mg zinku, 5 mcg kobaltu , 2 g metionínu, 4 g cholínu, vitamíny skupiny B a S.

Pri anémii z nedostatku železa sa môže odporučiť aj fytozber, vrátane listov žihľavy, šnúry, jahôd a čiernych ríbezlí. Súčasne sa odporúča užívať odvar alebo infúziu šípok, 1 pohár počas dňa. Šípkový nálev obsahuje železo a vitamín C.

3. Liečba liekmi obsahujúcimi železo

3.1. Odstránenie nedostatku železa

Príjem železa z potravy môže len kompenzovať jeho bežné denné straty. Používanie doplnkov železa je patogenetickou metódou liečby anémie z nedostatku železa. V súčasnosti sa používajú prípravky s obsahom dvojmocného železa (Fe++), pretože sa v čreve oveľa lepšie vstrebáva. Doplnky železa sa zvyčajne užívajú perorálne. Na zabezpečenie zvyšujúceho sa zvýšenia hladín hemoglobínu je potrebné užívať denne také množstvo liekov s obsahom železa, ktoré zodpovedá dennej dávke dvojmocného železa od 100 mg (minimálna dávka) do 300 mg (maximálna dávka). Voľba dennej dávky v indikovaných dávkach je daná predovšetkým individuálnou toleranciou doplnkov železa a závažnosťou nedostatku železa. Je zbytočné predpisovať viac ako 300 mg železnatého železa denne, pretože objem jeho absorpcie sa nezvyšuje.

Prípravky dvojmocného železa sa predpisujú 1 hodinu pred jedlom alebo nie skôr ako 2 hodiny po jedle. Pre lepšie vstrebávanie železa sa súčasne užíva kyselina askorbová alebo jantárová, absorpcia sa zvyšuje aj v prítomnosti fruktózy.

Ferro-fólia (komplex síranu železa 100 mg + kyselina askorbová 100 mg + kyselina listová 5 mg + kyanokobalamín 10 mg). Užívajte 1-2 kapsuly 3x denne po jedle.

Ferroplex je komplex síranu železa a kyseliny askorbovej, predpísaný 2-3 tablety 3 krát denne.

Hemofer prolongatum je dlhodobo pôsobiace liečivo (síran železitý 325 mg), 1-2 tablety denne.

Liečba liekmi obsahujúcimi železo sa vykonáva v maximálnej tolerovanej dávke až do úplnej normalizácie hladín hemoglobínu, ku ktorej dôjde po 6-8 týždňoch. Klinické príznaky zlepšenia sa objavia oveľa skôr (po 2-3 dňoch) v porovnaní s normalizáciou hladín hemoglobínu. Môže za to prísun železa do enzýmov, ktorého nedostatok spôsobuje svalovú slabosť. Obsah hemoglobínu sa začína zvyšovať po 2-3 týždňoch od začiatku liečby. Doplnky železa sa zvyčajne užívajú perorálne. Ak dôjde k narušeniu absorpcie železa z gastrointestinálneho traktu, lieky sa predpisujú parenterálne.

3.2. Doplnenie zásob železa (saturačná terapia)

Zásoby železa (zásoby železa) v tele predstavujú feritín a hemosiderín železo v pečeni a slezine. Na doplnenie zásob železa sa po dosiahnutí normálnej hladiny hemoglobínu vykonáva liečba prípravkami obsahujúcimi železo počas 3 mesiacov v dennej dávke, ktorá je 2-3 krát nižšia ako dávka používaná v štádiu zmiernenia anémie.

3.3. Antirelapsová (udržiavacia) terapia

Ak krvácanie pokračuje (napríklad silná menštruácia), je indikované užívanie doplnkov železa v krátkych kúrach počas 7-10 dní každý mesiac. Ak dôjde k relapsu anémie, je indikovaný druhý cyklus liečby počas 1-2 mesiacov.

4. Prevencia anémie z nedostatku železa

Prevenciou anémie sa liečia osoby s predtým vyliečenou anémiou z nedostatku železa v prítomnosti stavov, ktoré ohrozujú rozvoj recidívy anémie z nedostatku železa (silná menštruácia, myómy maternice atď.). Odporúča sa profylaktická kúra v trvaní 6 týždňov (denná dávka železa 40 mg), po ktorej nasledujú dve 6-týždňové kúry ročne alebo užívanie mg železa denne počas 7-10 dní po menštruácii. Okrem toho musíte denne skonzumovať aspoň 100 gramov mäsa.

