Bazin îngust la femeile însărcinate. Complicații pentru făt în timpul nașterii

În ciuda faptului că recent deformările grosiere ale pelvisului și grade ridicate de îngustare a acestuia sunt rare, problema bazinului îngust nu și-a pierdut actuala actualitate - din cauza accelerării și creșterii greutății corporale a nou-născuților.

Motivele

Cauzele îngustării sau deformării pelvisului pot fi:

anomalii congenitale pelvis,
malnutriție în copilărie
boli suferite în copilărie: rahitism, poliomielita etc.
boli sau leziuni ale oaselor și articulațiilor pelvisului: fracturi, tumori, tuberculoză.
deformari ale coloanei vertebrale (cifoza, scolioza, deformarea coccisului).
unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care duce în timpul pubertății la o creștere rapidă a corpului în lungime, în timp ce rămâne în urmă cu creșterea dimensiunilor transversale.

feluri

Îngustă anatomic se consideră un bazin în care cel puțin una dintre dimensiunile principale (vezi mai jos) este cu 1,5-2 cm sau mai mică decât în mod normal.

Cu toate acestea, nu dimensiunile pelvisului sunt cele mai importante, ci raportul dintre aceste dimensiuni și dimensiunile capului fetal. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o oarecare îngustare a pelvisului, este posibil să nu existe nicio discrepanță între acesta și capul copilului care se naște, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, pelvisul îngustat anatomic este suficient din punct de vedere funcțional.

Complicațiile la naștere pot apărea și cu dimensiunile pelvine normale - în cazurile în care capul fetal este mai mare decât inel pelvin. În astfel de cazuri, mișcarea capului prin canalul de naștere se oprește: bazinul este practic îngust, insuficient funcțional. Prin urmare, există așa ceva ca clinic (sau funcțional) bazin îngust. Pelvisul îngust din punct de vedere clinic este o indicație pentru operația cezariană la naștere.

Un adevărat pelvis anatomic îngust apare la 5-7% dintre femei. Diagnosticul unui bazin îngust clinic se stabilește numai la naștere pe baza unei combinații de semne care fac posibilă identificarea disproporției pelvisului și capului. Acest tip de patologie apare la 1-2% din toate nașterile.

Cum se măsoară pelvisul?

În obstetrică, studiul pelvisului este foarte important, deoarece structura și dimensiunile acestuia sunt crucial pentru cursul și rezultatul nașterii. Prezența unui pelvis normal este una dintre principalele condiții curgerea corectă naştere.

Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, îngreunează nașterea naturalăși prezintă uneori obstacole de netrecut pentru ei. Prin urmare, la înregistrarea unei gravide la o clinică prenatală și la internarea într-o maternitate, pe lângă alte examinări, este imperativ să se măsoare dimensiunile exterioare ale pelvisului. Cunoscând forma și dimensiunea pelvisului, este posibil să se prezică cursul nașterii, posibile complicații, decide cu privire la admisibilitatea nașterii spontane.

Examinarea pelvisului include examinarea, simțirea oaselor și determinarea dimensiunii pelvisului.

În poziție în picioare, examinați așa-numitul romb lombo-sacral sau rombul Michaelis (Fig. 1). Amenda dimensiune verticală rombul are în medie 11 cm, transversal - 10 cm. În cazul încălcării structurii pelvisului mic, rombul lombo-sacral nu este exprimat clar, forma și dimensiunea acestuia sunt modificate.

După palparea oaselor pelvine, se măsoară cu ajutorul unui tazomer (vezi Fig. 2a și b).

Principalele dimensiuni ale pelvisului:

Dimensiunea interstițială. Distanța dintre spinii iliaci anterioare superioare (în Fig. 2a) este în mod normal de 25-26 cm.
Distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace (în Fig. 2a) este de 28-29 cm, între trohanterele mari ale femurului (în Fig. 2a) este de 30-31 cm.
Conjugat extern - distanța dintre fosa supra-sacrală (colțul superior al rombului Michaelis) și marginea superioară a simfizei pubiene (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Primele două mărimi sunt măsurate în poziția unei femei întinse pe spate, cu picioarele întinse și deplasate împreună; a treia dimensiune se măsoară cu picioarele deplasate și ușor îndoite. Conjugatul extern se măsoară cu femeia întinsă pe o parte cu șoldurile flectate și articulațiile genunchiului picior inferior și suprapus extins.

Unele dimensiuni ale pelvisului sunt determinate în timpul examen vaginal.

Atunci când se determină dimensiunea pelvisului, este necesar să se țină cont de grosimea oaselor sale, este judecată după valoarea așa-numitului indice Solovyov - circumferința articulația încheieturii mâinii. valoarea medie indice 14 cm.Dacă indicele Solovyov este mai mare de 14 cm, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunea pelvisului mic este mai mică decât se aștepta.

Dacă este necesar să se obțină date suplimentare privind dimensiunea pelvisului, conformitatea acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformarea oaselor și a articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului. Dar se face numai sub indicații stricte. Mărimea pelvisului și corespondența acestuia cu dimensiunea capului pot fi, de asemenea, judecate după rezultatele unei examinări cu ultrasunete.

Influența unui pelvis îngust asupra cursului sarcinii și nașterii

Influență adversă pelvisul îngustat afectează cursul sarcinii numai în ultimele sale luni. Capul fetal nu coboară în pelvisul mic, uterul în creștere se ridică și face respirația mult mai dificilă. Prin urmare, dificultatea de respirație apare devreme la sfârșitul sarcinii, este mai pronunțată decât în timpul sarcinii cu un pelvis normal.

În plus, un pelvis îngust duce adesea la o poziție incorectă a fătului - transversală sau oblică. La 25% dintre femeile aflate în travaliu cu o poziție transversală sau oblică a fătului, există de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea fătului în podologia la femeile care naște cu pelvisul îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile care naște cu pelvis normal.

Managementul sarcinii și nașterii cu bazin îngust

Femeile însărcinate cu pelvis îngust sunt expuse unui risc ridicat pentru dezvoltarea complicațiilor, iar în clinica antenatală ar trebui să fie pe un cont special. Este necesară depistarea precoce a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine cu exactitate termenul de naștere pentru a preveni suprasarcina, care este deosebit de nefavorabilă cu un pelvis îngust. Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, femeilor însărcinate cu pelvis îngust li se recomandă internarea în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a alege o metodă rațională de naștere.

Cursul nașterii cu bazin îngust depinde de gradul de îngustare a pelvisului. Cu o ușoară îngustare, dimensiuni medii și mici ale fătului, nașterea prin canalul natural de naștere. În timpul nașterii, medicul monitorizează cu atenție funcția cele mai importante organe, natura forțelor de muncă, starea fătului și gradul de corespondență dintre capul fătului și pelvisul femeii în travaliu și, dacă este necesar, rezolvă cu promptitudine problema operației cezariane.

absolut indicația operației cezariane este:

pelvis anatomic îngust gradul III-IVîngustare;
prezența tumorilor osoase în pelvis, împiedicând trecerea fătului;
deformări ascuțite ale pelvisului ca urmare a unei traume sau boli;
rupturi ale articulației pubiene sau alte leziuni ale pelvisului care au apărut în timpul nașterilor anterioare.

În plus, combinația unui bazin îngust cu:

fructe de dimensiuni mari
prelungirea sarcinii,
hipoxie fetală cronică,
prezentare de culcare,
anomalii în dezvoltarea organelor genitale,
o cicatrice pe uter după cezariană și alte operații,
indicând prezența infertilității în trecut,
vârsta primiparei este de peste 30 de ani etc.

Operația cezariană se efectuează la sfârșitul sarcinii înainte sau odată cu debutul travaliului.

Principalul indicator al îngustarii pelvine este considerat a fi dimensiunea adevăratului conjugat: dacă este mai mic de 11 cm, atunci pelvisul este considerat îngust.

Complicațiile la naștere apar atunci când capul fetal este disproporționat mai mare decât inelul pelvin, ceea ce se observă uneori cu o dimensiune pelvină normală. În astfel de cazuri, chiar și cu o activitate de muncă bună, mișcarea capului prin canalul de naștere se poate opri: pelvisul este practic îngust, insuficient funcțional. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o îngustare semnificativă a pelvisului, este posibil să nu existe nicio nepotrivire între cap și pelvis, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, pelvisul îngustat anatomic este suficient din punct de vedere funcțional.

Astfel, devine necesar să se facă distincția între două concepte: un bazin îngust anatomic și un bazin îngust funcțional.

Din punct de vedere funcțional, sau clinic, un bazin îngust se referă la o nepotrivire (disproporție) între capul fetal și pelvisul mamei. În literatură există termenii „disproporție pelviană”, „distocie pelviană”, „pelvis inadecvat (îngust clinic)”, disproporție cefalopelvină etc.

Bazinul îngust anatomic apare în 1,04-7,7% din cazuri. O astfel de împrăștiere a indicatorilor se explică prin lipsa unei clasificări unificate a bazinului îngust și a capacităților diferite de diagnosticare.

Motivele. Există multe motive pentru dezvoltarea unui pelvis îngust: malnutriție în copilărie, rahitism, copilărie paralizie cerebrală(paralizie cerebrală), poliomielita etc. Bolile sau afectarea oaselor și articulațiilor pelvisului (rahitism, osteomalacie, fracturi, tumori, tuberculoză, anomalii congenitale ale pelvisului) duc la deformări pelvine.

Anomaliile pelvisului apar și ca urmare a deformărilor coloanei vertebrale (cifoză, scolioză, spondilolisteză, deformarea coccisului). Îngustarea pelvisului poate fi cauzată de boli sau deformări extremitati mai joase(boli și luxații ale articulațiilor șoldului, atrofie și absența unui picior etc.).

Deformările pelvine sunt posibile și ca urmare a daunelor cauzate de accidente de mașină și alte accidente, cutremure etc.

În timpul pubertății, formarea pelvisului are loc sub influența estrogenilor și androgenilor. Estrogenii stimulează creșterea pelvisului în dimensiuni transversale și maturizarea (osificarea) acestuia, în timp ce androgenii stimulează creșterea scheletului și a pelvisului în lungime. Unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care duce la o creștere rapidă a corpului în lungime în timpul pubertății, când creșterea dimensiunilor transversale este încetinită.

Stres psiho-emoțional semnificativ, situații stresante, luarea de hormoni pentru a bloca menstruația în timpul sportului intens (gimnastică, patinaj artistic etc.) provoacă „hiperfuncție compensatorie a corpului” la multe fete, ceea ce contribuie în cele din urmă la formarea unui pelvis îngustat transversal (asemănător cu cel al unui bărbat).

În condițiile moderne, există o scădere a numărului de femei cu un pelvis anatomic îngust și diferitele sale forme. Deci, dacă în trecut cele mai frecvente erau uniform îngustate și diferite tipuri de pelvis plat, în prezent aceste forme patologice sunt mai puțin frecvente și mai des este detectat un pelvis cu dimensiuni transversale reduse. Pe locul doi în ceea ce privește prevalența se află pelvisul cu dimensiunea redusă a părții late a cavității pelvine.

În prezent, se constată o creștere a procentului de așa-numitele forme șterse ale pelvisului îngust, diagnosticul cărora prezintă dificultăți semnificative.

Clasificare. Clasificare unificată nu există pelvis îngust anatomic. Clasificarea se bazează fie pe principiul etiologic, fie pe baza unei evaluări a bazinului îngust anatomic din punct de vedere al formei și gradului de îngustare.

La noi, de obicei, se folosește o clasificare în funcție de forma și gradul de îngustare. În plus, există adesea și rar întâlnite forme ale unui pelvis îngust.

A. Forme relativ comune ale unui pelvis îngust:

2. Bazin plat:

A) un bazin plat simplu;

B) bazin rahitic plat;

C) pelvis cu scăderea dimensiunii directe a părții late a cavității.

3. Un pelvis în general uniform îngustat.

B. Forme rare de pelvis îngust:

1. Bazin oblic și oblic.

2. Pelvis, îngustat de exostoze, tumori osoase din cauza fracturilor pelvine deplasate.

3. Alte forme ale pelvisului.

În străinătate, clasificarea Caldwell-Moloy (1933) este utilizată pe scară largă, ținând cont de caracteristicile structurale ale pelvisului (Fig. 17.1):

1) ginecoid ( tip feminin pelvis);

2) Android ( tip masculin);

3) antropoid (inerent primatelor);

4) platiploid (plat).

Pe lângă aceste patru forme „pure” ale pelvisului, există 14 opțiuni „ forme mixte". Această clasificare implică caracteristicile segmentelor anterioare și posterioare ale pelvisului, care joacă un rol important în mecanismul nașterii. Planul care trece prin cel mai mare diametru transversal al orificiului pelvin și marginea posterioară a coloanelor ischiatice desparte pelvis în segmentele anterioare şi posterioare.Pentru forme diferite pelvis, dimensiunea și forma acestor segmente sunt diferite (vezi Fig. 17.1). Deci, cu o formă ginecoidă, segmentul posterior este mai mare decât cel anterior, iar contururile sale sunt rotunjite, forma intrării în pelvis este transversal ovală. În forma antropoidă a pelvisului, segmentul anterior este îngust, lung, rotunjit, iar segmentul posterior este lung, dar mai puțin îngust, forma intrării este ovală longitudinal. Cu un pelvis android, segmentul anterior este, de asemenea, îngust, în timp ce segmentul posterior este larg și plat. Formularul de conectare seamănă cu o inimă. Cu o formă platiploidă a pelvisului, segmentele anterioare și posterioare sunt largi și plate. Forma intrării este alungită, ovală transversal.

1 - ginecoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platiploid. Linia care trece prin partea cea mai largă a intrării în pelvis o împarte în segmente anterioare - anterioare (A) și posterioare - posterioare (P).

În clasificarea pelvisurilor înguste anatomic, nu numai caracteristicile structurale sunt importante, ci și gradul de îngustare a pelvisului, în funcție de dimensiunea adevăratului conjugat. În acest caz, se obișnuiește să se distingă patru grade de îngustare a pelvisului:

I - conjugat adevărat mai mic de 11 cm și mai mult de 9 cm;

II - conjugat adevărat mai mic de 9 cm și mai mult de 7,5 cm;

III - conjugat adevărat mai mic de 7,5 cm și mai mult de 6,5 cm;

IV - conjugat adevărat mai mic de 6,5 cm.

Îngustarea pelvisului de gradul III și IV în practică nu are loc de obicei.

Manualul străin modern „Williams Obstetrics” (1997) oferă următoarea clasificare a bazinului îngust:

1. Îngustarea intrării în pelvis.

2. Îngustarea cavității pelvine.

3. Îngustarea ieșirii pelvisului.

4. Îngustarea generală a pelvisului (combinarea tuturor îngustarilor).

Autorii străini consideră că intrarea în pelvis este îngustată dacă dimensiunea directă este mai mică de 10 cm, dimensiunea transversală este mai mică de 12 cm, iar diagonala conjugată este mai mică de 11,5 cm. fie considerată o suspiciune de bazin îngust și mai puțin de 8 cm ca un bazin îngust. Îngustarea cavității pelvine poate fi determinată doar prin pelvimetrie. Îngustarea orificiului de evacuare pelvin trebuie luată în considerare dacă dimensiunea dintre tuberozitățile ischiatice este mai mică de 8 cm. Îngustarea orificiului de evacuare pelvin fără îngustarea cavității este rară.