ANEMIA

Nedostatok železa v ľudskom tele je pomerne bežný stav a podľa mnohých autorov sa vyskytuje u 10-20% populácie. Nedostatok železa je obzvlášť častý u žien v reprodukčnom období, dosahuje 30%. Klinicky významné prejavy vo forme hypochrómnej anémie sa zisťujú 2-3 krát menej často. Rozvoj anémie charakterizuje významné vyčerpanie železa v tele a odráža predčasnú korekciu pri identifikácii rizikových faktorov jeho nedostatku. Včasná detekcia stavov nedostatku železa zabráni ich progresii s rozvojom hypochrómnej anémie.

Treba poznamenať, že hypochrómia nie je spoľahlivým dôkazom nedostatku železa v tele. Asi 10 % hypochrómnej anémie je dôsledkom iných stavov nesúvisiacich s nedostatkom železa, pri ktorých je podávanie doplnkov železa nielen neúčinné, ale má aj škodlivý účinok v podobe siderózy vnútorných orgánov.

METABOLIZMUS ŽELEZA V TELE

Celkový obsah železa v ľudskom tele závisí od antropometrických údajov a pohlavia – variácie objemu krvi, svalovej hmoty a objemu prirodzených strát. Ženy majú zvyčajne o 500 – 800 mg železa menej ako muži. Berúc do úvahy niektoré rozdiely v kvantitatívnej interpretácii obsahu železa v tele, uvádzame spriemerované údaje odrážajúce základné procesy metabolizmu železa v tele.

U muža s hmotnosťou 70 kg je celkový obsah železa v tele 4,2 g. Takmer všetko železo je obsiahnuté v rôznych proteínoch, čo umožňuje izolovať jeho rôzne fragmenty.

1.Hémové železo tvorí 3 g alebo asi 70% celkového obsahu železa v tele. Na druhej strane sa delí na:

A) hemoglobín železo – 2,6 g;

B) myoglobínové železo – 0,4 g.

2. Náhradné železo – 1,0-1,2 g.

3. Transportné železo – 20-40 mg.

4. Enzymatické (intracelulárne) - 20-40 mg.

HEME ŽELEZO

Hemoglobín prenáša kyslík z pľúc do tkanív. Hemoglobín je zložitá trojzložková štruktúra, rozdelená na proteínovú časť – globín a hem, pozostávajúca zo 4 pyrolových kruhov spojených navzájom do protoporfyrínového kruhu (porfyrín 111) a molekuly železa. Jedna molekula hemoglobínu obsahuje 4 hémy. Železo tvorí 0,35%, hem - 3,5% a globín 96% z celkovej hmotnosti hemoglobínu A, preto periférne červené krvinky v 100 ml krvi obsahujú asi 50 mg železa.

V erytrocytoch sa syntetizuje protoporfyrín, ktorý sa po zaradení železa premení na hém, potom sa pridá globínový komplex. Ako sa hem syntetizuje, obsah protoporfyrínu v erytrocytoch postupne klesá. Syntéza hemoglobínu začína v štádiu transformácie bazofilného normocytu na polychromatofilný. Nadbytočné železo, ktoré nie je zahrnuté v hemoglobíne, je obsiahnuté vo feritínovom komplexe, čo je rezervné železo (depot), ktoré sa deteguje pri farbení pruskou modrou vo forme sideroblastov a siderocytov.

Bežne sa pri erytropoéze využíva hlavne železo, ktoré sa uvoľňuje pri makrofágovej fagocytóze starnúcich červených krviniek. Železo z makrofágov zachytáva plazmatický transferín, ktorý ho presúva do kostnej drene, kde sa využíva na syntézu hemoglobínu. Denne sa zničí 0,8-1% červených krviniek (životnosť 100-120 dní), čo je podobné ako 45 ml krvi, pričom sa uvoľní 22-25 mg železa. Plazmatický transferín nabitý železom sa viaže na receptory na povrchu červených krviniek v kostnej dreni a absorbuje sa. Akonáhle je železo zahrnuté do syntézy hemoglobínu, komplex transferín-receptor sa vracia na povrch bunky, transferín sa uvoľňuje a je opäť zahrnutý do transportného cyklu, to znamená, že intermediárny metabolizmus železa je spojený najmä s procesmi syntézy a rozpadu hemoglobínu. Denná spotreba železa na syntézu hemoglobínu je 20-22 mg denne.

Myoglobín je tiež proteín obsahujúci hem, ktorý zabezpečuje zásobovanie myocytov kyslíkom adekvátne ich metabolickej aktivite. Na rozdiel od hemoglobínu obsahuje jednu molekulu hemu s jedným atómom železa. Existujú „červené“ svaly s vysokým obsahom myoglobínu, ktoré neustále pracujú, a teda s vysokou spotrebou kyslíka. Patria sem antigravitačné pruhované svaly, srdcový sval, hladké svalstvo vnútorných orgánov (predovšetkým zvieračov) a cievna stena. Pohybové svaly sú klasifikované ako „biele“ svaly s nižším obsahom myoglobínu.

NÁHRADNÉ ŽELEZO

Rezervné železo (depot) je prezentované vo forme komplexov proteín-železo: feritín a hemosiderín. Železo, ktoré nie je zahrnuté v syntéze hemoglobínu a enzýmov obsahujúcich železo, sa ukladá do depa. Proteín apoferitín viaže voľné dvojmocné železo a ukladá ho vo forme trojmocného železa, čím sa mení na feritín. Feritínové železo nachádzajúce sa v pečeni predstavuje 600-700 mg, svaly obsahujú 400-600 mg feritínu. Železo vo forme feritínu sa nachádza aj v makrofágoch kostnej drene, erytrokaryocytoch a slezine. V makrofágoch môže byť feritín premenený na hemosiderín. Feritínové železo sa rýchlo používa na syntézu hému (labilný depot), zatiaľ čo hemosiderínové železo sa do metabolizmu zapája oveľa pomalšie.

Sérový feritín je v rovnováhe s obsahom feritínu v tkanivách a odráža množstvo zásob železa v tele. Normálne koncentrácie feritínu v sére sa pohybujú od 20 do 250 μg/l.

Kvalitatívnou metódou charakterizujúcou obsah železa v depotu je farbenie bodkovaných makrofágov alebo biopatických makrofágov kostnej drene pruskou modrou, odhaľujúce intracelulárne granuly feritínu a hemosiderínu. Podobné inklúzie feritínu, ktoré sa nevynakladajú na syntézu hemoglobínu, sa normálne nachádzajú v 40-60 % erytrokaryocytov, označovaných ako sideroblasty. Pri farbení periférnej krvi sa inklúzie feritínu detegujú v 10-20 červených krvinkách - siderocytoch. Počet sideroblastov menej ako 20 % a siderocytov menej ako 10 % naznačuje nedostatok rezervného železa.

PREPRAVNÉ HARDWARE

Transferín je transportný proteín železa (z frakcie beta globulínu) syntetizovaný v pečeni, ktorý produkuje 15-20 mg transferínu na 1 kg telesnej hmotnosti. Priemerná koncentrácia transferínu v sére je od 2,3 g/l u žien a 3 g/l u mužov do 4 g/l. Jedna molekula transferínu viaže dve molekuly trojmocného železa. Transferín je schopný viazať ióny iných kovov (zinok, kobalt). Len 30-50% transferínu obsahuje železo (koeficient nasýtenia transferínu). Koeficient nasýtenia železa transferínu sa vypočíta na základe koncentrácie transferínu v krvi a sére železa. Koeficient nasýtenia transferínu je odvodený z vydelenia koncentrácie železa v sére v mg/l koncentráciou transferínu v sére vg/l vynásobenej 100. Bežne je to 30-55%. Pri nedostatku železa sa pozoruje zníženie koncentrácie železa v sére so zvýšením koncentrácie transferínu, čo vedie k zníženiu percenta saturácie transferínu a je spoľahlivým znakom stavu nedostatku železa.

Nepriamym indikátorom koncentrácie transferínu môže byť celková väzbová kapacita pre železo v sére (TIB), keďže asi polovica transportného železa sa môže viazať na iné plazmatické proteíny. Transferín v závislosti od percenta nasýtenia predstavuje 6-8 mg železa. TI nie je chápané ako absolútne množstvo transferínu, ale skôr množstvo železa, ktoré môže viazať transferín, keď je nedostatočne nasýtený. Normálne je TLC 54-72 µmol/l.

Sérové ​​alebo disociované hladiny železa sú menej diagnostické a poskytujú len nepriamu indikáciu množstva železa transportovaného plazmou. Môže sa zvýšiť počas nekrotických procesov v tkanivách (pečeň, svalová cytolýza) alebo sa znížiť počas zápalových procesov. Normálna spodná hranica koncentrácie železa v sére je 9,0 u žien a 11,5 µmol/l u mužov.

Odčítaním sérového železa od pomeru celkovej telesnej hmotnosti sa určí hladina latentného alebo nenasýteného železa, ktorá je normálne v priemere 50 µmol/l. Derivát delenia sérového železa na celkovú životnosť, vyjadrený v percentách, charakterizuje koeficient nasýtenia železom v krvi, ktorý je v priemere 30 %.

Sérový transferín hrá kľúčovú úlohu v intermediárnom metabolizme železa v tele. Dodáva železo erytrónu na syntézu hemoglobínu (22-24 mg denne), predovšetkým z makrofágov, ktoré vykonávajú lýzu erytrocytov, ktoré sa v menšom množstve dodáva pri rozklade myoglobínu a enzýmov obsahujúcich železo. Transferín transportuje železo z enterocytov a dopĺňa jeho prirodzenú stratu z tela. Taktiež transportuje železo zo skladu v prípade nadmerných strát a dopĺňa nedostatok zásob, keď jeho zásoby (lieky, potraviny) prevyšujú potrebu.