Pelvis îngustat transversal (Fig. 17.2). Se caracterizează printr-o scădere a dimensiunilor transversale ale pelvisului mic cu 0,6-1,0 cm sau mai mult, o scurtare sau creștere relativă a dimensiunii directe a intrării și a părții înguste a cavității pelvine mici și absența modificărilor în dimensiunea dintre tuberculii ischiatici. Intrarea în pelvisul mic are o formă rotunjită sau longitudinală forma ovala. Bazinul îngustat transversal se caracterizează și prin alte trăsături anatomice: desfășurare mică a aripilor iliumși un arc pubian îngust. Acest pelvis seamănă cu pelvisul masculin și este adesea observat la femeile cu hiperandrogenism.

Pe baza mărimii diametrului transversal al intrării, există trei grade de îngustare a pelvisului îngustat transversal.

I - 12,4-11,5 cm;

II - 11,4-10,5 cm;

III - mai puțin de 10,5 cm.

În diagnosticul unui bazin îngustat transversal, determinarea diametrului transversal al rombului sacral (mai puțin de 10 cm) și a diametrului transversal al ieșirii pelvisului (mai puțin de 10,5 cm) este de cea mai mare importanță. La examinarea vaginală, se observă convergența coloanelor ischiatice, un unghi pubian acut. Diagnostic precis a acestei forme a pelvisului și mai ales gradul de îngustare a acestuia este posibilă numai cu utilizarea pelvimetriei cu raze X, pelvimetriei cu raze X computerizate, imagistică prin rezonanță magnetică.

Bazin plat. Într-un bazin plat, diametrele drepte sunt scurtate, cu diametrele obișnuite transversale și oblice. Există trei tipuri de pelvis plat:

Bazin plat simplu;

Bazin rahitic plat;

Pelvis cu o scădere a diametrului direct al părții late a cavității.

Un bazin plat simplu (Fig. 17.3). Se caracterizează printr-o inserție mai profundă a sacrului în pelvis fără a modifica forma și curbura sacrului; ca urmare, sacrul este mai aproape decât de obicei de peretele anterior al pelvisului și toate dimensiunile directe atât ale intrării, cavității, cât și ale ieșirii sunt moderat scurtate. Curbura sacrului este medie, arcul pubian este larg, dimensiune transversală intrarea în pelvis este de obicei crescută. La femeile cu bazin plat simplu, fizicul este corect. Cu măsurarea pelvisului extern, dimensiunile transversale ale pelvisului sunt normale, iar conjugatul extern este redus. Examenul vaginal relevă o scădere a conjugatului diagonal.

Bazin rahitic plat. Se deosebește puternic în structura sa de cea normală (Fig. 17.4, a, b). Este o consecință a rahitismului la copii. Cu această boală, osificarea straturilor cartilaginoase largi care separă zonele osoase individuale încetinește; straturile cartilaginoase se îngroașă semnificativ. Cantitatea de var din oase scade. În acest sens, presiunea coloanei vertebrale asupra pelvisului și tensiunea aparatului musculo-scheletic duc la deformarea pelvisului.

A - vedere frontală, b - secțiune sagitală de-a lungul liniei dimensiunii directe a intrării în pelvis.

Bazinul rahitic plat se distinge prin următoarele caracteristici:

Dimensiunea directă a intrării în pelvis este scurtată semnificativ ca urmare a inserției profunde a sacrului în pelvis - capa iese în cavitatea pelviană mult mai ascuțită decât într-un pelvis normal;

Uneori există o a doua pelerină „falsă”;

Sacrul este aplatizat și întors înapoi în jurul unui ax care trece prin articulația lombosacrală;

Vârful sacrului este mai departe de marginea inferioară a articulației decât într-un bazin normal;

Coccisul este adesea atras de ligamentele ischiosacrale împreună cu ultima vertebră sacră anterior (agățată înainte) (vezi Fig. 17.4, b).

Forma ilionului se schimbă: aripi slab dezvoltate, plate; crestele desfășurate din cauza înclinării semnificative a sacrului în pelvis. Diferența dintre distantia spinarum și distantia cristarum este fie mai mică decât într-un pelvis normal, fie sunt egale între ele; cu modificări pronunțate, distanța dintre corzile exterioare-superioare este mai mare decât între scoici. Arcul pubian este mai blând decât într-un bazin normal. Axa de sârmă a pelvisului nu este un arc regulat, ca în normă, ci o linie întreruptă. Bazinul mare și mic sunt deformați; dimensiunea directă a intrării este mai ales scurtată cu dimensiunea transversală normală; pelerină, proeminentă puternic în cavitatea pelviană, conferă planului de intrare o formă de rinichi; restul dimensiunilor anteroposterioare ale cavităţii pelvine sunt normale sau mărite; dimensiunile de ieșire sunt mai mari decât de obicei; în unele cazuri, dimensiunea directă a ieșirii este scurtată din cauza unei proeminențe ascuțite la un unghi drept al coccisului împreună cu ultima vertebră sacră.

A - vedere frontală; b - secțiune sagitală de-a lungul liniei mărimii directe a intrării în pelvis.

La diagnosticarea acestei forme a pelvisului, trebuie acordată atenție semnelor de rahitism suferite în copilărie („cap pătrat”, curbura picioarelor, coloanei vertebrale, sternului etc.), scăderea dimensiunii verticale a rombului sacral și o modificarea formei sale (Fig. 17.5). La examenul vaginal, pelerină este realizabilă, sacrul este turtit și deviat înapoi, uneori se determină o pelerină falsă, mărimea directă a ieșirii este mărită.

Pelvisul cu o scădere a dimensiunii directe a părții largi a cavității pelvisului mic se caracterizează printr-o aplatizare a sacrului, până la absența curburii, o creștere a lungimii, o scădere a dimensiunii directe a parte lată a cavității (mai puțin de 12 cm), absența unei diferențe între dimensiunile directe ale intrării, părțile largi și înguste ale cavității. Alte dimensiuni sunt de obicei normale sau mărite. Trebuie să se distingă două grade de îngustare: gradul I - dimensiunea directă a părții late a cavității pelvine este de 12,4-11,5 cm și II - dimensiunea cavității este mai mică de 11,5 cm

Orez. 17.5.

; 4 - oblic.

Orez. 17.6. General îngustă uniform Fig. 17.7..

Pentru diagnosticul unui bazin îngust cu o scădere a dimensiunii directe a părții largi a cavității, este informativ să se măsoare dimensiunea pubosacră - distanța de la mijlocul simfizei până la joncțiunea dintre vertebrele sacrale II și III. Pentru un pelvis anatomic normal, dimensiunea pubosacral este de 21,8 cm, o dimensiune mai mică de 20,5 cm indică prezența unui pelvis îngust, iar mai puțin de 19,3 cm este baza pentru a presupune că există o scădere pronunțată a diametrului direct al parte lată a cavității pelvine (mai puțin de 11,5 cm). S-a evidențiat o corelație ridicată a mărimii pubosacrale indicate cu valoarea conjugatului extern.

Un pelvis în general uniform îngustat (Fig. 17.6). Se caracterizează printr-o scădere cu aceeași cantitate a tuturor dimensiunilor pelvisului (drept, transversal, oblic) cu 1,5-2,0 cm sau mai mult.

La acest tip de bazin cavitatea sacră este pronunțată, intrarea în pelvis are formă ovală, se ajunge la pelvis, se reduce arcul pubian.

Acest tip de pelvis se observă la femeile de statură mică, fizic corect. La majoritatea acestor femei, un pelvis în general uniform îngustat este una dintre manifestările infantilismului general care a apărut în copilărie și în timpul pubertății. Oasele pelvisului, ca și oasele întregului schelet, sunt de obicei subțiri, astfel încât cavitatea pelviană este destul de spațioasă, în ciuda dimensiunilor externe scurtate.

Diagnosticul se bazează pe date din pelvimetria externă și examenul vaginal. În tabel. 17.1 prezintă date aproximative privind dimensiunile externe ale principalelor forme ale bazinului îngust. Bazin oblic (asimetric) (Fig. 17.7) Apare după rahitism și gonite suferite în copilărie, luxație a articulației șoldului sau fractură incorect fuzionată a femurului sau a tibiei. Cu aceste boli și consecințele rănilor, pacientul calcă pe un picior sănătos, iar organismul își găsește sprijin într-o articulație sănătoasă a șoldului. Treptat, zona pelviană, corespunzătoare unei articulații sănătoase de șold (genunchi), este presată spre interior; jumătate din pelvis de pe partea laterală a piciorului sănătos devine mai îngustă.

Tabelul 17.1.

Forme rare de pelvis îngust

Cauza pelvisului oblic poate fi și scolioza, în care greutatea corpului pe membre este distribuită neuniform, drept urmare acetabulul din partea sănătoasă este presat și pelvisul este deformat.

Un bazin oblic nu împiedică întotdeauna fluxul travaliului, deoarece îngustarea este de obicei mică. Îngustarea unei laturi este compensată de faptul că cealaltă este relativ spațioasă.

Este de remarcat faptul că femeile în travaliu cu un astfel de pelvis experimentează în timpul nașterii dorința de a lua una sau alta poziție, care de obicei se dovedește a fi cea mai benefică în fiecare situație specifică.

Bazin de asimilare („lung”). Se caracterizează printr-o creștere a înălțimii sacrului datorită fuziunii sale cu a cincea vertebră lombară („sacralizare”, „asimilare”). În acest caz, există o scădere a dimensiunilor directe ale cavității pelvine, care poate servi ca un obstacol în calea trecerii capului prin canalul de naștere.

Bazinul în formă de pâlnie. Rar; apariția sa este asociată cu o încălcare a dezvoltării pelvisului din cauza tulburărilor endocrine. Bazinul în formă de pâlnie se caracterizează printr-o îngustare a ieșirii pelvisului. Gradul de îngustare crește de sus în jos, drept urmare cavitatea pelviană ia forma unei pâlnii, înclinându-se spre ieșire.

Sacrul este alungit, arcul pubian este îngust, dimensiunea transversală a orificiului de evacuare poate fi îngustată semnificativ Nașterea se poate termina de la sine dacă fătul este de dimensiuni medii și îngustarea orificiului pelvin nu este pronunțată.

Bazinul cifotic Aparține tipului de cifoză în formă de pâlnie a coloanei vertebrale apare cel mai adesea din cauza spondilitei tuberculoase suferite în copilărie, mai rar rahitism Dacă apare o cocoașă în secțiunea inferioară al coloanei vertebrale, centrul de greutate al corpului este deplasat anterior, top parteîn același timp, sacrul este deplasat înapoi, adevăratul conjugat crește, dimensiunea transversală poate rămâne normală, intrarea în pelvis capătă o formă longitudinală-ovală dacă cocoașa este situată în coloana superioară Cu cât cocoașa este situată inferioară și cu cât deformarea pelvisului este mai pronunțată, cu atât prognosticul nașterii este mai rău

Spondilolisteza bazinului Această formă rară a pelvisului rezultă din alunecarea corpului Ly de la baza sacrului În caz de alunecare ușoară, Ly iese doar ușor din marginea sacrului Când alunecarea este completă suprafata de jos corp vertebra lombarăînchide suprafața anterioară a Sj și împiedică coborârea părții prezente în pelvisul mic.Dimensiunea cea mai îngustă a intrării nu este adevăratul conjugat, ci distanța de la simfiză la Ly care iese în pelvis.Prognosticul nașterii depinde de gradul de alunecare a vertebrei și îngustarea dimensiunii directe a intrării în pelvis

Bazinul osteomalitic (Fig. 178) Această patologie practic nu apare în țara noastră Osteomalacia se caracterizează prin înmuierea oaselor datorită decalcificării țesutului osos Bazinul este puternic deformat, cu deformare severă se formează un bazin colaps. pelvis")

Pelvis îngustat de exostoze și tumori osoase Exostoze și tumori osoase în zona pelviană se observă foarte rar Exostozele pot fi localizate în simfiză, pelerină sacră și în alte locuri Tumorile emanate din oase și cartilaj (osteosarcoame) pot ocupa o parte semnificativă a cavității pelvine Cu exostoze semnificative, care împiedică avansarea părții prezente a fătului, este indicată operația cezariană.În prezența tumorilor, sunt indicate, de asemenea, nașterea operativă și tratamentul special ulterior.

Diagnosticul bazinului îngust se face pe baza anamnezei, examinării externe, cercetare obiectivă(pelvimetrie externă, examen vaginal) Dacă este posibil și conform indicațiilor (imposibilitatea de a evalua dimensiunea cavității pelvine), se aplică metode suplimentare examinări cu ultrasunete, pelvimetrie cu raze X, pelvimetrie tomografică computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică

Atunci când colectați o anamneză, trebuie acordată atenție prezenței rahitismului suferit în copilărie, leziuni traumatice oase pelvine, evoluția complicată și rezultatul nefavorabil al nașterilor anterioare, nașterea operativă (penseps obstetrical, extracția fătului cu vacuum, operație cezariană), nașterea mortii, leziuni cerebrale traumatice la nou-născuți, stare neurologică afectată în perioada neonatală timpurie, mortalitate infantilă precoce

Inspecția externă se efectuează prima în pozitie verticala femei În primul rând, determinați greutatea corporală și înălțimea Înălțimea de 150 cm și mai jos cu certitudine cunoscută indică îngustarea anatomică a pelvisului

În timpul examinării, se acordă o atenție deosebită structurii scheletului - urme ale bolilor anterioare, în care se observă modificări ale oaselor și articulațiilor (rahitism, tuberculoză etc.) Studiază starea craniului (are formă pătrată), coloană vertebrală (scolioză, cifoză, lordoză), membre (curbura sabre a picioarelor, scurtarea unui picior), articulații (anchiloză la șold, genunchi și alte articulații), mers (mersul de „răță” zgomotos indică o mobilitate excesivă a articulațiilor oasele pelvine), etc. Aflați dacă abdomenul are o formă ascuțită, parcă ascuțită în sus la primipare sau pendulă la multipare (Fig. 179), ceea ce este tipic la sfârșitul sarcinii pentru femeile cu bazin îngustat.

Orez. 17.9.

a - în primipare (burtă ascuțită), b -

În poziția verticală a subiectului, ei formează o idee despre unghiul de înclinare a pelvisului, a cărui determinare exactă este posibilă cu ajutorul unui tazouglometru (goniometru), există o lordoză pronunțată a lombului. coloana vertebrala, suprafețe interioareșoldurile nu se ating complet între ele. Cu un unghi mai mic de înclinare a pelvisului (mai puțin de 55 °), sacrul este situat vertical, articulația pubiană este ridicată, organele genitale externe ies în față, nu există lordoză a coloanei lombare și suprafețele interioare ale coapsele sunt în contact strâns unele cu altele. În funcție de gradul de modificare a unghiului de înclinare a pelvisului în diferite poziții ale gravidei, se poate judeca mobilitatea articulațiilor pelvisului.

De mare importanță pentru aprecierea bazinului este forma rombului sacral. Este clar vizibil dacă spatele gol al unei femei este privit cu iluminare laterală.

La femeile infantile cu un pelvis în general uniform îngustat, dimensiunile longitudinale și transversale ale rombului sunt reduse proporțional.

Cu cât sacrul este mai larg și, în consecință, cu cât dimensiunile transversale ale cavității pelvine sunt mai mari, cu atât fosele laterale ale rombului sacral sunt mai îndepărtate unele de altele. Odată cu scăderea dimensiunilor transversale, distanța dintre fosele laterale se apropie.