ENZYMATÍVNE ŽELEZO

Menej ako 1 % železa v tele (asi 40 mg) je vo forme enzýmov vnútrobunkového dýchacieho reťazca obsahujúcich železo a oxidačno-redukčných enzýmov: cytochrómy, séroproteíny železa, oxidázy, hydroxylázy, superoxiddismutázy atď.

ABSORPCIA ŽELEZA

Pri plnohodnotnej strave sa 15-20 mg železa dodáva s jedlom u mužov a 10-15 mg u žien. Hlavnú úlohu pri vstrebávaní železa zohrávajú mäsité potraviny s obsahom hemového železa (myoglobín, hemoglobín) a feritínu – teľacie, hovädzie, pečeňové a v menšom množstve aj hydina a ryby. Rastlinná strava (zelenina, obilniny) má menší význam, pretože obsahuje fosfáty a fytáty, ktoré narúšajú vstrebávanie železa. Kyselina askorbová (citrusové plody), organické kyseliny, laktóza, fruktóza a sorbitol zvyšujú vstrebávanie železa. Kyselina chlorovodíková zvyšuje absorpciu trojmocného železa bez ovplyvnenia absorpcie hémového železa, takže Achilia obmedzuje absorpciu železa z potravy na maximálne 0,5 mg/deň.

Železo sa vstrebáva v dvanástniku a jejune. Absorpcia železa z potravy je obmedzený proces v dôsledku obsahu slizničného apotransferínu vylučovaného endorocytmi proximálneho tenkého čreva. Slizničný apotransferín, ktorý sa nachádza na povrchu enterocytov, zachytáva železo z potravy a mení sa na slizničný transferín, ktorý preniká späť do enterocytu. Tam odovzdá železo svojmu plazmatickému náprotivku, pričom sa opäť zmení na apotransferín, ktorý je schopný znovu zachytávať železo z črevného obsahu. Pri extrémnom nasýtení plazmatického transferínu nedochádza k uvoľňovaniu slizničného apotransferínu a zastavuje sa absorpcia železa. Deplécia železa v tele a znížená saturácia plazmatického transferínu vedie k väčšiemu vychytávaniu železa z enterocytov s uvoľnením väčšieho množstva slizničného apotransferínu a väčšej absorpcii železa, to znamená, že absorpcia je obmedzená transportnou kapacitou slizničného apoferitínu pre proteíny. Železo z potravy sa teda absorbuje toľko, koľko sa z tela stratí, ale nie viac ako 2-2,5 mg denne. Ani nadmerná konzumácia mäsa nemôže viesť k presýteniu organizmu železom.

Malé množstvo železa sa v enterocytoch premieňa na feritín, čo spôsobuje stratu 0,6 mg železa za deň stolicou v dôsledku neustáleho odlupovania črevného epitelu.

Denná prirodzená strata železa u mužov je 1 mg denne: stolica (epitel, žlč), deskvamácia epitelu kože a slizníc, vlasy (nedostatok je častejší u ryšavých), nechty, moč, pot. U 80-70% žien v reprodukčnom období je vylučovanie železa z tela 1,5-1,8 mg denne v dôsledku dodatočnej straty krvi počas menštruácie, čo zodpovedá 15-25 mg železa alebo až 50 ml krvi za mesiac. Rovnaké množstvo železa sa vstrebáva z potravy.

ERYTHROPOÉZA

Predchodcom dospelej erytropoézy je morfologicky neidentifikovateľná unipotentná kmeňová bunka CFU-E, kolónie tvoriaca erytrocytová jednotka erytropoézy, ktorej proliferatívna aktivita je regulovaná sekréciou erytropoetínu (citlivý na erytropoetín). Prvým morfologicky rozpoznateľným prekurzorom erytropoézy je erytroblast, ktorý sa sekvenčne diferencuje na pronormocyty a normocyty. Existujú určité nezrovnalosti v označení rozpoznateľných prvkov erytropoézy. Dodržiavame terminológiu navrhovanú v príručke o hematológii, ktorú vydal A.I. Vorobyov. Synonymá sú uvedené v zátvorkách.

Prvým morfologicky identifikovaným je erytroblast (proerytroblast), ktorý sa postupne diferencuje na pronormocyt (pronormocyt) a potom na normocyty (erytroblasty), ktoré sa líšia stupňom hemoglobinizácie a podľa toho aj sfarbením cytoplazmy na bazofilné, polytochromofilné a oxyfilné. . Syntéza hemoglobínu začína v štádiu polychromatofilných normocytov a končí v oxyfilnom štádiu. S nástupom hemoglobinizácie cytoplazmy dochádza k involúcii jadra. Posledná bunka, ktorá sa delí, je polychromatofilný normocyt. V štádiu oxyfilného normocytu bunka stráca svoje jadro a mení sa na ritikulocyt so zvyškovou jadrovou látkou vo forme sieťky (retikula). Pred dosiahnutím periférie sa retikulocyty zdržiavajú 2-4 dni v kostnej dreni, kde v podstate úplne stratia retikulum a premenia sa na zrelý erytrocyt. Cyklus premeny erytroblastu na erytrocyt trvá v priemere 5-7 dní.

Ľudský erytrocyt má za normálnych okolností bikonkávny diskovitý tvar, ktorý poskytuje veľkú difúznu plochu.Povrchový cytoskelet erytrocytu zabezpečuje jeho vysokú schopnosť deformácie. Počas 100-120 dní obehu klesá odolnosť erytrocytu voči deformácii a osmotickej lýze, čo spôsobuje makrofágovú fagocytózu starnúcich erytrocytov v slezine.

Veľkosť normálnych ľudských červených krviniek je rôzna, ale je možné stanoviť limity priemernej variácie. Priemer červených krviniek je 7,5-8,3 mikrónov, hrúbka je 2,1 mikrónu, čo určuje priemerný objem červených krviniek v rozmedzí 86-101.

Priemerný objem sa vypočíta na základe počtu červených krviniek a hematokritu.

Kvantitatívny pomer červených krviniek rôznych objemov je vyjadrený graficky – erytrocytometriou (Price-Jonesova distribučná krivka). Os x (horizontálna čiara) ukazuje objem červených krviniek a ordináta (vertikálna čiara) znázorňuje percentuálne rozdelenie červených krviniek v závislosti od objemu. Vrchol krivky charakterizuje objem prevládajúcej populácie erytrocytov. Normálna priemerná hodnota často odráža súčet klonov erytrocytov, ktoré sa líšia objemom v dôsledku nerovnakej aktivity klonov pri zachytávaní železa a vitamínu B12. V tomto prípade dochádza k rozšíreniu základne krivky, čo odráža prítomnosť červených krviniek rôznych objemov (anizocytóza). Posun k menším objemom indikuje prítomnosť mikrocytov a posun k väčším objemom indikuje prítomnosť makrocytov. Mikrocytóza odráža aktiváciu erytropoézy erytropoetínom, charakteristickú pre nedostatok železa.

Erytropoézu reguluje erytropoetín, ktorý sa tvorí hlavne v peritubulárnych intersticiálnych bunkách vnútornej kôry a vonkajšej drene obličiek. Predpokladá sa, že hlavná lokalizácia buniek produkujúcich erytropoetín je v juxtaglomerulárnom trojuholníku, v kontakte s arteriolami a distálnym tubulom.Malé množstvo erytropoetínu sa syntetizuje v pečeni. Koncentrácia erytropoetínu sa normálne udržiava na úrovni špecifickej pre každého človeka, ktorá určuje individuálne kolísanie počtu červených krviniek a hemoglobínu.

Erytropoetín aktivuje proliferáciu a diferenciáciu buniek línie erytrocytov. Fyziologickým stimulom, ktorý zvyšuje syntézu erytropoetínu, je hypoxémia - zníženie kyslíkovej kapacity krvi pri anémii, respiračnom zlyhaní, vysokohorskej hypoxii. Zvýšenie sekrécie erytropoetínu sa zvyčajne pozoruje pri hladinách hemoglobínu 100 g/l a nižších. Existuje inverzný negatívny vzťah - zníženie sekrécie erytropoetínu počas erytrocytózy.

Prozápalové cytokíny: tumor nekrotizujúci faktor, interleukín-1, interferón – potláčajú sekréciu erytropoetínu a proliferáciu erytroidných buniek. Okrem toho sa znižuje prísun železa do erytrónu z makrofágov, hlavného zdroja transportného železa, čo spôsobuje hypochrómnu anémiu pri zápalových procesoch s normálnym obsahom železa v organizme.

Rozvoj nedostatku železa v tele, vzhľadom na veľký objem jeho normálneho depotu, je spravidla chronický proces. Závažnosť výskytu anémie z nedostatku železa je vo väčšine prípadov iba zdanlivá, pretože má často dlhé a často zložité pozadie vo forme rizikových faktorov, ktoré tvoria vyčerpanie zásob železa v tele. Klasifikácia stavov nedostatku železa slúži nielen ako základ pre diagnostické vyhľadávanie už zistenej anémie, ale diktuje aj potrebu stanovenia ukazovateľov metabolizmu železa v organizme s rizikovými faktormi jeho nedostatku na včasnú korekciu pred rozvojom anémie. Anémia je teda konečným výsledkom vyčerpania zásob železa v tele.