Odată cu scăderea dimensiunii anteroposterioare (aplatizarea pelvisului), distanța dintre colțurile superioare și inferioare ale rombului se reduce.

Cu o aplatizare semnificativă a pelvisului, baza sacrului se deplasează înainte, iar procesul spinos al ultimei vertebre lombare se află la nivelul fosei laterale, drept urmare rombul ia forma unui triunghi, baza de care este linia care leagă fosele laterale, în timp ce părțile laterale sunt linii convergente ale feselor. Cu deformări ascuțite ale pelvisului, rombul are contururi neregulate, care depind de caracteristicile structurale ale pelvisului și de dimensiunea acestuia.

La un examen obstetric extern, se poate presupune că pelvisul se îngustează într-o situație în care se determină o poziție ridicată (deasupra intrării) a capului primiparei ("capul în mișcare") sau când este deviat de la intrare la pelvisul într-o direcție sau alta, care se observă cu poziție fetală oblică și transversală.

Informații importante despre dimensiunea pelvisului pot fi obținute din pelvimetria externă, deși corelația dintre dimensiunea pelvisului mare și mic nu este întotdeauna detectată. Pe lângă măsurătorile d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, trebuie determinate conjugatele laterale - distanța dintre spinii iliaci anterior și posterior superior pe fiecare parte (în mod normal sunt de 14-15 cm). Reducerea lor la 13 cm indică o îngustare a pelvisului. În același timp, se măsoară dimensiunile oblice:

1) distanța de la coloana vertebrală anterioară superioară a unei părți la coloana vertebrală posterioară superioară a celeilalte părți (în mod normal 22,5 cm);

2) distanța de la mijlocul simfizei până la spinele posterioare superioare ale oaselor iliace drepte și stângi;

3) distanța de la fosa supra-sacră până la spinii anterioare superioare din dreapta și stânga. Diferența dintre dimensiunile din dreapta și din stânga indică asimetria pelvisului.

Importantă în evaluarea pelvisului și prognosticul nașterii este și determinarea mărimii ieșirii din pelvisul mic: directă și transversală.

Pentru o judecată corectă asupra mărimii conjugatului adevărat, conform datelor conjugatului diagonal, este necesar să se țină cont de înălțimea articulației pubiene (în mod normal 4-5 cm). Capacitatea pelvisului mic într-o mare măsură depinde de grosimea oaselor pelviene.Odată cu o creștere a circumferinței articulației încheieturii mâinii peste 16 cm, trebuie presupusă o grosime mai mare a oaselor pelviene și, în consecință, o scădere a capacității pelvisului mic.

Este importantă examinarea vaginală, în care relieful suprafeței interioare a pelvisului trebuie studiat în detaliu. Atenție la capacitatea bazinului (bazin larg, îngustat), starea sacrului (concav, caracteristic unui bazin normal; plat și îndoit înapoi de-a lungul axei care trece prin articulația dintre vertebrele V lombare și I sacrale într-un pelvis rahitic), prezența unei peleri coracoide sau duble , starea coccisului (gradul de mobilitate, există vreo îndoire anterior în formă de cârlig), starea arcului pubian (prezența proeminențelor, vârfurilor și excrescențe pe suprafața interioară a oaselor pubiene, înălțimea și curbura arcului pubian, cât de îngustă crestătura formată de ramurile descendente ale oaselor pubiene), starea articulației pubiene (densitatea oaselor pubiene alăturate, mobilitate și lățimea articulației pubiene, prezența unei creșteri dense pe ea) etc.

Principalul indicator al gradului de îngustare a pelvisului este valoarea conjugatului adevărat. În toate cazurile, când partea prezentă a fătului care a coborât în cavitatea pelviană nu interferează cu acest lucru, este necesar să se măsoare conjugatul diagonal și, scăzând 1,5-2 cm, să se determine lungimea conjugatului adevărat.

Pelvimetria cu raze X vă permite să determinați dimensiunile directe și transversale ale pelvisului mic în toate planurile, forma și înclinarea pereților pelvini, gradul de curbură și înclinarea sacrului, forma arcului pubian, lățimea simfiza, exostozele, deformările, dimensiunea capului fetal, caracteristicile sale structurale (hidrocefalie), configurația, poziționarea capetelor în raport cu planurile pelvisului etc. Echipamente moderne de radiografie domestică (unitate de scanare digitală cu raze X) permite reducerea expunerii la radiații de 20-40 de ori comparativ cu pelvimetria cu raze X pe film.

Ecografia este inferioară radiografică în conținutul său de informații, deoarece scanarea transabdominală poate doar determina adevărat conjugat, precum și locația capului fetal, dimensiunea acestuia, caracteristicile de inserție și în timpul nașterii - gradul de dilatare a colului uterin.

Ecografia transvaginală vă permite să măsurați dimensiunile directe și transversale ale pelvisului mic.

Foarte informativ în diagnosticul unui bazin îngust este combinația dintre ultrasunete și pelvimetria cu raze X.

Atunci când se utilizează imagistica prin rezonanță magnetică, este asigurată acuratețea măsurării pelvisului, a părții prezente a fătului, a țesuturilor moi ale pelvisului și nu există radiații ionizante. Metoda este limitată din cauza costului ridicat și a dificultății de predare a tehnicii.

Cursul și gestionarea sarcinii cu pelvis îngust. Efectul advers al pelvisului îngustat asupra cursului sarcinii afectează numai în ultimele sale luni.

La femeile nulipare, din cauza discrepanțelor spațiale dintre pelvis și capul fetal, acesta din urmă nu intră în pelvis și poate rămâne mobil peste intrarea acestuia pe toată durata sarcinii, până la debutul travaliului. Stare înaltă a capului la primipare în ultimele luni sarcina afectează cursul sarcinii. Capul fetal nu coboară în pelvisul mic, iar peretele abdominal al gravidei nu este foarte flexibil. În acest sens, uterul în creștere se poate ridica doar în sus și, apropiindu-se de diafragmă, îl ridică mult mai sus decât la gravidele cu pelvis normal. Ca urmare, excursia plămânilor este semnificativ limitată și inima este deplasată. Prin urmare, odată cu îngustarea pelvisului, respirația scurtă la sfârșitul sarcinii apare mai devreme, durează mai mult și este mai pronunțată decât în timpul sarcinii la femeile cu pelvis normal.

Orez. 17.10.

(a) și îngust anatomic (b) bazin Capul se află deasupra intrării în pelvisul mic, apele anterioare și posterioare nu sunt delimitate

Orez. 17.11..

Uterul la femeile însărcinate cu pelvis îngustat se caracterizează prin mobilitate. Fundul său, datorită gravității sale, se pretează cu ușurință oricărei mișcări a femeii însărcinate, care, împreună cu poziționarea înaltă a capului, predispune la formarea unor poziții fetale incorecte - transversale și oblice. La 25% dintre femeile aflate în travaliu cu o poziție transversală și oblică stabilită a fătului, există de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea fătului în podologia la femeile care naște cu pelvisul îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile care naște cu pelvis normal.

Bazinul îngustat afectează și natura inserției capului fetal. În cazurile severe de abdomen ascuțit și pendulant, asinclitismul moderat, care favorizează cursul fiziologic al nașterii, se intensifică și se transformă în inserție asinclitică patologică, care este o complicație gravă a nașterii (Fig. 17.10). Mobilitatea capului fetal peste intrarea îngustată a pelvisului contribuie la apariția unor prezentări extensoare ale capului (anterocefalice, frontale și faciale), care complică relativ adesea cursul nașterii cu un bazin îngustat. Una dintre cele mai frecvente și complicatii grave Sarcina în această patologie este ruptura prematură a lichidului amniotic din cauza lipsei unei centuri de potrivire. Cu scurgerea prematură a lichidului amniotic (înainte de debutul travaliului), cazurile de prolaps ale anselor de cordon ombilical nu sunt neobișnuite (Fig. 17.11).

Femeile însărcinate cu bazin îngust prezintă un risc ridicat de complicații și trebuie înregistrate în clinica prenatală. Este necesară detectarea în timp util a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine termenul de naștere pentru a preveni o sarcină la termen, care este deosebit de nefavorabilă pentru un pelvis îngust.Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, femeile însărcinate trebuie internate în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a selecta un metoda rațională de naștere.În prezența gestozei și a altor complicații, gravida este trimisă la maternitate, indiferent de vârsta gestațională.

Cursul nașterii cu un pelvis îngust. Cursul nașterii cu bazin îngust depinde în primul rând de gradul de îngustare a pelvisului. Deci, cu gradul I și mai rar II de îngustare, dimensiuni medii și mici ale fătului, este posibilă nașterea prin canalul natural de naștere. Cu gradul II de îngustare a pelvisului, complicațiile la naștere sunt mult mai frecvente decât la gradul I. În ceea ce privește gradul III și IV de îngustare a pelvisului, nașterea în aceste cazuri de către un făt viu la termen este imposibilă.

Cu un bazin îngust, ruptura precoce a lichidului amniotic este adesea observată din cauza stării ridicate a capului și a lipsei de diferențiere a apei în anterior și posterior. În momentul scurgerii apei în vagin, o buclă a cordonului ombilical sau un mâner fetal poate cădea. Dacă ajutorul nu este furnizat în timp util, cordonul ombilical este apăsat de peretele pelvin cu capul și fătul moare din cauza hipoxiei. Mânerul căzut reduce volumul pelvisului îngust, creând un obstacol suplimentar în calea expulzării fătului

Odată cu scurgerea prematură și timpurie a apei, procesul de deschidere a colului uterin încetinește, se formează o tumoare la naștere pe cap, fluxul sanguin uteroplacentar este perturbat, ceea ce contribuie la dezvoltarea hipoxiei la făt. În cazul unei perioade lungi anhidre, microbii din vagin pătrund în cavitatea uterină și pot provoca endometrită în timpul nașterii (corioamnionită), placentă, infecție a fătului.

Cu un pelvis îngust, se observă adesea anomalii ale activității travaliului, care se manifestă sub formă de slăbiciune primară și secundară, dezordonarea travaliului devine întârziată, femeia în travaliu obosește și hipoxia apare adesea la făt.

Cu un bazin îngust, o deschidere lentă a colului uterin este caracteristică, iar la sfârșitul perioadei de deschidere, poate exista dorința de a împinge - „încercări false”, care se datorează iritației colului uterin din cauza presării acestuia. faţă de intrarea în pelvisul mic.

Cu un bazin îngust în perioada de exil, capul se află în toate planurile pelvisului pentru o lungă perioadă de timp. Sub influența travaliului, capul, fixat la intrarea în pelvis, suferă o modificare semnificativă și în același timp se adaptează la forma bazinului, ceea ce contribuie la trecerea acestuia prin canalul de naștere fixat la intrarea în pelvis. , suferă o schimbare semnificativă și în același timp se adaptează la forma unui bazin îngust, care și facilitează trecerea acestuia prin canalul de naștere.

perioada de exil. Cu un bazin îngust, această perioadă este de obicei întârziată: pentru expulzarea fătului printr-un inel pelvin îngust, este necesară o bună activitate de travaliu. Dacă există un obstacol semnificativ în calea expulzării, poate apărea travaliu violent și supraîntinderea segmentului inferior al uterului, ceea ce poate duce în cele din urmă la ruptura uterului. La unele femei aflate în travaliu, după o activitate violentă de muncă, apare slăbiciune secundară a forței de muncă, încercările se opresc și fătul poate muri din cauza hipoxiei.

În cazul stării prelungite a capului la intrare sau în cavitatea pelviană, poate apărea compresia țesuturilor moi ale canalului de naștere între oasele pelvine și capul fetal. Pe lângă colul uterin și vagin, vezica urinară și uretra sunt comprimate în față, rectul este comprimat în spate. Apăsarea țesuturilor moi duce la afectarea circulației sângelui în ele; cianoză și edem al colului uterin, pereților Vezica urinara, iar în viitor, vaginul și organele genitale externe.

În legătură cu apăsarea uretrei și a vezicii urinare, urinarea se oprește, apar tulburări circulatorii, iar în viitor - necroza tisulară. În a 5-7-a zi după naștere, țesutul necrotic poate fi rupt și se formează fistule genito-urinale sau rectovaginale. Cu un pelvis în general îngustat, este posibilă o leziune circulară a colului uterin, ceea ce duce la amputarea acestuia. Umflarea colului uterin și dificultatea de a urina sunt simptome ale compresiei tisulare semnificative. Amestec de sânge în urină - semn de rău augur, indicând inconsecvența și posibilitatea formării de fistulă. Apariția sângerării (chiar moderate) din tractul genital, contracții frecvente și dureroase, subțierea și durerea segmentului inferior al uterului indică amenințarea rupturii acestuia. Cu o perioadă prelungită și dificilă de exil, este posibilă compresia nervilor, urmată de pareza mușchilor picioarelor. Dacă trecerea capului prin pelvis este asociată cu dificultăți semnificative, atunci uneori apare deteriorarea simfizei pubiene, mai ales dacă se folosește manevra Christeller în perioada de exil.

Perioada de urmărire. LA perioadă consecutivă cu un pelvis îngust, sângerarea apare adesea din cauza unei încălcări a desprinderii placentare. Motivul pentru aceasta este că, cu pereții uterului și abdominali supraîntinși în timpul unei perioade lungi și dificile de expulzare, o femeie obosită în travaliu nu poate dezvolta contracții ulterioare bune și încercări necesare pentru detașarea fiziologică și livrarea placentei. Ca urmare, desprinderea parțială a placentei are loc cu sângerare periculoasă din uter.

perioada postpartum. În perioada postpartum timpurie, se observă adesea sângerare hipotonă din uter, deoarece uterul și-a redus temporar sau și-a pierdut capacitatea de a se contracta. De asemenea, poate exista și sângerare din rupturi ale colului uterin și ale altor țesuturi ale canalului de naștere.

În perioada postpartum târziu sunt posibile boli infecțioase postpartum, iar dacă travaliul nu este gestionat corect, fistule urogenitale și intestinal-genitale, afectarea articulațiilor pelvisului etc.

Complicații care amenință fătul. Astfel de complicații apar adesea cu un pelvis îngust. travaliu prelungit iar anomaliile adesea observate ale forțelor de muncă provoacă tulburări ale fluxului sanguin uteroplacentar și hipoxie fetală. În acest caz, sunt posibile hemoragii în creier și în alte organe ale fătului. Hemoragiile la nivelul creierului cresc cu o compresie puternică a capului și deplasarea excesivă a oaselor craniului în zona suturilor. Ruptura vaselor de sânge poate duce la hemoragie sub periostul unuia sau ambelor oase parietale - cefalohematom. Cu un bazin îngust, se formează adesea o tumoare mare la naștere, uneori o amprentă (Fig. 17.12) și crăpături în oasele craniului.

Orez. 17.12..

Rata nașterii mortii, mortalitatea timpurie a copilăriei și morbiditatea într-un pelvis îngust sunt semnificativ mai mari decât într-unul normal.