Nedostatok železa v organizme vzniká najmä v dôsledku dvoch procesov - nadmerných strát prekračujúcich limit absorpcie a obmedzenia absorpcie. Pri vzniku nedostatku často dochádza ku kombinácii oboch faktorov.

KLASIFIKÁCIA PODMIENOK NEDOSTATKU ŽELEZA

(chudokrvný)

Chronická posthemoragická:

krvácanie z maternice;

krvácanie z gastrointestinálneho traktu;

hemoragická diatéza;

obličkové krvácanie;

pľúcne krvácanie;

krvácanie z iných miest.

Tehotenstvo.

Vrodený nedostatok železa.

Poruchy absorpcie.

Nedostatok výživy

Menštruácia (fyziologická strata krvi) pri normálnej rovnováhe železa v tele nemôže viesť k nedostatku železa. Avšak 10-20% žien počas reprodukčného obdobia stráca viac ako 40 mg železa (viac ako 70 ml krvi) počas menštruácie a asi 5% stratí viac ako 45 mg (viac ako 90 ml krvi). To znamená, že z hľadiska denného príjmu bude strata železa 2-2,5 mg/deň. Ak vezmeme do úvahy ďalšie prirodzené spôsoby odstraňovania železa z tela (0,7-1 mg/deň), celková strata železa dosahuje 2,7-3,5 mg/deň, čo prekračuje limit absorpcie o 0,5-1 mg/deň. Do 5-10 rokov, niekedy aj viac, sa teda zásoby železa v tele úplne vyčerpajú.

Metrorágia (krvácanie z maternice mimo cyklu) môže viesť pri väčšom objeme krvných strát k nedostatku železa v kratšom časovom období.

Endomitrióza je ektopicky lokalizovaná dutina vyplnená endometriom. Pri lokalizácii endomitriotickej dutiny v tele maternice a iných orgánoch dochádza ku krvácaniu počas menštruácie (odvrhnutie endometria) v obmedzenom priestore bez reutilizácie železa, čím sa zvyšuje jeho strata bez viditeľného krvácania. U niektorých žien komunikuje endomitriotická dutina s dutinou maternice, čo spôsobuje hyperpolymenoreu. Keď je lokalizovaný v prieduškách a črevách, dochádza k vonkajšiemu krvácaniu (pľúcnemu, črevnému), ktoré sa zhoduje s obdobím menštruácie.

U mužov a žien bez menštruácie sú najčastejšími príčinami nedostatku železa krvácanie z tráviaceho traktu, ktoré si vyžaduje povinné podrobné vyšetrenie: ezofagogastro-duodenoskopia, kolonoskopia.

Strata krvi z gastrointestinálneho traktu má rôzne lokalizácie, často je ťažké ich identifikovať. Viditeľné krvácanie (hematoméza, milena) nastáva, keď objem krvácania presiahne 100 ml/deň. Testy na okultné krvácanie vo výkaloch zisťujú stratu krvi väčšiu ako 30 ml/deň (Weberov benzidínový test) alebo 15 ml/deň (Gregersenov guajakový test) a nie sú špecifické. Imunochemické (“Hemoselect”) a rádiologické (chrómom značené červené krvinky) metódy sú citlivejšie, zisťujú stratu krvi viac ako 2 ml/deň.

Zdrojmi krvácania do pažeráka sú: kŕčové žily pažeráka s portálnou hypertenziou (často diapedetické), recidivujúce erózie s refluxnou ezofagitídou, recidivujúci Malory-Weissov syndróm, nádory.

Atrofickú gastritídu bez erózií nemožno považovať za príčinu nedostatku železa, pretože absencia kyseliny chlorovodíkovej znižuje absorpciu železa len o 0,5 mg/deň. Zníženie sekrécie žalúdka môže prispieť k nedostatku železa len pri nadmernej strate železa.

Významné z hľadiska rozvoja stavov nedostatku železa sú: hiátová hernia, exacerbácia vredovej choroby žalúdka, chronická erozívna gastritída, zhubné a nezhubné nádory.

Zdrojom straty krvi môžu byť zhubné a nezhubné nádory čreva (hlavne veľké), divertikuly (Meckelov divertikul) so zápalmi a eróziami v nich, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, hemoroidy.

Krvácanie pri hemoragickej diatéze má často orgánové zameranie: vonkajšie, hematóm - pri hemofílii; gastrointestinálne, maternicové - na trombocytopéniu; sliznice úst, nosa, priedušiek - s Rendu-Oslerovou chorobou.

Renálna strata železa z tela sa pozoruje ako pri častých relapsoch makrohematúrie (hematurická forma chronickej glomerulonefritídy – Bergerova choroba, urolitiáza, nádorové procesy obličiek a močových ciest), tak aj pri hemoglobín- a hemosiderinúrii sprevádzajúcej intravaskulárnu hemolýzu (hemolytická anémia, Marchiafava-Micheliho choroba).

Okrem recidivujúceho vonkajšieho pľúcneho krvácania (tuberkulóza, bronchiektázia, nádory) dochádza oveľa menej často k strate železa pri diapedéze erytrocytov do pľúcneho tkaniva. Pľúcne makrofágy uvoľňujúce železo ho ukladajú vo forme hemosiderínu bez následného využitia. Tento mechanizmus je prítomný pri idiopatickej pľúcnej sideróze, Goodpastureovom syndróme.

Nedostatok železa sa môže vyvinúť opakovaným krvácaním z nosa, systematickým darcovstvom, hlístovými zamoreniami (infekcia háčikmi) a nadmerným potením.

Počas tehotenstva a popôrodného obdobia dochádza k nasledujúcim procesom, ktoré zvyšujú potrebu železa.

Vnútromaternicový prenos železa do fetálneho depa v množstve 400-600 mg v závislosti od viacpočetnej gravidity a gestačného veku.

Zvýšenie objemu krvi v 2-3 trimestri tehotenstva v dôsledku prietoku krvi placentou, vyžadujúce 400-500 mg železa (reverzibilná strata).

V tehotenstve denná potreba železa dosahuje 5-8 mg/deň, čo výrazne prevyšuje denný príjem zo stravy (2-2,5 mg) a vedie k mobilizácii depa železa.

Krvácanie počas pôrodu, objem krvi v placente je 50-100 mg.

Laktácia, ktorá určuje stratu 150-200 mg železa.

Žena tak počas tehotenstva, pôrodu a laktácie nenávratne stráca 700 – 800 mg železa z tela. Jedno tehotenstvo a laktácia bez predchádzajúceho nedostatku železa nevedie k výraznému vyčerpaniu jeho zásob a následne sa kompenzuje železom z potravy v priebehu 1,5-2 rokov. Následné tehotenstvá v krátkom čase, najmä pri viacpočetných tehotenstvách, vedú k narastajúcemu nedostatku železa. Prvé tehotenstvo, ktoré sa vyskytuje na pozadí skrytého nedostatku železa, môže okamžite viesť k rozvoju hypochrómnej anémie. Všetky ženy, ktoré plánujú otehotnieť, najmä tie s rizikovými faktormi pre nedostatok železa, si musia stanoviť ukazovatele zásoby železa (sérový feritín) a transportu (TIB, sérové ​​železo) pre včasnú nutričnú a liekovú korekciu.

Vrodený nedostatok železa v tele detí, ktorých matky mali nedostatok železa počas tehotenstva. Príčinou nedostatku je znížený prísun železa do fetálneho depa z krvi matky a nižší obsah železa v materskom mlieku. Riziko vzniku nedostatku železa môže zahŕňať viacnásobné pôrody a predčasne narodené deti. U detí sa na rozdiel od dospelých vstrebávanie železa s jeho nedostatkom nezvyšuje, ale znižuje, keďže na vstrebávanie železa z potravy (materského mlieka) sú potrebné črevné enzýmy, ktoré obsahujú aj železo.

Výrazný nedostatok železa sa zvyčajne prejavuje v mladom veku, v období zrýchleného rastu a je spojený so zvýšenou potrebou (zvýšenie objemu krvi a svalovej hmoty). Najčastejšie sa to vyskytuje u dievčat vo veku 5-8 rokov a u chlapcov vo veku 6-10 rokov. Rozvoju anémie predchádza sideropenický syndróm.

Latentný nedostatok železa sa u dievčat zvyčajne prejavuje nástupom menštruácie, čím sa zvyšuje potreba železa – juvenilná chloróza. U mladých mužov počas puberty zvýšenie androgénov aktivuje vstrebávanie železa a erytropoézu.

Nedostatok výživy. Vegetariánstvo sa významne podieľa na vzniku nedostatku železa najmä u žien. Vstrebávanie železa obmedzujú potraviny s obsahom vápnika (mlieko a mliečne výrobky), doplnky vápnika, káva, čaj.

Zníženie absorpcie železa s rozvojom jeho nedostatku sa pozoruje pri chronickej enteritíde, resekcii jejuna a je spravidla jedným z prejavov všeobecného syndrómu zhoršenej absorpcie. Je charakterizovaná kombináciou s hnačkou, hypoproteinémiou a hypocholesterolémiou. Anémia má často kombinovanú genézu v dôsledku rozvoja nedostatku B12 a kyseliny listovej.

Pri analýze etiologických faktorov nedostatku železa v tele sa často identifikuje komplex príčin, z ktorých každá nemusí dosiahnuť významnú závažnosť: hypermenoragia v dôsledku podvýživy alebo vrodeného nedostatku; tehotenstvo v dôsledku podvýživy alebo malabsorpcie; hiátová hernia s chronickou atrofickou gastritídou a zhoršenou absorpciou; endometrióza a vegetariánstvo; menšie krvácanie z nádoru (zvyčajne v hrubom čreve) v dôsledku počiatočného nedostatku železa. To si vyžaduje podrobné vyšetrenie pacientov, aby sa identifikovali všetky etiologické faktory, bez toho, aby sa zastavil jeden alebo dva stanovené faktory.

Rozvoj nedostatku železa, vzhľadom na jeho veľkú normálnu zásobu, je najčastejšie dlhý proces, ktorý nám umožňuje identifikovať množstvo štádií jeho vzniku. Existujú prelatentné a latentné obdobia predchádzajúce rozvoju hypochrómnej, mikrocytickej anémie. Je to dané dominantnou úlohou železného erytrónu – hemoglobínu, ktorý zabezpečuje zachytávanie kyslíka a jeho transport do tkanív.

Ak príjem železa v potrave nezodpovedá potrebám organizmu, dochádza najskôr k mobilizácii zásob železa s jeho postupným vyčerpávaním, čo sa označuje ako prelatentný nedostatok železa. Prelatentný nedostatok železa sa musí identifikovať u jedincov, ktorí majú rizikové faktory pre jeho rozvoj, pretože neexistujú žiadne všeobecné klinické prejavy.

Diagnóza prelatentného obdobia je založená predovšetkým na poklese feritínu v sére (pod 20 μg/l). Zistenie poklesu obsahu železa v makrofágoch kostnej drene pri farbení pruskou modrou sa spravidla neuskutočňuje a má skôr teoretický význam. Avšak vzhľadom na dominantnú úlohu erytrónu pri vychytávaní transportného železa je počet sideroblastov (40 – 60 %) a siderocytov (10 – 20 %) v medziach normy. Počas tohto obdobia zásoby železa v tele nepresahujú 100-300 mg. Identifikácia tohto obdobia je obzvlášť dôležitá počas očakávaného tehotenstva, keď sa potreba železa prudko zvyšuje, čo spôsobuje nedostatok u plodu. Pokiaľ nie je zásoba železa výrazne vyčerpaná, ukazovatele transportného železa zostávajú v normálnych medziach, nedochádza k anémii, hypochrómii a zvýšenému protoporfyrínu (normálnych 30-50 mcg %) v červených krvinkách normálneho objemu.

S ďalším vyčerpaním zásob železa sa rozvíja latentné obdobie. Železo v makrofágoch kostnej drene nie je detegované, počet sideroblastov je nižší ako 20 % a siderocytov je menej ako 10 %. Dochádza k ďalšiemu poklesu sérového feritínu (menej ako 15 μg/l). Deplécia zásob železa vedie k: zníženiu saturácie transferínu (menej ako 30 %), a teda k zvýšeniu celkového (viac ako 70 µmol/l) a latentného (viac ako 80 µmol/l) VSS. Koncentrácie železa v sére klesajú pod 9,5 µmol/l u žien a 11 µmol/l u mužov. Koncentrácia hemoglobínu je často v rozmedzí 100-120 g / l. Toto obdobie nie je sprevádzané zvýšením syntézy erytropoetínu a zintenzívnením erytropoézy, preto sa mikrocytóza a hypochrómia nezistia. Je možná mierna anémia normocytárnej, normochrómnej povahy, pretože aktivita erytropoézy je znížená v dôsledku nedostatku železa potrebného na syntézu hemu. V erytrocytoch sa zisťuje nadbytok protoporfyrínu, ktorý nie je obsiahnutý v heme (viac ako 100 μg %). V rovnakom období sa znižuje syntéza myoglobínu a znižuje sa množstvo intracelulárnych redoxných enzýmov obsahujúcich železo, čo ovplyvňuje predovšetkým regeneráciu a funkciu epitelu. Latentné obdobie sa prejavuje komplexom klinických prejavov označovaných ako sideropenický syndróm.

Ďalšie znižovanie obsahu železa vedie k rozvoju anémie z nedostatku železa rôznej závažnosti s výskytom obehovo-hypoxického syndrómu. Intenzifikácia erytropoézy erytropoetínom vedie najskôr k mikrocytóze (pokles MSI), a potom k ich hypochrómii (pokles MSI) s hemoglobínom pod 100 g/l. Zisťuje sa ďalší pokles sérového feritínu (pod 10 µg/l), saturácie transferínu (pod 10 %), zvýšenie celkového (viac ako 75 µmol/l) a latentného (viac ako 70 µmol/l) VSS. Koncentrácia protoporfyrínu v erytrocytoch presahuje 200 μg%.