Adesea, complicațiile care apar în perioada de dilatare a colului uterin, care sunt caracteristice nașterii cu un pelvis îngust, după un timp sunt eliminate de forțele naturii, iar în viitor, nașterea are loc fiziologic. În alte cazuri, aceste complicații încep să fie detectate numai

În perioada exilului. În ciuda faptului că nașterea se desfășoară cu mare dificultate, adesea se termină spontan. La astfel de femei aflate în travaliu, după deschiderea orificiului uterin și scurgerea lichidului amniotic, cu contracții și încercări bune, capul fetal este mai întâi apăsat de intrarea în pelvis și apoi fixat în acesta. În ciuda absenței unui avans vizibil al capului, acesta face o mișcare lentă, revenind adesea la poziția inițială de îndată ce încercarea se oprește. Capul fătului face mișcări de rotație, în timp ce poziția relativă a fontanelelor se modifică: fontanela mică, apoi fontanela mare coboară alternativ în pelvis. Ca urmare a încercărilor prelungite, capul fetal este înfipt mai adânc în pelvis. Adaptându-se, își schimbă forma, corespunzând din ce în ce mai mult formei canalului de naștere.

Oasele parietale datorită inserției asincrone în grade diferite iese în cavitatea pelviană, astfel încât unul dintre ei, la locul cusăturii măturate, merge sub celălalt. De regulă, osul parietal (posterior) situat deasupra, întârziat de promontoriu, trece sub cel subiacent (anterior). Dacă osul situat deasupra este anterior (cu asinclitism posterior), atunci este împins sub contrapresiunea de bază a articulației pubiene. O apariție mai puțin pronunțată a unui os sub altul este observată în zona suturilor frontale, coronale și lambdoide.

Această configurație a capului apare foarte lent ca urmare a contracțiilor și încercărilor prelungite. O scădere ușoară a volumului total al capului fetal apare din cauza fluxului de ieșire fluid cerebrospinalîn canalul rahidian.

Dacă există un obstacol în calea capului născut numai la intrarea în pelvis, atunci capul, după ce l-a trecut, se naște în viitor fără prea multe dificultăți. Dacă și alte secțiuni ale pelvisului sunt îngustate, atunci capul fetal bine configurat, sub influența contracțiilor și încercărilor, se deplasează de-a lungul acestora din urmă, realizând, împreună cu corpul, mecanismul nașterii, care este diferit pentru fiecare formă de îngustarea pelvisului.

Mecanismul de naștere într-un pelvis îngust diferă de mecanismul de naștere tipic unui pelvis normal și are trăsături caracteristice inerente sub formă de îngustare.

Mecanismul nașterii cu un bazin îngustat transversal. Cu un bazin îngustat transversal și absența unei scăderi semnificative a dimensiunilor sale transversale și a dimensiunii medii a capului fetal, mecanismul nașterii nu diferă de cel al unui pelvis normal.

O trăsătură caracteristică a unui bazin îngustat transversal fără creșterea dimensiunii directe a intrării este inserția asinclitică a capului, atunci când este introdus într-una dintre dimensiunile oblice ale planului de intrare de către osul parietal anterior, în timp ce sutura sagitală. este deplasat posterior.

Capul îndoit coboară treptat în cavitatea pelviană și ulterior efectuează aceleași mișcări ca în mecanismul normal al nașterii: rotație internă (spatele capului în față), extensie, rotație externă. Durata travaliului cu un bazin îngustat transversal este mai lungă decât la unul normal. Cu toate acestea, atunci când o îngustare transversală a pelvisului este combinată cu o creștere a conjugatului adevărat și a altor dimensiuni directe ale pelvisului, mai ales când conjugatul adevărat este mai mare decât dimensiunea transversală a orificiului de admisie, capul este adesea instalat cu o săgeată - sutură în formă de dimensiune directă, partea din spate a capului anterior, ceea ce este favorabil pentru această formă de îngustare a pelvisului. În acest caz, capul este îndoit și coborât până la ieșirea din pelvis, fără a face o întoarcere internă, și apoi neîndoit (născut).

Dacă capul este instalat cu o sutură în formă de săgeată într-o dimensiune dreaptă și occiputul fătului este întors înapoi, atunci poate apărea o întoarcere de 180 ° a capului îndoit în cavitatea pelviană (cu un cap mic și travaliu viguros), și erupe în vedere din față.

Dacă occiputul fătului nu se rotește anterior, atunci se poate forma o poziție ridicată a capului și există semne de inconsecvență clinică, ceea ce este o indicație pentru operație cezariană.

Mecanismul nașterii într-un bazin rahitic plat. Dimensiunea directă a intrării în pelvis este redusă. Dificultățile cauzate de aceasta sunt depășite ca urmare a următoarelor caracteristici ale mecanismului de naștere, care au un caracter adaptativ:

1. Starea prelungită a capului cu o sutură sagitală în dimensiunea transversală a intrării în pelvis. Datorită îngustării intrării, capul poate fi în această poziție câteva ore chiar și cu o activitate de muncă bună.

2. O uşoară prelungire a capului, în urma căreia fontanela mare este situată la acelaşi nivel cu cea mică sau sub aceasta (Fig. 17.13). Cu această extensie prin cea mai mică dimensiune- conjugat adevărat - capul trece printr-o dimensiune transversală mică (8,5 cm). Dimensiunea transversală mare (9,5 cm) deviază spre partea în care există mai mult spațiu. Capul în această stare se adaptează la intrarea în pelvis și deoarece dimensiunea capului ușor neîndoit (12 cm) este mai mică decât dimensiunea transversală a intrării (13-13,5 cm).

3. Inserția asinclitică a capului. De obicei există un asinclitism anterior - non-gelian (inserția anteroparietală a capului) (Fig. 17.14, a); în același timp, osul parietal posterior se sprijină pe pelerină care iese anterior și zăbovește în acest loc, iar osul parietal anterior coboară treptat în cavitatea pelviană. Sutura sagitală este mai aproape de promontoriu. In aceasta pozitie (sutura sagitala in dimensiunea transversala a bazinului este mai aproape de promontoriu, fontanela mare este mai jos decat cea mica), capul fetal sta la intrarea in pelvis pana apare o configuratie suficient de puternica. După aceea, osul parietal posterior alunecă de pe promontoriu, asinclitismul dispare, iar capul se flectează. În viitor, mecanismul nașterii este același ca în vederea anterioară a prezentării occipitale (rotație internă, extensie, rotație externă a capului). Mai rar se observă unul posterior mai defavorabil - asinclitismul lui Litzman (fig. 17.14, b) (inserția parietală posterioară a capului), caracterizată printr-o inserție mai profundă a osului parietal posterior. Uneori, un nou-născut are o adâncitură pe oasele capului din cauza presării prelungite pe pelerină.

Orez. 17.13.

Extensia capului la intrarea în pelvisul mic.

Orez. 17.14..

A - inserția asinclitică a capului (anteroparietală); b - inserţia asinclitică a capului (posterior-neparietal).

Mecanismul nașterii cu un bazin plat simplu. Capul intră în intrare în același mod ca și cu un bazin rahitic plat. În viitor, coboară în cavitatea pelviană și se naște ca o prezentare occipitală.Totuși, de multe ori rotația internă a capului nu are loc deoarece, alături de dimensiunea directă a intrării în pelvis, dimensiunile directe ale cavității. iar ieșirea pelvisului sunt reduse. Capul fetal ajunge în planul părții înguste a cavității pelvine, uneori chiar în fundul acesteia, iar sutura sagitală este situată în dimensiunea transversală a pelvisului. Această caracteristică a mecanismului de naștere se numește poziție transversală joasă a capului. În unele cazuri, capul fetal din partea inferioară a pelvisului întoarce partea din spate a capului în față și se naște singur. Dacă rotația nu are loc, apar complicații (slăbiciune secundară a forțelor de naștere, asfixie fetală etc.), care sunt o indicație pentru nașterea operativă.

Rotația internă a capului cu spatele capului anterior are loc la trecerea de la partea largă a cavității la cea îngustă, extinderea capului este la ieșirea din pelvis. Uneori se observă inserția asinclitică oblică a capului. Nașterea cu o prezentare posterioară a occiputului a fătului contribuie la dezvoltarea unei discrepanțe clinice între pelvis și cap.

Mecanismul nașterii cu un pelvis în general uniform îngustat. Până la începutul travaliului, capul fetal este într-o poziție ușor îndoită deasupra intrării în pelvis - o cusătură măturată deasupra dimensiunilor transversale sau a uneia dintre dimensiunile oblice. Capul fixat la intrare, datorită presiunii pe care o experimentează din partea laterală a uterului, începe să se îndoaie atât cât este necesar pentru intrare, iar apoi trece prin intrarea în pelvis. Prima caracteristică a mecanismului de naștere cu bazin uniform îngustat este începutul unei flexii pronunțate a capului la intrarea în pelvis (Fig. 17.15, a).

După ce a coborât în partea largă a cavității pelvisului mic și a întâlnit rezistență din partea pereților pelvini, capul își continuă încet mișcarea de translație și flexie, adăugându-le încă una - rotațională.

Când capul se apropie de planul părții înguste a pelvisului, este deja într-o poziție pronunțată îndoită; sutura sa în formă de săgeată este situată într-un oblic și uneori chiar aproape într-o dimensiune directă a părții înguste a cavității pelvine. Aici capul fetal întâlnește un obstacol din partea cea mai îngustă a pelvisului. Acest obstacol este depășit datorită îndoirii în continuare a capului, care are loc în timpul tranziției sale de la partea largă la cea îngustă a cavității pelvine. Flexia devine maximă. În același timp, fontanela mică ocupă o poziție centrală în cavitatea pelviană - este situată pe linia centrală pelvis. Acest semn, determinat de examenul vaginal, este foarte caracteristic flexiei maxime a capului. Datorită acestei îndoiri, capul trece prin locul cel mai îngust al pelvisului cu circumferința sa cea mai mică, trecând printr-o dimensiune oblică mică.

Flexia maximă a capului, care apare atunci când capul trece din partea largă a cavității pelvine în cea îngustă, este a doua trăsătură a mecanismului travaliului cu un bazin în general îngustat uniform.

Cu o îngustare semnificativă a pelvisului, chiar și o flexie atât de pronunțată a capului nu este suficientă pentru a depăși canalul de naștere îngustat. Discrepanța dintre capul fetal și pelvis este compensată de o configurație ascuțită a capului, uneori atât de puternică încât se întinde în lungime spre fontanela mică - se formează o formă de cap dolicocefalic (Fig. 17.15, b). Adesea, capul fetal, stând cu segmentul său mare în partea largă a cavității pelvine sau puțin mai sus, cu polul său inferior se află la ieșire și chiar apare din golul genital, ceea ce poate duce la o concluzie eronată cu privire la înălțime. a capului în pelvis.

Orez. 17.15..

A - flexia capului la intrarea in pelvisul mic; b - o configurație ascuțită a capului (capul dolicocefalic).

O configurație dolicocefalică ascuțită a capului este a treia trăsătură a mecanismului de naștere cu un pelvis în general uniform îngustat.

Apropiindu-se de ieșirea pelvisului cu o cusătură măturată în dimensiunea sa directă, capul începe să se îndoiască, iar în viitor, mecanismul nașterii se desfășoară în același mod ca într-un pelvis normal.

Desigur, îngustarea bazinului și nevoia de mișcare suplimentară a capului - flexie maximă și configurația sa ascuțită - necesită mai mult timp pentru trecerea capului decât în cazul unui bazin normal. Prin urmare, nașterea în general și perioada de exil în special sunt lungi. Aceasta explică apariția unui mare tumora la nastereîn regiunea unei fontanele mici, care prelungește capul dolicocefalic deja puternic alungit al fătului.

Nașterea este mai ales nefavorabilă atunci când un bazin îngustat în general uniform este combinat cu un făt mare, cu inserții extensoare ale capului (prezentație anterocefalică, facială, frontală) și o vedere posterioară a prezentării occipitale. În astfel de cazuri, capul este înfipt strâns în pelvisul mic, iar avansarea sa ulterioară se oprește complet, ceea ce necesită finalizarea promptă a nașterii.

În obstetrică, există două concepte de pelvis îngust: pelvis îngust anatomic și pelvis îngust clinic.

Pelvisul este considerat a fi îngust, al cărui schelet osos este atât de schimbat încât creează obstacole mecanice pentru trecerea fătului la termen, în special a capului. Un astfel de bazin este considerat anatomic îngust, dintre care una sau mai multe dimensiuni sunt reduse cu 2 cm sau mai mult față de norma adoptată în obstetrică; se formează în procesul de dezvoltare a corpului feminin. În unele cazuri, îngustarea poate fi însoțită de deformarea oaselor pelvine, în altele nu. Îngust din punct de vedere clinic sau funcțional este un astfel de pelvis care face dificilă nașterea fătului (capului) în aceste nașteri specifice.

Îngustarea anatomică a pelvisului nu împiedică întotdeauna nașterea fătului, în timp ce discrepanța dintre dimensiunea pelvisului și capul fătului poate fi observată la dimensiunile normale ale pelvisului.

Motivele dezvoltării unui pelvis anatomic îngust sunt variate. Una dintre ele este ereditatea. În perioada antenatală, factorii dăunători contează, în copilărie - alimentație proastă, tuberculoză, rahitism. În timpul pubertății, rolul principal în dezvoltarea pelvisului osos aparține hormonilor sexuali ai ovarelor și glandelor suprarenale. Sub influența estrogenilor, are loc o creștere a dimensiunilor transversale ale pelvisului și a maturării osoase, iar androgenii determină creșterea osoasă în lungime și accelerează fuziunea epifizelor oaselor. La pacienții cu producție excesivă de androgeni, este posibilă izolarea următoarele forme intrarea in bazin: longitudinal-oval, rotund, transversal-oval cu dimensiuni directe normale sau marite ale bazinului. O trăsătură caracteristică a acestor forme de pelvis este un arc pubian îngust.

În prezent, este imposibil să nu ținem cont de importanța accelerării în formarea unui pelvis îngustat transversal: datorită creșterii rapide a corpului în lungime, creșterea dimensiunilor transversale nu are loc suficient de repede. Majoritatea autorilor notează că forma pelvisului este un indicator sensibil al dinamicii dezvoltării sexuale. Există o relație între debutul pubertății și forma corespunzătoare a pelvisului la o femeie.

Formarea pelvisului osos poate fi influențată semnificativ de sporturile profesioniste. Activitatea fizică de lungă durată excesiv de intensă asupra anumitor grupe musculare în timpul dezvoltării corpului fetei cu practicarea sistematică a aceluiași sport duce la modificarea proporțiilor normale ale corpului. Frecvența bazinului îngust anatomic în rândul sportivelor este de 64,1%, este cea mai mare la gimnaste (78,3%), schiori (71,4%), înotători (44,4%).

Deformarea pelviană la adulți poate apărea ca urmare a neoplasmelor osoase, osteomalaciei și traumatismelor.

Au fost propuse multe clasificări ale pelvisului îngust. Majoritatea autorilor consideră că este adecvată utilizarea clasificării lui A.Ya. Krassovsky, pe baza evaluării formei intrării în pelvis și a gradului de îngustare a pelvisului, în funcție de dimensiunea conjugatului adevărat.

Clasificarea bazinului îngust anatomic (în funcție de forma îngustării)

A. Forme comune ale pelvisului.

1. Un pelvis în general uniform îngustat.

2. Bazin îngustat transversal.

3. Plat: un bazin plat simplu, un bazin rahitic plat, un bazin cu scădere în cea mai largă parte a cavității.

B. Forme rare ale pelvisului.

1. Oblic (asimetric).

2. Pelvis, îngustat de exostoze, tumori.

3. Bazin plat comun.

4. Alte forme de pelvis îngust.

Frecvența unui bazin îngust anatomic variază foarte mult (de la 2,6 la 15-20%), iar în ultimul deceniu a rămas destul de stabilă: 3,6-4,7%.

S-a schimbat semnificativ prevalența diferite forme bazin îngust. Cea mai comună formă este în general îngustată uniform (40-50%). Mai puțin obișnuit pelvis plat -

0 grad de îngustare a pelvisului, de regulă, se apreciază după mărimea conjugatului adevărat.

Clasificarea bazinului îngust anatomic (în funcție de gradul de îngustare)

1 grad - c.vera nu mai puțin de 9 cm gradul II - c.vera de la 9 la 7 cm.

gradul III - c.vera de la 7 la 5 cm.

gradul IV - c.vera 5 cm sau mai puțin. Cu un bazin îngustat transversal:

Gradul I - dimensiunea transversală a intrării este de 12,4-11,5 cm;

Gradul II - dimensiunea transversală a intrării este de 11,5-10,5 cm;

Gradul III - dimensiunea transversală a intrării este mai mică de 10,5 cm. Îngustarea gradului I se observă în 90-91%, gradul II - în 8-9%,

gradul III - în 0,2-0,3%.

În condițiile moderne, nu există grade ascuțite de îngustare a pelvisului, iar formele șterse se găsesc din ce în ce mai mult, o combinație de grade mici de îngustare a pelvisului și fetuși mari, precum și prezentări și inserții nefavorabile ale capului fetal. remarcat. LA anul trecut obstetricienii acordă atenție unei schimbări semnificative în structura diferitelor forme de pelvis anatomic îngust.

În funcție de forma intrării, clasificarea radiografică include patru tipuri de pelvis (Fig. 71).

Orez. 71. Clasificarea Caldwell și Mola

Tip ginecoid(55% din toate pelvisurile) corespunde unui bazin feminin normal. Acesta este un bazin scurt, larg și încăpător. Arcul pubian este larg, panta medie, curbura sacrului este pronunțată. Fizicul este feminin, gâtul și talia sunt subțiri, șoldurile sunt late, greutatea și înălțimea sunt medii.

tip android(20% din toate pelvisurile) - pelvis masculin. Există o intrare în formă de pană, un unghi pubian îngust, sacrul nu este suficient de curbat, deviat anterior. Bazinul se îngustează în jos în formă de pâlnie. Se notează tipul de corp masculin al femeii: umerii largi, gâtul gros, talia nu este exprimată. Cu această formă a pelvisului, se observă cea mai mare cantitate de patologie.

tip antropoid(20-22% din toate pelvisele) seamănă cu pelvisul marilor maimuțe. Forma cavității este alungită-ovală, sacrul este îngust și lung, arcul pubian este îngust. Trăsăturile corpului unor astfel de femei sunt: umeri înalți, slabi, largi, talie și șolduri înguste, picioare lungi și subțiri.

tip platiploidal seamănă cu un bazin simplu plat (3% din toate pelvisurile). Forma intrării în pelvis este ovală transversal, panta sacrului este medie, arcul pubian este larg. Acest tip se găsește la femeile înalte și slabe, cu mușchi subdezvoltați, turgescență redusă a pielii.

În manualele străine, sunt date două clasificări ale pelvisurilor înguste anatomic. Unul dintre ele se bazează pe o evaluare a formei și gradului de îngustare, celălalt - pe caracteristicile structurale ale pelvisului - ginecoid, android, antropoid, platiploid.

diagnosticul pelvisului îngust anatomic

Recunoașterea în timp util a unui pelvis îngust poate preveni o serie de complicații care apar în timpul sarcinii și al nașterii.

Pentru diagnosticul unui pelvis îngust, datele anamnezei sunt de mare importanță, în primul rând - despre boli infecțioase contribuind la întârzierea dezvoltării corpului fetei, la apariția infantilismului și la formarea unui pelvis îngust. Trebuie clarificat dacă gravida a suferit rahitism în copilărie, tuberculoză a oaselor și articulațiilor pelvine, traumatisme la nivelul oaselor pelvisului și ale extremităților inferioare, urmate de șchiopătură.

De mare importanță sunt informațiile despre nașterile anterioare (durata travaliului, slăbiciunea travaliului, intervenții chirurgicale).

leziuni materne și fetale, greutatea corporală a nou-născutului, starea de sănătate a copiilor în viitor).

În diagnosticul unui pelvis îngust, un loc important este acordat metodelor obiective de cercetare. La examinare, se evaluează dezvoltarea fizică generală a gravidei, se determină înălțimea și greutatea corporală a acesteia, precum și modificările scheletului. Atentie la forma abdomenului: cu bazin ingust, are forma ascutita la primipare si devine pendula la multipare.

Principala metodă de diagnosticare a bazinului îngust în obstetrică practică este un examen obstetric extern, care include măsurarea pelvisului, care permite determinarea formei pelvisului. Odată cu măsurarea tradițională a mărimii pelvisului, se determină uneori dimensiunile conjugatelor laterale (în mod normal 14-15 cm), conjugate oblice (în mod normal 22,5 cm). Măsurați dimensiunea ieșirii pelvisului. Un rol important în aprecierea bazinului îl joacă măsurarea rombului sacral (în mod normal 10-11 cm).

Conjugatul adevărat se calculează:

Prin conjugat diagonal;

După conjugatul extern;

După dimensiunea verticală a rombului Michaelis;

După mărimea lui Frank;

Cu ajutorul pelviometriei cu raze X;

Conform ecografiei.

Capacitatea pelvisului mic depinde de grosimea oaselor sale, care este determinată indirect prin măsurarea circumferinței articulației încheieturii mâinii cu calculul indicelui Solovyov.

Bazin general îngustat uniform. Se deosebește de cel normal printr-o îngustare uniformă de toate dimensiunile, de exemplu: 23-26-29-18 cm, un romb sacral de formă corectă cu laturile de 9 cm.Indexul lui Solovyov este de 13 cm.Bazinul are caracteristici tipice. a unui pelvis feminin cu dimensiuni reduse. DACĂ. Jordania distinge mai multe soiuri ale unui astfel de pelvis: hipoplazic, pentru copii, masculin și pelvis de pitici.

Pelvis hipoplazic diferă de normal doar prin diminutivitatea sa cu contururi păstrate și relații ale oaselor inerente pelvisului normal. Această formă a pelvisului este caracteristică popoarelor subdimensionate.

Pelvisul copiilor (infantil). seamănă ca formă și structură cu pelvisul fetelor tinere. Aripile ilionului sunt mai transparente, lungi.

arcul este îngust, sacrul este curbat și este situat vertical mult posterior între oasele iliace. Pelerina este înaltă și iese puțin sub cavitatea sacră. Din acest motiv, intrarea în pelvis nu este ovală transversal, ci rotundă sau chiar ovală longitudinal. La femei se intalnesc de obicei si alte semne de infantilism: statura mica, dezvoltarea insuficienta a organelor genitale externe, glandelor mamare, vegetatie la pubis, la axile etc.

Pelvisul este masculin. Apare la femeile înalte, cu un fizic puternic, cu oase masive ale scheletului. Aripile ilionului sunt așezate abrupt, arcul pubian este îngust, promontoriul este foarte înalt. Cavitatea pelviană este în formă de pâlnie.

Piticul Taz. Se caracterizează printr-un întârziere în dezvoltarea oaselor. Bazinul este de obicei proporțional cu trunchiul.

Pelvis îngustat transversal caracterizată printr-o scădere a dimensiunilor transversale ale pelvisului mic cu dimensiuni directe normale sau crescute. Sacrul este adesea turtit. Identificarea unui astfel de pelvis metode convenționale dificil. Cu toate acestea, are o serie de caracteristici anatomice: poziționarea abruptă a aripilor ilionului, un arc pubian îngust, convergența coloanelor ischiatice, poziția înaltă a pelerinii, o scădere a dimensiunii transversale a orificiului pelvin și dimensiunea transversală a rombului sacral. Se propune o clasificare a bazinurilor îngustate transversal, pe baza dimensiunii dimensiunii transversale a micului orificiu pelvin (după pelvimetria cu raze X): gradul I de îngustare - 12,4-11,5 cm;P - 11,4-10,5 cm; III - mai puțin de 10,5 cm.

bazin plat simplu caracterizat printr-un arc pubian larg; inserția mai profundă a sacrului; în pelvis fără a schimba forma și curbura sacrului; toate dimensiunile directe atât ale admisiei, cavității, cât și ale ieșirii sunt scurtate moderat; dimensiuni bazin: 25-28-31-18(17) cm.

Au fost identificate următoarele variante ale pelvisului.

1. Cu o creștere a tuturor dimensiunilor directe (55%).

2. Cu o scădere a diametrului direct al părții late a cavității pelvine

3. Cu o creștere a dimensiunii intrării directe numai (16,5%). Această formă provoacă cel mai adesea un bazin îngust clinic.

Bazin rahitic plat este o consecință a rahitismului. În același timp, cantitatea de var din oase scade, straturile cartilaginoase se îngroașă. Presiunea coloanei vertebrale asupra pelvisului și tensiunea aparatului musculo-scheletic duc la deformarea pelvisului: direct

măsurile de intrare în pelvis se scurtează brusc ca urmare a inserției profunde a sacrului în pelvis, promontoriul iese în cavitatea pelviană mult mai ascuțită decât în mod normal. Sacrul este turtit și rotit cu baza în față și vârful în spate. Coccisul are cioc anterior. Forma ilionului a fost, de asemenea, schimbată: aripile lor sunt slab dezvoltate, crestele sunt desfășurate, drept urmare distanțele Spinarumși Cristarum aproape egal. Arcul pubian este larg, jos. Dimensiunea directă a intrării este mărită, cea transversală este normală. Bazinul este lărgit, scurtat, turtit, subțire. Dimensiunile sale sunt: 26-27-31-17 cm.Rombul sacral - cu o dimensiune verticala redusa, poate sa semene cu un triunghi.

Bazin plat comun este o combinație de bazin în general îngustat uniform și plat, este rară. Dimensiuni 23-26-29-16 cm.

De asemenea, este importantă determinarea poziției și a prezentării fătului. Cu un pelvis îngust, o poziție oblică, transversală a fătului, prezentarea podală sunt mai frecvente. Capul de prezentare al fătului rămâne adesea mobil peste intrarea în pelvis înainte de naștere.

Una dintre principalele metode de evaluare a formei și dimensiunii pelvisului este o examinare vaginală, în care se determină capacitatea pelvisului, se încearcă măsurarea conjugatului diagonal și calculul adevărat, adică. determina gradul de contractie.

Cele mai fiabile informații despre forma și dimensiunea pelvisului pot fi obținute folosind pelviometria cu raze X. Se recomanda producerea lui la 38-40 saptamani de sarcina sau inainte de debutul travaliului. Această metodă vă permite să determinați toate diametrele pelvisului mic, forma, panta pereților pelvini, forma arcului pubian, gradul de curbură și panta sacrului.

Ultimele două decenii utilizare largă a primit o ecografie. Utilizarea ecografiei pentru diagnosticul unui bazin îngust anatomic se reduce la obținerea dimensiunilor adevăratului conjugat și a dimensiunii biparietale a capului fetal.

cursul sarcinii

Efectul advers al pelvisului îngustat asupra cursului sarcinii afectează numai în ultimele sale luni. În primipare din cauza

inconsecvențe spațiale dintre bazin și cap, acesta din urmă nu intră în pelvis și rămâne mobil peste intrare pe tot parcursul sarcinii și chiar la începutul nașterii. Starea înaltă a capului implică o serie de alte complicații. Starea ridicată a diafragmei și restricția excursiei pulmonare contribuie la apariția dificultății de respirație mai devreme decât în mod normal. Una dintre complicațiile frecvente și grave ale sarcinii cu un pelvis îngust este scurgerea prematură (prenatală) de apă, care contribuie la posibila dezvoltare a infecției în uter și hipoxie fetală.

Complicații în timpul sarcinii:

Evacuarea prematură a apei;

Poziție incorectă;

hipoxie fetală;

Prolapsul unor părți mici ale fătului.

MANAGEMENTUL FEMEILOR ÎNGRARDETE CU PELVIS ÎNgust

Femeile însărcinate cu bazin îngust trebuie să fie înregistrate special în clinica antenatală, cu 1-2 săptămâni înainte de data estimată a nașterii, trebuie internate în secția de patologie a gravidelor pentru a clarifica greutatea fătului, dimensiunea pelvis. Se elaborează un plan de gestionare a nașterii și se clarifică posibilele modalități de naștere. Este extrem de nedorit să purtați o sarcină. În prezența unui pelvis îngust la o femeie însărcinată și a altor complicații (vârsta, prelungirea sarcinii, prezentarea podală a fătului etc.), nașterea poate fi efectuată printr-o cezariană planificată.

Caracteristici ale cursului nașterii:

Revărsarea timpurie a apelor;

Pierderea unor părți mici ale fătului;

Pelvis îngust clinic;

Leziuni ale mamei (fistule urogenitale, rupturi uterine) si fatului, sangerari in perioada III si postpartum precoce.

CURS SI COMPLICATIILE PERIOADAI I DE LIVRARE

În prima etapă a travaliului, principala complicație este slăbiciunea activității muncii (în 10-37,7% din cazuri). A doua complicație destul de comună

nenie - o revărsare timpurie de apă, care poate duce la prolapsul cordonului ombilical, părți mici ale fătului. Cu un curs prelungit al travaliului cu un interval lung anhidru, riscul de a dezvolta endometrită, corioamnionită și infecție ascendentă a fătului crește semnificativ.

GESTIUNEA PERIOADAI I DE MUNCĂ

În prezent, tactica activ-expectant a managementului muncii este în general recunoscută. În timpul nașterii, cardiomonitorizarea este de dorit. Tactica nașterii cu bazin îngust este determinată individual, luând în considerare toate datele unui studiu obiectiv, gradul de îngustare a pelvisului și prognosticul pentru femeia în travaliu și făt. Nașterea prin canalul natural de naștere se poate desfășura: în mod normal; cu dificultăți, dar se termină fericit atunci când este oferit ajutorul potrivit; cu complicații care pun viața în pericol pentru mamă și făt. Cu gradele I și II de îngustare a pelvisului, rezultatul nașterii depinde de dimensiunea capului, capacitatea acestuia de a se schimba, prezentarea și natura inserției, intensitatea activității de muncă. Trebuie remarcat faptul că, odată cu gradul I de îngustare a pelvisului, este posibilă nașterea de către un făt la termen, cu condiția ca fătul să aibă o dimensiune medie, o configurație bună a capului, o activitate bună a travaliului și mecanismul travaliului. corespunde formei de îngustare a bazinului.

Cu gradul II de îngustare a pelvisului, nașterea de către un făt la termen este posibilă în unele cazuri, totuși, cu un risc ridicat pentru viața fătului și sănătatea mamei. În principal, fezabilitatea nașterii prin canalul de naștere depinde de dimensiunea capului fetal, adică. complianta clinica.

Cu gradul III de îngustare a pelvisului, livrarea de către un făt la termen prin canalul natural de naștere este posibilă numai după o operație de distrugere a fructelor. La un făt viu este indicată doar o operație cezariană.

gradul IV de îngustare - un bazin absolut îngust. Nașterea prin canalul natural de naștere este imposibilă chiar și după o operație de distrugere a fructelor. Singura metodă de naștere este operația cezariană. În prezent, gradele III și IV de îngustare sunt extrem de rare.

Fătul în timpul nașterii cu un pelvis îngust suferă adesea de hipoxie intrauterină, care apare de aproximativ trei ori mai des decât cu un pelvis normal.

Principala cauza de deces la copii este hipoxia intrauterina si traumatismele intracraniene. În cazul stării prelungite a capului fetal într-un singur plan, la aproape toți fetușii, activitatea cardiacă este perturbată.

În prezent mortalitatea perinatală cu un bazin îngust, acesta scade, ceea ce este asociat cu o creștere a frecvenței operației cezariane, cu o îmbunătățire a terapiei intensive pentru nou-născuți.

În funcție de opțiunea nașterii, aceasta poate fi adesea decisă numai în timpul nașterii în sine, adică. la efectuarea unei evaluări funcţionale a pelvisului. Prin urmare, nașterea este efectuată în așteptare până când sunt dezvăluite semnele unui pelvis clinic îngust. Gradul de discrepanță între capul și pelvisul mamei se apreciază după următoarea caracteristică: absența mișcării înainte a fătului de-a lungul canalului de naștere (inserția capului în pelvis) cu o bună activitate de muncă. Discrepanța dintre capul fetal și pelvisul mamei poate fi detectată folosind metoda Vasten (V.A. Vasten este un om de știință rus).

Semnul lui Vasten este pozitiv: atunci când palma medicului obstetrician se deplasează din planul uterului spre cap, se observă că există o „proporție” a capului, adică. planul capului este deasupra uterului. Capul nu se potrivește cu pelvisul mamei.

Semnul lui Vasten este slab pozitiv (la același nivel): planul uterului și capul sunt la același nivel - există o ușoară discrepanță.

Semnul lui Vasten este negativ: planul capului este mai jos decât uterul - capul corespunde pelvisului mamei.

MOTIVE DE NECONFORMITATE

CAPETELE DE FET ȘI PELVIS FEMEII

1. Un ușor grad de îngustare a pelvisului și un făt mare (60%).

2. Inserarea incorectă a capului - poziție înaltă dreaptă a cusăturii măturate, cap anterior sau inserție frontală (23%).

3. Dimensiunea mare a fătului cu dimensiunea normală a pelvisului (10%).

4. Rar modificări anatomice pelvis - modificări post-traumatice, tumori (7%).

5. Configurare insuficientă a capului în sarcina post-terminală.

Diverse forme de pelvis îngust, modificările sale anatomice determină caracteristicile corespunzătoare ale biomecanismului nașterii.

Biomecanismul nașterii cu un pelvis în general uniform îngustat are următoarele caracteristici.

1. Primul moment al biomecanismului nașterii - îndoirea capului are loc în planul intrării în pelvis, deoarece este deja primul obstacol pentru cap. Fontanela mică devine mai joasă decât cea mare.

2. Al 2-lea moment - flexia maxima are loc la trecerea de la partea larga a cavitatii pelvine la cea ingusta (unde are loc in mod normal flexia). În timpul examinării vaginale, rezultă: fontanela mică este situată de-a lungul axei firului pelvisului, fiind punctul principal în naștere.

3. Ca măsură de adaptare a capului la pelvisul îngustat, în timpul nașterii apare o configurație ascuțită a capului - se formează un cap dolicocefalic (în formă de castraveți).

4. Al 3-lea moment al biomecanismului nașterii - rotația internă a capului începe în planul părții înguste și se termină la ieșirea din pelvis odată cu introducerea capului; în acest caz, cusătura măturată trece într-o dimensiune directă și se formează un punct de fixare - fosa suboccipitală. Cu un arc pubian îngust, capul este fixat sub arcadele pubiene cu două puncte.

5. Al 4-lea moment – extinderea capului are loc la ieșirea din pelvis prin erupție și nașterea capului.

6. Al 5-lea moment – rotația internă a umerilor are loc ca de obicei.

Caracteristicile biomecanismului în pelvisul îngustat transversal

Introducerea asinclitică a capului într-una dintre dimensiunile oblice ale planului de intrare a pelvisului mic și cu dimensiunile directe crescute ale pelvisului, capul este introdus cu o sutură în formă de săgeată în dimensiunea directă a intrării în pelvis. pelvis mic, care se numește poziție înaltă directă a suturii sagitale.

La îngustat transversal pelvis, mecanismul nașterii poate să nu difere de cel normal. Cu grade ușoare de discrepanță, cel mai caracteristic mecanism al nașterii este inserția asinclitică oblică a capului (vezi mai sus). Când o îngustare transversală a pelvisului este combinată cu o creștere a conjugatului adevărat, se formează adesea o poziție dreaptă înaltă a capului, care este o măsură a adaptării capului la pelvis. Dacă există o corespondență între cap și pelvis, biomecanismul nașterii constă din următoarele puncte: 1) flexia capului la intrarea în pelvis; 2) extensia capului la iesirea din pelvis, i.e. nici intern

porti; 3) rotația internă a umerilor, nașterea fătului. Dacă capul nu se potrivește, se determină un bazin îngust clinic și se efectuează o operație cezariană.

BIOMECANISMUL NAȘTERII CU PELVIS PLAT

Caracteristici ale biomecanismului de naștere cu un bazin plat simplu

Starea prelungită a capului cu o sutură sagitală în dimensiunea transversală a micului orificiu pelvin într-o stare de extensie moderată, sutura sagitală poate fi localizată asinclitic. Se observă mai des asinclitismul parietal anterior.

În cavitatea pelvisului mic, datorită dimensiunilor directe reduse ale planurilor sale, nu are loc rotația capului și poate apărea așa-numita poziție transversală joasă a suturii măturate.

Până la începutul travaliului, capul, de regulă, este mobil deasupra intrării în pelvis. Introducerea capului cu o sutură în formă de săgeată în dimensiunea transversală (cea mai favorabilă) a pelvisului este prima caracteristică a nașterii. Al 2-lea - staționarea prelungită a capului la intrarea în pelvis (în special cu un bazin șocat). Primul moment al biomecanismului este extinderea capului, punctul de conducere este fontanela mare. Formarea unei inserții asincrone a capului este a treia caracteristică. De obicei se observă asinclitismul anterior, în care osul parietal anterior coboară sub cel posterior, situat pe promontoriul proeminent. Sutura sagitală este situată mai aproape de pelerină, rămânând astfel până când apare o configurație pronunțată a capului. După aceea, osul parietal posterior alunecă de pe pelerină, capul este îndoit. În viitor, biomecanismul decurge normal. Aici se observă și asinclitismul, în care osul parietal posterior coboară sub cel anterior, iar cel anterior, bazându-se pe articulația pubiană, contribuie la o configurație mai pronunțată și mai lungă a capului, ceea ce duce adesea la traumatisme la naștere pentru femeie. în travaliu și făt. Dacă capul trece în planul intrării în pelvis, atunci cu un bazin plat simplu, acesta rămâne adesea într-o stare de extensie, iar nașterea are loc în funcție de tipul de naștere în prezentarea anterocefalică: rotație internă în vedere din spate , formarea punctului 1 de fixare (glabella), flexia capului și formarea punctului 2 (fosa suboccipitală), extensia capului și nașterea acestuia, rotația internă a umărului și nașterea fătului.

Caracteristicile biomecanismului nașterii cu un pelvis rahitic plat sunt reflectate în tabel. optsprezece.

Tabelul 18

Caracteristicile biomecanismului nașterii în pelvisul rahitic plat

Opțiuni pentru introducerea capului într-un bazin rahitic plat.

1. Inserția sinclitică a capului.

2. Inserția asinclitică a capului.

A. Asinclitism parietal anterior (non-gelian) - sutura sagitala este situata mai aproape de promontoriu, se introduce osul parietal anterior (Fig. 72).

B. Asinclitism parietal posterior (Litsmanovsky) - sutura sagitală este situată mai aproape de simfiză (Fig. 73).

Cu un bazin rahitic plat, dupa intrarea in pelvis, "asalt", se poate observa travaliul rapid. Iar biomecanismul poate merge în funcție de tipul de naștere în capul anterior sau în prezentația occipitală, i.e. capul în planul părții înguste se va îndoi, se va întoarce, la ieșire - extensie etc. Datorită stării îndelungate a capului și a prezenței obstacolelor, apare o configurație ascuțită a capului odată cu formarea unei tumori la naștere în regiunea fontanelei mari (brahicefalice sau cap turn) și cu asinclitism, pe una dintre oasele parietale.

Orez. 72. Asinclitism parietal anterior

Orez. 73. Asinclitism parietal posterior

Biomecanismul nașterii cu un bazin plat în general îngustat depinde de ceea ce predomină: aplatizarea sau îngustarea. Biomecanismul nașterii este adesea mixt, cursul lor este de obicei sever.

CURS SI GESTIUNEA PERIOADAI DE EXIL

Cele mai mari pericole în nașterea cu bazin îngust amenință femeia în travaliu și fătul în a doua etapă a travaliului, când se dezvăluie în sfârșit discrepanța clinică dintre pelvis și capul fătului.

Principalele complicații ale perioadei de exil ar trebui luate în considerare:

Activitate de muncă slabă (secundar);

Ruptura uterului în segmentul inferior cu supraîntinderea acestuia pe fondul nepotrivirii capului și pelvisului și a unei activități puternice de muncă;

Posibil cu o poziție prelungită a capului într-un singur plan al pelvisului, lezarea țesuturilor moi cu formarea ulterioară a fistulelor genito-urinare și intestinal-genitourinare;

Leziuni ale articulațiilor și nervilor pelvisului.

În a doua etapă a travaliului, trebuie efectuată o evaluare funcțională a pelvisului. La nașterea prelungită, pe capul copilului apare o tumoare mare la naștere și poate apărea și cefalohematomul.

bazin îngust clinic

Un pelvis clinic îngust este un concept asociat cu procesul de naștere. Un bazin îngust clinic ar trebui să includă toate cazurile de discrepanță între capul fătului și pelvisul femeii în travaliu, indiferent de dimensiunea acestuia. Dacă în ultimii ani s-a înregistrat o scădere a incidenței unui pelvis anatomic îngust, grade deosebit de pronunțate de îngustare, atunci frecvența unui bazin îngust clinic este destul de stabilă și se ridică la 1,3-1,7% din cazuri. Acest lucru se datorează creșterii numărului de nașteri cu un făt mare.

Motivele discrepanței dintre pelvisul femeii în travaliu și capul fătului pot fi diferite: un grad ușor de îngustare a pelvisului și un făt mare (60%); prezentarea nefavorabilă și inserția capului fetal cu grade mici de îngustare și dimensiunea normală a pelvisului (23,7%);dimensiunea mare a fătului cu dimensiunea normală a pelvisului (10%); modificări anatomice bruște ale pelvisului (6,1%) și alte cauze (0,9%); iar in sarcina post-term – configuratie insuficienta a capului.

Semne diagnostice ale unui pelvis clinic îngust:

Starea prelungită a capului fetal într-un singur plan și lipsa progresului în a doua etapă a travaliului;

Configurație pronunțată a capului și tumoră la naștere;

Umflarea colului uterin, vulvei, mucoasei vaginale;

Întinderea excesivă a segmentului inferior și poziționarea ridicată a inelului de contracție;

Semne pozitive ale lui Vasten, Zanggemeister (doar în vedere anterioară!);

Încordare involuntară și simptome ale rupturii uterine iminente.

Semnele unui pelvis clinic îngust pot fi diagnosticate cu:

Deschiderea colului uterin mai mult de 8 cm;

Absența vezicii fetale;

vezica urinara goala;

Activitatea contractilă normală a uterului.

Recepție Zangemeister. După măsurarea conjugatului extern al pelvisului, maxilarul anterior al pelvisului este deplasat până la cel mai proeminent.

parte a capului fetal. Dacă această dimensiune este mai mică decât conjugatul extern, atunci prognoza pentru naștere este bună; dacă mai mult, prognosticul este prost; cu dimensiuni egale, prognosticul este incert (dubios) și depinde de natura travaliului și de capacitatea capului de a se schimba.

Tactici obstetricale în dezvoltarea unui pelvis clinic îngust - naștere de urgență prin cezariană!

Astfel, nașterea cu bazin îngust trece prin canalul natural de naștere în prezența unei corespondențe între capul fătului și pelvisul mamei.

Indicații pentru o operație cezariană planificată.

1. Îngustarea pelvisului gradul III-IV.

2. Îngustarea pelvisului de gradele I și II în combinație cu un făt mare, prezentare podală, sarcină prelungită.

3. Istoricul obstetrical agravat: antecedente de naștere morta, infertilitate.

4. Cicatrice pe uter.

5. Prezența fistulelor urogenitale și intestinal-genitale.

6. Poziția incorectă a fătului.

Anestezicele de inhalare sunt folosite pentru a anestezia nașterea cu un bazin îngust, antispasticele sunt utilizate pe scară largă. În timpul nașterii, prevenirea hipoxiei fetale este efectuată în mod repetat (glucoză, sigetină, cocarboxilază, oxigen). O epiziotomie este adesea necesară pentru a preveni rupturile perineale și pentru a accelera travaliul.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, sângerarea este prevenită (metilergometrină intravenos).

Dacă în timpul nașterii apare un pelvis îngust clinic, nașterea se efectuează prin cezariană (cu făt viu).

Nașterea operativă se efectuează și atunci când un bazin îngust este combinat cu o altă patologie obstetrică sau extragenitală, cu antecedente obstetricale împovărate.

Impunerea la naștere cu bazin îngust forcepsul obstetric sau extracția în vid a fătului este extrem de nedorită.

În perioadele post-partum și postpartum timpuriu, cu un pelvis îngust, sângerarea apare adesea din cauza abrupției placentare afectate, hipotensiunii arteriale a uterului, care se poate datora nu numai complicațiilor în etapele I și II ale travaliului, ci și (în unele cazuri) cauze etiologice frecvente de sângerare obstetricală și pelvis îngust.

Prin urmare, la începutul perioadei a III-a a travaliului, urina trebuie îndepărtată cu un cateter, iar după izolarea placentei se efectuează un masaj extern al uterului și se pune rece (gheață) pe stomac (pe uter). .

Cu un istoric obstetric împovărat și amenințarea de sângerare, se recomandă administrarea intravenoasă de oxitocină prin picurare cu glucoză sau cu salinăîn termen de 2 ore de la livrare.

În perioada postpartum târziu, cu gestionarea necorespunzătoare a nașterii cu un pelvis îngust, pot apărea boli infecțioase postpartum, fistule genito-urinare și enterogenitale și afectarea articulațiilor pelvine.

Îmbunătățirea activităților și protecția maternității și a copilăriei sunt cheia pentru reducerea numărului de femei cu pelvis îngust.

Până în secolul al XVI-lea, se credea că oasele pelvisului diverg în timpul nașterii, iar fătul se naște, sprijinindu-și picioarele de fundul uterului. În 1543, anatomistul Vesalius a stabilit că oasele pelvisului erau conectate fix. Anomaliile pelvisului osos sunt printre cele mai frecvente cauze de încălcare a cursului normal al nașterii. În ciuda unei scăderi recente semnificative a frecvenței cazurilor de deformare grosieră a pelvisului și a unor grade mari de îngustare a acestuia, problema unui bazin îngust nu și-a pierdut actualitatea astăzi din cauza procesului de accelerare și a creșterii greutății corporale a nou-născuților. .

Bazin îngust anatomic se consideră un bazin în care cel puțin una dintre dimensiunile principale (vezi mai jos) este cu 1,5-2 cm sau mai mică decât în mod normal.

Complicațiile la naștere apar atunci când capul fetal este mai mare decât inelul pelvin, ceea ce se observă uneori la dimensiunile pelvine normale. În astfel de cazuri, mișcarea capului prin canalul de naștere se oprește: bazinul este practic îngust, insuficient funcțional. Dacă capul fetal este mic, atunci chiar și cu o oarecare îngustare a pelvisului, este posibil să nu existe nicio discrepanță între acesta și capul copilului care se naște, iar nașterea are loc în mod natural, fără complicații. În astfel de cazuri, pelvisul îngustat anatomic este suficient din punct de vedere funcțional. Prin urmare, există un concept funcţional, sau clinic, pelvis îngust. Pelvisul îngust din punct de vedere clinic este o indicație pentru operația cezariană la naștere.

Bazinul îngust anatomic apare la 5-7% dintre femei. Diagnosticul unui bazin îngust clinic se stabilește numai la naștere pe baza unei combinații de semne care fac posibilă identificarea disproporției pelvisului și capului. Acest tip de patologie apare la 1-2% din toate nașterile.

Cum se măsoară pelvisul

În obstetrică, studiul pelvisului este foarte important, deoarece structura și dimensiunea acestuia sunt cruciale pentru cursul și rezultatul nașterii. Prezența unui pelvis normal este una dintre principalele condiții pentru cursul corect al nașterii. Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul nașterii naturale și, uneori, le prezintă obstacole de netrecut. Prin urmare, la înregistrarea unei gravide la o clinică prenatală și la internarea într-o maternitate, pe lângă alte examinări, este imperativ să se măsoare dimensiunile exterioare ale pelvisului. Cunoscând forma și dimensiunea pelvisului, este posibil să se prezică cursul nașterii, posibilele complicații și să se ia o decizie cu privire la admisibilitatea nașterii spontane.

Examinarea pelvisului include examinarea, simțirea oaselor și determinarea dimensiunii pelvisului.

Într-o poziție în picioare, examinează așa-numitul romb lombo-sacral, sau rombul Michaelis ( orez. unu). În mod normal, dimensiunea verticală a rombului este în medie de 11 cm, cea transversală este de 10 cm. În cazul încălcării structurii pelvisului mic, rombul lombo-sacral nu este exprimat clar, forma și dimensiunile acestuia sunt modificate.

După palparea oaselor pelvine, se efectuează măsurarea cu un tazometru(cm. orez. 2ași b).
Principalele dimensiuni ale pelvisului:

1. Dimensiunea interosului. Distanța dintre spinele iliace anterioare superioare (Fig. 2a) este în mod normal 25-26 cm.

2. Distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace(pe fig. 2a) - 28-29 cm, între frigaruile mari ale femurului (în Fig. 2a) - 30-31 cm.

3. Conjugat extern- distanța dintre fosa supra-sacrală (colțul superior al rombului Michaelis) și marginea superioară a simfizei pubiene (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Primele două mărimi sunt măsurate în poziția unei femei întinse pe spate, cu picioarele întinse și deplasate împreună; a treia dimensiune se măsoară cu picioarele deplasate și ușor îndoite. Conjugatul extern se măsoară cu femeia întinsă pe o parte, cu piciorul inferior îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului și piciorul de deasupra întins.

Unele dimensiuni ale pelvisului sunt determinate în timpul unei examinări vaginale.

Atunci când se determină dimensiunea pelvisului, este necesar să se țină cont de grosimea oaselor sale, este judecată după valoarea așa-numitului indice Solovyov - circumferința articulației încheieturii mâinii. Valoarea medie a indicelui este de 14 cm. Dacă indicele Solovyov este mai mare de 14 cm, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive, iar dimensiunea pelvisului mic este mai mică decât era de așteptat.

Forme de pelvis îngust

În obstetrică, se obișnuiește să se distingă următoarele forme de pelvis îngust (vezi Fig. 3):

îngustat transversal (1);
plat simplu (2);
rahitic plat (3);
uniform îngustat (1);
forme rare:
- oblic (5);
- osteomalacic (6), etc.

În plus, se evaluează gradul de îngustare (de la I la IV). În trecut, în general, îngustat uniform și diferite tipuri de pelvis plat erau cele mai frecvente. Recent, a fost detectat mai des un pelvis cu dimensiuni transversale reduse.

Motive pentru dezvoltarea unui pelvis îngust

Există anomalii congenitale ale pelvisului. În plus, cauzele dezvoltării unui pelvis îngust pot fi malnutriția în copilărie și bolile suferite în copilărie: rahitism, poliomielita etc. Bolile sau afectarea oaselor și articulațiilor pelvisului duc la deformări ale pelvisului: fracturi, tumori. , tuberculoza. Anomaliile pelvisului apar și ca urmare a deformării coloanei vertebrale (cifoză, scolioză, deformarea coccisului). Unul dintre factorii în formarea unui pelvis îngustat transversal este accelerația, care duce în timpul pubertății la o creștere rapidă a corpului în lungime, în timp ce rămâne în urmă cu creșterea dimensiunilor transversale.

Trebuie remarcat faptul că în prezent există o scădere a numărului de femei cu bazin îngust anatomic.

Influența unui pelvis îngust asupra cursului sarcinii și nașterii

Efectul advers al pelvisului îngustat asupra cursului sarcinii afectează numai în ultimele sale luni. Capul fetal nu coboară în pelvisul mic, uterul în creștere se ridică și face respirația mult mai dificilă. Prin urmare, dificultatea de respirație apare devreme la sfârșitul sarcinii, este mai pronunțată decât în timpul sarcinii cu un pelvis normal. Uterul la astfel de femei gravide este mai mobil. Fundul său, datorită gravitației, răspunde cu ușurință la mișcările femeii însărcinate, care, împreună cu locație înaltă capete duce la formarea unor poziții incorecte ale fătului - transversale și oblice. La 25% dintre femeile aflate în travaliu cu o poziție transversală sau oblică a fătului, există de obicei o îngustare pronunțată a pelvisului într-un grad sau altul. Prezentarea fătului în podologia la femeile care naște cu pelvisul îngustat apare de trei ori mai des decât la femeile care naște cu pelvis normal.

Managementul sarcinii și nașterii cu bazin îngust

Femeile însărcinate cu pelvis îngust prezintă un risc ridicat de apariție a complicațiilor și ar trebui să fie înregistrate special în clinica prenatală. Este necesară depistarea precoce a anomaliilor de poziție fetală și a altor complicații. Este important să se determine cu exactitate termenul de naștere pentru a preveni suprasarcina, care este deosebit de nefavorabilă cu un pelvis îngust. Cu 1-2 săptămâni înainte de naștere, femeilor însărcinate cu pelvis îngust li se recomandă internarea în secția de patologie pentru a clarifica diagnosticul și a alege o metodă rațională de naștere.

Cursul nașterii cu bazin îngust depinde de gradul de îngustare a pelvisului. Cu o ușoară îngustare, dimensiuni medii și mici a fătului, este posibilă nașterea prin canalul natural de naștere. În timpul nașterii, medicul monitorizează cu atenție funcția celor mai importante organe, natura forțelor de muncă, starea fătului și gradul de corespondență dintre capul fătului și pelvisul femeii în travaliu și, dacă necesar, rezolvă cu promptitudine problema unei operații cezariane.

O indicație absolută pentru operația cezariană este un bazin îngust anatomic de gradul III-IV de îngustare; prezența tumorilor osoase în pelvis, împiedicând trecerea fătului; deformări ascuțite ale pelvisului ca urmare a unei răni; prezența unor rupturi ale articulației pubiene sau a altor leziuni ale pelvisului în timpul nașterilor anterioare. În plus, o indicație pentru operația cezariană este o combinație de pelvis îngust cu o dimensiune fetală mare, sarcină excesivă, hipoxie fetală cronică, prezentare podală, anomalii în dezvoltarea organelor genitale, o cicatrice pe uter după cezariană și alte operații. , un indiciu al prezenței infertilității în trecut, vârsta primiparelor peste 30 de ani etc. Operația cezariană se efectuează la sfârșitul sarcinii înainte sau odată cu debutul travaliului.

Referinte:

Obstetrică / Ed. G. M. Savelyeva. - M., 2000.
Bodyazhina V.I. Îngrijire obstetrică în clinica prenatală.- M., 1987.

La prima vizită la ginecolog pentru înregistrarea pentru sarcină, o femeie trebuie să măsoare dimensiunea pelvisului. Aceste date sunt înregistrate în card medical gravidă, dar repetat trebuie măsurat chiar și în spital înainte de debutul nașterii. Măsurarea este necesară pentru a identifica în timp bazinul îngust anatomic și pentru a alege tactica adecvată pentru desfășurarea nașterii.

Dimensiuni normale

Pelvisul feminin este un canal scurt cilindric de țesut osos, spre deosebire de cel masculin, a cărui formă seamănă cu un trunchi de con. Structura acestei zone este de așa natură încât un copil se poate naște fără piedici prin canalul existent. Prin urmare, femeile au un unghi pubian larg, capacul sacrului iese ușor înainte, iar coccisul nu este atât de puternic îndoit.

Oasele sunt acoperite de straturi de mușchi și o acumulare de țesut adipos, a cărui cantitate este foarte diferită în femei diferite. Prin urmare, în ciuda diferențelor externe de dimensiuni ale șoldurilor, dimensiunile normale ale pelvisului se încadrează într-un interval relativ îngust.

Volumul este măsurat cu un dispozitiv special care seamănă cu o busolă curbată cu margele la capete - un tazometru. Următoarele dimensiuni și distanțe sunt luate în considerare la măsurare:

Distantia spinarum este spațiul dintre spinii iliaci anterioare superioare. În mod normal este de 25-26 cm.
Distantia cristarum - un număr care arată distanța dintre cele mai îndepărtate puncte ale crestelor iliace, este de 28-29 cm.
Distantia trochanterica - distanță, care reflectă distanța dintre frigăruile mai mari femur. Acesta este punctul cel mai înalt de pe corpul ei. In mod normal, distanta dintre frigarui este de 30-31 cm.
Conugata externa - conjugat extern, înseamnă dimensiune directă. Măsurat în decubit dorsal, cu piciorul îndoit și cu piciorul drept. Un capăt al tazomerului este apăsat pe marginea superioară a simfizei, iar celălalt capăt împotriva fosei supracacrale. În mod normal, această distanță este de 20-21 cm.
Conugata vera este un adevărat conjugat. Mărimea sa este determinată prin numărare - 9 cm se scad din lungimea conjugatului exterior.O altă modalitate de a determina este să scazi 1,5-2 cm din conjugatul diagonal. Norma 11-12 cm.
Conugata diagonalis este lungimea segmentului dintre punctul proeminent al promontoriului sacrului și marginea superioară a simfizei. Se determină în funcție de datele unui examen vaginal, în mod normal este de 12,5-13 cm.

Măsurarea efectuată corespunzător face posibilă determinarea grupului de risc pentru dezvoltarea complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii.

Ce este inclus în conceptul de pelvis îngust?

Dacă dimensiunea pelvisului în oricare dintre indicatori diferă de cea normală cu 2 cm sau mai mult, atunci este considerat îngust anatomic. Dar indicatorul principal este parametrul conjugatului adevărat. Trebuie să fie peste 11 cm.

Există și conceptul de pelvis clinic îngust. aceasta stare functionala, care se dezvoltă în timpul nașterii din cauza unei nepotriviri între dimensiunea capului fetal și parametrii pelvisului. Adică, inițial, rezultatele măsurătorilor se pot încadra în normă. Motivele dezvoltării afecțiunii sunt:

greutatea mare fetală este cea mai frecventă cauză;
inserarea incorectă a capului bebelușului;
, drept urmare capul nu poate lua configurația necesară nașterii.

Un bazin îngust clinic și anatomic necesită o abordare specială. Adesea, astfel de sarcini se termină prin naștere. Dar dacă îngustarea care este diagnosticată la naștere este lectură absolută la o operație pentru a salva viața copilului și a mamei, apoi caracteristicile anatomice sunt împărțite pe grade. Managementul sarcinii depinde de severitate.

Această afecțiune nu este atât de comună - este detectată în 3% din cazuri și clinic doar la 1,5-1,7% din toate nașterile.

Ce forme de îngustare se găsesc?

O singură clasificare a îngustării nu a fost aprobată, prin urmare, sunt utilizate diverse abordări. În țările post-sovietice, acestea se bazează pe forma și gradul de schimbare a dimensiunii. Forma îngustarii poate fi comună sau rară.

Cele comune includ:

îngustat transversal;
plat, care include rahitic simplu, plat și cu o scădere a diametrului drept al părții late;
uniform îngustat.

Formele rare reprezintă doar 4,4% din numărul total de modificări. Acestea includ:

oblic și oblic;
modificarea bazinului cu exostoze, tumori osoase, dupa fracturi cu deplasare;
alte forme.

Unele forme ale structurii pelvisului îngust la femei, adoptate prin clasificarea speciilor în spațiul post-sovietic

Se folosește și o altă abordare a clasificării patologiei - în funcție de dimensiunea conjugatului adevărat. Frecvența de apariție este, de asemenea, diferită. Dacă cu 1 grad de îngustare sunt detectate până la 96% din cazuri, atunci al doilea reprezintă mai puțin de 4%, iar gradele 3 și 4 de îngustare practic nu apar. Această clasificare include următorii parametri:

1 grad - 11-9 cm;
2 grade - 9-7,5 cm;
3 grade - 7,5-5 cm;
Gradul 4 - mai puțin de 5 cm.

Dar o astfel de abordare a stabilirii gradului de îngustare nu este întotdeauna informativă. Uneori există o scădere a dimensiunii transversale, iar conjugatul adevărat rămâne în intervalul normal. Apoi se aplică clasificarea în grade pentru pelvisul îngustat transversal:

1 grad cu dimensiunea transversală a intrării de 12,5-11,5 cm;
2 grade, dacă diametrul este de 11,5-10,5 cm;
3 grade când diametrul de intrare este îngustat mai puțin de 10,5 cm.

Asemenea abordări ale clasificării nu sunt folosite peste tot. În Occident și în literatura de limbă engleză, ei aderă la divizarea în forme a pelvisului, care sunt stabilite în funcție de rezultatele unei examinări cu raze X:

Ginecoid - corespunde ca structura unui pelvis feminin normal.
Android - are caracteristicile locației și formei oaselor, ca la bărbați - îngustarea, capacul proeminent al sacrului.
Platipeloidal - aplatizat, pelvisul pare aplatizat în direcția anteroposterior.
antropoid - forma caracteristica pentru primate, înclinându-se lateral.

Caracteristici ale structurii pelvisului feminin, conform clasificării occidentale

În imagini, un plan este desenat prin dimensiunea transversală, care împarte intrarea în două părți - superioară și inferioară. În funcție de combinația formelor lor, se formează 12 configurații suplimentare. De asemenea, ei disting între un bazin mare, mijlociu și mic, acesta din urmă corespunzând unuia îngust.

Cauzele formei neregulate

Osul pelvin formează brâul extremităților inferioare. Se formează ca urmare a fuziunii mai multor oase: ischială, pubiană, iliacă. În spate sunt conectate departamentul sacral coloana vertebrală și servesc la ținerea extremităților inferioare.

Oasele brâului extremităților inferioare se dezvoltă neuniform. Un copil se naște pe lume cu oase care nu au crescut încă împreună, care sunt interconectate prin cartilaj. Cea mai intensă creștere are loc în primii 3 ani. Dar ei nu cresc împreună într-o singură etapă. Primele aderențe apar la vârsta de 5-6 ani. Până la vârsta de 7-8 ani, oasele ischiatice și pubiene ar trebui să crească complet împreună. La 14-16, toate oasele ar trebui să fie aproape topite, iar la 20-25 nu există urme de cartilaj între oase.

Stadiile de creștere ale brâului extremităților inferioare sunt, de asemenea, extinse în timp. La fete, dimensiunea transversală a intrării crește foarte rapid la 8-10 ani, apoi încetinește la 10-12 ani și din nou crește rapid la 14-16 ani. Mărimea anteroposterioră crește mai treptat.

Aceste date trebuie luate în considerare de mamele fetelor, profesorii și antrenorii de sport. Daca in perioadele de crestere intensiva va actiona factori negativi, aceasta va duce la o deplasare a oaselor care încă nu s-au fuzionat și la formarea unei forme neregulate. Aceste efecte includ următoarele:

ridicare de greutăți;
distribuția neuniformă a sarcinii între partea dreaptă și stânga;
poziție incorectă în șezut sau în picioare;
sărituri de la mare înălțime;
mergând în tocuri.

Se remarcă și un anumit rol al îmbrăcămintei selectate corespunzător. Blugii strâmți care comprimă șoldurile și fesele nu vor aduce beneficii unui adolescent.

Perioada de dezvoltare intrauterină afectează și formarea țesutului osos și cartilajului. Dacă fătului îi lipseau substanțele de bază, a existat o încălcare a metabolismului mineral, aceasta poate afecta starea aparatului osos.

Motivele schimbărilor pot sta în natura alimentației, condițiile de viață și nivelul mediului social, infecțiile trecute. Poliomielita transferată, tuberculoza oaselor, osteomielita pot afecta sănătatea. Leziunile directe ale oaselor brâului extremităților inferioare, coloanei vertebrale sau picioarelor sunt periculoase.

Condiții sociale și de viață favorabile, nivelul îngrijirii medicale și absența muncii copiilor au dus la dispariția bazinului rahitic, cifotic, oblic și a unor grade severe de curbură a formei.

Din ce motive poate fi suspectată o îngustare?

O examinare externă fără a determina dimensiunea pelvisului îngust anatomic nu vă va permite să determinați cu exactitate gradul de îngustare. Șoldurile femeilor sunt foarte variabile ca volum, gradul de depunere a țesutului adipos nu permite evaluarea parametrilor osos. Doar utilizarea unui tazometru oferă o evaluare precisă.

Este posibil să presupunem o schimbare de dimensiune prin analizarea anamnezei vieții. Cu leziuni ale picioarelor sau ale coloanei vertebrale suferite în copilărie, diagnosticate cu rahitism și nu a fost efectuat un tratament în timp util, patologia nu poate fi evitată.

Un istoric obstetric este colectat din următorii indicatori:

timpul, caracterul lor;
cum a făcut sarcini anterioareși nașterea;
greutatea copiilor la naștere;
dacă au existat pauze și răni, divergență a simfizei.

Acest lucru vă permite să evaluați funcția de reproducere, posibilitatea nasterii in mod natural. Starea scheletului, mobilitatea articulațiilor, greutatea și înălțimea sunt, de asemenea, necesare pentru a evalua starea femeii însărcinate. Examinarea externă la o dată ulterioară vă permite să suspectați modificări de dimensiune. Bazinul îngust anatomic este determinat de unghiul de înclinare a acestuia. În mod normal, este de 45-55 °, iar cu îngustarea patologică, este mult mai mult. În acest caz, sacrul este înclinat înapoi și lordoza lombară mai pronunțat.

Dar mărimile nu sunt suficiente. Opțiunile nu sunt întotdeauna pelvis mai mare poate indica starea canalului de naștere. Prin urmare, se folosesc indicatori suplimentari:

Conjugatul lateral este un decalaj egal cu 14,5-15 cm.Se masoara intre spinii iliaci superioare de fiecare parte.
Înălțimea simfizei este lungimea părții osoase dense a pubisului. În mod normal, este de 5-6 cm.Dacă această distanță este mai mică, atunci adevăratul conjugat va fi mai scurt. Deci bazinul este îngust.
Circumferința pelvisului este un parametru condiționat, dar 85 cm este considerat normal.
indicele Solovyov. Determinată de circumferința încheieturii mâinii. Normal este de 1,4-1,5 cm.O valoare crescută indică o grosime mai mare a oaselor, ceea ce duce la scăderea capacității canalului de naștere.
Rombul sacral al lui Michaelis. Este bine vizibil pe sacru. În mod normal, are forma corectă, cu laturile aproape egale. Când se modifică forma oaselor centurii extremităților inferioare, mușchii care formează rombul se mișcă, iar configurația acestuia se schimbă. Dimensiunile diagonalelor rombului sunt în mod normal de 10 și 11 cm în lățime și înălțime. Dacă îl împărțim în jumătate printr-o linie orizontală în 2 triunghiuri, atunci înălțimea celui de sus este de 4,5 cm.
Măsurați distanța dintre părțile interioare ale tuberozităților ischiatice. În mod normal, această distanță este de 9,5 cm.

Cercetare suplimentară

Diagnosticul și gradul de îngustare a pelvisului îngust anatomic se face folosind mai mult de o metodă de examinare. Medicul ia în considerare nu numai datele numeroaselor măsurători. De asemenea, în timpul examinării vaginale este necesar să sondați cu atenție suprafețele interioare ale oaselor. Acestea trebuie să fie netede, fără nereguli, rugozități și curburi (exostoze). Un medic experimentat poate estima aproximativ capacitatea canalului de naștere.

Complementează metodele de cercetare obstetricală, utilizarea radiografiilor sau. La începutul sarcinii, utilizarea diagnosticului de radiații este contraindicată. Există un marcaj și formarea tuturor organelor și sistemelor. Prin urmare, expunerea la radiații poate duce la consecințe grave. Dar această metodă este sigură dacă copilul este deja la a 38-a săptămână de gestație: toate organele sunt deja formate, expunerea pe termen scurt nu poate provoca o încălcare a funcției lor.

O altă opțiune pentru examinarea cu raze X este studiul structurii pelvisului în stadiul de pregătire pregravid. Înainte de a planifica o concepție, trebuie să evaluați capacitatea corpului de a avea un făt sănătos și de a reduce riscurile de complicații nedorite.

Metoda de cercetare cu raze X în timpul sarcinii nu este adesea folosită. Femeile care, conform datelor măsurătorilor externe și luând în considerare parametrii suplimentari, nu au evidențiat nicio abatere, precum și cele care nu au avut un istoric de complicații ale nașterii, se pot descurca fără diagnosticul cu raze X. Este recomandat să faci poze termen târziu in urmatoarele cazuri:

există abateri în măsurătorile pelvisului mic și mare;
conform metodelor cu ultrasunete și numărare, dimensiunea fătului depășește 4 kg;
nașterile trecute au fost prelungite;
în timpul nașterii, s-a dezvoltat un pelvis clinic îngust;
au existat complicații sub formă de leziuni ale simfizei;
în istorie - impunerea pensei obstetricale;
traumatisme fetale în trecut;
prezentare podalică în sarcina actuală.

ecografia este metoda sigura examene. Prin urmare, poate fi folosit pentru a determina dimensiunea pelvisului mic la orice vârstă gestațională.

Posibile complicații

Nașterea cu un pelvis anatomic îngust poate duce la dezvoltarea unor complicații care amenință viața mamei și a fătului. Această stare a canalului de naștere duce adesea la o poziție incorectă a fătului, care persistă până la naștere. Acesta este transversal, oblic sau. Chiar și în poziție normală, mobilitatea capului rămâne mult timp, care nu poate fi apăsat pe intrarea în pelvisul mic.

Nașterea cu un pelvis anatomic îngust de gradul 3 de îngustare se efectuează prin cezariană

Rezultatul sarcinii depinde de gradul de îngustare. Dacă acesta este de 1 grad, atunci, în absența altor contraindicații, este posibilă nașterea naturală. La 2 grade, nașterea poate fi amânată. Durata lungă creează o amenințare de moarte fetală antenatală. Îngustarea de 3 grade este o indicație absolută pentru operație cezariană.

Dacă s-a luat decizia de a efectua nașterea prin moduri naturale, atunci trebuie să aveți grijă de următoarele complicații:

ruptura prenatală sau precoce a lichidului amniotic;
prolaps de părți mici ale corpului fătului;
desprinderea prematură a placentei;
hipoxia fetală în timpul nașterii sau leziuni intracraniene;
anomalii ale activității muncii;
tranziția unui pelvis îngust anatomic la unul îngust clinic;
ruptura articulației pubiene;
supraîntinderea segmentului inferior și ruptura corpului uterului;
urinare şi fistule enterovaginale care apar din compresia țesuturilor de către partea prezentă a fătului;
risc în etapa a 3-a a travaliului și postpartum precoce.

Un pelvis anatomic îngust în obstetrică duce la complicații care pun viața în pericol. Mecanismul dezvoltării lor este asociat cu un obstacol mecanic în calea nașterii copilului. Prin urmare, apa care s-a turnat înainte de timp nu va permite ca capul să fie introdus normal și să formeze o zonă de contact. Și un număr mare lichid amniotic poate duce brațele sau picioarele copilului, ceea ce va duce la pierderea lor din canalul de naștere. În acest caz, biomecanismul nașterii va fi perturbat, se pot îndrepta către anomalii ale activității muncii.

Divergența articulației pubiene

În perioada postpartum, alegerea greșită a tacticilor de management al travaliului poate duce la semne de divergență a simfizei pubiene. Rupturile acestui ligament sunt extrem de rare. Provocatorul a ceea ce s-a întâmplat este relaxina, care slăbește țesutul cartilajului, relaxează aparatul ligamentar. Este posibil să suspectați o decalaj sau o discrepanță dacă este imposibil să schimbați în mod independent poziția corpului în pat și dureri severeîn zona pubiană. Dar diagnostic precis stabilite pe baza de raze X.

Tratamentul în acest caz presupune bandajarea strânsă a coapselor și feselor, strict odihna la pat. Pentru unele femei, patul tradițional este înlocuit cu un hamac, astfel încât, sub forța propriei greutăți, oasele pubiene se unesc. Dacă decalajul a fost recunoscut în perioada timpurie, apoi 2-3 săptămâni sunt suficiente pentru tratament. La apariție târzie simptomele vor dura 3-4 săptămâni pentru a se recupera.

Fistule

Mecanismul de formare este asociat cu o presiune prelungită asupra țesuturilor capului fetal. Acest lucru creează o zonă de aprovizionare cu sânge afectată. Țesuturile sunt expuse la hipoxie - înfometare de oxigen și traume mecanice. Prin urmare, ulterior se formează o fistulă la locul presiunii.

Această patologie este diagnosticată nu imediat după naștere, ci mult mai târziu. Este însoțită de scurgeri din vagin de fecale, gaze, puroi atunci când sunt conectate la rect și urină atunci când sunt conectate la vezica urinara. Tratamentul în acest caz este doar chirurgical. Acest lucru se explică prin faptul că în cavitatea canalului fistulei apare o căptușeală epitelială, care nu mai poate crește împreună. Prin urmare, este necesar să-l excize, separând canalele vaginului și rectului sau vezicii urinare.

Pericol pentru copil

Cu un pelvis îngust, nou-născutul este, de asemenea, expus Risc ridicat leziuni craniene. Mai ales dacă nașterea este întârziată. Caracteristicile structurale ale craniului uman sunt astfel încât, până la naștere, oamenii au doar plăci osoase interconectate prin cartilaj. Și în unele zone nu există cartilaje, există doar membrane dense - fontanele. După naștere, se închid treptat - cresc în țesut cartilaginos și apoi sunt înlocuiți cu os.

Cu un pelvis îngust, nou-născutul prezintă un risc ridicat de leziuni craniene.

Dar dacă nașterea are loc cu o întârziere de câteva zile sau mai mult, atunci țesutul cartilajului are timp să crească puțin. Prin urmare, capul fetal nu va putea accepta configurația, va experimenta multă presiune, ceea ce poate afecta starea neurologică copil și natura maturizării sistemului nervos.

Prin urmare, după naștere, astfel de copii ar trebui să fie observați de un neurolog. În sala de naștere, dacă se suspectează o leziune craniană a unui nou-născut, este necesară prezența unui resuscitator pediatric. Dacă este necesar, copilul este plasat sub observație în secția de terapie intensivă.

Ce tactică este aleasă de medic?

Cursul sarcinii cu un pelvis anatomic îngust nu este diferit de normal. Dificultățile pot apărea mai aproape de momentul nașterii. Protocolul prevede deținerea obligatorie. În acest caz, se determină partea de prezentare a fătului. Până la 35-36 de săptămâni ocupă poziția finală. Acesta este termenul limită pentru a o face. Dar în prezența altor factori de risc, această tehnică nu este utilizată.

Planul de naștere este întocmit individual pentru fiecare femeie. 1 grad de îngustare nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală. Dar în prezența unor circumstanțe agravante, alegerea rămâne la medic. Factorii de risc pentru 1 grad de îngustare sunt:

dimensiune mare a fătului, confirmată de ultrasunete;
prezentare culminare;
o cicatrice pe uter după cezariană sau altă operație;
hipoxie fetală cronică;
vârsta înaintată a femeii în travaliu;
prima naștere;
nașterea mortii în istorie;
anomalii în dezvoltarea organelor genitale.

Dacă a existat o scurgere prematură a lichidului amniotic, atunci se efectuează inducerea travaliului. Dar, în același timp, gradul de îngustare nu trebuie să depășească primul și nu ar trebui să existe alți factori agravanți.

Atunci când alegeți nașterea prin canalul natural de naștere, este obligatorie o evaluare funcțională a pelvisului (determinarea semnelor lui Vasten, Zanheimeister). Asigurați-vă că păstrați o partogramă (înregistrarea temporară a etapelor de dilatare a colului uterin), preveniți hipoxia fetală. O femeie de cele mai multe ori este conectată la un monitor CTG pentru a evalua starea fătului și gradul contracțiilor (mai multe despre procedură).

Medicul și moașa trebuie să fie pregătiți pentru necesitatea efectuării forcepsului obstetrical sau a extracției în vid a fătului. Trebuie să existe o legătură cu resuscitarea copiilor, astfel încât, în caz de urgență, nou-născutului să i se acorde asistență în timp util.

Pentru a preveni sângerarea în perioada postpartum, oxitocina este prescrisă prin picurare. Acest hormon este eliberat naturalși duce la contracția miometrului. În timpul nașterii, se folosește cu atenție pentru a nu provoca violență activitate tribalăși livrare rapidă, ceea ce este periculos cu un bazin îngust.

Nivelul medicinei moderne a dus la o reducere semnificativă a deformărilor oaselor pelvine. Prin urmare, mamele fetelor ar trebui să aibă grijă sănătate reproductivă fiice la o vârstă fragedă. Nu degeaba copiii sunt programate vizite de către un medic ortoped-traumatolog, care evaluează starea articulației șoldului și a altor oase.

Alimentatia corespunzatoare in copilarie, aportul de vitamina D in toamna si iarna de catre copiii sub un an a redus incidenta rahitismului, mai ales sub forma unor manifestari severe care duc la deformari osoase. Pe măsură ce îmbătrânești, trebuie să alegi pantofii potriviți, să monitorizezi sarcina fizică și de muncă, precum și în timpul pubertății și manifestările pubertății. Atunci, pentru o fată care planifică o sarcină, starea aparatului ei osos nu va deveni un obstacol în calea gestației și a nașterii.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane